Испанка. История самой смертоносной пандемии

Глава пятая

Те, кто создавал Рокфеллеровский институт, с самого начала планировали построить и небольшой госпиталь, принадлежащий институту и предназначенный для изучения заболеваний. Предполагалось, что пациенты не будут платить за лечение, но госпиталь будет принимать пациентов только с теми болезнями, которыми в данный момент занимается институт. Ни у одного научно-исследовательского учреждения в мире не было в то время такого госпиталя. Именно это собирались сделать Уильям Уэлч, Саймон Флекснер, Фредерик Гейтс и Джон Рокфеллер – младший. Но и они даже не задумывались о том, что почти силой навязал им Руфус Коул, первый директор нового госпиталя.

Этот высокий, элегантный, усатый джентльмен, предки которого в 1633 г. прибыли в Плимут, первое поселение Новой Англии, на вид не был сильным человеком – во всяком случае, никому бы и в голову не пришло, что он сможет противостоять Флекснеру. Но Коул всегда оставался верен своим убеждениям и обладал незаурядным умом. Он опирался исключительно на доказательства, факты и свидетельства, а не на авторитеты, и продвигал свои идеи хладнокровно и упорно. Его коллега Томас Риверс называл Коула «скромным, пожалуй, даже робким человеком», который, по его мнению, был готов на все, «чтобы избежать конфронтации». Но, добавлял Риверс, «он считался самым блестящим выпускником "Хопкинса" среди своих однокашников… и если вы заденете его за живое, загоните в угол и не оставите выхода… то, к своему несчастью, убедитесь, что этот парень не боится драки»^[154].

Коул имел обширные интересы и помимо медицины: на склоне лет он написал двухтомное, на 1294 страницах, исследование об Оливере Кромвеле, Стюартах и Английской гражданской войне. Но во время институтских обедов он был сосредоточен. Хайдельбергер вспоминал: «Он сидел и внимательно слушал все, что обсуждалось, а затем задавал вопрос. Иногда этот вопрос казался наивным в устах человека, обладавшего глубочайшими познаниями, но за этим простым вопросом всегда стояло то, на что прежде никто не обращал внимания, а сам вопрос помогал вникнуть в проблему гораздо глубже. Это была замечательная особенность доктора Коула»^[155].

Его отец и два дяди тоже были врачами. В «Хопкинсе» преподаватель Коула Льюэллис Баркер устроил лаборатории непосредственно в госпитальных отделениях, чтобы изучать заболевания, а не просто делать анализы. Именно там Коул выполнил свои первые новаторские исследования. Из этой работы он вынес идеи, которые и сегодня серьезно влияют на проведение «клинических» исследований – исследований, в которых участвуют пациенты, а не пробирки или животные.

Флекснер считал госпиталь полигоном, где следовало испытывать идеи, рожденные учеными в лабораториях. Ученые должны были направлять экспериментальное лечение. Врачи, по мысли Флекснера, должны были играть роль не более чем лаборантов, ухаживающих за лабораторными животными.

Коул имел на этот счет иное мнение. Он не желал, чтобы врачи госпиталя работали, как говорил Риверс, «служанками». По словам Риверса, Коул и его подчиненные «не собирались тестировать идеи Ногути, идеи Мельцера или идеи Ливенса». Коул твердо придерживался правила: «Пациентов должны изучать и исследовать люди, которые с ними работают, которые о них заботятся»^[156].

В письме, направленном совету директоров, Коул писал, что врачи-клиницисты должны быть полноценными учеными, проводящими серьезные исследования: «Одно из главных препятствий на пути прогресса в медицине – физический и интеллектуальный барьер между лабораторией и многими нашими больничными палатами. Клинические лаборатории, вообще говоря, существуют только для того, чтобы помогать в диагностике. В связи с этим я настаиваю, что госпитальные лаборатории следует превратить в настоящие научные подразделения, а врачам госпиталя надо разрешать и даже рекомендовать заниматься экспериментальной работой»^[157]. Это было не просто дележкой территории или вопросом о бюрократическом подчинении. Коул создал невероятно важный прецедент. Он просил – вернее, даже требовал, – чтобы врачи, лечившие больных, могли заниматься полноценными научными исследованиями, касающимися заболеваний, которыми страдали их пациенты. Вернее, такие прецеденты случались и ранее в самых разных местах, но именно Коул впервые решился сделать такой подход системным.

Такие исследования не просто ставили под угрозу авторитет ученых, занимавшихся в лабораториях чистой наукой, но и, как следствие, в корне меняли отношения врача и пациента. Новый подход стал бы признанием того, что врачи не знают ответов заранее – и не могут их найти без помощи больных. А поскольку любое строгое исследование должно быть «контролируемым», это также означало, что случайность – противопоставленная самым добросовестным суждениям врача – тоже могла диктовать, какое лечение необходимо больному.

Неизвестно, действительно ли Коул был от природы робок, зато известно, что он не уступил. Уступить пришлось Флекснеру. Таким образом, в госпитале Рокфеллеровского института удалось приложить науку непосредственно к лечению больных – и создать ту модель клинического исследования, которой сегодня придерживается крупнейшее в мире исследовательское медицинское учреждение, Клинический центр Национальных институтов здравоохранения в Бетесде (штат Мэриленд). Эта модель позволяет исследователям учиться. И она же готовит их к действию.

Госпиталь Рокфеллеровского института открылся в 1910 г. К этому времени лучшие американские ученые-медики могли на равных соперничать с лучшими мировыми специалистами. Но в Соединенных Штатах существовала огромная разница между лучшими врачами-практиками и средним уровнем медицины: непреодолимая пропасть отделяла лучшее от худшего.

Грубо говоря, в американской медицине были выдающиеся генералы, полковники и майоры, но не хватало сержантов, капралов и рядовых. У нее не было армии, которую можно было бы вести в бой, – во всяком случае, надежной армии. Разрыв между лучшим и средним предстояло ликвидировать, а от худшего избавиться.

До практикующих врачей было не достучаться. Они сами решали, пользоваться им научными методами или нет. Тысячи врачей выбирали науку. Сам Флекснер получил первоначальное медицинское образование в ужасном учебном заведении, но с лихвой компенсировал этот недостаток, подтвердив наблюдение Уэлча: «Результаты были лучше самой системы»^[158].

Но система медицинского образования тем не менее нуждалась в коренной реформе. Первые призывы к реформе раздались еще в 20-е гг. XIX в. Но, не считая горстки элитных школ, добиться удалось немногого.

Однако даже в элитных школах изменения происходили медленно. Только в 1901 г. Гарвард, за которым вскоре последовали Пенсильванский и Колумбийский университеты, стал, вслед за «Хопкинсом», требовать от будущих студентов-медиков диплом об окончании колледжа. Но даже лучшие школы не могли последовать примеру «Хопкинса» и набирать квалифицированный профессорско-преподавательский состав: им по-прежнему приходилось приглашать местных практикующих врачей преподавать клинические дисциплины. В официальной истории школы медицины Пенсильванского университета так и говорится: «Вырождение профессорско-преподавательского состава зашло слишком далеко». Преподавателей клинических дисциплин отбирала из своей среды группа врачей, не имевших никакого статуса в Гарвардском университете; решения принимались на собраниях в закрытом джентльменском клубе «Таверна» в Бостоне, а выбор был основан, как правило, на старшинстве. Только в 1912 г. Гарвард впервые выбрал профессора не из числа врачей этой группы^[159].

Давление нарастало и изнутри медицинского сообщества. Реформ жаждали не только в «Хопкинсе», Гарварде и других ведущих медицинских школах. Реформы были нужны и практикующим медикам – многочисленным врачам и хирургам. В 1904 г. Американская медицинская ассоциация (АМА) наконец учредила Совет по медицинскому образованию, который должен был возглавить движение за реформу. Для начала Совет проинспектировал 162 медицинские школы в Соединенных Штатах и Канаде (это составляло более половины от числа всех медицинских учебных заведений в мире).

Три года спустя АМА составила резкий, но секретный отчет^[160]. Выводы гласили: в лучших школах изменения происходят, но, несмотря на героические усилия множества реформаторов, не слишком быстрыми темпами. При этом худших школ изменения вовсе не коснулись. В большинстве случаев владельцами этих школ по-прежнему были сами профессора, связь с университетами и госпиталями отсутствовала, не выдвигалось никаких требований к поступающим, а жалованье преподавателей все еще зависело от оплаты обучения студентами. Одна такая школа в 1905 г. выпустила 105 «врачей», ни один из которых за время обучения даже не побывал в настоящей лаборатории. Эти врачи не вскрыли ни одного трупа, даже не видели ни одного больного. Впервые встретиться с пациентами им предстояло уже в своем врачебном кабинете, где они и должны были набираться клинического опыта.

Этот отчет возымел действие. В течение года 57 медицинских школ начали требовать от абитуриентов хотя бы одного года обучения в колледже^[161]. Однако две трети школ и не собирались меняться – ни в отношении правил приема абитуриентов, ни в отношении учебных программ.

Руководство АМА, которое опасалось ссориться с профессиональным сообществом и не хотело еще раз идти на конфликт с самими участниками ассоциации – в 1900 г. в ней и так состояло всего 8 тысяч человек из 110 тысяч врачей страны^[162], – передало доклад фонду Карнеги по улучшению преподавания, настаивая на том, чтобы он остался конфиденциальным, и попросило о помощи. Надзирать за медицинским образованием фонд отправил брата Саймона Флекснера – Абрахама. Хотя Абрахам Флекснер не был врачом, он окончил Университет Хопкинса (по его собственным словам, там даже для студентов-старшекурсников «научные исследования были как воздух») и уже продемонстрировал как склонность к беспощадным резким суждениям, так и страстное стремление к высочайшим стандартам преподавания в образовательных учреждениях. После колледжа он сам преподавал в средней школе Луисвилля, но не сумел справиться с классом из 15 учеников и принялся экспериментировать с новыми формами обучения. Впоследствии он создал Институт передовых исследований в Принстоне и сам пригласил туда Альберта Эйнштейна.

Абрахам Флекснер начал с продолжительной беседы с Уэлчем и Франклином Моллом. Сказать, что их взгляды на него повлияли, – значит ничего не сказать. Он заключил: «Все остальное, что мне удалось изучить по поводу положения дел в медицинском образовании, было не более чем дополнением к тому, что я узнал во время моего первого визита в Балтимор»^[163].

В 1910 г., в год открытия госпиталя Рокфеллеровского института, был опубликован доклад Абрахама Флекснера «Медицинское образование в Соединенных Штатах и Канаде». Очень скоро этот документ стали называть просто «Доклад Флекснера».

Согласно этому докладу, немногие – очень немногие – школы соответствовали его стандартам (да и вообще каким бы то ни было стандартам). Многие школы он характеризовал как учреждения, которым «нет никакого оправдания», отмечая «общее убожество» и «нищету клинического мышления». По его словам, «хирургию преподают без пациентов, инструментов, моделей и рисунков, а сведения по акушерству студенты заучивают, не видя манекена, – да его зачастую и просто нет в учреждении». В Университете Темпл, в Университете Галифакса, в Филадельфийском колледже остеопатии прозекторские «не поддаются никакому описанию. В них стоит невыносимое зловоние от разлагающихся трупов». Флекснер привел слова преподавателя Медицинского колледжа Северной Каролины – еще одного учебного заведения, которое он посетил с инспекцией: «Бесполезно говорить о лабораторных работах со столь невежественными и ленивыми студентами. Многие из них пришли учиться по рекламному объявлению, но, честно говоря, они больше годятся в фермеры»^[164].

Флекснер пришел к выводу, что более 120 из 150 с лишним медицинских школ, существовавших на тот момент, следует просто закрыть.

То была Эпоха прогресса. Жизнь становилась организованной, бал правили рационализация и специализация. В каждой области появлялись настоящие профессионалы, выступавшие против устаревших представлений 20–30-х гг. XIX в. – времен президентства Эндрю Джексона, первого президента-демократа (тогда законодателям штатов казалось, что лицензировать даже врачей «антидемократично»). Фредерик Тейлор создал систему «научного управления» для повышения производительности труда в промышленности, а в 1908 г. открылась Гарвардская школа бизнеса, где эту теорию начали преподавать. Рационализация жизни включала в себя общенациональную рекламу, которая как раз появилась в те времена, и сети розничной торговли, опутавшие весь континент. Самая крупная сеть – United Drug Stores – насчитывала 6843 аптеки^[165].

Но доклад Флекснера не был просто отражением Эпохи прогресса. Не отражал он и контекст, в который один марксистский историк пытался поместить научную медицину, называя ее «орудием, придуманным медицинским профессиональным сообществом и корпоративным классом… для оправдания капитализма»^[166] и отвлечения внимания от социальных причин болезней. Некапиталистические общества, включая Японию, Россию и Китай, тоже взяли на вооружение научную медицину. Доклад отражал не столько саму Эпоху прогресса, сколько научный прогресс. Поэтому нет ничего удивительного, что попытки такой же стандартизации в подготовке адвокатов оказались безуспешными. Кто угодно может прочитать уголовный кодекс, но только подготовленный специалист сможет выделить патоген из организма больного.

Эпоха прогресса была еще и эпохой публичных разоблачений. Доклад Флекснера вскрыл давно созревший гнойник и вызвал сенсацию. Было напечатано 15 тысяч экземпляров. Газеты сообщали о докладе на первых полосах, его изучали во всех американских школах медицины. Однажды Флекснеру даже угрожали убийством.

Эффект не заставил себя долго ждать. Воспользовавшись возмущением, порожденным докладом Флекснера, Совет АМА по медицинскому образованию начал классифицировать медицинские школы по категориям: класс A означал удовлетворительное состояние школы, класс B – состояние, подлежащее исправлению, а школы класса C нуждались в полной реорганизации. Все школы, находившиеся во владении профессоров и преподавателей, были автоматически отнесены к категории C.

Менее чем через четыре года после публикации доклада Флекснера 31 штат аннулировал выдачу лицензий выпускникам учебных заведений категории C^[167], попросту уничтожив эти школы. Школам категории B надо было либо усовершенствовать свою деятельность, либо слиться с другими школами. Медицинские школы Джорджтаунского университета, университетов Небраски и Колорадо, Университета Тафтса и Университета Джорджа Вашингтона долго добивались признания АМА, но уцелели. В Балтиморе три школы категории B объединились в образовательное учреждение, которое превратилось в медицинскую школу современного Мэрилендского университета. В Атланте Университет Эмори поглотил две другие школы. Медицинские школы Южного методистского университета, Университета Дрейка, Боудин-колледжа и Фордемского университета просто прекратили свое существование.

К концу 1920-х гг. под гнетом Великой депрессии были закрыты или подверглись слиянию почти 100 медицинских школ. Численность студентов-медиков, несмотря на рост населения, сократилась: в 1904 г. их было 27 тысяч, в 1920 г. – менее 14 тысяч, а в 1930-м, несмотря на дальнейший рост населения, студентов-медиков было все еще на четверть меньше, чем в 1904 г.^[168]

Впоследствии Артур Дин Бивен, вдохновитель реформаторских усилий АМА, настаивал: «Следует признать, что АМА стала движущей силой реорганизации медицинского образования в нашей стране… Доклад Флекснера на 80 % состоит из данных Совета по медицинскому образованию»^[169]. Бивен был неправ. АМА хотела избежать публичности, но только публичность – точнее, скандал, вызванный Флекснером, – позволила сдвинуть дело с мертвой точки. Мало того, Флекснер повлиял и на саму направленность изменений. Он определил модель.

А моделью для всех остальных уцелевших школ стала, естественно, медицинская школа Университета Джонса Хопкинса.

Доклад Флекснера оказал также и косвенное влияние. Он ускорил уже начинавший течь поток вложений благотворительных фондов в медицинские школы. С 1902 по 1934 г. девять фондов вложили в медицину 154 миллиона долларов – почти половину средств, потраченных фондами на все остальные цели^[170]. Но это не все – школы и сами искали деньги, потому что филантропы зачастую требовали софинансирования (когда финансы выделяются при условии, что изысканы средства из других источников). Эти деньги помогли спасти некоторые школы. Например, школа Йельского университета попала в категорию B, но начала кампанию по сбору средств, увеличив поступления с 300 тысяч до почти 3 миллионов долларов. Вырос и текущий бюджет – с 43 тысяч до 225 тысяч долларов. Власти штатов тоже начали вкладывать деньги в медицинские школы своих государственных университетов.

Самым крупным жертвователем оставался фонд Рокфеллера. Но сам Джон Рокфеллер продолжал лечиться у гомеопата.

Уэлч превратил модель «Хопкинса» в действующую силу. Он и его коллеги в Мичиганском, Пенсильванском и Гарвардском университетах, а также нескольких других школах образовали своего рода элитный командный состав армии. Затем с поразительной скоростью они произвели революцию в американской медицине, создав и расширив офицерский корпус, и приступили к обучению армии – армии ученых и ориентированных на науку врачей.

Накануне вступления Америки в Первую мировую войну у Уэлча появилась еще одна цель. В 1884 г., когда его пригласил Университет Джонса Хопкинса, Уэлч всерьез намеревался учредить отдельную школу для изучения здравоохранения – санитарии и гигиены. Именно система здравоохранения всегда спасала наибольшее количество жизней, потому что подразумевала надзор за эпидемиологическим благополучием: где и как возникают заболевания, как они распространяются, каковы закономерности их развития и течения, как поразить их в самые уязвимые места… Как правило, под этим понимают профилактику. Наука сначала сдержала натиск оспы, потом холеры, потом чумы, потом желтой лихорадки – и все это было достигнуто за счет крупномасштабных государственных мероприятий: от фильтрования воды и уничтожения крыс до вакцинации. Санитария и гигиена не вытаскивают с того света конкретных больных – они спасают миллионы жизней.

Уэлч отложил эту цель на то время, пока занимался преобразованием американской медицины, пытаясь сделать ее научно обоснованной. Но теперь он к ней вернулся и предложил фонду Рокфеллера финансировать организацию школы здравоохранения.

Университеты устроили настоящую борьбу за право организовать такую школу и пытались убедить фонд отдать деньги им: дело нужное и полезное, но ведь совсем не обязательно затевать его именно в Балтиморе. В 1916 г. президент Гарварда Чарльз Элиот писал в фонд открытым текстом (одновременно осыпая Уэлча похвалами), что его совершенно не устраивает медицинская школа «Хопкинса» как «база» для новой школы здравоохранения, поскольку она представляет собой «результат работы одного человека» в новом и небольшом университете: «Чем больше я размышляю о проекте размещения Института гигиены в Балтиморе, тем менее удачной представляется мне эта идея… В сравнении с Бостоном или Нью-Йорком Балтимор почти начисто лишен духа открытости, там нет традиции филантропического общественного действия. Личность и дела доктора Уэлча – это единственный аргумент в пользу размещения нового института в Балтиморе, но доктору Уэлчу уже почти 66 лет, и неизвестно, каким будет его преемник»^[171].

И все же этот «единственный аргумент» оказался весьма убедительным. Открытие Школы гигиены и здравоохранения Университета Джонса Хопкинса было запланировано на 1 октября 1918 г. Уэлч ушел с должности профессора, чтобы занять пост первого главы новой школы.

Изучение эпидемических заболеваний является, конечно же, первой и главной задачей здравоохранения.

В день открытия школы Уэлч был нездоров, и с каждым днем ему становилось все хуже. Незадолго до того он вернулся из командировки, где изучал странную смертоносную эпидемию. Его симптомы соответствовали тем, что он наблюдал у жертв эпидемии, и он считал, что заразился от них той же болезнью.

Армия, которую создал Уэлч, была рассчитана на атаку – на поиск цели, выявление ее уязвимых мест и уничтожение. 1 октября 1918 г. стало ясно, что этой армии предстоит очень скоро пройти проверку самой смертоносной эпидемией в истории человечества.