Kitabı oxu: «Аддиктология: психология зависимого поведения»

Высший курс

© Старшенбаум Г. В., 2025

© 2008–2012 Andrey V. Panov

©  (panov@canopus.iacp.dvo.ru),

©  шрифт Heuristica

© ООО «Издательство АСТ», 2025

Введение

В Древнем Риме аддиктом называли человека, отданного за долги в рабство. Современные авторы называют аддиктом человека, находящегося в рабстве у своей потребности в химическом веществе или у страстного влечения к определенной деятельности. В жизни такого человека господствует аддиктивное влечение (в просторечии – тяга). Нейровизуальные техники обнаруживают при предъявлении аддиктивных стимулов ответы срединных структур мозга, не отличающиеся от инстинктивных реакций. В механизмах аддиктивного влечения участвуют также условно-рефлекторные, когнитивные и аффективные механизмы.

Чтобы улучшить настроение, аддикт использует психоактивные вещества, азартные игры и «горение» на работе, переедание или голодание, секс и длительное прослушивание ритмичной музыки и т. п. Изменить состояние для такого человека становится важнее, чем решить проблему. Аддиктивное поведение ослабляет неприятные переживания, но разрушает способность к сочувствию, дружбе и любви. Злоупотребление психоактивными веществами, когда они становятся физиологически необходимыми, приводит к химической зависимости, а также к суицидоопасным психическим расстройствам.

Научная монография автора «Аддиктология: психология и психотерапия зависимостей» (2006) стала первым отечественным изданием, заложившим основы новой дисциплины – аддиктологии, находящейся на стыке медицины, психологии и социологии и др. Авторская Шкала суицидного риска включена в план обследования пациентов в Национальном медицинском исследовательском центре психиатрии и неврологии им. В. М. Бехтерева. В настоящем учебном пособии систематизирован многолетний опыт практической работы автора с людьми, страдающими различными формами аддиктивного поведения и зависимостей, и преподавания авторского курса аддиктологии.

В 1-й главе дано современное определение основных понятий аддиктологии, рассмотрены клинические, социальные, семейные и суицидальные аспекты аддиктивного поведения, описано течение аддиктивного процесса. Особое внимание уделено актуальным проблемам аддиктивного поведения подростков. Представлена трехфакторная авторская типология аддиктивного поведения и зависимостей с разделением на стимулирующий, успокаивающий и отвлекающий тип.

2-я глава посвящена психологическим аспектам зависимости от алкоголя, седативных, снотворных и противотревожных средств, стимуляторов, галлюциногенов и ингалянтов. Приведены авторская шкала суицидального риска и программа терапии химически зависимых пациентов с суицидальным поведением. Описаны семейная и групповая формы терапии и методы профилактики рецидивов.

3-я глава содержит информацию о проявлениях, течении и принципах психологической коррекции стимулирующих форм аддиктивного поведения. В их число включены шопоголизм, компульсивное переедание и эротомания.

В 4-й главе рассматриваются успокаивающие формы аддиктивного поведения. К ним отнесены компульсивное голодание, трудоголизм и созависимость. Описан выделенный автором конфликт зависимых отношений и методы его разрешения с помощью авторской программы поэтапной дифференцированной кризисной психотерапии. Особое внимание уделено профессиональному выгоранию, часто наблюдающемуся у специалистов помогающих профессий.

5-я глава включает в себя описание отвлекающих форм аддиктивного поведения: аддикции телесериалов, игровой и компьютерной аддикции, интернет- и sms-аддикции. Приводятся принципы терапии игроманов и программа когнитивно-поведенческой терапии интернет-аддиктов.

6-я глава посвящена личностным аспектам аддиктологии. Описана личностная основа стимулирующих, успокаивающих и отвлекающих аддикций. Даны рекомендации по дифференцированной личностно-ориентированной коррекции аддиктивного поведения.

Пособие соответствует Федеральному государственному образовательному стандарту высшего профессионального образования (ФГОС ВПО) третьего поколения. Изложение подчинено разработанной автором трехфакторной модели аддиктивного поведения. Описание расстройств сопровождается примерами из практики автора. Каждая глава завершается списком ключевых слов, контрольными вопросами и заданиями. Приложения в конце пособия содержат диагностические тесты, учебную программу изучения дисциплины, список основной современной литературы по аддиктологии и словарь терминов.

Глава 1
Аспекты аддиктивного поведения

1.1. Определение понятий

Аддиктология находится на стыке нескольких дисциплин (рис. 1), (Хуснутдинова и др., 2017).

В Международной классификации болезней 11-го пересмотра (МКБ-11)¹ выделены Расстройства вследствие употребления психоактивных веществ или аддиктивного поведения. К ним отнесены психические и поведенческие расстройства, которые возникают в результате употребления психоактивных веществ или повторяющегося и подкрепляемого аддиктивного поведения.

Психоактивное вещество (ПАВ) – вещество, оказывающее наркотическое воздействие на организм. К наркотикам относят запрещенные законодательством вещества (например, героин, кокаин, ЛСД и каннабиноиды). Прочие ПАВ, способные вызывать зависимость, относят к токсическим и другим веществам (летучие растворители, алкоголь, табак, кофеин). В зависимости от вызываемых психических эффектов ПАВ относятся к различным группам (Великанова и др., 2008):

• стимулирующие вещества: кокаин, амфетамины, эфедрин;

• успокаивающие вещества: опиоиды, снотворные, транквилизаторы, алкоголь;

• психоделические вещества: псилоцибин, мескалин, ЛСД, «экстази» и др.

Рис. 1. Междисциплинарные связи аддиктологии

Заболевание, вызванное приемом наркотиков и проявляющееся определенной клинической картиной, называется наркоманией. Заболевание, вызванное злоупотреблением алкоголем, называется алкоголизмом. Заболевание, вызванное приемом с немедицинской целью других веществ, не отнесенных законодательными актами к наркотическим средствам, называется токсикоманией.

Расстройство контроля употребления ПАВ, вызванное их повторяющимся или постоянным употреблением, называется химической зависимостью (dependence). Лекарственная зависимость проявляется обострением болезни при отмене лекарства. Используется также ненаучный термин привыкание, который подразумевает психическую зависимость больного от препарата, принимаемого с целью облегчить труднопереносимые проявления болезни.

Расстройства, вызванные аддиктивным поведением(addictive behavior), – это клинически значимые симптомы психической зависимости, которые развиваются в результате повторяющегося удовлетворения влечения. Аддиктивное поведение является этапом на пути формирования химической зависимости, включающей в себя влечение, психическую и физическую (физиологическую) зависимость.

Влечение может проявляться как добровольное желание, труднопреодолимое побуждение и неодолимое принуждение. С усилением влечения меняется социальная ориентация человека и перестраиваются его межличностные отношения.

Психическая зависимость заключается в следующем:

• влечение к употреблению ПАВ или участию в аддиктивном поведении;

• гедонистический оттенок влечения на ранних стадиях;

• непринятие вещества или неучастие в аддиктивном поведении вызывает беспокойство, раздражение и подавленность;

• нарушение способности контролировать употребление ПАВ или участие в аддиктивном поведении;

• повышение приоритета употребления ПАВ или участия в аддиктивном поведении над другими видами деятельности;

• продолжение употребления ПАВ или участие в аддиктивном поведении, несмотря на вред или негативные последствия.

Физическая зависимость включает в себя:

• толерантность к воздействию ПАВ (повышение его переносимости);

• абстиненцию (соматические, неврологические и психические симптомы после прекращения или сокращения его употребления ПАВ);

• повторяющееся компенсаторное употребление для предотвращения или облегчения симптомов абстиненции.

Характерным признаком физической зависимости является тяга – неодолимое принуждение к употреблению ПАВ, проявляющееся:

1) нарушением способности контролировать употребление;

2) повышением приоритета употребления над другими видами деятельности;

3) продолжением употребления, несмотря на вред или негативные последствия.

Аддиктивное влечение реализуется компульсивно или импульсивно. Компульсией называется борьба между побуждением и запретом. При аддикции компульсивные действия направлены на реализацию влечения, которое первично. Компульсии при обсессивно-компульсивном расстройстве – это навязчивые действия, которые должны магическим образом предотвратить воображаемое катастрофическое событие или наказание за совершенный проступок («я умываю руки»). В то же время пациент отдает себе отчет, что эти действия являются нерациональными и чрезмерными. Реализация компульсии снижает у аддикта тревогу, но не вызывает измененного состояния сознания, которое при обсессивно-компульсивном расстройстве не является целью навязчивого поведения.

От поведенческих аддикций следует отличать сверхценные увлечения, для которых характерны:

1) глубокая и длительная сосредоточенность на объекте увлечения;

2) пристрастное, эмоционально насыщенное отношение к объекту увлечения;

3) утрата чувства контроля за временем, затрачиваемым на увлечение;

4) игнорирование любой иной деятельности или увлечения.

Сверхценное увлечение (например, дело по душе или научный интерес) отличается от аддиктивного влечения интеллектуализированными эмоциями и осознанностью мотива и цели. Оно реализуется непрерывно, а не «запоями» или импульсивно, и ему не предшествует дискомфортное состояние. Сверхценные увлечения обычно не связаны со сферой инстинктов.

В МКБ-11 к аддиктивному поведению отнесено лишь расстройство, связанное с азартными играми (аддиктивные гемблинг и гейминг), поскольку они имеют те же клинические проявления, мозговые механизмы и коморбидность, что и химические зависимости. Кроме того, для их лечения эффективны те же лекарства и методы психотерапии, что и для лечения химических зависимостей. Ряд авторов относят к аддиктивному поведению пищеголизм и клептомаиию, эротоманию и гневоголизм, созависимость и работоголизм, тратоголизм и кибернет-аддикции и др.

Расстройства пищевого поведения описываются в МКБ-11 отдельно как аномальное поведение, связанное с приемом пищи, и озабоченность едой, что сопровождается выраженной обеспокоенностью весом и фигурой. Эти расстройства включают в себя избирательно-ограничительное потребление пищи и нервную анорексию, компульсивное переедание и нервную булимию.

Расстройства контроля побуждений характеризуются повторяющимся поведением, в основе которого лежит неспособность противостоять побуждению совершить действие. Это дает человеку ощущение удовлетворения, по крайней мере кратковременное, несмотря на долгосрочный вред себе или другим людям. Расстройства контроля побуждений включают в себя, в частности, компульсивное расстройство сексуального поведения (сексоголизм), компульсивное воровство (клептоманию) и периодическую вспыльчивость (гневоголизм).

Созависимость проявляется в навязчивом стремлении контролировать поведение подопечного. Созависимым необходимы так называемые токсические эмоции: тревога за зависимого, жалость к нему, периодическое появление стыда, вины, обиды, ненависти. При удовлетворении этих эмоциональных потребностей у созависимого человека возникает чувство удовлетворения и облегчения.

Обычно у аддикта наблюдается сопутствующая аддикция – коаддикция. Сочетание с другими расстройствами называется коморбидностью.

В нашей классификации ПАВ условно делятся на три основных класса: стимуляторы (например, кофеин и амфетамины), успокаивающие (например, анксиолитики и снотворные) и отвлекающие (например, галлюциногены). С феноменологической точки зрения поведенческие аддикции группируются по этой же схеме.

Аналогами зависимости от стимуляторов служит эротомания, компульсивное переедание, шопоголизм и клептомания. В качестве аналогов зависимости от успокаивающих ПАВ рассматривается избирательно-ограничительное расстройство приема пищи, работоголизм и созависимость. Аналогами зависимости от галлюциногенов выступают отвлекающее аддиктивное поведение (игровая, компьютерная и интернет-аддикция).

По степени выраженности аддиктивное поведение и химическая зависимость разделяются на три формы.

В легкой форме аддиктивное поведение включает тягу к веществу или определенной деятельности, гедонистический оттенок влечения, компульсивность и чрезмерность в реализации влечения, толерантность, сниженную способность контролировать аддиктивное поведение и невозможность самостоятельно отказаться от него, несмотря на вредные последствия.

В умеренно выраженной форме добавляются симптомы абстиненции, импульсивность и изменение поведения и образа жизни, обусловленные доминированием влечения над остальными социальными и психологическими потребностями.

В выраженной форме в дополнение к вышеперечисленным симптомам отмечаются признаки личностного снижения и психосоматические расстройства, переносимость вещества может ухудшиться.

Химические аддикции проявляются во всех трех формах, поведенческие – в первых двух.

Течение аддиктивного поведения чаще хроническое, прогрессирующее, рецидивирующее. Вначале избирается объект аддикции. Перед реализацией влечения у человека нарастает состояние напряжения, а после реализации наступает облегчение. Выбранный человеком способ фиксируется в сознании как наконец-то найденное действующее средство, обеспечивающее хорошее состояние. В дальнейшем встреча с трудностями, требующими принятия решения, автоматически заменяется приятным уходом от проблемы с переносом ее решения «на потом».

Аддиктивные реализации способствуют выбору тактики наименьшего сопротивления. Снижение переносимости трудностей, уход от их преодоления приводит к накоплению нерешенных проблем. Формируется психическая зависимость от объекта аддикции или аддиктивного поведения: без них нет душевного комфорта, трудно сосредоточиться, страдают память и мышление. Попытки воздержания лишь усиливают влечение (запретный плод слаще) и вызывают дисфорию. Она купируется приемом ПАВ или участием в аддиктивном поведении.

В течении химических зависимостей аддиктивное поведение является первой стадией. На второй стадии формируется физическая зависимость, резко возрастает толерантность, приходится резко повышать дозы. ПАВ требуется в качестве допинга, выражены соматовегетативные нарушения, утрачиваются аппетит и половое влечение, наблюдается моральная деградация. Высока смертность от суицида, передозировки наркотика, СПИДа и других соматических осложнений.

Третья стадия сопровождается клинически оформленными соматоневрологическими и психическими расстройствами, вплоть до психоорганического и апато-абулического синдрома, деградации личности. Больные нетрудоспособны из-за крайнего истощения. Они залеживаются в постели, теряют работу и семью, бродяжничают. Круг их интересов сводится к добыче наркотика, который необходим, чтобы самостоятельно поесть и элементарно себя обслужить.

При более подробном рассмотрении течения химической зависимости выступают следующие стадии (Берг, Бувальда, 1997).

Стадия 1. Начало употребления. Люди обычно начинают употреблять алкоголь и другие вызывающие зависимость вещества в подростковом возрасте.

Стадия 2. Экспериментирование. На этой стадии человек экспериментирует с различными ПАВ. У него ещё не сформировались формы употребления или предпочтения. Употребление чаще всего происходит в социальной обстановке с намерением достичь эйфоризирующего эффекта.

Стадия 3. Социальное употребление. У человека складывается определённая форма употребления вещества. Употребление происходит в определённых социальных группах или в окружении семьи во время социальных встреч и семейных торжеств. Человек осознает как позитивные, так и негативные последствия употребления. На данном этапе он может прекратить употребление, стабилизироваться на этой стадии или перейти на следующую.

Стадия 4. Привычное употребление. На этой стадии употребление становится более привычным, и человек стремится подыскивать друзей с похожими формами употребления ПАВ. Могут иметь место признаки психологической зависимости: потребность в ПАВ и озабоченность тем, чтобы это вещество было всегда доступно.

Уже на этой стадии может наблюдаться некоторый рост толерантности. Если у человека развивается толерантность, то ему приходится употреблять всё большие дозы вещества для достижения желаемого эффекта. Возможно полное прекращение употребления, стабилизация на этой стадии или переход на следующую.

Стадия 5. Чрезмерное употребление. У человека могут начаться проблемы во взаимоотношениях, неприятности на работе, возникать финансовые трудности или проблемы с законом, что, в свою очередь, может приводить к ещё большему злоупотреблению, создавая «порочный» круг. В то время как сам человек может не замечать проблемный характер употребления веществ, но для окружающих (друзей, семьи) это может быть очевидным.

ПАВ всё больше используются для облегчения и устранения отрицательных чувств, а не для достижения эйфории. Продолжается развитие толерантности. Могут развиваться признаки медицинских осложнений употребления. На этом этапе человек может самопроизвольно уменьшить употребление алкоголя или других веществ до не вызывающего проблем уровня или вообще прекратить употребление.

Стадия 6. Зависимость. Эта стадия характеризуется утратой контроля над употреблением алкоголя или других веществ, а также продолжающимся употреблением, несмотря на такие отрицательные последствия, как развод, потеря работы или проблемы со здоровьем. Человек может оказаться неспособным видеть связь между своим проблемным употреблением ПАВ и возникающими отрицательными последствиями.

На этой стадии он может попытаться полностью прекратить употребление вещества, либо продолжать его употребление, что приведёт к дальнейшему ухудшению соматического и эмоционального здоровья, а также социальной ситуации. Маловероятно, что он сможет вернуться к контролируемому употреблению, не вызывающему проблем, на продолжительное время.

Ремиссии при протекании химических зависимостей делятся на два типа.

1) Дисфорический тип проявляется астено-депрессивной симптоматикой. Отмечаются вялость, слабость, неспособность к активным интересам и занятиям, нежелание учиться или работать, раздражительность, обидчивость, плаксивость, капризность. Приступы злобы, агрессии чередуются с состояниями избыточной активности с приливами инициативы, подвижности, не заразительной веселости.

2) Органический тип развивается при злоупотреблении барбитуратами и опиатами и проявляется психоорганической симптоматикой: ухудшением памяти, снижением интеллекта, деградацией личности.

Аддиктивное поведение и химическая зависимость, как правило, наблюдаются в рамках личностных расстройств. Расторможенные личности проявляют импульсивность, безрассудство, безответственность и непредсказуемость. Пограничные личности также временами теряют контроль над импульсами, что проявляется в приступах переедания и голодания, клептомании и тратоголизме, сексоголизме и лихачестве, алкоголизации и наркотизации. Для демонстративных личностей характерны пищевая и эротическая аддикция, аддикция к власти и алкогольная зависимость.

Зависимые личности испытывают навязчивое влечение к партнеру как лекарству от страха остаться без помощи, что ведет к любоголизму. Конформист под влиянием группы легко становится адептом культа или спивается. Ананкастные личности склонны к трудоголизму и созависимости, а также избирательно-ограничительному пищевому поведению и анорексии. У мазохистских личностей нередко развивается созависимое поведение в отношениях с аддиктивным партнером. У избегающих пациентов – аддикция избегания с отказом от взаимоотношений без гарантии понравиться.

У нарциссических личностей часто развивается пищевая и игровая аддикция, кредитомания, группоголизм, болтаголизм, аддиктивный веб-серфинг, киберсексуальная аддикция и химическая зависимость. Шизоидные личности предпочитают компьютерные игры, опиоиды и галлюциногены. Параноидальные личности образуют тесно связанные «культы» или группы с теми, кто разделяет их особые системы убеждений.