Kitabı oxu: «Лимфаденопатия. Руководство для практических врачей»
© Вёрткин А.Л., Силина Е.Г., текст, 2023
© ООО «Издательство «Эксмо», 2023
Введение
Лимфаденопатия (ЛАП) – увеличение лимфатических узлов любой природы в одной или нескольких анатомических зонах. Это собирательное понятие, включающее в себя различные виды патологических изменений лимфатических узлов, которыми сопровождается большое количество заболеваний. Выявление лимфаденопатии у пациентов при первичном осмотре не требует дорогостоящей аппаратуры и дополнительных методов исследования. Этот синдром легко диагностируется, настораживает больного и в большинстве случаев заставляет обратиться к врачу.
Этиология и патогенез ЛАП зависят от заболевания, симптомом которого она является, что требует проведения дифференциальной диагностики. Так, по данным исследования, проведенного в ФГБУ «НМИЦ гематологии», на неопухолевые ЛАП приходится 30 % первичных обращений к гематологу. Основная проблема диагностики часто заключается в сходстве клинической картины опухолевых и неопухолевых ЛАП. По результатам исследования 1000 больных с неопухолевыми ЛАП нозологический диагноз был установлен лишь в 50 % случаев, при этом частота выполнения биопсий у этой категории больных составила 46 %, и лишь у трети пациентов она имела решающее значение в постановке диагноза. В остальных случаях морфологическое исследование позволяло констатировать отсутствие опухоли, но не приводило к уточнению диагноза.
Нередко разграничить лимфатическую опухоль и реактивный процесс также не удается, особенно это касается диагностически трудных случаев, пограничных состояний и атипично протекающих лимфопролиферативных процессов. Таким образом, появление лимфаденопатии у неинфекционных больных может быть признаком серьезных заболеваний, диагноз которых устанавливается только со временем. К сожалению, помощь к таким пациентам иногда приходит слишком поздно.
Все это свидетельствует о том, что терапевту и врачу общей практики крайне важно хорошо ориентироваться в причинах возникновения лимфаденопатии и уметь определить правильную тактику ведения пациентов с этим синдромом. Кроме того, для постановки диагноза важно тесное сотрудничество разных специалистов.
Именно поэтому мы надеемся, что наше руководство послужит наглядным пособием для амбулаторных врачей, поможет улучшить диагностику и своевременно начать лечение заболеваний, сопровождаемых синдромом лимфаденопатии.
Авторы приносят благодарность всем врачам ГКБ им. С. И. Спасокукоцкого ДЗ Москвы и сотрудникам кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ им. А. И. Евдокимова за неоценимую помощь в подготовке данной книги.
Рецензия
Данное руководство посвящено лимфаденопатии, которая представляет собой синдром, проявляющийся увеличением лимфатических узлов. Он не является самостоятельным заболеванием, а сопровождает широкий спектр самых разнообразных болезней. Нередко этот синдром говорит о наличии серьезного заболевания, угрожающего здоровью, а иногда и жизни пациента, поэтому проблема дифференциального диагноза имеет большое значение для врачей самых разных специальностей: терапевтов, гематологов, онкологов, педиатров, хирургов, инфекционистов и других.
Однако традиционно именно врачам амбулаторных служб приходится первыми встречаться с этими больными и ставить предварительный диагноз, поэтому быстрая и качественная диагностика основного заболевания, сопровождающегося синдромом лимфаденопатии, поможет обеспечить грамотную маршрутизацию пациента к смежным специалистам (инфекционисту, гематологу и онкологу). В ряде случаев такие больные нуждаются в оказании специализированной помощи, поэтому все диагностические мероприятия должны быть выполнены в кратчайшие сроки, так как своевременно начатая терапия улучшает качество жизни пациента, прогноз, а иногда может пролонгировать жизнь.
Представленная вашему вниманию книга является результатом совместного труда сотрудников кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ им. А. И. Евдокимова под руководством профессора А. Л. Верткина. Как и в других книгах данной серии, посвященным социально значимым болезням, с которыми пациенты часто обращаются в поликлинику, в настоящем руководстве систематизированы знания о различных причинах возникновения лимфаденопатии, сопутствующих ей симптомах и синдромах при различных заболеваниях и патологических состояниях, акцентировано внимание на деталях осмотра, изложены показания к проведению диагностических процедур, помогающих постановке диагноза.
Мы надеемся, что эта книга займет достойное место среди руководств для непрерывного медицинского образования врачей как первичного звена, так и стационаров, а также студентов, ординаторов, аспирантов и преподавателей медицинских учебных заведений.
Академик РАН И. В. Маев
Ключевые слова и список сокращений
АД – артериальное давление
АДА – аденозиндезаминаза
АЛТ – аланинаминотрансфераза
АПФ – ангиотензин-превращающий фермент
АСТ – аспартатаминотрансфераза
АТР – аллерген туберкулезный рекомбинантный
БГСА – бета-гемолитический стрептококк группы А
БИК – ближний инфракрасный (свет)
БК – бацилла Коха
БКЦ – болезнь кошачьей царапины
БОМЖ – без определенного места жительства
БРИТ – блок реанимации и интенсивной терапии
ВГЛУ – внутригрудные лимфоузлы
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ВПГ – вирус простого герпеса
ВЭБ – вирус Эпштейна-Барр
ГКС – глюкокортикостероиды
ДЗ – Департамент здравоохранения
ДН – дыхательная недостаточность
ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота
ЖПС – жидкие питательные среды
ИГХ – иммуногистохимическое исследование
ИФА – иммуноферментный анализ
ККР – кранио-каудальный размер
КТ – компьютерная томография
КФК – креатинфосфокиназа
КУМ – кислотоустойчивые микобактерии
ЛАП – лимфаденопатия
ЛБГЛ – лейкоз из больших гранулярных лимфоцитов
ЛДГ – лактатдегидрогеназа
ЛЖ – левый желудочек
ЛС – лимфатическая система
ЛУ – лимфатический узел
ЛХ – лимфома Ходжкина
МБТ – микобактерия туберкулеза
МКБ – Международная классификация болезней
МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография
МРТ – магнитно-резонансная томография
НПВС – нестероидные противовоспалительные средства
НХЛ – неходжкинская лимфома
ОГП – органы грудной полости
ОИМ – острый инфаркт миокарда
ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения
ОТФ – острый тонзиллофарингит
ПГЛ – персистирующая генерализованная лимфаденопатия
ПТД – противотуберкулезный диспансер
ПТП – противотуберкулезный препарат
ПЦР – полимеразная цепная реакция
ПЭТ/КТ – позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией
РКИ – рандомизированное контролируемое исследование
РА – ревматоидный артрит
РСЦ – Региональный сосудистый центр
РФ – Российская Федерация
СД – сахарный диабет
СКВ – системная красная волчанка
СЛУ – сигнальные лимфатические узлы
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
СРБ – С-реактивный белок
СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита
ТАБ – тонкоигольная аспирационная биопсия
TBC – туберкулез
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФВ – фракция выброса
ФГ – флюорография
ХБП – хроническая болезнь почек
ЦНС – центральная нервная система
ЦМВ – цитомегаловирус
ЦМВИ – цитомегаловирусная инфекция
ЧДД – частота дыхательных движений
ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия
CMV – цитомегаловирус
EA – ранний антиген
EBNA – ядерный антиген
FAS – шкала оценки усталости (Fatigue Assessment Scale)
HBV – вирус гепатита B
HCV – вирус гепатита С
HHV – герпес вирус человека
HSV – вирус простого герпеса 1, 2-го типов
Ig – иммуноглобулин
MCV – средний объем эритроцитов
mMRC – шкала выраженности одышки (modified Medical Research Council)
SpO2 – сатурация кислородом артериальной крови
VCA – вирусный капсидный антиген
Вместо предисловия: пациент с лимфаденопатией на амбулаторном приеме у терапевта
Больной Р, 27 лет, 31.05.2022 г. поступил в многопрофильный стационар г. Москвы по каналу СМП с жалобами на повышение температуры тела до 37,5 °С, малопродуктивный кашель, одышку при небольшой физической нагрузке, выраженную слабость.
Anamnesis morbi: Настоящее ухудшение в течение месяца, когда отметил появление субфебрильной температуры, постепенное нарастание одышки и прогрессирование слабости. В последнее время резко сократилась производительность труда: не мог выполнять свою привычную работу в полном объеме. С 24.05.2022 г. – стойкое повышение температуры тела до 38,5 °С, нарастание одышки. К врачам не обращался. При повышении температуры тела самостоятельно принимал парацетамол 500 мг с кратковременным эффектом. Накануне госпитализации обратился в поликлинику. Амбулаторно была выполнена флюорография (ФГ) легких, дано заключение: рентгенологическая картина может соответствовать пневмонии, в том числе вирусной, в том числе COVID. Выпот в правой плевральной полости. Бригадой СМП доставлен в приемное отделение многопрофильного стационара с подозрением на коронавирусную инфекцию.
Anamnesis vitae: Работает дизайнером. Проживает в Москве в отдельной квартире. Туберкулез отрицает, контактов с больными туберкулезом в семье нет. Предыдущая ФГ – около двух лет назад, патологии выявлено не было. В течение многих лет – хронический средний отит слева. Перенесенные операции: тимпанопластика 2013 г. Вредных привычек в настоящее время нет. Бывший курильщик (не курит последние 4 года, до этого курил в течение 10 лет по 20 сигарет в сутки). Вакцинировался от COVID-19 6 месяцев назад.
Состояние при поступлении средней степени тяжести, сознание ясное. Кожные покровы умеренной бледности. Пониженного питания. Отеки отсутствуют. Температура тела 38,0 °С. При осмотре выявлено увеличение подмышечных и паховых лимфоузлов, безболезненных при пальпации, не спаянных между собой и с окружающими тканями. Паховые лимфоузлы крупнее, с максимальным размером 3 × 1 см, кожа над ними не изменена. При прицельном опросе выяснено, что увеличение лимфоузлов появилось месяц назад, в дебюте заболевания, но пациента это не беспокоило, к врачам не обращался. ЧДД 20/мин. Ритм дыхания регулярный. SpO2 – 98 % на атмосферном воздухе. При осмотре обращало на себя внимание отставание при дыхании правой половины грудной клетки. При перкуссии справа – притупление перкуторного звука ниже угла лопатки. АД 125/88 мм рт. ст.; ЧСС: 98 уд/мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Мочеиспускание не нарушено, безболезненное.
ЭКГ: Синусовая тахикардия с ЧСС 119. S до V6.
Клинический диагноз при поступлении:
Основной: U07.1 Коронавирусная инфекция, вызванная вирусом COVID-19, вирус идентифицирован (подтвержден лабораторным тестированием независимо от тяжести клинических признаков или симптомов). Антиген на COVID-19 положительный от 31.05.2022 г., среднетяжелое течение.
Осложнение: J12.9 Двусторонняя полисегментарная вирусная пневмония? ДН – 1.
Сопутствующие заболевания: H65.9 Хронический средний отит слева.
При обследовании
Анализ крови от 31.05.22: гемоглобин – 127 г/л, лейкоциты – 6×109/л, тромбоциты – 251×109/л, обращало на себя внимание повышение СРБ до 21,6 мг/л, остальные показатели в норме.
Рис. 1. КТ органов грудной полости (ОГП) от 31.05.2022 г.
Рис. 2. КТ ОГП с внутривенным болюсным контрастированием от 01.06.2022 г.
Инструментальные исследования:
КТ органов грудной полости (ОГП) от 31.05.2022 г.: Трахея и крупные бронхи прослеживаются на всем протяжении, не изменены. Определяются двусторонние массивные инфильтраты в паренхиме обоих легких. Полость деструкции в S9 левого легкого диаметром до 4 мм. Сердце в размерах не увеличено, ширина магистральных сосудов в пределах нормальных значений. Определяются множественные увеличенные лимфатические узлы средостения: паратрахеальные до 17 мм, аортальные до 14 мм, бифуркационные сливаются в конгломерат до 60 × 32 мм.
Заключение: Двусторонние массивные инфильтраты в паренхиме обоих легких. Бронхиолит. Правосторонний плевральный выпот (1600–1800 мл). Смещение средостения влево. Лимфаденопатия средостения, увеличение аксиллярных, субпекторальных ЛУ. КТ-картину следует дифференцировать между двусторонней полисегментарной пневмонией, интерстициальным заболеванием легких и системным заболеванием.
31.05.2022 г. выполнено УЗИ плевральных полостей: в правой плевральной полости определяется значительное количество жидкости с ориентировочным объемом около 1600 мл, расхождение листков плевры до 75 мм. В левой плевральной полости жидкость не определяется.
01.06.22 г. проведена пункция правой плевральной полости, эвакуировано 1200 мл жидкости соломенного цвета.
01.06.2022 г. КТ ОГП с внутривенным болюсным контрастированием (контроль после пункции): по сравнению с результатами предыдущего КТ-исследования уменьшилось количество жидкости в правой плевральной полости (около 1300 мл). Корни легких расширены из-за множественных увеличенных лимфоузлов в них. Полисегментарно в паренхиме обоих легких сохраняются множественные массивные перибронхиальные участки консолидации с воздушной бронхографией. Визуализируются полости в S3 левого легкого – до 9 мм, в S9 – до 4 мм.
Заключение: уменьшилось количество жидкости в правой плевральной полости. Сохраняются признаки бронхиолита и перибронхиальной инфильтрации, мелкие полости в левом легком (буллы?). Распространенная лимфаденопатия может быть проявлением саркоидоза или лимфопролиферативного процесса.
Для уточнения диагноза 01.06.2022 г. была выполнена бронхоскопия. В процессе исследования выявлено умеренное сужение устьев бронхов в области верхней доли правого легкого, слизистая там рыхлая, отечная, воспалительно-инфильтрированная. Из верхней доли правого легкого взяты промывные воды на цитологическое исследование, БАЛ, КУМ, также из вышеописанной области выполнена браш-биопсия. В просвете бронхов с обеих сторон незначительное количество слизистого содержимого. Аспирация содержимого.
Заключение: Эндоскопические признаки правостороннего верхнедолевого очагового катарального эндобронхита 1 ст. Бронхоальвеолярный лаваж, цитологическое исследование, КУМ, брашбиопсия.
По результатам цитологического исследования: гиперплазия мезотелия, часть клеток с реактивными изменениями, выраженная лимфоидная инфильтрация. Клетки с признаками атипии и микобактерии не обнаружены.
Клинический анализ плеврального пунктата от 01.06.2022 г.:
Мутная, желтая выпотная жидкость, 10–15 эритроцитов в п/зрения, 100 лейкоцитов.
В мокроте микобактерии не обнаружены.
Посев на микрофлору с определением чувствительности к антибактериальным препаратам от 03.06.2022 г.: роста микроорганизмов не обнаружено.
Таким образом, у больного выявлены следующие клинические синдромы:
• длительный субфебрилитет;
• правосторонний плевральный выпот;
• генерализованная лимфаденопатия (поражение аксиллярных, субпекторальных, медиастинальных, забрюшинных, паховых и других групп лимфатических узлов);
• поражение легких;
• похудение.
03.06.2022 г. для уточнения диагноза выполнена эксцизионная биопсия пахового лимфоузла справа.
На фоне проводимой противовирусной, противовоспалительной и антибактериальной терапии состояние и самочувствие пациента улучшились: уменьшилась одышка, кашель, однако сохранялся низкий субфебрилитет.
На 6-е сутки выписан под наблюдение терапевта по месту жительства.
Диагноз при выписке:
Основной: U07.1 Коронавирусная инфекция, вызванная вирусом COVID-19, вирус идентифицирован (антиген на COVID-19 положительный от 31.05.2022 г.), среднетяжелое течение.
Осложнение: J94.9 Правосторонний субтотальный плеврит, состояние после пункции плевральной полости справа 01.06.2022 г. Лимфаденопатия средостения. Лимфаденопатия паховых лимфоузлов. Эксцизионная биопсия пахового лимфоузла справа от 03.06.2022 г.
Сопутствующий: H65.9 Хронический средний отит слева. Хроническая левосторонняя кондуктивная тугоухость.
Пациенту даны рекомендации продолжить обследование в амбулаторных условиях после получения результатов биопсии лимфатического узла.
07.06.2022 г. получен результат морфологического исследования: в материале определяется ткань лимфатического узла, практически полностью замещенная эпителиоидно-клеточными гранулемами с четкими контурами, разделенными тонкими соединительнотканными прослойками с наличием в них гигантских многоядерных клеток. Некрозы в гранулемах отсутствуют. В гранулемах определяются также включения концентрических обызвествлений.
Заключение: Гистологическая картина гранулематозного лимфаденита. Клиническую дифференциальную диагностику следует проводить между туберкулезом и саркоидозом.
Таким образом, несмотря на все усилия врачей на этапе стационарного лечения разобраться в этой сложной клинической ситуации не удалось, диагноз установлен не был. Причина генерализованной лимфаденопатии, выпота в правой плевральной полости большого объема не ясна. Было рекомендовано проводить дифференциальную диагностику между туберкулезом, саркоидозом и лимфопролиферативным заболеванием. Эту задачу предстояло решить врачам поликлиники.
Учитывая подозрение на туберкулез (по результатам биопсии лимфатического узла), жалобы на нарастающую одышку, непродуктивный кашель, сохраняющийся низкий субфебрилитет, 17.06.2022 г. пациент был направлен на обследование в ПТД. Госпитализирован в туберкулезное хирургическое отделение с предположительным диагнозом:
Инфильтративный туберкулез легких МБТ (-). Туберкулез ВГЛУ. Правосторонний экссудативный плеврит туберкулезной этиологии. Лимфопролиферативное заболевание?
В день поступления выполнена КТ ОГК: при сравнении с исследованием от 01.06.2022 г. отмечается отрицательная динамика. Полисегментарно в обоих легких на фоне уплотненного междолькового интерстиция определяются разновеликие участки консолидации с воздушной бронхографией (массивные в прикорневой зоне правого легкого), в том числе с перибронхиальной консолидацией и лучеобразными мелкими тяжами в окружающую паренхиму, распространяющиеся по ходу бронхососудистых пучков, а также множественные диффузные перибронхиальные мелкие очаги (более выраженные в левом легком). Визуализируются множественные ВГЛУ всех групп, максимальным размером до 16 мм и аксиллярные (подмышечные): слева до 13 мм, справа до 10 мм. Выпот в правой плевральной полости с толщиной слоя 85 мм. Листки плевры тонкие, ровные. Сердце смещено влево. Магистральные сосуды обычного калибра. Очагов патологической плотности в костях не выявлено. Отсутствие КТ-признаков вирусной пневмонии.
Заключение: КТ-картину очагово-инфильтративных изменений в легких и внутригрудной лимфаденопатии необходимо дифференцировать между саркоидозом, лимфопролиферативным и ту-беркулезным процессами. Правосторон-ний большой выпот с отрицательной динамикой от 01.06.2022 г.
Выполнено УЗИ плевральных полостей: в правой плевральной полости на высоте ниже угла лопатки выявлена жидкость с большим содержанием фибрина, расхождение листков плевры до 130 мм. Заключение: плеврит справа.
21.06.2022 г. проведена операция видеоторакоскопии справа, санация правой плевральной полости, частичная плеврэктомия, в ходе которой эвакуировано 2500 мл прозрачного экссудата. При осмотре выявлены мелкие бугорковые высыпания белесоватого цвета по всей поверхности париетальной и висцеральной плевры, диафрагмы и перикарда. Учитывая тотальное поражение плевры, с целью морфологической верификации процесса была выполнена частичная плеврэктомия. Анализы на МБТ, ПЦР, общий и цитологию.
21.06.2022 г. – трахеобронхоскопия. При проведении исследования на слизистой бронхов выявлено наличие мелких бугристых высыпаний, сосудистый рисунок смазан. Патологического секрета нет. Смыв на МБТ, ПЦР, АК, НФ, грибы. Взята щипцовая биопсия З куска, мазок-отпечаток 2 стекла.
Дано заключение: Туберкулез бронхов инфильтративный? (окончательное суждение о диагнозе по данным морфологии).
Получен результат посева плеврального экссудата от 22.06.2022 г. – рост МБТ не обнаружен.
27.06.2022 г. – КТ ОГП (контроль после эвакуации жидкости от 21.06.2022 г.): выявлен правосторонний следовой выпот, сохраняющиеся признаки лимфаденопатии внутригрудных и аксиллярных лимфоузлов, отсутствие признаков вирусной пневмонии.
В заключении вновь предложен дифференциально-диагностический ряд: КТ-картину очагово-инфильтративных изменений в легких с учетом периферической и внутригрудной лимфаденопатии необходимо дифференцировать между саркоидозом, лимфопролиферативным заболеванием и туберкулезным процессом.
27.06.2022 г. впервые за время обследования выполнена КТ органов брюшной полости и малого таза с внутривенным контрастированием, где выявлена гепатомегалия, спленомегалия, а также множественная лимфаденопатия с поражением парааортальных, подвздошных, параковальных, ворот печени, околоселезеночных, параэзофагеальных (до 12,5 мм), мезентериальных (до 9 мм) и паховых (до 15 мм) лимфоузлов однородной структуры.
КТ ОГП от 12.07.2022 г.: при сравнении с исследованием от 27.06.2022 г. жидкость в правой плевральной полости уменьшилась, сохраняется лишь следовой выпот. КТ-признаки конгломератной лимфаденопатии внутригрудных и аксиллярных лимфоузлов, инфильтративно-очаговых изменений в легких.
Диагноз по-прежнему неясен. Необходимо дифференцировать между саркоидозом, лимфопролиферативным и туберкулезным процессами.
13.07.2022 г. заключение консилиума: на основании клинико-рентгенологических проявлений и обнаруженного гистологом эпителиоидно-клеточного гранулематозного воспаления без казеоза установлен предварительный диагноз: саркоидоз органов дыхания, особенностью которого является дебют по типу экссудативного плеврита.
15.07.2022 г. выписан под наблюдение врача поликлиники с рекомендацией проведения терапии ГКС в стартовой дозе: метипред 24 мг/сутки или преднизолон в дозе 30 мг/сутки в течение 60 дней.
Клинический диагноз при выписке
Основное заболевание: D86.8 Генерализованный саркоидоз с поражением внутригрудных лимфатических узлов и легких, плевры, печени, селезенки, внутрибрюшных и периферических лимфатических узлов.
Осложнение основного заболевания: R09.1 Правосторонний экссудативный плеврит. ДН-О. Видеоторакоскопия справа, санация правой плевральной полости, частичная плеврэктомия от 21.06.2022 г.
Сопутствующие заболевания: Цервикальная дорсопатия. Вестибулопатия смешан-ного генеза. Хронический левосторонний гнойный средний отит, состояние после тимпанопластики, вне обострения. Кондуктивная потеря слуха односторонняя с нормальным слухом на противоположном ухе. Хроническая левосторонняя кондуктивная тугоухость. Миопия.
Лабораторные исследования после выписки из стационара:
Ан. мокроты 18.07.2022 г. КУМ (-) методом ПЦР
19.07.2022 г. – ДНК МБТ (-)
Ан. мокроты 20.07.2022 г. – КУМ (+) методом ПЦР
Посев мокроты на ЖПС от 20.07.2022 г. – рост КУМ не обнаружен.
Повторная консультация фтизиатра: Учитывая развитие нехарактерного для саркоидоза плеврита с однократным обнаружением ДНК МБТ в экссудате, рекомендовано проведение ГКС-терапии на фоне 4 противотуберкулезных препаратов (левофлоксацин 0,5, этамбутол 1,2, рифампицин 0,45, феназид 0,5) в качестве прикрытия. По результатам гистологического исследования биоптата плевры предположение о туберкулезе отвергнуто.
На амбулаторном этапе 18.07.2022 г. выполнена спирометрия: показатели жизненной емкости легких умеренно снижены, а показатели вентиляционной способности легких снижены значительно. Функция легких нарушена по обструктивному, возможно, рестриктивно-обструктивному типу.
КТ ОГП от 30.08.2022 г. (контроль проводимой терапии): сохраняются признаки конгломератной лимфаденопатии внутригрудных и аксиллярных лимфоузлов, инфильтративно-очаговые изменения в легких, но в сравнении с КТ от 12.07.2022 г. умеренная положительная динамика в виде рассасывания части инфильтрации, нарастания фиброзных изменений, дальнейшее уменьшение жидкости в правой плевральной полости и перифокальной инфильтрации в S 2,6 правого легкого. Во всех участках консолидации более четко прослеживаются просветы расширенных деформированных бронхов. Сокращаются размеры лимфоузлов паратрахеальной, бифуркационной группы до 22 мм, нижних параэзофагальных, бронхопульмональных и аксиллярных.
03.09.2022 г. выполнено УЗИ селезенки и лимфатических узлов шеи (одна анатомическая область), отмечена положительная динамика в виде уменьшения размеров селезенки и осмотренных лимфатических узлов.
17.09.2022 г. после курса ГКС в стартовой дозе (преднизолон 30 мг/сут. в течение 60 дней) переведен на интермиттирующий прием ГКС: преднизолон 30 мг/сут. через день и 3 ПТП в качестве прикрытий: осназил, этамбутол, левофлоксацин.
КТ ОГП от 27.09.2022 г.: КТ-признаки саркоидоза легких и лимфоузлов (внутригрудных, аксиллярных и лимфоузлов брюшной полости), без динамики к исследованию от 30.08.2022 г.
03.10.2022 г. консультация пульмонолога.
Интерпретация лабораторных исследо-ваний
В анализе крови от 20.09.2022 г. значительное улучшение показателей в сравнении с исследованием от 17.07 и 23.08: снижение АПФ до 83,7 при норме 20–70 ед. (было 276,4), АДА до 39,2 при норме до 18 ед. (было 70,7), СРБ практически сохраняется на прежнем уровне – 22 (было 26,0). Проба с АТР, ТСПОТ-ТБ-тест отрицательные. 21.09.2022 г. ДНК МБТ (-).
Заключение: на фоне проводимого лечения достигнута положительная КТ-динамика. Уменьшение в размерах селезенки, внутригрудных, внутрибрюшных и периферических ЛУ, а также снижение АПФ с 280 до 83 ЕД подтверждают эффективность ГКС-терапии, которая должна быть продолжена в амбулаторных условиях под наблюдением ГКДЦ МНПЦ борьбы с туберкулезом ДЗМ.
Рекомендовано: суточную дозу ГКС снизить до 25 мг преднизолона (или 20 мг метипреда) через день в сочетании с феназидом 0,5 и этамбутолом 1,2 в течение 8 недель с последующим КТ-контролем, а также контролем АПФ, АДА и СРБ крови; ингаляции сибри 1 капсула утром, беродуал по 2 вдоха 2 раза в день.
В течение последующих нескольких месяцев регулярно наблюдался врачом поликлиники и пульмонологом. Доза ГКС была снижена до 8 мг метипреда через день. Состояние и самочувствие улучшились, температура тела нормализовалась. По данным КТ ОГК достигнута положительная динамика.
10.02.2023 г. Заключение ревматолога:
Клинический диагноз: Генерализованный туберкулез с поражением органов дыхания, кожи, печени, селезенки, лимфатических узлов.
В настоящее время диагноз сомнений не вызывает. В результате проводимого лечения достигнута положительная динамика, сохраняется клинически значимая симптоматика и поражение легких.
Рекомендовано продолжить проводимую терапию и дальнейшее динамическое наблюдение.
Таким образом, этот клинический пример доказывает справедливость утверждения, что очень часто врач обнаруживает поражение лимфатических узлов у пациента, не страдавшего ранее заболеванием с лимфаденопатией и обратившегося за медицинской помощью совершенно по иной причине. Кроме того, мы наглядно убедились, что, приступая к диагностическому поиску, врач должен быть готов к любому заболеванию, так как синдром лимфаденопатии может быть обусловлен редкой болезнью с атипичным течением. Поэтому эффективный дифференциальный диагноз предполагает знание всех основных причин увеличения лимфоузлов.
В этом диагностически сложном клиническом случае слаженная работа врачей разных специальностей, а также грамотная маршрутизация больного в Центр борьбы с туберкулезом способствовали постановке правильного диагноза, что помогло назначить грамотное лечение, улучшить прогноз и качество жизни пациента.
Путеводитель по лимфатической системе
Лимфатическая система (ЛС) – составная часть сосудистой системы, по строению и функции дополняющая венозную, которая осуществляет транспорт лимфы обратно в кровоток.
Лимфатическая система состоит из двух отделов: путей транспорта лимфы и лимфоидной системы (лимфоидных органов).
Пути транспорта лимфы – сложная сеть, включающая лимфатические капилляры, посткапилляры, лимфатические сосуды, лимфатические стволы и лимфатические протоки, при этом мелкие лимфатические сосуды опорожняются в более крупные лимфатические протоки. На пути тока лимфы находятся лимфатические узлы (ЛУ).
ЛС находится в тесной связи с венозной системой, что проявляется в сходных чертах строения: наличие клапанов, позволяющих поддерживать однонаправленный ток. Лимфа течет только в одном направлении: от периферии к сердцу! В отличие от венозной системы, где кровь движется благодаря насосной функции сердца, движение лимфы обеспечивается давлением, возникающим вследствие мышечного сокращения.
Возврат лимфы в венозный кровоток осуществляется благодаря лимфовенозным сообщениям на разных уровнях, основное из которых располагается между грудным протоком и левым венозным углом, образованным левой подключичной и левой внутренней яремной венами. Существует также правый лимфатический проток.
Лимфа (от лат. lympha – чистая вода) – бесцветная жидкость, состоящая из нереабсорбированной плазмы крови (лимфоплазмы) и форменных элементов, преимущественно лимфоцитов. Лимфоплазма близка по составу к плазме крови, но содержит меньшее количество белков. Кроме этого, в состав лимфы могут входить продукты метаболизма, поврежденные, а иногда и опухолевые клетки и инфекционные агенты.
Как формируется лимфа
Плазма крови с некоторым количеством лейкоцитов движется из капилляров в интерстициальное пространство. Большая часть экссудата и ее составляющих поглощается клетками тканей или реабсорбируется обратно в сосудистое русло в зависимости от баланса между гидростатическим и онкотическим давлением. Однако часть экссудата, содержащая единичные клетки и клеточный детрит, образовавшийся в результате иммунного ответа в очаге инфекции или в месте нахождения новообразования, попадает в лимфатическую систему и продвигается с током лимфы, как было описано выше.
Основная функция ЛС – барьерно-фильтрационная, или дренажная, – осуществляется в лимфатических узлах. Эта функция определяется «очищением» лимфы от естественных и патологических макромолекул, т. е. удалением клеточного материала, включающего чужеродные частицы, микроорганизмы и опухолевые клетки. Кроме того, здесь же находятся Т- и В-лимфоциты, отвечающие за иммунитет (см. ниже).
ЛС также принимает участие в жировом обмене. Эмульгированные жиры из кишечника после всасывания поступают в лимфатические сосуды, затем в кровеносную систему и в жировые депо в виде хиломикронов. Жирорастворимые витамины (А, Е, К) также сначала всасываются в лимфу, а затем поступают в кровь.
Лимфатическая система участвует в энергетическом и пластическом обмене веществ.
Нарушение движения лимфы (обструкция) приводит к накоплению лимфатической жидкости в тканях (лимфедема), которое проявляется слоновостью и обычно возникает вследствие хирургического вмешательства, лучевой терапии, травмы или инфекции, например лимфатического филяриоза (инфекция лимфатической системы в тропических странах, возбудителем которой является один из трех видов круглых червей семейства Filarioidea). В редких случаях причиной лимфедемы является врожденное заболевание. Таким образом, ЛС в целом участвует в жидкостно-макромолекулярном равновесии интерстициального пространства.
Лимфоидная система состоит из лимфоидных органов, относящихся к органам иммунной системы и кроветворения, и включает центральные и периферические органы:
✓ центральные органы иммунной системы: красный костный мозг и вилочковую железу (тимус);
✓ периферические органы иммунной системы: лимфатические узлы, селезенку, миндалины, одиночные и множественные лимфатические фолликулы, расположенные в стенках полых органов пищеварительной и дыхательной систем, а также в червеобразном отростке.
Наиболее крупные скопления лимфоидной ткани называются миндалинами. Как известно, 6 наиболее крупных миндалин образуют лимфаденоидное глоточное кольцо Вальдейера—Пирогова (лимфоэпителиальное, лимфатическое, лимфоидное глоточное кольцо), которое является внутренним кольцом лимфоидных образований шеи.
Кольцо Вальдейера—Пирогова состоит из следующих образований:
✓ двух парных нёбных миндалин;
✓ двух трубных миндалин, находящихся в области глоточного отверстия слуховых труб;
✓ глоточной (аденоидной) миндалины;
✓ язычной миндалины корня языка.
Кроме этого, в кольцо включены лимфоидные гранулы и боковые лимфоидные валики на задней стенке глотки.
К внешнему кольцу лимфоидных образований шеи относятся анастомозирующие между собой поверхностные и глубокие лимфатические узлы шеи.
Лимфатические узлы (ЛУ) (nodi lymphoidei) – периферические органы лимфатической системы, которые в норме представляют собой округлые, овальные, реже лентовидные образования размером от 5 до 10 мм, безболезненные, подвижные, эластической консистенции, не спаянные между собой и с окружающими тканями, кожа над ними не изменена. Они располагаются группами от 2–6 до 10 и более по ходу лимфатических сосудов. Лимфатические узлы соединены с лимфатической циркуляцией лимфатическими сосудами: афферентными (приносящими), находящимися со стороны выпуклой поверхности, и эфферентными (выносящими), находящимися с вогнутой стороны поверхности органа, где располагаются ворота лимфоузла. В ворота входят артерия и нервы, а выходят вены и выносящий лимфатический сосуд.
У взрослого человека лимфатическая система сгруппирована в 500–1000 лимфатических узлов и составляет приблизительно 1 % массы тела.
Ряд органов лишен лимфатических узлов:
✓ роговица и хрусталик глаза;
✓ внутреннее ухо;
✓ головной и спинной мозг и их оболочки;
✓ паренхима селезенки;
✓ эпителий, хрящи, красный костный мозг.
Строение и функции лимфатических узлов
Рис. 3. Строение лимфатического узла
Лимфатический узел снаружи покрыт соединительнотканной капсулой, от которой внутрь узла (в паренхиму) отходят тонкие перегородки-трабекулы. В лимфоузлах имеются кортикальная зона (корковое вещество), мозговое вещество и паракортикальная зона, расположенная между кортикальной зоной (лимфатическими узелками) и тяжами мозгового вещества.
Корковое вещество – наружный слой, расположенный по периферии, представлено фолликулами (лимфоидными узелками) с герминативными центрами (центром размножения). Строма лимфатических узелков состоит из ретикулярной ткани и расположенных преимущественно циркулярно ретикулярных волокон. В лимфатических узелках находятся свободные макрофаги, дендритные клетки, В-лимфоциты и В-лимфобласты. В герминативных центрах происходит активация лимфоцитов антигенами, размножение лимфобластов (иммунобластов, плазмобластов) и фагоцитоз антигенов и лимфоидных клеток.
Макрофаги лимфатических узелков выполняют фагоцитарную функцию, перерабатывают антигены и накапливают молекулы антигена до такого количества, которое способно вызвать антигензависимую дифференцировку В-лимфоцитов. Дендритные клетки представляют собой макрофаги, утратившие способность к фагоцитированию. На их поверхности есть рецепторы, к которым присоединяются иммуноглобулины, а к свободным концам иммуноглобулинов – антигены. Антигены дендритных клеток совместно с антигенами макрофагов при участии Т-хелперов (презентация антигенов) стимулируют В-лимфоциты, попавшие в лимфоузел из красного костного мозга с током крови, к трансформации, пролиферации и антигензависимой дифференцировке. В результате этого В-лимфоциты превращаются в эффекторные клетки – плазматические клетки (плазмоциты) и клетки памяти. Плазмоциты способны вырабатывать антитела, направленные на уничтожение тех антигенов, под влиянием которых они образовались. Затем плазмоциты и клетки памяти через посткапиллярные венулы поступают в общий кровоток и после непродолжительной циркуляции переходят в соединительную ткань, где каждый выполняет свою функцию: плазмоциты выделяют антитела, а клетки памяти, встречаясь со знакомым антигеном, вступают в иммунную реакцию, направленную на уничтожение этого антигена. Таким образом, лимфатические узелки являются зоной В-лимфоцитов.
Между лимфатическими узелками и мозговыми тяжами находится полоска лимфоидной ткани – паракортикальная (paracortex) Т-зависимая (тимусзависимая) зона, содержащая преимущественно Т-лимфоциты, Т-лимфобласты и интердигитирующие клетки. Т-лимфоциты через стенки посткапиллярных венул мигрируют в кровеносное русло. Таким образом, В- и Т-клеточные области в лимфоузле анатомически разделены.
Мозговое вещество представлено мозговыми тяжами и синусами. В состав мозговых тяжей входят плазмоциты, В-лимфоциты, макрофаги и ретикулярные клетки, т. е. мозговые тяжи также являются зоной В-лимфоцитов. В мозговых шнурах проходят кровеносные капилляры. Под капсулой находится краевой синус, в который поступает лимфа по приносящим (афферентным) лимфатическим сосудам. Далее лимфа попадает в синусы коркового и мозгового вещества, а затем в воротный синус и по выносящим (эфферентным) лимфатическим сосудам следует в лимфатические стволы и протоки. Синусы выстланы ретикулоэндотелиальными клетками – особыми эндотелиальными клетками, сходными с ретикулоцитами, среди которых находятся макрофаги, которые фагоцитируют чужеродные антигены в лимфе, протекающей в синусах.
Функции лимфатических узлов:
✓ лимфопоэтическая (образование, созревание и дифференцировка лимфоцитов);
✓ иммунопоэтическая (образование плазматических клеток, последующая выработка антител);
✓ барьерно-фильтрационная (фагоцитоз мак-рофагами бактерий, чужеродных белков, фрагментов клеток, антигенов, находящихся в лимфе, протекающей по синусам, т. е. ЛУ являются биологическими и механическими фильтрами);
✓ резервная (депонирование протекающей лимфы);
✓ обменная (принимают участие в обмене веществ: белков, жиров, витаминов и др., например липиды всасываются лимфатическими капиллярами ворсинок кишечника и транспортируются в лимфатические узлы брыжейки).
NB! Лимфатические узлы являются ключевыми звеньями иммунной системы, т. к. они наполнены лимфоцитами, макрофагами и дендритическими клетками, способными распознавать и осуществлять иммунный ответ на любые антигены, транспортируемые из тканей в лимфу.
Классификация лимфатических узлов
Существует несколько классификаций лимфатических узлов.
1. По форме: бобовидная, округлая, овальная, сегментарная и лентовидная (рис. 4).
2. По расположению лимфатические узлы подразделяются на поверхностные и глубокие:
✓ поверхностные (периферические) располагаются непосредственно под кожей во всех областях тела, в подкожно-жировой клетчатке, на поверхностных фасциях, образуя отдельные группы в области шеи, подмышечных и паховых областях;
✓ глубокие лежат на поверхности органов, на стенках грудной, брюшной полостей, полости таза в местах деления крупных кровеносных сосудов.
Рис. 4. Форма лимфатических узлов
Отдельные авторы по расположению выделяют соматические (ЛУ конечностей, головы и шеи) и лимфоузлы полостей тела. В полостях различают висцеральные (внутренностные) и париетальные (пристеночные) лимфатические узлы.
3. По локализации можно выделить следующие основные группы лимфатических узлов:
✓ лимфоузлы головы и шеи:
• затылочные;
• сосцевидные,
• околоушные;
• передне- и заднешейные;
• подчелюстные;
• подбородочные;
✓ лимфатические узлы верхних конечностей:
• подмышечные;
• локтевые;
✓ лимфоузлы груди:
• надключичные;
• подключичные;
• предпозвоночные;
• межреберные;
• окологрудинные;
• верхние диафрагмальные и др.;
✓ лимфатические узлы брюшной полости и таза:
• поясничные;
• брыжеечные;
• подвздошные и др.;
✓ лимфоузлы нижних конечностей:
• подколенные;
• паховые.
В Международной анатомической номенклатуре у человека выделено 50 основных групп лимфатических узлов, при этом в названиях лимфоузлов могут быть отражены:
✓ область расположения (например, поднижнечелюстные и т. д.);
✓ название лежащего рядом сосуда (верхние брыжеечные и т. д.);
✓ название органа (околоушные и т. д.).
Рис. 5. Лимфатические зоны
NB! У здорового человека в норме можно пропальпировать только 3 группы лимфоузлов: подчелюстные, подмышечные и паховые.
Лимфатические узлы располагаются в определенных анатомических зонах, изображенных на рис. 5.
Таблица 1
Локализация лимфатических узлов и зоны дренирования лимфы
Определенные группы лимфатических узлов имеют свои зоны дренирования, описанные в таблице 1.
Регионарными лимфатическими узлами называются узлы, которые первыми встречаются на пути оттока лимфы от того или иного органа, при этом первый узел называется лимфатическим узлом I этапа лимфооттока, в дальнейшем лимфа может поступать лимфоузлы II, III, IV и последующих этапов. Последний узел, лежащий на пути оттока лимфы, перед впадением ее в ствол или проток называется терминальным.
Для опухолей, расположенных преимущественно на одной стороне тела (левой или правой), регионарными лимфатическими узлами следует считать:
✓ голова, шея: ипсилатеральные (т. е. поражающие ту же сторону тела) околоушные, подчелюстные, шейные и надключичные лимфатические узлы;
✓ грудная стенка: ипсилатеральные подмышечные лимфатические узлы;
✓ верхняя конечность: ипсилатеральные локтевые и подмышечные лимфатические узлы;
✓ живот, поясница и ягодицы: ипсилатеральные паховые лимфатические узлы;
✓ нижняя конечность: ипсилатеральные подколенные и паховые лимфатические узлы;
✓ край ануса и кожа перианальной области: ипсилатеральные паховые лимфатические узлы.
NB! В случае расположения опухоли в пограничных зонах лимфатические узлы с обеих сторон могут считаться регионарными.
Анатомические ориентиры для удобства определения пограничных зон шириной 4 см приведены в Приложении 1.
С другой стороны, от одного органа лимфа может оттекать сразу по нескольким путям. Например, существуют следующие пути оттока лимфы от молочной железы:
✓ от верхней, латеральной и нижней частей молочной железы лимфа оттекает в подмышечные лимфатические узлы;
✓ от заднего отдела железы – в межгрудные, над- и подключичные;
✓ от верхней части железы – в поверхностные шейные;
✓ от верхнемедиального отдела железы – в окологрудинные лимфатические узлы (рис. 6).
Поэтому с практической точки зрения при онкологических заболеваниях важное значение имеет концепция сигнальных («сторожевых») лимфатических узлов (СЛУ), которая базируется на двух основных принципах:
1) существование регионарных лимфатических коллекторов с упорядоченным и предсказуемым дренажом лимфы в региональные ЛУ;
2) функционирование первого (сторожевого) ЛУ, который в первую очередь поражается метастазами и является эффективным фильтром для опухолевых клеток.
Рис. 6. Пути оттока лимфы от молочной железы
NB! Считается, что если СЛУ не поражены метастатическим процессом, то и все остальные регионарные лимфоузлы должны быть интактны.
Это важно при проведении стадирования опухоли (например, меланомы) по классификации TNM, где критерий N указывает на наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах (см. Приложение 2). При биопсии сторожевого лимфатического узла обязательно гистологическое подтверждение опухоли.
При обнаружении метастазов в лимфатических узлах за пределами указанных регионарных зон метастазирования их следует классифицировать как отдаленные метастазы.
Важно подчеркнуть, что через один и тот же регионарный узел может оттекать лимфа от нескольких органов. Такие узлы называются контактными или общими. Их наличие объясняет возможность распространения клеток опухоли (метастазирования) из одного органа в другой.
Интересно, что некоторые лимфатические узлы, которые часто поражаются метастазами, названы по имени врачей, впервые их описавших. Это так называемые именные лимфатические узлы, к которым относятся узел Труазье/вирховская железа, узелок сестры Марии Джозеф и дельфийские узлы. Они традиционно считаются «предупреждающими», так как могут дать ценную информацию о злокачественном новообразовании.
Узел Труазье – одиночный лимфоузел в левой надключичной ямке, часто расположенный позади ключичной головки грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Он назван по имени впервые описавшего его Шарля Труазье, который был блестящим патологоанатомом и великолепным клиницистом. Шарль Труазье внес большой вклад в медицину, изучая распространение злокачественных опухолей по лимфатическим путям. Узел Труазье может возникать вследствие метастазирования рака легкого, молочной железы, а также пищевода, но чаще всего он обусловлен метастатическим распространением опухолей, исходящих из органов брюшной полости и малого таза – желудка, кишки, печени, почек, поджелудочной железы, яичек и эндометрия. Интересным представляется факт, что, когда поражение этого надключичного лимфоузла обусловлено метастазом при раке желудка, он носит привычное нам название Вирховской железы, или Вирховского узла, в честь Рудольфа Вирхова, который также внес огромный вклад в развитие медицины.
Узелок сестры Марии Джозеф – околопупочный узелок или плотное опухолевидное образование, обнаруживаемое при осмотре или пальпации пупка. Этот чрезвычайно ценный симптом, который чаще всего свидетельствует о метастазировании рака желудка (реже – яичника). Он был впервые описан в 1928 г. доктором Мэйо на основании наблюдения ассистента – хирургической сестры Марии Джо-зеф из госпиталя Св. Девы Марии.
Дельфийские узлы – группа мелких, срединно расположенных предгортанных лимфоузлов, лежащих на перстнещитовидной мембране. Их называют дельфийскими из-за высокой прогностической значимости в честь оракула из города Дельфы, известного прорицателя в древней Греции. Увеличение этих лимфоузлов бывает при болезнях щитовидной железы (подострый тиреоидит), а также при раке щитовидной железы и трахеи.
Обнаружение этих именных, «предупреждающих» лимфатических узлов имеет высокую клиническую значимость и подразумевает определенный алгоритм обследования пациента и проведения необходимого дифференциального диагноза. Выявление и последующее патоморфологическое исследование СЛУ, в том числе интраоперационно, на сегодняшний день является стандартом в хирургическом лечении рака молочной железы и меланомы кожи, что определяет дальнейшую тактику лечения и прогноз. У пациентов без поражения лимфоузлов это может позволить ограничить объем лимфодиссекции.
Таким образом, изучение направления тока лимфы от разных органов имеет большое научное и практическое значение.
Лимфаденопатия: что мы знаем о ней сегодня
Лимфаденопатия (ЛАП) – новолат. lymphadenopathia; лимфа + др. – греч. ἀδήν – железа + – патия) – увеличение лимфатических узлов (более 1,0–1,5 см, паховых – более 2,0 см) любой природы, относящееся к числу наиболее частых клинических симптомов, требующих дифференциального диагноза.
Как правило, термин «лимфаденопатия» носит исключительно обобщающий характер и является либо ведущим симптомом какого-либо заболевания, либо употребляется при обсуждении дифференциального диагноза, а также для обозначения случаев, когда диагноз по разным причинам так и не был установлен. В связи с этим распространенность лимфаденопатии не известна.
В литературе можно встретить несколько терминов и определений, относящихся к этому синдрому:
✓ лимфаденит – увеличение лимфатического узла, обусловленное воспалительной реакцией непосредственно в ткани узла, когда возбудитель или иные субстанции попадают непосредственно в лимфатический узел;
✓ реактивная гиперплазия лимфатического узла – увеличение лимфатического узла, обусловленное иммунной реакцией на удаленный очаг инфекции, генерализованную инфекцию и аутоиммунные процессы.
Можно выделить 5 основных механизмов поражения лимфоузлов с увеличением их размеров:
1) иммунологическая реакция в ответ на патогенную агрессию;
2) воспалительная реакция вследствие попадания инфекционного агента;
3) инфильтрация опухолевыми клетками в процессе лимфогенного метастазирования;
4) локальная пролиферация макрофагов и лимфоцитов при лейкозах и лимфомах;
5) возможность макрофагальной инфильтрации при метаболических нарушениях.
ЛАП при воспалительных заболеваниях, как правило, обусловлена следующими процессами:
✓ иммунологическими реакциями, возникающими в ходе иммунного ответа на антиген;
✓ прямым инфекционным поражением лимфоузлов с развитием воспалительного процесса.
Классификация лимфаденопатий
Существует несколько классификаций лимфаденопатий, в том числе по природе, по распространенности, по продолжительности и др.
По природе увеличения лимфатических узлов выделяют опухолевые и неопухолевые формы ЛАП.
Опухолевая лимфаденопатия может быть признаком заболеваний кроветворной системы (гемобластозы, лимфопролиферативные заболевания – лимфома Ходжкина, неходжкинские лимфомы) или быть следствием метастазирования солидных опухолей.
Неопухолевая лимфаденопатия чаще является признаком инфекционных заболеваний (при бактериальных, вирусных, протозойных, паразитарных и грибковых инфекциях), а также сопутствовать системным заболеваниям, гранулематозам, первичным и вторичным иммунодефицитам, болезням накопления и являться реакцией на воздействие некоторых медикаментов и других причин.
По распространенности лимфаденопатии бывают двух видов:
✓ локальная (локализованная) ЛАП – увеличение строго одной группы лимфатических узлов или нескольких групп, расположенных в одной или двух смежных анатомических областях (наличие первичного очага не обязательно);
✓ генерализованная ЛАП – увеличение лимфатических узлов в двух или более несмежных зонах.
Этиологическая структура заболеваний при локальной и генерализованной ЛАП радикально отличается. Так, при локальной лимфаденопатии соотношение опухоль/не опухоль составляет приблизительно 1:1 (48 и 52 % соответственно), при генерализованной: у взрослых в 90 % случаев выявляется опухолевый генез и только в 10 % подтверждается неопухолевая причина поражения лимфоузлов, в то время как в детском возрасте 70 % генерализованных лимфаденопатий имеет доброкачественное происхождение. Это связано с тем, что у детей чаще происходят многочисленные контакты с «новыми» возбудителями.
Локальная лимфаденопатия
Локальная лимфаденопатия может быть следствием наличия локального очага инфекции (неспецифический и специфический регионарный лимфаденит, например при болезни кошачьей царапины), являться признаком доброкачественных лимфопролиферативных заболеваний (например, болезнь Кастлемана) или опухолевого процесса (например, метастазов рака). Часто такой вариант ЛАП протекает бессимптомно до появления признаков компрессии прилежащих органов (болевой синдром, кашель, одышка и т. п.), либо до момента, когда увеличенный лимфоузел становится заметным пациенту или окружающим.
Локальная лимфаденопатия имеет свою классификацию в соответствии с группами лимфатических узлов, где она выявляется. Увеличение лимфатических узлов в различных зонах, как правило, соответствует определенному спектру заболеваний, указанных в табл. 2.
Таблица 2
Локализация лимфатических узлов и наиболее частые причины их увеличения
От редактора. Под термином «локальные инфекции» подразумеваются местные инфекционные процессы различной локализации, например одонтогенные (периодонтит, альвеолит, периостит, гингивит и др.), ЛОР-патология, фурункулы, карбункулы, панариций, инфицированная рана и др.
Безусловно, классификация локальной лимфаденопатии, основанная на выявлении данного симптома в определенной области, полезна при постановке диагноза, но при этом важно помнить о некоторых исключениях.
Так, заболевания, передающиеся половым путем, обычно поражают паховые и генитальные лимфатические узлы, однако, если место проникновения возбудителя находится в иной части тела, например при сифилисе во рту, характеризующееся развитием шанкра в этой области, то увеличение лимфатических узлов отмечается на шее. Сходным образом развивается лимфаденопатия при заболеваниях, вызываемых укусами насекомых, и проявляется в лимфоузлах в зоне внедрения возбудителя.
Отдельные виды локальной лимфаденопатии имеют собственные классификации, например лимфаденопатия мезентериальных лимфатических узлов. В литературе даже встречается термин «синдром увеличенных мезентериальных лимфоузлов». Наиболее полная классификация этого синдрома предложена В. М. Тимербулатовым и Р. М. Сахаутдиновым в 2009 г. Термин «мезаденит» в большей степени относится к воспалительным изменениям этой группы лимфатических узлов и часто развивается при алиментарном инфицировании и проникновении возбудителя через слизистую оболочку тонкой кишки.
Выделяют следующие виды лимфаденопатии мезентериальных лимфатических узлов.
I. Первичные мезентериальные лимфадениты и лимфаденопатии.
1. Инфекционные мезентериальные лимфа-дениты:
✓ неспецифические острые и хронические вирусные (аденовирус, герпес, грипп), бактериальные и грибковые лимфадениты;
✓ специфические острые и хронические: туберкулез, сифилис, иерсиниоз и др.
2. Опухолевые мезентериальные лимфадениты:
✓ злокачественные: острые лейкозы, лимфомы (Ходжкина и неходжкинские), хронический лимфобластный лейкоз и др.
II. Вторичные (реактивные) мезентериальные лимфадениты и лимфаденопатии.
1. Неспецифические мезентериальные лимфадениты острые и хронические:
✓ инфекционные: бактериальной этиологии (брюшной тиф, дизентерия, сальмонеллез);
✓ бактериальные инфекции при острых хирургических и гинекологических заболеваниях (инфильтраты, абсцессы, перитониты);
✓ грибковой (актиномикоз) и др. этиологии;
✓ паразитарные (эхинококкоз, альвеококкоз);
✓ неинфекционные: аутоиммунные заболевания (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона).
2. Специфические мезентериальные лимфаденопатии:
✓ неопухолевые:
• диффузные заболевания соединительной ткани;
• СПИД;
• хронические иммунопролиферативные синд-ромы (ангиоиммунобластная лимфаденопатия и др.);
• первичные иммунодефициты;
• саркоидоз;
• аллергические, токсические, медикаментозные;
• постспленэктомический синдром;
✓ опухолевые: метастазы солидных опухолей и гемобластозов в лимфатические узлы.
Генерализованная лимфаденопатия может быть как неопухолевой, так и опухолевой этиологии. Неопухолевая генерализованная лимфаденопатия чаще является признаком инфекционных болезней (характеризуются острым началом, лихорадкой, симптомами интоксикации, наличием катаральных явлений, кожных высыпаний, гепатоспленомегалии диспепсических расстройств и др.), а также системных заболеваний.
Генерализованная лимфаденопатия инфекционного генеза обусловлена:
✓ вирусными инфекциями (ЦМВ, вирус Эпштейна—Барр, аденовирусная, ВИЧ-инфекция, корь, краснуха, лихорадка Денге и др.);
✓ бактериальными инфекциями (бруцеллез, туберкулез, иерсиниоз (псевдотуберкулез), вторичный сифилис и др.;
✓ паразитарными болезнями (токсоплазмоз, лейшманиоз и др.);
✓ грибковыми заболеваниями (гистоплазмоз) и др.
Среди неинфекционных причин можно выделить следующие:
1) онкогематологические причины:
✓ острый лимфобластный лейкоз;
✓ хронический лимфолейкоз;
✓ лимфома Ходжкина (поздние стадии);
✓ неходжкинские лимфомы (НХЛ).
2) Системные заболевания:
✓ системная красная волчанка;
✓ ревматоидный артрит;
✓ саркоидоз и др.
Наличие у больного генерализованной лимфаденопатии, сочетающейся с лихорадкой, симптомами интоксикации, гепатоспленомегалией и прочими симптомами инфекции, требует прежде всего исключения инфекционного или паразитарного заболевания. При их отсутствии следует приступить к обследованию больного по программам поиска гематологического, лимфопролиферативного и онкологического заболевания.
NB! Генерализованное увеличение лимфатических узлов может начинаться с их увеличения в какой-либо одной области.
При неопухолевых лимфаденопатиях выделяют понятие «регионарная лимфаденопатия», под которой понимают увеличение одной или нескольких смежных групп лимфатических узлов при наличии фиксированного очага проникновения инфекта.
Примером неопухолевых регионарных лимфаденопатий могут служить:
✓ одностороннее увеличение лимфатических узлов в шейной и подмышечной области при наличии первичного очага на руке;
✓ увеличение шейных лимфатических узлов с двух сторон у больного с тонзиллитом;
✓ увеличение подколенных и паховых лимфатических узлов при инфекции стопы.
Важным также является определение количества лимфоузлов внутри группы. Если в группе определяется не больше 2 лимфоузлов, то принято говорить о единичных лимфоузлах, если 3 и более – о множественной лимфаденопатии.
По длительности различают два вида ЛАП:
✓ непродолжительная – длящаяся менее двух месяцев;
✓ затяжная ЛАП – существующая более двух месяцев.
В случае затяжной лимфаденопатии можно выделить 3 варианта увеличения лимфатических узлов.
✓ Остаточная лимфаденопатия – наличие остаточного лимфатического узла после перенесенной инфекции, сопровождающейся лимфаденитом. Она может быть как локальной, так и генерализованной. Лимфаденопатия в таких случаях может быть обусловлена медленным угасанием напряженного иммунного ответа вследствие персистенции возбудителя или склерозированием лимфатического узла.
✓ Незначимая лимфаденопатия – увеличение лимфатических узлов подчелюстных и/или паховых областей у детей и молодых людей, связанное с их близостью к «входным воротам» множества инфекций, большинство из которых протекают субклинически. Отличается от остаточной тем, что у пациентов в анамнезе нет документированного эпизода инфекции.
✓ Конституциональная лимфаденопатия – увеличение лимфоузлов, которое в норме встречается у детей и крайне редко у взрослых астенического телосложения и характеризуется значительной давностью лимфаденопатии.
В большинстве случаев увеличение лимфоузлов носит временный характер.
По характеру течения выделяют острую, хроническую и рецидивирующую ЛАП.
С практической точки зрения удобна классификация, согласно которой все лимфаденопатии можно разделить на две большие группы: связанные с инфекцией и не связанные с инфекцией.
Лимфаденопатия при инфекциях может развиваться в ответ на локальный воспалительный процесс или быть проявлением системной воспалительной реакции.
ЛАП, связанная с инфекцией (лимфаденит)
1. ЛАП при неспецифических инфекционных процессах (фурункул, карбункул, абсцесс, рожистое воспаление, инфицированные раны, очаговые неспецифические инфекции: тонзиллит, синуситы, отит, гингивит, стоматит, аднексит, простатит и др.).
1.1. Острый неспецифический лимфаденит.
1.2. Хронический неспецифический лимфаденит.
2. ЛАП при специфических инфекциях.
✓ ЛА вирусной природы:
• инфекционный мононуклеоз;
• цитомегаловирусная инфекция;
• корь;
• краснуха;
• ВИЧ-инфекция и др.
✓ ЛА при бактериальных инфекциях:
• болезнь кошачьей царапины (фелиноз);
• боррелиоз;
• микобактериальные (туберкул, лепра);
• сифилис;
• риккетсиозы и др.
✓ ЛА при грибковых заболеваниях:
• кокцидиомикоз;
• гистоплазмоз;
• аспергиллез.
✓ ЛА при паразитарных заболеваниях:
• эхинококкоз;
• лимфатический филяриоз.
✓ ЛА при протозойных инфекциях:
• токсоплазмоз;
• малярия.
Лимфаденопатия, не связанная с инфекциями
1. Опухолевые:
✓ гемобластозы (острые и хронические миелоидные и лимфоидные лейкозы, лимфопролиферативные заболевания: лимфома Ходжкина, неходжкинские лимфомы;
✓ онкологические заболевания (метастазы солидных опухолей в ЛУ: опухоли головы, шеи, молочной железы, легкого, желудка, яичников, меланомы и др.).
2. Системные заболевания (ревматоидный артрит, СКВ, болезнь Стилла, системные васкулиты (болезнь Кавасаки, синдром Черджа—Стросс и др.) и гранулематозы (саркоидоз).
3. Дисметаболические причины: болезни накопления (болезнь Гоше, болезнь Ниманна—Пика и др.), амилоидоз.
4. Медикаментозные ЛАП (аллопуринол, амлодипин, изониазид, каптоприл, гидралазин, карбамазепин, фенитоин, примидон, пенициллины, цефалоспорины, сульфаниламиды, пириметамин, хинин, сулиндак, препараты золота и другие), а также ЛАП в рамках поствакцинальной реакции и на фоне инородных тел (имплантатов).
От редактора. Некоторые авторы системные заболевания, васкулиты, саркоидоз, а также лекарственные и поствакцинальные лимфаденопатии объединяют под общим термином «Иммунопатологические заболе-вания».
5. Эндокринопатии (реже) – гипертиреоз, тиреоидит.
6. ЛАП при первичных иммунодефицитных состояниях (4 различных молекулярных дефекта).
В литературе можно встретить отдельную классификацию лимфаденопатий, являющихся признаком редко встречающихся синдромов и заболеваний:
✓ Эбта—Леттера—Зиве (гистиоцитоз);
✓ Ардмора (инфекционное заболевание с генерализованной лимфаденопатией, гепатоспленомегалией, катаральными явлениями и др.);
✓ Шаумана (генерализованный доброкачественный гранулематоз);
✓ Брилла—Симмерса (разновидность лимфомы);
✓ Симмерза (редкая локализованная лимфаденопатия у больных с генерализованной эритродермией;
✓ Созари (эритродермическая Т-клеточная лимфома);
✓ Кастлемана (ангиофолликулярная лимфоидная гиперплазия, ангиофолликулярная узловая гиперплазия);
✓ Франклина (ретикулез с диспротеинемией);
✓ Просада—Коуза (лимфаденопатия с агамма-глобулинемией);
✓ Потрие—Ворингера (вторичное проявление дерматозов);
✓ Пирингера;
✓ Розаи—Дорфмана болезнь (синусный гистиоцитоз с массивной лимфаденопатией, особенно в области головы и шеи) и др.
Pulsuz fraqment bitdi.
