Kitabı oxu: «Когнитивно-поведенческая терапия аддикций»

Name: Когнитивно-поведенческая терапия аддикций
ISBN: 978-5-4461-2342-1

Şrift:

Предисловие к русскому изданию

Перед вами книга, над которой Аарон Бек совместно с Брюсом Лиесом работал в последние годы своей жизни. Символично, что книга была завершена в день смерти Бека. Именно в этот день была закончена верстка. Это совпадение глубоко символично и наглядно характеризует тот факт, что Аарон Бек помогал как клиентам, так и сообществу специалистов до последнего дня своей жизни, являя собой пример безграничной душевной щедрости и желания помогать людям.

Аарон Бек и Брюс Лиес провели очень важную и сложную работу – они полностью переработали книгу по когнитивно-поведенческой терапии аддикций «Cognitive Therapy of Substance Abuse», которая вышла в 1993 году. Книгу, с которой вы знакомитесь, нельзя назвать переизданием – это полноценная новая книга, в которой наряду с химическими аддикциями рассматриваются поведенческие аддикции, а все вопросы рассматриваются с учетом эволюции, которая произошла в когнитивно-поведенческой терапии за последние годы.

Несмотря на значительные изменения, которые произошли в когнитивно-поведенческой терапии аддикций за тридцать лет, одно осталось неизменным – она всегда находилась на первой линии индивидуальной терапии для клиентов с аддикцией. Основополагающие труды, в которых излагались важные принципы и техники работы с аддикциями, появились еще в 1980-е годы. В дальнейшем некоторые техники были напрямую заимствованы основателями «новых» подходов когнитивно-поведенческих терапий, таких как, например, терапия принятия и ответственности. Пример такой техники – упражнение для откладывания тяги при аддикции «серфинг на гребне волны», описанной Марлаттом в книге по предотвращению рецидивов аддикций.

Книга «Когнитивно-поведенческая терапия аддикций» очень наглядно и обоснованно показывает преимущества когнитивно-поведенческой терапии – и не только для терапии аддикций. Опору на генеративную когнитивную модель можно использовать для помощи клиенту в любой клинической или неклинической ситуации. На наш взгляд, стоит уделить особое внимание информации о взаимосвязи между направляемым открытием и мотивационным консультированием, а также о стигматизации пациентов – эти аспекты будут полезны для работы с большинством клиентов и затронут широкий круг проблем далеко за рамками только аддитивного поведения. Большой практический интерес представляет глава про групповую терапию – в ней авторы изящно, на примерах и в диалогах, показывают, насколько эффективной может быть смешанная группа для клиентов, страдающих самыми разными аддикциями.

Мы настоятельно рекомендуем не откладывая приступить к внимательному изучению этого ценного практического руководства. И конечно, еще раз благодарим авторов за их труд и великолепный подарок для профессионального сообщества. Пусть эта книга и ее активное использование специалистами станет символом памяти о великом наследии А.Т. Бека и уважения его вклада в развитие психотерапии.

Дмитрий Викторович Ковпак, врач-психотерапевт, к.м. н., доцент кафедры психотерапии, медицинской психологии и сексологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, президент Ассоциации когнитивно-поведенческой психотерапии, вице-президент Российской психотерапевтической ассоциации, член Координационного совета Санкт-Петербургского психологического общества, член Исполнительного совета Международной ассоциации когнитивно-поведенческой терапии, член Международного консультативного комитета Института когнитивно-поведенческой терапии Бека, официальный амбассадор города Санкт-Петербурга
Альберт Инзирович Муртазин, врач-психиатр, терапевт, клинический психолог, преподаватель и супервизор Ассоциации когнитивно-поведенческой психотерапии

Об авторах

Брюс С. Лиес – доктор философии, профессор семейной медицины и психиатрии в Медицинском центре Канзасского университета и медицинский директор Центра исследований и лечения зависимостей имени Кофрина Логана при Канзасском университете. Доктор Лиес занимал пост президента отделения психологии аддикций Американской психологической ассоциации (APA Division 50). Его научная деятельность сосредоточена на лечении психических расстройств и зависимостей. Он много публиковался и в настоящее время входит в состав трех редакционных советов журналов Американской психологической ассоциации (АПА). Преподает и читает курсы по аддикциям, психотерапии и доказательной практике, а также руководит стажерами-психотерапевтами. В 2003 году доктор Лиес получил благодарственное письмо президента за выдающиеся заслуги в работе отделения АПА. В 2015 году доктор Лиес получил награду «За выдающийся вклад в образование и обучение», а в 2018 году – благодарность президента АПА за заслуги перед сообществом.

Аарон Т. Бек – доктор медицины, вплоть до своей смерти в 2021 году был почетным профессором психиатрии в Пенсильванском университете и почетным президентом Института когнитивно-поведенческой терапии Бека. Всемирно признанный основатель когнитивной терапии, доктор Бек сформировал лицо американской психотерапии и был назван журналом «American Psychologist» «одним из пяти самых влиятельных психотерапевтов всех времен». Доктор Бек был удостоен таких наград, как премия Альберта Ласкера за клиническую деятельность, премия за достижения от Американской психологической ассоциации, премия за выдающиеся заслуги от Американской психиатрической ассоциации, премия Джеймса Маккина Кэттелла в области прикладной психологии от Ассоциации психологических наук, а также Международная премия Сарната в области психического здоровья и премия Густава О. Лингарда от Института медицины. Является автором и редактором многочисленных книг для профессионалов и широкой публики.

Благодарности

Доктору Аарону «Тиму» Беку было 100 лет, когда он умер. Это произошло 1 ноября 2021 года. В этот день я потерял друга, а мир – учителя и наставника. Те, кто знал Тима, и многие, кто знал о Тиме, скорбят об утрате этого выдающегося человека, отца когнитивной терапии. Для меня было честью и радостью писать эту книгу вместе с Тимом. По роковому стечению обстоятельств окончательный набор и верстка страниц книги были сделаны в день его смерти. На протяжении всего процесса написания книги я был потрясен энергией и интеллектом этого человека, который блестяще работал вплоть до последних дней своей жизни. Тим был глубоко предан идее закончить эту книгу, даже когда ему исполнилось 100 лет. Мы оба рассматривали этот проект как важную возможность создать ресурс, который поможет улучшить жизнь людей, часто не получающих достаточного внимания и чьи достоинства обычно недооцениваются.

Я также хочу выразить свою благодарность тем, кто помогал этой книге обрести жизнь. Конечно, больше всего я благодарен своей жене Кэти, моей опоре и вдохновительнице. Вот уже семь лет Кэти мягко спрашивает: «Как продвигается работа над книгой? Пишешь ли ты ее?» Я благодарен нашим удивительным дочерям, Жюстин и Джессике. Жюстин – самая восторженная поклонница, на которую только может надеяться отец. А Джесс – потрясающий советчик и мой любимый психолог со степенью доктора философии, полученной пару лет назад.

Этот текст был вдохновлен нашей первой книгой «Когнитивная терапия зависимости от психоактивных веществ» (Beck, Wright, Newman & Liese, 1993). С того момента, как мы начали писать вместе, я чувствовал себя счастливым участником такого необыкновенного партнерства с Тимом, Кори Ньюманом и покойным Фредом Райтом. Я хочу выразить свою искреннюю благодарность доктору Кори Ньюману, который является одним из самых благородных и принципиальных людей, которых я знаю. И Фреду, одному из моих самых дорогих друзей: мне тебя очень не хватает.

Мне особенно повезло, что я могу назвать своим другом Джима Нейджотта. Как старший редактор издательства The Guilford Press, Джим выполняет сизифов труд – вдохновляет авторов вроде меня заканчивать свои книги с таким же энтузиазмом, с каким мы их начинаем. Месяц за месяцем, год за годом Джим изящно наставлял и мотивировал меня. Мне хотелось бы сказать, что я тянул с этим проектом семь лет только для того, чтобы продолжать работать с Джимом. На самом деле написание этой книги заняло семь лет по многим причинам, и Джим поддерживал меня все это время. Я постоянно напоминал ему: «Мне еще многому предстоит научиться, прежде чем я смогу закончить эту книгу».

Я особенно благодарен Кори Монли за его помощь и поддержку в последние несколько лет работы над книгой. Кори, ныне студент факультета консультативной психологии, не уставал читать мои черновики. Неизбежно наши ночные беседы переходили на менее значимые темы, выходящие за рамки этого текста. В результате наших долгих глубоких бесед мы стали больше похожи на семью, чем на друзей.

В процессе написания этой книги у меня появился новый друг. Виктория Уайет была научным сотрудником Тима, когда мы впервые встретились. Они с Тимом вместе читали мои главы и давали свои отзывы – сначала в письменном виде, а затем в виде коротких, поднимающих настроение видеороликов с Викторией в главной роли. Благодаря энтузиазму Виктории, с которым она отнеслась к этому тексту, работа над ним стала намного легче.

Многие люди внесли свой вклад в завершение работы над этой книгой, и я благодарен им всем. Например, я хотел бы выразить благодарность основателям подхода SMART Recovery Тому Хорвату и Джо Герштейну. Том был моим другом на протяжении более 25 лет. Том, Джо и их команда десятилетиями разрабатывали и совершенствовали программу SMART Recovery, которая делает группы взаимопомощи на основе когнитивно-поведенческой терапии доступными для людей с аддикциями по всему миру, независимо от их уровня дохода. Трое очень внимательных членов команды SMART Recovery, Бекки, Сергей и Мэтт, были одними из тех, кто согласился прочитать поздний вариант рукописи. Их восторженная и внимательная рецензия помогла мне вывести эту книгу на финишную прямую.

Я не хочу упустить возможность выразить свою благодарность тысячам выздоравливающих пациентов, которые на протяжении многих лет делились своими проблемами и доверили мне заботу о них. Я могу только надеяться, что моя помощь была полезной.

Наконец, я хочу поблагодарить вас за то, что вы прочитали этот текст. Я надеюсь, что эти страницы вдохновят вас – так же, как многие мужественные выздоравливающие пациенты вдохновили меня – неустанно продолжать эту жизненно важную работу.

Брюс С. Лиес

Предисловие

Представьте, что вы занимаетесь каким-то делом бо́льшую часть жизни, получая от него удовольствие, но постепенно замечаете, как эта деятельность разрушает все самое ценное в вашей жизни. Осознав губительное влияние этого занятия, вы, разумеется, пытаетесь прекратить его, но чувствуете, что не в силах этого сделать. Представьте себе, что вы повторяете это занятие снова и снова, при этом зная, что оно увеличивает вероятность преждевременной смерти. Более того, вы вынуждены заниматься этим все чаще и чаще, вместо того чтобы притормозить или остановиться. Пусть перед вашими глазами возникнет образ близких людей, говорящих вам о том, что они не будут больше терпеть ваше занятие. Добавьте к этому образ общества, стигматизирующего вас из-за вашего занятия.

Такой опыт переживают люди, пытающиеся побороть аддикции. Стыд, вина, амбивалентность, страх, сомнения, беспомощность, фрустрация и отчаяние – вот неполный список чувств и состояний, с которыми сталкиваются те, кто сопротивляется аддиктивному поведению. Эти люди вдохновили нас написать продолжение книги «Когнитивная терапия зависимости от психоактивных веществ» (Cognitive Therapy of Substance Abuse, Beck, Wright, Newman & Liese, 1993). С момента ее публикации почти 30 лет назад мы проконсультировали тысячи пациентов, которые доверились нам, чтобы совместно противостоять аддиктивному поведению.

Многие пациенты приходили в терапию, испытывая отчаяние и безысходность. Большинство потеряли все, что им было дорого: семью, друзей, дом, здоровье, работу. Некоторые из них делились этим отчаянием, например, говорили нам: «Я опустился на самое дно» и «Если эта терапия не поможет, мне конец». После того как пациенты освоили и начали применять навыки когнитивно-поведенческого подхода, их жизнь изменилась. Они стали здоровее и счастливее, научившись контролировать свои мысли, эмоции и поведение. Многим удалось создать новые близкие отношения и восстановить прежние. Большинство нашли стабильную хорошую работу. Практически все были удивлены, что могут распоряжаться своей жизнью.

Мы многое узнали за последние 30 лет. Часть сведений мы почерпнули из опыта пациентов, кроме того, коллеги-исследователи постоянно информировали нас и вдохновляли своими выдающимися научными наработками. Результаты их исследований оказали значительное влияние на наш подход, что будет отражено далее. Например, теперь мы понимаем, что:

• Люди с зависимостями составляют на удивление разнородную группу.

• Не существует четкого определения выздоровления: признаки варьируются в зависимости от особенностей человека.

• Гораздо эффективнее, если пациенты сами поставят подходящие для них конечные цели терапии, чем другие примут решение за них.

• Положительный эффект КПТ для людей с аддикциями не ограничивается ремиссией заболевания, у них появляется возможность освоить широкий спектр личных навыков и навыков межличностного взаимодействия.

• В основе различных аддикций лежат общие психологические и физиологические процессы.

• Многим пациентам помимо психотерапии требуются другие ресурсы, включая группы взаимопомощи (например, программы «12 шагов» и SMART Recovery), а также курсы медикаментозного лечения.

• В обществе распространены предубеждения о зависимостях, даже среди специалистов-медиков. Необходимо стремиться осознать и преодолеть их там, где это возможно.

За последние 30 лет произошли серьезные социально-политические сдвиги в этой области. Далее в книге мы обсудим, как эти изменения отразились на нашей работе с людьми, страдающими зависимостями. Например, мы пишем о потенциальных проблемах, связанных с легализацией марихуаны в Соединенных Штатах (глава 1). Мы также рассмотрим влияние стигматизации, предрассудков и предубеждений по отношению к людям, пытающимся справиться с зависимостями (глава 4).

Мы обращаем внимание на важный вклад различных методов лечения аддикций и отмечаем, как мы интегрировали их в КПТ для лечения зависимости от психоактивных веществ, делая акцент на том, как важно тщательно проводить концептуализацию каждого случая и только затем планировать вмешательства с помощью самых подходящих терапевтических техник.

В этой книге мы описываем тенденции и прогрессивные исследования, посвященные лечению зависимости, которые появились в последние 30 лет. Например, мы:

• делаем обзор современных данных, доказывающих эффективность КПТ в лечении аддикций (глава 1);

• применяем нашу модель как для химических, так и для поведенческих аддикций (глава 1);

• представляем синдромальную модель аддикции (главы 1 и 2);

• рассматриваем генетические, нейробиологические, психосоциальные факторы и факторы окружающей среды, связанные с формированием аддиктивного поведения (глава 2);

• предлагаем метод концептуализации кейса для понимания людей, проходящих лечение (глава 3);

• подчеркиваем важность исследования влияния стигмы на терапевтический процесс (глава 4);

• объясняем взаимосвязь между направляемым открытием и мотивационным консультированием (глава 6);

• описываем 12 стандартизированных техник КПТ, помогающих пациентам, которые пытаются преодолеть аддикции (глава 7);

• применяем понятия «система 1» и «система 2» для понимания мышления, поддерживающего зависимое поведение (глава 10);

• знакомим вас с концепцией режимов Аарона Бека и применением этой концепции к работе с зависимостями (глава 11);

• даем конкретные рекомендации для групповой работы в когнитивно-поведенческом подходе (глава 12).

Надеемся, что этот материал будет полезен вам в работе с людьми, пытающимися преодолеть аддикции. Материал проиллюстрирован множеством гипотетических клиентских случаев, отражающих разнообразие пациентов с различными аддикциями и сопутствующими проблемами. Все примеры представляют собой компиляцию реальных случаев (комбинацию историй наших пациентов), имена изменены. Мы часто используем термины «расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ», «аддиктивное поведение», «аддикции». В литературных целях мы иногда чередуем эти термины, как это часто бывает на практике.

Глава 1. Общий обзор

Термин «аддикция» широко распространен, он используется для обозначения патологического употребления алкоголя и других психоактивных веществ, а также для обозначения случаев, когда речь идет о зависимостях, не связанных с приемом веществ, – так называемого аддиктивного поведения. В разговорной речи этот термин часто характеризует определенные устойчивые привычки. Спросите людей, страдающих от лишнего веса, почему они только что съели целую коробку брауни, и они ответят: «У меня зависимость от шоколада». Бегуны на длинные дистанции, объясняя, для чего им нужно бежать марафон, скажут: «У меня зависимость от бега». Однако что же на самом деле является аддикцией? Когда этот термин можно уместно применить к характеристике человеческого поведения?

Изложенный в книге материал одинаково применим к работе как с химическими зависимостями, так и с аддиктивным поведением. Это основано на том, что когнитивные, поведенческие, аффективные и физиологические процессы аналогичны при различных аддикциях. Также представленные данные имеют под собой огромный пласт исследований, подтверждающих надежность и валидность определенных диагнозов поведенческих аддикций. Мы рассматриваем различные подходы к определению аддикций, в том числе изложенные в пятой редакции Статистического руководства по диагностике психических расстройств (DSM-5; American Psychiatric Association, 2013). В DSM-5 аддиктивное расстройство описывается как расстройство психики, сопровождающееся поведением, которое продолжается, несмотря на его серьезные последствия и порождаемые им проблемы. Относительно новым для DSM-5 (и других диагностических руководств) является замечание, что аддикция может быть разной степени тяжести, в зависимости от количества проявляющихся симптомов. Также в числе нововведений можно назвать добавление гемблинга к классификации аддикций, обсуждается вопрос об окончательном статусе аддикции от видеоигр.

Чтобы лучше понять, что такое аддикция, рассмотрим случай Боба, который говорит, что «пьет всего лишь одну-две бутылки пива по вечерам». После посещения кафе со своей женой Мэри Боб садится за руль, несмотря на то что уже выпил несколько бутылок пива. По крайней мере раз в неделю он просыпается с похмельем, идет на работу как в тумане, и ему сложно выполнять свои обязанности. Он отрицает другие проблемы, связанные с алкоголем (неудачные попытки сократить употребление или бросить, тягу, абстинентный синдром, проблемы со здоровьем). Мэри же начинает пить еще до полудня каждый день, несмотря на то, что врач предупредил ее о большом риске развития гипертонии. Когда она начинает невнятно произносить слова и становится чересчур сентиментальной, Боб пытается уговорить ее перестать пить, что неизбежно приводит к ссорам. На следующий день она почти ничего не помнит о том, что произошло вчера. Хотя Мэри и не призналась бы в этом Бобу, она пыталась бросить пить после того, как ее несколько раз увольняли с работы. Однако каждый раз начинала снова, так как чувствовала сильную тревогу и слабость всего после нескольких часов воздержания.

Вероятно, у Боба проблемы с алкоголем в легкой форме. Он регулярно садится за руль в состоянии опьянения, часто испытывает похмелье, которое мешает ему работать. Из информации, имеющейся у нас о Бобе, мы не можем сделать четкий вывод, что у него зависимость. У Мэри более серьезные проблемы с алкоголем. Большую часть дня она находится в состоянии опьянения, у нее случаются провалы в памяти. Врачи говорят, что ей необходимо отказаться от спиртного, которое является вероятной причиной ее артериальной гипертензии. Мэри не может бросить пить, все попытки завязать заканчиваются синдромом отмены. Она ссорится с Бобом из-за выпивки и даже несколько раз теряла работу из-за алкогольной зависимости. Учитывая все вышеперечисленные факты, мы можем сказать о наличии у нее алкогольной аддикции.

Боб и Мэри не единственная пара, страдающая от проблем с алкоголем. В 2019 году в Соединенных Штатах департаментами служб по борьбе со злоупотреблением психоактивными веществами и охране психического здоровья (SAMHSA) было организовано исследование проблем наркомании и психического здоровья (NSDUH; SAMHSA, 2020). По результатам проведенной работы было выявлено, что около 5,3 % американцев старше 12 лет (14,5 млн граждан) имеют расстройства, связанные с употреблением алкоголя. В случае с Бобом (с умеренной степенью расстройства) и Мэри (с алкогольной аддикцией тяжелой степени) особенно интересен факт того, что мужчины более склонны к алкоголизации, чем женщины (7,8 % против 4,1 %; SAMHSA, 2017).

Когда вышло издание книги «Когнитивная терапия зависимости от психоактивных веществ» (Cognitive Therapy of Substance Abuse, Beck et al., 1993), в Соединенных Штатах был разгар кокаиновой эпидемии. На данный момент Соединенные Штаты охватила опиоидная эпидемия, практически 5 % американцев старше 12 лет (приблизительно 12,5 млн) рассказали о злоупотреблении отпускаемыми по рецепту обезболивающими (SAMHSA, 2017). Основной причиной обозначения текущей ситуации как кризисной служит количество смертей, связанных со злоупотреблением опиоидов. В 2017 году от передозировки наркотиками в Америке умерли 70 237 человек старше 12 лет. Приблизительно 68 % этих смертей (47 600) пришлось на потребителей опиоидов, что на 12 % больше по сравнению с 2016 годом (Scholl, Seth, Kariisa, Wilson & Baldwin, 2018). Исследование Scholl с соавторами (2018) также показывает, что увеличение смертельных случаев во многом обусловлено злоупотреблением синтетическими наркотиками опиоидной группы (гидрокодон, оксикодон, трамадол и фентанил). В проведенном SAMHSA (2017) исследовании обнаружено, что бо́льшая часть людей из 12,5 млн, употреблявших обезболивающие, принимали их для облегчения физической боли (62,6 %). В качестве других причин указывали следующие: для хорошего самочувствия или эмоционального подъема (12,1 %), для расслабления или снятия напряжения (10,8 %), для улучшения сна (4,4 %), избавления от негативных эмоций (3,3 %), ради эксперимента или «просто попробовать» (2,5 %), из-за зависимости (2,3 %), чтобы усилить или снизить эффект от других наркотиков (0,9 %), по иным причинам (1,2 %). Приблизительно 53,7 % злоупотреблявших опиоидами доставали их через друзей или родственников, 36,4 % получили препараты по рецепту. Только 4,9 % приобрели вещества у наркоторговцев и еще 4,9 % раздобыли обезболивающие «иным способом».

Еще одно изменение, произошедшее с 1993 года, заключается в том, что марихуана была легализована для использования в медицинских целях в 35 штатах США и для использования в рекреационных целях – еще в 15 штатах и округе Колумбия (Bromwich, 2020); и, вероятно, количество штатов, где будет разрешено это вещество, будет еще увеличиваться. Многие годы марихуана считалась «безопасным» наркотиком. Однако очевидно, что ее длительное употребление может вызвать определенные физические и психические проблемы, особенно у подростков (National Institute on Drug Abuse, 2018b; Volkow, Baler, Compton & Weiss, 2014).

Рассмотрим случай Джона, испытывающего серьезные проблемы в связи с употреблением марихуаны. Джону 30 лет. Он начал курить марихуану в старших классах и решил, что торговля каннабисом – хороший способ заработать на повседневные нужды. Некоторое время Джон посещал колледж и подружился с другими студентами, которые ежедневно курили марихуану. К середине первого семестра он почувствовал, что не справляется с академической нагрузкой. Если говорить более точно, он курил каннабис вместо того, чтобы учиться. Он встречался с девушками, но ни одна из них не была заинтересована в серьезных отношениях с молодым человеком, все время находящимся под кайфом. Вылетев из колледжа, Джон нашел работу, связанную с благоустройством города. Но и на этом месте юноша не продержался долго, так как был уволен после ареста за хранение ста граммов марихуаны. Полицейские обнаружили у Джона наркотик, когда остановили его для стандартной проверки документов на дороге – парень находился за рулем грузовика, принадлежащего компании. С помощью адвоката семьи Джону удалось избежать тюремного заключения. Родители позволили Джону переехать к ним с условием, что он будет искать работу, но спустя год он оставил попытки трудоустройства и снова взялся за старое, вернувшись в компанию друзей, проводивших большую часть времени за курением марихуаны.

Очевидно, что у Джона серьезные проблемы с травкой. Вместо того чтобы использовать марихуану изредка в рекреационных целях, он курит ее так часто, что это влечет за собой тяжелые последствия. Джон не собирается отказываться от марихуаны, которая является причиной его проблем. Многие диагностировали бы у Джона аддикцию.

Сравним случай Джона с ситуацией Джил. В свои 40 лет женщина имеет длинную историю потребления психоактивных веществ в юности и пристрастие к азартным играм на текущий момент. В старшей школе она начала курить сигареты и марихуану, принимать кокаин и метамфетамин, злоупотреблять алкоголем. Одиннадцать лет спустя она была задержана полицией во время ссоры с парнем за нарушение общественного порядка и хранение кокаина. После непродолжительного тюремного заключения Джил сделала сознательный выбор отказаться от наркотиков. Она нашла работу в вечернюю смену на местном заводе, переехала в апартаменты и через какое-то время смогла позволить себе купить машину. Женщина регулярно посещала встречи Анонимных алкоголиков (АА), и эта программа реабилитации оказалась для нее полезной. На встречах она познакомилась с Гэри, и спустя год они поженились.

Проблема с азартными играми началась у Джил довольно невинно: коллега пригласил ее в казино после работы «расслабиться и немного развлечься». Попав туда, Джил отметила, что чувствовала себя, как «ребенок в кондитерской лавке». Ей не верилось, что в столь поздний час где-то может быть так весело: яркие огни, мигающие игровые автоматы, звон и гудки впечатлили ее. Посетители вокруг курили и пили. Джил с удивлением поймала себя на мысли, что ее больше притягивали мерцание и звуки игровых автоматов, чем алкоголь и сигареты. В скором времени она почувствовала «странное ощущение», знакомое возбуждение, которое она испытывала при приеме алкоголя и наркотиков. «Это было потрясающе!» Она могла достичь привычного кайфа без употребления веществ, формирующих аддикцию. По завершении ее первого игрового вечера Джил знала наверняка, что подсела. Как и следовало ожидать, через несколько месяцев Джил посещала казино практически ежедневно. Женщина не принимала психоактивные вещества, но при этом описывала «небольшой похмельный синдром после ночной игры». Вскоре у нее появились те же проблемы с азартными играми, какие она испытывала ранее с алкоголем и наркотиками: ей все время хотелось еще, сколько бы она ни играла; занимаясь чем-то другим, Джил фантазировала об игре. Она брала деньги из собственных накоплений и спускала все в казино, лгала Гэри, что проводит время с друзьями, ощущая при этом потерю контроля и неспособность остановиться. Как бы она ни старалась, прекратить это было невозможно. На самом деле попытки отказаться от игры давались Джил еще труднее, чем борьба с другими аддикциями. В конце концов серьезные финансовые проблемы привели ее к банкротству и разводу. Как видно из этого примера, проблемы, связанные с гемблингом – поведенческой аддикцией, – могут приводить к таким же негативным последствиям, как и злоупотребление психоактивными веществами.

Химические и поведенческие аддикции: больше сходств, чем различий

Говард Шаффер значительно обогатил наши знания об аддикциях своими исследованиями гемблинга и тем, что он выявил синдром аддикции (Shaffer, 2012; Shaffer & Hall, 2002; Shaffer et al., 2004). Шаффер и его коллеги описывают этот синдром как комплексный паттерн, лежащий в основе любого зависимого поведения. Они не рассматривают каждую аддикцию (например, алкоголь, марихуану, опиоиды, азартные игры) по отдельности, исходя из того, что все люди с зависимостью имеют схожие предыстории, триггеры в недавнем прошлом и последствия (то есть симптомы, первые проявления, осложнения). Согласно этой модели, поведенческие и химические аддикции – просто объекты, которые способны «сместить субъективный опыт» (Shaffer, 2012). Эти химические и поведенческие триггеры активизируют одни и те же центры вознаграждения мозга. Синдром аддикции включает в себя сочетание работы нейробиологических центров, психосоциальных ситуаций и предыдущего опыта. Вещества или поведение, вызывающие аддикцию, стимулируют систему вознаграждения мозга похожим образом; у зависимых людей наблюдаются идентичные психологические проблемы; развитие аддикции и ее течение похожи для разных вариантов аддиктивного поведения. Таким образом, модель делает упор на общие черты различных аддиктивных процессов.

Важно понять, что на начальном этапе аддиктивное поведение дает положительный эффект, и это та причина, из-за которой люди продолжают это поведение. Алкоголь способствует снятию напряжения, возбуждает и растормаживает; опиоиды облегчают боль; гемблинг манит перспективой большого выигрыша и создает волнительное предвкушение и т. д. Именно достижение этих желаемых эффектов для зависимого человека перевешивает негативные последствия, по крайней мере вначале. Пока человек уверен, что позитивные последствия важнее, чем негативные, ему будет трудно устоять перед аддиктивным поведением.

Безусловно, зависимое поведение ассоциируется с различными серьезными негативными последствиями. Шаффер с соавторами (2012, 2004) наглядно разделили негативные последствия на две категории: свойственные каждой конкретной аддикции и присущие всем аддикциям в общем. К числу уникальных отрицательных последствий можно отнести цирроз печени (алкоголь), заболевания легких и сердечно-сосудистой системы (курение), финансовые проблемы (азартные игры), правонарушения (психоактивные вещества), смерть от передозировки (опиоиды). В числе общих отрицательных последствий можно назвать привыкание, синдром отмены, рецидивы, сопутствующие психические расстройства, социальную изоляцию, криминальное поведение, стигматизацию и др. Главная цель КПТ в работе с зависимостями – помочь человеку осознать отрицательное влияние аддикций и вместе с тем помочь понять, что предвосхищение положительных эффектов их укрепляет.

Другой вариант описания механизмов и химических, и поведенческих аддикций был предложен Марком Гриффитсом, который провел обширное исследование и опубликовал сотни научных статей на тему поведенческих аддикций. Гриффитс говорил, что «большинство общепринятых определений аддикций концентрируются на употреблении наркотических средств» (Griffiths, 2005, p. 192). Он, в свою очередь, предлагает взять за основу шесть компонентов, которые прежде всего отражают процесс формирования аддикций и механизм их протекания, а не фокусируются на отдельных веществах и поведении:

1. Значимость. Чтобы к веществу или к поведению возникло привыкание, оно должно быть значимо или важно для человека. Значимость может проявляться в чрезмерном потреблении или вовлечении в какие-то действия, а также в постоянных навязчивых мыслях о веществе или поведении. Высокий уровень значимости может сам по себе рассматриваться как навязчивые мысли или озабоченность аддиктивным поведением.

2. Изменение настроения. Чтобы вещество или поведение вызвало привыкание, оно должно влиять на эмоции, чувства или настроение. Некоторые люди стремятся достичь более «приподнятого» состояния (оживления, веселья, энергии), другие зависимые люди ищут «успокоения» (расслабления, снятия напряжения). Для многих людей желаемым изменением является уменьшение физической боли, тревоги, депрессии, гнева или отвержения.

3. Привыкание (толерантность). Если требуется увеличение количества вещества или более частое совершение соответствующего паттерна действий для достижения прежнего эффекта, то говорят о формировании привыкания, что является важным индикатором аддикции.

4. Синдром отмены. Многие люди, пытающиеся прекратить аддиктивное поведение, испытывают негативные физические или психологические симптомы, так называемый абстинентный синдром, или синдром отмены. Степень тяжести синдрома отмены зависит от множества факторов: частоты и характера аддиктивного поведения, а также специфики вещества или поведения. Например, синдром отмены алкоголя может вызвать судороги и смерть, отмена опиоидов нередко сопровождается приступами лихорадки, отказу от гемблинга сопутствует тревога и депрессия.

5. Конфликт. Термин «конфликт» ассоциируется с разногласиями между двумя людьми. Так или иначе, в контексте зависимостей этот термин можно отнести и к межличностному, и внутриличностному конфликту. Например, самый типичный в данном случае внутренний конфликт можно выразить мыслью: «Мне действительно не следовало бы этого делать».

6. Рецидив. Не так просто изменить, снизить интенсивность или отказаться от зависимого поведения, вероятно, поэтому многие рассматривают рецидив как характерную черту аддикций.

Модель Гриффитса проста для понимания пациентов. Например, когда Джон (из примера выше) начинал терапию, он спросил: «Как вы думаете, у меня аддикция?» В ответ на это психотерапевт объяснил шестикомпонентную схему Гриффитса, и Джон согласился: «Все эти пункты, похоже, мне подходят».

Приведенные модели, описывающие злоупотребление психоактивными веществами и зависимое поведение, имеют важное практическое применение и между ними существуют значительные пересечения. Мы предлагаем психотерапевтам ознакомиться с каждой из моделей, обратив внимание на их плюсы. Например, справочное руководство DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013) предлагает специалистам четкие диагностические критерии. Описанный Шаффером синдром аддикции (Shaffer et al., 2004; Shaffer, 2012) имеет уникальную, основанную на исследованиях теоретическую базу. Модель Гриффитса (2005) обращается к химическим и поведенческим аддикциям в простой манере, понятной большинству пациентов.

Как упоминалось ранее, мы взаимозаменяемо используем термины аддикция, злоупотребление психоактивными веществами и зависимое поведение. Мы выступаем за термины, которые минимизировали бы стигматизацию, предвзятое отношение к пациентам и навешивание негативных ярлыков. Например, мы избегаем терминов, негативно характеризующих личность, таких как «алкоголик», «наркоман». Вместо этого применяем обозначение «человек, имеющий проблемы с (алкоголем, наркотиками, азартными играми и т. д.)». Мы также не используем такие термины, как «грязная моча», понимая, что это может звучать предосудительно (Kelly, Wakeman & Saitz, 2015).

КПТ в работе с аддикциями

Заблуждения о когнитивно-поведенческой терапии широко распространены (Gluhoski, 1994). Участники наших мастер-классов и практических семинаров часто говорят: «Ваша терапия в КПТ-подходе отличается от того, что я изучал». Прежде чем описывать наш подход в работе с зависимостями, мы хотели бы уточнить, что не имеет отношения к КПТ. Ниже представлены некоторые ошибочные представления о КПТ:

• КПТ просто набор стандартизированных техник, как коробка с фокусами.

• КПТ линейна и механистична, применять ее – все равно что пользоваться рецептами из кулинарной книги.

• КПТ преуменьшает значимость раннего жизненного опыта пациента, особенно детских переживаний.

• КПТ недооценивает важность межличностных взаимоотношений пациента (например, отношений в семье и с друзьями).

• КПТ сводит к минимуму важность терапевтических отношений.

• КПТ обязательно проводится в краткосрочном формате.

• КПТ ставит целью исключительно воздержание от зависимого поведения и не рассматривает другие психологические проблемы.

• КПТ настолько эффективный метод, что клиницисты должны ожидать от пациентов решения всех проблем с аддикциями и получения существенных результатов от терапии.

Большинство стереотипных представлений о КПТ изображают терапевтов скорее как роботов, чем как реальных людей. Этот искаженный образ тянется со времен зарождения когнитивно-поведенческого подхода (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979):

Техники когнитивно-поведенческого подхода зачастую кажутся обманчиво простыми. Вследствие этого начинающие терапевты могут придавать слишком большое значение техникам в ущерб человеческому аспекту взаимодействия между терапевтом и пациентом. Когда происходит такая подмена, терапевт может начать относиться к пациенту в некотором смысле как компьютер к компьютеру, чем как одна личность к другой. Некоторые молодые специалисты, наиболее успешные в применении специфических техник, воспринимаются пациентами как действующие автоматически, манипулирующие и более заинтересованные в техниках, чем в самом клиенте. Важно помнить, что техники предназначены для применения тактичным, терапевтичным и гуманным образом, специалистом, который может ошибаться.

В действительности КПТ является комплексным подходом, который более детально мы описываем в последующих главах. Аддикции характеризуются хроническим течением, усугублением проблем, периодическими рецидивами. Исходя из этого КПТ в работе с зависимым поведением и злоупотреблением психоактивными веществами требует продолжительного участия пациента в терапии (McLellan, 2002; McLellan, Lewis, O’Brien & Kleber, 2000). Конечно, длительность терапии зависит от множества индивидуальных факторов и сопутствующих обстоятельств. Более того, аддиктивное поведение часто носит характер порочного круга, так как инициируется с целью регуляции эмоций, но в конечном итоге провоцирует аффективные нарушения, которые закрепляют и усугубляют исходную аддикцию. В результате лечение редко проходит по линейной схеме, с четким началом, серединой и концом. Скорее у пациентов, обратившихся по поводу зависимости от психоактивных веществ, часто наблюдается чередование успехов и неудач. Для достижения эффекта от терапии необходимо тщательно разобраться и понять (в том числе с помощью концептуализации кейса) каждого пациента. Концептуализация кейса должна включать в себя информацию о ранних и текущих обстоятельствах жизни пациента (контекст). Пока мы не выясним соответствующего контекста, трудно (а то и вовсе невозможно) понять причины аддиктивного поведения человека и определить препятствия на пути к изменениям. Например, не зная об анамнезе заболевания и жизни клиента, в том числе о его семье или близких отношениях с другими людьми, страдающими от зависимостей, трудно понять устойчивость его расстройства. Кроме того, если терапевт не проводит скрупулезную концептуализацию кейса и не заботится о качестве терапевтического альянса, основанного на сотрудничестве, то пациент, с высокой вероятностью, не будет вовлечен или бросит терапию (Brorson, Arnevik, Rand Hendriksen & Duckert, 2013; Liese & Beck, 1998).

Не существует единственно верной практики КПТ. На самом деле многие опытные специалисты по КПТ, а также ученые-исследователи говорят о КПТ во множественном числе (когнитивно-поведенческие терапии). Каждое из этих направлений успешно применяется в лечении зависимого поведения: терапия принятия и ответственности (ACT; Hayes, Strosahl & Wilson, 2012), поведенческая активация (BA; Daughters et al., 2018; Daughters, Magidson, Lejuez & Chen, 2016), управление кризисными ситуациями (contingency management – CM; Petry, 2012), укрепление социальных связей и семейная терапия (community reinforcement and family therapy – CRAFT; Meyers & Squires, 2001), диалектическая поведенческая терапия (DBT; Linehan, 2015), майндфулнесс для предотвращения рецидивов (Bowen, Chawla, Grow & Marlatt, 2021; Witkiewitz, Marlatt & Walker, 2005) и др.

Особенно хочется отметить заслуги Алана Марлатта в разработке техник, направленных на профилактику рецидивов (Marlatt & Gordon, 1985), которые открыли возможность применения КПТ в работе с аддикциями. Доктор Марлатт и другие ученые внесли огромный вклад в продвижение КПТ для терапии аддикций, и мы признаем, что их важные открытия оказали значительное влияние на материалы, представленные в этой работе.

Пять главных составляющих КПТ в работе с аддикциями

Со времени публикации «Когнитивной терапии зависимости от психоактивных веществ» мы усовершенствовали и проработали наш подход как для индивидуальной, так и для групповой формы КПТ (Liese, 2014; Liese, Beck & Seaton, 2002; Liese & Tripp, 2018; Wenzel, Liese, Beck & Friedman Wheeler, 2012). Удобно и наглядно КПТ можно представить как терапию, состоящую из пяти основных компонентов: 1) структурированность, структура (structure); 2) сотрудничество (collaboration); 3) концептуализация случая; 4) психообразование; 5) стандартизированные техники. Мы обнаружили, что все направления КПТ делают упор на эти составляющие, хотя и в различной степени. Сами компоненты кратко описаны в параграфах далее, затем в тексте книги вы найдете их детальное обсуждение.

Структурированность – процесс, необходимый для сохранения фокуса внимания на обсуждении заданной темы на всем протяжении терапевтической сессии. Большинство терапевтов (и многие пациенты) в самый разгар консультации не раз ловили себя на мысли: «Какое отношение к заявленной проблеме имеет эта беседа?» или «Зачем мы говорим о посторонних деталях, которые уводят нас от главной темы?» Когда сессия КПТ проходит успешно, дискуссия всегда касается главного вопроса. Когнитивно-поведенческая терапия задумана как структурированный подход, сфокусированный на оказании помощи, в том числе людям с зависимостями.

Структура в КПТ также включает в себя организацию сессий таким образом, что сначала определяются и формулируются проблемы. Наш подход КПТ может использоваться в индивидуальной, семейной и групповой формах. Когда мы имеем дело с индивидуальной терапией, мы начинаем каждую сессию с определения повестки. Этот процесс может носить формальный или более свободный характер в зависимости от пациента и других обстоятельств. К примеру, хорошо организованные пациенты, находящиеся в состоянии минимального стресса, могут предпочитать четко структурированные сессии, в то время как менее организованные или пациенты с выраженным уровнем дистресса могут получить больше пользы от гибкой структуры. После формулирования повестки обычно оценивают эмоциональное состояние пациента, устанавливают связи с предыдущей сессией, расставляют приоритеты в рассмотрении вопросов повестки и переходят к решению проблем. В групповой терапии пациенты называют свои имена, рассказывают об аддикциях, обстоятельствах ситуации, в которой развилась аддикция, целях терапии. Структура индивидуальной и групповой сессий КПТ позже будет рассмотрена подробно.

Сотрудничество обычно считается ключом к установлению терапевтического альянса или взаимоотношений. Способность создавать альянс с разными пациентами является необходимой составляющей работы эффективного терапевта, и навыки межличностного взаимодействия позволяют образовать такой альянс (Wampold, Baldwin, Holtforth & Imel, 2017). Мы рекомендуем терапевтам обратить внимание на развитие этих навыков, они очень пригодятся в практике КПТ. Несмотря на кажущуюся простоту этих умений, многим терапевтам сложно проявлять теплоту и эмпатию по отношению к пациентам, то и дело срывающимся из ремиссий в рецидивы.

Совместная постановка целей и движение к ним также чрезвычайно важны для терапевтических отношений. На практике согласование целей зачастую оказывается более сложным, чем этого может ожидать терапевт. Многие пациенты чувствуют неуверенность, когда от них требуют стремления к достижению целей, которых им не удалось достичь в прошлый раз. Учитывая коварную природу закрепляющихся и усиливающихся со временем аддикций, многим пациентам трудно сохранять мотивацию к изменениям. Энтузиазм пациентов относительно достижения определенных целей колеблется день ото дня, в зависимости от настроения, обстоятельств и т. д. Чтобы установить надежное сотрудничество с пациентом, терапевту важно избегать эмоциональных реакций в ответ на успехи и провалы клиента, связанные с целями терапии.

Концептуализация случая включает идентификацию, организацию и интеграцию мыслей, убеждений, триггеров, схем, преобладающих эмоций и поведенческих реакций пациента с учетом того, как они развивались. Существенными компонентами концептуализации являются дружеские, семейные и другие значимые для пациента отношения. Важными факторами могут быть медицинские, психологические, психиатрические проблемы, лежащие в основе или усугубляющие зависимое поведение. Некоторые пациенты используют аддиктивное поведение в качестве самопомощи в борьбе с тревогой, депрессией, биполярным расстройством и шизофренией или, например, опиоиды для «лечения» физической боли. Для точной концептуализации случая терапевтам необходимо владеть навыками эффективного слушания и способностью сопереживать пациентам, зачастую совершающим саморазрушительные действия. Кроме того, терапевты должны уметь формулировать гипотезы с учетом этиологии и функции аддиктивного поведения в жизни пациента – затем проверять эти гипотезы на клинических сессиях с пациентом.

Психообразование предполагает передачу знаний или навыков: напрямую, через моделирование или в процессе активного рефлексивного слушания. Иногда терапевтам целесообразно объяснить клиентам концепции и процессы КПТ, но в других случаях эта информация может восприниматься пациентами как несвоевременная или неуместная. Поиск подходящего момента для обучения принципам КПТ является важной частью процессов концептуализации случая и установления терапевтического сотрудничества.

Стандартизированные техники – это структурированные вмешательства, направленные на изменения в когнитивной, поведенческой или аффективной сферах. В качестве примеров техник КПТ можно привести поиск преимуществ и недостатков, запись автоматических мыслей, функциональный анализ. Эти и другие стандартизированные техники будут описаны подробно в главе 7. Как упоминалось ранее, одно из самых распространенных заблуждений по поводу КПТ заключается в том, что люди отводят стандартизированным упражнениям роль центрального механизма терапии. На самом деле, чтобы выбрать подходящую для пациента технику, требуется внимательный разбор и концептуализация случая, а также установление терапевтического альянса на основе сотрудничества.

Как наше направление КПТ соотносится с другими?

Несколько лет назад Аарон Бек, будучи в ресторане, прокомментировал слаженную работу персонала словами: «Видимо, они проводили здесь когнитивную психотерапию». Когда доктора Бека спросили, что он имеет в виду, он объяснил: «Независимо от сеттинга, для хорошей работы нужно хорошее мышление». Мы подписываемся под словами, что любой эффективный вид терапии способствует «тщательному осмыслению случая». Например, терапевты направления ACT поддерживают принятие, специалисты по поведенческой активации помогают определиться с ценностями и запланировать действия для их достижения. В подходе, посвященном профилактике рецидивов, основанной на осознанности, консультанты содействуют достижению глубокой и полной осознанности. Люди, далекие от программы «12 шагов», могут быть удивлены, узнав, что лозунги программы пропагандируют «хорошее мышление», которому клиент обучается в КПТ. К примеру, постоянно звучат мудрые напоминания: «И это пройдет», «Живи и дай жить другим», «Развивай в себе чувство благодарности», «Твоя самооценка не должна зависеть от мнения других людей» (12step.org, 2018).

Большинству клиницистов знаком процесс мотивационного консультирования¹ (МК) (Miller & Rollnick, 2012) и стадии модели изменений (Norcross, Krebs & Prochaska, 2011; Prochaska, DiClemente & Norcross, 1992; Prochaska & Norcross, 2001). Эти методы получили широкое распространение в мире психотерапии по причине их эффективности и удобства применения в различных подходах к лечению аддиктивного поведения. Мотивационное консультирование помогает людям понять, где они находятся в данный момент, увидеть для себя перспективы и решиться на изменения. МК предусматривает использование навыков активного слушания, требует сопереживания, гибкости, сотрудничества и эффективной межличностной коммуникации. Стадийная модель изменений (также известная под названием «транстеоретическая модель изменений») предоставляет схему оценки готовности человека к изменениям, начиная с предварительного этапа (когда человек еще не рассматривает возможность изменений) и заканчивая поддерживающей стадией (жизнь после изменений).

Мы придерживаемся позиции, что терапевты когнитивно-поведенческого направления должны обладать навыками мотивационного консультирования (эффективное слушание, точное понимание, сотрудничество). Согласно нашему убеждению, терапевты, практикующие КПТ, также должны тонко чувствовать готовность пациента меняться. Более того, настрой на изменения должен анализироваться на этапе концептуализации случая и влиять на принятие терапевтом решений относительно планирования сессий, психообразования, применения стандартизированных техник. Терапевт, отслеживающий готовность к изменениям, сможет лучше структурировать сессию, своевременно сообщать необходимую образовательную информацию, использовать методики, которые укрепят сотрудничество, чем специалист, игнорирующий этот важный параметр. Не учитывая в работе с клиентом его настрой на изменения, вы можете нанести непоправимый вред терапевтическим отношениям.

Несколько лет назад один из авторов этой книги, доктор Брюс Лиес, проводил семинар по КПТ для лечения зависимостей. Во время перерыва к Лиесу подошла одна из участниц и заявила: «Вы учите и демонстрируете технику мотивационного консультирования». Доктор Лиес спросил: «Почему вы так решили?» Она объяснила, что постоянно оценивала демонстрационные примеры диалогов по шкале, которая используется при мотивационном консультировании (Moyers, Manuel & Ernst, 2014), и все представленные кейсы получили высшие баллы по этой шкале. Примерами критериев по этой шкале являются:

• использование структурированных терапевтических заданий для направления и поддержания беседы об изменениях;

• исследование предложенной клиентом темы изменений в жизни;

• стратегический выбор темы изменений в жизни и реагирование на соответствующее предложение клиента;

• редкие пропуски возможности начать беседу об изменениях;

• обсуждение повестки и целей сессии;

• проявление интереса к идеям клиента через слушание и постановку вопросов;

• помощь клиенту в оценке вариантов выбора и в планировании.

Таким образом, эффективная КПТ включает в себя навыки мотивационного консультирования.

Между нашим и другими подходами КПТ существует небольшая, но существенная разница. Мы предлагаем уникальную структуру индивидуальных КПТ-сессий (см. главу 5) и групповых занятий (глава 12), которая и отличает данный подход от большинства других. Мы также делаем упор на следующем: «Чтобы провести КПТ качественно, необходимо думать как когнитивно-поведенческий терапевт». Высокоэффективные терапевты постоянно задают пациентам вопросы следующего характера:

«О чем вы думали, когда принимали это решение?»

«Приведите доказательства, подтверждающие эту мысль».

«Каково ваше убеждение о…?»

«Каким образом у вас сформировалось это убеждение?»

«Каковы преимущества и недостатки этого выбора?»

Цель этих вопросов состоит не только в том, чтобы повлиять на выбор. Они также нужны терапевту для того, чтобы лучше понимать пациента. Обладая точным пониманием пациента, специалист содействует более глубокому пониманию пациентом самого себя. Если человека постоянно спрашивают: «О чем вы думали, когда…? Каковы ваши убеждения относительно..?», он задумывается о важности этих вопросов и в конце концов вырабатывает привычку задавать их себе в процессе принятия решений и в затруднительных жизненных ситуациях.

Каковы цели КПТ в работе с аддикциями?

Люди, страдающие от тяжелых аддикций, подвергаются риску возникновения различных проблем, включая социальные, межличностные, профессиональные, в том числе финансовые трудности, проблемы со здоровьем и законом. Целью КПТ является помочь пациенту воздерживаться от аддиктивного поведения, вызывающего и поддерживающего эти проблемы. Однако многие люди, обращающиеся за поддержкой в связи с аддикциями, не хотят отказываться от аддиктивного поведения. Более того, большинство пациентов, пытающихся воздержаться от зависимого поведения, переживают множественные рецидивы, прежде чем достигают длительной ремиссии. В обзоре литературы о восстановительном периоде Виткевиц и ее коллеги (Witkiewitz, 2020, p. 9) напоминают нам о «мультимодальных и разнородных путях к выздоровлению». Итак, даже если воздержание – цель, за которую следует бороться, терапевтам необходимо избегать осуждения или раздражения по отношению к пациентам, которые не избавляются от аддикций.

Мы настоятельно предостерегаем вас от споров с пациентами о том, следует ли им полностью отказаться от аддиктивного поведения или взять его под контроль. Вместо этой тактики мы предлагаем терапевтам побуждать пациентов ориентироваться на собственные цели и пересматривать их актуальность в процессе терапии. Мы также обращаем внимание на то, что неудачи, нередко возникающие на пути к достижению целей (рецидивы), следует рассматривать как объекты для исследования и более глубокого понимания пациентами самих себя. Кроме того, невозможно и нереалистично ожидать полного воздержания при некоторых видах зависимого поведения (например, человек, страдающий от переедания, не может прекратить есть совсем).

Терапевтам, клиенты которых отказываются рассматривать полное воздержание в качестве своих задач, поможет понимание принципов тактики снижения вреда. Принимая на вооружение тактику снижения вреда (Marlatt, Larimer & Witkiewitz, 2012), мы поощряем совместное планирование задач, которые выходят за пределы аддиктивного поведения и касаются всех изменений, способных улучшить качество жизни пациента. В главе 13 мы будем подробно обсуждать тактику снижения вреда.

Также важно отметить, что медикаментозное лечение некоторых аддикций имеет под собой научно обоснованную базу. Например, метадон, бупренорфин и налтрексон используются в борьбе с опиоидной аддикцией. Разумно рассматривать эти препараты как пример тактики снижения вреда. Вместе с тем многие программы лечения не одобряют использования этих медикаментов в дополнение к терапии, некоторые терапевты все еще убеждены, что применение любого препарата недопустимо и неприемлемо.

Учитывая подтвержденную эффективность определенных медикаментов в лечении соответствующих зависимостей, терапевтам когнитивно-поведенческого направления важно понимать механизм их действия (почему они эффективны) и не осуждать пациентов, выбирающих терапию с использованием этих препаратов. Это служит для терапевта еще одним способом выразить пациенту поддержку. Во многих случаях замещающая терапия дает облегчение и мотивирует пациентов ставить дальнейшие, возможно, более значимые цели.

Резюме

Мы часто наблюдаем фрустрацию у клиницистов, работающих с аддиктивным поведением. Эта фрустрация может быть вызвана далекими от реальности и осуждающими убеждениями относительно пациентов с аддиктивным поведением (глава 4). Причинами фрустрации также могут быть необоснованные ожидания по поводу терапии зависимого поведения. Терапевты, придерживающиеся негативных, осуждающих убеждений и порицающие аддиктивное поведение клиентов, неизбежно будут испытывать напряжение, раздражение и разочарование в процессе терапии. Терапевты, нацеленные на краткий курс терапии аддикций, также, скорее всего, будут огорчены тем, что их ожидания не соответствуют реальности.

В то же время мы знаем, что помощь людям с аддикциями может приносить терапевту удовлетворение. Когда план когнитивно-поведенческой терапии аддикций работает, качество жизни пациентов повышается в более значительной степени, чем они могли себе представить. Пациенты начинают замечать, что жизнь без зависимостей полна возможностей. Когда же не все идет по плану, но при этом сохраняется крепкий терапевтический альянс, пациенты зачастую бесконечно благодарны за помощь и поддержку, которую они получают от терапевта, сыгравшего чрезвычайно важную роль в их жизни.

Мы надеемся, что эта книга поможет вам работать в когнитивно-поведенческом подходе с людьми, страдающими химическими и поведенческими аддикциями, и вы будете считать ее такой же полезной, какой она кажется нам.

Глава 2. Теоретическая модель

В основе когнитивно-поведенческой терапии лежит теоретическая модель, позволяющая терапевтам понять механизмы аддикций, чтобы помочь пациентам справиться с ними. Эта модель незаменима для концептуализации пациентов с зависимым поведением, которые обычно знают о рисках, которым они себя подвергают, и, несмотря на это, не могут избавиться от потенциально опасных аддикций. Наша модель охватывает некоторые фундаментальные когнитивные процессы. Начнем эту главу с описания процессов, играющих важнейшую роль в понимании развития и закрепления поведенческих аддикций и злоупотребления психоактивными веществами.

Когнитивные процессы, лежащие в основе зависимого поведения

Когнитивные процессы представляют собой деятельность мышления, которая принимает различные формы. Процессы могут быть гибкими или ригидными, краткосрочными или продолжительными, глубоко укоренившимися или случайными, нацеленными на самосовершенствование или саморазрушение. Когнитивные процессы, о которых пойдет речь в этом разделе, включают три обширные категории: 1) базовые убеждения; 2) специфические мысли и убеждения, связанные с аддикциями; 3) автоматические мысли. Мы также описываем некоторые специфические когнитивные процессы, связанные с зависимым поведением: самоэффективность, ожидание результатов, разрешающие убеждения, инструментальные мысли.

Расширенные категории когнитивных процессов

В нашей книге мы используем термины «мысли» и «убеждения». Под мыслью мы подразумеваем идею или образ, который может проявляться в виде впечатления, предсказания, суждения, воспоминания, плана и т. п. Примеры мыслей: «Я собираюсь напиться в субботу». «Не могу дождаться, когда поем лосося, приготовленного на гриле», «Я собираюсь сегодня купить кроссовки для бега за 150 долларов». Автоматические мысли обычно коротки, спонтанны и «не являются результатом обдумывания или рассуждения» (J. S. Beck, 2021, p. 29). Примеры автоматических мыслей: «Время веселиться!» или «Мне нужно расслабиться».

Убеждения, напротив, более продолжительные и устойчивые во времени когнитивные процессы, формирующиеся годами. Мысли возникают на основе убеждений. Например, мысль о том, чтобы напиться, могла основываться на убеждении: «Лучший способ провести субботний вечер – это хорошенько выпить». Идея о лососе подкреплена убеждением: «Лосось – здоровая и очень вкусная пища». Мысль к тому же может быть результатом нескольких убеждений. К примеру, мысль о покупке беговых кроссовок может отражать два убеждения: «Бег – важная часть моей жизни» и «Чтобы добиться хороших результатов в беге, нужно приобрести дорогие кроссовки». В главе 10 вы найдете детальное обсуждение мыслей и убеждений, связанных с аддиктивным поведением.

Базовые убеждения (синоним – глубинные убеждения) – это принципы и идеи, которые лежат в основе идентичности человека. Они отражают представление о значимых сферах: о себе, о мире, о будущем, о других людях, об отношениях. Примеры для каждой сферы представлены в табл. 2.1. Базовые убеждения в значительной степени ответственны за повторяющиеся эмоции и поведение человека, включая зависимое поведение. Так, если человек верит, что его ценят и любят, он скорее будет чувствовать радость и удовлетворенность, чем тот, кто убежден в своей никчемности и непринятии со стороны окружающих. Если человек верит, что мир безопасен и предсказуем, он будет чувствовать себя свободно и идти на разумный риск в реальной жизни, в отличие от того, кто считает мир небезопасным и непредсказуемым. Люди с устойчивыми негативными убеждениями о себе, своей жизни, будущем, других людях и отношениях склонны к тревоге и депрессии (Clark & Beck, 2010; Beck et al., 1979).

Людей с негативными убеждениями можно отнести в группу риска развития аддикций по нескольким причинам. Клиенты, имеющие устойчивые негативные убеждения, которые сопровождаются эмоциональным дистрессом, могут пытаться снять напряжение с помощью химических веществ и поведения, вызывающих аддикцию. Этот процесс часто называют «самолечением» (self-medicating). Более того, негативные базовые убеждения часто относятся к категориям беспомощности и безнадежности (например, «Я все делаю не так» и «Все бессмысленно»), а также сопровождаются ослаблением контроля зависимого поведения и рецидивами.

Известно, что люди с зависимым поведением и злоупотреблением психоактивными веществами часто находятся в группе риска возникновения психических заболеваний. Согласно статистике Национального института США по борьбе с химическими зависимостями, «около половины людей с психическими расстройствами также принимают запрещенные вещества в какой-то период своей жизни, и наоборот» (NIDA, 2018a). Эти люди невольно попадают в замкнутый круг (рис. 2.1). Негативные базовые убеждения провоцируют отрицательные эмоции и состояния, в том числе депрессию и тревогу. Как уже упоминалось, многие люди используют химические вещества и зависимое поведение, чтобы снять напряжение, вызванное этими негативными состояниями. Но взамен обретения долгожданного продолжительного ощущения комфорта они добиваются лишь кратковременного облегчения, получая еще более тяжелые и обременительные проблемы, связанные с аддикциями, которые усугубляют существовавшее до этого психическое расстройство.

Рис. 2.1. Порочный круг аддикции, тревоги и депрессии

Мысли и убеждения, связанные с аддикцией, – это просто мысли и убеждения на тему аддиктивного поведения (табл. 2.2). Форма 2.1, приведенная в конце главы, может быть использована на консультации с клиентами. Например, люди, потребляющие алкоголь, табак, другие вещества или еду только для того, чтобы отрегулировать эмоциональное состояние, обычно придерживаются убеждений, согласующихся с выбранным зависимым поведением. Так курильщик может верить в то, что «курение доставляет удовольствие» или «мне нужны перекуры, чтобы успокоиться и расслабиться». Человек, испытывающий проблемы с алкоголем, может думать: «Выпивка помогает мне быть собой» или «Жизнь расцветает красками, когда люди под алкоголем». Тот, кто постоянно переедает, может думать: «Невозможно сосредоточиться на чем бы то ни было, когда голодный» или «Наесться до отвала – настоящий праздник». Азартный игрок надеется: «Еще чуть-чуть, и я смогу отыграться» или «Мне нравятся мигающие огни и музыка в казино».

В противоположность мыслям и убеждениям, связанным с аддикциями, существуют убеждения и мысли о способности контролировать себя. Мысли о самоконтроле являются основополагающими для процесса восстановления. Например: «Я гораздо больше доволен жизнью, будучи здоровым, чем когда курю», «Когда я в алкогольном опьянении, это не настоящий я, а просто пьяная версия меня» и «Мне может быть весело и без возбуждающих веществ» (см. табл. 2.2). Люди, пытающиеся побороть аддикцию (и их терапевты), часто недооценивают количество времени и усилий, необходимых для формирования новых убеждений и мыслей о самоконтроле. Они порой забывают, что мысли и убеждения, провоцирующие аддикции, могли развиваться и повторяться в мышлении десятилетиями. Пациентов может фрустрировать медленный прогресс в формировании убеждений о самоконтроле, таких, которые были бы более значимыми, чем мысли, связанные с аддикциями. Пациентам и терапевтам следует быть более терпеливыми и настойчивыми в совместной работе над этими важными изменениями.

Автоматические мысли представляют собой слова, фразы или образы, которые ненадолго появляются и исчезают в сознании человека. Автоматические мысли оказывают сильнейшее влияние на эмоции и поведение человека, при этом большинство людей не замечает, как они приходят в голову. Примеры автоматических мыслей, сопутствующих аддиктивному поведению: «Перекур!» (прежде чем выкурить сигарету), «Умираю с голоду!» (перед едой), «Повеселимся!» (перед употреблением психоактивного вещества на вечеринке). Автоматические мысли коварны уже потому, что: 1) они, кажется, возникают спонтанно из ниоткуда; 2) исчезают так же быстро, как появились; 3) могут быть в форме образов; 4) обладают мощным потенциалом вызывать позывы, тягу к объекту аддикции и рецидивы расстройства. Например, образ зажигающейся сигареты и затяжки, скорее всего, спровоцирует у курильщика сильное желание закурить. Изображение стакана со льдом может вызвать тягу у человека, испытывающего проблемы с алкоголем. Изображение того, как человек откусывает кусочек любимой еды, может вызвать желание съесть этот продукт, даже если нет чувства голода. У игрока мысли о звуках и казино (образы игровых автоматов, карточных столов, рулетки) могут быть триггерами тяги, срыва или рецидива.

Учитывая силу и потенциал убеждений и мыслей, связанных с аддикцией, роль терапевта в когнитивно-поведенческом подходе во многом заключается в том, чтобы помочь пациентам распознать эти мысли, убеждения прежде, чем они приведут к срывам и рецидивам. Среди множества способов распознавания и работы с такими убеждениями нужно выделить функциональный анализ. Функциональный анализ (также известный как анализ цепочки мыслей или поведения) проводится специалистом в ретроспективе. Терапевт уточняет хронологическую цепочку триггеров, мыслей, убеждений, чувств и действий, завершающихся аддиктивным поведением. Функциональный анализ является фундаментальной техникой КПТ и будет подробнее описан в главе 6.

Специфические когнитивные процессы, имеющие отношение к аддиктивному поведению

Когда была написана книга «Когнитивная терапия зависимости от психоактивных веществ», существовало крайне мало исследований влияния специфических мыслей или убеждений на аддиктивное поведение. Тем не менее за прошедшие 30 лет сотни публикаций акцентировали внимание на трех когнитивных процессах, связанных с аддикциями: самоэффективность, ожидаемые позитивные последствия и ожидаемые негативные последствия.

Под самоэффективностью понимается оценка человеком своей способности выполнять определенные задачи и достигать поставленных целей. Самоэффективность не тождественна самооценке или уверенности в себе. Последние два понятия обозначают представления о себе в более глобальном смысле. Самоэффективность скорее похожа на уверенность в своих силах относительно конкретных навыков или какого-либо результата. В контексте зависимого поведения самоэффективность может отражать убеждения человека о способности к воздержанию или, например, к участию в активностях, не связанных с употреблением психоактивных веществ. Понятие самоэффективности было изначально применено по отношению к зависимому поведению Марлаттом и Гордоном в классическом труде по профилактике рецидивов (Marlatt and Gordon, Relapse Prevention, 1985). Согласно Марлатту, люди, которые считают, что обладают эффективными навыками совладания с проблемными ситуациями и самоэффективностью, лучше контролируют употребление психоактивных веществ. Те, кто не признает у себя способностей справляться с трудностями, находятся в зоне большего риска рецидивов. Самоэффективность (или ее отсутствие) может выражаться в устойчивых убеждениях (например, «я легко могу перестать есть, когда почувствую насыщение» в противовес «если передо мной вкусная еда, я просто не могу остановиться»). Самоэффективность также может проявляться в автоматических мыслях (например, «я могу» или «я не способен»).

Понятие ожидания последствий широко исследуется в научных кругах. В частности, уже разработаны психодиагностические инструменты для анализа ожиданий от потребления алкоголя (Nicolai, Demmel & Moshagen, 2010), обезболивающих лекарственных препаратов, отпускаемых по рецепту (Ilgen et al., 2011), азартных игр (Wickwire, Whelan & Meyers, 2010) и использования интернета (Brand, Laier & Young, 2014). Многочисленные исследования ожидания последствий эмпирически обосновывают ключевые положения КПТ в отношении мыслей, убеждений, эмоций и аддиктивного поведения. Под ожидаемыми последствиями имеются в виду мысли и убеждения, прогнозирующие последствия соответствующего зависимого поведения. В книге «Когнитивная терапия зависимости от психоактивных веществ» мы обращались к теме ожидания последствий в контексте предвосхищающих мыслей и убеждений. Эта терминология и сейчас не потеряла своей актуальности, в этой книге мы чередуем эти понятия.

К ожидаемым позитивным последствиям относятся базовые убеждения и автоматические мысли, в которых эффект от приема какого-либо вещества или поведения видится как хороший и желанный. Очевидно, что ожидание позитивных последствий увеличивает вероятность аддиктивного поведения. Рассмотрим несколько примеров:

«Алкоголь помогает мне легче выражать свои чувства».
«Покурю и успокоюсь».
«Я всегда лучше себя чувствую после еды».

Важная задача работы с зависимостями в КПТ – выявить и поставить под сомнение ожидаемые позитивные последствия, которые приводят к срывам и рецидивам (Li & Dingle, 2012). Применяющиеся для этого стратегии и стандартизированные техники будут представлены в главах 6 и 7.

Ожидаемые негативные последствия включают в себя мысли и убеждения о проблематичных и нежелательных последствиях аддиктивного поведения. Эти негативные ожидания, соответственно, снижают вероятность зависимого поведения. Предлагаем несколько вариантов ожидаемых негативных последствий:

«Когда выпью лишнего, я делаю глупости».
«От меня будет нести табаком».
«Переедание чревато проблемами со здоровьем».

Рассмотрим случай Рика, который страдает от ожирения и которому недавно поставили диагноз «сахарный диабет». У Рика всегда были позитивные ожидания в отношении его любимой еды, он был глубоко убежден, что определенная пища создает ощущение комфорта. Как и многие люди, Рик называл эти блюда «еда для души». Стоило ему узнать о развитии диабета, проявилась негативная точка зрения на ту же еду: «Такое питание может разрушить мое здоровье». У Рика также есть негативные ожидаемые последствия, связанные с разглядыванием себя в зеркале по утрам: «Если я буду есть как сейчас, я буду становиться все менее и менее привлекательным». Более того, каждый раз, замечая, что свободная до этого одежда становится тесной, он думает: «Если я продолжу есть как сейчас, у меня не останется подходящей одежды». В ситуации Рика негативные ожидаемые последствия вступили в противоборство с позитивными ожидаемыми последствиями, спровоцировав напряженную амбивалентность.

В реальной жизни большинство людей с аддикциями испытывают амбивалентность по отношению к своему поведению. Как и в случае Рика, они подвержены противостоянию позитивных и негативных ожидаемых последствий. Когда это случается, человек принимает решение на основании самых значимых мыслей и убеждений на текущий момент времени. Целый ряд техник КПТ фокусируется на дифференциации негативных и позитивных ожиданий (например, анализ преимуществ и недостатков, техники принятия решений). Эти техники призваны ослабить доминирование положительных ожиданий над отрицательными, информацию о них вы найдете в главе 7.

Возможно, одна из наиболее важных концепций КПТ заключается в том, что люди обычно предпочитают незамедлительное вознаграждение отложенному. Другими словами, ожидание позитивных последствий выражено сильнее, когда вознаграждение происходит сразу же. В зависимости от особенностей человека аддиктивное поведение предоставляет незамедлительное вознаграждение в виде увеличения комфорта или уменьшения дискомфорта. Например, порция мороженого прямо сейчас в сознании Рика более привлекательна, чем преимущества от выстраданной неделями, месяцами и годами хорошей физической формы. Этот процесс (предпочтение незамедлительного вознаграждения отсроченному) был обозначен как обесценивание ожидания, что может быть определено как снижение ощущения значимости событий, которые произойдут в отдаленном будущем. Годы исследований в области поведенческой экономики подтверждают эту концепцию (Bickel, Johnson, Koffarnus, MacKillop & Murphy, 2014; Reynolds, 2006).

Продолжая тему убеждений, связанных с аддикцией, мы рассмотрим еще два когнитивных процесса, важных для понимания механизмов зависимого поведения: разрешающие убеждения и инструментальные мысли.

Разрешающие убеждения важны, поскольку они играют решающую роль в моменты уязвимости, когда люди испытывают амбивалентность в отношении аддиктивного поведения. Разрешающие убеждения могут послужить «последней каплей» перед срывом или рецидивом. Вспомним случай Рика. Если ему представится возможность съесть нездоровую пищу, он может подумать о таких ожидаемых негативных последствиях: «Если съем пиццу, это негативно повлияет на мой диабет» или «Из-за этой пиццы одежда станет мне мала». По другую сторону этих мыслей – разрешающие мысли убеждения: «Один кусок пиццы меня не убьет» или «Сяду на диету с завтрашнего дня». Некоторые ученые называют разрешающие мысли рационализацией или оправданиями. Мы предпочитаем термин «разрешающие убеждения», поскольку он не несет того негативного оттенка, который ассоциируется с другими формулировками, и наиболее близко к реальности передает работу мышления, когда человек дает себе разрешение.

Инструментальные мысли также важны, так как они выполняют функцию механики зависимого поведения. Инструментальные мысли – это мысли и убеждения, описывающие «как именно». Например, если Рик решит поесть пиццы вечером, за этим намерением последуют инструментальные мысли, как он закажет и съест ее в уединенном месте, чтобы не стесняться и не делать это публично. Он выстроит следующую последовательность действий у себя в голове: «Я куплю большую пиццу в “Акмэ Пицца” и съем ее дома на диване под любимое телешоу». Затем он добавит разрешающее убеждение: «Съем только два-три кусочка, остальное доем на неделе». Распознав инструментальные мысли и «поймав» их вовремя, можно их заменить на мысли об альтернативном поведении.

Модель КПТ в действии

Со времени зарождения КПТ в ней используется базовая модель «АВС», изображенная на рис. 2.2. В соответствии с этой фундаментальной моделью сначала внутренние и внешние триггеры (ситуации, обстоятельства, стимулы) активизируют убеждения и мысли, которые непосредственно вызывают эмоции, поведение и физиологические реакции.

Предшествующие события, или триггеры, – стимулы, которые активизируют мысли и убеждения, описанные в предыдущих параграфах. Марлатт и Гордон (Marlatt and Gordon, 1985) обозначали триггеры как «ситуации повышенного риска». Триггеры могут быть внутренними или внешними. Среди внутренних триггеров можно выделить эмоциональные состояния, такие как тревога и депрессия, позывы и тяга, боль. Внешними триггерами служат люди, места, предметы, ассоциирующиеся с аддиктивным поведением. Необходимо помнить о триггерах самое главное: они активизируют мысли и убеждения, которые способны привести к срывам и рецидивам. Например, вид внешнего триггера (недокуренная пачка сигарет на заднем сиденье машины) определенно может активизировать мысли об этой вредной привычке у бывшего курильщика. В качестве примера внутреннего триггера можно привести эмоциональный стресс, провоцирующий мысли об обезболивающих медикаментах у человека, который в прошлом имел аддикцию к обезболивающим препаратам.

Рис. 2.2. Модель АВС

Поведение – действия, осуществляемые с определенной целью для достижения конкретного результата. Приобрести пачку сигарет, открыть, достать сигарету, зажечь, вдохнуть дым и, наконец, затушить окурок – все это варианты поведения, ассоциированные с курением. Каждое из этих действий инициируется, чтобы получить определенный эффект, связанный с курением. Для некоторых курильщиков главной целью является избавление от стресса, для других – прекращение дискомфортных симптомов, связанных с отменой никотина. Как упоминалось ранее, зависимое поведение направлено на увеличение комфорта или снижение дискомфорта.

Со временем повседневные действия превращаются в привычку. Изо дня в день мы делаем одни и те же повторяющиеся ритуалы: например, встаем с постели, настраиваемся на предстоящие дела, переписываемся с друзьями, едем на работу, возвращаемся домой, готовимся ко сну. По мере совершения однообразных действий они становятся рутинными и регулируются автоматическими мыслями. Мы не размышляем над ними, они просто происходят. Любопытен факт, что у людей возникают специфические автоматические мысли в ответ на конкретные триггеры. Просыпаясь утром, особенно если уже светло (пробуждение и свет являются триггерами), мы понимаем: «Пора вставать» (автоматическая мысль) и вылезаем из-под одеяла (поведение). Приходится также констатировать автоматическую природу поведения при аддикции – оно становится привычкой. Курильщик не раздумывает, как купить или зажечь сигарету. Поведение становится автоматическим, чтобы мы были способны функционировать в течение дня, и нам не требовалось тщательно и заблаговременно обдумывать такие простые и элементарные вещи, как принятие душа или приготовление кофе.

Модель АВС ценна своей простотой, и эта характеристика особенно важна при объяснении психологических процессов пациентам. Многие пациенты ошибочно объясняют свои эмоции, поведение и физические ощущения внешними явлениями (ситуацией и обстоятельствами). Обсуждая этот феномен с пациентами, мы объясняем: «Именно ваши мысли и убеждения оказывают наибольшее влияние на ваши чувства и поведение, а не мир вокруг. Вы можете интерпретировать реальность и поступать соответственно вашему выбору». Мы делаем акцент на том, что большинство людей не способны сильно влиять на внешний мир, но они могут добиться здорового контроля над своими мыслями и убеждениями, которые, в свою очередь, воздействуют на их поведение и эмоции.

Понимая механизм активации поведения посредством мыслей и убеждений, важно не упускать из виду, что поведение также может функционировать как триггер и запускать мысли и убеждения. Например, человек с алкогольной аддикцией, делая покупки в магазине, останавливается у витрины с пивом, и ему в голову приходит мысль: «Дома нет пива, нужно купить». Он берет шесть бутылок и ставит в тележку (мысль подтолкнула его к действиям). В свою очередь добавленное в корзину пиво (поведение) становится триггером для такой мысли: «Вот бы открыть одну и выпить прямо сейчас!» Рассуждения такого рода, к сожалению, могут привести к тому, что человек заплатит за покупки, дойдет до машины, откроет пиво, выпьет его и затем сядет за руль. Функциональный анализ (или анализ цепочки поведения), иллюстрирующий этот процесс, представлен на рис. 2.3.

Эмоции (чувства или настроение) – субъективный опыт, тесно связанный с аддиктивным поведением. Люди стремятся максимизировать положительные эмоции и минимизировать отрицательные. Те, кто испытывает сложности в регуляции эмоций, более подвержены зависимому поведению, чем люди, успешно справляющиеся с регуляцией эмоциональных состояний. И у этого предположения есть доказательство: люди, страдающие расстройствами психики, находятся в зоне риска развития аддикций. Как мы говорили ранее, многие люди с аддикциями используют зависимое поведение для усиления позитивных или снижения негативных эмоций. Другими словами, многие люди, имеющие химические или поведенческие аддикции, стараются с их помощью сделать себе лучше.

Рис. 2.3. Функциональный анализ, иллюстрирующий, как поведение становится триггером

Рис. 2.4. Когнитивно-поведенческая модель аддиктивного поведения и химических зависимостей

Модель поведенческих и химических аддикций с точки зрения КПТ представлена на рис. 2.4. Эта модель не имеет значительных отличий от схемы, представленной нами в книге «Когнитивная терапия зависимости от психоактивных веществ». На самом деле, помогая людям, страдающим аддиктивными расстройствами, более четверти века, мы только укрепились в своем представлении об аддикциях. Согласно этой модели, срывы и рецидивы являются частью цикла, который начинается с внутренних или внешних триггеров, запускающих мысли, связанные с аддикцией. Мысли неизбежно вызывают позывы и тягу к аддиктивному поведению. Однако у человека есть возможность воздерживаться от аддиктивного поведения. Если же вместо этого он даст себе разрешение, скорее всего, он в очередной раз сорвется.

Важно понять, что единственный срыв может стать новым триггером, событием, провоцирующим целый поток мыслей и убеждений, связанных с аддикцией и закрепляющих зависимое поведение. Марлатт и Гордон (1985) предложили термин эффект прерывания воздержания, чтобы обозначить мысли и убеждения, которые влекут за собой рецидив. Процесс начинается как мысль: «Я нарушил свое обещание о воздержании и с таким же успехом могу сделать это еще». Или просто мелькает автоматическая мысль: «К черту трезвость!»

Формирование зависимого поведения

Психотерапевтам когнитивно-поведенческого направления чрезвычайно важно понимать, как у пациентов формируется аддиктивное поведение. Выясняя ответ на этот вопрос, терапевты получают сведения, крайне необходимые для терапии. Например, если алкогольному запою пациента предшествовала история социальной тревоги, мы осознаем необходимость работы с этой тревогой в процессе терапии алкогольной аддикции. Также при лечении пациента с опиоидной аддикцией, имеющего травмирующее событие в анамнезе, мы стараемся установить взаимосвязь употребления опиоидов со стремлением справиться с болезненными последствиями этой травмы. Каким бы ни было аддиктивное поведение, полезно выяснить семейную историю зависимостей, чтобы понять значение фактора генетической предрасположенности или раннего детского опыта в развитии аддикции у этого пациента.

Нельзя переоценить важность понимания механизмов развития аддиктивного поведения. При составлении концептуализации каждого отдельного случая сначала собирается информация о текущих триггерах, мыслях и убеждениях, связанных с аддикцией, эмоциях и поведении. Работая с этим, мы получаем доступ к сведениям о формировании аддиктивного поведения у конкретного человека. В этом разделе мы сделаем акцент на некоторых факторах риска, включая ранний жизненный опыт, который может сыграть большую роль в развитии аддикций у пациентов и даже быть их причиной. Мы частично переняли терминологию из работ Шаффера и его коллег (Shaffer and colleagues, 2012; 2014), под влиянием их трудов мы также называем такие факторы риска дистальными предшествующими событиями (distal antecedentes). В эту группу входят генетические, нейробиологические, психологические факторы и факторы среды (рис. 2.5).

Не следует преуменьшать значимость генетических факторов (наследственности) в процессе изучения этиологии аддикции и ее лечения. Аддикции входят в группу «психиатрических расстройств, наиболее часто передающихся по наследству» (Goldman, Oroszi & Ducci, 2005, с. 522). По оценкам ученых, от 39 до 72 % случаев зависимого поведения связаны с неблагоприятной наследственностью, цифры варьируются в зависимости от вида психоактивного вещества (Bevilacqua & Goldman, 2009; Goldman et al., 2005). Помимо высокой вероятности непосредственного влияния генетики на предрасположенность к аддикциям, она также может влиять на возникновение других психических проблем, которые провоцируют или закрепляют зависимое поведение. К примеру, люди с семейной историей депрессии и других наследственных проблем с психическим здоровьем более подвержены риску формирования аддикции, чем те, у кого нет родственников с психическими расстройствами. Терапевтам важно понимать эти процессы, чтобы они помогали пациентам осознать причины своей аддикции.

Рис. 2.5. Формирование аддиктивного поведения

Развитие аддикции также имеет непосредственное отношение к раннему детскому психологическому опыту и факторам среды (см. рис. 2.5). Согласно данным исследования Эноча (Enoch, 2011), злоупотребление алкоголем может быть связано с травмирующим детским опытом, в том числе с жестоким обращением (физическим и эмоциональным насилием, отвержением, сексуальным насилием) и стрессовыми ситуациями (развод родителей, насилие в семье, экономические трудности в семье, смерть родителей, психическое заболевание). Многие люди с зависимостями и занимающиеся их лечением специалисты видят в аддикции попытку «самолечения» (Bolton, Robinson & Sareen, 2009; NIDA, 2010). Например, если человек с детства видел хаос, жестокость, насилие и отвержение или вырос в семье, среде или социуме, где потребление алкоголя было нормой, он сам находится в группе риска развития зависимостей. Мы используем термин «уязвимость», чтобы объяснить этот феномен. Вышеперечисленные неблагоприятные события раннего возраста (дистальные триггеры) способствуют когнитивной, эмоциональной и поведенческой уязвимости. Затем использование, экспериментирование и длительное употребление психоактивных веществ делают мысли и убеждения, связанные с зависимостями, устойчивыми и поддерживают аддиктивное поведение.

Рассмотрим случай 36-летнего Билла. Его жена, Бренда, начала беспокоиться, когда Билл стал замкнутым и отстраненным после рождения их первого ребенка – дочери Саманты. В конце концов Бренда записалась на совместную сессию у когнитивно-поведенческого терапевта, которого порекомендовал паре семейный врач. Тщательно собрав анамнез, терапевт Билла распознал поведенческий паттерн, развившийся у него после появления Саманты на свет. Билл приходил домой и постоянно заставал Бренду занятой с малышкой. Чувствуя одиночество, он наливал мартини и садился перед телевизором. Во время ужина и после него он пил один бокал мартини за другим, пока не отключался перед телевизором. Иногда Бренде было трудно разбудить его и перевести в спальню. Терапевт Билла помог ему понять, что он попал в порочный цикл, в котором он переживал одиночество, затем пил алкоголь, проводил время наедине с собой, чувствовал еще большее одиночество, пил еще больше и отключался. По утрам Билл просыпался выжатый как лимон, с чувством вины и злости на себя. В конечном итоге его паттерн поведения привел к тяжелому эпизоду депрессии, из которой он «никак не мог выкарабкаться».

Начав работать с депрессией и алкогольной аддикцией Билла, терапевт стал расспрашивать пациента о детстве. Ответы Билла напоминали рассказы множества других пациентов. Он говорил: «У меня было потрясающее детство»; «У нас с семьей было много совместных каникул»; «Родители участвовали во всех моих играх»; «Мама была очень милой». К счастью, опытный в сборе анамнеза терапевт спросил о семейной истории психических расстройств и аддиктивного поведения. Билл сказал, что его мать прошла через это, и это были тяжелые времена, но отец никогда не пил. Потом он добавил, как бы защищаясь: «Я, разумеется, тоже не пью много, возможно, один-два коктейля на ночь». Благодаря присутствию жены Билла Бренды на первой сессии и в дальнейшем терапевту удалось получить дополнительную информацию. Женщина не соглашалась с заявлениями мужа о благополучии в родительской семье: «Билл, думаю, твоя мама была в депрессии, а отец перестал пить, потому что до этого пил слишком много, и мама в конечном итоге поставила ему ультиматум». Потом Бренда стала еще более откровенной: «Не злись на меня за эти слова, Билл, но ты пьешь больше одного коктейля на ночь. Скорее два, три и даже четыре. В неделю у тебя уходит как минимум большая бутылка мартини».

Терапевт задал множество дополнительных вопросов о родительской семье Билла и выяснил, что у него были родственники с расстройствами эмоциональной сферы и историей зависимостей. Несколько мужчин по линии отца умерли от проблем, связанных с потреблением алкоголя. Со стороны матери несколько родственников страдали от тяжелых расстройств эмоциональной сферы. Принимая во внимание полученные сведения о заболеваниях семьи Билла, терапевт был уверен, что пациенту пойдет на пользу узнать некоторые закономерности о влиянии генетики на аффективную сферу и аддиктивные расстройства.

Сообщения пациентов о ранних детских травмах и насилии могут быть не вполне правдивыми. Они склонны скорее преуменьшать тяжесть ситуации, чем преувеличивать ее (Fergusson, Horwood & Woodward, 2000). Терапевтам нужно задавать уточняющие вопросы, например: «Что вы имеете в виду под словами о тяжелых временах у мамы?» и «По какой причине ваш отец решил воздерживаться от выпивки?» Иначе терапевт будет располагать размытыми и неточными сведениями о пациенте, упуская важные детали.

Далее мы будем обсуждать подробнее, возможно, самый значимый компонент КПТ: концептуализацию кейса клиента. К разряду необходимых сведений для концептуализации относятся текущие симптомы, мысли, чувства и поведение, связанные с аддикцией, а также история их формирования. Ключевым моментом процесса концептуализации служит изучение развития зависимого поведения у каждого отдельного клиента.

Поддержание аддиктивного поведения

Как представлено на базовой КПТ-модели рис. 2.4, зависимое поведение неизбежно функционирует по принципу самоподкрепляющегося замкнутого порочного цикла. Решение о том, состоится ли эпизод аддиктивного поведения, принимается, когда человек сталкивается с триггером. Встреча с провоцирующим фактором активизирует мысли и убеждения, связанные с аддикцией, которые закономерно вызывают сильную тягу и позывы к зависимому поведению. У человека есть возможность воздержаться от срыва. Однако воздержание практически неизбежно приведет к существенному дискомфорту. Устоять человеку помогают мысли и убеждения, связанные с контролем: «Если я сейчас не переступлю черту, завтра буду чувствовать себя намного лучше» и «Не хочу нарушать данного себе обещания». Те, кому не удалось сформулировать контролирующие мысли, скорее всего, дадут себе разрешение вовлечь себя в аддиктивное поведение, что может привести к срыву. Разовый срыв служит мощным подкреплением и становится триггером для продолжения аддиктивного поведения, в результате формируется порочный круг аддикции. Проще говоря, люди выбирают зависимое поведение, потому что они ожидают от него определенной выгоды. Мысли, эмоции и поведение, связанные с аддикцией, становятся настолько автоматическими, что человек перестает их замечать, и у него развивается убеждение: «Я не способен контролировать себя и никогда не смогу прекратить этим заниматься». КПТ помогает понять таким людям закономерности порочного цикла аддикции и решить, как выйти из этого круга.

Существенным фактором для поддержания аддиктивного поведения является распространенное убеждение о том, что отказ от него повлечет за собой нестерпимые физические страдания. В действительности побочные эффекты индивидуальны для каждого человека и для каждой зависимости, при этом тяжесть отмены значительно усиливается психологически за счет опасений, которые есть у клиента по поводу абстинентного синдрома. Сами опасения зачастую воспринимаются человеком более болезненно, чем реальные негативные физические ощущения, и при наличии выраженной предвосхищающей тревоги интенсивность синдрома отмены оценивается как более значительная. Следовательно, важной целью КПТ в работе с зависимостями становится помощь пациентам в изменении отношения к абстинентному синдрому с убеждения: «Эти страдания – наказание за то, что я был так глуп!» на терпимость и уверенность в своем контроле над ситуацией: «Этот дискомфорт означает, что я делаю важную работу для улучшения моей жизни».

В примере с Биллом вероятность срыва или рецидива повышается каждый раз, когда он приходит домой после работы (рис. 2.6).

Тщательный анализ мыслей, чувств и поведения Билла помогает понять, каким образом он выработал привычку выпивать, невзирая на серьезные негативные последствия. Его пристрастие к алкоголю включало в себя порочный круг, который был самоподдерживающимся. В результате повторяющихся прецедентов у него сформировались мысли и убеждения о необходимости продолжать пить и физическая зависимость от алкоголя. Попытки бросить сопровождались абстинентным синдромом, который снова и снова провоцировал мысли о том, что нужно выпить.

Рис. 2.6. Когнитивно-поведенческая модель аддикций на примере Билла

Терапевт помог Биллу принять, а затем преодолеть дискомфорт от снижения потребления алкоголя, и тогда он смог сосредоточиться на своем одиночестве и проблемах в партнерских отношениях. Процесс принятия дискомфорта чрезвычайно важен для выхода в ремиссию при аддикциях. Марлатт и Гордон (Marlatt and Gordon, 1985) ввели термин «серфить на волне позыва» (urge surfing), чтобы обозначить процесс принятия дискомфорта. Далее мы обсудим, как использовать это в период воздержания.

Благодаря поддержке и уговорам жены Билл в конце концов решил отказаться от спиртного. Терапевт помог Биллу высказать, насколько покинутым он себя чувствовал, когда родился ребенок и он увидел, что все внимание Бренды теперь принадлежит малышу. Услышав это признание, Бренда расплакалась и заверила мужа, что по-прежнему любит его. В завершение терапии Билл отметил достигнутый прогресс: «Было сложно признать, что спиртное является проблемой. Я просто не был готов бросить. Но, конечно, любовь Бренды и Саманты лучше любой выпитой бутылки, и от нее не бывает похмелья».

Течение аддиктивного поведения

Говоря о течении аддиктивного поведения, нельзя не отметить чередование улучшений и ухудшений у людей, преодолевающих аддикции. Эти улучшения и разочарования способны оказывать серьезное влияние на результаты и курс лечения. Транстеоретическая модель (стадии изменений) может быть здесь особенно полезной (Norcross et al., 2011; Prochaska et al., 1992; Prochaska & Norcross, 2001). Этапы изменений скорее отличаются сложностью, динамичностью и в некоторой степени непредсказуемостью, чем статичностью, простотой и прогнозируемым течением. Более того, термин «стадии» может вводить в заблуждение. Довольно редко люди выздоравливают от аддикций, постепенно проходя последовательность стадий. Скорее процессу лечения присущи колебания, взлеты и падения сменяют друг друга, а срывы и рецидивы встречаются чаще, чем ожидалось. Пациентам с аддикциями свойственно неоднократно выходить на новый уровень, а затем возвращаться на более раннюю стадию, прежде чем справиться с аддикцией. Представляя вам концепцию динамики зависимого поведения, мы фокусируемся на мыслях и поведении, характерных для каждой стадии аддикции и выздоровления.

Прохазка, Ди Клементе, Норкросс с соавторами описали пять стадий на пути к изменениям, которые проходят люди, пытающиеся побороть аддикцию. К ним относятся: предразмышление, размышление, подготовка к действиям, действия, поддержание изменений. Понимание особенностей протекания этих этапов позволяет клиницистам и клиентам предвидеть трудности и успехи, касающиеся лечения аддикций. Транстеоретическая модель обращается к вопросам мотивации и удобна в применении в рамках подходов, направленных на достижение изменений. Более того, транстеоретическая модель делает акцент на взаимодействие между мыслями, эмоциями и поведением, являющимися ядром модели аддикций, принятой в КПТ. Давайте опишем каждую стадию.

Говоря о стадии предварительного обдумывания, как следует из названия, мы имеем в виду этап до начала активных размышлений. В этот период человек может начать осознавать наличие аддикции, впрочем, понимание еще может отсутствовать. Так или иначе, на стадии предварительной установки пациент точно не располагает планом изменений. Можно предположить, что убеждения, которых придерживается человек, находясь на этапе предварительного размышления, имеют следующий характер:

«У меня нет проблем».
«У меня есть проблема, но я не хочу ничего менять прямо сейчас».
«Я полностью контролирую свое поведение».
«Мои привычки не беспокоят меня».
«Плевать, что мое поведение кто-то считает проблемным. Я наслаждаюсь жизнью, такой как она есть».

На стадии размышлений человек начинает рассматривать возможность изменения поведения, обдумывает, пора ли что-то предпринять. Ранее в этой главе мы обсуждали амбивалентность. Колебания в принятии решения наиболее ярко проявляются на стадии размышлений. Имеется в виду, что, переживая этот период, человек мечется, настало ли уже подходящее время для того, чтобы бросить, как это можно осуществить или, может быть, есть причины пока повременить с трезвостью. Для многих людей с аддикциями фаза размышления – непростой этап, пронизанный сомнениями и самокритикой. Примеры мыслей человека на этой стадии:

«Знаю, мне нужно бросить, но я не уверен, что готов».
«Мне не нравится, как зависимость меняет меня, но, возможно, пока я могу продолжать без каких-либо необратимых последствий».
«Хочу завязать, но не знаю как».
«Не хотелось бы отказываться, но надо».
«Собираюсь бросать на этой или на следующей неделе».

Стадия подготовки располагается между размышлением и действием. На этой стадии люди начинают принимать меры. Ранее в этой главе мы описывали инструментальные мысли, направленные на обеспечение этого процесса. Стадия подготовки к изменениям – это время, когда человек обдумывает, как прекратить зависимое поведение, а не продолжать. Мысли пациента на этапе подготовки могут быть такими:

«Сегодня я выброшу все сигареты».
«Пойду в магазин, куплю только здоровые продукты и заполню ими холодильник».
«Иду к доктору, чтобы все выяснить о замещающем лечении, которое позволит отказаться от болеутоляющих препаратов».
«Скажу всем друзьям, что больше не пью».

На стадии действий человек предпринял желаемые шаги, но относительно недавно. Исследователи считают, что этап действия продолжается в течение шести месяцев после того, как изменение было инициировано. Некоторые утверждают (и мы склонны с этим согласиться), что на стадии активного осуществления изменений пациенты наиболее уязвимы для срывов и рецидивов. Вот несколько примеров мыслей людей на этапе действия:

«Не верю, что мне удалось продержаться тридцать дней без спиртного».
«Интересно, почему меня не тянет».
«Надеюсь, я смогу продолжать в том же духе».
«Утром я чувствую прилив сил».
«Интересно, вернусь ли я к старому (зависимому поведению)».

На стадии поддержания люди интегрировали изменения в свою жизнь, и новые привычки стали восприниматься как «норма». Некоторые пациенты на стадии поддержания сообщают, что скучают по аддиктивному поведению, но большинство не испытывает сожаления. Основным риском на этапах действия и закрепления является заблуждение некоторых людей, что они могут вернуться к аддиктивным паттернам поведения, когда они уже научились успешно их контролировать. Этот образ мыслей отражается в виде следующих идей:

«Не могу поверить, что когда-то был (курильщиком, алкоголиком и т. п.)».
«Рад, что в моей жизни больше нет (аддикции) и я прекрасно себя чувствую».
«Возможно, когда-нибудь я смогу (есть/пить/курить) как нормальный человек».
«Поживем – увидим».

Каждой стадии изменений присуще уникальное смысловое содержание: поведение и мысли людей, находящихся на разных этапах, отличаются, следовательно, различными будут и их потребности. Например, с пациентом на стадии размышлений будет полезно проанализировать преимущества и недостатки зависимого поведения. В то время как на этапе действия предпочтительнее обсудить триггеры, которые могут представлять трудности для осуществления намерения меняться. Хочется подчеркнуть, что мысли, соответствующие готовности человека к изменениям, будут определять его восприимчивость к интервенциям. Например, если человек на этапе предразмышления думает: «У меня нет проблем, которые бы нуждались в особом внимании», вряд ли он будет рад предложению оценить плюсы и минусы его зависимого поведения.

Резюме

Теоретическая модель чрезвычайно важна для понимания аддиктивного поведения. Она позволяет терапевтам когнитивно-поведенческого направления определять цели изменений и наиболее подходящие для достижения этих целей средства. Судя по опыту работы, люди с зависимостями приходят в терапию мало осведомленными в отношении взаимодействия их мыслей, чувств и поведения. Они приписывают ответственность за многие свои проблемы внешним обстоятельствам, которые находятся за пределами их контроля. К примеру, вместо того чтобы понимать важную роль, которую играют убеждения и мысли в возникновении тех или иных переживаний, они обвиняют других людей в своем гневе.

Люди с аддикциями отзываются о нашей модели как об удобной и полезной. Изначально она была разработана для терапевтов, однако мы видим, что она помогает и пациентам, которые высоко оценивают ее, так как она позволяет им лучше понять их проблемное поведение. В следующих главах мы обсудим стратегии и техники помощи людям, страдающим аддикциями. Все наши методы основаны на модели КПТ. Знание о том, что провоцирующие события вызывают аддиктивные убеждения, подтверждают необходимость побуждать пациентов анализировать триггеры и предпринимать шаги, позволяющие избегать ситуаций высокого риска. Осознание силы убеждений, имеющих отношение к аддикции, помогает понять, что необходимо изменить многие из этих когниций. Не менее важно напоминать пациентам о существовании момента, когда можно воздержаться от употребления – до того, как они дали себе мысленное разрешение и тем самым позволили себе сорваться.

Форма 2.1. Мысли и убеждения, связанные с аддикцией и самоконтролем

Инструкции: В левом столбце таблицы запишите мысли и убеждения, которые, скорее всего, приведут к аддиктивному поведению. В правый столбец занесите мысли и убеждения, оспаривающие правомерность утверждений из левой колонки. Убедитесь, что они звучат реалистично, обоснованно и не противоречат убеждениям, которых вы бы хотели придерживаться.

Из книги «Когнитивно-поведенческая терапия аддиктивных расстройств». Брюс Лиес и Аарон Т. Бек. The Guilford Press, 2022. Покупателям книги разрешается использовать эту таблицу для личных нужд и в работе с клиентами. Можно загрузить и распечатать полную версию этой таблицы из приложения в конце книги.

Глава 3. Концептуализация случая

Не существует двух одинаковых людей с аддиктивным поведением. Люди, страдающие аддикциями, отличаются степенью выраженности проблемы, психическим здоровьем, готовностью к изменениям, социально-экономическим статусом, персональными ресурсами, доступностью социальной поддержки, культурными особенностями и, самое главное, мыслями, убеждениями, поведением и эмоциями. Из-за этих различий задачи и план лечения также рассматриваются персонализированно. Концептуализация случая ложится в основу индивидуальной программы лечения. Полная и точная концептуализация позволяет терапевтам понять сложность и многогранность проблем каждого пациента и помочь им успешно справиться с этими трудностями. Соединяя мысли, убеждения, когнитивные схемы, чувства, поведение, сильные и слабые стороны, копинг-стратегии, триггеры и другие процессы, уникальные для каждого клиента, терапевты приходят к всестороннему пониманию формирования и закрепления зависимого поведения и помогают пациентам в преодолении их аддикций. В этой главе мы объясняем, как наша теоретическая модель вплетается в концептуализацию случая клиента, преодолевающего зависимость. Концептуализация помогает ответить на множество важнейших вопросов, таких как:

• Каким образом и почему именно у этого человека сформировалось аддиктивное поведение?

• Как произошло, что аддиктивное поведение у данного пациента дошло до такой степени тяжести?

• Насколько эффективно человек функционировал до развития аддикции?

• Какие триггеры провоцируют аддиктивное поведение (или рецидивы) у этого клиента?

• Какие когнитивные схемы, мысли и убеждения поддерживают зависимое поведение у этого человека?

• Какова роль факторов среды в формировании зависимого поведения нашего клиента?

• Что помешало этому клиенту отказаться от аддикции, какие барьеры возникают у него на пути к изменениям?

• Есть ли у этого клиента сопутствующие проблемы с психическим здоровьем, усугубляющие аддиктивное поведение?

При помощи подобных вопросов когнитивно-поведенческий терапевт может структурировать сессии и разработать подходящие стратегии и техники. Не осуществив тщательного анализа актуальной информации о клиенте, терапевт похож на корабль без штурвала, бесцельно дрейфующий во время сессии.

Десять важных элементов для составления концептуализации случая

В этом разделе мы представим 10 компонентов, которые считаем необходимыми для концептуализации. Ориентируясь на эти компоненты, удобно структурировать и систематизировать огромный объем полученных от пациента сведений о его прошлом. Какая-то часть сведений выясняется целенаправленно в начале терапии, другие детали становятся доступны терапевту через какое-то время, по мере того как он все больше и больше узнает о пациенте. Таким образом, концептуализация случая представляет собой длительный и непрерывный процесс сотрудничества между терапевтом и пациентом. Перечислим десять самых важных элементов концептуализации:

1. Первичные проблемы: злоупотребление психоактивными веществами/поведенческая аддикция; сопутствующие заболевания, в том числе психические расстройства.

2. Социальный контекст и факторы среды: текущие условия жизни, близкие отношения, социокультурные факторы, отношение к меньшинствам, экономические обстоятельства, наличие проблем с законом или угроза безопасности.

3. Отдаленные по времени антецеденты (предшествующие события): нейробиологические, генетические, психосоциальные, триггеры окружающей среды.

4. Актуальные антецеденты/триггеры: внешние и внутренние стимулы в настоящем времени, триггеры, ситуации высокого риска, обстоятельства, отношения.

5. Когнитивные процессы: схемы, убеждения, мысли, относящиеся к аддикции; когнитивные искажения, автоматический и рефлексивный уровни обработки информации (система 1 и система 2 (больше информации в главе 10).

6. Аффективные процессы: преобладающие эмоции, чувства, настроения, телесные ощущения.

7. Поведенческие паттерны: адаптивное поведение в противовес дезадаптивному поведению; копинг-стратегии в противовес компенсаторным стратегиям.

8. Готовность к изменениям и наличие соответствующих целей: стадии от предразмышления до поддержания изменений для всех проблемных сфер; кратковременное и долгосрочное планирование действий, направленных на решение проблем.

9. Интеграция данных: основные процессы; значимые паттерны; причинно-следственные связи между контекстом жизни, мыслями, убеждениями, схемами, эмоциями и поведением.

10. Цели лечения: выявление наиболее подходящих когнитивных и поведенческих стратегий и техник на основании собранных данных.

Первичные проблемы включают в себя поведенческие аддикции/злоупотребление психоактивными веществами в прошлом и настоящем и сопутствующие соматические заболевания. В предыдущих разделах мы уже говорили о том, что нередко у людей обнаруживается несколько видов аддикций, сформированных последовательно или одновременно, и, естественно, зависимые люди, как правило, страдают от проблем со здоровьем и психических расстройств, сосуществующих с аддикцией. Например, часто встречаются пациенты с опиоидной зависимостью, которые пытаются преодолеть боль и депрессию. На самом деле многие пациенты, злоупотребляющие опиоидами, изначально использовали эти вещества в качестве болеутоляющих препаратов, выписанных врачом, и те, у кого сформировалась зависимость, открыли для себя успокоительный эффект этих средств, приносящих облегчение от психологических страданий. Также частым примером являются пациенты с избыточной массой тела, страдающие от переедания и депрессии. Эти люди часто также страдают зависимостью от никотина и могут иметь много ассоциированных с этим проблем со здоровьем (диабет, повышенное давление, заболевания сердца, легких и т. д.). Многие курильщики называют курение способом снизить количество потребляемой пищи и предотвратить дальнейший набор веса.

Спрашивая о первичных проблемах, важно получить достоверную и подробную информацию. Так, например, собирая сведения о потреблении алкоголя, следует выяснить дозу, частоту приема, выбор времени и обстоятельства употребления. Знание о количестве принимаемого алкоголя дает представление о тяжести аддикции. Очевидно, что те, кто выкуривает две-три сигареты в день, имеют менее выраженную аддикцию, чем выкуривающие за это же время две-три пачки. Количество также важно знать для оценки толерантности. Например, если человек говорит, что «легко может выпить от одного до пяти стаканов в день», то его организм выработал толерантность к алкоголю, и это свидетельство в пользу тяжелой аддикции. Многие люди сообщают об аддикции к ритуалу потребления в той же степени, что и к алкоголю или табакокурению. Не менее важно собирать точную и полную информацию, когда мы имеем дело с поведенческой аддикцией. Например, такие детали, как время дня, окружающая обстановка, социальная среда, размер выигранной или потраченной суммы, результат проигрыша, имеют ключевое значение, когда вы работаете с игровой зависимостью.

К социальному контексту/факторам среды относят текущие условия проживания, близкие отношения, социокультурные факторы, экономические обстоятельства, проблемы с законом, угрозу безопасности, информацию о друзьях или членах семьи, также страдающих аддиктивными расстройствами, и т. п. Управление по контролю и профилактике заболеваний США (ODPHP) называет условия, в которых люди «живут, учатся, работают, играют, совершают религиозные обряды, взрослеют и стареют», значимыми для здоровья факторами среды. Они выделяют пять основных групп факторов: 1) экономическая стабильность; 2) образование; 3) социальный контекст и традиции; 4) здоровье и медицинское обслуживание; 5) окружение и среда обитания. Социальные факторы способны в значительной степени влиять на мысли, чувства и поведение людей, равно как и на их ресурсы для совершения личностных изменений. Проще говоря, человек, живущий в безопасной среде с социальной поддержкой, имеет доступ к ресурсам, недоступным для бездомного человека, который скитается от одного убежища к другому, вынужден пребывать в атмосфере нескончаемых социальных трудностей и регулярно контактирует с людьми, страдающими расстройствами психики, соматическими заболеваниями и аддикциями.

При сборе информации, касающейся социального контекста индивидуума, уместно задать следующие вопросы:

«Где и с кем вы живете?»
«Чувствуете ли вы себя в безопасности в текущей жизненной ситуации?»
«Хватает ли вам необходимых материальных ресурсов, чтобы обеспечить удовлетворение основных потребностей?»
«Как бы вы описали систему социальной поддержки, которая у вас сейчас есть?»
«Причисляете ли вы себя к группе меньшинств (по признаку расы или этнического сообщества)? Если да, как это повлияло на вашу жизнь?»
«Есть ли у вас близкие отношения с людьми, которые пытаются справиться с аддикцией или страдают от психического расстройства? Если да, как эти отношения отражаются на вашей жизни?»

Ни для кого не секрет, что жизненная ситуация человека может значимо воздействовать на его здоровье и влиять на аддиктивное поведение. Например, близкие людей, страдающих от алкогольной или никотиновой аддикции, более склонны к выпивке или курению. Рассмотрим случай Мари и Рика, супружеской пары. Оба пытаются преодолеть игровую зависимость и бросить курить. Обеспокоенная финансовыми трудностями и состоянием здоровья, Мари решает одновременно отказаться от азартных игр и сигарет. Полагая, что ему следует поступить так же, Рик обещает двигаться в направлении этих изменений, правда, не очень охотно. Несколько недель спустя он получает специальное приглашение от казино, эксклюзивное, только для владельцев карт, которое обещает «отличный отдых и развлечение, номера со скидкой, бесплатный шведский стол в субботу вечером». Рик воодушевленно делится этой перспективой с Мари, которая соглашается провести выходные в казино без особого энтузиазма. Как и следовало ожидать, они возобновляют курение и азартные игры и только спустя несколько лет снова начинают думать об отказе от этих аддикций.

Социокультурные факторы также играют важную роль в развитии и закреплении химических зависимостей и поведенческих аддикций. Люди, находящиеся в неблагоприятных социальных условиях, более склонны к формированию аддикций, чем люди, не находящиеся в них (Keyes, Hatzenbuehler, Grant & Hasin, 2012). Эти люди испытывают сильный стресс в результате стигматизации и маргинализации их принадлежности к этим сообществам, и этому есть эмпирические доказательства. Чрезвычайно важно тщательно оценивать влияние социокультурных факторов, так как они в разной степени оказывают воздействие на людей.

Предшествующие события, включающие в себя генетические, нейробиологические, психологические факторы, факторы окружающей среды и культуры, вносят свой вклад в развитие и поддержание зависимого поведения. Как объясняется в главе 2, человек с семейной историей зависимостей находится в группе высокого риска развития аддикций. Этот риск может быть результатом генетических, психологических или средовых факторов или их совместного влияния. Составляя концептуализацию случая, терапевты могут запрашивать у клиента следующую информацию:

«Когда и при каких обстоятельствах вы начали курить (пить, играть в азартные игры и т. п.)?»
«Когда вы поняли, что у вас проблемы с курением (алкоголем, играми и т. п.), и как это случилось?»
«У кого еще в вашей семье или из родственников есть проблемы с никотином (алкоголем, азартными играми и т. п.)?»
«Как ранний детский опыт повлиял на текущее зависимое поведение?»
«Как ваш ранний опыт жизни отразился на том, каким человеком вы стали сейчас, не считая аддикций?»
«Какие убеждения сформировались у вас о себе, мире вокруг, других людях, отношениях и будущем?»

Клиент может утверждать: «Я единственный человек в семье, у кого проблемы с алкоголем». Услышав подобное заявление, полезно объяснить, что аддикция может иметь различные формы, а затем спросить о других аддикциях среди родственников, например про никотин, азартные игры, рецептурные препараты и т. д. Поиск относящихся к делу триггеров и исследование семейного анамнеза не всегда идет так прямолинейно, как может показаться. Например, из приведенного ниже отрывка диалога между терапевтом и клиентом 23 лет можно увидеть, что получение необходимых сведений иногда требует дополнительных уточняющих вопросов:

Терапевт: Итак, вы обеспокоены тем, что много пьете?

Пациент: Да, полагаю, я пью слишком много. По крайней мере, так думают мои родители.

Терапевт: Расскажите о вашем пристрастии к алкоголю и о вашей жизненной ситуации.

Пациент: Я живу с родителями последние несколько месяцев, с тех пор как закончил обучение в колледже. Это временно, пока я не найду достойную работу, не смогу встать на ноги и содержать себя.

Терапевт: Страдает ли кто-либо из вашей семьи от проблем с алкоголем или наркотиками?

Пациент: Нет, в нашем доме пью только я.

Терапевт: Как насчет других родственников?

Пациент: Мои родители не алкоголики, если вы об этом.

Терапевт: Нет, это про то, что порой люди не понимают, что члены семьи могут воздерживаться от выпивки из-за проблем с алкоголем в прошлом или из-за других аддикций.

Пациент: Не могу припомнить никого из членов семьи, злоупотребляющего алкоголем.

Терапевт: Как вы думаете, почему родители не пьют?

Пациент: Отец однажды сказал, что выпивка чуть не убила деда.

Терапевт: Как вы думаете, что он имел в виду?

Пациент: Видимо, у деда были проблемы с алкоголем. Возможно, это напугало моего отца, и он решил не пить.

Терапевт: Вы уверены, что отец никогда не пил?

Пациент: По-моему, он упоминал однажды, что пил в моем возрасте.

Терапевт: Как насчет вашей матери?

Пациент: Теперь я вспоминаю, что мама с папой курили сигареты.

Терапевт: Похоже, что у членов вашей семьи все-таки были какие-то аддикции.

Пациент: Возможно.

Учитывая, что у многих людей с аддикциями были в семье эпизоды зависимого поведения, важно обращать внимание на разнообразное влияние аддикций на членов семей. Терапевтам стоит исследовать, были ли родственники моделью аддиктивного поведения. Клиент также может расспросить близких о травмирующем опыте, который возник из-за аддиктивного поведения кого-то из семьи. Во многих семьях с аддикциями у людей формируются убеждения: «алкоголь снимает напряжение» или «напиться и забыться – единственный действенный способ уйти от проблем». Некоторые пациенты с зависимостью не чувствовали себя в родительской семье в безопасности, с ними жестоко обращались или ценили только за идеальное поведение. Такие люди в ответ на травмирующий опыт с большой вероятностью могли сформировать о себе не самые лестные убеждения, например: «Я никогда не буду достаточно хорош», «У меня все не как у людей», «С тем же успехом можно было и не пытаться». Подобные мысли способны привести к депрессии, тревожным расстройствам и зависимому поведению, которое человек будет использовать для улучшения своего эмоционального состояния.

К предшествующим событиям (триггерам) относятся текущие обстоятельства и весь спектр текущих трудностей, с которыми сталкиваются люди, страдающие аддикциями: проблемные взаимоотношения, безработица, проблемы со здоровьем, проблемы с законом, нестабильные условия жизни и т. д. Исследуя проблемы в различных областях жизни, терапевтам важно определить, какие из них способствовали формированию аддиктивного поведения, какие явились его следствием, и, наконец, выделить те, которые одновременно и способствовали, и были следствием аддикции. КПТ в работе с аддикциями не будет полной без плана терапии этих проблем, учитывая, что многие проблемы служат триггерами зависимого поведения.

К триггерам относятся текущие внешние обстоятельства, при которых активизируются убеждения, связанные с аддикцией. Для примера рассмотрим случай Джо с тяжелой алкогольной зависимостью в анамнезе. Джо воздерживался несколько месяцев, пока его не пригласили на мероприятие, где подавали крепкие спиртные напитки, люди много пили, и казалось, что всем весело. Глядя на этих людей, он начал думать: «Это несправедливо. Мне тоже хочется отдыхать, как они». Эти мысли активизировали убеждения, связанные с алкоголем: «Всего несколько бокалов пива поднимут мне настроение». Эта мысль спровоцировала позывы и тягу. Испытывая эти чувства, Джо заметил разрешающую мысль: «Немного пива не повредит». Не удивительно, что он позволил себе одну кружку, следом за ней вторую, затем третью и так далее, пока его не стало шатать.

К предшествующим событиям также относятся внутренние триггеры, в том числе эмоции и телесные ощущения. Люди с аддикциями описывают бесчисленное множество внутренних состояний, которые провоцируют убеждения о зависимом поведении, и в конечном итоге человек испытывает позывы и тягу. Рассмотрим далеко не полный список отмечаемых пациентами внутренних триггеров: скука, грусть, беспокойство, напряжение, гнев, раздражение, разочарование, тревога, страх, одиночество, радость, волнение, удивление, возбуждение, боль, оцепенение, утомление. Таким образом, как негативные, так и позитивные состояния могут спровоцировать когнитивные процессы, относящиеся к аддикциям.

Когнитивные процессы служат фундаментом в нашей модели зависимого поведения, поэтому, составляя концептуализацию случая, мы должны фокусироваться на этих процессах. В главе 2 мы уже говорили о том, что к когнитивным процессам относятся базовые убеждения, автоматические мысли, ощущение самоэффективности, ожидаемые последствия, разрешающие убеждения, инструментальные мысли. Большинство людей не осознают мысли и убеждения. Другими словами, люди обычно не думают о том, как они думают, поэтому когнитивные процессы нужно исследовать. Ниже следует список возможных вопросов, которые могут помочь пациенту осознать свои когнитивные процессы:

«Как бы вы описали себя?»
«Каковы ваши глубинные ценности, убеждения, принципы и идеалы?»
«Что вы думаете о людях, в особенности из близкого окружения?»
«Каковы ваши прогнозы на ближайшее и отдаленное будущее?»
«Как бы вы объяснили свое зависимое поведение?»
«Как вы видите процесс изменений?»
«Каковы причины рецидивов, по вашему мнению?»
«Какие ваши мысли провоцируют срывы?»
«Насколько вероятно, что вы преуспеете в достижении ваших целей, если начнете сегодня?»

Эти вопросы направлены на выявление имеющихся у пациента схем, базовых убеждений, автоматических мыслей, самоэффективности, ожидаемых последствий, разрешающих мыслей. Процесс осознания своих убеждений полезен для пациента. Как уже говорилось, люди обычно не думают о том, как они думают, следовательно, дополнительные адресные вопросы помогают пациентам распознавать свои мысли. Терапевтов не должно удивлять, когда пациенты не могут с легкостью описать свои мысли. Если человек испытывает затруднения, можно предложить ему несколько вариантов ответов на эти вопросы на выбор, как это показано в диалоге терапевта и пациента:

Терапевт: Как бы вы описали себя, каково ваше представление о себе?

Пациент: Что вы имеете в виду?

Терапевт: Если бы кто-то попросил вас рассказать о себе, что бы вы сказали?

Пациент: Не знаю, никто никогда не задавал мне раньше подобных вопросов.

Терапевт: Скажите, считаете ли вы себя хорошим, приятным, ответственным, умным человеком? Вот что я имею в виду.

Пациент: А, ну тогда я бы сказал, что со мной все в порядке. [Продолжительная пауза.] На самом деле я считаю себя зависимым человеком. Не думаю, что кто-то думает обо мне как об ответственном человеке.

Терапевт: Как насчет других качеств, думаете ли вы о себе как об умном, хорошем человеке?

Пациент: Не назвал бы себя хорошим или умным. Было время, когда я считал себя хорошим парнем и, наверное, даже умным. Но сейчас это не так.

По мере того как пациенты делятся подобными мыслями и убеждениями, терапевтам рекомендуется использовать рефлексии (перефразировать или пересказывать услышанное), чтобы убедиться в точности и правильности восприятия слов пациента. Также желательно записать мысли и убеждения пациента, чтобы концептуализация охватывала все когнитивные процессы клиента, актуальные на данный момент. Подбирая подходящий момент в течение сессии, терапевт обсуждает этот список с пациентом в таком ключе: «Я записывал ваши мысли и установки, когда вы рассказывали о них, чтобы лучше понять, как они приводят вас к зависимому поведению или избавляют от него».

Автоматические мысли возникают вследствие активации базовых (глубинных) убеждений, условных предположений, специфических аддиктивных убеждений. Людям, страдающим зависимым поведением, обычно свойственны следующие автоматические мысли: «Мне не устоять перед этим желанием», «Совсем чуть-чуть, один разок не повредит», «Сделай это», «Ты это заслужил», «Ты и так слишком долго терпел». Подобные автоматические мысли зачастую усиливают позывы и тягу, после чего реализуется аддиктивное поведение.

Базовые убеждения и когнитивные схемы могут рассматриваться как фундаментальные глубинные когнитивные процессы, формирующиеся в раннем детстве и со временем становящиеся устойчивыми, возможно, именно поэтому базовые убеждения также называют глубинными. В то время как базовые убеждения формулируются в виде конкретных слов и предложений («Я хороший/плохой человек», «Я достойный/никчемный»), схемы скорее можно назвать когнитивными структурами для «кодирования, проверки и оценки» себя и своего внутреннего мира (Beck, 1967, p. 283). Базовые убеждения и схемы обычно относятся к двум категориям: привлекательность и достоинство. Важно отметить, что пациенты не обязательно будут описывать базовые убеждения и схемы именно этими словами, но часто это будут производные от привлекательности и достоинства или связанные с ними. Например, убеждение «меня никто не любит» может быть выражено как «я толстый», «я уродливый», «я никому не нравлюсь», «я обречен на одиночество». Убеждения, касающиеся неполноценности, могут выглядеть так: «Ничего не могу сделать правильно», «Что бы я ни делал – все не годится», «Я беспомощен», «Не стоит и пробовать», «С таким же успехом лучше ничего не делать». Перечисленные убеждения и схемы способны стать причиной сильных страданий, для облегчения которых человек может прибегать к зависимому поведению (к самолечению). Некоторые негативные схемы или базовые убеждения включают в себя безнадежность или беспомощность, и это приводит к тому, что человек опускает руки и не стремится к значимым целям. Например, пациент, отказавшийся от наркотиков на несколько месяцев, может сорваться, стоит ему подумать: «Колюсь я или нет, лучше не стало и не будет, с таким же успехом могу жить как раньше». Терапевтам следует быть внимательными к мыслям клиента, относящимся к категории безнадежности, особенно если они становятся более выраженными и возникают чаще обычного. Безнадежность может приводить к опасному поведению, например, к приему наркотиков, самоповреждению и суициду.

Условные убеждения (предположения) – это мыслительные процессы, принимающие форму «если… то…» (причем сами слова «если» и «то» могут как присутствовать, так и отсутствовать в формулировке). Например, «Если я брошу пить, то жизнь станет скучной» или «Продолжая курить, я заработаю рак легких». Условные убеждения часто содержат предсказания о результатах определенного выбора или правила, которым необходимо следовать. Человек, выросший в доме, где присутствовал дух соперничества, может усвоить условное убеждение: «Если я не самый лучший, тогда я никто». Личность, склонная к зависимым отношениям, может придерживаться условного убеждения: «Если я не подстроюсь под требования и ожидания других, я всегда буду один». Условные предположения сами по себе не являются ни плохими, ни хорошими. Некоторые условные убеждения напрямую ведут к аддиктивному поведению («Если я выпью, то смогу повеселиться сегодня»), другие предположения способствуют воздержанию («Если я напьюсь сегодня, буду жалеть об этом завтра»).

Тщательный сбор информации для концептуализации чрезвычайно важен для эффективного планирования лечения, и, с нашей точки зрения, самым главным элементом концептуализации случая является отслеживание мыслей, убеждений и схем, провоцирующих аддиктивное поведение и предотвращающих его. Так или иначе, помимо акцента на содержании когниций (актуальные мысли, убеждения и схемы), важно уделять внимание когнитивным паттернам (это тот способ, каким эти мысли, убеждения и схемы возникают и закрепляются). Понятия «система мышления 1» и «система мышления 2» были введены ученым Даниэлем Канеманом, удостоенным Нобелевской премии (2011). Эта концепция хорошо объясняет закрепление и поддержание проблемных мыслей, эмоций и поведения. Система мышления 1 работает быстро, автоматически и без усилий. Система мышления 2, напротив, медленная, сознательная и требует направленных усилий. Большая часть повседневных действий регулируется системой мышления 1. Например, люди, как правило, поднимаются с постели, одеваются, чистят зубы, не задумываясь над этими процедурами. По схожему принципу люди идут на работу или в школу, не прилагая особого труда, посредством системы мышления 1. Только в том случае, если система 1 не может привести к желаемой цели, мы обращаемся за помощью к системе 2. Система мышления 2 необходима для решения комплексных проблем, особенно для совершения значимых изменений в жизни. Систему мышления 2 можно представить как осознанный процесс, в противовес системе 1, которая функционирует практически без участия сознания.

Понимание механизмов функционирования систем мышления 1 и 2 важно для понимания аддикций. Как в случае любого повторяющегося поведения, аддикции в конечном счете становятся автоматическими и осуществляются без усилий. Но для изменения паттернов поведения, когда они начинают создавать проблемы, требуется включение системы мышления 2. Зависимое поведение закрепляется в системе мышления 1, в то время как система мышления 2 участвует в обучении человека способам воздержания от аддикции. Например, Эд курит табак и хочет избавиться от вредной привычки. Эд объясняет, что часто достает сигарету, зажигает ее и начинает курить машинально, не контролируя это поведение. Так происходит потому, что эти действия поддерживаются системой мышления 1. Для отказа от курения Эду нужно будет задействовать систему мышления 2, осознанно и намеренно применить копинг-стратегию таким образом, чтобы преодолеть соблазн сделать затяжку.

К счастью, повторяющиеся новые мысли и паттерны поведения (приведенные в действие системой мышления 2) со временем включаются в систему мышления 1. Другими словами, новый здоровый образ мыслей и действий в конечном итоге становится автоматическим, благодаря многократному повторению. Когда Эд начал курить, каждый шаг (купить сигареты, вытащить, зажечь и закурить) был непривычным и требовал сознательного контроля (система мышления 2). По прошествии времени курение превратилось в привычку, и все вышеперечисленные действия стали осуществляться машинально, без усилий (система 1). Теперь, когда Эд хочет отказаться от курения, ему придется терпеливо раз за разом предпринимать сознательные попытки сдержаться. Однако через несколько месяцев при настойчивом повторении нового паттерна некурящего человека мысли Эда станут автоматическими и будут управляться системой 1. Итак, увидев курильщика, Эд уже не будет мечтать: «Мне бы сигаретку», а вместо этого он подумает: «Когда-то и я страдал от этой вредной привычки».

К аффективным процессам относятся эмоции, чувства, настроения, телесные ощущения, которые обычно следуют за автоматическими мыслями и убеждениями. Как упоминалось ранее, многие люди не фиксируют когнитивные процессы, предшествующие таким эмоциям, как гнев, тревога или печаль. Также они обычно не осознают (или затрудняются назвать) чувства и состояния, которые переживают. Помимо исследования когнитивных процессов, важной целью концептуализации случая является помощь пациенту в том, чтобы он мог лучше представлять себе (и уметь озвучивать) эмоции, связанные с зависимым поведением.

Для выявления эмоций и помощи пациентам в их обозначении терапевт может воспользоваться следующими вопросами:

«Как вы понимаете слово эмоции? А чувства?
«Опишите эмоции и чувства, как правило возникающие у вас в течение обычного дня».
«Как часто за сутки меняются ваши эмоции?»
«Как бы другие люди описали ваши обычные эмоции или чувства?»
«Какие функции выполняют ваши эмоции? Какое влияние они оказывают на вашу жизнь?»
«Как бы вы описали свои эмоции, когда вам хорошо?»
«Какие эмоции вы испытываете, когда вам плохо?»
«Что делает вас счастливым? Грустным?»
«Насколько эффективно у вас получается менять свое эмоциональное состояние?»
«Какие стратегии вы используете для изменения эмоциональных состояний?»
«Что вы чувствуете прямо сейчас, во время нашей беседы?»

Многие люди называют аддиктивное поведение вариантом самолечения, подразумевая, что оно снижает дискомфорт или увеличивает комфорт. Важно помнить об этом, когда мы оцениваем роль эмоций в поддержании зависимого поведения. Зачастую человек прибегает к аддикции как к способу коррекции эмоций. Если в процессе концептуализации вы выявили, что именно это происходит с вашим пациентом, важно включить в терапию рассмотрение способов получения удовольствия или снижения физического и эмоционального дискомфорта без использования аддикций.

Поведенческие паттерны представляют собой повторяющиеся действия, которые могут быть в разной степени адаптивными или дезадаптивными. Адаптивные поведенческие паттерны приводят к результатам, согласующимся с целями, ценностями и устремлениями. Например, большинство людей ценят независимость, поэтому действия, ставящие свободу под угрозу (арест и тюремное заключение), будут считать неадаптивными, а противоположное поведение – адаптивным.

Также полезно разграничить компенсаторные и копинг-стратегии. К копинг-стратегиям можно причислить поведенческие паттерны, которые решают проблему с небольшими негативными последствиями или вовсе без них. Компенсаторные стратегии, напротив, решают проблему в текущий момент времени, но в длительной перспективе имеют негативные последствия. Например, если «напиться в стельку» с друзьями, это принесет временное облегчение от болезненной тревоги, но также может иметь негативные последствия (например, человек сядет нетрезвым за руль и создаст аварийную ситуацию для невинных людей). На поверхностном уровне компенсаторные стратегии работают, но они часто ограничены компульсивностью и негибкостью. Более того, компенсаторные стратегии неэффективны в борьбе с неуверенностью в себе, ощущением отсутствия безопасности, страхами, ощущением неполноценности. Обычно компенсаторные стратегии у людей с зависимостями заключаются в приеме алкоголя или психоактивных веществ, однако существуют и другие разновидности поведения, которое будет являться компенсаторным (эмоциональная и физическая агрессия, переедание, компульсивный шопинг и др.).

Итак, эмоции и поведение можно трактовать как звенья в цепочке предшествующих событий, активизированных убеждений, автоматических мыслей и последствий, где триггеры активизируют мысли, связанные с аддикцией, мысли подталкивают на зависимое поведение, поведение вызывает больше мыслей об аддикции, и так до бесконечности, вследствие чего проблемы усугубляются. Например, мужчина поссорился с женой. Ссору вызвала мысль: «Не переношу, когда она меня пилит», что спровоцировало гнев и такие мысли: «Она не имеет права указывать мне». Тогда он выпил и решил: «Сейчас я объясню ей свою позицию», что повлекло жестокое обращение с женой, а это, в свою очередь, привело к эскалации гнева, дополнительным порциям алкоголя и гораздо более серьезным проблемам с привлечением полиции. Эти цепочки также можно представить в виде циклов, где звенья цепи продолжают по кругу активизировать друг друга все сильнее и сильнее.

Готовность к изменениям и цели тесно взаимосвязаны. Понятие готовности к изменениям в оригинальной формулировке Прохазки, ДиКлементе и Норкросса (Prochaska, DiClemente & Norcross, 1992) является поэтапным процессом, начиная от абсолютной неготовности (то есть предварительного обдумывания), заканчивая устойчивыми изменениями (закрепление и поддержание новых паттернов). В главе 2 мы уже указывали на то, что Прохазка и его коллеги обозначили эти стадии как предразмышление, размышление, подготовка, действие, поддержание. Зачастую клиницисты ошибочно считают эти стадии статичными или линейными, между тем они скорее динамичны и перетекают друг в друга. На самом деле готовность к изменениям варьируется время от времени. Каждая стадия содержит в себе соответствующие мысли, убеждения, эмоции и поведение. Например, этап размышления часто характеризуется обеспокоенностью, амбивалентностью и сомнениями, причем человек все еще вовлечен в аддиктивное поведение. Стадии действия обычно присущи надежда, уверенность, гордость, впрочем, некоторые люди могут испытывать сомнения в своих силах и ощутимый дискомфорт. В этот период индивидуум воздерживается от зависимого поведения.

В реальной жизни готовность человека меняться весьма неустойчива и может колебаться в течение месяца, недели, дня и даже часа. Нередко пациенты за время одной терапевтической сессии то откатываются назад, то продвигаются вперед, обсуждая с терапевтом преимущества и недостатки потребления психоактивных веществ. Готовность к изменениям обычно коррелирует с целями индивидуума. Например, на этапе предразмышления у человека, скорее всего, нет цели, согласующейся с изменением поведения, или есть несколько незначительных целей, в то время как на этапе действия и поддержания новых адаптивных паттернов поведения люди ставят задачу добиться определенных изменений и закрепить достигнутое.

В процессе концептуализации важно выявить динамику состояния мотивационной системы, а не фокусироваться исключительно на текущем состоянии мотивации. Ниже приведены несколько вопросов, которые могут прояснить особенности процесса изменений во времени:

«Если оценивать по шкале от 0 до 100 %, насколько вы готовы к изменениям прямо сейчас?»
«Какие плюсы и минусы изменений вы видите на текущий момент?»
«Как часто вы пытались осуществить подобные изменения в прошлом?»
«Как менялась ваша мотивация во время предыдущих попыток измениться?»
«Опишите колебания вашей мотивации, когда был рецидив болезни?» (Можно привести аналогию с американскими горками.)

Сложно переоценить тот факт, что готовность к переменам трансформируется время от времени. Как мы отмечали во второй главе, Марлатт и Гордон (Marlatt & Gordon, 1985) говорили об эффекте прерывания воздержания, возникающем, когда человек на стадии действия или закрепления допускает единственный срыв, который активизирует мысли о беспомощности и безнадежности, более свойственные для этапа размышлений. Например, в понедельник, услышав из новостей о случае смерти от передозировки опиумом, Энни решает прекратить пить оксикодон. Однако во вторник она просыпается с ощущением тревоги и депрессии и принимает оксикодон. Стоит ей проглотить таблетку, она жалеет об этом и в тот день больше не пьет препарат. В среду она решает принять уже несколько таблеток, поскольку думает, что и так сорвалась и поэтому не способна достичь цели и отказаться от препарата. Это классический случай, демонстрирующий эффект прерывания воздержания. Мотивация Энни скачет назад, вперед и снова назад всего за несколько дней: от готовности меняться до отказа от намерений, и снова по тому же кругу.

Интеграция собранных данных – наиболее сложный и важный шаг в длительном процессе концептуализации жизни и проблем пациента. На этом этапе терапевт объединяет всю полученную информацию в связную, основанную на фактах историю, которая объясняет трудности пациента и является основой для рекомендаций. Например, терапевт может интегрировать информацию о случае таким образом:

Джефф, 40 лет, женат, имеет алкогольную зависимость. Недавно жена Джеффа потребовала, чтобы он съехал из дома. У пары двое детей, женщина настояла на раздельном проживании, поскольку Джефф становился неуправляемым, эксцентричным и представлял угрозу после употребления алкоголя. Джефф рассказал, что пережил длительные периоды депрессии в прошлом. С его слов, он стал регулярно пить, когда обнаружил, что это облегчает симптомы депрессии и помогает выполнять рабочие обязанности. Теперь Джефф живет с братом, одиноким мужчиной тоже с алкогольной зависимостью. Будучи сантехником, Джефф зарабатывает только на оплату текущих нужд, не имея возможности снять себе отдельное жилье. Джефф объясняет, что они с братом выросли в шумной нестабильной обстановке, оба родителя были сильно пьющими. Джеффа провоцируют множество внутренних и внешних триггеров (депрессия, апатия, коллеги с аддикцией, доступность алкоголя). Он всегда считал себя «типичным неудачником» и «никогда не удивлялся, если что-то шло наперекосяк». Подобное мнение привело к мыслям, допускающим выпивку: «Какого черта», «Мне нужен заряд», «Семья ни о чем не узнает». Без алкоголя Джефф чувствует себя опустошенным, в его жизни нет ничего другого, что бы помогло ему поднять настроение. До того как расстаться с женой, он обеспечивал семью и гордился этим. Он говорит, что «готов меняться» сейчас (полностью отказаться от алкоголя), но добавляет: «В большей степени, чтобы вернуть семью».

На этапе планирования терапии формулируются стратегии и техники КПТ. Концептуализация предоставляет необходимую информацию, касающуюся проблем пациента, его прошлого, триггеров, мыслей, убеждений, эмоциональных переживаний и т. п. Также при опросе больного можно получить сведения о тяжести аддикции, намерениях меняться, целях и препятствиях на пути к переменам. При выборе механизмов лечения следует ориентироваться на их значимость и способность пациента обратиться к выявленным проблемам. Например, вы установили, что пациент много курит для снижения социальной тревоги. В таком случае КПТ должна фокусироваться на выработке когнитивных и поведенческих стратегий, направленных на уменьшение тревоги. Если оказалось, что алкоголь использовался в качестве антидепрессанта, в КПТ нужно уделить особое внимание работе с симптомами депрессии. Если пациент пьет алкоголь как снотворное при бессоннице, в КПТ следует включить принципы гигиены сна. В случаях, где человек практикует зависимое поведение, просто чтобы прекратить нестерпимую тягу, необходимо обучать техникам преодоления тяги и позывов.

В случае Джеффа понятно, что план лечения должен касаться множества аспектов. Во-первых, терапевту важно уделить внимание изменению мотивации пациента. Этого можно достичь, побуждая Джеффа тщательно исследовать преимущества и недостатки продолжения употребления алкоголя в сравнении с отказом от него. Во-вторых, терапевт обучит Джеффа понимать и контролировать свои позывы и тягу к аддикции. В-третьих, специалист окажет пациенту поддержку в осознании и управлении своими мыслями, чувствами и поведением, подведет Джеффа к пониманию того, что в детстве у него сформировались крайне саморазрушительные когнитивные схемы и убеждения, и поможет ему найти свои сильные стороны и возможности. Помимо этого, терапевт поможет Джеффу прояснить свои ценности и конкретизировать, как он добьется изменений поведения, которые позволят ему жить в соответствии с самыми важными убеждениями.

Кейс: Кэрол

На протяжении всей главы мы предлагали небольшие примеры из жизни людей, борющихся с зависимым поведением, чтобы проиллюстрировать каждый элемент концептуализации случая. В этом разделе мы представляем вам нового пациента и охарактеризуем его ситуацию с точки зрения всех десяти основных элементов концептуализации. Рекомендуем терапевтам использовать все 10 элементов, чтобы составить полное представление о случае клиента, как показано ниже.

Кэрол, женщина 45 лет, обратилась в терапию по настоянию мужа Джима. Пара прожила в браке 20 лет, и сейчас Джим пригрозил Кэрол разводом, если она «не изменится». Они пришли вместе на первую сессию, и Джим поделился своим видением проблем жены. Он настаивал: «Из-за ее игромании наш брак превратился в кошмар». Во время этого визита между супругами чувствовалось напряжение, большинство вопросов терапевта приводило к стычкам между ними. К примеру, когда Кэрол описывала Джима как «вечно злого», он возразил, что это Кэрол всегда на взводе. Она же в свою очередь обвинила мужа в том, что он позволил их детям-подросткам «пуститься во все тяжкие», на что Джим ответил, что Кэрол регулярно унижала и обесценивала детей. Джим осудил Кэрол за трату общих сбережений на азартные игры, Кэрол в ответ возмутилась: «Ты тратишь наши деньги на свой проклятый мотоцикл не меньше, чем я на казино». На следующие сессии Кэрол приходила одна, и терапевту удалось задать ей множество вопросов, чтобы концептуализировать ее случай. Терапевт объяснил клиентке, что процесс сбора и интеграции информации, касающейся ее жизни, пойдет ей на пользу и позволит выбрать наиболее подходящие цели и стратегии для движения вперед.

Первичная проблема. На первых двух сессиях Кэрол не хотела признавать у себя наличие каких-либо проблем, помимо «ужасного брака». Тем не менее к третьей сессии она стала более открытой и начала говорить об азартных играх. Кэрол впервые посетила казино вместе с коллегами по работе примерно 10 лет назад. В основном она играла на выходных, но хотела бы каждый день, если бы могла себе это позволить. Кэрол играла только на игровых автоматах и чувствовала, как звуки и яркие картинки автомата притягивают ее. По ее оценкам, она теряла в среднем 500 долларов за каждый поход в казино, даже после тех нескольких случаев, когда она выигрывала. Кэрол описывала свое пристрастие, как «грандиозную одержимость», потому что мысли об игре преследовали ее постоянно. Траты Кэрол на азартные игры год от года росли в геометрической прогрессии. Она посчитала, что за 10 лет потеряла около 50 000 долларов. Деньги на игру она брала из семейных сбережений, предназначенных на обучение детей в колледже, и снимала наличные с кредитных карт. Время от времени Кэрол пыталась бросить играть, но стресс после отказа был настолько невыносимым, что она сразу же возвращалась к своему любимому занятию. Кэрол отрицала депрессию, но сказала, что часто испытывала отчаяние до, во время и после игры. Когда ее спросили о других возможных аддикциях, Кэрол утверждала, что не имела привычки пить более двух бокалов зараз и не употребляла каких-либо психоактивных веществ.

Социальный контекст/особенности среды. Кэрол продолжает жить с Джимом и их детьми, Калебом (12 лет) и Сарой (14 лет). Она работает ночным менеджером популярного местного ресторана, а Джим электриком. Женщина стыдится, что после окончания школы не продолжила обучение в колледже. Она проводит большую часть свободного времени с коллегами из ресторана, объясняя это тем, что «Джим очень скучный. У нас больше нет ничего общего». Социальное общение Кэрол в основном проходит в казино, где она и ее друзья с работы играют на игровых автоматах до раннего утра. До недавнего момента пара была финансово стабильной с единственным долгом в виде ипотечного кредита. Однако, не поставив Джима в известность, Кэрол опустошила все их накопительные счета (включая сбережения, оставленные на учебу детей в колледже) и исчерпала лимит расходов по кредитным картам.

Отдаленные предшествующие события. Кэрол выросла в доме, где скандалы родителей были нормой. Девочка редко видела родителей, которые обсуждали бы что-то важное, слово «любовь», разумеется, никогда не звучало в их доме. У нее был единственный младший брат, который в 23 года погиб в автомобильной аварии. В ДТП не участвовали другие транспортные средства, поэтому Кэрол считает, что брат был нетрезвым за рулем. Она вспоминает, что отец пил и курил каждый вечер, но никто не обсуждал его проблему с алкоголем и не говорил, что он зависим. Мать Кэрол еще жива, отец умер от рака легких в 57 лет. Кэрол сомневается, что хоть кто-то из ее родственников бывал в казино. Она не припоминает каких-либо психических заболеваний у членов семьи, но говорит: «Наш дом, без сомнения, был не самым счастливым местом, куда бы хотелось возвращаться».

Триггеры. Со слов Кэрол, она думает об игре все время, за исключением тех моментов, когда «действительно занята на работе». Однажды она пошутила: «Мой самый главный триггер – сама жизнь». Она замечает, что ее тяга к игре достигает максимума ранним утром, особенно в пятницу или субботу, когда вечером она планирует пойти в казино. Отвечая на вопрос о внутренних триггерах, которые провоцируют тягу к игре, она перечисляет скуку, беспокойство, раздражение, злость, напряжение, фрустрацию, особенно когда она думает о возвращении домой к семье.

Когнитивные процессы. У Кэрол есть некоторые схемы и убеждения, которые, вероятно, связаны с ее игровой зависимостью. Например, она не считает себя особо привлекательной или соответствующей общепринятым нормам. Она набрала 18 килограммов со дня свадьбы и критично отзывается о своей внешности: «Я была довольно симпатичной, хотя сейчас по мне не скажешь». Женщина явно сожалеет, что не продолжила обучение в колледже после школы: «Наверное, стоило пойти в колледж. Образование было бы пропуском в лучшую жизнь из этой богом забытой дыры, где я живу сейчас». Она не верит в то, что семейные узы могут приносить радость и давать поддержку, и считает отношения с Джимом токсичными. Большую часть их брака Кэрол видит в Джиме скорее противника, чем друга. Она говорит, что ей нравятся коллеги по работе, но добавляет: «Я бы никогда не поделилась с ними теми сокровенными вещами о себе, какие доверяю сейчас вам».

Перед посещением казино и во время игры Кэрол часто приходят в голову мысли, свойственные всем людям с игровой зависимостью, например:

«Если буду продолжать играть, я в конечном итоге сорву банк».
«Я столько раз проигрывала, должно быть, скоро выиграю» (печально известное «заблуждение игрока»).
«На этот раз мне повезет».
«Мои расходы под контролем».
«Сегодня удача улыбнется мне».
«Наконец, везенье на моей стороне».
«Сейчас не время останавливаться».
«Хочу вернуть назад деньги, которые проиграла».

Аффективные процессы. Кэрол говорит, что никогда не испытывает радость или счастье, но также отрицает продолжительную тревогу или депрессию. Как было отмечено, она часто переживает отчаяние, связанное с игровой зависимостью. Среди самых ярких эмоций она отмечает злость, раздражение, напряжение, фрустрацию, связанные с семейными отношениями.

Поведенческие паттерны. Кэрол никогда не интересовалась вопросом укрепления взаимоотношений и не развивала навыки, направленные на установление здорового взаимодействия с близкими людьми. Она надежный трудолюбивый работник, и сотрудники считают ее хорошим менеджером. Дома ее общение с мужем и детьми сводится к минимуму и имеет исключительно функциональный характер, а также нередко превращается в выяснение отношений с Джимом. Обычно она сидит за компьютером и часами листает в интернете разные сайты. Она признается, что играла бы онлайн, но Джим заблокировал все игровые веб-ресурсы. У нее нет хобби, нет никаких интересов и домашних дел, кроме приготовления еды от случая к случаю, легкой работы по дому и стирки белья.

Готовность к изменениям и цели. Кэрол смирилась, что придется бросить азартные игры. Джим заблокировал ей доступ к деньгам, лимит кредитных карт исчерпан, поэтому она скоро просто не сможет играть. Кэрол откровенно признается: «Я не хочу отказываться от игры, меня вынуждают». Она также добавляет: «Если бы не этот паршивый брак, я могла бы играть сколько душе угодно».

Интеграция собранных данных. У Кэрол тяжелая игровая зависимость (как минимум шесть симптомов по DSM-5). Семейная история Кэрол отягощена злоупотреблением психоактивных веществ, некоторые родственники страдали алкоголизмом и никотиновой зависимостью. У нее серьезные проблемы в браке, но нет знаний и навыков, чтобы их преодолеть. Очевидно, что азартные игры – единственная активность, которая приносит облегчение и скрашивает ее существование. Триггерами в основном являются негативные эмоции, и эти состояния вызывают много мыслей, связанных с игрой. Она готова обдумать изменения, но определенно не готова осуществлять глобальную перестановку в своей жизни.

Цели лечения. Для эффективной работы с Кэрол важно договориться о том, что: 1) у нее есть проблема; 2) она выиграет от перемен в жизни; 3) она сможет овладеть необходимыми навыками, чтобы осуществить изменения. Иными словами, ей необходимо верить в такие убеждения: «Мне лучше отказаться от игры» и «Мне по силам бросить». Во время терапии Кэрол в полной мере обучится разработанной в КПТ модели развития аддикции и сможет понять, как применять эту схему в ее случае. Из-за наличия зависимостей у ее родственников она всегда будет в группе риска развития аддиктивного поведения. Кэрол сможет распознавать внутренние и внешние триггеры и поймет, как ей реагировать на их действие. Ей будет оказана поддержка в определении личных целей, например: 1) сопротивляться навязчивым мыслям об игре; 2) найти новые хобби; 3) прекратить бороться с Джимом. Ей будут содействовать в выявлении препятствий на пути к достижению целей, подскажут методы преодоления этих барьеров. Помимо цели, которая заключается в отказе от игры, Кэрол обучится навыкам регуляции эмоциональных состояний, получит поощрение при освоении более адаптивных паттернов поведения.

Как отмечалось ранее в этой главе, концептуализация случая клиента происходит во время всей терапии КПТ. Некоторые пациенты раскрывают прежде глубоко спрятанные личные проблемы, только когда убеждаются в том, что могут доверять терапевтическому процессу и отношениям. Также по мере возникновения инсайтов и достижения изменений в поведении клиенты обнаруживают проблемы, лежащие в основе их пагубных привычек и имеющие с ними непосредственную связь. Например, человек, выкуривающий пачку сигарет в день, во время воздержания может понять, что такое поведение было обусловлено сильной тревогой. Разумеется, новые данные о пациенте должны отражаться на задачах и плане лечения. Когда пациент и терапевт выявляют ранее не озвученные проблемы, они вместе разрабатывают новые стратегии КПТ для работы с этими проблемами.

Полезно знать, что многие люди с аддикциями имеют собственные представления о себе, основанные на их жизненном опыте и предшествующем лечении зависимости (медикаментозная терапия, программа «12 шагов» и т. п.). Этих пациентов может беспокоить, что их укоренившиеся представления об аддикциях вступят в противоречие с идеями КПТ. Например, многие профессионалы и неспециалисты считают зависимость болезнью, таким образом, они могут испытывать дискомфорт и опасаться, что КПТ не считает аддикцию заболеванием. Наш ответ на эту дилемму прост: медицинская модель долгие годы была эффективна в работе со многими пациентами по разным причинам. На самом деле некоторые успешные практикующие специалисты КПТ тоже воспринимают зависимость как болезнь. Советуем терапевтам изучить формулировки каждого пациента во время работы над концептуализацией случая. По мере увеличения опыта и практики терапевт может заметить, что между разными моделями, описывающими зависимое поведение, существует гораздо больше сходства, чем различий.

1.В контексте данной книги мы можем рассматривать термины «мотивационное консультирование» и «мотивационное интервью» как схожие и взаимозаменяемые. Это связано также с тем, что в переводе на русский книга Уильяма Р. Миллера и Стивена Роллника вышла под названием «Мотивационное консультирование. Как помочь людям измениться». А оригинальное ее название «Motivational interviewing, Third Edition: Helping People Change». Выбор названия для перевода книги имеет свое оправдание и смысл. Уильям Р. Миллер (William R. Miller) ввел термин «мотивационное консультирование» в 1983 году в статье, опубликованной в журнале «Поведенческая психотерапия» и в первом издании книги «Мотивационное консультирование», написанной в соавторстве со Стивеном Роллником в 1991 году. С тех пор мотивационное интервью стало не просто методикой, а больше напоминает форму консультирования с определенными целями и задачами. – Примеч. науч. ред.

Pulsuz fraqment bitdi.