Kitabı oxu: «Когнитивно-поведенческая терапия аддикций», səhifə 6

«Как вы понимаете слово эмоции? А чувства?

«Опишите эмоции и чувства, как правило возникающие у вас в течение обычного дня».

«Как часто за сутки меняются ваши эмоции?»

«Как бы другие люди описали ваши обычные эмоции или чувства?»

«Какие функции выполняют ваши эмоции? Какое влияние они оказывают на вашу жизнь?»

«Как бы вы описали свои эмоции, когда вам хорошо?»

«Какие эмоции вы испытываете, когда вам плохо?»

«Что делает вас счастливым? Грустным?»

«Насколько эффективно у вас получается менять свое эмоциональное состояние?»

«Какие стратегии вы используете для изменения эмоциональных состояний?»

«Что вы чувствуете прямо сейчас, во время нашей беседы?»

Многие люди называют аддиктивное поведение вариантом самолечения, подразумевая, что оно снижает дискомфорт или увеличивает комфорт. Важно помнить об этом, когда мы оцениваем роль эмоций в поддержании зависимого поведения. Зачастую человек прибегает к аддикции как к способу коррекции эмоций. Если в процессе концептуализации вы выявили, что именно это происходит с вашим пациентом, важно включить в терапию рассмотрение способов получения удовольствия или снижения физического и эмоционального дискомфорта без использования аддикций.

Поведенческие паттерны представляют собой повторяющиеся действия, которые могут быть в разной степени адаптивными или дезадаптивными. Адаптивные поведенческие паттерны приводят к результатам, согласующимся с целями, ценностями и устремлениями. Например, большинство людей ценят независимость, поэтому действия, ставящие свободу под угрозу (арест и тюремное заключение), будут считать неадаптивными, а противоположное поведение – адаптивным.

Также полезно разграничить компенсаторные и копинг-стратегии. К копинг-стратегиям можно причислить поведенческие паттерны, которые решают проблему с небольшими негативными последствиями или вовсе без них. Компенсаторные стратегии, напротив, решают проблему в текущий момент времени, но в длительной перспективе имеют негативные последствия. Например, если «напиться в стельку» с друзьями, это принесет временное облегчение от болезненной тревоги, но также может иметь негативные последствия (например, человек сядет нетрезвым за руль и создаст аварийную ситуацию для невинных людей). На поверхностном уровне компенсаторные стратегии работают, но они часто ограничены компульсивностью и негибкостью. Более того, компенсаторные стратегии неэффективны в борьбе с неуверенностью в себе, ощущением отсутствия безопасности, страхами, ощущением неполноценности. Обычно компенсаторные стратегии у людей с зависимостями заключаются в приеме алкоголя или психоактивных веществ, однако существуют и другие разновидности поведения, которое будет являться компенсаторным (эмоциональная и физическая агрессия, переедание, компульсивный шопинг и др.).

Итак, эмоции и поведение можно трактовать как звенья в цепочке предшествующих событий, активизированных убеждений, автоматических мыслей и последствий, где триггеры активизируют мысли, связанные с аддикцией, мысли подталкивают на зависимое поведение, поведение вызывает больше мыслей об аддикции, и так до бесконечности, вследствие чего проблемы усугубляются. Например, мужчина поссорился с женой. Ссору вызвала мысль: «Не переношу, когда она меня пилит», что спровоцировало гнев и такие мысли: «Она не имеет права указывать мне». Тогда он выпил и решил: «Сейчас я объясню ей свою позицию», что повлекло жестокое обращение с женой, а это, в свою очередь, привело к эскалации гнева, дополнительным порциям алкоголя и гораздо более серьезным проблемам с привлечением полиции. Эти цепочки также можно представить в виде циклов, где звенья цепи продолжают по кругу активизировать друг друга все сильнее и сильнее.

Готовность к изменениям и цели тесно взаимосвязаны. Понятие готовности к изменениям в оригинальной формулировке Прохазки, ДиКлементе и Норкросса (Prochaska, DiClemente & Norcross, 1992) является поэтапным процессом, начиная от абсолютной неготовности (то есть предварительного обдумывания), заканчивая устойчивыми изменениями (закрепление и поддержание новых паттернов). В главе 2 мы уже указывали на то, что Прохазка и его коллеги обозначили эти стадии как предразмышление, размышление, подготовка, действие, поддержание. Зачастую клиницисты ошибочно считают эти стадии статичными или линейными, между тем они скорее динамичны и перетекают друг в друга. На самом деле готовность к изменениям варьируется время от времени. Каждая стадия содержит в себе соответствующие мысли, убеждения, эмоции и поведение. Например, этап размышления часто характеризуется обеспокоенностью, амбивалентностью и сомнениями, причем человек все еще вовлечен в аддиктивное поведение. Стадии действия обычно присущи надежда, уверенность, гордость, впрочем, некоторые люди могут испытывать сомнения в своих силах и ощутимый дискомфорт. В этот период индивидуум воздерживается от зависимого поведения.

В реальной жизни готовность человека меняться весьма неустойчива и может колебаться в течение месяца, недели, дня и даже часа. Нередко пациенты за время одной терапевтической сессии то откатываются назад, то продвигаются вперед, обсуждая с терапевтом преимущества и недостатки потребления психоактивных веществ. Готовность к изменениям обычно коррелирует с целями индивидуума. Например, на этапе предразмышления у человека, скорее всего, нет цели, согласующейся с изменением поведения, или есть несколько незначительных целей, в то время как на этапе действия и поддержания новых адаптивных паттернов поведения люди ставят задачу добиться определенных изменений и закрепить достигнутое.

В процессе концептуализации важно выявить динамику состояния мотивационной системы, а не фокусироваться исключительно на текущем состоянии мотивации. Ниже приведены несколько вопросов, которые могут прояснить особенности процесса изменений во времени:

«Если оценивать по шкале от 0 до 100 %, насколько вы готовы к изменениям прямо сейчас?»

«Какие плюсы и минусы изменений вы видите на текущий момент?»

«Как часто вы пытались осуществить подобные изменения в прошлом?»

«Как менялась ваша мотивация во время предыдущих попыток измениться?»

«Опишите колебания вашей мотивации, когда был рецидив болезни?» (Можно привести аналогию с американскими горками.)

Сложно переоценить тот факт, что готовность к переменам трансформируется время от времени. Как мы отмечали во второй главе, Марлатт и Гордон (Marlatt & Gordon, 1985) говорили об эффекте прерывания воздержания, возникающем, когда человек на стадии действия или закрепления допускает единственный срыв, который активизирует мысли о беспомощности и безнадежности, более свойственные для этапа размышлений. Например, в понедельник, услышав из новостей о случае смерти от передозировки опиумом, Энни решает прекратить пить оксикодон. Однако во вторник она просыпается с ощущением тревоги и депрессии и принимает оксикодон. Стоит ей проглотить таблетку, она жалеет об этом и в тот день больше не пьет препарат. В среду она решает принять уже несколько таблеток, поскольку думает, что и так сорвалась и поэтому не способна достичь цели и отказаться от препарата. Это классический случай, демонстрирующий эффект прерывания воздержания. Мотивация Энни скачет назад, вперед и снова назад всего за несколько дней: от готовности меняться до отказа от намерений, и снова по тому же кругу.

Интеграция собранных данных – наиболее сложный и важный шаг в длительном процессе концептуализации жизни и проблем пациента. На этом этапе терапевт объединяет всю полученную информацию в связную, основанную на фактах историю, которая объясняет трудности пациента и является основой для рекомендаций. Например, терапевт может интегрировать информацию о случае таким образом:

Джефф, 40 лет, женат, имеет алкогольную зависимость. Недавно жена Джеффа потребовала, чтобы он съехал из дома. У пары двое детей, женщина настояла на раздельном проживании, поскольку Джефф становился неуправляемым, эксцентричным и представлял угрозу после употребления алкоголя. Джефф рассказал, что пережил длительные периоды депрессии в прошлом. С его слов, он стал регулярно пить, когда обнаружил, что это облегчает симптомы депрессии и помогает выполнять рабочие обязанности. Теперь Джефф живет с братом, одиноким мужчиной тоже с алкогольной зависимостью. Будучи сантехником, Джефф зарабатывает только на оплату текущих нужд, не имея возможности снять себе отдельное жилье. Джефф объясняет, что они с братом выросли в шумной нестабильной обстановке, оба родителя были сильно пьющими. Джеффа провоцируют множество внутренних и внешних триггеров (депрессия, апатия, коллеги с аддикцией, доступность алкоголя). Он всегда считал себя «типичным неудачником» и «никогда не удивлялся, если что-то шло наперекосяк». Подобное мнение привело к мыслям, допускающим выпивку: «Какого черта», «Мне нужен заряд», «Семья ни о чем не узнает». Без алкоголя Джефф чувствует себя опустошенным, в его жизни нет ничего другого, что бы помогло ему поднять настроение. До того как расстаться с женой, он обеспечивал семью и гордился этим. Он говорит, что «готов меняться» сейчас (полностью отказаться от алкоголя), но добавляет: «В большей степени, чтобы вернуть семью».

На этапе планирования терапии формулируются стратегии и техники КПТ. Концептуализация предоставляет необходимую информацию, касающуюся проблем пациента, его прошлого, триггеров, мыслей, убеждений, эмоциональных переживаний и т. п. Также при опросе больного можно получить сведения о тяжести аддикции, намерениях меняться, целях и препятствиях на пути к переменам. При выборе механизмов лечения следует ориентироваться на их значимость и способность пациента обратиться к выявленным проблемам. Например, вы установили, что пациент много курит для снижения социальной тревоги. В таком случае КПТ должна фокусироваться на выработке когнитивных и поведенческих стратегий, направленных на уменьшение тревоги. Если оказалось, что алкоголь использовался в качестве антидепрессанта, в КПТ нужно уделить особое внимание работе с симптомами депрессии. Если пациент пьет алкоголь как снотворное при бессоннице, в КПТ следует включить принципы гигиены сна. В случаях, где человек практикует зависимое поведение, просто чтобы прекратить нестерпимую тягу, необходимо обучать техникам преодоления тяги и позывов.

В случае Джеффа понятно, что план лечения должен касаться множества аспектов. Во-первых, терапевту важно уделить внимание изменению мотивации пациента. Этого можно достичь, побуждая Джеффа тщательно исследовать преимущества и недостатки продолжения употребления алкоголя в сравнении с отказом от него. Во-вторых, терапевт обучит Джеффа понимать и контролировать свои позывы и тягу к аддикции. В-третьих, специалист окажет пациенту поддержку в осознании и управлении своими мыслями, чувствами и поведением, подведет Джеффа к пониманию того, что в детстве у него сформировались крайне саморазрушительные когнитивные схемы и убеждения, и поможет ему найти свои сильные стороны и возможности. Помимо этого, терапевт поможет Джеффу прояснить свои ценности и конкретизировать, как он добьется изменений поведения, которые позволят ему жить в соответствии с самыми важными убеждениями.

Кейс: Кэрол

На протяжении всей главы мы предлагали небольшие примеры из жизни людей, борющихся с зависимым поведением, чтобы проиллюстрировать каждый элемент концептуализации случая. В этом разделе мы представляем вам нового пациента и охарактеризуем его ситуацию с точки зрения всех десяти основных элементов концептуализации. Рекомендуем терапевтам использовать все 10 элементов, чтобы составить полное представление о случае клиента, как показано ниже.

Кэрол, женщина 45 лет, обратилась в терапию по настоянию мужа Джима. Пара прожила в браке 20 лет, и сейчас Джим пригрозил Кэрол разводом, если она «не изменится». Они пришли вместе на первую сессию, и Джим поделился своим видением проблем жены. Он настаивал: «Из-за ее игромании наш брак превратился в кошмар». Во время этого визита между супругами чувствовалось напряжение, большинство вопросов терапевта приводило к стычкам между ними. К примеру, когда Кэрол описывала Джима как «вечно злого», он возразил, что это Кэрол всегда на взводе. Она же в свою очередь обвинила мужа в том, что он позволил их детям-подросткам «пуститься во все тяжкие», на что Джим ответил, что Кэрол регулярно унижала и обесценивала детей. Джим осудил Кэрол за трату общих сбережений на азартные игры, Кэрол в ответ возмутилась: «Ты тратишь наши деньги на свой проклятый мотоцикл не меньше, чем я на казино». На следующие сессии Кэрол приходила одна, и терапевту удалось задать ей множество вопросов, чтобы концептуализировать ее случай. Терапевт объяснил клиентке, что процесс сбора и интеграции информации, касающейся ее жизни, пойдет ей на пользу и позволит выбрать наиболее подходящие цели и стратегии для движения вперед.

Первичная проблема. На первых двух сессиях Кэрол не хотела признавать у себя наличие каких-либо проблем, помимо «ужасного брака». Тем не менее к третьей сессии она стала более открытой и начала говорить об азартных играх. Кэрол впервые посетила казино вместе с коллегами по работе примерно 10 лет назад. В основном она играла на выходных, но хотела бы каждый день, если бы могла себе это позволить. Кэрол играла только на игровых автоматах и чувствовала, как звуки и яркие картинки автомата притягивают ее. По ее оценкам, она теряла в среднем 500 долларов за каждый поход в казино, даже после тех нескольких случаев, когда она выигрывала. Кэрол описывала свое пристрастие, как «грандиозную одержимость», потому что мысли об игре преследовали ее постоянно. Траты Кэрол на азартные игры год от года росли в геометрической прогрессии. Она посчитала, что за 10 лет потеряла около 50 000 долларов. Деньги на игру она брала из семейных сбережений, предназначенных на обучение детей в колледже, и снимала наличные с кредитных карт. Время от времени Кэрол пыталась бросить играть, но стресс после отказа был настолько невыносимым, что она сразу же возвращалась к своему любимому занятию. Кэрол отрицала депрессию, но сказала, что часто испытывала отчаяние до, во время и после игры. Когда ее спросили о других возможных аддикциях, Кэрол утверждала, что не имела привычки пить более двух бокалов зараз и не употребляла каких-либо психоактивных веществ.

Социальный контекст/особенности среды. Кэрол продолжает жить с Джимом и их детьми, Калебом (12 лет) и Сарой (14 лет). Она работает ночным менеджером популярного местного ресторана, а Джим электриком. Женщина стыдится, что после окончания школы не продолжила обучение в колледже. Она проводит большую часть свободного времени с коллегами из ресторана, объясняя это тем, что «Джим очень скучный. У нас больше нет ничего общего». Социальное общение Кэрол в основном проходит в казино, где она и ее друзья с работы играют на игровых автоматах до раннего утра. До недавнего момента пара была финансово стабильной с единственным долгом в виде ипотечного кредита. Однако, не поставив Джима в известность, Кэрол опустошила все их накопительные счета (включая сбережения, оставленные на учебу детей в колледже) и исчерпала лимит расходов по кредитным картам.

Отдаленные предшествующие события. Кэрол выросла в доме, где скандалы родителей были нормой. Девочка редко видела родителей, которые обсуждали бы что-то важное, слово «любовь», разумеется, никогда не звучало в их доме. У нее был единственный младший брат, который в 23 года погиб в автомобильной аварии. В ДТП не участвовали другие транспортные средства, поэтому Кэрол считает, что брат был нетрезвым за рулем. Она вспоминает, что отец пил и курил каждый вечер, но никто не обсуждал его проблему с алкоголем и не говорил, что он зависим. Мать Кэрол еще жива, отец умер от рака легких в 57 лет. Кэрол сомневается, что хоть кто-то из ее родственников бывал в казино. Она не припоминает каких-либо психических заболеваний у членов семьи, но говорит: «Наш дом, без сомнения, был не самым счастливым местом, куда бы хотелось возвращаться».

Триггеры. Со слов Кэрол, она думает об игре все время, за исключением тех моментов, когда «действительно занята на работе». Однажды она пошутила: «Мой самый главный триггер – сама жизнь». Она замечает, что ее тяга к игре достигает максимума ранним утром, особенно в пятницу или субботу, когда вечером она планирует пойти в казино. Отвечая на вопрос о внутренних триггерах, которые провоцируют тягу к игре, она перечисляет скуку, беспокойство, раздражение, злость, напряжение, фрустрацию, особенно когда она думает о возвращении домой к семье.

Когнитивные процессы. У Кэрол есть некоторые схемы и убеждения, которые, вероятно, связаны с ее игровой зависимостью. Например, она не считает себя особо привлекательной или соответствующей общепринятым нормам. Она набрала 18 килограммов со дня свадьбы и критично отзывается о своей внешности: «Я была довольно симпатичной, хотя сейчас по мне не скажешь». Женщина явно сожалеет, что не продолжила обучение в колледже после школы: «Наверное, стоило пойти в колледж. Образование было бы пропуском в лучшую жизнь из этой богом забытой дыры, где я живу сейчас». Она не верит в то, что семейные узы могут приносить радость и давать поддержку, и считает отношения с Джимом токсичными. Большую часть их брака Кэрол видит в Джиме скорее противника, чем друга. Она говорит, что ей нравятся коллеги по работе, но добавляет: «Я бы никогда не поделилась с ними теми сокровенными вещами о себе, какие доверяю сейчас вам».

Перед посещением казино и во время игры Кэрол часто приходят в голову мысли, свойственные всем людям с игровой зависимостью, например:

«Если буду продолжать играть, я в конечном итоге сорву банк».

«Я столько раз проигрывала, должно быть, скоро выиграю» (печально известное «заблуждение игрока»).

«На этот раз мне повезет».

«Мои расходы под контролем».

«Сегодня удача улыбнется мне».

«Наконец, везенье на моей стороне».

«Сейчас не время останавливаться».

«Хочу вернуть назад деньги, которые проиграла».

Аффективные процессы. Кэрол говорит, что никогда не испытывает радость или счастье, но также отрицает продолжительную тревогу или депрессию. Как было отмечено, она часто переживает отчаяние, связанное с игровой зависимостью. Среди самых ярких эмоций она отмечает злость, раздражение, напряжение, фрустрацию, связанные с семейными отношениями.

Поведенческие паттерны. Кэрол никогда не интересовалась вопросом укрепления взаимоотношений и не развивала навыки, направленные на установление здорового взаимодействия с близкими людьми. Она надежный трудолюбивый работник, и сотрудники считают ее хорошим менеджером. Дома ее общение с мужем и детьми сводится к минимуму и имеет исключительно функциональный характер, а также нередко превращается в выяснение отношений с Джимом. Обычно она сидит за компьютером и часами листает в интернете разные сайты. Она признается, что играла бы онлайн, но Джим заблокировал все игровые веб-ресурсы. У нее нет хобби, нет никаких интересов и домашних дел, кроме приготовления еды от случая к случаю, легкой работы по дому и стирки белья.

Готовность к изменениям и цели. Кэрол смирилась, что придется бросить азартные игры. Джим заблокировал ей доступ к деньгам, лимит кредитных карт исчерпан, поэтому она скоро просто не сможет играть. Кэрол откровенно признается: «Я не хочу отказываться от игры, меня вынуждают». Она также добавляет: «Если бы не этот паршивый брак, я могла бы играть сколько душе угодно».

Интеграция собранных данных. У Кэрол тяжелая игровая зависимость (как минимум шесть симптомов по DSM-5). Семейная история Кэрол отягощена злоупотреблением психоактивных веществ, некоторые родственники страдали алкоголизмом и никотиновой зависимостью. У нее серьезные проблемы в браке, но нет знаний и навыков, чтобы их преодолеть. Очевидно, что азартные игры – единственная активность, которая приносит облегчение и скрашивает ее существование. Триггерами в основном являются негативные эмоции, и эти состояния вызывают много мыслей, связанных с игрой. Она готова обдумать изменения, но определенно не готова осуществлять глобальную перестановку в своей жизни.

Цели лечения. Для эффективной работы с Кэрол важно договориться о том, что: 1) у нее есть проблема; 2) она выиграет от перемен в жизни; 3) она сможет овладеть необходимыми навыками, чтобы осуществить изменения. Иными словами, ей необходимо верить в такие убеждения: «Мне лучше отказаться от игры» и «Мне по силам бросить». Во время терапии Кэрол в полной мере обучится разработанной в КПТ модели развития аддикции и сможет понять, как применять эту схему в ее случае. Из-за наличия зависимостей у ее родственников она всегда будет в группе риска развития аддиктивного поведения. Кэрол сможет распознавать внутренние и внешние триггеры и поймет, как ей реагировать на их действие. Ей будет оказана поддержка в определении личных целей, например: 1) сопротивляться навязчивым мыслям об игре; 2) найти новые хобби; 3) прекратить бороться с Джимом. Ей будут содействовать в выявлении препятствий на пути к достижению целей, подскажут методы преодоления этих барьеров. Помимо цели, которая заключается в отказе от игры, Кэрол обучится навыкам регуляции эмоциональных состояний, получит поощрение при освоении более адаптивных паттернов поведения.

Как отмечалось ранее в этой главе, концептуализация случая клиента происходит во время всей терапии КПТ. Некоторые пациенты раскрывают прежде глубоко спрятанные личные проблемы, только когда убеждаются в том, что могут доверять терапевтическому процессу и отношениям. Также по мере возникновения инсайтов и достижения изменений в поведении клиенты обнаруживают проблемы, лежащие в основе их пагубных привычек и имеющие с ними непосредственную связь. Например, человек, выкуривающий пачку сигарет в день, во время воздержания может понять, что такое поведение было обусловлено сильной тревогой. Разумеется, новые данные о пациенте должны отражаться на задачах и плане лечения. Когда пациент и терапевт выявляют ранее не озвученные проблемы, они вместе разрабатывают новые стратегии КПТ для работы с этими проблемами.

Полезно знать, что многие люди с аддикциями имеют собственные представления о себе, основанные на их жизненном опыте и предшествующем лечении зависимости (медикаментозная терапия, программа «12 шагов» и т. п.). Этих пациентов может беспокоить, что их укоренившиеся представления об аддикциях вступят в противоречие с идеями КПТ. Например, многие профессионалы и неспециалисты считают зависимость болезнью, таким образом, они могут испытывать дискомфорт и опасаться, что КПТ не считает аддикцию заболеванием. Наш ответ на эту дилемму прост: медицинская модель долгие годы была эффективна в работе со многими пациентами по разным причинам. На самом деле некоторые успешные практикующие специалисты КПТ тоже воспринимают зависимость как болезнь. Советуем терапевтам изучить формулировки каждого пациента во время работы над концептуализацией случая. По мере увеличения опыта и практики терапевт может заметить, что между разными моделями, описывающими зависимое поведение, существует гораздо больше сходства, чем различий.