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Colección Complejidad y Salud, Vol. 2

Reflexiones críticas sobre la teoría de la salud pública

© Universidad El Bosque

© Editorial Universidad El Bosque

Rectora: María Clara Rangel Galvis

Reflexiones críticas sobre la teoría de la salud pública. En camino hacia las ciencias de la complejidad Colección Complejidad y Salud, Vol. 2

Carlos Eduardo Maldonado Castañeda

Editor académico

© Chantal Aristizábal Tobler

© Hugo Cárdenas López

© Santiago Galvis V.

© Ana Camila García

© Luis Alejandro Gómez Barrera

© Carolina Gutiérrez López

© Carlos Eduardo Maldonado

© Adriana del Pilar Pacheco Coral

© Jorge Sandoval París

Facultad de Medicina

Primera edición, Noviembre de 2019 ISBN: 978-958-739-180-0 (Impreso) ISBN: 978-958-739-181-7 (Digital) Editor: Miller Alejandro Gallego Cataño Coordinación editorial: Leidy De Ávila Castro Dirección gráfica y diseño: María Camila Prieto Abello Corrección de estilo: Fredy Ordóñez Hecho en Bogotá D.C., Colombia Vicerrectoría de Investigaciones Editorial Universidad El Bosque Av. Cra 9 n.° 131A-02, Bloque A. 6.º piso +57 (1) 648 9000, ext. 1395 editorial@unbosque.edu.co www.unbosque.edu.co/investigaciones/editorial Impresión: Afán Gráfico S.A.S Noviembre de 2019 Todos los derechos reservados. Esta publicación no puede ser reproducida ni en su todo ni en sus partes, ni registrada en o transmitida por un sistema de recuperación de información, en ninguna forma ni por ningún medio, sea mecánico, fotoquímico, electrónico, magnético, electro-óptico, por fotocopia o cualquier otro, sin el permiso previo por escrito de la Editorial Universidad El Bosque. Universidad El Bosque | Vigilada Mineducación. Reconocimiento como universidad: Resolución n° 327 del 5 de febrero de 1997, MEN. Reconocimiento de personería jurídica: Resolución 11153 del 4 de agosto de 1978, MEN. Acreditación institucional de alta calidad: Resolución 11373 del 10 de junio de 2016, MEN.

614.44 M15r Maldonado, Carlos Eduardo Reflexiones críticas sobre la teoría de la salud pública: en camino hacia las ciencias de la complejidad / Chantal Aristizábal Tobler, Hugo Cárdenas López, Santiago Galvis Villamizar, Ana Camila García, Luis Alejandro Gómez Barrera, Carolina Gutiérrez López, Adriana del Pilar Pacheco Coral y Jorge Sandoval París -- Bogotá: Universidad El Bosque. Facultad de Medicina, 2019. 236 p.: ilustraciones; 16 x 24 cm -- (Colección Complejidad y Salud; Vol. 2) Incluye referencias bibliográficas. ISBN: 978-958-739-180-0 (Impreso) ISBN: 978-958-739-181-7 (Digital) 1. Salud pública 2. Salud pública -- Enseñanza 3. Atención a la salud 4. Administración en salud 5. Prestación de atención de salud I. Aristizábal Tobler, Chantal II. Cárdenas López, Hugo III. Galvis Villamizar, Santiago IV. García, Ana Camila V. García López, Ana Camila VI. Gómez Barrera, Luis Alejandro VII. Gutiérrez López, Carolina VIII. Pacheco Coral, Adriana del Pilar IX. Sandoval París, Jorge X. Universidad El Bosque. Facultad de Medicina. NLM: WA 525 Fuente. SCDD 23ª ed y NLM. – Universidad El Bosque. Biblioteca Juan Roa Vásquez (Noviembre de 2019) - NGG

Colección Complejidad y Salud, Vol. 2

Reflexiones críticas sobre la teoría de la salud pública
En camino hacia
las ciencias de la
complejidad

Carlos Eduardo Maldonado (Comp.)	Luis Alejandro Gómez Barrera
Chantal Aristizábal Tobler	Carolina Gutiérrez López
Hugo Cárdenas López	Adriana del Pilar Pacheco Coral
Santiago Galvis V.	Jorge Sandoval París
Ana Camila García

Contenido

Introducción

Cap. 1 La salud como información

1.1 Introducción

1.2 Un problema complejo: ¿qué es la información?

1.3 La salud es información

1.4 Un problema: la gestión de la salud

1.5 Ciencia y conocimiento

1.6 El papel del azar

1.7 Aprender sabiduría

1.8 Conclusiones

1.9 Bibliografía

Cap. 2 Profesionalismos médicos emergen del sistema complejo de la atención en salud

2.1 Introducción

2.2 El profesionalismo médico tradicional y las turbulencias recientes

2.3 Las organizaciones de atención en salud como sistemas complejos

2.4 Las guías clínicas y los protocolos de seguridad del paciente pueden no incrustarse en sistemas complejos

2.5 El profesionalismo médico es un sistema complejo

2.6 Conclusiones

2.7 Bibliografía

Cap. 3 Descentrando el sujeto de la salud pública. Un cuestionamiento a los principios de racionalidad, estabilidad y coherencia

3.1 El desafío de cuestionar el sujeto de la salud pública

3.2 La salud pública tradicional y su concepción del sujeto

3.3 El perfil del sujeto moderno

3.4 Cuestionamientos a la estabilidad del sujeto moderno

3.5 Conclusiones y posibilidades

3.6 Bibliografía

Cap. 4 El concepto de lo social en la teoría de los determinantes de la salud (o de cómo indeterminar la salud)

4.1 Una breve historia

4.2 Sobre la determinación social

4.3 Otros horizontes

4.4 Determinando modos de vivir

4.5 Bibliografía

Cap. 5 El modelo de aseguramiento en salud: lejos de la cooperación

5.1 Introducción

5.2 Salud y protección social en Colombia en los últimos cien años

5.3 La reforma a la seguridad social en los noventa

5.4 Competencia y cooperación

5.5 Las redes no emergen en este sistema

5.6 Normas y metanormas

5.7 Nuevas posibilidades: lo local y cambio en los agentes de la acción

5.8 Hay otras formas de organizar el sistema de salud

5.9 Bibliografía

Cap. 6 Paradigmas en la enseñanza y el aprendizaje en la salud pública

6.1 Introducción

6.2 Generalidades de la educación en salud pública

6.3 Educación y competencias en salud pública

6.4 Estrategias innovadoras en la educación y/o investigación en salud pública

6.5 Bibliografía

Los autores

Índice temático

Índice onomástico

Introducción

No hay ningún problema más importante, sensible, difícil, complejo como el estudio y la explicación de los sistemas vidas. Dicho grosso modo, esa es la finalidad de las ciencias de la vida. Ahora bien, quizás el caso o la expresión más fundamental de los sistemas vivos sea la salud. Este es, dicho de modo genérico, el tema de las ciencias de la salud.

La comprensión más tradicional de la salud la entiende como un problema específica o determinantemente humano. Esto es un error. La salud –como la enfermedad– son fenómenos, experiencias, comportamientos, que suceden en muchas otras instancias antes y después de los seres humanos. Se enferman los ríos y las selvas, se enferman los animales y las plantas, y se enferman incluso los materiales (y este es el objeto de la ingeniería o de la física de materiales, por ejemplo).

Dicho de otra manera, la salud humana es imposible sin la salud en general del planeta; esto es, de los otros, del medioambiente y de los animales y las plantas, entre otros. De esta suerte, el cuidado de la salud implica una visión radical, a saber: una comprensión no-antropocéntrica o no-antropomórfica de la salud, así como de la enfermedad.

En el panorama académico y científico, el grupo de investigación Complejidad y Salud Pública de la Facultad de Medicina de la Universidad El Bosque se ha dado a una tarea singular: pensar la salud –y no ya única o principalmente la enfermedad–. Por consiguiente, se trata de pensar –aprender, investigar y demás–, en términos perfectamente distintos a expresiones como “el continuo salud-enfermedad” o “la salud como la ausencia de enfermedad” y otras expresiones semejantes.

Pensar la vida es una sola y misma cosa que pensar la salud, y hacer posible a la una es exactamente lo mismo que cuidar, posibilitar y exaltar a la otra. Y sin embargo, se trata de tareas de una inmensa dificultad. Sostenemos expresamente que, grosso modo, la historia de la humanidad en Occidente no ha pensado en la salud, solo en la enfermedad. Lo cual es importante, pero es perfectamente insuficiente.

Hemos emprendido un viaje, y en los viajes largos y signados por la incertidumbre hay que andar muy bien pertrechados. Pues bien, sin la menor duda, las ciencias de la complejidad constituyen la mejor de todas las ayudas para pensar la vida, para pensar la salud, y para hacerlas a ambas posibles, tanto como quepa imaginar.

Existen numerosas dificultades, retos y obstáculos en este viaje. Algunos son: el reconocimiento expreso de que la principal fuente de mortalidad son las fallas médicas; no existe hasta la fecha una teoría (general) acerca de la vida y los sistemas vivos; no hay una teoría unificada de la biología; en las acciones y decisiones médicas, la piedra de toque al final de la cadena es el paciente, y por tanto su núcleo familiar y social –algo que la auditoría médica desconoce–; hay quienes creen que se puede enseñar, hoy, en el marco de la sociedad de la información y la sociedad del conocimiento, por ejemplo, cómo cuidar la salud –otro error craso–. Precisamente por ello –hoy por hoy– hablamos de comunidad de aprendizaje, aprendizaje significativo, aprender a aprender, por ejemplo.

Este libro hace una apuesta: deben ser posibles otras comprensiones, otros lenguajes, otros modelos, otras teorías en relación con la salud, aun con el reconocimiento de que la salud implica una visión prismática –lo que permite entonces hablar de salud pública, salud clínica, salud ambiental, entre otras–.

Pensar la enfermedad significa pensar “estados”. No sin razón, la medicina habla del “estado del paciente”, queriendo referirse a la condición del paciente en relación con la enfermedad. En contraste, pensar la salud equivale exactamente a pensar procesos, flujos, dinámicas. Como se aprecia, la perspectiva es perfectamente distinta en cada uno de los dos casos.

Es imposible hacer buena ciencia sin re-considerar y sin re-formular el lenguaje mismo con el que se hace la ciencia. En este caso nos ocupamos de tres ciencias: las ciencias de la vida, las ciencias de la salud y las ciencias de la complejidad. Pues bien, este libro es una colección de capítulos, y cada uno de estos es autosubsistente por sí mismo; pero, en otro sentido, puede y debe ser leído como un concierto compuesto por distintos movimientos. Un primer movimiento es el que expone el motivo de la obra; un segundo movimiento, el que despliega el motivo en un tono propio y en crescendo, y así sucesivamente.

Hay aquí una apuesta fuerte. En primer lugar, la Universidad El Bosque ha creado una colección –Complejidad y Salud–, la primera en su género en Iberoamérica, en el que se conjugan las tres ciencias ejes de la reflexión y la investigación. En este marco, la investigación, que es un proceso esencialmente abierto y acaso inacabado, se expone gradualmente. Este es el segundo título de la colección mencionada, pero este libro puede ser leído como la continuación de una investigación conjunta, anticipada en el volumen anterior de la colección. La comunidad académica e investigativa puede tener la seguridad de que vendrán otros volúmenes.

Dicho en el lenguaje de las ciencias de la salud, la vida no consiste única y principalmente en salud; también, en ocasiones, acaece el dolor, el sufrimiento y la enfermedad. Sin embargo, sin dudas, la salud es aquella condición que hace efectivamente posible la vida de las maneras más sorprendentes que quepa imaginar. Esta idea, sin embargo, asume matices importantes, sutiles incluso, que serán el objeto de otros trabajos.

La salud, dicho sin más, es esa condición que nos permite asumir y desplegar nuestra vitalidad de forma absoluta, incluso, en numerosas ocasiones, a pesar de la enfermedad misma. Querernos sanos y vivir en la salud es, al fin y al cabo, una sola y misma cosa con saber vivir, con vivir bien, en fin, sin más, con la alegría misma del vivir (la joie de vivre). Esa condición que nos lanza más allá de nosotros mismos, y en cuya experiencia alcanzamos la plenitud misma de la vida, la vitalidad que nos hace humanos, y más que humanos.

Digámoslo a la manera de una conclusión abierta (open-ended conclusion): la salud, como la vida misma, nos pone en marcha hacia la complejidad del mundo, de la realidad, de la vida misma y, en fin, del universo. Y sabemos entonces de la alegría de estar con los nuestros y del modo como vivimos, con los sueños y proyectos y las contingencias también que hacen a la vida. Tenemos ante nosotros una invitación: un viaje hacia las ciencias de la complejidad, por una simple razón: las ciencias de la complejidad son ciencias de la vida.

Abrimos por consiguiente la puerta, inmediatamente, hacia una teoría de la salud pública; que no es sino un caso particular de una teoría de la salud.

1 La salud como información

Carlos Eduardo Maldonado

Jorge Sandoval París

1.1 Introducción

El lenguaje tradicional de la medicina descansa en muy buena medida en la biología. Sin embargo, el lenguaje tradicional de la biología encuentra sus raíces en el lenguaje de la física clásica y en su maquinaria explicativa. En este sentido el lenguaje de la biología y de la medicina se funda en conceptos como masa (“masa corporal”), fuerza, acción reacción (“on-off”), movimiento, inercia, rozamiento, máquina termodinámica, trabajo, esfuerzo y muchos más.

De manera puntual, la medicina, la biología y en buena medida las ciencias de la salud basan sus comprensiones y explicaciones en el marco teórico y epistemológico de la física clásica. Esto ha conducido a una comprensión física o fisicalista (es decir reduccionista) del cuerpo humano, de la sociedad y del mundo. Posteriormente, la termodinámica llegó a complementar las explicaciones, pero en el marco de la termodinámica clásica, que no tiene en cuenta las dinámicas y estructuras alejadas del equilibrio.

Ahora bien, desde el punto de vista físico, se sabe que el modelo clásico fue desplazado como un caso particular de un modelo más amplio: la física cuántica. Así, lo que sucede en biología es bastante más que problemas relativos a la masa, la energía, las fuerzas, la tasa de reacción, incluyendo las fuerzas moleculares, la causación mecánica y otras más. La física cuántica, y más exactamente la información cuántica, conforma un modelo de explicación más sólido y robusto.

Son muchas, entonces, las ideas novedosas que se incorporan; por ejemplo, no-localidad, incertidumbre, superposición, complementariedad, interacciones, relaciones, y otras más.

Un concepto central es el de la información, la cual es esencialmente probabilística y está definida a partir de algún modelo de sistema que genera la información. Pues bien, la tesis que se defiende en este texto es que la salud es el producto de un acto de medición o de una acción. La tesis enunciada significa exactamente que un estado mecánico-cuántico es intrínsecamente probabilístico y por lo tanto lo afecta la incertidumbre, lo cual quiere decir que no todos los observables pueden ser determinados al mismo tiempo.

En este texto quisiera proponer una comprensión distinta. En primer lugar, se trata de pensar la salud. Y en segunda instancia, pero concomitantemente, me propongo adoptar un enfoque diferente. Este enfoque consiste en el cruce entre computación, física y lógica en el que la tesis mencionada adquiere todo su sentido.

Pues bien, los argumentos que sustentan la tesis enunciada son tres: en primer lugar, se estudia qué es la información; se trata de un problema de alta complejidad, dado que no existe una definición única o unívoca de lo que sea información. La primera sección busca resolver el problema y con ello contribuir a la elucidación de un problema importante en ciencia.

El segundo argumento afirma que la salud es información y que por tanto podemos pensar y decir la salud, y no ya simple y llanamente la enfermedad y ni siquiera el continuo salud-enfermedad.

El tercer argumento plantea un problema nuclear, a saber: cómo gestionar entonces la salud, y se afirma que una gestión de la salud es un tema complejo en el sentido de las ciencias de la complejidad. Al final se extraen algunas conclusiones.

En cualquier caso, el marco de referencia de las consideraciones que siguen es el de las ciencias de la complejidad.

1.2 Un problema complejo: ¿qué es la información?

No todos los problemas, tanto en la ciencia como en la vida, son complejos. En consecuencia, un problema fundamental en investigación como en la propia existencia consiste en establecer cuáles problemas son efectivamente complejos y cuáles no, o simplemente lo parecen. En esta distinción están implicados temas y problemas referentes al manejo de energías, el aprovechamiento del tiempo, la disminución del estrés, o el manejo de los recursos en general, y por tanto de nuestras relaciones con el resto del mundo.

Un problema se dice que es complejo en función del tiempo de comprensión y de resolución de este. Este es el objeto mismo de la teoría de la complejidad computacional (TCC). En otras palabras, un problema se dice que es complejo según el tiempo de procesamiento, de entrada hasta la salida, que implica el problema.

La TCC (Du and Ko, 2000) se articula en dos grandes ramas: de un lado, trata los problemas llamados indecidibles y, de otro lado, los problemas decidibles. Un problema se dice que es indecidible si, dados infinitos o innumerables recursos, tiempo y espacio, no es posible alcanzar, de ninguna forma, un algoritmo para la resolución de esta clase de problemas. La ausencia o la inexistencia de ninguna clase de algoritmo plantea consiguientemente la necesidad de formas de computación no-convencionales. La puerta que se abre por lo tanto es la computación no convencional, la cual incluye a la computación cuántica (Nielsen & Chuang, 2010), criptografía post-cuántica (Bernstein, 2008), la hipercomputación (Syropoulos, 2008) y específicamente la hipercomputación biológica (Maldonado, Gómez-Cruz, 2015).

A fin de entender mejor en qué consisten los problemas indecidibles, vale la pena tener en cuenta que la gama de algoritmos es amplia y comprende los siguientes tipos: algoritmos cualitativos, cuantitativos, de ordenamiento, de búsqueda, de encaminamiento, adaptativos y estáticos, probabilísticos, cotidianos, heurísticos, de escalada, voraces, deterministas y no deterministas, recursivos, de programación dinámica, de fuerza bruta, aleatorios, “divide y conquista” y de series de Fibonacci, entre otros (Cormen et al., 2009; Skiena, 2011). Muchos de estos admiten a su vez subdivisiones o clasificaciones más específicas. Este es el tema, en general, del cruce entre computación, lógica y matemática.

Por su parte, los problemas decidibles se articulan, grosso modo, como los problemas P versus NP (Goldreich, 2010). Cabe decir que la idea básica es que los problemas P son aquellos que pueden abordarse y resolverse en un tiempo polinomial. Por su parte, los problemas NP son los que para su comprensión y resolución demandan un tiempo no-polinomial. En los desarrollos de esta clase de problemas, ha habido un proceso de refinamiento y al mismo tiempo de complicación ulterior que ha dado lugar a los problemas NP duros (hard np problems), espacios llamados de P y NP espacios, y otros aspectos contiguos.

En cualquier caso, lo importante estriba en el reconocimiento explícito de que, en el marco de la computación, la lógica y la complejidad, los problemas se caracterizan como complejos en correspondencia con la propia complejidad computacional; esto es, según el tiempo y recursos necesarios para comprender y resolver un problema.

Ahora bien, en la ciencia moderna los problemas se comprendían y resolvían gracias a dos herramientas fundamentales, a saber: el cálculo –integral y diferencial– y la estadística. Aquel conduce ulteriormente a las ecuaciones diferenciales de primer orden y de segundo orden, y la estadística, por su parte, da lugar a numerosas estrategias de distribución entre las cuales cabe distinguir las distribuciones normales, exponenciales, binomiales, chi cuadrado, de Poisson, de Bernouilli y otras. De manera clásica, el cálculo y la estadística medían dos sistemas básicos del mundo: la masa o materia y la energía.

Masa, en efecto, es el concepto que desarrolla el siglo XVIII para explicar la realidad y el universo. Por su parte, el siglo XIX desarrolla un concepto que explica más y mejor que el de masa: el concepto de energía. Mientras que la materia es un concepto unívoco, la energía es polisémico, pues existen distintos de energía: potencial, cinética, química, magnética, gravitatoria y otras.

Pues bien, el siglo XX desarrolla un concepto aún mejor que el de masa o el de energía, que los comprende a ambos, pero que logra explicar el mundo, la realidad y el universo de manera aún mejor. Se trata del concepto de información.

La historia del concepto de información es apasionante (Gleick, 2012; Isaacson, 2014). Comprende, en sus capítulos más recientes, desde los trabajos de Ada Loveloce, Charles Babbage y Alan Turing, hasta llegar a nuestros días. Algunas de las dimensiones que al mismo tiempo la constituyen y la catapultan son la computación, la lógica, la física cuántica, internet.

De manera directa y puntual hay que decir que la información es un concepto físico, pero que no es tangencial o material (Landauer, 2008). Y bastante a la manera misma de la energía, es un flujo, un proceso, y no un estado, que sí es lo que caracteriza a la masa o materia. De suerte que la primera clave que surge en relación con la salud es que la salud es un proceso. En contraste, cabe decir que la enfermedad sí es un estado, como adecuadamente lo establece la clínica (“el estado del paciente”, precisamente por ser eso: “paciente”).

Es preciso decir, sin embargo, que no existe una definición de información; ni siquiera una buena definición de esta. Información es un concepto que se define relacionalmente, y no con base en un único centro o nodo de referencia. A continuación intentaré una caracterización de la información.

El concepto emerge originariamente en el siglo XX, gracias al famoso artículo de Shannon (1949); luego siguió el prefacio y el artículo publicado por Weaver en Scientific American, en el que resalta los problemas técnicos, semánticos y de influencias en el texto de Shannon (Weaver, 1949). Como se afirma en este texto, surge una importante teoría “basada en el carácter estadístico del lenguaje. En ella, el concepto de entropía se halla estrechamente vinculado con el concepto de información”.

Como se observa sin dificultad, la información es el concepto empleado para medir la entropía, más exactamente la entropía de Shannon; es esta relación la que funda la teoría de la información. De manera precisa, en el marco del pensamiento de Shannon, la entropía hace referencia al contenido de información de un mensaje. En términos elementales, la información es una medida de distribución, o también una cantidad, a saber: la cantidad de bits reunidos en un mensaje.

Aquí, sin embargo, no pretendo hacer la historia acerca de la teoría de la información ni tampoco acerca de las diferentes comprensiones de la entropía¹. Por el contrario, mi interés se concentra en entender la salud en términos de información. En consecuencia es fundamental tener en cuenta que, bien entendida, la información en el universo solo puede crecer, aumentar. Así, la información coincide con la evolución misma del universo. Pero, de acuerdo con Vedral (2010), es la compresión de la información lo que resulta verdaderamente determinante.

Una segunda clave referencial de la información es que esta es relativa siempre a un contexto (Auletta, 2011). No existe información sin un contexto, y es este el que le confiere significado a la información. Es el contexto el que permite entender los contenidos, las articulaciones y el sentido de la información, de tal suerte que el cambio de un contexto modifica por completo la información generada, procesada o recibida. De manera puntual, la información expresa la relación entre eventos posibles.

En cualquier caso, es importante atender al hecho de que la información depende de su procesamiento. No existe información que no sea procesada, y el procesamiento de la información es, con seguridad, la instancia más importante de ese proceso, abierto, inacabado o incompleto, y en permanente transformación.

En otras palabras, para decirlo en lenguaje computacional, los datos son procesados, y el resultado es la creación de un tipo de conocimiento determinado. De esta suerte, no existe información antes del procesamiento ni tampoco después, sino tan solo gracias a, y durante, el procesamiento. Esta es una idea difícil con consecuencias impredecibles sobre la cual volveremos en la tercera sección. Mientras tanto, debe quedar claro que la información es información procesada, y que el procesamiento puede adecuadamente ser entendido como metabolización: esto es, la transformación de una información en otra; la transformación de datos en conocimiento; la transformación de vida en más vida, como se prefiera; tres expresiones diferentes para designar una misma idea.

La esfera en la cual se estudia la información es la teoría de la información. La razón por la que información es un problema de alta complejidad estriba en el hecho de que existe más de una teoría de la información. Específicamente, cabe distinguir la teoría de la información de Shannon, y, antes que él, la teoría de la información de Kolmogorov –y el posterior desarrollo del teorema KAM (Kolmogorov, Arnold, Moser)–, la teoría de N. Wiener –de corte cibernético–, la teoría del propio Alan Turing –con el desarrollo de la máquina de Turing (en rigor, las diferentes MT)–, los desarrollos de la misma teoría por parte de Rolf Landauer, todos los desarrollos y discusiones acerca de la inteligencia artificial y de la vida artificial, e incluso la teoría semiótica de la información, sin dejar de mencionar, al lado de esta, la biosemiótica. Ulteriormente, cabe mencionar, asimismo, la teoría del procesamiento de la información (information processing theory), conjuntamente con los temas y problemas relacionados con el entrelazamiento (cuántico). No en última instancia, la mejor comprensión acerca de la información es la información cuántica o la teoría cuántica de la información. Es un panorama verdaderamente complejo, pero sugestivo. Huelga decir que cada una de estas teorías introduce un matiz o una luz diferente. Así, las cosas resultan más complicadas de lo que parece.

Los campos de aplicación, incidencia y desarrollo son prácticamente innumerables, de tal suerte que, sin ambages, puede decirse que la información es el mejor concepto para comprender, explicar y relacionarse con el mundo, el universo y la realidad hoy en día. Sencillamente, es imposible una comprensión del mundo en su totalidad o de algunos de los aspectos o planos de la realidad al margen de la teoría de la información.

A partir del abanico que precede, es posible sin embargo sostener sin ambages que la información de un sistema designa una cierta cantidad –medida en términos de bits o, mucho mejor, de qubits–, pero que, análogamente a la energía, ni se crea ni se destruye, solo se transforma. La transformación de la información es el proceso mismo mediante el cual los fenómenos y sistemas del mundo se hacen inteligibles, y a través de la cual la evolución misma tiene lugar. Con una advertencia: la evolución en absoluto es un proceso lineal.

Así las cosas, la información puede ser entendida como un flujo o proceso de transformación incesante, abierto en la entrada y abierto en la salida, cuya mayor o mejor dinámica consiste en el procesamiento, y a través del cual se hace evidente la inteligibilidad (es decir la cuantificación) de un determinado sistema, comportamiento o fenómeno. Pensar información, por tanto, es tanto pensar en relaciones como en contextos, en flujos y en absoluto en estados. Si cabe, no existe un estado de la información; existe un estado determinado de los datos. Pero una vez que estos son procesados, la información se asume como un conjunto de conjuntos esencialmente dinámicos y no-lineales. Nunca podremos saber con certeza lo que resulta de una información determinada. Solo podemos establecer sus probabilidades. Así las cosas, información es un fenómeno esencialmente estadístico, esto es, probabilístico. Solo que la estadística de la información es la estadística misma de un sistema complejo. Es decir, tiene lugar en la forma de leyes de potencia y, por consiguiente, de grados de libertad. Ampliamos estas dos ideas a continuación.

1.3 La salud es información

Una observación importante se impone al inicio de esta segunda sección. Sostener que la salud es información no va en contravía de las asunciones clásicas acerca de la salud y que la comprenden o la explican, de alguna forma, en términos de –o en relación con– masa y energía. Por el contrario, las asumen. La razón estriba en el hecho de la siguiente ecuación:

Esta ecuación afirma que el concepto de masa está incluido en el concepto de energía, el cual, a su vez, está incluido en el concepto de información (Maldonado, 2018a). En consecuencia, afirmar que la salud es información supone sostener que es tanto materia o energía, o que las comprende a ambas; no las excluye.

En términos elementales, la masa puede ser asimilada a los nutrientes de un sistema vivo, mientras que la energía hace referencia a distintas formas de acción y de relacionamiento. La información es el título que comprende a ambas, pero que apunta en una dirección propia, diferente.

Salud es el título de un problema que compete a la totalidad de los sistemas vivos, e incluso de los no vivos, y que en absoluto se reduce a la dimensión humana. Por vía de contraste, digamos que se enferman los árboles, los ríos, las plantas y los animales. Salud es un fenómeno que empieza mucho antes del ser humano, que atraviesa a los seres humanos y que termina mucho después de los seres humanos. Salud es el título de un acontecimiento o un proceso fundamental de la biosfera. Comprender este acontecimiento o proceso constituye el centro de este texto.

La salud puede ser vista como el proceso que comprende todas las potencialidades de la existencia, en el sentido preciso de que a mayor o mejor salud, más y mejores posibilidades en la vida. La gestión de la salud por parte de cada quien no es otra cosa que la gestión misma de las potencialidades que puede desplegar y actualizar cada cual, incesantemente. Esta idea, sin embargo, es igualmente válida en la dimensión grupal y social de la existencia.

Digámoslo sin más: salud hace referencia a vitalidad, solo que la vitalidad no es un estado, una instantánea, un momento; por el contrario, es una dinámica, un proceso, un flujo que se hace patente mediante sus resultados. Con todo y el reconocimiento expreso de que los resultados no implican, en absoluto, una mentalidad de tipo efectista, de eficacia o eficiencia. Los resultados de la vitalidad –de un individuo, un grupo o un pueblo o sociedad–se evidencian al mismo tiempo en el proceso y en el resultado final; en los trailers, si se me permite la expresión, y al final del día, cuando las cuentas y los esfuerzos han sido consumados.

Hay información nociva e información beneficiosa, análogamente a como hay materia (es decir, comida) saludable y poco saludable, incluso de la misma manera como se dice que existen (cultural, socialmente hablando) personas o ambientes con energías positivas y oscuras. Así como la salud se corresponde con materia beneficiosa (comida sana, por ejemplo) y con energías favorables (formas de vida, estilos de vida, ambientes), de la misma forma la salud se corresponde con información positiva, y no con información negativa. El tema que emerge aquí inmediatamente es el de la epigenética.

Desarrollada propiamente hace poco tiempo, la epigenética puede ser vista como la síntesis de diversas perspectivas así: o bien como la síntesis entre el genotipo y el fenotipo, o entre la naturaleza y la cultura (culture and nurture), entre la biología del desarrollo y la evolución, o bien, igualmente, como la síntesis entre Darwin y Lamarck, supuesta, en este último caso, la síntesis neodarwiniana llevada a cabo hacia los años cuarenta del siglo XX entre Darwin y Mendel.

La idea no es difícil. A través, particularmente (aunque no únicamente) de procesos de metilación que tienen lugar en las histonas y la cromatina, es posible que experiencias de diversa índole –notablemente culturales– logren que se activen o inactiven determinados genes, de suerte que la expresión de unos genes permita la transmisión o la herencia de esas experiencias a generaciones siguientes (para algunos detalles técnicos, cfr. Dincer, 2016; Hallgrímsson y Hall, 2011).

Literalmente, los estilos de vida, las experiencias de diversa índole, los entornos y los ambientes pueden ser transmitidos o heredados por lo menos a las tres generaciones siguientes. Pues bien, lo que se transmite o hereda –lo cual enriquece ampliamente los mecanismos de herencia y variación del darwinismo– es información, puesto que las experiencias y los entornos no son otra cosa que información. De esta suerte, alegrías o tristezas, esperanzas e ilusiones, sufrimientos o regocijos son heredados mediante la metilación. Así, sin que se supiera anteriormente, no son solo aspectos genéticos y moleculares los que se heredan o transmiten, sino, también, aspectos culturales en el más amplio sentido de la palabra.

La epigenética viene a enriquecer la visión de complejidad de los sistemas vivos, y de estos con su entorno o medioambiente. La vida, o la salud, son bastante menos deterministas de lo que se creía, y existe una complejidad mayor y creciente en la interface entre cultura y naturaleza. Los procesos, las dinámicas y las estructuras, pero también los contenidos de la información –genética al mismo tiempo que epigenética, comportamental y simbólica (Jablonka and Lamb, 2005)–, son heredados o transmitidos. Los seres vivos aprenden de todas las formas posibles, y se comportan y existen correspondientemente. El aprendizaje y la memoria son dimensiones bastante más amplias y entrelazadas de múltiples maneras que se corresponden con los procesos, por definición, incesantes, de adaptación continua.

En esto, quisiera decirlo, consiste la complejidad de la salud. Ahora bien, la sorpresa, desde el punto de vista académico y de investigación, estriba en el hecho de que no se ha dedicado hasta la fecha una atención suficiente acerca de esta complejidad, dado que el énfasis, no sin buenas justificaciones, se ha centrado en torno a la enfermedad.

Existen relativamente muchos trabajos recientes acerca de la complejidad del sistema de gestión de salud (complexity of healthcare) (Plsek y Greenhalgh, 2001; Kannampallil et al., 2011; Lipsitz, 2013; Rouse and Serban, 2014; Greenhalgh y Papoutsi, 2018). Sin embargo, en la literatura especializada existe poca (Sturmberg and Martin, 2012) o ninguna bibliografía acerca de la complejidad de la salud (el texto de Sturmberg & Martin sigue siendo muy vago dado que comprende la salud en términos holísticos, una idea que ya, a esta altura de la historia de la ciencia, raya con el sentido común).

La información expresa y contiene aspectos o elementos materiales en el sentido primero de la palabra. Pero es igualmente cierto que la información también contiene y expresa procesos, dinámicas y flujos. Esta es la riqueza misma del concepto de información y, de pasada, la revolución de todas las ciencias basadas en la información y el procesamiento de la información. Dicho en términos laxos, la información es tanto un fotograma como la película completa de un proceso determinado; es tanto un plato de la cena, como la cena misma, con las conversaciones y todo lo demás.

Pues bien, decir que la salud es información equivale a afirmar que la salud debe ser vista como un proceso que comprende al mismo tiempo aspectos genéticos y moleculares, orgánicos y biológicos, además de culturales, sociales o históricos, en todo el sentido de la palabra. Pensar en complejidad no significa pensar más en términos de causalidad, sino de correspondencias, es decir cómo unos factores inciden sobre otros, y estos a su vez sobre los primeros, de forma siempre no-lineal. Antes que pensar en una relación sistémica u holista, se trata de atender a la no-linealidad de las correspondencias, lo cual es un tema altamente difícil y complicado.

La información se encarna, literalmente; es una experiencia física no tangencial que se materializa en el cuerpo humano y se trasmite o se hereda. No existen por tanto dos instancias distintas, la mente y el cuerpo, el espíritu y el soma –o como se los quiera denominar–. Por el contrario, existe una sola unidad armónica; esto es, que se desenvuelve, a la manera exactamente de la música, en superposiciones, alternaciones, escalas horizontales y verticales, improvisación y juegos con ritmo y melodía. En otras palabras, “armonía” es el título que en música corresponde a lo que en complejidad se denominan “equilibrios dinámicos”, y en teoría de la evolución, “equilibrios puntuados”.

Si la salud es información, es algo que la epigenética contribuye a clarificar debido precisamente a esa combinación o articulación entre genotipo y fenotipo, o también entre materialidad y energía, y cultura y sociedad en el sentido amplio e incluyente de los términos.

Pues bien, hay una derivación que salta inmediatamente a la vista, pero que debe ser expuesta con cuidado a fin de evitar deslices o malas interpretaciones. La salud en cuanto información no es simple y llanamente una condición biológica, sino, precisamente gracias a la epigenética, es también una condición estética. Alguien sano es alguien hermoso o bello, y no simplemente en el plano físico, por su apariencia o fenotipo, sino, además, como una armonía o unidad que desborda ampliamente la simple “bonitura”, el aparecer como alguien bello.

En efecto, en cuanto sistema de información, la salud comprende un sistema complejo de signos y símbolos, y la combinación de ambos apuntan a la idea misma de vitalidad. Vitalidad no en un sentido superficial, sino como alegría de vivir y regocijo de la vida misma. La salud nos permite reír y la risa misma incide en la salud de las personas. Nadie que no sea capaz de reír, e incluso, no en última instancia, de reírse de sí mismo, no puede decirse que no tiene o exhibe vitalidad. El espíritu de pesantez y la gravedad del carácter esconden siempre patologías y desarreglos tanto en el cuerpo como en el espíritu.

La vitalidad se expresa en la alegría de vivir y en la capacidad de combinar la simplicidad de algunos momentos, con los sueños y los proyectos. Un equilibrio frágil, ciertamente, pero sutil y lleno de significados. Los ambientes severos, adustos y pesados terminan por enfermar a las gentes y por desencantar el mundo y la vida. La salud puede ser considerada como la ligereza que permite saltar los abismos, la flexibilidad de superar los problemas y los obstáculos, sin perder el pivote propio que cada quien, individuo o grupo, debe poder tener. La información es una realidad física que carece de peso –y ciertamente de peso en el sentido tradicional de la palabra–. El peso de la información se mide en capacidades –bits, megas, gigas, teras, petas, etc.–, no en términos de competencias, destrezas o habilidades; por ejemplo la capacidad de procesamiento, la capacidad de almacenamiento, la capacidad de desarrollo o performatividad, si cabe.

En otras palabras, la salud es algo –una condición– con lo que hacemos cosas, y gracias a la cual podemos saber de la alegría de vivir sin tener que pensar en ello permanente o conscientemente. Una hermosa aporía.

Nos alimentamos no solamente de materia o masa (comida, por ejemplo), no solamente de energía (por ejemplo entornos agradables y relaciones constructivas), sino, además y acaso fundamentalmente, nos nutrimos de información, de mucha información, todo el tiempo, incluso aunque no seamos plenamente conscientes de ello.

La alimentación la recibimos cada x número de horas, de manera general. Las energías las renovamos en distintos momentos (durmiendo, descansando, haciendo deporte, practicando yoga, entre otras muchas actividades). Pero la información no deja de atravesarnos permanentemente, de manera directa y consciente, o de forma indirecta y desapercibida.

Datos, gestos, señales, colores, nombres, movimientos, cifras, detalles, luces, sombras, silencios, ruidos, sonidos, y muchos otros aspectos del mundo configuran información y van incidiendo de distintas maneras y en grados diversos sobre el temperamento, los estados emocionales, los gustos y disgustos, e incluso sobre los estados mentales y, ulteriormente, sobre la salud humana. Solo que esto es igualmente cierto, en otros contextos y marcos, para el resto de los seres vivos. Salud es un problema complejo, literalmente.

En otras palabras, en tanto información, la salud es al mismo tiempo un input y un output, a la vez que el proceso mismo de la existencia; en términos relativos, según tiempos, lugares, momentos discretos; esto es, de un lugar a otro, de un momento a otro. Y sin embargo, el procesamiento de esos estados, condiciones, ambientes, momentos, lugares y experiencias va configurando una especie de continuo que es el vivir mismo. Es decir, ese modo de la existencia en el cual sabemos de alguna enfermedad o dolencia, o, mucho mejor, de algún estado de bienestar, goce, tranquilidad o despreocupación.

De esta suerte, mientras que la enfermedad implica un estado de preocupación, la salud coincide, plano por plano, con un estado de despreocupación, a la manera de los niños en su alegría o inocencia, o a la manera de los animales, que juegan, yacen o vuelan sin más. La salud es, sin más, un estado de inocencia que no se sabe a sí mismo, que no hace de sí mismo un objeto o un tema de trabajo, sino que es asumido o experienciado como la condición primera de la existencia, de manera gratuita, despreocupada.

1.4 Un problema: la gestión de la salud

Supuesto lo que precede, emerge, en consecuencia, una dificultad seria, a saber: ¿cómo es posible, en estos términos, una política (pública, por ejemplo) de salud? Y más ampliamente, ¿cómo gestionar la salud? En referencia directa a la última idea de la sección anterior, ¿cómo gestionar un modo o una experiencia de ausencia de preocupación?

La dificultad del problema estriba en el hecho de que los problemas de gestión suponen siempre planes, estrategias, tácticas, pero nada de estos parece tener sentido cuando se trata de una vida que se lleva en la ausencia de preocupaciones, esto es, de angustias, miedos, recelos, prevenciones y demás –independientemente de las fuentes de esos sentimientos, presentimientos o sensaciones–.

Como se observa sin dificultad, salud es, a todas luces, un problema complejo, en el sentido indicado antes arriba.

Pues bien, quisiera señalar que la gestión de la salud no es, en absoluto, un asunto de exterioridad sin más. Por el contrario, la salud es el título de un problema que nos remite a la gestión de la inmanencia. No salimos a la búsqueda de la salud, sino que la experienciamos, la encontramos en el flujo de experiencias corporales, mentales, sociales, con la naturaleza, etc.

Semánticamente, por lo tanto, el mejor concepto no es el de gestión de la salud, sino el de autogestión. La gestión justamente convierte a las personas en “pacientes” y, en consecuencia, lo que salta a la mirada es la enfermedad. Por el contrario, la autogestión implica la subjetividad por parte de cada quien y unos en relación con otros, en la que, consiguientemente, las relaciones de exterioridad desaparecen.

Sin embargo, la autogestión ha sido una experiencia episódica, desconocida o muy alternativa en la historia de la humanidad occidental. Occidente ha estado siempre acostumbrado a manejar, gestionar o controlar lo exterior, lo diferente y lo ajeno.

La autogestión, por el contrario, implica una capacidad de autoorganización y emancipación, de liberación o rechazo a cualquier tipo de control y de manipulación. La complejidad no sabe nada de gestión, y sí, por el contrario, de autogestión, puesto que aquello de lo que se trata en complejidad se refiere a grados de libertad.

Pues bien, el argumento central de esta tercera sección sostiene que la gestión de la salud implica una combinación de mucha ciencia, una pizca de fortuna y bastante sabiduría. Abordamos a continuación, haciendo un tratamiento meramente analítico, cada una de estas instancias. Pero debe ser claro, de entrada, que las tres dimensiones comprenden un único y mismo proceso.

1.5 Ciencia y conocimiento

La afirmación de la salud, la superación de la enfermedad, son fenómenos que demandan, manifiestamente, de mucha ciencia, muy buena investigación, la mejor tecnología y naturalmente de mucha educación. En consecuencia, se trata de la afirmación y el posibilitamiento de tanta información como sea necesaria y de forma abierta y compartida.

Si hemos llegado a ganar una vida de más en la historia (de Rosnay et al., 2006), ello se debe a los logros de la ciencia, la educación, la tecnología y la educación, además de, recientemente, buenas políticas públicas. Desde la construcción de los acueductos, desde la Roma antigua, pasando por los diferentes modos de asepsia y aseo, la educación física y los avances en el conocimiento, por ejemplo, hemos ampliado los umbrales y espacios en lo que genéricamente denominamos estilos de vida saludables (sin embargo, normativizar el tema, en ninguna acepción de la palabra: las consecuencias sociales y políticas de la normativización de los estilos de vida y de las tradiciones ha tenido resultados nefastos a todo lo largo de la historia).

Quisiera decirlo en términos diferentes a los de exterioridad: hemos venido aprendiendo, de manera no lineal, a vivir de forma cada vez más sana. Como resultado de esto, hemos ganado a través de la historia en esperanzas y en expectativas de vida. Desde el punto de vista evolutivo, un organismo triunfante o una especie triunfante es aquella que se hace perdurable en el tiempo, el que logra adaptarse (fitness).

La salud implica, así, longevidad, aunque con calidad de vida; esta calidad de vida es, sin más, vitalidad. Este es el concepto experiencial o inmanente de lo que en términos económicos, aunque en el sentido más amplio e incluyente de la palabra, es el concepto de calidad de vida. A una mayor y mejor longevidad, muy seguramente le acompaña buen conocimiento, información o educación, para decirlo en términos amplios e incluyentes; lo cual supone, en su base, muy buena ciencia y tecnología.

Dicho en términos amplios, la historia de la medicina constituye un capítulo fundamental en la historia de la ciencia, y que más recientemente se viene a inscribir en esa díada que es la historia de las ciencias de la vida y la historia de las ciencias de la salud. La historiografía más reciente ha puesto suficientemente de manifiesto que esta historia constituye un elemento imprescindible en el proceso civilizatorio (Ferguson, 2012; Morris, 2016). Más y mejor medicina implica muy buena investigación, ciencia y educación, incluso aunque no existan necesariamente relaciones de causalidad entre ellas.

En Occidente la historia de la medicina coincide con el esfuerzo denodado por ganarle tiempo al dolor, el sufrimiento, la enfermedad, la muerte. Es decir, más y mejor medicina es más y mejor tiempo de vida. Algo que no puede menoscabarse en absoluto. Pues bien, más y mejor tiempo implica, concomitantemente, más y mejor conocimiento, tanto como condición que como resultado. Una vida más longeva permite pensar y conocer mejor las cosas, el mundo, la vida, a los demás y a la naturaleza.

En efecto, la historia de la medicina consiste en la combinación de estructuras mentales conjuntamente con desarrollos técnicos y tecnológicos; aunque esta no es una prerrogativa exclusiva de la medicina, sí es el principal referente cuando aparecen dolencias, males y malestares diversos. La medicina, cuando se refiere a la salud, deja de ser tal, y se transforma en sanalogía (Maldonado, 2018b). La sanalogía es medicina que sabe principalmente de salud y vitalidad, de tiempo y de conocimiento.

Indudablemente, la vida se hace posible de cara a más y mejor información, más y mejor conocimiento, más y mejor ciencia, más y mejor educación, más y mejor tecnología, en fin, mucha luz y mucha transparencia. Los tiempos del miedo al conocimiento, y del control y encerramiento del conocimiento, coinciden por completo con los tiempos en los que las esperanzas y las expectativas de vida eran más reducidas, y por tanto existía una menor vitalidad (la música era más lúgubre, el lenguaje era menos rico, la filosofía y las artes eran muy limitadas y acaso inexistentes).

Sin embargo, es evidente, para una mirada sensible, que no todo en la vida y el mundo es el objeto del logos, en todo el sentido de la palabra. Esto conduce la mirada en otra dirección.

1.6 El papel del azar

Es evidente que algunos nacen sanos, mientras que otros nacen con algunas enfermedades. Otros más, en el curso de su vida, van adquiriendo o desarrollando diversas enfermedades, de suerte que la salud es en general la historia de fluctuaciones diversas.

La vida en general contiene un cierto grado de indeterminación, aleatoriedad, azar, contingencia o fortuna, diferentes nombres que apuntan en una misma dirección. La historia del logos es la historia del determinismo. Pero el determinismo olvida que el universo contiene, además, razones que no es posible demostrar, causas que no son enteramente explicables, en fin, motivaciones y hechos que son a todas luces imprevisibles e impredecibles.

El más difícil de los problemas, emocional, cognitiva o psicológicamente, consiste en incluir el azar en la economía del universo. Una traducción de esta idea es justamente el reconocimiento de que hay hechos, procesos, fenómenos gratuitos. Para bien o, en ocasiones, para mal.

Pues bien, la salud depende o contiene, ocasionalmente, algún componente de fortuna.

En el lenguaje de las ciencias de la complejidad, la idea de la buena o mala fortuna se expresa de una manera precisa. Se trata del reconocimiento de que existe orden a través de fluctuaciones (order through fluctuation) (Prigogine, 1976). La vida es un proceso que transcurre a través de fluctuaciones, la existencia misma tiene lugar a través de altos y bajos, de salud y de enfermedad. Existen equilibrios y estabilidad, pero son momentáneos, porque el cuadro general consiste en el establecimiento de simetrías, y el rompimiento de estas simetrías, y así sucesivamente. Es exactamente en este sentido que se dice que los sistemas vivos son dinámicos, y, más exactamente, sistemas dinámicos no-lineales.

El azar es el nombre que tienen los fenómenos, sistemas y comportamientos que no se ajustan a regularidades, a leyes o a patrones, sino, mejor aún, que quiebran leyes, regularidades y patrones. El azar, por definición, es indomable. El azar introduce en la sociedad y en la naturaleza inflexiones, y son exactamente estas las que le introducen, paradójicamente, sentido a la evolución (Gould, 2002).

La existencia de los sistemas vivos transcurre a través de fluctuaciones, las ciencias de la complejidad se articulan en términos de la teoría de turbulencias, la teoría de inestabilidades, las fluctuaciones, los equilibrios dinámicos y, precisamente a través suyo, del estudio de sistemas autoorganizativos y emergentes. La salud es un sistema al mismo tiempo autoorganizativo y emergente, y es la confluencia de ambos aspectos el que establece la complejidad misma de la salud.

Sin ambages, la complejidad de la salud estriba en su carácter esencialmente abierto, indeterminado e imprevisible.

Así, mientras que la enfermedad implica un sistema de pensamiento determinista –a la enfermedad hay que determinarla–, la salud es esencialmente indeterminada, y en ello consiste su importancia y su grandeza –como la vida misma–.

Existen altibajos, y sin embargo el flujo mismo es la historia de la salud, esto es, de la vitalidad que exhibe un individuo, un grupo, un pueblo o una sociedad. Esta idea también es llamada en complejidad como el orden a partir del caos.

De esta suerte, tenemos dos conceptos distintos, pero equivalentes: orden a través de fluctuaciones, y orden a partir del caos. Con todo y el reconocimiento explícito de que la existencia y la vida no son caóticas, en absoluto. Por el contrario, de manera más precisa, tienen lugar en la medida misma en que están alejadas del equilibrio, razón por la cual acaecen fluctuaciones, equilibrios dinámicos, turbulencias e inestabilidades.

De manera general, en otro plano, es posible decir sin ambages que la gente enferma debido al sufrimiento, a un profundo sufrimiento y dolor –existencial, metafísico– (aunque es claro que no todos los que sufren o han sufrido profunda, estructuralmente, enferman). Cuando el corazón sufre –o la mente– somatizamos el dolor, la angustia, las preocupaciones, y enfermamos porque no vemos una salida a las situaciones. Vlatko Vedral (2010) lo ha puesto de manifiesto en los siguientes términos: enfermamos y morimos cuando somos incapaces de procesar la información, o bien, lo que es equivalente, cuando nueva información satura la capacidad de procesamiento.

Sin embargo, una segunda reflexión acerca del orden a través de fluctuaciones arroja luces sobre una circunstancia. El orden es espontáneo (order for free) (Kauffman, 1996). Esto conduce al siguiente punto.

1.7 Aprender sabiduría

Se requiere de mucha y muy buena ciencia para que la salud sea posible, en todo el sentido de la palabra; esto es, mucho conocimiento, mucha educación, mucha investigación y muy buena tecnología: en suma, mucha reflexión. Pero además, y sin descontar una pizca de suerte, para la salud –como para la vida misma– se requiere de mucha sabiduría. La dificultad enorme estriba en que la sabiduría no se la puede enseñar; aunque sí se la puede aprender.

En efecto, el manejo de la salud, como de la vida misma, demanda de mucha sabiduría, y la dificultad consiste en que no se puede enseñar la sabiduría. No existe absolutamente ninguna propedéutica, educación o pedagogía que la haga posible, y ni siquiera que muestre el camino hacia la sabiduría.

La sabiduría no se puede enseñar. Pero sí se la puede aprender. Se trata, sin embargo, de un proceso que implica un largo camino y, claro, el deseo de aprenderla. Aun así, ni el camino ni el tiempo por sí mismos hacen posible la sabiduría.

Hay un hecho puntual que cabe destacarse. Mientras que de manera atávica el lenguaje de la ciencia es el lenguaje proposicional –esto es, el lenguaje del tipo S es P–, de manera tradicional el lenguaje de la sabiduría ha sido siempre el de la poesía. La mujer o el hombre sabios hablan en versos, en aforismos y, en ocasiones, incluso en la forma del silencio. Pero siempre, siempre, con el ejemplo.

De este modo, la sabiduría puede ser reconocida, más que en las palabras –¡también!–, en una forma de vida que se destaca por sí misma, que no se anuncia ni se vende y que tampoco hace de sí misma publicidad o propaganda. La mujer o el hombre sabio encarnan la sabiduría, y en su rostro, en sus palabras y en sus acciones se adivina una cierta luz propia, una sensación de paz y tranquilidad, una fuerza que no es fuerte y, en fin, un sentimiento de regocijo de la vida consigo misma, y de bonhomía gratuita.

La bonhomía no se expresa únicamente hacia los seres humanos, sino en general hacia los demás y hacia la naturaleza, y es una forma como el sentido y los significados en general se ensalzan y se magnifican. La sabiduría, al cabo, es una sola y misma cosa con esa clase de belleza que atraviesa los espíritus y el corazón humano.

Cuando la mejor tradición médica afirma que el médico solo ayuda a que el cuerpo mismo –esto es, más exactamente y de manera puntual, el sistema inmunológico– haga lo que tiene que hacer (es decir, reparar al organismo), está queriendo afirmar una gota de sabiduría, en el sentido de que el sabio nunca hace de sí mismo un fin.

El fin, por el contrario, es ese fenómeno apasionante, no teleológico, esencialmente abierto e idealmente con crecientes grados de libertad que es la vida misma. La salud es acaso el más importante de los acontecimientos de la vida, desde el punto de vista orgánico y mental. La salud es la emoción buena o la reconciliación del corazón, o del estómago, o de los intestinos, o de la garganta, en fin, consigo mismo.

Para la salud se requiere del mejor conocimiento posible, en todo el sentido de la palabra, y también un poco de suerte; pero, además y acaso fundamentalmente, para la salud es indispensable mucha sabiduría. Para cuidarla, mantenerla, exaltarla y desplegarla tanto como sea posible.

Sin embargo, al mismo tiempo, el reconocimiento de la salud suministra, si cabe, una pizca de sabiduría a la existencia. Esto es, por ejemplo, de tolerancia o de comprensión, o de compasión, tres cosas que no pueden enseñarse, pero que, ocasionalmente, se van aprendiendo o pueden aprenderse.

La salud como información requiere por tanto poder distinguir la información beneficiosa de aquella que es perjudicial. Y es en esta distinción que se entrelazan, coexisten e interactúan el buen conocimiento y la ciencia, la buena o la mala fortuna, y la sabiduría. No existe, tanto para la vida como para la salud, absolutamente ninguna garantía de antemano. Cada quien hace –individuo, grupo o sociedad– su propio camino, pero es en el proceso que las garantías, las referencias y los aprendizajes, tanto como los olvidos, van siendo significativos. Y entonces, claro, la vida se hace posible.

1.8 Conclusiones

Este capítulo defiende la tesis según la cual la salud es información, y explora los alcances, posibilidades y limitaciones de esta tesis. Pensar la salud consiste en pensar transiciones, fluctuaciones, flujos o procesos, dinámicas y, en fin, equilibrios dinámicos, inestabilidades y turbulencias. Todo lo cual pone de manifiesto que se trata de un fenómeno o un comportamiento complejo no lineal.

Consiguientemente se ha argumentado que la salud es relacional y dependiente del contexto. No existe ni es posible, en absoluto, una salud en general (überhaupt), genérica o universal, abstracta, digamos. La salud se corresponde siempre con los paisajes –paisajes rugosos adaptativos– y con un entorno y medioambiente determinado. Lo que una costumbre o medioambiente enseña en un momento dado puede ser perjudicial para un medioambiente distinto o una tradición diferente.

No obstante, sí es posible identificar algunos patrones, que, aunque generales, son cambiantes, de la salud, para la salud. La epigenética emerge como un referente indispensable para estos patrones, de aquí que el cuidado de la salud pasa por una buena comprensión y estudio de la epigenética. Pero si esto tiene sentido, entonces resulta evidente que la salud es información, en la ecuación que afirma que la información incluye la energía, que comprende la masa o la materia.

Por tanto, la salud no es más un asunto de la medicina que de la antropología, y no más de la biología que de la música, por ejemplo. Salud es un problema complejo que exige y suministra al mismo tiempo interdisciplinariedad; esto es, la no distinción de géneros literarios, de estilos de pensamiento y de formas de conocimiento. Y, a fortiori, la no-jerarquía entre ellos. La salud no es un fenómeno que se pueda entender –ni “gestionar”– con una sola ciencia o disciplina, en contraste con la enfermedad, que sí exige un cierto principio de especialización.

Digámoslo sin ambages: la interdisciplinariedad es el nombre académico que apunta en dirección a la sabiduría, pero al que le queda aún un muy largo camino por delante para llegar a esta. Solo que cuando hablamos de complejidad estamos hablando de bastante más que de la simple interdisciplinariedad; de hecho estamos hablando de algo muy diferente.

El manejo de la salud es manejo de información y, por tanto, también de masa y energía. Pero la información no existe antes de ser procesada, ni tampoco después de ser procesada. La información existe en el momento mismo en el que el procesamiento tiene lugar. Antes del procesamiento hay, indistintamente, hechos o datos; y después del procesamiento hay, también indistintamente, conocimiento, o acciones, costumbres, hábitos y atavismos.

Precisamente por esto, siempre sobre la base de mucho y muy bueno conocimiento, incluso del mejor conocimiento posible, no cabe descartar una pizca de azar, y la importancia de la sabiduría.

A algunos, al cabo del tiempo, y no siempre de manera necesaria, la vida los hace sabios. De ellos principalmente depende la salud, la propia y la de los demás.

1.9 Bibliografía

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Una historia de la teoría de la información comprende autores como N. Wiener, A. Kolmogorov, L. Zadeh, R. Fischer, además de trabajos sobre criptografía, información cuántica y procesamiento cuántico de la información.

2 Profesionalismos médicos emergen del sistema complejo de la atención en salud

Chantal Aristizábal Tobler

2.1 Introducción

Con frecuencia se afirma que la profesión médica contemporánea se encuentra en crisis, y que su prestigio y credibilidad se menoscaban a pesar de los acelerados avances y desarrollos tecnocientíficos. Se describe como fragmentada, desprofesionalizada, deshumanizada, mercantilizada y tecnologizada. Además, se señalan diversas tensiones entre los principios y valores tradicionales de la medicina con los intereses del complejo médico-industrial corporativo, de los políticos, de la burocracia, las exigencias éticas, legales y administrativas de la medicina basada en la evidencia, de las agencias de acreditación, de las métricas de productividad, de los derechos y las asociaciones de pacientes, del racionamiento administrativo de los recursos y de la sociedad en general. Para estudiar y comprender estos retos, son deseables perspectivas que incorporen visiones dinámicas del mundo, evolutivas, emergentes y creativas, no lineales, de estas redes de relaciones en diversas escalas, como las teorías de los sistemas complejos. En este capítulo se revisan aspectos del profesionalismo médico tradicional, las turbulencias que lo han afectado y los aportes que pueden tener las nociones de sistemas complejos en la reflexión y, algunos casos, en la introducción de cambios mínimos que se traduzcan en efectos importantes para el ejercicio de la medicina.

2.2 El profesionalismo médico tradicional y las turbulencias recientes

El juramento hipocrático fue considerado por siglos como una guía ética suficiente para la profesión médica. Las profesiones modernas surgieron de los gremios y universidades medievales de Inglaterra y Europa. La medicina experimental crea las bases científicas de la profesión médica moderna en el siglo XIX, la cual se consolida como profesión en Estados Unidos entre 1850 y 1930. En 1847, la American Medical Association divulga el primer código de ética que afirma la autoridad y la independencia del médico en el servicio a los otros, así como las responsabilidades de cuidado y el honor individual. De 1870 a 1880, las leyes de licencias médicas les proporcionan a los profesionales el monopolio sobre la práctica médica y le otorgan una remuneración. Las cualidades exigidas se dan por sentadas: competencia, compromiso, confidencialidad, altruismo, confiabilidad, integridad, honestidad, comportamiento ético y responsabilidad con la profesión. Así la profesión médica y los médicos llegan a la cúspide de su prestigio y autoridad en los años 1950-1960, controlan la producción del conocimiento médico, ejercen autoridad en cuanto a la división, organización, supervisión y regulación del trabajo, ganan reconocimiento y poder económico, político y cultural, tanto en las élites económicas como en las instancias gubernamentales y la población general (Esguerra, 2000; Hastings Center, 2005; Castellani y Hafferty, 2006; Hafferty y Levinson, 2008; Crues, 2012).

El profesionalismo en medicina ha sido estudiado desde dos perspectivas, relativamente independientes: la sociología y la misma medicina. Como disciplina, la sociología desde sus inicios se ha interesado por las profesiones como grupos ocupacionales especiales, por ejemplo Spencer en 1896 y Durkheim en 1933. Hughes en 1958 fue el primer sociólogo en afirmar que las diferencias entre profesiones y ocupaciones eran más de grado que de tipo (Hafferty y Castellani, 2011; Evetts, 2012).

Talcott Parsons, en 1939, cuestionó la posición de la prestigiosa medicina organizada del momento, que sostenía que el profesionalismo médico era incompatible con el negocio, puesto que sus sistemas de valores eran fundamentalmente opuestos. En sus publicaciones hasta 1963 describió los cambios estructurales de la medicina, su complejidad creciente y la diferenciación interna del trabajo. Criticó la actitud cada vez más autoproteccionista de la organización médica y su postura conservadora en detrimento de su tradición histórica de preocupación por el bienestar de los pacientes. Con clarividencia, consideró que los nuevos patrones de financiamiento de la atención médica amenazaban la independencia de los médicos y la relación personal con sus pacientes. El boom económico de la posguerra en Estados Unidos impulsó el desarrollo de tecnologías de información que permitieron monitorear los patrones de las prácticas médicas y el desarrollo de importantes avances biomédicos tecnocientíficos (Hafferty, 1998; Hafferty y Castellani, 2011; Evetts, 2012).

Entre 1970 y 1980 continuó un intenso debate sobre la práctica social de la medicina, del cual los médicos se mantuvieron al margen, entre el sociólogo Eliot Freidson y las críticas de sus colegas, entre ellos Haugh, Light y McKinlay. Los sociólogos consideraban que los cambios en la profesión médica reflejaban las transformaciones estructurales de la sociedad –de aquí surgieron conceptos como dominación profesional, desprofesionalización, proletarización, corporatización y poderes compensadores–. En 1970, Freidson publicó dos libros, Professional Dominance y Profession of Medicine, en los cuales argumentó que la medicina aseguraba el control y el dominio de su trabajo mediante diferentes estrategias ocupacionales, incluida la ética deontológica y el profesionalismo (Hafferty, 1998; Hafferty y Castellani, 2011).

Para ese momento, existe cierto acuerdo en la literatura de la sociología de la medicina acerca de las transformaciones en la prestación de la atención en salud, con proliferación de los profesionales y especialistas, mayor racionalización, formalización y fragmentación. También se reconoce que este grupo de profesionales está perdiendo autonomía, satisfacción laboral e ingresos. Marie Haug argumenta que la disminución de la brecha de conocimientos entre médicos y pacientes favorece la desprofesionalización y que la llegada de las mujeres a una profesión de predominio masculino se relaciona con la pauperización, la disminución de estatus y la subordinación. También señala la desconfianza pública acerca del ethos de servicio así como la disminución de la satisfacción con los servicios prestados y con los resultados obtenidos. Además, el control corporativo creciente impone criterios de calidad, ofrece incentivos –en ocasiones perversos–, restringe los patrones de las prácticas profesionales, reestructura los servicios de prestación de servicios en favor de la participación de empresas multinacionales. De esta suerte, las corporaciones median las relaciones con los pacientes, realizan intrusiones en el trabajo y producen racionamientos. En general, todo esto mermó poder a los médicos con base en su conocimiento, afectó su imagen y le restó estatus social, al mismo tiempo que aumentaron las quejas y las demandas (Lupton, 1997; Hafferty, 1998; Light y Levine, 1998; Esguerra, 2000).

Para 1980, grandes capitales invirtieron en los servicios de atención en salud y la comercialización se fue apoderando de la medicina. La complejidad de la atención y los costos se incrementaron, con participación de terceros pagadores, el gobierno y las corporaciones. La sociología discutía la importancia de las estructuras sociales y temas de poder y privilegio en la profesión médica (Hafferty y Castellani, 2011). Eran evidentes los cambios que afectaban los sistemas de atención en salud. Los capitales financieros e industriales volcaron su interés hacia el fértil negocio de la medicina y la investigación biomédica. Los gobiernos expandieron su papel en la financiación y la regulación de los servicios de atención en salud. Emergieron nuevos profesionales de administración de servicios de salud y creció la llamada medicina gerenciada. El acceso a tecnologías de información y comunicación arrebató el monopolio del conocimiento médico y lo puso en manos de un público cada vez más informado y exigente. Las pruebas señalaban que las promesas de la medicina en cuanto a aumentar el bienestar y la salud de las poblaciones no cumplían con las expectativas y la desconfianza hacia los profesionales aumentó (McKinlay, 1998; Restrepo, 2004).

Relman, clínico e investigador y editor del New England Journal of Medicine, fue el primero en definir el complejo médico-industrial (en analogía al complejo militar-industrial descrito por Eisenhower) como el ascenso de la industria privada de prestación de servicios de salud lucrativos: hospitales, hogares de enfermería, laboratorios, hemodiálisis, servicios en casa y de emergencia, entre otros. También vislumbró los riesgos del uso y costo excesivos de la fragmentación de los servicios, del impacto en la autonomía y la integridad de los médicos y de las influencias indebidas en las políticas de atención en salud (Relman, 1980; Hafferty y Levinson, 2008).

Las organizaciones médicas empezaron a percibir los peligros: se presentaban incentivos financieros perversos, la confianza del público empezaba a horadarse, las demandas contra los médicos eran más frecuentes. Era necesario fortalecer moralmente la profesión para que cumpliera su papel de protección a las personas y a los valores sociales vulnerables. El profesionalismo se comprometía con la ética del servicio, la declaración pública de los valores y la negociación de estos valores profesionales con otros de la sociedad. Así, las organizaciones y asociaciones médicas respondieron con un proyecto interno de profesionalismo, con la proclamación de códigos y cartas internacionales que invitaban a sus miembros a reconectarse con las raíces de una profesión científica apalancada por la epidemiología clínica, la medicina basada en la “evidencia” y la seguridad del paciente y con la vocación de servicio. Se afirmaba que la comercialización de la medicina amenazaba con corroer sus principios éticos fundamentales y debía ser contrarrestada con un fuerte profesionalismo individual, con énfasis en el altruismo y el sacrificio personal. Un paso importante era la enseñanza explícita e implícita de temas de ética y profesionalismo a estudiantes de pre y posgrado y a los médicos practicantes (Wynia, Latham, Kao Berg y Emanuel, 1999; Hafferty y Castellani, 2001; Crues, 2012).

Este tipo de profesionalismo médico incluye la experticia en un cuerpo complejo de conocimientos y habilidades y la vocación de servicio a otros, las guías de los códigos de ética y el compromiso con la competencia, la integridad, la moralidad, el altruismo y la promoción del bien público. Todo esto sella el contrato social de la profesión con la sociedad, la cual a su vez garantiza el monopolio en el uso del conocimiento y el derecho a autonomía en el ejercicio médico, el privilegio de la autorregulación y la confianza pública. Los practicantes de la medicina actúan como sanadores y profesionales. El papel de sanador se considera universal, como respuesta al sufrimiento humano, y tiene atributos de cuidado, acompañamiento, compasión y respeto hacia los enfermos (Crues, 2012; Hastings Center, 2005).

Con la intención de reafirmar los valores y funciones de la medicina en la sociedad, varios años de trabajo conjunto de miembros de la American Board of Internal Medicine, el American College of Physicians y la European Federation of Internal Medicine de Estados Unidos y Europa culminaron con la publicación en 2002 de la carta del profesionalismo médico para el nuevo milenio. Allí se establece que el profesionalismo es la base del contrato social de la medicina e implica dar prioridad a los intereses de los pacientes, mantener la competencia y la integridad para garantizar la confianza pública. Se reconoce que la explosión de la tecnología, las fuerzas del mercado, los problemas en la prestación de servicios, el bioterrorismo y la globalización se oponen al cumplimiento de las responsabilidades de los médicos. Esta carta se dirige a la profesión médica mundial que, si bien se incrusta y se moldea en diversas culturas y tradiciones, comparte la universalidad del papel sanador hipocrático (ABIM Foundation, ACP-ASIM Foundation, and European Federation of Internal Medicine, 2002).

La carta alude a tres principios fundamentales inspirados en la bioética principialista (Beauchamp y Childress, 2009) –primacía del bienestar del paciente, autonomía del paciente y justicia social– y a diez compromisos profesionales –competencia, honestidad, confidencialidad, relaciones apropiadas con los pacientes, mejoría de la calidad de la atención, mejoría del acceso a la atención, distribución justa de los recursos finitos, conocimiento científico, resolver los conflictos de interés y responsabilidades profesionales (ABIM Foundation, 2002)–. Esta carta reafirma los esfuerzos de la medicina para mantener el profesionalismo centrado en individuos altruistas, íntegros, con autonomía en la toma de decisiones y capaces de mantener el dominio ocupacional en los sistemas de atención en salud (Hafferty, 1998; Hastings Center, 2005).

Sin embargo, son muchas las voces que se lamentan y denuncian la crisis actual de la medicina. La relación entre pacientes y médicos, base del encuentro clínico, se ha visto afectada por los tiempos de consulta, por las exigencias administrativas, por la desconfianza mutua, por los problemas de comunicación, por la doble lealtad de los médicos frente a los pacientes y los pagadores, por la frustración, el desencanto y la mecanización del médico, entre otras cosas (Esguerra, 2000; Patiño, 2004; Vera-Delgado, 2004; Miranda-León, 2011; Evetts, 2012; Díaz Brenguer, 2014; Trimble, 2016).