Kitabı oxu: «Хватит это терпеть. Как выбрать психотерапевта и научиться с ним работать»

© Антон Вотрин, 2022

© Алексей Дёмин, 2022

© Настасья Соломина, 2022

© ООО «Индивидуум Принт», 2022

Иллюстрация на обложке: модели «Женщина в кресле», «Молодой мужчина, сидящий в кресле», «Стоящая фигура Алекса», «Молодой мужчина в кресле», «Фигура Тима в полный рост», «Мужчина в кресле», автор: thowe, лицензия Creative Commons – Attribution – ShareAlike, производные изображения, настоящая лицензия сохранена; Сережа Охта

Введение. Зачем мы написали эту книгу?

Чтобы те, кому нужна психологическая помощь, знали, как ее получить (история Антона)

Четыре часа утра – я не сплю, у меня мучительный приступ тревоги. Тошнит, кружится голова, сердце выпрыгивает из груди. Тревога так сильна, что я не могу найти себе места, не могу ни спать, ни сидеть, ни лежать. Мне очень страшно, я не понимаю, что со мной и что мне делать. У меня психоз? Сердечный приступ? Я умираю?

И это не в первый раз. Мне 23 года, и в последние месяцы я живу словно в аду. Легкая тревожность, свойственная мне со школы, превратилась в настоящего тревожного монстра, который пожирает меня изнутри. Что это, черт возьми, такое?

Я прошел кучу врачей, сдал все анализы и сделал три МРТ, но у меня ничего не нашли. Отсутствие ответов пугало еще больше. Один доктор намекнул, что мне нужно лечить голову, и посоветовал частную психиатрическую клинику. Из последних сил я отправился туда. Две недели мне делали капельницы с препаратами, улучшающими мозговое кровообращение, ставили непонятные диагнозы и много рассказывали о психологических защитах и дефектах характера. Я ходил на психотерапевтические группы, делал письменный самоанализ, общался с профессором.

Но ничего не помогло.

Через несколько дней после выписки из стационара у меня случился самый сильный приступ тревоги в жизни. И вот я в четыре утра отчаянно пытаюсь понять, что мне делать дальше. Скорая не поможет, профессор тоже.

Подруга упомянула, что в городе есть один психиатр, который выезжает на дом и лечит самых тяжелых пациентов. Утром я звоню ему, плачу, объясняю ситуацию, и его ответ меня шокирует. «Похоже на приступ тревоги… назначим антидепрессанты – станет легче… есть хорошая когнитивно-поведенческая психотерапия… Вы не умираете, и это не психоз…» Спустя три месяца после приема правильно подобранных лекарств и психотерапии я почувствовал себя живым человеком.

Но меня мучил один вопрос. Как так получилось, что за годы хождения по врачам только один человек смог мне правильно объяснить, что со мной происходит? Чтобы диагностировать у меня тревожное расстройство, понадобился не доктор Хаус, а обычный врач, который следует простым научным принципам.

По своему опыту я понял, что самое страшное – остаться один на один со своей проблемой, когда плохо и нет никакой информации, что происходит и что делать. Я хочу, чтобы эта книга помогала людям действовать более эффективно, когда у них возникают психологические трудности, и в целом повысила осведомленность клиентов в теме психотерапии.

Чтобы показать, как выглядит безопасная психотерапия (история Настасьи)

Я стою в коридоре у кабинета школьного психолога. Он выше меня, и его багровое от гнева лицо меня пугает. Он говорит: «Ты не должна пропускать занятия терапевтической группы. Твой пропуск навредит всей группе. Если не придешь завтра, можешь вообще не возвращаться».

Он громко отчитывает меня за предупреждение о предстоящем пропуске сессии. Я злюсь и виню себя, хоть и понимаю, что он перегибает палку.

Отлично помню, как сказала себе тогда: если в будущем когда-то я окажусь перед выбором между психотерапией и реальной жизнью, я выберу жизнь. По иронии судьбы я сама стала психологом.

Направляясь к нему на первую в своей жизни индивидуальную психологическую консультацию, я понятия не имела, что такое запрос, как оценить эффективность нашей работы, сколько она должна продолжаться, что ему можно и нельзя делать, от чего я могу и не могу отказаться. Никто мне этого не объяснил.

Теперь я понимаю, каким уязвимым было тогда мое положение. В школе, где я училась, у детей особенно не было прав. На стенке кабинета психолога не висело таблички о том, что он не может на меня кричать, унижать или заставлять что-то делать. Что я не обязана рассказывать ему, мастурбирую или нет. Или что он, не дай бог, не может меня трогать.

Он манипулировал мной и заставлял отвечать на вопросы, которые я обсуждать не хотела. Мне стало хуже после этих встреч, я ощущала себя плохой и использованной – и теперь я понимаю, почему так важно, чтобы клиенты проясняли границы терапевтических отношений и смысл происходящего в кабинете. Для этого и придумали информированное согласие.

В узком смысле информированное согласие – это документ, который клиент и психолог подписывают перед началом работы. Там есть информация о специалисте и подходе, о том, как будет организовано взаимодействие и что делать, если тебе что-то не нравится в вашей работе. Но идею информированного согласия можно понимать и шире: как осознанный выбор действовать в направлении, предложенном специалистом, – и обсуждать сложности, если они возникают.

Самый негативный опыт взаимодействия с психологом у меня был, когда я меньше всего знала о психотерапии и собственных правах. И мне хочется, чтобы читатели этой книги знали достаточно, чтобы осознанно и активно подходить к выбору специалиста и метода, к поиску оптимальных психотерапевтических средств.

Чтобы люди лучше понимали психотерапию (история Алексея)

Я лежу на кушетке. Психоаналитик рассматривает мой паспорт. «Вашего папу зовут Андрей, как и меня», – говорит он и многозначительно подмигивает. Я чувствую себя неуютно. Кушетка мне определенно мала, ноги согнуты под неудобным углом.

Психоаналитик просит сказать первое, что приходит мне на ум, но я никак не могу сконцентрироваться и ответить. Я озадачен, мне тревожно, меня вот-вот выгонят из университета, и я не понимаю, к чему такие вопросы.

Я посетил три консультации, что по меркам психоанализа ничтожно мало. Доктор предположил, что я психотик. Я испугался, что он хочет поставить диагноз «шизофрения», и больше к нему не ходил.

Спустя десять лет я закончил медицинский университет, поработал психиатром и психотерапевтом. И мне стало понятно: специалисты помогающих профессий (психологи, психиатры и психотерапевты) не всегда говорят на одном языке. Так, мой лакановский психоаналитик под психозом понимал какую-то свою метафору, а для меня, студента-медика, это был вполне конкретный тяжелый диагноз.

Из-за того, что у специалистов нет единого профессионального языка, часто возникают непонимание, разночтения и конфликты. И страдают от этого клиенты, которые не должны вникать в тонкости терминологии.

Для меня задача этой книги – описать простым языком психотерапию и смежные с ней области, упростить навигацию для клиентов. Мне очень хотелось бы, чтобы эта книга помогла специалистам и их клиентам находить общий язык и понимать друг друга.

Как можно читать эту книгу

Книга в ваших руках – руководство по тому, как стать осведомленным и осознанным клиентом психотерапевта. Для удобства мы используем термины «психотерапия», «психологическое консультирование», «консультирование» и «терапия» как синонимы. Все рекомендации и советы мы составляли с учетом российского контекста и через призму научно-доказательного подхода. Примеры, которые будут встречаться в каждой главе, выдуманы, если не указано обратное.

Лучше всего читать книгу от начала до конца, но каждая глава написана так, чтобы ее можно было изучить отдельно.

Для начала в первой главе мы объясним, что такое психотерапия, действительно ли можно вылечить словом и чем отличаются разные специалисты психопрофиля.

Во второй и третьей главах пройдем путь из прошлого в настоящее, чтобы увидеть, как сформировалась современная психотерапия. Мы расскажем, какие практики заменяли ее в прошлом и на какие научные свидетельства она опирается сегодня.

Четвертая и пятая главы посвящены отношениям между психологом и клиентом: мы разберемся, как искать специалистов, по каким критериям оценивать и что нужно для построения психотерапевтического альянса.

В шестой главе мы покажем, чем этичный специалист отличается от неэтичного и почему первый все же лучше второго. И, конечно, обсудим, что делать, если вы столкнулись с нарушениями этики.

Седьмая глава – о психиатрических диагнозах и их стигматизации. В ней мы надеемся опровергнуть распространенные страхи и показать, что после приема психиатра жизнь есть, и, возможно, весьма счастливая.

В восьмой главе мы поговорим о том, чего и психологи, и клиенты больше всего хотят, – о результатах. Вы узнаете, по каким критериям определить, что терапия работает, и что делать, если эффект оказывается недостаточным.

Психотерапия – это совместная работа. И в девятой главе мы дадим вам инструменты для домашней работы, которые помогут вам выжать из нее максимум со своей стороны.

И, наконец, десятая глава представляет собой разбор популярного ныне феномена психологической самопомощи, которая может как стать важным подспорьем для терапии, так и нанести существенный вред.

Глава 1
Что такое психотерапия и почему она работает

Привет, меня зовут Варя, и у меня была депрессия.

Психологические проблемы начались у меня с подросткового возраста: депрессивные эпизоды, острые реакции на мелочи, истерики, мысли о суициде. Это все то накатывало, то отпускало, создавая массу проблем, в том числе в отношениях с людьми. В 2018 году умер мой пес, и это выбило из колеи – до постоянных слез, вспышек агрессии и потери сна. В какой-то момент я сильно сорвалась на свою бабушку, чего до этого не случалось. Тогда я поняла, что дальше так жить нельзя – мне нужна помощь.

Мой парень привел меня, кажется, к первому попавшемуся доктору, без рекомендаций. Доктор поставил мне диагноз «тревожно-депрессивное расстройство» и назначил таблетки. А потом, когда они не сработали, другие. Назначения менялись с бешеной скоростью без всякой логики и объяснений со стороны врача, но все без толку.

Параллельно меня отправили к клиническому психологу с «авторским подходом».

Когда я поинтересовалась насчет «классической» психотерапии, меня заверили, что это будет неэффективно и к тому же дорого. Авторская методика состояла в прослушивании аудиозаписей, на которых голос просил меня визуализировать всякие штуки. Типа я иду по мосту, изучаю глазами небоскреб или вообще превращаюсь в птицу. На сеансе я сидела в наушниках, дома слушала записи с определенной периодичностью и отписывалась в мессенджер. Фидбэк был всегда один – «Хорошо, продолжайте». Спустя пару месяцев я забросила эту практику.

В какой-то момент я поняла, что больше не могу. Лечение мне явно не помогало: ни таблетки, ни психотерапия, ни общие советы. Я задумалась о смене врача, стала изучать материалы о психологическом здоровье. Для человека в депрессии критически мыслить было тяжеловато. Но я справилась и нашла другого специалиста. Он назначил мне препарат, который подошел, – я принимаю его уже полтора года. Помимо депрессии у меня обнаружили биполярно-аффективное расстройство и подробно объяснили, что это и как с ним жить. С этим же специалистом я начала заниматься когнитивно-поведенческой психотерапией. Через несколько месяцев я вышла из глубокой депрессии, которая длилась почти год¹.

Такие истории в России не редкость – во многом из-за стигматизации психологической помощи и низкой медицинской грамотности населения. Психотерапия до сих пор кажется чем-то далеким и не вполне понятным – развлечением для хандрящих белых мужчин из американских сериалов, шарлатанством, свидетельством чьей-то слабости, опасным разбалтыванием собственных секретов чужому человеку, кратчайшим путем к зависимости от страшных антидепрессантов. А стоит отставить все это в сторону и на нее решиться, как становится еще сложнее, ведь оказывается, что психотерапия отличается от психоанализа, психолог от психиатра, а десятки даже самых основных методов – друг от друга. Кажется, комфортнее вообще в это не лезть. Но это неправда: психологические проблемы редко отпадают сами собой, а психотерапия является наиболее проверенным способом их решения, причем с доказанной эффективностью.

В этой открывающей книгу главе мы начнем с азов и попытаемся ответить на основные вопросы, которые возникают у человека, задумавшегося о возможности (или необходимости) терапии:

• что такое психотерапия и кто занимается ею в России;

• работает ли она;

• кому и в каких ситуациях она нужна.

Лечение и метод, клиент и специалист: что такое психотерапия

Простое и точное определение психотерапии дает американский словарь Уэбстера: «Это лечение психических и эмоциональных расстройств и связанных с ними телесных заболеваний психологическими методами». Стоит лишь добавить, что современная психотерапия – это совместная работа клиента и специалиста над запросом клиента с использованием доказательных психологических теорий, без мистики и эзотерики. Главные мировые организации в области здравоохранения, ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения) и NICE² (Национальный институт здравоохранения Англии), рекомендуют использовать психотерапию при лечении депрессии, тревоги, хронических болей, расстройств пищевого поведения и других психологических и психиатрических проблем.

Можно выделить три главные функции терапии: изменяющую, исследовательскую и поддерживающую.

• Изменяющая функция выходит на первый план, если клиенту нужно поменять что-то в жизни, научиться новому, решить конкретные проблемы. В таком случае психотерапия может быть похожа на четкий и последовательный процесс.

• Исследовательская функция появляется, если клиенту нужно разобраться с детскими травмами, примириться с прошлым, изучить и понять себя, свои ценности, найти смысл жизни.

• Поддерживающая функция необходима, если цель терапии – сохранение текущего качества жизни, например предотвращение рецидивов заболевания или преодоление кризиса. В таком случае специалист будет заниматься психообразованием, подключать к терапии членов семьи, обучать жизни с конкретным диагнозом и т. д.

На практике функции могут смешиваться в зависимости от потребностей клиентов. Иногда получается, что специалист видит работу в рамках одной функции, а клиенту нужна помощь другого рода. Например, вы приходите к психологу с желанием выговориться и получить поддержку из-за отсутствия работы, а он предлагает вам план прохождения пяти новых собеседований. В таком случае вы, скорее всего, разочаруетесь. Поэтому важно проговаривать цели терапии специалисту.

Основные запросы, с которыми приходят на терапию

По большому счету, можно принести психотерапевту все, с чем не справиться самостоятельно: от обиды на родителей до десяти панических атак в день. Если окажется, что конкретный специалист не разбирается в вашем запросе, он должен перенаправить вас к коллеге соответствующего профиля. Даже если у вас есть конкретный диагноз (например, тревожное расстройство), как правило, вы обращаетесь за помощью не чтобы избавиться от него, а чтобы решить конкретные трудности, например снизить тревогу или улучшить сон.

Перечислить весь список потенциальных запросов – задача не из легких, но британские психологи Кэтрин Вуд и Мэри Макмарран предприняли такую попытку, составив³ список целей психотерапии без учета диагнозов. Каждый из пунктов – пример реалистичного достижимого результата, с которым может помочь психолог. В отличие от материализации нового BMW или вечного здоровья:

• повысить самооценку;

• изменить мысли;

• улучшить настроение, почувствовать себя счастливее;

• научиться управлять своими эмоциями;

• снизить тревогу;

• освободиться от навязчивых мыслей и импульсов;

• научиться контролировать свое поведение;

• понять себя;

• научиться общаться с людьми;

• исправить отношения с другими;

• обрести независимость от чего-то или кого-то;

• научиться заботиться о себе;

• научиться наслаждаться жизнью;

• улучшить какую-то способность: больше работать, запоминать, концентрироваться;

• расширить социальные контакты;

• изменить что-то в жизни;

• увеличить продуктивность.

А это вообще работает? Отвечает томограф

Скептики полагают, что психотерапия – это просто разговоры для слабаков, не способных решить проблемы самостоятельно. Но современная наука позволяет заглянуть человеку прямо в мозг и увидеть изменения в ходе терапии. Это стало возможным благодаря функциональной магнитно-резонансной томографии (фМРТ), электроэнцефалографии (ЭЭГ), позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) и другим методам.

Нейрофизиолог Алекс Корб считает⁴, что психотерапия меняет нейронные связи в мозге: вместе с новыми навыками формируются новые синапсы – пункты связи между нейронами. Кроме того, благодаря психотерапии может нормализоваться выработка серотонина и, как следствие, улучшиться общий эмоциональный фон; восстановиться баланс в работе лимбической системы (а это помогает лучше справляться со стрессом). Индийские психиатры Савита Малхотра и Свапнаджит Саху на основе своих исследований также делают вывод⁵, что ключевые компоненты психотерапии (общение между клиентом и терапевтом, терапевтические отношения, рефлексия, обучение навыкам) запускают серию функциональных изменений в мозге. Благодаря психотерапии происходит создание новых нейронных связей и изменение или разрушение старых, неэффективных. В 2014 году команда психиатров из университета Марбурга (Германия) исследовала⁶, как когнитивно-поведенческая терапия влияет на мозг при работе с паническим расстройством и агорафобией. Ученые использовали функциональную магнитно-резонансную томографию (фМРТ), чтобы отследить нейронную активность головного мозга. Оказалось, что помимо снижения симптомов психотерапия влияет на работу гиппокампа, изменяя его реакции на происходящие события. Это можно объяснить на следующем примере. Представьте, что кто-то давно напугал вас в темной парадной, и теперь каждая парадная пугает – прожитый опыт не остался в прошлом, а каждый раз повторяется и вызывает страх. Психотерапия как способ обучения новому поведению связана с изменениями в ряде областей мозга, в частности в гиппокампе, участвующем в процессе нейрогенеза. То есть во время терапии вы учитесь по-другому реагировать на травмирующие ситуации, так что темная парадная может снова стать всего лишь темной парадной.

В 2006 году Тимоти Петерсен из Гарвардской медицинской школы представил данные в пользу использования психотерапии при тяжелой депрессии. Даже после полноценной терапии антидепрессантами у пациентов сохраняются остатки симптомов и риск рецидива. Петерсен показал⁷, что психотерапия может усилить эффект лекарственной терапии и снизить риск рецидива, так как она работает с симптомами, которые не лечатся таблетками: чувством вины и безнадежности, негативным мышлением, низкой самооценкой. Кроме того, с помощью методов нейровизуализации было показано, что психотерапия и фармакотерапия нацелены на разные участки мозга и вместе работают лучше. В 2020 году к тому же выводу⁸ уже касательно пациентов с биполярным расстройством пришла команда исследователей из Оксфорда, Калифорнийского, Бернского и Киотского университетов.

В исследовании 2018 года Сюзанна ван Бронсвейк и коллеги тоже сделали вывод⁹, что психотерапия увеличивает эффективность лечения тяжелых резистентных (плохо поддающихся стандартному лечению) депрессий. Исследователи провели мета-анализ¹⁰ 22 исследований и отметили, что в комбинации с лекарствами и нейростимуляцией¹¹ психотерапия позволяет справиться со сложными случаями депрессии. А в ходе метаанализа¹² из 27 исследований 2017 года, проведенного Рене Греноном и коллегами, была доказана польза групповой когнитивно-поведенческой психотерапии (КПТ) при пищевых расстройствах – проблеме, которая пока не имеет другого доказанного метода лечения, кроме психотерапии.

Психотерапия как общественное благо и фактор здоровой экономики

Мы не очень любим, когда человеческие жизнь и счастье переводят на язык экономических показателей, но факт остается фактом: ментальные проблемы населения буквально отражаются на экономике. Депрессия приводит к убыткам: люди чаще берут отпуск по болезни, досрочно выходят на пенсию и раньше умирают. Сотрудникам, которые могли бы активно работать и потреблять, постоянно требуется замена. По этим причинам ментальное здоровье уже не первый год регистрируется как важный показатель общего благосостояния. Убытки от недостаточного внимания к ментальному здоровью можно подсчитать. Проанализировав психотерапевтические программы по лечению депрессии и тревожных расстройств во Франции и Квебеке (франкоязычный регион Канады), Анна Децеттер и Элен-Мария Василиадис пришли к выводу¹³, что внедрение подобных программ в государственную медицинскую страховку снижает потенциальные расходы на здравоохранение. Каждый вложенный в страховую программу психотерапевтического лечения депрессии евро экономит государству почти два евро расходов на другие статьи поддержки населения.

В ряде стран психотерапия напрямую включена в программы государственного медицинского страхования, а где-то расходы на нее компенсируются косвенно. Например, в Бельгии посещение терапевта возмещается из государственного бюджета почти целиком: для клиента одна консультация стоит 11 евро, остальные 64 евро доплачивает государство. С 2021 года бельгийцы получили право на восемь индивидуальных или пять групповых занятий с психологом. Тем, кто нуждается в специализированной психологической помощи, положены 20 бесплатных сеансов.

В России бесплатная психотерапевтическая помощь за счет обязательного медицинского страхования оказывается в государственных организациях: психоневрологических диспансерах (ПНД), больницах и социальных службах, например в центрах социальной помощи семье и детям. Какого качества и объема будет эта терапия, предсказать сложно. Например, в ПНД работают специалисты с разной подготовкой: от молодых выпускников до выгоревших грубиянов, выписывающих корвалол от всех болезней. Поэтому, пускай это и не самая плохая идея, мы советуем обращаться туда только в тех случаях, когда ресурсов на платную помощь нет совсем. Кроме того, можно связаться с одной из некоммерческих организаций, которые предоставляют бесплатную и вполне качественную психологическую помощь (краткий список мы приводим в главе 6).

Как отличить психолога от психиатра, а психотерапевта – от психоаналитика

Итак, вы все-таки решили попробовать психотерапию. К кому пойти? Психолог или психиатр? А может, психотерапевт или психоаналитик? Разобраться непросто, и отечественное законодательство задачу не облегчает. По закону о психотерапевтической помощи¹⁴ психотерапевт – это только и исключительно врач, человек с медицинским образованием. Хотя во всем остальном мире (да и в России на самом деле тоже) психотерапию практикуют также и психологи, люди с психологическим образованием.

Странное юридическое ограничение в праве психологам называть себя психотерапевтами в России существует давно. Оно связано с исторически сложившимся подходом к психотерапии как к исключительно медицинской области. На Западе психотерапия считается самостоятельной профессией, требующей отдельной подготовки после законченного высшего образования. В США и Канаде психотерапевтами могут стать и психологи, и врачи, и социальные работники, и педагоги – для этого они должны пройти специальное обучение. Основатели многих популярных и научно обоснованных психотерапевтических подходов были психологами, а не врачами. Например, Марша Линехан, создательница диалектико-поведенческой терапии (DBT)¹⁵. Или Фрэнсис Шапиро – создательница EMDR-терапии¹⁶.

Система, в которой психотерапевт – это обязательно врач, не работает. Из-за нее психотерапия становится менее доступной, а люди запутываются в понятиях. Спрос на психотерапевтов превышает предложение, особенно на хороших. Психологи оказываются в серой зоне рядом с мошенниками без образования, которые не стесняются называть себя так же. Юридически это ограничение тоже бессмысленно: никто не отслеживает нарушителей и не привлекает к ответственности тех, кто позиционирует себя как психотерапевта. При этом обладатели медицинского образования могут сами плохо разбираться в психотерапии: государственные программы переподготовки предлагают поверхностное изучение разных подходов за полгода. Хотя в действительности на освоение хотя бы одного направления у специалистов уходят годы обучения и работы под наблюдением опытных коллег.

Доступность качественной психологической помощи от компетентных специалистов представляется нам более значимой целью, чем сохранение сложившихся на постсоветском пространстве традиций медикализации психотерапии. Поэтому, рассуждая о психотерапии в этой книге, мы подразумеваем работу психологов, клинических психологов и врачей-психотерапевтов. Стоит запомнить, что все специалисты психопрофиля занимаются психологической помощью, просто с некоторыми отличиями. Попробуем в этих отличиях разобраться.

Психолог (он же психолог-консультант)

Психолог – это человек, в чьем дипломе о высшем образовании гордо значится специальность «Психолог», «Преподаватель психологии» или «Психолог-педагог» (бакалавриат, магистратура или специалитет). В России такой диплом можно получить и за один-два года учебы в рамках переквалификации – почти вне зависимости от вашей специальности по первому образованию.

По закону психолог имеет право заниматься лишь «психологическим консультированием», а не «психотерапией» (разницу между этими понятиями методологи пытаются определить последние тридцать лет). При этом позиционируют себя психологи в соответствии с методом, в котором работают: «гештальт-терапевт», «когнитивно-поведенческий терапевт», «схема-терапевт»¹⁷ и т. д.

Запросы, с которыми работает психолог, ограничиваются его опытом, компетенциями и личным выбором (обычно это указано в резюме). Кто-то работает только с депрессией и ОКР, кто-то с отношениями в паре, другие – с утратой. Клиентов с психиатрическими диагнозами психолог может либо перенаправить к врачу, либо подключить последнего к совместной работе.

Клинический психолог (он же медицинский психолог)

Все тот же психолог из пункта выше, но получивший высшее образование (срок обучения – четыре-шесть лет) или прошедший переквалификацию (один-два года) по специальности «Клиническая психология». Разбирается в психопатологии и может проводить диагностику психических заболеваний – этим он и отличается от обычного психолога. Иногда психиатры и обычные психологи направляют к клиническому психологу своих пациентов или клиентов для проведения диагностики личности и прояснения диагноза.

Психиатр

Специалист, получивший высшее медицинское образование (шесть лет) и прошедший интернатуру (один год) или ординатуру (два года) по психиатрии. Психиатр – это врач, и это значит, что он может назначать медицинские обследования (например, МРТ), анализы, лекарства (например, антидепрессанты) и лечебные процедуры (например, транскраниальную магнитную стимуляцию¹⁸). Именно психиатр занимается лечением тяжелых психических заболеваний: биполярного расстройства, психозов, деменции, шизофрении. Мы рекомендуем обращаться к врачу-психиатру, если вы подозреваете у себя психическое расстройство или вам поставлен диагноз и нужна медицинская помощь. Бояться психиатров не стоит: если окажется, что вы принимали за шизофрению симптомы тревоги, то специалист перенаправит вас к психологу.

Психотерапевт

Специалист, который занимается тем самым лечением психических и эмоциональных расстройств психологическими методами из словаря Уэбстера. Как уже было отмечено, согласно российскому законодательству, психотерапевт – это именно врач, человек с высшим медицинским образованием, прошедший переподготовку по специальности «Психотерапия».

Фактически же психотерапией занимаются и врачи, и психологи. Если для вас важно, чтобы психотерапевтом был именно врач, лучше уточнять это у специалиста заранее. Отдельно нужно узнать, может ли психотерапевт выписывать рецепты на лекарства, потому что у некоторых врачей на это нет разрешения.

Кризисный психолог

Психолог, который работает с горем, утратой, острыми состояниями. Мы рекомендуем обращаться к нему, если вы пережили смерть или самоубийство близкого, экстремальное происшествие, сильную травму.

Сексолог

Специальный врач (а не блогер), который занимается сексуальным здоровьем человека. К сексологу обращаются, если сексуальная жизнь не приносит удовольствия, затруднена или отсутствует. Психотерапия тоже работает с запросами сексуального здоровья, но с теми, которые имеют психологическую природу.

Когнитивно-поведенческий терапевт, психоаналитик, гештальт-терапевт, схема-терапевт и пр.

См. пункт 1. Так называют себя психологи и психотерапевты в соответствии с методом, в котором они практикуют.

Все равно непонятно, к кому идти? Идти хоть к кому-нибудь. К тому, кому вы доверяете или кому доверяют ваши знакомые (хотя при всем уважении к ним перепроверять рекомендации никогда не вредно). К тому, кто доступен для вас в данный момент времени. Специалист на месте разберется, что происходит и какая помощь нужна. Психолог, если нужно, перенаправит к психиатру, психиатр – к психологу и т. д. Главное, что нам хотелось показать, ссылаясь на исследования мозга, подсчеты ученых и меры национальных здравоохранительных систем, – то, что психологическая помощь работает. А о том, как психотерапия эволюционировала от волшебства к науке, мы расскажем в следующей главе.

Глава 2
История терапии – от месмеризма до КПТ

Волосатые лапы стали душить меня среди ночи. Задыхаясь, впотьмах я пытался освободиться. Ад показывал мне страшные картины мучений грешников. В голове мелькали мысли о неизвестной хвори, проклятье и скорой смерти. Показалось даже, что я увидел себя со стороны и тело мое было каким-то чужим. Казалось, пришел мой смертный час.

Так мог бы выглядеть рассказ человека, пережившего паническую атаку в XVI веке. В далеком прошлом, когда люди не могли объяснить симптомы болезни, первое, что приходило на ум, – потусторонние силы или божественное (а чаще дьявольское) вмешательство. Поэтому, столкнувшись с приступом паники, несчастный или его родственники шли к знахарке, шаману, а позже – к священнику; в надежде на выздоровление совершали магические обряды или ритуалы изгнания бесов. Современного человека такой подход может удивить. Нам привычнее читать о тревожных и панических атаках, которые будят среди ночи, рисуют ужасные картины будущего и мешают жить.

При этом к некоторым ритуалам, будь то экзорцизм или снятие порчи, обращаются и сегодня. Например, специально обученные служители церкви проводят по всему миру процедуру изгнания дьявола под заказ. Для этого разработана теоретическая база, составлены протоколы, когда и как проводить сеансы, и описаны причины возникновения симптомов одержимости. А в Ватикане до сих пор проходят недельные официальные курсы по основам экзорцизма стоимостью в 300 евро.

Грань между архаикой и научным знанием тоньше, чем мы привыкли думать. А с выходом разных эзотерических «специалистов» в интернет нарваться на схожие с католическим экзорцизмом методы стало проще простого.

В этой главе мы расскажем:

• с чего началась психотерапия;

• как она эволюционировала и институционализировалась;

• как она развивалась в СССР и России.

Ограничения эзотерических подходов

Эффективность практик, которые опираются на мистику, веру или мифологию, невозможно проанализировать экспериментально, так как нельзя доказать их истинность или ложность. Это не значит, что практики за гранью науки и здравого смысла никогда и никому не помогают, в краткосрочной перспективе бывает даже наоборот (благодаря эффекту плацебо). Однако такими способами едва ли возможно избавиться от серьезных ментальных проблем: панических атак, тревожности или психотического расстройства. К тому же дьявола из всех изгоняют более-менее одинаково – экзорцист не сможет предложить вам разные протоколы для изгнания беса панической атаки или черта депресии.

Другой минус эзотерических методик состоит в отсутствии института профессиональной репутации, то есть контроля качества со стороны специалистов-коллег. Если у некоторых крупных религиозных конфессий сохраняется подобие монополии на авторизацию подобных практик, то снятием порчи или очищением кармы открыто может заняться любой желающий. Психолог Франсис Мартин подсчитал¹⁹, что авторских незарегистрированных психологических подходов в мире насчитывается более 21 тысячи. Проверить их все просто нереально. Поэтому, сколько бы удовольствия ни приносили вам чтение гороскопа или гадание на картах Таро, в случае психологического дискомфорта в первую очередь лучше обращаться к самым обычным скучным психологам.

Животный магнетизм, христианская наука: психология до XX века

Психотерапия, вернее, ее прототипы появились на свет в эпоху индустриализации, когда люди поменяли привычный деревенский быт на грохочущее равнодушие перенаселенных городов. Семья, церковь и все привычные сообщества стали играть меньшую роль в повседневной жизни. Человек остался один на один со своими тревогами. А их более чем хватало: войны, революции, экономические кризисы, смена культурных норм и т. д. Тогда на смену священникам пришли «профессиональные незнакомцы» – врачи и психотерапевты. Истоки современной психотерапии можно обнаружить в довольно неожиданных местах – например, магических теориях, таких как месмеризм (он же – животный магнетизм) австрийского врача Франца Антона Месмера. Сегодня идеи Месмера звучат странно. Он считал, что жидкости в организме человека намагничены, а их дисбаланс приводит к болезням. Следовательно, размещение магнитов на теле может восстановить нормальный баланс жидкости и здоровье пациента. Позже Месмер отказался от использования магнитов, придя к выводу, что для терапевтических изменений достаточно простого возложения рук на тело пациента. Месмер утверждал, что с помощью своего метода успешно вылечил ряд заболеваний, включая то, что позже будет называться функциональными нервными расстройствами.

Месмеризм пользовался во Франции такой популярностью, что в 1784 году Людовик XVI попросил ученого и изобретателя (и будущего президента США) Бенджамина Франклина изучить научную обоснованность модной теории. Комиссия во главе с Франклином пришла к выводу, что все эффекты животного магнетизма были вызваны умелым внушением со стороны Месмера и его последователей. Разоблачение Месмера никак не повлияло на популярность его метода: животный магнетизм привлекал все больше людей. Особой эффектностью отличались публичные демонстрации с упором на ясновидение и исцеление. Однако эффект внушения заметил не только Франклин – сегодня именно месмеризм считают предтечей гипноза²⁰.

Дальним предком современных терапевтов можно назвать еще одного целителя – бывшего часовщика (и поклонника месмеризма) Финеаса Куимби. Куимби утверждал, что вылечил себя от болезни, похожей на туберкулез, и гастролировал по Новой Англии, показывая диагностические и лечебные свойства месмеризма. В какой-то момент он заметил, что в чудесных исцелениях с помощью животного магнетизма ключевую роль играют не месмерические техники, а внушение и убеждение. Поэтому в своей практике он отказался от месмеризма в пользу внушения и, по его словам, вылечил более 12 тысяч пациентов. Пациентам, которые к нему приходили, он объяснял, что причина болезней кроется в их негативном мышлении, в их убеждении, что они больны. По сути, Куимби предлагал людям до сих пор печально популярную идею материальности мыслей. Лечение заключалось в объяснении каждому пациенту природы его болезни и убеждении поменять мышление на правильное, чтобы вылечиться.

Одной из учениц Куимби стала Мэри Бейкер Эдди, создательница движения «Христианская наука». Эдди родилась в набожной семье и с детства страдала разными хроническими заболеваниями. Куимби якобы исцелил ее, и та решила продолжить его дело. В 1875 году она опубликовала книгу «Наука и здоровье», в которой утверждала, что причина всех болезней – мысленные установки человека. В отличие от своего учителя, Эдди фокусировалась на целительном эффекте религии. Лечение Эдди заключалось в обретении Бога, духовности и, с Божьей помощью, использовании «силы разума». Идеи Эдди стали популярны, у нее появились последователи, а движение «Христианская наука» существует до сих пор.

Спрос на целителей, спиритуалистов и проповедников всех мастей лишь увеличивался. Появлялись новые и новые культы и движения: Элвуд Вустер²¹ и движения Эммануэля²², Горацио Дрессера²³, Джона Дауи²⁴. Врачеватели душ консультировали людей по поводу эмоциональных проблем, проблем с работой и семьей, хронических болей и непонятных болезней. Однако параллельно, и во многом как реакция на такой ажиотаж, возникали попытки создать более научно строгие, позитивистские подходы к психологическому лечению.

Пожалуй, первой серьезной психотерапевтической структурой можно считать «моральное лечение» Филиппа Пинеля, французского психиатра, руководившего приютами в Париже в 1790-х годах. Пинель считал неэффективными стандартные психиатрические процедуры своего времени – кровопускание и телесные наказания. Без каких-либо научных доказательств в защиту своих идей, заручившись гуманистическими идеалами, он выстроил в своих подшефных приютах ненасильственный режим лечения для пациентов. Персоналу и врачам было велено разговаривать с ними уважительно и на равных, искать индивидуальный подход к каждому: пациенты работали, молились, играли и отдыхали. Идеи морального лечения Пинеля предвосхитили современные психотерапевтические подходы.

Первые исследования психотерапевтических методов и их эффективности были проведены в конце XIX века в США представителями Бостонской школы психотерапии – неформальной сети академических психологов и врачей из Бостона, штат Массачусетс. Бостонская школа исследовала функциональные нервные расстройства, различные психологические феномены, такие как диссоциация и подсознание, и самые первые психотерапевтические методы – гипноз и внушение. К Бостонской школе принадлежали многие ученые-новаторы того времени. Например, Борис Сидис – врач-психиатр, выступавший против философии Фрейда и одним из первых применивший медицинский гипноз в лечении функциональных заболеваний; Адольф Мейер – влиятельный психиатр и невропатолог, который развивал психобиологический подход в психиатрии²⁵.

В 1892 году создается академическое общество психологов – Американская психологическая ассоциация (APA), которая и по сей день задает стандарты профессии по всему миру. А в конце XIX века психолог Лайтнер Уитмер основал первую психологическую клинику в США. В ней применялись психологические принципы для оказания помощи детям. Уже к концу первого десятилетия XX века психотерапия в США получила профессиональный статус.

В начале XX века мир захватили идеи австрийского врача Зигмунда Фрейда, сформулированные им в единой теории – психоанализе. Сперва представлявший собой просто новый метод, психоанализ быстро обрел гегемонию среди практикующих специалистов. И хотя часть положений раннего психоанализа со временем устарела или была опровергнута, он является важным этапом эволюции психотерапии²⁶. Психоанализ открыл много новых и смелых для того времени тем: сознание, бессознательное, сексуальность, влияние детского опыта на жизнь человека, комплексы и психологические защиты. Кстати, некоторые психоаналитические феномены сегодня объясняются научно, например, абстрактная концепция бессознательного существует в виде понятия имплицитной памяти. Психоаналитики задали новый тренд в общении с пациентами: они стали их слушать. В отличие от формальных бесед и директивного сбора жалоб, присущих первым психотерапевтам и вообще врачам-психиатрам, психоаналитика интересовал сам клиент, его прошлое, детство, его история и жизненный контекст. И это сохранилось сегодня во всех психотерапевтических направлениях.

Внутри психоанализа возникали разные взгляды на то, как нужно оказывать психологическую помощь. Например, сам Фрейд считал лишним помогать человеку за пределами терапевтического кабинета. Его ученик и соратник Альфред Адлер, наоборот, активно участвовал в жизни клиента: помогал устроиться на работу, социализироваться и адаптироваться. Уже тогда зародились споры о том, что определяет результат психотерапии: сам клиент и его внутренние проблемы или изменение окружающей клиента действительности. Идеи Фрейда оказали огромное влияние не только на психологическую науку, но и на западную культуру первой половины XX века в целом, однако к 1960-м мода на психоанализ прошла, а его научность и эффективность подверглись большому сомнению. Один за другим появлялись новые методы, а психотерапевты нового поколения стали больше ориентироваться на доказательность. Формирование научного взгляда на психотерапию состоялось благодаря американским психологам. Если до Первой мировой войны клинические психологи работали исключительно в психиатрических больницах и занимались диагностикой, а психологи-ученые проводили исследования, то в военное время психологи были привлечены для решения важных прикладных задач – оценки военного персонала и новобранцев и реабилитации военнослужащих, что повысило их статус в глазах общества и государства. И хотя психиатры активно сопротивлялись вторжению новых специалистов в их вотчины – психиатрию и психотерапию, – процесс уже невозможно было повернуть назад.

Фиксируемый рост психических расстройств и предчувствие беспрецедентной потребности в услугах психотерапевтов для ветеранов Второй мировой войны заставили власти США дать психологам более широкие полномочия. Те получили право не только заниматься тестированием и научными исследованиями в лабораториях, но и вести психотерапевтическую практику. Начав заниматься практикой, психологи стали массово внедрять в психотерапию научный метод: исследовать эффективность лечения, обоснованность теоретических концепций и механизмы работы. Большинство таких исследований финансировались созданным в 1949 году Национальным институтом психического здоровья (NIMH).

Сегодня научно обоснованная психотерапия – это часть мирового здравоохранения, в некоторых странах ее включают в программы государственного или добровольного медицинского страхования. Накопленный за сто лет багаж знаний позволил ученым разработать способы работы с фобиями, депрессиями, нарушениями сна и обычными человеческими проблемами. По данным сайта Statista, в США в период с 2002 по 2019 год количество обращений за психологической помощью выросло с 27 миллионов в год до 40²⁷. Британский портал Mental Health Foundation приводит похожую статистику²⁸: в 2000 году лишь один из четырех граждан Великобритании в возрасте 16–74 лет с проблемами психического здоровья получал лечение; к 2014-му этот показатель увеличился до одной трети (37,3 %).