Kitabı oxu: «Психосоматика заболеваний кожи»

Name: Психосоматика заболеваний кожи
Author: Алексей Игоревич Мелёхин
ISBN: 978-5-04-234589-0

Şrift:

* * *

Выражаю искреннюю благодарность своей семье – любимой жене Ирине, моим детям и родителям.

Отдельное спасибо моим пациентам с различными кожными заболеваниями, которые задавали сложные вопросы, ставили в тупик и создавали зону ближайшего развития.

Предисловия от рецензентов

I

Кожа представляет собой самый большой орган, выполняющий не только защитную, терморегуляторную, иммунную, секреторную и метаболическую функции, но и также является зеркалом внутренних психологических процессов, включая стресс, тревогу и расстройства эмоционального спектра.

Психодерматология представляет собой междисциплинарную область медицины, которая объединяет дерматологию, психиатрию и психологию для исследования сложных ассоциаций между псхоэмоциональным состоянием пациента и проявлениями кожных заболеваний. Данный раздел медицины, несмотря на свою относительную новизну, стремительно прогрессирует и развивается, привлекая внимание специалистов благодаря уникальной способности тонко раскрывать механизмы взаимодействия разума и тела. В условиях современного мира, где человек ежедневно сталкивается с множеством вызовов, которые влекут за собой психоэмоциональные нагрузки, психодерматология становится особенно актуальной. Тем не менее в настоящее время существует проблема недостаточной осведомленности врачей-дерматологов и психиатров о данном научном направлении.

Целью данной монографии является систематизация актуальных современных научных данных и практических рекомендаций для дерматологов, психотерапевтов, а также врачей других специальностей. В ней подробно освещены различные механизмы патогенеза, в частности роль стресса и психоневрологических взаимодействий в развитии кожно-психических заболеваний, включая псориаз, алопецию, атопический и себорейный дерматиты и другие дерматозы. В монографии представлена всесторонняя классификация психодерматологических расстройств, систематизированная на основе их патофизиологических механизмов. Книга изобилует большим количеством опросников, шкал, дневников, тестов и упражнений, помогающих пациентам и врачам фиксировать и замечать различные эмоциональные факторы, приводящие к изменениям в коже. Подробно описана роль внутренних психологических конфликтов в проявлении той или иной локализации высыпаний при различных дерматозах и их рецидивов, а также патофизиологические механизмы психогенного зуда. Кроме того, в книге достаточно детально рассмотрены методы когнитивно-поведенческой терапии и терапии принятия и ответственности, их роль в управлении психоэмоциональными факторами, влияющими на течение дерматологических заболеваний, а также их интеграция с конвенциональными методами лечения в дерматологии, которые смогут помочь пациентам быстрее достичь терапевтического эффекта.

Настоящая монография – результат работы автора, соединившего свои глубокие знания и опыт в области психологии, психиатрии, дерматологии и нейробиологии, которая призвана вдохновить дерматологов на междисциплинарное сотрудничество и углубленное понимание взаимосвязи между психикой и телом, что позволит врачам более эффективно помогать пациентам, уменьшив бремя кожных заболеваний, и тем самым обеспечить им не только физическое, но и психоэмоциональное благополучие.

Доцент кафедры кожных и венерических болезней им. В. А. Рахманова, Сеченовский университет к. м. н. Лепехова Анфиса Александровна

II

Дерматологические заболевание существенным образом отличаются от большинства других патологий, особенно внутренних органов, так как визуально всегда заметны для пациента и окружающих его людей. Это могут быть и сами высыпания (папулы, бляшки, пустулы), и расчесы в результате мучительного зуда, и поствысыпные элементы (рубцы, гиперпигментация), и проблемы с волосами (очаги облысения, поредение волос, отсутствие бровей и ресниц). Все эти внешние признаки вызывают не только эстетический, но и выраженный психоэмоциональный дискомфорт.

И в связи с этим можно выделить несколько групп кожных болезней с различным психологически травмирующим фактором. В первую очередь, любые высыпания на коже приводят к тому, что пациент стесняется их, начинает комплексовать и в результате все это отражается на его эмоциональной сфере, а затем и приводит к формированию психосоматической патологии. Витилиго, различные виды алопеции, хронические аллергические дерматозы, а также рецидивирующие вирусные и бактериальные кожные заболевания и их последствия приводят к формированию комплексов, изменению психического состояния пациентов, вплоть до суицидальных мыслей и попыток. Часто окружающие люди задают нетактичные вопросы о внешнем виде пациента, пристально смотрят, кто-то испытывает брезгливость и даже страх заразиться. В некоторых странах восточного региона подобные пациенты вообще могут стать изгоями, в силу бытующих предрассудков. Все это способствует дополнительному стрессу пациентов и не может не влиять на формирование психосоматической патологии и психологических травм, приводящих даже к развитию нервно-психических пограничных состояний. Кроме того, часто пациенты чувствуют недостаточную поддержку и понимание со стороны близких, и в некоторых случаях психотерапевт или клинический психолог является единственным человеком, который понимает и помогает дерматологическому пациенту в его сложной ситуации.

Кроме того, при атопическом дерматите, псориазе, себорейном дерматите, экземе и некоторых других патологиях зуд является одним из ведущих симптомов, приводящих к расчесам с формированием рубцов, пигментации. Пациенты не только страдают от мучительного зуда, но и зачастую, на его фоне с раннего детства, формируется определенная нервно-психическая парадигма. Поэтому контакт между дерматологом и психотерапевтом/клиническим психологом, а также совместное ведение пациента являются залогом наилучшего клинического результата.

Отдельно стоит выделить такую патологию, как психодерматозы, включая дерматозодный бред, патомимию, трихотилломанию и проч., которые в принципе не является основной сферой деятельности дерматолога или трихолога. Здесь важнейшей задачей является грамотно переключить пациента на психотерапевта и психиатра для осуществления реальной ощутимой помощи пациенту.

Проведенная автором многолетняя работа по сбору клинических случаев, их анализу и получению выраженных клинических результатов заслуживает внимания врачей различных специальностей, но в первую очередь дерматологов. К сожалению, многие наши коллеги очень узко и поверхностно рассматривают область своей деятельности, не вникая в те серьезные проблемы, с которыми сталкиваются наши пациенты.

Актуальность данной монографии, на мой взгляд, очевидна. Она поможет врачам по-новому вглянуть и глубже разобраться в истинном состоянии своих пациентов, и помочь им не только ввести дерматологическое заболевание в состояние клинической ремиссии, но и существенно улучшить качество жизни самих пациентов и их близких.

Врач-дерматовенеролог, трихолог, косметолог, член Профессионального общества трихологов, Константинова Вероника Альбертовна

Введение

Я клинический психолог, который каждый день принимает разных пациентов с эмоциональной (психической, душевной) болью, испытывающих страдания, трудности в построении отношений, со спектром различных телесных симптомов. Эмоции вызывают множество кожных проблем, проявлений и усугубляют другие. Современные психотерапевтические подходы, начиная от психодинамической психотерапии и заканчивая когнитивно-поведенческим подходом, помогают сотням людей с кожными расстройствами, которые зачастую после многих лет разочаровались в традиционном исключительно соматическом лечении. Эта книга была написана, чтобы помочь вам лучше понять и себя, и то, что хочет сказать вам кожа. Не поймите меня неправильно. За последние десятилетия дерматология добилась значительных успехов с появлением высокотехнологичных средств, таких как лазеры и криохирургия, а также новых, таких чудодейственных препаратов. Многие кожные заболевания вылечиваются врачами-дерматологами, иммунологами, эндокринологами, но многие почему-то не отвечают на данное лечение. Например, люди с хроническим атопическим дерматитом, экземой, бородавками, псориазом, рецидивирующим герпесом, алопецией обращаются к ряду суперспециалистов, а кремы, лосьоны, лекарства, дерматологические процедуры частично помогают, но потом по каким-то причинам происходят рецидивы.

В течение последних 12 лет я помогаю людям, страдающим от проблем с кожей, применяя «древний», но часто забываемый принцип о том, что наша нервная система, психика, тело, кожа едины. Конечно, кожа – это такой же физический орган, как сердце или печень, а сыпь – физическое явление, как сердечный приступ, но кожа также чрезвычайно чувствительна к эмоциям. Аналогично тому, как стресс заставляет ваше сердце биться быстрее, а кровяное давление повышаться (и в итоге может привести к сердечному приступу), страх может вызвать бледность вашей кожи, смущение – румянец, а эмоциональные конфликты, трудности построения отношений, тревоги и другие стрессы могут спровоцировать или усугубить кожные заболевания. Этой книгой я попробую помочь вам превратить ваш разум в союзника вашей кожи, а не в ее врага. Если бы в начале моей карьеры клинического психолога кто-нибудь сказал мне, что я когда-нибудь стану специалистом в области психодерматологии, я бы не поверил. То, что я узнал, вероятно, было тем, во что вас учили верить: кожные заболевания – это вирусы, бактерии, воспаления и тому подобные медицинские штучки, поэтому они и были вне поля зрения клинических психологов.

Когда я начал работать в Консультативно-диагностическом центре № 2 в г. Москве, моей первой пациенткой была женщина, которую ко мне привел врач-иммунолог по поводу сильного зуда и расчесывания по «неясным причинам». После психологического обследования и ее знакомства с упражнениями из протоколов когнитивно-поведенческой психотерапии при лечении тревожных расстройств мы с ней добились успеха: цикл зуд-расчесывание был разорван. В результате этого опыта я решил узнать как можно больше о проблемах с кожей и накопить практику работы с «кожными» пациентами. В последующие годы я набрал спектр психологических техник, которые помогают пациентам разобраться в своих конфликтах, связанных с психосексуальностью, идентичностью и взаимоотношениями. «Лицо – зеркало души» – эта древняя пословица применима ко всей коже нашего тела.

Здоровая кожа играет важную роль в физическом и психическом благополучии человека, в то время как изуродованный, травмированный внешний вид вызывает беспокойство по поводу образа тела. По моему мнению, кожа является самым важным выразительным органом тела и чувствительным маркером различных физических и психических состояний. Хронические заболевания кожи на видимых участках могут привести к значительному психосоциальному стрессу и повышенному риску психических заболеваний, таких как депрессия, тревога, чувство стигматизации и социальная изоляция. Образ тела влияет на наши мысли, эмоции, поведение, взаимоотношения и качество жизни. Аналогичным образом эмоциональные или психологические расстройства могут также вызывать кожные заболевания.

Целью этой книги является знакомство с психодерматологией – развивающейся новой областью дерматологии, которая включает дерматологию, психиатрию и клиническую психологию. Она охватывает все аспекты внутри- и межличностных проблем, вызванных кожными заболеваниями, иллюстрирует психосоматические механизмы взаимосвязи кожи, нервной системы и психики. Эта книга особенно актуальна, поскольку дерматологи и иммунологи по большей части недооценивают тяжесть психических состояний, заболеваний у пациентов с кожными проявлениями. Не всегда понимают связь нервной системы, психики и кожных патологий. Психическое благополучие часто остается на втором плане. Врачам-дерматологам не всегда хватает времени учитывать биопсихосоциальную составляющую кожных расстройств и рассказать о ней своим пациентам. Данное издание восполнит этот пробел и поможет лучше понимать психологические факторы, которые привели к развитию кожных расстройств, как самим пациентам, так и врачам-дерматологам, косметологам, иммунологам. На страницах книги вы познакомитесь с психодерматологической классификацией кожных заболеваний, а также узнаете про психофизиологические расстройства, первичные и вторичные психические расстройства с дерматологическими симптомами.

Согласимся, что концепция «психодерматология» не нова, на самом деле это древняя область медицины, но приобрела популярность только в последние два десятилетия. С древних времен философы сообщали о наличии кожно-психических заболеваний. Еще Аристотель предположил, что тело, кожа и разум являются тремя взаимодополняющими сущностями и не отличаются друг от друга. Гиппократ в своих трудах указывал на роль стресса для кожи. Разум и тело, кожа рассматриваются как единое целое, а не как дуализм разума и тела. Ранее была очень популярна биомедицинская концепция болезни, в которой человеческое тело сравнивалось с машиной, а врач был техником, выполняющим ремонт робота. Разумом, психикой, нервной системой полностью пренебрегали, да и сейчас зачастую тоже. Согласно недавним исследованиям в области клинической психологии и нейронауки, разум, наша психическая организация, нервная система играют очень важную роль в поддержании здоровья, выявлении причин заболеваний и исцелении. Поскольку и кожа, и «мозг» (нервная система) происходят из одной и той же эктодермы, кожные заболевания могут влиять на психику, и наоборот.

Бесспорно, кожа – сложная система, состоящая из кровеносных сосудов, нервов, мышечных элементов и желез, многие из которых регулируются вегетативной нервной системой, которая может управляться психологическими факторами, состоянием центральной нервной системы. Они могут вызывать вегетативное возбуждение и способны воздействовать на кожу и ее придатки, развивая различные типы кожных заболеваний. Различные исследования в области дерматологии показали, что психиатрическая заболеваемость колеблется в пределах от 30–40 до 70 % у людей с проявлениями кожных заболеваний. Чаще всего это тревожный спектр расстройств, депрессии, нарушения адаптации и социальная замкнутость. Практически 67 % дерматологических пациентов нуждаются в поддерживающей психологической помощи для преодоления стресса, связанного с состоянием кожи. У некоторых пациентов психологическое состояние усугубляет кожные заболевания, у других приводит к обострению психических проблем из-за сопутствующих кожных заболеваний, а также является первичным психическим расстройством. В целом 85 % пациентов с кожными заболеваниями имеют те или иные психологические проблемы в результате основной причины их заболеваний. В этой книге я познакомлю вас с психонейроиммунологией, так как кожа является частью нейро-иммуно-кожно-эндокринной системы, и стресс может индуцировать, или усиливать, многие патогенные механизмы при различных дерматологических состояниях.

Различные исследования в этой области за последние 30 лет установили тесную взаимосвязь между центральной нервной системой (ЦНС) и иммунной системой. Иммунная система и ЦНС взаимодействуют посредством цитокинов, гормонов эндокринной системы (адреналина и кортикоидов) и нейромедиаторов. Взаимосвязь между ними является двунаправленной, и эти взаимодействия сложны. Нейроны используют различные группы химических сигналов для передачи информации. Они выделяют нейромедиаторы, нейропептиды и газы, такие как оксид азота, и даже каннабиноиды. Нейроны часто вырабатывают один или несколько нейропептидов и обычный нейромедиатор (глутамат гамма-аминомасляной кислоты, глутамат или дофамин). Они регулируют нейронную коммуникацию, оказывая воздействие на специфические рецепторы на поверхности клеток других нейронов. Большинство иммунных клеток имеют поверхностные рецепторы прямого действия нейропептидов, нейромедиаторов и гормонов, или на них могут косвенно влиять цитокины во время активации ЦНС. Было обнаружено, что когнитивно-поведенческие упражнения, позитивные жизненные условия, надежная социальная поддержка, счастливые личные отношения, хорошее настроение и смех повышают количество и активность лимфоцитов и естественных киллеров (NK-клеток), уровень сывороточного иммуноглобулина (Ig) и одновременно снижают уровень гормонов стресса в крови. Стрессовые события могут играть значительную роль в аллергии и аутоиммунных заболеваниях. Чувство беспомощности и негативные эмоции могут спровоцировать рост или распространение злокачественных образований кожи. Нейропептиды, нейромедиаторы, катехоламины и нейротрофины играют важную роль в регуляции иммунного ответа. Как орган, который легко заметить и потрогать, кожа занимает особое место в клинической психологии и психоанализе. Благодаря своей восприимчивости к эмоциональным стимулам и способности выражать такие эмоции, как гнев, страх, стыд и фрустрация, кожа играет важную роль в процессе социализации, который начинается с детства и продолжается во взрослой жизни, а также при построении отношений. Кожа является продолжением разума и важной неотъемлемой частью оценки характера и индивидуальности.

В данной книге будет показано, что стресс и другие психологические факторы провоцируют возникновение и обострение многих дерматологических заболеваний. У каждого человека есть чувствительный к стрессу орган, который определяется экологическими и генетическими факторами, и этим органом является кожа у людей, у которых в условиях стресса проявляются дерматологические симптомы. Я предложил называть дерматологические заболевания, которые активизируются и симптомы которых усугубляются эмоциональными стрессорами, – «дерматологическими стрессовыми расстройствами». Существует много зарубежных исследований, посвященных роли стресса в развитии кожных нарушений. Исследования показали, что субъективное переживание, восприятие стресса важнее, чем сам стресс и условия, которые его вызывают. Согласно трехступенчатой модели стресса, разработанной Г. Селье, «психосоматические дерматологические заболевания» проявляются, в частности, в результате сбоя в процессе адаптации. Известно, что стресс является не только фактором, вызывающим болезни, но и усугубляющим симптомы многих хронических дерматологических заболеваний. К таким заболеваниям относятся атопическая экзема, псориаз и угревая сыпь, которые мы будем подробно разбирать в данной книге. Такие психоаналитики, как О. Фенихель, Д. Винникотт и Д. Анзье, указывали на взаимодействие между кожей и нашим бессознательным и пытались аналитически объяснить взаимосвязь между некоторыми дерматологическими заболеваниями и бессознательными конфликтами как внутри нас, так и с другими людьми. Кожа человека обладает следующими важными характеристиками:

+ помимо того, что кожа является внешним слоем, она защищает от внутренних и внешних раздражителей. Наблюдаются также вазомоторные изменения, такие как неосознанные импульсы, формирующие скованность мышц, что приводит к дерматиту;

+ кожа является важной эрогенной зоной, воспринимающей прикосновение, тепло и боль, а также источником удовольствия. Как правило, садомазохистские наклонности формируют бессознательную основу дерматита. Д. Винникотт объяснил психодинамическое возникновение папулезной крапивницы следующим образом: «Образование папул, которое может быть вызвано психологическими причинами, а также физическими раздражителями, такими как тепло и холод, имеет значение, равное эрекции. Стимуляция, основанная на неосознанных фантазиях и возникающих в результате конфликтах, вызывает образование папул на коже, а поведение, связанное с расчесыванием и пощипыванием, соответствует ручной мастурбации гениталий, а облегчение достигается за счет удовольствия»;

+ кожа видна снаружи и, как таковая, участвует в конфликтах, связанных с эксгибиционизмом. Это связано с нарциссическими потребностями, которые важны для развития чувства безопасности. Таким образом, конфликты, наблюдаемые при фобиях красоты и уродства, эксгибиционизме и социофобии, также проявляются при дерматите;

+ симптомы тревоги также могут быть локализованы в виде кожных проявлений. При тревоге в коже возникает симпатомиметическая стимуляция и появляются некоторые симптомы. Согласно Д. Анзье, отношения матери и младенца, формируемые прикосновениями, включают в себя первые формы ощущений, которые другие органы чувств воспринимают и кодируют в информацию. Это способ для взрослых, находящихся рядом с ребенком, показать, что они понимают его желания, потребности и тревоги. Эта двусторонняя коммуникационная сеть активизирует психологическую энергию (в психоанализе – термин «либидо») в теле ребенка, приводит к созданию общих смыслов и формирует «кожное Я», или Я-КОЖУ, которое является первой версией «Я». Подавленная сексуальность может быть проявлена при особых заболеваниях кожи, таких как хронические расчесы. И еще, при гомосексуальности у мужчин наблюдается расчесывание ануса и промежности, а также вульвы у сексуально заторможенных женщин. Точно так же Д. Винникотт предположил, что одной из причин крапивницы может быть сильное желание, которое не может найти другого удовлетворения. Экзема, дебютирующая в первые годы жизни, является результатом неправильных, дисфункциональных, «аллергических», чрезмерно эмоциональных (например, наполненных тревогой, раздражением, страхами) взаимоотношений матери и ребенка и проблем в отношениях. Появление тревоги, связанной с деформацией или исчезновением собственного «Я», и потребность в том, чтобы ее поддерживали и оберегали, в целом влияют на формирование характера. Люди, выставляющие напоказ свою психическую боль, чтобы удовлетворить свои потребности, сообщают о них телу и получают таким образом помощь. При анализе этих пациентов видно, что их нарциссические потребности не удовлетворяются, и они чрезмерно чувствительны в объектных отношениях. Разочарование матери внешним видом ребенка приводит к деформации его самооценки, и проблемы возникают в «Истинном Я». В данной книге я буду более детально знакомить вас с психодинамическим и психоаналитическим подходами для понимания кожных заболеваний.

Как эта книга поможет вам? Вместо того чтобы делить болезни на «эмоциональные», или «психосоматические», и «физические» (соматические), я рассматриваю эмоции как фактор, влияющий на все проблемы с кожей. Эмоциональные трудности могут быть единственной причиной нескольких симптомов, потому что играют важную или второстепенную роль в возникновении большинства из них. Психологические факторы иногда вызывают зуд и боль, а часто могут их уменьшать или усиливать, даже если физическое заболевание остается неизменным. Все проблемы с кожей оказывают эмоциональное воздействие, независимо от причины. Насколько важен эмоциональный (психологический) фактор в вашем заболевании? Спросите себя:

+ Усиливаются ли ваши симптомы из-за эмоциональных переживаний, или выраженность симптомов снижается?

+ Является ли ваше состояние более стойким, тяжелым или рецидивирующим, чем ожидает ваш врач?

+ Как правило, эффективные методы дерматологического лечения вам не помогают?

+ Большинство методов дерматологического лечения эффективны, но ненадолго?

+ Ваша кожа очень чутко реагирует на любые эмоциональные факторы, изменения в отношениях?

+ Быстро ли каждый кожный симптом исчезает и не сменяется другим?

+ Снижается или увеличивается выраженность симтомов очень непредсказуемым, на первый взгляд, бессмысленным образом?

+ Замечаете ли вы поразительные «взлеты и падения» в симптоматике при изменениях в вашем социальном окружении: отношения, отпуск, деловые поездки, публичные выступления, визиты членов семьи или начальства?

+ Находят ли люди вас удивительно стойким, невозмутимым или похожим на компьютер/робота перед лицом стрессовых жизненных событий?

+ Является ли ваш уровень беспокойства по поводу проблемы поразительно высоким, или его явно нет?

+ Ухудшается ли состояние вашей кожи по утрам, что говорит о том, что вы случайно потираете или расчесываете ее ночью?

+ Есть ли у вас проблемы с соблюдением назначений вашего лечащего врача, словно вы неосознанно чему-то сопротивляетесь?

+ Делаете ли вы то, что, как вы знаете, может повредить вашей коже, например выдавливаете прыщи?

+ Чувствуете ли вы чрезмерную зависимость от своего дерматолога или слишком сердитесь на него?

+ Даже если кожные недостатки реальны, не слишком ли остро вы реагируете? Например, считаете себя «уродливой», «уязвимой»? Начали изолироваться? Появился страх выходить на улицу? Чрезмерно маскировать кожные недостатки?

+ Кажется ли вам, что окружающие замечают улучшения в состоянии вашей кожи раньше, чем вы сами? Вам трудно признать, что состояние вашей кожи улучшилось?

Чем на большее количество этих вопросов вы ответили положительно, тем больше у вас шансов продолжить знакомиться с этим руководством. Данная книга предложит три важных вида помощи:

1. Упражнения, которые помогут вам сосредоточиться на скрытой роли ваших эмоций в развитии самого кожного заболевания. Являются ли они причиной, инициатором или усиливают вспышки? Вы научитесь узнавать себя и использовать эти знания для улучшения состояния своей кожи.

2. Методы уменьшения зуда, расчесываний, жжения и кожной боли – независимо от их источника.

3. Систематический доказательный научный взгляд на взаимосвязь между психикой, нервной системой и кожей.

Приступим!

Мелехин Алексей Игоревич, кандидат психологических наук, доцент, профессор Российской академии естествознания, почетный доктор наук (Doctor of Science, honoris causa), клинический психолог высшей квалификационной категории, сомнолог-консультант, когнитивноповеденческий терапевт, психоаналитик психосоматической ориентации (Парижская школа, IPSO), психоонколог, телесно-ориентированный терапевт и психодерматолог, титулярный член Academy of Cognitive Therapy (США), действительный член International Psycho-Oncology Society и INTERNASIONAL SOCIETY FOR CLINICAL PHYSIOLOGY and PATHOLOGY. Почетное звание «Заслуженный работник науки и образования» (РАЕН). Россия, г. Москва, clinmelehin@yandex.ru

История моего кожного заболевания

Знакомство с книгой мы начнем с того, что я попрошу рассказать историю о том, что с вами произошло, что именно беспокоит, как бы вы объяснили свои симптомы и продолжающееся страдание. Как вы думаете, что поддерживает вашу проблему, почему именно кожа? Помните, сила истории, которую вы рассказываете себе, заключается в ее влиянии не только на ваши эмоции, но и на поведение. Часто именно нерассказанная эмоционально-травматическая история и то, как вы ее рассказываете, удерживала вас в психологическом тупике от начала излечения. Изложите свой рассказ письменно, осознанно обращая внимание на привычные детали. Опишите, каким образом конкретные предположения, допущения приводят к конкретным мыслям, эмоциям, кожным проявлениям. Найдите мысли, эмоции, ситуации, которые причиняют вам больше всего страданий.

Упражнение «Нет необходимости страдать дважды»

Расскажите свою историю по-другому, используя другие предположения или допущения, и закончите ее иначе. Представьте, что через несколько часов вам предстоит пройти собеседование при приеме на работу. Это собеседование пока существует лишь в будущем. Вы можете предложить себе сюжет о том, что провалите это собеседование и никогда не получите работу. Но тогда оказывается, что вы напрасно страдали, рассказывая себе эту печальную историю. Другая возможность состоит в том, что вы действительно не пройдете собеседование, не получите эту работу и вполне обоснованно почувствуете разочарование. Но в этом сценарии вы страдаете дважды: один раз – от беспокойства о будущем результате и еще раз – от фактически достигнутого результата. Если вы собираетесь страдать, то нет нужды делать это дважды. Вы часто ловите себя на ощущении страдания, когда в этом нет необходимости?

Упражнение «Найдите альтернативы»

Представьте себе, что у вас нетворческая работа, которая вам не нравится, и ваши друзья советуют вам сменить ее на занятие, требующее художественной одаренности. Все, кроме вас, признают, что у вас есть необходимые способности, – так начинается история. Вы рассказываете ее своим друзьям в ином варианте. При выполнении данного упражнения замечайте и маркируйте любые свои утверждения и то, как именно вы рассказываете свою историю. Если вам трудно вспомнить, что вы обычно говорите, спросите об этом друзей. Теперь возьмите каждое утверждение и перескажите его в менее абсолютном варианте, но в более опирающемся на факты.

Являются ли ваши первоначальные утверждения «правдой»? Очень легко поддаться убеждению, что прошлый опыт предсказывает ваше будущее, но многие из этих отмеченных вами утверждений не соответствуют действительности – это лишь ваши суждения. Займите безоценочную или непредвзятую к себе позицию – посмотрите «глазами незнайки». Если вы действительно хотите учиться, воспринимайте свою ситуацию, состояние, симптомы без оценивания.

Кожа – психосоциальный орган

Напишите, какие психологические функции кожи вы знаете.

Мы с вами знаем, что наша кожа является контактным барьером и органом связи между внешним и внутренним миром. Она также важна как контактный орган в невербальном общении, поддержании контакта, отношений между людьми.

В то же время это место обнаружения сенсорных раздражителей (таких как прикосновение, тепло, холод) и проекционная поверхность для внутренних психических проявлений, то есть наших чувств, эмоций. Функции кожи в основном связаны с защитой и общением. Другими словами, кожа защищает человека от возможных внешних угроз, а также поддерживает связь с внешним миром. Кожа защищает организм от обезвоживания благодаря своим «водонепроницаемым» свойствам, становится щитом от бактериальных инфекций, а также защищает внутренние органы. Она также реагирует на прикосновение, боль, давление, тепло и холод и подает сигналы в угрожающих или смущающих ситуациях. Таким образом, кожный покров выполняет важные гомеостатические функции. Но самое главное, кожа играет огромную коммуникативную роль, часто выявляя и выражая эмоциональное и/или внутреннее состояние человека. Через кожу может быть передана внешнему миру индивидуальная и интимная психологическая информация, например расовая принадлежность, возраст, физическое, психическое состояние. Кожу можно сравнить с глазами как органом, который играет важную роль в качестве точки контакта между внутренним и внешним миром. Кожа, включая волосы и глаза, действительно является органом выражения.

+ Кожа раскрывает внутреннее состояние человека по своему блеску, сиянию и цвету.

+ Кожный покров играет важную социальную и символическую роль, поскольку его цвет часто ассоциируется с социальной или культурной идентичностью и представляет собой границу между «Я» и «не-Я».

Наша идентичность тесно связана с кожей, поскольку, во-первых, это четкое разграничение между одним человеком и другим. Во-вторых, ландшафт кожного покрова по-своему уникален у каждого человека. Таким образом, кожа становится полем столкновения, а также границей в наших отношениях с другими людьми.

В отличие от других органов она может быть изменена различными способами: окрашена, надушена, покрыта татуировками, порезами, шрамами, растянута, проколота, а также может быть загоревшей, отбеленной, вымытой, загрязненной, выбритой и так далее. Волосы, растительность на теле и ногти, которые являются продолжением кожного покрова, также могут подчеркнуть идентичность человека.

Как можно видеть, кожа играет не только физиологическую и биологическую роль. Это инструмент для передачи культурных и личностных кодированных сообщений как себе, так и другому человеку. Кожа сама по себе обладает коммуникативными свойствами, а внешность человека как таковая является органом чувств. Таким образом, важно распознавать невербальную составляющую сообщения, посылаемого внешнему миру. Осязание также может обогатить человеческий психологический опыт: объятия, рукопожатия, поцелуи и так далее. Или же истощить его, например, при нанесении увечий на кожу, при кожных заболеваниях, ожогах, дефектах, расчесах, ковыряниях.

Контакты с другими людьми лежат в основе функций кожного покрова. Кроме того, многие эмоции, ощущения и даже информация о физическом состоянии могут передаваться во внешнюю среду, в частности, через кожу. Кожный покров передает эмоциональные состояния, такие как смущение, возбуждение, стыд, страх или гнев, через покраснение, бледность, потливость, высыпание, сухость.

Вы замечаете, как ваше эмоциональное состояние отражается на состоянии кожи? Что именно?

Бледность также может быть симптомом болезни, поражающей организм, или интерпретироваться как усталость. Отправляя закодированные сообщения, кожный покров действует как психологическая система обработки информации.

Другая функция кожи, которую часто упускают, – это восприятие боли и прикосновений, которая состоит из следующих признаков.

+ Аффилиативное поведение – это то, что отражает или усиливает склонность одного или нескольких людей к взаимодействию, поиску тесного контакта с другими. Предполагается, что это должно сопровождаться положительными эмоциональными переживаниями, такими как нежность, или снятием стресса или тревоги.

+ Коммуникативная функция кожи (тактильная коммуникация) – восприятие, оценка, передача мыслей, чувств и состояний другому человеку, эмоциональный обмен между людьми. Человек может расшифровывать эмоции от прикосновения – как негативные (гнев, страх и отвращение), так и позитивные (симпатия, благодарность, влюбленность). Интересно, что поглаживание, используемое для выражения грусти, часто интерпретируется и воспринимается как сочувствие или любовь, что указывает на то, что интерпретация неоднозначных межличностных сенсорных стимулов через кожу может быть смещена в сторону положительных эмоций.

Представления человека, связанные с прикосновением и болью, обеспечивают основу для интерсубъективных представлений, влияющих на понимание сенсорных, эмоциональных и ментальных состояний как своих, так и других людей.

Восприятие и переживания, формирующие характер, опосредуются контактом с кожей в самых ранних ситуациях привязанности (контакт матери и младенца, например, при кормлении грудью, поглаживании) и влияют на эмоциональное состояние обоих (успокаивают или дают ощущение безопасности). Эти переживания привязанности, опосредованные кожей, служат основой для развития собственной внутренней психологической модели отношений человека, которая является частью самой личности (самости) и характеризует образ, ожидания от других людей. Кожа, будучи оболочкой, служит проекционной поверхностью для внутренних процессов, конфликтов и аффектов (в системе «Я-кожа») и, кроме того, играет важную роль в регулировании близости и дистанции. Кожный покров также может быть «проекционным экраном» для собственных субъективных мыслей о себе. Например, если внутренние убеждения становятся проявленными с помощью боди-арта и татуировки. Если имеются деструктивные мысли о себе, то они часто сопровождаются повреждением кожи.

Кожа играет центральную роль в партнерских любовных отношениях и в аутоэротизме как орган вожделения и ощущений при прикосновениях, ласке и близости.

Наиболее характерные формы социального контакта посредством кожи можно условно разделить на следующие категории.

+ «Простое» прикосновение предполагает кратковременный, намеренный контакт с относительно ограниченным участком поверхности тела получателя во время социального взаимодействия: человек, который похлопывает по руке маленькую старушку в автобусе или нежно касается локтя официанта, делая заказ, совершает «простое» прикосновение.

+ «Длительное» прикосновение предполагает более длительный и часто взаимный контакт кожа к коже между людьми и обычно включает в себя компонент давления, например объятия, держание за руки и прижимание к себе.

+ «Динамическое» прикосновение предполагает непрерывное движение по коже от одной точки к другой и часто может быть повторяющимся, как при поглаживании, растирании и ласках.

+ Щекотка представляет собой дополнительную особую категорию, которая ассоциируется с игривым поведением (особенно с детьми).

Во-первых, кожа вызывает чувство «приятности» как позитивного гедонистического аспекта. Приятное прикосновение служит аффилиативным поведением. Во-вторых, прикосновение может служить механизмом формирования и поддержания социальных связей. В-третьих, это невербальное средство выражения эмоций. Важно отметить, что вышеупомянутые разновидности социального контакта не всегда приветствуются или даже приятны; прикосновение имеет сложную взаимосвязь с культурой, контекстом, психическим состоянием и стилем привязанности человека.

Обнаружено, что влияние прикосновений в социальных взаимодействиях повышает симпатию к человеку или месту и способствует установлению доверительных отношений или уступчивости, что часто проявляется в усилении просоциального поведения.

Держание любимого, значимого человека за руку может уменьшить беспокойство, вызванное надвигающейся угрозой. Доказано, что контакт кожа к коже с психологически подготовленной матерью приносит защитную и развивающую пользу недоношенным детям, а также оказывает физиологически, психологически обезболивающее действие на младенцев, подвергающихся незначительным медицинским процедурам, повреждающим ткани. Поглаживание младенца может не только вызвать у него положительные эмоции, но и смягчить отрицательные по сравнению с другими формами прикосновения.

В романтических отношениях и при построении отношений во многом играют роль такие факторы, как опыт семейной привязанности внутри семьи, наличие кожных контактов, взаимная забота, уход и многие другие. В опросниках по оценке привязанности показано, что люди, набирающие более высокие баллы по шкалам тревожности, сообщают о более частом уходе за собой, а это позволяет предположить, что тревожный стиль привязанности может сопровождаться поведением, приводящим к созданию более надежных связей за счет чуткого отношения к себе и другому человеку. Важно не пропускать стадию партнерских и/или романтических отношений, которая включает в себя различные прикосновения, уход за собой и за партнером (например, совместные маски для лица, патчи, кремы, совместная ванна и др.).

Какие формы прикосновений приняты у вас с друзьями, близкими людьми?

Какие формы прикосновений приняты у вас с партнером!

Какие есть формы ухода за собой и за партнером, связанные с кожей?

Позитивные эмоции и гедонистические чувства, получаемые через кожу, являются тем связующим звеном, которое объединяет людей социальными узами. Помним про груминг, который отражает обобщенную форму взаимодействия, обычно наблюдается в парах, которые готовятся к рождению ребенка. Например, супруг тактильно (поглаживание, объятия, поцелуи, нанесение кремов на ее тело) заботится о жене во время ее ухода за новорожденным ребенком. Нейромедиаторы окситоцин, эндорфины, дофамин являются важными нейрофизиологическими факторами, которые участвуют в контакте кожа к коже, прикосновениях, уходе за собой и другим человеком.

ВАШИ ЗАМЕТКИ ПО РАЗДЕЛУ

_______________________________________

Как связаны кожа и психика?

Центральная роль тесной связи между кожей и психикой в коллективном сознании также выражается в языке. Существует бесчисленное множество психологических высказываний, таких как «человек проникает под кожу», «тонкокожий», «руки чешутся что-то сделать», «толстокожий», «кожа горит от гнева», «красные пятна на коже из-за тревоги, раздражения», «кожей чувствую», «кожа как зеркало психологического благополучия в отношениях со значимым другим человеком», «зуд от человека», «чешусь от работы», «аллергия на мужа/жену». Народная мудрость или житейская психология, по-видимому, дает четкое представление о взаимодействии кожи и психики. Психодерматология не единственная «психологическая» часть медицинской специальности.

Рис. 1

Не только кожа, но и другие органы нашего организма демонстрируют тесную связь с психикой. Аналогичные исследования проводятся и в других областях медицины, где используются сходные психофармакологические и психотерапевтические подходы, хотя и не столь обширные.

В нашем языке также есть выражения, которые подчеркивают важность сердца и пищеварительного тракта в нашем коллективном сознании. Не зря используются такие обороты речи, как «поговорить по душам», «не скрывать своих чувств», «это дорого моему сердцу», «откусывать больше, чем ты можешь прожевать», «мне нужно переварить этот удар судьбы», «всепоглощающий страх» и «внутреннее чутье». Появление таких областей, как психокардиология, психогастроэнтерология, психосоматическая медицина, психоофтальмология, клиническая психология хронической бессонницы, обусловлено тем фактом, что редукционистский подход биологической медицины, несмотря на многочисленные успехи и прорывы, достигает своих пределов при лечении сложных хронических заболеваний с многофакторными причинами, включающими психосоциальные факторы.

Зададимся вопросом: а почему именно кожа? Это такой же жизненно важный орган, как и любой другой, обеспечивающий множество функций, необходимых для выживания человека (например, терморегуляция). Но, в отличие от других органов, от кожи ожидается не просто незаметное и бесшумное функционирование. Кожа – это привилегированный орган в жизни построения и поддержания отношений. Кожа – это «орган такта», наделенный рефлексивным чувством. Этот орган высокоинвестирован с самого рождения и на протяжении всей нашей жизни, начиная с ухода за кожей (крема, косметика) и физического ухода, оказываемого ребенку его матерью через кожный контакт.

Таким образом, кожа участвует в эмоциональной и любовной жизни каждого человека и связана с удовольствием. Она также участвует в соблазнении, красоте: кожу ласкают, ароматизируют, наносят макияж, прибегают к соляриям, иногда несвоевременно… В этом отношении кожа лица, безусловно, занимает особое место у любого человека.

Лицо – это, по сути, первая и основная часть тела, которая подвергается воздействию взгляда других людей. Ощущение красоты создается в основном вокруг лица, на котором также читаются эмоции.

Кожа – это граница всего тела, а также представительница рубежа индивидуального психического пространства, ограничивающая мысли и аффекты. Например, боязнь покраснеть на публике часто сочетается со страхом, что другой угадает его мысли, как будто кожа может не выполнять свою роль границы пространства психического, содержащего мысли и аффекты. Наконец, на коже записано время, которое проходит: вступление в подростковый возраст, старение, старые травмы, признаки принадлежности к полу, социальной группе. В коллективном бессознательном кожное заболевание все еще остается, по сути, синонимом «заразной болезни», «венерического заболевания», «позорной болезни». Кроме того, если это заболевание существует с детства, любое кожное заболевание может нарушить формирование гармоничного образа себя и прочного чувства собственного достоинства. Нелегко расти и строить зрелые эмоциональные отношения, когда ты зависишь от того, чтобы кто-то из твоих близких ежедневно лечил тебя с помощью местных средств по уходу за больной кожей. Не следует также забывать, что кожное заболевание ребенка часто является ужасной нарциссической травмой для родителей. Например, мать может чувствовать себя виноватой в том, что она была недостаточно хорошей матерью, чтобы уберечь своего ребенка от болезни. Это особенно важно, если существует болезненная наследственность. Поэтому важно не осуждать родителей этого ребенка, поддерживать мать в ее способности быть «достаточно хорошей» (разной), помогать ей с помощью простых советов быть более спонтанной и комфортной для своего ребенка (например, чтобы не сводить телесный обмен только к нанесению мазей), освободить место для своего мужа, чтобы он наилучшим образом психологически выполнял роль отца, поощрять занятия ребенка, будь то школьные или внешкольные, спортивные в частности.

Кожные заболевания часто называют «психосоматическими». Поэтому нередко дерматолог, который считает, что делает все правильно, сообщает своему пациенту, что его псориаз или экзема являются психосоматическим заболеванием, или вызваны психологическими причинами, или протекают в структуре непролеченного психического расстройства. При этом такой специалист игнорирует долю всех других этиологических факторов. Такое отношение – это жестокий, а иногда даже агрессивный способ возложить на пациента ответственность за возникновение у него кожного заболевания, не вступая с ним в конфронтацию. Это обязательство требует от дерматолога пересмотреть свои медицинские и психологические убеждения о коже, здоровье. Быть готовым уважать многообразие страданий любого человека, которое сочетается со сложностью его психологических ресурсов и богатств. Отметим в этой связи, что клинический психолог также не застрахован от упрощающего и редуктивного подхода психосоматического порядка, что будет далее изложено более развернуто. Некоторым поражениям кожи способствует доступность кожи для манипуляций. Тогда «первичное» расстройство носит психический характер, но выражается на уровне кожи (от трихотилломании до патомимии, то есть фиктивных заболеваний, вызванных самим субъектом, до так называемых «раздраженных» прыщей). Мы можем поговорить об этом в другой раз, потому что патомимия и, в частности, кожная патомимия – одна из моих любимых тем для размышлений. Важность раннего тактильного обмена для телосложения человека, особенности кожного органа, а также особенности кожных заболеваний объясняют частоту психосоциальных последствий в развитии ряда болезней.

Социально-профессиональное влияние кожных заболеваний объективируется многочисленными исследованиями. У людей, страдающих псориазом, например, по сравнению с населением в целом наблюдается более высокий уровень прогулов и уровень безработицы. Опрос 104 пациентов, страдающих псориазом, показал, что 50 % из них считали, что их псориаз препятствует их эмоциональным и сексуальным отношениям, а 11 % не хотели детей из-за риска передачи заболевания по наследству. Все клинические исследования, касающиеся чрезвычайно обыденных кожных заболеваний (псориаз, экзема, витилиго), опровергают распространенные представления о них. Действительно, даже если эти заболевания не опасны для жизни, они так же приводят к инвалидности и вызывают депрессию, как и соматические заболевания, считающиеся более серьезными (онкологические, сердечно-сосудистые, ревматические и др.). Например, в исследовании популяции людей, страдающих псориазом, опыт инвалидности, связанной с псориазом, прогнозируется двумя дополнительными переменными: показателями подавленного настроения и «опытом стигм». Однако этот опыт стигматизации абсолютно не зависит от клинических характеристик заболевания (видимость или отсутствие поражений, степень, продолжительность и др.).

Напомним, что термин «клеймо» (стигма) был придуман греками для обозначения отметин на коже, предназначенных для того, чтобы выставить на всеобщее обозрение то необычное и отвратительное, что было присуще моральному статусу человека, о котором таким образом сообщается. Эти знаки были нанесены на тело ножом или раскаленным железом и провозглашали носящего их рабом, преступником или предателем – в целом, человеком опозоренным, ритуально нечистым и которого следует избегать, особенно в общественных местах. Таким образом, вина была запечатлена во плоти.

Все эти исследования показывают, насколько условия жизни при кожном заболевании зависят от самого человека, от качества его нарциссизма, от определенных характеристик его личности, от его индивидуальной и семейной истории.

Светлана – великолепная молодая блондинка. Со зрелого возраста она страдает от псориаза, который не очень распространен, но который, по ее словам, мешает ей жить и заставляет ее носить по любому поводу и в любую погоду чрезвычайно закрытую одежду. Фактически с подросткового возраста у нее наблюдались сниженная самооценка, придирчивость к себе, ощущение недостаточности. Появление малейших физических (например, изменения в весе) или психических недостатков (например, тревожности, усталости) воспринималось чрезмерно катастрофически и выступало индикатором того, что она игнорировала свои желания и планы. Она также очень требовательна к себе и другим, что усложняет ее семейную и профессиональную жизнь (она работает в шоу-бизнесе на телеканале). Эти черты характера заставляют ее обращаться к своему дерматологу за все более сложными и радикальными, экспериментальными, даже недоказательными методами лечения. Именно по этой причине вместе с ней ко мне обратился ее дерматолог. Во время своей психотерапии со мной Светлана смогла, в частности, затронуть тему ее подавленной матери (феномен «мертвой матери») и отца, который постоянно конкурировал с матерью и с ней на протяжении всей жизни Светланы. После начала психотерапии, во время своего последнего собеседования перед летом, Светлана приходит с обнаженными руками и начинает собеседование следующими словами: «Мне все равно, что вы обо мне подумаете, скажите прямо, я вам нужна или нет?»

Что касается депрессии, сопровождающейся или не сопровождающейся тревогой и различными функциональными расстройствами, в ряде публикаций указывается, что она возникает у 40 % пациентов с заболеваниями кожи. У людей, страдающих угревой сыпью, злокачественной меланомой, атопическим дерматитом, псориазом, наблюдаются высокие показатели депрессии и тревоги. Кроме того, если мы сравним людей, страдающих кожными заболеваниями, и тех, кто страдает другими соматическими заболеваниями, которые считаются более серьезными, то обнаружим, что у пациентов с псориазом наблюдаются самые высокие показатели депрессии, сразу за ними следуют пациенты с хроническими угрями на лице, плечах и области декольте. Показатели распространенности истинных суицидальных мыслей, обнаруживаемые у больных псориазом и угревой сыпью, выше, чем у пациентов с другими хроническими соматическими заболеваниями, которые считаются более серьезными.

Концепция психосоматической медицины, которая подчеркивает глубокую связь между психологическими процессами и соматическими симптомами, служит основополагающим элементом этого исследования. Исторически сложилось так, что эта область исследований охватывала широкий спектр состояний, при которых психические и эмоциональные факторы существенно влияют на физическое здоровье. В дерматологии эта взаимосвязь особенно актуальна, учитывая очевидный и часто стигматизируемый характер кожных заболеваний. Психодерматологическая парадигма расширяет это понимание, утверждая, что кожные заболевания могут как зависеть от психологических состояний, так и служить источником значительного психологического стресса.

Исследуя психосоматические аспекты сопутствующих патологий, мы выявили сложные механизмы, посредством которых психологический стресс может провоцировать или усугублять физические недуги, включая кожные заболевания.

Первые психоаналитические наблюдения за пациентами с экземой были сделаны Р. Шпицем в 1974 г. Он отмечает, что младенцы, страдающие экземой, не испытывают беспокойства, тревоги на восьмом месяце жизни. Автор определяет последнее как тревогу ребенка по поводу потери матери в тот момент, когда примерно в восьмимесячном возрасте он осознает, что отличается от нее. Мы можем дать другую интерпретацию этого: тревога восьмимесячных – это не тоска по потере матери, а тоска по себе. С одной стороны, это чувство достигает апогея, когда мать оказывается в поле зрения младенца одновременно с незнакомцем, а с другой стороны, тоска возникает, когда ребенок делает шаг в сторону. Он ходит взад и вперед между двумя лицами и таким образом замечает разницу. До опыта с зеркалом у ребенка еще нет лица, у него есть лицо его матери, которое возвращает ему иллюзию идентичности, недифференцированности. У так называемой «аллергической» личности все лица, с которыми она взаимодействует, приравниваются к единственному, неповторимому лицу – матери, не возникает дифференциации.

Кожа является частью этого набора психологических функций наравне с двигательными навыками и сном. Необходимо больше учитывать физиологические реальности, поскольку они организованы историей отношений человека и, таким образом, могут быть объектом потенциальной интерпретации/значения. В нем рассматривается понятие ритма ребенка, имеющего свои собственные ритмы развития, которые необходимо очень быстро согласовать с окружающими, до такой степени, что часто бывает трудно отличить один от другого. Мы объясняем раннюю кожную соматизацию неспособностью ребенка организовать собственный телесный опыт из-за противоречия с окружающими. В возрасте трех месяцев ребенку, страдающему атопическим дерматитом, будет трудно жить в теле, которое ему действительно принадлежит. В ряде исследований сравнивали детей с экземой и без кожных проявлений. Первые испытывают трудности с построением своего эмоционального опыта из-за того, что их матерям трудно переживать и идентифицировать свои собственные эмоции или эмоции своего ребенка, а также общаться с ними при регулярном телесном контакте. Эти младенцы приобретают циркадные ритмы (ритмы день/ночь) раньше, чем другие, что свидетельствует о том, что у таких детей есть склонность быстрее приспосабливаться к ритму общественной жизни. Последующие наблюдения показали развитие у них преждевременного «телесного Сверх-Я» из-за пренебрежительного отношения к признанию конкретных потребностей. Эта слишком быстрая адаптация к окружающему может послужить причиной предрасположенности к соматической патологии и привести к тому, что ребенок перестанет узнавать себя и в итоге свою личность в угоду реалиям взрослых.

Ритмы могут быть источником нашего представления о собственном теле через непрерывное движение к стабильности и прочности, что приводит к разрыву. Любое слишком раннее подчинение ритму, который не является его собственным, может нарушить у ребенка способность распознавать и идентифицировать свой неповторимый ритм и, следовательно, свое собственное тело, ядро его первого чувства идентичности, что может проявиться в трудностях в построении его психологического ритма. В повседневной практике мы видим, что такие люди плохо распознают усталость, трудно понимают, когда они хотят спать (путают сонливость с усталостью), есть.

Последнее время выделяют понятие кожно-психических расстройств (psychocutaneous disorders). Пациенты сообщали о широком спектре эмоциональных воздействий, включая чувство тревоги, депрессии и стыда. Один из пациентов сказал: «Это похоже на цикл – чем больше я испытываю стресс, тем хуже становится моя кожа, и чем хуже становится моя кожа, тем больше я испытываю стресс». Подчеркивается ощутимое влияние стресса на состояние кожи, и многие отмечали обострения и зуд как особенно неприятные.

Механизмы преодоления стресса у людей с кожными расстройствами сильно различались: некоторые находили утешение в методах борьбы со стрессом, в то время как другие в значительной степени полагались на соблюдение режима приема лекарств.

Это оказало глубокое влияние на повседневную жизнь, и одна из моих пациенток как-то отметила: «Моя кожа определяет одежду, которую я ношу, мероприятия, которые я посещаю, и даже работу, на которую я претендую». Многие пациенты признали прямую связь между стрессом и состоянием кожи, указав на четкую взаимосвязь между их эмоциональным состоянием и физическими симптомами. Однако уровень осведомленности и понимания по сей день разный, и некоторые пациенты выражали разочарование из-за отсутствия четкой информации. Взаимодействие с врачами имеет решающее значение, и один из пациентов, мне как-то сказал: «Когда мой врач нашел время, чтобы по-настоящему объяснить ситуацию, я почувствовал в себе силы лучше справляться со своим состоянием». Социальная поддержка стала важнейшим средством защиты от психологических последствий кожных заболеваний, однако, как посетовал один мой пациент: «Не все понимают, каково это. Иногда отсутствие понимания почти так же плохо, как и само заболевание».

Факторы стресса, способствующие возникновению кожных заболеваний, варьировались от стресса на работе до личных отношений, а эмоциональные реакции вызывали широкий спектр чувств – от страха осуждения до оптимизма. Воздействие на психическое здоровье было значительным, и часто распространены такие факторы, как тревожный спектр расстройств и депрессии. Появляются исследования о жизнестойкости (психологической устойчивости) и психологической адаптации, демонстрирующие силу, которую многие пациенты находят в себе, столкнувшись со своим состоянием. Один из пациентов поделился: «Потребовалось время, но я научился воспринимать состояние своей кожи как всего лишь одну из составляющих того, кто я есть, а не как определяющую». Стигматизация и дискриминация, с которыми сталкиваются люди с видимыми кожными заболеваниями, являются постоянной темой, и многие выступают за повышение осведомленности и понимания общественности. Экономические последствия также были значительными, поскольку стоимость лечения и потенциальные проблемы с трудоустройством создают дополнительные факторы стресса.

Невидимая психическая структура – Я-КОЖА

Психодерматология занимает особое место в медицине, так как занимается исследованием связи между кожей и психикой. Дерма, или кожа, и психика не только имеют общее эмбриологическое происхождение, но и тесно взаимосвязаны функционально. Кожа непосредственно связана с центральной нервной системой, поскольку они обе происходят из одного и того же эмбриологического источника – эмбриональной эктодермы. Несмотря на то что у них есть общий источник происхождения, их разделение происходит постепенно. Кожа будет видна окружающим, в то время как психика останется скрытой. Специфика дерматологической соматизации у человека, в отличие от других форм, заключается в наглядности симптомов. Сама природа этого процесса соматизации основывается на привлечении внимания врача или другого значимого лица, оказывающего помощь, к поражениям кожи. В рамках психоаналитической теории связь между кожей и психики хорошо изучена. В рамках фрейдистской модели, основанной на конверсии, соматический симптом имеет символическое значение, являясь выражением некоторого подавленного психического конфликта. Тело, или сома, становится местом выражения бессознательного, вытесненного психического материала, а повреждения кожи могут иметь символическое значение, уникальное у каждого человека. Качество, состояние кожи и кожного обмена необходимо не только для нормального развития человека, но и для формирования его «Я» и образа тела.

Таким образом, кожа – это нечто большее, чем граница. Это оболочка, определяющая человека по отношению к другим. Это один из способов коммуникации, так как он привлекает внимание окружающих.

Кожный покров обеспечивает удобное расположение для отображения меток и шрамов как личных свидетельств прошлой и настоящей истории человека, его психобиографии. Их субъективное содержание может иметь значение для человека, а также вызывать внешнюю реакцию. Отметины на теле часто привлекают внимание окружающих как способ узнавания или удовлетворения нарциссических потребностей.

Природа кожных симптомов у человека сама по себе отражает ощутимые и видимые признаки боли и страдания, часто сводя к минимуму лежащую в их основе психическую боль, будь то невротического или психотического характера. Как пишет итальянский психоаналитик Фабиана Вебер, «заболевания кожи отражают молчание и крик». Действительно, кожа с ее повреждениями может стать громким криком о помощи благодаря молчаливым, но тем не менее заметным симптомам. В таких случаях кожа становится объектом пристального внимания. Более того, повреждения, как и при атопическом дерматите, обнаруживают неравномерную поверхность кожи, лишенную целостности. Пораженная область отражает несвязанность и сегментарность органа. То, что показывает кожа, с одной стороны, на самом деле является страданием, благодаря которому человек специфически существует. С другой стороны, взгляд другого человека на поврежденную кожу обладает конфронтационным свойством. Этот аспект демонстрирует глубокие нарушения в отношениях человека с кожными симптомами, а также его/ее слабую конституцию «Я». Некоторые люди с дерматологическими заболеваниями очень чувствительны к другим людям, имеют трудности в построении отношений. Они кажутся проницаемыми в общении с другими, поскольку их психический барьер остается хрупким и чувствительным. Потребность быть замеченным также удовлетворяет потребность слияния с другими людьми, поскольку «Я» таких людей обладает пористостью. «Контакт», по-видимому, является ключевым словом, лежащим в основе дерматологических проблем. Кожный орган с его способностью осязания, «осязания на ощупь» несет в себе символические значения, и повреждения, обнаруживаемые, например при атопическом дерматите, могут служить этой цели, стремясь к другому человеку, к его исцеляющему взгляду и ощущению целостности через кожу, через Я-КОЖУ.

Концепция Я-КОЖА была впервые разработана Дидье Анзье в 1974 г. Идея возникла на основе реальных функций, которые кожа выполняет в развитии человека, будь то физические, психологические или символические. Первые впечатления младенца и матери передаются через кожу, будь то грудное вскармливание, объятия или первичный уход за телом. В опыте младенца обе стороны ощущаются как единое целое, объединяющее и стимулирующее отношения. Частью нормального развития младенца является осмысление внешнего мира, осознание того, что его тело отличается от тела матери, без чувства подавленности или чрезмерного беспокойства из-за угрожающей реальности. Таким образом, кожные переживания запускают развитие Я-КОЖИ. Согласно Д. Анзье, любая психическая активность аналитически зависит от биологической функции. Кожное эго, или Я-КОЖА, находит поддержку в различных функциях кожи. Таким образом, Я-КОЖА служит психическим посредником между человеком и внешним миром. Однако если соответствующие переживания не возникают в нужный момент, структура не усваивается или, что более обычно, искажается. Первоначально Я-КОЖА является тактильной оболочкой с наслоением сонорной и обонятельно-вкусовой оболочек. Мышечная и визуальная оболочки развиваются позднее. Оболочка сновидения есть попытка заменить неполноценную тактильную оболочку визуальной, более тонкой, менее прочной, но также более чувствительной. Люди с хроническими кожными заболеваниями обладают искаженной Я-КОЖЕЙ, или кожным «Я». Существует соответствие между глубиной повреждения «Я» (нарциссическими дефектами) и глубиной поражения кожи. Прослеживается закономерность чередования приступов крапивницы и отсутствия сновидений и, наоборот, отсутствия крапивницы и возобновления тревожных сновидений, кошмаров. Я-КОЖА людей с кожными заболеваниями изрешечена дырами, образовавшимися от вторжений, которым подвергался пациент во время бодрствований. Эти дыры образуются в результате серьезной психологической травмы или вследствие накопления остаточных психологических микротравм бодрствования – развертываются в различных сценариях сновидения. Сновидения у пациентов с дерматологическими проявлениями выполняют функцию ежедневной реконструкции психической оболочки. Сновидения ткут психическую кожу, скрывают неприятный образ тела, маскирует раздраженную и содранную Я-КОЖУ человека. Еще в 1950 г. Ф. Александер предположил, что кожа, составляющая поверхность тела, является соматическим локусом эксгибиционизма. Д. Анзье утверждает, что кожные расстройства часто встречаются у нарциссических личностей для удовлетворения их потребности быть замеченными. Кожа с годами сохраняет шрамы прошлого в буквальном и символическом смыслах. Человеку, который носит на собственной коже свою прошлую историю и, следовательно, кожу, пораженную дерматозами, такими как экзема, возможно, есть что сказать внешнему миру.

Д. Анзье выделял три функции Я-КОЖИ, вдохновленные функциями кожных органов, но в данном случае на психическом уровне. Это функции удержания, или контейнирования, индивидуации и регистрации следов (значимости).

Позже, в 1985 г., Д. Анзье представил в общей сложности девять различных функций, которые выполняет Я-КОЖА.

Хотя охват и обсуждение всех этих функций выходит за рамки данной книги, важно кратко остановиться на трех из них в контексте кожных заболеваний. Из девяти различных функций Я-КОЖИ, разработанных Д. Анзье, мы сосредоточимся на тех, которые, по-видимому, наиболее актуальны для атопического дерматита и других типов дерматологических заболеваний, но также имеют непосредственное отношение к теме данной книги.

+ Контейнирование, или сдерживание. Точно так же, как кожа содержит все внутренние органы и покрывает все тело, Я-КОЖА выполняет аналогичную психическую функцию. Ментальное или психическое представление (репрезентации) о коже возникает в отношениях матери и младенца, во время которых материнская забота и обращение с ней создаст ощущение обволакивания.

Таблица 1. Функции Я-КОЖИ

Благодаря телесным ощущениям и потребностям, а также получаемому за счет этого вниманию у младенца сформировывается мысленный или когнитивный образ собственной кожи как «контейнера», «вместилища» или того, что Д. Анзье называет «психологическим мешком». Хотя Я-КОЖА не охватывает всю психику (психический аппарат), согласно Д. Анзье, она стремится к этому. Неспособность полностью развить сдерживающую функцию приводит к тревожному и рассеянному самоощущению у человека. Поскольку Я-КОЖА остается уязвленной и не может в полной мере выполнять сдерживающую (контейнирующую) функцию, человек пытается подтвердить свое существование и чувствовать себя замкнутым, живя в болезненной, терпимой, хрупкой, ранимой оболочке. Считается, что кожные расстройства могут служить этой цели и обеспечивать некоторую сдержанность, выступать своеобразным психическим контейнером, даже если это болезненно. Эта функция Я-КОЖИ становится важным фактором при кожных заболеваниях и дерматитах, таких как экзема, поскольку она, по-видимому, не функционирует.

+ Индивидуация. Связана с уникальным самоощущением, которое развивается у человека благодаря, например, осознанию собственной кожи, ее цвета, текстуры, запаха и т. д. Это ощущение бытия и индивидуальности впервые возникает, когда ребенок узнает свою кожу, ограничение в отношении того, где он начинается и где заканчивается по отношению к внешнему миру. Внешние агенты должны находиться вне организма, внутрь себя будут допускаться только хорошие инородные тела. Эта функция необходима для идентификации как хороших внешних объектов, так и другого человека как «другого». Согласно Д. Анзье, это самоощущение и индивидуализация также реализуются Я-КОЖЕЙ, обеспечивая человеку уникальное самоощущение. Точно так же, как отпечатки пальцев уникальны для каждого человека на физиологическом уровне, ощущение уникальности может быть достигнуто и на психическом. Неспособность полностью раскрыть кожный Я-потенциал приводит к неустойчивому ощущению себя и единства, а также к ослаблению границ «Я».

ЗАДАНИЕ. Не нужно сравнивать себя с другими, первое, что приходит на ум, – в чем моя уникальность? Инаковость.

+ Регистрация следов памяти или значимых событий в психобиографии человека. Точно так же, как кожный покров часто используется для демонстрации культуры человека и чувства принадлежности к нему (например, татуировки, иссечения, отметины и шрамы и т. д.), эта функция Я-КОЖИ служит ментальной пленкой чувств человека. Другими словами, благодаря «осязанию», которым обладает кожа, в сочетании с другой сенсорной информацией, полученной из внешнего мира, человек способен обрабатывать и интегрировать всю эту информацию и создавать мысленный образ данной реальности. Поступающая сенсорная информация, будучи интегрирована, возвращает обратно зеркальное отражение внешнего мира. Таким образом, Я-КОЖА, согласно Д. Анзье, играет роль психической пиктограммы. Эта функция развивается главным образом благодаря заботе матери, поскольку первая сенсорная информация, которую получает младенец, поступает от кожных покровов. Кожные ощущения являются основными источниками информации, которую младенец получает из внешнего мира. Они, в свою очередь, должны быть обработаны, чтобы обрести когнитивную картину мира. Функция этой когнитивной картины мира служит биологическим целям, поскольку младенец интегрирует сенсорную информацию, а также социальным, так как кожа с ее различными специфическими признаками также принадлежит более широкому сообществу, культуре и религии. Д. Анзье далее описывает, что одной из первых проблем, связанных с этой функцией, будут позорные следы, обнаруженные на теле, на коже. Кроме того, если тревога, связанная с разрушением фантазии о слиянии матери и младенца, то есть фантазии младенца о том, что у него/нее и матери общая кожа, оказывается непреодолимой, Я-КОЖА становится неспособной когнитивно представлять внешний мир и его следы. Таким образом, ребенок будет создавать свои собственные физические метки, подтверждающие его собственное существование. Эти «надписи», будь то сыпь, повреждения, раны или экзематозные симптомы, раскрывают прошлое и настоящее человека в его сообществе и становятся соматической заменой отсутствующих психических репрезентаций. Предполагается, что физические телесные следы заменяют ментальную, или психическую, пленку. Эта функция представляет особый интерес, поскольку предполагает, что человек способен создавать и регистрировать свои собственные физические следы для выполнения психического механизма. По мнению Д. Анзье, Я-КОЖА – это оригинальный пергамент, который, подобно палимпсесту, сохраняет стертые, процарапанные, закрашенные письменами первые очертания «оригинального» дословного письма, состоящего из следов на коже. Любая психологическая травма, в том числе полученная в раннем возрасте, найдет свое отражение в данном случае посредством соматического выражения. Экзема с ее кожными поражениями, следовательно, может рассматриваться как средство фиксации психических следов, поскольку психическая структура человека не может этого сделать либо из-за невыносимой тревоги, либо из-за какой-либо травмы раннего возраста. Эта идея, развитая Д. Анзье, подтверждает, что любое событие в возрасте от рождения до 3 лет, переживаемое как травмирующее, может сохраняться на сенсорном уровне. С обеих точек зрения представляется, что некоторые кожные заболевания могут служить отражением этого события на коже в качестве свидетельства прошлой истории человека. Точно так же, как кожа может свидетельствовать об истории болезни человека или ее части по наличию рубцов, дерматологические повреждения вполне могут свидетельствовать об истории кожного заболевания. Эти кожные симптомы, как предполагается в настоящей книге, одновременно выявляют и скрывают переживания уязвимости человеком, которые требуют проговаривания и дальнейшего исцеления.

Эти функции Я-КОЖИ, особенно последняя из упомянутых, представляют интерес в случаях хронических кожных заболеваний.

«Видимое – невидимое» и кожа. Случай Лизы

Исходя из конверсионной модели понимания психосоматических проявлений, впервые представленной З. Фрейдом и Йозеф Брейером в начале 1900-х гг., симптомы могут иметь значение в своей локализации. Для людей, страдающих кожными заболеваниями, можно предположить символическую, невербальную коммуникацию, подразумеваемую при таких состояниях. Люди посредством хронических кожных симптомов посылают закодированное психологическое сообщение внешнему миру. Большинство людей с кожными заболеваниями проявляют трудности в выражении эмоций, что называется алекситимией. Кожа, согласно конверсионной модели, с помощью симптомов, которые часто видят другие, символически и неосознанно обозначает человека, чьи внутренние конфликты являются остатками прошлых невыраженных эмоций. Следовательно, внутренний, невидимый, неосознанный конфликт должен найти способ выражения через соматические, телесные симптомы, если вербальное, то есть посредством речи, выражение недоступно или дисфункционально. Снятие психического напряжения, опять же в рамках принятой конверсионной модели, должно освободить организм человека от его симптомов. Глагол «выражать» – это перевод латинского exprimere, что буквально означает «вытеснять»; ex – означает «выходить», а premere – «нажимать», «печатать», «наносить удары». В рамках такой перспективы кожа неосознанно используется человеком как видимая поверхность для психологической печати, чтобы раскрыть и показать внешнему миру внутренний невидимый неосознанный конфликт. Она неосознанно становится психическим экраном, который другие видят и читают, как пергамент. На рис. 2 ниже показана дихотомия «видимое – невидимое» (англ. The Visible-Invisible Model) для человека, который вступает в отношения с другим человеком из-за своей болезни и ее кожных симптомов, предложенная Sylvie Marchand (2002).

Рис. 2. Модель «видимое – невидимое» и кожа (The Visible-Invisible Model)

Этот цикл предполагает выражение невидимого внутреннего конфликта через органы тела, например кожу, удовлетворяя, таким образом, нарциссические потребности. Они могут быть в форме поиска одобрения, гарантии, что я нужен, ценен, любим, уникален. Действительно, взгляд другого человека удовлетворяет потребность быть замеченным, узнанным, принятым, любимым, важным, единственным, позволяя сосредоточить внимание на коже пациента и ее кожных симптомах.

ЗАДАНИЕ. Что вы замечаете за собой? Например, есть ли у вас потребность в одобрении, признании?

Другими словами, в данной модели предлагается, что кожные повреждения служат дезадаптивной и/или искаженной Я-КОЖЕ. Во-первых, оставляя следы и, следовательно, выполняя неразвитую функцию «регистрации следов», и, во-вторых, привлекая пристальный взгляд другого человека. Как показано на рис. 2, и кожа, и Я-КОЖА выглядят фрагментированными и дезинтегрированными (то есть с пунктирными линиями), поскольку некоторые функции Я-КОЖИ, такие как контейнирование и регистрация следов, возможно, остались неразвитыми у человека или находятся в дефицитарном состоянии. Пористое «Я», как предлагается в этой модели, заставляет человека определять свое отношение к другому человеку через дерматологические заболевания и одновременно подтверждать свое собственное существование через болезненную кожную оболочку. Таким образом, потребность быть замеченным удовлетворяет также первичную потребность в существовании. Девиз людей с хроническими кожными заболеваниями: «Я страдаю, следовательно, я существую». Стоит отметить, что пристальный взгляд значимого другого человека также играет исцеляющую роль для человека с кожными заболеваниями, чье самоощущение часто искажено. Эта роль сохраняется и преследует тех, кто был неудовлетворен материнской заботой. Поскольку Я-КОЖА, как предполагается, оставалась раскрытой в своих возможностях в младенчестве, пристальный, заботливый взгляд и внимание другого человека еще больше ускоряют процесс ее развития. Таким образом, потребность в контакте может быть удовлетворена с помощью дерматологических симптомов, поскольку для их лечения необходимы взгляды, прикосновения и другие действия, подобные материнским объятиям, которые так желательны для человека. Таким образом, в таком ракурсе кожа становится визуальным объектом, осязаемой почвой для выражения внутрипсихического и межличностного конфликта.

Поэтому именно на этой границе, между «Я» и «не-Я», где находится кожа, становится видимым выражение этого внутреннего конфликта. Некоторым людям с заболеваниями кожи, такими как атопический дерматит, может быть трудно выражать чувства и внутренние конфликты с помощью слов, то есть им трудно буквально описать, что с ними происходит, выразить раздражение, гнев, обиду, враждебность, агрессию. Как упоминалось ранее, слова и эмоции могут быть тесно связаны с дерматозами, потому что и то и другое, по-видимому, остается невыраженным. Таким образом, кожный покров позволяет человеку визуально выразить этот внутренний конфликт и вовлечь другого, часто заботливого человека, в процесс психологического исцеления. Однако может быть и обратное, то есть, когда внимания не хватает или оно не приносит удовлетворения, отсутствие контакта или его низкое качество вполне могут спровоцировать или сохранить кожные симптомы. Поскольку предполагается, что лечение заболеваний кожи включает психотерапевтический компонент, рисуночные упражнения могут облегчить процесс выздоровления, так как эти средства позволяют выразить себя визуально и символически. Прежде чем можно будет выразить внутренний конфликт словами, творческий процесс и задействованные бессознательные механизмы могут запустить новые пути выражения того, что происходит с человеком. Символические, художественные и эмоциональные средства – это неотъемлемая часть творческого процесса и жестов, связанных с художественным самовыражением и созиданием. Как только изображения или любые художественные продукты созданы, они становятся новым средством самовыражения, которое можно исследовать и дать ему название для каждого человека и вместе с ним помочь разрешить невидимый внутренний конфликт. Бумага, как материальный носитель и ограниченная поверхность, может заменить кожу, поскольку она также видна другому человеку. Художественное произведение, а не само дерматологическое повреждение может стать новым осязаемым свидетельством существования пациента и его боли.

Я считаю, что видимые кожные симптомы символически демонстрируют невыразимый, часто неосознаваемый и непризнаваемый внутренний конфликт.

Предполагаю, что в качестве поддержки для выражения конфликта можно было бы запустить и/или усилить лечение кожных симптомов, предлагая пациентам с кожными расстройствами новый способ самовыражения, обладающий определенными сходными качествами по своей природе, то есть являющийся осязаемым и видимым. Таким образом, использование новой психической поверхности, а именно бумаги или любых других художественных средств, в нашем случае данного руководства самопомощи, а не участка кожи, может способствовать выражению внутреннего эмоционального конфликта человека, осознанного или бессознательного. Этот аспект психотерапии имеет решающее значение, поскольку он выполняет контейнирующую функцию, которую можно символически сравнить с той, которую выполняет Я-КОЖА.

На рис. 3 показаны отношения между вами, читателем данной книги, и мной, клиническим психологом, как потенциальный процесс исцеления, в котором объект искусства становится центром внимания, а не телесными симптомами, и поверхностью для символического выражения. Опять же, художественный объект может обеспечить некоторую сдержанность, контейнированность для вашего эмоционального самовыражения. Такая роль желательна, поскольку контейнирующее значение Я-КОЖИ может быть дисфункциональным. Более того, в данных художественно-психотерапевтических отношениях человек может заново научиться вступать в здоровые отношения с самим собой и «другим» вместо дисфункционального слияния как средства существования. Есть надежда, что эмоциональная боль, испытываемая при психотерапии, заменяющая соматическую, будет сопровождаться и сниматься как вербальными, так и невербальными средствами. Цикл, приведенный на рис. 3, аналогичен циклу на рис. 2, поскольку мой взгляд как клинического психолога участвует в вашей психотерапии. В этом контексте взгляд более адаптивно направляется на бумагу (или другую художественную поддержку через текст данной книги), и художественный продукт становится новой осязаемой поверхностью самовыражения человека. Таким образом, внутренний невидимый конфликт может быть показан внешнему миру через художественное средство, например рисунок. Эта новая форма самовыражения может не только удовлетворять нарциссические потребности за счет внимания, но и играть роль, сходную с функцией регистрации следов.

Рис. 3. «Видимое – невидимое» и кожа в психодерматологии. Роль клинического психолога и арт-терапии

Различные факторы, указанные на рис. 2, провоцирующие и/или поддерживающие кожные симптомы, снова представлены на рис. 3, но в более благоприятной для здоровья форме. Наиболее важными компонентами, представленными в обеих таблицах, являются: 1) взгляд другого человека, удовлетворяющий нарциссические потребности, и 2) материальное и символическое выражение внутреннего конфликта в отличие от использования реального кожного органа. Таким образом, эта дихотомия «видимого – невидимого» позволяет по-новому взглянуть на кожные заболевания и понять их, предлагая возможный подход к психотерапевтическому лечению наряду с существующими методами медикаментозного лечения. Модель использует бумагу или данную рабочую тетрадь как возможную замену выражению конфликта, способствуя интеграции Я-КОЖИ посредством использования художественного творчества; в частности, функции Я-КОЖИ, упомянутые ранее в отношении дерматологических заболеваний, а именно функции контейнирования и регистрации следов.

Приведем пример пациентки Лизы 34 лет, которая прожила большую часть своей жизни с атопическим дерматитом. Она регулярно консультируется с дерматологом и принимает кортикостероиды для облегчения кожных симптомов. После второго приступа экземы, охватившего все ее тело и сопровождавшегося полным выпадением волос – феноменом, называемым алопецией, она обратилась ко мне и добровольно решила пройти психотерапию. У Лизы нет психиатрического диагноза, но в анамнезе есть психосоматические эпизоды, а именно аллергия, астма и экзема, известные как атопическая триада. У нее также было два эпизода очаговой алопеции, то есть выпадения волос из-за острого стресса или сильных эмоций, и депрессия в анамнезе. Лиза проявляет нарциссические черты, о чем будет рассказано ниже. Также стоит отметить, что Лиза – близнец. У нее есть сестра-близнец, которая, предположительно, тоже страдала депрессией. Во время нашей первой встречи Лиза определила свои собственные психотерапевтические цели следующим образом: «Хочу лучше контролировать свою экзему, избежать очередного приступа выпадения волос, улучшить самооценку и образ своего тела». Позже я определил еще одну цель – выражение эмоций, поскольку вербальное и невербальное выражение Лизы казалось очень логичным, вполне рациональным, чрезмерно интеллектуализированным, на слух автоматическим. Безусловно, первый образ, созданный в психотерапии, важен, поскольку это единственный образ, который пациент использует сознательно или бессознательно, чтобы представить себя психологу. Напомню, что кожные заболевания – это маска, которую человек надевает на себя для защиты своих прав, и эта страдальческая и болезненная маска спонтанно проявилась во время первой встречи с Лизой. Действительно, на рисунке ниже изображено красное лицо. Во-первых, Лиза не ожидала, что будет экспериментировать с художественным материалом во время первого сеанса. Когда я ее пригласил, чтобы выбрать любой материал и создать образ, она постоянно повторяла: «Я не знаю, что я делаю и куда иду». Нарисованная спонтанно сухой пастелью, Лиза сначала, казалось, играла с изгибами, из которых появлялись глаза и нос, после чего перед нами предстало все лицо целиком. Его красная кожа демонстрирует то, что Лиза назвала «сутью ее проблемы», то есть страдающее и печальное лицо, ее собственное, по ее словам, с красной экзематозной кожей. Рассматривая свой рисунок, Лиза говорила о том, что окружающие люди обращают внимание на ее кожу, и о своей потребности в положительной, одобряющей реакции людей. Она продолжает регулярно спрашивать людей, видят ли они шрамы или повреждения на ее лице, и, естественно, расспрашивала меня по этому поводу. Несмотря на стыд, который она испытывает из-за кожных симптомов, она также чувствует потребность быть замеченной, одобренной, нужной, оцененной другими значимыми для нее людьми. Кроме того, она сообщила, что, с одной стороны, ей было трудно смотреть на себя в зеркало, но, с другой стороны, она искала свое отражение везде, где только возможно. Далее Лиза утверждает, что ей нужно было посмотреть на свое изображение, чтобы увидеть, проявляются ли симптомы. Именно так она вступает в отношения с другими, особенно с мужчинами, то есть через видимые дерматологические повреждения, специально спрашивая других, могут ли они видеть эти повреждения. Лиза сказала, что отец также обеспокоен ее кожными симптомами, которые могут свидетельствовать о роли, которую отец или ее внутренний образ отца могли сыграть в развитии этих симптомов. Уходя с первой сессии, Лиза поделилась своим удивлением от непредсказуемости психотерапии. Рисунок ниже важен не только потому, что это первое изображение, сделанное Лизой в контексте психотерапии, но и потому, что оно отображает, как она заявила, суть ее внутренней дилеммы: носить терпимую и заметную маску, чтобы быть замеченной другими. По ее словам, то же самое относится к нарциссическим потребностям.

Рис. 4

Действительно, поскольку самооценка Лизы кажется низкой, кожные симптомы привлекают к ней внимание окружающих. Те же самые повреждения заставляют ее искать свой образ в любом отражении, которое она может встретить на своем пути. Тот порочный круг, о котором она говорила во время нашей первой встречи, раскрывает ее дезадаптивный образ жизни в отношениях с другими людьми. Лиза, неуверенная в своей состоятельности, уникальности, по-видимому, удовлетворяет потребность быть замеченной и признанной окружающими дерматологическими средствами. Однако эти же кожные повреждения могут символически служить и противоположной цели. Невыносимая психическая (эмоциональная) боль, которую невозможно переварить или символизировать, приобретает конкретную форму на коже, одновременно выявляя и скрывая внутренний невидимый конфликт человека. Неравномерно окрашенная поверхность кожи, возможно, вызывает у нее отвращение и/или стыд, а также приводит к мысли, что она может держать другого человека на расстоянии. Следовательно, кожные симптомы самонаказания могут предотвратить дальнейшее отвержение или причинение боли, поскольку человек изолируется или чувствует себя нежеланным. Человек с хроническими кожными расстройствами, по-видимому, отталкивает другого человека, к которому он на самом деле, как это ни парадоксально, стремится. Эта дихотомия будет проиллюстрирована на следующем рисунке ниже. Важную роль, которую играет взгляд при кожных заболеваниях, как показано в модели «видимого – невидимого», также можно увидеть на рисунке. На этом изображении пристальный взгляд может быть истолкован как свой собственный, когда она смотрит в зеркало, или взгляды других людей, смотрящих на ее кожу, в том числе родительский взгляд. Хотя невозможно подтвердить, чей взгляд изображен на этом рисунке, он подчеркивает «видимость» психосоматического состояния кожи в отличие от любых других форм заболеваний. Более того, полоска под глазами может ассоциироваться с отцом. Как вы увидите, почти все мужские образы или образы отцов на рисунках Лизы были окрашены в синий цвет. Это говорит о том, что, возможно, за этой потребностью во внимании со стороны окружающих Лиза в глубине души просто неосознанно тосковала по своему отцу. Этот вопрос будет рассмотрен ниже. Наконец, стоит обратить внимание на основу, использованную для этого изображения, то есть на бумагу, которую выбрала Лиза. Она выбрала бумагу телесного цвета, лежащую среди белых чистых листов. В целом картина демонстрирует интересную параллель между ее спонтанным движением и реальностью. Первое изображение теперь выглядит как зеркальное отражение, как будто Лиза смотрит на себя в газете, лежащей на столе, лицом к лицу со своей реальностью. Оказавшись в непосредственной близости со своим внутренним конфликтом, Лиза начинает процесс психотерапии. Во время второй сессии она нарисовала «Мизансцену карантина», которая, по ее словам, отражает то, как Лиза часто справляется с экзематозными проявлениями, то есть закрывается в «бункере».

Рис. 5

После раскрашивания оранжевой фигуры на рисунке, изобразив ее, используя акварельную краску, она покрыла ее черной краской, создав над собой бункер, а люди (на правой стороне фотографии) ждали снаружи, когда она выйдет. Позже она рассказала о своих смешанных чувствах к экземе. Лиза объяснила, что в детстве из-за кожного заболевания мать заботилась о ней больше, чем о сестре, и, следовательно, уделяла ей особое внимание, но в то же время заставляла чувствовать себя нежеланной для окружающих. Лиза открыто обсуждала этот «порочный круг», в котором она чувствует себя застрявшей, переходя от изоляции к социализации. Разрываясь между потребностью быть замеченной и поддерживать контакты с другими людьми, она скрывает низкую самооценку и сомнения по поводу своего образа тела. Таким образом, когда Лиза носит видимые повреждения кожи, это является ощутимым подтверждением ее собственных убеждений относительно самооценки. На этом рисунке также показаны поведенческие последствия кожных заболеваний. Лиза может изолировать себя, когда появляются кожные симптомы, препятствующие контакту с другими людьми, которого она жаждет. Другими словами, экземные поражения служат обоим аспектам поведения Лизы, либо привлекая внимание других, либо предотвращая дальнейшие контакты, когда она самоизолируется. Следующее изображение (рис. 6) также было выполнено краской на водной основе, одним из любимых средств Лизы, во время шестой сессии.

Рис. 6

Это изображение демонстрирует ее связь с другими людьми, где она представляет себя и желтой, и красной – «звезды». На трех других «звездах» изображены двое ее детей и мужчина-компаньон, синий. Далее Лиза объяснила, что две ее собственные «звезды» представляют ее саму с кожными симптомами и без них; красная звезда – это экзема. Интересно, что желтая звезда, изображающая ее без дерматологических заболеваний, – единственная, касающаяся других или даже тянущаяся к ним, сливая цвета воедино. Различные ветви желтой звезды, особенно три из них, нарисованы достаточно длинными, чтобы касаться других звезд на картине, возможно, демонстрируя ее потребность в контактах с другими людьми. Наконец, Лиза объяснила, что оранжевые и красные слои, окружающие пять звездочек, являются обгоревшим экземным слоем, покрывающим ее кожу. Хотя изображение было нарисовано горизонтально, позже его перевернули вертикально, чтобы поместить желтую звезду сверху и озаглавить «Моя сияющая душа». Лиза не смогла объяснить, почему этот рисунок стал ее любимым. В конце психотерапии она назвала эту картину самой значимой и позитивной из всех рисунков выполненных в ходе лечения. Это изображение важно, поскольку оно затрагивает взаимосвязанный аспект дерматологических проблем. На него можно взглянуть как на кожу Лизы в разрезе, предполагая наличие экземного слоя, под которым скрываются важные отношения и потребность в слиянии с другими людьми. Этот необычный взгляд предполагает, что, если бы ее поврежденную и фрагментированную кожу снять, можно было бы обнаружить важную взаимосвязанную роль кожных заболеваний. Наконец, само название предполагает ощущение жжения при жизни. Лучи солнца демонстрируют ее стремление к дальнейшему контакту, но эта потребность также символически обжигает ее кожу, ее существо и душу. Рисунок, приведенный ниже, созданный во время девятой сессии психотерапии, представляет попытку Лизы выразить свои эмоции после расставания со своим парнем. На рисунке под названием «Печаль» изображен ансамбль из синих кругов, нарисованных темперой, и красное лицо с открытым ртом в верхней правой части.

Рис. 7

Во-первых, интересный аспект этого изображения заключается в том, что синий цвет постепенно исчезает. Как отмечалось ранее, на ее рисунках злодейские фигуры часто изображались в голубых тонах. Поскольку отношения Лизы с ее спутником-мужчиной прекратились, стоит отметить, что цвет тоже исчез, и в процессе рисования синий цвет сменился белым. Красные точки внизу могут быть интерпретированы как экзематозные пятна, растущие на коже, как способ справиться с потерей. Красное лицо, которое также может восприниматься как смертельно опасное/ядовитое, предполагает механизм преодоления, проявляющийся в виде красных симптомов как крика о помощи. В тот день у Лизы действительно появились некоторые симптомы экземы вокруг губ. Именно во время десятой сессии Лиза сделала коллаж, показывающий, как она воспринимает свое тело (рис. 8).

Рис. 8

На рисунке представлено женское тело с сегментированными и отрезанными частями тела, добавленными к ее собственному. Лиза рассказала о том, что комментарии людей о ее теле не соответствуют действительности. Она объяснила, что видит в себе части тела, которые нужно собрать воедино. Однажды, по ее словам, она сможет приложить здоровую руку, а на днях – воспользоваться рукой, пораженной экземой. Лиза охарактеризовала свое тело как головоломку, состоящую из множества кусочков, которые могут сочетаться друг с другом. По ее мнению, это постоянная физическая боль, с которой она живет, когда говорит о своем теле и его образе. Этот коллаж без названия демонстрирует фрагментарность ее личности. Обладая слабыми границами «Я», как это было предложено ранее для некоторых людей с кожными заболеваниями, она ищет других людей, которые «подпитывали» бы ее «Я» и образ тела. Различные отделенные части тела могут также изображать фрагментированный контейнер, в котором живет все тело и, в частности, поверхность кожи Лизы. Поскольку функция кожи, о которой говорилось ранее, отвечающая за поддержание «Я», могла быть нарушена в процессе развития, поэтому, возможно, телесная ментальная репрезентация так и не достигла своего полного развития в детстве. Теперь, когда пациентка стала взрослой, все тело ощущается ей разобщенным. Кожа, похоже, не покрывает ее тело как успокаивающая оболочка, а скорее, причиняет боль. Тем не менее можно наблюдать попытку Лизы собрать части тела воедино и, следовательно, способствовать сдерживанию функции Я-КОЖА, обводя различные части тела большим желтым контуром. Более того, как упоминалось ранее, Лиза – близнец. Это изображение может быть дополнительно интерпретировано как индивидуализирующая функция неразвитой Я-КОЖИ. Как было показано ранее, эта функция помогает обрести уникальное самоощущение, необходимое для идентификации внешних объектов как «других». На этом рисунке видно, что Лизе, похоже, трудно определить себя и свое тело. У нее дисфункциональная Я-КОЖА является индивидуализирующей функцией, а если это так, то становится трудно определить, что такое «Я» и «не-Я». Рисунок ниже называется «Чудовище». Лиза рисовала пальчиковой краской, что, возможно, привело к ослаблению контроля эго над растущим психическим бессознательным материалом. Рисуя спонтанно, Лиза сделала три рисунка, показывающих ее место в семье.

Рис. 9

На рисунке ниже она изобразила своего отца в синем (центральная фигура), а также маму (маленькая фигурка справа вверху), двух своих братьев (с обеих сторон от рисунка; обратите внимание, что один из них находится за рамкой, так как он не участвовал в семейных торжествах) и себя рядом с сестрой-близнецом (маленькая красная фигурка справа на рисунке, внизу, с красной точкой под ней).

Рис. 10

В целях конфиденциальности роль отца не может быть подробно описана, но по росту персонажа можно ясно увидеть, какое важное место он занимает в жизни Лизы. На рисунке, по ее словам, она изображена монстром. Красная кожистая поверхность экземной кожи делает Лизу похожей на рептилию. Фигура монстра кажется необоснованной и к тому же занимает много места на бумаге. При взгляде на эти рисунки становятся понятными комментарии Лизы о проявлениях экземы. Она признает, что кожные высыпания могут появляться всякий раз, когда она ожидает встречи с отцом или важной, похожей на отца фигурой, например со мной. Она вспомнила, как ей пришлось встретиться с врачом-мужчиной, который запугал ее; и, несомненно, в ночь перед приемом у нее появились кожные симптомы. Еще одним важным рисунком, созданным во время десятой сессии, является коллаж, над которым она работала более трех недель. Различные изображения были склеены, затем вырезаны и снова приклеены на разные поверхности бумаги. Конечный художественный результат можно увидеть на рис. 11, на котором внизу изображено красное лицо в центре толпы.

Рис. 11

Лиза объяснила, что ей приходится выделяться из массы людей, имея красную кожу. Она чувствует, что без видимого лица она осталась бы незамеченной. Этот рисунок пациента кажется важным, поскольку он подтверждает позицию, изложенную ранее в отношении видимого аспекта кожных заболеваний. Вместо того чтобы выглядеть «неинтересной», Лиза, отчасти сознательно, отчасти бессознательно, предпочла бы выделиться благодаря красной заметной экземной коже. Коллаж также подчеркивает важность взгляда для человека с кожным заболеванием. Глаза краснолицего занимают значительное место на всем снимке, а рядом с ним, в левой части коллажа, находится еще одна пара глаз – женских. Как обсуждалось ранее, взгляды других людей могут удовлетворять нарциссические потребности. Несколько недель спустя, в День святого Валентина, был сделан рисунок ниже.

Рис. 12

Используя акрил и материалы для создания коллажей, Лиза попыталась передать свое чувство одиночества. Работая над рисунком, она объяснила, что общество признает и поощряет тех, кто находится в паре. Поскольку в данный момент она одинока, то чувствует себя обделенной и оторванной от людей. Фотография женщины, одиноко сидящей за столом со стаканом в руке, была взята из журнала и наклеена на бумагу. Красные языки пламени, окружающие одинокую женщину, изображающую ее саму, как будто отражают гневные чувства Лизы. Интересно, что в своей интерпретации образа Лиза упомянула, что общество в целом благоволит семейным парам, хотя на самом деле, похоже, именно ее родители уделяют им особое внимание. Однажды она поделилась, что к ее состоящим в браке братьям и сестрам и их супругам в родительском доме относились по-особому, в то время как к ней, незамужней, такого отношения не было. Тем не менее на этом коллаже кажется очевидным, что гнев сжигает ее существо, ее кожу. Чувствуя себя одинокой и игнорируемой людьми, а возможно, и родителями, Лиза не удовлетворяет свою потребность в заметности.

Любовь, изображенная в форме сердца на правой стороне картины, тянется к другим людям, в то время как ее поглощает красный гнев. Изображение осталось без названия.

Одним из последних изображений, созданных Лизой во время психотерапии, был рисунок ниже.

Рис. 13

На нем виден глаз, частично покрытый красным. Нарисованный почти случайно, этот глаз предстал перед Лизой. Это напомнило ей о красном лице на первом рисунке. Когда мы приближались к завершению, она связала эти два изображения, выполненные в ходе психотерапии. Она заявила, что это было похоже на приближение к проблеме, потому что основное внимание было уделено одному глазу и одному из элементов первого образа – красному лицу. Лиза предложила две разные интерпретации акварели. По ее словам, она либо приближалась к проблеме и, следовательно, к ее излечению, либо она была слишком близка к ней, ослеплена ею и не могла видеть ничего другого. Хотя это наблюдение необязательно является осознанным со стороны пациента, оно может быть связано с дихотомической природой симптомов: дерматологические поражения могут помогать держать другого человека на расстоянии, другого, который, как это ни парадоксально, необходим для самопознания. Этот образ в рисунке важен не только потому, что он связан с первым образом, созданным во время психотерапевтического сеанса, но и потому, что он, по-видимому, еще больше раскрывает часть внутреннего конфликта Лизы. Точно так же, как первый рисунок, казалось, раскрывал суть ее проблемы, как она и предполагала, этот последний рисунок фокусируется на глазу, органе, необходимом, чтобы видеть и быть замеченной. Хотя на данный момент остается исключительно спекулятивным предположение о характере внутренней проблемы, о которой идет речь в случае с Лизой. Учитывая короткую продолжительность лечения, это, по-видимому, указывает на эмоциональную проблему, как видно из модели, предложенной ранее в исследовании. Когда Лиза нарисовала «красный глаз», она также выразила гнев и грусть по поводу предстоящего завершения наших терапевтических отношений. Она сказала, что чувствует себя покинутой.

Поскольку Лиза чувствует себя покинутой из-за прекращения психотерапевтического лечения, она также может неосознанно воспринимать это как реальное подтверждение своего чувства никчемности. С таким же успехом она может испытывать гнев по отношению к психологу за то, что ее бросили. В общем, отражают ли покрасневшие глаза выражение ее гнева? Видит ли Лиза красное? Может ли невыраженный гнев также лежать в основе невидимого внутреннего конфликта, влияющего на возникновение и/или продолжительность кожных симптомов, с которыми она живет? Много возможных факторов могут быть связаны с ее дерматологическим состоянием. Как было предложено в рамках дихотомии «видимое – невидимое», представленной ранее, за видимыми симптомами может скрываться невидимый, часто неосознаваемый внутренний конфликт. В кратко описанном выше случае на основе предложенной модели можно выдвинуть две гипотезы. Во-первых, мы должны помнить, что Лиза – близнец. Согласно психоаналитикам, которые исследовали Я-концепцию на рисунках близнецов, показано, что представление о себе, особенно у однояйцевых близнецов, развивается позже, чем у большинства детей. Таким образом, в рамках предложенной модели «видимого – невидимого» этот аспект сам по себе мог повлиять на невидимую часть личности, Я-КОЖУ. Следовательно, выражая свой внутренний конфликт через кожу, дерматологические симптомы выявляют и скрывают наличие внутреннего конфликта.

Если было затронуто развитие Я-КОЖИ, можно легко предположить, что индивидуализирующая функция, описанная выше, будет задействована в частности. Кроме того, в этом же аспекте некоторые люди с кожными расстройствами могут стремиться восстановить на уровне фантазии ту связь, которую они испытывали с матерью в младенчестве. Однако в случае близнецов остается неясным, к какому слиянию стремится младенец – к матери или к партнеру-близнецу. Этот аспект перекликается с мнением психоаналитиков о том, что все младенцы видят свою собственную кожу разорванной на части, когда они разлучены с матерью или, в данном случае, со своим двойником, с которым была «общая кожа». Тем не менее, как видно из модели «видимое – невидимое» и кожа (The Visible-Invisible model, рис. 2), фрагментированная Я-КОЖА, как предполагается в данном случае, вполне может проявляться через болезненность кожи, которая видна окружающим. Из этой модели следует, что пристальный взгляд другого человека на кожные симптомы, по-видимому, приносит утешение, а также осознание его внутренней и внешней боли и страданий. Пристальные взгляды со стороны другого человека не только напитывают видимую часть нашего «Я», и наше тело, но и могут влиять на систему Я-КОЖА, нуждающейся в постоянной интеграции, в дальнейшем постоянном на протяжении жизни развитии ее различных функций. Второе предлагаемое объяснение связано с трудностями, которые Лиза испытывала при выражении эмоций, что наблюдалось на протяжении всего курса психотерапии. Как упоминалось ранее, эти трудности, возможно, связаны с алекситимическим состоянием. Лизе было трудно совладать с чувством гнева и дать ему название. Тем не менее несколько рисунков были связаны с неосознанным или невыраженным гневом, который она испытывала и продолжает испытывать по сей день в связи с конфликтами. Например, на рисунках представлены два образа, созданные Лизой в попытке выразить гневные чувства. Поскольку Лиза стремится избегать конфликтов и, скорее, поддерживает неконфронтационные контакты с другими людьми, многие проблемы остаются нерешенными, оставляя Лизу с невыраженными чувствами и переживаниями. Красный глаз, показанный на рисунке, может указывать на то, что мы на самом деле приближаемся к «сути проблемы» как раз в тот момент, когда психотерапевтические отношения были близки к завершению. Хотя это остается исключительно гипотетическим, предполагается, что в случае Лизы невыраженный гнев лежит в основе ее возможного внутреннего конфликта, который находит выражение через кожу. Эти жгучие ощущения, о которых часто упоминает Лиза, вполне могут выражать внутреннее ощущение гнева. Многие женщины часто обращают свой гнев вовнутрь, тем самым демонстрируя депрессивные состояния, которые социально более приемлемы для женщин, а не проявляют открыто их гнев. Если невыраженный гнев лежит в основе внутреннего конфликта, то, следуя принципу «видимого – невидимого», можно предположить, что эмоция находит свое выражение во внешнем мире через кожное заболевание. Ощущения жжения, которые испытывает Лиза и которые хорошо изображены на ее рисунках, также «обжигают кожу», оставляя ее красной и воспаленной. Пристальный взгляд другого человека может играть успокаивающую и исцеляющую роль, поскольку он распознает одновременно внутреннюю и внешнюю боль и в то же время удовлетворяя нарциссические потребности. Подводя итог, надо сказать, что могут возникнуть различные проблемы, влияющие на то тяжелое состояние, с которым живет Лиза. Помимо аллергической предрасположенности, которой она, по-видимому, обладает – атопической триады (астма, экзема и аллергия), обсуждавшейся ранее, возможно, что невыраженный гнев лежит в основе ее невидимого внутреннего конфликта, способствуя возникновению и/или продолжительности кожных симптомов. Таким образом, следуя модели «видимого – невидимого», психотерапия должна была способствовать снятию внутреннего напряжения и конфликтов, позволяя найти новый психический путь самовыражения у пациентов с кожными проявлениями.

Краткий обзор развития психодерматологии

В настоящее время признана психологическая составляющая большинства кожных заболеваний. Но, как мы увидим, для этого потребовалось некоторое время.

Рис. 14

Чаще всего кожные заболевания рассматривались исключительно как медицинское соматическое состояние. Дерматологи были склонны предполагать, что психологические факторы были связаны с поражениями кожи, если только они не были вызваны самими собой из-за психотических или бредовых состояний. Одну из причин, повлиявших на взгляды дерматологов, можно найти в самой основе этой области, то есть в природе симптомов. Высокообъективная, сугубо окулярная специализация, которой занимается дерматология, предполагает работу с ощутимыми, видимыми симптомами. Кожные поражения сами по себе поверхностны – располагаются на поверхности кожи и проникают в глубь тела. Следовательно, физиологическая природа симптомов затрудняла выявление возможных психологических факторов. В 1940-е гг. «психогенными» по этиологии считались только повреждения кожи, нанесенные самим себе. Марион Б. Сульцбергер в своей книге «Дерматологическая аллергия» (Dermatologic Allergy) заявил, что не существует доказательств причинности кожной нервозности или кожных психосоматических заболеваний. Утверждалось, что, когда психологические факторы были вовлечены в развитие или поддержание кожных поражений, их наличие было либо чисто «случайным», либо результатом сопутствующих факторов, таких как «стресс, вызванный данными дерматологическими поражениями». Далее утверждалось, что возможные психологические последствия кожных заболеваний обусловлены самими поражениями. Другими словами, психологическое воздействие или социальные последствия кожных симптомов вызвали психологические расстройства у человека. Психологический компонент был следствием кожных поражений, а не причиной или способствующим фактором. Однако несмотря на то, что до сих пор продолжаются споры о том, что вызывает дерматозы, на сегодняшний день дерматология занимает особое место в области психосоматической медицины, психодерматологии, поскольку в настоящее время признано, что состояние кожи оказывает сильное психологическое воздействие. Принимая во внимание, что первые исследования связывали кожные заболевания с эксгибиционизмом, а также садомазохистскими наклонностями, чувством вины, самонаказанием, сексуальным напряжением, нарциссическими чертами характера, а также невыразимой враждебностью сексуальной дезадаптации, в современных исследованиях проводится связь между дерматозами и стрессом и/или эмоциями. На самом деле различные исследователи показали, что психологические, а точнее сказать, эмоционально-регуляторные факторы играют важную роль в возникновении и поддержании различных кожных заболеваний, таких как псориаз, экзема, крапивница и многих других. Теперь стало очевидным, что эмоциональная жизнь и психологические состояния, осознанные или бессознательные, играют огромную роль в возникновении, течении, продолжительности и прекращении кожных заболеваний и их симптомов.

В 1943 г. психоаналитики предложили объяснение множественной причинно-следственной связи, утверждая, что кожные заболевания могут быть «психосоматическими» по своей этиологии и, следовательно, могут быть вызваны различными психологическими состояниями, тревогой или другими сопутствующими факторами. Эти факторы у каждого человека неповторимы, индивидуальны.

Показано, что дерматозы (кожные проявления) также ассоциировались с сексуальной дезадаптацией, чувствами ненависти, страха и вины, внезапным испугом, конфликтами из-за мастурбации, мазохистскими наклонностями, эксгибиционизмом и «вторичной» выгодой. У людей с кожными проявлениями в некоторых условиях явное содержание их сновидений тесно связано с «поиском одобрения и эксгибиционизмом», то есть значительно выше, чем у лиц с язвами, что, по мнению автора, указывает на склонность к психическому эксгибиционизму среди людей с кожными заболеваниями. В настоящее время этиология экземы рассматривается как многофакторная и учитывает различные факторы: генетические, личностные, биологические, обусловленные, экологические и психологические. В дополнение к этим провоцирующим факторам необходимо учитывать также и другие, которые посредством эмоций и психики оказывают влияние на возникновение и продолжительность кожных симптомов.

В 1950 г. Ф. Александер опубликовал статью под названием «Эмоциональное состояние лица и кожи», в которой признал тесную связь между кожным покровом и эмоциями. Несмотря на то что точная патофизиология экземы еще полностью не изучена, влияние эмоциональных факторов, вызывающих и/или поддерживающих кожные симптомы, в настоящее время хорошо известно. Различные объяснения также были связаны с возникновением кожных заболеваний как оправдания видимой природы симптомов и лежащего в их основе психологического процесса. Например, У. Перри (Perry, 1999), изучая взаимосвязь тела и психики, предполагает наличие мощной связи между кожей, общением и памятью. По его мнению, причина большинства кожных заболеваний кроется в прошлых невыраженных эмоциях во время травматических или значимых переживаний. Автор также предполагает наличие диссоциативного аспекта когнитивно-аффективной памяти, связанного с этим конкретным травматическим или значимым эмоциональным опытом. Это, в свою очередь, влияет на то, как воспоминания о прошлом оказывают воздействие на эмоциональный фон, могут храниться в памяти травматическим грузом. Перри напоминает нам, что все впечатления, чтобы их запомнить, должны сначала пройти через органы чувств. Кожа, будучи самым крупным из всех органов, покрывает все тело человека. Янг Чен и Дж. Лига (Chen Y, Lyga J, 2014) также подтверждают последнее объяснение как возможную причину кожных заболеваний. Они предполагают, что травматические события позволяют сохранять память на сенсорном уровне, особенно когда вербальное выражение было подавлено или недоступно (например, на дословесной/довербальной стадии). Считается, что кожа способна к такой сенсорной памяти. Эти исследования, связывающие эмоции с кожными расстройствами, предполагают форму «диссоциации памяти», возникающую, когда какое-либо значимое событие не может быть выражено словами, потому что произошел травмирующий эпизод или был получен какой-то опыт на довербальной стадии у ребенка. Последнее объяснение также подтверждает точку зрения психоаналитика Д. Макдугалл о том, что психосоматическая уязвимость нарастает у пациентов, которые подвергаются воздействию тяжелых травм во время фазы развития «индивидуация – разделение (сепарация)». Телесная, кожная соматизация иногда является единственным доступным эмоциональным языком. По мнению этих авторов, психосоматические кожные заболевания могут играть символическую роль в выражении того, что было подавлено в прошлом. Кожа, по-видимому, особенно подходит для такой роли. Таким образом, слова и эмоции могут быть тесно связаны с дерматозами, поскольку они остаются невыраженными. Согласно М. ван Мофферту (Van Moffaert, 1992), очевидная выраженность большинства дерматозов может также иметь серьезные психологические последствия. Автор утверждает, что, поскольку кожный орган находится на виду у окружающих, это объясняет как реакции, которые он может вызвать у других, так и отношение человека к своим собственным кожным симптомам. Во-первых, доступность симптомов позволяет пациенту взаимодействовать с ними посредством различных форм поведения, учитывающих усвоенный поведенческий компонент кожных заболеваний, такой как прикосновения, расчесывания или различные манипуляции по уходу за кожей. Этот аспект может усугубить цикл «зуд – расчесывание», что, в свою очередь, увеличивает продолжительность симптомов. Во-вторых, выраженность симптомов, в отличие от других психосоматических заболеваний, также может влиять на психологическое здоровье человека. Дерматологические заболевания часто ошибочно воспринимаются как заразные и/или связанные с нарушением гигиены и вызывают страх или отвращение у окружающих. Негативный оттенок, приписываемый кожным заболеваниям, может привести человека к самоизоляции и ощущению отверженности. В фильмах, например, персонажи с повреждениями кожи или отметинами часто изображаются как злодеи. С другой стороны, утверждает М. ван Мофферт, такая же видимость повреждений вполне может служить эксгибиционистским целям и удовлетворять нарциссические потребности в привлечении внимания окружающих к своим «легко» заметным симптомам. Таким образом, кожные повреждения могут приобретать некоторое символическое значение. Еще в 1948 г. в психоаналитической литературе, посвященной кожным заболеваниям, можно было обнаружить растущий интерес к легко наблюдаемым симптомам, возникновение которых часто ассоциировалось с эмоциональным состоянием пациента. Кожа является самым крупным и наиболее подверженным воздействию органом. В то время как глаза являются органами зрения, кожа функционирует как многофункциональное чувство, часто называемое «чувством осязания». Кожа имеет то же органическое происхождение, что и нервная система. Она развивается первой из всех органов чувств, что свидетельствует о ее решающей роли в развитии человека. Чувство осязания также называют чувством контакта и близости, поскольку, в отличие от глаз, раздражитель должен находиться близко, чтобы вызвать его восприятие. Кожа, включая волосы, покрывает все тело и выполняет многочисленные жизненно важные функции. На страницах данной книги будет описана роль кожи в развитии и общении человека, связь между кожей и психикой, рассмотрены роль и три специфические функции Я-КОЖИ. И, наконец, я познакомлю вас с новым подходом к кожным заболеваниям в контексте арт-терапии, то есть с точки зрения модели «видимого-невидимого».

ВАШИ ЗАМЕТКИ ПО РАЗДЕЛУ

___________________________________

Роль стресса и психонейроиммунологических взаимодействий в развитии кожно-психических заболеваний

Кожа – единственный орган, который полностью виден и, следовательно, может постоянно находиться под пристальным наблюдением человека. Психоаналитик Дидье Анзье был первым специалистом, кто описал психологическое измерение кожи как «психологическую оболочку», введя термин «Кожное Эго», или «Я-кожа». В этой теории Д. Анзье сравнивает физиологические функции кожи с психологическими представлениями о «Я». Согласно этой теории, у детей должно формироваться представление о себе, основанное на поверхности их собственного тела. Психология развития и возрастная психология также признают особую роль кожи в психическом развитии. Эти области анализируют очень раннюю тактильную фазу, которая важна для формирования личности человека. Таким образом, кожные заболевания в ряде случаев могут быть связаны с ранними нарушениями привязанности. Примечательно, что кожные заболевания, которые присутствуют до начала формирования идентичности (например, пятна от портвейна, волосатые родинки), редко приводят к психосоциальным проблемам, поскольку, по-видимому, пациенты могут интегрировать потенциальный дефект в свой образ тела. Это отличается от более поздних повреждений кожи (например, шрамов после несчастных случаев или витилиго), которые приводят к нарушениям внешнего вида тела и которые очень трудно принять, что чревато склонностью к самоубийству. Психологический конфликт между близостью и дистанцированием также может играть важную роль при различных дерматозах. Особенно при атопическом дерматите, «психосоматические» проблемы у данных пациентов неоднократно обсуждались. Психоаналитический подход гласит, что изначально мать (или в более широком смысле – «объект привязанности») будет уделять чрезмерное внимание ребенку из-за неконтролируемого зуда. Однако позже эта гиперопека способна перерасти в истощение, потому что со временем уход за ребенком может привести к переутомлению или, наоборот, гипервозбуждению. Таким образом, измученная мать может столкнуться с хроническим заболеванием своего ребенка, не имея возможности предсказать дальнейшее течение этого заболевания. Все это может способствовать (в большей или меньшей степени) неосознаваемой агрессии со стороны матери. Кроме того, повышенное внимание матери во время приступов зуда/расчесывания у ребенка может привести к когнитивному усилению поведения.

Современная психосоматическая медицина основана на биопсихосоциальной модели понимания кожных заболевания. Согласно этой модели, биологические, психологические и социальные факторы на различных уровнях (от молекул до социума) вносят значительный вклад в патогенез кожного заболевания посредством сложных взаимодействий на протяжении всего его течения. Эта концепция направлена на то, чтобы интегрировать сложность, вариативность, динамичность причинно-следственных связей, что идет вразрез популярному, житейскому пониманию термина «психосоматика», которое предполагает простую монопричинную связь между «психологическими» и «физическими» факторами.

Например, есть «болит живот – значит, это злость», «если синдром сухого глаза – это не хочешь видеть».

В области дерматологии такие заболевания, как псориаз или атопический дерматит, с их сложным психонейроиммунологическим патогенезом многие пациенты и некоторые врачи всегда называли «психосоматическими». Однако обычно «стресс» или «напряженные жизненные события» являются единственной или по крайней мере наиболее важной причиной возникновения болезни. На рисунке ниже нами предпринята попытка показать наиболее важные элементы, участвующие в патогенезе кожных заболеваний, в соответствии с современными психосоматическими представлениями. Действительно, существует множество онтогенетических, анатомических и функциональных связей между кожей, психикой, а также иммунной системой. Например, совместное происхождение из одного и того же зародышевого слоя, густая сеть свободных нервных окончаний в коже.

Рис. 15

Эти связи являются причиной того, что психонейроиммунологические механизмы нередко участвуют в патогенезе дерматозов. Вот почему кожные заболевания классифицируются как «парадигматические» психосоматические заболевания. Мне как автору данной книги необходимо найти для вас компромисс между чрезмерным упрощением («Это вызвано стрессом, доктор?») и описанием психонейроиммунологических механизмов, которые могут более точно объяснить патогенез различных кожных проявлений. Важно уважать вашу индивидуальную модель заболевания, даже если она чрезмерно упрощена или научно неверна, а также скорректировать ее таким образом, чтобы можно было интегрировать ее в научную «реальность» и клиническую практику. Мне важно изучить восприятие вами своего заболевания и модели его течения.

Стресс определяется как состояние психологического напряжения или давления, вызванного неблагоприятной или требующей напряжения ситуацией. Все организмы приспособлены к тому, чтобы справляться с определенным стрессом, но их способность реагировать на психологический стресс зависит от различных факторов, таких как возраст, в котором возникает нервно-психическое напряжение, характер и чрезмерное восприятие ситуаций как стрессовых, а также психическое благополучие человека. Пациенты с хроническими кожными заболеваниями часто испытывают разную степень психосоциального стресса, сталкиваясь с проблемами, изменяющими внешность или уродующими ее. Индивидуальные факторы, влияющие на уровень переживаемого психосоциального стресса у пациентов с кожными заболеваниями, включают в себя характеристики и жизненный опыт самих пациентов, а также культурные установки и стигматизацию, связанные с кожными заболеваниями.

Психологический стресс может способствовать нарушению работы иммунной системы, что приводит к ослаблению защиты кожи и в результате к появлению новых патогенов или реактивации дремлющих патогенов.

В последние десятилетия изучалась связь между стрессом и дерматологическими заболеваниями. Мы помним, что кожа играет решающую роль в поддержании гомеостаза при борьбе с внутренним или внешним стрессом. Там это многогранная, сложная связь между психоневрологическими процессами и общими проблемами качества жизни, с которыми сталкиваются люди, страдающие психодерматологическими заболеваниями. Влияние психосоциального стресса на развитие кожно-психических заболеваний представлено нами на рисунке ниже.

+ Стресс-кожа: кожные заболевания, вызванные психическими заболеваниями (например, делузионный паразитоз, дисморфологические расстройства тела, артефакты). Помимо психодерматологии, диагностикой и лечением этих заболеваний занимается психиатрия.

+ Кожа-стресс: психосоциальный стресс/расстройство (например, реактивная депрессия, расстройство адаптации, тревожное расстройство) является результатом кожных заболеваний (включая серьезные уродующие заболевания, злокачественные новообразования, анафилаксию). Кожные симптомы усиливаются, а психосоциальный стресс – это всего лишь следствие, с которым можно справиться путем адъювантного психосоматического/психотерапевтического лечения, направленного на улучшение качества жизни пациентов.

+ Стресс-кожа – реальная взаимосвязь между психосоциальным стрессом и соматическими аспектами в начале и/или в течение хронических кожных заболеваний (атопический дерматит, псориаз, крапивница, угревая сыпь). Понимание этой взаимосвязи имеет решающее значение не только для обеспечения хорошего качества жизни пострадавших пациентов, но и для стабильного терапевтического успеха. Тесное сотрудничество между психосоматической/психотерапевтической и дерматологической помощью имеет важное значение – все это делается для улучшения качества жизни и облегчения течения заболевания.

Психонейроиммунология фокусируется на взаимодействии поведенческой, нервной, эндокринной и иммунной систем в процессе эффективной защиты от психосоциального стресса. Когда эта многомерная система перегружена или нарушена из-за предполагаемого высокого уровня стресса, это может привести к проявлению болезни, в нашем случае кожных расстройств. Хотя эти системы сами по себе реагируют на стресс, они также взаимодействуют друг с другом, чтобы выработать «адекватную» реакцию организма, нервной системы и психики на стресс, используя ряд нейропептидов, нейротрансмиттеров и нейрогормонов.

Кожа является самым крупным и самым иннервируемым органом, который реагирует наиболее заметным образом на любые изменения в нервной системе.

Мозг и кожа имеют общее эмбриологическое происхождение из одного слоя зародышевых клеток – эктодермы. Специализированная популяция многопотентных клеток, называемых «клетками нервного гребня», выходит из оси нервной и поверхностной эктодермы. Эти клетки могут формироваться в различных формах. Это такие типы клеток, как эпидермальные, симпатической нервной системы, периферические сенсорные нейроны и меланоциты. Под влиянием нейротрофинов обеспечивается рост и разрастание чувствительных периферических нервных клеток и ганглиев. Сложная взаимосвязь между стрессом и состоянием кожи не может быть полностью объяснена, если мы не поймем механизмы, с помощью которых организм реагирует на стресс на более глубоком уровне.

Важно понимать и учитывать, что центральная нервная система модулирует иммунную систему. Реакция на стресс осуществляется с помощью трех различных механизмов: активации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (оси стресса) и вегетативной нервной системы (ВНС), а также модуляции микроглии в головном мозге. Активация ВНС и оси стресса приводит к быстрой, но устойчивой реакции на определенные стрессовые стимулы. Обе эти системы работают синхронно, поддерживая равновесие в реакции на стресс и регулируют интенсивность и продолжительность иммунного ответа. Инициирование этих путей также приводит к образованию биологически активных молекул, которые затем могут взаимодействовать с иммунной реакцией на стресс. Большинство органов, включая лимфоидные, иннервируются норадренергическими постганглионарными нервными волокнами, что говорит об активном участии нервной системы. При активации ВНС в коре надпочечников высвобождается норадреналин. Нервные волокна более плотные в Т-клеточных зонах по сравнению с В-клеточными зонами. Эти нервные волокна создают нейроэффекторные соединения с лимфоидными клетками, оказывая воздействие на иммунную систему, и любое нарушение этого пути может привести к нарушению иммунного ответа, что приведет к развитию того или иного кожного заболевания. Функция симпатической иннервации заключается в пропорциональном регулировании врожденного иммунного ответа. Области, иннервируемые норадреналином, в лимфоидных клетках также богаты нейромодулирующими нейропептидами, такими как соматостатин, вещество Р, нейромедиаторы, нейропептид У, опиатные пептиды и вазоактивные кишечные пептиды. Высвобождение норадреналина в лимфоидных клетках может активировать различные рецепторы, такие как бета-адренорецепторы, которые определенным образом влияют на направление, усиление, сохранение реакции на стресс. Показано, что норадреналин модулирует иммунный ответ, митогенез тимоцитов, пролиферацию лимфоцитов, клеточную экспрессию антигенов, реакцию антител, сдерживая активацию комплемента и ингибируя опосредованный макрофагами лизис некоторых раковых или инфекционных клеток. Лимфоидные ткани содержат рецепторы, специфичные к катехоламинам и различным нейропептидам. Катехоламины и другие нейромедиаторы, высвобождаемые из нервных волокон, могут активировать эти рецепторы и модулировать иммунный ответ с помощью внутриклеточных сигналов, влияющих на пролиферацию определенной клеточной линии, выработку антител и цитотоксинов и т. д. Это может привести к расширению сосудов и скоплению лейкоцитов, что еще больше модулирует местную воспалительную реакцию на стресс.

Например, появление кожного зуда, покраснение кожи, сухость кожи, выпадение волос.

Эндокринная система играет жизненно важную роль в поддержании гомеостаза в ответ на острый или хронический стресс. Реакция на стресс запускается гипоталамусом, что приводит к синхронной активации гипофиза и надпочечников. В передней доле гипофиза реакция на стресс стимулируется аргинин-вазопрессином и другими нонапептидами. Кортикотропин-рилизинг-гормон секретируется почти синхронными импульсами, вызывая секрецию адренокортикотропного гормона (АКТГ). Стрессовые триггеры высвобождают кортикотропин-рилизинг-гормон из гипоталамуса, запуская гормональный каскад по оси стресса. Рецепторы кортикотропин-рилизинг-гормона широко распространены в различных нейронных цепях, и как только эти рецепторы стимулируются, это приводит к хорошо скоординированной цепочке событий, включающей психологические и поведенческие эффекты, такие как изменение аппетита, возбуждения, сексуального поведения и уровня активности. Кортикотропин-рилизинг-гормон стимулирует секрецию АКТГ, пик выработки которого приходится на период с 6:00 до 8:00 утра, а самый низкий уровень – на полночь. На суточную импульсную секрецию АКТГ большое влияние оказывает уровень стресса. АКТГ оказывает свое действие, связываясь с рецепторами меланокортина. Обнаруживается во всех трех слоях коры надпочечников, стимулирует аденилциклазу и генерирует циклический аденозинмонофосфат (цАМФ), который активирует нижележащие ферментные пути стероидогенеза. Синтез глюкокортикоидов в основном происходит в пучковой зоне коры надпочечников. Это, в свою очередь, запускает цикл отрицательной обратной связи, который тормозит реакцию на стресс на уровнях супрагипоталамических центров, гипоталамуса и гипофиза, предотвращая неблагоприятные последствия длительных адаптивных изменений, таких как катаболизм и иммуносупрессия. Когда стресс носит хронический характер, саморегулирующаяся отрицательная обратная связь не возникает, что приводит к постоянной гиперсекреции кортикотропин-рилизинг-гормона, стимулирующей постоянную активацию оси стресса, что проявляется в симптомах нарушения поведения (таких как депрессия, выраженный стресс, тревожность, расстройство пищевого поведения) и системных последствиях (гипертиреоз, остеопороз, иммуносупрессия). Ось стресса является одним из многих нейроэндокринных механизмов, которые играют жизненно важную роль в формировании реакции на стресс. Лейкоциты (первая линия защиты при реакции на стресс) обладают специфическими нейроэндокринными рецепторами, такими как рецепторы гормона роста (ГР), бета-эндорфина, гормонов щитовидной железы, лютеинизирующего гормона-рилизинг-гормона и соматостатина. Дефицит ГР может снижать выработку антител, естественных клеток-киллеров и Т-клеточных лимфоцитов. Пролактин может подавлять клеточную реакцию и реакцию антител, повышая вероятность определенных инфекций. Когда этот нейроэндокринный путь нарушается из-за поражения передней части гипоталамуса, то клеточный ответ селезенки и тимуса может подавляться, а выработка антител и реакция естественных клеток-киллеров снижаются. Любой тип стресса приводит к аллостатической перегрузке, вызывая различные уровни нарушения регуляции – от воспаления до подавления иммунитета. Тучные клетки кожи играют решающую роль в поддержании аллостатического баланса, и их называют «центральным распределительным щитом» иммунной системы – реакция кожи на стресс. Тучные клетки кожи активируют в результате стресса такие медиаторы, как кортикотропин-рилизинг-гормон, АКТГ, фактор роста нервов, вещество Р и фактор стволовых клеток, в то время как глюкокортикоиды и катехоламины могут подавлять активность тучных клеток кожи. Некоторые дерматологические заболевания представляют собой «классическую» модель парадигмы стресса и проявления кожной болезни; некоторыми распространенными примерами являются атопический дерматит, псориаз, нарушения роста волос, крапивница, ангионевротический отек и кожные инфекции. Тучные клетки кожи имеют на своей поверхности специфические нейропептидные рецепторы, что делает их важными в психоиммуно- нейроэндокринной системе, и продуцируют различные вещества, вызывающие воспаление, провоцируют локальные проявления воспаления на коже, инициируя цикл «зуд – расчесывание». Любое стрессовое событие, приводящее к психосоциальному стрессу, может вызвать обострение, сигнализируя и усиливая цикл «зуд – расчесывание», который является центральным для многих кожных заболеваний. Зуд, связанный с кожными заболеваниями, может вызвать стигматизацию, приводящую к тревожности и расстройствам настроения, что приводит к серьезным психиатрическим проблемам. Ось стресса и реакция на стресс показаны на рисунке ниже.

Третий путь, по которому происходит опосредованная ЦНС реакция на стресс, – это микроглия, представляющая собой неактивные или покоящиеся макрофаги, которые воздействуют на головной и спинной мозг и которые активизируются в ответ на стрессовый стимул. Активация микроглии может привести к экспрессии маркеров клеточной поверхности, таких как основной комплекс гистосовместимости, молекулы, рецепторы комплемента и клетки CD4. Затем микроглия морфологически изменяется, превращаясь в активные фагоциты, которые слабы по сравнению с периферическими макрофагами. Однако при чрезмерной активации эти микроглии выделяют определенные провоспалительные цитокины, такие как фактор активации тромбоцитов, активные молекулы кислорода и оксид азота, которые могут привести к повреждению нейронов. Психологический стресс может повлиять на человека на любом этапе жизни. Воздействие стресса может быть разрушительным, если оно происходит на стадии младенчества или раннего детства, когда стресс может нанести непоправимый ущерб психике человека, у которого нервная, гормональная и иммунологическая системы все еще находятся в стадии развития.

Атопический дерматит – это заболевание раннего детства, при котором ранние негативные переживания, такие как пренебрежение, жестокое обращение, заброшенность или ненадлежащий уход, могут сильно повлиять на возникновение стресса у младенцев. Таким образом, контакт «кожа к коже» между младенцами и теми, кто за ними ухаживает, передает любовь. Любовь и ободрение являются важной формой общения для новорожденных и играют важную роль в росте и созревании нейронных клеток. Психологический стресс в первые дни/месяцы/годы жизни может спровоцировать возникновение и закрепление чувства отверженности, заброшенности и беспомощности, что может привести к чрезмерной чувствительности нейроиммунной системы, предрасполагая младенца к некоторому нарушению регуляции иммунных реакций.

При чрезмерном восприятии ситуаций как стрессовых наша симпатическая система вызывает выброс катехоламинов, которые, в свою очередь, могут увеличить выработку гистамина, простагландинов, запускающую цикл «зуд – расчесывание», который усиливает проявления тревожности, приводя к избеганию и замиранию.

Доказательством такой реакции на стресс является то, что установлено: выработка CD8-лимфоцитов увеличивается в ответ на стресс и остается повышенной даже через 1 час после первоначального стрессового события, что позволяет предположить, что повышенная вегетативная реакция на стресс у людей, склонных к кожным нарушениям, может быть важным диагностическим маркером. Мы помним, что наличие различных нейропептидных рецепторов на поверхности кожи помогает тучным клеткам играть центральную роль в этом механизме. Тучные клетки кожи также вырабатывают различные провоспалительные вещества, вызывающие воспаление кожи, которое может спровоцировать и продлить цикл «зуд – расчесывание – ковыряние – выдирание».

Рис. 16

В случае психологической травмы обострение этого цикла может привести к обострению атопического дерматита. У ребенка с хронической гиперактивностью гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (ось стресса) может наблюдаться повышенная выработка катехоламинов и глюкокортикоидов. Стресс также стимулирует выработку цитокинов и С-реактивного белка. Из эфферентных нервных волокон происходит высвобождение нейропептидов, таких как вещество P, фактор роста нервов и пептид, связанный с геном кальцитонина. Постоянные травмы, вызванные циклом «зуд – расчесывание», могут привести к нарушению эпидермального барьера, что повлечет дальнейшее обострение экзематозных поражений и повторение цикла «зуд – расчесывание». Неослабевающий зуд в области экзематозного поражения и стигматизация внешнего вида поражений могут вызывать значительное беспокойство и нарушение настроения у людей с атопическим дерматитом.

Кожа на самом деле является нашим крупнейшим иммунным органом. Барьерные и иммунологические функции кожи играют центральную роль в объяснении патогенеза кожных заболеваний.

Психонейроиммунология, в частности, предлагает правдоподобные объяснения того, «как стресс проникает в кожу». Легко представить, что определенные иммунные механизмы могут играть решающую роль в этом процессе, главным образом под влиянием эндокринных медиаторов стресса.

Большинство врачей знают, что пациенты интересуются информацией о причинах своих болезней еще до того, как они спросят о вариантах лечения и прогнозе. Классический вопрос: «Доктор, чем это вызвано? Может быть, это был стресс?» – часто задают во время первой консультации с дерматологом. Чтобы показать, что на дерматоз или его клиническое течение влияет стресс, осознаваемый или присутствующий подсознательно, или, другими словами, чтобы объяснить, «как эмоции проникают в кожу», необходимо выполнить следующие условия: надо доказать, что между кожей и эмоциональными центрами в головном мозге существует анатомическая связь и что стресс приводит к иммунологическим изменениям в коже.

Должно быть, на воспаление кожи влияют центрально регулируемые гормональные процессы. Доказательства включают существование связи между С-волокнами в коже и тучными клетками. Стресс модулирует иммунологические реакции в коже, а также приводит к необратимым нейроэндокринным изменениям в коже. У пациентов с псориазом или атопическим дерматитом экспрессия различных нейропептидов и нейромедиаторов отличается от таковых у здоровых людей. Нейромедиаторы могут непосредственно модулировать воспалительные реакции, возникающие при хронических воспалительных заболеваниях кожи, таких как атопический дерматит. Таким образом, стрессовые реакции кожи у больных атопическим дерматитом могут быть объяснены психонейроиммунологическими механизмами.

ВАШИ ЗАМЕТКИ ПО РАЗДЕЛУ

___________________________________

Классификация психодерматологических расстройств

Психодерматологические расстройства могут быть классифицированы либо на основе комплекса клинических симптомов, либо на базе патофизиологии основного психического заболевания. Первый подход полезен, поскольку знание психопатологических проявлений [тревоги, депрессии, психоза или обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР)] позволяет выбрать наиболее подходящее средство лечения. Диагностика основных психических состояний в психодерматологии включает в себя несколько аспектов. Оценка каждого из них дает нам больше возможностей для разработки эффективного метода лечения. Основу патофизиологии психодерматозов можно в общих чертах разделить на четыре категории, а именно: первичные и вторичные психические расстройства, психогенные дизестезии и психофизиологические расстройства (см. рисунок ниже). К пациентам с первичным психическим расстройствам относятся люди без каких-либо сопутствующих кожных заболеваний, и кожные поражения в этих случаях вызываются самим пациентом. Кожные жалобы могут сопровождаться широким спектром психических расстройств. Бредовые расстройства, такие как паразитозный бред, ОКР (например, трихотилломания и ковыряние в коже), а также расстройства с соматическими симптомами (например, артефактный дерматит) – все это может сопровождаться кожными проявлениями. Вторичные психические расстройства наблюдаются у пациентов с сопутствующим кожным заболеванием, которое может быть опасным для жизни, косметически уродующим или вызывать неприятные симптомы, приводящие к дистрессу пострадавшего. Эти расстройства включают депрессию, тревожное расстройство при болезни (озабоченность мыслью о серьезном заболевании) и соматические симптомы.

Пациенты с психогенными дизестезиями обращаются с чисто сенсорными жалобами, такими как зуд, жжение или боль, при отсутствии сопутствующих медицинских или дерматологических заболеваний, таких как синдром жжения во рту, идиопатическая скротодиния или вульводиния.

Психофизиологические расстройства – это те, при которых кожные заболевания усугубляются эмоциональными факторами, например высыпания на лице или кожное обострение, наблюдаемые при псориазе, витилиго, очаговой алопеции, акне, розацеа, крапивнице, атопическом дерматите, выделениях телогена и кожно-слизистой герпетической инфекции. Таким образом, даже если мы примем в целях лингвистического упрощения термин «психосоматический» для обозначения всех состояний, с которыми дерматолог сталкивается в своей повседневной медицинской практике, эти состояния следует разделить на три группы, которые мы адаптировали к нашей повседневной практике (см. таблицу ниже). В то время как все пациенты из I и II групп изначально относятся к области дерматологии, пациенты из III группы нуждаются в первую очередь в психотерапевтической помощи, но большинство из них сначала обращаются к дерматологу, потому что чувствуют свою кожную проблему, но пренебрегают ею, боятся или отказываются связать ее с психическим дистрессом или расстройством. В этой классификации большое значение придается статистическому фактору заболеваемости и подчеркивается «психосоматический фактор», который влияет на первые две группы состояний (I и II), в то время как психические заболевания в III группе четко различаются. Кроме того, большое значение придается группе психосоматических форм (например, ангиома кожи на лице, не имеющая психосоматических проявлений).

Некоторые из старых теорий о специфических типах личности, применяемых к психосоматическим заболеваниям, являются неопределенными из-за их склонности к упрощению. Важно, чтобы в клинических условиях, насколько это возможно, избегали предвзятых представлений, таких как «это состояние соответствует данной личности, данной психической травме и данному лекарственному средству», всегда отдавая приоритет в повседневной клинической практике «неспецифической теории», которая утверждает, что любой стресс или длительные сильные эмоции могут вызывать патологические и/или психические расстройства.

У каждого человека есть один или несколько чувствительных органов, которые подвержены стрессу в силу генетических или других причин (послеродовые раздражители). Так что один человек может отреагировать расстройством или сердечной дисфункцией, другой – проблемами с желудком, а третий – кожными реакциями.

Упражнение «Барометр телесного дистресса»

Определите, какая часть тела – грудь, живот или какая-то точка между ними – особенно чувствительна к стрессу.

• Когда вы определите эту точку (и), она (они) станет вашим «физическим барометром», вы сможете регулярно настраиваться на нее, прислушиваться к своим ощущениям.

• Физический барометр позволяет заметить напряжение и его интенсивность.

• Настроившись на эту точку, вы можете заметить совсем другие ощущения, применяя более гибкое восприятие стрессовой ситуации.

• Натренировавшись в чтении показателей вашего барометра, вы станете замечать малоощутимые изменения, которые в точности и своевременно информируют вас о том, что вы чувствуете, задолго до того, когда ваш разум узнает об этом.

• Настроившись на свой физический барометр, вы можете использовать техники «СТОП», что поможет вам гибко принять трудную ситуацию или дискомфорт.

Кроме того, у некоторых людей проявляются «психосоматические» функциональные реакции на стресс и травмы в виде сосудистых, мышечных, желудочных или других спазмов.

Таблица 2

Проблемы терминологии в области психодерматологии трудно поддаются поправкам из-за особого положения, которое этот вопрос занимает в мире патофизиологии, между психикой, нервной системой и телом. В психодерматологии нельзя игнорировать тот факт, когда пациент обращается к дерматологу с жалобой на «обоснованное подозрение на психосоматические факторы», это может быть распознано и диагностировано как:

1) психофизиологическое расстройство;

2) первичное психическое расстройство;

3) вторичное психическое расстройство.

Таблица 3

Эти три группы, представенные в последней таблице, сильно отличаются друг от друга, и индивидуальные состояния каждой из них требуют специфического лечения. В первую группу включены дерматозы, в которых задействовано психофизиологическое воздействие как еще один элемент патофизиологии заболевания. Это относится к псориазу, себорейному дерматиту или очаговой алопеции. В целом мы склонны рассматривать психические расстройства как пусковой механизм или отягчающее обстоятельство, а не как единую взаимосвязь. Это относится к заболеваниям второй группы, первичным психическим расстройствам, при которых основным заболеванием является психическое. Парадигматическим расстройством этой группы является бредовая инвазия (ранее известная как синдром Экбома). Третья группа включает дерматологические расстройства с психологическим воздействием, главным образом, путем изменения образа личности. В этом случае патофизиологическое направление идет от кожи к центральной нервной системе, в то время как в первой группе оно идет от мозга к коже. В первой и последней группах есть общие расстройства, такие как псориаз, атопический дерматит и очаговая алопеция, поскольку психологическое расстройство является как причиной, так и следствием заболевания, и трудно отделить один аспект от другого.

Мы подчеркиваем, что взаимосвязь между телом и нервной системой, психикой – это константа, которая совпадает со сложной реальностью человека в состоянии здоровья и болезни. Таким образом, термин «психосоматика» может однажды стать излишним, когда в медицинских науках будет принято фундаментальное единство между телом и разумом для всех заболеваний.

На страницах данной книги неоднократно подчеркивается, что кожа и психика связаны общим эмбриональным происхождением, поскольку развиваются из эктодермы. Психологические факторы, влияющие на кожу, распространены, но недостаточно изучены. Около 35–40 % амбулаторных дерматологических пациентов страдают от психологических симптомов. Важно быть знакомым с психологическим компонентом кожных заболеваний. Основные психопатологии играют важную роль в развитии психодерматологических заболеваний кожи, таких как обсессивно-компульсивный синдром, депрессии, тревожный спектр расстройств и психозы. Любой вид эмоционального стресса также может вызвать обострение различных психофизиологических расстройств, таких как псориаз или атопический дерматит. Аналогичным образом обезображивание кожи у пациентов с витилиго или ихтиозом может привести к значительному снижению самооценки и серьезным психосоциальным последствиям для их жизни. Социальная стигматизация, связанная с обезображивающими поражениями кожи, непонимание пациентом психологического аспекта и подоплеки кожных заболеваний и отказ от обращения к клиническому психологу, а также недостаточные знания дерматолога о психодиагностике часто приводят к тому, что психологические факторы кожных нарушений упускаются из виду.

Дерматологические расстройства превращают психодерматологические расстройства в настоящий кошмар.

Связи дерматологии и психиатрии настолько разнообразны, что для ознакомления дерматолога и других медицинских работников с надлежащей системой классификации крайне важно правильно понимать трудности пациента и решать их, а также формулировать соответствующие рекомендации лечения.

Хотя общепринятой системы классификации не существует, наиболее часто используемая система разделяет психодерматологические расстройства на пять основных групп в соответствии с категорией кожных заболеваний.

Рис. 17

Подведем итоги:

+ Психофизиологические расстройства. В этой категории кожные заболевания усугубляются стрессом. Любая эмоциональная травма может привести к обострению симптомов. Эмоциональный стресс может быть напрямую связан с обострением заболевания. Между стрессом и обострением кожных заболеваний должна быть тесная хронологическая связь. Эти состояния влияют на многих пациентов, которые часто сообщают о различных степенях тяжести, вызванных психосоциальными факторами. В эту группу могут входить различные кожные заболевания, и эти расстройства оказывают значительное влияние на состояние кожи. Расстройства, относящиеся к этой категории, могут включать псориаз, атопический дерматит, розацеа, гиперчувствительность, дерматоз, простой хронический лишай, крапивницу, обыкновенные угри и себорейный дерматит.

+ Первичные психические расстройства. В этой категории у пациента нет настоящих кожных заболеваний, но все кожные патологии вызваны сами собой. Эти состояния известны как стереотип психодерматологических заболеваний. В основе этих расстройств всегда лежит психопатология, и они часто проявляются вторичными дерматологическими проявлениями. Хотя лечение этой группы заболеваний часто требует участия специалиста в области психического здоровья, дерматологи играют жизненно важную роль в ведении пациентов. Отдельные лица наиболее часто обращаются за дерматологической помощью в связи с физическими повреждениями кожи и по причине того, что они, как правило, не считают себя страдающими психическими расстройствами. Такие пациенты всегда проявляют недовольство, когда дерматолог предлагает им направление к клиническому психологу. Из-за этой ситуации многие пациенты теряются из виду. В эту категорию входят такие расстройства, как бредовый паразитоз, невротические расстройства, расстройства обсессивно-компульсивного спектра, например, трихотилломания и артифициальный дерматит.

+ Вторичные психические расстройства. В таких случаях у пациентов возникают психологические проблемы в результате кожных заболеваний. Чаще всего увечья, вызванные некоторыми кожными заболеваниями, могут вызывать у этих пациентов серьезные последствия. Эти состояния обычно не рассматриваются как угрожающие жизни, но они оказывают значительное влияние на психологическое благополучие пациента, поскольку кожа является самым крупным органом тела, а видимый и хронический характер дерматологических заболеваний предрасполагает к повышенному риску вторичных психических расстройств. Пациенты часто чувствуют себя неловко, обсуждая негативное психосоциальное воздействие хронических кожных заболеваний, приводящих к обезображиванию. Роль дерматолога становится все более важной для решения психологических проблем, связанных с состоянием кожи.

+ Кожные сенсорные синдромы. Это разнородная группа состояний, характеризующихся неприятными ощущениями на коже, такими как покалывание, зуд, жжение, покусывание или ползание мурашек, без очевидной органической этиологии. У этих пациентов могут присутствовать сопутствующие психические симптомы. Психотропные препараты наряду с когнитивно-поведенческой психотерапией играют жизненно важную роль в лечении таких состояний. Эти состояния могут включать глоссодинию, воспаление вульвы, жжение кожи головы и неспецифический зуд.

Депрессия, тревога, накопленный стресс и кожа

О психическом здоровье и психологическом благополучии человека можно судить по состоянию кожи. К показаниям о неблагополучии относятся такие соматические симптомы, как покраснение, потливость, сухость, пигментация, воспаление и зуд. Эти симптомы, как и целый спектр других состояний, могут указывать на то, что люди с кожными заболеваниями имеют различной степени выраженности психологические расстройства, распространенность которых составляет от 30 до 68 %.

Кожные заболевания, часто связанные с депрессией:

+ Хроническая рецидивирующая крапивница.

+ Гнездная алопеция.

+ Псориаз.

+ Угри обыкновенные.

+ Зуд/почесывание.

Кожные заболевания, часто связанные с тревожными расстройствами:

+ Атопический дерматит.

+ Нуммулярная экзема.

+ Дисгидрозиформная экзема.

+ Себорейный дерматит.

+ Угри обыкновенные.

+ Розацеа.

+ Рецидивирующий простой герпес.

+ Метастазирующие опухолевые заболевания.

+ Аллергологические заболевания.

Психологические аспекты, изменения в качестве жизни и психологическом климате часто связаны с кожными проявлениями, и практически всегда кожные заболевания также имеют психосоматический компонент, то есть отражают изменения в психическом функционировании. Согласно имеющимся исследованиям, около 39 % всех людей с кожными заболеваниями имеют депрессии, тревожный спектр расстройств, соматоформное расстройство.

Попрошу вас оценить наличие нижеприведенных признаков в течение последнего месяца.

17 % из примерно 3700 пациентов с хроническими кожными проявлениями сообщают о суицидальных мыслях, ощущении пустоты («черной дыры внутри»), дефективности, уязвимости, потери смысла для дальнейшего существования. Из-за тесных анатомических, физиологических связей между кожей и психикой, нервной системой, а также психосоциальных последствий видимости самой кожи и кожных заболеваний как для самого человека, так и других людей (страх опозориться, «увидят и спросят», «увидят и прекратят общаться», «не захочет вступать в интимные отношения», «мое тело уродливо, его никто не должен видеть, поэтому не буду носить привлекательную, облегающую одежду, а вместо нее – мешкообразную») частота психических расстройств возрастает, что является закономерным процессом. У людей с воспалительными заболеваниями кожи часто наблюдаются сопутствующие (коморбидные) психические состояния и расстройства. Термин «сопутствующая (коморбидная) патология» был впервые введен в английскую медицинскую терминологию клиническим эпидемиологом и статистиком Алваном Файнштейном в 1970 г. Он используется, когда у группы пациентов с одним и тем же заболеванием часто наблюдается «второе» заболевание. На самом деле термин сопутствующая (коморбидная) патология (болезни) и его определение проблематичны, особенно в психодерматологии.

Всестороннее обсуждение этой темы вышло бы за рамки данной книги. Тем не менее этот термин является прекрасным примером того, как применение монопричинных, линейных, упрощенных моделей понимания кожных нарушений редко бывает эффективным для диагностики и лечения. Говоря о психодерматологии, также следует различать, используется ли термин «сопутствующая патология (болезни)» в «классическом» эпидемиологическом смысле (например, артериальная гипертензия является сопутствующей патологией псориаза: артериальная гипертензия чаще, чем ожидалось, встречается у пациентов с псориазом), или же термин «сопутствующая патология» используется просто для описания «второго», не связанного с псориазом заболевания. Например, у человека развивается определенная форма тревожного расстройства во время приступа опоясывающего лишая, но нет доказательств того, что тревога встречается чаще, чем ожидалось, у пациентов с опоясывающим лишаем, и является причиной развития данного кожного нарушения.

Тут мы говорим о реакции человека на кожное заболевание, но также следует учитывать, что кожные проявления могут быть: 1) в структуре психических расстройств и состояний; 2) предшествовать возникновению психических расстройств; 3) протекать независимо от психических состояний; 4) усугубляться на фоне психического расстройства.

Существуют два важных механизма, которые могут привести к ассоциации между (воспалительными) кожными заболеваниями и психологическими расстройствами: 1) нарушения образа тела и стигматизация из-за кожных проявлений, приводящие к социальной изоляции, и 2) системное воспаление, поскольку существует много доказательств, что системное воспаление может непосредственно влиять на состояние кожи и вызывать депрессивные настроения.

Можно выделить следующие категории:

+ Психофизиологические, которые связаны с кожными заболеваниями, усугубляемыми негативными эмоциями, такими как псориаз и атопический дерматит, непосредственно не вызваны стрессом, но могут быть им спровоцированы или усугубляться.

+ Кожные заболевании, основной причиной которых являются психологические расстройства, такие как трихотилломания.

+ Вторичные психические расстройства, которые вызваны кожными заболеваниями.

Когда возникает кожное заболевание, клинические симптомы включают покрасневшие, утолщенные участки кожи и ощущение зуда. Такие симптомы могут вызвать негативную реакцию со стороны окружения, такую как отвращение или страх перед инфекцией, что вынуждает других держаться на расстоянии от человека, заставляя его чувствовать себя беспомощным и отчаянно стремиться уйти из жизни. Человек с кожными проявлениями может использовать по отношению к себе самостигматизацию, что приводит к чувству вины и страху быть осужденным другими. Стигматизация, с которой сталкиваются люди с псориазом и атопическим дерматитом, может стать фактором чрезмерного стресса.

Известно, что стрессовые факторы могут спровоцировать и даже ухудшить состояние людей с псориазом или атопическим дерматитом. Если стрессовые условия появляются при отсутствии надлежащего лечения, качество жизни людей может ухудшиться.

Снижение качества жизни зависит не только от стигматизации и характера заболевания, но и от ряда других психологических факторов. Ухудшение качества жизни может начаться с постановки диагноза, поскольку люди с кожными проявлениями должны столкнуться с проблемами, связанными с их заболеванием, и принять их. Кроме того, процесс лечения, который длится всю жизнь, требует особой осторожности. Снижение качества жизни людей характеризуется ухудшением качества сна из-за ощущения зуда, боли. В результате люди с кожными проявлениями уязвимы к одиночеству, а низкая самооценка увеличивает риск возникновения психологических расстройств, таких как депрессия, тревога и суицидальные наклонности. В свете вышеизложенных проблем в процессе лечения лиц с кожными заболеваниями, такими как псориаз и атопический дерматит, участвуют не только дерматологи, но и требуется сотрудничество психиатров или клинических психологов для раннего выявления или скрининга психологических расстройств, таких как депрессия, тревога и накопленный стресс. Преимущество скрининга заключается в том, что он может немедленно обеспечить профилактику или психотерапевтическое вмешательство для уменьшения симптомов или сопутствующих психических заболеваний. Ниже я попрошу вас заполнить шкалу, которая часто используется для раннего выявления психологических расстройств у лиц с кожными проявлениями.

Заполните. Depression, Anxiety and Stress Scale – 21 Items (DASS-21)

Пожалуйста, прочтите каждое утверждение и обведите цифру 0, 1, 2 или 3, которая указывает, насколько это утверждение применимо к вам за прошедшую неделю. Правильных или неправильных ответов нет. Не тратьте слишком много времени на обдумывание какого-либо утверждения.

Индекс тревоги = 2 + 4 + 7 + 9 + 15 + 19 + 20.

Индекс депрессии = 3 + 5 + 10 + 13 + 16 + 17 + 21.

Индекс накопленного стресса = 1 + 6 + 8 + 11 + 12 + 14 + 18.

+ Тревога является одним из наиболее распространенных симптомов, с которыми сталкиваются люди с дерматологическими заболеваниями. Некоторые кожные заболевания вызывают у человека и его близких беспокойство по поводу клинической картины и течения кожного заболевания. Например, когда человеку сообщают о диагнозе меланомы, он и его близкие начинают сильно беспокоиться и нервничать, имея в виду течение заболевания. Оцените наличие нижеприведенных признаков в течение последних 2 недель.

Тревога проявляется по-разному: от простого беспокойства до полномасштабной панической атаки и тяжелой социофобии. Другие распространенные симптомы тревоги, которые могут отмечаться у человека с психодерматологическим заболеванием, включают, но не ограничиваются ими, чувства нервозности, беспокойства, утомляемости, трудности с концентрацией внимания, раздражительность, бессонницу и мышечное напряжение. У человека могут также наблюдаться другие неспецифические тревожные симптомы, такие как головокружение, учащенное сердцебиение, одышка, дрожь в теле, мышечные подергивания и боли, липкие и потные руки, сухость во рту, учащенное мочеиспускание, головокружение, затрудненное глотание, боль в животе и диарея. Все эти симптомы, связанные с кожными заболеваниями, значительно ухудшают психосоциальное и функциональное благополучие человека.

+ Депрессия очень часто встречается у людей с психодерматологическими состояниями. Из-за хронического характера кожного заболевания, связанного с ним обезображивания, если таковое имеется, и отсутствия реакции на лечение в сочетании с психосоциальными потрясениями и ухудшением отношений эти люди часто жалуются на подавленное настроение, снижение энергии, отсутствие мотивации, ангедонию, отсутствие очарования в жизни или повседневной деятельности, чувство безнадежности, бесполезность, нарушения сна и аппетита, изменения веса и трудности с концентрацией внимания. Это приводит к значительным личным, семейным, профессиональным проблемам и нарушениям взаимоотношений. Многие люди задумывались о самоубийстве и/или пытались его совершить. Оцените наличие нижеприведенных признаков в течение последних 2 недель.

В большинстве случаев пациенту трудно признать, что он находится в депрессии, из-за социальной стигматизации, связанной с психиатрическими диагнозами. В свою очередь, он может соматизировать свои переживания. Симптомы проявляются в виде различных физических недомоганий, состоянии сна, уровне энергии.

+ Обсессивно-компульсивное расстройство включает в себя как навязчивые идеи, так и различные формы принуждения в поведении. Навязчивые состояния определяются как повторяющиеся и постоянные мысли, побуждения или образы, которые воспринимаются как навязчивые и нежелательные, вызывающие беспокойство или дистресс. Человек пытается игнорировать или подавлять такие мысли или нейтрализовать их какими-то другими мыслями или действиями. Компульсии, с другой стороны, представляют собой повторяющиеся действия, такие как мытье рук (ощущение грязной, неидеальной, зараженной кожи), приведение в порядок вещей или их проверка, или мысленные действия, такие как молитва, подсчет, повторяющиеся слова. Человек чувствует побуждение к действию в ответ на навязчивую идею. Такое поведение или мысленные действия направлены на предотвращение или снижение тревоги или дистресса. Однако эти ментальные действия не связаны реальным образом с тем, что они призваны нейтрализовать или предотвратить, или являются явно чрезмерными. Следует отметить, что как обсессии, так и компульсии отнимают много времени и вызывают клинически значимые расстройства или нарушения в социальной, профессиональной или других важных сферах жизнедеятельности человека. Обсессию не следует путать с бредом, поскольку и то и другое предполагает умственную поглощенность идеей или действием. Ключевым отличием между этими двумя понятиями является наличие или отсутствие «инсайта», или осознания.

ЗАДАНИЕ. Опишите, какие у вас есть навязчивые мысли и действия, связанные с кожей.

Выделите, что замечаете за собой.

Пациенты с ОКР, как правило, осознают свою бессмысленную и странную природу навязчивости или принуждения, но не в состоянии остановить свои навязчивые мысли или компульсивные действия. С другой стороны, пациенты, страдающие бредом, искренне верят в обоснованность своих мыслей и настаивают на том, что мысль или действие являются истинными и реальными. Пациенты с ОКР обычно признают свою неспособность подавить навязчивые идеи и компульсии и демонстрируют беспомощность, и извиняются за свое поведение, но пациенты с бредовыми идеями так не поступают. Существует несколько психодерматологических расстройств, связанных с ОКР, включая трихотилломанию, онихотилломанию, онихофагию, угревую сыпь (выдавливание, ковыряние), хронический простой лишай и некоторые случаи «искусственного» дерматита.

+ Психоз и бредовые идеи. Наиболее распространенным бредовым или психотическим состоянием, встречающимся в психодерматологии, является бред о паразитозе, или бредовые инвазии. Это также известно как моносимптомный ипохондрический психоз. Люди с бредовым паразитозом жалуются на насекомых, ползающих по их коже, несмотря на доказательства обратного. Они твердо верят в это и предъявляют спичечные коробки и другие доказательства с остатками насекомых и других неодушевленных предметов. На их коже будет несколько царапин, покраснение и несколько папул, и пациенты свяжут эти находки с ползающими насекомыми под их кожей. Такие люди очень трудно поддаются лечению и часто теряются из виду, когда речь заходит о психиатрическом компоненте их лечения. Эти пациенты часто отказываются от назначения антипсихотических препаратов или от посещения врача-психиатра.

ВАШИ ЗАМЕТКИ ПО РАЗДЕЛУ

_______________________________

Pulsuz fraqment bitdi.