Kitabı oxu: «Когда мысли лезут в голову. Избавься от навязчивых состояний»

Информация, содержащаяся в данной книге, получена из источников, рассматриваемых издательством как надежные. Тем не менее, имея в виду возможные человеческие или технические ошибки, издательство не может гарантировать абсолютную точность и полноту приводимых сведений и не несет ответственности за возможные ошибки, связанные с использованием книги.

© ООО Издательство «Питер», 2022

© Серия «Сам себе психолог», 2022

© Алексей Прибытков, 2022

Вступление

– Доктор, мне кажется, я помешалась на чистоте. Я чувствую, что вещи кишат микробами; стоит мне дотронуться до ручки двери подъезда – и я обязательно заражусь… У меня будет гепатит или СПИД… Мне приходится мыть руки снова и снова, куска мыла хватает на два дня. Дома я убираю каждый день, тщательно все дезинфицируя, но, как только заканчиваю, мне начинает казаться, что грязь уже вернулась и необходимо снова наводить порядок. Я могу мыть одну комнату пять раз подряд, а после обязательно протираю спиртом самые грязные места. Ненавижу свою квартиру: в ней так много места, где может спрятаться грязь. Но я не могу остановиться – это сильнее меня…

Марина сидит передо мной, и я замечаю, что каждое слово дается ей с огромным трудом. Непросто выложить незнакомому человеку свои страхи; такими переживаниями и с самыми близкими поделиться нелегко. Мое внимание привлекают ее руки: багрово-красные, точно обожженные, сухая потрескавшаяся кожа, а в глубоких трещинах на правом запястье притаились подсохшие кровавые корочки.

Мне уже понятно, что происходит с Мариной. Это ОКР – обсессивно-компульсивное расстройство, ловушка из бесконечной вереницы пугающих мыслей и бесплодных попыток справиться с ними при помощи множества «защитных» действий.

– Все началось три года назад, когда я переболела гриппом и сидела в поликлинике, чтобы получить справку для института. И вот там, перед кабинетом врача, мне впервые пришла в голову мысль: а вдруг здесь, на скамейке или дверной ручке, осталась какая-то инфекция и я заражусь? Возможно, здесь сидел больной человек, чихал, кашлял, и теперь меня ждет градусник и горсти таблеток, а то и больничная койка. Мне стало не по себе, захотелось быстрее уйти, но без справки меня не пустили бы на занятия. Тогда я достала из сумочки влажные салфетки и протерла руки. Одного раза мне показалось мало, и я потянулась за второй салфеткой. Сейчас весь мой день состоит из мытья рук, уборки и походов в душ. Я бросила институт, потому что не могла дотрагиваться до ручек дверей или сидеть за столом в аудитории. Ведь кто только не побывал за этим столом до меня, и никто за его чистотой не следит, в лучшем случае раз в неделю протирают грязной тряпкой. А зайти в общественный туалет… Нет, это выше моих сил! Вы понимаете меня?

Понимаю ли я? Да, и очень хорошо. Мне кажется, что я вполне могу прочувствовать острый страх смерти при панической атаке, периоды бурлящей энергии биполярного аффективного расстройства, сменяющиеся черной ямой отчаяния, и многие другие переживания пациентов, обратившихся ко мне. Когда день за днем погружаешься в испытания, разрушающие других изнутри, а за час приема на тебя порой выливается отчаяние, копившееся годами, начинаешь лучше понимать тех, кто приходит за помощью. Но ОКР – случай особый.

Давно ли я щелкал выключателем ровно семь раз, прежде чем выйти из комнаты, и начинал заново, если сбивался? Сколько раз мне приходилось возвращаться к двери квартиры и дергать ручку вновь и вновь, сомневаясь, заперт ли замок? Какое количество ритуалов я совершал перед сном из страха, что не смогу заснуть и на следующий день буду ужасно себя чувствовать? Сколько часов мучительно рассматривал родинки в ужасе от того, что раковые клетки уже поселились в них? Что до мелких прелестей ОКР, вроде сомнений, купить этот чай или вон тот, и «зависания» перед витриной супермаркета минут на пять-десять, это мне тоже знакомо. ОКР может принимать разные формы, но каждая из них мучительна, я это знаю. Изнутри. На собственном опыте. Вот такие дела.

Больше десяти лет я жил, погруженный в симптомы ОКР, воспринимая их частью себя, как собственные мысли, стремления и единственно возможный образ жизни. Сейчас это кажется мне очень странным, но уже будучи профессиональным психотерапевтом, записывая в карте пациента диагноз «обсессивно-компульсивное расстройство», назначая лекарства и проводя психотерапию, я полностью игнорировал собственные симптомы и ничего с ними не делал. Одна девушка, страдающая ОКР, сказала мне: «Первые навязчивости у меня появились годам к тринадцати, но мне понадобилось еще пять лет, чтобы осознать – это проблема, нарушение, которое мешает мне жить, не дает нормально мыслить и разрушает меня. Наконец-то я начала понимать и хочу попробовать справиться с этим». Она смотрела на меня, и я видел в ее глазах вопрос: пять лет – не слишком много? О, нет! Лично мне понадобилось намного больше времени, притом что я ежедневно занимался вопросами психического здоровья. Чужого, но не своего.

Понимание собственных нарушений не всегда приходит так поздно. Мне довелось встречать пациентов, которые обращались через полгода-год с момента появления симптомов, но это скорее исключение. Даже с тяжелыми проявлениями визит к доктору может состояться не скоро; при легкой и умеренной степени их выраженности во многих случаях человек может годами (а то и всю жизнь) не понимать, что у него нарушения, и оставаться без помощи. Уместен вопрос: если симптомы не столь тяжелы, может, не надо ничего делать? Я вам отвечу: избавьтесь от навязчивостей и удивитесь, насколько улучшится ваша жизнь. Это как нести годами тяжелый пыльный мешок, а потом сбросить его. Только тогда понимаешь, как он придавливал тебя к земле и сковывал движения. Лишь избавившись от тяжести, можно разогнуть спину и увидеть, что наверху, оказывается, светит солнце, а ты все это время видел одну потрескавшуюся землю под ногами.

Есть ли у меня ОКР сейчас? И да и нет. Если это нарушение прицепилось к тебе, уже никогда не отстанет. Есть два варианта: жить с ОКР и получать удовольствие от жизни или позволить ему себя разрушать. При правильном подходе можно снизить выраженность болезненных проявлений и научиться жить с ОКР, но не под его контролем. Мне удалось справиться, и теперь я свободен от навязчивостей, почти не замечаю их проявлений, а если обсессия иногда возникает, то избавиться от нее не составляет труда. Другими словами, сейчас я не болею ОКР, и хотя у меня есть склонность к навязчивостям, они лишь иногда мелькают в моем сознании: я умею их контролировать, моя жизнь полноценна и активна. Этому можно научиться, и я стремлюсь передать свои знания каждому пациенту с ОКР, обратившемуся ко мне. Да вот беда: я один, а навязчивостей вокруг очень много, поэтому мои возможности ограничены. Книга, которую вы держите в руках, – результат моего стремления выйти за пределы консультативного кабинета и поделиться опытом, рассказать, что такое ОКР и как с ним справиться.

Глава 1
Моя жизнь с ОКР

Будильник звонит в шесть утра, а к восьми мне надо быть в психиатрической больнице. Я – врач десятого отделения и занимаю эту должность всего месяц. Быстро собираюсь: ехать далековато, а своей машины нет, автобус же по утрам приходится брать штурмом. Уже готов выходить, и начинается. «Я не выключил газ и утюг», – эта мысль заполняет мое сознание, и все здравомыслие мгновенно улетучивается. Подобные сомнения время от времени испытывает практически любой человек, но возникают они редко; достаточно сказать себе «да ладно, ерунда», чтобы избавиться от непрошеной мысли. В моем случае все намного сложнее. Мозг сдавило тисками, и они не отпустят, пока не убедишься, что газ выключен, чайник не плавится, утюг холодный и пожар дому не грозит.

Захожу в комнату и внимательно осматриваю утюг – он далеко от розетки и никак не может работать. Я все же дотрагиваюсь до него, чтобы убедиться – не горячий. Если добавить, что сегодня я утюг не включал и ничего не гладил, становится понятно, насколько бессмысленны мои действия. Дальше смотрю на розетку – она пустая, как обледеневший пляжный шезлонг в середине января, но мне этого мало для успокоения. Наклоняюсь и провожу перед розеткой рукой, чтобы окончательно убедиться – в ней ничего нет. Тиски чуть ослабляют хватку, но теперь меня ждет кухня.

Просто заглянуть недостаточно, хотя я прекрасно вижу, что огонь не горит. Подхожу к плите и по очереди дотрагиваюсь до каждой ручки. Все выключено. Заглядываю в духовку – там пусто и холодно. Неудивительно, ведь живу я один, готовить в духовке не умею, а последний раз ей пользовалась моя мама года два назад.

Дальше проверяю розетки и чайник на кухне, заглядываю в ванную – свет выключен. И вот я снова в прихожей. Все, теперь надо бежать, иначе опоздаю на работу. «Я точно что-то пропустил и не выключил…» – снова это жуткое напряжение, ощущение, что я перестал принадлежать самому себе и должен еще раз проверить электричество и газ. На этот раз точно. На этот раз окончательно и очень-очень тщательно.

Я делаю то же самое по второму кругу. Кажется, отпустило. Но, увы, только кажется, и мне приходится в третий раз все проверять. Я уже вспотел в куртке; понимаю – еще немного, и я точно опоздаю на работу, но страх оставить утюг включенным («Да не включал ты его! А вдруг?!») и спалить квартиру заставляет меня сделать четвертый круг.

Наконец, я закрываю дверь квартиры на ключ и иду к лестнице. В голове кавардак и навязчивая мысль, что глаза могли обмануть и квартира скоро заполыхает. Я пытаюсь раздавить эту мысль, как заблудившегося таракана, и спускаюсь на два лестничных пролета. Новая пружина страха начинает сжиматься внутри меня. «Ты не закрыл дверь». Да нет же, я точно все закрыл, всегда закрываю. «Сегодня забыл». Стискиваю зубы и спускаюсь еще на один этаж. Через сорок пять минут мне нужно сидеть в ординаторской и слушать, как дежурная медсестра докладывает про ночь в отделении, а я не могу добраться до автобуса. «Дверь открыта, тебя ограбят». Едва не плача, я разворачиваюсь и иду наверх, чтобы проверить проклятую дверь. Несомненно, она закрыта на три оборота, как всегда.

Сегодня неплохой день, ведь к двери я возвращался всего три раза и не заходил в квартиру, чтобы снова проверить все розетки, утюг и плиту. Проверки заняли около двадцати минут, так что я практически не опоздал, и заведующая отделением ограничилась строгим взглядом. На прошлой неделе судьба была ко мне менее благосклонна и выход из дома занимал больше получаса два дня подряд. В результате опаздывал я заметно и узнавал много нового про безответственную молодежь, которая не смотрит на часы.

На работе становится легче. Нет ни застревающих мыслей, ни страха, ни перепроверок. Благополучно отработав, возвращаюсь домой и занимаюсь своими делами. Моя беда возвращается, когда приходит время ложиться спать. Теперь меня посещает другая мысль: «Я не сумею нормально выспаться, завтра буду плохо себя чувствовать, не смогу полноценно работать и допущу серьезную ошибку». И снова страх сковывает мое сознание. Я начинаю делать все, чтобы заснуть быстро и спать крепко. Расстилаю постель и тщательно расправляю все складочки. Конечно, мне кажется, что результат далек от идеала; я опять поправляю подушку, разглаживаю простынь и встряхиваю одеяло так, чтобы оно идеально заполнило пододеяльник.

Теперь шторы. Они должны быть закрыты полностью, без малейшей щелочки, без единого шанса лучику света пробиться и потревожить мой сон. Я наливаю стакан воды и ставлю возле кровати. И опять не все так просто – важно, чтобы стакан был наполнен до определенного уровня. Нельзя слишком много – могу пролить, нельзя слишком мало – не хватит воды, если посреди ночи захочется пить. Наливаю, выливаю, доливаю, снова выливаю… Примерно с четвертой попытки получается так, как велит мое наваждение.

Наконец, очередь будильника. Хотя время уже установлено и менять его не надо, разве можно обойтись без проверки? Так что я проверяю. Один раз, второй, третий. Ставлю будильник на тумбочку у кровати, ложусь, протягиваю руку, включаю подсветку и снова смотрю на экран. Все нормально, по-другому и быть не может, но меня хватает на несколько минут – рука опять тянется к будильнику. Да когда же это закончится! Ругаю себя за бесконечные сомнения и снова смотрю на светящийся экран.

Уже за полночь, скоро вставать, и теперь я точно не смогу как следует выспаться! Эта мысль будоражит меня так, что о хорошем сне остается лишь мечтать. Я лежу с закрытыми глазами и представляю, что завтра меня накроет сонливость, а мысли будут плавать в голове медленно и бестолково, как полумертвые рыбы в отравленной воде. И простынь сбилась, образовались складки, которые я чувствую всем телом. Что ж, я встаю, включаю свет и расправляю постель. Собственно, расправлять нечего, все и так в порядке, а складки существуют лишь в моих ложных ощущениях. На часах уже без четверти час. Круг замкнулся. Я делаю сотню ненужных действий, чтобы хорошо спать, и из-за этого сон уходит. Но как остановиться? Это сильнее меня…

Примерно так выглядели мои проблемы, когда я начинал свою профессиональную карьеру, и это лишь малая их часть. Удивительно, но, имея диплом психиатра и понимая – со мной что-то происходит, я не мог правильно назвать свое состояние и, тем более, избавиться от нарушений. Сейчас мне ясно, что мой диагноз звучит как «обсессивно-компульсивное расстройство», и я знаю, что делать для избавления от подобных сложностей. Но тогда… Тогда я примерял на себя разные психические нарушения (депрессию, биполярное аффективное расстройство, ипохондрический невроз), но все это было не совсем подходящим. Сейчас затрудняюсь сказать, как меня не осенило, когда я читал про навязчивые идеи в учебнике по психиатрии, но факт остается фактом: я успешно развивался в профессии, но собственные «тараканы» оставались нераспознанными, продолжали плодиться и толстеть.

Конечно, мои сложности начались гораздо раньше. Я был впечатлительным ребенком и много чего боялся. Например, после детских страшилок (особенно запомнились «Гроб на колесиках» и «Как туча на остров садилась») я переставал спать на неделю-две, а выключение света превращалось в пытку, сопоставимую с испанским сапогом средневековой инквизиции. Подростком я испытывал то же самое после фильмов ужасов. Я не любил их смотреть, но товарищи то и дело звали в кино, а отказаться и прослыть трусом не хотелось. Уже дома я прятался под одеяло и ждал, когда черноту за окном сменит блеклая серость. Я боялся повернуться и увидеть лапу с длинными когтями; еще страшнее было не повернуться и почувствовать, как эти когти в меня впиваются. Страхи страхами, а навязчивостей тогда еще не было.

Пожалуй, впервые ОКР проявился отчетливо в старших классах школы. Исходя из научных данных, я считаю, что в развитии навязчивых состояний ведущую роль играет наследственность, генетическая предрасположенность. Но вряд ли в цепочках ДНК мы найдем ответ, почему у конкретного человека появилась такая навязчивость, а не другая. Наследственность формирует склонность к развитию ОКР, но конкретное содержание навязчивой мысли и особенности попыток справиться с ней могут быть результатом некоторых событий, произошедших в жизни человека. Внешние ситуации не вызывают, но могут оформлять проявления ОКР. Порой содержание навязчивостей – и вовсе неведомая нам лотерея.

Для меня поворотным событием стало прочтение книги «Знамение» Дэвида Зельцера, которая попалась мне в руки в десятом классе. Возможно, вы читали этот роман или видели фильм «Омен», к которому Зельцер написал сценарий. Эпиграф к «Знамению» – цитата из Библии: «Здесь мудрость. Кто имеет ум, тот сочти число зверя, ибо число это человеческое; число его шестьсот шестьдесят шесть». В тексте многократно упоминаются цифры шесть и шестьсот шестьдесят шесть как знаки Антихриста, а в противовес – цифра семь как положительный символ.

Дальше началось то, что можно охарактеризовать фразой «я свихнулся на цифрах». Была ли тому виной книга? Нет, господин Зельцер, конечно, не задавался целью спровоцировать ОКР у русского школьника. Так случилось, что мое сознание вцепилось в эти цифры и моя жизнь круто изменилась. Представьте, что начинаете контролировать каждый свой шаг и любое действие наполнено ожиданием: если появится шестерка, то со мной или близкими произойдет что-то страшное.

Читая книгу, я не мог остановиться на странице шесть или с номером, содержащим эту цифру (16, 26, …). Особенно тяжело давались «шестидесятые» страницы, ведь там было десять шестерок подряд и вдобавок одиннадцатая (66). А если в этот момент мама звала ужинать? Или звонил телефон? Или брат предлагал заняться каким-то интересным делом? Я ДОЛЖЕН был дочитать до заветной страницы 70! Там ведь семерка – она перекроет весь негатив. Мне нужно было добраться до «хороших» цифр и скрыть от семьи, что со мной что-то не так.

Моя изворотливость не знала предела. Я тут же придумывал объяснение, почему не могу подойти прямо сейчас, и глотал текст огромными кусками, давясь информацией и пропуская целые абзацы. Мама торопила меня, но я не мог остановиться: мой страх говорил, что кара за остановку на «шестерке» настигнет ее, а она даже не узнает почему. Читать мне очень нравилось, но в такие моменты страницы книги становились источником мучений. Я не дочитал и погубил самого близкого человека… Как дальше с этим жить?

Удивительно, насколько часто мы сталкиваемся с цифрами и какие страдания они могут причинять, если навязчивость вращается вокруг них. Вы когда-нибудь задумывались, сколько глотков делаете, когда пьете воду? Я считал каждый глоток – их ни в коем случае не должно быть шесть, непременно семь. Наливая воду в стакан, я сразу планировал, как выпить ее за семь глотков. Можно было сделать два больших глотка, потом три маленьких и оставшееся количество растянуть еще на два. Если плохо рассчитал, то последним усилием приходилось отхватить треть стакана. И хотя был риск поперхнуться, страх перед неведомой опасностью цифр оказывался сильнее. Напротив, если сначала глотки были слишком большими, то на последние в серии из семи штук приходилось по четверти чайной ложки. Иногда меня охватывали сомнения: вдруг я ошибся и все-таки их было шесть, а не семь. Тогда все обязательно требовалось повторить, чтобы получилось точно семь и никак иначе. К счастью, в точности подсчетов я сомневался достаточно редко.

Слабым подобием семерки для меня являлась тройка. Цифра три тоже была «положительной», хотя сила ее противодействия «опасной шестерке» слабее. Если по каким-то причинам действие не получалось сделать семь раз, я старался выполнить хотя бы три. Иногда три по три. Или три по семь. Чтобы совсем наверняка – семь по семь. Представляете, сколько времени могла занимать какая-нибудь ерунда? И этой «ерунды» в жизни становилось все больше. На завтрак надо осилить бутерброд в семь «укусов» и жевать каждый по семь раз. Каждый кусочек запить тремя глотками чая, а остаток в чашке допить за семь глотков. Спускаясь и поднимаясь по лестнице, каждый пролет преодолеть за семь шагов. Для этого надо периодически перешагивать через одну ступеньку, чтобы в итоге получилось семь. Это было достаточно просто сделать в собственном подъезде, где я точно знал количество ступенек, но на незнакомой лестнице легко ошибиться. Тогда приходилось делать шаг-другой на месте, чтобы все-таки их получилось семь. Намылить руки три раза (хорошо, не дошел до семи или семь по семь). Три или семь раз щелкнуть выключателем перед тем, как погасить на ночь свет. Перечислять можно бесконечно.

Сколько я ни старался увеличить количество семерок в своей жизни, подлые шестерки везде меня караулили. И далеко не всегда удавалось «перебить» шестерку хорошей цифрой. Допустим, если мне давали шесть рублей сдачи, с этим я ничего не мог поделать. Тогда возникло новое «защитное» действие, которое казалось спасением от катастроф. Если я не мог превратить шесть в семь, то мысленно три раза произносил «волшебную фразу», которая устраняла «опасность», исходящую от «плохих» цифр. Сколько раз за день приходилось обращаться к этой фразе, точно не скажу, но счет шел на десятки. И это действие тоже надо было прятать от окружающих. К тебе обратились с вопросом, и в этот момент появилась шестерка? Надо трижды мысленно проговорить «защитную» фразу и только потом отвечать. Наверное, порой я выглядел странным.

Цифры кружились вокруг меня, как рой обезумевших пчел, жестоко жаля и закрывая все вокруг. Сейчас, оценивая выраженность ОКР с высоты накопленного опыта, я понимаю, что мое состояние было довольно тяжелым. Удивительно, но мне удавалось скрывать свои сложности от семьи, друзей и окружающих. Спустя годы, не особенно вдаваясь в детали, я рассказал маме, что у меня навязчивости. Она ответила, что я преувеличиваю, и, не будь у меня профессиональных познаний в психиатрии, мне бы и в голову не пришло называть свою «легкую чудинку» заболеванием. Что ж, работая в психиатрии, я давно заметил, что иногда родители последними замечают проблемы с психикой у своих детей.

После школы настала очередь медицинского института. Учился я в годы, которые сейчас вспоминают как «лихие девяностые». Поначалу учеба давалась непросто, хотя в школе я был отличником. Основной вопрос тогда – не освоение учебного материала, а выживание в чужом городе с минимальным количеством средств к существованию. Причем этот город не встретил меня с распростертыми объятиями, а напротив, делал многое, чтобы проверить мою стойкость. Домашний мальчик шестнадцати лет разом окунулся в грязь по самые уши. Добавлю, что жил я вместе с братом, который старше меня ровно на год; мы учились вместе и в школе, и в одной группе института. Думаю, без его поддержки я бросил бы институт и вернулся в родные края, распрощавшись с медициной, как некоторые мои одноклассники, не выдержавшие испытаний чужбиной.

Поначалу мы столкнулись с тем, что низкая плата за снятый нами по неведению хлипкий частный дом в одном из самых криминальных районов Самары объяснялась просто: некогда он служил притоном наркоманам, и в нем еще не полностью выветрился запах химикатов для приготовления ханки – популярного в те годы кустарного наркотика из опия. В первые десять дней нас обворовали и, поняв, в какой дыре нам довелось поселиться, мы быстро съехали.

Следующим нашим жилищем стала комната в коммунальной квартире. Старое здание с прогнившей деревянной лестницей располагалось в историческом центре города и минуте ходьбы от главной пешеходной улицы. На этом его достоинства заканчивались. Канализация сгнила, и восстанавливать ее никто не собирался, поэтому туалет находился в соседнем дворе. Из удобств – лишь раковина с холодной водой (одна на пять комнат, в которых жили разные люди). Пару раз за зиму, в сильные морозы, трубы замерзали, и даже этот намек на цивилизацию становился недоступен.

Через год мы переехали в общежитие. Там имелись горячая вода и общий душ – почти роскошь после коммуналки. Но и там было несладко. Напомню, что речь идет про «лихие девяностые», поэтому в общаге царили полный хаос и криминальный беспредел. Стук в дверь и предложение от мелкого уголовника сбегать за водкой воспринимались как часть жизненного уклада. Не будет лишним добавить, что поиск денег на бутылку – исключительно твоя проблема. В таких условиях приходилось думать не столько о граните науки, сколько о выживании, и ждать очередных каникул, чтобы вспомнить – в жизни есть место и спокойствию. Ситуация более или менее нормализовалась после третьего курса, когда мы сменили общежитие.

Жизнь шла своим чередом, а ОКР тем временем никуда не исчезло. Проявления навязчивостей менялись, но оставлять меня в покое они не желали. На первых курсах меня продолжали мучить бесконечные нагромождения «плохих» и «хороших» цифр, а дальше я подхватил «синдром третьего курса». Его суть заключалась в том, что именно на третьем курсе студенты начинают активно изучать, как проявляются различные заболевания, и симптомы, описанные в учебнике, внезапно обнаруживаются у самого себя. За один семестр вполне можно было «переболеть» язвенной болезнью, бронхитом и системной красной волчанкой. Конечно, подобные идеи возникают далеко не у всех изучающих медицину, а если и случится подцепить воображаемую болезнь, то продлится это недолго. Вот только склонность к навязчивостям может сыграть плохую шутку.

Во время цикла по онкологии мы изучали саркомы – один из вариантов злокачественных опухолей. Эта патология встречается у детей и в юношеском возрасте, может возникнуть после травмы и имеет весьма печальный прогноз. В то же время я хорошенько приложился в спортзале голенью об угол скамьи для жима лежа. Синяк прошел примерно через неделю. Казалось, можно забыть об этом инциденте, но тут меня посетила мысль: вдруг удар спровоцировал развитие саркомы? Рука сама потянулась к месту удара и ощупала большеберцовую кость (курс анатомии не прошел зря, название я помнил прекрасно). Под моими пальцами была подозрительная шишка. Я тут же проверил другую ногу – там кость совершенно гладкая. Паника и ожидание скорой смерти захлестнули настолько, что стало трудно дышать. Следующие несколько часов я непрерывно мял шишку на кости, пытаясь понять, насколько неровные у нее края и нет ли признаков того, что опухоль проросла в окружающие ткани. В промежутках между исследованием ноги я хватался за учебник онкологии, надеясь найти что-то обнадеживающее, но после каждого прочтения находил у себя новые признаки болезни, и моя уверенность в приближающейся смерти крепла.

Ночью я ворочался, не в силах заснуть. За окном светлело, когда я наконец погружался в дремоту; мне снились больничные коридоры и ослепляющая белизна операционных. Открыв глаза, я сразу ощутил боль в ноге. «Это саркома, ты умираешь». Объяснение краткое и окончательное, обжалованию не подлежит.

Следующие две недели я провел в бесконечных ощупываниях ноги, которая болела все сильнее. Страх стал моим постоянным спутником. Исследование «опухоли» на ноге продолжалось. Дома я задирал штаны и проверял, увеличилась ли шишка на кости. Сначала я мял зону, где находилась неровность, многократно прощупывая каждый миллиметр и мысленно сравнивая ощущения со вчерашними. Затем переходил на то же место другой ноги, чтобы оценить, есть ли разница. Я, конечно, находил отличия: человеческий организм не абсолютно симметричен, и для меня это было признаком саркомы.

Это сейчас мне понятно, что я изучал обычные шероховатости, которые есть у любого человека, но в тот момент был уверен, что под моими пальцами – опухоль, которая с каждым днем растет и болит все сильнее. На каждый сеанс самообследования уходило полчаса, а то и больше. Всякий раз я пытался прекратить бесконечное прощупывание, но снова срывался, беспокойство одерживало верх, и процедура повторялась. Я будто терял контроль над своим разумом; что-то внутри раз за разом принуждало меня выполнять одни и те же действия, а осознание их бессмысленности не останавливало. Я не мог сосредоточиться на учебе, забывал про ужин, отказывался от любых предложений развлечься, бросил спортзал. Просыпаясь утром, сразу тянулся оценить изменения голени; опаздывал в институт, но не мог остановиться. Даже на занятиях я незаметно продолжал ощупывать больное место. Много раз прочитав раздел в стандартном учебнике по онкологии, я пошел в библиотеку (благо она располагалась на первом этаже общежития) и обложился профессиональными журналами и руководствами для врачей. Здесь я тоже находил подтверждения своей болезни.

Наконец, я решился на самое разумное, что можно сделать в подобной ситуации, – обратился к врачу. К тому времени наша группа изучала курс травматологии и ортопедии. Хотя этот раздел медицины не относится к онкологии, патология костей – его зона интересов. Преподавал у нас профессор, доктор наук и весьма авторитетный специалист в своей области. Робея и заикаясь, я подошел к нему после занятий и попросил меня проконсультировать. Он изучил рентгеновский снимок, осмотрел мою голень и вынес вердикт: «Молодой человек, вы здоровы». Сложно передать, какое облегчение я испытал в тот момент. Ведь несколько недель ОКР убеждало меня, что жить осталось немного, и эта мысль направляла все мои дальнейшие действия. А тут – одна короткая фраза, и тучи, скрывавшие от меня солнце все это время, рассеялись, как по мановению руки.

От кафедры до общежития я летел на крыльях вновь обретенного здоровья. Холод конца октября, облетевшие с деревьев листья, серые здания – в моем восприятии все выглядело ярким и праздничным, словно новогодняя елка. Я готов был запеть прямо на улице или расцеловать случайного прохожего. Жизнь снова обрела смысл, а печальные перспективы сменились приливом оптимизма и чистой, ничем не омраченной радостью. Незаметно для себя я прошел пешком две автобусные остановки. Проигнорировав лифт, поднялся на седьмой этаж и, не раздеваясь, лег на кровать. Я рассматривал потолок и думал, куда бы сходить, с кем поделиться счастьем, как провести этот замечательный день.

И тут моя голень заболела. Я быстро ощупал ногу и понял, что шишка никуда не делась. Вдруг профессор был недостаточно внимателен? Может, он торопился и не увидел важные изменения на снимке? Что с моей ногой? Она же болит… Болит! Боли-и-ит!!!

В тот вечер я никуда не пошел, снова проводил время за бесконечным изучением проклятой «шишки» на кости. Следующие дни были точной копией прежних недель. Все те же мысли о саркоме, заполняющие разум, боли в голени и постоянное исследование тела. Вскоре я решил обратиться к другому врачу, чтобы развеять мои сомнения. На этот раз выбрал кафедру рентгенологии и пришел туда со снимком. Спасибо преподавателям, которые не отказывали студенту и будущему коллеге в просьбе. Помню, профессор подробно объяснил мне, какие признаки опухолей можно увидеть на снимке, и сказал, что «шишка» – лишь точка прикрепления мышцы, которая должна быть неровной. В ответ на мое предположение о «начальной стадии и слабой выраженности болезни» он велел не заниматься ерундой, чаще гулять на улице и дружить со спортом.

Уже два уважаемых специалиста посчитали меня совершенно здоровым. Это были врачи, облеченные научными званиями, солидными должностями и авторитетом в профессиональной среде. Поверил ли я второму консультанту? Несомненно. Моя уверенность в собственном здоровье сохранялась часа три или четыре. За это время я успел дойти до дома, с аппетитом пообедать, собраться на тренировку (спортом надо заниматься – доктор посоветовал) и прийти в спортзал. Увидев ту самую злополучную скамейку, я вновь почувствовал боль в ноге и вера в собственное здоровье мгновенно улетучилась. В зале я провел не более получаса и ушел, не в силах сопротивляться мыслям о тяжелой болезни.

Следующий месяц я ходил от одного доктора к другому. Среди них – врач студенческой поликлиники, преподаватель кафедры онкологии, хирург из отделения, где по ночам подрабатывал медбратом мой однокурсник, и еще несколько специалистов, к которым удалось попасть на прием. Каждый раз мне говорили, что я здоров, и на несколько часов или дней мне становилось легче, но потом возвращалась мысль о саркоме, а с ней – боль и ожидание скорой смерти. Круг замыкался.

Однажды я пришел к девушке, с которой встречался в то время, и начал осторожно выведывать, как она относится к идее завести ребенка. Мысль о том, что я скоро уйду, не оставив следа на этой земле, была невыносимой. Девушка к моему предложению отнеслась скептически, и сейчас я этому рад: наши отношения не были безоблачными, а идею срочно стать отцом диктовали мои навязчивости.

Мысль о саркоме преследовала меня не меньше полугода. Потом она угасла, а на смену ей приходили новые «болезни». Не могу сказать наверняка, скольких преподавателей я просил о консультации, как много часов провел в поисках симптомов заболеваний и штудировании медицинской литературы, но цифры были впечатляющими. Если ослабевал страх заболеваний, то ярче становился ужас перед «шестерками». ОКР меняло облик, однако его суть оставалась неизменной.

Интерес к психологии появился у меня на первых курсах института. Способствовало ли тому ОКР? Не уверен, ведь я не воспринимал его проявления как психическую аномалию. Среди моих родственников никто не имел отношения к психиатрии. Мама работала врачом и специализировалась на проблемах слуха, но если не учитывать анатомическую близость уха и головного мозга, то других накатанных дорог к изучению человеческой психики у меня не было.

Не помню, каким образом – вероятно, случайно – в нашем доме появилась книга «Знаменитые случаи из практики психоанализа». В ней простым языком излагались основные положения психоаналитического подхода, дальше следовало описание красивых (и, конечно, успешных) случаев использования психоанализа в устранении психических нарушений.

Сейчас, признавая заслуги дедушки Фрейда, я весьма скептически отношусь к его учению, а упомянутая книга представляется скорее красивой сказкой, чем описанием реальной работы психотерапевта. Но в тот момент я почувствовал вдохновение. Описание работы психоаналитиков напоминало волшебство: сидишь в кресле и силой собственных знаний, используя только речь в качестве инструмента, исправляешь ошибки психики.

Изменить жизнь человека, разобравшись в хитросплетениях его помыслов, тайных желаний и вытесненных страстей. Прикоснуться к глубинам его подсознания и потушить болезненный жар правильно подобранными словами. Это ли не чудо? К тому же работа психоаналитика, неторопливая и основательная, казалась мне весьма привлекательной. Я интересовался медициной, но четко понимал: все, связанное со скальпелем, кровью, иглами и шовным материалом, – не для меня. Идея использовать только силу разума и слов, напротив, вселила уверенность, что вот оно – мое призвание.

Книга попала мне в руки на каникулах, и я прочел ее от корки до корки меньше, чем за неделю. Затем многократно возвращался к основным понятиям психоанализа и пытался применить их по отношению к себе, своим родственникам и друзьям. Получалось так себе, но я не сдавался и заново погружался в текст, стараясь постичь гениальные идеи отцов психоанализа и найти в своих действиях детские сексуальные травмы (как завещал великий Зигмунд). Обычно они не обнаруживались и я ругал себя за слабость интеллекта, мечтая об изумительных находках в чужой или собственной психике.

Я купил и прочел еще несколько книг о психоанализе и психологии. Конечно, понял в них далеко не все, но тяга к загадкам психики только укрепилась. Вскоре я записался в студенческий кружок на кафедре психиатрии. На втором занятии нам показали пациентку отделения. Девушка-подросток бесконечно расставляла обувь в прихожей, пытаясь создать некий идеальный порядок и не находя его. Она расставляла стулья, раскладывала одежду, передвигала чашки в серванте. Сейчас я понимаю, что это были проявления ОКР, хотя преподаватель говорил о шизофрении. Я попытался приложить к истории девушки свои поверхностные познания в психоанализе и потерпел сокрушительное поражение. Где здесь эдипов комплекс? Где эрос и танатос? Ключевые понятия фрейдизма не вязались с реальной картиной нарушений. Конечно, при желании можно было бы найти в аномальном соблюдении порядка «искаженную сексуальность», а раскладывание кухонной посуды превратить в символ соития, но даже для моего богатого воображения это казалось излишне надуманным.

Тогда я решил выдержать паузу в посещении кружка и дождаться цикла по психиатрии – благо до него оставалось несколько месяцев. Подъезжая к психиатрической больнице, где проводились занятия, я почувствовал, как накатывает непрошеная тревога. Да, я уже был в этих стенах на заседании научного кружка, но сейчас меня ждали отделение и пациенты.

Здесь можно было увидеть что угодно, только не описанное в книжках по психоанализу торжество чистого интеллекта. Мир психотерапии, созданный моим воображением, представлял собой кабинет со старомодной мебелью из дуба и неизменной кушеткой, но вовсе не ту скромную конструкцию из стали и дерматина, что можно встретить в любой процедурной, а уникальный дизайнерский продукт с выверенными пропорциями и дорогой отделкой. В реальности я увидел голые стены, потолки с осыпающейся штукатуркой, палаты без дверей и больных в потрепанных пижамах. Напомню, это 1990-е годы, и с деньгами в медицине было очень туго. В наши дни ситуация улучшилась, хотя до стабильности далеко.

Пациенты еще меньше соответствовали описаниям из прочитанных книг. Благообразного вида пенсионер, который не помнит, сколько ему лет, что он ел на завтрак и есть ли у него дети. Молодая девушка, застывшая в постели. Наш преподаватель громко звал ее по имени, тряс за плечо, но в потухшем, невидящем взгляде не было и намека на отклик. Бывший школьный учитель, больше года не покидавший больничные стены. На вопрос о «различиях мухи и самолета» он начинал многословно рассуждать об особенностях их движения с учетом пространственно-временного континуума. Я силился проникнуть в их переживания, прочувствовать суть болезни, чтобы найти ключевые точки, до которых стоит дотронуться, и безумие начнет отступать. Мои усилия были так же эффективны, как попытка вычерпать озеро ножом и вилкой. Все, что я видел в психиатрической клинике, даже отдаленно не напоминало лубочные картинки психоанализа из книжек в моей библиотеке.

Столкновение с реальностью оказалось слишком жестким для меня. Проще говоря, я испугался. Мне становилось не по себе при мысли каждый день проводить среди пациентов, многие из которых выглядят так странно. А чувство собственного бессилия лишь усугубляло положение. Способен ли я облегчить страдания этих людей? Что могу сделать, чтобы их вылечить? Сейчас мне известно, что есть и лекарства, и нужные слова, способные многим помочь, но в те дни мной владели растерянность и чувство, что впереди тупик и способа из него выбраться нет. Добавьте смесь из страха, иронии и насмешек, которая неизбежно окружает психиатрические больницы. Я решил, что психиатрия – не мое, и в изучении психики возникла длительная пауза.

К окончанию института я подошел с затаенной любовью к психиатрии и убеждением, что кожные болезни – зона моих будущих профессиональных интересов. Выпускные экзамены, торжественное вручение дипломов, традиционное выбрасывание старых вещей с балкона общежития, празднование с однокурсниками в кафе на берегу Волги и полуночное купание в ее холодных волнах. Радость от того, что я стал врачом, омрачилась одной серьезной проблемой. Окончив институт, ты должен пройти специализацию по выбранной профессии, а тут вдруг выяснилось, что мои успехи в написании рефератов по дерматологии и приличные оценки в дипломе мало кого интересуют. В Самаре меня готовы были учить кожным болезням только за деньги, а в родном городе обучения по этой специальности не существовало. Денег у моей семьи на платное обучение не было, и других вариантов, кроме возвращения домой, не оставалось. Здесь и стоит вспомнить фразу: «Все, что ни делается, – все к лучшему». Может, она не всегда срабатывает, но к той ситуации вполне применима. Ведь я вернулся к своей первой любви – науке о психике, о чем спустя годы не жалею.

Навязчивости шли рядом со мной, хотя произошло очередное видоизменение. Работа увеличила ответственность, и это повлияло на ОКР. Самыми актуальными стали страхи «не выспаться и плохо работать на следующий день», а также забыть про незапертую дверь и невыключенный прибор. Я приходил каждый день в психиатрическое отделение, курировал пациентов и успешно сдавал зачеты по курсу психиатрии, но собственная психика оставалась для меня неизведанной зоной. Термин «обсессивно-компульсивное расстройство» на тот момент появился в Международной классификации болезней, но не использовался ни на кафедре, где я учился, ни в отделении, где практиковался. Я до сих пор не могу понять, почему не воскликнул «да вот же оно!», читая в учебнике главу про навязчивые идеи или невроз навязчивых состояний (так в те годы обозначалось ОКР).

После ординатуры я пришел работать в отделение психиатрической больницы, где преобладала «большая» психиатрия, то есть тяжелые психические заболевания. Шизофрения, биполярное расстройство, слабоумие – вот болезни, с которыми мне приходилось сталкиваться каждый день. Пациенты с навязчивостями получали помощь в других отделениях, мне довелось лишь несколько раз увидеть проявления ОКР, если не считать парня, которого я наблюдал в зеркале, бреясь поутру. Спустя четыре года я сменил место работы и перешел на кафедру психиатрии. Меня со студенческих лет интересовали наука и преподавание, а когда появился шанс попробовать себя в этом деле, я им воспользовался.

Дальше была диссертация, преподавание, обучение по психотерапии и работа в частной клинике. Приблизительно через год после того, как начал работать психотерапевтом, постоянно сталкиваясь с пограничными расстройствами психики, я осознал (наконец-то!), что сложности, с которыми безуспешно пытаюсь справиться с подросткового возраста, имеют название «обсессивно-компульсивное расстройство».

Сейчас забавно вспоминать, как я пришел к такому выводу. Выглядело это примерно так: пациент рассказывает про навязчивости, и во время беседы мне в голову периодически приходит мысль: «А ведь у меня примерно то же самое». Беру карточку, в графе «диагноз» записываю «обсессивно-компульсивное расстройство» и рекомендую терапию. Потом возникает мысль потрясающе логичная и непротиворечивая: если у меня такие же симптомы, значит и у меня ОКР. Мысль вертится в сознании минуту-другую и благополучно его покидает. Я ничего не предпринимаю в отношении себя, а берусь за следующего пациента. Когда подобных ситуаций накопилось изрядное количество, я был вынужден сказать себе: «О да, приятель, вертись не вертись, а отвертеться не получится – у тебя ОКР».

Однажды наступило окончательное прозрение. Поздним вечером я принимал пациента с ОКР. Он уже несколько месяцев наблюдался у меня и с радостью рассказывал, как, следуя моим рекомендациям, почувствовал значительное улучшение. Я объяснил, что нужно для поддержания достигнутых результатов, и он ушел с видом человека, жизнь которого значительно изменилась в лучшую сторону. Я сделал запись в карточке и пошел к администратору клиники, чтобы сдать ключ от кабинета. Перед стойкой администратора мне пришла в голову мысль (которая уже приходила много-много раз): дверь осталась незапертой, свет не выключен. Я повернулся, чтобы подняться на этаж выше, проверить свет и дверь, и вдруг подумал: «Ты же учишь других людей, как бороться с навязчивостями, и у них неплохо получается, так почему сам ничего не делаешь?!». Я отдал ключ и вышел из клиники. Пока шел до машины, беспокойство и сомнения нарастали. По пути домой тревога зашкаливала, и я едва не развернулся, чтобы проверить проклятую дверь, но продолжал ехать и говорить себе: «Если твои пациенты справляются, то и ты сможешь». И я действительно смог. Получается, что не только я помогал пациентам, но и они, их опыт помогли мне. Вторая половина пути прошла спокойнее, а дома я вскоре забыл о своих сомнениях. С этого началось мое преодоление ОКР.

Повторюсь, мне самому удивительно, как, обладая неплохими познаниями в области нарушений психики, я долго не мог определиться, что со мной происходит. Нет у меня и ответа, почему я так долго не боролся с ОКР. Возможно, если бы кто-то вовремя подсказал, что со мной и как лучше с этим справляться, я победил бы навязчивости намного быстрее. В одном я уверен: с ОКР можно справиться. Если кто-то внутри шепчет «Да ладно, это тебе не мешает, как живешь, так и живи», не верьте. Если подсчитать время, которое я потратил на копание в навязчивых мыслях, бесконечные ритуалы и перепроверки, получатся месяцы, а то и годы. Честное слово, лучше потратить их на что-то более приятное, чем навязчивости. Дальше я расскажу о том, что из себя представляет ОКР и как с ним справиться. Подскажу, как пройти этот путь и освободиться от тяжелой ноши под названием «обсессивно-компульсивное расстройство».

Глава 2
Что такое ОКР

Вы заподозрили, что столкнулись с навязчивостями, или врач написал диагноз «обсессивно-компульсивное расстройство» в консультативном листке? Что же такое ОКР? Это нарушение работы психики. Его основными проявлениями являются непроизвольно возникающие мысли неприятного содержания (обсессии) и многократно повторяющиеся действия (компульсии).

Чтобы научиться работать с ОКР и добиться хорошего самочувствия, следует четко представлять, с чем мы имеем дело. Давайте попробуем разобраться, что происходит в сознании человека с навязчивостями. Для начала рассмотрим общую схему, затем перейдем к тому, как выглядят различные варианты ОКР.

Ключевое проявление ОКР – обсессия (навязчивая мысль, вторгающаяся мысль). Это непрошеная, возникающая помимо желания мысль (идея, образ), которая многократно повторяется, вызывая негативные эмоциональные переживания. Неприятные мысли могут появиться у любого человека. Многие люди, оказавшись перед обрывом или стоя у перил балкона на большой высоте, могут подумать: вдруг я потеряю контроль и прыгну вниз? Корзина для продуктов в супермаркете может казаться слишком запачканной. Практически любому из нас приходилось сомневаться: не забыл ли я выключить утюг? В большинстве случаев такая мысль не воспринимается как важное и быстро исчезает, не оставляя следа.

Если человек склонен к ОКР, наблюдается совсем другая картина. В этом случае интенсивность подобных мыслей повышается, они возникают очень часто, их значение переоценивается. Это уже не «просто мысль», а крайне важный сигнал об опасности, серьезных последствиях или характеристиках самого себя. Сомнения насчет выключенного утюга вызывают стойкое ожидание пожара, гибели людей и порчи имущества. Мысль «я потеряю контроль и прыгну с балкона» сопровождается оценкой – «значит, я самоубийца и опасен для себя». Ощущение загрязнения порождает уверенность в скором инфекционном заболевании или бесконечном, разрушающем «чувстве грязи на руках», которое никогда не покинет. Такое «особое» отношение к навязчивым мыслям – важный компонент ОКР. Случайные идеи неприятного содержания, возникающие у здоровых людей, не оцениваются ими как угрожающие или негативные. Напротив, пациент с ОКР склонен придавать крайне важное значение обсессии, воспринимать ее как сверхреальную, наиболее значимую на данный момент и затмевающую все остальные.

Не бывает приятных обсессий. Любая навязчивая мысль вызывает негативную эмоциональную реакцию – тревогу, беспокойство, дискомфорт. Обычно мы используем слово «тревога», хотя при ОКР возникает весьма сложная эмоция, которую трудно описать одним словом. Это тягостное внутреннее напряжение, ожидание надвигающейся беды (порой смутное, иногда совершенно конкретное), которое захватывает разум и пытается полностью подчинить себе. Эмоциональный дискомфорт склонен нарастать, он лишает вас возможности трезво рассуждать и когда достигает максимума, весь мир размывается, реальной кажется лишь мысль, вторгшаяся в разум. При некоторых обсессиях, помимо тревоги, присутствует и отчетливое чувство вины. Например, мама с навязчивыми опасениями причинить вред ребенку, кроме выраженного страха «убить свою кроху», может испытывать глубокую вину и ругать себя за мысли о несовершенном преступлении.

Нередко навязчивые мысли провоцируются внешними событиями, определенной обстановкой, собственными действиями. Страх загрязнения появляется при необходимости дотронуться до ручки двери в общественном месте или взять в руки предмет, который только что держал другой человек. Опасения убить ребенка посещают, если поблизости лежит нож или другой острый предмет. Мысли о незапертой двери или невыключенном утюге возникают на выходе из дома. Для понимания общей схемы развития ОКР обозначим внешний фактор, провоцирующий появление обсессий, словом «триггер» (стимул, запускающий фактор). Иногда обсессии возникают спонтанно, без связи с внешними обстоятельствами, то есть триггер отсутствует.

Описанные проявления можно схематично отобразить следующим образом (рис. 1).

Есть несколько признаков, по которым можно отличить навязчивую мысль (обсессию) от обычной. Важнейший критерий – повторяемость однажды возникших идей. Вы один раз подумали, что на руках микробы и можно заболеть, а потом эта мысль приходит снова и снова. Обычно она не только повторяется, но и расширяется. Допустим, поначалу ощущение «загрязнения» приходит лишь в момент контакта с одним предметом (дверной ручкой на работе), а дальше «грязными» становятся другие дверные ручки и стулья, на которых кто-то сидел, поручни в автобусе и прочее.

Рис. 1. Возникновение обсессий, их оценка и связь с эмоциями

Другой не менее значимый признак – появление отчетливой тревоги. Без значительного эмоционального напряжения нет навязчивости. Если при возникновении неприятных ощущений в горле вы записываетесь к врачу и спокойно ждете дня приема, хоть и думаете периодически, что с вашим горлом, – это не обсессия. Если оно слегка запершило и с тех пор вас не раз посещала мысль о раке гортани, которая сопровождается выраженной тревогой, лишает покоя и мешает здраво мыслить, это уже требует оценки состояния на предмет наличия ОКР.

Следующая особенность: в той или иной степени человек обычно понимает, что навязчивая мысль не совсем правильная или даже вовсе не правильная. Другой вопрос, что это не влияет на ее присутствие в сознании, то есть понимание ошибочности идеи не приводит к ее исчезновению. Здравый смысл подсказывает, что микробы на дверной ручке были всегда, опасность фактически нулевая, но попытка дотронуться порождает ощущение грязи, мысли о болезни и отчетливый страх. Если человек пытается анализировать эту мысль, то обычно включается механизм, который можно описать как «мышление по принципу А ВДРУГ?» Например: «Да, я понимаю, что вот здесь не должно быть микробов, а вдруг кто-то больной дотрагивался до этого предмета и я чем-нибудь заражусь?» Или: «Першение в горле может быть симптомом простуды, а вдруг это все-таки рак и я скоро умру?» При ОКР человек верит именно этому «а вдруг» и поступает так, как оно подсказывает.

Последний признак навязчивой мысли – потребность защищаться. Испытывая тревогу и внутреннее напряжение, человек пытается от них избавиться и совершает определенные действия, направленные на «защиту» от навязчивых мыслей и ожидаемых последствий, которые появляются в сознании, сопровождая обсессии. Эти действия получили название «компульсии»¹ – патологические «защиты».

Итак, про наличие обсессий говорят, если появляется неприятная мысль, которая многократно повторяется и склонна расширяться, сопровождается отчетливой тревогой и желанием каким-либо образом «защититься». Понимание ошибочности, неточности исходной мысли не приводит к ее устранению и порождает возражения «а вдруг».

Продолжим схему обсессивно-компульсивного расстройства и добавим к ней упомянутые патологические «защитные» действия (компульсии) (рис. 2).

Рис. 2. Взаимосвязь обсессий и компульсий

Существуют разные варианты компульсий. Для начала обозначим основные группы «защитных» действий, а в следующей главе приведем примеры, характерные для разных вариантов ОКР.

Можно выделить следующие типы компульсий.

1. Ритуалы – повторные действия, не имеющие разумных оснований, которые выполняются в попытке защититься от некой «опасности». Классический пример ритуала – многократное мытье рук и ежедневная многочасовая уборка при навязчивом страхе загрязнения. Ритуалы могут проявляться в виде особого расположения предметов, утрированного соблюдения порядка, многократного повторения привычных действий (дотронуться несколько раз до выключателя перед тем, как лечь спать). Ритуализированные действия обычно выполняются определенное число раз или до наступления чувства «завершенности», снижения дискомфорта (один человек намыливает руки ровно 12 раз, другой – пока не «отпустит» чувство загрязнения).

2. Перепроверки – многократные уточнения выполнения или невыполнения определенных действий. Чаще всего при ОКР перепроверяют, закрыта ли дверь, выключена ли плита, свет, правильно ли заполнен документ. Проверки могут касаться и невыполнения каких-либо «плохих» действий. Так, навязчивый страх сбить пешехода может заставить водителя несколько раз возвращаться на перекресток или пешеходный переход с целью убедиться, что трагедия не произошла.

3. Поиск разубеждения заключается в попытке «разубедить» себя в собственных страхах. Например, при опасениях не закрыть дверь человек не только многократно дергает ручку, но еще и спрашивает родственников: «Я точно закрыл дверь? Ты уверен, что я не забыл повернуть ключ?» Поиск разубеждения может заключаться в многочасовом изучении информации, например, чтении в Интернете про симптомы заболевания, или в посещениях врача с целью услышать от него опровержение своего страха болезни.

4. Избегание – ограничение контакта со стимулами, «запускающими» навязчивые мысли. Происходит это по принципу: чего боюсь, от того и бегу (не трогать «загрязненные предметы», убирать ножи и т. п.).

5. Ментальные (мысленные) компульсии – особый вид «защит», когда отсутствует действие как физический акт, но производятся мысленные усилия справиться с тревогой. Например, как аналог ритуализированных действий может присутствовать мысленное произнесение «защитных» фраз, неких придуманных «заклинаний». Другим способом «ментальных защит» является «нейтрализация» обсессий: если в голову пришла «плохая» мысль, то надо сразу подумать «о хорошем», мысленно произнести определенные «хорошие» слова, которые устранят ожидаемые негативные последствия. Или, если нежелательная мысль возникла при выполнении определенного действия, повторить это действие, но уже думая «о чем-то хорошем».

Другой вариант – мысленное избегание, то есть стремление не думать о страшном, выкинуть «плохие мысли» из головы, переключить внимание на что-то, не связанное с навязчивостями. Могут присутствовать бесконечные попытки убедить себя в ошибочности обсессий. Например: «У меня нет желания убивать, я никогда не ударю другого человека ножом». Наконец, имеют место мысленные перепроверки: многократно «прокручивать» процесс закрытия двери, стараясь избавиться от страха, что она осталась открытой, или восстанавливать в памяти путь от работы до дома под влиянием мысли «по дороге я ударил случайного человека».

6. Вовлечение окружающих – просить или заставлять других людей исполнять «защитные» действия. Обычно это касается членов семьи, реже – подчиненных в профессиональной деятельности или наемных работников. Данный вариант компульсий зачастую ярко выражен при страхе загрязнения. Человек не только сам соблюдает чрезмерную чистоту, но и требует того же от близких. Например, убеждает особым образом снимать уличную одежду и обувь, часто мыть руки, чрезмерно обрабатывать продукты, использовать дезинфицирующие средства. При опасениях оставить невыключенным утюг или другой электрический прибор человек просит сфотографировать его и прислать снимок в качестве подтверждения.

Компульсии воспринимаются как «принудительные» действия, которым сложно сопротивляться. У человека возникает ощущение, что по-другому не получится, не удастся с этим справиться, нет возможности противостоять внутреннему побуждению. Например, не получается прервать бесконечное мытье рук, уйти от двери, не подергав ее несколько раз, или успокоиться, мысленно не произнеся при этом «защитную» фразу.

После выполнения компульсии наступает некоторое облегчение, уровень тревоги снижается. Но это улучшение всегда иллюзорно и кратковременно. После паузы навязчивая мысль возвращается, тревога нарастает. Подобное временное облегчение – ловушка, в которую попадает человек, столкнувшийся с ОКР. Каждый раз возникает желание выполнить «защитные» действия, ощущение в духе «еще чуть-чуть и плохое закончится». Но всякий раз тревога и обсессии возвращаются.

Мы сами подкрепляем навязчивые мысли. Идея «я три раза помою руки и не заражусь» имеет обратную сторону: «Если я этого не сделаю, то заражение произойдет». Многократное прокручивание сценария «обсессия – компульсия – временное облегчение – обсессия» приводит к закреплению и разрастанию симптомов ОКР. Это как снежный ком, с каждым оборотом увеличивающийся в размерах. Начиная с трехкратного мытья рук, можно незаметно для себя прийти к многочасовым вахтам перед краном.

Длительно существующие навязчивости вызывают общее изменение эмоционального состояния, тревога начинает присутствовать не только в момент возникновения обсессии, но и вне ее. Порой человек испытывает вину за сам факт наличия навязчивых мыслей: «Я виноват, что не такой, как другие; что не могу себя контролировать. Мне стыдно перед родителями (супругом, детьми и т. д.)». Нарастание общей тревожности, напряженности, чувства вины усиливает нестабильность психики и способствует более активному возникновению обсессий.

Весь порочный круг обсессивно-компульсивного расстройства можно отразить следующей схемой (рис. 3).

Столкнувшись с ОКР, человек обычно долгое время не понимает, что с ним происходит, с одной стороны, воспринимая происходящее как часть себя, с другой – страдая и пытаясь спрятаться от этих переживаний. Нередко ко всему этому добавляется чувство одиночества перед лицом появившихся сложностей, ощущение персональной катастрофы, которой не с кем поделиться. Навязчивости вызывают значительный дискомфорт, сохраняются многие годы и изрядно отравляют жизнь, но с нарушениями можно справиться. ОКР – не катастрофа и не личное проклятие, а медицинское состояние, довольно распространенное и вполне корректируемое.

Рис. 3. Патологический цикл ОКР

Если у вас есть признаки навязчивостей – поверьте, вы не одиноки. ОКР встречается довольно часто: в настоящее время его распространенность оценивается в 2–3 %. Если выйти на улицу, то среди ста случайных людей, идущих вам навстречу, двое-трое знакомы с навязчивостями на собственном опыте. Мой родной город – Пенза – с населением около полумиллиона человек. Несложный подсчет показывает, что примерно 10–15 тысяч его жителей столкнулись с проблемой навязчивостей. Взяв всех жителей России, мы получим впечатляющую цифру в 4,5 миллиона человек. Это больше, чем население любого города страны, за исключением Москвы и Санкт-Петербурга.

Иногда приходится сталкиваться с мнением, что проявления ОКР – болезнь цивилизации, обусловленная современным образом жизни. Это не совсем так. Мы научились лучше опознавать проявления навязчивостей, улучшилась их диагностика. То, с чем раньше пациент оставался один на один без медицинской или психологической помощи, теперь несравнимо лучше распознается и корректируется. Наконец, человек с ОКР (и другими расстройствами психической сферы) в наше время зачастую готов рассказать о своих переживаниях, в меньшей степени рискуя столкнуться с непониманием общества и клеймом «сумасшедшего». Конечно, предвзятое отношение к особенностям психики и в XXI веке – не редкость, но в этом вопросе наблюдается явный прогресс. В результате мы чаще говорим про ОКР и лучше его выявляем, хотя навязчивости имели место задолго до появления Интернета и сотовой связи.

Впервые симптомы, которые в наше время принято относить к проявлениям ОКР, были описаны более 500 лет назад. Одно из первых описаний навязчивостей принадлежит швейцарскому врачу, профессору медицины Феликсу Платеру (Felix Platter). В его труде «Observationes» 1614 года описано несколько клинических наблюдений, которые в современной терминологии обозначаются как «обсессивно-компульсивное расстройство». Автор упоминает навязчивости религиозного содержания и контрастные обсессии «агрессивной» тематики – страх причинить вред близким. Прошли столетия, но я регулярно наблюдаю подобные переживания на приеме.

Почему при отсутствии склонности к навязчивостям нежелательные мысли легко уходят из сознания, а при ОКР «застревают» в нем и превращаются в болезненные симптомы? Получается, в нашей психике есть фильтр, который надежно и незаметно для нас устраняет зачатки дискомфортных мыслей, не давая им превратиться в обсессии, но у некоторых людей эта «защита» не работает. Научные исследования говорят о том, что такие различия зашифрованы в генетическом коде и определяющую роль в развитии ОКР играет наследственность. ОКР – медицинское состояние, которое имеет свои проявления на уровне не только психики, но и физиологии, и химии нервных клеток. Не стоит думать, что наследственность всегда предполагает аналогичные нарушения у родственников. ОКР относится к так называемым полигенным заболеваниям, то есть в его развитии участвует не один «поломанный» ген, передающийся от родителей к детям, а большая группа генов, особым образом взаимодействующих между собой.

В результате этого сложного взаимодействия мы можем наблюдать разнообразные сочетания личных и семейных историй. Многие пациенты с установленным диагнозом обсессивно-компульсивное расстройство рассказывают о похожих нарушениях у родственников; нередко встречаются целые семейные линии ОКР, когда проявления навязчивостей прослеживаются в нескольких поколениях. В других случаях среди родственников наблюдаются отдельные симптомы навязчивостей, но не явная картина ОКР. Кто-то заявляет об отсутствии проявлений у близких, но и в таких ситуациях наследственность все равно участвует в развитии нарушений. Отдельные гены, связанные с ОКР, могут присутствовать по линии полностью здоровых и отца, и матери, а у ребенка образуется новая композиция генов, способствующая развитию навязчивостей.

Наследственная предрасположенность – это «почва», на которой развиваются проявления ОКР. Помимо генетических особенностей, влияние оказывают и внешние факторы, например, особенности воспитания, значимые психологические травмы. Вряд ли стоит утверждать, что можно «воспитать» в ребенке навязчивости, если у него нет к ним склонности, но, если на имеющуюся склонность накладываются особенности воспитания, это повышает вероятность и усугубляет проявления ОКР. Чрезмерный контроль, противоречивые требования, подражание поведению родителей, если у них присутствуют симптомы навязчивостей, – вот особенности, которые могут способствовать развитию ОКР. Навязчивости нельзя рассматривать и как прямое следствие психологических травм или неразрешенных конфликтов. Но при наличии генетической «почвы» внешние факторы могут видоизменять проявления обсессивно-компульсивного расстройства, усугублять или сглаживать их. Если наследственные задатки к ОКР выражены значимо, то мы увидим симптомы даже в комфортной жизненной ситуации. При слабой предрасположенности и благоприятных условиях болезненное состояние может не развиться, а при наличии дополнительных травм психики нарушения все же появятся.

Наш мозг состоит из миллиардов нервных клеток (нейронов), каждая из которых при помощи отростков образует контакты (синапсы) со множеством других клеток нервной ткани. В результате образуется сложнейшая многомерная паутина нейронов, взаимодействующих между собой с помощью электрических импульсов и химических веществ (нейромедиаторов). Нервные клетки объединяются в нейронные сети – группы нейронов, между которыми формируются стойкие связи для выполнения определенных задач. Особенности взаимодействия нервных клеток имеют генетическую природу, то есть они запрограммированы в наследственном материале. Но окончательное формирование нейронных сетей происходит в процессе функционирования нервной системы. Можно утверждать, что этот процесс продолжается всю нашу жизнь (наиболее активно в детстве и подростковом возрасте). Влияние внешних факторов на нейронную сеть можно описать принципом «чем активнее задействованы клетки, тем прочнее между ними связь».

Мысли, переживания и действия, которые напоминают навязчивости и встречаются у людей без ОКР, могут быть полезны при умеренной выраженности. Например, ощущение загрязнения при соприкосновении с явно грязными объектами и последующее мытье рук помогают снизить риск инфекционного заболевания. Критическое отношение к собственной работе, проверка ее результатов способствуют профессиональным достижениям. Страх, возникающий на краю обрыва, предостерегает от неразумных поступков. Эволюция закрепила подобные механизмы, они прописаны в психике любого человека.

Теперь представим нейронные сети в виде дороги, по которой движутся нервные импульсы. У человека без склонности к ОКР явно преобладает обычный процесс мышления (не включающий навязчивости); дорога «нормального мышления» будет широкой магистралью, по которой автомобили (нервные импульсы) перемещаются легко и без препятствий. В его нервной системе будут и нейронные сети, характерные для ОКР, но слабые и узенькие, как почти заросшие лесные дорожки, которые идут в стороне от главной дороги и используются лишь в особых ситуациях, пустуя большую часть времени. Если какой-нибудь автомобиль и попадет на лесную дорогу, то либо быстро вернется на магистраль, либо затеряется в дебрях, не влияя на общую картину движения.

Совсем иная картина будет при ОКР. В силу генетической «поломки» основная магистраль «нормального мышления» покрывается ямами и становится непригодной для движения. Нервные импульсы ищут выход и устремляются на лесные дорожки навязчивостей. Здесь и начинает действовать правило «активнее тренировка – прочнее связь». Аномальные нейронные сети подкрепляются проходящими по ним импульсами, лесные дороги становятся шире, движение по ним активизируется, а исходная магистраль приходит в запустение и продолжает разрушаться. Тем не менее лесные дороги никогда не могут полноценно заменить обычную трассу: нервная система пробуксовывает, ее работа перестает быть стабильной и эффективной.

Добавим в эту картину нейромедиаторы – вещества, которые регулируют взаимодействие между нейронами. По имеющимся данным, в развитии ОКР ключевое значение принадлежит веществу под названием «серотонин». Представим, что в нашей модели он играет роль специальных служб, латающих ямы на магистрали и регулирующих дорожное движение. В норме обе функции работают исправно: транспорт направляют на основную магистраль, и, если на асфальте появился ухаб, его быстро устраняют. При ОКР функционирование серотонина нарушено. Ремонтные бригады не справляются с выбоинами, магистраль находится в плохом состоянии, проехать по ней становится трудно. У регуляторов движения наблюдается дефицит кадров, они не в силах правильно координировать перемещение транспорта; вместо стройного потока – хаос и пробки.

Теперь давайте подведем краткий итог и объединим представления о физиологии с описанным патологическим циклом ОКР. Обсессивно-компульсивное расстройство развивается при наследственной предрасположенности. Она заключается в особом сочетании генов, которое приводит к аномальной работе нейронных сетей и нарушению регуляции функционирования нервных клеток биологически активными веществами (нейромедиаторами, в частности серотонином). Случайные мысли, импульсы, побуждения при наличии такой готовности вызывают чрезмерное эмоциональное напряжение и интенсивное стремление от него «защититься». То есть в психике возникает патологический цикл обсессивно-компульсивного расстройства, дорожка для которого на уровне физиологии головного мозга существует с рождения, но до определенного момента времени не активизируется. Замкнутый круг «дискомфортная мысль – тревога – “защитные” действия» подкрепляет активность аномальной нейронной сети, так что со временем мы видим нарастание симптомов навязчивостей и развернутую картину обсессивно-компульсивного расстройства.