Kitabı oxu: «Psychophysiologische Störungen»
Allan Abbass, Howard Schubiner
Gewidmet John E. Sarno, Arzt und Pionier der Psychosomatischen Medizin (1923–2017)
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Englische Originalausgabe:
Hidden from View: A clinician’s guide to psychophysiologic disorders
Alle Rechte vorbehalten
© 2018 Allan Abbass, Howard Schubiner, Psychophysiologic Press.
Für die deutschsprachige Ausgabe:
1. Auflage 2020
© W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart
Gesamtherstellung: W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart
Print:
ISBN 978-3-17-036732-6
E-Book-Formate:
pdf: ISBN 978-3-17-036733-3
epub: ISBN 978-3-17-036734-0
mobi: ISBN 978-3-17-036735-7
Die Autoren
Allan Abbass, MD, ist Psychiater und Professor. Gründungsdirektor des Centre for Emotions and Health an der Dalhousie University in Halifax, Kanada. Er studierte psychosomatisch basierte Therapie an der McGill University bei Dr. Habib Davanloo. Im Jahr 2002 gründete er das Zentrum für Emotionen und Gesundheit zum Studium der Psychosomatik. Dr. Abbass hat abteilungsbezogene, regionale und nationale Auszeichnungen für hervorragende Leistungen in der Bildung erhalten.
Sein innovatives Programm zur Diagnose und Behandlung der emotionalen Auslöser von medizinisch unerklärlichen Symptomen in der Notfallaufnahme wurde mit einem Qualitätspreis ausgezeichnet und er erhielt die nationale Auszeichnung als »Canadian Leading Practice«. Er wurde von Regierungen, Universitäten und Gesundheitsbehörden umfassend konsultiert und hat auf Einladung über 300 Präsentationen auf der ganzen Welt gehalten. Er bietet Fachleuten in mehreren Ländern der Welt fortlaufend videobasierte Psychotherapie-Schulungen an.
Darüber hinaus erhielt Dr. Abbass 17 Forschungsstipendien und hat über 250 Publikationen veröffentlicht. Sein erstes Buch Reaching through Resistance wird allgemein als Meilensteinwerk in der aktuellen beschleunigten dynamischen Therapiemethode angesehen.
Howard Schubiner, MD, ist Facharzt für Innere Medizin und Direktor des Mind Body Medicine Program am Providence Hospital in Southfield, Michigan.
Er ist klinischer Professor an der Michigan State University, College of Human Medicine. Er hat in mehr als 100 Publikationen geforscht und mehr als 250 Fachvorträge im In- und Ausland gehalten. Dr. Schubiner ist im Vorstand der Gesellschaft für Psychophysiologische Erkrankungen und ist Oberlehrer für Achtsamkeitsmeditation. Seit 2003 steht er auf der Liste der besten Ärzte Amerikas. Seine anderen Bücher beinhalten Unlearn Your Pain (Verlerne den Schmerz) und Unlearn Your Anxiety and Depression (Verlerne die Angst und Depression). Dr. Schubiner lebt mit seiner Frau im Raum Detroit und hat zwei erwachsene Kinder.
Inhalt
1 Einführung der Übersetzer
2 Zum Hintergrund des Praxismanuals
3 Zur Begriffswahl »psychophysiologische Störungen«
4 John E. Sarno
5 Emotionsfokussierte Psychotherapie
6 Terminologie in der deutschsprachigen Übersetzung und im englischen Original
7 Anmerkungen zur Übersetzung
8 Danksagung der Autoren
9 1 Psychophysiologische Störungen – eine Übersicht
10 1.1 Übersicht
11 1.2 Multifaktorielles Ursachenspektrum
12 1.3 Lernerfahrungen
13 1.4 Unbewusste Konflikte
14 1.5 Ein Kontinuum
15 1.6 Settingfaktoren und Interventionen
16 1.7 Die zentrale Rolle einer vertrauensvollen Beziehung
17 1.8 Zusammenfassung
18 2 Diagnostik bei Patienten mit psychophysiologischen Störungen
19 2.1 Typische Klinik, typische Probleme
20 2.2 Die Neurophysiologie der psychophysiologischen Störungen
21 2.3 Den Weg vorbereiten
22 2.4 Erste klinische Überlegungen
23 2.5 Anamneseerhebung
24 2.6 Körperliche Untersuchung und Bewertung der Untersuchungsergebnisse
25 2.7 Symptomchecklisten
26 2.8 Erfassen der Kindheitserfahrungen
27 2.9 Die Verknüpfung psychophysiologischer Störungen mit aktuellen Belastungen
28 2.10 Persönlichkeitsmerkmale
29 2.11 Die Diagnose stellen
30 2.12 Rekapitulation und partizipative Entscheidungsfindung
31 2.13 Zusammenfassung
32 3 Psychophysiologische Störungen erklären
33 3.1 Aufbau der therapeutischen Beziehung
34 3.2 Überprüfung der Befunde
35 3.3 Wenn es Unsicherheiten gibt
36 3.4 Das Konzept der psychophysiologischen Störung einführen
37 3.5 Neuronale Verschaltungen erklären
38 3.6 Patienten helfen, das Gehirn besser zu verstehen
39 3.7 Personalisieren der Informationen
40 3.8 Ergebnis der Patientenaufklärung
41 3.9 Psychophysiologische und organpathologische Faktoren
42 3.10 Ein Beispielskript für eine kurze Psychoedukation am Beispiel von Schmerzen (für andere Symptome entsprechend abzuändern)
43 3.11 Zusammenfassung
44 4 Kognitiv-behaviorale Interventionen
45 4.1 Grundlagen der Anwendung kognitiv-behavioraler Interventionen
46 4.2 Symptomauslöser identifizieren
47 4.3 Entängstigung durch Vermittlung einer anderen Sichtweise auf psychophysiologische Symptome
48 4.4 Der Tyrann: Wie psychophysiologische Symptome als Peiniger verstanden werden können
49 4.5 Top-Down Interventionen
50 4.6 Verhaltensorientierte Interventionen
51 4.6.1 Beispiel einer Anleitung zur Reduzierung psychophysiologischer Symptome
52 4.6.2 Beispiel einer Anleitung für den Abbau des Vermeidungsverhaltens
53 4.7 Meditation und Achtsamkeitsübungen
54 4.8 Selbstmitgefühl
55 4.9 Expressives Schreiben
56 4.10 Emotionale Aufmerksamkeit
57 4.11 Überprüfen der Lebensumstände
58 4.12 Das Leben wieder in die Hand nehmen
59 4.13 Strukturierung des Patientenkontaktes
60 4.14 Zusammenfassung
61 5 Physiologie und Psychologie der Emotionen
62 5.1 Bindung
63 5.2 Bindungstrauma
64 5.3 Übertragung
65 5.4 Körperliche Ausbreitungswege unbewusster Angst
66 5.5 Ausbreitung der unbewussten Angst in die quergestreifte Willkürmuskulatur
67 5.5.1 Selbstreflexion über emotionale Zustände
68 5.6 Unbewusste Angst in der glatten Muskulatur
69 5.6.1 Repression
70 5.7 Unbewusste Angst im kognitiven und perzeptiven System
71 5.7.1 Projektion
72 5.8 Motorische Konversion
73 5.9 Welche Patienten sind für eine emotionsfokussierte Diagnostik geeignet?
74 5.9.1 Patienten mit leichtgradigem Widerstand
75 5.9.2 Patienten mit mittelgradigem Widerstand
76 5.9.3 Patienten mit hochgradigem Widerstand
77 5.9.4 Fragile Charakterstruktur
78 5.10 Emotionen erleben
79 5.10.1 Positive Gefühle
80 5.10.2 Wut
81 5.10.3 Schuldgefühle angesichts der Wut
82 5.10.4 Trauer
83 5.11 Zusammenfassung
84 6 Psychodiagnostik
85 6.1 Erläuterung der Vorgehensweise
86 6.2 Aktivierung vermiedener Gefühle durch Fokussierung
87 6.3 Gefühle, Angst, Abwehr und Gedanken differenzieren
88 6.4 Zusammentragen der Befunde: Verknüpfungen erarbeiten
89 6.4.1 Einordnen des Ansprechens auf die Interventionen
90 6.4.2 Repression
91 6.4.3 Körperliche Ausbreitungswege der Angst
92 6.5 Vorgehen bei Angstausbreitung in die glatte Muskulatur
93 6.5.1 Projektion
94 6.5.2 Motorische Konversion
95 6.6 Ansprechen auf Fokussierung im Prozess
96 6.7 Die Angst in die quergestreifte Muskulatur lenken
97 6.8 Abwehrmechanismen unterbrechen
98 6.9 Hinweis auf ein Nachlassen der Abwehr
99 6.10 Passen Sie Ihre Aktivität der Aktivität der Abwehr an
100 6.11 Wahrnehmen der somatischen Ausbreitungswege der Gefühle
101 6.12 Schuld, somatische Symptome und gegen sich gerichtete Wut
102 6.13 Interventionen zur Angstreduktion
103 6.14 Rekapitulieren und Überprüfen
104 6.15 Interpretation der Ergebnisse
105 6.16 Wann muss der Patient an eine Fachklinik überwiesen werden?
106 6.17 Zusammenfassung
107 7 Modifizierte ISTDP für Ärzte und Psychologen
108 7.1 Voraussetzungen
109 7.2 Kerninhalte der Behandlung
110 7.3 Ablauf der therapeutischen Sitzung
111 7.4 Orientierungsphase
112 7.5 Den Prozess einleiten
113 7.5.1 Vorgehen, wenn Angst im Vordergrund steht
114 7.5.2 Vorgehen, wenn Abwehrmechanismen im Vordergrund sind
115 7.5.3 Vorgehen, wenn Gefühle in den Vordergrund treten
116 7.5.4 Vorgehen, wenn keine Signale zu erkennen sind
117 7.6 Mobilisierung vermiedener Emotionen beim Erarbeiten des Behandlungsziels
118 7.6.1 Reaktion 1: Spürbares Erleben von Gefühlen
119 7.6.2 Reaktion 2: Zunahme der Abwehr
120 7.6.3 Reaktion 3: Aktivitätsverlust »Going Flat«
121 7.7 Das Erleben der Gefühle
122 7.8 Erkunden der mit der Vergangenheit verknüpften Emotionen
123 7.9 Rekapitulieren
124 7.10 Die therapeutische Beziehung nutzen
125 7.11 Die Natur der komplexen Gefühle
126 7.12 Selbstwahrnehmung im therapeutischen Prozess
127 7.12.1 Sich von eigenen Emotionen leiten lassen
128 7.12.2 Überprüfen, ob Gefühle erlebt werden
129 7.12.3 Eigene Gefühle bearbeiten
130 7.12.4 Burnout-Prävention
131 7.13 Die zentrale Bedeutung der Schuld
132 7.13.1 Ist es legitim, auf die Gefühle zu fokussieren, obwohl der Patient Abwehren dagegen zeigt?
133 7.13.2 Umgang mit Wendung gegen das Selbst
134 7.13.3 Gefühle mit den Symptomen verbinden
135 7.13.4 Der somatische Ausbreitungsweg der Wut
136 7.13.5 Der Wut Ausdruck verleihen
137 7.13.6 Verbindung zu gegenwärtigen Verlusten
138 7.13.7 Verbindung zur Vergangenheit
139 7.13.8 Ende der Sitzung und Nachbereitung
140 7.13.9 Entscheidungspunkt im therapeutischen Vorgehen
141 7.13.10 Porträtieren der Wut
142 7.13.11 Schuldgefühle
143 7.13.12 Übertragung: Verbindung zu alten Gefühlen
144 7.13.13 Erforschen von anderen alten, verbundenen Gefühlen
145 7.13.14 Zusammenfassung
146 7.13.15 Planung weiterer Sitzungen
147 7.13.16 Patienten mit hochgradigem Widerstand
148 7.13.17 Sicherheitshinweise
149 7.13.18 Depression und Suizidgedanken
150 7.13.19 Paranoide Gedanken
151 7.13.20 Entwicklung neuer körperlicher Symptome
152 7.14 Zusammenfassung
153 8 Das gradierte Format der ISTDP
154 8.1 Zusammenfassung
155 9 Synthese und Schlussfolgerung
156 9.1 Der Prozess der Evaluation, Psychoedukation und Behandlung psychophysiologischer Störungen
157 9.1.1 Schritt 1: Evaluation
158 9.1.2 Schritt 2: Psychoedukative, kognitiv-behaviorale Interventionen
159 9.1.3 Schritt 3: Psychodiagnostische Evaluation und ISTDP-orientierte Behandlung
160 9.1.4 Schritt 4: Intensive psychodynamische Kurzzeit- therapie (ISTDP)
161 9.1.5 Wann überweisen?
162 9.1.6 Zusätzliche Informationen
163 9.2 Zusammenfassung
164 Anhang
165 Auflistung von Instrumenten, die für die Diagnosestellung bei psychophysiologischen Störungen eingesetzt werden können
166 Anamnese
167 Symptomcheckliste
168 ACE Fragebogen zu Belastungsfaktoren in der Kindheit
169 Beschreibung Lebensverlauf Interview
170 Persönlichkeitsmerkmale, die oft mit PPS in Verbindung gebracht werden
171 Literatur
172 Stichwortverzeichnis
Einführung der Übersetzer
Zum Hintergrund des Praxismanuals
Dieses Praxismanual ist im Rahmen eines Versorgungsforschungsprojekts in Neuschottland (Kanada) zur Verbesserung der Behandlung von Patienten mit »medizinisch nicht erklärbaren« bzw. psychosomatischen Beschwerden entstanden (Cooper et al., 2017), nachdem die grundsätzliche Wirksamkeit dieses emotionsfokussierten Psychotherapieansatzes in mehreren klinischen Studien auf überzeugende Weise gezeigt werden konnte (Lilliengren et al., 2016; Abbass et al., 2009b). Geprüft wird derzeit ein gestuftes Versorgungsmodell, das von der hausärztlichen Praxis bis hin zur Fachpsychotherapie und stationären psychosomatisch-psychotherapeutischen Versorgung reicht (Cooper et al., 2017). Das Praxismanual ist die Frucht der intensiven Schulungsmaßnahmen für die teilnehmenden Ärzte, Psychologen, Pflegekräfte und Sozialarbeiter. Die Übersetzer nehmen deshalb an, dass dieses Manual für eine breite Gruppe von Angehörigen der Gesundheitsberufe in den deutschsprachigen Ländern hilfreich ist. Ärzte in der Primärversorgung, die mit der psychosomatischen Grundversorgung betraut sind, Lehrende im Bereich der Psychosomatischen Medizin und auch Fachpsychotherapeuten, die einen beobachtungs- und praxisnahen Leitfaden für die Behandlung dieser Patienten suchen, werden von diesem Praxisleitfaden profitieren. Es sei an dieser Stelle noch erwähnt, dass, auch wenn der hier dargestellte emotionsfokussierte Ansatz der Intensiven Dynamischen Kurzzeitpsychotherapie bisher wenig in den deutschsprachigen Ländern wahrgenommen wurde, er in der S3-Leitlinie »Funktionelle Körperbeschwerden« (AWMF-Reg.-Nr. 051-001) ausgiebig rezipiert wird und Standards für die moderne evidenzbasierte Psychotherapie setzt.
Zur Begriffswahl »psychophysiologische Störungen«
In der Übersetzergruppe entschieden wir uns für den im Deutschen wenig gebräuchlichen Begriff der »psychophysiologischen Störungen«, der im ICD-10 nur in Bezug auf die psychophysiologische Insomnie gebraucht wird. Als Alternative stand der Begriff der »funktionellen Störung« zur Debatte, denn das Gros der im Praxisleitfaden abgebildeten Störungsbilder entspricht den in der S3-Leitlinie »Funktionelle Körperbeschwerden« (AWMF-Reg.Nr. 051-001) beschriebenen Krankheitsbildern, die kriteriengemäß als somatoforme Störungen (ICD-10) oder neuerdings als somatische Belastungsstörung und verwandte Störungen (Krankheitsangststörung; Konversionsstörung; Psychologische Faktoren, die eine körperliche Krankheit beeinflussen; DSM-5, ICD-11) verschlüsselt werden.
Psychophysiologische Störungen umfassen nach Schubiner und Abbass neben chronischen Schmerzbildern (z. B. Fibromyalgie, Migräne, Morbus Sudeck) auch andere Syndrome wie das chronische Erschöpfungssyndrom, chronische Nesselsucht, Tinnitus, depressive Störungen, Angststörungen, Zwangsstörungen, Essstörungen, Persönlichkeitsstörungen und Störungen im Zusammenhang mit psychotropen Substanzen. Das Spektrum ist also sehr breit und umfasst letztendlich alle Störungen, für deren Entstehung mehr oder weniger schwerwiegende Bindungstraumatisierungen und unverarbeitete Emotionen relevant sind. Die Zusammenfassung all dieser o. g. Störungen unter dem Dach der »psychophysiologischen Störung« erscheint auch insofern naheliegend, da zwischen den »funktionellen Störungen« und den im engeren Sinne »psychischen Störungen« eine sehr hohe »Komorbidität« besteht. Außerdem betont der Begriff der »psychophysiologischen Störungen« weit stärker als das Konzept der somatischen Belastungsstörung die direkten physiologischen Auswirkungen unverarbeiteter bzw. konflikthafter Gefühle auf den Körper. Die obengenannten Krankheitsbilder sind nicht nur die Folge dysfunktionaler Kognitionen (Abbass et al., 2018), sondern gehen auf direkte physiologische Effekte des überaktivierten Angst-Abwehrsystems zurück.
John E. Sarno
Der Praxisleitfaden wurde John Ernest Sarno (1923–2017), einem im angloamerikanischen Sprachraum bekannten Psychosomatiker, gewidmet. Sarno war Professor of Rehabilitations Medicine an der New York University School of Medicine. Er hat mehrere Bücher zur Mind-Body-Medicine veröffentlicht, zuletzt im Jahr 2006 »The Divided Mind: The Epidemic of Mindbody Disorders«. Einen Eindruck von seinem Schaffen vermittelt auch der Dokumentarfilm »All the Rage« aus dem Jahr 2016, der sich mit der Schmerzepidemie in den USA und der daraus folgenden Opiatsucht befasst. Er vertritt als Rehabilitationsmediziner einen durchweg psychodynamisch-psychosomatischen Ansatz und sieht insbesondere unbewusste Wut, auch getriggert durch die gesellschaftlichen Verhältnisse, als ursächlich für die Schmerzepidemie in den USA an. Sarno vertritt wie die Autoren die These, dass erlernte zentralnervöse Prozesse als Reaktion auf unverarbeitete komplexe angstmachende Emotionen für die psychosomatischen Beschwerden verantwortlich sind. Das Gehirn generiert quasi die unterschiedlichen Beschwerden, um die Person vor den darunterliegenden Gefühlen zu »schützen«. Die Symptome dienen dabei der Ablenkung von den eigentlichen Ursachen: »Physical symptoms, of either the hysterical conversion or psychosomatic variety, are intended to divert attention from emotions in the unconsciousness so that they will not become overt and thereby known to the conscious mind« (Sarno, 2007, S. 50).
