Kitabı oxu: «Medizin und Gesellschaft»
Der Autor
Nach einer Ausbildung zum Industriekaufmann und dem Abitur auf dem zweiten Bildungsweg absolvierte Dr. Andreas Kögel das Studium der Soziologie, Psychologie und Erziehungswissenschaften an der Universität Tübingen. Er ist Mitgründer eines privaten Forschungsinstituts und lehrte an der Universität Tübingen, der Hochschule Esslingen und beim IBB. Von 2013 bis 2016 promovierte er über das Thema »Tod und Sterben als Risiken«, seine Studie wurde 2016 in der Schriftenreihe der Universität Münster veröffentlicht. Seit 2017 ist Andreas Kögel wissenschaftlicher Mitarbeiter an der Universität Bayreuth. Seine Schwerpunkte sind Methoden der Empirischen Sozialforschung, Wissenschaftstheorie, Medizinsoziologie und Systemtheorie.
Andreas Kögel
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1. Auflage 2021
Alle Rechte vorbehalten
© W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart
Gesamtherstellung: W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart
Print:
ISBN 978-3-17-037294-8
E-Book-Formate:
pdf: ISBN 978-3-17-037295-5
epub: ISBN 978-3-17-037296-2
mobi: ISBN 978-3-17-037297-9
Vorwort
Der größte Teil dieses Buches entstand im Jahr 2020, während der Covid-19-Pandemie. Die Pandemie kommt aber nur am Rande vor. Das Interesse der Soziologie ist grundsätzlicher, tagesaktuelle Geschehnisse interessieren eher als Testfälle für übergreifende Konzepte und Theorien – z. B. die systemtheoretische Beschreibung der Massenmedien im Schlusskapitel. Zunächst ist es wichtig, sich einen Überblick zu verschaffen, was mit diesem Buch versucht werden soll. Als kompakte Einführung ist es zwangsläufig lückenhaft, vieles muss gekürzt wiedergegeben oder ganz weggelassen werden. Ich möchte erste Einblicke in die Denkweisen und Theorien der Soziologie geben und Interesse wecken an einer weiteren, vertieften Beschäftigung.
Neben Theorie, Grundbegriffen und medizinsoziologischem Basiswissen finden sich in diesem Buch statistische Daten, u. a. zur Demografie, Epidemiologie und Gesundheitssystemanalyse. Die neuesten Zahlen sind für 2019 und beschreiben die Situation unmittelbar vor der Pandemie. In normalen Zeiten wären die Zahlen bei Erscheinen des Buches schon merklich gealtert; aber durch die Ausnahmesituation fallen die Jahre 2020 und 2021 aus dem Rahmen, z. B. bei der Todesursachenstatistik. Erst ab 2022/2023 dürften wieder vergleichbare Daten zur Verfügung stehen, die einen Normalzustand ohne eine massive Störung durch ein Pandemiegeschehen beschreiben; dieser wird sich hoffentlich im Laufe dieses Jahres allmählich wieder einstellen.
Noch eine grundsätzliche Anmerkung: Aufgabe der Medizinsoziologie ist in erster Linie die Beobachtung und Beschreibung der Medizin (als sozialem System, kultureller Praxis, gesellschaftlichem Phänomen) bzw. des Gesundheitswesens, aber nicht aktiver Eingriff oder Verbesserung. Sie weiß es nicht besser als die Akteure im Medizinsystem oder in anderen involvierten Bereichen. Die Soziologie ist auf die Erkenntnisse ihrer Bezugswissenschaften angewiesen und auf das Wissen, das die Gegenstände soziologischer Forschung über sich selbst erzeugen. Sie hat aber anders gelagerte Interessen und Themenschwerpunkte – und andere Voreingenommenheiten. Es wäre vermessen, für die Soziologie einen objektiven oder objektiveren Standpunkt zu beanspruchen. Die Soziologie ist Teil der Gesellschaft und damit in gesellschaftliche Bezüge verstrickt wie die anderen Wissenschaften auch. Es ist daher ausdrücklich kein Anliegen dieses Buches, eine allgemeine Medizinkritik zu üben, auch wenn die Art der Betrachtung und Beschreibung auf Manche wie Kritik wirken mag.
Die zunehmend sichtbare Wissenschaftsskepsis erschwert dies. Öffentliche Diskurse neigen zu Polarisierungen, die durch die Möglichkeiten digitaler Medien und Kommunikationskanäle befördert werden; Kritik, die bisher gängig und etabliert war, läuft plötzlich Gefahr, von der Anhängerschaft schillernder Weltanschauungen und Verschwörungstheorien aufgegriffen zu werden. Das liefert wiederum den Kritisierten Munition für Versuche, Kritik zu diskreditieren und Diskurse abzuwürgen (z. B. am Einfluss privater Geldgeber auf die WHO oder an den wirtschaftlichen Interessen der Gesundheitswirtschaft). Ich beobachte selbst, dass ich mich bei vielen Themen mittlerweile im Diskurs zurückhalte, weil ich bestimmten Personen oder Gruppen nicht als Stichwortgeber dienen möchte. Das ist eine ungute Entwicklung; ich hoffe aber weiterhin auf die Eigendynamik und Überzeugungskraft von Wissenschaft. Und dass wir bald wieder in ruhigeres Fahrwasser kommen.
Bayreuth im Januar 2021
Dr. Andreas Kögel
(kein Mediziner; aber gelegentlich Patient, potentieller Kunde der Gesundheitswirtschaft, Ziel von Gesundheitsmarketing und Gesundheitsförderungsmaßnahmen; nicht krank, aber auch nicht gesund)
Inhaltsverzeichnis
1 Vorwort
2 1 Soziologie, Medizin und Gesellschaft
3 1.1 Die Soziologie und ihre Bezugswissenschaften
4 1.2 Die Medizin als Wissenschaft
5 1.3 Der Gegenstand der Medizin
6 1.3.1 Menschen, Tiere, Organismen
7 1.3.2 Krankheit
8 1.3.3 Gesundheit
9 1.3.4 Krankheitsmodelle
10 1.3.5 Organisierte Krankenbehandlung
11 1.3.6 Jenseits von Krankheit – Enhancement und Kosmetik
12 2 Soziologische Grundlagen
13 2.1 Basiskonzepte und Theoriebausteine
14 2.1.1 Modelle gesellschaftlicher Differenzierung
15 2.1.2 Thomas-Theorem und Self-Fulfilling Prophecy
16 2.1.3 Sozialisation und Habitus
17 2.1.4 Soziales Kapital
18 2.1.5 Vertrauen
19 2.2 Rollentheorien: Mead, Goffman
20 2.3 Strukturfunktionalismus: Parsons
21 2.4 Systemtheorie: Luhmann
22 2.5 Akteurtheorien
23 2.5.1 Soziales Handeln, Individualismus und Kollektivismus
24 2.5.2 Mikro-Makro-Modelle als Wanne
25 2.5.3 Spieltheorie
26 2.6 Welche Theorie ist die richtige?
27 2.7 Sozialstrukturanalyse
28 2.7.1 Gegenstand
29 2.7.2 Bevölkerungsdynamik
30 2.7.3 Soziale Ungleichheit
31 3 Medizin, Krankheit, Gesundheit in Zahlen
32 3.1 Epidemiologie
33 3.2 Fertilität und Geburten
34 3.3 Lebenserwartung
35 3.4 Klassifikationssysteme – DSM, ICD und ICF
36 3.5 Todesursachen nach dem ICD
37 3.6 Epidemiologische Transition
38 3.7 Krankheit und Soziale Ungleichheit
39 4 Das Gesundheitswesen
40 4.1 Grundtypen von Gesundheitssystemen
41 4.1.1 Begriffliche Grundlagen
42 4.1.2 Staatliches Modell
43 4.1.3 Wirtschaftsliberales Modell
44 4.1.4 Korporatistisches Modell
45 4.2 Berufe im Gesundheitswesen
46 4.2.1 Übersicht
47 4.2.2 Pflegekräfte
48 4.2.3 Nichtärztliche Therapie und Heilkunde
49 4.2.4 Abgrenzungen oder integrierte Versorgung
50 4.3 Das Gesundheitswesen in Deutschland
51 4.4 Das Gesundheitswesen in Österreich
52 4.5 Das Gesundheitswesen in der Schweiz
53 4.6 Der britische National Health Service (NHS)
54 4.7 Das Gesundheitswesen der USA
55 4.8 Strukturdebatten und internationaler Vergleich
56 4.9 Risiko und Versicherung
57 4.10 Basismedizin versus Maximalmedizin
58 5 Methoden der empirischen Sozialforschung
59 5.1 Qualitative und Quantitative Forschung
60 5.2 Grundlegende Methodentypen
61 5.2.1 Übersicht
62 5.2.2 Inhaltsanalyse
63 5.2.3 Beobachtung
64 5.2.4 Befragung
65 5.3 Mixed Methods
66 5.4 Eigene empirische Sozialforschung
67 6 Ausgewählte Themen der Medizinsoziologie
68 6.1 Geschlecht, Gender, Gendermedizin
69 6.2 Ärzte und Ärztinnen
70 6.3 Ärztlicher Habitus und Arzt-Patienten-Beziehung
71 6.3.1 Nähe und Distanz
72 6.3.2 Autorität und Verantwortung
73 6.3.3 Fachsprache
74 6.4 Empowerment und Shared Decision Making (SDM)
75 6.5 Die Klinik als Symbol der modernen Medizin
76 6.6 Interessenkonflikte in der Medizin
77 6.7 Medizinethik
78 6.7.1 Ethik und Moral
79 6.7.2 Der Eid des Hippokrates
80 6.7.3 Abtreibung
81 6.7.4 Medizin des Anfangs: In-Vitro-Fertilisation (IVF) und Pränataldiagnostik (PND)
82 6.7.5 Medizin des Endes
83 6.7.6 Sterbehilfe und Suizid
84 6.7.7 Organtransplantation
85 6.8 Grauzonen zwischen Medizin und Religion
86 6.8.1 Versuche einer Bestimmung von Religion
87 6.8.2 Alternativmedizin und Komplementärmedizin
88 6.9 Medizin und Massenmedien
89 Anhang
90 Abkürzungen
91 Glossar soziologischer Formulierungen
92 Abbildungsverzeichnis
93 Tabellenverzeichnis
94 Literatur
1 Soziologie, Medizin und Gesellschaft
Grundbegriffe
Bezugswissenschaft, Bindestrichsoziologie, soziales Handeln, Medizinsoziologie, Sozialmedizin, Public Health, Gesundheitswissenschaften, Biomedizin, Enhancement, Anschlussfähigkeit
1.1 Die Soziologie und ihre Bezugswissenschaften
Die Soziologie ist die Wissenschaft von der menschlichen Gesellschaft. Sie entstand im Laufe des 19. Jahrhunderts und etablierte sich an den Universitäten zu Beginn des 20. Jahrhunderts. Wichtige Vordenker der Soziologie waren der französische Philosoph Auguste Comte (1798–1858) und der Ökonom bzw. Philosoph Karl Marx (1818–1883). Comte hat erstmals die Bezeichnung Soziologie verwendet. Die Soziologie ist daher ein Kind der Aufklärung, übrigens ebenso wie die moderne wissenschaftliche Medizin. Im Übergang vom 18. zum 19. Jahrhundert gerieten die bisherigen Weltdeutungen, die von einer festen, wohlgefügten göttlichen Weltordnung ausgingen, ins Wanken. Zahlreiche Umwälzungen – z. B. die Französische Revolution oder die Industrialisierung – zeigten, dass die menschliche Gesellschaft durch Menschen veränderbar ist. Machtstrukturen und Besitzverhältnisse mussten nun neu erklärt und gerechtfertigt werden. Die Soziologie entstand aus dem Wunsch heraus, die Gesellschaft und ihren Wandel auf wissenschaftlicher Grundlage zu beschreiben. Comte sah sie als zukünftige Leitwissenschaft eines neuen »positiven Zeitalters«1, in dem die Menschheit ihre Geschicke mit Hilfe der Wissenschaft selbst in die Hand nimmt.
Soweit ist es nicht gekommen, aber ab 1900 etablierte sich die Soziologie als reguläres Fach an den Universitäten, zuerst in Frankreich und Deutschland. Die bekanntesten frühen Soziologen sind Emilé Durkheim (1858–1917) und Max Weber (1864–1920). Die Soziologie gehört zu den Sozialwissenschaften, zusammen mit der Psychologie und den Erziehungswissenschaften. Diese Zuordnung ist nicht einheitlich. Früher wurde nur zwischen Natur- und Geisteswissenschaften unterschieden; die Soziologie galt als Geisteswissenschaft, ebenso wie die frühe Psychologie. Manche Psychologinnen und Psychologen sehen sich heute eher als Naturwissenschaftler. Auch die Zuordnung der Medizin ist nicht völlig klar. Die medizinische Forschung an Universitäten ist eindeutig eine Wissenschaft, die angewandte Medizin als ärztliches Handeln ist aber eher ein wissenschaftlich fundiertes Kunsthandwerk. Manchmal werden alle Wissenschaften, die sich mit dem Menschen befassen, als Humanwissenschaften bezeichnet. In der Soziologie herrscht Uneinigkeit darüber, ob sie selbst zu den Humanwissenschaften gehört.2 Daher ist die Darstellung in folgender Abbildung (
Abb. 1a) ein Vorschlag des Verfassers, als erste Orientierungshilfe im Wissenschaftsgeflecht.
Abb. 1a: Bezugswissenschaften
Während sich die Psychologie auf den einzelnen Menschen konzentriert und die Funktion und Struktur der menschlichen Psyche untersucht, betrachtet die Soziologie die Funktion und Struktur größerer Gruppen von Menschen bis hin zur Menschheit insgesamt als sogenannte Weltgesellschaft.3 Die menschliche Psyche wird durch die Soziologie selbstverständlich nicht ignoriert, die Psychologie ist eine wichtige Bezugswissenschaft der Soziologie.
Bezugswissenschaften
Bezugswissenschaften liefern wichtige Erkenntnisse für eine Wissenschaft, sie sind sozusagen Zuarbeiterinnen für die eigene wissenschaftliche Arbeit.
Zentrale Bezugswissenschaften der Soziologie sind sämtliche Sozialwissenschaften, die Geschichtswissenschaften sowie die Sprach- und Kulturwissenschaften. Hinzu kommen universelle Bezugswissenschaften4, die für fast alle Wissenschaften Erkenntnisse und Verfahren liefern, vor allem Philosophie und Mathematik. Die Soziologie wiederum ist Bezugswissenschaft für alle Disziplinen, die gesellschaftliche Phänomene untersuchen – z. B. Politik-, Erziehungs- und Medienwissenschaften. Im Idealfall gibt es einen breiten gegenseitigen Austausch, und zwei Disziplinen sind sich gegenseitig Bezugswissenschaften.
Bindestrichsoziologien
In der Soziologie gibt es viele sogenannte Bindestrichwissenschaften, die sich jeweils mit bestimmten Teilbereichen oder Teilaspekten der Gesellschaft befassen. Beispiele sind die Wissenssoziologie, Industrie- und Techniksoziologie, Familiensoziologie, Kultursoziologie, Religionssoziologie, Wirtschaftssoziologie, die Soziologie der Ernährung, die Soziologie der Kindheit und Jugend, die Politische Soziologie oder die hier behandelte Medizinsoziologie.
Hinzu kommen Arbeitsfelder ohne »Soziologie« im Namen: Die Sozialstrukturanalyse, die Sozialisationstheorie und die Methodenlehre der empirischen Sozialforschung. Bis heute hat die Soziologie keine einheitliche Theorie und Methodik, was einen systematischen Überblick schwierig macht. Verschiedene Theorieschulen definieren und betrachten Gesellschaft unterschiedlich und bevorzugen unterschiedliche Methoden zur Gewinnung von Erkenntnissen. Das Verhältnis dieser Theorieschulen zueinander ist mitunter konfliktträchtig, was in Kapitel 2.6 nochmals aufgegriffen wird.
Soziales Handeln
Das Soziale ist in der Soziologie der gesellschaftliche Bezug, der Begriff sozial weicht also von der alltagssprachlichen Verwendung ab. Mit sozialem Handeln meint die Soziologie nicht solidarisches, fürsorgliches Handeln. Soziales Handeln ist jegliches Handeln in gesellschaftlichen Bezügen, unabhängig von dessen moralischer Bewertung – also in der Medizin nicht nur das Behandeln von Kranken, sondern auch deren Ausgrenzung, oder eine wohlwollende medizinische Aufklärung, aber auch Esoterik, die Verbreitung von Gerüchten oder das Schüren von Ängsten, um daraus politisch, ökonomisch oder emotional Profit zu schlagen.
Da auch die Soziologie als Wissenschaft ein Teil der Gesellschaft ist, befindet sie sich am Ende in der paradoxen Situation, dass sie sich auch selbst beobachtet, und es ist eine wichtige soziologische Frage, inwieweit das überhaupt realisierbar ist.
1.2 Die Medizin als Wissenschaft
Die moderne wissenschaftliche Medizin hat sich im Laufe des 19. Jahrhunderts herausgebildet und etabliert; sie befasst sich primär mit dem menschlichen Organismus. Die Entwicklung der wissenschaftlichen Medizin war stets von Kritik begleitet, alternativmedizinische Strömungen wie die Naturheilkunde oder die Homöopathie bezeichnen sie – abwertend gemeint – als Schulmedizin.5
Biomedizin
In den letzten Jahrzehnten hat sich der Begriff »Biomedizin« etabliert.6 Die Bezugswissenschaften dieser organisch-funktional orientierten Medizin sind vorrangig die Naturwissenschaften Biologie, Chemie und Physik.7
Aber schon im 19. Jahrhundert zeigte sich die Notwendigkeit, auch gesellschaftliche Zustände und Entwicklungen und die psychische Verfasstheit der Patientinnen und Patienten in das medizinische Handeln mit einzubeziehen. Der Arzt Rudolf Virchow prägte im 19. Jahrhundert den Begriff der Sozialmedizin und betonte, dass bei der Bekämpfung von Krankheiten auch die Lebensbedingungen der Menschen berücksichtigt werden müssen.8
Medizinsoziologie
Die Medizinsoziologie untersucht bzw. beobachtet Medizin als gesellschaftliches Phänomen. Sie befasst sich beschreibend mit dem Aufbau und der Funktion der Gesundheitsversorgung, mit dem Selbstverständnis und der Reichweite medizinischen Handelns und mit geschichtlichen (zeitlich) und regionalen bzw. internationalen Unterschieden (horizontal). Hinzu kommen die Untersuchung und Beschreibung gesellschaftlicher Einflüsse auf Gesundheit bzw. Krankheit und deren Deutung. Und nicht zuletzt die Untersuchung sogenannter sozialer Interaktionen – der Umgang zwischen Ärztinnen, Patienten, Pflegekräften, Medizin-/Gesundheitsfachkräften und anderen involvierten Personen; die Vorstellungen, Wünsche und Ängste der Menschen innerhalb und außerhalb des Gesundheitswesens, allgemein der Umgang der Gesellschaft mit Krankheit, Sterben und Tod.
Die Medizinsoziologie geht gleitend über in weitere Spezialsoziologien, vor allem die Religionssoziologie, Wissenssoziologie, Organisationssoziologie oder die Sozialstrukturanalyse. Ob Gesundheitssoziologie etwas anderes als Medizinsoziologie ist, wird weiter unten diskutiert. Aus der soziologischen Systemtheorie kommt der Begriff »Soziologie der organisierten Krankenbehandlung«,9 der die gesellschaftliche Verschränkung des Gesundheitswesens und die Wandelbarkeit von Krankheitsdefinitionen noch stärker betont und den Umgang mit Kranken und Krankheit als kulturelle Praxis analysiert.
Ist Krankheit oder Gesundheit Gegenstand der Medizin? Lange Zeit war es selbstverständlich die Krankheit. Die wachsende Fokussierung auf Gesundheit statt Krankheit seit den 1970er Jahren ist Ausdruck gesellschaftlicher Entwicklungen – hier z. B. wachsender Individualisierung. Gesundheitssoziologie hat den Anspruch, über die Behandlung von Krankheit oder Kranken hinaus zu blicken; Medizinsoziologie betrachtet hingegen Gesundheitssoziologie als Teildisziplin mit speziellem Fokus – so auch dieses Buch. Tatsächlich gibt es kein Entweder-Oder von Gesundheit und Krankheit, da keiner der Begriffe ohne sein Gegenstück einen Informationswert hat. In der Öffentlichkeitsarbeit von Politik und Wirtschaft werden positiv klingende Begriffe bevorzugt, was auch andere Bereiche infiziert, die sie sich auf die Sprech- und Denkweisen des modernen Marketing einlassen. Positiv denken, positiv reden und damit dann eben über Gesundheit und nicht über Krankheit, außer man möchte jemandem Angst einjagen. Niklas Luhmann war dagegen der Überzeugung, dass für die Medizin als gesellschaftlichem Subsystem alleine Krankheit instruktiv sei, weil Gesundheit nicht klar bestimmbar sei, sondern eher eine Art Hintergrundrauschen von Krankheit.10 Unterschiedliche Teilbereiche und Disziplinen setzen unterschiedliche Schwerpunkte und es ist vielleicht die beste Strategie, hier flexibel zu bleiben und nicht bestimmte Begriffe vorschnell zu tabuisieren.
Die Medizin umfasst sowohl einen wissenschaftlichen Bereich als auch einen Bereich angewandten professionellen Handelns, in einem gewissen Sinne ist sie damit auch ein Kunsthandwerk (ähnlich den Erziehungswissenschaften). Jede Wissenschaft reflektiert ihren Gegenstand, d. h., sie versucht zu umreißen, womit sie sich befasst, was zu ihrem Gebiet gehört und was nicht. Der Gegenstand wird aber nicht mit Gründung einer Wissenschaft quasi per Beschluss festgelegt, sondern hat sich oft in einem langen (manchmal jahrhundertelangen) Entwicklungsprozess herausgebildet. Solche Entwicklungen können evolutionär erfolgen, sie unterliegen zufälligen Einflüssen und haben kein bestimmtes Ziel; sie sind kontingent11 – es ist gekommen, wie es gekommen ist, es hätte aber auch anders kommen können.
