Kitabı oxu: «Medizin und Gesellschaft»

1 Soziologie, Medizin und Gesellschaft
Grundbegriffe

Bezugswissenschaft, Bindestrichsoziologie, soziales Handeln, Medizinsoziologie, Sozialmedizin, Public Health, Gesundheitswissenschaften, Biomedizin, Enhancement, Anschlussfähigkeit

1.1 Die Soziologie und ihre Bezugswissenschaften

Die Soziologie ist die Wissenschaft von der menschlichen Gesellschaft. Sie entstand im Laufe des 19. Jahrhunderts und etablierte sich an den Universitäten zu Beginn des 20. Jahrhunderts. Wichtige Vordenker der Soziologie waren der französische Philosoph Auguste Comte (1798–1858) und der Ökonom bzw. Philosoph Karl Marx (1818–1883). Comte hat erstmals die Bezeichnung Soziologie verwendet. Die Soziologie ist daher ein Kind der Aufklärung, übrigens ebenso wie die moderne wissenschaftliche Medizin. Im Übergang vom 18. zum 19. Jahrhundert gerieten die bisherigen Weltdeutungen, die von einer festen, wohlgefügten göttlichen Weltordnung ausgingen, ins Wanken. Zahlreiche Umwälzungen – z. B. die Französische Revolution oder die Industrialisierung – zeigten, dass die menschliche Gesellschaft durch Menschen veränderbar ist. Machtstrukturen und Besitzverhältnisse mussten nun neu erklärt und gerechtfertigt werden. Die Soziologie entstand aus dem Wunsch heraus, die Gesellschaft und ihren Wandel auf wissenschaftlicher Grundlage zu beschreiben. Comte sah sie als zukünftige Leitwissenschaft eines neuen »positiven Zeitalters«¹, in dem die Menschheit ihre Geschicke mit Hilfe der Wissenschaft selbst in die Hand nimmt.

Soweit ist es nicht gekommen, aber ab 1900 etablierte sich die Soziologie als reguläres Fach an den Universitäten, zuerst in Frankreich und Deutschland. Die bekanntesten frühen Soziologen sind Emilé Durkheim (1858–1917) und Max Weber (1864–1920). Die Soziologie gehört zu den Sozialwissenschaften, zusammen mit der Psychologie und den Erziehungswissenschaften. Diese Zuordnung ist nicht einheitlich. Früher wurde nur zwischen Natur- und Geisteswissenschaften unterschieden; die Soziologie galt als Geisteswissenschaft, ebenso wie die frühe Psychologie. Manche Psychologinnen und Psychologen sehen sich heute eher als Naturwissenschaftler. Auch die Zuordnung der Medizin ist nicht völlig klar. Die medizinische Forschung an Universitäten ist eindeutig eine Wissenschaft, die angewandte Medizin als ärztliches Handeln ist aber eher ein wissenschaftlich fundiertes Kunsthandwerk. Manchmal werden alle Wissenschaften, die sich mit dem Menschen befassen, als Humanwissenschaften bezeichnet. In der Soziologie herrscht Uneinigkeit darüber, ob sie selbst zu den Humanwissenschaften gehört.² Daher ist die Darstellung in folgender Abbildung ( Abb. 1a) ein Vorschlag des Verfassers, als erste Orientierungshilfe im Wissenschaftsgeflecht.

Abb. 1a: Bezugswissenschaften

Während sich die Psychologie auf den einzelnen Menschen konzentriert und die Funktion und Struktur der menschlichen Psyche untersucht, betrachtet die Soziologie die Funktion und Struktur größerer Gruppen von Menschen bis hin zur Menschheit insgesamt als sogenannte Weltgesellschaft.³ Die menschliche Psyche wird durch die Soziologie selbstverständlich nicht ignoriert, die Psychologie ist eine wichtige Bezugswissenschaft der Soziologie.

Bezugswissenschaften

Bezugswissenschaften liefern wichtige Erkenntnisse für eine Wissenschaft, sie sind sozusagen Zuarbeiterinnen für die eigene wissenschaftliche Arbeit.

Zentrale Bezugswissenschaften der Soziologie sind sämtliche Sozialwissenschaften, die Geschichtswissenschaften sowie die Sprach- und Kulturwissenschaften. Hinzu kommen universelle Bezugswissenschaften⁴, die für fast alle Wissenschaften Erkenntnisse und Verfahren liefern, vor allem Philosophie und Mathematik. Die Soziologie wiederum ist Bezugswissenschaft für alle Disziplinen, die gesellschaftliche Phänomene untersuchen – z. B. Politik-, Erziehungs- und Medienwissenschaften. Im Idealfall gibt es einen breiten gegenseitigen Austausch, und zwei Disziplinen sind sich gegenseitig Bezugswissenschaften.

Bindestrichsoziologien

In der Soziologie gibt es viele sogenannte Bindestrichwissenschaften, die sich jeweils mit bestimmten Teilbereichen oder Teilaspekten der Gesellschaft befassen. Beispiele sind die Wissenssoziologie, Industrie- und Techniksoziologie, Familiensoziologie, Kultursoziologie, Religionssoziologie, Wirtschaftssoziologie, die Soziologie der Ernährung, die Soziologie der Kindheit und Jugend, die Politische Soziologie oder die hier behandelte Medizinsoziologie.

Hinzu kommen Arbeitsfelder ohne »Soziologie« im Namen: Die Sozialstrukturanalyse, die Sozialisationstheorie und die Methodenlehre der empirischen Sozialforschung. Bis heute hat die Soziologie keine einheitliche Theorie und Methodik, was einen systematischen Überblick schwierig macht. Verschiedene Theorieschulen definieren und betrachten Gesellschaft unterschiedlich und bevorzugen unterschiedliche Methoden zur Gewinnung von Erkenntnissen. Das Verhältnis dieser Theorieschulen zueinander ist mitunter konfliktträchtig, was in Kapitel 2.6 nochmals aufgegriffen wird.

Soziales Handeln

Das Soziale ist in der Soziologie der gesellschaftliche Bezug, der Begriff sozial weicht also von der alltagssprachlichen Verwendung ab. Mit sozialem Handeln meint die Soziologie nicht solidarisches, fürsorgliches Handeln. Soziales Handeln ist jegliches Handeln in gesellschaftlichen Bezügen, unabhängig von dessen moralischer Bewertung – also in der Medizin nicht nur das Behandeln von Kranken, sondern auch deren Ausgrenzung, oder eine wohlwollende medizinische Aufklärung, aber auch Esoterik, die Verbreitung von Gerüchten oder das Schüren von Ängsten, um daraus politisch, ökonomisch oder emotional Profit zu schlagen.

Da auch die Soziologie als Wissenschaft ein Teil der Gesellschaft ist, befindet sie sich am Ende in der paradoxen Situation, dass sie sich auch selbst beobachtet, und es ist eine wichtige soziologische Frage, inwieweit das überhaupt realisierbar ist.

1.2 Die Medizin als Wissenschaft

Die moderne wissenschaftliche Medizin hat sich im Laufe des 19. Jahrhunderts herausgebildet und etabliert; sie befasst sich primär mit dem menschlichen Organismus. Die Entwicklung der wissenschaftlichen Medizin war stets von Kritik begleitet, alternativmedizinische Strömungen wie die Naturheilkunde oder die Homöopathie bezeichnen sie – abwertend gemeint – als Schulmedizin.⁵

Biomedizin

In den letzten Jahrzehnten hat sich der Begriff »Biomedizin« etabliert.⁶ Die Bezugswissenschaften dieser organisch-funktional orientierten Medizin sind vorrangig die Naturwissenschaften Biologie, Chemie und Physik.⁷

Aber schon im 19. Jahrhundert zeigte sich die Notwendigkeit, auch gesellschaftliche Zustände und Entwicklungen und die psychische Verfasstheit der Patientinnen und Patienten in das medizinische Handeln mit einzubeziehen. Der Arzt Rudolf Virchow prägte im 19. Jahrhundert den Begriff der Sozialmedizin und betonte, dass bei der Bekämpfung von Krankheiten auch die Lebensbedingungen der Menschen berücksichtigt werden müssen.⁸

Medizinsoziologie

Die Medizinsoziologie untersucht bzw. beobachtet Medizin als gesellschaftliches Phänomen. Sie befasst sich beschreibend mit dem Aufbau und der Funktion der Gesundheitsversorgung, mit dem Selbstverständnis und der Reichweite medizinischen Handelns und mit geschichtlichen (zeitlich) und regionalen bzw. internationalen Unterschieden (horizontal). Hinzu kommen die Untersuchung und Beschreibung gesellschaftlicher Einflüsse auf Gesundheit bzw. Krankheit und deren Deutung. Und nicht zuletzt die Untersuchung sogenannter sozialer Interaktionen – der Umgang zwischen Ärztinnen, Patienten, Pflegekräften, Medizin-/Gesundheitsfachkräften und anderen involvierten Personen; die Vorstellungen, Wünsche und Ängste der Menschen innerhalb und außerhalb des Gesundheitswesens, allgemein der Umgang der Gesellschaft mit Krankheit, Sterben und Tod.

Die Medizinsoziologie geht gleitend über in weitere Spezialsoziologien, vor allem die Religionssoziologie, Wissenssoziologie, Organisationssoziologie oder die Sozialstrukturanalyse. Ob Gesundheitssoziologie etwas anderes als Medizinsoziologie ist, wird weiter unten diskutiert. Aus der soziologischen Systemtheorie kommt der Begriff »Soziologie der organisierten Krankenbehandlung«,⁹ der die gesellschaftliche Verschränkung des Gesundheitswesens und die Wandelbarkeit von Krankheitsdefinitionen noch stärker betont und den Umgang mit Kranken und Krankheit als kulturelle Praxis analysiert.

Ist Krankheit oder Gesundheit Gegenstand der Medizin? Lange Zeit war es selbstverständlich die Krankheit. Die wachsende Fokussierung auf Gesundheit statt Krankheit seit den 1970er Jahren ist Ausdruck gesellschaftlicher Entwicklungen – hier z. B. wachsender Individualisierung. Gesundheitssoziologie hat den Anspruch, über die Behandlung von Krankheit oder Kranken hinaus zu blicken; Medizinsoziologie betrachtet hingegen Gesundheitssoziologie als Teildisziplin mit speziellem Fokus – so auch dieses Buch. Tatsächlich gibt es kein Entweder-Oder von Gesundheit und Krankheit, da keiner der Begriffe ohne sein Gegenstück einen Informationswert hat. In der Öffentlichkeitsarbeit von Politik und Wirtschaft werden positiv klingende Begriffe bevorzugt, was auch andere Bereiche infiziert, die sie sich auf die Sprech- und Denkweisen des modernen Marketing einlassen. Positiv denken, positiv reden und damit dann eben über Gesundheit und nicht über Krankheit, außer man möchte jemandem Angst einjagen. Niklas Luhmann war dagegen der Überzeugung, dass für die Medizin als gesellschaftlichem Subsystem alleine Krankheit instruktiv sei, weil Gesundheit nicht klar bestimmbar sei, sondern eher eine Art Hintergrundrauschen von Krankheit.¹⁰ Unterschiedliche Teilbereiche und Disziplinen setzen unterschiedliche Schwerpunkte und es ist vielleicht die beste Strategie, hier flexibel zu bleiben und nicht bestimmte Begriffe vorschnell zu tabuisieren.

Die Medizin umfasst sowohl einen wissenschaftlichen Bereich als auch einen Bereich angewandten professionellen Handelns, in einem gewissen Sinne ist sie damit auch ein Kunsthandwerk (ähnlich den Erziehungswissenschaften). Jede Wissenschaft reflektiert ihren Gegenstand, d. h., sie versucht zu umreißen, womit sie sich befasst, was zu ihrem Gebiet gehört und was nicht. Der Gegenstand wird aber nicht mit Gründung einer Wissenschaft quasi per Beschluss festgelegt, sondern hat sich oft in einem langen (manchmal jahrhundertelangen) Entwicklungsprozess herausgebildet. Solche Entwicklungen können evolutionär erfolgen, sie unterliegen zufälligen Einflüssen und haben kein bestimmtes Ziel; sie sind kontingent¹¹ – es ist gekommen, wie es gekommen ist, es hätte aber auch anders kommen können.

1.3 Der Gegenstand der Medizin
1.3.1 Menschen, Tiere, Organismen

Die Medizin gilt vorrangig als Humanwissenschaft, sie befasst sich mit Menschen;¹² ein nachgeordneter Sonderfall ist die Tiermedizin.¹³ Diese Aufteilung resultiert aus einer alten anthropozentrischen Orientierung – der Mensch stellt sich funktional und moralisch über alle anderen Lebewesen. Entsprechend befasst sich die Medizinsoziologie überwiegend mit der Humanmedizin, medizinisches Handeln reicht aber darüber hinaus. Die Tiermedizin ist organisatorisch und moralisch von der Humanmedizin getrennt, aber diese Abgrenzung ist kulturell bedingt und Überschreitungen der Grenze zwischen Mensch und Tier kamen und kommen selbstverständlich vor. Für das Verhältnis vom Menschen zum Tier gibt es zwei grundlegende Positionen. Erstens eine strikte Trennung, die dem Menschen aus religiösen Gründen¹⁴ oder aufgrund bestimmter zugeschriebener Eigenschaften (Bewusstsein, Intelligenz, Zukunftsfähigkeit, Kultur) eine grundsätzliche hervorgehobene Andersartigkeit und einen höheren moralischen Wert zuschreibt. Zweitens einen Gradualismus, der – unter Rückgriff auf die Evolutionstheorie – den Menschen im Stammbaum der Wirbeltiere unter den Primaten verortet und die Gemeinsamkeiten betont.¹⁵ Unabhängig von der philosophischen und theologischen Debatte sei darauf hingewiesen, dass eine strikte Trennung von Mensch und Tier nie konsequent durchgehalten wurde. Würde man darauf bestehen, hätten z. B. Tierversuche in der Entwicklung und Überprüfung medizinischer Verfahren (Medikamente, Geräte und Materialien, Operationstechniken) keine Aussagekraft. Im Tierversuch dienen Tiere – überwiegend Mäuse und Ratten, manchmal auch größere Säugetiere wie Katzen, Hunde, Schweine oder Affen – als Modelle für den menschlichen Organismus. Diese Verwendung von Tieren als Modell setzt eine grundsätzliche Ähnlichkeit voraus, um die Forschungsergebnisse auf den Menschen übertragen zu können.

Die scharfe Trennlinie wurde und wird vor allem religiös begründet, losgelöst davon mit höherwertigen Eigenschaften der menschlichen Spezies wie Intelligenz oder einem komplexeren Lebensinteresse (hervorgehoben wird u. a. die Zukunftsorientierung).¹⁶ Leben und Lebensqualität von Menschen gelten daher als höheres Gut, weshalb zu dessen Erhaltung und Schutz niedere Lebewesen geopfert werden dürfen, quasi in Erweiterung des Fressen-und-Gefressen-Werdens. Diese moralische Grenze wurde und wird immer wieder auch in die menschliche Gesellschaft hinein verschoben. Gefährliche und moralisch fragwürdige Experimente wurden an gesellschaftlich ausgegrenzten oder niedriger gestellten Menschen vorgenommen wie z. B. Sklaven und Sklavinnen, Häftlingen, anderweitig Exkludierten (Ausgegrenzten) oder Kindern. Auf eine Aufzählung einschlägiger Übergriffe und Grausamkeiten soll hier verzichtet werden, als Beispiel sei an die Überprüfung der Pockenimpfung durch den englischen Arzt Edward Jenner erinnert, der seinen zentralen (und glücklicherweise erfolgreichen) Versuch 1796 mit dem achtjährigen Sohn seines Gärtners durchführte.¹⁷

Über die Verzweckung von Tieren für den Menschen hinaus kann der Austausch zwischen Human- und Tiermedizin wiederum den Tieren zugutekommen, zumindest einigen davon. Als Haustiere können sie selbst Patientenstatus erlangen – im Zuge einer Aufwertung zum Betriebskapital oder als Pet zum Spielgefährten, Freund oder Familienmitglied. Eine neuere Grenzüberschreitung sind Versuche zur Züchtung menschlicher Organe in Tieren und die Kombination von menschlichem und tierischem Erbgut auf zellularer Ebene. Die Mensch-Tier-Abgrenzung wird auch durch die neuere Erkenntnis irritiert, dass der Mensch kein sauber abgegrenzter Organismus ist, sondern als Träger in enger Symbiose mit gewaltigen Mengen an Mikroorganismen lebt, seinem sogenannten Mikrobiom, das wiederum zu einer gesunden Funktion beiträgt.¹⁸

1.3.2 Krankheit

Gegenstand der Medizin war zuerst Krankheit, nach Ansicht der soziologischen Systemtheorie hat sich das auch nicht geändert. Es gibt zwei grundlegende Krankheitskonzepte. Das eine – eher moderne – Konzept ist das der Funktionsstörung. Es gibt einen Normalzustand des biologischen Organismus, der bei Bedarf nach bestimmten äußeren Umständen unterschiedlich gewichtet werden kann, und Krankheit ist eine schädliche oder gefährliche Abweichung davon. Das andere Konzept ist das der gestörten Harmonie. Es gibt verschiedene Prinzipien, Kräfte, Energien oder Beziehungen, die aus dem Gleichgewicht geraten sind, und Heilung besteht in der Wiederherstellung der Harmonie (Yin und Yang, vier Säfte, die Beziehung zu Gott oder anderen übernatürlichen Mächten, der Einklang mit der Natur bzw. dem Kosmos). Diese beiden Prinzipien sind sich recht ähnlich und die Unterschiede bestehen eher in den Details der Ausgestaltung. Die Wiederherstellung von Normalität ist anschlussfähiger für die moderne Wissenschaft und Technik, die Harmonie für Religion und Romantik, aber auch das ist nicht zwingend, wie in Kapitel 6.8.2 gezeigt wird ( Kap. 6.8.2).

Vermutlich war die Behandlung von Krankheit und Kranken aber zuerst ein religiöses Problem – im Zuge einer Religionsauffassung, wonach Religion der Versuch ist, mit unverständlichen bzw. unheimlichen Phänomenen umzugehen (aktiv als Einflussnahme oder passiv als Bewältigung/Integration). Die religiöse Deutung und Bearbeitung von Krankheit gibt es bis heute, aber sie ist weit an den Rand gerückt bzw. nur noch für gesellschaftliche Milieus bedeutsam, die eine besondere Religiosität pflegen. Heil und Heilung sind eng verwandt, und der Begriff der Heilung ist in Medizin und Religion gleichermaßen wichtig, wenn auch mit unterschiedlicher Bedeutung bzw. Reichweite. Die medizinische Heilung ist enger gefasst und kann konkret schon darin bestehen, dass eine DRG¹⁹-Einheit abgearbeitet, erfasst und abgerechnet ist. Medizin als Handwerk, Profession und schließlich Wissenschaft entsteht mit der Erkenntnis, dass man durch menschliches Handeln auf Krankheitsverläufe Einfluss nehmen kann und darf.²⁰

Ein Blick in die Medizingeschichte zeigt, dass dies je nach Situation mehr oder weniger hilfreich war; man denke an alte Praktiken wie den Aderlass, oder an die Arzneiverwendung nach heuristischen Grundprinzipien wie dem Analogieprinzip (Walnüsse sind gut fürs Gehirn, rote Beeren sind gut fürs Blut, Nashorn als Potenzmittel) oder – im Gegenteil dazu – dem Simileprinzip, das bis heute in der Homöopathie Verwendung findet (Gleiches wird mit Gleichem behandelt – Fieber mit Wärme, eine allergische Reaktion mit dem Allergen).²¹ Zu Beginn des 19. Jahrhunderts war ein Punkt erreicht, an dem medizinische Behandlung insgesamt mehr nutzte als schadete und man mit grundsätzlich positiver Erwartung bzw. Aussicht zum Arzt gehen konnte. Talcott Parsons betont, dass erst im 19. Jahrhundert der wissenschaftliche Stand der griechisch-römischen Antike wieder erreicht war.²² Gleichwohl bleibt auch heutzutage im Einzelfall ein Unsicherheitsbereich – es gibt immer noch unheilbare Krankheiten und unangemessene, überflüssige oder schädliche Behandlungen, aber die Grenze hat sich weit in den positiven Bereich verschoben.

Für eine soziologische Betrachtung ist der Bereich der Pathologien und Dysfunktionen von größerem Interesse. Es soll hier aber nicht vorrangig darum gehen, die moderne Medizin schlecht zu reden, sondern sie als soziokulturelles Phänomen im Rahmen der Gesamtgesellschaft zu analysieren. Konflikte und Probleme haben schlichtweg einen höheren Informationsgehalt – wenn alles läuft und nichts klemmt, gibt es wenig zu bereden. Krankheit liegt vor, wenn Körper und Psyche des Menschen nicht so funktionieren, wie sie sollen, was eine Vorstellung vom Sollzustand erfordert. Dies kann ein Ideal sein oder schlicht die Normalität, der Mittelwert, das Gewöhnliche. Viele Kontroversen um Krankheit und Krankheitsmodelle drehen sich um abweichende Normalvorstellungen, Missverständnisse oder auch absichtliche Unterstellungen. Erschwerend kommt eine mehrdeutige Verwendung des Attributs krank in der Alltagssprache hinzu. Neben dem nüchtern-medizinischen Aspekt transportiert es noch eine ästhetische und moralische Missbilligung bis hin zur totalen Ablehnung. Krank kann auch – ohne medizinischen Bezug – abartig, widerwärtig und verdorben bedeuten, und der Umgang mit Krankheit hängt stark vom Ausmaß dieser moralischen Beigabe ab: Ob das Kranke (als vom Menschen Abgrenzbares) bzw. der Kranke geheilt werden soll oder ob es bzw. er als gefährlich, infektiös, minderwertig und schädlich separiert oder gar ausgemerzt werden soll. Die Unterscheidung von Organismus und Krankheitserreger durch die Entdeckung der Mikroben brachte auch eine moralische Entlastung der Kranken mit sich. Heutige Bestrebungen nach Ganzheitlichkeit muten zunächst harmonisch, fast schon romantisch an. Sie sollten aber mit Vorsicht behandelt werden, denn man kann sich mit der ganzheitlichen Heilung auch die ganzheitliche Krankheit einfangen – eine weniger sympathische Vorstellung. Das viel kritisierte klassische mechanistische Modell von Krankheit als einem Defekt der Körpermaschine, der repariert werden muss und kann, hat seine Vorzüge und reicht für viele Anwendungsfälle aus.

1.3.3 Gesundheit

Nach dem Zweiten Weltkrieg geriet die vorherrschende biomedizinische Leitvorstellung von Krankheit und Medizin verstärkt in die Kritik. Einen wichtigen Impuls setzte die 1948 gegründete Weltgesundheitsorganisation der Vereinten Nationen (WHO) mit einer innovativen Definition von Gesundheit: »Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity.«²³

Diese Definition wurde und wird lebhaft diskutiert, die Beurteilung reicht von Lob als mutigem Neuanfang bis zur Ablehnung als überzogen und realitätsfern.²⁴

Anschlussfähigkeit

Die neuere soziologische Systemtheorie nennt das Anschlussfähigkeit: Eine Aussage erregt Aufmerksamkeit und gibt Anlass für Zustimmung, Ablehnung und Diskussionen – sie ermöglicht bzw. provoziert Anschlusskommunikation und hält damit die Kommunikation am Laufen.²⁵

Jedenfalls ist Gesundheit grundsätzlich positiv besetzt und wird daher in vielen Bereichen gegenüber Krankheit bevorzugt. Ein bedeutender Ansatzpunkt hierfür ist das Konzept der Salutogenese von Antonovsky, das die Aufrechterhaltung oder Wiederherstellung von Gesundheit ins Zentrum rückt und in Kapitel 1.3.4 näher beschrieben wird ( Kap. 1.3.4). Strittig bleibt, ob Gesundheit eine Eigenschaft für sich ist mit eigener Qualität oder einfach Nicht-Krankheit. Jürgen Pelikan versuchte jüngst eine substanzielle Definition von »Gesundheit als eine prinzipiell beobachtbare Qualität eines Lebewesens«.²⁶ Gesundheit besteht demnach aus den drei Komponenten Lebensdauer, Lebensqualität und Fähigkeit zur Reproduktion (sexuell). Das zentrale Kriterium lautet: »Krankheit bemisst sich, wie Gesundheit, am Überleben des Systems.« Das ist problematisch, weil ja letztlich kein menschliches Individuum überleben wird, allenfalls die Spezies durch Reproduktion; und auch das nur länger, aber nicht ewig, weshalb Pelikan in einem weiteren Schritt das Altern von Krankheit unterscheiden muss. Viel gewonnen wird mit dieser Definition nicht – ist nun ein zeugungsunfähiger Mann, der sich ansonsten bester Gesundheit erfreut, kränker als ein Mann, der nach der Zeugung mehrerer Kinder mit 45 stirbt?

Die Definition der WHO impliziert (beinhaltet) ein zweistufiges Gesundheitskonzept: Eine Basisgesundheit als Abwesenheit von Krankheit dergestalt, dass keine akuten Krankheitserscheinungen bzw. -symptome vorliegen; und darüber hinaus eine Lebensqualität, die für diesen Zustand eine gewisse zeitliche Stabilität erwarten lässt. Aus soziologischer Sicht ist Gesundheit eine Zuschreibung, die durch ein beobachtendes System (eine andere Person, die Medizin, die soziale Umgebung) vorgenommen wird. Sie muss nicht binär sein (krank oder gesund) sondern kann auf einem Kontinuum erfolgen. Bei mehreren beobachtenden Systemen kann es zu abweichenden Einschätzungen kommen, was im nächsten Abschnitt anhand der komplementären Zuschreibung von Krankheit veranschaulicht wird ( Kap. 1.3.4).

Gesundheitswissenschaften

In den letzten Jahren hat sich Gesundheit als gesellschaftlicher Leitwert etabliert. Sie gilt als wichtiges Lebensziel – und etliche Professionen, die sich mit dem Medizinsystem befassen, firmieren nun unter dem Gesundheitsbegriff und werden als Gesundheitswissenschaften zusammengefasst. Auch die wichtigsten neueren soziologischen Lehrbücher laufen als »Gesundheitssoziologie«²⁷ oder wenigstens »Gesundheits- und Medizinsoziologie« (Hurrelmann).²⁸ Tatsächlich gibt es keinen substanziellen Unterschied zwischen Gesundheits- oder Medizinsoziologie, allenfalls sind einige Interessenschwerpunkte unterschiedlich gelagert.

Thema des vorliegenden Buches ist bewusst die Medizinsoziologie, weil das Gesundheitswesen und der gesellschaftliche Umgang mit medizinischen Themen im Vordergrund stehen und nicht der Versuch, neue oder bessere Krankheitsmodelle vorzustellen oder Anregungen zu geben, wie man die Menschen gesünder machen könnte.

Gesundheit ist noch schwerer abzugrenzen als Krankheit, aber beide Konzepte können ohnehin nicht getrennt voneinander gedacht werden. Es wird eine Unterscheidung gezogen und dann die eine oder die andere Seite betont.²⁹ Das eine Ende der Krankheit ist der Tod, der Zusammenbruch des Organismus, und es werden dazu medizinische Kriterien im Detail diskutiert, die aufgrund spezieller Erfordernisse der Krankenbehandlung aufgestellt wurden – etwa der Hirntod zur Ermöglichung von Transplantationsmedizin. Die Abgrenzung von Krankheit und Gesundheit wird wohl bis zu einem gewissen Grad willkürlich bleiben, sie ist aber im Grundsatz für die meisten Menschen intuitiv; man hat eine Vorstellung davon was krank ist und was gesund, auch wenn die Grenze mal mehr, mal weniger scharf ist. Eine weitergehende Frage ist, ob ein Mensch völlig gesund sein kann oder ob es nicht immer noch ein bisschen gesünder geht – die Verheißung unbegrenzten Wachstums für eine florierende Gesundheitswirtschaft. Schwierig einzuordnen sind spezielle Zonen wie Devianz³⁰, Behinderung, chronische Krankheit und das Altern.

1.3.4 Krankheitsmodelle

Wie in den vorherigen Abschnitten gezeigt, sind Krankheit und Gesundheit eng miteinander verschränkt, weshalb Krankheitsmodelle gleichzeitig auch Gesundheitsmodelle sind, zumindest die komplexeren, die die psychosozialen Gegebenheiten mit einbeziehen. Die Erweiterung von Modellen hat notwendigerweise ihre Kehrseiten, weshalb man nicht mechanisch die erweiterten Varianten als besser einstufen sollte. Ein häufiges Problem ist eine zu große Ausweitung der Reichweite des Grundbegriffes, was dann seine Erklärungskraft mindert. Bezieht man zu viele Faktoren in die Definition von Krankheit mit ein, ist am Ende jeder irgendwie krank, und man benötigt dann neue Begriffe für die notwendigen Unterscheidungen im Medizinsystem: Wer zum Arzt muss und wer das bezahlt. Ebenso gibt es typische Wirkungsfelder der Medizin, für die umstritten ist, ob sie Krankheitscharakter haben – Abweichungen vom Normalen, Behinderungen³¹, chronische Krankheiten, Geburten oder die Begleiterscheinungen des Alterungsprozesses.

Der Verfasser ist der Meinung, dass es nicht Aufgabe der Soziologie ist, eine bessere Definition von Krankheit und Gesundheit zu liefern, sondern die Plastizität der Begriffe aufzuzeigen und auch die Plastizität der damit bezeichneten Phänomene, insbesondere in den Rand- oder Grauzonen: Phänomene, die früher als Krankheiten galten wie Homo- und Intersexualität oder neue Krankheitsbilder wie ADHS und Burnout, darüber hinaus das Altern und die daran andockende Anti-Aging-Medizin. Zum Vergleich von Einordnungen kann man an zwei Achsen eine Vier-Felder-Tabelle konstruieren: Früher/heute und hier/woanders. Neben Krankheit gibt es andere, benachbarte Einordnungen: Krankhaft (als moralische Verfehlung), Befindlichkeitsstörung, Abweichung vom Normalen ohne weitere Zuschreibung, Andersartigkeit in einem Feld sozialer Vielfalt.

Abb. 1b: Komponenten individueller Krankheit und Gesundheit

Die Kategorisierung eines Zustands bzw. einer Person als krank ist meistens schlicht ein Funktionserfordernis, um z. B. die Kostenübernahme für Untersuchungen und Behandlungen zu legitimieren. Es kann sinnvoll sein, einen Menschen als krank einzustufen, der sich nach psychosozialen Kriterien in einem Gleichgewichtszustand befindet und subjektiv nicht leidet, wenn dadurch z. B. eine erweiterte Diagnostik bei der Fachärztin ermöglicht wird, mitsamt deren Bezahlung durch einen Kostenträger. Unabhängig vom jeweiligen Krankheitsmodell unterscheidet man drei Bezugssysteme bzw. Bezugsebenen von Krankheit (oder Gesundheit): Das betroffene Subjekt, das Medizinsystem und die Gesellschaft allgemein – genauer: die nähere oder weitere soziale Umwelt ( Abb. 2).³²

Abb. 2: Bezugsebenen von Krankheit

Der analytische Wert einer Unterscheidung von drei Bezugssystemen wird offensichtlich, wenn man sich Beispiele mit widersprüchlichen Diagnosen vor Augen hält. Es lassen sich dabei acht (2³) Basiskonstellationen unterscheiden, in folgender Tabelle mit der Klassifikation »krank« markiert ( Tab. 1).

Dieses Schema lässt sich ebenso auf Gesundheit übertragen ( Abb. 3).³³ Wie bei Krankheit gibt es auch für die Heilung bzw. Gesundheit breite Ermessensspielräume. Das Modell eines Regelkreises (Homöostase) geht davon aus, dass Individuen ihre subjektiven Ansprüche für Gesundheit oder – weiter gefasst – Wohlbefinden an die realen Gegebenheiten anpassen. Dies betrifft alle Menschen im Zuge des Alterns, da die Maßstäbe für Gesundheit sich stets auch am Erwartbaren für die jeweilige Altersgruppe ausrichten. Ein Hörvermögen, das für eine Person im Alter von 80 Jahren als gut gilt, würde bei einem 20-Jährigen wohl schon als Schwerhörigkeit eingestuft werden. Homöostase greift eher bei sehr langsamen Verschlechterungen wie im normalen Alterungsprozess oder bei einmaligen Stufen wie z. B. einer dauerhaften Beeinträchtigung nach einem Unfall. Tatsächlich sind die meisten älteren Personen mit ihrem Gesundheitszustand zufrieden (man denke an die Floskel den Umständen entsprechend). Nach dem Erlei-

Tab. 1: Krank oder nicht in verschiedenen Bezugssystemen

den einer schweren Beeinträchtigung ist die betroffene Person zunächst niedergeschlagen bis hin zu Suizidwünschen; empirische Studien zeigen, dass sich die meisten Betroffenen aber nach einiger Zeit mit ihrer Situation arrangieren und dann eine akzeptable Lebensqualität bzw. Lebenszufriedenheit berichten.³⁴ Das lässt sich aber nicht beliebig verallgemeinern, wie es manchmal in der Debatte über die Notwendigkeit von Sterbehilfe geschieht. Nicht alle Betroffenen sind irgendwann mit ihrer Situation zufrieden, vor allem, wenn diese objektiv sehr schlecht ist, es keine Aussicht auf Besserung gibt bzw. sich der Zustand absehbar weiter verschlechtert – laufend oder in raschen Schüben wie z. B. bei schweren Verläufen einer Multiplen Sklerose.

Durch eine Ausdifferenzierung der Medizin (Berufshierarchien, verschiedene Fachbereiche oder schlicht die Möglichkeit abweichender Einschätzungen durch andere Ärztinnen und Ärzte) oder der Gesellschaft (Arbeitgeber, Familie, Krankenkasse usw.) lassen sich die Konfliktmöglichkeiten beliebig vervielfachen. Vor allem sagt das Schema zunächst nichts darüber aus, wer Recht hat – gut sichtbar an der Konstellation Subjekt (krank)/Medizin (nicht krank)/Gesellschaft (nicht

Abb. 3: Bezugsebenen von Gesundheit

krank). Haben Medizin und Gesellschaft recht, liegt Hypochondrie vor. Hat das Subjekt recht, wird seine Krankheit nicht korrekt erkannt, ignoriert oder mangelhaft gewürdigt.

Die Soziologie hat im Prinzip zwei Motive, sich mit Krankheitsmodellen auseinanderzusetzen. Ein Motiv ist die Verbesserung der Definition und Erklärung von Krankheit durch verbesserte bzw. erweiterte eigene Modelle. Das andere Motiv ist deskriptiv (beschreibend) und analytisch – zur Beobachtung des Medizinsystems ist es notwendig, die Vorstellungen und Modelle von Krankheit und Gesundheit zu kennen, die dem Handeln von Organisationen und Akteuren zugrunde liegt, um dieses Handeln verstehen zu können.³⁵

Biomedizinisches Krankheitsmodell

Das basale Krankheitsmodell der wissenschaftlichen Medizin geht von einem Normalzustand des Organismus aus. Krankheit ist eine Störung dieses Zustands, Gesundheit entsprechend die Abwesenheit von Störungen. In den meisten Büchern zur Medizin- oder Gesundheitssoziologie wird dieses Modell einerseits kritisiert und als Ausgangspunkt für psychosoziale Erweiterungen verwendet, von denen einige weiter unten vorgestellt werden. Andererseits ist es für viele konkrete Anwendungsfälle ausreichend bzw. instruktiv (man kann etwas damit anfangen, positiv oder negativ).

Modell

Modelle sind immer Vereinfachungen der Wirklichkeit. Die Wirklichkeit ist beliebig komplex und kann nicht direkt oder gar vollständig erfasst werden. Ein Modell konzentriert sich je nach Bedarf auf bestimmte Einzelaspekte und lässt andere weg. Der Verzicht auf Komplexität ermöglicht einen besseren Überblick, es kommt Information zum Vorschein, die zuvor durch die Menge anderer Informationen verdeckt war. Ein nichtmedizinisches Beispiel ist der Vergleich einer Stadt mit verschiedenen Arten von Stadtplänen, z. B. einem Straßenplan oder einem Netzplan des öffentlichen Nahverkehrs. Jeder Plan ist unter bestimmten Gesichtspunkten zweckmäßig oder nicht, es gibt aber kein Globalkriterium, um gute von schlechten Plänen zu unterscheiden. Eine Kritzelei auf einem Bierdeckel kann manchmal genügen. Ein Modell kann niemals genau zutreffen, aber es kann falsch sein. Meistens ist es mehr oder weniger zweckmäßig.

Abb. 4: Biomedizinisches Krankheitsmodell

Das biomedizinische Krankheitsmodell ( Abb. 4) konzentriert sich auf den Zustand des Organismus. Es rechnet mit einer relativ klaren Erkennbarkeit und Klassifizierbarkeit von Krankheiten. Unterschiedliche Krankheiten lassen sich demnach klar voneinander abgrenzen und anhand spezifischer Symptome bzw. Symptomkombinationen definieren und erkennen. Ein zentrales Instrument der modernen Biomedizin ist das ICD der WHO, ein umfassender Katalog der offiziell anerkannten Krankheiten ( Kap. 3.4). Krankheit ist ein Defekt des Organismus und beeinträchtigt dessen Funktion. Im Idealfall wird ein biologisch-physiologischer Krankheitsmechanismus entdeckt, der dann als Ansatz für eine Therapie dient – eine Infektion mit einem speziellen Krankheitserreger, der Verschleiß von Organen oder Gewebe, eine Fehlfunktion im Wachstum von Zellen u. v. a. Eine medizinische Intervention erfolgt, wenn die Selbstregeneration des Organismus überfordert ist oder das Subjekt, die soziale Umwelt oder das medizinische Personal nicht warten wollen.³⁶ Ziel ist primär die Heilung im Sinne einer Beseitigung des Defekts und einer Wiederherstellung der vollen Funktion des Organismus. Wenn das nicht möglich ist, steht die Lebensqualität des Patienten bzw. der Patientin im Vordergrund. Heilung ist dann die Reparatur des Defekts oder dessen Umgehung, Überbrückung, Verschiebung (räumlich oder zeitlich).

Eine typische Symptomkombination, für die (noch) kein Krankheitsmechanismus erkannt ist, wird als Syndrom bezeichnet. Es kann vorkommen, dass einem Syndrom verschiedene Krankheiten zugrunde liegen, die sich oberflächlich ähneln. Diese werden getrennt, sobald die Krankheitsmechanismen unterschieden werden können.

Vulnerabilitäts-Stress-Modell

Das Vulnerabilitäts-Stress-Modell bezieht sich u. a. auf die psychologischen Stresstheorien von Selye, Lazarus oder Jerusalem, die ab den 1960er Jahren entwickelt wurden.³⁷ Das biomedizinische Krankheitsmodell wird erweitert, um zu erklären, weshalb manche Menschen unter ähnlichen äußeren Umständen krank werden, andere aber nicht. Vulnerabilität heißt übersetzt Verletzlichkeit, und zwar in Form einer individuell unterschiedlichen Anfälligkeit gegenüber Stress und Stressursachen (Stressoren). Vulnerabilität kann genetisch, organisch, psychologisch oder sozial verankert sein. Ein Mensch mit höherer Vulnerabilität hat ein größeres Risiko, infolge von Stress krank zu werden. Es geht dabei um Wahrscheinlichkeitswerte, die sich auf Populationen³⁸ beziehen; für das einzelne Subjekt kann keine sichere Voraussage gemacht werden. Beispiele für Vulnerabilität wären

• ein genetischer Defekt, der die Entstehung bestimmter Krebserkrankungen begünstigt

• eine psychosozial nachteilige Herkunftsfamilie (z. B. Elternteile, die jähzornig, alkoholabhängig oder abweisend sind)

• eine Phase unzureichender Ernährung während eines Krieges oder einer Wirtschaftskrise

• allgemein schlechte Lebens- und Arbeitsbedingungen.

Stress ist für das Modell sehr allgemein gefasst – im Prinzip jeder äußere Einfluss, der den Organismus oder die Psyche belastet. Im Alltagsverständnis denkt man bei Stress meist an schädliche Umweltreize wie Lärm oder Schadstoffe oder an soziale Konflikte. Stressoren können aber auch Mikroben sein, die den Organismus attackieren. In manchen Stresstheorien wird zwischen positivem und negativem Stress unterschieden, in anderen wird der Stressreiz vom Subjekt durch Attribution (Zuschreibung einer Bewertung) positiv oder negativ interpretiert. Mehrheitlich geht man heute davon aus, dass länger andauernder Stress grundsätzlich schädliche Folgen nach sich zieht.

Abb. 5: Vulnerabilitäts-Stress-Modell

Die Doppelpfeile in der Darstellung ( Abb. 5) symbolisieren Rückkopplungsprozesse. Einige – nicht alle – Risikofaktoren sind nicht fix und können durch die Stressreaktion und ihre Folgen nachträglich verstärkt oder abgeschwächt werden. Ebenso können sich manche Risikofaktoren gegenseitig beeinflussen. So kann eine ungünstige Familienkonstellation eine ungünstige psychische Verfassung des Kindes hervorbringen, die dann wiederum die Probleme in der Familie verschärft. Anders herum kann ein förderliches soziales Umfeld zur Entschärfung eines genetischen Risikofaktors führen – im einfachsten Fall dadurch, dass in einem wohlhabenden Milieu eine gute Gesundheitsversorgung eine Diagnose des Gendefekts und entsprechende Früherkennungsuntersuchungen ermöglicht.

Salutogenese

Das Konzept der Salutogenese wurde erstmals 1979 von Aaron Antonovsky vorgestellt.³⁹ Salutogenese ist dabei als Gegenbegriff zur Pathogenese gedacht – anstelle der Entstehung von Krankheit soll untersucht werden, was die Bedingungen der Aufrechterhaltung bzw. Reproduktion von Gesundheit sind. Hier wird also die heute populäre Fokussierung auf Gesundheit eingeführt, wobei Antonovsky Gesundheit und Krankheit als Kontinuum auffasst, dessen beiden Endpunkte Ideal- bzw. Extremzustände sind.⁴⁰ Zentral ist das Konstrukt eines Kohä renzbewusstseins bzw. Kohärenzgefühls (im Original: Sense of Coherence, kurz SoC), das den Umgang mit krankmachenden Einflüssen bzw. Stressoren reguliert. Antonovsky definiert den SoC als eine Art übergreifendes Vertrauen in eine geordnete und vorhersagbare Umwelt, das Gefühl, dass die Welt geordnet ist und die Dinge in einem vernünftig erwartbaren Rahmen dazu tendieren, gut auszugehen.⁴¹ Die Ähnlichkeit zu psychologischen Konzepten wie positiven Kontrollüberzeugungen bzw. hohen Selbstwirksamkeitserwartungen ist naheliegend.⁴² Der Unterschied liegt laut Antonovsky in der stärkeren Handlungsorientierung von Kontrolle und Selbstwirksamkeit, während der SoC sich auch auf Aspekte bezieht, die grundsätzlich nicht direkt kontrolliert werden können. Er verdeutlicht dies später anhand einer Aufgliederung in drei Einzelkomponenten ( Tab. 2), für die er auch einen Fragebogen mit 29 Items entwickelt hat.⁴³

Tab. 2: Sense of Coherence (Kohärenzgefühl) nach Antonovsky

Wenn man Kontrolle und Selbstwirksamkeit nicht nur auf aktives Handeln beschränkt, sondern auch als eine Form der Deutung von Wahrnehmungen auffasst, kann man sie gut in den SoC integrieren. Ein Erkennen der Geschehnisse in der Umwelt als sinnvoll und erwartbar ist demnach eine Form der Kontrolle, speziell in der Systemtheorie, wo stets subjektive Prozesse maßgeblich sind, da kein direkter Zugriff auf die Umwelt möglich ist ( Kap. 2.4). Antonovsky erweitert mit seinem Modell der Salutogenese auch die klassischen Stressmodelle. Der Mensch ist demnach Stressoren ausgesetzt und setzt ihnen Widerstandsressourcen entgegen (General und Substantial Resistance Ressources, kurz GRR und SRR).⁴⁴ Hurrelmann gliedert diese Ressourcen in fünf Kategorien:⁴⁵

• physikalisch und biochemisch (die Leistungsfähigkeit des Immunsystems)

• materiell (finanzielle Möglichkeiten, Wohlstand)

• kognitiv und Emotional (Intelligenz, Optimismus)

• sozial (Soziale Einbindung, Beziehungsnetzwerk)

• makrostrukturell (gesellschaftliche bzw. kulturelle Integration mit einem Gefühl von Status und Bedeutung)

Physikalische oder biochemische Stressoren sind z. B. Umweltgifte oder Mikroben, deren krankheitserzeugende Wirkung sich von Mensch zu Mensch verschieden auswirkt (manche werden krank, andere aber nicht). Der SoC ist ein begünstigender psychologischer Faktor, der die Widerstandsressourcen (auch das Immunsystem) unterstützt und in einer Art Rückkopplungsschleife dabei selbst gestärkt wird; er erweitert so das Vulnerabilitäts-Stress-Modell. Die Grafik gibt das Modell in der stark vereinfachten Darstellung bei Hurrelmann wieder ( Abb. 6).⁴⁶

Abb. 6: Salutogenese

Der SoC verliert an Strahlkraft, wenn man die behaupteten Beziehungen von Ursache und Wirkung versuchsweise umkehrt betrachtet; empirisch nachweisen lassen sich nur Korrelationen, die Zuschreibung von Ursache und Wirkung ist letztlich immer eine Sache der Interpretation.⁴⁷ Antonovsky sieht den SoC als wichtigen Agenten der Gesunderhaltung, ebenso kann man den SoC aber auch als Begleiterscheinung, Teilaspekt oder Folge von Gesundheit interpretieren. Menschen, deren Leben bisher vorhersehbar, geordnet und positiv verlief, deren Erfahrungen weitgehend ihren Erwartungen entsprachen, die vor allem bisher noch nicht krank waren oder Krankheiten gut überstanden haben, werden die Welt entsprechend interpretieren und sich positiv aufgehoben fühlen. In diesem Sinne wäre der SoC ein habitueller Optimismus; das subjektive Vertrauen, dass alles schon gut laufen wird, als stabiles Persönlichkeitsmerkmal und/oder aus entsprechenden Erfahrungen heraus. Die Soziologie kennt das Konzept des Systemvertrauens:⁴⁸ Es wird darauf vertraut, dass die Gesellschaft, ihre Teilsysteme und Institutionen erwartungsgemäß funktionieren; ohne dieses Vertrauen wäre die Komplexität der Welt nicht bewältigbar. Eine neuere psychologische Variante des SoC ist das Konzept der Resilienz, der psychischen Widerstandskraft eines Individuums gegen schädliche Einflüsse aus der physischen und sozialen Umwelt. Auch mit Resilienz soll erklärt werden, weshalb manche Menschen durch ungünstige Umwelt- bzw. Lebensbedingungen geschädigt werden, andere aber nicht. Ein Beispiel sind Kinder alkoholabhängiger oder gewalttätiger Eltern. Eine derart erschwerte Kindheit dient oft als Erklärung für spätere Krankheit oder soziale Abweichungen wie Kriminalität oder mangelnden gesellschaftlichen Erfolg; es gibt aber viele Kinder, die sich trotz solcher Umstände später normal bzw. unauffällig entwickeln. Eine gute Kenntnis von der Entstehung von Resilienz bzw. einem SoC kann helfen, Programme zur Stärkung benachteiligter oder gefährdeter Menschen zu entwickeln. Es könnte versucht werden, die individuelle Resilienz zu stärken, ähnlich wie das Training des Immunsystems durch Impfen. Allerdings kann eine Möglichkeit der Diagnostik des SoC auch dazu verleiten, schlecht ausgestattete Menschen einfach auszusortieren. Chancen werden dann eher denjenigen geboten, die aufgrund nachgewiesen guter Resilienz besser mit Schwierigkeiten werden umgehen können.

Jegliche Möglichkeit der Früherkennung von Vulnerabilität hat diese zwei Seiten – besondere Risiken erkennen, um zu helfen oder um sich die Betroffenen vom Hals zu halten. Die Beliebtheit des SoC beruht auf seiner positiven Grundfärbung, darüber hinaus wohl auch auf seiner Anschlussfähigkeit für religiöse Deutungen von Gesundheit.⁴⁹ Mit der Komponente Sinnhaftigkeit lässt sich die These stützen, dass der Mensch an sich ein Grundbedürfnis nach Religion hätte und Religiosität bzw. Spiritualität grundsätzlich gesund seien.⁵⁰ Die Einführung von systeminternen Komponenten wie dem SoC oder der psychischen Resilienz soll die Bandbreite der Reaktionen auf Stressoren und die unterschiedliche Stabilität von Gesundheit erklären. Sie können aber auch als Ansatzpunkt für die Zuweisung von Schuld oder Verantwortung verwendet werden. Schuld an der Krankheit sind dann weniger die identifizierten Stressoren als vielmehr ein Mangel an Resilienz oder ein unterentwickelter SoC. Und entsprechend sind diese dann Ziel von Behandlungsbemühungen: Wenn jemand z. B. unter zunehmender Arbeitsverdichtung leidet, muss er eben fit dafür gemacht werden, das auszuhalten.

Sozialisationsmodell

Hurrelmann stellt verschiedene Erweiterungen und Integrationen der Grundmodelle vor, die hier nicht im Detail wiedergegeben werden können. Beispielhaft sei noch ein Modell beschrieben, das eine Zeit- bzw. Entwicklungskomponente beinhaltet: das Sozialisationsmodell.

Sozialisation ist der Prozess der Eingliederung eines Menschen in die Gesellschaft ( Kap. 2.1.3). Dies geschieht in wechselseitiger Auseinandersetzung des Menschen mit seiner sozialen Umwelt – formell durch Erziehung (Familie), Bildung (Schule), Machtinstanzen (z. B. Arbeitgeber, Regierungen, Polizei) oder informell durch Freundeskreise bzw. Bezugsgruppen von Gleichaltrigen.⁵¹

Das Sozialisationsmodell berücksichtigt, dass sich die Anforderungen und Ansprüche an den Menschen im Laufe seines Lebens ändern können und entsprechend die Anforderungen und Kriterien von Krankheit oder Gesundheit. Das ist besonders wichtig für die Bewertung des natürlichen Alterungsprozesses. Setzt man den Organismus junger Erwachsener als alleinigen Maßstab, wäre Altern eine fortschreitende, chronische Krankheit. Die Berücksichtigung des zeitlichen Aspekts erfolgt durch das Konzept der Entwicklungsaufgaben im Lebenslauf.⁵² Hurrelmann gliedert diese in vier Aufgabenbereiche ( Abb. 7a), die das Subjekt bewältigen muss, wobei es jeweils darum geht, die Gegebenheiten und Möglichkeiten zu akzeptieren, aber auch, positiv auf sie einzuwirken.

Abb. 7a: Sozialisationsmodell

Die sozialen und personalen Ressourcen entsprechen den Widerstandsressourcen bei Antonovsky, die produktive Verarbeitung der Realität dem SoC. Durch die Erweiterungen greift Hurrelmanns Modell relativ weit über den Gegenstandsbereich der Medizin hinaus. Der Vorteil hiervon ist ein erweiterter Blick in die Umwelt eines kranken oder gesunden Subjekts. Der Nachteil ist, dass der unmittelbar einleuchtende Gegenstandsbereich der Medizin verlassen wird. Die Beschreibung der Entwicklungsaufgaben läuft Gefahr, Gesundheit mit einem idealisierten Normallebenslauf zu koppeln und soziale bzw. kulturelle Abweichungen zu pathologisieren. Daher sollte man bei der Analyse konkreter Anwendungsfälle gelegentlich überprüfen, ob ein einfacheres Modell wie das biomedizinische nicht ausreicht.

1.3.5 Organisierte Krankenbehandlung

Vogd nennt seine systemtheoretische Analyse des Medizinsystems »Soziologie der organisierten Krankenbehandlung«. Mit dieser sperrigen Bezeichnung tut er einen Schritt neben die Medizin und vermeidet die Übernahme ihrer eigenen Ansprüche und Selbstdeutungen. Medizin ist bei Vogd eine kulturelle Praxis zum Umgang mit Krankheit. Krankheit ist eine unberechenbare Störung der gesellschaftlichen Verhältnisse und dank der Medizin kann die Gesellschaft darauf »in einer vertrauten, sich selbst bestätigenden und plausibilisierenden Weise antworten«.⁵³ Medizin ist gleichzeitig Kommunikation, Handlungspraxis; sie begründet Traditionen bzw. schließt an vorhandene an. Sie vergleicht das Eigene mit dem Anderen, folgt aber einer eigenen Logik und hat damit eine Eigendynamik. Vogd orientiert sich dabei an der Systemtheorie Luhmanns und an der Wissenssoziologie.

»Im Sinne eines originär soziologischen Blickes lohnt es sich, zunächst von den allzu offensichtlichen Aspekten der Krankenbehandlung abzusehen. Aus analytischen Gründen ist hier zunächst einzuklammern, dass es kranke Körper, Keime, Organversagen, chirurgische Eingriffe, Spritzen, Pillen, Bestrahlungen, Röntgenbilder etc. gibt. Dieser Schritt ist notwendig, um sich von den vertrauten Kausalitätsvorstellungen des Common Sense zu lösen, und damit brauchen wir weder davon auszugehen noch infrage zu stellen, dass Medizin selbst dann attraktiv ist, wenn die Heilungschancen fraglich sind, wenn die Evidenz und Effizienz ihrer Organisationsweisen nicht nachgewiesen ist und wenn ihre Veranstaltungen eine solche Zumutung darstellen, dass man sich eigentlich wundern müsste, warum die Beteiligten so selten die Behandlungen verweigern.«⁵⁴

Es geht Vogd also nicht um eine pauschale Medizinkritik, wie sie Ivan Illich 1977 formuliert hatte,⁵⁵ sondern um die Herstellung einer größeren Distanz zum Medizinsystem und dessen Selbstbeschreibung. Die Konzentration auf den gesellschaftlichen Umgang mit Krankheit und Kranken lässt damit die heutige Betonung der Gesundheit außer Acht, ebenso die Grenzbereiche der Medizin. Diese werden im folgenden Abschnitt angerissen.

1.3.6 Jenseits von Krankheit – Enhancement und Kosmetik

Medizinische Wissenschaft und medizinisches Handeln hat nicht immer das Behandeln von Kranken bzw. die Sicherstellung von Gesundheit als Gegenstand. Die folgende Abbildung steckt ein weiteres Feld mit Tätigkeiten ab, die medizinischem Handeln ähnlich sind und/oder von Medizinern und Medizinerinnen bzw. medizinischem Personal durchgeführt werden ( Abb. 7b). Eine klare Abgrenzung ist nicht möglich, allenfalls lassen sich Kriterien formulieren, die im Einzelfall mehr oder weniger passend sind. So kann ein und dieselbe Tätigkeit von verschiedenen Professionen (oder auch Laien) angeboten werden, erlaubt oder illegal, international abweichend. Dann hängt die Einordnung auch von der Intention ab, die man dem handelnden Mediziner bzw. der Medizinerin zuschreibt. So kann z. B. eine Sportmedizinerin einen Leistungssportler betreuen, der willentlich seinen Organismus überlastet, um im Wettbewerb bestehen zu können.⁵⁶ Ziel ist dann die Verhinderung, Kontrolle oder Linderung von Folgeschäden. Dieselbe Expertise ermöglicht aber auch Leistungssteigerungen durch Verschieben der Überlastungsgrenze, und die Medizin wird damit Teil des sportlichen Wettbewerbs auf Kosten der Gesundheit.

Abb. 7b: Medizinische Grenzbereiche

Zwei wichtige biomedizinische Bereiche sind Kosmetik/Ästhetik und Enhancement.

Kosmetik/Ästhetik

Kosmetik/Ästhetik umfasst Eingriffe in den menschlichen Organismus, die allein oder vorrangig ästhetische Ziele verfolgen. Das kann medizinisch indiziert sein, im Nachgang von Unfällen oder zur Milderung von genetischen Schäden. Aber es kann auch allein der ästhetischen Optimierung des eigenen Aussehens dienen – wie Schönheitsoperationen, die Veränderung von Körperteilen oder die Beseitigung von als unschön empfundenen Abweichungen von aktuellen Normen oder Moden.

Eine scharfe Grenze wird sich hier nicht ziehen lassen und die Grauzonen dürften aus konkreten Streitfällen um Kostenübernahmen durch die Krankenkassen geläufig sein: Nasenbegradigungen, Brustverkleinerungen oder -vergrößerungen, Haar- und Hautverpflanzungen, Faltenglättung und Lifting, Kieferorthopädie, Tattoo-Entfernung u. v. m. Geht es nicht um unstrittige Restaurationen, kann eine medizinische Notwendigkeit mit einer psychosozialen Belastung durch den Ist-Zustand oder mit möglichen zukünftigen Gesundheitsschäden begründet werden. Gerade ein biopsychosoziales Krankheitsmodell unterstützt die Ausweitung medizinischer Indikationen in diese Grauzonen; aus rein biomedizinscher Sicht darf die Nase groß oder klein, gebogen oder gerade sein, solange sie ihre biologischen Funktionen erfüllt. Diese Grenze medizinischer Zuständigkeit fällt bei der Mitberücksichtigung einer psychosozialen Belastung weg: Das Subjekt S findet seine Nase unansehnlich und hat das Gefühl, deshalb angestarrt zu werden, ggf. wurde es als Kind gehänselt oder es befürchtet Einschränkungen für seine Karriere, da schöne Menschen nachgewiesenermaßen mehr Erfolg im Leben haben. Und dies gilt noch stärker für Frauen als für Männer, augenfällig in Bezug auf repräsentative Tätigkeiten wie z. B. Nachrichtensprecherin oder Musikerin. Aktuell wird diese Debatte in Deutschland wieder für kieferorthopädische Behandlungen bei Heranwachsenden geführt, nachdem der Bundesrechnungshof eine fehlende wissenschaftliche Evidenz bemängelt hatte für das medizinische Narrativ, wonach nicht korrekt stehende Zähne später anfälliger für Schäden seien.⁵⁷ Zu klären ist, ab wann schiefe Zähne als Gesundheitsproblem und nicht mehr als kosmetisches Problem kategorisiert werden können; und wie bzw. ob der psychosoziale Aspekt berücksichtigt wird.

Enhancement

Neben ästhetisch-kosmetischen Behandlungen steht der Bereich des Enhancement. Enhancement ist die Verbesserung bzw. Erweiterung der Fähigkeiten des menschlichen Körpers. Enhancement kann selbstverständlich wiederum ästhetische Aspekte haben, der Schwerpunkt liegt aber in der Sport- und Arbeitsmedizin bzw. im militärischen Bereich. Auch hier ist der medizinische Charakter in einer kurativen bzw. restaurativen Anwendung begründet, reicht aber weit darüber hinaus. Kurativ bzw. restaurativ wäre die Vermeidung und Behandlung von Sportverletzungen oder chronischen Trainingsfolgen wie Gelenkverschleiß. Eine Erweiterung ist bereits die Begleitung des Leistungssports, der an die Grenzen menschlicher Leistungsfähigkeit und damit auch an die Grenzen eines gesunden Körpereinsatzes geht. Die nächste Stufe liegt in der gezielten Leistungssteigerung, für die ab einem gewissen Punkt der sportliche Erfolg höher gewichtet wird als die Gesundheit des Sportlers oder der Sportlerin.⁵⁸ Eine Nachfrage nach Leistungssteigerung, um im Wettbewerb bestehen zu können, findet sich ebenso in der Arbeitswelt, im Bildungsbereich und im Militär.

Aus soziologischer Sicht sind hier zwei Aspekte besonders wichtig: Erstens gibt es keine klare Grenze zwischen Gesundheitserhaltung, Fitnesssteigerung und Enhancement bis hin zu moralisch und oder rechtlich sanktioniertem Doping. Grenzziehungen müssen daher gesellschaftlich ausgehandelt oder verschleiert werden. Zweitens ist keine nachweisbare Wirksamkeit der jeweiligen Verfahren erforderlich, manchmal ist sie auch gar nicht möglich. Es kann genügen, wenn man z. B. durch die Einnahme einer Tablette das Gefühl hat, sich besser konzentrieren zu können. Das einzelne Subjekt hat keine Möglichkeit, einen etwaigen pharmazeutischen Effekt vom Placeboeffekt zu unterscheiden. Viele medizinische Handlungen greifen in den Bereich der Techno-Esoterik und wirken (vermutlich oder belegt) alleine oder überwiegend durch ihre technisch-wissenschaftlich-operative Anmutung und das damit kommunizierte Vertrauen in ihre Wirkmächtigkeit. Nicht zuletzt könnte man dem Enhancement auch die Versuche zuordnen, das Altern des Organismus zu verlangsamen oder aufzuhalten. Dieses Thema ist besonders interessant, da mit dem Alter die Zahl der Krankheiten bzw. Beeinträchtigungen und Behinderungen zunimmt und viele Begleiterscheinungen des Altersprozesses Erkrankungen ähneln. Die Frage, ob das Altern per se Krankheitscharakter hat, ist ein klassischer Streitpunkt, in den oft das schwammige philosophische Konzept der Natürlichkeit miteinbezogen wird. Die Begründung lautet dann, dass Altern natürlich und damit keine Krankheit sei. Allerdings ist die Markierung eines Sachverhaltes als natürlich willkürlich, bereits innerhalb der Medizin. So werden Krankheiten als natürliche Todesursachen von gewaltsamen Einwirkungen wie Unfall oder Totschlag abgegrenzt; die Abgrenzung des reinen Alterns wäre dann eher an seiner Universalität zu verankern – ausnahmslos jeder komplexere biologische Organismus ist ihm unterworfen. Jedenfalls ist auch die Beschäftigung mit den biologischen Grundlagen des Alterns und die Bearbeitung seiner Begleiterscheinungen ein Feld der Biomedizin.⁵⁹

Interessant ist auch die Einordnung von Geschlechtsumwandlungen oder Geschlechtsangleichungen. Geschlechtsangleichung meint dabei die Anpassung der sichtbaren Genitalien an das chromosomale Geschlecht, meist noch beim Kleinkind. Das chromosomale Geschlecht gilt dabei als das ›tatsächliche‹ Geschlecht und die Angleichung soll die kulturell vorgegebene binäre Eindeutigkeit (Mann oder Frau und nichts dazwischen) sicherstellen. An Bedeutung gewonnen hat die Praxis der Geschlechtsumwandlung, die den Körper an eine gegenläufige Geschlechtsidentität als Persönlichkeitsmerkmal anpassen soll. Jemand fühlt sich z. B. als Frau, hat aber den Körper eines Mannes und lässt diesen durch hormonelle und chirurgische Eingriffe an einen weiblichen Körper annähern.⁶⁰ Je nach soziokultureller bzw. moralischer Bewertung kann die Wahrnehmung einer Diskrepanz von Geschlechtsidentität und biologischem Körper auch dem Feld der körperdysmorphen Störungen zugeordnet werden; andererseits könnte eine solche Zuordnung dann als Pathologisierung bzw. Psychiatrisierung sexueller Abweichung missbilligt werden.

Quasi das Gegenteil von Enhancement ist das gezielte Schädigen des menschlichen Körpers im Zuge von Hinrichtungen, Folter oder Körperstrafen (z. B. die Amputation von Gliedmaßen). Vermutlich fanden und finden solche Praktiken unter Mitwirkung (oder zumindest Konsultation) von Ärztinnen und Psychologen statt, zur Sicherstellung und Steigerung ihrer Effektivität oder zur Kontrolle ihrer Auswirkungen.

Ein weiterer Sonderbereich sind Veränderungen des Körpers aus religiösen oder anderen kulturellen Gründen wie z. B. die Beschneidung von Genitalien im Auftrag einer Gottheit oder – seltener – anderweitige Beschneidungen, Tätowierungen o. ä. im Rahmen von Initiationsriten.⁶¹ Dieser Bereich soll hier nicht weiter vertieft werden, zumal solche Eingriffe meist von nichtmedizinischem Personal durchgeführt werden⁶². Inwieweit Ärztinnen und Ärzte sich an Beschneidungen beteiligen dürfen, wird immer wieder diskutiert, vor dem Hintergrund eines schwer entwirrbaren Geflechts aus medizinischen, politischen, apologetischen und religionskritischen Argumenten.⁶³ Ein Lösungsweg wäre die Konstruktion einer medizinischen Indikation zur Maskierung des religiös-sexualmoralisch-kulturell-politischen Hintergrunds. So kann man hygienische Gründe anführen und versuchen, dadurch Un- oder Andersgläubige zu überzeugen oder zumindest zu beruhigen. Auf jeden Fall kommt die Medizin spätestens dann ins Spiel, wenn derartige Eingriffe zu Komplikationen führen, die ärztlich behandelt werden müssen.

Möchte man diese Bereiche in den Geltungsbereich der Biomedizin mit einbeziehen, kann man Humanmedizin definieren als eine Profession, die sich mit den Funktionen des menschlichen Organismus befasst und Eingriffe in diesen vornimmt, in der Regel mit dem Ziel einer Beseitigung oder Verhinderung von Funktionsstörungen bzw. einer Anpassung an soziokulturelle Erfordernisse. Die Medizin zur organisierten Krankenbehandlung, Prävention und Salutogenese deckt davon nur einen Teilbereich ab, wenn auch den bedeutendsten. Der biomedizinische Fokus lässt sich dann wiederum erweitern durch Berücksichtigung der sozialen Umwelt des medizinischen Handelns, wodurch man zur Sozialmedizin und den Gesundheitswissenschaften gelangt.

1 Zur Einführung z. B. Bauer in Morel 1995: 8–13.

2 Mathe ordnet sie dort z. B. ein (Mathe 2005: 30); für Akteurtheorien besteht die Gesellschaft aus Menschen, für die Systemtheorie sind Menschen ihre Umwelt.

3 Nach Luhmann gibt es aufgrund der umfassenden Kommunikationsmöglichkeiten durch die Massenmedien im Wesentlichen nur noch eine Gesellschaft, die er als »das umfassende Sozialsystem« (Luhmann 1997: 145) bestimmt. Im Alltagsgebrauch wird Gesellschaft oft auf einzelne Staaten bezogen: Die deutsche, schweizerische oder österreichische Gesellschaft.

4 Manchmal auch als Strukturwissenschaften eingeordnet – in der Regel Mathematik, Logik (als Teil der Philosophie), Informatik und allgemeine Systemtheorie.

5 Eckart 2013: 147, 222–223.

6 Im alternativmedizinischen Umfeld wiederum abwertend gemeint.

7 Vgl. Parsons 1952: 432.

8 Vgl. Eckart 2013: 217 ff.; Hehlmann et al. 2018: 19 ff.

9 Saake/Vogd 2008 und Vogd 2011.

10 Luhmann 1990/2009: 176–188; vgl. Vogd 2011: 71–76.

11 Die Systemtheorie spricht von Kontingenz: Etwas muss nicht zwangsläufig so sein, wie es ist, es hätte auch anders kommen können. Damit wird keine Beliebigkeit behauptet, die Alternativen können bei entsprechenden Umweltbedingungen ähnlich sein. Ein Beispiel aus der Biologie ist die Entwicklung des Auges, die mehrmals im Tierreich unabhängig voneinander erfolgte. Gegenkonzepte sind Schicksal und Bestimmung oder strikte kausale Determinationen (aus A folgt zwangsläufig B).

12 Z. B. bei Mathe 2005: 30 ff.

13 Außer Acht gelassen werden hier Pflanzen, die als biologische Organismen ebenfalls krank werden und medizinisch behandelt werden können.

14 Hier sei betont, dass es hierzu in den vielen Theologien unterschiedliche Positionen gibt. Eine hervorgehobene Stellung des Menschen entspricht z. B. dem konservativen christlichen oder muslimischen Mainstream, der Status der Tiere wurde aber seit der Antike immer wieder diskutiert.

15 Vgl. Sommer 2008: 29–32.

16 Sorgfältig ausgearbeitet z. B. bei Singer 1994 (1979).

17 Vgl. Eckart 2013: 162–163; Baxby 1996. Entscheidend ist hier nicht der Menschenversuch, der bis heute üblich ist, sondern die mangelnde Aufklärung und Freiwilligkeit der Probanden. Ob Jenner den Jungen oder seine Eltern gefragt hatte, ist nicht bekannt; außerdem wurden – und werden – Erfolge eher berichtet als Fehlschläge.

18 Für einen Überblick die Homepage des National Center for Biotechnology Information: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=human+microbiome+project.

19 Diagnosebezogene Fallgruppe, Kap. 4.8.

20 Vgl. Parsons 1952: 431.

21 Im Einzelfall lassen sich evidente Behandlungen diesen Prinzipien zuweisen; die Schädlichkeit liegt in ihrer pauschalen Anwendung.

22 »It may also be noted, that scientific advance beyond the level to which the Greeks brought it is, in the medical field, a recent phenomenon, as a broad cultural stream not much more than a century old.« (Parsons 1951: 432).

23 Präambel der Verfassung der WHO, wie sie von der konstituierenden Sitzung der WHO im Sommer 1946 beschlossen wurde und am 07.04.1948 in Kraft trat. Abrufbar unter: https://www.who.int/about/who-we-are/constitution (übersetzt: Gesundheit ist der Status eines vollständigen physischen, psychischen und sozialen Wohlbefindens und nicht allein die Abwesenheit von Krankheit oder Gebrechen).

24 Vgl. Hurrelmann 2013: 117–119; Hehlmann et al. 2018: 53–60; Eibach in Klein et al. 2011: 125.

25 Ausführlich bei Berghaus 2011: 52–53, 98–103.

26 Pelikan 2009: 31–33.

27 Hehlmann et al. 2018.

28 Eine Ausnahme ist Vogds »Soziologie der organisierten Krankenbehandlung« (2011).

29 Die zentrale Operation in der Systemtheorie, die Luhmann von George Spencer Brown übernommen hat, vgl. Luhmann 1991: 23 oder Luhmann 1996: 24 ff.

30 Abweichendes Verhalten – Kriminalität oder anderweitige Normabweichungen.

31 Wann wird eine Abweichung vom Normalen zur Behinderung? Eine umfassende soziologische Einführung bietet Kastl 2017.

32 Vgl. Siegrist 2005: 25–26; Mathe 2005: 100.

33 Die entsprechende Konflikttabelle kann man als Übung mit eigenen Beispielen selbst erstellen.

34 Vgl. Kögel 2016: 82–86.

35 Ganz im Sinne von Max Webers klassischer Definition der Soziologie als »eine Wissenschaft, welche soziales Handeln deutend verstehen und dadurch in seinem Ablauf und seinen Wirkungen ursächlich erklären will« (Weber 1921: 19).

36 Vgl. Hurrelmann 2013: 114. Hurrelmann zitiert eine ältere Definition, wonach das biomedizinische Modell davon ausgehen würde, dass sich »jede Krankheit« ohne medizinische Intervention stets verschlimmert. Das ist wohl eine Unterstellung, um die Angreifbarkeit des Modells zu erleichtern.

37 Ausführlich z. B. Schwarzer 2000; vgl. Siegrist 2005: 83–84 und Hurrelmann 2013: 102 ff.

38 Alle Menschen oder Untergruppen – Frauen, Männer, Kinder, Erwachsene in Industrieländern, Dorfbewohner im Hochgebirge, Pflegekräfte usw.

39 Antonovsky 1979.

40 »[E]ase/dis-ease [sic] continuum rather than the health-disease dichotomy« (ebd.: 56).

41 »The sense of coherence is a global orientation that expresses the extent to which one has a pervasive, enduring though dynamic feeling of confidence that one’s internal and external environments are predictable and that there is a high probability that things will work out as well as can reasonably expected« (ebd.: 123).

42 Vgl. Schwarzer 1993: 46–48.

43 Sense of Coherence Questionnaire, Antonovsky 1987; vor allem 16–19 und Anhang, Deutsche Variante von Singer/Brähler 2007.

44 Antonovsky 1979: 182 ff.

45 Hurrelmann/Richter 2013: 122.

46 Ebd.: 126.

47 Eine zentrale Erkenntnis von David Hume 1777/2006: 82 ff. (vgl. diverse Einführungen in die Wissenschaftstheorie, z. B. Carrier 2006; für die Soziologie u. a. Kelle 2008).

48 Luhmann 1968: 60 ff.

49 Antonovsky selbst äußert sich nicht in diese Richtung.

50 Vgl. Klein/Berth/Balck 2011: 189 ff. oder 259 ff.

51 Peer Groups; vgl. Baumgart 2008: 81–87 oder Zimmermann 2006: 162–164.

52 Vgl. Hurrelmann 2013: 131–133 und Hurrelmann 2002: 35–39.

53 Vogd 2011: 15.

54 Ebd.: 9 f.

55 Ivan Illich: Die Nemesis der Medizin.

56 Thieme zeigt, dass deutsche Olympiateilnehmer von 1956–2016 eine höhere Mortalität haben als die Vergleichsbevölkerung, Thieme 2020: 280–296.

57 Laut Bundesrechnungshof: Prüfungsmitteilung »Leistungen für Kieferorthopädie«.

58 Ausführlich dazu Bette/Schimank 2006 – ihre sportsoziologische Studie ist nach nunmehr15 Jahren immer noch aktuell.

59 Eine moderne Steigerung von Enhancement ist der Transhumanismus. Es ist das erklärte Ziel seiner Protagonisten (u. a. Ray Kurzweil), die Beschränkungen des biologischen Organismus zu überwinden und am Ende unsterblich zu werden, z. B. durch Hochladen des Bewusstseins in ein Computernetzwerk. Hier treffen sich Medizin, Science-Fiction, Religion, Geschäftemacherei und Allmachtsphantasien.

60 Diese Praxis stabilisiert wiederum die Vorstellung einer strikten Zweigeschlechtlichkeit: Es gibt ein wahres Geschlecht, das sich im falschen Körper befindet.

61 Nicht zu vergessen die Kastration von Knaben, um ihre Stimme zu bewahren.

62 Die Praxis der kastrierten Sänger hatte übrigens einen religiösen Ursprung, nämlich das Verbot, Frauen im Gottesdienst singen zu lassen, abgeleitet aus 1 Kor 14,34.

63 Z. B. ein Pro & Contra im Deutschen Ärzteblatt 2012; 109: 31 f.

2 Soziologische Grundlagen
Grundbegriffe

Differenzierung, Thomas-Theorem, Self-Fulfilling Prophecy, Sozialisationsinstanzen, Peer Group, sozialer Habitus, soziales Kapital, soziale Rolle, Rollenkonflikte, Rollenskript, Identität, Impression Management, Funktion und Struktur, System und Umwelt, Autopoiesis, strukturelle Kopplung, Anschlussfähigkeit, operative Geschlossenheit, Mikro-Makro-Übergang, Gefangenendilemma, rationales Handeln, Reduktionismus, Demografie, Ungleichheit und Ungerechtigkeit, Sozialstruktur, Migrationshintergrund

2.1 Basiskonzepte und Theoriebausteine
2.1.1 Modelle gesellschaftlicher Differenzierung

Ein typisches Thema der Soziologie ist die Beschreibung des Aufbaus und der Veränderung von Gesellschaften bzw. ihrer Summe als Weltgesellschaft.

Differenzierung

Gesellschaftliche Differenzierung meint die Beschreibung unterschiedlicher Positionen, Funktionen und Lebenschancen der Individuen in einer Gesellschaft. Es werden – sehr vereinfacht – drei Grundtypen unterschieden, nämlich segmentäre, stratifikatorische und funktionale Differenzierung.⁶⁴ Es gibt darüber hinaus viele Übergangs- und Mischformen; ebenso ist umstritten, ob bzw. inwieweit diese drei Grundtypen als Abfolge von Entwicklungsstufen im Sinne einer Höherentwicklung bzw. Modernisierung interpretiert und positiv bewertet werden können.

Tatsächlich lassen sich meistens mehrere Formen gleichzeitig finden, wenn z. B. im absolutistischen Staat eine große Hauptstadt mit zentralem, hierarchisch gegliedertem Hof in einem überwiegend bäuerlich geprägten Umland liegt. Oder wenn sich in der heutigen, eher funktional differenzierten Gesellschaft dennoch eine Hierarchie von Sozialschichten auffinden lässt ( Abb. 8).

Abb. 8: Gesellschaftliche Differenzierung

Dieses Grundschema ist instruktiv und ebenso verwendbar für die Analyse von Organisationen, im Falle der Medizin z. B. für die Beschreibung von Teilstrukturen des Gesundheitswesens: Krankenhäuser, Rehabilitationseinrichtungen oder das Netz ambulanter Praxen von Ärztinnen und Ärzten und anderen Gesundheitsfachberufen in einer bestimmten Region. Hier kommt auch Luhmanns Modell der Differenzierung nach Zentrum und Peripherie wieder ins Spiel. Ein aktueller Bezugspunkt ist die Diskussion, ob es zu viele oder zu wenige Krankenhäuser gibt, ob einige wenige große Krankenhäuser besser sind als viele kleinere Häuser – allgemein die Abwägung zwischen einer breit ausgebauten wohnortnahen Versorgung und wenigen hochspezialisierten Großkliniken.

2.1.2 Thomas-Theorem und Self-Fulfilling Prophecy

Die wissenschaftliche Beobachtung von Menschen bzw. der Gesellschaft bringt das besondere Problem mit sich, dass der Forschungsgegenstand in komplexer Weise auf die Forschung reagiert, dass also Rückkopplungen auftreten. Spätestens mit dem Aufkommen der modernen Physik im 20. Jahrhundert wissen wir, dass keine Messung ohne Beeinflussung des untersuchten Objekts möglich ist. Aber ein Atom, Molekül, Asteroid oder Eichhörnchen weiß nichts von Forschung und hat keine Erwartungen an Forschungsergebnisse, daher sind etwaige Wechselwirkungen überschaubar und können entsprechend berücksichtigt (kontrolliert) werden.⁶⁵ Menschen reagieren aber, und das führt zu erheblichen Schwierigkeiten. In der Wissenschaftstheorie zur empirischen Sozialforschung wird diese Problematik als Reaktivität bezeichnet, sie wird im Kapitel über die Methoden der empirischen Sozialforschung nochmals aufgegriffen ( Kap. 5).

Menschen und ihre Aggregate (Soziale Gruppen, Soziale Systeme) konstruieren⁶⁶ Vorstellungen der Welt und richten ihr Verhalten und Handeln daran aus. Das machen im Prinzip auch Tiere; aber mit komplexeren kognitiven Fähigkeiten können sich diese Vorstellungen sozusagen selbstständig machen.

Thomas-Theorem

Der Soziologe Robert Merton prägte den Begriff des Thomas-Theorems, nach dem Soziologen William I. Thomas und seiner Frau Dorothy S. Thomas, die das Grundprinzip in den 1920er Jahren erstmals beschrieben hatten: »Wenn Menschen Situationen als real definieren, so haben sie reale Konsequenzen«⁶⁷.

Dieses Theorem hat eine enorme Tragweite, weil es die Kopplung der sozialen Realität an die physikalische Realität lockert. Der Glaube an übernatürliche Mächte, die Wirksamkeit einer Behandlung oder die Kompetenz der Therapeutin beeinflussen konkret die Wahrnehmung und das Handeln der betreffenden Menschen, unabhängig davon, ob andere Beobachter diesen Glauben teilen oder nicht. Und damit wird es notwendig, die Sinnzuschreibungen von Individuen nachzuvollziehen, um ihre Handlungen verstehen und interpretieren zu können (vgl. dazu Max Webers Definition des Sozialen Handelns, Kap. 2.5.1). Eine Variante des Thomas-Theorems ist die sich selbst erfüllende Prophezeiung (Self-Fulfilling Prophecy), wobei Merton im Rahmen des positivistischen Wissenschaftsverständnisses zwischen objektiver Wahrheit und Irrtum unterscheidet.

»Die self-fulfilling prophecy ist eine zu Beginn falsche Definition der Situation, die ein neues Verhalten hervorruft, das die ursprünglich falsche Sichtweise richtig werden lässt. Die trügerische Richtigkeit der self-fulfilling prophecy perpetuiert eine Herrschaft des Irrtums. Der Prophet nämlich wird den tatsächlichen Verlauf der Ereignisse als Beweis dafür zitieren, daß er von Anfang an recht hatte. (…) So pervers ist die Logik des Sozialen.«⁶⁸

Self-Fulfilling Prophecy

Selbsterfüllende Prophezeiungen erzeugen ein soziales Phänomen, das zum Zeitpunkt der Prophezeiung (oder besser: Prognose) noch nicht – oder nicht in dem behaupteten Umfang – existiert. Die beteiligten Akteure nehmen das angenommene (behauptete, prophezeite) Phänomen aber ernst und richten ihr Handeln daran aus.

Mertons klassisches Beispiel ist eine Bank, die wirtschaftlich zunächst gut dasteht. Dann verbreitet sich das Gerücht, die Bank sei in finanziellen Schwierigkeiten. Infolge dessen heben massenhaft Kunden ihre Einlagen ab, worauf die Bank tatsächlich bankrottgeht.⁶⁹ Wenn die Mehrheitsgesellschaft davon ausgeht, dass Mädchen mathematisch unbegabt seien, richten sich die Bemühungen in der Schule auf Schadensbegrenzung, aber nicht auf die Entdeckung von Talenten und deren Förderung. Die meisten Mädchen übernehmen die gesellschaftliche Erwartung und kultivieren einen entsprechenden Habitus. In der Folge werden vorhandene Potentiale erst gar nicht entdeckt, und falls doch, nur unzureichend ausgeschöpft; schließlich zeigen Mädchen schlechtere Leistungen und die Befunde werden dann als Beleg für fundamentale Geschlechtsunterschiede angeführt (a posteriori – im Nachhinein, vom Ergebnis her gedacht). Am Ende lässt sich dann noch mit bildgebenden Verfahren nachweisen, dass entsprechende Hirnareale bei Frauen im Schnitt schwächer ausgebildet sind als bei Männern ( Kap. 6.1).

Die Self-Fulfilling Prophecy lässt sich für die Erklärung vieler Befunde der Medizin und der Gesundheitswissenschaften heranziehen. Ein Beispiel wäre die These, dass Schwangerschaftsabbrüche psychische Probleme nachziehen würden – Schuldgefühle und Depressionen, zusammengefasst als PAS (Post Abortion Syndrome). Eine breite und öffentlich kommunizierte Missbilligung der Abtreibung könnte durch die Behauptung und Erwartung entsprechender Folgen dazu führen, dass viele Frauen nach einer Abtreibung tatsächlich Schuldgefühle entwickeln und berichten. Allerdings gibt es auch die umgekehrte Erklärung, wonach das PAS durch eine mehrheitliche Tabuisierung und Beschwichtigung unterdrückt würde und viele der zunächst leidenden Frauen ihre Schuldgefühle verleugnen und verdrängen. Im DSM und ICD wird das PAS bisher nicht gelistet. Die Diskussion um die Realität des PAS ist ein Beispiel dafür, dass es keine neutrale Wissenschaft losgelöst vom Rest der Gesellschaft gibt.

Merton formuliert als Gegenstück noch die Suicidal Prophecy,⁷⁰ übertragen: die sich selbst zerstörende Prognose. Eine Vorhersage oder Prognose führt zu Verhaltensänderungen, was letztlich das Eintreffen des Ereignisses verhindert. In den Gesundheitswissenschaften ist dies die Grunderwartung von Maßnahmen zur Krankheitsprävention. So soll die Prophezeiung von Krankheit und Tod Raucherinnen und Raucher dazu bringen, mit dem Rauchen aufzuhören (u. a. mit bedrohlichen Abbildungen auf Tabakverpackungen). Gegner und Gegnerinnen bestimmter Präventionsmaßnahmen sehen das Nichteintreten der schlimmen Entwicklung gerne als Beleg dafür, dass die Maßnahme unnötig gewesen sei – es ist ja nichts passiert. Es ist dann schwer zu klären, ob nichts passiert ist, weil keine Gefahr bestand, oder ob die Prävention die Gefahr beseitigt hat. In den Gesundheitswissenschaften wird diese Diskussion regelmäßig um Vorsorge- und Früherkennungsmaßnahmen geführt, z. B. Mammografie-Screenings oder bestimmte Messverfahren.⁷¹

2.1.3 Sozialisation und Habitus
Sozialisation

Durch Sozialisation wird ein Mensch in die menschliche Gesellschaft eingegliedert; akteurtheoretisch gedeutet wird er ein aktiv handelndes Mitglied der Gesellschaft. Dies geschieht am augenfälligsten in der Kindheit und Jugend durch Erziehung und ihre Nebenwirkungen. Sozialisation findet aber im Prinzip das gesamte Leben über statt. Der Mensch erwirbt dabei Wissen, Handlungskompetenzen und Handlungsschemata, Motive und Werthaltungen, zudem werden seine Gefühle und Bedürfnisse strukturiert.

Zimmermann definiert Sozialisation »als Prozess der Entstehung und Entwicklung der Persönlichkeit eines Individuums in wechselseitiger Abhängigkeit von der gesellschaftlich vermittelten, sozialen und materiellen Umwelt.«⁷² Der Schwerpunkt bei der Auseinandersetzung mit dem Themenfeld Sozialisation liegt auf der Frage nach den gesellschaftlichen Integrations- und Partizipationsmöglichkeiten des Individuums, d. h. nach dessen Befähigung am sozialen Leben teilzuhaben und an der gesellschaftlichen Entwicklung mitzuwirken.

Sozialisation ist also kein einseitiges Sich-Einverleiben des heranwachsenden Individuums durch die Gesellschaft, sondern ein Wechselwirkungsprozess. Es gibt zahlreiche Versuche einer gezielten Einflussnahme auf Individuen durch Sozialisationsinstanzen – z. B. Soziale Systeme, Organisationen oder Personen. Versuche deshalb, weil keine beteiligte Instanz die gewünschten Ziele sicher herbeiführen kann. Viele Versuche werden erfolgreich sein oder das Ergebnis wird sich in einem für die Sozialisationsinstanz akzeptablen Rahmen bewegen; andere werden scheitern oder für eine Seite unbefriedigend sein (für das Individuum oder für die Sozialisationsinstanz; es können ja auch verschiedene Instanzen unterschiedliche Ziele verfolgen). Hurrelmann unterscheidet primäre, sekundäre und tertiäre Sozialisationsinstanzen.⁷³ Demzufolge ist die Familie die primäre Instanz; hier finden die grundlegenden Bindungserfahrungen und der Spracherwerb statt. Die Familie prägt zudem die Körperhygiene, das Ernährungsverhalten und viele weitere Verhaltensweisen und Motive. Sekundäre Sozialisationsinstanz ist das Bildungssystem mit verschiedenen Einrichtungen wie Kinderkrippen, Kindertagesstätten, Kindergärten, Vorschulen und Schulen. Tertiäre Instanzen sind alle weiteren gesellschaftlichen Systeme, Organisationen, Gruppen, Akteure, die Einfluss auf das Individuum nehmen möchten; im Prinzip seine gesamte gesellschaftliche Umwelt. Ein einfaches Beispiel sind Geschmacksnormen oder Moden in Gleichaltrigengruppen (Peer Groups): Kleidungsstil, Musikhörgewohnheiten, Interaktionsrituale (wie begrüßt man sich, die Verwendung bestimmter Begriffe, allgemein: Was geht, was geht nicht).

Abb. 9: Sozialisation – Übersicht

Sozialisation kann beabsichtigte und unbeabsichtigte Anteile haben, quer dazu erwünschte und unerwünschte. In allen Sozialisationsinstanzen gibt es Versuche gezielter Einflussnahme auf den Sozialisationsprozess. Im Kindes- und Jugendalter ist das die Erziehung, die deshalb von Durkheim als methodische Sozialisation charakterisiert wurde. Im Prinzip ist jedes Bestreben, einen Menschen zu einem bestimmten Verhalten zu bewegen, ein Erziehungsversuch, aber für erwachsene Zielpersonen werden andere Begriffe verwendet. Erziehung kommuniziert ein Autoritätsgefälle, was dem Ideal der mündigen, freien Bürgerin widerspricht. Ersatzweise ist dann von Verhaltenssteuerung, Beeinflussung, Überzeugung, Therapie oder neuerdings Nudging die Rede; möchte man solches Handeln kritisieren, redet man von Gängelung, Manipulation und unterschwelligem Zwang – oder ausdrücklich von Erziehung, die dann aber klar als unstatthaft markiert ist. In Abbildung 9 wird zwischen erwünschten und unerwünschten Beeinflussungsversuchen unterschieden ( Abb. 9). Diese Unterscheidung ist analytisch. In der Praxis werden die Beteiligten oder verschiedene Beobachter manchmal zu verschiedenen Bewertungen gelangen: Politische oder religiöse Missionierung mag aus Sicht der missionierenden Instanz ein Bildungsangebot oder Erziehung sein, ein Beobachter aus einer konkurrierenden Organisation wird sie als Indoktrination missbilligen. Das lässt sich direkt auf Konfliktfelder der Medizin übertragen, man denke an Anhängerinnen von Alternativmedizinen, die bestimmte Behandlungen ablehnen. Wichtige Anhaltspunkte für moralische Bewertungen sind die Motivation der Sozialisationsinstanz (handelt sie nach bestem Wissen und Gewissen?) und das angestrebte Ergebnis (steht aufrichtig das Wohl der Patientin im Vordergrund?).

Neben aktiver, bewusster Beeinflussung findet sehr viel Sozialisation unbewusst bzw. unbeabsichtigt statt. Ein Kind lernt im Kindergarten den Umgang mit anderen Kindern, erwünscht sind in erster Linie Kooperation und Rücksicht. Nebenbei ist es mit einer neuen physischen und sozialen Umgebung konfrontiert, die irgendwo zwischen privatem und öffentlichem Raum verortet ist. Es kommt in eine größere Gruppe, die Beziehung zu den erwachsenen Personen hat ein anderes Rollenprofil als die zu den Eltern (vgl. Parsons Pattern Variables, Kap. 2.3). Nebenbei lernt es auch Schimpfwörter, eine subtile Hackordnung und ggf. das Drangsalieren schwächerer Kinder oder aber Vermeidungsstrategien, wenn es selbst das Opfer ist. Insgesamt bewertet die Gesellschaft die positiven Einflüsse des Kindergartens – und später der Schule – höher als etwaige negative Nebenwirkungen, weshalb öffentliche Kindergärten und die allgemeine Schulpflicht fast nur von Sondergruppen abgelehnt werden, die der Mehrheitsgesellschaft per se negativ gegenüberstehen.⁷⁴ Die meisten Eltern handeln innerhalb des Systems: Bei negativen Erfahrungen unterscheiden sie zwischen guten und schlechten Kindergärten bzw. Schulen und melden ihr Kind notfalls um.

Sozialisation und ihre Ergebnisse sind wesentlich für die Erklärung der Reproduktion Sozialer Ungleichheit.

Sozialer Habitus

Der Soziologe Pierre Bourdieu hat hierzu den Begriff des sozialen Habitus geprägt. Er beschreibt den Habitus als Gesamtheit oder System der Dispositionen eines Menschen. Konkret ist damit das Auftreten, Handeln, Wahrnehmen und Wünschen eines Menschen gemeint, und zwar auf einer eher subtilen Ebene – entsprechend trägt Bourdieus Hauptwerk den Titel »Die feinen Unterschiede«. Der Habitus dient der Orientierung des Individuums in der Gesellschaft und formt sein Handeln, Wahrnehmen und Entscheiden. Er umfasst Umgangsformen, Geschmacksvorlieben, Kleidungsstil und steuert Bildungsaspirationen und Freizeitverhalten. Der Habitus wird stark geprägt durch das Herkunftsmilieu und erzeugt eine Art sozialen Stallgeruch, in manchen Ländern⁷⁵ ist er mit Sprachfärbungen oder Dialekten verkoppelt.

Bourdieu geht davon aus, dass die Entstehung des Habitus mit der Zeit vergessen wird und dass er stärker auf der Ebene des Körpers als im bewussten Denken wirkt.⁷⁶

Abb. 10: Habitus nach Pierre Bourdieu

Das ökonomische, soziale und kulturelle Kapital eines Individuums prägen seinen Habitus, umgekehrt kann der passende Habitus die Vermehrung von Kapital begünstigen, was in der Abbildung durch Doppelpfeile symbolisiert wird ( Abb. 10). Es gilt das Matthäus-Prinzip: Wer hat, dem wird (noch mehr) gegeben.⁷⁷ Z. B. prägt Übung im Umgang mit hochrangigen Personen einen souveränen Umgangsstil, der neue Kontakte mit weiteren hochrangigen Personen erleichtert. Die Chancen zum Aufstieg in hohe gesellschaftliche Positionen werden also stark vom Habitus beeinflusst – manchmal bewusst, noch öfter aber unbewusst. Gruppenangehörige tendieren dazu ›ihresgleichen‹ zu bevorzugen, und das in allen sozialen Schichten. Diese Tendenz kommt besonders in persönlichkeitszentrierten Auswahlverfahren zum Tagen, z. B. Motivationsschreiben oder Assessment Center, wie sie bei der Vergabe höherer Positionen verbreitet sind: bei der Auswahl von Führungskräften, aber auch schon bei der Vergabe von Stipendien bzw. der Aufnahme in Begabtenförderprogramme. Ganz frühe Ansatzpunkte sind Tests zu Schulbeginn auf Schulreife oder Hochbegabung; bereits hier können Kinder höherer Sozialschichten aufgrund ihres Habitus begünstigt werden. Laut Bourdieu ist die subtile⁷⁸ Macht des Habitus dafür verantwortlich, dass der Einfluss der sozialen Herkunft auf Lebenschancen in den meisten modernen Staaten stark geblieben ist; trotz mehr oder weniger konsequenter Anstrengungen zur Herstellung von Chancengerechtigkeit im Rahmen eines allgemeinen Leistungsprinzips. Der Habitus ist in der Medizinsoziologie für zwei Bereiche wichtig – Herkunft, Karriere und Macht des medizinischen Personals und das Verhältnis von Patienten zum Arzt oder zur Therapeutin; das moderne Ideal einer partnerschaftlichen, sachlich geprägten Beziehung wird am ehesten (wenn überhaupt) realisierbar sein, wenn sich beide sozial auf Augenhöhe befinden, eine im sozialen Sinne gemeinsame Sprache sprechen.

2.1.4 Soziales Kapital

Von Bourdieu stammt auch das Konzept der Erweiterung des ökonomischen Kapitalbegriffs um kulturelles und soziales Kapital. Einiges Kapital bekommen Kinder bei Geburt (je höher ihre soziale Herkunft, desto mehr); den Rest erwerben die Individuen im Zuge ihrer Sozialisation, Ausbildung und Bildung. Die drei Kapitalformen sind Idealkategorien, im Detail werden sich viele Beispiele finden lassen, in denen sie sich nicht scharf voneinander trennen lassen. Zudem können die Kapitalformen ineinander transformiert werden, wenn auch nicht unbegrenzt. So kann man mit ökonomischem Kapital ein Klavier kaufen (objektiviertes kulturelles Kapital) und Klavierstunden bezahlen, aber keine musikalische Begabung oder die Lust am Klavierspielen. Ob und wie man sich Geschmack aneignet, ist strittig, aber der protzende Neureiche als Witzfigur ist geläufig. Durch Geld wird zumindest der Zugang zu den Dingen erleichtert, die selbst mit Geld nicht gekauft werden können. Soziales Kapital und Habitus kommen besonders dann zum Tragen, wenn sich zwei Personen hinsichtlich ihrer Begabung ähneln. Dies wird bei der Entscheidung von Jugendlichen für höhere Bildungswege deutlich.

Beispiel

Man stelle sich die Entscheidungssituation einer Schülerin vor, die kurz vor dem Abitur steht und überlegt, ob sie studieren möchte und was. Wenn aus ihrem näheren sozialen Umfeld noch niemand studiert hat, handelt es sich um Neuland und es werden eher bzw. mehr Vorbehalte und Ängste formuliert werden als bei jemandem, dessen Eltern selbst studiert haben. Im Idealfall hat jemand aus dem näheren Umfeld ein ähnliches Fach studiert, kennt vielleicht sogar Personen an einer Universität, kann Kontakte vermitteln. Das Gesamtsetting wird zuversichtlicher gefärbt sein als bei einer Bildungsaufsteigerin ohne entsprechenden Hintergrund. »Werde ich dem Studium gewachsen sein? Vielleicht ist ein Studium auch gar nicht so wichtig, meine Eltern und anderen Verwandten haben ja auch nicht studiert und haben es trotzdem zu etwas gebracht. Wie stehe ich da, wenn ich scheitere?«

Der Habitus ist selbst Teil des sozialen Kapitals, und zu ihm gehören auch Zuversicht, Gelassenheit und Selbstvertrauen, die wiederum vom übrigen vorhandenen Kapital genährt bzw. gestärkt werden. Habitus und Kapital begünstigen also den Verbleib in der Schicht der eigenen sozialen Herkunft und behindern den sozialen Aufstieg.⁷⁹

Abb. 11: Soziales Kapital

Habitus und Kapitalausstattung sind für die Medizinsoziologie wichtig, weil beides zur Erklärung der starken sozialen Unterschiede hinsichtlich Gesundheitszustand und Lebenserwartung herangezogen werden können. Zum sozialen Kapital ( Abb. 11) gehören so triviale Dinge wie das Interesse der Eltern an Gesundheitsthemen und ihr Gesundheitsverhalten. Das wirkt sich schon im Kindesalter aus. Kinder aus niedrigen Sozialschichten haben schlechtere Zähne, sind häufiger übergewichtig, bewegen sich weniger und konsumieren in einem größeren Ausmaß elektronische Unterhaltung wie Computerspiele oder Fernsehen. Es werden häufiger Vorsorgeuntersuchungen oder Impfungen ausgelassen und bei Gesundheitsproblemen oder Entwicklungsrückständen wird später professionelle Hilfe gesucht (z. B. Logopädie oder Psychotherapie).

Für ein umfassendes Bild der Sozialisation und Entwicklung muss die soziale Herkunft um die biologische Herkunft und die politische, geografische und soziokulturelle Umwelt ergänzt werden, die wiederum die nähere soziale Umwelt beeinflusst. Je nach Weltanschauung sind das Zufallskomponenten oder ein unbeeinflussbares Schicksal – jedenfalls ist es kein persönlicher Verdienst, als Kind von Eltern der Unter- oder Oberschicht in ein reiches Industrieland Mitteleuropas Ende des 20. Jahrhunderts geboren zu werden. Ein neu geborener Mensch ist mit biologischem/genetischem sowie sozialem, kulturellem und ökonomischem Kapitel ausgestattet und sein weiterer Kapitalerwerb findet unter bestimmten Umweltbedingungen statt.

2.1.5 Vertrauen

Vertrauen ist eine Grundvoraussetzung von Kommunikation und sozialem Handeln und wird daher in vielen Wissenschaftsdisziplinen behandelt. Ein zentrales Thema im Medizinsystem ist das Vertrauen zwischen Klient und Therapeut bzw. Patientin und Ärztin. Klassische Beiträge der Soziologie stammen von Georg Simmel und Niklas Luhmann. Dieser Abschnitt basiert im Wesentlichen auf Luhmanns Buch »Vertrauen« von 1968, das folgendermaßen beginnt:

»Der Mensch hat zwar in vielen Situationen die Wahl, ob er in bestimmten Hinsichten Vertrauen schenken will oder nicht. Ohne jegliches Vertrauen aber könnte er morgens sein Bett nicht verlassen. Unbestimmte Angst, lähmendes Entsetzen befielen ihn.«⁸⁰

In systemtheoretischer Sprache dient Vertrauen der Reduktion von Komplexität. Damit ist gemeint, dass die Welt so kompliziert ist, dass eine ungefilterte Konfrontation mit ihr jedes Individuum überfordern würde und deshalb Vereinfachungen in der Wahrnehmung notwendig sind.⁸¹ Dies gilt auch für die Gesellschaft, für die soziale Welt, in der sich die Individuen bewegen. Vertrauen bedeutet, dass wir mit bestimmten Ereignissen, Reaktionen und Handlungen rechnen, mit anderen aber nicht. Über unsere basale Handlungsfähigkeit hinaus erweitert Vertrauen den Handlungsspielraum. Man muss sich nicht in jeder neuen Situation mit allen Details befassen und zeitraubende Kontroll- und Sicherheitsmaßnahmen durchführen (bzw. nicht mehr als sonst auch – das Fahrrad anschließen, sich aber nicht bewaffnen). Der Patient vertraut darauf, dass eine Therapeutin kompetent ist und in seinem Interesse handelt. Die Wichtigkeit dieser Voraussetzung wird klar, wenn man sich die vielen alternativen Möglichkeiten überlegt. Die Therapeutin könnte inkompetent sein, unmotiviert, unausgeschlafen und unkonzentriert, psychisch krank, falsch oder schlecht informiert (weil einige ihrer Informationsquellen wiederum nicht vertrauenswürdig sind), korrupt, böswillig usw. Der Phantasie sind hier keine Grenzen gesetzt und das System der Massenmedien hat mit dem Psychothriller eine eigene Unterhaltungssparte dazu hervorgebracht. Eine ernsthafte Erwartung negativer Motive bzw. Verhaltensweisen bei Anderen bewegt sich bereits in den Bereich psychischer Störungen mit geläufigen Krankheitsbildern wie Hypochondrie, Verfolgungswahn und den vielen Arten sozialer Ängste.

Abb. 12: Vertrauen

Vertrauen bezieht sich auf die Zukunft, findet aber immer in der Gegenwart statt ( Abb. 12). Wenn man weiß, was passieren wird bzw. das kontrollieren kann, braucht man nicht zu vertrauen. Entsprechend wird Vertrauen auch durch begleitende Kontrolle beschädigt. Vertrauen ist notwendig, wenn man nicht kontrollieren kann (weil es zu viel wäre) oder nicht kontrollieren möchte, weil man dadurch ja Misstrauen signalisieren würde. Hat sich erst Misstrauen eingestellt, ist dieses schwer wieder loszuwerden, es gibt aber zwischen Vertrauen und Misstrauen keine klare Grenze. Keine Patientin lässt sich beim ersten Besuch der Arztpraxis die Zulassungsurkunde der Ärztekammer vorzeigen, andererseits hängen viele Ärztinnen und Ärzte Urkunden und Prämierungen aus – aber weniger, um Zweifel an ihrer Kompetenz auszuräumen, sondern um Exzellenz zur Schau zu stellen.

Vertrauen setzt Vertrautheit voraus, also ein Minimum an Wissen über bzw. Erfahrungen mit dem Objekt möglichen Vertrauens. Vertrautheit bezieht sich somit auf die Vergangenheit. Eine völlig unvertraute Situation erzeugt Ängste und erhöhte Aufmerksamkeit und bietet keinen Ansatz für Vertrauen.

Beispiel

Der erste Besuch einer Arztpraxis oder Klinik ist für die Meisten beunruhigend. Erste Ansatzpunkte für Vertrauen könnten dann lächelnde, freundliche Menschen sein, die dadurch Wohlwollen signalisieren. Bekannte Elemente, Vorerfahrungen, Gelerntes unterfüttern Vertrautheit. Den meisten Menschen sind Ärzte und Krankenhäuser bekannt, zumindest so weit, dass sie wissen, dass ihnen geholfen werden soll – es gibt zwar einige einschlägige Psychothriller und Krimis, aber positive Darstellungen dürften in der Unterhaltungssparte der Massenmedien überwiegen; zumindest wird wohl erwartet, dass die medizinische Behandlung das kleinere Übel ist im Vergleich zur Nichtbehandlung. Die Problematik zeigt sich bei Kinder- und Tierärzten. Kleinkinder oder Katzen verstehen nicht, dass es mittelfristig gut für sie ist, sich von fremden Menschen anfassen, festhalten und vielleicht sogar mit einer Nadel stechen zu lassen. Bei mehrmaligen Arztbesuchen entsteht die Vertrautheit, dass es unangenehm wird. Die anschließenden positiven Folgen haben einen zu großen zeitlichen Abstand und können dem ärztlichen Handeln nicht zugeordnet werden. Auch unter Erwachsenen gibt es noch Arztvermeidung, manchmal wegen prägender Vertrautheiten aus der Kindheit, oder auch nur, weil der Zukunftshorizont kürzer gesetzt wird. Die Darmspiegelung ist konkret unangenehm, der Tumor ein vages Risiko, das man verdrängen oder anderweitig zurechnen kann.

Im Rahmen einer Therapie lassen dann aber die meisten Menschen erstaunlich viele Dinge mit sich geschehen, u. a. aufgrund ihres Vertrauens in das Medizinsystem und seine Akteure.⁸² Entsprechend heißt diese Vertrauensform Systemvertrauen, in Abgrenzung zum persönlichen Vertrauen. Persönliches Vertrauen basiert auf der Vertrautheit mit einer Person, die man gut kennt und gehört zum Nahbereich mit Freundschaften, Verwandten und Nachbarinnen und Nachbarn. Das hat zur Folge, dass auch die Reichweite des persönlichen Vertrauens auf diesen Nahbereich begrenzt ist. Allenfalls kann der Nahbereich durch Gruppenzugehörigkeit ausgedehnt werden: Man vertraut den Freunden seiner Freunde, Gemeindemitgliedern, Menschen derselben Herkunft oder Ethnie oder derselben Berufsgruppe. Vertrauensbasis ist dann ein Vertrautheitsgefühl, das durch die mehr oder weniger diffuse Gemeinsamkeit begründet wird, möglicherweise gestützt durch soziale Einbindung: Der Freund einer Freundin mag sich mir gegenüber wenig verpflichtet fühlen, aber meiner Freundin gegenüber. Systemvertrauen ist hingegen nicht an Personen verankert, es richtet sich auf gesellschaftliche Einrichtungen und ihre Akteure. Man ist mit den Strukturen und Abläufen vertraut und vertraut darauf, dass alles seine Richtigkeit hat – alle verhalten sich gemäß den Erwartungen, sind ausreichend qualifiziert und es gibt funktionierende Kontrollmechanismen. Wer sich in logopädische Behandlung begibt, kann persönlich vertrauen (die Logopädin ist persönlich bekannt oder wurde von einem Freund empfohlen) oder den Rahmenbedingungen der Berufsausbildung und Berufsausübung und der Einbindung in Berufsverbände; allgemeiner den Systemen Wissenschaft, Erziehung/Ausbildung und Recht. Mit zunehmender Komplexität der Gesellschaft nimmt die Bedeutung des Systemvertrauens zu. Der mögliche Umfang persönlicher Kontakte als Vertrauensbasis ist begrenzt, das Ausmaß an Mobilität und Handlungsreichweiten in der modernen Gesellschaft lässt sich nur noch mit Systemvertrauen bewältigen. Man kann nicht alle Personen kennen, auf die man im Alltag angewiesen ist, die hinter den benötigten Waren und Dienstleistungen stehen, von deren Handeln man direkt oder indirekt betroffen ist. Wer sich von einer Sprechstundenhilfe Blut abnehmen lässt, verlässt sich darauf, dass sie das gelernt hat, dass sie keine ansteckende Krankheit hat, dass die Kanüle steril ist, dass das Blut tatsächlich ins Labor geschickt wird, dass die Blutproben nicht verwechselt werden; und später dann, dass die Messwerte stimmen.

Vertrauen kann nicht offen kommuniziert werden. Wenn ich einer Person oder Organisation nicht vertraue, hilft es dieser wenig, wenn sie ihre Vertrauensw ürdigkeit betont. Dasselbe gilt für das Einfordern von Vertrauensbeweisen. Die Information, ob man jemandem vertrauen kann, kann nur aus einer dritten Quelle stammen oder sie kann indirekt, unterhalb der Schwelle offener Kommunikation, erschlossen werden. Man platziert heimlich Gelegenheiten zum Vertrauensbruch und beobachtet, ob diese ausgenutzt werden.⁸³ Wird das Vertrauen tatsächlich gebrochen, bezieht sich das aber auf den Versuch; man muss dann immer noch entscheiden, ob man das als Indikator für grundsätzliche Unzuverlässigkeit wertet oder noch als Nachlässigkeit durchgehen lässt. Vertrauen ohne Unsicherheitsbereich ist nicht zu haben.

Auch Personen, die expressiv Misstrauen pflegen, tun das nur in eng umgrenzten Bereichen. Der Verschwörungstheoretiker misstraut bestimmten Nachrichten im öffentlich-rechtlichen Rundfunk, aber nicht den Fußballergebnissen oder der Wettervorhersage. Die Qualität der Alternativnachrichten aus seinen bevorzugten Internetportalen wird er dagegen nicht in Frage stellen, solange sie seine Erwartungen bestätigen. Eine Ausbreitung des Misstrauensbereichs engt unausweichlich den eigenen Handlungsbereich ein. Vermutlich haben auch die meisten misstrauischen Menschen ein ausgeprägtes Systemvertrauen, nur eben in andere Akteure oder Einheiten desselben Systems. Auch ausländerfeindliche Internetportale gehören zum System der Massenmedien und können sich dessen Systemlogik nicht entziehen.⁸⁴

Vertrauen ist ein Ersatz für Wissen und Kontrolle, es bietet im Idealfall dasselbe Sicherheitsgefühl.⁸⁵ Wenn tatsächliche Sicherheit besteht bzw. eine Situation völlig kontrolliert werden kann, dann gibt es keine Notwendigkeit für Vertrauen. Ohne Sicherheitsgefühl bleibt allenfalls noch Hoffnung, bei negativer Grunderwartung geht die Hoffnung dann in Verzweiflung über. Im Medizinsystem ist die gesamte Bandbreite anzutreffen, je nach Schwere der zu behandelnden Krankheit bzw. im Verlauf eines konkreten Krankheitsfalles und in unterschiedlicher Reihenfolge. Verzweiflung kann über Hoffnung und Vertrauen zu Sicherheit werden, aber auch umgekehrt.

2.2 Rollentheorien: Mead, Goffman

Das Konzept der sozialen Rolle wurde in den 1930er Jahren von Ralph Linton und George Herbert Mead eingeführt⁸⁶ und später von wichtigen Theoretikern wie Erving Goffman, Robert Merton und Talcott Parsons übernommen und weiterentwickelt. Der Begriff der Rolle stammt aus dem Theater, aber im Gegensatz zur Theaterrolle wird die soziale Rolle nicht gespielt,⁸⁷ sondern in die eigene Persönlichkeit integriert.

Soziale Rolle

Soziale Rollen sind die Verbindung zwischen dem Individuum und der Gesellschaft, und das Individuum geht normalerweise in seinen Rollen auf, ohne sie bewusst wahrzunehmen oder als Rollen zu hinterfragen. Rollen fassen Verhaltenserwartungen an Individuen in sozialen Situationen zusammen, sie standardisieren diese Situationen und machen den Ablauf der Geschehnisse und das Verhalten der anderen Teilnehmenden erwartbar – sie reduzieren Komplexität.

Soziale Rollen können an Berufe und Lebenssituationen gekoppelt sein und damit ein Individuum stark prägen – die Rolle als Ärztin, Politiker oder Lehrerin, aber auch als Mutter, Vater oder beste Freundin. Sie können aber auch kurz in bestimmten Sequenzen eingenommen werden, z. B. wenn jemand auf der Straße nach dem Weg fragt. Es ist klar, dass so eine Frage statthaft ist und nicht etwa übergriffig. Daher wird allgemein erwartet, dass man freundlich reagiert und aufrichtig den Weg beschreibt bzw. bedauernd einräumt, dass man sich hier selbst nicht auskennt. Es ist auch klar, welche Erwartungen den Rahmen sprengen würden, z. B. dass der Ortskundige die fragende Person über einen längeren Weg zum Ziel begleitet und ihr vielleicht noch die Tasche trägt – die Höflichkeitsnormen verlangen eine aufrichtige kurze Auskunft, alles weitere ist ein freiwilliges oder großzügiges Zugeständnis.⁸⁸ Ein anderes Beispiel ist, wenn ein Krankenpfleger den Wellensittich einer alleinstehenden Patientin für die Dauer ihres Krankenhausaufenthalts in Pflege nimmt. Sowohl die Rollenträger als auch die Personen, Gruppen oder Institutionen, mit denen sie interagieren, haben bestimmte Vorstellungen von der Rolle und entsprechende Erwartungen.⁸⁹

Rollenkonflikte

Abweichende Rollenerwartungen führen zu Rollenkonflikten. Gängig ist die Unterscheidung von Inter- und Intrarollenkonflikten. Vereinzelt werden zusätzlich Person-Rollen-Konflikte spezifiziert, wenn die Rollenerwartungen den Motiven oder Bedürfnissen des Rolleninhabers widersprechen ( Abb. 13).

Abb. 13: Rollenkonflikte

Rollen sind zeitlich und räumlich stabile Erwartungs- und Verhaltensmuster in Verbindung mit einer bestimmten Position in der Gesellschaft. Das können natürliche Positionen sein wie Vater, Mutter, Kind oder Berufe und zugeordnete Positionen wie Kundin, Patient, Passant oder Angeklagte. Differenzierungen innerhalb bestimmter Berufe⁹⁰ sind dann Rollensegmente oder bereits wieder verschiedene Rollen (z. B. Chefärztin – Oberarzt – Assistenzärztin, Hausärzte und Fachärztinnen). Bei der Beschreibung sozialer Situationen und Beziehungen durch Rollentheorien werden bestimmte Grundbegriffe verwendet, die nachfolgend aufgelistet und beschrieben werden.

• Rollenträger: die Person, die in einer sozialen Situation eine bestimmte Rolle innehat. Eine Person trägt normalerweise viele verschiedene Rollen, manchmal gleichzeitig, manchmal sequenziell (nacheinander), was auch davon abhängt, wie viele weitere Personen an der Situation beteiligt sind. Wenn eine Mutter mit ihrem Kind bei der Kinderärztin ist, so ist das Kind gleichzeitig Patient (der Ärztin) und Kind (der Mutter).⁹¹

• Skript: eine übergeordnete Typisierung einer Situation, die den Ablauf, verschiedene Rollenbeziehungen, Handlungsmuster und Umweltbedingungen umfasst. Beispiele wären ein Arztbesuch, eine Unterrichtsstunde in der Grundschule oder die Visite in einem Krankenhaus. Durch Skripte sind Situationen – in gewissen Grenzen – erkennbar und erwartbar. Starr vorgegebene Situationen nennt man auch determiniert. Es ist klar, was wie wann passieren wird und es gibt keinen oder nur wenig Spielraum für Variationen. Werden Situationen offener gestaltet, so dass das Skript nur grobe Anhaltspunkte liefert, können sie möglicherweise von Außenstehenden nicht mehr auf den ersten Blick klar eingeordnet werden – z. B. eine Exkursion mit einer Kleingruppe im Rahmen einer universitären Lehrveranstaltung. Skripte werden nur in Ausnahmefällen gezielt entworfen, normalerweise bilden sie sich in der Interaktion überindividuell heraus, sie werden bewusst und unbewusst verhandelt.

• Rollendistanz: die Fähigkeit der Rollenträgerin, nicht völlig in ihrer Rolle aufzugehen, sondern zumindest teilweise eine Beobachterinnenposition einzunehmen und kritisch und kreativ mit ihrer Rolle umzugehen.

• Rollenselbstbild: die Vorstellungen des Rolleninhabers von seiner Rolle, seine Rollenerwartungen und Ansprüche.

• Rollenfremdbild: die Erwartungen der Anderen an die Rolle und damit an das Verhalten der Rolleninhaberin. Verschiedene Andere können wiederum verschiedene Erwartungen an die Rolle bzw. die Rolleninhaber haben.

• Person-Rollen-Konflikt: eine Diskrepanz zwischen Rollenselbstbild und Rollenfremdbild bzw. bestimmten Rollenfremdbildern. Eine Pflegekraft möchte vielleicht in erster Linie Anderen helfen und menschliche Nähe vermitteln, sieht sich aber im Berufsalltag konfrontiert mit eng getakteten Arbeitsplänen, Zeitmangel oder unzugänglichen, undankbaren Patientinnen und Angehörigen.

• Interrollenkonflikte: Da jeder Mensch verschiedene Rollen einnimmt, können diese untereinander in Konflikt geraten (Inter bedeutet zwischen oder dazwischen). Eine Klinikärztin ist z. B. gleichzeitig Ehefrau und Mutter eines Schulkindes. Die Klinik verlangt Flexibilität und zeitliche Verfügbarkeit, der Ehepartner möchte emotionalen Rückhalt (und keine ausgepowerte, schlecht gelaunte Frau, die zu Hause ihre Erlebnisse des Tages aufarbeiten möchte), die Schule oder der Sportverein verlangt die Anwesenheit und Mitwirkung eines Elternteils bei einer Veranstaltung am Wochenende.

• Intrarollenkonflikte: Intrarollenkonflikte entstehen aus unterschiedlichen Erwartungen an dieselbe Rolle (Intra bedeutet innerhalb). Die Ärztin hat als Ärztin mit vielen Personen und Einrichtungen zu tun, die mit ihr unter verschiedenen Voraussetzungen und mit verschiedenen Erwartungen interagieren: Patientinnen, Kollegen, Krankenkassen, Angehörige von Patientinnen, Pharmavertreter usw.

Rollenerwartungen sind dem sozialen Wandel unterworfen. Beispielsweise hat sich die Rolle des Vaters seit dem 19. Jahrhundert stark geändert; zur modernen Vaterrolle gehört heutzutage eine liebevolle emotionale Beziehung zu seinen⁹² Kindern und eine – mindestens symbolische – Beteiligung an der Kinderbetreuung und an der Hausarbeit.

Rollenskript

Das Zusammenspiel aus Situation und Rollenerwartungen wird als Rollenskript bezeichnet. Ähnlich einem Drehbuch sind viele alltägliche Situationen vorstrukturiert und weitgehend erwartbar.

Eine Sprechstunde beim Arzt, ein Essen im Restaurant oder der Kauf eines Medikaments in der Apotheke laufen in einer bestimmten Kultur bzw. Gesellschaft relativ gleichförmig ab, auch wenn man verschiedene Ärzte, Restaurants oder Apotheken besucht.

Beispiel

Die Patientin legitimiert sich an der Rezeption der Arztpraxis durch einen Versicherungsnachweis, setzt sich danach in ein Wartezimmer und wartet, bis sie aufgerufen wird; der Arzt stellt Fragen nach dem Befinden bzw. nach Beschwerden. Die Patientin gibt Auskunft über höchst private Angelegenheiten, lässt sich vom Arzt anfassen, entkleidet sich auf Wunsch bzw. Anweisung. Von der Patientin wird ein hohes Maß an Vertrauen verlangt, das durch den standardisierten Ablauf gestützt wird: Man weiß, dass Ärzte das dürfen, und befindet sich in einer Situation, die für eine ärztliche Untersuchung typisch ist.

In diesem Sinne ermöglicht die Komplexitätsreduktion durch Rollenerwartungen und Skripte gleichzeitig eine Erweiterung der Handlungsmöglichkeiten, denn der Zugriff auf die Intimsphäre wäre in einer unbestimmten Situation unter Fremden hochproblematisch bzw. übergriffig. Die Arztrolle impliziert⁹³ eine wissenschaftlich-sachliche Basis der Interaktion ohne eine ästhetische oder gar erotische Komponente.⁹⁴

George Herbert Mead verwendete das Konzept sozialer Rollen zur Erklärung der Entstehung von Selbstbewusstsein und Identität.

Identität

Identität ist die Fähigkeit, sich selbst zum Objekt zu machen, also eine Außenperspektive sich selbst gegenüber einzunehmen.

Dies kann nach Meads Überzeugung nur im Austausch mit Anderen geschehen, weil sonst keine Unterscheidung möglich wäre. Der Austausch mit Anderen wird in der Soziologie allgemein soziale Interaktion genannt. Sie geschieht über Verhalten und Handlung, vor allem aber über sprachliche Verständigung,⁹⁵ weshalb Selbstbewusstsein für Mead, dem allgemeinen Wissensstand seiner Zeit folgend, eine allein menschliche Fähigkeit ist.⁹⁶ Die Entwicklung von Identität und Selbstbewusstsein geschieht im Prozess der Sozialisation – durch die Interaktion mit Anderen und die Übernahme der Rollen dieser Anderen. Im Verlauf der frühkindlichen Sozialisation geschieht dies spielerisch, wobei Mead zwei Stufen des Spiels unterscheidet, Game und Play. Play ist das selbstbezogene Spiel, z. B. wenn ein Kind alleine mit seinen Spielsachen Alltagssituationen nachspielt und alle Rollen selbst übernimmt und z. B. seinen Teddy für Fehlverhalten tadelt. Game ist das organisierte Spiel mit tatsächlichen Anderen, in dem immer wieder die Perspektive dieser Anderen eingenommen werden muss und das eigene Verhalten angepasst werden muss.⁹⁷ Diese Prozesse sind prägend für die Sozialisation des Kindes, finden aber das gesamte Leben über statt, selbst das Play: Auch Erwachsene spielen vor oder nach schwierigen Situationen bestimmte Abläufe alleine durch (was mache ich, wenn X mich kritisiert, wie reagiere ich auf dieses oder jenes Verhalten). Das Selbst des Menschen umfasst bei Mead ( Abb. 14) die beiden Komponenten I (die individualpsychische Komponente des Selbst) und Me (die soziale Komponente des Selbst).⁹⁸ Im Me repräsentiert das Selbst die Wahrnehmungen und Erwartungen des I durch die Anderen. Man weiß, dass der Andere einen wahrnimmt und auf das eigene Verhalten reagiert und versucht, seinen Erwartungen zu entsprechen – oder diese zu unterlaufen. Der Mechanismus der Sozialisation ist daher die Bildung des Selbst im Wechselspiel von I und Me bei der Rollenübernahme im Rahmen sozialer Interaktionen. Meads Ansatz wird heute als Symbolischer Interaktionismus bezeichnet, dieser Begriff stammt aber nicht von ihm, sondern von seinem Schüler Herbert Blumer.

Meads Überlegungen wurden von vielen weiteren Soziologen aufgegriffen, u. a. Ralf Dahrendorf, Talcott Parsons, Harold Garfinkel und Erving Goffman. Einflussreich ist Goffmans interaktionistisches Rollenkonzept. Bevorzugter Ge-

Abb. 14: Meads Identitätsbegriff

genstand ist die unmittelbare Interaktion zwischen Individuen, oft im Alltag in Face-to-Face-Situationen, die er sehr sorgfältig und kleinteilig untersucht hat. Goffmans Werk wird als Mikrosoziologie den großen Theorien zur Makroebene gegenübergestellt. Goffman war aber kein Reduktionist, der versucht hätte, Makrostrukturen allein aus der Mikroebene abzuleiten.⁹⁹

Goffman zeigt, wie fremdartig, seltsam und bedrohlich Interaktionssituationen im Alltag erscheinen können, wenn man sie aus der Distanz betrachtet. Ihn interessiert, wie es dennoch zu der uns vertrauten Ordnung und Stabilität kommt. Goffman geht davon aus, dass Rollen in der direkten Interaktion immer wieder neu verhandelt werden und daher grundsätzlich instabil und wandelbar sind. Seine Erkenntnisse werden daher als interaktionistisches Rollenkonzept charakterisiert. Der Gegenbegriff ist ein normatives Rollenkonzept, das u. a. Parsons zugeschrieben wird ( Tab. 3).¹⁰⁰

Tab. 3: Rollenkonzepte – normativ/interaktionistisch

Eine umfassende Beschreibung von Goffmans Werk würde an dieser Stelle den Rahmen sprengen, stattdessen werden einige wichtige Grundbegriffe und Konzepte herausgegriffen und erläutert.

• Begegnungen (Encounters): Goffman unterscheidet zentrierte und nicht-zentrierte Begegnungen. Zentrierte Begegnungen sind herkömmliche Interaktionen, in denen zwei oder mehrere Personen direkt und bewusst aufeinander Bezug nehmen, typischerweise durch Sprache. Nicht-zentrierte Begegnungen beschreiben die bloße gemeinsame Anwesenheit in einer Situation, z. B. mehrere einander fremde Personen in einem Fahrstuhl oder einem Wartezimmer. Ohne aktive Kommunikation wird dennoch die Situation gedeutet und das Verhalten der Anderen wahrgenommen. Indirekt und subtil gibt es Verständigungs- und Aushandlungsprozesse. Ein wichtiges Element zur Stabilisierung von Situationen sind Verhaltensregeln, allgemein geläufig oder gar festgeschrieben oder informell und flexibel. Goffman unterscheidet noch substanzielle Regeln (die das regeln, was sie regeln) und zeremoniale Regeln. Bei zeremonialen Regeln steht der Inhalt der Regel im Hintergrund, wichtiger ist ihre indirekte Wirkung und die Funktion der Vertrauensbildung. Es handelt sich um Gepflogenheiten wie Komplimente, Grüße und die indirekte Ehrerbietung durch das Ignorieren von Peinlichkeiten wie z. B. Körperäußerungen. Die Floskel »Wie geht’s« ist im Alltag keine Aufforderung zu einer detaillierten Auskunft, sondern eine kurze Aufmerksamkeitsgeste, die meistens nicht mehr erwartet als eine ebensolche kurze Antwortgeste oder Floskel: »gut« oder »geht so«.

• Impression Management: Im Zuge der Selbstdarstellung im Alltag ist es ein wichtiges Bedürfnis, den Eindruck zu kontrollieren, den man auf Andere macht, was bereits Mead mit seinem Mechanismus der Rollenübernahme beschreibt. Impression Management findet nicht nur gegenüber anderen statt, sondern auch sich selbst gegenüber. Eine wichtige Anwendung in der empirischen Sozialforschung ist die Kontrolle des Effektes der sozialen Erwünschtheit bei Befragungen – wenn also die befragte Person ihr Antwortverhalten an soziale Normen anpasst, tatsächliche oder vermutete. Typisch sind Fragen nach der Compliance: Hat der Patient auch seine Übungen regelmäßig durchgeführt, die Zähne geputzt, das Medikament genommen, weniger geraucht? Die Norm ist hier nicht nur an den Anderen verankert, sondern auch an den Erwartungen an sich selbst: Ich sehe ein, dass ich mich mehr bewegen sollte und korrigiere meine Antwort nach oben – möglicherweise sogar meine Erinnerungen an mein tatsächliches Verhalten. Ich manage den Eindruck, den ich von mir selbst habe – ich bin nicht so, sondern eher so, wie ich mich haben möchte. Das gilt selbstverständlich auch für die Ärztin: Ich informierte mich sorgfältig und lese Fachartikel und lasse mich nicht von Pharmavertretern und ihren kleinen Geschenken beeinflussen. Die Gesundheit des Patienten steht im Vordergrund, auf das Geld kommt es mir nicht an.

• Vorder- und Hinterbühne: Auch Goffman verwendet das Modells des Theaters für menschliches Rollenhandeln. Sein bekanntestes Buch trägt den Titel »Wir alle spielen Theater«¹⁰¹ und lotet die Theatermetapher offensiv aus. Auf der Vorderbühne findet das offizielle Spiel für das Publikum statt, auf der Hinterbühne verdeckte Prozesse wie z. B. Machtkämpfe, Interessenkonflikte oder das bereits erwähnte Impression Management. Ein Beispiel für die Medizinsoziologie ist die klinische Visite: auf der Vorderbühne eine Veranstaltung zum Informationsaustausch von Arzt und Patientin, auf der Hinterbühne u. a. eine Demonstration von Hierarchie und Machtverhältnissen.¹⁰²

• Framing: Eine Handlung oder Kommunikation hängt von dem Rahmen ab, in den sie eingebettet ist. Das kann die gesamte Situation sein oder ein Detail davon – die Kleidung der Anwesenden oder auf noch kleinerer Ebene ein Gesprächsthema.¹⁰³ Der Rahmen dient den Beteiligten zur Orientierung, er hilft bei der Klärung der Frage: »Was geht hier eigentlich vor?«.¹⁰⁴ Dieser Rahmen kann dann im weiteren Verlauf selbst zum Gegenstand der Interaktionen werden und z. B. umgedeutet werden. Goffman unterscheidet Primäre Rahmen (natürlich und sozial) und Arten der Transformation (Modulationen und Täuschungen).¹⁰⁵

Goffmans Konzepte galten lange Zeit als schwer zugänglich für die empirische Sozialforschung. Ein gängiger Vorwurf war, dass sie spekulativ und kaum überprüfbar seien. Unbewusstes bzw. unreflektiertes Verhalten und Handeln ist in der Tat durch Umfragen oder Befragungen nicht greifbar und klassische Beobachtungstechniken im Feld stehen unter dem Verdacht mangelnder Objektivität. Zumindest für die Außenperspektive ermöglicht die Videografie sehr sorgfältige und kleinteilige Untersuchungen von Interaktionen im Alltag. Im Zuge der verbesserten und kostengünstigeren technischen Umsetzbarkeit erfreut sie sich seit einigen Jahren einer steigenden Beliebtheit.¹⁰⁶

2.3 Strukturfunktionalismus: Parsons

Talcott Parsons’ (1902–1979) Hauptwerk »The Social System« von 1951 begründet die soziologische Systemtheorie und liefert gleichzeitig eine klassische Betrachtung der Medizinsoziologie. Für Parsons ist die Gesellschaft ein umfassendes System, das sich aus verschiedenen Subsystemen zusammensetzt, die jeweils unterschiedliche Funktionen für die Gesamtgesellschaft beisteuern. Gesamtgesellschaften sind dabei im wesentlichen Nationalstaaten als politisch abgegrenzte Gebilde. Im zehnten Kapitel von »The Social System« wendet er die bis dahin erarbeiteten Konzepte beispielhaft auf die moderne Medizin als Subsystem der Gesellschaft an.¹⁰⁷ Dabei arbeitet er eine ausführliche Analyse der sozialen Rollen des Arztes/der Ärztin und des Patienten/der Patientin aus, die auch heute noch erstaunlich zutreffend sind. Der Vollständigkeit halber soll Parsons Systemtheorie in Grundzügen beschrieben werden, für die heutige Medizinsoziologie ist aber vor allem seine Analyse sozialen Rollenhandelns relevant.

Parsons¹⁰⁸ unterscheidet drei grundlegende Arten von Systemen; biologische, psychische und soziale. Der menschliche Organismus ist ein biologisches System, das sich wiederum aus verschiedenen Organsystemen zusammensetzt, etwa dem Nervensystem, dem Blutkreislauf oder dem Verdauungsapparat. Bereits in der Antike wurde der menschliche Organismus als Analogie für die Gesellschaft herangezogen, breiter bekannt ist die Fabel vom Magen und den Gliedern.¹⁰⁹ Parsons beschreibt sämtliche Systeme unter zwei Aspekten: Struktur und Funktion ( Tab. 4).

Struktur und Funktion

Die Struktur ist der innere Aufbau eines Systems, die Funktion die Aufgabe, die es in einem übergeordneten System erfüllt. Die Gesellschaft besteht aus drei Grundtypen von Systemen, den oben genannten biologischen, psychischen und sozialen Systemen.

Der Organismus als biologisches System ist Träger des psychischen Systems, das als Persönlichkeit den Menschen als Individuum ausmacht. Die Struktur des psychischen Systems ist Gegenstand der Psychologie und wird durch geeignete psychologische Theorien beschrieben. Parsons bezieht sich noch auf die Psychoanalyse;¹¹⁰ seit den 1960er Jahren hat sich die kognitive Psychologie als vorherrschende

Tab. 4: Grundlegende Systemebenen

SystemtypenOrganisches SystemPsychisches SystemGesellschaftliche Subsysteme

Richtung (Paradigma) etabliert. Das psychische System steuert den Organismus¹¹¹ und ist gleichzeitig die Schnittstelle zur Gesellschaft. Über das psychische System findet das Rollenhandeln der Menschen statt, es liefert Motive für Handlungen und Kommunikationen. Bei Parsons besteht somit die Gesellschaft aus Menschen, was der entscheidende Unterschied zu Luhmanns Systemtheorie ist ( 2.4). Die menschlichen Individuen (bzw. ihre psychischen Systeme) nehmen über ihre Rollen an verschiedenen Subsystemen der Gesellschaft teil, die wiederum in einem mehr oder weniger harmonischen Zusammenspiel die Gesamtgesellschaft bilden. Wie die Organe erfüllen die Subsysteme unterschiedliche Funktionen für die Gesellschaft. Das Medizinsystem ist dafür zuständig, die Funktionsfähigkeit der Individuen sicherzustellen.

Die Trennung von Struktur und Funktion gilt als entscheidende Schwäche von Parsons Systemtheorie, und zwar aus zwei Gründen: Erstens kann sie nur unbefriedigend erklären, wie Systeme entstehen und wie (und warum) sie sich verändern. Sie beschreibt bereits bestehende Systeme in ihren aktuellen Zusammenhängen. Außerdem ist das Konzept der Funktion unklar, da die meisten Systeme unterschiedliche Funktionen erfüllen und bestimmte Einzelfunktionen nicht klar am jeweiligen System festgemacht werden können. Üblicherweise wird eine konkrete Funktion durch Beobachtung des bestehenden Systems bestimmt, dies ist aber eine nachträgliche Zuweisung und streng genommen keine Erklärung, denn es könnte auch anders sein. Parsons hat die hier beschriebene erste Variante seiner Systemtheorie später durch das AGIL-Schema ergänzt, das sich aber nicht durchsetzen konnte und hier nicht weiter behandelt werden soll. Bis heute nützlich ist Parsons Analyse sozialer Rollen und die ausführliche Beschreibung der Arzt-Patienten-Beziehung.

Krankheit führt dazu, dass ein Mensch seinen sozialen Rollenverpflichtungen nicht mehr vollumfänglich nachkommen kann. Parsons beschreibt dazu vier Aspekte der Patientinnenrolle:

1. Der Kranke wird von seinen anderen Rollen befreit – zumindest temporär (Bescheinigung der Arbeitsunfähigkeit bzw. Krankschreibung durch Arzt oder Ärztin).

2. Dem Kranken wird keine Verantwortung oder Schuld für seinen Zustand zugeschrieben (die Krankheit ist schuld).

3. Dem Kranken wird auferlegt, möglichst schnell wieder gesund zu werden (Pflicht zur Compliance).

4. Der Kranke muss das institutionalisierte bzw. professionelle Gesundheitssystem in Anspruch nehmen.

Vor allem der zweite Aspekt ist erklärungsbedürftig. Es geht hier nicht um die Verantwortung bzw. Beteiligung am Eintreten einer Krankheit oder einer Verletzung (z. B. durch leichtsinniges Verhalten), sondern darum, dass der daraus resultierende Krankheitszustand nicht beabsichtigt war. So erhöht zwar ein Mensch durch Rauchen sein Krebsrisiko, aber die Krebserkrankung und ihre Auswirkungen für das Individuum und die Gesellschaft sind von ihm nicht beabsichtigt.¹¹² Meist werden Risiken verdrängt – der Umgang damit ist ein typischer Gegenstand der Gesundheitserziehung, Gesundheitspsychologie und Public Health. Der Kranke wird durch die Ärztin als krank legitimiert und damit zum Patienten erklärt. Im Idealfall wird er damit temporär von seinen üblichen Rollenverpflichtungen befreit. Als Gegenleistung ist er zur Kooperation mit der Ärztin und den anderen zuständigen Akteurinnen des Gesundheitswesens verpflichtet (Compliance – den ärztlichen Anweisungen ist Folge zu leisten). Es besteht also ein Geflecht gegenseitiger Verpflichtungen.

Die Detailanalyse konkreter Rollen bzw. konkreten Rollenhandelns erfolgt anhand von fünf Grundorientierungen, die Parsons Pattern Variables nennt. Jede Grundorientierung besteht aus einem gegensätzlichen Begriffspaar, eine soziale Rolle wird anhand des Musters (Pattern) der Grundorientierungen charakterisiert. Allerdings sind die Begriffspaare ziemlich abstrakt, daher werden sie weiter unten näher erläutert. Die Pattern Variables sind Leitvorstellungen, die in der Praxis mehr oder weniger konsequent umgesetzt werden.