Kitabı oxu: «Sachkostensteuerung in vier Schritten»
Thorsten Kollmar, Peter Leonhardt, Andreas Weiß
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1. Auflage 2020
Alle Rechte vorbehalten
© W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart
Gesamtherstellung: W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart
Print:
ISBN 978-3-17-033555-4
E-Book-Formate:
pdf: ISBN 978-3-17-033556-1
epub: ISBN 978-3-17-033557-8
mobi: ISBN 978-3-17-033558-5
Inhalt
1 Elektronische Zusatzmaterialien
2 Die Autoren
3 Vorwort
4 I Grundlagen
5 1 Einführung
6 2 Wie sind Sachkosten definiert? Welche Sachkosten können wir beeinflussen und steuern?
7 2.1 Definition
8 2.2 Pseudo-Sachkosten
9 2.3 Bereinigter medizinischer Sachbedarf (BMES)
10 2.4 Entwicklung der Sachkosten in deutschen Krankenhäusern
11 3 Welche Erlöse stehen im Krankenhaus dem medizinischen Bedarf gegenüber?
12 3.1 Das G-DRG-System
13 3.2 Kalkulation der G-DRG
14 3.3 Fallkostenkalkulation durch die Kalkulationshäuser
15 3.4 DRG-Kalkulation durch das InEK
16 3.5 Anwendung der DRG-Matrix für das Sachkosten-Controlling
17 3.6 Zusatzentgelte (ZE)
18 3.7 Refinanzierung durch Zusatzentgelte
19 3.8 Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB)
20 3.9 Aktuelle Weiterentwicklung des DRG-Systems
21 3.10 Finanzierung von Sachkosten für ambulante Krankenhausleistungen
22 4 Wer beeinflusst Menge und Preis?
23 4.1 Strategische Entscheidungen
24 4.2 Operative Entscheidungen
25 4.3 Innovative Diagnostik- und Behandlungsmethoden
26 4.4 Beteiligte Berufsgruppen
27 5 Wie wird ein Sachkostenbericht aufgebaut?
28 5.1 Planung
29 5.2 Primäre Datenquellen: Finanzbuchhaltung und Materialwirtschaft
30 5.3 Krankenhausbuchführungsverordnung (KHBV)
31 5.4 Interdisziplinäre Stationen und Funktionsbereiche
32 5.5 Systematik der Stammdaten – Warengruppen
33 5.6 Struktur der Sachkostenberichte
34 5.7 Bezug zur Leistungsentwicklung
35 5.8 Berichtsdesign
36 6 Wie kommunizieren wir im Team?
37 6.1 Planung der Sachkostendialoge
38 6.2 Gesprächskultur und Atmosphäre – mehr als ein Nebenthema
39 6.3 Der Raum für die Gespräche
40 6.4 Charakter von Einladung und Informationen
41 6.5 Konstruktive Moderation und effektive Ergebnissicherung
42 6.6 Zusammenfassung: Ablauf der Sachkostendialoge
43 II Die vier Schritte der Sachkostensteuerung
44 7 Wie messen wir den Erfolg? – Kennzahlen und Budgetierung
45 7.1 Einrichtungsebene
46 7.2 Abteilungsebene
47 7.3 Nutzung der InEK-Kostenmatrix zur Berechnung von zielkostenbasierten Kennzahlen
48 7.4 Leistungsvariable Budgetierung
49 8 Einführung in das Vier-Schritte-Konzept
50 9 Schritt 1: Aufwandssteuerung
51 9.1 Transparenz und Motivation
52 9.2 Kostenentwicklung
53 9.3 Darstellung der Kosten im Verhältnis zur Leistung
54 9.4 Kostenstellen und Adressaten
55 9.5 Grenzen der Aufwandssteuerung
56 10 Schritt 2: Verbrauchssteuerung
57 10.1 Informationen über Preise
58 10.2 Fokus der Verbrauchssteuerung: Warengruppen und Einzelartikel
59 10.3 Abweichungen zwischen den Daten der Finanzbuchhaltung und der Materialwirtschaft
60 10.4 Darstellung der Warengruppen und Einzelartikel im Sachkostenbericht
61 10.5 Datenmanagement und Stammdatenpflege
62 10.6 Mengensteuerung
63 10.7 Produktsteuerung
64 10.8 Grenzen der Verbrauchssteuerung
65 11 Schritt 3: Rentabilitätsorientierte Steuerung
66 11.1 Analyse medizinisch vergleichbarer Fälle
67 11.2 InEK Report-Browser
68 11.3 Verwendung der Vergütungssysteme zur Ermittlung der Sachkostenrentabilität: Zielkosten (target costing)
69 11.4 Grenzen und Unschärfen bei der Anwendung der InEK-Kostenmatrix
70 11.5 Steuern mit den Ergebnissen der Rentabilitätsanalyse
71 11.6 Fakturierung von Zusatzentgelten
72 11.7 Grenzen der rentabilitätsorientierten Steuerung
73 12 Schritt 4: Steuerung der medizinischen Prozesse
74 12.1 Verweildauer als Steuerungsgröße
75 12.2 Prozessoptimierung durch Standardisierung
76 12.3 Steuerung von Sekundärleistungen
77 12.4 Standardisierung komplexer Behandlungsabläufe: Klinische Pfade
78 12.5 Analyse des kompletten Behandlungsprozesses mit Routinedaten
79 12.6 Strategische Optionen
80 III Ergänzende Perspektiven
81 13 Sachkostensteuerung als Führungsinstrument
82 13.1 Change Management
83 13.2 Leader und Manager
84 13.3 Unternehmensziele und Business Case
85 13.4 Individuelle Zielvereinbarungen und Medizinethik
86 14 Beratung
87 15 Einbeziehung von Einkauf und Logistik
88 15.1 Einkaufsgemeinschaften
89 15.2 Logistik
90 16 Mehrstufige Bereichsergebnisrechnung (MBE)/Deckungsbeitragsrechnung
91 17 Benchmarking und Standardisierung
92 18 Ausblick
93 Literatur
94 Abbildungs- und Tabellenverzeichnis
95 Register
Elektronische Zusatzmaterialien
Alle Tabellen in diesem Werk können Sie als elektronische Zusatzmaterialien* unter folgendem Link herunterladen: https://dl.kohlhammer.de/978-3-17-033555-4
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Die Autoren
Dr. med. Thorsten Kollmar ist Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie mit betriebswirtschaftlicher Zusatzqualifikation (MBA). Nach langjähriger klinischer Tätigkeit folgte im Jahr 2009 der Wechsel in die Krankenhausberatung. Thorsten Kollmar verfügt über umfangreiche Projekterfahrung in der Steuerung des medizinischen Sachbedarfs und blickt auf mehr als 10.000 Chefarztgespräche zur Verbrauchs- und Prozessoptimierung zurück.
Andreas Weiß ist Diplom-Verwaltungswirt und Betriebswirt (VWA). Prokurist für Controlling, Finanzen und QM im Klinikum Leverkusen sowie Geschäftsführer der MVZ Leverkusen gGmbH und der Physio-Centrum MEDILEV GmbH. Erfolgreiche Einführung eines Sachkosten-Controllings im Klinikum Leverkusen. Zahlreiche Publikationen und Vorträge zu Themen des Gesundheitsmanagements. Seit 2016 Vorstandsmitglied des Deutschen Vereins für Krankenhaus-Controlling (DVKC e.V.).
Dr. med. Peter Leonhardt ist Neurologe und Arzt für Medizinische Informatik. Am Klinikum Leverkusen war er bei der Etablierung eines strukturierten Sachkostencontrollings beteiligt. Aktuell leitet er das Medizincontrolling am Marien-Hospital Euskirchen. Nebenbei referiert er regelmäßig zu verschiedenen Themen des Krankenhaus-Controllings. Seit 2019 ist er Vorstandsmitglied im Deutschen Verein für Krankenhaus-Controlling (DVKC e.V.).
Vorwort
Der medizinische Fortschritt auf der einen Seite und ökonomisch begründete Grenzen der zur Verfügung stehenden Ressourcen auf der anderen Seite lassen den Krankenhäusern nur wenig Gestaltungsspielraum. Die politischen Rahmenbedingungen fördern und fordern einen rationalen Umgang mit den komplexen medizinischen Abläufen, die weder Medizin noch Ökonomie alleine gestalten können.
Die Analyse der Sachkosten eines Krankenhauses spiegelt die Qualität der medizinischen Prozesse exakt wider und erlaubt Rückschlüsse auf den medizinischen und ökonomischen Erfolg. Wenn es gelingt, die unterschiedlichen Berufsgruppen mit auf diesen gemeinsamen Weg zu nehmen, entwickelt sich eine Gesprächs- und Umsetzungskultur, die sich durch gegenseitiges Verständnis, Anerkennung der Fachkompetenzen und Respekt auszeichnet.
Die Autoren unternehmen in 4 praxisnahen und bestens nachvollziehbaren Schritten den Versuch, den Teilbereich der Sachkostensteuerung als ein Führungsinstrument darzustellen, das nur interdisziplinär gelebt Aussicht auf Erfolg hat. So wird ein Weg aufgezeigt, der in einem kontinuierlichen Dialog Transparenz, Plausibilität, Effizienz und Prozessqualität nachweislich verbessert.
Der Praxisratgeber »Sachkostensteuerung in 4 Schritten« beruht auf einer langjährigen Erfahrung der Autoren im Erfassen und Umgang belastbarer betriebsinterner Daten, mit berufsübergreifenden Entscheidungsprozessen und Umsetzungsprojekten des Change Managements. Dadurch ist ein Kompendium entstanden, das den Führungskräften eines modernen Krankenhauses hilfreich zur Seite gestellt werden sollte.
In der mehr als 25-jährigen Erfahrung der Führung einer Klinik und als Ärztlicher Direktor eines Krankenhauses der Maximalversorgung, konnte ich die Wirksamkeit medizin-ökonomischen Instrumente der Sachkostensteuerung, wie sie die Autoren beschreiben, selbst kennenlernen und erfolgreich nachweisen.
Nicht theoretisches Wissen, sondern aktives und praxisnahes gemeinsames Gestalten im Dialog können die konstruktive Dynamik erzeugen, die letztendlich für den Erfolg eines Krankenhauses im Konkurrenz- und Überlebenskampf ausschlaggebend ist.
| Priv.-Doz. Dr. Jürgen Zumbé | Köln, im April 2020 |
I Grundlagen
1 Einführung
»Medizinische Sachkosten in einem Krankenhaus« – das klingt zunächst wenig aufregend und herausfordernd. Zudem scheint das Thema auch besondere betriebswirtschaftliche Kenntnisse vorauszusetzen. Die meisten Publikationen zum Krankenhausmanagement beschäftigen sich daher eher mit anderen, scheinbar spektakuläreren Fragen: Pflegepersonalmangel, Digitalisierung, Umbau des DRG-Fallpauschalensystems. Aber schon ein erster Blick auf die wirtschaftliche Bedeutung dieses Kostenblocks (
Abb. 1.1) zeigt die Relevanz und die dringende Notwendigkeit für Krankenhäuser, sich intensiv damit auseinanderzusetzen (Statistisches Bundesamt 2019).
Abb. 1.1: Ausgabenentwicklung 2003 – 2016 nach Kostenarten (Quelle: Statistisches Bundesamt, http://www.gbe-bund.de, Stand 27.05.2019)
Sofort wird erkennbar, dass die Gesamtaufwendungen für medizinische Sachkosten fast genauso hoch sind wie für den gesamten Ärztlichen Dienst oder den Pflegedienst.
Woran liegt es, dass die Bereitschaft zur Beschäftigung mit den medizinischen Sachkosten immer noch nicht selbstverständlich ist? Wahrscheinlich daran, dass steigende Kosten für medizinischen Bedarf spontan auf steigende Preise zurückgeführt werden und damit unvermeidbar scheinen. Die Steuerung wird eher allein bei der Einkaufsabteilung sowie der Apotheke und weniger bei den Ärzten und Pflegekräften verortet.
Kosten sind das Produkt aus Menge und Preis, und inwieweit die Art und die Menge des verbrauchten Materials eine Kostenentwicklung beeinflusst, liegt häufig nicht im Fokus. Dabei können sowohl Art als auch Menge des medizinischen Bedarfs sehr wohl bewusst beeinflusst, sprich: gesteuert werden.
Diese Steuerung geschieht im Krankenhaus durch zahlreiche Personen in vielen Bereichen, Stationen, Operationssälen, Funktionsabteilungen usw. Man sollte also meinen, dass ein strukturiertes Sachkosten-Controlling alle Verantwortlichen interdisziplinär und hierarchieübergreifend einbindet. Dass dieser Ansatz allerdings in den meisten Krankenhäusern noch nicht realisiert ist, zeigt die vom Deutschen Verein für Krankenhauscontrolling, der Schumpeter School of Business and Economics sowie der zeb herausgegebenen Studie »Controlling im Deutschen Krankenhaussektor 2018/2019« (Maier et al. 2019). Demnach werden nur in 8 % der Häuser die klinischen Bereiche in die Mengen- und Verbrauchssteuerung einbezogen, und nur in 14 % der Häuser werden Ärzte und Pflegekräfte in die Ableitung von Handlungsmaßnahmen eingebunden. Das Medizincontrolling ist nach den Studienergebnissen nur in einem von 50 Häusern mit der Erstellung von Sachkostenberichten befasst – obwohl hier doch die Kompetenz zur Verknüpfung von medizinischer und ökonomischer Perspektive gebündelt sein sollte.
Der interdisziplinäre und hierarchieübergreifende Ansatz macht das Sachkosten-Controlling zu einem herausfordernden und besonders komplexen Change-Management-Projekt. Dieser Veränderungsprozess dient aber nicht als Selbstzweck.
Leitende Idee bei der Steuerung von medizinischen Sachkosten ist vielmehr, dass alle gemeinsam die Versorgungsqualität der ihnen anvertrauten Patienten sichern wollen und können.
Dieses Buch ist eine Motivation für den Start bzw. den weiteren Ausbau der gemeinsamen Steuerung der medizinischen Sachkosten durch alle Verantwortlichen – auch Ärzte und Pflegekräfte.
Dieses Buch ist eine konkrete Anleitung für die Praxis, entwickelt aus der Praxis. Es ist handlungsorientiert und qualifiziert auf diese Weise alle Beteiligten, mit ihrer jeweiligen eigenen Profession und Kompetenz an der Steuerung der Sachkosten mitzuwirken – auch ohne besondere betriebswirtschaftliche Kenntnisse.
Um die Komplexität der Aufgabe zu reduzieren, wird die Steuerung von medizinischen Sachkosten in diesem Buch in vier aufeinander aufbauenden Schritten entwickelt.
Für jeden dieser Schritte werden Beispiele aus der Praxis herangezogen und erläutert. Diese Praxisbeispiele helfen nicht nur bei der Etablierung des Themas, sondern dessen Anwendung in Ihrem Krankenhaus wird schon bald und unmittelbar einen positiven Einfluss auf die Wirtschaftlichkeit haben. Und zwar nicht nur als einmaliger wirtschaftlicher Effekt, sondern als eine kontinuierliche und nachhaltige Verbesserung.
Und Sie werden feststellen, dass die Wirkung von Sachkosten-Controlling weit über eine reine Kostenreduzierung hinausgeht. Mit der Etablierung eines transparenten, detaillierten Berichtswesens und einer offenen Gesprächskultur schaffen wir die Grundlage, um im interdisziplinären Dialog die medizinischen Kernprozesse zum Wohle der Patienten zu verbessern.
Das Buch richtet sich an einen umfassenden Personenkreis im Krankenhaus und will die Aufgabe der Verantwortlichen unterstützen, alle relevanten Berufsgruppen bei der Steuerung der Sachkosten einzubinden: Ärzte, Pflegekräfte, medizinisch-technischer Dienst als Anwender sowie (Medizin-)-Controller, Geschäftsführer, Einkäufer und Apotheker.
2 Wie sind Sachkosten definiert? Welche Sachkosten können wir beeinflussen und steuern?
2.1 Definition
Wenn wir von Sachkosten-Controlling sprechen, müssen wir uns zunächst klarmachen, was mit Sachkosten gemeint ist. Eine Definition liefert das Statistische Bundesamt (Destatis) in seiner jährlich aktualisierten Reihe »Kostennachweis der Krankenhäuser – Fachserie 12 Reihe 6.3«. Demnach werden als Sachkosten die folgenden Kostenarten bezeichnet:
Lebensmittel und bezogene Leistungen
Medizinischer Bedarf
Wasser, Energie und Brennstoffe
Wirtschaftsbedarf
Verwaltungsbedarf
Zentrale Verwaltungsdienste
Zentrale Gemeinschaftsdienste
Wiederbeschaffte Gebrauchsgüter
Pflegesatzfähige Instandhaltung
Versicherungen
Sonstige Abgaben
Sonstige Sachkosten
Nachrichtliche Sachkosten
Diese Sachkosten umfassen insgesamt mehr als ein Drittel der Krankenhauskosten (2017: 37,0 %) und verteilen sich wie in Abbildung 2.1 dargestellt (Abb. 2.1).
Uns interessiert hier insbesondere der zweite Punkt, der medizinische Bedarf. Dazu gehören laut Destatis:
Arzneimittel
Blut/Blutkonserven/Blutplasma
Verband-, Heil- und Hilfsmittel
Ärztliches und pflegerische Verbrauchsmaterial/Instrumente
Narkose- und sonstiger OP-Bedarf
Laborbedarf
Implantate
Transplantate
Dialysebedarf
Kosten für Krankentransporte
Sonstiger medizinischer Bedarf
In der Krankenhausbuchführungsverordnung (KHBV) ist der medizinische Bedarf der Kontenklasse 66 zugeordnet, die in Kapitel 5.3 beschrieben wird ( Kap. 5.3). Die Gliederung nach der KHBV ist umfassender als die Destatis-Definition. Mehrere KHBV-Positionen, z. B. Untersuchungen in fremden Instituten, sind in der Krankenhausstatistik vom Destatis nicht zu identifizieren.
Abb. 2.1: Verteilung der Sachkosten (Statistisches Bundesamt, Destatis 2018)
2.2 Pseudo-Sachkosten
Die Definitionen nach Destatis und KHBV decken sich größtenteils, aber nicht vollständig mit dem, was auch Ärzte und Pflegekräfte üblicherweise unter »Sachbedarf« verstehen: nämlich die Artikel, die unmittelbar für die Patientenversorgung eingesetzt werden, d. h. »alles, was man anfassen kann«. Es gibt allerdings einige Positionen, die nicht unmittelbar diesem Allgemeinverständnis von »Sachkosten« entsprechen, z. B. Transportkosten, insbesondere aber die »Untersuchungen in fremden Instituten«, also z. B. Aufwendungen für externe Laboratorien, und »Honorare für nicht im Krankenhaus angestellte Ärzte«. Wir bezeichnen diese Positionen hier als »Pseudo-Sachkosten«. Buchhalterisch ist es korrekt und erforderlich, diese Aufwendungen als Sachkosten zu buchen. Wenn wir allerdings mit den klinisch Verantwortlichen über die Mengensteuerung »vor Ort« auf den Stationen, im OP usw. diskutieren, so möchten wir uns in der Regel mit dem Sachbedarf im engeren Sinn beschäftigen. Die Pseudo-Sachkosten könnten bei der Analyse des Sachkostenberichts einer Abteilung störend und verzerrend wirken.
Offensichtlich ist dies beim Einsatz von Personaldienstleistern. In der Regel arbeiten diese nicht längerfristig im gleichen Krankenhaus, sondern werden bei Bedarf, also bei Unterbesetzung häufig in der Pflege, mehr oder wenig kurzfristig verpflichtet. Der Einsatz der Personaldienstleister ist nur begrenzt von den vor Ort für den Sachkosteneinsatz verantwortlichen ärztlichen und pflegerischen Mitarbeitern beeinflussbar, da er vorwiegend von der Situation auf dem Arbeitsmarkt abhängt. Somit würden in einer Darstellung des gesamten medizinischen Bedarfs die Kosten für diese Dienstleistungen die eigentliche Zielgröße, nämlich den vor Ort beeinflussbaren Materialeinsatz, verfälschen. Insbesondere erschwert die Integration der Pseudo-Sachkosten einen Krankenhausvergleich. Der Einsatz von externem Personal und die Inanspruchnahme externer Institute fällt von Haus zu Haus äußerst unterschiedlich aus.
2.3 Bereinigter medizinischer Sachbedarf (BMES)
Wenn wir nun ein Controlling des medizinischen Sachbedarfs aufbauen, so müssen wir uns grundsätzlich überlegen, ob und wie die oben beschriebenen Pseudo-Sachkosten im eigenen Krankenhaus berücksichtigt werden sollen. Wir empfehlen, diese Positionen sowohl im Sachkostenbericht ( Kap. 5) als auch bei der Definition der relevanten Kennzahlen und bei der Diskussion der Ergebnisse in den Sachkostendialogen separat zu betrachten und nicht mit den Sachkosten im engeren Sinn zu vermischen. Zu diesem Zweck führen wir den Begriff des »Bereinigten medizinischen Sachbedarfs« (BMES) ein. Den BMES definieren wir als Differenz der Sachkosten im Sinne der Kontenklasse 66 abzüglich der Pseudo-Sachkosten – sofern diese auf Kontenebene differenziert werden können. Eine mögliche Definition des BMES ist wie folgt:
Summe der Kontengruppe 66 abzüglich
Aufwand zur Bildung von Rückstellungen
Untersuchungen in fremden Instituten
Konsile
Bezogenes Personal, Honorare
Sekundärleistungen
Transportkosten
Wareneinsatz für Externe
= Bereinigter medizinischer Sachbedarf (BMES).
Für die Umsetzung im Krankenhaus bietet es sich an, den BMES als Positivliste auf Basis der vierstelligen Kontengruppen zu definieren. Das bedeutet, dass z. B. die folgenden Bereiche dem BMES zugeordnet werden:
6600 Arzneimittel (außer Implantate und Dialysebedarf)
6602 Blut, Blutkonserven und Blutplasma
6603 Verbandmittel, Heil- und Hilfsmittel
6604 Ärztliches und pflegerisches Verbrauchsmaterial, Instrumente
6606 Narkose- und sonstiger OP-Bedarf
6608 Laborbedarf
6613 Implantate
6614 Transplantate
Diese Differenzierung zwischen BMES und Pseudo-Sachkosten sollte im Reporting-Tool (Data Warehouse) relativ einfach darzustellen sein, indem die genannten Kontengruppen einmalig entsprechend gekennzeichnet werden. Sie können dann auf den verschiedenen Berichtsebenen (s. u.) isoliert ausgewertet werden.
Praxistipp
Definieren Sie für Ihr Sachkosten-Controlling, was zum BMES gehört, und verwenden Sie diese Definition auf allen Berichtsebenen immer einheitlich!
Die Ausgliederung der Pseudo-Sachkosten im Sinne des BMES bedeutet aber nicht, dass diese Positionen im Sachkostenbericht und in den Sachkostendialogen unberücksichtigt bleiben sollten. Vielmehr bietet es sich an – wenn die Kosten im jeweiligen Bereich relevant sind – eigene Statistiken z. B. für die Untersuchungen in fremden Instituten zu erstellen. Wie auch bei den anderen Sekundärleistungen (Labor, Radiologie usw.) handelt sich bei den Untersuchungen in fremden Instituten um beeinflussbare Kosten, die transparent gemacht und interdisziplinär besprochen werden sollten.
2.4 Entwicklung der Sachkosten in deutschen Krankenhäusern
Die Gesamtaufwendungen für medizinische Sachkosten in deutschen Krankenhäusern liegen mit 19,9 Mrd. Euro (hier Jahr 2017) fast genauso hoch wie für den gesamten Ärztlichen Dienst (20,44 Mrd. Euro) und höher als der Pflegedienst (19,16 Mrd. Euro). Die Steigerungsrate liegt bei 5,8 % pro Jahr über die letzten 15 Jahre hinweg.
Zur Frage, wie sich die Sachkosten in deutschen Krankenhäusern entwickeln, können unterschiedliche Datenquellen herangezogen werden, u. a. die Daten des Statistischen Bundesamtes (Destatis 2019), welche in Tabelle 2.1a und Tabelle 2.1b zusammengefasst sind ( Tab. 2.1a, Tab. 2.1b).
Tab. 2.1a: Entwicklung der Personal- und Sachkosten in den deutschen Krankenhäusern
Quelle: Statistisches Bundesamt Destatis 2019
Tab. 2.1b: Entwicklung der wichtigsten Kostenarten des medizinischen Sachbedarfs in deutschen Krankenhäusern
Quelle: Statistisches Bundesamt Destatis 2019
Andere Datenquellen sind die InEK-Kalkulation (Sachkostenanteile im Report Browser) oder Studien. So analysiert die Inverto GmbH regelmäßig die Destatis-Daten (Inverto 2017). Die wesentlichen Ergebnisse dieser Analysen sind:
1. Die Sachkosten steigen in den letzten Jahren deutlich stärker als die Personalkosten ( Abb. 2.2).
2. Große Krankenhäuser weisen generell höhere Kosten pro Bett auf als mittlere und kleine Häuser.
3. In großen Krankenhäusern steigen die Sachkosten erheblich weniger stark als bei kleineren Häusern.
4. Privat geführte Kliniken haben eine deutlich geringere Kostenbasis pro Bett.
Abb. 2.2: Entwicklung der Sach- und Personalkosten in deutschen Krankenhäusern. (Quelle: Destatis, Darstellung: Inverto GmbH)
Die beschriebene Entwicklung widerspricht auf den ersten Blick der Aussage vieler Krankenhaus-Geschäftsführungen, dass vor allem die Personalkosten in den letzten Jahren gegenüber der Entwicklung der Basisfallwerte überproportional gestiegen seien. Bei der Bewertung der Studienergebnisse ist zu berücksichtigen, dass, wie oben beschrieben, nach Krankenhausbuchführungsverordnung (KHBV) auch externe Dienstleistungen, Honorarärzte, Leistungen ausgegründeter Abteilungen usw. als Sachkosten gebucht werden. Wenn also in den deutschen Krankenhäusern in den letzten Jahren vermehrt Honorarkräfte beschäftigt wurden, Sekundärleistungen wie z. B. Radiologie und Labor an externe Dienstleister vergeben wurden oder Küche, Wäscherei etc. als Servicegesellschaften ausgegründet wurden, so erklärt dies zumindest teilweise den überproportionalen Sachkostenanstieg.
3 Welche Erlöse stehen im Krankenhaus dem medizinischen Bedarf gegenüber?
In diesem Kapitel wird erläutert, wie die im Krankenhaus eingesetzten Sachmittel und insbesondere der medizinische Bedarf refinanziert werden.
Medizinischer Bedarf wird in den deutschen Krankenhäusern ganz überwiegend im Rahmen der vollstationären Behandlung eingesetzt. Dagegen spielen ambulante Leistungen in aller Regel eine untergeordnete Rolle. Gemäß dem Grundsatz der dualen Finanzierung fördern die Bundesländer die Krankenhausinvestitionen, während die gesetzlichen Krankenversicherungen die laufenden Betriebskosten finanzieren. Der Aufwand für medizinischen Bedarf ist den Betriebskosten zuzuordnen.
Die Vergütung der stationären Behandlung durch die gesetzlichen und privaten Krankenversicherungen erfolgt durch diagnosebezogene Fallpauschalen (German Diagnosis Related Groups, G-DRG)1, Zusatzentgelte (ZE), Entgelte für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB) sowie weitere Entgeltarten, z. B. für sogenannte Besondere Einrichtungen. In den allermeisten Krankenhäusern sind die G-DRGs mit großem Abstand die wichtigste Einnahmequelle (Faustregel: > 95 % der Erlöse aus Krankenhausleistungen). Ausnahmen sind z. B. hochspezialisierte Kliniken für Kardiologie, Neurochirurgie oder Onkologie, bei denen die ZE eine größere Rolle spielen können.
Für psychiatrische und psychosomatische Abteilungen bzw. Krankenhäuser gilt ein vollständig anderes Finanzierungssystem, die sogenannten PEPP. Da in diesen Häusern die Kosten für medizinischen Bedarf eine untergeordnete Rolle spielen, wird darauf hier nicht eingegangen.
3.1 Das G-DRG-System
Mit dem G-DRG-System werden stationäre Behandlungsfälle klassifiziert. Behandlungsfälle, die sowohl ökonomisch als auch medizinisch vergleichbar sind, werden in einer von ca. 1.300 Fallpauschalen (DRGs) zusammengefasst. Genau genommen gibt es fast doppelt so viele G-DRGs, da es einen Fallpauschalenkatalog für Hauptabteilungen und einen für Belegabteilungen gibt. Die G-DRGs werden jährlich vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) definiert und kalkuliert.
Zum Beispiel gibt es im G-DRG-System 2019 die DRG »F17B: Wechsel eines Herzschrittmachers, Zweikammersystem, Alter > 15 Jahre«. Man erkennt an diesem Beispiel, dass für die Zuordnung eines Behandlungsfalls zu einer DRG unterschiedliche Einflussfaktoren eine Rolle spielen – hier: durchgeführter Eingriff, Art des Implantats und Alter des Patienten. Im Einzelfall können sich folgende fall- bzw. patientenbezogene Informationen auf die DRG-Zuordnung auswirken:
Diagnosen, kodiert mit dem ICD-10-Katalog: sowohl die zur Aufnahme führende Hauptdiagnose als auch bestehende Begleiterkrankungen oder sich während der Behandlung entwickelnde Probleme;
Prozeduren, kodiert mit dem OPS-Katalog: z. B. Operationen, invasive diagnostische und therapeutische Eingriffe, Arzneimittel, aber auch umfassende Therapiekonzepte wie z. B. Behandlung auf einer Schlaganfall-Spezialeinheit (sog. Komplexbehandlungen);
Beatmungsstunden bei intensivmedizinisch versorgten Patienten;
Verweildauer: auch in dem pauschalierenden G-DRG-System kann die Behandlungsdauer die Fallpauschale und damit den Erlös modifizieren;
Alter, Geschlecht, Entlassart u. a.
Entscheidend für die sachgerechte DRG-Ermittlung im Einzelfall ist die vollständige und spezifische Dokumentation der oben genannten Falldaten, insbesondere der Diagnosen und Prozeduren. Diese Aufgabe übernehmen in den meisten Krankenhäusern professionelle Kodierfachkräfte, mit einigen Ausnahmen (so erfolgt z. B. die Kodierung der Operationen meist durch den Operateur). Wenn die Falldaten vollständig erfasst wurden, erfolgt die algorithmische Zuordnung zu einer DRG durch die sogenannte Grouper-Software. In der Regel wird also jedem Behandlungsfall genau eine DRG zugeordnet. Eine Ausnahme sind sogenannte Fallzusammenführungen, die in den Abrechnungsregeln z. B. bei kurzfristigen Wiederaufnahmen wegen medizinsicher Komplikationen vorgeschrieben sind. In diesen und ähnlich gelagerten Sonderfällen kann für mehrere Behandlungsepisoden nur eine DRG in Summe abgerechnet werden.
Um den mit der DRG verknüpften Erlös ermitteln zu können, ist jeder DRG eine sogenannte Bewertungsrelation zugeordnet. Synonym sind die Begriffe Kostengewicht oder Relativgewicht verbreitet. Wir sprechen hier von Bewertungsrelation, dies ist der im Fallpauschalenkatalog verwendete Begriff. Diese dimensionslose Größe ist jeweils für ein Jahr konstant und gilt bundesweit einheitlich. Die Bewertungsrelationen der einzelnen G-DRGs können dem vom InEK jährlich veröffentlichten Fallpauschalenkatalog entnommen werden. Die Tabelle 3.1 zeigt einen kleinen Ausschnitt des Fallpauschalenkatalogs für das Jahr 2019 (InEK GmbH, 2018) ( Tab. 3.1).
Die zweite Kenngröße, die bei der Ermittlung des DRG-Erlöses eine Rolle spielt, ist der Landesbasisfallwert. Dieser Eurobetrag kann von Bundesland zu Bundesland abweichen und wird jeweils für ein Jahr zwischen der Landeskrankenhausgesellschaft und den Landesverbänden der Krankenkassen ausgehandelt. Auf die naheliegende Frage, warum die Basisfallwerte der Bundesländer voneinander abweichen,
Tab. 3.1: Ausschnitt aus dem Fallpauschalenkatalog 2019
wird hier nicht eingegangen. Ebenso bleibt an dieser Stelle unberücksichtigt, dass sich die Bewertungsrelation und damit der DRG-Erlös bei Kurz- und Langliegern verändern.
Der DRG-Erlös berechnet sich nach der Formel:
DRG-Erlös = Bewertungsrelation × Landesbasisf allwert
Im obigen Beispiel der DRG F17B beträgt die Bewertungsrelation (im Jahr 2019 und in einer Hauptabteilung) 0,847. Bei einem angenommenen Landesbasisfallwert von 3.550 € beträgt im jeweiligen Bundesland somit der DRG-Erlös für die DRG F17B (Wechsel eines Herzschrittmachers, Zweikammersystem, Alter > 15 Jahre): 0,847 × 3.550 € = 3.006,85 €.
Eine Ausnahme bilden einige (wenige) unbewertete DRGs, für die vom InEK keine Bewertungsrelation festgelegt wurde. Werden vom Krankenhaus die entsprechenden Leistungen erbracht, so muss im Rahmen der Budgetverhandlungen auf Ortsebene eine Vergütung vereinbart werden.
Für die Ermittlung der Sachkostenrentabilität in Bezug auf eine definierte Fallgruppe reicht die Information, wie hoch die entsprechenden Fälle vergütet werden, nicht aus. Der DRG-Erlös soll die gesamten Kosten für die Patientenversorgung finanzieren, also insbesondere auch Personal- und Infrastrukturkosten.
Um sich Kosten-Erlös-Betrachtungen in Bezug auf den medizinischen Sachbedarf zu nähern, ist ein tieferes Verständnis der Kalkulationsmethodik und der sogenannten InEK-Matrix erforderlich. Dieser Matrix können Kostenanteile für definierte Kostenstellen- und Kostenartengruppen entnommen werden. Die Zusammenhänge werden im folgenden Abschnitt behandelt.
3.2 Kalkulation der G-DRG
Wie entsteht nun jedes Jahr ein neuer Fallpauschalenkatalog inklusive der Preise (Bewertungsrelationen)? Und welche Rolle spielen hierbei die Sachkosten?
Vereinfacht gesagt handelt es sich bei der jährlichen Kalkulation der G-DRGs durch das InEK um ein Ist-Kosten-basiertes System, mit dem die Preise für stationäre Behandlungen normiert werden. Diese Kalkulation basiert auf den durchschnittlichen Ist-Kosten der sogenannten Kalkulationshäuser. Das sind knapp 300 Krankenhäuser, die für jeden einzelnen Behandlungsfall nicht nur – wie alle anderen Krankenhäuser – die Leistungsdaten, sondern zusätzlich die Kostendaten an das InEK übermitteln. Die Messung der Einzelfallkosten nennt man Fallkostenkalkulation.
Die Idee hinter dem DRG-System ist also, dass für einen Behandlungsfall so viel erlöst wird, wie er im bundesweiten Durchschnitt bei seiner Erbringung kostet. Seit Jahren wird kritisiert, dass die Investitionsfinanzierung der Bundesländer nicht ausreicht und die Krankenhäuser einen Teil der nötigen Investitionen mit Einnahmen aus den DRG querfinanzieren müssen. Eine 1:1 Finanzierung der Betriebskosten durch die DRG sei aus diesem Grund nicht ausreichend. Vielmehr gehen die Krankenhäuser davon aus, dass – abhängig von Trägerform und weiteren Rahmenbedingungen – eine EBITDA-Marge von mindestens 4 bis 6 % erwirtschaftet werden muss, um auf Dauer wirtschaftlich agieren zu können. Die Krankenhäuser müssten also ihre Fallkosten unter den jährlich aktualisierten Bundesdurchschnitt senken, was zu einem Hamsterrad-Effekt führt.
Die jährliche Entwicklung des Fallpauschalenkatalogs ist ein zweistufiger Prozess: Fallkostenkalkulation durch die Kalkulationshäuser ( Kap. 3.3) und anschließend die DRG-Kalkulation durch das InEK ( Kap. 3.4).
3.3 Fallkostenkalkulation durch die Kalkulationshäuser
Für die Fallkostenkalkulation verteilen die Kalkulationskrankenhäuser ihre Kosten nach einem einheitlichen Regelwerk, das im regelmäßig aktualisierten InEK-Kalkulationshandbuch beschrieben ist, auf die stationären Behandlungsfälle. Gemeint sind hier die G-DRG-relevanten Kosten. Aus der Kalkulationsbasis des Krankenhauses auszugliedern sind insbesondere die im Zusammenhang mit Investitionen entstehenden Kosten, ambulante Behandlungskosten, Kosten für Forschung und Lehre sowie Ausbildungskosten. Dagegen sind beim medizinische Bedarf Rabatte, Boni und Skonti bei der Fallkostenkalkulation zu berücksichtigen. Die Kalkulation verfolgt einen Vollkostenansatz, d. h. alle Kosten des Krankenhauses, bis auf die oben beschriebenen, ausgegliederten Kostenanteile, werden den Behandlungsfällen zugeordnet.
Innerhalb eines Behandlungsfalls werden die Kosten folgendermaßen verteilt.
1. auf die Kostenstellengruppen:
Normalstation
Intensivstation
Dialyseabteilung
OP-Bereich
Anästhesie
Kreißsaal
Kardiologische Diagnostik / Therapie
Endoskopische Diagnostik / Therapie
Radiologie
Laboratorien
Diagnostische Bereiche
Therapeutische Verfahren
Patientenaufnahme und
2. auf die Kostenartengruppen:
Personalkosten Ärztlicher Dienst
Personalkosten Pflegedienst
Personalkosten medizinisch-technischer / Funktionsdienst
Arzneimittel (Gemeinkosten)
Arzneimittel (Einzelkosten)
Implantate
Übriger medizinischer Bedarf (Gemeinkosten)
Übriger medizinischer Bedarf (Einzelkosten)
Übriger medizinischer Bedarf (Leistung durch Dritte)
Medizinische Infrastruktur
Nichtmedizinische Infrastruktur
Ab 2020 werden die Personalkosten für den Pflegedienst aus den DRGs ausgegliedert. Diese Kostenartengruppe wird dann teilweise (Normalstation, Intensivstation, Dialyse und Patientenaufnahme) aus der InEK-Matrix eliminiert.
Innerhalb des Kalkulationsschemas wird demnach in drei Kostenartengruppen je DRG der Verbrauch an medizinischem Bedarf dokumentiert und dem jeweiligen Ort des Verbrauchs – den Kostenstellengruppen – zugeordnet. Unterschieden wird nach Arzneimitteln, Implantaten/Transplantaten und dem übrigen medizinischen Bedarf. Innerhalb der Arzneimittel und des übrigen medizinischen Bedarfs wird noch einmal zwischen den direkt zum einzelnen Behandlungsfall erfassten Kosten – Einzelkosten – und den zugeschlüsselten Gemeinkosten unterschieden. Im Kalkulationshandbuch ist detailliert, teilweise bis auf Artikelebene festgelegt, welche Kosten für Arzneimittel und für den medizinischen Bedarf den Gemeinkosten und welche den Einzelkosten zugerechnet werden. So müssen z. B. Arzneimittel mit fallbezogenen Kosten ab 300 € in aller Regel als Einzelkosten direkt dem jeweiligen Behandlungsfall zugeordnet werden.
Die zur Verteilung der Kosten vorgesehenen Bezugsgrößen sind ebenfalls im Kalkulationshandbuch beschrieben und orientieren sich in der Regel am Leistungsgeschehen der jeweils betrachteten Kostenstellengruppe. So wird z. B. der Verbrauch des Sachbedarfs im OP anhand der zum jeweiligen Eingriff erfassten Schnitt-Naht-Zeit bemessen.
Ergebnis der Fallkostenkalkulation eines Kalkulationskrankenhauses ist eine Kostenmatrix für jeden einzelnen Behandlungsfall. Diese Kostenmatrizes übermitteln die Kalkulationskrankenhäuser dann jährlich an das InEK.
3.4 DRG-Kalkulation durch das InEK
Aus den von den Kalkulationskrankenhäusern zur Verfügung gestellten Kostenmatrizes für die einzelnen Behandlungsfälle werden vom InEK Durchschnittswerte für jede DRG berechnet. Als Ergebnis der jährlichen Kalkulation veröffentlicht das InEK für jede DRG eine Kostenmatrix. Diese zeigt somit die (auf die sog. Bezugsgröße normierten) Durchschnittskosten der jeweiligen DRG in den Kalkulationskrankenhäusern. Der Aufbau dieser vom InEK kalkulierten Matrizes entspricht dem von den Kalkulationskrankenhäusern verwendeten Schema (Kostenarten- und Kostenstellengruppen).
Die Tabelle 3.2 zeigt ein Beispiel aus dem DRG-System 2019, hier wieder die DRG F17B. Im Folgenden und später bei der Ermittlung der Sachkostenrentabilität ( Kap. 11.3) verwenden wir folgende Definitionen.
Mit Gesamtkosten InEK-Matrix bezeichnen wir die Matrixsumme, im Beispiel also 2.664,40 €. Die Gesamtkosten entsprechen nicht dem DRG-Erlös ( Kap. 3.5).
Unter Kostenanteil verstehen wir die Summe einer Teilmenge von Matrixfeldern. Der Kostenanteil für med. Bedarf ist also die Summe der Spalten 6a und 6b (6c, also Leistungen durch Dritte, zählen wir nicht zum Sachbedarf im engeren Sinn), also 131,21 € + 47,90 € = 179,11 €.
Die Kostenermittlung dient als Grundlage für die Berechnung der oben beschriebenen und im Fallpauschalenkatalog angegebenen Bewertungsrelationen.
Der beschriebene Prozess der DRG-Kalkulation führt zu einem bedeutenden Phänomen, der sogenannten kalkulatorischen Lücke. Die auf den Kostendaten des Vorjahres beruhenden Kalkulationen bestimmen den Preis der DRG-Fallpauschale des darauffolgenden Jahres, z. B. basiert die Kalkulation der im Jahr 2020 abrechenbaren DRGs auf den Ist-Kosten der Kalkulationskrankenhäuser im Jahr 2018. Allgemeine Preisänderungen werden über die Anpassung der auf Landesebene festgelegten Basisfallwerte ausgeglichen. Auf die Preisänderungen in einzelnen Produktgruppen kann auf diesem Wege allerdings nicht – zumindest nicht im Einzelnen – reagiert werden.
Vereinfacht gesagt: Die im Jahr x gemessenen Ist-Kosten der Kalkulationskrankenhäuser werden zu Erlösen im Jahr x+2. In der Folge führen also die im Abrechnungsjahr zwei Jahre alten Kostendaten zu einer Überbewertung der DRG-Fallpauschale, wenn die Krankenhäuser in der Zwischenzeit von Preisreduzierungen profitieren konnten.
Tab. 3.2: InEK-Matrix für die DRG F17B (2019) (Quelle: InEK 2018)
3.5 Anwendung der DRG-Matrix für das Sachkosten-Controlling
Die vom InEK für jede DRG veröffentlichte Kostenmatrix ist ein mächtiges Instrument zur Analyse von Kosten-Erlös-Relationen. In Kapitel 11.3 werden typische Anwendungen beschrieben, mit denen die Sachkostenrentabilität analysiert und verbessert werden soll. Mithilfe der Matrizes kann für einzelne DRGs abgeschätzt werden, welche Kosten bzw. Kostenanteile das DRG-System für bestimmte Kostenarten und Kostenstellen »vorsieht«. Im obigen Beispiel werden für die DRG F17B (Wechsel eines Herzschrittmachers, Zweikammersystem, Alter > 15 Jahre) Implantatkosten in Höhe von 814,52 € angegeben (Summe Spalte 5). Doch Vorsicht:
Der Matrixwert entspricht nicht der Refinanzierung, also dem tatsächlichen Erlösanteil der DRG!
Bzw., anders ausgedrückt, dem Anteil an der DRG-Vergütung für die verwendeten Implantate. Vielmehr sind bei einer Analyse der Kosten-Erlös-Situation folgende Effekte zu berücksichtigen.
Der Landesbasisfallwert-Effekt
Die DRG-Erlöse für eine bestimmte stationäre Leistung sowie die Erlösanteile für die verschiedenen Kostenarten- und Kostenstellengruppen – also der prozentuale Anteil am Gesamterlös der DRG – sind innerhalb eines Bundeslandes und eines Kalenderjahres konstant.
Die Kostenanteile, die in den einzelnen Zellen der InEK-Matrix angegeben werden, beziehen sich auf einen normierten InEK-Kalkulationsbasisfallwert, die sogenannte Bezugsgröße. Die Bezugsgröße weicht deutlich, je nach Bundesland um ca. 12–17 %, vom jeweils gültigen Landesbasisfallwert ab. Den tatsächlichen Erlös in Euro für eine Matrixzelle, eine Matrixspalte (Kostenartengruppe) oder eine Matrixzeile (Kostenstellengruppe) berechnen wir, ausgehend vom DRG-Erlös im jeweiligen Bundesland, mit folgender Formel:
mit DRG Erlös Bundesland = Bewertungsrelation × Landesbasisfallwert
Im obigen Beispiel beträgt der Erlös für Implantate in der DRG F17B (Bewertungsrelation: 0,847) bei einem Landesbasisfallwert in Höhe von 3.550 € demnach:
(0,847 × 3.550 €) × 814,52 €/2664,40 € = 919,21 €
Der Verweildauer-Effekt
Bei der Kalkulation der InEK-Matrix werden, vereinfacht gesagt, nur die Kosten der sogenannten Normallieger berücksichtigt. Für Kurzlieger, also Behandlungsfälle bis zur unteren Grenzverweildauer der DRG, sowie für Langlieger oberhalb der oberen Grenzverweildauer, wird eine reduzierte resp. erhöhte Bewertungsrelation abgerechnet. Die Höhe dieser Ab- bzw. Zuschläge sind dem Fallpauschalenkatalog zu entnehmen, beziehen sich jedoch immer pauschal auf die Gesamtvergütung der DRG. Die Ab- bzw. Zuschläge können nicht auf einzelne Kostenartengruppen oder Kostenstellengruppen heruntergebrochen werden. Damit ist eine genaue Berechnung der jeweiligen Erlösanteile für Kurz- oder Langlieger nicht möglich.
Der Outsourcing-Effekt
Verschiedene Leistungen werden im Krankenhaus von Honorarkräften oder externen Dienstleistern erbracht. So haben viele Krankenhäuser ihre Radiologie, ihr Labor usw. fremdvergeben (Outsourcing). Ein Kalkulationskrankenhaus, welches über eine eigene radiologische Abteilung verfügt, wird die dort entstehenden Kosten für den medizinischen Bedarf in den Spalten 6a und 6b ausweisen. Die Personalkosten für die Radiologen sind in Spalte 1 sichtbar. Hat jedoch ein Kalkulationskrankenhaus die Radiologie extern vergeben, so werden die genannten Sach- und Personalkosten komplett in Spalte 6c ausgewiesen. Hier werden also inhaltlich identische Leistungen krankenhausindividuell unterschiedlich gebucht und unterschiedlichen Matrixfeldern zugeordnet. Dies führt dazu, dass ein Vergleich der eigenen Kosten mit den InEK-Erlösanteilen für diese Bereiche häufig nur auf Ebene der Kostenstellengruppen in Summe sinnvoll ist.
Der Zusatzentgelt-Effekt
Leistungen, die über Zusatzentgelte (vgl. 3.6) abgerechnet werden, sind in der Kalkulation der InEK-Matrix nicht enthalten. Damit wird eine doppelte Vergütung vermieden. Nicht selten kommt es vor, dass eine medizinische Maßnahme, deren Kosten durch die DRG vergütet wird, alternativ durch eine zusatzentgeltfähige Maßnahme erbracht werden kann. Beispiel invasive Pilzinfektionen: es stehen sowohl »herkömmliche« Präparate zur Verfügung, deren Kosten über den entsprechenden DRG-Erlösanteil refinanziert werden, als auch zusatzentgeltfähige Präparate, z. B. die sogenannten Echinocandine. Je höher der Anteil der Patienten in den Kalkulationskrankenhäusern ist, die mit Echinocandinen behandelt werden, desto niedriger wird der Kostenanteil für Arzneimittel innerhalb der DRG-Matrix ausfallen. Wenn im eigenen Haus das Verordnungsverhalten bei Pilzinfektionen vom Durchschnitt der Kalkulationskrankenhäuser abweicht, so kann dies eine deutliche Diskrepanz zwischen den hausindividuellen Arzneimittelkosten und dem InEK-Erlösanteil zur Folge haben.
Der Fallmix-Effekt
In dem G-DRG-System werden unterschiedliche medizinische Fälle in einer Fallgruppe zusammengefasst. Durch diese Pauschalierung bedingt können krankenhausindividuell deutliche vermeintliche Über- oder Unterdeckungen in Bezug auf einzelne Kostenartengruppen, Kostenstellengruppen oder sogar in Bezug auf die gesamte DRG resultieren. Ein Beispiel: die DRG »G33Z: Mehrzeitige komplexe OR-Prozeduren oder hochaufwendiges Implantat bei Krankheiten und Störungen der Verdauungsorgane« wird sowohl für Behandlungen mit »mehrzeitigen komplexen OR-Prozeduren« als auch für Behandlungen mit einem »hochaufwendigen Implantat« abgerechnet. Wenn ein Krankenhaus nun die hier relevanten »hochaufwendigen Implantate« nicht verwendet, so werden innerhalb des Kollektivs der DRG G33Z voraussichtlich die Implantatkosten deutlich unter den hierfür in der InEK-Matrix vorgesehenen Kosten liegen. Dagegen kann in unserem Beispielhaus von höheren Personalkosten als im Durchschnitt der Kalkulationsstichprobe ausgegangen werden, da in diesem Krankenhaus die DRG G33Z ausschließlich durch »mehrzeitige komplexe« Operationen angesteuert wird.
Berücksichtigt man die genannten Effekte und Unschärfen der Fallkostenkalkulation, so können – zumindest ansatzweise – die Informationen aus der InEK-Matrix für Kosten-Erlös-Betrachtungen genutzt werden. Mit entsprechenden Analysen können operative und strategische Entscheidungen unterstützt werden. Praktische Anwendungsbeispiele werden in Kapitel 11 (Rentabilitätsorientierte Steuerung) beschrieben ( Kap. 11).
3.6 Zusatzentgelte (ZE)
Im Krankenhaus werden häufig kostenintensive Leistungen erbracht, die über mehrere Fallpauschalen streuen und/oder einen hohen Spezialisierungsgrad aufweisen und nur von einem Teil der Häuser erbracht werden. Würden die Kosten für diese Leistungen im Rahmen der DRG-Kalkulation berücksichtigt, so würde dies entweder unspezifisch die Bewertungsrelationen erhöhen und damit diejenigen Häuser benachteiligen, die die entsprechenden Leistungen erbringen – oder die Zahl der DRGs würde sich vervielfachen, falls die relevanten Leistungen adäquat vergütet werden sollen.
Als Ausweg aus diesem Dilemma werden den Krankenhäusern zusätzlich zu den DRGs Kosten für definierte Leistungen über Zusatzentgelte vergütet, und die entsprechenden Kosten bleiben bei der DRG-Kalkulation unberücksichtigt. Mit der Festlegung von ZE wird also die Katalogerweiterung um zusätzliche DRG-Fallpauschalen vermieden, und es wird eine leistungsgerechte Vergütung der betroffenen Verfahren und Prozeduren erreicht. Zur Kalkulation von ZE fordert das InEK bei Bedarf – häufiger als zur Kalkulation der DRGs – ergänzende Daten von den Kalkulationskrankenhäusern an. Somit kann die für die DRG-Kalkulation beschriebene »kalkulatorische Lücke« ( Kap. 3.4) verkürzt werden und die Kostendaten können bereits im Folgejahr in die Erlöskalkulation einfließen.
Die Zusatzentgelte werden, wie die DRGs, jährlich vom InEK definiert, kalkuliert und im Fallpauschalenkatalog veröffentlich. Diese Entgelte werden zumeist über eine Prozedurenkodierung angesteuert.
Es gibt zwei unterschiedliche Arten von Zusatzentgelten:
ZE mit einem bundeseinheitlichen Preis, diese finden sich in den Anlagen 2 und 5 der Fallpauschalenvereinbarung. Für diese ZE wird vom InEK ein fester Eurobetrag für das Entgelt festgelegt.
Krankenhausindividuell zu vereinbarende ZE aus den Anlagen 4 und 6 der Fallpauschalenvereinbarung. Für diese ZE wird auf Ortsebene zwischen Krankenhaus und Kostenträgern im Rahmen der jährlichen Budgetvereinbarungen ein Preis verhandelt. Das bedeutet für das Krankenhaus (speziell für das Controlling) einerseits einen erheblichen Aufwand für die Kalkulation der geforderten Preise. Andererseits besteht die Chance, durch eine transparente und nachvollziehbare Kalkulation tatsächlich eine Kostendeckung für die betroffenen Prozeduren sicherzustellen. Gleiches gilt für die oben beschriebenen nicht bewerteten G-DRG-Fallpauschalen.
Inhaltlich handelt es sich um ganz unterschiedliche Leistungen. Häufig werden teure Arzneimittel, Spezialimplantate usw., also sachkostenintensive Leistungen durch ZE vergütet. Aber auch Komplexbehandlungen, z. B. für pflegeintensive oder palliativmedizinisch versorgte Patienten, können ZE-relevant sein.
3.7 Refinanzierung durch Zusatzentgelte
Um einen ersten Überblick über die Refinanzierung der ZE-relevanten Leistungen zu erhalten bietet es sich an, die Refinanzierungsquote für die im eigenen Haus angewendeten Verfahren zu überwachen.
Die Refinanzierungsquote setzt die ZE-Erlöse für eine bestimmte Leistung, z. B. für ein Arzneimittel, ins Verhältnis zu den Kosten. Sie ist damit abhängig vom Einkaufspreis des jeweiligen Verfahrens, z. B. eines Arzneimittels, von der Erfassungsquote (Kodierqualität!) sowie bei den nicht bewerteten ZE von der vereinbarten Entgelthöhe.
Man darf auch bei »guten« Einkaufspreisen und vollständiger OPS-Erfassung nicht erwarten, dass die Refinanzierungsquote durchgängig bei 100 % liegen wird. ZE sollen in aller Regel nicht die Kosten für die entsprechende Leistung vollständig refinanzieren. Vielmehr werden mit den vom InEK kalkulierten Preisen Differenzkosten zu einem Standardverfahren finanziert, welches in den entsprechenden DRGs berücksichtigt ist. Der Differenzkostenansatz ist auch bei der Kalkulation unbewerteter ZE durch das Krankenhauscontrolling zu berücksichtigen.
Beispiel: Wenn bei einem kardiologischen Patienten eine Gefäßstütze (Stent) implantiert werden soll, so bestehen aus medizinischer Sicht mehrere Optionen. U. a. kann ein nicht beschichteter, sogenannter »bare metal stent« implantiert werden. Die Kosten für diesen Stent sind in der entsprechenden DRG vom InEK berücksichtigt. Alternativ kann ein medikamentenbeschichteter Stent verwendet werden, für den – eine korrekte Kodierung vorausgesetzt – ein ZE abgerechnet werden kann. Das ZE finanziert nicht die Kosten für den beschichteten Stent, sondern die Differenzkosten zwischen bare metal stent und medikamentenbeschichtetem Stent.
Die Refinanzierungsquote kann also für einzelne Artikel unter 100 % liegen, ohne dass man zwangsläufig von einem unwirtschaftlichen Einsatz ausgehen muss. Die Alarmglocken sollten allerdings läuten, wenn sich die Refinanzierungsquote im Zeitverlauf (plötzlich) reduziert; dies könnte dann z. B. mit schlechteren Einkaufskonditionen, mangelhafter Kodierung oder verändertem Verordnungsverhalten zusammenhängen.
In Kap. 11.6 werden wir an einem praktischen Beispiel die Refinanzierungsquote durch ZE herleiten ( Kap. 11.6).
Praxistipp für Ärzte
Zusatzentgeltrelevante Leistungen können nur abgerechnet werden, wenn das Krankenhaus mit den Kostenträgern eine entsprechende Budgetvereinbarung getroffen hat. Dies sollte man bedenken, wenn z. B. Handelsvertreter darauf hinweisen, dass ein neues, im Haus bisher nicht eingesetztes Verfahren, durch Zusatzentgelte »mehr als refinanziert« wird. Kontaktieren Sie in solchen Fällen Ihr Controlling, um die Abrechnungsmöglichkeiten abzustimmen!
3.8 Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB)
Im Sinne eines lernenden Systems werden gemäß § 6 Abs. 2 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB), die mit den vorhandenen Fallpauschalen und Zusatzentgelten noch nicht sachgerecht vergütet werden können, über zeitlich befristete, fallbezogene Entgelte jenseits der bestehenden Kataloge vergütet. Die Abrechnungsmodalitäten ähneln den im vorigen Abschnitt beschriebenen krankenhausindividuell zu vereinbarenden Zusatzentgelten, allerdings ist für das einzelne Krankenhaus eine Hürde zu nehmen, bevor die Leistung mit den Kostenträgern verhandelt werden kann: bis spätestens 31.10. des Vorjahres muss beim InEK ein Antrag gestellt werden. Nur bei einer entsprechenden positiven Bewertung durch das InEK ist dann überhaupt die Möglichkeit gegeben, die Leistung in die Forderung im Rahmen der jährlichen Budgetverhandlungen aufzunehmen. Da eine bundeseinheitliche Festlegung für den Preis nicht besteht, ist dieser wie bei den nicht bewerteten ZE auf der örtlichen Ebene zu verhandeln.
Details hierzu sind der »NUB-Vereinbarung« gem. § 6 Abs. 2 KHEntgG zu entnehmen.
3.9 Aktuelle Weiterentwicklung des DRG-Systems
Mit der Einführung der G-DRGs wurden die Krankenhäuser gezwungen, die Wirtschaftlichkeit ihrer medizinischen Leistungen zu verbessern und sich einem (Verdrängungs-)Wettbewerb zu stellen. Die normierten Preise für definierte medizinische Leistungen bewirken, dass wirtschaftlicher Erfolg insbesondere durch effiziente Prozesse und durch optimale Auslastung der Ressourcen erreicht wird. In den letzten Jahren wurde zunehmend kritisiert, dass durch diese Effekte Fehlanreize gesetzt werden. Insbesondere wurde den Krankenhäusern immer wieder vorgeworfen, ihre Effizienz und Wirtschaftlichkeit zulasten der Personalausstattung, insbesondere im Pflegedienst, sowie der Behandlungsqualität zu optimieren.
Der Gesetzgeber hat auf diese Kritik reagiert und insbesondere mit dem Krankenhausstrukturgesetz (KHSG, 2015) und mit dem Pflegepersonalstärkungsgesetz (PpSG, 2018) Bedingungen geschaffen, die zu durchgreifenden Veränderungen der Finanzierung von Krankenhausleistungen und damit auch der Sachkostenfinanzierung führen. Durch die verschiedenen Maßnahmen sollen vor allem die Qualität der medizinischen Leistungen und die (Pflege-)Personalausstattung nachhaltig gestärkt werden. Weiterhin sollen Fehlanreize reduziert werden, die in der Vergangenheit zu Mengensteigerungen für vermeintlich lukrative Leistungen geführt haben sollen. Die wichtigsten Änderungen werden nachfolgend erläutert.
Maßnahmen zur Erhöhung der Qualität
Qualitätsindikatoren
Die Qualität der stationären Versorgung soll sich zukünftig auf die Krankenhausvergütung auswirken. Für außerordentlich gute Qualität sollen die Krankenhäuser Zuschläge und für Qualitätsmängel Abschläge erhalten.
Planungsrelevante Qualitätsindikatoren
Zudem werden planungsrelevante Qualitätsindikatoren entwickelt (bisher für die Bereiche Gynäkologie / Geburtshilfe). Die Bundesländer sind aufgefordert, Krankenhäuser, welche die Qualitätsanforderungen nicht nur vorübergehend in einem erheblichen Maße nicht erfüllen, ganz oder teilweise aus dem Krankenhausplan herauszunehmen.
Mindestmengen
Bereits heute werden für einige hochspezialisierte Leistungen vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) Mindestmengen vorgegeben, u. a. für Transplantationen, komplexe Ösophagus- und Pankreaseingriffe, Frühgeborene und Knie-Endoprothesen. Es wird erwartet, dass der Katalog mindestmengenrelevanter Leistungen zukünftig erweitert und die Mindestmengengrenze jeweils erhöht wird.
G-BA-Richtlinien und OPS-Strukturvorgaben
Durch Richtlinien des G-BA sowie durch die Definition von Strukturmerkmalen im OPS-Prozedurenkatalog liegen bereits jetzt für zahlreiche spezialisierte Leistungen Mindestmerkmale in Bezug auf die Struktur- und Prozessqualität vor. Beide Instrumente werden weiter ausgebaut. Zudem wird die Einhaltung dieser Qualitätsvorgaben zukünftig stärker überprüft, z. B. durch den Medizinischen Dienst.
Krankenhäuser sollten sich bei der strategischen Leistungsplanung unbedingt an den bereits wirksamen und an den zu erwartenden Rahmenbedingungen zur Qualitätssteuerung orientieren.
Maßnahmen zur Verbesserung der pflegerischen Versorgung
Pflegepersonaluntergrenzen
Zur Verbesserung der Pflege müssen Krankenhäuser künftig Pflegepersonaluntergrenzen einhalten. Durch Rechtsverordnung wurden diese Mindestgrenzen zunächst für vier »pflegesensitive Bereiche« festgelegt: Intensivmedizin, Geriatrie, Kardiologie und Unfallchirurgie. Ab 2020 werden zusätzlich die Bereiche Neurologie und Kardiochirurgie betroffen sein; zukünftig sollen Untergrenzen für alle Krankenhausbereiche etabliert werden (sog. Ganzhaus-Ansatz).
Vergütung des Pflegepersonals
Jede zusätzliche Stelle in der Krankenhauspflege wird vollständig von den Krankenkassen finanziert. Ebenso werden Vergütungen von Auszubildenden in Krankenpflege im ersten Ausbildungsjahr vollständig von den Krankenkassen übernommen.
Ausgliederung der Pflegekosten aus den G-DRGs
Diese Maßnahme aus dem Pflegepersonal-Stärkungsgesetz bedeutet die umfassendste Reformierung des G-DRG-Systems seit dessen Etablierung, da sie eine Abkehr vom oben beschriebenen Vollkostenansatz ( Kap. 3.3) einleitet. Erstmals für das Jahr 2020 werden die Pflegepersonalkosten (»Pflege am Bett«) aus den Bewertungsrelationen der DRGs sowie aus den Zusatzentgelten heraus gerechnet. Die auszugliedernden Pflegepersonalkosten werden in einem Katalog mit bundeseinheitlichen Bewertungsrelationen ausgewiesen, und ab dem Jahr 2020 vereinbaren die Krankenkassen und Krankenhäuser auf Ortsebene in ihren jährlichen Budgetverhandlungen ein Pflegebudget. Setzt das Krankenhaus diese Mittel nicht für Pflegekräfte ein, muss es sie zurückzahlen.
Maßnahmen zur Verbesserung der Kalkulationsstichprobe und zur Vermeidung wirtschaftlich begründeter Leistungssteigerungen
Verpflichtung zur Teilnahme an der DRG-Kalkulation
Die Zusammensetzung der Kalkulationsstichprobe repräsentiert nicht den tatsächlichen Anteil in der Krankenhauslandschaft. Den in der Fallkostenkalkulation unterrepräsentierten Krankenhäusern, z. B. denjenigen in privater Trägerschaft und Spezialkliniken für sachkostenintensive Leistungen, wird eine vom Durchschnitt abweichende Kostenstruktur unterstellt. Insbesondere kann davon ausgegangen werden, dass diese Häuser aufgrund ihrer Marktmacht niedrigere Einkaufspreise für den medizinischen Bedarf verhandeln können als in der Kalkulationsstichprobe. Die vom InEK ermittelten Durchschnittskosten und damit die Bewertungsrelationen der meisten DRGs entsprechen also nicht den tatsächlichen bundesweiten Durchschnittswerten. Um diese Schieflage zumindest teilweise zu korrigieren, werden sukzessive Krankenhäuser per Losentscheid verpflichtet, an der Fallkostenkalkulation teilzunehmen. Ob diese Verpflichtung rechtmäßig erfolgt, wird von Juristen derzeit noch unterschiedlich bewertet.
Reduzierung des Sachkostenanteils in den DRGs
Eng mit diesem Effekt verbunden ist eine weitere vermutete Schieflage im bisherigen DRG-System. Ausgelöst durch die oben beschriebene kalkulatorische Lücke wurde vom Gesetzgeber angenommen, dass der Einsatz von Medizinprodukten durch einen Preisverfall im Zeitverlauf kontinuierlich übervergütet wird. Das InEK wurde beauftragt, ein korrigierendes Sachkostenkonzept zu entwickeln und umzusetzen. Erstmals mit dem G-DRG-Katalog 2017 wurden die Sachkostenanteile der DRGs (Spalten 4a bis 6c in der InEK-Kostenmatrix) zugunsten der Personal- und Infrastrukturanteile pauschal reduziert. Damit werden sachkostenlastige DRGs pauschal ab- und personalkostenlastige DRGs pauschal aufgewertet. Es handelt sich um eine Umverteilung, der Topf für die DRG-Vergütung insgesamt bleibt unverändert. Das InEK-Sachkostenkonzept ist nicht unumstritten. Verschiedene Autoren bezweifeln eine systematische Übervergütung der Sachkosten (Hoffmann et al. 2018).
Die Korrektur von Sachkostenanteilen gilt nicht für unbewertete DRGs, Zusatzentgelte, NUB-Entgelte oder nicht mit DRG vergütete Leistungen.
Darüber hinaus wurden für einzelne DRGs gezielt »manuelle« Abwertungen oder Abstufungen der Sachkostenanteile vorgenommen, insbesondere für Wirbelsäuleneingriffe und Hüft-Endoprothetik.
Neben einer sachgerechteren Vergütung der genannten Leistungen sollen mit diesen Maßnahmen (vermeintlich) wirtschaftlich motivierte Fallzahlsteigerungen reduziert, also die Indikationsqualität verbessert werden.
Variabilisierung des Fixkostendegressionsabschlags (FDA)
In die gleiche Richtung zielt die Einführung eines variablen Abschlags für Mehrleistungen (Fixkostendegressionsabschlag). Um eine ungesteuerte Leistungszunahme zu vermeiden, erhalten Krankenhäuser bei Leistungssteigerungen für einen definierten Zeitraum nur eine verminderte Vergütung. Variable Kosten (Sachkosten) sollen allerdings weiterhin voll finanziert werden.
Der FDA gilt nicht für:
– ambulante Leistungen;
– unbewertete DRGs, Zusatzentgelte, NUB-Entgelte oder nicht mit DRG vergütete Leistungen;
– bereits abgesenkte oder abgestufte DRGs (vgl. b; hiermit soll eine mehrfache Abwertung vermieden werden);
– vom InEK ausgewiesene DRGs mit mindestens zwei Dritteln Sachkostenanteil.
– Selbstverständlich gibt es jedoch auch medizinische Leistungen, bei denen keine wirtschaftliche Motivation für Fallzahlsteigerungen unterstellt werden kann (z. B. Frühgeburten, Schlaganfälle, Herzinfarkt…). Aus diesem Grund sind bestimmte Leistungen vom FDA nur hälftig betroffen.
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