Kitabı oxu: «Как понимать врачей. Для здоровых и пациентов»

© Сазонов А.

© ООО «Издательство АСТ»

* * *

«И успех, и неуспех в лечении болезни следует относить как на долю врача, так и на долю пациента».

Гиппократ

«В настоящее время медицинская помощь населению Российской Федерации оказывается в 9620 учреждениях здравоохранения, в том числе в 5285 больницах, 1152 диспансерах, 2350 самостоятельных амбулаторно-поликлинических учреждениях, 833 самостоятельных стоматологических поликлиниках».

Концепция развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 года

Предисловие. Кому и для чего нужна эта книга?

Rp.: Medicus peritus vulgaris quantum satis.

D.S.: Принимать согласно прилагаемой инструкции.

Этот рецепт условный. «Medicus peritus vulgaris quantum satis» в переводе с латыни означает «Врач искусный обыкновенный в достаточном количестве». И принимать этого самого Medicus peritus vulgaris следует согласно прилагаемой инструкции.

Книга, которую вы сейчас начали читать, представляет собой инструкцию по применению врача (и да простят мне коллеги эти слова, которые многим из них могут показаться кощунственными!). В ней рассказывается обо всех аспектах взаимодействия пациентов с врачами, начиная с выбора врача и заканчивая бюрократическими нюансами этого взаимодействия.

Врачей в институтах учат тому, как надо взаимодействовать с пациентами. Формированию у студентов-медиков этико-деонтологических принципов взаимоотношений с пациентами уделяется внимание на каждой клинической кафедре. А вот пациентов никто не учит тому, как надо взаимодействовать с врачами. Справедливо ли это? Конечно же нет! Налицо вопиющее нарушение прав пациентов, на которое почему-то практически никто не обращал внимания. За исключением автора этой книги, который решил восстановить справедливость и дать пациентам учебник, которого всем им так не хватало.

Вот скажите, пожалуйста, как вы выбираете врача? Скорее всего, по отзывам в Интернете и рекомендациям знакомых. На первый взгляд вроде бы правильно, а на второй – вроде как не совсем…

Рекомендации субъективны, поскольку они основываются на личных впечатлениях. Одним нравятся «внимательные» врачи, которые выслушивают все, что говорят пациенты, и никогда их не перебивают и не останавливают. Другим по душе решительные врачи, ведущие себя как полководец на поле битвы. Третьи ориентируются по своему самочувствию… Самочувствие довольно надежный «компас», но далеко не во всех случаях. Бывает так, что самочувствие ненадолго может улучшаться на фоне прогрессирующей болезни, а бывает и так, что самочувствие временно ухудшается на фоне правильного адекватного лечения, например когда у принимаемых препаратов, нужных препаратов, имеются выраженные побочные действия. Или, может, вам по душе умные врачи? А как вы оцениваете интеллект врача? По количеству дипломов, вывешенных на стенах в кабинете? По категории и ученой степени? Или просите назубок перечислить все двенадцать пар черепно-мозговых нервов?

Если вы смотрели сериал «Доктор Хаус», даже выборочно-частично, то скажите, положа руку на сердце, какую рекомендацию вы, как пациент, дали бы Грегори Хаусу? Отмороженный социопат? Или – врач от Бога? Это я к тому, что с рекомендациями все очень сложно.

А с отзывами в Интернете еще сложнее. По двум причинам. Во-первых, накидать нужные отзывы, как положительные, так и отрицательные, труда не составляет. Можно даже не напрягаться самому, а заплатить за это дело, благо расценки невелики. Тысяч за десять можно вознести себя к сияющим высотам славы или же втоптать конкурента в грязь так, чтобы у него не было бы никаких шансов подняться и очиститься. Во-вторых, недовольные практически всегда пишут негативные отзывы, зачастую – несколько, а вот довольные делятся позитивом с гораздо меньшим энтузиазмом. Когда все хорошо, как-то и не тянет «самовыражаться» в Сети. Так уж устроен человек, и ничего с этим не поделать. Опять же, рекомендации вы получаете от знакомых вам людей, а отзывы пишет не поймешь кто. Нет, сбрасывать отзывы со счетов не следует, поскольку содержащаяся в них информация может оказаться полезной, но всецело полагаться на них не стоит.

Самые дальновидные и продвинутые пациенты ориентируются на царицу всех наук – статистику. Статистика никогда не врет. Если в отделении или в больнице высок процент летальных исходов, то лечиться там не стоит. Себе дороже. Вроде бы все так и есть, да не совсем так… Статистика обычно не врет (если ее, конечно, не «лакируют»), только надо понимать один нюанс. Там, где берутся решать сложные проблемы, смертность всегда будет выше, нежели там, где сложными проблемами не занимаются и опыта их решения не имеют.

Все это мы обсудим подробно. Разберем по косточкам, разложим по полочкам и снабдим пояснительными надписями. Пока что проблема выбора врача была затронута вскользь, только для того, чтобы показать, как все сложно. Для неподготовленного пациента.

Перейдем к другому вопросу: насколько можно доверять врачам? Многим этот вопрос может показаться откровенно издевательским или просто идиотским. (Для сведения – в этой книге слово «идиот» и все производные от него употребляются не как оскорбительно-ругательные, а как медицинский термин, обозначающий глубокую форму умственной отсталости.) Казалось бы, как можно не доверять врачам, которые давали клятву блюсти интересы пациентов как свои собственные? Но клятва – это всего лишь набор слов, красивая традиция, не более того. Мало ли кто в чем клялся и разве никто из нас (давайте уж начистоту) не нарушал данных клятв и обещаний? Ну, хотя бы раз в жизни? Так что оставим клятвы Гиппократу, а сами будем бдительны. Но в меру, то есть в пределах разумного, иначе можно докатиться до такой неприятной штуки, как паранойя. Короче говоря, доверяй, но проверяй, и проверяй с умом. Хороший врач, это в первую очередь умный врач, а хороший пациент – умный пациент. Взаимодействие пациента и врача – двусторонний процесс, на качество которого влияют ошибки, допущенные каждой из сторон. Учитывайте это, пожалуйста.

А еще учитывайте то, что ко всем врачам нельзя подходить с одной меркой. Хотя бы потому, что терапевты решают или пытаются решить ваши проблемы терапевтическим путем, а хирурги – хирургическим. Разный подход, разные взгляды, разные последствия.

Двадцатая глава этой книги называется так: «Пациент всегда прав, а врач всегда знает, что надо делать». Она, образно говоря, посвящена тому, как впрячь в одну телегу коня и трепетную лань, причем с условием, чтобы телега ехала в нужном направлении. И не верьте Пушкину, который устами гетмана Мазепы утверждал, что такое невозможно. Возможно! При желании почти все возможно! При желании не только коня и трепетную лань можно эффективно приспособить к перевозке грузов, но и лебедя, рака да щуку тоже.

Мы обстоятельно рассмотрим типичные ошибки пациентов, потому что учиться нужно на чужих ошибках, а не на своих…

Читатели получат прививку от раскрутки, которая обеспечит им пожизненный нестерильный иммунитет к аферистам и мошенникам от медицины…

Мы поговорим об омерте и вендетте, а также о том, как увязывать желания с возможностями…

Прочитав эту книгу, вы пройдете полный курс начинающего пациента и в результате из молодого и неопытного бойца превратитесь в профессионала, который в любой ситуации поступает наилучшим образом и может без труда найти выход из любого лабиринта.

Это очень полезная книга. Признаюсь честно, когда я закончил ее писать, то сразу же начал читать и не мог оторваться, пока не дочитал до конца.

Итак:

Rp.: Medicus peritus vulgaris quantum satis.

D.S.: Принимать согласно прилагаемой инструкции.

Глава первая. Мифы и предрассудки

«Клянусь Аполлоном врачом, Асклепием, Гигией и Панакеей и всеми богами и богинями, беря их в свидетели, исполнять честно, соответственно моим силам и моему разумению, следующую присягу и письменное обязательство: считать научившего меня врачебному искусству наравне с моими родителями, делиться с ним своими достатками и в случае надобности помогать ему в его нуждах; его потомство считать своими братьями, и это искусство, если они захотят его изучать, преподавать им безвозмездно и без всякого договора; наставления, устные уроки и все остальное в учении сообщать своим сыновьям, сыновьям своего учителя и ученикам, связанным обязательством и клятвой по закону медицинскому, но никому другому. Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости. Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла; точно так же я не вручу никакой женщине абортивного пессария. Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь и свое искусство. Я ни в коем случае не буду делать сечения у страдающих каменной болезнью, предоставив это людям, занимающимся этим делом. В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, неправедного и пагубного, особенно от любовных дел с женщинами и мужчинами, свободными и рабами.

Чтобы при лечении, а также и без лечения, я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной. Мне, нерушимо выполняющему клятву, да будет дано счастие в жизни и в искусстве и слава у всех людей на вечные времена; преступающему же и дающему ложную клятву да будет обратное этому».

Вы только что прочли полный текст клятвы, созданной древнегреческим врачом Гиппократом, которого принято именовать «отцом медицины». Эта клятва – моральный кодекс врача, лучший повод для упреков («Вы же клятву давали!») и основа для множества мифов о врачах.

Несколько пояснений (эта информация не имеет прямого отношения к нашей теме и приводится только для того, чтобы у читателей создалось полное и верное представление о первоисточнике; если уж изучать какой документ, то основательно, иначе и начинать не стоит).

Первое – древнегреческий бог Аполлон считался врачом богов, так что запятая в тексте стоит на нужном месте, хотя обычно слово «врач» относят к Асклепию, сыну Аполлона, богу врачебного искусства.

Второе – фразу «Я ни в коем случае не буду делать сечения у страдающих каменной болезнью, предоставив это людям, занимающимся этим делом» надо понимать как разделение интересов по сферам занятости. В древности удаление камней было отдельной профессией. В осовремененном варианте клятвы Гиппократа эта фраза обычно опускается.

Третье – абортивный пессарий, который вручался врачом женщине, представлял собой предмет, вводимый во влагалище с целью провоцирования выкидыша. Слова про невручение пессария следует понимать шире, в том смысле, что Гиппократ был категорическим противником абортов. Из осовремененного варианта клятвы фразу о пессарии часто опускают.

Четвертое – упоминание о рабах в наши толерантные времена тоже принято опускать.

И пятое, последнее, – ныне принято считать, что Гиппократ не придумал свою клятву, а просто записал то, что было создано ранее и переходило из уст в уста. Впрочем, за древностью лет это не так уж и важно.

А теперь – о мифах, которые выросли из клятвы Гиппократа.

«Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости…»

«Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь и свое искусство…»

«В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, неправедного и пагубного…»

Вы никогда не задумывались о том, почему именно клятве Гиппократа в сознании масс придается столь важное, поистине сакральное значение? Мы верим врачам, потому что они дали клятву. Пусть в ином варианте, отличном от канонического текста (камни из желчного пузыря нынче врачам вырезать можно), но все же – клятву.

Клятву!

Почему-то не принято упрекать сотрудников полиции: «Ну что же вы такое делаете! Вы же присягу давали!» Да, если кто не знает, то сотрудник, впервые поступивший на службу в органы внутренних дел, приводится к Присяге сотрудника органов внутренних дел Российской Федерации. В торжественной обстановке, перед государственным флагом. Но только врачи на каждом шагу, по нескольку раз за рабочий день (и это не преувеличение) слышат от пациентов и их родственников укоризненное: «Вы же клятву давали!»

Врачам мы доверяем самое ценное, что у нас есть, – здоровье и жизнь. Разумеется, нам хочется иметь какие-то гарантии. Хотя бы эфемерные (или, может, лучше будет сказать – традиционные?), в виде клятвы.

Я вам так скажу, дорогие читатели. По моему глубочайшему убеждению все эти клятвы и присяги никакого практического смысла не имеют и реальной пользы не приносят. Порядочный человек и без присяги станет исполнять свой профессиональный долг надлежащим образом и вообще не станет совершать ничего недостойного, а непорядочного присягами да клятвами не исправить. Клятвы с присягами – это традиция, красивый ритуал, нечто вроде инициации. Не более того. Так что первое, что должен сделать каждый пациент, – это раз и навсегда забыть о том, что его доктора давали клятву, которая их обязывает и т. п. Забыть и никогда не обольщаться, не уповать на то, что по причине этой самой клятвы все врачи станут относиться к нему так, как положено – с полной ответственностью и со все душой. В любом случае, независимо от обстоятельств.

Такого не бывает.

Не обольщайтесь и не будете разочарованы.

Врачи – такие же люди, как и все мы. И процент мошенников, аферистов, пофигистов, вымогателей, дураков (да – и дураков тоже!) и пр. во врачебной «популяции» такой же, как и в других профессиях. Но в сознании масс врачи окружены ореолом гуманизма…

К черту ореолы! Мы с вами говорим о реальной жизни. Вы читаете инструкцию по применению, а не рождественскую сказку. Одни врачи, как завещал Гиппократ, проводят свою жизнь и свое искусство чисто и непорочно, а другие погрязают в пороках по уши. И не надо считать, что всех без исключения в медицину приводит желание творить добро. У каждого, знаете ли, свои собственные мотивы. Утверждать, что все врачи – гуманисты, все равно что приписывать всем без исключения педагогам любовь к детям, а всем полицейским – стремление к неукоснительному соблюдению законов и правил.

Уточнение – эта инструкция не призывает вас подозревать врачей во всех мысленных грехах и пороках. Отнюдь! Пока что от вас требуется только одно. Вы должны избавиться от иллюзий по отношению к врачам, если таковые иллюзии у вас конечно есть. Вы должны перестать обольщаться, перестать считать всех врачей человеколюбивыми гуманистами, думающими только о благе пациентов. Но вы не должны впадать в другую крайность.

ПРАВИЛЬНОЕ ОТНОШЕНИЕ К НЕЗНАКОМОМУ ВАМ ВРАЧУ – НЕЙТРАЛЬНОЕ.

ЕСЛИ ВЫ НЕ ЗНАЕТЕ ЧЕЛОВЕКА, ТО СОЗДАЕТЕ ВПЕЧАТЛЕНИЕ О НЕМ «С ЧИСТОГО ЛИСТА», А НЕ ТЕШИТЕ СЕБЯ ИЛЛЮЗИЯМИ.

Я сейчас скажу нечто такое, что может показаться парадоксальным или даже абсурдным. Врачам отсутствие иллюзий у пациентов только на руку и на пользу. Чего уж греха таить, часто случается так, что пациенты с иллюзиями относительно врачебного поведения ведут себя с врачами и прочими медиками не самым лучшим образом: грубят, хамят, оскорбляют, придираются, могут унизить… И при этом совершенно не опасаются последствий своего неподобающего поведения. А что они мне сделают, даже если обидятся? Они же клятву давали!

О том, как нужно вести себя в случае порчи отношений с врачом, мы поговорим дальше. Сейчас же скажу только одно – лечебный процесс представляет собой сотрудничество врача и пациента, а залогом любого успешного сотрудничества являются хорошие отношения. Или если не хорошие, то хотя бы ровные, нейтрально-спокойные. Если при виде пациента у врача подскакивает артериальное давление (все мы люди, да) и начинают дрожать руки (по научному это называется «тремор»), то качество лечебного процесса будет страдать. Однозначно. И не потому, что врач – злопамятный мстительный буратина, а потому, что негативные эмоции сказываются на работоспособности человека. Голова начинает хуже соображать, рука в самый ответственный момент операции может дрогнуть… Да и мало ли что может произойти «на нервах». Спокойствие врача – залог успешного лечения.

Кроме беспочвенной идеализации врачей и всех медиков в целом, нередко наблюдается обратное явление – демонизация. Суть ее сводится к трем постулатам.

Постулат первый – врачам выгодно, чтобы пациенты болели часто и долго, поэтому они совершенно не заинтересованы в том, чтобы исцелять. Им, демонам в белых халатах, важен и нужен процесс лечения, а не результат.

Постулат второй – врачи ни за что не отвечают, потому и не заинтересованы в результате. Что выздоровеет пациент, что умрет – им все едино. Вот пример из жизни, хорошо иллюстрирующий это заблуждение.

Врач реанимационного отделения, узнав о том, что один из пациентов, водитель автобуса, получает больше его, сказал:

– Я не то чтобы завидую вам, но все-таки это неправильно. Вы учились водить автобус полгода, а я шесть лет проучился в институте, два года – в ординатуре, раз в пять лет повышаю свою квалификацию на курсах и постоянно совершенствую свои знания, чтобы быть в курсе научных новшеств. Да и ответственность у меня куда больше, чем у вас…

– Насчет ответственности вы, доктор, ошибаетесь, – возразил пациент. – В ней-то как раз и все дело. Задави я, к примеру, не дай бог, своим автобусом человека, так сяду без вариантов. А вам, если все мы к утру помрем, ничего не будет, отпишитесь. Вот потому я и получаю больше, потому что у меня ответственность другая.

Постулат третий – врачи, которые не берут взяток (подношений, подарков, благодарственных открыток с видами российских городов и портретами американских президентов), не заинтересованы в результате, поскольку их официальная заработная плата от итогов лечения не зависит. Так что если уж лечиться, то только у взяточников. Накладно, конечно, но зато эффективно.

На самом деле все не так.

Первое – врачам не выгодно, чтобы их пациенты болели часто и подолгу. Во-первых, для лечения любого заболевания существуют стандартные сроки, за соблюдением которых бдительно следят страховые компании и контролирующие инстанции. Грубо говоря, если срок лечения необоснованно затягивается, то лишние дни медицинскому учреждению никто оплачивать не станет. А систематическое необоснованное превышение сроков грозит руководству лечебного учреждения (хоть частного, хоть государственного) серьезными проблемами. Так что будьте уверены – и главные врачи, и их заместители, и заведующие отделениями зорко бдят за тем, чтобы сроки лечения соблюдались должным образом.

Ознакомиться с предписанными сроками лечения при том или ином заболевании вы можете самостоятельно. Наберите в поисковике «стандарты оказания стационарной (или амбулаторной) медицинской помощи» и изучайте на здоровье.

Второе – думать, что врачи «ни за что не отвечают», неправильно. В любой профессии существуют свои специфические, профессиональные критерии оценки качества работы. Без этого никак. Во всех лечебно-профилактических учреждениях качество лечебно-диагностического процесса контролируют лечебно-контрольные комиссии (ЛКК) и комиссии по изучению летальных исходов (КИЛИ). От качества работы врача зависят его (ее) репутация, уровень доходов, карьерный рост и пр. Помимо плюшек с пряниками есть и кнут: статья 293 Уголовного кодекса Российской Федерации предусматривает наказание за халатность, т. е. за неисполнение или ненадлежащее исполнение должностным лицом своих обязанностей вследствие недобросовестного или небрежного отношения к работе. В случае причинения тяжкого вреда здоровью одного человека или его смерти врачу (или врачам) грозит лишение свободы сроком до пяти лет. Если же пострадавших несколько, то срок может увеличиться до семи лет. Так что водитель автобуса был совершенно неправ, говоря: «А вам, если все мы к утру помрем, ничего не будет, отпишитесь».

Из второго само собой вытекает третье – не стоит считать взятки единственным стимулом в работе врача. Опять же нужно учесть, что в наше время брать взятки довольно-таки опасно. И не стоит утешать себя мыслями вроде «Подумаешь – несколько тысяч, это же мелочь». По статистике Судебного департамента Верховного суда Российской Федерации, более 70 % приговоров по делам о получении или даче взятки выносятся из-за сумм, не превышающих 10 000 рублей. И большинство осужденных за получение взятки составляют не чиновники, а врачи и преподаватели. Вот так-то.

Давайте повторим то, что было написано крупным шрифтом в более короткой форме: НЕ ИДЕАЛИЗИРУЙТЕ И НЕ ДЕМОНИЗИРУЙТЕ ВРАЧЕЙ! Оба пути ведут в тупик. Вы не сможете адекватно оценить врача ни через розовые очки, ни через черные.

Отдельная тема – донорство органов. Охочие до сенсаций журналисты и всеведущее сарафанное радио создали совершенно неверное представление о трансплантации органов, точнее – о получении органов для трансплантации. В сознании масс прочно укоренился образ врача-убийцы, готового угробить здорового или не сильно больного человека для пресловутой «разборки на органы». Доходит до того, что некоторые люди боятся ложиться на операционный стол, несмотря на то что операция им показана, то есть – необходима. А ну как хирург-злодей вырежет вместе с полным камней желчным пузырем здоровую почку? Или вообще зарежет насмерть для того, чтобы продать коллегам весь «комплект»: обе почки, сердце, печень… И что там еще продают эти убийцы?

Да, возможно, где-то когда-то группа врачей, объединенная преступным умыслом, могла ускорить кончину пациента ради получения нужного для трансплантации органа. Но обобщать и утверждать, что все врачи только и думают о том, как разобрать пациента «на запчасти», так же глупо, как, например, объявлять всех военных мародерами. Для того чтобы принять решение об изъятии органа для трансплантации, нужно прежде всего констатировать смерть головного мозга, а это делается комиссионно, то есть – не одним человеком, а несколькими. Диагноз смерти мозга пациента устанавливается консилиумом врачей, в состав которого входят анестезиолог-реаниматолог, невролог, врачи – специалисты по функциональным и лучевым методам диагностики (например – врач функциональной диагностики и врач-рентгенолог), лечащий врач пациента. Составляется протокол, к которому прилагаются результаты электроэнцефалографического исследования (оценки активности головного мозга путем записи электрических импульсов, исходящих из различных его областей) и результаты двукратной контрастной цифровой субтракционной панангиографии (рентгенологического исследования с применением контрастного вещества) четырех основных сосудов головы. Также могут производиться и другие исследования, все зависит от конкретного случая. Весь процесс контролируется руководством учреждения. Короче говоря, не такое уж это и простое дело – установить диагноз смерти мозга. В соответствующем приказе Министерства здравоохранения¹ оговаривается, что в состав консилиума не могут входить специалисты, принимающие участие в изъятии и трансплантации органов и тканей, то есть «заинтересованные лица». Изъятие органов или тканей у трупа производится с разрешения главного врача учреждения здравоохранения.

Вопрос об отказе от донорства после смерти мы рассматривать не станем, поскольку бумажка, пускай и зарегистрированная в должном порядке, преступников остановить не может. Всегда можно оправдаться тем, что, дескать, не увидели, не заметили и т. п. А вот от установленной комиссионной процедуры отмахнуться невозможно.

И еще немного по мелочи о крайностях в суждениях пациентов.

Если врач назначает мало обследований и консультаций, то он невнимательный, неграмотный (не знает о возможностях современной медицины), равнодушный или просто лентяй. Тот, кто назначает много, тоже неграмотный (сам разобраться не может) или член медицинской мафии, раскручивающей пациентов на деньги.

Тот, кто назначает мало препаратов и процедур, а то и вовсе ничего не назначает, советует ограничиться изменением образа жизни и отказом от вредных привычек, неграмотный или равнодушный. Тот, кто назначает много дорогих препаратов и кучу процедур, явно член мафии и вместо лечения занимается «раскруткой».

Тот, кто долго расспрашивает и осматривает, – неграмотный тугодум. Тот, кто поступает наоборот – невнимательный равнодушный лентяй. О тех, кто посмеет назначить какое-либо обследование или консультацию повторно, пациент хорошего мнения не составит – дурак или «раскручивает». Тем, кто своевременно не проведет повторного обследования, прощения не будет – халатность не прощают.

Где грань между мнительностью и невнимательностью, между глупостью и профессионализмом? Где-то посередине, но не все так просто, поэтому мы подробно поговорим об этом в следующих главах.

Глава вторая. Показания к применению, или правила выбора врача

Выбор врача начинается с осознания одного концептуального обстоятельства. Вы выбираете не наставника или няньку, который станет учить вас уму-разуму или подсовывать вовремя чистые носовые платки. Вы выбираете партнера (да-да – партнера!) и консультанта, который займется организацией вашего лечения.

Врач советует и объясняет, но решения принимает пациент. Рекомендации врача не носят обязывающего характера. Вам решать, выполнять их или не выполнять. Канонический образ врача, который говорит не допускающим возражения тоном и требует полного и безоговорочного повиновения, остался в прошлом. Да, раньше так оно и было – врач выступал в роли командира. «Пациенты – смирно! Равнение налево! По моей команде принимаем пилюли, а затем приспускаем штаны и ложимся на живот!» Как-то так было еще совсем недавно. А теперь все иначе. Из строгих командиров (если не сказать – церберов) эскулапы-айболиты превратились в партнеров-консультантов. С одной стороны, так, вроде бы, лучше, демократичнее. А с другой – сложнее. Некоторым людям приятней и удобней, когда кто-то принимает решения за них. Если вы из таких, то дальше следующего абзаца эту главу можете не читать. Переходите сразу к третьей, в которой мы станем обсуждать причины смены врача.

Итак, тем, кому нужен не партнер, а командир, следует выбирать врача по одному-единственному признаку. Если врач вызывает у вас желание безоговорочно ему подчиняться, то это ваш врач. Точка.

Беспрекословно и слепо подчиняться врачу проще. Пациенту не надо ни о чем думать самому, пускай врач думает, ведь ему за это зарплату платят. Но надо учитывать одно важное обстоятельство. Пациентов у врача много, кто десятками их считает, а кто – сотнями, а вот здоровье у пациента одно и жизнь тоже одна. Так что пациенту лучше все же держать условные «бразды правления» в своих собственных руках и принимать решения самостоятельно, если у него есть такая возможность. Иначе говоря, если он в здравом уме и в сознании.

Никто не позаботится о вас лучше вас самих. Это – аксиома, то есть утверждение, не нуждающееся в доказательстве.

Современная организация медицинской помощи ориентирована на думающего пациента. В Федеральном законе № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21 ноября 2011 года, в частности, сказано: «Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи» (статья 20 «Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства», пункт 1). Обратите внимание на то, что речь идет не о простом согласии, а о согласии информированном. Пациент соглашается на обследование или вмешательство (операцию) не потому, что так сказал врач, а на основании предоставленной ему информации. Что планируется сделать? С какой целью? Велик ли риск? Каковы последствия? Какие варианты существуют на сегодняшний день? И так далее…

Подавляющее большинство врачей такой подход только приветствуют. Сотрудничать всегда приятнее, проще и результативнее, нежели командовать. Опять же, у безоговорочного подчинения есть и обратная сторона. Пациенты, не вникающие в детали и нюансы, очень часто имеют завышенные ожидания, оторванные от реальности. Не все болезни лечатся так быстро, как хочется, увы. Не все болезни излечиваются окончательно, в ряде случаев речь может идти только лишь о купировании обострения. Да и вообще далеко не всегда все идет так, как нам хочется. Пациент, обладающий полной информацией о состоянии своего здоровья и организации лечебно-диагностического процесса, завышенных ожиданий иметь не будет. Следовательно, и претензий к врачам у такого пациента будет гораздо меньше, нежели у беспрекословно подчиняющегося. А те, что возникнут, будут обоснованными.

Итак, правильные, разумные пациенты, склонные крепко держать «бразды правления» в своих руках, выбирают врача-партнера.

На что при выборе врача следует обратить внимание в первую очередь?

Если вы попробуете самостоятельно ответить на этот вопрос, то скорее всего скажете: «На стаж работы» или же «На регалии: ученую степень, категорию, должность, награды». Если кто не в курсе, то врачи по уровню своей профессиональной квалификации делятся на четыре группы – не имеющие квалификационной категории, имеющие вторую, первую или высшую категории. Категория зависит от стажа работы врача и уровня его знаний. Присваивается она на пять лет, то есть каждые пять лет нужно проходить переаттестацию.

Но стаж и регалии – не первоочередный фактор.

При выборе врача в первую очередь следует обращать внимание на учреждение, в котором он работает!

Насколько хорошо оно оснащено?

Есть ли возможность получить консультации различных специалистов и пройти различные обследования «в одних стенах»?

Какова репутация учреждения?

Соответствует ли оно тем проблемам, которые вы собираетесь решить?

Соответствие проблемам – очень важный фактор. Образно говоря, не стоит стрелять из пушки по воробьям или забивать гвозди микроскопом, то есть решать небольшие проблемы в крупной клинике. Также не стоит пытаться пройти комплексное обследование с целью установки диагноза в небольшом медицинском центре, в котором работают только терапевт, хирург и невропатолог, а лаборатория может делать только общие анализы крови и мочи. Да, конечно, при необходимости вас могут направить на обследование или консультацию в другое медицинское учреждение, но делать все в одних стенах удобнее и эффективнее. Врачи, работающие в одном и том же учреждении, хорошо знают друг друга и лучше взаимодействуют между собой, нежели врачи из разных клиник. Лучше и быстрее. Опять же, в рамках одной клиники не происходит «размывания» ответственности. Может, кто-то из читателей вспомнит эстрадную миниатюру Аркадия Райкина, которая называется «Кто сшил костюм?». В ней клиент приходит к директору ателье с жалобой на плохо сшитый костюм и спрашивает: «Кто вместо штанов мне рукава пришил? Кто вместо рукавов мне штаны пришпандорил? Кто это сделал?» Работники ателье отвечают, что у них узкая специализация: один пришивает карман, другой делает пройму, третий пришивает пуговицы… А в целом за испорченный костюм никто ответственности не несет. Нечто подобное может случиться и в том случае, если обследоваться-лечиться в нескольких учреждениях сразу. Вроде бы каждый специалист сделает свое дело, а толку не будет.

Ладно еще – костюм. Испортили, так переделают или новый сошьют. А вот со здоровьем шутки плохи. Так что старайтесь выбирать медицинское учреждение таким образом, чтобы решать свои проблемы «в одних стенах». Но не впадайте в крайности. Если вам, к примеру, нужно пройти курс ударно-волновой терапии по поводу плантарного фасциита, следствием которого стало образование пяточной шпоры, то это можно сделать и в небольшом медицинском центре. Крупная многопрофильная больница для этого не нужна.

²

При выборе стационара для лечения не следует обращать большого внимания на его «летальную» репутацию. А то ведь только стоит упомянуть на людях какую-то крупную больницу, так сразу услышишь в ответ: «Знаю-знаю, там мой дедушка умер…» «И моя бабушка…» «А у меня – и дедушка, и бабушка, и сестра бабушки…» Разумеется, подобные «отзывы» не могут не настораживать. Но следует понимать, что в крупные многопрофильные клиники добрая половина пациентов госпитализируются в экстренном порядке в тяжелом состоянии, с серьезными проблемами. Оттого и смертность в таких учреждениях гораздо выше, чем, скажем, в санаториях. По той же причине в реанимационных отделениях смертность выше, чем в «обычных».

Отзывы о медицинском учреждении, конечно же, имеют значение. Ключевые слова, на которые следует обращать внимание, это «помогли», «решили проблему» и «условия».

Условия крайне важны! Не верьте стереотипным байкам о гениальных врачах-подвижниках, которые работают в полуразвалившихся обшарпанных больницах, преспокойно обходятся без современных диагностических аппаратов и прочих достижений прогресса, но тем не менее хорошо диагностируют и качественно лечат. Профессионализм основан на амбициях и потребности самоуважения. Высококвалифицированные специалисты стремятся работать в хороших клиниках, а хорошие клиники заинтересованы в найме высококвалифицированных специалистов. Так что в захудалых больницах и поликлиниках работают только… Ну, вы поняли.

Крепость цепи определяется крепостью ее самого слабого звена. Если в целом отзывы о клинике хороши, но вот об одном отделении пишут только плохое, то следует задуматься о том, нужна ли вам эта клиника. Хорошее медицинское учреждение хорошо во всех отношениях, от приемного отделения до архива. Сами посудите – будет ли чистоплотная, аккуратная хозяйка, у которой все блестит и сияет, устраивать «свинарник» в одной из комнат своей квартиры? Навряд ли.

А теперь – непосредственно о врачах. О том, по каким признакам их надо выбирать.

«Usus est optimus magister», говорили древние римляне. Опыт – лучший учитель. Хороший врач – это прежде всего опытный врач. Именно опыт превращает выпускника медицинского вуза во врача в полном смысле этого слова.

Обращаться с серьезной проблемой к доктору, который работает всего второй месяц, вряд ли целесообразно. Но перегибать палку, то есть – слишком сильно напирать (уповать?) на опыт, тоже не стоит. За два-три года работы толковый выпускник медицинского вуза успеет стать хорошим врачом. А бестолковый им и за двадцать лет не станет. Опять же, тот, кто окончил вуз относительно недавно, обучался на более современном уровне, нежели тот, кто учился четверть века назад. Это обстоятельство тоже следует учитывать.

Оценив опыт врача, узнайте, какое именно высшее учебное заведение он окончил. Да, формально все российские вузы одинаковы и учат в них примерно по одним и тем же программам. Но это только формально, а на деле в Первом Московском государственном медицинском университете имени И.М. Сеченова или, скажем, в питерской Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова учат гораздо качественнее, нежели в каком-нибудь тьмутараканском медицинском институте (название, по понятным причинам, вымышлено). Наберите в поисковике «рейтинг медицинских вузов России по качеству образования» и сравнивайте, сравнивайте, сравнивайте…

Да, конечно, всегда есть вероятность того, что кандидат в ваши лечащие врачи окончил вуз по блату или же покупал зачеты с экзаменами за деньги. Но процент блатных-покупных довольно мал, и чуть позже будет сказано, как отличить дурака от умного. В целом вуз, в котором учился врач, – весьма веский критерий, которым ни в коем случае нельзя пренебрегать.

А вот ученой степенью, которую непременно указывают на табличках и визитных карточках, запросто можно пренебречь.

В предыдущей фразе нет опечатки. Ученая степень врача не является показателем его профессионализма.

Повторим еще раз, чтобы лучше запомнить – ученая степень врача не является показателем его профессионализма. Ученая степень – это ступень, ранг в научной карьере. Научной, но не практической! Степень кандидата наук означает, что ее обладатель опубликовал несколько научных статей по каким-либо вопросам и провел некое диссертационное исследование по узкой, весьма узкой теме. Степень дается навсегда. Врач может защитить кандидатскую диссертацию на кафедре внутренних болезней (терапии), а затем стать невропатологом или дерматологом и останется кандидатом наук. А вот квалификационную категорию после переквалификации ему придется получать заново, нарабатывать стаж в новой специальности с нуля.

Вот скажите, к какому врачу вы предпочли бы обратиться, заподозрив у себя наличие инфекционного заболевания, – к тому, кто три года отработал в одном из отделений инфекционной больницы, или к тому, кто во время прохождения аспирантуры на кафедре – те же три года – занимался изучением сравнительной эффективности методов идентификации возбудителей различных инфекционных заболеваний? (Пример условный.) Ученая степень кандидата наук свидетельствует о том, что ее обладатель внес нечто новое в науку, провел ряд исследований по узкой теме, решил некую научную задачу, выдвинул некое новое предположение и доказал его на практике. Не более того. Проще говоря, защитив кандидатскую диссертацию, человек доказывает, что он способен к научной работе.

Степень доктора наук свидетельствует о том, что ее обладатель разработал некую новую концепцию, решил какую-то узкую научную проблему, внес свой вклад в науку. Узкий вклад. Если врач много лет занимался изучением функции надпочечников и защитил по этой теме докторскую диссертацию, а вы пришли к нему лечиться по поводу сахарного диабета, то… Ну, вы понимаете.

Ученая степень врача может иметь для вас значение только в одном-единственном случае – если он защитил диссертацию по тому же заболеванию, которым страдаете вы. Тогда можно рассчитывать на то, что он знает эту тему глубже и лучше, чем его коллеги. Во всех остальных случаях не стоит обольщаться ученой степенью кандидата в ваши лечащие врачи. Можно не задавать вопрос о теме диссертации или научных публикаций напрямую. Вполне возможно, что врача это может задеть, он подумает, что вы его проверяете, не доверяете ему. Информацию обо всех диссертациях можно без труда найти в Интернете. Наберите в поисковике «автореферат кандидатской (или докторской) диссертации» и добавьте фамилию, имя и отчество врача.

А вот квалификационной категорией врача пренебрегать не стоит. Категория врача – значимый фактор оценки профессионализма, показывающий, что ее обладатель имеет определенный стаж в данной (именно в данной!) специальности, что в целом он работает хорошо (для получения категории нужно представлять отчет о своей работе за последние три года, заверенный администрацией учреждения) и что у него достаточно знаний для того, чтобы пройти довольно серьезный экзамен – тестирование и собеседование по теоретическим и практическим вопросам. «Автоматически» категория не присваивается, ее нужно заслужить. Для получения второй квалификационной категории нужно проработать в данной специальности не менее трех лет, для получения первой – не менее семи, а для получения высшей – не менее десяти. Причем проработать без особых нареканий. Врачу, у которого, образно говоря, выговор на выговоре сидит и выговором погоняет, начальство «гладкий» отчет о работе не заверит. И не забывайте о том, что категорию, в отличие от ученой степени, нужно регулярно подтверждать, один раз в 5 лет. Если врач, имеющий категорию, по каким-то причинам деградировал, то он лишится категории.

А теперь поговорим о том, как отличить умного врача от дурака.

Во-первых, умный врач прост в общении, не напускает на себя важность, не бывает высокомерным. Важность и высокомерие – это ширмы, за которыми пытаются спрятать отсутствие ума.

Во-вторых, умный врач умеет объяснить пациенту суть дела в ясной, простой и доходчивой форме. Умные врачи всегда объясняют, почему они рекомендуют сделать то-то и то-то. В отличие от дураков, которые на вопросы любят отвечать фразами: «Потому что так надо» и «Мне виднее».

В-третьих (а вообще-то, наверное, это должно стоять на первом месте) умный врач никогда не отзывается плохо о своих коллегах при пациентах. Вся профессиональная критика должна высказываться в профессиональном кругу и там же оставаться. Как говаривал один главный врач своим подчиненным: «Если хотите что-то выразить, то выражайте на пятиминутках, или вообще не выражайтесь». Только дураки пытаются возвысить себя, принижая других.

Если вы услышали от врача рассуждения в стиле: «А.Б. вообще ничего не понимает в медицине, В.Г. и диплом, и место на кафедре за деньги купил, а у Д.Е. пациенты мрут как мухи по осени…» – то на этом общение нужно прекращать и искать себе другого врача.

Объективную характеристику врача можно получить у среднего и младшего персонала, то есть у медсестер и санитарок. Мнение пациента – это мнение одного человека, касающееся всего лишь одного конкретного процесса лечения. И у опытного умного врача может случиться ошибка или оплошность, от этого никто не застрахован. И дурак может случайно поставить правильный диагноз.

Помните старый анекдот?

Один врач говорит другому:

– Представь себе, я позавчера поставил одному пациенту диагноз «гастрит», а у него и вправду оказался гастрит!

– Ух ты! – восхищается коллега. – Как тебе это удалось?

– Сам не знаю, но вот угадываю уже третий раз за месяц!

Верное мнение основывается на совокупности данных. Медсестры и санитарки видят работу врачей на протяжении ряда лет и имеют возможность составить правильное мнение о них.

А вот у врачей мнения об их коллегах спрашивать не стоит. По целому ряду причин. Начиная с того, что врачебная этика запрещает обсуждать коллег с пациентами (пускай даже и потенциальными), и заканчивая тем, что врачу может показаться обидным интерес, который вы проявляете не к нему, а к его коллеге. С санитарками на эти темы общаться проще, а полезной информации они могут дать много.

И последнее: какие выводы о враче можно сделать по его внешнему виду?

Если вам близок и дорог канонический образ врача – шляпа, костюм, галстук, а то и чеховское пенсне вкупе с бородкой, – то вы, мягко говоря, немного отстаете от современных реалий. В наше время можно запросто встретить не только рядовых врачей, но и заведующих отделениями, доцентов, а то и профессоров, которые отдают предпочтение джинсам, ярким рубашкам, свитерам и прочим атрибутам вольного стиля. Возможно (о ужас, ужас, ужас!), что джинсы будут концептуально рваными, рубашки концептуально мятыми, а свитера столь же концептуально растянутыми. Возможно, что у доктора будут татуировки или даже «тоннель» в мочке уха.

И что?

А ничего! Незыблемое правило только одно – врач и вообще любой медицинский работник должен иметь опрятный внешний вид. Все остальное не важно, разумеется, в рамках приличий. Врач, пришедший в жаркий день на прием в «семейных» трусах и майке-алкоголичке, вызовет закономерное и обоснованное недоумение. Но если он наденет футболку и шорты, то все будет нормально. Татуировка у врача не должна вас настораживать или отталкивать, в отличие от траурной каймы под ногтями (или пепельницы с окурками на столе).

Подведем итог тому, о чем было сказано в этой главе.

При выборе врача следует руководствоваться следующими правилами:

• В первую очередь выбираем не врача, а медицинское учреждение.

• Хороший врач – это прежде всего опытный врач.

• Оценив опыт врача, узнайте, какое именно высшее учебное заведение он окончил.

• Ученая степень врача не является показателем его профессионализма. Ученая степень врача может иметь для вас значение только в одном-единственном случае – если он защитил диссертацию по тому же заболеванию, которым страдаете вы.

• Квалификационная категория врача – значимый фактор оценки профессионализма.

• Умный врач прост в общении, не напускает на себя важность, не бывает высокомерным.

• Умный врач умеет объяснить пациенту суть дела в ясной, простой и доходчивой форме.

• Умный врач никогда не отзывается плохо о своих коллегах при пациентах.

• Объективную характеристику врача можно получить у среднего и младшего персонала. Но не у его коллег-врачей.

• Внешний вид врача должен быть опрятным. Прочее в облике врача не важно, поскольку любой человек вправе одеваться и выглядеть так, как считает нужным, если это не нарушает приличий.

Глава третья. Противопоказания, или причины смены врача

Вообще-то лечащих врачей лучше не менять. Каждый человек индивидуален, в том числе и каждый пациент. Занимаясь вами, ваш врач постепенно узнает все особенности вашего организма, узнает, как ваш организм реагирует на то или иное лечение и т. д. Новому врачу придется потратить некоторое время для того, чтобы хорошо изучить ваш организм. Иногда эта «заминка» может сказаться на процессе лечения, причем не лучшим образом. Хорошо, если ваш старый врач лично передаст вас новому врачу и подробно о вас ему расскажет. При личном общении можно передать больше сведений о пациенте, в медицинской документации (амбулаторных картах, историях болезни, выписках) обычно отражается самое основное.

Также при смене врача несколько «размывается» ответственность за исход лечения. Один начал, другой заканчивает – у второго врача всегда есть какой-то шанс свалить свои ошибки на предшественника.

Лечащих врачей лучше не менять! Но иногда приходится это делать.

Чаще всего пациенты меняют врачей потому, что те не оправдывают ожиданий – не могут вылечить быстро или, скажем, не могут вылечить окончательно, раз и навсегда. Вторая по распространенности причина смены врачей – коммуникативная, когда врач держится слишком сухо и т. п.

Что касается ожиданий, то наши ожидания большей частью бывают завышенными. В том числе и те, что касаются лечения. Кому не хотелось бы вылечиться как можно скорее, да так, чтобы больше никогда не пришлось бы пить таблетки и ходить по врачам.

Но, к сожалению, многие заболевания носят хронический характер и требуют постоянного лечения. В таких случаях следует рассчитывать не на излечение, а всего лишь на купирование обострения.

Не все лечится или купируется быстро. Зачастую врачам приходится пробовать несколько схем лечения, пока не будет найдена оптимальная. Если врач не назначил подходящее лечение сразу же, «с первого захода», то это еще не означает, что врач глуп или относится к своим обязанностям халатно. В ряде случаев приходится подбирать препараты методом пробы.

Что касается общения с врачом, то здесь не стоит предъявлять завышенных требований и питать напрасных надежд. Ваш врач – не ваш родственник и не ваш близкий друг, а, в сущности, посторонний для вас человек, который оказывает вам профессиональную медицинскую услугу. Врач должен быть вежливым, это неоспоримый факт. Но не следует ожидать от него радостных возгласов при встрече, улыбок и т. д. Если ваш врач держится с вами сухо, деловито, то это еще не означает того, что он испытывает к вам какие-то неприязненные чувства. Скорее всего, у него просто такой сдержанный характер. Если ваш врач не выслушивает до конца ваши жалобы, то прежде, чем обвинять его в невнимательности или халатности, следует понять, не повторяете ли вы того, что уже не раз говорили? Не слишком вы ли многословны? Не имеете ли привычки говорить о том, что не имеет отношения к лечению?

Вот простой и наглядный пример.

Во время обхода врач спрашивает пациентку о том, хорошо ли она спала ночью, для того чтобы оценить эффективность назначенного снотворного препарата. Пациентка отвечает:

– Плохо я спала, доктор, несколько раз за ночь просыпалась и думала о своем покойном муже. Он перед смертью тоже бессонницей страдал, просыпался ни свет ни заря и не мог больше заснуть. А прежде как только голову на подушку клал, так сразу же храпеть начинал и спал крепко, не добудишься. Если я раньше него уходила, то будильник в таз ставила, чтобы он звонил громче. А то муж мог и на работу проспать, а работа у него была ответственная, на железной дороге.

Жирным шрифтом выделена информация, не имеющая никакого отношения к процессу лечения. Какое дело врачу до покойного мужа пациентки? Зачем тратить время на выслушивание ненужного? Поняв, что пациентку начало заносить, врач вправе остановить ее и попросить говорить по существу. И, скорее всего, пациентка решит, что врач ей попался «невнимательный», ведь он перебивает, не выслушивает до конца.

Другой пример ответа на тот же вопрос.

– Плохо я спала, доктор, несколько раз за ночь просыпалась, и такое со мной уже третий год. Ни одну ночь не могу проспать спокойно, непременно буду просыпаться. И началось это после того, как я вышла на пенсию. То ли меньше уставать за день стала, то ли еще чего. Пробовала гулять вечерами подолгу, чтобы устать как следует, думала, что буду после прогулки спать хорошо, но это не помогло.

Вроде бы все, что говорит пациентка, говорится по делу и перебивать ее врач не вправе. Но все дело в том, что выделенное жирным шрифтом уже было сказано при первичном осмотре, когда врач знакомился с пациенткой, и записано в истории болезни. Какой смысл тратить время на повторение уже известного?

Веских причин, по которым нужно менять лечащего врача, существует всего семь.

Всего семь! А казалось бы…

Возможно, это покажется вам удивительным, но причина «я разбираюсь в медицине и в лечении своего заболевания лучше моего врача» в число этих причин не входит. Почему? Да потому, что она абсурдна и несостоятельна. Даже самый глупый врач разбирается в медицине лучше любого пациента, не имеющего медицинского образования. Даже если вы досконально изучили главу медицинского руководства, в которой описано ваше заболевание, вы не можете считать себя компетентным, поскольку не читали других руководств и не обладаете достаточной глубиной знаний и профессиональной широтой кругозора.

Простой пример. Врач меняет препарат А, который пациент принимал в течение нескольких лет, на препарат Б. Он объясняет пациенту, что по данным последнего биохимического анализа крови и анализа мочи можно судить об ухудшении работы почек, что может быть вызвано приемом препарата А, имеющего нефротоксическое³ действие. Препарат Б нефротоксическим действием не обладает, поэтому он рекомендован для замены.

Часть пациентов в этом случае останутся недовольными, особенно если препарат Б будет считаться более «слабым» нежели препарат А. «Я себя прекрасно чувствую, – будут говорить они, – и препарат А прекрасно мне помогает. Все хорошо, непонятно, зачем врачу понадобилось заменять препарат! Не иначе как производители препарата Б платят ему за то, чтобы он назначал его как можно чаще…» И т. п.

Почему так происходит? Да потому, что пациенты не имеют широкого и глубокого знания предмета (медицины), которое дается посредством систематического шестилетнего обучения в вузах (с последующим дополнительным обучением), а не приобретается на сетевых форумах. Их не настораживают отдельные изменения показателей биохимического анализа крови и наличие незначительного количества белка в моче. Они, как и положено тем, кто не разбирается в медицине, ориентируются только на свое самочувствие. Вот если дело дойдет до слабости, отеков и прочих симптомов хронической почечной недостаточности, тогда они убедятся в том, что замена препарата необходима. Но зачем доводить до этого?

Зачастую вместо того, чтобы менять врача, достаточно высказать свои претензии и пожелания в вежливо-конструктивной форме. Конструктивность критики подразумевает, что критика производится не ради констатации того, что все плохо, а для того, чтобы исправить положение, сделать сотрудничество с врачом эффективнее, лучше. Если на правильно высказанную критику врач отреагирует должным образом (без раздражения и прочих негативных эмоций), примет ее к сведению, изменит то, что нужно изменить, то зачем его менять?

Теперь перейдем к причинам замены врача.

Причина первая – врач проводит неправильное лечение. Тут, как говорится, вариантов быть не может. Лечение должно быть правильным и только правильным. Если врачу недостает знаний, опыта и прочих качеств, необходимых для того, чтобы лечить пациентов правильно, то такой врач вам не нужен. Вы же к нему лечиться пришли, а не в шашки играть.

Имейте в виду, что далеко не все, что кажется дилетантам «неправильным», на самом деле является таковым. Врач может назначить пациенту нужный для лечения препарат, от которого у пациента может на время ухудшиться самочувствие… Оценив ход лечения, врач может порекомендовать сделать операцию, от которой прежде советовал воздержаться… И так далее. Но вот если другие врачи считают, что ваш лечащий врач лечит вас не так, как следует лечить, то ищите себе другого врача.

Причина вторая – конфликт между пациентом и врачом.

Конфликт может возникнуть по любой причине, не обязательно связанной с лечением. Да, в клятве российского врача говорится: «Клянусь… внимательно и заботливо относиться к пациенту, действовать исключительно в его интересах», – но все мы люди и ничто человеческое нам не чуждо. В том числе и негативное отношение к людям, с которыми у нас произошли конфликты. Не стоит впадать в крайности и подозревать врача в том, что после конфликта он непременно станет вредить пациенту, станет намеренно проводить такое лечение, от которого не будет пользы. Отнюдь. Но в той или иной степени любые конфликты осложняют сотрудничество, а лечебный процесс, как уже было сказано, представляет собой сотрудничество между врачом и пациентом. Возможно, врач будет менее внимателен по отношению к тому пациенту, с которым у него был конфликт. Возможно, у пациента при виде врача будет повышаться артериальное давление. Варианты могут быть самыми разными, но все они будут негативными, поскольку конфликты позитива в жизнь не добавляют.

Бытует мнение относительно того, что если написать на врача жалобу, то после этого врач будет особенно внимателен к нажаловавшемуся пациенту, чтобы не допустить повторных жалоб. Мнение это неверное. Если уж дело дошло до жалоб, то нужно подыскивать себе другого врача. Напряженность в отношениях никогда еще не способствовала совместной работе.

КОНФЛИКТ = ЗАМЕНА.

Это единственно правильная формула.

Причина третья – чрезмерная загруженность врача.

Редко какое обстоятельство не свидетельствует в пользу врача так сильно, как его высокая (невероятно высокая) загруженность. Раз у врача много пациентов, значит, это – хороший врач.

В целом это утверждение верно. Встречаются, конечно, и исключения, когда далеко не самый хороший врач умеет так преподнести себя, что просто закачаешься и ахнешь. Но «дутая», незаслуженная слава долго не живет. Рано или поздно жизнь расставляет все по своим местам и воздает каждому по заслугам.

У любого явления есть своя оборотная сторона. Высокая загруженность врача, свидетельствующая о его высокой востребованности, приводит к тому, что к такому врачу трудно попасть на прием (нужно записываться за месяц), а также к значительному уменьшению времени, которое врач может уделять каждому из своих пациентов. Вот скажите честно, нужен ли вам такой врач, у которого в случае необходимости нельзя будет получить срочную консультацию, или такой, общение с которым строго регламентировано по времени – десять (условно) минут и ни минутой больше? Навряд ли.

Учитывайте и то, что популярность кружит головы не только артистам… Но это уже мы ударяемся в сферу субъективного. А объективные соображения таковы: пациент должен иметь возможность внеочередной (срочной) встречи с лечащим врачом и лечащий врач должен располагать достаточным временем для общения с пациентом. Только так и никак иначе. Обстоятельное сотрудничество с «обычным» врачом может принести гораздо больше пользы, нежели «беглые» осмотры у какого-нибудь светила от медицины.

Причина четвертая – ваш врач многое вам запрещает и в первую очередь делает ставку на изменение привычного для вас образа жизни, а не на подбор такого лечения, при котором вам пришлось бы как можно меньше менять свою жизнь.

Сразу же два необходимых уточнения.

Первое – речь не идет об отказе от вредных привычек. Запреты на курение и злоупотребление спиртными напитками или, скажем, рекомендация регулярно посещать бассейн или бегать по утрам в рамках борьбы с гиподинамией можно только приветствовать.

Второе – если заболевание пациента является противопоказанием для работы по его специальности (пример – летчик с эпилепсией), то врач обязан порекомендовать ему сменить работу. Тут двух мнений быть не может.

Но в целом хороший врач подбирает лечение таким образом, чтобы качество жизни пациента страдало как можно меньше, чтобы пациенту не приходилось бы менять привычный образ жизни, менять работу и т. п. Возможности современной медицины весьма велики, и от запретительной политики (этого нельзя, другого нельзя, а того и подавно) врачи перешли к политике компенсационной, стараясь организовывать лечебный процесс таким образом, чтобы качество жизни пациента страдало как можно меньше.

Пример. У 55-летнего журналиста, которому по роду деятельности приходится часто выезжать в командировки, выявили гипертоническую болезнь. Врач, придерживающийся запретительной политики, скажет следующее: «С вашей гипертонией о командировках лучше забыть. Все эти перелеты, тряски в поездах, ночные бдения в аэропортах и на вокзалах провоцируют повышение давления. Ищите себе другую работу, без командировок».

Сказать-то легко, а вот выполнить – не всегда. Менять работу трудно. И, если говорить о данном примере, не очень-то и нужно. Умный врач, стремящийся к тому, чтобы заболевание как можно меньше сказывалось на качестве жизни пациента, дал бы несколько иной совет. Примерно такой: «Во время командировок, когда повышается риск обострения болезни, вам следует в полтора раза увеличить дозы принимаемых препаратов». Так правильнее, чем запрещать командировки совсем. Повторю, что все сказанное не касается тех случаев, когда заболевание пациента является противопоказанием для работы по его специальности. Тому же летчику при выявлении у него гипертонической болезни без вариантов придется отказаться от управления самолетами и перейти на другую, «наземную» работу.

Если ваш лечащий врач только и делает, что запрещает вам одно, другое, третье… и так без конца, то он, скорее всего, не очень умен и весьма ленив. Ему проще запретить, чем подумать о том, можно ли обойтись без запрета и как это сделать.

Вывод один – такого врача следует заменить на более умного и старательного.

Причина пятая – если врач начинает «раскручивать» вас на деньги. О «раскрутке» мы поговорим в отдельной главе, поскольку тема эта глубока и обширна. Пока что запишем, что от услуг врача, пытающегося «раскручивать» своих пациентов в ходе обследования или лечения (еще неизвестно, что хуже), нужно немедленно отказываться. Толку от сотрудничества с таким врачом не будет, только ваш кошелек опустеет.

То же самое можно сказать и о тех врачах, которые предлагают своим пациентам приобрести какие-либо препараты непосредственно у них, с рук, а не в аптеке. Это же так удобно – узнать свой диагноз и сразу же получить все, что нужно для лечения!

Удобно, да. Но полезно ли? Ясно же, что все диагнозы, выставляемые таким торгующим врачом, будут укладываться в узкие рамки его ассортимента. Проще говоря, он будет стараться продать «свои» препараты как можно большему числу пациентов, ведь любая без исключения торговая деятельность стремится к увеличению продаж. И не стоит успокаивать себя тем, что одним пациентам врач-коробейник продает одни препараты, а другим – другие. Ассортимент у таких коробейников весьма скуден и обычно умещается в ящике письменного стола или на полке шкафа. Никакого сравнения с широким аптечным ассортиментом.

Причина шестая – если врач начинает вымогать у вас дополнительную оплату своих услуг, не предусмотренную законами, договорами, контрактами и прейскурантами. Не обольщайтесь тем, что, получив от вас дополнительную оплату, врач начнет относиться к вам лучше и выполнять свои обязанности более добросовестно. Добросовестность и вымогательство несовместимы, так же как несовместимы вымогательство и хорошее отношение к пациенту. Вопрос о том, следует ли сообщить о факте вымогательства куда следует, остается на ваше усмотрение, но другого врача надо искать обязательно, относительно этого двух мнений быть не может.

Причина седьмая – если ваш врач негативно реагирует на ваши вопросы, не комментирует результаты обследований и не любит объяснять мотивы своих рекомендаций. Во второй главе уже говорилось о том, что врачи-командиры остались в прошлом. Согласно действующему законодательству, каждый пациент «имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи…»⁴. Кроме того, «пациент либо его законный представитель имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья»⁵.

Проще говоря, пациент вправе задавать лечащему врачу любые вопросы, касающиеся своего заболевания и процесса лечения. Пациент вправе знакомиться с результатами обследований и заключениями специалистов-консультантов. При необходимости лечащий врач должен дать пациенту пояснения в доступной для него форме. В дос-туп-ной! Например, нельзя говорить пациенту, не имеющему высшего медицинского образования: «Снижение клиренса креатинина свидетельствует об уменьшении скорости клубочковой фильтрации». Эта фраза понятна только врачам. Правильно будет сказать так: «Клиренс креатинина – это объем плазмы крови, который очищается почками от конечного продукта обмена веществ – креатинина за 1 минуту. Снижение клиренса креатинина свидетельствует об ухудшении способности почек очищать кровь и весь организм в целом от вредных веществ».

Лучше не менять лечащего врача, но порой обстоятельства складываются таким образом, что вынуждают это делать.

Подведем итог тому, о чем было сказано в этой главе.

Веских причин, по которым нужно менять лечащего врача, существует всего семь.

Врач проводит неправильное лечение.

• Конфликт между пациентом и врачом.

• Чрезмерная загруженность врача.

• Ваш врач многое вам запрещает и в первую очередь делает ставку на изменение привычного для вас образа жизни, а не на подбор такого лечения, при котором вам пришлось бы как можно меньше менять свою жизнь.

• Если врач начинает «раскручивать» вас на деньги или предлагает вам купить у него с рук какие-либо лекарственные препараты.

• Если врач начинает вымогать у вас дополнительную оплату своих услуг, не предусмотренную законами, договорами, контрактами и прейскурантами.

• Если ваш врач негативно реагирует на ваши вопросы, не комментирует результаты обследований и не любит объяснять мотивы своих рекомендаций.

P.S. Есть еще одна, восьмая, причина замены врача, но она не может трактоваться однозначно и потому в наш список не вошла. Но тем не менее упомянуть о ней нужно.

Эта причина – негативная реакция врача на ваше желание проконсультироваться у других специалистов того же профиля. Вы вправе узнать второе (третье, четвертое…) мнение о состоянии вашего здоровья, полноценности проведенного обследования и правильности назначенного лечения. А что тут такого? Здоровье у вас одно на всю жизнь, и вы совершенно обоснованно хотите быть уверенными в том, что с вашим лечением все идет путем, так как надо. И врач не вправе чинить вам в этом препятствия.

Почему же тогда эта причина не вошла в список под восьмым номером?

Дело в том, что негативную реакцию на желание пациента проконсультироваться у других специалистов выражают не только глупые и нерадивые врачи, опасающиеся того, что коллеги выведут их на чистую воду.

Подобную реакцию иногда (иногда!) выказывают хорошие, ответственные врачи, добросовестно относящиеся к своим обязанностям. Желание пациентов узнать «второе мнение» они трактуют как выражение недоверия и обижаются. «Ну разве можно так себя вести?! Я стараюсь, выкладываюсь полностью, делаю для пациента все, что только возможно сделать, а в ответ получаю недоверие… Ах, как нехорошо!»

Это неправильная реакция на вполне закономерное событие, и по мере накопления опыта она обычно проходит. Иначе говоря – в подобной ситуации чаще обижаются молодые врачи.

Не спешите рубить сплеча. Присмотритесь к своему лечащему врачу. Постарайтесь понять мотивы, вызывавшие у него раздражение. Если врач плохо выполняет свои обязанности, ищите ему замену как можно скорее. Если же он делает все как надо, но воспринял ваше желание как недоверие в свой адрес, то поговорите с ним «по душам» и объясните, что «второе мнение» нужно вам для полного спокойствия. Хороший врач для спокойствия пациента сделает все возможное.

P.S.S. На всякий случай знайте, что при желании вы имеете право поменять не только лечащего врача, но и медсестру, производящую вам какие-то манипуляции, и лечебное учреждение. Если медсестра ставит клизму так, что глаза на лоб вылезают, то требуйте другую, более опытную. Если вам не понравилась поликлиника, в которой вы наблюдаетесь, или больница, в которой вы лежите, то вы можете перевестись для дальнейшего лечения в другое учреждение. При условии, что там будут согласны взять вас.