Kitabı oxu: «Toxicología»

Estudios complementarios

 Laboratorio: rutina de laboratorio general: hemograma, hematocrito, coagulación, ionograma, glucemia, uremia, creatinina, análisis de orina. Gasometría sanguínea. Otros: enzimas hepáticas, CPK, mioglobinuria. Determinaciones toxicológicas específicas, como carboxihemoglobina, plombemia, alcoholemia, etc.

 ECG.

 Radiografía de tórax, abdomen o tomografía computada según corresponda en cada caso. Existen muchas sustancias, como, por ejemplo, el hierro, que son radiopacas y por ende detectables:Antidepresivos tricíclicosAntihistamínicosBarioCalcioFenotiacinasHidrato de cloralHierro, comprimidosIodurosMetales pesadosPaquetes de cocaínaPotasioTabletas con capa entérica

4. Iniciar el tratamiento específico de la intoxicación

En Toxicología Clínica, hay algunas medidas sencillas de tratamiento, como los métodos de eliminación de los tóxicos, que adquieren particular importancia, fundamentalmente cuando la consulta se efectúa en tiempo útil y la sustancia productora de la intoxicación no tiene tratamiento específico. Los métodos de eliminación actúan disminuyendo o evitando la absorción y aumentando la excreción de los tóxicos.

Disminuir la absorción

Detener ingreso o dificultar la absorción del tóxico.

Descontaminación cutánea

La intoxicación cutánea depende de la integridad de la piel. Si está lesionada o irritada, puede producirse la absorción de una sustancia que de otro modo sería imposible, pero hay sustancias que al ser liposolubles pueden pasar la piel intactas, por ejemplo, los plaguicidas organofosforados. En estos casos, se hace el lavado del cuerpo, quitando las ropas y lavando la superficie expuesta con abundante agua corriente para que actúe por arrastre. En el caso de ser sustancias cáusticas, debe lavarse a chorro la superficie expuesta durante unos 5-10 minutos. Es necesario instrumentar medidas de protección para la persona que efectúa el procedimiento (guantes, mascarilla, delantal plástico, etc.).

Descontaminación ocular

Lavado continuo de los ojos durante por lo menos 15 minutos, mientras se mantienen los párpados separados. Se emplea agua estéril o solución salina isotónica, para que actúe como arrastre. Están contraindicados los antídotos químicos.

Métodos de eliminación gastrointestinal

Vómito provocado (VP)

Esta técnica está actualmente en desuso y contraindicada, salvo expresa indicación médica en situaciones en las que no exista un pronto acceso a un centro de salud y la necesidad de la eliminación del tóxico (por su alta mortalidad) supere los efectos adversos esperados por el vómito provocado.

Lavado gástrico (LG)

Se debe realizar en la primera hora de la ingesta (de preferencia antes de los 30 minutos). La indicación en tiempo posterior estará condicionada al tipo de droga, su forma de presentación y dosis ingerida. La realización de LG nunca debe demorar la administración de carbón activado.

Las drogas que retardan la evacuación gástrica lo hacen por dos mecanismos:

1 Por aumento del tono pilórico:AtropinaBenzoatropinaCarbamazepinaDifenhidraminaAntidepresivos tricíclicosTrihexifenidiloBiperidenoOpiáceos

2 Por atonía gastrointestinal:BarbitúricosBenzodiacepinasOpiáceos

Contraindicaciones del LG:

 Alteración del estado de conciencia.

 Ingestión de hidrocarburos en dosis elevadas.

 Ingestión de sustancias cáusticas (ácidos y/o álcalis).

 Convulsiones en el momento del procedimiento.

 Inestabilidad hemodinámica.

 Ingesta de un tóxico con riesgo de aspiración.

 Riesgo de hemorragia o perforación.

 Ingestión de sustancia no tóxica o de dosis no significativa.

Metodología:

Para realizar el LG se debe colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo y en posición de Trendelenburg con las rodillas flexionadas. Antes, se debe elegir una sonda nasogástrica del mayor diámetro posible. Se debe calcular la longitud a ser introducida, tomando la distancia entre el antitrago de la oreja y la punta de la nariz, y desde el mentón al apéndice xifoides.

La sonda puede ser introducida por la cavidad bucal o por la nasal. Si se ingresa por la cavidad nasal, requiere una sonda de menor diámetro, y muchas veces causa epistaxis, pero tiene la ventaja de que se la puede dejar. Al ser introducida, la sonda nasogástrica pasa dos sobresaltos: el primero es en la narina y el segundo es cuando se llega a la glotis. Entonces se le debe solicitar al paciente que trague saliva o dársele algo de tomar para que se cierre la glotis y la sonda vaya al esófago (cuando la sonda va a tráquea se empaña). Se confirma que la sonda alcanzó el estómago al pedirle al paciente que tosa (si viene aire está en tráquea) o se insufla aire y se escucha con el estetoscopio apoyado a la altura del estómago (se siente el ingreso de aire al estómago). La sonda no se debe fijar a la nariz, pues se debe mover dentro del estómago para realizar un mejor lavado de las paredes gástricas. Además, para sacar el líquido, se baja la punta de la sonda por debajo del nivel gástrico. El líquido sale solo por la diferencia de nivel. Se debe recoger en un recipiente el contenido del lavado para observar si viene algún comprimido o elemento que pueda orientar en el diagnóstico de la intoxicación.

El lavado se hace con solución fisiológica. En cada instilación se emplean pequeñas cantidades para evitar forzar el pasaje a duodeno (en adultos 2-3 litros de a 200-300 cc por vez, y en niños 10-15 cc/kg de a 50-100 ml por lavado). Se debe hacer el lavado hasta que el líquido vuelva tan claro como cuando ingresa.

Debe continuarse el procedimiento hasta recuperar líquido limpio.

Una vez realizado el LG, debe dejarse la sonda colocada para pasar carbón activado (CA), purgante salino u osmótico (PS), (PO), o si lo hubiera, el antídoto específico que correspondiera (deferoxamina para la intoxicación por hierro y N-acetilcisteína para el paracetamol).

Absorción gastrointestinal

Tiene como objetivo reducir la absorción de la sustancia problema. Generalmente se emplea el carbón activado (CA) en dosis única o reiterada. Debe seleccionarse el de óptima calidad según la disponibilidad en plaza, ya que la capacidad de adsorción depende del tamaño de la partícula y de la calidad del producto.

Se administra por vía oral o por la sonda nasogástrica al final del lavado.

Dosis: adultos: 50 g por vez; niños: 1 g/kg de peso por vez. Estas dosis pueden ser únicas o repetidas cada 2 a 4 horas. Dosis repetidas: para los tóxicos que presentan circulación enterohepática. Se conoce esta técnica como diálisis gastrointestinal.

Forma de preparación:

El CA debe diluirse en agua destilada en cantidad suficiente para obtener una consistencia cremosa espesa (cuando se administra directamente por boca). A través de la sonda nasogástrica la dilución será algo mayor para facilitar su administración. La capacidad de adsorción de un gramo de CA es variable según el tipo de sustancia, oscilando entre 100 y 1000 mg. La adsorción es mayor para las sustancias no ionizadas y para las que tienen circulación enterohepática o secreción gástrica.

Contraindicaciones de la absorción gastrointestinal:

 Intoxicación por cáusticos y derivados del petróleo.

 Coma o bajo nivel de conciencia.

 Paciente hemodinámicamente inestable.

 Íleo o hipoperistaltismo manifiesto.

 Perforación gastrointestinal.

Indicación absoluta:

 Ingesta masiva de carbamazepina

 Dapsona

 Fenobarbital

 Quinina o teofilina

Indicaciones relativas:

 Ingesta de amitriptilina

 Dextropropoxifeno

 Digitoxina

 Digoxina

 Disopiramida

 Nadolol

 Fenilbutazona

 Fenitoína

 Piroxicam

 Sotalol

El CA no debe asociarse a jarabe de ipecacuana, N-acetilcisteína ni vitamina K1.

Drogas que tienen circulación enterohepática y/o secreción gástrica:

 Digital (digoxina, digitoxina)

 Isoniazida

 Carbamazepina

 Acetominofén o paracetamol

 Hidrato de cloral

 Glutetimida

 Metacualona

 Fenitoína

 Fenciclidina

 Fenotiacinas

 Salicilatos

 Antidepresivos tricíclicos

No es eficaz en las intoxicaciones por:

 Ácido bórico

 Sulfato ferroso

 DDT

 Cianuros

 Arsénico

 Litio

 Ácidos minerales

 Moléculas muy ionizadas

 Etanol

 Metanol

 Sustancias insolubles en agua

Dar prioridad al antídoto específico.

Sustancias con pequeña o nula adsorción por el CA:

 Ácido bórico

 Ácidos minerales

 Alcohol etílico

 Alcohol metílico

 Carbamatos

 Cianuro

 Hidróxido de potasio

 Hidróxido de sodio

 Hierro

 Litio

 Mercurio

 Metasilicato de sodio

 Organoclorados

 Organofosforados

 Plomo

Catarsis

La administración de purgante tiene por objetivo reducir el tiempo de permanencia del tóxico en el intestino.

Contraindicaciones absolutas:

 Ingestión de cáusticos (riesgo de aumentar la extensión de la lesión intestinal).

 Alteración preexistente del equilibrio hidroelectrolítico (en estos casos, la indicación de un catártico debe ser considerada recién en una etapa posterior a la corrección del disbalance hidroelectrolítico).

 Íleo paralítico.

 Antecedentes de intervención quirúrgica abdominal reciente.

Los catárticos están en desuso. Solo se considera su posible indicación cuando se prescriben dosis repetidas de carbón activado, pero incluso esta indicación es discutible y no todos los expertos la comparten. Se emplean purgantes salinos y osmóticos:

1 Purgantes salinos (PS):Sulfato de magnesio o sulfato de sodio. Dosis: niños: 250-300 mg/kg; adolescentes y adultos: 30 g.Leche de magnesia (hidróxido de magnesio). Dosis: niños: 10-20 ml; adolescentes y adultos: 30-40 ml.Contraindicaciones: sales de magnesio: enfermos renales, expuestos a sustancias nefrotóxicas, pacientes con riesgo de hemoglobinuria y/o mioglobinuria. Sulfato de sodio: pacientes con hipertensión arterial y/o insuficiencia cardíaca congestiva.Precaución: vigilar la posible hipernatremia.

2 Purgantes osmóticos: su indicación queda reducida a los casos de intoxicaciones por sustancias no adsorbibles por el carbón activado y que conviene eliminar de la luz intestinal con la mayor rapidez posible por su toxicidad potencial.Polietilenglicol. Dosis: 9 meses a 12 años: 25 ml/kg/hora; mayores de 12 años: 1500 a 2000 ml/hora. En ambos casos, por 4 a 6 horas o hasta que el efluente rectal sea claro.Contraindicaciones: íleo, obstrucción intestinal, inestabilidad hemodinámica, deshidratación, vía aérea no protegida, peritonitis, megacolon.

Aumentar la eliminación

 Alteración del pH urinario: diuresis alcalina.

 Diálisis: hemodiálisis, diálisis peritoneal.

 Hemoperfusión.

 Carbón activado seriado: interrupción de la circulación enterohepática, diálisis intestinal.

 Plasmaféresis.

 Exanguinotransfusión.

La diuresis forzada es una técnica actualmente en desuso. No se recomienda porque aumenta el riesgo de provocar edemas cerebral y pulmonar. Otra técnica que cayó en desuso y no se recomienda es la acidificación.

La alteración del pH urinario se basa en que cuanto más ionizada esté una sustancia, menor reabsorción a través del túbulo distal posee, pues las membranas celulares son más permeables a las sustancias no polares, siendo estas reabsorbidas rápidamente. Pero si la sustancia está polarizada, se produce un atrapamiento iónico, porque no puede atravesar la membrana quedando en la luz tubular sin ser reabsorbida. Se elimina entonces por la orina.

La polarización de la sustancia depende de su pKa y del gradiente de pH a través del epitelio tubular. Por lo cual las drogas con un pKa ácido (3,0-7,5) se eliminan mejor en una orina alcalina y aquellas que tienen un pKa básico (7,5-10,5) lo hacen mejor con un pH urinario ácido.

La alcalinización se utiliza en aquellas sustancias que tienen un pKa ácido; se hace con bicarbonato de sodio 2 mEq/kg (hasta lograr pH sanguíneo de 7,5 a 7,6) durante la primera hora. Continuar luego con bicarbonato de sodio con 2-4 mEq/kg durante 6 a 12 horas, hasta obtener pH urinario de 7,5-8. Siempre hay que chequear antes y después el pH urinario, como también el flujo urinario. Una complicación que puede aparecer en la alcalinización es la alcalosis metabólica y la depleción de potasio, por lo que puede ser necesaria la incorporación de cloruro de potasio.

Las drogas que se eliminan mejor al alcalinizar la orina son fenobarbital, primidona, mefobarbital y salicilatos.

La utilización de la hemodiálisis depende de la sustancia tóxica, que debe pasar de la sangre a través de una membrana semipermeable hacia el líquido de diálisis. Por ello es necesario que la molécula del tóxico sea de bajo peso molecular (500 Dalton), hidrosoluble, que tenga baja unión a proteínas y lípidos, que posea un bajo volumen de distribución y que se difunda rápidamente por la membrana de diálisis. Se debe anticoagular al paciente para que no se formen coágulos en el dializador.

Se indica la hemodiálisis según el estado crítico del paciente o por factores relacionados con la sustancia ingerida. Está contraindicada cuando hay un antídoto o el paciente posee una coagulopatía o un shock cardiogénico.

Drogas en que se puede indicar hemodiálisis:

 Alcoholes (etílico, metílico, glicoles y otros)

 Anfetaminas

 Bromuros

 Estricnina

 Hidrato de cloral

 Isoniazida

 Propanolol

 Litio

 Fenobarbital

 Potasio

 Quinidina

 Salicilatos

 Teofilinas

 Tiocianato

Drogas en que la hemodiálisis está contraindicada:

 Antidepresivos

 Antihistamínicos

 Benzodiacepinas

 Digital

 Etclorvinol

 Glutetimida

 Metacualona

 Metiprilón

 Opiáceos

 Fenotiacinas

En el caso de diálisis peritoneal, la membrana de diálisis es el peritoneo. La ventaja de la técnica es que no requiere anticoagulación, ni equipamiento, pero su eficacia es un poco menor y demora más. Se utiliza en niños.

La hemoperfusión es similar a la hemodiálisis, pero en el cartucho hay capilares con CA o resinas adsorbentes. La anticoagulación debe ser mayor que en la hemodiálisis y tiene una mayor eficacia, pues el tamaño molecular, la hidrosolubilidad y la unión a proteínas no afectan la adsorción. Además, es más rápida, pero tiene más complicaciones por embolizaciones y destrucción de elementos formes de la sangre.

Drogas en las que se puede indicar hemoperfusión:

  Amanita phalloides

 Barbitúricos de larga duración

 Cloranfenicol

 Carbamazepina

 Difenilhidantoína

 Etclorvinol

 Fenobarbital

 Fenitoína

 Metacualona

 Metotrexato

 Metilfenobarbital

 Paraquat

 Pentobarbital

 Salicilatos

 Teofilina

Se denomina hemofiltración a la hemofiltración arteriovenosa continua, a través de un gradiente de concentración de una membrana semipermeable; pero solo pasan las sustancias que no están unidas a proteínas. También requiere anticoagulación. La ventaja es que no son necesarios aparatos, ni personal especializado, pues se pone un filtro entre la circulación arterial y la venosa. No obstante, no es tan efectiva como la hemodiálisis y la hemoperfusión.

En la plasmaféresis, a través del pasaje de la sangre por un filtro, se produce la separación del plasma del resto de la sangre. Se sustituye por plasma fresco o con una solución coloidal. También requiere anticoagulación. Se utiliza en sustancias con fuerte unión a proteínas plasmáticas o que no atraviesan la membrana de diálisis.

La diálisis gastrointestinal es un proceso de difusión pasiva o transporte activo desde el espacio vascular (capilar de la vellosidad intestinal) a la luz del tubo digestivo a través de la administración seriada de carbón activado. El tóxico adsorbido así por el carbón se excretará por el tubo digestivo.

La exanguinotransfusión es el cambio total o parcial del volumen sanguíneo. Se utilizaba en casos de extrema gravedad, cuando no se disponía de otro medio de eliminación del tóxico en la sangre. Por ejemplo, en una metahemoglobinemia que no respondía al azul de metileno. Se encuentra en desuso y no es una técnica recomendada.

Los quelantes son la sustancia que se une al tóxico. Lo neutraliza al formar un complejo hidrosoluble y permite que se eliminen juntos por orina, como dimercaprol o BAL (British Anti-Lewisite), que se utiliza en intoxicación aguda con Hg, Ar, Pb.

Administrar el antídoto y/o antagonista si lo hubiere

Se verá con detalle en el capítulo 3 “Antídotos”.

5 . Observación y cuidado continuo

Luego de haber hecho el diagnóstico e iniciado el tratamiento específico de la intoxicación, se debe continuar con la observación y el cuidado continuo del paciente, por la posibilidad de que pueda agravarse o aparecer cualquier tipo de complicación. Además, cuando se considere necesario, debería ser evaluado por el equipo de psicopatología. Esto debería indicarse después de que el paciente haya superado la urgencia médica y cuando se encuentre en condiciones de ser entrevistado por ese equipo.

Capítulo 2
Signos, síntomas y sustancias tóxicas asociadas

Durante toda la formación académica, el médico aprende a conocer y a entender los signos y síntomas de una enfermedad. Ya en Semiología aprende que la coloración azulada de la piel y las mucosas puede significar cianosis, y a su vez que esta última es generada por distintas enfermedades, como por ejemplo una neumonía. Aprende que la ictericia se debe al aumento de la bilirrubina, que se origina en el hígado o en los glóbulos rojos, y que la fiebre tiene múltiples orígenes. Sabe que una enfermedad puede ser de causa autoinmune o infecciosa, tumoral o incluso tóxica. Cada signo y síntoma tiene un mecanismo fisiopatológico y una etiología causal y cada enfermedad tiene muchos signos y síntomas concomitantes.

El buen médico aprende a utilizar esa habilidad de asociación, relación y detección. Para eso, debe conocer. Debe saber. “El que no sabe lo que busca, no entiende lo que encuentra”, escribió el médico francés Claude Bernard (1813-1878). Conocer los signos y los síntomas permite formular un síndrome. Y conocer los síndromes permite diagnosticar una enfermedad. El médico se transforma en una suerte de “detective del cuerpo”, un sabueso que busca claves que le ayuden a descifrar la identidad de la dolencia que aqueja al paciente.

Las enfermedades muchas veces tienen más de un síndrome, e incluso un síndrome puede corresponderse a muchas enfermedades distintas. Pero la detección de la enfermedad es la llave para la correcta interpretación del paciente, “quien hace diagnóstico, sienta pronóstico”, y quien sabe el pronóstico, actúa correctamente y en consecuencia. No obstante, aunque la Semiología sea una de las materias más antiguas en la formación del profesional, se trata de un capítulo de la medicina muy dinámico. En la actualidad, el médico de urgencias no solo debe conocer los síndromes propios de las patologías existentes más habituales, sino también sobre patologías provocadas por los distintos tóxicos existentes que aumentan con asiduidad. Año tras año se incrementa el número de sustancias químicas utilizadas como sustancias de abuso o como productos de uso doméstico. Incluso hay un sobrecrecimiento constante en el espectro de los medicamentos, en el que la oferta es más y más variada. De esta manera, como se verá en el presente capítulo, cada síntoma puede ser causado por distintos medicamentos y sustancias. A su vez, existen nueve síndromes tóxicos, que incluyen a la mayoría de las sustancias tóxicas conocidas. Conocerlos permite sospechar y posteriormente detectar de manera veloz el agente causal y poder así actuar en consecuencia. En el presente capítulo se describirán todos ellos, con sus síntomas, signos y las probables sustancias involucradas.

Síntomas y sustancias tóxicas asociadas

 Abortivos: ergotamina, misoprostol, quinidina, ruda.

 Agranulocitosis: acetominofén (paracetamol), alopurinol, anfotericina b, captopril, cloranfenicol, cisplatino, colchicina, diclofenac, enalapril, gentamicina, haloperidol, ibuprofeno, interferón, ketorolac, nifedipina, tamoxifeno, vancomicina, zidovudina, dipirona, clozapina.

 Aleteo/fibrilación auricular: aluminio, anfotericina b, atropina, dopamina, fluoxetina, levodopa, nicotina, nitratos, fisostigmina, verapamilo, cocaína, tolueno.

 Amnesia: diazepam, diltiazem, flunitrazepam, midazolam, ritonavir, zolpidem, ácido domoico (algas).

 Anemia aplásica: acetazolamida, arsénico, colchicina, DDT, ibuprofeno, ketorolac, lindano, prednisona.

 Anisocoria: atropina, etilenglicol, hiosciamina, escopolamina, mordedura de cascabel, mordedura de coral.

 Bloqueo a-v: amiodarona, amitriptilina, antimonio, atenolol, clorpirifós, diclorvós, digoxina, diliazem, hidroclorotiazida, plomo, litio, magnesio, malatión, nifedipina, propofol, quinina, verapamilo.

 Distrés respiratorio del adulto: antidepresivos tricíclicos, salicilatos, ácido sulfúrico, picadura de escorpión venenoso Tityus trivittatus.

 Extrapiramidalismo: amantadina, bromocriptina, gabapentin, haloperidol, litio, manganeso, pemolina, talio, tolueno, ácido valproico, quetiapina, risperidona, lurasidona, levomepromazina, tioridazina.

 Ginecomastia: amiodarona, cimetidina, digoxina, diltiazem, enalapril, compuestos de oro, ketoconazol, marihuana, metoclopramida, sertralina.

 Hipercalcemia: aluminio, calcio, colecalciferol, furosemida, litio, tamoxifeno, vitamina A, vitamina D, teofilina.

 Hiperkalemia: aluminio, amiloride, diclofenac, enalapril, ibuprofeno, ketorolac, naftaleno, piroxicam, verapamilo, zopiclona, litio, naproxeno.

 Hipernatremia: colchicina, litio, malatión, iodopovidona, ácido valproico, estricnina.

 Hiperuricemia: acetazolamida, etanol, ketoconazol, lisinopril, metotrexato, prednisona, salicilatos, vincristina.

 Hipo: bromatos, dexametasona, fentanilo, flumazenil, midazolam, propofol.

 Hipocalcemia: acetazolamida, alendronato, bario, clortalidona, cisplatino, colchicina, fenitoína, fluconazol, fósforo blanco, ketoconazol, manganeso, ácido fluorhídrico, ácido oxálico, ácido bórico, ácido acetilsalicílico (aspirina), ácido valproico, glicoles, xileno, tolueno, benceno.

 Hipokalemia: acetazolamida, amitraz, bario, bupropión, dexametasona, digoxina, dobutamina, fluconazol, fluoxetina, furosemida, litio, salicilatos, teofilina, tolueno, estricnina, agonistas beta.

 Hiponatremia: acetominofén (paracetamol), bromocriptina, carbamazepina, diclofenac, fentanilo, fluoxetina, ibuprofeno, ketamina, metformina, metanfetamina, piroxicam, propofol, salicilatos, sertralina, venlafaxina, vitamina D.

 Hirsutismo: clonazepam, danazol, fluoxetina, minoxidil, prednisona, sertralina, tamoxifeno, testosterona, triamcinolona.

 Impotencia: betabloqueantes, bupropión, catinonas, cocaína, estrógenos, finasteride, gabapentin, metadona, plomo, risperidona, tolueno, venlafaxina, verapamilo.

 Priapismo: bupropión, cocaína, Latrodectus, mirtazapina, nefazodona, Phoneutria, trazodona.

 Prolongación QRS: betabloqueantes, carbamazepina, digitoxina, digoxina, difenhidramina, litio, potasio, verapamilo, clorpromazina, tioridazina, levomepromazina, antidepresivos tricíclicos.

 Prolongación QT: antimonio, clorpirifós, dexametasona, ketoconazol, lidocaína, litio, paratión, potasio, risperidona, tioridazina, venlafaxina.

 Acidosis metabólica con anión gap elevado: metanol, glicoles, metformina, hierro, isoniacida, salicilatos, tolueno.

 Acúfenos, tinnitus, sordera: aminoglucósidos, cisplatino, bromato de potasio, metales, quinidina, salicilatos.

 Agitación: anticolinérgicos, hipoglucemiantes, fenciclidina, agentes simpaticomiméticos, agentes sedativos hipnóticos, abstinencia alcohólica, abstinencia a opiáceos.

 Alopecia: quelantes, radiación, selenio, talio, clonazepam, vitamina A, hidrato de cloral.

 Alucinaciones: anticolinérgicos, agonistas dopaminérgicos, ergotamina, cornezuelo de centeno, alcohol, abstinencia alcohólica, LSD, fenciclidina, agentes simpaticomiméticos, abstinencia a opiáceos, cannabinoides.

 Ataxia: benzodiacepinas, carbamazepina, monóxido de carbono, alcohol, hipoglucemiantes, litio, mercurio, óxido nitroso, fenitoína.

 Bradicardia: agonistas y antagonistas adrenérgicos, baclofeno, bloqueantes cálcicos, ciguatera, alcaloides de la ergotamina, opioides, inhibidores de la colinesterasa.

 Bradipnea: agonistas adrenérgicos, botulismo, etanol y otros alcoholes, ácido hidroxibutírico, opioides, bloqueantes musculares, plaguicidas organofosforados, sedativos hipnóticos.

 Cefalea: monóxido de carbono, hipoglucemia, síndrome serotoninérgico, vasodilatadores, nitritos, popper, sildenafil.

 Cianosis: metahemoglobinemia, amiodarona, plata, propano, metano, butano, monóxido de carbono, sulfuro de hidrógeno, cianuro-ácido cianhídrico, fosgeno.

 Constipación severa: opioides, anticolinérgicos, plomo, botulismo, antihistamínicos, vitamina D.

 Convulsiones: piretroides, plaguicidas organoclorados, bupropión, monóxido de carbono, antidepresivos tricíclicos, hongo Gyromitra, hipoglucemiantes, isoniacida, metilxantinas, abstinencia a alcohol, abstinencia por sustancias sedativas-hipnóticas, cocaína, éxtasis, anfetaminas, metanfetaminas, derivados anticolinérgicos, nicotina, estricnina, ácido cianhídrico (cianuro).

 Debilidad muscular: botulismo, diuréticos, intoxicación paralítica por moluscos y otros pescados, esteroides, tolueno, inhibidores de la colinesterasa.

 Decoloración de encías: arsénico, bismuto, hipervitaminosis A, plomo, mercurio.

 Diaforesis: anfetaminas, colinérgicos, hipoglucemiantes, abstinencia a opioides, salicilatos, síndrome serotoninérgico, simpaticomiméticos, abstinencia a alcohol, sedativos hipnóticos.

 Diarrea: arsénico y otros metales, plantas irritantes, catárticos, colinérgicos, hierro, litio, síndrome de abstinencia a opioides, radiación, cocaína, inhibidores de la colinesterasa, warfarínicos.

 Disminución de la agudeza visual o ceguera: lesión directa por cáusticos, cocaína, cisplatino, mercurio, metanol, talio.

 Hipertensión arterial: alcaloides de la ergotamina, simpaticomiméticos, fenciclidina, inhibidores de la monoaminooxidasa, intoxicación crónica por plomo.

 Hipertermia: alopurinol, amitriptilina, arsénico, atropina, azatioprina, boratos, carbamazepina, catinonas, ciguatera, clozapina, cocaína, estricnina, estreptoquinasa, fenitoína, fluoxetina, fósforo blanco, haloperidol, imipramina, hierro, paraquat, paroxetina, plomo, prometazina, salicilatos, tramadol, vancomicina, anticolinérgicos, aciclovir, plaguicidas fenoxiacéticos, hipertermia maligna, IMAO, síndrome neuroléptico maligno, fenciclidina, sedativos hipnóticos, abstinencia alcohólica, síndrome serotoninérgico, síndrome simpaticomimético, suplemento tiroideo.

 Hipotensión arterial: antagonistas adrenérgicos, antihipertensivos, antiarrítmicos, bloqueantes cálcicos, antidepresivos tricíclicos, etanol y otros alcoholes, hierro, metilxantinas, nitratos y nitritos, sildenafil, metanfetaminas.

 Hipotermia: alcohol etílico, agonistas adrenérgicos, biperideno, clorpirifós, cianuro, déficit de tiamina, diclorvós, heroína, hipoglucemiantes, ivermectina, marihuana (cannabis), monóxido de carbono, morfina, nafazolina, níquel, paratión, valproato.

 Ictericia: hongo Amanita phalloides, alopurinol, danazol, dapsona, eritromicina, prometazina, quinidina, verapamilo, vitamina E, warfarina, tetracloruro de carbono.

 Midriasis: amitriptilina, atropina, anticolinérgicos, benceno, botulismo, abstinencia a opioides, catinonas, cocaína, difenhidramina, efedrina, etilenglicol, éxtasis, escopolamina, marihuana, metanfetamina, prometazina, sertralina, tolueno.

 Miosis: amitraz, clorpirifós, diclorvós, eucaliptus, fisostigmina, lidocaína, malatión, paratión, tetrodotoxina, valproato, zolpidem, opioides, benzodiacepinas.

 Nistagmus: barbitúricos, carbamazepina, monóxido de carbono, etanol, litio, inhibidores de la monoaminooxidasa, fenciclidina, fenitoína, quinidina, éxtasis, ácido valproico, ibuprofeno, benzodiacepinas.

 Parestesias: arsénico, ciguatera, cocaína, colchicina, talio, ingesta de moluscos en marea roja (saxitoxinas), plomo, mercurio, organofosforados, organoclorados, piretrinas.

 Piel roja: anticolinérgicos, ácido bórico, disulfiram, escombroide, vancomicina, sildenafil.

 Púrpura: rodenticidas anticoagulantes, clopidogrel, heparina, mordedura por víbora venenosa como yarará, quinidina, salicilatos, warfarínicos.

 Rabdomiólisis: monóxido de carbono, simpaticomiméticos (cocaína), Tricholoma equestre, cianuro, metanfetaminas, éxtasis, antidepresivos tricíclicos, catinonas.

 Salivación: arsénico, cáusticos, colinérgicos, ketamina, mercurio, fenciclidina, estricnina.

 Taquicardia: anticolinérgicos, antidepresivos tricíclicos, disulfiram/etanol, abstinencia alcohólica, hierro, metilxantinas, fenciclidina, fenotiacina, simpaticomiméticos, suplemento tiroideo, monóxido de carbono, cianuro, propano, butano, metano, pegamentos (tolueno-xileno), poppers (nitritos), abstinencia a opiáceos, nicotina, cannabinoides.

 Taquipnea: epinefrina, etilenglicol, sulfuro de hidrógeno, metanol, sustancias metahemoglobinizantes, metilxantinas, nicotina, salicilatos, simpaticomiméticos, monóxido de carbono, cianuro.

 Temblor: antipsicóticos, arsénico, monóxido de carbono, colinérgicos, etanol, litio, mercurio, simpaticomiméticos, suplemento dietarios, abstinencia alcohólica, abstinencia a opiáceos.

Síndromes
Síndrome opioide

Síntomas

 Tríada característica: depresión del sensorio, bradipnea, miosis puntiforme. Eventualmente, bradicardia, hipotermia, hipotensión, coma.

Sustancias que lo provocan

 Sustancias opioides.

Tratamiento

 Mantenimiento de la permeabilidad de vía aérea y ventilación.

 Administración de antídoto específico, naloxona. Dosis: si se sospecha dependencia a opioides, 0,4 mg intravenoso o subcutáneo, que se puede repetir cada minuto para evitar síndrome de abstinencia hasta los 2 mg. Si se tiene certeza de que no existe dependencia, 2 mg iniciales. Si la respuesta es parcial, se puede repetir hasta los 10 mg. Niños: 0,001 mg/kg.

 La vida media de la naloxona es de 30 a 100 minutos, mucho más corta que la mayoría de los opioides, por lo que requiere control permanente por 6 a 12 horas.

 En caso de intoxicación por opioides de larga vida media, como metadona, puede realizarse infusión continua de naloxona.

Síndrome serotoninérgico

Síntomas

 Leve: taquicardia, diaforesis, midriasis, mioclonías, hiperreflexia.

 Moderado: hipertensión arterial, hiperreflexia, hipertermia de más de 40 °C, clonus (inducible, espontáneo, ocular).

 Grave: delirio, convulsiones, shock, rigidez con hipertermia de más de 40 °C.

Criterios de Hunter para diagnóstico

 El paciente debe haber tomado un agente serotoninérgico y mostrar uno de los siguientes signos: clonus espontáneo, clonus inducible más agitación o diaforesis, clonus ocular más agitación o diaforesis, clonus inducible o clonus ocular más hipertonía e hipertermia, temblor más hiperreflexia.

Sustancias que lo provocan

 Antidepresivos tricíclicos, sibutramina, ritonavir, IMAO, clorimipramina, trazodone, venlafaxina, fentanilo, pentazocina, litio, valproato, triptofano, hipérico, dextrometorfano, LSD, MDMA.

 Mayor riesgo en la asociación de un IMAO (inhibidor de la monoaminooxidasa) con un IRSS (inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina).

Tratamiento

 Leve y moderado: internación y observación. Lorazepam 2 a 10 mg en infusión continua. Si hay hipertermia, medidas estándar de enfriamiento.

 Grave: el paciente debe ser sedado e intubado. Antagonista potente de 5-HT2a: ciproheptadina 12 mg, seguidos de 2 mg/2 horas. Una vez lograda la estabilización, continuar con 8 mg/6 horas. Dosis diaria total para adultos: 0,5 mg/kg/día. La administración será por sonda nasogástrica, triturando los comprimidos.

Síndrome simpaticomimético

Síntomas

 Hiperactividad, sudoración, hipertensión arterial, dilatación pupilar, taquicardia, inquietud, hipertermia, convulsiones, arritmias.

Sustancias que lo provocan

 Cocaína, anfetaminas, metilxantinas, efedrina, broncodilatadores, teofilina.

Tratamiento

 Benzodiacepinas. Véase tratamiento específico de la sustancia involucrada.

Síndrome alucinógeno

Síntomas

 Alucinaciones, excitación psicomotriz, hipertermia, midriasis.

Sustancias que lo provocan

 Anfetaminas, Amanita muscaria, Psilocybe, LSD, floripondio, cocaína, ketamina, popper, peyote, san pedro, ayahuasca-yagé.

Tratamiento

 Benzodiacepinas y antipsicóticos. Véase tratamiento específico de la sustancia involucrada.

Síndrome anticolinérgico

Síntomas

 Midriasis, hipertermia, diplopía, inquietud, temblor, alucinaciones, insomnio, ataxia, disartria, somnolencia, nerviosismo, obnubilación, delirio, convulsiones, coma, taquicardia, hipotensión, constipación, disminución de la motilidad intestinal, sequedad de piel y mucosas, globo vesical.

 Los síntomas anticolinérgicos periféricos pueden no estar presentes (más frecuente en niños y ancianos)

Sustancias que lo provocan

 Atropina, antihistamínicos, antidepresivos tricíclicos, fenotiacinas, escopolamina, toxina botulínica, neurolépticos, plantas: Atropa belladona Datura stramonium - Brugmansia, biperideno, trihexifenidilo.

Tratamiento

 Proteger al paciente agitado de posibles lesiones. Monitorear función cardíaca, presión arterial y diuresis. Puede utilizarse diazepam 5-10 mg intravenoso hasta conseguir mejoría clínica.

 Antídoto: fisostigmina 1-2 mg intravenoso lento, que puede repetirse luego de 30 minutos hasta un máximo de 4 mg. Solo se utiliza en intoxicaciones graves.

Síndrome colinérgico

Síntomas

 Efecto muscarínico: sialorrea, diarrea, urgencia miccional, vómitos, lagrimeo, broncorrea, bradicardia, miosis.

 Efecto nicotínico: fasciculaciones, mioclonías, hipertensión arterial, hiperglucemia, taquicardia transitoria.

 SNC: ansiedad, letargo, confusión, convulsiones, coma.

Sustancias que lo provocan

 Organofosforados, carbamatos, Clitocybe, picadura por Latrodectus, picadura por Tityus trivittatus, sarín, tabún, somán.

Tratamiento

 Atropina: atropinización (revierte los síntomas muscarínicos) hasta obtener disminución de las secreciones, piel y mucosas secas, aumento de la frecuencia cardíaca. Comenzar con 1-2 mg/EV (0,02 mg/kg en niños) seguidos de una nueva dosis cada 3 a 5 minutos hasta conseguir atropinización.

 También se puede preparar una infusión endovenosa continua de 10 a 20 mg de atropina en 250 ml de dextrosa al 5% o solución fisiológica.

 Regular goteo hasta signos de atropinización. Aproximadamente 1-10 mg/hora (0,02 mg/kg/hora en niños). Mantener tiempo necesario según requerimiento clínico del paciente. Promedio 48 horas o más. No suspender bruscamente. Disminuir paulatinamente la dosis; pasar a vía oral según mejoría clínica.

 Otro esquema: dosis de ataque 2-4 mg cada 10 minutos EV-SC-IM en adultos y 0,05 mg/kg cada 10 minutos EV-SC-IM en niños; seguidos de 0,02-0,08 mg/kg/hora EV. Controlar al paciente por 24 horas, en caso de asintomáticos, y 48 horas, en caso de sintomatología.

 Alta con seguimiento por consultorio para descartar complicaciones tardías.

 Pralidoxima: desfosforila la colinesterasa. Administración: endovenosa lenta con 10 a 100 ml de solución fisiológica. Proteger de la luz. Útil dentro de las primeras 18 horas posteriores a la exposición.

 Dosis de ataque: adultos 1-2 g endovenosa en 15-30 minutos; niños 20-40 mg/kg/dosis (máximo 2 g) EV en 15-30 minutos. Dosis de mantenimiento: 1 g en perfusión endovenosa cada 6 horas; niños 25 mg/kg/dosis en perfusión endovenosa cada 6 horas. En casos severos algunos autores recomiendan perfusión continua: adultos 500 mg/hora y en niños: 10-20 mg/kg/hora (máximo 500 mg/hora).

 Véanse capítulo 3 “Antídotos” y tratamiento específico de la sustancia involucrada.

Síndrome sedativo-hipnótico

Síntomas

 Deterioro progresivo del sensorio, depresión respiratoria, hipotensión, hipotermia, pupilas variables, confusión, estupor, coma.

Sustancias que lo provocan

 Anticonvulsivantes, antipsicóticos, barbitúricos, benzodiacepinas, alcohol, antidepresivos, GHB, marihuana, etilenglicol, metanol.

Tratamiento

 Véase tratamiento específico de la sustancia involucrada.

Síndrome extrapiramidal

Síntomas

 Rigidez del tono muscular, temblor en reposo, trismo, hiperreflexia, coreoatetosis, hemibalismo, distonía.

Sustancias que lo provocan

 Risperidona, fenotiacinas, monóxido de carbono, cocaína, haloperidol, metoclopramida, fluoxetina, sertralina.

Tratamiento

 Depende del tipo de sintomatología. Distonía aguda y parkinsonismo: biperideno (inhibe la acetilcolina en SNC); 2 a 24 mg/día, repartidos cada 8 o 12 horas. Parkinsonismo: difenhidramina 50 a 200 mg/día repartidos cada 8 o 12 horas. Acatisia: propranolol 10 mg cada 8 horas, incrementando la dosis cada 2 días hasta un máximo de 120 mg/día.

Síndrome neuroléptico maligno

Síntomas

 Rigidez, hipertermia, trastornos del sensorio, disautonomía.

Sustancias que lo provocan

 Antipsicóticos, haloperidol, clorpromazina, risperidona, metoclopramida, halotano, olanzapina, quetiapina.

Tratamiento

 Suspensión inmediata de los neurolépticos. Hidratación amplia con corrección del desequilibrio hidroelectrolítico. Lorazepam 1 a 2 mg según necesidad.

 En casos más leves: bromocriptina 5 mg cada 8 horas por vía oral, con incrementos diarios de 5 mg, según respuesta clínica, hasta un máximo de 45 mg/día. O puede administrarse amantadina 100 mg cada 8 horas por vía oral.

 En casos de extrema rigidez y elevación de temperatura: dantrolene sódico 1 a 2,5 mg/kg cada 6 horas por vía intravenosa, que se modificará según temperatura y control de CPK.

Capítulo 3
Antídotos

Los antídotos son sustancias que, a través de diferentes mecanismos, neutralizan o contrarrestan el efecto de un tóxico. Estos impiden, mejoran o revierten algunos signos y síntomas de las intoxicaciones. Si bien es de saber popular que ante un veneno existe un antídoto que lo contrarresta, la idea no es del todo cierta: la mayoría de las intoxicaciones no tienen un antídoto puntual que se pueda administrar. En esos casos, el manejo clínico, los métodos de descontaminación y las técnicas de depuración son las únicas herramientas existentes como se ha visto en el capítulo 1.

Es importante saber que no todos los antídotos fueron desarrollados como tales. Su indicación es el resultado de una verdadera serendipia, a diferencia de los antivenenos de toxinas animales. Al tener en cuenta la farmacología, sabemos que una sustancia puede ser agonista, agonista parcial, antagonista y antagonista inverso. Por lo tanto, muchos fármacos que se utilizan con otro propósito pueden resultar para ese objetivo. Un típico caso es el de la atropina, que es un antídoto que se utiliza en el síndrome colinérgico por plaguicidas organofosforados.

Los antídotos tienen diferente forma de actuar: pueden transformar la estructura química del tóxico por neutralización, óxido-reducción o hidrólisis, o también pueden bloquear su acción por dilución, adsorción, como en el caso del carbón activado, o por precipitación para evitar la absorción. Otras formas de actuar de los antídotos incluyen la quelación, que es fundamental en las intoxicaciones por metales o la transformación de la estructura química del xenobiótico en un producto menos tóxico utilizando reacciones del propio organismo. Esta última forma de acción es el caso de la vitamina B12 (cobalamina) en la intoxicación por cianuro.

Existen más de 30 antídotos distintos, sin contar los antivenenos de animales. Conocer cuál es el que hay que utilizar no es suficiente. Porque es importante también conocer sus características, sus indicaciones específicas, sus formas de administración y, sobre todo, sus contraindicaciones y complicaciones.

Es por esto que en este capítulo se mencionarán y describirán 31 de los antídotos más frecuentemente utilizados en la práctica médica y toxicológica diaria:

 Anticuerpos antidigital

 Atropina

 Azul de metileno

 Azul de Prusia

 Benzoato de sodio

 Bicarbonato de sodio

 Biperideno (akineton)

 Calcio

 Carbón activado

 Ciproheptadina

 Dantroleno

 Deferoxamina

 Difenhidramina

 Dimercaprol

 D-penicilamina

 EDTA calcio disódico

 Etanol

 Fisostigmina

 Flumazenil

 Fomepizol

 Hidroxicobalamina (vitamina B12)

 Kit cianuro (nitrito de amilo - nitrito de sodio - tiosulfato de sodio)

 Lavado intestinal total

 L-carnitina

 N-acetilcisteína

 Naloxona

 Pralidoxima y obidoxima

 Protamina

 Silibilina

 Succímero o DMSA (ácido meso 2-3-dimercaptosuccínico)

 Vitamina K

Anticuerpos antidigital

Características

 Anticuerpo de origen ovino que se une a la digoxina libre y la inactiva.

Indicaciones

 Intoxicación por digitálicos, como la digoxina, digitoxina, planta Digitalis purpurea u otras relacionadas.

Contraindicaciones

 Hipersensibilidad a productos ovinos, papaína, quimopapaína y papaya.

Complicaciones

 Empeoramiento por deprivación digitálica de insuficiencia cardíaca, arritmias o hipotensión; anafilaxia; enfermedades del suero; hipopotasemia; flebitis.

Forma de administración

 Administrar por vía endovenosa; 38/40 mg de antídoto fijan aproximadamente 0,5 mg de digoxina ingerida.

 Conociendo la cantidad ingerida: número de ampollas es igual a los miligramos ingeridos sobre 0,5 mg.

 Conociendo la concentración de digoxina en sangre: número de ampollas es igual a la concentración de digoxina en sangre por peso sobre 100.

 Si se desconoce dosis ingerida y los niveles plasmáticos: administrar 10 ampollas en adultos y 5 en niños (menores de 20 kg comenzar con 1 o 2 ampollas).

 Para su administración, diluir cada ampolla en 4 ml de agua para inyección y diluir en 100 ml de suero fisiológico y administrar en 15-30 minutos.

 En caso de paro cardíaco, administrar en bolo.

 Una vez preparado, administrar inmediatamente o en caso de refrigerar, hacerlo antes de las 4 horas.

Atropina

Características

 Anticolinérgico que bloquea competitivamente la acción de la acetilcolina en los receptores muscarínicos. Actúa mejorando las manifestaciones muscarínicas, pero carece de efecto sobre las manifestaciones nicotínicas.

Indicaciones

 Intoxicación por insecticidas organofosforados, intoxicación por insecticidas carbamatos, intoxicación por armas químicas acetilcolinesterásicas (ej. sarín, somán), síndrome colinérgico producido por consumo de hongos tóxicos como Inocybe y Clitocybe.

Contraindicaciones

 Relativas: glaucoma de ángulo estrecho, uropatía obstructiva, miastenia gravis, obstrucción intestinal.

Complicaciones

 Retención aguda de orina, sequedad de boca, visión borrosa, midriasis, taquicardia, estreñimiento, delirio, alucinaciones.

Forma de administración

 Atropinización (revierte los síntomas muscarínicos) hasta obtener disminución de las secreciones, piel y mucosas secas o aumento de la frecuencia cardíaca. Comenzar con 1-2 mg/EV (0,02 mg/kg en niños) seguidos de una nueva dosis cada 3 a 5 minutos hasta conseguir atropinización.

 También se puede preparar una infusión endovenosa continua de 10 a 20 mg de atropina en 250 ml de dextrosa al 5% o solución fisiológica.

 Regular goteo hasta signos de atropinización. Aproximadamente 1-10 mg/hora (0,02 mg/kg/hora en niños). Mantener tiempo necesario según requerimiento clínico del paciente. Promedio, 48 horas o más.

 No suspender bruscamente. Disminuir paulatinamente la dosis; pasar a vía oral según mejoría clínica.

 Otro esquema: dosis de ataque 2-4 mg cada 10 minutos EV-SC-IM en adultos y 0,05 mg/kg cada 10 minutos EV-SC-IM en niños; seguidos de 0,02-0,08 mg/kg/hora vía EV.

 Controlar al paciente por 24 horas, en caso de asintomáticos, y 48 horas, en caso de sintomatología. Alta con seguimiento por consultorio para descartar complicaciones tardías.

Azul de metileno

Características

 Agente reductor que incrementa la conversión de metahemoglobinemia (Met-Hb) en metahemoglobina. Es necesario glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) normal.

 Es excretado por la orina pudiendo aparecer esta de un color azul-verdoso.

 Amplia distribución en todos los compartimientos, con una vida media de 5,25 horas.

Indicaciones

 Metahemoglobinemia con niveles de Met-Hb superiores al 20%. Metahemoglobinemia con signos o síntomas de hipoxemia.

Contraindicaciones

 Déficit de G6PD. Ineficaz, pudiendo provocar hemólisis.

 Insuficiencia renal severa.

 Déficit de metahemoglobinemia reductasa.

Complicaciones

 Náuseas, vómitos, diarrea, cefalea, mareos. Metahemoglobinemia paradójica por exceso de dosis (mayor de 7 mg/kg total), al oxidar la hemoglobina. Hemólisis en neonatos. Anemia. Cambios en la coloración de la piel.

Forma de administración

 Dosis: 1-2 mg/kg EV en adultos y niños diluida en 100 ml de suero glucosado a pasar en 10 minutos. En caso de falta de respuesta, repetir la dosis cada 30-60 minutos sin superar 7 mg/kg total.

Azul de Prusia

Características

 Ferrocianuro férrico, hexacianoferrato férrico. Pigmento que en el tubo digestivo se une al cesio y talio incrementando su excreción fecal.

Indicaciones

 Intoxicación por cesio radiactivo, intoxicación por talio radiactivo, intoxicación aguda por talio.

Contraindicaciones

 No presenta.

Complicaciones

 Dolor abdominal, estreñimiento, hipopotasemia, color azulado en materia fecal y dientes.

Forma de administración

 Adultos: 3 g cada 8 horas durante 3 días. Niños de 2 a 12 años: 1 g cada 8 horas durante 3 días.

 En caso de cesio radiactivo se mantiene tratamiento durante un mínimo de 30 días y se va reduciendo la dosis a 1 o 2 g/día en función de la radiactividad.

Benzoato de sodio

Características

 Es una sal blanca, cristalina y gelatinosa o granulada. Tiene propiedades antisépticas, antifúngicas (en presencia de un medio ácido) y bacteriostáticas. Esta última característica hace que sea muy empleado como conservante. Es soluble en agua y ligeramente en alcohol. Es ampliamente utilizado en alimentos ácidos, como aderezos para ensaladas (vinagre), bebidas carbonatadas (ácido carbónico), jugos de frutas (ácido cítrico), encurtidos (vinagre) y condimentos. También conocido como ácido benzoico, benzoato de soda y benzoato de sosa.

Indicaciones

 Hiperamonemia neonatal con valores de amonio superiores a 180 umol/l y sin diagnóstico de certeza.

Forma de administración

 El benzoato sódico puede prepararse en fórmula magistral. Se suministra una dosis de carga de 250 mg/kg por vía intravenosa en 90 minutos, seguida por perfusión de 250 a 500 mg/kg/día.

 La preparación requiere 1 g en 50 ml de glucosa al 5 o 10% en un frasco de vidrio protegido de la luz.

Bicarbonato de sodio

Características

 Soluciones para uso endovenoso 1M al 8,4% (1 mEq/ml): ampollas de 10 ml y frascos de 250 ml (ambos hipertónicos).

 Agente tampón que reacciona con el ion hidrógeno corrigiendo la acidosis y produciendo alcalosis.

 La alcalinización de la orina mediante depuración renal (diuresis alcalina) incrementa la eliminación de algunos medicamentos que son ácidos débiles (salicilatos, fenobarbital y otros). Como consecuencia de la alcalinización y la sobrecarga de sodio, revierte el efecto Na dependiente y estabilizador de membrana (efecto quinidina-like) de los antidepresivos tricíclicos y antihistamínicos, entre otros.

Indicaciones

 Acidosis metabólica por metanol, etilenglicol, salicilatos, cianuros o exceso de láctico por shock u otras causas.

 Incrementa la eliminación de salicilatos, fenobarbital, clorpropamida, herbicida 2,4 D. Previene daño renal por rabdomiólisis. Tratamiento de cardiotoxicidad, ensanchamiento del QRS y/o hipotensión de antidepresivos tricíclicos, antiarrítmicos 1A y 1C y otros medicamentos.

Contraindicaciones

 Alcalosis, hipernatremia, edema pulmonar, hipocalcemia.

Complicaciones

 Alcalosis metabólica, hipopotasemia, hipernatremia, hiperosmolaridad, hipocalcemia, edema pulmonar, sobrecarga de volumen, necrosis tisular en la zona de inyección.

Precauciones

 Forma de administración:Acidosis metabólica: pH menor de 7,2:0,5-1 mEq/kg en 30 minutos susceptible de readministración hasta llegar a un pH de 7,4. Incrementar la eliminación urinaria (diuresis alcalina): objetivo pH en orina mayor de 7,5. Administrar 1 mEq/kg de bicarbonato sódico en bolo EV a pasar en 60 minutos y continuar con perfusión EV de bicarbonato sódico 1/6 a un ritmo de 250 ml cada 4 horas.

 Cardiotoxicidad:Administrar 1-2 mEq/kg (bicarbonato sódico 1M EV) en bolo y continuar con bicarbonato 1/6 M para mantener un pH de 7,5.Solo es necesaria la alcalinización durante las primeras 24 horas.

Biperideno (akineton)

Características

 Es un medicamento con estructura de amina terciaria, con efecto antagonista competitivo de la acetilcolina (anticolinérgico). Se utiliza en el tratamiento de los cuadros extrapiramidales y en la enfermedad de Parkinson. Anticolinérgico con acción antisecretora, antiespasmódica, midriática y nicotínica.

Indicaciones

 Reacciones distónicas agudas (cuadros extrapiramidales) asociados a sobredosis o empleo de medicamentos o drogas de abuso.

Contraindicaciones

 Acalasia, discinesia tardía, glaucoma de ángulo estrecho, hipersensibilidad al fármaco, hipertrofia prostática, obstrucción intestinal, miastenia gravis. No aconsejado en menores de 3 años.

Complicaciones

 Estreñimiento, náuseas, debilidad muscular, hipertermia, anhidrosis, psicosis, alucinaciones, sedación, visión borrosa, disuria, retención urinaria, taquicardia, xerostomía.

Forma de administración

 Parenteral. Adultos: 2,5 mg EV en bolo lento o IM. Niños mayores de 3 años: 0,04-0,1 mg/kg susceptible de readministración a los 30 minutos si no hay respuesta (máximo 4 dosis).

 Oral. Adultos: 2 mg cada 8-12 horas durante 2 a 3 días. Niños mayores de 3 años: 0,04 mg/kg durante 2 a 3 días.

Calcio

Características

 Gluconato de calcio. Cloruro de calcio (inyectables). Gluconato de calcio tópico.

 Catión utilizado en el funcionamiento corporal. Se une rápidamente al flúor neutralizando su efecto tóxico. Antagoniza la cardiotoxicidad del potasio y el inotropismo negativo de los antagonistas de calcio.

Indicaciones

 Exposición oral o tópica al ácido fluorhídrico o hexafluorosilicato (pulidor de suelos). Hipocalcemia sintomática por etilenglicol, fluoruros, oxalatos o citrato sódico. Bradicardia y/o hipotensión por antagonistas del calcio. Hiperpotasemia o hipermagnesemia con manifestaciones cardíacas.

Contraindicaciones

 Hipercalcemia, toxicidad digitálica.

 No administrar cloruro de calcio en forma subcutánea o intraarterial por riesgo de necrosis y vasoespasmo.

Complicaciones

 Irritación o necrosis tisular, bradicardia, hipotensión y arritmias, debilidad muscular, hipercalcemia.

Forma de administración

 Lesiones cutáneas eritematosas por ácido fluorhídrico o hexafluorosilicato: aplicar tópicamente el gel de gluconato de calcio al 2,5% masajeando durante 10 minutos. Aplicar cada 3 horas.

 Quemaduras por ácido fluorhídrico: inyección subcutánea de gluconato de calcio al 10% (0,5 ml/cm bajo el tejido lesionado).

 Afección moderada/severa de manos y pies por ácido fluorhídrico: infusión intraarterial (radial, braquial, tibial posterior o femoral) de gluconato de calcio.

 Solución mezcla de 10 ml (en niños 0,2 ml/kg) de gluconato de calcio al 10% y 40 ml de suero glucosado. Se infunde en 4 horas. Si el dolor no cede, repetir la infusión.

 Hipocalcemia: cloruro de calcio EV lento en dosis de 10 ml al 10% (niños: 0,2 ml/kg) susceptible de readministración si es necesario.

 Bradicardia y/o hipotensión por antagonistas de calcio: cloruro de calcio al 10% EV en 5 minutos (adulto 10 a 20 ml; niños 0,1-0,2 ml/kg) susceptible de readministración cada 15 minutos (máximo 4 dosis).

Carbón activado

Características

 Descontaminante selectivo del tracto digestivo. Sustancia obtenida por pirólisis de materias orgánicas que adsorbe gran cantidad de sustancias químicas. Fija y adhiere las sustancias permitiendo su eliminación por la materia fecal. Interrumpe la circulación enterohepática de los tóxicos. Adsorbe medicamentos u otras sustancias que son excretadas activamente al intestino o difunden pasivamente a la luz intestinal.

Indicaciones

 Dosis única: mayoría de tóxicos, excepto etanol; metanol o etilenglicol; metales como hierro y plomo, etc.; litio; cáusticos; potasio. Administrar 1 a 2 horas posteriores a la ingesta.

 Dosis repetidas: para aquellos tóxicos que presentan circulación enterohepática.

 Indicación absoluta: ingesta masiva de carbamazepina, dapsona, fenobarbital, quinina o teofilina.

 Indicaciones relativas: ingesta de amitriptilina, dextropropoxifeno, digitoxina, digoxina, disopiramida, nadolol, fenilbutazona, fenitoína, piroxicam, sotalol.

Contraindicaciones

 Ingesta de derivados del petróleo o cáusticos. Coma o bajo nivel de conciencia. Paciente hemodinámicamente inestable. Íleo o hipoperistaltismo manifiesto. Perforación gastrointestinal.

Complicaciones

 Estreñimiento, distensión gástrica, regurgitación, vómitos, aspiración pulmonar, neumonitis, diarrea, deshidratación, hipermagnesemia, hipernatremia.

Forma de administración

 Dosis única: 0,5-1 g/kg en 300 ml de agua templada.

 Dosis repetidas: 0,5-1 g/kg cada 4 horas.

Ciproheptadina

Características

 Derivado de la piperidina (antagonista de los receptores serotoninérgicos e histaminérgicos). Tiene efecto antiserotoninérgico 5-HT1a y 5-HT2 y antihistamínico H1. También tiene efecto anticolinérgico y sedante.

Indicaciones

 Síndrome serotoninérgico (manifestaciones leves a moderadas).

Contraindicaciones

 Hipersensibilidad. Porfiria. Glaucoma de ángulo estrecho. Recién nacidos y prematuros. Hipertrofia de próstata. Obstrucción intestinal. Megacolon.

Complicaciones

 Somnolencia, náuseas, vómitos, midriasis, retención aguda de orina.

Forma de administración

 12 mg, seguidos de 2 mg/2 horas. Una vez lograda la estabilización, continuar con 8 mg/6 horas.

 Dosis diaria total para adultos: 0,5 mg/kg/día.

 Niños: 0,25 mg/kg/día vía oral divididos cada 6 horas hasta un máximo de 12 mg/día.

 La administración será por sonda nasogástrica, triturando los comprimidos.

Dantroleno

Características

 Relajante del músculo esquelético por acción directa sobre la respuesta contráctil.

 Interfiere con la liberación de calcio en el retículo sarcoplasmático, lo que produce una disociación del proceso excitación-contracción del músculo esquelético.

Indicaciones

 Profilaxis y tratamiento de hipertermia maligna por anestésicos (halotano, succinilcolina y otros). Síndrome neuroléptico maligno.

Contraindicaciones

 Contraindicaciones relativas: hepatopatías.

Complicaciones

 Debilidad muscular generalizada con riesgo de depresión respiratoria. Somnolencia, fatiga, mareos, diplopía, fotosensibilidad, hepatotoxicidad fatal con dosis crónicas o dosis altas (más de 800 mg/día). Elevación de transaminasas en 10% de los pacientes.

Precauciones

 Esclerosis lateral amiotrófica. Problemas de contractilidad cardíaca postinfarto de miocardio. Insuficiencia respiratoria o enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Potencia el efecto depresor sobre el SNC de los psicofármacos. El uso concomitante de dantroleno y antagonistas del calcio puede producir hiperpotasemia.

 Proteger baxter de la luz.

Forma de administración

 Crisis de hipertermia maligna por anestésicos: 1 a 2,5 mg/kg cada 6 horas por vía intravenosa, que se modificará según temperatura y control de CPK.

 Prevención de la recurrencia de hipertermia: 1-2 mg/kg EV u oral (hasta 100 mg como máximo) 2-4 dosis en 24 horas durante 2-3 días.

 La dosis diaria no debe superar los 400 mg/día.

Deferoxamina

Características

 Quelante que fija tanto el hierro libre, como el de la ferritina y el de la hemosiderina. No afecta al hierro unido a la hemoglobina, transferrina o citocromos. Forma un complejo hierro-deferoxamina, llamado ferroxamina, que se excreta por vía renal dando un color rosado en la orina.

Indicaciones

 Intoxicación aguda por hierro cuando la sideremia es superior a 500 mcg/dl.

 Intoxicaciones agudas por hierro con manifestaciones clínicas de gravedad, como shock, acidosis metabólica, insuficiencia hepatorrenal, coma, masa radiopaca de hierro en el estómago.

Contraindicaciones

 Hipersensibilidad a la deferoxamina.

Complicaciones

 Dolor e induración en el sitio de la inyección. Hipotensión o hipersensibilidad (frecuente si infusión rápida). Ototoxicidad. Trastornos oculares. Distrés respiratorio con dosis altas.

Precauciones

 Evitar la vía endovenosa rápida. Insuficiencia renal o anuria. Puede interferir con la cuantificación de la sideremia (falsamente baja).

Forma de administración

 Dosis en adultos: 15 mg/kg/hora en infusión EV en 100 ml de suero glucosado; o 1 g IM y continuar con 500 mg cada 4 horas.

 En niños: igual que en adultos vía EV o vía IM hasta 50 mg/kg/dosis cada 6 horas.

 Dosis máxima: 6 g/día.

 Duración máxima de la quelación: 24 horas.

 Finalizar terapia con normalización del color de la orina, ausencia de síntomas y niveles de ferremia menores de 180 ug/dl.

Difenhidramina

Características

 Medicamento sintético con efecto antihistamínico H1, anticolinérgico y antitusígeno. Se usa como antihistamínico y en el tratamiento de los cuadros extrapiramidales, por su efecto anticolinérgico en niños.

Indicaciones

 Antihistamínico en reacciones alérgicas. Reacciones distónicas agudas (cuadro extrapiramidal) asociadas a sobredosis o empleo terapéutico de medicamentos (neurolépticos).

Contraindicaciones

 Glaucoma de ángulo estrecho. Hipersensibilidad a algunos de sus componentes. Hipertrofia prostática.

Complicaciones

 Sedación, somnolencia, ataxia, visión borrosa, disuria, retención urinaria, debilidad muscular, hipertermia, anhidrosis, psicosis, alucinaciones, taquicardia, sequedad de boca.

Precauciones

 Uso concomitante con IMAO. Puede incrementar el efecto anticolinérgico de otros medicamentos.

Forma de administración

 Alergia: adultos: 25-50 mg oral cada 4-6 horas. Niños de 2 a 6 años: 6,5 mg oral cada 4-6 horas. Niños de 6 a 12 años: 12,5-25 mg oral cada 4-6 horas.

 Reacciones distónicas agudas (cuadro extrapiramidal): adultos: 50 mg EV lento o IM profunda, susceptible de readministración una vez a los 30-60 minutos. Niños: 0,5-1 mg/kg EV lento o IM profunda, susceptible de readministración una vez a los 30-60 minutos.

Dimercaprol

Características

 Se une a grupos sulfhídricos y forma un complejo dimercaprol-metal, estable y rápidamente excretable. Agente quelante. También conocido como BAL (British Anti-Lewisite).

Indicaciones

 Quelante en intoxicaciones por plomo en combinación con el EDTA cálcico disódico.

Contraindicaciones

 Alergia al maní.

Complicaciones

 Dolor o infección en la zona de inyección. Hipertensión. Taquicardia. Sensación de quemazón. Náuseas. Vómitos. Cefalea. Parestesias. Temblor. Rinorrea.

Precauciones

 Insuficiencia hepática o renal.

Forma de administración

 Dosis: 3 a 5 mg/kg/dosis por vía intramuscular profunda, cada 4 horas, por 5 días y luego cada 8 y 12 horas durante 7 días.

D-penicilamina

Características

 Quelante de metales pesados. Forma complejos solubles que se excretan con mayor facilidad por la orina.

Indicaciones

 Intoxicación aguda por plomo, de forma aislada o asociada a EDTA cálcico disódico o BAL. Intoxicación aguda por cobre y arsénico.

Contraindicaciones

 Alergia a la penicilina. Embarazo y lactancia. Intoxicaciones por cadmio (incrementa su eliminación renal y, por lo tanto, su nefrotoxicidad). Discrasias sanguíneas (anemia aplásica o agranulocitosis).

Complicaciones

 Fiebre, escalofríos, hemorragias, reacciones de hipersensibilidad, prurito, rash, leucopenia, trombocitopenia, anemia hemolítica, anemia aplásica, agranulocitosis, hepatitis, pancreatitis, hematuria y proteinuria, anorexia, náuseas, vómitos, úlceras orales, estomatitis, dolor en epigastrio, alteraciones del gusto.

Precauciones

 El empleo concomitante con sales de oro, inmunosupresores, antimaláricos o fenilbutazona incrementa el riesgo de discrasias sanguíneas.

 Insuficiencia renal.

Forma de administración

 Dosis: 1 g/día por vía oral repartido en 3 a 4 tomas en series de 10 días o 15-25 mg/kg/día en niños con control renal, hepático y hematológico en forma periódica y en cada serie que se inicie. Administrar lejos de las comidas, 4 horas antes o después.

EDTA calcio disódico

Características

 Quelante que reduce las concentraciones sanguíneas y tisulares de plomo. El calcio en su estructura es reemplazado por metales divalentes o trivalentes, especialmente por el plomo, de tal manera que se forma un complejo estable más fácilmente eliminado por orina.

Indicaciones

 Intoxicación aguda o crónica por plomo (saturnismo).

Contraindicaciones

 Anuria. Hepatitis.

Complicaciones

 Náuseas. Vómitos. Dolor abdominal. Mialgia. Cefalea. Fiebre. Hipotensión. Tromboflebitis (si la concentración es superior a 5 mg/ml). Arritmias con inversión de la onda T. Hipersensibilidad y alergias. Nefrotoxicidad e insuficiencia renal aguda; elevación de las transaminasas. Déficit de zinc. Anemia y depresión de médula ósea.

Precauciones

 No confundir con EDTA disódico (edetato disódico), utilizado para hipercalcemia, ni con EDTA dicobalto, usado en la intoxicación por cianuro.

 Insuficiencia renal o nefropatía por plomo.

Forma de administración

 Dosis: 30-50 mg/kg/día diluidos en 500 ml de dextrosa al 5% a pasar por goteo endovenoso en 6 a 8 horas por 5 días consecutivos.

 Antes de comenzar el tratamiento quelante, evaluar función renal por peligro de nefrotoxicidad.

 Presentación: Calcium-c-Inca al 20%, la ampolla de 5 ml contiene 1 gramo del quelante.

Etanol

Características

 Alcohol de cadena corta utilizado como antídoto en la intoxicación aguda por metanol y etilenglicol. Es biotransformado por la alcohol deshidrogenasa compitiendo con metanol y etilenglicol. La alcohol deshidrogenasa tiene 10 a 20 veces más afinidad por el etanol que por el metanol y etilenglicol. Se precisa que el etanol alcance en sangre niveles superiores a 100 mg/dl (1 g/l).

Indicaciones

 Intoxicación aguda por metanol (ingesta de más de 10 ml) o etilenglicol, que cumpla los siguientes criterios: síntomas extradigestivos: trastornos de la conciencia, trastornos de conducta, trastornos visuales, papiledema en fondo de ojo, acidosis metabólica. Osmol gap mayor de 15 mOsm/l. Metanol o etilenglicol más de 0,2 g/l (20 mg/dl). Acidosis con anión gap aumentado de etiología desconocida.

Contraindicaciones

 Empleo de medicamentos que pueden causar reacciones tipo disulfiram: metronidazol, clorpropamida, algunas cefalosporinas.

Complicaciones

 Depresión del SNC (embriaguez, sedación, letargia), hipoglucemia, sobrecarga de líquidos, hiponatremia, inestabilidad hemodinámica, flebitis.

Precauciones

 Potencia el efecto depresor o hipoglucemiante de otros fármacos.

 Monitorizar la concentración sanguínea de etanol, debiendo mantenerla entre 100-150 mg/dl (1-1,5 g/l) una hora después de realizar la dosis de carga y cada 4 horas.

 Monitorizar la glucemia cada 3 horas.

 Administrar ácido fólico 50 mg cada 4 horas durante 24 horas para prevenir las secuelas oculares del metanol. Piridoxina (B6) 100 mg EV cada 6 horas. Tiamina (B1) 100 mg IM cada 12 horas durante 24 horas (en alcohólicos crónicos).

Forma de administración

 Paciente no alcohólico: EV. Carga: 1 ml/kg en 500 ml de dextrosa al 5% a pasar en 60 minutos. Mantenimiento: 0,1 ml/kg/hora. VO. Carga: 4 ml/kg al 20% SNG. Mantenimiento: 0,4 a 0,7 ml/kg/hora al 20% SNG.

 Paciente alcohólico crónico: EV. Carga: 1 ml/kg en 500 ml de dextrosa al 5%. Mantenimiento: 0,2 ml/kg/hora. VO. Carga: 4 ml/kg al 20% SNG. Mantenimiento: 0,8 ml/kg/hora al 20% SNG.

 Hemodiálisis (no suspender tratamiento): EV. Carga: 1 ml/kg en 500 ml de dextrosa al 5% a pasar en 60 minutos. VO. Carga: 2,5 a 3,5 ml/kg al 20% SNG. Mantenimiento: 1,3 a 1,8 ml/kg/hora al 20% SNG.

 El etanol al 20% se prepara de la siguiente manera: VO: 800 ml de jugo y 200 ml de etanol absoluto para vía oral (puede remplazarse el jugo por dextrosa si usamos SNG). EV: alcohol estéril (apto para uso EV) diluido al 10% en dextrosa a pasar en 30 a 60 minutos.

 Controlar etanolemia cada 4 horas a fin de mantener los niveles de etanol en sangre de 1 a 1,5 g/l (100 a 150 mg/dl) y glucemia cada 3 horas.

 La etilterapia debe continuar hasta que la metanolemia sea menor de 10 mg/dl y la acidosis, anormalidades electrolíticas, síntomas, amilasa sérica y gap osmolar hayan resuelto.

Fisostigmina

Características

 Carbamato inhibidor reversible de la colinesterasa o acetilcolinesterasa.

 Actúa inhibiendo la colinesterasa, que es la enzima encargada de la inactivación parcial del neurotransmisor acetilcolina en la hendidura sináptica, y por lo tanto se va incrementando el tono colinérgico muscarínico y nicotínico. Revierte los efectos anticolinérgicos centrales y periféricos, mientras que la neostigmina solo los periféricos.

 Comienza su acción entre 3 y 8 minutos después de la administración intravenosa y la duración de sus efectos es relativamente corta (30-90 minutos).

Indicaciones

 Síndrome anticolinérgico. No se recomienda en intoxicación por antidepresivos tricíclicos.

Contraindicaciones

 Bradicardia. Hipotensión. Trastornos de la conducción ECG.

Complicaciones

 Náuseas, vómitos, bradicardia, bloqueo AV, asistolia, hipotensión, broncoespasmo, hipersalivación, broncorrea, sudoración, convulsiones, fasciculaciones (más asociadas a administración rápida).

Precauciones

 Precaución en alérgicos a alcohol bencílico y bisulfitos.

Forma de administración

 Dosis: 1,2 mg en adultos (0,01 mg/kg en niños) endovenosos en bolo de 5 minutos susceptible de readministración cada 10-15 minutos hasta obtener respuesta (máximo 10 mg en adultos o 0,04 mg/kg en niños).

 Tiene una vida media corta y puede recidivar. No administrar por vía intramuscular o por infusión continua.

Flumazenil

Características

 Derivado imidazo-benzodiacepínico que se comporta como un antagonista de las benzodiacepinas.

 Se une competitivamente al lugar de reconocimiento de las benzodiacepinas en el receptor GABA/benzodiacepinas. Neutraliza los efectos hipnóticos sedantes y depresores de las benzodiacepinas. Su acción antagonista se inicia 1-2 minutos después de su administración, alcanzando el pico máximo en 6 a 10 minutos con una duración de 1-2 horas aproximadamente.

Indicaciones

 Terminación de los efectos hipnosedantes en la anestesia general inducida y/o mantenida con benzodiacepinas en pacientes hospitalizados.

 Corrección de la sedación por benzodiacepinas en procedimientos diagnósticos y terapéuticos cortos en régimen hospitalario o ambulatorio.

 Intoxicación aguda por benzodiacepinas o análogos con los siguientes criterios: paciente en coma con Glasgow menor de 8, con signos vitales y ECG normal.

Contraindicaciones

 Antecedentes de convulsión o epilepsia. Intoxicación mixta con antidepresivos tricíclicos, carbamazepina o cocaína, puede generar convulsiones. Paciente con delirio agitado, síndrome simpaticomimético, ensanchamiento del QRS (mayor de 10 mseg), prolongación del QT, mioclonías, hipertonía, hiperreflexia o focalidad neurológica. Alteración de signos vitales. Hipersensibilidad al flumazenil.

Complicaciones

 Náuseas y/o vómitos. Hipo. Cefalea. Sudoración. Ansiedad. Palpitaciones. Mareo. Eritema facial. Visión borrosa. Inducción de convulsiones, agitación o abstinencia.

Precauciones

 Administrar con precaución por probable abstinencia brusca (paciente con consumo crónico de BZD). Vida media corta, por lo que el paciente puede volver a sedarse.

Forma de administración

 Dosis: 0,25 mg endovenosos en 1 minuto en adultos (niños 0,01 mg/kg) susceptible de readministración hasta un máximo de 8 dosis o hasta mejoría del paciente.

 Observar al paciente por dos horas posteriores a la administración por probable nueva sedación.

Fomepizol

Características

 Potente e inmediato inhibidor de la alcohol deshidrogenasa (ADH) hepática y retiniana, y de la aldehído deshidrogenasa.

 Su afinidad por la ADH es 1000 veces superior a la del etanol. Bloquea las vías metabólicas de su formación. Por ende, bloquea la biotransformación de los alcoholes etílico y metílico.

Indicaciones

 Intoxicación aguda por metanol o etilenglicol (primera elección).

 Intoxicación aguda por metanol (ingesta de más de 10 ml) o etilenglicol que cumpla los siguientes criterios: síntomas extradigestivos: trastornos de la conciencia, trastornos de conducta, trastornos visuales, papiledema en fondo de ojo, acidosis metabólica, osmol gap mayor de 15 mOsm/l. Metanol o etilenglicol más de 0,2 g/l (20 mg/dl). Acidosis con anión gap aumentado de etiología desconocida.

Contraindicaciones

 Alergia al fomepizol o a otros pirazoles y pirazolonas (metamizol, fenilbutazona, etc.). Uso simultáneo de etanol.

Complicaciones

 Bradicardia, taquicardia, hipotensión, tromboflebitis en zona de inyección, prurito, hiporexia, anorexia, náuseas, eosinofilia, coagulación intravascular diseminada, elevación de las transaminasas, rabdomiólisis, vértigo, cefalea, convulsiones, agitación, ansiedad, nistagmus, anuria, hipertrigliceridemia, alteraciones visuales.

 Ventajas frente a etanol: es más seguro, no deprime sensorio, ni produce hipoglucemia, no precisa monitorización.

 Desventajas frente al etanol: más experiencia con etanol, el etanol tiene menor precio, no disponible en todos los países.

Precauciones

 No administrar sin diluir.

Forma de administración

 15 mg/kg seguidos de 10 mg/kg EV cada 12 horas por 48 horas hasta concentración de metanol menor de 20 mg/dl. Diluir en suero fisiológico y administrar por 30 minutos.

 No es preciso controlar las concentraciones plasmáticas de fomepizol.

 En caso de hemodiálisis, administrar 1,25 mg/kg/hora.

Hidroxicobalamina (vitamina B12a)

Características

 Tiene un radical OH en el Co+ de su estructura. La otra forma es la cianocobalamina o vitamina B12, que posee un radical CN en el Co+ y por tanto no es útil en la intoxicación por cianuro.

 Cuando se administra hidroxicobalamina a un intoxicado por cianuro, los grupos CN sustituyen al OH de la estructura de la vitamina B12a, y se forma cianocobalamina, que es completamente atóxica y se excreta inalterada por la orina.

Indicaciones

 Intoxicación pura por cianuro e intoxicación por humo de incendios.

 Los criterios propuestos de administración de hidroxicobalamina son: paciente que ha inhalado humo (restos de hollín en boca, faringe o esputo), que tenga alteraciones neurológicas (confusión, coma, agitación, convulsiones) y que presente una de las siguientes circunstancias: bradipnea (< 12 rpm), parada respiratoria o cardiorrespiratoria, shock, hipotensión, lactato (8 mmol/l), acidosis láctica.

 La máxima eficacia se ha visto en pacientes que han inhalado, que están en coma y tienen hipotensión.

Complicaciones

 Coloración rojiza en piel, mucosas y orina; hipertensión leve; alergia; aumento de GOT, bilirrubina total, Cr, Mg y Fe.

Forma de administración

 La dosis utilizada en clínica es de 5 g a pasar en 15 minutos en adultos o 70 mg/kg de peso en niños o adultos con sobrepeso. Puede repetirse la dosis una vez más, si persiste sintomatología o presenta inestabilidad hemodinámica, o si el paciente está en parada cardíaca.

 Los criterios generales de eficacia son la reaparición de estabilidad hemodinámica, la mejora del estado neurológico, la normalización de lactacidemia.

Kit cianuro
(nitrito de amilo - nitrito de sodio - tiosulfato de sodio)

Características

 También conocido como estuche de Lily o método de Buzzo-Hug.

 El nitrito de sodio es una solución inyectable para vía EV y el nitrito de amilo en ampollas para inhalación. Producen metahemoglobinemia que oscila entre un 10 y un 30%. El cianuro se une a la Met-Hb y se forma cianometahemoglobina que hace salir al cianuro de la citocromo oxidasa mitocondrial.

 El tiosulfato sódico es un donante de azufre que facilitaría la unión del cianuro al azufre a través de la rodanasa, formando una sustancia menos tóxica y más eliminable por el riñón: el tiocianato.

 El nitrito de amilo (efecto rápido) se aplica en primer lugar, mientras se consigue un acceso intravenoso para aplicar el nitrito de sodio (más efectivo) y entonces el tiosulfato de sodio.

Indicaciones

 Intoxicación sintomática confirmada por cianuro. La administración de nitritos debe ser seguida siempre por la administración de tiosulfato de sodio que forma tiocianato (sustancia eliminada por el riñón). El nitrito de sodio endovenoso se ha sugerido de utilidad en intoxicación por sulfuro de hidrógeno y debe ser reservado para casos graves.

Contraindicaciones

 Intoxicación por humo de incendio. Monóxido de carbono. Sustancias metahemoglobinizantes.

Complicaciones

 Cefalea, enrojecimiento facial, sudoración, mareo, náuseas, vómitos, taquicardia, hipotensión transitoria, metahemoglobinemia excesiva.

Precauciones

 Precaución en niños: las variaciones en la dosis pueden llevar a metahemoglobinemias severas.

Forma de administración

 Antídoto específico: hiposulfito de sodio o tiosulfato y nitritos.

 Nitritos:Nitritos de amilo al 2%. Perlas de 0,2 ml. Se inhala por 30 segundos, cada minuto. Produce metahemoglobinemia entre 3 y 5%. Se administra hasta que el paciente tenga acceso venoso periférico.Nitrito de sodio al 3%. Produce metahemoglobinemia del 20%. Se administra endovenoso lento (5 minutos). Dosis en adultos: 300 mg (10 ml); niños: 0,3 ml/kg. Efecto adverso: cianosis, hipotensión. Suspender si TA menor de 80 mmHg.

 Hiposulfito de sodio al 25% o tiosulfato de sodio:Dador de azufre, se forman tiocianatos y sulfocianuros. Se administra endovenoso lento. Dosis en adultos: 12,5 g (50 ml de ampolla al 25%); niños: 1,65 ml/kg. Si los síntomas reaparecen o persisten a la hora, repetir el tratamiento al 50% de la dosis habitual.

Lavado intestinal total

Características

 Consiste en administrar grandes volúmenes de líquidos a través de una sonda nasogástrica, con la finalidad de hacer un lavado completo del tubo digestivo. Para eso, se utilizan soluciones electrolíticas con polietilenglicol.

 Utilizado para prevenir una mayor absorción intestinal de tóxicos peligrosos.

Indicaciones

 Ingesta masiva de litio, hierro, plomo, mercurio, cloroquina, otros medicamentos peligrosos o que se adsorben mal por el carbón activado.

 Ingesta de preparados de liberación retardada o con cubierta entérica, como el antiepiléptico valproato sódico, los antagonistas del calcio (diltiazem, verapamilo), fármacos hipoglucemiantes (gliburida, glibenclamida), teofilina.

 En los body packers o mulas.

Contraindicaciones

 Obstrucción intestinal. Perforación. Colitis. Megacolon tóxico. Ausencia de ruidos intestinales. Vómitos intratables. Paciente en coma. Convulsiones. Inestabilidad hemodinámica.

Complicaciones

 Náuseas. Vómitos. Regurgitación. Dolor abdominal. Cólico. Flatulencia. Hinchazón abdominal. Irritación intestinal. Aspiración pulmonar. Perforación de colon en paciente con diverticulitis.

Forma de administración

 Preparación de solución para 2 litros de agua tibia: colocar los 2 litros de la solución en una bolsa de nutrición enteral a 1 m sobre la cabeza del paciente. Premedicar con 8 mg de ondansetrón o metoclopramida. Colocar sonda nasogástrica y sonda rectal para administración.

 Administrar en adultos 1,5-2 litros/hora (20 a 30 ml/min) durante 4-6 horas hasta un máximo de 20 litros (10 horas).

 Se deberá continuar o detener su administración según evolución clínico-radiológica o hasta que salga líquido limpio por el esfínter anal.

L-carnitina

Características

 Biodisponibilidad oral: 16%. Vida media: 1,5-15 horas. Concentración plasmática máxima: 5 horas. Eliminación: renal, con un clearance plasmático de 6,1 l/hora.

 Facilita el transporte de los ácidos grasos de cadena larga desde el citosol hasta las mitocondrias.

Indicaciones

 Deficiencia de levocarnitina, toxicidad por doxorrubicina, prevención de la disfunción hepática y la isquemia miocárdica por ácido valproico, reducción de la hipertrigliceridemia y mejoría del hematocrito en pacientes que realizan hemodiálisis, intoxicación por ácido valproico en los siguientes casos: hiperamonemia, hepatotoxicidad, determinación mayor de 400 ug/ml.

Complicaciones

 Náuseas, vómitos, dolor abdominal y diarrea.

Precauciones

 Puede potenciar el efecto anticoagulante del acenocumarol. Puede formar ésteres con benzoato de sodio y pivampicilina reduciendo los niveles de carnitina libres. Riesgo B para embarazadas.

Forma de administración

 Dosis: 100 mg/kg por vía endovenosa, a pasar en 30 minutos.

 Mantenimiento: 15 mg/kg a pasar en 10 a 30 minutos cada 4 horas hasta mejoría clínica.

N-acetilcisteína

Características

 Agente mucolítico, que es utilizado como antídoto en la intoxicación por paracetamol que actúa como donante de grupos sulfhidrilos, reponiendo al hígado de glutatión. Repone al hígado de glutatión evitando la hepatotoxicidad del metabolito (NAPQI) del paracetamol.

 Otro mecanismo: mejora el flujo hepático modificando la producción de citocinas, captando radicales libres y modificando el tono microvascular.

Indicaciones

 Intoxicación aguda por paracetamol según los siguientes criterios:Valores tóxicos según nomograma de Rumack-Matthew.Si la concentración plasmática de paracetamol es igual o superior a 150 mg/ml a las 4 horas de la ingestión (antes los valores no son útiles) o más de 40 mg/ml a las 12 horas de la sobredosis o se sitúa en algún lugar por encima de la línea de tratamiento del nomograma de Rumack-Matthew (figura 4-2).Intoxicación por paracetamol, tiempo y dosis desconocida empíricamente.Cuando no sea factible la determinación plasmática de paracetamol, se administrará NAC si la dosis de paracetamol ingerida es mayor de 150 mg/kg en niños o 7,5 g en adultos.

 Más eficaz si se administra dentro de las 8-10 horas, aunque se admite hasta 24 horas.

Contraindicaciones

 Hipersensibilidad.

Complicaciones

 Administración endovenosa: urticaria y fenómenos alérgicos. Administración VO: náuseas y vómitos 50%.

Precauciones

 Alérgicos. Asmáticos.

Forma de administración

 Comenzar dentro de las 6 a 8 horas, cuando la cantidad ingerida corresponde a dosis tóxica y continuar si la determinación de paracetamol en suero presenta niveles hepatotóxicos; en caso contrario, se suspende el antídoto.

 Comenzar en caso de concentración plasmática a las 4 horas igual o superior a 150 mg/ml o más de 40 mg/ml a las 12 horas de la sobredosis o si se sitúa por encima de la línea de tratamiento del nomograma.

 Se utiliza por vía oral o endovenosa; de elección vía oral. Administración endovenosa en caso de falla hepática fulminante, embarazo o intolerancia vía oral.

 Dosis oral: primera dosis: 140 mg/kg diluidos al 5% en jugos. Continuar con 70 mg/kg cada 4 horas hasta completar 17 dosis más (3 días).

 Dosis endovenosa: 150 mg/kg en 200 ml de suero glucosado al 5% en adultos o 3 ml/kg en suero glucosado al 5% en niños a pasar en 45 minutos. Continuar con 50 mg/kg en 500 ml de suero glucosado al 5% en adultos o en 10 ml/kg de suero glucosado en niños a pasar en 4 horas. Continuar con 100 mg/kg en 1000 ml de suero glucosado al 5% en adultos o en 20 ml/kg de suero glucosado al 5% en niños a pasar en 16 horas.

Naloxona

Características

 Antagonista opioide puro. Desplaza las moléculas de los opioides de su sitio de unión (receptores mu, kappa, sigma) e inhibe sus efectos de manera competitiva.

 Se absorbe bien por vía endovenosa, intramuscular, subcutánea e incluso en inyección sublingual o por vía intratraqueal o intranasal, pero no es efectiva por vía oral por primer paso hepático.

 El efecto antagonista es prácticamente inmediato por vía endovenosa y puede durar entre 30 minutos y 2 horas. Por vía intramuscular, intratraqueal y subcutánea, inicia su acción en 2-5 minutos y por vía intranasal en 8-13 minutos.

Indicaciones

 Intoxicación por opioides.

Contraindicaciones

 Hipersensibilidad a la naloxona.

Complicaciones

 Síndrome de abstinencia a opiáceos: agitación, dolor, lagrimeo, rinorrea, sudoración, vómitos, diarrea, irritabilidad, hipertensión, mialgias, insomnio, piloerección, convulsiones.

 En neonatos, cuya madre ha recibido naloxona: llanto incontrolable, agitación, convulsiones.

 Reversión del efecto analgésico de los opiáceos. Ampliación del efecto de la cocaína u otros estimulantes en usuarios de ambas drogas conjuntamente (por ejemplo, speed-ball y otras): agitación, hipertensión, arritmias.

 Hipertensión arterial.

 Raramente, arritmias cardíacas, edema agudo de pulmón no cardiogénico, convulsiones, trastornos de memoria, urgencia urinaria y otros.

Precauciones

 Epilépticos, enfermos cardíacos (por arritmias) y pacientes bajo tratamiento paliativo por dolor.

Forma de administración

 En pacientes adictos a opiáceos: comenzar con 0,04 mg EV (un décimo de ampolla de 0,4 mg); si no mejora, administrar 0,4; si no mejora, 2 mg o 10 mg.

 En pacientes no adictos: 0,4-2 mg EV (0,01 mg/kg en niños máximo 2 mg) susceptible de readministración cada 2-3 minutos.

Pralidoxima y obidoxima

Características

 Oximas regeneradoras de colinesterasa. Revierten la inhibición de acetilcolinesterasa (AChE), reactivando la enzima fosforilada y evitando una mayor inhibición.

 Mayor acción sobre receptores nicotínicos, revirtiendo debilidad y fasciculaciones inducidas por los insecticidas organofosforados u otros inhibidores de la colinesterasa.

 Las oximas son eficaces si se administran antes de que la acetilcolinesterasa sea inhibida irreversiblemente (denominado envejecimiento) por el organofosforado. Los organofosforados potentes envejecen la AChE rápidamente (pocas horas) y los poco tóxicos en 1-2 días.

 La vía endovenosa es de elección.

Indicaciones

 Intoxicaciones agudas por insecticidas organofosforados. Intoxicación mixta por organofosforados y carbamatos. Intoxicación por un insecticida inhibidor de la colinesterasa de composición desconocida. Intoxicación por armas químicas de tipos de los agentes nerviosos (tabún, sarín, somán, y agente VX). Intoxicación severa por carbamatos con efecto nicotínico (no se aconseja en intoxicaciones leves).

Contraindicaciones

 Miastenia gravis. Puede precipitar una crisis miasténica.

Complicaciones

 Náuseas. Cefalea. Mareo. Diplopía. Hiperventilación. Incremento de CPK y enzimas hepáticas. Hipertensión. Dolor en zona de inyección. Arritmias. Parestesias faciales. (Todos con obidoxima).

 En inyección endovenosa rápida puede producir taquicardia, laringoespasmo, rigidez muscular, bloqueo neuromuscular transitorio.

Precauciones

 Deben ser administradas temprana y empíricamente. Antes de 24-36 horas.

 Administrar siempre asociadas a atropina. Monitorizar ECG. Precaución y reducción de dosis en insuficiencia renal.

Forma de administración

 Administración: endovenosa lenta con 10 a 100 ml de solución fisiológica.

 Proteger de la luz.

 Dosis de ataque: adultos: 1-2 g por vía endovenosa en 15-30 minutos. Niños: 20-40 mg/kg/dosis (máximo 2 g) EV en 15-30 minutos.

 Dosis de mantenimiento: 1 g en perfusión endovenosa cada 6 horas. Niños: 25 mg/kg/dosis en perfusión endovenosa cada 6 horas.

 En casos severos algunos autores recomiendan perfusión continua: adultos: 500 mg/hora y en niños: 10-20 mg/kg/hora (máximo 500 mg/hora).

Protamina

Características

 Proteína catiónica que se combina iónicamente con la anticoagulante heparina, formando un complejo estable que neutraliza el efecto anticoagulante. Posee también un efecto anticoagulante por inhibición de la tromboplastina.

 Acción rápida, 1 minuto con una duración de 2 horas.

Indicaciones

 Neutralización del efecto anticoagulante de la heparina en caso de dosis excesiva.

Contraindicaciones

 Hipersensibilidad a la protamina.

Complicaciones

 Hipotensión. Bradicardia. Disnea. Hipertensión pulmonar. Calor y enrojecimiento facial. Náuseas. Alergia y anafilaxia, urticaria, angioedema y otras manifestaciones. Raramente hemorragia por efecto rebote.

Precauciones

 Alérgicos al pescado.

Forma de administración

 La dosis se calcula en función del tiempo transcurrido desde la administración de la heparina.

 Siempre de manera endovenosa lenta: menos de 30 minutos de la administración de heparina: 1 mg de sulfato de protamina por cada 100 UI de heparina a neutralizar. Más de 30 minutos de la administración de heparina: 0,5 mg de protamina por cada 100 UI de heparina a neutralizar.

 Dosis en niños y en adultos iguales, siendo la dosis máxima 50 mg.

Silibinina

Características

 Bloquea la captación de amatoxina por los hepatocitos mediante alteración de la permeabilidad de la membrana. Incrementa la síntesis ribosómica de proteínas promoviendo la regeneración del hepatocito.

 Administrar dentro de las 48 horas tras la ingesta de Amanita phalloides.

Indicaciones

 Intoxicación por hongo Amanita phalloides.

Contraindicaciones

 No se conocen.

Complicaciones

 Anafilaxia.

Precauciones

 Una vez preparada la solución debe administrarse en las siguientes 6 horas.

Forma de administración

 Administrar en las primeras 72 horas; 5 mg/kg EV seguidos de 20-50 mg/kg/día los primeros 3 días.

Succímero o DMSA (ácido meso 2¯3¯dimercaptosuccínico)

Características

 Se une a grupos sulfhídricos y forma un complejo estable, excretable por vía urinaria y heces.

Indicaciones

 Empleado como quelante en la intoxicación por mercurio y plomo.

Contraindicaciones

 Hipersensibilidad conocida.

Complicaciones

 Náuseas, vómitos y diarrea.

 Menos frecuentemente, exantemas, neutropenia, aumento de las enzimas hepáticas, hiperglucemia e incremento en la excreción de cobre y zinc (es mínima y no tiene efecto clínico significativo).

Forma de administración

 Administrar vía oral 10 mg/kg cada 8 horas durante 5 días, luego cada 12 horas por 14 días.

 Medir nuevamente la concentración de plomo dos semanas después y si es necesario, repetir la quelación.

Vitamina K

Características

 Es un cofactor en la síntesis hepática de factores de la coagulación como el II, VII, IX y X. Revierte el efecto de los anticoagulantes orales cumarínicos.

Indicaciones

 Intoxicación aguda por anticoagulantes orales. Intoxicación aguda por warfarinas o superwarfarinas presentes en rodenticidas. Hipoprotrombinemia secundaria a intoxicación aguda por salicilatos.

Contraindicaciones

 Hipersensibilidad a la vitamina K o sus excipientes.

Complicaciones

 Anafilaxia. Dolor en el punto de inyección.

 La administración endovenosa muy rápida puede causar sofocos, sudoración, dolor precordial, disnea o síncope.

Precauciones

 La vía endovenosa es de elección en casos moderados o severos.

 Este medicamento no debe administrarse con otros fármacos.

Forma de administración

 Cuadros moderados o graves con trastornos de la coagulación sin hemorragia activa, en pacientes no anticoagulados: vitamina K endovenosa (adultos: 20 mg, niños: 0,4 mg/kg/dosis diluidos en suero a pasar en una hora) cada 6-8 horas.

 En cuadros leves o asintomáticos dar tratamiento VO.

 En caso de raticidas de efecto prolongado, mantener vitamina K oral (adultos: 20 mg, niños: 0,4 mg/kg/dosis cada 12-24 horas) durante semanas o meses.

Capítulo 4
Medicamentos

La sobreingesta de medicamentos es la urgencia tóxica más frecuente después de las intoxicaciones por abuso de sustancias. Una de las causas es el aumento de intentos autolíticos, ligados al estrés social que se incrementa año tras año. Las patologías psiquiátricas, las neurosis y los intentos de suicidio son hoy un tema central en la urgencia médica, y en muchos casos existe sobredosificación.

Es importante recordar que la mayoría de las personas que presentan una intoxicación medicamentosa, lo hacen en un contexto de angustia, estrés, violencia o depresión y que muchas de ellas tienen patología psiquiátrica concomitante. Por otro lado, se observa un aumento en el consumo de fármacos por parte de los niños pequeños, principalmente entre 2 y 5 años, por sobremedicación y también por sobreprescripción.

La Argentina es uno de los países con mayor nivel de automedicación y autoprescripción, entendiéndose por tales la autoadministración de medicamentos de venta libre y la utilización de medicamentos que requieren obligatoriamente prescripción médica, respectivamente.

Hay una suerte de normalización del consumo de AINEs, como el ibuprofeno, y ansiolíticos, como el clonazepam, diazepam y otras benzodiacepinas. Esto lleva a un uso indiscriminado e irresponsable de medicamentos, que a su vez son dejados, por negligencia, al alcance de los más pequeños. Si bien la mayoría de los médicos conocen las indicaciones y las características farmacológicas de la gran mayoría de los medicamentos, es importante repasar sus dosis tóxicas, sus efectos adversos y sus contraindicaciones.

Un problema a destacar es la intoxicación crónica de fármacos por el uso indebido por parte del paciente, y por la mala comunicación y distanciamiento de su médico, algo tan común en la práctica médica convencional. Esta es más frecuente en adultos mayores, dado que su metabolismo y la polimedicación asociada a patologías crónicas, como hipertensión arterial, diabetes, insuficiencias cardíaca y renal, entre otras, tienden a provocar reacciones adversas, que muchas veces pasan inadvertidas o son subestimadas en la práctica clínica diaria.

Los medicamentos son la segunda causa de intoxicaciones en el Hospital General de Agudos “Juan A. Fernández” de la Ciudad de Buenos Aires, luego de los cuadros agudos por alcohol etílico, y juntos representan el 70% de las intoxicaciones agudas totales que se atienden en ese centro asistencial. Los psicofármacos y entre ellos las benzodiacepinas son las elegidas como intentos de suicidio, aunque en los últimos años han vuelto a ocupar un lugar destacado en esta estadística los analgésicos de tipo opioide, principalmente el tramadol.

Las intoxicaciones agudas por ácido acetilsalicílico o por paracetamol, si bien pueden presentar cuadros de extrema gravedad, han disminuido en frecuencia, un poco por la difusión de su potencial peligrosidad y otro poco por la competencia comercial que ha relegado el uso de la aspirina como antifebril, muy utilizada en otra época. Algo similar ocurre con los antidepresivos, ya que los inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS) han ganado terreno sobre los antidepresivos tricíclicos por las ventajas farmacológicas que ofrecen.

Existen decenas de grupos y cientos de medicamentos, y si bien cada uno de ellos tiene una toxicodinamia y un mecanismo de acción particular, muchas veces se mezclan en una ingesta polimedicamentosa (por ejemplo, es frecuente la sobreingesta de antidepresivos o neurolépticos con benzodiacepinas o estas últimas con alcohol), lo que dificulta aún más la tarea del médico que realiza la atención inicial. En el presente capítulo se describirán las intoxicaciones medicamentosas más frecuentes, su toxicocinética, toxicodinamia, mecanismo de acción, sintomatología, diagnóstico y tratamiento.

AINEs
Ácido acetilsalicílico

Sinónimo

 Aspirina.

Usos

 Antiinflamatorio no esteroideo. Antiagregante plaquetario. Analgésico. Antifebril.

Toxicocinética

 Absorción: a los 30 minutos. Principalmente en el yeyuno. Puede verse retardada en comprimidos retard, bezoares.

 Pico plasmático: 1 a 2 horas.

 Circula unida a albúmina entre un 50 y 80%. Metabolitos: salicilúrico, gentísico, conjugados con glucurónicos.

 Eliminación: filtración glomerular y secreción tubular. Vida media de eliminación de 2 a 3 horas en dosis simple, 6 a 12 horas en dosis elevadas y hasta 40 horas en dosis tóxicas.

Toxicodinamia

 Inhibición irreversible de la COX 1 y 2. Generación de ácidos inorgánicos que intervienen con el ciclo de Krebs, aumentando la concentración de ácido láctico. Estimulación directa e indirecta del centro respiratorio. Producen desacople de la fosforilación oxidativa. Inhiben el metabolismo de aminoácidos, estimulan la glicólisis y gluconeogénesis, y el catabolismo de proteínas y grasas.

Dosis tóxica

 Más de 150 mg/kg.

 150-300 mg/kg, leve; 300-500 mg/kg, moderada; más de 500 mg/kg, grave.

Síntomas

 Oftalmológicos: visión borrosa.

 Auditivos: zumbidos (acúfenos), sordera (típicos y tempranos).

 Gastrointestinales: náuseas, vómitos, gastritis, úlcera gástrica, espasmo pilórico.

 Respiratorios: taquipnea, EAP (edema agudo de pulmón) no cardiogénico (35% de pacientes mayores de 30 años con intoxicación severa), broncoespasmo.

 Metabólicos: acidosis metabólica con gap aumentado. Hipokalemia. Hipocalcemia.

 Neurológicos: cefalea, mareos, confusión, edema cerebral, coma, convulsiones.

 Cardiovasculares: insuficiencia cardíaca congestiva, hipotensión arterial.

 Nefrológicos: nefritis intersticial, insuficiencia renal.

 Hepáticos: hepatitis, necrosis.

 Hematológicos: prolongación del tiempo de protrombina, hemorragias.

 Otros: anafilaxia, hipertermia, sudoración.

 La intoxicación crónica, más habitual en ancianos, se suele caracterizar por confusión, deshidratación, acidosis metabólica, edema cerebral y pulmonar.

Diagnóstico

 Antecedente de consumo. Presencia de acidosis metabólica de etiología no aclarada. EAB (calcular anión gap) y salicilemia. Una concentración mayor de 30 mg/dl está asociada a toxicidad.

 Laboratorio completo: hemograma, hepatograma, ionograma, calcio y magnesio, urea, creatinina, glucemia, coagulograma, sedimento urinario. Realizar determinaciones de salicilatos en sangre (salicilemia) al inicio y transcurridas las 6 y 12 horas (por piloroespasmo y bezoar de pastillas).

 TC de cerebro y RX de tórax, según necesidad.

 Clasificación según salicilemia:Leve: 45-65 mg/dl.Moderada: 65-90 mg/dl.Severa: 90-120 mg/dl.

Figura 4-1. Nomograma de Done

Diagnóstico diferencial

 Cetoacidosis diabética. Cetoacidosis alcohólica. Intoxicación por hipoglucemiantes. Metanol. Etilenglicol. Otras causas de cetoacidosis con anión gap aumentado.

Tratamiento

 Control de signos vitales. Monitoreo y soporte hemodinámico. Abundante hidratación parenteral. Protección gástrica.

 Lavado gástrico: realizar siempre que esté dentro de la primera hora de ingesta potencialmente tóxica.

 Carbón activado: 50 mg en adultos, o 1 mg/kg en niños dentro de las primeras 6 horas. La administración de carbón activado seriado es controversial; se desaconseja su uso salvo ingestas masivas.

 Corrección electrolítica y de las alteraciones del EAB.

 En caso de pH menor de 7,2, administrar HCO3 EV.

 Alcalinización urinaria y diuresis forzada en caso de síntomas moderados o graves, salicilemia mayor de 30 mg/dl o 300 mg/l.

 Bicarbonato de sodio (1-2 mEq/kg/dosis) a pasar en 60 minutos. Continuar con perfusión de bicarbonato sódico 1/6 molar a un ritmo de 250 ml cada 4 horas. Administrar hasta alcanzar pH en orina de 7,5 (esto reduce la vida media entre 6 a 12 horas).

 En caso de coagulograma alterado: vit. K 10 mg IM o EV.

 Reposición de potasio y calcio en caso de ser necesario.

 Convulsiones: diazepam.

 Hipertermia: medios físicos, no AINE.

 Hemodiálisis en caso de:Acidosis que no corrige con medidas instauradas.Insuficiencia renal.Coma.Convulsiones.Distrés respiratorio agudo.Fallo hepático.Sin síntomas, pero con salicilemia mayor de 100 mg/dl o 1000 mg/l.

 Observación mínima de pacientes asintomáticos por 12 horas.

 EAB y salicilemia cada dos horas.

Ácido mefenámico

Usos

 Antiinflamatorio no esteroideo. Antiinflamatorio. Analgésico. Antifebril.

Toxicocinética

 Absorción: gástrica.

 Distribución: amplia distribución, circula unido a albúmina en un 95-98%.

 Concentración máxima: 2-4 horas.

 Vida media: 2-4 horas.

 Metabolismo: hepático.

 Excreción: renal y bilis.

Toxicodinamia

 Inhibición de la síntesis de prostaglandinas por inactivación o inhibición reversible de la enzima ciclooxigenasa (COX).

Dosis tóxica

 Por encima de los 1,5 g.

Síntomas

 Náuseas, vómitos, gastritis, hemorragia gastrointestinal, fallo hepático, convulsiones, coma, mioclonías, agitación, irritabilidad, insomnio, insuficiencia renal aguda, acidosis, síndrome nefrótico, reacción anafiláctica, pénfigo, depresión respiratoria, hipotensión arterial, anormalidades hematológicas.

 Dosis superiores a 12 a 15 g pueden producir estatus epiléptico, coma e insuficiencia renal.

Diagnóstico

 Historia clínica. Laboratorio completo. Determinación en sangre (de encontrarse disponible).

Diagnóstico diferencial

 Ingesta de otros AINEs. Ingesta de salicilatos.

Tratamiento

 CSV.

 Lavado gástrico y carbón activado si la dosis es mayor que 10 veces la terapéutica en adultos o 5 veces en niños.

 Soporte y control hemodinámico en caso de ser necesario (dosis elevadas).

 Control mínimo por 4 a 6 horas.

 Hemodiálisis en caso de insuficiencia renal severa que no revierte.

Diclofenac

Usos

 Antiinflamatorio no esteroideo. Analgésico. Antifebril.

Toxicocinética

 Absorción: gástrica.

 Volumen de distribución: 0,55 l/kg.

 Distribución: amplia distribución, circula unido a albúmina en un 95-98%.

 Concentración máxima: 3 horas.

 Vida media: 1-2 horas.

 Concentración en líquido sinovial.

 Metabolismo: hepático.

 Excreción: renal y bilis.

Toxicodinamia

 Inhibición de la síntesis de prostaglandinas por inactivación o inhibición reversible de la enzima ciclooxigenasa (COX).

Dosis

 Dosis máxima: 200 mg/día. Dosis tóxicas por encima de los 2 g.

Síntomas

 Dolor abdominal, náuseas, vómitos, sangrado gastrointestinal, falla hepática, hipotensión arterial, depresión respiratoria, cefalea, parestesias, alteraciones mnésicas, depresión, insomnio, pesadillas, trastornos psicóticos, mareos, somnolencia, convulsiones, coma.

 Principalmente insuficiencia renal.

Diagnóstico

 Historia clínica. Laboratorio completo. Determinación en sangre (de encontrarse disponible).

Diagnóstico diferencial

 Ingesta de otros AINEs. Ingesta de salicilatos.

Tratamiento

 CSV.

 Lavado gástrico y carbón activado si la dosis es mayor que 10 veces la terapéutica en adultos o 5 veces en niños.

 El carbón activado seriado puede ser útil.

 Soporte y control hemodinámico en caso de ser necesario (dosis elevadas).

 Control mínimo por 4 a 6 horas.

 Hemodiálisis en caso de insuficiencia renal severa que no revierte.

Dipirona

Sinónimo

 Metamizol.

Características

 Derivado de las pirazolonas.

Usos

 Antifebril. Antiinflamatorio no esteroideo. Analgésico.

Toxicocinética

 Absorción: gástrica.

 Distribución: amplia.

 Circula unida a albúmina en un 95 a 98%.

 Pico plasmático: 3 horas.

 Metabolismo: hepático.

 Vida media: 3 horas y de 6 a 15 horas para sus metabolitos.

 Excreción: renal.

Toxicodinamia

 Inhibición de la síntesis de prostaglandinas por inactivación o inhibición reversible de la enzima ciclooxigenasa (COX).

Dosis

 En niños comienzan a verse efectos tóxicos con dosis superiores a 3,5 g. En adultos la dosis tóxica asciende a los 10 g.

Síntomas

 Náuseas, vómitos, gastritis y úlcera gastroduodenal. Agranulocitosis como reacción idiosincrática (dosis independiente). Pancitopenia. Hipotermia, ataxia, coma, convulsiones.

Diagnóstico

 Antecedentes de consumo. Laboratorio completo, evaluar agranulocitosis. Determinación en sangre (de encontrarse disponible).

Diagnóstico diferencial

 Ingesta de otros AINEs. Ingesta de salicilatos.

Tratamiento

 Lavado gástrico y carbón activado si la dosis es mayor que 10 veces la terapéutica en adultos o 5 veces en niños.

 Soporte y control hemodinámico en caso de ser necesario (dosis elevadas).

 Control mínimo por 4 a 6 horas.

 Hemodiálisis en caso de insuficiencia renal severa que no revierte.

Ibuprofeno

Usos

 Antiinflamatorio no esteroideo. Analgésico. Antifebril. Medicamentos.

Toxicocinética

 Absorción: gástrica.

 Amplia distribución, circula unido a albúmina en un 95-98%.

 Concentración: 1-2 horas.

 Vida media: 2 horas.

 Concentración en líquido sinovial.

 Metabolismo: hepático.

 Excreción: renal.

Toxicodinamia

 Inhibición de la síntesis de prostaglandinas por inactivación o inhibición reversible de la enzima ciclooxigenasa (COX).

Dosis

 En adultos comienzan a verse efectos tóxicos con dosis superiores a 3 g, siendo la afección renal frecuente con dosis superiores a los 6 g. Los síntomas más severos comienzan por encima de los 20 g. Síntomas graves se asocian con más de 24 g, en adultos, y 6,8 g, en niños.

Síntomas

 Dolor abdominal, náuseas, vómitos, sangrado gastrointestinal, alteraciones hepáticas, taquicardia, bradicardia, hipotensión arterial, hipertermia o hipotermia, nistagmus, diplopía, disnea, apnea, síndrome de distrés respiratorio, somnolencia, cefalea, coma, convulsiones, insuficiencia renal, acidosis metabólica, ototoxicidad, hipo- o hiperkalemia, hipofosfatemia, hiponatremia, coagulopatía, fotosensibilidad, angioedema, rash, rabdomiólisis.

Diagnóstico

 Historia clínica. Laboratorio completo. Determinación de ibuprofeno en sangre (de encontrarse disponible). Electrocardiograma.

Diagnóstico diferencial

 Ingesta de otros AINEs. Ingesta de salicilatos.

Tratamiento

 ABC.

 Lavado gástrico y carbón activado si la dosis es mayor que 10 veces la terapéutica en adultos o 5 veces en niños (dentro de la primera hora o primeras dos horas, respectivamente).

 Soporte y control hemodinámico en caso de ser necesario (dosis elevadas)

 Control mínimo por 4 a 6 horas.

 Hemodiálisis en caso de insuficiencia renal severa que no revierte.

Paracetamol

Sinónimo

 Acetominofén.

Características

 Diversas formas de presentación:Comprimidos de 200 mg, 250 mg, 500 mg, 650 mg, 1000 mg.Gotas 100 ml/10 g.Solución: 100 ml/2 g o 100 ml/4 g.Té-infusión: 500 mg.

Usos

 Antiinflamatorio no esteroideo. Analgésico. Antifebril.

Toxicocinética

 Absorción: gástrica. Entre 30 y 120 minutos a dosis terapéutica. Puede verse retardada en comprimidos retard o coingesta con opiáceos.

 Pico plasmático: 4 horas.

 Vida media de eliminación en sobredosis puede superar las 12 horas.

 Metabolismo: hepático 90%.

 Eliminación: renal; 5% se excreta sin cambio.

 Volumen de distribución: 0,75 a 1 l.

 25-50% circula unido a proteínas plasmáticas.

Toxicodinamia

 Inhibición débil de COX 1 y 2.

 Luego del metabolismo hepático (citocromo P450) 5% genera N-acetil-para-benzoquinoneimina (NAPQI) que se conjuga con glutatión formando ácido mercaptúrico (metabolito no tóxico).

 En dosis altas el glutatión se agota y se forman metabolitos tóxicos.

 La hepatotoxicidad inicial y más intensa aparece a nivel centrolobulillar (zona donde hay más CYP2E1).

 En el riñón puede provocar una necrosis tubular aguda.

Dosis

 Adultos: igual a o mayor de 7,5 g o 140 mg/kg. Niños: igual a o mayor de 140 mg/kg.

Síntomas

 Oligosintomático al comienzo. Náuseas y vómitos.

 Luego de 24-72 horas: hepatitis tóxica, necrosis centrolobulillar.

 Insuficiencia hepática (en el 80% de los casos) e insuficiencia renal (25% de los casos de hepatotoxicidad). Coma, hipoglucemia, necrosis tubular renal, miocarditis, hiponatremia.

 Se puede clasificar en 4 fases:Fase 1 (0,5-24 horas): anorexia, náuseas, vómitos, diaforesis, ligero aumento de las transaminasas.Fase 2 (24-72 horas): anorexia, náuseas y vómitos frecuentes, aumento de las transaminasas, leve elevación de la bilirrubina, prolongación del tiempo de coagulación, aumento leve de la urea y creatinina.Fase 3 (72-96 horas): falla hepática por necrosis con aumento de las transaminasas, falla renal, defectos de la coagulación, encefalopatía hepática. Falla multiorgánica.Fase 4 (4-14 días): si el paciente sobrevive, el hígado evoluciona a la fibrosis.

Diagnóstico

 Antecedentes de ingesta. Dosaje de paracetamol (acetominofén) en sangre, a partir de 4 horas postingesta.

 Laboratorio completo: hemograma, hepatograma, ionograma, coagulograma, urea, creatinina, glucemia, lipasa, fósforo, amonio, sedimento urinario, amilasemia, gasometría y lactato.

 Pacientes con lactato mayor de 3,5 mmol/l tienen más probabilidades de precisar trasplante hepático.

 ECG. RX de tórax y TC de cerebro según necesidad.

 La valoración analítica debe repetirse cada 12 horas en función de su evolución.

Diagnóstico diferencial

 Ingesta de hongos tóxicos como Amanita phalloides. Tetracloruro de carbono. Halotano y otros anestésicos inhalatorios. Bromuro y cloruro de benceno. Dioxano.

Tratamiento

 CSV y monitoreo.

 Dosis no hepatotóxicas: carbón activado (en ingestas menores de 6 horas o con tiempo desconocido) y leche de magnesia.

 Dosis hepatotóxica: lavado gástrico, carbón activado (dentro de la primera hora posterior a la ingesta), leche de magnesia o sorbitol al 70% y el antídoto N-acetilcisteína (NAC).

 Comenzar dentro de las 6 a 8 horas, cuando la cantidad ingerida corresponde a dosis tóxica y continuar si la determinación de paracetamol en suero presenta niveles hepatotóxicos, en caso contrario, se suspende el antídoto.

Figura 4-2. Nomograma de Rumack-Matthew

 Indicación:Concentración plasmática a las 4 horas igual o superior a 150 mg/ml.Concentración plasmática mayor de 40 mg/ml a las 12 horas de la sobredosis.Valor situado por encima de la línea de tratamiento del nomograma de Rumack-Matthew (figura 4-2).

 La N-acetilcisteína (NAC) se puede usar empíricamente en la intoxicación por paracetamol si se duda o se desconoce la severidad del cuadro, las concentraciones plasmáticas o el tiempo transcurrido desde su ingesta.

 Si pasaron más de 24 horas de la ingesta y presenta alteraciones hepáticas se indica N-acetilcisteína (NAC). Se utiliza por vía oral o endovenosa. De elección vía EV en caso de falla hepática fulminante, embarazo o intolerancia VO.

 Administración oral:Dosis de ataque: 140/kg diluido al 5% en jugos.Dosis de mantenimiento: 70 mg/kg cada 4 horas hasta completar 17 dosis más (3 días).Si el paciente vomita, administrar antiemético y repetir dosis dentro de la primera hora.

 Administración endovenosa:Dosis de ataque: 150 mg/kg en 200 ml de suero glucosado al 5% en adultos o 3 ml/kg en suero glucosado al 5% en niños a pasar en 45 minutos.Dosis de mantenimiento: 50 mg/kg en 500 ml de suero glucosado al 5% en adultos o en 10 ml/kg de suero glucosado en niños a pasar en 4 horas. Continuar con 50 mg/kg en 500 ml de suero glucosado al 5% en adultos o en 10 ml/kg de suero glucosado al 5% en niños a pasar en 8 horas.

 Efectos adversos: rash, náuseas y vómitos.

Intoxicación crónica

 Realizar determinación de paracetamol y hepatograma. Si el hepatograma está alterado y/o nivel de paracetamol en sangre es mayor de 10 ug/ml, se indicará N-acetilcisteína.

 Valorar trasplante hepático.

 La acidosis metabólica, la insuficiencia renal o hepática son predictivos de muerte.

 Alteraciones en el coagulograma son indicadores de insuficiencia hepática.

Anestésicos locales
Lidocaína

Características

 Formas de presentación: solución tópica al 4%, jalea al 2%, solución líquida inyectable.

Usos

 En gel, anestésico local y tópico. Endovenoso, usado como antiarrítmico.

Toxicocinética

 Se absorbe por todas las vías, principalmente por la piel. Muy lipofílico.

 Absorción: VO 35%.

 Unión a proteínas: en un 70%.

 Duración de acción media y potencia baja.

 Vida media: 2 horas.

 Metabolismo: hepático.

 El propranolol y la cimetidina disminuyen su eliminación, por disminución de la actividad enzimática hepática.

Dosis

 Dosis máxima: 5 mg/kg/dosis.

 Concentración plasmática tóxica: mayor de 8 mcg/ml.

 Concentración plasmática letal: mayor de 15 mcg/ml.

 En caso de convulsiones: benzodiacepinas.

Benzocaína

Características

 Solución tópica e inyectable.

Usos

 Anestésico local.

Toxicocinética

 Se absorbe por todas las vías. Muy lipofílico.

 Unión a proteínas en un 5%.

 Duración de acción media y potencia baja.

 Metabolismo hepático.

Dosis

 Dosis tóxica: mayor de 100 mg/kg.

 Tanto en la intoxicación por benzocaína, como en la intoxicación por lidocaína, la toxicodinamia, los síntomas, el diagnóstico y el tratamiento son muy similares, motivo por el cual se describirán en conjunto.

Toxicodinamia

 Bloqueo reversible de canales de sodio, inhibiendo los potenciales de acción celular. Como resultado hay una inhibición de la transmisión axonal del impulso nervioso en fibras que transmiten sensación de dolor y temperatura.

Síntomas

 Gastrointestinales: náuseas y vómitos.

 Cardiovasculares: hipotensión, bradicardia, bloqueo a-v, fibrilación ventricular.

 Neurológicos: somnolencia, obnubilación, coma, convulsiones (más frecuente en niños), valores por encima de 10 ug/ml.

 Respiratorio: depresión respiratoria.

 Hematológico: metahemoglobinemia (más frecuente con benzocaína que es metabolizada a anilina y luego a fenilhidroxilamina y nitrobenceno, ambos potentes agentes oxidantes).

Diagnóstico

 Historia clínica. Laboratorio completo y EAB. ECG. Determinación de metahemoglobinemia en caso de sospecharla.

Diagnóstico diferencial

 Intoxicación por digitálicos. Intoxicación por bloqueantes cálcicos. Intoxicación por antidepresivos tricíclicos. Drogas de abuso. Metahemoglobinemia por otras causas.

Tratamiento

 Control de signos vitales y monitoreo.

 En caso de ingesta, lavado gástrico (dentro de la primera hora) y carbón activado (dentro de primeras dos horas).

 Soporte hemodinámico y monitoreo cardíaco en caso de síntomas sistémicos.

 En caso de convulsiones: benzodiacepinas.

 En caso de metahemoglobinemia, según su sintomatología:Menos de 15% o cianosis leve distal: control clínico.Entre 15 y 30% cianosis: administración de azul de metileno o vitamina C.Entre 15 y 30% cianosis y otros síntomas de hipoxia: azul de metileno.Mayor 30% o hipoxia severa: azul de metileno.

 Vitamina C: 500 mg/día en adultos y 50 mg/día en niños. EV.

 Azul de metileno al 1%:1 a 2 mg/kg/dosis (0,1 a 0,2 ml/kg/dosis) diluido en dextrosa al 5%, a pasar en 30 minutos.Se puede repetir 1 a 2 veces, con intervalos de 1 hora, según evolución clínica y descenso de la metahemoglobina, sin superar dosis acumulada de 7 mg/kg.Efectos adversos: dosis mayores de 6 mg/kg/día producen síntomas tóxicos.Presentación: frasco ampolla estéril de 1-5-10 ml al 1%.

Antibióticos
Amoxicilina

Características

 Betalactámico.

Usos

 Antibiótico.

Dosis tóxica

 Mayor de 250 mg/kg/dosis de amoxicilina.

Síntomas

 Náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal, hepatitis colestásica, falla renal aguda, hematuria, nefritis intersticial, rash, síndrome de Steven- Johnson, anafilaxia, coagulopatía. Convulsiones, arritmias cardíacas e hiperpotasemia.

 Anafilaxia.

Diagnóstico

 Historia clínica. Laboratorio completo.

Diagnóstico diferencial

 Intoxicaciones alimentarias. Intoxicaciones por vitaminas. Otras causas de anafilaxia.

Tratamiento

 Control de signos vitales y monitoreo.

 Lavado gástrico si la ingesta fue hace menos de una hora y carbón activado si fue hace menos de 2 horas. Dosis: 1 mg/kg en dosis única vía oral.

 Tratamiento de la anafilaxia.

Ampicilina

Características

 Betalactámico.

Dosis

 Mayor de 250 mg/kg/dosis.

Síntomas

 Náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal, hepatitis colestásica, falla renal aguda, hematuria, nefritis intersticial, rash, síndrome de Steven- Johnson, anafilaxia, coagulopatía. Convulsiones, arritmias cardíacas e hiperpotasemia.

 Anafilaxia.

Diagnóstico

 Historia clínica. Laboratorio completo.

Diagnóstico diferencial

 Intoxicaciones alimentarias. Intoxicaciones por vitaminas. Otras causas de anafilaxia.

Tratamiento

 Control de signos vitales y monitoreo.

 Lavado gástrico si la ingesta fue hace menos de una hora y carbón activado si fue hace menos de 2 horas. Dosis: 1 mg/kg en dosis única vía oral.

 Tratamiento de la anafilaxia.

Azitromicina

Características

 Macrólido.

Usos

 Antibiótico.

Dosis tóxica

 Dosis máxima recomendada: 1000 mg/dosis en adultos o 15 mg/kg/dosis en niños. Se recomienda no excederse de los 1500 mg/semanales de azitromicina.

Síntomas

 Epigastralgia, náuseas, vómitos, diarrea, hipersensibilidad, farmacodermia, rash, hepatitis colestásica, aumento de las transaminasas, nefritis intersticial, glomerulonefritis, anemia hemolítica, agranulocitosis, trombocitopenia, vasculitis.

 Prolongación del QT en raros casos.

 Anafilaxia.

Diagnóstico diferencial

 Intoxicaciones alimentarias. Intoxicaciones por vitaminas. Otras causas de anafilaxia.

Tratamiento

 Control de signos vitales y monitoreo.

 Lavado gástrico si la ingesta fue hace menos de una hora y carbón activado si fue hace menos de 2 horas. Dosis: 1 mg/kg en dosis única vía oral.

 Tratamiento de la anafilaxia.

Cefalexina

Dosis tóxica

 Mayor de 500 mg/kg dosis de cefalexina.

Síntomas

 Náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal, hepatitis colestásica, falla renal aguda, hematuria, nefritis intersticial, rash, síndrome de Steven- Johnson, anafilaxia, coagulopatía. Convulsiones, arritmias cardíacas e hiperpotasemia.

 Anafilaxia.

Diagnóstico

 Antecedentes de sobreingesta. Laboratorio.

Diagnóstico diferencial

 Intoxicaciones alimentarias. Intoxicaciones por vitaminas. Otras causas de anafilaxia.

Tratamiento

 Control de signos vitales y monitoreo.

 Lavado gástrico si la ingesta fue hace menos de una hora y carbón activado si fue hace menos de 2 horas. Dosis: 1 mg/kg en dosis única vía oral.

 Tratamiento de la anafilaxia.

Ciprofloxacina

Dosis tóxica

 Más de 1500 mg/dosis en adultos o 30 mg/kg/dosis.

Síntomas

 Irritación gastrointestinal, náuseas, vómitos, diarrea, mareos, cefalea, diplopía, trastornos visuales, convulsiones, coma, alucinaciones, reacciones alérgicas, hipotensión, acidosis metabólica, arritmias ventriculares, disfunción hepática con aumento de enzimas, rabdomiólisis, ruptura de tendones, anafilaxia.

 Fotosensibilidad.

 Prolongación del intervalo QT.

 Anafilaxia.

Diagnóstico

 Historia clínica. Laboratorio completo. ECG.

Diagnóstico diferencial

 Intoxicaciones alimentarias. Intoxicaciones por vitaminas. Otras causas de anafilaxia.

Tratamiento

 Control de signos vitales y monitoreo.

 Lavado gástrico si la ingesta fue hace menos de una hora y carbón activado si fue hace menos de 2 horas. Dosis: 1 mg/kg en dosis única vía oral.

 Tratamiento de la anafilaxia.

Claritromicina

Características

 Macrólido.

Usos

 Antibiótico.

Dosis

 Dosis por encima del rango terapéutico.

Síntomas

 Epigastralgia, náuseas, vómitos, diarrea, hipersensibilidad, farmacodermias, rash, hepatitis colestásica, aumento de las transaminasas, nefritis intersticial, glomerulonefritis, anemia hemolítica, agranulocitosis, trombocitopenia, vasculitis.

 Prolongación del QT en raros casos.

 Anafilaxia.

Diagnóstico

 Historia clínica. Laboratorio.

Diagnóstico diferencial

 Intoxicaciones alimentarias. Intoxicaciones por vitaminas. Otras causas de anafilaxia.

Tratamiento

 Control de signos vitales y monitoreo.

 Lavado gástrico si la ingesta fue hace menos de una hora y carbón activado si fue hace menos de 2 horas. Dosis: 1 mg/kg en dosis única vía oral

 Tratamiento de la anafilaxia.

Eritromicina

Características

 Macrólido.

Dosis tóxica

 Mayor de 3200 mg en adultos o 40 mg/kg en niños.

Síntomas

 Epigastralgia, náuseas, vómitos, diarrea, hipersensibilidad, farmacodermias, rash, hepatitis colestásica, aumento de las transaminasas, nefritis intersticial, glomerulonefritis, anemia hemolítica, agranulocitosis, trombocitopenia, vasculitis. Prolongación del QT en raros casos.

 Hipoacusia.

 Anafilaxia.

Diagnóstico

 Historia clínica. Laboratorio completo.

Diagnóstico diferencial

 Intoxicaciones alimentarias. Intoxicaciones por vitaminas. Otras causas de anafilaxia.

Tratamiento

 Control de signos vitales y monitoreo.

 Lavado gástrico si la ingesta fue hace menos de una hora y carbón activado si fue hace menos de 2 horas. Dosis: 1 mg/kg en dosis única vía oral.

 Tratamiento de la anafilaxia.

Hidrato de cloral

Usos

 Utilizado como sedante, principalmente en pediatría.

Farmacocinética

 Absorción oral y rectal.

 Comienzo de acción a los 30-60 minutos con duración de 4 a 8 horas.

 Volumen de distribución: 0,75 l/kg.

 Unión a proteínas plasmáticas en 35-41%.

 Se metaboliza rápidamente a tricloroetanol y posteriormente en hígado y riñón a ácido tricloroacético (metabolito inactivo).

 Vida media puede llegar a 35 horas en caso de sobredosis.

 Se elimina principalmente por la orina y un pequeño porcentaje por materia fecal. Se elimina el 29% en 4 horas en condiciones normales.

Toxicodinamia

 Depresión del sistema nervioso central por acción de tricloroetanol (mecanismo específico desconocido). Acorta el período refractario cardíaco y sensibiliza el miocardio ante los efectos de las catecolaminas.

Dosis tóxica

 Dosis usual:Neonatos: 25 mg/kg dosis para sedación o 50 mg/kg dosis para hipnosis.Niños: 5-15 mg/kg cada 8 horas, para sedación con un máximo de 500 mg/kg. Para hipnosis 20-25 mg/kg dosis 30-60 minutos antes de realizar un procedimiento con capacidad de repetir a los 30 minutos o hasta una dosis máxima de 100 mg/kg o 2 g en total.Adultos: 250 mg en tres tomas al día, para sedación. Para hipnosis, 500-1000 mg 30 minutos antes de un procedimiento sin exceder los 2 g en 24 horas.

 El rango terapéutico oscila entre 2-2 ug/ml, siendo 25 ug/ml la dosis fatal.

Síntomas

 Depresión del sistema nervioso central: desorientación, sedación, fiebre, cefalea, ataxia.

 Irritación gastrointestinal: náuseas, vómitos, diarrea, flatulencias, perforación gástrica, hepatitis.

 Combinación de coma profundo y arritmias cardíacas.

 Las afecciones cardíacas y arritmias más frecuentes son:Fibrilación auricular.Prolongación del QT.Taquicardia supraventricular.Taquicardia ventricular.Contracciones ventriculares prematuras multifocales.Taquicardia helicoidal.Fibrilación ventricular y asistolia.Hipotensión.

 Otros: proteinuria, leucopenia, eosinofilia, miosis, edema de glotis, hiporreflexia, laringo- y broncoespasmo, íleo, mioglobinuria, nistagmus, ptosis palpebral, alopecia, rabdomiólisis

Diagnóstico

 Laboratorio completo. ECG, buscando arritmias. Determinación de hidrato de cloral en sangre y orina.

Diagnóstico diferencial

 Alcohol. Benzodiacepinas. Barbitúricos. Antidepresivos. Neurolépticos.

Tratamiento

 Monitoreo y control de signos vitales. Lavado gástrico (solo en ingesta menor de una hora). Carbón activado seriado (evaluar colocación de sonda nasogástrica en caso de depresión del sensorio). Tratamiento de soporte hemodinámico y sintomático.

 En caso de hipotensión: hidratación parenteral amplia y vasopresores.

 Arritmias: lidocaína para arritmias ventriculares, isoproterenol o atropina en torsades de pointes y propranolol en taquiarritmias.

 Hemodiálisis y hemoperfusión.

Isoniacida

Usos

 Antibiótico, antituberculostático. Tratamiento de tuberculosis y profilaxis.

Toxicocinética

 Rápida absorción vía oral.

 Pico plasmático a las 2 horas.

 Volumen de distribución de 0,6 l/kg.

 Baja unión a proteínas plasmáticas.

 La vida media de eliminación puede variar entre 70 minutos (acetilador rápido) a 3 horas (acetilador lento).

 Excreción renal.

Toxicodinamia

 Inhiben la producción de GABA por depleción de vitamina B6 (piridoxina), vitamina requerida por la descarboxilasa del ácido glutámico para la producción de GABA.

Dosis tóxica

 Dosis por encima del rango terapéutico. Toxicidad por encima de 2 a 3 g.

Síntomas

 Convulsiones más acidosis metabólica. Entre 30 minutos y 3 horas luego de la ingesta.

 Las convulsiones suelen ser refractarias al tratamiento con anticonvulsivantes.

 Letargo, desorientación, coma, náuseas, vómitos, dolor abdominal.

 Acidosis metabólica con gap aumentado.

 Hipertermia, rabdomiólisis, hepatitis, exantemas, agranulocitosis, eosinofilia, artralgias (en tratamiento crónico).

Diagnóstico

 Historia clínica. Laboratorio completo, EAB.

Diagnóstico diferencial

 Intoxicación por cianuro. Intoxicación por alcoholes (metanol y etilenglicol). Intoxicación por hierro. Intoxicación por salicilatos.

Tratamiento

 Control de signos vitales. Soporte hemodinámico y monitoreo.

 Lavado gástrico (dentro de la primera hora de ingesta), carbón activado (dentro de las dos primeras horas de ingesta).

 Tratamiento de la acidosis con bicarbonato.

 Tratamiento de convulsiones: benzodiacepinas.

 Antídoto: piridoxina (vitamina B6).

 Adultos: se administra 1 g de piridoxina por cada gramo de isoniacida ingerido en infusión endovenosa durante 30 a 60 minutos.

 Cantidad desconocida: comenzar con 5 g (75 mg/kg en niños) en infusión EV.

 Presentación: Benadon, ampollas de 300 mg (100 mg/ml).

Norfloxacina

Características

 Quinolona.

Usos

 Antibiótico.

Dosis

 Más de 800 mg/dosis en adultos o de 20 mg/kg/dosis en niños.

Síntomas

 Irritación gastrointestinal, náuseas, vómitos, diarrea, mareos, cefalea, diplopía, trastornos visuales, convulsiones, coma, alucinaciones, reacciones alérgicas, hipotensión, acidosis metabólica, arritmias ventriculares, síndrome de QT prolongado, disfunción hepática con aumento de enzimas, rabdomiólisis, ruptura de tendones, anafilaxia.

Diagnóstico

 Historia clínica. Laboratorio completo. ECG.

Diagnóstico diferencial

 Intoxicaciones alimentarias. Intoxicaciones por vitaminas. Otras causas de anafilaxia.

Tratamiento

 Control de signos vitales y monitoreo.

 Lavado gástrico si la ingesta fue hace menos de una hora y carbón activado si fue hace menos de 2 horas. Dosis: 1 mg/kg en dosis única vía oral.

 Tratamiento de la anafilaxia.

Penicilina

Características

 Betalactámico.

Usos

 Antibiótico.

Dosis

 Dosis por encima del rango terapéutico.

Síntomas

 Náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal, hepatitis colestásica, falla renal aguda, hematuria, nefritis intersticial, rash, síndrome de Steven-Johnson, anafilaxia, coagulopatía.

 Convulsiones, arritmias cardíacas e hiperpotasemia, con dosis mayores de 6 g de penicilina G potásica aplicada de forma EV.

 Síndrome de Hoigne: ansiedad, irritabilidad, excitación psicomotriz, alucinaciones y paranoia.

 Anafilaxia.

Diagnóstico

 Historia clínica. Laboratorio completo.

Diagnóstico diferencial

 Intoxicaciones alimentarias. Intoxicaciones por vitaminas. Otras causas de anafilaxia. Drogas de abuso.

Tratamiento

 Control de signos vitales y monitoreo.

 Lavado gástrico si la ingesta fue hace menos de una hora y carbón activado si fue hace menos de 2 horas. Dosis: 1 mg/kg en dosis única vía oral.

 Tratamiento de la anafilaxia.

Anticonvulsivantes
Ácido valproico

Usos

 Anticonvulsivante. Desórdenes bipolares.

Toxicocinética

 Pico plasmático: 1 a 4 horas.

 Vida media de 8 a 21 horas. En sobredosis puede extenderse a 42 horas.

 Unión a proteínas del 80 al 95%.

 Sufre metabolismo hepático, formando metabolitos activos.

Toxicodinamia

 Inhibe la enzima encargada del catabolismo del ácido gamma-amino-butírico (GABA). Aumenta acción gabaérgica.

 Bloquea los canales de sodio voltaje dependientes. Inhibe los canales de calcio voltaje dependientes.

 Aumenta la concentración de amonio. Necrosis hepática.

Dosis

 Más de 100 ug/ml. Dosis por encima del rango terapéutico.

Síntomas

 Sistema nervioso central: ataxia, cefalea, temblor, confusión, alucinaciones visuales, convulsiones, coma, nistagmus, atrofia del nervio óptico.

 Síndrome sedativo-hipnótico.

 Cardiovasculares: hipotensión arterial, taquicardia, prolongación del QT.

 Otros: náuseas, vómitos, diarrea, pancreatitis, ictericia por colestasis, aumento de las transaminasas. Acidosis metabólica, encefalopatía hiperamoniémica, hipocalcemia, hiponatremia, híper- o hipoglucemia, hipertermia.

 Depresión respiratoria, edema pulmonar no cardiogénico, paro respiratorio.

 Leucopenia, neutropenia, trombocitopenia.

 Hepatotoxicidad por aumento de la concentración de amonio.

 Eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica.

Diagnóstico

 Historia clínica. Laboratorio completo. ECG. Determinación de ácido valproico en suero. Nivel terapéutico 50 a 100 ug/ml. Realizar dosaje cada 4 horas por absorción errática. Determinación de amonio en sangre.

Diagnóstico diferencial

 Otras sustancias que generen un síndrome sedativo-hipnótico. Intoxicación por anticonvulsivantes. Intoxicación por alcohol. Intoxicación por antidepresivos tricíclicos.

Tratamiento

 Control de signos vitales.

 Lavado gástrico.

 Carbón activado seriado cada 4 horas (1 g/kg cada 4 horas por sonda nasogástrica). Solo si el sensorio es adecuado.

 Monitoreo cardíaco.

 Hemodiálisis y hemoperfusión en concentraciones superiores a 1000 mg.

 L-carnitina en caso de hiperamonemia, hepatotoxicidad, determinación mayor de 400 ug/ml.

 Dosis: 100 mg/kg por vía endovenosa, a pasar en 30 minutos.

 Mantenimiento: 15 mg/kg a pasar en 10 a 30 minutos cada 4 horas hasta mejoría clínica.

Barbitúricos

Usos

 Sedantes, hipnóticos, miorrelajantes, ansiolíticos, anticonvulsivantes, anestésicos.

Toxicocinética

 Se absorben por vía rectal o EV.

 Metabolismo hepático y excreción renal.

 Amplio volumen de distribución.

 Según la duración de acción y la vida media de eliminación:Prolongada: barbital, fenobarbital, mefobarbital; 6 a 12 horas. Vida media de eliminación 48 horas (anticonvulsivantes).Intermedia: butalbital, amobarbital, alobarbital; 4 a 6 horas. Vida media de eliminación entre 15 y 42 horas (hipnótico-sedante).Corta: pentobarbital, secobarbital, hexobarbital; 3 a 4 horas. Vida media de eliminación entre 21 y 28 horas (hipnótico-sedante).Ultracorta: tiopental, tialbarbital; 0,3-0,5 horas. Vida media de eliminación entre 6 y 46 horas (anestésicos).

Toxicodinamia

 Inhiben los canales de sodio voltaje dependientes.

 Se unen al receptor GABA facilitando la neurotransmisión inhibitoria. Potencian la inhibición gabaérgica.

 Aumentan el tiempo de apertura de los canales de cloro. Inhiben la enzima que cataboliza el ácido gamma-amino-butírico (GABA). Disminuyen el efecto excitatorio glutamatérgico.

Dosis

 Dosis letal:Fenobarbital: 5 g.Barbital: 10 g.Tiopental: 1 g.Secobarbital: 3 g.

Síntomas

 Síndrome sedativo-hipnótico.

 Estupor, coma, hiperreflexia, miosis y luego midriasis, hipotonía, nistagmus, ataxia, estrabismo, hipotermia.

 Depresión respiratoria.

 Hipotensión arterial, bradicardia, shock.

 Puede clasificarse en 4 fases:Paciente comatoso con respuesta al dolor.Paciente comatoso sin respuesta al dolor, pero hemodinámicamente estable y con reflejos tendinosos presentes.Paciente comatoso sin reflejos tendinosos.Paciente comatoso sin reflejo tendinoso y con descompensación hemodinámica.

Diagnóstico

 Historia clínica. Laboratorio completo. EAB. Determinación de barbitúricos en plasma y orina. Nivel terapéutico en plasma: 10 a 40 ug/ml. ECG. Tomografía de cerebro en caso de necesidad. Radiografía de tórax.

Diagnóstico diferencial

 Otras sustancias que generen un síndrome sedativo-hipnótico. Intoxicación por anticonvulsivantes. Intoxicación por alcohol. Intoxicación por antidepresivos tricíclicos.

Tratamiento

 Control de signos vitales. Monitoreo continuo.

 Observación mínima por 12 a 24 horas.

 Lavado gástrico (dentro de la primera hora de ingesta).

 Carbón activado seriado (1 g/kg cada 4 horas por sonda nasogástrica), si sensorio adecuado.

 Alcalinizar orina solo en caso de coma profundo y fenobarbital (hasta pH 8).

 Bicarbonato de sodio (1-2 mEq/kg/dosis) a pasar en 60 minutos.

 Continuar con perfusión de bicarbonato sódico 1/6 molar a un ritmo de 250 ml cada 4 horas.

 Hemodiálisis o hemoperfusión con carbón activado en caso de:Niveles plasmáticos mayores de 100 ug/ml y falta de respuesta al tratamiento.Intoxicación asociada a insuficiencia renal.Hipotensión refractaria o edema agudo de pulmón.

 Pacientes pediátricos, valorar diálisis peritoneal.

Carbamazepina

Usos

 Anticonvulsivante. Neuralgia del trigémino. Desórdenes bipolares. Tratamiento del alcoholismo.

Toxicocinética

 Absorción lenta y errática en el estómago.

 Pico plasmático: 6 a 24 horas (los comprimidos de carbamazepina pueden formar una masa compacta en estómago, demorando la absorción y la presentación de signos y síntomas de toxicidad).

 Metabolismo hepático.

 Metabolito activo: carbamazepina-10-11 epoxi. Contribuye a la toxicidad, tiene circulación enterohepática.

 Vida media: 18 a 54 horas, con dosis única y 16 a 20 horas en tratamientos crónicos.

 Volumen aparente de distribución de 0,8 a 1,9 l/kg; atraviesa la barrera placentaria.

 Se une a proteínas plasmáticas entre 70 y 80%.

 Las concentraciones en la leche materna son entre 25 y 60% de los niveles plasmáticos.

Toxicodinamia

 Bloquea canales de sodio voltaje dependientes. Estabiliza membranas hiperexcitadas, inhibe descargas neuronales y reduce la propagación sináptica.

 Reduce el turnover de noradrenalina y dopamina (acción antimaníaca). A través de la disminución del AMPc aumentado en esta enfermedad.

 Inhibe los receptores NMDA (N-metil-D-aspartato).

 Inhibe los receptores de acetilcolina muscarínicos y nicotínicos N-metil-D-aspartato (NMDA).

Dosis

 Concentración tóxica: mayor de 12 mg/dl.

 Los síntomas cardiovasculares y colinérgicos se han asociado a dosis superiores a 40 mg/dl.

Síntomas

 Sistema nervioso central: depresión, desorientación, somnolencia, agitación, coma, alucinaciones, visión borrosa, midriasis, nistagmus, disartria, ataxia, discinesia, convulsiones, alteraciones psicomotoras, hipotermia.

 Síndrome sedativo-hipnótico.

 Cardiovascular: depresión miocárdica, hipotensión, taquicardia o bradicardia, arritmias, bloqueo AV, prolongación del PR, QRS y QT. Alteración de la conducción.

 Otros: depresión respiratoria, edema agudo de pulmón no cardiogénico. Temblor, mioclonías. Náuseas, vómitos, aumento de las transaminasas, ictericia, íleo. Leucopenia, neutropenia, retención urinaria. Síndrome de secreción inadecuada de la hormona antidiurética.

 Hepatotoxicidad.

 Síndrome anticolinérgico.

 Farmacodermia. Necrosis tóxica epidérmica, síndrome de Stevens-Johnson, síndrome de Lyell, síndrome de Dress.

Diagnóstico

 Antecedentes de sobreingesta. Laboratorio completo. EAB. ECG. Determinación de carbamazepina en suero. Niveles terapéuticos: 4 a 10 mg/dl.

 La carbamazepina es radiopaca, por lo que podría verse en una radiografía de abdomen.

 En la determinación urinaria podría dar falso positivo para antidepresivos tricíclicos.

Diagnóstico diferencial

 Otras sustancias que generen un síndrome sedativo-hipnótico. Intoxicación por anticonvulsivantes. Intoxicación por alcohol. Intoxicación por antidepresivos tricíclicos.

Tratamiento

 Control de signos vitales. Monitoreo cardíaco.

 Lavado gástrico, carbón activado seriado.

 Administrar 1 g/kg cada 4 horas por sonda nasogástrica, si sensorio adecuado.

 En caso de arritmias: alcalinizar orina. (Hasta pH 8) con bicarbonato de sodio (1-2 mEq/kg/dosis).

 La hemodiálisis tiene escaso efecto, siendo la hemoperfusión la indicada en caso de síntomas de mal pronóstico o niveles superiores a 60 mg/dl.

Difenilhidantoína

Sinónimo

 Fenitoína.

Usos

 Anticonvulsivante y antiarrítmico.

Toxicocinética

 Absorción vía oral o endovenosa.

 Biodisponibilidad del 80 al 100%.

 Unión a proteínas plasmáticas en 86-93%.

 Metabolismo hepático por hidroxilación.

 Se elimina por orina en forma de metabolitos conjugados con ácido glucurónico (60-75%) y en forma inalterada en muy pequeña proporción (menos del 5%).

 Cinética de eliminación dosis dependiente. En dosis pequeñas, su semivida de eliminación es de 6 a 12 horas. Dosis elevadas saturan el mecanismo de metabolización hepática presentando cinética de orden 0 (eliminación constante en el tiempo), por lo que la semivida de eliminación puede llegar a alcanzar valores entre 12 y 60 horas.

Toxicodinamia

 Inhibe los canales de sodio voltaje dependientes. Inhibe los canales de calcio voltaje dependientes. Aumenta la actividad de la sodio potasio ATPasa neuronal y de las células gliales. Inhibe los receptores NMDA (N-metil-D-aspartato).

Dosis tóxica

 Más de 20 mg/ml. Concentración tóxica: mayor de 20 mcg/ml. Concentración letal: mayor de 100 mcg/ml.

Síntomas

 Sistema nervioso central: nistagmus, ataxia, cefalea, diplopía, somnolencia, disartria, temblor, hiperreflexia, midriasis, visión borrosa, delirio, convulsiones, coma.

 Síndrome sedativo-hipnótico.

 Cardiovasculares: hipotensión, bradicardia, depresión miocárdica, bloqueo auriculoventricular, prolongación del PR y QRS.

 Otros: depresión respiratoria, hipocalcemia, híper- o hipoglucemia, hipertermia, leucopenia, neutropenia, precipitación o exacerbación de miastenia gravis. Porfiria. Síndrome de hipersensibilidad o síndrome de Dress.

 Náuseas, vómitos y aumento de las transaminasas en uso crónico.

Diagnóstico

 Historia clínica. Laboratorio completo. EAB. ECG. Determinación de difenilhidantoína en suero. Nivel terapéutico: 10 a 20 ug/ml.

Diagnóstico diferencial

 Otras sustancias que generen un síndrome sedativo-hipnótico. Intoxicación por anticonvulsivantes. Intoxicación por alcohol. Intoxicación por antidepresivos tricíclicos.

Tratamiento

 Control de signos vitales. Lavado gástrico y carbón activado (uso controversial). Monitoreo cardíaco y soporte hemodinámico.

 Arritmias: atropina para bloqueo AV y bradicardia.

Fenobarbital

Usos

 Sedante, hipnótico, miorrelajante, ansiolítico, anticonvulsivante, anestésico.

Toxicocinética

 Comienzo de acción entre 30 y 60 minutos.

 Metabolismo hepático.

 Vida media de 24 a 96 horas (en intoxicaciones se puede prolongar de 4 a 7 días).

 40-60% circula unido a proteínas plasmáticas.

 Excreción renal. La excreción aumenta en caso de orina alcalina.

Toxicodinamia

 Inhibe los canales de sodio voltaje dependientes.

 Se une al receptor GABA facilitando la neurotransmisión inhibitoria.

 Potencia la inhibición gabaérgica.

 Aumenta el tiempo de apertura de los canales de cloro. Inhibe a la enzima que cataboliza al ácido gamma-amino-butírico (GABA). Disminuye el efecto excitatorio glutamatérgico.

Dosis

 Dosis letal: 5 g. Concentración letal: mayor de 80 ug/ml.

Síntomas

 Síndrome sedativo-hipnótico.

 Estupor, coma, hiperreflexia, miosis y luego midriasis, hipotonía, nistagmus, ataxia, estrabismo, hipotermia.

 Depresión respiratoria.

 Hipotensión arterial, bradicardia, shock.

 Puede clasificarse en 4 fases:Paciente comatoso con respuesta al dolor.Paciente comatoso sin respuesta al dolor, pero hemodinámicamente estable y con reflejos tendinosos presentes.Paciente comatoso sin reflejos tendinosos.Paciente comatoso sin reflejo tendinoso y con descompensación hemodinámica.

Diagnóstico

 Historia clínica. Laboratorio completo. EAB. Determinación de barbitúricos en plasma y orina. Nivel terapéutico en sangre: 10 a 40 ug/ml. ECG. Tomografía de cerebro en caso de necesidad. Radiografía de tórax.

Diagnóstico diferencial

 Otras sustancias que generen un síndrome sedativo-hipnótico. Intoxicación por anticonvulsivantes. Intoxicación por alcohol. Intoxicación por antidepresivos tricíclicos.

Tratamiento

 Control de signos vitales. Monitoreo continuo.

 Observación mínima por 12 a 24 horas.

 Lavado gástrico.

 Carbón activado seriado (1 g/kg cada 4 horas por sonda nasogástrica), si sensorio adecuado.

 Alcalinizar orina hasta pH 8.

 Bicarbonato de sodio (1-2 mEq/kg/dosis) a pasar en 60 minutos.

 Continuar con perfusión de bicarbonato sódico 1/6 molar a un ritmo de 250 ml cada 4 horas.

 Hemodiálisis o hemoperfusión con carbón activado en caso de:Niveles plasmáticos mayores de 100 ug/ml y falta de respuesta al tratamiento.Intoxicación asociada a insuficiencia renal.Hipotensión refractaria o edema agudo de pulmón.Pacientes pediátricos, valorar diálisis peritoneal.

Gabapentin

Toxicocinética

 Biodisponibilidad 60%. Disminuye con el incremento de la dosis. La absorción no es afectada por la ingesta de alimentos.

 Volumen de distribución: 58 litros.

 Unión a proteínas plasmáticas baja.

 Se excreta por la orina sin metabolizar.

 Vida media: 5 a 7 horas.

Toxicodinamia

 Mecanismo de acción poco claro. Relacionado estructuralmente con el GABA, pero no interactúa con dichos receptores.

Dosis tóxica

 Dosis máxima terapéutica: 1800 mg/día.

Síntomas

 Sistema nervioso central: somnolencia, confusión, depresión, agitación e inquietud. Síndrome sedativo-hipnótico. No han sido reportadas intoxicaciones severas.

Diagnóstico

 Historia clínica. Laboratorio completo. EAB. ECG.

Diagnóstico diferencial

 Otras sustancias que generen un síndrome sedativo-hipnótico. Intoxicación por anticonvulsivantes.

Tratamiento

 Control de signos vitales. Hidratación amplia.

Lamotrigina

Usos

 Anticonvulsivante.

Toxicocinética

 Pico plasmático: 1 a 4 horas.

 Grado de unión a proteínas plasmáticas: 55%.

 Volumen de distribución: 0,92-1,22 l/kg.

 Metabolismo hepático en 95%.

 Eliminación renal en un 90%.

 Vida media: 22 a 36 horas.

Toxicodinamia

 Bloquea los canales de sodio voltaje dependientes.

Dosis tóxica

 Dosis máxima: 400 mg/día.

Síntomas

 Sistema nervioso central: cefalea, visión borrosa, mareos. Síndrome sedativo-hipnótico. No se han reportado intoxicaciones severas.

Diagnóstico

 Historia clínica. Laboratorio completo. ECG. La determinación en sangre no tiene valoración clínica.

Diagnóstico diferencial

 Otras sustancias que generen un síndrome sedativo-hipnótico. Intoxicación por anticonvulsivantes. Intoxicación por alcohol. Intoxicación por antidepresivos tricíclicos.

Tratamiento

 Control de signos vitales. Hidratación parenteral amplia. Lavado gástrico y carbón activado (controversial).

Levetiracetam

Características

 Es un derivado de la pirrolidona.

Toxicocinética

 Rápida y completamente absorbido.

 Pico plasmático en una hora.

 El volumen de distribución es de 0,5 a 0,7 l/kg.

 Unión a proteínas plasmáticas baja (menos del 10%).

 Mínimo metabolismo hepático.

 Se excreta por la orina sin metabolizar (66%).

 Vida media: 6 a 8 horas.

Toxicodinamia

 Mecanismo de acción poco claro.

Dosis tóxica

 Dosis máxima: 3 g/día.

Síntomas

 Sistema nervioso central: somnolencia, confusión, depresión, agitación e inquietud.

 Otros: mareos, reacción anafiláctica con edema de Quincke, síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica.

 Síndrome sedativo-hipnótico.

Diagnóstico

 Historia clínica. Laboratorio completo. EAB. ECG.

Diagnóstico diferencial

 Otras sustancias que generen un síndrome sedativo-hipnótico. Intoxicación por anticonvulsivantes.

Tratamiento

 Control de signos vitales. Amplia hidratación parenteral.

Pregabalina

Usos

 Tratamiento del dolor neuropático. Trastorno de ansiedad. Anticonvulsivante.

Toxicocinética

 Absorción rápida y completa por vía oral, alcanzando concentraciones plasmáticas máximas 1 hora después de la administración.

 La biodisponibilidad oral es de un 90%.

 El volumen de distribución aparente es de 0,56 l/kg.

 No se une a proteínas plasmáticas.

 Vida media: 6,3 horas.

 Prácticamente no sufre metabolismo. Se elimina casi completamente sin cambios por la orina.

Toxicodinamia

 Mecanismo de acción poco claro. Disminuye la liberación de algunos neurotransmisores por modulación de los canales de calcio.

Dosis

 Dosis máxima: 600 mg/día.

Síntomas

 Sistema nervioso central: somnolencia, confusión, depresión, agitación e inquietud. Síndrome sedativo-hipnótico.

Diagnóstico

 Historia clínica. Laboratorio completo. EAB. ECG.

Diagnóstico diferencial

 Otras sustancias que generen un síndrome sedativo-hipnótico. Intoxicación por otros anticonvulsivantes.

Tratamiento

 Control de signos vitales. Amplia hidratación.

Topiramato

Usos

 Anticonvulsivante. Migraña. Trastorno obsesivo compulsivo.

Toxicocinética

 Absorción rápida y completa por vía oral, con una biodisponibilidad del 80%.

 Su concentración plasmática máxima se alcanza en 1,5-4 horas.

 El grado de unión a proteínas es del 13 al 17%, se une considerablemente a eritrocitos.

 El volumen aparente de distribución es de 0,5-0,8 l/kg.

 20% se metaboliza en hígado.

 Excreción renal.

 Vida media: 21 horas.

Toxicodinamia

 Bloquea los canales de sodio voltaje dependientes. Facilita la acción GABA al incrementar la frecuencia de activación de receptores GABA. Antagoniza débilmente la actividad excitatoria del receptor AMPA/KAINATO del glutamato sin afectar al receptor NMDA.

Dosis

 Máxima: adultos: 200 mg/día; niños: 30 mg/kg/día.

Síntomas

 Sistema nervioso central: depresión del sistema nervioso central, desorientación, somnolencia, agitación, coma, alucinaciones, visión borrosa, disartria, ataxia, hiperreflexia, convulsiones, alteraciones psicomotoras.

 Síndrome sedativo-hipnótico. Acidosis metabólica con gap normal.

 Otros: hipotensión, depresión respiratoria, náuseas, vómitos, leucopenia.

Diagnóstico

 Historia clínica. Laboratorio completo. EAB. ECG.

Diagnóstico diferencial

 Otras sustancias que generen un síndrome sedativo-hipnótico. Intoxicación por anticonvulsivantes. Intoxicación por alcohol. Intoxicación por antidepresivos tricíclicos.

Tratamiento

 Control de signos vitales. Hidratación amplia. Lavado gástrico y carbón activado (controversial).

Antidepresivos

Dada la similitud entre los distintos medicamentos que conforman el grupo de antidepresivos, la sintomatología de intoxicación, el diagnóstico, el diagnóstico diferencial y el tratamiento, serán descriptos en conjunto, mencionando posteriormente los más importantes y sus características distintivas.

Se pueden dividir en dos grandes grupos:

 Antidepresivos típicos o tricíclicos de aminas terciarias.

 Antidepresivos atípicos o heterocíclicos.

Antidepresivos típicos o tricíclicos de aminas terciarias

 Amitriptilina

 Amoxapina

 Clomipramina

 Desipramina

 Doxepina

 Fluvoxamina

 Imipramina

 Maprotilina

 Nortriptilina

 Protriptilina

 Trimipramina

Síntomas

 Los síntomas más frecuentes de intoxicación son la hipotensión, las arritmias, las convulsiones, el coma y la hipertermia.

 Neurológicos: midriasis, visión borrosa, confusión, coma, convulsiones.

 Cardiovasculares: anormalidades en la conducción (prolongación del intervalo PR, ensanchamiento del QRS, prolongación del QTc), arritmias ventriculares, fibrilación ventricular, hipotensión.

 Toxicidad desde 6 horas hasta 48 horas postingesta.

 La taquicardia ventricular es la más frecuente en intoxicaciones.

 Respiratorios: depresión respiratoria, síndrome de distrés respiratorio.

 Gastrointestinales: pseudoobstrucción intestinal, disminución de la motilidad gástrica.

 Hepáticos: elevación de las transaminasas.

 Nefrológicos: retención urinaria, rabdomiólisis, insuficiencia renal aguda.

 Hematológicos: trombocitopenia, coagulación intravascular diseminada.

 La muerte suele ser producida por hipotensión refractaria.

 Síndrome anticolinérgico. Síndrome sedativo-hipnótico. Síndrome serotoninérgico.

Diagnóstico

 Laboratorio completo con CPK, y enzimas cardíacas.

 Determinación de antidepresivos tricíclicos en plasma y orina.

 Puede dar falso positivo en caso de interacción con otras drogas, como difenhidramina, quetiapina, carbamazepina, clorpromazina.

 ECG valora y predice riesgos inminentes:Complejo QRS mayor de 0,11 s - riesgo de convulsión y arritmias.Complejo QRS mayor de 0,16 s - riesgo de arritmias ventriculares e hipotensión grave.Presencia de onda R o R mayor de 3 mm en AVR: cardiotoxicidad.QT corregido mayor de 400 milisegundos: cardiotoxicidad.

Diagnóstico diferencial

 Intoxicación por flecainida. Intoxicación por quinidina. Intoxicación por procainamida. Cocaína. Propranolol. Hidroxicloroquina. Antipsicóticos en dosis altas. Difenhidramina.

Tratamiento

 Lavado gástrico y carbón activado seriado.

 Monitoreo cardíaco por 24 horas.

 Alcalinización del plasma con bicarbonato de sodio hasta alcanzar pH de 7,45.

 Indicado en pacientes con arritmias, prolongación del QRS, hipotensión.

 Administrar dosis de ataque: 1-2 mEq/kg.

 Solo alcalinizar durante las primeras 24 horas.

 En caso de arritmias:Ritmo sinusal con QRS mayor de 100 ms: bicarbonato de sodio 1-2 mEq/kg EV en bolo cada 3 a 5 minutos hasta normalidad o pH mayor de o igual a 7,55.Taquicardia ventricular: bicarbonato de sodio 1-2 mEq/kg EV en bolo hasta revertir arritmia o pH mayor de o igual a 7,55.

 Corregir hipoxia, acidosis e hipotensión.

 Considerar lidocaína: 1 mg/kg en bolo lento seguido de una infusión de 25-50 ug/kg/min.

 Considerar solución hipertónica (3% NACL).

 Considerar sulfato de magnesio 25-50 mg/kg (máximo 2 g) EV.Torsades de pointes: sulfato de magnesio.

 Hipotensión: aporte de fluidos y drogas vasopresoras.

 Convulsiones: diazepam. Contraindicada la administración de flumazenil.

 Observación durante mínimo de 12 a 24 horas.

 En caso de trastornos en el ECG o hemodinámicos graves o convulsiones o coma traslado a UTI.

 Alta en caso de permanecer 24 horas sin presencia de arritmias graves.

 En caso de intoxicación refractaria considerar emulsión lipídica en pacientes agonizantes.

 Síndrome serotoninérgico: véase tratamiento.

 Síndrome anticolinérgico: véase tratamiento.

Antidepresivos atípicos o heterocíclicos

 Bupropión

 Citalopram

 Escitalopram

 Fluoxetina

 Fluvoxamina

 Mirtazapina

 Nefazodona

 Paroxetina

 Sertralina

 Trazodona

 Venlafaxina

Síntomas

 Neurológicos: midriasis, visión borrosa, ataxia, ansiedad, letargo, somnolencia, confusión, depresión del sensorio, temblor, convulsiones de aparición temprana. Hipertermia.

 Cardiovasculares: taquicardia sinusal, depresión del segmento ST, arritmias de la unión y QT prolongado.

 Otros: hipertermia, hipoglucemia.

 Síndrome serotoninérgico en caso de escitalopram, fluvoxamina, fluoxetina, venlafaxina, trazodona, mirtazapina, sertralina, paroxetina y nefazodona.

Diagnóstico

 Laboratorio completo con CPK y enzimas cardíacas. Determinación de antidepresivos tricíclicos en plasma y orina. ECG.

Diagnóstico diferencial

 Flecainida. Intoxicación por quinidina. Intoxicación por procainamida. Cocaína. Propranolol. Hidroxicloroquina. Antipsicóticos en dosis altas. Difenhidramina.

Tratamiento

 Lavado gástrico y carbón activado.

 Convulsiones: diazepam.

 Contraindicada la administración de flumazenil.

 Monitoreo cardíaco por 48 horas.

 Alcalinización del plasma con bicarbonato de sodio hasta alcanzar pH de 7,45.

 Indicado en pacientes con: arritmias, prolongación del QRS.

 Administrar dosis de ataque: 1-2 mEq/kg.

 Solo alcalinizar durante las primeras 24 horas.

 Hipotensión: aporte de fluidos y drogas vasopresoras.

Se mencionan a continuación los más representativos con sus características.

Amitriptilina

Características

 Antidepresivo tricíclico de aminas terciarias.

Toxicocinética

 Muy buena y rápida absorción vía oral.

 Su pico plasmático generalmente se produce a las 2-6 horas.

 Amplia unión a proteínas (96%) con un amplio volumen de distribución y rápida redistribución a los tejidos.

 Amplio metabolismo hepático, con un metabolito activo, la nortriptilina.

 Eliminación renal.

 La vida media de eliminación es de 8 a 30 horas.

 Suele verse variación toxicocinética en las sobreingestas; con absorción retardada (por retraso en el vaciamiento gástrico mediado por el efecto anticolinérgico) prolongando el período absortivo y retrasando el pico plasmático.

 La toxicidad es típicamente rápida, y la mayoría de las muertes ocurren dentro de las 6 horas postingesta.

 Dado que la fracción libre se incrementa con un pH ácido, variaciones en este pueden generar modificaciones.

Toxicodinamia

 Inhibe la recaptación presináptica de aminas (serotonina y dopamina). Bloquea canales de sodio y potasio.

Dosis tóxica

 Derivar si las dosis son potencialmente tóxicas, incluso en pacientes asintomáticos: dosis iguales a o mayores de 5 mg/kg.

Amoxapina

Características

 Antidepresivo tricíclico de aminas secundarias.

Toxicocinética

 Buena absorción vía oral alcanzando su máxima concentración a los 90 minutos.

 Amplia unión a proteínas (90%) con un amplio volumen de distribución y rápida redistribución a los tejidos.

 Metabolismo hepático, con un metabolito activo, la 8-hidroxi amoxapina.

 Excreción renal.

 La vida media de eliminación es de 8 horas y la de su metabolito activo (8-hidroxi amoxapina) es de 30 horas.

 Suele verse variación toxicocinética en las sobreingestas; con absorción retardada (por retraso en el vaciamiento gástrico mediado por el efecto anticolinérgico) prolongando el período absortivo y retrasando el pico plasmático.

 La toxicidad es típicamente rápida, y la mayoría de las muertes ocurren dentro de las 6 horas postingesta.

 Dado que la fracción libre se incrementa con un pH ácido, variaciones en este pueden generar modificaciones.

Toxicodinamia

 Inhibe la recaptación presináptica de aminas (serotonina y dopamina). Bloquea canales de sodio y potasio. Antagonismo de acetilcolina sobre receptores muscarínicos (efecto anticolinérgico).

Dosis

 Derivar aun sin síntomas si la cantidad ingerida es 5 veces la dosis horaria en pacientes con tratamiento crónico o 5 veces la dosis terapéutica inicial. Dosis máxima recomendada: 600 mg/día.