Kitabı oxu: «Vertragsärztliche Zulassungsverfahren, eBook»
Vertragsärztliche
Zulassungsverfahren
von
Dr. Ralf Kremer Rechtsanwalt in Stuttgart
und
Dr. Christian Wittmann Rechtsanwalt in Stuttgart
4., neu bearbeitete Auflage
www.cfmueller.de
Impressum
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Vorwort zur 4. Auflage
Die Neuauflage bringt das Buch auf den Stand April 2021. Eingearbeitet sind u.a. das am 11.5.2019 in Kraft getretene TSVG sowie die seit der Vorauflage veröffentlichte Rechtsprechung und Literatur; nach April 2021 erschienene Veröffentlichungen wurden im Rahmen des Möglichen noch berücksichtigt. Ebenfalls berücksichtigt wurde das am 20.7.2021 in Kraft getretene Gesetz zur Weiterentwicklung der Gesundheitsversorgung (Gesundheitsversorgungsweiterentwicklungsgesetz – GVWG) vom 11.7.2021, insbesondere die Vorschriften über die Berufshaftpflichtversicherung vertragsärztlicher Leistungserbringer in § 95e SGB V n.F.
Frau Silvie Vavra, Frau Silke Münderlein und Frau Julia Piter danken wir sehr herzlich für ihren unermüdlichen Einsatz bei der Erstellung des Manuskripts. Frau Dr. Martina Schulz, Pohlheim, sind wir für die Aktualisierung und Erweiterung des Sachverzeichnisses zum Dank verpflichtet. Frau Rechtsanwältin Kamila Wojcik danken wir herzlich für ihren Beitrag zur Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO).
Aus Gründen der besseren Lesbarkeit und Darstellbarkeit in allen Medien wird in diesem Werk bei Personenbezeichnungen und personenbezogenen Formulierungen die männliche Form verwendet. Entsprechende Begriffe gelten im Sinne der Gleichbehandlung grundsätzlich für alle Geschlechter. Die verkürzte Sprachform hat nur redaktionelle Gründe und beinhaltet keine Wertung.
Stuttgart, Juli 2021
Ralf Kremer
Christian Wittmann
Inhaltsübersicht
Vorwort zur 4. Auflage
Inhaltsverzeichnis
Abkürzungsverzeichnis
Literaturverzeichnis
1. Kapitel Die Zulassungsgremien als Einrichtungen der gemeinsamen Selbstverwaltung
I. Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung durch Kassenärztliche Vereinigungen und Krankenkassen1 – 17
1. Gemeinsame Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung1 – 3
2. Kassenärztliche Vereinigungen und Kassenärztliche Bundesvereinigung4 – 16
3. Zulassungsgremien17
II. Zulassungsausschüsse18 – 37
1. Sachliche Zuständigkeit der Zulassungsausschüsse18 – 21
2. Zulassungsbezirk22
3. Errichtung der Zulassungsausschüsse23
4. Besetzung der Zulassungsausschüsse24 – 27
5. Besetzung der Zulassungsausschüsse in Zulassungsangelegenheiten der Psychotherapeuten28 – 32
6. Rechtsstellung der Mitglieder des Zulassungsausschusses33, 34
7. Amtsdauer und Abberufung35, 36
8. Vorsitz im Zulassungsausschuss37
III. Berufungsausschüsse38 – 45
1. Errichtung der Berufungsausschüsse38
2. Besetzung der Berufungsausschüsse39
3. Besetzung der Berufungsausschüsse in Zulassungsangelegenheiten der Psychotherapeuten40
4. Vorsitzender des Berufungsausschusses41 – 44
5. Verweisung auf § 96 SGB V45
IV. Geschäftsführung der Zulassungsgremien46
V. Kosten der Zulassungsgremien47, 48
VI. Aufbewahrungspflicht49
VII. Aufsicht50
VIII. Amtshaftung51 – 60
1. Grundlagen52, 53
2. Einzelheiten54 – 60
2. Kapitel Mitwirkung von Patientenvertreterinnen und -vertretern gemäß § 140f Abs. 3 SGB V sowie der für die Sozialversicherung zuständigen obersten Landesbehörde gemäß § 96 Abs. 2a SGB V
I. Mitwirkung von Patientenvertreterinnen und -vertretern gemäß § 140f Abs. 3 SGB V61 – 78
1. Einführung und Überblick über die gesetzlichen Regelungen61, 62
2. Sinn und Zweck der Beteiligung von Patientenvertretern63
3. Maßgebliche Organisationen (§ 140f Abs. 1 SGB V)64, 65
4. Rechte und Pflichten der maßgeblichen Organisationen66 – 74
5. Entschädigung und Aufwendungsersatz (§ 140f Abs. 5 SGB V)75 – 77
6. Unterstützung auf Landesebene (§ 140f Abs. 7 SGB V)78
II. Mitwirkung der für die Sozialversicherung zuständigen obersten Landesbehörden gemäß § 96 Abs. 2a SGB V79 – 87
1. Einführung und Überblick über die gesetzlichen Regelungen79 – 81
2. Sinn und Zweck der Beteiligung der obersten Sozialversicherungsbehörden der Länder82
3. Rechte und Pflichten der obersten Landesbehörden83 – 87
3. Kapitel Das Verfahren vor den Zulassungsgremien
I. Verfahrensgrundsätze89 – 142
1. Allgemeine Rechtsgrundsätze des Verfahrensrechts89 – 102
2. Rechtsgrundsätze des Verfahrens vor den Zulassungsgremien103 – 142
II. Verfahren vor dem Zulassungsausschuss143 – 215
1. Grundlagen143 – 185
2. Vorbereitung der Sitzung186
3. Ladung zur Sitzung187 – 192
4. Durchführung der Sitzung193 – 203
5. Sitzungsniederschrift204, 205
6. Verfahrensleitende Beschlüsse206
7. Beschluss des Zulassungsausschusses207 – 215
III. Widerspruchsverfahren vor dem Berufungsausschuss216 – 280
1. Grundlagen216 – 221
2. Einlegung des Widerspruchs222 – 226
3. Widerspruchsbefugnis227 – 230
4. Defensiver Konkurrentenwiderspruch231 – 258
5. Gebührenpflicht, Rücknahmefiktion259 – 263
6. Rücknahme des Widerspruchs264
7. Verfahrensgestaltung265
8. Zurückweisung des Widerspruchs ohne mündliche Verhandlung266
9. Kostengrundentscheidung267 – 274
10. Widerspruchsbeschluss275 – 280
IV. Kostenfestsetzung281 – 303
1. Festsetzungsverfahren282
2. Notwendige Aufwendungen283
3. Gebühren und Auslagen eines Rechtsanwalts284 – 302
4. Rechtsschutz303
V. Vollziehbarkeit und aufschiebende Wirkung304 – 351
1. Wirksamkeit und Vollziehbarkeit der Beschlüsse von Zulassungs- und Berufungsausschuss304 – 306
2. Aufschiebende Wirkung von Widerspruch und Anfechtungsklage307 – 320
3. Anordnung der sofortigen Vollziehung durch die Zulassungsgremien321 – 340
4. Vorläufiger Rechtsschutz durch die Sozialgerichte während des Zulassungsverfahrens341 – 351
4. Kapitel Einzelne Zulassungssachen
I. Entscheidungen über Zulassungen zur Teilnahme an der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung352 – 1089
1. Zulassung von Ärzten352 – 448
2. Zulassung von Psychotherapeuten449 – 454
3. Zulassung von Zahnärzten455 – 457
4. Zulassung nach Aufhebung von Zulassungsbeschränkungen458 – 493
5. Zulassung nach Feststellung nicht ausgeschöpfter Mindestversorgungsanteile494 – 514
6. Zulassung im Rahmen eines Nachbesetzungsverfahrens515 – 685
7. Zulassung zur gemeinsamen Berufsausübung bei Zulassungsbeschränkungen686 – 715
8. Zulassung wegen eines lokalen oder qualifikationsbezogenen Sonderbedarfs716 – 858
9. Sonderbedarfszulassung von Dialyseärzten859 – 880
10. Sonderzulassung für die Dauer der belegärztlichen Tätigkeit881 – 952
11. Zulassung von medizinischen Versorgungszentren953 – 1089
II. Entscheidungen über Ermächtigungen zur Teilnahme an der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung1090 – 1352
1. Ermächtigung von Krankenhausärzten1090 – 1136
2. Ermächtigungen gemäß § 31 Ärzte-ZV1137 – 1173
3. Ermächtigung von Krankenhäusern bei Unterversorgung1174 – 1180
4. Ermächtigung von Hochschulambulanzen, von Ambulanzen an Ausbildungsstätten nach § 28 PsychThG sowie von Ambulanzen an Weiterbildungsstätten nach Landesrecht1181 – 1205
5. Ermächtigung von psychiatrischen Institutsambulanzen1206 – 1230
6. Ermächtigung von geriatrischen Institutsambulanzen1231 – 1252
7. Ermächtigung von sozialpädiatrischen Zentren1253 – 1290
8. Ermächtigung von Einrichtungen der Behindertenhilfe1291 – 1304
9. Ermächtigung von stationären Pflegeeinrichtungen1305 – 1325
10. Ermächtigung von medizinischen Behandlungszentren1326 – 1342
11. Ermächtigung von Eigeneinrichtungen kommunaler Träger1343 – 1352
III. Entscheidungen im Zusammenhang mit der Ausübung der Teilnahme an der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung1353 – 1661
1. Genehmigung einer Verlegung des Vertragsarztsitzes1353 – 1383
2. Genehmigung der Verlegung einer genehmigten Anstellung1384 – 1400
3. Ermächtigung zum Betrieb einer Zweigpraxis1401 – 1459
4. Genehmigung eines Fachgebietswechsels1460 – 1464
5. Praxistausch1465
6. Genehmigung der Beschränkung auf ein Fachgebiet bei einer Zulassung in zwei Fachgebieten1466 – 1468
7. Entscheidungen über Ausnahmen von der Zuordnung zur hausärztlichen Versorgung1469 – 1504
8. Entscheidungen über das vollständige und teilweises Ruhen der Zulassung bzw. Anstellung1505 – 1549
9. Genehmigung einer Berufsausübungsgemeinschaft1550 – 1616
10. Entscheidungen über die Beendigung einer Berufsausübungsgemeinschaft1617 – 1623
11. Neubestimmung von Leistungsbegrenzungen1624 – 1646
12. Feststellung der Beendigung von Zulassungs- und/oder Leistungsbegrenzungen1647 – 1661
IV. Genehmigung von angestellten Ärzten1662 – 1777
1. Grundlagen1662 – 1681
2. Anstellung bei einem Vertragsarzt1682 – 1749
3. Anstellung bei einem Vertragszahnarzt1750 – 1753
4. Anstellung in einem medizinischen Versorgungszentrum1754 – 1770
5. Anstellung in einer Einrichtung nach § 311 Abs. 2 SGB V1771 – 1777
V. Entscheidungen über das Ende der Teilnahme an der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung1778 – 1874
1. Feststellung der Beendigung oder Nichtbeendigung einer Zulassung oder Ermächtigung1779 – 1806
2. Entziehung einer Zulassung oder Ermächtigung1807 – 1871
3. Entscheidung über die Beendigung einer Einrichtung nach § 311 Abs. 2 SGB V1872 – 1874
5. Kapitel Verfahren vor den Sozialgerichten
I. Grundlagen1875 – 1881
1. Grundlagen1875
2. Allgemeine Verfahrensgrundsätze1876 – 1881
II. Eröffnung des Sozialrechtswegs1882, 1883
III. Klagearten1884 – 1886
IV. Klagebefugnis1887, 1888
V. Vorverfahren1889
VI. Klagefrist1890
VII. Weitere Zulässigkeitsvoraussetzungen1891 – 1906
1. Ordnungsgemäße Klageerhebung1891 – 1895
2. Zuständigkeit1896 – 1899
3. Beteiligte, Beiladung1900 – 1902
4. Beteiligten- und Prozessfähigkeit des Berufungsausschusses1903
5. Einstweiliger Rechtsschutz1904 – 1906
VIII. Verfahrensabschluss1907 – 1913
IX. Rechtsmittelverfahren1914
X. Kosten1915 – 1931
1. Gesetzliche Kostenregelungen1915 – 1923
2. Streitwert1924 – 1931
Sachverzeichnis
Inhaltsverzeichnis
Vorwort zur 4. Auflage
Inhaltsübersicht
Abkürzungsverzeichnis
Literaturverzeichnis
1. Kapitel Die Zulassungsgremien als Einrichtungen der gemeinsamen Selbstverwaltung
I. Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung durch Kassenärztliche Vereinigungen und Krankenkassen1 – 17
1. Gemeinsame Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung1 – 3
2. Kassenärztliche Vereinigungen und Kassenärztliche Bundesvereinigung4 – 16
a) Historische Entwicklung4
b) Rechtsstatus5, 6
c) Aufgaben7 – 10
aa) Sicherstellungsauftrag8
bb) Gewährleistungsauftrag9
cc) Rechtswahrnehmungsauftrag10
d) Organe11 – 13
aa) Vertreterversammlung12
bb) Vorstand13
e) Haftung14, 15
f) Aufsicht16
3. Zulassungsgremien17
II. Zulassungsausschüsse18 – 37
1. Sachliche Zuständigkeit der Zulassungsausschüsse18 – 21
2. Zulassungsbezirk22
3. Errichtung der Zulassungsausschüsse23
4. Besetzung der Zulassungsausschüsse24 – 27
5. Besetzung der Zulassungsausschüsse in Zulassungsangelegenheiten der Psychotherapeuten28 – 32
6. Rechtsstellung der Mitglieder des Zulassungsausschusses33, 34
7. Amtsdauer und Abberufung35, 36
8. Vorsitz im Zulassungsausschuss37
III. Berufungsausschüsse38 – 45
1. Errichtung der Berufungsausschüsse38
2. Besetzung der Berufungsausschüsse39
3. Besetzung der Berufungsausschüsse in Zulassungsangelegenheiten der Psychotherapeuten40
4. Vorsitzender des Berufungsausschusses41 – 44
5. Verweisung auf § 96 SGB V45
IV. Geschäftsführung der Zulassungsgremien46
V. Kosten der Zulassungsgremien47, 48
VI. Aufbewahrungspflicht49
VII. Aufsicht50
VIII. Amtshaftung51 – 60
1. Grundlagen52, 53
2. Einzelheiten54 – 60
a) Passivlegitimation54, 55
b) Amtspflichtverletzung56
c) Verschulden57, 58
d) Vorrang des Primärschutzes59
e) Verjährung60
2. Kapitel Mitwirkung von Patientenvertreterinnen und -vertretern gemäß § 140f Abs. 3 SGB V sowie der für die Sozialversicherung zuständigen obersten Landesbehörde gemäß § 96 Abs. 2a SGB V
I. Mitwirkung von Patientenvertreterinnen und -vertretern gemäß § 140f Abs. 3 SGB V61 – 78
1. Einführung und Überblick über die gesetzlichen Regelungen61, 62
2. Sinn und Zweck der Beteiligung von Patientenvertretern63
3. Maßgebliche Organisationen (§ 140f Abs. 1 SGB V)64, 65
4. Rechte und Pflichten der maßgeblichen Organisationen66 – 74
a) Benennung sachkundiger Personen66 – 71
b) Mitberatungs- und Anwesenheitsrecht72
c) Verfahrenshandlungen gegenüber den sachkundigen Personen73, 74
5. Entschädigung und Aufwendungsersatz (§ 140f Abs. 5 SGB V)75 – 77
a) Entschädigung (Pauschbetrag für Zeitaufwand)76
b) Aufwendungsersatz77
6. Unterstützung auf Landesebene (§ 140f Abs. 7 SGB V)78
II. Mitwirkung der für die Sozialversicherung zuständigen obersten Landesbehörden gemäß § 96 Abs. 2a SGB V79 – 87
1. Einführung und Überblick über die gesetzlichen Regelungen79 – 81
2. Sinn und Zweck der Beteiligung der obersten Sozialversicherungsbehörden der Länder82
3. Rechte und Pflichten der obersten Landesbehörden83 – 87
3. Kapitel Das Verfahren vor den Zulassungsgremien
I. Verfahrensgrundsätze89 – 142
1. Allgemeine Rechtsgrundsätze des Verfahrensrechts89 – 102
a) Verfahrensherrschaft und Verfahrensermessen90
b) Gebot eines fairen Verfahrens91 – 94
aa) Transparenz und Vorhersehbarkeit92
bb) Gleichbehandlung und Waffengleichheit93, 94
c) Verhältnismäßigkeit als Verfahrensprinzip95
d) Effizienz und Zügigkeit96
e) Nichtbeteiligung befangener Personen97
f) Datenschutz und Geheimhaltung98 – 102
2. Rechtsgrundsätze des Verfahrens vor den Zulassungsgremien103 – 142
a) Offizialmaxime, Legalitäts- und Opportunitätsprinzip, Antragsgrundsatz104 – 109
b) Untersuchungsgrundsatz (§ 39 Abs. 1 Ärzte-ZV, § 20 SGB X)110 – 119
aa) Ermittlung von Amts wegen110 – 112
bb) Beweiserhebung113 – 117
cc) Beweislastentscheidung118
dd) Rechtsfolgen einer Verletzung des Untersuchungsgrundsatzes119
c) Grundsatz des rechtlichen Gehörs und Informationsrecht des Betroffenen120 – 132
aa) Anhörungsgrundsatz (§ 24 SGB X)121, 122
bb) Aktenführung und Akteneinsicht (§ 25 SGB X)123 – 132
d) Sitzungsprinzip und Mündlichkeitsprinzip133 – 138
aa) Sitzungsprinzip (§ 36 Abs. 1 S. 1 Ärzte-ZV)134
bb) Mündlichkeitsprinzip (§ 37 Abs. 1 Ärzte-ZV)135 – 138
e) Grundsatz der freien Beweiswürdigung139
f) Grundsatz der Nichtöffentlichkeit (§ 40 S. 1 Ärzte-ZV)140 – 142
II. Verfahren vor dem Zulassungsausschuss143 – 215
1. Grundlagen143 – 185
a) Beginn des Verfahrens143 – 145
b) Örtliche Zuständigkeit146
c) Antragsverfahren147 – 162
aa) Antrag, Antragsunterlagen, Vorlage von Verträgen147 – 152
bb) Eintragung in das Arztregister153
cc) Gebührenpflicht, Rücknahmefiktion154 – 162
(1) Gebührenpflicht154 – 156
(2) Rücknahme des Antrags, Rücknahmefiktion157 – 161
(3) Gebührenbescheid162
d) Verfahrensbeteiligte163 – 168
e) Sitzung169 – 173
f) Keine Rückwirkung von statusrelevanten Entscheidungen174
g) Bindung an Statusentscheidungen dritter Behörden175, 176
h) Bindungswirkung von rechtskräftigen gerichtlichen Entscheidungen177
i) Beurteilungsspielräume178 – 181
j) Änderungen der Sach- oder Rechtslage182 – 185
2. Vorbereitung der Sitzung186
3. Ladung zur Sitzung187 – 192
a) Einladung der Mitglieder188, 189
b) Ladung der Patientenvertreterinnen und -vertreter190
c) Ladung der für die Sozialversicherung zuständigen obersten Landesbehörde 191
d) Ladung der Verfahrensbeteiligten192
4. Durchführung der Sitzung193 – 203
a) Nichtöffentlichkeit193, 194
b) Sitzungsleitung durch den Vorsitzenden195
c) Mitwirkung der Ausschussmitglieder196, 197
d) Beratung und Beschlussfassung198 – 203
aa) Anwesenheit198, 199
bb) Beschlussfassung200 – 202
cc) Geheimhaltungspflicht203
5. Sitzungsniederschrift204, 205
6. Verfahrensleitende Beschlüsse206
7. Beschluss des Zulassungsausschusses207 – 215
a) Inhalt207, 208
b) Tenor, Nebenbestimmungen209, 210
c) Anforderungen an die Begründung211
d) Zustellung des Bescheids212, 213
e) Wirksamkeitszeitpunkt214, 215
III. Widerspruchsverfahren vor dem Berufungsausschuss216 – 280
1. Grundlagen216 – 221
a) Funktionelle Zuständigkeit des Berufungsausschusses216 – 218
b) Ausgestaltung des Verfahrens219
c) Verbot der reformatio in peius220, 221
2. Einlegung des Widerspruchs222 – 226
a) Form und Frist222 – 225
b) Widerspruchsbegründung226
3. Widerspruchsbefugnis227 – 230
4. Defensiver Konkurrentenwiderspruch231 – 258
a) Grundlagen231 – 234
b) Widerspruchsbefugnis235 – 253
aa) Grundsätze seit BSG, Urt. v. 7.2.2007 – B 6 KA 8/06 R236 – 252
(1) Basiszugang239 – 241
(2) Vorrang-Nachrang-Verhältnis242 – 247
(3) Faktisches Konkurrenzverhältnis248 – 252
bb) Anfechtungsbefugnis bei Willkürentscheidungen253
c) Widerspruchsfrist254, 255
d) Verwirkung256
e) Aufschiebende Wirkung257
f) Rechtsschutz über Bestimmungen des UWG?258
5. Gebührenpflicht, Rücknahmefiktion259 – 263
a) Gebührenpflicht259, 260
b) Rücknahmefiktion261 – 263
6. Rücknahme des Widerspruchs264
7. Verfahrensgestaltung265
8. Zurückweisung des Widerspruchs ohne mündliche Verhandlung266
9. Kostengrundentscheidung267 – 274
a) Entscheidung gemäß § 63 Abs. 1 SGB X268 – 271
b) Entscheidung gemäß § 63 Abs. 3 S. 2 SGB X272, 273
c) Rechtsschutz274
10. Widerspruchsbeschluss275 – 280
a) Inhalt275, 276
b) Anforderungen an die Begründung277 – 280
IV. Kostenfestsetzung281 – 303
1. Festsetzungsverfahren282
2. Notwendige Aufwendungen283
3. Gebühren und Auslagen eines Rechtsanwalts284 – 302
a) Gegenstandswert285 – 297
b) Gebühren298 – 302
4. Rechtsschutz303
V. Vollziehbarkeit und aufschiebende Wirkung304 – 351
1. Wirksamkeit und Vollziehbarkeit der Beschlüsse von Zulassungs- und Berufungsausschuss304 – 306
a) Der Begriff der Wirksamkeit und der Bekanntgabe304, 305
b) Der Begriff der Vollziehbarkeit306
2. Aufschiebende Wirkung von Widerspruch und Anfechtungsklage307 – 320
a) Voraussetzungen der aufschiebenden Wirkung, insbesondere aufschiebende Wirkung bei feststellenden Beschlüssen308 – 312
b) Beginn der aufschiebenden Wirkung313 – 315
c) Rechtsfolge der aufschiebenden Wirkung316 – 318
d) Ende der aufschiebenden Wirkung319, 320
3. Anordnung der sofortigen Vollziehung durch die Zulassungsgremien321 – 340
a) Grundlagen321, 322
b) Zuständigkeit323 – 330
aa) Zuständigkeit des Zulassungsausschusses324 – 327
bb) Zuständigkeit des Berufungsausschusses328 – 330
c) Anordnungszeitpunkt331
d) Verfahren und Form der Vollzugsanordnung332 – 334
e) Begründungspflicht335, 336
f) Besonderes Vollzugsinteresse337 – 340
aa) Anordnung im öffentlichen Interesse337 – 339
bb) Anordnung im überwiegenden Interesse eines Beteiligten340
4. Vorläufiger Rechtsschutz durch die Sozialgerichte während des Zulassungsverfahrens341 – 351
a) Grundlagen341 – 344
b) Anordnung der sofortigen Vollziehung345, 346
c) Anordnung bzw. Wiederherstellung der aufschiebenden Wirkung347
d) Feststellung des Bestehens oder des Nichtbestehens der aufschiebenden Wirkung348, 349
e) Einstweilige Anordnung bei Statusentscheidungen350, 351
4. Kapitel Einzelne Zulassungssachen
I. Entscheidungen über Zulassungen zur Teilnahme an der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung352 – 1089
1. Zulassung von Ärzten352 – 448
a) Grundlagen352 – 360
aa) Status des Vertragsarztes352 – 356
bb) Erscheinungsformen der Zulassung357 – 359
cc) Bedarfsplanung und Zulassungsbeschränkungen360
b) Zulassungsantrag361 – 376
aa) Allgemeines361 – 371
bb) Beschränkung des Versorgungsauftrags372 – 375
cc) Aufhebung der Beschränkung des Versorgungsauftrags376
c) Zulassungsvoraussetzungen377 – 417
aa) Arztregistereintragung379 – 382
bb) Wiederzulassungssperre gemäß § 95b Abs. 2 SGB V383, 384
cc) Persönliche Tätigkeit in freier Praxis385
dd) Berufshaftpflichtversicherung386 – 388
ee) Persönliche Eignungskriterien389 – 411
(1) Unfähigkeit zur ordnungsgemäßen Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit (§ 21 Ärzte-ZV)390 – 400
(2) Anderweitiges Beschäftigungsverhältnis (§ 20 Abs. 1 Ärzte-ZV)401 – 405
(3) Unvereinbare anderweitige Tätigkeiten (§ 20 Abs. 2 Ärzte-ZV)406 – 411
ee) Zulassung bei Zulassungsbeschränkungen412 – 414
ff) Zulassung bei Quotenregelungen gemäß § 101 Abs. 1 S. 8 SGB V415 – 417
d) Befristete Zulassung418 – 421
e) Erwerb eines weiteren Versorgungsauftrages gemäß § 103 Abs. 4b S. 4 SGB V422 – 425
f) Umwandlung einer Arztstelle in einen Vertragsarztsitz426 – 440
aa) Grundlagen427 – 429
bb) Anwendungsfälle430 – 432
(1) Offener Planungsbereich430
(2) Umwandlung nach Anordnung von Zulassungsbeschränkungen431
(3) Umwandlung einer Job-Sharing-Anstellung in eine Job-Sharing-Zulassung432
cc) Umwandlungsvoraussetzungen433 – 440
g) Zulassungsbeschluss441 – 447
aa) Allgemeines441
bb) Nebenbestimmungen442 – 444
cc) „Vollzulassung“ (voller Versorgungsauftrag)445
dd) „Teilzulassung“ (hälftiger und drei Viertel Versorgungsauftrag)446, 447
h) Rechtsschutz, Drittschutz448
2. Zulassung von Psychotherapeuten449 – 454
a) Zulassung nach Übergangsrecht449
b) Allgemeine Zulassungsvoraussetzungen450 – 452
c) Besonderheiten bei der Zulassung von Psychotherapeuten453, 454
3. Zulassung von Zahnärzten455 – 457
a) Allgemeine Zulassungsvoraussetzungen455, 456
b) Besondere Zulassungsvoraussetzungen457
4. Zulassung nach Aufhebung von Zulassungsbeschränkungen458 – 493
a) Anordnung von Zulassungsbeschränkungen458 – 462
b) Aufhebung von Zulassungsbeschränkungen463 – 465
c) Auswahl und Zulassung bei mehreren Bewerbern466 – 493
aa) Grundsatz des fairen Verfahrens470
bb) Zu berücksichtigende Bewerber471 – 476
(1) Ausschlussfrist471, 472
(2) Anträge auf Anstellungsgenehmigung473
(3) Antrag und Zulassungsvoraussetzungen474, 475
(4) „Arztlose Konzeptbewerbung“476
cc) Auswahlverfahren477 – 489
(1) Quotenregelungen480 – 482
(2) Bestmögliche Versorgung im Hinblick auf die räumliche Wahl des Vertragsarztsitzes483
(3) Weitere Versorgungsgesichtspunkte484 – 487
(4) Belange von Menschen mit Behinderung beim Zugang der Versorgung488
(5) Weitere Auswahlkriterien489
dd) Auswahlentscheidung und Zulassung490, 491
ee) Rechtsschutz, Drittschutz492, 493
5. Zulassung nach Feststellung nicht ausgeschöpfter Mindestversorgungsanteile494 – 514
a) Regelungen über Mindestversorgungsanteile495 – 503
aa) Nervenärzte 495 – 497
bb) Psychotherapeuten 498 – 501
cc) Rheumatologen 502, 503
b) Feststellung nicht ausgeschöpfter Mindestversorgungsanteile504 – 507
c) Verfahren zur Besetzung von noch nicht ausgeschöpften Mindestversorgungsanteilen508 – 514
6. Zulassung im Rahmen eines Nachbesetzungsverfahrens515 – 685
a) Grundlagen515 – 527
aa) Normzweck des § 103 Abs. 4 SGB V518
bb) Ausnahmecharakter von § 103 Abs. 3a und Abs. 4 SGB V519
cc) Ablauf des Nachbesetzungsverfahrens520 – 523
dd) Übergang auch von Arztstellen524
ee) Übernahme des Vertragsarztsitzes und Fortführung durch Angestellte525 – 527
b) Voraussetzungen des Nachbesetzungsverfahrens528 – 562
aa) Antrag auf Durchführung der Nachbesetzung528 – 542
(1) Antragsberechtigung529 – 533
(2) Erlöschen des Antragsrechts534, 535
(3) Antragsrücknahme536 – 539
(4) Erneute Antragstellung540 – 542
bb) Nachbesetzungsfähige Zulassung543 – 548
cc) Ende der Zulassung549 – 554
dd) Existenz einer fortführungsfähigen Praxis555 – 562
(1) Einzelpraxis555 – 561
(2) Berufsausübungsausübungsgemeinschaft562
c) Entscheidung des Zulassungsausschusses über die Durchführung bzw. den Abbruch des Nachbesetzungsverfahrens563 – 610
aa) Allgemeine Voraussetzungen für die Durchführung des Nachbesetzungsverfahrens und Vorprüfungsverfahren gemäß § 103 Abs. 3a S. 3 ff. SGB V563 – 565
bb) Verschärfung des Vorprüfungsverfahrens durch das GKV-VSG, Überblick über die Regelung566 – 570
cc) Entscheidung über die Durchführung des Nachbesetzungsverfahrens nach Maßgabe von § 103 Abs. 3a S. 3 ff. SGB V571 – 598
(1) Überblick571
(2) Privilegierte Nachfolge572 – 582
(3) Feststellung, dass die Nachbesetzung des Vertragsarztsitzes nicht erforderlich ist583 – 591
(4) Ermessensausübung und -kriterien592 – 597
(5) Beschlussfassung598
dd) Entscheidung über den Abbruch des Nachbesetzungsverfahrens599
ee) Rechtsschutz600 – 604
ff) Verpflichtung zur Entschädigung605 – 610
d) Ausschreibungsverfahren611 – 616
e) Auswahl und Zulassung des Nachfolgers617 – 680
aa) Zulassungsantrag und Zulassungsvoraussetzungen618
bb) Begrenzung auf Zulassung mit vollem Versorgungsauftrag619, 620
cc) Fortführungswille des Nachfolgers621 – 628
dd) Fachliche Übereinstimmung629 – 631
ee) Auswahlkriterien632 – 663
(1) Beachtung von Mindest- und von Höchstversorgungsanteilen635 – 639
(2) Wirtschaftliche Interessen des ausscheidenden Vertragsarztes oder seiner Erben640 – 644
(3) Hausarztsitz und Allgemeinärzte645
(4) Berufliche Eignung646 – 649
(5) Approbationsalter und Dauer der ärztlichen Tätigkeit650 – 652
(6) Vortätigkeit in einem unterversorgten Gebiet653
(7) Ehegatte, Lebenspartner oder Kind des bisherigen Vertragsarztes654
(8) Angestellter Arzt oder Partner des bisherigen Vertragsarztes655, 656
(9) Bereitschaft, besondere Versorgungsbedürfnisse zu erfüllen657
(10) Eintragung in die Warteliste658, 659
(11) Belange von Menschen mit Behinderung660
12) Konzeptbewerbung661, 662
(13) Weitere Kriterien663
ff) Abwägung und Auswahl664 – 666
gg) Besonderheiten bei Berufsausübungsgemeinschaften667 – 675
(1) Antragsrecht668
(2) Vorhandensein eines Praxissubstrats669
(3) Kongruenz zwischen Inhalt der Ausschreibung und Nachfolgebesetzung670
(4) Fortführungswille671
(5) (Dritt-)Bindung an die Genehmigungsentscheidung672, 673
(6) Auswahlentscheidung674, 675
hh) Besonderheiten bei medizinischen Versorgungszentren676 – 678
(1) Übernahme des Vertragsarztsitzes und Weiterführung durch einen angestellten Arzt676, 677
(2) Anwendbarkeit von § 103 Abs. 6 SGB V auf medizinische Versorgungszentren?678
ii) Auswahlentscheidung und Zulassung des Nachfolgers679, 680
f) Rechtsschutz, Drittschutz681 – 684
g) Kosten685
7. Zulassung zur gemeinsamen Berufsausübung bei Zulassungsbeschränkungen686 – 715
a) Grundlagen688 – 698
aa) Anwendungsbereich688
bb) Teilnahmestatus689, 690
cc) Anzahl der Job-Sharer691
dd) Erscheinungsformen der Job-Sharing-Berufsausübungsgemeinschaft692, 693
ee) Leistungsobergrenzen694 – 697
ff) Nachbesetzungsverfahren698
b) Zulassungsvoraussetzungen699 – 710
aa) Antrag und allgemeine Zulassungsvoraussetzungen700, 701
bb) Berufsausübungsgemeinschaftsvertrag702, 703
cc) Fachidentität704
dd) Leistungsbeschränkung705 – 710
c) Beschluss über die Zulassung zur gemeinsamen Berufsausübung711
d) Beendigung der Zulassungs- und Leistungsbegrenzungen712
e) Ende der eingeschränkten Zulassung713
f) Rechtsschutz, Drittschutz714, 715
8. Zulassung wegen eines lokalen oder qualifikationsbezogenen Sonderbedarfs716 – 858
a) Grundlagen716 – 745
aa) Überblick über die gegenwärtigen Zulassungstatbestände720 – 724
bb) Entfallene Zulassungstatbestände725 – 733
(1) Bildung einer Schwerpunktpraxis726 – 728
(2) Ambulantes Operieren729 – 733
cc) Rechtsanspruch auf Zulassung734
dd) Zulassung mit hälftigem Versorgungsauftrag735
ee) Fachgebietswechsel736
ff) Verlegung des Vertragsarztsitzes737, 738
gg) Nachbesetzungsfähigkeit der Sonderbedarfszulassung739, 740
hh) Kein Wegfall von zulassungsbeschränkenden Auflagen741
ii) Genehmigung von angestellten Ärzten742 – 745
b) Zulassungsantrag und allgemeine Zulassungsvoraussetzungen746 – 750
c) Lokaler Sonderbedarf751 – 765
aa) Ausrichtung des lokalen Sonderbedarfs755, 756
bb) Zusätzlicher lokaler Sonderbedarf757 – 761
cc) Vorrang von § 37 Abs. 4 Bedarfsplanungs-Richtlinie762
dd) Besonderheiten bei Psychotherapeuten763 – 765
d) Qualifikationsbezogener Sonderbedarf766 – 787
aa) Besondere Qualifikation767 – 775
bb) Besonderer Versorgungsbedarf776 – 780
cc) Vorrang von § 37 Abs. 4 Bedarfsplanungs-Richtlinie781
dd) Besonderheiten bei Psychotherapeuten782 – 787
e) Gemeinsame Anforderungen788 – 802
aa) Ausrichtung auf vertragsärztliche Krankenbehandlung789
bb) Möglichkeit der Bedarfsdeckung durch den Antragsteller790
cc) Räumliche Implikationen des Sonderbedarfs791 – 798
(1) Bezugsregion792 – 794
(2) Anforderungen an den Standort795 – 798
dd) Dauerhaftigkeit des Bedarfs799
ee) Ausrichtung auf eine wirtschaftlich tragfähige Praxis800 – 802
f) Mehrere Bewerber803
g) Bedarfsermittlung und -feststellung804 – 851
aa) Beurteilungsspielräume804 – 806
bb) Ausrichtung der Bedarfsermittlung und -feststellung807 – 830
(1) Relevanz des Planungsbereichs807 – 810
(2) Bezugsregion811, 812
(3) Einzubeziehende Leistungsangebote813 – 829
(4) Ausrichtung auf vertragsärztliche Krankenbehandlung830
cc) Ermittlungsoptionen831 – 841
dd) Bewertung der ermittelten Tatsachen842 – 851
(1) Anzahl der Leistungserbringer und deren Fallzahlen842
(2) Wartezeiten843 – 845
(3) Spezifische Leistungstatbestände im EBM846
(4) Genehmigungen gemäß § 73 Abs. 1a S. 3 SGB V847
(5) Abrechnungsgenehmigungen848
(6) Kostenerstattungen849
(7) Noch nicht ausgeschöpfter Mindestversorgungsanteil850
(8) Erreichen bzw. Überschreiten eines Höchstversorgungsanteils 851
h) Bescheid852 – 856
aa) Begründung852, 853
bb) Immanente Beschränkungen, Nebenbestimmungen854 – 856
i) Rechtsschutz, Drittschutz857, 858
9. Sonderbedarfszulassung von Dialyseärzten859 – 880
a) Grundlagen859 – 865
aa) Normzweck860, 861
bb) Abgrenzung zum sonstigen qualifikationsbezogenen Sonderbedarf862
cc) Verlegung des Vertragsarztsitzes863, 864
dd) Nachbesetzung gemäß § 103 Abs. 3a, 4 SGB V865
b) Zulassungsantrag und allgemeine Zulassungsvoraussetzungen866, 867
c) Zusicherung der Kassenärztlichen Vereinigung868 – 870
d) Zulassungstatbestände871 – 874
aa) Neueröffnung einer Dialysepraxis872
bb) Aufnahme eines (noch) weiteren Partners873, 874
e) Zulassungsbeschluss875, 876
f) Rechtsschutz877, 878
g) Drittschutz879, 880
10. Sonderzulassung für die Dauer der belegärztlichen Tätigkeit881 – 952
a) Normzweck und Entstehungsgeschichte882 – 884
b) Wesen, Funktion und Inhalt der Belegarztzulassung885 – 889
c) Anwendungsbereich890, 891
d) Zulassungsverfahren892 – 935
aa) Ausschreibungsverfahren893 – 906
(1) Bekanntgabe des Vertragsangebots895, 896
(2) Ausschreibungsberechtigung897
(3) Anforderungsprofil des Krankenhausträgers898, 899
(4) Bekanntgabe der Bettenzahl900
(5) Ernsthafte Absicht einer belegärztlichen Tätigkeit901 – 905
(6) Belegarztstelle mit Honorarvertrag906
bb) Verhandlungsphase907 – 909
cc) Abschluss eines Belegarztvertrages910, 911
dd) Belegarztanerkennung912 – 917
ee) Zulassungsentscheidung918 – 927
ff) Rechtsschutz, Drittschutz928 – 935
e) Ruhen, Beendigung und Entzug der Belegarztzulassung936 – 938
f) Vollzulassung nach zehn Jahren939
g) Sonderkonstellationen940 – 952
aa) Rechtsnachfolge in den belegärztlichen Vertragsarztsitz940 – 944
bb) Veränderungen auf Ebene des Krankenhausträgers945 – 951
(1) Übertragung der Gesellschaftsanteile („share deal“)946
(2) Umwandlungsvorgänge947, 948
(3) Unternehmensverkauf („asset deal“)949 – 951
cc) Verlagerung der Belegarzttätigkeit an ein anderes Krankenhaus952
11. Zulassung von medizinischen Versorgungszentren953 – 1089
a) Grundlagen953 – 964
aa) Allgemeines953 – 955
bb) Status der im medizinischen Versorgungszentrum tätigen Vertragsärzte956 – 964
b) Gründung eines medizinischen Versorgungszentrums965 – 1017
aa) Begriff des medizinischen Versorgungszentrums966 – 974
(1) Begriff der „Einrichtung“967
(2) Leistungsangebot der Einrichtung968, 969
(3) Ärztliche Leitung der Einrichtung970 – 974
bb) Gründungsakt975
cc) Gründungsberechtigung976 – 1007
(1) Grundlagen976 – 980
(2) Gründungsberechtigte Leistungserbringer981 – 995
(3) Gründungsberechtigung von Krankenhäusern für zahnärztliche medizinische Versorgungszentren996 – 999
(4) Gründungsberechtigung medizinischer Versorgungszentren1000 – 1005
(5) Zusammenfassung1006
(6) Missbrauch der Gründungsberechtigung1007
dd) Zulässige Rechtsformen1008 – 1016
ee) Bestandsschutz1017
c) Zulassung des medizinischen Versorgungszentrums1018 – 1061
aa) Zulassungsvoraussetzungen1018 – 1036
(1) Zulassungsantrag eines medizinischen Versorgungszentrums (§ 95 Abs. 2 S. 5, 9 SGB V)1019, 1020
(2) Angabe des Vertragsarztsitzes (§ 95 Abs. 1 S. 5 SGB V) und der Arztbezeichnung (§ 18 Abs. 1 S. 2 Ärzte-ZV)1021 – 1023
(3) Arztregistereintragung der tätigen Ärzte (§ 95 Abs. 2 S. 5 SGB V)1024
(4) Berufshaftpflichtversicherung1025
(5) Eignungsprüfung entsprechend §§ 20, 21 Ärzte-ZV1026
(6) Keine Zulassungsbeschränkungen (§ 95 Abs. 2 S. 9 SGB V)1027
(7) Berücksichtigung von Mindest- und Höchstquoten (§§ 95 Abs. 2 S. 9, 101 Abs. 1 S. 8 SGB V)1028
(8) Abgabe selbstschuldnerischer Bürgschaftserklärungen der Gesellschafter1029 – 1034
(9) Andere Sicherheiten nach § 232 BGB1035, 1036
bb) Teilzulassung1037
cc) Zulassung im gesperrten Planungsbereich1038 – 1053
(1) Einbindung von Vertragsärzten in ein medizinisches Versorgungszentrum ohne Zulassungsverzicht1039
(2) Zulassungsverzicht zugunsten einer Anstellung im medizinischen Versorgungszentrum (§ 103 Abs. 4a S. 1 SGB V)1040 – 1046
(3) Zulassungserwerb im Nachbesetzungsverfahren (§ 103 Abs. 4c SGB V)1047 – 1050
(4) Sonderbedarfszulassung und Sonderbedarfsanstellung1051, 1052
(5) Belegarztzulassung, Wahlarztkette1053
dd) Zulassungsbeschluss1054 – 1058
(1) Allgemeines1054, 1055
(2) Nebenbestimmungen1056 – 1058
ee) Rechtswirkungen der Zulassung (§ 95 Abs. 3 SGB V)1059
ff) Rechtsbehelfe, Drittschutz1060, 1061
d) Strukturänderungen während des Betriebs eines zugelassenen medizinischen Versorgungszentrums1062 – 1089
aa) Gesellschafterwechsel („share deal“)1063 – 1069
bb) Umwandlungsvorgänge1070 – 1072
cc) Änderungen bei Anstellungsverhältnissen1073 – 1088
(1) Aufteilung von Arztstellen1073
(2) Verlegung von Arztstellen zwischen zwei medizinischen Versorgungszentren1074
(3) Nachbesetzung von Arztstellen im medizinischen Versorgungszentrum (§ 103 Abs. 4a S. 5 SGB V)1075 – 1085
(4) Anspruch auf Arbeitszeiterhöhung (§ 55 S. 1 Bedarfsplanungs-Richtlinie)1086, 1087
(5) Zulassungsverzicht nach Wiederzulassung (§ 103 Abs. 4a S. 4 i.V.m. S. 1 SGB V)1088
dd) Umwandlung einer Arztstelle in einen Vertragsarztsitz1089
II. Entscheidungen über Ermächtigungen zur Teilnahme an der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung1090 – 1352
1. Ermächtigung von Krankenhausärzten1090 – 1136
a) Grundlagen1090 – 1105
aa) Vorrang der Zulassung vor der Ermächtigung1091
bb) Grundsätzlicher Vorrang der persönlichen Ermächtigung vor der Institutsermächtigung1092, 1093
cc) Formen der Ermächtigung von Krankenhausärzten1094 – 1096
dd) Rechtsanspruch auf Ermächtigung1097
ee) Rechtsstellung des ermächtigten Arztes1098 – 1103
ff) Ende der Ermächtigung1104, 1105
b) Antrag auf Ermächtigung1106
c) Persönliche Voraussetzungen1107 – 1114
aa) Beschäftigungsverhältnis zu einer Einrichtung gemäß § 116 S. 1 SGB V1107 – 1110
bb) Abgeschlossene Weiterbildung1111, 1112
cc) Berufshaftpflichtversicherung1113
dd) Keine Ungeeignetheit gemäß § 21 Ärzte-ZV1114
d) Zustimmung des Trägers der Einrichtung1115
e) Ermächtigungsbedarf1116 – 1125
aa) Beurteilungsspielraum der Zulassungsgremien1116
bb) Relevanz des Planungsbereichs1117
cc) Methoden zur Bedarfsprüfung1118
dd) Einzubeziehende Leistungsangebote1119
ee) Quantitativ-allgemeiner Bedarf1120, 1121
ff) Qualitativ-spezieller Bedarf1122 – 1124
gg) Keine Ersetzung der Bedarfsprüfung durch Überweisungsfilter1125
f) Ermächtigungsbeschluss, Begrenzung der Ermächtigung1126 – 1134
aa) Zeitliche Begrenzung1127
bb) Räumliche Begrenzung1128
cc) Leistungsumfang, „Überweisungsfilter“1129 – 1132
dd) Überweisungsbefugnis1133, 1134
g) Rechtsschutz, Drittschutz1135, 1136
2. Ermächtigungen gemäß § 31 Ärzte-ZV1137 – 1173
a) Rangverhältnisse1138 – 1140
aa) Vorrang der Zulassung vor der Ermächtigung1138
bb) Nachrang der Institutsermächtigung gegenüber der persönlichen Ermächtigung1139, 1140
b) Institutsermächtigung und qualifikationsgebundene Leistungen1141 – 1143
c) Antrag auf Ermächtigung1144
d) Ermächtigungstatbestände1145 – 1167
aa) Sicherstellungsermächtigungen gemäß § 31 Abs. 1 Ärzte-ZV1145 – 1150
(1) Bestehende oder unmittelbar drohende Unterversorgung nach § 100 Abs. 1 SGB V1147, 1148
(2) Festgestellter zusätzlicher lokaler Versorgungsbedarf1149
(3) Versorgung eines begrenzten Personenkreises1150
bb) Ermächtigung zur Behandlung von traumatisierten Empfängern laufender Leistungen nach § 2 AsylbLG1151 – 1154
cc) Ergänzungsermächtigungen gemäß § 31 Abs. 2 Ärzte-ZV1155 – 1166
(1) Ermächtigung von Dialyseärzten und -einrichtungen1156 – 1160
(2) Ermächtigung zur Durchführung bestimmter Leistungen1161
(3) Ermächtigung zur zytologischen Diagnostik und zu ambulanten Untersuchungen und Beratungen im Rahmen der Mutterschaftsvorsorge1162
(4) Ermächtigung zur Teilnahme am Zweitmeinungsverfahren1163
(5) Ermächtigung zur Brustkrebsfrüherkennung1164
(6) Ermächtigung von Fachzahnärzten für Kieferorthopädie1165
(7) Ermächtigung von Fachzahnärzten für eine theoretisch-experimentelle Fachrichtung der Medizin1166
dd) Dienstleistungsermächtigung gemäß § 31 Abs. 5 Ärzte-ZV1167
e) Ermächtigungsbeschluss1168
f) Drittschutz1169 – 1173
3. Ermächtigung von Krankenhäusern bei Unterversorgung1174 – 1180
a) Kein Vorrang persönlicher Ermächtigungen1175
b) Rechtsanspruch auf Krankenhausermächtigung1176
c) Antrag und Tatbestandvoraussetzungen1177
d) Begrenzung der Ermächtigung1178
e) Überprüfung des Ermächtigungsbeschlusses1179
f) Drittschutz1180
4. Ermächtigung von Hochschulambulanzen, von Ambulanzen an Ausbildungsstätten nach § 28 PsychThG sowie von Ambulanzen an Weiterbildungsstätten nach Landesrecht1181 – 1205
a) Grundlagen1181 – 1187
aa) Gesetzliche Ermächtigung von Hochschulambulanzen1182 – 1184
bb) Gesetzliche Ermächtigung von Ambulanzen an Ausbildungsstätten nach § 28 PsychThG gemäß § 117 Abs. 3 SGB V1185
cc) Ermächtigung von Ambulanzen gemäß § 117 Abs. 3a und 3b SGB V1186
dd) Vergütung1187
b) Ermächtigungsvoraussetzungen1188 – 1200
aa) Antrag auf Ermächtigung1188
bb) Örtliche Zuständigkeit1189
cc) Ermächtigung von Ambulanzen an Ausbildungsstätten nach § 28 PsychThG1190 – 1195
(1) Von der gesetzlichen Ermächtigung ausgenommene Ambulanzen1190 – 1192
(2) Anerkannte Psychotherapieverfahren1193
(3) Ermächtigungsbedarf1194
(4) Weitere Voraussetzungen1195
dd) Ermächtigung von Ambulanzen an Einrichtungen, die nach Landesrecht für die Weiterbildung von Psychotherapeuten oder Ärzten in psychotherapeutischen Fachgebieten zugelassen sind1196 – 1200
(1) Anerkannte Psychotherapieverfahren1197
(2) Ermächtigungsbedarf1198
(3) Bedarfsunabhängige Ermächtigung1199
(4) Weitere Voraussetzungen1200
c) Ermächtigungsbeschluss1201 – 1203
d) Rechtsschutz, Drittschutz1204, 1205
5. Ermächtigung von psychiatrischen Institutsambulanzen1206 – 1230
a) Grundlagen1206 – 1211
aa) Ermächtigung psychiatrischer Institutsambulanzen1206 – 1208
bb) Rechtsanspruch auf Ermächtigung1209
cc) Personelle und sachliche Anforderungen1210
dd) Vergütung1211
b) Ermächtigungsvoraussetzungen1212 – 1215
aa) Antrag auf Ermächtigung1212, 1213
bb) Psychiatrisches Krankenhaus1214, 1215
c) Ermächtigungsbeschluss1216 – 1218
aa) Inhalt der Ermächtigung1216, 1217
bb) Nebenbestimmungen1218
d) Rechtsschutz, Drittschutz1219
e) Ermächtigung von Außenstellen psychiatrischer Krankenhäuser und der Außenstellen von Allgemeinkrankenhäusern mit psychiatrischen Fachabteilungen1220 – 1230
aa) Grundlagen1220 – 1224
(1) § 118 Abs. 4 SGB V als spezieller Ermächtigungstatbestand1220 – 1222
(2) Rechtsanspruch auf Ermächtigung1223
(3) Vergütung1224
bb) Ermächtigungsvoraussetzungen1225 – 1227
(1) Antrag1225
(2) Ermächtigungsadressat1226
(3) Ermächtigungsbedarf1227
cc) Ermächtigungsbeschluss1228, 1229
(1) Inhalt der Ermächtigung1228
(2) Nebenbestimmungen1229
dd) Rechtsschutz, Drittschutz1230
6. Ermächtigung von geriatrischen Institutsambulanzen1231 – 1252
a) Grundlagen1231 – 1240
aa) Ermächtigung geriatrischer Institutsambulanzen1231, 1232
bb) Rechtsanspruch auf Ermächtigung1233
cc) Nähere Ausgestaltung durch Normenvertrag, Konfliktlösung1234 – 1236
dd) Vergütung1237, 1238
ee) Ermächtigung von Krankenhausärzten und von angestellten Ärzten in Rehabilitationskliniken 1239
ff) Vorrang der Institutsermächtigung vor der persönlichen Ermächtigung1240
b) Ermächtigungsvoraussetzungen1241 – 1248
aa) Antrag auf Ermächtigung1241
bb) Geriatrische Institutsermächtigung1242 – 1244
cc) Räumliche und apparative Ausstattung 1245
dd) Geriatrische Qualifikation1246
ee) Geriatrischer Versorgungsbedarf1247, 1248
c) Ermächtigungsbeschluss1249 – 1251
d) Drittschutz1252
7. Ermächtigung von sozialpädiatrischen Zentren1253 – 1290
a) Grundlagen1253 – 1258
aa) Begriff und Funktion des sozialpädiatrischen Zentrums1253, 1254
bb) Ermächtigungsanspruch1255, 1256
cc) Vergütung1257, 1258
b) Ermächtigungsvoraussetzungen1259 – 1276
aa) Ermächtigungsantrag1259
bb) Betreiber1260 – 1262
cc) Ärztliche Leitung1263
dd) Leistungsfähigkeit und Wirtschaftlichkeit1264 – 1267
ee) Bedarfsprüfung1268 – 1276
c) Ermächtigungsbeschluss1277 – 1286
aa) Inhalt der Ermächtigung1277, 1278
bb) Nebenbestimmungen1279 – 1284
(1) Überweisungsvorbehalt (Facharztfilter)1280
(2) Befristung1281
(3) Weitere Nebenbestimmungen1282 – 1284
cc) Wirkung der Ermächtigung1285, 1286
d) Rechtsschutz, Drittschutz1287 – 1290
8. Ermächtigung von Einrichtungen der Behindertenhilfe1291 – 1304
a) Grundlagen1291, 1292
b) Einbeziehung in die vertragsärztliche Versorgung durch Ermächtigung1293 – 1301
aa) Ermächtigungsanspruch1293
bb) Voraussetzungen der Ermächtigung1294 – 1299
(1) Einrichtungen der Behindertenhilfe1294
(2) Ärztlich geleitete Abteilung1295
(3) Bedarfsprüfung1296 – 1299
cc) Ermächtigungsumfang und Inhalt der Ermächtigung1300, 1301
c) Zusammenarbeit mit den übrigen Leistungserbringern1302
d) Vergütung1303
e) Rechtsschutz, Drittschutz1304
9. Ermächtigung von stationären Pflegeeinrichtungen1305 – 1325
a) Grundlagen1305, 1306
b) Einbeziehung der stationären Pflegeeinrichtung in die vertragsärztliche Versorgung durch Institutsermächtigung1307 – 1317
aa) Ermächtigungsantrag1307
bb) Ermächtigungsanspruch1308 – 1311
(1) Subsidiärer Anspruch auf Ermächtigung1309, 1310
(2) Institutsermächtigung der stationären Pflegeeinrichtung1311
cc) Voraussetzungen des Ermächtigungsanspruchs1312 – 1316
(1) Stationäre Pflegeeinrichtung1312
(2) Nichtzustandekommen eines Vertrages nach § 119b Abs. 1 S. 1 SGB V1313 – 1316
dd) Anstellungsgenehmigung1317
c) Einbeziehung in die vertragsärztliche Versorgung durch Ermächtigung des angestellten Arztes1318 – 1323
d) Vergütung1324
e) Rechtsschutz, Drittschutz1325
10. Ermächtigung von medizinischen Behandlungszentren1326 – 1342
a) Grundlagen1326 – 1331
aa) Ermächtigung medizinischer Behandlungszentren1326
bb) Rechtsanspruch auf Ermächtigung1327
cc) Ausrichtung der Behandlung1328
dd) Personelle und sachliche Anforderungen1329
ee) Kooperationen1330
ff) Vergütung1331
b) Ermächtigungsvoraussetzungen1332 – 1338
aa) Ermächtigungsantrag1332
bb) Medizinisches Behandlungszentrum1333 – 1337
cc) Ermächtigungsbedarf1338
c) Ermächtigungsbeschluss1339, 1340
aa) Inhalt der Ermächtigung1339
bb) Nebenbestimmungen1340
d) Rechtsschutz, Drittschutz1341, 1342
11. Ermächtigung von Eigeneinrichtungen kommunaler Träger1343 – 1352
a) Grundlagen1343 – 1347
aa) Sinn und Zweck der Regelung1343, 1344
bb) Subsidiarität1345
cc) Leistungserbringung durch angestellte Ärzte1346
dd) Vergütung1347
b) Anspruch auf Ermächtigung1348
c) Ermächtigungsvoraussetzungen1349, 1350
aa) Zustimmung der Kassenärztlichen Vereinigung1349
bb) Begründeter Ausnahmefall1350
d) Anstellungsgenehmigungen1351
e) Drittschutz1352
III. Entscheidungen im Zusammenhang mit der Ausübung der Teilnahme an der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung1353 – 1661
1. Genehmigung einer Verlegung des Vertragsarztsitzes1353 – 1383
a) Verlegung des Vertragsarztsitzes1354 – 1359
b) Räumliche Begrenzung der Verlegung1360, 1361
c) Verlegung bei Sonderbedarfszulassungen1362, 1363
d) Verlegung bei medizinischen Versorgungszentren1364
e) Verlegung von Zweigpraxen1365
f) Antrag und Genehmigung1366 – 1369
g) Entgegenstehende Gründe der vertragsärztlichen Versorgung1370 – 1376
h) Schwerwiegende Gründe für die Verlegung1377 – 1379
i) Rechtsschutz, Drittschutz1380 – 1383
2. Genehmigung der Verlegung einer genehmigten Anstellung1384 – 1400
a) Verlegung einer genehmigten Anstellung1387 – 1393
aa) Verschiebung von Anstellungsgenehmigungen zwischen medizinischen Versorgungszentren1390 – 1392
bb) Weitere Fälle der Verlegung von Anstellungsgenehmigungen1393
b) Räumliche Begrenzung der Verlegung1394
c) Verlegung bei Sonderbedarf1395
d) Antrag auf Genehmigung1396, 1397
e) Entgegenstehende Gründe der vertragsärztlichen Versorgung1398
f) Rechtsschutz, Drittschutz1399, 1400
3. Ermächtigung zum Betrieb einer Zweigpraxis1401 – 1459
a) Grundlagen1401 – 1429
aa) Abgrenzungen1404 – 1413
(1) Ausgelagerte Praxisräume1404 – 1411
(2) Überörtliche Berufsausübungsgemeinschaft1412
(3) Belegärztliche Tätigkeit1413
bb) Anspruch auf Ermächtigung1414 – 1416
cc) Anzahlmäßige Beschränkung1417
dd) Tätigkeitsumfang1418, 1419
ee) Leistungserbringung durch angestellte Ärzte1420 – 1423
ff) Persönliche Leistungserbringung, Abrechnung1424, 1425
gg) Besonderheiten bei Anästhesisten1426
hh) Verlegung der Zweigpraxis1427
ii) Notfalldienst auch am Ort der Zweigpraxis1428
jj) Ende der Ermächtigung1429
b) Antrag auf Ermächtigung1430, 1431
c) Ermächtigungsvoraussetzungen1432 – 1453
aa) Beurteilungsspielräume1435
bb) Versorgungsverbesserung1436 – 1445
cc) Keine Beeinträchtigung der ordnungsgemäßen Versorgung am Vertragsarztsitz1446 – 1449
dd) Anhörungen1450
ee) Gesamtschau, Abwägung1451, 1452
ff) Unerheblichkeit der wirtschaftlichen Tragfähigkeit der Zweigpraxis1453
d) Ermächtigungsbeschluss1454, 1455
e) Rechtsschutz, Drittschutz1456 – 1459
4. Genehmigung eines Fachgebietswechsels1460 – 1464
5. Praxistausch1465
6. Genehmigung der Beschränkung auf ein Fachgebiet bei einer Zulassung in zwei Fachgebieten1466 – 1468
7. Entscheidungen über Ausnahmen von der Zuordnung zur hausärztlichen Versorgung1469 – 1504
a) Grundlagen1469 – 1474
aa) Gliederung in die haus- und fachärztliche Versorgung1469, 1470
bb) Zuordnung zur hausärztlichen Versorgung1471, 1472
cc) Zuordnung zur fachärztlichen Versorgung1473
dd) Grundsätzliche Bindung an den Teilnahmestatus, Ausnahmen1474
b) Gleichzeitige Teilnahme an der hausärztlichen und fachärztlichen Versorgung1475 – 1494
aa) Grundsatz: Trennungsprinzip1475
bb) Kinder- und Jugendärzte mit Schwerpunktbezeichnung, § 73 Abs. 1a S. 5 SGB V1476, 1477
cc) Kinder- und Jugendärzte und Internisten ohne Schwerpunktbezeichnung, § 73 Abs. 1a S. 3 SGB V1478 – 1493
(1) Rechtsanspruch auf Genehmigung1480
(2) Antrag auf Ausnahmeregelung, besondere Qualifikation1481, 1482
(3) Bedarf für Ausnahmeregelung1483 – 1488
(4) Beschluss des Zulassungsausschusses1489
(5) Verfahrensbeschleunigung bei Unterversorgung1490
(6) Ende der Ausnahmeregelung1491
(7) Rechtsschutz, Drittschutz1492, 1493
dd) Keine Anwendung von § 73 Abs. 1a S. 3 SGB V auf Allgemeinärzte1494
c) Genehmigung zur ausschließlichen Teilnahme an der fachärztlichen Versorgung1495 – 1504
aa) Kinder- und Jugendärzte und Internisten ohne Schwerpunktbezeichnung, § 73 Abs. 1a S. 3 SGB V1495
bb) Allgemeinärzte und Ärzte ohne Gebietsbezeichnung, § 73 Abs. 1a S. 6 SGB V1496 – 1503
(1) Rechtsanspruch auf Genehmigung1497
(2) Voraussetzungen1498 – 1500
(3) Beschluss des Zulassungsausschusses, Widerruf1501
(4) Wirkung der Genehmigung1502, 1503
cc) Keine Anwendung von § 73 Abs. 1a S. 6 SGB V auf Internisten1504
8. Entscheidungen über das vollständige und teilweises Ruhen der Zulassung bzw. Anstellung1505 – 1549
a) Funktion des Ruhens der Zulassung im System der vertragsärztlichen Versorgung1505 – 1509
aa) Begriff des Ruhens1505
bb) Rechtsfolge und Funktion des Ruhens1506 – 1509
b) Einleitung des Verfahrens, Verfahrensbeteiligte1510 – 1516
aa) Beschluss von Amts wegen, Mitteilungspflichten1510 – 1514
bb) Beschluss auf Antrag1515, 1516
c) Anspruchsvoraussetzungen1517 – 1535
aa) Ruhensgründe1518 – 1533
(1) Motive für ein Ruhen der Zulassung1518 – 1520
(2) Nichtaufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit1521 – 1523
(3) Nichtausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit1524
(4) Angemessene Frist zur Aufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit1525 – 1530
(5) Fehlen oder Wegfall einer ausreichenden Berufshaftpflichtversicherung1531
(6) Ruhen der Zulassung von hauptamtlichen Vorstandsmitgliedern1532
(7) Ruhen der Hälfte oder eines Viertels der Zulassung1533
bb) Abwägung – keine entgegenstehenden Sicherstellungsgründe1534, 1535
d) Ruhensbeschluss1536 – 1543
aa) Rechtsnatur des Ruhensbeschlusses1536
bb) Festsetzung der Ruhenszeit1537 – 1543
e) Eintragung in das Verzeichnis ruhender Zulassungen1544
f) Besonderheiten1545 – 1547
aa) Besonderheiten bei angestellten Ärzten1545, 1546
bb) Besonderheiten bei medizinischen Versorgungszentren1547
g) Rechtsschutz1548, 1549
9. Genehmigung einer Berufsausübungsgemeinschaft1550 – 1616
a) Grundlagen1550 – 1575
aa) Begriff der Berufsausübungsgemeinschaft1552, 1553
bb) Motive1554
cc) Abgrenzung zur Praxisgemeinschaft1555
dd) Rechtsform1556 – 1560
ee) Ankündigung der Berufsausübungsgemeinschaft1561, 1562
ff) Abrechnung gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung1563
gg) Leistungskennzeichnung1564 – 1566
hh) Vertragsärztliche Haftung1567 – 1569
ii) Berufshaftpflichtversicherung1570
jj) Vertragsarztrechtliche Pflichtverletzungen1571
kk) Vertretung1572, 1573
ll) Anstellung von Ärzten1574
mm) Berufsrechtliche Vorlagepflicht1575
b) Genehmigung der Berufsausübungsgemeinschaft1576 – 1586
aa) Antrag und Antragsunterlagen1579 – 1581
bb) Genehmigung1582 – 1584
cc) Rechtsschutz und Drittschutz1585, 1586
c) Erscheinungsformen der Berufsausübungsgemeinschaft1587 – 1606
aa) Fachgleiche und fachübergreifende Berufsausübungsgemeinschaft1587, 1588
bb) Örtliche Berufsausübungsgemeinschaft1589
cc) Überörtliche Berufsausübungsgemeinschaft1590 – 1593
dd) Teil-Berufsausübungsgemeinschaft1594 – 1603
ee) Job-Sharing-Berufsausübungsgemeinschaft1604
ff) Berufsausübungsgemeinschaft aufgrund Sonderbedarfs1605
gg) Berufsausübungsgemeinschaft mit nicht zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Leistungserbringern1606
d) Weitere vertragsarztrechtliche Vorgaben, Gestaltungsmissbrauch1607 – 1616
aa) Begrenzung auf zugelassene Leistungserbringer1607
bb) Unabhängige und freie Praxisführung1608, 1609
cc) Ausgestaltung der gemeinsamen Berufsausübung1610 – 1614
dd) Verbot der entgeltlichen Patientenzuweisung1615, 1616
10. Entscheidungen über die Beendigung einer Berufsausübungsgemeinschaft1617 – 1623
a) Rücknahme, Widerruf und Aufhebung der Genehmigung1619
b) Feststellung der Beendigung einer Berufsausübungsgemeinschaft1620, 1621
c) Ausscheiden eines Gesellschafters 1622
d) Rechtsschutz1623
11. Neubestimmung von Leistungsbegrenzungen1624 – 1646
a) Grundlagen1624 – 1630
b) Antrag auf Neuberechnung1631 – 1633
c) Weitere Voraussetzungen der Neubestimmung1634 – 1642
aa) Maßgebliche Änderungen1635 – 1637
bb) Spürbarkeit der Veränderung1638, 1639
cc) Nicht gerechtfertigte Bevorzugung/Benachteiligung1640, 1641
dd) Beschäftigung eines Weiterbildungsassistenten1642
d) Rückwirkende Neufestsetzung1643 – 1646
aa) Kein Ausschluss einer rückwirkenden Änderung der Abrechnungsobergrenzen1644
bb) Rechtzeitigkeit des Antrags auf – rückwirkende – Neufestsetzung1645, 1646
12. Feststellung der Beendigung von Zulassungs- und/oder Leistungsbegrenzungen1647 – 1661
a) Grundlagen1647
b) Zulassungs- und Leistungsbegrenzungen1648 – 1653
aa) Zulassung zur gemeinsamen Berufsausübung bei Zulassungsbeschränkungen1648
bb) Sonderbedarfszulassungen1649 – 1651
cc) Belegärztliche Sonderzulassung1652
dd) Anstellung eines Arztes1653
c) Beendigung von Zulassungs- und Leistungsbegrenzungen durch Zeitablauf1654 – 1657
d) Beendigung von Zulassungs- und/oder Leistungsbegrenzungen durch Aufhebung der Zulassungsbeschränkungen1658 – 1660
e) Aufhebung von Zulassungs- und/oder Leistungsbegrenzungen nach Feststellung nicht ausgeschöpfter Mindestversorgungsanteile1661
IV. Genehmigung von angestellten Ärzten1662 – 1777
1. Grundlagen1662 – 1681
a) Statuswirkungen1662 – 1672
aa) Status des angestellten Arztes1663 – 1667
bb) Statuswirkungen beim anstellenden Leistungserbringer1668 – 1672
b) Inhaltliche, zeitliche und fachliche Tätigkeitsberechtigung angestellter Ärzte1673 – 1678
c) Erscheinungsformen der Anstellung1679 – 1681
aa) Vertragsarztrechtliche Anstellungsmöglichkeiten1679
bb) Abgrenzung zu anderen Anstellungsmöglichkeiten1680, 1681
2. Anstellung bei einem Vertragsarzt1682 – 1749
a) Genehmigungsantrag1683 – 1695
aa) Antragsteller1683 – 1689
bb) Zuständigkeit1690, 1691
cc) Form und Inhalt1692 – 1695
b) Genehmigungsvoraussetzungen1696 – 1728
aa) Allgemeine Genehmigungsvoraussetzungen1696 – 1703
(1) Prüfung der Antragsunterlagen1696, 1697
(2) Persönliche Eignung des angestellten Arztes1698
(3) Zahl der angestellten Ärzte1699 – 1703
bb) Anstellung im nicht gesperrten Planungsbereich1704 – 1707
cc) Anstellung im gesperrten Planungsbereich1708 – 1720
(1) Anstellung gemäß § 95 Abs. 9 S. 2 i.V.m. § 101 Abs. 1 S. 1 Nr. 5 SGB V1709 – 1711
(2) Anstellung nach Zulassungsverzicht gemäß § 103 Abs. 4b S. 1 SGB V1712 – 1715
(3) Erwerb einer Arztstelle im Nachbesetzungsverfahren gemäß § 103 Abs. 4b S. 4 SGB V1716, 1717
(4) Anstellung von Hochschullehrern gemäß § 95 Abs. 9a SGB V1718
(5) Sonderbedarfsanstellung gemäß § 36 Abs. 8 Bedarfsplanungs-Richtlinie1719
(6) Auswirkung der Aufhebung von Zulassungsbeschränkungen auf Anstellungsverhältnisse1720
dd) Job-Sharing-Anstellung bei Berufsausübungsgemeinschaften1721 – 1724
ee) Anstellung für einen weiteren Tätigkeitsort (§ 24 Abs. 3 und 4 Ärzte-ZV)1725 – 1728
c) Genehmigungsbeschluss1729, 1730
aa) Allgemeines1729
bb) Nebenbestimmungen1730
d) Genehmigungswirkung1731
e) Änderungen bei Anstellungsverhältnissen1732 – 1739
aa) Nachbesetzung von Arztstellen bei Vertragsärzten (§ 103 Abs. 4b S. 5 SGB V)1732 – 1734
bb) Anspruch auf Arbeitszeiterhöhung (§ 58 Abs. 6 i.V.m. § 55 S. 1 Bedarfsplanungs-Richtlinie)1735, 1736
cc) Änderung der Zuordnung von Arztstellen innerhalb einer Berufsausübungsgemeinschaft1737, 1738
dd) Verlegung von Arztstellen1739
f) Ruhen der Anstellungsgenehmigung1740
g) Beendigung der Anstellungsgenehmigung1741 – 1743
aa) Rücknahme, Widerruf und Aufhebung des Genehmigungsbeschlusses1741
bb) Beendigung der Anstellung durch den Vertragsarzt1742, 1743
h) Vertretung angestellter Ärzte1744 – 1746
i) Rechtsschutz1747 – 1749
3. Anstellung bei einem Vertragszahnarzt1750 – 1753
a) Grundlagen1750 – 1752
b) Anstellung für einen weiteren Tätigkeitsort (§ 24 Abs. 3 und 4 Zahnärzte-ZV)1753
4. Anstellung in einem medizinischen Versorgungszentrum1754 – 1770
a) Genehmigungsantrag1755
b) Genehmigungsvoraussetzungen1756 – 1764
aa) Allgemeine Genehmigungsvoraussetzungen1756, 1757
bb) Voraussetzungen einer Anstellung im nicht gesperrten Planungsbereich1758, 1759
cc) Voraussetzungen einer Anstellung im gesperrten Planungsbereich1760 – 1763
dd) Anstellung für einen weiteren Tätigkeitsort (§ 24 Abs. 3 und 4 Ärzte-ZV)1764
c) Genehmigungsbeschluss und Genehmigungswirkungen1765
d) Änderungen bei Anstellungsverhältnissen1766
e) Beendigung der Anstellungsgenehmigung1767
f) Ruhen der Anstellungsgenehmigung1768
g) Vertretung angestellter Ärzte1769
h) Rechtsschutz1770
5. Anstellung in einer Einrichtung nach § 311 Abs. 2 SGB V1771 – 1777
a) Sinn und Zweck des § 311 Abs. 2 SGB V1771 – 1774
b) Genehmigungsverfahren und Genehmigungsvoraussetzungen1775 – 1777
V. Entscheidungen über das Ende der Teilnahme an der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung1778 – 1874
1. Feststellung der Beendigung oder Nichtbeendigung einer Zulassung oder Ermächtigung1779 – 1806
a) Grundlagen1779
b) Einleitung des Verfahrens1780 – 1786
aa) Einleitung von Amts wegen, Mitteilungspflicht gemäß § 28 Abs. 2 Ärzte-ZV1780, 1781
bb) Einleitung durch Verzichtserklärung1782 – 1785
(1) Verzichtserklärung1782 – 1784
(2) Fristverkürzungsantrag (§ 28 Abs. 1 S. 2 Ärzte-ZV)1785
cc) Einleitung auf Antrag des Arztes1786
c) Beendigungsgründe1787 – 1803
aa) Tod1789
bb) Auflösung eines medizinischen Versorgungszentrums1790
cc) Verzicht1791 – 1794
(1) Rechtsnatur und Wirksamkeit der Verzichtserklärung1792, 1793
(2) Rechtswirkungen der Verzichtserklärung1794
dd) Ablauf des Befristungszeitraums1795
ee) Wegzug aus dem Bezirk des Kassenarztsitzes1796 – 1798
ff) Nichterbringung des Fortbildungsnachweises (§ 95d Abs. 3 S. 1 SGB V)1799
gg) Nichtaufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit (§ 95 Abs. 7 S. 1 SGB V)1800, 1801
hh) Beendigung einer Berufsausübungsgemeinschaft gemäß § 101 Abs. 1 S. 1 Nr. 4, Abs. 3 SGB V1802
ii) Beendigung eines Belegarztvertrags bei Sonderzulassung nach § 103 Abs. 7 SGB V1803
d) Feststellungsbeschluss1804, 1805
aa) Wirkung des Feststellungsbeschlusses1804
bb) Inhalt des Feststellungsbeschlusses1805
e) Rechtsschutz1806
2. Entziehung einer Zulassung oder Ermächtigung1807 – 1871
a) Grundlagen1807 – 1809
b) Einleitung und Durchführung des Zulassungsentziehungsverfahrens1810 – 1816
aa) Einleitung von Amts wegen (§ 27 S. 1 und 2 Ärzte-ZV)1810, 1811
bb) Einleitung auf Antrag (§ 27 S. 3 Ärzte-ZV)1812, 1813
cc) Verfahrensgrundsätze1814 – 1816
c) Zulassungsentziehungsgründe1817 – 1847
aa) Fehlen und Wegfall der Zulassungsvoraussetzungen1817, 1818
bb) Nichtaufnahme und Nichtausüben der vertragsärztlichen Tätigkeit1819 – 1825
(1) Nicht gesperrter Planungsbereich1824
(2) Gesperrter Planungsbereich1825
cc) Gröbliche Verletzung vertragsärztlicher Pflichten1826 – 1847
(1) Begriff der vertragsärztlichen Pflichten1826 – 1828
(2) Grundlagen des Begriffs der gröblichen Pflichtverletzung1829, 1830
(3) Konkretisierung des Begriffs der gröblichen Pflichtverletzung1831 – 1834
(4) Nichterbringen des Nachweises eines ausreichenden Berufshaftpflichtversicherungsschutzes1835
(5) Verhältnismäßigkeitsprüfung bei der Beurteilung der gröblichen Pflichtverletzung1836 – 1845
(6) Schuldhaftigkeit der Pflichtverletzung1846
(7) Beurteilungszeitpunkt für gröbliche Pflichtverletzungen, „Verfolgungsverjährung“1847
d) Entziehungsbeschluss1848 – 1853
aa) Inhalt und Wirkungen des Entziehungsbeschlusses1848, 1849
bb) Anordnung der sofortigen Vollziehung1850 – 1853
e) Besonderheiten bei medizinischen Versorgungszentren1854 – 1865
aa) Wegfall der Gründungsvoraussetzungen1855, 1856
bb) Besondere Zulassungsentziehungsgründe für bestandsgeschützte medizinische Versorgungszentren1857, 1858
cc) Nichtaufnahme oder Nichtausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit1859
dd) Gröbliche Pflichtverletzung1860 – 1863
ee) Auswirkungen der Zulassungsentziehung auf die im medizinischen Versorgungszentrum tätigen Ärzte1864, 1865
f) Analoge Anwendung auf Anstellungsgenehmigungen und Ermächtigungen 1866, 1867
g) Rechtsschutz1868 – 1870
aa) Widerspruch und Anfechtungsklage1868, 1869
bb) Einstweiliger Rechtsschutz1870
h) Wiederzulassung nach Zulassungsentziehung1871
3. Entscheidung über die Beendigung einer Einrichtung nach § 311 Abs. 2 SGB V1872 – 1874
5. Kapitel Verfahren vor den Sozialgerichten
I. Grundlagen1875 – 1881
1. Grundlagen1875
2. Allgemeine Verfahrensgrundsätze1876 – 1881
II. Eröffnung des Sozialrechtswegs1882, 1883
III. Klagearten1884 – 1886
IV. Klagebefugnis1887, 1888
V. Vorverfahren1889
VI. Klagefrist1890
VII. Weitere Zulässigkeitsvoraussetzungen1891 – 1906
1. Ordnungsgemäße Klageerhebung1891 – 1895
2. Zuständigkeit1896 – 1899
a) Funktionelle Zuständigkeit1896
b) Örtliche Zuständigkeit1897 – 1899
3. Beteiligte, Beiladung1900 – 1902
4. Beteiligten- und Prozessfähigkeit des Berufungsausschusses1903
5. Einstweiliger Rechtsschutz1904 – 1906
VIII. Verfahrensabschluss1907 – 1913
IX. Rechtsmittelverfahren1914
X. Kosten1915 – 1931
1. Gesetzliche Kostenregelungen1915 – 1923
2. Streitwert1924 – 1931
Sachverzeichnis
Abkürzungsverzeichnis
| a.A. | anderer Auffassung |
| ABl. | Amtsblatt |
| Abs. | Absatz |
| AcP | Archiv für die civilistische Praxis (Zeitschrift) |
| a.E. | am Ende |
| a.F. | alte Fassung |
| AG | Aktiengesellschaft |
| Alt. | Alternative |
| AMG | Gesetz über den Verkehr mit Arzneimitteln (Arzneimittelgesetz) |
| AM-RL | Richtlinie über die Verordnung von Arzneimitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (Arzneimittel-Richtlinie) |
| Anm. | Anmerkung |
| AO | Abgabenordnung |
| AOK | Allgemeine Ortskrankenkasse |
| AOP | Ambulant durchgeführte Operationen |
| A&R | Zeitschrift für Arzneimittelrecht und Arzneipolitik |
| arg e | Argument aus |
| Art. | Artikel |
| Ärzte-ZV | Zulassungsverordnung für Vertragsärzte |
| ArztR | Arztrecht (Zeitschrift) |
| ArztuR | Der Arzt und sein Recht (Zeitschrift) |
| AsylbLG | Asylbewerberleistungsgesetz |
| Aufl. | Auflage |
| AusR | Der Arzt/Zahnarzt und sein Recht, Zeitschrift für Arzt, Kassenarzt- und Arzneimittelrecht |
| Az. | Aktenzeichen |
| BAG | Berufsausübungsgemeinschaft |
| BAnz. | Bundesanzeiger |
| BÄO | Bundesärzteordnung |
| BApO | Bundes-Apothekerordnung |
| BayHKaG | Gesetz über die Berufsausübung, die Berufsvertretungen und die Berufsgerichtsbarkeit der Ärzte, Zahnärzte, Tierärzte, Apotheker sowie der Psychologischen Psychotherapeuten und der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten (Heilberufe-Kammergesetz – HKaG) des Freistaats Bayern |
| BayVBl. | Bayerische Verwaltungsblätter (Zeitschrift) |
| BB | Betriebs-Berater (Zeitschrift) |
| Bd. | Band |
| BDSG | Bundesdatenschutzgesetz |
| Bedarfsplanungs-Richtlinie | Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Bedarfsplanung sowie die Maßstäbe zur Feststellung von Überversorgung und Unterversorgung in der vertragsärztlichen Versorgung |
| BEMA | Einheitlicher Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen |
| Beschl. | Beschluss |
| BFH | Bundesfinanzhof |
| BFHE | Sammlung der Entscheidungen des Bundesfinanzhofes |
| BGB | Bürgerliches Gesetzbuch |
| BGBl. | Bundesgesetzblatt |
| BGH | Bundesgerichtshof |
| BGHSt | Entscheidungen des Bundesgerichtshofes in Strafsachen |
| BGHZ | Entscheidungen des Bundesgerichtshofes in Zivilsachen |
| BKK | Die Betriebskrankenkasse (Zeitschrift) |
| BKK-Bundesverband | Bundesverband der Betriebskrankenkassen |
| BMA | Bundesministerium für Arbeit und Soziales |
| BMG | Bundesministerium für Gesundheit |
| BMV-Ä | Bundesmantelvertrag-Ärzte |
| BMV-Z | Bundesmantelvertrag-Zahnärzte |
| BRAO | Bundesrechtsanwaltsordnung |
| BR-Drs. | Drucksache des Bundesrates |
| Breith. | Breithaupt, Sammlung von Entscheidungen aus dem Gebiet der Sozialversicherung, Versorgung und Arbeitslosenversicherung |
| BSG | Bundessozialgericht |
| BSGE | Entscheidungen des Bundessozialgerichts |
| BT-Drs. | Drucksache des Deutschen Bundestages |
| Bundesgesundheitsbl. | Bundesgesundheitsblatt – Gesundheitsforschung – Gesundheitsschutz (Zeitschrift) |
| BVerfG | Bundesverfassungsgericht |
| BVerfGE | Entscheidungen des Bundesverfassungsgerichts |
| bzw. | beziehungsweise |
| ca. | circa |
| CR | Computer und Recht (Zeitschrift) |
| DÄ | Deutsches Ärzteblatt |
| DB | Der Betrieb (Zeitschrift) |
| DDR | Deutsche Demokratische Republik |
| ders. | derselbe |
| d.h. | das heißt |
| dies. | dieselbe/dieselben |
| DMP | Disease-Management-Programm |
| DNotZ | Deutsche Notar-Zeitschrift |
| DOK | Die Ortskrankenkasse (Zeitschrift) |
| DÖV | Die Öffentliche Verwaltung (Zeitschrift) |
| DRG | Diagnosis Related Groups |
| DRiG | Deutsches Richtergesetz |
| DS | Der Sachverständige (Zeitschrift) |
| DStR | Deutsches Steuerrecht (Zeitschrift) |
| DVBl. | Deutsches Verwaltungsblatt (Zeitschrift) |
| EBM | Einheitlicher Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen |
| eG | eingetragene Genossenschaft |
| EG | Europäische Gemeinschaft |
| EGBGB | Einführungsgesetz zum Bürgerlichen Gesetzbuch |
| EKV | Arzt-/Ersatzkassenvertrag |
| EKVZ | Ersatzkassenvertrag-Zahnärzte |
| ErsK | Die Ersatzkasse (Zeitschrift) |
| EStG | Einkommensteuergesetz |
| etc. | et cetera |
| EU | Europäische Union |
| EuGH | Gerichtshof der Europäischen Union |
| EuR | Europarecht (Zeitschrift) |
| e.V. | eingetragener Verein |
| EWGV | Vertrag zur Gründung der Europäischen Wirtschaftsgemeinschaft |
| EWiR | Entscheidungen zum Wirtschaftsrecht (Zeitschrift) |
| f., ff. | folgende, fortfolgende |
| FLF | Finanzierung-Leasing-Factoring (Zeitschrift) |
| Fn. | Fußnote |
| FrühV | Verordnung zur Früherkennung und Frühförderung behinderter und von Behinderung bedrohter Kinder (Frühförderungsverordnung) |
| G-BA | Gemeinsamer Bundesausschuss |
| GesR | Gesundheitsrecht (Zeitschrift) |
| GewArch | Gewerbearchiv (Zeitschrift) |
| GewO | Gewerbeordnung |
| GG | Grundgesetz für die Bundesrepublik Deutschland |
| ggf. | gegebenenfalls |
| GKV | Gesetzliche Krankenversicherung |
| GKV-BSV | Verordnung zur Festlegung der Beitragssätze in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Beitragssatzverordnung) |
| GKV-FinG | Gesetz zur nachhaltigen und sozial ausgewogenen Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Finanzierungsgesetz – GKV-FinG) |
| GKV-FKG | Gesetz für einen fairen Kassenwettbewerb in der Gesetzlichen Krankenversicherung (Fairer-Kassenwettbewerb-Gesetz – GKV-FKG) |
| GKV-GRG 2000 | Gesetz zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000 (GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000) |
| 2. GKV-NOG | Zweites Gesetz zur Neuordnung von Selbstverwaltung und Eigenverantwortung in der gesetzlichen Krankenversicherung (2. GKV-Neuordnungsgesetz) |
| GKV-OrgWG | Gesetz zur Weiterentwicklung der Organisationsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung |
| GKV-VSG | Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstärkungsgesetz – GKV-VSG) |
| GKV-VStG | Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstrukturgesetz) |
| GKV-WSG | Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz) |
| GmbH | Gesellschaft mit beschränkter Haftung |
| GMG | Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz) |
| GOÄ | Gebührenordnung für Ärzte |
| GOZ | Gebührenordnung für Zahnärzte |
| grds. | grundsätzlich |
| GRG | Gesundheits-Reformgesetz |
| GSG | Gesundheitsstrukturgesetz |
| GuP | Gesundheit und Pflege (Zeitschrift) |
| GVBl. | Gesetz- und Verordnungsblatt |
| GVG | Gerichtsverfassungsgesetz |
| GVWG | Gesetz zur Weiterentwicklung der Gesundheitsversorgung (Gesundheitsversorgungsweiterentwicklungsgesetz – GVWG) |
| GWB | Gesetz gegen Wettbewerbsbeschränkungen |
| HBKG | Halbe/Schirmer (Hrsg.) Handbuch Kooperationen im Gesundheitswesen, Rechtsformen und Gestaltungsmöglichkeiten |
| HeimG | Heimgesetz |
| HGB | Handelsgesetzbuch |
| HK-AKM | Rieger/Dahm/Steinhilper (Hrsg.) Heidelberger Kommentar, Arztrecht, Krankenhausrecht, Medizinrecht |
| HKG | Kammergesetz für die Heilberufe |
| Hrsg. | Herausgeber |
| Hs. | Halbsatz |
| ICD | International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems |
| i.d.F. | in der Fassung |
| i.d.R. | in der Regel |
| i.d.S. | in diesem Sinne |
| i.E. | im Ergebnis |
| IGeL | Individuelle Gesundheitsleistungen |
| IKK | Innungskrankenkasse |
| insb. | insbesondere |
| InsO | Insolvenzordnung |
| i.R.d. | im Rahmen der/des |
| i.S.d. | im Sinne der/des |
| i.S.e. | im Sinne eines/einer |
| i.S.v. | im Sinne von |
| i.Ü. | im Übrigen |
| i.V.m. | in Verbindung mit |
| JurBüro | Juristisches Büro (Zeitschrift) |
| JZ | Juristenzeitung |
| Kap. | Kapitel |
| KassKomm | Kasseler Kommentar |
| KG | Kommanditgesellschaft |
| KGaA | Kommanditgesellschaft auf Aktien |
| KH | Das Krankenhaus (Zeitschrift) |
| KHEntgG | Gesetz über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen (Krankenhausentgeltgesetz) |
| KHG | Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Krankenhausfinanzierungsgesetz) |
| KHR | Krankenhausrecht, Zeitschrift für das gesamte Krankenhausrecht |
| KrV | Die Krankenversicherung (Zeitschrift) |
| KSVG | Gesetz über die Sozialversicherung der selbstständigen Künstler und Publizisten (Künstlersozialversicherungsgesetz) |
| LG | Landgericht |
| lit. | Buchstabe |
| LPartG | Gesetz über die Eingetragene Lebenspartnerschaft (Lebenspartnerschaftsgesetz – LpartTG) |
| LSG | Landessozialgericht |
| MAH | Münchener Anwaltshandbuch |
| MBO-Ä | Musterberufsordnung für die deutschen Ärztinnen und Ärzte |
| MBO-Z | Musterberufsordnung der Bundeszahnärztekammer |
| MDK-Reformgesetz | Gesetz für bessere und unabhängigere Prüfungen (MDK-Reformgesetz) |
| MedR | Medizinrecht (Zeitschrift) |
| MVZ | medizinisches Versorgungszentrum |
| m.w.N. | mit weiteren Nachweisen |
| n.F. | neue Fassung |
| NJW | Neue Juristische Wochenschrift (Zeitschrift) |
| NJW-RR | NJW-Rechtsprechungs-Report Zivilrecht |
| Nr. | Nummer/Nummern |
| NStZ | Neue Zeitschrift für Strafrecht |
| NVersZ | Neue Zeitschrift für Versicherung und Recht |
| NVwZ | Neue Zeitschrift für Verwaltungsrecht |
| NVwZ-RR | NVwZ-Rechtsprechungs-Report Verwaltungsrecht |
| NZFam | Neue Zeitschrift für Familienrecht |
| NZM | Neue Zeitschrift für Miet- und Wohnungsrecht |
| NZS | Neue Zeitschrift für Sozialrecht |
| o.Ä. | oder Ähnlichem |
| OHG | offene Handelsgesellschaft |
| OLG | Oberlandesgericht |
| PartGG | Gesetz über Partnerschaftsgesellschaften Angehöriger Freier Berufe (Partnerschaftsgesellschaftsgesetz) |
| PfWG | Gesetz zur strukturellen Weiterentwicklung der Pflegeversicherung (Pflege-Weiterentwicklungsgesetz) |
| PKR | Pflege- & Krankenhausrecht (Zeitschrift) |
| PsychEntgG | Gesetz zur Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen (Psych-Entgeltgesetz – PsychEntgG) |
| PsychThG | Gesetz über die Berufe des psychologischen Psychotherapeuten und des Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten (Psychotherapeutengesetz) |
| PsychVVG | Gesetz zur Weiterentwicklung der Versorgung und der Vergütung für psychiatrische und psychosomatische Leistungen (PsychVVG) |
| RdLH | Rechtsdienst der Lebenshilfe (Zeitschrift) |
| RG | Reichsgericht |
| RGBl. | Reichsgesetzblatt |
| RGZ | Entscheidungen des Reichsgerichts in Zivilsachen |
| RL | Richtlinie |
| Rn. | Randnummer |
| RSA | Risikostrukturausgleich |
| Rspr. | Rechtsprechung |
| RVG | Rechtsanwaltsvergütungsgesetz |
| RVO | Reichsversicherungsordnung |
| SchwbG | Schwerbehindertengesetz |
| SdL | Soziale Sicherheit in der Landwirtschaft (Zeitschrift) |
| SGb | Die Sozialgerichtsbarkeit (Zeitschrift) |
| SGB I | Sozialgesetzbuch 1. Buch – Allgemeiner Teil |
| SGB IV | Sozialgesetzbuch 4. Buch – Gemeinsame Vorschriften für die Sozialversicherung |
| SGB V | Sozialgesetzbuch 5. Buch – Gesetzliche Krankenversicherung |
| SGB IX | Sozialgesetzbuch 9. Buch – Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen |
| SGB X | Sozialgesetzbuch 10. Buch – Verwaltungsverfahren |
| SGB XI | Sozialgesetzbuch 11. Buch – Soziale Pflegeversicherung |
| SGBÄndG | Gesetz zur Änderung des Sozialgesetzbuches |
| SGG | Sozialgerichtsgesetz |
| SozR | Sozialrecht, Rechtsprechung, bearbeitet von den Richtern des Bundessozialgerichts |
| StGB | Strafgesetzbuch |
| StPO | Strafprozessordnung |
| st. Rspr. | ständige Rechtsprechung |
| TSVG | Gesetz für schnellere Termine und bessere Versorgung (Terminservice- und Versorgungsgesetz – TSVG) |
| u.a. | unter anderem, und andere |
| Urt. | Urteil, Urteile |
| usw. | und so weiter |
| u.U. | unter Umständen |
| UWG | Gesetz gegen den unlauteren Wettbewerb |
| v. | von/vom |
| VÄndG | Gesetz zur Änderung des Vertragsarztrechts und anderer Gesetze (Vertragsarztrechtsänderungsgesetz – VÄndG) |
| Var. | Variante |
| VBlBW | Verwaltungsblätter für Baden-Württemberg |
| VersR | Versicherungsrecht (Zeitschrift) |
| VerwArch | Verwaltungsarchiv (Zeitschrift) |
| VG | Verwaltungsgericht |
| vgl. | vergleiche |
| VO | Verordnung |
| VSSR | Vierteljahresschrift für Sozialrecht (Zeitschrift) |
| VV | Vergütungsverzeichnis |
| VwGO | Verwaltungsgerichtsordnung |
| VwVfG | Verwaltungsverfahrensgesetz |
| WM | Wertpapier-Mitteilungen (Zeitschrift) |
| Zahnärzte-ZV | Zulassungsverordnung für Vertragszahnärzte |
| z.B. | zum Beispiel |
| ZESAR | Zeitschrift für europäisches Sozial- und Arbeitsrecht (Zeitschrift) |
| ZfS | Zentralblatt für Sozialversicherung, Sozialhilfe und Versorgung (Zeitschrift) |
| ZGR | Zeitschrift für Unternehmens- und Gesellschaftsrecht |
| ZHG | Gesetz über die Ausübung der Zahnheilkunde |
| Ziff. | Ziffer |
| ZIP | Zeitschrift für Wirtschaftsrecht und Insolvenzpraxis |
| ZM | Zahnärztliche Mitteilungen (Zeitschrift) |
| ZMGR | Zeitschrift für das gesamte Medizin- und Gesundheitsrecht |
| ZPO | Zivilprozessordnung |
| z.T. | zum Teil |
Literaturverzeichnis
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Altendorfer, Reinhold/Schlund, Gerhard H. Vertragsarztzulassung durch die Hintertür, PKR 2005, 57 ff.
Altmiks, Christoph Anmerkung zu BSG, Urt. v. 12.2.2020 – B 6 KA 25/18 R (LSG Baden-Württemberg), MedR 2021, 77 ff.
Amoulong, Monique/Willaschek, Thomas Der hälftige Versorgungsauftrag im Vertragsarztrecht – Möglichkeiten und Grenzen der Tätigkeit, ZMGR 2017, 291 ff.
Andreas, Manfred/Debong, Bernhard/Bruns, Wolfgang Handbuch Arztrecht in der Praxis, 2001 (zitiert: Andreas/Debong/Bruns-Verfasser Arztrecht).
Arnold, Wiebke Anmerkung zu LSG Bayern, Beschl. v. 28.3.2007 – L 12 B 835/06 KA ER, GesR 2007, 412 f.
Dies. Anmerkung zu BSG, Urt. v. 17.2.2016 – B 6 KA 6/15 R, MedR 2016, 1005 f.
Arnold, Wiebke/Greve, Peter Anmerkung zu LSG München, Urt. v. 28.3.2007 – L 12 B 835/06 KA ER, GesR 2007, 412 f.
Dies. Der Operationssaal als Zweigpraxis des Anästhesisten?, MedR 2007, 634 ff.
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Axer, Peter Kooperationen nach dem GKV-Versorgungsstrukturgesetz aus verfassungsrechtlicher Sicht, GesR 2012, 714 ff.
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Bohle, Thomas/Grau, Ulrich Krankenhaus, Vertragsarzt und MVZ, KH 2004, 885 ff.
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Braun, Julian Ärztekorruption und Strafrecht – steht das ultima-ratio-Prinzip der Schaffung eines neuen Straftatbestands entgegen?, MedR 2013, 277 ff.
Ders. Fernbehandlung nur am Praxis-/Vertragsarztsitz? Zur Örtlichkeit der Durchführung von Videosprechstunden nach Berufs- und Vertragsarztrecht, NZS 2021, 462 ff.
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Braun, Susanne/Richter, Jörg Vertragsärztliche Gemeinschaftspraxis: zivil-, steuer- und sozialrechtliche Aspekte der Nachfolge von Todes wegen, MedR 2005, 446 ff.
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Ders. Die überörtliche Berufsausübungsgemeinschaft, AusR 2000, 134 ff.
Ders. Anmerkung zu LSG Hessen, Beschl. v. 29.11.2007 – L 4 KA 56/07 ER (MedR 2008, 172 ff.), MedR 2008, 175 ff.
Ders. Die Bürgschaftserklärung nach § 95 Abs. 2 S. 6 SGB V als Gründungsvoraussetzung für die Zulassung eines Medizinischen Versorgungszentrums, MedR 2008, 257 ff.
Ders. Beendigung der Zulassung nach § 19 Abs. 3 Ärzte-ZV wegen Nichtaufnahme der Tätigkeit, in: Arbeitsgemeinschaft Medizinrecht im Deutschen Anwaltverein, Medizinrecht heute: Erfahrungen, Analysen, Entwicklungen, Festschrift 10 Jahre Arbeitsgemeinschaft Medizinrecht im DAV, 2008, S. 343 ff. (zitiert: Dahm Festschrift 10 Jahre Arbeitsgemeinschaft Medizinrecht im DAV).
Ders. Anmerkung zu BSG, Urt. v. 5.11.2008 – B 6 KA 10/08 R (MedR 2009, 560 ff.), MedR 2009, 563 ff.
Ders. Erlaubnisse und Genehmigungen bei Medizinischen Versorgungszentren, MedR 2009, 720 ff.
Ders. Zulässige Vorteilsnahme und unzulässige Zuweisung gegen Entgelt, Kriminologie und Medizinrecht, Festschrift für Gernot Steinhilper, 2013 (zitiert: Dahm Festschrift Steinhilper).
Ders. Verletzung des berufsrechtlichen Verbots der Zuweisung gegen Entgelt bei einer privatärztlichen (Teil-)Berufsausübungsgemeinschaft, GuP 2016, 195 ff.
Ders. Anmerkung zu BGH, Beschl. v. 14.1.2016 – I ZB 8/15, MedR 2016, 975 f.
Ders. Hinweise zu BVerfG, Beschl. v. 26.9.2016 – 1 BvR 1326/15, GuP 2017, 30.
Ders. Verfassungswidrigkeit der Beendigung der Zulassung wegen Nichtaufnahme der Tätigkeit, GuP 2017, 30.
Ders. Anmerkung zu LG Köln, Urt. v. 1.12.2016 – 5 O 236/15, MedR 2017, 94 f.
Ders. Umfang vertragsärztlicher Tätigkeit und Eignung als Vertragsarzt, in: Weiterdenken: Recht an der Schnittstelle zur Medizin, Festschrift für Hermann Plagemann zum 70. Geburtstag, 2020, S. 319 ff. (zitiert: Dahm Festschrift Plagemann).
Dahm, Franz-Josef/Möller, Karl-Heinz/Ratzel, Rudolf Rechtshandbuch Medizinische Versorgungszentren, 2005 (zitiert: Dahm/Möller/Ratzel-Verfasser Medizinische Versorgungszentren).
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Dann, Matthias/Schomm, Katharina MVZ-Gründer und Abrechnungsbetrug, GuP 2019, 140 ff.
D’Avoine, Marc Arzt und Praxis in Krise und Insolvenz, 3. Auflage 2019.
Debong, Bernhard Die Zulassungsbegrenzung von Vertragsärzten, ArztR 1994, 131 ff.
Ders. Konkurrenzschutz bei der Verzahnung, ArztR 2008, 284 ff.
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1. Kapitel Die Zulassungsgremien als Einrichtungen der gemeinsamen Selbstverwaltung
I. Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung durch Kassenärztliche Vereinigungen und Krankenkassen
1. Gemeinsame Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung
1
Nach § 72 Abs. 1 S. 1 SGB V wirken Ärzte und die weiteren dort genannten Leistungserbringer auf der einen Seite und die Krankenkassen auf der anderen Seite zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung zusammen. Zur Erfüllung dieser wie auch der anderen ihnen durch das SGB V zugewiesenen Aufgaben[1] bilden die Vertragsärzte Kassenärztliche Vereinigungen[2] und diese Kassenärztliche Bundesvereinigungen.[3] Ihnen wiederum obliegt es, die vertragsärztliche Versorgung in dem in § 73 Abs. 2 SGB V bestimmten Umfang sicherzustellen[4] und gegenüber den Krankenkassen und ihren Verbänden die Gewähr dafür zu übernehmen, dass die vertragsärztliche Versorgung den gesetzlichen und vertraglichen Erfordernissen entspricht, § 75 Abs. 1 S. 1 SGB V.[5] Vertragsärzte und die weiteren in § 77 Abs. 3 SGB V genannten Leistungserbringer sind Pflichtmitglieder der für ihren Arztsitz zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung und gemäß § 95 Abs. 3, 4 SGB V zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung berechtigt und verpflichtet.
2
Diese Ausgestaltung beruht letztlich auf dem in § 2 Abs. 2 S. 1 SGB V angeordneten Sachleistungsprinzip[6] und dem daraus folgenden Prinzip der Leistungserbringung durch Dritte:[7] Die Versicherten erhalten ihre Leistungen als Sach- und Dienstleistungen. Sie haben grundsätzlich keinen Anspruch auf Erstattung von Kosten für die Heilbehandlung (§ 13 SGB V), sondern auf die Versorgung selbst. Daraus resultiert für die Krankenkassen gegenüber ihren Versicherten eine Verschaffungspflicht, die sie grundsätzlich nur über externe Leistungserbringer erfüllen können. Von der Möglichkeit unmittelbarer Vertragsbeziehungen zwischen Krankenkassen und ärztlichen Leistungserbringern, wie etwa im Rahmen der hausarztzentrierten Versorgung nach § 73b SGB V[8] und der besonderen Versorgung gemäß § 140a SGB V[9] abgesehen,[10] erfolgt die Leistungserbringung in der Regel durch die Pflichtmitglieder der Kassenärztlichen Vereinigungen, die deren Sicherstellungsauftrag umsetzen.[11]
3
Damit steht die Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung aber nicht in der alleinigen Kompetenz der Kassenärztlichen Vereinigungen und der Kassenärztlichen Bundesvereinigungen, sondern ist grundsätzlich gemeinsam durch die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Krankenkassen zu erfüllen.[12] Dies geschieht gemäß § 72 Abs. 2 SGB V vor allem durch den Abschluss von Kollektivverträgen[13] zwischen den Verbänden der Krankenkassen[14] und den Kassenärztlichen Vereinigungen[15] sowie durch die gleichgewichtige Mitwirkung in Selbstverwaltungsgremien.[16] Zu solchen Gremien der gemeinsamen Selbstverwaltung gehören neben dem Gemeinsamen Bundesausschuss[17] gemäß § 91 SGB V, dem Bewertungsausschuss gemäß § 87 Abs. 3 SGB V und den Landesausschüssen nach § 90 SGB V u.a. die paritätisch besetzten[18] Zulassungs- und Berufungsausschüsse,[19] die von den Kassenärztlichen Vereinigungen und den Landesverbänden der Krankenkassen sowie den Ersatzkassen errichtet werden.[20]
2. Kassenärztliche Vereinigungen und Kassenärztliche Bundesvereinigung
a) Historische Entwicklung
4
Die Kassenärztlichen Vereinigungen wurden in der Spätphase der Weimarer Republik (durch Notverordnung des Reichspräsidenten vom 8.12.1931)[21] geschaffen,[22] in einer Zeit, als sich das damalige Modell der Sozialen Krankenversicherung in einer schweren finanziellen Krise befand. Mit ihnen wurde erstmals ein zwangsweiser Zusammenschluss der Kassenärzte (heute: Vertragsärzte) eingerichtet, dem bestimmte Aufgaben zur eigenverantwortlichen Erledigung zugewiesen werden konnten. Zunächst waren die Kassenärztlichen Vereinigungen als privatrechtliche Verbände organisiert, wurden aber bald darauf (Verordnung vom 2.8.1933)[23] zu Körperschaften des öffentlichen Rechts erklärt.[24]
b) Rechtsstatus
5
Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztliche Bundesvereinigung sind mitgliedschaftlich organisierte Selbstverwaltungskörperschaften des öffentlichen Rechts (§ 77 Abs. 5 SGB V).[25] Für den Bereich jeder Kassenärztlichen Vereinigung (in der Regel der Bereich eines Bundeslandes)[26] sind die zugelassenen Ärzte gemäß § 77 Abs. 3 S. 1 SGB V Zwangsmitglieder der Kassenärztlichen Vereinigung. Aufgrund der Pflichtmitgliedschaft haben die Kassenärztlichen Vereinigungen gegenüber ihren Mitgliedern die Disziplinarbefugnis.[27] Die Kassenärztlichen Vereinigungen dienen zur Erfüllung der ihnen nach dem SGB V übertragenen Aufgaben (§ 77 Abs. 1 S. 1 SGB V), welche sie im Rahmen der mittelbaren Staatsverwaltung eigenverantwortlich zu erfüllen haben (Selbstverwaltung).[28]
6
Die Kassenärztlichen Vereinigungen der Länder bilden die Kassenärztliche Bundesvereinigung (§ 77 Abs. 4 SGB V). Mitglieder der Kassenärztlichen Bundesvereinigung sind also die Kassenärztlichen Vereinigungen selbst.[29] Die Kassenärztliche Bundesvereinigung vertritt die Belange der Kassenärztlichen Vereinigungen bei Gesetzgebungsverfahren auf Bundesebene, sie führt das Bundesarztregister (§ 10 Abs. 1 Ärzte-ZV), sie ist zuständig für den Erlass bestimmter Richtlinien (§ 75 Abs. 7 SGB V), sie spielt eine wesentliche Rolle bei der gemeinsamen Selbstverwaltung als Partner des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (§ 217a SGB V), insbesondere beim Abschluss des Bundesmantelvertrages (§ 82 Abs. 1 SGB V) und des EBM (§ 87 SGB V), und sie ist Teil des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA, § 91 Abs. 1 SGB V).[30]
c) Aufgaben
7
Die zentralen Aufgaben der Kassenärztlichen Vereinigungen ergeben sich aus § 75 SGB V und darüber hinaus aus einer Vielzahl von Einzelvorschriften.[31] Als zentrale Aufgaben sind zu nennen:
aa) Sicherstellungsauftrag
8
Gemäß § 75 Abs. 1 S. 1 SGB V haben die Kassenärztlichen Vereinigungen die vertragsärztliche Versorgung in dem in § 73 Abs. 2 SGB V bezeichneten Umfang sicherzustellen (Sicherstellungsauftrag).[32] Die Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung ist eine kollektive Pflicht der Mitglieder der Kassenärztlichen Vereinigungen (§§ 72 Abs. 1, 95 Abs. 3 S. 1 SGB V).[33] Aus dem Sicherstellungsauftrag ergibt sich in erster Linie eine Sicherstellungsverantwortung, d.h. eine Gesamtverantwortung der Kassenärztlichen Vereinigungen für eine den gesetzlichen und vertraglichen Erfordernissen entsprechende Durchführung der vertragsärztlichen Versorgung.[34] Damit haben die Kassenärztlichen Vereinigungen auch ein umfassendes rechtlich geschütztes Interesse an der Regelung von Zulassungsangelegenheiten.[35] Nur in dem Ausnahmefall des § 105 Abs. 1c S. 3 SGB V verpflichtet der Sicherstellungsauftrag die Kassenärztlichen Vereinigungen, die vertragsärztliche Versorgung durch den Betrieb von Eigeneinrichtungen sicherzustellen.[36]
bb) Gewährleistungsauftrag
9
Gemäß § 75 Abs. 1 S. 1 SGB V haben die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztliche Bundesvereinigung den Krankenkassen und ihren Verbänden gegenüber die Gewähr dafür zu übernehmen, dass die vertragsärztliche Versorgung den gesetzlichen und vertraglichen Erfordernissen entspricht. Diese Gewährleistungspflicht ist das Gegenstück zur Übertragung des Sicherstellungsauftrages. Damit werden die Kassenärztlichen Vereinigungen gegenüber den Krankenkassen in die Pflicht genommen, die wiederum gegenüber ihren Versicherten aus dem Versicherungsverhältnis leistungspflichtig sind (vgl. § 11 SGB V).[37] Die Kassenärztlichen Vereinigungen sind nicht nur verpflichtet, die Durchführung der Versorgung der gesetzlich versicherten Patienten zu gewährleisten. Unter den Gewährleistungsauftrag fällt auch die Aufgabe, die Abrechnung der Vertragsärzte und Psychotherapeuten auf sachlich-rechnerische Richtigkeit und Plausibilität zu überprüfen und eventuelle Honorarrückzahlungsansprüche wegen unwirtschaftlicher Behandlung oder fehlerhafter Abrechnung geltend zu machen.[38] Ebenso zählen dazu die Verteilung der Gesamtvergütung und die sonstige Überwachung der Einhaltung der Pflichten der Vertragsärzte (§ 95 Abs. 3 S. 4 SGB V) sowie die Organisation des Notdienstes.[39]
cc) Rechtswahrnehmungsauftrag
10
Gemäß § 75 Abs. 2 S. 1 SGB V haben die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztliche Bundesvereinigung die Rechte der Vertragsärzte gegenüber den Krankenkassen wahrzunehmen (Rechtswahrnehmungsauftrag).[40] Der Rechtswahrnehmungsauftrag gibt den Kassenärztlichen Vereinigungen einen gewerkschaftsähnlichen Zug und den Charakter eines Interessenverbandes. Er beschränkt sich allerdings auf die Wahrnehmung solcher Rechte und rechtlichen Interessen, die die Vertragsärzteschaft als Ganzes betreffen oder aus anderen Gründen über den Einzelfall hinaus von Bedeutung sind.[41] Der genossenschaftliche Charakter der Kassenärztlichen Vereinigungen gestattet diesen nicht, wie wirtschaftliche Unternehmen zur Wahrung der wirtschaftlichen Interessen ihrer Mitglieder aufzutreten, beispielsweise als Einkaufsgenossenschaft zu agieren. Dies zeigt sich an § 77a SGB V, der die Gründung von Dienstleistungsgesellschaften zulässt. Solche Dienstleistungsgesellschaften sind auf einen abschließenden Katalog von Leistungen beschränkt. Dem liefe es zuwider, könnten die Kassenärztlichen Vereinigungen außerhalb von Dienstleistungsgesellschaften im Sinne des § 77a SGB V in weiterem Umfang als (wirtschaftlicher) Dienstleister agieren.[42] Letztendlich gehören zum Rechtswahrnehmungsauftrag auch – in gewissem Rahmen – Aufgaben der Öffentlichkeitsarbeit.[43]
d) Organe
11
Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztliche Bundesvereinigung haben eine Vertreterversammlung als Selbstverwaltungsorgan sowie einen hauptamtlichen Vorstand (§ 79 Abs. 1 SGB V).
aa) Vertreterversammlung
12
Die Vertreterversammlung als alleiniges Selbstverwaltungsorgan der Kassenärztlichen Vereinigungen und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung ist das Legislativ- und Kontrollorgan, während für die Verwaltung allein der Vorstand zuständig ist.[44] Ihre Aufgaben werden insbesondere durch § 79 Abs. 3 SGB V sowie durch die Satzung (§ 81 Abs. 1 S. 1 Nr. 4 SGB V) bestimmt. Die Aufgabenumschreibung in § 79 Abs. 3 SGB V ist typisierend und nicht abschließend.[45] Die Satzung kann der Vertreterversammlung weitere Zuständigkeiten zuweisen. Unzulässig ist jedoch eine Zuständigkeitsverlagerung vom Vorstand auf die Vertreterversammlung, durch die der Vorstand an der ordnungsgemäßen und verantwortlichen Erfüllung seiner Aufgaben nachhaltig gehindert und somit die vom Gesetz vorgegebene Aufgabenteilung in Frage gestellt wird.[46]
bb) Vorstand
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Der Vorstand ist das hauptamtliche Organ der Kassenärztlichen Vereinigungen und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, was eine bewusste Parallele zum hauptamtlichen Vorstand der Krankenkassen[47] darstellt.[48] Der Vorstand verwaltet die Körperschaft und vertritt sie gerichtlich und außergerichtlich (§ 79 Abs. 5 S. 1 SGB V). Das Vorstandsamt ist ein öffentliches Amt im Sinne des Art. 33 Abs. 2 GG.[49] Als Verwaltungs- und Vertretungsorgan der Kassenärztlichen Vereinigungen und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung ist der Vorstand das maßgebliche Handlungsorgan der Körperschaft.[50] Die Vertreterversammlung kann zwar dem Vorstand zugewiesene Aufgaben an sich ziehen („Kompetenz-Kompetenz“ der Vertreterversammlung), darf aber die vom Gesetz vorgegebene Aufgabenteilung zwischen Vorstand und Vertreterversammlung nicht grundlegend in Frage stellen.[51]
e) Haftung
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Gemäß § 79 Abs. 6 S. 1 SGB V gilt für die Haftung der Mitglieder der Organe § 42 Abs. 1 bis 3 SGB IV entsprechend.[52] Diese Bestimmung differenziert zwischen der sog. Außenhaftung gegenüber Dritten (§ 42 Abs. 1 SGB IV) und der sog. Innenhaftung der Mitglieder der Organe gegenüber der Körperschaft (§ 42 Abs. 2 und 3 SGB IV). Gemäß § 79 Abs. 6 S. 1 SGB V i.V.m. § 42 Abs. 1 SGB IV richtet sich die Haftung der Mitglieder der Organe gegenüber Dritten bei der Verletzung von Amtspflichten nach § 839 BGB und Art. 34 GG. Der Hinweis auf diese Vorschriften ist nur deklaratorischer Natur. Die Mitglieder des Vorstandes sind ebenso wie die Mitglieder der Vertreterversammlung „Beamte“ im Sinne des § 839 BGB. Voraussetzung der Haftung ist die Verletzung einer dem Schutz Dritter dienenden Amtspflicht.[53] In Betracht kommen vor allem rechtswidrige Entscheidungen des Vorstandes, die Verletzung der Überwachungspflicht gemäß § 79 Abs. 3 S. 1 Nr. 2 SGB V aber auch rechtswidrige Normsetzungsakte der Vertreterversammlung, die in den Zulassungsstatus der Vertragsärzte eingreifen.[54]
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Die Haftung der Organmitglieder gegenüber der Körperschaft richtet sich nach § 79 Abs. 6 S. 1 SGB V i.V.m. § 42 Abs. 2 und 3 SGB IV. Von der Innenhaftung wird sowohl hoheitliches Handeln als auch fiskalische Tätigkeit der Organmitglieder erfasst.[55] Gehaftet wird für Vorsatz und grobe Fahrlässigkeit, bei leicht fahrlässigen Pflichtverletzungen ist eine Schadensersatzpflicht ausgeschlossen. Grobe Fahrlässigkeit liegt vor, wenn die erforderliche Sorgfalt in besonders hohem Maße missachtet wurde, wenn einfachste und naheliegende Überlegungen nicht angestellt wurden. Bei Beteiligung sowohl der Mitglieder des hauptamtlichen Vorstandes sowie der Vertreterversammlung haften die Beteiligten als Gesamtschuldner.[56] Für Haftungsprozesse nach § 79 Abs. 6 S. 1 SGB V i.V.m. § 42 Abs. 2 SGB IV ist grundsätzlich der Rechtsweg zu den Sozialgerichten gegeben.[57] Bei auf Art. 34 S. 2 GG gestützten Klagen ist der Rechtsweg zu den ordentlichen Gerichten gegeben (Art. 34 S. 3 GG).
f) Aufsicht
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Die Aufsicht über die Kassenärztliche Bundesvereinigung führt das Bundesministerium für Gesundheit, die Aufsicht über die Kassenärztlichen Vereinigungen führen die für die Sozialversicherung zuständigen obersten Verwaltungsbehörden der Länder (§ 78 Abs. 1 SGB V). Das in § 78 SGB V ausdrücklich für die Kassenärztliche Bundesvereinigung geregelte Aufsichtsverfahren gilt für die Kassenärztlichen Vereinigungen gemäß § 78 Abs. 6 SGB V, der den weggefallenen Abs. 3 S. 3 ersetzt, mit einigen Einschränkungen entsprechend.[58] Die Aufsicht erstreckt sich auf die Beachtung von Gesetz und sonstigem Recht (§ 78 Abs. 3 S. 1 SGB V), ist also reine Rechtsaufsicht.[59] Im Rahmen der reinen Rechtsaufsicht dürfen keine Zweckmäßigkeitsüberlegungen angestellt werden.[60] Mit dem Begriff „Gesetz“ sind sowohl das formelle als auch das materielle Recht gemeint, also auch Rechtsverordnungen (Art. 80 GG), von der Vertreterversammlung beschlossene Vorschriften (§ 79 Abs. 3 S. 1 Nr. 1 SGB V) sowie die nach § 81 Abs. 3 SGB V in der Satzung für verbindlich erklärten Verträge und Richtlinien, auch Gewohnheitsrecht kann Kontrollmaßstab sein.[61] Gleiches gilt für Richterrecht.[62] Die Aufsicht ist grundsätzlich maßvoll auszuüben. Hinsichtlich der Aufsichtsmittel verweist § 78 Abs. 3 S. 2 SGB V auf die §§ 88, 89 SGB IV. Danach muss die Aufsichtsbehörde abgestuft vorgehen. Zunächst soll beratend darauf hingewirkt werden, dass die von der Aufsichtsbehörde beanstandete Rechtsverletzung behoben wird. Kommt die Kassenärztliche Vereinigung dem innerhalb angemessener Frist nicht nach, kann die Aufsichtsbehörde die Kassenärztliche Vereinigung verpflichten, die Rechtsverletzung zu beheben. Diese Verpflichtung kann mit den Mitteln des Verwaltungsvollstreckungsrechts durchgesetzt werden, wenn die sofortige Vollziehung angeordnet wurde oder Unanfechtbarkeit eingetreten ist. Eine Beratung gemäß § 89 Abs. 1 S. 1 SGB IV kann entfallen, wenn die Angelegenheit wegen der Gefahr irreparabler Schäden keinen Aufschub duldet.[63] Gegen aufsichtsrechtliche Maßnahmen nach § 78 Abs. 3 S. 2 SGB V i.V.m. § 89 Abs. 1 S. 2 SGB IV kommt eine Anfechtungsklage in Gestalt der „Aufsichtsanfechtungsklage“ gemäß § 54 Abs. 3 SGG in Betracht.[64] Der Durchführung eines Vorverfahrens bedarf es nicht (§ 78 Abs. 1 Nr. 2 SGG).[65]
3. Zulassungsgremien
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Die Zulassungsgremien sind als Einrichtungen der gemeinsamen Selbstverwaltung von Vertragsärzten und Krankenkassen[66] rechtlich und organisatorisch verselbstständigt[67]. Sie sind Behörden i.S. v § 1 Abs. 2 SGB X[68], beteiligungsfähig im Verwaltungsverfahren (§ 10 Nr. 3 SGB X) und im sozialgerichtlichen Verfahren (§ 70 Nr. 4 SGG).[69]
II. Zulassungsausschüsse
1. Sachliche Zuständigkeit der Zulassungsausschüsse
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Die Zulassungsausschüsse entscheiden in Zulassungssachen, § 96 Abs. 1 SGB V. Der Begriff ist im Gesetz nicht definiert, ebenso wenig findet sich dort eine allgemeine Aufgabenzuweisung. Die Zuständigkeit der Zulassungsausschüsse ergibt sich entweder unmittelbar aus dem SGB V selbst oder aus den auf der Grundlage von § 98 SGB V erlassenen Bestimmungen der Zulassungsverordnungen.[70]
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Als Entscheidungen in Zulassungssachen sind u.a. die Zulassung sowie die Ermächtigung zur vertragsärztlichen Versorgung anzusehen.[71]
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Keine Zulassungssachen i.S.v. § 96 Abs. 1 SGB V sind Angelegenheiten, die nach den Zulassungsverordnungen den Kassenärztlichen Vereinigungen zugeordnet sind, wie etwa die Genehmigung der Beschäftigung von Assistenten und Vertretern (§ 32 Abs. 2 Ärzte-ZV), die Genehmigung einer Nebenbetriebsstätte gemäß § 24 Abs. 3 S. 6 Ärzte-ZV, die Genehmigung der Weiterführung einer Praxis bis zu zwei Quartale nach dem Tod des Praxisinhabers, die Anerkennung als Belegarzt (§ 40 Abs. 2 S. 1 BMV-Ä), die Ermächtigung von Ärzten ohne Approbation mit einer Heilkundeerlaubnis gemäß § 31 Abs. 3 Ärzte-ZV und die Ermächtigung von Fachwissenschaftlern der Medizin gemäß § 7 BMV-Ä.
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Die Einordnung als Zulassungssache hat auch Bedeutung für die örtliche Zuständigkeit des Sozialgerichts gemäß § 57a Abs. 1 S. 1 Alt. 1, Abs. 2 SGG, des Weiteren für die aufschiebende Wirkung des Widerspruchs gegen die Entscheidung des Zulassungsausschusses (§ 96 Abs. 4 S. 2 SGB V).
2. Zulassungsbezirk
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Nach § 96 Abs. 1 SGB V sind für den Bezirk jeder Kassenärztlichen Vereinigung oder für Teile dieses Bezirks (Zulassungsbezirk) ein Zulassungsausschuss für Ärzte und ein Zulassungsausschuss für Zahnärzte zu errichten. Die Bildung und Abgrenzung der Zulassungsbezirke richtet sich nach § 11 Ärzte-ZV. Der Zulassungsbezirk kann den gesamten oder einen räumlich abgegrenzten Teil des Bezirks einer Kassenärztlichen Vereinigung umfassen, § 11 Abs. 2 Ärzte-ZV.[72] Bei großen Kassenärztlichen Vereinigungen bestehen für den Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung unterschiedliche Zulassungsbezirke.[73] Beispielsweise sind für den Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung Baden-Württemberg – der Gliederung der Regierungsbezirke folgend – die Zulassungsbezirke Regierungsbezirk Stuttgart, Regierungsbezirk Karlsruhe, Regierungsbezirk Freiburg und Regierungsbezirk Tübingen gebildet. Mit § 96 Abs. 1 SGB V und § 11 Abs. 1 und 2 Ärzte-ZV ist es vereinbar, wenn außer den für Teile des Bezirks einer Kassenärztlichen Vereinigung gebildeten Zulassungsbezirken im Hinblick auf die Regelung in § 14 Bedarfsplanungs-Richtlinie für die Arztgruppen der gesonderten fachärztlichen Versorgung zusätzlich ein eigenständiger Zulassungsbezirk gebildet und Zulassungsgremien für die gesonderte fachärztliche Versorgung errichtet werden.[74] Beispielsweise wurde zum 1.1.2014 für die in § 14 Bedarfsplanungs-Richtlinie genannten Arztgruppen im Planungsbereich Land Baden-Württemberg für die gesonderte fachärztliche Versorgung mit den in § 14 Bedarfsplanungs-Richtlinie genannten Arztgruppen der Zulassungsbezirk Land Baden-Württemberg (Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung Baden-Württemberg) gebildet und ein Zulassungsausschuss für die gesonderte fachärztliche Versorgung sowie ein Berufungsausschuss für die gesonderte fachärztliche Versorgung errichtet.[75]
3. Errichtung der Zulassungsausschüsse
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Die Errichtung der Zulassungsausschüsse obliegt den Kassenärztlichen Vereinigungen[76] einerseits und den Landesverbänden der Krankenkassen[77] sowie den Ersatzkassen[78] andererseits. Sie sind auch zuständig für die Bildung der Zulassungsbezirke, § 11 Abs. 1 Ärzte-ZV.
4. Besetzung der Zulassungsausschüsse
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Die Zulassungsausschüsse bestehen aus Vertretern der Ärzte und der Krankenkassen in gleicher Zahl, § 96 Abs. 2 S. 1 SGB V. Nach § 34 Abs. 1 Ärzte-ZV besteht der Zulassungsausschuss aus sechs Mitgliedern, und zwar aus je drei Vertretern der Ärzte und der Krankenkassen sowie aus Stellvertretern in der nötigen Zahl. Die jeweiligen Vertreter und Stellvertreter werden gemäß § 96 Abs. 2 S. 2 SGB V, § 34 Abs. 2 S. 1 Ärzte-ZV von (den satzungsgemäß zuständigen Organen) der Kassenärztlichen Vereinigungen und den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen bestellt. Die Zahl der für den Zulassungsbezirk zuständigen Landesverbände der Krankenkassen und Ersatzkassen übersteigt regelmäßig die Zahl der in den Zulassungsausschuss zu entsendenden Vertreter. Einigen sich die Verbände nicht, werden die Vertreter aus der Reihe der von den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen vorgeschlagenen Personen deshalb ausgelost (§ 34 Abs. 2 S. 2 Ärzte-ZV). Die Vertreter der Ärzte und der Krankenkassen werden gemäß § 97 Abs. 5 S. 2 SGB V von der für die Sozialversicherung zuständigen obersten Verwaltungsbehörde des Landes bestellt, wenn und solange die Kassenärztliche Vereinigung, die Landesverbände der Krankenkassen oder die Ersatzkassen diese nicht bestellen.
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Nach § 96 Abs. 2 S. 3 SGB V in der bis zum Ablauf des 31.12.2004 geltenden Fassung musste unter den Vertretern der Ärzte auch ein außerordentliches Mitglied sein. Hintergrund war die in § 77 Abs. 3 S. 1 und 2 SGB V in der bis zum Ablauf des 31.12.2004 geltenden Fassung angeordnete Differenzierung zwischen den zugelassenen Vertragsärzten als ordentliche Mitglieder und den außerordentlichen Mitgliedern in einer Kassenärztlichen Vereinigung. Diese Differenzierung ist durch das GMG mit Wirkung zum 1.1.2005 entfallen.
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Das Gesetz und die Zulassungsverordnungen lassen offen, welche Voraussetzungen die „Vertreter der Ärzte“ im Zulassungsausschuss erfüllen müssen. Nach Auffassung des BSG muss dies nicht in jedem Fall ein Arzt sein[79]. Bestätigt wird dies durch einen systematischen Vergleich mit anderen Besetzungsvorschriften (wie etwa § 12 Abs. 3 SGG), in denen das Gesetz dann, wenn als „Vertreter der Ärzte“ ausschließlich ein Arzt zu fungieren hat, dies ausdrücklich vorschreibt. Im Übrigen ist es auch nach dem Sinn und Zweck der Besetzungsvorschriften für die Zulassungsgremien – Repräsentation der die Leistungserbringung im System der gesetzlichen Krankenversicherung maßgeblich tragenden Ärzte in den Organen der gemeinsamen Selbstverwaltung von Ärzten und Krankenkassen – nicht ausgeschlossen, dass im Einzelfall als Vertreter der Ärzte Nichtärzte bestellt werden können. Für die Arztseite kann es sich als durchaus interessengerecht erweisen, wegen deren spezifischer Sachkunde im Einzelfall Nichtärzte in diese Organe zu entsenden. Allerdings ist die ausschließliche Besetzung der Ärzteseite mit Nichtärzten nicht zulässig, da die Funktion der Zulassungsgremien die Einbringung auch ärztlichen Sachverstandes gebietet.[80]
27
Die Mitglieder eines Zulassungsausschusses können nicht gleichzeitig Beisitzer in dem für den Zulassungsausschuss zuständigen Berufungsausschuss sein, § 35 Abs. 3 Ärzte-ZV.
5. Besetzung der Zulassungsausschüsse in Zulassungsangelegenheiten der Psychotherapeuten
28
Nach § 95 Abs. 13 S. 1 SGB V treten in Zulassungssachen der Psychotherapeuten und der überwiegend oder ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte (§ 101 Abs. 4 S. 1 SGB V) abweichend von § 96 Abs. 2 S. 1 und § 97 Abs. 2 S. 1 SGB V an die Stelle der Vertreter der Ärzte Vertreter der Psychotherapeuten und der Ärzte in gleicher Zahl, wobei unter den Vertretern der Psychotherapeuten mindestens ein Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut oder ein Psychotherapeut mit einer Weiterbildung für die Behandlung von Kindern und Jugendlichen sein muss. Die Bestimmung schafft keine eigenständigen Zulassungsgremien für die Zulassungssachen der Psychotherapeuten und überwiegend oder ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte, sondern ändert für diesen funktionalen Aufgabenbereich nur partiell die Zusammensetzung der Ausschüsse auf der „Ärzteseite“.[81]
29
Nach wie vor umstritten ist, wie viele Mitglieder für den Zulassungsausschuss in Zulassungsangelegenheiten der Psychotherapeuten zu bestellen sind.[82] Die Bestimmung des § 95 Abs. 13 S. 1 SGB V ordnet die Parität der Vertreter der Ärzte und der Vertreter der Psychotherapeuten an, begrenzt aber nicht die Anzahl der Mitglieder. Da an die Stelle der Vertreter der Ärzte (§ 96 Abs. 2 S. 1 SGB V, § 34 Abs. 1 Ärzte-ZV) Vertreter der Ärzte und Vertreter der Psychotherapeuten in gleicher Zahl treten, müssen zur Wahrung der Parität mindestens zwei Vertreter der Ärzte und zwei Vertreter der Psychotherapeuten (darunter mindestens ein Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut) bestellt werden. Im Hinblick auf die in § 96 Abs. 2 S. 1 SGB V angeordnete Parität zwischen den Vertretern der Ärzte und den Vertretern der Krankenkassen ist auch die Anzahl der von den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam zu bestellenden Ausschussmitglieder dementsprechend auf vier zu erhöhen. In Zulassungsangelegenheiten der Psychotherapeuten besteht der Zulassungsausschuss deshalb aus mindestens acht Mitgliedern,[83] was mit der in § 34 Abs. 1 Ärzte-ZV angeordneten Beschränkung auf sechs Mitglieder kollidiert. Soweit es um Zulassungsangelegenheiten der Psychotherapeuten geht, wird die Bestimmung des § 34 Abs. 1 Ärzte-ZV jedoch durch den höherrangigen § 95 Abs. 13 S. 1 SGB V verdrängt.[84] Den Vorgaben der §§ 95 Abs. 13, 96 Abs. 2 S. 1 SGB V entspricht es daher auch, wenn unter Beibehaltung von drei Vertretern der Ärzte drei Vertreter der Psychotherapeuten und sechs Vertreter der Landesverbände der Krankenkassen und der Ersatzkassen bestellt werden.[85]
30
Unter den Vertretern der Psychotherapeuten muss mindestens ein Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut oder ein Psychotherapeut mit einer Weiterbildung für die Behandlung von Kindern und Jugendlichen sein, während die Entsendung eines Psychologischen Psychotherapeuten nicht vorgeschrieben ist. Demzufolge kann auch der andere Vertreter der Psychotherapeuten ebenfalls Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut oder ein Psychotherapeut mit einer Weiterbildung für die Behandlung von Kindern und Jugendlichen sein. Mit Blick auf die Formulierung „unter den Vertretern der Psychotherapeuten“ in § 95 Abs. 13 S. 1 Hs. 2 SGB V ist es nicht ausgeschlossen, neben dem Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten bzw. dem Psychotherapeuten mit einer Weiterbildung für die Behandlung von Kindern oder Jugendlichen einen Nichtpsychotherapeuten als Vertreter zu benennen.[86] An die Vertreter der Ärzte werden keine Voraussetzungen geknüpft, insbesondere müssen sie nicht überwiegend oder ausschließlich psychotherapeutisch tätig sein.
31
Nach § 95 Abs. 13 S. 2 SGB V wurden für die erstmalige Besetzung der Zulassungsgremien in Zulassungssachen der Psychotherapeuten die Vertreter der Psychotherapeuten von der zuständigen Aufsichtsbehörde auf Vorschlag der für die beruflichen Interessen maßgeblichen Organisationen der Psychotherapeuten auf Landesebene berufen, weil die nichtärztlichen Psychotherapeuten zum Zeitpunkt des Inkrafttretens dieser Bestimmung noch nicht in die Selbstverwaltung der Kassenärztlichen Vereinigung integriert waren und somit an der Berufung ihrer Vertreter in die Zulassungsgremien nicht mitwirken konnten.[87]
32
Zu den Zulassungssachen der Psychotherapeuten gehören sämtliche Entscheidungen, die den Zulassungsgremien durch gesetzliche Bestimmung (ggf. i.V.m. § 72 Abs. 1 S. 2 SGB V) oder durch die Ärzte-ZV (ggf. i.V.m. § 1 Abs. 3 Ärzte-ZV) als solche zugewiesen sind.
6. Rechtsstellung der Mitglieder des Zulassungsausschusses
33
Die Mitglieder des Zulassungsausschusses führen ihr Amt als Ehrenamt, § 96 Abs. 2 S. 3 SGB V. Sie haben gemäß § 34 Abs. 7 Ärzte-ZV gegen die entsendende Körperschaft Anspruch auf Erstattung ihrer baren Auslagen und auf Entschädigung für Zeitverlust nach den für die Mitglieder der Organe der bestellenden Körperschaften geltenden Grundsätzen.
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Die Mitglieder der Zulassungsausschüsse sind an Weisungen nicht gebunden, § 96 Abs. 2 S. 4 SGB V. Sie sind Amtsträger im Sinne des Art. 34 GG und üben eine hoheitliche Tätigkeit aus.[88] Strafrechtlich sind die Mitglieder des Zulassungsausschusses Amtsträger i.S.v. § 11 Abs. 1 Nr. 2 StGB.[89]
7. Amtsdauer und Abberufung
35
Die Amtsdauer der Mitglieder des Zulassungsausschusses beträgt vier Jahre, erstmals endend mit Ablauf des 31.12.1961 und dementsprechend wieder am 31.12.2021, § 34 Abs. 3 Ärzte-ZV. Bei vorzeitigem Ausscheiden eines Mitglieds erfolgt gemäß § 34 Abs. 4 Ärzte-ZV für die Zeit der Amtsdauer der übrigen Mitglieder eine Neubestellung.
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Das Amt als Mitglied im Zulassungsausschuss kann jederzeit durch schriftliche Erklärung (§ 126 BGB) gegenüber dem Zulassungsausschuss niedergelegt werden, § 34 Abs. 6 Ärzte-ZV. Im Übrigen kommt nach § 34 Abs. 5 S. 1 Ärzte-ZV eine – gemäß § 54 Abs. 2 SGG anfechtbare – Abberufung aus wichtigem Grund (vgl. § 626 BGB) in Betracht. Als wichtige Gründe sind schwerwiegende persönliche Mängel des Mitglieds, Pflichtverletzungen (Verschwiegenheitsverletzungen oder andere Dienstvergehen) wie auch die – verschuldete oder unverschuldete – Nichtausübung des Amtes anzusehen. Abgesehen von den Fällen der Rechtsbeugung kann aus der beschließenden Tätigkeit des Mitgliedes kein wichtiger Grund für eine Abberufung hergeleitet werden, was sich bereits aus der fehlenden Weisungsgebundenheit der Mitglieder (§ 96 Abs. 2 S. 4 SGB V) ergibt. Sofern sich die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen nicht auf die Abberufung eines gemeinsam bestellten Mitgliedes verständigen können, kommt eine Aufsichtsverfügung der Aufsichtsbehörde gemäß § 97 Abs. 5 S. 1 SGB V zur Abberufung in Betracht.
8. Vorsitz im Zulassungsausschuss
37
Nach § 96 Abs. 2 S. 5 SGB V führt den Vorsitz im Zulassungsausschuss abwechselnd ein Vertreter der Ärzte und der Krankenkassen. Weder im Gesetz noch in den Zulassungsverordnungen ist vorgeschrieben, in welchen Abständen der Vorsitzwechsel vorzunehmen ist. In Betracht kommt daher ein Wechsel von Fall zu Fall, von Sitzung zu Sitzung oder von Zeitraum zu Zeitraum. Die Bestimmung über den Vorsitzwechsel muss nachprüfbar in der Geschäftsordnung oder in einer Vereinbarung zwischen den die Mitglieder entsendenden Körperschaften geregelt sein.[90] Ein Verstoß gegen die Regelung über den Vorsitzwechsel stellt einen nach § 42 SGB X zu beurteilenden Verfahrensfehler dar. Der Verfahrensfehler ist geheilt, wenn der Berufungsausschuss den unter falschem Vorsitz erlassenen Beschluss des Zulassungsausschusses in der Sache bestätigt, § 42 S. 1 SGB X.
III. Berufungsausschüsse
1. Errichtung der Berufungsausschüsse
38
Ebenso wie die Zulassungsausschüsse werden die Berufungsausschüsse von den Kassenärztlichen Vereinigungen einerseits und den Landesverbänden der Krankenkassen sowie den Ersatzkassen andererseits errichtet, § 97 Abs. 1 S. 1 SGB V. Gemäß § 97 Abs. 1 S. 2 SGB V können nach Bedarf mehrere Berufungsausschüsse für den Bezirk einer Kassenärztlichen Vereinigung oder ein gemeinsamer Berufungsausschuss für die Bezirke mehrerer Kassenärztlichen Vereinigungen errichtet werden.
2. Besetzung der Berufungsausschüsse
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Die Berufungsausschüsse bestehen aus einem Vorsitzenden und aus Vertretern der Ärzte und Krankenkassen als Beisitzer in jeweils gleicher Zahl, § 97 Abs. 2 S. 1 SGB V. Nach § 35 Abs. 1 S. 1 Ärzte-ZV besteht der Berufungsausschuss aus sieben Mitgliedern, und zwar aus einem Vorsitzenden und je drei Vertretern der Ärzte und der Krankenkassen.
3. Besetzung der Berufungsausschüsse in Zulassungsangelegenheiten der Psychotherapeuten
40
Nach § 95 Abs. 13 S. 1 SGB V treten in Zulassungssachen der Psychotherapeuten und der überwiegend oder ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte (§ 101 Abs. 4 S. 1 SGB V), abweichend von § 96 Abs. 2 S. 1 und § 97 Abs. 2 S. 1 SGB V, an die Stelle der Vertreter der Ärzte Vertreter der Psychotherapeuten und Ärzte in gleicher Zahl, wobei unter den Vertretern der Psychotherapeuten mindestens ein Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut oder ein Psychotherapeut mit der Weiterbildung für die Behandlung von Kindern und Jugendlichen sein muss. Im Hinblick auf die gesetzlich vorgegebene Doppelparität zwischen den Vertretern der Ärzte und der Krankenkassen sowie der Mindestbesetzung mit einem Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten oder einem Psychotherapeuten mit einer Weiterbildung für die Behandlung von Kindern und Jugendlichen besteht der Berufungsausschuss für Ärzte und Psychotherapeuten somit aus einem Vorsitzenden und mindestens acht Beisitzern. Die Bestimmung des § 35 Abs. 1 Ärzte-ZV wird in Zulassungssachen der Psychotherapeuten insoweit durch den höherrangigen § 95 Abs. 13 S. 1 SGB V verdrängt.[91]
4. Vorsitzender des Berufungsausschusses
41
Der Vorsitzende muss die Befähigung zum Richteramt (vgl. § 5 DRiG) haben, § 97 Abs. 2 S. 1 SGB V, § 35 Abs. 1 S. 1 Ärzte-ZV. Die Beisitzer sollen sich über den Vorsitzenden einigen (§ 97 Abs. 2 S. 2 SGB V); kommt eine Einigung nicht zustande, beruft ihn die für die Sozialversicherung zuständige oberste Verwaltungsbehörde im Benehmen mit der Kassenärztlichen Vereinigung und den Landesverbänden der Krankenkassen sowie den Ersatzkassen, § 97 Abs. 2 S. 3 SGB V. Bis zur Berufung des Vorsitzenden ist der Berufungsausschuss nicht handlungsfähig.[92] Wie die Beisitzer auch, wird der Vorsitzende für die gesamte Amtsperiode bestellt, ein Wechsel im Vorsitz findet nicht statt.
42
Der Vorsitzende vertritt den Berufungsausschuss vor den Sozialgerichten (§ 71 Abs. 4 SGG). Hiervon umfasst ist auch die Befugnis des Vorsitzenden, an der Aufhebung oder Abänderung von Entscheidungen des Berufungsausschusses im Wege des gerichtlichen Vergleichs[93] mitzuwirken.[94] Die auch für den Vergleich erforderliche Begründung gemäß § 45 Abs. 3 i.V.m. § 41 Abs. 4 Ärzte-ZV kann bspw. in einem Ausführungsbescheid nach Vergleichsabschluss nachgeholt werden (§ 41 Abs. 1 Nr. 2, Abs. 2 SGB X).[95] Ein solcher Vergleich kann von der beteiligten Kassenärztlichen Vereinigung und von den Krankenkassen angefochten werden, und zwar auch dann, wenn die von ihr entsandten Mitglieder des Berufungsausschusses der Regelung zugestimmt hätten.[96] Vor diesem Hintergrund empfiehlt sich eine vorherige Abstimmung mit den betroffenen Körperschaften.[97] Dritte können den Vergleich anfechten, sofern die Voraussetzungen für eine Drittanfechtung vorliegen.[98]
43
Ist der Vorsitzende als Rechtsanwalt zugelassen, kann er den Berufungsausschuss nur als Ausschussvorsitzender vertreten, und nicht als Prozessvertreter.[99] Das sich aus § 45 Abs. 1 Nr. 1 BRAO ergebende Vertretungsverbot erstreckt sich gemäß § 45 Abs. 3 BRAO auf sämtliche Mitglieder der Sozietät des Vorsitzenden.[100]
44
Der Vorsitzende ist Teil des kollegial organisierten Berufungsausschusses, und nicht etwa – vertretungsberechtigtes – Organ oder selber Behörde.[101]
5. Verweisung auf § 96 SGB V
45
Nach § 97 Abs. 2 S. 4 SGB V gelten § 96 Abs. 2 S. 2 bis 4 und S. 6 und Abs. 3 SGB V entsprechend.[102] Dies bedeutet, dass
| - | die Vertreter der Ärzte und ihre Stellvertreter von den Kassenärztlichen Vereinigungen und die Vertreter der Krankenkassen und ihre Stellvertreter von den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen bestellt werden (§§ 97 Abs. 2 S. 4, 96 Abs. 2 S. 2 SGB V); |
| - | die Mitglieder des Berufungsausschusses ihr Amt als Ehrenamt führen (§§ 97 Abs. 2 S. 4, 96 Abs. 2 S. 3 SGB V); |
| - | die Mitglieder des Berufungsausschusses an Weisungen nicht gebunden sind (§§ 97 Abs. 2 S. 4, 96 Abs. 2 S. 4 SGB V); |
| - | der Berufungsausschuss mit einfacher Stimmenmehrheit beschließt (§§ 97 Abs. 2 S. 4, 96 Abs. 2 S. 6 SGB V); |
| - | die Geschäfte der Berufungsausschüsse bei den Kassenärztlichen Vereinigungen geführt werden (§§ 97 Abs. 2 S. 4, 96 Abs. 3 S. 1 SGB V); |
| - | die Kosten der Berufungsausschüsse, soweit sie nicht durch Gebühren gedeckt sind, zur Hälfte von den Kassenärztlichen Vereinigungen einerseits und den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen andererseits getragen werden (§§ 97 Abs. 2 S. 4, 96 Abs. 3 S. 2 SGB V). |
IV. Geschäftsführung der Zulassungsgremien
46
Die Geschäfte der Zulassungsgremien werden gemäß § 96 Abs. 3 S. 1, § 97 Abs. 2 S. 4 SGB V bei den Kassenärztlichen Vereinigungen geführt. Diese sind hiernach für die büromäßige Erledigung der mit der Tätigkeit der Zulassungsgremien zusammenhängenden Arbeiten verantwortlich und haben zur Erfüllung dieser Aufgaben die notwendigen Räumlichkeiten sowie personelle und sächliche Mittel zur Verfügung zu stellen. Zu den von den Geschäftsstellen der Zulassungsgremien zu erledigenden Arbeiten gehören u.a. die Entgegennahme von Anträgen, die Durchführung von Ladungen, die Vorbereitung der Sitzungen sowie die büromäßige Erledigung der Beschlüsse. Die entsprechenden Mitarbeiter unterstehen bei der Erfüllung solcher Aufgaben dem Vorsitzenden. Die Dienstherreneigenschaft für die Mitarbeiter bleibt bei der Kassenärztlichen Vereinigung.[103]
V. Kosten der Zulassungsgremien
47
Die Kosten der Zulassungsgremien werden, soweit sie nicht durch Gebühren (vgl. § 46 Ärzte-ZV) gedeckt sind, je zur Hälfte von der Kassenärztlichen Vereinigung einerseits und den Landesverbänden der Krankenkassen sowie den Ersatzkassen andererseits getragen, wobei sich der auf die Verbände entfallende Kostenanteil intern nach der Anzahl der Versicherten der Mitgliedskassen richtet.[104] Die Kosten werden zweckmäßigerweise zunächst von der geschäftsführenden Kassenärztlichen Vereinigung verauslagt, die zu gegebener Zeit, in der Regel jährlich, Rechnung zu legen hat. Bei erheblichen Aufwendungen ist es angemessen, mit den Krankenkassen Abschlagszahlungen zu vereinbaren. Zu den Kosten gehören u.a. Kosten für das eingesetzte Personal, anteilige Raumkosten einschließlich Nebenkosten und Kosten für die Reinigung, Kosten für Arbeitsmittel einschließlich Absetzung für Abnutzung und Wartung, Porti und Kosten für eingesetzte Telekommunikationsmittel, Materialkosten, Reisekosten, Entschädigungen für Zeugen und Sachverständige. Aufwandsentschädigungen der Mitglieder der Zulassungsgremien sind dagegen von den entsendenden Körperschaften zu tragen, §§ 34 Abs. 7, S. 2, 35 Abs. 2 Ärzte-ZV.[105]
48
Die Ermittlung und Umlage der Kosten der Zulassungsgremien wird üblicherweise in einem – koordinationsrechtlichen – öffentlich-rechtlichen Vertrag zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung, den Landesverbänden der Krankenkassen sowie den Ersatzkassen geregelt.
VI. Aufbewahrungspflicht
49
Gemäß §§ 43, 45 Abs. 3 Ärzte-ZV sind die Akten der Zulassungsgremien fünf Jahre und Niederschriften sowie Urschriften von Beschlüssen zwanzig Jahre aufzubewahren. Die Aufbewahrung erfolgt durch die Geschäftsstellen der Zulassungsgremien.[106]
VII. Aufsicht
50
Die Aufsicht über die Geschäftsführung der Zulassungsgremien führen die für die Sozialversicherung zuständigen obersten Verwaltungsbehörden der Länder, § 97 Abs. 5 S. 1 SGB V. Die Aufsicht beschränkt sich auf die Geschäftsführung der Zulassungsgremien, sie umfasst insbesondere nicht die Sachentscheidungen der Zulassungsgremien.[107] Gemäß § 97 Abs. 5 S. 2 SGB V umfasst die Aufsicht ausdrücklich auch das Recht, die Vertreter der Ärzte und der Krankenkassen zu bestellen, wenn und solange die Kassenärztliche Vereinigung oder die Kassenverbände von ihrem Berufungsrecht nach § 97 Abs. 1, 2 S. 4, § 96 Abs. 2 S. 2 SGB V keinen Gebrauch machen.
VIII. Amtshaftung
51
Die Mitglieder der Zulassungsgremien sind Amtsträger i.S.v. Art. 34 GG, die eine hoheitliche Tätigkeit ausüben.[108] Bei Pflichtverletzungen kommt nach Maßgabe von § 839 Abs. 1 BGB eine Haftung der entsendenden Körperschaften – der Kassenärztlichen Vereinigung sowie der Landesverbände der Krankenkassen und der Ersatzkassen – in Betracht.[109]
1. Grundlagen
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Anspruchsgrundlage für Schadensersatz aus Amtshaftung ist Art. 34 GG, § 839 BGB. Die Amtshaftung beruht auf der Schadensersatzpflicht des Beamten wegen Amtspflichtverletzung aus § 839 BGB, wobei Art. 34 S. 1 GG diese Ersatzpflicht auf die hinter dem Beamten stehende Körperschaft überleitet.[110] Im Verhältnis zum Geschädigten haftet nur die Körperschaft, nicht auch der Beamte. Bei Vorsatz oder grober Fahrlässigkeit hat die Körperschaft gegebenenfalls Rückgriffsansprüche gegen den Beamten (Art. 34 S. 2 GG).
53
Für die Amtshaftungsklage ist der Zivilrechtsweg gegeben (Art. 34 S. 3 GG, vgl. auch § 40 Abs. 1 VwGO), zuständig sind in erster Instanz die Landgerichte (§ 71 Abs. 2 Nr. 2 GVG).
2. Einzelheiten
a) Passivlegitimation
54
Bei Pflichtverletzungen kommt nach Maßgabe von § 839 Abs. 1 BGB eine Haftung der Kassenärztlichen Vereinigung bzw. der Landesverbände der Krankenkassen sowie der Ersatzkassen für die von ihnen entsandten Mitglieder in Betracht. An dieser haftungsrechtlichen Zuordnung ändern auch die Bestimmungen in §§ 96 Abs. 2 S. 4, 97 Abs. 2 S. 4 SGB V nichts, wonach die Mitglieder der Zulassungsgremien nicht an Weisungen gebunden sind. Denn die Kassenärztliche Vereinigung sowie die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen haben die Zulassungsaufgaben den entsandten Mitgliedern der Zulassungsgremien anvertraut und stehen deshalb der Haftung näher als der Staat, der lediglich durch seine Gesetzgebung den äußeren Rahmen geschaffen hat.[111] Steht die Einstimmigkeit der vom Zulassungsausschuss oder Berufungsausschuss getroffenen Entscheidung nicht in Frage, haften die entsendenden Körperschaften als Gesamtschuldner.[112] Die entsendende Körperschaft haftet, wenn zumindest ein von ihr bestelltes Mitglied Amtspflichten verletzt hat.
55
Da der Zulassungsausschuss nach § 96 Abs. 2 S. 6 SGB V mit einfacher Stimmenmehrheit entscheidet und – abgesehen von dem Fall des § 103 Abs. 3a S. 9 SGB V – bei Stimmengleichheit ein Antrag als abgelehnt gilt, ist es denkbar, dass die rechtswidrige Entscheidung gegen den Willen sämtlicher der von der in Anspruch genommenen Körperschaft entsandten Mitglieder zustande gekommen ist. Da der Zulassungsausschuss dem Geschädigten als Einheit gegenüber tritt und die Einheit der Entscheidungen durch das Beratungsgeheimnis (§ 41 Abs. 3 Ärzte-ZV) institutionell abgesichert ist, wird die Darlegungs- und Beweislast umgekehrt: Die für das Abstimmungsverhalten ihrer Mitglieder in Anspruch genommene Körperschaft muss darlegen und beweisen, dass ihre Mitglieder der rechtswidrig ergangenen Entscheidung nicht zugestimmt haben.[113]
b) Amtspflichtverletzung
56
Der Beschluss muss objektiv rechtswidrig sein. Sofern hierüber nicht bereits die Entscheidung des Sozialgerichts im Rahmen des Primärschutzes vorliegt, müssen die Zivilgerichte eine eigenständige Prüfung der Rechtmäßigkeit vornehmen.[114] Eine im Rahmen des einstweiligen Rechtsschutzverfahrens lediglich vorläufige Entscheidung entfaltet jedoch keine Bindungswirkung.[115]
c) Verschulden
57
Nicht jeder objektive Rechtsirrtum begründet ohne Weiteres einen Schuldvorwurf. Wenn die nach sorgfältiger Prüfung gewonnene Rechtsansicht als rechtlich vertretbar angesehen werden kann, dann kann aus der Missbilligung dieser Rechtsauffassung durch die Gerichte ein Schuldvorwurf nicht hergeleitet werden.[116] Nach der Rechtsprechung des BGH ist eine objektiv unrichtige Gesetzauslegung oder Rechtsanwendung vorwerfbar, wenn sie gegen den klaren, bestimmten und eindeutigen Wortlaut der Vorschrift verstößt oder wenn die Zweifelsfragen durch die höchstrichterliche Rechtsprechung geklärt sind; dagegen fehlt es in der Regel am Verschulden, wenn die objektiv unrichtige Rechtsanwendung eine Vorschrift betrifft, deren Inhalt – bezogen auf den zur Entscheidung stehenden Einzelfall – zweifelhaft sein kann und noch nicht durch eine höchstrichterliche Rechtsprechung klargestellt ist und die Auslegung dieser Vorschrift noch vertretbar erscheint.[117] Allerdings soll eine Auffassung dann nicht mehr vertretbar sein, wenn sich zu der Rechtsfrage in der Literatur bereits eine zutreffende und offenkundig allein sinnvolle herrschende Meinung herausgebildet hat.[118]
58
Die Zulassungsgremien sind an gesetzliche und untergesetzliche Bestimmungen, etwa an Regelungen des BMV-Ä[119] oder an Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses gebunden; ihnen steht insoweit keine Prüfungs- oder gar Verwerfungskompetenz zu.[120] Dementsprechend wäre Verschulden zu verneinen, wenn beispielsweise sich die im Beschluss des Berufungsausschusses zugrunde gelegte Übergangsregelung des § 63 Abs. 4 Bedarfsplanungs-Richtlinie 2013[121] als mit höherrangigem Recht nicht vereinbar[122] erwiesen hätte.[123]
d) Vorrang des Primärschutzes
59
Der Haftung kann § 839 Abs. 3 BGB entgegenstehen, wenn der Geschädigte es unterlassen haben sollte, den Schaden durch Gebrauch eines Rechtsmittels abzuwenden. Ein solches Rechtsmittel ist der Widerspruch zum Berufungsausschuss bzw. die Klage gegen den Beschluss des Berufungsausschusses zum Sozialgericht. Je nach Fallkonstellation kommen als Rechtsmittel auch Rechtsbehelfe des einstweiligen Rechtsschutzes in Betracht.[124]
e) Verjährung
60
Die Verjährungsfrist beträgt gemäß § 194 BGB drei Jahre und wird in analoger Anwendung der §§ 204 Abs. 1 Nr. 1, 209 BGB durch Maßnahmen des gebotenen Primärrechtschutzes gehemmt.[125] Die Verjährung ist auch dann gemäß § 204 Abs. 2 S. 1 BGB analog gehemmt, wenn der Berufungsausschuss dem Geschädigten die begehrte Zulassung erteilt hat und die in Anspruch genommene Kassenärztliche Vereinigung gegen den Beschluss des Berufungsausschusses Klage zum Sozialgericht erhoben hat.[126]
2. Kapitel Mitwirkung von Patientenvertreterinnen und -vertretern gemäß § 140f Abs. 3 SGB V sowie der für die Sozialversicherung zuständigen obersten Landesbehörde gemäß § 96 Abs. 2a SGB V
I. Mitwirkung von Patientenvertreterinnen und -vertretern gemäß § 140f Abs. 3 SGB V
1. Einführung und Überblick über die gesetzlichen Regelungen
61
§ 140f SGB V regelt Mitberatungs- und Antragsrechte von Patienten- und Selbsthilfeorganisationen als kollektive Patientenrechte, die durch von diesen benannte sachkundige Personen wahrgenommen werden.[1] Die Vorschrift ist mit dem GMG mit Wirkung zum 1.1.2004 eingeführt worden. Sie geht auf Empfehlungen des Sachverständigenrates für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen zurück (Gutachten 2000/2001 und Gutachten 2003).[2]
62
§ 140f Abs. 1 SGB V enthält den Grundsatz, dass die Patienten- und Selbsthilfeorganisationen nach den §§ 1 bis 3 der PatBeteiligungsV bei Entscheidungen, die die Versorgung der Versicherten – nicht nur der jeweiligen Interessengruppen[3] – betreffen, zu beteiligen sind. Die konkreten Regelungen über die Beteiligung in den Zulassungsgremien sind in § 140f Abs. 3 SGB V und an verschiedenen Stellen der Ärzte-ZV geregelt (siehe §§ 36 Abs. 2, 41 Abs. 1 S. 3, Abs. 5 S. 2, 42 S. 4 Ärzte-ZV).
2. Sinn und Zweck der Beteiligung von Patientenvertretern
63
§ 140f SGB V dient der Stärkung der Patientensouveränität.[4] Die Versicherten[5] sollen stärker in die Entscheidungsprozesse eingebunden und von Betroffenen zu Beteiligten werden, um eine angemessene Vertretung ihrer Interessen zu gewährleisten[6] und ihnen mehr Eigenverantwortung zumuten zu können. Die Beteiligung von Patientenvertretern soll die Entscheidungsträger über Belange der Patienten informieren und so die Entscheidungsgrundlage vervollständigen, zu mehr Transparenz und Akzeptanz und einer gewissen Kontrolle durch die Anwesenheit der Patientenvertreter bei der Entscheidungsvorbereitung führen.[7] Der Gesetzgeber erhofft sich einen wesentlichen Beitrag der Versicherten und Patienten zur Verbesserung von Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen.[8] Eine echte Mitentscheidungsbefugnis ist damit nicht verbunden.[9] Auf Bundesebene haben sich die Regelungen über die Patientenbeteiligung dennoch bereits bewährt.[10]
3. Maßgebliche Organisationen (§ 140f Abs. 1 SGB V)
64
Die maßgeblichen Organisationen i.S.d. § 140f Abs. 1 SGB V ergeben sich aus bzw. aufgrund der PatBeteiligungsV.[11] Die in § 1 PatBeteiligungsV geregelten Anforderungen an maßgebliche Organisationen legen ein besonderes Augenmerk auf die Neutralität und Unabhängigkeit der Organisation[12] sowie auf deren Organisationsgrad.[13] Es handelt sich um Interessenvertretungen, die als Dachverbände ausschließlich überindividuell-abstrakte Interessen wahrnehmen.[14]
65
Gemäß § 2 PatBeteiligungsV sind der Deutsche Behindertenrat, die Bundesarbeitsgemeinschaft der PatientInnenstellen, die Deutsche Arbeitsgemeinschaft Selbsthilfegruppen e.V. und der Verbraucherzentrale Bundesverband e.V. anerkannt (§ 2 Abs. 1 PatBeteiligungsV)[15]. Gemäß § 3 PatBeteiligungsV kann das Bundesministerium für Gesundheit auf Antrag weitere Organisationen als maßgebliche Organisationen auf Bundesebene anerkennen (Ermessensentscheidung).[16] Für Streitigkeiten über die Anerkennung als maßgebliche Organisation bzw. die Aberkennung dieses Status ist der Rechtsweg zu den Sozialgerichten gegeben (§ 51 Abs. 1 Nr. 2 SGG). Entgegen dem Wortlaut des § 2 Abs. 1 PatBeteiligungsV, der die Anerkennung der maßgeblichen Organisationen auf die „Bundesebene“ beschränkt, sind diese Organisationen gemäß § 4 Abs. 1 PatBeteiligungsV auch zur Bestimmung der sachkundigen Personen für die Beteiligung im Zulassungs- und Berufungsausschuss (also auf Landesebene) zuständig. Die Rechtsaufsicht über die Durchführung der Patientenbeteiligung auf Landesebene obliegt ausschließlich den Rechtsaufsichtsbehörden des jeweiligen Landes.[17]
4. Rechte und Pflichten der maßgeblichen Organisationen
a) Benennung sachkundiger Personen
66
Gemäß § 140f Abs. 3 S. 1 Hs. 2 SGB V sind die maßgeblichen Organisationen, wenn sie sich beteiligen wollen, verpflichtet, sachkundige Personen zu benennen, die in den Zulassungs- und Berufungsausschüssen das Mitberatungsrecht ausüben. Die Benennung erfolgt durch sämtliche gemäß §§ 2, 3 PatBeteiligungsV anerkannten Organisationen einvernehmlich (§ 140f Abs. 3 S. 4 SGB V, § 4 Abs. 1 S. 1 PatBeteilungsV). Die Beurteilung der Sachkunde der benannten Personen steht den maßgeblichen Organisationen zu.[18] Die Zulassungsgremien sind nicht berechtigt, die benannten Personen wegen mangelnder Sachkunde zurückzuweisen.[19]
67
Im Zusammenhang mit der Benennung der sachkundigen Personen sind viele Fragen ungeregelt.[20] Bspw. ergibt sich weder aus dem SGB V noch aus der PatBeteiliungsV eine Beschränkung der Amtszeit eines sachkundigen Vertreters. Auch stellt sich die Frage, ob und nach welchen Vorschriften eine sachkundige Person ihr Mandat niederlegen oder abberufen werden kann und wie Konkurrenzsituationen mehrerer Bewerber um das „Amt“ als sachkundige Person zu handhaben sind.
68
Diese Fragen lassen sich nicht dadurch lösen, dass man die Befugnis zur Entsendung sachkundiger Personen in die Zulassungsgremien gemäß § 140f Abs. 3 S. 1 SGB V als Beleihung der maßgeblichen Organisationen behandelt. Von einer Beleihung spricht man, wenn einer natürlichen oder juristischen Person des Privatrechts durch einen Hoheitsträger die Zuständigkeit eingeräumt wird, bestimmte einzelne öffentlich-rechtliche Aufgaben und Befugnisse im eigenen Namen und in den Handlungsformen des öffentlichen Rechts wahrzunehmen.[21] Eine solche Befugnis steht den maßgeblichen Organisationen, die keine Hoheitsträger sind, und den von diesen entsandten sachkundigen Personen aber gerade nicht zu.[22]
69
Mangels öffentlich-rechtlicher Stellung der maßgeblichen Organisationen liegt in der Bestellung einer sachkundigen Person kein Verwaltungsakt.[23] Verwaltungsakte ergehen im Über-/Unterordnungsverhältnis und können ihren Adressaten auch gegen dessen Willen zu einem bestimmten Handeln verpflichten. Dieses Konzept passt nicht auf die in § 2 PatBeteiligungsV genannten Organisationen. Als sachkundige Personen kommen nur Freiwillige in Betracht. Die Bestellung erfolgt auf zivilrechtlicher Grundlage durch verbandsinterne Wahl.[24] Auch wenn es sich bei der Benennung der sachkundigen Personen nicht um einen Verwaltungsakt handelt, sind für Streitigkeiten über die Bestellung oder deren Aufhebung die Sozialgerichte zuständig (§ 51 Abs. 1 Nr. 2 SGG). Begehrt der Bewerber, zur sachkundigen Person benannt zu werden, muss er eine Leistungsklage gemäß § 54 Abs. 5 SGG erheben. Wendet er sich gegen die Aufhebung der Benennung, kommt die Feststellungsklage gemäß § 55 Abs. 1 Nr. 1 SGG in Betracht. Die berechtigten Organisationen dürfen ihr Recht einvernehmlich, aber im Übrigen grundsätzlich frei, also auch nach politischen Zweckmäßigkeitsüberlegungen ausüben. Die Grenze bildet das Willkürverbot aus Art. 3 GG.[25]
70
Die Zahl der sachkundigen Personen soll höchstens der Zahl der von den Krankenkassen entsandten Mitglieder im Zulassungs- und Berufungsausschuss entsprechen. Gemäß § 90 Abs. 2 S. 1 SGB V entsenden die Kranken- und Ersatzkassen insgesamt 9 Mitglieder. Eine Unterschreitung ist möglich.[26]
71
Die Benennung der sachkundigen Personen erfolgt zu spezifischen Themen. Mindestens die Hälfte der sachkundigen Personen sollen selbst Betroffene sein (§ 4 Abs. 1 S. 1 PatBeteiliungsV). Dies soll ein hohes Maß an Sachkunde zu den in den Zulassungsgremien jeweils behandelten Themen gewährleisten.[27] Die Regelung, wonach die Organisationen auf Bundesebene die sachkundigen Personen benennen, weicht von § 140f Abs. 3 S. 1 SGB V ab und ist daher fragwürdig. Die Verordnungsermächtigung des § 140g SGB V[28] berechtigt das Bundesministerium für Gesundheit nur dazu, näheres zu den von § 140f Abs. 3 SGB V genannten Voraussetzungen zu regeln, nicht aber diese Voraussetzungen selbst zu modifizieren.[29]
b) Mitberatungs- und Anwesenheitsrecht
72
Die in § 140f Abs. 1 SGB V genannten Organisationen haben ein Mitberatungsrecht, aber kein Stimmrecht (§ 140f Abs. 3 S. 1 Nr. 3, Nr. 4 SGB V, § 4 Abs. 1 S. 3 PatBeteiligungsV). Das Mitberatungsrecht beinhaltet das Recht zur Anwesenheit durch eine sachkundige Person bei der Beschlussfassung (§ 140f Abs. 3 S. 2 SGB V).[30] Es ist einklagbar (subjektives Recht).[31] Das Mitberatungsrecht wird auch als eine erweiterte, institutionalisierte Form des rechtlichen Gehörs im Vorfeld der konkreten Leistungserbringung im Krankheitsfall angesehen.[32] Das Mitberatungs- und Anwesenheitsrecht im Zulassungs- und Berufungsausschuss besteht gemäß § 140f Abs. 3 S. 1 Nr. 3 SGB V bei Entscheidungen über Sonderbedarfszulassungen (§ 101 Abs. 1 S. 1 Nr. 3 SGB V), Befristungen nach § 19 Abs. 4 Ärzte-ZV und Ermächtigungen von Ärzten oder ärztlich geleiteten Einrichtungen (§§ 95 Abs. 4 SGB V, 31 Ärzte-ZV). Gemäß § 140f Abs. 3 S. 1 Nr. 4 SGB V besteht darüber hinaus ein Mitberatungsrecht bei Entscheidungen des Zulassungsausschusses über die Durchführung eines Nachbesetzungsverfahren nach § 103 Abs. 3a SGB V und über die Ablehnung einer Nachbesetzung nach § 103 Abs. 4 S. 10 SGB V. Durch diese Erweiterung der Mitberatungsrechte soll die Perspektive der Patienten im Rahmen der Bedarfsplanung besser berücksichtigt werden.[33] Die Abwesenheit geladener sachkundiger Personen beeinträchtigt die Beschlussfähigkeit nicht.[34]
c) Verfahrenshandlungen gegenüber den sachkundigen Personen
73
Die sachkundigen Personen sind zunächst mit einer Frist von zwei Wochen unter Angabe der Tagesordnung zu den Sitzungen, an denen sie teilnehmen dürfen, zu laden (§ 36 Abs. 2 Ärzte-ZV).[35] Unterbleibt die gebotene Ladung, so liegt ein Verfahrensmangel vor. Ob dieser zur Anfechtbarkeit der Beschlüsse führen kann, ist umstritten.[36] Die Patientenvertreter werden allein im öffentlichen Interesse tätig.[37] Die Stärkung der Patientensouveränität soll zu einer Verbesserung der Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung beitragen. Bei dem Mitberatungsrecht aus § 140f Abs. 3 SGB V handelt es sich jedoch um ein rein subjektives Recht der in § 140f Abs. 1 SGB V genannten Organisationen.[38] Im Hinblick darauf wird die Relevanz eines Ladungsfehlers gegenüber einer sachkundigen Person teilweise generell verneint.[39]
74
Anfechtungsberechtigt sind allerdings nicht die maßgeblichen Organisationen selbst, sondern die von den Beschlüssen betroffenen Leistungserbringer. Voraussetzung der Anfechtbarkeit ist, dass nicht ausgeschlossen werden kann, dass die Mitberatung der sachkundigen Personen das Entscheidungsergebnis beeinflusst hätte.[40] Die sachkundigen Personen haben ein Recht auf Einsicht in die Verfahrensakten der Verfahren, an denen sie beratend mitwirken.[41] Sie erhalten eine Abschrift des vom Zulassungs- oder Berufungsausschuss getroffenen Beschlusses (§ 41 Abs. 5 S. 2 Ärzte-ZV) sowie eine Sitzungsniederschrift über die Tagesordnungspunkte, bei denen sie mitberatend tätig waren (§ 42 S. 4 Ärzte-ZV).
5. Entschädigung und Aufwendungsersatz (§ 140f Abs. 5 SGB V)
75
Gemäß § 140f Abs. 5 SGB V haben die sachkundigen Personen Anspruch auf Reisekostenerstattung, Ersatz ihres Verdienstausfalls sowie einen Pauschbetrag für ihren Zeitaufwand. Sämtliche Ansprüche richten sich gegen die Gremien, in denen sie als sachkundige Personen mitberatend tätig sind (§ 140f Abs. 5 S. 2 SGB V), also entweder gegen den Zulassungsausschuss oder gegen den Berufungsausschuss, die je für sich rechtlich und organisatorisch selbstständig sind.[42] Wirtschaftlich werden diese Kosten damit je zur Hälfte von der Kassenärztlichen Vereinigung einerseits und den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen andererseits getragen (§§ 96 Abs. 3 S. 2, 97 Abs. 2 S. 4 SGB V).
a) Entschädigung (Pauschbetrag für Zeitaufwand)
76
Gemäß § 140f Abs. 5 S. 1 SGB V erhält die sachkundige Person einen Pauschbetrag für Zeitaufwand in Höhe eines Fünfzigstels der monatlichen Bezugsgröße (§ 18 SGB IV) für jeden Kalendertag einer Sitzung. Hiermit soll in Anlehnung an § 41 Abs. 3 SGB IV ein Ausgleich geschaffen werden für die im Zusammenhang mit einer Sitzung zusätzlich einzusetzende (Frei-)Zeit, insbesondere für die Vorbereitung der Sitzung.[43] Es handelt sich um einen Entschädigungsanspruch.[44]
b) Aufwendungsersatz
77
Die sachkundigen Personen erhalten Reisekosten nach dem Bundesreisekostengesetz oder nach den Vorschriften des Landes über Reisekostenvergütung. Sie haben drüber hinaus einen Anspruch auf Ersatz des unmittelbar durch eine Sitzung sowie des durch die An- und Abreise zur Sitzung entgangenen Verdienstes analog § 41 Abs. 2 SGB IV.[45] Sie können somit den tatsächlich entgangenen regelmäßigen Bruttoverdienst verlangen, zuzüglich der den Arbeitnehmeranteil übersteigenden Beiträge, die sie als ehrenamtlich tätige Arbeitnehmer nach den Vorschriften des SGB VI über die Beitragstragung selbst zu tragen haben (§ 41 Abs. 2 S. 1 SGB IV).
6. Unterstützung auf Landesebene (§ 140f Abs. 7 SGB V)
78
Gemäß § 140f Abs. 7 S. 1 SGB V werden die anerkannten Organisationen sowie die sachkundigen Personen bei der Durchführung ihrer gesetzlich vorgesehenen Beteiligungsrechte auf Landesebene von den Landesausschüssen nach § 90 SGB V durch geeignete Maßnahmen organisatorisch und inhaltlich unterstützt. Die sachkundigen Personen haben gegenüber dem Landesausschuss insbesondere Anspruch auf Übernahme von Reisekosten, Aufwandsentschädigung und Verdienstausfall nach § 140f Abs. 5 SGB V für jährlich bis zu sechs Koordinierungs- und Abstimmungstreffen sowie für Fortbildung und Schulungen, die gemäß Abs. 7 S. 3 vom Landesausschuss zu unterstützen sind. Koordinierungs- und Abstimmungstreffen sind für eine einvernehmliche Benennung der sachkundigen Personen unabdingbar. Ein Treffen pro Jahr soll bundesweit durchgeführt werden.[46] Fortbildungsveranstaltungen können die Trägerorganisationen der Landesausschüsse, also die Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen, entweder selbst anbieten oder die Teilnahme durch Übernahme von Kosten einschließlich Reisekosten ermöglichen. § 140f Abs. 7 S. 5 SGB V gewährt den sachkundigen Personen einen Anspruch auf derartige Unterstützung.[47]
II. Mitwirkung der für die Sozialversicherung zuständigen obersten Landesbehörden gemäß § 96 Abs. 2a SGB V
1. Einführung und Überblick über die gesetzlichen Regelungen
79
§ 96 Abs. 2a SGB V regelt erstmals im Recht der gesetzlichen Krankenversicherung ein Teilnahme-, Informations- und Mitwirkungsrecht der für die Sozialversicherung zuständigen obersten Landesbehörden im Zulassungsausschuss für Ärzte. Ein Recht der obersten Landesbehörden zur Mitentscheidung besteht nicht.[48] Ob die obersten Landesbehörden berechtigt sind, ihr Mitwirkungsrecht auf nachgeordnete Landesbehörden zu verlagern, also von diesen wahrnehmen zu lassen, ist offen.[49] Die durch das TSVG mit Wirkung vom 11.5.2019 in das SGB V aufgenommene Regelung[50] ist dem Mitberatungsrecht von Patientenvertreterinnen und -vertretern gemäß § 140f Abs. 3 SGB V[51] nachempfunden. Es bezieht sich aus verfahrensökonomischen Erwägungen auf die in der gesetzlichen Regelung ausdrücklich aufgeführten Verfahren mit besonderer Versorgungsrelevanz.[52] Da es sich bei § 96 Abs. 2a SGB V um eine verfahrensrechtliche Regelung handelt, kommt diese für alle bei Inkrafttreten des TSVG laufenden Verfahren zur Anwendung, auch soweit zurückliegende Sachverhalte betroffen sind.[53] Die Regelung betrifft nur die vertragsärztliche, nicht die vertragszahnärztliche Versorgung.[54]
80
Das Mitberatungsrecht beschränkt sich auf den Zulassungsausschuss für Ärzte, ein Mitberatungsrecht im Zulassungsausschuss für Zahnärzte ist nicht vorgesehen.[55] Eine Mitwirkung im Berufungsausschuss für Ärzte bzw. Zahnärzte (§ 97 SGB V) ist ebenfalls nicht vorgesehen. Eine entsprechende Anwendung für den Berufungsausschuss kommt nicht in Betracht. Nach der Gesetzesbegründung ist das Mitberatungsrecht der obersten Landesbehörden demjenigen der Patientenvertreter nachempfunden. Für letztere enthält § 140f Abs. 3 S. 1 Nr. 3 SGB V eine ausdrückliche Regelung der Beteiligung in den Zulassungsausschüssen und den Berufungsausschüssen. Aus dem Fehlen einer ausdrücklichen Erwähnung des Berufungsausschusses in § 96 Abs. 2a SGB V kann daher nur folgen, dass ein Mitberatungsrecht im Berufungsausschuss nicht bestehen soll. Auch § 97 Abs. 2 S. 4 SGB V verweist nicht auf § 96 Abs. 2a SGB V.[56]
81
Die Regelung korrespondiert mit dem ebenfalls durch das TSVG eingeführten allgemeinen Antragsrecht der für die Sozialversicherung zuständigen obersten Landesbehörden in den Landesausschüssen gemäß § 90 Abs. 4 S. 4 SGB V. Ziel dieses allgemeinen Antragsrechts ist, dass die Länder versorgungsrelevante Erkenntnisse in den Landesausschüssen bestmöglich zur Geltung bringen können, indem sie berechtigt sind, Beratungsgegenstände auf eigene Initiative auf die Tagesordnung zu setzen. Der Gesetzgeber geht davon aus, dass die Landesbehörden nicht nur über Kenntnisse über die lokale ärztliche Versorgungslage und die Altersstruktur der vorhandenen Ärzte verfügen, sondern dass ihnen darüber hinaus auch weitere relevante Faktoren für einen bedarfsgerechten Zugang zur ärztlichen Versorgung bekannt sind.[57]
2. Sinn und Zweck der Beteiligung der obersten Sozialversicherungsbehörden der Länder
82
Ausführungen des Gesetzgebers zur ratio legis gerade des Mitberatungsrechts der obersten Landesbehörden im Zulassungsausschuss enthalten die Motive des TSVG nicht. Ein Grund der Regelung dürfte wohl auch in einer Flankierung des ebenfalls mit dem TSVG eingefügten allgemeinen Antragsrechts der obersten Landesbehörden in den Landesausschüssen liegen (§ 90 Abs. 4 S. 4 SGB V).[58] Das Teilnahme-, Informations- und Mitberatungsrecht in den Zulassungsausschüssen ist geeignet, dieses Antragsrecht zu unterstützen, indem die obersten Landesbehörden über die Beteiligung in den Zulassungsausschüssen breitere und tiefere Kenntnisse der regionalen Versorgungssituationen erlangen können. Ob die Länder in der Lage sind, die erweiterten Mitwirkungsrechte effektiv auszuüben und ob mit diesen der Verfahrensökonomie des Selbstverwaltungsgremiums Zulassungsausschuss gedient ist, wird bezweifelt. Zudem könnte es durch die Mitwirkung der obersten Landesbehörden zu einer zunehmenden Politisierung von Versorgungsentscheidungen kommen.[59] Abzuwarten bleibt ferner, wie sich die Vermischung von eigener Mitwirkung im Zulassungsausschuss und Rechtsaufsicht (§ 97 Abs. 5 S. 1 SGB V) über die Geschäftsführung der Zulassungsausschüsse auswirken wird.[60]
3. Rechte und Pflichten der obersten Landesbehörden
83
Das Mitberatungsrecht der obersten Landesbehörden besteht nur bei den in § 96 Abs. 2a S. 1 SGB V ausdrücklich genannten Verfahren, nämlich bei
| - | Verfahren über die Erteilung einer Sonderbedarfszulassung (§ 101 Abs. 1 S. 1 Nr. 3 SGB V),[61] |
| - | Durchführung eines Nachbesetzungsverfahrens (§ 103 Abs. 3a SGB V),[62] |
| - | der Besetzung zusätzlicher, auf Grundlage des § 103 Abs. 2 S. 4 SGB V geschaffener Vertragsarztsitze,[63] |
| - | Ablehnung einer Nachbesetzung nach § 103 Abs. 4 S. 10 SGB V,[64] |
| - | Ermächtigung von Ärzten und Einrichtungen,[65] |
| - | Befristung einer Zulassung nach § 19 Abs. 4 Ärzte-ZV[66] und |
| - | Verlegung von Vertragsarztsitzen oder genehmigten Anstellungsverhältnissen (§ 24 Abs. 7 Ärzte-ZV).[67] |
84
Gemäß § 96 Abs. 2a S. 2 SGB V umfasst das Mitberatungsrecht das Recht auf frühzeitige Information über die Verfahrensgegenstände,[68] das Recht zur Teilnahme an den Sitzungen einschließlich des Rechts zur Anwesenheit bei der Beschlussfassung sowie das Recht zur Stellung verfahrensleitender Anträge. Ein Stimmrecht bei der Beschlussfassung gemäß § 41 Abs. 2 S. 1 Ärzte-ZV besteht nicht.[69] Auslegungsschwierigkeiten wirft das Zusammenspiel von § 96 Abs. 2a S. 1 Nr. 2 und Nr. 4 SGB V auf. Nach Nr. 2 der Vorschrift scheint das Mitberatungsrecht und damit gemäß S. 2 der Vorschrift auch das Recht zur Teilnahme an den Sitzungen im Falle eines Nachbesetzungsverfahrens auf das erste Verfahrensstadium beschränkt zu sein, indem gemäß § 103 Abs. 3a SGB V über das „Ob“ eines Nachbesetzungsverfahrens entschieden wird. Die Beteiligung der obersten Landesbehörden soll deren Erkenntnisse über die gegebene Versorgungslage und ihre Vorstellungen über die anzustrebende Versorgungslage im Zulassungsausschuss zur Geltung bringen. Diese Aspekte spielen im Verfahren gemäß § 103 Abs. 3a SGB V eine Rolle, nicht aber bei der Auswahl des konkreten Nachfolgers gemäß § 103 Abs. 4 SGB V, so dass die Nichtbeteiligung der obersten Landesbehörden in dem Auswahlverfahren zunächst konsequent erscheint. Allerdings besteht bei der Ablehnung einer Nachbesetzung nach § 103 Abs. 4 S. 10 SGB V gemäß § 96 Abs. 2a S. 1 Nr. 4 SGB V dennoch ein Mitberatungsrecht. Dort ist geregelt, dass in Nachbesetzungsverfahren, deren Durchführung vom Zulassungsausschuss aufgrund bestimmter, in § 103 Abs. 4 S. 5 Nr. 4, 5 und 6 SGB V geregelter persönlicher Merkmale eines oder mehrerer am Nachbesetzungsverfahren beteiligter Bewerber stattgegeben wurde, das Nachbesetzungsverfahren auch nachträglich noch abgelehnt werden kann, wenn statt des Bewerbers mit den besonderen persönlichen Merkmalen ein anderer Bewerber zuzulassen wäre, der diese Merkmale nicht aufweist. Es erscheint wenig sinnvoll, den Vertreter der obersten Landesbehörden in der Sitzung zu beteiligen, in der über das „Ob“ des Nachbesetzungsverfahrens entschieden wird, ihn zu dem daran anschließenden Auswahlverfahren jedoch erst hinzuzuziehen, wenn eine Entscheidung nach § 103 Abs. 4 S. 10 SGB V konkret im Raum steht. Folglich wird man sagen können, dass jedenfalls in Nachbesetzungsverfahren, an denen Bewerber beteiligt sind, die dem in § 103 Abs. 3a S. 3 Hs. 2 SGB V bezeichneten Personenkreis angehören, der Vertreter der obersten Landesbehörde auch im gesamten Auswahlverfahren nach § 103 Abs. 4 SGB V zur Mitwirkung nach § 96 Abs. 2a SGB V berechtigt ist.
85
Das in § 96 Abs. 2a S. 2 SGB V geschaffene Recht zur Anwesenheit bei der Beschlussfassung wurde in § 41 Abs. 1 Ärzte-ZV noch nicht übernommen. § 41 Abs. 1 Ärzte-ZV muss daher gesetzeskonform dahingehend ausgelegt werden, dass das Mitberatungsrechts des Vertreters der obersten Landesbehörde nicht nur bei der Beschlussfassung, sondern – wie bei Patientenvertretern gemäß § 140f Abs. 3 SGB V – auch bei der vorangehenden Beratung besteht.[70] Eine Verpflichtung der für die Sozialversicherung zuständigen obersten Landesbehörden zur Mitberatung besteht nicht.[71]
86
Wegen der gegenüber den obersten Landesbehörden gebotenen Verfahrenshandlungen kann auf Rn. 73 f. verwiesen werden.
87
Aus dem Fehlen einer § 140f Abs. 5 SGB V fehlenden Regelung über Entschädigung und Aufwendungsersatz ist zu schließen, dass die Kosten der Beteiligung der obersten Landesbehörden im Zulassungsausschuss von den Behörden selbst zu tragen sind. Diese haben auch die Entschädigung bzw. den Aufwendungsersatzanspruch der für sie handelnden Personen autonom zu regeln.
3. Kapitel Das Verfahren vor den Zulassungsgremien
88
Das Verfahren vor den Zulassungsgremien richtet sich nach §§ 96 Abs. 2a, Abs. 4, 97 Abs. 3, 4 SGB V, §§ 36 bis 45 Ärzte-ZV. Soweit diese spezielleren Bestimmungen nicht vorgehen, gilt das SGB X.[1]
I. Verfahrensgrundsätze
1. Allgemeine Rechtsgrundsätze des Verfahrensrechts
89
Die Rechtsordnung kennt übergreifende Verfahrensgrundsätze, die aufgrund ihrer Verankerung im Verfassungsrecht oder als den gesetzlichen Regelungen der verschiedenen Verfahrensarten gemeinsame bzw. vorausliegende allgemeine Rechtsgrundsätze für alle Verfahrensarten Geltung beanspruchen.[2]
a) Verfahrensherrschaft und Verfahrensermessen
90
Das Verfahren vor den Zulassungsgremien ist ein Verwaltungsverfahren im Bereich der funktionalen Selbstverwaltung. Die von den Zulassungsgremien zu treffenden Entscheidungen (Zulassungssachen i.S.d. § 96 Abs. 1 SGB V) sind ein Teilaspekt des den Kassenärztlichen Vereinigung und den Krankenkassen gemäß §§ 72 Abs. 1, 75 Abs. 1 SGB V übertragenen gemeinsamen Sicherstellungsauftrags.[3] Auch dort, wo der Zulassungsausschuss lediglich auf Antrag tätig wird, bspw. bei Zulassungsentscheidungen, besteht die Verfahrensherrschaft des Zulassungsausschusses, der in einem Verwaltungsverfahren öffentlich-rechtliche Rechtsbeziehungen gestaltet.[4] Die Gestaltung des Verfahrens liegt grundsätzlich im Ermessen der Zulassungsgremien, soweit nicht spezielle Vorschriften existieren.[5] Dabei haben sie sich am gesetzgeberischen Zweck der einschlägigen Verfahrensnormen, der Eigenart des im Verfahren umgesetzten materiellen Rechts und den Besonderheiten des Einzelfalls zu orientieren. Ein Anspruch auf eine bestimmte Verfahrensgestaltung besteht regelmäßig nicht.[6]
b) Gebot eines fairen Verfahrens
91
Aus Art. 20 Abs. 3 GG (Rechtsstaatsprinzip) ergibt sich der jedem Rechtsschutzverfahren eigene Grundsatz der Fairness. Geboten sind Berechenbarkeit, Rechtsklarheit und Rechtssicherheit.[7] Der Grundsatz gilt auch in nichtrichterlichen Verfahren[8] und verbietet, Verfahrensbeteiligte und Zeugen zu bloßen Objekten des Verfahrens zu machen.[9] Gefordert wird Gerechtigkeit im Verfahren.[10] Aus dem allgemeinen Fairnessgebot lassen sich für das Verfahren vor den Zulassungsgremien verschiedene konkretere Gebote ableiten:
aa) Transparenz und Vorhersehbarkeit
92
Ein Ausdruck des Rechtsstaatsprinzips ist die Forderung nach Transparenz und Vorhersehbarkeit der Verfahrensführung der Zulassungsgremien. Transparenz bedeutet das Gebot der Vorhersehbarkeit und Nachvollziehbarkeit des Verwaltungshandelns für die Beteiligten.[11] Der Transparenz im Verfahren entspricht materiellrechtlich die Gewährung von Vertrauensschutz.[12] Soweit spezielle gesetzliche Regelungen die Transparenz absichern, sind diese der Beurteilungsmaßstab. Soweit solche Vorschriften nicht existieren, kann auf den Transparenzgrundsatz selbst (Art. 20 Abs. 3 GG) zurückgegriffen werden. Dessen Verletzung kann nur gerügt werden, wenn sich der Verstoß auf das materiellrechtliche Verfahrensergebnis ausgewirkt haben kann.[13]
bb) Gleichbehandlung und Waffengleichheit
93
Ebenfalls im Zusammenhang mit dem Gebot des fairen Verfahrens zu sehen sind das Gebot der Gleichbehandlung und das Streben nach Waffengleichheit der Verfahrensbeteiligten.[14] Das Gebot der Gleichbehandlung verpflichtet die Zulassungsgremien, die einzelnen Verfahrensbeteiligten verfahrensrechtlich grundsätzlich gleich zu behandeln.[15] Das Gleichbehandlungsgebot kann zur Folge haben, dass gleiche Verfahren gegenüber verschiedenen Adressaten nicht unterschiedlich entschieden werden dürfen (Selbstbindung der Verwaltung).[16] Die Gleichbehandlungspflicht wirkt sich vor allem bei Ermessensentscheidungen aus. Ermessensfehlerhaft ist in der Regel eine durch zu starke Formalisierung des Verfahrens bewirkte schematische Gleichbehandlung ungleicher Sachverhalte.[17]
94
Das Gebot der Waffengleichheit verlangt eine zwischen den Beteiligten untereinander und den Zulassungsgremien, also sowohl horizontal als auch vertikal bestehende Chancengleichheit bei der Interessenverfolgung. Diesem Zweck dienen vor allem die noch gesondert anzusprechenden Rechte auf Akteneinsicht und Anhörung,[18] sowie das Recht, Bevollmächtigte, Beistände und Vertreter am Verfahren zu beteiligen.[19]
c) Verhältnismäßigkeit als Verfahrensprinzip
95
Der Verhältnismäßigkeitsgrundsatz entfaltet seine Wirkung, soweit mit dem Verfahren vor den Zulassungsgremien Belastungen für die Beteiligten verbunden sind. Das Verfahrensermessen kann nur im Rahmen der Verhältnismäßigkeit ausgeübt werden.[20] Dies gilt insbesondere für Verfahrenshandlungen, die in Grundrechte eines Beteiligten eingreifen, wie etwa Datenerhebungen und Vorladungen. Aber auch darüber hinaus sind die Zulassungsgremien gehalten, das Verfahren so auszugestalten, dass es im Hinblick auf sein jeweiliges Ziel geeignet und erforderlich erscheint und die Beteiligten nicht zu unverhältnismäßigen Mitwirkungshandlungen oder zeitlichen Belastungen nötigt.[21]
d) Effizienz und Zügigkeit
96
Das Gebot der Effizienz und Zügigkeit von Verwaltungsentscheidungen vereint zwei einander nicht immer bedingende Elemente. Einerseits können durch eine Verzögerung von Verwaltungsverfahren – dies gilt insbesondere für Zulassungs- und Ermächtigungsentscheidungen – nicht nur erhebliche wirtschaftliche Einbußen, sondern auch Rechtsverluste eintreten, so dass eine möglichst zügige Entscheidung wünschenswert ist.[22] Dementsprechend verlangt auch § 9 S. 2 SGB X ausdrücklich eine „zügige“ Durchführung des Verwaltungsverfahrens.[23] Andererseits kann sich eine gründliche Sachverhaltsermittlung und Interessenabwägung auf lange Sicht als effektiver erweisen, da sie zur Vermeidung von Folgerechtsstreitigkeiten beitragen kann. Effizienz darf deswegen nicht mit Schnelligkeit verwechselt werden. Die Gebote der Effizienz und Zügigkeit sind unter Beachtung des Verhältnismäßigkeitsprinzips zu handhaben, was bedeutet, dass auf die Wertigkeit der durch das Verfahren betroffenen Rechtspositionen, die Komplexität des Sachverhalts sowie die zu treffenden Interessenabwägungen Rücksicht zu nehmen ist.[24]
e) Nichtbeteiligung befangener Personen
97
Zu den allgemeinen, verfahrensübergreifenden Grundsätzen gehört auch das Gebot, dass in entscheidungsrelevanter Position keine Personen mitwirken dürfen, bei denen eine Interessenkollision vorliegt. Interessenkollisionen können sich sowohl auf den Verfahrensablauf als auch das Verfahrensergebnis negativ auswirken. Der Grundsatz ist als Ausdruck des Rechtsstaatsprinzips[25] in § 16 SGB X speziell geregelt.
f) Datenschutz und Geheimhaltung
98
Soweit im Verfahren vor den Zulassungsgremien Informationen aus der privaten oder beruflichen Sphäre des Arztes erhoben werden, stellt sich die Frage nach Datenschutz und Geheimhaltung.[26] Seit ihrem Inkrafttreten am 25.5.2018 gilt die Verordnung (EU) 2016/679 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 27.4.2016 zum Schutz natürlicher Personen bei der Verarbeitung personenbezogener Daten, zum freien Datenverkehr und zur Aufhebung der Richtlinie 95/46/G (Datenschutz-Grundverordnung – DSGVO) innerhalb ihres Anwendungsbereichs unmittelbar und verdrängt das deutsche Recht, soweit nicht Öffnungsklauseln vorgesehen sind.[27] Zum Teil wird unter Hinweis auf Art. 168 Abs. 7 S. 1 und S. 2 des Vertrags über die Arbeitsweise der Europäischen Union (AEUV) die Ansicht vertreten, der Bereich der Krankenversicherung unterfalle nicht dem originären Kompetenzbereich der EU und damit der DSGVO.[28] Folgt man dem nicht, ist zu prüfen (vgl. § 35 Abs. 2 SGB I), ob die DSGVO zur Anwendung kommt und anschließend zu untersuchen, ob in den jeweiligen DSGVO-Regelungen nationale Öffnungsklauseln enthalten sind, die der deutsche Gesetzgeber für eigene Regelungen genutzt hat. Im Falle von Kollisionen geht das europäische Recht dem nationalen Recht vor.[29] Der Anwendungsbereich der DSGVO ist im Verfahren vor den Zulassungsgremien gemäß Art. 2 Abs. 1 DSGVO sachlich und gemäß Art. 3 Abs. 1 DSGVO räumlich eröffnet. Die Zulassungsgremien verarbeiten als datenschutzrechtlich Verantwortliche i.S.v. Art. 4 Nr. 7 DSGVO personenbezogene Daten der Ärzte i.S.v. Art. 4 Nr. 1 DSGVO. Grundsätzlich ist damit die DSGVO auf die Datenverarbeitung anzuwenden, so dass die Verarbeitung der Daten nach Art. 6 DSGVO gerechtfertigt werden muss, sofern nicht spezifische nationale Regelungen über eine Öffnungsklausel zur Anwendung kommen.
99
Das BSG geht anders vor. Nach seiner Rechtsprechung bedarf es im Hinblick auf die Auffangregelung in § 35 Abs. 2 S. 2 SGB I keiner Vertiefung, ob die DSGVO gemäß § 35 Abs. 2 S. 1 SGB I unmittelbar gilt.[30] Selbst bei unmittelbarer Geltung der DSGVO ergebe sich die Rechtmäßigkeit der Datenverarbeitung aus Art. 6 Abs. 1 lit. c, Abs. 2 DSGVO. Die Verarbeitung personenbezogener Daten ist danach rechtmäßig, wenn sie zur Erfüllung einer rechtlichen Verpflichtung erforderlich ist, der der Verantwortliche unterliegt. Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Zulassungsgremien gehören nach Auffassung des BSG zu den öffentlich-rechtlichen Vereinigungen i.S.d. § 35 Abs. 1 S. 4 SGB I.[31] Die Erhebung und Speicherung von Sozialdaten durch die Kassenärztlichen Vereinigungen sowie deren Übermittlung an die Zulassungsgremien sei nach § 67a Abs. 1 S. 1 SGB X zulässig, da § 285 Abs. 1 und Abs. 3 SGB V die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung von Sozialdaten der Ärzte, Psychotherapeuten und Zahnärzte durch die Kassenärztlichen und Kassenzahnärztlichen Vereinigungen regele.[32] Die rechtmäßig erhobenen und gespeicherten Sozialdaten dürfen nur für die Zwecke nach § 285 Abs. 1 SGB V (also auch zum Zweck der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung, § 285 Abs. 1 Nr. 2 1. Fall SGB V) verarbeitet werden, für andere Zwecke, soweit dies durch Rechtsvorschriften des SGB angeordnet oder erlaubt ist (§ 285 Abs. 2 S. 1 SGB V).[33]
100
Die Entscheidung des BSG muss man im Ergebnis als richtig bezeichnen, die Begründung ist aber kritikwürdig. § 285 Abs. 1 SGB V rechtfertigt nur die Datenerhebung durch die Kassenärztlichen Vereinigungen und gilt damit nicht für die Zulassungsgremien. Auch der Aufgabenkatalog des § 285 Abs. 1 SGB V umfasst nicht die Zuständigkeiten der Zulassungsgremien. Ob eine Analogie zulässig wäre, ist fraglich, da in § 285 Abs. 3 S. 6 SGB V bestimmte Sicherstellungsaufgaben genannt sind, die ausschließlich die Zuständigkeit der Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigungen betreffen, so dass eine planwidrige Regelungslücke schwer zu begründen ist. In Betracht kommt hingegen die Anwendbarkeit der §§ 67 ff. SGB X über die Öffnungsklausel in Art. 6 Abs. 3 S. 1 lit. b DSGVO. Ob die §§ 67 ff. SGB X die Sachverhalte vor den Zulassungsgremien erfassen, ist jedoch umstritten. Dafür müsste es sich bei den zu verarbeitenden Daten um Sozialdaten i.S.v. § 67 Abs. 2 SGB X handeln. Die Daten müssten also von einer in § 35 SGB I genannten Stelle verarbeitet werden. § 35 Abs. 1 S. 4 SGB I nennt als Stellen u.a. die Verbände der Leistungsträger, die Arbeitsgemeinschaften der Leistungsträger und ihrer Verbände und die im Sozialgesetzbuch genannten öffentlich-rechtlichen Vereinigungen. Zu letzteren zählen die Landesverbände der Krankenkassen und die Kassenärztlichen Vereinigungen[34] als Verbände der Leistungserbringer. Aus der Tatsache, dass die Zulassungsgremien von diesen beiden Sozialgeheimnisträgern errichtet und unterhalten werden, wird teilweise die Schlussfolgerung gezogen, es handele sich bei den Zulassungsgremien selber wiederum um eine Stelle i.S.v. § 35 SGB I.[35] Allerdings ist zu bedenken, dass die Zulassungsgremien rechtlich und organisatorisch verselbstständigte eigenständige Behörden sind.[36] Als Arbeitsgemeinschaften der Leistungsträger i.S.v. § 35 Abs. 1 S. 4 SGB I wird man sie ebenfalls nicht ansehen können. Zu den öffentlich-rechtlichen Vereinigungen, zu denen das BSG die Zulassungsgremien zählt, wurden bisher lediglich Körperschaften des öffentlichen Rechts gerechnet.[37] Die Aufzählung der neben den Leistungsträgern Verpflichteten in § 35 Abs. 1 S. 4 SGB V wird als abschließend angesehen.[38] Die Anwendbarkeit der §§ 67 ff. SGB X auf den von den Zulassungsgremien zu gewährleistenden Datenschutz ist daher fraglich.[39]
101
Wird die Anwendbarkeit der §§ 67 ff. SGB X abgelehnt, kommt als Rechtsgrundlage für die Datenverarbeitung durch die Zulassungsgremien nur Art. 6 Abs. 3 S. 1 lit. b DSGVO i.V.m. der entsprechenden Erlaubnisnorm des jeweiligen Landesdatenschutzgesetzes in Betracht. Es handelt sich dabei um subsidiäre, allgemeine Rechtsgrundlagen für die Datenverarbeitung öffentlicher Stellen die – vorbehaltlich spezielleren Datenschutzrechts, wie bspw. der §§ 67 ff. SGB X – für die Datenverarbeitung öffentlicher Stellen in jeglichen Verarbeitungsszenarien Anwendung finden.[40]
102
Die Regelungen über den Umgang mit den von den Zulassungsgremien erhobenen personenbezogenen Daten und Geschäfts- und Betriebsgeheimnissen ergeben sich somit – wenn nicht auf die §§ 67 ff. SGB X zurückgegriffen werden kann[41] – aus Art. 6 Abs. 3 S. 1 lit. b DSGVO i.V.m. der entsprechenden Erlaubnisnorm des jeweiligen Landesdatenschutzgesetzes. § 43 Ärzte-ZV lässt sich immerhin entnehmen, dass die Akten des Zulassungsausschusses fünf Jahre, die Niederschriften und Urschriften von Beschlüssen 20 Jahre aufzubewahren sind. Daraus ergibt sich das Recht zur Speicherung der in diesen Dokumenten enthaltenen Daten, nicht aber das Recht zu deren Verwendung. Insoweit wird man über die Öffnungsklausel in Art. 6 Abs. 3 S. 1 lit. b DSGVO auf die entsprechende Erlaubnisnorm des jeweiligen Landesdatenschutzgesetzes i.V.m. § 95 Abs. 2 S. 4 SGB V, § 19 Abs. 1 S. 1 Ärzte-ZV zurückgreifen müssen.
2. Rechtsgrundsätze des Verfahrens vor den Zulassungsgremien
103
Die §§ 36 bis 43 Ärzte-ZV enthalten spezielle Verfahrensvorschriften für die Verfahren vor den Zulassungsgremien. Sie sind gegenüber den allgemeinen Verfahrensvorschriften des SGB X leges speciales. Die allgemeinen Verfahrensvorschriften bleiben daneben grundsätzlich anwendbar.[42] Das Verfahren vor den Zulassungsgremien weist einige konstruktive Parallelen zum förmlichen Verwaltungsverfahren gemäß §§ 63 ff. VwVfG auf, auch die §§ 88 ff. VwVfG können ggf. entsprechend angewandt werden.[43] Mit diesem teilt es insbesondere die prozessähnliche Ausgestaltung mit teilweise obligatorischer mündlicher Verhandlung. Gegenüber einem nichtförmlichen Verwaltungsverfahren sind die Verfahrensrechte der Beteiligten stärker ausgestaltet, das Verfahren ist insgesamt stärker formalisiert.[44]
a) Offizialmaxime, Legalitäts- und Opportunitätsprinzip, Antragsgrundsatz
104
Bei der Einleitung öffentlich-rechtlicher Verfahren können vier teilweise zusammenwirkende Prinzipien eine Rolle spielen: Offizialmaxime, Legalitätsprinzip, Opportunitätsprinzip und Dispositionsmaxime (Antragsgrundsatz).[45] Diese Prinzipien sind in § 18 SGB X geregelt. Danach entscheidet die Behörde grundsätzlich nach pflichtgemäßem Ermessen, ob und wann sie ein Verwaltungsverfahren durchführt (Offizialmaxime mit Opportunitätsprinzip, § 18 S. 1 SGB X). Dies gilt nicht, wenn die Behörde aufgrund von Rechtsvorschriften von Amts wegen tätig werden muss (Offizialmaxime mit Legalitätsprinzip, § 18 S. 2 Nr. 1 1. Alt. SGB X) oder nur auf Antrag tätig werden muss oder darf und ein Antrag nicht vorliegt (Antragsgrundsatz, § 18 S. 2 Nr. 2 SGB X).
105
Das Opportunitätsprinzip gemäß § 18 S. 1 SGB X spielt bei den Verfahren vor den Zulassungsgremien keine Rolle. Diese Verfahren unterliegen entweder dem Legalitätsprinzip (z.B. § 26 Abs. 1, Abs. 2 Ärzte-ZV, § 95 Abs. 6 SGB V i.V.m. § 27 Ärzte-ZV) oder dem Antragsgrundsatz (z.B. § 19 Abs. 1 Ärzte-ZV).[46] Die Aussetzung des Verfahrens durch den Zulassungs- oder Berufungsausschuss kommt angesichts des Gebots der Zügigkeit der Verfahrensgestaltung gemäß § 9 S. 2 SGB X nur ausnahmsweise in Betracht. Die Zulassungsgremien haben hierüber im Rahmen ihres Verfahrensermessens zu entscheiden.[47]
106
Bei einem Antrag im Sinne des § 18 S. 2 SGB X (gleiches gilt für den Antragsbegriff im Rahmen des SGB V und der Ärzte-ZV) handelt es sich um eine empfangsbedürftige, verwaltungsrechtliche Willenserklärung.[48] § 18 SGB X selbst sieht zwar keine bestimmte Form vor, Formvorschriften ergeben sich aber für die Verfahren vor dem Zulassungsausschuss in der Regel aus der Ärzte-ZV (vgl. §§ 18 Abs. 1 S. 1, 31 Abs. 6 S. 1 Ärzte-ZV). Soweit es an Formvorschriften fehlt, kann der Antrag schriftlich, mündlich oder konkludent gestellt werden.[49] Neue Kommunikationsformen (z.B. Telefax, E-Mail) können genutzt werden, wenn die Zulassungsgremien diese in ihren offiziellen Schriftstücken oder allgemein zugänglichen Verzeichnissen anführen.[50]
107
Der Zulassungsausschuss darf die Entgegennahme von Erklärungen oder Anträgen, die in seinen Zuständigkeitsbereich fallen, nicht deshalb verweigern, weil er die Erklärung oder den Antrag in der Sache für unzulässig oder unbegründet hält (§ 20 Abs. 3 SGB X).[51] Sofern der Antrag unklar ist, reicht es nicht aus, wenn die Zulassungsgremien diesen aus ihrem Empfängerhorizont heraus auslegen. Erforderlich ist die Erforschung des wirklichen Willens des Antragstellers (Untersuchungsgrundsatz).[52] Liegen Anhaltspunkte vor, dass die Erklärung des Antragstellers seinen Willen nicht zutreffend wiedergibt, kann die Erklärung umgedeutet werden.[53] Die Zulassungsgremien sind bei unklarer Antragstellung im begrenzten Maße zur Betreuung (Beratung) des Antragstellers verpflichtet. Ein unterbliebener Hinweis auf erforderliche Anträge etc. kann zu einem sozialrechtlichen Wiederherstellungsanspruch führen. Es ist die Lage herzustellen, die bestanden hätte, wenn nach korrekter Beratung durch die Zulassungsgremien ein Antrag gestellt worden wäre.[54]
108
Besondere Probleme kann die Frage der Bindung des Antragstellers an seinen Antrag aufwerfen. Fraglich ist, ob Anträge zurückgenommen oder widerrufen werden können.[55] Dies richtet sich nach der Interessenlage.[56] Die Verwaltungsrechtswissenschaft geht von der grundsätzlich freien Widerrufbarkeit des Antrags bis zum Erlass des verfahrensabschließenden Verwaltungsakts – teilweise bis zum Eintritt der Bestandskraft – aus.[57] Die Bindung an den Antrag soll aber bereits vor diesem Zeitpunkt eintreten, wenn durch den Antrag oder das sich daran anschließende Verfahren bereits irreversible Wirkungen eingetreten sind.[58] Das BSG stellt auf Außenwirkungen für Dritte i.S. einer Änderung der Rechtslage (Gestaltung) ab.[59] Durch den Antrag allein werden in der Regel noch keine Wirkungen im Außenverhältnis, insbesondere im Verhältnis zu Dritten, erzeugt.[60] Ob Außenwirkungen schon vorliegen, wenn der Zulassungsausschuss in einem Nachbesetzungsverfahren gemäß § 103 Abs. 3a, Abs. 4 SGB V die Auswahlentscheidung zugunsten eines von mehreren Bewerbern getroffen hat, ist umstritten.[61] Nach e.A. erhält der Bewerber durch die zu seinen Gunsten getroffene Auswahl eine Rechtsposition, die der Antragsteller nicht mehr einseitig vernichten kann.[62] Die Bindung an den Antrag gelte ab dem Tag der Bekanntgabe[63] der Entscheidung des Zulassungsausschusses, nicht erst mit der Zustellung des Beschlusses. Werde der von § 103 Abs. 3a, Abs. 4 S. 1 SGB V vorgesehene Zulassungsverzicht nicht nur angekündigt, sondern unter der Bedingung der Zulassung eines Praxisnachfolgers abgegeben, so könne man bereits die Auswahlentscheidung des Zulassungsausschusses – und nicht erst die Zulassungsentscheidung – als Bedingungseintritt ansehen.[64] Nach a.A. ist die Rücknahme des Antrags – allgemeinen Regeln entsprechend – bis zum Eintritt der Unanfechtbarkeit der Zulassungsentscheidung bzw. der Festsetzung der Entschädigung gemäß § 103 Abs. 3a S. 13 SGB V[65] möglich.[66] Das BSG hat nun in Bezug auf den Antrag auf Durchführung eines Nachbesetzungsverfahrens in einer ausführlich begründeten Entscheidung klargestellt, dass die Rücknahme des verfahrenseinleitenden Antrags auch nach der stattgebenden Entscheidung gemäß § 103 Abs. 3a S. 1 SGB V bis zur Bestandskraft der Auswahlentscheidung gemäß § 103 Abs. 4 S. 4 SGB V möglich ist.[67] Ob eine Antragsrücknahme möglich ist, richtet sich nach dem jeweils anwendbaren Fachrecht und der konkreten Interessenlage. Es ist die Frage zu stellen, ob öffentliche Interessen der Antragsrücknahme nach Wirksamwerden des Verwaltungsakts (im konkreten Fall der Entscheidung nach § 103 Abs. 3a S. 1 SGB V) entgegenstehen und ob in Folge der Antragstellung Umstände eingetreten sind, die nicht mehr ohne weiteres rückgängig gemacht werden können.[68] Beides wurde für den Fall der Rücknahme des Antrags auf Durchführung des Nachbesetzungsverfahrens verneint.[69] Die Rücknahme des Antrags auf Durchführung des Nachbesetzungsverfahrens führt in solchen Fällen zur Erledigung des stattgebenden Beschlusses gemäß § 103 Abs. 3a S. 1 SGB V.[70]
109
Gemäß § 103 Abs. 3a S. 1 SGB V ergeht vor dem Auswahlverfahren zunächst die Entscheidung über die Durchführung des Nachbesetzungsverfahrens.[71] Umstritten ist, ob nach einem die Durchführung des Nachbesetzungsverfahrens ablehnenden Beschluss des Zulassungsausschusses noch eine Antragsrücknahme möglich ist, mit der Folge der Beendigung des Nachbesetzungsverfahrens.[72] Dies wird teilweise mit dem Argument abgelehnt, der Beschluss über die Durchführung des Nachbesetzungsverfahrens entfalte Außenwirkung auch gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung und den Landesverbänden der Krankenkassen und Ersatzkassen, so dass eine Antragsrücknahme ab Bekanntgabe der Entscheidung nicht mehr möglich sei.[73] In einem obiter dictum hat sich das BSG zu der Frage der Rücknehmbarkeit des Nachbesetzungsantrags nach Ablehnung der Durchführung eines Nachbesetzungsverfahrens gemäß § 103 Abs. 3a SGB V geäußert. Es beantwortet diese Frage aus systematischen Gründen nicht anders als die Frage, ob der Zulassungsverzicht unter die Bedingung einer erfolgreichen und bestandskräftigen Zulassung eines Nachfolgers gestellt werden kann. Der Antragsteller kann daher bis zum Eintritt von Bestandskraft der Entscheidung des Zulassungsausschusses gegen die Nachbesetzung (§ 103 Abs. 3a SGB V) den Nachbesetzungsantrag zurücknehmen.[74]
b) Untersuchungsgrundsatz (§ 39 Abs. 1 Ärzte-ZV, § 20 SGB X)
aa) Ermittlung von Amts wegen
110
Im Verfahren vor den Zulassungsgremien gilt der Untersuchungsgrundsatz (§ 20 SGB X). § 39 Abs. 1 Ärzte-ZV greift einen Teilaspekt (die Beweiserhebung) heraus und schränkt die Geltung der §§ 20 bis 22 SGB X nicht ein.[75] Der Zulassungsausschuss hat den entscheidungsrelevanten Sachverhalt von Amts wegen zu ermitteln.[76] Er bestimmt – unter Beachtung der Vorgaben der Rechtsprechung[77] – Art und Umfang der Ermittlungen selbst und ist an das Vorbringen und die Beweisanträge der Beteiligten nicht gebunden (§ 20 Abs. 1 SGB X).[78] Er darf aber nicht einseitig ermitteln, sondern hat alle für den Einzelfall bedeutsamen, auch die für die Beteiligten günstigen Umstände zu berücksichtigten. Die Entgegennahme von Erklärungen oder Anträgen darf der Zulassungsausschuss nicht deshalb verweigern, weil er die Erklärung oder den Antrag in der Sache für unzulässig oder unbegründet hält (§ 20 SGB X). Die möglichst vollständige und zutreffende Sachaufklärung ist unverzichtbare Voraussetzung korrekter Rechtsanwendung. Die Zulassungsgremien müssen von allen Ermittlungsmöglichkeiten Gebrauch machen, die ihnen vernünftigerweise zur Verfügung stehen.[79]
111
Eine umfassende Sachverhaltsaufklärung wird bereits durch den in Art. 20 Abs. 3 GG verankerten Grundsatz der Gesetzmäßigkeit des Verwaltungshandelns vorgegeben. Das Gebot der vollständigen und zutreffenden Sachaufklärung steht aber oftmals im Widerspruch zu anderen Verfahrensprinzipien, etwa dem Beschleunigungs- und Vereinfachungsgebot, dem Transparenzgebot und dem Datenschutz. Die Zulassungsgremien müssen diese Belange im Rahmen des ihnen zustehenden Verfahrensermessens soweit wie möglich in Einklang bringen.[80] Ziel der Sachaufklärung ist die „vollständige“, d.h. bei den gegebenen tatsächlichen und rechtlichen Verhältnissen mögliche und erreichbare Sachaufklärung. Zu ermitteln sind nur die unter Berücksichtigung der Rechtsauffassung des Spruchkörpers entscheidungserheblichen Tatsachen.[81] Um herauszufinden, welche Tatsachen entscheidungserheblich sind, können bestimmte Angaben der Beteiligten als wahr unterstellt werden. Ändert sich die Entscheidung nicht, unabhängig davon, ob man die Tatsachen als wahr oder unwahr unterstellt, so muss diesbezüglich keine weitere Aufklärung erfolgen.[82] In Verfahren in denen die Zulassungsgremien auf Antrag tätig werden, dürfen sie die vom Antragsteller vorgetragenen Tatsachen zugrunde legen, soweit es sich dabei um typische Lebenssachverhalte handelt und keine konkreten Anhaltspunkte vorliegen, die eine besondere Einzelfallprüfung erfordern.[83]
112
Der Untersuchungsgrundsatz findet seine Grenze dort, wo eine weitere Aufklärung des Sachverhalts ohne eine Mitwirkung des Betroffenen unmöglich ist.[84] Eine Mitwirkungspflicht besteht von Gesetzes wegen nicht. § 21 Abs. 2 S. 1 SGB X statuiert lediglich eine Mitwirkungslast (Soll-Vorschrift), so dass die Mitwirkung nicht erzwungen werden kann. Dies gilt gemäß § 21 Abs. 2 S. 3 SGB X auch für das persönliche Erscheinen und die Aussagebereitschaft, weswegen aus dem Nichterscheinen und/oder der Weigerung, eine Äußerung abzugeben, keine negativen Schlussfolgerungen gezogen werden dürfen.[85] Allerdings kann eine durch die fehlende Mitwirkung verursachte fehlende oder mangelhafte Sachverhaltsaufklärung bei der Beweiswürdigung zu Lasten des Beteiligten berücksichtigt werden, soweit die materielle Beweislast beim Beteiligten liegt.[86] Im Verwaltungsrecht werden verschiedene denkbare Reaktionen diskutiert, etwa das Zurückstellen bzw. die weitere Bearbeitung eines Antrags,[87] die Fiktion einer Antragsrücknahme,[88] die nachteilige Beweiswürdigung,[89] die Annahme eines Mitverschuldens[90] und die Nichterhebung angebotener Beweise.[91]
bb) Beweiserhebung
113
Zur Amtsermittlung kann sich der Zulassungsausschuss der Beweismittel bedienen, die er nach pflichtgemäßen Ermessen zur Ermittlung des Sachverhalts für erforderlich hält (§§ 39 Abs. 1 Ärzte-ZV, 21 Abs. 1 S. 1 SGB X).[92] Er kann insbesondere Auskünfte jeder Art einholen, Beteiligte anhören, Zeugen und Sachverständige vernehmen, schriftliche oder elektronische Äußerungen dieser Personen anfordern, Urkunden und Akten beiziehen sowie den Augenschein einnehmen. Diese Handlungsmöglichkeiten sind nicht abschließend, immer jedoch darf sich die Tatsachenermittlung nur auf die beweisbedürftigen und entscheidungserheblichen Tatsachen beziehen.[93]
114
Die teilweise vertretene Ansicht, im Verfahren vor den Zulassungsgremien bedürfe es nicht der Unmittelbarkeit der Beweisaufnahme,[94] ist abzulehnen. Das Unmittelbarkeitsprinzip umfasst zwei Aspekte, zum einen die materielle Unmittelbarkeit, d.h. den Vorrang des sachnäheren Beweismittels,[95] und zum anderen die formelle Unmittelbarkeit, d.h. das Gebot der Beweisaufnahme unmittelbar durch die für die Entscheidung zuständigen Personen.[96] Der eingangs zitierten Ansicht ist zuzugeben, dass sich der Ärzte-ZV und dem SGB X kein Vorrang des sachnäheren Beweismittels entnehmen lässt.[97] Unrichtig wäre aber die Behauptung, die Mitglieder der Zulassungsgremien müssten sich nicht selbst (unmittelbar) ein Bild von den Beweismitteln machen. Jedes Mitglied des Zulassungsausschusses (gleiches gilt für den Berufungsausschuss) erhält von jedem Aktenstück eine Kopie. In der Sitzung hat jedes Mitglied somit unmittelbaren Zugang zu allen entscheidungsrelevanten Aktenstücken. Da Beschlüsse der Zulassungsgremien gemäß § 36 Abs. 1 S. 1 Ärzte-ZV nur in Sitzungen gefasst werden können und die Beweiserhebung durch „den Zulassungsausschuss“ – also nicht durch einzelne Mitglieder oder Dritte – erfolgt (§ 39 Abs. 1 Ärzte-ZV), können und müssen auch bspw. Zeugenaussagen nur unmittelbar vor allen Mitgliedern der Zulassungsgremien (bzw. des nach § 22 SGB X ersuchten Gerichts) erfolgen. Das Sitzungsprinzip führt zu einem von §§ 20, 21 SGB X abweichenden Beweiserhebungsverfahren. Es gilt also im Verfahren vor den Zulassungsgremien ein formelles Unmittelbarkeitsprinzip, nicht aber ein strenges Mündlichkeitsprinzip.[98]
115
Sofern die Zulassungsgremien gemäß § 21 Abs. 1 S. 2 Nr. 2 SGB X Zeugen laden, besteht für diese weder eine Pflicht zu erscheinen, noch eine Pflicht zur Aussage, soweit dies nicht durch Rechtsvorschrift ausdrücklich vorgesehen ist (§ 21 Abs. 3 S. 1 SGB X). Entgegen der in Rechtsprechung und Literatur teilweise vertretenen Auffassung reicht § 39 Abs. 1 Ärzte-ZV, der lediglich den Grundsatz des Freibeweises normiert,[99] hierfür nicht aus.[100] Die im Falle der Aussageverweigerung in Betracht kommenden Zwangsmittel[101] machen eine ausdrückliche Regelung der Aussagepflicht erforderlich. Eine solche ausdrückliche Regelung stellt § 39 Abs. 1 Ärzte-ZV nicht dar. Dies zeigt ein Vergleich mit § 21 SGB X. Auch dort regelt Abs. 1 der Vorschrift den Grundsatz des Freibeweises. Wäre die Existenz dieses Grundsatzes bereits für eine Aussagepflicht ausreichend, hätte es der Regelung in § 21 Abs. 3 S. 1 und insbesondere der Wendung „wenn sie durch Rechtsvorschrift vorgesehen ist“, nicht bedurft.
116
Besteht eine Aussagepflicht, kann sie im Falle der Aussageverweigerung gemäß § 22 SGB X durch richterliche Vernehmung durchgesetzt werden. Besteht keine Aussagepflicht, gilt § 22 SGB X nicht.[102]
117
Zeugen und Sachverständige werden nach dem Justizvergütungs- und Entschädigungsgesetz (JVEG) entschädigt. Die Zulassungsgremien haben die Möglichkeit abweichende Vereinbarungen mit Sachverständigen zu treffen.[103] Die Entschädigungen gehören zu den Kosten des Zulassungsausschusses, die gemäß § 34 Abs. 8 Ärzte-ZV je zur Hälfte von der Kassenärztlichen Vereinigung einerseits und den Landesverbänden der Krankenkassen sowie den Verbänden der Ersatzkassen andererseits getragen werden.[104]
cc) Beweislastentscheidung
118
Lässt sich ein Sachverhalt trotz aller gebotenen Ermittlungen nicht aufklären, hängt die Entscheidung davon ab, wer die Folgen der Sachverhaltsungewissheit zu tragen hat (Frage nach der materiellen Beweislast).[105] Da weder die Ärzte-ZV noch das SGB X Beweislastregeln enthalten,[106] ist auf den allgemeinen Grundsatz zurückzugreifen, wonach jeder die Beweislast für die Tatsachen trägt, die den von ihm geltend gemachten Anspruch begründen bzw. die von ihm aufgestellte Rechtsbehauptung stützen.[107] Eine subjektive Beweisführungslast des Betroffenen besteht nicht.[108] Bsp.: Nach der Rechtsprechung des BSG liegt die materielle Beweislast für die tatsächlichen Umstände der Nichteignung i.S.d. § 20 Abs. 1, Abs. 2 Ärzte-ZV bei den Zulassungsgremien.[109]
dd) Rechtsfolgen einer Verletzung des Untersuchungsgrundsatzes
119
Eine Verletzung des Untersuchungsgrundsatzes ist nur dann erheblich, wenn in der Sache eine andere Entscheidung hätte getroffen werden können.[110] Eine unvollständige Sachverhaltsaufklärung der Zulassungsgremien stellt einen Verfahrensfehler dar, der grundsätzlich zur Aufhebung des angefochtenen Beschlusses und zur Verpflichtung führen kann. Ergänzende Sachverhaltsermittlungen können sich aber erübrigen, wenn i.S.v. § 42 S. 1 SGB X offensichtlich ist, dass die unvollständigen Sachverhaltsermittlungen der Zulassungsgremien die Entscheidung in der Sache nicht beeinflusst haben.[111] Wer eine Verletzung des Amtsermittlungsgrundsatzes geltend macht, muss daher darlegen, dass sich die Vorinstanz aufgrund ihrer eigenen Rechtsansicht zu bestimmten weiteren Beweiserhebungen hätte gedrängt fühlen müssen. Hierzu gehört auch die Benennung konkreter Beweismittel, deren Erhebung sich hätte aufdrängen müssen. Ferner ist darzulegen, zu welchem Ergebnis die für erforderlich gehaltenen Ermittlungen geführt hätten und dass hieraus die Möglichkeit einer anderen Entscheidung folgt.[112]
c) Grundsatz des rechtlichen Gehörs und Informationsrecht des Betroffenen
120
Der betroffene Arzt hat das Recht, im Verfahren angehört zu werden und sich über den Inhalt der Verfahrensakten zu informieren. Das Gehörsrecht ergibt sich nicht aus Art. 103 Abs. 1 GG,[113] sondern aus Art. 20 Abs. 3 GG.[114] Im Verwaltungsverfahren gelten geringere Anforderungen als in gerichtlichen Verfahren, was sich insbesondere darin manifestiert, dass ein Verstoß gegen § 24 SGB X gemäß § 41 Abs. 1 Nr. 3 SGB X geheilt werden kann.[115] Das Anhörungsrecht dient insbesondere dazu, den Betroffenen vor Überraschungsentscheidungen zu schützen und ihm Gelegenheit zu geben, durch sein Vorbringen die Entscheidung zu beeinflussen.[116]
aa) Anhörungsgrundsatz (§ 24 SGB X)
121
Das Anhörungsrecht besteht gemäß § 24 Abs. 1 SGB X nur in Fällen, in denen ein Verwaltungsakt erlassen werden soll, der in Rechte eines Beteiligten eingreift. Ein solcher Eingriff liegt nur vor, wenn der vorhandene Rechtskreis eines Beteiligten durch die Verwaltungsentscheidung beeinträchtigt wird.[117] Nach der Rechtsprechung des BSG besteht das Anhörungsrecht daher grundsätzlich nur, wenn unanfechtbar zuerkannte Rechte wieder entzogen werden sollen.[118] Verwaltungsakte, die über Bestehen und Umfang eines vom Antragsteller behaupteten Rechts entscheiden, z.B. antragsablehnende Bescheide, werden teilweise als nicht anhörungspflichtig angesehen.[119] Diese Sichtweise kann man kritisieren, da ein Eingriff in die Rechte Beteiligter auch dann vorliegen kann, wenn ein Antrag abgelehnt wird. Gerade in Fällen des Erlaubnisvorbehalts besteht i.d.R. ein Grundrecht des Antragstellers, das durch die Ablehnung des Antrags endgültig beschränkt wird.[120] Der Schutz vor Überraschungsentscheidungen, den das Anhörungsrecht gewährleisten soll, ist auch in diesen Fällen geboten.[121] Nach der Rechtsprechung des BSG muss vor der Antragsablehnung jedenfalls dann eine Anhörung des Antragstellers erfolgen, wenn von einer im Antrag enthaltenen Tatsachenangabe zuungunsten des Antragsstellers abgewichen werden soll.[122] Unterbleibt die erforderliche Anhörung und wird sie nicht nachgeholt (z.B. im Verfahren vor dem Berufungsausschuss), so ist der Beschluss des Berufungsausschusses gemäß § 42 S. 2 SGB X allein aufgrund dieses Fehlers aufzuheben.[123]
122
Damit sich der Beteiligte zu den entscheidungserheblichen Tatsachen äußern kann, müssen sie ihm gegenüber benannt werden. Es müssen nicht nur die wesentlichen Ermittlungsergebnisse mitgeteilt, sondern auch die beabsichtigte Entscheidung nach Art und Inhalt hinreichend klar umschrieben werden. Sofern zum Verständnis der Position der Zulassungsgremien Rechtsnormen genannt werden müssen, muss auch dies erfolgen. Rechtliches Gehör wird erst gewährt, wenn der rechtsstaatliche Rahmen der beabsichtigten Entscheidung offen gelegt wird.[124] Die Stellungnahme des Beteiligten muss von den Zulassungsgremien zur Kenntnis genommen und ernsthaft berücksichtigt werden.[125]
bb) Aktenführung und Akteneinsicht (§ 25 SGB X)
123
§ 25 SGB X regelt ein Recht auf Akteneinsicht und setzt damit die Existenz von Akten voraus.[126] Das Recht und die Pflicht der Zulassungsgremien zur schriftlichen und vollständigen Aktenführung ergibt sich bereits aus dem Rechtsstaatsprinzip.[127] Der Anspruch auf rechtliches Gehör gebietet es, die Verfahrensbeteiligten (§ 37 Abs. 2 Ärzte-ZV) über schriftliche Äußerungen von Zeugen und von Sachverständigen eingeholte Auskünfte sowie beigezogene Akten und Urkunden zu unterrichten.[128] Wer nicht Beteiligter des Verfahrens sein kann, kann auch keine Akteneinsicht beanspruchen (Grundsatz der beschränkten Aktenöffentlichkeit).[129]
124
Das Einsichtsrecht steht in enger Verbindung zur Gewährung des rechtlichen Gehörs und ist Bestandteil des rechtsstaatlichen Verfahrens. Die Norm bezweckt eine möglichst umfassende Information der Beteiligten über den Verfahrensgegenstand und damit die Herstellung der Waffengleichheit und Transparenz im Verfahren.[130] Das Recht auf Akteneinsicht ergänzt nicht nur den Anspruch auf rechtliches Gehör (§ 24 SGB X), sondern ist grundlegende Voraussetzung dafür, den Beteiligten das rechtliche Gehör überhaupt erst zu ermöglichen.[131] Damit diese Ziele erreicht werden können, bedarf es einer vollständigen und wahrheitsgetreuen Aktenführung durch die Zulassungsgremien.[132] Die Einsicht ist in alle schriftlichen Vorgänge, einschließlich Zeichnungen, Skizzen und Pläne, die im konkreten Verfahren eine Rolle gespielt haben und aus denen sich der wesentliche Inhalt und Ablauf des Verfahrens ergibt, zu gewähren.[133] Selbstverständlich erstreckt sich der Einsichtsanspruch auch auf EDV-technisch festgehaltene Vorgänge.[134]
125
Das Akteneinsichtsrecht beschränkt sich auf Aktenbestandteile, deren Kenntnis zur Geltendmachung oder Verteidigung der rechtlichen Interessen des Einsichtsberechtigten erforderlich ist.[135] Aus dem Begriff „soweit“ in § 25 Abs. 1 S. 1 SGB X ergibt sich aber keine Berechtigung der Zulassungsgremien, nur eine Teilakteneinsicht zu gewähren,[136] er verweist vielmehr auf das für den Einsichtsanspruch notwendige rechtliche Interesse.[137] Das rechtliche Interesse ist nur gegeben, wenn die Einsichtnahme bezweckt, eine tatsächliche Unsicherheit über ein Rechtsverhältnis zu klären, ein rechtlich relevantes Verhalten nach dem Ergebnis der Einsichtnahme zu richten oder eine gesicherte Grundlage für die Verfolgung des Anspruchs zu erhalten.[138] In offensiven Konkurrentenstreitverfahren ist das rechtliche Interesse der nach § 12 SGB X beteiligten, aber übergangenen Konkurrenten regelmäßig zu bejahen.[139]
126
Verfahrensakten i.S.d. § 25 SGB X sind alle Unterlagen, die den Gegenstand des Verwaltungsverfahrens betreffen,[140] und zwar unabhängig davon, ob die Behörde sie zu den Verwaltungsakten im engeren Sinne nimmt. Der Aktenbegriff[141] ist objektiv zu bestimmen und nicht vom Willen der Zulassungsgremien abhängig.[142] Die Voraussetzung, dass die Akteneinsicht zur Geltendmachung oder Verteidigung der rechtlichen Interessen notwendig sein muss, ist ebenfalls nicht nach der Rechtsauffassung der Zulassungsgremien zu beurteilen. Maßgebend ist vielmehr, ob aufgrund einer vertretbaren Rechtsauffassung oder Würdigung der tatsächlichen Vorgänge die Akteneinsicht für die Wahrung der rechtlichen Interessen dienlich sein kann.[143] Das rechtliche Interesse an der Akteneinsicht liegt immer dann vor, wenn eine tatsächliche Unsicherheit über ein Rechtsverhältnis zu klären, ein rechtlich relevantes Verhalten nach dem Ergebnis der Einsichtnahme zu regeln oder eine gesicherte Grundlage für die Verfolgung eines Anspruchs zu erhalten ist.[144]
127
Die Einschränkung des Einsichtsanspruchs nach § 25 Abs. 3 SGB X kommt nur ausnahmsweise in Betracht.[145] In offensiven Konkurrentenstreitverfahren etwa müssen den Konkurrenten bereits aus Gründen der „Waffengleichheit“ alle die Mitbewerber betreffenden Informationen zur Verfügung gestellt werden, insbesondere die Ausschreibungs- und Bewerbungsunterlagen,[146] aber auch der Praxisübergabevertrag[147] und der Gemeinschaftspraxisvertrag (Berufsausübungsgemeinschaftsvertrag).[148] Nur in Kenntnis des Inhalts der die Mitbewerber betreffenden Verwaltungsvorgänge sind die abgelehnten Bewerber in der Lage zu beurteilen, ob die ihnen nachteilige Auswahlentscheidung auf zutreffende tatsächliche und rechtliche Grundlagen gestützt ist.[149]
128
Fraglich ist aber, ob dies auch für Vertragsärzte gilt, die nicht i.S.d. § 12 SGB X formell am Verfahren beteiligt sind oder waren und welchen Umfang deren Akteneinsichtsanspruch gegebenenfalls hat. Zu dieser Konstellation kann es bei rein defensiven Konkurrenzsituationen kommen, also dann, wenn der betreffende Arzt nicht selbst um die streitige Position konkurriert, sondern einen neuen Konkurrenten lediglich abwehren will. Ob die Äußerung des LSG Nordrhein-Westfalen, ein gegenläufiges schutzwürdiges Interesse i.S.d. § 25 Abs. 3 SGB X könne angenommen werden, wenn „die Mitbewerber das Verfahren nur betreiben, um einen Konkurrenten aus Wettbewerbsgründen zu verhindern“,[150] diese Sachverhalte im Blick hatte, ist unklar. Auch in defensiven Konkurrentenstreitverfahren besteht grundsätzlich ein Einsichtsrecht, das aber nicht weiter reicht als die potentielle Drittwiderspruchsbefugnis.[151]
129
Der Anspruch auf Akteneinsicht entsteht mit der Einleitung eines Verfahrens vor den Zulassungsgremien (Verwaltungsverfahren gemäß § 8 SGB X) und besteht bis zum Abschluss des Verwaltungsverfahrens.[152] Nach h.M. endet das Verwaltungsverfahren mit Eintritt der Unanfechtbarkeit des Verwaltungsakts, durch Antragsrücknahme, sofern der Verfahrensbeginn von einem Antrag abhängig gewesen ist oder durch Erledigung i.S.d. § 39 Abs. 2 SGB X.[153] Das bedeutet für die Akteneinsicht im Verfahren vor den Zulassungsgremien, dass nur Akten noch laufender Verfahren einzubeziehen sind sowie Akten abgeschlossener Verfahren, soweit Elemente aus diesen Verfahren noch für das laufende Verwaltungsverfahren von Bedeutung sind.[154] Ist der Anspruch auf Akteneinsicht – etwa aus zeitlichen Gründen – erloschen, steht die Gewährung von Akteneinsicht im Ermessen der aktenführenden Behörde, so dass weiterhin ein Anspruch auf fehlerfreie Ermessensentscheidung über den Akteneinsichtsantrag besteht.[155]
130
In den Bundesländern, die bereits ein Informationsfreiheitsgesetz (IFG) erlassen haben, kommt grundsätzlich auch ein Recht auf Zugang zu den bei den Zulassungsgremien vorhandenen amtlichen Informationen nach Maßgabe des jeweiligen Landesgesetzes in Betracht. Das Informationsfreiheitsgesetz des Bundes ist hingegen nicht anwendbar. Bei den Kassenärztlichen Vereinigungen auf Landesebene handelt es sich um Körperschaften des öffentlichen Rechts des jeweiligen Bundeslandes (§ 77 Abs. 5 SGB V)[156]. Maßgebend für den Anwendungsbereich des Informationsfreiheitsgesetzes ist nicht die Errichtung der betroffenen Körperschaft durch Bundesgesetz, sondern die Aufsichtskompetenz über den Selbstverwaltungsträger.[157]
131
Das IFG ist auch während eines laufenden Verfahrens vor den Zulassungsgremien anwendbar. Das führt zu einer Anspruchskonkurrenz zwischen dem IFG und § 25 SGB X, wobei ein bestimmter Vorrang oder eine Rangfolge der Anspruchsgrundlagen nicht besteht.[158] Die Beteiligten des Verfahrens können wählen, ob sie Akteneinsicht nach § 25 SGB X verlangen oder einen Informationszugang nach dem IFG begehren.[159] Da sich bei einem Vorgehen nach § 25 SGB X oder IFG unterschiedliche Kostenfolgen ergeben können, muss ein Verfahrensbeteiligter genau prüfen, welche Anspruchsgrundlage für ihn günstiger ist.[160] Anders als das Akteneinsichtsrecht nach § 25 SGB X besteht das Informationsrecht nach IFG auch nach Abschluss des Verfahrens vor den Zulassungsgremien.[161]
132
Für die Geltendmachung des Informationsanspruchs ist nicht der Sozialrechtsweg, sondern der Verwaltungsrechtsweg eröffnet.[162] Der Informationsanspruch nach IFG hat keinen spezifischen Bezug zum sozialrechtlich begründeten Rechts- und Pflichtenkreis der Zulassungsgremien. Er ist auf Zugang zu den amtlichen Informationen gerichtet. Das Rechtsgebiet, aus dem die Informationen, die Grundlage oder der Zweck ihrer Aufzeichnung oder die im Zusammenhang mit ihnen verfolgte Verwaltungsaufgabe entstammen, ist für den Auskunftsanspruch grundsätzlich unbeachtlich.[163]
d) Sitzungsprinzip und Mündlichkeitsprinzip
133
Sitzungs- und Mündlichkeitsprinzip gelten wegen § 45 Abs. 3 Ärzte-ZV sowohl für den Zulassungsausschuss als auch für den Berufungsausschuss.
aa) Sitzungsprinzip (§ 36 Abs. 1 S. 1 Ärzte-ZV)
134
Gemäß § 36 Abs. 1 S. 1 Ärzte-ZV beschließen die Zulassungsgremien in Sitzungen, d.h. bei Anwesenheit aller Mitglieder (§ 41 Abs. 2 S. 1 Ärzte-ZV) und aller weiteren anwesenheitsberechtigten Personen (vgl. § 41 Abs. 1 S. 3 Ärzte-ZV). Das Sitzungsprinzip schließt eine Beschlussfassung im Umlaufverfahren oder auf telefonischem Wege aus.[164] Sitzungen müssen auch dann stattfinden, wenn gemäß § 37 Abs. 1 S. 2 Ärzte-ZV keine mündliche Verhandlung stattfindet. In diesem Fall tritt das beschlussfähige Zulassungsgremium vollständig zusammen und entscheidet ohne Anwesenheit des Betroffenen nach Aktenlage.
bb) Mündlichkeitsprinzip (§ 37 Abs. 1 Ärzte-ZV)
135
Von den Sitzungen i.S.d. § 36 Abs. 1 S. 1 Ärzte-ZV unterscheidet sich die mündliche Verhandlung i.S.d. § 37 Abs. 1 S. 1 Ärzte-ZV durch die Pflicht zur Ladung der Kassenärztlichen Vereinigungen, der Kassenverbände und der beteiligten Ärzte und deren Anwesenheitsrecht in der Sitzung. Gemäß § 37 Abs. 1 S. 1 Ärzte-ZV gilt für Verfahren über Zulassungen und Zulassungsentziehungen ein obligatorisches Mündlichkeitsprinzip. In allen anderen Verfahren gilt ein fakultatives Mündlichkeitsprinzip, d.h. die Anordnung einer mündlichen Verhandlung liegt im Verfahrensermessen des Zulassungsgremiums (nicht des Vorsitzenden),[165] wobei aber die Grundsätze der Selbstbindung der Verwaltung greifen können.[166] Soweit eine fakultative mündliche Verhandlung stattfindet, muss sie ebenfalls in vollständiger Besetzung des Zulassungsausschusses durchgeführt[167] und müssen alle weiteren Formalitäten einer obligatorischen mündlichen Verhandlung eingehalten werden.[168] Zweck der mündlichen Verhandlung ist vor allem eine verbesserte Klärung des entscheidungserheblichen Sachverhalts unter Mitwirkung der Beteiligten, die Erhebung von Beweisen und die qualifizierte Anhörung der Beteiligten zur Sache im Interesse der Wahrung des rechtlichen Gehörs. Sie bietet eine erhöhte Garantie für die inhaltliche Richtigkeit und Gesetzmäßigkeit der Sachentscheidung.[169] Ein Fehler der Zulassungsgremien bei der Ladung zur mündlichen Verhandlung gemäß § 37 Abs. 2 S. 1 Ärzte-ZV stellt keinen absoluten Verfahrensfehler dar. Auch bei einer fehlerhaften Ladung gilt somit gemäß § 42 S. 1 SGB X grundsätzlich, dass die Aufhebung des Beschlusses nicht allein aufgrund dieses Verfahrensfehlers beansprucht werden kann.[170]
136
Zu den Verfahren mit obligatorischer Mündlichkeit gehören das Nachbesetzungsverfahren gemäß § 103 Abs. 4 SGB V sowie Verfahren wegen Job-Sharing-Zulassungen sowie Sonderbedarfs- und Sonderzulassungen.[171] Dagegen besteht bei Ermächtigungen oder Genehmigungen von Berufsausübungsgemeinschaften oder Anstellungsverhältnissen lediglich eine fakultative Mündlichkeit.[172]
137
Das Mündlichkeitsprinzip i.S.d. § 37 Abs. 1 Ärzte-ZV darf nicht mit dem aus dem Prozessrecht bekannten strengen Mündlichkeitsgrundsatz verwechselt werden. Dieser besagt, dass das Gericht seine Entscheidung allein nach dem Inhalt der mündlichen Verhandlung zu treffen hat. Was nicht ausdrücklich Gegenstand der mündlichen Erörterungen war, darf der Entscheidung nicht zugrunde gelegt werden.[173] § 124 Abs. 1 SGG bringt dies mit den Worten zum Ausdruck, dass das Gericht „auf Grund mündlicher Verhandlung“ entscheidet. Demgegenüber entscheiden die Zulassungsgremien lediglich „nach mündlicher Verhandlung“. Diese Formulierung findet sich auch in § 67 Abs. 1 S. 1 VwVfG.[174] Dort ist anerkannt, dass das Ergebnis (der „Inbegriff“) der mündlichen Verhandlung nicht die alleinige Entscheidungsgrundlage der Behörde bildet. Auch außerhalb der mündlichen Verhandlung gewonnene Erkenntnisse sind zu berücksichtigen.[175] Um einen Aktenbestandteil bei der Entscheidung berücksichtigen zu können, muss er nicht zwingend formal in die mündliche Verhandlung eingeführt werden. Gleiches muss im Verfahren vor den Zulassungsgremien gelten.
138
Gemäß § 45 Abs. 2 Ärzte-ZV kann der Berufungsausschuss einen Widerspruch ohne mündliche Verhandlung zurückweisen, wenn die Zurückweisung einstimmig erfolgt. Diese Verfahrensgestaltung ist auch in Zulassungssachen im engeren Sinne (Zulassungsanträge und Zulassungsentziehungen) zulässig. Im Hinblick auf die aufschiebende Wirkung des Widerspruchs (§ 96 Abs. 4 S. 2 SGB V) kann es geboten sein, in eindeutigen Konstellationen zeitnah ohne mündliche Verhandlung über den Rechtsbehelf des betroffenen Arztes zu entscheiden.[176]
e) Grundsatz der freien Beweiswürdigung
139
Der Grundsatz der freien Beweiswürdigung ist als Konsequenz des Gleichrangs aller Beweismittel ein ungeschriebener Grundsatz des (Sozial-)Verwaltungsverfahrens.[177] Die Zulassungsgremien sind nicht an förmliche Beweisführungsregeln gebunden, sondern würdigen den Sachverhalt allein aufgrund der vorliegenden Informationen. Sie müssen sich ein eigenes und eigenständiges Urteil bilden und dürfen den Vortrag eines Beteiligten oder eines Sachverständigen nicht unreflektiert übernehmen.[178] Ihrer Würdigung haben die Zulassungsgremien das Gesamtergebnis des Verfahrens einschließlich einer eventuellen Beweisaufnahme zugrunde zu legen und dieses daraufhin zu prüfen, ob die maßgebenden Tatsachen mit an Gewissheit grenzender Wahrscheinlichkeit oder, wenn geringere Wahrscheinlichkeit genügt, mit überwiegender Wahrscheinlichkeit oder mit hinreichender Wahrscheinlichkeit feststehen. Ein Verstoß gegen allgemeine Erfahrungsgrundsätze oder Denkgesetze macht die Beweiswürdigung fehlerhaft.[179]
f) Grundsatz der Nichtöffentlichkeit (§ 40 S. 1 Ärzte-ZV)
140
Nach § 40 S. 1 Ärzte-ZV sind die Sitzungen der Zulassungsgremien nicht öffentlich.[180] Dies bedeutet, dass nur die Beteiligten i.S.v. § 37 Abs. 2 Ärzte-ZV an den Sitzungen teilnehmen dürfen, soweit sie nicht gemäß § 41 Abs. 1 Ärzte-ZV ausgeschlossen sind.[181] Nach dem Rechtsgedanken des § 192 Abs. 2 GVG kann es auch zulässig sein, dass neben den Mitgliedern der Zulassungsgremien auch deren Vertreter teilnehmen, wenn dadurch eine kontinuierliche Befassung mit einer sich über einen längeren Zeitraum erstreckenden Zulassungssache möglich ist.[182] Eine Ausnahme vom Grundsatz der Nichtöffentlichkeit besteht gemäß § 41 Abs. 1 S. 2 Ärzte-ZV für den von der Kassenärztlichen Vereinigung gestellten Schriftführer, der kein Mitglied des Zulassungsausschusses ist (arg e § 34 Abs. 1 Ärzte-ZV)[183] und im Rahmen des § 41 Abs. 1 S. 3 Ärzte-ZV für Patientenvertreter gemäß § 140f Abs. 3 SGB V.[184] Die Ladung eines Zeugen oder die Anhörung eines Sachverständigen durch den Zulassungsausschuss gemäß § 39 Abs. 1 Ärzte-ZV verletzt den Nichtöffentlichkeitsgrundsatz selbstverständlich nicht, soweit ihre Anwesenheit auf die Befragung begrenzt ist.[185]
141
Gemäß § 40 S. 2 Ärzte-ZV beginnt die Sitzung „nach dem Aufruf der Sache mit der Darstellung des Sachverhalts durch den Vorsitzenden“. In der Kommentarliteratur wird vertreten, mit dem Aufruf der Sache sei die Nichtöffentlichkeit herzustellen. Alle Personen, die nicht als Mitglied dem Zulassungsausschuss angehören, nicht als Beteiligte des Verfahrens nach § 37 Abs. 2 S. 1 Hs. 1 Ärzte-ZV oder deren Bevollmächtigte (vgl. § 13 Abs. 1 SGB X) und nicht als in den Fällen des § 140f Abs. 3 SGB V zur Mitwirkung berechtigte Patientenvertreter nach § 36 Abs. 2 Ärzte-ZV zur Sitzung geladen und nicht als Schriftführer gestellt worden sind, seien des Sitzungsraumes zu verweisen. Allerdings muss berücksichtigt werden, dass der Aufruf der Sache allein noch nicht zum Sitzungsbeginn führt („nach dem Aufruf“). Ebenso wie bei dem wortgleichen § 112 Abs. 1 S. 2 SGG gehören Vorgänge zwischen Aufruf der Sache und Beginn der Sachverhaltsdarstellung noch nicht zum nichtöffentlichen Teil der Sitzung.[186]
142
Nach herrschender Meinung führt ein Verstoß gegen den Grundsatz der Nichtöffentlichkeit nicht zur Nichtigkeit des in dieser Sitzung gefassten Beschlusses. Man argumentiert, auch die Mitwirkung einer nach § 16 Abs. 1 S. 1 Nr. 2 bis 6 SGB X ausgeschlossenen Person führe gemäß § 40 Abs. 3 Nr. 2 SGB X nicht zur Nichtigkeit des Verwaltungsaktes. Erst recht könne deswegen die schlichte Anwesenheit einer nicht zur Anwesenheit befugten Person beim Erlass eines Verwaltungsaktes diesen nicht nichtig machen. § 42 S. 1 SGB X schließe die Aufhebung allein unter Berufung auf den Formverstoß aus.[187] Dem wird man im Ergebnis zustimmen müssen, zumal es sich im Falle eines Verstoßes gegen den Grundsatz der Nichtöffentlichkeit um eine unzulässige Erweiterung der Öffentlichkeit handelt, die von der Rechtsordnung auch in anderem Zusammenhang weniger streng beurteilt wird als eine Einschränkung der Öffentlichkeit.[188]
II. Verfahren vor dem Zulassungsausschuss
1. Grundlagen
a) Beginn des Verfahrens
143
Das Verfahren vor dem Zulassungsausschuss wird in der Regel durch einen entsprechenden Antrag eingeleitet, etwa durch den Antrag auf Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung gemäß § 19 Abs. 1 S. 1 Ärzte-ZV, § 95 Abs. 1 SGB V.
144
In Ausnahmefällen hat der Zulassungsausschuss von Amts wegen tätig zu werden, etwa bei der Entziehung der Zulassung gemäß § 27 Ärzte-ZV, § 95 Abs. 6 SGB V.
145
In manchen Fällen reagiert der Zulassungsausschuss aus Gründen der Rechtsklarheit mit einem feststellenden Beschluss auf Erklärungen bspw. von Vertragsärzten oder auf gesetzlich eingetretene Rechtsfolgen.[189] Zu denken ist an die Feststellung des Endes und des Zeitpunkts des Endes der Zulassung nach einem Zulassungsverzicht gemäß § 28 Abs. 1 Ärzte-ZV,[190] an die Feststellung des Endes und des Zeitpunkts des Endes der Zulassung gemäß § 28 Abs. 1 S. 3 Ärzte-ZV oder an die Feststellung des Endes einer Berufsausübungsgemeinschaft gemäß § 33 Abs. 2 Ärzte-ZV nach einer dahingehenden Erklärung eines Gesellschafters dieser Berufsausübungsgemeinschaft gegenüber dem Zulassungsausschuss.[191] Die – zwischenzeitlich aufgehobene – Bestimmung des § 95 Abs. 7 S. 3 SGB V sah das Ende der Zulassung mit Vollendung des 68. Lebensjahres vor.[192] Entsprechende Beschlüsse des Zulassungsausschusses haben sich auf die Feststellung beschränkt, dass die Zulassung mit dem Ende eines bestimmten Quartals kraft Gesetzes endete.[193] Nach der für nichtig erklärten[194] Bestimmung des § 19 Abs. 3 Ärzte-ZV[195] endete die Zulassung, wenn die vertragsärztliche Tätigkeit in einem von Zulassungsbeschränkungen betroffenen Planungsbereich nicht innerhalb von drei Monaten nach Zustellung des Beschlusses über die Zulassung aufgenommen wurde. Aus Gründen der Rechtsklarheit ist das Ende der Zulassung auch in diesem Fall durch entsprechenden deklaratorischen Beschluss festzustellen.[196]
b) Örtliche Zuständigkeit
146
Für die örtliche Zuständigkeit wird in § 96 Abs. 1 SGB V i.V.m. § 11 Ärzte-ZV auf den Zulassungsbezirk abgestellt, für den der Zulassungsausschuss errichtet wurde.[197] Bei einem Zulassungsantrag ist der Zulassungsausschuss zuständig, in dessen Bezirk die vertragsärztliche Tätigkeit aufgenommen werden soll. Gleiches gilt für einen Ermächtigungsantrag. Gemäß § 31a Abs. 2 S. 1 Ärzte-ZV ist der Zulassungsausschuss zuständig, in dessen Bezirk die Einrichtung liegt; auf einen hiervon abweichenden Sitz des Trägers kommt es nicht an.[198] Für überörtliche Berufsausübungsgemeinschaften mit Vertragsarztsitzen in mehreren Zulassungsbezirken einer Kassenärztlichen Vereinigung wird der zuständige Zulassungsausschuss gemäß § 33 Abs. 3 S. 2 Ärzte-ZV durch Vereinbarung zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung sowie den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen bestimmt. Erstreckt sich die überörtliche Berufsausübungsgemeinschaft über die Bereiche mehrerer Kassenärztlichen Vereinigungen, ist der Zulassungsausschuss zuständig, in dessen Bezirk der gemäß § 33 Abs. 3 S. 3 Ärzte-ZV zu wählende Hauptsitz der Berufsausübungsgemeinschaft liegt.
c) Antragsverfahren
aa) Antrag, Antragsunterlagen, Vorlage von Verträgen
147
Im Rahmen von Antragsverfahren sind dem Zulassungsausschuss neben dem schriftlichen Antrag und den sonstigen Unterlagen[199] Verträge im Original und in vollständiger Fassung vorzulegen.[200]
148
Beispielsweise ist nach § 58 Abs. 1 Nr. 3 Bedarfsplanungs-Richtlinie Voraussetzung für die Genehmigung eines angestellten Arztes die Vorlage des schriftlichen Arbeitsvertrages unter Angabe der Arbeitszeiten und des Anstellungsortes.[201] Nach § 40 Nr. 2 Bedarfsplanungs-Richtlinie ist Voraussetzung für die Zulassung zur gemeinsamen Berufsausübung die Vorlage eines entsprechenden Gesellschaftsvertrages, der die Voraussetzungen der Genehmigungsfähigkeit gemäß § 33 Abs. 3 S. 1 Ärzte-ZV erfüllt. Auch außerhalb des Anwendungsbereichs von § 40 Nr. 2 Bedarfsplanungs-Richtlinie sind mit dem Antrag auf Genehmigung einer Berufsausübungsgemeinschaft die entsprechenden Verträge vorzulegen.[202]Anlässlich der Genehmigung von Berufsausübungsgemeinschaften (§ 33 Abs. 3 Ärzte-ZV) ist vom Zulassungsausschuss zu prüfen, ob die geplante Kooperation den vertragsarztrechtlichen Vorgaben[203] entspricht, wofür in erster Linie die vertragliche Ausgestaltung maßgebend ist.[204] Um dem Zulassungsausschuss eine Prüfung zu ermöglichen, ob die Voraussetzungen des § 103 Abs. 7 SGB V vorliegen, ist ihm zusammen mit dem Antrag auf eine Sonderzulassung als Belegarzt[205] auch der Belegarztvertrag im Original und in vollständiger Fassung vorzulegen.[206]
149
Wird ein vorzulegender Vertrag nicht vorgelegt oder entspricht er nicht den vertragsärztlichen Vorgaben, läuft der Antragsteller Gefahr, dass sein Antrag zurückgewiesen wird. Allerdings ist der Zulassungsausschuss gehalten, den Antragsteller erforderlichenfalls auf die Notwendigkeit der Vorlage hinzuweisen.
150
Auch wenn sich die Vorlagepflicht nicht unmittelbar aus dem Gesetz oder einer dahingehenden Rechtsprechung ergibt, kann der Zulassungsausschuss die Vorlage von Verträgen verlangen, wenn dies sicherstellen soll, dass die gesetzlichen Voraussetzungen erfüllt werden (vgl. § 32 Abs. 1 SGB X). Beispielsweise sind anlässlich des Antrags auf Zulassung eines medizinischen Versorgungszentrums (§ 95 Abs. 1 SGB V) die entsprechenden Verträge vorzulegen.[207] Ebenso wird üblicherweise mit dem Antrag auf Genehmigung eines Anstellungsverhältnisses bspw. gemäß § 95 Abs. 9 S. 1 SGB V die Vorlage des Anstellungsvertrages verlangt.
151
Die Übung bei den Zulassungsausschüssen ist durchaus unterschiedlich. Manche Zulassungsausschüsse verlangen anlässlich eines Antrags auf Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung sogar den Nachweis eines Mietrechts am geplanten Vertragsarztsitz, etwa durch Vorlage eines entsprechenden Mietvertrages.
152
Die Prüfungskompetenz des Zulassungsausschusses ist auf die Einhaltung der vertragsarztrechtlichen Vorgaben beschränkt und umfasst insbesondere nicht die davon abseits liegende sonstige zivilrechtliche Gestaltung.[208] Diese beschränkte Prüfungskompetenz des Zulassungsausschusses wird oftmals überschritten,[209] was gegebenenfalls Amtshaftungsansprüche nach sich ziehen kann.[210]
bb) Eintragung in das Arztregister
153
Nach dem Wortlaut des § 95 Abs. 2 S. 1 SGB V kann sich um die Zulassung als Vertragsarzt jeder Arzt bewerben, der seine Eintragung in das Arztregister[211] nachweist. Im Hinblick auf Art. 12 Abs. 1 GG wird vom BSG der allgemeine Grundsatz abgeleitet, dass es ausreicht, wenn der Arzt fristgerecht seine Zulassung beantragt, materiellrechtlich alle Zulassungsvoraussetzungen erfüllt, den Antrag auf Registereintragung rechtzeitig gestellt hat und alles ihm Zumutbare zur Beschaffung der fehlenden Nachweise unternimmt.[212] Ein Antragsteller unternimmt dann nicht alles in seiner Macht stehende, um den Erhalt des Registereintrags zu realisieren, wenn er das Verfahren nicht zielstrebig betreibt, insbesondere wenn er bei einer Ablehnung der Registereintragung Rechtsmittel nicht einlegt oder diese nicht konsequent weiterverfolgt.[213]
cc) Gebührenpflicht, Rücknahmefiktion
(1) Gebührenpflicht
154
Die meisten Verfahren vor dem Zulassungsausschuss sind gebührenpflichtig.[214] § 46 Ärzte-ZV differenziert zwischen Verfahrensgebühren, die mit der Antragstellung fällig sind (§ 46 Abs. 1 S. 1 lit. b und lit. c, S. 2 Ärzte-ZV) und Verwaltungsgebühren, die erst nach erfolgreichem Abschluss des Verfahrens erhoben werden (§ 46 Abs. 2 lit. a, lit. b und lit. c Ärzte-ZV). Schuldner der Gebühr ist der Antragsteller. Ist dies – wie etwa bei dem Antrag auf Genehmigung eines angestellten Arztes (bspw. gemäß § 95 Abs. 9 SGB V) – eine Berufsausübungsgemeinschaft, fällt nur eine Gebühr nach § 46 Abs. 1 S. 1 lit. c Ärzte-ZV an.[215] Die Verfahrens- und Verwaltungsgebühren sind an die Geschäftsstelle des Zulassungsausschusses zu bezahlen. Dies gilt nach § 46 Abs. 3 lit. b Ärzte-ZV für die Verfahrensgebühren gemäß § 46 Abs. 1 S. 1 lit. b und lit. c Ärzte-ZV und für die Verwaltungsgebühren gemäß § 46 Abs. 2 lit. a und lit. b Ärzte-ZV, aber auch für die in § 46 Abs. 3 lit. b Ärzte-ZV versehentlich nicht erwähnte Verwaltungsgebühr gemäß § 46 Abs. 2 lit. c Ärzte-ZV.[216]
155
Die Verfahrensgebühren gemäß § 46 Abs. 1 S. 1 lit. b und lit. c Ärzte-ZV entstehen und werden fällig mit der Antragstellung, § 46 Abs. 1 S. 2 Ärzte-ZV. Daher bleibt es auch dann bei der Zahlungspflicht, wenn der Antrag später zurückgenommen wird.
156
Nach § 38 S. 1 Ärzte-ZV wird erst nach Entrichtung der gemäß § 46 Ärzte-ZV zu zahlenden Gebühr – gemeint ist die mit Antragstellung fällige Verfahrensgebühr gemäß § 46 Abs. 1 S. 1 lit. b bzw. lit. c Ärzte-ZV – verhandelt. Vor Einzahlung der Verfahrensgebühr ist eine Untätigkeitsklage nach § 88 Abs. 1 S. 1 SGG unzulässig.[217] Wurde die Verfahrensgebühr vom Vorsitzenden gestundet (§ 38 S. 2 Ärzte-ZV), ist das Verfahren auch vor Entrichtung der Gebühr durchzuführen.[218] Wird entgegen § 38 S. 1 Ärzte-ZV das Verfahren durchgeführt, obwohl die Verfahrensgebühr weder entrichtet noch gestundet ist, beeinträchtigt dies nicht die Rechtmäßigkeit der getroffenen Entscheidungen.[219]
(2) Rücknahme des Antrags, Rücknahmefiktion
157
Mit der Rücknahme des Antrags erledigt sich das Verfahren vor dem Zulassungsausschuss. Die Verpflichtung zur Zahlung der Verfahrensgebühr bleibt hiervon unberührt.[220] Eine bereits eingezahlte Gebühr ist nicht zurückzuzahlen.
158
Wird die Verfahrensgebühr nach Anforderung nicht innerhalb der gesetzten Frist eingezahlt, gilt der Antrag gemäß § 38 S. 2 Ärzte-ZV als zurückgenommen, es sei denn, der Vorsitzende stundet die Gebühr. In der Anforderung der Verfahrensgebühr sind die Zahlungsfrist und die Folgen ihrer Nichteinhaltung zu vermerken, § 38 S. 3 Ärzte-ZV. Wird die Gebühr nicht angefordert oder in der Anforderung keine Zahlungsfrist gesetzt und/oder werden die Folgen ihrer Nichteinhaltung nicht vermerkt, gilt der Antrag nicht als zurückgenommen. Gleiches gilt, wenn zwar eine Zahlungsfrist gesetzt wurde, diese aber unangemessen kurz bemessen war. Eine Zahlungsfrist von zwei Wochen ab Zugang der Anforderung ist angemessen, da sie dem Antragsteller ausreichend Zeit gibt, die Verfahrensgebühr rechtzeitig einzuzahlen.[221]
159
Der Antrag gilt als zurückgenommen, wenn die Verfahrensgebühr nicht innerhalb der gesetzten Frist eingezahlt wird. Diese Rechtsfolge muss für den Zulassungsausschuss ohne Weiteres erkennbar sein, so dass es für die Rechtzeitigkeit der Zahlung nur auf den Eingang der Verfahrensgebühr bei der Geschäftsstelle des Zulassungsausschusses, und nicht auf den Zeitpunkt der Leistungshandlung – bspw. Vornahme der Überweisung – ankommen kann.[222] Allerdings tritt die Rücknahmefiktion gemäß § 38 S. 2 Ärzte-ZV nur ein, wenn in der Anforderung der Verfahrensgebühr unmissverständlich darauf hingewiesen wurde, dass für die Rechtzeitigkeit der Zahlung der Zeitpunkt des Eingangs der Verfahrensgebühr auf dem angegebenen Konto maßgebend ist, und nicht der Zeitpunkt der Überweisung oder Abbuchung vom Konto des Antragstellers.
160
Die Rücknahmefiktion des § 38 S. 2 Ärzte-ZV greift nicht, wenn die Verfahrensgebühr vom Vorsitzenden gestundet wurde. Die Stundung erfolgt nicht von Amts wegen, sondern nur auf Antrag nach pflichtgemäßem Ermessen. Sie kommt in Betracht bei vorübergehend fehlender Liquidität und kann die Rücknahmefiktion nur verhindern, wenn sie vor Ablauf der in der Anforderung gesetzten Frist gewährt wird.
161
Bei der in der Anforderung der Verfahrensgebühr gesetzten Frist handelt es sich um eine behördliche Frist i.S.d. § 26 Abs. 7 S. 1 SGB X. Wird eine solche behördlich gesetzte Frist versäumt, kann zwar keine Wiedereinsetzung in den vorherigen Stand nach § 27 SGB X erfolgen,[223] die Frist kann aber nach § 26 Abs. 7 S. 2 SGB X – auch rückwirkend – verlängert werden.[224] Hierzu bedarf es eines entsprechenden Antrags, über den der Zulassungsausschuss, also nicht lediglich der Vorsitzende, nach pflichtgemäßem Ermessen[225] entscheidet. Nach § 24 Abs. 1 SGB X ist der Antragsteller vorher anzuhören. Eine rückwirkende Fristverlängerung wird nur dann in Betracht kommen, wenn der Antragsteller ohne Verschulden daran gehindert war, die in der Anforderung der Verfahrensgebühr gesetzte Zahlungsfrist einzuhalten.
(3) Gebührenbescheid
162
Die Gebühren können durch Gebührenbescheid festgesetzt und erforderlichenfalls auf dieser Grundlage vollstreckt werden.[226]
d) Verfahrensbeteiligte
163
Am Verfahren beteiligt sind stets die Kassenärztliche Vereinigung sowie die Landesverbände der Krankenkassen (§§ 207 ff. SGB V) und die Ersatzkassen. Sie sind deshalb gemäß §§ 37 Abs. 2 S. 1, 45 Abs. 3 Ärzte-ZV zur mündlichen Verhandlung vor den Zulassungsgremien zu laden. Sind von der Entscheidung auch andere Kassenärztliche Vereinigungen sowie Landesverbände der Krankenkassen und Ersatzkassen betroffen, sind sie ebenfalls beteiligt.[227] Dies ist der Fall, wenn es um eine vertragsärztliche Tätigkeit in den Bereichen mehrerer Kassenärztlicher Vereinigungen geht,[228] etwa bei einem Antrag auf Genehmigung einer überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaft mit Mitgliedern in mehreren Kassenärztlichen Vereinigungen (§ 33 Abs. 3 S. 3 Ärzte-ZV), bei der Ermächtigung zum Betrieb einer Zweigpraxis, wenn die Zweigpraxis außerhalb des Bezirks der für den Vertragsarztsitz des Antragstellers zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung liegt (§ 24 Abs. 3 S. 7 Ärzte-ZV),[229] oder bei einer weiteren hälftigen Zulassung im Bezirk einer anderen Kassenärztlichen Vereinigung.[230]
164
Verfahrensbeteiligte sind gemäß § 12 Abs. 1 Nr. 1 SGB X der Antragsteller und – bspw. bei einem Antrag auf Zulassungsentziehung – der Antragsgegner.
165
Bei einer offensiven Konkurrentenlage, etwa bei einem Nachbesetzungsverfahren gemäß § 103 Abs. 4 S. 4 ff. SGB V[231] oder bei einem Auswahlverfahren gemäß § 26 Abs. 4 Nr. 3 Bedarfsplanungs-Richtlinie nach partieller Öffnung des Planungsbereichs,[232] sind alle Antragsteller Verfahrensbeteiligte nach § 12 Abs. 1 Nr. 1 SGB X. Sofern sie ihren Antrag nicht zwischenzeitlich zurückgezogen haben, bleiben sie es im Verfahren vor dem Berufungsausschuss auch dann, wenn sie gegen die Auswahlentscheidung des Zulassungsausschusses selber keinen Widerspruch erhoben haben; die Auswahl reduziert sich nicht auf Bewerber, die die ursprüngliche Auswahlentscheidung nicht bestandskräftig werden lassen.[233] In solchen Fällen gibt es nur ein Verwaltungsverfahren gemäß § 8 SGB X und ist die Auswahl- und die Zulassungsentscheidung in einem einheitlichen Bescheid zu erlassen.[234]
166
Verfahrensbeteiligte sind auch Dritte, die der Zulassungsausschuss gemäß § 12 Abs. 1 Nr. 4, Abs. 2 SGB X auf Antrag oder von Amts wegen hinzugezogen hat. Gemäß § 12 Abs. 2 S. 1 SGB X kann der Zulassungsausschuss von Amts wegen oder auf Antrag Dritte hinzuziehen, deren rechtliche Interessen durch den Ausgang des Verfahrens berührt werden können. Ein Anspruch auf Hinzuziehung besteht in diesem Fall nicht, der Zulassungsausschuss entscheidet über die Hinzuziehung nach pflichtgemäßem Ermessen.[235] Die Möglichkeit der rechtlichen Betroffenheit i.S.v. § 12 Abs. 2 S. 1 SGB X kann insbesondere im Fall einer defensiven Konkurrentenlage gegeben sein.[236] Sie ist ausgeschlossen, wenn ein denkbarer defensiver Drittwiderspruch unzulässig[237] oder die erforderliche Widerspruchsbefugnis[238] erkennbar nicht gegeben wäre.
167
Ein Rechtsanspruch auf Hinzuziehung zum Verfahren besteht nach Maßgabe von § 12 Abs. 2 S. 2 SGB X. Erforderlich ist ein entsprechender Antrag des Dritten und dass der Ausgang des Verfahrens rechtsgestaltende Wirkung für ihn hat.[239] Eine rechtsgestaltende Wirkung ist etwa anzunehmen, wenn gegenüber einem Gesellschafter einer Berufsausübungsgemeinschaft die Genehmigung zur gemeinschaftlichen Berufsausübung gemäß § 33 Abs. 3 Ärzte-ZV zurückgenommen wird; die übrigen Mitglieder der Berufsausübungsgemeinschaft sind in einem solchen Fall am Verfahren zu beteiligen.[240] Bei einer defensiven Konkurrentenlage scheidet eine rechtsgestaltende Wirkung i.S.v. § 12 Abs. 2 S. 2 SGB X regelmäßig aus.[241] Erforderlich ist, dass die anstehende Entscheidung des Zulassungsausschusses unmittelbar in die Rechtssphäre des Dritten eingreift, also für sich betrachtet die Rechte und Pflichten des Dritten, die aus seinem Zulassungsstatus folgen, erweitert oder einschränkt.[242] Eine Betroffenheit lediglich in wirtschaftlicher Hinsicht ist demgegenüber nicht ausreichend.
168
Im Zusammenhang mit der bei einem defensiven Konkurrentenwiderspruch neuerdings geltenden Jahresfrist des § 84 Abs. 2 S. 3 i.V.m. § 66 Abs. 2 SGG[243] weist das BSG[244] darauf hin, dass im Verfahren gemäß § 12 Abs. 2 SGB X diejenigen zu beteiligen und zu informieren sind, zu deren Gunsten Drittschutz besteht. Verstöße gegen diese Pflicht können indes nicht zur Verlängerung der Jahresfrist führen, sondern können allenfalls Amtshaftungsansprüche desjenigen auslösen, der nicht am Verfahren beteiligt worden ist, obwohl seine Betroffenheit aus Sicht der Zulassungsgremien auf der Hand lag.
e) Sitzung
169
Die Zulassungsgremien fassen ihre Beschlüsse in Sitzungen, § 36 Abs. 1 S. 1, § 45 Abs. 3 Ärzte-ZV. Der Antragsteller hat allerdings keinen Anspruch darauf, dass über den Antrag in einer bestimmten Sitzung entschieden wird.[245]
170
Erforderlich ist gemäß § 41 Abs. 2 S. 1, § 45 Abs. 3 Ärzte-ZV die vollständige Besetzung des Zulassungsgremiums, also die Anwesenheit aller Mitglieder. Die Beschlussfassung auf anderem Wege, etwa im Umlaufverfahren oder telefonisch, ist durch § 36 Abs. 1 S. 1 Ärzte-ZV nicht gedeckt.[246] Ein bspw. im Umlaufverfahren gefasster Beschluss ist nach § 40 Abs. 3 Nr. 3 SGB X aber nicht schon wegen des Verstoßes gegen § 36 Abs. 1 S. 1 Ärzte-ZV nichtig, so dass der Verfahrensfehler gemäß § 41 Abs. 1 Nr. 4 SGB X geheilt werden kann.
171
Die mündliche Verhandlung gemäß § 37 Abs. 1 S. 1 und 2 Ärzte-ZV ist Bestandteil der Sitzung, so dass die für die Sitzung geltenden Anforderungen auch für die mündliche Verhandlung gelten. Somit ist auch für die mündliche Verhandlung die vollständige Besetzung des Gremiums erforderlich.
172
Nach § 37 Abs. 1 S. 1 Ärzte-ZV darf der Zulassungsausschuss über Zulassungen und über die Entziehung von Zulassungen nur nach mündlicher Verhandlung beschließen. In allen anderen Fällen kann der Zulassungsausschuss eine mündliche Verhandlung anberaumen. Eine Zulassungsentscheidung i.S.v. § 37 Abs. 1 S. 1 Ärzte-ZV ist auch bei der Auswahl und Zulassung eines Nachfolgers im Rahmen des Nachbesetzungsverfahrens gemäß § 103 Abs. 4 S. 4 ff. SGB V[247] und im Rahmen des Verfahrens gemäß § 26 Abs. 4 Nr. 3 Bedarfsplanungs-Richtlinie bei partieller Öffnung des Planungsbereichs gegeben. Ein Verstoß gegen § 37 Abs. 1 S. 1 Ärzte-ZV kann nach § 41 Abs. 1 Nr. 3 SGB X geheilt werden.
173
Eine Besonderheit gilt für das Verfahren vor dem Berufungsausschuss. Nach § 45 Abs. 2 Ärzte-ZV kann der Widerspruch ohne mündliche Verhandlung zurückgewiesen werden, wenn der Berufungsausschuss die Zurückweisung einstimmig beschließt. Dies gilt auch für Zulassungsentziehungsverfahren.[248]
f) Keine Rückwirkung von statusrelevanten Entscheidungen
174
Zulassung und Ermächtigung sind statusbegründend, sie vermitteln u.a. das Recht und die Verpflichtung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung (§ 95 Abs. 3 S. 1, Abs. 4 S. 1 SGB V). Die vom Zulassungsausschuss zu treffenden Entscheidungen begründen oder verändern daher in aller Regel den Teilnahmestatus des Leistungserbringers. Daneben hat sich der Zulassungsausschuss mit Entscheidungen zu befassen, die den Teilnahmestatus betreffen oder eng mit ihm verknüpft sind, wie etwa die Genehmigung der Verlegung des Vertragsarztsitzes gemäß § 24 Abs. 7 S. 1 Ärzte-ZV oder des Wechsels der Facharztbezeichnung gemäß § 24 Abs. 6 Ärzte-ZV. Wegen der vielfältigen Auswirkungen auf den Teilnahmestatus[249] – etwa auf den Behandlungsanspruch des Versicherten, den Anspruch des Leistungserbringers auf Teilnahme und die Verpflichtung der Kassenärztlichen Vereinigung zur Honorarverteilung – können derartige statusrelevante Entscheidungen stets nur mit Wirkung für die Zukunft, und nicht auch für einen zurückliegenden Zeitraum getroffen werden.[250] Dies betrifft Zulassungen[251] und Ermächtigungen[252] und gilt bspw. auch für die Genehmigung der Verlegung des Vertragsarztsitzes,[253] den Wechsel der Facharztbezeichnung,[254] die Anstellung eines Arztes[255] in einer Vertragsarztpraxis oder in einem medizinischen Versorgungszentrum oder die Genehmigung einer Berufsausübungsgemeinschaft.[256] Keine Statusentscheidung ist die Festsetzung oder Änderung[257] von Abrechnungsobergrenzen beim Job-Sharing; eine Änderung solcher Obergrenzen ist deshalb auch rückwirkend möglich.[258]
g) Bindung an Statusentscheidungen dritter Behörden
175
Die Befassungskompetenz des Zulassungsausschusses kann durch die Drittbindung[259] an – auch fehlerhafte – Verwaltungsentscheidungen dritter Behörden stark eingeschränkt oder ganz ausgeschlossen sein. Eine solche Drittbindung entfalten konstitutiv-feststellende Statusentscheidungen,[260] wie etwa die Arztregistereintragung[261] durch die Kassenärztliche Vereinigung, die Approbationserteilung[262] durch die Landesbehörde, die Festsetzung der Landeskrankenhausplanung für die betroffene Krankenhausabteilung[263] oder die Feststellung der Aufsichtsbehörde nach § 72a Abs. 1 SGB V. [264]Sie bewirkt, dass der Zulassungsausschuss nicht berechtigt ist, bspw. die rechtswidrige Eintragung in das Arztregister im Zulassungsverfahren aufzugreifen und die Ablehnung der Zulassung auf diesen Umstand zu stützen.[265] Einschränkungen erfährt die Drittbindung nur in Ausnahmefällen, etwa dann, wenn die präjudizierende Entscheidung nichtig ist[266] oder wenn sich aus dem Gesetz die Pflicht zur Prüfung durch den Zulassungsausschuss ergibt.[267]
176
„Drittbindung“ entfaltet auch die im Verfahren gemäß § 33 Abs. 3 Ärzte-ZV erteilte Genehmigung einer Berufsausübungsgemeinschaft.[268] Im Nachbesetzungsverfahren gemäß § 103 Abs. 3a, 4 und 6 SGB V ist deshalb nicht zu überprüfen, ob die Kriterien für eine Berufsausübungsgemeinschaft erfüllt sind und/oder ob die Berufsausübungsgemeinschaft etwa nur deshalb gegründet wurde, um von der Bestimmung des § 103 Abs. 6 S. 2 SGB V zu profitieren.[269] Die von der Genehmigung gemäß § 33 Abs. 3 Ärzte-ZV ausgehende Drittbindungswirkung ist nur dann nicht gegeben, wenn, wie im Verfahren der sachlich-rechnerischen Richtigstellung, das rein duale Verhältnis zur Kassenärztlichen Vereinigung betroffen ist. Im Rahmen eines solchen Verfahrens kann die Frage, ob die Kriterien einer Berufsausübungsgemeinschaft erfüllt waren, erneut zur Überprüfung gestellt werden.[270]
h) Bindungswirkung von rechtskräftigen gerichtlichen Entscheidungen
177
Die Zulassungsgremien sind auch an rechtskräftige gerichtliche Entscheidungen bspw. von Zivilgerichten gebunden. Wurde bspw. ein aus einer Berufsausübungsgemeinschaft ausgeschiedener Vertragsarzt von den verbleibenden Gesellschaftern auf der Grundlage einer entsprechenden Regelung im Gesellschaftsvertrag[271] auf Erklärung des Antrags auf Ausschreibung seines Vertragsarztsitzes und Verzicht auf seine Zulassung in Anspruch genommen und liegt eine nicht mehr angreifbare Entscheidung des Zivilgerichts vor, wird u.a. die Abgabe des Zulassungsverzichts gemäß § 894 ZPO fingiert. Von den Zulassungsgremien wird in einem solchen Fall u.a. das Ende der Zulassung festgestellt.[272] Die im Zivilprozess geltende Verhandlungs- und Beibringungsmaxime und die aus dem Zivilprozess stammende Fiktion des § 894 ZPO stehen nicht im Gegensatz zum Untersuchungsgrundsatz nach § 20 SGB X. Das Amtsermittlungsprinzip nach § 20 SGB X ist allein für die Frage von Bedeutung, ob eine Verzichtserklärung tatsächlich abgegeben wurde oder – wenn der Vertragsarzt zu deren Abgabe verurteilt worden ist – ob die Voraussetzungen des § 894 ZPO gegeben sind. Die materielle Richtigkeit rechtskräftiger Entscheidungen der Zivilgerichte haben die Zulassungsgremien nicht zu überprüfen. Zu prüfen ist allein, ob tatsächlich ein rechtskräftiges Urteil im Sinne von 894 ZPO vorliegt, welches die dort geregelte Wirkung auslöst.[273] Entsprechendes gilt bei einem Schiedsspruch im Sinne von § 1054 ZPO, nachdem er gemäß § 1060 Abs. 1 ZPO rechtskräftig für vollstreckbar erklärt worden ist,[274] sowie für eine nicht mehr anfechtbare gerichtliche Entscheidung im Rahmen eines einstweiligen Verfügungsverfahrens.[275]
i) Beurteilungsspielräume
178
Den Zulassungsgremien werden von der Rechtsprechung vielfach Beurteilungsspielräume zuerkannt. Die gerichtliche Nachprüfung ist dann beschränkt; das Entscheidungsrecht liegt insoweit bei den Zulassungsgremien[276] Sind die Anforderungen an die ordnungsgemäße und rechtsfehlerfreie Ausübung des Beurteilungsspielraums erfüllt, ist dem Gericht eine weitere inhaltliche Prüfung versagt; die Gerichte sind nicht berechtigt, ihre Entscheidung an die Stelle der angefochtenen Entscheidung des Zulassungsgremiums zu setzen.[277] Die gerichtliche Kontrolle beschränkt sich vielmehr darauf, ob der Entscheidung ein richtig und vollständig ermittelter Sachverhalt zugrunde liegt, ob die durch Auslegung der in der maßgeblichen Rechtsvorschrift verwendeten Begriffe zu ermittelnden Grenzen eingehalten sind und ob die Subsumptionserwägungen so hinreichend in der Entscheidungsbegründung verdeutlicht wurden, dass im Rahmen des Möglichen die zutreffende Anwendung der Beurteilungsmaßstäbe erkennbar und nachvollziehbar ist.[278]
179
Beurteilungsspielräume bestehen vor allem bei der Prüfung und Feststellung von Bedarfssituationen, also komplexen Untersuchungen und darauf aufbauenden Feststellungen, die von einer Vielzahl von Faktoren abhängig sind, wie z.B. bei der Prüfung und Feststellung eines qualifikationsbezogenen oder lokalen Sonderbedarfs gemäß § 101 Abs. 1 S. 1 Nr. 3 SGB V i.V.m. §§ 36 und 37 Bedarfsplanungs-Richtlinie[279], bei bedarfsabhängigen Ermächtigungen, bspw. gemäß §§ 116 SGB V, 31a Ärzte-ZV[280], bei der Verlegung von Vertragsarztsitzen oder genehmigten Anstellungen gemäß § 24 Abs. 7 Ärzte-ZV[281], bei der Ermächtigung zum Betrieb einer Zweigpraxis gemäß § 24 Abs. 3 S. 7 Ärzte-ZV[282], bei Ausnahmegenehmigungen gemäß § 73 Abs. 1a S. 3 SGB V[283] sowie bei Entscheidungen gemäß § 103 Abs. 3a SGB V.[284]
180
Begründet wird ein solches Letztentscheidrecht der Zulassungsgremien in Anlehnung an die Rechtsprechung des BVerwG zu den Wertungen von sachverständig oder pluralistisch zusammengesetzten Gremien[285] damit, dass es sich bei den Zulassungsgremien um sektorenspezifische gruppenplural gebildete Gremien handelt.[286]
181
Das BVerfG hat durch Beschluss vom 31.5.2011 – 1 BvR 857/07[287] die Anforderungen an eine mit Art. 19 Abs. 4 GG vereinbare eingeschränkte gerichtliche Kontrolle von Verwaltungsentscheidungen verschärft: Beurteilungsspielräume bedürfen hiernach entweder einer ausdrücklichen gesetzlichen Grundlage oder müssen sich aus den einschlägigen Normierungen zumindest durch Auslegung als vom Gesetzgeber eingeräumt ermitteln lassen.[288] Ob vor diesem Hintergrund den Zulassungsgremien weiterhin Beurteilungsspielräume zuerkannt werden können, wird unterschiedlich gesehen. Zum Teil wird angenommen, an der Rechtsprechung des BSG könne nicht mehr festgehalten werden.[289] Zum Teil wird vertreten, die Einräumung eines Beurteilungsspielraums lasse sich durch Auslegung hinreichend deutlich ermitteln, insbesondere spreche die Anordnung einer Entscheidung des Zulassungsausschusses durch den Gesetzgeber in Ansehung der bereits bestehenden Rechtsprechung zum Bestehen eines Beurteilungsspielraums ohne anderweitige Regelung für die Annahme eines Beurteilungsspielraums.[290]
j) Änderungen der Sach- oder Rechtslage
182
Nach den Grundsätzen des intertemporalen Sozialrechts sind vorbehaltlich entgegenstehender (Übergangs-)Regelungen bei den auf Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung oder auf vergleichbare Statusentscheidungen gerichteten Vornahmesachen[291] grundsätzlich alle Änderungen der Sachlage bis zur mündlichen Verhandlung in der letzten Tatsacheninstanz sowie alle Rechtsänderungen, auch soweit sie in der Revisionsinstanz eintreten, zu berücksichtigen.[292] Damit sind im Regelfall sowohl vorteilhafte als auch nachteilige Sach- und Rechtsänderungen[293] zu berücksichtigen.[294] Dies gilt auch dann, wenn die Anfechtung durch einen der verfahrensbeteiligten Verwaltungsträger[295] erfolgt,[296] bspw. wenn der Beschluss über die Erteilung einer Sonderbedarfszulassung von der Kassenärztlichen Vereinigung angefochten wird.[297] Unter Umstanden besteht für den Antragsteller Vertrauensschutz gegen nachteilige Sach- und Rechtsänderungen.[298]
183
Diese Grundsätze gelten nicht, wenn nicht die Statusentscheidung selbst, sondern allein hiervon zu trennende Abrechnungsobergrenzen[299] im Streit stehen.[300]
184
In Ausnahmefällen, insbesondere in Drittanfechtungskonstellationen, ist auf den Zeitpunkt der letzten Verwaltungsentscheidung abzustellen, falls sich die Sach- oder Rechtslage zu diesem Zeitpunkt für den begünstigten Dritten vorteilhafter darstellt.[301] Geht dem Vornahmebegehren – wie etwa im Falle des § 103 Abs. 4 S. 4 ff. SGB V – notwendigerweise eine Abwehrklage in Gestalt einer Drittanfechtung der Begünstigung des für die Praxisnachfolge ausgewählten Bewerbers voran, ist auf den Zeitpunkt der letzten Verwaltungsentscheidung abzustellen, falls sich die Sach- oder Rechtslage zu diesem Zeitpunkt für den begünstigten Dritten vorteilhafter darstellt.[302]
185
Im Urteil des BSG vom 29.11.2017 – B 6 KA 31/16 R –[303] wurde die Rechtsprechung des 6. Senats noch einmal präzisiert: In einem Verfahren auf Zulassung seien grundsätzlich alle Änderungen – vorteilhaft oder nachteilig – der tatsächlichen Verhältnisse bis zur mündlichen Verhandlung in der letzten Tatsacheninstanz zu berücksichtigen.[304] Allerdings könne auch für die Beurteilung von tatsächlichen Verhältnissen aus Rechtsgründen auf einen früheren Zeitpunkt abzustellen sein.[305] Änderungen des anzuwendenden Rechts gegenüber dem Zeitpunkt des Zulassungsantrags sind hingegen nur dann zu berücksichtigen, wenn sie sich zugunsten des Antragsstellers auswirken. Dies entspreche dem Grundsatz, dass bei einer durch Art. 12 Abs. 1 GG geschützten Berufszulassung auf die jeweils für den Antragsteller günstigste Rechtslage abzustellen ist.[306] Dieser für bipolare Konstellationen entwickelte Grundsatz könne jedoch Modifikationen für den Fall einer Entscheidung über mehrere sich wechselseitig beeinflussende Grundrechtsverhältnisse erfordern (sogenannte multipolare Konfliktlagen), da die Rechtspositionen des begünstigen Dritten sowie ggf. weiterer vorhandener Bewerber mit bedacht werden müssten. Deshalb habe der Senat in Drittanfechtungskonstellationen angenommen, dass auf den Zeitpunkt der letzten Verwaltungsentscheidung abzustellen sei, falls sich die Rechtslage zu diesem Zeitpunkt für den begünstigten Dritten vorteilhafter darstelle; Rechtsänderungen, die nach diesem Zeitpunkt zugunsten eines abgelehnten Mitbewerbers in Kraft treten, seien somit nicht zu berücksichtigen.[307]
2. Vorbereitung der Sitzung
186
Zur effizienten Verfahrensgestaltung werden im Vorfeld der Sitzung vorbereitende Maßnahmen durchgeführt. Dazu gehört u.a. die Überprüfung der Antragsunterlagen[308] insbesondere auf ihre Vollständigkeit. Soweit die für die zu treffende Entscheidung erforderlichen Verträge[309] noch nicht vorliegen, werden diese angefordert. Ebenso werden die für die Entscheidung gemäß § 20 Abs. 1 SGB X i.V.m. § 39 Abs. 1 Ärzte-ZV bedeutsamen Tatsachen ermittelt.[310] Beispielsweise werden zur Vorbereitung einer Entscheidung über eine Sonderbedarfszulassung gemäß §§ 36, 37 Bedarfsplanungs-Richtlinie oder eine Ermächtigung gemäß §§ 116 SGB V, 31a Ärzte-ZV die betroffenen Leistungserbringer im Planungsbereich nach ihrem Leistungsspektrum, ihren Aufnahmekapazitäten und – gegebenenfalls – Wartezeiten befragt und im Wege der Amtshilfe von der Kassenärztlichen Vereinigung die dazugehörigen Abrechnungsdaten (Anzahlstatistiken etc.) beigezogen.[311] Ebenso werden in solchen Verfahren auch die schriftlichen Stellungnahmen der am Verfahren beteiligten Kassenärztlichen Vereinigung sowie der Landesverbände der Krankenkassen und der Ersatzkassen eingeholt. Im Rahmen eines Verfahrens auf Ermächtigung zum Betrieb einer Zweigpraxis sind gemäß § 24 Abs. 3 S. 7 Hs. 2 Ärzte-ZV u.a. der Zulassungsausschuss und die Kassenärztliche Vereinigung, in dessen Bezirk der Antragsteller seinen Vertragsarztsitz hat, vor Beschlussfassung anzuhören. Auch solche Stellungnahmen sind zur Sitzungsvorbereitung einzuholen.
3. Ladung zur Sitzung
187
Zur Sitzung des Zulassungsausschusses sind gemäß § 36 Abs. 1 S. 2 Ärzte-ZV die Mitglieder, gemäß § 36 Abs. 2 Ärzte-ZV in den Fällen des § 140f Abs. 3 SGB V die Patientenvertreterinnen und -vertreter sowie – in den Fällen des § 96 Abs. 2a SGB V – die für die Sozialversicherung zuständige oberste Landesbehörde[312] und, sofern eine mündliche Verhandlung vorgeschrieben oder anberaumt ist, gemäß § 37 Abs. 2 S. 1 Ärzte-ZV die Verfahrensbeteiligten[313] einzuladen.
a) Einladung der Mitglieder
188
Die Einladung der Mitglieder erfolgt gemäß § 36 Abs. 1 S. 2 Ärzte-ZV durch den Vorsitzenden unter Angabe der Tagesordnung. Den Vorsitz im Zulassungsausschuss führt nach § 96 Abs. 2 S. 5 SGB V abwechselnd ein Vertreter der Ärzte und der Krankenkassen.[314] Gemeint ist in § 36 Abs. 1 S. 2 Ärzte-ZV das Ausschussmitglied, das in der Sitzung, zu der eingeladen wird, den Vorsitz führen wird.[315] Anders als in §§ 36 Abs. 2, 37 Abs. 2 S. 1 Ärzte-ZV ist in § 36 Abs. 1 S. 2 Ärzte-ZV die Einhaltung einer Ladungsfrist nicht vorgeschrieben. Üblicherweise werden aber auch die Mitglieder des Zulassungsausschusses unter Einhaltung einer Frist von zwei Wochen eingeladen.[316] Die Einladung der Mitglieder erfolgt unter Angabe der Tagesordnung. Dies hat erkennbar den Sinn, den Ausschussmitgliedern eine Grundlage zur Wahrnehmung ihrer Mitwirkungsrechte und -pflichten zu verschaffen. Angesichts der Kürze der Zeit bis zur Sitzung und der oftmals umfangreichen Tagesordnung dürfte eine vorherige Einsicht der Ausschussmitglieder in die Verwaltungsakten kaum organisierbar sein. Um ihnen dennoch eine adäquate Sitzungsvorbereitung zu ermöglichen, ist es üblich, mit der Einladung zur Sitzung auch Kopien der Verwaltungsakte zu übersenden. Eine nachträgliche Ergänzung der Tagesordnung kommt nur in Betracht, wenn sie rechtzeitig vor der Sitzung vorgenommen wird oder sämtliche Ausschussmitglieder mit der Ergänzung einverstanden sind;[317] Streichungen von Tagesordnungspunkten sind jederzeit vor der Sitzung möglich.
189
Die Bestimmung des § 36 Abs. 1 S. 2 Ärzte-ZV wirkt ausschließlich verwaltungsintern, ihre Verletzung hat auf die Wirksamkeit eines in der Sitzung gefassten Beschlusses keinen Einfluss.[318]
b) Ladung der Patientenvertreterinnen und -vertreter
190
In den Fällen des § 140f Abs. 3 SGB V sind gemäß § 36 Abs. 2 Ärzte-ZV die Patientenvertreterinnen und -vertreter unter Einhaltung einer Frist von zwei Wochen unter Angabe der sie betreffenden Tagesordnungspunkte zu laden. Aufgrund ihres Mitberatungsrechts[319] sind sie berechtigt, in die betreffenden Verwaltungsakten Einsicht zu nehmen.[320]
c) Ladung der für die Sozialversicherung zuständigen obersten Landesbehörde
191
Die Ladung der für die Sozialversicherung zuständigen obersten Landesbehörde ist in § 36 Abs. 2 Ärzte-ZV nicht vorgesehen. Nach § 96 Abs. 2a S. 2 SGB V umfasst deren Mitberatungsrecht auch das Recht auf frühzeitige Information über die Verfahrensgegenstände, das Recht zur Teilnahme an den Sitzungen einschließlich des Rechts zur Anwesenheit bei der Beschlussfassung sowie das Recht zur stellungverfahrensleitender Anträge. Vor diesem Hintergrund ist die für die Sozialversicherung zuständige oberste Landesbehörde in den sie gemäß § 96 Abs. 2a S. 1 SGB V betreffenden Verfahren vor dem Zulassungsausschuss für Ärzte[321] unter Einhaltung einer Frist von zwei Wochen zu laden.
d) Ladung der Verfahrensbeteiligten
192
Ist eine mündliche Verhandlung vorgeschrieben oder vorgesehen, müssen die Verfahrensbeteiligten[322] unter Einhaltung einer Frist von zwei Wochen geladen werden. Die Ladung ist förmlich zuzustellen.[323] Wurde die Ladungsfrist zu einer obligatorischen mündlichen Verhandlung (§ 37 Abs. 1 S. 1 Ärzte-ZV) nicht eingehalten, kann der Zulassungsausschuss dennoch einen Beschluss fassen, wenn alle Verfahrensbeteiligten zur Sitzung erschienen sind und sich rügelos zur Sache eingelassen haben.[324] Ist die mündliche Verhandlung zwar vorgesehen, aber nicht gemäß § 37 Abs. 1 S. 1 Ärzte-ZV vorgeschrieben (fakultative mündliche Verhandlung), kann der Zulassungsausschuss auf die Durchführung der mündlichen Verhandlung auch noch in der Sitzung verzichten, wenn verspätet geladen wurde und nicht alle Verfahrensbeteiligten erschienen sind.[325]
4. Durchführung der Sitzung
a) Nichtöffentlichkeit
193
Die Sitzung des Zulassungsausschusses ist gemäß § 40 S. 1 Ärzte-ZV nicht öffentlich.[326] In der Sitzung dürfen Personen, die nicht dem Zulassungsausschuss angehören[327] und die nicht zu den nach § 36 Abs. 2 Ärzte-ZV geladenen Patientenvertreterinnen und -vertretern sowie zur geladenen für die Sozialversicherung zuständigen obersten Landesbehörde und auch nicht zum Kreis der Verfahrensbeteiligten nebst deren Bevollmächtigten und Beistände (§ 13 Abs. 1 und Abs. 4 SGB X) gehören, nicht zugegen sein.[328] Eine Ausnahme hiervon ist in § 41 Abs. 1 S. 2 Ärzte-ZV vorgesehen, wonach die Anwesenheit eines von der Kassenärztlichen Vereinigung gestellten Schriftführers zulässig ist. Ob ein solcher Schriftführer in jeder Phase der Sitzung, also auch bei der Beschlussfassung, anwesend sein darf, steht im Ermessen des Zulassungsausschusses. Die Anwesenheit von Zeugen und Sachverständigen ist nur im Rahmen der jeweiligen Beweiserhebung zulässig, nach Abschluss ihrer jeweiligen Vernehmung müssen sie den Sitzungsraum verlassen.[329]
194
Der Verstoß gegen den Grundsatz der Nichtöffentlichkeit stellt einen nach § 42 S. 1 SGB X zu behandelnden Verfahrensfehler dar. Die Aufhebung des in der betreffenden Sitzung gefassten Beschlusses kann somit nicht allein wegen des Verstoßes gegen den Grundsatz der Nichtöffentlichkeit beansprucht werden.[330]
b) Sitzungsleitung durch den Vorsitzenden
195
Die Sitzung des Zulassungsausschusses, gleich ob mit oder ohne mündliche Verhandlung, beginnt nach § 40 S. 2 Ärzte-ZV stets mit dem Aufruf der Sache und danach mit der Darstellung des Sachverhalts durch den Vorsitzenden oder das von ihm als Berichterstatter bestellte Mitglied des tagenden Zulassungsausschusses. Der Vorsitzende leitet die Verhandlung, Beratung und Abstimmung und hat darauf hinzuwirken, dass der Sachverhalt ausreichend geklärt wird, § 40 S. 3 und 4 Ärzte-ZV. Er hat hierbei dafür Sorge zu tragen, dass den Verfahrensbeteiligten ausreichend rechtliches Gehör gewährt wird und die übrigen Mitglieder des Zulassungsausschusses Gelegenheit zur Ausübung ihrer Mitwirkungsrechte (§ 40 S. 5 Ärzte-ZV) haben.
c) Mitwirkung der Ausschussmitglieder
196
Jedes Mitglied des Zulassungsausschusses kann in der Sitzung sachdienliche Fragen und Anträge stellen, § 40 S. 5 Ärzte-ZV. Da die Ausschussmitglieder nicht Verfahrensbeteiligte sind, beschränkt sich das Antragsrecht auf verfahrensleitende Anträge, wie z.B. auf Vertagung, auf Beiziehung weiterer Unterlagen oder auf sonstige Beweiserhebung.[331]
197
Eine fehlende Mitwirkungsmöglichkeit kann gemäß § 41 Abs. 2, Abs. 1 Nr. 4 SGB X bis zur letzten Tatsacheninstanz nachgeholt werden.
d) Beratung und Beschlussfassung
aa) Anwesenheit
198
Auch die Beratung und Beschlussfassung des Zulassungsausschusses ist Teil der Sitzung und damit gemäß § 40 S. 1 Ärzte-ZV nicht öffentlich. Die Beratung und Beschlussfassung erfolgen gemäß § 41 S. 1 Ärzte-ZV außerdem in Abwesenheit der Verfahrensbeteiligten (§ 37 Abs. 2 Ärzte-ZV). Neben den Mitgliedern des Zulassungsausschusses darf lediglich der Schriftführer gemäß § 41 Abs. 1 S. 2 Ärzte-ZV und dürfen die gemäß § 36 Abs. 2 Ärzte-ZV geladenen Patientenvertreterinnen und -vertreter teilnehmen. Die Patientenvertreterinnen und -vertreter haben ein Recht auf Anwesenheit bei der Beschlussfassung und – auch wenn dies in § 41 Abs. 1 S. 3 Ärzte-ZV nicht ausdrücklich erwähnt ist – bei der Beratung.[332] Freilich bezieht sich das Anwesenheitsrecht der Patientenvertreterinnen und -vertreter nur auf die sie gemäß § 140f Abs. 3 SGB V betreffenden Fälle.
199
Gemäß § 96 Abs. 2a S. 2 SGB V umfasst das Mitberatungsrecht der für die Sozialversicherung zuständigen obersten Landesbehörde auch das Recht zur Teilnahme an den Sitzungen des Zulassungsausschusses für Ärzte in den Verfahren gemäß § 96 Abs. 2a S. 1 SGB V.
bb) Beschlussfassung
200
Gemäß § 41 Abs. 2 S. 1 Ärzte-ZV können Beschlüsse nur bei vollständiger Besetzung des Zulassungsausschusses gefasst werden. Die Vertretung bei der Stimmabgabe ist unzulässig. Ebenso unzulässig sind Stimmenthaltungen, § 41 Abs. 2 S. 2 Ärzte-ZV. Die Patientenvertreterinnen und -vertreter haben in den sie gemäß § 140f Abs. 3 SGB V betreffenden Fällen lediglich eine beratende Stimme (§ 41 Abs. 1 S. 3 Ärzte-ZV); an der Beschlussfassung selbst wirken sie nicht mit. Ein unter Verstoß gegen § 41 Abs. 2 Ärzte-ZV gefasster Beschluss kann nach § 41 Abs. 2, Abs. 1 Nr. 4 SGB X geheilt werden.[333]
201
In den Verfahren gemäß § 96 Abs. 2a S. 1 SGB V hat die für die Sozialversicherung zuständige oberste Landesbehörde u.a. das Recht zur Anwesenheit bei der Beschlussfassung (§ 96 Abs. 2a S. 2 SGB V), jedoch kein Stimmrecht bei der Beschlussfassung.[334]
202
Der Zulassungsausschuss beschließt mit einfacher Stimmenmehrheit, bei Stimmengleichheit gilt der Antrag als abgelehnt, § 96 Abs. 2 S. 6 SGB V. Eine Ausnahme hiervon macht § 103 Abs. 3a S. 9 SGB V.[335] Die Stimmen der Mitglieder des Zulassungsausschusses haben gleiche Stimmkraft, insbesondere gibt bei Stimmengleichheit nicht die Stimme des Vorsitzenden den Ausschlag.
cc) Geheimhaltungspflicht
203
Über den Hergang der Beratungen und das Stimmenverhältnis bei der Beschlussfassung ist gemäß § 41 Abs. 3 Ärzte-ZV Stillschweigen zu bewahren. Dementsprechend dürfen in die Sitzungsniederschrift nach § 42 S. 2 Ärzte-ZV der Inhalt der Beratung sowie das Stimmenverhältnis nicht aufgenommen werden. Das Beratungsgeheimnis dient dem Schutz der Einheit des Ausschusses und dem Ansehen seiner Spruchpraxis.[336] Ein Verstoß gegen die Geheimhaltungspflicht rechtfertigt eine Abberufung des betroffenen Ausschussmitglieds aus wichtigem Grund gemäß § 34 Abs. 5 S. 1 Ärzte-ZV.[337]
5. Sitzungsniederschrift
204
Über jede Sitzung des Zulassungsausschusses ist gemäß § 42 S. 1 Ärzte-ZV eine Niederschrift anzufertigen, die Bestandteil der Verwaltungsakte und somit vom Recht auf Akteneinsicht nach § 25 SGB X mit umfasst ist.[338] Die Sitzungsniederschrift soll die Namen der Sitzungsteilnehmer, die Anträge und wesentlichen Erklärungen der Beteiligten, das Ergebnis der Beweiserhebung und die Beschlüsse enthalten, § 42 S. 2 Ärzte-ZV. Sie ist gemäß § 42 S. 3 Ärzte-ZV von dem Vorsitzenden zu unterzeichnen.
205
Für die sie betreffenden Fälle erhalten die Patientenvertreterinnen und -vertreter ein Exemplar der Niederschrift, § 42 S. 4 Ärzte-ZV. Auch wenn dies in § 42 Ärzte-ZV nicht eigens geregelt ist, dürfte nichts anderes in Bezug auf die für die Sozialversicherung zuständige oberste Landesbehörde gelten, der nach § 96 Abs. 2a S. 2 SGB V ein Mitberatungsrecht zusteht.[339]
6. Verfahrensleitende Beschlüsse
206
Beschlüsse des Zulassungsausschusses, die das Verfahren selbst betreffen, wie etwa Vertagungen oder Beschlüsse über die Durchführung einer Beweisaufnahme müssen nicht begründet und mit einer Rechtsmittelbelehrung versehen werden. Sie sind auch nicht isoliert anfechtbar.[340]
7. Beschluss des Zulassungsausschusses
a) Inhalt
207
Gemäß § 41 Abs. 4 S. 1 Ärzte-ZV ist das Ergebnis des Verfahrens, also die Entscheidung in der Hauptsache, in einem – schriftlichen – Beschluss niederzulegen. Die schriftliche Ausfertigung des Beschlusses wird als Bescheid bezeichnet.[341] Aus § 41 Abs. 4 S. 2 bis 4 Ärzte-ZV ergibt sich der unabdingbare Inhalt des Beschlusses: In ihm sind die Bezeichnung des Zulassungsausschusses, die an der Beschlussfassung beteiligten Mitglieder und der Tag der Beschlussfassung anzugeben. Er ist mit Gründen zu versehen und vom Vorsitzenden der betreffenden Sitzung und je einem Vertreter der Ärzte und der Krankenkassen zu unterzeichnen. Außerdem ist dem Beschluss eine Belehrung über die Zulässigkeit des Rechtsbehelfs, über die einzuhaltende Frist und den Sitz des zuständigen Berufungsausschusses beizufügen. Die fehlende, unrichtige oder sonst unzureichende Rechtsbehelfsbelehrung führt nicht zur Rechtswidrigkeit des Beschlusses, sondern zur Anwendung von § 66 Abs. 2 S. 1 SGG, wonach die Einlegung des Rechtsbehelfs innerhalb eines Jahres nach Zustellung des Beschlusses zulässig ist.[342]
208
Ein entsprechender Beschluss, der erst später als fünf Monate nach der Beschlussfassung abgefasst und durch die Geschäftsstelle zum Versand gebracht wird, gilt als nicht mit Gründen versehen und ist rechtswidrig.[343] Bei mehreren Beteiligten kommt es hierbei auf den Tag der ersten Herausgabe an.[344]
b) Tenor, Nebenbestimmungen
209
Der Beschluss enthält den Tenor (Verfügungssatz) der Entscheidung des Zulassungsausschusses, der in sich widerspruchsfrei sein muss.[345] Bei etwaigen Unklarheiten ist der Tenor – unter Heranziehung auch der Entscheidungsgründe – auszulegen.[346]
210
Nebenbestimmungen sind nach Maßgabe von § 32 SGB X zulässig. In aller Regel handelt es sich bei der vom Zulassungsausschuss zu treffenden Entscheidung um eine sogenannte gebundene Entscheidung, auf die der Antragsteller einen Anspruch hat. Gemäß § 32 Abs. 1 SGB X dürfen gebundene Entscheidungen mit einer Nebenbestimmung nur dann versehen werden, wenn sie entweder durch Rechtsvorschrift zugelassen ist oder wenn sie sicherstellen soll, dass die gesetzlichen Voraussetzungen des Verwaltungsakts erfüllt werden.[347] Durch Rechtsvorschrift zugelassen ist bspw. die zeitliche, räumliche und gegenständliche Beschränkung der erteilten Ermächtigung gemäß § 31 Abs. 7 Ärzte-ZV oder die Erteilung einer qualifikationsbezogenen Sonderbedarfszulassung gemäß §§ 36, 37 Abs. 1 bis 3 Bedarfsplanungs-Richtlinie verbunden mit der Auflage, dass der Arzt nur die ärztlichen Leistungen erbringen darf, die im Zusammenhang mit dem Ausnahmetatbestand stehen (vgl. § 36 Abs. 6 Bedarfsplanungs-Richtlinie). Zur Sicherstellung der Erfüllung der gesetzlichen Voraussetzungen eines Verwaltungsaktes zulässig ist z.B. die Erteilung der Genehmigung einer Berufsausübungsgemeinschaft gemäß § 33 Abs. 3 Ärzte-ZV mit dem Vorbehalt des Widerrufs (§ 32 Abs. 2 Nr. 3 SGB X) für den Fall, dass nicht innerhalb eines bestimmten Zeitraums ein in bestimmten Punkten abgeänderter Berufsausübungsgemeinschaftsvertrag vorgelegt wird, oder etwa die Genehmigung einer fachübergreifenden Berufsausübungsgemeinschaft verbunden mit der Auflage (§ 32 Abs. 2 Nr. 4 SGB X), dass sich die Mitglieder der Berufsausübungsgemeinschaft auf das Fachgebiet beschränken müssen, für das sie jeweils zugelassen sind.
c) Anforderungen an die Begründung
211
Der Bescheid muss eine Begründung enthalten, die den Anforderungen des § 35 Abs. 1 SGB X genügt. Die Begründung darf sich nicht in allgemeinen Floskeln und Behauptungen erschöpfen oder gar nur den Text der angewendeten Norm wiedergeben. Vielmehr sind die tragenden tatsächlichen und rechtlichen Gründe anzuführen. Bei Ermessensentscheidungen sind im Einzelnen die berücksichtigten und nicht berücksichtigten Kriterien so darzulegen, dass die getroffene Entscheidung nachvollziehbar ist. Begründungsmängel können im Verfahren vor dem Berufungsausschuss geheilt werden (§ 41 Abs. 1 Nr. 2 SGB X).
d) Zustellung des Bescheids
212
Die Ausfertigung des Beschlusses, also der Bescheid, ist gemäß § 41 Abs. 5 S. 1 Ärzte-ZV den Verfahrensbeteiligten[348] zuzustellen, in der Regel mit Postzustellungsurkunde oder mittels Einschreiben.[349] Hat sich für einen Beteiligten ein Verfahrensbevollmächtigter unter Vorlage einer schriftlichen Vollmacht bestellt (§ 13 Abs. 1 SGB X), ist an diesen zuzustellen.
213
In den Fällen des § 140f Abs. 3 SGB V erhalten die Patientenvertreterinnen und -vertreter gemäß § 41 Abs. 5 S. 2 Ärzte-ZV eine Abschrift des Beschlusses. Außerdem kann der Zulassungsausschuss gemäß § 41 Abs. 5 S. 3 Ärzte-ZV beschließen, dass auch andere Stellen Abschriften des Beschlusses erhalten, wenn sie ein berechtigtes Interesse nachweisen. Bei Zulassungsentziehungen kommen als andere Stellen bspw. die Approbationsbehörde und die Staatsanwaltschaft in Betracht.
e) Wirksamkeitszeitpunkt
214
Maßgeblicher Zeitpunkt für die Wirksamkeit des Beschlusses ist dessen Bekanntgabe, §§ 39 Abs. 1, 37 Abs. 1 SGB X. Die Bekanntgabe kann durch förmliche Zustellung oder in anderer Weise erfolgen. Deshalb kann der Beschluss bereits vor Zustellung, etwa durch seine Verkündung nach mündlicher Verhandlung (§ 37 Abs. 1 S. 1 SGB X)[350] oder durch schriftliche Mitteilung des Tenors[351] wirksam werden,[352] mit der Folge, dass er nicht mehr ohne weiteres geändert werden darf (§ 39 Abs. 2 SGB X).[353] Das Formerfordernis des § 41 Abs. 4 S. 1 Ärzte-ZV wird durch die schriftliche Abfassung des Beschlusses geheilt (§ 41 Abs. 1 Nr. 2 SGB X analog).[354]
215
Demgegenüber beginnt die Widerspruchsfrist erst mit förmlicher Zustellung zu laufen (§ 9 VwZG).[355]
III. Widerspruchsverfahren vor dem Berufungsausschuss
1. Grundlagen
a) Funktionelle Zuständigkeit des Berufungsausschusses
216
Gegen alle Entscheidungen des Zulassungsausschusses können die Verfahrensbeteiligten[356] den Berufungsausschuss anrufen, § 96 Abs. 4 S. 1 SGB V. Der Zulassungsausschuss ist zum Erlass einer Abhilfeentscheidung (vgl. § 85 Abs. 1 SGG) nicht befugt.[357] Mit seiner Anrufung – § 44 Ärzte-ZV bezeichnet die Anrufung des Berufungsausschusses als „Widerspruch“ – wird der Berufungsausschuss im angerufenen Umfang funktionell ausschließlich zuständig.[358] Nach der Einlegung des Widerspruchs liegt die gesamte Verantwortung und Kompetenz für die Behandlung der gesamten streitbefangenen Zulassungssache bis zur rechtsverbindlichen Erledigung des Verfahrens ausschließlich beim Berufungsausschuss.[359]
217
Bei dem Widerspruchsverfahren vor dem Berufungsausschuss handelt es sich um ein umfassendes Verfahren in einer zweiten Verwaltungsinstanz. Gemäß § 97 Abs. 3 S. 2 SGB V „gilt“ es als Vorverfahren i.S.v. § 78 SGG, so dass der Rechtsweg zu den Sozialgerichten erst durch den Widerspruchsbescheid des Berufungsausschusses eröffnet wird.[360] Gegenstand der Überprüfung durch den Berufungsausschuss ist die streitbefangene Zulassungssache in tatsächlicher und rechtlicher Hinsicht. Das Verfahren vor dem Berufungsausschuss ist ein hinsichtlich der Entscheidung originäres Verwaltungsverfahren, welches die Zulassungssache umfassend und abschließend regelt.[361] Der Beschluss des Berufungsausschusses tritt an die Stelle des Beschlusses des Zulassungsausschusses und bildet den alleinigen Gegenstand eines sich anschließenden sozialgerichtlichen Verfahrens.[362] Der Berufungsausschuss entscheidet daher nicht über einen Widerspruch gegen den Beschluss des Zulassungsausschusses, der gegebenenfalls aufzuheben wäre, sondern er trifft eine eigene Sachentscheidung.[363] Etwaige Fehler im Verfahren vor dem Zulassungsausschuss sind deshalb im sozialgerichtlichen Verfahren ohne Bedeutung. Dass der Bescheid des Zulassungsausschusses mit der Entscheidung des Berufungsausschusses rechtlich nicht mehr existent ist, hat nicht zur Folge, dass es dem Berufungsausschuss verwehrt wäre, auf die Inhalte des Bescheides des Zulassungsausschusses Bezug zu nehmen; der Bescheid des Berufungsausschusses schließt vielmehr den Bescheid des Zulassungsausschusses ein, soweit er diesen bestätigt.[364] Vor diesem Hintergrund ist die Formulierung des Verfügungssatzes im Bescheid des Berufungsausschusses „Der Widerspruch … wird zurückgewiesen.“ nicht zu beanstanden.[365]
218
Die Kompetenzverteilung zwischen Zulassungs- und Berufungsausschuss richtet sich danach, inwieweit die jeweilige Zulassungssache mit der Anrufung des Berufungsausschusses dort streitbefangen ist. Zur Kompetenzabgrenzung kommt es somit auf den Streitgegenstand an, der bei Anfechtungs- und Verpflichtungsansprüchen im Verwaltungsverfahren als der vom Begehren des Antragsstellers umfasste Lebenssachverhalt verstanden wird.[366] Weist der Zulassungsausschuss bspw. einen Antrag auf Sonderbedarfszulassung gemäß §§ 19 Abs. 1 Ärzte-ZV, 101 Abs. 1 S. 1 Nr. 3 SGB V, 36, 37 Bedarfsplanungs-Richtlinie zurück und wird hiergegen Widerspruch zum Berufungsausschuss erhoben, ist Streitgegenstand des Verfahrens vor dem Berufungsausschuss der Anspruch auf Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung. Dementsprechend entscheidet der Berufungsausschuss auch über den Anspruch auf bedarfsunabhängige Zulassung, obwohl zunächst eine Sonderbedarfszulassung beantragt und erst nach Anrufung des Berufungsausschusses der Gesichtspunkt eines Zulassungsanspruchs nach den allgemeinen für Vertragsärzte geltenden Zulassungsregelungen geltend gemacht wurde. Denn die zunächst beanspruchte Sonderbedarfszulassung stellt grundsätzlich kein aliud gegenüber einer bedarfsunabhängigen Zulassung dar.[367] Dass die begehrte Zulassung auf unterschiedliche Rechtsgrundlagen – solche mit und ohne Beurteilungsspielraum der Zulassungsgremien über das Vorliegen eines Versorgungsbedarfs – gestützt werden kann, ist eine bloße Frage der Begründung des Zulassungsanspruchs und macht ein Begehren, das auf beide rechtlichen Gesichtspunkte gestützt wird, nicht zu unterschiedlichen Streitgegenständen. Dementsprechend sind Antragsänderungen im Zulassungsverfahren vom Antrag auf Sonderbedarfszulassung zum Antrag auf bedarfsunabhängige Zulassung stets, also auch noch im Berufungs- und Revisionsverfahren, zulässig.[368] Da es sich um denselben Streitgegenstand handelt, sind ebenso umgekehrt Antragsänderungen von der bedarfsunabhängigen Zulassung zur Sonderbedarfszulassung oder der – gegebenenfalls hilfsweise – Antrag auf Zulassung mit nur hälftigem Versorgungsauftrag zulässig.[369]
b) Ausgestaltung des Verfahrens
219
Für das Verfahren vor dem Berufungsausschuss gelten die §§ 36 bis 43 Ärzte-ZV entsprechend, § 45 Abs. 3 Ärzte-ZV.
c) Verbot der reformatio in peius
220
Das im Rechtsstaatsprinzip verankerte Verbot der reformatio in peius[370] gilt auch im Verfahren vor den Zulassungsgremien.[371]Der Umstand, dass der Berufungsausschuss mit seiner Anrufung im angerufenen Umfang funktionell ausschließlich zuständig wird,[372] steht dem nicht entgegen.[373] Der Vertrauensschutz darf durch die Einlegung des Widerspruchs nicht einschränkt werden; der Grundsatz der reformatio in peius steht einer Veränderung der mit dem Widerspruch angegriffenen Verwaltungsentscheidung im Widerspruchsverfahren zu Ungunsten des Widerspruchsführers nur entgegen, wenn auch die Ausgangsbehörde aufgrund der Bindung des bereits erlassenen Verwaltungsaktes die Änderung nicht mehr hätte vornehmen dürfen. Soweit dagegen die Ausgangsbehörde auch nach Bestandskraft des Verwaltungsaktes berechtigt ist, Änderungen der Regelungen oder Feststellungen zu treffen, können diese ebenso im Widerspruchsverfahren getroffen werden.[374] Dies gilt auch im Verfahren vor dem Berufungsausschuss.[375] Sofern mit dem Verbot der reformatio in peius vereinbar, können im Verfahren vor dem Berufungsausschuss erstmals auch Nebenbestimmungen (§ 32 SGB X) getroffen werden;[376] der Betroffene muss zuvor gemäß § 24 SGB X angehört worden sein.[377]
221
Das Verbot der reformatio in peius steht nicht entgegen, wenn der Berufungsausschuss die vom Zulassungsausschuss ursprünglich getroffene Entscheidung im Verfahren nach einem Drittwiderspruch zu Ungunsten des Antragstellers verändert. Denn in den Fällen der Drittbetroffenheit darf gegenüber dem Empfänger eines begünstigenden Verwaltungsakts auch eine „verbösernde“ Entscheidung getroffen werden.[378]
2. Einlegung des Widerspruchs
a) Form und Frist
222
Der Widerspruch ist schriftlich oder zur Niederschrift der Geschäftsstelle des Berufungsausschusses beim Berufungsausschuss einzulegen, § 44 S. 1 Ärzte-ZV. Aufgrund der Verweisung in § 97 Abs. 3 S. 1 SGB V auf § 84 Abs. 1 S. 1 SGG kann er auch beim Zulassungsausschuss eingelegt werden.[379]
223
Der Widerspruch muss gemäß § 44 S. 2 Ärzte-ZV den Beschluss des Zulassungsausschusses bezeichnen, gegen den er sich richtet, was erforderlichenfalls im Wege der Auslegung zu ermitteln ist.[380] Die Schriftform gemäß § 44 S. 1 Ärzte-ZV ist auch bei der Übermittlung per Telefax gewahrt.[381]
224
Die Widerspruchsfrist beträgt einen Monat ab Bekanntgabe des Beschlusses, § 97 Abs. 3 S. 1 SGB V i.V.m. § 84 Abs. 1 S. 1 SGG. Die Bekanntgabe des Beschlusses des Zulassungsausschusses erfolgt i.d.R. gemäß § 41 Abs. 5 S. 1 Ärzte-ZV durch Zustellung einer schriftlichen Ausfertigung des Beschlusses.[382] Für den Beginn der Widerspruchsfrist ist der Zeitpunkt der förmlichen Zustellung maßgebend, eine etwaige zusätzlich vorgenommene Verkündung des Beschlusses am Ende der Sitzung löst den Fristbeginn nicht aus.[383] Die Berechnung der Frist richtet sich nach § 64 SGG (vgl. § 62 SGB X). Bei fehlender oder unrichtiger Rechtsbehelfsbelehrung gilt die Jahresfrist des § 66 Abs. 2 S. 1 SGG. Bei unverschuldeter Fristversäumung kann nach Maßgabe von § 67 SGG Wiedereinsetzung in den vorherigen Stand gewährt werden.[384]
225
Für Dritte, denen der Beschluss des Zulassungsausschusses nicht bekannt gegeben wurde, gilt die Jahresfrist des § 84 Abs. 2 S. 3 i.V.m. § 66 Abs. 2 SGG.[385]
b) Widerspruchsbegründung
226
Nach der bis zum Inkrafttreten des VÄndG geltenden Fassung des § 44 S. 1 Ärzte-ZV musste der Widerspruch innerhalb der Widerspruchsfrist von einem Monat „mit Gründen“ eingelegt werden. Anderenfalls konnte er als unzulässig zurückgewiesen werden.[386] Das Begründungserfordernis wurde durch das VÄndG mit Wirkung zum 1.1.2007 aufgehoben.[387]
3. Widerspruchsbefugnis
227
Die Anrufung des Berufungsausschusses setzt eine rechtliche Beschwer (vgl. § 54 Abs. 1 2 SGG) voraus. Eine Verletzung von Rechten des Widerspruchsführers durch den angefochtenen Beschluss des Zulassungsausschusses muss als möglich erscheinen.
228
Davon kann regelmäßig bei einem Beschluss ausgegangen werden, der an den Anfechtenden gerichtet ist. Wurde die beantragte Entscheidung getroffen, besteht die Widerspruchsbefugnis des Antragstellers nur hinsichtlich einer ihn möglicherweise belastenden Nebenbestimmung.
229
Die gemäß § 37 Abs. 2 S. 1 Ärzte-ZV am Verfahren beteiligte Kassenärztliche Vereinigung[388] muss ein konkretes Interesse im Einzelfall nicht darlegen. Dies ergibt sich aus dem von ihr wahrzunehmenden Sicherstellungsauftrag (§ 75 Abs. 1 SGB V); aufgrund der ihr übertragenen Verantwortung für eine den gesetzlichen und vertraglichen Erfordernissen entsprechende Durchführung der vertragsärztlichen Versorgung ist sie durch die Entscheidungen der Zulassungsgremien stets und unmittelbar in ihren Rechten betroffen.[389] Dasselbe gilt für die beteiligten Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen, da ihnen zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung keine geringere Kompetenz zugewiesen ist als der Kassenärztlichen Vereinigung.[390] Das Anfechtungsrecht der Kassenärztlichen Vereinigung besteht auch in den (Ausnahme-)Fällen, in denen eine in einem Bezirk einer Kassenärztlichen Vereinigung getroffene Entscheidung in den Bezirk einer anderen Kassenärztlichen Vereinigung „einstrahlt“, also potentiell geeignet ist, Auswirkungen auf die dortige Versorgung zu zeitigen.[391] Dies ist bspw. bei einer weiteren hälftigen Zulassung im Bezirk einer anderen Kassenärztlichen Vereinigung,[392] bei der Erstreckung einer überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaft über die Bezirke mehrerer Kassenärztlichen Vereinigungen[393] oder bei der Ermächtigung zum Betrieb einer Zweigpraxis im Bezirk einer anderen Kassenärztlichen Vereinigung gemäß § 24 Abs. 3 S. 7 Ärzte-ZV[394] der Fall.
230
Widerspruchsbefugt ist auch der Mitbewerber bei einer offensiven Konkurrentenlage.[395] Dies folgt bereits aus der eigenen Grundrechtsbetroffenheit jeden Bewerbers.[396] Geht es lediglich um die Abwehr eines neu hinzukommenden Konkurrenten, ist die Widerspruchsbefugnis nur unter bestimmten Voraussetzungen gegeben,[397] sie lässt sich nicht bereits aus Grundrechten ableiten.
4. Defensiver Konkurrentenwiderspruch
a) Grundlagen
231
Die Anrufung des Berufungsausschusses setzt eine rechtliche Beschwer (vgl. § 54 Abs. 1 S. 2 SGG) voraus. Hiernach muss eine Verletzung von Rechten des Widerspruchsführers durch den angefochtenen Beschluss des Zulassungsausschusses als möglich erscheinen. Davon kann regelmäßig bei einem Beschluss ausgegangen werden, der an den Anfechtenden gerichtet ist. Demgegenüber ist der Konkurrent nicht notwendig Adressat des (einen anderen) begünstigenden Beschlusses des Zulassungsausschusses. Er kann den einen anderen begünstigenden Beschluss nur dann anfechten, wenn ihm ein drittschützendes subjektiv-öffentliches Recht zur Seite steht, wenn er sich also auf eine Norm berufen kann, die ihm als Konkurrenten die Möglichkeit eröffnen soll, sein Rechtsbegehren auch zu Lasten des Begünstigten zu erwirken.[398] Zu unterscheiden sind zwei Konstellationen:
232
Offensiver Konkurrentenwiderspruch: Hier streiten mehrere Konkurrenten um die Zuerkennung einer nur einmal zu vergebenden Berechtigung, bspw. um die Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung im Rahmen des Nachbesetzungsverfahrens gemäß § 103 Abs. 3a, 4 SGB V, um die Zulassung im partiell geöffneten Planungsbereich im Verfahren gemäß § 26 Abs. 4 Bedarfsplanungs-Richtlinie oder um eine nur einmal zu vergebende Sonderzulassung gemäß § 103 Abs. 7 SGB V,[399] Sonderbedarfszulassung oder Ermächtigung.[400] Ziel des in einem solchen Verfahren übergangenen Konkurrenten ist es, selbst und an Stelle des Begünstigten bspw. zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen zu werden. Mit dem Widerspruch greift er also nicht nur den an ihn gerichteten negativen Beschluss an, mit dem sein Antrag auf Zulassung zurückgewiesen wurde. Dem Konkurrenten geht es vielmehr auch darum, gegen die Zulassung des Begünstigten vorzugehen.[401]
233
Defensiver Konkurrentenwiderspruch: In diesen Fällen geht es um die Abwehr eines zusätzlichen Konkurrenten, eine eigene Begünstigung wird nicht erstrebt. Zu denken ist etwa an die Anfechtung der einem anderen erteilten Ermächtigung oder Sonderbedarfszulassung durch einen Vertragsarzt, ein medizinisches Versorgungszentrum oder durch eine Berufsausübungsgemeinschaft.[402]
234
Bei dem offensiven Konkurrentenwiderspruch ist die Anfechtungsbefugnis des Mitbewerbers ohne Frage gegeben. Sie folgt hier schon aus der eigenen Grundrechtsbetroffenheit (Art. 3 Abs. 2 GG) jeden Bewerbers.[403] Bei dem defensiven Konkurrentenwiderspruch, der auf Beibehaltung bestehender Marktbedingungen und auf Abwehr eines neu hinzukommenden Konkurrenten gerichtet ist, lässt sich die Anfechtungsberechtigung nicht auf Grundrechte stützen. Marktteilnehmer haben regelmäßig keinen Anspruch darauf, dass die Wettbewerbsbedingungen für sie gleich bleiben, insbesondere nicht darauf, dass Konkurrenten vom Markt fern bleiben.[404] Die Befugnis zur Abwehr des Konkurrenten kann sich somit nur aus sog. einfachrechtlichen Regelungen ergeben. Dies ist lediglich in der besonderen Konstellation der Fall, dass sich aus den Bestimmungen, auf die sich die Rechtseinräumung an den Konkurrenten stützt, ein Gebot der Rücksichtnahme auf die Interessen der schon im System tätigen Leistungserbringer ergibt, wenn also die einschlägigen Bestimmungen diesen einen sog. Drittschutz vermitteln. Ob den einschlägigen Regelungen drittschützende Wirkung zukommt, ist durch Auslegung zu ermitteln.[405]
b) Widerspruchsbefugnis
235
Vom BSG wurde die Anfechtungsbefugnis eines Vertragsarztes gegen die Ermächtigung eines Dritten zunächst verneint mit der Begründung, den Regelungen über die Zulassung und Ermächtigung von Ärzten sei kein Rechtsschutz zu entnehmen, der auch den Individualinteressen des Vertragsarztes zu dienen bestimmt sei.[406] Eine Anfechtungsbefugnis bereits zugelassener Ärzte gegen Ermächtigungen wurde nur ausnahmsweise anerkannt, wenn mit einer gewissen Plausibilität geltend gemacht werden konnte, die Ermächtigung sei dem Grunde oder dem Umfang nach willkürlich und möglicherweise in Benachteiligungsabsicht erteilt worden.[407] Das BVerfG[408] ist dieser Auffassung des BSG[409] entgegengetreten und hat dargelegt, dass niedergelassene Vertragsärzte eine gerichtliche Überprüfung verlangen dürfen, wenn einem Krankenhausarzt die Ermächtigung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung erteilt werde. Mit seiner Grundsatzentscheidung vom 7.2.2007 hat das BSG vor dem Hintergrund der Rechtsprechung des BVerfG seine Rechtsauffassung insbesondere zur Anfechtungsberechtigung bei der defensiven Drittanfechtung konkretisiert.[410] In seinem Beschluss v. 23.4.2009 führte das BVerfG aus, dass eine unter dem Aspekt der Berufsfreiheit nach Rechtsschutz verlangende Verwerfung der Konkurrenzverhältnisse dann in Frage stehe, wenn den bereits am Markt zugelassenen Leistungserbringern ein gesetzlicher Vorrang gegenüber auf den Markt drängenden Konkurrenten eingeräumt sei.[411]
aa) Grundsätze seit BSG, Urt. v. 7.2.2007 – B 6 KA 8/06 R
236
Seit dem Urteil des BSG vom 7.2.2007 ist die Frage des Drittschutzes der Prüfung der Begründetheit, und nur ausnahmsweise der Zulässigkeit des Rechtsbehelfs zuzuordnen. Unzulässig ist der Rechtsbehelf nur dann, wenn durch den angefochtenen Beschluss offensichtlich und eindeutig nach keiner Betrachtungsweise Rechte des Widerspruchsführers verletzt sein können.[412] Die Prüfung, ob eine Rechtsnorm drittschützenden Charakter hat, erfolgt erst im Rahmen der Begründetheit.[413]
237
Die Unzulässigkeit des Rechtsbehelfs ist in Betracht zu ziehen, wenn die zugrunde liegende Fallkonstellation bereits höchstrichterlich geklärt ist. Fehlt eine solche Klärung und werden von den Landessozialgerichten unterschiedliche Auffassungen vertreten, ist die Drittanfechtung zulässig.[414]
238
Vor der Prüfung der sonstigen Begründetheit des Rechtsbehelfs, insbesondere der Rechtmäßigkeit des angegriffen Beschlusses, ist die Anfechtungsberechtigung des Dritten zu klären. Die Drittanfechtungsberechtigung setzt dreierlei voraus: Erstens muss dem Konkurrenten ein Basiszugang zur vertragsärztlichen Versorgung gewährt worden sein, zweitens muss der Status des Anfechtenden gegenüber dem dem Konkurrenten eingeräumten Status vorrangig sein und drittens muss zwischen dem Anfechtenden und dem Konkurrenten ein faktisches Konkurrenzverhältnis bestehen.[415]
(1) Basiszugang
239
Erste Voraussetzung für die Drittanfechtungsberechtigung ist, dass dem Konkurrenten durch den angegriffenen Beschluss des Zulassungsausschusses die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung eröffnet oder erweitert wurde, und ihm nicht lediglich ein weiterer Leistungsbereich genehmigt wurde.[416] Der Zugang zur vertragsärztlichen Versorgung wird bspw. durch eine Zulassung gemäß § 19 Abs. 1 Ärzte-ZV, § 95 Abs. 1 SGB V, durch eine belegärztliche Zulassung gemäß §§ 103 Abs. 7, 121 SGB V, durch Sonderbedarfszulassungen gemäß § 101 Abs. 1 Nr. 3 SGB V i.V.m. §§ 36, 37 Bedarfsplanungs-Richtlinie, ferner durch Ermächtigungen gemäß §§ 116, 116a, 118, 119a SGB V sowie durch Ermächtigungserweiterungen eröffnet.[417]
240
Kein weiterer Zugang wird eröffnet bspw. durch die Genehmigung einer Berufsausübungsgemeinschaft gemäß § 33 Abs. 3 Ärzte-ZV[418] oder durch die Genehmigung einer Zweigpraxis gemäß § 24 Abs. 3 Ärzte-ZV.[419]
241
Die einem bereits niedergelassenen Vertragsarzt erteilte bloße Abrechnungsgenehmigung kann von Dritten nicht angefochten werden, wenn die Erteilung der Genehmigung allein an Qualitäts- bzw. Qualifikationsgesichtspunkten auszurichten war.[420] Etwas anderes gilt aber (wegen der nach § 6 Anlage 9.1 BMV-Ä durchzuführenden Bedarfsprüfung) bei der Zusicherung und Genehmigung eines Versorgungsauftrags für dialysepflichtige Patienten,[421] bei der Dialyse-Zweigpraxisgenehmigung nach § 4 Abs. 3 der Anlage 9.1 BMV-Ä i.V.m. Anhang 9.1.5 der Anlage 9.1 BMV-Ä[422] und bei der Erteilung einer Genehmigung zur Durchführung von Maßnahmen künstlicher Befruchtung gemäß § 121a SGB V.[423]
(2) Vorrang-Nachrang-Verhältnis
242
Der dem Konkurrenten eingeräumte Status muss nachrangig gegenüber dem Status des Anfechtenden sein. Ein Status ist nachrangig, wenn er nur bei Vorliegen eines entsprechenden Versorgungsbedarfs (also bedarfsabhängig) gewährt wird.[424]
243
Die Ermächtigung zur vertragsärztlichen Versorgung ist gegenüber der Zulassung bspw. eines Vertragsarztes nachrangig, soweit sie ein Versorgungsdefizit voraussetzt, wie bspw. Ermächtigungen gemäß §§ 116 SGB V, 31a Ärzte-ZV. Die Ermächtigung gemäß § 118 Abs. 1 S. 1 SGB V ist daher nicht nachrangig, weil deren Erteilung keine Bedarfsprüfung erfordert.[425]
244
Normalzulassungen untereinander stehen nicht in einem Vorrang-Nachrang-Verhältnis. Ein Vertragsarzt ist also nicht berechtigt, die einem anderen gemäß § 19 Abs. 1 Ärzte-ZV, § 95 Abs. 1 SGB V erteilte Zulassung anzufechten.
245
Sonderbedarfszulassungen gemäß § 101 Abs. 1 S. 1 Nr. 3 SGB V i.V.m. §§ 36, 37 Bedarfsplanungs-Richtlinie sind gegenüber normalen Zulassungen grundsätzlich nachrangig,[426] und zwar auch dann, wenn für die Sonderbedarfszulassung außerhalb der Gesamtvergütung gesonderte Vergütungen vereinbart sind.[427] Eine spätere Sonderbedarfszulassung ist gegenüber einer früheren Sonderbedarfszulassung nachrangig, so dass der frühere Sonderbedarfszugelassene anfechtungsberechtigt ist.[428] Gegenüber Ermächtigungen sind Sonderbedarfszulassungen nicht nachrangig, weil beide Teilnahmeformen auf verschiedene Bedarfsstrukturen ausgerichtet sind. Ermächtigungen dienen regelmäßig der Deckung eines nur vorübergehenden Bedarfs, während Sonderbedarfszulassungen auf die Deckung eines längerfristigen Bedarfs ausgerichtet sind.[429]
246
Die unter Bestandsschutzaspekten bedarfsunabhängig zu erteilende Ermächtigung einer ärztlich geleiteten Einrichtung zur Erbringung von Dialyseleistungen nach § 10 Abs. 1 Anlage 9.1 BMV-Ä ist gegenüber Zulassungen nicht nachrangig.[430]
247
Die Drittanfechtungsberechtigung wird vom BSG zur Gewährung effektiven Rechtsschutzes i.S.d. Art. 19 Abs. 4 GG ausnahmsweise bejaht, wenn die angegriffene Statusentscheidung (Zulassung, Ermächtigung etc.) zwar formal auf der Grundlage einer nicht drittschützenden Norm erteilt wird, wenn jedoch – in rechtswidriger Verkennung des Regelungsgehalts der Norm – eine Statusentscheidung ergeht, die nur der Grundlage einer drittschützenden Norm hätte getroffen werden dürfen.[431]
(3) Faktisches Konkurrenzverhältnis
248
Der Anfechtende und der Konkurrent müssen im selben räumlichen Bereich die gleichen Leistungen erbringen (dürfen), so dass eine wirtschaftliche Beeinträchtigung des Anfechtenden durch den angegriffenen Beschluss des Zulassungsausschusses wahrscheinlich ist.[432] Es muss sich also um dieselbe Fachrichtung und um die gleiche oder um eine vergleichbare Qualifikation handeln. In räumlicher Hinsicht muss sich der Begünstigte im selben Bereich betätigen wie der Anfechtende. Abzustellen ist dabei auf den tatsächlichen Einzugsbereich des Widerspruchsführers; auf die Zugehörigkeit zum selben Planungsbereich oder zum selben Bezirk einer Kassenärztlichen Vereinigung kommt es nicht an.[433] Hierbei zu berücksichtigen ist nicht nur die Hauptpraxis, sondern auch die Zweigpraxis des Anfechtenden.[434]
249
Entscheidend ist, ob der Anfechtende eine nicht nur geringfügige Schmälerung seiner Erwerbsmöglichkeiten zu befürchten hat.[435] Dabei kommt es maßgeblich darauf an, ob sich faktisch der Patientenkreis des Anfechtenden mit dem Patientenkreis des Begünstigten in relevantem Maß überschneidet.[436] Bei Ermächtigungen ist von sich überschneidenden Einzugsbereichen auszugehen, wenn die durchschnittliche Anzahl der vom ermächtigten Arzt mit den gleichen Leistungen behandelten Patienten aus dem Leistungsbereich des Anfechtenden 5 % der durchschnittlichen Gesamtfallzahl der Praxis dieses Leistungserbringers überschreitet.[437]
250
Grundsätzlich muss der Anfechtende das Leistungsspektrum und den Einzugsbereich darlegen, erst dann ist der Berufungsausschuss zu weiteren Ermittlungen verpflichtet.[438] An die Darlegungspflicht des Anfechtenden sind keine hohen Anforderungen zu stellen, wenn die Überschneidungen auf der Hand liegen, etwa bei einem eng umgrenzten Fachgebiet.[439] Im Falle großstädtischer Planungsbereiche oder großräumiger Landkreise bestehen hohe Anforderungen an die Darlegung der sich überschneidenden Einzugsbereiche, da hier ein weiter Beurteilungsspielraum bezüglich des Ausmaßes der Versorgungsdichte besteht.[440] Im Zusammenhang mit der Erteilung einer Sonderbedarfszulassung gemäß § 37 Abs. 4 Bedarfsplanungs-Richtlinie ist das Bestehen eines faktischen Konkurrenzverhältnisses im Verhältnis von zwei deutlich weniger als 10 km voneinander entfernt liegenden Dialysepraxen plausibel; bei einer solcher Nähe und einem so engem Leistungszuschnitt bedarf es weder näherer Darlegungen des Anfechtenden noch näherer Ermittlungen durch die Zulassungsgremien oder Gerichte; es ist ohne Weiteres ein real bestehendes Konkurrenzverhältnis anzunehmen.[441]
251
Von der Möglichkeit einer nicht nur unwesentlichen wirtschaftlichen Beeinträchtigung des Anfechtenden wird man umgekehrt nicht ausgehen können, wenn bspw. dessen Budget bereits ausgelastet und die angegriffene Ermächtigung auf die Überweisung durch niedergelassene Fachärzte begrenzt ist.[442]
252
Beispielsweise soll nach der Rechtsprechung ein niedergelassener Kinderarzt die Ermächtigung eines Sozialpädiatrischen Zentrums gemäß § 119 SGB V zur ambulanten sozialpädiatrischen Behandlung von Kindern nicht anfechten können, weil er nicht die gleichen Leistungen anbietet. Ein allein tätiger Kinderarzt kann den Zweck eines Sozialpädiatrischen Zentrums, nämlich eine multidisziplinäre ganzheitliche Behandlung mit entsprechender Personal- und apparativer Ausstattung, nicht gewährleisten. Außerdem ist mit einem auf Fachärzte für Kinder- und Jungendmedizin, Fachärzte für Neurologie und Psychiatrie sowie Kinder- und Jugendpsychiatrie zugeschnittenen Überweisungsfilter sichergestellt, dass die Entscheidung über die Erforderlichkeit einer Behandlung in einem Sozialpädiatrischen Zentrum nur von denjenigen Ärzten zu treffen ist, die ansonsten selbst die sozialpädiatrische Versorgung sicherstellen.[443]
bb) Anfechtungsbefugnis bei Willkürentscheidungen
253
Liegen die vom BSG entwickelten Grundvoraussetzungen zur Drittanfechtungsberechtigung nicht vor, kommt eine Anfechtungsberechtigung des Dritten nur in Betracht, wenn sich der Beschluss als willkürlich erweist (Art. 3 Abs. 1 i.V.m. Art. 20 Abs. 3 GG).[444] Allerdings ist die Grenze zur Willkür erst dann überschritten, wenn die Entscheidung unter keinem denkbaren Aspekt rechtlich vertretbar ist und sich der Schluss aufdrängt, dass sie auf sachfremden Erwägungen beruht, weil die einschlägigen Normen nicht berücksichtigt wurden oder ihr Inhalt in krasser Weise missgedeutet wird.[445]
c) Widerspruchsfrist
254
Sofern dem Dritten der Beschluss des Zulassungsausschusses zugestellt wurde, gilt gemäß § 97 Abs. 3 S. 1 SGB V i.V.m. § 84 Abs. 1 S. 1 SGG eine Widerspruchsfrist von einem Monat. Erfolgt gegenüber dem Dritten keine Bekanntgabe der Entscheidung, kann nach neuerer Rechtsprechung[446] Widerspruch (nur) innerhalb der Jahresfrist des § 84 Abs. 2 S. 3 i.V.m. § 66 Abs. 2 SGG eingelegt werden, wobei die Frist mit der tatsächlichen Aufnahme der Tätigkeit durch den Begünstigten läuft. Im Interesse der Planungssicherheit für den von der Zulassung Begünstigten und nicht zuletzt im Interesse der Funktionsfähigkeit der vertragsärztlichen Versorgung müsse ausgeschlossen werden, dass der Status eines Vertragsarztes noch Jahre nach seiner Begründung durch Rechtsbehelfe von Konkurrenten in Frage gestellt werden kann. Dabei könne unwiderleglich vermutet werden, dass für den niedergelassenen Arzt eine solche Konkurrenz binnen eines Jahres erkennbar wird.[447]
255
Vom BSG wird unter Hinweis auf etwaige Amtshaftungsansprüche des Betroffenen betont, dass die Geltung der Jahresfrist gemäß § 84 Abs. 2 S. 3 i.V.m. § 66 Abs. 2 SGG nicht die Pflicht der Zulassungsgremien mindere, im Verfahren gemäß § 12 Abs. 2 SGB X diejenigen zu informieren und ggf. zu beteiligen, zu deren Gunsten Drittschutz besteht.[448]
d) Verwirkung
256
Der Konkurrentenwiderspruch kann ausnahmsweise wegen Verwirkung unzulässig sein, wenn der Dritte die Ausübung seines Rechts während eines längeren Zeitraums unterlassen hat und weitere besondere Umstände hinzutreten, die die späte Einlegung des Widerspruchs als missbräuchlich erscheinen lassen.[449] Eine Verwirkung kommt in Betracht, wenn der Dritte Kenntnis von der Teilnahme des Begünstigten an der vertragsärztlichen Versorgung hatte und er sie mit Wissen des Begünstigten hinnimmt.
e) Aufschiebende Wirkung
257
An sich wirkt die aufschiebende Wirkung des Widerspruchs auf den Zeitpunkt des Erlasses des angegriffenen Beschlusses zurück und endet auch nicht etwa rückwirkend im Falle der späteren Zurückweisung des Widerspruchs.[450] Allerdings entfaltet die Drittanfechtung nach neuerer Rechtsprechung des BSG ex nunc mit ihrer Einlegung bzw. mit Kenntniserlangung des Betroffenen aufschiebende Wirkung.[451]
f) Rechtsschutz über Bestimmungen des UWG?
258
Soweit nach den in ständiger Rechtsprechung des BSG entwickelten vertragsarztrechtlichen Grundsätzen kein Drittschutz gegenüber der als rechtswidrig angesehenen Begünstigung eines Konkurrenten geltend gemacht werden kann, kann ein abweichendes Ergebnis auch nicht über die entsprechende Anwendung von Vorschriften des UWG erreicht werden.[452]
5. Gebührenpflicht, Rücknahmefiktion
a) Gebührenpflicht
259
Das Widerspruchsverfahren vor dem Berufungsausschuss ist grundsätzlich[453] gebührenpflichtig. Die Widerspruchsgebühr gemäß § 46 Abs. 1 S. 1 lit. d Ärzte-ZV wird mit Einlegung des Widerspruchs fällig, § 46 S. 2 Ärzte-ZV. Durch die Rücknahme des Widerspruchs bei Eintritt der Rücknahmefiktion gemäß § 45 Abs. 1 S. 1 Ärzte-ZV wird die Zahlungspflicht nicht beseitigt.
260
Die Widerspruchsgebühr kann vom Vorsitzenden gestundet werden, § 45 Abs. 3 i.V.m. § 38 S. 2 Ärzte-ZV.
b) Rücknahmefiktion
261
Sofern der Vorsitzende die Widerspruchsgebühr nicht vorher gestundet hat, gilt der Widerspruch gemäß § 45 Abs. 1 S. 1 Ärzte-ZV als zurückgenommen, wenn die Gebühr nicht innerhalb der gesetzten Frist entrichtet wird. Strittig ist, ob diese Regelung mit höherrangigem Recht vereinbar ist.[454] Gemäß § 45 Abs. 1 S. 2 Ärzte-ZV sind in der Anforderung der Gebühr die Zahlungsfrist und die Folgen ihrer Nichteinhaltung zu vermerken. Wurde dies versäumt, greift die Rücknahmefiktion nicht. Gleiches gilt, wenn die gesetzte Zahlungsfrist unangemessen kurz bemessen war. Eine Zahlungsfrist von zwei Wochen ist angemessen.[455]
262
Für die Rechtzeitigkeit der Zahlung kommt es auf den Eingang der Widerspruchsgebühr bei der Geschäftsstelle des Berufungsausschusses an, nicht hingegen auf den Zeitpunkt der Leistungshandlung (Vornahme der Überweisung etc.).[456] Allerdings muss in der Anforderung der Widerspruchsgebühr unmissverständlich darauf hingewiesen werden, dass es für die Rechtzeitigkeit der Zahlung auf den Zeitpunkt des Eingangs auf dem angegebenen Konto ankommt, und nicht auf den Zeitpunkt der Überweisung oder Abbuchung vom Konto des Widerspruchsführers.
263
Da es sich bei der in der Anforderung der Widerspruchsgebühr gesetzten Frist um eine behördliche Frist i.S.v. § 26 SGB X handelt, kommt eine Wiedereinsetzung in den vorherigen Stand nach § 27 SGB X nicht in Betracht.[457] Allerdings entscheidet der Berufungsausschuss (nicht lediglich der Vorsitzende) nach § 26 Abs. 7 SGB X auf entsprechenden Antrag über eine Fristverlängerung, die gemäß § 26 Abs. 7 S. 2 SGB X auch rückwirkend möglich ist. Der Antragssteller ist gemäß § 24 Abs. 1 SGB X vorher anzuhören. Eine rückwirkende Fristverlängerung kommt nur in Betracht, wenn der Widerspruchsführer ohne Verschulden daran gehindert war, die in der Anforderung der Widerspruchsgebühr gesetzte Zahlungsfrist einzuhalten.
6. Rücknahme des Widerspruchs
264
Der Widerspruch kann bis zum Erlass des Widerspruchsbescheids schriftlich oder zur Niederschrift des Berufungsausschusses zurückgenommen werden. Durch die Rücknahme des Widerspruchs erledigt sich das Verfahren vor dem Berufungsausschuss, sofern nicht noch andere Beteiligte Widerspruch eingelegt haben. Die Rücknahme des Widerspruchs lässt die Verpflichtung zur Zahlung der Widerspruchsgebühr gemäß § 46 S. 1 lit. d Ärzte-ZV unberührt.
7. Verfahrensgestaltung
265
Hinsichtlich der Verfahrensgestaltung ordnet § 45 Abs. 3 Ärzte-ZV die entsprechende Anwendung der für das Verfahren vor dem Zulassungsausschuss geltenden §§ 36 bis 43 Ärzte-ZV an. Auf die entsprechenden Ausführungen[458] kann deshalb verwiesen werden.
8. Zurückweisung des Widerspruchs ohne mündliche Verhandlung
266
Eine Sonderregelung ist in § 45 Abs. 2 Ärzte-ZV vorgesehen. Danach kann der Widerspruch ohne mündliche Verhandlung zurückgewiesen werden, wenn der Berufungsausschuss die Zurückweisung einstimmig beschließt. Die Regelung gilt auch für Zulassungsentziehungsverfahren;[459] allerdings dürfte gerade in solchen Fällen regelmäßig eine Sitzung mit mündlicher Verhandlung durchgeführt werden.
9. Kostengrundentscheidung
267
Der Berufungsausschuss trifft in seinem Beschluss gemäß § 45 Abs. 3 i.V.m. § 41 Abs. 4 Ärzte-ZV auch eine Kostengrundentscheidung, d.h. die Entscheidung, ob und – gegebenenfalls – in welchem Umfang dem Widerspruchsführer die ihm entstandenen Kosten zu erstatten sind. Die Kostengrundentscheidung richtet sich nach dem auch im Vertragsarztrecht anwendbaren § 63 SGB X.[460] Sie ergeht von Amts wegen, ein Antrag ist nicht erforderlich. Enthält der Widerspruchsbescheid des Berufungsausschusses keine Kostengrundentscheidung, kann eine isolierte Kostengrundentscheidung notfalls durch Verpflichtungsklage eingefordert werden.[461] Auf der Grundlage der Kostengrundentscheidung erfolgt in einem eigenständigen Antragsverfahren durch den Berufungsausschuss die Kostenfestsetzung gemäß § 63 Abs. 3 S. 1 Hs. 1 SGB X.[462]
a) Entscheidung gemäß § 63 Abs. 1 SGB X
268
Soweit der Widerspruch gegen den Beschluss des Zulassungsausschusses erfolgreich ist, sind dem Widerspruchsführer die zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung notwendigen Aufwendungen zu erstatten, § 63 Abs. 1 S. 1 SGB X.[463] Allerdings darf der Erfolg des Widerspruchs nicht allein darauf beruhen, dass der Widerspruchsführer während des Verfahrens eine Handlung nachgeholt hat, die er zuvor pflichtwidrig unterlassen hatte.[464] Da der Widerspruchsführer durch seinen Widerspruch die Bestandskraft der angegriffenen Entscheidung des Zulassungsausschusses verhindert hat, führt eine während des Verfahrens vor dem Berufungsausschuss zugunsten des Widerspruchsführers eingetretene Rechtsänderung bzw. Änderung der Rechtsprechung nicht dazu, dass die erforderliche Ursächlichkeit zwischen der Einlegung des Widerspruchs und der Entscheidung des Berufungsausschusses entfällt.[465]
269
Bleibt der Widerspruch der Kassenärztlichen Vereinigung oder eines Landesverbandes der Krankenkassen oder der von Seiten der Ersatzkassen eingelegte Widerspruch erfolglos, sind den am Verfahren beteiligten Betroffenen in analoger Anwendung des § 63 Abs. 1 S. 1 SGB X die Kosten der Rechtsverteidigung zu erstatten.[466] Dabei sind die notwendigen Aufwendungen des Betroffenen, der den Widerspruch erfolgreich abgewehrt hat, der widerspruchsführenden Körperschaft aufzuerlegen.
270
Weist hingegen der Berufungsausschuss den Widerspruch eines sonstigen Dritten, etwa den offensiven Konkurrentenwiderspruch eines Arztes im Nachbesetzungsverfahren gemäß § 103 Abs. 3a, 4 SGB V, zurück, kann der Widerspruchsführer nicht zur Erstattung der Aufwendungen des Konkurrenten zur Rechtsverteidigung im isolierten Vorverfahren gemäß oder analog § 63 Abs. 1 S. 1 SGB X verpflichtet werden.[467]
271
Ein im Verfahren vor dem Berufungsausschuss beigeladener Konkurrent hat von vornherein keinen Anspruch auf Kostenerstattung.[468]
b) Entscheidung gemäß § 63 Abs. 3 S. 2 SGB X
272
Im Rahmen der Kostengrundentscheidung ist auch über die Notwendigkeit der Zuziehung eines Rechtsanwaltes oder eines sonstigen Bevollmächtigten (§ 63 Abs. 3 S. 2 SGB X) zu entscheiden. Dabei ist die Notwendigkeit nach den Verhältnissen des Einzelfalls im Zeitpunkt der Zuziehung zu beurteilen (ex-ante-Sicht).[469] Die Zuziehung eines Bevollmächtigten, insbesondere eines Rechtsanwalts, wird nicht nur bei schwierigen oder umfangreichen Sachverhalten notwendig sein, vielmehr ist darauf abzustellen, ob dem Betroffenen unter Einbeziehung seiner individuellen Fähigkeiten zuzumuten ist, das Verfahren selbst zu führen.[470] Insbesondere in Verfahren über die Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung wird die Zuziehung eines Rechtsanwalts grundsätzlich für notwendig zu erklären sein, da es dem Betroffenen nicht zumutbar ist, derart wichtige Angelegenheiten ohne anwaltlichen Beistand zu führen, auch wenn er selbst sachkundig sein sollte.[471]
273
Auf Seiten der verfahrensbeteiligten Kassenärztlichen Vereinigung oder Krankenkassen ist die Zuziehung eines Rechtsanwalts grundsätzlich nicht notwendig.[472] Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Krankenkassen haben ohnehin selbst für die Kosten aufzukommen und haben kein Anspruch auf Kostenerstattung.[473]
c) Rechtsschutz
274
Die Kostengrundentscheidung ist Teil des Widerspruchsbescheids. Gegen sie kann isoliert Klage zum Sozialgericht erhoben werden. Klagebefugt sind neben dem Widerspruchsführer bzw. dem vom Widerspruch der Kassenärztlichen Vereinigung oder der Krankenkassen Betroffenen die beteiligte Kassenärztliche Vereinigung, die beteiligten Landesverbände der Krankenkassen sowie die beteiligten Ersatzkassen.[474]
10. Widerspruchsbeschluss
a) Inhalt
275
Gemäß § 45 Abs. 3 i.V.m. § 41 Abs. 4 Ärzte-ZV ist das Ergebnis des Verfahrens in einem schriftlichen Beschluss niederzulegen, der u.a. mit Gründen und einer Rechtsbehelfsbelehrung zu versehen ist.[475] Ein entsprechender Bescheid, der erst später als fünf Monate nach der Beschlussfassung abgefasst und durch die Geschäftsstelle des Berufungsausschusses zum Versand gegeben wird, gilt als nicht mit Gründen versehen und ist rechtswidrig, wobei nach § 41 Abs. 1 Nr. 2, Abs. 2 SGB X auch eine Heilung möglich ist.[476]
276
Außerdem enthält der Beschluss eine Kostengrundentscheidung[477] und – gegebenenfalls – eine Entscheidung über die Anordnung des Sofortvollzugs gemäß § 97 Abs. 4 SGB V.[478]
b) Anforderungen an die Begründung
277
Die Anforderungen an die Begründung des Beschlusses ergeben sich u.a. aus § 35 Abs. 1 SGB X. Nach § 35 Abs. 1 S. 2 SGB X sind die wesentlichen tatsächlichen und rechtlichen Gründe mitzuteilen, die den Berufungsausschuss zu seiner Entscheidung bewogen haben.[479] Die Anforderungen an die Begründung dürfen nicht überspannt werden. Sie richten sich nach den Umständen des Einzelfalls. Der Berufungsausschuss darf sich auf die Angabe der maßgebenden tragenden Erwägungen beschränken und braucht Gesichtspunkte und Umstände, die auf der Hand liegen oder dem Betroffenen bekannt sind, nicht nochmals ausführlich darzulegen.[480] Allerdings darf sich die Begründung nicht in einer schlichten Wiedergabe des Gesetzestextes ohne Bezugnahme auf den konkreten Fall erschöpfen.[481]
278
Bei Ermessensentscheidungen erweitert § 35 Abs. 1 S. 3 SGB X die Begründungspflicht. Die Begründung einer Ermessensentscheidung muss auch die Gesichtspunkte erkennen lassen, von denen der Berufungsausschuss bei der Ausübung seines Ermessens ausgegangen ist. Nicht ausreichend begründet ist eine Ermessensentscheidung bspw. bei dem Gebrauch von nichtssagenden Leerformeln, aus denen die angelegten Beurteilungsmaßstäbe nicht erkennbar sind.[482] Ist dem Berufungsausschuss bei seiner Entscheidung ein Beurteilungsspielraum eingeräumt, wie etwa bei der Feststellung eines lokalen oder qualifizierten Sonderbedarfs nach §§ 36, 37 Bedarfsplanungs-Richtlinie, muss die Begründung erkennen lassen, dass der Berufungsausschuss von einem zutreffend ermittelten Sachverhalt ausgegangen ist und seine Entscheidung in Anwendung der zutreffend verstandenen rechtlichen Vorgaben vertretbar getroffen hat.[483] Den Beurteilungsspielraum betreffende Begründungsdefizite sind gemäß § 35 Abs. 1 S. 2 SGB X als fehlende oder unzureichende Begründung zu werten; die für Ermessenentscheidungen maßgebliche Vorschrift des § 35 Abs. 1 S. 3 SGB X findet keine, auch keine entsprechende, Anwendung.[484]
279
Eine fehlende oder nicht ausreichende Begründung macht den Widerspruchsbescheid rechtswidrig, aber nicht nichtig.[485] Der Fehler kann gemäß § 41 Abs. 1 Nr. 2, Abs. 2 SGB X bis zur letzten Tatsacheninstanz geheilt werden.[486] Ebenso kann – in Grenzen – eine unvollständige Begründung ergänzt oder die Begründung ausgewechselt werden.[487] Bei Ermessensentscheidungen sowie bei Entscheidungen mit Beurteilungsspielräumen setzt das Nachschieben von Gründen jedoch voraus, dass die nachgeschobenen Gründe bereits beim Erlass des Bescheides vorgelegen haben, dieser durch sie nicht in seinem Wesen verändert und der Kläger nicht in seiner Rechtsverfolgung beeinträchtigt wird.[488]
280
Bei gebundenen Entscheidungen können Begründungsdefizite nicht zur Aufhebung des Beschlusses führen (§ 42 S. 1 SGB X), da das Gericht die getroffene Entscheidung unter jedem rechtlich denkbaren Gesichtspunkt zu überprüfen hat.[489] Waren dem Berufungsausschuss bei seiner Entscheidung jedoch – gerichtlich nur eingeschränkt überprüfbare – Beurteilungsspielräume eingeräumt, führen Begründungsmängel regelmäßig zur Aufhebung des Beschlusses.[490]
IV. Kostenfestsetzung
281
Der Berufungsausschuss hat gemäß § 63 Abs. 3 SGB X auch über Kostenfestsetzungsanträge zu entscheiden.
1. Festsetzungsverfahren
282
Auf der Grundlage der im Widerspruchsbescheid getroffenen Kostengrundentscheidung[491] erfolgt nach Abschluss des Widerspruchsverfahrens auf Antrag in einem eigenständigen Verfahren die Festsetzung der zu erstattenden Aufwendungen, § 63 Abs. 3 S. 1 Hs. 1 SGB X. Fehlt eine Kostengrundentscheidung, ist der Widerspruchsbescheid nachträglich im Kostenpunkt zu ergänzen, sofern nicht ein Kostenanerkenntnis vorliegt, das auch im Verfahren vor dem Berufungsausschuss eine Kostengrundentscheidung entbehrlich macht.[492] Funktionell zuständig ist der Berufungsausschuss, nicht etwa der Vorsitzende.[493] Über die Kostenfestsetzung ist vom Berufungsausschuss in einer Sitzung (§ 45 Abs. 3 i.V.m. § 36 Abs. 1 S. 1 Ärzte-ZV) in vollständiger Besetzung zu beschließen.[494] Der Beschluss kann ohne mündliche Verhandlung getroffen werden (§ 45 Abs. 3 i.V.m. § 37 Abs. 1 S. 2 Ärzte-ZV), ohne dass es hierzu der Einstimmigkeit bedürfte.
2. Notwendige Aufwendungen
283
Soweit von der Kostengrundentscheidung gedeckt, werden auf Antrag zunächst die zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung notwendigen Aufwendungen erstattet. Solche Aufwendungen sind vom Antragsteller nachzuweisen. Hierzu gehören etwa Reisekosten zum Termin zur mündlichen Verhandlung.[495]
3. Gebühren und Auslagen eines Rechtsanwalts
284
Soweit die Kostengrundentscheidung auch die Notwendigkeit der Hinzuziehung eines Bevollmächtigten umfasst (§ 63 Abs. 3 S. 2 SGB X), sind die entsprechenden Gebühren und Auslagen als zu erstattende Kosten festzusetzen (vgl. § 63 Abs. 2 SGB X). Wurde ein Rechtsanwalt eingeschaltet, ist vom Berufungsausschuss zu prüfen, ob die Kostennote angemessen ist, also dem anwaltlichen Gebührenrecht entspricht.[496]
a) Gegenstandswert
285
Dabei entscheidet der Berufungsausschuss zunächst über den zugrunde zu legenden Gegenstandwert (§ 2 Abs. 1 RVG),[497] der sich gemäß § 23 Abs. 1 S. 1 i.V.m. S. 3 RVG nach dem GKG (§ 1 Abs. 2 Nr. 3 GKG i.V.m. § 197a Abs. 1 S. 1 SGG) richtet.[498] Der Gegenstandwert ist anhand der Bedeutung der Sache nach Ermessen zu bestimmen (§ 52 Abs. 1 GKG), der Regelstreitwert (Auffangstreitwert) beträgt 5.000 € (§ 52 Abs. 2 GKG).[499]
286
In Zulassungsstreitigkeiten (Erteilung bzw. Entziehung der Zulassung), die nach dem 1.1.2002 rechtshängig wurden, ist zur Berechnung des Gegenstandswertes im Regelfall auf den Gewinn abzustellen, den der Betroffene in den nächsten drei Jahren aus der vertragsärztlichen Tätigkeit erzielen könnte.[500]
287
Für die Umsätze sind dabei im Regelfall die Beträge heranzuziehen, die im Gesamtbundesdurchschnitt für die Arztgruppe ausgewiesen sind, welcher der Arzt angehört. Auf den durchschnittlichen Umsatz der Fachgruppe ist auch dann abzustellen, wenn die tatsächlichen Umsätze aufgrund langer Verfahrensdauer zwischenzeitlich vorliegen.[501] Existieren für die fragliche Arztgruppe keine von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung in den Grunddaten zur vertragsärztlichen Versorgung in Deutschland veröffentlichten Umsatzzahlen, ist der durchschnittliche Umsatz zu schätzen oder auf den Durchschnitt der Umsätze aller Arztgruppen abzustellen.[502] In Anlehnung an die Rechtsprechung des BSG, wonach gemäß § 40 GKV die Verhältnisse desjenigen Jahres zugrunde zu legen sind, in dem der jeweilige Rechtszug eingeleitet worden ist,[503] ist auf die Umsätze und Kosten des Kalenderjahres abzustellen, in dem der Widerspruch eingelegt wurde. Soweit die Werte dieses Kalenderjahres noch nicht ermittelt wurden oder jedenfalls noch nicht bekannt sind, ist auf die zeitnächsten verfügbaren Daten zurückzugreifen.[504] Ist eine Arztgruppe betroffen, für die keine Daten vorliegen, kommt in Betracht, den durchschnittlichen Umsatz der Arztgruppe zu schätzen oder auf den Durchschnitt der Umsätze aller Arztgruppen abzustellen und entweder die durchschnittliche Kostenquote aller Arztgruppen oder einen pauschal gegriffenen Kostensatz von z.B. 50 v.H. anzusetzen.[505] Bei der Herzchirurgie, die sich spezialisierend aus dem Fachgebiet der Chirurgie entwickelt hat, liegt es nahe, nicht auf den Umsatz aller Arztgruppen abzustellen, sondern den der Fachärzte für Chirurgie zugrunde zu legen. Der Gesichtspunkt einer neu gegründeten Praxis, die in ihrer Anlaufphase möglicherweise noch nicht solche Umsätze erreichen wird,[506] rechtfertigt keine Abweichung von den dargestellten Grundsätzen. Ebenso kommt das mit einer Sonderbedarfszulassung verbundene engere Tätigkeitsspektrum nicht als Reduzierungsgrund in Betracht.[507]
288
Von den erzielbaren Einkünften sind die durchschnittlichen Praxiskosten in Abzug zu bringen.[508] Sofern entsprechende Daten nicht verfügbar sind, kann auf die durchschnittlichen Kosten der Arztgruppe bzw. die durchschnittliche Kostenquote aller Arztgruppen bzw. auf eine „gegriffene“ Kostenquote von 50 v.H. zurückgegriffen werden.[509]
289
Im Nachbesetzungsverfahren gemäß § 103 Abs. 3a, 4 SGB V ist es angesichts des offenen Ausgangs jeder Auswahlentscheidung angemessen, den Gegenstandswert mit einem Drittel des Wertes anzusetzen, der nach der Rechtsprechung des BSG für das volle Zulassungsinteresse eines Arztes in einem Streit um eine Zulassung angesetzt wird. Denn der im Auswahlverfahren unterlegene Bewerber kann über einen offensiven Konkurrentenwiderspruch zunächst nur den Weg frei machen für eine neue Auswahlentscheidung durch den Berufungsausschuss, und dieses Interesse, den Weg für eine neue Auswahlentscheidung frei zu machen, ist wertmäßig geringer zu gewichten, als das volle Zulassungsinteresse eines Arztes, der einen Anspruch auf Zulassung zur vertragsärztlichen Tätigkeit geltend macht.[510]
290
Wird eine Sonderbedarfszulassung von Dritten angefochten, kommt eine Streitwertminderung hingegen nicht in Betracht.[511]
291
Im Verfahren auf Zulassung im Wege des sogenannten Job-Sharings gemäß § 101 Abs. 1 S. 1 Nr. 4 SGB V ist der Ansatz des Auffangstreitwerts gemäß § 52 Abs. 2 GKG je Quartal für insgesamt drei Jahre zutreffend.[512]
292
Bei Ermächtigungen ist auf die im Ermächtigungszeitraum zu erwartenden GKV-Honorareinnahmen abzüglich der Kosten abzustellen.[513]
293
Bei einem Antrag auf gleichzeitige Teilnahme an der hausärztlichen und fachärztlichen Versorgung gemäß § 73 Abs. 1a S. 3 SGB V ist der dreifache Jahresbetrag der zusätzlich abrechenbaren Leistungen anzusetzen.[514]
294
Wird die Entscheidung des Zulassungsausschusses im Vorprüfungsverfahren gemäß § 103 Abs. 3a S. 3 ff. SGB V angefochten, ist der Auffangstreitwert gemäß § 52 Abs. 2 GKG in Höhe von 5.000 € anzusetzen.[515]
295
Bei der Genehmigung der Anstellung eines Arztes ist – entsprechend der üblichen Vorgehensweise in Zulassungssachen – der zusätzliche Umsatz der (erweiterten) Tätigkeit des anzustellenden Arztes abzüglich des Praxiskostenanteils unter Zugrundelegung eines Zeitraums von drei Jahren anzusetzen; das für den anzustellenden Arzt zu zahlende Gehalt ist nach aktueller Rechtsprechung des BSG hiervon nicht abzuziehen.[516]
296
Bei der Genehmigung einer Berufsausübungsgemeinschaft ist auf den Auffangstreitwert gemäß § 52 Abs. 2 GKV pro Quartal für einen Zeitraum von drei Jahren abzustellen.[517]
297
Bei der Verlegung des Vertragsarztsitzes ist der dreifache Auffangstreitwert gemäß § 52 Abs. 2 GKG anzusetzen.[518]
b) Gebühren
298
Aus dem Gegenstandwert steht dem Rechtsanwalt eine Geschäftsgebühr nach Nr. 2300 VV RVG sowie – gegebenenfalls – eine Erledigungsgebühr nach Nr. 1200 VV RVG zu.[519] Dabei ist die anzusetzende Geschäftsgebühr (Rahmengebühr zwischen 0,5 und 2,5 der vollen Gebühr) nach § 14 Abs. 1 S. 1, 2 RVG unter Berücksichtigung aller Umstände, vor allem des Umfangs und der Schwierigkeit der anwaltlichen Tätigkeit, der Bedeutung der Angelegenheit für den Auftraggeber sowie der Einkommens- und Vermögensverhältnisse des Auftraggebers nach billigem Ermessen zu bestimmen. Ein besonderes Haftungsrisiko des Rechtsanwalts kann bei der Bemessung der Gebühr berücksichtigt werden. Bei der Bemessung der Gebühr ist das Vertragsarztrecht wegen der dafür erforderlichen speziellen Kenntnisse als überdurchschnittlich schwierig einzuordnen; Spezialkenntnisse des Rechtsanwalts ändern hieran nichts und können dem Bemessungskriterium „erhöhte Schwierigkeit“ nicht entgegengehalten werden.[520] Allerdings ist der Höchstsatz solchen Mandaten offenzuhalten, die eine extreme Schwierigkeit, einen extremen Umfang und/oder eine ganz überragende Bedeutung aufweisen.[521]
299
Eine Geschäftsgebühr für das vorausgegangene Verfahren beim Zulassungsausschuss gemäß Nr. 2301, 2300 VV RVG ist nicht erstattungsfähig; der Kostenerstattungsanspruch nach § 63 Abs. 1 SGB X ist nur für das Widerspruchsverfahren vor dem Berufungsausschuss gegeben.[522]
300
Die Erledigungsgebühr gemäß Nr. 1002 VV RVG ist nur dann entstanden, wenn sich eine Rechtssache ganz oder teilweise nach Aufhebung oder Änderung des mit einem Rechtsbehelf angefochtenen Verwaltungsakts durch eine anwaltliche Mitwirkung erledigt, wobei das Gleiche gilt, wenn sich eine Rechtssache ganz oder teilweise durch Erlass eines bisher abgelehnten Verwaltungsaktes erledigt. Voraussetzung für das Entstehen der Erledigungsgebühr ist u.a. ein besonderes Bemühen um die außergerichtliche Erledigung. Nach ganz herrschender Auffassung ist eine Tätigkeit des Anwalts nicht ausreichend, die nur allgemein auf Verfahrensförderung gerichtet ist; eine solche Tätigkeit ist durch die entsprechenden Tätigkeitsgebühren – etwa die Nr. 2300 VV RVG – bereits abgegolten. Ebenso wenig reicht die bloße Rücknahme des eingelegten Rechtsbehelfs aus.[523] Es muss vielmehr eine darüber hinausgehende Mitwirkung vorliegen.[524]
301
Höhere Gebühren, bspw. aus einer Honorarvereinbarung nach § 4 RVG, sind grds. nicht erstattungsfähig.[525]
302
Wird neben der Entscheidung über den Widerspruch die Anordnung der Vollziehung der Entscheidung des Berufungsausschusses gemäß § 97 Abs. 4 SGB V beantragt, entsteht keine zusätzliche Gebühr; die Anordnung gemäß § 97 Abs. 4 SGB V stellt keine von der Hauptsache verschiedene Angelegenheit gemäß § 17 Nr. 1a RVG dar.[526]
4. Rechtsschutz
303
Gegen den Kostenfestsetzungsbescheid des Berufungsausschusses kann unmittelbar Klage erhoben werden, eines Vorverfahrens bedarf es nicht.[527] Klagebefugt sind der Antragsteller, aber auch die beteiligte Kassenärztliche Vereinigung, die Landesverbände der Krankenkassen sowie die Ersatzkassen.[528]
V. Vollziehbarkeit und aufschiebende Wirkung
1. Wirksamkeit und Vollziehbarkeit der Beschlüsse von Zulassungs- und Berufungsausschuss
a) Der Begriff der Wirksamkeit und der Bekanntgabe
304
Die Beschlüsse der Zulassungsgremien sind Verwaltungsakte. Verwaltungsakte werden, wenn der Eintritt der Wirksamkeit nicht durch Gesetz oder den Verwaltungsakt anders geregelt ist, mit ihrer Bekanntgabe gegenüber dem Betroffenen und nicht erst mit ihrer Bestandskraft wirksam (§ 39 Abs. 1 S. 1 SGB X).[529] Die Bekanntgabe erfolgt entweder durch Mitteilung der Entscheidung in der mündlichen Verhandlung oder durch Zustellung des Beschlusses gemäß § 41 Abs. 5 Ärzte-ZV.[530] Die auf Nachfrage übliche telefonische Mitteilung des Ergebnisses der Beratung durch die Geschäftsstelle der Zulassungsgremien soll keine Bekanntgabe des Beschlusses darstellen.[531] Diese Ansicht ist kritisch zu hinterfragen. Will der Betroffene von dem Beschluss sogleich Gebrauch machen, zwingt die Ansicht des SG Berlin vor dem Hintergrund der in einigen Zulassungsbezirken langen Dauer bis zur Zustellung eines schriftlichen Beschlusses dazu, an mündlichen Sitzungsterminen auch dann teilzunehmen, wenn dies aus anderen Gründen nicht erforderlich ist. Verwaltungsakte, für die keine Schriftform vorgeschrieben ist, können aber grundsätzlich auch fernmündlich ergehen, wenn zumindest der verfügende Teil des Beschlusses übermittelt wird. Voraussetzung für eine wirksame Bekanntgabe ist nur, dass der Übermittlungsvorgang durch die zuständige Behörde erfolgt, die auch einen Boten einschalten kann.[532] Selbst wenn man die Geschäftsstelle der Zulassungsgremien nicht als die „zuständige Behörde“ ansehen könnte, so läge jedenfalls doch eine Botenstellung vor, solange und soweit die fernmündliche Mitteilung der Beschlüsse generell mit Wissen und Wollen des jeweiligen Ausschusses erfolgt.
305
Durch eine Statusentscheidung des Zulassungsausschusses wird der Leistungserbringer ab dem im Beschluss genannten Zeitpunkt dazu berechtigt, Leistungen innerhalb des Systems der gesetzlichen Krankenversicherung zu erbringen und – durch Überweisung, Verordnung und ärztliche Anordnung – Leistungen anderer Leistungserbringer zu veranlassen. Diese Statusentscheidung ist zwar anfechtbar, aber zunächst voll wirksam und damit verbindlich.[533] Die Wirksamkeit ist nicht mit der Bestandskraft gleichzusetzen, sondern ist deren Voraussetzung. Man unterscheidet die äußere und die innere Wirksamkeit. Von äußerer Wirksamkeit spricht man, wenn der Verwaltungsakt einem Betroffenen bekannt gegeben worden ist.[534] Die innere Wirksamkeit bedeutet, dass der Verwaltungsakt die in ihm geregelten oder kraft Gesetzes mit ihm verbundenen Rechtswirkungen auslöst.[535]
b) Der Begriff der Vollziehbarkeit
306
Vollziehbarkeit[536] bedeutet bei Geboten und Verboten, dass sie zwangsweise durchgesetzt (vollstreckt) werden können, bei anderen (z.B. feststellenden) Verwaltungsakten, dass die sich aus ihrer Wirksamkeit ergebenden Rechtsfolgen realisiert werden können,[537] m.w.W. die (vorläufige) Berechtigung oder Verpflichtung zu allen Folgerungen tatsächlicher oder rechtlicher Art, die Behörden, Gerichte oder Bürger aus dem Bestand des Verwaltungsaktes ziehen können.[538] Da die aufschiebende Wirkung gemäß § 86a Abs. 1 S. 2 SGG auch bei rechtsgestaltenden und feststellenden Verwaltungsakten gilt,[539] wird der Begriff der „Vollziehung“ in einem weiten Sinne verstanden und umfasst bspw. auch das Ausnutzen einer Begünstigung.[540]
2. Aufschiebende Wirkung von Widerspruch und Anfechtungsklage
307
Gegen die Entscheidungen der Zulassungsausschüsse können die am Verfahren beteiligten Ärzte und Einrichtungen, die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Landesverbände der Krankenkassen sowie die Ersatzkassen den Berufungsausschuss anrufen.[541] Die Anrufung hat aufschiebende Wirkung (§§ 96 Abs. 4 SGB V, 44 Ärzte-ZV).[542] Für die aufschiebende Wirkung hat die früher strittige Frage des Verhältnisses der §§ 96 Abs. 4 S. 2, 97 Abs. 4 SGB V zu §§ 86a, 86b SGG[543] keine Bedeutung, da sich die aufschiebende Wirkung aus beiden Normenkomplexen ergibt.
a) Voraussetzungen der aufschiebenden Wirkung, insbesondere aufschiebende Wirkung bei feststellenden Beschlüssen
308
Gemäß § 96 Abs. 4 S. 2 SGB V hängt der Eintritt der aufschiebenden Wirkung lediglich davon ab, dass der Berufungsausschuss angerufen wird. Daher hat grundsätzlich auch ein unzulässiger und unbegründeter Widerspruch aufschiebende Wirkung.[544] Ist der Rechtsbehelf allerdings offensichtlich unzulässig, tritt die aufschiebende Wirkung nicht ein.[545] Dies ist z.B. der Fall, wenn eine Rechtsverletzung schlechthin ausgeschlossen ist oder nicht mehr geltend gemacht werden kann,[546] bei Rechtsbehelfen eines Dritten, in dessen Rechte unter keinen Umständen eingegriffen worden sein kann[547] oder bei offensichtlicher Verfristung des Rechtsbehelfs und Aussichtslosigkeit der Wiedereinsetzung in den vorigen Stand.[548] Ergibt sich das Fehlen der Drittanfechtungsbefugnis klar aus der Rechtsprechung des BSG, liegt ebenfalls ein Fall offensichtlicher Unzulässigkeit vor. War die entscheidungsrelevante Sachverhaltskonstellation noch nicht Gegenstand höchstrichterlicher Rechtsprechung und kann man ernstlich über das Vorliegen der Anfechtungsberechtigung streiten, scheidet die Annahme offensichtlicher Unzulässigkeit aus.[549]
309
Gesetzliche Voraussetzung der aufschiebenden Wirkung ist die Regelungs-, Gestaltungs- oder Feststellungswirkung des Beschlusses (vgl. § 86a Abs. 1 SGG). Für feststellende Verwaltungsakte[550] ist die Rechtslage umstritten. Feststellende Verwaltungsakte sind Verwaltungsakte, durch die die materielle Rechtslage und etwa daraus folgende Ansprüche oder Eigenschaften, insbesondere der Status von Personen (statusgestaltender Verwaltungsakt), verbindlich festgestellt werden oder mit denen eine insoweit beantragte Feststellung abgelehnt wird.[551] Sie sichern gesetzlich begründete Rechtsverhältnisse mit den Rechtswirkungen des Verwaltungsakts ab.[552] Im Vertragsarztrecht zählen hierzu insbesondere Beschlüsse gemäß § 28 Abs. 1 S. 3 Ärzte-ZV, sofern keine Fristverkürzung gemäß § 28 Abs. 1 S. 2 Ärzte-ZV beantragt wurde.[553] Anwendungsfälle sind bspw. das Zulassungsende durch Tod, Ablauf des Befristungszeitraums oder Wegzug aus dem Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung (§ 95 Abs. 7 SGB V), die Beendigung der belegärztlichen Tätigkeit i.S.d. § 103 Abs. 7 S. 3 Hs. 1 SGB V und das Ende einer Berufsausübungsgemeinschaft aufgrund der Aufgabe des Willens zur gemeinsamen Berufsausübung.[554]
310
Die h.M. unterscheidet konstitutive und deklaratorische feststellende Verwaltungsakte.[555] Bei konstitutiven feststellenden Verwaltungsakten dürfen die Zulassungsgremien, die Kassenärztliche Vereinigung und die Krankenkassen wegen der aufschiebenden Wirkung keine Konsequenzen aus der Feststellung ziehen.[556] Verwaltungsakte, die eine durch Gesetz eintretende Rechtsfolge lediglich deklaratorisch feststellen, sollen demgegenüber keine aufschiebende Wirkung entfalten.[557] Die nach § 28 Abs. 1 S. 3 Ärzte-ZV zu treffenden Beschlüsse sollen zu den deklaratorischen Verwaltungsakten gehören, da die Zulassung in allen Fällen kraft Gesetzes endet, ohne dass es einer Entscheidung der Zulassungsgremien bedürfe.[558] Die Feststellung erfolge ausschließlich zu dem Zweck, Rechtssicherheit herzustellen und für alle an der vertragsärztlichen Versorgung Beteiligten Klarheit darüber zu schaffen, ob ein Arzt noch berechtigt ist, als Vertragsarzt tätig zu werden oder ob dies nicht der Fall ist.[559] Der betroffene Arzt sei trotz des Widerspruches nach Maßgabe der materiellen Rechtslage zu behandeln, da der Widerspruch gegen den deklaratorisch feststellenden Beschluss die kraft Gesetzes eintretende Rechtslage nicht verbessern könne.[560] Endet die Zulassung kraft Gesetzes, muss der betroffene Arzt daher nach h.M. seine Tätigkeit mit Eintritt des Beendigungsgrundes einstellen.[561]
311
Weder die Begründung noch die Ergebnisse der h.M. überzeugen vollständig. § 86a Abs. 1 S. 2 SGG wäre sinnlos, würde man einem gegen einen feststellenden Verwaltungsakt eingelegten Rechtsbehelf den Suspensiveffekt versagen. Das ist aber das Ergebnis der h.M., da dem Betroffenen mit einem Suspensiveffekt nicht geholfen ist, der ihn dazu zwingt, die umstrittene Rechtslage bereits zu befolgen.[562] Der Suspensiveffekt bezieht sich bei deklaratorischen Feststellungsbeschlüssen nicht auf die materielle Rechtslage, die kraft Gesetzes eintritt (z.B. das Bestehen oder Nichtbestehen einer Vertragsarztzulassung), sondern auf die verfahrensrechtliche Frage, ob diese Änderung der materiellen Rechtslage im Verhältnis des betroffenen Arztes zu den weiteren Beteiligten im GKV-System bereits vollzogen werden darf.[563] Die Wirkung des feststellenden Verwaltungsakts besteht v. a. in der für die Beteiligten verbindlichen, formell und materiell bestandskräftigen Regelung einer Statusfrage.[564] Die Bestimmung des gesetzlichen Status bedarf einer Subsumption, die im Einzelfall schwierig sein kann. Der Regelungswille der Zulassungsgremien geht dahin, die Rechtsfolge „Zulassungsende“ für jeden Fall, d.h. für den Fall der zutreffenden wie für den Fall der unzutreffenden Subsumption, als maßgebliche Grundlage der weiteren Beziehungen zum betroffenen Arzt gelten zu lassen und so das Rechtsverhältnis für die Zukunft zu stabilisieren. Hierin liegt das Regelungselement feststellender Beschlüsse.[565] Gegen diesen Stabilisierungseffekt richtet sich der Suspensiveffekt.[566] Der gegen einen Beschluss nach § 28 Abs. 1 S. 3 Ärzte-ZV eingelegte Widerspruch hat somit – bei dieser Sichtweise – ex tunc aufschiebende Wirkung und führt dazu, dass der Widerspruchsführer grundsätzlich so zu behandeln ist, als bestünde sein Status fort.
312
Diese Sichtweise hat gegenüber der h. M. praktische und wertungsmäßige Vorteile. In den i.d.R. einfachen Fällen des Ablaufs des Befristungszeitraums kann dem Widerspruch die aufschiebende Wirkung regelmäßig bereits versagt werden, weil das Zulassungsende evident und der Rechtsbehelf damit offensichtlich aussichtslos und unzulässig ist.[567] Lässt sich dies nicht bejahen, dürfte bei entsprechender Sach- und Rechtslage oft die Anordnung der sofortigen Vollziehung[568] möglich sein. Das Risiko einer unklaren Rechtslage tragen so die Zulassungsgremien. In den potentiell „schwierigen“ Fällen, bei denen eine eingehende Subsumption erforderlich ist, bspw. bei der Frage des Endes einer Belegarztzulassung (§ 103 Abs. 7 SGB V),[569] hat die Annahme eines regulären Suspensiveffekts existenzsichernde Bedeutung. Solange unklar und im Widerspruchs- und Klageverfahren umstritten ist, ob die Zulassung von Gesetzes wegen geendet hat, kann der Arzt die aus seinem Status folgenden Rechte weiter wahrnehmen, muss also bspw. nicht aus einer Berufsausübungsgemeinschaft prophylaktisch ausscheiden (was die zwangsläufige Konsequenz der h.M. wäre).
b) Beginn der aufschiebenden Wirkung
313
Für den Beginn der aufschiebenden Wirkung ist zu differenzieren zwischen der Anfechtung von begünstigenden Entscheidungen in mehrpoligen Rechtsbeziehungen (typischerweise Konkurrenzsituationen) und der Anfechtung von belastenden Entscheidungen gegen einen Vertragsarzt (Statusentziehungen, typischerweise Zulassungsentziehung oder vergleichbare Aufhebung der Teilnahmeberechtigung).[570]
314
Wird gegen eine Entziehung des Status ein Rechtsbehelf eingelegt, beginnt die aufschiebende Wirkung ex tunc mit der Einlegung des Rechtsbehelfs, d.h. sie wirkt auf den Zeitpunkt der Entscheidung zurück.[571] Da die Rechtsmittelfrist zugleich auch eine Überlegungsfrist ist,[572] muss ein Betroffener die Möglichkeit haben, sie ohne irreparable Nachteile auszuschöpfen.[573] Die Rückwirkung der aufschiebenden Wirkung ist in solchen Fällen zur Gewährleistung effektiven Rechtsschutzes (Art. 19 Abs. 4 GG) und zur Wahrung der Berufsfreiheit (Art. 12 Abs. 1 GG) erforderlich.[574]
315
Bei der Anfechtung begünstigender Statusentscheidungen durch Konkurrenten (Drittanfechtung) gelten andere Grundsätze.[575] Die Ordnungsfunktion statusbegründender Verwaltungsakte im Vertragsarztrecht steht dem rückwirkenden Eintritt der aufschiebenden Wirkung entgegen.[576] Die aufschiebende Wirkung tritt ex nunc ein, d.h. ab dem Zeitpunkt, in dem der Begünstigte von dem Rechtsbehelf Kenntnis erlangt.[577] Bereits zu Beginn einer vertragsärztlichen Behandlung muss feststehen, ob sie innerhalb oder außerhalb des Systems der vertragsärztlichen Versorgung erbracht wird. Eine Rückwirkung der aufschiebenden Wirkung wäre schwerlich zumutbar. Gerade bei mehrpoligen Rechtsbeziehungen (Konkurrenzsituationen) gibt es eine Vielzahl möglicher Anfechtungsberechtigter, die auch dann grundsätzlich noch anfechtungsberechtigt sind, wenn sie erst nach Wirksamwerden der Teilnahmeberechtigung von dem drittbegünstigenden Verwaltungsakt Kenntnis erlangen. Müsste der Begünstigte diese Anfechtungsmöglichkeiten in Rechnung stellen, könnte sich der Zeitraum des Abwartens unzumutbar ausdehnen.[578]
c) Rechtsfolge der aufschiebenden Wirkung
316
Die Rechtsfolge der aufschiebenden Wirkung ist umstritten.[579] Das BSG vertritt die Ansicht, dass die aufschiebende Wirkung der Wirksamkeit des Verwaltungsakts entgegensteht (Lehre von der Wirksamkeitshemmung).[580] Das BVerwG geht demgegenüber mit der h.M. davon aus, dass die aufschiebende Wirkung lediglich die Vollziehbarkeit des Verwaltungsakts hemmt (Lehre von der Vollziehbarkeitshemmung).[581]
317
In der Regel führen diese Meinungsdifferenzen nicht zu unterschiedlichen Ergebnissen. Die aufschiebende Wirkung bedeutet nach allen Ansichten, dass keine Folgerungen aus dem angefochtenen Verwaltungsakt gezogen werden dürfen,[582] der Begünstigte also keinen Gebrauch von der Begünstigung machen darf.[583] Es dürfen keine vollendeten Tatsachen geschaffen werden.[584] Das gilt bei der Anfechtung eines Verwaltungsaktes mit Drittwirkung auch für den begünstigten Dritten.[585]
318
Bezogen auf das Vertragsarztrecht folgt bereits aus der Eigenart statusbegründender Verwaltungsakte, dass ein Leistungserbringer bis zur rechtskräftigen Abweisung der Rechtsbehelfe Drittbetroffener von seiner Teilnahmeberechtigung keinen Gebrauch machen darf, soweit nicht die sofortige Vollziehbarkeit angeordnet ist. Der Begünstigte darf während des schwebenden Verfahrens keine Leistungen erbringen und kann für dennoch erbrachte Leistungen keine Vergütung beanspruchen.[586] Ficht der Vertragsarzt die Entziehung seiner Zulassung an, ist er, solange die aufschiebende Wirkung andauert, berechtigt, weiterhin Leistungen zu erbringen und abzurechnen.[587]
d) Ende der aufschiebenden Wirkung
319
Die aufschiebende Wirkung endet mit der Unanfechtbarkeit des Beschlusses des Zulassungs- bzw. Berufungsausschusses.[588] Die Frage, ob die aufschiebende Wirkung ex nunc oder ex tunc wegfällt, wird man nach der Rechtsprechung des BSG für belastende und begünstigende Verwaltungsakte – soweit es sich um Statusentscheidungen handelt – nur noch einheitlich beantworten können: die aufschiebende Wirkung entfällt ex nunc. Die Ordnungsfunktion der Statusentscheidungen macht es erforderlich, weder dem Eintritt noch dem Wegfall der aufschiebenden Wirkung des Widerspruchs Rückwirkung zu geben. Nur so ist sichergestellt, dass zu jedem Zeitpunkt objektiv feststellbar ist, ob ein Teilnahmestatus besteht. Und nur so kann verhindert werden, dass es (nachträglich) zu unerwünschten rechtswidrigen Leistungen und Verordnungen (und anderen Leistungsveranlassungen, vgl. § 73 Abs. 2 SGB V) kommt.[589] Endet die aufschiebende Wirkung ex nunc, ist es konsequent, die Pflicht, empfangene Leistungen zurückzuzahlen, abzulehnen.[590] In Fällen ohne Statuscharakter entfällt die aufschiebende Wirkung in der Regel ex tunc.[591]
320
Die aufschiebende Wirkung entfällt darüber hinaus, wenn die sofortige Vollziehung des angegriffenen Beschlusses angeordnet wird (§ 86a Abs. 2 SGG).[592] Umstritten ist, ob diese Anordnung mit Rückwirkung erfolgen kann.[593] Nach der Rechtsprechung des BSG wird man dies in Statussachen ablehnen müssen.[594]
3. Anordnung der sofortigen Vollziehung durch die Zulassungsgremien
a) Grundlagen
321
Grundlage der Vollzugsanordnung sind die §§ 86a Abs. 2 Nr. 5, Abs. 3 S. 1 SGG, 97 Abs. 4 SGB V.[595] Die Anordnung der sofortigen Vollziehung selbst stellt zwar einen selbstständigen Grundrechtseingriff dar,[596] ist aber kein Verwaltungsakt, sondern ein unselbstständiger Annex.[597] Sie erwächst nicht in Bestandskraft und kann nicht mit einem Widerspruch oder einer Anfechtungsklage angegriffen werden.[598]
322
Nach der gesetzlichen Wertung bildet die aufschiebende Wirkung die Regel und die Vollzugsanordnung die Ausnahme.[599] Die Funktion der Anordnung der sofortigen Vollziehung liegt in der Beseitigung der aufschiebenden Wirkung von Widerspruch und Anfechtungsklage (§§ 96 Abs. 4 S. 2 SGB V, 86a Abs. 1 S. 1 SGG). Grundsätzlich müsste im Falle eines Widerspruchs oder einer Anfechtungsklage zunächst die Unanfechtbarkeit des Beschlusses der Zulassungsgremien eintreten, bevor aus dessen Tenor Rechtsfolgen abgeleitet werden könnten.[600] Die Anordnung des Sofortvollzugs ermöglicht es den Zulassungsgremien, ihren Beschlüssen sofort zur Geltung zu verhelfen, soweit öffentliche Interessen und/oder private Drittinteressen dies erfordern.[601]
b) Zuständigkeit
323
Für die Anordnung der sofortigen Vollziehung sind gemäß § 86a Abs. 2 Nr. 5 SGG grundsätzlich die Behörden zuständig, die den Verwaltungsakt erlassen oder über den Widerspruch zu entscheiden haben, in Zulassungsverfahren also Zulassungs- und/oder Berufungsausschuss. Gemäß § 86a Abs. 3 S. 5 SGG umfasst die Anordnungsbefugnis grundsätzlich auch die Änderungs- und Aufhebungsbefugnis.[602] Im Verfahren vor den vertragsärztlichen Zulassungsgremien war und ist die Zuständigkeitsverteilung zwischen Zulassungs- und Berufungsausschuss allerdings umstritten.[603]
aa) Zuständigkeit des Zulassungsausschusses
324
Der Zulassungsausschuss besitzt nach umstrittener aber heute h.M. die Kompetenz, die sofortige Vollziehbarkeit seiner Beschlüsse anzuordnen.[604]
325
Die von Teilen des Schrifttums bisher vertretene sogenannte absolute Unzuständigkeit des Zulassungsausschusses ist nicht gegeben, weil die Befugnis des Zulassungsausschusses zur Anordnung der sofortigen Vollziehung einen sachlichen Bezug zu seinem Aufgabenbereich hat.[605] Auch aus § 97 Abs. 4 SGB V lässt sich die fehlende Kompetenz des Zulassungsausschusses für Vollzugsanordnungen nicht herleiten. Der Gesetzgeber des 6. SGG-ÄndG hat mit den §§ 86a, 86b SGG eine umfassende Regelung des vorläufigen Rechtsschutzes in sozialrechtlichen Angelegenheiten beabsichtigt.[606] § 97 Abs. 4 SGB V dient nur der Klarstellung, dass auch der Berufungsausschuss die sofortige Vollziehung seiner und der Beschlüsse des Zulassungsausschusses anordnen kann, da dies aus § 86a Abs. 2 Nr. 5 SGG nicht zwingend herzuleiten ist.[607]
326
Die Entscheidung des BSG vom 5.6.2013 wird insbesondere vom LSG Nordrhein-Westfalen kritisiert.[608] Dieser Kritik ist zuzugeben, dass sich der bisherige Begründungsansatz des BSG auf den Hinweis reduziert, Sinn und Funktion des § 97 Abs. 4 SGB V sei es klarzustellen, dass der Berufungsausschuss nach Einführung des § 86a Abs. 2 Nr. 5 SGG trotzdem die Kompetenz zum Erlass einer Vollzugsanordnung behalten habe. Mit sämtlichen weiteren dogmatischen und rechtspolitischen Argumenten gegen eine Anordnungskompetenz des Zulassungsausschusses hat sich das BSG bisher nicht auseinandergesetzt. Aus Sicht der Praxis ist die Entscheidung des BSG aber jedenfalls zu begrüßen.
327
Fraglich ist, ob die Zuständigkeit des Zulassungsausschusses und des Sozialgerichts nebeneinander bestehen. Dies wird zwar auch für das sozialgerichtliche Verfahren grundsätzlich so vertreten.[609] Da sich jedoch in vertragsärztlichen Statusverfahren die Zuständigkeiten von Zulassungs- und Berufungsausschuss gegenseitig ausschließen,[610] und nach der Rechtsprechung des BSG die Zuständigkeit des Berufungsausschusses neben der des Sozialgerichts besteht,[611] kann während des sozialgerichtlichen Verfahrens keine Zuständigkeit des Zulassungsausschusses zur Anordnung der sofortigen Vollziehung bestehen.
bb) Zuständigkeit des Berufungsausschusses
328
An der Kompetenz des Berufungsausschusses, die sofortige Vollziehung eigener Entscheidungen anzuordnen, besteht wegen § 97 Abs. 4 SGB V kein Zweifel. Fraglich kann aber sein, ob dem Berufungsausschuss auch die Kompetenz zusteht, Beschlüsse des Zulassungsausschusses für sofort vollziehbar zu erklären. Diese Frage hat erhebliche praktische Bedeutung, da zwischen der Anrufung des Berufungsausschusses und dessen Entscheidung häufig ein längerer Zeitraum vergeht, in dem die rechtlichen Wirkungen der Entscheidung des Zulassungsausschusses blockiert sind, wenn dieser nicht selbst die sofortige Vollziehung angeordnet hat, und den Beteiligten, etwa bei einer von einem Dritten angefochtenen Nachbesetzung eines Vertragsarztsitzes, durch den Suspensiveffekt erhebliche wirtschaftliche Einbußen entstehen können. Aufgrund der Entscheidung des BSG vom 5.6.2013[612] ist davon auszugehen, dass der Berufungsausschuss die Kompetenz hat, die Beschlüsse des Zulassungsausschusses für sofort vollziehbar zu erklären.[613] Hierfür spricht zum einen die Einordnung des Zulassungs- und Berufungsausschusses als Ausgangs- bzw. Widerspruchsbehörde im Sinne des § 86a Abs. 2 Nr. 5 SGG,[614] zum anderen das Gebot des effektiven Rechtsschutzes gemäß Art. 19 Abs. 4 GG. Anders als im Verwaltungsverfahren, wo dies umstritten ist,[615] erlangt der Berufungsausschuss diese Kompetenz allerdings erst mit der Begründung seiner Zuständigkeit durch den Widerspruch eines Beteiligten. Es handelt sich um eine ausschließliche Zuständigkeit, die vor dem Widerspruch allein beim Zulassungsausschuss und nach dem Widerspruch allein beim Berufungsausschuss liegt.[616] Die Zuständigkeiten von Zulassungs- und Berufungsausschuss stehen also nicht selbstständig nebeneinander, sondern schließen einander aus. Vollziehbarkeitsanordnungen des Berufungsausschusses wirken ex nunc.[617]
329
Die Befugnis zur Anordnung der sofortigen Vollziehung ermächtigt den Berufungsausschuss nach § 97 Abs. 4 SGB V somit, die gemäß § 96 Abs. 4 S. 2 SGB V i.V.m. § 86a Abs. 1 SGG eingetretene aufschiebende Wirkung auszuschließen und seinem oder dem Beschluss des Zulassungsausschusses sofort die intendierten bzw. die ihm nach der Rechtsordnung zukommenden Wirkungen zu verschaffen.[618] Dem kommt insbesondere bei Zulassungsentziehungen und bei Konkurrentenstreitigkeiten erhebliche praktische Bedeutung zu.[619]
330
Die Zuständigkeiten des Berufungsausschusses und des Sozialgerichts bestehen nebeneinander.[620] Die gleichzeitige Anhängigkeit zweier Verfahren und die Möglichkeit sich widersprechender Entscheidungen ist hinzunehmen.[621] Eine vom Berufungsausschuss getroffene Anordnung der sofortigen Vollziehung behält ihre Wirksamkeit auch nach Klageerhebung,[622] wenn sie nicht vom Sozialgericht geändert oder aufgehoben wird (§ 86b Abs. 1 S. 1 Nr. 2, S. 4 SGG).[623]
c) Anordnungszeitpunkt
331
Die Vollzugsanordnung kann – schon vor Erhebung eines Widerspruchs oder einer Klage – gleichzeitig mit dem zugrunde liegenden Beschluss oder in einem späteren Zeitpunkt erlassen werden, solange die Zuständigkeit der anordnenden Stelle andauert, sie kann geändert und wieder aufgehoben werden.[624] In der Regel wird der Sofortvollzug mit dem Hauptsachebeschluss des Zulassungsausschusses beziehungsweise Berufungsausschusses angeordnet werden. Insoweit ist darauf zu achten, dem Betroffenen im jeweiligen Verfahren, spätestens in der Sitzung, rechtliches Gehör zu gewähren.[625] Eine spätere Anordnung der sofortigen Vollziehung setzt einen erneuten Beschluss des Zulassungs- oder Berufungsausschusses aber nicht zwingend eine mündliche Verhandlung[626] voraus. Da der Zulassungsausschuss mit Einlegung des Widerspruchs seine Zuständigkeit für die Anordnung der sofortigen Vollziehung vollständig verliert,[627] werden Vollzugsanordnungen des Zulassungsausschusses in aller Regel in dem Hauptsachebeschluss erfolgen müssen.
d) Verfahren und Form der Vollzugsanordnung
332
Die Anordnung der sofortigen Vollziehung durch die Zulassungsgremien[628] kann von Amts wegen erfolgen, auch wenn dadurch ein Dritter begünstigt wird.[629] Die Erwägung, ob die sofortige Vollziehung anzuordnen ist, gehört zu den Amtspflichten der Zulassungsgremien.[630] Die Anordnung darf aber nicht regelhaft ergehen, da die aufschiebende Wirkung von Rechtsbehelfen die Regel ist[631] und dieses Regel-Ausnahme-Verhältnis hierdurch auf den Kopf gestellt würde.[632] Sie muss schriftlich erfolgen.[633] Dem Betroffenen ist vor der Anordnung grundsätzlich rechtliches Gehör zu gewähren, zumindest dann, wenn die Angelegenheit nicht so eilbedürftig ist, dass eine Anhörung den mit der Anordnung verfolgten Zweck gefährden würde.[634]
333
Die Anordnung der sofortigen Vollziehung kann vom Begünstigten jederzeit beantragt werden, d.h. schon mit dem Antrag auf Erlass des Verwaltungsakts oder später.[635]
334
Die Anordnung der sofortigen Vollziehung ist zwar nach allgemeinen Grundsätzen nicht als Verwaltungsakt anzusehen, aufgrund der speziellen Vorschriften des Zulassungsverfahrens bedarf es jedoch auch für die Anordnung der sofortigen Vollziehung zwingend eines Beschlusses gemäß § 36 Ärzte-ZV, also einer Sitzung.[636] Soweit es um Zulassungen und Zulassungsentziehungen geht, ist fraglich, ob es auch für die Anordnung der sofortigen Vollziehung dieser Entscheidungen einer mündlichen Verhandlung bedarf oder ob diese Anordnung ohne mündliche Verhandlung erfolgen kann. Für letzteres spricht, dass der Zweck der mündlichen Verhandlung, die verbesserte Klärung des entscheidungserheblichen Sachverhalts[637] bei der Anordnung der sofortigen Vollziehung bereits erreicht ist, und dass die Vollzugsanordnung ein bloßer Annex zur Hauptsacheentscheidung ist. Einer mündlichen Verhandlung bedarf es für die Anordnung somit nicht.
e) Begründungspflicht
335
Die besondere Begründung für eine Anordnung der sofortigen Vollziehung ist aus rechtsstaatlichen Gründen geboten.[638] Ohne einzelfallbezogene Begründung, warum ausnahmsweise die sofortige Vollziehbarkeit erforderlich ist, ist die Anordnung rechtswidrig, so dass die aufschiebende Wirkung auf Antrag des Betroffenen gemäß § 86a Abs. 3 bzw. § 86b Abs. 1 SGG wiederherzustellen ist. Mit (neuer) Begründung kann die sofortige Vollziehbarkeit jederzeit wieder angeordnet werden.[639]
336
Inhaltlich muss die Begründung nicht besonders detailliert sein, vielmehr braucht das besondere öffentliche Interesse am Sofortvollzug, d.h. dessen tragende Gesichtspunkte, nur „schlaglichtartig“ dargelegt zu werden.[640] Die Begründungspflicht dient der Transparenz und Rechtsklarheit, sie soll die Entscheidungsinstanz zu besonderer Sorgfalt anhalten und damit eine Warnfunktion erfüllen. Aus der Begründung muss hervorgehen, dass und warum im konkreten Fall dem Vollziehbarkeitsinteresse Vorrang vor dem Aufschubinteresse des Betroffenen eingeräumt werden muss und warum dies verhältnismäßig ist.[641]
f) Besonderes Vollzugsinteresse
aa) Anordnung im öffentlichen Interesse
337
Das besondere öffentliche Interesse an der sofortigen Vollziehbarkeit des Beschlusses stellt sich als das Ergebnis einer Abwägung aller im konkreten Fall betroffenen öffentlichen und privaten Interessen dar, unter Berücksichtigung der Natur, Schwere und Dringlichkeit des Interesses an der Vollziehung bzw. an der aufschiebenden Wirkung und der Möglichkeit oder Unmöglichkeit, die Folgen der Anordnung oder ihres Unterlassens rückgängig zu machen.[642] Die aufschiebende Wirkung ist die Regel, die sofortige Vollziehbarkeit ist die Ausnahme.[643] Die Anordnung der sofortigen Vollziehung ist gerechtfertigt, wenn eine umfassende Abwägung zu dem Ergebnis kommt, dass das Interesse an der Vollziehbarkeit schwerer wiegt als das gegenläufige Interesse an der aufschiebenden Wirkung.[644] Das öffentliche Interesse an der Anordnung einer sofortigen Vollziehung verlangt mehr als das für den Erlass des Verwaltungsakts erforderliche Interesse. Notwendig ist ein zusätzliches öffentliches Interesse an der sofortigen Vollziehung, so dass die gesetzlichen Voraussetzungen für den Erlass des Verwaltungsakts nicht zur Begründung der Anordnung der sofortigen Vollziehung ausreichen.[645] Bei Statusentziehungen (z.B. Entziehung der Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung) sind besonders hohe Anforderungen zu stellen. Hier müssen überwiegende öffentliche Belange es auch mit Blick auf die Berufsfreiheit des Betroffenen rechtfertigen, seinen Rechtsschutzanspruch gegen den Beschluss der Zulassungsgremien einstweilen zurückzustellen, um unaufschiebbare Maßnahmen im Interesse des allgemeinen Wohls rechtzeitig in die Wege zu leiten.[646] Das Verhältnismäßigkeitsprinzip ist zu beachten.[647]
338
Bei der Abwägung sind primär die Erfolgsaussichten des Rechtsbehelfs (d.h. der Anrufung des Berufungsausschusses bzw. der Klage) von Bedeutung,[648] weswegen die Rechtmäßigkeit des zugrundeliegenden Beschlusses summarisch geprüft werden muss.[649] Ist der Rechtsbehelf erkennbar aussichtslos, fällt die Abwägung von vornherein zugunsten der Vollziehbarkeit aus.[650] Ist der Verwaltungsakt erkennbar rechtswidrig, fällt die Abwägung von vornherein gegen die sofortige Vollziehbarkeit aus.[651] Ist keiner dieser Fälle gegeben, bedarf es der umfassenden Berücksichtigung aller betroffenen Interessen,[652] d.h. aller betroffenen (Grund-)Rechte und Pflichten, Werte und Güter, Risiken und Gefahren, Vorteile und Nachteile sowie aller gedachten Folgen.[653] Zulassungsgremien und Sozialgerichte haben viel Raum für weitreichende Interessenabwägungen,[654] müssen dabei aber die betroffenen Belange zutreffend erfassen und abwägen.[655]
339
Selbst wenn der Rechtsbehelf gegen den Beschluss erkennbar aussichtslos ist, muss bei der Anordnung der sofortigen Vollziehung zusätzlich begründet werden, warum ein besonderes Interesse gerade daran besteht, dass die Rechtswirkungen des Beschlusses schon vor Abschluss des Hauptsacheverfahrens eintreten.[656] In Zulassungs- und Ermächtigungssachen kann sich dieses Interesse aus der Notwendigkeit der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung der Versicherten ergeben.[657] In Nachbesetzungsverfahren kann bei der Anordnung des Sofortvollzugs auch das Interesse des Praxisabgebers am Erhalt des wirtschaftlichen Werts der Praxis berücksichtigt werden.[658] Bsp.: Spricht nach summarischer Prüfung manches dafür, dass eine (qualitative) Versorgungslücke besteht, so kann sich daraus ein überwiegendes Interesse des die Ermächtigung begehrenden Krankenhausarztes ergeben, bereits vor dem Abschluss des Hauptsacheverfahrens von der Ermächtigung Gebrauch zu machen.[659] Müssen konkrete Gefahren für wichtige Gemeinschaftsgüter abgewendet werden (z.B. Gesundheitsgefährdungen der Versicherten) oder besteht Anlass zu der Annahme, der Arzt werde sein gröbliches Fehlverhalten unverändert fortsetzen, kann die sofortige Vollziehung der Zulassungsentziehung angeordnet werden.[660]
bb) Anordnung im überwiegenden Interesse eines Beteiligten
340
Der Berufungsausschuss ist bei seiner Entscheidung über die Anordnung der sofortigen Vollziehung trotz des Wortlauts des § 97 Abs. 4 SGB V nicht auf Aspekte des öffentlichen Interesses beschränkt, sondern kann die Anordnung auch auf überwiegende Interessen eines Beteiligten stützen.[661] Das BSG lässt die Anordnung der sofortigen Vollziehung im überwiegenden Interesse eines Beteiligten zu, etwa dann, wenn dieser von der ihm zugebilligten Rechtsposition überhaupt nur unter der Voraussetzung Gebrauch machen kann, kein Hauptsacheverfahren abwarten zu müssen. Z.B. kann es im Verfahren über die Nachbesetzung eines in einer Gemeinschaftspraxis ausgeübten Vertragsarztsitzes im Interesse der in der Gemeinschaftspraxis verbleibenden Vertragsärzte geboten sein, dem vom Zulassungsausschuss zugelassenen Nachfolger durch Anordnung der sofortigen Vollziehung die Aufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit zu ermöglichen; die Feststellung der Überversorgung steht dem nicht entgegen.[662] Es reicht allerdings nicht jedes persönliche Interesse des Beteiligten aus, insbesondere nicht das bloße Verdienstinteresse eines Ermächtigten, der bereits durch sein Gehalt als angestellter Arzt finanziell ausreichend gesichert ist.[663]
4. Vorläufiger Rechtsschutz durch die Sozialgerichte während des Zulassungsverfahrens
a) Grundlagen
341
Für den gerichtlichen vorläufigen Rechtsschutz ist zwischen Anfechtungssachen und Vornahmesachen zu unterscheiden. In Anfechtungssachen betrifft der vorläufige Rechtsschutz die aufschiebende Wirkung des Rechtsbehelfs. Es geht also entweder um die sofortige Vollziehung oder um die Wiederherstellung der aufschiebenden Wirkung. Der vorläufige Rechtsschutz durch die Gerichte richtet sich in diesen Fällen nach § 86b Abs. 1 SGG.[664]
342
In Vornahmesachen richtet sich der gerichtliche Rechtsschutz nach § 86b Abs. 2 SGG. Er ist auf den Erlass einer einstweiligen Anordnung (Regelungsanordnung[665]) gerichtet und kommt nur in Betracht, wenn in der Hauptsache nicht die Anfechtungsklage die richtige Klageart ist (Vorrang der Anfechtungsklage).[666]
343
Voraussetzung des gerichtlichen vorläufigen Rechtsschutzes ist ein ordnungsgemäßer schriftlicher Antrag, für den § 92 Abs. 1 S. 1, Abs. 2 SGG entsprechend gilt.[667] Die Sollvorschrift des § 92 Abs. 1 S. 4 SGG verdichtet sich im einstweiligen Rechtsschutzverfahren zu einem faktischen „Muss“. Das Vorbringen des Antragstellers muss klar ergeben, auf welche rechtlichen und tatsächlichen Aspekte er sein Begehren stützt. Das Gericht ist nicht gehalten, zu weiterem Vorbringen aufzufordern.[668] Der Antrag ist nicht fristgebunden und kann schon vor Einlegung eines Rechtsbehelfs gestellt werden. In Anfechtungssachen kann ihm jedoch nur stattgegeben werden, wenn im Zeitpunkt der gerichtlichen Entscheidung der die aufschiebende Wirkung begründende Rechtsbehelf schon eingelegt worden ist.[669] Ein vorheriger Antrag auf Anordnung der sofortigen Vollziehung bei den Zulassungsgremien ist hingegen nicht Voraussetzung eines an das Sozialgericht gerichteten Antrags. Das Sozialgericht kann direkt mit der Anordnung befasst werden.[670] In sachlicher Hinsicht sind für die gemäß § 86b Abs. 1 SGG gebotene Abwägung wirtschaftliche Interessen ein Kriterium neben einer Vielzahl anderer in die Abwägung einzubeziehender Umstände und können je nach Sachlage auch von untergeordneter Wertigkeit sein.[671]
344
Der Beschluss des Gerichts über die Anordnung der sofortigen Vollziehung oder die Wiederherstellung der aufschiebenden Wirkung wirkt in Zulassungsangelegenheiten nach dem allgemeinen Grundsatz des BSG nur ex nunc und nicht ex tunc.[672] Er ist der materiellen Rechtskraft fähig und bindet die Beteiligten bis zur Hauptsacheentscheidung, wobei eine Änderung gemäß § 86b Abs. 1 S. 4 SGG beantragt werden kann. Hat das Gericht bspw. die aufschiebende Wirkung des Beschlusses der Zulassungsgremien wiederhergestellt, weil die Interessenabwägung ergab, dass die Vollzugsanordnung rechtswidrig war, dürfen die Zulassungsgremien eine erneute Vollzugsanordnung nur bei einer Änderung der Sach- oder Rechtslage beschließen. Es wäre bei gleicher Sach- oder Rechtslage unzulässig, einen neuen gleichlautenden Beschluss zu fassen und diesen erneut mit einer Vollzugsanordnung zu versehen.[673]
b) Anordnung der sofortigen Vollziehung
345
Das zuständige Sozialgericht kann auf Antrag die sofortige Vollziehbarkeit eines Beschlusses des Berufungsausschusses anordnen (§ 86b Abs. 1 S. 1 Nr. 1 SGG).[674] Ob das Sozialgericht auch Entscheidungen des Zulassungsausschusses für sofort vollziehbar erklären kann, ob § 86b Abs. 1 S. 1 Nr. 1 SGG also schon vor der Entscheidung des Berufungsausschusses eingreift, ist umstritten. Dagegen wird die Einordnung des Verfahrens vor dem Berufungsausschuss als „zweitinstanzliches Verwaltungsverfahren“ angeführt.[675] Wegen der Sonderregelungen der §§ 96 Abs. 4, 97 Abs. 4 SGB V sei einstweiliger Rechtsschutz – auch durch die Sozialgerichte – erst nach der Entscheidung des Berufungsausschusses zu gewähren.[676] Nur bei einer Verletzung des Gebots effektiven Rechtsschutzes (Art. 19 Abs. 4 GG) sei ausnahmsweise schon vor der Entscheidung des Berufungsausschusses vorläufiger Rechtsschutz zulässig.[677] Diese Ansicht widersprach schon vor der Entscheidung des BSG vom 5.6.2013[678] dem gesetzgeberischen Willen, den einstweiligen Rechtsschutz durch das 6. SGG-ÄndG umfassend auszugestalten. Dass der Zulassungsausschuss die sofortige Vollziehung seiner Beschlüsse nicht anordnen konnte, beruhte auf Gründen, die bei den Sozialgerichten nicht vorlagen. Dass dem Sozialgericht keine Anordnungsbefugnis zukommen sollte, solange der Berufungsausschuss nicht entschieden hatte, war § 97 Abs. 4 SGB V nicht zu entnehmen.[679] Da das BSG nunmehr schon dem Zulassungsausschuss die Kompetenz für Vollzugsanordnungen zuerkennt und § 97 Abs. 4 SGB V nicht als Sonderregelung betrachtet, fehlen überzeugende Argumente gegen die Kompetenz der Sozialgerichte, wie sonst auch bereits Beschlüsse der Ausgangsbehörde (des Zulassungsausschusses) für sofort vollziehbar zu erklären. Es ist heute somit davon auszugehen, dass das Sozialgericht jederzeit die sofortige Vollziehung der vom Zulassungsausschuss getroffenen Entscheidung anordnen und diese Anordnung auch wieder ändern kann.[680]
346
Die Voraussetzungen einer gerichtlichen Anordnung der sofortigen Vollziehung wurden in § 86b SGG nicht geregelt. Sie entsprechen denen, welche die Verwaltungsgerichtsbarkeit zu § 80 Abs. 2 Nr. 4 und Abs. 5 VwGO entwickelt hat.[681]
c) Anordnung bzw. Wiederherstellung der aufschiebenden Wirkung
347
§ 86b Abs. 1 S. 1 Nr. 2 SGG berechtigt die Sozialgerichte, die aufschiebende Wirkung auf Antrag des Betroffenen anzuordnen bzw. wiederherzustellen, wenn der Zulassungs- oder Berufungsausschuss die sofortige Vollziehbarkeit seiner Entscheidung angeordnet hat,[682] oder der Rechtsbehelf des Betroffenen von Gesetzes wegen keine aufschiebende Wirkung hat.[683] Dies ist nach der Rechtsprechung des BSG auch zulässig bei einer deklaratorischen Feststellung des Endes der Zulassung, wobei dann auch eine einstweilige Anordnung nach § 86b Abs. 2 SGG erlassen werden muss, mit dem Inhalt, dass die Zulassung vorläufig zu verlängern bzw. zu erteilen ist.[684] Der Beschluss des Gerichts ist rechtsgestaltender Natur, er beseitigt die Vollziehbarkeit des Beschlusses der Zulassungsgremien, ohne dessen Wirksamkeit in Frage zu stellen.[685] Soweit Gründe der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung die Anordnung der sofortigen Vollziehbarkeit rechtfertigen sollen, hat das Sozialgericht bei seiner Entscheidung zu berücksichtigen, dass den Zulassungsgremien diesbezüglich ein gerichtlich nur eingeschränkt überprüfbarer Beurteilungsspielraum zustehen kann.[686] Ein genereller Beurteilungsspielraum der Zulassungsgremien bei Entscheidungen über die Anordnung der sofortigen Vollziehbarkeit ist dagegen abzulehnen.[687] Wird gegen eine Vollziehungsanordnung des Zulassungsausschusses gerichtlich vorgegangen, ist ausnahmsweise der Zulassungsausschuss selbst Antragsgegner.[688]
d) Feststellung des Bestehens oder des Nichtbestehens der aufschiebenden Wirkung
348
Ist die aufschiebende Wirkung eines eingelegten Widerspruchs streitig, kann das Sozialgericht auf Antrag des Widerspruchsführers das Bestehen[689] oder das Nichtbestehen[690] der aufschiebenden Wirkung feststellen (§ 86a Abs. 1 SGG analog). Das kommt bspw. in Betracht, wenn Streit über die Frage besteht, ob der Rechtsbehelf offensichtlich unzulässig ist.[691] Ein Antrag auf Feststellung des Nichtbestehens der aufschiebende Wirkung ist bspw. anzuraten, wenn die aufschiebende Wirkung zweifelhaft ist und das Interesse besteht, sogleich von der durch den Verwaltungsakt eingeräumten Befugnis (z.B. Ermächtigung) Gebrauch zu machen, andererseits aber die Möglichkeit, eine Anordnung der sofortigen Vollziehung zu erreichen, zweifelhaft ist.[692]
349
Die Feststellung des Suspensiveffekts kommt auch dann in Betracht, wenn ein Verwaltungsakt nicht von der ihn erlassenden, sondern einer anderen Behörde vollzogen oder anderweitig durchgesetzt wird. Der Antrag kann in diesen Fällen sowohl gegen die Erlassbehörde als auch gegen die vollziehende Behörde gerichtet werden. Zu einem Auseinanderfallen zwischen Ursprungs- und Umsetzungsbescheid kommt es bspw. bei der Festlegung der Leistungsobergrenze im Job-Sharing gemäß § 101 Abs. 1 S. 1 Nr. 4 und Nr. 5 SGB V durch die Zulassungsgremien, die von der Kassenärztlichen Vereinigung gemäß § 45 Bedarfsplanungs-Richtlinie gegenüber dem betroffenen Vertragsarzt durch einen Verwaltungsakt umzusetzen ist. Legt der Vertragsarzt gegen den Ursprungsbescheid Widerspruch ein und beachtet die Kassenärztliche Vereinigung den Suspensiveffekt nicht, so ist der Antrag auf Feststellung der aufschiebenden Wirkung statthaft.[693]
e) Einstweilige Anordnung bei Statusentscheidungen
350
Fraglich ist, ob dem Sozialgericht die Kompetenz zusteht, einen vertragsarztrechtlichen Status, z.B. die Zulassung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung oder die Genehmigung eines Anstellungsverhältnisses, im Wege der einstweiligen Anordnung gemäß § 86b Abs. 2 SGG vorläufig zu gewähren. Zwei obergerichtliche Entscheidungen haben diese Kompetenz für den Regelfall verneint.[694] Nach dieser Auffassung schließen die Vorschriften der §§ 95, 96 und 97 SGB V einstweilige Anordnungen im Zulassungsverfahren aus. Der Zulassungsausschuss könne im Wege der einstweiligen Anordnung nicht verpflichtet werden, einen Arzt oder ein medizinisches Versorgungszentrum vorläufig oder endgültig zur vertragsärztlichen Versorgung zuzulassen oder die Anstellung eines Arztes in einem medizinischen Versorgungszentrum zu genehmigen. Da der Zulassungsausschuss abweichend von der Grundregel des § 86a Abs. 2 Nr. 5 SGG gehindert sei, die sofortige Vollziehung einer von ihm erteilten Zulassung anzuordnen, habe die Anrufung des Berufungsausschusses nach § 96 Abs. 4 S. 2 SGB V ausnahmslos aufschiebende Wirkung. Diese Grundentscheidung des Gesetzgebers dürfe nicht im Wege des einstweiligen Rechtsschutzes durch die Sozialgerichte überspielt werden.[695] Die Rechtsprechung geht somit von einer spezialgesetzlichen Beschränkung des vorläufigen Rechtsschutzes durch das SGB V aus.[696] Zulässig sei es lediglich, den Zulassungsausschuss im Wege einstweiliger Anordnung zu einer Entscheidung bis zu einem vom Sozialgericht zu bestimmenden Zeitpunkt zu verpflichten. Das Sozialgericht dürfte danach also keine inhaltlichen, sondern nur zeitliche Vorgaben machen.[697] Nur in Ausnahmefällen könne eine vorläufige Statusentscheidung des Gerichts in Betracht kommen, nämlich dann, wenn der geltend gemachte materiell-rechtliche Anspruch völlig unzweifelhaft oder die Interessenlage zugunsten des Anspruchsstellers so eindeutig sei, dass eine Vorwegnahme der Hauptsache geboten erscheine.[698] Darüber hinaus sei eine Folgenabwägung vorzunehmen, da auch die Ablehnung einstweiligen Rechtsschutzes für den Antragsteller zunächst vollendete Tatsachen schaffe.[699] Bei der gemäß § 86b Abs. 2 SGG gebotenen Abwägung wird grundsätzlich auf die wirtschaftlichen Folgen der Regelung abgestellt.[700]
351
Ob diese Sichtweise noch aufrechterhalten werden kann, ist fraglich. Dagegen spricht zum einen die Entscheidung des BSG vom 5.6.2013.[701] Insbesondere das Argument einer spezialgesetzlichen Beschränkung des vorläufigen Rechtsschutzes durch § 97 Abs. 4 SGB V dürfte nicht mehr haltbar sein, nachdem das BSG diese Norm gerade nicht als Spezialvorschrift auffasst. Angesichts der erheblichen wirtschaftlichen Tragweite, die Statusentscheidungen im Einzelfall haben können und der oft langen Verfahrensdauer des Streits um die Hauptsache sollten einstweilige Anordnungen in Statussachen nach allgemeinen Grundsätzen als statthaft angesehen werden, da andernfalls ein effektiver Rechtsschutz nicht garantiert werden kann. Zum anderen fordert das BSG im Falle des Widerspruchs gegen eine deklaratorische Feststellung des Endes der Zulassung die Verbindung des Antrags auf Wiederherstellung der aufschiebenden Wirkung mit einem Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung nach § 86b Abs. 2 SGG. Dieser Antrag soll den Inhalt haben, dass die Zulassung vorläufig zu verlängern bzw. zu erteilen ist.[702] Es ist daher heute davon auszugehen, dass eine vorläufige Zulassungserteilung im Wege der einstweiligen Anordnung nach § 86b Abs. 2 SGG in Betracht kommt.
4. Kapitel Einzelne Zulassungssachen
I. Entscheidungen über Zulassungen zur Teilnahme an der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung
1. Zulassung von Ärzten
a) Grundlagen
aa) Status des Vertragsarztes
352
Die Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung ist eine höchstpersönliche Rechtsposition[1] und die Grundform der Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung. Bei dem Zulassungsbeschluss handelt es sich um einen statusbegründenden Verwaltungsakt, der die Berechtigung und Verpflichtung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung, d.h. der Versorgung gesetzlich Versicherter und des in § 75 Abs. 3 bis 6 SGB V[2] genannten Personenkreises sowie organschaftliche Mitwirkungsrechte des Vertragsarztes innerhalb der Kassenärztlichen Vereinigung, z.B. das aktive und passive Wahlrecht für die Vertreterversammlung und den hauptamtlichen Vorstand (§ 80 SGB V),[3] begründet.[4]
353
Mit der Zulassung erhält der Vertragsarzt seinen Versorgungsauftrag (Definition: § 1a Nr. 23 BMV-Ä).[5] Nach der Rechtsprechung des BSG kann ein Arzt nur einen vollen Versorgungsauftrag und nur einen Vertragsarztsitz innehaben, auch bei Zulassung für zwei Fachgebiete.[6] Gemeint ist damit, dass die aus einem vollen Versorgungsauftrag folgende Leistungspflicht eine vollzeitige Tätigkeit[7] des Arztes erfordert. Jeweils eine vollzeitige Tätigkeit in zwei Fachgebieten scheidet aus, möglich ist nur eine insgesamt, also auf beide Fachgebiete zusammen bezogene vollzeitige Tätigkeit. Die Zulassung für ein weiteres Fachgebiet verändert den Inhalt der Zulassung in qualitativer Hinsicht, indem sie die Leistungserbringungsmöglichkeiten des Vertragsarztes auf dieses Fachgebiet erweitert.[8] Die Formulierung, dass einem Vertragsarzt nur ein voller Versorgungsauftrag „zugeordnet“ werden könne, ist jedoch missverständlich. Gemäß §§ 95 Abs. 9, 103 Abs. 4b S. 1 SGB V i.V.m. § 14a Abs. 1 BMV-Ä kann einem Vertragsarzt die Beschäftigung von drei bzw. vier vollzeitbeschäftigen angestellten Ärzten genehmigt werden. Es ist daher möglich, dass ein Vertragsarzt eine Versorgungsverantwortung im Umfang mehrerer Versorgungsaufträge inne hat. Ferner können einem Vertragsarzt aufgrund von zwei selbstständigen Teilzulassungen zwei selbstständige reduzierte (§ 19a Abs. 2 Ärzte-ZV) Versorgungsaufträge zugeordnet sein.[9] Durch das TSVG wurde in § 19a Ärzte-ZV zusätzlich zu der Möglichkeit, den Versorgungsauftrag auf die Hälfte zu beschränken, die Möglichkeit einer Beschränkung auf drei Viertel des Versorgungsauftrags geschaffen. Damit korrespondierend wurde in § 103 Abs. 3a S. 2 Hs. 1 SGB V die Möglichkeit zur Nachbesetzung eines Viertel Versorgungsauftrags vorgesehen. Zwar fehlen für die bedarfsplanerische Erfassung der Zulassung mit einem Viertel Versorgungsauftrag derzeit die gesetzlichen Grundlagen, da gemäß § 101 Abs. 1 S. 9 SGB V bei der Berechnung des Versorgungsgrades nur volle und hälftige Versorgungsaufträge zu berücksichtigen sind. Dennoch kann man die mit dem TSVG entstandene Rechtslage nur so verstehen, dass auch unabhängige Zulassungen mit einem Viertel Versorgungsauftrag möglich sind.[10] Da § 19a Abs. 2 S. 1 Ärzte-ZV allerdings keine originäre Beschränkung auf eine Zulassung mit einem Viertel des Versorgungsauftrags ermöglicht, kann eine Zulassung mit dem Viertel eines Versorgungsauftrags derzeit nur im Rahmen eines Nachbesetzungsverfahrens gemäß § 103 Abs. 3a S. 2 Hs. 1 SGB V entstehen. Mit jeweils selbstständigen Versorgungsaufträgen kann derselbe Arzt sowohl an der haus- als auch an der fachärztlichen Versorgung teilnehmen.[11] Die zwei Teilzulassungen (vgl. § 1a Nr. 15 S. 1 Nr. 1 BMV-Ä) können auch an unterschiedlichen Niederlassungsorten – auch in verschiedenen KV-Bezirken – ausgeübt werden, so dass in diesem Fall abweichend vom Grundsatz des einheitlichen Vertragsarztsitzes zwei Vertragsarztsitze bestehen,[12] an denen jeweils ein beschränkter Versorgungsauftrag wahrgenommen wird.[13]
354
Der Teilnahmestatus berechtigt und verpflichtet zur vertragsärztlichen Versorgung im Rahmen der §§ 15 Abs. 1, 27 Abs. 1 S. 2 Nr. 1 bis 4, 72 Abs. 1 SGB V und zur Teilnahme an der Honorarverteilung gemäß § 87b Abs. 4 SGB V, begründet die Mitgliedschaft in der Kassenärztlichen Vereinigung (§ 95 Abs. 3 S. 1 SGB V)[14] und bindet den Vertragsarzt an die untergesetzlichen Bestimmungen über die vertragsärztliche Versorgung (§ 95 Abs. 3 S. 3 SGB V),[15] also beispielsweise an die Mindestsprechstundenpflicht gemäß § 17 Abs. 1a BMV-Ä.[16] Der Zulassungsstatus berechtigt auch zur Teilnahme an der besonderen Versorgung gemäß § 140a SGB V (§ 140a Abs. 3 S. 1 Nr. 1 SGB V).[17] Der Zulassungsstatus verpflichtet den Vertragsarzt grundsätzlich, nicht nur in bestimmten Zeiträumen (z.B. Sprechstunden, Werktage), sondern zeitlich umfassend („Rund um die Uhr“) für die Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung in seinem Fachgebiet[18] zur Verfügung zu stehen.[19] Die Zulassung von vertragsärztlichen Leistungserbringern dient den Krankenkassen zur Erfüllung des Heilbehandlungsanspruchs der Versicherten, der gemäß § 27 Abs. 1 S. 2 Nr. 1 SGB V die ärztliche Behandlung umfasst.[20] Die Bindung der Zulassung an die Person des Leistungserbringers und das Gebot der persönlichen Leistungserbringung (§ 32 Abs. 1 Ärzte-ZV) dienen dem Zweck, den Leistungserbringer in eine unmittelbare, auch wirtschaftliche Verantwortung gegenüber den Leistungsträgern zu stellen.[21] Für juristische Personen (z.B. eine GmbH) ist der Zulassungsstatus – abgesehen von den für medizinische Versorgungszentren geltenden Ausnahmen – nicht erreichbar, soweit in dieser Rechtsform einzelne Leistungserbringer ärztlich tätig werden wollen.[22]
355
Auf die Zulassung bzw. Teilzulassung[23] besteht bei Erfüllung der gesetzlichen Voraussetzungen ein verfassungsrechtlich garantierter Rechtsanspruch.[24] Die Zulassungsvorschriften stellen Schranken der Berufsfreiheit gemäß Art. 12 Abs. 1 S. 2 GG dar.[25] Es handelt sich um Berufsausübungsregelungen, die Berufswahlregelungen nahe stehen.[26] Der Zulassungsstatus als Vertragsarzt ist weder übertragbar noch pfändbar und fällt nicht in die Insolvenzmasse.[27]
356
Als Statusentscheidung kommt der Zulassung im System der vertragsärztlichen Versorgung eine Ordnungsfunktion zu. Der Status des zugelassenen Vertragsarztes (gleiches gilt für genehmigte Anstellungen) sichert die vertragsärztliche Tätigkeit im Rechtsverhältnis zu Dritten ab.[28] Dies bedeutet, dass zum Schutz von Leistungserbringern und Versicherten zu Beginn einer ärztlichen Tätigkeit feststehen muss, ob diese innerhalb oder außerhalb des Systems der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht wird. Denn nur dann hat insbesondere der einzelne Versicherte die Gewähr, dass er bei Inanspruchnahme eines bestimmten Leistungserbringers auch wirklich den Schutz der gesetzlichen Krankenversicherung erhält und nicht dessen individuellen Zahlungsansprüchen aus einem privatrechtlichen Schuldverhältnis ausgesetzt ist.[29] Statusentscheidungen sind jedenfalls alle Entscheidungen, die das „Außenverhältnis“ zu den Patienten bzw. den Krankenkassen betreffen.[30]
bb) Erscheinungsformen der Zulassung
357
Die mit dem VÄndG[31] eingeführte Teilzulassung oder „hälftige Zulassung“ dient der Flexibilisierung der beruflichen Betätigungsmöglichkeiten, insbesondere der Verbesserung der Vereinbarkeit von Beruf und Familie sowie der besseren Bewältigung von Unterversorgungssituationen.[32] In bestimmten Fällen kann die Reduzierung des Versorgungsauftrags auf die Hälfte auch einer genaueren Erfassung des tatsächlichen Versorgungsgrades von gesperrten Planungsbereichen dienen.[33] Die mit dem TSVG mit Wirkung vom 11.5.2019 eingeführte „Dreiviertelzulassung“ gemäß § 19a Abs. 2 S. 1 Ärzte-ZV soll Ärzten, die eine volle Zulassung mit 25 Mindestsprechstunden nicht mehr ausüben können oder wollen (z.B. aus gesundheitlichen Gründen oder weil sie im Alter kürzer treten wollen) auch eine Beschränkung auf drei Viertel des Versorgungsauftrags ermöglichen.[34] Ob aufgrund der Möglichkeit, auf ein Viertel des Versorgungsauftrags zu verzichten, auch eigenständige Zulassungen mit einem Viertel Versorgungsauftrag möglich sind, ist umstritten.[35]
358
Die mit dem GKV-VStG mit Wirkung zum 1.1.2012 eingeführte befristetet Zulassung gemäß § 98 Abs. 2 Nr. 12 SGB V i.V.m. § 19 Abs. 4 Ärzte-ZV dient dem Ziel, perspektivisch die Festschreibung von Überversorgung zu reduzieren.[36] Die Regelung wirft Fragen auf. Zwar nicht hinsichtlich ihres normativen Grundgedankens, Überversorgung zu vermeiden, wohl aber hinsichtlich der Geeignetheit und Erforderlichkeit des Mittels (der Befristung). Gemäß § 103 Abs. 1 S. 2 SGB V, § 16b Abs. 1 S. 2 Ärzte-ZV ist Überversorgung anzunehmen, wenn der allgemeine bedarfsgerechte Versorgungsgrad um 10 vom Hundert überschritten ist. Ist dies der Fall, werden gemäß § 103 Abs. 1 S. 2 SGB V, § 16b Abs. 2 Ärzte-ZV Zulassungsbeschränkungen angeordnet, so dass ab der Bekanntgabe des Beschlusses des Landesausschusses gegenüber den Zulassungsausschüssen[37] – vorbehaltlich § 95 Abs. 2 S. 10 SGB V –[38] Neuzulassungen und damit ein weiterer Anstieg der Überversorgung ausgeschlossen sind. Demgemäß können Nachfolgezulassungen nach § 103 Abs. 4 SGB V nur unbefristet erteilt werden.[39] Die Möglichkeit der Befristung besteht somit ab einem Versorgungsgrad von 100 Prozent (§ 19 Abs. 4 Ärzte-ZV) bis zur Bekanntgabe der Entscheidung des Landesausschusses. Bis zu einer Überschreitung des allgemeinen bedarfsgerechten Versorgungsgrads um 10 vom Hundert liegt aber nach dem Gesetz überhaupt keine Überversorgung vor, so dass auch keine „festgeschrieben“ werden kann. Lediglich dann, wenn mit „Festschreibung“ ein Anstieg der Versorgungsdichte von 100 auf 110 Prozent, d.h. die Gefahr der Sperrung des Zulassungsbezirks, oder der Zeitraum zwischen dem Erreichen einer Versorgungsdichte von 110 Prozent und der Bekanntgabe der Zulassungsbeschränkungen gemeint sein sollte, ergäbe die Gesetzesbegründung einen Sinn. Dann wäre aber fraglich, weswegen die Vermeidung einer Sperrung des Zulassungsbezirks ein verfassungsrechtlich legitimes gesetzgeberisches Ziel sein sollte, d.h. welche Gefahren aus einer Sperrung eines Zulassungsbezirks für das System der gesetzlichen Krankenversicherung herrühren könnten. Die mit der Überversorgung verbundenen Gefahren werden schließlich durch die Anordnung von Zulassungsbeschränkungen gerade vermieden.
359
Besondere Zulassungstatbestände bilden die Zulassung zur gemeinsamen Berufsausübung bei Zulassungsbeschränkungen (sogenannte Job-Sharing-Zulassung),[40] die Sonderbedarfszulassung[41] und die Sonderzulassung für die Dauer der belegärztlichen Tätigkeit (sogenannte Belegarztzulassung).[42] Auch diese besonderen Formen der Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung setzen das Vorliegen der allgemeinen Zulassungsvoraussetzung voraus, weisen darüber hinaus jedoch unterschiedliche spezielle Voraussetzungen auf. Auch die Rechtsfolgen der Zulassung können differieren.[43]
cc) Bedarfsplanung und Zulassungsbeschränkungen
360
Das Zulassungsrecht steht in einem engen Zusammenhang mit dem Recht der Bedarfsplanung gemäß § 99 ff. SGB V.[44] Gemäß § 70 Abs. 1 S. 1 SGB V haben die Krankenkassen und die Leistungserbringer eine quantitativ bedarfsgerechte und räumlich gleichmäßige Versorgung der Versicherten zu gewährleisten.[45] Die Bedarfsplanung dient somit der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung. Es handelt sich um eine Ziel- und Orientierungsplanung,[46] die eine vorausschauende Planung des Ärztebedarfs ermöglichen und durch die Anordnung von Zulassungsbeschränkungen der Zulassungssteuerung dienen soll.[47] Die Notwendigkeit hierfür ergibt sich nicht zuletzt aus der Gefahr für die finanzielle Stabilität der gesetzlichen Krankenversicherung, die aus der Überversorgung mit vertragsärztlichen Leistungserbringern resultiert.[48] Die Sicherung der finanziellen Stabilität der GKV rechtfertigt den mit der Bedarfsplanung und den gemäß § 103 Abs. 1 SGB V anzuordnenden Zulassungsbeschränkungen verbundenen Eingriff in die Grundrechte des Art. 12 Abs. 1 und 3 Abs. 1 GG.[49] Das GKV-VStG und die am 1.1.2013 in Kraft getretene neue Bedarfsplanungs-Richtlinie haben den Gestaltungsspielraum für die Bedarfsplanung erweitert und lassen die Berücksichtigung von Besonderheiten, insbesondere der regionalen demografischen Entwicklung und Morbiditätsstruktur, zu.[50] Durch das GKV-VSG mit Wirkung vom 23.7.2015 wurden neue bedarfsplanungsrechtliche Instrumente eingeführt.[51] Der durch das TSVG mit Wirkung vom 11.5.2019 eingeführte § 101 Abs. 1 S. 8 SGB V ermöglicht eine verfeinerte Bedarfsplanung innerhalb einzelner Arztgruppen.[52] Gemäß § 103 Abs. 2 S. 4 SGB V können zudem auf Antrag der für die Sozialversicherung zuständigen obersten Landesbehörden ländliche oder strukturschwache Teilgebiete eines Planungsbereichs bestimmt werden, die vom Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen auf Antrag der obersten Landesbehörde für einzelne Arztgruppen oder Fachrichtungen von den Zulassungsbeschränkungen auszunehmen sind.[53] Der Bedarfsplan selbst hat zunächst nur verwaltungsinterne Bedeutung,[54] gleiches gilt für die Feststellung einer Über- oder Unterversorgung durch den jeweiligen Landesausschuss. Erst die Versagung der Zulassung aufgrund von Zulassungsbeschränkungen (§§ 100 Abs. 2, 103 Abs. 1 S. 2 SGB V) bewirkt einen unmittelbaren Grundrechtseingriff.[55]
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