Kitabı oxu: «Реконструктивная хирургия при раке полости носа и околоносовых пазух»

Авторы выражают глубокую благодарность профессору кафедры отоларингологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова Галине Владимировне Лавреновой и издательству «Диалог» за неоценимую и всестороннюю помощь в издании этой книги.

Бенинхауз – 1890 г., Брокаэрт – 1988 г.

Предисловие

В структуре злокачественных опухолей человека рак околоносовых пазух составляет не более 1 % случаев, а в структуре злокачественных опухолей верхних дыхательных путей до 10–15 %. Эти относительно невысокие, в процентном отношении, цифры ни в коей мере не характеризуют лечение опухолей околоносовых пазух как хорошо изученную и концептуально решенную проблему в отоларингологии.

Диагностика рака околоносовых пазух носа даже сегодня в XXI веке по прежнему редко бывает своевременной и крайне редко ранней. Коварство скрытого клинического течения этой патологии, связанное с известными сложностями анатомического строения, способствует поздней диагностике и соответственно не всегда благоприятным результатам лечения.

Так, по материалам ведущих клиник стран СНГ, основная масса пациентов с этим видом патологии поступает в специализированные центры, способные оказать полный объем противоопухолевого лечения по радикальной программе, со степенью распространения первичной опухоли Т₃ и Т₄ в 60–70 % случаев. Как известно, в таких случаях, постановка диагноза не вызывает затруднения, а лечение требует героических усилий. Редкость, злокачественность течения, близость жизненно важных структур организма, относительно невысокая радиочувствительность и резистентность к химиотерапевтическим препаратам – все это составляет известные трудности в поисках рациональных способов диагностики, лечения и медицинской реабилитации рака этой локализации.

Так, для сбора материала с последующим анализом полученных данных в количестве более 600 клинических наблюдений злокачественных опухолей этой эксклюзивной патологии, нам понадобилось более 10 лет. За всем этим стоит колоссальный труд, бессонные ночи, тяжелые эмоциональные переживания.

Настоящая работа, в которой освещено современное состояние диагностики, лечения и медицинской реабилитации злокачественных опухолей околоносовых пазух является одной из первых за последнее десятилетие и обобщает большой опыт ЛОР-онкологов «Института отоларингологии им. А.И. Коломийченко» города Киева и Одесского национального медицинского университета.

В ней приведены данные об эволюции морфологии злокачественных опухолей околоносовых пазух в последние годы, описаны способы оптимизации современных диагностических методик, определяющих своеобразие клинической картины, диагностики, прогноза заболевания, лечебной тактики и реабилитационных мероприятий.

Изложены частные вопросы сочетания радикальной или реконструктивной хирургии в онкоринологии, рассмотрена проблема раннего функционального, обтурационного и косметического протезирования дефектов краниофациальной области после радикальных и сверхрадикальных хирургических вмешательств, способы лучевой терапии и профилактики лучевых осложнений.

Авторы приносят искреннюю благодарность профессору С.А. Карпищенко, за научное редактирование рукописи.

Особую благодарность авторы выражают сотрудникам ЛОР-онкологических и рентгенологических отделений «Института отоларингологии им. А.И. Коломийченко» города Киева и Одесского национального медицинского университета. Профессору Г.В. Лавреновой, за идею воплотить накопленный опыт в виде монографии. Хотелось бы выразить благодарность член-корреспонденту НАН Украины, академику НАМН Украины, Заслуженному деятелю науки и техники Украины Л.Г. Розенфельду за помощь в разработке научной концепции по лучевой диагностике и лучевой терапии, д. мед.н. Д.Д. Заболотной за помощь в редактировании монографии, профессору В.Г. Дубининой, в клинике которой проводились реабилитационные мероприятия; Юрченя Юрию и Владимиру за помощь в компьютерном оформлении.

Авторы искренне надеются, что представленная работа поможет оториноларингологам, а так же врачам смежных специальностей: невропатологам, онкологам, челюстно-лицевым хирургам, офтальмологам, нейрохирургам, радиологам в их каждодневной практической работе.

Киев, Одесса

Сентябрь 2011 г.

От авторов

Выход в свет этой книги в России, и не просто в России, а в Санкт-Петербурге, для нас высокая честь и не менее высокая ответственность. Поэтому считаем своим долгом перед лицом истории оториноларингологии, которой служим, указать источник происхождения нашего профессионального вдохновения, поиска и преданности в продолжении традиций.

Как известно, в науке кто-то закладывает фундамент, кто-то возводит стены, кто-то соединяет, казалось бы несовместимое и формирует современное содержание отрасли знания и, как правило, эти процессы не умещаются в рамки одного и того же социально-экономического и политического строя. Взаимосвязь между этими основными процессами и есть бесценная связь времен, преемственность поколений.

В нашем профессиональном мировоззрении не последнюю, а может быть и самую яркую роль сыграла ленинградская школа ЛОР-онкологии. Именно под влиянием этой школы на юге Украины в Одессе в 80-90х годах прошлого столетия сформировался небольшой дружный и очень сплоченный коллектив ЛОР-онкологов под руководством нашего учителя, доцента кафедры оториноларингологии Одесского национального медицинского университета Г.М. Пеньковского.

Геннадий Михайлович Пеньковский родился 27 июня 1937 года в Одессе в семье полковника авиации Михаила Аверьяновича Пеньковского. Юность его прошла в непростые для всей страны послевоенные годы, что сформировало у будущего молодого ученого, воспитанного в лучших традициях истинной советской интеллигенции, чувство патриотической самоотверженности к делу, которому служишь. Именно поэтому, в 1960 году, после окончания Одесского медицинского института им. Н.И. Пирогова, молодой, худощавый, вооруженный теорией врачевания, свободным владением английским языком, игрой на скрипке и множественными тому подобными «излишествами», выбирает не сладкую и комфортабельную городскую жизнь, а работу по направлению института в маленькой районной больнице общим хирургом. Все четыре года работы в районе и хирургом, и акушером-гинекологом, и терапевтом, и патологоанатомом не прошли даром, росло желание учится дальше. Летом 1964 года в «Медицинской газете» он прочел объявление о конкурсе в клиническую ординатуру в разных городах СССР, отослал свои документы сразу в несколько высших учебных заведений ведущих клиник страны. К августу 1964 года, выяснилось, что молодой хирург районной больницы одесской области принят по конкурсу в клиническую ординатуру по специальности хирургия сразу двумя учреждениями высочайшего уровня. Клинического ординатора приглашала кафедра нейрохирургии Московского НИИ нейрохирургии АМН СССР им. Н.Н. Бурденко и НИИ онкологии АМН СССР в городе Ленинграде. Отказаться от учебы в Москве было трудно, а в Ленинграде просто невозможно. Именно здесь в Ленинградском НИИ онкологии АМН СССР Г.М. Пеньковский знакомится со своим будущим учителем, наставником, руководителем и большим другом профессором Николаем Алексеевичем Карповым, человеком из «золотого» XIX века.

Н.А. Карпов родился 14 декабря 1899 года и сам, в шутку, называл себя человеком из прошлого столетия, являлся одним из самых ярких основоположников отечественной ЛОР-онкологии в СССР.

В профессиональном прогрессирующем совершенствовании врача, ученого, как и представителя любой отрасли знаний, мировоззрение учителя по профессии является ключевым звеном в непрерывной потребности развития. Эталоном подражания и стремлением к эволюционированию является не только отношение к своему профессиональному долгу и чести, но и его морально нравственные принципы, непритворная научная, врачебная и общекультурная эрудиция. Именно таким эталоном в профессии и стал для молодого клинического ординатора Ленинградского НИИ онкологии Г.М. Пеньковского профессор Николай Алексеевич Карпов. Будучи блестящим хирургом, человеком энциклопедической эрудиции Н.А. Карпов в совершенстве знал русскую литературу, поэзию, умел заразить этим окружающих, дружил с академиком АН СССР Б.Б. Пиотровским. Если не все его ученики становились большими хирургами, то, по крайней мере, могли рассчитывать на работу «научных сотрудников Эрмитажа»: – любил шутить Николай Алексеевич. Н.А. Карпов не был коренным ленинградцем, свою научную карьеру начинал в Саратове у профессора Митрофана Феофановича Цытовича, возглавлявшего в то же время кафедру ЛОР-болезней Саратовского медицинского института, а затем, после переезда Н.А. Карпова в Ленинград, его учителем стал профессор Д.М. Рутенберг, заведовавший ЛОР-кафедрой Ленинградского медицинского педиатрического института. Именно в стенах этой кафедры профессор Н.А. Карпов стал доктором медицинских наук. Докторская диссертация была посвящена вопросам отогенных внутричерепных осложнений, весьма актуальных в довоенное время, руководил работой профессор Л.Т. Левин. В последующем профессор Н.А. Карпов возглавлял кафедру ЛОР-болезней Ленинградского стоматологического института по приглашению профессора В.И. Воячека. В 1966 году Николай Николаевич Петров пригласил Н.А. Карпова организовать и возглавить онко-оториноларингологическое отделение в Ленинградском НИИ онкологии МЗ СССР. Сфера научных интересов клиники профессора Н.А. Карпова была обширная, начиная с эпидемиологии опухолей верхних дыхательных путей, кончая детальным изучением клинических особенностей течения, лечения опухолей, включая редкие новообразования (парафарингеальные опухоли), разрабатывались вопросы реконструктивной хирурги, изучались и перспективы регионарной химиотерапии. Н.А. Карпов в России был пионером в лечении запущенных форм злокачественных опухолей. Н.А. Карповым начали применяться расширенные хирургические вмешательства при запущенном раке гортани.

Труды профессора Н.А. Карпова известны широко за пределами СССР. В 1962 году на Всемирном конгрессе онкологов в Дели его морфологическая классификация опухолей головы и шеи стала международной и легла в основу большинства сегодня существующих классификаций принятых международным онкологическим комитетом.

Чудом уцелевший в годы репрессий, Николай Алексеевич Карпов никогда не изменял своим общечеловеческим принципам: не терпел поучающую бездарность, не позволял, причем явно страдая, когда административная надменность давила ясный ум, чистоту, принципиальность, справедливость, что и прививал своим ученикам.

Г.М. Пеньковский сразу понравился профессору Н.А. Карпову. Острый ум, воспитание, уровень подготовки и владение хирургическими навыками, способность брать лучшее – позволили Г.М. Пеньковскому в короткое время стать любимым учеником и постоянным ассистентом профессора. В 1966 году Г.М. Пеньковский становится аспирантом Н.А. Карпова, а с 1969 года научным сотрудником Института онкологии АМН СССР в г. Ленинграде. В 1972 году под руководством профессора Н.А. Карпова Г.М. Пеньковский защищает кандидатскую диссертацию на тему «Клиника и лечение злокачественных опухолей околоносовых пазух носа».

По семейным обстоятельствам в 1975 году вынужден вернуться домой в родную Одессу, где работает доцентом на кафедре отоларингологии Одесского медицинского института имени Н.И. Пирогова. При его непосредственном участии создается первое в Одессе специализированное онко-ЛОР отделение на базе кафедры оториноларингологии Одесского медицинского института, получившее официальный статус в 1984 году, где Геннадий Михайлович и реализовывает весь свой организаторский, научный и хирургический потенциал. С 1990 по 1997 год доцент Пеньковский Геннадий Михайлович заведует кафедрой оториноларингологии в Одессе.

Фото 1. Основатель ЛОР-онкологической школы в Одессе, зав. кафедрой оториноларингологии Одесского медицинского института 1990–1997 гг., доцент Г.М. Пеньковский

Под его руководством были выполнены три кандидатские диссертации: 1996 г., Пионтковская М.Б. «Планирование объема хирургического вмешательства при злокачественных опухолях околоносовых пазух на основании комплекса диагностических мероприятий»; 2001 г., Пилипюк Н.В. «Первичная и отсроченная пластика артериализованным кожно-мышечным лоскутом после операций по поводу местно-распространенного рака гортани и гортанного отдела глотки»; 2002 г., Добронравова И.В. «Диагностика и комплексное лечение функциональных нарушений голоса».

Фото 2. Доцент Геннадий Михайлович Пеньковский со своими учениками: к. мед.н., зав. ЛОР-онко отделением 11 ГКБ г. Одессы Пилипюк Н.В., проф. Евчев Ф.Д., канд. мед. наук, городской фониатр, Добронравова И.В., проф. Пионтковская М.Б.

После 1997 года фактическое руководство и сохранение традиций одесской ЛОР-онкологической школы осуществляется директором Государственного учреждения Института отоларингологии им. проф. А.И. Коломийченко АМН Украины, академиком АМН Украины, Заслуженным деятелем науки и техники Украины, доктором медицинских наук, профессором Дмитрием Ильичем Заболотным. По инициативе Г.М. Пеньковского и непосредственном руководстве Д.И. Заболотного вышли в свет 2 докторские 12 диссертации, посвященные ЛОР-онкологическим проблемам, выполненные на базе Одесской ЛОР-онкологической клиники: 2007 г., Евчев Ф.Д. «Усовершенствование диагностики и лечения больных с рецидивными опухолями и регионарными метастазами рака гортани»; 2008 г., Пионтковская М.Б. «Пути оптимизации диагностики, лечения и медицинской реабилитации больных злокачественными опухолями полости носа и околоносовых пазух».

И сегодня коллектив ЛОР-онкологов Одессы по прежнему полный сил и планов на будущее, кропотливо трудится на ниве онкологии, свято чтит традиции и помнит своих учителей. Благодаря работе отлаженного коллектива выздоравливают больные, увеличиваются сроки выживания, улучшается качество жизни перенесших эту тяжелую патологию

Фото 3. Коллектив кафедры и клиники ЛОР-болезней во главе с заведующим кафедрой, доктор мед. наук, проф. С.М.Пухликом. 2002 год

Известно, что смертность от рака занимает второе место после сердечнососудистой патологии, однако именно в лечении сердечнососудистой патологии в течение последнего десятилетия разработаны, освоены и внедрены в доступную практику здравоохранения инновационные технологии, сохранившие сотни тысяч жизней. К сожалению, в ЛОР-онкологии пока таких революционных инноваций нет, но кропотливый труд лор-онкологов, их любовь к пациентам в какой-то мере нивелируют отсутствие нанотехнологий.

Мы верим, что через 10, максимум 15 лет стволовые технологии заполнят мир медицины настолько, что наши сегодняшние скромные труды покажутся потомкам исторически «повивальным» искусством. Мы хорошо понимали это и не думали о том, какие выгоды получит медицина от наших изысканий. Нам необходимо было решать проблему сегодняшнего дня, которая важна сейчас и мы решали ее самой простой доступной стороной, кратчайшим путем, продиктованным сложившейся социально-экономической эпохой. Мы надеемся, что читателям будет ясно – данная книга не претендует на рывок в технологии, а станет надежной помощницей практикующему врачу. Будущее – несомненно, стволовые технологии, а сегодня мы делимся нашим опытом и наблюдениями, продиктованными настоящим состоянием ЛОР-онкологической помощи в лечении рака этой локализации.

Перечень условных обозначений, символов, единиц, сокращений и терминов

ВИ – взвешенность изображения

ВЧП – верхнечелюстная пазуха

ГФР – гемифациальная резекция

ГФСТ – гемифациальная синусотомия

ГЦ – гипоцентр

ДМС – димексид

ед. Н – единица Хаунсфилда

И₊ – истинно положительное заключение

И_– – истинно отрицательное заключение

ИБ – история болезни

ИКР – интракраниальный рост

ИОР – интраорбитальный рост

ИО – интраоперационно

ИФК – индекс фильтруемости крови

К g – коэффициент девиации

КН – клиническое наблюдение

КО – клиническое обследование

КРТ – рентгеновская компьютерная томография

Л₊ – ложноположительное заключение

Л_– – ложноотрицательное заключение

ЛП – лобная пазуха

ЛС – лекарственное средство

ЛТ – лучевая терапия

М – метронидазол

МР – медицинская реабилитация

МРТ – магнитно-резонансная томография

МС – метиленовый синий

МФТ – метафилактика

ОНП – околоносовые пазухи

КП – клиновидная пазуха

ОСЭ – орбитосинуальная экзентерация

ПН – полость носа

ПРК – пазуха решетчатой кости

РВЧ – резекция верхней челюсти

РМ – реабилитационные мероприятия

РХТ – регионарная ХТ

С – специфичность

СДТ – сонодинамическая терапия

Т – точность

УЗ – ультразвук

ФДТ – фотодинамическая терапия

ХТ – химиотерапия

Ч – чувствительность

ЭМУ – этмоидомаксиллярный угол

ЭПК – эйкозопентаеновая кислота

Введение

Диагностика и лечение доброкачественных и злокачественных опухолей полости носа и околоносовых пазух являются сложными и наименее разработанными проблемами, ЛОР – онкологии (Козлова А.В., Калина В.О., Гамбург Ю.Л., 1979; Коссовой А.Л., 1989; Ольшанский В.О., Решетов И.В., Сдвижков А.М., Черекаев В.А., 1998; Пеньковский Г.М., 1972; Процык В.С., 1984; Штиль А.А., 2000; Rietzel E., Gqiss O., Schardt D., Haberer T., Debus J., 2000; Shouman T., Gameel M., Attia A., 2000; Tufano R.P., Mokadam N.A., Moutone K.T., 1999; Yu K., Yu S., 1997), что обусловлено следующими причинами:

– топографо-анатомическими особенностями лицевого скелета (тонкость костных стенок пазух, наличие костных каналов и отверстий между околоносовыми пазухами и полостью черепа, близость орбиты и основания черепа);

– многообразие нозологических форм опухолей при относительной редкости этой патологии (1 % от всех злокачественных опухолей человека);

– различная исходная локализация опухолей;

– возможность интракраниального, интраорбитального, интрасинусоназального распространения опухолей;

– развитие опухоли сопровождается выраженными в разной степени клиническими оториноларингологическими, офтальмологическими, неврологическими, стоматологическими симптомами;

– хирургическое лечение обычно сопряжено с образованием значительных косметических дефектов и функциональных нарушений.

(Сдвижков А.М., 1983; Штиль А.А., 1979; Alonco S., Arenas J., Menaches M., 1999; Babkina T., Piontkovskaya M., 2003; Chowdhury A.D., Ijaz T., El-Sayend S., 1997).

С 1967 по 2001 г. в Украине было выполнено всего 4 докторские диссертации, посвященные фундаментальному изучению и разработке диагностических и лечебных мероприятий для больных с опухолями полости носа и околоносовых пазух: 1973 г. – Ковтуновский М.П., 1984 г. – Процык В.С., 1987 г. – Санжаровская Н.К., 1999 г. – Бабкіна Т.М. в рамках специальностей “патологическая анатомия”, ”онкология”, ”болезни уха, горла и носа” и “лучевая диагностика, лучевая терапия”.

Хирургическое лечение злокачественных опухолей полости носа и околоносовых пазух на первом этапе, как комплексного, так и комбинированного лечения, является надёжным и оправданным способом лечения при возможности выполнения последнего. Это продиктовано в первую очередь особенностями морфологической структуры этих опухолей.

По данным отечественных и зарубежных авторов подавляющее большинство злокачественных опухолей краниофациальной локализации представлено плоскоклеточным раком с высокой и средней степенями зрелости клеточных элементов, к сожалению, низкой чувствительностью к лучевой терапии и химиопрепаратам (Айрапетов С.А., 1991; Айрапетян А.М., 1989; Білоусова А.О., 2001; Sato K., Kawana M., Yamamoto Y., 1997; Senior B., Lanza D., 1997; Warrick P., Momingstar M., Irish J., Brown D., 1999; West C. Predictive assays in radiation therapy, 1994). Современные диагностические, лечебные, анестезиологические технологии сегодня существенно повысили выживаемость больных после хирургического лечения, создали условия для выполнения сверхрадикальных хирургических пособий, однако требуют разработки новых технологий и индивидуального подхода для сочетания радикального лечения с возможностями в дельнейшем проводить полную медицинскую реабилитацию. Если 15–20 лет назад при распространённом раке этой локализации выздоровление было возможным у 18–22 % больных (Козлова А.В., Калина В.О., Гамбург Ю.Л., 1979; Лопатин А.С., Арцыбашева М.В., 1996), то сегодня добиться клинического излечения можно у 30–40 % пациентов (Кицманюк З.Д., Чойнзонов Е.Л., Новиков В.А., Карасева В.В., 1998; Лукач Э.В., 1991). Увеличить этот важнейший критерий эффективности лечения возможно при повышении качества диагностики, которая даёт всё более тонкие и дифференцированные сведения о топографии патологического процесса, инвазии последним жизненно-важных анатомических структур, позволяет верифицировать поражения по степени радиочувствительности (Кицманюк З.Д., Чойнзонов Е.Л., Новиков В.А., Карасева В.В.,1998; Шаргородский А.Г., Руцкий Н.Ф., 1999; Штиль А.А., 2004; Чиссов В.И., Решетов И.В., Кравцов С.А., 2001), которая может совершенствоваться только в сопоставлении с операционными находками, патоморфологической структурой опухолей и результатами лечения.

Лучевая терапия (ЛТ) больных со злокачественными опухолями полости носа и околоносовых пазух остаётся практически малоизученной областью ЛОР – онкологии. В Украине было выполнено незначительное количество исследований по этой теме (Абызов Р.А., 1990; Быков В.Л., 1989; Іванкова В.С., Процик В.С., Скоморохові Т.В., 2003; Іванкова В.С., Процик В.С., Скоморохов Т.В., 2004; Малеев О.В., Розенфельд Л.Г., Колотилов Н.Н., 2002).

Результаты ЛТ больных излагаются обычно в обобщенном нивелирующим различия в радиочувствительности и радиорезистентности виде, без их дифференциации по отдельным нозологическим формам (Дарьялова С.П., Бойко А.В., Черниченко И.В., 1995; Качмар Т.Б., 1999; Новиков В.А., Мусабаева Л.И., Лисин В.А., 2000; Санжаровская Н.К., 1987). Даже в последней фундаментальной монографии по ЛОР – онкологии эти данные отсутствуют (Абызов Р.А., 2001).

Клиническая практика показывает (Голдобенко Г.В., Канав С.В., 2000), что у разных пациентов злокачественные опухоли одного морфологического типа, размера и локализации не одинаково реагируют на лучевое воздействие, что проявляется разной степенью их регрессии – от полной регрессии до прогрессирования во время лечения. Очевидно, что местно-регионарная радиокурабельность бластом в определенной степени зависит от их радиочувствительности. Знание этого параметра до начала радиотерапии должно явиться ступенью к индивидуализации лечения ЛОР – онкологического больного как по выбору величин доз ионизирующего излучения, их временного распределения, так и по назначению радиомодифицирующих факторов, лекарственных противоопухолевых средств.

Глава 1. Обзор литературы

Наличие фундаментальной базы данных есть необходимое условие эффективных научно-исследовательских работ.

Одним из наиболее существенных первичных материалов такой базы являются диссертационные работы, доходящие до потребителя частично в виде статей, тезисов, реже – в виде авторефератов диссертаций, которые наиболее полноценно представляют детали конкретного исследования.

Данная глава продолжает существующую в онкологии традицию обзоров авторефератов диссертаций (Заболотный Д.И., 1996).

Структура обзора в определенной мере построена по аналогии со структурой статей фундаментальных справочников по онкологии (И.В.Косьяненко, 1992; Шалимов С.А., 2000).

1.1. Статистика и эпидемиология

Рак полости носа и околоносовых пазух чаще наблюдается у шахтеров – 3,36 на 100000 человек данной группы, чем у остального населения – 0,83. Гемангиомы перегородки полости носа – 3,36 и 0,4 соответственно (Цилькер Д.Д., 1973).

В регионе с высокой рождаемостью (Таджикская ССР) за период с 1965 по 1979 гг. злокачественные опухоли околоносовых пазух выявлены в 0,75 % наблюдений всех детей (Рустамов Ш., 1983).

Подробно проанализирована заболеваемость злокачественными опухолями верхних дыхательных путей, в том числе полости носа и околоносовых пазух, в масштабе Иркутской области в период 1963–1972 гг. (Ленский Е.В., 1976), Винницкой области УССР за период 1960–1974 гг. (Веригина А.Д., 1982), Белорусской ССР за период 1973–1985 гг. (Ивановская М.И., 1987), Киргизии за период 1955–1964 гг. (Ибрагимов М., 1967).

На секционном материале ретенционные кисты верхнечелюстных пазух выявляются в 26 % наблюдений (Ковтуновский М.П., 1973).

Наиболее частой локализацией рака кожи в области лица является кожа носа – 32 % наблюдений (Алиев М.Г., 1973).

17,9 % новообразований малых слюнных желез локализуется в полости носа и околоносовых пазух, 57,5 % – в полости рта, 23,7 % – в ротоглотке, 0,9 % – в гортани (Абдуллин Н.А., 1986).

Первично-множественные опухоли полости носа и околоносовые пазухи составляют 2,1 % по отношению подобным опухолям головы и шеи и 0,4 % по отношению к первично-множественным опухолям других локализаций З.О. Мачаладзе (1987), Н.И. Топорова (1987) описали 2 наблюдения первично-множественных опухолей легких и пазухи решетчатой кости, легких и носовой раковины.

В Российской Федерации в 2000 г. злокачественные заболевания полости носа и околоносовых пазух зарегистрированы у 546 мужчин и 390 женщин, что составляет 0,80 и 0,51 на 100 тыс. населения соответственно (Чиссова В.И., Старинского В.В., 2002; Ольшанский В.О., Битюцкий П.Г., 2001).

1.2. Факторы, индуцирующие канцерогенез

Индуцирование злокачественных опухолей верхнечелюстной пазухи метилхолантроном и радиоизотопами серебра и кобальта у кроликов и обезьян разработал и изучал Мельников Р.А. (1963).

Разработана модель индукции изолированных опухолей носа и околоносовых пазух на крысах, позволяющая тестировать различные химические вещества на бластомогенность в полости носа и околоносовых пазухах (Журавлев П.А., 1989). Длительное депонирование двухромовокислого калия в полости носа крыс вызывает развитие опухолей этой локализации у 12 % особей. Длительное воздействие депонированных в полости носа двухромовокислого калия или же сочетания его с 7,12 – диметилбенз – (а) антраценом вызывает у крыс развитие хирургического атрофического или катарального риносинуита у 49 % особей. Эпителиальные опухоли полости носа и пазух возникают на фоне хронического катарального риносинуита в 38 % наблюдений, на фоне хронического атрофического риносинуита – у 3,7 % животных. Индуцированные эпителиальные опухоли развиваются как из железистого, так и респираторного эпителия, проходя чаще всего стадии плоскоклеточной и/или переходноклеточной метаплазии, тяжелой дисплазии, рака и микроинвазивного рака.

Значительная длительность индуцирования, низкий выход злокачественных опухолей полости носа и околоносовых пазух у экспериментальных животных обусловили, по-видимому, использование исследователями при разработке новых технологий лечения карциномы Герена и аденокарциномы Уокера (Троян В.И., 1982).

Клинико-морфологическое исследование полипов и папиллом полости носа, их роли в генезе рака выполнил (Пружан И.И., 1967). Возникновению и развитию остеом способствуют механические травмы околоносовых пазух (Нажем Р.Ю., 1984). Предрасполагающими факторами для возникновения доброкачественных опухолей пазухи решетчатой кости являются в 4,7 % наблюдений хронические воспалительные процессы в полости носа и околоносовых пазух; в 3,8 % наблюдений – полипозные разрастания в околоносовых пазухах; в 11,4 % наблюдений – хронический полипозный этмоидит на стороне поражения (Винников А.К., 1994).

1.3. Факторы, модифицирующие канцерогенез и рост опухолей

Особенности спонтанной регрессии гемангиом кожи носа у детей исследовала (Мигманова Н.Ш., 1968). Самопроизвольное исчезновение гемангиом лицевой области, в частности кожи носа, является закономерным исходом в 81,5 % наблюдений, которое завершается к 5–6 летнему возрасту ребенка. У 18,5 % больных гемангиомы регрессируют только частично, в остальных наблюдениях новообразования остаются без изменений или продолжают свой рост (Абшилава Д.И., 1973).

По данным Каиркенов А.С. (1979) средний профессиональный стаж больных с новообразованиями носа и околоносовых пазух, работающих с нефтью, продуктами ее переработки сгорания составляет 20 лет, в условиях пыли, красящих и других химических веществ – 28 лет, охлаждения – 31 ± 0,33 года, без вредностей – 33 года. Средний возраст больных – 48, 50, 53 года соответственно.

Лучевая терапия злокачественных опухолей головы и шеи является одной из возможных причин возникновения первично-множественных опухолей в зоне облучения или в непосредственной близости от нее (Топорова Н.И., 1987).

1.4. Взаимодействие организма и опухоли

Развитие злокачественных опухолей полости носа и околоносовых пазух сопровождается сдвигом pH слюны в кислую сторону, падением титра активности лизоцима и содержания общего белка в слюне, повышением содержания натрия и снижением калия с повышением «натрий/калий» – коэффициента (Курмашева Р.К., 1978). Распространенный опухолевый процесс в полости носа и околоносовых пазух сопровождается угнетением гемопоэза, нарушениями в обмене белков и электролитов, снижением объема циркулирующей крови, центрального венозного давления, расстройствами в системе дыхания, глубокими дистрофическими изменениями в сердечной мышце (Травников Ю.И., 1981).

Опухолевая интоксикация привела к смерти 50 % больных, не получавших противоопухолевого лечения, и 48 % больных, получивших такое лечение (Круговов Б.А., 1982).

У 65 % больных с распространенным раком верхнечелюстной пазухи наблюдается латентно текущий синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (Герасимова Л.Д., 1983).

1.5. Классификация опухолей

К.Д. Мусаев (1981) предложил гистологическую и клиническую классификацию неэпителиальных опухолей верхнечелюстной пазухи. Классификацию гемангиом носа по его отделам (наружный нос, полость носа, околоносовых пазух) разработал Лутфуллаев У., (1988).

Классификацию злокачественных опухолей пазух решетчатой кости предложила Н.К. Санжаровская (1987):

I стадия – опухоль локализуется в слизистой оболочке клеток решетчатой кости, без поражения костных стенок. Регионарные метастазы не определяются (T₁ N₀ M₀ );

II стадия – опухоль поражает слизистую оболочку, костные стенки, но не выходит за пределы решетчатой кости. Регионарные метастазы не определяются (T₂ N₀ M₀ );

III стадия – А) опухоль поражает слизистую оболочку, костные стенки не только решетчатой кости, но и окружающие анатомические образования (глазницу, верхнюю челюсть, носоглотку, лобную пазуху). Регионарные метастазы не определяются (T₃ N₀ M₀ );

Б) опухоль поражает первичный очаг также как и при стадии А, но имеются регионарные метастазы в лимфатические узлы шеи (T₃ N_1–2 M₀ );

IV стадия – А) опухоль поражает всю решетчатую кость (нередко процесс двусторонний), прорастает основание черепа, носоглотку, верхнечелюстную пазуху с обширной деструкцией костных стенок. Имеются регионарные метастазы в лимфатические узлы в лимфатические узлы шеи (T₄ N₀ M₀, T₃ N₂ M_0, T₄ N_1–2 M₀ );

Б) опухоль любой степени местного распространения с неподвижными регионарными или с наличием отдаленных метастазов (T₄ N₃ M_0, любая стадия Т и наличие отдаленных метастазов).

1.6. Клиническая симптоматика

Опухолевые поражения верхнечелюстных пазух сопровождаются ринологическими (заложенность носа односторонняя, затрудненное носовое дыхание, кровянистые выделения, реже – кровотечения, снижение обоняния), офтальмологическими (смещение глазного яблока вверх и ограничение его подвижности, экзофтальм, хемоз, слезотечение, дакриоцистит), стоматологическими (деформация твердого неба, язвенные поражения слизистой оболочки неба, расшатывание и выпадение зубов, боли в области зубов на стороне поражения) и неврологическими (ночные головные боли, односторонние головные боли, головные боли с иррадиацией в зубы, глаз) симптомы (Абызов Р.А., 2001; Анютин Р.Г., 1987; Бабаев Д.И., 1990; Винников А.К., 1994; Козлова А.В., Калина В.О., Гамбург Ю.Л., 1979; Пеньковский Г.М., 1972; Штиль А.А., 2000; Arslan G., Cubuk M., Sahin H., 1999; Babkina T., Piontkovskaya M., 2003). При доброкачественных опухолях пазухи решетчатой кости стоматологические и неврологические симптомы не характерны. Из офтальмологических симптомов имеют место дополнительно диплопия, снижение остроты зрения, боль в глазу (Винников А.К., 1994). Весьма скудная симптоматика сопровождает опухолевое поражение лобных пазух: умеренная боль в проекции пазухи, умеренная головная боль, экзофтальм, отек верхнего века (Бабкина Т.М., 1999; Волков А.Г., 2000). Неврологическую, офтальмологическую и ринологическую симптоматику описывает при остеомах лобных пазух и пазухи решетчатой кости (Пеньковский Г.М., 1972).

Диагностические ошибки при первичном амбулаторном обследовании больных имели место в 60,7 % наблюдений (Пеньковский Г.М., 1972.), По данным И.П. Китнюх (1984) – у 74,6 %. Основные причины поздней диагностики: несвоевременное обращение больных – 54 %; врачебные ошибки – 37,7 % (Процык В.С., 1984).

1.7. Лабораторная диагностика

Цитологическое исследование подтверждает клинический диагноз в 92,4 % наблюдений и совпадает с патологическими диагнозами в 75,8 % случаев (Тимошев Н.П., 1965). Результаты цитологической диагностики в определении гистологической формы опухолей полости носа (в 52 % наблюдений), верхней и нижней челюсти (в 56,1 %) сравнимы (Р < 0,05) с результатами их однократного гистологического анализа по биопсии (Кондратьева Т.Т., 1992).

Т.Б. Ермолаева (1991) рекомендует в качестве дополнительного прогностического критерия определение концентрации раково-эмбрионального антигена в крови больных злокачественными опухолями верхнечелюстной пазухи: повышение концентрации антигена до 0,1 нмоль/л указывает на рецидивирование или метастазирование. По мнению Р.А. Абызов (1990) радиоиммунологические тесты на определение уровня раково-эмбрионального антигена, альфа-фетопротеина, карбогидрат антигена 12-5 и 19-9 малоинформативны в выявлении и прогнозировании злокачественных опухолей. Т.М. Исаева (1990) в качестве такого критерия предлагает исследование антител к вирусу Эпштейна-Барр.

По данным А.Х. Рустамов (1994) средняя годичная гистоверификация диагноза злокачественных опухолей полости носа и околоносовых пазух составляет 57,32 % за период 1981–1990 гг. и имеет тенденцию к снижению.

А.Д. Момот (1967), И.И. Пружан (1967) для дифференциальной диагностики использовали люминесцентный анализ.

1.8. Медицинская визуализация

В компетентном распознавании новообразований околоносовых пазух ведущее место занимают рентгенологические исследования (Анютин Р.Г., 1987; Бальтер С.А., 1977; Винников А.К., 1994; Джафек Б.У., Старк Э.К., 2001; Ивановская М.И., 1987; Королюк И.П., 1996; Косовой А.Л., 1989; Маслехин А.Г., 1987; Надточий А.Г., 1985; Огольцова Е.С., 1984; Ольшанский В.О., Битюцкий П.Г., 2001; Пеньковский Г.М., 1972; Пискунов И.С., 1992; Чиж Г.И., Соловьева М.А., 2002).

Рентгенологические признаки поражения пазухи клиновидной и решетчатой костей при краниальных хордомах изложены в (Chi S. Lee, 1996; Haaga J.R., Lanzieri C.F., Sartoris D.J., Zerhouni E.A., Kaine F.J., 1994; Mukherji S.K., Castelijns J.A., 2000).

Опыт радиоизотопных исследований обобщен в работах Р.А. Абызов (1990), Л.Р. Пачес (1974), Г.М. Пеньковский (1972), В.С. Процык (1984). Адекватное решение проблемы дифференциальной и топической диагностики новообразований околоносовых пазух, способствующее обстоятельному и полноценному планированию объема хирургического вмешательства, связано только с использованием рентгеновской компьютерной (Анютин Р.Г., 1987; Бабкина Т.М., Рогожин В.А., Розенфельд Л.Г., 1998; Новиков В.А., Мусабаева Л.И., Кицманюк З.Д., Лисин В.А., 2002; Огольцова Е.С., 1984; Савин А.А., Опришко В.В., Штиль А.А., 2000; Van Manen S., Bosch D., 1995; Vinter I., Krmpotic – Nemanic J., Hat J., 1997) и магнитно-резонансной томографии (Коробкина Е.С., Кузьмин А.А., Минкин А.У., Копылов В.И., 2000; Лопатин А.С., Арцыбашева М.В., 1996; Babkina T., Piontkovskaya M., 2003; Som P., Silver A., 1997).

Выбор последовательности этих способов диагностики определяется: на 2-ом этапе – доминирующей клинико-рентгенологической симптоматикой, выявленной на 1-м этапе обследования; на 3-м – принципом информативного взаимодополнения или контрастированием диагностического изображения путем внутривенного введения рентгеноконтрастного или магнитоконтрастного препарата (Бабкина Т.М., Рогожин В.А., Розенфельд Л.Г., 1998; Babkina T., Piontkovskaya M., 2003).

Весьма обстоятельно изучены возможности эндоскопической диагностики новообразований полости носа и околоносовых пазух (Белоусова Н.В., 1983; Богатов В.В., 1972; Винников А.К., 2001; Худиев А.М., 1988; Hurley D., Javer A., Kuhn F., 2000).

Эхография в диагностике новообразований околоносовых пазух применяется ограниченно и является практически неинформативным методом (Агзамходжаева Х.А., 1986; Абызов Р.А., 1990; Абызов Р.А., 2001; Винников А.К., 2001; Валидзе А.Р., 1979; Дусмуратов А.М., 1984).

Адекватным и информативным способом диагностики представлена дистанционная инфракрасная термография в работах (Абызов Р.А., 1990; Анютин Р.Г., 1987; Малеев О.В., Розенфельд Л.Г., Колотилов Н.Н., 2002; Пачес Л.Р., 1974), неспецифическим и малоинформативным – в исследованиях (Нажем Р.Ю., 1984; Процык В.С., 1984).

Рентгенография и термография по информативности при обследовании больных с гемангиомами носа и околоносовых пазух равнозначны. Термография позволяет дифференцировать кисту и гемангиому от воспалительного процесса (Лутфуллаев У., 1988).

Точечную термометрию кожи и проекции новообразований верхнечелюстной пазухи проводила А.И. Манюта (1971) для количественной оценки лучевой реакции в процессе дистанционной гамма-терапии.

Совпадение данных эндоскопического исследования околоносовых пазух с результатами термографии имеет место в 52,5 % наблюдений, с результатами эхографии – в 60 %, с результатам и рентгенологического исследования – в 72,5 % наблюдений А.М. Худиев (1988).

Последовательное клиническое, рентгенологическое, ангиографическое, радиоизотопное, гистологическое и цитологическое исследования позволяют установить правильный диагноз при новообразованиях верхнечелюстной пазухи в 99,1 % наблюдений В.С. Процык (1984).

Диагностическая эффективность различных методов диагностики воспалительной и опухолевой патологии околоносовых пазух иллюстрирована данными таблиц 1.1 и 1.2.

Таблица 1.1

Эффективность лучевых методов диагностики заболеваний околоносовых пазух

(Поляков В.Г., 1980; Поляков В.Г., 1992; Рахимов К.З., 1984; Худиев А.М., 1988)

Примечание. * – для передних пазух

Таблица 1.2

Диагностическая эффективность методов диагностики злокачественных опухолей околоносовых пазух

(Абызов Р.А., 1990)

1.9. Хирургический метод

Проблемы хирургического лечения доброкачественных опухолей полости носа и околоносовых пазух разрабатывали В.Р. Аракелян (1976), А.К. Винников (2001), Н.К. Санжаровская (1997), полипов и папиллом полости носа – И.И. Пружан (1967), злокачественных опухолей полости носа и околоносовых пазух, регионарных метастазов – Ю.И. Воробьев, и соавторы (2002); юношеской ангиофибромы клиновидной пазухи – Р.Г. Анютин (1987), неэпителиальных опухолей верхнечелюстной пазухи – К.Д. Мусаев (1981), цистаденоидной карциномы малых слюнных желез верхнечелюстной пазухи – О.М. Максимова (1978), гемангиом носа – Д.И. Абшилава (1973), Д.Г. Гасанов (1980), У.Лутфуллаев (1988), рабдомиосаркомы полости носа и околоносовых пазух – В.Г. Поляков (1992), цилиндромы, саркомы, рака верхнечелюстной пазухи – В.П. Бойков (1976), рака, рецидивов рака и меланомы кожи носа – Д.А. Алиев (1977), Л.Р. Пачес (1974), Ч.Р. Рагимов (1984), З.Д. Исмаилов (1987).

Все виды оперативных вмешательств, предложенные при злокачественных новообразованиях носа и околоносовых пазух, можно разделить по вариантам доступа на 2 основные группы: доступы через естественные пути и доступы при помощи предварительной операции.

Доступ через естественные пути может быть применен лишь в виде исключения, так как он не гарантирует удаление опухоли в пределах здоровых тканей. Этому препятствуют длинные и узкие ходы, затрудняющие осмотр и манипулирование, сильное кровотечение, наступающее в результате травмирования самой опухоли и кавернозной ткани латеральной стенки полости носа. Данный метод может быть применен лишь при небольших строго ограниченных опухолях.

Для удаления опухоли необходимо прокладывать путь через мягкие ткани и кости, и фактически производить две операции: предварительную, для образования достаточно широкого канала доступ и основную – удаление опухоли.

Из путей доступов, зависящих от места исхода, образуемого при предварительной операции канала, мы различаем следующие виды: носовой, челюстно-носовой, небный, альвеолярно-небный, лицевой, скуловой.

Носовой и челюстно-носовой доступы

Носовые доступы

Доступы со стороны носа, разделяются на два вида: доступы без резекции кости и доступы с резекцией костей лицевого скелета.

Предложенные рядом авторов методы, связанные с увеличением доступов за счет рассечения исключительно мягких тканей без резекции костей, различаются между собой лишь направлением разрезов, но в отношении размеров доступа они все одинаковы, так как операционное поле, при любом из них, лимитируется размером грушевидного отверстия. В данное время с таким же успехом можно оперировать через естественные пути, имеющие преимущество в косметическом отношении.

Отметим способы, при которых производят постоянную резекцию костей, открывающих значительно больший доступ к опухолям данной локализации. Из методов носового и челюстно-носового доступов следует остановиться на операции Мура и её модификациях.

Начинают операцию с наложения разреза через мягкие ткани до кости от середины брови, ведут его паралатероназально книзу и заканчивают, обогнув носовое крыло, на верхней губе, с рассечением последней или без последней. После смещения мягких тканей в обе стороны резецируют носовую кость, лобный отросток верхней челюсти, слезную кость и часть рещетчатого лабиринта (рис. 1.1).

Рис. 1.1. Линии разрeзов (справа) и характер костных дефектов (слева) при доступе по способу Мура.

Для увеличения доступа к орбите и верхнечелюстной пазухе Бенинхауз (Boeninghaus) предложил к кожному разрезу Мура добавлять перпендикулярный разрез по нижнему краю орбиты и после отворачивания лоскута вниз и кнаружи резецировать переднюю и внутреннюю стенки верхнечелюстной пазухи. Брокаэрт (Brokaert) из кожного разреза, предложенного Муром, производит одновременно резекцию передней и медиальной стенок верхнечелюстной пазухи и внутренней стенки глазницы.

С целью обеспечения более широкого доступа к этим отделам у ряда больных целесообразно продлить предложенный Муром кожный разрез до средней линии верхней губы и пересечь ее в этом месте, после чего наложить дополнительный разрез вдоль переходной складки верхней губы и, сместив мягкие ткани в стороны, широко обнажить переднюю и наружную стенки верхней челюсти.

Операция Прейзинга. Производят Т-образный разрез мягких тканей, причем горизонтальный разрез проходит через верхние края обеих глазниц, а вертикальный – через спинку носа по средней линии. Резецируют обе носовые кости, оба лобных отростка верхней челюсти, обе слезные кости, бумажную пластинку решетчатой кости, переднюю стенку лобной пазухи и верхнюю часть носовой перегородки (рис. 1.2).

Рис. 1.2. Линии разрeзов (справа) и характер костных дефектов (слева) при доступе по способу Прейсинга.

Операция Денкера. Производят разрез по верхней переходной складке слизистой оболочки преддверия рта на стороне поражения, с распространением его на 2–3 см за среднюю линию на другую сторону, чтобы была возможность оттянуть мягкие ткани кверху и, таким образом, обнажить не только лицевую поверхность челюсти и окружность грушевидного отверстия, но также и нижние отделы носовой кости и лобного отростка верхней челюсти почти до границы нижнего и внутреннего края глазницы (рис. 1.3). Затем, если опухоль не проникла в верхнечелюстную пазуху, предварительно отделяют слизистую оболочку боковой стенки носа, при помощи крепких ножниц отсекают нижнюю носовую раковину и резецируют передние и внутренние стенки верхнечелюстной пазухи до её задней стенки, нижний отрезок носовой кости и нижний отдел лобного отростка верхней челюсти.

Рис. 1.3. Линии разрeзов (справа) и характер костных дефектов (слева) при доступе по способу Денкера.

Недостаток операции Денкера в аспекте проникновения к верхним отделам носа пытается исправить Д.И.Зимонт, предложивший расширить план этой операции рассечением твердого неба и опусканием его половины, соответствующей вскрытой верхнечелюстной пазухе, в виде створки в полость рта. Этот остеопластический лоскут остается связанным при помощи слизистой оболочки и надкостницы своим латеральным краем с наружной стенкой верхней челюсти. После удаления опухоли остеопластический лоскут фиксируют на месте при помощи швов на слизистую оболочку и проволочной шины на зубы.

Способы Денкера и Мур-Брокаэрт-Бенинхауза по сути нельзя назвать чисто носовыми доступами, так как при них в значительной мере нарушается целость верхнечелюстной пазухи. Эти способы правильнее выделить в особую группу челюстно-носовых методов. Доступ, предложенный Д.И.Зимонтом, можно считать находящимся на границе между челюстно-носовыми и альвеолярно-небными доступами.

Рассмотрев все перечисленные виды доступов, попытаемся установить преимущества в одном из них или группе.

1. Операции, ограничивающиеся сечением одних лишь мягких покровов, а также связанные с резекцией костей, но при которых операционное поле лимитировано размером грушевидного отверстия, не могут быть рекомендованы в качестве доступов к новообразованиям носа, околоносовых пазух и носоглотки.

2. Методы с резекцией носовой кости, лобного отростка верхней челюсти, слезной и решетчатой костей (способ Мура при односторонних новообразованиях и Прейзинга при двусторонних) образуют большой доступ к верхним отделам носовой полости. Они являются удобными лишь для удаления отростков опухоли в области клиновидных пазух, решетчатой и лобной, внутреннего и верхнего края орбиты, что, в изолированном виде, в практике наблюдается редко, так как при этом в процесс вовлекается верхнечелюстная пазуха.

3. Способ Денкера является, с нашей точки зрения, наиболее приемлемым из всех перечисленных, так как он удовлетворяет всем требованиям, предъявляемым к оперативному методу. Способ обладает достаточно широким операционным полем, наибольшей близостью к носоглотке (так как при нем мы подходим вплотную к передней стенке носоглотки), допускает возможность хорошего освещения, мало травматичен, легко выполним (ввиду чего доступен даже для малоопытного хирурга), почти не кровоточив, а самое важное – является хорошим в косметическом отношении. К его недостаткам относится невозможность, в случаях поражения верхних отделов носоглотки и полости носа, элиминировать эти очаги, не прибегая к различным модификациям. Это легко устранить, по нашему мнению, с помощью комбинации этого метода со способом Мура.

Предлагаемая Д.И. Зимонтом модификация операции Денкера связана с большой травматичностью, возможностью нарушения функций в последующем (в силу неполного заживления твердого неба), сложностью оперирования (доступной далеко не всем хирургам), возможностью раскола и отрыва остеоплатического лоскута от довольно тонкой наружной стенки верхнечелюстной кости, необходимостью изготовления специальных шин и, к тому же, не всегда имеющейся возможностью ликвидации, без добавочных разрезов, отростков новообразования в верхних отделах носовой полости и орбите.

Небный доступ. Доступы со стороны ротовой полости к злокачественным опухолям носовой полости, околоносовых пазух и носоглотки можно разделить на 2 основные группы: доступы со стороны неба и альвеолярно-небные, которые различаются между собой размерами резецируемых участков кости, принимающих участие в образовании операционного поля.

Образование доступа к носоглотке возможно путем рассечения одного лишь мягкого неба, только твердого или одновременного рассечения и мягкого, и твердого неба.

Небно-альвеолярный доступ. Другая группа доступов со стороны полости рта носит название, данное им Ф.Л.Кобылинским, альвеолярно-небные и характеризуются тем, что при ней производят временную остеопластическую резекцию участка кости, состоящего из твердого неба (с альвеолярным отростком) и небольшой части верхней челюсти.

Этот метод травматичен, сопровождается значительным кровотечением, превосходящим таковое во время проведения основной операции – удаления опухоли. Помимо этого, имеющаяся необходимость в последующем шинировании остеопластического лоскута для лучшего его приживления также является фактором, усложняющим технику оперативного вмешательства.

Методы оперативного вмешательства, предложенные различными авторами при небном и альвеолярно-небном доступах сыграли безусловно некоторую роль в развитии хирургии носа, околоносовых пазух, но в данное время они имеют больше исторический интерес.

Лицевой доступ. Все методы, предложенные в качестве оперативных доступов для удаления злокачественных новообразований носа, околоносовых пазух и носоглотки, имеющие исходным пунктом лицо, могут быть разделены на 4 основные группы.

1. Временная резекция верхней челюсти.

2. Временная тотальная резекция верхней челюсти.

3. Окончательная резекция верхней челюсти.

4. Окончательная полная резекция верхней челюсти.

Из методов, предложенных для временной резекции верхней челюсти с целью образования доступов к придаточным пазухам и носоглотке, заслуживают внимания предложения Лангенбека (Langenbeck), Вебера (Weber) и Бекеля (Boeckel). Однако отрицательные стороны оперативных вмешательств, в план которых входит временная резекция верхней челюсти (большая травматичность, недостаточность получающегося доступа, возможность ранения при распилах челюсти и отворотах лоскута самой опухоли, наличие косметических дефектов – рубцы и т. п.), не могут способствовать рекомендации этих способов.

Лишь один вид частичной резекции верхней челюсти, относящейся к ее наружной части – скуловому отростку, имеет практическое значение и применяется с целью образования доступа к височной и скуловым ямкам. Скуловой доступ фактически не является предварительной операцией для образования доступа к носоглотке или верхнечелюстной пазухе, но является методом, при помощи которого можно ликвидировать отросток опухоли, проникший в височную и скуловую ямки, или ликвидировать новообразование, имеющее их исходным пунктом. Подход к этой области возможен только при помощи удаления – резекции скуловой дуги, которая может быть окончательной и временной. Способ временной резекции скуловой дуги разработан Брунсом (Bruns) в двух вариантах, в зависимости от распространения опухоли к височной или скуловой ямке или в сторону глазницы, и этот способ может применяться самостоятельно только при локализации самой опухоли или отростка ее в крылонебной ямке, височной области и наружной половине глазницы, ни в коем случае не является предварительной операцией для образования доступа к носоглотке или придаточным пазухам. При локализации опухоли в верхнечелюстной пазухе, орбите или носоглотке операция Брунса является вспомогательной, могущей быть произведенной одновременно или спустя некоторое время.

Переходим к рассмотрению методов с окончательной резекцией верхней челюсти. Резекции верхней челюсти показаны лишь при ограниченной локализации злокачественных новообразований в области альвеолярного отростка, твердого неба. Кроме того, частичные резекции верхней челюсти могут являться составной частью других комбинированных методов образования предварительного доступа к злокачественным новообразованиям носа, околоносовых пазух и носоглотки (Денкер, Мур и др.).

Доступы для окончательной резекции верхней челюсти делятся на 2 группы: наружные доступы и доступы со стороны ротовой полости.

Наружные доступы к верхней челюсти различаются между собой лишь направлением разрезов мягких тканей. Количество предложенных разрезов довольно велико и каждый из них, в той или иной степени, оставляет рубцы и нарушение тех или иных функций.

Большинство предложенных наружных разрезов для обнажения верхней челюсти в данное время не применяется; наиболее часто пользуются разрезом И.В.Буяльского – Вебера – Нелатона (Weber – Nelaton), обеспечивающим широкий доступ, щадящим ветви лицевого нерва и дающим лучший косметический эффект (рис. 1.4).

Имеется возможность обнажить верхнюю челюсть и без наружных разрезов со стороны полости рта. Однако этот подход ограничивает поле операции и его применение возможно лишь у больных со злокачественными опухолями, ограниченными лишь верхнечелюстной пазухой и альвеолярным отростком, без вовлечения в процесс мягких тканей, т. е. в начальных стадиях заболевания. И.В. Буяльский в 1843 г. первый в России произвел резекцию верхней челюсти.