Kitabı oxu: «La salud sí tiene precio»

La salud sí tiene precio / compilación de Daniel Gollan; Nicolás Kreplak; Enio Garcia.- 1ª ed.- Buenos Aires: Siglo Veintiuno Editores, 2021.

Libro digital, EPUB.- (Singular)

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ISBN 978-987-801-111-0

1. Sistemas de Salud. 2. Acceso a la Salud. 3. Asignación de Recursos para la Atención de Salud. I. Gollan, Daniel, comp. II. Kreplak, Nicolás, comp. III. Garcia, Enio, comp. IV. Título.

CDD 351

© 2021, Siglo Veintiuno Editores Argentina S.A.

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Edición al cuidado de Verónica Engler

Diseño de portada: Pablo Font

Digitalización: Departamento de Producción Editorial de Siglo XXI Editores Argentina

Primera edición en formato digital: octubre de 2021

Hecho el depósito que marca la ley 11.723

ISBN edición digital (ePub): 978-987-801-111-0

Prólogo

Por un sistema de salud humanizado, accesible y equitativo

Enio Garcia

Este libro es fruto del trabajo interdisciplinario de docentes e investigadores/as de Brasil y la Argentina, vinculados/as a la temática de la economía política de la salud, muchos/as de los/as cuales se reunieron en los últimos años en el marco de la diplomatura que sobre esta materia organizan en conjunto la Universidad Nacional de José C. Paz y la Fundación Soberanía Sanitaria. Empezamos a gestarlo en 2019, antes de que el Frente de Todos ganara las elecciones y algunxs de quienes integrábamos ese equipo pasáramos a la gestión del Ministerio de Salud de la provincia de Buenos Aires. Luego llegó la pandemia de covid-19 y, en medio del intenso trabajo cotidiano para poner a punto el sistema sanitario, retomamos la idea de plasmar en un libro las discusiones y reflexiones que veníamos desarrollando en torno a temáticas que la coyuntura impuesta por esta enfermedad puso sobre el tapete: las desigualdades en salud, las patentes, el acceso a los medicamentos, la incorporación de nueva tecnología sanitaria y los costos y precios a pagar, la participación protagónica del sector salud en el desarrollo económico nacional y su tendencia a la financiarización, entre otros. Tópicos habituales para quienes estamos inmersos en los sistemas de salud, pero que no formaban parte de la agenda pública.

Desde nuestra óptica, un análisis económico de la salud exige asumir que la inequidad no es un fenómeno natural, que el Estado tiene un papel decisivo para reducirla o aumentarla, y que se pueden utilizar herramientas con orígenes teóricos diversos para analizar la realidad y transformarla.

Nosotros pensamos la salud como un derecho. Es decir, no solo desde una dimensión individual, familiar, como algo que las personas deben resolver por sus propios medios. Muy por el contrario, es necesario un Estado que intervenga, organice y garantice un piso de igualdad en el acceso a la prevención, los tratamientos y la recuperación.

Efectivamente, la salud sí tiene un precio, que es el costo de los medicamentos, los insumos, las prácticas y tecnologías sanitarias. Se requiere una inversión para producir y para que haya trabajadores/as que brinden sus servicios. La cuestión es que ese costo de la atención, del tratamiento, de las terapias, no puede estar librado simplemente a las reglas del mercado y la posibilidad de pago de cada individuo. Por eso la importancia de discutir la economía de la salud en clave política, para ver cómo sostenemos en el tiempo un sistema sanitario basado en una lógica de derechos.

Así, hay que debatir acerca de las patentes, la industria farmacéutica y las cadenas de producción que nutren el sistema. Porque si la producción de estas tecnologías o alguna de sus etapas es nacional, eso podrá influir en la balanza comercial, ampliar el acceso, generar conocimiento local y crear riqueza. Además, al ser un sector altamente dependiente de la mano de obra, la salud genera trabajo extensivo, de ahí que sea necesario estimar los beneficios económicos directos e indirectos en la sociedad.

Desde una perspectiva crítica, opuesta a la lógica neoliberal que entiende el campo de la salud en términos puramente mercantiles y asistencialistas, los capítulos del libro proponen un análisis en torno a tópicos variados pero cuyo norte común es servir como herramienta de debate en un momento de crisis mundial de los sistemas sanitarios, en el que resulta esencial reflexionar profundamente y ofrecer respuestas inteligentes a los desafíos actuales.

La primera parte desarrolla nuestra visión sobre la economía y la salud. En el capítulo 1, Axel Kicillof, Cecilia Abulafia y Leonardo Verna trazan las coordenadas generales sobre la economía como disciplina y las principales discusiones que la atraviesan. Luego, Mario Rovere, Leonel Tesler y Nicolás Kreplak proponen las nociones de sistema y campo para comenzar a pensar la salud desde una óptica político-económica. Como cierre de este tramo introductorio, Enio Garcia, Noelia López y Andrea Paz exploran los diversos modos de estudiar las desigualdades en salud.

La segunda parte se ocupa de abordar problemas concretos. En el capítulo 4, Ariel Lieutier, María José Luzuriaga, Enio Garcia y Eduardo Pérez analizan el sistema de salud argentino desde la economía política. A continuación, Daniel Gollan, exministro de Salud de la provincia de Buenos Aires, y Nicolás Kreplak cuestionan la lógica que orienta la incorporación de nueva tecnología sanitaria al preguntarse si brindar servicios de salud es tan caro como suele plantearse. Por su parte, Carlos Augusto Grabois Gadelha (exsecretario de Ciencia, Tecnología e Insumos Estratégicos del Ministerio de Salud de Brasil durante el gobierno de Dilma Rousseff), Enio Garcia y Nicolás Kreplak explican su propuesta de participación protagónica del sector salud en el desarrollo económico de un país. En el capítulo 7, Ligia Bahia, José Sestelo y María José Luzuriaga plantean el problema de la financiarización del sector en Brasil. A continuación, María José Luzuriaga compara los sistemas de salud de países considerados centrales y los de Latinoamérica.

Finalmente, en la tercera parte incluimos dos capítulos escritos en el último año, específicamente dedicados a la pandemia por covid-19. Laura Muñoz y Leandro Tomás Amoretti desarman y analizan varios de los mitos más extendidos que contraponían falsamente la salud y la economía. En el último capítulo, Dora Corvalán analiza desde una perspectiva histórica el reparto desigual de las vacunas a nivel global y sus causas y consecuencias políticas, económicas y sociales.

Consideramos que esta obra colectiva puede resultar de gran interés tanto para el sector académico como para los/as profesionales de la salud y quienes están involucrados/as en la gestión y el desarrollo de políticas para construir un sistema sanitario más humanizado, accesible y equitativo.

Presentación

José Gomes Temporão

En tiempos de crisis política, ambiental, sanitaria y ética en América Latina, regidos por la implementación de políticas de corte neoliberal, la publicación de este libro sobre economía y política de la salud adquiere una relevancia especial.

Estableciendo puentes y diálogos entre varias de las dimensiones estructurales que intervienen en la conformación de los sistemas de salud de Brasil y la Argentina, esta obra se focaliza en las medidas que terminan impactando en el desempeño de esos sistemas en términos globales.

Con un fuerte contenido crítico de la visión hegemónica sobre las relaciones entre economía y salud (que implica una concepción neoclásica limitada a la cuestión técnico-gerencial), estas páginas aportan una mirada más amplia sobre la salud abarcando la totalidad de las relaciones sociales comprometidas en ella.

Resultado del intercambio entre investigadores de los campos de la salud y la económica de Brasil y la Argentina, el libro construye un diálogo fértil entre varias de las dimensiones del contexto sanitario actual de nuestros países: desde la economía hasta las desigualdades en salud, desde la discusión sobre sus sistemas sanitarios hasta el análisis del complejo económico industrial de la salud como componente central de los procesos de desarrollo nacional.

El presente trabajo, basado en un pensamiento crítico sobre las relaciones entre economía y salud, es de suma importancia para poder proyectar, desde el contexto de las transformaciones contemporáneas, escenarios futuros para la salud en América Latina. Las reflexiones aquí vertidas nos permiten revisar el pensamiento económico y social hegemónico en el capitalismo contemporáneo y nos ofrecen nuevas perspectivas para luchar por la salud como un derecho.

Parte I

La salud como un problema de economía política

1. Introducción a la economía

Axel Kicillof, Cecilia Abulafia, Leonardo Verna

Introducción

Como en otras esferas del conocimiento, en economía no existe una única manera de explicar los fenómenos. A lo largo de la historia del pensamiento económico, se pueden reconocer distintas corrientes que traen aparejadas diferentes recomendaciones de política económica. La corriente que ha logrado ubicarse como la teoría económica hegemónica o predominante –el denominado mainstream económico– es la escuela neoclásica o marginalista y se corresponde con políticas neoliberales. En la mayor parte de los ámbitos de construcción de conocimiento –las instituciones de educación, las publicaciones científicas– se enseñan los fundamentos neoclásicos como fundamentos económicos. Es decir que, tácitamente, “economía neoclásica” y “economía” se utilizan como sinónimos y, al hacerlo, se decide ignorar que existen otras explicaciones para los fenómenos económicos.

En términos de historia del pensamiento económico, la corriente neoclásica reconoce los aportes de Adam Smith, David Ricardo, Karl Marx, entre otros, y toma de ellos buena parte de sus fundamentos. Sin embargo, no es una incorporación en términos de pluralismo de pensamientos, ya que no se acepta una multiplicidad de explicaciones, sino que se señalan como aciertos los puntos de coincidencia con el pensamiento marginalista y como errores los puntos de ruptura.

El pensamiento hegemónico propone para la ciencia económica una evolución darwinista: sobreviven las ideas que son más aptas. Si solo se enseña aquella teoría que resiste más refutaciones, si el resto de las teorías son calificadas como explicaciones con errores conceptuales, si se estudia la historia solo para rescatar los fragmentos que encajan en la teoría actual, lo que se está revelando es la intención de enseñar una teoría económica como si fuera la única verdad.

En oposición al mainstream económico, otro grupo de economistas sostiene que hay diferentes escuelas de pensamiento que coexisten en cada momento, y ninguna, por definición, es capaz de demostrar que la otra está equivocada. Entienden la historia del pensamiento económico no como una evolución estrictamente histórica en el sentido de narrar un desarrollo de lo antiguo a lo moderno, sino como la oportunidad de poner a dialogar las distintas corrientes teóricas.

Quienes no tienen una formación en economía reconocerán con facilidad que cualquier fenómeno económico –como la inflación, el crecimiento, la distribución o la formación de precios– encuentra más de una explicación. Con respecto a la inflación, por ejemplo, el pensamiento hegemónico asegura que tiene su origen exclusivamente en la cantidad de dinero que circula en la economía de un país. Sin embargo, ante la evidencia de países que aumentan su base monetaria sin registros de inflación, como la eurozona luego de la crisis de 2008, otras teorías basan sus explicaciones en los costos y estructuras productivas y analizan los precios en un contexto de globalización, de transnacionalización de la producción, enfrentando radicalmente la afirmación de que los precios dependen con exclusividad de la oferta monetaria.

En suma, la corriente heterodoxa, en la que se alinea este libro, sostiene que existe una multiplicidad de teorías económicas que conviven, destaca la fuerte intencionalidad por parte de la corriente predominante de presentarse como pensamiento único, y afirma que estudiar la historia del pensamiento económico no es otra cosa que estudiar economía.

Historia de las ideas económicas: desde los clásicos hasta la actualidad. Acuerdos y desacuerdos

Durante los siglos XVIII, XIX y XX se desarrolló la mayor parte de las escuelas de pensamiento económico contemporáneo. En este apartado se analizarán algunos de los aportes principales de las escuelas clásica, neoclásica y keynesiana. No se realizará un estudio riguroso de cada teoría, sino más bien una recopilación de puntos de encuentro y desencuentro entre autores, con énfasis en problemáticas que puedan ser útiles para el análisis de la actualidad.

Adam Smith en busca de una explicación del capitalismo

Dejando de lado las corrientes fisiócratas y mercantilistas por motivos expositivos, la obra Investigación sobre la naturaleza y causa de la riqueza de las naciones, publicada en 1776 por Adam Smith, puede considerarse un buen punto de partida, pues da comienzo al estudio de la ciencia económica como tal. La relevancia de esta obra es fenomenal por innumerables motivos, pero a continuación haremos hincapié en dos de los principales.

En primer término, la obra de Smith describió las características de un sistema económico incipiente y novedoso. Luego de siglos de orden económico, político y social feudal, la forma de organización de la producción de las sociedades occidentales atravesó profundos cambios organizacionales y técnicos que devinieron en el sistema de manufactura y, posteriormente, de producción fabril, característicos del sistema capitalista. El autor supo describir las nuevas relaciones sociales de producción –presentó, por ejemplo, las tres clases sociales del capitalismo: trabajadores, capitalistas y terratenientes– y buscó establecer cuáles eran las leyes económicas que regían el funcionamiento de las sociedades. Su contribución es especialmente destacable si se toma en consideración el hecho de que fue escrita durante un período de profundas transformaciones. Si bien era evidente la existencia de cambios en la producción, puesto que se evidenciaron aumentos significativos en la cantidad de productos elaborados, no se había producido aún la Revolución Industrial, que consolidaría al capitalismo como sistema predominante.

Smith observó que en pocos años la productividad del trabajo había crecido exponencialmente, y encontró que la causa principal del fenómeno era una nueva forma de organización de la producción: la división del trabajo. Esto implicaba que el trabajo artesanal ya no era realizado en su totalidad por una sola persona, sino que cada trabajador se concentraba en una única tarea del proceso. Con esta nueva forma de organizar la producción se eliminaron tiempos muertos, y los trabajadores lograron mayor destreza. Además, el hecho de dividir el proceso en pequeñas tareas simples facilitó la invención de máquinas, de manera que se logró una producción mucho mayor en la misma cantidad de tiempo. Con esto dejó establecido un concepto clave para todos los economistas clásicos: todos los bienes son producto de trabajo humano.

En segundo lugar, La riqueza de las naciones contiene una variedad de explicaciones para los fenómenos económicos que se observaban. De hecho, en muchos pasajes es evidente el carácter contradictorio entre las teorías sugeridas por el autor. Un mismo fenómeno es explicado en distintos tramos del libro con lógicas diferentes y a veces opuestas. En efecto, el autor señala las carencias de su análisis y esto tiene que ver con que Smith es el primero en sistematizar las ideas económicas. Pero lejos de ser una crítica a su trabajo, lo que se pretende en este caso es destacar que la presencia de esta multiplicidad de explicaciones permitió que su obra contuviera la génesis de todas las teorías económicas contemporáneas fundamentales. Tanto marxistas como neoclásicos, por ejemplo, se nutren de conceptos presentados por Smith para desarrollar muchos de sus principales aportes.

¿Cuáles son para Smith las reglas de la nueva forma de producción capitalista? ¿Qué factores se tienen en cuenta para producir, intercambiar, trabajar, distribuir? La organización de la economía es una organización de la sociedad, y los actores económicos son personas de la sociedad. Las leyes económicas son, por lo tanto, leyes humanas. Sin embargo, Smith observa que se las estudia como algo externo. Es decir que el ser humano, a pesar de hacer las leyes que organizan la sociedad, no las conoce, no las comprende, y las estudia como algo ajeno que lo domina, sin ser ni naturales ni divinas. Son leyes humanas, pero inconscientes. A diferencia del orden feudal, que se creía que estaba establecido por voluntad divina, en el capitalismo es la acción de cada individuo la que determina su participación en la economía de la sociedad. En el afamado pasaje en que Smith presenta la noción de “la mano invisible”, se describe cómo los seres humanos, egoístas por naturaleza, al actuar en busca de su beneficio personal, terminan favoreciendo el orden social. Como si una mano invisible se encargara de equilibrar las voluntades personales para que la sociedad alcance el máximo nivel de bienestar. Este orden perfecto y automático servirá de sustento fundamental para las recomendaciones liberalistas: no se debe interferir en los mecanismos de ajuste del mercado, puesto que ellos logran el mejor ordenamiento en la economía.

Para desarrollar la dinámica capitalista, Smith partió de la explicación de la particularidad de este sistema en el que los productos del trabajo toman la forma de mercancía. Las personas producen los bienes que saben y están en condiciones de hacer, y luego intercambian el excedente por bienes producidos por otros individuos.[1]

Si bien existen labores domésticas que no tienen como destino el intercambio –como la persona que trabaja para cocinar su propia cena–, la mayor parte de la producción será llevada al mercado para ser intercambiada. Lo que se intercambia, entonces, son mercancías.

Para describir qué son las mercancías, Smith señaló que, en el momento del intercambio, se evidencia que estas tienen valor:

Debemos advertir que la palabra “valor” tiene dos significados diferentes, pues a veces expresa la utilidad de un objeto particular y otras veces la capacidad de comprar otros bienes, capacidad que se deriva de la posesión de dinero. Al primero lo podemos llamar “valor en uso” y al segundo “valor de cambio” (1987: 30).

Tal vez la primera intuición de quien conoce estas dos categorías de valor sea aventurarse a pensar que aquellas mercancías con más utilidad –valor de uso– sean las mismas con mayor valor de cambio. Sin embargo, Smith advirtió que a menudo una mercancía con gran utilidad, como el agua, tiene poco valor de cambio; asimismo, una mercancía con gran valor de cambio, como un diamante, tiene relativamente poca utilidad. Entonces, si el valor de cambio no depende de la utilidad, ¿de qué factores depende?

Tres teorías de valor

Smith propuso dos teorías alternativas, contradictorias entre sí, que dieron lugar a un gran debate posterior, del que incluso se desprende una tercera teoría. Por un lado, Smith planteó la siguiente pregunta: si la proporción del intercambio no estaba dada por la utilidad de las mercancías, ¿cuál podía ser el sustento que permitía compararlas? Aseguró:

Todo hombre es rico o pobre según el grado en que pueda gozar de las cosas necesarias, convenientes y gratas de la vida. Pero una vez establecida la división del trabajo, es solo una parte muy pequeña de ellas la que se puede procurar con el esfuerzo personal. La mayor parte se conseguirá mediante el trabajo de otras personas y será rico o pobre de acuerdo con la cantidad de trabajo ajeno [de] que pueda disponer o se halle en condiciones de adquirir. En consecuencia, el valor de cualquier bien para la persona que lo posee y no piensa usarlo o consumirlo, sino cambiarlo, es igual a la cantidad de trabajo que puede adquirir o del que pueda disponer por mediación suya. El trabajo, por consiguiente, es la medida real del valor de cambio de todos los bienes (Smith, 1987: 31).

Esto es lo que se conoce como teoría de valor-trabajo. Advirtió luego que la comparación de trabajos traía aparejadas ciertas dificultades y, por lo tanto, que no podía ser ese el sustento de los precios. Señal, por ejemplo, de que en el capitalismo los trabajos se producían de manera privada y, en consecuencia, se desconocían sus tiempos. Además, resultaba problemático comparar trabajos cualitativamente distintos (¿valen lo mismo dos horas de trabajo de un médico, de un mecánico, de un docente?). Por otra parte, en la producción capitalista intervenían, además de los trabajadores, los capitalistas y terratenientes. Si los precios se determinaban solo por la cantidad de trabajo, ¿de dónde surge la remuneración a las otras clases sociales? Con esto, da lugar a la segunda teoría del valor: los precios debían alcanzar para remunerar a las tres clases sociales y, por lo tanto, se obtenían a partir de la suma del salario, la renta y el beneficio. Tomó en consideración las remuneraciones medias, es decir, el promedio de los salarios industriales, para determinar el precio de un bien industrial. A estos precios los llamó “precios naturales”. Sin embargo, existen ocasiones en que los precios pagados en el mercado están por encima o por debajo del precio natural. Esto se debe a excesos de demanda o excesos de oferta del bien. De todos modos, estos excesos son necesariamente transitorios, puesto que la mano invisible del mercado se encargará de generar las señales e incentivos para que se corrijan y, eventualmente, el precio de mercado se iguale con el precio natural, alcanzando un equilibrio. El fundamento de los precios en esta explicación se encuentra en los costos de producción, con alteraciones circunstanciales que se deben a la oferta y la demanda.

Existe una tercera teoría de valor que apareció de la mano de los teóricos neoclásicos en la segunda parte del siglo XIX, responsables de la unificación de los conceptos de valor de uso y valor de cambio. La teoría marginalista sostiene que la intención de un individuo al intercambiar es lograr el mayor beneficio posible, maximizar su bienestar. Al resignar una unidad de cierto bien se sacrifica la satisfacción que dicho bien provee, y solo se aceptará el intercambio si la mercancía recibida supera la utilidad resignada. Lo mismo aplica a decisiones que no son necesariamente de consumo, como la aceptación de un puesto de trabajo: será aceptado siempre y cuando el salario compense la pérdida de tiempo de ocio que se resigna. La medida de intercambio se basa, entonces, en la utilidad medida por la escasez, la cual responde a la subjetividad del individuo. Los bienes más útiles van a valer más, pero si están disponibles en abundancia (utilidad), su precio va a tender a caer (escasez). Los teóricos marginalistas alcanzaron este razonamiento partiendo del supuesto de que la cantidad de bienes en la economía está dada, y siempre son escasos en comparación con las necesidades humanas, por lo que presentaron a la economía como la ciencia de la escasez. Esta teoría asemeja la dinámica de fijación de precios a una subasta: “el rematador walrasiano” –en honor al autor, Walras– media entre las voluntades de compradores y vendedores hasta encontrar la tasa de cambio óptima, que refleja la cantidad de bienes disponibles y cuánta utilidad le genera a los individuos que desean obtenerla.

Los sucesores de la teoría de valor-trabajo: Ricardo y Marx

Volviendo a los economistas clásicos, el sucesor inmediato de Adam Smith fue David Ricardo, economista inglés que continuó con el estudio de las dinámicas del capitalismo e hizo grandes aportes con sus explicaciones sobre la distribución del ingreso y la teoría de ventajas comparativas para el comercio internacional, las cuales se utilizan hasta la actualidad. Ricardo se alineó con la primera definición de valor mencionada en el apartado anterior, la teoría de valor-trabajo. Respondió algunas de las problemáticas planteadas por Smith al desestimar el uso de la teoría. Aseguró que los bienes se cambian en proporción a la cantidad de trabajo directo e indirecto que se usó para producirlos, resolviendo así la comparación de trabajos de distinta complejidad. Reconoció, además, que en ocasiones la escasez resulta relevante para la determinación de los precios, pero solo en casos particulares. Se trata de los bienes no reproducibles, como puede ser una obra de arte, un elemento con valor histórico o los producidos por la naturaleza, como el carbón o el agua, que por sus características únicas no admiten reproductibilidad y, por lo tanto, la relación entre la oferta y la demanda determinará su precio. A todo el resto de los bienes de la economía se le puede aplicar la teoría que compara cantidad de tiempo de trabajo humano incorporado en el bien. Resulta prudente anticipar que los marginalistas solo tomaron la segunda parte de la explicación de Ricardo, puesto que aplican el supuesto de una cantidad dada de bienes en la economía: todos los bienes son, por lo tanto, no reproducibles.

Con relación a la remuneración de las distintas clases sociales, Ricardo, como Adam Smith, se basó en la visión de los costos de factores. Es decir que los ingresos provenientes del intercambio deben alcanzar para compensar los aportes de los trabajadores con un salario, la participación del terrateniente con una renta, y el resto representará el beneficio del capitalista. Como su predecesor, puso en ejercicio la teoría de los costos de producción para explicar una dinámica capitalista, en este caso, haciendo foco en la porción del ingreso de la que se apropian las clases terratenientes y capitalistas.

Tanto Ricardo como Smith partieron de la defensa del trabajo como sustento de valor, pero en el desarrollo de la obra se ven tentados a utilizar otra explicación. ¿Cuál es el sustento de valor detrás de la teoría de costos de producción? ¿Qué hay detrás del salario, la renta y el beneficio?

Karl Marx logró saldar esta aparente contradicción a través de su explicación del plusvalor. En el intercambio de mercancías, todas se pagan de acuerdo con su valor, pero hay una mercancía en particular que genera más valor en su utilización. Se trata de la mercancía “fuerza de trabajo”. El tiempo de trabajo es pagado al trabajador por su valor, es decir, recibe el salario que la sociedad determina suficiente para su supervivencia. Sin embargo, el valor de uso de la mercancía fuerza de trabajo es, precisamente, crear valor: nadie contrataría a un obrero por $100 la jornada, si en ese mismo tiempo el producto de su trabajo equivale a $100. El hecho es que, durante la jornada de trabajo, el obrero genera un valor mayor a su salario: el denominado plusvalor, del cual se apropia el capitalista y toma luego la forma de beneficio o ganancia.

Con este aporte, el trabajo se podría reincorporar como único sustento de valor y fundamentación de los precios. Sin embargo, Marx destacó un posible inconveniente adicional. Se observa en la economía que las tasas de ganancia se igualan entre las distintas ramas de producción. Si hubiera alguna actividad más rentable que otra, los capitales fluirían hacia ella en busca del mayor beneficio. Pero ¿cuál es el mecanismo por el cual las cantidades de trabajo se convierten en precio y al mismo tiempo se igualan las tasas de ganancia en la economía a pesar de provenir de ramas de producción en las que las cantidades de trabajo utilizadas son distintas? Karl Marx logró saldar esta problemática con el concepto de “composición orgánica del capital”, con el cual propone que hay ramas más intensivas en capital y otras más intensivas en trabajo.

La ciencia económica de la escuela clásica

Smith, Ricardo y Marx tuvieron en común la realización de sus análisis en un marco histórico e institucional determinado. El salario, por ejemplo –tan determinante en sus teorías, puesto que es la remuneración a la clase social que genera el valor–, está atravesado por las necesidades de subsistencia, las cuales se determinan de acuerdo con parámetros sociales. Es en este sentido que las necesidades son dinámicas, ya que lo que hoy no es considerado de subsistencia, puede serlo mañana. Smith incluso introdujo en la explicación de la determinación del salario la relación desigual de la clase trabajadora con respecto a la capitalista, que, si bien se necesitan mutuamente, lo hacen con urgencias muy diferentes. Marx reconoció esta disparidad de poderes y la identificó como un aspecto central del sistema económico. Para este pensador, la historia del capitalismo es la historia de la lucha de clases.

Sin avanzar en otras particularidades, los tres padres de la economía clásica acordaron en que no se puede determinar la naturaleza del salario sin incorporar al análisis el contexto histórico preciso y, sobre todo, sin tener en cuenta las instituciones, las relaciones de poder. Este análisis, de hecho, debe ser aplicado no solo para la determinación del salario, sino también para el estudio de todos los fenómenos económicos. Por lo tanto, la ciencia económica es, indefectiblemente, una ciencia social.

La ruptura conceptual y metodológica de la teoría neoclásica

Las obras de Smith y Ricardo tuvieron dos grandes sucesores inmediatos que se abrieron por caminos opuestos: por un lado, la ya mencionada teoría marxista, que puso énfasis en la teoría de valor-trabajo y se ocupó de describir un sistema capitalista caracterizado por la explotación entre clases; y por el otro, la llamada teoría neoclásica, que defendió la teoría de valor en torno a la utilidad y la escasez, y describió el sistema económico como una dinámica que tiende a un equilibrio en el que se resuelven los retornos óptimos para todos los agentes económicos.

La teoría neoclásica no tuvo un padre fundador, sino una multiplicidad de autores que coincidieron en gran parte de sus explicaciones. Uno de los primeros exponentes de la nueva corriente económica fue John Stuart Mill, quien, sobre la base de la obra de David Ricardo, realizó una interpretación que se consolidaría como la visión hegemónica de la época, en la que se apoyarían los primeros autores marginalistas. Luego, las publicaciones de Alfred Marshall, hombre de gran posición económica e influencia política, ubicaron la teoría neoclásica como mainstream económico.

Dejando de lado los aportes particulares de cada autor, la teoría neoclásica se concentró en lo que se puede observar como rasgo distintivo del modelo económico: el intercambio de bienes y servicios a determinado precio. Si la cantidad de bienes está dada, una demanda mayor a la oferta provocará un aumento de los precios y, en el caso contrario, los precios tenderán a bajar. Detrás de la demanda siempre se encuentra la utilidad del individuo para explicar su preferencia por el consumo. Pero en cuanto el exceso de demanda se vuelve significativo, y los aumentos de precios, suficientes como para incentivar a los productores a aumentar la oferta, los costos de producción determinarán movimientos en la oferta. Es decir que las explicaciones de las dinámicas de mercado deben buscarse en las preferencias de los consumidores para la determinación de la demanda y en los costos de producción para la determinación de la oferta. Con respecto a los costos de producción, el sustento argumentativo de salario, renta y beneficio también responde a una lógica subjetiva de utilidad y maximización de bienestar: el trabajador deberá decidir entre perder tiempo de ocio y disfrutar de los consumos que le permita determinado salario; el capitalista, por su parte, al inmovilizar su capital en una maquinaria, por ejemplo, pierde la oportunidad de utilizar dicho monto en un consumo que le implique un beneficio inmediato, pero la espera es compensada con un beneficio futuro mayor.

Puesto en términos del debate acerca de la naturaleza del valor, se puede plantear la siguiente ruptura conceptual presentada por los neoclásicos con relación al momento en que un bien se vuelve valioso. Los autores clásicos tomaron en cuenta tres dimensiones para la determinación del valor: el nivel institucional-histórico, el momento de la producción y el momento del intercambio. El valor se determina en la esfera de la producción a través de la incorporación de trabajo y puede sufrir modificaciones al momento del intercambio. Los neoclásicos, por su parte, no consideraron que el valor sea algo intrínseco del bien, que se logre al producirlo, sino que se volverá algo más o menos valioso según cuán útil lo encuentren los consumidores y cuán escaso sea en el mercado. Es decir que los precios dependen de los gustos, las preferencias, la utilidad en el sentido de felicidad, y la saciedad que represente su consumo en relación con su escasez. El valor, por lo tanto, se determina en la esfera del intercambio.

Esto implica, por un lado, eliminar el carácter histórico del análisis, puesto que ya no se estudian las relaciones de poder entre las clases sociales de una sociedad determinada en el momento de la producción. Lo que está en juego son las preferencias de los individuos, que pueden ir cambiando de acuerdo con la sociedad que se analice, pero no dejarían de utilizarse las preferencias como motor del intercambio, puesto que ahí es donde se establece el valor. A su vez, estos gustos van a definir qué bienes se consumen más y, según dichos bienes usen más capital o más trabajo, se determinará la distribución del ingreso: es decir, cuánto trabajo se contrata y a qué precio, y cuánto capital se utiliza y a qué precio.

La teoría neoclásica buscó la universalización de la ciencia económica, es decir, establecer reglas que pudieran aplicarse a cualquier economía. Se apoyó en la matemática para lograr conclusiones generales, y en el estudio del comportamiento de los agentes económicos (familias y empresas) como célula de las sociedades. Al comprender la lógica de los individuos racionales para tomar las decisiones de consumir, producir y trabajar, podría explicarse el agregado de consumo y producción. Dichas lógicas indican que, bajo condiciones normales, los agentes económicos encontrarán en el mercado los incentivos que rigen su comportamiento y coordinan el accionar entre todos los integrantes de la sociedad. El Estado, por lo tanto, debería tener un rol marginal en la economía, interviniendo solo en los casos en que las condiciones no son “normales”. Por ejemplo, cuando los mercados presentan fallas, como puede ser la concentración en la oferta (monopolio en el extremo); o fallas en los sistemas de información que impidan a los agentes contar con los datos necesarios para tomar las decisiones de manera racional, entre otras.

Las teorías neoclásica y marxista –una defensora y la otra crítica del capitalismo; una explicando un sistema de maximización de intereses personales y la otra planteando la lucha de clases; una augurando el equilibrio general y la otra, el final ineludible del sistema económico; una utilizando el individualismo metodológico como sistema de análisis y la otra enmarcando sus estudios en el materialismo histórico– encontraron numerosos seguidores y se plasmaron en modelos económicos y políticos contrapuestos implementados en las grandes potencias del mundo.

Crac del 29, crisis de la teoría marginalista y surgimiento del keynesianismo

En octubre de 1929 colapsó la Bolsa de Valores de los Estados Unidos, lo que dio comienzo a una profunda crisis económica con altas tasas de desempleo. La teoría marginalista, que defendía una economía tendiente al equilibrio y sin desempleo, comenzó a tener fuertes cuestionamientos. Adicionalmente, en el contexto de la Segunda Guerra Mundial, el Estado alcanzó mayor grado de participación a través de los gastos de guerra, pero también a través de la distribución de recursos y la producción. En este marco, surge la teoría keynesiana, que fue el sustento del Estado de bienestar e invirtió la lógica de crecimiento de la teoría del derrame a un crecimiento impulsado por la demanda. Con respecto a esto último, la teoría neoclásica se basaba en la ley de Say para explicar el crecimiento: al aumentar la producción (oferta), se demandan factores productivos, los cuales reciben una remuneración que se convalida en la demanda de los bienes producidos. En términos agregados –pues las demandas son cruzadas (el salario del obrero de la fábrica de zapatos no se gasta necesariamente en zapatos)–, toda oferta genera su propia demanda. Pero luego del crac de 1929 se produjo en los Estados Unidos una crisis de sobreproducción en la cual existía la oferta, pero la demanda era insuficiente. John Maynard Keynes, en la obra Teoría general del empleo, el interés y el dinero, explicó que el mal funcionamiento de la ley de Say se debía a una falla de coordinación de familias y empresas a nivel agregado. El ahorro de los estadounidenses estaba mayormente volcado en la Bolsa de Valores, que sufrió un desplome, lo cual produjo una caída en las ventas que se reflejó en una posterior caída en la producción, el empleo y el consumo. Los neoclásicos no admitían en su teoría fallas de coordinación, pues el mercado era el mejor organizador de las voluntades de oferentes y demandantes. Keynes propuso un modelo de intervención estatal que impulsara la demanda efectiva para reactivar la economía.

Otro punto de inflexión entre estas dos teorías se encuentra en el mercado de trabajo. La teoría neoclásica sostiene que el nivel de empleo se determinará de acuerdo con la oferta y demanda de trabajo. Quienes demandan trabajo (empleadores) lo hacen de acuerdo con la lógica de la igualación entre salario real y producto marginal, y quienes ofrecen trabajo (trabajadores) responden a la lógica de ocio en contraposición a salario real.[2] No existe, por lo tanto, otro desempleo que no sea el voluntario (trabajadores que crean que el salario no es suficiente como para compensar su pérdida de tiempo de ocio) o friccional (transitorio), pues la flexibilidad en los salarios es el mecanismo de ajuste automático en el mercado de trabajo. Pero la existencia de entidades ajenas a la coordinación del mercado, los sindicatos, que fijan un salario real por encima del de equilibrio, generan en el mercado de trabajo los desequilibrios que se trasladan al mercado de bienes y traen aparejada la crisis de sobreproducción.

Keynes, por su parte, planteó una nueva lógica de oferta de trabajo. Aseguró que el salario es parte de los precios, pues estos son un costo para los empleadores. Si los trabajadores aceptaran trabajar por un salario menor, el costo de producción bajaría y, por lo tanto, también los precios. Se mantendría, entonces, el poder de compra de los trabajadores, es decir, el salario real. Lo que remarcó el autor es la diferencia entre el salario nominal pactado en la contratación y el salario real que refleja el poder de compra y será el sustento de la demanda. Con esta explicación, descartó la idea de que el salario se determina por el cruce de la oferta y la demanda de trabajo. Pero entonces, ¿qué determina el salario real para Keynes? El autor introdujo en este punto el análisis de las variables macroeconómicas y el rol de las expectativas en los mercados. El nivel de empleo estará relacionado con el nivel de actividad de la economía y se contratarán más trabajadores si hay expectativas de crecimiento. Los marginalistas sostenían que cada aumento del producto genera automáticamente una suba del consumo y la inversión que lo validan. Por el contrario, Keynes advirtió que el aumento del producto no se traduce en igual proporción al consumo, puesto que una parte se ahorra. Ese ahorro se convierte en inversión según la intuición, el animal spirit de los inversores, la lectura del escenario macroeconómico que tengan. Si las expectativas impactan en las decisiones de ahorristas de manera que deciden no realizar sus inversiones en este período, el nivel de producción baja y puede traer insuficiencia en la demanda. Habrá una demanda de empleo menor a la necesaria para ocupar a todos los trabajadores. Existe, por lo tanto, un tercer tipo de desempleo que es el desempleo involuntario.

Si bien en este apartado no se ha profundizado en los pormenores de la teoría keynesiana, es posible deducir que, con los elementos presentados, no se sostiene un equilibrio económico automático. Keynes propuso, entonces, la aplicación de políticas económicas que incentiven el crecimiento y corrijan las fallas de coordinación que puedan producirse en los mercados. Por un lado, señaló el rol fundamental de los bancos centrales en la realización de política monetaria al fijar una tasa de interés que influya en el nivel de inversión; por otra parte, para influir en el otro componente del producto –el consumo–, el autor señaló la posibilidad de incentivar la demanda desde el gasto público.

* * *

Hasta aquí se han presentado algunos de los principales cuestionamientos de las escuelas del pensamiento económico de los siglos XVII, XIX y XX. Vale la pena volver a señalar, como se hizo al comenzar este capítulo, que no se ha pretendido hacer un análisis exhaustivo, ni se desconoce la existencia de pensadores distintos a los citados en los párrafos anteriores. Las argumentaciones de las diferentes escuelas económicas son mucho más detalladas que lo aquí mencionado y tienen contribuciones adicionales a las que no se ha hecho referencia. Sin embargo, los principales lineamientos en términos de puntos de encuentro y desencuentro, continuidades y quiebres, métodos de análisis y alcances de la ciencia económica, pueden identificarse en los párrafos precedentes, y estos pueden servir al lector como punto de partida para entender la multiplicidad de enfoques que existen en materia de ciencia económica. El presente capítulo continuará con el análisis de las variables macroeconómicas, dejando de lado el aspecto más filosófico de la economía, como las discusiones acerca del origen del valor o el sustento de los precios.

Por último, se anticipa en este punto que existe la corriente estructuralista de pensadores latinoamericanos, que se inicia en la segunda mitad del siglo XX, y que analiza las particularidades económicas de los países del Cono Sur. Más adelante se desarrollarán los fundamentos de esta corriente.

Micro- y macroeconomía

La economía puede ser analizada desde varias perspectivas. Una división teórica muchas veces utilizada es la separación entre problemáticas relativas a la micro- y la macroeconomía.

La microeconomía es la disciplina que estudia los comportamientos de los agentes económicos: las familias, las empresas y el Estado. Se analiza cuánto consumen, cuánto producen, cuánto recaudan, de qué factores dependen sus decisiones, cómo es la relación con los otros agentes económicos, entre otros. La macroeconomía, por su parte, tiene como objeto de estudio los agregados económicos, como el producto de un país, el empleo, el desempleo, las exportaciones, las importaciones y la inflación, entre otros.

Si bien ambas perspectivas tienen muchos puntos de contacto, pues la sociedad está integrada por individuos y empresas, a los fines de contribuir al análisis de la coyuntura actual, resulta más pertinente abordar las variables macroeconómicas. A continuación, se desarrollará brevemente una de ellas, el producto bruto interno, que permite analizar a su vez el comportamiento de otras variables agregadas.

Producto bruto interno

Generalmente el valor de lo que produce una economía se conoce como producto bruto interno (PBI). Esta variable se utiliza para comparar los tamaños de distintas economías y para estudiar la evolución de cierta economía a través de los años.

El PBI no es una medición de la riqueza de un país. Es una variable de flujo, es decir, que mide la variación de lo producido en cierto período de tiempo, los aumentos o disminuciones de riqueza. En la figura 1.1 puede verse la evolución del PBI de la Argentina entre 2004 y 2018, con un período de marcado crecimiento entre 2004 y 2011, interrumpido por la crisis de 2009 y, a partir de 2012, una dinámica de “economía serrucho”, que crece y decrece año tras año.

Se mide el producto bruto porque no se distingue dentro del rubro “inversiones” qué parte son nuevas inversiones y qué fondos se invierten para el mantenimiento de la maquinaria existente. Si se hiciera la diferenciación, podríamos medir el producto neto de la depreciación del capital fijo. Con respecto a la clasificación de interno, se refiere a que se toman en cuenta las actividades realizadas dentro del país. En este sentido, se mostrará a continuación que, por este criterio, se restan del cálculo del PBI las importaciones, puesto que fueron producidas en otros países, y se suman las exportaciones, aunque su consumo no sea local. Alternativamente, podría medirse el producto nacional, que no distingue las fronteras, sino la nacionalidad de capitales, es decir que el PBI de la Argentina tendría en cuenta lo producido en una empresa argentina en Francia, pero no contabilizaría lo producido en la Argentina por empresas francesas.

Figura 1.1. Evolución del PBI de la Argentina, años 2004-2018

Fuente: Elaboración propia sobre la base de datos del Indec.

Otra variante del PBI es el cálculo per cápita, que mide el valor del producto respecto del tamaño de la población. De manera que el PBI de India es mucho mayor al de Suiza, pero se invierten las posiciones si se considera el PBI per cápita.

Por último, es pertinente introducir una última variante de medición del PBI relativa a la utilización de precios corrientes y constantes. Esta diferenciación apunta a medir la evolución de las cantidades producidas, quitando el efecto de la variación de los precios. Así, si se utilizan precios constantes, como muestra la figura 1.1, se observa la cantidad de bienes producidos en la Argentina entre 2004 y 2018, medidos a precios de 2004. Por lo tanto, el crecimiento a precios constantes exhibe necesariamente una evolución de las cantidades.

Hay tres métodos de medición del PBI; son tres perspectivas diferentes para abordar el mismo objeto y, por lo tanto, cualquiera de las metodologías arroja el mismo resultado.

1. Medir el valor de los bienes y servicios finales producidos en el país:

PBI = C + I + G + (X – M)

Este método cuantifica cuánto se gastó en bienes de consumo, en bienes de inversión, cuál fue el gasto del gobierno y cuánto fueron las exportaciones netas (exportaciones menos importaciones). Se toman en consideración solo los bienes finales, para evitar la doble contabilización, es decir, no sumar el valor de un producto intermedio que luego fue incorporado en otro (por ejemplo, no sumar el valor de la harina y del pan). Como puede verse en la figura 1.2, para la Argentina, el componente más significativo es el consumo privado.

Figura 1.2. Evolución del PBI de la Argentina por componente del gasto (en millones de pesos de 2004)

Fuente: Elaboración propia sobre la base de datos del Indec.

2. Un segundo método implica medir la suma del valor agregado (valor de la producción menos los insumos utilizados) en cada actividad productiva. Este método permite visibilizar cuánto valor aporta cada etapa del proceso productivo.

3. Por último, se puede medir el PBI como la suma de los ingresos obtenidos por los factores que intervinieron en la producción. Estos factores reciben a cambio una remuneración. A través de este método se observa cómo se distribuye el producto.

Figura 1.3. Variación del PBI de países seleccionados, años 1990 y 2016 (en millones de dólares de 2010)

Fuente: Elaboración propia sobre la base de datos del Banco Mundial.

Figura 1.4. Variación del PBI per cápita de países seleccionados, años 1990 y 2016 (en millones de dólares de 2010)

Fuente: Elaboración propia sobre la base de datos del Banco Mundial.

Problemas macroeconómicos latinoamericanos

Crecimiento y desarrollo

El crecimiento económico está ligado al nivel de producto de un país: el aumento del PBI es crecimiento económico. Se puede estudiar también la relación de dicho crecimiento con respecto a la cantidad de población observando el PBI per cápita, como se adelantó en el apartado anterior. Pero ¿un PBI per cápita creciente implica que toda la población tiene mejores condiciones de vida? Este índice es de carácter teórico, puesto que no aporta información alguna con respecto a la distribución real del producto, solo calcula qué participación tendría cada habitante si se dividiera en partes iguales. Puede suceder que un país registre mejoras en el PBI per cápita y la brecha entre pobres y ricos se agrande, de manera que la población pobre no tenga mejoras en las condiciones de vida a pesar de que el producto por habitante haya mejorado sus valores.

No hay una única definición de desarrollo, pero de alguna manera todas las corrientes aseguran que un país con más desarrollo siempre supone que la población tenga mayor grado de bienestar. De este modo, se tendrá en cuenta el acceso a la educación, a la salud, las condiciones de vivienda, la participación democrática, indicadores medioambientales e ingresos medios, entre otros.

La Organización de Naciones Unidas (ONU) publica un indicador muy utilizado en términos de desarrollo, denominado “índice de desarrollo humano” (IDH), que toma en consideración la educación, la salud y el ingreso. En la figura 1.5 puede verse cuáles son las fuentes de información que se utilizan para cada categoría o, en otros términos, cuáles son los argumentos de la ONU para asegurar que mejoró, por ejemplo, la salud, de acuerdo con el IDH.

El IDH es un número comprendido entre 0 y 1. Cuanto más se aproxima a 1, mayor es el nivel de desarrollo humano. El Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) ubicó a la Argentina en la posición 47 de los 189 países y territorios considerados para el cálculo de IDH en 2017, con un valor de 0,825.[3]

En la tabla 1.1 pueden verse los países con mejor IDH y su PBI per cápita, como aproximación a indicadores de desarrollo y crecimiento. Nótese que son muchos los casos en que las posiciones no coinciden. Qatar, por ejemplo, encabeza la lista de PBI per cápita, pero no se encuentra en la tabla de IDH, porque su puesto es el 37. Vale la pena mencionar que los mayores índices de PBI per cápita se observan en países petroleros donde el producto por habitante es muy significativo, pero las condiciones de vida de la población no son necesariamente las mejores.

Figura 1.5. Esquema de la composición del IDH

Tabla 1.1. IDH y PBI per cápita de los veinte países con mayor IDH y la Argentina, año 2017

^(*) En dólares con paridad de poder adquisitivo (PPP) 2011.

Fuente: Elaboración propia sobre la base de datos de PNUD.

Existen también otras experiencias de análisis de desarrollo, además de lo realizado por Naciones Unidas. Vale la pena destacar los aportes de la Comisión sobre la Medición del Desarrollo Económico y del Progreso Social, integrada por los profesores Joseph Stiglitz, Amartya Sen y Jean-Paul Fitoussi, entre otros, quienes fueron convocados en 2008 por el presidente de Francia, Nicolas Sarkozy, para diseñar un instrumento de medición de desarrollo que mejorara las cifras existentes. El análisis de la comisión incluye perspectivas de género, de participación democrática, de ingresos y gastos a nivel familiar, y de acceso a la cultura, entre otros aspectos para evaluar el bienestar de la sociedad.

Como en todas las disciplinas de la ciencia económica, la definición y el tratamiento del desarrollo económico de los países es materia de estudio de las distintas corrientes de pensamiento, que hacen lecturas y recomendaciones diferentes. Las miradas ortodoxas aseguran mayormente que los capitales van a fluir a los países menos desarrollados siempre que no haya estructuras o políticas estatales que interfieran con el rendimiento de esos capitales, puesto que los rendimientos marginales serán siempre mayores donde el nivel de inversión sea menor (por la ley de rendimientos marginales decrecientes). Por lo tanto, si pudiera funcionar libremente, el mercado se encargaría de nivelar las discrepancias mundiales, haciendo que los países menos desarrollados pudieran atravesar el sendero de desarrollo en el que se encuentran “atrasados”.

En cuanto a las corrientes heterodoxas, cada una pone el foco en distintos aspectos, aunque pueden encontrarse puntos de acuerdo. Aseguran que es importante definir un patrón de desarrollo que se adapte a las características particulares de cada país. Además, reconocen el carácter dinámico de las ventajas comparativas en términos de comercio internacional y, por lo tanto, que la inserción en el comercio mundial no tiene por qué ser siempre la misma. Destacan la importancia de las innovaciones como elemento decisivo para el desarrollo de los países, y la existencia de políticas que fomenten esas innovaciones. Por último, reconocen la estabilidad macroeconómica como una condición necesaria, aunque no suficiente, para conseguir mejoras en los indicadores de bienestar.

Ciclos de crecimiento en la Argentina

En los años cincuenta surge la corriente de pensamiento estructuralista, de la mano de la Comisión Económica para América Latina y el Caribe (Cepal), presidida en aquel entonces por Raúl Prebisch. Por primera vez se desarrollaba una teoría desde la perspectiva latinoamericana, que contemplaba las particularidades económicas, sociales y culturales de los países del Cono Sur.

Los estudios de la Cepal evidenciaban incongruencias con la teoría dominante de mediados de siglo XX, que sostenía que el comercio internacional era beneficioso para todas las partes si cada país exportaba e importaba de acuerdo con las ventajas comparativas. Los países latinoamericanos con un rol agroexportador se veían perjudicados con la caída relativa de los precios agrícolas respecto de los industriales. Las diferencias entre centro y periferia eran ya muy evidentes, y también lo era la trayectoria de los ciclos económicos, en los que las fluctuaciones de los países periféricos eran mucho más pronunciadas que las de países centrales.

La teoría estructuralista explica estas dinámicas abandonando la teoría de ventajas comparativas y con foco en la estructura productiva desequilibrada y las características sociopolíticas de los países latinoamericanos. Dichas explicaciones permiten dar cuenta de los límites de crecimiento que perduran hasta la actualidad.

Una primera particularidad para tener en cuenta sobre los países latinoamericanos es que presentan una elasticidad de ingreso baja para los productos primarios, componente fundamental de las exportaciones. Esto quiere decir que, si los países demandantes de materias primas aumentan sus ingresos, la proporción en que aumenta la demanda de materias primas es baja, por el uso que se le da al producto (si se aumentara el sueldo un 50%, no se demandaría 50% más de alimentos: se demanda siempre lo necesario). La denominada “restricción externa” es justamente la limitación a la que se enfrentan países con inserción en el comercio internacional desfavorable: en fases de auge del ciclo económico, la demanda de importaciones de bienes industriales se vuelve mayor a la demanda del resto del mundo de productos primarios exportables, que se traduce en una crisis en el mercado de divisas.

En la figura 1.6 puede verse que todas las caídas del PBI de la Argentina fueron acompañadas de déficit de balanza de pagos.

Por otra parte, los estructuralistas observaron que las características económicas y sociales de los países del centro les permitían aumentar la productividad industrial sin bajar los precios, elevando los márgenes de ganancia. Pero los aumentos de productividad en el agro latinoamericano sí llevaban los precios a la baja. Entonces, el centro desarrollado y organizado en términos tecnológicos se apropiaba no solo de sus ganancias de productividad, sino también de las correspondientes a la periferia. En este marco, la Cepal, considerando que los precios de los productos primarios caen tendencialmente, recomienda un proceso de industrialización que permita aumentar el uso de tecnología y la apropiación de ganancias. Este proceso se plasma en el Modelo de Sustitución de Importaciones.

Figura 1.6. Restricción externa

Pero no toda industrialización garantiza el final de la restricción externa. El ciclo económico del período de industrialización puede describirse como sigue: las divisas provenientes del sector agropecuario permitirán el desarrollo de industrias que sustituyan importaciones de bienes de consumo, que, si bien no son lo suficientemente competitivas como para ser parte de las exportaciones, por lo menos relajan la demanda de dólares. La economía atraviesa un período de expansión, que pronto se traducirá en más demanda. Parte de esa demanda será de bienes importados, ya sea porque son productos que aún no han sido sustituidos por producción local, o bien porque es demanda de insumos de la propia industria, que busca aumentar su capacidad productiva. Dicha demanda de importaciones se enfrenta a las exportaciones agropecuarias de oferta limitada y baja elasticidad, lo cual deviene en mayor demanda de dólares y, eventualmente, devaluación de la moneda local.

La teoría tradicional asegura que la devaluación restablece la estabilidad económica por la mejora de la competitividad. Sin embargo, advierten los estructuralistas que la menor productividad de los bienes industriales no alcanza a corregirse solo con esa medida. El impacto de la devaluación será doble: aumenta el valor de bienes de consumo e insumos importados, y mejora la rentabilidad de exportaciones agropecuarias. Se registra una transferencia de ingresos al sector exportador y aumentan los precios de productos agropecuarios a nivel local (para igualar la rentabilidad con el sector externo) y de productos industriales por la devaluación. La suba generalizada de precios, la inflación, trae una caída en el poder de compra de los trabajadores, que retrae la demanda. Con menor demanda, también cae la compra de productos importados hasta que se equilibra la balanza comercial. Por lo tanto, la devaluación equilibra el sector externo, pero tiene un impacto recesivo en la economía local. A menudo, para reactivar la economía, los gobiernos recurren a contraer deuda externa, otro rasgo común de los países periféricos.

Quienes comulgan con la lectura estructuralista de la dinámica económica de los países latinoamericanos hacen distintas recomendaciones de políticas económicas, que incluyen la aplicación de tipos de cambio diferenciados, impuestos y retenciones, políticas cambiarias para regular el mercado de divisas, fortalecimiento de sectores industriales con pocos insumos importados y con encadenamientos productivos hacia adelante y hacia atrás, entre otras. Con estas medidas, pretenden sortear el cuello de botella por falta de dólares al que se enfrentan recurrentemente las economías y que limita las fases de crecimiento.

A partir de los años setenta, se inicia una nueva era de la mano de la denominada crisis del petróleo. Los países desarrollados registraron recesión e inflación, algo que hasta ese momento la teoría dominante no podía explicar. En Latinoamérica, por su parte, reflotaron los modelos neoliberales que impusieron modos de valorización financiera caracterizados por la apertura de los mercados, la desregulación del movimiento de capitales y la disminución de la intervención del Estado.

En la historia económica argentina, en particular, se dejó atrás el modelo de sustitución de importaciones y se pusieron en práctica políticas puramente neoliberales, que durarían hasta la posconvertibilidad. Recién después de la crisis de 2002, las medidas volvieron a apuntar a la regulación de capitales, al control del mercado de divisas, a la inversión en ciencia y tecnología local a través del fortalecimiento del rol del Estado. A partir de 2015, si bien el Estado mantuvo una fuerte participación en la economía, se tomaron medidas para facilitar la circulación de capitales y disminuyó el control en el mercado de cambio. La historia argentina está marcada por sucesivos gobiernos que alternan políticas más liberales y más intervencionistas, con teorías que respaldan que dichas políticas son las que pueden lograr el desarrollo del país y la superación del problema de la restricción externa.

Teorías de la inflación

La inflación es el incremento generalizado de los precios de los bienes y servicios de una economía durante cierto período de tiempo. Uno de los principales objetivos de registrar la evolución del nivel de precios es poder compararla con otros indicadores económicos, por ejemplo, los ingresos monetarios de los hogares. También puede ser importante la inflación en sí misma, ya que puede tener consecuencias negativas sobre la economía real. En este sentido, la inflación elevada genera una mayor incertidumbre sobre el comportamiento futuro de los precios, lo cual, al acortar el horizonte de las decisiones económicas, puede afectar el crecimiento económico.

Visión monetarista y enfoques heterodoxos

La visión monetarista tradicional entiende la inflación como un fenómeno exclusivamente monetario, es decir, causada solo por modificaciones en la cantidad de dinero en una economía. La inyección de dinero provoca un aumento en la capacidad de compra, la cual se traduce en mayor demanda, la cual supera la capacidad productiva, que limita la oferta y genera así una presión de los precios al alza. Esta visión trae aparejada la creencia de que los bancos centrales responden a la dominancia fiscal y, por lo tanto, el aumento de la oferta monetaria se debe a la necesidad del gobierno de financiar el déficit público.

Algunos estudios más recientes reconocen que los bancos privados tienen un rol protagónico en la determinación de la oferta monetaria a través de la creación secundaria y terciaria de dinero porque, al otorgar préstamos, aumentan la oferta monetaria. Los bancos centrales, sin embargo, pueden influir en el traslado de dinero a demanda, lo que define la tasa de interés. Suponiendo un escenario cercano al pleno empleo y plena utilización de capacidad productiva, una tasa de interés baja puede fomentar la demanda, que traerá más producción y más empleo. El poder de negociación de los trabajadores en este escenario puede lograr mayores salarios nominales y una consecuente reacción de los empresarios de subir los precios para mantener el margen de ganancia.

Para explicar la inflación, la escuela poskeynesiana propone una teoría de costos cuyo principal componente es la puja distributiva. Ante un shock externo que aumenta los precios, el sector de trabajadores y el de empresarios tienen una disputa acerca de quién absorbe el impacto que provoca un nuevo impulso a la inflación.

Otra explicación es la expuesta por la teoría estructuralista, fundamentada en la estructura productiva desequilibrada de países de la periferia, en los que hay sectores más productivos con oferta limitada, como la rama agropecuaria, en convivencia con otros más dinámicos, como la industria. La teoría estructuralista analiza tres elementos centrales: los precios relativos cambian ante modificaciones de la estructura productiva; esos cambios no suceden de manera compensada, es decir que el encarecimiento de un sector no trae aparejado el abaratamiento de otro; y, por último, aseguran que la cantidad de dinero no es la que inicia el proceso inflacionario, sino que se acomoda a la suba de precios. Además, los estructuralistas estudiaron que el impulso al alza de los precios puede provenir de modificaciones en el tipo de cambio. La relación entre el peso y el dólar es un factor clave en la determinación de los precios de los llamados “bienes transables”. Los bienes transables son aquellos que se pueden exportar y/o importar, como los productos del agro, la industria y la minería. Los bienes no transables, por el contrario, son los que tienen elevados costos de transporte y comercialización, como construcciones, comercio y prestación de servicios en general. Como los bienes transables tienen una participación significativa en los índices de precios que construyen los organismos de estadísticas, tendrán un peso importante en la determinación de la inflación doméstica.

Aplicación al caso argentino

En la Argentina, el indicador utilizado para analizar la inflación es el índice de precios al consumidor. El Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (Indec) realiza un relevamiento de la evolución de los precios de una canasta de bienes, que incluye alimentos, servicios, transporte y salud, entre otros, y permite analizar su evolución a lo largo del tiempo. En la figura 1.7 pueden verse las variaciones mensuales correspondientes a los meses de enero de 2017 a mayo de 2019, en las que se evidencia la aceleración de la inflación. Las variaciones de 2017 estuvieron entre el 1,2% y 3,1% mensual; la primera parte de 2018 llegó a superar el 3%, para alcanzar el máximo de la serie en el mes de septiembre con 6,5% de inflación; finalmente, los meses de 2019 registraron variaciones de entre el 2,9% y 4,7%.

Figura 1.7. Variación del índice de precios al consumidor con cobertura nacional, enero de 2017 a mayo de 2019

Fuente: Elaboración propia sobre la base de datos del Indec.

Con respecto a las causas que pueden estar originando la inflación, en primer término puede observarse, por ejemplo, que el déficit público aumentó en este período, la base monetaria también fue creciente y el tipo de cambio pasó de 15,9 pesos por dólar en enero de 2017 a 44,93 en mayo de 2019.

Figura 1.8. Resultado del sector público (en porcentaje del PBI)

Fuente: Instituto de Trabajo y Economía (ITE), sobre la base de información del Ministerio de Hacienda.

Figura 1.9. Evolución de la base monetaria argentina

Fuente: Banco Central de la República Argentina.

Figura 1.10. Tipo de cambio de referencia, años 2017-2019 (en pesos por dólar)

Fuente: Elaboración propia sobre la base de datos del Banco Central de la República Argentina.

¿Cuál es la causalidad de estos indicadores? ¿El aumento del déficit público provocó el aumento de la base monetaria y esa es la causa de la inflación? ¿Es la falta de dólares proveniente de una estructura productiva desequilibrada y la consecuente variación del tipo de cambio que se traslada a precios? El análisis de la correlación entre variables merece un análisis mucho más profundo del aquí concedido. Por ejemplo, podría describirse cuáles fueron las formas de financiar el déficit público y cómo cambiaron su composición, cómo cambió el patrón de acumulación en estos años con liberalización del movimiento de capitales, cómo fueron planteadas y llevadas a cabo las políticas y metas antiinflacionarias, cómo evolucionó el endeudamiento externo y las reservas internacionales, entre otros temas.

Lo cierto es que el gobierno que asumió en diciembre de 2019 debió enfrentarse no solo a altas tasas de inflación, sino también a una dinámica de pérdida de reservas. En relación con la deuda contraída con el FMI, entre 2020 y 2023 deberán devolverse más de 50 000 millones de dólares de deuda externa, como puede verse en la figura 1.11. A eso se suman los vencimientos de deuda privada emitida por el gobierno precedente.

Figura 1.11. Flujo de fondos Programa FMI (en millones de dólares)

Fuente: ITE, Fundación Germán Abdala.

Además de la tendencia de las variables financieras, el escenario social se vio convulsionado por la pandemia global que estalló en nuestro país en marzo de 2020 y que profundizó los índices de desempleo, pobreza y pérdida del salario real. Como se ha puesto de manifiesto en este capítulo, le cabe al gobierno dictar la política económica y establecer qué variables deben abordarse para mejorar la estabilidad económica y social de la Argentina.

Bibliografía

Smith, A. (1987), Investigación sobre la naturaleza y causas de la riqueza de las naciones, México, FCE.

[1] En el capítulo cuarto, dice Smith: “Tan pronto como se hubo establecido la división del trabajo, solo una pequeña parte de las necesidades de cada hombre se pudo satisfacer con el producto de la propia labor. […] El hombre subviene a la mayor parte de las necesidades cambiando el remanente del producto de su esfuerzo, en exceso de lo que consume, por otras porciones del producto ajeno que él necesita. El hombre vive así gracias al cambio, convirtiéndose en cierto modo en mercader, y la sociedad misma prospera hasta ser lo que realmente es: una sociedad comercial” (1987: 24).

[2] El producto marginal, en la teoría neoclásica, es siempre decreciente. Es decir que una unidad más de factor productivo aumentará el producto total, pero en menor proporción que la unidad previamente incorporada. Se pagará al trabajador lo equivalente a su contribución a la producción, es decir que, a medida que haya más trabajadores, puesto que el producto marginal es decreciente, el salario real será menor. Con respecto a la oferta, la relación ocio-trabajo implica que los trabajadores evaluarán perder tiempo de recreación en relación con la utilidad que pueden obtener por el salario.

[3] Según datos de la Argentina en la actualización estadística del IDH 2018, disponibles en <www.ar.undp.org/content/argentina/es/home/presscenter/articles/2018/idh2018actualizacion.html>.

2. La salud como sistema y como campo

Mario Rovere, Leonel Tesler, Nicolás Kreplak

Introducción

A diferencia de la noción de salud pública, el concepto de economía política de la salud está vinculado a un campo nuevo, que casi carece de expertos. En este capítulo nos proponemos trazar una introducción, un primer paso que consideramos insoslayable. Combinando elementos provenientes de la reconstrucción histórica, de la economía, de la política y del pensamiento estratégico, elaboramos una suerte de mapa conceptual que nos ayudará a abordar el territorio de la salud en toda su complejidad.

En este proceso, veremos surgir la tensión entre una representación panorámica con tendencia a la armonía, a la que se denomina habitualmente “sistema”, y una representación más político-estratégica que apela a la teoría de campo. Revisaremos primero la lógica de sistemas para explorar los factores que dan forma al tema que nos interesa, para luego puntualizar sobre el campo, poniendo el énfasis en la lógica de actores. Definimos “factor”, entonces, como todo elemento, componente, circunstancia o interrelación que contribuye a producir un resultado. Algunos factores que estudiaremos son, por ejemplo, el financiamiento, la población, el ambiente o las políticas sanitarias vigentes. Aunque sean de naturalezas muy disímiles, los factores comparten la posibilidad de ser objetivables. Un “actor”, mientras tanto, es una unidad de decisión-acción responsable, con cierto grado de organización, cuyos miembros comparten intereses convergentes con respecto a un problema (García Sánchez, 2007). Podemos reconocer como actores, entonces, al Estado, las obras sociales, las empresas de medicina prepaga, las sociedades científicas, los sindicatos y los laboratorios farmacéuticos, entre otros.

La lógica de sistemas

La palabra “sistema” comienza a utilizarse después de la Segunda Guerra Mundial, ya constituida la Organización de las Naciones Unidas, a partir de la producción del biólogo Ludwig von Bertalanffy, que desarrolla la teoría general de los sistemas. De esta manera, Von Bertalanffy amplía la reconocida vigencia de este concepto en el campo biológico, con la fantasía de lograr una lengua común, una suerte de esperanto, para todas las ciencias (Bertalanffy, 1993). Criticando al positivismo por fisicalista y atomista[4] (Bertalanffy, 1993: XVI), aporta una actualización del postulado aristotélico de que el todo es más que la suma de las partes. Denomina “sistema” a ese nuevo objeto que surge como resultado de la interacción entre las partes, explica cómo se puede aplicar en un espectro tan amplio que va desde la termodinámica hasta la sociología, pasando por la cinética enzimática, y define nuevos tipos de problemas que le son propios: el orden, la organización, la jerarquía y la teleología. Los cuatro asumen la necesidad de que todas las partes del sistema interactúen armónicamente. Lo disruptivo está por fuera del sistema.

La teoría general de los sistemas resulta muy útil aplicada tanto a la regulación de variables biológicas de muy diversa índole –la ecología, la presión arterial o la concentración de hormonas tiroideas, por ejemplo– como a la informática. Pero cuando se intentó instalar este enfoque de manera acrítica en el mundo de las ciencias sociales, comenzaron a aparecer cuestionamientos. Uno de los principales es que se trata de un paradigma intrínseca e involuntariamente conservador, debido a la centralidad que, pese a las advertencias de Bertalanffy (1993: 220-221), adquiere la noción de homeostasis.

Acuñada por el fisiólogo Walter Cannon en 1926, la “homeostasis” se define como el conjunto de mecanismos que mantienen el estado estacionario de un organismo. Si se la considera como la principal función de los sistemas, entonces toda transformación es vivida como una amenaza. Así, los detractores del pensamiento sistémico planteaban que lo que ocurre en el espacio social es casi lo opuesto: se subsiste gracias a la capacidad de transformación. No se trata solo de activar mecanismos para restablecer los valores de determinadas variables ni de definir nuevos valores de referencia: las variables que se utilizan como referencia son otras. En el sector salud se da aquello que constatamos una y otra vez: cuando se aprende la respuesta, cambia la pregunta. Un ejemplo que tenemos a mano es el viraje epidemiológico que se dio a lo largo del siglo XX en cuanto a la morbilidad y la mortalidad: junto con el aumento de la expectativa de vida, las infecciones perdieron importancia como productoras de enfermedad y muerte ante los problemas cardiovasculares. Si nos asomamos a la historia de la salud, encontramos que, además de cambiar la incidencia y prevalencia de los distintos padecimientos, se discutió y modificó la forma de definir la salud, las hipótesis sobre los mecanismos que llevan a enfermar y hasta la definición de “ser humano”.

El segundo cuestionamiento es la irreductible necesidad de los sistemas de definir un adentro y un afuera, su territorialidad. Es la función que cumple la membrana en el sistema celular o las fronteras en un sistema político.

A continuación, vamos a construir paso a paso un esquema para abordar la salud desde esta perspectiva, que podemos denominar estructuralista o funcional-estructuralista.

Las necesidades y los servicios de salud

A pesar de todas las definiciones de salud que se han propuesto desde la constitución de la Organización Mundial de la Salud (OMS), el principal aparato legitimador de toda práctica en salud es, sencillamente, que las personas nos enfermamos y que, por lo general, cada vez que eso sucede pedimos ayuda. La podemos buscar en el entorno familiar o en personas que la propia sociedad ha especializado para atender a los otros. Aunque es prácticamente imposible que se acaben las enfermedades como para interrogarnos sobre qué sería entonces un sistema de salud, podemos citar varios casos de patologías que organizaron especialidades enteras y que hoy ocupan lugares secundarios a la hora de pensar políticas.

Ahora, al preguntarnos cómo se construye la relación entre oferta y demanda, vemos que, si bien a priori podríamos suponer que los servicios de salud se organizan a partir de las necesidades de la población, a veces ocurre exactamente lo contrario. Los servicios de salud responden a necesidades, pero también las crean.

Figura 2.1.

Un psiquiatra cordobés de humor muy refinado, que durante la última dictadura se había ido a Mozambique, demostraba lo que acabamos de afirmar cuando contaba que allí no había salud mental. Después se quedaba callado y quienes lo habían escuchado comenzaban a especular: “Claro, será que con las guerras civiles están todos enfermos”, decían unos; “Gracias a la relación que tienen con la naturaleza, están todos sanos”, decían otros. Por fin, el psiquiatra aclaró: “En Mozambique no hay servicios de salud mental y, si no hay servicios de salud mental, no hay salud mental”. La oferta termina organizando la demanda.

Los recursos físicos y la fuerza laboral

Los servicios de salud van a necesitar recursos físicos (infraestructura, equipamiento, insumos descartables, medicamentos, etc.) y una fuerza laboral para poder funcionar. Preferimos evitar hablar de “recursos humanos”, un concepto que, si bien fue en su momento superador del de “mano de obra”, continúa siendo tema de controversia desde hace décadas.

Figura 2.2.

Hablar de “recursos humanos” representó un adelanto respecto del concepto anterior de mano de obra. Se utilizó para explicar que las organizaciones, al hacer un cálculo de costos, debían contemplar la “inversión” dirigida a formar a sus trabajadores y trabajadoras, que pasaban a ser un “recurso” (al que o a quien se puede recurrir) disponible. El problema es que este término no les otorga a las personas el rango de sujetos, pues nos quita la dignidad al pensarnos como un recurso. Aquí utilizaremos la categoría de fuerza laboral, emparentada con el concepto marxista de fuerza de trabajo, que coloca al trabajo socialmente necesario como determinante principal del valor de un bien o servicio y jerarquiza así el estudio de los procesos de trabajo y el rol de los trabajadores para redefinirlo, para moldearlo, para forcejear sobre él.

Los recursos físicos van desde la infraestructura sanitaria hasta el equipamiento, que, por más sofisticado que sea, en el caso particular del sector salud, casi nunca adquiere un carácter sustitutivo. Es decir que, a diferencia de lo que sucede en otros sectores de la economía, los avances tecnológicos en el sector salud suponen la necesidad de más personal, más calificado. Es parte de los argumentos que se usan para definir la salud como un mercado imperfecto, concepto que Daniel Gollan y Nicolás Kreplak cuestionan en este libro.

La población y el ambiente

Del otro lado del esquema, por detrás de la morbilidad, de las necesidades y de las demandas, está la propia población. No hablamos por ahora de sociedad ni de comunidad, porque queremos poner el foco en los cambios demográficos que determinan los problemas de salud. Por ejemplo, en un lugar con muy baja natalidad y una expectativa de vida cada vez más alta, la atención pediátrica pierde importancia en los centros de salud: habrá menos espacios físicos, insumos y fuerza de trabajo dedicados a niñas y niños, mientras crecen, a su vez, los dispositivos que tienen como protagonistas a las personas mayores. Se proyecta:

Figura 2.3.

Incorporamos el ambiente del mismo lado del esquema, porque, para realizar un adecuado análisis de la situación de salud de una población, es indispensable tener en cuenta los factores físicos, químicos y biológicos externos a las personas, que van a condicionar el perfil epidemiológico y la calidad de vida. Ese fue el espíritu de la sentencia de la Corte Suprema de Justicia de la Nación que derivó en la creación por ley de la Autoridad de Cuenca Matanza Riachuelo (Acumar) y condenaba al Estado nacional, a la provincia de Buenos Aires y a la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA) a cumplir tres objetivos simultáneos:

1 la mejora de la calidad de vida de los habitantes de la cuenca –uno de los grandes procesadores de metales pesados del país, prácticamente una cloaca industrial a cielo abierto–;

2 la recomposición del ambiente de la cuenca en todos sus componentes (agua, aire y suelos); y

3 la prevención de daños con suficiente y razonable grado de predicción (Cafferatta, 2009).

La gestión

Para incorporar la gestión a nuestro esquema, contaremos una breve historia que tiene por protagonista a la fundadora de la enfermería moderna, Florence Nightingale. Además de recorrer los campos de batalla con una lámpara de aceite en la mano en busca de heridos, esta mujer, proveniente de la nobleza inglesa, denunció sistemáticamente la ineficacia e ineficiencia de los médicos militares para la gestión de los hospitales instalados por el ejército británico en territorio turco durante la guerra de Crimea. De hecho, al parecer el principal impulso para la fundación de escuelas de enfermería fue la necesidad de reformar la organización de los hospitales. De regreso en Inglaterra, además de desarrollar el corpus teórico de la enfermería, ejercer la docencia y realizar estudios epidemiológicos, Nightingale se dedicó durante cinco años a conseguir que un tribunal militar juzgara y condenara al oficial médico en jefe en Crimea, el ilustre sir John Hall.

Ahora bien, lo que enfurecía a la dama de la lámpara era la elevadísima mortalidad entre los soldados internados. Acusaba de ineficientes a los médicos militares porque despilfarraban recursos con pésimos resultados. De hecho, su principal logro durante la guerra de Crimea fue que la mortalidad en el hospital de Scutari bajase primero del 60 al 40% y, cuando pudo regularizar la provisión de agua fresca, al 2,2%.

Ya en el siglo XX, en los Estados Unidos comienza a profesionalizarse la gestión de la salud. El único modelo disponible era el fabril, y este sirvió para instalar en el sector salud una cultura que hasta ahora no hemos podido erradicar y que podríamos denominar “productivista”. Es lo que permite que haya gente que afirma que, en última instancia, un hospital es una fábrica de consultas y egresos. Si se parte de esa definición, la legitimidad de la gestión de un hospital se da por el aumento de la productividad. Las metas para el año siguiente siempre se formularán en términos de lograr más consultas y más egresos, aunque no se pueda explicar para qué.

Como diría el economista Carlos Matus, medir la eficacia de un hospital por el número de consultas y egresos sería como medir la eficacia de un ejército por el número de balas que tira. Así como la cantidad de balas no aporta ningún indicio de cuál fue el resultado de la batalla, aumentar un 15% la cantidad de consultas no brinda ninguna información en términos de salud de la población. Se pone el foco sobre la duración de las entrevistas y sus resultados se colocan en segundo plano. Hasta es muy probable que al acortar las entrevistas disminuya la capacidad resolutiva del equipo de salud y sean necesarias muchas consultas para el mismo problema de la misma persona. Entonces, aunque en apariencia haya aumentado el número de consultas, lo que tenemos es una mayor cantidad de reconsultas.

El financiamiento

Desde una perspectiva de economía política de la salud, la pregunta por el financiamiento es muy importante, pero ¿financiamiento para qué?

Figura 2.4.

Cuando asignamos presupuesto a un hospital, no lo sabemos. Por eso, con mucha frecuencia el presupuesto histórico es su principal fundamento. Se puede ajustar un poco hacia arriba por efecto de la inflación o un poco hacia abajo por falta de fondos y, si la dirección no se queja, ese presupuesto quedará legitimado. Es un juego que carece de toda base racional o científica. Si, por ejemplo, no podemos conectar el financiamiento con la epidemiología, nos quedaremos con una especie de caja negra que solo nos podrá decir cuánto gasta en general el sector salud, pero seremos incapaces de averiguar cuánto cuesta resolver un problema específico. Una de las formas posibles de analizar estructuras de costos es reconstruyendo el entramado de costos directos e indirectos que se cargan en una prestación. Así se puede establecer cuáles son los costos fijos, cuáles los variables, sobre qué denominador se prorratean y, finalmente, entender qué es lo que se está financiando.

La sociedad no es una suma de individuos

Figura 2.5.

Sabemos desde hace tiempo que la medicina funciona como una herramienta de individuación. De manera que, al estar en su propia esencia trabajar sobre individuos, con frecuencia rechaza cualquier forma de demanda colectiva. Sin embargo, hay dispositivos que, sin dejar de ser clínicos, parecen cuestionar esa afirmación, como la terapia grupal, la salud familiar o la historia clínica familiar. Si esas formas, aun controladas por el equipo de salud, pueden incomodar a determinados grupos, se genera mucho más revuelo si empezamos a hablar de comunidades que organizan sus demandas.

Determinación social de la salud y las políticas públicas

Para completar este esquema, hablaremos de los procesos de determinación, cuyo análisis se limitó inicialmente al proceso salud-enfermedad. Los primeros estudios sobre determinantes se preguntaban por qué el riesgo de enfermar o morir en menores de un año era diferente según el lugar de residencia. Luego, cuando fue evidente que algunas personas tenían más riesgo de enfermar que otras, se observó que por los mismos motivos algunas de ellas logran atenderse y otras no. A partir de esta evidencia, las investigaciones se ampliaron al proceso salud-enfermedad-atención. Ahora ya hablamos del proceso salud-enfermedad-atención-cuidado. Pero en el esquema queda claro que los procesos de determinación extienden su influencia sobre el ambiente, la participación de la población, las condiciones demográficas, el financiamiento, el acceso a la universidad, la capacidad de equiparse y sobre el equipamiento que pueda adquirirse. Es decir que los mismos determinantes que definen cómo se distribuye la riqueza atraviesan el proceso salud-enfermedad-atención-cuidado.

Figura 2.6.

Para hablar de las políticas públicas, vamos a referirnos brevemente a un debate con Jorge Katz, un autor que se dedicó a estudiar la economía de la salud en la Argentina en la década de 1980. Él planteaba que la asignación de recursos es orientada en parte por el mercado (market-oriented) y en parte por las políticas (policy-oriented). Por ejemplo, instalar una estación de servicio en la Patagonia, un lugar que no es rentable, pero en el que una boca de expendio de combustible es indispensable para que los vehículos lleguen a destino, sería una decisión policy-oriented, ya que su creación no obedece a las leyes de la oferta y la demanda (fue la idea original de las estaciones del Automóvil Club Argentino). En el sector de la salud, podríamos dar el ejemplo de un hospital enorme emplazado en un lugar que aparentemente no tiene suficiente población, pero es el único hospital en quinientos kilómetros a la redonda. La decisión también puede responder a una lógica geopolítica, como ocurrió con el hospital de Orán, pensado como una herramienta estratégica en la relación entre la Argentina y Bolivia.

Completado el esquema de los factores que interactúan para dar por resultado el sistema de salud, lo pondremos en movimiento para estudiar cómo funcionan los programas.

Los programas de salud

Para abordar la lógica de los programas, partimos de dos conceptos bastante abstractos: las necesidades y los satisfactores. Las necesidades definidas desde el Estado pueden coincidir o no con las percibidas por la propia población. A veces, la población tiene problemas de salud que el ministerio no considera como tales, o a la inversa: desde el Estado se instalan necesidades que la población nunca percibió ni sintió.

Visto desde un plano abstracto, la lógica de mercado aplicada al sistema de salud parecería ideal: la población demanda servicios y el sistema los provee de la forma más eficiente posible. Un primer problema es que ni todas las necesidades se pueden transformar en demanda, ni todos los satisfactores surgen solo para demandas previamente existentes. Podemos parafrasear a Evita afirmando que, cada vez que surge una tecnología eficaz para resolver un problema de salud, nace un derecho. Sin embargo, el acceso a los servicios se puede ver impedido por dos tipos de obstáculos, a los que denominaremos barreras y precios. Las barreras son más estructurales y pueden ser económicas, idiomáticas (un migrante que no entiende el castellano sufre una restricción al acceso), geográficas (según el lugar donde viva una persona, son diferentes las probabilidades de sobrevivir a un infarto agudo de miocardio) o administrativas (para acceder a un servicio es necesario tener un carnet o una historia clínica abierta con anterioridad).

Los precios, en cambio, suelen ser fluctuantes y funcionan como dispositivos de administración de la relación oferta/demanda. Constituyen un esfuerzo que se exige a las personas para acceder al sistema de salud. Por lo general, cuando hablamos de precios, en seguida pensamos en dinero, pero en muchos casos el precio que se debe pagar consiste en tiempo de espera, en trámites burocráticos o en cierto maltrato directo que hay que soportar. Solo accederán a los servicios de salud aquellas personas que quieran o puedan pagar esos precios.

Este esquema sirve para preguntarnos por qué hay programas para algunos problemas de salud y no para otros. En términos generales, podemos decir que los programas responden a un interés sanitario que es superior a la salud de cada individuo. El primer gran argumento que se utilizó fue que la enfermedad contagiosa de una persona es al mismo tiempo un problema individual y colectivo debido a la potencial cadena de casos nuevos que pueden producirse. Se entiende, entonces, que los programas históricos se hayan orientado fundamentalmente a reducir los daños en una población, que por lo general eran medidos en términos de mortalidad por enfermedades infectocontagiosas. Aún hoy, una enfermedad infecciosa y contagiosa potencialmente mortal tiene prioridad por sobre las enfermedades contagiosas discapacitantes, las infecciosas no contagiosas y las contagiosas crónicas. Una política que no aplique ese sistema de valores pierde legitimidad.

También puede suceder que, en lugar de reducir los daños en la población general, los programas se orienten a grupos vulnerables. Así surgen programas dirigidos a las embarazadas, niñas, niños y adolescentes; finalmente, hay otros destinados a grupos vulnerables desde el punto de vista social o territorial.

Los programas remueven barreras o bajan precios y pueden poner al “satisfactor” directamente donde la gente vive, estudia o trabaja.

El lanzamiento de un nuevo programa trae beneficios políticos para el gobierno que lo impulsa, pero con el tiempo pasa a formar parte del capital de la comunidad, y retirarlo se vuelve perjudicial en términos políticos. La instalación de un programa construye nuevos derechohabientes. Cuando se tecnificó la idea de pobreza en la Argentina, con la introducción del concepto de necesidades básicas insatisfechas (NBI) y su medición, y el gobierno de Raúl Alfonsín lanzó el Programa Alimentario Nacional (PAN), se decía en broma que nadie se definiría a sí mismo como NBI. Sin embargo, a partir de que quienes eran identificados como NBI empezaron a tener derechos que no tenía el resto de la población en la misma situación económica, más personas comenzaron a identificarse con el término para poder acceder a esos beneficios.

La salud como campo

Campo, habitus y agentes

Veamos ahora el concepto de campo desarrollado por Pierre Bourdieu, quien se dedicaba en especial a abordar dos grandes tradiciones por fuera de la sociología: la etnografía y la teoría económica. La primera, una herramienta de la antropología más que de la sociología, le permitía producir un fenómeno de extrañamiento sobre fenómenos habituales. En Homo academicus, por ejemplo, aplica nociones etnográficas para analizar a los profesores universitarios. Así, la formación universitaria aparece como una sucesión de ritos de iniciación. Tal como en ciertas culturas hay que atravesar un conjunto de ceremonias para pasar de la niñez a la edad adulta, en la universidad deben cumplirse otros tantos para pasar de estudiante a profesional. Al realizar ese análisis, utiliza conceptos que se vuelven útiles para pensar fenómenos que observamos en nuestra práctica académica cotidiana, como es el caso de la jerga. Si tomamos un grupo de estudiantes de Medicina cuando comienza primer año y volvemos a estudiarlo cuando termina el quinto, las diferencias que podremos observar en el uso del lenguaje son impactantes. La carrera funcionaría, así, como un curso de idioma que sirve para iniciarse en los códigos de la profesión.

La segunda gran estrategia empleada por Bourdieu era buscar objetos en que la teoría económica se mostrara particularmente insuficiente. Usó como ejemplos los mecanismos de fijación de precios de una obra de Picasso, del pase de un jugador de fútbol o de un vestido de alta costura. También se metió con la economía familiar y mostró que la circulación de dinero dentro de una familia se define de manera clara por fuera del criterio de máxima utilidad, tan preciado en la economía clásica.

Para poder juntar la tradición etnográfica con la económica, Bourdieu habla de un recorte de la realidad y, en lugar de aplicar la teoría de los sistemas, utiliza el concepto de campo que, con cierta influencia de los estudios de campo magnético, había impuesto Kurt Lewin y retomado Michel Foucault. Lo define a la vez como un campo de fuerzas, cuya necesidad se impone a los agentes que ingresan en él, y como un campo de lucha, donde los agentes, en un espacio social de acción y de influencia, confluyen en relaciones sociales determinadas. Hay dos elementos que lo constituyen: la existencia de un capital común en disputa y la lucha por su apropiación (Canclini, 1990). Hay un conjunto de agentes que forcejean por dominar un capital simbólico y, al hacerlo, constituyen el campo.

El capital simbólico es una propiedad cualquiera, […] que, percibida por unos agentes sociales dotados de las categorías de percepción y de valoración que permiten percibirla, conocerla y reconocerla, se vuelve simbólicamente eficiente, como una verdadera fuerza mágica (Bourdieu, 1999: 172-173).

Ese capital simbólico puede ser, por ejemplo, la capacidad para resolver un problema de salud. Así podemos ubicar, alrededor de ese capital, a los agentes que forcejean por conquistarlo: el Estado, los sindicatos, las empresas de medicina prepaga, los laboratorios farmacéuticos, las aseguradoras de riesgos de trabajo (ART), los bancos (tal vez, si solo nombrásemos a los bancos ya estaríamos incluyendo a gran parte de las prepagas, los laboratorios y las ART), el personal de salud, los profesionales independientes y las organizaciones sociales, entre otros. Puede parecer que repetimos lo que dijimos antes cuando construíamos el esquema de factores, pero, mientras que los factores tienen comportamientos, los actores tienen estrategias, y por ello el ingrediente fundamental que se agrega es el conflicto que, larvado o manifiesto, siempre subyace a estas relaciones.

No importa lo que cada agente haga para resolver un problema de salud, sino que actúen, que pujen por instalar su perspectiva. Dentro del personal de salud, veremos las pujas entre la profesión médica y las demás profesiones de salud, entre profesionales y empíricos o entre especialistas y generalistas. Pese a los intereses, muchas veces inconciliables, todas las partes en pugna acuerdan en cuanto al valor del capital simbólico y, al hacerlo, lo sostienen como tal en el centro del campo.

A su vez, el capital simbólico y el campo sostienen a los agentes (Bourdieu, 1999: 49). Por ese otro acuerdo tácito es que ningún agente atentará contra el campo. Ninguno de los actores que participan en el campo que estamos estudiando se movilizaría para reducir el presupuesto en salud. Sin embargo, la existencia de grandes grupos de individuos que, con diferente grado de poder, aparecen en el interior de distintos agentes en el mismo campo limita la capacidad de expansión de cada uno. Aplicando el concepto matusiano del factor estratégico de la doble pertenencia, podemos afirmar que el dispositivo que pondrá un límite estructural a la eficacia del subsector público gratuito es el multiempleo de los trabajadores de salud.

Nadie necesita movilizarse para ponerle un techo al hospital público, porque quienes allí participan de la lucha por el capital simbólico definen culturalmente qué es lo que se hace y qué es lo que no se hace, en función de lo que las mismas personas hacen o dejan de hacer en el sector privado local. El último interesado en una contradicción público/privado es un colegio médico, pues necesita relacionarse con el Estado, con la seguridad social y con las empresas constituidas en un gran sector empleador (multiempleador). Además, el multiempleo funciona como una garantía de cierta estabilidad del trabajo profesional. Se supone que, cuando baja la actividad en un subsector (público o privado), sube en otro y, si no lo hace, al menos continúa funcionando como fuente de ingresos.

Este tipo de fenómenos, que Bourdieu denomina “complicidad de base”, nos permite entender por qué no se resuelven fácilmente algunas contradicciones que a priori parecen insostenibles. La posibilidad de tener cargos de dedicación exclusiva en el Estado se ha postulado muchas veces como una solución a problemas que van desde el conocimiento, por parte del equipo de salud, de la población que tiene a cargo hasta la estabilidad laboral. Sin embargo, los intentos por impulsar nombramientos de ese tipo fueron resistidos sistemática y hasta violentamente por asociaciones y colegios médicos en las jurisdicciones donde existen o por la representación gremial médica con competencia para plantear su posición en cada caso.

Para comprender un poco más la noción de campo, vamos a asomarnos brevemente a otro concepto de Bourdieu: el habitus. Este es definido como un conjunto de disposiciones interiorizadas que informa las percepciones, los sentimientos y las acciones de las personas, y se construye a partir de la interacción del individuo con la cultura del grupo y sus instituciones sociales. Se lo define también como “estructuras estructurantes estructuradas”. Son estructurantes porque marcan el rumbo y los límites del pensamiento y la acción de los agentes, y a la vez son estructuradas porque se construyen históricamente y están atravesadas por la estructura social. El habitus sirve para cuestionar el determinismo histórico del marxismo clásico sin caer en la idea de que se puede cambiar de habitus con la sola voluntad de hacerlo. Los agentes pueden cambiar de habitus siempre que lo hagan de manera consciente y en la medida en que conozcan las muchas determinaciones que los llevan a reproducirlo, así como las sanciones por salirse de él.

El campo se explica por sus relaciones con el campo del poder, por las relaciones de sus miembros entre sí y por el habitus de sus agentes. Podríamos decir que, si hay disputa, el campo está vivo, al revés de lo que uno imaginaría. En cierta manera, los agentes se vuelven previsibles, pero solo hasta determinado punto. Veamos brevemente cuál es la relación entre el campo de la salud y el Estado.

La instalación en la agenda

Tanto para la economía como para la política, el peso relativo del sector salud depende del momento histórico, de la carga de enfermedad, de la perspectiva de la población, de cada lugar geográfico y de cada espacio geopolítico. De la infinidad de hechos relacionados con la salud, solo algunos se vuelven problemas sociales y ocupan un lugar en la agenda pública. Para instalar un tema en agenda, son necesarias dos dimensiones: la investigación y la visibilidad. Si bien es cierto que la mejor forma de no tener un problema de salud es no investigarlo (si no se investiga, no existe), algunos temas adquieren una visibilidad enorme sin haber sido investigados. La visibilidad puede obtenerse de manera directa, como fue el caso de las grandes epidemias que, por sus propios efectos catastróficos sobre la población, hicieron que fuera imposible desviar la mirada, o indirecta. El tratamiento que reciben las pandemias pone en evidencia la capacidad de los medios para visibilizar un problema de salud, pues, sin importar la cantidad de casos que se hubieran detectado, hay países en los que una pandemia se vuelve rápidamente un gran problema social y otros en los que pasa desapercibida.

Figura 2.8.

Podríamos decir que la dimensión de la investigación es técnica y la de la visibilidad es política. Ahora, para que un problema social, a su vez, se vuelva cuestión de Estado, va a mediar, por un lado, la existencia de tecnologías o dispositivos capaces de afrontar ese problema y, por otro, la existencia de actores sociales o grupos de interés que puedan instalar ese tema en la agenda pública. Si exploramos el origen de la palabra “profesión”, encontramos que su uso inicial es religioso y se refiere al acto de declarar públicamente una creencia, la famosa “profesión de fe”. La etimología latina puede encontrarse en el prefijo pro- (hacia delante, a la vista) y en fessus –el participio pasivo del verbo fateri (admitir, confesar)–. Nos encontramos entonces con que un profesional se define también por un sistema de valores. Luego, podríamos decir que un nutricionista no solo es una persona que maneja un conjunto de saberes, sino que también es, o debe ser, un militante por el derecho a la alimentación. Eso lo hace profesional tanto como sus saberes técnicos. Si considera que un tema debe hacerse visible –supongamos, la exposición a agrotóxicos en la verdura de consumo diario– y no existe financiamiento para investigarlo porque se decidió desde el Estado que no había que darle prioridad, le corresponderá activar políticamente para conseguirlo. Entonces, el lugar de cada quien en este esquema puede variar de acuerdo con lo que sea necesario hacer para instalar en agenda el problema de salud que le atañe.

Muchas veces, en el sector salud percibimos un vector de cambio exasperantemente pequeño y nos da la sensación de que lo es porque no se hacen esfuerzos suficientes. Sin embargo, el vector que vemos puede ser la resultante de la interacción de fuerzas contrarias. Aunque se hagan enormes sacrificios para lograr una transformación, los agentes implicados son mucho más débiles que otros que se empeñan en hacer que las cosas no cambien o cambien en otro sentido.

Figuras 2.9 y 2.10.

Quizá la mejor metáfora deportiva que tenemos para graficar el conflicto que sostiene un campo es el scrum de rugby. En él están la mayoría de los jugadores en un solo punto de la cancha haciendo un gran esfuerzo, y el movimiento resultante es inicialmente cero, hasta que uno de los dos equipos se impone y el juego vuelve a desplegarse. Cuando reconstruimos la historia de nuestras instituciones, resulta fácil descubrir que el conflicto produce una brutal compactación de tiempo y espacio a partir del forcejeo sobre un punto fijo. Entonces, cambia la perspectiva de cómo se modifican las cosas. No se trata solo de hacer más fuerza, sino de lograr la confluencia con otros agentes que estén tirando más o menos para el mismo lado y generar algunos acuerdos mínimos que permitan romper la paridad inicial o revertir una gran disparidad.

Posición de los agentes en el campo

Figura 2.11.

Los agentes pueden tener diferentes posiciones en el campo. Para estudiarlas, vamos a tomar prestadas algunas categorías que Ries y Trout proponen desde el marketing para instalar, por ejemplo, una nueva marca en el mercado (1992). Estos autores plantean cuatro posiciones posibles: predominante, emergente, relevante y marginal, y afirman que la posición es la que dicta la estrategia. Si bien ellos hablan de marcas, nos permitiremos aquí referirnos a los agentes que disputan en un campo. El agente predominante deberá defenderse y mantener su posición. El emergente es un actor que cuenta con recursos suficientes para desafiar y desplazar al predominante, a menudo en algún punto débil. Los agentes relevantes ocupan posiciones importantes, pero les resulta imposible desplazar al predominante, por lo que suelen ser muy innovadores para incrementar el tamaño del juego y abrir nuevos espacios. Quienes ocupan una posición marginal o poco relevante en el juego también pueden desplegar sus propias estrategias, se concentran en sostenerse, y están muy alertas para aprovechar las oportunidades que se presenten para crecer.

Figura 2.12.

Ahora, veamos brevemente cómo la posición en el campo define la estrategia del agente. Quien ocupe la posición predominante jugará a la defensiva. Está obligado a bloquear a los demás y a autoatacarse. El bloqueo trata de impedir cualquier avance de otro agente, lo que exige una alerta permanente. El autoataque consiste en encontrar las debilidades propias antes que otros y superarse a sí mismo.

Una fuerza emergente va a pelear a la ofensiva, pero no es tan fuerte como para disputar en todos los frentes. Para desplazar al predominante deberá, primero, buscar su punto débil. La forma de atacar eficazmente es descubrir y aprovechar la debilidad que hay en la fortaleza. En segundo lugar, tendrá que asegurarse de atacar en el frente más estrecho posible para que su fuerza no se disperse. Apelando a una metáfora física, podríamos decir que, cuanto más pequeña sea la superficie donde se aplique una fuerza, mayor será la presión obtenida.

El agente relevante, si quiere crecer, está obligado a flanquear un área no disputada. “Flanquear” es un término que implica dominar rápidamente una posición enemiga con poca vigilancia. Al estar ocupado el territorio central, debe aprovechar cierta capacidad de sorpresa, descubrir territorios no imaginados y sostenerse allí. Además, su sensación de éxito dependerá fuertemente de que logre trasvasar al menos parte de lo que acumularon los otros dos actores: el que está en posición de emergente o el que está en posición predominante.

Los actores marginales tienen también la posibilidad de desplegar una estrategia. A diferencia de los tres anteriores, el que está en una posición marginal también hace una maniobra de flanqueo, llega a espacios donde no es esperado, pero no puede ni debe intentar sostener su posición. Está preparado para desocupar, porque sabe que no tiene fuerza suficiente como para sostener ese espacio. Apuesta más al éxito de un evento que a la ocupación territorial. Crece a partir de la instalación de hechos o episodios.

Así es cómo, en la teoría de los juegos, determinadas maniobras de mercado, determinadas fuerzas sociales, determinados actores políticos se ponen de manifiesto, y entonces puede aparecer de repente algo por completo impensado, que se instala durante un tiempo y que puede replegarse también súbitamente; y ese mismo actor u otros pueden reaparecer con otros acontecimientos o sucesos de igual modo inesperados.

Pongamos en movimiento el campo para ver cómo se dan las relaciones entre los agentes.

Figura 2.13.

En el momento inicial, hay un agente que domina un capital simbólico y ocupa la mayor parte del territorio: está predominando. Intentará desplazarlo desde algún lugar un actor relevante, que tratará de encontrar su talón de Aquiles. También habrá quienes se sostengan flanqueando lugares fuera de disputa, y estos incluso podrán redefinir el territorio. Por último, podremos detectar agentes que se presentan de repente, producen un hecho y desaparecen.

Hay dos cosas que siempre tenemos que tener en cuenta para estudiar estos procesos: la primera es que la posición de los agentes no es fija, sino que depende de la interacción entre ellos, y la segunda es que esa interacción excede la mera confrontación. De hecho, definiremos tres modalidades de circulación del poder en el campo: la coacción, la confrontación y la cooperación.

Figura 2.14.

Los agentes predominantes aplicarán recursos de coacción para que no quepan dudas sobre su control o autoridad. Cuando hay legitimidad, la coacción tiene capacidad de anticiparse a los hechos y de resolver rápidamente conflictos reales o potenciales: refuerza la capacidad de gobierno. El problema es que, sin legitimidad, la coacción más bien organiza su propia resistencia. Un ejemplo de nuestra historia reciente ilustra bien lo que estamos diciendo: cuando la gente se pregunta “¿Quién desestabilizó a De la Rúa?”, la respuesta es “De la Rúa”. Cuando el entonces presidente declaró el estado de sitio en 2001, si bien contaba con la facultad legal de aplicar ese instrumento de coacción, su falta de legitimidad produjo una respuesta de desafío masivo.

Cuando las reglas son claras, los juegos de confrontación estimulan a las partes en pugna y benefician a terceros. Es cuando decimos “Qué buen partido”. Los dos equipos jugaron muy bien, terminó 5 a 4, el público se benefició de haber disfrutado el espectáculo. En la justicia, si fiscal y defensor confrontan, aumenta la probabilidad de que el juez se forme criterio para dictar sentencia. Los concursos docentes o los que se convocan para acceder a un puesto en la administración pública también son juegos de confrontación (concurso de antecedentes y oposición). La desventaja que tienen es que, sin reglas, los agentes se destruyen entre sí y se perjudica a terceros, porque el ansia de ganar eclipsa el objeto de la confrontación.

Sin dudas, la modalidad de circulación del poder que goza de mejor reputación es la cooperación. Cuando dos o más actores sociales, dos o más fuerzas económicas, políticas o sociales se juntan, el espacio de lo posible se amplía más allá de la suma de los dos por separado. La contrapartida es que los acuerdos de cooperación reducen la autonomía decisoria de quienes ingresan en un acuerdo de cooperación.

Figura 2.15.

Así cerramos este capítulo, que buscó sentar las bases conceptuales para entender la “economía política de la salud”. Ahora nos toca definir el capital simbólico por el que luchamos y reconocer dónde nos ubicamos como agentes para poder darnos una estrategia que nos conduzca a conquistar nuevos territorios para el derecho a la salud.

Bibliografía

Bourdieu, P. (1999), Razones prácticas. Sobre la teoría de la acción, Barcelona, Anagrama.

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[4] “Fisicalista” significa que considera al lenguaje de la física como el único válido para toda la ciencia, y “atomista”, que busca explicar los fenómenos reduciéndolos a sus partículas elementales.