Kitabı oxu: «Equilibrio y movilidad con personas mayores»

El éxito del control del equilibrio depende de una serie de procesos complejos que desencadenan la decisión consciente o inconsciente de actuar. Nuestra decisión de actuar puede ser la respuesta a un deseo interno de realizar una tarea, a acontecimientos sensitivos del entorno que exigen una acción o a una combinación de ambos. Aunque muchas de las decisiones que tomamos durante el día pertenecen al nivel consciente, como levantarse de una silla, abrir la puerta de casa o caminar hasta una tienda cercana a comprar leche, otras se producen a nivel subconsciente. Estas respuestas más subconscientes suelen asociarse con destrezas bien aprendidas que requieren poca o ninguna atención consciente, o que se producen con rapidez ante acontecimientos inesperados que amenazan nuestra estabilidad. Dependiendo de si la decisión de actuar es consciente o inconsciente, intervienen múltiples sistemas del cuerpo.

¿Qué es el equilibrio?

Centro de masa (CDM). Punto en que se considera concentrada toda la masa de un cuerpo al analizar las fuerzas que actúan sobre él y su movimiento. También se denomina centro de gravedad (CDG) porque la fuerza gravitatoria del peso del cuerpo también actúa sobre este punto.

El equilibrio se define como el proceso por el cual controlamos el centro de masa (CDM) del cuerpo respecto a la base de sustentación, sea estática o dinámica. Por ejemplo, cuando estamos de pie en el espacio, nuestro objetivo primario es mantener el CDM en los confines de la base de sustentación, mientras que cuando caminamos, desplazamos continuamente el CDM respecto a la base de sustentación, la cual restablecemos a cada paso. Aunque con frecuencia consideremos que estar de pie y erguidos en el espacio constituye una tarea del equilibrio estático, y que inclinarse en el espacio o caminar son tareas del equilibrio dinámico, recuerda que mantener una posición erguida estable también implica la contracción activa de distintos grupos de músculos para controlar la posición del CDM ante la fuerza desestabilizadora de la gravedad.

Terminología básica

Equilibrio. Proceso por el cual controlamos el centro de masa del cuerpo respecto a la base de sustentación, sea estática o móvil.

Postura. Alineación biomecánica de las partes del cuerpo, y orientación del cuerpo en el espacio.

Inevitablemente, cuando nos adentramos en una nueva área de estudio, nos sentimos abrumados por el número de términos nuevos que nos resultan poco familiares. A medida que vayas leyendo los capítulos de este manual para profesores, también descubrirás muchos términos nuevos que son específicos del estudio del equilibrio y la movilidad. Además de aprender lo que significa el término equilibrio, que se definió al comienzo de este capítulo, también descubrirás otros términos importantes que tendrás que ser capaz de definir como postura, control ortostático reactivo y anticipatorio, límites de la estabilidad, margen de balanceo movilidad.

Una buena postura es crítica para el equilibrio y consiste en la alineación biomecánica de las distintas partes del cuerpo, y también en la orientación del cuerpo en el espacio (Shumway-Cook y Woollacott, 2001). De pie y sin movernos en el espacio, nuestro objetivo consiste en alinear verticalmente las partes del cuerpo y, por tanto, consumir una cantidad mínima de energía interna para mantener una posición estable y erguida frente a la fuerza de la gravedad. Para contrarrestar la fuerza de la gravedad, se mantienen activos varios músculos durante la bipedestación estática (fig. 1.1), como el sóleo y el gastrocnemio, el tibial anterior (cuando el cuerpo se inclina hacia atrás), el glúteo medio y el tensor de la fascia lata, el psoasilíaco, el erector de la columna en la región dorsal del tronco y los músculos abdominales un poco más intermitentemente (Basmajian y De Luca, 1985).

Figura 1.1. (a) Una buena alineación ortostática reduce la actividad muscular necesaria para mantener la bipedestación erguida. (b) Incluso en ortostatismo inmóvil, se mantienen activos varios músculos del cuerpo.

Control ortostático anticipatorio. Planificación de acciones por anticipado.

Control ortostático reactivo. Acciones que no pueden planearse por anticipado por la naturaleza inesperada del acontecimiento.

Aunque muchas de las actividades relacionadas con el equilibrio y la movilidad nos permiten planear nuestras acciones consciente y anticipadamente, en ocasiones hay acontecimientos inesperados que nos obligan a responder de forma más subconsciente o automática. Control ortostático anticipatorio es el término que suele emplearse para describir las acciones que se planean con antelación, mientras que control ortostático reactivo es el término usado para describir las situaciones que no se planean antes de que la acción lo requiera. El control ortostático anticipatorio se utiliza para evitar obstáculos a nuestro paso mientras caminamos por la calle o corremos por un bosque. También nos ayuda a adaptar nuestro patrón de la marcha al desplazarnos por distintos tipos de superficies (p. ej., firmes frente a blandas o móviles; amplias frente a estrechas). En contraste, el control ortostático reactivo resulta necesario cuando tenemos que responder con rapidez a un acontecimiento inesperado (p. ej., al meter el pie en un agujero que no hemos visto; al ser empujados entre una multitud). Muchos ejercicios de los capítulos 4 y 5 se conciben para ayudar a los clientes mayores a mejorar estas capacidades.

Límites de la estabilidad. Distancia máxima hasta la que puede inclinarse una persona en cualquier dirección sin cambiar la base de sustentación.

El punto máximo de inclinación en una dirección que logran los adultos mayores sin cambiar la base de sustentación constituye su límite de estabilidad. Se calcula que la gente capaz de alinear su CDM directamente sobre la base de sustentación en ortostatismo estático logra inclinarse hasta 12º en dirección anterior y posterior, (8º adelante y 4º atrás) y 16º lateralmente antes de tener que dar un paso por haber superado los límites de la estabilidad (Nashner, 1989). Por supuesto, este margen de balanceo suele ser mucho menor en los adultos mayores que comienzan a experimentar problemas de equilibrio. Los límites de la estabilidad reducidos o asimétricos responden a factores tales como anomalías musculosqueléticas causadas por la debilidad de los músculos de la articulación del tobillo; reducción del grado de movilidad de los tobillos; traumatismos neurológicos (accidente cerebrovascular, enfermedad de Parkinson, esclerosis múltiple), factores que derivan hacia una debilidad muscular que afecta el movimiento en una dirección concreta, o al miedo a sufrir caídas.

Margen de balanceo. Curso del movimiento del cuerpo durante una actividad de equilibrio en bipedestación.

Aunque varíen las fronteras de la estabilidad según las limitaciones biomecánicas de cada persona o por las tareas o impedimentos del entorno, la reducción significativa de esos límites, sobre todo en dirección lateral y posterior, aumenta el riesgo de caídas en adultos mayores. Cualquier interrupción mínima del equilibrio en bipedestación de estos adultos les hará superar los límites de la estabilidad obligándoles a agarrarse a algo cercano o a dar uno o más pasos para no caer.

Movilidad. Capacidad de moverse con independencia y seguridad de un lugar a otro.

Finalmente, la movilidad se ha definido como la capacidad para moverse con independencia y seguridad de un lugar a otro (Shumway-Cook y Woollacott, 2001). Se necesitan niveles adecuados de movilidad para los distintos tipos de actividades que realizamos a diario, como transferencias (p. ej., levantarse de una silla, subir o bajar escaleras), caminar o correr, y otros tipos de actividades recreativas (p. ej., cuidar el jardín, hacer deporte, bailar).

Estrategias de control ortostático para conservar el equilibrio

Estrategia maleolar. El cuerpo se mueve como una sola entidad por medio de las articulaciones del tobillo (es decir, los hemicuerpos superior e inferior se balancean en la misma dirección).

Los estudios realizados durante años han revelado la existencia de al menos tres estrategias distintas de control ortostático para el balanceo del cuerpo: estrategia de corrección con los tobillos (maleolar), estrategia de corrección con las caderas (coxal) y estrategia de corrección dando pasos (podal) (fig. 1.2). En la estrategia maleolar, el cuerpo se mueve como una sola entidad ejerciendo fuerza contra el suelo mediante las articulaciones del tobillo. Lo que se ve cuando una persona aplica la estrategia maleolar es el movimiento de los hemicuerpos superior e inferior en una misma dirección o en sincronía. Como la fuerza que generan los músculos de la articulación del tobillo es relativamente escasa, esta estrategia suele emplearse en bipedestación para controlar el balanceo espacial en una amplitud de movimiento muy reducida. La estrategia maleolar también se emplea subconscientemente para restablecer el equilibrio cuando se recibe un leve empujón.

Estrategia coxal. Los hemicuerpos superior e inferior se mueven en distinta dirección como resultado de la activación de los músculos de la cadera para controlar el equilibrio.

En contraste con la estrategia maleolar, la estrategia coxal comprende la activación de los grandes músculos de las caderas cuando el CDG debe desplazarse con rapidez sobre la base de sustentación. Cuando observas a una persona aplicando la estrategia coxal, verás que los hemicuerpos superior e inferior se mueven en direcciones opuestas (es decir, desfasados). La estrategia coxal adquiere importancia cuando se incrementa la velocidad y distancia del balanceo, o en bipedestación sobre una superficie más estrecha que la longitud de nuestros pies (p. ej., en bipedestación de lado sobre un travesaño estrecho). En estas condiciones, ya no es posible usar la estrategia maleolar para restablecer el equilibrio por la falta de superficie suficiente sobre la que generar la fuerza necesaria con los músculos más pequeños de los tobillos.

Estrategia podal. Se activa cuando el CDG se desplaza superando los límites máximos de estabilidad o cuando el balanceo es excesivo como para usar con eficacia la estrategia coxal. Exige que se establezca una nueva base de sustentación.

La última estrategia ortostática para controlar el equilibrio es la estrategia podal, que entra en juego cuando el CDG se desplaza y supera los límites máximos de estabilidad, o cuando es tanta la velocidad del balanceo que la estrategia coxal resulta insuficiente para mantener el CDG dentro de los límites de la estabilidad. En tales casos, debe establecerse una nueva base de sustentación para evitar la caída. Cuando se aplica la estrategia podal, se dan al menos uno o más pasos en la dirección en que se pierde el equilibrio. Aunque estas estrategias se representen como patrones de movimiento independientes, está demostrado que se combinan para controlar el balanceo anterior y posterior en bipedestación (Horak y Nashner, 1986). Además, estudios recientes sugieren que, en muchas situaciones, las respuestas podal y de extensión del cuerpo se manifiestan incluso antes de que el CDG supere los límites de la estabilidad (Brown, Shumway-Cook & Woollacott, 1999).

Figura 1.2. Los adultos emplean tres estrategias de control ortostático para mantener el equilibrio en bipedestación: (a) maleolar, (b) coxal y (c) podal (dar un paso).

¿Qué factores limitan probablemente nuestra capacidad de usar estas tres estrategias de movilidad? En el caso de la estrategia maleolar, se necesita que los músculos de la articulación del tobillo tengan un grado suficiente de movilidad y fuerza. La superficie sobre la que se apoyan los pies también debe ser firme y ancha, y los pies necesitan suficiente sensibilidad para percibir la superficie. A los adultos mayores que experimentan un declive significativo de la sensibilidad en los pies o los tobillos les resulta especialmente difícil emplear esta estrategia.

Una estrategia maleolar eficaz requiere:

• Un grado adecuado de movilidad y fuerza en las articulaciones del tobillo.

• Una superficie firme y ancha bajo los pies.

• Suficiente sensibilidad en pies y tobillos.

A diferencia de la estrategia maleolar, nuestra capacidad para emplear la estrategia coxal y controlar el balanceo ortostático está mucho más determinada por la fuerza muscular y el grado de movilidad de la región coxal que en el caso de los tobillos. Las caderas también controlan el balanceo lateral, sobre todo los músculos aductores y abductores. Cualquier debilidad en estos músculos afecta negativamente la estabilidad lateral, un requisito importante para caminar.

Una estrategia coxal eficaz requiere un grado de movilidad adecuado, así como suficiente fuerza en la región de las caderas.

Como se expuso anteriormente, la estrategia podal es la más utilizada cuando se superan las fronteras de la estabilidad. La capacidad para recurrir a esta estrategia está muy afectada por el grado de fuerza de las extremidades inferiores y por la velocidad con que se genera para dar los pasos con rapidez. La lentitud del procesamiento central también afecta negativamente la capacidad de los adultos mayores para usar eficazmente esta estrategia. Además, el menor grado de movilidad de la articulación coxofemoral es un factor que determina la longitud del paso que damos al perder el equilibrio.