Kitabı oxu: «Aproximaciones al carácter fundamental del derecho a la salud "las perspectivas de nuestra acción"»

© Universidad Nacional de Colombia

Vicerrectoría de Investigación

Editorial Universidad Nacional de Colombia

© Hernando Torres Corredor,

Diana del Pilar Colorado Acevedo

© Autores varios

Primera edición, de 2018

ISBN 978-958-775-939-6 (papel)

ISBN 978-958-775-940-2 (digital)

Colección Escuela de Pensamiento

Centro de Pensamiento en Derecho a la Salud: Sistemas y Democracia.

Hernando Torres Corredor, director

Diana del Pilar Colorado, coordinadora acádemica

Preparación editorial

Centro de Pensamiento en Derecho a la Salud: Sistemas y Democracia

cpdesalud_fdbog@unal.edu.co

www.pensamiento.unal.edu.co/cp-derechosalud

Corrección de estilo: Julián Naranjo Guevara

Diseño de la colección: Andrés Felipe Barriga Meneses

Diagramación: Silvana María Gama Villalobos

Bogotá, D. C., Colombia, 2018

Conversión a ePub

Mákina Editorial

https://makinaeditorial.com/

Prohibida la reproducción total o parcial por cualquier medio sin la autorización escrita del titular de los derechos patrimoniales

CONTENIDO

INTRODUCCIÓN*

El Centro de Pensamiento en Derecho a la Salud de la Universidad Nacional de Colombia ha sido concebido a instancias de la Vicerrectoría de Investigación y de la Facultad de Derecho, Ciencias Políticas y Sociales, y ha contado con la colaboración permanente de las Facultades de Medicina y Enfermería. El Centro se ha creado como un escenario de reflexión sobre el contenido y el alcance del derecho fundamental a la salud y su garantía en el sistema de salud colombiano. Por ello, pretende facilitar espacios de conversación y debate académico por medio de la integración de las diversas disciplinas vinculadas al tema de la salud, que son representadas en las diversas facultades de la Universidad Nacional y de otras instituciones universitarias que se han incorporado al proyecto; así mismo, participan diferentes actores institucionales y sociales que tienen a su cargo responsabilidades en el Sistema de Seguridad Social en Salud o que han venido generando procesos sociales importantes relativos a la crítica y los cambios necesarios del sistema.

El Centro, entonces, integra diversas perspectivas, posiciones, argumentos y proposiciones, lo que permiten tener una visión compleja pero enriquecedora de los retos y perspectivas para la efectiva realización del derecho fundamental a la salud en un país cuyo sistema de salud requiere de manera urgente profundos cambios estructurales, dentro de los cuales es medular la emergencia de la Ley Estatutaria del Derecho a la Salud o Ley 1751 de 2015.

Estadísticamente, la salud es, después del derecho de petición, el derecho más solicitado de protección constitucional, vía acción de tutela. En el imaginario social es constante la idea de que en Colombia el sistema de salud es uno de los que menos resultados concretos aportan frente a las necesidades sociales, dados los problemas de inequidad, la falta de acceso para ciertos sectores, cuestionamientos sobre la calidad de la atención, los prolongados tiempos de espera, entre otros, los cuales son frecuentes; sin embargo no hay que perder de vista los casos en los que el sistema también ha generado resultados adecuados. Uno de los resultados positivos a nivel global es la ampliación de la cobertura y la preocupación por la incorporación de la población más pobre y vulnerable. Conforme a esta situación, se reitera, se consideró importante abordar el estudio de la salud desde una perspectiva interdisciplinaria, que en la academia es viable por la multiplicidad de facultades que confluyen.

Así pues, se contempló plantear la acción del Centro de Pensamiento a través de cinco ejes temáticos para, de esa forma, tener una visión si no completa, por lo menos integrada de los componentes del sistema y de los contenidos del derecho a la salud, de las circunstancias que lo han configurado y de los aspectos en los que urge hacer un balance y poder llegar a conclusiones que aporten propuestas específicas para el desarrollo y el mejoramiento en la implementación del sistema y la garantía del derecho mismo.

A partir de los cinco ejes temáticos: derecho fundamental a la salud y Ley Estatutaria; salud pública y determinantes sociales de la salud; derechos del paciente, gestión del riesgo y responsabilidad de los agentes; tecnologías en salud; y modos de gestión y financiación, se plantearon los temas que determinan el desarrollo del derecho a la salud en Colombia y se propició la participación de expertos con sus ponencias y debates dentro de cada eje temático, con lo cual se constituyó un desarrollo inicial que, con carácter multidisciplinario, ha enriquecido la tarea del Centro de Pensamiento en Derecho a la Salud y ha permitido efectuar un acercamiento desde diferentes ópticas.

Durante el segundo semestre de 2015, y en virtud de la financiación provista por la Vicerrectoría de Investigación, la Facultad de Derecho, Ciencias Políticas y Sociales y la Convocatoria de Investigación relativa a la realización de eventos internacionales, a partir del lanzamiento del Centro (junio de 2015) se realizaron tres encuentros previos (dos en la Universidad Nacional de Colombia, Sede Bogotá, y uno con la organización y coadyuvancia de la Facultad Nacional de Salud Pública de la Universidad de Antioquia) y el V Congreso Iberoamericano de Derecho Sanitario realizado durante tres días en la ciudad de Bogotá; amén de otras actividades a las que el Centro de Pensamiento ha sido convocado hasta la fecha y que han sido patrocinadas por diversas entidades, entre ellas, la Facultad de Derecho de la Universidad Central del Valle, la Facultad de Salud Pública de la Universidad del Valle, la Universidad de Nariño, la Asociación Colombiana de Empresas Sociales del Estado, la Asociación Nacional de Salud Pública y la Oficina del Alto Comisionado de Naciones Unidas para los Derechos Humanos, entre otras.

Los dos documentos de política pública que se presentan son dos de los resultados editoriales del Centro de Pensamiento, además del libro Derecho fundamental a la salud: ¿nuevos escenarios?, en el cual participaron académicos, expertos y actores sociales de trece países de Europa, Norteamérica y Latinoamérica. El primer encuentro previo fue denominado Las Perspectivas de Nuestra Acción y fue el paso inicial en un esquema de actividades que han de seguir construyéndose. En tal sentido, las intervenciones en los paneles tienen como propósito generar discusiones y poner en evidencia puntos sobre lo que es necesario empezar a trabajar, y no un propósito de presentación de ponencias o presentación de escritos preparados con una metodología estricta.

Se desarrolló también en Bogotá el segundo encuentro, Propuestas Iniciales para la Promoción del Cambio, cuyas relatorías provenientes de las intervenciones —respecto a las cuales se realiza la misma aclaración metodológica anterior— también se presentan. Es necesario resaltar el tercer encuentro, Perfiles del Sistema de Salud que Pretendemos, con el cual se buscó dar una participación desde las regiones y cuyo énfasis fue la presentación de proyectos y experiencias desde las organizaciones sociales, en el cual se tuvo la cooperación de la Facultad Nacional de Salud Pública de la Universidad de Antioquia, que organizó el evento.

También en Bogotá tuvo lugar el V Congreso Iberoamericano de Derecho Sanitario, con la participación de múltiples expertos nacionales e internacionales, quienes de acuerdo con sus perfiles y su campo de acción plantearon sus ponencias, intervenciones en paneles y conversatorios y actividades de moderación, y participaron en discusiones enriquecedoras, las cuales han permitido determinar puntos claves que requieren ser abordados de manera concisa por el Centro de Pensamiento.

Ahora bien, la experiencia multidisciplinaria e internacional permite al Centro de Pensamiento del Derecho a la Salud presentar las relatorías de las intervenciones de los expertos en los dos encuentros previos, con el propósito de que estas perduren y constituyan la posibilidad de acceso a la información para quienes no tuvieron la oportunidad de hacer parte de dichas actividades, así como de presentar ante la comunidad interesada en los temas del derecho a la salud y los sistemas de salud —especialmente en la actual coyuntura colombiana— materiales de discusión para generar proposiciones conceptuales sobre el derecho a la salud.

Estos textos, constituyen, sobre todo, la materia prima donde se evidencian los puntos álgidos, sobre los cuales es necesario entrar a construir un sistema de salud que responda a las necesidades sociales.

* Las relatorías contenidas en esta publicación reflejan la transcripción de la intervención oral de los panelistas, y cuentan con los respectivos ajustes de corrección de estilo y redacción, de conformidad con las normas establecidas por la Universidad Nacional de Colombia para este tipo de publicaciones.

PANEL 1

1
Relatoría de la intervención
Dr. Carlos Torres Ruiz*

El siguiente aparte recoge la disertación realizada por el doctor Carlos Torres Ruiz durante el Primer Encuentro del Centro de Pensamiento en Derecho a la Salud, realizado en la Universidad Nacional de Colombia.

Generalidades sobre la Ley Estatutaria

Seguramente la Ley 1751 de 2015, “por la cual se regula el derecho fundamental a la salud”, suscitará muchas y muy cuidadas reflexiones. Lo que sigue es una somera presentación de algunos aspectos que podrían, de modo introductorio, hacer parte de ese ejercicio. Se aludirá inicialmente a algunas generalidades derivadas del carácter estatutario de la Ley, y posteriormente, se considerarán algunas especificidades de su contenido.

La Ley Estatutaria que regula el derecho fundamental a la salud, como cualquier ley estatutaria, se soporta en unos consensos mayoritarios que son diferentes a los requeridos para una ley ordinaria, teniendo la particularidad de que sus contenidos gozan de una suerte de blindaje especial: un refuerzo exclusivo. Caracterizada por la mayoría reforzada, la reforma de los contenidos estatutarios de esta ley requiere de unos consensos calificados, no basta con un acto de voluntad absolutamente efímero y transitorio para pretender modificar lo que allí se estipule; de ahí que sea relevante y se constituya en un elemento de sustento de la figura especial de la Ley Estatutaria.

Sin embargo, ese refuerzo especial supone una dificultad, porque de advertirse puntos que requieran modificaciones urgentes para el logro del efectivo desarrollo del derecho fundamental a la salud, estas últimas no podrán ser efectuadas con la celeridad del caso.

Adicionalmente, la condición de Ley Estatutaria supone para sus contenidos un lugar importante en la jerarquía normativa, no se trata de cualquier tipo de ley, sino de un tipo de ley que, en relación con otras normas, goza de un beneficio adicional, de un peso específico. Casi que, recordando la metáfora de Dworkin, a propósito de los derechos, al igual que si fuese un juego de cartas, quien tenga de su lado la Ley Estatutaria gana: la ley opera como una carta de triunfo, una suerte de comodín; seguramente, no será como contar con la Constitución de su lado, pero tener en el haber y en favor del derecho a la salud la Ley Estatutaria siempre será mejor que contar con un decreto o con una resolución de la administración. Ese lugar de la ley en la jerarquía normativa supone una bondad que debe ser vista y tenida en cuenta por parte de quien haya de invocarla o considerarla, ya sea como académico, operador del sistema de salud, funcionario de un ente gubernamental o como funcionario judicial.

Otra generalidad que se debe tener en cuenta es que la presencia de la Ley Estatutaria que regula el derecho fundamental a la salud no es suficiente para la realización del derecho, pero sí necesaria. Sabido es que la ley per se no logra la transformación de la sociedad, pero ese hecho no la hace innecesaria; al contrario, la existencia de la ley es determinante porque muchas demandas en salud, sin el vigor de la ley, no pasan de ser un anhelo, un simple deseo. Con la ley, esas aspiraciones son derechos.

Aproximándose al positivismo kelseniano, cabe decir que la ley en ese sentido tiene una virtud y es que la hace exigible ante un estrado judicial. No es lo mismo reclamar una prestación o un derecho en salud fundado en un querer o una necesidad, que reclamarlo con fundamento en un precepto con carácter vinculante y que permite acudir ante una autoridad administrativa o judicial y forzar el cumplimiento de lo que ese mandato prescribe.

Como generalidad adicional, ha de destacarse el origen y la recepción del texto legislativo en la sociedad civil. Me refiero a que en ella se evidencian unos consensos sociales significativos, susceptibles de ser calificados como consensos mayoritarios, es decir, durante su formación en el Congreso, la ley estatutaria requiere de unas mayorías especiales, lo cual puede significar que un grueso sector de la sociedad está interesado en que tal ley vea la luz; no se trata de una mayoría ordinaria, sino de unas mayorías específicas que reflejan en su expreso asentimiento un mayor grado de voluntad en favor de las disposiciones legales.

El origen de la Ley Estatutaria en Salud, como es de público conocimiento, se debe en mucho a las organizaciones médicas, un sector importante de la sociedad, que en este caso ha mostrado un gran compromiso con el resto de los asociados.

A parte de su origen y de su alto grado de aprobación en el Congreso, también se advierte el respaldo de sectores de la sociedad civil. Los múltiples escritos de participación en el control de constitucionalidad, con diversas lecturas, algunas críticas y otras avalando la ley, muestran un cuerpo legislativo que supone y supondrá un importante interés y cierto asentimiento por parte de la sociedad. Además, los diversos reclamos de algunos sectores de la sociedad civil para que se firmara con prontitud por parte del presidente de la República y se iniciara su vigencia —en lo que fue un dificultoso proceso de sanción— evidencian esa atención y asentimiento ciudadano.

En mi parecer, las generalidades anotadas no se pueden perder de vista. La Ley Estatutaria en cita, seguramente no tiene todo lo que se desea respecto al derecho a la salud, pero, como se ha sugerido y se precisará más adelante, es un punto de partida. Como cualquier norma jurídica, tal como lo enseña el profesor H. L. A. Hart, tiene una cierta indeterminación, que evidencia una relativa imposibilidad del legislador de prever todos los eventos futuros que habrían de ser regidos por la ley, lo cual la hace perfectible (Hart, 1963); en esa medida las críticas sobre esos contenidos legales, serán más bien reclamos para que sea mejorada.

Habrá, pues, que distinguir entre lo que tiene de negativo y lo que probablemente merezca ser discutido y eventualmente modificado. Igualmente, habrá que advertir lo que no tiene. Eso no tornaría la ley en inaceptable, sino a lo sumo, la haría incompleta, cosas conceptualmente diferentes y que requieren soluciones distintas: lo negativo supondría una modificación o retiro; lo faltante exige un complemento, pero no la censura de lo existente.

Como asuntos específicos que se destacan en la Ley 1751 de 2015 y su control previo de constitucionalidad por vía de la Sentencia C-313 de 2014, se tienen los siguientes:

La declaración del derecho a la salud como derecho fundamental es un logro importante, cierra la difícil situación para el juez constitucional de estar tratando de tejer argumentativamente en cada caso concreto si se está frente a un derecho fundamental (pues ello le permite impartir órdenes de amparo) o no se trata de tal tipo de derecho (caso en el cual el juez de tutela se abstendrá de proteger).

En este sentido, simplemente la salud es un derecho fundamental, por lo que no hay que acudir a lo que se denominó como criterio de conexidad, es decir, cuando había necesidad de preguntar ¿está en riesgo la vida u otro derecho fundamental como la integridad física? Allí surgía el primer problema: preguntarle a los médicos si era así o no, constituyendo un asunto no tan pacífico, porque el oído del juez a veces no tiene el entrenamiento para recibir el mensaje del galeno y a veces porque el galeno tampoco tiene la facilidad para orientar a ese lego juez.

Así mismo, se reconoce que la titularidad del derecho fundamental a la salud está en cabeza de todas las personas por el simple, pero trascendental hecho, de ser humanos. En esa medida, la universalización del concepto contribuye a que deje de ser una consideración de un tribunal constitucional y se convierte en una manifestación de voluntad del legislador que, además, realmente hace eco de un reclamo social importante.

Por otra parte, se debe rescatar la preservación del mecanismo de tutela. ¿Qué significa esto? Significa que ninguna de las disposiciones sobre el derecho fundamental a la salud en la Ley Estatutaria da pie para reducir el ámbito de la acción de tutela o para disminuir el uso y la potencial efectividad de este mecanismo.

Desde el artículo 1° de la Ley Estatutaria del Derecho Fundamental a la Salud, y como se refleja en el artículo 15 tal vez más que en alguna otra disposición, las consideraciones específicas de la Corte indican que no cabe una lectura que suponga una reducción o un menoscabo del mecanismo de tutela como medio de protección al derecho a la salud.

Y ¿por qué la preservación del mecanismo de tutela? Porque si bien es cierto que la ley debe ser cumplida, de cara al riesgo del eventual incumplimiento por razones de diversa naturaleza, desde la falibilidad y la arbitrariedad humana, hasta cosas tan absolutamente pragmáticas como la ausencia de los recursos, la imposibilidad material de realizar ese derecho o lo difícil que puede ser en un caso determinar si un procedimiento corresponde a la garantía del derecho a la salud o si es meramente estético; resulta importante tener la posibilidad de acudir al juez de tutela para proteger ese derecho fundamental.

En el punto relativo al mecanismo de la acción de tutela se aprecia una vehemente declaración de la Corte Constitucional, en los postulados de su sentencia de control previo de constitucionalidad, donde no es posible suponer la reducción, afectación o menoscabo de la acción de tutela.

Merece también reconocimiento la estipulación de un catálogo de principios, entre los cuales están la universalidad, la oportunidad, la progresividad y la prevalencia de los derechos de las personas en condición de vulnerabilidad. En este punto cabe preguntarse ¿cuál es, en términos específicos, la importancia de un catálogo de principios en una ley? Los principios tienen la virtud de suplir los vacíos, de llenar aquellos lugares en los que el legislador seguramente —debido a los motivos a los que nos referíamos previamente— tuvo la imposibilidad de prever todo lo que se demandaba de la ley. Acudir a un principio puede ser la solución a la dificultad planteada al juez, al funcionario, al responsable del diseño de las políticas públicas, al litigante, al académico, etc.

Los principios, como es sabido, tienen lo que se denomina fuerza expansiva y cuentan con la potencialidad de ir colmando espacios en los casos concretos en los cuales una regla específica no da respuestas satisfactorias. En no pocas ocasiones, el juez o el funcionario de la administración están ante reglas puntuales, lo que hace que estos tengan dudas sobre si debe ordenarse o suministrarse el tratamiento o el medicamento, cuando lo que debe orientar el asunto es la presencia de un principio; con la aplicación de este tipo de norma se logra en muchos casos satisfacer las expectativas de demanda en materia de salud. Por ello, puede coadyuvar a materializar ese derecho fundamental la lectura y la asunción de esos principios por parte de quienes están vinculados a la prestación del derecho, así como por los ciudadanos, que seguramente son los más interesados en los casos concretos y en que su anhelo y su necesidad sean realizados por parte de quien tiene la obligación constitucional.

Otro asunto de suma importancia es el de la cobertura del plan de servicios. Acorde con lo expuesto en la Sentencia C-313 de 2014, la lectura de la Corte establece la cobertura como regla general y a la exclusión como excepción; ello se puede apreciar particularmente en los considerandos sobre el artículo 15. Respecto de esta valoración seguramente se harán numerosas observaciones, algunas la calificarán de ambiciosa o desmedida, otras posiblemente reconozcan su trascendencia en la realización del derecho fundamental a la salud.

En defensa del postulado de la cobertura como regla, no fueron pocas las manifestaciones que se incorporaron en el debate legislativo, varias de las cuales quedaron referidas en la sentencia. Algunas evidenciaban la intención del legislador de lograr una eliminación progresiva de las exclusiones hoy vigentes conocidas como servicios no POS. Otras, advertían que no se requería la existencia de un plan, sino que todo lo necesario para poder gozar del derecho fundamental a la salud se entiende cubierto, a menos que se encuentre dentro del listado de exclusiones. Otra, precisaba que la filosofía de la ley es la cobertura de bienes y servicios que en materia de salud requiera un individuo, a menos que se trate de aquellos a los cuales se alude como exclusiones en algunos artículos de la ponencia.

El establecimiento de los límites determinados a las exclusiones legales contenidas en el artículo 15 manifiesta la intención de eliminar la denominada “zona gris”, la cual se evidencia ante la pregunta ¿qué medicamento, tratamiento o suministro está cubierto y cuál no? Con ello se elimina la discusión problemática que sirvió de caballo de batalla para negar la prestación de servicios.

La cobertura como regla puede considerarse como una bondad, que seguramente habrá de ser confrontada desde otra perspectiva con los estudios de los economistas y los expertos sobre el gasto público, quienes precisarán aspectos problemáticos en este punto.

Otro aspecto importante es la consideración en la Ley Estatutaria del tema de las urgencias, asunto que fue modulado por la Corte en el fallo. Las urgencias están mediadas por una necesidad humana agobiante, es decir, se tratan de demandas de auxilio inmediato. Si bien es cierto que la ley se ocupó del tema, la Corte entendió que la forma de abordar esa preocupación no era precisamente la adecuada.

La atención de urgencias tiene una diversa condición, no solo implica la inicial. Luego de esa atención inicial —y no solo las de esta índole— merecen un tratamiento prioritario; así lo expuso el juez constitucional.

En las varias discusiones que surgieron también fue recurrente el argumento según el cual las urgencias no pueden estar mediadas por decisiones de orden administrativo. En la sentencia se apuntan aspectos tan puntuales como la importancia de la presencia en cada hospital, pues lo necesario es que quien determine si se está frente a una urgencia no sea la funcionaria de la ventanilla que revisa un listado, ni el empleado de seguridad. No puede ocurrir que el portero del centro médico sea quien inspeccione a la persona para establecer si se trata de una urgencia, tampoco se puede deferir dicha función a la enfermera en el triage, por calificada que ella sea, sino que la definición de la situación debe reposar exclusivamente en cabeza del médico, pues será este el llamado a pronunciarse con suficiencia, a determinar si un síntoma es en realidad el inicio de un proceso verdaderamente crítico al que hay que darle un tratamiento pronto.

Otra materia relevante del contenido legal y a la cual se refiere la Corte es la que entiende la salud más allá de lo meramente curativo, con lo que se abre un espacio para la salud preventiva y los tratamientos paliativos que se presentan cuando prácticamente la medicina no puede restaurar la condición de salud del enfermo, de manera que por lo menos se logre preservar la calidad de vida en aras de la dignidad humana del paciente.

Un renglón importante hace referencia a los factores determinantes en salud, los cuales han estado tradicionalmente fuera del debate en materia de sanidad: se trata de temas tan vitales como la dificultad de acceso al agua potable y a la vivienda digna, cuyo déficit perturba la salud de manera importante. Así, por ejemplo, el alojamiento en una vivienda inadecuada y expuesta a inundaciones, expone a los habitantes del inmueble a problemas respiratorios y de piel que comprometen la salud e incluso la integridad y la vida de los más vulnerables.

Se evidencia aquí la conexión de la salud con otra serie de factores que a veces se suelen olvidar. La Sentencia C-313 de 2014, refleja en este punto el peso de numerosos informes de la Organización Mundial de la Salud, los cuales sirvieron de insumo en el ejercicio de sustanciación y pusieron de manifiesto la trascendencia que tienen la seguridad alimentaria, la administración hospitalaria y la capacitación de los profesionales, entre otros factores, que inciden en el goce efectivo del derecho a la salud.

Un aspecto ligado al inmediatamente examinado es el de la cualificación de los profesionales y la existencia de condiciones laborales dignas para estos, asuntos que son contemplados en el artículo 18 de la Ley y que tienen una incidencia importante en la realización del derecho fundamental a la salud.

Finalmente, se destaca la regulación concerniente a la autonomía médica. En el artículo 17 se pretende que sea el galeno (es decir, quien tiene el conocimiento) y no el administrador en salud, quien defina lo que requiere el paciente, porque es posible que esa percepción del administrador no esté exactamente signada por la necesidad de restaurar la salud del paciente, sino por otras motivaciones que pudiesen constituirse en obstáculos para la realización de ese derecho.

No puedo concluir sin reconocer que ejercicios como los que se desarrollan en este escenario del Centro de Pensamiento se constituyen en presupuestos de la formulación de futuras políticas públicas de carácter gubernamental para lo que pudiese ser la implementación de esta Ley Estatutaria del Derecho Fundamental a la Salud.

Referencias

Congreso de la República de Colombia (2015). Ley Estatutaria 1751 de 2015. Recuperado de http://www.alcaldiabogota.gov.co/sisjur/normas/Norma1.jsp?i=60733

Hart, H. L. (1963). El concepto de derecho. (Trad. G. R. Carrió). Buenos Aires: Abeledo-Perrot.

República de Colombia (1991). Constitución Política de Colombia. Bogotá: Corte Constitucional.

Sentencia C-313 de 2014, Corte Constitucional (29 de mayo de 2014). Recuperado de http://www.corteconstitucional.gov.co/relatoria/2014/C-313-14.htm

* Magistrado auxiliar de la Corte Constitucional.

2
Relatoría de la intervención
Dr. José Félix Patiño Restrepo

El siguiente aparte recoge la disertación realizada por el doctor José Félix Patiño durante el Primer Encuentro del Centro de Pensamiento en Derecho a la Salud, realizado en la Universidad Nacional de Colombia.

Para los médicos, la sanción de la Ley Estatutaria por el presidente Santos representa un triunfo después de una batalla de muchos años y Colombia la celebra con gran regocijo. Sin embargo, para otros países resulta curioso, y hasta gracioso, que en el nuestro estemos en tan singular debate. En efecto, en los demás países del mundo no se entiende por qué tuvo que declararse a la salud como un derecho humano, cuando en todo el orbe, a excepción de los Estados Unidos y Colombia, ya estaba así establecido.

En Colombia se tomó el modelo norteamericano de managed health care o atención “gerenciada” de la salud, modelo que hoy se considera como el peor sistema de salud del mundo, aunque todos reconocemos, al mismo tiempo, que en los EUA se tiene la mejor asistencia médica individual.

El sistema de salud norteamericano resultó ser el más costoso e inequitativo y no cubre a la totalidad de la población, lo que convirtió a los Estados Unidos en el único país entre las naciones industrializadas que no tiene un 100% de cubrimiento para su población y, además, es tremendamente inequitativo porque depende de la capacidad económica del ciudadano.

Este sistema de salud, el managed health care, tiene su origen en los Estados Unidos cuando se preveía la formación de una megaciudad, producto de la fusión de Washington, Baltimore y Filadelfia. Se propuso un plan de medicina prepagada sin ánimo de lucro. Pero en la época de elección presidencial en ese país se le había encargado al doctor Paul M. Ellwood Jr., médico eminente, proponer un sistema de salud que pudiera servir para contener costos y racionalizar los servicios de salud.

Paul M. Ellwood Jr. propuso un sistema de salud prepagado y sin ánimo de lucro, sistema que encontró auge con la elección presidencial del republicano Richard Nixon, quien había sido apoyado en su campaña por el magnate de los seguros de la época. Este último, una vez tuvo conocimiento del sistema de salud propuesto, señaló que le había gustado, pero planteó que este debería implementarse con ánimo de lucro.

La propuesta de plantear un sistema de salud prepagado con ánimo de lucro fue una idea que al Gobierno ultraconservador del presidente Nixon le pareció perfecta, y se estableció así, por primera vez en el mundo y en la historia de la medicina, un sistema en el cual había negocio en el sistema de la prestación de servicios de salud.

Hasta ese momento histórico no existía esa figura, pero con ella se dio inició al denominado managed health care, término traducido como “atención gerenciada de la salud”. Es de anotar que la palabra “gerenciada” aún no se encuentra en el Diccionario de la Real Academia de la Lengua, pero es la que considero más adecuada.

En Colombia, el economista Juan Luis Londoño copió el modelo de los Estados Unidos, que también había implantado en Chile el general Pinochet, y creó, por primera vez también, la industria de la salud en nuestro país, con lo que se convirtió a la salud en una mercancía. Con ello comenzó la presión hacia los médicos, quienes ahora se enfrentan a una serie de barreras que las Empresas Promotoras de Salud (EPS) han creado para disminuir costos y lograr un mayor margen de utilidad: son intermediarios financieros que reciben por adelantado y con escaso o mínimo control los dineros parafiscales que tienen destinación específica para la atención de la salud a través de la upc y han creado una cultura del no pago a los hospitales.

Por las numerosas y variadas barreras que las EPS interponen a los pacientes, los médicos se vieron enfrentados a una situación terrible: ante la llegada de un paciente con una enfermedad de las llamadas “huérfanas” (denominadas así porque no se encuentran cubiertas por el POS), los médicos, enfrentados a la situación de dejar morir al paciente o tratarlo, resultan cubriendo con sus propios recursos los gastos generados; esta es una fase más que demuestra lo inaceptable de esta intermediación.

En el ejercicio de la medicina, la autonomía intelectual para la toma de decisiones es fundamental: la medicina, como el derecho, la ingeniería o la arquitectura, es una profesión en la que el concepto de profesionalismo tiene cuatro grandes dominios o cuatro grandes componentes:

El capital intelectual

Es el conocimiento especializado que tiene cada profesión. En el caso de la medicina es el más amplio y sobre todo el de más rápido cambio. En la medicina lo que hoy se presenta como cierto, dentro de cinco años ya no lo es, de manera que el médico tiene que estar en permanente formación, estudiando y actualizando su conocimiento para aplicarlo a su ejercicio médico.

Autonomía en la toma de decisiones

A diferencia de las ciencias exactas, en las que el conocimiento puede brindar la seguridad de la obtención de un buen resultado, como es el caso de la ingeniería —aquí el saber de la física y las matemáticas puede garantizar la obtención de un buen resultado—, en la medicina el médico no puede garantizar el resultado de su tratamiento, porque el ser vivo, el organismo biológico, no funciona de acuerdo con las leyes de la física, ni siquiera de las estadísticas: tiene un comportamiento impredecible. Muchos de los problemas que ocurren en el tratamiento de un paciente, por ejemplo, cuando se encuentra hospitalizado y sale algo mal, no es por culpa del médico o de la enfermera, es porque el paciente respondió en forma inadecuada y realmente impredecible al tratamiento.

Frente a esa incertidumbre, William Osler1, conocido como el gran internista del siglo XX, dijo que la medicina es el arte de manejar la incertidumbre. De manera que frente a ella, a la incertidumbre del comportamiento del ser biológico, los médicos tienen que usar su razonamiento lógico, su conocimiento y experiencia para tomar una decisión. En algunas ocasiones la decisión es intuitiva, de manera que en ella no puede interferir un Comité Técnico Científico como los que existen en las EPS, que determinan, sin conocer al paciente, que un médico no puede ordenar un examen de laboratorio o solicitar una interconsulta o realizar determinado tratamiento. Esto es lo que el médico encuentra en su ejercicio diario: interferencia o abolición de la autonomía.

El médico no puede permitir la interferencia de un ente burocrático de las EPS, como lo son sus Comités Técnico Científicos, ni dejar que un sistema comercial le impida hacer lo que considera mejor para su paciente. La autonomía en la toma de decisiones es imprescindible en todos los aspectos del ejercicio médico.

El compromiso de servicio

Es el compromiso de servicio a la sociedad. Cabe señalar que pocas profesiones están tan comprometidas con el servicio a la sociedad como la medicina.

La autorregulación

La Ley 100, del 23 de diciembre de 1993, mediante la cual se creó el sistema de atención gerenciada de la salud, ha producido un fenómeno absurdo: la medicina es la única profesión que no se autorregula, sino que es regulada por las EPS y las normas que estas imponen desde su posición dominante y que es favorecida y fortalecida, increíblemente, por el Ministerio de Salud y Protección Social. La regulación de la medicina en la actualidad no se realiza en obediencia al imperativo hipocrático, que es el ejercicio de la medicina en el marco de su ética existente desde hace más de 2500 años, sino que ha sido sustituida por el mandato burocrático de los intermediarios financieros.

La medicina es la única profesión que se encuentra en esa situación de intervención por agentes financieros; en la actualidad ninguna otra profesión tiene algún intermediario que esté interfiriendo su accionar. Pero la Ley 100 de 1993 sí creó el mecanismo de interferencia por parte de los intermediarios, lo cual hoy se traduce en el deterioro de la calidad de la medicina y, lo peor, de la educación médica, otrora considerada como la mejor de América Latina.

De manera que para los médicos la Ley Estatutaria, sancionada por el presidente Santos el 16 de febrero de 2015, representa una victoria que restaura la autonomía en la toma de decisiones y le otorga al paciente el derecho a ser atendido como lo merece. Es bueno oír y leer las palabras del presidente Santos con ocasión de sancionar la Ley Estatutaria de la salud, que aparece en la página web de la Presidencia de la República2.

En Colombia no puede existir una enfermedad huérfana, es decir, una patología que no esté cubierta por el sistema de salud, ello es inconcebible porque es la negación del derecho humano a la salud; es claro que en el sistema de salud debe haber exclusiones, las tiene que haber, como lo son, las cirugías estéticas o los medicamentos que se encuentran en proceso de investigación o que si bien en un protocolo determinado han demostrado ser buenos aún no han sido aceptados por la Food and Drug Administration (FDA) en los Estados Unidos o por la Comisión Europea o por el Gobierno de Colombia; estos medicamentos no deben estar incluidos y en el caso de aquellos que han demostrado eficacia y que pretenden ser sustituidos por parte de la industria farmacéutica multinacional por otros de similar eficacia pero considerablemente más costosos, se deben excluir los más costosos.

Casos de exclusiones ocurren con frecuencia en la especialidad de la oncología. Cuando el médico atiende a un paciente con un tumor maligno y cuenta con una droga que brinda el 73 % de efectividad y su costo es de $ 1000 y luego sale al mercado lo que en la industria farmacéutica se llama “nueva molécula”, que brinda el 78 % de efectividad y vale $ 10 000, el medicamento de $ 10 000 se excluye y el médico sigue usando el de $ 1000, porque la diferencia en efectividad no es significativa, en la práctica realmente no existe. Estos son los tipos de exclusiones que puede haber, pero no resulta aceptable la exclusión de enfermedades, de patologías o de tecnologías como, por ejemplo, la cirugía mínimamente invasora, laparoscópica y toracoscópica.

Ahora bien, la preocupación de la profesión médica obedece a lo que afirmó el presidente Juan Manuel Santos cuando sancionó la Ley Estatutaria frente a lo que está sucediendo en la actualidad.

Al respecto el presidente manifestó:

Yo diría que estamos partiendo la historia de la salud en dos. Es un día muy importante para los colombianos porque con la Ley Estatutaria que sancionamos se acaban varias cosas.

Se acaba el “paseo de la muerte”, se acaban las excusas para interrumpir tratamientos de los pacientes, se acaban los abusos de los precios de los medicamentos.

Y en adelante serán los médicos, no las EPS los que decidirán sobre el tratamiento que recibirán los pacientes.

Hoy es 16 de febrero y este día quedará en la historia como el día que consagramos la salud como un derecho fundamental. Es la primera vez desde la Constitución del 91 que se reglamenta un derecho fundamental.

Porque antes de esta Ley, la salud estaba concebida como un servicio obligatorio con limitaciones. Increíble que hasta ahora estemos hablando de la salud como derecho fundamental, pero así es.

[…]

¿Qué significa en la práctica que la salud sea un derecho fundamental no un servicio? pues que los colombianos somos ahora pacientes y no unos simples clientes.

Diría que hay seis puntos que yo quisiera resaltar hoy sobre lo que significa esta Ley.

Primero, seguiremos ampliando el plan de beneficios. Antes los pacientes tenían derecho únicamente a lo que estuviera incluido en el Plan Obligatorio de Salud (POS), ahora tendrán derecho a todo, excepto a lo que esté expresamente excluido del POS.

La ampliación será progresiva e iniciaremos un proceso participativo con la ciudadanía para definir qué se debe excluir expresamente teniendo siempre en cuenta también, porque eso también lo elevamos a un criterio constitucional, la situación fiscal, la viabilidad del sistema.

Valga recordar: nosotros actualizamos el POS por primera vez en los últimos 20 años con 400 nuevos medicamentos y tratamientos.

Esta Ley protege los recursos públicos para la salud de todos y no de unos pocos.

[…]

Segundo, no más barreras de acceso a urgencias. En urgencias sí o sí, todos deben ser atendidos. Los hospitales no podrán alegar problemas de afiliación, falta de contratos con las EPS o dificultades al tramitar las autorizaciones. O sea, que ahí es donde le decimos adiós al terrible “paseo de la muerte”.

Tercero, regulación de precios. Lo convertimos en una política de Estado. La ley blinda y fortalece lo que yo no dudaría en calificar de exitosa política de control de precios de medicamentos que se implementó en este Gobierno. (Santos, 2015)

Desde la profesión médica representada por la Gran Junta Médica Nacional que coordina la Academia Nacional de Medicina se ha propuesto modificar el modelo del sistema de salud convirtiendo a las EPS en administradoras, con un pago fijo y que sea el Gobierno el que maneje los dineros parafiscales destinados a la salud.

En este sentido, el doctor Jaime Arias, quien fue senador, presidente del desaparecido Seguro Social, ministro de Salud, ministro de Educación y ahora se encuentra como presidente de Acemi3, actuando en representación de las EPS, acepta el papel que se plantea como administradoras. Ahora bien, desde la parte jurídica y legal según las indagaciones realizadas, ello parece ser posible, por lo cual una vez las EPS operen como administradores se corregiría el principal defecto estructural de la Ley 100: la creación de la intermediación financiera.

Existe profunda preocupación desde la perspectiva de la profesión médica respecto a que en Colombia han proliferado las facultades de medicina de muy dudosa calidad. En la actualidad hay sesenta facultades de medicina y solamente un poco más de treinta pertenecen a la Asociación Colombiana de Facultades de Medicina (Ascofame), es decir, las otras facultades son de tan pobre calidad que no pueden pertenecer a Ascofame, aun cuando los requisitos que se exigen para entrar no son los más estrictos, por cuanto se debe atender la realidad colombiana.

Resulta preocupante que la autonomía que devuelve a los médicos la Ley Estatutaria sea indebidamente utilizada por los que no son egresados de las buenas facultades de medicina de Colombia; no se sabe cómo vayan a actuar y en ese sentido la responsabilidad les correspondería a las sociedades científicas, a los hospitales universitarios y a los tribunales de ética médica, que son tal vez los entes que deben tratar de corregir este asunto tan delicado y preocupante.

Referencias

Congreso de la República de Colombia (1993). Ley 100 de 1993. Recuperado de http://www.alcaldiabogota.gov.co/sisjur/normas/Norma1.jsp?i=5248

Congreso de la República de Colombia (2015). Ley Estatutaria 1751 De 2015. Recuperado de http://www.alcaldiabogota.gov.co/sisjur/normas/Norma1.jsp?i=60733

González, M. (2012). Revista ces Medicina, 26(1). Recuperado de http://www.scielo.org.co/pdf/cesm/v26n1/v26n1a11

Santos, J. M. (16 de febrero de 2015). Palabras del presidente Juan Manuel Santos en la sanción de la Ley Estatutaria para la Salud. Bogotá: Presidencia de la República de Colombia.

* Ex rector de la Universidad Nacional de Colombia y Ex ministro de Salud.

1 Canadiense, médico, profesor en las universidades de McGill y de Pennsylvania y uno de “los cuatro grandes” cuando se fundó Johns Hopkins, quien luego fue nombrado Regius Professor of Medicine en Oxford (González, 2012).

2 Más adelante se pueden leer algunos apartes de la alocución presidencial.

3 Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (ACEMI) es una persona jurídica de carácter gremial creada en 1992, que agrupa y representa a las empresas privadas que actúan como intermediarios financieros en el aseguramiento comercial de la salud que creó la Ley 100 de 1993.

PANEL 2

3
Relatoría de la intervención
Dra. María Esperanza Echeverry López*

El siguiente aparte recoge la disertación realizada por la doctora María Esperanza Echeverry López durante el Primer Encuentro del Centro de Pensamiento en Derecho a la Salud, realizado en la Universidad Nacional de Colombia.

Presentación

Como primera precisión, es necesario señalar que esta exposición se realiza desde una perspectiva no jurídica, sino sociopolítica y sanitaria. Así mismo, es una lectura del derecho a la salud desde abajo, es decir, basada en las necesidades y el sufrimiento de la gente, según los resultados de las investigaciones sobre acceso a servicios, el uso de la tutela y la movilización por la salud en Colombia, realizadas en la Facultad Nacional de Salud Pública. Inicialmente se presenta una síntesis de las dos tendencias que han marcado la disputa en el campo sociosanitario colombiano en las dos últimas décadas: el derecho ligado al pago y el derecho fundamental a la salud.

Luego, con base en los resultados de las investigaciones mencionadas, se busca argumentar que la Ley Estatutaria de Salud, mantiene el mismo diseño que ha generado múltiples y sistemáticas violaciones del derecho a la salud, lo cual pone un gran interrogante sobre la garantía de integralidad y de los principios de oportunidad y continuidad en la atención en salud formulados en la nueva ley, pues el mandato jurídico no es suficiente para incidir en la mercantilización de la salud que está ligada al diseño y puesta en marcha del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Dos formas de entender el derecho a la salud en Colombia

El derecho fundamental a la salud en Colombia se ha realizado por la vía jurídica con la acción de tutela y las sentencias de la Corte Constitucional; además, ha estado en permanente tensión con el derecho ligado a la posición socioeconómica o a la capacidad de pago, que es el que ha primado en la práctica, con la puesta en marcha de la Ley 100 de 1993 y se ha mantenido en los sucesivos ajustes legislativos (Ley 1122 de 2007 y Ley 1438 de 2011).

Estas dos formas de realización del derecho son antagónicas porque vienen de dos tradiciones jurídicas y políticas distintas, e implican políticas públicas, instituciones, un papel del Estado y del sistema jurídico, igualmente disímiles.

La primera de las tradiciones está asociada al Estado Social de Derecho porque, en teoría, concibe los derechos sociales —salud, educación, seguridad social, empleo, vivienda, educación, alimentación, servicios públicos y agua potable— como derechos fundamentales basados en la dignidad humana. En contraste, la segunda tradición, con la impronta de la teoría liberal ortodoxa, considera que los derechos sociales interfieren en la libertad individual porque obligan a la distribución de la riqueza por el Estado, por lo tanto, este debe reducir al mínimo su papel social en los sectores del bienestar, propiciando la lógica del mercado en la provisión de los derechos sociales; por eso son derechos ligados a la capacidad de pago.

La contienda del último cuarto de siglo en el país consiste en que, por un lado, ha habido una tendencia general —no exenta de matices— del juez constitucional y de la Corte Constitucional a garantizar el derecho a la salud como derecho fundamental, con base en la acción de tutela en salud; por otro lado, como ya se señaló, el proceso de reforma a la salud, implantado en el país con la Ley 100 de 1993 y con los ajustes legislativos mencionados, ha privilegiado un derecho ligado a la posición económica. Evidencia de ello son las barreras de acceso a los servicios debido a la contención de costos que hacen los diferentes agentes del sistema, en particular las empresas aseguradoras, conocidas como Empresas Promotoras de Salud (EPS).

Derecho fundamental a la salud y debilidad del Estado Social de Derecho en Colombia

El Estado Social de Derecho (en adelante ESD) busca disminuir las inequidades sociales garantizando los derechos sociales como derechos fundamentales basados en la dignidad humana. Por eso es el Estado, y no el mercado, el eje ordenador de la sociedad y el que garantizaría una verdadera ciudadanía social sustantiva, es decir, la universalidad de los derechos a la cual se accede por la condición de ciudadanía y no por la posición socioeconómica.

Los derechos fundamentales están consagrados en la Carta Política, son universales y por eso no discriminan; requieren políticas públicas que concreten la dignidad humana en la provisión material de bienes y servicios para el disfrute de todos los derechos porque estos son interdependientes. Por eso generan obligaciones estatales como el contenido mínimo esencial (CME), entendido como “un piso” a partir del cual el alcance del derecho puede expandirse según las necesidades; además, para que los derechos fundamentales no sean simples aspiraciones, se requiere de mecanismos de exigibilidad ante los tribunales y su disfrute o realización no debe estar condicionado a la posición económica o a la capacidad de pago.

El debate más controversial radica en que la realización efectiva de los derechos fundamentales requiere una fuerte intervención del Estado orientada a la superación de la pobreza y a la redistribución de la riqueza y, en consecuencia, a políticas públicas que provean una base material para el disfrute de todos los derechos humanos. Así se concretarían los principios de universalidad —ciudadanía sustantiva—; de equidad entendida como justicia distributiva en la cual cada quien aporta según su capacidad y recibe según su necesidad; y de solidaridad sustentada en la ayuda de los más fuertes —el Estado y los sectores sociales de mayores ingresos— hacia los más desfavorecidos —la población más pobre—. La teoría liberal más ortodoxa, que en alguna medida incide en las reformas del mercado, incluyendo las de salud con la Ley 100 de 1993, se opone al ESD porque lo considera una intromisión indebida en uno de sus fundamentos básicos, que es el de la libertad individual.

En la práctica el ESD en Colombia ha sido débil: consagrado como principio en la Constitución Política de 1991, no se ha sustentado en una base redistributiva sólida y empezó, casi desde su inicio, a desmontarse a través de varias reformas constitucionales, de leyes y de políticas públicas que han disminuido los recursos destinados a la política social, a la par que han favorecido los intereses privados y del capital internacional. Adicionalmente, la Constitución de 1991 estableció la salud como derecho fundamental solo para los menores (artículo 44), pero también estableció la tutela como mecanismo de protección de los derechos fundamentales. Así, aunque el derecho fundamental a la salud fuera reducido, los ciudadanos empezaron a recurrir a ese recurso jurídico para enfrentar las barreras de acceso a los servicios de salud. Considerando esa debilidad estructural, varios analistas plantean que el ESD en Colombia solo se ha construido por la vía jurídica, porque en las políticas públicas ha primado la lógica del mercado.

Cabe preguntarse entonces ¿qué tiene que ver el derecho fundamental a la salud con la Ley Estatutaria? En el ordenamiento jurídico internacional, la Observación General n.º 14, que desarrolla el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales —PIDESC—, define la salud como un derecho fundamental cuyo contenido mínimo esencial —CME— es obligación indelegable del Estado e incluye el acceso —sin discriminación y con prioridad para grupos vulnerables— a bienes y servicios de salud que deben estar distribuidos equitativamente, a asistencia sanitaria curativa y preventiva, a un plan nacional de salud pública, al saneamiento ambiental, al agua potable, a la alimentación esencial, a la vivienda y a medicamentos esenciales. El CME es un “piso” porque el alcance del derecho puede expandirse y cada Estado debe definir cómo se concreta en políticas públicas.

En Colombia, el uso creciente de la tutela para enfrentar las barreras de acceso a los servicios de salud llevó a la Corte Constitucional a emitir la Sentencia de Tutela 760 de 2008, una de cuyas órdenes al Estado fue la de establecer el CME del derecho a la salud, precisando los límites del derecho fundamental. Así, la paradoja es definir ese alcance mediante una ley estatutaria de salud, en un contexto de primacía del mercado y de debilidad histórica y estructural del ESD.

El predominio del derecho a la salud ligado a la capacidad de pago: ¿son viables los principios de integralidad, oportunidad y continuidad de la Ley Estatutaria?

La Ley 100 de 1993, que estableció el Sistema General de Seguridad Social en Salud —SGSSS— inaugura un proceso estratégico de reforma a la salud, cuyos fundamentos se mantienen en los ajustes legislativos posteriores; esta ley se formula en un contexto de reforma estructural del Estado y de la política social orientada a disminuir el papel social del Estado y a fortalecer la incursión del mercado en los sectores del bienestar, los cuales, como pieza de la reestructuración mundial del capital, deberán ser rentables. Como ya se ha señalado, este nuevo orden comparte, con matices, algunos fundamentos de la teoría liberal ortodoxa que postula la mínima intervención del Estado, la maximización de la libertad individual y la primacía de los derechos a la vida, a la libertad y a la propiedad sobre los derechos sociales, los cuales son más concesiones que verdaderos derechos.

El SGSSS está basado en un seguro individual que opera como mecanismo de financiación manejado por las EPS en calidad de intermediario financiero; el contenido del derecho a la salud es el plan obligatorio de salud —POS— cubierto por el seguro. El Estado subsidia el seguro de la población más pobre, seleccionándola mediante el sistema de información y selección de beneficiarios —Sisbén—, el cual implica copagos diferenciales según nivel de pobreza (régimen subsidiado); la población con capacidad de pago cotiza para cubrir su seguro (régimen contributivo) y una franja de población aún no está asegurada. Este diseño deviene en un derecho ligado a la capacidad de pago por varias razones: porque durante 12 años se mantuvo en el país la diferencia de contenido en el POS, con desventaja para el régimen subsidiado; porque quienes tienen recursos pueden comprar más servicios y suprimir así barreras de acceso con planes complementarios; porque las EPS para contener costos y obtener más rentabilidad ponen barreras de acceso; y porque en la práctica la falta de dinero es un obstáculo real para la búsqueda y obtención de la atención. Es el derecho ligado al pago y a la mercantilización de la salud el que ha predominado en el país desde la Ley 100 de 1993.

Además, en el SGSSS los significados de los principios del derecho a la salud cambian sustancialmente: la universalidad se reduce al aseguramiento sin considerar el acceso real; la equidad se reduce a la focalización y a los copagos diferenciales; y la solidaridad se reduce a los aportes de los asegurados con capacidad de pago para financiar a los subsidiados. En la práctica, el POS es un techo y no un piso y el Estado, más que garante del derecho, es un modulador del mercado. Todo ello ocurre en un escenario de debilitamiento creciente de lo público, de crisis hospitalaria, de uso creciente de la tutela y de malestar social con el SGSSS.

En síntesis, el frágil ESD y la tutela han instalado en la mentalidad colectiva la noción de derecho fundamental, por eso también la figura de la Ley Estatutaria es, en alguna medida, resultado de la presión y la lucha social y de una línea garantista, aunque no siempre coherente, de la Corte Constitucional. No obstante, cabe preguntarse si, en un contexto de predominio del mercado, el contenido de la Ley Estatutaria y los principios de integralidad, oportunidad y continuidad representan un cambio hacia la aplazada realización del derecho fundamental a la salud en Colombia.

El alcance de la Ley Estatutaria para resolver violaciones sistemáticas del derecho fundamental a la salud

La Ley 1751 de 2015 o Ley Estatutaria de Salud ha sido resultado de una larga contienda legislativa y del análisis de la Corte Constitucional. Esta ley estableció un conjunto de principios y elementos esenciales del derecho fundamental a la salud (artículo 6); con ello nos referiremos a la viabilidad de los de continuidad y oportunidad, y de la integralidad (artículo 8). A partir de resultados de investigación, se argumenta que la promulgación de una nueva ley no es suficiente para garantizar la realización del derecho fundamental a la salud, se requiere incidir en el modelo de desarrollo y avanzar hacia el Estado Social de Derecho.

La continuidad se refiere al derecho a recibir los servicios sin interrupciones; la oportunidad a la provisión sin dilaciones; y la integralidad al suministro completo de servicios preventivos, paliativos, curativos, sin considerar condiciones económicas, tipo de seguro o costo, y a la no fragmentación de la responsabilidad en la prestación de un servicio; además, cuando es un servicio cubierto por el Estado, comprende todos los elementos esenciales (disponibilidad, aceptabilidad, accesibilidad y calidad) para resolver una necesidad de salud.

Aumento de acciones de tutela en salud por servicios o por prestaciones ya contenidas en el POS y pérdida de eficacia de ese recurso jurídico

Según informes de la Defensoría del Pueblo sobre los últimos 20 años en Colombia, aproximadamente un 65 % de las acciones de tutela siguen siendo por servicios que se encuentran en el POS —a pesar de los ajustes legislativos al Sistema General de Seguridad Social en Salud y de las órdenes de la Sentencia T-760 de 2008— y son interpuestas reclamando la obligación de la atención oportuna e integral, la formulación de estrategias de atención primaria y la declaratoria de la salud como derecho fundamental autónomo.

En el caso de Medellín, las investigaciones documentan las tortuosas trayectorias de sufrimiento de quienes recurren a la tutela por la pérdida de eficacia de esta y los múltiples atajos de los agentes del SGSSS, especialmente de las EPS para incumplir los dictámenes judiciales que favorecen a los ciudadanos —tutela e incidentes de desacato—. Adicionalmente, se evidencian los altos costos de la tutela para el sistema judicial: el trámite de una tutela corriente (sobre la cual ya existe jurisprudencia y se requieren pocas pruebas) costaba 200 dólares a precios de 2009; mientras que una tutela más compleja, en la que se requiera allegar varias pruebas y otros testimonios, le costaba al sistema judicial de Medellín 400 dólares.

Movilización social y las luchas sociales por la salud en Colombia

Las luchas sociales se refieren a las protestas que enfrentan a un adversario —en este caso generalmente es el Estado— y expresan un sentimiento compartido colectivamente de malestar social o de percepción de injusticia, con formas de lucha no violentas, como paros, tomas pacíficas de entidades, bloqueos de vías, marchas, plantones, etc. Las luchas sociales pueden ser puntuales o ser una de las formas de expresión de movimientos sociales más perdurables en el tiempo.

La implantación de la reforma a la salud, iniciada con la Ley 100 de 1993 detona y mantiene durante el periodo analizado —1994-2010— las luchas por la salud en la escena pública, debido a la disminución los derechos y las transformaciones institucionales orientadas hacia el mercado. Los resultados de investigación sobre las luchas sociales por la salud en Colombia confirman la persistencia de la protesta; esta se mantuvo durante todo el periodo y se intensificó en 1999, 2001, 2004, 2007 y 2010; los motivos principales fueron las luchas laborales de los trabajadores sectoriales, la crisis hospitalaria y, finalmente, el derecho a la salud. Los convocantes centrales fueron los sindicatos; los repertorios más utilizados fueron las huelgas, las asambleas y las movilizaciones; y los principales adversarios fueron el Gobierno y los hospitales locales, como resultado del proceso de descentralización en Colombia —con responsabilidades crecientes y disminución de recursos—.

El Estado respondió a las protestas ignorándolas o minimizándolas, reprimiéndolas o negociando bajo presión. La política de salud le apostó al mercado, con lo cual favoreció los intereses de aseguradoras privadas e ignoró las demandas sociales. Pese a la persistencia de la protesta, no hubo cambios en la orientación de la reforma a la salud, pero se ha generado un movimiento social por la salud y diversas iniciativas organizativas en el país1, que se han venido articulando y han ido construyendo una identidad en torno al derecho fundamental a la salud. Todo ello ha contribuido a que hoy exista una Ley Estatutaria, así como proyectos alternativos de ley ordinaria y estatutaria en salud que, aunque no fuesen aprobados, mostraron otra perspectiva en la contienda legislativa, entre 2012 y 2015.

La construcción de un mecanismo de protección colectiva de mayor alcance y la ratificación del protocolo facultativo del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales

Aquí se plantea la necesidad de pensar normas de mayor alcance que interpelen el orden jurídico actual del país, pues si bien la Ley Estatutaria representa una ganancia, en la cotidianidad las barreras en el acceso para los pacientes y ciudadanos aún continúan. De hecho, en Medellín las EPS han refinado las formas de negación de los servicios, por ejemplo, devolviendo al paciente porque la historia clínica no está completa: en este caso no hay una negación explicita del servicio, pero hay un aplazamiento y una dilación en la entrega de servicios y medicamentos con una estrategia nueva, argumentando la necesidad de hacer una reconstrucción detallada de la evolución clínica.

Un reto clave para un Centro de Pensamiento es pensar desde el derecho, en mecanismos de protección colectiva que reconozcan en las violaciones individuales y sistemáticas del derecho a la salud, una violación colectiva del derecho a la salud de los pueblos, ya que se observa que las acciones de tutela se siguen interponiendo por las mismas causas desde hace 20 años como lo ha señalado la Defensoría del Pueblo. Recursos colectivos reducirían el desgaste del sistema judicial, actualmente provocado por la avalancha de tutelas y protegerían el derecho a la salud de la población.

Por otra parte, desde 2013 en el Sistema de Naciones Unidas se aprobó el Protocolo Facultativo del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales. Cabe preguntarse si estamos dispuestos desde nuestro saber académico, desde nuestra militancia social y política en el tema del derecho a la salud, a presionar al Gobierno colombiano para que firme y ratifique ese instrumento que ya tiene vigencia internacional, porque se requería que fuera ratificado por diez estados miembros. El protocolo permite hacer denuncias individuales internacionales por violación de los derechos económicos, sociales y culturales.

Conclusión

La Ley Estatutaria concreta —después de una larga contienda legislativa—; el reconocimiento jurídico del derecho fundamental a la salud; la tutela, aunque ha generado otros procesos sociopolíticos de construcción de ciudadanía; el predominio durante más de dos décadas de las reformas de mercado en salud; y la asimetría de los actores subalternos en el campo sociosanitario en Colombia interpelan la garantía fáctica de ese derecho. Así lo demuestra la violación sistemática de la integralidad y de los principios de oportunidad y continuidad que han persistido durante todo el periodo de la reforma a la salud en el país, pese a los ajustes legislativos a la Ley 100 de 1993 y a las órdenes de la Sentencia T-760 de 2008. Estas violaciones, que se mantienen con la Ley Estatutaria, se evidencian en los resultados de las investigaciones sobre la pérdida de eficacia de la tutela, así como en los estudios sobre la protesta social en salud, la cual expresa el malestar con el SGSSS, en especial la intermediación financiera de las EPS —principal núcleo de la mercantilización—.

Referencias

Congreso de la República de Colombia (1993). Ley 100 de 1993. Recuperado de http://www.alcaldiabogota.gov.co/sisjur/normas/Norma1.jsp?i=5248

Congreso de la República de Colombia (2007). Ley 1122 de 2007. Recuperado de http://www.alcaldiabogota.gov.co/sisjur/normas/Norma1.jsp?i=22600

Congreso de la República de Colombia (2011). Ley 1438 de 2011. Recuperado de http://www.alcaldiabogota.gov.co/sisjur/normas/Norma1.jsp?i=41355

Congreso de la República de Colombia (2015). Ley Estatutaria 1751 de 2015. Recuperado de http://www.alcaldiabogota.gov.co/sisjur/normas/Norma1.jsp?i=60733

Echeverry, M. y Borrero, Y. E. (febrero de 2015). Protestas sociales por la salud en Colombia: la lucha por el derecho fundamental a la salud (1994-2010). Cadernos de Saúde Pública, 31(2), 354-364.

Echeverry, M., Rodríguez, C., Paja, R., Gómez, D., Noguera, P., Arango, A. y Nieto, E. (2013). Indignación justa: estudios sobre la acción de tutela en salud. Medellín: Editorial Hombre Nuevo.

República de Colombia (1991). Constitución Política de Colombia. Bogotá: Corte Constitucional.

Sentencia T-760 de 2008, Corte Constitucional (31 de julio de 2008).

* Docente de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Antioquia.

1 Por ejemplo, el Movimiento Nacional por la Salud, la Alianza Nacional por la Salud que devino en Mesa Nacional por el Derecho a la Salud; diversas asociaciones de pacientes; la Comisión de Seguimiento a la Sentencia T-760 de 2008 y otras organizaciones no gubernamentales.

4
Relatoría de la intervención
Dr. Sergio Isaza Villa*

El siguiente aparte recoge la disertación realizada por el doctor Sergio Isaza Villa durante el Primer Encuentro del Centro de Pensamiento en Derecho a la Salud, realizado en la Universidad Nacional de Colombia.

Colombia es un Estado Social de Derecho y no un Estado de Derecho, premisa desconocida por las esferas de poder, al momento de hablar sobre temas como el de la salud, lo que les ha permitido justificar la permanente violación de la Constitución Política de 1991.

La diferencia entre un Estado Social de Derecho y un Estado de Derecho es de gran importancia: en el primero, los objetivos se plantean en pro del desarrollo individual y colectivo, y tiene como derrotero la transformación de la sociedad en términos de equidad; el segundo modelo se ocupa fundamentalmente de la libertad y el derecho a la libre empresa.

La integralidad y el sistema médico actual

La integralidad debe partir del concepto de derecho de salud desmedicalizado, es decir, expresado como todos los eventos de la vida humana y de la sociedad que inciden en la salud.

Este concepto de integralidad es imposible de desarrollar en un modelo en el que la salud está medicalizada y cuyo fin es que la salud se administre como una industria más.

Si se observa cómo funciona el servicio médico y la forma como están articulados los profesionales de la salud en la prestación del servicio, esa relación puede asimilarse a un proceso industrial común y corriente. Los tiempos de atención se encuentran regulados, para que en lapso menor sean atendidos una mayor cantidad de pacientes, lo que nos recuerda el taylorismo estadounidense de finales del siglo XIX y principios del siglo XX.

En la actualidad, el sistema de salud entiende a esta como una mercancía, en la cual se medicaliza este derecho, se desintegra, lo “superespecializa” y convierte a los prestadores de servicios médicos en partes de un sistema productivo.

Elementos del modelo médico empresarial

El sistema de salud actual responde a un modelo médico empresarial, en el que hay un instrumento importante: el captador de finanzas a través del aseguramiento privado individual es lo que determina la afiliación con base en la capacidad de pago y permite las diferencias en la prestación del servicio.

El desarrollo de los medicamentos

Existió un momento histórico en el que la industria química farmacéutica ejercía ciertos privilegios sobre las fórmulas médicas que creaban, con el fin de rescatar la inversión que se hacía para el descubrimiento de moléculas. Luego se crearon las patentes que ofrecen exclusividad, hecho que les permitió a las farmacéuticas extraer ganancias, al tiempo que podían ejercer monopolio sobre los medicamentos controlando precios, lo cual es un elemento desintegrador del derecho a la salud, pues limita su acceso.

Otra de las formas como incidió la industria farmacéutica trasnacional en el sistema médico fue la guerra frontal que emprendió desde 1966 contra los medicamentos genéricos, la cual terminó hace tres años, cuando absorbió a las empresas productoras de estos. Ahora la nueva lucha es por el derecho exclusivo de producción de los medicamentos biotecnológicos, pues la empresa farmacéutica presenta una propuesta con la que solo ella puede producirlos. Esta lucha la han perdido parcialmente gracias al decreto sobre los medicamentos biotecnológicos, pero siguen ganando por la falta de reglamentación de este.

Colombia era productor y exportador de vacunas. En la actualidad no produce ninguna: todas las vacunas deben ser importadas, lo que ha producido escasez e interrupción en los ciclos de vacunación.

Construcción de hospitales y de las entidades que desarrollan y promueven IPS

Unida a un largo proceso de varios años en el cual se eliminaron el Instituto de Seguros Sociales y Cajanal debido a los propósitos de las entidades directoras del sistema de salud y al objetivo estructural del sistema, se encuentra la quiebra de los hospitales públicos, a los cuales el Gobierno debe más de doce billones de pesos y espera que sean tomados y actualizados por el sector médico empresarial a un precio bajísimo.

Todo esto hace parte del escenario de la atención médica, hospitalaria y ambulatoria como uno de los elementos del goce del derecho a la salud; los demás elementos los dan los determinantes sociales, políticos, culturales y estructurales, por lo que, si un Gobierno cumpliera con los postulados políticos constitucionales, tendría que integrar el concepto de salud a todas las políticas de Estado en materia de transporte, trabajo y educación. Así pues, el concepto de integralidad hace parte también de las políticas de Estado.

El acto médico

Finalmente, la integralidad como derecho tiene un elemento microscópico pero cotidiano: el acto médico, que es entendido como la relación íntima, individual, entre el paciente y su médico, y a su vez, entre el paciente y el equipo de trabajo, por ello la autonomía profesional debe envolver todas las posiciones que participan en él.

Igualmente, en el acto médico está la parte individual, donde se encuentra la autonomía del paciente como persona, ya que es él quien acepta una relación en la que se acuerda, junto con el médico y su equipo de trabajo, realizar un tratamiento para obtener un resultado, como lo es la recuperación de la salud.

Por otra parte, en el acto médico se encuentra la estrategia de la atención primaria en salud, concebida como la forma en que el Estado y el sistema se relacionan con las comunidades y los individuos. En esta estrategia la primera opción es que el Estado sale a buscar en la sociedad para determinar quiénes están sanos, con el propósito de que continúen sanos. Así mismo, busca quiénes están en riesgo de enfermedad —de acuerdo con su condición— para prevenir la enfermedad. Finalmente, busca quiénes están enfermos, para tratarlos. Esto demuestra la importancia de las políticas de Estado.

En un sistema donde la salud es tratada como una mercancía que busca producir ganancias financieras y económicas es imposible que esto ocurra, porque todo lo que es llamado medicina de consumo se caería estruendosamente por la prevención de la enfermedad y la atención en salud, postulados que permitirían la integralidad del concepto aquí estudiado.

Referencias

República de Colombia (1991). Constitución Política de Colombia. Bogotá: Corte Constitucional.

* Presidente de la Federación Médica Colombiana, 2015.

PANEL 3

5
Relatoría de la intervención
Dr. Héctor Castro Jaramillo*

El siguiente aparte recoge la disertación realizada por el doctor Héctor Castro Jaramillo durante el Primer Encuentro del Centro de Pensamiento en Derecho a la Salud, Universidad Nacional de Colombia.

Presentación y funciones del Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud

El artículo 92 de la Ley 1438 de 2011 creó el Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud (IETS) como una organización no gubernamental de ciencia y tecnología, estructurada con recursos de las siguientes entidades: el Ministerio de Salud y Protección Social, el Invima, el Instituto Nacional de Salud, Colciencias, la Asociación Colombiana de Facultades de Medicina y la Asociación Colombiana de Sociedades Científicas.

El IETS es una entidad de participación mixta, responsable de la evaluación de tecnologías en salud basadas en la evidencia científica, guías y protocolos sobre procedimientos, medicamentos y tratamientos, de acuerdo con los contenidos del Plan de Beneficios.

Sus orientaciones serán un referente para la definición de planes de beneficios, para los conceptos técnicos de los Comités Científicos y la Junta Técnico Científica y para los prestadores de los servicios de salud.

Ahora bien, como primera aclaración, es necesario precisar que lo expresado en este evento académico constituye una manifestación expresa y personal.

Regresando al asunto que nos ocupa, como tema introductorio se formula un primer componente relativo a la importancia de reducir la asimetría de información en el sector salud, ya que es fundamental para tomar decisiones a nivel de la práctica clínica; la apropiación de tecnologías para un hospital o para un pagador y para tomar decisiones de cobertura de inclusiones y exclusiones en un plan de beneficios. Esta reducción de asimetría se ha desarrollado en diferentes países desde hace treinta años, mientras que en Colombia se hace desde los últimos tres. El impulso de esta situación se da desde que los más ricos empezaron a preocuparse por usar de manera rigurosa la evidencia científica para informar la toma de decisiones.

Al abordar el concepto de costo-efectividad y su desarrollo desde el punto de vista normativo, es necesario hacerlo a partir del estudio de constitucionalidad de la Ley 1438 de 2011 y lo pronunciado por la Corte Constitucional en la sentencia C-313 de 2014.

Respecto al contenido del artículo 23 de la Ley 1438 de 2011, se consideró que este precepto resulta de singular relevancia, puesto que los medicamentos son elementos esenciales de la accesibilidad del derecho fundamental, en los términos de la Observación General 14.

Encuentra la Corte que no resulta aceptable dejar únicamente a las leyes del mercado los costos de los fármacos, pues esto genera un riesgo para la garantía de la efectividad del derecho a la salud (CP artículos 2 y 49). En ese sentido, se requiere una mayor intervención del regulador en pro de la garantía efectiva del derecho a la salud de los usuarios.

En consecuencia, la Corte declaró la exequibilidad de dicha norma, condicionada a que el control de precios, al que se refiere el parágrafo, “comprende todas las fases del proceso de producción y comercialización de los medicamentos hasta su consumo final” (Sentencia C-313, 2014).

Presentado el estudio constitucional, se formula el siguiente cuestionamiento: ¿qué se revisa habitualmente en estas agencias?

Esta interrogante tiene como respuesta la búsqueda, la seguridad, la efectividad y la relación costo-efectividad de medicamentos, dispositivos, procedimientos e, incluso, modos y modelos de atención

El estudio de costo-efectividad es donde se analiza cuál es la ganancia en valor o en beneficios en salud, comparado con el sobrecosto que va a generar esa nueva tecnología.

Por supuesto, la Ley Estatutaria, en un Estado Social de Derecho, no permite que la costo-efectividad sea un criterio para excluir, pero sí permite que la costo-efectividad sea un criterio para informar la toma de decisiones, según lo dispuesto por el artículo 23 de la Ley Estatutaria.

También se explica que la costo-efectividad puede ser útil para avanzar de manera importante en la regulación del precio basada en el valor. Actualmente conocemos lo que ocurría cuando había libre competencia de mercados, así como lo ocurrido frente a la conducta de un productor cuando presentaba su medicamento y fijaba su precio, verbigracia, a un millón de pesos cada dosis. De inmediato se generaban reacciones sociales y, en consecuencia, evidentes escándalos mediáticos, abonados a la fuerte intervención de muchos actores, que en últimas permitieron avanzar en el establecimiento de la regulación de precios con referencia internacional.

Actualmente, respecto a la referencia internacional en la regulación de precios, después de referenciar 17 países, puede encontrarse que una tecnología en ellos —al ponderarla por el percentil veinticinco— ya no vale un millón de pesos por dosis, sino aproximadamente setecientos cincuenta mil pesos por dosis.

A pesar de que constituye una ganancia para el sistema, existe aún el riesgo de que estemos pagando precios más altos en comparación con el beneficio que otorga la tecnología.

Entonces, los análisis de seguridad, efectividad comparativa, eficiencia o efectividad clínica, más el costo-efectividad, pueden ayudarle a quien toma las decisiones, si tiene herramientas efectivas, suficientes y voluntad política, para establecer una negociación centralizada y, en consecuencia, bajar aún más el precio basado en valor.

En este nuevo escenario, se plantea que la tecnología que antes valía un millón y que regulada con referenciación internacional valía setecientos cincuenta mil por dosis, pudiera bajar a quinientos mil pesos; lo que al menos puede darle herramientas al negociador para moverse en una franja entre quinientos mil y setecientos cincuenta mil pesos. Descrito así simplemente, es un ejemplo de lo que hace el IETS.

Reflexiones sobre la reforma

Normalmente, la justificación de la reforma es que se está en una disyuntiva o en un debate en el que se presentan diferentes aristas.

Al respecto, se formula un paneo sobre la evidencia, de manera particular, partiendo del modelo de la Universidad de Harvard, que tiene que ver con la forma de implementar bien las reformas. Hay tres tipos de preceptos o principios para implementar la reforma en salud, que se puntualizan así:

La justificación utilitaria. Utilitarismo objetivo y utilitarismo subjetivo

Este sistema considera la capacidad de pagar determinado valor según el servicio que se preste. Esto tiene directa relación con la premisa que sostiene que cada individuo paga según su capacidad, con lo que se constituye el objetivo de la Ley 100 de 1993.

La perspectiva de derechos igualitarios y la doctrina libertaria

Es la que se considera en la Ley Estatutaria. Sostiene que cada individuo tiene los derechos que él quiera. Por ejemplo, el doctor no impide fumar, pues tiene en cuenta el deseo del paciente aunque advierte que puede perjudicar la salud: ahí se refleja el derecho libertario. Por otra parte, en el desarrollo de esta doctrina, se plantea la existencia de derechos igualitarios, que son los que la Ley Estatutaria promulga para generar la posibilidad de que los actores del sistema tengan iguales derechos como ciudadanos.

Doctrina de la justificación o comunitaria

Se desprenden dos clasificaciones de esta doctrina:

El comunitarismo universal: en el cual teóricamente se puede afirmar que cierta religión es buena, que el aborto es malo, que consumir drogas es malo, etc.

El comunitarismo relativo: donde cada sociedad va evolucionando y de pronto, se considera que, por ejemplo, el aborto es permitido con algunas condiciones o se considera que los derechos de uniones de pareja del mismo sexo son la vía a seguir.

En todo caso, lo que se busca con la reforma es balancear estos tres preceptos y lograr definitivamente avanzar en la medida que la sociedad pretende. Entonces, la disyuntiva más importante se presenta entre las dos primeras doctrinas: derechos igualitarios y utilitarismo. La sostenibilidad es un medio para garantizar el derecho a la salud, pero no puede ser el fin único de la reforma.

De ahí que uno de los retos más importantes para lograr un diálogo social en el que los tomadores de decisiones fijen como objetivo concreto la esencia misma de la Ley Estatutaria, consiste en abogar por la libertad igualitaria, pero también en hablar con los individuos, con los prescriptores y con los profesionales de la salud, ya que no nos referimos a libertades con las que a todos los individuos se les da absolutamente todo, porque entonces no se podrían balancear las libertades individuales y las sociales.

El tema del utilitarismo debe estar allí, pero como un medio y no como un fin. Por supuesto, se observa que desde el comunitarismo relativo de nuestra sociedad se están alcanzando algunos conceptos como la solidaridad, así como el valor de algunos preceptos morales como la equidad vertical, en la que estamos avanzando. Muestra de ello es el trato dado a las enfermedades raras, en las que se intenta lograr un sano balance donde las tres cosas, al final del día, se acomodan dentro de lo que se quiere como sistema de salud. Cabe anotar, y esto frecuentemente se olvida, que se está avanzando como el resto del mundo hacia la cobertura universal.

Justamente, sobre la cobertura universal en salud debe precisarse que no es unidimensional sino tridimensional. En la actualidad, la cobertura se establece en el papel, es decir, desde el punto de vista estadístico, que es del 96 % al 97 % de las personas; sin embargo, el porcentaje refleja la cobertura en amplitud.

Por fuera de esa cobertura de amplitud se genera el interrogante ¿qué individuos tienen derecho a acceder a una cobertura en salud? Estadísticamente, se reitera 96 % a 97 %; pero hay otra dimensión importante, quizá la verdaderamente importante y es en la que se debe avanzar, que se refiere al criterio de profundidad. De ahí que se pregunte ¿qué tantos servicios les vamos a dar a las personas?, ¿solamente acceso a la puerta de entrada?, ¿hospitalización y cirugía?, ¿tecnología de punta?, ¿tecnología de ultrapunta?, ¿tecnología sin certeza de su seguridad o su efectividad?, ¿tecnología pseudoexperimental?

La otra dimensión es la que con mayor facilidad se olvida y a muchos no les gusta hablar de ella: ¿qué tanto (y es la aptitud) estamos dispuestos como sociedad a sacar de los bolsillos, ya sea en el punto de pago o como impuestos prepagados, para poder financiar los servicios en salud?

Al observar que Colombia gasta el 6,4 % de su PIB en salud, mientras que los demás países de la región ya están en el 8 %, incluso 8,5 %, se podría concluir que efectivamente falta voluntad de impulsar un poco más el porcentaje de financiación.

Teniendo en cuenta que los que aportan siempre son los mismos, habría que mirar esos asuntos. Pero estos son parte del debate social, donde se debe abarcar el tema de cobertura universal y entender que, si se continúa con la cobertura fijada por la estadística en el 96 % a 97 % de las personas, como consecuencia del debate se pueda dar el 98 % a 100 % de la cobertura.

Sin embargo, si no existe acuerdo en el concepto de profundidad, va a ser evidente el racionamiento implícito, cuyos efectos conocidos se reflejan en las filas de personas, la mala calidad, las barreras geográficas, las barreras de acceso. Un ejemplo viviente de la fijación en los porcentajes de cobertura y no de profundidad del sistema, se ve reflejado en la Constitución de Haití, que declara como manifestación de la libertad que compraron a los franceses, que tienen derecho a la salud y que este es un derecho fundamental; a pesar de ello no lo han obtenido y son en la actualidad uno de los países que tiene cifras parecidas a la África Subsahariana en cobertura y en desenlaces de salud.

Entonces no basta con declararlo, basta vivirlo. Esto ya se ha dicho en diferentes escenarios, en especial en el que permite este primer encuentro del Centro de Pensamiento en Derecho a la Salud: es necesario implementarlo.

Por eso vale la pena precisar que cuando de cobertura universal y sus retos se trata, no solamente se debe plantear desde la amplitud sino desde la profundidad y para ello es necesario plantear la necesidad de lograr un acuerdo. Frente al concepto de aptitud, se cuestiona cómo lograrlo sin afectar el bolsillo al momento del pago, porque también se ha evidenciado que quien tiene que asumir el gasto emergente entra en riesgo catastrófico y empobrecedor, ya sea que se genere como copagos, cuotas moderadoras altas o al pagar al punto de servicios.

En todo caso, se presentan otros mecanismos, como el aseguramiento voluntario o subir las cotizaciones para lograr el objetivo; el 6,4 % de inversión realmente es muy poco para lo que realmente se persigue en salud. Todo esto se menciona para hablar de los retos, aquellos que realmente trascienden en la evaluación de tecnologías. De ahí la razón de su formulación en esta ponencia.

Pero también es importante entender que el uso de la evidencia puede ser una fuente de información para tomar mejores decisiones en salud, pero no la única. Esto será importante para tomar decisiones si se logra balancear con los valores sociales y las necesidades y prioridades declaradas de una sociedad.

Se avecinan retos regulatorios, institucionales y de proceso a la luz de la Ley Estatutaria: entre estos, uno de los que ha mencionado el Gobierno es fortalecer la puerta de entrada, no solamente en el caso de medicamentos.

Como se prevé en el artículo 72 del Plan Nacional de Desarrollo, debe hacerse una tríada, en la que el Ministerio priorice ciertas tecnologías de interés, para que el Invima y el IETS se sienten en conjunto y hagan un análisis de seguridad o efectividad comparativa.

Lo anterior es necesario, para que, de alguna manera, desde la entrada se haga alguna presión y se regule el precio y no se esperen dos, tres, cuatro años, presiones mediáticas e ineficiencias para regularlo. Esta necesidad de fortalecer la puerta de entrada de tecnologías trasciende a los medicamentos y a los dispositivos.

Allí se genera un espacio de autorregulación para los médicos, pues a veces se manifiesta que la autorregulación o la regulación vino de fuera; sin embargo, en una reflexión consciente, pocas iniciativas se han visto desde los médicos para autorregularse, a diferencia de lo que ha sucedido en otras latitudes: por ejemplo, en países como España, Australia y Estados Unidos de América.

En el caso específico de la puerta de entrada, los médicos pueden autorregularse y tener un rol más protagónico, definiendo, por ejemplo, la entrada de procedimientos. Es necesario recordar lo sucedido en torno a la cirugía bariátrica: cuando esta inició, no fue aceptada por parte de la sociedad de cirujanos bariátricos, ni de nutricionistas, etc.

De ahí que debió definirse claramente cuáles eran los criterios de indicación de este procedimiento. Un ejemplo es revisar los criterios de curvas de aprendizaje u horas de práctica que requerían los profesionales, para fijar una heterogeneidad entre quienes habían hecho, por ejemplo, un Fellowship1 de dos años de duración en un país desarrollado aprendiendo cirugía bariátrica, y quienes habían hecho Fellowobserver2 de tres meses en un hospital X.

Si se revisa lo que pagó el sistema en cirugía bariátrica, los precios eran inicialmente de descreme de mercado: una cirugía bariátrica valía veinticinco millones cuando se ordenaba por tutela, luego dieciocho, dieciséis, quince y hoy cuesta aproximadamente en seis millones y medio. Y los resultados en esos momentos comparados con los de hoy en día eran mucho peores: ¿por qué? porque la curva de aprendizaje la pagó el sistema.

Otro caso similar son las terapias ABA, las cuales entraron al POS, pero ¿eso qué es? Como no quedó muy claro, empezaron a incorporarlo en la habilitación y se evaluó después de cuatro o cinco años en los que había asimetría de la información e incertidumbre respecto al valor real terapéutico de esa tecnología.

Ahí, pues, hay una oportunidad de oro, donde los médicos pueden ser más proactivos; sentarse ya sea con el Ministerio, con la oficina de calidad o la de talento humano o con el Instituto Nacional de Salud o de manera autónoma con la academia y poder decir: vamos a hacer de manera prospectiva un análisis y un escaneo de tecnologías para poder ser más dinámicos en esto.

Por supuesto, los retos también hablan de avanzar en el precio basado en valor: de nuevo traemos a colación el ejemplo que pusimos anteriormente, en la ampliación progresiva usando la evidencia y en la construcción de exclusiones. Creemos que hemos tenido una confusión histórica y es pensar que vamos a construir las exclusiones y que las exclusiones van a ser de piedra. Ustedes saben que si abogamos por usar la evidencia van a haber inclusiones temporales, inclusiones condicionadas, exclusiones temporales, exclusiones definitivas. Por ejemplo, algo que se excluye hoy, puede que, en dos o tres años, a la luz de nueva evidencia que favorezca su uso, pueda reconsiderarse para su inclusión. O al revés, algo que hoy se está financiando, ya no se financie posteriormente: como ha pasado con la Sibutramina y con tantos otros medicamentos, pues surge nueva evidencia que muestra que deteriora la salud y bajo el precepto pro homine, sería no tener nada, que es más riesgoso que benéfico.

Se debe avanzar en crear exclusiones o inclusiones o mecanismos de acceso que sean legítimos. La tutela, por supuesto, es un derecho y también un instrumento que le genera tranquilidad a las partes al momento de aplicar los objetivos. Partiendo así de la base que lo que se dice es verdad, ya sea para incluir o para excluir, habrá menos propensión a desgastar la tutela, si se ve a la constitución del uso de la evaluación de tecnologías como una gran oportunidad.

Por ejemplo, la instancia asesora que recientemente se creó, que asume de alguna manera la composición del antes llamado Consejo Nacional de Seguridad Social, es un interesante escenario para que las personas rindan cuentas de las decisiones que toman, declaren conflictos de interés y sean transparentes; porque la legitimidad respecto a su asesoría es fundamental.

Sin embargo, también es importante no dejarlos a su libre albedrío, sino contribuir con la generación de las reglas de juego. Por ejemplo, a nivel internacional se han implementado herramientas como las construidas en la CRES, donde la sociedad se pone de acuerdo y declara: para mí es importante el tamaño de la población afectada, la gravedad de la enfermedad, el costo, la efectividad, la población vulnerable, etc.; los pondera y finalmente, con unas reglas ex ante, determina y toma decisiones que de alguna manera son replicables y transparentes para los actores.

Se concluye que hay un reto también importante que gira en torno a las reglas de juego, reglas de la instancia asesora del Gobierno, que además de tener visibilidad y rendición de cuentas, también permitan que cualquier actor pueda controvertir esa decisión y se señalen como reglas que acordamos como sociedad.

Finalmente, un reto importante es conciliar la autonomía con la variación de la práctica clínica. Por supuesto que la autonomía permite que los médicos tomen decisiones, pero también la autorregulación exige que se estén actualizando periódicamente y que estén dando cuentas cuando varían injustificadamente la práctica médica.

Por ejemplo, un médico que estudió en la Universidad del Rosario, quien hacía turnos en el Hospital San José, observó que en este Hospital se hacían episiotomías consistentes en la incisión medio lateral para facilitar el parto; sin embargo, este médico también notó que en el hospital de Kennedy esa práctica no se hacía ¿Cuál era la razón?: por escuela no estaba permitido, es decir, existía la “escuela” imperante de cada hospital.

Del ejemplo se generan los siguientes cuestionamientos: ¿cuál de las dos opciones era mejor? y la respuesta es que la autonomía irrestricta y absoluta es peligrosa, porque allí es donde se debe analizar —en beneficio del paciente— cuál de las dos opciones es la que más conviene y mejor valor agregado otorga para el paciente y para el sistema. De ahí que la autorregulación y los límites a la variabilidad sean necesarios para generar respuestas positivas en los cuestionamientos planteados.

Referencias

Congreso de la República de Colombia (2011). Ley 1438 de 2011. Recuperado de http://www.alcaldiabogota.gov.co/sisjur/normas/Norma1.jsp?i=41355

Congreso de la República de Colombia (2015). Ley 1753 de 2015. Recuperado de http://www.alcaldiabogota.gov.co/sisjur/normas/Norma1.jsp?i=60733

Navarro, F. A. (2005). Diccionario crítico de dudas inglés-español de medicina (segunda ed.). Madrid: McGraw Hill - Interamericana.

República de Colombia (1991). Constitución Política de Colombia. Bogotá: Corte Constitucional.

Sentencia C-313 de 2014, Corte Constitucional (29 de mayo de 2014).

* Exdirector del Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud (IETS).

1 Fellowship es el periodo de formación para los médicos que ya han realizado un internado o residencia; abarca uno o dos años. Durante este periodo llevan a cabo el estudio y la práctica de una especialidad médica (Navarro, 2005).

2 Fellowobserver es el periodo de formación para los médicos que ya han realizado un internado o residencia; abarca tres meses (Navarro, 2005).

6
Relatoría de la intervención
Dr. Néstor Álvarez Lara*

El siguiente aparte recoge la disertación realizada por el doctor Néstor Álvarez Lara durante el Primer Encuentro del Centro de Pensamiento en Derecho a la Salud, Universidad Nacional de Colombia.

En primera medida se debe hacer referencia al ejercicio de participación ciudadana que realizó la Comisión de Regulación en Salud (CRES), participación en la que resulta importante reconocer la construcción que se dio alrededor del núcleo del manejo de la enfermedad.

En la reunión realizada en la CRES, se realizó un ejercicio de priorización del gasto por parte de la institución, para lo cual se les plantearon diferentes interrogantes a los ciudadanos participantes respecto a situaciones específicas que giran en torno al tema, como ¿a quién prefiere brindarle salud: a un anciano o a un niño? O respecto a un deportista que se va a hacer voluntariamente alpinismo y se fractura una pierna, ¿la atención médica la debe pagar el sistema de salud?.

En el ejercicio realizado en torno a estos interrogantes se produjo una división de los ciudadanos, en la que algunos consideraban que no se le debía brindar atención y otros por el contrario consideraban que sí.

El tema se menciona para hacer énfasis en que resulta importante que la puesta en marcha de la nueva Ley Estatutaria se dé en el marco de un acuerdo social y no como un asunto meramente técnico.

Para ello, es necesario que la sociedad interiorice la ley a partir de la construcción transparente y colectiva, así como también a través de una verdadera participación.

La participación que se abrió con la Ley Estatutaria solo permitió comunicar lo que se decidió y se limitó a solicitar la mera opinión de los participantes, ejercicio con el cual no se conseguiría la aceptación de la sociedad. Sucedería lo contrario si la construcción colectiva fuera transparente y verdaderamente participativa, pues mediante este ejercicio la sociedad aceptaría la ley, la cumpliría y la haría cumplir.

En la actualidad, no se está haciendo cumplir la ley, porque el Gobierno no ha realizado ejercicios para su interiorización; así mismo, la población no ha adquirido retos respecto a ella, por lo cual, se debe hacer un llamado al Gobierno para que envíe a los ciudadanos un mensaje de cumplimiento de la norma y con ello se genere una apropiación de la ley, la interioricen y la efectivicen.

Además, no se observa la intención del Gobierno de realizar el ejercicio de participación e interiorización y, por el contrario, lo que ha hecho es enviar un mensaje indicando la falta de dinero como razón para no garantizar el derecho al suministro de todo lo que requieren los usuarios del sistema de salud.

Con la premisa de la falta de presupuesto, el Gobierno señala que se tienen que buscar los recursos en la cartera de los colombianos, sin tener en cuenta que los ciudadanos no tienen la confianza para entregarlo a un sistema que se sabe que presenta episodios de corrupción y que aún no tiene un sistema único de información en el cual se pueda encontrar todo el reporte del paciente y de la prestación del servicio respecto a él.

En Colombia la información del sistema no es pública y el Gobierno baja constantemente el presupuesto para el sistema de información, lo que hace aún más difícil de creer las afirmaciones del ejecutivo cuando asegura tener un negocio rentable con la salud pública. La sociedad no lo va a aceptar; las personas no encuentran sentido en pagar a un sistema que niega constantemente los servicios que ya le han sido pagados.

Así las cosas, se hace un llamado a cumplir el contrato social con responsabilidad por parte de los empresarios del sector salud, pues mientras quienes están presentes en el mercado de la salud no quieran cumplir con su función de manera correcta, no se permitirá que el derecho a la salud se desarrolle y que la sociedad se comprometa a cumplirlo.

Se deba resaltar aquí la necesidad de que no se repita el ejercicio de participación social, tal como lo ha venido desarrollando la CRES con los representantes de la ciudadanía.

El llamado es a la academia para que apoye más la participación ciudadana desde el punto de vista técnico, ya que no resulta fácil sentarse en espacios de representación de la comunidad a tratar temas altamente especializados, en los que la asimetría de la información permite la confusión y en los que se termina aceptando fácilmente lo que manifiestan los representantes.

También se expresa que más allá de la parte técnica, se debe hacer un compromiso social de valores en una sociedad que no tiene en cuenta el concepto de solidaridad y de humanidad. Respecto a este punto, si bien el llamado se dirige a refundar el sistema de salud, también está dirigido a la puesta en práctica de la ética de los agentes en el sistema, pues no se puede tener la salud como un medio para hacer negocio, sino por el contrario, el negocio se hace para garantizar el derecho a la salud.

Por último, cabe señalar que en el país debe haber un verdadero ente de control que haga auditorías externas e internas para vigilar el dinero y la calidad del servicio, pues la falta de este ha sido una de las razones por las que el sistema ha desmejorado.

Referencias

Congreso de la República de Colombia (2015). Ley 1753 de 2015. Recuperado de http://www.alcaldiabogota.gov.co/sisjur/normas/Norma1.jsp?i=60733

* Representante de la Asociación de Enfermos de Alto Costo

7
Relatoría de la intervención
Dr. Fernando Pio De La Hoz Restrepo*

El siguiente aparte recoge la disertación realizada por el doctor Fernando Pio de la Hoz Restrepo durante el Primer Encuentro del Centro de Pensamiento en Derecho a la Salud, realizado en la Universidad Nacional de Colombia.

Uso de la información tecnológica para la toma de decisiones

Para iniciar esta disertación, es necesario mencionar que es un ejercicio interesante y novedoso participar en actividades que confronten la técnica de las evaluaciones económicas y el uso de la evidencia para la toma de decisiones, y al mismo tiempo ser confrontado por las personas que sienten que su derecho puede ser vulnerado por las decisiones que se toman en el uso de este tipo de tecnologías.

Cabe mencionar que en otras experiencias en que ha participado la Universidad en la aplicación de estas tecnologías en la toma de decisiones de salud pública, se ha acompañado al Ministerio de Salud y Protección Social en proceso para la introducción de nuevas vacunas; sin embargo, en estas nunca estuvieron presentes los padres de los niños a los que se les iban a aplicar.

En esas experiencias la Universidad ha presentado las evidencias sobre los beneficios potenciales (sanitarios y económicos) que seguirían a la introducción de una vacuna, frente a un comité de pediatras, infectólogos, profesores de salud pública, etc., quienes luego discuten si la evidencia del supuesto beneficio es suficiente, si está acorde con lo que el país puede pagar y finalmente recomiendan al Ministerio una opción: introducir o no introducir la vacuna. El Ministerio puede o no adoptar esa recomendación.

En esos procesos nunca aparece la sociedad civil en sí, es decir, los beneficiados o perjudicados por la decisión. Incluir representantes de la sociedad civil, ciudadanos del común, podría ser una experiencia muy interesante de democracia en la toma de decisiones que, sin embargo, puede generar mucha polémica.

Ahora bien, aquí se hace referencia a las fortalezas y debilidades que tienen los análisis técnicos que se usan actualmente en todos los sistemas de salud. Aun los sistemas de salud más garantistas como el de Gran Bretaña o Canadá, que son sistemas universales donde casi todo está cubierto, usan este tipo de análisis de tecnologías para excluir algunos servicios o tecnologías de poca eficacia o demasiado costosos en comparación con el beneficio esperado.

En estos casos, los sistemas de evaluación económica no son el árbitro, no son los que van a decidir si la tecnología se adopta o no, pero al menos van a dar una idea, desde la evidencia científica, de si realmente el valor que se añade a la calidad de vida, a la salud y a la integridad de los pacientes, iguala o supera la inversión que se va a hacer, o si esos recursos pueden dedicarse a otra intervención que pueda tener un mayor valor.

La evidencia

El principal problema de la evaluación de la tecnología es el término “evidencia”, por cuanto en realidad hay muy poca de buena calidad y para muy pocas cosas. Por ejemplo, para el dolor de espalda, que es una de las causas de consulta de mayor frecuencia en el mundo, si se buscan terapias en la literatura médica hay muchos tratamientos, pero la evidencia que respalda estos tratamientos es muy precaria y los pocos estudios que hay se dirigen a determinar qué tratamiento es mejor que otro.

El mayor problema al que se enfrenta el especialista que debe asesorar a quienes toman las decisiones frente a determinada tecnología es que la respuesta para cada pregunta no tiene el suficiente soporte para evidenciar su pertinencia. Muchas veces hay que usar datos de otros países porque Colombia no cuenta con la información estadística de caso y cuando esa información de otros países se presenta a la comunidad no siempre es bien recibida, por cuanto causa sospecha que se usen datos de países diferentes y se extrapolen al propio.

Luego, está el problema de ponerle valores económicos a los resultados en salud: mucha de la información de las guías que se usan en estos análisis —como los indicadores de calidad de vida— no están completamente validados en países en desarrollo como el nuestro; esa información está creada para países desarrollados, pero en sociedades donde no hay una red fuerte de seguridad social la calidad de vida puede tener un significado diferente.

Por último, en un país como Colombia, donde la institucionalidad es débil, el problema de los intereses particulares se incorpora al de la escasa evidencia, por cuanto la investigación es financiada por la industria y con frecuencia, las investigaciones financiadas tienden a dar un resultado positivo que beneficia a los intereses de aquella. El hecho de que se use evidencia generada con financiamiento de la industria, cuyo objetivo es maximizar ganancias, genera duda en la veracidad de los resultados de muchas evaluaciones de tecnología.

* Profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia.

PANEL 4

8
Relatoría de la intervención
Dra. Diana Del Pilar Colorado Acevedo*

El siguiente aparte recoge la disertación realizada por la doctora Diana del Pilar Colorado Acevedo, en calidad de moderadora del Panel, durante el Primer Encuentro del Centro de Pensamiento en Derecho a la Salud, realizado en Universidad Nacional de Colombia.

En el sistema de seguridad social en salud, desde la disciplina jurídica, encontramos un escenario muy importante de construcción conceptual. En primer término, es necesario partir de la definición del derecho a la salud, el cual, durante más de veinte años de vigencia de la Ley 100 de 1993, ha venido siendo edificado, prácticamente, por la Corte Constitucional, gracias la incorporación de los contenidos de la normatividad internacional dada la aplicación del bloque de constitucionalidad, lo que se ha expresado a través de la doctrina constitucional acerca del contenido y alcance de dicho derecho.

Por otra parte, se ha evidenciado una contradicción entre los postulados constitucionales y el desarrollo real del sistema de seguridad social en salud, en virtud de los problemas estructurales y de gestión de dicho sistema, circunstancias en virtud de las cuales, la acción propositiva del Tribunal Constitucional ha tenido especial protagonismo.

En el escenario señalado, entonces, el contenido del derecho a la salud se ha venido conformando a forma de reacción o como respuesta frente a los problemas de un sistema de aseguramiento —contenido en la Ley 100 de 1993— que presenta múltiples vacíos, contradicciones, incentivos inadecuados e inequidades.

Además, dadas las prácticas del sistema de salud, en el imaginario social se ha configurado la idea de que el derecho a la salud se expresa única, o principalmente, en poder acceder a los servicios, proposición que es necesario rehacer, pues el derecho a la salud no incorpora solamente el acceso a servicios médicos asistenciales, por lo que la jurisprudencia de la Corte Constitucional ha llevado el concepto más allá incluso que varios sistemas normativos, al superar el concepto, por ejemplo, de derecho a la asistencia sanitaria.

Ahora bien, es importante que el ciudadano-paciente pueda trascender la visión restringida del derecho a la salud como acceso a los servicios asistenciales, y pueda ejercer derechos tales como la autonomía, la intimidad, el consentimiento informado, la claridad y completitud de la información, la dignidad, la seguridad y calidad de los servicios, por solo mencionar algunos, máxime cuando la Ley Estatutaria de la Salud —que encarna el sentido esencial del derecho a la salud— así lo exige. De ahí que sea igualmente necesario “deconstruir” el sentido y alcance impuesto por el actual modelo de aseguramiento, enfocado principalmente en la relación formal de afiliación y en el desempeño financiero del “seguro”.

También es importante ahondar el tópico de la responsabilidad de los agentes del sistema y de la gestión del riesgo, pues no han tenido un desarrollo sistémico y consistente dentro del sistema de seguridad social desde la óptica jurídica; así mismo, en las estructuras y procedimientos en el escenario de la prestación y específicamente cuando se ha instituido la responsabilidad de gestionar el riesgo en salud por parte de aseguradores, estos se han centrado principalmente —casi de forma exclusiva— en la gestión del riesgo financiero.

El sistema de seguridad social en salud presenta unas trazas provenientes de diversos sistemas de organización que le restan consistencia. Por una parte, existen unos paradigmas constitucionales acerca de la salud como derecho fundamental y como servicio público, lo que lleva a entenderlo como universal e integral, pero al mismo tiempo, se focaliza en el aseguramiento. Igualmente, desde la teoría de la seguridad social, la afiliación es propia de un sistema público de seguridad social, aunque sea de carácter contributivo, empero, en nuestro sistema la afiliación termina constituyendo una relación contractual “cuasiprivada” fundamentada en si la persona cuenta con capacidad de pago o si tiene la calidad de trabajador, aspectos que llevan a que el sistema presente aristas de exclusión.

Así pues, actúa como un sistema segmentado que, por un lado, busca proteger a quienes tienen mayores niveles de pobreza y, por otro, permite el acceso a los servicios a quienes tienen una relación formal de trabajo y, aún más, mejora la calidad de dichos servicios para quienes pueden pagar más allá de la cuota de aseguramiento general. Por lo tanto, excluye a cierto sector de ciudadanos, como los trabajadores independientes e informales o a los desempleados, dejándolos frecuentemente en total desatención. Ello significa que el hecho de estar afiliado o no, genera resultados concretos en el estado de salud de las personas y, por ende, en la real garantía del derecho, además pone de presente una exigencia incompatible con el concepto de “ciudadanía” en el campo de la salud.

Los aspectos de segmentación del sistema se reflejan en las diferencias en la posibilidad de acceso a servicios, dependiendo si se pertenece al régimen contributivo o al subsidiado, y en proporciones más significativas, si no se tiene la calidad de “afiliado”. La segmentación —la cual se buscaba superar con la transición desde el anterior Sistema Nacional de Salud, como propuesta programática de la Ley 100 de 1993— sigue existiendo y causa, además de inequidad, gran complejidad para la administración. Ante esto la Corte Constitucional igualmente ha tenido que reaccionar, especialmente en pos de que los ciudadanos no tengan que asumir cargas administrativas, ni ser afectados en su derecho por aspectos burocráticos o presupuestales propios de un sistema caracterizado por una amplia red de relaciones contractuales, por dar un ejemplo.

Llama la atención que algunos de los principios, derechos e instituciones que la Ley Estatutaria (1751 de 2015) del Derecho a la Salud acoge, ya habían sido reconocidos en virtud del precedente constitucional puesto de presente por la Corte, así como en alguna legislación anterior, los cuales, sin embargo, venían siendo desconocidos. Allí se detecta un quiebre importante entre el ordenamiento jurídico y la práctica real del sistema, el cual se pretende —y es necesario— superar con una fuente normativa especial, que irradie la legislación, como lo es una Ley Estatutaria. Empero, y aunque parezca una proposición poco esperanzadora, es preciso recordar que aún el mismo precedente constitucional configurado por la Corte, en múltiples ocasiones había sido desconocido.

Igualmente, las inconsistencias antes anunciadas se pronuncian en el hecho de que, aunque el aseguramiento en salud se planteó dentro de un mercado regulado, en realidad, el desarrollo de instituciones propias de dicha regulación, por ejemplo, dirigidas a la superación de las fallas del mercado, tampoco han sido totalmente aplicadas. Por ello es que circunstancias que expresan selección del riesgo, riesgo subjetivo, selección adversa y asimetrías de información, por nombrar algunos conceptos, son frecuentes, aunque son aspectos que el regulador tendría que afrontar.

Otro aspecto interesante es que, por ejemplo, en el Régimen Subsidiado —fundamentado teóricamente en el subsidio a la demanda, por lo que tendría que permitir que el usuario pudiese completar su cotización, es decir, entregarle una “dotación” para su ingreso y movilidad en el sistema actual de aseguramiento— no funciona de tal manera, pues el efecto último es que se subsidia en realidad al prestador a través de la entrega de los recursos vía intermediación del asegurador, esto como supuesto teórico, ya que la dilación en el giro de recursos al prestador es recurrente. Igualmente, se ha indicado con frecuencia que la Unidad de Pago por Capitación, que fue planteada teóricamente como una prima de riesgo, no se comporta como tal, pues no incorpora variables fundamentales respecto al riesgo en salud, sino solo la edad, el género y los deltas asignados a ciertas regiones atendiendo a las características restrictivas de la oferta de servicios, lo que finalmente refleja la asignación de un valor contra un plan de beneficios, dada una escasez o tope fijo de recursos.

Entonces, vemos que múltiples instituciones y principios han adoptado contenidos desde lo jurídico a partir de los problemas del sistema, por ejemplo, la Ley Estatutaria en Salud —y la normatividad anterior—, así como las decisiones de la Corte Constitucional han abordado y definido reglas de decisión concretas frente al principio de continuidad, como respuesta a los problemas administrativos, de dispersión y fragmentación que se presentan en el sistema. Hoy, el reto es superar la propuesta reactiva y construir un sistema realmente incluyente, equitativo, de calidad y en el que impere el respeto por los derechos de los ciudadanos.

El reto del Centro de Pensamiento, y así se planteó desde la Vicerrectoría de Investigación, desde la Facultad de Derecho, Ciencias Políticas y Sociales y con la participación de las Facultades de Medicina, de Enfermería y de otras facultades, es que se empiece a proponer constructivamente desde un escenario de diversas complejidades y contradicciones. Así se propone el debate para los panelistas que nos acompañan en este momento de la sesión.

* Profesora asociada de la Universidad Nacional de Colombia. Coordinadora académica del Centro de Pensamiento en Derecho a la Salud.

9
Relatoría de la intervención
Dr. Miguel Uprimny Yepes*

El siguiente aparte recoge la disertación realizada por el doctor Miguel Uprimny Yepes durante el Primer Encuentro del Centro de Pensamiento en Derecho a la Salud, realizado en la Universidad Nacional de Colombia.

Esta intervención resalta la importancia de la evolución del trabajo realizado en torno al tema de la gestión de recursos, en el cual se requiere la precisión en algunos puntos. La primera que resulta importante es que se entienda cuál es el significado del derecho fundamental a la salud y su goce efectivo, precisiones que resultan básicas.

El contenido de la Ley Estatutaria quedó totalmente distinto después de la sentencia C-313 de 2014, en el sentido que la ley debe ser observada desde el contenido de dicha sentencia de constitucionalidad que la estudia y que permite dimensionar el tema.

Desde un punto de vista simplista, bastaría con señalar que la sentencia se refirió a la Observación General 14 a la aplicación del Pacto Internacional de los Derechos Económicos, Sociales y Culturales, para lo cual es necesario preguntarse por qué la Corte Constitucional, existiendo la observación 14 desde el año 2001, no había declarado la salud como un derecho fundamental, cuando este documento inicia así: “La salud es un derecho humano fundamental” (Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, 2000).

Puede parecer una discusión sobre situaciones obvias, pero para nuestra sociedad fue necesario dar esta discusión y buscar que dicha connotación del derecho quedara plasmada en una Ley Estatutaria. Todo ello indica que no todas las cosas estaban funcionando bien en el tema de la salud en nuestro país.

Ahora bien, respecto a la gestión de los recursos, no es el mejor tema para muchos, por cuanto se habla de la gestión de dinero que se requiere en cada uno de los temas de salud y tiende a dar límites que siempre son odiosos.

En Colombia se está invirtiendo en salud el 6,5 % del PIB. La pregunta sería si este monto resulta mucho o poco. Este monto, comparado con el de los países similares de la región, puede considerarse como poco, más aún si lo comparamos en dólares internacionales, lo cual significa que no se está haciendo un esfuerzo adecuado como sociedad y tampoco se está exigiendo la inversión que merecemos como país.

Debe mencionarse que Colombia ya no es un país pobre y ese es un primer elemento que se olvida: es un país que tiene el paradigma de ser un país pobre, pero que en realidad es altamente desigual e inequitativo.

Colombia ha sido catalogado por el Banco Mundial como un país de ingresos medianos altos. En cuanto a esta afirmación, no se sabe si con ello se le hizo un favor al país o se lo perjudicó, aunque pareciera que fue más lo último, en atención a que no se pueden obtener más recursos para ayuda en el tema de la salud.

Otra percepción que se tiene es que Colombia es un país de jóvenes; por el contrario, es un país que se está envejeciendo, lo cual cobra importancia en muchos asuntos. Colombia está en una transición demográfica moderada, la más rápida de América Latina: lo que quiere decir que en veinte años su población va a envejecer lo que Europa envejecerá en cien.

Para tener una imagen de la situación actual y de lo que se va a necesitar, se hace referencia a los cuidados sociales y los cuidados sociosanitarios asociados en salud, necesarios para la integralidad en la atención: para ello, se puede apreciar el ejemplo de España, cuyo sistema de cuidados para la población mayor le cuesta un punto de su producto interno bruto.

De igual manera, debe resaltarse que al analizar la situación del sector salud, el diagnóstico suele ser dramático si se hace énfasis en que el sistema no funcionó; sin embargo, también debe señalarse que el sistema sí lo hizo en algunos aspectos, aunque en la actualidad se encuentra en una crisis muy intensa de distinta índole. Con todo, a la luz de los indicadores se observa que se ha avanzado mucho en mejorar la salud de las personas, que es uno o el más importante de los indicadores de un sistema de salud.

Algunos de los datos nos muestran que se ha mejorado, como en el caso de los indicadores macro, que hacen referencia a la mortalidad infantil, la mortalidad en menores de 5 años y la esperanza de vida, para lo cual se anota que en Colombia la esperanza de vida en mayores de 60 ha aumentado de 20 a 23 años. También puede apreciarse que la población está envejeciendo mucho más, pero con una gran carga de discapacidad, situación que ha de ser corregida.

En el tema de enfermedades infecciosas y agudas, puede decirse que los indicadores son bastante buenos y resultan mucho mejores que los de algunos países que están gastando más recursos económicos que Colombia. En el resto de indicadores, como los que dependen de los otros determinantes sociales, no se está haciendo bien la tarea, pues existen problemas como en el tema de educación, vivienda, disponibilidad de servicios públicos y otros, que no han mejorado y todos ellos son también determinantes de la salud.

Por lo anterior, se concluye que este panorama muy sucinto nos muestra que algo se tuvo que hacer bien en el sistema de salud colombiano y eso hace parte de la gestión, pero también resulta evidente que no se hizo de manera completa la tarea, pues se carece de una política pública en salud; si bien existe la Ley 100 de 1993, la Ley 1438 de 2011, la Ley 1122 de 2007 y la Ley 715 de 2001, esta cantidad de leyes no cuentan con un hilo conductor.

Así las cosas, en el marco de la Ley Estatutaria, se debe contar con la posibilidad de armar una política de salud que se plantee como una política de Estado y que, por tanto, trascienda los Gobiernos y no pueda ser modificada fácilmente en el tiempo; ese es un esfuerzo y un reto grande que debe realizarse.

Ahora bien, aunque se ha hablado muy mal del sistema, este ha logrado que el ciudadano deje de percibir la salud como un gasto y que parte de los recursos que este invertía en salud se inviertan en otras necesidades; lo que quiere decir que se está protegiendo económicamente bien a la gente. Esto se observa en lo que la población popularmente dice: no está teniendo que “botar la casa por la ventana” para pagarse la salud, pues mal que bien se le ha suministrado y no ha tenido que invertir de su bolsillo para ello.

En ese sentido, el gasto de bolsillo en Colombia es de 14,5 % sobre el gasto total que se destina a salud, lo que lo hace un indicador muy bueno que ningún otro país de América Latina tiene. Algunos sistemas que son buenos, que cuentan con un diseño que puede ser interesante, están utilizando el 40 % del gasto de bolsillo que no protege tal como se observa en los datos de la OMS; estos datos sirven para revisar sobre qué se debe construir.

Es necesario indicar que al sistema de salud le ha ido muy mal en enfermedades crónicas, y esto se debe, entre otros, a que no se tuvo en cuenta que la población había envejecido, que se enferma distinto y que el problema ya no eran las enfermedades infecciosas, que hay “varias Colombias”, lo que ocasionó que no se haya desarrollado la oferta suficiente para enfermedades crónicas. En la actualidad los equipos médicos, en muchos casos, no saben del tema: desconocen, por ejemplo, cómo abordar a las personas que tienen cinco y seis enfermedades al tiempo, que son crónicas y que debido a esto son personas “polimedicadas”.

El tema resulta central y de crucial importancia. Así las cosas, se debe reflexionar sobre ello en la actualidad: revisar lo que se ha hecho bien y lo que no. Debe señalarse que en Colombia no se ha cuidado a las personas, lo cual es clave. Esto se evidencia en que en el sistema colombiano se atiende a las personas, quienes acceden a la consulta con el médico, pero no se les cuida, ni se les acompaña en su enfermedad.

En lo referente al tema de la prevención también se ha avanzado, pero no lo suficiente: esto se observa en que muchas de las enfermedades han bajado en sus índices porque se les ha hecho prevención y en las que no se han bajado los índices, es porque no se ha hecho esta labor dentro de una mirada distinta.

Las EPS, como otros agentes del sistema, no han hecho completo su trabajo, el cual gira en torno a cuatro tareas fundamentales:

La administración de riesgo financiero: las EPS, aunque han asumido esta tarea, por lo que se observa en la actualidad, se están quebrando al tener que asumir el riesgo financiero; no es cierto que todas se las “robaron” como se creería, y estas que se están quebrando van a tener que cerrar sus puertas.

Gestión de riesgo en salud: aunque algunas EPS han avanzado en ello, debieron hacer mayor énfasis en la gestión de riesgo en salud para que se les hubiera ayudado en la administración del riesgo financiero. Esta actividad la realizaron algunas relativamente bien, pero no todas lo han hecho.

La organización de la red: para lograr la integralidad y la continuidad en la prestación de los servicios, se debía realizar la organización de la red: algunas entidades han hecho esta gestión de manera correcta, pero no todas lo hicieron, por lo que no se puede generalizar. Adicionalmente, por la distribución de la oferta no siempre es posible.

La representación del afiliado: es una tarea que solo se ha realizado en casos puntuales y que está pendiente de desarrollo.

En el tema en el que se considera que le va muy mal al sistema en relación con sus objetivos, aunque no tanto como se creería, es en el del cumplimiento de las expectativas de las personas. En un país de clase media como Colombia, las expectativas son, sin duda, mayores y en muchos casos no se está dando respuesta a ellas.

Por último, la invitación en términos de gestión es a mirar sobre lo que se está construyendo, lo que se ha logrado, y en torno a esto, ver cómo podría hacerse la transición hacia una nueva realidad deseada. Debe señalarse que la administración delegada ha parecido más interesante en algunos temas, pero también se puede revisar si se apunta a un aseguramiento, entendiendo que la salud va muchísimo más allá de eso. Pensar en cómo armar el tema de la gestión de los determinantes y mirar los niveles de gestión, porque en la discusión se están mezclando todos los niveles.

En cada uno de los niveles de gestión hay cambios para ejecutar, entre los que se encuentran:

Nivel de macrogestión: es un nivel de política pública donde se deben pronunciar los profesionales de la salud frente al derecho a la salud, es decir, desarrollar los modelos de política.

Nivel de mesogestión: en este nivel se encuentran los prestadores, las Instituciones Prestadoras de Servicios, los aseguradores, los entes territoriales. En este nivel es en el que se deben dar algunas recomendaciones.

Nivel de microgestión: en este nivel se encuentran quienes ejercen la medicina, quienes deben empezar a desarrollar la gestión clínica de una manera distinta, ya que el mundo cambió y el médico no puede tomar las decisiones sin tener en cuenta temas como los recursos.

En torno al tema de los niveles de gestión, cabe señalar que la invitación es para que en adelante se empiecen a mirar estos niveles de forma diferente. La macrogestión, por ejemplo, debe revisar cómo enfocar el tema de la política pública; en el tema de la mesogestión, se debe revisar la falta de oferta de servicios que existe en muchos lugares donde no hay cómo atender a los pacientes, pues no se cuenta con una red de prestadores de servicios, no porque se haya quebrado el sistema, sino porque nunca ha existido dicho servicio en tal lugar; y por último, el de la microgestión, que debe observar cómo se podría ayudar a la autorregulación y al ejercicio de una autonomía adecuada para los profesionales de la medicina.

Se hace un llamado a precisar si las evidentes fallas en la prestación de los servicios de salud se deben al esquema del sistema de salud o más bien a la gestión en los distintos niveles.

Referencias

Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (2000). Observación General 14. El derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud (artículo 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales). Recuperado de http://www.acnur.org/t3/fileadmin/Documentos/BDL/2001/1451.pdf

Congreso de la República de Colombia (1993). Ley 100 de 1993. Recuperado de http://www.alcaldiabogota.gov.co/sisjur/normas/Norma1.jsp?i=5248

Congreso de la República de Colombia (2001). Ley 715 de 2001. Recuperado de http://www.mineducacion.gov.co/1621/articles-86098_archivo_pdf.pdf

Congreso de la República de Colombia (2007). Ley 1122 de 2007. Recuperado de http://www.alcaldiabogota.gov.co/sisjur/normas/Norma1.jsp?i=22600

Congreso de la República de Colombia (2011). Ley 1438 de 2011. Recuperado de http://www.alcaldiabogota.gov.co/sisjur/normas/Norma1.jsp?i=41355

Sentencia C-313 de 2014, Corte Constitucional (29 de mayo de 2014).

* Director de la Cámara de Salud de Asocajas.

ANEXOS

CONSIDERACIONES PREVIAS*

Con el propósito de incentivar una reflexión integral sobre el sistema de salud, en este documento se encuentran, además de las relatorías de las intervenciones desarrolladas en el Primer Encuentro del Centro de Pensamiento, algunos referentes jurisprudenciales con relación a la atención médica.

La información jurisprudencial se presenta a través de extractos de sentencias, cuya selección fue hecha por el Centro de Pensamiento en Derecho a la Salud.

Las fichas de las sentencias se han concebido a través de preguntas sugestivas y sus correspondientes respuestas, las cuales indican datos relevantes de cada sentencia y resaltan sus apartes relacionados con el derecho a la salud como fundamental. Se trata de brindar información de las sentencias de manera sencilla, para que los lectores puedan abordar los temas de forma más amigable.

Así pues, el lector encontrará sentencias referentes a la atención medica en urgencias, así como otras referentes al tema de responsabilidad médica, ampliamente desarrollado por los altos tribunales.

Con lo anterior el Centro de Pensamiento espera avanzar en estrategias de difusión del conocimiento en los temas relacionados con el derecho a la salud.

* La proyección de las fichas fue asistida por Mónica Paola Quintero, egresada del Departamento de Derecho. Estudiantes que apoyaron a la incorporación de los extractos jurisprudenciales: Ingrid Alvarado P.; Diana M. Buitrago.; Sindy Castro H.; Felipe Andrés Muñoz,; Tatiana Mogollón R.; María Paula Nomezqui T.; Laura Puentes M.; Daniela Rodríguez N.

1
Evolución jurisprudencial de la salud como derecho fundamental
1. Núcleo esencial
1.1. Sentencia T-336 del 31 de julio de 1995. Magistrado ponente: Vladimiro Naranjo Mesa

Este fallo tiene origen en una acción de tutela interpuesta contra una sentencia judicial, dentro de la cual se reclama el amparo del derecho al debido proceso y a la igualdad.

¿Qué es el núcleo esencial de un derecho fundamental?

La Corte estima que:

El núcleo esencial es el epicentro que determina la existencia y forma de un ente. Se colige entonces que el núcleo esencial de un derecho fundamental es la esencia de la persona que determina los bienes inherentes a ella. En otras palabras, el núcleo esencial del derecho fundamental es el mínimum de la dignidad racional, sin cuyo reconocimiento el hombre no puede vivir o desarrollarse como ser humano.

¿Cómo se protege el núcleo esencial de un derecho fundamental?

La acción para proteger el núcleo esencial de un derecho fundamental es la acción de tutela, para que su amparo sea inmediato. Al respecto, la Corte considera que:

La acción de tutela es procedente para socorrer a la persona cuando se altera o amenaza alterar el núcleo esencial de un derecho fundamental, y no para resolver mediante ella los asuntos relativos a la jurisdicción ordinaria, porque acarrearía, a todas luces, un desorden y como tal iría en contra del principio del orden social justo, consagrado en el preámbulo de la Carta […].

De ahí la importancia de saber cuándo se afecta el núcleo esencial de un derecho fundamental. Lo anterior no quiere decir que, si se afecta un derecho fundamental, pero no en su núcleo esencial, no tenga la protección del Estado. Desde luego la tiene y sería absurdo pensar lo contrario, pero no mediante la acción de tutela.

1.2. Sentencia SU-225 del 20 de mayo de 1998. Magistrado ponente: Eduardo Cifuentes Muñoz

Se solicita que, mediante tutela, cese la amenaza al derecho a la vida y a la salud de los niños por el no suministro gratuito de la vacuna contra la meningitis.

¿Cómo consideraba la Corte que era el contenido del derecho a la salud de los niños?

Para la fecha en que se profirió esta sentencia, la salud era considerada un derecho de carácter prestacional, pero en cuanto a los niños tenía carácter de fundamental según el artículo 44 de la Constitución Política. Conforme a ello, la Corte lo desarrolla otorgándole un doble contenido:

♦ Un núcleo esencial mínimo, no negociable en el debate democrático, que otorgaba derechos subjetivos directamente exigibles mediante la acción de tutela.

♦ Definición por los órganos políticos conforme a la existencia de recursos y a las prioridades políticas.

Conforme con lo anterior, encontró la alternativa de dar aplicación a los derechos fundamentales de los niños, establecidos en el artículo 44 de la Constitución Política y atiende a la disponibilidad económica para garantizarlos.

¿Cómo debe ser la protección del núcleo esencial del derecho a la salud en los niños?

La Corte considera que para que exista una real protección al núcleo esencial del derecho a la vida y a la salud de los niños, en los términos del artículo 44 de la Constitución Política:

El Estado tiene la obligación constitucional de establecer una estructura mínima de sanidad para evitar contingencias dramáticas, conocidas y evitables, que amenazan el contenido mínimo no negociable del derecho a la salud de los niños […].

Todo ello pone de presente la necesidad [de] que las autoridades públicas sean conscientes de las prelaciones constitucionales y asuman con vigor las obligaciones que les impone la Constitución Política.

¿El juez de tutela puede aplicar el núcleo esencial del derecho sin mediación legislativa?

La Corte determinó que:

El juez constitucional es competente para aplicar directamente, en ausencia de prescripción legislativa, el núcleo esencial de aquellos derechos prestacionales de que trata el artículo 44 de la Carta.

En este caso, alegar que el núcleo esencial de los derechos fundamentales prestacionales del artículo 44 no es de aplicación directa, sino que, en todo caso, debe ser mediado por una decisión política —legislativa o administrativa—, significa someter la satisfacción de las necesidades básicas de los niños, en nombre de la participación, a un proceso del cual se encuentran completamente marginados. En otras palabras, la razón que justifica la aplicación preferente del principio democrático a la hora de adscribir derechos prestacionales, resulta impertinente en tratándose de derechos fundamentales de los menores.

En estos casos, debe ordenar a los sujetos directamente obligados el cumplimiento de sus respectivas responsabilidades, a fin de asegurar la satisfacción de las necesidades básicas del menor.

2. Derecho fundamental a la salud de los niños
2.1. Sentencia T-165 del 19 de abril de 1995. Magistrado ponente: Vladimiro Naranjo Mesa

Los siguientes son extractos de la sentencia T-165 de 1995, en virtud de la acción de tutela interpuesta por la Procuraduría para que se proteja la vida de una menor que padece de leucemia; el tratamiento para que su salud mejore consiste en un trasplante de médula ósea, que para la época no puede ser realizado en el país. La menor es beneficiaria de su padre, quien ha estado cotizando alrededor de 5 años al seguro social y por tanto ha estado recibiendo tratamientos. Los derechos económicos, sociales o culturales “se tornan en fundamentales cuando su desconocimiento pone en peligro derechos de rango fundamental o genera la violación de estos, conformándose una unidad que reclama protección íntegra, pues las circunstancias fácticas impiden que se separen ámbitos de protección”. Para el caso en concreto, ¿por qué la salud se convierte en fundamental?:

Ahora bien, como lo ha precisado esta Corporación, Corte Constitucional, Sentencia T-165 de 1995 el derecho a la salud en el caso de los niños, en cuanto derivado necesario del derecho a la vida y para garantizar su dignidad, es un derecho fundamental prevalente y por tanto incondicional y de protección inmediata cuando se amenaza o vulnera su núcleo esencial. En consecuencia, el Estado tiene en desarrollo de la función protectora que le es esencial dentro del límite de su capacidad, el deber irrenunciable e incondicional de amparar la salud de los niños.

Para el caso de derechos como la salud o la seguridad social, que pretende el actor le sean amparados a través de este medio de amparo judicial, será procedente la tutela cuando estén en conexidad con un derecho fundamental, como el de la vida o la integridad física, y siempre y cuando no se trate de resolver cuestiones contractuales, pues para ello existen otros mecanismos de protección.

2.3. Sentencia T-016 del 22 de enero de 2007. Magistrado ponente: Humberto Antonio Sierra Porto

Se demanda la tutela del derecho a la salud de una menor afiliada que presenta lesión nodular carnosa en cara posterior del lóbulo de la oreja izquierda que afecta su estética, pero la entidad se niega a autorizar la cirugía plástica que la menor requiere, indicando que corresponde a un procedimiento excluido por ser de carácter estético.

¿Tiene que ver la fundamentalidad del derecho a la salud, con su efectividad práctica?

La fundamentalidad de los derechos no depende —ni puede depender— de la manera como estos derechos se hacen efectivos en la práctica. Los derechos todos son fundamentales pues se conectan de manera directa con los valores que las y los Constituyentes quisieron elevar democráticamente a la categoría de bienes especialmente protegidos por la Constitución.

Una cosa es la fundamentalidad de los derechos y otra —muy distinta— la aptitud de hacerse efectivos tales derechos en la práctica o las vías que se utilicen para ese fin. En un escenario como el colombiano, caracterizado por la escasez de recursos, en virtud de la aplicación de los principios de equidad, de solidaridad, de subsidiariedad y de eficiencia, le corresponde al Estado y a los particulares que obran en su nombre, diseñar estrategias con el propósito de conferirle primacía a la garantía de efectividad de los derechos de las personas más necesitadas por cuanto ellas y ellos carecen, por lo general, de los medios indispensables para hacer viable la realización de sus propios proyectos de vida en condiciones de dignidad.

¿Cuáles son los elementos que garantizan la efectividad del derecho a la salud?

La Corte alude a lo establecido por el Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, el cual destaca que “el derecho a la salud supone la existencia de cuatro elementos, sin la presencia de los cuales no podría sostenerse que se está garantizando la efectividad del derecho a la salud. Estos elementos son: disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y calidad”.

¿Qué reglas deben seguirse para solicitar el amparo al derecho fundamental a la salud por vía de tutela?

Únicamente podrá acudirse al amparo por vía de acción de tutela en aquellos eventos en los cuales logre demostrarse que la falta de reconocimiento del derecho fundamental a la salud (i) significa a un mismo tiempo lesionar de manera seria y directa la dignidad humana de la persona afectada con la vulneración del derecho; (ii) se pregona de un sujeto de especial protección constitucional y/o (iii) implica poner a la persona afectada en una condición de indefensión por su falta de capacidad de pago para hacer valer ese derecho.

Ha reconocido la Corte que la fundamentalidad de un derecho no implica, necesariamente, que todos los aspectos cobijados por este son tutelables, dado que los derechos no son absolutos y pueden ser limitados de conformidad con los criterios de razonabilidad y proporcionalidad fijados por la jurisprudencia. Por cuanto la posibilidad de exigir el cumplimiento de las obligaciones derivadas de un derecho fundamental y la procedencia de hacerlo por una acción de tutela son cuestiones diferentes y separables.

3. Derecho fundamental a la salud de personas con discapacidad
3.1. Sentencia T-850 del 10 de octubre de 2002. Magistrado ponente: Jaime Córdoba Triviño

Se solicita la protección del derecho a la salud de persona adulta con retraso mental, por quien se solicita consentimiento sustituto para realizar esterilización definitiva.

¿En qué casos puede considerarse la salud como un derecho fundamental en sí mismo?

En esta sentencia, la Corte introduce una nueva interpretación al considerar la prestación del derecho a la salud como fundamental, siempre y cuando medien unas especiales condiciones, a saber:

1. Cuando debido a las condiciones físicas, mentales, económicas o sociales en las que le corresponde vivir disminuyen significativamente su capacidad para enfrentar la enfermedad, siempre y cuando; 2. El Estado o la sociedad tengan la capacidad para enfrentarla sin sacrificar otro bien jurídico de igual o mayor valor constitucional y; 3. La prestación solicitada sea necesaria: a. para sobrepasar las barreras que le permiten llevar su vida con un grado aceptable de autonomía; b. para mejorar de manera significativa las condiciones de vida a las que lo ha sometido su enfermedad o, c. para evitar una lesión irreversible en aquellas condiciones de salud necesarias para ejercer sus derechos fundamentales.

La tensión entre el interés en preservar la salud y la vida de las personas que no pueden ejercer plenamente su autonomía, y el respeto por su dignidad, impone la necesidad de establecer una medida a la actividad protectora del Estado y de la sociedad. Tal actividad debe encaminarse a permitir el desarrollo pleno de la autonomía de los individuos. Por lo tanto, las medidas protectoras serán aceptables constitucionalmente en tanto estén dirigidas a preservar o a promover el desarrollo de las condiciones físicas, mentales y de salud necesarias para el ejercicio de tal autonomía. Por supuesto, ello supone tanto unos límites como una directriz a la actividad protectora que pretenden ejercer terceras personas.

¿Cuál es el límite a la actividad protectora del Estado?

El límite a la actividad protectora implica, por un lado, que el Estado no puede adoptar las decisiones de salud por las personas, en la medida en que sus resoluciones específicas puedan ser tomadas autónomamente, aunque las mismas no hayan desarrollado plenamente su autonomía en todos los aspectos de su vida. Tal límite impone, además, el deber del Estado de proteger a las personas en relación con aquellas decisiones para las cuales no han desarrollado la autonomía necesaria. La protección de estas personas resulta aceptable, entonces, en la medida en que ellas mismas o terceros pongan en peligro el ejercicio futuro de su autonomía, con sus decisiones respecto de su salud.

3.2. Sentencia T-573 del 27 de mayo de 2005. Magistrado ponente: Humberto Antonio Sierra Porto

Se acciona en pos del derecho a la salud de un beneficiario del régimen subsidiado que padece síndrome compulsivo o de epilepsia y la entidad se niega a reconocerle su condición de beneficiario, en virtud de su mayoría de edad. Se precisa en el trámite que al paciente le resulta difícil realizar cualquier actividad. El seguro no ha respondido por el suministro de las medicinas requeridas por el accionante.

¿De qué depende la efectiva realización del derecho fundamental a la salud?

Considera la Corte que:

El derecho a la salud es un derecho fundamental cuya efectiva realización depende de condiciones jurídicas, económicas y fácticas, así como de las circunstancias del caso concreto. Esto no implica, sin embargo, que deje de ser por ello un derecho fundamental y que no pueda gozar de la debida protección por vía de tutela, como sucede también con los demás derechos fundamentales.

[…]

La facultad que la Constitución le otorga de manera amplia a las instituciones estatales y a los particulares comprometidos con la garantía de prestación del servicio de salud está íntimamente conectada con la realización misma del Estado Social de Derecho y de todos los propósitos que se derivan del artículo 2º de la Constitución. Por tal razón, no puede derivar, en un servicio “pro forma” que se presta tan solo porque así lo exige una disposición determinada, sea ella constitucional o legal, pero que en el menor descuido da paso a alegar excusas de tipo formal para dejar de prestarse. O lo que es aún peor: ofrecerse solo cuando se ha puesto en marcha la actividad judicial promovida precisamente ante la falta de prestación del servicio.

¿Qué elementos prestacionales del derecho a la salud llevan a su realización como derecho fundamental?

La adecuada y eficiente prestación del servicio de salud tiene que convertirse en un propósito real de la acción estatal y de los particulares que presten este servicio, orientada a brindar a las personas condiciones apropiadas para llevar una vida digna y de calidad. En este orden de ideas, se hace imprescindible que las Entidades Prestadoras del Servicio Público de Salud —privadas o públicas— se convenzan del papel que les está dado cumplir en la realización del Estado Social de Derecho y ofrezcan no solo un servicio porque así lo disponen las normas y mientras no aparezca una excusa para dejar de prestarlo, sino que en realidad se propongan prestar un servicio de calidad, transparente y efectivo.

La calidad, transparencia y efectividad del servicio dependerá, en gran medida, de la capacidad que tengan tales entidades prestadoras del servicio público de salud de seguir con diligencia y cuidado la historia clínica de sus afiliados, a fin de garantizar una atención oportuna y adecuada que, de no ofrecerse a tiempo o de interrumpirse a destiempo, podría generar costos adicionales y romper de manera abrupta con el equilibrio presupuestal ocasionando mayores costos y enormes perjuicios para la vida y la dignidad de las personas.

Desde este punto de vista, las campañas preventivas, así como las políticas de seguimiento a los tratamientos ordenados, cumplen una tarea de gran importancia. Ninguno de estos dos asuntos podría llevarse a cabo de no asegurarse la garantía de continuidad en la prestación del servicio público de salud indispensable para cumplir con los cometidos constitucionales.

4. Derecho fundamental a la salud de las mujeres en estado de embarazo
4.1. Sentencia T-730 del 1 de octubre de 1999. Magistrado ponente: Alejandro Martínez Caballero

Se tutela el derecho a la igualdad, la vida, la salud y la seguridad social de una mujer embarazada, retirada de su afiliación a la EPS por ser familiar del empleador.

¿Bajo qué preceptos la Corte protege el derecho a la salud de la mujer trabajadora y embarazada?

En este fallo la Corte entra a analizar el principio constitucional de la “garantía a la seguridad social” y concluye que específicamente los trabajadores dependientes tienen derecho a la seguridad social en salud y por consiguiente gozan de la protección tutelar con características inconfundibles.

Además, explica que es viable la protección mediante tutela del derecho a la salud del trabajador dependiente, en conexión con el derecho a la vida y con el derecho al trabajo. La Corte concluye que:

No cabe la renuncia o la exclusión de estos derechos, menos aun cuando se trata de una mujer embarazada, porque la protección ya no es solamente por el derecho a la salud sino por el derecho a la maternidad y no solo es para la mujer sino también para el nasciturus.

¿Con base en qué disposiciones y principios se protege la salud de la mujer embarazada?

Se considera que esta protección se basa en los artículos 5, 42, 43, 44 y 53 de la Constitución Política y también en el artículo 13 ibidem porque “la protección a la mujer embarazada tiene otro fundamento constitucional, a saber, la búsqueda de una igualdad real y efectiva entre los sexos” Ver C-470/97. Luego, no es constitucional que se expulse del sistema de seguridad social en salud a una mujer embarazada, que por mandato constitucional (artículo 43) goza de especial asistencia y protección del Estado.

4.2. Sentencia T-088 del 5 de febrero de 2008. Magistrado ponente: Jaime Araujo Rentería

Se solicita el amparo de los derechos a la salud, a la seguridad social, al mínimo vital, a la dignidad humana y a la protección especial de la maternidad de una beneficiaria del régimen contributivo que, encontrándose en estado de embarazo, fue desafiliada por parte de la entidad, por haber cumplido la mayoría de edad y no haber acreditado la condición de estudiante. Solicita que se ordene la prestación de los servicios médicos que requiere en razón a su estado de gravidez.

¿Cómo protege la Constitución de 1991 a las mujeres en estado de embarazo?

El artículo 43 de la Constitución Política dispuso que “la mujer no podrá ser sometida a ninguna clase de discriminación. Durante el embarazo y después del parto gozará de especial asistencia y protección del Estado […]. El Estado apoyará de manera especial a la mujer cabeza de familia”.

Con fundamento en dicho artículo y en el bloque de constitucionalidad, la Corte se ha pronunciado en repetidas ocasiones sobre el carácter de sujeto de especial protección que ostenta la mujer parturienta o embarazada.

¿Qué obligación tienen entonces el Estado y los particulares que cumplen funciones públicas para con las mujeres en embarazo?

“El Estado y los particulares que actúan en su nombre tienen la obligación de brindarles protección y asistencia, así como de garantizar de manera reforzada las condiciones necesarias para el pleno ejercicio de todos sus derechos”.

¿Qué derechos vulneró la EPS que desafilió del sistema de salud a la mujer embarazada?

La actuación de la EPS, al desafiliar a dos sujetos de especial protección constitucional, no solo vulneró el derecho fundamental a la salud y a la seguridad social de la actora y de su hijo, sino que, además de transgredir el derecho al debido proceso de la señora Osorio Gil, amenazó el derecho a la vida de ambos.

5. Derecho a la salud de los reclusos
5.1. Sentencia T-825 del 19 de octubre 2010. Magistrado ponente: Luis Ernesto Vargas Silva

Interno que interpone tutela, por cuanto no le practican cirugía que requiere para el mejoramiento de su salud y calidad de vida.

¿Tiene el Estado la obligación de garantizar el derecho a la salud de las personas privadas de la libertad?

La Corte considera que el derecho a la salud debe garantizarse a toda la población, sin mediar ninguna distinción. Al respecto, cita un aparte de la Sentencia T-185/09, en la que se establece:

El Estado, dentro del ejercicio legítimo del poder punitivo, tiene el deber de sancionar las conductas previamente determinadas como dañinas a la sociedad y a los individuos que la conforman en particular, a fin de no solo proteger la comunidad, sino también de lograr la reinserción social y la protección del condenado. Para ello, tiene la facultad de restringir ciertos derechos relacionados con la sanción impuesta, como lo es la libertad de circulación, pero también posee la obligación de proteger otros derechos que no son restringidos y que como ciudadanos siguen poseyendo a plenitud quienes son sometidos a tratamiento carcelario, como lo son el derecho a la vida, a la salud, a la integridad personal, a la libertad de conciencia, entre otros; cuyo amparo es imperioso y los cuales directa o indirectamente contribuyen al fin de reinserción social que busca la pena.

¿Cuáles son los ámbitos de protección por parte del Estado a las personas privadas de la libertad?

El derecho a la salud de la persona que se encuentra privada de la libertad adquiere tres ámbitos de protección: i) el deber del Estado de brindar atención integral y oportuna a las necesidades médicas del interno, y ii) el deber del Estado de garantizar la integridad física del recluso al interior del establecimiento carcelario, y iii) el deber del Estado de garantizar unas adecuadas condiciones de higiene, seguridad, salubridad y alimentación, al interior del establecimiento carcelario.

¿Cómo se debe garantizar la prestación de los servicios de salud a las personas privadas de la libertad?

El derecho a la salud se debe efectivizar por medio de la inclusión de la población reclusa en el Sistema General de Seguridad Social bajo el régimen subsidiado.

¿El derecho a la salud garantizado al recluso es objeto del principio de continuidad?

“El servicio médico no podrá sufrir interrupciones al terminar el estado de sujeción con la puesta en libertad del recluso; la entidad territorial debe garantizar su continuidad”.

6. Derecho fundamental a la salud de los adultos mayores
6.1. Sentencia T-426 del 24 de junio de 1992. Magistrado ponente: Eduardo Cifuentes Muñoz

Los siguientes son extractos de la sentencia T-426 de 1992 con la que el ciudadano accionante, hombre de la tercera edad, interpuso una tutela contra el Instituto de los Seguros Sociales, para que se le reconociera su pensión de cónyuge supérstite, ya que al morir su esposa, quien era la pensionada, no se ha dado tramite a su solicitud de sustitución pensional y, por tanto, se ha visto en la obligación de acudir a su hija para que lo ayude a subsanar sus gastos, además, al verse limitado su derecho a la salud puesto que no cuenta con el dinero para pagar los copagos, no ha sido sometido a una cirugía que resolvería sus problemas de salud, puesto que no cuenta con recursos para costearse los cuidados posoperatorios; el actor considera que se viola su derecho a el mínimo vital, la salud, la vida digna y la seguridad social, entre otros.

¿Cómo se protege a las personas de la tercera edad en la legislación colombiana?

La Corte enuncia que:

Para que la vida del hombre sea digna de comienzo a fin, es perentorio asegurarle a la persona de la tercera edad el derecho a la seguridad y el disfrute del bienestar social que incluyen los de salud, la alimentación adecuada y la vivienda.

De ahí que la aplicación de las normas constitucionales a los casos concretos deba tener en cuenta que uno de los fines esenciales del Estado es la progresiva realización de las aspiraciones del constituyente dirigidas a transformar la realidad, cuando ella genera inequidad, injusticia y desigualdad.

¿Por qué son fundamentales los derechos de las personas de la tercera edad?

La persona requiere de un mínimo de elementos materiales para subsistir. La consagración de derechos fundamentales en la Constitución busca garantizar las condiciones económicas y espirituales necesarias para la dignificación de la persona humana y el libre desarrollo de su personalidad. Incluyéndose entre los derechos reclamados los derechos a la vida, a la salud, al trabajo y a la asistencia o a la seguridad social.

¿Cuál es el fundamento normativo para considerar que los derechos de las personas de la tercera edad son fundamentales?

El derecho a la seguridad social no está consagrado expresamente en la Constitución como un derecho fundamental. Sin embargo, este derecho establecido de forma genérica en el artículo 48 de la Constitución, y de manera específica respecto de las personas de la tercera edad (CP art. 46 inc. 2), adquiere el carácter de fundamental cuando, según las circunstancias del caso, su no reconocimiento tiene la potencialidad de poner en peligro otros derechos y principios fundamentales como la vida (CP art. 11), la dignidad humana (CP art.1), la integridad física y moral (CP art. 12) o el libre desarrollo de la personalidad (CP art. 16) de las personas de la tercera edad (CP art. 46).

Además de entenderse que para el desarrollo de los anteriores preceptos surge por conexidad el derecho a la salud como garantía de su desarrollo.

6.2. Sentencia T-101 del 3 de febrero del 2000. Magistrado ponente: José Gregorio Hernández Galindo

Los siguientes son apartados de los pronunciamientos de la Corte Constitucional con referencia al caso de una ciudadana, quien argumenta haber laborado como empleada doméstica para los accionados durante más de 17 años (a partir 1982) pero solo fue afiliada a la seguridad social en 1991 después de haber sufrido un accidente cerebro vascular que disminuyó sus capacidades motrices. En 1999 terminó dicha relación laboral y la actora manifiesta que al solo estar afiliada durante 8 años no alcanzó a la cotización mínima para su pensión, además, al no tener ingresos le es imposible pagar sus cotizaciones a salud lo que ha llevado a un detrimento a calidad de vida.

¿Por qué si estas peticiones pueden tramitarse por otra vía (ordinaria laboral) se admite revisar el caso por tutela?

La Corte Constitucional recuerda que los presupuestos para acceder a este amparo están estipulados así:

La acción de tutela procederá contra particulares, siempre y cuando se encuentre presente uno de los siguientes elementos:

1. Que el particular esté a cargo de un servicio público;

2. Que el particular afecte gravemente y de manera directa el interés colectivo;

3. Que el solicitante se halle en estado de subordinación o de indefensión frente al particular contra quien intenta la acción.

Con estos presupuestos

la Sala ha considerado que la demandante es una persona de sesenta años de edad, perteneciente al grupo humano al cual el Estado otorga una especial protección a nivel constitucional (artículo 13 de la CP); además, su bajo nivel socioeconómico y cultural y su debilidad manifiesta son evidentes, puesto que se encuentra comprometido su mínimo vital por la carencia de trabajo y de seguridad social. Todas constituyen circunstancias que hacen incuestionable su indefensión.

¿Qué derechos pueden ser considerados vulnerados en este caso?

Personas de la tercera edad, como la actora, que han perdido su capacidad laboral, que entregaron durante muchos años todo su potencial físico a un trabajo doméstico y cuyo mínimo vital se encuentra en la actualidad afectado, y a tal situación se agrega la carencia de una seguridad social que le garantice unas condiciones mínimas de salud, integridad y vida digna, encuentran en la tutela el mecanismo idóneo para proteger sus derechos constitucionales fundamentales.

¿Por qué son fundamentales los anteriores derechos?

La seguridad social no constituye per se un derecho de carácter fundamental, pero puede adquirir tal connotación en la medida en que su vulneración o amenaza pongan en peligro un derecho del mismo carácter. Así mismo, se ha indicado que los derechos que se deriven de la seguridad social adquieren tal carácter cuando las circunstancias que rodean a la persona hacen imprescindible su reconocimiento para la protección de otros derechos que son efectivamente de carácter fundamental.

Aquí podemos ver que la afectación de los derechos de la actora se ve reconocida por la tesis de la conexidad frente al desarrollo de la vida de la persona de una manera digna.

7. Derecho fundamental a la salud por los servicios contenidos en el plan o planes de salud (POS, POSS y PAB)
7.1. Sentencia T-859 del 25 de septiembre de 2003. Magistrado ponente: Eduardo Montealegre Linett

Solicitud de intervención quirúrgica por problemas de estabilidad en rodillas con suministro de injertos no incluida en el POS.

¿Cómo define el derecho a la salud el Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales en la Observación General 14?

“El derecho a la salud, en los términos de la Observación General n.º 14 del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, se entiende como el derecho al máximo nivel posible de salud que le permita vivir dignamente”.

¿Cómo se interpreta esta disposición frente a un caso puntual?

La definición anterior supone una clara orientación finalista del derecho a la salud, lo que impone la adopción del mismo criterio para efectos de interpretar las disposiciones que regulan la materia. “Si se busca garantizar el mayor nivel de salud posible, autorizar un procedimiento implica autorizar los elementos requeridos para realizar el procedimiento, salvo que sea expresamente excluido uno de tales elementos”.

En conclusión, la naturaleza de derecho fundamental autónomo que tiene la salud en los términos del fundamento anterior implica la búsqueda de la dignidad humana y lo constituye en un derecho subjetivo.

Según la Corte ¿qué entiende como derecho fundamental a la salud el Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales?

El Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales indica que es obligación de los Estados garantizar la participación en los procesos de diseño o en los planes de salud; sin la existencia de dicho plan de salud o marco legal del sistema nacional de salud, no es posible derivar un derecho subjetivo a la prestación de la salud.

Lo anterior, claro está, no impide el reconocimiento de una pretensión subjetiva cuando el Estado, en tanto que garante del derecho a la salud, omite cumplir sus funciones y deberes de protección violando el artículo 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales. El Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales ha indicado que, entre otras, tales violaciones se presentan cuando el Estado (i) es renuente en cumplir las obligaciones, (ii) cuando alega incapacidad para incumplirlas, pero es claro que no ha utilizado el máximo de recursos para cumplir y (iii) cuando adopta, sin justificación alguna, medidas regresivas.

La Corte concluye que

El derecho a la salud adquiere el rango de derecho fundamental cuando se vincula con los contenidos prestacionales definidos en el sistema de salud, básicamente al vincularse con el POS, el POSS, el PAB y las obligaciones mínimas definidas en la Observación General 14 del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales.

Conforme a lo anterior ¿sería fundamental el derecho a la salud en sí mismo?

Ahora bien, en la práctica,

tratándose de la negación de un servicio, medicamento o procedimiento establecido en el POS, se estaría frente a la violación de un derecho fundamental. No es necesario, en este escenario, que exista amenaza a la vida u otro derecho fundamental, para satisfacer el primer elemento de procedibilidad de tutela: violación o amenaza de un derecho fundamental.

2
LEY ESTATUTARIA 1751 DE 2015*

Por medio de la cual se regula el derecho fundamental a la salud y se dictan otras disposiciones. El Congreso de Colombia

Decreta:

Capitulo I
Objeto, elementos esenciales, principios, derechos y deberes

Artículo 1°. Objeto. La presente ley tiene por objeto garantizar el derecho fundamental a la salud, regularlo y establecer sus mecanismos de protección.

Artículo 2°. Naturaleza y contenido del derecho fundamental a la salud. El derecho fundamental a la salud es autónomo e irrenunciable en lo individual y en lo colectivo.

Comprende el acceso a los servicios de salud de manera oportuna, eficaz y con calidad para la preservación, el mejoramiento y la promoción de la salud. El Estado adoptará políticas para asegurar la igualdad de trato y oportunidades en el acceso a las actividades de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación para todas las personas. De conformidad con el artículo 49 de la Constitución Política, su prestación como servicio público esencial obligatorio, se ejecuta bajo la indelegable dirección, supervisión, organización, regulación, coordinación y control del Estado.

Artículo 3°. Ámbito de aplicación. La presente ley se aplica a todos los agentes, usuarios y demás que intervengan de manera directa o indirecta, en la garantía del derecho fundamental a la salud.

Artículo 4°. Definición de Sistema de Salud. Es el conjunto articulado y armónico de principios y normas; políticas públicas; instituciones; competencias y procedimientos; facultades, obligaciones, derechos y deberes; financiamiento; controles; información y evaluación, que el Estado disponga para la garantía y materialización del derecho fundamental de la salud.

Artículo 5°. Obligaciones del Estado. El Estado es responsable de respetar, proteger y garantizar el goce efectivo del derecho fundamental a la salud; para ello deberá:

a) Abstenerse de afectar directa o indirectamente en el disfrute del derecho fundamental a la salud, de adoptar decisiones que lleven al deterioro de la salud de la población y de realizar cualquier acción u omisión que pueda resultar en un daño en la salud de las personas;

b) Formular y adoptar políticas de salud dirigidas a garantizar el goce efectivo del derecho en igualdad de trato y oportunidades para toda la población, asegurando para ello la coordinación armónica de las acciones de todos los agentes del Sistema;

c) Formular y adoptar políticas que propendan por la promoción de la salud, prevención y atención de la enfermedad y rehabilitación de sus secuelas, mediante acciones colectivas e individuales;

d) Establecer mecanismos para evitar la violación del derecho fundamental a la salud y determinar su régimen sancionatorio;

e) Ejercer una adecuada inspección, vigilancia y control mediante un órgano y/o las entidades especializadas que se determinen para el efecto;

f) Velar por el cumplimiento de los principios del derecho fundamental a la salud en todo el territorio nacional, según las necesidades de salud de la población;

g) Realizar el seguimiento continuo de la evolución de las condiciones de salud de la población a lo largo del ciclo de vida de las personas;

h) Realizar evaluaciones sobre los resultados de goce efectivo del derecho fundamental a la salud, en función de sus principios y sobre la forma como el Sistema avanza de manera razonable y progresiva en la garantía al derecho fundamental de salud; i) Adoptar la regulación y las políticas indispensables para financiar de manera sostenible los servicios de salud y garantizar el flujo de los recursos para atender de manera oportuna y suficiente las necesidades en salud de la población;

j) Intervenir el mercado de medicamentos, dispositivos médicos e insumos en salud con el fin de optimizar su utilización, evitar las inequidades en el acceso, asegurar la calidad de los mismos o en general cuando pueda derivarse una grave afectación de la prestación del servicio.

Artículo 6°. Elementos y principios del derecho fundamental a la salud. El derecho fundamental a la salud incluye los siguientes elementos esenciales e interrelacionados:

a) Disponibilidad. El Estado deberá garantizar la existencia de servicios y tecnologías e instituciones de salud, así como de programas de salud y personal médico y profesional competente;

b) Aceptabilidad. Los diferentes agentes del sistema deberán ser respetuosos de la ética médica así como de las diversas culturas de las personas, minorías étnicas, pueblos y comunidades, respetando sus particularidades socioculturales y cosmovisión de la salud, permitiendo su participación en las decisiones del sistema de salud que le afecten, de conformidad con el artículo 12 de la presente ley y responder adecuadamente a las necesidades de salud relacionadas con el género y el ciclo de vida. Los establecimientos deberán prestar los servicios para mejorar el estado de salud de las personas dentro del respeto a la confidencialidad;

c) Accesibilidad. Los servicios y tecnologías de salud deben ser accesibles a todos, en condiciones de igualdad, dentro del respeto a las especificidades de los diversos grupos vulnerables y al pluralismo cultural. La accesibilidad comprende la no discriminación, la accesibilidad física, la asequibilidad económica y el acceso a la información;

d) Calidad e idoneidad profesional. Los establecimientos, servicios y tecnologías de salud deberán estar centrados en el usuario, ser apropiados desde el punto de vista médico y técnico y responder a estándares de calidad aceptados por las comunidades científicas. Ello requiere, entre otros, personal de la salud adecuadamente competente, enriquecida con educación continua e investigación científica y una evaluación oportuna de la calidad de los servicios y tecnologías ofrecidos.

Así mismo, el derecho fundamental a la salud comporta los siguientes principios:

a) Universalidad. Los residentes en el territorio colombiano gozarán efectivamente del derecho fundamental a la salud en todas las etapas de la vida; b) Pro homine. Las autoridades y demás actores del sistema de salud, adoptarán la interpretación de las normas vigentes que sea más favorable a la protección del derecho fundamental a la salud de las personas;

c) Equidad. El Estado debe adoptar políticas públicas dirigidas específicamente al mejoramiento de la salud de personas de escasos recursos, de los grupos vulnerables y de los sujetos de especial protección;

d) Continuidad. Las personas tienen derecho a recibir los servicios de salud de manera continua. Una vez la provisión de un servicio ha sido iniciada, este no podrá ser interrumpido por razones administrativas o económicas;

e) Oportunidad. La prestación de los servicios y tecnologías de salud deben proveerse sin dilaciones;

f) Prevalencia de derechos. El Estado debe implementar medidas concretas y específicas para garantizar la atención integral a niñas, niños y adolescentes. En cumplimiento de sus derechos prevalentes establecidos por la Constitución Política. Dichas medidas se formularán por ciclos vitales: prenatal hasta seis (6) años, de los (7) a los catorce (14) años, y de los quince (15) a los dieciocho (18) años;

g) Progresividad del derecho. El Estado promoverá la correspondiente ampliación gradual y continua del acceso a los servicios y tecnologías de salud, la mejora en su prestación, la ampliación de capacidad instalada del sistema de salud y el mejoramiento del talento humano, así como la reducción gradual y continua de barreras culturales, económicas, geográficas, administrativas y tecnológicas que impidan el goce efectivo del derecho fundamental a la salud;

h) Libre elección. Las personas tienen la libertad de elegir sus entidades de salud dentro de la oferta disponible según las normas de habilitación;

i) Sostenibilidad. El Estado dispondrá, por los medios que la ley estime apropiados, los recursos necesarios y suficientes para asegurar progresivamente el goce efectivo del derecho fundamental a la salud, de conformidad con las normas constitucionales de sostenibilidad fiscal;

j) Solidaridad. El sistema está basado en el mutuo apoyo entre las personas, generaciones, los sectores económicos, las regiones y las comunidades;

k) Eficiencia. El sistema de salud debe procurar por la mejor utilización social y económica de los recursos, servicios y tecnologías disponibles para garantizar el derecho a la salud de toda la población;

l) Interculturalidad. Es el respeto por las diferencias culturales existentes en el país y en el ámbito global, así como el esfuerzo deliberado por construir mecanismos que integren tales diferencias en la salud, en las condiciones de vida y en los servicios de atención integral de las enfermedades, a partir del reconocimiento de los saberes, prácticas y medios tradicionales, alternativos y complementarios para la recuperación de la salud en el ámbito global;

m) Protección a los pueblos indígenas. Para los pueblos indígenas el Estado reconoce y garantiza el derecho fundamental a la salud integral, entendida según sus propias cosmovisiones y conceptos, que se desarrolla en el Sistema Indígena de Salud Propio e Intercultural (SISPI);

n) Protección pueblos y comunidades indígenas, ROM y negras, afrocolombianas, raizales y palanqueras. Para los pueblos y comunidades indígenas, ROM y negras, afrocolombianas, raizales y palanqueras, se garantizará el derecho a la salud como fundamental y se aplicará de manera concertada con ellos, respetando sus costumbres.

Parágrafo. Los principios enunciados en este artículo se deberán interpretar de manera armónica sin privilegiar alguno de ellos sobre los demás. Lo anterior no obsta para que sean adoptadas acciones afirmativas en beneficio de sujetos de especial protección constitucional como la promoción del interés superior de las niñas, niños y mujeres en estado de embarazo y personas de escasos recursos, grupos vulnerables y sujetos de especial protección.

Artículo 7°. Evaluación anual de los indicadores del goce efectivo. El Ministerio de Salud y Protección Social divulgará evaluaciones anuales sobre los resultados de goce efectivo del derecho fundamental a la salud, en función de los elementos esenciales de accesibilidad, disponibilidad, aceptabilidad y calidad. Con base en los resultados de dicha evaluación se deberán diseñar e implementar políticas públicas tendientes a mejorar las condiciones de salud de la población.

El informe sobre la evolución de los indicadores de goce efectivo del derecho fundamental a la salud deberá ser presentado a todos los agentes del sistema.

Artículo 8°. La integralidad. Los servicios y tecnologías de salud deberán ser suministrados de manera completa para prevenir, paliar o curar la enfermedad, con independencia del origen de la enfermedad o condición de salud, del sistema de provisión, cubrimiento o financiación definido por el legislador. No podrá fragmentarse la responsabilidad en la prestación de un servicio de salud específico en desmedro de la salud del usuario.

En los casos en los que exista duda sobre el alcance de un servicio o tecnología de salud cubierto por el Estado, se entenderá que este comprende todos los elementos esenciales para lograr su objetivo médico respecto de la necesidad específica de salud diagnosticada.

Artículo 9°. Determinantes sociales de salud. Es deber del Estado adoptar políticas públicas dirigidas a lograr la reducción de las desigualdades de los determinantes sociales de la salud que incidan en el goce efectivo del derecho a la salud, promover el mejoramiento de la salud, prevenir la enfermedad y elevar el nivel de la calidad de vida. Estas políticas estarán ‘ orientadas principalmente al logro de la equidad en salud.

El legislador creará los mecanismos que permitan identificar situaciones o políticas de otros sectores que tienen un impacto directo en los resultados en salud y determinará los procesos para que las autoridades del sector salud participen en la toma de decisiones conducentes al mejoramiento de dichos resultados.

Parágrafo. Se entiende por determinantes sociales de salud aquellos factores que determinan la aparición de la enfermedad, tales como los sociales, económicos, culturales, nutricionales, ambientales, ocupacionales, habitacionales, de educación y de acceso a los servicios públicos, los cuales serán financiados con recursos diferentes a los destinados al cubrimiento de los servicios y tecnologías de salud.

Artículo 10. Derechos y deberes de las personas, relacionados con la prestación del servicio de salud. Las personas tienen los siguientes derechos relacionados con la prestación del servicio de salud:

a) A acceder a los servicios y tecnologías de salud, que le garanticen una atención integral, oportuna y de alta calidad;

b) Recibir la atención de urgencias que sea requerida con la oportunidad que su condición amerite sin que sea exigible documento o cancelación de pago previo alguno;

c) A mantener una comunicación plena, permanente, expresa y clara con el profesional de la salud tratante;

d) A obtener una información clara, apropiada y suficiente por parte del profesional de la salud tratante que le permita tomar decisiones libres, conscientes e informadas respecto de los procedimientos que le vayan a practicar y riesgos de los mismos. Ninguna persona podrá ser obligada, contra su voluntad, a recibir tratamiento de salud;

e) A recibir prestaciones de salud en las condiciones y términos consagrados en la ley;

f) A recibir un trato digno, respetando sus creencias y costumbres, así como las opiniones personales que tengan sobre los procedimientos;

g) A que la historia clínica sea tratada de manera confidencial y reservada y que únicamente pueda ser conocida por terceros, previa autorización del paciente o en los casos previstos en la ley, y a poder consultar la totalidad de su historia clínica en forma gratuita y a obtener copia de la misma;

h) A que se le preste durante todo el proceso de la enfermedad, asistencia de calidad por trabajadores de la salud debidamente capacitados y autorizados para ejercer;

i) A la provisión y acceso oportuno a las tecnologías y a los medicamentos requeridos;

j) A recibir los servicios de salud en condiciones de higiene, seguridad y respeto a su intimidad;

k) A la intimidad. Se garantiza la confidencialidad de toda información que sea suministrada en el ámbito del acceso a los servicios de salud y de las condiciones de salud y enfermedad de la persona, sin perjuicio de la posibilidad de acceso a la misma por los familiares en los eventos autorizados por la ley o las autoridades en las condiciones que esta determine;

l) A recibir información sobre los canales formales para presentar reclamaciones, quejas, sugerencias y en general, para comunicarse con la administración de las instituciones, así como a recibir una respuesta por escrito;

m) A solicitar y recibir explicaciones o rendición de cuentas acerca de los costos por los tratamientos de salud recibidos;

n) A que se le respete la voluntad de aceptación o negación de la donación de sus órganos de conformidad con la ley;

o) A no ser sometido en ningún caso a tratos crueles o inhumanos que afecten su dignidad, ni a ser obligados a soportar sufrimiento evitable, ni obligados a padecer enfermedades que pueden recibir tratamiento;

p) A que no se trasladen las cargas administrativas y burocráticas que les corresponde asumir a los encargados o intervinientes en la prestación del servicio;

q) Agotar las posibilidades de tratamiento para la superación de su enfermedad.

Son deberes de las personas relacionados con el servicio de salud, los siguientes:

a) Propender por su autocuidado, el de su familia y el de su comunidad;

b) Atender oportunamente las recomendaciones formuladas en los programas de promoción y prevención;

c) Actuar de manera solidaria ante las situaciones que pongan en peligro la vida o la salud de las personas;

d) Respetar al personal responsable de la prestación y administración de los servicios salud;

e) Usar adecuada y racionalmente las prestaciones ofrecidas, así como los recursos del sistema;

f) Cumplir las normas del sistema de salud;

g) Actuar de buena fe frente al sistema de salud;

h) Suministrar de manera oportuna y suficiente la información que se requiera para efectos del servicio;

i) Contribuir solidariamente al financiamiento de los gastos que demande la atención en salud y la seguridad social en salud, de acuerdo con su capacidad de pago

Parágrafo 1°. Los efectos del incumplimiento de estos deberes solo podrán ser determinados por el legislador. En ningún caso su incumplimiento podrá ser invocado para impedir o res tringir el acceso oportuno a servicios de salud requeridos. En ningún caso su incumplimiento podrá ser invocado para impedir o restringir el acceso oportuno a servicios de salud requeridos.

Parágrafo 2°. El Estado deberá definir las políticas necesarias para promover el cumplimiento de los deberes de las personas, sin perjuicio de lo establecido en el parágrafo 1°.

Artículo 11. Sujetos de especial protección. La atención de niños, niñas y adolescentes, mujeres en estado de embarazo, desplazados, víctimas de violencia y del conflicto armado, la población adulta mayor, personas que sufren de enfermedades huérfanas y personas en condición de discapacidad, gozarán de especial protección por parte del Estado. Su atención en salud no estará limitada por ningún tipo de restricción administrativa o económica. Las instituciones que hagan parte del sector salud deberán definir procesos de atención intersectoriales e interdisciplinarios que le garanticen las mejores condiciones de atención.

En el caso de las mujeres en estado de embarazo, se adoptarán medidas para garantizar el acceso a los servicios de salud que requieren durante el embarazo y con posterioridad al mismo y para garantizar que puedan ejercer sus derechos fundamentales en el marco del acceso a servicios de salud.

Parágrafo 1° Las víctimas de cualquier tipo de violencia sexual tienen derecho a acceder de manera prioritaria a los tratamientos sicológicos y siquiátricos que requieran.

Parágrafo 2°. En el caso de las personas víctimas de la violencia y del conflicto armado, el Estado desarrollará el programa de atención psicosocial y salud integral a las víctimas de que trata el artículo 137 de la Ley 1448 de 2011.

Capítulo Ii
Garantía y mecanismos de protección del derecho fundamental a la salud

Artículo 12. Participación en las decisiones del sistema de salud. El derecho fundamental a la salud comprende el derecho de las personas a participar en las decisiones adoptadas por los agentes del sistema de salud que la afectan o interesan. Este derecho incluye:

a) Participar en la formulación de la política de salud así como en los planes para su implementación;

b) Participar en las instancias de deliberación, veeduría y seguimiento del Sistema;

c) Participar en los programas de promoción y prevención que sean establecidos;

d) Participar en las decisiones de inclusión o exclusión de servicios y tecnologías;

e) Participar en los procesos de definición de prioridades de salud;

f) Participar en decisiones que puedan significar una limitación o restricción en las condiciones de acceso a establecimientos de salud;

g) Participar en la evaluación de los resultados de las políticas de salud.

Artículo 13. Redes de servicios. El sistema de salud estará organizado en redes integrales de servicios de salud, las cuales podrán ser públicas, privadas o mixtas.

Artículo 14. Prohibición de la negación de prestación de servicios. Para acceder a servicios y tecnologías de salud no se requerirá ningún tipo de autorización administrativa entre el prestador de servicios y la entidad que cumpla la función de gestión de servicios de salud cuando se trate de atención de urgencia.

El Gobierno Nacional definirá los mecanismos idóneos para controlar el uso adecuado y racional de dichos servicios y tecnologías en salud.

Parágrafo 1°. En los casos de negación de los servicios que comprenden el derecho fundamental a la salud con independencia a sus circunstancias, el Congreso de la República definirá mediante ley las sanciones penales y disciplinarias, tanto de los Representantes Legales de las entidades a cargo de la prestación del servicio como de las demás personas que contribuyeron a la misma.

Parágrafo 2°. Lo anterior sin perjuicio de la tutela.

Artículo 15. Prestaciones de salud. El Sistema garantizará el derecho fundamental a la salud a través de la prestación de servicios y tecnologías, estructurados sobre una concepción integral de la salud, que incluya su promoción, la prevención, la paliación, la atención de la enfermedad y rehabilitación de sus secuelas.

En todo caso, los recursos públicos asignados a la salud no podrán destinarse a financiar servicios y tecnologías en los que se advierta alguno de los siguientes criterios:

a) Que tengan como finalidad principal un propósito cosmético o suntuario no relacionado con la recuperación o mantenimiento de la capacidad funcional o vital de las personas;

b) Que no exista evidencia científica sobre su seguridad y eficacia clínica;

c) Que no exista evidencia científica sobre su efectividad clínica;

d) Que su uso no haya sido autorizado por la autoridad competente;

e) Que se encuentren en fase de experimentación;

f) Que tengan que ser prestados en el exterior.

Los servicios o tecnologías que cumplan con esos criterios serán explícitamente excluidos por el Ministerio de Salud y Protección Social o la autoridad competente que determine la ley ordinaria, previo un procedimiento técnicocientífico, de carácter público, colectivo, participativo y transparente. En cualquier caso, se deberá evaluar y considerar el criterio de expertos independientes de alto nivel, de las asociaciones profesionales de la especialidad correspondiente y de los pacientes que serían potencialmente afectados con la decisión de exclusión. Las decisiones de exclusión no podrán resultar en el fraccionamiento de un servicio de salud previamente cubierto, y ser contrarias al principio de integralidad e interculturalidad.

Para ampliar progresivamente los beneficios la ley ordinaria determinará un mecanismo técnicocientífico, de carácter público, colectivo, participativo y transparente.

Parágrafo 1°. El Ministerio de Salud y Protección Social tendrá hasta dos años para implementar lo señalado en el presente artículo. En este lapso el Ministerio podrá desarrollar el mecanismo técnico, participativo y transparente para excluir servicios o tecnologías de salud.

Parágrafo 2°. Sin perjuicio de las acciones de tutela presentadas para proteger directamente el derecho a la salud, la acción de tutela también procederá para garantizar, entre otros, el derecho a la salud contra las providencias proferidas para decidir sobre las demandas de nulidad y otras acciones contencioso administrativas.

Parágrafo 3°. Bajo ninguna circunstancia deberá entenderse que los criterios de exclusión definidos en el presente artículo, afectarán el acceso a tratamientos a las personas que sufren enfermedades raras o huérfanas.

Artículo 16. Procedimiento de resolución de conflictos por parte de los profesionales de la salud. Los conflictos o discrepancias en diagnósticos y/o alternativas terapéuticas generadas a partir de la atención, serán dirimidos por las juntas médicas de los prestadores de servicios de salud o por las juntas médicas de la red de prestadores de servicios de salud, utilizando criterios de razonabilidad científica, de acuerdo con el procedimiento que determine la ley.

Capítulo III
Profesionales y trabajadores de la salud

Artículo 17. Autonomía profesional. Se garantiza la autonomía de los profesionales de la salud para adoptar decisiones sobre el diagnóstico y tratamiento de los pacientes que tienen a su cargo. Esta autonomía será ejercida en el marco de esquemas de autorregulación, la ética, la racionalidad la evidencia científica.

Se prohíbe todo constreñimiento, presión o restricción del ejercicio profesional que atente contra la autonomía de los profesionales de la salud, así como cualquier abuso en el ejercicio profesional que atente contra la seguridad del paciente.

La vulneración de esta disposición será sancionada por los tribunales u organismos profesionales competentes y por los organismos de inspección, vigilancia y control en el ámbito de sus competencias.

Parágrafo. Queda expresamente prohibida la promoción u otorgamiento de cualquier tipo de prebendas o dádivas a profesionales y trabajadores de la salud en el marco de su ejercicio laboral, sean estas en dinero o en especie por parte de proveedores; empresas farmacéuticas, productoras, distribuidoras o comercializadoras de medicamentos o de insumos, dispositivos y/o equipos médicos o similares.

Artículo 18. Respeto a la dignidad de los profesionales y trabajadores de la salud. Los trabajadores, y en general el talento humano en salud, estarán amparados por condiciones laborales justas y dignas, con estabilidad y facilidades para incrementar sus conocimientos, de acuerdo con las necesidades institucionales.

Capítulo IV
Otras disposiciones

Artículo 19. Política para el manejo de la información en salud. Con el fin de alcanzar un manejo veraz, oportuno, pertinente y transparente de los diferentes tipos de datos generados por todos los actores, en sus diferentes niveles y su transformación en información para la toma de decisiones, se implementará una política que incluya un sistema único de información en salud, que integre los componentes demográficos, socioeconómicos, epidemiológicos, clínicos, administrativos y financieros.

Los agentes del Sistema deben suministrar la información que requiera el Ministerio de Salud y Protección Social, en los términos y condiciones que se determine.

Artículo 20. De la política pública en salud. El Gobierno Nacional deberá implementar una política social de Estado que permita la articulación intersectorial con el propósito de garantizar los componentes esenciales del derecho, afectando de manera positiva los determinantes sociales de la salud.

De igual manera dicha política social de Estado se deberá basar en la promoción de la salud, prevención de la enfermedad y su atención integral, oportuna y de calidad, al igual que rehabilitación.

Artículo 21. Divulgación de información sobre progresos científicos. El Estado deberá promover la divulgación de información sobre los principales avances en tecnologías costo-efectivas en el campo de la salud, así como el mejoramiento en las prácticas clínicas y las rutas críticas.

Artículo 22. Política de Innovación, Ciencia y Tecnología en Salud. El Estado deberá establecer una política de Innovación, Ciencia y Tecnológica en Salud, orientada a la investigación y generación de nuevos conocimientos en salud, la adquisición y producción de las tecnologías, equipos y herramientas necesarias para prestar un servicio de salud de alta calidad que permita el mejoramiento de la calidad de vida de la población.

Artículo 23. Política Farmacéutica Nacional. El Gobierno Nacional establecerá una Política Farmacéutica Nacional, programática e integral en la que se identifiquen las estrategias, prioridades, mecanismos de financiación, adquisición, almacenamiento, producción, compra y distribución de los insumos, tecnologías y medicamentos, así como los mecanismos de regulación de precios de medicamentos. Esta política estará basada en criterios de necesidad, calidad, costo efectividad, suficiencia y oportunidad.

Con el objetivo de mantener la transparencia en la oferta de medicamentos necesarios para proteger el derecho fundamental a la salud, una vez por semestre la entidad responsable de la expedición del registro sanitario emitirá un informe de carácter público sobre los registros otorgados a nuevos medicamentos incluyendo la respectiva información terapéutica. Así ismo, remitirá un listado de los registros negados y un breve resumen de las razones que justificaron dicha determinación.

Parágrafo. El Gobierno Nacional, por intermedio del Ministerio de Salud y Protección Social, estará a cargo de regular los precios de los medicamentos a nivel nacional para los principios activos. Dichos precios se determinarán con base en comparaciones intemacionales. En todo caso no podrán superar el precio internacional de referencia de acuerdo con la metodología que defina el Gobierno Nacional.

Se regularán los precios de los medicamentos hasta la salida del proveedor mayorista. El Gobierno Nacional deberá regular el margen de distribución y comercialización cuando éste no refleje condiciones competitivas.

Artículo 24. Deber de garantizar la disponibilidad de servicios en zonas marginadas. El Estado deberá garantizar la disponibilidad de los servidos de salud para toda la población en el territorio nacional, en especial, en las zonas marginadas o de baja densidad poblacional. La extensión de la red pública hospitalaria no depende de la rentabilidad económica, sino de la rentabilidad social. En zonas dispersas, el Estado deberá adoptar medidas razonables y eficaces, progresivas y continuas, para garantizar opciones con el fin de que sus habitantes accedan oportunamente a los servicios de salud que requieran con necesidad.

Artículo 25. Destinación e inembargabilidad de los recursos. Los recursos públicos que financian la salud son inembargables, tienen destinación específica y no podrán ser dirigidos a fines diferentes a los previstos constitucional y legalmente.

Artículo 26. Vigencia y derogatorias. La presente ley rige a partir de su publicación y deroga las disposiciones que le sean contrarias.

El Presidente Del H. Senado de la Republica

José David Name Cardozo

El Secretario General del H. Senado de La Republica

Gregorio Eljach Pacheco

El Presidente de la H. Cámara De Representantes

Fabio Raul Amin Saleme

El Secretario General de la H. Cámara de Representantes

Jorge Humberto Mantilla Serrano

República de Colombia – Gobierno Nacional

Publíquese y CúmplaseEn cumplimiento de lo dispuesto en la Sentencia C-313 de fecha veintinueve (29) de mayo de dos mil catorce (2014) —Sala Plena— Radicación: PE-040, y al Auto 377 del tres (3) de diciembre de dos mil catorce (2014) —Sala Plena—, proferidos por la Honorable Corte constitucional, se procede a la sanción del proyecto de Ley, la cual ordena la remisión del expediente al Congreso de la República, para continuar el trámite de rigor y posterior envío al Presidente de la República. Dada en Bogotá, D.C., a 16 de febrero de 2014

Juan Manuel Santos Calderón

El Ministro De Salud y de la Protección Social

Alejandro Gaviria Uribe

Nota: Publicado En El Diario Oficial 49427 De Febrero 16 De 2015

* Declarada EXEQUIBLE por la Corte Constitucional mediante sentencia C-634 de 2015.

ÍNDICE TEMÁTICO

“Aviso: En esta versión ePub de la obra no hay números de página fijos. Los números que aparecen a continuación corresponden a las páginas de la versión impresa, por lo cual podrían no dirigir al pasaje del texto correcto. Sin embargo, estas listas de términos funcionan como un índice de palabras clave”.

A

Acción de tutela 9, 18, 33, 34, 41, 83, 84, 85, 87, 96, 111

Acto médico 45

Administración

de riesgo financiero 76

hospitalaria 21

Aseguramiento voluntario 54

Asistencia médica individual 23

Atención

de urgencias 20, 106

gerenciada de la salud 26

Atención primaria 38, 125, 134, 143

Autonomía médica 21, 31

Autorregulación 26, 54, 56, 57, 77, 112

Auxilio inmediato 20

B

Barreras de acceso 28, 35, 37, 53

Bloque de constitucionalidad 69, 92

C

Capacidad de pago 34, 35, 36, 37, 44, 87, 165

Capacitación de los profesionales 21

Capital intelectual 24

Carga de discapacidad 74

Catálogo de principios 18

Cobertura universal 53, 54

Compromiso de servicio 26

Condiciones laborales dignas 21

Contrato social 60

Control de constitucionalidad 16

Corrupción 60

Crisis hospitalaria 37, 39

Criterio de conexidad 17

D

Debilitamiento creciente de lo público 37

Demandas sociales 39

Derecho

fundamental a la salud 9, 10, 15, 16, 19, 21, 33, 34, 35, 37, 40, 73, 85, 88, 89, 91, 92, 94, 97, 98, 101, 102, 103, 104, 105, 109, 110, 114, 117

libertario 52

ligado al pago 37

Dilación en la entrega de servicios y medicamentos 40

E

Efectividad comparativa 51, 54

Empresas aseguradoras 34

Enfermedades crónicas 75

Ente de control 61

Estado Social de Derecho 34, 38, 43, 50

Evidencia científica 64, 111, 112

Exclusión como excepción 19

F

Financiamiento de la industria 65

Fuerza expansiva 19

G

Gestión

del riesgo financiero 70

de riesgo en salud 76

I

Industria de la salud 24

Inequidades sociales 34

Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud 49

Integralidad 31, 33, 36, 37, 38, 41, 43, 45, 74, 76, 106, 111

Intermediación financiera 29, 41

J

Jerarquía normativa 15, 16

Justicia distributiva 35

Justificación utilitaria 51

L

Ley Estatutaria en Salud 16, 72

Libertad igualitaria 52

Listado de exclusiones 19

M

Mayorías especiales 16

Medicamentos esenciales 36, 120, 134, 143

Mercado regulado 71

Mercantilización de la salud 37

Modelo médico empresarial 44

Movilización por la salud 33

N

Necesidad de salud 38

Nivel

de macrogestión 77

de mesogestión 77

de microgestión 77

Norma jurídica 17

O

Obligación constitucional 19, 84

Organizaciones médicas 16

P

Participación ciudadana 60

Paseo de la muerte 27, 28

Percepción de injusticia 39

Plan

de beneficios 28, 49, 72

nacional de salud pública 36

Práctica médica 56

Precio basado en valor 51

Prevalencia de los derechos de las personas en condición de vulnerabilidad 18

Progresividad 18, 104

Q

Quiebra de los hospitales públicos 45

R

Recuperación de la salud 45, 105

Redistribución de la riqueza 35

Reformas de mercado en salud 40

Regulación de precios 28, 113

Representación del afiliado 76

S

Salud preventiva 20

Saneamiento ambiental 36, 170

Seguridad alimentaria 21

Servicio público 70, 90, 96, 101

Sisbén 37

Sistema

de aseguramiento 69

de salud prepagado con

ánimo de lucro 24

segmentado 70

Sociedad civil 16, 17, 63, 139, 141, 163, 165

Sociedades científicas 29, 49

Sostenibilidad 52, 104, 168

T

Tratamientos paliativos 20

Tribunal constitucional 18, 69

Tribunales de ética médica 29

U

Unidad de Pago por Capitación 72

Universalización 18

Utilitarismo 51, 52

V

Viabilidad del sistema 28

Este libro forma parte

de la Colección Escuela de Pensamiento

Centro de Pensamiento en Derecho a la salud:

Sistemas y Democracia

El texto fue convertido a formato ePub

por Mákina editorial en marzo de 2020.