Kitabı oxu: «Caso por caso: clínica y lazo social»

Caso por caso: clínica y lazo social

© XIMENA CASTRO-SARDI (EDITORA ACADÉMICA)

Y VARIAS AUTORAS

Cali. Universidad Icesi, 2020.

236 pp. 17x24cm

ISBN: 978-958-5590-XX-X / 978-958-5590-27-4 ePub.

DOI: https://doi.org/10.18046/EUI/disc.3.2020

Palabras Clave: 1. Salud mental | 2. Psicología clínica | 3. Psicoanálisis aplicado | 4. Estudios de caso

Código Dewey: 150

© Universidad Icesi

Primera edición / Junio de 2020

Colección «Discernir»

Rector

Francisco Piedrahita Plata

Secretaria General

María Cristina Navia Klemperer

Director Académico

José Hernando Bahamón Lozano

Coordinador Editorial

Adolfo A. Abadía

Diseño y Diagramación

Natalia Ayala Pacini | nataliaayalapb@gmail.com

Revisión de Estilo

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Editorial Universidad Icesi

Calle 18 No. 122-135 (Pance), Cali – Colombia

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ÍNDICE

Prólogo

Presentación

EL DISPOSITIVO DE ATENCIÓN Y SUPERVISIÓN CLÍNICA

CAPÍTULO 1

La experiencia del CAPsi: una invención y sus enseñanzas

CAPÍTULO 2

Supervisión y formación clínica

LOS CASOS

CAPÍTULO 3

Autismo y psicosis en la infancia

CAPÍTULO 4

Síntomas contemporáneos en la adolescencia

CAPÍTULO 5

Mujeres, entre la violencia y la palabra

CAPÍTULO 6

Efectos subjetivos del conflicto armado colombiano

CAPÍTULO 7

Salud mental en el ámbito laboral

EPÍLOGO

Subjetividad y escucha

ANEXO

Consultorio de Atención Psicosocial (CAPsi). Informe de actividades (2014-2019)

Notas al pie

Sobre los autores

NOMENCLATURA

Preguntas para discutir en el aula

PRÓLOGO
El CAPsi, un lugar donde la palabra tiene valor y es acogida con ética por el otro

De los múltiples aciertos que tiene esta publicación, quisiera referirme a dos de ellos de manera puntual. El primero es la documentación de una experiencia a la vez apremiante y singular, que es la del Consultorio de Atención Psicosocial (CAPsi) de la Universidad Icesi de Cali. Dadas las urgencias subjetivas desencadenadas por los diferentes avatares sociales y políticos de nuestro país, y específicamente en la zona geográfica de la ciudad en la que opera el Consultorio, se hacen necesarios dispositivos de atención que no solo puedan recibir a esta población, sino que estén bien orientados en su práctica; que no solo se sumen a los otros dispositivos existentes, sino que puedan acoger, con la ética y cuidado necesario, la palabra del otro. El segundo mérito al que quisiera referirme es a los resultados de investigación y reflexiones que esta publicación le ofrece al lector. Es decir, el libro no se limita a documentar la experiencia (valiosísima en sí misma) del CAPsi, sino que expone, a partir de casos clínicos puntuales y un marco teórico sólido, la lógica de las intervenciones psicológicas y psicosociales y las enseñanzas que se extraen del caso por caso.

El libro presenta un trabajo riguroso en el que se detalla la experiencia de un dispositivo de atención psicosocial único en nuestro país y los efectos de las intervenciones en la población atendida. A través de la exposición de casos clínicos, logra presentar los efectos subjetivos de las intervenciones, el acogimiento de la palabra y demanda de los usuarios del servicio y la orientación que tiene cada una de ellas, sostenida éticamente y con la especificidad del caso por caso. El libro ilustra muy bien el funcionamiento y valor del dispositivo de intervención, al igual que su papel fundamental frente a las demandas psicológicas en un contexto social, cultural, económico y político como el colombiano. Es una experiencia que merece ser replicada en otros contextos del país y que además puede ser de gran interés para otros países (latinoamericanos, principalmente) que pueden tener demandas de atención psicológica, si bien muy distintas, en algún punto similares. El trabajo está bien organizado y las temáticas de cada uno de los casos presentados son relevantes. Cada caso tiene un comentario que permite comprender su complejidad y su profundidad.

Es un problema de nuestro gremio el que muchas veces experiencias valiosísimas no se documenten y si bien logran producir efectos notables para la recuperación de las personas, no puede extraerse de allí un saber que pueda ser tomado por otros y tenido en cuenta para direccionar su trabajo o la creación de nuevos dispositivos o incidir en políticas públicas. También puede suceder que se documente de una manera que no permita su contrastación con otras fuentes; a pesar de que queda el registro de su existencia, lo hace de un modo solipsista que no permite su articulación con otras experiencias. Considero que esta publicación logra, a la vez, registrar la experiencia global y describir nítidamente el dispositivo de intervención, y además presentar casos cuyo valor no es el de sumarse a nosologías mayores de las que son exponentes o partes; sino que transmiten, en el recorte de un caso, la construcción, lectura y orientación de la intervención. Esa orientación no parte de hacer de cada caso la expresión patognomónica de una nosología, ni ofrecerse como el modelo de intervención a seguir. Más bien, ilustra en el caso por caso la ética de la escucha, el cuidado que se tiene con la palabra del otro y lógica de la intervención que se sigue del modo como se ha entendido, a partir de la palabra del sujeto, aquello de lo que se juega en su propio sufrimiento y las dificultades que presenta en sus arreglos con la vida.

Adicionalmente, cabe resaltar que esta publicación ofrece el encuentro con un dispositivo de atención psicosocial que, de comienzo a fin, está orientado por el psicoanálisis –en este caso por el psicoanálisis de orientación lacaniana–, lo cual es poco habitual en nuestro país y en nuestro medio. Este libro logra mostrar cómo esa orientación en la intervención frente a las necesidades psicológicas tan complejas que recibe el CAPsi, permite hacer una lectura acertada de los casos, acoger con atención y respeto la palabra del otro en la que enuncia su demanda y, a través de la palabra misma del profesional del CAPsi, ir produciendo efectos sobre el sufrimiento del sujeto.

Como libro para trabajar en el aula de clase en la formación de psicólogos, permite abordar elementos teóricos y clínicos, a la vez que ser una brújula ética para las intervenciones realizadas. Las preguntas orientadoras al final de cada capítulo constituyen un muy buen material para las clases. El libro combina acertadamente lo singular del caso con su contrastación con referencias bibliográficas nacionales e internacionales relevantes para la comprensión teórica de los fenómenos destacados en los casos. Es de un enorme valor académico y clínico que esta experiencia no quede suscrita únicamente a la memoria de los profesionales, estudiantes y consultantes del CAPsi, sino que pueda ser socializada a una comunidad mucho mayor a través de una publicación rigurosa y de calidad como la que el lector tiene en sus manos.

Es un trabajo meritorio el de la editora, Ximena Castro Sardi, y de las autoras y autores que convoca, y un acto a celebrar el de la editorial de Icesi el apoyar esta publicación que es una contribución urgente y necesaria para la orientación de las intervenciones psicosociales en nuestro país.

MIGUEL GUTIÉRREZ-PELÁEZ

Universidad del Rosario

Programa de Psicología, Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud

Profesor titular

PRESENTACIÓN

Caso por caso: clínica y lazo social es un libro de texto dirigido a estudiantes, profesionales e investigadores en el campo de la salud mental, la psicología clínica y el psicoanálisis aplicado. Presenta una selección de 10 casos atendidos en el Consultorio de Atención Psicosocial (CAPsi) de la Universidad Icesi entre 2014 y 2018. Los casos son construidos para dar cuenta de la singularidad de los motivos de consulta, síntomas y modos de respuesta de cada sujeto, así como de la dirección de un tratamiento psicológico en un dispositivo asistencial en salud mental.

El estudio de casos es un método privilegiado en la formación clínica de los psicólogos y otros profesionales de la salud. La construcción rigurosa de estos casos, acompañada de un comentario experto que traza puentes entre la singularidad de cada uno y asuntos epistémicos, éticos y técnicos propios del ejercicio de la psicología clínica, se convierten en un rico material de estudio para aquellos interesados en formarse en este campo. Esta recopilación de casos no solo da cuenta de la diversidad de problemáticas y modos de manifestación del sufrimiento psíquico y social, sino de la utilidad que puede tener un dispositivo de escucha a la hora de tratarlos. En esta medida, este libro se constituye también en un producto de investigación, ya que se basa en la sistematización y análisis de la casuística atendida en el CAPsi a lo largo de cinco años.

Este libro de texto incluye un primer capítulo, escrito por Ximena Castro, en el que se presentan los principios y el modelo de atención del CAPsi, dispositivo creado inicialmente con un doble propósito: fortalecer la formación clínica del programa de psicología de la Universidad Icesi y ofrecer un servicio oportuno y gratuito de orientación psicológica, dirigido a los grupos más vulnerables de la ciudad de Cali. En este capítulo se resaltan algunas de las enseñanzas que se han extraído de la experiencia del CAPsi.

El segundo capítulo, escrito por Mónica Larrahondo, trata sobre el lugar central de la supervisión en la formación clínica de los psicólogos. A partir de un recorrido por diferentes modelos de supervisión, nos presenta una mirada en profundidad desde la perspectiva del psicoanálisis; así como una serie de reflexiones psicoanalíticas sobre la supervisión clínica en contextos universitarios, para luego resaltar el valor de la supervisión caso por caso, orientada hacia la singularidad de los sujetos que se atienden en el CAPsi.

En los siguientes cinco capítulos, diversos autores, que han participado como practicantes, psicólogas y supervisores del Consultorio, presentan los diez casos seleccionados y clasificados de acuerdo a diversas problemáticas de salud mental. Con el fin de preservar la confidencialidad de los consultantes y siguiendo lo establecido en el consentimiento informado, tanto los nombres propios como cualquier dato que permita su identificación, se modifican en todos los casos expuestos. Posterior al relato de cada caso, se presenta un comentario que alude a cuestiones epistémicas, éticas y técnicas con base en la teoría y clínica psicoanalítica, acompañado de una guía de preguntas para promover la discusión de cada uno de los casos en el aula. De manera específica, en el capítulo tercero, Mónica Larrahondo, presenta un caso de psicosis y otro de autismo en la infancia, en cuyos comentarios se resaltan conceptos de gran utilidad para el diagnóstico como lo son los fenómenos elementales, al igual que los intereses específicos, la iteración, y las series y circuitos presentes en la clínica del autismo. Nuris Martelo y Mario Marín exponen, en el cuarto capítulo, la construcción de dos casos relacionados con las manifestaciones sintomáticas de la adolescencia, en los que se ilustra claramente la tesis psicoanalítica lacaniana de la adolescencia como síntoma de la pubertad.

El quinto capítulo, escrito por Margarita Munévar y Diana Huertas, nos da una mirada, a través de los dos casos expuestos, a la problemática de la violencia de pareja y de género en contextos de vulnerabilidad social; en su comentario subrayan los conceptos de responsabilidad y rectificación subjetiva. Los dos casos presentados en el sexto capítulo, por Ximena Castro, dan cuenta de algunos efectos subjetivos del conflicto armado; el síntoma, el trauma, el duelo y la angustia son algunos de los conceptos que orientan el comentario de los casos. En el capítulo séptimo, Paula Ledesma y Lina Guerrero, presentan dos casos atendidos en el marco de un programa de acompañamiento psicosocial para fomentar la inserción laboral.

El epílogo del libro es una reflexión, fundamentada en el psicoanálisis, sobre la subjetividad y la escucha escrito por Ángela María Jaramillo, profesora y directora del Departamento de Psicoanálisis de la Universidad de Antioquia.

Como anexo se incluye un informe del CAPsi que da a conocer datos sociodemográficos y problemáticas de salud mental de la población atendida desde enero de 2014 hasta diciembre de 2019, así como un inventario completo de las actividades de docencia, extensión e investigación.

Se propone que este libro sea usado como material de estudio en los cursos del área clínica del Programa de Psicología de la Universidad Icesi, ya que expone el enfoque y el modelo de atención clínica que ha sido construido conjuntamente por el equipo de profesoras y supervisoras del CAPsi, uno de los laboratorios de aprendizaje experiencial de Icesi.

XIMENA CASTRO-SARDI

EL DISPOSITIVO DE ATENCIÓN Y SUPERVISIÓN CLÍNICA

CAPÍTULO 1
La experiencia del CAPsi: una invención y sus enseñanzas

XIMENA CASTRO-SARDI

En el año 2013 un grupo de profesores del departamento de estudios psicológicos de la Universidad Icesi fuimos convocados por Lelio Fernández, el entonces decano de la Facultad de Derecho y Ciencias Sociales, para pensar en formas de fortalecer la formación clínica de los estudiantes del Programa de Psicología. Legítimamente preocupado por las múltiples demandas que hoy se les formulan a los psicólogos en las diferentes organizaciones donde laboran y por la responsabilidad social de estos profesionales en el marco de la Ley que regula el ejercicio profesional del psicólogo en Colombia (Ley 1090 de 2006), nos hacía un llamado a proponer estrategias y dispositivos pedagógicos que promovieran el desarrollo de competencias en intervención clínica. Fue en ese momento que surgió la idea de crear un consultorio psicológico que compartiera su sede con el Consultorio Jurídico de la Universidad en el centro de la ciudad y que atendiera a la misma población: personas provenientes de sectores vulnerables.

El diseño de la propuesta no solo contempló las necesidades de formación y docencia; sino, también un análisis del contexto en términos de la oferta de servicios de atención en salud mental en la ciudad, lo que condujo a identificar una demanda creciente de atención y una oferta escasa de dispositivos a nivel primario. El Consultorio de Atención Psicosocial (CAPsi) abrió entonces sus puertas en enero de 2014, proponiendo un modelo basado en la “utilidad social de la escucha” (Miller, 2004, p. 1) y con una postura crítica frente a la creciente medicalización del sufrimiento psíquico; así como de las prácticas segregativas y estigmatizantes que suelen ser dominantes en el campo de la salud mental hoy en día (Castro-Sardi, 2016). Algunos principios y conceptos del psicoanálisis de orientación lacaniana aplicado a la salud mental, al igual que del campo de la salud mental comunitaria han operado como brújula epistémica y ética para el diseño y sostenibilidad del modelo de atención del CAPsi.

1.1 LA INVENCIÓN DEL MODELO CAPSI

El modelo clínico del CAPsi no responde a estándares ni protocolos, pero se orienta por los siguientes principios que orientan en el abordaje caso por caso, uno por uno, y que parten del reconocimiento de: (i) la centralidad de lo clínico, como práctica de escucha del otro; (ii) la importancia de una posición ética en relación al acto clínico; (iii) la apuesta por la subjetividad y el lazo social situada siempre en un contexto histórico-cultural. A continuación se presentan los principios:

 En medio de la diversidad de terapéuticas en el campo de la salud mental en la actualidad, que van desde la oferta farmacéutica promovida por la psiquiatría biológica, hasta las terapias alternativas, homeopáticas y espiritualistas; consideramos que el psicólogo sigue teniendo un lugar privilegiado en nuestras sociedades, cuando se trata de abordar el malestar subjetivo a través de la escucha y la palabra.

 Lo anterior implica, necesariamente, preguntarse por la posición subjetiva y ética del psicólogo clínico, evidenciando que su trabajo y los efectos que sus palabras y sus actos tendrán en el sujeto que le formula una demanda, pasan necesariamente por su subjetividad. El psicólogo que interviene clínicamente debe estar advertido del poder que tienen las palabras y los actos que desde su posición se enuncian; de estos él/ella tendrá que hacerse responsable. Tal como lo plantea Miller (2003) “no hay clínica sin ética”.

 Considerando que la subjetividad en el campo de la psicología clínica no es una mera variable, sino que constituye el eje de la intervención; la formación permanente del clínico debe articularse en torno a tres dimensiones: la dimensión ética (la posición del psicólogo); la dimensión teórica (su comprensión de la subjetividad y del malestar psíquico) y la dimensión práctica (el método de psicodiagnóstico y la dirección de un tratamiento).

 Entendemos la clínica psicológica ante todo como una praxis. Es una práctica que responde a una demanda de un sujeto que sufre y se dirige a un psicólogo en búsqueda de una salida de su malestar. Sin la formulación de una demanda no hay clínica. Esto excluiría de lo clínico cualquier intervención que se realice con un individuo o un grupo basado en una suposición de malestar atribuida a priori desde el lado del psicólogo o de la institución donde este labora.

 La respuesta que proporciona el psicólogo a la demanda clínica que un sujeto le dirige, dependerá de la lectura y la interpretación de la demanda. Por ello, el psicólogo debe contar con un marco interpretativo sobre la subjetividad y sobre el malestar psíquico. Desde esta perspectiva, no es posible intervenir clínicamente sin situarse en una concepción epistémica.

 La noción de subjetividad que se propone aquí implica el abordaje de los sujetos en su singularidad, sabiendo que la realidad psíquica y la realidad social están estrechamente vinculadas, hasta tal punto que sería superfluo tratar de diferenciarlas. Esta noción de subjetividad va más allá de la tradicional dicotomía individuo-sociedad, aproximándose al malestar del sujeto en relación a los contextos y significados sociales que lo han constituido y lo constituyen. El abordaje de la singularidad incluye la posibilidad de realizar intervenciones grupales, siempre y cuando la subjetividad no quede eclipsada por la identidad del colectivo.

 De la misma manera que la subjetividad solo puede ser abordada en relación a un registro social-simbólico (mundo de lenguaje), el sufrimiento psíquico tampoco puede comprenderse aquí sin la referencia a las coordenadas de la cultura donde este sujeto se desenvuelve. En otras palabras, el síntoma de un sujeto es entendido como una construcción singular frente al malestar que se vive en el lazo social. El sufrimiento del sujeto remite siempre a una dificultad en la relación con el Otro, llámese desinserción, exclusión, precarización del lazo social. Desde nuestra perspectiva, el síntoma y el lazo social son indisociables. Más que buscar la restitución de los lazos sociales previos, la clínica que aboga por la singularidad y la libertad subjetiva, apunta a la reinvención de nuevos lazos, “lazos menos cargados de pathos” en palabras de Laurent (2006).

 Al tomar partido por la subjetividad y al desciframiento de los síntomas con base en la historia singular situada en un contexto social, nuestra orientación clínica se posiciona de manera crítica frente a la reducción de lo clínico a un conjunto de técnicas de adiestramiento adaptativo, al silenciamiento producido por el uso generalizado de los psicofármacos y a las prácticas estigmatizantes que resultan de la medicalización de la vida. Nuestra propuesta de intervención clínica apunta prioritariamente a la reinserción y a la inclusión social, a través de la identificación y potencialización de los recursos subjetivos y las redes de apoyo socio-comunitarias de los sujetos que consultan (Galende, 2008).

 En lo que concierne al método y la técnica en la clínica, nos distanciamos de la protocolización y estandarización de un tratamiento, para priorizar en su lugar el despliegue de una escucha desprejuiciada y alejada del ideal de vida de la persona del terapeuta. Una escucha que esté atenta a lo nuevo, lo sorprendente, lo impredecible que constituye la singularidad de un sujeto (Laurent, 2006). Una escucha que surja de una posición de no-saber y que permita al sujeto sufriente construir sus propias respuestas. Si bien esta perspectiva es crítica de los rótulos y etiquetas diagnósticas con base en los manuales fundamentados en un “checklist” de signos y síntomas (tipo DSM); se reconoce la utilidad y necesidad del arte del diagnóstico como acto clínico, que debe surgir del juicio clínico necesariamente basado en un saber clínico, y cuyo fin único es orientar una intervención (Miller, 2003). Nos alejamos de toda concepción de un diagnóstico automático, precipitado y estigmatizante; en su lugar optamos por favorecer un trabajo responsable y riguroso sobre hipótesis diagnósticas, que siempre serán objeto de discusión y debate en el marco de una postura epistémica (Castro-Sardi, 2016).

Los principios anteriormente descritos se cristalizan en una serie de prácticas institucionales articuladas que se despliegan cotidianamente en el CAPsi y que pueden resumirse en el siguiente esquema o modelo de intervención, que a su vez se cristaliza en la supervisión clínica:

FIGURA — 1 Modelo del Capsi

 Dimensión ética. Por la responsabilidad social que implica el trabajo clínico, es necesario supervisar la forma como se conduce un caso, los efectos que la intervención del psicólogo tiene en el consultante, posibilitando la identificación honesta de errores y la rectificación de la posición subjetiva del psicólogo cuando esta última obstaculiza la conducción de un proceso.

 Dimensión pragmática. En la terapéutica se trata de apuntar a la responsabilidad subjetiva del consultante, evitando que quede eclipsado por demandas colectivas que lo fijan a posiciones victimizantes; la identificación de recursos subjetivos e invenciones propias del consultante que le permiten arreglárselas frente al malestar social o familiar; y la identificación de recursos comunitarios que contribuyan a la reinserción social del consultante (redes de remisión, interconsulta con instituciones jurídicas, vínculos con colectivos e instituciones de proximidad).

 Dimensión formativa. La supervisión es central para la formación clínica. Esta es definida como un espacio dialógico de aprendizaje donde el practicante narra los aspectos que considera relevantes de las sesiones atendidas y el supervisor escucha atentamente, enfocando su atención en tres aspectos: la posición subjetiva del practicante; las intervenciones realizadas y sus efectos, así como los aspectos relativos al caso; y orientar una escucha de la singularidad del caso.

 Dimensión investigativa. Se proponen espacios académicos donde se revisan y revisitan los referentes conceptuales que pueden servir para orientar el trabajo sobre los casos clínicos. Se trata de ubicar referentes conceptuales y promover el vínculo entre la praxis y la teoría en lo que atañe la psicopatología, el diagnóstico diferencial, la relación terapéutica y la conexión con otros saberes (Castro-Sardi, 2016).

Con respecto a la ruta y proceso de atención psicológica que brinda el CAPsi, se inicia con la recepción de la llamada de solicitud de cita, donde priman los principios de libertad, autonomía y responsabilidad de los consultantes. La primera cita es atendida sin excepción por una psicóloga graduada, con experiencia clínica, capaz de realizar una primera entrevista donde se provee información clara sobre el proceso, se firma un consentimiento informado,¹ y se indaga sobre el motivo de consulta con el fin de realizar un “triage” inicial de los casos para su asignación a los practicantes o a psicólogos graduados en caso de mayor complejidad o, cuando el caso lo exija, hacer una derivación externa oportuna y dirigida. Después de ello se hace una revista de casos donde se asignan a los diferentes practicantes y profesionales que conforman el equipo. El proceso, que en términos generales, puede describirse como un proceso terapéutico de corta duración, se desarrolla en aproximadamente siete sesiones con una regularidad de un encuentro semanal, cuyos efectos se evalúan en supervisión en la sexta o séptima sesión, para tomar una decisión con respecto a la continuación, cierre o derivación a otros servicios especializados en salud o a centros comunitarios de capacitación en oficios, oficinas de reinserción laboral, actividades deportivas y recreativas, entre otros. Tres meses después de cerrado el proceso, se realiza una llamada de seguimiento con el propósito de evaluar la percepción de los consultantes sobre la atención que recibieron en el Consultorio. El proceso terapéutico de cada consultante es supervisado, sesión por sesión, por psicólogos con amplia trayectoria clínica y formación psicoanalítica. En la supervisión se revisa la conducción del proceso, los efectos sobre los síntomas del consultante y la posición subjetiva de los practicantes. Además, se propende por la identificación de recursos subjetivos e invenciones propias por parte del consultante, que le permitan buscar posibles salidas a su malestar; así como recursos comunitarios que contribuyan a su reinserción social.

FIGURA — 2 Ruta del proceso de atención y orientación psicológica del CAPsi

1.2 LAS ENSEÑANZAS

Desde que comenzamos la atención psicológica dirigida a la población vulnerable de la ciudad y pusimos en marcha el modelo y ruta de atención en el año 2014, han pasado por el CAPsi más de 1.300 consultantes y 35 estudiantes-practicantes del programa de Psicología de Icesi. A lo largo de estos años, nos hemos dado la tarea de sistematizar la experiencia, de producir datos estadísticos relevantes sobre las características socio-económicas de la población y los motivos de consulta; pero sobre todo, de construir algunos casos para su presentación y discusión en diversos espacios académicos, en particular el seminario Caso por Caso que se desarrolla en varias sesiones cada semestre y del cual se han seleccionado la mayoría de los casos que se presentan en este libro. La experiencia del CAPsi nos ha dejado incontables enseñanzas a los profesores, investigadores, supervisores y estudiantes que hemos participado en él. Quisiera mencionar aquellas que considero más relevantes.

 Sobre su pertinencia y función social: la creciente demanda de consultantes e instituciones, así como el aumento de la referenciación personal (voz a voz) del servicio que presta el CAPsi, dan cuenta de su pertinencia en un contexto caracterizado por la escasez de dispositivos de atención primaria en salud mental, además de las barreras de acceso a los pocos servicios que existen. Lo anterior nos confirma, día tras día, la importancia del servicio asistencial que se brinda y la importancia de sostener su gratuidad, considerando el nivel socio-económico y la alta vulnerabilidad social de los consultantes que acuden. Hemos aprendido que la cuestión del pago de la sesión y del dinero, tan importante en los tratamientos orientados por el psicoanálisis, en el caso del dispositivo CAPsi se sustituye tanto por el costo que implica movilizarse hasta el centro de la ciudad desde sectores marginales, como por los ingresos que se dejan de recibir la mayoría de los consultantes al estar ausentes de sus trabajos y actividades de generación de ingresos. La gratuidad entonces no ha significado un obstáculo en lo que se refiere al logro de efectos terapéuticos; por el contrario, ha posibilitado que personas a quienes se les han vulnerado sus derechos fundamentales encuentren un lugar de escucha y de restitución de su dignidad. Además de lo anterior, la ubicación céntrica del CAPsi, considerada en un principio inconveniente por algunos críticos que proponen dispositivos asistenciales de proximidad, también ha resultado beneficiosa. No han sido pocos los consultantes, niños y adultos, que se han referido a lo que les ha significado desplazarse hasta el centro respecto a su inclusión en la ciudad. Muchos de ellos, provenientes de los barrios más marginales del Distrito de Aguablanca, valoran la posibilidad de relacionarse con la ciudad de otro modo. Este hace parte de los efectos inesperados del CAPsi.

 Escucha y acompañamiento de la cronicidad mental: cuando diseñamos el dispositivo, no imaginábamos la alta demanda de personas que sufren de enfermedades mentales crónicas. Suponíamos que las instituciones existentes en la ciudad eran suficientes para proveer el tratamiento y la rehabilitación psicosocial necesarios en estos casos. Sin embargo, hemos encontrado que en promedio el 10% de las personas que consultan, son o han sido pacientes psiquiátricos en busca de un lugar de escucha y acompañamiento que normalmente no encuentran en instituciones de mayor complejidad. Esta demanda ha significado un gran desafío para todo el equipo del CAPsi y hemos sostenido espacios de formación, supervisión e investigación en temáticas relacionadas con psicosis y autismo para poder estar a la altura de tan importante tarea. Algunos de los casos presentados en este libro dan cuenta de este trabajo.

 Obstáculos para el trabajo en red: con respecto a nuestra intención inicial de sostener un trabajo en red con otras instituciones asistenciales, de acuerdo a los principios del modelo de la salud mental comunitaria; la experiencia de trabajo en el CAPsi nos ha mostrado que al estar por fuera del sistema público de salud, el trabajo en red se enfrenta con una serie de obstáculos. No empero, hemos optado por mantener nuestra autonomía como dispositivo universitario privado con el propósito de sostener la oferta de un servicio oportuno, gratuito, ligero en procesos burocráticos; con un sistema de “triage” con enfoque diferencial, de tal forma que se superen las barreras de atención de las que adolecen la mayoría de los centros de salud de la red pública en la ciudad. La experiencia nos ha enseñado que el sostenimiento de nuestra autonomía ha generado, después de varios años de funcionamiento, otras formas de cooperación, referenciación y derivación, por fuera los circuitos burocráticos formales, en las que prevalece el bienestar de los consultantes sobre otras consideraciones administrativas.

 La supervisión clínica en el centro de la experiencia formativa: contemplado desde el diseño del modelo de atención CAPsi, el dispositivo de supervisión clínica ha probado ser el lugar por excelencia del aprendizaje clínico de los estudiantes. La supervisión individual con los practicantes, de cada caso, sesión por sesión, ha sido una constante que se ha defendido institucionalmente a lo largo de los años. Recortes presupuestales y restricciones institucionales han derivado, en varias ocasiones, en propuestas de reducción de este espacio. Se ha solicitado que no sea individual, que se reduzca el tiempo de supervisión o incluso que no se supervisen todos los casos. En este punto no hemos cedido porque consideramos que es el espacio de formación clínica por excelencia, altamente valorado por los estudiantes y necesario para la protección de los consultantes. La experiencia nos ha enseñado que el modelo, la frecuencia y la intensidad de la supervisión clínica individual promueven la calidad de la atención y de la formación clínica de los estudiantes. En otras palabras, la supervisión es la columna vertebral del CAPsi.

 Una investigación clínicamente relevante: las preguntas y proyectos de investigación que hemos abordado en el CAPsi provienen de la experiencia clínica y, por lo tanto, los hallazgos y resultados se revierten sobre la práctica clínica. Hemos concebido, desde el comienzo, que la investigación no vaya por un camino distinto a la praxis, como suele suceder en muchos centros de investigación, tal como lo señalan la OMS y el Global Forum for Health Research, en un estudio en los países en desarrollo “donde se mostró claramente que la investigación y la atención marchan por distintos derroteros” (Desviat, 2011, p. 4.619). Los impasses, los problemas, los tropiezos, pero también los aciertos y éxitos terapéuticos nos han conducido a formular preguntas y proyectos de investigación, cuyos hallazgos enriquecen tanto la docencia como la misma supervisión clínica y la conducción de los tratamientos. La experiencia del CAPsi nos ha enseñado que la praxis y la investigación pueden ir en la misma vía y que éstas se retroalimentan permanentemente.

 La pertinencia del psicoanálisis aplicado a un dispositivo de atención en salud mental: esta es quizás una de las enseñanzas más significativas. Contrario a lo que comúnmente se afirma sobre el psicoanálisis, en términos de la larga duración, alto costo de los tratamientos y poca aplicabilidad por fuera de la consulta privada con una población económicamente acomodada; la experiencia del CAPsi nos ha enseñado que es posible un psicoanálisis aplicado a la terapéutica en contextos de vulnerabilidad social. A lo largo de estos años, cada caso lo ha confirmado: la utilidad de la nosología psicoanalítica para el diagnóstico, la concepción del sujeto del inconsciente, de la transferencia, de la pulsión, el deseo y el goce, entre otros conceptos psicoanalíticos han sido orientadores y operativos en la conducción de los tratamientos. Algo muy importante: nunca hemos pretendido que el CAPsi sea un dispositivo de formación en psicoanálisis, sino un dispositivo de formación clínico para estudiantes de psicología orientado por algunos principios y conceptos psicoanalíticos. En este ha sido fundamental contar con supervisores clínicos formados en este campo, con una postura ética, y capaces de diferenciar la formación que dispensa una escuela de psicoanálisis de otros dispositivos y espacios en los que se aplica el psicoanálisis y se obtienen efectos terapéuticos. Esta distinción es sin duda fundamental para poder sostener la experiencia del CAPsi.

REFERENCIAS

CASTRO-SARDI, X. (2016). Salud mental y atención psicosocial. Reflexiones a partir de la experiencia de un dispositivo de escucha y su impacto en la rehabilitación de la cronicidad mental. En Bravo, O. A. (ed.), Pensar la salud mental: aspectos clínicos, epistemológicos, culturales y políticos. Cali, Colombia: Editorial Universidad Icesi.

DESVIAT, M. (2011). Panorama internacional de la reforma psiquiátrica. En Ciência & Saúde Coletiva 16(12), pp. 4.615-4.621.

GALENDE, E. (2008). Psicofármacos y salud mental: La ilusión de no ser. Buenos Aires, Argentina: Lugar editorial.

LAURENT, E. (2006). Principios rectores del acto analítico. Asociación Mundial de Psicoanálisis. Recuperado de: http://ampblog2006.blogspot.com.co/2006/09/principios-rectores-del-acto-analtico.html

MILLER, J.-A. (2003). Introducción al método psicoanalítico. Buenos Aires, Argentina: Grama Ediciones.

MILLER, J.-A. (2004). De la utilidad social de la escucha. En Revista Virtualia (10).

CAPÍTULO 2
Supervisión y formación clínica

MÓNICA PATRICIA LARRAHONDO ARANA

Es bastante frecuente encontrar en el campo de la psicología clínica la superposición de la práctica y la clínica, como si ambos términos fueran sinónimos que definen la formación del clínico. Sin embargo, es preciso distinguir lo que es la experiencia práctica, de la clínica que se produce a partir de ella. Para ello se ha decidido retomar, como marco epistémico, el psicoanálisis lacaniano, donde la experiencia práctica es justamente eso: una experiencia, y como toda experiencia tiene un punto imposible de transmisión. Lacan (2012), en la “Introducción a la edición alemana de un primer volumen de los escritos (1973)”, afirma que el sentido de una práctica se aprehende por el hecho de que en ella se fuga el sentido, por lo que sus efectos son imposibles de calcular. Efectivamente, nunca se sabe los impactos que una experiencia práctica tiene en la vida de un ser hablante, pero lo que sí se puede saber es que se trata de un encuentro inédito.

El sentido de una práctica no es el conocimiento, tampoco la aplicación de la teoría, es el hecho de tener una experiencia en la que el clínico, en el encuentro con el paciente, se confronta con lo más singular y enigmático de cada uno. En ese orden de ideas, Miller (2008) afirma que la experiencia práctica es un arte que compromete la creatividad del clínico, en tanto siempre hay algo que escapa a la nosología psiquiátrica y por consiguiente, no se puede intervenir de manera estándar. De allí que la clínica psicoanalítica sea, ante todo, la clínica de lo singular.

Desde la perspectiva lacaniana, habría entonces un redoblamiento del clínico, donde uno remite a la experiencia práctica, en la que ocurre el encuentro de un ser hablante con aquel que orienta su tratamiento; y otro al momento de elaboración teórica respecto a lo que acontece en dicho encuentro. Lo anterior tiene su fundamento en una cita de Lacan (1974) del Seminario 22, cuando dice en la clase del 10 de diciembre de 1974 que “es indispensable que el analista sea al menos dos: el analista para tener efecto, y el analista que a esos efectos los teoriza”. En este “al menos dos” la posición del clínico que conduce el tratamiento no se confunde con la posición de aquel que formaliza su práctica.

Lo anterior es algo que también señala Freud (2001) en un pequeño texto titulado “Consejos al médico sobre el tratamiento psicoanalítico”, cuando aconseja al clínico “no especular ni cavilar mientras analiza, y en someter el material adquirido al trabajo sintético del pensar sólo después de concluido el análisis.” (p. 114). En otras palabras, recomienda no cavilar teorías mientras se está frente al paciente, pues ello hace obstáculo a la escucha. Freud plantea la asociación libre como la regla fundamental del psicoanálisis, pero a ello le corresponde por parte del médico la atención flotante, que no es más que la capacidad de escuchar sin prejuicios personales y/o teóricos. Dice Freud: “si en la selección uno sigue sus expectativas, corre el riesgo de no hallar nunca más de lo que ya sabe; y si se entrega a sus inclinaciones, con toda seguridad falseará la percepción posible” (2001, p. 112). Es por esta razón, que Freud aconseja al clínico dejarse sorprender por los virajes discursivos del paciente durante la entrevista, y pensar sobre ello posteriormente, cuando la cita haya concluido, entre sesiones.

El tiempo de la clínica queda definido entonces como un momento lógico de conceptualización y de formalización. La clínica “es un sobreagregado a la experiencia [práctica], y no va de suyo.” (Schejtman, 2013, p. 25). Dentro del psicoanálisis lacaniano el espacio privilegiado para conceptualizar la clínica que se desprende de la experiencia práctica es la supervisión, pues es allí donde el clínico, con sus apuntes y observaciones, piensa la singularidad del caso a la luz de la psicopatología psicoanalítica.

Schejtman (2013) en un trabajo titulado “Clínica psicoanalítica”, retoma la distinción entre la experiencia práctica y la clínica a partir del conocido juego “piedra, papel y tijera”; donde, como bien se sabe, ninguno de los elementos predomina sobre el otro, en tanto la tijera vence al papel, el papel a la piedra y la piedra a la tijera. Entonces, Schejtman nos dice que el estudiante en su formación clínica asiste primero a seminarios teóricos, “que provee esa tijera conceptual sin la cual es imposible realizar ningún “recorte” clínico: no hay clínica sin recorte” (2013, p. 25). Posteriormente, el estudiante llega con la información conceptual a la experiencia práctica. “La tijera conceptual es puesta a prueba, se las ve allí con lo real de la experiencia, digamos, la piedra” (Schejtman, 2013, p. 26), que necesariamente agujerea la información recibida, aunque no vence del todo a la tijera conceptual. Ahora bien, del encuentro con la piedra el estudiante “se retira de allí con sus marcas: las que le deja el encuentro con la experiencia.” (p. 26). Es en este momento donde el estudiante formaliza la experiencia práctica, para lo cual es requisito indispensable la presencia de otros, que van desde el supervisor hasta el comentador del caso en un ateneo clínico, e incluso el público mismo. Es así como la clínica llega a ser escrita en el papel, presente no solo en el cuaderno de apuntes del estudiante, sino en la misma teoría psicoanalítica. La clínica es entonces la lectura que se hace sobre la práctica, y al mismo tiempo la escritura que surge a partir de ella. De este modo, la escritura sobre el papel termina incidiendo sobre la tijera conceptual inicial.

Se propone entonces pensar la formación del psicólogo clínico como un campo de investigación, donde la “práctica” y la “clínica” se encuentran en una suerte de continuidad topológica similar a la de una banda de Moebius, superficie de una sola cara y un solo borde en la que, para nuestro tema de interés, no es posible pensar la práctica sin la concepción que se tenga de la clínica. Es por esta razón que entre “práctica” y “clínica” hay una continuidad necesaria a contemplar en la formación del clínico, donde la supervisión disciplinar es el punto de conexión necesario entre una y otra. De allí que este trabajo centre sus reflexiones en torno a la supervisión, definido en el Consultorio de Atención Psicosocial (CAPsi) como un espacio de diálogo donde el practicante narra los aspectos que considere relevantes de su práctica; y el supervisor lo escucha atentamente enfocándose en tres aspectos: la posición subjetiva del practicante, las intervenciones realizadas y los aspectos singulares del caso. (Castro-Sardi, 2016). Pero antes de ahondar en la manera particular como hemos pensado la supervisión al interior del CAPsi, conviene introducir lo que tradicionalmente se ha entendido como “supervisión” en la psicología, particularmente en Colombia; pues sobre ella gravita, por un lado, una confusión en el marco legal de sus alcances y limitaciones al momento de orientar la práctica de un estudiante; y, por otro lado, diferentes modelos de supervisión que corresponden a diversas maneras de pensar la clínica.

2.1 MODELOS DE SUPERVISIÓN CLÍNICA

Las prácticas profesionales supervisadas es un requisito indispensable para graduarse como psicólogo, teniendo una relevancia particular en el campo clínico, en tanto la legislación colombiana establece que cualquier psicólogo titulado tendría la capacidad de “ejercer labores de evaluación e intervención en casos clínicos.” (Caycedo, 2018, p. 15). Es decir, independientemente del campo en el que se desempeñe el psicólogo en Colombia, este es un profesional de la salud, por lo que “la formación en psicología clínica y la correspondiente práctica [supervisada] debe ser incluida en los programas de psicología.” (Ley Nº1090, 2006).

Las prácticas profesionales supervisadas son definidas como dispositivos de aprendizaje, en las cuales los estudiantes de último año ingresan por un periodo de tiempo a trabajar en los diferentes campos de acción de la psicología; siempre y cuando estén “bajo la supervisión de un miembro de la planta docente o de un clínico con experiencia, ya que se parte del supuesto de que la supervisión de calidad enriquece el proceso de desarrollo profesional.” (Bastidas y Velásquez, 2015, p. 5).

Durante el periodo de práctica, cada programa designa unos créditos académicos, a partir de los cuales se establece la intensidad horaria semanal que suele oscilar entre 10 y 40 horas, y la supervisión se desarrolla conforme a lo que el estudiante se encuentra en su ejercicio práctico. (Caycedo, 2018). El espacio destinado para la supervisión es usualmente de una hora a la semana, en la cual se debe discutir los casos atendidos, los proyectos psicosociales que cada estudiante debe realizar durante su año de práctica y la escritura de estudios de caso. Lo anterior implica que la discusión sobre los casos no sea de manera exhaustiva, y el estudiante deba privilegiar qué caso discutir cuando se dispone de tiempo para hacerlo.

Así mismo, se considera como aspecto fundamental, para la calidad de la práctica, “la delegación progresiva de funciones y la especificación de las competencias a desarrollar dentro del contexto de la práctica clínica.” (Caycedo, 2018, p. 16). Es en el espacio de práctica donde el estudiante articula la información teórica recibida durante su carrera con los casos atendidos en su práctica. Para ello la figura del supervisor resulta fundamental, en tanto es el responsable de contribuir al “desarrollo de las competencias profesionales que se necesitan para ejercer la profesión de forma autónoma, responsable y efectiva” (Bastidas y Velásquez, 2015, p. 6); y, al mismo tiempo, velar por el bienestar y tratamiento de los consultantes que están atendiendo sus practicantes.

Ahora bien, en lo que respecta al modelo de supervisión que se ejerce en Colombia, la concepción de la misma varía según el modelo epistemológico que la fundamenta. Se encuentra, por ejemplo, la concepción heredada de la psicología norteamericana donde la supervisión es un clinical training, actividad profesional en la que confluye la educación y el entrenamiento. Bastidas y Velásquez (2015) en su artículo “Modelo lógico de la supervisión como actividad educativa para la formación en psicología clínica”, retoman esta definición norteamericana de supervisión clínica a partir del trabajo desarrollado por Falander y Shafranske; en el cual se piensa la supervisión como un proceso interpersonal colaborativo de observación, evaluación y retroalimentación, donde “la adquisición de conocimientos y habilidades se da por medio de la instrucción, el modelamiento y la resolución conjunta de problemas.” (Bastidas y Velásquez, 2015, p. 5).

Pensar la supervisión como un espacio de instrucción y moldeamiento, es pensar en la posibilidad de estandarizar la experiencia práctica, aspecto que permite pensar en una clínica basada en protocolos de atención. Un ejemplo de lo anterior es uno de los participantes de la investigación realizada por Bastidas y Velásquez (2015), quien afirma que evalúa a sus estudiantes supervisados según el seguimiento de sus instrucciones. Dice: “[Yo identifico evidencias del aprendizaje de los supervisados al] ver qué tanto incorporaron las sugerencias que dimos [en] la sesión de supervisión anterior.” (p. 28). Otro ejemplo de ello es un supervisor que durante la primera semana de práctica busca que el supervisado “conozca el protocolo, que sepa por qué se hace, que discutamos el protocolo, en qué momento se utiliza, cómo nació […] qué opina [el supervisado], qué debe hacer [en el protocolo], qué observa, cómo se debe llevar a cabo” (p. 30); aunque después, este mismo supervisor, señala que es preciso enseñar a los estudiantes “cómo ir soltándose un poco, cómo armar su estructura, cómo ir dejando ese formato.” (p. 30).

Un modelo de supervisión afín al anterior, es el modelo desarrollista de la supervisión, “donde hay una serie de etapas caracterizadas por niveles progresivos de autonomía del supervisado e intervención del supervisor.” (Bastidas y Velásquez, 2015, p. 23). Dentro de este modelo se identifica una estructura de las sesiones de supervisión en las que se definen las actividades a realizar en cada una de las sesiones. Bastidas y Velásquez (2015) reconocen este modelo de supervisión como propio de un modelo cognitivo conductual.

Los anteriores modelos parten del supuesto según el cual el saber está del lado del supervisor, quien además de impartir información sobre el proceder práctico, es el encargado de evaluar al estudiante. Sin embargo, cabría preguntarse ¿cuál es el saber que se pone en juego en la supervisión?, ¿de qué saber se trata?

En ese orden de ideas, los autores señalan otro modelo de supervisión, bastante común en los programas de pregrado, que consiste en el diálogo socrático en el que se pone en juego una dialéctica que apunta a la construcción de saber. En este modelo lo que se busca es “generar formas de razonamiento y planes de acción, de tal manera que estos no sean simplemente dictaminados por el supervisor.” (Bastidas y Velásquez, 2015, p. 21). En comparación con los modelos anteriores, este no tiene actividades estandarizadas, ni tampoco se ejerce a partir de protocolos de atención, lo que no significa que sea menos efectivo. Así mismo, cabría preguntarse por el tiempo de saber que se dialectiza al interior de las supervisiones. En últimas, ¿de qué saber se trata en el ejercicio clínico de la supervisión?, ¿qué es lo que se supervisa?

Las anteriores preguntas fueron formuladas en el Coloquio “Escucha y salud mental en contextos de vulnerabilidad social”, realizado a propósito de los cinco años del CAPsi. Las respuestas a estas preguntas fueron formuladas a partir de la teoría psicoanalítica, y giraron en torno al principio según el cual habría que dejarse enseñar por el caso clínico, y en ese orden de ideas ni el practicante de psicología, ni el supervisor tienen Todo el saber, en tanto cada caso mella, como se dijo anteriormente, la teoría conceptual. Esta es, quizás, la particularidad del modelo de supervisión que se desprende de la teoría psicoanalítica.

2.2 LA SUPERVISIÓN CLÍNICA DESDE EL PSICOANÁLISIS

La definición norteamericana de clinical trainning dista radicalmente de la definición psicoanalítica de supervisión clínica, la cual es designada por Lacan con el término “control”. Desde esta perspectiva, la supervisión no es un análisis personal, pero tampoco un acto meramente académico y pedagógico en el sentido de adquisición de conocimientos teóricos y habilidades clínicas. Para el psicoanálisis, “la supervisión es una «institución», y de las más prestigiosas luego del análisis personal, para la formación del analista.” (López, 2011, p. 105).

Maeso (1999) en un artículo titulado “La transferencia en el control” recuerda que “la supervisión surge en el campo psicoanalítico como necesidad de consulta, orientación y aprendizaje respecto de los tratamientos que los practicantes jóvenes tenía en curso.” (p. 48). Retomando un poco la historia del psicoanálisis, encuentra que la supervisión era en un principio una relación informal que se hacía con un analista experimentado; pero, posteriormente pasó a ser uno de los pivotes fundamentales para la formación del analista, siendo el supervisor un analista vinculado a una Escuela psicoanalítica. En este punto, Maeso (1999) hace una distinción entre lo que sería la práctica del control al interior de la International Psychoanalytical Association (IPA) y la que Lacan instituye en su Escuela.

En la IPA, la supervisión se organizaba alrededor de una consulta con analistas más experimentados, formalizándose la frecuencia, duración y pago de honorarios. Así mismo, los supervisores debían, además de asegurarse de la transmisión del psicoanálisis, “observar y corregir la práctica que el candidato lleva adelante” (Maeso, 1999, p. 49); por lo que el clínico, interesado en formarse como analista, debía presentar de forma obligatoria el material de al menos dos pacientes. Ahora bien, dado que la transferencia estaba asentada en la autoridad personal del supervisor, era frecuente observar al interior de la IPA la identificación con este, por lo que no se aconsejaba supervisar con el propio analista.

Lacan, por su parte, cuestiona la burocratización y estandarización de la IPA. En la Escuela de Lacan “no hay reglamentación que prescriba cómo debe ser la enseñanza, el análisis y menos, la supervisión. […] La Escuela, al no subsumir bajo un concepto la pregunta por el ser del analista, sostiene una tensión que deriva en una formación permanente.” (Maeso, 1999, p. 49). En este orden de ideas, Laurent (2019) plantea que “el acto analítico como tal no se enseña pero sí se puede controlar” (p. 48); y nos recuerda que Lacan, en sus conferencias en las universidades estadunidenses, afirma que en el control de lo que se trata es de escuchar en el practicante del psicoanálisis una “nueva dimensión, una nueva mansión del decir (nueva dit-mension).” (Laurent, 2019, p. 49). En el control, el practicante al transmitir el caso revela su posición subjetiva. Dice Laurent: “Esta «mansión del decir», es decir, esta eficacia particular del decir, es una eficacia distinta de la eficacia científica, es distinta de la informativa […] Designa algo de lo que se puede transmitir de una relación al goce.” (2019, p. 49). Entonces, la función del supervisor es la de hacer aparecer esta nueva mansión del decir, que no es más que la posición de goce de quien orienta el tratamiento.

Desde la orientación lacaniana, el practicante de psicoanálisis puede supervisar con quien desee, incluido su propio analista. La manera como se dan los controles responde a la subjetividad de cada analista, por lo que algunos supervisan con harta frecuencia, mientras otros lo hacen cuando los tratamientos se estancan o los pacientes se desestabilizan. Lo fundamental para esta orientación es que la supervisión se imponga por sí misma y no que sea impuesta por otro.

De lo anterior se deriva la siguiente pregunta: ¿cómo convertir la supervisión disciplinar, que se impone en los programas de psicología, a una supervisión que se imponga por sí misma? Decir que “se impone por sí misma” implica que el practicante vea la necesidad de supervisar sus casos; y en efecto, hay practicantes que “saben” que una parte de su formación clínica pasa por la práctica de la supervisión. Sin embargo, esto es algo que no siempre se da; es decir, no es natural que un estudiante de psicología quiera supervisar su experiencia práctica, bien sea porque lo confronta tanto que es preferible evitar el dispositivo, o porque su deseo no está puesto en la “formación clínica”. Entonces, ¿cómo causar el deseo, más allá del deber, de supervisar nuestra práctica clínica? He allí el embrollo para los educadores del psicoanálisis en la universidad, donde la clave pareciera recaer en el deseo de quien lo encarna. No obstante, López (2011) se anima a plantear una respuesta a partir de la siguiente paradoja: “el control (como acto clínico) tiende a atemperar el control desmedido e insensato del superyó sobre la práctica del analista «en control»“ (p. 106), en este caso del estudiante.

2.3 REFLEXIONES PSICOANALÍTICAS SOBRE LA SUPERVISIÓN CLÍNICA EN LA UNIVERSIDAD

Es un hecho que la experiencia práctica no proporciona certezas ni cálculos que puedan prever los efectos de las intervenciones, ni mucho menos garantizar la eficacia del tratamiento. En su lugar, lo que se le aparece al clínico es la incertidumbre y la exigencia superyoica que vocifera preguntas inquietantes como: “¿has dicho bien?”, “¿has hecho lo correcto?”. Entonces, López (2011) plantea que el practicante del psicoanálisis en lugar de ser controlado por la voz feroz del superyó, controla su práctica para atemperar la voracidad superyoica que lo habita. En este sentido, “la función del supervisor es encarnar esa otra cara del Jano superyoico suscitando el reconocimiento simbólico del trabajo del supervisado. Se trata de una práctica orientada hacia una “nueva alianza” con el superyó.” (López, 2011, p. 107).

Lo anterior significa que el supervisor, lejos de ser el personal trainer, el entrenador de habilidades clínicas, que posee Todo el saber y evalúa el “ejercicio práctico” del estudiante, debe ser aquel que, desde una posición de total honestidad, reconoce al sujeto que lleva a controlar sus casos y trabajar sobre su enunciación. Como dice López (2011): “si hablo de «reconocimiento» no es para promover la aceptación ingenua, la falta de actitud crítica, la incitación al “todo vale”, sino para volver sobre la importancia que otorgó Lacan al reconocimiento instituyente del sujeto.” (p. 107).

Entonces, así como Lacan (2005) dijo que “un psicoanálisis es la cura que se espera de un psicoanalista” (p. 317), una supervisión es lo que se realiza con un supervisor, siendo este último “el instrumento” con el cual, y a través del cual, el practicante puede situarse en su escucha. Como bien lo dijo una practicante del CAPsi en el Coloquio realizado por los cinco años del consultorio: “la escucha de los supervisores permite escucharnos”.

Ahora bien, en calidad de supervisora del CAPsi, he encontrado que el practicante de psicología, en la transmisión de sus casos, desconoce muchas veces que su cuerpo y su subjetividad se encuentran implicados al momento de escuchar a un paciente, lo que se traduce en relatos descriptivos que muchas veces dificulta la cuestión diagnóstica. De allí que una de las primeras preguntas que realizo en las supervisiones es ¿usted qué piensa del caso?, pregunta que hago no tanto para que me den una explicación teórica, sino para que en su discurso él pueda escucharse, y con ello decantar sus prejuicios y saberes preconcebidos.

En el espacio de supervisión del CAPsi hemos identificado que el error más común del practicante es cómo él va procesando la información que le va surgiendo del paciente, pues muchas veces hay allí sesgos producidos por su propia historia de vida, pero también por los saberes académicos; y es justamente esos “sesgos” los que resultan ser un obstáculo para “dejar ser a quien se confía a ustedes” (Miller, 2012, p. 98); y cuando esto se elabora en el espacio de supervisión, es allí cuando “hacemos clínica”, al mismo tiempo que contribuimos a la formación del clínico.

López (2011) resume la función del supervisor como la de mitigar la exigencia superyoica para que esta no contamine el acto clínico en la práctica, a lo cual agregamos: para que el practicante pueda escucharse. Para ello, el supervisor debe, por un lado, no ubicarse en la posición de evaluador, en tanto ello implica un redoblamiento de la voz superyoica; y, por otro lado, renunciar a imprimir al supervisado su propio estilo y sus propias reglas. En pocas palabras, el supervisor debe aceptar su condición de “instrumento” al momento de ejercer la supervisión. Finalmente, López (2011) plantea que “la función del control no es la de reprimir ni la de consentir, sino la de favorecer que el analista pueda autorizarse por sí mismo. Y para esto el supervisor es la herramienta con que cuenta el analista en formación.” (p. 108). Extrapolando esta cita al contexto universitario, podríamos decir que la función de la supervisión no es la de reprimir al estudiante, ni la de consentir a cualquier tipo de intervención; sino la de favorecer que cada quien intervenga sin estándares, con su estilo, y sobre todo con principios éticos.

Baudini (2010) señala a partir de Lacan que habría dos momentos de la supervisión: el primero consiste en que aquellos que supervisan son como el rinoceronte, “hacen poco más o menos cualquier cosa –y agrega– y yo los apruebo siempre. Efectivamente, ellos siempre tienen la razón.” (Baudini, 2010, p. 97). El segundo consiste en conmover la posición subjetiva del practicante.

En este sentido, la supervisión es una de las herramientas en la formación del clínico que sirve para cuestionar el saber ya establecido, al mismo tiempo que introduce una terceridad con el objetivo de verificar cómo cada practicante se la juega en la transferencia con sus pacientes; pues es necesario asegurarse que la posición del practicante no haga obstáculo al tratamiento, que en “la práctica” él no cuente como sujeto. De allí que la supervisión debe tener por función deshechizar al practicante de su propia posición subjetiva.

Entonces, lo que se supervisa no es tanto al paciente, sino la enunciación del clínico que comenta el caso, sin con ello descartar la necesidad de psicoterapia para el practicante mismo, aspecto que además se hace indispensable para algunos estudiantes que han iniciado su práctica clínica. Como bien lo afirma Jaramillo (2019) en una conferencia dictada en el marco de los cinco años del CAPsi: “que las universidades no puedan exigir a los estudiantes que se analicen, no significa que no sea necesario”.

2.4 LA SUPERVISIÓN CASO POR CASO

Para finalizar, se quisiera mencionar la particularidad de la supervisión en el CAPsi, pues la misma es una supervisión del caso por caso, ejercicio clínico exhaustivo que demuestra que un caso no se parece a otro, por más que compartan el mismo diagnóstico. En relación a este punto, Miller (2012) en un capítulo titulado “Singularidad” plantea:

la pertenencia de un singular es un problema que atormenta a la clínica en relación con el diagnóstico, es lo que pone fácilmente en aprietos –si lo dejamos– al clínico en el control, y suele constituir lo más importante que se plantea: ¿se trata de una psicosis o de una neurosis?, ¿esta histeria es en realidad una psicosis? La inteligencia del practicante es requerida por la preocupación de repartir y asignar al paciente a una clase o a otra. Lo constatamos, y es una inquietud por otra parte muy difícil de desplazar. Resulta difícil darle la paz que puede hacer reinar el punto de vista de lo singular, en la medida en que implica un dejar ser: dejar ser a quien se confía a ustedes, dejarlo ser en su singularidad (p. 98).

El modelo de atención CAPsi parte de la concepción de la clínica psicológica como una praxis de lo singular, aspecto que incide en el discernimiento de la demanda, el ejercicio diagnóstico y el tratamiento. Castro-Sardi (2016), en un artículo titulado “Salud mental y atención psicosocial”, define la clínica psicológica del CAPsi como “una práctica que responde a una demanda de un sujeto que sufre y se dirige a un psicólogo en búsqueda de una salida de su malestar.” (p. 131). En este sentido, dentro del modelo de supervisión del Consultorio, resulta fundamental distinguir la demanda singular del que consulta, excluyendo “cualquier intervención que se realice con un individuo o grupo basado en una suposición de malestar atribuida a priori” (Castro-Sardi, 2016, p. 131).

En lo que al diagnóstico se refiere, hay que decir que si hay algo que enseña el modelo de supervisión CAPsi es que más allá de la estructura (neurosis, psicosis y perversión), e incluso del tipo clínico (histeria, neurosis obsesiva, esquizofrenia, etc.) se encuentra la singularidad subjetiva, lo que significa, por ejemplo, que un psicótico no se parece a otro. Esto implica una clínica de la escucha que surge “de una posición de no-saber y que permita al sujeto sufriente construir sus propias respuestas.” (Castro-Sardi, 2016, p. 132). De este modo, nos alejamos de la concepción de síntoma como un malestar que merece ser silenciado, así como de la tendencia a realizar un diagnóstico categorial basado en el DSM. En lugar de ello, concebimos al síntoma como “una construcción singular frente al malestar que se vive en el lazo social” (Castro-Sardi, 2016, p. 132); y al diagnóstico “como acto clínico, que debe surgir del juicio clínico basado en un saber clínico, y cuyo fin único es orientar una intervención.” (ídem). Intervención que además prioriza la identificación y potencialización de los recursos subjetivos y las redes de apoyo socio-comunitarias. (Castro-Sardi, 2016).

Martelo (2019) nos recuerda que los consultantes del Consultorio son personas que usualmente han pasado, o están pasando, por momentos de mucha angustia, lo cual los deja en algunos casos en situaciones de desamparo. En este sentido, el modelo CAPsi tal vez sea único en nuestro país, en tanto ofrece al practicante, muchas veces angustiado por la misma angustia del paciente, la posibilidad de supervisar cada sesión.

Sin embargo, esto es algo que si bien parte de una postura ética de respeto por la intimidad del consultante y una posición responsable de quienes crearon el modelo, lo cierto es que el practicante está sólo en ese encuentro con cada consultante, y en ese sentido tiene que retomar su formación teórica, pero también ir construyendo en el espacio de supervisión su propia manera de intervenir y evitar que su subjetividad esté en juego. (Martelo, 2019).

Por último, pero no por eso menos importante, en el espacio de supervisión del CAPsi también se realiza un ejercicio de construcción de caso clínico, que posteriormente es socializado en un ateneo clínico titulado Caso por Caso. En este espacio de discusión clínica el practicante debe dar cuenta del tratamiento efectuado, así como de su formación clínica, ante un público conformado por los estudiantes de psicología y comentadores del caso. Estos últimos no necesariamente son psicólogos, pueden ser profesionales de otras disciplinas, pues se parte del supuesto que el conocimiento se construye en un diálogo interdisciplinar. De este modo, la formación clínica que provee el CAPsi se asemeja al juego “piedra, papel y tijera” señalado por Schejtman (2013), en tanto la tijera conceptual es puesta a prueba en la experiencia práctica, la que a su vez es conceptualizada en el espacio de supervisión y formalizada en Caso por Caso, contribuyendo así al desarrollo de la teoría.

Y en lo que respecta a la pregunta por el tipo de saber que se pone en juego en el modo de supervisión CAPsi, consideramos que se trata del saber de aquel que ha pasado por la “experiencia de su práctica clínica”, y esta experiencia la ha tenido tanto el practicante de psicología como el supervisor clínico. Por esta razón, la supervisión es concebida como un espacio de diálogo donde no es posible supervisar sin escuchar, y donde lo que se supervisa es la enunciación del practicante.

REFERENCIAS

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LOS CASOS

CAPÍTULO 3
Autismo y psicosis en la infancia

MÓNICA PATRICIA LARRAHONDO ARANA

OBJETIVO GENERAL

Reflexionar sobre los alcances y límites del dispositivo CAPsi en el tratamiento del autismo y la psicosis en la infancia, mediante la construcción de dos casos clínicos.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1 Diferenciar el autismo como un tipo clínico distinto al de la psicosis en la infancia, planteando su especificidad en el diagnóstico y el tratamiento.

2 Reconocer en el caso presentado de psicosis en la infancia algunos criterios diagnósticos, en particular fenómenos del lenguaje, fragmentación corporal y fenómeno elemental.

3 Identificar la especificidad clínica del autismo en lo que respecta al “encapsulamiento autista” o “neo borde” y su posible tratamiento.

Bleuler, psiquiatra contemporáneo a Freud, describió por primera vez la conducta autista como uno de los síntomas fundamentales presentes en la esquizofrenia. El “au” del autismo tiene como origen el “autoerotismo” desarrollado por Freud, donde el sujeto esquizofrénico en lugar de enlazarse al mundo libidinalmente se retrae hacia su propio psiquismo (Tendlarz, 2015). Lo anterior explica que el autismo haya sido considerado durante mucho tiempo como una forma extrema de la esquizofrenia; sin embargo, desde finales de los 60’s las asociaciones de padres de niños autistas han venido reclamando su especificidad diagnóstica, con el objetivo de obtener derechos a una educación especial y beneficios en su seguridad social. Es así como el autismo se ha convertido en el diagnóstico predominante de la época, en detrimento de las psicosis en la infancia, e inaugurando lo que se conoce como “una epidemia diagnóstica”. (Laurent, 2013).

Actualmente la OMS estima que 1 de cada 160 niños es diagnosticado con “Trastorno del Espectro Autista” (TEA), y el Centro para el Control y Prevención de Enfermedades en Estados Unidos informa que 1 de cada 59 niños tiene TEA. Y aunque Colombia no cuenta con cifras oficiales sobre autismo, en el Boletín de Salud Mental del 2018 se indica que el número de menores de edad que consultan por trastornos mentales y del comportamiento es cada día mayor, habiendo más demanda en niños de 5 a 9 años. El Consultorio de Atención Psicosocial (CAPsi), por su parte, reporta que entre 2014-2018 se han atendido 22 niños diagnosticados con enfermedad mental, lo que representa un 7% de los niños atendidos en este periodo. Cabe mencionar que por enfermedad mental se entiende las “alteraciones mentales crónicas, donde se percibe una ruptura radical del lazo social y un riesgo de vida para el sujeto.” (Informe Quinquenal del CAPsi, 2019). En esta categoría diagnóstica se incluye la psicosis y el autismo.

Ahora bien, tanto las estadísticas del Boletín de Salud Mental, como los casos del CAPsi, indican que dentro los síntomas más frecuentes por los cuales se consulta en la infancia se encuentra las dificultades en el lenguaje y el jugar poco con otros niños, indicadores esenciales para el diagnóstico de TEA. No obstante, los trastornos en el lenguaje y las dificultades para relacionarse con los demás también son señales presentes en otros diagnósticos, de allí la necesidad de interrogar si hay, en efecto, más niños autistas, o si por el contrario se está frente a una burbuja diagnóstica.

Sea cualquiera el caso, lo cierto es que hay en Colombia una tendencia al aumento de casos de enfermedad mental en la infancia, lo que contrarresta con la escasez de dispositivos de salud mental que garanticen una atención integral y oportuna, que incluya lo que establece la ley 1616 de Salud Mental: diagnóstico, tratamiento y rehabilitación psicosocial. En Cali, por ejemplo, se observa que además de la falta de centros especializados y personal capacitado en salud mental; se encuentra, por un lado, barreras de acceso asociados a las dificultades económicas y la burocracia inherente al sistema de salud; y, por otro lado, la primacía del tratamiento farmacológico sobre la rehabilitación psicosocial. Es en este sentido que el CAPsi es un dispositivo de salud mental novedoso, en tanto está basado en una clínica de la escucha, cuya ética considera al sujeto, independientemente de su edad y/o diagnóstico, en su “sufrimiento mental, su historia, su sensibilidad, su experiencia y su memoria” (Galende, 2008, p. 9).

Teniendo en cuenta lo anterior, el presente capítulo pretende ahondar, desde el psicoanálisis lacaniano, en el diagnóstico y tratamiento del autismo y la psicosis en la infancia a partir de la presentación de dos casos clínicos atendidos en el CAPsi. La elección de los diagnósticos responde, al interés epistémico de diferenciar el autismo de la psicosis en la infancia; y, al interés clínico de dar cuenta de los efectos terapéuticos que se pueden producir en tratamientos orientados psicoanalíticamente en dispositivos de escucha de tiempo limitado.

El primer caso corresponde entonces a “Simón”, un niño de siete años diagnosticado con psicosis; y el segundo a “Marcus”, un niño de seis años diagnosticado con autismo. Ambos casos fueron atendidos por más de un año, excediendo las siete sesiones propuestas por la institución; sin embargo, esto no entró en conflicto con el modelo CAPsi, en tanto el mismo privilegia la singularidad subjetiva.

Antes de abordar los casos, conviene introducir algunos conceptos fundamentales del autismo y la psicosis en la infancia, para después proseguir con la presentación de los casos y sus respectivos comentarios. Por último, se finaliza el capítulo con reflexiones finales y preguntas guía que orienten al lector en el estudio de esta temática.

3.1 AUTISMO Y PSICOSIS: UNA MISMA FAMILIA DE PROBLEMAS

Autores lacanianos como Laurent (2013) y Tendlarz (2015) definen al autismo como un funcionamiento subjetivo singular distinto al de la psicosis en la infancia, e incluso independiente de la psicosis esquizofrénica. Sin embargo, Laurent considera que el autismo y la psicosis se encuentran en una “misma familia de problemas” (Laurent, 2011), pues ambos coinciden con lo que Lacan designa como forclusión del Nombre del Padre, mecanismo psíquico específico de la psicosis.

En “De una cuestión preliminar a todo tratamiento posible de la psicosis”, Lacan (2005) distingue la neurosis de la psicosis a partir de la inscripción del significante primordial “Nombre del Padre” (NP), el cual produce la prohibición del incesto, que en forma extensiva se entiende como castración de goce; y, por otro lado, la respuesta a lo enigmático del deseo del Otro, que a esta altura de su enseñanza es entendido como deseo materno. El NP es aquello que facilita el encadenamiento significante, lo que se traduce en la posibilidad de encontrar significaciones a lo incomprensible del Otro y la existencia. Como bien plantea Maleval (1998): “la teoría analítica llama Nombre del Padre al significante impronunciable que asegura el ser del sujeto en sus fundamentos, y que clausura las preguntas acerca del origen.” (p. 139).

Lacan plantea que en la neurosis hay NP, y en la psicosis no hay NP, exclusión radical que nombra forclusión del Nombre del Padre, y que tiene por efecto una ausencia en la significación fálica. Lo anterior explica que en la psicosis las alusiones, los entredichos y los chistes carezcan de significación, así como la presencia de un goce no regulado. Es por la forclusión del NP que el desencadenamiento psicótico se produce cuando el sujeto se topa con una experiencia enigmática que lo confronta con un vacío de significación. A este encuentro Lacan lo nombra como el llamado a Un Padre real, que viene a romper las identificaciones imaginarias que sostiene al sujeto, dejándolo en la penumbra del abismo. También “es muy importante tener en cuenta que no se trata sólo de la confrontación con un vacío de significación, sino con el encuentro, con la emergencia de un goce fuera de la regulación simbólica.” (Millas, 2014, p. 44).

De lo anterior se desprende la hipótesis en la que se afirma el autismo y la psicosis se encuentran en “la misma familia de problemas”, pues en ambas el NP está forcluido, lo que se traduce en síntomas como la literalidad del discurso, la poca capacidad de introspección, la excitación psicomotriz e incluso los trastornos en el lenguaje. “Pero si uno trata de constatar la especificidad del autismo sería un error considerarlo solo «como una forma extrema de», porque forma extrema al mismo tiempo significa que es algo distinto sin reconocer la especificidad del problema” (Laurent, 2011, p. 12). De allí que Laurent considere más orientador distinguir autismo y psicosis a partir del retorno de goce.

3.2 EL RETORNO DE GOCE

El “goce” es un concepto lacaniano que indica cierto exceso de satisfacción en el cuerpo, que al ser demasiado genera malestar. En la psicosis, al no haber NP que acote el goce, el mismo retorna al propio sujeto de diversas maneras según sea el tipo clínico. En la paranoia, el goce recae sobre el Otro, constituyendo así al Otro malo perseguidor. En el Seminario 2, Lacan (2006) explica que cuando el sujeto le habla a un semejante, en realidad le está hablando al Otro. Entonces, cuando se afirma que en la paranoia el goce retorna sobre el Otro, significa que el sujeto concibe a ese Otro como alguien que goza de él.

En la esquizofrenia el goce recae sobre el propio cuerpo, dando lugar a fenómenos de fragmentación corporal y de muerte subjetiva. El cuerpo del esquizofrénico es vivido como un cuerpo ajeno, que puede ser testimoniado bajo la forma de automatismo mental, donde el sujeto tiene la sensación de que una fuerza extraña incide en sus movimientos y/o pensamientos. Así mismo, se pueden encontrar relatos en los que los órganos son percibidos por fuera del cuerpo. Aparecen también los movimientos estereotipados y la conducta hiperquinética, testimonio del goce que invade el cuerpo. En lo que respecta a los fenómenos de muerte subjetiva, estos hacen referencia a fantasmas de mutilación y mortificación.

Finalmente, en relación al autismo, el retorno del goce recae sobre el borde, conocido también como “caparazón autista”, “encapsulamiento autista” o “neo-borde”. Laurent (2013) afirma que en el neo-borde hacen parte las estereotipias, las ecolalias, los objetos fijos (conocidos también como objetos autísticos), los intereses específicos y demás conductas que ponen a distancia al Otro. Laurent (2013) considera que “el cuerpo-caparazón del sujeto autista es un neo-borde, porque constituye un límite casi corporal, infranqueable, más allá del cual ningún contacto con el sujeto parece posible” (Laurent, 2013, p. 84). De esta manera, el neo-borde funciona como una burbuja de protección ante un Otro que le resulta invasor. Esto es una particularidad que no se evidencia en la psicosis, sea esta esquizofrénica o paranoica. Teniendo presente lo anterior, se continúa con la presentación de los casos.

3.3 UNA GEOGRAFÍA SIMBÓLICA: EL CASO DE SIMÓN1

Simón es un niño de siete años que asistió al CAPsi en compañía de su madre, remitido por una institución educativa por problemas de conducta y dificultades en el aprendizaje. Al momento de la consulta, sus padres se encontraban separados desde hacía dos años, estando su padre radicado en otro país. Simón vivía entonces con su madre y sus dos hermanos mayores.

En la primera cita, la madre comentó que la maestra del colegio le informó que el niño no atendía en clase, se distraía fácilmente con sus compañeros y no soportaba que lo tocaran. Adicionalmente, mencionó que el consultante no había podido aprender las letras y los números, por lo que se encontraba repitiendo transición. Al hablar a solas con Simón, comentó que cuando se enojaba “algo se apoderaba de él”, y cuando sus compañeros de clase lo molestaban mucho y le gritaban, “le estresaban el cerebro”, sentía como “un martillo en la cabeza” que lo golpeaba muy fuerte.

La madre informó en las primeras sesiones que Simón en una ocasión lastimó el ojo de un compañero con su propio dedo. Al indagar sobre estos sucesos, el menor comentó que desde hacía unas semanas todas las mujeres lo perseguían y querían besarlo porque “estaban como locas”. También mencionó que se escondía detrás de las palmeras para que las niñas no lo vieran; y afirmó que una niña en su colegio tenía un cuchillo en su bolsillo, lo perseguía todos los días y “quería matarlo”. Cuando se le preguntó a Simón qué hacía él cuando lo perseguían, este respondió que utilizaba la “técnica del camaleón”, la cual consistía en que el consultante se quedaba muy quieto para camuflarse y volverse el color de su entorno. Simón afirmaba que de esta forma evitaba que las niñas lo vieran.

3.3.1 Una geografía simbólica

Al inicio del tratamiento, Simón se presentaba como un niño inquieto, con un discurso que se destacaba por ser verborreico, con fuga de ideas y cambios drásticos en la conversación. El psicólogo practicante informaba que “habló cinco minutos corrido”, sin ningún tipo de puntuación. Al mismo tiempo, observaba que se movía mucho al hablar, “gesticulando bastante” y cambiando “de un tema a otro sin ninguna pausa … parecía una caricatura”. Simón le confesó que “se lo toman las palabras”, y él en esa cita empezó a jugar con ellas a través de la sonoridad. También manifestó que mientras jugaba le “vibraba la pierna”, aunque fenomenológicamente no se evidenciaba temblor alguno.

En el transcurrir de las primeras sesiones se observó que Simón tenía un desorden en lo simbólico, en donde parecía no lograr discernir entre la fantasía y la realidad. Por esta razón, se planteó intervenir acotando la cantidad de juguetes con los que jugaba, así como los tiempos de diálogo entre los personajes. También, se decidió que los juegos llevaran una historia que mantuviera una continuidad durante el proceso terapéutico empleando frases como: “en el capítulo anterior”, o, “esta historia continuará”. Dicha estrategia tuvo por efecto que Simón lograra organizarse en las sesiones, hilando sus relatos y adhiriéndose a los tiempos de diálogo de cada personaje. En este punto conviene mencionar que en las primeras entrevistas Simón reproducía insistentemente en sus juegos la presencia de un vampiro que lo perseguía, y por consiguiente la necesidad de escapar.

En la sesión número quince, ya con el segundo practicante, Simón trajo a consulta una carpa plegable, la cual situó en la mitad del consultorio, ingresó a ella e invitó al terapeuta a entrar en la carpa. Gracias a este recurso, se planteó trabajar límites espaciales como el adentro y el afuera de la carpa, apuntando a una geografía simbólica que funcionara en la distinción entre la fantasía y la ficción. Se realizó entonces una distinción entre el juego dentro de la carpa, donde cada uno tenía nombres ficticios; y el juego por fuera de la carpa, donde se desarrollaban actividades en las que se llamaban por su verdadero nombre.

Por aquel tiempo, la madre refirió que su hijo había mejorado mucho su comportamiento en el colegio. Como ejemplo, mencionó que hubo un evento en la piscina donde los profesores no se quejaron de la conducta de Simón, y esto nunca antes había pasado; pues usualmente cuando el colegio realizaba este tipo de actividades, le decían que no mandara al niño. No obstante, sesiones después la madre refirió que su hijo le había pegado a la compañera que lo molestaba mucho, por lo que se procedió a comunicarse con el colegio. La maestra comentó que la niña, la misma de la cual Simón evitaba que lo mirara, era insoportable con él, y consideraba que el comportamiento de Simón era una manera de defenderse de ella. Se recomendó al colegio la presencia de un adulto que mediara la relación de Simón y esta compañera.

Tras las vacaciones de diciembre, Simón volvió a presentarse con verborrea, fuga de ideas e incoherencias en el discurso. Para esta ocasión hubo cambio de practicante, quien salió abrumado de la sesión, no solo por la dificultad que tuvo en seguir la conversación del menor, sino por la efusividad con la que jugaba. Comentó que Simón no paraba de sacar los juguetes, y al finalizar la sesión solicitaba “tiempo extra”. Había algo imparable en Simón. Por su parte, la madre comentó que decidió cambiarlo de colegio debido a que no quería que lo estigmatizaran.

En supervisión se decidió continuar trabajando en función de una geografía y ordenamiento simbólico, con el conteo de juguetes y el desarrollo de juegos donde se trabajaban, además de la distinción entre un “adentro” y un “afuera”, la identificación de lugares seguros donde pudiera refugiarse y pasar desapercibido ante la mirada del Otro. Esto tuvo por efecto un apaciguamiento en su inquietud motora y una mayor claridad en su discurso. Por ejemplo, en una de las últimas sesiones Simón pudo salirse del juego para explicar al practicante lo que tenía que hacer, retornando después a su rol dentro del juego.

Sin embargo, hay que decir que, en cierto modo, en Simón seguía persistiendo cierta confusión entre el “adentro” y el “afuera”. En una ocasión se molestó por el ruido proveniente de la calle, acercándose a la ventana del consultorio e insultando a las personas causantes del ruido. Seguido a ello, se dio una leve cachetada en la cara, y cuando se le indagó sobre esta conducta, refirió que había un youtuber que hacía lo mismo. Al conversar con la madre, ella negó autoagresiones en la casa, lo que permitió suponer que la cachetada respondía más a una imitación de la conducta del youtuber que a una autentica autoagresión; no obstante, se le indicó a Simón que en este espacio no estaba permitido hacerse daño.

3.3.2 Moldeando el cuerpo

En el último periodo del tratamiento, Simón empezó a formar cuerpos con plastilina. En un inicio el consultante hacía las extremidades corporales muy largas, lo que ocasionaba que los cuerpos no se sostuvieran de pie, algo que lo enfurecía. Frente a ello el practicante le propuso conectar las partes del cuerpo ayudándose de palillos de dientes, y de esta forma lograr una estabilidad mayor. Mientras armaba el primer cuerpo de plastilina, Simón decía: “hay que ponerle orejas para que escuche, y ojos para que vea”.

De esta manera fue como Simón comenzó a trabajar la concepción de un cuerpo, en la que se articuló la representación imaginaria del cuerpo con el Otro perseguidor. En una sesión, Simón armó en plastilina el cuerpo de una niña, y mientras lo hacía hablaba más detalladamente sobre las niñas, y cómo ellas lo afectaban en su estabilidad emocional. Volvió a decir que las niñas lo “estresaban”, y agregó que sentía “como si lo picaran por todo el cuerpo, como picaduras de abejas”. También volvió a mencionar la técnica de camaleón como un recurso para evitar ser objeto de la mirada del Otro.

En las siguientes sesiones la dinámica de armar cuerpos en plastilina se desplazó a hacer platos de comida y jugar a “Master Chef”. En el juego se planteaba una competencia de platos entre él y el practicante, para lo cual era necesario hacer una receta y tener un jurado, este último interpretado usualmente por el consultante. Durante varias sesiones, Simón ganó la competencia, y en pocas ocasiones el jurado probaba el plato del terapeuta. Solo en una sesión, Simón le propuso al practicante que fuera el jurado. Frente a ello, el practicante le preguntó cómo hacía para dar un veredicto, pidiéndole ayuda para decidir. Simón le dijo qué debía decir, y cuando el practicante en su rol de jurado hacía el anuncio del ganador, el consultante lo felicitó y le dio la mano.

El tratamiento finalizó cuando la madre decidió radicarse en el extranjero con sus hijos, y antes de irse, comentó que anteriormente Simón tenía episodios de ira en los que llegaba a partir una puerta; sin embargo, esta ira ha cesado de producirse desde que empezó asistir al dispositivo de escucha ofertado por el CAPsi. En lo que respecta a Simón, se observa no solo un alivio sintomático, sino la alegría de vivir.