Kitabı oxu: «Sozialrecht für die Pflege»
Der Autor
Dieter-Eckhard Genge, Ass. jur., zu den Schwerpunkten Arbeits- und Sozialrecht als freiberuflicher Dozent für die Aus- und Weiterbildung von Pflegekräften tätig, u. a. für C.A.R.E. Professionals e. G., Hannover, am Zentrum für Aus- und Weiterbildung in der Pflege, Hannover, an der Steinbeis-Hochschule, Berlin, am Kompetenzzentrum Caritas Borken in der Ausbildung für Pflegeberater und Casemanager.
Dieter-Eckhard Genge
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1. Auflage 2021
Alle Rechte vorbehalten
© W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart
Gesamtherstellung: W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart
Print:
ISBN 978-3-17-038512-2
E-Book-Formate:
pdf: ISBN 978-3-17-038513-9
epub: ISBN 978-3-17-038514-6
Vorwort
Kenntnis, Bedeutung und Anwendung zentraler sozialleistungsrechtlicher Grundbegriffe und Bestimmungen, die hier im Überblick und jeweils fallbezogen dargestellt werden, sind mittlerweile für Leitungskräfte in der Pflege zu unverzichtbaren Begleitern im beruflichen Alltag geworden. Auch in den sich ergebenden neuen Berufsbildern des Gesundheitswesens wird die fachliche Kompetenz leitender Funktionsträger in rechtlichen Bereichen hinterfragt.
Die damit verbundenen höheren Anforderungen haben sich nicht zuletzt vor dem Hintergrund der längst noch nicht abgeschlossenen Reformen, die vor allem für umfangreiche Veränderungen im Recht der sozialen Pflegeversicherung verantwortlich waren, gewandelt.
Im pflegerischen Alltag sehen sich leitende Pflegekräfte daher mehr denn je mit sozialrechtlichen Problemen konfrontiert, die unmittelbar die Belange der ihnen anvertrauten Menschen berühren.
Zum einen werden Erweiterungen der Schlüsselkompetenzen, die weit über den ursprünglichen beruflichen Handlungsauftrag hinausgehen, bereits seit Jahren im Rahmen der Pflegeberatung offenbar. Diese hat sich mittlerweile als eigenständige fachliche Zusatzqualifikation ebenso etabliert wie die Ausbildung zum/ zur Praxisanleiter(in). Auch hier sind Kenntnisse des Sozial- und Sozialversicherungsrechts unabdingbar geworden.
Zum anderen hat auch die zunehmende Spezialisierung von Pflegefachkräften, etwa im Rahmen der palliativmedizinischen oder gerontopsychiatrischen Weiterbildung dazu beigetragen, stärker als zuvor den Erwartungshorizont auf den Erwerb sozialrechtlichen Wissens auszurichten.
Die verantwortliche Pflegefachkraft hat in ihrer beruflichen Pflichtenstellung sowohl im ambulanten als auch im stationären Bereich nunmehr auch auf rechtlichem Terrain ein Stück weit zu bestehen. Denn ihr pflegerisches Handeln vollzieht sich oft vor einem sozialrechtlichen Hintergrund, der die Leistungsansprüche der Versicherten unmittelbar mit einbezieht. Ziel muss insoweit die bestmögliche Durchsetzung dieser Rechtsansprüche gegenüber den unterschiedlichen Sozialleistungsträgern sein.
Diese Einsicht sowie die evidente Tatsache, dass erfolgreiches Eintreten für die dringlichen Angelegenheiten gesundheitlich beeinträchtigter und oft auch sozial benachteiligter Menschen, denen Pflegekräfte im Rahmen der klassischen Altenpflege sowie der Krankenpflege begegnen, entscheidend vom Wissen über rechtliche Handlungsmöglichkeiten abhängt, gibt den angemessenen Rahmen für das Sozialrecht in der Pflege vor.
Ein erster Überblick über sozialleistungsrechtlich relevante Grundsätze und Leistungsarten soll dazu beitragen, Vertrautheit im Umgang mit unterschiedlichsten Anspruchsgrundlagen des Sozialrechts mit pflegerelevantem Bezug zu gewinnen.
Einen besonderen Schwerpunkt bilden daher zunächst grundlegende sozialrechtliche Fragestellungen, die aus jedweder pflegerischer Tätigkeit resultieren können. Hier wird in den einleitenden Kapiteln eins bis vier (
Kap. 1 bis Kap. 4) nicht nur die Bedeutung subjektiver Anspruchsberechtigungen und der hieraus erwachsenden sozialrechtlichen Konsequenzen in den wichtigsten pflegerischen Handlungsfeldern erklärt, sondern es werden darüber hinaus auch die unterschiedlichen Leistungsarten und Leistungsfunktionen hervorgehoben.
Darauf aufbauend wird in den Folgekapiteln auf die in der Praxis so bedeutsamen Schnittstellen zwischen den unterschiedlichen Sozialversicherungszweigen, wie sie etwa in den im Rahmen der Pflege so beherrschenden Bereichen der gesetzlichen Krankenversicherung ( Kap. 5) einerseits und der sozialen Pflegeversicherung ( Kap. 6 bis Kap. 10) andererseits auftreten können, hingewiesen. Gleiches gilt für die Abgrenzung von Leistungen innerhalb ein und desselben Leistungssystems. Diese Fragen werden beispielhaft bereits in den ersten Kapiteln angerissen und später im Rahmen der vertiefenden Darstellung einzelner relevanter Sozialrechtsbereiche präziser behandelt. In nahezu jedem Kapitel finden sich daher bereits Hinweise auf eine vertiefende Darstellung an unterer Stelle.
In diesem Zusammenhang wird auch immer wieder auf Anspruchskonkurrenzen und ihre rechtlich zutreffende Beurteilung hinzuweisen sein. Dies ist beispielsweise für die Klärung der Frage relevant, welche Sozialleistungsträger im Hinblick auf die Gewährung von Hilfsmitteln zugunsten der Versicherten zuständig sind.
Die Entscheidung, dabei Sozialleistungsrecht anhand von Anspruchsgrundlagen zu erläutern, folgt der didaktischen Erfahrung und Einsicht des Verfassers, dass sich so besonders praxisnah Fallkonstellationen vermitteln lassen, die sich den Lernenden am nachhaltigsten einprägen werden.
Konkrete Lebenssachverhalte werden hier einer rechtlichen Erörterung unterworfen, die denkbare Lösungen für Konfliktsituationen anbietet, um Betroffenen eine im Ergebnis sachgerechte Leistung über die einschlägig zuständigen Versicherungs- und Kostenträger auch tatsächlich zu verschaffen. Dabei geht es stets um die Frage, ob den Versicherten die behaupteten sozialrechtlichen Ansprüche überhaupt zustehen bzw. ob diese Aussicht haben, durchgesetzt zu werden.
Sowohl die Wiedergabe von Gesetzespassagen, die jeweils gesondert hervorgehoben werden, als auch der Hinweis auf Gesetze, die im Rahmen des Selbststudiums zur Vertiefung nachgelesen werden sollten, sind dabei zum besseren Nachvollziehen der Ausführungen hilfreich bzw. mitunter unerlässlich.
Dabei steht jedoch keineswegs Paragraphenwissen im Vordergrund, sehr wohl aber der Anspruch, in etwa zu wissen, »wo was steht«!
Demgegenüber finden verfahrensrechtliche Regelungen hier nur insoweit kurz Erwähnung, wo sie ausnahmsweise auch für die Pflegekraft in der Praxis von Bedeutung sein können. Dies betrifft etwa die Fragen nach der Einhaltung von Fristen, wie sie bei der Beantragung, aber auch der Erbringung von Sozialleistungen durch die angegangenen Kostenträger selbst erheblich werden können.
Die Ausführungen dieses Kompendiums erheben nicht den Anspruch der Vollständigkeit, sondern konzentrieren sich im Wesentlichen auf Schwerpunktthemen im Bereich der Pflege. Hier sollen sie der problembewusst handelnden Pflegekraft eine solide Orientierung bieten.
Dieter-Eckhard Genge, im Mai 2021
Inhalt
1 Vorwort
2 1 Zielsetzungen des Sozialleistungsrechts
3 1.1 Sozialgesetzgebung als dynamischer Prozess
4 1.2 Gegliedertes System des Sozialleistungsrechts
5 2 Der Sachbereich der Sozialversicherung
6 2.1 Die versicherbaren Risiken
7 2.2 Bedeutung für Pflegepersonen
8 2.2.1 Zugang zur Rentenversicherung
9 2.2.2 Zugang zur Arbeitslosenversicherung
10 2.2.3 Schutz durch gesetzliche Unfallversicherung
11 2.3 Materielle Leistungen der Sozialversicherung
12 2.3.1 Arbeitslosengeld I
13 2.3.2 Krankengeld
14 2.3.3 Leistungen bei Erwerbsminderung
15 2.3.4 Leistungen bei Unfall und Berufskrankheit
16 2.3.5 Leistungen bei Pflegebedürftigkeit
17 2.4 Antragsprinzip
18 3 Das Leistungssystem der Grundsicherung
19 3.1 Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung
20 3.2 Grundsicherung in Form der besonderen Hilfen
21 3.2.1 Hilfen zur Gesundheit
22 3.2.2 Hilfe zur Pflege
23 3.2.3 Leistungen der Eingliederungshilfe
24 4 Formen und Funktionen von Sozialleistungen
25 4.1 Ausführung von Sozialleistungen
26 4.2 Funktionen von Sozialleistungen
27 4.2.1 Prävention
28 4.2.2 Restitution
29 4.2.3 Kompensation
30 5 Pflegerelevante Anspruchsgrundlagen der gesetzlichen Krankenversicherung
31 5.1 Das Leistungssystem der gesetzlichen Krankenversicherung
32 5.1.1 Der Krankheitsbegriff
33 5.1.2 Sachleistungsgrundsatz und Legitimation zur Leistungserbringung
34 5.1.3 Leistungen bei Krankheit
35 5.2 Anspruch auf Hilfsmittel nach SGB V
36 5.2.1 Abgrenzung zu Pflegehilfsmitteln nach SGB XI (Schnittstelle SGB XI)
37 5.2.2 Grundsatz »Rehabilitation und Prävention vor Pflege« im Rahmen der Hilfsmittelversorgung
38 5.2.3 Gesonderte Präventions- und Rehabilitationsempfehlung
39 5.2.4 Selbstbeschaffungsrecht
40 5.2.5 Sonderfall: Gewährung von Hilfsmitteln in stationären Pflegeeinrichtungen
41 5.2.6 Ablehnungsstrategien der Krankenkassen im Rahmen der Hilfsmittelversorgung
42 5.2.7 Sonderproblem: Hilfsmittelgewährung im Stadium der Prophylaxe
43 5.3 Weitere pflegerelevante Anspruchsgrundlagen
44 5.3.1 Anspruch auf Krankenhausbehandlung
45 5.3.2 Anspruch auf Arzneimittel – Kostenregelung
46 5.3.3 Anspruch auf Häusliche Krankenpflege
47 5.3.4 Erweiterung der Häuslichen Krankenpflege
48 5.4 Anspruch auf Leistungen der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung
49 5.4.1 Hintergrund und Ausgangslage
50 5.4.2 Anspruchsberechtigung
51 5.4.3 Formen der sogenannten SAPV-Verordnungen
52 5.4.4 Leistungsumfang und -inhalte
53 5.4.5 Dauer der Verordnung von SAPV
54 5.4.6 Ort der Leistungserbringung
55 5.4.7 Allgemeine ambulante Palliativversorgung
56 5.5 Exkurs: Wichtigste Regelungen des Hospiz- und Palliativgesetzes
57 5.6 Exkurs: Wichtigste Regelungen des Pflegepersonalstärkungsgesetzes mit Auswirkungen auf das SGB V
58 5.6.1 Versorgung von Pflegepersonen und Pflegebedürftigen während einer stationären Rehabilitation
59 5.6.2 Genehmigungsfreie Krankenfahrten
60 6 Strukturen der sozialen Pflegeversicherung
61 6.1 Grundsätze der sozialen Pflegeversicherung
62 6.1.1 Wirtschaftlichkeit
63 6.1.2 Wahlrecht
64 6.1.3 Vorrang der häuslichen vor der stationären Versorgung
65 6.1.4 Rehabilitation vor Pflege
66 6.2 Maßgebliche Fristen für Begutachtung und Bescheiderteilung
67 6.3 Sonderfall Eilbegutachtung
68 6.4 Relevanz der Schnelleinstufung für berufstätige Pflegepersonen
69 6.5 Sanktionsmöglichkeiten bei Fristüberschreitung
70 6.6 Maßgeblicher Leistungsbeginn
71 6.6.1 Regelfall
72 6.7 Ressourcenorientierter Pflegebedürftigkeitsbegriff
73 6.7.1 Neue Module und Kriterien
74 6.7.2 Sogenannte Kategorien
75 6.7.3 Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach Pflegegraden
76 6.8 Anerkennung der Kriterien aus Modul 5 beim SGB XI – Hilfebedarf (Schnittstelle zum SGB V)
77 6.8.1 Krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen
78 6.8.2 Anspruchskonkurrenzen zu SGB V – Leistungen (insbesondere zur Häuslichen Krankenpflege)
79 6.9 Bestandsschutz- und Überleitungsregeln
80 6.9.1 Verbot der Schlechterstellung
81 6.9.2 Die Transformationsregeln im Einzelnen
82 6.9.3 Ausnahmen vom Bestandsschutz
83 7 Anspruchsgrundlagen der sozialen Pflegeversicherung – SGB XI
84 7.1 Pflegegeld und Pflegesachleistung
85 7.2 Anspruch auf Beratung zur Sicherung der Pflege
86 7.3 Anspruch auf den Betreuungs- und Entlastungsbetrag
87 7.4 Anspruch auf Tagespflege
88 7.5 Anspruch auf Pflegehilfsmittel
89 7.6 Anspruch auf Bezuschussung zu wohnumfeldverändernden Maßnahmen
90 7.7 Anspruch auf Durchführung von Pflegekursen
91 7.8 Leistungen bei Ausfall von Pflegepersonen
92 7.8.1 Anspruch auf Verhinderungspflege
93 7.8.2 Anspruch auf Kurzzeitpflege
94 7.9 Soziale Absicherung der Pflegepersonen
95 7.9.1 Anspruch auf Pflegeunterstützungsgeld
96 7.9.2 Anspruch auf Pflegezeit bzw. Familienpflegezeit
97 7.9.3 Anspruch auf Entrichtung von Beiträgen zur Rentenversicherung
98 7.9.4 Berechnung der Höhe der Beiträge zur gesetzlichen Rentenversicherung
99 7.9.5 Anspruch auf Zahlung von Beiträgen zur Arbeitslosenversicherung und Schutz durch gesetzliche Unfallversicherung
100 8 Höhe der Leistungspauschalen der sozialen Pflegeversicherung
101 8.1 Pflegegeld und Pflegesachleistung
102 8.2 Tagespflege (teilstationäre Pflege)
103 8.3 Wohngruppenassistenz
104 8.4 Leistungen bei stationärer Pflege
105 9 Besonderheiten bei Leistungen nach SGB XI
106 9.1 Der Betreuungs- und Entlastungsbetrag
107 9.1.1 Anrechnung bei Inanspruchnahme von Pflegesachleistung
108 9.1.2 Inanspruchnahme ohne vorherige Antragstellung
109 9.1.3 Umwidmung der Pflegesachleistung in niedrigschwellige Betreuungs- und Entlastungsangebote
110 9.1.4 Verhältnis zu Sozialhilfeleistungen
111 9.2 Einrichtungseinheitlicher Eigenanteil bei stationärer Pflege
112 9.2.1 Bestandsschutzregelungen zum Eigenanteil
113 9.2.2 Besonderheiten bei Einrichtungswechsel
114 10 Exkurs: Wichtigste Auswirkungen des Pflegepersonalstärkungsgesetzes auf Regelungen des SGB XI
115 10.1 Neues Bewertungssystem zur Qualitätsmessung
116 Literatur
117 Stichwortverzeichnis
Piktogramme
 | Hinweis |  | Merke |
 | Gesetzestext |  | Fall/Beispiel |
1 Zielsetzungen des Sozialleistungsrechts
Sozialleistungen verfolgen unterschiedliche Strategien, um soziale Gerechtigkeit und gleichberechtigte Teilhabe am Leben in der Gesellschaft zu verwirklichen und zu erhalten. Je nachdem, welcher Zweck hierbei angestrebt wird, lassen sich insoweit unterschiedliche Leistungsträger als verantwortliche Adressaten ausmachen. Sie unterliegen dabei einem aus den einzelnen Sozialgesetzen abzuleitenden Handlungsauftrag, der Betroffenen je nach Lebenssituation unterschiedliche Hilfen vermittelt.
Um den daraus resultierenden Herausforderungen gewachsen zu sein, bedarf es einer umfangreichen Absicherung durch die Sozialleistungssyteme. Nur auf diesem Weg ließen sich, so hat die Erfahrung gezeigt, in den vergangenen Jahrzehnten für eine Vielzahl von Menschen prekäre Lebensumstände praktisch bewältigen. In besonderer Weise trifft dies auf den Eintritt von Pflegebedürftigkeit zu, die für mittlerweile fast vier Millionen Menschen und deren Angehörigen zur alltäglichen Belastung geworden ist. Hier gilt es, einen täglich abzurufenden Bedarf an angemessen und zeitnah zu erbringenden pflegerischen und betreuerischen Versorgungsleistungen sicherzustellen.
Der Gesetzgeber ist insoweit aufgerufen, dieser permanenten Verpflichtung zu einer flächendeckenden, dabei jedoch stets wirtschaftlich anzubietenden pflegerischen und medizinischen Versorgung der Bevölkerung nachzukommen. Diese ergibt sich unmittelbar aus dem Sozialstaatsprinzip der innerstaatlichen Verfassung, dem Grundgesetz.
Art. 20 Abs. 1 Grundgesetz
Die Bundesrepublik Deutschland ist ein demokratischer und sozialer Bundesstaat.
Dieser obersten Wertentscheidung der Verfassung sind auch die maßgeblichen Akteure des Gesundheitswesens unterworfen. In einfachgesetzlichen Bestimmungen, die dem Range nach unter der Verfassung stehen, wird dieser Sicherstellungsauftrag, wie er etwa von den Pflegekassen zu verantworten ist, konkretisiert:
§ 69 Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch Elftes Buch
Die Pflegekassen haben im Rahmen ihrer Leistungsverpflichtung eine bedarfsgerechte und gleichmäßige, dem allgemein anerkannten Stand medizinisch-pflegerischer Erkenntnisse entsprechende Versorgung der Versicherten zu gewährleisten.
In Erfüllung dieses Sicherstellungsauftrages bieten insoweit die Pflegekassen gegenüber den von Pflegebedürftigkeit betroffenen Menschen die Gewähr, dass ambulante oder stationäre Pflegeleistungen nur durch fachlich kompetente und wirtschaftlich arbeitende Leistungsanbieter erbracht werden dürfen.
Unter dieser Bedingung wird die Berechtigung, für den Kreis der anspruchsberechtigten Versicherten pflegerische Leistungen auszuführen, durch den entsprechenden Abschluss von Versorgungsverträgen vermittelt. Diese kann allerdings im Falle von Leistungsstörungen, insbesondere bei Mängeln in der Pflege, eingeschränkt oder gar widerrufen werden.
§ 72 Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch Elftes Buch
Die Pflegekassen dürfen ambulante und stationäre Pflege nur durch Pflegeeinrichtungen gewähren, mit denen ein Versorgungsvertrag besteht (zugelassene Pflegeeinrichtungen).
Mit dem als Folge des Gesundheitsversorgungsweiterentwicklungsgesetzes neu aufgenommenem § 72 Abs. 3 a SGB XI werden Pflegeeinrichtungen ab 1. September 2022 einen Versorgungsvertrag nur gegen den Nachweis tarifgerechter Bezahlung ihrer Pflegekräfte vermittelt bekommen. Mit dieser Legitimation zur Aufgabenerfüllung geht daher zugleich auch die Verpflichtung der Pflegeeinrichtungen und Pflegedienste einher, die pflegerischen Leistungen aus eigenem Vermögen beanstandungsfrei zu erbringen.
