Kitabı oxu: «Игры сознания. Нейронаука / психика / психология»

© Филиппов Д., текст

© ООО «Издательство АСТ»

Введение

У философии сознания и психиатрии есть несколько точек пересечения. В основном в этой книге пойдет речь о двух общих для философии и психиатрии темах.

К проблемам философского характера отсылает вопрос о том, чем, собственно, занимается психиатрия. Врачебная практика выглядит так, будто никаких противоречий в понимании природы психики и психопатологии нет. Но достаточно сделать шаг в сторону от прагматики клинических задач, чтобы посмотреть на болезни психики в контексте философии сознания, и станет видно, что сознание – это предмет споров сильнейших умов человечества, область исследований, в которой настолько же много интересного, насколько мало определенного и окончательно доказанного.

Соприкосновение психиатрии с философией сознания происходит в наиболее интригующих вопросах, там, где философы предлагают множество разных теорий. Преобладающее направление в современной философии сознания исходит из материалистического представления о мире и человеке. Внутри этого направления выделяют несколько взаимоисключающих или же взаимодополняющих подвидов материалистической философии сознания. Как психиатрия XX века соотносится с материалистическим учением о сознании – об этом большинство глав книги, которую вы держите в руках.

Вторая большая тема, сближающая философию с психиатрией, – это стратегии познания, а конкретно, изучение состояний психики недоступных для внешнего наблюдения. Психиатру данные о сознании пациента нужны для диагностики и лечения. В научной медицине востребованы методы, эффективно работающие вне зависимости от личных качеств врача и его мировоззренческих предпочтений. Поиск таких методов – одна из главных забот психиатрического врачебного сообщества. Несколько глав книги посвящены философской стороне этой проблемы.

В книгу также включен раздел, посвященный нескольким историческим сюжетам. Иллюстрации из прошлого психиатрии приводятся не только для составления более полной картины современного положения дел, но и для того, чтобы более контрастно представить психиатрию будущего.

Раздел I. Мозг и сознание

Когда мозг боится, а человек этого не осознает

Тематически философия сознания и психиатрия довольно близки друг к другу. Их общая тема – сознание. Философ в своей работе свободнее, потому что он формулирует концепции сознания в «кабинетных» условиях, в отличие от психиатра, который работает с сознанием в «боевых» условиях, не как с философской проблемой, а как с «больным местом» конкретного человека. Пациент в первую очередь озабочен улучшением своего состояния, а не теоретической дискуссией. Тем не менее философский вопрос о природе сознания может иметь прикладное, клиническое значение.

Я предлагаю вступить на территорию, где философия сознания встречается с психиатрией, обратившись к эксперименту, иллюстрирующему сложность структуры психиатрического симптома. Состояние, которое изучают во время этого эксперимента, называют «зрячей слепотой». «Зрячая слепота» наблюдается у людей, которым из-за повреждений в зрительной коре не видна значительная часть поля зрения. Однако изображения, находящиеся в слепом поле, оказывают воздействие на таких, полуслепых, людей, хотя они и не осознают присутствие изображений.

Участнику эксперимента поручается какое-то задание, а в слепом поле во время выполнения задания демонстрируются картинки, среди которых, например, «страшные» лица. В те моменты, когда эти лица появляются в слепом поле, с людьми что-то происходит. Изменяется время реакции, задание выполняется хуже – будто людям что-то мешает [1].

Такие эксперименты предоставляют уникальный материал для размышлений о сознании и о том, какое место в психических болезнях занимает субъективный, осознаваемый опыт. В этих экспериментах демонстрируется возможность существования симптома без феноменологической составляющей, т. е. без участия сознания. Некий внешний стимул вызывает реакцию центральной нервной системы, но сознательноея не включается в этот процесс.

Получается, что для того, чтобы эмоциональный стимул подействовал на человека, он не обязательно должен обрабатываться в коре мозга. Стимул, вызывающий страх, может пойти в мозге другим путем, обращаясь к таким структурам, как верхнее двухолмие, таламус, амигдала.

Эти наблюдения согласуются с теориями сознания, говорящими о нескольких этапах, которые информация проходит в мозге. В одних структурах информация обрабатывается, а потом в подготовленном формате доставляется в другие структуры, где, собственно, и происходит осознание информации [2].

Интересно, что в экспериментах со «зрячей слепотой» надежно фиксируются только реакции на «страшные» стимулы. Адекватный ответ на опасность настолько важен для самосохранения, что «страшное» вызывает реакцию организма даже без участия сознания. Для того чтобы примитивная, животная нейромеханика срабатывала, не требуется подключения более сложных структур, достаточно амигдалы, запускающей подходящие для ситуации физиологические процессы.

Амигдала – древнейшая структура, которая окончательно формируется в мозге человека уже ко второй неделе жизни. В истории мозга она возникла до появления сложных систем для анализа информации. Поэтому при изучении того, как амигдала активируется без участия сознания, используют простейшие изображения, которые сложно интерпретировать как-то неоднозначно [3]. Активация амигдалы в экспериментах со «зрячей слепотой» приводит к изменению частоты моргания, колебанию уровня гормонов, учащению пульса и даже изменению выражения лица.

Но можно ли назвать разворачивающуюся цепь нейрофизиологических событий страхом? Обычное, доступное любому человеку понимание психологии страха исключает возможность неосознаваемого страха. Страх осознается, а если не осознается, то какой же это тогда страх? Слова «Мне не страшно» означают, что человек не осознает страх, не переживает тот внутренний опыт, который принято называть «страхом».

Хотя в определенных, довольно необычных, ситуациях отсутствие такого внутреннего опыта не мешает диагностировать патологический страх. Описано паническое расстройство «без страха», когда у пациентов есть необходимые диагностические признаки этого заболевания (минимум 4 из 12, перечисленных в американском диагностическом руководстве DSM-3-R¹), но страха они не чувствуют [4].

Спровоцировать работу мозга без участия сознания удается не только тогда, когда нарушена функциональность мозга. В это сложно поверить, но известны эксперименты, в которых визуальный стимул правильно обрабатывался в здоровом мозге практически слепых людей [5].

Людям с настолько плохим зрением, что они не могли в самых сильных очках разглядеть самую большую букву на проверочной таблице, показывали циферблат и просили сказать, где находится стрелка. С вероятностью, превышающей шанс случайного угадывания, участники эксперимента верно указывали положение стрелки, хотя, по их же словам, они не видели никаких стрелок. Если не привлекать к объяснению идею экстрасенсорного восприятия, то остается предположить, что у незрячих людей вырабатывается способность получать информацию из источников с минимальным доступом. Сигнал во время эксперимента, вероятно, проходил через верхнее двухолмие² в зрительную кору.

Ситуация «вижу то, что не вижу» поражает своей парадоксальностью. Но для изучения психиатрического симптома важнее ситуация «чувствую то, что не осознаю». В экспериментах, доказывающих, что это возможно, не обязательно задействовать экзотические состояния вроде слепоты, затрагивающей только часть поля зрения.

Людям без дефектов зрения на протяжении 10–20 миллисекунд показывали лицо одновременно с иероглифом [6]. Потом несколько секунд показывали только иероглиф и просили описать свои чувства. Иероглиф, значение которого было абсолютно непонятно участникам эксперимента, у кого-то ассоциировался со страхом, а у кого-то со счастьем. На самом деле эти чувства были вызваны не иероглифом, а тем, какое лицо мелькнуло рядом с иероглифом – страшное или счастливое.

Интересно, что измерение напряжения мышц лица в ходе эксперимента показало относительно сильную реакцию только на страшные картинки. Изображения со счастливыми лицами никак не влияли на мимику. Это еще одно доказательство того, что мозгу не нужно сознание для улавливания стимулов страха. Организм должен уметь быстро фиксировать угрозы без обращения к аналитическим возможностям более высоких структур мозга. Реакция на угрозу должна стартовать до того, как сознание обработает информацию.

Описанные явления не так сильно удивляют тех, кто знает об абсансе (малый эпилептический припадок) с автоматизмом – состоянии, в котором человек делает (!) то, что не осознает. Когда эпилептический разряд в мозге ограничивается одной функциональной системой, абсанс превращает человека, по выражению Уайлдера Пенфилда, в «бездумный автомат». Пенфилд приводит примеры того, как эпилептики в бессознательном состоянии продолжали выполнять достаточно сложные действия – играть на фортепиано или вести машину [7].

Место сознания в психиатрическом симптоме, таким образом, требует отдельного изучения. Симптом, на который жалуются врачу (например, панический страх), не существует в том виде, в каком его воссоздают в лаборатории на животных моделях. В лаборатории с помощью крыс моделируется только поведенческая и телесная реакция на угрозу.

Поэтому страх – слово, не подходящее для описания экспериментов с крысами. В этих экспериментах изучается не чувство страха, а ответ на угрозу. Все живые существа должны уметь реагировать на опасность. Но это не значит, что черви и мухи, спасающиеся от опасности, чувствуют страх. Страх чувствует человек. Это неприятное чувство появляется тогда, когда сознание (отсутствующее у червей, мух и крыс) «замечает» работу биологических защитных механизмов.

Проблемой, отягчающей жизнь человека, симптом становится тогда, когда он попадает под свет осознания и получает соответствующую феноменологическую окраску.

***

[1] Bertini C., Cecere R., Làdavas E. I Am Blind, but I “see” Fear. Cortex 2013; 49:985–993.

[2] LeDoux JE., Brown R. A higher-order Theory of Emotional consciousness. Proc Natl Acad Sci USA. 2017 Mar 7; 114 (10).

[3] Diano M., Celeghin A., Bagnis A., Tamietto M. Amygdala Response to Emotional Stimuli without Awareness: Facts and Interpretations. Front Psychol. 2017 Jan 10;7: 2029.

[4] Christine Bull Bringager et al. Nonfearful Panic Disorder in Chest Pain Patients. Psychosomatics, Volume 45, Issue 1, 69–79.

[5] Brown AS, Best MR, Mitchell DB. More than Meets the Eye: Implicit Perception in Legally Blind Individuals. Conscious Cogn. 2013 Sep; 22(3): 996–1002.

[6] Bornemann B., Winkielman P., van der Meer E. Can You Feel What You Do not See? Using Internal Feedback to Detect Briefly Presented Emotional Stimuli. Int J Psychophysiol 2012 85(1):116–124.

[7] Уайлдер Пенфилд «Мозг. Тайны разума». АСТ, 2016. Глава 10.

Аутизм и микросознания

На территории, которую философия сознания делит с психиатрией, выделяются области, пользующиеся особенной популярностью в современной литературе. Во-первых, неисчерпаемой темой для любопытного феноменолога является шизофрения, а именно симптомы первого ранга³ (голоса, звучащие мысли, бред воздействия). Во-вторых, диссоциативное расстройство личности⁴, на примере которого можно потренироваться в искусстве определения понятия self⁵. Есть еще много интересных диагнозов, обогащающих представление о «патологической анатомии» сознания. Один из них – аутизм.

Биологического маркера для диагностики аутизма нет, но биологическая основа вроде бы понятна. По крайней мере, есть довольно убедительные версии того, что происходит в мозге аутиста.

У аутистов плохо функционируют связи между фронтальной и теменной областью мозга. Обмен информацией между разными участками мозга затруднен, и в нужный момент не происходит синхронная активация нейронов. Поэтому в поведении аутистов есть известные особенности: социально неадекватные реакции, сложности с переключением между задачами, замедление когнитивных, т. е. умственных, процессов.

Мозгу аутиста не хватает согласованности. Плохо работающие связи превращают отдельные участки мозга в автономные острова. Локальные связи в этих островах могут быть чрезмерно развиты (чем сильнее развиты локальные связи, тем сильнее симптоматика [1]), но «длинные» пути функционируют плохо. Простые задачи такой мозг решает без затруднений, но если требуется командная работа нескольких участков мозга, то начинаются проблемы.

Нейронаука, в отличие от спорящих философов, основывает свою практику на однозначно материалистическом понимании сознания.Сознание – в мозге. Вопрос в том, где именно в мозге находится сознание, а точнее, как устроена биология сознания. Есть версия, что в мозге два «этажа». На первом этаже (теменная доля) информация фиксируется, на втором (фронтальная доля) – осознается.

У аутистов, вне всяких сомнений, есть сознание, хотя связи между «этажами» мозга работают плохо.

Возможно, для функционирования сознания связь между долями мозга не принципиальна. Для сознания достаточно локальных нейробиологических событий. Теория, утверждающая такое видение сознания, называется теорией микросознаний.

Теория микросознаний отталкивается от того, что для обработки и осознания информации мозг организовывает свою работу по принципу распределенной системы. Разные атрибуты видимого объекта обрабатываются в разных участках мозга. Цвет объекта обрабатывается в одном месте, а траектория движения объекта – в другом. Там, где характеристики объекта обрабатываются, там же они и осознаются.

В мозге, таким образом, функционирует множество микросознаний, разделенных не только расстоянием, но и временем. Цвет объекта воспринимается до движения. Асинхронно работающие микросознания интегрированы в макросознания, в которых объединяется уже осознанная информация. Единое сознание, то самоесознание, которое мы имеем в виду, когда употребляем это слово, появляется тогда, когда макросознания складываются в одну систему, к которой присоединяется важнейшая добавка – язык [2].

Фронтальная кора мозга может вообще не участвовать в работе системы микросознаний. Феноменологические процессы, как показали некоторые эксперименты [3], могут проходить «мимо» фронтальной коры, которая включается только тогда, когда от человека требуется словами сообщить о том, что он в данный момент переживает.

С теорией микросознаний согласуется не только аутизм. У детей сознательный опыт появляется до созревания лобных долей. При шизофрении, когда наблюдаются нарушения связности работы мозга, сознание тоже наличествует, пусть и в несколько ненормальном состоянии. Наконец, известны случаи серьезных повреждений лобной доли, после которых сознание сохранялось без значительных потерь.

Для аутизма недостаток связности между фронтальной и теменной корой настолько важен, что многими рассматривается как главная биологическая причина симптомов этой болезни. Болезнь не лишает аутистов сознания. Аутисты могут сообщать о переживаемых состояниях сознания и даже, сверх того, бывает, что аутисты демонстрируют более объемное восприятие информации по сравнению со здоровыми людьми. Иногда они способны зафиксировать объекты на периферии зрительного поля, которые внимание здоровых людей обходит стороной.

Проблема аутистов не в восприятии и осознании информации. У них нарушена связь между получением информации и действием. Восприятие и осознание не формируют инструкций для исполнения. Как будто командир просто смотрит в бинокль на поле боя, но не отдает приказов солдатам.

***

Теория микросознаний открывает интригующие перспективы не только для исследований аутизма. Представим себе эксперимент с подключением мозга одного человека к мозгу другого. Эксперимент, конечно, выглядит фантастически, но с каждым годом развитие технологий приближает этот теоретический вымысел к воплощению.

Соединив мозг с другим мозгом, можно решить фундаментальный вопрос философии сознания – как изучать сознание так, как изучается все в науке, объективно, т. е. с позиции третьего лица. После подключения живых мозгов друг к другу феноменологический опыт перестанет быть частным опытом человека, доступным только ему [4].

Если для полноценного функционирования сознания необходимо, чтобы все нейробиологические события предъявлялись фронтальной коре (поднимались на «второй этаж»), то при подключении мозга наблюдателя к теменной доле (к «первому этажу») наблюдаемого человека, произойдет нечто жутковатое. (Хотя такой эксперимент в любом случае будет довольно волнительным мероприятием.) Мозг наблюдателя получит доступ к тому, что еще не осознано участником эксперимента.

Если же для работы сознания достаточно микросознаний, вспыхивающих локально в разных участках мозга, то подключенный наблюдатель будет «видеть» феноменологический опыт человека, к которому его подключили. Эксперимент с подключением мозга к мозгу будет похож на разглядывание клетки в микроскоп. Фронтальная кора наблюдателя – «глаз», вспышки микросознаний в наблюдаемом мозге – информация, считываемая этим «глазом».

***

[1] Dajani DR, Uddin LQ. Local Brain Connectivity Across Development in Autism Spectrum Disorder: A Cross-sectional Investigation. Autism Research: Official Journal of the International Society for Autism Research. 2016;9(1): 43–54.

[2] Zeki S. A Theory of Micro-consciousness, in Max Velmans & Susan Schneider (eds.), The Blackwell Companion to Consciousness. Blackwell. pp. 580–588 (2007).

[3] Hirstein W. Consciousness Despite Network Underconnectivity in Autism: Another Case of Consciousness without Prefrontal Activity? In Rocco Gennaro (ed.), Disturbed Consciousness: New Essays on Psychopathology and Theories of Consciousness. The M. I. T, Press. pp. 249–263 (2015).

[4] Hirstein, W. 2008. Mindmelding: Connected Brains and the Problem of Consciousness. Mens Sana Monographs 6:110–130.

Психиатрия: какой во всем этом смысл?

Есть два способа говорить о симптоме или болезни. Можно описывать наблюдаемое явление, а можно объяснять его экзистенциальный смысл. Наблюдение и описание причинно-следственных связей – этим занимаются науки о природе. Осмысление – цель, которая достигается с помощью психологических теорий, психоанализа или как-нибудь еще, но не силами науки о мозге.

Наука может заниматься повторяющимися, т. е. неуникальными, и объективно наблюдаемыми явлениями. Субъективные переживания к таким явлениям не относятся. Отсюда двойственность психиатрии, напоминающая картезианский дуализм. В философии Декарта человек состоит из двух разноприродных субстанций: мыслящая субстанция (сознание) и телесная. Никакой материальный объект (например, мозг) не есть сознание. Сознание – это нечто духовное, нетелесное.

В наши дни проблемы с психикой находятся в двойной юрисдикции – в ведении врача-психиатра и психотерапевта. Последнему поручается расшифровка смыслов болезни, в то время как первый не обязан на это отвлекаться.

В медицине спонтанно используется дуалистическая философия сознания. Нередко можно услышать от врачей высказывания типа «Физически у вас все в порядке, все ваши проблемы в голове (т. е. в сознании)». Подразумевается, что в человеке сосуществуют тело и сознание, как учил Декарт [1]. Например, весьма популярна очень странная, если вдуматься, фигура речи, всплывающая при разговоре о наркомании: «От физической зависимости можно избавиться довольно быстро, а вот от психологической избавиться сложно». Как будто есть две разные зависимости, которыми раздельно страдают две половинки человека.

В свое время Фрейд сетовал на то, что психиатры занимаются тем, что дают названия различным болезненным состояниям психики, но ничего не говорят о смысле симптомов, и только психоанализ начал серьезную работу в этом направлении. Поиск смысла не должен приводить к безвозвратному уходу в туманную метафизику. Когда-нибудь, считал Фрейд, психоанализ, который на самом деле является только надстройкой, будет поставлен на «органический фундамент» [2].

Разделение описание/осмысление усилилось благодаря бихевиористской психологии, которая сторонится не только вопроса о смыслах, но и ментального как такового. Название этой психологической школы происходит от английского «behaviour» – поведение. Бихевиорист занимается только тем, что наблюдается объективно, символическое толкование психической жизни его не интересует.

***

В 1960-е гг. психиатрия попала под удар критики, вдохновленной духом времени с его протестом против устоявшихся форм общественной жизни. Сас, Лэнг, Фуко – для всех отцов-основателей антипсихиатрии одной из проблем институализированной психиатрии было ее стремление убрать из картины психической болезнисмысл [3]. Обессмысливание опыта, переживаемого пациентом, несло в себе угрозу дегуманизации, превращения пациента в тело как объект контроля. В то же время психиатрия, берущаяся исправлять поведение человека, руководствуется определенным представлением о норме. Пафос антипсихиатрии разгорается именно в связи с этим моментом – врач, который работает с какими-то призрачными нетелесными болезнями, на самом деле занимается политически выгодным навязыванием ценностей и нормативов.

Этот пункт антипсихиатрической критики, слегка кликушеский по форме, по сути совпадает с отправной точкой биологической психиатрии – надо отстраниться от социокультурных конструкций и всякого рода гуманитарных, умозрительных спекуляций и двигаться к биологической редукции, к сведению всей информации о болезни к набору объективных данных. Не дело врача анализировать жизненные ценности человека, дело врача – смотреть в микроскоп, кольпоскоп, эндоскоп и т. п.

C 1950-х гг. психиатрия выруливает на дорогу, ведущую туда, где психодинамическая⁶ стратегия с ее поиском внутренних конфликтов, бессознательных мотивов и т. д. становится избыточным дополнением к собственно медицинской работе с болезнью.

О том, что психиатрия будет двигаться в эту сторону, Ясперс не без сожаления писал еще в 1912 г. Психиатрия действительно в XX в. стремилась отдалиться от картезианского отношения к ментальным явлениям как к чему-то невыразимому на языке естествознания. В парадигме биологической психиатрии область ментального опыта считается доступной для научного исследования и для фармакологического воздействия. Эта парадигма заметно окрепла к 1990-м гг., когда американское психиатрическое образование отделалось от очень популярного в США психоанализа [4].

Антипсихиатрия поднялась тогда, когда психиатрия наконец-то получила в руки лекарственный арсенал, позволивший добиться крупных успехов. В глобальном, цивилизационном, масштабе к главным достижениям психофармакологии можно отнести как минимум два: исчезновение бедламов, т. е. огромных стационаров тюремного типа, и снижение числа самоубийств у психически больных.

Всплеск антипсихиатрической критики 1960 гг., выродившейся к концу XX века в саентологическое жульничество, обозначил точку формального разделения двух подходов:

– если психическая болезнь не нуждается в объяснении на уровнесмысла, то таблетки необходимы и достаточны.

– если объяснение все-таки требуется, то таблетки в каких-то случаях необходимы, но никогда не бывают достаточны.

***

Сторонники элиминативного материализма в философии сознания считают, что проблема сознание/тело решается без особых сложностей: от понятия «сознание» нужно отказаться, так как психологическая реальность не существует, это миф из разряда веры в эльфов. Поискисмысла симптома, которыми увлекаются психологи, объясняются ненаучностью их взглядов на природу. Нейронаука в конце концов прогонит психологию со всем ее логически небезупречным лексиконом. Разговоры о смысле симптома возможны, пока в материалистическом представлении о психике остаются нематериалистические примеси.

Философ Пол Черчленд обратил внимание на то, что все рассуждения о сознании как о некоем нефизическом явлении напоминают рассуждения о душе. Позитивного научного знания о душе нет. Значит, и не надо о ней говорить. Есть нейробиологические факты, ничегодругого в психической жизни человека нет.

В науке о психических заболеваниях все термины, касающиеся ментального, как считает Черчленд, имеют такую же ценность, какую некогда имело понятие «флогистон». Пришло время, и этот термин вместе с поддерживавшей его концепцией был устранен (элиминирован) из науки. Когда-нибудь психология уйдет тем же путем, что и птолемеевская астрономия с алхимией.

В поддержку материализма, сводящего все психическое к нейробиологии, говорят хорошо известные примеры из истории медицины. В болезни Гентингтона искалисмысл, пока собранные эмпирические данные не помогли понять ее биологические причины. Стало ясно, что в основе этой болезни лежат не сложности личностного порядка, а сбой в генах, приводящий к атрофии мозга. Другой пример – психические дефекты при сифилисе, которые далеко не сразу связали с сифилисом. Одно дело – душевный разлад, совсем другое дело – сифилис.

Все же надо признать, что психологические концепции слишком полезны для диагностики и лечения, чтобы отказываться от них. О «нейрореалистическом» будущем, в котором нейронаука будетвидеть любой симптом на уровне молекул и генов, пока можно только мечтать.

Практическая полезность языка метафизики открывается на самом простом, низовом уровне общения. Когда-то Черчленд с женой пробовали говорить со своими детьми на языке элиминативного материализма. Трехлетнему сыну, смотревшему на огонь, рассказывали о разнице температур, определяющей оттенки языков пламени [5]. В какой-то момент они поняли, что дети явно что-то недополучают, когда из их мира вычитается всененаучное, и прекратили эксперимент. При возможности выбора даже самые высокоинтеллектуальные люди выберут язык, в котором используется слово «желание», а не тот язык, в котором вместо «Я хочу» говорят «У меня в таламусе изменился уровень дофамина» или «В моей лобной доле повысилось потребление глюкозы».

Неправильно думать, что очищению психиатрии от всего, что не проходит фильтр биологического редукционизма, мешает лишь относительная неразвитость нейронауки. Нельзя пренебрегать практической пользой медицинской психологии, ориентированной на выявление смыслов болезни. Если учесть, что психиатрия – дисциплина практическая, призванная уменьшать страдание больных людей, одного этого аргумента достаточно. С прагматической точки зрения психиатру важен не поиск путей к мозгу/сознанию, а короткий и надежный путь к страдающей личности, по которому он донесет целебное средство.

Как писал Ирвин Ялом, если лечебный метод создает у пациента ощущение контроля и ведет к положительным изменениям, то этот метод можно считать «истинным»:

«Супер Эго, Ид, Эго; архетипы, идеальные и актуальные “я”, система самоуважения; система “я” и диссоциированная система, мужской протест; Эго состояния родителя, ребенка и взрослого – ничто из перечисленного реально не существует. Все это фикции, психологические конструкты, созданные для семантического удобства, и они оправдывают свое существование только своей объяснительной силой. /…/ Если астрологическое, или шаманское, или магическое объяснение усиливает у человека ощущение контроля и ведет к внутреннему, личностному изменению, оно валидно» [6].

Почему в психиатрии работает плацебо? По определению плацебо не может лечить, оно используется в исследованиях для имитации «информационного шума», сопровождающего лечение настоящим лекарством. Если «шум» дает такой же результат, что и тестируемое лекарство, то лекарство не признается эффективным. Но плацебо-эффект иногда выглядит так, будто пустышка может дать нечто большее, чем «шум».

Это происходит там, где лечение включается в многомерную систему воздействия на жизнь человека, там, где сам факт начала лечения обладает определенным смыслом в истории болезни и выздоровления. У этого явления есть нейробиологический аспект. При болезни Паркинсона у тех, кому помогает плацебо, повышается дофамин, что происходит в мозге при ожидании вознаграждения. То же самое наблюдается в кортико-лимбической системе у пациентов с депрессией, которым дают плацебо. Ожидание чего-то хорошего запускает биологические процессы, приводящие к улучшению состояния [7].

Нейрореализм утопичен или, по крайней мере, выглядит таким сейчас потому, что люди так и не разобрались с природой сознания, а точнее с проблемами феноменологии (проблемой субъективного опыта). Это скандал в нейронауке, ситуация, похожая на «скандал в философии», как Кант называл нерешенность вопроса о реальности существования вещей.

Помимо этого фундаментального пробела, который не позволяет дистиллировать психиатрию и превратить ее вчистую нейробиологию, есть соображения другого характера.

При лечении патологий, проявляющихся в поведении и речи, невозможно уйти от социокультурных реалий и психологического словаря.

Одно и то же поведение – нанесение самому себе телесных повреждений – наблюдается при синдроме Леша-Нахана из-за дефицита определенного фермента в организме, и у папуасов, травмирующих свои пенисы с целью имитировать менструальное кровотечение [8]. У психиатра ничего не получится без знаний о культурной оболочке симптома. Тем более что мозг папуаса, совершающего опасные акты аутоагрессии, вероятно, здоров с нейробиологической точки зрения. Понимаясмысл того, что делает папуас, врач не станет лечить его психику.

Вот клинический случай, описанный американским врачом в 1992 г. [9].

Мужчина, 32 года. В 10 лет упал с велосипеда, получил травму головы. Позднее был диагностирован рассеянный склероз. После школы депрессия, проблемы в общении, бессонница, паранойя, и в итоге, примерно с 20 лет, регулярные госпитализации в психиатрическую больницу. Пациент совершил несколько попыток суицида, в том числе пытался сделать себе харакири. В 23 года появляется бредовая идея: в нем реинкарнировался Гитлер для того, чтобы страдать за совершенные им военные преступления. С момента формирования этой бредовой системы суициды прекратились. МРТ⁷ показала наличие множества дефектов белого вещества в разных участках мозга.

Если принять биологический редукционизм без критики, в его предельном выражении, то может возникнуть следующий вопрос: будет ли человек с точно таким же набором дефектов в мозге считать себя Гитлером? Можно вывести проблему на совсем другой уровень и задействовать мысленный эксперимент с человеком, которому постепенно заменяют нейроны на кремниевые чипы (Робот, о котором пишет Чалмерс в «Сознающем уме»⁸). Вообразим искусственную, кремниевую копию нейронной сети описанного пациента – будет ли этот «функциональный изоморф» (Робот) считать себя Гитлером?

Утвердительный ответ не только подтвердит материалистический взгляд на сознание, но и добавит еще один повод для оптимизма любителям пофантазировать об искусственном интеллекте.

Как известно, есть много модификаций теста Тьюринга, с помощью которого проверяется неотличимость интеллекта машины от интеллекта человека. Тотальный тест Тьюринга, предложенный Стивеном Харнадом, предполагает, что машина должна не просто понимать слова, как в классическом тесте Тьюринга, но понимать символы, для чего ей потребуются усложненные системы взаимодействия с миром. Для освоения символического языка искусственному интеллекту не обойтись без манипуляторов и сенсоров.

Плацебо-вариант теста Тьюринга добавляет к свойствам этого воображаемого аппарата способность отвечать на введение психотропных препаратов и, кроме того, на введение плацебо. Реакция на плацебо покажет, что субъект умеет считывать смыслы символических действий. Совершенный искусственный интеллект, таким образом, – это машина, взаимодействующая с внешним миром посредством сенсоров и манипуляторов, подверженная влиянию психотропов и способная переживать плацебо-эффект. Только такой ум можно будет признать эквивалентным человеческому.

Нужно добавить, что картина болезни в описанном выше случае не сводится к бредовой идее о реинкарнации Гитлера. Бред спас жизнь пациента. Пациент прекратил попытки самоубийства, потому что суицид помешал бы выполнению плана – страдать за грехи нацистской Германии. Отказавшись от адекватного восприятия реальности, мозг спас жизнь организму.

С позиции эволюционной биологии, состояние психики не особенно важно по сравнению с сохранением жизни в репродуктивном возрасте. Бред сыграл положительную роль в жизненной драматургии конкретного человека. Проигнорировав ценность бреда и его смысл, можно было оставить несчастного человека один на один с суицидальными идеями.

Приведенный клинический случай помогает увидеть слабые места биологического редукционизма. Если чувство вины (субъективный опыт) и Гитлер (предлагаемый культурой образ супервиноватого человека) являются не более чем аранжировкой для нейробиологического процесса, то зачем тогда вообще обращать внимание на фабулу бреда и, шире говоря, на фабулу всех психических болезней?

Биологическая психиатрия уклоняется от вопросов осмысле болезни, но зато эти вопросы очень любит поп-психология, включая ее наиболее вычурные разновидности в стиле new age. У Ирвина Ялома в романе «Лжец на кушетке» описана пациентка: «Она заинтересовалась некоторыми нетрадиционными течениями: терапевтическая группа, специализирующаяся на прошлых жизнях, питание водорослями – все это типичная калифорнийская мишура, совершенно безвредная».

Понятно, что человеку, занимающемуся наукой, хочется, чтобы его дело не ставили в один ряд с «калифорнийской мишурой».

Похожие опасения свойственны философам. В философии сознания доминирует материалистический монизм, потому что там, где дуализм, где-то рядом обязательно возникнет вера в духов. (Вот причина, почему звезда современной философии сознания Дэниел Деннет голосит, как на пожаре: «Дуализма следует избегать любой ценой!»)

В наши дни вера в существование духовных субстанций может иметь только религиозно-мистические обоснования. Наука не работает ни с чемдуховным. Времена Декарта, когда можно было использовать представление о духовной субстанции и оставаться ученым, прошли.

Хотя, как пишет Джон Серл, вполне допустимо быть материалистом и одновременно признавать реальность ментальных процессов: «Почему материалисты должны бояться сознания? Почему бы им не принять с восторгом сознание как еще одно материальное свойство наряду с другими?» [10]

Стремление к биологическому редукционизму оправдано ходом истории. К психиатрии никто не стал бы относиться как к науке, если бы она толерантно принимала теории о душе [11]. Задача психиатрии XX века была в том, чтобы утвердиться в статусе такой же естественно-научной дисциплины, как и другие медицинские специализации.

В то же время нужно помнить, что цивилизация придумала психиатрию не потому что у людей вдруг возникла потребность в прикладной нейронауке. Психиатрии не нужно пытаться стать прикладной нейронаукой. Свою врачевательную миссию она может облегчить, опираясь на собственную теорию сознания, не отказываясь ни от чего доброкачественного, даже если это грозит дуализмом.

Угроза эта, скорее всего, мнимая. Если принять то, что в человеке нет разделения на биологическое и психологическое, то можно оставить это разделение в языке просто для удобства, для обозначения двух систем концептуализации. В психиатрии (в ходе болезни и в ходе лечения) наблюдаются события, которые в каких-то случаях легче описывать на языке психологии, а в каких-то случаях – на языке нейробиологии. Выбор языка не отражает природу описываемого явления, он отражает ограниченность используемой объяснительной системы.

Например, расстройства личности, сгруппированные в МКБ-10 (Международная статистическая классификация болезней) в разделах F60-F69 («Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте»⁹), не менее «биологичны», чем шизофрения [12]. Но на данный момент реальность науки и культуры такова, что в одном случае концептуализация болезни проходит успешнее в семантическом пространстве нейробиологии, а в другом случае – в пространстве смыслов.

***

[1] Graham DT. Health, Disease, and the Mind-Body Problem: Linguistic Parallelism. Psychosom Med. 1967 Jan-Feb;29(1): 52–71.

[2] Фрейд Зигмунд. Введение в психоанализ. Лекции. 24-я лекция. Обычная нервозность.

[3] Bolton, D. Shifts in the Philosophical Foundations of Psychiatry Since Jaspers: Implications for Psychopathology and Psychotherapy. International Review of Psychiatry, 2004, 16, 184–9.

[4] Brendel DH. Philosophy of Mind in the Clinic: the Relation Between Causal and Meaningful Explanation in Psychiatry. Harv Rev Psychiatry. 2000 Oct;8 (4): 184–91.

[5] MacFarquhar L. Two Heads. A Marriage Devoted to the Mind-Body Problem. The New Yorker 12.02.2007.

[6] Ялом Ирвин. Экзистенциальная психотерапия. Москва, 2004. С. 424.

[7] Dan J. Stein. Philosophy of Psychopharmacology. Cambridge University Press, 2008 pp. 69–99.

[8] Slavney PR. Belief and Behavior: the Role of “Folk Psychology” in Psychiatry. Compr Psychiatry. 1992 May – Jun; 33(3): 166–72.

[9] Hundert E. The Brain’s Capacity to Form Delusions as an Evolutionary Strategy for Survival // Phenomenology Language and Schizophrenia. / ed. M. Spitzer et al. – New York, 1992.

[10] Серл Джон. Открывая сознание заново. Москва, 2002.

[11] Kendler K. A Psychiatric Dialogue on the Mind-Body Problem. American Journal of Psychiatry 2001. 158:7, 989–1000.

[12] Goodman A. Organic Unity Theory: the Mind-Body Problem Revisited. Am J Psychiatry. 1991 May; 148(5): 553–63.

Раздел II. Расколотое сознание

Self

Шотландский философ Вильям Гамильтон в «Лекциях по метафизике и логике» (1859–1860 гг.), рассуждая о сознании, делает маленькое лингвистическое отступление. В английском языке слово «я» (I) звучит неотличимо от слова «глаз» (eye), поэтому в научных статьях лучше использовать латинское слово ego или английское слово self [1].

Когда в 1913 г. в Берлине была издана «Общая психопатология» Ясперса, немецкое Ich в текстах такого профиля часто переводили как ego. Ich несет в себе много философских коннотаций, когда используется как существительное (das Ich). «Ego-disturbance», английский перевод «Ich-Störung» (дефект Я), приближает это понятие к психоналитическому дискурсу, чего не происходит при использовании слова self.

В русских текстах английское слово self вроде бы легко заменяется словом «я». Но есть причины, не фонетического, а грамматического характера, затрудняющие использование этого простого слова. Иностранным термином удобнее обозначать концепцию. Слово «я» слишком частотное и бытовое, и в устной речи возможны неуклюжести вроде: «Сегодня я буду говорить о я». Латинское «ego» не подходит потому, что оно исторически привязано к фрейдизму, а стилистически отягощено коннотациями из ряда «эгоцентризм», «эгоизм», «раздутое эго» в смысле неадекватного самомнения.

Слово self в русском обиходе популяризовали переводчики книг по гештальт-психологии. Гештальт-терапевты считают необходимым разделять термины «я» и self, отсюда передача в русских текстах этого слова без транслитерации, что, кстати сказать, не так часто встречается даже в переводах таких труднопереводимых книг, как, к примеру, труды Хайдеггера. Хотя принято считать, что многие термины Хайдеггера настолько уникальны, что их невозможно перевести.

Допустим, что понятийное поле self не полностью совпадает с понятийным полем русского выражения «собственное Я». Тогда иностранное слово self позволительно использовать до тех пор, пока в русском языке не обнаружится хороший эквивалент.

***

Проблема воздействия психофармакологических средств на self обычно обсуждается в контексте медицинской этики. Ни в какой другой медицинской области не чувствуется такая угроза для целостности личности как в психиатрии.

Напряжение фиксируется на уровне мифов и общественных страхов. Психиатрию связывают с политическим контролем и технологиями подавления воли человека. Одно из самых известных литературно-кинематографических произведений о психиатрии «Пролетая над гнездом кукушки» как раз об этом – о том, как индивидуальность становится жертвой безжалостной системы унификации. В таком ракурсе совершенствование методов воздействия на психику видится как модернизация полицейского оружия.

Но этическое измерение психофармакологии не обязательно связано с чем-то негативным, с подозрениями и опасениями. Со временем в этой области будет появляться все больше вопросов, связанных с препаратами, которые не просто избавляют от болезненной симптоматики, но и добавляют новую силу человеческому мозгу. Имеются в виду вещества, с помощью которых можно будет расширить объем памяти, улучшить сообразительность и добиться абсолютно непоколебимой эмоциональной стабильности.

На психотропные вещества можно смотреть как на многообещающий инструмент расширения личного потенциала, не подавляющий человеческоея, а, наоборот, помогающий индивидуальности достичь небывалых высот. В рамках подобных, совсем даже не оторванных от реальности футурологических обсуждений, регулярно всплывает тема «психофармакология и self» [2].

***

Эту тему можно попробовать разобрать феноменологически, не удаляясь от реальности современной психиатрии. Феноменология – не философское учение, а подход к обсуждению философских проблем в перспективе опытного переживания. Феноменология теоретизируетот первого лица.

Ключевой вопрос философии сознания – существует ли материальный субстрат сознания – не решается с феноменологической точки зрения. Поиск материального субстрата сознания ведется так же, как ведутся поиски камня в почках –от третьего лица. Как искать self?

Рональд Мелзак считает, что в мозге есть нейронная сеть, которая генерирует определенный паттерн активности – нейроподпись [3]. Эта нейроподпись сопровождает обработку данных в мозге и благодаря ей человек осознает, что опыт, который он переживает, это именноего опыт, касающийся его тела. Но где конкретно находится эта нейронная сеть?

Нейровизуализация многого достигла в этом поиске. Например, фМРТ¹⁰ показывает, что зона, связанная с самосознанием, находится в медиальной префронтальной коре [4]. Вместе с корой задней части поясной извилины и нижней теменной долькой они составляют систему в мозге, ответственную за решение задач, вовлекающих self. Методологически поиск self выглядит как измерение метаболической активности в определенной зоне мозга. Если во время выполнения задания, задействующего самосознание, где-то в мозге наблюдается повышение активности, значит, self – там.

Логика ясна, но какой-либо определенности добиться сложно. Активацию коры задней части поясной извилины можно объяснить тем, что именно там сидит тот самый сознающий субъект, гомункул из картезианского театра¹¹, чье существование энергично отрицает философ Деннет. Ментальные репрезентации координируются в коре задней части поясной извилины, анатомически и функционально это место хорошо подходит для расположения self. Но может быть, этот регион активируется просто потому что здесь находится оживленный транспортный хаб в мозге и self здесь не причем [5].

Для феноменологии не так важно существует ли конкретный участок в мозге, где располагается self, или нет. Феноменологический подход основан на том факте, что каждый человек переживает наличие self на своем личном опыте.

Переживанием от первого лица и рассматриванием от третьего лица не исчерпываются варианты наблюдения за сознанием и self. Есть еще одна точка зрения, грамматическим обозначением которой будет второе лицо – «ты, вы». Это точка зрения психотерапевта, для которого self пациента является объектом, который раскрывается в диалоге.

В разговоре двух людей, через прямолинейное обращение кя собеседника, по идее, должны раскрыться смыслы болезни и построиться модель нового, более функционального отношения человека к самому себе и миру. Фрейд, кстати говоря, не был настолько смел и предан идее психотерапии, чтобы всегда смотреть своим пациентам в глаза. В этом прагматический смысл придуманной им аналитической кушетки – ему не хотелось, чтобы пациенты целыми днями смотрели на него [6].

***

Нейрофеноменология, совмещающая два метода сбора информации о сознании – через самонаблюдение и со стороны – не настаивает на том, что нужно искать единственную точку в мозге, где локализуется сознание и самосознание в частности. Self, как и все в сознании, реализуется в виде мозаичной активности разных зон мозга [7].

Места, важные для существования self, находятся не только в мозге. Идентичность индивидуума зависит от тела. Сознательный опыт человека невозможен без чувства воплощенности в теле.

О телесности говорят как о ключевом параметре феноменологического опыта. Self не контактирует с миром вне контекста телесности. Даже причудливые внетелесные переживания, при которых человек смотрит на мир извне своего тела (вероятно, из-за нарушений функций височно-теменной коры [8]), находятся под влиянием опыта пребывания в теле.

Если пойти еще дальше и вспомнить, что эквивалентом self в христианской антропологии является душа, то ведь и душа не начинает своего существования до возникновения телесной оболочки. Учение о предсуществовании душ было отвергнуто Церковью. Посмертное пребывание души вне умершего тела, по христианскому учению, временно, поскольку душам обещано воссоединение с телом после всеобщего воскресения. Христианский рай будет населен воплощенными людьми, а не бестелесными душами.

При желании можно выделить в self как минимум две части (не потому что self многочастно, просто так легче о нем говорить): рефлексию, которая является рассматриванием себя со стороны, и поток сознания, который направлен на что-то и который человек считает своим – дорефлексивное самосознание. Сартр считал, что self вторично по отношению к сознанию. Не self порождает сознание, а наоборот. Есть мнение, что self у каждого есть с рождения, это то, без чего человек не может существовать. Но идея врожденного self пугает материалистов тем, что в ней виднеются черты завуалированного картезианства [9], а там недалеко и до веры вдушу.

С иной точки зрения для возникновения self нужен социальный опыт. Кроме телесного параметра self, чувства его воплощенности, есть еще включенность в социокультурные процессы, в которых человек самоидентифицируется в первую очередь с помощью языка.

Без общения сдругими строительство Я останется незавершенным. Следовательно, феральные дети¹² в худшем случае ничем не отличаются от безличностных зомби-подобных существ. (Практика показывает, что это не совсем так.)

Из нескольких версий происхождения self только религиозная требует признания существования души. Тезис о врожденности self можно без труда защитить с эволюционной и вполне материалистической точки зрения. Точно так же, без компромиссов во вред материализму, можно доказать, что с self не рождаются, а выращивают его под влиянием культуры.

***

В контексте эволюционной биологии система self может быть понята как полезная надстройка над эмоциями, присущими млекопитающим (гнев, страх, похоть, забота и др.). Благодаря self существо способно выбирать в переживаемом опыте наиболее ценное, то, что имеет смысл конкретно для него и лучше всего способствует его личному выживанию.

Система self анатомически располагается на двух этажах [10]. Где-то в мозговом стволе коренится часть системы, ответственная за самосознание на самом «сыром» и примитивном уровне. Второй этаж расположен на другом уровне, в среднем мозге и связанной с ним лимбической системой¹³. Там к самосознанию достраивается некое новое качество и формируется яйность, дающая опыт личного существования. Наконец, во фронтальных долях комплекс self становится еще сложнее, Я встраивается в контекст мира и культуры. Фрейдовское Суперэго – там, во фронтальных долях.

Остаточная сила картезианской традиции в науке мешает отказаться от поиска единого центра self в коре мозга, там, где осуществляются наиболее сложные процессы. Нейронаука говорит, что вне коры происходит очень много такого, без чего self не было бы.

***

Психиатры знакомятся с этой проблематикой сразу же, как только возникает вопрос о том, где искать информацию о болезни. Точнее сказать, что является наиболее достоверным источником сведений о происходящем с пациентом?

В XIX в. изначально преобладало представление о том, что психическая болезнь состоит из двух элементов. Видимая часть – это наблюдаемые в поведении и речи признаки того, что с человеком не все в порядке. Невидимая часть – анатомические нарушения, из-за которых пациент ненормально себя ведет. Жалобы, т. е. описание субъективного опыта пациента, не столь важны. Истинная природа болезни может быть открыта только при непосредственном изучении содержания черепной коробки. Концепция self в анатомо-клинической модели не играет роли. Но со временем психиатры стали внимательнее относиться к тому, что сообщали о болезни пациенты. Самонаблюдение получило статус важного, если не решающего источника информации при постановке диагноза. Следовательно, нужно определиться с тем, как проходит самонаблюдение в норме и у больных людей.

Фундаментальный вопрос психиатрии может быть сформулирован так – страдает ли self при болезни и как? Может ли self «сломаться»? Если да, то ценность рассказа пациента о своих внутренних переживаниях, не так уж велика. Пользуясь метафорой картезианского театра, можно сказать так: рационально мыслящий зритель в этом театре может смотреть абсурдистский спектакль и достаточно точно описывать то, что он видит. Но если зритель сильно пьян или находится под влиянием галлюциногенов, то его пересказ нельзя признать надежным источником информации.

Доверие к анатомо-клинической модели было подорвано тем, что результаты вскрытий не показывали того, что от них ожидали. Мозг психически больных людей не сильно отличался в анатомическом смысле от мозга здоровых людей. Технологии XIX века не позволяли сравнивать мозги на таком детальном и тонком уровне, как это возможно сделать сейчас. Из того, что мозг больного человека выглядел в общих чертах нормально, был сделан вывод – нарушается не структура, а функция. Такое представление возобладало в психиатрии XX в.

***

Культурный вес Фрейда грандиозен по многим причинам. Одна из них в том, что с его именем связывают поворот в сторону от анатомии и физиологии кбессознательному. Внимание психиатров, в особенности в Америке, где влияние психоанализа было сильнее, чем в Европе, надолго переключается на объекты умозрительного характера. Одним из них является self.

Докторов старой школы не могли не тревожить уклонения в метафизику, а именно туда подталкивает изучение таких нематериальных явлений, как self. Чтобы удержаться в пределах науки о человеческом теле, с конца XVIII в. использовали понятие «ценестезия», обозначавшее совокупность ощущений человека от собственного тела,самочувствование.

Подъем нейронауки закольцевал маршрут от мозга к сознанию и self. Нейрофеноменология разворачивает психику для более удобного рассмотрения под лучом света естественной науки. Поиск self становится такой же предметной задачей, как локализация опухоли.

Прежде чем наука даст удовлетворительный ответ о нейрофизиологическом аспекте человеческого Я, психиатры вынужденно пользуются разными концепциями self. Если присмотреться к официальным перечням психиатрических диагнозов, то можно увидеть, что диагнозы основаны на отличающихся друг от друга философских теориях self.

Такое положение вещей вредит не только пониманию болезни. Неразбериха с self имеет предельно конкретные последствия в юридической области, там, где психиатры фактически выполняют роль метафизических судей, определяющих степень дефекта self. От серьезности «поломки» self зависит, может ли человек нести ответственность за свои поступки.

***

Для психопатологии self самым богатым источником данных является шизофрения. Из большого множества нетипичных психических состояний медики выделили некое подмножество, для которого характерно разрушение self. Симптомы шизофрении концептуально привязываются к идее о катастрофе, случившейся с self пациента. Все, что естьужасного в этом диагнозе, вытекает из факта распада Я. Поражается один из главных элементов сознательного опыта – централизованность [11]. Точка зрения Я у здорового человека – единая и, как сказал бы слесарь, хорошо отцентрованная. В особенных состояниях психики центровка нарушается. Например, при галлюцинациях. Более интересный пример – нарушение идентичности при шизофрении. Там, где в норме работает хорошо отцентрованная яйность, у пациента включается режим общения Я с другими. В результате переживание интерсубъектности возникает там, где в реальности существует только один субъект. Человек уверен, что он включен в некий коммуникативный процесс – к нему обращаются чьи-то голоса, его мысли слышат другие.

Аспекты self – аффективное самосознание, яйность, культурная оболочка (Суперэго) – теряют связь друг с другом. Больной человек ведет себястранно, потому что внутри его self оборвались связующие нити. Умственный аппарат плохо взаимодействует с более примитивными структурами; внешний мир и self отдаляются и прячутся друг от друга; психическое пространство заполняется переживаниями того, что происходит на самых базовых уровнях self. Без регуляций со стороны верхних этажей сознания эти переживания оставляют негативное эмоциональное впечатление, человеку становится плохо.

В такой трактовке психической болезни self является чем-то категорически важным в жизни человека. Целостность личности – жизненная необходимость, без которой человек становится менеекачественным, по сравнению со здоровым человеком. «Сумасшествие» – это такое состояние, при котором болеет self, и это так ужасно, что «легче посох и сума».

Упадок умственных способностей не так уж страшен. Умственная неполноценность причиняет много неприятностей человеку и окружающим, но она сама по себе не окрашена таким трагическим цветом, как шизофрения. У шизофреника что-то случилось ся, отсюда стигматизация и всеобщее напряжение в связи с этим диагнозом. Стигма¹⁴ коренится в интуитивном представлении о том, что если что-то не так с я, то, во-первых, от такого человека можно ожидать чего угодно, а во-вторых, такой человек – не совсем человек.

Показателен тот факт, что психиатрия появляется на Западе, в культуре, где со времен эллинов ценится человеческая индивидуальность. Психопатология угрожает функциональности индивидуума. В случае с шизофренией, болезнь бьет по целостности системы self, в конечном итоге, по самому ценному – по живой личности.

Было время, когда психическую неадекватность рассматривали с другой точки зрения. Фуко отмечает, что в XVIII в. «безумие» было в первую очередь манифестацией нерационального мышления. Задача властного класса заключалась в том, чтобы вытеснить неразумных людей из общества, причислив их к существам, потерявшим человеческий облик.

Потеря рассудка была типологически важной чертой психической болезни для предшественников Блейлера – Мореля и Крепелина. Они описывают состояние умственной деградации, огорчающее всех тем, что человек превращается в клинического глупца. Морель в «Клинических этюдах» (1852 г.) описывает деменцию у молодых, впоследствии переименованную в шизофрению, в главе, посвященной «folie», т. е. «глупости».

Изначально сутью шизофрении, видимо, считалось то, что у человека преждевременно слабеет ум. Затем погружение в феноменологические сложности привело к изменению концепции болезни, она стала пониматься как болезнь self. Придумавший в 1871 г. термин гебефреническая парафрения (Геба – богиня юности) Эдвард Хекер отмечал, что нарушение речи, характерное для этой болезни, свидетельствует о проблемах с Я [12].

Для Блейлера, предложившего в 1908 г. говорить «шизофрения», а не «dementia praecox» («преждевременное слабоумие»), расколотость Я не является смысловым центром этой болезни. Раскалывается не self, а большой комплекс психических функций, в норме работающих согласованно и плавно. Видов дезорганизации психики много и поэтому Блейлер говорил о группе шизофрений [13]. Довольно быстро разные шизофрении уступили место одной единственной шизофрении, причем эта словарная мутация произошла прежде чем психиатры смогли договориться о признаках по-новому названной болезни.

***

В предисловии к американскому диагностическому руководству DSM-4 написано, что к классификации болезней нельзя относиться как к классификации людей. Лучше вместо слова «шизофреник» говорить «человек с шизофренией». Авторы DSM-4 хотели подчеркнуть необходимость отделять личность пациента от расстройства и придерживаться модели восприятия пациента, характерной для соматической медицины.

Но на деле диагностические критерии DSM-4 основаны как раз таки на том, что при болезни индивидуум становитсядругим человеком. Диагносты исходят из того, что при болезни меняется личность, а разница в диагнозах отражает разницу в степени изменений. Предполагается, что есть нарушения, которые не затрагивают self, не портят минимальную самость человека. Собственно, все, что в DSM-4 отнесено к «Расстройствам личности», не вредит self. А вот при шизофрении процесс дорефлективной самоосознанности идет не так, как надо. Он может стать слишком интенсивным, прерываться (слуховые галлюцинации, вкладывание чужой или похищение собственной мысли) или тормозиться.

Шнайдер, когда формулировал симптомы первого ранга в 1938 г., на самом деле описывал не клинические симптомы в медицинском смысле этого слова, а феноменологические явления. К симптомам первого ранга относят ксенопатии, т. е. переживания нарушенности границ Я. Идея self, таким образом, принципиально важна для учения о шизофрении.

***

[1] Hamilton, W. Lectures on Metaphysics and Logic, vol. 1. Edinburgh, 1859, p. 167.

[2] Svenaeus F. Psychopharmacology and the Self. The Oxford Handbook of Philosophy and Psychiatry, 2013 (pp. 1171–1184).

[3] Мелзак Р. Фантомные конечности // В мире науки. 1992. № 6. С. 62–69.

[4] Kelley WM et al. Finding the Self? An Event-Related fMRI study. J Cogn Neurosci. 2002 Jul 1;14 (5):785–94.

[5] Christopher G. Davey, Jesus Pujol, Ben J. Harrison, Mapping the Self in the Brain’s Default Mode Network, NeuroImage, Volume 132, 15 May 2016, pp. 390–397.

[6] Стерн Х. Кушетка. Ее значение и использование в психотерапии. СПб., 2002.

[7] Lutz A., Thompson E. Neurophenomenology Integrating Subjective Experience and Brain Dynamics in the Neuroscience of Consciousness. Journal of Consciousness Studies, Volume 10, Numbers 9–10, 2003, pp. 31–52(22).

[8] Антти Ревонсуо. Психология сознания. СПб., 2012. С. 292.

[9] Захави Д. Я и Другой: от чистого я к совместно выстраиваемому мы // Мысль. Журнал Петербургского философского общества. Вып. 18, 2015.

[10] Pankseep J. The Neural Nature of the Core SELF: Implications for Understanding Schizophrenia. The Self in Neuroscience and Psychiatry, ed. by T. Kircher, A. David. Cambridge, 2003.

[11] Northoff G., Heinzel. A. The Self in Philosophy, Neuroscience and Psychiatry: an Epistemic Approach. The Self in Neuroscience and Psychiatry, ed. by T. Kircher, A. David. Cambridge, 2003.

[12] Жан Гаррабе. История шизофрении. М., СПб., 2000.

[13] Lasalvia A, Tansella M. What Is in a Name? Renaming Schizophrenia as a Starting Point for Moving Ahead with Its Re-conceptualization. Epidemiol Psychiatr Sci. 2013 Dec; 22(4): 285–7.

Шизофрения и self

Как психическая болезнь влияет на self (Я, собственное я, самость, эго, das Ich, The I)? Предполагается, что есть нарушения, которые не затрагивают self и не коверкаютминимальную самость человека, и есть болезни с более серьезными последствиями. То, что в диагностических справочниках относят к «Расстройствам личности», не вредит self или, говоря на языке Уголовного кодекса, наносит self легкие повреждения или повреждения средней тяжести. Малая психиатрия работает именно с такими болезнями, при которых повреждения self квалифицируются как малозаметные, легкие и средние.

Что происходит с self при шизофрении? Быть может, именно из-за катастрофической поврежденности self эта болезнь считается такой «страшной»?

Изучение шизофрении со времен Блейлера не проходит мимо понятия «чувство self» [1]. В феноменологии шизофрении испорченность “чувства self” понимается как одна из ключевых характеристик больного сознания пациента. Эта испорченность проявляется по-разному.

Во-первых, self начинает слишком активно само себя осознавать. Яйность (самоидентичность, осознание границ собственного субъективного опыта), которая в норме остается незамеченной, как сердцебиение или дыхание, вместе с другими невидимыми слоями психики поднимается в рабочее пространство сознания. Внутрипсихические события становятся настолько рельефными, что воспринимаются как объекты внешнего мира.

Во-вторых, вместе с гиперрефлексией¹⁵ приходит ослабление субъектности. Self ненормально активизируется и одновременно теряет силу. Ослабление субъектности проявляется в изменении ощущения агентности, т. е. представления о себе как о действующем субъекте, авторе своих поступков.

Известный симптом шизофрении – «голоса». Из-за ослабления границ self, внутренний голос воспринимается как звучащий извне. Гиперрефлексия добавляет впечатление, будто «голоса» агрессивно вторгаются в жизнь человека, докучая своими критическими комментариями.

***

Когда Крепелин сравнивал шизофрению с «оркестром без дирижера», он имел в виду не только заметные странности в речи и поведении, но и расстроенное самоощущение человека. Психиатров больше всего увлек первый аспект – нерациональность мышления шизофреника, необычность восприятия и причудливые убеждения.

Так получилось, что к проблеме self первыми подобрались философы-феноменологи, а психиатры взялись за self уже после них. Философия создала исходную систему координат для изучения self, обозначила точку, с которой начала движение к пониманию этого явления психиатрия, а позднее и нейронаука.

Признав, что шизофрения – это «расстройство яйности» [2], психиатры все равно склоняются к тому, чтобы изучатьменее философские аспекты этой болезни. В американских клинических руководствах последний раз проблемы с «чувством self» упоминаются при описании шизофрении в DSM-3-R (1987 г.). Нарушение «чувства self» там предлагается понимать как дефект «границ эго», из-за которого человек теряет уверенность в собственной идентичности. Как следствие, появляется бред воздействия, будто сквозь брешь в границе self прорывается внешняя, враждебная сила.

DSM-4 (1994 г.) уже ничего не говорит о self в контексте шизофрении. На «чувство self» рекомендуется обратить внимание при диагностике пограничного расстройства личности. О неисправном self в этом случае сигнализирует неустойчивость я-концепции. Человек теряет сам себя – в том смысле, что он не может остановиться в выборе «версии самого себя»: резко меняет жизненные цели, ценности, гендерную идентичность, круг общения и т. д.

Наконец, в DSM-5 (2013 г.) «чувство self», помимо главы о пограничном расстройстве личности, встречается в диагностических критериях диссоциативного расстройства идентичности, где описывается нарушение чувства непрерывности self и чувства агентности. Человек становится наблюдателем собственного поведения и собственной речи, не имея сил повлиять на наблюдаемое.

Если учесть особенности психиатрической таксономии¹⁶, то понятно, почему одно и то же ментальное состояние считается типичным для разных болезней. Нарушение агентности, т. е. нарушение восприятия себя как субъекта, который владеет собой и сам является автором своих действий, – эта проблема с self характерна для многих психических расстройств, включая шизофрению.

***

Как писал Мерло-Понти,настоящее – это структура, состоящая из двух абстрактных моментов, из субъекта и объекта. Особенность шизофрении (а если допустить смелое обобщение, то и практически всех аномалий психики) с точки зрения философской феноменологии в том, что эта болезнь разлучает субъект и объект, Я и мир. Структура настоящего распадается.

Self и мир теряют синхронность существования, которая обеспечивает человеку нормальное ощущение собственного тела. Человек, как учат философы-феноменологи, всегда воспринимает мир через свою «воплощенность». «Я-переживания каждый соотносит с телом. Онлокализует их в теле», – учит Гуссерль. В здоровом состоянии человек не отвлекается на собственную телесность. Шизофреническая гиперрефлексия приводит к тому, что тело, его отдельные части и телесные процессы (говорение, чувственное восприятие) отчуждаются и рассматриваются как суверенные объекты.

Если отталкиваться от представления о шизофрении как о болезни self, то привычное деление симптомов на продуктивные и негативные кажется немного неуместным. Продуктивные симптомы якобы что-то добавляют сверх нормы, а негативные якобы что-то убавляют. Психика рисуется диагностами как магазин или склад, в котором всегда должно быть определенное количество предметов разных типов. Когда их становится больше нужного, говорят о продуктивной симптоматике, когда меньше – о негативной. Но то состояние, которое в былые времена назвали бы «безумием», не исчерпывается количественными характеристиками.

Ясно, что при шизофрении происходит нечто более фундаментальное – меняется организация внутренней жизни. Без концепции self описать это изменение практически невозможно.

Аудиогаллюцинации – это ведь внутренняя речь, по сути своей совершенно нормальное явление. Но из-за аварии self внутренний монолог попадает под увеличительное стекло гиперрефлексии и превращается в «голоса».

Негативная симптоматика не так необычна, как галлюцинации. Ее меньше изучают, потому что практически все, что причисляют к негативным симптомам (абулия¹⁷, апатия¹⁸, ангедония¹⁹ и т. п.), встречается в жизни каждого человека. Но в субъективной стороне этих симптомов, быть может, скрывается самая суть изменений «чувства self».

Немецкий психиатр Вольфганг Бланкенбург называл это “потерей естественной самоочевидности” [3], т. е. исчезновением уверенности в доказанности существования self. И, как следует из приведенного утверждения Мерло-Понти, если self теряет самоочевидность, одновременно рушится внешний мир, т. е. мир больше не воспринимается в фоновом режиме как должное, как данность. Мир становитсяплохим.

***

Психиатры любят изучать разного рода когнитивные нарушения при шизофрении. Все эти нарушения относятся к тому, что Ясперс называл областью «объективных симптомов». Изучать этот аспект болезни легче всего. Это самый наивный уровень понимания шизофрении, проявляющийся в народном термине «сойти с ума». «Сойти с ума» – значит перестать быть умным, не поглупеть, а лишиться ума насовсем.

Но шизофрения не отнимает ум. Бредовым системам, существующим в сознании некоторых пациентов, свойственна нетривиальная комплексность и многомерность. Рефлексивное сознание шизофреника в каких-то случаях способно демонстрировать больше силы, чем рефлексивное сознание условно здорового человека.

Например, умение видеть закономерности там, где их не видит обычный человек. За пределами психиатрических стационаров таких людей называют «любителями конспирологии». Кстати сказать, главный инструмент для измерения силы ума, используемый в наши дни, тест IQ, практически полностью состоит из заданий по выявлению закономерностей. Интересно было бы выяснить, есть ли корреляция между хорошими результатами теста и увлечением “теориями заговора”. То, что корреляции между высоким IQ и развитым умом не существует, по-моему, ясно и без дополнительных исследований.

Вообще мышление при шизофрении напрасно считается дискредитированным и ослабленным. Локк много веков назад делил проблемы с интеллектом на две группы: в одной группе «идиоты», у которых слишком мало мыслей, а в другой группе «безумцы», у которых мыслейслишком много. Проблема в том, что распавшаяся связь между Я и миром убийственно влияет на характер мышления. Оно становится очень аналитическим и теряет спонтанность. В быту такой способ думать и говорить называют «занудством».

Поиск связи между дефектами self и ослаблением ума затруднен тем, что умственные функции можно оценить (оперативная память, внимание и др.), а к абстрактному понятию self довольно сложно подобраться с психометрическими инструментами.

Что касается нейронных коррелятов self, то их ищут, обращая внимание на те регионы мозга, которые патологически изменены у людей, не осознающих недостатки каких-либо своих способностей. Предположительно, именно здесь (задняя теменная и медиальная префронтальная кора) происходит работа по осознанию собственной самости [4].

***

Есть версия, что для понимания связибольного self с когнитивными нарушениями надо обратить внимание на то, как сознание больного человека работает с временем [5]. Взять, например, агентность. Пациенты могут по-разному концептуализировать нарушение агентности: их контролирует Бог/Дьявол, они в рабстве у инопланетян, ими командует телевизор или спецслужбы и т. п. Фабула бреда – лишь набор символов, с помощью которого оформляется дефект агентности, который происходит из-за сбоя в обработке сенсорных сигналов во времени. Рассинхронизация Я и мира происходит на уровне self и выражается в определенных психиатрических симптомах. Асинхронность можно выявить экспериментально с помощью тестов, когда от человека требуется оценить одновременность сигналов и длительность временного промежутка. При шизофрении с прохождением таких тестов бывают довольно серьезные затруднения.

Темпоральность²⁰ в философской феноменологии имеет очень важное значение. Время – это один из ключевых компонентов реальности, который определяет природу человеческого сознания. Сознание всегда живет внутри времени и общается с миром, находясь в потоке времени. Гуссерль объясняет, что такое темпоральность на примере восприятия музыки. Когда человек слушает музыку, он одновременно осознает ноту, звучащую сейчас, ноту, которая звучала раньше, и ноту, которая зазвучит после той, что звучит сейчас.

Когда при обработке временного потока происходят сбои, восприятие мира теряет стабильность. Восстановить ощущение стабильности мира человеку помогают шизофренические симптомы. Бредовые идеи играют роль смысловых подпорок, которыми человек пользуется для ремонта упавшего здания стабильного мироощущения.

***

Темпоральность, агентность – что еще ломается в self при шизофрении? Что-то происходит на базовом уровне дорефлексивного Я, там, где живой субъект ощущает себя живым. Self страдает от потери витальности²¹, что клинически может проявляться в патологическом страхе смерти. К этому добавляются:

– потеря ощущения единства self (что проявляется в бессвязности мыслей и чувств);

– потеря ощущения онтической отделенности от мира (что проявляется в чувстве открытости сознания для внешних влияний);

– потеря ощущения собственной идентичности (что проявляется в бреде собственной сверхзначимости).

В гармоничном состоянии отделенность от мира и самоидентичность дополняют и поддерживают друг друга в структуре self. Непрерывность границ self обеспечивает человеку и миру, в котором человек существует, стабильность и порядок.

О том, что границы эго при шизофрении находятся в ненормальном состоянии, в свое время писали психоаналитики [6]. Считается, что понятие «границы эго» было введено учеником Фрейда Виктором Тауском в 1919 г. в работе «О возникновении “машины влияния” при шизофрении». Потом Пауль Федерн предложил всерьез изучить «границы эго» с психоаналитической точки зрения. Тауск и Федерн описывали эффект ослабления «границ эго» так же, как и другие исследователи шизофрении: потеря способности отличать вымыслы (домыслы) от объективной реальности.

Характерно то, как психоаналитики овеществляли нарушения целостности self. Фрейд и Федерн использовали метафору амебы, чьи границы всегда подвижны и в зависимости от условий среды расширяются или сужаются. Те, для кого границы амебы слишком призрачны, чаще говорили о стенах, ограничивающих территорию эго. Вильгельм Райх в 1940-х гг. писал не просто о стенах, а о «броне Я».

Влечение фрейдистов к физическим метафорам хорошо известно. В психоанализе, надо признать, чувствуется дух стим-панка: психика в описании Фрейда выглядит, как мудреный гидравлический агрегат, внутри которого перемещается энергия – где-то чрезмерно скапливается, где-то высвобождается наружу, вырываясь, как пар из свистка, а где-то внутреннее давление разрывает всю систему.

***

Проблем с применением концепции self при работе с шизофренией – две.

Первая проблема связана с тем, что понятие self зависит от того культурного контекста, в котором это понятие развивалось. Имеется в виду контекст западной культуры с характерным делением на «личность» и «коллектив», представлениями об индивидуальном опыте и его ценности. В культуре, менее индивидуалистичной чем западная, потребуется другая интерпретация понятия self [7].

Влияние установок западной культуры видно в том, как Крепелин описывал шизофрению. Он пишет о «потере внутреннего единства мысли, чувств и деятельности, нарушении высших чувств, нарушении воли, потере психической свободы, дезинтеграции личности» [8]. Подразумевается, что у self есть ядро, которое раскалывается при болезни. Шизофрения в таком описании выглядит, как своего рода внутриклеточный паразит, проникающий внутрь self и портящий его композицию и функциональность. Главные результаты деятельности этого паразита так печальны, потому что они не приветствуются культурой. Культура отрицательно оценивает потерю свободы, потерю воления, потерю чувства владения самим собой.

Свобода, автономия, неоспоримая агентность – все эти ценности с точки зрения транскультурной психиатрии не абсолютны. Можно представить общество, в котором одобряется состояние раба, без остатка отказавшегося от своей субъектности и во всем подчиняющегося другому человеку, группе людей или организации. В таком обществе образ независимого, самостоятельно решающего и свободно действующего человека будет вызывать неодобрение и пробуждать подозрения в его душевной ненормальности.

Еще одна проблема – общая для феноменологического подхода к психопатологии. Со времен Ясперса психиатрия, с чем бы она ни сталкивалась, делает очень большую ставку на способность врача разгадывать внутренний мир пациента, ориентируясь по той карте, которая дается врачу самим пациентом. Для концептуализации шизофрении self – хорошее рабочее понятие (с поправкой на культурный контекст). Но, как и все разновидности феноменологических концепций в психиатрии, «чувство self» стоит на очень шатком основании, составленном из интеллектуальных спекуляций и философских допущений.

Проблема с оценкой состояния self при диагностике шизофрении в том, что неполадки с self случаются на дорефлексивном уровне. Корни болезни уходят в глубочайший, таинственный слой яйности, но говорить с врачом о своих переживаниях приходится на конвенциональном, совершеннообычном языке. В итоге пациент передает собеседнику нарратив, сформировавшийся уже после осмысливания субъективного опыта, после проведения работы по подбору слов и метафор.

Кроме того, большая часть исследований, посвященных феноменологии шизофрении, основана на информации, собранной у пациентов, которых уже привели в стабильное состояние. Получается, что «увидеть» больное self пациента не удается из-за целой системы фильтров, один из которых – время, отделяющее момент беседы в стабильном состоянии от момента острого психоза.

В этом еще одно слабое место феноменологической психиатрии, появившейся в точке плодотворного пересечения философии и медицины, и более 100 лет помогающей врачам ослаблять страдания пациентов. Изменить отношение к феноменологическому методу побуждает не количество несовершенств этого метода, а его все четче проявляющаяся анахроничность. Чем больше обоснований получают методы объективного (нейробиологического) изучения психопатологии, тем больше сомнений в ценности феноменологического подхода, описанного некогда врачом и философом Карлом Ясперсом²².

***

[1] Moe AM, Docherty NM. Schizophrenia and the Sense of Self. Schizophrenia Bulletin. 2014;40(1): 161–168.

[2] Sass LA, Parnas J Schizophrenia, Сonsciousness and the Self. Schizophr Bull. 2003; 29(3): 427–44.

[3] Ibid.

[4] Kircher T, David AS. Self-consciousness: an Integrative Approach from Philosophy, Psychopathology and the Neurosciences. (ed. by T. Kircher, AS. David) The Self in Neuroscience and Psychiatry. Cambridge University Press; 2003. pp. 445–473.

[5] Martin B., Wittmann M., Franck N., Cermolacce M., Berna F. and Giersch A. (2014) Temporal Structure of Consciousness and Minimal Self in Schizophrenia. Front. Psychol. 5: 1175.

[6] Г. Габбард, Э. Лестер. Психоаналитические границы и их нарушения. Класс, 2014.

[7] Maj M. The Self and Schizophrenia: Some Open Issues. World Psychiatry. 2012;11(2): 65–66.

[8] цит. по Fabrega H. The Self and Schizophrenia: a Cultural Perspective. Jr Schizophr Bull. 1989; 15(2): 277–90.

Переименование шизофрении

Проблема психиатрических диагнозов не в том, что они бывают недостоверными. Недостоверность и ненадежность диагнозов – это проблема всей медицины. Пока в роли медиков выступают люди, а не безошибочные роботы, разногласия при оценке тех или иных состояний организма неизбежны. Правда, в области диагностики психических болезней такая несогласованность воспринимается особенно чувствительно.

Исследования показывают, что разные психиатры с одинаковым уровнем компетенции часто ставят разные диагнозы одному и тому же пациенту. Например, в одном исследовании приводятся прискорбные сведения о том, как американские психиатры ставят диагнозы по DSM-5 [1]. Для анализа согласованности количественных данных в статистике используется коэффициент каппа Коэна. Значение каппы Коэна выше 0,8 говорит о хорошей согласованности систем. Так вот в этом исследовании ни один из психиатрических диагнозов не набрал 0,8. Только три диагноза поднялись выше 0,6, а показатель шизофрении был 0,46. Это значит, что вероятность получить один и тот же диагноз у двух разных психиатров удручающе мала.

Но дело в том, что эта вероятность не очень велика и в других сферах медицины. При диагностике инфекции послеоперационной раны каппа Флейса (аналог каппы Коэна для сравнения более чем двух систем оценки) составляет 0,44 [2]. При выявлении метастаз в позвоночнике – до 0,59 [3].

В то же время есть другие исследования, которые говорят, что с психиатрической диагностикой все не так уж плохо. Например, в 1991 г. посчитали каппу Коэна для DSM-3-R. У шизофрении результат – 0,94 [4]. Если диагностику по DSM-5 проводить с использованием грамотно составленных опросников, то каппа Коэна может быть очень даже впечатляющей, достигая в случае с биполярным расстройством 1, т. е. уровня идеальной согласованности результатов диагностики разными специалистами [5].

При поиске метастаз и инфекций врачи ошибаются и допускают неточности, потому что их диагностическое вооружение или личный навык владения этим оружием далеки от абсолютного совершенства. Но в случае с психиатрией слабость связана с концептуальными особенностями работы врача-психиатра.

***

В каком-то смысле вся психиатрическая диагностика представляет собой околофилософское исследование, качественно отличающееся от работы лаборанта, ищущего в чашке Петри признаки инфекции. Психиатрия развивается как саморедактирующийся дискурс. Ярче всего этот процесс иллюстрируется историей переименования болезней. В изменении имен есть что-то деконструкторское и постмодернистское à la Деррида. Психиатры, увлеченно переименовывающие болезни, встают в один ряд с объектом их изучения – бредящими людьми с разрушенным синтаксисом, которые придумывают неологизмы²³, извращают метафоры и путаются в ими же выдуманной терминологии.

Справедливости ради надо сказать, что термины в психиатрии иногда меняются по причинам, формально находящимся вне психиатрической науки.

Подходящий пример – Япония. Отказ от японского слова, обозначающего шизофрению, в Японии произошел по инициативе сообщества родственников больных людей. Это слово приносило с собой лишнее напряжение в социальную жизнь пациентов. Отказаться от одного слова и взять другое слово – несложно. Было решено, что термин не так уж ценен, если он не отражает этиологию²⁴, симптоматику и характер болезни, а лишь маркирует некий набор явлений психической жизни.

Для японцев «болезнь расколотого сознания» (так иероглифами передается греческое слово «шизофрения») – не просто неудобная этикетка, которую захотелось заменить на новую. В 1930-е гг. японская психиатрия заимствовала вместе со словом «шизофрения» крепелиновское учение о том, что это слово обозначает. Западное слово пришло в японский культурный контекст вместе со своими коннотациями, а именно вместе с представлением о том, что у больного шизофренией катастрофически нарушены ментальные процессы, у него ослаблена воля, он не может функционировать как полноценный член общества, и он неизлечим.

Был еще один нюанс. С самого начала изучения шизофрении исследователи обсуждали роль наследственности. Японию в то время увлекла мода на евгенику²⁵. 1930-е гг. – непростой период человеческой истории, когда политика сблизилась с разного рода учениями, предлагавшими радикальные способы переделки общества. Один из наиболее опасных гибридов получился в результате скрещивания политики и евгеники. В Японии эта тенденция воплотилась в Евгеническом законе 1940 г., обязавшем подвергать принудительной стерилизации психически больных.

Между прочим, с позиции японских националистов, евгеническая политика абсолютно неуместна в Японии. Правительство, берущееся чистить генофонд, ведет себя как зоотехник на ферме, но японцы – народ божественного происхождения, который невозможно сделать еще лучше.

Как бы то ни было, Евгенический закон отменили только в 1996 г. В свете воспоминаний о евгенике и теории чистоты расы японский термин, использовавшийся для обозначения шизофрении, обрел шлейф мрачноватых исторических ассоциаций. Этот вид стигмы понятен не одним японцам.

Так получилось, что к шизофрении прилепился не только имидж жуткой болезни, уничтожающей self, но и представление о том, что болеют этой болезнью люди, стоящие особенно низко в иерархии человеческих существ – не просто опасные для общества, но предопределенные к пожизненному несчастью. Есть мнение, что люди больше боятся соседства с больными, чье ненормальное состояние вызвано наследственностью (т. е. «родовым проклятьем»), а не социальными или психологическими причинами [6].

Вводя в 2002 г. новый термин («болезнь потерянной согласованности» или «расстройство, связанное с потерей координации мышления»), японские психиатры подчеркивали важность изменений, произошедших в науке о шизофрении. Эта болезнь больше не считается фатально неизлечимой, а больного не нужно отделять от человеческого сообщества, выгоняя его, как некогда выгоняли прокаженных.

В этом кроется духовная подоплека движения за переименование психических болезней. В представлении о такого рода недугах в обывательском сознании накопилось слишком много искажений. Через многие популярные идеи о проблемах с психикой просвечивает противоречивая и часто мешающая лечению темасудьбы. Наука вступает в контакт с этим нуминозным объектом – фатумом, предопределением, родовой судьбой – в области генетики.

Хорошо, что наука – это все-таки оптимистический проект в истории цивилизации. Ореол грусти, который окружает все, что связано с верой в существование неисправимых факторов вроде наследственности, по идее, должен рассеиваться в лаборатории ученого, желающего не только изучить природу, но и исправить ее. Начать эту работу можно с формальности – переместить обозначение болезни из семантического пространства, наполненного иррациональными верованиями, в пространство биологии.

Японский опыт показал, что ребрендинг шизофрении довольно быстро дает положительный результат. До переименования только 7 % врачей прямо сообщали пациентам, чем они больны. После переименования 78 % пациентов узнавали свой диагноз от врачей [7]. Врачи перестали стесняться и смело сообщали пациентам, как звучит их диагноз [8]. В России эта стеснительность, являющаяся обратной стороной стигматизации, заставляет психиатров шифроваться в присутствии пациентов и употреблять эвфемизмы типа «эс-си-эйч» (sch), только чтобы не произноситьстрашное слово.

Вместе с Японией на переименование решились корейские психиатры. Там термин «расстройство расколотого ума» был заменен на «нарушение внутренней сонастроенности». В Корее, кстати сказать, из тех же соображений был подобран новый перевод для «эпилепсии». В древности эпилепсия в Восточной Азии трактовалась как проявление одержимости злыми духами и название болезни, которым пользовались до последнего времени, содержало в себе намек на «сумасшествие». Новое корейское название эпилепсии – цереброэлектрическое расстройство [9].

В Гонконге с начала 2000-х гг. вместо китайского перевода слова «шизофрения» стали применять понятие «дисфункция мышления и восприятия». В Сингапуре официального переименования не произошло, но психиатры предпочитают вместо «болезни расколотого ума» говорить «нарушение мышления». На Тайване в 2012 г. приняли новый термин – «расстройство с нарушением функции мышления и восприятия».

В Европе есть свой опыт масштабного психиатрического ребрендинга. То, что раньше называли маниакально-депрессивным психозом, теперь называют биполярным расстройством. Оставив в стороне теоретическую сторону вопроса, можно сравнить звучание двух терминов. На эту тему проводились социологические исследования, и они показали, что в термине «маниакально-депрессивный психоз» люди улавливают отсылки к идее обреченности и неизлечимости. К тому же там присутствует слово «маньяк», крепко ассоциирующееся с серийными убийцами. «Биполярное расстройство» звучит менее пугающе. «Расстройство интеграции», одна из предлагаемых замен для слова «шизофрения», воспринимается обычными людьми как довольно безопасный с точки зрения социальной угрозы диагноз. Но желание дистанцироваться от человека с «расстройством интеграции» оказывается даже сильнее, чем настороженность в отношении человека с «шизофренией» [10].

Вариантов на замену «шизофрении» довольно много. Вот некоторые из них.

Синдром психотической восприимчивости [11]. Логика выбора ясна. Если в шизофрении главное – это психоз, то как тогда быть с тем фактом, что психозы случаются лишь эпизодически? Состояние, в котором шизофреник живет большую часть времени, можно считать состоянием с повышенной наклонностью к психозам. Важно также употребление слова «синдром». Этим словом дается указание на специфическую композицию болезни, которая выглядит как набор отдельных характеристик, «срабатывающих» одновременно. «Восприимчивость» или «склонность» можно смело использовать, не рискуя оставить за бортом какой-либо из негативных или продуктивных симптомов шизофрении.

Нейроэмоциональное расстройство интеграции [12]. Соответственно вместо параноидной шизофрении – нейроэмоциональное расстройство интеграции защитного типа. Вместо кататонической шизофрении – нейроэмоциональное расстройство интеграции моторного типа. Вместо шизофреноподобного расстройства – временное нейроэмоциональное расстройство интеграции. Вместо шизоаффективного расстройства – нейроэмоциональное расстройство интеграции биполярного типа. Есть подозрение, что из-за ассоциаций с неврологией такое настойчивое использование префикса нейро- приведет к путанице.

Синдром аберрантного²⁶ выделения важности [13]. В новом термине озвучивается мысль о том, что психическая патология возникает тогда, когда сознание по каким-то причинам выбирает аномальный способ интерпретировать внешние события. Это один из наиболее «антипсихиатрических» терминов, предлагаемых на замену «шизофрении». Он отсылает к смелым теориям о зыбкости и фактическом отсутствии границ между болезнью и нормой. Можно вспомнить, например, психоаналитика Винникота, считавшего, что психоз – это не более чем регрессия к тому состоянию, которые было нормальным в раннем детстве [14].

Болезнь Крепелина-Блейлера [15]. Традиционный и простой способ подобрать термин – использовать в названии имя того, кто совершил научное открытие. Однако, если уж ставить задачу очистить репутацию шизофрении и ослабить стигму, то, наверное, не совсем уместно прямолинейное использование слова «болезнь».

CONCORD (Youth onset CONative, COgnitive and Reality Distortion syndrome), начинающийся в юности синдром нарушения мотивации, когнитивных функций и восприятия реальности [16]. Самое странное в этом названии – то, что предлагаемая аббревиатура переводится с английского как «согласие».

Синдром дисфункции восприятия [17]. Строго говоря, нарушение восприятия встречается не только при шизофрении и не только у психически больных людей. В определенном смысле у близорукого человека тоже нарушено восприятие. Термин поэтому звучит слишком расплывчато.

***

Доводы против переименования шизофрении концентрируются вокруг вопросов более фундаментальных, чем стигматизация, с которой сталкиваются пациенты. В конце концов, в истории языка много примеров того, как новое слово со временем окрашивалось в те же эмоциональные краски, что и старое, стигматизированное слово. Пройдет время, к новым словам привыкнут и перенесут на них старые суеверия.

Причина стигматизации не в словах, а в существовании определенного образа болезни и больного. В обществе принято считать, что из-за шизофрении человек становится особенно опасным.

Статистически это не совсем так. Действительно, риск совершения насильственных преступлений повышается в несколько раз, но при более подробном изучении вопроса видно, что риск резко поднимается не из-за шизофрении, а из-за возникновения грозного сочетания шизофрении с алкоголизмом или наркоманией [18].

Термин, введенный в профессиональный лексикон Блейлером, стал привычным инструментом в работе врача. К слову «шизофрения» можно ведь относиться проще, не как к обозначению строго ограниченной патологии, а как к лингвистической затычке, эффективно выполняющей свою функцию. Если диагностические категории не валидны, это не значит, что они бесполезны [19]. Как говорил Минковски, в психиатрии сама нозология²⁷ может иметь терапевтическую ценность.

Представим себе склад со стеллажами, пронумерованными для удобства работы кладовщиков. Однажды стеллаж № 1 украли, или сломали, или увезли на другой склад. Теперь первым в ряду стеллажей оказался стеллаж № 2. У цифры 2 появилось новое значение, с ее помощью кладовщики стали находить стеллаж, стоящий в ряду первым по порядку. Ситуация станет проблематичной в тот момент, когда на склад придут работать новые кладовщики. Старые попытаются приучить их к тому, что первый стеллаж обозначен номером 2, второй стеллаж – номером 3 и т. д. Освоение оригинальной знаковой системы станет серьезным испытанием для интеллекта и терпения новичков. Но для кладовщиков старой школы давно установившийся порядок удобнее. Когда на складе осмелятся изменить нумерацию, какое-то время старым работникам будет сложно, а качество и скорость их работы снизится. Пока на складе не произойдет кадровая революция и все старые работники не будут разом заменены новыми, приведение системы обозначения стеллажей в порядок затянется на неопределенный срок. Если вариант «оставить как есть» позволяет сохранять эффективность, то, признавая формальные недостатки терминологии, лучше ее не изменять. Или же пойти наиболее радикальным и перспективным путем – полностью перестроить склад.