Kitabı oxu: «Книга о фобиях и их лечении»

© 2023, Adriano Salani Editore

© 2024, ООО «И-трейд»

Глава 1
Страх и фобия

Наиболее важные ощущения/эмоции

Страх возникает раньше, чем что-либо другое: эта перцептивная система активируется у нас первой, являясь, таким образом, настоящей системой оповещения, срабатывающей за тысячные доли секунды. Споткнувшись, спускаясь по лестнице, мы быстро восстанавливаем равновесие, что происходит благодаря удивительному дару, который позволяет нам не только почувствовать опасность, но и быстро принять контрмеры. Воспринимаемый стимул запускает в древней коре – самом древнем отделе нашего головного мозга эту первичную эмоцию, которая, в свою очередь, активирует реакцию «сражайся или спасайся» или процесс управления рисками, если ситуация не представляет большой опасности. Никакая технология, какой бы развитой она ни была, не способна достичь такой же результативности как механизм восприятие/эмоция/реакция, на который способен наш организм. Все это, отметим, происходит без участия сознания, поскольку для того, чтобы реакция была столь быстрой, как демонстрирует современная нейробиология, должны активироваться подкорковые области мозга. Однако эти реакции можно развить посредством длительного и специфического обучения (Nardone, Bartoli, 2019), то есть сделать их еще более эффективными и экономными в случае реагирования на определенные опасности и ситуации повышенного риска. Первыми радарами, перехватывающими сигналы опасности, являются органы зрения и слуха, способные воспринимать эти сигналы на расстоянии в отличие от других органов чувств. У некоторых специальным образом подготовленных субъектов также развивается так называемое «шестое чувство», предупреждающее об опасности; оно пока не в полной мере изучено наукой, но его существование доказано эмпирически. То же самое можно сказать, например, о таких животных, как слоны, дельфины и собаки породы сенбернар, которые благодаря тщательной селекции и специальному обучению развили способность «чувствовать», когда человек находится в опасности. Такие способности, как утверждают эволюционисты, зависят от эволюционной адаптации, хотя очевидно, что механизмы страха наблюдаются у всех животных, в том числе и менее развитых.

Поэтому, конечно, не будет ошибкой утверждать, что страх, как процесс восприятия, напрямую связанный с выживанием, является наиболее важным и доминирующим среди всех ощущений и эмоций, при чем в такой степени, что он способен подавлять все остальные. Страх способен заставить нас не чувствовать боль, укротить гнев или свести к нулю ощущение удовольствия. Этот комплекс – ощущение/эмоция/реакция – является одновременно природным даром и результатом обучения на собственном опыте и выполняет важнейшую функцию, являясь самым мощным активатором нашего организма. Без здорового страха мы не смогли бы действовать наилучшим образом и развивать важные навыки и компетенции. Храбрость, часто ошибочно противопоставляемая чувству страха, на самом деле, как гласит шумерская табличка, не что иное, как «страх, которому смотрят в лицо», в то время как «избегаемый страх превращается в панику». Поэтому быть храбрым значит смотреть в лицо страху и использовать его в качестве стимула, чтобы противостоять тому, чего боишься. Смелые люди – это не те, у кого нет страха, ведь если бы это было так, это бы означало, что они не способны к осознанию и опасны для себя и других. В действительности управляемый страх служит ресурсом, позволяющим совершать экстраординарные поступки, наилучшим образом используя личные ресурсы, активированные именно благодаря запускающим их механизмам эмоций.

Поэтому страх должен стать другом, а не считаться страшным врагом, встречи с которым мы боимся. Как мы увидим позже, использование страха в качестве рычага может помочь нам избежать тревоги и паники.

Страх – это наш союзник, защищающий нас от трудностей, которые непрестанно возникают на нашем жизненном пути.

Самое инвалидизирующее расстройство

Все, что может принести нам пользу, при чрезмерном проявлении может принести и вред. Эта шекспировская мудрость показывает оборотную сторону страха, под которым может подразумеваться и здоровая незаменимая эмоция, и феномен патологического и панического страха. В этих случаях изначально функциональное восприятие/реакция превращается в дисфункциональное и инвалидизирующее. Тревога, которая является проявлением активации организма на угрожающий стимул, выходит за пределы здоровой адаптивной функциональной реакции и становится контрпродуктивной.

Страх и тревога действуют одновременно, дополняя друг друга и оказывая взаимное влияние: если я проживаю что-то пугающее, то эмоция страха активирует механизм тревоги, а если я испытываю беспокойство, даже в отсутствие угрожающего стимула, то запускается механизм страха. Реакция организма является здоровой и адаптивной, если ни одно из активированных состояний не выходит за пределы функциональности; если же это произошло, то взаимное круговое влияние между двумя реакциями приводит к эскалации, инициирующей паническую атаку.

При панической атаке наблюдается «короткое замыкание» на уровне психических и физических процессов, характеризующееся усилением физиологических показателей: сердце начинает бешено биться, дыхание становится затрудненным, усиливается электрогальванический рефлекс, что приводит к циркуляции электрических импульсов по всему телу с головокружительной скоростью, и человеку кажется, что он сейчас умрет или сойдет с ума. Это состояние кратковременно, и, хотя оно длится всего несколько секунд подобно вспышке молнии, оно оказывает разрушительное действие.

В других случаях патологическая эскалация страха и тревоги не приводит к состоянию паники, но сохраняется в течение длительного времени при очень высоком уровне тревожности и невозможности контроля за функционированием организма; это состояние называется «кризисом генерализованного тревожного расстройства» и характеризуется тем, что человек постоянно испытывает сильный страх.

В обоих случаях расстройство оказывает инвалидизирующее действие: человек больше не в состоянии оставаться один или покидать места, где чувствует себя спокойно.

Часто во время кризиса в поиске спасения эти люди обращаются в службу скорой помощи или к специалистам. Очевидно, их расстройство не позволяет им жить «нормальной» жизнью и реализовывать свои желания и цели.

В 2000 году Всемирная организация здравоохранения объявила панические атаки наиболее распространенным расстройством, которому подвержено бόльшее количество людей, чем любой другой патологии. Согласно данным организации, более 20 % человечества страдают или когда-либо страдали от этого расстройства. Еще спустя пятнадцать лет Американский институт здравоохранения (American Health Institute) сообщил о том, что это количество превысило 30 %. Всемирная психиатрическая ассоциация прогнозирует, что в ближайшие десятилетия депрессия займет первое место среди всех патологий, при этом необходимо иметь в виду, что более чем у 70 % пациентов с диагнозом депрессия первоначально наблюдались тревога и состояние паники (Yapko, 1997). Кроме этого, необходимо учитывать, что фобическое обсессивное расстройство при отсутствии должного лечения становится серьезной хронической психиатрической патологией, например, избегающим и зависимым расстройством личности или большим депрессивным расстройством¹.

Как мы увидим, существуют различные формы расстройства, приводящие к панике, и несмотря на их разнообразие все они связаны с патологическим страхом. Поэтому совершенно не будет преувеличением назвать эти психические затруднения, перерастающие в соматоформные расстройства, самой инвалидизирующей патологией человека.

Как здоровый страх превращается в нездоровую фобию

Клинические исследования фобий

Продемонстрировав психофизиологию патологического страха и его разрушительного воздействия на человека, крайне важно показать, как он создается, то есть каким образом субъект попадает в эту опасную ловушку: когда то, что ему даровано природой в качестве инструмента спасения, превращается в страшного врага.

Я лично пытался найти адекватные и эмпирически обоснованные ответы на эти вопросы с тех пор, как в далеком 1985 году приступил к своему первому эмпирическому экспериментальному исследовательскому проекту, проводимому в клинических условиях и ориентированному именно на изучение фобических обсессивных расстройств и нахождение терапевтических решений для их лечения.

Как и положено каждому исследователю, прежде чем перейти к непосредственному экспериментированию, я начал с изучения научной и прикладной медико-психологической литературы по этой теме. Первым вопросом, не имевшим достаточно ясного ответа, оказался вопрос происхождения патологических страхов и фобий: одну версию давал психоанализ (Freud, 1898, 1900, 1901, 1933), объяснявший причины страхов детскими травмами, другую – бихевиористы (Watson, Skinner, 1930; Skinner, 1938), считавшие подобное психологическое и поведенческое расстройство результатом нездоровой обусловленности и научения. Хотя эти точки зрения антагонистичны, они обе основаны на детерминистическом подходе: и для Фрейда, и для Скиннера субъект фобии является жертвой процессов и событий, за которые он абсолютно не несет никакой ответственности, и потому для него невозможно избежать расстройства, от которого он будет страдать, занимая пассивную позицию. Наряду с этими двумя психологическими подходами психиатрия была склонна связывать возникновение патологического страха с биологическими и органическими дисфункциями, беспомощной жертвой которых человек мог стать. Однако в 1980-е годы начала распространяться когнитивная теория, которая рассматривала фобии как результат нарушения когнитивных процессов; на практике считалось, что субъект сам создает свои патологические страхи на основе ошибочных мыслей и убеждений (Guidano, Reda, 1981; Ellis, 1981). Уже на начальном этапе изучения литературы обнаружилось, что проблема состоит в том, что, как бы ни отличались друг от друга точки зрения, практическое применение было довольно схожим и в любом случае совершенно удручающим. Лечение фобий в рамках психоанализа не давало нужного эффекта, если вообще не меняло ситуацию в худшую сторону (Eysenck, 1952, 1975); бихевиористский подход показал свою эффективность только при монофобиях (Wolpe, 1973, 1981), в то время как оказался малоэффективен в отношении генерализованного страха и сложных фобий. Лекарства от паники, впервые появившиеся в продаже в 80-х годах, были способны подавлять тревогу, но не оказывали ни малейшего влияния на восприятие фобии, поэтому, как отмечает Дамасио (1996), человек словно был «загипсован», но его продолжали преследовать фобии. Новая когнитивная терапия позволила пациентам понять их проблемы, но реальное облегчение она приносила лишь в нетяжелых случаях, при отсутствии инвалидизирующей симптоматики.

Единственными источниками, сообщавшими об эффективной терапии фобии у пациентов, были отчеты о работе Милтона Эриксона (Haley, 1985) и группы Пало-Альто (Watzlawick et al., 1974). Однако ограничением их работы было то, что она не представляла собой методы, а являлась уникальными терапевтическими вмешательствами, определяемые творческим подходом терапевта.

В начале 80-х годов ведущими психологами-учеными были предложены инновационные методологические взгляды: Аарон Бек инициирует и активно ведет клинические исследования в направлении разработки специфических протоколов лечения различных психопатологий с целью повышения эффективности психотерапии; Исаак Маркс (1978) демонстрирует путем экспериментальных исследований, что в случае агорафобии психотерапия более эффективна, чем психиатрическая помощь; Майкл Махони (1991) предлагает конструктивистский теоретико-прикладной подход, ставящий субъекта в центр процессов изменения и презентующего его не как беспомощную жертву, а творца своей судьбы. В том же духе Пол Вацлавик, действуя в еще более радикальной манере, предлагает в тот же период манифест радикального конструктивизма², объединяя вклад ведущих экспертов в своей работе «Изобретенная реальность». Психопатология, как и любая индивидуальная реальность, считается конструктом, созданным в результате взаимодействия субъекта с самим собой, другими и миром (Nardone, Watzlawick, 1990).

В силу этого важного развития теории и практики моя исследовательская работа в отношении фобий направляется на то, чтобы изучить эмпирически и с помощью полевых исследований, как человек становится сначала «творцом», а затем и жертвой собственных фобий. Метод исследования был взят из исследования действием Курта Левина (1951), которое можно резюмировать следующим образом: «чтобы узнать как функционирует система, нужно попробовать изменить само ее функционирование». Это метод полевых экспериментов с наблюдаемым явлением, в отличие от экспериментов в искусственной контролируемой реальности лаборатории.

Таким образом, мы говорим об экспериментировании в клинических условиях с реальными пациентами и с тем, что могло бы оказать влияние на их патологическую реальность, отслеживая эффективность и воспроизводимость используемых методов; это позволяло понять решенную проблему посредством преимуществ стратегии, использованной для ее решения.

Еще за десять лет до этого Вацлавик и его коллеги из Института исследований психики разработали и формализовали терапевтическую модель – краткосрочную терапию (Watzlawick, Weakland, Fish, 1974), сфокусированную на изменении неуспешных «попыток решения» проблемы у субъектов с психологическими патологиями, но они остановились на изучении аспектов терапевтического изменения, не используя эту модель в качестве инструмента изучения функционирования различных психопатологий. Поэтому их ценный вклад в разработку инновационных терапевтических техник представляет собой общую модель, которую можно применять ко всем типам психических и поведенческих расстройств. А «изучение проблемы путем её решения» стало лозунгом самой передовой методологии исследования в клинической области.

Таким образом, на операциональном уровне основное внимание в проекте было уделено экспериментированию со всеми существующими терапевтическими методами, которые казались эффективными в случае терапии фобических расстройств, и разработке новых, которые могли показать еще бόльшую эффективность, поскольку они соответствовали характеристикам расстройства и его вариантам.

За почти сорок лет практики и на основе десятков тысяч случаев, успешно изученных и вылеченных мной, и еще сотен тысяч случаев, с которыми работали мои ученики и сотрудники по всему миру, модель краткосрочной стратегической психотерапии для фобическо-обсессивных расстройств не только доказала свою эффективность, экономность, воспроизводимость, передаваемость и прогнозируемость, а следовательно соответствие научным критериям (Nardone, Watzlawick, 2005; Castelnuovo et al., 2013; Pietrabissa et al., 2015; Proietti et al., 2022; Rodriguez Lara et al, 2023), но и позволила реконструировать, как любой человек может благодаря своим действиям буквально создать фобию, жертвой которой он сам затем и становится (Nardone, 1988; Nardone, 1993; Watzlawick, Nardone, 1997; Nardone, 1998; Nardone, 2003; Nardone, Watzlawick, 2005; Nardone, Portelli, 2005; Nardone, 2016; Nardone, 2023).

Итак, после надлежащего историко-методического введения, необходимого для того, чтобы читатель не посчитал наши утверждения «утренними фантазиями» или «ночными озарениями», но принял их как результат кропотливой продолжительной исследовательской работы в клинических условиях, мы можем перейти к описанию того, как каждый из нас может создать свою собственную фобию и угодить в неё как в ловушку (Nardone, 2013).

Создание/формирование фобии

Все те, кто страдает инвалидизирующим фобическим расстройством, действуют в отношении своего неконтролируемого восприятия/эмоции одинаково, независимо от культуры, языка, социальной принадлежности, уровня образования и профессии. Во всех этих случаях патологический страх имеет одинаковую структуру и динамику отношений между субъектом и его реальностью. Эта инвариантность обусловлена тем, что наш древний мозг, одинаковый у всех людей, на уровне примитивных реакций выживания активирует у нас одни и те же механизмы, те самые «сражайся или спасайся». Однако в ходе эволюции к этой примитивной реакции адаптации добавились в силу приобретения когнитивных способностей реакция избегания того, что пугает, а также благодаря социальному развитию обращение с просьбой о помощи к другим, когда мы чувствуем, что нас парализует страх. Затем к этим двум способам попытки управления неконтролируемым страхом была добавлена попытка решения в виде контроля над собственными реакциями с помощью когнитивных способностей, развившихся в ходе эволюции: так, например, человек может сознательно стараться подавить такие физиологические реакции, как учащенное сердцебиение и дыхание, а также пытаться рационально контролировать разум, который поглощен угрожающими ощущениями. Доведенные до крайности избыточной активацией эти три адаптивные реакции на восприятие опасности из функциональных превращаются в дисфункциональные, и человек попадает в их ловушку.

Будучи генерализованной, стратегия избегания производит амбивалентный эффект: она дает субъекту ощущение, что он находится вне опасности, но в то же время она подтверждает его неспособность справиться со страхом, и при повторении этот интерактивный сценарий усиливает у субъекта фобию и чувство неспособности справляться с ней.

Точно так же стратегия обращаться за помощью к другим – при ее генерализации – с одной стороны, дает субъекту ощущение защищенности, а с другой – укрепляет его убежденность в своей несамостоятельности и все бόльшей необходимости в поддержке со стороны других.

Что касается попыток рационального контроля над психофизиологическими реакциями, вызванными страхом, то они не только не подавляют эти реакции, но и вызывают парадоксальный эффект потери контроля, который еще больше усугубляет то, что должен был подавить.

Эти три естественные и функциональные стратегии поведения в результате генерализации становятся дисфункциональными и, при одновременном применении, приводят к возникновению фобического расстройства.

Давайте рассмотрим конкретный пример. Допустим, пишущий эти строки, привыкший за десятилетия работы к публичным выступлениям в разных странах и на разных языках как перед небольшими группами специалистов, так и перед толпами обычных слушателей, во время выступления на одной из конференций ощущает зловещую боль в животе и необходимость срочно бежать в туалет, но, чтобы не опозориться перед аудиторией, он сдерживается, рискуя потерять контроль, в результате чего может произойти то, чего он так опасается. По завершении выступления он бежит в туалет, чтобы, наконец, освободить свой кишечник от содержимого и свой разум от страха. Столкнувшись со столь неприятным опытом, он начинает опасаться следующего выступления на публике; ему приходят мысли о том, чтобы отказаться от выступления или провести его совместно со своим коллегой, который при необходимости сможет продолжить доклад вместо него, или непременно посетить уборную перед самым выходом на сцену. Иными словами, опытный докладчик, обеспокоенный тем, что ситуация может повториться и даже принять еще более трагикомический оборот, начинает принимать естественные контрмеры в отношении пугающей его ситуации, пытаясь избежать ее, предусмотреть возможность помощи или усилить контроль.

Требуется всего несколько месяцев применения им этого сценария защиты, чтобы даже опытный и уверенный в себе человек создал свою фобию и постепенно стал неспособным делать то, что он всегда делал раньше без каких-либо проблем и даже с удовольствием. Это относится к любому человеку и любой ситуации, стоит лишь начать в течение какого-то времени пользоваться этим «вредоносным рецептом», предписывающим прибегать к стратегии избегания, обращения за помощью и попыткам контролировать свои психофизиологические реакции. Как мы увидим из примеров реальных случаев, фобию можно выстроить на основе любого опыта, даже самого банального или причудливого. Так, например, я помню женщину, у которой была фобия нейтрино (нейтрино – нейтральные фундаментальные частицы, мельчайшие частицы, обнаруженные современной физикой), и мужчину, у которого панику вызывали бабочки. Как я уже упоминал, патологический страх «демократичен», он поровну распределяется между богатыми и бедными, образованными и невежественными, сильными и слабыми. Для него нет границ и национальностей, он равномерно распространен по всему земному шару, и, хотя частота тех или иных форм фобий различается в зависимости от культурных особенностей, механизм их возникновения и динамика одинаковы. Испытывающие фобии сами являются их создателями, а затем и жертвами; хотя каждый и «выбирает» свой объект страха, действующие при этом механизмы одинаковы.

Необходимо, чтобы читатель понял, что если удастся подвести человека, испытывающего патологический страх, к тому, чтобы он перестал избегать того, что его пугает, и наоборот начал противостоять ему, чтобы он перестал искать защиты или поддержки у других людей и стал стараться самостоятельно справляться с пугающими его ситуациями, а также чтобы он, наконец, перестал пытаться контролировать или подавлять свои физиологические реакции по отношению к страху, наоборот, добровольно провоцируя их, то инвалидизирующее расстройство быстро разрешится.

С 1985 года по настоящее время было проведено множество эмпирических исследований (Nardone, 1988; Nardone, Watzlawick, 1990; Nardone, Watzlawick, 2005; Nardone, Ray, 2007; Elkaim et al., 2007; Pietrabissa et. al., 2015, 2016; Nardone, Portelli, 2005; статья мексиканских исследователей; Castelnuovo et al. 2013), изучавших как качественные, так и количественные аспекты явления с научной точки зрения: в течение трех десятилетий в более чем двадцати разных странах проводились лонгитьюдные исследования, в ходе которых был изучен материал тысяч случаев фобического расстройства.

В результате этих исследований мы пришли к тому, что терапевтическое лечение, разработанное в конце 80-х годов, и его последующая эволюция, представлявшая собой разработку все более «хирургически точных» стратегий и техник для терапии различных вариантов фобического обсессивного расстройства, гарантируют высокую эффективность терапии (более 90 % случаев), экономность терапии (в большинстве случаев она не превышает шести месяцев), широкую воспроизводимость (специфические протоколы лечения показывают свою эффективность в отношении патологий, для лечения которых они были разработаны: то есть в отношении аналогичных проблем применяются одинаковые техники решения) и передаваемость терапевтических техник (каждый хорошо подготовленный психотерапевт может успешно применять разработанные протоколы лечения).

При всем этом можно сказать, что эффективные решения позволили раскрыть суть решенных ими проблем, а длительная исследовательская работа в клинических условиях позволяет мне делать заявления, изложенные в этой книге. Тем не менее, крайне важно обратить внимание (за пределами научной методологии и статистики, поскольку для каждого отдельного индивида проценты не имеют значения, так как для него самого он – и есть все 100 %) на тот доказанный факт, что любой вид фобии, являясь «сконструированной реальностью», может быть «демонтирован» и преодолен, ибо он не является приговором, не подлежащим обжалованию.

И потому в отношении этого явления я считаю уместным привести слова Шекспира, которые я двадцать лет назад заимствовал для заголовка своей книги о панике: «Длиннейшей ночи долгая пора продлиться может только до утра»³. Самая темная мгла предвещает рассвет, который рассеет её.

Глава 2
От нелогичного к логичному: типы и варианты фобий

Философ девятнадцатого века Отто Вейнингер⁴ утверждал, что часто, чтобы прийти к логичному, приходится отталкиваться от нелогичного. Этот противоречивый афоризм особенно уместен в отношении динамики фобий, которые в силу их нелогичности часто кажутся абсурдными убеждениями. Но мы не должны забывать, что то, что мы называем «логикой», является целиком и полностью продуктом человеческого ума. Уильям Джеймс предупреждал: «Человек готов видеть в вещах порядок, которого нет». Однако именно в рамках этой строгой дисциплины были сформулированы модели, основанные на парадоксах, противоречиях и вере (Da Costa, 1974, 1997, 1998; Elster, 1979; Bateson, 1972, 1979; Watzlawick, 1976; Nardone, 2017), которые являются полезными инструментами для понимания логического функционирования явлений, кажущихся абсурдными, таких как некоторые фобии. Возьмем в качестве примера пациента, проходившего лечение в специализированной клинике в Германии от непостижимой для понимания фобии, заставлявшей его безостановочно хлопать в ладоши, по поводу которого потребовалась консультация двух известных специалистов. Во время визита специалистов ему был задан вопрос: «Зачем вы без остановки хлопаете в ладоши?», на который он с готовностью ответил: «Чтобы прогнать слонов…». А на рациональный аргумент психиатра: «Но ведь в Германии нет слонов», пациент, не прекращая хлопать в ладоши, дал обезоруживающий ответ: «Конечно, ведь мой способ работает!».

Очевидно, в логике психиатра все это выглядело абсурдным, но если мы прибегнем к модели неординарной логики (Nardone, Balbi, 2008), то веру пациента следует рассматривать в качестве критерия, который следует принять за основу, если мы хотим понять и успешно справиться с его удивительной фобией. Уильям Джеймс напоминает нам «Удивительным является то, что выходит за пределы нашего знания». Как мы увидим в приведенных далее примерах терапии, если мы не сможем определить и использовать тот кажущийся нам нелогичным критерий, на котором основывается фобическая динамика, то нам будет крайне трудно привести пациента к терапевтическим изменениям, которые, для того чтобы быть реализованными, должны быть приведены в соответствие с его логикой и в итоге привести её к саморазрушению. В случае пациента, хлопавшего в ладоши, чтобы отгонять слонов, эксперты, следуя этой неординарной логике, заявили пациенту: «Мы высоко ценим Вашу тяжелую работу, которая оказалась столь успешной. Действительно, в Германии больше нет слонов… Поэтому теперь вы можете немного отдохнуть… Тем более мы знаем, что если они появятся снова, то достаточно будет снова начать хлопать в ладоши, чтобы прогнать их». Пациент был ошеломлен этим заявлением и ответил: «Спасибо… Благодарю вас… Я не думал об этом, но это кажется мне весьма разумным…» и, прервав свои навязчивые действия, он добавил: «Ну, если слоны вернутся, я снова отгоню их». Конечно, в рассмотренном случае речь шла о серьезной психической патологии, и это кажущееся волшебным реструктурирование фобического восприятия пациента было лишь началом терапии – терапии, которая, однако, без блокировки инвалидизирующей симптоматики никогда бы не могла быть начата. «Хорошее начало – половина работы», – как говорил основатель логики Аристотель.

Как мы подробно покажем, чаще всего терапевту нет необходимости быть канатоходцем и создавать терапевтическую коммуникацию в логике стратагем, поскольку для наиболее часто встречающихся форм фобических расстройств разработаны специфические модели вмешательства «ad hoc» (Nardone, Balbi, 2008) и терапевтические техники. Эти инструменты также разработаны на основе логики, выходящей за рамки ординарной логики, чтобы, таким образом, соответствовать парадоксам, противоречиям и абсурдным убеждениям, которые встречаются при разнообразных формах психопатологий и, в частности, фобий, которые, несомненно, кажутся наиболее «креативными» среди психических расстройств. Если вы не сможете посмотреть на реальность с той точки зрения, с которой её воспринимает субъект, страдающий от подобного расстройства, вы не сможете понять логику, которая поддерживает функционирование расстройства, и лишь при условии, что вы справитесь с этой задачей, вы добьетесь успеха в применении терапии, способной нарушить этот структурированный и жесткий психический и поведенческий гомеостаз и, следовательно, привести пациента к терапевтическим изменениям. Филипп Пинель (1991), один из основателей современной психиатрии, утверждал, что безумие – это не что иное, как «достижение неправильных результатов с помощью строгой логики, основываясь на ошибочной предпосылке».

Тысяча и одна форма патологического страха

Оскар Уайльд писал: «Существует столько реальностей, сколько можно изобрести». Как мы видели, это утверждение прекрасно описывает бескрайнюю галактику фобических расстройств. Внутри этой галактики мы можем наблюдать большие сияющие небесные тела – наиболее часто встречающиеся формы фобического расстройства, а также бесконечное количество маленьких звезд – бесчисленные и оригинальные проявления этих фобий. Однако всю эту тысячу и одну форму патологического страха объединяет то, что все они имеют изоморфную базовую динамику, а именно регулярно повторяющиеся дисфункциональные попытки решений. Фобия формируется на основе триады «избегание – поиск помощи – неуспешная попытка контролировать»; к этой динамике, представляющей собой инвариантный феномен, добавляется своеобразие реальности, воспринимаемой субъектом как пугающая, которая может быть совершенно оригинальной или принадлежать к какому-либо «классу» часто встречающихся фобий. В одной из моих предыдущих работ (Nardone, 2003) я представил классификацию наиболее частых форм инвалидизирующего страха, которая сейчас нуждается в обновлении, поскольку за двадцать лет появились новые формы фобий, в то время фобии часто встречающиеся ранее оказались в самом низу рейтинга. Итак, с помощью строгого и в то же время гибкого метода исследования проявления этой психопатологии можно разделить на диагностические классы, наиболее часто встречающиеся варианты расстройства, а также выделить уникальные и оригинальные фобии. Наша работа опирается на метод «объяснение проблемы через её решение», и поэтому представление материала вытекает непосредственно из эмпирических результатов в этой области, как качественных, так и количественных; по этой причине ссылки на психиатрические классификации, представленные в DSM рассматриваются критически, поскольку они основаны на статистической логике, типичной для психиатрического руководства, точно так же, как Международная классификация болезней Всемирной организации здравоохранения, хотя она и является менее жесткой, часто опирается на устаревшие диагностические критерии. В обоих случаях (DSM и МКБ) наблюдение за расстройствами, основанными на фобиях, очень мало (если вообще хоть сколько) объясняет их внутреннюю динамику и, следовательно, является бесполезным для терапевтических целей инструментом. Представляемая далее классификация основана на выявленной динамике, приводящей к устойчивому существованию различных форм фобического расстройства; она является результатом применения по отношению к ним эффективных терапевтических решений, которые с эмпирической ясностью и подтверждением на практике выявляют способы, с помощью которых эти виды фобии формируются и подпитываются, достигая состояния «патологического гомеостаза».

С этой методологической точки зрения, в созвездие фобических расстройств входят не только патологии, при которых проявляется патологическая форма страха с соответствующими симптомами панических атак, но также и все те психические расстройства и поведенческие ограничения, которые проявляются как «попытки решения», предпринимаемые, чтобы избежать паники. Примерами могут быть обсессивно-компульсивное расстройство, при котором ритуалы служат для защиты от фобии и паники, навязчивые состояния, при которых маниакальный контроль за мыслями или действиями выполняет ту же функцию предотвращения взрыва неконтролируемого страха, или даже параноидальные расстройства, при которых субъекту приходится защищаться от страха, что другие могут каким-либо образом навредить ему. Поэтому в классификацию, которую мы рассмотрим, также включены расстройства, которые в психиатрических и психологических клинических нозографиях считаются отличными от фобических, но формирование и сохранение которых, как обнаруживается при более тщательном наблюдении за их динамикой, основывается на восприятии-эмоции-реакции на какую-либо форму неконтролируемого страха перед угрозой осуществления того, чего субъект боится.

Наконец, прежде чем перейти к рассмотрению классов и вариантов патологического страха, я бы хотел обратить внимание читателя, что последовательность предъявления начинается с самых простых фобий, постепенно продвигаясь к более сложным, не связанным напрямую со страхом, но подпитываемым им.

Классы фобий

Монофобии

К этому классу фобий относятся случаи, в которых причина патологического страха представлена одним фактором: это может быть животное, какая-либо ситуация, шум, ощущение и так далее. Как мы уже говорили, границ у фобической фантазии нет, хотя некоторые фобии явно более «популярны», например, страх летать на самолете, который можно считать вполне обоснованным, так как человек не создан для того, чтобы находиться внутри летательного аппарата, или боязнь голубей и насекомых, первую из которых мы могли бы определить как «современное» расстройство, поскольку оно появилось в связи с возросшей частотой контактов с этими птицами в современных городах, в то время как вторая является расстройством атавистического характера, будучи связанной с реальной опасностью некоторых насекомых. Другие фобии, такие как клаустрофобия или агорафобия, то есть боязнь закрытых или открытых пространств, кажутся явно более сложными и инвалидизирующими, поскольку избегание пугающих объектов серьезно ограничивает жизнь человека.

При обсессивно-компульсивных расстройствах «абсурдная» монофобия, например, фобия углов, может стать инвалидизирующей патологией, поскольку мы можем представить крайне малое количество ситуаций, когда углы полностью бы отсутствовали. Таким образом, фобия в отношении какого-то одного объекта далеко не всегда представляет собой более легкую терапевтическую задачу, хотя, естественно, если проявления фобии ограничиваются определенными условиями, то терапевтическое решение кажется гораздо менее сложным. Однако, как мы увидим при разборе реальных случаев, иногда, чем тяжелее расстройство, тем более эффективной и быстрой может быть терапия, если терапевту удается использовать силу фобического расстройства против него самого.

Страх страха: генерализованные фобии

В этом случае страх перед ситуацией и состоянием, вызвавшим тревогу, уступает место генерализованной реакции панической атаки. Это означает, что если изначально активация фобической реакции направлена на раздражитель, то затем она быстро перерастает в панику, характеризующуюся страхом умереть или полностью потерять контроль над собой. Человек чувствует, что сходит с ума или ощущает себя застывшим, заблокированным ощущением ужаса, или ему кажется, что он вот-вот умрет, так как у него сильнейшее сердцебиение, а дыхание становится все более затруднённым. Эта в большей мере атавистическая форма страха берет верх над стимулом, который первоначально его активировал. Как демонстрирует нейробиология с 2003 года, изучая нейрофизиологическую активацию во время панической атаки с помощью томографических изображений (Nardone, 2003), в тот момент, когда активируется самая древняя часть нашего мозга, она доминирует надо всеми остальными. Страх умереть или сойти с ума подавляет все остальные страхи и создает «короткое замыкание», парализующее весь организм. Ле Ду (2002), один из крупнейших исследователей психофизиологических механизмов, в своих многочисленных исследованиях демонстрирует, что современный разум, то есть сознание, имеет очень мало власти над реакциями древнего мозга, то есть над первичными эмоциями (Nardone, 2016). Это полностью рассеивает философскую и психологическую иллюзии, предполагающие, что любое человеческое чувство и действие можно контролировать с помощью сознания и разума. Человеку, страдающему клаустрофобией, оказавшемуся заблокированным в своей машине в пробке в туннеле, очень мало поможет его способность рационально мыслить, чтобы перестать воспринимать реальность как пугающую, точно так же и человек с агорафобией, оставшийся один на открытом пространстве, не сможет успокоить себя с помощью рациональных доводов, и в результате оба они будут охвачены паникой. Именно попытка контролировать свои психофизиологические реакции провоцирует эскалацию паники за счет механизма, который описывается как «контроль, который приводит к потере контроля» (Nardone, 1993): попытка справиться с учащенным сердцебиением, затрудненным дыханием, чувством возбуждения создают парадоксальный эффект, усугубляющий активацию всех этих физиологических реакций вплоть до разрушительной панической атаки.

К этому классу относятся наиболее известные фобические расстройства: панические атаки, агорафобия, клаустрофобия, акрофобия⁵, патофобия⁶, ангинофобия⁷и многие другие, список мог бы быть слишком длинным. Так, например, в работе Кантельми (2005) приводятся названия почти двухсот типов фобий. Во всех этих случаях избранная терапевтическая техника представляет собой контрпарадокс, блокирующий психофизиологический парадокс, приводящий к панике (Nardone, 1988, 1990, 1993, 2003, 2016, Wilson, 1986).

Фобии без паники

Кажущееся противоречие, заключающееся в наличии инвалидизирующей фобии, которая, однако, не перерастает в панику, является более частым явлением, чем можно было бы представить; оно наблюдается в тех случаях, когда человеку удается избежать разрушительных симптомов паники, так как он в предупредительной манере избегает всех пугающих его ситуаций или старается постоянно находиться рядом с кем-то, кто мог бы его защитить и успокоить. Постоянное принятие мер предосторожности является основной стратегией поведения этих людей, направленной на предотвращение возможного возникновения панической атаки; это может показаться разумным решением, но, к сожалению, оно вынуждает субъекта значительно ограничивать свои действия, и в результате убежище становится тюрьмой. Действительно, эти «фобики» без явных фобических симптомов страдают от того, что они не делают для того, чтобы избежать быть захваченными паникой. Их жизнь полностью спланирована с учетом предупредительных защитных мер и постоянного присутствия кого-либо поблизости. Не случайно часто «управляемое» таким образом фобическое расстройство развивается в избегающее или зависимое расстройство личности (DSM-5), имеющее гораздо более тяжелую клиническую картину, чем фобическое расстройство, на основе которого оно возникает, приобретая инвалидизирующую хроническую форму. Иногда люди, страдающие этим расстройством, способны скрывать его под видом крайней привязанности и чувствительности, что на самом деле является формой манипулятивного поведения по отношению к близким людям. Довольно часто эти субъекты устанавливают близкие эмоциональные отношения с людьми, склонными к оказанию защиты и поддержки, которые комплементарны им в отношениях; нередко это бывают врачи, психологи, медсестры. Таким образом, создается система отношений, которая подпитывает и поддерживает расстройство, превращая его в самый настоящий гомеостаз⁸, сверхустойчивый к изменениям. Даже неспециалистам может быть очевидно, что поддерживающая этот класс фобических расстройств личностная и межличностная динамика требует терапии не только для самого пациента, но и для самых близких ему людей, которые являются невольными соучастниками поддержания патологии.

Страх болезней

Особый обширный класс представляет собой фобии, связанные со здоровьем. На протяжении десятилетий эту форму расстройства связывали с клинической картиной ипохондрии, но в последнее время изучение динамики и механизмов поддержания этого расстройства позволило обнаружить между ними важные различия (Bartoletti, Nardone, 2018), что доказало необходимость разных видов терапии. Например, когда фобия сосредоточена на одном определенном пугающем пациента заболевании, например, таком как инфаркт, рак или асфиксия, то внимание концентрируется только на тревожных симптомах, относящихся к этой патологии, тогда как при ипохондрии страх вызывает любой сигнал от тела мозгу, поскольку этот сигнал воспринимается человеком как симптом одного из многих серьезных и смертельных заболеваний. В последние годы патофобии обогнали по частоте генерализованный страх за свое здоровье, поскольку обширные благодаря достижениями медицины знания и развитие диагностических методов создали иллюзию возможности тотального контроля за заболеваниями и идею «ранней диагностики», способной спасти жизнь. Но если при некоторых заболеваниях это принципиально важно, как, например, при опухолях, то в случае инфаркта, инсульта и других скоропостижных патологий такой контроль оказывается неэффективным. Несмотря на это, субъекты с патофобией пытаются постоянно контролировать орган, о котором они беспокоятся больше всего, поддерживая высокий уровень тревоги, которая перерастает в панику, как только они замечают минимальное изменение в его функционировании. Среди форм патофобии наиболее частой является кардиофобия, то есть патологический страх болезни сердца, который вынуждает человека навязчиво прислушиваться к собственному сердцебиению и измерять его, а также проходить постоянные диагностические обследования и получать медицинские консультации с целью успокоения.

От упомянутых выше фобий отличаются фобии болезней, развивающихся медленно, таких как опухоли или дегенеративные синдромы. При дисфункциональной попытке противостоять страху в этом случае, в отличие от предыдущего, контроль за возникновением заболевания направлен в бόльшей мере на будущее, чем на настоящее, поэтому помимо диагностических исследований и консультаций у специалистов человек старается контролировать то, что может произойти в будущем, часто посредством актов, которые не являются превентивными действиями, а носят, скорее, суеверный, магический характер⁹.

Эти фобические расстройства также определяются как «соматоформные», поскольку они приводят вследствие состояния стресса, вызванного высокой тревожностью, к появлению настоящих дисфункций: то есть те, кто постоянно живут в навязчивом страхе заболеть, в конечном итоге получают то, чего они боятся больше всего. Как известно (Merton, 1971), пророчества часто становятся самоисполняющимися именно благодаря тем действиям, которые предпринимаются, чтобы их избежать. Вспомним миф об Эдипе в древнегреческой мифологии. Лай, царь Фив и отец Эдипа, пришедший в ужас от страшного пророчества Оракула, согласно которому его убьет собственный сын и женится на своей матери, бросил ребенка на горе Киферон со связанными ногами.

Ребенка нашел пастух, который отвез его в Коринф, где его усыновила царица, не имевшая детей. Много лет спустя Лай и уже взрослый Эдип поссорились при случайной встрече, и Эдип убил своего отца. Разгадав загадку Сфинкса, пожиравшего приближавшихся к городу, Эдип был провозглашен царем Фив и женился на своей матери; так сбылась и вторая часть страшного пророчества. Попытка одержимо контролировать будущее не только тщетна и безуспешна, но часто приводит к исполнению того, чего мы боимся больше всего.

Фобии в отношениях

Хотя обычно фобическое расстройство касается безопасности самого человека перед лицом того, что воспринимается как угрожающее и опасное, иногда оно может быть связано не с тем, что может случиться лично с нами, а с дорогими нам людьми. Например, у матери может возникнуть паника при одной мысли о том, что с её ребенком может произойти ужасный несчастный случай или он может серьезно заболеть, или человек может быть терроризирован страхом потерять партнера в результате его смерти, или его ухода и расставания.

В клинической классификации этот тип расстройств часто ассоциируется с болью утраты и депрессией, но тщательное эмпирическое наблюдение за динамикой расстройства показывает, что его провоцирует предвосхищающий страх того, что пугающие события сбудутся. Страх страданий, если обостряется, вызывает эскалацию, типичную для паники, а не для боли; следовательно, это явление имеет полное право находится в галактике разнообразных фобических расстройств. В конце концов, страх потерять близкого человека или увидеть его страдания посягает и на нашу личную безопасность, ведь наши эмоциональные отношения в значительной степени способствуют нашему ощущению спокойствия, стабильности и уверенности в жизни, в том числе в отношении нашего настоящего и будущего. Этот тип фобии вызывает чрезмерный контроль в отношении человека потери, страданий или отвержения которого мы боимся. И снова – чрезмерно осуществляемые действия могут привести именно к тому, чего мы боимся больше всего – к отвержению, поскольку наше постоянное присутствие становится для него удушающим и невыносимым. Так, человек, страдающий от чрезмерной ревности буквально душит партнера своим непрестанным контролем и требованиями доказать свою верность. Нередко эта контрпродуктивная стратегия поведения приводит к тому, что его любимый человек оказывается в объятия другого, менее подавляющего партнера. В этих случаях, как мы увидим позже, именно страх потерять партнера и необходимо использовать в качестве противоядия от патологической ревности.

Однако еще бόльшее количество фобий в отношении того, кого мы любим, связано с детьми. Ничто не сделает ребенка таким хрупким, как родитель, постоянно испытывающий тревогу или, что еще хуже, страх, что с ребенком может случиться что-то плохое. Достаточно часто родители этого типа передают ребенку свои страхи, определяя его поведение или, чтобы защитить его, накладывая на него определенные ограничения, что в итоге приводит ребенка к несамостоятельности и неуверенности в себе и своих способностях. Более двадцати лет назад мы с коллегами (Nardone, Giannotti, Rocchi, 2001; Нардонэ Дж., Джанотти Э., Роки Р., 2022) провели исследование того, как формируются и функционируют модели семейных отношений. В ходе работы было обнаружено, что более, чем в 70 % итальянских семей модель отношений строилась преимущественно на чрезмерной защите и потворствовании. Джером Каган, один из ведущих психологов, занимавшихся психологией подросткового возраста, в те же годы провел лонгитюдное исследование, изучив огромное количество семей и придя к выводу, что в тех семьях, где стиль воспитания отличался повышенной тревожностью и гиперопекой, возникновение фобических и навязчивых расстройств в подростковом возрасте отмечалось в семь раз чаще, чем в других семьях. В последние годы Паоло Крепе¹⁰(2022) неоднократно обращал внимание на тот тревожный факт, что эта ситуация распространилась также на школы и учебные заведения, в результате чего у молодых людей укрепляется ощущение своей власти и безнаказанности, что, на самом деле, является способом маскировать их все более усиливающуюся уязвимость и хрупкость. Не случайно за последнее десятилетие частота психических и поведенческих расстройств у подростков выросла в геометрической прогрессии. Все это подводит нас к необходимости серьезных изменений в моделях отношений между взрослыми людьми, молодежью и детьми с целью предотвращения возникновения психопатологий, часто приобретающих тяжелую форму (эти психопатологии не ограничиваются фобическими расстройствами, которые являются наиболее частыми среди них). В двух словах, необходимо «помочь родителям помогать своим детям» (Nardone et al., 2012), чтобы и у тех, и других развивались устойчивость и самооценка.