Kitabı oxu: «Когнитивно-поведенческая терапия. От основ к направлениям»

Name: Когнитивно-поведенческая терапия. От основ к направлениям
Author: Джудит Бек
ISBN: 978-5-4461-2960-7

Джудит Бек

Şrift:

Judith S. Beck

Cognitive Behavior Therapy. Basics and Beyond. Third Edition

* * *

Предисловие к третьему изданию книги Джудит Бек

Когнитивно-поведенческая терапия применяется для лечения ментальных проблем и различного рода психических расстройств. Это направление современной психотерапии является научно и клинически обоснованным, и с каждым годом методология КПТ совершенствуется. Не так давно российская Ассоциация когнитивно-поведенческой психотерапии совместно с издательством «Питер» выпустила русскоязычное второе (дополненное и переработанное) издание книги Джудит С. Бек «Когнитивно-поведенческая терапия. От основ к направлениям», и вот пришло время выхода на русском языке уже третьего издания.

Эта книга написана для читателей с любым терапевтическим опытом и уровнем психологической практики. Более того, она выступает проводником осмысления этого опыта на любом этапе развития специалиста и способствует формированию и закреплению навыков, полезных для эффективного психотерапевта.

Первое и второе издания книги были переведены на два десятка языков и стали ведущими учебниками по когнитивно-поведенческой терапии в мире, признаны базовым руководством в большинстве университетских программ по психологии, психиатрии, социальной работе и консультированию. Для многих начинающих и опытных практикующих специалистов в России и ближнем зарубежье они стали настольными книгами, раскрывающими важнейшие детали для постижения профессионального мастерства.

Мне повезло учиться у Джудит Бек, иметь удовольствие общаться с ней в Институте Бека, на международных конференциях и в переписке, войти в ее профессиональную команду – стать членом Международного консультативного комитета Института когнитивно-поведенческой терапии Бека. Поэтому, опираясь на годы продолжительного знакомства, я могу лично подтвердить, что профессор Джудит С. Бек, как и ее гениальный отец, является выдающимся ученым с мировым именем, блестящим терапевтом, чутким педагогом и опытным руководителем, а также примером высочайшего профессионализма и одновременно замечательных человеческих качеств – интеллигентности, эмпатии, открытости, доброты, мудрости и такта.

Проводя семинары и курсы обучения КПТ уже более двадцати лет, я неустанно объяснял их участникам, что эту книгу придется перечитать не один раз – и с каждым разом она удивительным образом будет дарить все больше открытий и глубину понимания процессов и структуры терапии, ее изящных и точных деталей, а также мастерства исполнения.

Как справедливо отмечает Джудит Бек, дальнейшее изучение КПТ и шлифовка профессионального мастерства «будут длиться всю вашу профессиональную жизнь. Я продолжаю учиться у каждого клиента, который приходит ко мне на лечение». Эти знания, бережно накопленные и тщательно проанализированные, легли в основу нового этапа развития когнитивно-поведенческой терапии.

Третье издание книги – наряду со ставшими классическими описаниями когнитивной модели, диаграммы проблемно-ориентированной когнитивной концептуализации и системы дисфункциональных убеждений – предлагает ценные сведения о формировании терапевтических отношений, поведенческой активации, практиках осознанности и других современных техниках КПТ, а также новые идеи в клинической практике. Дополнено инновационными функциональными (адаптивными) убеждениями и концептуализацией сильных сторон. Проблемная фокусировка когнитивной концептуализации помогает увидеть механизмы патогенеза расстройства или формирования проблем, а концептуализация сильных сторон – потенциал и ресурсы саногенеза.

В новом издании уделяется внимание когнитивной терапии, ориентированной на восстановление, современной методике лечения, применяемой к пациентам, страдающим широким спектром психических расстройств, а также соматическими заболеваниями с психологической составляющей. Устремления, ценности и цели пациента создают важный контекст для когнитивно-поведенческих терапевтов – и многие из них в нашей стране с нетерпением ждут возможности подробнее познакомиться с этими новыми возможностями и ресурсами КПТ.

Эта книга раскроет вам глубину возможностей и широту применения ведущего направления терапии и практической психологии, прояснит тончайшие нюансы технологии работы с мышлением и поведением, раскроет жемчужины теории и практики, собранные за много лет одним из самых опытных специалистов современности. В качестве дополнительных материалов к этой книге можно использовать видеозаписи сессий, которые доступны по ссылке beckinstitute.org/CBTresources (на английском языке) и на канале нашей Ассоциации когнитивно-поведенческой психотерапии (с субтитрами на русском языке) (@association_for_cbt https://www.youtube.com/channel/UC17aK_PMCRxc7SzKxmLpI4w), а также на сайте Ассоциации (https://associationcbt.ru/).

Всеобъемлющий многолетний труд Джудит Бек станет кладезем ценной информации, надежным подспорьем и источником вдохновения и методологической поддержки как для начинающих, так и для опытных специалистов. Мы рады познакомить всех заинтересованных профессионалов с самыми свежими и практико-ориентированными знаниями на русском языке. И благодарим за такую возможность лично Джудит Бек, Аллена Миллера и весь коллектив Института Бека. И конечно, чтим память и выражаем безграничную благодарность Аарону Беку, посвятившему весь свой жизненный и профессиональный путь развитию КПТ.

Желаю всем, кто держит в руках это ценнейшее издание, увлекательного путешествия в мир когнитивной терапии и поведенческих технологий, совершенствования своих профессиональных качеств, успехов в самореализации и счастливой, наполненной жизни.

Благодарю моих коллег Алису Игоревну Ковпак, Альберта Инзировича Муртазина и Павла Владимировича Плясова за помощь и поддержку в шлифовке перевода этой книги.

Дмитрий Викторович Ковпак, врач-психиатр и психотерапевт, кандидат медицинских наук, доцент кафедры психотерапии, медицинской психологии и сексологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова, президент российской Ассоциации когнитивно-поведенческой психотерапии, вице-президент Российской психотерапевтической ассоциации, член Координационного совета Санкт-Петербургского отделения Российского психологического общества, член Исполнительного совета Международной ассоциации когнитивно-поведенческой терапии, член Международного консультативного комитета Института когнитивно-поведенческой терапии Бека

Об авторе

Доктор Джудит С. Бек является президентом Института когнитивно-поведенческой терапии Бека (www.beckinstitute.org), некоммерческой организации, которая проводит обучение и сертификацию в области КПТ для практикующих специалистов и организаций, предлагает онлайн-курсы по широкому спектру тем КПТ, а также занимается исследованиями в данной области.

Джудит С. Бек – клинический профессор психологии кафедры психиатрии Медицинской школы имени Перельмана Пенсильванского университета. Автор более 100 статей и отдельных глав в книгах, а также нескольких изданий для профессионалов и широкого круга читателей, в том числе книги «Когнитивная терапия для сложных случаев. Что делать, когда простые решения не работают». Провела сотни презентаций по всему миру на темы, связанные с КПТ, является соразработчиком тестов-опросников для молодежи и опросника о личностных убеждениях, удостоилась множества наград за вклад в развитие данной области. Продолжает консультировать в клинике Института Бека в пригороде Филадельфии (США).

Вступительное слово

Я рад, что третье издание книги «Когнитивно-поведенческая терапия. От основ к направлениям» увидело свет, ведь только за последнее десятилетие объем знаний в сфере когнитивно-поведенческой терапии вырос в несколько раз. Что же делает данную книгу столь ценной? Это адаптация различных техник психотерапии для лечения в контексте когнитивной модели (методы терапевтического воздействия, методы из терапии принятия и ответственности, диалектической поведенческой терапии, когнитивной терапии, основанной на осознанности, и др.). Важный момент – акцент на восстановлении, базирующемся на сильных сторонах. На примере терапии депрессивного клиента дается возможность просмотреть видеозаписи сессий и загрузить рабочие материалы. Второй случай, более сложный, иллюстрирует варианты лечения при возникновении трудностей.

Когда я разрабатывал когнитивную терапию в 1960–1970-х годах, то сфокусировал внимание на концептуализации и лечении пациентов в зависимости от их проблем, негативных когниций и дисфункциональных копинг-стратегий. К середине 1980-х я уже мог заявить, что когнитивная терапия достигла статуса «системы психотерапии». Она включала: 1) теорию личности и психопатологии с достоверными эмпирическими данными, подтверждающими основные постулаты; 2) модель психотерапии с набором принципов и стратегий, связанных с теорией психопатологии; 3) достоверные эмпирические данные, основанные на изучении клинических исходов лечения для подтверждения эффективности данного подхода.

Сегодня мы изменили фокус внимания в лечении и концептуализации. При всей важности проработки негативных аспектов индивидуального опыта столь же важно концептуализировать устремления, ценности, цели, сильные стороны и ресурсы пациента для совершения конкретных шагов. Большое значение имеет также предвосхищение препятствий на пути к реализации этих шагов, использование базовых навыков КПТ (когнитивная реструктуризация, решение проблем и отработка навыков) для преодоления этих препятствий, а также умение делать позитивные выводы из своего опыта.

Третье издание предлагает читателям свежий взгляд на КПТ XXI века. С учетом огромного объема данных новых исследований считаю очень важным, что в книгу включены новые способы концептуализации и лечения.

Область применения методов КПТ к клиентам с психологическими или психиатрическими нарушениями гораздо шире, чем я мог представить себе, когда занимался лечением своих первых депрессивных и тревожных клиентов. Доктор Джудит С. Бек, будучи подростком, была одним из первых слушателей моих лекций, на которых я разъяснял мою новую теорию. Данная книга поможет начинающим терапевтам освоить наиболее актуальные методики этого направления терапии. Опытным же в традиционной КПТ терапевтам будет полезна для оттачивания навыков концептуализации, расширения диапазона терапевтических техник, планирования более эффективного лечения и решения трудностей в ходе терапии. Конечно, никакая книга не заменит супервизию в КПТ. Однако она обогатит опыт, полученный на супервизиях.

Доктор Джудит Бек – высококвалифицированный специалист: за последние 35 лет она провела сотни семинаров и тренингов по всему миру и онлайн, занималась супервизией как начинающих, так и опытных терапевтов, участвовала в разработке протоколов лечения различных расстройств, а также в исследованиях из области КПТ. Этот опыт позволил ей написать книгу, ставшую кладезем информации по данной теме (более ранние ее издания уже считались важнейшим руководством для обучения в сфере психологии, психиатрии, социальной работы и программах психологического консультирования).

Применять КПТ на практике непросто. Слишком много специалистов в области психического здоровья называют себя КПТ-терапевтами, но не знают даже базовых понятий и не имеют навыков лечения. Цель издания этой книги – обучение и тренировка как новичков, так и опытных терапевтов в области КПТ. И Джудит Бек отлично справилась с этой миссией.

Доктор Аарон Т. Бек

Предисловие

С волнением и радостью представляю вам третье издание книги «Когнитивно-поведенческая терапия. От основ к направлениям». Перед тем как начать работу, я попросила практикующих психотерапевтов по всему миру прислать отзывы о втором издании: что хотелось бы улучшить? Что из предложенного в книге работает, а что – нет? Полученные ответы помогли подготовить необходимые изменения и дополнения. Третье издание учитывает мнения моих читателей и отражает результаты последних исследований в области когнитивно-поведенческой терапии.

Читатели не раз отмечали, что в качестве примера основного клинического случая хотели бы увидеть более сложного пациента. В данном издании клиент с условным именем Эйб страдает от более тяжелой формы депрессии, чем Салли, рассказ о которой приводится во втором издании. Помимо депрессии, Эйб борется с умеренной тревожностью и сопутствующими ей проблемами, такими как трудности при устройстве на работу и недавний развод. Я также включила второй клиентский пример – Марию, у которой наблюдаются черты пограничного расстройства личности. По ссылкам, приведенным в книге, вы можете посмотреть видеозаписи частичных или полных сессий терапии с Эйбом и загрузить рабочие бланки.

Другое важное нововведение заключается в том, что я пересмотрела бо́льшую часть материала, чтобы включить в книгу как традиционный подход, так и подход, ориентированный на восстановление. Когнитивная терапия, ориентированная на восстановление (КТОВ, КТ-В, англ. CT-R), – это современная, научно обоснованная терапия, применяемая к пациентам, у которых диагностировано тяжелое психическое заболевание, включая шизофрению (многие из этих пациентов находились на стационарном лечении десятилетиями). КТОВ разработали мой отец, доктор Аарон Т. Бек, и его исследовательско-консультативная группа (входит в состав Института когнитивно-поведенческой терапии Бека и в настоящее время продолжает работать в этом направлении). Я вместе с другими клиницистами и преподавателями адаптирую этот подход для практического применения при работе с клиентами, которым госпитализация не требуется, но они страдают психическим расстройством, имеют психологические проблемы или соматические заболевания с психологическим компонентом. В рамках подхода, ориентированного на восстановление, мы концентрируемся на том, чтобы определить ценности и устремления клиента (равно как и смысл этих устремлений) и помочь создать ощущение осмысленности в их жизни, расширить их возможности. Также мы сосредоточены на том, чтобы помочь клиентам сделать позитивные выводы относительно самих себя, других людей и собственного будущего, поэтому определяем и развиваем их положительные качества, навыки и внутренние ресурсы. Мы делаем акцент на переживании положительных эмоций как на наших сессиях, так и в жизни. Мы ожидаем, что в последующие годы подход, ориентированный на восстановление, сыграет значительную роль в формировании будущего когнитивно-поведенческой терапии и психотерапии в целом.

Наконец, в данном издании я использую более персонализированный подход. Когда я провожу семинары в Институте Бека в Филадельфии или онлайн-курсы, иной раз люблю упомянуть какой-нибудь забавный случай из моей практики. Бывает, приглашаю слушателей поучаствовать в интерактивных упражнениях (например, в ролевой игре с другим участником), ответить на вопросы, а также представить свои клинические случаи для получения обратной связи и обсуждения. Большинство участников считают эти интерактивные элементы полезными. В третьем издании книги я даю рекомендации, основанные на моей клинической практике, предлагаю вопросы для рефлексии и практические упражнения, чтобы читатели лучше освоили материал.

Надеюсь, чтение доставит вам такое же удовольствие, какое доставило мне написание этой книги. Я всегда говорю, что изучение КПТ – это дело всей жизни. На каком бы отрезке этого пути вы ни находились, надеюсь, книга вдохновит вас на дальнейшее изучение когнитивно-поведенческой терапии.

Благодарности

Аарон Бек, мой отец, в свои 98 лет все еще обучает меня когнитивно-поведенческой терапии. Недавно он и коллеги из Института когнитивно-поведенческой терапии Бека в Филадельфии разработали когнитивную терапию, ориентированную на восстановление (КТОВ), для клиентов с серьезными психическими нарушениями и в настоящее время проводят исследования в этой области. Я применяю КТОВ при работе с амбулаторными пациентами в нашей клинике. Я очень воодушевлена этими новыми разработками, акцент в которых делается на мотивации клиентов (путем выявления их устремлений, ценностей и целей), фокусировании внимания на их сильных сторонах и внутренних ресурсах, помощи в преодолении препятствий на пути к достижению целей, а также на позитивных выводах из их личного опыта. Я благодарна моему отцу и всей команде, возглавляемой Полом Грантом и Эллен Инверсо, за новый подход, который я включила в эту книгу.

Мне повезло работать с командой превосходных специалистов – Робом Хайндмэном, Норманом Коттереллом, Френ Бродер и Алленом Миллером. Они ведут клиентов, занимаются преподаванием, проводят супервизию для специалистов (новичков и экспертов) и участвуют в разработке программ обучения. Наши еженедельные обсуждения клинических случаев моих клиентов постоянно открывают для меня что-то новое. Они и Брианна Блисс помогли сделать эту книгу лучше.

Я благодарна Лизе Поут, которая превратила Институт Бека в тренинговый и ресурсный центр мирового значения, а также Китти Мур из издательства «Гилфорд Пресс», которая является моим другом и издателем вот уже 25 лет. Огромное спасибо моему мужу, Ричарду Бьюсису, который каждый день поддерживал меня, а также внес в рукопись необходимые правки.

Огромная признательность моей замечательной помощнице Саре Флеминг, которая помогла мне довести эту книгу до печати.

Спасибо вам всем!

Глава 1. Введение в когнитивно-поведенческую терапию

Эйб¹ – 55-летний разведенный мужчина, потомок выходцев из Европы. Он страдает от тяжелой депрессии уже два года, что сопровождается серьезными трудностями на работе и в семейной жизни. К тому времени, когда мы начали курс лечения, он нигде не работал и жил как затворник: смотрел телевизор, сидел в интернете или играл в компьютерные игры.

За восемь месяцев мы с Эйбом провели 18 сессий с использованием концептуализации и техник, присущих традиционной когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) и когнитивной терапии, ориентированной на восстановление (КТОВ). (О когнитивной терапии, ориентированной на восстановление, рассказывается на протяжении всей книги.) Сначала я провела диагностическую оценку. На следующей, первой сессии курса терапии я сообщила Эйбу результаты диагностики, рассказала о КПТ, терапевтическом процессе и предполагаемом плане лечения. Я спросила о его устремлениях (какой он хотел бы видеть свою жизнь) и ценностях (что для него действительно важно). Затем мы определили цели. Эйб хотел стать уверенным в себе человеком, стойким перед лицом проблем, более оптимистично смотреть на жизнь и помогать другим людям. Если более конкретно, то для него было важно лучше вести домашнее хозяйство, найти работу, наладить отношения с бывшей женой и детьми, восстановить связи с друзьями, вновь начать ходить в церковь и вернуться в хорошую физическую форму. Мы обсудили, что он может сделать уже на следующей неделе, и выработали «План действий» (терапевтическое «домашнее задание»). Затем я попросила Эйба оценить эту сессию.

На каждой последующей сессии фокус внимания в основном был на том, чтобы помочь Эйбу определить его цели в рамках данной сессии, решить, какие шаги можно предпринять на следующей неделе, выработать решения в случае возникновения препятствий и повысить позитивный настрой. Часто мы занимались решением проблем и развитием навыков, особенно тех, которые имели отношение к изменению депрессивного образа мышления и поведения. На занятиях с Эйбом я не только применяла корректирующие вмешательства, но и обучала его тому, как использовать эти навыки самостоятельно, повышать жизнестойкость и предотвращать рецидивы депрессии. Структурированность сессий и техники, которые мы использовали, имели большое значение, так же как и развитие хороших терапевтических отношений. Далее вы более подробно узнаете и об Эйбе, и о ходе его лечения.

Кроме того, вы познакомитесь с Марией². Ей 37 лет. Она страдает от рецидивирующей тяжелой депрессии, и у нее наблюдаются признаки пограничного расстройства личности. Ее лечение было более комплексным и длилось гораздо дольше. Мария сама себе казалась беспомощной, ущербной, непривлекательной и эмоционально уязвимой. Окружающих она сразу воспринимала как настроенных критически, равнодушных и способных причинить ей боль. Эти убеждения часто давали о себе знать на наших сессиях. Поначалу Мария относилась ко мне с подозрением и постоянно была настороже, как бы я ей не навредила. С ней было гораздо сложнее установить крепкие терапевтические отношения. Ее тревожность насчет терапии и в отношении меня мешала полному вовлечению в процесс лечения. Если лечение Эйба – пример стандартного подхода, то в случае с Марией мне пришлось адаптировать курс лечения под нее.

В этой главе вы найдете ответы на следующие вопросы:

Что такое КПТ?

На какой теории основана КПТ?

Что говорят исследования об эффективности КПТ?

Как разрабатывалась КПТ?

Что такое КТОВ?

Как выглядит типичное когнитивное вмешательство?

Как можно стать эффективным КПТ-терапевтом?

Как использовать эту книгу наилучшим образом?

Что такое КПТ?

В 1960-х и 1970-х годах Аарон Бек разработал новый вид психотерапии, который назвал когнитивной терапией (этот термин часто используется как синоним когнитивно-поведенческой терапии). Бек создал структурированную, краткосрочную, ориентированную на решение текущих проблем психотерапию для лечения депрессии (Beck, 1964). С тех пор он и его коллеги по всему миру успешно адаптировали эту терапию к разным группам населения с широким диапазоном расстройств и проблем, применяя ее с различными параметрами и в разных форматах. В процессе этой адаптации менялись фокус, техники и длительность лечения, но теоретические положения оставались неизменными.

Во всех формах КПТ, основанных на когнитивной модели Бека, клиницисты базируют лечение на когнитивной формулировке: дезадаптивных убеждениях, поведенческих стратегиях и поддерживающих факторах, которые характеризуют конкретное расстройство (Alford & Beck, 1997). Вам предстоит также проводить терапию, основываясь на концептуализации, или понимании каждого клиента, характерных именно для него глубинных убеждениях и паттернов поведения. Одним из негативных базовых убеждений Эйба было следующее: «Я неудачник». Он использовал разнообразные виды охранительного поведения, чтобы его (предполагаемая) некомпетентность или несостоятельность была не столь очевидной. Ирония, однако, заключалась в том, что это избегание только укрепило его убежденность в том, что он неудачник.

Будучи психоаналитиком по образованию, для разработки нового вида психотерапии Бек использовал множество источников, включая труды древних философов (например, Эпиктета), и теоретиков психологии – Карен Хорни, Альфреда Адлера, Джорджа Келли, Альберта Эллиса, Ричарда Лазаруса, Альберта Бандуры и многих других. Работа Бека, в свою очередь, была расширена исследователями и теоретиками как в США, так и за границей, настолько многочисленными, что перечислить их всех не представляется возможным. Исторические обзоры данной области знаний дают подробное описание того, как зарождались и развивались различные направления КПТ (Arnkoff & Glass, 1992; Beck, 2005; Dobson & Dozois, 2009; Thoma et al., 2015).

Некоторые виды КПТ имеют общие черты с психотерапией Бека, но их концептуализации и акценты в лечении в некоторой степени отличаются. К таким видам относятся рационально-эмотивная поведенческая терапия (Ellis, 1962), диалектическая поведенческая терапия (Linehan, 1993), терапия, сфокусированная на решении проблем (D’Zurilla & Nezu, 2006), терапия принятия и ответственности (Hayes, Follette, & Linehan, 2004), экспозиционная терапия (Foa & Rothbaum, 1998), терапия когнитивной переработки (Resick & Schnicke, 1993), психотерапия когнитивно-поведенческого анализа (McCullough, 1999), поведенческая активация (Lewinsohn, Sullivan, & Grosscup, 1980; Martell, Addis, & Jacobson, 2001), когнитивно-поведенческая модификация (Meichenbaum, 1977) и другие направления. Виды КПТ, основанные на когнитивной модели Бека, часто вбирают в себя техники, разработанные в каждом из этих направлений, а также из других научно обоснованных видов психотерапии. С течением времени вам будет полезно узнать больше о других научно обоснованных вмешательствах, однако сделать это в процессе обучения КПТ достаточно сложно. Я бы порекомендовала вам сначала овладеть основами КПТ, а уже затем изучить дополнительные техники, с которыми можно работать в рамках когнитивной концептуализации.

КПТ была адаптирована для клиентов с разным уровнем образования и дохода, разной культурной принадлежности и разного возраста – от детей до пожилых людей. Сегодня ее применяют в клиниках и больницах, в школах, при разработке профессиональных программ и в реабилитации заключенных. Она используется в формате групповой, парной и семейной работы. Несмотря на то что в этой книге описывается индивидуальный формат лечения амбулаторных пациентов с сессиями продолжительностью 45–50 минут, терапевтическое взаимодействие может быть и более коротким. Сессии обычной продолжительности не подходят для некоторых клиентов, например для пациентов, госпитализированных с тяжелой шизофренией. Поэтому некоторые специалисты применяют техники когнитивной терапии в рамках коротких медицинских или реабилитационных мероприятий либо в ходе консультаций с целью проверки эффективности медикаментозных назначений. Помогающие специалисты без специального образования могут использовать специально адаптированные техники КПТ.

Теоретическая модель КПТ

Если кратко, то когнитивная модель предполагает, что дисфункциональное мышление (которое влияет на настроение и поведение) является общим для всех психических расстройств. Когда в результате обучения люди начинают оценивать свои мысли более реалистично, у них наблюдается снижение интенсивности негативных эмоций и дисфункционального поведения. Например, если вы находитесь в подавленном состоянии и испытываете трудности с тем, чтобы сосредоточиться и оплатить счета, у вас может возникнуть автоматическая мысль – идея (выраженная в словах или образах), которая внезапно появляется в голове как будто ни с того ни с сего: «Я ничего не могу сделать правильно». Эта мысль вызывает определенную реакцию: вы можете почувствовать грусть (эмоция) и забраться под одеяло (поведение).

В традиционной КПТ ваш терапевт, скорее всего, поможет вам оценить валидность этой мысли, и вы поймете, что сделали сверхобобщение и на самом деле многие дела выполняете хорошо, несмотря на депрессию. Взгляд на ваш опыт с новой точки зрения может улучшить ваше настроение и позволит действовать более эффективно (например, начать оплачивать счета). В терапии, ориентированной на восстановление, терапевт поможет вам оценить автоматические мысли. Однако в фокусе здесь будут находиться не те когниции, которые уже возникли, а те, которые появятся в течение следующей недели и могут помешать осуществлению шагов для достижения конкретной цели.

Когниции (как адаптивные, так и дезадаптивные) проявляются на трех уровнях. Автоматические мысли (например, «Я слишком устал, чтобы что-нибудь делать») находятся на поверхностном уровне. У вас имеются также промежуточные убеждения, например условные предположения («Если я попробую завязать отношения, меня отвергнут»). На самом глубоком уровне находятся глубинные убеждения относительно себя, других людей и мира в целом («Я беспомощен», «Другие люди навредят мне», «Мир опасен»). Для долгосрочного улучшения эмоционального состояния и поведения вам предстоит работать на всех трех уровнях. Модификация автоматических мыслей и лежащих в их основе дисфункциональных убеждений приводит к устойчивым изменениям.

Допустим, что вы постоянно недооцениваете свои способности. В этом случае у вас, возможно, есть глубинное убеждение о некомпетентности (категория беспомощности). Модифицировав это убеждение (то есть научившись видеть себя в более реалистичном свете), вы измените свое восприятие конкретных ситуаций, с которыми сталкиваетесь ежедневно. У вас не будет так много мыслей, связанных с некомпетентностью. Вместо этого вы, скорее всего, подумаете: «Мне не очень удается это [конкретное задание]». Кроме того, в терапии, ориентированной на восстановление (КТОВ), важно развивать реалистичные позитивные автоматические мысли (например: «У меня хорошо получается делать многие вещи»), а также позитивные промежуточные и глубинные убеждения (например: «Если я буду настойчив, то наверняка научусь тому, что мне нужно», «У меня есть достоинства и недостатки, как и у всех остальных»).

Исследования в области КПТ

Исследования в области КПТ проводятся постоянно с момента публикации первых результатов в 1977 году (Rush et al., 1977). На данный момент более 2000 исследований продемонстрировали эффективность КПТ в работе с широким спектром психических расстройств, психологических проблем и соматических заболеваний с психологической составляющей. Многие исследования также показали, что КПТ снижает тяжесть симптомов в будущем. Работа фон Брахель и ее коллег (2019), например, продемонстрировала, что состояние амбулаторных пациентов с целым рядом психических расстройств, проходивших курс лечения КПТ, продолжало улучшаться в течение 5–20 лет после окончания терапии – это более высокий результат, чем у пациентов, получавших медикаментозное лечение при целом ряде психических расстройств. (О метаанализах и обзорах КПТ см.: Butler et al., 2006; Carpenter et al., 2018; Chambless & Ollendick, 2001; Dobson et al., 2008; Dutra et al., 2008; Fairburn et al., 2015; Hanrahan et al., 2013; Hofmann et al., 2012; Hollon et al., 2014; Linardon et al., 2017; Magill & Ray, 2009; Matusiewicz et al., 2010; Mayo-Wilson et al., 2014; Öst et al., 2015; Wuthrich & Rapee, 2013. Перечень состояний, при которых КПТ доказала свою эффективность, см.: www.div12.org/psychological-treatments/treatments, www.nice.org.uk/about/what-we-do/our-programmes/nice-guidance/nice-guidelines. Об исследованиях в области КТОВ см.: Beck et al., in press; Grant et al., 2012, 2017.)

Развитие КПТ Бека

В конце 1950-х годов доктор Бек был дипломированным психоаналитиком; его клиенты высказывали свободные ассоциации, возлежа на кушетке, а он интерпретировал их. Бек понял, что для того, чтобы психоанализ серьезно воспринимался в научном сообществе, необходимо подтвердить истинность психоаналитических концепций экспериментально. В начале 1960-х Бек решил проверить психоаналитическую концепцию о том, что депрессия является результатом враждебности, направленной на собственное «Я».

Он изучил сновидения страдавших депрессией пациентов, в которых, как он предполагал, враждебность должна была проявляться в большей степени, чем у пациентов без депрессии. К его удивлению, обнаружилось, что сновидения пациентов с депрессией редко содержали идеи враждебности, но гораздо чаще в них присутствовали идеи дефективности, лишений и потерь. Он установил, что во время бодрствования пациенты продолжали думать на эти же темы. Результаты других исследований, которые провел Бек, убедили его в том, что ошибочной является и другая связанная с этим психоаналитическая концепция, согласно которой пациенты с депрессией испытывают потребность страдать (Beck, 1967). В тот момент, казалось, стройные ряды костяшек домино посыпались один за другим. Если эти психоаналитические концепции были неверны, как иначе объяснить депрессию?

По мере того как доктор Бек выслушивал все новых и новых пациентов, он стал отчетливо понимать, что они демонстрируют два типа мышления: поток свободных ассоциаций и поток быстрых оценочных суждений, в основном о самих себе. Например, одна женщина описывала свой сексуальный опыт. В конце сессии она неожиданно сообщила, что почувствовала тревогу. Доктор Бек интерпретировал это так: «Вы подумали, что я вас осуждаю». Пациентка не согласилась: «Нет, я боялась, что наскучила вам». Опросив других пациентов с депрессией, доктор Бек выяснил, что у всех появлялись автоматические негативные мысли, тесно связанные с их эмоциями. Он начал помогать своим клиентам выявлять, оценивать и реагировать на нереалистичные и дезадаптивные мысли. После этого состояние пациентов быстро улучшалось.

Тогда доктор Бек начал обучать ординаторов-психиатров, работавших в психиатрическом отделении Пенсильванского университета, применять этот вид лечения. Они также обнаружили, что их пациенты хорошо реагируют на терапию. Доктор медицины А. Джон Раш, который ныне стал ведущим специалистом в области лечения депрессии, обсудил с доктором Беком возможность провести исследования по результатам лечения. Они пришли к единодушному заключению, что подобное исследование необходимо для того, чтобы продемонстрировать эффективность когнитивной терапии. Их рандомизированное контролируемое исследование страдающих депрессией пациентов, выполненное в 1977 году, доказало, что когнитивная терапия была столь же эффективна, как и применение имипрамина, распространенного антидепрессанта. Поразительные результаты. Это один из первых случаев, когда разговорная терапия сравнивалась с медикаментозным лечением. В другом исследовании, проведенном вскоре после первого, когнитивная терапия показала более высокую эффективность, чем имипрамин, в предотвращении рецидивов. Через два года (в 1979-м) Бек и его коллеги опубликовали первое руководство по когнитивной терапии.

Начиная с конца 1970-х годов доктор Бек и его коллеги, получившие докторскую степень в Пенсильванском университете, приступили к изучению тревожности, употребления психоактивных веществ, расстройств личности, проблем в совместной жизни, враждебности, биполярного расстройства и других состояний, используя тот же процесс. Вначале они проводили клинические наблюдения за этим расстройством: выявляли поддерживающие факторы и ключевые когниции (мысли и лежащие в их основе убеждения, эмоции и поведение). Далее они проверяли свои теории, адаптировали лечение и проводили рандомизированные контролируемые исследования. И теперь, спустя несколько десятилетий, доктор Бек, я и наши коллеги-исследователи по всему миру продолжают изучать, дополнять, адаптировать и проверять систему лечения пациентов, страдающих от расстройств, список которых постоянно расширяется. Сегодня КПТ преподается в большинстве университетов США и во многих других странах. Этот вид терапии является наиболее широко практикуемым в мире (David et al., 2018; Knapp et al., 2015).

Когнитивная терапия, ориентированная на восстановление

В последние десятилетия в сфере психического здоровья появилась инновация: восстановительное направление, которое сначала развивалось как подход, являющийся альтернативой медикаментозному лечению пациентов, у которых были диагностированы серьезные психические расстройства. В настоящее время Аарон Бек, наши коллеги из Института когнитивно-поведенческой терапии Бека и я совершенствуем ориентированную на восстановление терапию, чтобы применять ее у пациентов с широким диапазоном расстройств. КТОВ как адаптация традиционной КПТ использует когнитивную модель как теоретическую основу для концептуализации пациентов, планирования и проведения их лечения. Еще она делает дополнительный акцент на когнитивной концептуализации адаптивных убеждений клиента и его поведенческих стратегий, а также на факторах, способствующих повышению настроения. КТОВ делает упор скорее не на симптомы и психопатологию, а на достоинства, то есть сильные стороны человека (личные качества, навыки и внутренние ресурсы).

В рамках подхода, ориентированного на восстановление, для составления плана лечения я выявила и концептуализировала устремления и ценности Эйба. К примеру, семья была очень важна для Эйба, и, несмотря на глубокую депрессию, он был готов приложить усилия, чтобы больше общаться с детьми. Мы наметили целый ряд действий, которые Эйб мог бы предпринять между нашими сессиями (они вовлекли бы его в работу и помогли ему сделать положительные заключения об этом опыте). Мы развивали позитивные когниции и воспоминания и использовали терапевтические отношения наряду со множеством техник, чтобы укрепить адаптивное глубинное убеждение о себе и выработать положительный эмоциональный фон как на сессиях, так и вне их.

Одно из различий между КПТ и КТОВ – временная ориентация. В традиционной КПТ обсуждаются проблемы, возникшие на прошедшей неделе, и для их решения применяются техники КПТ. В КТОВ в центре внимания – устремления клиента, направленные в будущее, связанные с ними ценности и шаги, которые они могут предпринимать на пути к своим целям. Обычные техники КПТ используются для преодоления трудностей, с которыми сталкиваются клиенты, когда делают эти шаги.

Пример когнитивной интервенции

Ниже приведен фрагмент сессии терапии Эйба. Он дает понятие о типичной интервенции в КПТ. Прежде всего мы согласовываем, что будем говорить о цели, над достижением которой Эйбу хотелось бы работать. Мы обсуждаем шаги, которые он может предпринять, и препятствия, которые могут встретиться на его пути.

Джудит: Вы хотели начать с разговора о вашей цели найти работу?

Эйб: Да, мне очень нужны деньги.

Джудит: Какой шаг вы хотели бы предпринять на следующей неделе?

Эйб (вздыхает): Наверное, мне нужно обновить резюме.

Джудит: Это важно. [Начинаем решать проблему.] И с чего начнете?

Эйб: Не знаю. Сколько лет уж я в него не заглядывал.

Джудит: Вы знаете, где оно?

Эйб: Да, но я не знаю, что в нем написать.

Джудит: Каким образом вы можете это узнать?

Эйб: Наверное, нужно посмотреть в интернете. Но в последнее время мне трудно сосредоточиться.

Джудит: Может быть, будет лучше поговорить с кем-нибудь, кто знает о том, как составлять резюме, больше вас?

Эйб: Да. (Подумав.) Я мог бы поговорить с сыном.

Джудит: Что вы думаете о том, чтобы позвонить ему сегодня? Что может этому помешать?

Эйб: Не знаю. Я должен быть способен сам понять, что делать, не беспокоя его.

Джудит: Это интересная идея – то, что вы должны быть способны это понять. У вас большой опыт чтения резюме других людей?

Эйб: Нет, я не помню, чтобы когда-нибудь читал чье-либо резюме.

Джудит: Как вы думаете, сильно ли вы побеспокоите своего сына?

Эйб: Думаю, не очень.

Джудит: Что было бы неплохо напомнить самому себе перед тем, как звонить ему?

Эйб: Что у него больше опыта составления резюме, чем у меня. Что он согласится помочь мне.

Джудит (хваля Эйба): Отлично. Вы можете позвонить ему сегодня?

Эйб: Лучше вечером.

Эйб с легкостью смог выявить и отреагировать на неконструктивную мысль, которая могла стать препятствием на пути к значимой цели. Я попросила его представить себе, что с помощью сына он успешно обновит свое резюме. Затем я спросила его, какие эмоции он испытывал, представляя это, и помогла ему сформировать позитивный взгляд. (Некоторым клиентам, которые сталкиваются с подобными проблемами, может понадобиться больше усилий со стороны терапевта, чтобы они смогли изменить свое поведение.)

Как стать эффективным когнитивно-поведенческим терапевтом

Надеюсь, что вы стремитесь стать высокопрофессиональным терапевтом и помогать сотням и даже тысячам пациентов. Это поможет вам продолжать настойчиво добиваться своей цели, даже если во время прочтения этой книги вас охватит беспокойство. Помните: когнитивная модель предполагает, что и у вас могут быть негативные мысли. Книга даст вам инструменты, с помощью которых можно воздействовать на подобные неконструктивные переживания. В то же время она помогает наметить определенные цели, касающиеся изучения данного материала, и очертить круг препятствий, с которыми вы можете столкнуться, предпринимая необходимые для этого шаги. Убедитесь, что вы уверены в своих силах.

Хочу, чтобы вы знали: когда я только начинала применять КПТ, то была отнюдь не высококлассным терапевтом. Да и могло ли быть по-другому? До этого я никогда не применяла психотерапию. Если вы только начинаете осваивать КПТ, не торопитесь. Вы в хорошей компании. Хвалите себя за каждую пройденную главу. Также отметьте свои успехи в ответах на вопросы для размышлений и выполнении практических упражнений, которые вы найдете в конце каждой главы. Сравнивайте себя с коллегами своего уровня, а не с экспертами в области КПТ.

В КПТ мы часто используем аналогии и метафоры (Stolt et al., 2010). Вот пример, который может пригодиться и вам.

«Помните ли вы, как учились водить автомобиль или играть на музыкальном инструменте? Не чувствовали ли вы себя поначалу немного неуклюжими [не в своей тарелке]? Приходилось ли вам уделять много внимания действиям, которые сейчас совершаются автоматически? Чувствовали ли вы себя обескураженными [удрученными]? По мере того как вы набирались опыта, этот процесс приобретал смысл – и вы чувствовали себя все более комфортно, не так ли? В конце концов вы достигли такого уровня мастерства, который позволил вам выполнять задания относительно легко и уверенно. Большинство людей переживали нечто подобное, развивая умения, в которых пока не достигли совершенства».

Процесс обучения терапевта КПТ протекает во многом так же. Ставьте себе небольшие, четкие и реалистичные цели. Сравнивайте свой текущий уровень с тем, на котором находились до прочтения этой книги или до того, как начали осваивать КПТ. Старайтесь не потерять уверенности в себе, не допускайте большого разрыва между уровнем вашей нынешней подготовки и тем, который вы наметили как конечную цель.

Если беспокоитесь о том, как пройдут ваши первые сессии с клиентами, сделайте копинг-карту (бумажную или электронную карточку, на которой будут записаны важные утверждения, чтобы вспомнить о них в нужный момент). Используйте такие карточки или их аналоги при работе с клиентами (нам ведь нужно убедиться, что все, что должны запомнить клиенты, записано на бумаге). Перед первой встречей со своими первыми амбулаторными пациентами мои ординаторы на психиатрическом отделении часто сталкиваются с дисфункциональными мыслями. После обсуждения они пишут карточки, которые помогают справиться с такими мыслями. Каждая карточка персонализирована, но в общих чертах содержит примерно следующее.

Чтение такой карточки поможет снизить беспокойство, чтобы вы сосредоточились на работе с клиентом и выполнили ее более эффективно.

Для наблюдателя со стороны КПТ может показаться обманчиво простой. Когнитивная модель, предположение о том, что мысли могут влиять на эмоции и поведение (а иногда и на физиологию), предельно ясная. Тем не менее опытные терапевты КПТ выполняют несколько задач сразу: установление контакта, социализация и психообразование, сбор данных, концептуализация случая, работа над достижением клиентом целей и преодолением препятствий, обучение навыкам, обобщение и получение обратной связи. Со стороны выполнение этих задач выглядит обычной беседой.

Моя цель не в том, чтобы вылечить этого клиента прямо сегодня. Никто от меня этого не ждет.

Моя цель в том, чтобы установить хорошие отношения, вселить надежду, определить, что действительно важно для клиента, и, возможно, выяснить, какой шаг клиент может сделать на этой неделе для достижения своей цели.

Если вы новичок в этой области деятельности, вам нужно быть более избирательным, сосредоточиваясь на меньшем количестве задач, выполняемых одновременно. Несмотря на то что конечная цель состоит в том, чтобы соединить эти элементы воедино и проводить терапию как можно более эффективно и результативно, прежде всего нужно обрести навыки построения терапевтических отношений и концептуализации клиентов. Также вы обучитесь техникам КПТ (и другим методам), которые лучше всего применять шаг за шагом.

В развитии профессиональной компетентности терапевта можно выделить четыре стадии. (Деление на стадии предполагает, что вы уже владеете основными консультативными навыками: умением выслушать, способностью к эмпатии, доброжелательным отношением и искренностью наравне с пониманием тонкостей, способностью осмысливать услышанное и делать обобщения, извлекая главное.) На первой стадии вы приобретаете базовые навыки концептуализации пациента в рамках когнитивной терапии, основанные на первичной оценке информации, полученной в ходе сессии. Вы учитесь выстраивать устойчивые терапевтические отношения. Обучаетесь тому, как структурировать сессию и использовать концептуализацию и здравый смысл для построения плана лечения, принимая во внимание ценности, устремления и цели клиента. Вы помогаете клиентам находить решение проблем, с которыми они сталкиваются, и взглянуть на их дисфункциональные мысли под другим углом. Вы овладеваете базовыми когнитивными и поведенческими техниками и обучаете ваших клиентов использовать их.

На второй стадии вы становитесь более опытными в объединении концептуализации и техник. Вам проще выявлять ключевые цели лечения, использовать концептуализацию для принятия решений о подходящих в данный момент интервенциях. Вы расширяете репертуар стратегий и лучше понимаете, когда и какую технику задействовать и как укрепить терапевтические отношения.

На третьей стадии вы интегрируете новые данные в концептуализацию уже автоматически. Вы совершенствуете способность выдвигать гипотезы для того, чтобы подтвердить или пересмотреть ваше ви́дение клиента. В зависимости от конкретного случая вы варьируете структуру и техники традиционной КПТ, что особенно важно для клиентов с расстройствами личности и другими сложными расстройствами и проблемами. Вы становитесь более квалифицированным в умении предотвращать и решать проблемы, возникающие в терапевтическом альянсе.

На четвертой стадии вы продолжаете изучать КПТ, и изучение это будет длиться всю вашу профессиональную жизнь. Я продолжаю учиться у каждого клиента, который приходит ко мне на лечение. Принимаю участие в клинических конференциях, обсуждаю клинические вопросы с коллегами и супервизантами, всегда в курсе последних исследований и достижений. Сегодня я лучше как терапевт, чем была пять лет назад. И надеюсь, что стану еще лучше за следующие пять лет. Хотелось бы, чтобы и вы придерживались такого подхода.

Если вы практикуете в другом направлении психотерапии, а КПТ для вас в новинку, скорее всего, дело пойдет более эффективно, если вы начнете применять методы когнитивной терапии в работе с новыми клиентами. Если вы решите применить ее методы к существующим клиентам, важно, чтобы процесс проходил в форме сотрудничества. Вам нужно описать то, что вы хотели бы сделать иначе, дать рациональное обоснование и получить согласие клиента. Большинство клиентов соглашаются на изменения, если подчеркнуть преимущества, которые они получат. Если клиент сомневается, то для того, чтобы мотивировать его, вы можете предложить ввести изменения (например, составлять повестку сессии) в качестве эксперимента, а не принудительной меры.

Терапевт: Я читал одну книгу о том, как сделать терапию более эффективной, и подумал о вас.

Клиент: Да?

Терапевт: Да, и у меня есть идеи, как быстрее улучшить ваше самочувствие. [Используем режим сотрудничества.] Вы не против, если я расскажу вам об этом?

Клиент: Не против.

Терапевт: Одна вещь, о которой я прочитал, называется «составить повестку сессии». Это означает, что в начале каждой сессии я спрашиваю у вас, над какими целями или проблемами вы хотите сегодня поработать. Например, вы можете сказать, что хотели бы поработать над социализацией или над тем, как лучше вести домашнее хозяйство. Это поможет выяснить, как наиболее эффективно провести время. (Пауза.) Как вам такой вариант?

Как пользоваться этой книгой наилучшим образом

Эта книга предназначена и для студентов, и для специалистов с опытом и квалификацией любого уровня, которым не хватает фундаментальных знаний в области когнитивной концептуализации и лечения, а также для тех, кто хотел бы научиться внедрять принципы КТОВ (CT-R) в процесс лечения. Овладение основными элементами КПТ (и КТОВ) имеет решающее значение для понимания того, как и когда нужно изменять стандартное лечение для конкретных клиентов.

Главы этой книги следует читать по порядку. У вас может возникнуть желание пропустить введение или что-нибудь еще и перескочить сразу к конкретным инструкциям. Суть КПТ кроется не просто в использовании когнитивных и поведенческих техник. Помимо прочего, она подразумевает умелый выбор и эффективное использование различных видов коррекции, основанных на вашей концептуализации клиента. Видео с записями лечения Эйба и рабочие бланки находятся на сайте beckinstitute.org/CBTresources. В приложении A приведен список дополнительных ресурсов КПТ.

Пара слов о рабочих бланках. Некоторые бланки, например «Запись мыслей» или «Тестирование ваших мыслей» (из главы 15), нужно распечатать, поскольку они содержат большой объем информации. Кроме того, если вы только начинаете использовать КПТ, может понадобиться распечатать и другие бланки. Когда вы усвоите эти материалы, вам может быть удобнее чертить бланки от руки во время сессии. Это позволяет сделать их персонализированными, а также избежать негативной реакции тех клиентов, которым не по душе формальные бланки.

Ваш профессиональный рост как терапевта КПТ будет более активным, если вы начнете применять полученные знания к себе самим. Выполняйте все практические упражнения. Например, в конце этой главы в задании предлагается выявить ваши автоматические мысли, возникающие по мере прочтения этой книги. Вы можете взять их на заметку и вновь сосредоточиться на чтении. Либо после их обнаружения можете создать копинг-карту, использовав для этого вопросы на следующей странице. Сконцентрировавшись на собственных мыслях, вы улучшите свои навыки в области КПТ, измените дисфункциональные мысли и улучшите свое настроение (и поведение), став более восприимчивым к обучению.

Другие упражнения предложат вам ролевую игру с другом, коллегой или членом семьи. Если не удастся найти партнера, можно написать стенограмму сессии с воображаемым клиентом. Можно делать и то и другое. Чем больше вы практикуетесь в использовании терминологии и концепций КПТ, тем эффективнее будет проходить лечение.

Самообучение основным навыкам работы с КПТ, вживание в роль клиента улучшат вашу способность обучать этим навыкам реальных клиентов. В качестве бонуса, научившись применять полезные навыки, вы можете использовать прием самораскрытия (приоткрыть завесу этой маленькой тайны) перед клиентами, что поможет мотивировать их практиковать эти навыки. Онлайн-курс дает массу возможностей попрактиковаться в использовании КПТ на самом себе; это один из лучших способов ухватить ее суть и понять, как применять этот вид терапии в реальности.

Важно также понимать, какие вопросы не освещает данная книга. Исследование сфокусировано на депрессии, и для того, чтобы лечить другие виды расстройств, необходима дополнительная информация. Здесь не рассказывается о том, как адаптировать лечение для молодых или пожилых пациентов. Не касается она и таких важных тем, как самоповреждающее поведение, употребление психоактивных веществ, суицидальное или гомицидальное поведение. Для изучения этих тем и успешного лечения пациентов, случаи которых существенно отличаются от случая Эйба, вам понадобятся дополнительные учебные материалы.

Резюме

КПТ была разработана доктором Аароном Беком в 1960-е и 1970-е годы и с тех пор доказала свою эффективность в более чем 2000 исследований. Сегодня она считается «золотым стандартом» психотерапии (David et al., 2018). КПТ основана на теории о том, что мышление людей влияет на их эмоции и поведение. Помогая клиентам модифицировать дисфункциональное и неконструктивное мышление, можно добиться устойчивых изменений в настроении и поведении. КПТ-терапевты задействуют техники из разных направлений психотерапии, но применяют их в контексте когнитивной модели и персонализированной концептуализации клиентов. Недавно к традиционной КПТ добавился подход, ориентированный на восстановление, в котором делается акцент на ценностях и устремлениях, положительных заключениях о повседневной деятельности и переживании позитивных эмоций в рамках сессии и между сессиями терапии.

Вопросы для размышления

Какие новые мысли появились у вас о КПТ и КТОВ после прочтения этой главы? Как вам могли бы помочь техники КПТ? Какие мысли могут препятствовать применению навыков КПТ к самим себе? Какие конструктивные ответы на эти мысли можно сформулировать?

Практические упражнения

С этого момента начинайте отмечать, когда:

• ваше настроение сменилось на негативное или негативное настроение ухудшилось еще больше;

• у вас появились ощущения в теле, связанные с негативными эмоциями (например, учащенное сердцебиение при тревоге);

• вы стали вести себя дисфункционально или начали избегать функционального поведения.

Спросите себя, какую эмоцию вы переживаете, а также задайте фундаментальный вопрос когнитивной терапии:

О чем я сейчас думаю?

Когда вы научитесь выявлять собственные автоматические мысли, особое внимание уделите мыслям, препятствующим достижению ваших целей, особенно тем, которые мешают читать эту книгу и пробовать применять техники при работе с клиентами. Вы можете столкнуться со следующими мыслями:

«Это слишком трудно».

«Я никогда этому не научусь».

«Это доставляет мне дискомфорт».

«Что, если я попробую, а это не поможет моему клиенту?»

Опытные терапевты, работавшие до этого в других направлениях психотерапии, могут заметить такие мысли:

«Это не сработает».

«Клиенту это не понравится».

«Это слишком поверхностно».

Глава 2. Обзор лечения

В этой главе рассмотрим принципы лечения. Несмотря на то что КПТ персонализируется для каждого человека, есть общие черты, которые применимы ко всем клиентам. Мне хотелось бы, чтобы вы почувствовали дух КПТ. Если нужно, посмотрите полную видеозапись терапевтической сессии и используйте чек-лист принципов лечения (и то и другое находится по ссылке beckinstitute.org/CBTresources), чтобы отметить, какие из приведенных ниже принципов иллюстрируются на видео.

Принципы лечения

1. План лечения основывается на постоянно развивающейся когнитивной концептуализации.

2. КПТ предполагает построение устойчивых терапевтических отношений.

3. КПТ подразумевает непрерывное наблюдение за прогрессом клиента.

4. КПТ адаптируется под культурные и индивидуальные особенности человека.

5. КПТ делает акцент на позитивном.

6. КПТ придает особое значение сотрудничеству и активному участию.

7. КПТ основывается на ценностях и устремлениях, ориентирована на достижение цели.

8. КПТ изначально делает акцент на настоящем.

9. КПТ несет образовательную функцию.

10. В КПТ важное значение имеет время лечения.

11. Сессии КПТ четко структурированы.

12. КПТ использует методику направляемого открытия и обучает клиента формировать ответ на свои дисфункциональные когниции.

13. КПТ включает в себя планы действий (терапевтическая домашняя работа).

14. КПТ задействует множество техник для изменения мышления, настроения и поведения.

Принцип 1. План лечения основывается на постоянно развивающейся когнитивной концептуализации. Концептуализацию клиентов я основываю на тех данных, которые они предоставляют мне в процессе исследования, и опираюсь на когнитивную формулировку (ключевые когниции, поведенческие стратегии, факторы, поддерживающие и характеризующие их расстройство). С самого начала я включаю в концептуализацию их сильные стороны, положительные качества и ресурсы. На протяжении всего курса терапии я продолжаю дорабатывать концептуализацию по мере сбора дополнительных данных и использую ее при составлении плана лечения.

План лечения Эйба изначально фокусировался на текущих когнициях и проблемном поведении, что мешало работе над достижением целей. Мы обсуждали повышение активности с учетом ценностей и устремлений Эйба, и он начал отслеживать свой положительный опыт. К середине курса мы добавили фокус на глубинных убеждениях, которые подрывали его уверенность в себе. В конце лечения мы сместили акцент на планирование будущего, предвосхищение препятствий и разработку плана по их преодолению. Мы также формировали адаптивный ответ на дисфункциональные когниции и фокусировались на когнициях и поведении, важных для предотвращения рецидива.

Я концептуализирую проблемы Эйба в трех временны́х рамках. Во-первых, я выявляю текущие когниции, которые мешают реализации его устремлений («Я неудачник», «У меня ничего не получается»), а также поведенческие препятствия, поддерживающие депрессию (изоляция, низкая активность). Во-вторых, я определяю провоцирующие факторы, которые влияли на восприятие Эйба, когда депрессия только начиналась. На работе ему приходилось туго – и он лишился ее; критика жены набирала обороты – в итоге они развелись. Эти события убедили его в том, что он некомпетентен. В-третьих, я высказываю гипотезу о ключевых событиях периода развития и его устойчивых паттернах интерпретации этих событий, которые могли поспособствовать депрессии. Когда Эйб был младшим школьником, мать ожидала, что он возьмет на себя значительную часть работы по дому, к чему в то время он был совершенно не готов. Вместо того чтобы осознать, что мама ждет от него слишком многого, он посчитал ее критику обоснованной.

Принцип 2. КПТ предполагает построение устойчивых терапевтических отношений. У всех клиентов разная способность устанавливать крепкий терапевтический альянс. С Эйбом наладить отношения было легко, хотя поначалу он скептически относился к мысли, что я могу ему помочь. Вклад в укрепление нашего терапевтического альянса вносило все: использование роджерианских³ консультативных навыков, получение обратной связи по поводу плана лечения, принятие решений насчет лечения в сотрудничестве с ним, рациональное обоснование интервенций, использование самораскрытия, получение обратной связи во время и в конце сессий и усердная работа над тем, чтобы достичь прогресса (и чтобы он признал это).

В общем, чтобы вовлечь клиента в эффективную работу, нужно потратить время на развитие терапевтических отношений. Используйте эти взаимоотношения как свидетельство того, что негативные убеждения клиента, особенно в отношении себя (и иногда в отношении других), ошибочны, а более позитивные убеждения соответствуют реальности. Если терапевтический альянс крепок, вы можете увеличить время, отведенное на помощь в преодолении препятствий, с которыми клиенты столкнутся на следующей неделе. При работе с некоторыми клиентами, особенно с расстройствами личности, требуется акцент на терапевтических отношениях и продвинутых стратегиях построения альянса (J. S. Beck, 2005; Beck et al., 2015; Young, 1999).

Принцип 3. КПТ подразумевает непрерывное наблюдение за прогрессом клиента. В первом руководстве по КПТ под названием «Когнитивная терапия депрессии» (Beck et al., 1979) терапевтам рекомендовалось использовать еженедельные чек-листы симптомов и получать от клиентов обратную связь в конце сессии как в устной, так и в письменной форме. С тех пор многочисленные исследования продемонстрировали, что постоянное наблюдение улучшает исход лечения (Boswell et al., 2015; Lambert et al., 2001, 2002; Weck et al., 2017). С развитием подхода, направленного на восстановление, многие КПТ-терапевты измеряют активность клиента, прогресс в достижении целей, чувство удовлетворения и ощущение связи с другими людьми.

Принцип 4. КПТ адаптируется под культурные и индивидуальные особенности человека. Традиционно КПТ отражает ценности преобладающей в США культуры. Тем не менее клиенты различной этнической и культурной принадлежности показывают лучшие результаты лечения, когда терапевты понимают важность культурных и этнических различий, предпочтений и традиций (Beck, 2016; Smith et al., 2011; Sue et al., 2009). КПТ делает акцент на рациональности, научном методе и индивидуальном подходе. У клиентов других культур могут быть иные ценности и предпочтения: например, эмоциональное обоснование, варьирование степени выражения эмоций, коллективизм или взаимозависимость.

В случае, если культурная принадлежность клиента отличается от вашей, вам может потребоваться повысить культурную компетенцию. Возможно, в действительности вы никогда не задумывались о собственных культурных предубеждениях. И можете не знать, каковы культурные предубеждения, с которыми сталкиваются некоторые клиенты в своих сообществах, особенно если они не относятся к господствующей культуре. Подобные предрассудки могут усугублять трудности, которые испытывает ваш клиент.

Помимо культурных особенностей, клиенты могут отличаться от вас по многим параметрам. К ним относятся возраст, религиозные убеждения, этническая принадлежность, социально-экономическое положение, ограниченные возможности, пол, половая идентичность и сексуальная ориентация (Iwamasa & Hays, 2019). Убедитесь, что вы достаточно осведомлены о культурных особенностях вашего клиента, и попробуйте предугадать, как эти различия могут повлиять на лечение. Хейз (2009) описывает стратегии адаптации КПТ к культурным особенностям клиента, включающие в себя анализ потребностей клиента и его семьи, исследование поведения, связанного с культурой, уважительное отношение к другой культуре, выявление связанных с культурой сильных сторон, переживания клиента, связанные с его опытом притеснения. Без сомнения, вам потребуется персонализированно концептуализировать клиента и удержаться от предположения о том, что вам придется изменить принципы лечения для данного пациента.

Принцип 5. КПТ делает акцент на позитивном. Недавнее исследование демонстрирует важность акцента на позитивных эмоциях и когнициях в лечении депрессии (см., например, Chaves et al., 2019). Когнитивно-поведенческий терапевт помогает клиентам активно работать над развитием позитивного мышления и настроения, а также вселяет надежду на успех лечения.

Эйб был похож на большинство депрессивных клиентов. Он был склонен концентрироваться на негативе. Когда он находился в подавленном состоянии, то автоматически (то есть не осознавая этого) возвращался к негативным переживаниям. Кроме того, он периодически истолковывал нейтральные события как отрицательные. Вдобавок Эйб часто недооценивал или не распознавал позитивный опыт. Трудности в обработке позитивной информации вызвали искаженное восприятие самого себя. Из-за этой особенности депрессии вы должны непрерывно помогать клиентам уделять внимание позитивным явлениям. Я хотела, чтобы Эйб получил опыт, на основании которого сделал бы вывод о том, что у него есть ресурсы для решения проблемы и преодоления препятствий, чтобы он мог вести тот образ жизни, который будет приносить ему чувство удовлетворения.

Принцип 6. КПТ придает особое значение сотрудничеству и активному участию. Активность проявляют оба участника – и терапевт, и клиент. Я стараюсь убедить Эйба воспринимать терапию как командную работу. Мы вместе решаем, над чем работать на каждой сессии, как часто встречаться, а также чем Эйб может заняться между сессиями. Вначале активность проявляю я, предлагая направления работы для сессий и варианты плана действий (терапевтических домашних заданий). По мере того как Эйб становится готов к общению, я побуждаю его проявлять активность в рамках сессии – решать, какие шаги предпринять в направлении достижения целей, как справляться с потенциальными препятствиями, оценивать свои дисфункциональные когниции, обобщать важные моменты и вырабатывать план действий.

Принцип 7. КПТ основывается на ценностях и устремлениях, ориентирована на достижение цели. На первых встречах с клиентами спрашивайте об их ценностях (что для них действительно важно в жизни), их устремлениях (какими они хотят быть и какой хотят видеть свою жизнь), а также о конкретных целях лечения (чего они хотят достичь в результате терапии). Для Эйба важными ценностями были «быть ответственным, компетентным, продуктивным и помогать другим людям». Его устремления: жить лучше, снова обрести оптимистичный настрой, чувствовать, что он контролирует свою жизнь. Его конкретные цели заключались в том, чтобы быть хорошим отцом и дедушкой и найти работу. Однако мысли вроде «Я такой неудачник» и «Я никогда не найду работу» становились препятствиями. Эти мысли подталкивали его избегать действий, которые требовались для достижения целей.

Принцип 8. КПТ изначально делает акцент на настоящем. Лечение большинства клиентов требует фокусирования внимания на навыках, необходимых для улучшения настроения (и жизни в целом). Клиенты, которые используют эти навыки на постоянной основе (на протяжении курса лечения и после его завершения), демонстрируют лучшие результаты, чем те, кто их не использует, даже в случае сильного стресса (Vittengl et al., 2019). Когда Эйб оценивал вызывающие стресс ситуации более реалистично, работал над достижением целей, то чувствовал себя не таким подавленным. А по мере того как он фокусировал внимание на том, что в его жизни было хорошего и какие качества помогали ему получать позитивный опыт, его настрой становился все более позитивным.

Смещать фокус внимания на прошлое стоит в трех случаях:

1. Когда клиент выражает настойчивое желание это сделать.

2. Когда работа, направленная на текущие проблемы, приносит недостаточные изменения.

3. Когда вы решили, что для вас и для клиента важно понять, когда возникли и чем подпитываются ключевые дисфункциональные мысли и поведенческие копинг-стратегии.

После работы с прошлым нужно обсудить, как клиент оценивает прошлое и как можно использовать это новое понимание. Например, в середине курса лечения мы с Эйбом вкратце обсудили некоторые события его детства, чтобы отыскать убеждение, усвоенное им в то время: «Если я попрошу о помощи, то люди увидят, насколько я некомпетентен». Я помогла Эйбу оценить валидность этого убеждения как в прошлом, так и в настоящем. На основании этого он смог сформировать более обоснованное убеждение. Если бы у него было расстройство личности, мне пришлось бы потратить гораздо больше времени на обсуждение развития его убеждений и поведенческих стратегий в детстве.

Принцип 9. КПТ несет образовательную функцию. Главная цель лечения – сделать терапевтический процесс понятным для клиента. Эйб чувствовал себя более комфортно, когда знал, чего ожидать от лечения, когда четко понимал, чего я от него хотела, когда чувствовал, что мы – одна команда, и когда имел четкое представление о том, как будет проходить терапия (на сессиях и после окончания курса). На первой сессии я рассказала ему о природе и течении его расстройства, когнитивно-поведенческой терапии, структуре сессий и когнитивной модели. Последующие сессии включали в себя элементы психообразования (например, когда я презентовала ему данные концептуализации и запрашивала обратную связь). На протяжении всего курса лечения я использовала диаграммы, чтобы Эйб мог понять, почему он сталкивается с искаженными мыслями и дисфункциональными реакциями. (Множество видов диаграмм, которые могут помочь в психообразовании клиентов, приведены в Boisvert & Ahmed, 2018.)

В течение всего курса лечения я обучала Эйба пользоваться различными техниками самостоятельно, чтобы он мог стать психотерапевтом самому себе. На каждой сессии я поощряла Эйба записывать наиболее важные идеи, которые он усвоил, чтобы он мог ежедневно пересматривать свои новые представления. И чтобы он мог пересматривать записи после окончания курса лечения, если обнаруживал бы, что возвращается к старым моделям мышления и поведения.

Принцип 10. В КПТ важное значение имеет время лечения. Мы привыкли говорить о том, что КПТ является краткосрочной терапией. Многим пациентам с ярко выраженной депрессией и тревожными расстройствами требуется от 6 до 16 сессий. Однако для некоторых состояний нужно намного больше времени. Мы стараемся сделать лечение настолько коротким, насколько это возможно, при этом не забывая о наших задачах: помогать клиентам справиться со своими расстройствами; работать в направлении реализации их устремлений и целей; решать проблемы, которые давят на них сильнее других; создавать условия для удовлетворенности и наслаждения жизнью; вырабатывать навыки повышения устойчивости к жизненным невзгодам и предупреждать рецидивы.

Поначалу терапевтические сессии Эйба проходили раз в неделю. (Если бы у него была депрессия в более тяжелой форме или наблюдались суицидальные склонности, я, скорее всего, назначила бы более частые встречи.) После двух с половиной месяцев Эйб почувствовал себя лучше и уже мог использовать свои навыки между сессиями. Так что мы совместно решили в качестве эксперимента проводить сессии раз в две недели, а затем раз в месяц. Даже после завершения курса мы запланировали периодические сессии раз в три месяца в течение года.

Некоторым пациентам требуется более интенсивное и более продолжительное лечение. Порой у таких пациентов в жизни царит хаос или им выпали тяжелые испытания. У некоторых отмечаются хронические или устойчивые к терапии расстройства. У других наблюдаются расстройства личности, хроническое употребление психоактивных веществ, биполярное расстройство, расстройства питания или шизофрения. В таких случаях годичного или двухгодичного курса терапии может быть недостаточно. Даже после окончания курса им могут потребоваться периодические сессии или дополнительные курсы лечения (обычно менее продолжительные).

Принцип 11. Сессии КПТ четко структурированы. КПТ-терапевты стремятся работать как можно более эффективно, чтобы помочь клиентам почувствовать себя лучше как можно скорее. Достижению этих целей способствует стандартный формат (как и обучение клиентов терапевтическим техникам). Старайтесь использовать этот формат на каждой сессии (если только клиент не возражает; в противном случае может понадобиться начать сессию с обсуждения структуры).

Я планирую лечение Эйба еще до того, как он входит в мой кабинет. Я быстро просматриваю записи с предыдущей сессии, особенно цели лечения и план действий. Моя насущная задача – улучшить настроение Эйба в ходе сессии и создать план действий, чтобы он чувствовал себя хорошо в течение недели и действовал продуктивно. Моя работа на каждой сессии зависит от целей Эйба и его проблем, от концептуализации, прочности наших терапевтических отношений и стадии лечения.

Вашими целями в первой половине сессии являются: восстановление терапевтического альянса, обсуждение плана действий и сбор данных для того, чтобы вы совместно с клиентом выработали повестку текущей встречи и расставили приоритеты. Во второй половине сессии вы обсуждаете с клиентом проблемы или цели, обозначенные в повестке. Это естественным образом ведет к созданию плана действий. В финале вы или клиент подводите итоги сессии. Вы убеждаетесь в том, что план действий обоснован, получаете обратную связь и реагируете на нее. Опытные терапевты могут отклоняться от этого формата, новички же обычно наиболее эффективны, если придерживаются этой структуры.

Принцип 12. КПТ использует методику направляемого открытия и обучает клиента формировать ответ на свои дисфункциональные когниции. В ходе обсуждения проблемы или цели нужно задавать клиенту вопросы, чтобы помочь им выявить дисфункциональные мысли (путем выяснения, о чем они думали), оценить валидность и полезность их мыслей (используя ряд техник) и продумать план действий. В случае с Эйбом я использовала сократовские вопросы, позволяющие транслировать пациенту мою искреннюю заинтересованность в коллаборативном эмпиризме, то есть помочь ему определить полезность своих мыслей путем тщательного рассмотрения доказательств. Заметьте, что мы воздерживаемся от оспаривания когниций (пытаясь убедить клиентов, что их мысли или убеждения невалидны); вместо этого мы помогаем клиентам посредством когнитивной реструктуризации – процесса оценки дезадаптивных мыслей и реагирования на них.

На других сессиях я спрашиваю Эйба о значении его мыслей, чтобы раскрыть базовые убеждения о самом себе, его мире и других людях. В ходе беседы я помогаю ему оценивать валидность и функциональность его убеждений. С начала лечения я помогаю Эйбу укрепить позитивные убеждения о себе, обучая его хвалить себя и делать положительные выводы о шагах, которые он предпринимает для достижения своих целей.

В зависимости от вида когниций, с которыми вы решили работать, вы можете заменять одну методику другой или добавлять к перечисленным новые. Если автоматические мысли являются частью дисфункционального мыслительного процесса, такого как руминации, навязчивые мысли или непрерывная самокритика, вы можете помочь клиентам принять свои мысли без суждений и позволить мыслям свободно приходить и уходить. Чтобы изменить когниции на эмоциональном или интуитивном уровне, нужно использовать образы, рассказывать истории, предлагать аналогии и метафоры, задействовать эмпирические методики, проводить ролевые игры или предлагать поведенческие эксперименты.

Принцип 13. КПТ включает в себя планы действий (терапевтическая домашняя работа). Важная цель лечения – помочь клиенту почувствовать себя лучше к концу сессии и настроить его на то, что следующая неделя пройдет хорошо. Планы действий обычно включают в себя следующие пункты:

• выявление и оценка автоматических мыслей, которые препятствуют достижению целей;

• решение проблем, с которыми клиент столкнулся на прошедшей неделе;

• отработка поведенческих навыков, усвоенных во время сессии.

Клиенты имеют обыкновение забывать многое из того, что происходит на сессиях терапии, и тогда результаты могут ухудшиться (Lee et al., 2020). Вот проверенное правило:

Все, что клиенту нужно запомнить, записывается.

Вы или ваш клиент должны делать терапевтические заметки и записывать планы действий либо на бумаге, либо в телефоне или планшете клиента. Можно также записывать на диктофон. Вот пример терапевтической заметки, созданной нашими с Эйбом совместными усилиями:

Если я начинаю думать, что не могу сосредоточиться и оплатить счета, то напоминаю себе:

• я потрачу на это всего 10 минут;

• это может быть трудно, но наверняка не будет невыполнимым;

• самыми сложными будут первая минута-две, а потом дело пойдет легче;

• мне нужно сконцентрироваться на позитивном чувстве, которое я испытаю, когда закончу то, что не мог сделать раньше.

Планы действий являются естественным следствием обсуждения каждой цели или проблемы, перечисленных в повестке встречи. Их требуется прорабатывать с клиентом очень тщательно, основываясь на природе проблемы, концептуализации и понимании того, что способно помочь лучше всего, практических соображениях (таких как время, уровень энергии, возможность выполнить действие) и особенностях клиента (уровень мотивации и концентрации, а также его предпочтения). Частой ошибкой терапевта является слишком сложный план действий.

Принцип 14. КПТ задействует множество техник для изменения мышления, настроения и поведения. В контексте когнитивного подхода мы адаптируем стратегии многих психотерапевтических направлений. Например, в зависимости от моей концептуализации клиента я могу использовать техники терапии принятия и ответственности, поведенческой терапии, психотерапии, сфокусированной на сострадании, диалектической поведенческой терапии, гештальттерапии, интерперсональной психотерапии, метакогнитивной терапии, когнитивной терапии, основанной на осознанности, клиент-центрированной психотерапии, психодинамической психотерапии, схема-терапии, терапии, ориентированной на решение, терапии благополучия и др. Пока вы только обучаетесь КПТ, вам будет сложно включать в процесс лечения более широкий круг техник, чем те, которые описаны в этой книге. Рекомендую вначале овладеть основами КПТ и только затем изучать дополнительные методики. По мере роста вашей квалификации как КПТ-терапевта целесообразно изучить упомянутые методы лечения.

Подводя итоги

Базовые принципы, описанные в этой главе, подходят для большинства пациентов. На основании вашей когнитивной концептуализации каждого клиента вы можете варьировать используемые методики для подбора индивидуального метода лечения. КПТ учитывает культуральные особенности клиента, историю его семьи и другие важные характеристики: природу его трудностей; цели и устремления; способность формировать крепкий терапевтический альянс; мотивацию к изменению; прошлый опыт терапии; предпочтения. Основой лечения всегда выступают прочные терапевтические отношения.

Вопросы для размышления

Какие из 14 принципов лечения уже были известны вам как элементы КПТ? Какие были новыми для вас? Какие вас удивили?

Практические упражнения

Опишите своими словами, в чем важность каждого принципа лечения. Подумайте, что еще вам хотелось бы знать о каждом из принципов, и сформулируйте вопрос по существу.

Просмотрите запись целой терапевтической сессии. Отметьте в «Чек-листе принципов лечения» (beckinstitute.org/CBTresources), какие принципы демонстрируются в этом видео.

Глава 3. Когнитивная концептуализация

Когнитивная концептуализация является краеугольным камнем КПТ. В этой книге вы узнаете о различных элементах и самом процессе концептуализации. В данной главе вы найдете ответы на следующие вопросы:

Что такое когнитивная концептуализация?

Как начать процесс концептуализации?

Как автоматические мысли помогают понять реакции клиента?

Что такое глубинные и промежуточные убеждения?

Что такое более комплексная когнитивная модель?

Какова концептуализация Эйба?

Как составить диаграмму когнитивной концептуализации?

Введение в когнитивную концептуализацию

Ваша концептуализация определяет ход лечения. Она помогает:

• понять сильные и слабые стороны клиентов, их устремления и трудности;

• осознать, как у клиентов развилось психологическое расстройство с дисфункциональным мышлением и поведением;

• укрепить терапевтические отношения;

• спланировать лечение на сессиях и между ними;

• выбрать подходящие интервенции и адаптировать лечение;

• преодолеть сложности в терапии.

Релевантная, развивающаяся концептуализация помогает планировать эффективную терапию (Kuyken et al., 2009; Needleman, 1999; Persons, 2008; Tarrier, 2006). Вы начинаете строить концептуализацию при первом контакте с клиентом и дорабатываете ее при каждой последующей встрече. Важно понимать когнитивную концептуализацию диагноза клиента: типичные когниции, поведенческие стратегии и поддерживающие факторы. Также вам нужно понять, подходит ли концептуализация конкретному клиенту. Вы непрерывно собираете данные, перевариваете то, что услышали, проверяете ваши гипотезы о клиенте и при необходимости меняете концептуализацию. Например, на первых сессиях я не знала, что у Марии было убеждение в собственной никчемности. Оно проявилось только тогда, когда у нее произошла серьезная ссора с матерью и сестрой.

По мере того как клиент предоставляет вам новую информацию о себе, вы подтверждаете, опровергаете или меняете ваши гипотезы. Вы постоянно спрашиваете себя: «Является ли информация, которую я только узнал, частью уже выявленного паттерна или это что-то новое?» Если это что-то новое, сделайте себе заметку проверить на последующих сессиях, не будет ли эта информация частью другого паттерна.

Вы делитесь концептуализацией с клиентом и спрашиваете у него, выглядит ли она правдоподобно. Если концептуализация точная, клиент обязательно скажет что-нибудь вроде «Да, я думаю, это правильно». Если вы ошиблись, клиент скажет: «Нет, это не так, это скорее _________________». Получение обратной связи укрепляет терапевтический альянс, позволяет сделать концептуализацию более точной и проводить эффективное лечение. Фактически совместная концептуализация может сама по себе иметь терапевтический эффект (Ezzamel et al., 2015; Johnstone et al., 2011). Эйб почувствовал себя лучше, когда я предположила, что в действительности у него только одна проблема – то, что он считает себя некомпетентным и неудачником.

«Я думаю, что вы верите в это так сильно, что избегаете делать вещи, которые кажутся сложными. А когда вы подавлены, сложным кажется всё. (Пауза.) Я права?»

Важно уметь «влезть в шкуру клиента», развить эмпатию к его переживаниям, чтобы понять, что он чувствует, и увидеть мир его глазами. Мысли, эмоции и поведение клиента обретают смысл, когда мы обращаем внимание на его прошлый и текущий опыт, сильные и слабые стороны, ценности и личные особенности, генетические и эпигенетические данные.

Ваша концептуализация поможет развить положительные качества и навыки. Мы помогаем клиентам осознать, что знание своих сильных сторон и внутренних ресурсов повысит их продуктивность, настроение и жизнестойкость. Концептуализация также прояснит, почему на пути к достижению целей появились препятствия.

Начало процесса концептуализации

На протяжении всего процесса лечения нужно держать в голове много вопросов, чтобы составить и потом уточнять концептуализацию. В главе 5 описана оценочная сессия, на которой происходит сбор большей части информации: общие сведения о клиенте; основные жалобы и симптомы, психический статус и диагноз; лекарственные назначения и сопутствующее лечение; значимые отношения; функционирование в лучший период жизни; различные аспекты анамнеза. Во время дальнейшего лечения вы будете продолжать собирать информацию.

Автоматические мысли помогают объяснить реакции клиента

КПТ основана на когнитивной модели, которая предполагает, что восприятие человеком событий (как внешних, например неудача на экзамене, так и внутренних, например физические симптомы, приводящие к дистрессу) влияет на его эмоции, поведение и физиологию.

То, что люди думают и чувствуют, определяется не ситуацией самой по себе, а тем, как конкретный человек истолковывает ее (Beck, 1964; Ellis, 1962). Представьте, что несколько человек читают текст об основах КПТ. Они совершенно по-разному реагируют на одну и ту же ситуацию в эмоциональном и поведенческом плане, и реакция эта основывается на том, какие мысли возникают в голове по мере чтения.

• Читатель A. думает: «Да, в этом есть смысл. Вот она, книга, которая научит меня быть хорошим терапевтом!» Читатель A. чувствует вдохновение и продолжает читать.

• Читатель B. думает: «Этот подход слишком прост. Он никогда не сработает». Читатель B. чувствует разочарование и закрывает книгу.

• Читатель C. думает: «Это не то, что я ожидал. Только напрасно потратил деньги». Читатель C. чувствует недовольство и в целом не видит от книги никакой пользы и бросает ее читать.

• Читатель D. думает: «Мне точно надо все это изучить. А что, если я не пойму? Что, если я никогда не буду на это способен?»

• Читатель E. другого мнения: «Это не для среднего ума. Из меня никогда не выйдет терапевта». Читатель E. приуныл и включил телевизор.

Эмоциональный настрой человека и его поведение связаны с тем, как он оценивает ситуацию.

Реакции людей всегда обретают смысл, если мы знаем, что они думают.

Больше всего вас будет интересовать более глубинный уровень мышления, который задействован одновременно с более очевидным поверхностным мышлением. Вы можете проследить эти два уровня, читая этот текст. Какая-то часть вашего сознания фокусируется на содержащейся в тексте информации, то есть вы пытаетесь вникнуть в фактические данные. На другом уровне мышления проскакивают быстрые оценочные мысли о данной ситуации. Это автоматические мысли, которые не являются результатом обдумывания или рассуждения. Они возникают спонтанно и быстро сменяют друг друга. Вы можете почти не замечать их. Более вероятно, что вы осознаете настроение или поведение, которое последует за ними.

Если даже вы осознаёте свои мысли, скорее всего, вы относитесь к ним без критики, считая их достоверными. Вы даже не задумываетесь проверить их. Однако вы можете научиться выявлять автоматические мысли, следя за изменениями в эмоциях, поведении и/или физиологии. Спросите себя: «О чем я сейчас думаю?», если:

• вы начинаете чувствовать дисфорию;

• вы чувствуете, что склоняетесь к дисфункциональному поведению (или избеганию адаптивного поведения);

• вы замечаете изменения в теле или сознании, которые ведут к дистрессу (например, одышка или руминации).

Выявив автоматические мысли, вы можете оценить валидность своих мыслей. Например, когда мне нужно выполнить множество задач, у меня иногда возникает автоматическая мысль: «Мне никогда все это не закончить». Однако я провожу автоматический анализ реальности, вспоминая прошлый опыт и напоминая себе: «Все в порядке. Ты всегда доводишь до конца то, что требуется».

Когда люди понимают, что их интерпретация ситуации ошибочна, и меняют ее, они могут заметить, что настроение улучшилось, они стали вести себя более адаптивно и/или их физиологическое возбуждение снижается. На языке когнитивных терминов это звучит так: когда дисфункциональные мысли подвергаются объективной рефлексии, как правило, меняются эмоции, поведение и физиологические реакции.

Откуда же берутся автоматические мысли? Почему один человек интерпретирует ситуацию не так, как другой? Почему один и тот же человек может интерпретировать одинаковые события в разное время по-разному? Ответ кроется в устойчивых когнитивных феноменах – убеждениях.

Содержание автоматических мыслей всегда обретает смысл, если мы понимаем убеждения человека.

Убеждения

Представления о себе, других людях и окружающем мире формируются с детства. Глубинные убеждения формируют настолько фундаментальные интерпретации, что люди часто не могут их осознать. Человек воспринимает эти идеи как абсолютную истину – «именно так все и есть на самом деле» (Beck, 1987). Хорошо адаптированные люди бо́льшую часть времени действуют согласно своим реалистичным позитивным убеждениям. Однако у всех нас есть латентные негативные убеждения, которые могут частично или полностью активизироваться в ситуации тематически связанных с ними событий или при наличии стрессоров.

Адаптивные убеждения

Многие клиенты, такие как Эйб, до дебюта заболевания были преимущественно здоровы с психологической точки зрения, имели хорошие отношения с другими людьми и жили по большей части в безопасной среде. При таких исходных данных они с большой вероятностью развивали гибкие, конструктивные, реалистичные убеждения о себе, мире, других людях и будущем (рис. 3.1). Они считали себя достаточно эффективными и важными для других людей. У них были сформированные представления о других людях, к большинству из них они относились положительно или нейтрально и только некоторых оценивали как потенциально опасных (но полагали, что смогут постоять за себя). Свой мир они также видели реалистично – как смесь предсказуемости и неопределенности, безопасности и угроз (полагая при этом, что могут справиться с большинством неурядиц на своем пути). Они усматривали в своем будущем позитивные, нейтральные и негативные переживания (считая, что смогут справиться с несчастьем – иногда при поддержке других людей – и что в конце концов все будет хорошо).

Латентные негативные убеждения могут временно активизироваться, если клиенты негативно оценивают спад своей эффективности, межличностную проблему или совершенное ими действие, идущее вразрез с их моральными принципами. Однако спустя непродолжительное время они с большой долей вероятности могут вернуться к более реалистичным глубинным убеждениям (если только у них не возникнет острое расстройство). Когда такое случается, для восстановления изначально адаптивных убеждений может потребоваться терапия.

У других пациентов, особенно с расстройствами личности, таких как Мария, ситуация сильно отличается. Позитивные убеждения в период взросления и впоследствии во взрослой жизни могут быть неразвиты или вовсе отсутствовать, и обычно требуется лечение для развития и укрепления адаптивных убеждений.

Некоторым клиентам присущи чрезмерно позитивные убеждения, особенно если у них наблюдается маниакальное или гипоманиакальное состояние. Они могут видеть себя, других, мир и будущее в нереалистично позитивном свете. Когда такие убеждения дисфункциональны, пациентам может потребоваться помощь в переоценке своего опыта в более реалистичном, даже негативном ключе.

Дисфункциональные негативные убеждения

У людей с нарушениями психического здоровья в анамнезе или живущих в опасных условиях глубинные убеждения могут быть негативными. В момент, когда эти убеждения возникли, они могли быть реалистичными и даже полезными, но при наличии острого эпизода заболевания эти убеждения, скорее всего, будут категоричными, нереалистичными и дисфункциональными. Негативные глубинные убеждения по отношению к себе обычно делятся на три категории (рис. 3.2):

• беспомощность (быть неэффективным, то есть неспособность доводить дело до конца; неумение постоять за себя и/или сравнивать себя с другими людьми);

• непривлекательность (личные качества, мешающие заводить или поддерживать близкие отношения с другими людьми);

• никчемность (быть аморальным или опасным для окружающих).

Клиенты могут иметь убеждения, относящиеся к одной, двум или всем трем категориям, а также более одного убеждения в каждой из категорий.

Рис. 3.2. Дисфункциональные глубинные убеждения о себе

Пример из практики

Вспомним читателя (клиентку) Е. из примера выше. Клиентка E. думает, что она недостаточно умна, чтобы усвоить предлагаемый текст, часто сталкивается с затруднениями, когда берется за новое дело (арендовать машину, собрать книжный шкаф, подать заявку на кредит в банке). Судя по всему, ее глубинное убеждение – «Я некомпетентна». Это убеждение может проявляться, когда она в депрессивном состоянии; оно может быть активизированным некоторое время или находиться в «спящем режиме». Когда оно активизировано, E. интерпретирует ситуации через призму этого убеждения, даже если такая интерпретация заведомо не является валидной.

E. избирательно фокусирует внимание на той информации, которая подтверждает ее глубинное убеждение, игнорируя то, что ему противоречит. Например, E. не учла, что умные и компетентные люди могут при первом прочтении не полностью понять материал. Не учла она и того, что автор мог недостаточно понятно изложить материал. Она не подумала, что трудности с пониманием могли быть связаны скорее со слабой концентрацией внимания, нежели с низкими умственными способностями. Она забыла, что при первом ознакомлении с новой информацией часто испытывала трудности, но затем хорошо усваивала материал. Поскольку активизировалось ее убеждение о собственной некомпетентности, она автоматически интерпретировала ситуацию негативно. В итоге убеждение получило подкрепление, несмотря на то что было дисфункциональным. Важно заметить, что все произошло автоматически.

Рисунок 3.3 иллюстрирует этот искаженный процесс обработки информации. Круг с прямоугольной выемкой представляет когнитивную схему клиентки E. Согласно Ж. Пиаже, схема – это психическая структура, которая упорядочивает информацию. В основе схемы клиентки находится глубинное убеждение «Я некомпетентна». Когда она проживает релевантный опыт – схема активируется, и негативная информация, содержащаяся в прямоугольниках, немедленно обрабатывается и подтверждает глубинное убеждение, тем самым делая его сильнее.

Рис. 3.3. Диаграмма обработки информации. Данная схема демонстрирует, что негативная информация обрабатывается незамедлительно и подкрепляет глубинное убеждение, тогда как позитивная информация дискредитируется (преобразуется в негативную) или игнорируется

Однако когда E. успешно справляется с делом, запускается другой процесс. Позитивные данные изображены в виде треугольников, которые не подходят к схеме. Ее мозг автоматически принижает значимость такой информации («Да, сессия с моим клиентом прошла хорошо, но это потому, что он очень хотел меня порадовать»). Такие интерпретации, по сути, меняют форму данных с позитивных «треугольников» на негативные «прямоугольники». Теперь информация вписывается в схему и в результате укрепляет негативное глубинное убеждение.

Некоторые позитивные данные E. просто не замечает. Она не отрицает доказательства собственной компетентности: например, то, что вовремя платит по счетам или приходит на помощь друзьям. Но стоит ей единожды потерпеть неудачу – и она начнет интерпретировать это как подкрепление своего дисфункционального глубинного убеждения. Несмотря на то что Е. не дискредитирует позитивные данные, она не обрабатывает их как соответствующие ее глубинному убеждению; эта информация «отскакивает» от схемы. С течением времени глубинное убеждение E. в собственной некомпетентности становится все сильнее.

У Эйба тоже было глубинное убеждение в собственной некомпетентности. К счастью, когда он не находится в подавленном состоянии, активизирована другая схема, включающая глубинное убеждение «Я достаточно компетентен» (убеждение «Я некомпетентен» в это время неактивизировано). Когда же он подавлен, схема некомпетентности доминирует. Одна из важных целей лечения – помочь Эйбу оценивать свой опыт (как позитивный, так и негативный) более реалистично.

Промежуточные убеждения: отношения, правила и предположения

Глубинные убеждения являются фундаментальными. Если клиент находится в подавленном состоянии, эти убеждения становятся негативными, категоричными, глобальными, ригидными и слишком обобщенными. Автоматические мысли зависят от ситуации и считаются поверхностным уровнем мышления. Между этими двумя уровнями находятся промежуточные убеждения. На развитие этого класса убеждений, который включает часто несформулированные отношения, правила и предположения, влияют глубинные убеждения. Заметьте, что отношение часто указывает на ценности клиента. Например, у клиентки E. были следующие промежуточные убеждения:

Отношение: «Как же ужасно потерпеть неудачу».

Правило: «Нужно сдаваться, если испытание слишком сложное».

Предположение: «Если я возьмусь за сложное дело, у меня ничего не получится. Если я не буду этого делать, у меня все будет хорошо».

Эти убеждения воздействуют на ви́дение ситуации, что, в свою очередь, влияет на то, что Е. думает, чувствует и как себя ведет. Соотношение промежуточных, глубинных убеждений и автоматических мыслей отражено на следующей схеме:

Как возникают глубинные и промежуточные убеждения? С древних времен люди пытаются придать смысл тому, что их окружает. Чтобы действовать адаптивно, им нужно упорядочить свой опыт, представив его как логически согласованное целое (Rosen, 1988). Взаимодействие с миром и другими людьми, определяемое генетической предрасположенностью, ведет к определенным интерпретациям – убеждениям, которые могут различаться достоверностью и актуальностью. Особую важность для КПТ-терапевта представляет то, что дисфункциональные убеждения можно пересмотреть и в процессе лечения развить более реалистичные и функциональные убеждения.

Самый быстрый способ помочь клиентам вести себя более адаптивно – выявить и укрепить их позитивные адаптивные убеждения и изменить дисфункциональные. Когда эта задача будет выполнена, клиенты начнут интерпретировать текущие и будущие ситуации более конструктивно. В большинстве случаев с самого начала лечения мы можем работать над позитивными убеждениями как напрямую, так и опосредованно. Над негативными глубинными убеждениями обычно вначале требуется работать опосредованно и только в дальнейшем – напрямую. Даже выявление таких убеждений может спровоцировать у клиента негативные эмоции.

Более комплексная когнитивная модель

Иерархия когниций может быть проиллюстрирована следующим образом:

Важно заметить, что последовательность восприятия ситуаций, ведущих к появлению автоматических мыслей, которые, в свою очередь, влияют на реакцию человека, иногда чересчур упрощается. Мысли, настроение, поведение и физиология могут влиять друг на друга.

Существует множество внутренних и внешних триггерных стимулов, вызывающих у клиентов автоматические мысли:

• отдельные события (например, неудача с поиском работы);

• поток мыслей (например, мысли об отсутствии работы);

• воспоминание (например, об увольнении с работы);

• образ (например, неодобрительное выражение лица начальника);

• эмоция (например, оценка того, насколько велика дисфория);

• поведение (например, пребывание в постели);

• физиологические или психические стимулы (например, ускоренное сердцебиение или замедленное мышление).

Некоторые пациенты могут пережить сложную последовательность событий со многими триггерными ситуациями, автоматическими мыслями и реакциями (пример расширенной когнитивной модели см. в главе 12, с. 284–285).

Концептуализация Эйба

С первой сессии было ясно, что Эйб страдает от подавленности, тревожности и одиночества. Я поставила ему диагноз «большое депрессивное расстройство тяжелой степени с тревожным дистрессом». Я задала несколько конкретных вопросов, чтобы разработать первичную концептуализацию. Например, спросила, когда он обычно чувствует себя хуже всего – в каких ситуациях и/или в какое время дня. Эйб рассказал, что весь день чувствует себя примерно одинаково, только к вечеру становится немного хуже. Потом я спросила, как он чувствовал себя прошлым вечером. Когда Эйб подтвердил, что он был так же подавлен, как обычно, я уточнила: «О чем вы думали?»

С самого начала я получила образец важных автоматических мыслей. Эйб сообщил, что он часто думает: «Как много мне нужно сделать. Но я так устал. Если даже я постараюсь (заняться уборкой квартиры), то сделаю все плохо», «Как мне плохо. И ничто не заставит меня чувствовать себя лучше». Также он сообщил о картинке, которая появляется в его сознании: в каком-то неопределенном будущем он сидит в темноте и чувствует полную безысходность и беспомощность.

Я ищу факторы, которые поддерживают депрессию Эйба. Главной проблемой являлось избегание. Он избегал прибираться в квартире, заниматься повседневными делами, общаться с друзьями, искать работу и просить помощи у других. Таким образом, ему не хватало опыта, который могли дать ему чувство контроля, удовлетворения или связи с кем-либо. Его негативный образ мышления спровоцировал пассивность и ничегонеделание, а это, в свою очередь, усилило чувство беспомощности.

Когда Эйб был ребенком, он пытался придать смысл своему мирку, накапливая опыт путем общения с другими и непосредственного наблюдения. На его восприятие, без сомнения, влияла генетика. Ранний опыт в семье заложил фундамент для глубинных убеждений в компетентности/некомпетентности.

Эйб был старшим из трех братьев. Когда ему было 11 лет, отец оставил семью. Мать работала на двух работах и во многом полагалась на него. Она часто просила Эйба выполнять достаточно сложные для него дела – держать дом в чистоте, стирать белье и заботиться о младших братьях. Для Эйба было очень важно быть хорошим сыном, выполнять все поручения и помогать другим. Он ожидал, что у него получится делать все то, о чем просила мать, но нередко задания были ему не по плечу. Он думал: «Мне нужно делать это лучше», «Мне нужно больше помогать маме» и «Я должен уметь заставить братьев вести себя хорошо». Несколько раз, когда он спрашивал мать, что ему делать, чтобы лучше контролировать поведение братьев, она раздраженно отвечала: «Сам решай, что делать».

Не все мальчики в этом возрасте видят у себя недостатки. Некоторые, к примеру, ставят завышенные ожидания матери ей в вину. Мать Эйба, конечно, ожидала от него слишком многого, учитывая его возраст и уровень развития. Когда, придя с работы, она видела, что младшие носятся как угорелые или на кухне беспорядок, она ругала Эйба: «Ты ничего не можешь сделать как следует. Ты меня расстраиваешь». Эйб принимал за истину все ее слова и чувствовал сильное огорчение. Часто он уходил к себе в комнату и долго раздумывал над своими промахами.

Глубинные убеждения Эйба

Со временем обоснованное убеждение Эйба в том, что он компетентен, пошатнулось из-за «домашних» событий. Он начал подмечать свои «неудачи». Если даже он видел, что сделал что-то хорошо, то принижал свои достижения: «Я прибрался на кухне, но в гостиной все еще беспорядок», «Я добился того, чтобы братья сделали домашнее задание, но не смог пресечь их драку». Неудивительно, что Эйб стал чувствовать себя некомпетентным. Результатом игнорирования своих сильных сторон стало глубинное убеждение «Я некомпетентен».

Негативное убеждение Эйба четко ограничивалось «неудачами» дома. В школе он получал средние оценки, как и его одноклассники. Учителей и мать в основном устраивала его успеваемость, поэтому все устраивало и его. Спортивные достижения Эйба были выше среднего, и тренеры хвалили его. Поэтому Эйб обоснованно считал себя компетентным в отношении школы и спорта. Также он адекватно воспринимал себя как достойного человека, который производит хорошее впечатление на других людей.

Убеждения Эйба относительно его мира и других людей были по большей части реалистично позитивными и адаптивными. Он полагал, что большинство людей настроены доброжелательно или во всяком случае будут настроены доброжелательно, пока он показывает хорошие результаты. Свой мир он считал относительно безопасным. После того как отец оставил семью, мир стал казаться ему потенциально непредсказуемым, но он также усвоил, что может справиться с большинством неурядиц. Будущее виделось ему неясным, но потенциально благоприятным.

Эйб был на пике своих способностей, когда окончил среднюю школу, устроился на работу и переехал в отдельную квартиру на пару с другом. В то время его адаптивные убеждения были в основном активизированы. Он хорошо зарекомендовал себя на работе, часто общался с друзьями, занимался спортом и поддерживал отличную физическую форму, даже начал откладывать деньги на будущее. Он был честным, ответственным и усердным работником. Ему нравилось помогать семье и друзьям, не дожидаясь просьб с их стороны. Он женился в 23 года – через год после знакомства с будущей женой. Несмотря на то что она частенько критиковала его, он видел себя человеком компетентным, достойным и способным нравиться другим людям. Однако у него была скрытая уязвимость: он чувствовал себя некомпетентным, когда не мог соответствовать своим же завышенным ожиданиям. Эта уязвимость получила развитие в основном как результат негативного общения с матерью в юности.

Эйб стал переживать стресс, когда у него родились дети, иногда он ругал себя за то, что не проводит с ними достаточно времени. Его жена также пребывала в состоянии стресса, поэтому стала настроена к нему более критически. Но в то время он еще не впал в депрессию. Он хорошо справлялся со своими обязанностями до тех пор, пока был уверен, что делает все на высшем уровне и на работе, и дома. Его связанное с этим убеждение было таким: «Если я достигаю высоких результатов, значит, у меня все в порядке». Проблема возникла тогда, когда он заметил, что справляется с задачами не столь хорошо, с чем было связано другое убеждение: «Если я не достигаю высоких результатов, это говорит о том, что я некомпетентен». Негативные глубинные убеждения (латентные в прошлом) активизировались, когда он стал придавать огромное негативное значение трудностям на работе и распаду брака. В дополнение он воспринимал себя как беспомощного и неспособного контролировать ситуацию.

Промежуточные убеждения и ценности Эйба

Промежуточные убеждения Эйба лучше поддавались модификации, чем глубинные. Эти взгляды (например, «Важно упорно трудиться, быть продуктивным, ответственным, надежным, внимательным к другим, соблюдать взятые на себя обязательства, поступать правильно и делиться с другими») отражали его ценности, поведение и его правила (например, «Я должен упорно трудиться»). Они развивались таким же образом, как и глубинные убеждения, по мере того как Эйб пытался наделить смыслом окружающий мир, других людей и себя самого. В результате общения со своей семьей и в меньшей степени с другими людьми возникли следующие предположения:

«Если я буду упорно трудиться, со мной все будет в порядке (но если не буду, прослыву неудачником)».

«Если я буду справляться сам, то со мной все будет в порядке (но если попрошу помощи, это будет означать мою некомпетентность)».

До курса терапии Эйб не формулировал для себя эти промежуточные убеждения, однако они влияли на его мышление и направляли его поведение.

Поведенческие стратегии Эйба

Начиная с подросткового возраста Эйб выработал определенные паттерны поведения, в основном функциональные, чтобы соответствовать собственным ценностям и избежать активизации своего глубинного убеждения (и связанного с ним эмоционального дискомфорта). Он упорно трудился и дома, и в спорте, и когда нашел свою первую работу. На работе он установил для себя высокую планку и прилагал все усилия, чтобы помогать другим. Сам же он просил о помощи редко, даже когда того требовала ситуация. Он боялся, что другие начнут воспринимать его как некомпетентного. Временами он чувствовал себя уязвимым и пытался справиться со своими «слабостями». Предположения Эйба были откровенно негибкими, тем не менее он успешно шел по жизни – до тех пор, пока сам не стал относиться к себе как к некомпетентному и не соответствующему своим ценностям.

Последовательность событий, которая привела Эйба к депрессии

На протяжении всей жизни у Эйба регулярно возникали негативные мысли о себе, особенно в ситуациях, когда, по его мнению, он не показывал должных результатов. «Я должен был сделать это лучше» – эта мысль была с ним и в подростковом возрасте, и позже на работе и в семье, особенно когда он обзавелся детьми. Подобные мысли приводили к умеренной дисфории, но после того, как он прикладывал больше усилий, ему, как правило, становилось лучше.

Автоматические мысли такого вида стали частыми и интенсивными и послужили предвестником начала депрессивного эпизода. На работе появился новый руководитель по имени Джозеф, который был на 15 лет моложе Эйба. Эйб руководил отделом обслуживания клиентов в компании, занимавшейся торговлей осветительным оборудованием. Ему нравилось общаться с клиентами и двумя другими сотрудниками, находившимися у него в подчинении. Джозеф перевел его в отдел по работе с оборудованием, что подразумевало меньше общения и требовало знания незнакомой ему компьютерной программы. Эйб начал совершать ошибки и стал настроен весьма самокритично. У него появились мысли вроде: «Что со мной случилось? Это не должно быть так сложно». Он интерпретировал трудности с новыми должностными обязанностями как следствие своей некомпетентности. У него развились дисфория и тревожность. Но депрессии пока не было.

В конце концов Эйб попросил помощи, но Джозеф отмахнулся, сказав, что Эйб должен сам разобраться, что нужно делать. Вместо того чтобы снова попросить о помощи, Эйб начал прилагать больше усилий, но по-прежнему не мог понять, как выполнять некоторые из своих новых обязанностей. Он все чаще думал: «Джозеф теперь будет думать обо мне еще хуже. А что, если он скажет, что я некомпетентен? Меня могут уволить». Его убеждения в некомпетентности и уязвимости стали еще сильнее.

Вскоре негативные эмоции начали проецироваться на семейную жизнь, поскольку он постоянно обдумывал сложившуюся на работе ситуацию. Когда у него развились симптомы депрессии (в особенности подавленное настроение и сильная усталость), его поведение изменилось. Он стал отстраняться от других людей, включая жену. За обедом он не сказал ни слова, несмотря на попытки жены разговорить его. После обеда вместо того, чтобы заняться делами по дому, он сидел в кресле, прокручивая в голове свои кажущиеся промахи. По выходным часами смотрел в телевизор. Жена возмущалась, когда он стал гораздо меньше помогать по дому и почти перестал разговаривать с ней. Она начала критиковать его чаще, чем раньше. Его самокритичные мысли становились все более интенсивными. А избегание привело к тому, что он видел все меньше возможностей чувствовать себя компетентным, контролирующим ситуацию, продуктивным и поддерживающим связь с другими людьми, то есть важнейшими его ценностями, и испытывал все меньше желания заниматься теми делами, которые давали ему ощущение радости и удовлетворения и которые могли бы поднять ему настроение.

По мере развития более серьезных симптомов депрессии он начал избегать и других дел, успешность выполнения которых вызывала у него сомнения, например оплаты счетов или работы в саду. У него появилось множество автоматических мыслей о неудаче в тех ситуациях, в которых была хоть небольшая вероятность ее потерпеть. Эти мысли вызывали тревогу и чувство безнадежности. Он считал все эти трудности следствием врожденных изъянов, а не признаками подступавшей депрессии. У него развилось генерализованное чувство некомпетентности, беспомощности, и в итоге он максимально сократил свою деятельность. Его отношения с женой стали натянутыми, и однажды разразился конфликт. Он интерпретировал его как знак, что он несостоятелен и как муж.

За последующие несколько месяцев проблемы Эйба на работе усугубились. Джозеф понизил его в ежегодном рейтинге достижений. Депрессия стала более явной, когда жена подала на развод. Эйба поглотили мысли о том, как он разочаровал жену, детей и начальника. Он чувствовал себя (то есть имел убеждение в том, что он был) неудачником. Он находился (имел убеждение, что находится) всецело во власти печали и безнадежности («Я больше не контролирую свою жизнь») и думал, что ничего не может сделать, чтобы ему стало лучше («Я беспомощен»). Затем он лишился работы.

Эта последовательность событий иллюстрирует диатез-стрессовую модель. У Эйба были определенные уязвимости – устойчивые и ригидные ценности насчет результативности и ответственности, искаженная обработка информации, тенденция расценивать себя как некомпетентного и генетически обусловленные факторы риска. Когда эти уязвимости встретились со стрессогенными факторами (потеря работы и развод), Эйб впал в депрессию.

Депрессия поддерживалась следующими факторами или механизмами:

• негативная интерпретация опыта;

• искаженная избирательность внимания (акцент на том, что он сделал не так или не сделал вовсе);

• избегание и бездействие (как результат – нет чувства удовлетворения, меньше связей с другими людьми);

• социальная отстраненность;

• повышенная самокритика;

• снижение навыков решения проблем;

• негативные воспоминания;

• руминация по поводу кажущихся неудач;

• беспокойство насчет будущего.

Эти факторы отрицательно влияли на самооценку Эйба и поддерживали его депрессию. Они-то и стали важными целями лечения.

Сильные стороны Эйба, ресурсы и личные достоинства

Даже несмотря на то, что Эйб находился в тяжелой депрессии, когда впервые пришел ко мне на прием, его жизнь вовсе не была беспросветной. Его дети и их супруги предлагали ему поддержку. Его настроение немного улучшалось, когда он общался с внуками, особенно на тему спорта. Он по-прежнему обслуживал себя сам, пусть на базовом уровне. Его финансовые запасы истощались, но оставались еще некоторые сбережения. Он был способен минимально выполнять дела по дому и готовить еду. В прошлом его можно было назвать ответственным и трудолюбивым мужем, отцом и сотрудником. На работе он приобрел множество навыков, которые могли пригодиться и в другой сфере деятельности. Он был здравомыслящим человеком и умел эффективно решать проблемы.

Подводя итог, можно сказать, что убеждение Эйба о некомпетентности уходило корнями в его детство (мать постоянно твердила ему, что он плохо выполняет работу и подводит ее). Тем не менее в школе у него был нейтральный или относительно позитивный опыт и преобладало глубинное убеждение, что с ним все в порядке. Спустя годы сильный стресс на работе и дома внес свой вклад в активизацию глубинного убеждения в некомпетентности и использование дезадаптивных копинг-стратегий, из которых самой заметной было избегание, что спровоцировало его убеждение в беспомощности. Он избегал просить помощи, отстранился от жены и друзей и часами просиживал на диване вместо того, чтобы заниматься продуктивной деятельностью. В дополнение к этому стал в высшей степени самокритичен. В конце концов Эйб впал в депрессию, и его дисфункциональные глубинные убеждения активизировались в полной мере.

Убеждения Эйба спровоцировали интерпретацию событий в негативном ключе. Он не воспринимал свои мысли критически, но принимал их безоговорочно. Сами по себе мысли и убеждения не вызывали депрессии. Ее причиной, вне всяких сомнений, был ряд психологических, генетических и биологических факторов. У Эйба могла иметься генетическая предрасположенность к депрессии, однако его реакция на жизненные трудности и поведение в этих ситуациях активизировали психологическую уязвимость. Когда депрессия стала выраженной, эти негативные когниции меняли его настроение и способствовали дальнейшему поддержанию расстройства.

Диаграммы когнитивной концептуализации

Большую важность представляет разработка обеих концептуализаций, основанной на сильных сторонах и проблемно-ориентированной. Диаграмма когнитивной концептуализации (ДКК) помогает систематизировать значительный объем данных, полученных от клиента. Вы можете начать заполнять эти диаграммы (между сессиями), как только получите соответствующие сведения во время оценочной и первой сессий. Актуальные данные вы продолжите искать на протяжении всего курса лечения. Большинство клиентов, таких как Эйб, в начале лечения будут делиться негативной информацией, поэтому важно задавать им вопросы, чтобы получать позитивную информацию. Важно также быть начеку, чтобы не пропустить позитивную информацию, которую клиенты могли упустить или обесценить.

Диаграмма когнитивной концептуализации, основанная на сильных сторонах

Диаграмма когнитивной концептуализации, основанная на сильных сторонах (ДКК-СС, рис. 3.4), помогает упорядочить паттерны функциональных когниций и поведения клиента. Среди прочего она описывает отношения между:

• важными событиями в жизни и адаптивными глубинными убеждениями;

• адаптивными глубинными убеждениями и смыслом автоматических мыслей;

• адаптивными глубинными убеждениями, связанными с ними промежуточными убеждениями и адаптивными копинг-стратегиями;

• ситуациями, адаптивными автоматическими мыслями и адаптивным поведением.

На рис. 3.5 перечислены вопросы, которые помогут заполнить диаграмму. Вы получите актуальные данные для верхней части диаграммы на оценочной сессии (например, когда попросите клиента описать лучший период в жизни), а остальные сведения будете собирать на протяжении всего курса лечения. Список на рис. 3.6 (адаптирован из Gottman & Gottman, 2014) поможет обозначить положительные качества клиента.

ДКК-СС слишком сложна, чтобы подходить всем клиентам. Если вы хотите попробовать с конкретным клиентом, возьмите копию бланка. Вы можете заполнить концептуализацию совместно, выбирая те ситуации, в которых можно проследить адаптивные автоматические мысли и изменение поведения. Либо вы можете подождать, пока клиент не начнет оценивать себя и свой опыт более реалистично и не прибегнет к конструктивным копинг-стратегиям.

Традиционная диаграмма когнитивной концептуализации

Традиционная (то есть основанная на проблемах) ДКК (рис. 3.7) упорядочивает информацию о дисфункциональных когнициях и реакциях клиента. Вы собираете данные на оценочной сессии и на протяжении курса лечения. Начинайте заполнять ее, как только увидите паттерны в содержании автоматических мыслей или дисфункциональном поведении. На данной ДКК изображены, помимо прочего, отношения между:

• важными событиями в жизни и глубинными убеждениями;

• глубинными убеждениями и смыслом автоматических мыслей;

• глубинными убеждениями, промежуточными убеждениями и дисфункциональными копинг-стратегиями;

• триггерными ситуациями, автоматическими мыслями и реакциями.

На рис. 3.8 указаны вопросы, помогающие заполнить ДКК. Когда вы только начинаете заполнять ДКК для конкретного клиента, считайте первые попытки пробными; пока собранной вами информации недостаточно для того, чтобы определить, насколько автоматические мысли клиента типичны и важны. Заполненная диаграмма может увести вас по ложному следу, если для анализа вы выберете ситуации, в которых темы автоматических мыслей клиента не являются частью общего паттерна.

Делитесь частичной концептуализацией с клиентом в устной форме на каждой сессии, по мере того как подведете итог вашим заключениям в виде когнитивной модели. Иногда, особенно вначале, вы можете проиллюстрировать ваши заключения диаграммой когнитивной модели, нарисованной от руки. Изначально у вас могут иметься данные для заполнения только верхнего (важные данные о жизни) и нижних (три когнитивные модели) прямоугольников. Оставьте остальные прямоугольники пустыми или пометьте предполагаемые элементы вопросительным знаком, чтобы обозначить их черновой статус. Вы заполните недостающие и предполагаемые элементы вместе с клиентом на последующих сессиях.

Нижнюю половину ДКК заполните, начиная с трех типичных текущих ситуаций, связанных с проблемами в настоящем, которые выводят клиента из равновесия или заставляют его прибегать к неконструктивному поведению. Если тем автоматических мыслей несколько, убедитесь, что вы выбрали ситуации, отражающие эти темы. Затем впишите ключевые автоматические мысли, последующую эмоцию, соответствующее поведение (если таковое имеется) и физиологическую реакцию (иногда она имеет значение для клиента с высоким уровнем тревожности). Если в данной ситуации клиент переживает несколько эмоций, убедитесь, что для каждой автоматической мысли, за которой следуют эмоциональная и поведенческая реакции, отведен отдельный прямоугольник (рис. 3.9).

Рис. 3.9. Адаптация ДКК для дополнительных эмоций

На ранней стадии лечения можно не спрашивать клиента о значении его негативных мыслей, потому что выяснение этих более глубоких когниций может спровоцировать дистресс. Вы можете высказывать предположения насчет этого значения, но пометьте ваши предположения вопросительным знаком, чтобы напомнить себе, что в какой-то момент нужно будет подтвердить их точность. Прямоугольник со значением автоматических мыслей на рис. 3.8 находится под прямоугольником, где указаны автоматические мысли, потому что вначале выявляется автоматическая мысль. В действительности глубинное убеждение активизируется и запускается (точнее говоря, активизируется схема, содержащая глубинное убеждение) в определенной ситуации и порождает автоматические мысли (см. главу 17).

В подходящее время (обычно несколько позже) можно прямо спросить у клиента о значении его мыслей, используя технику «стрелки вниз» (с. 285–286). Значение автоматических мыслей в каждой ситуации должно быть логически связано с одним из глубинных убеждений. Заметьте, что вам не нужно спрашивать о значении автоматической мысли, когда когниция является генерализованной (специфичной для многих ситуаций). Автоматическая мысль Эйба «Я неудачник» была также глубинным убеждением, потому что он не верил, что был неудачником только в одной ситуации (например, когда видел кипу писем на столе). Когда у него появлялась такая мысль, подразумевалось, что он неудачник во всем.

Чтобы завершить заполнение верхней части диаграммы, спросите себя (и клиента):

• Как возникло и стало развиваться глубинное убеждение?

• Какие события в жизни клиента могут быть связаны с появлением и подкреплением убеждений?

Типичные данные о детстве включают в себя такие значимые события, как продолжительный или повторяющийся конфликт между родителями или другими членами семьи; развод родителей; негативное общение с родителями, братьями, учителями, сверстниками или другими людьми, в ходе которого ребенок чувствовал, что его обвиняют, критикуют или принижают другим способом; серьезные соматические заболевания или ограниченная функциональность; смерть значимых других; буллинг; физические или сексуальные домогательства; эмоциональная травма; другие неблагоприятные жизненные обстоятельства (например, частые переезды, травмы, детство, проведенное в нищете, постоянная дискриминация).

Данные, относящиеся к делу, могут быть и не столь явными: например, подростковая убежденность (которая может быть валидной, а может и не быть) клиента в том, что он хуже братьев или сестер; что он отличался от сверстников или был унижен ими; что он не оправдал ожиданий родителей, учителей или кого-то другого; что у родителей в любимчиках был кто-то из братьев или сестер.

Затем спросите себя: «Каковы самые важные промежуточные убеждения клиента: правила, отношения и условные предположения?» Дисфункциональные правила часто начинаются с «Я должен» или «Я не должен». Дисфункциональные отношения часто начинаются с «Плохо…». Эти правила и отношения нередко связаны с ценностями клиента либо служат ему защитой от активизации глубинного убеждения. Промежуточные убеждения клиента часто отражают его правила и отношения и связывают дезадаптивные копинг-стратегии с глубинным убеждением. Они часто выражаются следующим образом:

«Если я (прибегну к копинг-стратегии), то (мое глубинное убеждение может подтвердиться не сразу; какое-то время со мной все будет в порядке). Однако если я (не прибегну к копинг-стратегии), то (очень вероятно, что мое глубинное убеждение получит подтверждение)».

На рис. 3.10 изображены промежуточные убеждения и копинг-стратегии клиентки E., ее паттерны дисфункционального поведения, связанные с промежуточными убеждениями. Заметьте, что большинство копинг-стратегий являются паттернами нормального поведения. Трудности, с которыми сталкиваются клиенты, заключаются в избыточном использовании этих стратегий по отношению к более адаптивным стратегиям в определенных ситуациях

В какой-то момент, обычно в середине курса лечения, стоит поделиться с пациентом информацией из верхней и нижней частей ДКК, если цель сессии – помочь ему увидеть общую картину. Сделайте устный обзор концептуализации, нарисуйте для клиента упрощенную диаграмму (рис. 3.11) и получите обратную связь. Иногда совместное заполнение ДКК приносит клиенту значительную пользу. (Не показывайте клиенту уже заполненную ДКК, это может стать не лучшим обучающим опытом.) В то же время многие клиенты могут чувствовать себя неловко или подумать, что их опыт обесценивают. Для того чтобы получить данные, необходимые для заполнения диаграммы, задавайте вопросы. Если вы излагаете свою гипотезу, обязательно подчеркните ее предположительный характер и уточните у клиента, «правдоподобно ли это звучит». Корректные гипотезы обычно находят положительный отклик.

Подведем итог. ДКК основаны на данных, которые предоставляет клиент. Вы должны считать гипотезы предварительными, пока клиент их не подтвердит. Диаграммы подвергаются постоянной переоценке и уточнению по мере сбора дополнительных сведений, и ваша концептуализация не будет завершена, пока клиент не закончит лечение. Хотя вы можете и не показывать клиентам саму диаграмму, вы будете устно (и часто на бумаге) концептуализировать их опыт, начиная с первого сеанса, чтобы помочь им разобраться в своих текущих реакциях на ситуации. В какой-то момент вы представите клиенту общую картину, чтобы он понял:

• какой вклад более ранний опыт внес в развитие его убеждений;

• как развились определенные предположения или правила жизни;

• как эти предположения повлияли на возникновение конкретных копинг-стратегий и паттернов поведения.

Некоторые клиенты интеллектуально и эмоционально готовы увидеть общую картину на ранних этапах терапии. Для подготовки других клиентов требуется время (особенно тех, с кем у вас не сложились устойчивые терапевтические отношения, или тех, кто не вполне понимает когнитивную модель или не считает ее правдоподобной). Как говорилось ранее, когда бы вы ни представили вашу концептуализацию, попросите клиента подтвердить ее, опровергнуть или внести изменения.

Рис. 3.10. Когнитивная концептуализация клиентки E

Рис. 3.11. Упрощенная ДКК

Онлайн-курс (beckinstitute.org/CBTresources) поможет вам овладеть сложным процессом концептуализации. Часто бывает полезно практиковаться в концептуализации персонажей фильма или романа.

Подводя итоги

Концептуализирование клиентов в рамках когнитивного подхода играет большую роль для выбора самого эффективного способа лечения. Кроме того, для результативного лечения важно развивать сопереживание – неотъемлемый компонент установления хороших терапевтических отношений. Концептуализация начинается с первого контакта и идет непрерывно; она требует модификации по мере поступления новых данных и подтверждения или опровержения гипотез. Ваши гипотезы базируются на информации, которую вы собираете, используя скупые разъяснения и избегая интерпретаций и догадок, основанных на неактуальных данных. Постоянно сверять вашу концептуализацию с клиентом нужно по нескольким причинам: 1) чтобы убедиться, что она верная; 2) продемонстрировать клиенту ваше точное понимание; 3) помочь клиенту понять себя, свой опыт и значение, которое он придает своему опыту. На непрерывности процесса концептуализации, а также и на техниках ее представления клиенту сделан акцент на всем протяжении этой книги.

Вопросы для размышления

Как развивается депрессия?

Почему концептуализация имеет важное значение?

Практические упражнения

Откройте пустой бланк традиционной ДКК и начните заполнять, используя в роли клиента Марию. Информацию о ней вы найдете на с. 21, 55 и 61. Продолжайте пополнять бланк по мере поступления дополнительных сведений. Не забывайте ставить вопросительные знаки после своих предположений.

Глава 4. Терапевтические отношения

Полагаю, для большинства клиентов начать лечение – проявление смелости. У многих появляются такие автоматические мысли: «Что же это будет за терапия?», «А это действительно сработает?», «А не почувствую ли я себя хуже?», «Что мне придется делать?», «Что, если терапевт будет слишком сильно давить на меня?», «Что, если терапевт будет ожидать от меня слишком многого или станет критиковать меня?» Поэтому, даже если я дружелюбна и оптимистически настроена на протяжении всего курса терапии, я буду такова вдвойне в начале курса лечения.

Еще в 1979 году Аарон Бек и его коллеги посвятили терапевтическим отношениям целую главу первого руководства по лечению методом КПТ под названием «Когнитивная терапия депрессии». Они делали акцент на роджерианских консультативных навыках – эмоциональной теплоте, сопереживании, искренности, а также на доверительном отношении и раппорте. Они предписывали выстраивать отношения с каждым клиентом индивидуально, вырабатывать соглашения относительно целей и задач лечения, создавать терапевтический альянс, обращать внимание на негативные реакции клиента по отношению к терапевту.

В этой главе вы найдете ответы на следующие вопросы:

Каковы четыре главных правила, которые нужно держать в голове на каждой сессии?

Как продемонстрировать хорошие консультативные навыки?

Как отслеживать настроение клиента и добиваться обратной связи?

Как сотрудничать с клиентами?

Как выстраивать терапевтические отношения с конкретным клиентом?

Как использовать самораскрытие?

Как работать со сложностями в отношениях?

Как помочь клиентам распространить то, чему они научились, на отношения с другими?

Как справиться с собственными негативными реакциями?

Четыре главных правила

Когда я обучаю резидентов психиатрического отделения в Пенсильванском университете, мы начинаем с обсуждения того, как установить хорошие терапевтические отношения. Я прошу их составить электронную или бумажную копинг-карточку с четырьмя советами, которые помогут наладить контакт с пациентом. Вот пример такой карточки:

Относись к каждому клиенту на каждой сессии так, как хотел(а) бы, чтобы относились к тебе, если бы ты был(а) клиентом («золотое правило»).

Будь доброжелательным и помоги клиенту почувствовать себя в безопасности.

Помни: клиенты склонны подвергать себя испытаниям, вот почему они нуждаются в лечении.

Ожидания относительно клиента и себя самого должны быть обоснованными.

Я прошу сотрудников прочесть их карточки перед терапевтической сессией. Важно начать устанавливать доверительные отношения с самого первого контакта. Исследования показывают, что хороший терапевтический альянс влияет на позитивный исход лечения (см., например, Norcross & Lambert, 2018; Norcross & Wampold, 2011; Raue & Goldfried, 1994). Ваша цель – сделать так, чтобы клиенты чувствовали себя в безопасности, были окружены уважением, пониманием и заботой. Уделите достаточно времени вашему альянсу, чтобы добиться этого, но при этом должно остаться и время для того, чтобы помочь клиентам достичь их целей, снизить уровень дистресса, улучшить их способность к деятельности и настроение. Исследование (DeRubeis & Feeley, 1990; Zilcha-Mano et al., 2019) продемонстрировало, что терапевтический альянс усиливается в том случае, если клиенты видят улучшения от сессии к сессии. Итак, засучим рукава и за работу!

Уделять больше внимания отношениям придется в тех случаях, когда вы будете работать с клиентами, у которых наблюдаются признаки сильных дисфункциональных расстройств личности или серьезных нарушений психики. Как правило, они привносят в процесс лечения те же экстремально негативные убеждения относительно себя и других – и могут предположить, пока им со всей убедительностью не докажут обратное, что вы будете рассматривать их в негативном свете (J. S. Beck, 2005; Beck et al., 2015; Young, 1999). Избежать этих проблем поможет хорошая концептуализация случая пациента.

Например, Эйб полагал, что люди будут смотреть на него сверху вниз, поскольку он безработный. Он был обеспокоен тем, что и я буду смотреть на него так же. К счастью, на оценочной сессии я заметила, что, когда он впервые сообщил мне о том, что остался без работы, выражение его лица изменилось. Я спросила, что он чувствует. Он ответил: «Немного тревожно». Я уточнила, о чем он подумал. По его словам, он боится того, что я буду оценивать его в негативном свете. Я поблагодарила Эйба за то, что он мне об этом сообщил, и заверила, что при его уровне депрессии трудности с поиском работы в некотором роде закономерны. Он почувствовал облегчение. Я спросила его, может ли он дать мне знать, если в будущем у него появятся другие мысли о моем критическом настрое. Также я сделала мысленную пометку замечать такие случаи.

Демонстрация хороших консультативных навыков

Norcross и Lambert (2018) провели обзор исследований и сделали следующие заключения о терапевтических отношениях.

• Сотрудничество, согласованность целей, эмпатия, позитивное отношение, а также получение и предоставление обратной связи являются эффективными средствами.

• Конгруэнтность и искренность, выражение эмоций, поощрение позитивных ожиданий, акцент на эффективности лечения, управление контрпереносом и работа со сложностями терапевтического альянса являются, скорее всего, эффективными средствами.

• Самораскрытие и непосредственное выражение чувств являются многообещающими, но недостаточно исследованными средствами.

• Терапевтический юмор, сомнения в себе и «осторожная практика» также недостаточно исследованы.

В рамках КПТ роджерианские консультативные навыки (сопереживание, искренность и расположение) особенно важны (Elliott et al., 2011): непрерывно демонстрировать вашу доброжелательность и понимание путем выражения сочувствия, подбора слов, тона, выражения лица и языка тела. Старайтесь передавать неявные (а иногда и явные) сообщения:

Я забочусь о вас и ценю вас.

Я хочу понять, что вы переживаете, и помочь вам.

Я уверен, что мы отлично сработаемся и КПТ нам поможет.

Я не перегружен вашими проблемами, даже если вы ими перегружены.

Я уже помог другим клиентам с такими же проблемами, как у вас.

Если вы не можете достоверно транслировать эти сообщения, вам понадобится помощь супервизора или коллеги, чтобы выработать ответ на ваши автоматические мысли о клиенте, КПТ или о себе. Также для повышения квалификации могут потребоваться дополнительное обучение и супервизия.

Ниже перечислены базовые консультативные навыки с примерами.

• Сопереживание («Наверное, нелегко вам приходится, когда бывшая жена сердится»).

• Принятие клиента («Я понимаю, учитывая, насколько вы были выбиты из колеи, что на этой неделе вы [прибегли к дисфункцинальной копинг-стратегии]»).

• Валидация («Бывает по-настоящему тяжело начинать трудный разговор»).

• Точное понимание («Правильно ли я понял? Она сказала _____________; вы почувствовали ____________; затем вы сделали ____________»).

• Внушение надежды («Причина, по которой я рассчитываю на хороший результат терапии, в следующем: ______________»).

• Искреннее доброжелательное отношение («Я рад, что на этой неделе вы столько раз вышли из квартиры!»).

• Интерес («Расскажите мне о ваших внуках»).

• Расположение («Предложить помощь соседу было с вашей стороны очень добрым поступком! Я не думаю, что каждый мог бы пойти на такие неудобства, как вы»).

• Забота («Для меня действительно важно, что я провожу этот курс терапии для вас»).

• Поощрение («Вы знаете, то, что вы почувствовали себя лучше, когда провели время с друзьями, – очень хороший знак!»).

• Подкрепление («Прекрасно, что вы в конце концов справились с электронными платежами»).

• Позитивный взгляд на клиента («Похоже, было непросто выяснить, что же случилось с машиной вашего двоюродного брата. Вы очень хороши в таких делах»).

• Сочувствие («Как это печально, что у вас состоялся такой неприятный разговор с бывшей женой»).

• Юмор («Вы бы видели, как я ______________________!»).

Вам потребуется понять, когда и как использовать эти базовые консультативные навыки. Их применение в нужное время поможет клиенту:

• почувствовать себя способным нравиться, если вы проявляете дружелюбие и заинтересованность;

• почувствовать себя менее одиноким, если вы описываете процесс совместной работы в команде для решения его проблем и работаете над достижением его целей;

• стать более оптимистичным, если вы настроены на успех лечения;

• почувствовать уверенность в собственных силах, если вы помогаете увидеть, какого одобрения он заслуживает, решая проблемы, заполняя планы действий и занимаясь другими продуктивными делами.

Отслеживание настроения клиента и получение обратной связи

На протяжении сессии вы будете постоянно подмечать эмоциональные реакции клиента. Наблюдайте за выражением лица, языком тела, тоном голоса. Когда вы видите (или предполагаете), что клиент переживает усиливающийся дистресс, можете указать на проблему напрямую, например: «Вы выглядите немного выбитым из колеи (или «Как вы себя сейчас чувствуете?»). О чем вы подумали?»

Клиенты часто озвучивают отрицательные мысли о себе самих, процессе терапии или о вас. Если они так поступают, обязательно дайте им положительное подкрепление: «Как хорошо, что вы мне это сказали!» Затем концептуализируйте проблему и спланируйте стратегию ее решения. Далее в этой главе вы прочтете более подробно о том, как это сделать. Надеюсь, обеспокоенность тем, что вы можете получить отрицательную обратную связь, не даст вам повода отказаться от получения оценки от клиента. Если проблема существует, вы должны знать, в чем она заключается, чтобы решить ее! В ответ можете сказать: «Как хорошо, что вы мне это сообщили. Мне хотелось бы все обдумать. Может быть, обсудим это на следующей сессии?» Посоветуйтесь со своим супервизором или коллегой и попробуйте разыграть ваш ответ в лицах. Если вы закрываете глаза на негативную обратную связь от клиентов, им, возможно, будет сложнее сконцентрироваться на работе в ходе сессии. Они даже могут решить не возвращаться к терапии на следующей неделе.

Даже если вы видите, что ваш альянс с клиентом крепок, в конце каждой сессии настаивайте на обратной связи. На первых порах можно спрашивать: «Что вы думаете об этой сессии? Было ли что-то, что беспокоило вас, или что-то, чего я, по вашему мнению, не понял(а)? Есть ли что-то, что вам хотелось бы сделать в следующий раз по-другому?» По прошествии нескольких сессий, когда вы сочтете, что клиент даст достоверную обратную связь, вы можете спросить просто: «Что вы думаете об этой сессии?»

Задавая такие вопросы, можно существенно улучшить ваш терапевтический альянс. Вы можете оказаться первым специалистом в области медицины или психического здоровья, который когда-либо просил данного клиента дать обратную связь. Я обнаружила, что клиенты чувствуют себя польщенными благодаря тому, что нас искренне волнует их реакция.

Не нужно добиваться обратной связи каждый раз, когда вы предполагаете отрицательную реакцию клиента. Например, первые пару раз можете пропустить то, как подросток закатывает глаза. Я помню одну взрослую клиентку, которая часто вздыхала. Поначалу я помогла ей выработать ответ на ее дисфункциональные мысли: «Если бы мне не нужно было этого делать!» Когда на последующих сессиях она снова стала вздыхать, я рассудила, что мы можем продолжить работать над проблемой, о которой мы с ней говорили, без необходимости уделять внимание автоматическим мыслям, связанным с ее вздохами.

Сотрудничество с клиентами

Как говорилось ранее, сотрудничество является лейтмотивом КПТ. В главе 6 вы более подробно узнаете о том, как начать процесс сотрудничества на первой сессии, а на видеозаписях можете увидеть сотрудничество в действии. На протяжении лечения можно содействовать развитию сотрудничества множеством способов, например вместе с клиентом принимать совместные решения:

• над достижением каких целей работать на данной сессии;

• сколько времени посвятить тем или иным целям и препятствиям;

• какие автоматические мысли, эмоции, поведение или физиологические реакции проработать;

• какие коррекции попробовать;

• какие действия, направленные на помощь самому себе, выполнять дома;

• как часто встречаться;

• когда начинать сокращать продолжительность сессии и заканчивать лечение.

Объясните клиенту на первой сессии, что вы будете работать как команда. Вы будете открыты и попросите обратную связь о процессе терапии, структуре сессий, вашей концептуализации и плане лечения. В этой книге вы найдете примеры совместной работы, когда вы и клиенты будете, словно ученые, искать доказательства «за» или «против» их когниций и, если потребуется, подбирать альтернативные объяснения.

Выстраивание терапевтических отношений с конкретным клиентом

Насколько важны консультативные навыки (которые мы обсуждали выше), настолько же важна ваша способность правильно применять эти навыки к каждому клиенту. Большинство пациентов положительно реагируют на то, как вы используете эти навыки. Однако с отдельными клиентами нужно быть осторожными, чтобы не переборщить. Например, некоторые могут видеть вашу теплоту и сопереживание в негативном свете, почувствовать, что на них смотрят свысока, испытывать подозрительность или дискомфорт. Или обратная ситуация: ваши сдержанные эмоции некоторые клиенты могут расценить будто они вам не нравятся. Наблюдение за реакцией клиентов на протяжении сессии подскажет вам об их проблемах – и вы сможете изменить способ работы, чтобы помочь человеку чувствовать себя более комфортно.

Культурные особенности клиентов и другие их характеристики (возраст, пол, этническая принадлежность, социально-экономическое положение, ограниченные возможности, сексуальная ориентация) могут влиять на терапевтические отношения (Iwamasa & Hays, 2019). Разные клиенты по-разному могут видеть вашу и свою роль в терапии. Клиенты из одной культурной среды, например, могут чувствовать себя более комфортно, если рассматривают вас как эксперта, берущего на себя ответственность за сессию, в то время как другие могут усмотреть в вашем доминировании проявление неуважения. Одни клиенты будут ценить предложенные вами альтернативы, другие могут быть обеспокоены тем, что это вступает в конфликт с их культурными убеждениями.

Важно осознавать, что культурные особенности вашего окружения оказывают влияние на ваши убеждения и ценности и на то, как вы воспринимаете клиентов и ведете себя с ними. Понимание воздействия культурной среды поможет вам работать с клиентом с учетом его культурных особенностей. К примеру, вам может потребоваться иной способ представления себя клиентам (то, как вы поддерживаете зрительный контакт, какие выбираете слова, как выказываете уважение и в какой степени используете самораскрытие). Конечно, каждый клиент – уникальная личность, для которой вы разрабатываете индивидуальную концептуализацию и план лечения. Однако может оказаться, что, даже несмотря на значительные культурные различия, вам вовсе не потребуется адаптировать ваш привычный стиль взаимодействия.

Использование самораскрытия

Насколько я знаю, в некоторых высших учебных заведениях терапевтов учат не использовать самораскрытие. Это может вырастать из психоаналитической концепции, которая рассматривает терапевта как «чистый лист». Однако в рамках КПТ вам не нужно быть пустым экраном. Вам надо, чтобы клиент расценивал вас как искреннего, позитивно настроенного человека, который хочет и способен помочь им. Самораскрытие, без сомнения, должно иметь определенную цель – например, улучшение терапевтических отношений, нормализация трудностей клиентов, демонстрация того, как могут помочь техники КПТ, отработка какого-либо навыка или участие в ролевой игре.

Я обнаружила, что большинство клиентов проявляли интерес ко мне как к личности. В наши дни клиенты могут найти информацию о вас в социальных сетях, поэтому будьте внимательны к тем материалам, которые публикуете вы и ваши члены семьи. Я спокойно отвечаю на вопросы, сколько мне лет, сколько лет я замужем, сколько у меня детей и внуков, в какую школу я ходила и какой приобрела опыт. Если клиенты продолжают задавать вопросы, я аккуратно перевожу разговор на них самих, например: «Мы можем еще поговорить обо мне, но тогда у нас не останется времени на то, что важно для вас. Не возражаете, если мы вернемся к ____________».

Допустимо (а иногда даже нужно) сообщать меньше информации о себе, чем делаю я. Не стоит отвечать на вопросы, касающиеся личной жизни, потребления алкогольных напитков и др. В этом случае следует сказать нечто вроде: «Сожалею, что не отвечу на ваш вопрос, но я хочу сконцентрироваться на том, как помочь вам».

В той или иной степени я использую самораскрытие на большинстве сессий с большинством клиентов. Например, если клиенты склонны к перфекционизму, я нередко говорю им, что у меня на столе есть стикер с надписью «Сойдет». Если они склонны к чрезмерной ответственности и слишком часто говорят «Да», я упоминаю стикер с надписью «Просто скажи “нет”». В основном я применяю самораскрытие, когда клиенты делятся со мной тем, что произошло на неделе (особенно ситуациями, когда они почувствовали себя лучше). Например, когда Эйб рассказал о том, что посмотрел бейсбольный матч со своим сыном и внуками, я спросила:

Джудит: За какую команду болеете? «Филлис»⁴?

Эйб: Да.

Джудит: Я не смотрела матч. Кто выиграл?

Эйб: К несчастью, «Брэйвз»⁵.

Джудит: Ох, как плохо. Как «Филлис» играют в этом сезоне?

Когда Эйб рассказал, что водил внучек в парк развлечений, я сказала: «Мои внуки еще слишком малы, чтобы ходить туда. Но я водила туда детей, когда они были подростками. Интересно, что там изменилось с тех пор?»

Также использую самораскрытие, когда клиент говорит о проблеме, с которой я сталкивалась лично. Эйб сообщил, что затруднения у него вызвала уборка в шкафу, потому что он никак не мог решить, что выбросить, а что оставить.

Джудит: У меня иногда возникает та же проблема. Рассказать вам, что я делаю в таких случаях?

Эйб: Да.

Джудит: Вместо того чтобы раскладывать вещи по двум кучам, я раскладываю их по трем. Вторая состоит из вещей, от которых точно нужно избавиться. А вот третья из тех вещей, насчет которых я не уверена. Эти вещи я складываю в коробку и через несколько месяцев снова разбираю их. Все, что не понадобилось за эти несколько месяцев, можно спокойно выкинуть. (Пауза.) Как вы думаете, сгодится для вас такой метод?

Как и в случае с любой техникой, внимательно следите за вербальной и невербальной реакциями клиентов на ваше самораскрытие. Я заметила, что многим клиентам с нарциссическим расстройством личности не особенно нравилось слушать рассказы обо мне. Будьте благоразумны при обнародовании своих автоматических мыслей и реакций. Всему свое время. На первой сессии, когда клиент еще не уверен в вашей искренности, фраза «Мне грустно слышать, что ваш отец поступал так, когда вы были ребенком» может быть неуместна. Лучше сказать: «Грустно слышать, что это с вами случилось». Выражение искренней опечаленности может укрепить вашу связь, но только после того, как вы установите доверительные отношения.

Большую пользу может принести клиентам ваша реакция на их неконструктивное поведение. Вот нейтральная фраза, которую можно произнести, когда сердитый клиент немного успокоится: «Когда вы по-настоящему увлечены чем-то и кричите, нам становится труднее понять, что делать с проблемой, которую мы обсуждали». Если клиент хорошо воспринял ваш отклик, вы можете спросить его (в данный момент или позже), громко ли он кричит вне сеанса. Если да, можете поинтересоваться, является ли крик несовместимым с ценностями, которых он придерживается, и не помешает ли такое поведение добиться желаемого долгосрочного эффекта.

Устранение проблем в терапевтических отношениях

Почему возникают сложности в отношениях с некоторыми клиентами и вообще с другими людьми? Клиенты имеют свои убеждения о себе и других людях, свое отношение к терапевтической сессии, а также характерные поведенческие копинг-стратегии. Многие начинают лечение с такими убеждениями: «Другие люди в основном достойны доверия и конструктивны» и «Проблемы в отношениях обычно можно решить». Они склонны предполагать, что вы поймете их так, как нужно, и будете сопереживать им. Они беспрепятственно рассказывают вам о своих трудностях, ошибках, слабостях, страхах, выражают свои предпочтения и мнения. С такими клиентами относительно легко наладить сотрудничество.

Некоторые же клиенты думают: «Другие люди могут мне навредить» и «Проблемы в отношениях решить нельзя». Такие клиенты, как правило, чувствуют себя уязвимыми и настороже, когда начинают терапию, предполагая, что вы можете быть критичным, безразличным, манипулирующим или контролирующим. Они могут сопротивляться раскрытию того, что они считают своими негативными качествами или поведением, либо избегать определенных тем, либо настаивать на контроле или доминировании на сеансе.

Проблема существует в том случае, если клиент дает отрицательную обратную связь (например: «Мне кажется, вы не понимаете, о чем я говорю» или «Вы относитесь ко мне так же, как и все остальные»). Однако многие указывают на проблему косвенно, иногда беря ответственность на себя: «Может быть, я не совсем ясно выразился» (на самом деле подразумевая: «Вы меня не понимаете»). В этом случае вам нужно подробнее расспросить клиента, чтобы понять, действительно ли существует проблема и не оказала ли она негативного влияния на ваш терапевтический альянс.

Для предотвращения возникновения проблем и их решения важно использовать концептуализацию клиента. Допустим, он дал вам отрицательную обратную связь («Это не помогает») или вы предположили изменение аффекта и вызвали важную автоматическую мысль (например, «Я вам безразличен»). Сначала вам стоит обеспечить позитивное подкрепление («Хорошо, что вы мне это сказали» или что-то в этом роде); затем вы концептуализируете проблему и планируете стратегию терапии.

Первый вопрос, который нужно задать себе: «Прав ли клиент?» Если он прав, то извинитесь и обсудите решение проблемы. Среди распространенных ошибок можно назвать составление рабочего бланка, который вводит вашего клиента в заблуждение, высказывание предложения, которое клиент находит неуместным, предложение слишком трудных для выполнения пунктов плана действий, непонимание того, что сказал клиент, а также излишние директивность или недирективность. Еще одна ошибка – слишком часто перебивать клиента (см. с. 258).

На одной из сессий я заметила по лицу Эйба, что его настроение ухудшилось.

Джудит: Вы выглядите немного расстроенным. О чем вы думали, когда я спросила вас о плане действий?

Эйб: Не уверен, что смогу поговорить с бывшей женой о нашей дочери. Она начнет ругаться.

Джудит: Хорошо, что вы сказали об этом. Наверное, я ошиблась, предложив сделать это. Давайте найдем другой способ помочь вашей дочери.

После того как мы нашли иное решение, я продолжила расспрашивать Эйба, чтобы повысить вероятность того, что он и далее будет готов рассказывать о других недоразумениях:

Джудит: Эйб, есть ли другие вещи, которые я, как вам кажется, не понимаю?

Эйб (размышляет): Наверное, нет.

Джудит: Если я совершу еще одну ошибку, сможете ли вы сразу дать мне о ней знать?

Если вы не совершили ошибки, то проблема, возможно, связана с неточными когнициями клиента. После положительного подкрепления для выражения обратной связи можете сделать следующее:

• проявить эмпатию;

• запросить дополнительную информацию в контексте когнитивной модели;

• прийти к соглашению протестировать обоснованность мысли.

Мы проделали это с Марией.

Джудит: Можем ли мы немного поговорить о телефонных звонках?

Мария (настороженно): Да.

Джудит: Мне кажется, что по меньшей мере один раз на этой неделе, когда вы звонили мне, никакого кризиса не было.

Мария: Вы не понимаете! Я была совершенно расстроена!

Джудит: Хорошо, что вы сказали об этом. Что означает для вас тот факт, что мы в принципе разговариваем о телефонных звонках?

Мария: Ну, видно, вам на меня наплевать, и несколько телефонных звонков ничего для вас не значат.

Джудит: Интересная мысль по поводу того, что мне наплевать. Насколько вы в этом уверены?

Мария: На сто процентов.

Джудит: И как вы себя чувствуете, думая об этом?

Мария: Выжатой как лимон.

Джудит: Очень важно понять, является ли эта мысль на сто процентов достоверной, или не является достоверной вовсе, или где-то посередине. (Пауза.) Помимо телефонных звонков есть ли еще доказательства того, что мне на вас наплевать?

Мария (раздумывает, бормочет): Ничего на ум не приходит.

Джудит: Хорошо. А есть ли доказательства того, что мне, наоборот, не наплевать?

Мария: Да вроде нет.

Джудит: [предлагает доказательства] Я ведь всегда начинаю наши сессии вовремя? Встречаю вас доброжелательно, когда вы входите в кабинет? Выгляжу огорченной, когда вы расстроены? Усердно ли я работаю над тем, чтобы помочь вам?

Мария: Да, видимо.

Джудит: Существует ли другое объяснение тому, что я затронула тему телефонных звонков, чем то, что мне наплевать?

Мария: Не знаю.

Джудит: Возможно ли, что я затронула ее, потому что знаю, что вы расстроены, и хочу научить вас некоторым приемам, как уменьшить стресс – и вам даже не придется звонить?

Мария: Наверное. Но когда я расстроена, тут уж ничего нельзя поделать!

Джудит: Вот почему я затронула тему телефонных звонков. Я хочу, чтобы вы приобрели навыки, которые позволят вам помочь себе самой. И когда меня рядом с вами не окажется, у вас будет выбор: либо звонить, либо помочь себе самой.

Мария (со вздохом): Хорошо.

Как помочь клиентам перенести свои новые навыки на отношения с другими

Если у клиента сложилось неверное впечатление о вас, то, скорее всего, он так же смотрит и на других. Вы можете помочь ему сделать выводы о ваших отношениях и затем проверить их на отношениях с другими людьми.

Джудит: Мария, можете ли вы подытожить то, что сегодня узнали?

Мария: Видимо, вам не наплевать.

Джудит: Верно. Конечно, мне не наплевать. (Пауза.) Мария, не появлялись ли у вас в последнее время похожие мысли о других людях?

Мария (подумав): Да. О моей подруге Ребекке.

Джудит: И что же случилось?

Мария: Вчера мы должны были пойти в кино, но в последнюю минуту она прислала СМС, что чувствует себя не очень хорошо и не хочет идти. Но она могла бы пригласить меня к себе! Мы могли бы посмотреть кино у нее дома! Раньше мы так и делали.

Джудит: И после того, как она не пошла с вами в кино и не пригласила вместе провести время, что пришло вам в голову?

Мария: Что ей наплевать.

Джудит: Какие еще есть доказательства, что ей наплевать? И есть ли доказательства того, что ей, наоборот, не наплевать? (Пауза.) Давайте подумаем над следующим вопросом: есть ли другое объяснение, почему она так поступила?

Мария (со вздохом): Не знаю. Может быть, ей нездоровилось.

Джудит: Или она слишком устала.

Мария: Может, и так.

Джудит: С текущей точки зрения, как вы думаете, что наиболее вероятно? Можно ли сказать, что она систематически обманывала вас и всячески показывала, что ей наплевать?

Мария (подумав): Наверное, нет.

Джудит: Очень важно, что вы это осознали! Может быть, у вас есть некое предубеждение, будто людям нет до вас дела, хотя в реальности все не так? (Пауза.) Как думаете, это возможно?

Мария: Точно не скажу.

Джудит: Хорошо, давайте просто держать это в уме. Я запишу на случай, если эта проблема снова всплывет.

Мария: Ладно.

Управление негативными реакциями по отношению к клиентам

Вы и ваши клиенты оказываете взаимное влияние друг на друга (Safran & Segal, 1996): вы тоже с большой вероятностью будете привносить в общение свои убеждения о самих себе, других людях, об отношении к терапевтической сессии, ваши характерные поведенческие копинг-стратегии. Если в ходе сессии запускаются ваши негативные глубинные убеждения, ваша реакция может оказаться неконструктивной – и клиент в ответ может прибегнуть к неконструктивной копинг-стратегии.

Например, один терапевт, который находился под моей супервизией, полагал, что некомпетентен. Во время сессий у него возникали мысли наподобие «Я не понимаю, что делаю» – и он стал пассивным. Его клиент начал ощущать дискомфорт от постоянного молчания и отчитал его, что только усилило убеждение в некомпетентности. Другая терапевт, полагавшая, что она некомпетентна, рассердилась на клиента, который не соглашался с ней (на ее взгляд, это подразумевало, будто она не знает, о чем говорит). Клиент обвинил во всем себя и заработал дистресс. Вот почему так важно иметь точную когнитивную концептуализацию убеждений и поведения как клиента, так и вас самих, а также учитывать взаимное влияние.

Вот что я бы хотела, чтобы вы делали в начале каждого рабочего дня. Взгляните на ваше расписание и спросите себя: каких клиентов я не хочу сегодня видеть? Когда на ум придет хотя бы один клиент, примените к себе техники КПТ. Выявите когниции, связанные с этим клиентом, и выполните одно (или более) из следующих действий:

• Оцените когниции в отношении клиента и отреагируйте на них; создайте копинг-карту.

• Проверьте ваши ожидания насчет клиента. Работайте над тем, чтобы принять его самого и его ценности такими, какие они есть.

• Проверьте ваши ожидания от самих себя. Удостоверьтесь, что они реалистичны.

• Определите вашу обеспокоенность и проведите концептуализацию. Что может сказать или сделать (либо не сказать или не сделать) клиент на сессии (или между сессиями), что окажется проблемой? Какие убеждения могут лежать в основе такого поведения?

• Развивайте необоронительное поведение и любознательность.

• Проводите разбор и решение проблем сами или с коллегами/супервизорами.

• Устанавливайте разумные ограничения в общении с клиентом.

• Работайте над тем, чтобы принять свой эмоциональный дискомфорт.

• Выполняйте упражнения на протяжении дня (например, глубокое дыхание, практика осознанного наблюдения), помогут также прогулки, звонок другу.

Помню, как работала над собой, когда впервые приступила к лечению клиентки с нарциссическим расстройством личности. Перед сессиями я нервничала и иногда мечтала о том, чтобы она пропустила недельку-другую. Меня преследовала мысль: «Она меня спровоцирует, а я не буду знать, что ответить». У меня была масса свидетельств тому, что она намерена каким-либо образом унизить меня. На предыдущих сессиях она ставила под сомнение мои опыт и знания. Она сказала мне, что думает, будто умнее меня. Раскритиковала даже обстановку моего кабинета. Мне пришлось напомнить себе, что ее провокационные утверждения были копинг-стратегией, потому что она пока не знала, что я не унижу ее и не заставлю чувствовать себя ущербной. Другими словами, она не чувствовала себя со мной в безопасности.

Я осознала, что могу ответить на некоторые провокационные утверждения фразой: «Хорошо, что вы мне это сказали» и следом спросить: «Если это так, что в этом плохого?» Если бы она сказала: «Да ничего», я могла бы поставить себе мысленную заметку о том, что произошло, и вернуться к обсуждению, которое мы вели до этого. Если бы она продолжила провокацию (например: «Мне нужен такой терапевт, который был бы умнее меня»), я могла бы спросить: «Можем ли мы поработать еще на нескольких сессиях, чтобы у вас было больше информации?» В любом случае это был звоночек, что может активизироваться мое убеждение о собственной некомпетентности, и я приготовилась к защите в необоронительной манере. Мысленные приготовления помогли мне подходить к нашим сессиям с любознательностью, а не с ужасом («Интересно, что она сделает сегодня, чтобы чувствовать себя в безопасности?»).

Когда клиент почувствует себя с вами в безопасности, вы сможете выявить дезадаптивные копинг-стратегии, которые он использует в общении с вами (скорее всего, и с другими тоже). Следите за уровнем вашего сопереживания и будьте настороже – у вас могут появиться неконструктивные реакции. Оцените, каких навыков вам недостает, занимайтесь постоянной саморефлексией и самосовершенствованием (Bennett-Levy & Thwaites, 2007), получайте дополнительное образование, регулярно консультируйтесь с коллегами или привлеките супервизора для повышения квалификации. И не стоит пренебрегать личной терапией, если в ней возникает необходимость.

Подводя итоги

Хорошие рабочие отношения с клиентами очень важны. Это достигается адаптацией лечения под каждого пациента, применением консультативных навыков, совместной работой, получением и уместным реагированием на обратную связь, управлением собственными негативными реакциями. Если у клиентов, переживающих дистресс, сильные негативные убеждения относительно других людей, они могут допускать, что и вы относитесь к ним так же. Вот почему важно помогать клиентам чувствовать себя в безопасности.

Вопросы для размышления

Как можно помочь клиентам чувствовать себя в безопасности на сессии? Какие автоматические мысли способны помешать получению обратной связи? Как вы можете отреагировать на эти мысли?

Практические упражнения

Напишите копинг-карту о терапевтических отношениях, которую будет полезно читать перед терапевтической сессией.

Глава 5. Оценочная сессия

Чтобы когнитивно-поведенческая терапия принесла ожидаемый эффект, вы должны тщательно оценить клиента. Это даст возможность точно сформулировать его проблемы, разработать индивидуальную концептуализацию и план лечения. Схемы лечения разных расстройств имеют существенные различия, основанные на когнитивной формулировке – основных когнициях, поведенческих стратегиях и поддерживающих факторах, специфичных для определенного расстройства. Внимание к текущим проблемам пациента, актуальному поведению, симптомам, а также к ценностям, позитивным качествам, сильным сторонам и навыкам поможет разработать исходную концептуализацию и общий план терапии.

Оценочную сессию нужно проводить перед первой терапевтической сессией. Однако процесс оценивания не ограничивается только ею. Продолжайте собирать информацию для уточнения первоначальной оценки на протяжении всего курса терапии и в соответствии с ней подтверждайте, меняйте или дополняйте диагноз и общую концептуализацию (это поможет убедиться в том, что у клиента наблюдается прогресс). Ошибочный диагноз возможен в следующих случаях:

• если вы собрали недостаточно информации;

• если клиенты умышленно утаивают информацию (так могут поступать люди, злоупотребляющие психоактивными веществами или страдающие расстройствами пищевого поведения);

• если вы ошибочно приписываете определенные симптомы (например, социальную изоляцию) конкретному расстройству (депрессии), тогда как имеется другое расстройство (социофобия).

Даже если ранее пациента уже оценивал другой специалист, вам все равно нужно собрать информацию, требующуюся для лечения с помощью КПТ.

В этой главе вы узнаете ответы на следующие вопросы:

Каковы цели и структура оценочной сессии?

Как проводить оценочную сессию?

Что делать в части 1 (начало сессии)?

Что делать в части 2 (проведение оценки)?

Что делать в части 3 (соотнесение ваших диагностических впечатлений, общего плана лечения, постановка совместных целей)?

Что делать в части 4 (составление плана действий)?

Что делать в части 5 (формулировка ожиданий от лечения)?

Что делать в части 6 (подведение итогов сессии и получение обратной связи)?

Что делать между оценочной и первой терапевтической сессиями?

Проведение оценочной сессии займет от одного до двух часов.

Цели оценочной сессии

Оценочная сессия имеет следующие цели:

• собрать информацию (как позитивную, так и негативную), чтобы поставить точный диагноз и разработать исходную когнитивную концептуализацию и план лечения;

• определить, подходите ли вы на роль терапевта и можете ли предложить подходящий объем терапии (частота сессий, продолжительность лечения);

• выяснить, требуются ли дополнительные услуги или формы лечения (например, фармакотерапия);

• заключить терапевтический альянс с пациентом (если нужно – с членами его семьи);

• дать клиенту информацию о КПТ;

• составить простой план действий.

Перед оценочной сессией желательно собрать побольше информации о клиенте. Попросите его прислать (или организуйте, чтобы вам прислали) отчеты других специалистов, работавших с ним (это относится к специалистам в области как психического, так и физического здоровья). Сама оценочная сессия займет меньше времени, если пациент заранее заполнит нужные опросники. Важно, чтобы пациент недавно прошел диспансеризацию. Иногда проблемы клиентов объясняются соматическими, а не психологическими причинами. Например, гипофункция щитовидной железы может иметь симптомы, похожие на депрессию.

Во время первого разговора с пациентом по телефону можете сообщить ему, что на первую сессию лучше прийти с членом семьи, партнером или близким другом (у них можно узнать дополнительную информацию). Убедитесь, что пациент понимает: эта оценка поможет вам определить, подходит ли ему КПТ и можете ли вы обеспечить ему требуемое лечение.

Структура оценочной сессии

На этой сессии вы:

• познакомитесь с пациентом;

• совместно решите, нужно ли членам семьи или другу посещать сессии;

• сформулируете повестку сессии и ожидания от сессии;

• проведете психосоциальную оценку;

• сформулируете общие цели терапии;

• поделитесь предположительным диагнозом и общим планом лечения, а также дадите информацию о КПТ;

• совместно разработаете план действий;

• сформулируете реалистичные ожидания в отношении терапии;

• подведете итоги сессии и получите обратную связь от пациента.

На этом этапе либо на первой терапевтической сессии вы должны проверить соответствие требованиям, предъявляемым тем учреждением, где вы практикуете. Если подобные требования не предъявляются, все же будет нелишне попросить клиента прочесть и подписать соглашение о лечении, которое включает в себя такие пункты, как риски и преимущества лечения, требования конфиденциальности, обязательная отчетность и неприкосновенность записей.

Часть 1. Начало оценочной сессии

Прежде чем пациент войдет в ваш кабинет, ознакомьтесь с предоставленной им информацией и результатами заполненных опросников. Вначале желательно встретиться с пациентом наедине. Когда начнется сессия, вы можете обсудить, нужно ли, чтобы член семьи или друг (если он пришел вместе с пациентом) присутствовал на сессии. Часто полезно приглашать сопровождающего в кабинет ближе к концу сессии, когда вы уже составите первое впечатление (в том числе предположительный диагноз) и обсудите цели терапии. Вы можете поинтересоваться мнением члена семьи или друга о проблемах пациента и, если это уместно, договориться о том, когда партнер пациента сможет снова посетить сессию, чтобы понять, какой вклад он может внести в терапию.

Составление повестки сессии

Начните сессию со знакомства с клиентом и составления повестки сессии.

Джудит: Эйб, как я уже говорила по телефону, это ознакомительная сессия. Это еще не начало психотерапии, поэтому над решением ваших проблем сегодня мы работать не будем. Этим мы займемся в следующий раз. (Пауза.) А сегодня мне нужно задать вам много вопросов [дает рациональное объяснение], чтобы я могла поставить диагноз. Некоторые вопросы важные, некоторые – не очень, но я все равно задам их, чтобы понять, что вас беспокоит, а что для вас неактуально. [Предлагает сотрудничество.] Вы согласны?

Эйб: Да.

Джудит: Иногда мне придется вас перебивать, чтобы уточнить нужную информацию. Если вам будет неприятно, скажите об этом, пожалуйста.

Эйб: Хорошо.

Джудит: Прежде чем мы начнем, мне хотелось бы рассказать, чего ожидать от сегодняшней встречи. Это называется составлением повестки сессии. Сегодня мне нужно понять, почему вы оказались здесь, и я задам вам вопросы о ваших симптомах, о вашей жизни в последнее время и о том, что происходило с вами в прошлом. (Пауза.) Хорошо?

Эйб: Да.

Джудит: Во-вторых, я собираюсь спрашивать вас о том, что сейчас происходит в вашей жизни и когда был ее лучший период. Потом я попрошу вас рассказать мне что-либо еще, о чем мне нужно знать. Хорошо?

Эйб: (Кивает.)

Джудит: В-третьих, я скажу вам, что я думаю о вашем диагнозе, но мне может понадобиться заглянуть в ваши записи и опросники, а также в мои заметки и обсудить их уже на следующей неделе. В-четвертых, я расскажу вам, на чем мы сконцентрируемся в процессе лечения. (Пауза.) И на протяжении всего курса я буду рассказывать вам о КПТ и спрашивать, как вы к этому относитесь. (Пауза.) В конце мы определим общие цели, которые приблизят вашу жизнь к той, которой вы хотели бы ее видеть. Затем я спрошу вас о том, есть ли у вас вопросы и беспокоит ли вас что-нибудь. Хорошо?

Эйб: Да.

Джудит: Есть ли что-то, о чем вы хотели бы поговорить сегодня?

Эйб: Ну, было бы неплохо узнать, сколько продлится терапия.

Джудит (делая заметку): Хороший вопрос. Мы поговорим об этом ближе к концу сессии.

Эйб: Хорошо.

1.Я изменила имя пациента и некоторые основные его черты. – Примеч. авт.

2.Я изменила имя пациентки и некоторые основные ее черты. – Примеч. авт.

3.По имени психолога Карла Роджерса. – Примеч. пер.

4.«Филадельфия Филлис» (Philadelphia Phillies) – профессиональный бейсбольный клуб, выступающий в Главной лиге бейсбола (MLB). «Филлис» играют в Восточном дивизионе Национальной лиги. С 2004 года домашним стадионом команды является «Ситизенс Банк Парк» в южной части Филадельфии (штат Пенсильвания, США).

5.«Атланта Брэйвз» (Atlanta Braves – «Смельчаки из Атланты») – профессиональный бейсбольный клуб, выступающий в Восточном дивизионе Национальной лиги. Базируется в Атланте (штат Джорджия, США), домашние игры с 1997 года проводит на стадионе «Тернер-филд».

Pulsuz fraqment bitdi.