Kitabı oxu: «Справочник гастроэнтеролога»
Введение
Заболевания желудочно-кишечного тракта имеют большое распространение среди современного населения. Очень часто они не выявляются на ранней стадии, поскольку больные «привыкают» к своим недомоганиям и не придают им должного значения, а заболевания между тем принимают хроническое течение.
Другой особенностью заболеваний пищеварительной системы является тот факт, что они редко протекают изолированно – практически всегда при поражении одного органа наблюдается постепенное вовлечение в патологический процесс и других органов пищеварительной системы. В настоящее время увеличивается число больных функциональными заболеваниями пищеварительной системы, они имеют длительное течение и значительно снижают качество жизни, постепенно приводят к развитию хронических заболеваний, поэтому диагностика и лечение их крайне важны.
В клинической практике нередко возникает необходимость получения разносторонней информации по одному заболеванию. Эта книга полностью удовлетворяет данным требованиям, поскольку в ней содержатся не только основные сведения о причинах и механизмах развития заболеваний органов пищеварения, их проявлениях, но также по диагностике и лечению. Приводится необходимая информация по анатомии и физиологии органов пищеварительной системы.
Большую роль играют своевременная диагностика и адекватное лечение острых заболеваний внутренних органов для предупреждения их перехода в хроническое течение и возникновения осложнений. Данные лабораторных исследований и современные методы инструментальной диагностики помогут в этом.
Основополагающие сведения по диетотерапии позволят более грамотно назначить лечение и дать рекомендации больным по питанию в домашних условиях в период ремиссии заболеваний.
В справочнике приводятся физиотерапевтические методы лечения заболеваний пищеварительной системы, в том числе массаж и лечебная физкультура.
Не остались без внимания и такие методы лечения, как фитотерапия, ароматерапия, лечение соками. Они помогут поддерживать период ремиссии более длительное время и избежать обострений.
Часть I
Что нужно знать об органах пищеварения
Как устроена пищеварительная система
Пищеварительная система выполняет очень важную функцию в организме человека, обеспечивая механическую, химическую и ферментативную обработку пищи, всасывание полезных веществ и выведение неусвоенных остатков пищи наружу. Кроме того, часть пищеварительной системы (кишечник) представляет собой важный иммунный орган, защищающий организм от инфекции.
Пищеварительную систему можно сравнить с длинным каналом, начинающимся ротовой полостью и заканчивающимся задним проходом. Пищеварительный канал имеет на разных уровнях различный диаметр, образует множество изгибов. Стенка пищеварительного канала состоит из четырех слоев: слизистой оболочки, подслизистой основы, мышечной и наружной серозной оболочек. В зависимости от выполняемой функции? различные отделы пищеварительной системы могут иметь какие-либо более развитые отдельные слои.
Пищеварительная система образована органами, располагающимися в области головы, шеи, грудной клетки, брюшной полости, тазе. В полости рта с помощью зубов происходит пережевывание и измельчение пищи, с помощью языка размельченная пища перемешивается, смачиваясь слюной, представляющей собой секрет многочисленных слюнных желез ротовой полости. Так происходит образование пищевого комка. С помощью глотательных движений пищевой комок попадает в глотку, а затем через пищевод проходит в желудок.
В желудке пища задерживается на несколько часов: там она подвергается воздействию желудочного сока, богатого ферментами и содержащего соляную кислоту, активно перемешивается, разжижается и частично всасывается. Затем пища поступает в тонкую кишку, где продолжается ее дальнейшая химическая обработка желчью, вырабатываемой печенью, и секретами поджелудочной и кишечных желез. Желчь и поджелудочный сок попадают в самое начало тонкой кишки – в двенадцатиперстную кишку.
Из двенадцатиперстной кишки разжиженная пища попадает в тощую и подвздошную кишку, где происходит ее активное перемешивание, за счет чего происходит ее полная химическая обработка ферментами и эффективное всасывание в кровеносные и лимфатические капилляры. Дальше непереваренная и невсосавшаяся пища попадает в толстую кишку, состоящую из слепой, восходящей ободочной, поперечной ободочной, нисходящей ободочной, сигмовидной и прямой. В толстой кишке происходит формирование каловых масс и всасывание воды.
Каждый человек перед приемом пищи испытывает голод, представляющий собой сложный физиологический процесс, обусловленный постепенно снижающимся уровнем питательных веществ в крови. В возникновении чувства голода выделяют две стадии. Первая стадия возникает при поступлении импульсов от рецепторов пустого желудка и двенадцатиперстной кишки в центры головного мозга. У пустого желудка и двенадцатиперстной кишки отмечается повышенный тонус. На первой стадии возникает только ощущение голода. Вторая стадия возникает уже за счет снижения уровня питательных веществ в крови. Эта информация также поступает в головной мозг. В результате чувство голода усиливается. Высшей нервной структурой, отвечающей за возникновение чувства голода, является гипоталамус. Голод является одним из самых сильных безусловных рефлексов человека и направлен на поиск пищи и ее потребление. Субъективными проявлениями чувства голода могут быть общая слабость, головная боль, иногда тошнота, сосание под ложечкой.
После утоления голода возникает состояние насыщения. При этом в высшие нервные отделы перестают поступать импульсы от желудка и двенадцатиперстной кишки, так как они заполнены пищей. Постепенно в кровь начинают всасываться питательные вещества, и она перестает быть «голодным» раздражителем для гипоталамуса.
Ротовая полость
Особенности строения
Первым отделом пищеварительной системы является ротовая полость, которая ограничена спереди губами, по бокам щеками, снизу языком, а сверху нёбом. Полость рта имеет сообщение с глоткой посредством зева. Зубы делят ротовую полость на две части: преддверие рта, располагающееся спереди от зубов, и собственно полость рта, располагающуюся кнутри от зубов.
Преддверие рта представляет собой небольшое пространство, ограниченное сзади деснами и зубами, а спереди губами и щеками. Губы представляют собой мышечные складки, которые в сомкнутом состоянии ограничивают поперечную ротовую щель. Концы поперечной ротовой щели называются углами рта. Видимая поверхность губ покрыта кожей, которая переходит в слизистую внутри ротовой полости. Верхняя губа отграничена от щек носогубной бороздой, нижняя губа отграничена от подбородка подбородочно-губной бороздой. Внутренняя поверхность губ представлена слизистой оболочкой и переходит в слизистую оболочку десен.
При переходе слизистой губ в слизистую оболочку десен образуются две продольных складки: уздечки верхней и нижней губы. В подслизистой основе губ имеется множество мелких губных желез, протоки которых открываются на слизистой оболочке губ.
ИНТЕРЕСНО
Изучение и лечение болезней органов пищеварения идет с древних времен. Однако как наука гастроэнтерология сформировалась только в начале ХХ века.
Щеки снаружи покрыты кожей, изнутри – слизистой оболочкой. Основу щеки составляет щечная мышца. Подкожно-жировая клетчатка имеет умеренное развитие. Очень хорошо она развита в детском возрасте и необходима для полноценного акта сосания. В подслизистой основе щек имеется небольшое количество щечных желез, выводные протоки которых открываются на слизистой оболочке щек.
Над верхним вторым большим коренным зубом на слизистой оболочки щеки с обеих сторон открывается выводной проток околоушной слюнной железы. Слизистая оболочка щек, так же, как и губ, переходит в десны. Десны представляют собой альвеолярные отростки верхней и нижней челюстей, покрытые плотной и толстой слизистой оболочкой, которая охватывает шейки зубов.
Полость рта при сомкнутых челюстях заполнена языком. Ее наружными стенками является язычная поверхность зубных дуг и десен (верхних и нижних), верхняя стенка представлена нёбом, нижняя – мышцами.
Зубы располагаются по верхнему краю десен в зубных альвеолах верхней и нижней челюсти. В зубных альвеолах корни зубов плотно сращены с надкостницей альвеол. Зубы неподвижно укреплены своими корнями в альвеолах, по физическим свойствам и химическому составу они близки к костной ткани.
Основная функция зубов состоит в том, чтобы отделять и пережевывать пищу, а также способствовать правильному произношению отдельных звуков. В норме у взрослого человека имеется тридцать два зуба. Первые зубы (молочные) появляются в 6 месяцев, которые с пятилетнего возраста начинают выпадать, и на их месте вырастают постоянные зубы. При заболеваниях полости рта может нарушаться количество зубов вследствие их поражения воспалительным процессом, кариесом. При нарушении пережевывания пищи нарушается процесс пищеварения, так как пища попадает в желудок недостаточно измельченной, и поэтому неполноценно обрабатывается ферментами и желудочным соком. За счет этих нарушений могут возникать боли в желудке и воспалительные изменения в слизистой оболочке.
Все зубы имеют одинаковое строение. В каждом зубе различают коронку, шейку и корень. Коронка зуба – это самая массивная его часть, представляющая собой отдел, возвышающийся над десной. В коронке выделяют несколько поверхностей. Жевательная поверхность является поверхностью соприкосновения верхнего и соответствующего ему нижнего зуба, язычная поверхность обращена к языку, лицевая поверхность – в преддверие рта, контактные поверхности – к двум соседним зубам, располагающимся справа и слева. Корень зуба располагается в зубной альвеоле. Количество корней может быть различным – от одного до трех. Каждый корень заканчивается верхушкой, на которой находится маленькое отверстие. Через это отверстие в зуб входят артерии, вены и нервы, идущие к пульпе, которая заполняет полость зуба. Шейка зуба представляет собой небольшой участок зуба, располагающийся между коронкой и верхушкой; ее охватывает слизистая оболочка десны. Зубы имеют полость, она подразделяется на полость коронки и канал корня.
Основными составляющими частями зуба являются эмаль, дентин и цемент. Дентин образует основную часть зубной ткани, эмалью покрыта коронка снаружи, цементом – корень.
В процессе эволюции у человека сформировались четыре формы зубов: резцы, клыки, малые и большие коренные зубы. Все они, несмотря на общность строения, имеют специфические функции: резцы приспособлены для отделения пищи, клыки – для разрывания, малые коренные – для раздробления, большие коренные – для растирания.
Зубы в ротовой полости располагаются симметрично в виде нижнего и верхнего рядов. В каждом ряду по шестнадцать зубов. Каждый ряд делится на две симметричные части (левую и правую), состоящие из восьми зубов: двух резцов, одного клыка, двух малых коренных зубов, двух больших коренных зубов. Резцы, клыки и коренные зубы отличаются друг от друга количеством корней и формой коронки.
Резцы имеют долотовидную коронку с узким краем и узкой режущей поверхностью. Коронки нижних резцов уже, чем верхних. Резцы имеют один корень. Клыки имеют форму конуса с острой верхушкой, а также один корень, который очень длинный. Иногда корень может быть двойным, или раздвоенным у верхушки. Коронка малых коренных зубов имеет овальную форму. На ее жевательной поверхности выделяют два жевательных бугорка конической формы. Корень в 50 % случаев единичный, в 50 % раздвоенный у верхушки. Коронка больших коренных зубов имеет кубическую форму. Третий большой коренной зуб (зуб мудрости) отличается малыми размерами и поздними сроками прорезывания (до 26 лет). Иногда он может отсутствовать. На жевательной поверхности имеется от трех до пяти жевательных бугорков. Количество корней различно у коренных зубов верхнего и нижнего ряда: у верхних их три, у нижних – два.
Смыкание зубов верхней и нижней челюсти называется прикусом. При нормальном прикусе наблюдается перекрывание зубов нижней челюсти зубами верхней. Точного соответствия зубов верхней и нижней челюсти не наблюдается вследствие несоответствия их размеров.
В спокойном состоянии при закрытом рте между зубами верхней и нижней челюсти имеется небольшой промежуток в виде продольной щели, достигающей 3 мм.
Язык представляет собой мышечный орган, участвующий в перемешивании пищи, акте глотания, артикуляции (произнесении звуков). Язык – это богатое рецепторное поле с множеством вкусовых рецепторов. Он образует нижнюю стенку полости рта и при замкнутых зубах практически полностью заполняет ее, имея контакт с зубами, деснами и твердым нёбом. Передняя его часть называется верхушкой, задняя – корнем.
Между этими условными образованиями располагается тело языка. Верхняя поверхность языка называется спинкой и обращена к небу и глотке. Нижняя поверхность языка соответствует верхушке и начальным отделам тела языка. Боковые поверхности языка называются краями языка. На спинке языка имеется срединная борозда, которая кзади оканчивается ямкой, которая носит название слепого отверстия. По бокам от этой ямки проходит пограничная борозда, являющаяся границей между телом и корнем языка. Слизистая языка розового цвета и имеет многочисленные возвышения – вкусовые сосочки (рис. 1). Выделяют следующие виды сосочков:
✓ конусовидные и нитевидные сосочки, являющиеся самыми многочисленными. Они располагаются на спинке языка;
✓ листовидные сосочки, имеющие вид пластинок овальной формы и располагающиеся на краях языка;
✓ желобоватые сосочки, являющиеся самыми немногочисленными (до двенадцати). Они расположены спереди от пограничной борозды в виде римской цифры V. Эти сосочки являются самыми большими;
33 грибовидные сосочки, которые располагаются в основном по бокам и на верхушке языка. Название они получили за свою форму: узкое основание и широкая верхушка. По численности они занимают второе место после нитевидных и конусовидных сосочков.
Рисунок 1. Сосочки языка: 1 – язычная миндалина; 2 – желобовидные сосочки; 3 – листовидные сосочки по краю языка; 4 – конические сосочки на спинке языка; 5 – нитевидные сосочки; 6 – грибовидные сосочки по краю языка
Нёбо представляет собой верхнюю стенку полости рта. На нем можно различить две части: твердое нёбо, образованное костной тканью, и мягкое нёбо. Слизистая оболочка покрывает все нёбо, плотно срастаясь с твердым нёбом, переходя на мягкое нёбо, по бокам – в альвеолярные отростки верхней челюсти, тем самым образуя десны.
Твердое нёбо образуют нёбные отростки верхнечелюстных костей и горизонтальные пластинки нёбных костей. Оно занимает передние 2/3 нёба. Слизистая оболочка, покрывающая твердое нёбо, имеет бледно-роз овый цвет. По срединной линии твердого нёба проходит нёбный шов, от которого отходят до 5 поперечных складок, которые имеют максимальную выраженность у детей. Эти складки являются рудиментами нёбных валиков, которые хорошо развиты у представителей животного мира и участвуют в механической обработке пищи.
К аномалиям развития твердого нёба относится волчья пасть. Одной из аномалий развития губ является заячья губа. Эта патология представляет не только косметический дефект, но и нарушает пищеварение и произнесение звуков. Устраняется она оперативным путем.
Мягкое нёбо составляет 1/3 нёба и располагается позади твердого. Мягкое нёбо образовано нёбным апоневрозом и мышцами. Слизистая оболочка, покрывающая мягкое нёбо, является продолжением слизистой оболочки носоглотки. Внизу она переходит в слизистую оболочку твердого нёба. Мягкое нёбо состоит из двух отделов: переднего, располагающегося горизонтально, и заднего, который свободно свисает и образует нёбную занавеску. Задняя часть мягкого нёба имеет небольшой отросток посередине, который называется язычком, величина и форма которого может быть различной. От боковых краев нёбной занавески отходят две дужки: передняя нёбно-язычная и задняя нёбно-глоточная. Между дужками имеется небольшая ямка, в которой располагается скопление лимфоидной ткани, называющееся нёбной миндалиной. Размеры ее сильно варьируются. Особенностью строения этой миндалины является наличие фиброзной выстилки и крипт (ходов), которые глубоко проникают в глубь ткани железы. Необходимо знать важные анатомические особенности расположения этой миндалины, которые нужно учитывать во время оперативных вмешательств: в 1 см кзади от нее проходит внутренняя сонная артерия. Максимальных размеров миндалина достигает к 17 годам.
Железы полости рта выделяют слюну, поэтому и получили название слюнных. Они делятся на парные большие слюнные железы (околоушные, подъязычные, поднижнечелюстные) и малые слюнные железы. Большие слюнные железы располагаются за пределами полости рта.
Малые слюнные железы расположены в слизистой оболочке, выстилающей полость рта, и подслизистой основе. Эти железы отличаются небольшими размерами – до 5 мм. Свое название малые слюнные железы получили в соответствии со своим месторасположением: щечные, губные, нёбные, язычные и молярные. Первые две группы имеют наибольшее значение. В зависимости от выделяемого секрета, слюнные железы подразделяются на серозные, слизистые и смешанные. К серозным железам относятся язычные, они выделяют секрет, богатый белком. Слизистые железы (язычные и нёбные) выделяют слизь, смешанные железы (щечные, молярные, губные и язычные) выделяют смешанный секрет. Околоушная слюнная железа является самой крупной (ее масса до 30 г), по строению является сложной альвеолярной железой, выделяет серозный секрет, имеет мягкую консистенцию и четко выраженную дольчатость. Она располагается подкожно на наружной поверхности ветви нижней челюсти (кпереди и книзу от ушной раковины) и заднем крае жевательной мышцы. Вверху железа доходит почти до скуловой дуги. Околоушная железа имеет капсулу. Своей глубокой частью околоушная железа соприкасается с шиловидным отростком височной кости и мышцами, отходящими от него. Рядом с этой железой проходят лицевой и ушной нервы, сонная артерия, нижнечелюстная вена. Выводной проток железы выходит из ее переднего края и открывается в преддверии рта на уровне второго верхнего большого коренного зуба. На поверхности жевательной мышцы иногда располагается добавочная околоушная железа.
Подъязычная слюнная железа имеет небольшие размеры, относится к альвеолярно-трубчатым железам и выделяет слизистый секрет. Располагается на верхней поверхности челюстно-подъязычной мышцы, под слизистой оболочкой дна полости рта, которая образует подъязычную складку. Передним краем эта железа подходит к внутренней поверхности тела нижней челюсти, задним краем – к поднижнечелюстной слюнной железе. Малые выводные протоки этой железы самостоятельно открываются в полости рта на поверхности слизистой оболочки вдоль подъязычной складки. Иногда имеется большой подъязычный проток, который открывается на подъязычном сосочке вместе с выводным протоком поднижнечелюстной слюнной железы.
Поднижнечелюстная слюнная железа располагается в поднижнечелюстном треугольнике и по своему строению относится к сложным альвеолярно-трубчатым железам. Эта железа покрыта тонкой капсулой. Своей верхней частью она соприкасается с внутренней поверхностью нижней челюсти, нижняя ее часть выходит из-под нижней челюсти, средняя часть железы соприкасается с мышцами языка. Из передней части поднижнечелюстной слюнной железы выходит выводной проток, называющийся поднижнечелюстным, открывающийся небольшим отверстием на подъязычном сосочке, около уздечки языка. Рядом с наружной частью железы проходят лицевые артерии и вены, рядом с которыми располагаются поднижнечелюстные лимфатические узлы.
Глотка является частью пищеварительной системы, через которую пищевой комок попадает из ротовой полости в пищевод. Глотка располагается в области головы и шеи, является частью дыхательной системы, проводя воздух из полости носа в гортань и обратно. Таким образом, глотка имеет сообщение с полостью носа посредством хоан, а также с ротовой полостью посредством зева. По своему строению глотка напоминает воронку длиной в среднем до 13 см, сплющенную в переднезаднем направлении. Глотка располагается перед шейным отделом позвоночного столба. Между задней стенкой глотки и шейным отделом позвоночника имеется небольшое пространство, заполненное рыхлой соединительной тканью, в которой располагаются заглоточные лимфатические узлы. Глотка имеет довольно сложный удерживающий аппарат: вверху она прикрепляется к основанию черепа, по бокам – к височным костям, сзади – к затылочной кости. На уровне IV–VI шейных позвонков глотка переходит в пищевод. С наружной (латеральной) стороны глотки проходят важнейшие нервы и сосуды шеи: внутренняя яремная вена, сонная артерия, блуждающий нерв.
Глотка имеет четыре стенки: верхнюю стенку, или свод глотки, представляющую собой часть основания черепа; переднюю стенку, которая фактически отсутствует, так как на ней располагаются анатомические отверстия глотки (вход в гортань, хоаны, зев); а также заднюю и боковые стенки.
В соответствии с расположенными впереди глотки органами, в ней выделяют две части: носоглотку, ротоглотку. Носоглотка относится только к дыхательному тракту, ротоглотка – к дыхательному и пищеварительному тракту. Носоглотка постоянно зияет, так как ее стенки не спадаются.
Во время акта глотания носоглотка отделяется от ротоглотки нёбной занавеской, надгортанник закрывает вход в гортань, за счет этого пищевой комок проходит только в пищевод, не попадая в гортань и носовую полость. Место перехода глотки в гортань ограничено надгортанником, по бокам – черпалонадгортанными складками, снизу – черпаловидными хрящами гортани. В этом месте имеется небольшое выпячивание в глотку, получившего название грушевидного кармана. При определенных обстоятельствах в него может попадать пища, в результате чего может появляться неприятный запах изо рта.
На границе перехода верхней стенки глотки в нижнюю, на внутренней поверхности ее имеется небольшое возвышение, обусловленное скоплением лимфоидной ткани, которая называется нёбной миндалиной. Максимальное развитие она имеет в детском возрасте, а у взрослых подвергается обратному развитию. На боковых стенках глотки имеется воронкообразное глоточное отверстие слуховой трубы. Слуховая труба соединяет полость глотки с полостью среднего уха, что важно для выравнивания атмосферного давления в барабанной полости. Глоточное отверстие слуховой трубы ограничено небольшим возвышением, называемым трубным валиком. В толще трубного валика имеется скопление лимфоидной ткани, или трубная миндалина. Скопление миндалин в верхних отделах пищеварительного тракта играет важную роль для организма, так как защищает от микробных агентов, поступающих в организм. Всего этих миндалин шесть: язычная, глоточная и парные трубные и нёбные миндалины.
Эти миндалины располагаются в виде кольца, называемого лимфоидным кольцом Пирогова – Вальдейера.
Стенка глотки состоит из четырех слоев. Ее основу составляет соединительно-тканная пластинка, которая играет роль подслизистой основы. Снаружи соединительно-тканная пластинка покрыта мышечной оболочкой, поверх которой лежит слизистая оболочка.
В нижних отделах глотки эта пластинка по своему строению очень похожа на подслизистую основу, а в верхних отделах отличается большой плотностью, за что и получила название глоточно-базилярной фасции. В результате такого строения соединительно-тканной пластинки слизистая оболочка в верхних отделах не образует складок. Слизистая носоглотки покрыта мерцательным (реснитчатым) эпителием, а в ротоглотке и месте перехода в гортань – многослойным плоским. В слизистой оболочке глотки имеется много желез, секретом которых является слизь, облегчающая прохождение пищевого комка по этому отделу пищеварительного тракта. Мышцы глотки представлены тремя сжимателями глотки (верхним, нижним и средним) и двумя мышцами, которые поднимают глотку. Все мышцы глотки представлены поперечнополосатой мышечной тканью. Мышцы глотки обеспечивают акт глотания: мышцы, поднимающие глотку, как бы натягивают ее на пищевой комок, а сжиматели глотки, последовательно сокращаясь, обеспечивают продвижение пищевого комка по глотке в пищевод.
Физиология пищеварения в полости рта
Полость рта со всеми входящими в ее состав органами обеспечивает прием и начальную обработку пищи. Поступление пищи обеспечивается с помощью жевательных мышц в процессе откусывания твердой пищи, также с их помощью осуществляется акт жевания. Акт жевания представляет собой произвольный процесс, в результате которого происходит механическая обработка пищи (измельчение), смачивание пищи слюной, содержащей различные ферменты, за счет чего уже в ротовой полости начинается химическая обработка пищи. В акте жевания участвуют щеки, язык, нёбо и челюсти с расположенными на них зубами, которые в соответствии со своим строением выполняют специфические функции. У человека жевательный центр расположен в продолговатом мозге, из которого поступают импульсы ко всем органам, участвующим в этом процессе.
ИНТЕРЕСНО
На пищеварительные процессы большое влияние оказывают запах и внешний вид пищи, условия, в которых происходит прием пищи (приятная обстановка или спешка). Для больного человека эти обстоятельства имеют немаловажное значение.
Акт жевания играет очень важную роль в процессе пищеварения: он рефлекторно увеличивает секрецию желчи печенью, панкреатического сока – поджелудочной железой, облегчает последующее переваривание и всасывание пищи. При жевании повышается слюноотделение и формируется пищевой комок. Смачивание пищи слюной играет большую роль в обеспечении восприятия вкусовых свойств пищи рецепторами языка. Слюна смачивает пищу, что облегчает формирование пищевого комка. Кроме того, слюна имеет бактерицидный фермент лизоцим, играющий защитную роль. Слюна на 99,6 % состоит из воды, остальная часть приходится на минеральные соли и органические вещества. Она продуцируется слюнными железами за счет импульсов, поступающих к ним от раздраженных пищей рецепторов слизистой оболочки полости рта. После акта жевания наступает следующий физиологический акт – глотание. Пищевой комок при этом проводится через ротовую полость и глотку в пищевод, а затем в желудок. В связи с этим выделяют три фазы глотания: ротовую, глоточную и пищеводную. Пищевой комок в ротовой полости попадает на корень языка, оттуда – в глотку, в которой за счет последовательного сокращения сжимающих мышц, или констрикторов (верхнего, среднего и нижнего), проводится в пищевод.
К мышцам пищевода из центра глотания головного мозга поступают импульсы, под действием которых возникают их перистальтические сокращения и пищевой комок проталкивается в полость желудка.
Пищевод
Особенности строения
Пищевод представляет собой следующий отдел пищеварительной системы, соединяющий глотку с желудком. Пищевод – это трубка длиной до 30 см, сдавленная в переднезаднем направлении. Место перехода глотки в пищевод у взрослого человека соответствует VI шейному позвонку, место перехода пищевода в желудок соответствует уровню XI грудного позвонка. Пищевод расположен в трех анатомических областях: шее, грудной клетке и брюшной полости, в связи с чем в нем выделяют три одноименные части. Из грудной клетки в брюшную полость пищевод попадает через пищеводное отверстие диафрагмы.
Шейная часть пищевода начинается от VI шейного и заканчивается на уровне II грудного позвонка, ее длина составляет в среднем 7 см. Она располагается между позвоночным столбом сзади и трахеей спереди. По бокам от пищевода симметрично с каждой стороны проходят общие сонные артерии и возвратный гортанный нерв.
Грудная часть пищевода заканчивается на уровне X грудного позвонка и имеет наибольшую длину – до 18 см. Эта часть пищевода располагается в верхнем средостении до IV грудного позвонка, впереди пищевода находится трахея, а сзади – перикард. На уровне IV грудного позвонка пищевод пересекает аорта, на уровне V грудного позвонка – левый главный бронх. Нижний отдел грудной части пищевода граничит с правой медиастинальной плеврой, а верхний – с левой. На передней и задней поверхности нижнего отдела грудной части пищевода располагаются правый и левый блуждающие нервы.
Брюшная часть пищевода имеет маленькую длину – от 1 до 3 см, к ее задней стенке прилежит левая доля печени.
Пищевод имеет три физиологических сужения: первое – на уровне перехода глотки в пищевод, второе – на уровне пересечения левого главного бронха, третье – на уровне прохождения пищевода через диафрагму.
Пищевод имеет четыре основные стенки: слизистую оболочку, подслизистую основу, мышечную оболочку и серозную оболочку. Слизистая оболочка пищевода достаточно толстая. В ее толще, а также в подслизистой основе имеются одиночные лимфатические узелки и слизистые железы пищевода, выделяющие секрет в просвет пищевода. Вследствие хорошего развития подслизистой основы слизистая оболочка может собираться в продольные складки, которые расправляются во время прохождения пищевого комка. Мышечная оболочка состоит из двух слоев: внутреннего кругового и наружного продольного. В верхней части пищевода мышцы представлены поперечно-полосатой мышечной тканью, которая (начиная со средней части) заменяется гладкой мускулатурой и в нижних отделах представлена только гладкой мускулатурой, продолжающейся в желудке. Снаружи мышечная оболочка пищевода покрыта адвентициальной оболочкой, которая представлена рыхлой волокнистой соединительной тканью.
Желудок
Особенности строения
Желудок представляет собой мешковидный орган, располагающийся в основном в верхней левой части брюшной полости и находящийся между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой. Его длинная ось (25 см) располагается почти во фронтальной плоскости. Емкость желудка взрослого человека составляет около 3,5 л. Желудок может иметь различную форму и размеры в зависимости от степени его наполнения и состояния его мускулатуры. Его форма изменяется в течение взросления организма. Левая часть желудка располагается под диафрагмой, а правая часть – под печенью. Небольшая часть желудка соприкасается непосредственно с передней брюшной стенкой. Большая часть желудка располагается в левой подреберной области, меньшая часть – в надчревной области живота. Кардиальное отверстие желудка в месте соединения с пищеводом расположено слева от тела X грудного позвонка, а выходное – справа от тела XII грудного, иногда I поясничного позвонка. Сзади желудка имеется сальниковая сумка, отграничивающая его от органов, лежащих забрюшинно. Желудок является малоподвижным органом за счет наличия связочного аппарата и соединения с брюшиной и малой мобильности входного и выходного отверстий. Желудок расположен рядом с печенью, селезенкой и ободочной кишкой. В нем имеются железы, выделяющие желудочный сок, богатый пищеварительными ферментами, соляную кислоту и многие другие физиологически активные вещества, оказывающие выраженное бактерицидное действие, расщепляющие белки и жиры. Слизистая оболочка желудка вырабатывает особое вещество – фактор Касла, необходимый для усваивания витамина В12, который имеет большое значение при кроветворении.
В желудке выделяют несколько частей: дно, тело, кардиальную часть, привратниковую часть, переднюю и заднюю стенку, большую и малую кривизну (рис. 2).
Рисунок 2. Строение желудка
Пищевод попадает в желудок через отверстие в малой кривизне, называемое кардиальным. Часть желудка, окружающая впадающий в него пищевод, называется кардиальной частью. Слева от этой части имеется куполообразной выпячивание, которое называется дном желудка. На малой кривизне желудка имеется угловая вырезка, представляющая собой небольшое втяжение. Привратниковая часть представлена узкой правой частью желудка, в которой выделяют несколько частей: пещеру привратника (широкую часть) и канал привратника (узкую часть). Канал привратника переходит в двенадцатиперстную кишку, границей между ними является циркулярная борозда. Дно желудка, кардиальная и пилорическая части образуют тело желудка.
Желудок имеет все четыре основные стенки: слизистую оболочку, подслизистую основу, мышечную оболочку и наружную серозную.
Слизистая оболочка желудка достигает толщины до 0,5 мм, имеет сероватый цвет, покрыта однослойным цилиндрическим эпителием. В толще слизистой оболочки проходят артериальные и венозные сосуды, нервы, имеются небольшие скопления лимфоидной ткани. За счет наличия подслизистой основы и хорошо развитой мышечной пластинки, слизистая оболочка образует многочисленные складки, имеющие различное направление в разных отделах желудка. В области дна и тела желудка эти складки располагаются продольно, косо и поперечно, а в области малой кривизны – только продольно. На месте перехода желудка в двенадцатиперстную кишку имеется заслонка, которая при сокращении сфинктера привратника полностью отделяет полость желудка от начального отдела тонкой кишки. На поверхности слизистой желудка в связи со складчатой его структурой выделяют желудочные поля, на поверхности которых имеются ямочки. Желудочные ямочки – это устья желез желудка, которые секретируют желудочный сок, богатый пищеварительными ферментами.
Подслизистая основа желудка очень хорошо выражена, благодаря чему слизистая оболочка может собираться в складки. Мышечная оболочка желудка представлена тремя основными слоями: внутренним слоем косых волокон, средним циркулярным и продольным наружным слоями. Наружный мышечный слой является продолжением продольных мышц пищевода и располагается в основном вокруг малой и большой кривизны желудка (рис. 3).
Рисунок 3. Мышечные слои желудка: 1 —косой (внутренний); 2— циркулярный (средний); 3 – продольный (наружный)
Физиология пищеварения в желудке
Желудок, кроме пищеварительной, выполняет функцию депо пищи. Поступившая в желудок пища может задерживаться в нем до 8 ч в зависимости от своего химического состава. Во время всего этого времени происходят процессы химической и механической обработки пищи. Пустой желудок находится в спавшемся состоянии, при этом в нем имеется незначительное количество желудочного сока нейтральной реакции. После поступления пищевого комка в желудок последний превращается в химус, постепенно поступающий в двенадцатиперстную кишку. На границе перехода пищевода в желудок располагаются кардиальные железы желудка, выполняющие защитную функцию при переходе пищевого комка по этим отделам пищеварительной системы. Группа фундальных желез, располагающихся в области дна желудка, вырабатывает ферменты, необходимые для нормального пищеварения – соляную кислоту и различные гастропротективные вещества (например бикарбонаты). Эта группа желез продуцирует внутренний фактор Касла. Железы, располагающиеся на малой кривизне желудка, также продуцируют многие пищеварительные ферменты и соляную кислоту. Железы привратника желудка вырабатывают протеолитические (расщепляющие белки) ферменты с особо высокой активностью. Желудок за сутки может выделять до 2 л желудочного сока. Желудочный сок на 99 % состоит из воды, остальная часть приходится на органические и неорганические вещества и имеет очень высокую кислотность. В желудочном соке содержатся лизоцим и важные ферменты, расщепляющие белки. Эта группа ферментов носит название пепсинов и включает пепсины А, В и С. Такое подразделение пепсинов основано на их способности расщеплять белки при разном уровне кислотности. Одним из важных составляющих органической части желудочного сока является желудочная слизь.
Желудочная слизь предохраняет слизистую оболочку желудка от агрессивного воздействия на нее желудочного содержимого. В состав слизи входит внутренний фактор Касла, являющийся мукопротеидом желудка. Важной неорганической составляющей желудочного сока является соляная кислота. Она создает кислую среду в желудке, способствует набуханию белков, в результате чего облегчается их переваривание, обладает выраженным бактерицидным действием, активирует многие ферменты. Желудочный сок вырабатывается под воздействием импульсов, идущих к железам желудка от высших нервных структур.
Также желудочный сок может вырабатываться при виде вкусной пищи. Большую роль играет рефлекторная выработка желудочного сока при раздражении рецепторов, располагающихся в стенке желудка, а также при механическом растяжении желудка поступившей пищей. При поступлении пищи в желудок начинается ее постепенное продвижение в сторону двенадцатиперстной кишки. Это осуществляется за счет перистальтических сокращений от проксимального отдела желудка к дистальному. Привратниковая часть желудка имеет особенность: она может сокращаться самостоятельно, в результате чего происходит значительное повышение давления в брюшной полости. Желудок может сокращаться тонически, т. е. сокращения имеют большую продолжительность и амплитуду.
Тонические сокращения способствуют еще более эффективной механической обработке желудочного содержимого. Моторика желудка регулируется за счет раздражения рефлексогенных зон, расположенных в области ротовой полости, глотки, пищевода и желудка, а также актом глотания и гормонально.
Кишечник
Кишечник выполняет специфические функции по пищеварению, всасыванию пищевых веществ, транспорту содержимого и выведению каловых масс. В этом процессе огромную роль играет взаимосвязь всех органов пищеварения: кишечника и желудка, поджелудочной железы, гепатобилиарной системы. Велика роль тонкой кишки, особенно двенадцатиперстной, в выделении пищеварительных гормонов, таких, как секретин, холецистокинин, энтерогастрон и другие фармакоактивные агенты. В кишечном соке содержатся энтерокиназа, которая активизирует протеолитические ферменты поджелудочной железы, а также другие ферменты, воздействующие на углеводы, жиры и продукты переваривания белков. Эти вещества влияют на процессы пищеварения и всасыва-ния, на функциональное состояние желез внутренней секреции.
Наблюдается тесная взаимосвязь кишечника с системным защитным механизмом. Кишечник – самый большой иммунный орган человеческого организма. Иммунная система, расположенная в кишечнике (ИСЛК), обеспечивает эффективную местную защиту слизистой оболочки. Это связано с тем, что около 80 % всех иммунокомпетентных клеток организма расположено именно в слизистой оболочке кишечника. 25 % слизистой оболочки кишечника состоит из иммунологически активной ткани и клеток. Каждый метр кишечника взрослого человека содержит около 10 % лимфоцитов.
Клеточные элементы представлены:
✓ интраэпителиальными лимфоцитами;
✓ лимфоцитами в Lamina propria;
✓ лимфоцитами в фолликулах;
✓ плазматическими клетками;
✓ макрофагами, тучными клетками, гранулоцитами.
Структурные элементы лимфатической системы кишечника состоят из:
✓ солитарного лимфофолликула;
✓ пейеровых бляшек;
✓ аппендикса;
✓ мезентериальных лимфатических узлов.
Основная функция тонкой кишки – пищеварение и всасывание. Всасывание идет в основном в начальной части тонкой кишки – двенадцатиперстной и тощей кишках – и имеет двоякий механизм как при непосредственной диффузии некоторых веществ, так и с помощью особой транспортной системы. Подвздошная кишка в процессе всасывания имеет меньшее значение. Она является важным резервом и берет на себя процессы всасывания при выключении проксимальных отделов тонкой кишки.
Питательные вещества всасываются через слизистую оболочку тонкой кишки с помощью ворсинок. Благодаря складкам слизистой оболочки тонкой кишки площадь всасывания увеличивается. В норме она составляет 500 м2.
Переваривание и всасывание жиров начинается в двенадцатиперстной кишке. Большое значение для организма имеют жирные кислоты. Дальше процесс всасывания уменьшается, резко снижается в подвздошной кишке, которая выполняет резервную функцию в случае выключения предыдущих отделов тонкой кишки.
Всасывание белков также начинается в двенадцатиперстной кишке, максимум – в начале тощей кишки. В подвздошной кишке интенсивность процесса всасывания белков уменьшается.
ИНТЕРЕСНО
Великий русский физиолог И. П. Павлов писал, что аппетит – это страстное желание пищи. При этом в организме выделяются пищеварительные соки, идет настрой на прием пищи. В то время как голод – это сигнал о наступающей недостаточности питательных веществ в крови.
Всасывание углеводов начинается в желудке. Здесь в расщеплении углеводов участвует амилаза слюны, и дальше по ходу двенадцатиперстной и тощей кишок действуют ферменты поджелудочной железы и самой тонкой кишки. Именно в этом отделе происходит всасывание газов, образующихся в процессе пищеварения.
Процесс всасывания заканчивается в толстой кишке. Здесь главным образом происходит всасывание воды.
Особенностью пищеварения в толстой кишке является наличие богатой микробной флоры, вызывающей гниение белков и сбраживание углеводов. На слизистой оболочке кишечника обитает около 100 млрд различных видов микроорганизмов, около 40 % кишечной микрофлоры пока не изучено.
Плотность микробного заселения последовательно возрастает на пути от проксимального отдела тонкой кишки к дистальному. В тонкой кишке преобладают аэробные разновидности микроорганизмов, в ее терминальном отделе возрастает также количество анаэробных видов микроорганизмов. Молочные бактерии, различные виды coli-бактерий, стрептококки, а в дистальной области бактероиды, бифидо- и фузобактерии являются важными представителями флоры тонкой кишки.
Толстая кишка – один из самых плотно населенных бактериями отделов кишечника. Здесь доминируют анаэробные микроорганизмы, бифидобактерии и эубактерии. Для нормальной микрофлоры толстой кишки характерно преобладание анаэробных бифидобактерий и молочнокислых палочек. Общее количество микробов достигает 250 млрд в 1 г кала. Из них на долю бифидобактерий приходится 108, а молочнокислых бактерий – 1010 на 1 г кала. Общее количество кишечной палочки составляет 300–400 млн/г. Доля кишечной палочки со слабовыраженными ферментативными свойствами составляет до 10 %, лактозонегативных энтеробактерий – около 5 %, а общее количество кокковой флоры не превышает 25 % при отсутствии гемолизирующих штаммов. Гемолизирующие штаммы E. Coli в норме в кишечнике отсутствуют. В кале здорового человека грибы рода Candida не определяются или обнаруживаются в незначительном количестве.
В то время как флора кишечника на 90 % состоит из анаэробных бактерий, стенка кишечника заселена равными частями аэробных и анаэробных микроорганизмов.
Слизистая оболочка тонкой кишки выполняет барьерную функцию. Слизистый барьер не представляет собой абсолютно непреодолимого препятствия, а является высокоселективным фильтром, обеспечивающим контролируемый физиологический транспорт пищевых и других частиц.
Слизистый барьер представлен механическими, гуморальными, клеточными, иммунологическими и неиммуно-логическими факторами. К ним относят эпителий кишечника, слизь, секрет желудка и поджелудочной железы, лизоцим, фагоциты, а также другие иммунологические факторы. Они выполняют барьерную функцию по отношению к вредным чужеродным веществам. В организм через слизистую кишечника поступают питательные вещества, витамины, микроэлементы, соли, вода, антигены.
Поступление молекул в слизистую оболочку кишечника осуществляется за счет персорбции частиц размером до 150 мкм, например частиц угля, крахмала или латекса. Незначительные количества этих веществ могут проходить через «эпителиальные отверстия» стенки кишечника. Частицы скапливаются в субэпителиальных макрофагах пейеровых бляшек и оттуда попадают в мезентериальные лимфатические узлы.
«Чужеродные» вещества вступают в контакт со слизистой оболочкой кишечника. Эта постоянная борьба с чужеродными организму и потенциально патогенными клетками и веществами делает необходимым существование функциональных структур, предназначенных для определения степени вредоносности «чужака». «Проверяет» при поступлении в кишечник степень чужеродности клеток и других субстанций ИСЛК.
Вторым механизмом «приема» веществ организмом является их транспортировка с помощью М‐клеток: между энтероцитами слизистой оболочки кишечника находятся клетки, которые не имеют на своей поверхности микроворсинок, но имеют микроскладочки (М‐microfolds). М‐клетки выступают над пейеровыми бляшками и могут принимать прошедшие сквозь эпителиальный слой макромолекулы, микроорганизмы и более мелкие частицы, транспортировать их в пузырьках (везикулах) через клетки и высвобождать на другой стороне.
Во время транспортировки частиц происходит процесс изменения антигена (процессирование) и базолатераль-ного презентирования лимфоцитам, которое осуществляется в верхней части пейеровых бляшек. Эта часть кишечника особенно богата Т‐ и В‐лимфоцитами.
Антигены сначала презентируются Т‐хелперам и макрофагам. В том случае, если на их поверхности имеются «подходящие» рецепторы, запускается синтез цитокинов. Цитокины, в свою очередь, активируют В‐лимфоциты, которые также распознают антигены. В ходе этого процесса незрелые В‐лимфоциты подвергаются значительной дифференцировке и «выходят» из кишечника. С лимфой они поступают в мезентериальные лимфатические узлы, а оттуда – уже в качестве плазмобластов – транспортируются через грудной проток и через кровь, превращаясь при этом в плазматические клетки.
Они могут проникать в слизистые оболочки дыхательного и мочеполового тракта, в слюнные и слезовыделительные железы, а также в молочные железы. Около 80 % лимфоцитов поступают обратно в кишечник. Процесс носит название «homing».
Вследствие широкого распространения специфических IgA-синтезирующих плазматических клеток и насыщенности ими слизистых оболочек различных органов ИСЛК считается частью целостной гуморальной иммунной системы. При поступлении плазматической клетки в слизистую оболочку начинается синтез IgA. Молекулы IgA являются димерами, состоящими из двух молекул антител. Сначала они связываются со специальным рецептором на мембране эпителиальной клетки кишечника, обращенной к межклеточному отверстию. После этого комплекс, состоящий из IgA и рецептора, воспринимается клеткой эпителия и с помощью механизма эндоцитоза транспортируется и вновь выходит в просвет кишечника. Один фрагмент рецептора остается связанным с IgAдимером. Это секреторный компонент, который защищает антитело от разрушения протеазами кишечника. Снабженная секреторным компонентом, молекула IgA носит название секреторного IgA (sIgA), который придает слизистой оболочке кишечника антисептические свойства. sIgA выполняет такие иммунологические функции, как:
✓ нейтрализация антигенов, токсинов и вирусов;
✓ предупреждение слипания эпителиальных клеток и вследствие этого колонизации и заражения бактериями, вирусами и грибами;
✓ предупреждение попадания антигенов в слизистую оболочку;
✓ непрямое ингибирование активации комплемента;
✓ неспецифическая супрессия хемотаксиса полиморфноядерных лейкоцитов.
Эффективность работы слизистой оболочки зависит от заселения ее определенной микрофлорой. Для этого М‐клетки перманентно принимают микробные антигены, презентируют их Т‐ и В‐лимфоцитам, индуцируя транспорт и homing. С помощью этого механизма осуществляется контролируемое противостояние чужеродному для организма антигенному материалу, а также собственной кишечной микрофлоре.
Важной функцией неболезнетворной кишечной микрофлоры является создание микробиологического барьера, так называемой колонизационной резистентности, которая «подключена» к ИСЛК. Барьер защищает от болезнетворных микроорганизмов – сальмонелл, энтеротоксичных E. Сoli, шигелл или иерсиний, а также от факультативных болезнетворных микроорганизмов, таких, как Candida или клостридии. Подобный антагонистический эффект по отношению к этим микроорганизмам основан на таких различных механизмах, как:
✓ связывание с рецепторами кишечной слизистой оболочки и плотное заселение непластованного муцинового слоя;
✓ синтез и высвобождение веществ, обладающих бактерицидным или бактериостатическим действием (короткоцепочечных жирных кислот, сероводорода, перекиси водорода и антибиотиков);
✓ конкурентная борьба за питательные вещества, витамины и ростовые факторы;
✓ снижение уровня рН в кишечнике посредством высвобождения кислых метаболических продуктов – молочной и уксусной кислот.
Создание колонизационной резистентности обеспечивается в первую очередь бифидобактериями, молочнокислыми бактериями и бактероидами. Эффект тренировки иммунной системы происходит в основном за счет воздействия таких видов микроорганизмов, как E. Сoli и энтерококки.
Микробная флора кишечника участвует в синтезе витаминов, в обменных процессах, в частности, связанных с введенными лекарственными веществами, в том числе антибиотиками, регулирует и «тренирует» работу иммунной системы.
Особенности строения тонкой кишки
Тонкая кишка является следующим после желудка отделом пищеварительной системы и заканчивается илеоцекальным отверстием в месте ее перехода в толстую кишку. Тонкая кишка является наиболее длинным участком пищеварительной системы, ее длина составляет до 4,5–5 м, диаметр ее неодинаков в разных отделах и колеблется от 5 см в начальных отделах до 2,5 см в конечных. Она состоит из трех основных отделов: двенадцатиперстной кишки, тощей кишки и подвздошной кишки. Тощая и подвздошная кишки образуют брыжеечный отдел тонкой кишки, который занимает практически весь нижний этаж брюшной полости. В тонкой кишке пища, уже обработанная желудочным соком и слюной, подвергается воздействию кишечного сока, желчи печени, сока поджелудочной железы. В тонкой кишке осуществляется всасывание основных компонентов пищи.
Двенадцатиперстная кишка является начальным отделом тонкой кишки, ее длина составляет 20 см. Начинаясь от привратника желудка, она огибает головку поджелудочной железы. В двенадцатиперстной кишке, несмотря на ее небольшую длину, выделяют четыре части: верхнюю, нисходящую, горизонтальную и восходящую.
Верхняя часть двенадцатиперстной кишки начинается от привратника желудка, отходя от него справа на уровне XII грудного или I поясничного позвонка, образует верхний изгиб, переходя затем в нисходящую часть. Длина этого участка составляет 4 см. Около верхней части имеются важные анатомические образования: общий желчный проток, воротная вена, рядом располагается печень.
Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки начинается на уровне I поясничного позвонка и идет вниз справа от позвоночного столба и на уровне III поясничного позвонка поворачивает влево, образуя нижний изгиб двенадцатиперстной кишки. Длина этого участка равна 9 см. Сзади от нисходящей части располагается правая почка, слева проходит общий желчный проток, впереди находится печень. Между нисходящей частью двенадцатиперстной кишки и головкой поджелудочной железы имеется борозда, в которой находится конечный отдел общего желчного протока, который, соединившись с протоком поджелудочной железы, открывается в просвете двенадцатиперстной кишки на ее большом сосочке.
Горизонтальная часть начинается от нижнего изгиба двенадцатиперстной кишки и идет горизонтально на уровне III поясничного позвонка, соприкасаясь своей задней стенкой с нижней полой веной. Затем она поворачивает кверху и переходит в восходящую часть.
Восходящая часть двенадцатиперстной кишки находится на уровне II поясничного позвонка и заканчивается резким изгибом, переходя в тощую кишку. Этот изгиб называется двенадцатиперстно-тощим изгибом. За счет мышцы, поддерживающей двенадцатиперстную кишку, этот изгиб фиксирован к диафрагме. Позади восходящей части двенадцатиперстной кишки располагается брюшная часть аорты, рядом проходят брыжеечные артерия и вена, входящие в корень брыжейки тонкой кишки.
Двенадцатиперстная кишка имеет особенности: она почти полностью расположена в забрюшинном пространстве, за исключением ампулы (начального отдела двенадцатиперстной кишки), и относится к забрюшинным органам. Все остальные части тонкой кишки покрыты брюшиной со всех сторон.
Стенка двенадцатиперстной кишки состоит из трех оболочек: слизистой, мышечной и серозной. Слизистая оболочка располагается на соединительно-тканной основе. В верхних отделах она образует продольные складки, а в нижних – круговые складки, которые являются постоянными. В нижней половине нисходящей части двенадцатиперстной кишки имеется продольная складка, заканчивающаяся бугорком, который является большим сосочком двенадцатиперстной кишки. Чуть выше него имеется малый сосочек двенадцатиперстной кишки, на котором открываются дополнительные протоки поджелудочной железы.
Слизистая оболочка имеет многочисленные выросты – кишечные ворсинки, которые значительно увеличивают всасывательную поверхность двенадцатиперстной кишки. Ворсинки имеют листовидную форму, в их центре располагается лимфатический капилляр, а кровеносные сосуды, поступающие в ворсинку, образуют капиллярную сеть. Вокруг основания ворсинок есть небольшие углубления – крипты, в которые открываются протоки кишечных желез. В толще слизистой оболочки на всем протяжении двенадцатиперстной кишки имеются одиночные скопления лимфоидной ткани.
Мышечная оболочка двенадцатиперстной кишки имеет толщину до 0,5 мм и состоит из двух слоев: внутреннего кругового и наружного продольного.
Серозная оболочка покрывает только начальную часть двенадцатиперстной кишки, представленную ампулой.
Строение, анатомические особенности и физиологию тощей и подвздошной кишок можно рассмотреть совместно, так как они имеют одинаковое строение и относятся к брыжеечной части тонкой кишки. Тощая кишка является продолжением двенадцатиперстной, ее петли (их может быть до семи) лежат в левой верхней части брюшной полости. Спереди петли тощей кишки покрыты большим сальником, начинающимся от большой кривизны желудка, сзади они прилежат к пристеночной брюшине. Подвздошная кишка является продолжением тощей, ее петли (их бывает до восьми) лежат в правой нижней части брюшной полости.
В полости малого таза лежат последние петли тонкой кишки и расположены они в два слоя, прилегая спереди к мочевому пузырю, а сзади – к прямой кишке у мужчин или матке у женщин. Диаметр брыжеечной части тонкой кишки в проксимальных ее отделах доходит до 5 см, в дистальных – до 3 см. Вся эта часть тонкой кишки со всех сторон покрыта брюшиной, располагаясь интраперитонеально, кроме небольшого участка в области прикрепления брюшины. Брюшина является наружной серозной оболочкой и лежит на тонкой субсерозной основе. В брыжеечной части тонкой кишки выделяют два края: свободный и брыжеечный, которым кишка связана с брыжейкой.
Брыжеечная часть тонкой кишки имеет три стенки. Слизистая оболочка состоит из мышечной пластинки слизистой оболочки и подслизистой основы. Слизистая оболочка имеет розовый цвет на уровне тощей и двенадцатиперстной кишок и серовато-розовый в подвздошной кишке. Разница цвета обусловлена различной интенсивностью кровообращения. Слизистая оболочка брыжеечной части тонкой кишки имеет образования, аналогичные двенадцатиперстной кишке, за исключением дуоденальных желез. Основное отличие состоит в различном количестве круговых складок, которых больше в брыжеечной части тонкой кишки. Общее количество складок в тонкой кишке – около 1000. Также в двенадцатиперстной кишке ворсинки более длинные и толстые. В тощей и подвздошной кишках имеются групповые скопления лимфоидной ткани, располагающиеся на противоположном от брыжейки крае и имеющие длину до 10 см и ширину до 3 см.
Место впадения тонкой кишки в слепую – илеоцекальное отверстие, имеет одноименный клапан, обращенный своей выпуклой частью в сторону толстой кишки. Этот клапан образован складками, вдающимися сверху и снизу в полость слепой кишки. Спереди и сзади створки клапана сходятся и образуют уздечку илеоцекального клапана.
Мышечная оболочка этого отдела тонкой кишки состоит из двух слоев: внутреннего кругового и наружного продольного. Серозная оболочка брыжеечной части тонкой кишки представлена брюшиной.
Физиология пищеварения в тонкой кишке
В двенадцатиперстную кишку из желудка постоянными порциями поступает кислый желудочный химус. В двенадцатиперстной кишке происходит расщепление всех основных компонентов пищи. В ее просвет поступает желчь, выделенная печенью, играющая важную роль в процессе переваривания и всасывания жиров в кишечнике, панкреатический и кишечный соки, богатые ферментами, необходимыми для переваривания всех компонентов пищи.
В тонкой кишке происходит ощелачивание кислого желудочного химуса, за счет чего создается оптимальная среда для действия кишечных ферментов и ферментов панкреатического сока. Кишечный сок на 98 % состоит из воды, остальные 2 % приходятся на органические и неорганические вещества.
Величина его рН колеблется, составляя в верхних отделах 7,3, а нижних отделах доходя до 8,6. За сутки у взрослого человека вырабатывается до 2,5 л кишечного сока. Кишечный сок очень богат ферментами. При приеме пищи продуцирование кишечного сока снижается. В тонкой кишке присутствует три варианта пищеварения: мембранное, полостное и пристеночное.
ИНТЕРЕСНО
Размеры ворсинок в тонкой кишке составляют в длину 0,75—1,5 мкм, а в ширину – 0,1 мкм. На поверхности каждой клетки слизистой кишки находится до 3000 ворсинок, которые составляют щеточную кайму.
Тонкая кишка имеет активную моторную функцию, представленную следующими видами: одновременное сокращение нескольких циркулярных мышц, называемое ритмичной сегментацией; перистальтические сокращения от проксимального конца кишки к дистальному; тонические сокращения, аналогичные по своим характеристикам таковым же в желудке; маятникообразные сокращения, возникающие при одновременном сокращении продольного и циркулярного слоя мышечной оболочки. Моторика тонкой кишки регулируется за счет влияния ЦНС, нервного и миогенного механизмов и рефлекторно. В тонкой кишке происходит процесс всасывания, представляющий собой сложный физиологический процесс, заключающийся в переносе питательных веществ через кишечную стенку в кровеносные и лимфатические сосуды. Всасывание происходит на всем протяжении пищеварительного тракта, но с различной интенсивностью в отношении тех или иных веществ.
Особенности строения толстой кишки
Толстая кишка является продолжением тонкой кишки и конечным отделом пищеварительного тракта. Начинается она от илеоцекального клапана и заканчивается анусом. В ней всасываются остатки воды и формируются каловые массы, выводящиеся через прямую кишку. Длина толстой кишки составляет в среднем 1,5 м, диаметр до 8 см в средних отделах и 4 см в конечных отделах. Толстая кишка состоит из трех основных отделов: слепой кишки с червеобразным отростком, ободочной кишки и прямой кишки. При этом в ободочной кишке выделяют четыре части: восходящую, поперечную, нисходящую и сигмовидную. Толстая кишка располагается в брюшной полости малого таза.
Толстая кишка имеет ряд важных отличий от тонкой кишки. Во‐первых, это больший диаметр, во‐вторых, наличие особых мышечных слоев – лент ободочной кишки. Различают в толстой кишке брыжеечную ленту, соответствующую месту прикрепления брыжейки; свободную ленту, находящуюся на передней поверхности кишки; сальниковую ленту, находящуюся у места прикрепления сальника. Все эти ленты сближаются и сходятся у основания червеобразного отростка, тем самым окружая его.
В‐третьих, между лентами имеются выпячивания, отделенные друг от друга поперечными бороздами, называемые гаустрами ободочной кишки. В‐четвертых, на поверхности толстой кишки вдоль сальниковой и свободной лент имеются пальцевидные выпячивания серозной оболочки, которые содержат жировую ткань. Они называются сальниковыми отростками. На нисходящей ободочной кишке они располагаются в один ряд, на других ее отделах – в два ряда. Иногда соседние сальниковые отростки сливаются, образуя складку.
Слепая кишка представляет собой мешковидно расширенный отдел толстой кишки, начинающийся сразу после илеоцекального клапана, располагается в правой подвздошной ямке. Она имеет небольшую протяженность – до 8 см и максимальный диаметр – до 7 см. Своей задней стенкой слепая кишка лежит на подвздошной и большой поясничной мышцах, передней стенкой прилежит к передней брюшной стенке. Толстая кишка покрыта брюшиной со всех сторон, однако иногда она может быть покрыта брюшиной только с трех сторон – не иметь серозного покрова на задней стенке, в редких случаях может иметь брыжейку.
От слепой кишки в месте схождения мышечных лент отходит червеобразный отросток (аппендикс). Аппендикс представляет собой вырост слепой кишки, его размеры весьма вариабельны: от 3 до 20 см, диаметр – до 1 см. Червеобразный отросток покрыт брюшиной со всех сторон и имеет брыжейку. Чаще всего аппендикс располагается в правой подвздошной ямке, иногда спускается в малый таз, может лежать даже забрюшинно. Для практики очень важно знать проекцию червеобразного отростка на переднюю брюшную стенку: его основание располагается на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок и верхнюю переднюю подвздошную ость, или в точке Мак-Бернея. Но такое расположение аппендикса встречается крайне редко, чаще он проецируется в точке Ланца, которая соответствует границе между наружной и средней третями линии, соединяющими левую и правую подвздошные ости.
Слепая кишка является продолжением подвздошной кишки. Они отграничены друг от друга илеоцекальным клапаном, который играет большую роль в процессе продвижения хумуса по желудочно-кишечному тракту. Имея вид воронки, клапан узкой частью обращен в просвет слепой кишки, свободно пропуская пищу из тонкой кишки в толстую. При повышении давления в толстой кишке (в результате переедания, повышенного газообразования), створки клапана смыкаются, и обратного движения содержимого не наблюдается. Ниже этого клапана располагается отверстие червеобразного отростка.
Ободочная кишка располагается вокруг петель тонкой кишки, которые находятся в середине нижнего этажа брюшной полости.
Восходящая ободочная кишка располагается справа, нисходящая ободочная кишка – слева, поперечная – сверху, сигмовидная – слева и снизу.
Восходящая ободочная кишка является продолжением слепой кишки. Восходя вертикально, сначала она располагается впереди квадратной мышцы поясницы, потом – впереди правой почки и доходит до нижней поверхности правой доли печени. На этом уровне она резко изгибается влево, образуя правый изгиб ободочной кишки, переходя в поперечную ободочную кишку. Протяженность этого отдела толстой кишки составляет около 20 см. Свободная лента ободочной кишки расположена на передней поверхности, сальниковая – на заднебоковой, брыжеечная – на заднемедиальной.
Поперечная ободочная кишка начинается от правого изгиба ободочной кишки и продолжается до левого изгиба ободочной кишки, который расположен в левом подреберье на более высоком уровне по сравнению с правым изгибом. Длина ее составляет около 50 см, эта часть ободочной кишки является самым длинным участком толстой кишки. Поперечная ободочная кишка располагается в виде дуги, провисая вниз. Положение кишки во многом определяется ее длиной, типом телосложения и возрастом человека. Поперечная ободочная кишка со всех сторон покрыта брюшиной и имеет собственную брыжейку, которая берет свое начало от пристеночной брюшины. На всем протяжении сальниковой ленты прикрепляется связка, идущая от желудка, называемая желудочно-ободочной связкой. Топография поперечной ободочной кишки: сверху и справа от нее располагаются печень, желудок и селезенка, сзади – двенадцатиперстная кишка и селезенка, снизу – петли тонкой кишки.
Левый изгиб поперечной ободочной кишки является переходным отделом в нисходящую ободочную кишку, которая идет вниз до уровня левой подвздошной ямки и переходит в сигмовидную кишку. Задняя стенка сигмовидной кишки лишена брюшинного покрова и лежит спереди от левой почки, располагаясь на квадратной мышце поясницы и подвздошной мышце в левой подвздошной ямке. Длина кишки составляет в среднем 18 см. Нисходящая ободочная кишка покрыта брюшиной с боковых сторон и спереди, располагаясь мезоперитонеально. В этом отделе толстой кишки начинается уменьшение количества гаустр и их глубины.
Продолжением сигмовидной ободочной кишки является прямая кишка. Сигмовидная кишка образует две петли: проксимальная петля лежит на подвздошной мышце, а дистальная – на большой поясничной мышце. Длина сигмовидной кишки очень вариабельна и составляет от 15 до 65 см. Сигмовидная кишка подвижна благодаря брыжейке, которая прикрепляется к задней брюшной стенке. Сигмовидная кишка покрыта брюшиной со всех сторон.
Слизистая оболочка слепой и ободочной кишок состоит из эпителия, лежащего на базальной мембране, мышечной пластинке и подслизистой основе, ворсинок не образует. Ее эпителий состоит из цилиндрических клеток и большого количества бокаловидных клеток – кишечных желез. На всем протяжении слизистая оболочка слепой и ободочной кишок имеет единичные лимфатические узелки, а в червеобразном отростке располагаются множественные скопления лимфоидной ткани. Между мышечными лентами кишок слизистая оболочка образует полулунные складки. На границе между подвздошной кишкой и толстой имеются две постоянные складки слизистой оболочки, которые образованы в основном за счет мышечного слоя. Эти складки образуют илеоцекальный клапан.
Щеточная кайма тонкой кишки является своеобразным фильтром для бактерий, которые не проникают вплотную к клеткам слизистой оболочки. Она покрыта ферментами, которые вырабатываются в клетках слизистой и вбираются из химуса (ферменты поджелудочной железы).
Мышечная оболочка слепой и ободочной кишок на всем протяжении состоит из двух слоев: внутреннего циркулярного и наружного продольного. Продольная мускулатура образует ленты. Червеобразный отросток имеет сплошной мышечный слой.
Брюшиной со всех сторон покрыты следующие отделы толстой кишки: слепая кишка, поперечная кишка и сигмовидная ободочная кишка. Участки восходящей и нисходящей ободочных кишок на задней стенке имеют участок шириной до 3 см, не покрытый брюшиной. В редких случаях эти отделы могут быть покрыты брюшиной со всех сторон и даже иметь свою собственную брыжейку.
Прямая кишка является конечным отделом толстой кишки и располагается в полости малого таза, точнее, у его задней стенки, которая образована мышцами тазового дна, копчиком и крестцом. В прямой кишке накапливаются и выводятся из организма каловые массы, а также всасывается вода. Ее длина составляет 16 см, диаметр – около 4–5 см. Спереди от прямой кишки у мужчин располагаются простата, семенные пузырьки и мочевой пузырь, а у женщин – матка и влагалище.
Прямая кишка по своему строению не является прямой, так как имеет два изгиба: промежностный и крестцовый. В прямой кишке различают две части: тазовую, располагающуюся над диафрагмой малого таза, и промежностную, находящуюся в промежности и представляющую собой канал, заканчивающийся анусом. В тазовом отделе прямой кишки выделяют узкий надампулярный отдел и широкую часть – ампулу прямой кишки. Длина тазовой части прямой кишки доходит до 14 см, промежностной – до 4 см.
Слизистая оболочка прямой кишки богата слизистыми и бокаловидными железами, она образует продольные и поперечные складки. Слизистая лишена ворсинок, имеет одиночные лимфатические узелки. Поперечных складок в слизистой прямой кишки чаще всего три, они охватывают половину окружности этой кишки. Имеются непостоянные складки, идущие в различных направлениях. Продольных складок насчитывается до десяти, они называются анальными столбами и расширяются сверху вниз. Верхней границей продольных складок является прямокишечно-заднепроходная линия. Дистальнее продольных складок располагается промежуточная зона, выступающая часть которой замыкает снизу углубления между столбами, образуя заднепроходные пазухи. Поперечные складки, замыкающие пазухи снизу, называются заднепроходными заслонками, совокупность которых образует анальный гребень. В подслизистой основе зоны анальных столбов имеется жировая ткань, в которой залегает прямокишечное венозное сплетение. Слизистая оболочка в области столбов представлена плоским эпителием, в области пазух – многослойным эпителием. Заднепроходная линия является границей между слизистой оболочкой прямой кишки и кожей. Кожа заднего прохода выстлана многослойным ороговевающим эпителием.
Мышечная оболочка прямой кишки на всем протяжении состоит из двух слоев: внутреннего циркулярного и наружного продольного, причем внутренний слой выражен лучше. Продольные мышечные пучки являются продолжением мышечных лент ободочной кишки. Они расширяются и охватывают прямую кишку полностью, причем они лучше выражены на передней и задней стенках. Часть продольных мышц входит в состав мышцы, поднимающей задний проход. Кроме того, передний пучок продольных мышц образует у мужчин прямокишечно-уретральную мышцу, которая, переходя в сухожилие, прикрепляется в месте прохождения перепончатой части уретры. Кроме этой мышцы, у мужчин имеется прямокишечно-пузырная мышца, соединяющая прямую кишку с мочевым пузырем. Круговой слой мышечной ткани утолщается у заднего прохода и образует внутренний сфинктер заднего прохода. Часть его мышц входит в состав мышц влагалища (у женщин) и перепончатой части мочеиспускательного канала. В подкожной клетчатке вокруг заднего прохода расположен наружный сфинктер прямой кишки. В промежутке между наружным и внутренним сфинктерами проходит мышца, поднимающая задний проход, передняя часть которой охватывает промежностную часть прямой кишки. Передняя часть этой мышцы называется лобково‐копчиковой мышцей.
Серозная наружная оболочка прямой кишки представлена брюшиной, которая покрывает верхний участок со всех сторон, средний участок – с трех сторон. Нижний участок прямой кишки не покрыт брюшиной.
Физиология пищеварения в толстой кишке
В толстой кишке происходит всасывание воды, за счет чего химус становится более густым и из него формируются каловые массы, которые через прямую кишку удаляются наружу. В просвет толстой кишки также выделяется кишечный сок, богатый ферментами, однако их активность значительно ниже, чем в тонкой кишке. Как и во всем кишечнике, в толстой кишке имеется микрофлора, которая препятствует развитию чужеродной микрофлоры, участвует в переваривании, синтезирует витамины К и группы В. Моторная деятельность толстой кишки реализуется посредством перистальтических сокращений, антиперистальтических сокращений, маятникообразных и пропульсивных сокращений. За счет моторной деятельности каловые массы продвигаются по толстой кишке, и происходит акт дефекации. Акт дефекации представляет собой частично произвольный акт, в результате которого происходит опорожнение толстой кишки благодаря согласованному взаимодействию мышц толстой кишки и сфинктеров заднего прохода. В норме акт дефекации происходит 1 раз в сутки, масса кала составляет около 200 г.
Печень
Особенности строения
Печень является самой крупной железой пищеварительного тракта, располагается в основном в правом верхнем отделе брюшной полости поддиафрагмально. Печень – сложная разветвленная трубчатая железа. Ее масса у взрослого человека составляет около 1,5 кг. Помимо пищеварительного процесса, печень участвует в процессах обмена веществ и кроветворения. Печень имеет неправильную форму: верхнюю выпуклую поверхность и нижнюю вогнутую. Этот орган окружен со всех сторон брюшиной, за исключением небольших участков (места прикрепления связок и прилежания желчного пузыря).
Самое большое место, не покрытое брюшиной, располагается на задней части диафрагмальной поверхности и называется внебрюшинным полем. Верхняя часть печени называется диафрагмальной, нижняя – висцеральной. Печень имеет красно-бурый цвет и мягкую консистенцию.
Диафрагмальная поверхность печени соответствует по форме куполу диафрагмы. К этой поверхности от диафрагмы и передней брюшной стенки идет поддерживающая (серповидная) связка печени. Эта связка делит поверхность печени на две доли: правую (большую) и левую (меньшую), соединяясь сзади с венечной связкой, которая представляет собой дупликатуру брюшины. Венечная связка имеет правый и левый края, образующие правую и левую треугольные связки. На верхней части печени имеется небольшое вдавление, называемое сердечным. Оно образуется в результате давления сердца через диафрагму на печень.
На висцеральной поверхности печени располагаются три борозды, делящие ее на четыре части. Средний участок между правой и левой сагиттальными бороздами делится поперечной бороздой на два участка. Передний участок называется квадратной долей, задний – хвостатой долей. Левая сагиттальная борозда располагается на уровне серповидной связки и отделяет левую долю печени от правой. На своем протяжении она имеет две щели: в передней части – для круглой связки печени, в задней – для венозной связки. Круглая связка печени представляет собой заросшую пупочную вену. Венозная связка представляет собой заросший венозный проток. Пупочная вена и венозный проток – важные функционирующие сосуды у плода, закрывающиеся в первые дни после рождения. Правая сагиттальная борозда печени более широкая, чем левая.
В своем переднем отделе она образует ямку для желчного пузыря, в задней части – борозду нижней полой вены, где проходит одноименный сосуд. Правая и левая сагиттальные борозды соединяются воротами печени, которые представляют собой глубокую поперечную борозду. В ворота печени входят воротная вена, нервы, печеночная артерия, а выходят лимфатические сосуды и общий печеночный проток. На висцеральной поверхности печени имеются четыре основных вдавления: почечное, надпочечниковое, ободочно-кишечное и двенадцатиперстно-кишечное.
ИНТЕРЕСНО
Возбуждение правого диафрагмального и блуждающих нервов повышает образование желчи печеночными клеткам, в то время как возбуждение симпатических нервов оказывает противоположный эффект.
Квадратная доля печени имеет небольшое углубление, образованное двенадцатиперстной кишкой. Она имеет следующие границы: спереди – нижний край печени, сзади – поперечную борозду, справа – ямку желчного пузыря, слева – щель круглой связки печени.
Хвостатая доля печени на своей передней поверхности образует сосочковый отросток, справа – хвостатый отросток. Границы хвостатой доли печени представлены следующими образованиями: спереди расположены ворота печени, сзади – диафрагмальная поверхность печени, справа – борозда полой вены, слева – щель венозной связки.
Левая доля печени имеет на висцеральной поверхности небольшое возвышение – сальниковый бугор, обращенный к малому сальнику. На заднем крае левой доли печени имеется пищеводное вдавление, левее которого имеется желудочное вдавление.
Снаружи печень покрыта серозной оболочкой, которая лежит на подсерозной основе. Под ней лежит фиброзная оболочка. Внутри печени имеется соединительнотканный каркас, в ячейках которого располагаются структурно-функциональные единицы печени – печеночные дольки.
Печеночные дольки состоят из печеночных клеток – гепатоцитов. В центре печеночной дольки проходит центральная вена, по периферии дольки проходят междольковые артерии и вены, из которых начинаются междольковые капилляры, переходящие в синусоидные сосуды (рис. 4).
Рисунок 4. Строение печени: 1 – правая доля; 2 – венечная связка; 3 – левая треугольная связка; 4 – левая доля; 5 – серповидная связка; 6 – круглая связка; 7 – общий печеночный проток; 8 – желчный проток; 9 – желчный пузырь; 10 – пузырный проток
Пищеварительная функция печени
Печень выделяет желчь. Различают печеночную желчь (рН 7,5) и пузырную (рН 6,5), которые отличны по своему составу. Печеночная желчь содержит больше воды и меньше сухого остатка по сравнению с пузырной. Желчь активирует многие пищеварительные ферменты, облегчает расщепление жиров и всасывание продуктов их расщепления. Кроме этого, желчь стимулирует моторику кишечника и угнетает развитие чужеродной микрофлоры. Вне процесса пищеварения желчь скапливается в желчном пузыре.
Желчный пузырь
Особенности строения
Желчный пузырь представляет собой небольшой мешковидный орган, который находится в одноименной ямке на висцеральной стороне печени и в котором скапливается вырабатываемая печенью желчь. Желчный пузырь имеет вытянутую форму, длину до 12 см и ширину до 4 см, емкость пузыря – до 70 мл. В желчном пузыре различают три основные части: дно, тело и шейку (рис. 5).
Свободная поверхность желчного пузыря покрыта висцеральной брюшиной. Иногда желчный пузырь может располагаться интраперитонеально и даже иметь собственную брыжейку. Под серозной оболочкой желчного пузыря располагается один слой циркулярной гладкой мускулатуры.
Слизистая оболочка желчного пузыря тонкая, образована однорядным эпителием, имеет многочисленные складки. В области шейки слизистая этого органа образует спиральные складки.
Рисунок 5. Строение желчного пузыря: 1 – дно; 2 – тело; 3 – складки слизистой; 4 – желчный проток; 5 – общий печеночный проток; 6 – общий желчный проток; 7 – шейка
Пищеварительная функция желчного пузыря
В желчном пузыре скапливается вырабатываемая печенью желчь. Выведение желчи осуществляется при согласованной деятельности мускулатуры и сфинктеров желчного пузыря во время еды.
Поджелудочная железа
Особенности строения
Поджелудочная железа представляет собой вторую, после печени, по размерам пищеварительную железу сложного альвеолярно-трубчатого строения, которая играет важную роль не только в процессе пищеварения, но и в гормональном постоянстве организма. Основная часть собственной ткани поджелудочной железы выполняет внешнесекреторную функцию, выделяя свой секрет в просвет двенадцатиперстной кишки. Небольшая часть железы, представленная островками Лангерганса, выполняет внутрисекреторную (эндокринную) функцию, вырабатывая гормон инсулин. Поджелудочная железа имеет серо-розовый цвет и располагается поперечно на уровне I или II поясничных позвонков. Ее длина доходит до 16 см, ширина – до 8 см, толщина – до 3 см. Масса поджелудочной железы у взрослого человека достигает 70 г. Поджелудочная железа имеет дольчатое строение и покрыта брюшиной только с передней стороны и частично с нижней.
После употребления мяса наибольшее количество сока поджелудочной железы выделяется через 2 ч, к концу 4–5 ч оно завершается. После употребления хлеба наибольшая секреторная активность поджелудочной железы отмечается в то же время, а вот снижается она затем медленнее.
В поджелудочной железе выделяют три основные части: тело, головку и хвост. Головка располагается на уровне I–III поясничных позвонков и окружена петлей двенадцатиперстной кишки.
Головка поджелудочной железы лежит между двумя важными анатомическими образованиями: позади от поперечной ободочной кишки и спереди от нижней полой вены. Она имеет на нижней своей поверхности, на границе с телом, вырезку. Тело поджелудочной железы имеет треугольную форму и лежит на уровне I поясничного позвонка. В теле различают три поверхности: переднюю, заднюю и нижнюю. На передней поверхности располагается сальниковый бугор. Все поверхности органа отделены друг от друга одноименными краями. Хвост поджелудочной железы является продолжением ее тела, достигающим ворот селезенки. Позади этой части лежит левая почка. Поджелудочная железа имеет выводной проток, который, проходя через всю ее толщу, открывается в просвет двенадцатиперстной кишки на большом сосочке. Выводной проток в конечном своем отделе имеет сфинктер.
Иногда в области головки может быть добавочный проток поджелудочной железы.
Пищеварительная функция поджелудочной железы
Внешнесекреторная часть поджелудочной железы выделяет панкреатический сок в просвет двенадцатиперстной кишки. Он состоит на 98,6 % из воды, имеет рН в пределах 7,6–8,5. Панкреатический сок богат ферментами: трипсином, эластазой, химотрипсином, липазой. Эти ферменты необходимы для нормального пищеварения в тонкой кишке. Секреция этого сока резко увеличивается во время приема пищи. Вся пищеварительная система располагается в брюшной полости, которая является самой большой полостью тела человека. Она расположена между грудной полостью и полостью малого таза, в которой она продолжается. От грудной полости брюшная полость отделяется диафрагмой, которая является верхней ее границей. По бокам и спереди брюшная полость ограничена мышцами живота, а сзади ее границей являются многочисленные образования: поясничный отдел позвоночного столба, квадратные мышцы поясницы, пояснично-подвздошные мышцы. В брюшной полости, помимо органов пищеварительной системы, располагаются органы мочевой системы и внутренние половые органы. Изнутри брюшная полость выстлана фасцией, забрюшинной, или внутрибрюшинной, участки которой получили название в зависимости от покрываемой этой фасцией мышц. На задней брюшной стенке имеется забрюшинное пространство, заполненное клетчаткой и располагающимися в ней органами. Это пространство находится между фасцией и брюшиной.
Брюшина
Брюшина представляет собой серозную оболочку. Она делится на париетальную, которая выстилает стенки брюшной полости, и висцеральную, которая выстилает органы, в ней расположенные. Брюшина образована пластинкой серозной оболочки и мезотелием, представляющим собой однослойный плоский эпителий. Поверхность висцеральной и париетальной брюшины имеет большую площадь – 1,7 м2. В брюшной полости имеется небольшое количество серозной жидкости, которая обеспечивает легкое скольжение находящихся в ней органов. Брюшная полость представляет собой замкнутую полость, однако у женщин она имеет сообщение с внешней средой через брюшные отверстия маточных труб, полость влагалища и матки.
Основные причины болезней органов пищеварения
Перед тем как сказать о причинах и предпосылках развития болезней пищеварительной системы, хотелось бы отметить, что они не возникают при наличии только одного фактора. У каждого заболевшего всегда найдется, как минимум, две, а то и больше причин развития болезни. При этом все действует на организм одновременно. Чем больше причинных факторов, тем больше вероятность заболеть, тем патологический процесс течет тяжелее и тем труднее его вылечить.
Неправильное питание
В наш век трудно найти хотя бы одного человека, который периодически не испытывал проблем с желудком или кишечником. Достаточно хотя бы рассмотреть распорядок дня нашего современника, чтобы понять, почему мы болеем. Чтобы вовремя попасть на работу, нужно рано встать. А это так трудно сделать! Порой лучше несколько лишних минут полежать в кровати, чем подняться и пойти нормально поесть. Мы не успеваем позавтракать. А некоторые вообще предпочитают ничего не есть утром. Но этот прием пищи является основополагающим для пищеварения в течение всего дня. Поэтому его ни в коем случае нельзя пропускать или сокращать. Хорошо, если на работе появляется возможность хотя бы перекусить в течение дня, а лучше бы хорошо и полноценно пообедать. Нужно учитывать, что с обедом человек должен получать не менее 40 % суточной нормы пищи. Многими из нас пропускается и полдник, который врачи-диетологи рекомендуют не только маленьким детям, но и взрослым людям. Не удивительно, что придя домой, люди первым делом бросаются к холодильнику и наедаются. А переедание вечером еще более вредно, чем голодание в течение дня. Организм должен отходить ко сну не в состоянии перегрузки от съеденного за поздним ужином, а в благостном расположении духа, т. е. на полупустой желудок. Поэтому ужинать рекомендуется не менее чем за 2 ч до отхода ко сну. При этом съедена должна быть какая-нибудь легкая пища, например йогурт, кефир или молоко с печеньем, яблоко, но никак не жирный бифштекс с жареным картофелем.
Если говорить о неправильном, нерациональном питании, то нельзя не упомянуть о том, что мы едим. Сейчас в ходу так называемый fast food, или продукты быстрого питания, которыми можно относительно недорого, а главное, быстро и сытно перекусить. Именно перекусить, а не поесть, потому что полноценной эту пищу назвать довольно сложно. А именно все эти булочки, гамбургеры, жареные пирожки, разогревающиеся супы и лапша быстрого приготовления больнее всего бьют по нашему организму, в первую очередь по желудочно-кишечному тракту. Да, такая пища весьма сытная, но только потому, что содержит много жиров и балластных веществ, которые полностью заполняют желудок. Однако это ощущение весьма обманчиво, поскольку желудочное содержимое сразу же перемещается в кишечник. Любители быстрого питания не раз, наверное, с удивлением замечали, что после «капитального» обеда уже через пару часов появляется сильный голод. Однако отсутствие нормального питания действительно большая проблема для многих людей, особенно тех, кто не может полноценно есть на рабочем месте. Приходится прибегать к помощи услужливых торговцев пирожками сомнительного качества или бегать в обеденный перерыв в ближайшую столовую. Результат весьма плачевный: начинаются многочисленные проблемы с пищеварительной системой, которая не может принять такого халатного отношения к себе. В результате неправильного питания появляются боли в животе, тяжесть в правом подреберье, отрыжка, изжога, запоры, начинает нарастать вес. За этим следует посещение врачей, которые ставят малоприятные диагнозы и начинают лечить развившиеся заболевания. Поэтому правильное, рациональное питание является залогом здоровья. Здоровое питание может предупредить развитие болезней, провести своеобразную их профилактику. А уж если заболевание все же возникло, то правильно питаясь, вы сможете гораздо быстрее с ним справиться и снизить риск возникновения осложнений.
В рационе современного человека присутствуют практически все необходимые ему питательные компоненты. Благо, пищевая промышленность научилась обогащать продукты нужными веществами: витаминами, микроэлементами и др. Однако одного из них все же недостает. Это клетчатка, которой очень много во всех растительных продуктах. Мы едим очень мало свежих овощей, фруктов и ягод, которые являются богатейшим источником этого важного для пищеварения компонента. Клетчатка очень важна для нашего организма, в первую очередь для кишечника.
На поверхности растительных волокон оседают все вредные соединения, которые поступают извне в организм, и те нежелательные продукты, которые образуются в нем в результате обмена веществ. Недаром при заболеваниях печени, когда снижается ее активность по обезвреживанию токсинов, в рацион больного дополнительно вводятся клетчатка и другие продукты с аналогичным действием. Кроме этого, клетчатка помогает нормальному пищеварению, так как активизирует перистальтику кишечника. Если вы получаете ее достаточно с пищей, то вероятность запоров и, следовательно, болезней кишечника, у вас снижается до минимума.
ИНТЕРЕСНО
Если пища в желудке отсутствует, то поджелудочная железа периодически проявляет секреторную активность по 20–30 мин и вырабатывает по несколько мл сока. Во время приема пищи и после него выделение поджелудочного сока происходит постоянно.
Чем пища жирнее, тем она сытнее. С одной стороны, это, конечно, правильно. Но с другой, жирная пища в большом количестве вредна, особенно для пожилых людей и маленьких детей. Она дает слишком большую нагрузку на весь пищеварительный тракт. Во‐первых, дольше задерживается в желудке и оказывает на его стенки раздражающее действие. Затем перегружает тонкий кишечник, печень и поджелудочную железу, которые должны выработать огромное количество пищеварительных соков, чтобы ее переработать. Жиры мешают работе кишечной флоры и формированию каловых масс. Кроме того, почему-то традиционно считается, что жирная пища должна быть еще и пережаренной. А этот способ приготовления придает блюдам с повышенным количеством жира дополнительную вредность. Жареные кушанья особенно вредны для нежных стенок желудка и двенадцатиперстной кишки. Недаром многие люди, страдающие язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки, просто боятся съесть хотя бы кусочек бифштекса или жареного куриного мяса, даже если многие годы у них ничего не болит. Просто они помнят, какие тяжелые и неприятные ощущения и сильнейшие боли могут возникнуть при столь грубом нарушении диеты.
Кроме этого, при обжаривании продуктов из жиров образуются очень вредные соединения, обладающие канцерогенными свойствами, т. е. способствующие образованию злокачественных опухолей.
Инфекция
Кишечных инфекций огромное множество, и никто от них не застрахован. После выздоровления человеку иногда приходится сталкиваться с новой проблемой: хроническим воспалением в кишечнике или желудке, а также дисбактериозом.
Микробы, которые попадают в организм извне, размножаются в различных отделах пищеварительного тракта. При этом они выделяют большое количество токсических продуктов жизнедеятельности, которые раздражают не только слизистую кишечника, но и оказывают общее вредное воздействие на организм. Кроме того, некоторые микроорганизмы способны внедряться в стенку кишки, повреждая ее, что способствует развитию в последующем хронического воспаления.
Вредные микробы размножаются в кишечнике иногда так активно, что вытесняют большинство полезных микроорганизмов. А это является пусковым механизмом в развитии дисбактериоза. Кроме этого, при лечении кишечных инфекций часто применяется огромное количество антибиотиков, которые, как мы уже говорили, подавляют не только вредные, но и полезные и нужные организму человека микроорганизмы. Это также способствует дисбактериозу. Порой избавиться от него гораздо труднее, чем справиться с самой кишечной инфекцией, особенно если лечение было начато не вовремя и проводилось нерационально.
Большинство кишечных инфекций сопровождается рвотой, так как развивается острый гастрит (острое воспаление в желудке). А он, в свою очередь, может служить основой для развития хронического воспаления в желудке.
В развитии хронического гастрита и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки большую роль играет микроорганизм Helycobaсter pilory. Он не всегда выявляется и с трудом лечится несколькими курсами комбинированной антибактериальной терапии. Однако только такое лечение позволяет значительно улучшить состояние больного.
Стрессы
Современным людям не хватает времени ни на себя, ни на семью, ни на друзей. Они вечно куда-то торопятся, неправильно питаются, нервничают. Как закономерное следствие, развивается хронический стресс, который многие современные ученые считают главным виновником таких заболеваний, как язвенная болезнь, повышение артериального давления, головные боли и др.
Установлено, что большинство людей, которые несут хотя бы минимальную ответственность на работе, страдают от периодически возникающих или постоянных стрессовых ситуаций. Конечно, в небольших количествах подобное состояние мобилизует нас в таких экстремальных ситуациях, как нападение бандитов, пожар в доме и др. В этой ситуации у человека запускаются универсальные для всех живых существ механизмы, которые мобилизуют защитные силы на борьбу с ней. У человека расширяются зрачки, чтобы лучше видеть опасность, повышается артериальное давление и ускоряется пульс, чтобы ткани лучше снабжались кровью, усиленно сокращаются мышцы. Выбрасывается огромное количество различных биологически активных веществ, действие которых направлено на повышение уровня обменных процессов в организме. Мозг моментально оценивает ситуацию и принимает оптимальное в этом случае решение: бежать, драться, помогать, спасать и др. Именно стресс в течение тысячелетий помогал человеку (и другим млекопитающим со схожими стереотипами поведения) выживать в экстремальных и необычных ситуациях, выращивать потомство, добиваться успеха.
Однако абсолютно противоположная ситуация складывается в тех случаях, когда стрессовые условия преследуют постоянно, заставляя раз за разом погружаться в переживание неприятных ощущений. Развивается так называемый хронический стресс, когда из защитного механизма он превращается в болезненное состояние. Для современного человека это не является чем-то уникальным и неординарным, так же, как и ставший модным в последнее время синдром хронической усталости. Все защитные механизмы, которые в норме должны помогать организму, истощаются или их действие извращается: вместо пользы они начинают приносить только вред. И именно в этот момент проявляются все те болезни, которые до этого были скрыты или не причиняли беспокойства. Человек начинает постоянно страдать от простудных заболеваний, так как снижается иммунитет, головных болей (ведь мозгу постоянно не хватает кислорода, он напрягается для решения непосильных задач), начинает побаливать сердце.
Но чаще всего возникают проблемы со стороны желудочно-кишечного тракта. Установлено, что работа пищеварительной системы, как зеркало, отражает наше отношение к окружающей обстановке и сложившейся жизненной ситуации. Если человек всем доволен, у него нет проблем, то желудок и кишечник работают как часы, незаметно для организма. Но если ситуация приобретает негативную окраску, то моментально появляются сбои в работе пищеварительного тракта. Если стрессовая ситуация не проходит, то эти расстройства из кратковременных переходят в стойкие нарушения, которые уже требуют пристального к себе внимания и соответствующего лечения.
Лучше всего влияние хронических и длительных стрессовых ситуаций можно увидеть на детях. Ведь чаще всего проблемы с желудком или кишечником начинают проявляться, к сожалению, именно в школьном возрасте, когда на ребенка наваливается огромный груз учебных проблем и появляется ответственность. Дети – это существа с очень тонкой психической организацией. Никогда заранее нельзя предсказать, какую реакцию у ребенка вызовет та или иная ситуация, сказанная другим неосторожная фраза. Современная школа заставляет детей жить в ускоренном ритме.
Расписание уроков в школе порой составлено таким образом, что ребенок оказывается дома только вечером, тогда как уходит в школу рано утром. Большие умственные нагрузки, психоэмоциональное перенапряжение и сложный для подростка переходный возраст заставляют раз за разом испытывать стрессовые ситуации. Со временем стрессовое состояние становится хроническим, и ребенок уже не может за выходные дни восстановить свои защитные силы. Особенно если учитывать, что в свободные дни современный школьник опять же занимается с репетиторами. Кроме этого, дети в школе практически не питаются, потому что в столовой нет возможности полноценно пообедать. Ребенок целый день сидит в школе голодный или перекусывает на ходу шоколадкой. В конце концов мать замечает, что он начинает часто болеть простудными заболеваниями, становится раздражительным и нервничает по пустякам, у него все чаще болит живот.
Поджелудочная железа подстраивается к пищевому рациону. Например, если человек употребляет жирную пищу, то в соке этого органа содержится много липазы, при употреблении большого количества углеводов – амилазы. Однако постоянное несбалансированное питание это заставляет напрягаться орган.
Ребенок попадает в больницу, где после обследования выясняется, что всему виной не просто гастрит (которым, кстати, страдает больше половины населения Земного шара), а язва желудка или двенадцатиперстной кишки. Раньше такие заболевания, как хронический холецистит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронические воспалительные заболевания кишечника считались уделом взрослых людей, но никак не детей. А сейчас эти болезни резко «омолодились» и встречаются у подростков почти так же часто, как у их родителей. Это можно считать закономерным следствием нездорового образа жизни, тех требований, которые предъявляет общество к современному человеку. И если мы не будем бороться с ними, проявляя стойкость и желание быть здоровыми, то болезнь никогда не покинет нас.
Наследственная предрасположенность
Все прекрасно знают, что дети похожи на своих родителей. Похожи цветом глаз и волос, формой носа, фигурой, особенностями поведения и характера. Но внешним сходством это отнюдь не ограничивается. Родительские недуги и заболевания очень часто переходят и к детям. Ученые установили, что в развитие целого ряда заболеваний немалую роль играет наследственная предрасположенность, т. е. семейная склонность к той или иной болезни. Таких заболеваний очень много. Они затрагивают практически все органы и системы человеческого организма. А среди болезней желудочно-кишечного тракта их число максимально.
К недугам с наследственной предрасположенностью можно смело отнести хронические гастриты (т. е. воспаления слизистой оболочки желудка), язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, все хронические воспаления кишечника. Определенную роль играет семейственность в развитии холецистита, желчнокаменной болезни, хронического панкреатита.
Сейчас ни один врач не станет отрицать роль предрасположенности в возникновении эндокринных заболеваний: сахарного диабета, болезней щитовидной железы и др. Поэтому, когда человек попадает в больницу, доктора всегда внимательно опрашивают его, задают вопросы: «Не болел ли кто-нибудь в его семье таким же заболеванием? Не было ли проблем с пищеварительной системой у бабушки или дедушки?»
Ученые расшифровали строение генетического материала человека. Об этом сейчас очень много сообщается в средствах массовой информации. Оказывается, у каждого человека есть особые, только ему свойственные сочетания генов, которые он получает от родителей. А все болезни, в свою очередь, также возникают при определенном сочетании тех или иных генов. Отсюда легко догадаться, что если у родителей была, например, язвенная болезнь, то и у детей она разовьется с большей вероятностью.
Может быть и так, что у человека, если ею страдают его родители, но это менее вероятно. Это тоже одна из загадок человеческого организма. Оказывается, что полученные от родителей гены могут сгруппироваться таким образом, что не вызовут развития болезни. И действительно, известно много случаев, когда оба родителя страдали холециститом, а их дети были абсолютно здоровы и никогда не обращались к врачам.
Лекарственные препараты
Часто из-за недостатка времени люди в лечении многих заболеваний придерживаются такого принципа: «Проглотил таблетку и побежал дальше». Однако далеко не все задумываются, к чему может привести столь небрежное отношение к своему здоровью. Многие химически произведенные лекарственные средства наряду с полезным действием имеют еще и массу негативных эффектов, которые в медицине весьма расплывчато называют «побочными».
Кроме этого, в средствах массовой информации постоянно присутствует весьма агрессивная реклама, направленная исключительно на получение прибыли, но никак не на пропаганду здоровья.
На самом деле, многие медикаменты оказывают вредное действие на желудочно-кишечный тракт. Начать хотя бы с того, что многие из них просто раздражают слизистые оболочки, так как являются чужеродными для организма веществами (но здесь мы не говорим о лекарствах, которые применяются специально для лечения желудка и кишечника, ибо их прием порой просто необходим больному).
Сейчас очень популярным средством является ацетилсалициловая кислота и ее препараты, выпускаемые под разными названиями. Однако мало кто знает, что это вещество очень вредное влияет на слизистую оболочку желудка. Бесконтрольный прием ацетилсалициловой кислоты, тем более в дозах, превышающих необходимые, может привести к развитию так называемой аспириновой язвы.
Эта язва очень трудно поддается лечению и часто дает осложнения. К этому же состоянию может привести и прием многих противовоспалительных препаратов, которые применяются для лечения заболеваний суставов, ревматизма и других болезней. Если эти средства были вам назначены врачом, то все равно нужно очень внимательно следить за состоянием своего желудка, чтобы избежать развития гастрита или появления язвы в желудочно-кишечном тракте.
Если говорить о кишечнике, то лекарственные вещества влияют и на него. К развитию дисбактериоза часто приводит длительный прием антибиотиков (например, при лечении воспаления легких или кишечных инфекций).
Антибактериальные средства подавляют развитие не только вредных микробов, которые вызывают болезни, но и полезной микрофлоры кишечника. Поэтому после кишечных инфекций столь часто развивается дисбактериоз. Кроме этого, некоторые лекарства сами по себе раздражают слизистые оболочки кишечника, вызывая их воспаление.
Поэтому если прием медикаментозных средств необходим, то обязательно соблюдайте все рекомендации по их применению, внимательно следите за дозировками и не учащайте прием лекарств, как бы ни хотелось вам побыстрее избавиться от недуга.
Курение
Очень много вредных веществ вдыхает курящий человек вместе с табачным дымом. Оказывается, в дыме содержится огромное количество вредных компонентов, которые отнюдь не благотворно действуют на наш организм.
Во‐первых, никотин. Это соединение оказывает на организм множественное воздействие, влияет на все органы и системы человека. Никотин сужает кровеносные сосуды, которые несут питательные вещества и кислород к тканям. Если последних не хватает, то нарушаются процессы восстановления тканей (т. е. регенерация). Соответственно, страдает весь орган.
Что касается желудка и кишечника, то такое действие никотин оказывает и на них. При наличии воспаления в желудке и кишечнике, хорошее кровоснабжение является залогом выздоровления. Кроме этого, никотин обладает свойством усиливать выработку желудочного сока, что крайне нежелательно при воспалении слизистой оболочки органа, а уж тем более при наличии язвы.
Заядлые курильщики часто страдают изжогой, не обращая внимания на этот признак неблагополучия в пищеварительном тракте, привыкая к нему. Однако это состояние является одним из проявлений влияния никотина на желудочные железы. В кишечнике же, напротив, секреция угнетается, поэтому нарушаются переваривание и всасывание питательных веществ.
Никотин угнетает выработку слизи как в желудке, так и в кишечнике, которая столь необходима для защиты их нежной и ранимой слизистой оболочки от действия неблагоприятных факторов. Помимо всего, этот вредный компонент табачного дыма еще действует и на моторную активность пищеварительного тракта. Под его влиянием усиливаются сокращения мышц желудка и кишечника, что приводит к неполной обработке пищи пищеварительными соками и, следовательно, к неполноценному ее перевариванию и усвоению.
Курильщики часто страдают запорами и не могут опорожнить кишечник, не покурив. Это возникает потому, что кишечник почти всегда спазмирован и не способен без дополнительного воздействия выводить каловые массы.
Помимо никотина, в табачном дыме содержатся еще и смолы. Они оказывают раздражающее действие на весь желудочно-кишечный тракт, начиная от пищевода и заканчивая прямой кишкой.
Смолы способны поддерживать воспаление, когда оно уже имеется, и приводить к его развитию, если воспаления не было. Именно табачные смолы считаются одними из основных виновников в развитии таких заболеваний, как злокачественные опухоли (в частности, рак желудка). Установлено, что среди курильщиков процент людей, страдающих опухолями желудка, гораздо выше, чем среди некурящих.
Если человек курит (причем долго и помногу), то вероятность заработать инфаркт миокарда или артериальную гипертонию заметно возрастает.
Кровеносные сосуды забиваются бляшками, не только состоящими из холестерина, но и содержащими табачные смолы и канцерогены, в результате чего нарушается кровоснабжение органов и тканей.
Гиподинамия
Гиподинамия – малоподвижный образ жизни. А это явление чрезвычайно широко распространено в наше время даже среди детей, которые, казалось бы по определению, должны быть подвижными, но предпочитают телевизор и компьютер или другие неактивные развлечения.
Малая физическая активность всегда сопровождается избыточным весом (или ожирением), запорами, геморроем, заболеваниями кишечника, поджелудочной железы и, конечно, сердечно-сосудистой системы. Если человек двигается мало, то резко повышается вероятность депрессии или невроза.
Еще в давние времена говорили, что движение есть жизнь. И это абсолютная правда. Когда человек много и активно двигается, то все жизненные процессы в его организме протекают также активно. Не происходит застоя крови и лимфы, правильно функционируют органы, пища хорошо продвигается по кишечнику, а ее отработанные остатки выводятся вовремя. Если же движения недостаточно, то картина совсем другая. Все процессы в организме как бы замедляются. Кровь медленно движется по сосудам, мышечные волокна сокращаются вяло, шлаки откладываются на стенках кишечника и не выводятся из организма. Движение – это один из способов профилактики запоров и геморроя. Поэтому существуют даже специальные упражнения, которые помогают избавиться от этих болезненных состояний и заставить кишечник лучше работать.
ИНТЕРЕСНО
Малоподвижный образ жизни приводит к снижению подвижности позвоночника, сдавлению отходящих от него нервов и кровеносных сосудов, что отражается на состоянии внутренних органов и приводит к развитию болезней.
Малоподвижный образ жизни часто приводит к появлению избыточного веса, который, в свою очередь, способствует развитию болезней пищеварительной и других систем. Современные люди, которые хотят хорошо выглядеть, тратят огромные деньги на различные программы похудения, принимают горы таблеток, месяцами и годами сидят на изнуряющих и строгих низкокалорийных диетах. Однако появления лишнего жирка и запоров можно избежать и без этих «садистских» способов. Достаточно каждое утро делать легкую зарядку, на работу ходит пешком, а не ездить на машине, а в выходные совершать пешие прогулки в лес или в парк.
Малоподвижный образ жизни часто приводит к развитию хронических заболеваний поджелудочной железы (т. е. панкреатиту) и желчного пузыря (холециститу). А эти недуги часто сочетаются с болезнями кишечника, особенно с хроническими колитами и геморроем. Избежать их достаточно легко, если активно двигаться и не засиживаться на месте.
Основные признаки болезней органов пищеварения
Поставить диагноз того или иного заболевания в разных случаях бывает и просто, и не очень. Иногда признаки недуга настолько характерны и классически сочетаются между собой, что врач (да и просто сведущий в медицине человек) не сомневается в наличие заболевания. Но иногда встречаются случаи, когда болезнь течет, как говорят медики, атипично, т. е. не соответствуя общепринятой клинической картине. Тогда возникают трудности не только в диагностике, но и в выборе метода лечения. Врачам приходится применять все свои знания и прибегать к дорогостоящим анализам, чтобы поставить правильный диагноз. Но тем не менее, вы должны знать, какие же признаки свидетельствуют в пользу того или иного заболевания желудка и кишечника, чтобы быть во всеоружии перед болезнью.
Болезни желудочно-кишечного тракта на удивление многолики. Это значит, что недуг может характеризоваться целым комплексом различных признаков, а больной может предъявлять огромное количество разнообразных жалоб. Недаром говорят, что люди, больные желудочно-кишечными заболеваниями, самые невыносимые для родственников и окружающих. У них постоянно что-то колет и ноет, беспокоят неприятные ощущения, часто возникают необоснованные страхи за свое здоровье.
Поэтому очень часто люди с проблемами пищеварения нуждаются, помимо основного лечения, и в консультациях психотерапевта.
Боль
Наиболее частой жалобой, которую предъявляют пациенты с болезнями желудка и кишечника, является жалоба на боль в животе. Нужно учитывать, что боль появляется не только при заболеваниях пищеварительного тракта. Это универсальная реакция организма на неполадки в нем. Кроме того, болевые ощущения в животе встречаются при самых разнообразных заболеваниях. Как это ни парадоксально, живот может болеть даже при инфаркте миокарда или при поражении головного мозга! Поэтому необходимо четко знать характеристики различного типа болей, чтобы правильно ориентироваться в происходящем.
Боль при заболеваниях желудка встречается чрезвычайно часто. Неприятные ощущения возникают в верхних отделах живота, как говорят, в подложечной области. Медицинским языком это место желудочных болей называется эпигастрием (этот термин часто можно услышать от врача). Характер болей при заболеваниях желудка может быть самым разным: от очень слабых до чрезвычайно интенсивных. Слабо выраженные боли обычно беспокоят людей со сниженной выработкой желудочного сока соляной кислоты. Иногда они даже и на боли-то не похожи, а выражаются скорее чувством тяжести или дискомфорта ниже грудины. Эти боли чаще всего разлитые (т. е. пальцем нельзя точно показать место, где болит). Возникать могут в любое время суток и совсем не связаны с приемом пищи. Часто боли сопровождаются снижением или полной потерей аппетита, отрыжкой тухлым, нарушением стула со склонностью к поносам.
Если выработка желудочного сока идет очень активно (например, при гастрите с повышенной секреторной активностью или при язве желудка), то возникает совсем другая картина. Боль в подложечной области при этом настолько интенсивная, что заставляет иногда ложиться в постель или прикладывать к животу теплую грелку. Важно, что при язве желудка больной человек может довольно четко указать, где у него болит (так называемый симптом указующего перста), чего никогда не бывает при обычном гастрите.
Как правило, пациент может четко связать возникновение боли и время приема пищи. Чаще всего желудок начинает болеть уже во время еды или спустя 20–30 мин после нее. Могут возникать так называемые голодные боли, что обычно происходит ночью, когда желудок пуст (откуда и название). В этом случае человек просыпается и идет на кухню перекусить или выпить стакан теплого молока, что позволяет утихомирить боль.
При заболеваниях тонкой кишки боль в животе тоже является нередким признаком. Обычно болит около пупка или в средних отделах живота и больше нигде. Ощущения никогда не бывают острыми, колющими или режущими. Они всегда тупые или распирающие и связаны с накоплением кишечных газов. Эти боли чаще всего провоцируются приемом той пищи, которую больной человек не переносит и от которой у него расстраивается стул. Возникают через 2–3 ч после еды, когда пища уже перешла в кишечник и начала перевариваться. Эти боли часто сопровождаются звуками переливания жидкости в нижних отделах живота, накоплением газов и вздутием живота (метеоризмом).
Боль в подложечной области в редких случаях может быть признаком заболеваний сердечно-сосудистой системы, например атипичной формы инфаркта миокарда. Поэтому при оценке состояния больного нужно учитывать все симптомы заболевания.
При воспалении в толстой кишке (хроническом колите) также может болеть живот. Боли появляются в низу живота (где, как вы уже знаете, и расположена толстая кишка) или в боковых его отделах (чаще слева). Если воспаление развивается в поперечно-ободочной кишке, то неприятные ощущения могут возникать и в верхних отделах живота. При этом возникают трудности с отличием их от болей при заболеваниях желудка и тонкой кишки.
При хроническом колите боли в животе схваткообразные и носят название кишечной колики. Приступ колики может сопровождаться тошнотой и даже рвотой. Провоцируются боли приемом той пищи, которая способствует повышенному газообразованию в кишечнике: молоко, капуста, черный хлеб, бобовые. Больные, которые страдают колитом в течение многих лет, прекрасно знают эти продукты и стараются их избегать. Состояние человека при кишечной колике облегчается после отхождения газов или стула, после приема спазмолитических препаратов, расслабляющих кишечную стенку, или прикладывания теплой грелки. С кишечной коликой сходны тенезмы. Это болезненные позывы на дефекацию, которые могут и не заканчиваться отхождением каловых масс. Боли возникают в нижних отделах живота или в области промежности. Встречается это состояние при кишечных инфекциях, при синдроме раздраженной толстой кишки.
Болевые ощущения могут беспокоить и при геморрое, хотя при этом состоянии они не являются характерным признаком. Они присоединяются к основным симптомам заболевания при развитии воспаления прямой кишки, возникновении трещины или тромбоза геморроидальных узлов. При этом боль четко связана с актом дефекации, возникает во время него и продолжается спустя некоторое время. При наличии трещины заднего прохода боль настолько сильная, режущая, жгучая, что иногда человек теряет сознание после отхождения стула. Это заставляет больных насильно удерживать каловые массы, что приводит к развитию постоянного запора, усугубляющего ситуацию. Распространяются боли в промежность, крестец, глубже в прямую кишку.
Отрыжка
Это также весьма распространенный признак заболеваний желудочно-кишечного тракта. Отрыжка может появиться и у практически здоровых людей (например, после приема газированных напитков или таких овощей, как редька, редис). Отрыжка может быть воздухом при так называемой аэрофагии, т. е. заглатывании большого количества воздуха во время приема пищи. Такое состояние характерно для людей с тонкой нервной организацией, у чувствительных или неуравновешенных субъектов или просто у любителей поговорить за едой, т. е. причины ее чаще всего неврогенные. Может быть отрыжка съеденной пищей или с кислым привкусом. Это бывает при недостаточной функции пищеводного сфинктера, который отделяет пищевод от желудка. Такое состояние может встречаться самостоятельно, но чаще сочетается с хроническими заболеваниями желудка. Кислая отрыжка говорит об избыточной секреции желудочного сока и соляной кислоты в нем.
Отрыжка с горьким привкусом свидетельствует о попадании желчи в желудок, а оттуда – в ротовую полость. Часто встречается при заболеваниях крупных пищеварительных желез, т. е. печени и поджелудочной железы, при холецистите.
Изжога
Изжога – это чувство жжения по ходу пищевода (за грудиной). Если задать человеку вопрос, была ли у него когда-нибудь изжога, а он вместо ответа спросит, что это такое, то значит, у него никогда ее и не было. Потому что такое чувство невозможно забыть, испытав хотя бы один раз. Изжога, так же, как и отрыжка, возникает при слабости пищеводного сфинктера, но появляется только на фоне очень высокой желудочной секреции. Кислое желудочное содержимое может забрасываться в пищевод на разную высоту, поэтому и изжога может ощущаться по-разному: иногда жжет только за грудиной, а иногда кислое содержимое выбрасывается в рот. При возникновении изжоги страдающие ею люди стараются сразу же принять меры по ее ликвидации. Встречается подобное состояние при гастритах и при язвенной болезни желудка.
Тошнота, рвота
Эти два признака являются практически постоянными спутниками болезней желудочно-кишечного тракта. Таким образом организм как бы пытается избавиться от неприятных ощущений и сигнализирует о недуге. Чаще всего эти состояния возникают при заболеваниях желудка. При гастритах (особенно при сниженной желудочной секреции) больных чаще всего беспокоит тошнота, но практически никогда не бывает рвоты. Тошнота эта очень мучительна, не зависит от характера пищи, но усугубляется ее приемом. Поэтому пациенты стараются поменьше есть, отчего сильно теряют в весе. Тошнота особенно часто возникает у тех людей, которые, помимо гастрита, имеют еще какое-то заболевание пищеварительного тракта (например, хронический панкреатит или холецистит).
Рвота чаще беспокоит тех больных, у которых повышена секреция желудочного сока или имеется язва желудка. Ее возникновение связано с тем, что избыток соляной кислоты раздражает слизистую оболочку желудка, от чего он пытается избавиться естественным путем, т. е. с помощью рвоты. Интересно, что тошноты при язвенной болезни почти никогда не бывает, а вот рвота – очень часто. При язве в желудке или двенадцатиперстной кишке наблюдается рвота съеденной пищей с кислым запахом, особенно часто возникающая на высоте болевого приступа. Иногда больные даже специально вызывают рвоту. Ведь при этом кислое содержимое желудка выходит наружу, приступ проходит, состояние значительно облегчается. Нужно знать, что тошнота и рвота могут встречаться и при заболеваниях кишечника. Однако при них это не такие частые признаки. Их возникновение свидетельствует об обострении заболевания или о его неблагоприятном течении.
Изменение аппетита
Все прекрасно знают, что когда что-нибудь болит, то ничего не хочется, а уж тем более есть. А при тошноте, рвоте и изжоге прием пищи только усугубляет и без того плачевное состояние. Отсюда легко понять, что нарушение аппетита при заболеваниях желудка и кишечника встречается очень часто.
При обострении язвенной болезни прием пищи может провоцировать болевой приступ. Поэтому пациенты бояться есть, а если едят, то очень легкую пищу (молоко, жидкие каши, кисели). Аппетит у них снижается.
А вот в период ремиссии, т. е. при отсутствии острого процесса, такие больные, наоборот, очень любят поесть. Это связано с тем, что пища связывает избыточную соляную кислоту в желудке.
Гастрит с пониженной кислотностью желудочного сока характеризуется также снижением аппетита, поскольку соляной кислоты вырабатывается мало, пища не переваривается, и есть не хочется совсем.
Снижение аппетита, а то и полная его потеря часто сопровождают опухолевые заболевания желудка. Онкологические больные, например, совсем не едят мясные продукты, так как один их вид или запах вызывает мучительную тошноту.
ИНТЕРЕСНО
Выраженное изменение аппетита может быть признаком психического нарушения. Например при анорексии больные полностью отказываются от пищи, а при булимии у них развивается волчий аппетит и все существование направлено на поиск и поглощение пищи.
В период обострения заболеваний кишечника аппетит, как правило, снижается вплоть до полной потери. Это связано с тем, что пища провоцирует болевые приступы. После еды кишечник начинает работать гораздо активнее, вырабатывает больше пищеварительных соков и сильнее сокращается. А при активном воспалении организму это совсем не нужно. Он старается помочь выздоровлению, снижая аппетитные запросы.
При синдроме раздраженного кишечника снижение аппетита вызвано психологическими причинами. Больным кажется, что прием пищи может вызывать неприятные ощущения, поэтому едят они плохо.
Запоры и поносы
Практически все больные с заболеваниями желудочно-кишечного тракта жалуются на расстройство стула. При этом нарушения стула могут быть выражены настолько, что буквально изматывают несчастных страдальцев.
Стул может нарушаться не только при заболеваниях кишечника (что было бы весьма логично), но и при проблемах с желудком, печенью, поджелудочной железой и т. д. В этих случаях характер нарушений зависит от интенсивности секреции пищеварительных соков, которые обрабатывают пищу. Если желудок секретирует слишком много пищеварительного сока, то больных чаще всего беспокоят запоры. Такое состояние встречается при гастрите с повышенной секреторной активностью и при язве желудка, которая очень часто сочетает с избыточной выработкой соляной кислоты. Нарушение стула при этом, как правило, выражено не очень ярко. Стула может не быть 2 или максимум 3–4 дня. Однако в период выраженного обострения заболевания отсутствие дефекации может стать одной из основных жалоб наряду с болями. Некоторые пациенты жалуются на недельное отсутствие стула, что, конечно же, оказывает выраженное психологическое воздействие. При язве желудка запоры часто сочетаются с болями по ходу толстой кишки (чаще в нижних отделах живота, слева или справа). Объяснить это просто: кислое желудочное содержимое, попадая в кишечник, раздражает его стенки, в результате чего возникают спазмы кишечника. Помимо того, что возникает задержка стула, может резко уменьшаться и его количество. Выходящие массы принимают вид овечьего кала, становятся скудными и редко отходят.
При заболеваниях желудка со сниженной выработкой желудочного сока (при хронических длительно текущих гастритах, опухолях желудка), наоборот, стул учащается, т. е. появляется понос. Это связано с тем, что пища недостаточно обрабатывается пищеварительными соками и поступает в кишечник практически в первоначальном виде. Когда мы говорим о поносе, то в первую очередь имеем в виду учащение дефекации более 2-х раз в сутки и разжижение каловых масс, что не является нормой. Никаких примесей в кале при этом обычно не бывает, количество его не увеличивается. Больные с заболеваниями желудка могут жаловаться на так называемый неустойчивый стул. При этом эпизоды выраженных запоров чередуются с поносами. Это обусловлено неустойчивой секрецией желудочного сока.
Однако все же нарушение стула наиболее характерно для заболеваний кишечника. Ведь именно этот отдел пищеварительной трубки ответствен за переваривание, всасывание и окончательное формирование каловых масс.
Для заболеваний кишечника характерны различные нарушения. При воспалении тонкой кишки (при хроническом энтерите) стул имеет тенденцию к учащению. Больных чаще всего беспокоят именно поносы (или диарея), т. е. частое опорожнение кишечника с выделением неоформленных каловых масс. Обычно это происходит 2–3 раза в день, иногда и чаще (поэтому может возникнуть подозрение на кишечную инфекцию). Стул при энтерите обычно довольно обильный, не жидкий, но и неоформленный, имеет вид кашицы золотисто-желтого цвета. В отличие от болей, позывы к дефекации возникают почти сразу после еды (через 20–30 мин), а могут и во время приема пищи, что заставляет больных бежать в туалет. Сопровождаются эти позывы сильным урчанием и переливанием жидкости в животе, что связано с резким усилением работы тонкой кишки. При энтерите довольно часто отмечается четкая зависимость нарушения стула от приема определенных продуктов. Например, некоторые пациенты страдают от непереносимости коровьего молока, после приема которого стул резко учащается. Обострение хронического энтерита с развитием диареи также может провоцироваться приемом острой, обильно приправленной, жареной пищи, перееданием, приемом алкоголя и холодных газированных напитков. В период ремиссии, т. е. отсутствия яркого воспаления кишечника, стул может быть абсолютно нормальным. При хронических воспалительных процессах в толстой кишке также может возникать нарушение дефекации.
Стул носит неустойчивый характер: запоры чередуются с поносами. Гораздо реже больные жалуются только на запоры или только на поносы. При запорах кал имеет вид овечьего: он очень сухой и выделяется небольшими порциями, иногда с примесью крови или слизи. Однако чаще всего при обострении колита возникают поносы, при которых, в отличие от энтерита, стул может быть до 10–15 раз в сутки. Отхождению кала часто предшествуют сильные схваткообразные боли в низу живота, урчание и ощущение переливания в животе из-за избытка газов. При функциональных нарушениях в толстой кишке, например при синдроме раздраженной толстой кишки (которым, кстати, сейчас страдает большая часть населения в силу стрессов), стул нарушается в сторону запоров. При этом часто они вызываются так называемыми психогенными причинами, например невозможностью или нежеланием ходить в туалет на работе. При этом могут возникнуть выраженные запоры. Опорожнение кишечника кажется неполным, неудовлетворительным.
При геморрое, сопровождающемся анальной трещиной, из-за сильнейших болей возникает рефлекторный спазм мышц прямой кишки, а иногда пациенты насильно удерживаются от походов в туалет, так как боятся этих болей. В результате возникает запор.
Мелена
При кровотечении из нижних отделов пищевода или желудка кровь попадает в кишечник и по воздействием пищеварительных соков приобретает темный (черный цвет). Она придает калу дегтеобразный вид. Такой кал называется меленой.
Появление крови в кале должно обязательно насторожить, так как это может являться важным симптомом различных заболеваний. Врачу необходимо рассказать о том, как часто появляется кровь в кале, имеет ли она алый цвет либо темный, напоминающий деготь. Если источник кровотечения находится в толстом кишечнике, то в кале, как правило, содержится неизмененная кровь. Поражение тонкого кишечника сопровождается черным дегтеобразным стулом (меленой), вызванным кровотечением и представляющим собой измененную и подвергшуюся перевариванию кровь. В тех случаях, когда кровотечение имеет вид свежих капель крови в конце акта дефекации, обычно врачом ставится диагноз «геморрой».
Метеоризм
Часто больные с заболеваниями желудочно-кишечного тракта жалуются на метеоризм (вздутие, вспучивание живота), возникающий после употребления в пищу большого количества бобовых, капусты, картофеля или черного хлеба. Кроме того, вздутие живота начинает беспокоить при развитии невроза, который сопровождается чрезмерным заглатыванием воздуха. Метеоризмом сопровождаются кишечная непроходимость, снижение моторной активности кишечника, дисбактериоз.
Желтуха
Желтуха – окрашивание склер, кожи и слизистых оболочек в желтый цвет. Она является следствием появления в крови компонентов желчи. При печеночной колике желтуха обычно кратковременная, при гепатите или циррозе печени желтуха может продолжаться несколько месяцев или лет.
При заболеваниях поджелудочной железы желтуха имеет механический характер (связана с нарушением оттока желчи из желчного пузыря в кишечник), быстро прогрессирует, сопровождаясь сильным кожным зудом и небольшими кровоизлияниями (петехиями). Наиболее часто механическая желтуха возникает при склерозе головки поджелудочной железы, вследствие хронического панкреатита, при раке головки поджелудочной железы.
Дефицитные состояния
Заболевания желудка и кишечника – это довольно неприятные состояния, которые в некоторых случаях при неблагоприятном течении сильно изнуряют больных.
Многие пациенты, особенно в период обострения, избегают приема пищи, так как это провоцирует боль, тошноту, рвоту и другие болезненные состояния. Иногда вес тела падает так сильно, что больные просто не могут подняться с постели.
В силу нарушения нормального питания развиваются трофические расстройства, т. е. связанные с отсутствием поступления в организм всех необходимых питательных веществ. Кожа становится сухой и шелушится, в волосах может появиться перхоть. Ногти ломаются и слоятся. Волосы тускнеют и выпадают, кончики их секутся. Это обусловлено недостаточным поступлением в организм микроэлементов и витаминов. Конечно, все эти признаки появляются далеко не сразу и не всегда, а только при длительном и неблагополучном течении заболевания.
ИНТЕРЕСНО
Для восполнения в организме дефицита витаминов, микроэлементов и некоторых незаменимых аминокислот больным хроническими заболеваниями органов пищеварения назначают соответствующие комплексные препараты.
Часто больные с заболеваниями пищеварительной системы страдают анемией, что выявляется при лабораторном исследовании крови. Проявляется анемия бледностью кожи, слабостью, повышенной утомляемостью, снижением работоспособности. Больные с трудом выполняют привычную работу, становятся рассеянными. Кстати, эти же признаки могут появиться и при недостаточном питании.
Изменения психики
Очень часто признаком поражения желудочно-кишечного тракта является нарушение психики. Это связано с развитием ипохондрических настроений, иногда столь выраженных, что они перекрывают клинику основного заболевания. Больные подавлены, боятся обострения заболевания, появления болей и других тягостных признаков. Они любят ходить по врачам, консультироваться со знающими людьми, проходить сложные и порой неприятные обследования. Часто нарушаются сон и дневная активность.
Для малышей и подростков характерно наличие синдрома «сокрытия болезни». Это особенно характерно для тех детей, которые часто и долго лечатся в больнице в силу частых обострений недуга. Ребенок ни на что не жалуется, хотя у него много причин для беспокойства. Когда болит живот, он говорит, что все хорошо, потому что боится попасть в больницу. Такие дети не любят и боятся врачей и медицинских манипуляций. При осмотре они капризны и плачут, но часто не потому, что им больно, а потому что страшно.
Часто для успешного лечения пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, помимо основного лечения, необходима консультация психолога или психотерапевта.
Часть II
Обследование при болезнях органов пищеварения
Лабораторные анализы
Общий анализ крови
Общий, или клинический анализ крови – это исследование, которое используется во врачебной практике очень часто. Его назначают практически всем пациентам поликлиник и стационаров. Исследование, несмотря на небольшое количество определяемых показателей, отличается высокой информативностью и помогает выявить ряд заболеваний. Среди них – различные виды анемии, воспалительные процессы, злокачественные болезни крови. Кроме того, общий анализ позволяет заподозрить аллергию, иммунодефицитные состояния, заболевания, сопровождающиеся нарушением в свертывающей системе крови.
Перед забором крови на общий анализ требуется некоторая подготовка. Кровь всегда сдают в утренние часы, до завтрака. Если образец был взят после еды, его результаты могут быть неправильными. В частности, через некоторое время после приема пищи происходит кратковременное увеличение уровня лейкоцитов – так называемый физиологический лейкоцитоз. При расшифровке результатов врач может принять эти изменения за проявления инфекционно-воспалительного процесса. В течение 2‐х суток до проведения анализа желательно исключить из рациона острую и жирную пищу.
Кровь берется из пальца или из вены. Забор образца осуществляет медсестра в манипуляционной комнате поликлиники или больницы. У неходячих и тяжелых больных, а также у пациентов, которые находятся на лечении в отделении реанимации, эта процедура может быть произведена в палате.
Забор крови проводится с соблюдением правил асептики и с использованием одноразовых инструментов, поэтому заразиться какими-то заболеваниями при взятии анализа невозможно. Если берется капиллярная кровь, ее добывают из подушечки безымянного пальца. В том случае, если необходима венозная кровь, то забор осуществляют обычно из локтевой вены. Если она недоступна, можно использовать другие вены: предплечья, кисти и даже голени.
Определение показателей общего анализа крови выполняется в лаборатории и может проводиться классическим методом или при помощи специальных анализаторов. Первый вариант представляет собой механический подсчет форменных элементов (клеток) крови под большим увеличением микроскопа с последующими расчетами их количества в единице объема (на литр крови). Сейчас на смену этому методу приходит использование современных анализаторов, или цитометров. Их применение более выгодно. Во‐первых, оно позволяет получить результаты гораздо быстрее, чем при первом способе. Самые современные аппараты способны одновременно оценивать до 50 разных образцов крови. Кроме того, эти приборы могут определить показатели, которые невозможно узнать классическим методом. Например, это степень насыщенности эритроцитов гемоглобином и другие сведения, помогающие в тонкой диагностике болезней.
При помощи клинического анализа можно определить ряд показателей.
Эритроциты. Эритроциты, или красные кровяные тельца, содержатся в крови мужчин и женщин в разных количествах. Это самый многочисленный вид клеток крови, благодаря их преобладанию она имеет красный цвет. Для мужчин нормальным считается уровень 4–5́×1012 в 1 л, для женщин – 3,7–4,8́×1012 в 1 л.
Эти элементы отвечают за выполнение дыхательной функции крови – через мембрану эритроцитов происходит газообмен. Изменение количества эритроцитов может говорить о множестве патологий. Если говорить о заболеваниях органов пищеварения, здесь наибольшее значение придается диагностике анемий – группе болезней, связанных со снижением уровня красных кровяных телец.
Современные системы для расшифровки общего анализа крови позволяют не только подсчитать количество эритроцитов, но и определить их форму, размеры и другие показатели, давая возможности для более подробной диагностики. Например, «обычные» железодефицитные анемии с нормальным или уменьшенным размером эритроцитов могут быть признаком желудочно-кишечного кровотечения или недостатка питательных веществ и минералов, связанного с длительной диареей или энтероколитом.
Если же анализ выявляет увеличение размеров эритроцитов наряду с уменьшением их количества, это признак В12‐дефицитной анемии. Она выявляется при некоторых видах гастрита с нарушением всасывания витамина В12 или, например, при глистных заболеваниях. Известно, что такой паразит, как широкий лентец, обладает способностью поглощать это вещество и вызывать соответствующие изменения в крови. Повышения уровня эритроцитов при болезнях органов пищеварения обычно не происходит, это нарушение может быть связано с болезнями крови и пороками сердца.
Гемоглобин. Этот показатель тесно связан с уровнем эритроцитов. Гемоглобин – дыхательный пигмент, содержащийся в красных кровяных клетках и отвечающий за перенос кислорода и углекислого газа. Норма для мужчин составляет 130–160 г/л (граммов в 1 л), для женщин – 120–140 г/л.
ИНТЕРЕСНО
При расшифровке результатов общего анализа крови необходимо помнить о том, что изменение того или иного показателя – не обязательно признак патологии. Например, увеличение СОЭ может говорить о беременности, а резко повышенный уровень гемоглобина является нормальным для детей грудного возраста.
При заболеваниях органов желудочно-кишечного тракта может происходить его снижение, что является признаком анемий. Анемии при гастроэнтерологических заболеваниях могут быть связаны в первую очередь с кровотечением из ЖКТ. Оно бывает обусловлено варикозным расширением пищеводных и геморроидальных вен при циррозе печени, повреждением сосуда при обострении язвенной болезни или изъязвлении опухоли пищевода, желудка или кишечника, синдромом Маллори – Вейса, геморроем.
Кроме того, анемия может развиться при злокачественных новообразованиях, аутоиммунных нарушениях (склеродермия, системная красная волчанка с поражением пищеварительной системы, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит), инфекционных заболеваниях, протекающих с диареей, и других состояниях с нарушением всасывающей функции, например, воспалительных заболеваниях желудка и кишечника. Таким образом, анемия может встречаться при десятках разных заболеваний пищеварительной системы различной природы.
Гематокрит. Так называют показатель, представляющий собой процентное отношение клеток к общему объему крови. Оценка гематокрита позволяет оценить, насколько густая кровь у того или иного пациента. У мужчин гематокрит несколько выше (41–53 %), чем у женщин (36–46 %). Чем больше его показатель, тем больше в крови доля клеток и, следовательно, тем гуще кровь. Повышение его значения может происходить при состояниях, сопровождающихся обезвоживанием. Это возможно при пищевых отравлениях, кишечных инфекциях и иных состояниях, сопровождающихся рвотой и диареей.
Лейкоциты. Лейкоциты, или белые кровяные тельца, выполняют множество функций, главной из которых является защитная: они отвечают за поддержание иммунитета. В норме содержание в крови лейкоцитов колеблется в широких пределах и может составлять 4–9́×109/л (в 1 л). Снижение этого показателя отмечается достаточно редко и может быть связано с иммунодефицитом, лучевой болезнью, отравлением грибами или токсическими веществами. Гораздо чаще врачи сталкиваются с его повышением, которое является признаком инфекционного заболевания (сальмонеллез, дизентерия и др.) или другого воспалительного процесса.
Лейкоциты – неоднородная группа клеток. Она имеет несколько разновидностей, которые формируют лейкоцитарную формулу. Первая из них – нейтрофилы (50–75 %), которые делят на «старые» сегментоядерные и «молодые» палочкоядерные. Если в крови возрастает уровень молодых клеток, это называется сдвигом лейкоцитарной формулы влево и свидетельствует о свежем воспалительном процессе. В том случае, если в наибольшей степени возрастает содержание сегментоядерных нейтрофилов, говорят о сдвиге формулы вправо. Это бывает при длительно существующем напряжении иммунитета, когда организм уже не может образовывать молодые клетки.
Следующая разновидность – лимфоциты, которые у здорового человека содержатся в крови в количестве 20–40 %. Есть также моноциты (6–8 %) и базофилы (0–1 %). В диагностике заболеваний органов пищеварения эти клетки имеют небольшое значение. Важнее оценка последней составляющей лейкоцитарной формулы – эозинофилов (1–3 %). Их уровень возрастает при аллергической настроенности организма, что бывает, например, при глистных инвазиях, лямблиозе и других паразитарных заболеваниях.
СОЭ, или скорость оседания эритроцитов, является очень важным показателем, позволяющим говорить о тех или иных нарушениях. Для мужчин она в норме составляет 1—10 мм/ч (миллиметров в час), для женщин – 2—15 мм/ч. Обычно СОЭ повышается при различных заболеваниях воспалительной природы, онкологических процессах. Снижение отмечается крайне редко. Если говорить о заболеваниях органов пищеварения, то это может происходить в тех случаях, если больные с аутоиммунными патологиями ЖКТ (болезнь Крона) длительно получают лечение глюкокортикостероидами (преднизолон, метипред).
Клинический анализ крови оценивается, как правило, неоднократно. При подозрении на любое заболевание он входит в обязательный перечень исследований. Если в крови выявляется какая-то патология или результаты теста не соответствуют клинике болезни, вызывая сомнения в достоверности анализа, его повторяют. В дальнейшем на протяжении лечения исследование проводится каждые 10 дней, если только нет необходимости проводить его чаще, что бывает, например, у больных с кровотечением из ЖКТ, которым переливают кровь и необходимо постоянно оценивать степень анемии. В последний раз анализ назначается при выздоровлении перед выпиской из стационара или последнем посещении врача поликлиники.
Биохимический анализ крови
Биохимический анализ крови – это широко применяемое исследование, которое очень полезно для диагностики различных заболеваний. При помощи этого анализа можно определить более чем два десятка лабораторных показателей, относящихся к разным видам обмена (углеводный, белковый, жировой). Кроме того, при его помощи определяют содержание в крови ферментов, пигментных веществ, минеральных элементов. Отклонение от норм может говорить о нарушениях различных систем и органов, прямо или косвенно свидетельствовать в пользу множества заболеваний.
Для проведения этого теста проводится забор венозной крови. Подготовка к исследованию та же, что и для общего анализа крови.
Углеводный обмен
Углеводный обмен оценивается при помощи проведения анализа крови на содержание глюкозы. В норме ее уровень составляет 3,3–5,5 ммоль/л (миллимоль в 1 литре). В основном ее определение необходимо для диагностики сахарного диабета, который развивается, когда поджелудочная железа теряет способность вырабатывать достаточно инсулина. Больным, страдающим патологиями этого органа – панкреатит, кисты и образования поджелудочной железы, травмы, перенесенные операции на органах брюшной полости, – такое исследование проводится обязательно. Гипергликемия (повышенный уровень глюкозы) может быть не только при диабете, но и при муковисцидозе, который нередко протекает с поражением желудочно-кишечного тракта.
Понижение уровня глюкозы (гипогликемию) могут давать цирроз и другие заболевания печени с формированием печеночной недостаточности, а также опухоли. Она встречается при новообразованиях желудка, гиперплазии поджелудочной железы, отравлениях токсинами.
Иногда у тяжелых больных с циррозом печени и раком наряду с ухудшением самочувствия происходит спонтанное необъяснимое улучшение показателей лабораторных анализов. Врачи расценивают это как плохой прогноз, говорящий о скорой гибели пациента.
Жировой обмен
Это звено обмена веществ оценивается по нескольким показателям. Самый известный из них – общий холестерин. Состоянием жирового обмена в наибольшей степени заинтересованы пациенты, страдающие сердечными заболеваниями, так как повышение уровня жиров в крови способствует атеросклерозу. Однако холестерин выполняет множество важных функций в организме, которые касаются не только сердца.
Например, на основе молекулы холестерина в печени образуется желчь, поэтому оценка его уровня важна и в гастроэнтерологии. Раньше нормальным считался уровень холестерина до 6 ммоль/л (миллимоль в 1 литре), однако в настоящее время врачи в отношении него придерживаются взглядов «чем меньше, тем лучше». Верхней границей нормы считается уровень 4,5 ммоль/л.
Повышение холестерина в крови создает опасность сердечно-сосудистых заболеваний и говорит о неправильной диете. Также оно встречается при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, может отмечаться при циррозе печени (особенно аутоиммунной природы), длительно текущем хроническом панкреатите, опухолях поджелудочной железы.
Противоположная ситуация – снижение холестерина в крови (гиполипидемия) – бывает на последних стадиях рака и при тяжелейшей печеночной недостаточности.
Помимо холестерина, при оценке жирового обмена определяется еще несколько показателей – его фракции. Это липопротеины высокой плотности (у мужчин они должны находиться на уровне более 1,0 ммоль/л, у женщин – более 1,2 ммоль/л), липопротеины низкой плотности (норма менее 1,8 ммоль/л) и триглицериды (менее 1,7 ммоль/л). Определение фракций необходимо в диагностике сердечной патологии и в гастроэнтерологии значения не имеет.
Белковый обмен
Общий белок. Наиболее важным компонентом оценки белкового обмена является определение уровня общего белка, содержание которого составляет 60–85 г/л (граммов на литр). Его повышение (гиперпротеинемия) встречается при инфекционно-воспалительных (шигеллез, сальмонеллез), аутоиммунных процессах (болезнь Крона) и состояниях с диареей и рвотой (холера и др.). Понижение уровня общего белка в крови (гипопротеинемия) возможно при многих заболеваниях органов пищеварения. Например, подобное явление может быть у больных панкреатитом, при отравлении токсическими веществами, при остром и хроническом гепатите, циррозе печени, опухолях в пищеварительной системе. Также гипопротеинемия встречается при заболеваниях кишечника, кровотечениях, в том числе желудочно-кишечных, и при состояниях, сопровождающихся снижением всасывающей функции желудка и кишечника (энтероколит, целиакия, болезнь Уиппла, недостаточность лактазы и т. д.).
Альбумин. Альбумин – это белок, выполняющий в организме множество функций. Он образуется в печени и, в частности, отвечает за перенос молекул лекарственных веществ, продуктов обмена веществ и т. д. Определение альбумина проводится для уточнения показателя общего белка.
Норма составляет 35–50 г/л. Его повышение происходит при заболеваниях, протекающих с обезвоживанием организма, например, при кишечных инфекциях, когда больной теряет воду с рвотными массами, испражнениями и потом (из-за лихорадки). Падение этого показателя может встречаться при различных патологиях печени, функциональных расстройствах кишечника, энтероколитах, когда белок не всасывается в пищеварительном тракте.
С‐реактивный белок. Это белковое вещество, содержащееся в крови, обладает свойством чутко реагировать на любое неблагополучие в организме. У здоровых людей оно обнаруживается в небольшом количестве, не более 0,5 мг/л.
Однако при воспалительных процессах, онкологических заболеваниях, повреждении органов, заражении вредными микроорганизмами, инвазии паразитов его уровень может повышаться в разы. У больных, получающих лечение, его определяют многократно. По уровню С‐реактивного белка в динамике можно оценивать эффективность терапии.
Трансферрин. Определение этого белка дает очень ценные сведения в диагностике анемии. Иногда по одним лишь предварительным анализам непонятно, что именно стало причиной малокровия у больного – возможное кровотечение, нарушения всасывания железа или иные факторы. Тест на трансферрин позволяет их понять.
У здорового человека его содержание в крови составляет 2–4 г/л (грамм в 1 литре). В норме его снижение может встречаться у людей старше 60 лет. У мужчин уровень трансферрина в среднем несколько меньше по сравнению с женским полом.
ИНТЕРЕСНО
С‐реактивный белок является маркером воспаления, т. е. растет при воспалительных заболеваниях. Однако известно, что его повышение может отмечаться и у здоровых людей, в частности, у женщин, принимающих контрацептивы с содержанием эстрогенов.
В организме трансферрин, вырабатывающийся в печени, осуществляет перенос молекул железа. Поэтому при нарушениях со стороны печени его уровень падает.
Повышение показателя происходит в условиях, когда организм хронически недополучает железо. Он стремится восполнить дефицит этого макроэлемента, создавая больше молекул-переносчиков. Чем больше будет уровень трансферрина, тем более полно будет использоваться всосавшееся железо.
Такие результаты анализа возможны при гастрите с пониженной кислотностью, диарейном синдроме, состояниях после ожогов пищевода и желудка, отравлениях и других патологиях, когда стенка ЖКТ не способна полностью всасывать поступающие питательные вещества.
Наряду с трансферрином, нередко производят определение железосвязывающей способности сыворотки. Ее нормальный показатель составляет от 20 до 62 мкмоль/л (микромоль в 1 литре). Увеличение может свидетельствовать в пользу недостаточного поступления в организм железа и острых поражений печени. К последним относятся гепатиты, в том числе и лекарственные, а также отравления. Противоположная ситуация отмечается при злокачественных новообразованиях, циррозе печени, длительно текущих инфекционных заболеваниях.
Ферритин. Наряду с трансферрином и железосвязывающей способностью сыворотки, этот белок является третьей составляющей, по которой проводят подробную диагностику анемий. У женщин в крови он содержится в концентрации 10—120 мкг/л (микрограммов в 1 литре), у мужчин – 20—250 мкг/л. Его повышение устанавливают при различных патологиях печени. Кроме того, возрастанием этого показателя сопровождаются разные инфекционно-воспалительные процессы, в том числе тяжелые кишечные инфекции. Снижение уровня ферритина говорит о недостаточном поступлении в организм железа, причины которого уже упоминались.
Ревматоидный фактор. Ревматоидный фактор отражает напряжение иммунитета. Он появляется при состояниях, когда иммунная система начинает воспринимать клетки собственного организма как чужие и проявлять к ним агрессию, вырабатывая повреждающие их антитела. Этот белок представляет собой антитело и повышается при так называемых аутоиммунных заболеваниях: ревматизме, ревматоидном артрите, волчанке, склеродермии и т. д.
Многие из них могут протекать с поражением пищеварительной системы, поэтому ревматоидный фактор иногда определяют и в гастроэнтерологии. В норме содержание фактора не превышает 10 Ед/мл (единиц в 1 миллилитре). Помимо перечисленных болезней, он может сильно возрастать при циррозе печени, гепатите, опухолях, тяжелых инфекциях.
Ферменты
Ферменты – это особые вещества белковой природы, которые образуются в клетках различных органов и отвечают за обмен веществ. Изменение их концентрации в крови зависит от интенсивности обменных процессов. Кроме того, избыточное содержание того или иного фермента может быть при разрушении тканей, вызванном травмой или болезнью. Определение уровня ферментов очень важно для диагностики и часто используется у пациентов с заболеваниями органов пищеварения.
АЛТ (аланинаминотрансфераза). Этот фермент отражает состояние печени. Кроме того, он содержится в почках, мышцах и миокарде, поэтому заболевания всех этих органов сопровождаются изменением содержания АЛТ. У здоровых людей концентрация аланинаминотрансферазы в крови составляет от 10 до 45 Ед/л (единиц в 1 литре). Если говорить только о заболеваниях желудочно-кишечного тракта, то его повышение происходит при гепатите, отравлениях, циррозе, алкогольной болезни печени, опухолях, заболеваниях, протекающих с желтухой. Помимо этого, аналогичные результаты могут быть получены и при панкреатите.
АСТ (аспартатаминотрансфераза). АСТ содержится в тех же органах, что и АЛТ, однако первого больше в миокарде, а второго – в печени. Норма этого фермента составляет 10–35 Ед/л (единиц в 1 литре). Повышается при тех же заболеваниях, что и аланиламинотрансфераза.
ГГТ (гамма-глутамилтранспептидаза). ГГТ находится в клетках почек и поджелудочной железы, но главным образом содержится в печени. Поэтому его повышение относительно нормы, которая составляет до 32 ЕД/л (единиц в 1 литре) для женщин и до 49 Ед/л для мужчин, происходит в основном при нарушениях со стороны этого органа. Считается, что это самый специфичный фермент, наиболее точно отражающий состояние печени по сравнению с другими. Поэтому его определение необходимо при подозрении на гепатит, цирроз, рак, желчнокаменную болезнь, холецистит. Также он может возрастать при различных формах панкреатита, поражении печени вследствие отравлений и приема алкоголя.
Альфа-амилаза (диастаза) и панкреатическая амилаза. Альфа-амилаза производится клетками поджелудочной железы и потому реагирует на поражения этого органа. Кроме этого, в меньшем количестве этот фермент можно обнаружить в слюнных железах. В отличие от нее, родственный фермент панкреатическая амилаза содержится только в поджелудочной железе. Нормальный уровень диастазы составляет 28—100 Ед/л, панкреатической амилазы – 0—50 Ед/л. Эти нормы не абсолютны. Для определения альфа-амилазы существуют 3 типа анализаторов, которые дают различные нормативные значения. Оба этих фермента значительно возрастают при панкреатитах, раке, конкрементах (камнях) протоков поджелудочной железы. Кроме того, возрастание их уровня возможно и при холецистите – воспалении желчного пузыря. В этом случае повышение носит так называемый реактивный характер – железа реагирует выбросом ферментов в ответ на неблагополучие в соседнем органе. Высокая амилаза характера и для перитонита – острого хирургического заболевания, при котором происходит воспаление брюшины. В некоторых случаях подобные результаты возможны при тяжелых травмах живота. Поджелудочная железа – очень чувствительный и хрупкий орган, поэтому реагирует на любые повреждения.
В более редких случаях врачи наблюдают снижение уровня амилазы. Это возможно при полном разрушении поджелудочной железы, тяжелом течении гепатита. Такое же бывает в начале беременности, если она протекает с симптомами раннего токсикоза.
Амилазу можно определять не только в крови, но и в моче.
КФК (креатинфосфокиназа). Фермент в основном содержится в мускулатуре и сердце, благодаря чему определение КФК широко используют в диагностике острой сердечной патологии. В гораздо меньших количествах его синтезируют клетки печени, мышечных волокон матки, кишечника и нервной системы.
Фермент креатинфосфокиназа (КФК) всегда определяют при подозрении на инфаркт миокарда. Однако он не специфичен: значительное повышение уровня КФК может определяться и при любом другом повреждении мышц, не только сердечной. Скачок показателя КФК может давать даже обычная внутримышечная инъекция.
Норма КФК – от 0 до 24 Ед/л. О наличии какого-либо заболевания говорит превышение верхней границы нормы в 2 раза и более. При нарушениях со стороны органов пищеварения КФК повышается относительно редко, однако это встречается, например, при раке кишечника и печени, перенесенных операциях, в том числе на органах брюшной полости.
ЛДГ (лактатдегидрогеназа). Это вещество отвечает за переработку в организме глюкозы. Под его действием молекулы глюкозы окисляются. В результате этих превращений происходит образование молочной кислоты. Так как глюкозу в качестве питательного вещества используют практически все ткани и органы, ЛДГ продуцируется сердцем, печенью, почками, мышцами и т. д.
Нормальный ее уровень составляет до 250 Ед/л. Повышение характерно для всех патологий печени, заболеваний желчевыводящих путей, воспаления поджелудочной железы.
Щелочная фосфатаза. Как видно из названия, фермент щелочная фосфатаза отвечает за обмен фосфора – крайне важного для организма микроэлемента. Ее выделяют клетки печени, слизистой оболочки органов пищеварения, а также костная ткань. Нормальный уровень фосфатазы составляет менее 240 Ед/л для женского пола и до 270 для мужского. В основном ее повышение характерно для патологии костей, но иногда встречается при болезнях печени и раке желудка и кишечника.
Липаза. Липаза отвечает за расщепление молекул жиров. В наибольшем количестве она образуется в клетках поджелудочной железы. У здорового человека фермент может находиться на уровне до 190 Ед/мл (единиц в 1 миллилитре). При панкреатите и опухолях поджелудочной железы он может возрастать в несколько десятков раз. Менее резкое повышение встречается при холецистите, дискинезии желчевыводящих путей.
Билирубиновый обмен
Изучение показателей билирубинового обмена незаменимо в практике гастроэнтеролога, так как он с большой точностью отражает состояние печени и позволяет проводить дифференциальную диагностику желтухи, т. е. искать их точные причины. В крови определяется содержание общего, прямого и непрямого билирубина.
Билирубин представляет собой пигментное вещество, которое формируется при разрушении гемоглобина, высвобождающегося при гибели «старых» или поврежденных эритроцитов. Он циркулирует в крови. Первоначальная форма билирубина называется непрямой. Затем он соединяется с молекулой глюкуроновой кислоты, превращаясь в прямой билирубин, и проникая в печень, переносится ее клетками в желчь, где и содержится в наибольшем количестве. Превращение непрямого билирубина в прямой происходит в желчных капиллярах. С желчью билирубин выбрасывается в кишечник, где участвует в переваривании пищи. Затем он снова частично всасывается в кровь.
В норме уровень прямого билирубина колеблется в пределах 0–4,6 мкмоль/л, непрямого – 6,4—17,1 мкмоль/л, общего (суммарная концентрация того и другого) – 8—20,5 мкмоль/л (микромоль в 1 литре). По соотношению прямой и непрямой фракции можно говорить о причинах желтухи. Повышение билирубина может происходить при любых заболеваниях печени и желчного пузыря – от желчнокаменной болезни до рака. Если при оценке анализов крови в наибольшей степени повышен уровень непрямого билирубина, это говорит о том, что в организме происходит повышенное разрушение красных кровяных клеток. Это бывает, например, при отравлениях токсинами. Прирост показателя прямого билирубина говорит о том, что у больного, возможно, острый гепатит или воспаление желчного пузыря. Уменьшение прямого билирубина происходит при тяжелейших патологиях печени, когда клетки органа разрушаются настолько, что не могут превращать непрямую фракцию в прямую: цирроз печени, рак.
Азотистый обмен
Креатинин. Это вещество образуется при разрушении в организме белковых молекул. Его образование происходит в печеночных клетках, которые выбрасывают вещество в кровь. За его выведение отвечают почки, поэтому увеличение уровня креатинина в основном связано с патологией именно этих органов. Нормальный уровень креатинина для женщин составляет 53–97 мкмоль/л, для мужчин несколько выше – 62—115 мкмоль/л (микромоль в 1 литре). Прирост его значений может отмечаться и при заболеваниях органов пищеварения, например, при состояниях, сопровождающихся рвотой и диареей (кишечные инфекции, пищевые отравления) и приводящих к обезвоживанию. Дефицит может быть обусловлен тяжелыми заболеваниями печени, когда орган теряет способность синтезировать это вещество.
ИНТЕРЕСНО
Содержание в крови ферментов непостоянно и меняется во времени. На их концентрацию способны повлиять многие факторы. Так, известно, что при частом курении и приеме алкоголя уровень многих из них может повышаться. Это способно стать поводом для неправильной диагностики.
Мочевина. Мочевина также образуется при разрушении белка и выводится с мочой. Ее образование необходимо организму для того, чтобы связывать аммиак – соединение, обладающее токсическим действием. В норме ее уровень составляет 2,5–8,3 ммоль/л. Повышение встречается в основном при почечной недостаточности, но может сопровождать и другие нарушения, например, кишечную непроходимость, кровотечение и т. д. Противоположная ситуация возможна при гепатите, циррозе, печеночной недостаточности.
Желчные кислоты
Эти вещества синтезируются организмом в результате обмена холестерина и образуются на основе молекулы этого вещества. Они выделяются печенью в желчь и выбрасываются в кишечник, где участвуют в переваривании пищи, расщепляя жиры. К желчным кислотам относятся холевая, дезоксихолевая и хенодезоксихолевая. Есть и другие, но они содержатся в желчи в меньших количествах. Из кишечника кислоты частично всасываются в кровь, а затем опять выбрасываются в желчь.
Повышение их уровня происходит при гепатитах разной природы (вирусный, лекарственный, токсический), циррозе, алкогольной болезни печени.
Кроме того, прирост этого показателя возможен при затруднении оттока желчи из пузыря, печеночных кистах и опухолях, остром холецистите. Нормальная концентрация их в крови составляет 2,5–6,8 мкмоль/л (микро-моль в 1 литре).
Иммунологические исследования крови
Основным иммунологическим исследованием крови, как в гастроэнтерологии, так и в других областях медицины, является определение в ней маркеров вирусных гепатитов – веществ, которые говорят о наличии у пациента острого, хронического или перенесенного вирусного гепатита. Наиболее часто врачей интересует анализ на гепатиты В и С, так как они склонны переходить в хроническую форму, потенциально заразны и приводят к тяжелым изменениям в печени и других органах. Тем не менее, иногда прибегают к определению маркеров вирусного гепатита А.
При проведении иммунологических исследований правила забора крови и подготовки к анализу такие же, как и для биохимического анализа. При необходимости, забирать образец можно не только в утренние часы и натощак, но и в тот момент, когда это требуется, так как содержание маркеров не зависит от времени, прошедшего с момента последнего приема пищи.
При положительном анализе его повторяют еще раз для исключения ложноположительных результатов.
Анализ крови на гепатит А необходим для того, чтобы поставить пациенту диагноз острого заболевания. При этом в крови пациента ищут антитела к вирусу (Anti-HAV–IgM), которые возникают уже в самом начале болезни, при первых проявлениях симптомов. На протяжении заболевания, примерно 25–30 дней, содержание антител в крови увеличивается, а затем начинается их постепенное снижение, которое происходит до 12 месяцев. После года обнаружить в крови антитела уже нельзя, поэтому о давно перенесенном гепатите сказать по анализу крови невозможно.
Этот анализ назначают не только тем пациентам, у которых предполагают данную болезнь. Он проводится и в спорных случаях: когда у больного выявляют застой желчи, или имеется увеличение в крови уровня аланин-и аспартатаминотрансферазы, которое нельзя объяснить конкретным заболеванием.
Кроме того, к проведению исследования привлекаются люди, в недавнем времени имевшие контакт с человеком, болеющим гепатитом А.
Если антитела к вирусу обнаруживают, это означает, что заболевание есть или недавно перенесено. Отрицательный результат выявляется в тех случаях, когда человек или не болел, или переболел более года назад.
Проводя анализ крови на гепатит В, можно говорить о заболевании более подробно. Вирус гепатита В имеет множество антигенов – структур, к которым организм вырабатывает антитела, помогающие иммунитету бороться с болезнью.
Некоторые из них можно определить лабораторно, и в зависимости от этого с большой вероятностью судить, в острой или хронической фазе находится болезнь, болел ли человек вообще или нет.
Чаще всего диагностику гепатита В начинают с определения НB – антигена. Он находится на поверхности s оболочки вируса и его обнаружение в крови означает, что микроб проник в организм. С течением времени к нему вырабатываются антитела. Если анализ положительный, значит, у пациента острая или хроническая форма заболевания. В редких случаях этот антиген обнаруживают и у людей, которые не болели гепатитом. Такие ситуации говорят о бессимптомном носительстве и означают, что вирус атаковал организм, но не вызвал болезни.
Отрицательный анализ означает, что у человека нет иммунитета к заболеванию, т. е. он здоров. В случае положительного анализа необходимо выяснить течение болезни. Если в крови находят HB – антигены и ДНК виру-е са, гепатит активный.
Иногда в крови больных активным гепатитом В отсутствуют признаки острого заболевания. Это говорит о заражении так называемым диким типом вируса. В процессе эволюции он потерял способность выделять в кровь антиген НВе. Это помогает ему защищаться от иммунной системы, которая «не видит» признаков острой болезни.
При анализе крови на гепатит С определяют антитела anti-HCV. Исследование даст положительный результат в том случае, если инфицирование произошло недавно, в течение последних 4–5 недель.
Пробу берут у больных с предположительным диагнозом вирусного гепатита, при необъяснимом повышении ферментов печени, во время подготовки к операции. Кроме того, анализ назначают беременным женщинам и больным с признаками застоя желчи. Если антитела находят, это говорит об активном заболевании. В случае отрицательного результата существует три варианта. Человек либо здоров, либо анализ проведен слишком рано, пока иммунная система не успела выработать достаточно антител. Третий и самый редкий вариант – ложноотрицательный.
Помимо исследования на маркеры гепатитов, в практике гастроэнтеролога очень полезен анализ на ВИЧ. Несмотря на то, что, на первый взгляд, между ВИЧ и заболеваниями ЖКТ нет связи, анализ обязательно выполняют пациентам, проходящим подготовку к операции, в том числе по поводу заболеваний пищеварительного тракта: язвенной болезни, холецистита и т. д. Кроме того, сама ВИЧ-инфекция может протекать под маской кишечного расстройства. Одним из критериев ранних стадий ВИЧ врачи называют длительную необъяснимую диарею.
Определение антител к этому вирусу проводится при помощи ИФА – иммуноферментного анализа. Для выработки защитных антител требуется некоторое время, поэтому достоверных результатов нужно ждать тогда, когда со времени возможного заражения прошло более 6 недель.
Если есть необходимость точной и более ранней диагностики, прибегают к анализу с использованием метода полимеразной цепной реакции (ПЦР). Сущность этого метода состоит в обнаружении генетического материала самого вируса, а не антител к нему.
Анализ желательно проводить в утренние часы до приема пищи. Отрицательный результат свидетельствует о том, что либо человек здоров, либо с момента заражения прошло слишком мало времени. Положительный означает, что больной инфицирован. В редких случаях возможны ложноположительные и ложноотрицательные результаты.
Получение результатов занимает от 2 до 10 дней. Еще один вариант диагностики ВИЧ – это использование экспресс-тестов. При их проведении заключение можно получить уже через 20–30 мин. Их довольно много, однако в наибольшей степени себя оправдала система Murex Diagnostics. Прибегая к использованию экспресс-тестов, следует помнить, что вероятность ложных результатов у них на порядок выше, чем у ИФА и ПЦР. Сейчас стали получать распространение тесты на ВИЧ без использования крови. Так, разработаны методики, позволяющие определить заболевание по анализу слюнной жидкости и мочи. Американские врачи уже подтвердили эффективность теста OraSure, для которого берется небольшой соскоб с десен. Системы для определения болезни по исследованию мочи находятся на стадии разработки.
Исследование желудочного сока
Для уточнения диагноза заболеваний желудка исследуют его содержимое. Для забора этого содержимого проводят зондирование желудка натощак. Для предупреждения влияния внешних раздражителей на функцию желудка за сутки до начала исследования назначают постельный режим, голодный и полуголодный стол при относительной изоляции больного и исключении лекарств. Зондирование нельзя проводить при язвенной болезни желудка в фазе обострения, сужении пищевода, состоянии после желудочного кровотечения, выраженной сердечно-сосудистой недостаточности.
Для исследования используют специальный желудочный зонд, который имеет на конце два отверстия. Во время процедуры больного усаживают на стул и спереди накрывают клеенкой, затем зонд вводят на корень языка, после чего предлагают больному сделать глубокий вдох носом и постараться проглотить зонд. При каждом глотательном движении зонд слегка продвигают по пищеводу. Когда зонд достигнет полости желудка, начинает вытекать его содержимое, это считается первой порцией. Вторую, третью и последующие порции получают через каждые последующие 15 мин в течение 1 ч. Затем через зонд вводят пробный завтрак и через 10 мин извлекают следующую порцию желудочного содержимого. В течение последующего часа каждые 15 мин извлекают выделившийся желудочный сок.
После получения желудочного содержимого проводят оценку секреторной и кислотообразующей функций желудка. В норме желудочный сок представляет собой светлую прозрачную жидкость без запаха, с кислой реакцией, содержащий хлористоводородную кислоту и пепсин.
Общая кислотность желудочного сока – 40–60 титрационных единиц хлористоводородной кислоты, свободная кислота 20–40 единиц, связанная с белками – 10–20 единиц.
Исследования желчи
Для анализов желчь получают при помощи дуоденального зондирования. Эта процедура, достаточно сложная в исполнении и требующая определенного опыта, проводится с помощью гибкого зонда, который глотает пациент. На протяжении зондирования последовательно получают три порции желчи – А, В и С, которые отправляют в лабораторию. Микроскопическое исследование желчи позволяет определить в пробах наличие клеток и кристаллов, а также инородных включений – бактериальных клеток и паразитов. Среди клеток в желчи можно обнаружить лейкоциты, эритроциты и эпителиальные клетки. Кроме того, в ней содержатся так называемые лейкоцитоиды.
Лейкоциты – белые кровяные клетки – находятся не только в крови. Так как они отвечают за защиту организма, лейкоциты обладают способностью перемещаться в очаги воспаления. В большом количестве их можно обнаружить при наличии воспалительного заболевания печени (абсцесс печени) и желчевыводящих путей (холецистит, холангит).
Эпителиальные клетки – это компонент внутренней выстилки желчного пузыря и протоков. В норме при ее замене эпителиальные клетки одиночно или пластами отторгаются и выходят в желчь, где их можно обнаружить в небольшом или умеренном количестве. При деструктивных и воспалительных процессах в желчевыводящих протоках количество эпителия возрастает.
Лейкоцитоиды – это клетки, по внешнему виду схожие с лейкоцитами. Они представляют собой эпителий, выстилающий слизистую двенадцатиперстной кишки. Эпителий слущивается, изменяется под действием желчи и приобретает соответствующий внешний вид.
Эритроциты – красные кровяные клетки – обнаруживаются в желчи в большом количестве тогда, когда происходит повреждение сосудов воспалительным процессом или опухолью.
Следующая группа компонентов желчи, которую изучают при помощи микроскопии – это кристаллы. Среди них различают микролиты – мельчайшие частицы, которые со временем могут превратиться в камни, кристаллы холестерина, желчные кислоты. Помимо этих элементов, к кристаллическим образованиям относят жирные кислоты и билирубинат кальция.
Отдельно все их обычно не определяют, но, соединяясь между собой, кристаллические компоненты изменяют свойства желчи, что можно заметить под микроскопом в виде «песка». Если в лаборатории при изучении пробы на глаз врач видит в желчи осадок, это называется «замазка». «Замазка» тоже представляет собой соединение кристаллов.
Последняя составляющая, которую определяют при этом анализе, – бактерии и паразиты. Обнаруживая не характерные для желчи включения, по внешнему виду врач определяет их видовую принадлежность.
Помимо перечисленных показателей, определяют внешние и физико-химические свойства желчи. Порция А должна иметь желтый цвет, так же, как и С. В отличие от них, В может быть от зеленоватой до бурой. Консистенция ее вязкая. В лаборатории определяют удельный вес и кислотность, изменения которых также могут говорить о воспалительном процессе.
Диагностика заболеваний по состоянию желчи проводится с учетом множества описанных показателей, поэтому правильная интерпретация результатов доступна только специалисту. В зависимости от порции желчи, полученной при зондировании, нормы микроскопических и физико-химических показателей отличаются.
Исследования кала
Кал является конечным продуктом обмена веществ, который никак не используется организмом и поэтому выводится из него. Тем не менее, даже такая, казалось бы, бесполезная субстанция может быть ценной для диагностики. В кале определяются множество показателей, которые могут оказать врачу неоценимую помощь в определении заболеваний органов пищеварения и не только.
Копрограмма
Копрограмма представляет собой одно из наиболее часто выполняемых исследований кала. При проведении этого анализа определяют его физические и химические свойства. Кроме того, приводятся данные микроскопического исследования фекалий, что также может помочь в постановке диагноза.
Первая характеристика, которая определяется и заносится в бланк анализа, – это цвет фекалий. В норме он должен быть коричневым, что обусловлено наличием в нем особого пигмента. Этот пигмент называется стеркобилином и образуется из компонентов желчи. Если у больного имеется застой желчи (например, при закупорке просвета желчевыводящих путей камнем), кал может быть светлым.
Цвет кала может изменяться не только под действием какого-то заболевания, но и в силу внешних факторов. Например, после употребления в пищу свеклы он приобретает красно-бурый оттенок. Иногда сами пациенты принимают это за признак кишечного кровотечения.
Если стул, собранный на анализ, имеет черную окраску и небольшую густоту, напоминая по внешнему виду деготь, это называется меленой и является признаком кровотечения из пищевода, желудка или верхних отделов кишечника. Зеленоватый жидкий стул характерен для сальмонеллеза. Помимо цвета, внешне определяется и наличие примесей. Если в экскрементах есть примесь крови, это указывает на то, что источник кровотечения находится в нижних отделах кишечника. Примесь гноя говорит о наличии воспалительного процесса. Кроме этого, при ряде состояний (энтероколит, опухоли) в кале обнаруживается большое количество слизи. Если человек страдает паразитарным заболеванием, вместе с калом могут выходить паразитические черви, которые обнаруживаются визуально. Последняя внешняя характеристика, которую отмечают в результатах копрограммы – это густота кала.
В норме кал густой, оформленный. При разных патологиях он может быть полужидким, жидким и твердым («овечий» кал).
ИНТЕРЕСНО
Любые субстраты, взятые на анализ, должны быть свежими. В отношении желчи это тоже очень важно. Так, при подозрении на лямблиоз проба должна быть доставлена в лабораторию в течение 2 ч и обязательно в теплом виде, иначе микроорганизмы теряют способность двигаться и перестают быть заметными при увеличении.
Остальные показатели копрограммы оцениваются посредством изучения образца кала под микроскопом. При рассмотрении под увеличением проводится оценка наличия непереваренных пищевых остатков: мышечных волокон, жиров, клетчатки.
Кроме того, проводится подсчет нормальных клеток (лейкоцитов), ведется поиск эритроцитов и опухолевых клеток. Помимо этого, при микроскопическом изучении могут быть обнаружены паразиты, возбудители заболеваний и элементы слизи.
У здорового человека в кале содержатся единичные лейкоциты и небольшие количества переработанных пищевых субстратов.
Если там обнаруживается большое количество непереваренных мышечных волокон (креаторея), нейтральных жиров (стеаторея) и зерен крахмала (амилорея), это чаще всего свидетельствует о недостаточной функции поджелудочной железы, может быть признаком острого или, чаще, хронического панкреатита. У некоторых пациентов подобные изменения в кале могут говорить о недостатке выделения пищеварительных соков стенкой желудка и тонкого кишечника, что встречается при гастритах и энтеритах различной природы. Если у больного отмечается лишь стеаторея, это, помимо прочего, может быть признаком нарушений со стороны печени и желчевыводящих путей.
Лейкоциты, если они присутствуют в большом количестве, являются однозначным признаком воспалительного процесса. При заболеваниях этой же природы в кале может появляться слизь. Появление слизи, кроме того, нередко сопровождает рост опухоли. Эритроциты позволяют заподозрить кровотечение.
Анализ на панкреатическую эластазу‐1
Поджелудочная железа играет большую роль в осуществлении процесса переваривания пищи, что обусловлено ее способностью выделять ферменты, расщепляющие питательные вещества. Всего железа выделяет более десятка различных ферментов, каждый из которых направлен на свою «мишень». При диагностике заболеваний поджелудочной железы иногда используют анализ кала на панкреатическую эластазу‐1 – вещество, участвующее в переваривании белков. Это соединение, в отличие от других ферментов, не разрушается при прохождении через пищеварительный тракт, поэтому его определение в кале дает возможность узнать о состоянии поджелудочной железы.
При проведении некоторых тестов больным людям приходится на время отменять принимаемые препараты. Например, при определении прогестерона у женщин, страдающих некоторыми формами бесплодия, требуется отмена дюфастона, который они принимают для его лечения.
Системы для определения эластазы реагируют только на этот фермент, поэтому, если человек пьет какие-то лекарства, в том числе и ферментные препараты, отказываться от них ему не нужно. Это большой плюс данного анализа. Показания к выполнению теста объединяют в себе состояния, при которых предполагается нарушение функции поджелудочной железы. У таких больных бывает боль в верхних отделах живота, частый полужидкий или жидкий стул, зловонный запах фекалий, наличие в них непереваренных остатков. Кроме того, признаком неблагополучия со стороны поджелудочной железы является тот факт, что кал плохо смывается со стенок унитаза – это свойство обусловлено наличием в экскрементах большого количества жировых включений.
Специальной подготовки к проведению теста не требуется. Утром пациент самостоятельно берет пробу кала и относит в лабораторию. Если по каким-то причинам в день исследования пробы образец кала взять нельзя, можно собрать его накануне вечером и сохранить на ночь в холодильнике в герметичной упаковке. Эластаза – это устойчивое вещество, поэтому сохранится даже в не очень свежей пробе. Нормой считается содержание панкреатической эластазы более 200 мкг/г (микрограммов в 1 грамме). Если эта величина меньше, значит, ферментативная функция поджелудочной железы нарушена. Чем ниже искомая величина, тем сильнее нарушение. Изменение содержания панкреатической эластазы может встречаться при множестве заболеваний, кроме панкреатита. Это бывает при сахарном диабете, новообразованиях и перенесенных травмах поджелудочной железы, болезни Крона. Более или менее выраженное падение показателя бывает при воспалении желчного пузыря, наличии в нем камней, муковисцидозе.
Анализ кала на углеводы
В некоторых случаях возникает необходимость определения в кале углеводов. В понятие «углеводы» входит большое количество веществ особого строения, которые большей частью поступают в организм извне, с пищей. Расщепление и всасывание углеводов в основном происходит в тонком кишечнике, хотя и другие отделы пищеварительного тракта немного участвуют в этом процессе. Главный фермент, отвечающий за переваривание углеводов, называется амилазой и вырабатывается поджелудочной железой. Если возникает дефицит амилазы или у больного имеется воспаление стенки тонкого кишечника, всасывания углеводов не происходит и они выводятся в полупереваренном виде с каловыми массами.
Анализ кала на углеводы проводят пациентам, у которых есть основания предполагать заболевание поджелудочной железы или кишечника. Внешне такие болезни проявляются болями в верхних и средних отделах живота, расстройствами стула, особенно после обильного приема пищи, похудением. Анализ помогает подтвердить диагноз панкреатита, дефицита лактазы, энтерита, синдрома нарушенного всасывания.
В лаборатории в образце кала определяют наличие внутриклеточного и внеклеточного крахмала. Если их нет, такой анализ считается нормальным. Обнаружение только внутриклеточного крахмала говорит о том, что страдает микрофлора кишечника. Если же в пробе оказывается положительным внеклеточный крахмал, это свидетельствует о нарушении со стороны ферментов: их недостаточно для того, чтобы полностью переварить углеводы. Рядом с отметкой об обнаружении крахмала в бланке анализа ставится от одного до четырех плюсов. Количество плюсов означает уровень амилореи: чем их больше, тем больше крахмала в образце.
Анализ кала на скрытую кровь
При массивных кровотечениях примесь крови в кале можно определить визуально. Однако бывают ситуации, когда требуется исключить хроническое кровотечение, при котором кровь теряется небольшими порциями, или небольшую кровопотерю. В этих случаях эритроциты практически полностью разрушаются при прохождении через пищеварительный тракт, и обнаружить их можно только лабораторно. Для таких ситуаций и существует анализ кала на скрытую кровь. Этот тест выполняется довольно несложно – проба кала смешивается со специальным веществом (бензидином), которое окисляется в присутствии крови и дает изменение цвета. Анализ доступен для выполнения в любой больнице и поликлинике.
Проведение теста показано лицам, у которых можно заподозрить желудочно-кишечное кровотечение: при непонятном снижении уровня гемоглобина крови, при обострении язвы, при обращении за помощью пациента, описывающего картину перенесенного желудочно-кишеч-ного кровотечения, при наличии полипов и опухолей органов ЖКТ и т. д.
Проба кала на скрытую кровь очень чувствительна, поэтому в день перед исследованием пациенту даже не рекомендуется чистить зубы. Малейшее десневое кровотечение, даже незаметное для самого больного, может привести к положительному результату анализа.
Тест на скрытую кровь требует определенной подготовки. За 2–3 дня до взятия пробы больной должен сесть на специальную диету: отказаться от мясных продуктов. Кроме того, в течение этого же времени человек не должен принимать некоторые лекарства. Среди них – аскорбиновая кислота и препараты железа, которые могут дать ложноположительный результат. Этот анализ представляет собой качественную реакцию, т. е. точных цифр не дает. Если в кале обнаруживается кровь, в бланке с результатом делается отметка о ее наличии и ставится от одного до четырех плюсов – соответственно примерному количеству обнаруженной крови. Врач-лаборант определяет количество плюсов исходя из интенсивности окраски бензидина при контакте с пробой: чем она интенсивнее, тем больше в кале примесь крови. Положительный анализ может говорить об огромном множестве заболеваний, что, конечно же, требует применения и других методов диагностики. Кровь в кале может присутствовать при геморрое, опухолях и полипах желудка и кишечника, кровоточащей язве, трещинах прямой кишки, кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода, болезни Крона, неспецифическом язвенном колите, дивертикулах, глистных инвазиях, эрозивном гастрите и т. д.
Липидограмма кала
При расстройствах со стороны поджелудочной железы и тонкого кишечника, когда для переваривания пищи недостаточно ферментов, а пищевой комок быстро проходит через желудочно-кишечный тракт, происходит нарушение расщепления и всасывания жиров. Для того чтобы диагностировать эти состояния, проводится липидограмма кала – обнаружение в нем веществ жировой природы.
Анализ выполняют при подозрении на панкреатит, синдром нарушенного всасывания, образования поджелудочной железы, энтерит и др.
В кале определяются как общий уровень липидов, так и конкретные вещества. У здорового человека содержание общих липидов составляет от 606 до 670 мг/дл (миллиграммов в 1 децилитре). Кроме этого, проводится поиск жирных кислот, моно-, ди- и триглицеридов, фосфолипидов, копростерола и других веществ жировой природы. О патологии говорит увеличение их содержания. Нормы могут существенно отличаться при проведении анализа в разных медицинских учреждениях.
Инструментальные исследования
Ультразвуковое исследование
Ультразвуковое исследование (УЗИ) – это метод диагностики, который широко используется в медицине, как при постановке диагноза, так и в лечении (например, пункция печени под контролем УЗИ). В гастроэнтерологии больным часто требуется проведение УЗИ органов брюшной полости.
Благодаря наличию современной техники, эта методика достаточно точна и позволяет «увидеть» множество патологий, которые при внешнем осмотре, ручном обследовании и использовании других способов диагностики заметить невозможно, например, мелкие кисты поджелудочной железы. Дополнительные плюсы УЗИ состоят в том, что исследование неинвазивно, т. е. для того, чтобы получить информацию, не нужно нарушать целостность кожи и слизистых, в отличие, например, от биопсии или внутривенной холангиографии. Процедура абсолютно безболезненна и не приносит организму никакого вреда, что является преимуществом перед некоторыми другими (рентгенографией и т. д.). Это означает, что УЗИ можно проводить сколько угодно раз безо всякого ущерба для пациента.
В основе методики УЗИ лежит использование ультразвуковых волн – механических колебаний высокой частоты, которые проникают через кожу вглубь тканей и по-разному отражаются от тканей с разной плотностью. Благодаря этим различиям, формируется изображение на экране, показывающее «срез» тела в определенном месте.
Аппараты УЗИ могут сильно отличаться друг от друга: по производителю, особенностям эксплуатации, наличию тех или иных дополнительных функций, например, допплер-приставки, однако их конструкция, если представить ее в простейшем виде, одинакова (рис. 6).
Рисунок 6. Портативный ультразвуковой сканер
Перед УЗИ следует провести небольшую подготовку. За 1–2 суток до него необходимо отказаться от продуктов, способных вызывать сильное газообразование: виноград, черный хлеб, газированные напитки, избыточное количество углеводистой пищи, сырое молоко, горох. Если и в отсутствие этих продуктов пациент страдает от метеоризма, то он пьет по таблетке активированного угля трижды в сутки. В день проведения исследования нельзя принимать пищу и жидкость. Максимум – несколько глотков воды при сильной жажде или чтобы запить лекарство. Исключение составляют больные, страдающие сахарным диабетом и получающие инсулин.
Процедура УЗИ выглядит следующим образом. Она проводится в отдельном кабинете врачом-ультрасонологом (не «узистом»!). Пациент, обнаженный до пояса, ложится на кушетку, застеленную пеленкой, на спину. Ноги прямые, руки располагаются вдоль тела. Врач находится рядом, справа от больного, за аппаратом. На кожу живота наносится специальный гель, который облегчает скольжение датчика и улучшает проведение УЗ-сигнала. Сама процедура продолжается порядка 15 мин. В это время с врачом не следует беседовать, чтобы не отвлекать его от исследования. Все интересующие вопросы нужно задать либо до, либо после процедуры. При проведении УЗИ врач перемещает датчик, останавливая его в проекции органов и крупных сосудов. Для лучшей визуализации он может менять угол расположения датчика, погружать его глубже в живот или, наоборот, ослаблять давление, просить пациента сделать вдох-выдох, покашлять и т. д. Вместе с УЗИ органов брюшной полости нередко исследуют и почки. При УЗИ почек больного просят поменять положение тела, повернувшись сначала на левый, а затем на правый бок.
После окончания исследования пациенту разрешают встать и одеться. Врач описывает увиденные изменения и формирует из них заключение. Оно либо отдается на руки пациенту, если он проходит обследование по своей инициативе, либо вклеивается в историю болезни или амбулаторную карту, если УЗИ назначено врачом стационара или поликлиники.
УЗИ позволяет сделать выводы о структуре, расположении органов, наличии в них образований (опухоли, кисты, рубцевание, фиброз – разрастание соединительной ткани). При его помощи удается распознать формирование тромбов в крупных сосудах, изменения сосудов и стенок полых органов (желудок, желчный пузырь) и т. д. Обычно осматриваются печень, желчевыводящие пути, почки, поджелудочная железа, селезенка, полые вены, воротная вена. Кроме того, при помощи этой методики можно определить свободную жидкость в брюшной полости – признак воспаления какого-то органа или цирроза печени. Наличие врожденных аномалий перечисленных органов (например, частичное удвоение почки) также заметно при ультразвуковом исследовании.
ИНТЕРЕСНО
УЗИ органов брюшной полости можно проводить не только больным, но и здоровым – в целях профилактики. Делать это достаточно раз в 4–5 лет, людям старше 40 лет – каждые 1–2 года, если не возникает поводов для более частого обследования.
Программное обеспечение приборов позволяет не только наблюдать изменения на экране, но и проводить точные, вплоть до миллиметра, измерения. На многих аппаратах возможно даже распечатать результаты на специальной бумаге. Это может потребоваться, например, при спорных случаях, когда то, что видит на экране врач, вызывает какие-то сомнения.
Распечатка фотографии в такой ситуации может понадобиться для консультации с коллегами. Картинки также необходимы при подготовке к хирургическому лечению, чтобы врачи, которым предстоит проводить операцию, могли ознакомиться с особенностями пациента: аномалией органа, расположением патологического процесса и т. д.
При УЗИ печени можно определить заболевания различной природы, как те, что захватывают всю ткань, так и локальные. К первым относятся гепатиты и циррозы. Первые сопровождаются изменением общей структуры ткани, а вторые к тому же создают ее неравно-мерность из-за фиброза и свежих очагов разрастания печеночных клеток. Из локальных изменений в органе можно определить опухоли разной природы (доброкачественные, злокачественные, метастазы), кисты, в том числе паразитарные (эхинококковые). Печень может меняться на УЗИ не только из-за гастроэнтерологических и онкологических проблем, но и по причине заболеваний сердца.
При осмотре желчного пузыря определяется его размер, толщина стенок, наличие в просвете камней, а также рост полипов и опухолей. Желчевыводящие пути оцениваются примерно так же. При этом очень важным показателем является толщина общего желчного протока. Если он более 1 см, значит, имеет место застой желчи и есть препятствие (камень, опухоль) в месте впадения протока в двенадцатиперстную кишку.
В поджелудочной железе, кроме величины и возможных аномалий, могут быть обнаружены размытость границ и неравномерность структуры – признаки воспаления. Кроме того, УЗИ позволяет заметить кисты, опухоли, абсцессы, мелкие камни протоков железы.
Изменения в селезенке могут быть как самостоятельными, так и встречаться при болезнях крови и печени. Среди таких изменений – кисты, опухоли, увеличение или уменьшение размера, изменение плотности органа. При травмах брюшной полости УЗИ помогает установить факт разрыва или внутреннего ее повреждения. В сосудах определяют диаметр, наличие тромбов, расслоения стенок.
Несмотря на то, что УЗИ – достаточно точный диагностический метод, даже в нем возможны ошибки, зависящие от качества техники. Поэтому проходить обследование лучше всего на аппаратах экспертного класса, которые обладают самой большой разрешающей способностью, наименьшими погрешностями в измерениях и высокой точностью. Кроме того, следует помнить, что заключение УЗИ – это не диагноз. Доктор лишь описывает те изменения, которые он видит в органах, однако делать окончательные выводы о природе болезни имеет право только лечащий врач, знакомый с историей заболевания и симптомами.
Рентгенография
Исследование, проводимое с помощью рентгеновского излучения, очень ценно для диагностики заболеваний органов пищеварения. Оно может проводиться без контраста (обзорная рентгенография брюшной полости) и с ним (контрастное исследование желудка, ирригоскопия, внутривенная холецистохолангиография и т. д.).
В любом случае, вне зависимости от целей и особенностей проведения процедуры, в ее основе лежит один и тот же принцип – просвечивание тела человека рентгеновскими лучами. Разные ткани имеют различную способность к поглощению лучей, благодаря чему можно делать снимки (рентгенография) или наблюдать процедуру на экране (рентгеноскопия). При этом пациент становится перед источником излучения, а перед пациентом находится система регистрации (например, рентгеновская пленка). Изображения, получаемые при рентгенографии, всегда черно-белые. Какие-то структуры светлые, остальные темнее. Оттенки определяются тем, насколько хорошо или плохо ткани задерживают лучи.
Исследование не безвредно и создает определенную лучевую нагрузку, поэтому проводить его слишком часто нельзя. Конкретное количество процедур, которые можно провести, определяет врач-рентгенолог. Рентген противопоказан беременным женщинам, кормящим матерям, детям раннего возраста.
Обзорная рентгенография брюшной полости
Эта методика особенно широко применяется в хирургии. Внутренние органы примерно в одинаковой степени поглощают лучи, поэтому больших различий между ними на снимке не видно. Зато очень хорошо заметны плотные образования (кости, камни, инородные тела), а также газ и жидкость. Поэтому обзорная рентгенография подходит при диагностике переломов, попадании в организм инородных объектов (ранение дробью, проглатывание предметов).
С помощью обзорной рентгенограммы можно диагностировать кишечную непроходимость, причем методика даже позволяет сориентироваться с примерным местом расположения препятствия для прохождения содержимого кишечника.
При тонкокишечной непроходимости в месте расположения кишечных петель, которые проходят выпуклостью вверх, скапливается газ, заметный в виде «подков». Этот рентгенологический симптом называется «чаши Клойбера». Если же непроходимость расположена ниже, на снимке видны раздутые, увеличенные петли толстого кишечника, заполненные газом.
Ценное назначение обзорной рентгенографии состоит в возможности диагностики разрыва желудка и кишечника (при ранении, прободении язвы, разрушении стенки опухолью и т. д.). В этом случае из просвета органов в свободную брюшную полость будет выходить газ. Он заметен в виде «серпа» под диафрагмой.
Осмотрев снимок брюшной полости больного с желчнокаменной болезнью, в некоторых случаях можно заметить тени камней, находящихся в желчном пузыре. Это не самый точный метод диагностики данного заболевания, так как камни желчного пузыря могут быть и рентгенонегативными, т. е. плохо задерживать лучи. Тогда по цвету на снимке они не будут отличаться от окружающих органов. Так же обстоят дела и с камнями в почках.
Обзорный снимок брюшной полости проводится в положении пациента стоя. Одежда проведению процедуры не мешает, однако все металлические предметы, например украшения, следует снять, чтобы они не мешали расшифровывать снимок и не способствовали появлению артефактов. В редких случаях исследование проводится лежачему пациенту. Если у него подозрение на прободение желудка или непроходимость, этот вариант методики абсолютно бесполезен, так как в положении лежа пузырьки воздуха будут находиться ближе не к диафрагме, а к передней брюшной стенке, и «серп» виден не будет. Тем не менее, инородные тела заметны так же хорошо, как и стоя. Во время выполнения снимка пациента просят не двигаться.
Рентгеноскопия желудка и тонкого кишечника с контрастированием
Как видно по названию, это исследование проводится с применением контраста. В качестве него выступает бариевая взвесь – вещество, хорошо задерживающее рентгеновские лучи. Его принимают внутрь, и по мере перемещения по желудочно-кишечному тракту оценивают состояние пищевода, желудка, двенадцатиперстной, тощей и подвздошной кишки, которые окрашиваются изнутри. Все изменения описываются в виде заключения с прилагающимися снимками. Для проведения рентгена желудка существуют свои показания. Исследование оправдано в том случае, если у больного есть основания заподозрить заболевание пищевода, желудка и верхних отделов кишечника. Кроме того, его можно проводить, если в прошлом у человека были признаки желудочно-кишечного кровотечения с такими симптомами, как рвота с примесью крови или жидкий черный стул. Если такие симптомы наблюдаются в настоящий момент или были совсем недавно, то в качестве метода диагностики выбирают ФГДС.
При проведении рентгенологических исследований очень важно ограничивать лучевую нагрузку. На заре использования рентгеновских лучей, когда их вред еще недооценивался, под контролем непрерывного излучения даже проводились длительные операции. Как правило, после них пациенты погибали.
При помощи рентгеноскопии можно определить такие заболевания, как грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, опухоли перечисленных отделов ЖКТ, язвенная болезнь. Исследование также позволяет диагностировать гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ).
Перед проведением процедуры требуется некоторая подготовка. За 2 дня до нее больной отказывается от продуктов, способствующих газообразованию, и сложно перевариваемой пищи: жареного, жирного, консервов, копченостей и т. д. За 6–8 ч до процедуры пищу перестают принимать вообще. Кроме того, курящим пациентам в это время запрещают курить, так как это способствует обратному забросу содержимого желудка в пищевод, что может послужить поводом для неправильной диагностики ГЭРБ. Если человек принимает какие-то лекарства, способные вызвать аналогичные изменения, в день исследования от них тоже отказываются. К таким препаратам относят блокаторы кальциевых каналов (амлодипин, нифедипин), антидепрессанты (циталопрам, флуоксетин, амитриптилин), Н2‐ гистаминоблокаторы (ранитидин, фамотидин) и др. Пациент, которому они прописаны, выпьет их сразу после окончания исследования.
Больному объясняют сущность методики и рассказывают о том, что он должен будет выпить взвесь. К этому факту человека следует подготовить заранее, так как впечатлительным людям при отсутствии подготовки бывает сложно глотать какие-то непищевые субстраты.
Техника проведения процедуры следующая. Она проводится в рентгенологическом кабинете. Подготовленный пациент освобождается от всех металлических предметов, которые могут создать артефакты на рентгеноскопе и снимках. Его кладут на специальный функциональный стол, фиксируя к нему тело с помощью ремней. Затем положение стола меняют так, чтобы больной находился в вертикальном положении.
До приема взвеси делают первый снимок. После этого больному дают выпить немного сульфата бария, который представляет собой субстанцию белого цвета со слабым запахом и вкусом мела. С этого момента врач следит за ее перемещениями на экране, по мере необходимости делая снимки в разных проекциях. Когда взвесь достигает желудка, с целью лучшей визуализации слизистой больному проводят легкие надавливания на верхнюю часть живота.
Это помогает добиться того, что взвесь обволакивает всю внутреннюю поверхность желудка и его контуры становятся видны более отчетливо. Когда желудок изучен рентгенологом в достаточной мере, пациенту предлагают выпить еще взвеси (в общей сложности около 500 мл) и следят за тем, как контраст продвигается дальше, в кишечник. Положение стола по мере проведения исследования меняют, чтобы последовательно заполнить весь тонкий кишечник. Через каждые 30 мин или час повторяют снимки. Исследование продолжается до тех пор, пока контраст не пройдет через весь тонкий кишечник.
При нормальной структуре и функции органов ЖКТ рентгеноконтрастное вещество проходит через пищевод, желудок и кишечник без задержек, обратного заброса, замедления или ускорения его продвижения не обнаруживают. Контуры слизистой оболочки ровные, без дефектов. В отличие от этого, разные заболевания дают измененную по сравнению с нормой картину.
Задержка контраста может говорить о нескольких патологиях. Во‐первых, она может быть связана с функциональными нарушениями желудка и кишечника. Во‐вторых, это вероятно при воспалительных заболеваниях с нарушением перистальтики. Наконец, замедление прохождения бариевой взвеси по ЖКТ может быть обусловлено механическими препятствиями – опухолью, инородным телом, рубцовыми изменениями стенок пищевода, желудка или кишечника, сужением в месте рубцевания язвы (стеноз привратника – выходного отверстия желудка), скоплениями паразитов. Если причина в механическом блоке, это сопровождается изменением контура слизистой. В месте препятствия тот или иной отдел оказывается расширенным выше него и суженным ниже, так как в более высоких отделах пища и жидкость застаиваются, растягивая стенки органа.
Противоположное явление – ускорение прохождения бариевой взвеси – также может носить функциональный характер или отмечаться при воспалительных заболеваниях.
Иногда встречается такое нарушение, как рефлюкс, или обратный заброс содержимого в вышерасположенный отдел ЖКТ. Рефлюкс из желудка в пищевод встречается при грыже пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Кроме этого, при различных заболеваниях возможен заброс из кишечника в желудок.
Изменение контуров нижней части пищевода и желудка может быть вызвано грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. В норме в своей нижней части, перед впадением в желудок, пищевод проходит через диафрагму, отделяющую друг от друга грудную и брюшную полости. В этом месте у него имеется небольшое физиологическое сужение.
При грыже отверстие, через которое проходит орган, расширяется, в результате чего часть желудка может смещаться вверх, в грудную полость. Это дает на рентгенограммах соответствующую картину.
ИНТЕРЕСНО
После проведения рентгенографии желудка и кишечника с контрастом, в течение 2–3‐х дней у пациентов бывает обесцвеченный кал. Кроме того, после приема внутрь взвеси бария вероятны признаки метеоризма.
Локальное изменение контура слизистой пищевода, желудка или кишечника нередко говорит об опухоли. В этом случае врачи обращают внимание на признаки изъязвлений, которые может давать рак. Они выглядят на снимках в виде неровностей, «разорванности» очертаний участка сужения. В пищеводе такие сужения (рентгенологи называют их «дефекты наполнения») могут быть обусловлены еще и варикозным расширением вен. Дефекты, возникшие по этой причине, наоборот, имеют ровные контуры.
Особого описания требует изменение контуров желудка при язвенной болезни. Для этого заболевания существует ряд симптомов, по которым с большой вероятностью можно судить о наличии у человека этой болезни. Первый из них – симптом ниши. В месте язвы, которая представляет собой углубление в слизистой оболочке, на контурах желудка, заполненного бариевой взвесью, рентгенолог видит нишу в виде небольшой ямки, заполненной контрастным веществом. Так как контраст заполняет внутреннюю поверхность желудка, в окрашенном контуре ниша заметна в виде выпуклости.
Следующий признак называется конвергенцией складок. Язвенный процесс сопровождается воспалением, и участки стенки желудка, расположенные вокруг дефекта, реагируют на это воспаление местным сокращением мышечных волокон. В результате около ниши складки слизистой выглядят более глубокими и рельефными.
Наконец, третий симптом врачи называют «симптомом указующего перста». В некоторых случаях на стенке желудка, противоположной язве, имеется небольшое углубление в окрашенном контуре. Оно также возникает из-за местного сокращения мышечных волокон напротив язвенного дефекта. На рентгенограммах это выглядит, как будто на нишу (выпячивание контура) указывает вырост, «перст» противоположной стенки (углубление контура).
В тонком кишечнике опухоли растут достаточно редко, но все же встречаются. При помощи рентгенологического исследования, опираясь на уже перечисленные признаки роста рака, их можно обнаружить. Кроме того, рентгенография полезна в диагностике энтерита – воспаления тонкого кишечника. В этом случае специалист может заметить ускорение или замедление прохождения контраста, а также отек и изменение характера складок. Это исследование позволяет поставить диагноз болезни Крона – заболевания, сопровождающегося возникновением язв на слизистой. Такие язвы хорошо заметны в виде дефектов наполнения. Если бариевая взвесь плохо проходит по кишечнику, на снимках образуются отдельные участки, окрашенные барием, и есть признаки отека слизистой, это означает, что у пациента синдром нарушенного всасывания.
Таковы основные признаки патологии, которые можно заметить при проведении исследования с контрастом. Более подробную диагностику проводит специалист-рентгенолог.
Ирригоскопия
Это исследование в настоящее время проводится очень часто. Его сущность состоит в том, что пациенту проводится рентгенологическое исследование кишечника с применением контраста. Только в отличие от методики, описанной выше, осматривается толстый кишечник, а не тонкий, а красящее вещество вводится посредством клизмы, а не через рот.
При проведении ирригоскопии может использоваться простое и двойное контрастирование. В первом случае в кишечник вводится только рентгеноконтрастное вещество. При двойном контрастировании наряду с бариевой взвесью туда закачивают еще и порцию воздуха. Он раздувает петли кишечника, в результате чего слизистая оболочка лучше прокрашивается и в расправленном виде четче просматривается на снимках.
Это дает больше информации, поэтому врачи предпочитают использование данного варианта методики. Однако он возможен не во всех случаях. Наличие в кишечнике большого объема воздуха вызывает сильные позывы к его освобождению. Некоторые пациенты не могут удержать в себе такой объем, поэтому им приходится выполнять простое контрастирование.
Исследование проводится тем пациентам, у которых есть основания заподозрить заболевание толстой кишки: колит, опухоль, полип и т. д. Оно выполняется больным, предъявляющим жалобы на боль в животе, нарушения стула, наличие в кале примеси крови, слизи или гноя. Ирригоскопию никогда не делают при признаках сквозного повреждения стенки кишечника, симптомах непроходимости и дивертикулите, когда есть риск разрыва воспаленного дивертикула (выпячивания стенки кишечника).
Особенности проведения ирригоскопии, такие, как введение контраста через клизму и необходимость бороться с позывами к дефекации, нередко приводят к тому, что пациенты отказываются от исследования. Однако следует помнить, что именно ирригоскопия во многих случаях позволяет заметить ранние признаки онкологического заболевания.
Некоторые опухоли кишечника циркулярно прорастают его стенку, равномерно сужая просвет со всех сторон. Бугристая структура образования может давать неровности и в самом месте сужения. Из-за определенного сходства такую рентгенологическую картину называют симптомом «яблочного огрызка».
Процедура требует подготовки пациента. Для того чтобы контраст хорошо заполнил все отделы толстого кишечника, необходимо его освободить. За 2–3 дня до процедуры больной перестает есть трудно перевариваемую и газообразующую пищу. Накануне вечером и утром в день исследования ему проводят очистительную клизму. Готовить кишечник можно и другим способом – например, принимая слабительные (фортранс) по предложенной врачом схеме. Для уменьшения газообразования назначают по 1 таблетке активированного угля 3 раза в день.
Иногда (к примеру, при подозрении на кровотечение) исследование осуществляют без подготовки, так как клизма может привести к прободению кишечника (образованию отверстия в его стенке). В день исследования нельзя принимать пищу и жидкость. Непосредственно перед ирригоскопией нужно напомнить больному, что клизма вызывает желание опорожнить кишечник, которое следует сдерживать. В противном случае исследование не удастся.
Сама процедура выглядит так. Больного фиксируют к наклонному столу и вначале делают общий снимок в вертикальном положении. После этого пациенту помогают перевернуться на бок и согнуть ноги (положение стола в это время меняют на горизонтальное), после чего выполняют клизму, вводя в кишку контраст и воздух. Введение контраста проводят более продолжительно, чем клизму, так как на протяжении него постоянно следят за степенью заполнения отделов. Для того чтобы контраст проходил по кишечнику лучше, положение стола и пациента могут менять. На протяжении заполнения несколько раз повторяют рентгенограммы. После того, как все отделы заполнятся, наконечник клизмы извлекают, пациента освобождают и разрешают сходить в туалет. Те, кто с трудом ходят или боятся не удержать бариевую взвесь, опорожняют кишечник в подставленное судно. После посещения туалета больной снова возвращается в рентгенкабинет и ему проводят еще один обзорный снимок брюшной полости.
У здорового человека на протяжении исследования кишечник хорошо заполняется контрастным веществом, контуры кишечника ровные, без дефектов, все складки хорошо просматриваются. Отделы равномерно опорожняются без задержки бария. Заболевания дают другую картину.
Опухоли, особенно крупные, создают локальные дефекты наполнения. При этом место их расположения четко отличается от окружающих неизмененных участков.
В области образования есть более или менее выраженное сужение просвета, иногда – с признаками изъязвления. Если оно большое, то в вышележащем отделе кишка может быть расширена (особенно хорошо это заметно при двойном контрастировании).
Изменение складчатости слизистой, замедленное заполнение кишки контрастом, неполное опорожнение позволяют говорить о воспалительном поражении органа. Также на снимках могут быть заметны полипы, инвагинация кишки, дивертикулы и признаки других заболеваний.
Внутривенная холецистохолангиография
Это исследование заключается во внутривенном введении контрастного вещества, способного выделяться из крови в желчь, с последующим выполнением ряда рентгенологических снимков области желчного пузыря и желчевыводящих путей. Данная диагностическая процедура показана при заболеваниях, связанных с нарушением оттока желчи: застой, подозрение на дисфункцию желчевыводящих путей, постхолецистэктомический синдром и т. д. Основное противопоказание – аллергия на контраст. Она отмечается редко, но бывает, поэтому если у человека есть предрасположенность, т. е. он не переносит какие-то пищевые продукты, лекарства и проч., исследование выполняют с осторожностью.
Вещество, которое вводится больному в вену, достаточно быстро выводится печенью в желчь. Для того чтобы им окрасились внепеченочные желчные протоки, требуется около 15 мин. Через 1,5 ч окрашенная желчь полностью заполняет желчный пузырь и на снимках можно увидеть его контуры. Обычно в качестве контраста применяют билиграфин или билигност.
Раньше пациенты получали контраст не внутривенно, а через рот. Однако пероральная холецистохолангиография была менее информативна. Во‐первых, при ней не так хорошо окрашивались желчные протоки, а во‐вторых, на прохождение контраста оказывало влияние состояние органов пищеварения. Чтобы красящее вещество всосалось в кровь и выделилось с желчью, необходимо, чтобы стенка желудка и кишечника находилась в идеальном состоянии. Любые воспалительные процессы замедляли процесс всасывания и делали его неполным, что создавало погрешности в исследовании. Поэтому сейчас холангиохолецистография используется в современной модификации.
Подготовка больного проста. Она состоит лишь в проведении клизмы. Первая выполняется вечером накануне исследования, вторая – утром непосредственно перед ним. Клизма необходима для того, чтобы вывести из кишки лишний газ, который может затруднить диагностику, снижая качество снимков.
Процедура проводится в первой половине дня. В эти часы печень работает наиболее активно и достаточно быстро выводит контраст в желчь. Исследование делают в рентген-кабинете. Больной ложится на стол, после чего ему выполняется первый, обзорный снимок. После этого в вену вводят рентгеноконтрастное вещество. Во время его введения и некоторое время после в кабинете присутствует анестезиолог-реаниматолог. Это необходимо для того, чтобы в случае аллергической реакции быстро оказать человеку помощь. Врач контролирует артериальное давление и пульс больного, а также оценивает его состояние, спрашивая о самочувствии. Через 30 мин, 1 ч и 2 ч после введения контраста проводят снимки. Затем, вызывая сокращение желчного пузыря, смотрят, насколько хорошо он опорожнился.
При оценке результатов исследования возможно выявление следующих патологий. Окрашивание протоков и желчного пузыря позволяет заметить наличие сужений, спаек, перетяжек, аномалий расположения этих структур. При окрашивании желчи становятся хорошо видны камни, застой, нарушение функции желчевыводящих путей (ускорение или замедление проведения контраста, спазм протоков).
Если после введения красящего вещества спустя необходимое время протоки не окрасились или их окрашивание происходит замедленно, это говорит о нарушении работы печени, которая плохо выводит вещество из крови. Такая картина означает наличие у больного гепатита, цирроза, токсического или другого поражения, с развитием опасного и тяжелого состояния – печеночной недостаточности.
Фиброэзофагогастродуоденоскопия
Это исследование, которое также сокращенно называют ФГДС (ФГС), часто используется в практике гастроэнтеролога. Его выполнение необходимо для того, чтобы оценить состояние слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. В основе метода лежит использование стекловолоконной оптики. При помощи гастроскопа с длинным гибким шлангом врач может «заглянуть» в желудок пациента.
ФГДС проводят по строгим показаниям, среди которых – основания для того, чтобы заподозрить заболевание пищевода, желудка либо двенадцатиперстной кишки. Она используется для диагностики гастрита, язвенной болезни, желудочно-кишечных кровотечений и т. д. Ее назначают пациентам с жалобами на боли в животе, резкое похудание, изжогу, тошноту и рвоту, изменения стула (возможная примесь крови).
ФГДС отличается большой точностью, так как позволяет визуализировать все изменения слизистой желудка, что невозможно при помощи УЗИ или рентгенографии. Ценность этого диагностического метода увеличивается еще и благодаря возможности проведения биопсии – взятия во время исследования небольшого образца ткани для изучения под микроскопом.
К фиброгастроскопии требуется подготовка. Во время исследования все отделы желудочно-кишечного тракта вплоть до двенадцатиперстной кишки должны быть свободными, чтобы остатки пищи и слизь не мешали осмотру слизистой оболочки. Поэтому за 8—12 ч до исследования пациент должен прекратить принимать пищу. Лучше всего, если ФГДС будет проведена утром до завтрака (рис. 7).
Рисунок 7. Фиброгастродуоденоскоп
Если человек регулярно пьет какие-то лекарства, с их приемом придется подождать до тех пор, пока исследование не будет закончено.
Несмотря на то, что ФГДС широко используется, многих пациентов, в том числе тех, которые уже с ней знакомы, перспектива «глотания лампочки» пугает. Действительно, для некоторых людей процедура может быть не совсем приятной. Тем не менее, все неудобства, связанные с ее проведением, довольно легко перенести, если самим не создавать препятствий для работы врача. У больных на пути к выполнению ФГДС нередко возникает психологический барьер. Они испытывают страх перед необходимостью проглотить шланг гастроскопа, опасаются, что это вызовет рвоту, затруднит дыхание или создаст какие-то другие неприятные ощущения. Это может мешать проведению процедуры и усиливает ее негативные моменты для самого человека.
Следует помнить, что чем более расслаблен больной, тем легче и быстрее пройдет исследование. Оснований для каких-то опасений за свою жизнь и здоровье во время проведения гастроскопии нет. В каждый ее момент человек находится под внимательным наблюдением, и в любой ситуации ему готовы тут же оказать помощь.
ИНТЕРЕСНО
В некоторых учреждениях пациентам, которые боятся проводить фиброгастроскопию, процедуру выполняют во время сна, создаваемого медикаментозно. При этом больные не испытывают неприятных ощущений и дискомфорта, а врач имеет возможность провести исследование в полном объеме.
Исследование проводят не всем пациентам. Оно противопоказано при психических расстройствах, когда больной может непредсказуемо среагировать на процедуру и связанные с ней неприятные ощущения, заболеваниях верхних дыхательных путей, сопровождающихся затруднением дыхания.
Методика не выполняется при общем тяжелом состоянии больного, связанном с сопутствующими заболеваниями, в первом триместре беременности, в первые 3 дня после рентгенологического исследования пищевода и желудка с контрастом.
В последнем случае ограничение вызвано тем, что на слизистой могут остаться частички бариевой взвеси, что затруднит осмотр и может привести к неправильной диагностике.
ФГДС проводится в отдельном кабинете врачом-эндоскопистом. Процедуру делают с применением местной анестезии. Это нужно для того, чтобы при соприкосновении корня языка со шлангом гастроскопа у больного не возникало рвотного рефлекса. В качестве анестетика применяют лидокаин 10 %-ной концентрации. Перед исследованием для облегчения дыхания пациенту рекомендуют расстегнуть верхние пуговицы рубашки, чтобы освободить шею. Если у человека зубные протезы или пирсинг во рту, ему следует избавиться от лишних предметов, чтобы избежать их случайного попадания в дыхательные пути или ранения слизистой.
Лидокаин наносится на слизистую в форме аэрозоля. Пациент ложится на правый бок, поместив в рот специальный загубник. Через этот загубник доктор вводит в полость рта конец шланга, который больной должен проглотить. Когда конец шланга будет у основания языка, по команде врача больной должен сделать глотательное движение. В этот момент, который для большинства больных остается самым неприятным, шланг продвигается в пищевод. Пока гастроскоп перемещают дальше, больной должен поверхностно дышать, стараясь не напрягать брюшной пресс. Это создает оптимальные условия для прохождения шланга. Врач последовательно осматривает пищевод (лат. «esophagus»), желудок («gaster») и двенадцатиперстную кишку («duodenum»). Из слов, означающих эти отделы пищеварительного тракта, и складывается название методики. Осмотр слизистой, а также взятие образца ткани (биопсия) совершенно безболезненны. Удаление шланга тоже обычно не доставляет больному никаких неудобств.
Исследование не является продолжительным. У здоровых пациентов или больных с небольшими изменениями оно продолжается, как правило, не более 10 мин. В более серьезных ситуациях, требующих проведения биопсии, тщательного рассмотрения многочисленных дефектов слизистой и других дополнительных действий, время процедуры может быть продлено до 30 мин. К таким дополнительным действиям относится, например, окрашивание слизистой. При подозрении на опухоли стенки желудка врач иногда наносит на них красящее вещество. Здоровая и опухолевая ткань по-разному воспринимают красители, поэтому такая манипуляция в ряде случаев позволяет подтвердить или опровергнуть предположение об опухоли.
По окончании процедуры пациент какое-то время находится под присмотром врачей. Как правило, это время определяется тем, когда пройдет действие анестезии. После этого человека отправляют в палату, если он лечится в стационаре, или отпускают домой, если больной амбулаторный.
Следует помнить, что после процедуры ФГС возможны кратковременные неприятные ощущения в пищеводе, чаще всего жжение и дискомфорт в момент глотания. Обычно они беспокоят больного несильно и проходят через несколько часов, максимум к исходу вторых суток.
По результатам исследования врач пишет заключение, в котором описывает состояние слизистой оболочки по отделам и упоминает обо всех увиденных изменениях. Если в момент исследования был взят образец ткани, об этом делается особая пометка. Результат гистологического исследования приходит через неделю после отправления образца, на отдельном бланке, где описывается, какой тип ткани был обнаружен при изучении его под микроскопом. Взятие биопсии позволяет с большой точностью поставить диагноз злокачественного образования, что делает ФГДС очень ценным методом исследования.
Фиброгастроскопия бывает очень полезна не только как способ выявления заболеваний, но и в качестве лечебной процедуры. Если по ее результатам были обнаружены такие изменения, как полип, доброкачественная опухоль на ножке, кровотечение, то при помощи специальных манипуляторов – инструментов, проводимых через шланг гастроскопа – с ними можно бороться. Полипы удаляют или прижигают, в место кровотечения можно ввести кровоостанавливающие лекарственные средства и даже прошить кровоточащий сосуд.
В очень редких случаях после проведения ФГДС у пациентов наблюдаются осложнения. Эти осложнения могут быть в виде боли в горле, кровотечения из-за повреждения слизистой эндоскопом. Однако при надлежащей квалификации врача исследование всегда проходит успешно.
В Японии частота выявления рака желудка самая высокая в мире, несмотря на то, что ее жители придерживаются правильного питания (рис, морепродукты). Дело в том, что ежегодное проведение ФГДС в этой стране обязательно, что позволяет выявлять рак на ранних стадиях и успешно лечить его.
Фракционное дуоденальное зондирование
При заболеваниях печени и желчевыводящих путей проводят анализ дуоденальной секреции (содержимого двенадцатиперстной кишки и желчи). Проводят цитологическое, бактериологическое и химическое исследование дуоденального содержимого.
Для получения содержимого двенадцатиперстной кишки используют дуоденальное зондирование. Его нельзя проводить при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, варикозном расширении вен пищевода, склонности к приступам удушья в связи с бронхоспазмами или сердечной недостаточностью, а также чрезмерной возбудимости больного.
Данное исследование проводят с помощью специального дуоденального зонда, имеющего на конце металлическую оливу. Для подготовки к исследованию больному накануне вечером назначают препараты атропина (вводят подкожно или дают внутрь). Ужин накануне рекомендуется легкий, исключаются газообразующие продукты (черный хлеб, молоко, картофель).
Исследование проводится натощак. Собранную жидкость собирают в подготовленные пробирки. Различают 3 порции дуоденальной секреции: А, В, С (рис. 8).
Рисунок 8. Фракционное дуоденальное зондирование
Получение всех порций дуоденального содержимого свидетельствует о проходимости желчных путей, сохранности концентрационной и сократительной функции желчного пузыря.
В случае невозможности продвижения зонда в двенадцатиперстную кишку в течение 2 ч исследование прекращают.
Эндоскопическое исследование кишечника
При помощи ФГДС можно исследовать верхние отделы пищеварительного тракта – пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку. Используя тот же принцип, врачи проводят и диагностику заболеваний кишечника. Для этого применяются эндоскопы разных моделей, которые могут вводиться как через рот, так и со стороны анального отверстия, в зависимости от того, какой отдел кишечника предполагается исследовать.
Еюноскопия
Еюноскопия позволяет проводить диагностику заболеваний тонкого кишечника. Для проведения исследования используется эндоскоп с длинным гибким шлангом. Ее выполняют относительно редко и по ограниченным показаниям. В их число входит определение возможного источника кровотечения (при исключении других вариантов), подозрение на синдром нарушенного всасывания, рост опухоли. Во время процедуры в большинстве случаев проводится биопсия. Кроме того, наряду с диагностическими целями можно проводить и лечебные мероприятия, например, введение лечебных растворов, инъекции препаратов в стенку кишки, иссечение образований и т. д.
Принципы подготовки и проведения самой процедуры не отличаются от таковых при фиброгастроскопии.
Колоноскопия
Колоноскопия – диагностическая методика, в основе которой лежит использование эндоскопической техники, применяемой для выявления заболеваний толстого кишечника. Она проводится по тем же принципам, что гастроскопия и еюноскопия, однако эндоскоп (колоноскоп) заводится в кишечник через прямую кишку. Колоноскопия позволяет проводить диагностику заболеваний всех отделов толстого кишечника, при помощи нее можно осмотреть слепую, восходящую, поперечную и нисходящую ободочную кишку, а также слепую и прямую кишку.
При выполнении этой процедуры врач-эндоскопист может определить воспалительные изменения кишечной стенки (колиты различного происхождения), язвы (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, трофические нарушения), полипы, опухоли.
Как и другие эндоскопические методики, колоноскопия бывает как диагностической, так и лечебной. Через шланг эндоскопа можно вводить в просвет и стенку кишечника лекарственные препараты, останавливать кровотечение, удалять полипы, в том числе и очень мелкие, вплоть до 1 мм.
Среди показаний к колоноскопии – подозрение на уже упомянутые заболевания. Кроме подтверждения диагноза, она может быть использована с целью его уточнения: например, для взятия биопсии, чтобы установить, доброкачественное или злокачественное образование растет в кишечнике у больного. Исследование проводится с ограничениями или не показано при ряде состояний. К ним относятся любая угроза кровотечения или перфорации кишечника: наличие у больного активно текущего неспецифического язвенного колита, дивертикулита, нарушения в системе свертывания крови (гемофилия и проч.).
Подготовка к колоноскопии начинается за 2–3 дня до исследования. Из рациона исключаются продукты, способствующие газообразованию и ускоренной перистальтике: большое количество свежих фруктов и овощей, бобовые, черный хлеб, сырое молоко и т. д. За 12 ч до процедуры больной прекращает принимать пищу. Обычно исследование проводится в первой половине дня, а это значит, что пациент отказывается от завтрака в день его выполнения и от ужина накануне.
Помимо соблюдения диеты, необходимо предварительное очищение кишечника. К этому подготовительному мероприятию следует отнестись со всей серьезностью, так как остатки каловых масс в кишке способны значительно затруднить ее осмотр и повлиять на результаты. Кроме того, плохая подготовка – повод для повторения исследования, а это, в свою очередь, лишние неприятные ощущения для пациента.
Очищение кишечника ведется либо при помощи клизмы, либо с применением слабительных средств. В первом случае процедура очистки проводится 2 раза – вечером перед колоноскопией и утром в день ее выполнения. Во втором случае врачи назначают слабительные – фор-транс или, реже, форлакс. Средство, которое выпускается в пакетах, разводится в определенном объеме воды и выпивается. Один из способов подготовки может быть выбран по усмотрению врача и желанию пациента. Амбулаторные больные чаще готовятся к исследованию дома, поэтому им обычно рекомендуют прием слабительных.
Процедура проводится в специальном кабинете врачом-эндоскопистом. Многие пациенты заочно боятся колоноскопии, что вызвано несколькими причинами. Во‐первых, это причины чисто психологические. Во время исследования пациент должен находиться без одежды. Стеснительность, необходимость раздеваться перед другим человеком, пусть даже врачом, останавливает многих из тех, кому рекомендовано это исследование. Американские специалисты нашли способ, как частично преодолеть это препятствие. В некоторых учреждениях пациентам на время процедуры предлагается одноразовое белье специального покроя, которое обеспечивает нужный доступ для эндоскопа и одновременно закрывает остальные части тела. Во‐вторых, значение имеет тот факт, что при проведении колоноскопии больной почти всегда испытывает неприятные ощущения. Слизистая кишечника очень чувствительна, и продвижение колоноскопа может вызвать дискомфорт и даже боль. По этой причине в последние годы стали все чаще практиковать колоноскопию под наркозом. Наконец, третий момент состоит в неудобстве, также связанном с самой процедурой: в то время, как специалист заводит колоноскоп в кишечник, через специальное отверстие в шланге в кишку подается воздух, который раздувает ее. Расправление стенок способствует лучшей визуализации и, соответственно, более точной диагностике. Однако во время сравнительно долгого осмотра больной испытывает позывы на дефекацию, что тоже довольно неудобно.
ИНТЕРЕСНО
Существует исследование, называемое виртуальной колоноскопией. Оно не имеет ничего общего с классической методикой и основано на проведении пациенту магнитно-резонансной томографии с последующим построением компьютерной модели кишечника. Исследование менее неприятно для пациента, но и менее точно.
В целом, все эти препятствия преодолимы и довольно несущественны в сравнении с той ценностью, которую представляет собой качественно проведенная колоноскопия. Это, фактически, единственное исследование, которое позволяет с точностью поставить диагноз при онкологических процессах толстого кишечника в труднодоступных его отделах.
Колоноскопия проводится так. Подготовленный пациент ложится на кушетку и поворачивается на левый бок, согнув ноги в коленных и тазобедренных суставах. Врач заводит в прямую кишку эндоскоп и постепенно проводит его вглубь толстого кишечника, последовательно осматривая все его отделы. При необходимости, по ходу процедуры специалист может делать фотографии и выполнять какие-то лечебные манипуляции. В целом процедура занимает 10–15 мин. По ее результатам пишется заключение.
Ректороманоскопия
Ректороманоскопия (ректоскопия) также проводится с использованием эндоскопической техники, однако возможности ее скромнее, чем у колоноскопии. При помощи этой диагностической процедуры врач может осмотреть лишь прямую и сигмовидную кишку. Это вызывает вопрос: почему бы во всех случаях не использовать колоноскопию, если она позволяет осмотреть кишечник на большей длине? Дело в том, что назначение того или иного метода диагностики определяется тем, поражение какого отдела ЖКТ предполагается у больного (рис. 9).
Рисунок 9. Ректоскоп
Показаниями для процедуры являются заболевания нижнего отдела кишечника. Противопоказания – такие же, как и для других эндоскопических процедур.
Аппарат для проведения исследования называется ректороманоскопом (ректоскопом) и вводится в прямую кишку. Его устройство аналогично колоноскопу, однако вместо длинного гибкого шланга у него короткий тубус в жесткой основе. В остальном же конструкция одинакова. Ректоскоп также оснащен осветителем, устройством для инсуффляции (подачи воздуха) и прочими необходимыми элементами.
Подготовка к процедуре почти не отличается от таковой при других исследованиях кишечника. За 2–3 дня до ректоскопии человек перестает употреблять продукты, способствующие газообразованию. Вечером перед процедурой и утром в день ее проведения выполняется очистительная клизма. Этого обычно оказывается достаточно для успешного проведения ректороманоскопии. Ректоскопия выполняется в процедурном кабинете. Больной раздевается ниже пояса и становится на кушетку. Там он должен принять коленно-локтевое положение. Перед тем как вводить через анальное отверстие эндоскоп, врач выполняет пальцевое исследование прямой кишки. Это помогает проверить ее проходимость, которая может иметь, например, рубцовые сужения. При их наличии во время заведения инструментов возможно поранить ее стенку.
Как правило, ректороманоскопия проводится без обезболивания. Однако у некоторых пациентов, например, тех, у кого есть трещина прямой кишки или выраженное воспаление слизистой, может использоваться анестезия ненаркотическими анальгетиками. Врач смазывает ректоскоп гелем или вазелиновым маслом и осторожно продвигает его вглубь кишечника, аккуратно нагнетая воздух и осматривая стенки. При этом специалист избегает соприкосновения со слизистой, так как это может вызвать болезненность. Чем более опытен врач, тем меньше неприятных ощущений доставляет процедура. Она достаточно кратковременна и, как правило, продолжается всего около 5 мин.
У здорового человека слизистая толстой кишки имеет розовый цвет и характерную складчатость. Она блестящая, через слизистую немного просвечивают расположенные глубже сосуды. Мутная, красноватая слизистая, богатый сосудистый рисунок говорят о признаках воспаления. Наличие язвенных дефектов позволяет заподозрить болезнь Крона или неспецифический язвенный колит. Локальные образования различного размера и формы, отличающиеся от окружающей слизистой, могут быть опухолями. Оценив все изменения, по окончании процедуры врач осторожно извлекает аппарат. Результаты наблюдений фиксируются в виде заключения. Дальнейшее наблюдение за пациентом не требуется, после ректоскопии его отправляют в палату или домой.
Лапароскопия
Лапароскопия – это оперативный метод исследования, использующийся для того, чтобы визуально осмотреть внутренние органы брюшной полости и выявить возможные их изменения. Лапароскопия является на сегодняшний день одной из самых распространенных, самых передовых методик в диагностике и лечении ряда заболеваний, проведении диагностических и лечебных процедур. В брюшной стенке производится несколько (чаще два) крошечных надреза. Первый надрез производится специальной иглой, сконструированной так, чтобы не иметь возможности травмировать внутренние органы. Через этот надрез в брюшную полость нагнетается газ (воздух, углекислый газ и др.), который помогает увеличить поле зрения специалисту, проводящему исследование. Через другие разрезы вводятся прибор – лапароскоп (тонкая трубка с объективом на одном конце и окуляром на другом, или же один конец лапароскопа может соединяться с видеокамерой, изображение с которой в процессе исследования передается на экран), а также инструменты, необходимые для манипуляций в брюшной полости. К положительным сторонам этого оперативного метода диагностики можно отнести отсутствие послеоперационных рубцов (крошечные надрезы быстро и хорошо заживают и практически незаметны), срок пребывания в стационаре для проведения лапароскопии и после не превышает 2—3-х дней.
Лапароскопия используется и для проведения вмешательств на органах брюшной полости с лечебной целью. Такие операции менее травматичны для пациента, кровопотеря при них и количество послеопераицонных осложнений меньше, чем при полостных операциях с большими разрезами брюшной стенки.
Небольшие надрезы на брюшной стенке вызывают весьма слабый болевой синдром, что исключает необходимость приема сильнодействующих обезболивающих препаратов после лапароскопии, которые негативно влияют на все органы и системы организма. Во время лапароскопии происходит весьма незначительная кровопотеря, практически не травмируются органы. Этот метод оперативной диагностики позволяет сохранить больной орган в некоторых случаях, в которых традиционные методы диагностики (рентгеновское и ультразвуковое исследование) предполагают его удаление (рис. 10).
Рисунок 10. Эндоскопическая операция
Часть III
Болезни органов пищеварения
Болезни пищевода
Острый эзофагит
Острым эзофагитом называют воспалительное заболевание слизистой оболочки пищевода (в некоторых случаях – с более глубоким поражением его стенки), возникающее, как правило, при непродолжительном, но сильном действии определенных раздражителей.
Причины. У острого эзофагита может быть множество причин. Во‐первых, он нередко провоцируется инфекционным процессом. Способность вызывать эзофагит продемонстрировали такие инфекции, как дифтерия, туберкулез, острые респираторные заболевания. Также он может возникать при сифилисе, воздействии вируса герпеса и цитомегаловируса. Кроме того, причиной может стать и грибок, например, при кандидозе полости рта.
Острое воспаление слизистой пищевода всегда возникает при его ожогах. Вещества с раздражающим действием, случайно или намеренно принятые внутрь, могут вызывать повреждение стенок этого органа. Среди таких веществ – кислоты, щелочи, синтетические моющие средства и другие продукты бытовой химии.
В редких случаях вызвать эзофагит могут манипуляции или вмешательства, проводимые врачами. При неудачно выполненных фиброгастроскопии, зондировании желудка возможны микроскопические повреждения слизистой оболочки, которые способны спровоцировать воспаление. Травмы пищевода, приводящие к эзофагиту, также могут быть вызваны попаданием инородных тел. Наконец, последней из многочисленных причин является аллергия. Как правило, эзофагитом может проявиться непереносимость некоторых пищевых продуктов.
Признаки. Симптомы эзофагита могут проявляться с большей или меньшей силой в зависимости от того, насколько глубоко повреждена его стенка. В большинстве случаев воспаление затрагивает только слизистую, однако иногда оно может распространяться и глубже, обусловливая тяжелое течение болезни.
При наиболее легких формах эзофагита признаки заболевания могут отсутствовать вообще. Больной лишь обращает внимание на то, что во время проглатывания горячей или, наоборот, охлажденной пищи хорошо ощущает ее температуру по мере прохождения пищевого комка к желудку.
Более серьезное течение болезни сопровождается дискомфортом в груди, чувством неудобства или даже болезненностью в груди при глотании, тошнотой.
Наконец, при наиболее тяжелом эзофагите человек предъявляет жалобы на умеренную или сильную боль за грудиной. Боль распространяется в спину, между лопаток, в шею или руки, усиливается при проглатывании пищи и делает невозможным употребление горячих или холодных блюд, а также твердых и сухих продуктов. При этом состоянии возможны повышенное выделение слюны, изжога. Симптомы нередко сопровождаются тошнотой и даже рвотой. Если рвота повторяется, это легко вызывает повреждение стенки органа и в рвотных массах может появляться примесь крови.
Если заболевание протекает в тяжелой форме, например при ожогах пищевода, то в его течении выделяют определенные периоды.
Период острых симптомов сменяется так называемым периодом мнимого благополучия, когда субъективно самочувствие человека становится лучше. Это происходит примерно через неделю от начала болезни. При этом пациент отмечает уменьшение болей и даже может самостоятельно есть. Если в это время проводить активное лечение, улучшение может продолжиться, и болезнь перейдет в период выздоровления. Однако при несвоевременной или неграмотной терапии этот этап к исходу месяца сменяется периодом рубцевания, когда из-за сильных повреждений в стенке пищевода образуется большое количество рубцовой ткани, сужающей его просвет и ухудшающей состояние больного. Эта стадия проявляется тем, что наряду с уменьшением или даже исчезновением боли возникают затруднения при глотании, рвота и другие симптомы, означающие развитие непроходимости пищевода.
Осложнения. Острый эзофагит может осложняться многими опасными состояниями. Возможно пищеводное кровотечение, которое при глубоком поражении стенки бывает достаточно массивным. Тяжелое течение болезни способно привести к перфорации – образованию в пищеводе сквозного дефекта, из-за того что стенка органа подвергается разрушению инфекционным или воспалительным процессом. Если причиной заболевания стала инфекция или же она присоединилась позже, возможно развитие септического состояния, или заражения крови. Наконец, в исходе заболевание может осложниться рубцовым стенозом и непроходимостью пищевода.
Обследование. Во многих случаях диагноз можно поставить, лишь ориентируясь на симптомы и историю развития болезни, однако его можно подтвердить и дополнительными диагностическими методами. Из лабораторных исследований наиболее информативно проведение общего анализа крови, в котором при среднетяжелом и тяжелом течении эзофагита обнаруживают повышение уровня лейкоцитов и увеличение СОЭ – признаки воспаления.
Самый ценный из инструментальных методов исследования – это фиброгастроскопия. Эндоскопическое исследование помогает подтвердить наличие воспаления, определить состояние слизистой оболочки пищевода, взять образец ткани для изучения под микроскопом. Внешне воспаленная слизистая выглядит покрасневшей, не имеет блеска, на ее поверхности можно увидеть сгустки слизи, а под слизистой оболочкой заметны кровоизлияния. Если врач видит такую картину, он делает вывод о наличии у больного эзофагита.
Уход и лечение. При эзофагите лечение будет несколько отличаться в зависимости от причины, которая вызвала заболевание.
Если эзофагит вызван случайным или намеренным употреблением внутрь раздражающих веществ, то больному в первую очередь делают промывание пищевода и желудка. Это мероприятие проводят только в условиях стационара, так как при сильном ожоге возможна перфорация. Для промывания используют чистую воду. Отводить промывные воды предпочтительно с помощью зонда, вводимого в желудок, так как рвота может спровоцировать разрыв и более сильное повреждение стенки.
Пациента обезболивают, при необходимости проводят борьбу с шоковым состоянием. Выполняют профилактику острой почечной недостаточности, назначая инфузию жидкости и диуретики для ускорения выведения из организма токсинов, всосавшихся в кровь.
На несколько дней пациенту прописывают постельный режим и голод, чтобы сформировать условия, в которых заживление будет происходить активнее. Больной в это время получает питание внутривенно или через гастростому. Гастростомой называют отверстие, соединяющее желудок с внешней средой через переднюю брюшную стенку и сделанное хирургическим путем. Если ожог не слишком сильный, то человеку разрешают принимать жидкую пищу малыми порциями.
В дальнейшем ведут выжидательную тактику. Назначив антибактериальные средства, обезболивающие и другие необходимые лекарственные препараты, о которых будет сказано ниже, за больным наблюдают до тех пор, пока в его состоянии не наметится улучшение. Обычно тяжелые формы эзофагита, вызванного ожогами, лечат в течение 1–2‐х месяцев. При выздоровлении проводят повторную фиброгастроскопию, чтобы определить состояние слизистой и дальнейшие перспективы.
Если после ожога остался выраженный рубцовый процесс, больному проводят бужирование – растягивание просвета пищевода при помощи гибких трубок, вводимых через рот. После нескольких процедур состояние больного и проходимость пищевода на некоторое время улучшаются. Оно может выполняться и для профилактики рубцового стеноза. Если врачи предполагают дальнейшее рубцевание, с целью его замедления вводят преднизолон и выполняют серию сеансов бужирования.
При инфекционном эзофагите, а также после повреждения слизистой инородными телами или медицинскими манипуляциями заболевание, как правило, течет в легкой или среднетяжелой форме. В этом случае человеку назначают диету. Пища подается небольшими порциями, в теплом виде, протертая, с минимумом соли и без специй. Если больного беспокоит боль в груди, проводят местное обезболивание: человеку дают выпить раствор новокаина или назначают другие средства, действующие локально, например анестезин. Чтобы не происходило раздражения слизистой компонентами пищи и желудочным соком, который может забрасываться в пищевод, назначают препараты из группы антацидов, например, широко известный альмагель. Могут использовать средства, обладающие способностью ускорять восстановление слизистой.
К таковым относятся средства на основе сукральфата – вентер и другие. Они создают на поврежденной поверхности плотную пленку, под которой происходит заживление. Больным может быть рекомендован прием внутрь средств, стимулирующих регенерацию (масло облепихи и др.). Если эзофагит вызван пищевой аллергией, главным компонентом лечения становится использование препаратов из группы Н1‐гистаминоблокаторов (супрастин, кларитин и др.). Они уменьшают проявления аллергии и способствуют быстрому улучшению состояния. Больным с аллергическим эзофагитом не рекомендуется употреблять продукты, которые вызывают у них такую реакцию. В тех случаях, когда причиной заболевания стал посторонний инфекционный процесс (скарлатина, сифилис и др.), основное лечение должно быть направлено именно на него. Используются различные антибактериальные и противовирусные препараты, выводящие возбудитель из организма. Острая форма эзофагита редко рецидивирует, т. е. практически не возникает повторно. Как и при некоторых других острых заболеваниях, физиотерапия при этой болезни не требуется.
Хронический рефлюкс-эзофагит
Хронический рефлюкс-эзофагит или гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь – патологическое состояние, которое характеризуется клиническими проявлениями поражения пищевода. Оно развивается в результате забрасывания в пищевод желудочного содержимого и содержимого двенадцатиперстной кишки. Это довольно часто встречающаяся патология.
Эта болезнь выявляется примерно у 3–5 % всего населения, а у лиц старше 55 лет встречается еще чаще. Почти у половины беременных женщин отмечается изжога в связи с ней. Мужчины и женщины страдают этим заболеванием одинаково часто.
Причины. У здорового человека есть защитные механизмы от попадания содержимого желудка в пищевод, которые представлены нижним пищеводным сфинктером и механизмом «самоочищения» пищевода, которые препятствуют появлению гастроэзофагеального рефлюкса и, следовательно, повреждениям пищевода.
У больных с гастроэзофагеальным рефлюксом имеет место нарушение двух основных защитных для пищевода механизмов.
Когда происходит заброс содержимого желудка в пищевод, возникают перистальтические сокращения мышц пищевода (так называемая очистительная волна), при помощи которых удаляются повреждающие слизистую вещества.
Но если у пациента имеются склеродермические изменения в пищеводе, то функция нижнего пищеводного сфинктера значительно нарушена, что проявляется отсутствием перистальтических волн в пищеводе и пищевод не очищается.
Причиной гастроэзофагеального рефлюкса может быть избыточное накопление и застой пищевых масс в желудке и в двенадцатиперстной кишке, что предрасполагает к появлению пищеводного заброса.
У здоровых людей длина нижнего пищеводного сфинктера (НПС) около 3–4 см, а в состояние покоя он выдерживает довольно значительное давление. Функцией этого сфинктера является защита от попадания содержимого из желудка в пищевод.
Часто гастроэзофагеальный рефлюкс возникает при снижении давления нижнего пищеводного сфинктера. Но даже при нормальном давлении НПС нет гарантии от возникновения гастроэзофагеального рефлюкса.
В норме НПС чувствителен к воздействию многих веществ, которые влияют на него в покое. При забросе содержимого желудка в пищевод происходит стимуляция слюноотделения, которое в свою очередь приводит к усилению частоты и интенсивности глотания.
Кроме того, имея нейтральный рН, слюна нейтрализует кислое желудочное содержимое. При проглатывании слюны происходит стимуляция перистальтики пищевода, что и приводит к его очищению. Во время сна частота глотания уменьшается.
Таким образом, развитию гастроэзофагеального рефлюкса может способствовать уменьшение глотательных движений, которое может вызываться приемом седативных препаратов и алкоголя. Уменьшение выработки слюны иногда наблюдается у курящих и у больных с синдромом Шегрена, при этом увеличивается время очищения пищевода.
Состояния и заболевания, способствующие развитию желудочно-пищеводного рефлюкса.
При выраженном кифозе (избыточной кривизне грудного отдела позвоночника кзади) часто развивается грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, что сопровождается гастроэофагеальным рефлюксом.
При ношении тугой одежды или корсета происходит увеличение внутрибрюшного давления и как следствие – развитие гастроэзофагеального рефлюкса. Среди клинических проявлений склеродермии или других системных коллагенозов одним из главных может быть дисфункция пищевода.
Возникновению гастроэзофагеального рефлюкса довольно часто способствуют такие патологические состояния, как церебральный паралич, болезнь и синдром Дауна, задержка психомоторного развития.
Иногда некоторые больные бессознательно заглатывают воздух, что проявляется гастроэзофагеальным рефлюксом – изжогой и громкой отрыжкой.
Признаки. Практически главным симптомом гастроэзофагеального рефлюкса является изжога. Изжога проявляется ощущением жжения за грудиной, которое распространяется в шею и в лопатку. Слабо выраженная изжога часто устраняется через 3–5 мин после употребления пресного молока или приема антацидных препаратов.
Другим частым симптомом этого заболевания является отрыжка. Она, как и изжога, связана с забросом желудочного содержимого в пищевод и далее в полость глотки, и проявляется появлением неприятного привкуса во рту. Чаще всего это развивается после обильной еды, при наклонах пациентов вперед и в горизонтальном положении.
Может быть такой клинический признак, как нарушение глотания (дисфагия). Оно, как правило, отмечается у пациентов с длительным течением данного заболевания. В этом случае дисфагия является следствием развития доброкачественных сужений пищевода. Иногда дисфагия проявляется только при глотании твердой пищи, такой, как мясо и хлеб. Она развивается только при выраженном сужении просвета пищевода – менее 12 мм.
Если дисфагия существует длительно и при этом выражена настолько, что больной не может проглотить даже слюну, то требуется эндоскопическое и хирургическое вмешательство.
При гастроэзофагеальном рефлюксе желудочно-кишечные кровотечения встречаются нечасто. Эндоскопическое обследование больных с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта довольно редко выявляет, что причиной кровотечения является эрозивный эзофагит, который возникает при гастроэзофагеальном рефлюксе.
ИНТЕРЕСНО
При рубцовом сужении пищевода для расширения его просвета проводят бужирование. Через искусственно созданный свищ в желудке за нити тянут буж (зонд), вводимый через рот. Меняя толщину бужей, постепенно пищевод растягивают.
Следующим проявлением гастроэзофагеального рефлюкса является одинофагия. Этот симптом представляет собой ощущение болезненности за грудиной во время глотания. При гастроэзофагеальном рефлюксе одинофагия возникает довольно редко.
Обычно она характерна для инфекционных заболеваний (герпетических и цитомегаловирусных), может быть при употреблении раздражающих веществ или медикаментозных препаратов (тетрациклина, аскорбиновой кислоты, ацетилсалициловой кислоты или других нестероидных противовоспалительных средств), при злокачественных опухолях.
Следующий симптом довольно редкий, но очень характерный для этого заболевания – это отрыжка жидкостью. Для нее характерно появление во рту у больных пены вследствие повышенной выработки слюны слюнными железами.
Другие жалобы и симптомы при гастроэзофагеальном рефлюксе неспецифичны. Они могут проявляться охриплостью голоса, напряженностью тканей шеи, астматическими приступами, кашлем, икотой и развитием на языке эрозий. Нарушение фонации может развиваться при высоком гастроэзофагеальном рефлюксе, когда происходит повреждение голосовых связок. В случае охриплости при высоком гастроэзофагеальном рефлюксе голос становится грубым и хриплым, наиболее это проявляется в утренние часы, при других причинах ухудшение наступает в вечернее время.
Довольно характерным может быть сочетание стридорозного дыхания (на фоне спазмироанной гортани), бронхиальной астмы и легочного фиброза с гастроэзофагеальным рефлюксом. При выраженном рефлюксе может истончаться эмаль на внутренней поверхности зубов.
Обследование. План обследования больных с гастроэзофагеальным рефлюксом зависит от выраженности проявлений.
При относительно легком течении заболевания больным рекомендуют изменить образ жизни; им проводится пробный курс лечения блокаторами Н2‐гистаминорецепторов. В случае сохранения симптомов заболевания или появления рецидивов после отмены терапии, проводится дальнейшее обследование.
Первым методом диагностических мероприятий является проведение рентгенологического исследования пищевода и верхних отделов желудочно-кишечного тракта с применением бариевой взвеси.
Но при данном исследовании нет возможности определить степень и глубину дефекта слизистой оболочки пищевода. Можно определить грыжу в пищеводном отверстии диафрагмы, что не является абсолютным признаком наличия гастроэзофагеального рефлюкса.
Более характерным признаком гастроэзофагеального рефлюкса можно считать спонтанный рефлюкс бариевой взвеси до уровня верхнего отверстия грудной клетки.
Рентгенологическим исследованием иногда можно выявить небольшие сужения пищевода, которые не видно при эндоскопическом осмотре.
Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) является более информативным методом обследования. Но при использовании этого метода более чем в половине случаев у больных с гастроэофагеальным рефлюксом признаки эзофагита не выявляются. В этом случае следует назначить более чувствительные виды исследований.
Эндоскопическая классификация эзофагита при гастроэзофагеальном рефлюксе.
Степень 0. Макроскопические изменения пищевода отсутствуют, можно выявить только гистологические признаки гастроэзофагеального рефлюкса.
1‐я степень. Один или несколько несливающихся очагов поражения с покраснением слизистой оболочки или воспалением выше пищеводно-желудочного перехода.
2‐я степень. Сливающиеся, но некруговые эрозивные и воспалительные поражения пищевода.
3‐я степень. Круговые эрозивные и воспалительные поражения пищевода.
4‐я степень. Хронические повреждения слизистой оболочки пищевода.
Другие методы диагностики гастроэзофагеального рефлюкса.
1. Кислотность среды пищевода оценивают с помощью теста кислотной перфузии (Бернстайна). Определение рН пищевода проводится в амбулаторных условиях в течение суток.
2. Оценка пищеводного барьера и двигательной активности пищевода производится при помощи манометрии пищевода, желудочно-пищеводной сцинтиграфии, стандартного теста для выявления рефлюкса кислого содержимого желудка, суточного мониторирования рН пищевода в амбулаторных условиях.
3. Определение времени очищения просвета пищевода от кислого содержимого производится с помощью стандартного теста оценки клиренса кислого содержимого желудка при рефлюксе, суточного мониторирования рН пищевода в амбулаторных условиях.
Тесты, оценивающие функцию пищевода, показаны лишь тем больным, у кого лекарственное лечение оказалось неэффективным или когда диагноз «гастроэзофагеальный рефлюкс» вызывает сомнения.
С помощью теста Бернстайна можно установить связь имеющейся симптоматики с повышением чувствительности слизистой пищевода к кислотному содержимому.
Суточное мониторирование рН пищевода в амбулаторных условиях применяется при обследовании пациентов, у которых отсутствует эффект от стандартной лекарственной терапии.
У таких больных отмечается повышенная продукция соляной кислоты в желудке, и данный вид исследования помогает подобрать нужную лечебную дозу блокаторов протонной помпы.
При помощи манометрии пищевода можно произвести оценку барьерной функции нижнего пищеводного сфинктера и перистальтическую работу пищевода. Если амбулаторное мониторирование рН пищевода невозможно провести, то назначается сцинтиграфия.
К осложнениям гастроэзофагеального рефлюкса относятся сужения пищевода и пищевод Барретта. Стриктурами пищевода называются поздние осложнения гастроэзофагеального рефлюкса, которые представляют собой рубцовые изменения пищевода с последующим сужением просвета в результате длительного воспаления слизистой органа, вызванного раздражением кислым желудочным содержимым. Наиболее характерным симптомом при этом является дисфагия.
Уход и лечение. Необходимо изменение образа жизни. Чтобы уменьшить риск развития этой патологии, нужно стараться соблюдать некоторые правила.
По возможности следует отказаться от ношения тесной одежды, уменьшить до минимума или совсем перестать употреблять алкоголь, бросить курить, исключить из рациона некоторые продукты (шоколад, мяту, помидоры и продукты, их содержащие, апельсиновый и ананасовый сок), отказаться от употребления жевательных резинок или леденцов.
Прием пищи следует осуществлять не менее чем за 2–4 ч до сна или принятия горизонтального положения. Можно приподнять изголовье кровати при помощи 10–15‐сантиметровых блоков, что стимулирует очищение слизистой пищевода ночью. Больным с гастроэзофагеальным рефлюксом следует приложить максимум усилий для снижения избыточного веса.
Центр выделения слюны находится в продолговатом мозге – это ядра лицевого и языкоглоточного нервов. Повышенное слюноотделение может отмечаться не только в связи с пищей (ее видом или запахом), но и эмоциональным возбуждением.
Медикаментозное лечение гастро-эзофагеального рефлюкса.
1. Антацидные средства:
сукралфат – принимать по 1–2 таблетки после еды и перед сном, а также при необходимости по 1 г 4 раза в день;
2. Блокаторы Н2 ‐гистаминорецепторов:
✓ циметидин – принимать по 400–800 мг 2–4 раза в день;
✓ ранитидин – по 150–300 мг 2–4 раза в день;
✓ фамотидин – по 20–40 мг 1–2 раза в день.
3. Блокаторы протонной помпы:
✓ омепразол – по 20–60 мг в день;
✓ лансопразол – по 30 мг в день.
4. Прокинетические препараты:
✓ бетанехол – по 10–25 мг 4 раза в день или перед сном;
✓ метоклопрамид – по 10 мг 3 раза в день или перед сном;
✓ сизаприд – по 10–20 мг 3 раза в день и перед сном.
При неосложненном течении заболевания, которое проявляется только изжогой, назначается стандартное лечение блокаторами Н2‐гистаминорецепторов. В данном случае обследование и проведение сложных диагностических тестов не обязательны.
Если традиционное лечение плохо переносится или имеет место развитие осложнений в виде попадания содержимого желудка в дыхательные пути, бронхиальной астмы, охриплости голоса, при формировании пищевода Барретта или стриктур диагностические мероприятия и лечение подбираются индивидуально.
Лечебные мероприятия в зависимости от стадии заболевания.
При 1‐й стадии иногда бывает достаточно изменить образ жизни. Тем не менее можно назначить антацидные, прокинетические средства или сукралфат.
Во 2‐й стадии необходимо провести терапию блокаторами Н2‐гистаминорецепторов и радикально изменить образ жизни.
В 3‐й стадии необходимо назначить блокаторы протонной помпы (омепразол или лансопразол) и, конечно, радикально изменить образ жизни.
4‐я стадия является практически абсолютным показанием для проведения антирефлюксных оперативных вмешательств.
При радикальном изменении образа жизни (особенно соблюдении диеты) и лечении омепразолом по 20–40 мг 2 раза в день довольно часто происходит устранение явлений эзофагита. После излечения эзофагита блокаторы протонной помпы отменяются, и далее терапия проводится блокаторами Н2‐гистаминорецепторов.
Оперативное лечение необходимо больным, которые вынуждены пожизненно получать лечение большими дозами лекарственных средств, или тем, кто по каким-либо причинам не может или не желает получать медикаментозную терапию.
Pulsuz fraqment bitdi.
