Kitabı oxu: «Schematherapie»

3.2.2 Basisemotionen und das evolutionspsychologische Model von Paul Ekman

Paul Ekman (2003) beschreibt vor dem Hintergrund der Forschung kulturunabhängiger emotionaler Ausdrücke (insbesondere Mimik) fünf Basisemotionen: Angst, Traurigkeit, Ekel, Ärger und Freude. In früheren Modellen beschrieb er auch als Basisemotion Überraschung, welche jedoch inzwischen als Teil einer »Orientierungsreaktion« der Basisemotion Angst subsummiert wurde, sowie Verachtung, welche der Basisemotion Ekel zugeordnet wurde. Diese fünf Grundemotionen bilden nicht nur die Essenz zwischenmenschlicher emotionaler Reaktionen sehr gut ab, sondern ermöglichen in unserer Erfahrung eine sehr gute Differenzierung in der Psychoedukation und in der direkten Arbeit mit Patienten.

Während die ersten vier Basisemotionen als »Alarmzeichen« für die Frustration emotionaler Grundbedürfnisse angesehen werden können und in engem Zusammenhang mit den anschließenden Reaktionen auf der Handlungsebene stehen, stellt die 5. Basisemotion Freude ein Zeichen der »Entwarnung« bzw. der Befriedigung emotionaler Grundbedürfnisse dar.

3.2.3 Neurobiologische Aspekte

Es gibt mehrere kortikale und subkortikale Strukturen, welche in der affektiven Verarbeitung von Stimuli und der Emotionsgeneration und -regulation involviert sind. Aktuelle Forschungsergebnisse weisen bzgl. der Emotionsgeneration insbesondere auf die zentrale Rolle von vier Regionen hin (Ochsner et al. 2012; Paus 2001; Pessoa und Adolphs 2010): die Amygdala, der Hippocampus, das ventrale Striatum und der ventromediale präfrontale Kortex (VMPFC), welcher die emotionale »Bedeutsamkeit« der in den ersten drei Strukturen »bottom-up« generierten emotionalen Stimuli beobachtet und bewertet. Die Amygdala ist nicht nur bei Angstreaktionen aktiv (wie früher angenommen), sondern vermutlich in komplexer Weise an der gesamten Arousalmodulation und der sozial-emotionalen Einschätzung von Stimuli beteiligt. Also auch bei belohnungsversprechenden sozialen Situationen (Damasio et al. 2000).

Insbesondere Regionen des lateralen präfrontalen Kortex (LPFC) scheinen eine zentrale Funktion bei der »top-down« Modulation der o. g. Strukturen und somit bei der Regulation emotionaler Reaktionen zu spielen: der ventrolaterale präfrontale Kortex (VLPFC) und der dorsolaterale präfrontale Kortex (DLPFC; Ochsner et al. 2012). Der VMPFC scheint nicht nur bei der Emotionsgeneration eine wesentliche Rolle zu spielen, sondern auch zwischen DLPFC und der Amygdala während der emotionalen »Bewertung« externer Stimuli zu vermitteln und somit eine Schlüsselrolle auch in der Emotionsregulation zu spielen. Banks et al. (2007) konnten beispielsweise nachweisen, dass die Interaktion zwischen Amygdala (Emotionsgeneration) und diesen beiden Strukturen bei Menschen mit besserer Affektregulation signifikant höher ist.

Komplexe neuronale Netzwerke (»large scale brain networks«)

Komplexe Prozesse im Gehirn werden in der modernen neurobiologischen Forschung weniger als Aufgabe einzelner Strukturen, sondern als das Ergebnis der funktionalen Zusammenarbeit verschiedener Strukturen verstanden. Eine Gruppe von synchron aktiven Hirnregionen wird in diesem Kontext als Netzwerk bezeichnet.

In rs-fMRI(resting state functional MRI)-Studien konnten zwei antikorrelierte Netzwerke identifiziert werden (Seeley et al. 2007), welche in Bezug auf Emotionsgeneration und -regulation von hoher Relevanz zu sein scheinen: das Ruhezustandsnetzwerk (default mode network DMN) und das exekutive Kontrollnetzwerk (executive control network ECN). Das Salienznetzwerk (salience network SN) scheint eine entscheidende Rolle beim »wechseln« zwischen DMN und ECN zu spielen (Menon und Uddin 2010; Menon 2015).

Default Mode Network (DMN): Das Ruhezustandsnetzwerk, auch Standardnetzwerk genannt, aktiviert sich, wenn der Fokus der Aufmerksamkeit nicht nach außen, sondern nach innen gerichtet wird und der Mensch sich in einer Art Ruhezustand befindet, in dem er selbstreflektiert in Kontakt mit eigenen Gedanken, Emotionen, Motivationen und autobiografischen Erinnerungen kommt sowie seine Zukunft plant und verschiedene Perspektiven visualisieren kann (Raichle und Snyder 2007; Buckner et al. 2008). Der VMPFC gilt als wesentlicher Kern des DMN, wobei auch die Amygdala und der Hippocampus damit in Verbindung gebracht werden. Auch zum DMN gehören der dorsomediale präfrontale Kortex (DMPFC), der perigenuale anteriore cinguläre Kortex (pACC) und der posteriore cinguläre Kortex (PCC), der inferiore Parietallappen (IPL) und der laterale temporale Kortex (LTC).

Executive control network (ECN): Exekutive Kontrollnetzwerke sind aktiv während Tätigkeiten und kognitiv anspruchsvoller Aufgaben, welche nach außen gerichtete Aufmerksamkeit benötigen (Seeley et al. 2007; Fox et al. 2005; Uddin et al. 2009). Die ECN-Aktivierung ermöglicht im Gegenteil zum DMN eine zielgerichtete Aufmerksamkeitsfokussierung und spielt somit eine entscheidende Rolle bei der Entstehung lösungsorientierten außengerichteten Verhaltens. Der DLPFC gilt als der wesentliche Kern des ECN, zusammen mit dem ventrolateralen präfrontalen Kortex (VLPFC) und dem superioren Parietallappen (SPL). DMN und ECN sind wie bereits erwähnt antikorrelierend: ECN-Aktivierung führt zur Hemmung vom DMN.

Salience network (SN): Dieses Netzwerk scheint nicht nur eine wichtige Rolle bei der Identifikation und Integration bedeutsamer emotionaler und sensorischer Stimuli zu spielen, sondern beeinflusst auch die Fokussierung der Aufmerksamkeit und die Verwaltung von Ressourcen des Arbeitsgedächtnisses (Menon 2015). Das Salienznetzwerk könnte dabei also eine wesentliche Rolle beim gerichteten »Wechsel« zwischen DMN und ECN spielen. Die wesentlichen Kerne des SN sind die anteriore Inselrinde oder Insula (AI) und der dorsoanteriore cinguläre Kortex (dACC). Zum SN zählen aber auch subkortikale/limbische Strukturen: Amygdala, Ventral striatum und Substantia nigra. Dieses Netzwerk scheint aufgrund seiner dynamischen »Mediationsrolle« zwischen DMN und ECN bei zahlreichen komplexen Funktionen beteiligt zu sein, unter anderem beim sozialen Verhalten und der zwischenmenschlichen Kommunikation (Craig 2009; Menon und Uddin 2010; Menon 2015).

Abb. 3.1: Neurobiologische Grundlagen (Smesny 2018, S. 2, Abdruck mit freundlicher Genehmigung)

Psychotherapeutische Techniken unterbrechen automatisierte außenfokussierte Bewältigungsreaktionen (ECN) und versetzen den Patienten gezielt in selbstreflexive Zustände (DMN), bei denen der Fokus der Aufmerksamkeit auf sich und die eigene »Innenwelt« gerichtet wird. Anschließend wird in der Psychotherapie das Erlernen bewusster Kontrollfertigkeiten mittels konkreter Übungen angestrebt, bei denen der Patient seine Aufmerksamkeit wieder nach außen orientiert und neue adaptivere Bewältigungsstrategien ausübt (ECN).

Emotionsregulation im Kontext der Psychotherapie bei Cluster-B Patienten wird beispielsweise häufig verstanden als ein Training von Impulskontrolle, wobei Patienten impulsives durch überlegtes Handeln ersetzen sollen (»stop and think« Prinzip). Neurobiologisch betrachtet kann dies als ein Training der präfrontalen kognitiven Kontrolle (ECM: DLPFC und VLPFC) verstanden werden.

3.2.4 Psychologische Modelle

Psychologische Modelle zum Verständnis von Emotionsregulation können prinzipiell in zwei Gruppen kategorisiert werden: Modelle mit Fokus auf Veränderungsstrategien und Modelle mit Fokus auf Akzeptanz.

Veränderungsorientierte Modelle dominieren das kognitiv-verhaltenstherapeutische Denken. James Gross (1998, 2007) beschreibt beispielsweise in seinem weitgehend akzeptierten Prozessmodell der Emotionsregulation zwei wesentliche Emotionsregulationsstrategien: Neubewertung (reappraisal) und Unterdrückung (suppression). Diesem Modell der Emotionsregulation liegt die Annahme zugrunde, dass Emotionsgeneration als eine Art Kettenreaktion erfolgt. Diese Sequenz beginnt mit einer realen oder imaginierten emotional bedeutsamen Situation, auf die in einem zweiten Schritt die Aufmerksamkeit durch das Individuum gelenkt wird (attention). Anschließend erfolgt die emotionale Deutung oder Bewertung der Situation (appraisal), welche zur Reaktion führt (response), bestehend aus Emotionen, physiologischen Veränderungen und motorischen Handlungen. Die Reaktion wirkt sich auf die auslösende Situation aus im Sinne einer Rückkoppelung. Gross unterscheidet grundsätzlich zwischen verschiedenen Strategien entlang der Sequenz »Situation-Aufmerksamkeit-Bewertung-Reaktion«. Zu den Strategien vor dem Aufkommen der emotionalen Reaktion (antecedent-focused emotion regulation) mit dem Ziel der Neubewertung zählen die Wahl der Situation (situation selection), die Kontrolle oder Umgestaltung der Situation (situation modification), die Aufmerksamkeitslenkung zur Berücksichtigung neuer Aspekte der Situation (attentional deployment) und die kognitive Modifikation (cognitive change). Strategien zur Modulation bereits vorhandener emotionaler Reaktionen (response-focused emotion regulation) verfolgen die Veränderung von Erleben, Handlung und physiologischen Reaktionen.

Akzeptanzorientierte Modelle sind verhältnismäßig neue Entwicklungen. In diesem Fall erfolgt Emotionsregulation nicht durch direkte Veränderung, sondern »indirekt« im Rahmen des Erlernens von Strategien zur emotionalen Akzeptanz, welche sich in Verfahren der 3. Welle der Verhaltenstherapie wie DBT oder ACT wiederfinden. Patienten werden dabei angeleitet, Bewältigungsversuche im Sinne einer aktiven Emotionsregulation zu unterlassen und stattdessen angehalten, Emotionen wahrzunehmen und aus einer funktionellen inneren Distanz zu beschreiben und zu akzeptieren, ohne gegen sie anzukämpfen.

Während Behandlungsstrategien in der Schematherapie ursprünglich entsprechend der kognitiv-verhaltenstherapeutischen Tradition stark zu einem veränderungsorientierten Denken im Umgang mit emotionalen Aktivierungen tendierte, nähern sich Weiterentwicklungen innerhalb der modernen Schematherapie deutlich den Verfahren der 3. Welle an und integrieren sowohl veränderungsorientierte als auch akzeptanzbasierte Strategien der Emotionsregulation. So wird Schematherapie auch in diesem Buch dargestellt.

3.3 Die Biologie frühkindlicher Erfahrungen

Die Folgen von körperlichen Misshandlungen und sexuellem Missbrauch sind in jeder Hinsicht massiv. Auch neurophysiologisch lassen sich diese Folgen darstellen. Vernachlässigung und Gewalterfahrungen scheinen das Hirnvolumen um bis zu 20 % zu verkleinern (Heim et al. 2010), besonders im Bereich des präfrontalen Kortex. Dies führt im Laufe des Lebens zu Schwierigkeiten in der Selbstkontrolle, zu mehr Suchterkrankungen, Ängsten, Essstörungen, Depressionen und Persönlichkeitsstörungen. Emotionaler und sexueller Missbrauch kann beispielsweise konkret eine kortikale Ausdünnung von bis zu 3 mm (Heim et al. 2013) sowie eine Verkleinerung des Hippocampus (Vythilingam et al. 2002) bewirken. Neben den genannten psychiatrischen Folgeerkrankungen führe das auch zu einer erhöhten somatischen Morbidität wie koronarer Herzerkrankung, metabolischen und immunologischen Störungen, Schmerzen und einer um den Faktor 31 erhöhten Suizidalität. Obwohl in der Vergangenheit die Rolle der genetisch bedingten Prädisposition bei der Entwicklung von Persönlichkeitsstörungen deutlich höher geschätzt wurde, ergaben norwegische Zwillingsstudien einen genetischen Anteil von nur 20–40 % (Torgersen et al. 2000). Die primäre Lebensumgebung scheint damit erheblich zur Entstehung von Persönlichkeitsstörungen beizutragen, geben doch Patienten mit Persönlichkeitsstörungen im Vergleich zu Kontrollgruppen mit 30–60 % in mehreren Studien etwa doppelt so oft Neglect oder Gewalterfahrungen an wie Kontrollgruppen (Übersicht s. Fiedler 1995).

In der Epigenetik (Waddington 1942) wird angenommen, dass die genetischen Anlagen in Abhängigkeit von frühen Erlebnissen realisiert werden, indem der Methylierungszustand der DNA und damit die »Ablesemöglichkeiten« der Gene verändert werden. Dies versucht die Steuerung der Genaktivität zu erklären. Durch das chemische »Einpacken« bzw. »Versiegeln« von Genabschnitten durch angelagerte Methylgruppen, die das Ablesen verhindern, werden Gene praktisch »an- und abgeschaltet«. Gene sind demnach kein irreversibles Schicksal, sondern bilden vielmehr eine biologische Grundausstattung, welche durch die Erfahrungen in der Interaktion mit der Umwelt umgesetzt oder unterdrückt wird. Zahlreiche Tierversuche unterstützen diese Annahme. In Rattenversuchen zeigte sich beispielsweise, dass genetisch belastete Tiere durch Rattenmütter mit einem guten Bemutterungsverhalten später symptomfrei werden, während Tiere, die nicht so oft von den Rattenmüttern abgeleckt wurden, später Verhaltensstörungen entwickelten (Francis et al. 1999).

Diese Erkenntnisse unterstützen einerseits die Wichtigkeit von Beziehungserfahrungen in der Kindheit sowohl bei der Entwicklung dysfunktional-pathologischer als auch funktionaler Erlebnis- und Reaktionsmuster, andererseits nähern sie die Hypothese, dass auch durch spätere psychotherapeutische Prozesse im Sinne »korrektiver Beziehungserfahrungen« (Kohut 1981) genetische oder früh erworbene Defizite (zumindest auf der Verhaltensebene) teilweise kompensiert werden können (Sroufe 1990), wie es das Modell der »begrenzten elterlichen Fürsorge« der Schematherapie postuliert.

3.4 Mentalisierung, soziales Lernen und Empathie

Mit dem Begriff der »Mentalisierung« (Fonagy et al. 2004) wird die Fähigkeit gemeint, in einem selbst oder in einem anderen Menschen ablaufende Prozesse innerlich begleiten und darauf reagieren zu können. Eine wichtige neuronale Grundlage dieser Fähigkeit sind vermutlich die sogenannten Spiegelneuronen (Rizzolatti et al. 1996), welche sich an verschiedenen Stellen des Kortex befinden (prämotorischer und parietaler Kortex). Spiegelneuronen zeigen bei der passiven Wahrnehmung von Prozessen vergleichbare Aktivierungen wie bei der aktiven Durchführung dieser Prozesse durch das Individuum selbst. Aktuelle Studien weisen darüber hinaus auf die Rolle des anterioren cingulären Kortex (ACC) beim empathischen Mitfühlen hin. Wenn Menschen beispielsweise bestimmte aversive Reaktionen selbst erleben (wie etwa den Schmerz bei einer Schnittverletzung am Finger oder die Wahrnehmung von Basisemotionen wie Ekel) und wenn man nur Zeuge dieser Erlebnisse bei einem anderen Menschen ist, zeigen sich im ACC sehr ähnliche hämodynamische Veränderungen (Riess 2011).

Der Mentalisierungsprozess ermöglicht, eigene aktivierte emotionale Zustände mit deren mentalen Repräsentationen in Verbindung zu setzen, in etwa so als könnten wir uns selbst aus einer Außenperspektive beobachten. Es ermöglicht uns aber auch, mit anderen Menschen empathisch mitzufühlen und deren emotionalen Reaktionen und deren Verhalten uns gegenüber zu verstehen. Diese Fähigkeit, sich in das Erleben und die zielgerichtete Handlungsplanung eines anderen Menschen einzufühlen, bildet die Grundlage des sozialen Lernens und der Entwicklung der Fähigkeit, unter Berücksichtigung der Bedürfnisse und emotionaler Reaktionen unserer Gegenüber eigene Impulse und Wünsche zu kontrollieren.

Mentalisierung und Empathie verbinden uns mit anderen Menschen und ermöglichen das Erlernen sozial adäquaten Verhaltens und die Entwicklung gesunder Impulsregulation. Gleichzeitig macht uns diese Offenheit gegenüber unserer Umwelt verwundbar, denn es besteht keine qualitative Einschränkung bzgl. der zu internalisierenden Objekte. So können sowohl toxische und schädliche Beziehungserfahrungen als auch gesunde und liebevoll-fürsorgliche einen großen Einfluss auf die Entwicklung des Selbst haben.

3.5 Das Attraktorenmodell und der Beitrag der Synergetik

Das Attraktorenmodell geht zurück auf den Physiker Hermann Haken (1983) und ein als »Synergetik« berühmt gewordenes multidisziplinäres Denkparadigma. Seine sogenannte »Chaos-Theorie« bietet theoretische Grundlagen, um komplexe selbststabilisierende Prozesse und Systeme zu verstehen und stellt die Annahme auf, dass ein zunächst chaotisches System dank der Bildung sogenannter Attraktoren als ordnende Elemente organisiert wird. Attraktoren haben die Tendenz, Bewegungen innerhalb eines Systems in die eigene Richtung zu lenken, um dadurch einen energieärmeren Zustand herbeizuführen. Entsprechend der Entropie (Verlaufsrichtung von Wärmeprozessen) versuchen Systeme, in einen möglichst energiearmen Zustand zu kommen. Vor diesem Hintergrund entstehen unter dem Einfluss von Attraktoren »Potenziallandschaften«, in denen Teilchen die Neigung haben, sich von einem Ort höherer Spannung zu einem Ort niedrigerer Spannung zu bewegen. Unter dem Einfluss sogenannter »Kontrollparameter«, welche von außen auf das System einwirken, wird Fluktuation und der Wechsel zwischen Attraktoren eingeleitet.

Aus der Perspektive der Synergetik betrachtet ist das Gehirn auf der Ebene der emotionalen Prozesse zunächst selbststabilisierend. Im Kontext der Psychotherapie erklärt diese Schlussfolgerung den Widerstand, welcher in einem Veränderungsprozess überwunden werden muss. Ein neuer Input (»Kontrollparameter«), z. B. eine therapeutische Intervention, führt zu einem Spannungsanstieg, der von den Patienten als unangenehm erlebt wird. Ein auf kortikaler Ebene neu angelegter Attraktor (d. h. ein »top-down« einwirkender Gedanke) kann daher evtl. nicht stark genug sein, dem »Sog« eines auf der subkortikalen Ebene gebildeten (Gewohnheits-)Attraktors entgegen zu wirken. Patienten sagen dann oft: »Ich verstehe, was Sie meinen, aber ich kann das nicht fühlen«. In der Psychotherapie muss daher eine ausreichende starke emotionale (d. h. energetische) Aktivierung erreicht werden, damit der Übergang von einem alten Ordnungszustand in einen neuen angelegt werden kann. Durch weiteres Üben entsteht dann im Rahmen eines »Bahnungsprozesses« eine nachhaltigere Veränderung der Potenziallandschaft, welche dem neuen Attraktor ausreichend Kraft verleiht, um eine neue Verhaltenslenkung zu erreichen.

Klaus Grawe (1998) entwickelt auf dieser Grundlage sein konsistenztheoretisches Modell. Er postuliert, dass auch wir Menschen die Tendenz aufweisen, spannungsarme und stabile Zustände aufzusuchen. Externe Stimuli, welche nicht zu den bisher entstandenen und vom Organismus entwickelten Attraktoren passen, führen zu einer sogenannten Inkongruenzspannung. Die Spannung zwischen zwei innerpsychischen Attraktoren nennt Grawe dagegen Inkonsistenzspannung. Ein solch instabiler Spannungszustand (sog. Fluktuationszustand) wird als unangenehm erlebt und das System (der Organismus) sucht demzufolge nach Lösungen, die es zurück in einen spannungsärmeren Zustand bringen. Erfolgreiche Lösungsversuche, welche zur Spannungsreduktion führten, werden vom Organismus erlernt und in Zukunft häufiger gezeigt. Im Sinne neuronaler Erregungsbereitschaften prägen sich solche intensiven und emotional sehr bedeutsamen Erfahrungen in unser Nervensystem ein und bilden Schemata, welche als Substrakt automatisierter Bewältigungsreaktionen angesehen werden können. Grawe spricht dann im Kontext psychischer Störungen von einem »Störungsattraktor« (wie etwa das situative Vermeidungsmuster bei einer Angststörung), als ein sich automatisierendes Reaktionsmuster, mit welchem die Entstehung psychischer Störungen erklärt werden kann.

3.6 Die Lerntheorie der Schemaentstehung

Wenn emotionale Grundbedürfnisse eines Kindes unbefriedigt sind oder unmittelbar frustriert werden, dann kommt es zunächst zu einer emotionalen Reaktion. Es kann angenommen werden, dass die Intensität dieser Reaktion im Zusammenhang mit der Intensität der Frustration steht. Abhängig davon, ob eher das Bindungs- oder das Selbstbehauptungsbedürfnis frustriert ist, erlebt das Kind Angst, Trauer, Ekel (genervt sein) oder Ärger, mit entsprechenden physiologischen Reaktionen. Als Möglichkeiten der Bewältigung stehen dem Kind vier prototypische Strategien zur Verfügung: Folgen (prosoziales Verhalten), Erstarren (über sich ergehen lassen), in die Flucht gehen und Kämpfen. Die Wahl der Reaktion wird möglicherweise durch das Temperament beeinflusst, v. a. jedoch durch die bisherige Lerngeschichte. Denn die sichtbare Handlung des Kindes führt zu einer Reaktion des Umfelds. Insbesondere die sich wiederholenden Reaktionen wichtiger Erziehungspersonen beeinflussen im Sinne eines operanten Lernens das künftige Verhalten des Kindes. Nicht nur die sichtbaren Handlungstendenzen des Kindes werden im Hinblick auf deren »Effektivität« im Umgang mit anderen Menschen im Rahmen dieses Lernprozesses erlernt, sondern auch die emotionalen und physiologischen Reaktionsanteile. Dadurch entstehen komplexe emotionale Erlebnis- bzw. unbewusste Bewertungsmuster. Dazu gehören auch die Hinweisstimuli im Sinne der klassischen Konditionierung. Kognitive Regeln werden extrahiert und Aussagen/Denkmuster der wichtigen Erziehungsfiguren internalisiert, was zur Entstehung von Grundüberzeugungen führt. Der komplexe Niederschlag solcher sich wiederholenden Erfahrungen bestehend aus erlernten Hinweisstimuli, emotionalen und physiologischen Reaktionen sowie kognitiven (später versprachlichten) Grundüberzeugungen stellen Erlebnismuster dar und werden im Kontext der Schematherapie im theoretischen Konstrukt eines »Schemas« zusammengefasst.

Abb. 3.2: Die Lerntheorie der Schemaentstehung