Kitabı oxu: «Шизофрения: книга в помощь врачам, пациентам и членам их семей.»

© ООО Издательство "Питер", 2024

Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме без письменного разрешения владельцев авторских прав.

Отзывы о книге

Отзывы о книге «Шизофрения: книга в помощь врачам, пациентам и членам их семей» от рядовых читателей, людей, не сломленных шизофренией, и членов их семей.

Отзывы на Amazon

2 декабря 2017 года: Лаконичная и всеобъемлющая. Я регулярно обращаюсь к ней, чтобы напомнить себе о различных аспектах, которые нужно иметь в виду, чтобы понимать моего сына-подростка с диагнозом шизофрения.

10 марта 2018 года: Я врач-клиницист в области психического здоровья… Без сомнения, это лучшая книга о шизофрении, если вы хотите помочь родственнику с диагнозом шизофрения или являетесь специалистом, работающим с пациентами в тесном контакте. Очень рекомендую.

7 октября 2017 года: Я клинический супервизор и психотерапевт. Прочитала эту книгу 23 года назад, когда начинала карьеру, и благодаря ей поняла, что переживают мои клиенты/пациенты и чему не учат в университете. Я рекомендую эту книгу всем начинающим психотерапевтам и интернам в качестве руководства.

13 июля 2017 года: Книга очень информативная и содержит всё, что нужно знать о шизофрении. Это отличное руководство для семьи и любящих близких. Я очень рекомендую прочитать эту книгу тем, у кого была диагностирована шизофрения, а также их родственникам и друзьям, чтобы они узнали о вашей болезни, могли позаботиться о вас и понимали, через что вы проходите.

9 июня 2017 года: Какая замечательная книга! Она полна сострадания, опыта и знаний. И помогает лучше понять эту болезнь.

20 февраля 2017 года: Книгу обязательно стоит прочитать каждому человеку, каждой семье, да и любому члену любого сообщества. Два моих брата страдали от шизофрении… Эта книга хорошо написана, и я обнаружила, что она описывает многое из того, что переживала моя семья.

19 декабря 2014 года: Это детально проработанный, полный сострадания путеводитель по пугающему миру серьёзных психических заболеваний.

14 декабря 2016 года: Книга очень информативная, душераздирающая и одновременно ободряющая.

22 июля 2016 года: Очень, очень полезная информация. Рекомендую эту книгу всем, кто общается или связан с человеком, страдающим шизофренией. Она удобна в использовании, а поданная в ней информация легко усваивается.

22 марта 2016 года: Сейчас мне за 40, но в детстве я стыдилась того, что являюсь дочерью матери-шизофренички… Кто-то посоветовал мне раннее издание этой книги, и она буквально изменила мою жизнь. Я стала лучше понимать мир, в котором жила моя мать. Я прониклась сочувствием к её постоянной борьбе за то, чтобы отличить свои переживания от тех, которые испытывает весь остальной мир.

29 января 2016 года: Голос Торри звучит мощно и компетентно. Поскольку он является и медицинским работником, и родственником человека с шизофренией, то может рассказать о системе лечения психических заболеваний и о том, в какой хаос эта болезнь ввергает пациентов/семьи. После прочтения я стал лучше понимать, через что проходит моя мама, страдающая шизофренией уже 25 лет, и как ей помочь.

11 ноября 2015 года: Для меня эта книга – источник информации. Моя сестра больна, и книга помогает мне понимать, что на самом деле происходит с ней, а это в свою очередь позволяет нам лучше общаться друг с другом… Cпасибо…

24 октября 2015 года: Эта книга должна быть в домашней библиотеке любой семьи, которая хочет больше узнать о шизофрении. Доктор Торри, кажется, предвидит ваши вопросы и отвечает на них ещё до того, как вы их зададите. Он говорит не только как специалист, посвятивший свою жизнь помощи людям, страдающим шизофренией, семьям, которые их любят, и врачам, которые с ними работают, но и как брат, который жил рядом с близким человеком, который боролся с этим заболеванием.

7 октября 2015 года: На данный момент – лучший источник информации для понимания этого заболевания. Теперь я знаю, что происходит в голове моего сына. В книге так много материала, что я ещё не успела его изучить. Мне нравятся примеры, представленные с точки зрения пациента. Жаль, что я не заказала эту книгу несколько месяцев назад.

6 декабря 2014 года: Отличная книга! Особенно для таких людей, как я, который страдает от шизофрении. Я болею уже много лет, но никогда не хотел исследовать эту сторону себя. Эта книга берётся за сложную тему и делает её более понятной. Теперь я гораздо спокойнее отношусь к себе.

14 июля 2014 года: Это отличная книга для тех, кто изучает шизофрению/шизоаффективное расстройство, и неважно почему – из-за близкого родственника или просто потому, что хотят знать больше. В книге приводится много примеров, и она пытается объяснить вещи таким образом, чтобы их было легко понять, потому что сравнивает сложное с чем-то привычным.

Отзывы на Goodreads

28 сентября 2017 года: Если вам или кому-то из членов вашей семьи поставлен диагноз «шизофрения», эта книга, вероятно, одна из первых, за которую вам стоит взяться. В ней предпринята попытка рассмотреть болезнь с самых разных сторон: этиологии, лечения, социальной поддержки, активизма, заблуждений и даже довольно обширного обзора точных и неточных фильмов и книг о болезни.

26 сентября 2016 года: Отличная книга о шизофрении. История болезни, её определение, как законы и медицинское страхование повлияли на уход за людьми, страдающими этим заболеванием, и что мы можем сделать, чтобы помочь.

11 ноября 2016 года: Это потрясающее пособие, которое поможет любому понять, каково это – страдать шизофренией. Книга расскажет о современных исследованиях, лечении, практических вопросах, касающихся жизни с этим заболеванием, как для пациентов, так и для их родственников, а также о том, как болезнь изображается в массовой культуре. Мне нравится, что книга также затрагивает вопросы защиты прав больных, так как тут есть над чем работать.

19 апреля 2015 года: Эта книга – потрясающий справочник для всех, чей любимый человек страдает от этого сложнейшего заболевания мозга.

24 октября 2013 года: Потрясающе! Действительно выдающийся обзор всего, что известно и не известно об этом страшном психическом заболевании.

26 сентября 2011 года: Это, наверное, одна из лучших книг о шизофрении. Я узнал много нового и очень рекомендую её всем.

11 июня 2011 года: Хотя книга даёт практические советы (чрезвычайно полезные) и описывает заболевание (достоверно и обстоятельно!), она написана человеком, который не только сострадает больным, но и честно рассказывает обо всех ужасах системы психиатрической помощи в США. В ней перемежаются цитаты из литературы, поэзии и, что важнее, из рассказов самих больных. Я не мог оторваться от книги.

14 июля 2009 года: Выдающийся труд. Автор относится к вам как к думающему, проницательному читателю. Я узнал о шизофрении – причинах, проблемах, лечении, лекарствах – больше информации, чем из любого другого источника.

8 февраля 2008 года: Особенно полезна для родственников.

Что касается меня, то ты должен знать, что я бы не выбрал безумие, если бы мог выбирать.

Винсент Ван Гог. Из письма к брату Тео, написанного во время его принудительного лечения в психиатрической лечебнице в Сен-Реми в 1889 году.

Это издание посвящено Фейт Дикерсон и Бобу Йолкену – дорогим друзьям и коллегам по исследованиям

Предисловие к седьмому изданию

Мне повезло прожить достаточно долго, чтобы подготовить седьмое издание этой книги. Мне очень приятно видеть, что она продолжает пользоваться большим интересом в Соединённых Штатах и других англоязычных странах, а также в Испании, Италии, России, Китае и Японии. Однако моё удовлетворение омрачается разочарованием от того, что мы пока не понимаем причин шизофрении и не имеем действенных методов её лечения. Когда тридцать пять лет назад я работал над первым изданием этой книги, то был уверен, что к настоящему времени мы продвинемся в исследованиях гораздо дальше. В этой неудаче я виню своих коллег-психиатров, которые не настаивали на большем внимании общественности к этому заболеванию, и федеральное правительство, особенно Национальный институт психического здоровья (англ. National Institute of Mental Health), за то, что не проводилось достаточных исследований. Несмотря на моё разочарование, я надеюсь, что сегодня мы стоим на пороге серьёзных научных прорывов.

В этом пересмотренном издании есть несколько «усовершенствований». В главе 7 я описал конкретный план лечения человека, у которого впервые развился психоз. Этот план является попыткой понять, как следует применять двадцать антипсихотических препаратов, доступных в Соединённых Штатах. Я также обновил сведения о причинах шизофрении, уделяя особенное внимание захватывающим новым исследованиям, которые указывают на воспалительные, инфекционные и иммунологические предпосылки заболевания (глава 5). В книге есть новая глава «Что представляют собой хорошие психиатрические услуги» (глава 9) и новые разделы «Начало, течение и прогноз» (глава 4) и «Реабилитация при шизофрении» (глава 8). Для активистов и правозащитников я обновил информацию о таких спорных вопросах, как анозогнозия (глава 1), движение «Слышащие голоса» (главы 2 и 3), восстановительная модель (глава 4), отрицание шизофрении как болезни мозга (глава 5) и акт о мобильности и подотчётности медицинского страхования 1996 года (англ. HIPAA) (глава 10).

Таким образом, я надеюсь, что книга будет и впредь полезна людям, больным шизофренией, их семьям и тем, кто вовлечён в систему лечения. Как я уже писал в предисловии к первому изданию, надеюсь, что эта книга поможет вытащить шизофрению из болота отчаяния и пустить её по чистым водам официальной медицины США.

Благодарности

Я имею удовольствие работать с издательством «ХарперКоллинз» на протяжении тридцати пяти лет. С 1983 года, когда Кэрол Коэн и Лу Аврутик выпустили эту книгу, и до сегодняшнего дня, когда Эмили Тейлор и Гейл Уинстон подготовили новое издание, сотрудники издательства были неизменно добры, компетентны и отзывчивы. Они значительно облегчили мою работу.

Я также в долгу перед теми, кто внёс свои идеи и исправления в это издание, включая Джона Дэвиса, Фейт Дикерсон, Боба Дрейка, Пита Эрли, Джеффри Геллера, Майка Кнейбла, Дика Лэмба, Кэма Куанбека, Брайана Стеттина, Мари Уэбстер, Марка Вайзера, Д. Дж. Джаффе и Боба Йолкена. Шеннон Флинн, Дэниел Лайтмен и покойный Фред Фрезе поделились своими историями в качестве примеров того, как можно успешно жить с шизофренией. Мой научный ассистент Вэнди Симмонс проделала отличную работу, отследив наличие всех частей книги и убедившись, что они сочетаются друг с другом. И самое главное – я по-прежнему остаюсь в долгу перед своей женой Барбарой за её «неисповедимое и божественное» вмешательство, которое помогает мне писать книги.

Кроме того, я хотел бы выразить признательность следующим лицам:

П. Дж. Каване – за разрешение цитировать сборник стихов Айвора Герни;

Джозефу Х. Берку – за разрешение перепечатать отрывки из книги «Мэри Барнс: два воспоминания о путешествии сквозь безумие»¹, ²;

Малкольму Б. Бауэрсу и издательству «Сайенс Пресс» – за разрешение перепечатать отрывки из книги «Утрата здравомыслия: структура зарождающегося психоза»³;

Эндрю МакГи и Британскому психологическому обществу (англ. British Psychological Society) – за разрешение перепечатать выдержки из его статьи в журнале British Journal of Medical Psychology;

Журналу British Journal of Psychiatry – за разрешение на перепечатку выдержек из статьи Джеймса Чепмена;

Журналу Journal of Abnormal and Social Psychology – за разрешение на перепечатку выдержек из статьи за авторством «Аноним»;

Издательствам «Энкор Пресс» и «Даблдэй» – за разрешение на перепечатку отрывков из книги «Это мои сёстры»⁴ Лары Джефферсон;

Издательству «Пресс Университэ дё Франс» – за разрешение перепечатать отрывки из «Автобиографии шизофренички»⁵ Маргерит Сеше;

Издательству «В. В. Нортон энд Кампани» – за разрешение на перепечатку отрывков из книги «Во тьме» Джеймса А. Векслера⁶;

НКО Национальное братство шизофрении (англ. National Schizophrenia Fellowship) – за разрешение перепечатать отрывки из книги «Справляясь с шизофренией» Г.Р. Роллина⁷;

Издательство «Джи. П. Патнэм энд Санз» – за разрешение на перепечатку отрывков из книги «Этот незнакомец, мой сын» Луизы Уилсон⁸;

Издательству «Юнивёрсити Букс» – за разрешение перепечатать отрывки из книги «Свидетели»⁹ Томаса Хеннелла;

Дж. Г. Холл и журналу «Ланцет» – за разрешение на цитирование статьи;

Нэнси Дж. Хермон и Колину М. Смиту – за разрешение процитировать доклад, сделанный на конференции по шизофрении в Альберте в 1986 году;

Журналам Psychological Bulletin и Schizophrenia Bulletin – за разрешение цитировать статьи.

Цель этой книги – ознакомить вас с течением шизофрении и возможными путями её развития. Для оценки симптомов требуется специалист. Для правильной диагностики и лечения всех симптомов, реальных или кажущихся, связанных с шизофренией, обратитесь к врачу. При описании реальных случаев я изменил все имена и идентифицирующие детали, сохранив, однако, целостность результатов исследования.

Цитируемые источники

Van Gogh letter, J. Rewald, Post- Impressionism: From van Gogh to Gauguin (New York: Museum of Modern Art, 1962), p. 321.

1. Внутренний мир безумия: взгляд изнутри

Что же тогда шизофрения? Это испытывать усталость и растерянность; это попытка разделить все переживания на реальные и нереальные, хотя не всегда можно распознать, где пересекаются грани реального и кажущегося. Это пытаться мыслить здраво, несмотря на то что плутаешь в лабиринте из слов и переживаний, а мысли будто высасываются из головы, так что становится неловко говорить перед публикой. Это иногда чувствовать, что находишься внутри своей головы, и представлять будто идёшь по своему мозгу, или наблюдать, как другая девушка надевает твою одежду и выполняет действия, которые приходят в твою голову. Это знать, что за тобой постоянно «наблюдают», что ты никогда не добьёшься успеха в жизни, потому что все законы против тебя, и знать, что твоя погибель всегда где-то рядом.

Слова пациентки с шизофренией, цитата из книги Генри Р. Роллина «Справляясь с шизофренией»⁶

Сочувствие, искренняя поддержка близких и друзей помогают нам справляться с самыми невыносимыми трудностями. Представьте себе, что вы пострадали от стихийного бедствия, например оказались в эпицентре наводнения и чудом спаслись, или заболели тяжёлым заболеванием – раком. Помощь близких людей подарит необходимое утешение и поддержку в трудную минуту. «Сочувствие, – говорил Эмерсон, – это целительная атмосфера, в которой нам становится лучше». При этом оно невозможно без способности поставить себя на место человека, который испытывает мучения. Нужно уметь представить, что ты сам пострадал от наводнения или заболел раком. Без этой способности – поставить себя на место страдающего человека – можно испытывать лишь абстрактную жалость, но не истинное сочувствие.

Сопереживать людям, страдающим шизофренией, очень сложно, потому что поставить себя на их место – невыполнимая задача. Процесс развития заболевания для абсолютного большинства остаётся загадочным, чуждым и пугающим. Как отмечает Рой Портер в книге «Социальная история безумия»¹⁰, «инаковость, как правило, отличительный признак прерывистых диалогов, которые ведутся между “сумасшедшими” и “здравомыслящими”, или тишины, которая останавливает эти диалоги. Безумие – это неведомая страна».

Шизофрения, таким образом, не имеет ничего общего с наводнением, ведь в случае наводнения вполне можно представить, что всё имущество уничтожено водой, а жизнь находится под угрозой. Не похожа она и на заболевание раком, на медленно растущую опухоль, неумолимо распространяющуюся от органа к органу и выжимающую жизнь из тела. Нет, шизофрения – это безумие. Заболевший ведёт себя странно, говорит непонятные слова, отстраняется, а в некоторых случаях даже пытается причинить нам вред. Это уже не тот человек, которого мы знали, – он сошёл с ума! Мы не понимаем, почему больные шизофренией говорят то, что говорят, и делают то, что делают. Не понимаем, как развивается болезнь. Перед нами не неуклонно растущая опухоль, которую можно представить, а человек, потерявший контроль над своим мозгом. Как можно ему сочувствовать, если им владеют неизвестные и невидимые силы? Как можно сопереживать сумасшедшему человеку?

Недостаток сочувствия к больным шизофренией делает это заболевание ещё бо́льшим бедствием. Болеть шизофренией – уже само по себе плохо. Тем из нас, кто не страдает этим недугом, стоит спросить себя: как бы мы себя чувствовали, если бы наш мозг начал играть с нами, если бы невидимые голоса кричали на нас и мы потеряли способность испытывать эмоции и логически рассуждать? Как заметил один человек, страдающий шизофренией: «Мой самый большой страх – это мой мозг… Худшее, что можно себе представить, – это быть в ужасе от собственного разума, той самой материи, которая управляет всем, что мы есть, всем, что мы делаем и чувствуем». Для любого человека это было бы тяжёлым бременем. Но что, если в дополнение к этому страшному заболеванию самые близкие люди стали бы избегать нас или игнорировать, делать вид, что не слышат наших слов, притворяться, что не замечают наших поступков? Как бы мы себя чувствовали, если бы те, кто для нас дорог, каждый день стыдились бы нас?

Поскольку мы мало понимаем, что происходит внутри человека, страдающего шизофренией, то и сочувствия выражаем гораздо меньше, чем нужно. По этой причине каждый, у кого есть родственник или близкий друг с этим заболеванием, обязан узнать как можно больше о том, что оно представляет собой и что испытывает больной человек. Это не просто интеллектуальное упражнение или способ удовлетворить своё любопытство, а скорее средство, которое позволит поддержать человека. Для друзей и родственников, которые хотят помочь, вероятно, самое важное – узнать о том, как функционирует мозг человека с шизофренией. Одна мать написала мне, выслушав описания зрительных галлюцинаций больного сына: «Когда я представила себе всё, что так его мучило, честно говоря, у меня волосы встали дыбом от ужаса. Но это помогло мне забыть о моих “проблемах” и осознать, насколько ситуация ужасна для страдающего человека. Я благодарю Бога за эту болезненную мудрость. Мне стало легче справляться со всем этим».

Если сочувствие и желание поддержать искренни, шизофрения – это личная трагедия отдельного человека. В противном случае она становится большим несчастьем целой семьи, потому ничто не объединяет её членов, ничто не способно залечить рану. Понимание шизофрении также помогает демистифицировать болезнь и вывести её из тьмы невежества на дневной свет разума. По мере того как мы постигаем её суть, лицо болезни постепенно меняется, превращаясь из ужасного в печальное. Для больного человека это очень важная перемена.

Лучший способ узнать, что испытывает человек, страдающий шизофренией, – это выслушать того, кто измучен этим заболеванием. По этой причине при описании признаков и симптомов я в значительной степени опирался на рассказы самих пациентов. В англоязычной литературе можно найти несколько прекрасных образцов; лучшие из них приведены в конце этой главы. Именно поэтому одна из самых читаемых книг «Я никогда не обещала вам розового сада»¹¹ Ханны Грин не очень полезна (см. приложение А). В этой книге описывается пациент, которому следовало бы поставить диагноз истерический невроз, а не шизофрения.

Если прислушаться к тому, как больные шизофренией описывают свои переживания, и понаблюдать за их поведением, можно заметить определенные отклонения от нормы, к которым относятся:

• изменение чувственного восприятия;

• неспособность сортировать и интерпретировать поступающие от органов чувств сигналы и, как следствие, неспособность адекватно на них реагировать;

• бред и галлюцинации;

• изменённое самоощущение;

• изменение эмоций;

• изменение движений;

• изменение поведения;

• отрицание собственной болезни.

Нет таких симптомов или признаков, которые бы встречались у всех людей, страдающих шизофренией, поэтому окончательный диагноз ставится на основании общей клинической картины. У кого-то проявляются в большей степени одни симптомы, у кого-то – другие. Но также не существует ни одного симптома или признака, который был бы присущ исключительно шизофрении. Все проявляемые в ходе её течения симптомы и признаки могут хотя бы иногда наблюдаться при других заболеваниях головного мозга, таких как опухоли и височная эпилепсия.

Изменение чувственного восприятия

В романе Эдгара Аллана По «Сердце-обличитель» (1843) главный герой, явно впадая в состояние, похожее на шизофрению, восклицает, обращаясь к читателю: «Разве я не говорил вам, что то, что вы принимаете за безумие, – всего лишь чрезмерная острота чувств?» Как эксперт по тёмным глубинам человеческого разума, По прямо указывает на центральную тему безумия. Изменения чувственного восприятии особенно заметны на ранних стадиях развития шизофрении и, согласно одному исследованию, встречаются почти у двух третей всех пациентов. Авторы исследования заключают: «Дисфункция чувственного восприятия – наиболее неизменная черта ранней стадии шизофрении». Чаще всего о ней можно узнать от пациентов, которые оправились от психотического эпизода. Гораздо реже эти изменения могут описать пациенты с острой или хронической формой психоза.

Такой отличительный признак шизофрении, как изменение чувственного восприятия, отмечали и современники По. В 1862 году директор больницы для умалишённых штата Иллинойс писал, что безумие «либо полностью, либо существенно меняет разум в его способе получать впечатления». Изменения могут быть как усиленными (чаще всего), так и притупленными; могут затрагивать все сенсорные модальности. Например, у героя книги По наблюдалась повышенная острота слуха:

Правда! Я нервничал, очень, страшно нервничал – таким был всегда, таким и остаюсь!

Но почему меня посчитали из-за этого сумасшедшим? Болезнь обострила мои чувства, но не уничтожила, не притупила их. И прежде всего обострила мой слух, потому что я стал слышать всё, что происходит на небе и на земле.

Я много чего слышал из того, что происходит в аду. Разве меня можно называть после этого сумасшедшим? Слушайте! И наблюдайте, как спокойно и рассудительно я расскажу вам эту историю от начала и до конца.

Один из пациентов описал это так:

В последнее время я заметил, что все шумы кажутся мне более громкими, чем раньше. Как будто кто-то увеличил громкость. <…> Больше всего я замечаю это по фоновым шумам – вы понимаете, о чем я: шумам, которые реально окружают нас, только вы их не замечаете.

Изменения в зрительном восприятии встречаются даже чаще, чем в слуховом. Один пациент описал это следующим образом:

Цвета теперь кажутся ярче, как будто светятся. Я не уверен, что предметы твёрдые, пока не потрогаю их. Кажется, я замечаю больше цветов, чем раньше, хотя не обладаю художественными способностями. <…> Меня завораживает не только цвет предметов, но и всевозможные мелочи, например отметины на их поверхности.

А другой отметил как резкость цветов, так и трансформацию формы людей и предметов:

Все выглядело ярким, особенно красный цвет; люди приобретали дьявольский вид: с черными очертаниями и белыми блестящими глазами; всевозможные предметы: стулья, здания, предметы на моём пути – обретали собственную жизнь; казалось, они делали угрожающие жесты, как будто стали живыми.

В некоторых случаях визуальные изменения улучшили внешний вид окружающего мира:

Многие предметы казались психоделическими, они сияли. Я работал в ресторане, и он выглядел более шикарным, чем был на самом деле.

В других случаях изменения делали людей и вещи уродливыми или пугающими:

Люди выглядели деформированными, как будто им сделали пластическую операцию или наложили грим и изменили костную структуру.

Цвета и текстуры могут сливаться друг с другом:

Я видел всё очень ярким, насыщенным и чистым вплоть до самой тончайшей линии. Или блестящим и гладким, как вода, но твёрдым. Через некоторое время всё снова стало грубым и будто ушло в тень.

Иногда обостряются и слуховые, и зрительные ощущения, как это произошло с одной молодой женщиной:

Подобные «моменты» происходили чаще. Однажды, когда я находилась в кабинете директора, комната вдруг стала огромной. <…> Глубокий ужас охватил меня, я словно потерялась и стала отчаянно оглядываться по сторонам в поисках помощи. Я слышала, как люди разговаривают, но не понимала смысла слов. Голоса были металлическими, без тепла и цвета. Время от времени какое-нибудь слово отделялось от остальных. Оно повторялось в моей голове снова и снова, до абсурда, словно его вырезали ножом.

Усиление чувственного восприятия тесно связано с появлением слишком большого количества раздражителей. Чувства не только обостряются – человек начинает видеть и слышать всё, что его окружает. В норме наш мозг отсеивает большинство поступающих звуков и других сигналов, позволяя нам сосредоточиться на том, что необходимо в конкретной ситуации. У многих людей, страдающих шизофренией, этот механизм отсеивания, по-видимому, нарушается, в результате чего в мозг одновременно поступает целый поток сенсорных раздражителей.

Вот как один человек описывает атаку органов чувств слуховыми раздражителями:

Кажется, что всё приковывает моё внимание, хотя я ничем особенно не интересуюсь. Я сейчас говорю с вами, но слышу шум в соседней комнате и в коридоре. Мне трудно от них отгородиться, и они мешают мне сосредоточиться на том, что я вам говорю.

Или визуальными стимулами:

Время от времени в сменяющие друг друга периоды беспокойства я испытывал некоторое искажение зрения и галлюцинации. В нескольких случаях мои глаза стали заметно нечувствительными к свету. Обычные цвета казались слишком яркими, а солнечный свет – ослепительным. Когда это происходило, обычное чтение становилось невозможным, а шрифт казался чрезмерно чёрным.

Часто описываемые явления наблюдаются одновременно:

Моё внимание работало немного странно. Я мог бы буквально писать портреты людей, которые шли по улице. Запоминал номера машин, которые видел, пока мы ехали в Ванкувер. За бензин мы заплатили 3,57 доллара. За то время, пока мы там находились, пневматическая почта издала восемнадцать звонков.

Сторонний наблюдатель увидел бы во мне только человека, «оторванного от реальности». На самом деле я и мне подобные сталкиваемся с таким количеством реальностей, что это часто сбивает с толку, а иногда и вовсе ошеломляет.

Как видно из этих примеров, трудно сосредоточиться или уделить внимание чему-то конкретному, когда на мозг сваливается так много сенсорных раздражителей. В одном из исследований более половины людей, страдавших шизофренией, отмечали нарушение внимания и неспособность следить за ходом времени. Один из пациентов выразил это следующим образом:

Иногда, когда люди говорят со мной, моя голова переполняется. Слишком много всего и сразу, и то, что пришло, так же стремительно покидает голову, как и появляется в ней. Вы забываете, что только что услышали, потому что не можете послушать это достаточно долго. Произносимые слова просто зависают в воздухе, и вы можете понять, о чём идёт речь, только по лицу человека, который говорит.

Из-за этой сенсорной перегрузки людям с шизофренией часто трудно общаться. Один молодой человек отметил:

Справиться с ситуациями, в которых я должен был взаимодействовать с другими людьми, было практически невозможно. Я всегда выглядел отстранённым, озабоченным, нервным или просто странным, потому что улавливал только бессмысленные фрагменты разговора и постоянно просил людей повторить и объяснить мне, что они имели в виду.

При шизофрении могут быть затронуты и другие сенсорные модальности, помимо слуховой и зрительной. Мэри Барнс в своём автобиографическом произведении о её «путешествии сквозь безумие» вспоминала, как «было страшно, когда к тебе прикасались… Однажды медсестра попыталась подстричь мне ногти. Прикосновение было невыносимым, и я попыталась её укусить». Студент-медик, страдающий шизофренией, вспоминал: «…прикосновение к любому пациенту вызывало у меня ощущение, что меня бьют током». Другой пациент описывал ужас от ощущения крысы в своём горле и вкуса «разложения во рту, когда её тело гнило внутри». Иногда встречается повышенная чувствительность гениталий, которую один пациент объяснил как «сексуальное возбуждение, от которого не было ни покоя, ни облегчения». Однажды я работал с молодым человеком, который был убеждён, что его пенис почернел. Он боролся с этим бредовым страхом, настаивая на том, чтобы врачи или любой другой человек в пределах видимости осматривали его каждые пять минут, чтобы успокоить. Его госпитализировали после того, когда он зашёл в местное почтовое отделение, где работала его подруга, и попросил её осмотреть его пенис в присутствии посетителей почты.

Ещё один аспект чрезмерного обострения восприятия – наводнение разума мыслями. Мозг словно подвергается атаке как внешними стимулами (например, звуками и зрительными образами), так и внутренними (мыслями, воспоминаниями). Один из психиатров, который детально изучил эту область, утверждает, что мы недостаточно внимания уделяли воздействию внутренних раздражителей на людей с шизофренией:

Моя беда в том, что у меня слишком много мыслей. Вы можете подумать о чём-то, скажем, о пепельнице: о, да, это предназначено для того, чтобы положить туда сигарету. Но я подумаю о пепельнице и одновременно ещё о дюжине разных вещей, связанных с ней.

Я плохо концентрируюсь на чём-то, потому что перескакиваю с одного предмета на другой. Если я с кем-то разговариваю, ему достаточно скрестить ноги или почесать голову, и я отвлекаюсь и забываю, о чём говорил. Мне кажется, я мог бы лучше сосредоточиться, если бы закрыл глаза.

Этот же человек описывает наплыв воспоминаний из прошлого так:

Детские ощущения возвращались в виде символов, в голове проносились обрывки прошлых разговоров.<…> Мне стало казаться, что меня загипнотизировали, чтобы я вспомнил, что произошло в первые четыре с половиной года моей жизни.

Возможно, именно эта повышенная способность некоторых пациентов вспоминать события детства заставила психоаналитиков ошибочно предположить, что вспоминаемые события объединены с шизофренией причинно-следственной связью. Однако нет никаких научных доказательств в пользу таких теорий, зато есть много доказательств в пользу противоположного мнения.

Одним из видов наводнения разума мыслями принято считать ощущение, что эти мысли навязаны кем-то со стороны. Когда человек считает, что мысли буквально вложены ему в голову с какой-то целью. Это явление обычно называют «вложенными мыслями», и опытные психиатры считают его явным симптомом шизофрении:

Всевозможные «мысли» приходят ко мне, как будто кто-то «говорит» их в моей голове. Когда я нахожусь в какой-либо компании, становится ещё хуже.

В колледже я «знала», что все думают и говорят обо мне, а также что местный аптекарь мучает меня, вбивая в голову свои мысли и побуждая покупать вещи, которые мне не нужны.

При такой активности в голове неудивительно, что человеку трудно сосредоточиться:

Меня пригласили поиграть в шашки, и я начал партию, но не смог продолжить. Я был слишком поглощён собственными мыслями, особенно теми, которые касались приближающегося конца света и людей, которые ответственны за применение силы с намерением убить.

Эссо Лиэт написала много полезных статей с позиции пациента с шизофренией, в которых рассказывает об изменениях восприятия так:

Был вечер, и я прогуливалась по пляжу недалеко от своего колледжа во Флориде. Внезапно моё восприятие изменилось. Усиливающийся ветер стал предзнаменованием чего-то ужасного. Я чувствовала, как он становится всё сильнее; казалось, что он схватит меня и унесёт с собой. Деревья, высившиеся вокруг, угрожающе наклонились в мою сторону, а перекати-поле стали меня преследовать. Я очень испугалась и побежала. Однако, хоть я и знала, что бегу, мне казалось, что я не продвигаюсь вперёд. Как будто я застыла в пространстве и времени.

Когда все чувства и мысли обострены до предела, можно представить, как сильно должна пугать какофония, которая терзает мозг, – это подтверждают и сами пациенты в своих рассказах. Однако на самой ранней стадии заболевания, пока острота чувственного восприятия не превысит допустимые пределы, она может дарить приятные переживания. Многие описывают первые дни развития шизофрении как время повышенного осознания, подъёма духа – того, что обычно называют «пиковыми переживаниями». Также они характерны для маниакально-депрессивного расстройства (биполярного расстройства) и для наркотического кайфа. Вот как рассказывает об этом один пациент:

Внезапно всё моё существо наполнилось светом и красотой, а изнутри меня поднялось ответное волнительное чувство, которое хотело слиться воедино с этим снизошедшим на меня счастьем. Я находился в состоянии яркого осознания и озарения.

Многие пациенты интерпретируют подобные переживания через религиозную призму и убеждены, что к ним прикасается Бог:

Я находился в состоянии всё большего возбуждения и осознания. Во всём, что говорили люди, я находил скрытый смысл, и он касался самой жизни во всех её проявлениях. Все реальные вещи имели свой смысл. Я глубоко осознавал жизнь, истину и Бога. А пойдя в церковь, обнаружил, что все компоненты церковной службы вдруг тоже обрели смысл.

После подобных описаний уже не удивляет, что чрезмерную религиозность принято считать одним из частых симптомов начала развития шизофрении. В одном исследовании говорится, что на ранних стадиях «почти все пациенты жаловались на невыразимость своих переживаний, а подавляющее большинство сообщало о своей озабоченности метафизическими, сверхъестественными или философскими вопросами».

При шизофрении чувственное восприятие может не только усиливаться, но и притупляться. Этот процесс чаще всего наблюдается на поздних стадиях заболевания, в то время как усиление чувств считается одним из самых ранних симптомов. Притупление описывают «как тяжёлый занавес, который задёрнут над разумом; он похож на густое мёртвое облако, которое мешает свободно использовать органы чувств». Собственный голос может звучать приглушённо или как будто издалека, а зрение – быть нечётким или размытым: «Как бы я ни присматривался, всё словно было спрятано за странной пеленой, и масса деталей, таких как узор на ковре, за ней терялась».

Одно из ощущений, которое может полностью исчезать при шизофрении, – это ощущение боли. Хотя это случается нечасто, когда такое притупление происходит, оно производит большой эффект и может даже привести к катастрофическим последствиям. Сейчас в моде приписывать подобное притупление боли действию лекарств, но на самом деле оно было чётко описано доктором Джоном Хасламом ещё в 1798 году в его книге «Заметки о безумии»¹¹. В старых учебниках, например, есть множество свидетельств того, как хирурги проводили аппендэктомию и другие подобные операции некоторым пациентам с шизофренией практически без анестезии. Одна из моих пациенток не осознавала, что у неё обширный абсцесс груди, пока гной не просочился сквозь платье. Хотя это крайне больно, она утверждала, что не чувствовала никакой боли. Медсестры, которые много лет ухаживали за пациентами с шизофренией, рассказывали истории о переломах костей, прободных язвах или разрывах аппендикса, на которые пациенты никак не реагировали. С практической точки зрения важно знать о том, что такое бывает, потому что пациент может быть больным и нуждаться в медицинской помощи, даже если не жалуется на боль. Часто некоторые люди, страдающие шизофренией, обжигают пальцы, потому что докуривают сигарету до самого конца.

Вполне возможно, что существует общий знаменатель для изменений чувственного восприятия, о которых шла речь до сих пор. Им может являться таламус, расположенный в нижних отделах головного мозга, – через него проходят все поступающие сенсорные сигналы. Таким образом, можно предположить, что эта область вовлечена в появление шизофрении, а нарушения в её работе ответственны за появление многих симптомов, что будет описано в главе 5. За несколько лет до того, как психиатры и неврологи задумались об этом, Норма Макдональд, женщина, опубликовавшая рассказ о своей болезни в 1960 году, описала свою концепцию «поломки в системе фильтров»:

Каждый проходящий мимо меня незнакомец на улице был для меня зна́ком, который я обязательно должна была интерпретировать. Каждое лицо в окнах проезжающего мимо трамвая запечатлевалось в моем сознании, как будто все люди концентрировались на мне и пытались передать какое-то послание. Сейчас, много лет спустя, я могу оценить произошедшее. Каждый из нас способен справляться с большим количеством раздражителей, вторгающихся в наше существо через любой из органов чувств. Мы можем услышать любой звук в пределах слышимости и увидеть любой предмет, оттенок и цвет в поле зрения. Очевидно, что мы были бы не в состоянии заниматься повседневной рутиной, если хотя бы одна сотая часть всех этих доступных сигналов вторглась в нас одновременно. Значит, у разума должен быть фильтр, который функционирует без нашей сознательной мысли, сортируя сигналы и позволяя нарушать сознание только тем из них, которые имеют отношение к текущей ситуации. И этот фильтр должен работать с максимальной эффективностью в любое время, особенно когда нам требуется на чем-то сконцентрироваться. То, что произошло со мной в Торонто, было поломкой этого фильтра, и мешанина несвязанных сигналов отвлекала меня от вещей, на которых я должна была сосредоточить пристальное внимание.

Неспособность правильно интерпретировать и реагировать

У людей, мозг которых функционирует нормально, поступающие сигналы сортируются и интерпретируются, а затем уже подбирается правильная реакция. Большинство реакций заучены: например, когда нам дарят подарок, мы говорим «спасибо». Сюда же относится и умение определять причинно-следственные связи и делать на их основе логический вывод: если мы не придём на работу в назначенное время, скорее всего, у нас будут неприятности с руководством. Наш мозг сортирует и интерпретирует поступающие сигналы и посылает ответы сотни тысяч раз в день.

Одним из основных дефектов шизофрении считается неспособность сортировать поступающие сигналы, интерпретировать их и затем адресно реагировать. Учебники по психиатрии описывают это как расстройство мышления, но речь идёт не только о мыслях. Зрительные и слуховые сигналы, эмоции и некоторые действия находятся в беспорядке точно так же, как и мысли, и за это, похоже, ответственен один и тот же дефект мозга.

Мы не настолько хорошо понимаем человеческий мозг, чтобы точно знать, как работает эта система, но представьте, что внутри вашей головы сидит телефонный оператор, а перед ним находится старый коммутатор, на котором нужно переключать штекеры для соединения с тем или иным абонентом. Он получает все поступающие сенсорные сигналы, мысли, идеи, воспоминания и эмоции, сортирует их и определяет те, которые сочетаются друг с другом. Например, обычно наш мозг воспринимает все слова высказывания и автоматически преобразует их в мыслительную схему. Нам не нужно концентрироваться на отдельных словах – мы можем сосредоточиться на смысле всего сообщения.

Что произойдёт, если оператор коммутатора решит не выполнять работу по сортировке и интерпретации? Два пациента описывают подобный дефект с точки зрения понимания слуховых сигналов вот так:

Когда люди говорят, мне приходится думать, что означают их слова. Видите ли, вместо спонтанной реакции возникает пауза. Мне приходится думать, и это занимает время. Мне приходится уделять всё своё внимание людям, когда они говорят, иначе я путаюсь и не понимаю их.

Если люди говорят просто, я могу сосредоточиться на их словах. Когда же они переходят к длинным предложениям, я теряю смысл. Я слышу множество слов, которые мне нужно связать воедино, чтобы придать им смысл.

Одна пара исследователей описала этот дефект как рецептивную афазию, подобную той, что встречается у некоторых пациентов, перенёсших инсульт. Слова находятся в памяти, но человек не может синтезировать их в предложения, как объяснила эта больная шизофренией:

Часто случалось, что я не понимала, что говорят люди, как будто это был иностранный язык.

Трудности с восприятием визуальных сигналов аналогичны тем, которые были описаны для слуховых:

Я должен собрать всё воедино в своей голове. Если я посмотрю на свои часы, то увижу ремешок, циферблат, стрелки и так далее, а затем мне нужно будет соединить их вместе, чтобы получить единое целое.

У одной пациентки были похожие проблемы: когда она смотрела на своего психиатра, то видела «зубы, потом нос, потом щёки, потом один глаз и другой. Возможно, именно эта независимость каждой части внушала такой страх и мешала мне узнать моего врача, хотя я прекрасно знала, кто она».

Вероятно, именно из-за таких нарушений зрительной интерпретации некоторые больные шизофренией неправильно идентифицируют человека и говорят, что он или она похожи на кого-то другого. Моя сестра, страдающая шизофренией, часто делала это, утверждая, что видела многих друзей из детства, которых, как я знаю, на самом деле в этот момент не было рядом. Другой пациент с шизофренией как-то придал своему визуальному заблуждению оттенок величия:

Сегодня утром, когда я находился в больнице Хиллсайд, я снимал кино. Меня окружали кинозвезды. Рентгенологом был Питер Лоуфорд. Охранником был Дон Ноттс.

Помимо трудностей с интерпретацией отдельных слуховых и зрительных сигналов, многие люди с шизофренией испытывают трудности с их объединением:

Я не могу смотреть телевизор, потому что не могу смотреть на экран и одновременно слушать, что говорят. Для меня это две абсолютно разные вещи – смотреть и слушать. С другой стороны, мне кажется, что я всегда получаю слишком много информации за один раз и не могу справиться с ней и понять её смысл.

Я пробовал оставаться дома и читать; слова казались знакомыми, как старые друзья, чьи лица я прекрасно помнил, в отличие от их имён; я прочитывал один абзац десять раз, не мог понять его смысла и закрывал книгу. Я попытался послушать радио, но звуки, проносившиеся в голове, напоминали жужжание циркулярной пилы. Я осторожно дошёл до кинотеатра и просидел до конца фильма, который показался мне состоящим из множества людей, медленно бредущих по улице и о чём-то увлечённо беседующих. В конце концов я решил проводить дни, сидя в парке на скамейке и наблюдая за птицами на озере.

Трудности этих людей с просмотром телевизора или фильмов очень типичны. На самом деле поразительно, как мало пациентов с шизофренией в больничных палатах смотрят телевизор, вопреки распространённому мнению. Некоторые могут сидеть перед экраном и смотреть на него, как будто он показывает тестовую испытательную таблицу, и мало кто из них может сказать, что происходит. Это относится к пациентам с любым уровнем интеллекта и образования, в том числе к людям с высшим образованием, которые, если у них нет других дел, могли бы смотреть телевизор бо́льшую часть дня. Напротив, чаще всего вы обнаружите, что они тихо сидят в другом углу комнаты, игнорируя телевизор; если вы спросите их почему, они ответят, что не могут следить за происходящим, или попытаются скрыть этот свой недостаток, сказав, что устали. Один из моих пациентов до болезни был заядлым болельщиком бейсбольной команды «Нью-Йорк Янкиз», но после начала заболевания он отказывался смотреть игру, даже когда «Янкиз» играли, а он в это время находился в комнате, потому что он не мог понять, что происходит. Именно по этой же причине многие люди с шизофренией предпочитают фильмам и передачам мультфильмы и рассказы о путешествиях – и те и другие просты, и за ними можно следить визуально, не прибегая к одновременной интеграции аудиальной информации.

Но работа телефонного оператора в нашем мозгу не ограничивается сортировкой и интерпретацией поступающих сигналов. Она также включает в себя соединение стимулов с правильными ответами, которые должны быть отправлены вовне. Например, если кто-то спрашивает: «Не хочешь ли сегодня пообедать со мной?», мой мозг сразу же фокусируется на общем содержании вопроса и начинает вычислять: есть ли у меня время, хочу ли я, какие у меня есть отговорки, что подумают другие люди, когда увидят меня с этим человеком, что почувствует этот человек, если я откажусь? Из этих расчётов вытекает реакция, которая в нормальном мозгу соответствует ситуации. Точно так же известие о смерти друга связывается с горем, визуальные и слуховые сигналы из смешного фильма – с весельем, а новая идея о сотворении Вселенной – с логикой и предыдущими знаниями в этой области. Это упорядоченный, непрерывный процесс, и оператор коммутатора продолжает работать день за днём, совершая относительно мало ошибок.

Неспособность пациентов с шизофренией не только сортировать и интерпретировать стимулы, но и выбирать соответствующие реакции – одна из отличительных черт этого заболевания. Это привело к тому, что швейцарский психиатр Эйген Блейлер в 1911 году ввёл термин «шизофрения», что в переводе с немецкого означает расщепление различных частей мыслительного процесса. Блейлера впечатлили неадекватные ответы, которые часто дают люди с этим заболеванием; например, когда им сообщают о смерти близкого друга, больной шизофренией может захихикать. Как будто оператор коммутатора не просто заскучал и перестал сортировать и интерпретировать информацию, а стал активно вредоносным и начал подсоединять входящие стимулы к случайным, обычно неуместным реакциям.

Неспособность интерпретировать и правильно реагировать также лежит в основе трудностей пациентов в отношениях с другими людьми. Невозможность объединить слуховые и зрительные сигналы затрудняет для них понимание других людей; если к тому же отсутствует возможность адекватно реагировать, то межличностные отношения становятся невозможными. Один из пациентов описал такие трудности:

Во время визита я пытался установить с ней контакт, почувствовать, что она на самом деле рядом, живая и восприимчивая. Но всё было тщетно. Хотя я, конечно, узнал её, она стала частью нереального мира. Я знал её имя и всё о ней, но она казалась странной, нереальной, как статуя. Я видел её глаза, нос, движение губ, слышал её голос и прекрасно понимал, что она говорит, но при этом находился в присутствии незнакомки. Чтобы восстановить контакт между нами, я предпринимал отчаянные попытки пробиться сквозь невидимую перегородку, но чем больше старался, тем меньше у меня получалось, а чувство тревоги нарастало.

Именно по этой причине многие больные шизофренией предпочитают проводить время в одиночестве, как можно меньше общаясь с окружающими. Процесс общения слишком труден и болезнен, чтобы в него включаться не только в случае крайней необходимости.

Как слуховые и зрительные сигналы могут не сортироваться или не интерпретироваться мозгом человека и вызывать неадекватную реакцию, так и действия могут быть бессмысленными и приводить к неадекватным реакциям. Более подробно об этом будет рассказано в следующем разделе, но стоит отметить, что, скорее всего, речь идёт об одном и том же виде поражении мозга. Например, сравните трудности, с которыми сталкивается этот пациент при выполнении простого действия «попить воды», с трудностями в реагировании на слуховые и зрительные сигналы, описанные выше:

Если я делаю что-то, например собираюсь попить воды, мне приходится сначала проработать мысленно каждую деталь: найти чашку, подойти, повернуть кран, наполнить чашку, выключить кран, выпить. Я продолжаю строить картинку. Каждый раз мне приходится менять картинку. Я должен заставить старую картинку двигаться. Я не могу сосредоточиться. Я не могу ни за что зацепиться. Что-то новое вторгается в мои мысли, что-то происходит. Мне легче, если я остаюсь неподвижным.

Это говорит о том, что, возможно, существует относительно немного первопричинных нарушений в работе мозга, которые вызывают широкий спектр симптомов, присущих шизофрении.

Когда на мыслительные паттерны при шизофрении смотрят со стороны, например, когда их описывает психиатр, используются такие термины, как «несвязность», «ослабление ассоциаций», «конкретность», «нарушение логики», «блокировка мыслей» и «амбивалентность». Начнём с несвязности: один из моих пациентов каждое утро приходил в офис и просил секретаря написать для него предложение на бумаге. Одна из просьб гласила: «Напишите все виды черных змей, похожих на сырой лук, натянутых, как струны, глубоко сидящих, длинных, всевозможных размеров». Этот пациент собрал вместе несколько, казалось бы, не связанных между собой идей, которые нормально функционирующий мозг не смог бы соединить. Другой пациент написал:

Мои мысли путаются, я начинаю думать или говорить о чём-то, но так и не дохожу до конца. Вместо этого я блуждаю в неправильном направлении и зацикливаюсь на самых разных вещах, которые могут быть связаны с тем, что я хочу сказать, но как – мне совершенно непонятно. Люди, которые слушают меня, теряются в догадках ещё больше, чем я.

Иногда при шизофрении между хаотично разбросанными мыслями может существовать смутная связь. В таких случаях принято говорить об ослаблении ассоциаций. Например, в приведённом выше примере о чёрных змеях пациент мог сопоставить их с луком, потому что на коже некоторых змей есть рисунок, напоминающий луковицы. В другой ситуации я брал кровь у пациентки, и она сказала: «Посмотрите на мои голубые вены. Я попросила русских женщин сделать их красными», – вольно связывая цвет крови с «красными» из бывшего Советского Союза.

Иногда подобные ассоциации могут возникать не на основе какой-то тонкой логической связи между словами, а просто благодаря схожести их звучания. Как в стихотворении одного молодого пациента, которое он мне подарил:

I believe we will soon Я верю, что скоро мы

achieve world peace. But достигнем мира во всём мире. Но

I’m still on the lamb. Я всё ещё на ягнёнке.

Он спутал слово «lamb» (произносится как «лэм»), которое обозначает ягнёнка или агнца божьего, символизирующего мир, с выражением «on the lam» (последнее слово также произносится как «лэм») – то есть «спасаться бегством», – правильного написания которого он, видимо, не знал. Между «lamb» и «on the lam» нет никакой логической связи, кроме схожего звучания. Такие ассоциации называются ассоциациями по созвучию.

Ещё один пример такого мышления можно наблюдать в письме, которое прислал мне молодой человек, страдающий шизофренией. Он написал его чиновнику, которому пытался объяснить свои симптомы, и поделился со мной:

Шизофреники не обязательно глупы, в чём некоторые пытаются вас убедить. Шизофреники могут быть очень умными. Я, например, смотрю на предложение и вижу его в трёх измерениях. Я вижу каждое сочетание букв и замечаю слова, которые другим не видны. Эти скрытые слова в итоге могут превратиться в тайное предложение с совершенно другим смыслом, которое никак не связано с исходным. Это может озадачить даже самого внимательного наблюдателя. Такие простые слова, как eye (ай, то есть «глаз»), могут быть заменены на I (ай, то есть «я»), а to (ту, то есть «чтобы») – на too (ту, то есть «тоже») или two (ту, то есть «два»). Для шизофреника омонимы имеют большое значение. Такие слова, как no (ноу, то есть «нет») и know (ноу, то есть «знаю»), могут использоваться как взаимозаменяемые, поэтому, отвечая на вопрос словом no (нет), я, вполне возможно, просто задаю вопрос know (знаете?). Например, do you know (знаете ли вы?). Таким образом, вы можете убедиться, насколько запутанной выглядит ситуация для врача, который соприкасается с моим шизофреническим миром и пытается понять меня. Как будто правила логики нарушились.

Ещё одна характеристика мышления при шизофрении – конкретность, или буквализм. Её можно проверить, попросив человека определить значение пословиц, что требует способности к абстрактному мышлению, к переходу от частного к общему. Большинство людей, если их спросить, что означает фраза «Людям, которые живут в стеклянных домах, не стоит бросаться камнями», ответят что-то вроде: «Если вы не совершенны, не критикуйте других». Они без труда переходят от конкретного стеклянного дома и камней к общему смыслу фразы.

Но человек с шизофренией часто теряет эту способность. Я попросил сотню пациентов с шизофренией объяснить приведённую выше пословицу, и менее трети из них смогли абстрактно поразмыслить над ней. Большинство ответили просто: «Камень может разбить стекло в окне». Во многих случаях конкретный ответ свидетельствовал о несвязности мышления:

Ну, это может означать именно то, что написано, потому что стекло вполне можно разбить. В стеклянных теплицах выращивают цветы.

А если разбить стекло, то можно нарушить микроклимат.

Несколько пациентов персонализировали предложенную пословицу:

Люди всегда должны соблюдать приличия в отношении своих жилищных условий. Я помню, как жил в доме со стёклами, но я лишь махал руками.

Другие отвечали совершенно не относящимися к делу ответами, которые иллюстрировали многие аспекты нарушения мышления при шизофрении:

Не бросайте до тех пор, пока не пойдёте – внутрь или наружу.

Несколько пациентов, которые были способны абстрактно размышлять над пословицей, при формулировании ответа демонстрировали другие нарушения мышления, характерные для шизофрении:

Люди, живущие в стеклянных домах, не должны забывать о людях, живущих в каменных домах, и не должны бросаться стеклом.

Если вы страдаете от сложностей, не говорите о людях. Не будьте прямолинейными.

Самый лаконичный ответ озвучил тихий молодой хронически больной человек, который с важным видом обдумал пословицу, поднял глаза и сказал: «Осторожно».

Конкретность мышления может проявляться и в повседневной жизни больных шизофренией. Например, однажды я фотографировал свою сестру и сказал: «Сейчас вылетит птичка». Она тут же подняла глаза к небу. Другой пациент, проходя мимо газетного киоска, заметил заголовок, сообщающий о том, что из окна упала звезда. «Как такая большая штука, как звезда, могла попасть в окно?» – недоумевал он, пока не понял, что речь идёт о кинозвезде.

Ещё одной чертой мышления, свойственного шизофреникам, является неспособность логически мыслить, что уже было показано в примерах выше. Вот ещё несколько. Один молодой человек написал: «Казалось, что та часть моего разума, которая контролировала логику, вышла за дверь». Другой пациент, которого я наблюдал, так ответил на мой вопрос «Что бы вы сделали, если бы заблудились в лесу?»: «Пошёл бы в заднюю часть леса, а не в переднюю». Многие пациенты теряют способность улавливать причинно-следственную связь между событиями. Так, один больной поджёг свой дом, в котором находилась его мать, прикованная к инвалидному креслу. Когда его спрашивали о поджоге, он, похоже, не понимал, что подвергнул её жизнь опасности.

Нарушение логического мышления приводит к трудностям в повседневной жизни. Люди, страдающие шизофренией, неспособны выполнять простые задачи: они не могут куда-то поехать на автобусе или заказать блюдо на обед. Непонимание связи между причиной и следствием также объясняет фантастические идеи, которые больные могут выдавать за факты. Один из моих пациентов, например, написал мне записку о «пауке, который весит больше тонны» и «птице, которая весит 80 килограммов, оставляет 200 следов зимой и имеет только одну ногу». У автора было высшее образование.

Помимо несвязности, ослабления ассоциаций, буквализма и нарушения способности логически мыслить, больные могут демонстрировать и другие признаки шизофренического типа мышления. Например, выдумывать слова. Для слушателя они могут звучать как тарабарщина, но для тех, кто их произносит, они являются реакцией на неспособность найти нужное воплощение для их мысли:

Когда я говорил, в голову приходили большие, значительные мысли и заслоняли слова, которые я хотел сказать.<…> Мне многое нужно было сказать, но я не мог сфокусироваться на словах, чтобы они получились, поэтому они звучали неправильно.

Иногда встречается ещё один признак шизофренического мышления, который негативно влияет на повседневную жизнь человека, – это «словесный винегрет». Больной собирает вместе ряд совершенно не связанных друг с другом слов и произносит их как предложение. Один из моих пациентов однажды повернулся ко мне и совершенно серьёзно спросил: «Кровавый червь Балтимор фри?» Трудно ответить на такой вопрос.

Как правило, чтобы понять, что́ с предложением не так, не обязательно его детально анализировать. Реакцию слушателя и без этого можно легко предсказать. Речевые примеры, приведённые выше, сами по себе производят впечатление, что в них нет единой мысли, а слова стоят не на своих местах. Джон Бартлоу Мартин написал книгу о психических заболеваниях под названием «Кусок стекла»¹², а Ингмар Бергман изобразил повторяющиеся симптомы шизофрении в фильме «Сквозь тусклое стекло» (см. главу 13). Оба они попытались показать замутнённость речи и мышления: когда слова соединяются и звучат почти правильно, но в конце предложения или абзаца внезапно обнаруживается, что они лишены смысла. Хочется нахмуриться и с неловкой улыбкой переспросить: «Что?» Именно такая реакция часто возникает, когда мы слушаем людей, страдающих расстройством мышления.

Мне кажется, что всё связано со всеми и что некоторые люди гораздо более восприимчивы к этой теории взаимосвязи всего существующего, чем другие, потому что у них есть предки, так или иначе связанные с местами или вещами, или потому что они верят, или потому что оставляют за собой след, когда проходят через комнату, знаете ли. Некоторые люди могут оставлять разные следы, и всё на свете ведёт себя таким же образом.

Разумеется, у пациентов могут наблюдаться разнообразные степени подобных нарушений мышления. Если на ранних стадиях заболевания встречается некоторое затруднение, не позволяющее с ходу подобрать нужное слово, то дальше это нарушение усиливается и поздняя стадия уже сопровождается отсутствием связи между мыслью и речью. При этом известны случаи, когда подобные нарушения не проявляются. Правда, это скорее исключение, чем правило. Некоторые психиатры даже сомневаются, правильно ли ставить диагноз «шизофрения», если у пациента не наблюдается расстройства мышления. Другие же утверждают, что это возможно, хотя протекание заболевания в таком виде при явно демонстрируемых прочих симптомах нетипично.

У людей с шизофренией также часто встречается совершенно другой тип расстройства мышления, который можно назвать «блокировка мысли». Если вернуться к метафоре с оператором на коммутаторе, то это выглядит так: он как будто внезапно задрёмывает на несколько мгновений, и система отключается. Человек думает или начинает отвечать, а затем останавливается, часто на середине предложения, и в течение короткого времени смотрит в пустоту. Джон Персеваль описал это еще в 1840 году:

Меня часто тянуло открыть рот и обратиться к разным людям, и я без всякой подготовки начинал очень разумно и последовательно говорить… но в середине предложения силы вдруг покидали меня, я останавливался, а слова, пришедшие на ум вместо предыдущих, противоречили всему уже сказанному. Я ощущал себя покинутым, терял дар речи или заикался и оказывался в большом замешательстве.

Подобное описывали и другие люди:

Я мог вполне ясно мыслить и рассказывать кому-то что-то, но вдруг застревал. Если бы вы это увидели, то подумали бы, что я просто потерялся в словах и усиленно подбираю нужное или что я впал в транс, но это не так. На самом деле я словно упирался в какое-то слово, застревал на месте и не мог сдвинуться. Казалось, что оно заполняло мой разум и больше ни для чего в нём не оставалось места. Это могло продолжаться какое-то время и внезапно заканчивалось.

Каждый, кто какое-то время находился рядом с больными шизофренией, наблюдал этот феномен. Джеймс Чепмен утверждает, что оно встречается у 95 % всех пациентов. Некоторые из них объясняют это тем, что мысли просто уходят из их головы. Этот симптом многие психиатры считают веским основанием для постановки диагноза «шизофрения».

Амбивалентность – это ещё одно распространённое нарушение мышления, которое считается симптомом шизофрении. Хотя сейчас этот модный термин используется очень широко, первоначально он применялся в более узком смысле – для описания пациентов с шизофренией, которые не могли удерживать в своём сознании противоположные по смыслу мысли или чувства и справляться с их противоречием. «Да, они собираются меня убить, а я их люблю» – вот как это выглядит с точки зрения больного шизофренией.

Одна женщина описывала противоречивые мысли следующим образом:

Я настолько амбивалентна, что мой разум делится на две части, а эти две части делятся снова и снова, пока мой разум не становится похож на мелкие кусочки, и я в полном хаосе.

Иногда амбивалентность проявляется в действиях. Например, один из моих пациентов часто выходил из парадной двери, поворачивал направо, затем останавливался, делал три шага назад и налево, останавливался, поворачивал назад и начинал движение направо, иногда продолжая таким образом действовать в течение целых пяти минут. У большинства пациентов это проявляется не так резко, но симптом достаточно частый и сильный, поэтому Блейлер назвал его одним из основных симптомов шизофрении. У человека как будто нарушается способность принимать решения. В норме наш мозг оценивает поступающие мысли и сигналы, принимает решение, а затем инициирует ответную реакцию. Мозг некоторых людей с шизофренией, по-видимому, ломается: он инициирует ответ, но затем сразу же меняет его на противоположный, после чего повторяет процесс. Это поистине мучительное зрелище.

Бред и галлюцинации

Бред и галлюцинации – это, пожалуй, самые известные симптомы шизофрении. Именно их обычно используют в кино или популярной литературе, чтобы изобразить страдающего шизофренией героя. Интересно, но если бы вы пару десятков лет назад увидели на улице человека, который разговаривает сам с собой или с каким-нибудь предметом, то непременно решили бы, что перед вами сумасшедшей. А теперь он может просто разговаривать по мобильному телефону! Тем не менее на экране подобный образ по привычке вызывает у нас реакцию – это безумец.

Безусловно, бред и галлюцинации – очень важные и распространённые симптомы этого заболевания. Однако следует помнить, что они не являются достаточными для постановки диагноза. Вообще ни один симптом не является основанием для того, чтобы диагностировать у человека шизофрению. Существует множество людей, страдающих шизофренией, которые проявляют разные наборы симптомов, например расстройство мышления, уплощение аффекта, но при этом у них никогда не было бреда или галлюцинаций. Следует также помнить, что бред и галлюцинации встречаются и при других заболеваниях мозга, поэтому их наличие не означает, что у пациента обязательно шизофрения.

Наконец, важно понимать, что большинство бредовых идей и галлюцинаций, а также другие симптомы являются прямым следствием обострения чувственного восприятия и неспособности мозга правильно интерпретировать поступающие раздражители и реагировать на них. Другими словами, большинство бредовых идей и галлюцинаций являются логическим следствием того, что испытывает мозг. Они кажутся «безумными» только для постороннего наблюдателя, а для самого больного представляют собой часть логически последовательной схемы. Это хорошо объяснил Джон Нэш, лауреат Нобелевской премии по экономике 1994 года, также страдавший шизофренией, когда профессор Джордж Мэки расспрашивал его о его бредовых убеждениях:

Как могли вы, – начал Мэки, – математик, человек, преданный разуму и логическим доказательствам… как вы могли поверить, что инопланетяне посылают вам сообщения? Как вы могли поверить, что вас вербуют пришельцы из космоса, чтобы спасти мир? Как вы могли?..

Нэш наконец поднял голову и вперил в Мэки немигающий взгляд, такой же холодный и бесстрастный, как у птицы или змеи.

Потому, – медленно, растягивая слова на южный манер произнёс Нэш, словно обращался к самому себе, – что идеи о сверхъестественных существах приходили ко мне точно таким же образом, как и математические. Я отнёсся к ним серьёзно.

Бредовые идеи – это ложные представления, в которые верит сам пациент, но для других людей, принадлежащих к тому же культурному пласту, они остаются непонятными, непостижимыми уму. Обычно они проистекают из чувственного опыта, который больной неправильно интерпретирует. Например, в коротких радиопомехах или мерцании экрана телевизора видит посылаемые ему сигналы. Члены семьи часто недоумевают, откуда их близкий человек берет подобные идеи.

Одна из простых форм бреда – убеждённость в том, что случайные события, происходящие вокруг человека, имеют к нему самое непосредственное отношение. Представьте, что вы идёте по улице, а на противоположном тротуаре кашляет какой-то человек. Разве вы обратите на него внимание? Вряд ли. Однако больной шизофренией не только услышит этот кашель, но и сразу же решит, что он является сигналом: возможно, кашляющий человек предупреждает кого-то о том, что он (больной) идёт? Страдающий шизофренией знает это с уверенностью такой силы, которой позавидовал бы любой человек. А если вы идёте вместе с больным и вдруг попытаетесь убедить его не поддаваться бредовой идее, скорее всего, ничего не получится. Даже если вы перейдёте улицу и попросите кашлявшего человека объяснить, что он делал, больной всё равно решит, что вы заодно и что-то затеваете. Пытаться переубедить шизофреника – всё равно что вычерпывать океан ведром. А если вскоре после инцидента с кашлем пролетит вертолёт, бред больного может усилиться: ведь очевидно же, что вертолёт наблюдает за ним – значит, кашель точно был не просто так. Дальше – больше, стоит дойти до остановки и узнать, что нужный автобус только что уехал, как бред тут же обрастёт новыми подробностями: это кашлявший человек или пилот вертолёта позвонили водителю, чтобы тот немедленно уехал. Таким образом на бредовой идее выстраивается целая система, все части которой в понимании больного логично связаны.

Обычные люди, опоздав на автобус, просто посетуют на своё невезение. Однако человек, страдающий шизофренией, переживает всё иначе, поэтому события для него приобретают особенный смысл. И кашель, и тарахтение вертолёта могут показаться ему очень громкими, а шум, который издаёт двигатель автобуса, – непривычно странным. Нормальный человек правильно отреагирует на них и воспримет как отдельные события, не связанные друг с другом, – для него это просто часть повседневной жизни. Но больной шизофренией собирает их в единую картину, поэтому, с его точки зрения, тот, кто не может сделать того же, скорее похож на сумасшедшего, а не наоборот. Таким образом, можно сказать, что в основе бреда лежит обострённое восприятие и нарушение способности логически интерпретировать поступающие сигналы.

В литературе есть множество прекрасных примеров бредового мышления. Чехов в своей знаменитой «Палате № 6» описал его следующим образом:

Городовой не спеша прошёл мимо окон: это недаром. Вот два человека остановились около дома и молчат. Почему они молчат?

И для Ивана Дмитрича наступили мучительные дни и ночи. Все проходившие мимо окон и входившие во двор казались шпионами и сыщиками.

Во многих случаях бредовые идеи становятся более сложными. Вместо идеи, что за ним наблюдают, человек убеждён, что его контролируют другие люди, манипулируют им или даже гипнотизируют. Больной постоянно ищет подтверждение своим убеждениям и всегда находит их среди обилия визуальных и слуховых сигналов, которые получает каждый день. Приведу в пример одну добрую пожилую ирландку, которая была пациенткой моего отделения. Она верила, что во сне её подключили к проводам некие таинственные иностранные агенты и что через эти провода можно контролировать её мысли и действия. Она была убеждена, что контроль осуществляется с потолка, поэтому, когда я как-то зашёл к ней и обнаружил, что рабочие устанавливают новую систему пожарной сигнализации, а разноцветные провода при этом свисают во всех направлениях, то сильно встревожился. Но пациентка посмотрела на меня, указала на потолок и просто улыбнулась: её заблуждения получили полное подтверждение!

Бредовые идеи о том, что больного прослушивают или контролируют по радио, встречаются довольно часто. Нередко в качестве виновника выступает ФБР или ЦРУ. В последние годы всё большее число бредовых идей связано с интернетом. Один пациент был убеждён, что во время операции, когда ему зашивали небольшую рану на голове, в его череп заодно установили радиопередатчик; это побудило его бесчисленное количество раз пытаться подать судебный иск против ФБР. Другой человек, в своё время весьма успешный школьный суперинтендант, был убеждён, что радиопередатчик вживили в его нос. Он объездил десятки крупных медицинских центров в поисках хирурга, который бы удалил его, и даже добрался до Европы. Он сделал рентгеновский снимок своего носа, на котором было видно крошечное белое пятнышко, которое, по его мнению, и было этим передатчиком.

Друзья несчастных часто пытаются образумить их, чтобы избавить от заблуждений, но это редко получается. От вопросов о том, почему ФБР хочет контролировать их, они ловко отмахиваются как от несущественных. Важно, что спецслужбы это делают и человек испытывает ощущения, которые подтверждают этот факт, например, слышит странные для себя звуки. Сигналы, которые он воспринимает искажённо, а также проблемы с мышлением не дают вывести его из заблуждения. Ещё одним препятствием становится тот факт, что бред толкает самого человека с шизофренией вести себя странно: считая, что за ним шпионят, он думает, что тоже должен вести себя скрытно, поэтому передвигается украдкой, прячется за углом, с тревогой вглядывается в лица прохожих. Такое поведение неизбежно привлекает внимание и приводит к тому, что за переживающим бред человеком действительно наблюдают другие люди. Как говорится, «раньше я был параноиком, а теперь за мной действительно наблюдают».

Бред, при котором человеку кажется, что за ним наблюдают, преследуют его, а то и пытаются причинить физический вред, обычно называют параноидальным. Паранойя – понятие относительное, каждый человек время от времени может её испытывать. Среди населения встречаются целые группы людей которые, к примеру, верят в ту или иную теорию правительственного заговора, а поэтому параноидальное мышление не является чем-то диковинным. В интернете есть сайты, поддерживающие эти идеи. Иногда небольшая паранойя даже играет на пользу, и, если вам кажется, что коллега, который работает за соседним столом, крадёт документы с вашего стола, потому что что-то задумал, это действительно может оказаться правдой. Он банально может пытаться вас таким образом «подсидеть», и внимание к деталям поможет вам это предотвратить. Таким образом, само по себе параноидальное мышление не является обязательным признаком шизофрении. Всё меняется, когда оно превращается в откровенный бред, не поддающийся влиянию разума. Однако даже в этом случае следует помнить, что параноидальные бредовые идеи могут возникать и при других заболеваниях головного мозга, кроме шизофрении.

В некоторых случаях параноидальные бредовые идеи могут быть опасными. «Во время параноидального периода мне казалось, что меня преследуют за мои убеждения, что мои враги активно пытаются помешать моей деятельности, пытаются причинить мне вред, а иногда даже убить меня». Когда угроза воспринимается как неизбежная, параноик может попытаться нанести удар первым. В учреждениях для душевнобольных в каждом штате среди пациентов есть немало людей с шизофренией, которые совершили преступление, потому что считали, что делают это в целях самообороны. Именно эта подгруппа породила общее мнение о том, что люди с шизофренией представляют опасность для общества. Как будет показано в главе 10, на самом деле среди общего количества шизофреников эта подгруппа очень мала. Большинство вовсе не опасны, и я бы предпочёл скорее пройтись по коридорам любой психиатрической больницы, чем по центральным улицам некоторых городов.

Бред бывает не только параноидальным, довольно часто встречается бред величия, например: «Мне казалось, что я обладаю властью управлять погодой в зависимости от моего настроения. И даже могу контролировать движение Солнца относительно других астрономических тел». Часто человек верит, что он/она – Иисус Христос, Дева Мария, президент или какая-то другая важная персона. Один из пациентов нашей больницы считал себя Мао Цзэдуном, а когда мы начали давать ему лекарства, уже на следующий день убедились, что они действуют, потому он стал всего лишь братом Мао Цзэдуна.

Бред величия иногда может быть опасным, так как приводит к тому, что люди, которые верят, что умеют летать или останавливать пули своей грудью, решают продемонстрировать свои способности, а это приводит к тяжёлым последствиям.

Известна ещё одна разновидность подобного бреда, которая, хоть и встречается нечасто, настолько уникальна, что получила собственное название. Суть в том, что пациент решает, что другой человек, обычно известный, сильно влюблён в него. Такие случаи, первоначально названные французским психиатром Гаэтаном Г. де Клерамбо «психозами страсти», теперь обозначаются как эротомания Клерамбо. Одна из моих пациенток, считавшая, что в неё влюблён сенатор Эдвард Кеннеди, тратила всё своё время и деньги, преследуя его, но всегда оставаясь на расстоянии. Она придумывала множество невероятных причин, по которым он не мог признать её присутствие. Другая пациентка считала, что помолвлена с мужчиной, с которым случайно познакомилась несколько лет назад, и целыми днями ходила по улицам города в его поисках. Большинство пациентов с подобными бредовыми идеями страдают шизофренией, хотя у некоторых из них может быть биполярное расстройство. Такие больные обычно ведут себя с большим пафосом.

Ещё один распространённый вид бреда – когда больной считает, что может управлять сознанием других людей. Одна молодая женщина, которую я знал, провела пять лет дома, потому что каждый раз, когда она выходила на улицу, убеждалась, что её разум заставляет других людей оборачиваться и смотреть на неё. Она описывала воздействие своего разума как «магнит – им не оставалось ничего, кроме как повернуться и смотреть». Другой пациент считал, что может менять настроение людей с помощью телепатической силы: «В конце концов я почувствовал, что могу зайти в переполненный ресторан и, не говоря ни слова, изменить настроение каждого находившегося в нём человека, чтобы все испытывали счастье и смеялись».

Другой вариант – бредовая вера в то, что мысли выходят из головы и транслируются по радио или телевидению. Подобный симптом считается почти верным признаком шизофрении. Одна женщина описала это следующим образом: «Мне казалось, что в одном моем ухе находится специальная лента, на которой, когда она выходила из второго уха, оказывались записанными мои мысли». А один молодой человек вспоминал:

Я был очень расстроен прошлой ночью, потому что люди в новостях говорили о том, что я думаю. Я знаю, что это правда, потому что они присылали мне сообщения о том, что они делают. Ненавижу, когда они могут рассказать о моих мыслях всем, кто их смотрит. Я также ненавижу, когда люди слышат мои мысли и знают обо мне всё.

Иногда такие люди звонят или приходят на радио или телевидение и просят прекратить передавать их мысли. Исследование, проведённое в 1999 году, показало, что такие обращения встречаются довольно часто.

При оценке бредовых идей очень важно помнить, что их содержание зависит от культурных особенностей пациента. Бредовым является не само убеждение, а то, насколько оно отличается от убеждений, которые приняты в рамках этой же культуры или субкультуры. Человек, который считает, что на него наложили порчу духи предков, может быть совершенно нормальным, если он вырос в равнинной части Южной Каролины, где подобные убеждения широко распространены. Если же он вырос в благополучном Скарсдейле, штат Нью-Йорк, то его вера в то, что на него влияют духи предков, скорее всего, вызовет вопросы и заставит задуматься, а не шизофрения ли у него. Высоким уровнем параноидальных убеждений, которые имеют культурные обоснования, часто могут отличаться национальные меньшинства, которые испытывали и продолжают испытывать реальные дискриминацию и преследование, а в некоторых субкультурных группах бывает трудно оценить патологичность мышления, например у глубоко религиозных людей, которые бывают подвержены идеям, напоминающим бред величия, а также у сотрудников спецслужб. Представьте себе, например, дилемму матери-настоятельницы, оценивающей послушницу, которая утверждает, что у неё особые отношения с Девой Марией, или начальника ЦРУ, которому один из его сотрудников под прикрытием говорит, что за ним постоянно наблюдают. Убеждения людей, подозреваемых в шизофрении, всегда следует рассматривать в культурном контексте и считать их лишь одним из аспектов заболевания.

Важно отметить ещё одну особенность бреда. У одних людей с шизофренией он может быть фиксированным и статичным, у других – лабильным и с разной степенью убеждённости. Например, я помню одного пациента, который считал, что другой пациент пытается его убить. В один день он полностью избегал этого человека, потому что опасался, на следующий приятно общался с ним, а ещё через день снова избегал. Подобное непостоянство было также отмечено в 1890 году доктором Плинием Эрлом, пациентка которого считала, что у неё «миллионы и миллиарды детей… и что люди постоянно занимаются их убийством… Однако эта женщина всегда тиха и кротка, не выказывает внешне ни горя, ни несчастья и никогда не пытается отыскать своих воображаемых детей». Такое отсутствие последовательности в реакции на свой бред очень трудно понять близким пациентов, страдающих шизофренией.

Спектр симптомов, которые относятся к шизофрении, начинается с повышения остроты чувственного восприятия и завершается именно галлюцинациями. В качестве примера можно привести работу зрения: на одном конце спектра наблюдается чрезмерная его острота – свет воспринимается как слишком яркий, цвета приобретают более насыщенные оттенки. В середине спектра находятся грубые искажения зрительных сигналов (их ещё называют иллюзиями) – собака кажется тигром. А в самом конце находятся галлюцинации, которые больной шизофренией видит там, где на самом деле ничего нет. В рассказах пациентов, когда они пытаются описать свои переживания, обычно можно увидеть смесь различных точек спектра.

Сильные искажения зрительных или слуховых сигналов – нередкое явление при шизофрении:

Пожалуй, лучше всего опишу, как впервые испытал это явление на себе. Я был одним из четырёх человек, которые собрались за столом для игры в бридж. Во время одной из сдач мой партнёр заявил три трефы. Я посмотрел на свою руку – у меня была только одна маленькая трефа. Хотя моя рука была слабой, я должен был сделать заявку, чтобы вывести этого человека из игры, и моя заявка выиграла. Когда мой партнёр выложил карты, он показал только две маленькие трефы в своей руке. Я сразу же спросил, почему он заявил три трефы, но он отрицал, что делал такую заявку. Два других человека за столом поддержали его… Более того, в тот момент, когда я услышал, что он заявил три трефы, на самом деле он делал другое заявление, но я этого не услышал. Где-то на уровне моей нервной системы слова, которые он произнёс на самом деле, были заблокированы и заменены галлюцинаторными.

В данном случае был какой-то стимул, но человек увидел или услышал его в сильно искажённом виде. Мозг человека как будто сам сыграл с ним.

Гораздо хуже обстоит дело с такими галлюцинациями, для возникновения которых не потребовалось никакого внешнего стимула. Мозг придумывает то, что он слышит, видит, чувствует, обоняет или пробует на вкус. Такие переживания могут быть очень реальными для людей. Человек, к которому обращается несуществующий в реальности голос, может слышать его отчётливее, чем голоса настоящих людей, и вести с ним диалог. Окружающие могут насмехаться над существованием такого воображаемого голоса, не верить и считать, что всё это просто шутка, но больной действительно слышит то, что слышит. Подобные галлюцинации выступают как крайняя точка в спектре нарушения работы сенсорного аппарата пациента.

Слуховые галлюцинации, безусловно, являются наиболее распространённой формой галлюцинаций при шизофрении. Они настолько характерны для этого заболевания, что человека с истинными слуховыми галлюцинациями следует считать больным шизофренией, пока не будет доказано обратное. Они могут принимать различные формы. Это может быть простой свистящий или стучащий звук, как, например, биение сердца в знаменитом рассказе По:

Несомненно, я очень побледнел. Теперь я говорил не умолкая и возбуждённым голосом. Однако звук усилился – и что я мог поделать? Это был низкий, глухой, частый стук – примерно такой, какой издают часы, если кому-то вздумается обернуть их в вату. Я задыхался, но полицейские не слышали этого стука. Я заговорил быстрее, ещё настойчивей, но шум неуклонно нарастал. Почему они не уходят? Я ходил взад-вперёд, меря комнату тяжёлыми шагами, словно взвинченный до ярости из-за их бездействия, но шум неуклонно нарастал.

Слуховые галлюцинации могут выступать как один голос. Вот пример: «Так в течение многих лет я ежедневно слышал стократное повторение бессвязных слов, которые кто-то произносил, действуя на нервы без всякого повода: “Почему нет?”, “Почему если”, “Почему, потому что я”, “Да будет так”, “С уважением к нему”».

Или в виде нескольких голосов или даже хора:

Повсюду были музыка, ритм и красота. Но они всегда мне мешали. Я слышала, как мне казалось, хор ангелов. И он звучал как самая прекрасная музыка, которую я когда-либо слышала.<…> Этот хор ангелов продолжал витать вокруг больницы, и вскоре после того, как он прекратился, я услышала, как будто наверху, в палате, которая располагалась над моей, родился маленький ягнёнок.

Галлюцинации могут возникать время от времени, а могут продолжаться постоянно. В первом случае они чаще возникают ночью, когда человек ложится спать:

На протяжении почти семи лет – за исключением времени, когда я спала, – у меня не было ни одного мгновения, когда я не слышала бы голоса. Они сопровождали меня везде и всегда и продолжали звучать, даже когда я разговаривала с другими людьми. Они не прекращались, даже когда я была сосредоточена на других вещах, например читала книгу или газету, играла на фортепиано и т. д. Только когда я говорила вслух с другими людьми или сама с собой, они заглушались звуками произносимых слов и поэтому становились менее слышными для меня.

Я лечил людей, у которых были похожие симптомы. Одна несчастная женщина в течение двадцати лет постоянно слышала голоса. Они становились особенно громкими, когда она пыталась отвлечься на телевизор, так что она вообще не могла его смотреть.

В подавляющем большинстве случаев слуховые галлюцинации представляют собой мужские голоса, причём неприятные. Они часто обвиняют, порицают за прошлые проступки, реальные или воображаемые. Часто проклинают, и многие люди отказывались рассказывать мне о том, что говорят им голоса, потому что их это смущало. Одна пациентка, которая в конце концов покончила с собой, описала свои голоса как «постоянное состояние психического изнасилования». Понятно, что многие пациенты реагируют на эти голоса:

Я не просто сидела и позволяла голосам мучить меня. Я сопротивлялась, как могла. Иногда кричала на них так сильно и громко, что медсестре в моей психиатрической клинике приходилось делать мне укол. Иногда успокаивалась сама. Теперь я кричу на голоса не так часто, как раньше. Если я не могу их игнорировать, то стараюсь говорить в ответ голосом, который лишь немного громче их.

Реже голоса могут быть приятными, как в приведённом выше примере с прекрасной музыкой. Иногда они даже помогают, как в случае с женщиной, которая однажды объявила мне, что идёт на поправку: «Я знаю, что выздоравливаю, потому что мои голоса говорят мне об этом».

Механизм проявления слуховых галлюцинаций в настоящее время достаточно хорошо изучен. Недавние исследования с использованием магнитно-резонансной томографии (МРТ) лиц, страдающих шизофренией и имеющих постоянные слуховые галлюцинации, в сравнении с нормальными людьми показали, что слуховые галлюцинации связаны с активацией области мозга на стыке верхней височной извилины и нижней теменной извилины, особенно с правой стороны. Эту область часто называют височно-теменным узлом, и она содержит одну из двух слуховых зон мозга. Её связь со слуховыми галлюцинациями согласуется с другими данными, связывающими эту область с нейронной сетью мозга, которая, как считается, в первую очередь участвует в возникновении симптомов шизофрении, о чем будет рассказано в главе 5. Представляет интерес и тот факт, что люди, которые рождаются глухими и у которых впоследствии развивается шизофрения, могут испытывать слуховые галлюцинации.

При шизофрении встречаются и зрительные галлюцинации, но гораздо реже. Один пациент так описал разнообразие их проявления:

На раннем этапе часто я наблюдал цветные вспышки света. Они имели форму либо полос, которые находились далеко, либо светящихся кругов диаметром около 30 сантиметров – совсем рядом. Раз пять или шесть я видел, как на пустых поверхностях появляются слова или символы. Я мог читать какой-то напечатанный текст, и реальные буквы и слова в нём могли заменяться на галлюцинаторные. В этих случаях отрывок, который я видел, исчезал, пока я смотрел на него, а на его месте появлялся другой.

Зрительные галлюцинации обычно появляются в сочетании со слуховыми. Если присутствуют только зрительные, маловероятно, что причиной является шизофрения. Подобный симптом могут вызывать другие заболевания мозга, например наркотические интоксикации и алкогольная абстиненция.

Как и бред, галлюцинации всегда следует оценивать в их культурном контексте. В средневековые времена и сегодня среди некоторых религиозных групп зрительные галлюцинации не являются редкостью и не обязательно свидетельствуют о психическом заболевании. Доктор Сильвано Ариети попытался отличить галлюцинации глубоко религиозных людей от тех, которые испытывают больные шизофренией, и предложил следующие критерии:

1) Религиозные галлюцинации обычно зрительные, в то время как при шизофрении они преимущественно слуховые.

2) В религиозных галлюцинациях обычно участвуют доброжелательные проводники или советники, которые отдают человеку приказы.

3) Религиозные галлюцинации обычно приятные.

Обонятельные и вкусовые галлюцинации необычны, но встречаются. Один пациент дал такое описание подобного явления:

Несколько раз я испытывал обонятельные галлюцинации. Мне казалось, что я чувствую запах, источник которого находится за пределами моего носа. Иногда этот запах был связан с голосами, которые я слышал, например, когда они проклинали меня, я ощущал, как пахнет серой.

Вкусовые галлюцинации обычно связаны с тем, что знакомая еда приобретает другой вкус. Например, у меня были пациенты с параноидальной шизофренией, которые решили, что их отравили, когда их еда стала «странной» на вкус. Конечно, если такое внезапно происходит, логично заподозрить, что в неё что-то добавили.

Осязательные галлюцинации также встречаются у людей с шизофренией нечасто. Я наблюдал одну женщину, которая чувствовала, как под кожей на её лице ползают маленькие насекомые. Можно представить, какие эмоции она при этом испытывала. Другая пациентка испытывала боль, которая имела галлюцинаторное происхождение:

Для человека, который чувствует такую боль, она совершенно реальна… В такой ситуации человек испытывает настоящие страдания.

Изменённое самоощущение

С бредом и галлюцинациями тесно связан ещё один комплекс симптомов, характерный для многих пациентов с шизофренией. Нормальный человек обладает чётким восприятием своего «я»: он знает, где заканчивается его тело и начинаются другие предметы. При взгляде на свою руку он точно определяет, что это его рука. Само это утверждение покажется большинству нормальных людей абсурдным, потому что они не могут представить себе, что возможно чувствовать себя иначе.

Но многие люди, страдающие шизофренией, могли бы с ними поспорить, ведь изменения в самоощущении – частый спутник переживаемых ими состояний. Как описал это один человек: «У меня нет контакта с самим собой. Я чувствую себя как зомби… Я почти не существую». Такие изменения часто связаны с изменениями телесных ощущений, как в этом примере, который описал один человек с шизофренией:

Моё тело искажается так же, как и зрение. Эти изменения проявляются во всей моей анатомии. Мне кажется, что моё тело покрыто многочисленными вмятинами, рубцами и мучительными уродствами. Пряди волос, падающие на лоб, кажутся намного более длинными, тяжёлыми и заметными… Кисти, руки и ноги смещены на два сантиметра в сторону от того места, где они находятся на самом деле. Пальцы иногда кажутся длиннее или короче, чем обычно. Такое ощущение, что лицо вдвое длиннее, чем оно есть на самом деле.

Изменения «я» могут варьироваться от соматических искажений восприятия на одном конце спектра до путаницы, в которой тяжело отличить себя от другого человека, на другом:

Молодой человек часто путался в разговоре, не в силах отличить себя от собеседника. Иногда он терял понимание, чьи мысли кому принадлежат, и чувствовал, будто его собеседник каким-то образом «вторгся в него», что разрушало его идентичность и вызывало сильную тревогу. Гуляя по улице, он старательно избегал смотреть на своё отражение в витринах магазинов, потому что не был уверен, с какой стороны он на самом деле находится.

В крайних случаях некоторые пациенты с шизофренией не узнают себя на фотографиях. Когда одному такому человеку показали его фото и спросили, кто это, он ответил: «Это человек».

Части тела пациента могут начать жить собственной жизнью, как будто они стали отделенными от остального тела. Один пациент описал это ощущение так:

У меня трясутся колени, грудь выпирает вперёд, словно гора, все движения изменились. Руки и ноги расходятся в стороны, отдаляются от меня и двигаются сами по себе. В такие моменты я чувствую себя другим человеком и копирую его движения, а то и вовсе останавливаюсь и стою как статуя.

Одна женщина так рассказала о том, что чувствовала, когда путалась в понимании, где заканчивается её тело и начинается весь остальной мир: «Это в равной степени относилось и к функциям моего тела. Когда я мочилась, а снаружи шёл проливной дождь, мне казалось, что это моя собственная моча заливает весь мир, и меня охватывал страх».

Люди с шизофренией также могут путаться в своих половых признаках. Как этот мужчина, который считал, что его тело приобретает женский облик:

Моя грудь производит впечатление довольно развитой женской груди. Это заметит каждый, если захочет понаблюдать за мной своими глазами. <…> Но беглого взгляда будет недостаточно, придётся потратить десять или пятнадцать минут. Тогда любой увидит, как моя грудь периодически набухает и колышется.

Изменённое самоощущение может усугубиться, если одновременно проявляются осязательные галлюцинации или бредовые представления о теле. Примером может послужить знаменитый рассказ Кафки «Превращение», в котором Грегор Замза просыпается утром и осознает, что превратился в огромного жука. Фрагменты текста заставили некоторых учёных предположить, что у самого Кафки могли наблюдаться симптомы шизофрении. В настоящее время известно, что происхождение таких изменений восприятия связано с областями мозга, вовлечёнными в процесс заболевания шизофренией, о чем пойдёт речь в главе 5.

Изменения эмоций

Изменения эмоций, или аффектов, как их часто называют специалисты, являются одним из наиболее распространённых и характерных изменений при шизофрении. На ранних стадиях заболевания могут наблюдаться депрессия, чувство вины, страх и резкая смена настроений, а на поздних – уплощение эмоций, часто приводящее к тому, что люди кажутся неспособными вообще их испытывать. Это, в свою очередь, мешает общению, и больные замыкаются в себе ещё сильнее.

Депрессия – распространённый симптом на ранних стадиях заболевания, но на него часто не обращают внимания. В одном из исследований сообщалось, что «81 процент пациентов… находились в чётко выраженном эпизоде депрессивного настроения». У половины пациентов симптомы депрессии предшествовали появлению бреда или галлюцинаций. Большинство таких депрессивных состояний имеют биологическую основу, вызванную нейрохимическими изменениями в мозгу в рамках процесса заболевания, хотя некоторые могут быть реакцией человека на осознание того, что человек становится больным. Нередко подобное состояние приводит к самоубийству, о чём мы поговорим в главе 10.

В начале заболевания больной шизофренией может испытывать самые разные и быстро меняющиеся эмоции. Но чрезмерные эмоции разного рода не являются чем-то необычным, особенно в связи с пиковыми переживаниями, описанными ранее:

В первые две недели моего психоза доминирующим фактором проявления у меня психотических явлений были религиозные переживания. Чаще всего они выражались в виде религиозного экстаза, в который я впадал. Попытки «голосов» убедить меня принять мессианизм составляли фон для галлюцинаций. Что касается аффективных аспектов, то во мне преобладало всепроникающее чувство благополучия. Мне казалось, что все мои заботы исчезли, а проблемы решены. Я был уверен, что все мои желания будут удовлетворены. Одновременно с этим эйфорическим состоянием в моём теле ощущалось мягкое тепло, особенно в спине, также я ощущал, что тело потеряло вес и мягко плывёт.

Чувство вины – ещё одна распространённая эмоция на ранних стадиях:

Сильно позже, когда я вспоминал о своих переживаниях, то больше не чувствовал себя виноватым за фантазии. В этом не было никакого смысла. Они были слишком всепроникающими, слишком огромными, чтобы быть основанными на чём-то определённом, и требовали наказания. Наказание было действительно ужасным, садистским – чувство вины. Ведь чувствовать себя виноватым – худшее, что может случиться, это пытка.

Пациенты часто описывают страх как всепроникающий и безымянный, возникающий без какой-либо конкретной причины. Его хорошо описал молодой человек, страдающий шизофренией:

Я сидел в подвале своего дома, испытывая абсолютный страх и не мог его контролировать. Мне было страшно из-за всего, даже когда моя кошка просто смотрела в окно.

На поздних стадиях развития заболевания настолько сильные эмоции отсутствуют, если же они есть, это должно вызвать вопросы о том, является ли шизофрения правильным диагнозом. Именно длительное присутствие таких чувств и эмоций является той чертой, которая отличает шизофрению от биполярного расстройства (см. главу 2). Именно его нужно рассматривать, если на более поздней стадии пациент демонстрирует сильные эмоции.

Больные, страдающие шизофренией, помимо повышения эмоциональной возбудимости, могут теряться в оценке эмоций других людей. В обзоре исследований на эту тему утверждается, что «в литературе всё чаще высказываются предположения о том, что шизофреники существенно отличаются от контрольной группы в обработке эмоциональной стороны коммуникации». Один из методов исследования, используемый для демонстрации этого явления, заключается в описании эмоций по фото. Для больных шизофренией это часто оказывается сложной задачей. Например, в одном из исследований утверждается, что пациенты с шизофренией «показали себя хуже, чем контрольная группа, при распознавании нейтральных лиц и всех эмоций от слабо выраженных до самых сильных». Нарушение способности оценивать чужие эмоции – одна из основных причин, по которой многие люди с шизофренией тяжело находят общий язык с другими и не могут завязать дружеские отношения.

Наиболее характерный признак шизофрении – уплощение, или притупление, эмоций или их неадекватность реальной ситуации. Реже у пациентов к моменту развёртывания заболевания не наблюдается ни того, ни другого признака, а иногда и обоих.

Неадекватность эмоций легко объяснить аналогией с телефонистом на коммутаторе. Как он подключает неправильные мысли к входящим сигналам, так же он подключает и неправильные эмоции в ответ на конкретную ситуацию. Входящий звонок может содержать печальные новости, но телефонист соединяет с весельем, отчего пациент смеётся. В других случаях пациент отвечает неподходящей эмоцией, потому что в его голове происходят другие события, вызывающие смех.

Часто я говорю об одном и одновременно думаю о полудюжине других вещей. Людям, наверное, кажется странным, когда я смеюсь над чем-то невпопад, но они не знают, что происходит внутри меня и сколько всего крутится в этот момент в голове. Понимаете, я могу говорить с вами на серьёзную тему, а в это время в моей голове крутятся другие мысли, смешные, и это заставляет меня смеяться. Если бы я мог сосредоточиться только на одной мысли в один момент, я бы не выглядел таким глупым.

Эти неуместные эмоции порождают один из самых привлекающих внимание аспектов болезни – пациент внезапно разражается громким хохотом без видимой причины. Это обычное зрелище для тех, кто работает в психиатрических больницах или живёт с людьми, страдающими шизофренией.

На ранних стадиях заболевания уплощение эмоций может быть малозаметным. Чепмен утверждает, что «одно из самых ранних проявлений шизофрении – это нарушение процесса эмпатии в отношении других людей». Больной теряет способность ставить себя на место другого человека или чувствовать то, что чувствуют окружающие. По мере прогрессирования заболевания уплощение эмоций может становиться всё более заметным: «Когда я заболела в первый раз, то не испытывала эмоций гнева, ярости или возмущения в такой степени, как раньше. Преобладали неприязнь, отчуждение и страх».

Эмоции могут полностью отделиться от конкретных объектов, оставляя человека в пустоте, как это было описано одним пациентом:

Вместо желания сделать что-то, внутри появляется нечто механическое и пугающее, ведь это нечто способно делать, но не способно хотеть или не хотеть. Всё, что могло бы исцелить или снять боль, ушло, а чувства, которые должны жить внутри, находятся снаружи, они желают вернуться обратно, но не могут.

Майкл Векслер так сформулировал эту мысль в своём обращении к отцу: «Я бы хотел просыпаться и чувствовать себя очень плохо – это было бы лучше, чем ничего не чувствовать».

На поздней стадии уплощения эмоций кажется, что их совсем не осталось. Такое случается нечасто, но когда происходит, то оставляет незабываемое переживание у тех, кто общается с пациентами. У меня было два таких случая, когда я не мог вызвать у людей никаких эмоций. Они были вежливы, иногда упрямы, но никогда не испытывают счастье или печаль. Это очень похоже на то, как бы вы общались с роботом. Один из этих пациентов поджёг свой дом, а затем спокойно сел смотреть телевизор. Когда до него дошло, что дом горит, он так же бесстрастно встал и вышел на улицу. Очевидно, что в этих случаях повреждены те центры мозга, которые управляют эмоциональными реакциями. К счастью, у большинства людей с шизофренией эта область мозга повреждена не так сильно.

Однако следует быть осторожными, полагая, что больной, который на вид не проявляет никаких эмоций, действительно их не испытывает. Исследование людей с шизофренией, которых снимали на видео во время просмотра фильмов, насыщенных эмоциональными сценами, показало, что они «испытывают и положительные, и отрицательные эмоции», несмотря на то что выражают их гораздо слабее. Джин Бурисиус, мать одного юноши, больного шизофренией, опубликовала выдержки из записей своего сына, которые показали, что он испытывал сильные, хотя и невыраженные эмоции, в то время как специалисты по психическому здоровью приписывали ему эмоциональную тупость. Среди его записей были такие: «Одиночеству нужна песня, песня любви и боли, сладкого освобождения и надежды на будущее» и «Я прикрываю глаза и становлюсь той частью полуночного ветра, в которой эмоции захлёбываются и не могут вырваться наружу». Становится всё более очевидным, что некоторые больные шизофренией, которые выглядят отстранёнными, внутренне испытывают сильные переживания.

С уплощением эмоций часто ассоциируются апатия, медлительность в движениях, недостаточная активность, отсутствие энергии и скудость мышления и речи. Такая картина часто наблюдается у пациентов, которые болеют уже много лет, и её часто относят к негативным симптомам шизофрении, о чём будет рассказано в главе 2. Такие пациенты кажутся безвольными, они пребывают в апатии, ни к чему не стремятся, ничего не желают. Как будто их воля подорвана, и нечто подобное, вероятно, действительно происходит в процессе развития заболевания. Один особенно проницательный мужчина описал это даже с юмором: «Во мне всё ещё присутствует то, что я называю “бедностью”, – я беден на мысли, эмоции, друзей и наличные деньги».

Сегодня модно считать, что уплощение эмоций и апатия, характерные для пациентов с шизофренией, являются побочными эффектами лекарств, применяемых для лечения этого заболевания. На самом деле в этом есть лишь небольшая доля правды. Многие препараты, используемые для лечения шизофрении, действительно обладают успокаивающим или седативным эффектом (см. главу 7). Однако в большинстве случаев уплощение эмоций и ослабление мотивации являются продуктом самой болезни, а не действием лекарств. Это можно легко доказать, изучив описания пациентов в литературе, написанной до появления этих препаратов. Эмоциональное уплощение и апатия так же были распространены в прошлом, как и сегодня.

Изменения движений

В последние годы побочным эффектам от лекарств, применяемых при лечении шизофрении, приписывается и такой симптом, как изменения в движениях. И действительно, антипсихотические препараты и литий могут их вызывать: от мелкого тремора пальцев до резких рывков рук или туловища.

Но важно помнить, что подобные изменения может вызывать и шизофрения сама по себе, что было описано за много лет до появления современных лекарств. Одно исследование показало, что изменения в движениях наблюдаются «практически во всех случаях шизофрении в её традиционном понимании», и пришло к выводу, что они являются следствием процесса заболевания, а не лекарств, которые принимают пациенты. В другом исследовании половина пациентов, находящихся в состоянии ремиссии, помнили об изменениях в своих движениях. В одних случаях они, казалось, ускорялись, в других – замедлялись. Ощущение неловкости или неуклюжести, таким образом, можно назвать распространённым у людей с этим заболеванием: они могут ронять предметы или спотыкаться при ходьбе гораздо чаще, чем до болезни.

Ещё одно изменение в движениях связано со снижением спонтанности, и человек может это осознавать. Один пациент вспоминал: «Я полностью потерял способность к спонтанности, в результате чего чувствовал себя рассеянным, очень зажатым». Некоторые пациенты с шизофренией реже самопроизвольно взмахивают руками при ходьбе, что натолкнуло ряд исследователей на мысль о том, что при заболевании могут поражаться мозжечок или базальные ганглии мозга.

Также наблюдаются повторяющиеся движения, такие как тики, тремор, движения языка, а также непроизвольное сосание. В большинстве случаев это побочные эффекты лекарств, которые пациент получает, но иногда они вызваны заболеванием. При шизофрении могут быть нарушены даже такие незаметные движения тела, как моргание, и некоторые пациенты моргают гораздо реже, чем обычные люди. Лекарства могут быть ответственны за часть подобных изменений, но не за все. Бальзак подметил это в поведении одного из мужчин, страдающих шизофренией, ещё в начале XIX века: «[Он] стоял, как я видел его сейчас, днём и ночью, с неподвижными глазами, никогда не поднимая и не опуская век, как это делают другие».

Наиболее тяжёлый эффект производит кататоническое состояние, которое также является одним из проявлений изменений в движениях. Пациент может оставаться неподвижным часами, а если его руку переложить, то она останется в новом положении в течение часа или дольше. Кататоническое формы шизофрении чаще встречались в начале XX века, в настоящее время они наблюдаются гораздо реже. Возможно, из-за появления антипсихотических препаратов, поскольку кататонические симптомы обычно быстро реагируют на медикаментозное лечение.

Изменения поведения

Изменения поведения обычно являются скорее вторичным, чем первичным симптомом шизофрении, то есть поведение больных чаще всего является реакцией на другие процессы, происходящие в их мозгу. Например, если такой человек страдает от обострившегося восприятия окружающей действительности и неспособности обобщать поступающие раздражители, для него вполне логичным будет забиться в угол. Аналогичным образом можно объяснить и многие другие формы поведения, наблюдаемые при этом заболевании.

Замкнутость, длительное пребывание в тишине и неподвижности – всё это типичные формы поведения при данном заболевании. При этом крайними вариантами являются кататония, когда человек остаётся в одном положении в течение длительного времени, и мутизм, когда человек вообще не говорит, но, помимо них, есть и менее явные формы замкнутости и неподвижности.

Человек с шизофренией может замкнуться в себе и замолчать по любой из множества причин. Иногда это происходит, когда человек погружается в глубокие раздумья:

Когда я иду по улице, на меня накатывает оцепенение. Я начинаю глубоко задумываться и впадаю в некое подобие транса. Я думаю так глубоко, что почти покидаю этот мир.

Или же это происходит, чтобы замедлить поступление сенсорных сигналов и дать мозгу возможность их отсортировать:

Я не люблю быстро двигаться. Мне кажется, что я разрушусь, если буду быстро идти или бежать. Могу это выдержать лишь короткое время, а потом мне нужно остановиться. Если бы я продолжал, то не воспринимал бы вещи такими, какие они есть на самом деле. Звуки, шум и движения – всё превратилось бы в беспорядочную массу. Я обнаружил, что могу предотвратить это, если стану совершенно спокойным и неподвижным. Когда я так делаю, всё воспринимается легче.

Движения также могут замедляться, чтобы позволить им, как и зрительным, и слуховым сигналам, объединиться в единое целое:

Я больше не уверен в своих движениях. <…> Если я, например, собираюсь сесть, мне приходится думать и представлять, как я сажусь, прежде чем я это сделаю. То же самое с другими действиями, такими как умывание, еда и даже одевание, которые я когда-то делал, даже не напрягаясь и не думая о них.<…> Всё это заставляет меня теперь двигаться гораздо медленнее.

У людей с шизофренией встречаются и другие необычные формы поведения, например ритуальное поведение. Некоторые пациенты постоянно ходят по кругу, и я знаю одного, который входил во все двери задом наперёд. Есть причины, по которым они это делают, как объяснила одна женщина, которая чувствовала себя обязанной взбивать яйца определенным образом во время приготовления торта:

В процессе приготовления произошли изменения. Ингредиенты торта стали приобретать особый смысл. Процесс превратился в ритуал. На определённых этапах перемешивать нужно было против часовой стрелки; в другое время необходимо было встать и взбивать тесто в направлении востока; яичные белки нужно было добавлять слева направо; для каждого шага, который нужно было сделать, существовали сложные причины. Я понимала, что они были новыми, незнакомыми и неожиданными, но не подвергала их сомнению. Они несли в себе законченность, которая давала нужный результат. Каждый побудительный импульс сопровождался столь же убедительным объяснением.

Определённые жесты могут повторяться часто, и то, что стороннему наблюдателю покажется странным, для больного будет совершенно логичным. Один пациент ритмично покачивал головой из стороны в сторону, пытаясь вытряхнуть из неё лишние мысли, другой массировал голову – «чтобы очистить её». Именно из-за такого ритуального и повторяющегося поведения пациентам с шизофренией иногда ошибочно ставят диагноз обсессивно-компульсивного расстройства. Обсессии и компульсии действительно часто присутствуют при шизофрении, однако у человека с истинным обсессивно-компульсивным расстройством не будет расстройств мышления, бреда, галлюцинаций и других симптомов, которые также присутствуют при шизофрении.

Люди, страдающие шизофренией, могут принимать специфические позы. Один из моих пациентов бесконечно маршировал вверх и вниз по тротуару с левой рукой, неловко положенной на левое плечо. Казалось, что это неудобно, но он неизменно возвращался к этой позе по причинам, которые я так и не смог выяснить.

Иногда человек с шизофренией повторяет, как попугай, всё, что ему говорят. На языке психиатров это называется эхолали́ей. Чепмен считает, что повторение слов, вероятно, полезно для пациента, поскольку даёт ему время усвоить и обобщить, или синтезировать, сказанное. Гораздо реже встречается эхопракси́я – поведение, при котором человек повторяет движения окружающих людей. Это может быть следствием растворения границ собственного «я», потому что больной не знает, где заканчивается его тело и начинается тело другого человека.

Друзей и родственников людей с шизофренией, по понятным причинам, больше всего беспокоит такое их поведение, которое в обществе может быть признано неадекватным. К счастью, большинство пациентов ведут себя неподобающим образом в больничных палатах, а когда их забирают из больницы на экскурсии, они вполне в состоянии сохранять приличия. Пациенты даже из самых «отсталых» больниц всегда производят неизгладимое впечатление на публику скорее своей одеждой (она плохо сидит), чем поведением. И лишь небольшое число пациентов настолько больны, что продолжают вести себя неподобающе (например, беспорядочно мочиться, открыто мастурбировать, плевать на других) даже на публике, но это редкость. Состояние некоторых – но не всех – из них можно улучшить с помощью соответствующих методов лечения.

Следует всегда помнить, что поведение людей с шизофренией внутренне логично и рационально: они совершают поступки по причинам, которые, учитывая их расстройство восприятия и мышления, имеют смысл для них. Стороннему наблюдателю такое поведение может показаться иррациональным, «безумным», «сумасшедшим», что и является отличительной чертой болезни. Однако для больного человека в этом поведении нет ничего «безумного» или «сумасшедшего». Например, женщина с шизофренией, которая считала, что аптекарь контролирует её разум, решила, что «единственный способ вырваться из-под его влияния и излучения – это пройтись по кругу диаметром в полтора километра вокруг его аптеки». А мужчина из Огайо, называвший себя «Снежным человеком», угнал «машину для подметания улиц, чтобы отправиться на Аляску и “спасти мир”».

Хотя в большинстве случаев странное поведение людей с шизофренией вызвано нарушением их мыслительных процессов, некоторые могут быть вызваны физиологическими изменениями мозга, связанными с заболеванием. Например, у многих людей с шизофренией нарушена регуляция температуры тела. Вследствие этого некоторые пациенты одеваются в многослойную одежду даже в жаркую погоду.

Действительно, почти всё, что говорит и делает человек с шизофренией, для него вполне объяснимо и рационально. «Безумием» его поведение покажется только стороннему наблюдателю. Тому же, кто найдёт время, чтобы выслушать человека с шизофренией, он покажется совсем не «сумасшедшим», если под «сумасшедшим» понимать иррациональное. Корни «безумия» лежат в нарушении работы мозга, которое порождает ошибочное восприятие сигналов, идущих от органов чувств, и беспорядочное мышление.

Отрицание болезни: анозогнози́я

Некоторые люди, страдающие шизофренией, осознают неполадки в работе своего мозга – это называется осознанием болезни, или инсайтом. Некоторые на ранних стадиях даже говорят окружающим, что с их головой что-то не так. Одна мать вспоминала, как её сын держался за голову и умолял: «Помоги мне, мама, у меня в голове что-то не так». Одна девочка, которой было всего двенадцать лет, спросила у родителей, можно ли ей обратиться к психиатру, а на приёме уточнила, нет ли у неё шизофрении. Джон Хинкли написал письмо своим родителям, но так и не отправил его. В нём он поделился: «Я не знаю, в чём дело. Всё не очень хорошо. Думаю, у меня что-то не так с головой». Одна из самых трогательных историй, которую я когда-либо слышал, была об одном очень умном подростке, который понял, что с его мозгом что-то не так, на самой ранней стадии заболевания, а затем провёл месяцы в местных медицинских библиотеках, изучая болезнь, прежде чем симптомы стали слишком серьёзными. В другом случае одна из родительниц рассказала мне, что её сын «поставил себе диагноз “шизофрения”» ещё до того, как кто-то в семье понял, что он болен.

Осознание болезни часто теряется по мере того, как она проявляется в полной мере. Это неудивительно, ведь мозг, который мы используем для того, даёт сбои. На самом деле я всегда удивляюсь тому, как много пациентов с шизофренией осознают свою болезнь. Даже на стадии хронического заболевания случайный больной проявляет удивительную проницательность. Одна женщина, страдавшая шизофренией в течение многих лет, написала мне, что с радостью «пожертвовала бы правой рукой, чтобы её мозг работал». Другая женщина, страдавшая тяжёлой формой шизофрении в течение семи лет, когда я спросил её, что она хотела бы получить на Рождество, посмотрела на меня с грустью, сделала паузу и затем ответила: «Разум».

Снижение осознания болезни встречается и при других заболеваниях мозга. Например, при болезни Альцгеймера больной часто осознает, что болен, но только на ранних стадиях, затем по мере её прогрессирования ситуация усугубляется. Бывший президент США Рональд Рейган публично объявил о своей болезни, когда она только началась, но по мере прогрессирования заболевания потерял всякую осведомлённость и даже не мог узнавать членов своей семьи. Снижение осознания болезни наблюдается и при других формах слабоумия, а также у некоторых людей после инсульта, которые могут отрицать, что их рука или нога парализованы, несмотря на очевидные видимые признаки этого. Снижение осознания болезни принято называть анозогнозией.

Известно, что снижение осознания болезни вызвано повреждением определенных участков мозга. По меньшей мере в 25 исследованиях сравнивался мозг людей с шизофренией, страдающих анозогнозией, и тех, у кого анозогнозии не было, и почти в каждом исследовании отмечались серьёзные различия между ними. Краткое описание этих исследований можно найти на сайте НКО Центр пропаганды лечения (англ. Treatment Advocacy Center) (www.treatmentadvocacycenter.org). Области, которые, по-видимому, неправильно функционируют у людей с анозогнозией, – это медиальная лобная извилина, включая переднюю поясную и островковую долю, а также нижняя теменная доля, особенно с правой стороны. Все эти области являются частью мозговой сети, вовлечённой в процесс заболевания шизофренией, как будет описано в главе 5. Таким образом, некоторые люди с шизофренией полностью осознают свою болезнь, другие – частично, а третьи вообще не осознают, в зависимости от того, какие именно области мозга поражены. Известно также, что у некоторых людей осознание болезни может меняться с течением времени: в периоды ремиссии человек может лучше осознавать свою болезнь, но во время рецидивов это осознание утрачивается.

Снижение осознания болезни у людей, страдающих шизофренией, наблюдается уже много лет, но изучено лишь недавно. В 1869 году журнал American Law Review отметил: «Как правило, невменяемые люди не считают себя невменяемыми и, следовательно, не видят причин для своего пребывания в больнице, кроме злобных замыслов тех, кто лишил их свободы». Начиная с 1990-х годов был проведён целый ряд исследований, посвящённых осознанию болезни при шизофрении; многие из них обобщены в книгах*, указанных в разделе «Рекомендуем прочитать» в конце этой главы. Были разработаны шкалы для оценки подобного осознания, которые показали, что примерно у половины всех людей с шизофренией осознание своего заболевания либо умеренно, либо сильно нарушено.

Анозогнозия имеет разнообразные последствия для людей с шизофренией. С одной стороны, доказано, что люди с пониженной осведомлённостью о своём заболевании менее подвержены депрессии и, вероятно, реже совершают самоубийства. С другой, недостаточная осведомлённость о болезни влечёт за собой необходимость госпитализации, в таком случае – недобровольной, а также медикаментозного лечения, что является основными проблемами, которые обсуждаются в главе 10.

Чёрно-красная болезнь

Следуя из всего вышесказанного, шизофрения – это дисфункция мозга. Выдающийся невролог Ч. Шеррингтон однажды назвал нормальный мозг «заколдованным ткацким станком», который из нитей личного опыта плетёт ткань жизни. У людей, чей мозг поражён шизофренией, ткацкий станок сломан, а в некоторых случаях, похоже, заменён блендером, который производит беспорядочные мысли и свободные ассоциации. Учитывая, какая какофония должна при этом царить в голове, стоит ли удивляться, что пациенты с шизофренией часто описывают свою жизнь как пребывание в Сумеречной зоне?

Представьте: вы испытываете описанные выше изменения чувственного восприятия, а также не способны интерпретировать поступающие раздражители, вас мучают бред и галлюцинации, вы не ощущаете границ своего «я», своего тела, вы не испытываете эмоций, а ваше тело не может нормально двигаться. Представьте, каково это – больше не доверять своему мозгу, когда он вам что-то говорит. Как объяснила мне одна женщина с шизофренией, проблема заключается в том, что ваша «линейка для самоизмерения» имеет дефекты, то есть вы должны использовать свой неисправный мозг, чтобы оценить неисправность своего мозга. Стоит ли удивляться, что люди с шизофренией впадают в депрессию? Стоит ли удивляться, что они часто чувствуют себя униженными собственным поведением? Если и существует болезнь хуже шизофрении, то она ещё не обнаружена.

Как родственники и друзья людей, страдающих шизофренией, могут понять, через что те проходят? Есть препараты, изменяющие сознание, но хотя их приём и приводит к изменению восприятия и даже к галлюцинациям, которые могут ненадолго напоминать шизофрению, не рекомендуется их употреблять. Лучший способ понять, что испытывает больной шизофренией, – это прогуляться в одиночестве по художественному музею и представить, что вы находитесь внутри некоторых картин.

Начните с работ Винсента Ван Гога, написанных в конце 1888 и 1889 годов, когда он находился в состоянии психоза. «Звёздная ночь» и «Оливковые деревья в горном пейзаже» особенно ярко иллюстрируют искажённое восприятие художником света, цвета и текстуры. Ван Гог был особенно проницателен в отношении своей болезни. Он так описал свою картину «Сад больницы Святого Павла», которую создал в 1889 году, когда находился на лечении:

Видите, это сочетание красной охры, зелёного и серого, чёрных штрихов по контурам создаёт ощущение му́ки, которую называют «нуар-руж» и от которой часто страдают некоторые из моих товарищей по несчастью.

Это и есть «нуар-руж», или чёрно-красная болезнь.

Многие художники, хотя и не были психотиками, включали в свои художественные произведения элементы, напоминающие восприятие людей, страдающих шизофренией. Например, Жоан Миро на таких картинах, как «Портрет IV, 1938», «Голова женщины, 1938» и «Голова каталонского крестьянина», изображает черты лица грубо искажёнными и расчленёнными. Перед зрителем «Обнажённой женщины» Пабло Пикассо стоит сложная задача объединить отдельные фрагменты в единое целое, и она мало отличается от той, с которой ежедневно сталкиваются некоторые люди, страдающие шизофренией. Картина Марселя Дюшана «Обнажённая, спускающаяся по лестнице» наводит на мысль о дёрганых движениях, неуклюжести и отсутствии координации, на которые часто жалуются больные шизофренией. Одна женщина с симптомами шизофрении после вирусного энцефалита специально приводила эту картину в пример врачу, чтобы проиллюстрировать свои ощущения.

Несколько полотен Анри Руссо также вызывают непривычные для нас эмоции. Представьте себя, например, в картине «Сон», где на вас смотрят глаза, а за каждым кустом таится безымянный ужас. Перейдите к литографиям или картинам Эдварда Мунка, таким как «Крик», показывающим депрессию, отчаяние и одиночество шизофрении. Фигура на картине закрывает уши, как это делают некоторые пациенты, пытаясь отгородиться от слуховых галлюцинаций. Наконец завершите осмотр художественного музея у картины Иеронима Босха «Сад земных наслаждений». Изучите пытки, придуманные художником для части триптиха «Ад», и подумайте о том, что переживания, связанные с шизофренией, могут быть хуже, чем всё, что Босх мог себе представить.

В общем, шизофрения – это болезнь, при которой мозг, являющийся основой нашей сущности, играет с больным жестокие, странные шутки. Кэти Бик на ранней стадии заболевания, которое в будущем перешло в тяжёлую форму, сумела тонко отразить это в своём дневнике: «Что-то внутри меня переживает это странное, чуждое состояние, как будто я нахожусь во власти какой-то незнакомой силы, и это жалкая фигурка пу́гала внутри меня зависима от власти других сил». Учитывая, каким нарушениям подвержены функции головного мозга при шизофрении, многие больные проявляют настоящий героизм в своих попытках сохранить душевное равновесие. И самым правильным для тех, кто находится рядом и заботится о них, будет проявлять терпение и понимание. Пожалуй, никто об этом не сказал лучше героини романа Бальзака «Луи Ламбер», которая, будучи молодой женщиной, вышла замуж за человека, у которого развилась шизофрения. Она посвятила свою жизнь уходу за ним:

Конечно, Луи кажется безумным, – сказала она, – но он не безумный, если это слово применимо только к тем, чей мозг по неизвестным причинам заболевает и поэтому они перестают понимать, что делают. Ум моего мужа находится в совершенном равновесии. Если он не узнает вас, не думайте, что он вас не видел. Он способен отрешиться от своего тела и видеть окружающих в другой форме, не знаю, какой именно. Когда он говорит, то высказывает удивительные мысли. Только, в сущности, часто он завершает словами мысль, начатую в тишине его ума, или же начинает предложение вслух и заканчивает его мысленно. Другим людям он должен казаться безумцем; для меня же, которая живёт в его мыслях, все его идеи ясны. Я следую по пути, которую прокладывает его разум; и хотя не могу понять многих поворотов и ответвлений, я всё же надеюсь дойти до конца вместе с ним. Разве не бывает так у многих, что, думая о каких-то пустяках, мы погружаемся в серьёзные размышления благодаря постепенному разворачиванию идей и воспоминаний? Нередко, рассказав о какой-нибудь легкомысленной вещи, случайно послужившей отправной точкой для беглого раздумывания, мыслитель забывает или не упоминает абстрактные звенья, которые привели его к выводам, и подхватывает в речи лишь последние звенья в цепи размышлений. Обычные умы, которым неведома эта быстрота умственного ви́дения и которые не знают о внутреннем труде души, смеются над мечтателями и называют их безумцами, если они склонны к забыванию связующих мыслей. Луи всегда таков: он проносится сквозь пространства мыслей с проворством ласточки, но я умею следовать за ним по всем поворотам и извилинам. Это и есть история его так называемого безумия.

Такие преданность и понимание – достойный идеал, к которому стоит стремиться. Он в той или иной степени существует во многих семьях и среди некоторых специалистов, которым приходится ухаживать за больными в психиатрических отделениях или амбулаторных клиниках. Как показала жена Луи Ламбера, сострадание следует за пониманием. Поэтому мы обязаны понимать как можно больше, тогда бремя болезни станет легче для всех.

Рекомендуем прочитать

*Amador, X.F., and A.S. David, eds. Insight and Psychosis, 2^nd ed. New York: Oxford University Press, 2004.

*Amador, X.F., and A.-L. Johanson. I Am Not Sick, I Don’t Need Help. Peconic, N.Y.: Vida Press, 2000.

Chapman, J. “The Early Symptoms of Schizophrenia.” British Journal of Psychiatry 112 (1966): 225–51.

Cutting, J., and F. Dunne. “Subjective Experience of Schizophrenia.” Schizophrenia Bulletin 15 (1989): 217–31.

DeVries, M. Wcd. The Experience of Psychopathology. Cambridge: Cambridge University Press, 1992.

Dworkin, R.H. “Pain Insensitivity in Schizophrenia: A Neglected Phenomenon and Some Implications.” Schizophrenia Bulletin 20 (1994): 235–48.

Freedman, В.J. “The Subjective Experience of Perceptual and Cognitive Disturbances in Schizophrenia: A Review of Autobiographical Accounts.” Archives of General Psychiatry 30 (1974): 333–40.

Kaplan, B., ed. The Inner World of Mental Illness. New York: Harper & Row, 1964.

McGhie, A., and J. Chapman. “Disorders of Attention and Perception in Early Schizophrenia.” British Journal of Medical Psychology 34 (1961): 103–16.

Morgan K. Mind Without a Home: A Memoir of Schizophrenia. Center City, MN: Hazeldon, 2013.

North, C. Welcome Silence: My Triumph over Schizophrenia. New York: Simon & Schuster, 1987.

Parnas, J., and P. Handest. “Phenomenology of Anomalous Self-Experience in Early Schizophrenia.” Comprehensive Psychiatry 44 (2003): 121–134.

Plaze, M., M.-L. Paillère-Martinot, J. Penttilä, et al. “‘Where Do Auditory Hallucinations Come From?’ – A Brain Morphometry Study of Schizophrenia Patients with Inner or Outer Space Hallucinations.” Schizophrenia Bulletin 37 (2011): 212–21.

Potvin, S., and S. Marchand. “Hypoalgesia in Schizophrenia Is Independent of Antipsychotic Drugs: A Systematic Quantitative Review of Experimental Studies.” Pain 138 (2008): 70–78.

Prigatano, G. P, ed. The Study of Anosognosia. New York: Oxford University Press, 2010.

Sechehaye, M. Autobiography of a Schizophrenic Girl. New York: Grune & Stratton, 1951. Paperback by New American Library. Part 2 of the book, a psychoanalytic interpretation of the woman’s symptoms, should be skipped.

Snyder, K., R.E. Gur, L.W. Andrews. Me, Myself and Them: A Firsthand Account of One Young Person’s Experience with Schizophrenia. New York: Oxford University Press, 2007.

Sommer, R., J.S. Clifford, and J.C. Norcross. “A Bibliography of Mental Patients’ Autobiographies: An Update and Classification System.” American Journal of Psychiatry 155 (1998): 1261–64.

Цитируемые источники

H. R. Rollin, Coping with Schizophrenia (London: Burnett Books, 1980), p. 162.

R. W. Emerson, Journals (1836).

R. Porter, A Social History of Madness (New York: Weidenfeld and Nicolson, 1987), p.9.

P. J. Ruocchio, “First person account: the schizophrenic inside,” Schizophrenia Bulletin 17 (1991): 357–60.

C. North and R. Cadoret, “Diagnostic Discrepancy in Personal Accounts of Patients with ‘Schizophrenia,’” Archives of General Psychiatry 38 (1981): 133–37.

J. Cutting and F. Dunne, “Subjective Experience of Schizophrenia,” Schizophrenia Bulletin 15 (1989): 217–31.

N. Dain, Concepts of Insanity in the United States, 1789–1865 (New Brunswick: Rutgers University Press, 1964), p. 226, quoting the 1861–62 Reports of the Illinois State Hospital for the Insane.

A. McGhie and J. Chapman, “Disorders of Attention and Perception in Early Schizophrenia,” British Journal of Medical Psychology, 34 (1961): 103–16.

G. Burns, “An Account of My Madness,” mimeo, 1983.

M. Sechehaye, Autobiography of a Schizophrenic Girl (New York: Grune and Stratton, 1951), p. 22.

McGhie and Chapman. “Occasionally during”: Anonymous, “An Autobiography of a Schizophrenic Experience,” Journal of Abnormal and Social Psychology 51 (1955): 677–89.

M. Vonnegut, The Eden Express (New York: Praeger, 1975), p. 107.

E. Leete, “Mental Illness: An Insider’s View,” presented at annual meeting of National Alliance for the Mentally Ill, New Orleans, 1985.

R. McLean, Recovered, Not Cured (Crows Nest, Australia: Allen and Unwin, 2003), p. 35.

M. Barnes and J. Berke, Mary Barnes: Two Accounts of a Journey through Madness (New York: Ballantine, 1973), p. 44.

P. S. Wagner, “Life in the Closet,” Hartford Courant, August 26, 1993.

M. B. Bowers, Retreat from Sanity: The Structure of Emerging Psychosis (Baltimore: Penguin, 1974).

W. Mayer- Gross, E. Slater, and M. Roth, Clinical Psychiatry (Baltimore: Williams and Wilkins, 1969), p. 268.

A. Boisen, Out of the Depths, 1960. Quoted in B. Kaplan, ed., The Inner World of Mental Illness (New York: Harper and Row, 1964), p. 118.

A. B. Hatfield and H.P. Lefley, Surviving Mental Illness (New York: Guilford Press, 1993), p. 117.

M. Coate, Beyond All Reason (Philadelphia: Lippincott, 1965), p. 21.

J. Parnas and P. Handset, “Phenomenology of Anomalous Self- Expression in Early Schizophrenia,” Comprehensive Psychiatry 44 (2003): 121–34.

B. J. Freedman, “The Subjective Experience of Perceptual and Cognitive Disturbances in Schizophrenia,” Archives of General Psychiatry 30 (1974): 333–40.

E. F. Torrey, “Headaches After Lumbar Puncture and Insensitivity to Pain in Psychiatric Patients,” New England Journal of Medicine 301 (1979): 110.

G. D. Watson, P.C. Chandarana, and H. Merskey, “Relationship between Pain and Schizophrenia,” British Journal of Psychiatry 138 (1981): 33–36.

L. K. Bickerstaff, S.C. Harris, R.S. Leggett, et al., “Pain Insensitivity in Schizophrenic Patients,” Archives of Surgery 123 (1988): 49–51.

N. McDonald, “Living with Schizophrenia,” Canadian Medical Association Journal 82 (1960): 218–21, 678–81.

J. Chapman, “The Early Symptoms of Schizophrenia,” British Journal of Psychiatry 112 (1966): 225–51.

S. Sheehan, Is There No Place on Earth for Me? (Boston: Houghton Mifflin, 1982), p. 69.

B. O’Brien, Operators and Things: The Inner Life of a Schizophrenic (New York: Signet, 1976), pp. 97–98. “During the visit”: Sechehaye, p. 28.

G. Bateson, ed., Perceval’s Narrative: A Patient’s Account of His Psychosis 1830–1832 (1838, 1840) (New York: Morrow, 1974), p. 269.

Anonymous, “I Feel Like I Am Trapped Inside My Head, Banging Desperately against Its Walls,” New York Times, March 18, 1986, p. C–3.

S. Nasar, A Beautiful Mind (New York: Simon & Schuster, 1998), p. 11.

A. Chekhov, “Ward No. 6,” quoted in A.A. Stone and S.S. Stone, eds., The Abnormal Personality through Literature (Englewood Cliffs, N.J.: Prentice- Hall, 1966), p.5.

de Clerembault: G. Remington and H. Book, “Case Report of de Clerembault Syndrome, Bipolar Affective Disorder and Response to Lithium,” American Journal of Psychiatry 141 (1984): 1285–88.

C. Hubert, “Woman Defies Her Demons to Excel,” Sacramento Bee, February 1, 2002, p. A-1.

E. F. Torrey, et al., Threats to Radio and Television Station Personnel in the United States by Individuals with Severe Mental Illnesses (Washington, D.C.: Public Citizen’s Health Research Group and the Treatment Advocacy Center, 1999).

P. Earle, “Popular Fallacies in Regard to Insanity and the Insane,” Journal of Social Science 26: 107–17, 1890.

J. Lang, “The Other Side of Hallucinations,” American Journal of Psychiatry 94 (1938): 1090–97.

D. P. Schreber, Memoirs of My Nervous Illness (1903), translated and with introduction by I. Macalpine and R.A. Hunter (London: William Dawson, 1955), p. 172.

E. Goode, “Experts See Mind’s Voices in New Light,” New York Times, May 6, 2003, p. F-1.

D. Terry and D. Terry, “My Private Chorus of Chaos,” Chicago Tribune, February 23, 2003, p.8.

P. K. McGuire, G.M. S. Shah, and R.M. Murray, “Increased Blood Flow in Broca’s Area during Auditory Hallucinations in Schizophrenia,” Lancet 342 (1993): 703–6.

M. Plaze, M.– L. Paillère-Martinot, J. Penttilä, et al., “‘Where Do Auditory Hallucinations Come From?’—A Brain Morphometry Study of Schizophrenia Patients with Inner or Outer Space Hallucinations,” Schizophrenia Bulletin 37 (2011): 212–21.

E. M.R. Critchley, “Auditory Experiences of Deaf Schizophrenics,” Journal of the Royal Society of Medicine 76 (1983): 542–44.

Creativity: The Magic Synthesis (New York: Basic Books 1976), p. 251.

H. Faure, “L’Investissement Delirant de L’Image de Soi,” Evolution Psychiatrique 3 (1956): 545–77.

S. Bustamante, K. Maurer, W. Loffler, et al., “Depressive Symptoms in the Early Course of Schizophrenia,” abstract, Schizophrenia Research 11 (1994): 187.

M. Stakes, “First Person Account: Becoming Seaworthy,” Schizophrenia Bulletin 11 (1985): 629.

P. Cramer, J. Bowen, and M. O’Neill, “Schizophrenics and Social Judgment,” British Journal of Psychiatry 160 (1992): 481–87.

C. G. Kohler, T.H. Turner, W.B. Bilker, et al., “Facial Emotion Recognition in Schizophrenia: Intensity Effects and Error Pattern,” American Journal of Psychiatry 160 (2003): 1768–74.

E. Meyer and L. Covi, “The Experience of Depersonalization: A Written Report by a Patient,” Psychiatry 23 (1960): 215–17.

J. A. Wechsler, In a Darkness (New York: Norton, 1972), p. 17.

A. M. Kring, S.L. Kerr, D.A. Smith, et al., “Flat Affect in Schizophrenia Does Not Reflect Diminished Subjective Experience of Emotion,” Journal of Abnormal Psychology 102 (1993): 507–17.

J. K. Bouricius, “Negative Symptoms and Emotions in Schizophrenia,” Schizophrenia Bulletin 15 (1989): 201–7.

I. Chovil, “First Person Account: I and I, Dancing Fool, Challenge You the World to a Duel,” Schizophrenia Bulletin 26 (2000): 745–47.

T. C. Manschreck, et al., “Disturbed Voluntary Motor Activity in Schizophrenic Disorder,” Psychological Medicine 12 (1982): 73–84.

M. Jones and R. Hunter, “Abnormal Movements in Patients with Chronic Psychotic Illness,” in G.E. Crane and R. Gardner, Psychotropic Drugs and Dysfunctions of the Basal Ganglia, publication no. 1938 (Washington, D.C.: U.S. Public Health Service, 1969).

J. R. Stevens, “Eye Blink and Schizophrenia: Psychosis or Tardive Dyskinesia,” American Journal of Psychiatry 135 (1978): 223–26.

H. de Balzac, “Louis Lambert” (1832), in A.A. Stone and S.S. Stone, eds., The Abnormal Personality through Literature (Englewood Cliffs, N.J.: Prentice-Hall, 1966), pp. 63–64.

Kindwall and Kinder (1940), quoted in C. Landis and F.A. Mettler, Varieties of Psychopathological Experience (New York: Holt, Rinehart, and Winston, 1964), p. 530.

B. Hoffman, “Weird But True,” New York Post, May 28, 2002, p. 19.

T. W.H. Chong and D.J. Castle, “Layer upon Layer: Thermoregulation in Schizophrenia,” Schizophrenia Research 69 (2004): 149–57.

E. Herrig, “First Person Account: A Personal Experience,” Schizophrenia Bulletin 21 (1995): 339–42.

“Hinckley Sr. Seeks Support in Fight against Mental Illness,” Psychiatric News, November 16, 1984.

“Confinement of the Insane,” American Law Review (1869): 215.

O. Sacks, The Man Who Mistook His Wife for a Hat (New York: Summit Books, 1985), p. 140.

The Complete Letters of Vincent Van Gogh, vol. 3 (Boston: New York Graphic Society, 1978), p. 524.

Sobin and M.N. Ozer, “Mental Disorders in Acute Encephalitis,” Journal of Mount Sinai Hospital 33 (1966): 73–82.

B. Bick, “Love and Resentment,” New York Times, March 25, 1990.

2. Определение шизофрении: взгляд извне

Для сумасшедшего мир остаётся реальным, но приобретает новый смысл. Реальны и люди – близкие и сильные, по-своему опасные, – только среди них человек одинок. Это и есть главное, что нужно понимать о безумии. Не мир сужается вокруг нас, но другой мир пронизывает его, и мы, видя и переживая жизнь в его плоскости, оказываемся отрезанными от общения с окружающими нас здравомыслящими людьми – здравомыслящими людьми с зашоренными взглядами, которые не видят, не могут знать и, вероятно, никогда не поверят в те огромные, наиважнейшие, безотлагательные и, возможно, катастрофические истины, о которых знаем только мы.

Мораг Коут, 1965 год

Большинство болезней человечества уже изучено и описано. Брюшной тиф можно выявить по наличию бактерий, которые его вызывают, почечную недостаточность – по повышению определенных химических показателей крови, а рак – по внешнему виду клеток под микроскопом. В большинстве заболеваний есть нечто, что можно увидеть или измерить, чтобы затем использовать для постановки диагноза.

Но не в случае с шизофренией! Несмотря на многочисленные отклонения в структуре и функциях головного мозга, нет ни одного признака, который можно было бы измерить и на его основании сказать: «Да, это шизофрения». В связи с этим определение данного заболевания является предметом постоянных споров. Ситуация усугубляется и тем, что шизофрения может являться группой заболеваний.

Поскольку пока нет точных критериев для постановки диагноза «шизофрения», определять её приходится по симптомам. Однако это может ввести в заблуждение, поскольку разные заболевания могут вызывать одни и те же симптомы. Например, боль в животе – это понятный симптом, но заболеваний, которые могут вызывать его, насчитывается более сотни. Таким образом, определение заболеваний только по симптомам является рискованным.

Таково положение дел с шизофренией. Однако точная диагностика имеет огромное значение. Она позволяет подобрать подходящее пациенту лечение и дать ему и его семье обоснованный прогноз. Кроме того, точная постановка диагноза облегчает изучение заболевания, поскольку позволяет исследователям быть уверенными в том, что они говорят об одном и том же.

Официальные критерии диагноза

Хотя нет такого симптома, который встречался бы только при шизофрении, есть ряд других, которые очень редко наблюдаются при прочих заболеваниях. Их наличие должно значительно повысить индекс клинического подозрения. Швейцарский психиатр Эйген Блейлер считал, что в основе шизофрении лежит ослабление ассоциативных связей в процессе мышления. Курт Шнайдер, немецкий психиатр, также предложил список симптомов, которые он назвал симптомами первого ранга, то есть убедительно указывающими на шизофрению как на диагноз при наличии одного или нескольких из них.

Эти симптомы неофициально используются для диагностики шизофрении в европейских странах, в меньшей степени – в США. Исследования показали, что как минимум три четверти пациентов с шизофренией имеют один или несколько из этих симптомов. Однако они не могут рассматриваться как окончательные для постановки данного диагноза, поскольку встречаются также не менее чем у четверти пациентов с биполярным расстройством.

До 1980 года термин «шизофрения» в США использовался гораздо свободнее и шире, чем в большинстве европейских стран. Фактически единственной страной в мире, где шизофрения диагностировалась столь же вольно, был бывший Советский Союз, где она использовалась как ярлык для дискредитации и стигматизации противников правительства.

СИМПТОМЫ ПЕРВОГО РАНГА ПРИ ШИЗОФРЕНИИ ПО К. ШНАЙДЕРУ

1. Слуховые галлюцинации, при которых голоса в голове озвучивают мысли.

2. Слуховые галлюцинации, при которых два голоса спорят.

3. Слуховые галлюцинации, при которых голоса комментируют действия человека.

4. Тактильные галлюцинации, когда телесные ощущения навязаны каким-либо внешним воздействием или фактором.

5. Извлечение мыслей из головы другими людьми.

6. Внедрение мыслей в голову другими людьми.

7. Вера человека в то, что его мысли транслируются окружающим, например по радио или телевидению.

8. Внедрение чувств другими людьми.

9. Внедрение непреодолимых импульсов в сознание другими людьми.

10. Ощущение, что все действия автоматические и контролируются извне.

11. Обманы восприятия, например, когда человек уверен, что обычное высказывание в его сторону несёт в себе тайный смысл.

Американская психиатрия сделала большой шаг вперёд в 1980 году, когда в третьем издании «Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам», или DSM-III, были пересмотрены система диагностики и номенклатура. Дальнейшие пересмотры последовали в 1987 году (DSM-III-R), в 1994-м (DSM-IV) и 2013-м (DSM-V). Диагностические критерии DSM очень похожи, но несколько отличаются от диагностических критериев, которые используются в европейских странах и называются Международной классификацией болезней (МКБ).

Критерии DSM для шизофрении получили повсеместное признание в США и могут помогать семьям, которые ищут точные ориентиры для определения заболевания. Но если необходимые критерии не соблюдены, официальный диагноз «шизофрения» ставиться не должен.

Перечень симптомов, приведённый ниже, может создать впечатление, что шизофрению относительно легко диагностировать. На более поздних стадиях развития болезни это обычно так и есть, но на ранних сделать это с уверенностью гораздо сложнее. Симптомы могут проявляться периодически или быть относительно слабыми, а больной способен скрывать некоторые проявления заболевания. Поэтому нередко специалисты по психическим заболеваниям при первой встрече с пациентом пишут в карточке пациента «исключить шизофрению», что, правда, является лишь предварительным диагнозом до уточнения клинической картины.

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ШИЗОФРЕНИИ ПО DSM-V

А. Два или более из перечисленных ниже симптомов должны присутствовать бо́льшую часть времени на протяжении одного месяца:

1) бред;

2) галлюцинации;

3) дезорганизованная речь;

4) кататония или другое чрезвычайно аномальное психомоторное поведение;

5) негативные симптомы, например уплощённый аффект, асоциальность.

Б. Значительное снижение работоспособности, ухудшение межличностных отношений или неспособность к самообслуживанию.

В. Не менее одного месяца наблюдаются активные симптомы (см. критерий A), при условии, что они не были успешно вылечены, и не менее шести месяцев – все симптомы (продромальные, активные и остаточные).

Г. Состояние не соответствует критериям шизоаффективного расстройства, симптомы психоза не вызваны злоупотреблением психоактивными веществами.

Требование наличия симптомов в течение не менее шести месяцев является резким отступлением от традиционной американской практики в постановке диагноза «шизофрения». Однако это важный шаг вперёд, поскольку настолько серьёзный диагноз не следует применять без разбора к лицам с любыми симптомами, похожими на шизофрению, какими бы кратковременными они ни были, как это часто случалось в прошлом. Для лиц с шизофреноподобными симптомами продолжительностью менее шести месяцев DSM-V рекомендует использовать в качестве диагноза шизофреноформное расстройство. При длительности менее одного месяца – кратковременное психотическое расстройство.

Несмотря на то что критерии DSM сыграли важную роль в уточнении шизофрении, трудности остаются. Постановка диагноза по-прежнему основывается на субъективной оценке психиатром поведения пациентов и их переживаний. Очевидно, что необходимы объективные методы, такие как лабораторные исследования крови и спинномозговой жидкости, которые, вероятно, будут широко доступны не раньше чем через годы. До тех пор критерии диагностики шизофрении будут вызывать споры в профессиональной среде, а постановка диагноза требовать квалифицированной клинической оценки.

Широко разрекламированный эксперимент, проведённый в 1973 году доктором Дэвидом Л. Розенханом, психологом из Стэнфордского университета, иллюстрирует некоторые из существующих проблем диагностики.

Розенхан дал добровольцам задание обратиться в психиатрические больницы с просьбой о госпитализации, потому что они якобы слышали голоса на протяжении трёх недель. Разнообразные слуховые галлюцинации, несомненно, являются важным и распространённым симптомом шизофрении, и большинство пациентов испытывают их на той или иной стадии развития болезни. Это настолько значимый симптом, что большинство психиатров воспринимают его наличие как признак шизофрении, пока не доказано обратное. Поэтому не стоит удивляться тому, что все добровольцы были приняты за настоящих больных. Розенхан использовал это исследование для того, чтобы высмеять психиатров и их способность ставить диагнозы, но подобный вывод является ошибочным. Встревожиться всерьёз стоило бы, если бы добровольцы, утверждавшие, что их сильно беспокоят «голоса в голове», не были бы приняты для дальнейшего обследования. Слуховые галлюцинации при шизофрении значат то же самое, что сильная боль в животе при аппендиците или рвота кровью при язвенной болезни. Все они являются признаками опасного заболевания, указывающими на необходимость проведения более точных исследований. Покойный доктор Сеймур Кети убедительно доказал ошибочность исследования Розенхана:

Если бы я выпил кварту крови и, скрыв это, пришёл в приёмный покой любой больницы с кровавой рвотой, поведение персонала было бы вполне предсказуемым. Если бы мне поставили диагноз «кровоточащая язва» и назначили лечение, я вряд ли бы смог поспорить, что медицинская наука не знает, как диагностировать подобное состояние.

Подтипы шизофрении

Во второй половине XIX века различные подтипы болезни, которую мы сейчас называем шизофренией, были описаны как отдельные заболевания. Так, параноидный психоз был первоначально выделен в 1868 году, гебефрения – в 1871 году, а кататония – в 1874-м. В 1896 году Эмиль Крепелин объединил эти три заболевания и назвал их dementia praecox (раннее слабоумие), а уже в 1911-м Блейлер ввёл термин «шизофрения», добавив подтип – простая шизофрения.

В течение многих лет эти подтипы шизофрении продолжали широко использоваться в диагностике. Их разделение основывалось исключительно на симптомах заболевания. Так, параноидная шизофрения характеризовалась бредом и/или галлюцинациями на тему преследования и, что фиксировалось гораздо реже, – величия. Гебефреническая форма шизофрении, относящаяся согласно номенклатуре DSM-IV к «дезорганизованному подтипу», имела в качестве преобладающих симптомов дезорганизованную речь, дезорганизованное поведение, а также уплощённый или неадекватный аффект. Кататоническая шизофрения диагностировалась, когда среди ярких признаков заболевания преобладали поведенческие нарушения, такие как принятие специфических поз, ригидность, ступор и часто мутизм. Стоит отметить, что сейчас этот подтип встречается редко. Простая шизофрения, не включённая в DSM-IV в виде отдельного подтипа, характеризуется постепенной потерей интереса и инициативы, замкнутостью, притуплением эмоций и отсутствием бреда или галлюцинаций.

Несмотря на широкое использование этих подтипов, их обоснованность и полезность весьма сомнительны. Лишь немногие пациенты однозначно попадают в тот или иной подтип, у большинства же наблюдается определённое сочетание симптомов. По этим причинам данные подтипы шизофрении были исключены из американской классификации DSM и европейской классификации МКБ и больше не используются.

Вероятно, наиболее обоснованным является разделение шизофрении на дефицитарную и недефицитарную, предложенное доктором Уильямом Карпентером и другими в 1988 году. У этой идеи появилось много последователей. Дефицитарная шизофрения – это шизофрения, при которой преобладают негативные симптомы. Человек имеет ограниченный (уплощённый) аффект и сниженную социальную активность, мало говорит и почти ничем не интересуется. Позитивные симптомы, такие как бред и галлюцинации, могут присутствовать, но они не так заметны, как негативные. Примерно 15 % людей с шизофренией относятся к дефицитарному подтипу, и их, как показали исследования, можно отличить от других людей с шизофренией с помощью нейропсихологических тестов, изучения семейного анамнеза (как правило, в роду имеются случаи шизофрении), сезона рождения (преобладает лето), генетических данных и сывороточных маркеров воспаления. Дефицитарная шизофрения также имеет тенденцию быть устойчивой к лечению. Имеет ли этот подтип шизофрении другую причину возникновения, ещё предстоит выяснить.

Другие исследователи утверждают, что попытки выделить в шизофрении подтипы на основе клинических симптомов – пустая трата времени. Это следует делать, опираясь на наличие специфических биологических признаков, называемых эндофенотипами, – электрофизиологических, нейровизуализационных или когнитивных отклонений. Таким образом, все пациенты с определёнными когнитивными нарушениями будут рассматриваться как один из подтипов.

Спектр шизофрении: все мы больны?

Где заканчиваются границы шизофренического спектра? На самом деле существует не так много белых пятен на карте диагностики, но та смутная дымка, которая окутывает границы шизофрении, уже долго рождает горячие споры. Исследователи, изучающие эту область, должны обладать высокой терпимостью к двусмысленности.

Всё чаще становится очевидным, что резко выраженная шизофрения – это лишь один из концов спектра. Другие его области включают в себя следующие расстройства.

Бредовое расстройство. Больные испытывают бред, но не соответствуют всем критериям шизофрении. Среди бредовых идей распространены параноидальные (убеждённость больного, что за ним следят), бредовые идеи ревности (например, убеждённость в том, что партнёр неверен), эротоманические (убеждённость больного в том, что в него влюблён известный человек) или соматические (больной считает, что смертельно болен). Отличительной чертой этого расстройства является то, что бред, хоть и не соответствует действительности, при этом для больного является обоснованным. В остальном функционирование человека не нарушено, а галлюцинации либо отсутствуют, либо не выражены.

Точная связь бредовых расстройств с шизофренией до сих пор не определена. Большинство клиницистов и исследователей подозревают, что бредовые расстройства являются менее развитой формой шизофрении, но это не доказано. Бредовое расстройство включено в DSM-V.

Шизотипическое расстройство личности. В прошлом о таких людях говорили, что у них пограничная, амбулаторная, псевдоневротическая, латентная, субклиническая шизофрения или шизофренический характер. В их поведении наблюдаются странности, присутствует эксцентричность восприятия, мышления, речи и поведения. Чтобы соответствовать критериям этого диагноза по DSM-V, человек должен иметь некоторые из следующих признаков:

• ложные взаимосвязи – больной считает, что другие люди постоянно говорят о нём;

• странные верования или магическое мышление – больной считает, что может влиять на чужое поведение, и эта вера не имеет отношения к его субкультурным нормам (например, суевериям, вере в ясновидение, телепатию или «шестое чувство»; у детей и подростков – причудливые фантазии или занятия);

• необычные процессы чувственного восприятия, включая иллюзии осязания;

• странное мышление и речь (больной выражается расплывчато, косвенно, метафорически, чрезмерно детализированно или стереотипно);

• подозрительность или параноидальные мысли;

• неадекватность в выражении эмоций или ограниченный аффект;

• странное, эксцентричное или своеобразное поведение или внешний вид;

• отсутствие близких друзей или сторонников, кроме родственников первой степени родства;

• чрезмерная тревожность, которая не уменьшается с привыканием к новой ситуации и, как правило, связана не с негативными суждениями о себе, а с параноидальными страхами.

Шизоидное расстройство личности. Это люди-одиночки, у которых практически нет друзей. Они избегают социальных ситуаций и ищут работу, на которой не нужно взаимодействовать с другими людьми (например лесничий, программист). Мужчины шизоидного типа редко женятся. Такие люди, похоже, не способны испытывать к другим ни привязанности, ни враждебности, они относительно равнодушны к похвале или критике. Некоторые из них также кажутся отрешёнными от окружающего мира, словно живут в постоянном тумане. Не включено в DSM-V.

Параноидальное расстройство личности. Эти люди известны своей повышенной чувствительностью, недоверием и подозрительностью относительно мотивов других людей. Они всегда начеку, легко обижаются и быстро отвечают на оскорбления. Они считают, что другие пытаются обмануть их или навредить им, и пойдут на многое, чтобы доказать это. Они сомневаются в лояльности окружающих и часто видят заговоры там, где их не видит никто другой. Нередко бывают жёсткими, склонными к спорам и судебным тяжбам. Многие интересуются электроникой и механическими устройствами, которые можно использовать для шпионажа. Кажется, что у них мало добрых чувств, они презирают слабых людей и лишены чувства юмора. Грань между параноидальным расстройством личности и параноидно-бредовым расстройством условна, в последнем присутствует развитый бред. Это расстройство не включено в DSM-V.

Продолжаются споры о валидности этих расстройств личности и их связи с шизофренией. Существует распространённое мнение, что расстройства личности пересекаются и что у многих людей наблюдаются различные комбинации вышеописанных черт. Исследования семей, в которых есть больные, страдающие шизофренией, показали, что среди родственников много людей с шизотипическими и параноидальными расстройствами личности, что позволяет предположить их генетическую связь с шизофренией. В теории их можно считать лёгкими формами заболевания, что нашло отражение в концепции расстройств шизофренического спектра, которая подразумевает существование людей во всех точках диапазона между шизоидным расстройством личности и тяжёлой шизофренией. Эта концепция получила поддержку благодаря недавним данным о том, что многие люди с шизотипическим расстройством личности имеют структурные изменения в мозгу (например, увеличенные желудочки, аномалии височной доли и хвостатого ядра), сходные с теми, что наблюдаются при шизофрении. Кроме того, многие люди с шизотипическим расстройством личности чувствуют себя лучше и лучше функционируют при приёме низких доз антипсихотических препаратов.

Если спектр шизофрении действительно существует, то каковы его внешние границы? Этот вопрос набрал актуальность в последние годы в связи с утверждениями некоторых исследователей, в основном европейских, о том, что многие люди испытывают слуховые галлюцинации или другие психические переживания, схожие с симптомами, которые испытывают больные шизофренией. Неоднократно проводилось анкетирование населения, когда людям предлагались такие вопросы, как: «Было ли у вас когда-нибудь ощущение, что происходит что-то странное и необъяснимое, во что другим людям трудно поверить?» и «Бывали ли у вас когда-либо видения или слышали ли вы когда-либо голоса, которые другие не могли слышать?» По данным некоторых опросов, до 18 % жителей европейских стран ответили положительно на эти вопросы, хотя в недавно опубликованном обзоре тридцати пяти подобных исследований средняя распространённость психотических переживаний составила всего 5 %.

Тот факт, что люди, не страдающие шизофренией, сообщают о психотических переживаниях, хорошо известен. Примерно половина людей с биполярным расстройством и четверть людей с тяжёлой депрессией могут испытывать серьёзные психотические симптомы. Люди с сильной тревогой, посттравматическим стрессовым расстройством и менее тяжёлыми формами депрессии также могут сообщать о наличии незначительных психотических симптомов. Существуют также проблемы с самими опросами, поскольку наиболее часто используемое Комплексное международное диагностическое интервью (англ. Composite International Diagnostic Interview) не является надёжным для выявления психотических симптомов. Кроме того, существует проблема культурного контекста, например, некоторые народы сочтут ненормальным человека, который не услышит голос умершей матери, дающей советы. В международном исследовании процент людей, сообщивших, что у них были зрительные или слуховые галлюцинации, составил 32 % в Непале, 14 % в Бразилии и 12 % в Индии, но менее 1 % в Китае, Испании и Пакистане. При этом в большинстве опросов не делается различия между голосом умершей матери и голосом, выкрикивающим неприятные вещи в ваш адрес час за часом, день за днём, как это бывает у многих людей, страдающих шизофренией, что также ставит под сомнение надёжность таких исследований.

Нет ничего удивительного в том, что результаты опросов были «позаимствованы» теми людьми с шизофренией, которые отрицают существование болезни и утверждают, что они здоровы. Как описано в главе 8, в настоящее время в Европе функционирует движение «Слышащие голоса» (англ. Hearing Voices Networks), которое поддерживает это мнение. Члены движения утверждают, что голоса в голове «следует рассматривать не как патологическое явление, нуждающееся в искоренении, а как значимый, поддающийся интерпретации опыт, тесно связанный с историей жизни слышащего». Это утверждение было бы не так опасно, если бы не влияло на официальную диагностику. Специалисты, которые занимаются текущим пересмотром DSM-V, даже рассматривали возможность добавления категории под названием «синдром ослабленного психоза», которая включала бы некоторые из подобных случаев, но затем от этого отказались. Большинство психиатров выступили против выделения такого синдрома, хотя фармацевтическая промышленность поддержала его с энтузиазмом, предвидя расширение рынка сбыта антипсихотических препаратов.

В общем, шизофрения – это спектр расстройств, в котором у одних людей наблюдается ярко выраженный синдром, а у других, например у тех, у кого диагностировано шизотипическое расстройство личности, – менее выраженные проявления болезни. Также очевидно, что многие люди по всему миру время от времени испытывают галлюцинации или другие психотические проявления. Однако нет никаких доказательств того, что последние являются одним из концов спектра шизофрении. Шизофрения – это безусловное заболевание мозга, а не просто крайняя точка феноменологического спектра. Нет никаких доказательств того, что все мы в той или иной степени больны шизофренией.

Шизоаффективное расстройство и биполярное расстройство

Связь шизоаффективного и биполярного расстройств с шизофренией вызывает не меньше споров у исследователей, чем рассмотренные выше диагностические явления.

Разделение психозов на dementia praecox (сейчас называется шизофренией) и маниакально-депрессивное расстройство было предложено Эмилем Крепелином в 1896 году и до сих пор широко распространено в психиатрии. В 1980 году Американская психиатрическая ассоциация в рамках DSM-III предложила изменить название маниакально-депрессивного психоза на биполярное расстройство, но новый термин не даёт существенных преимуществ, и многие сопротивляются отказу от старого термина.

Считается, что биполярное расстройство более распространено, чем шизофрения, но его также слишком часто диагностируют. По неизвестным причинам это заболевание в большей степени характерно для женщин, чем для мужчин. Также есть мнение, что оно непропорционально распространено в группах с более высоким социальным статусом. Обычно заболевание начинается в возрасте до тридцати лет, но, в отличие от шизофрении, нередки случаи, когда первые проявления наблюдаются гораздо позже. Исследования причин заболевания ведутся таким же образом, как и в случае с шизофренией. Чётко установлена генетическая предрасположенность, причём некоторые исследователи утверждают, что это наследственное заболевание. Также установлено, что в мозгу людей с биполярным расстройством происходят биохимические нарушения, причём интерес медиков сосредоточен на серотонине и его метаболитах, а не на дофамине. Большинство биологических отклонений, выявленных при шизофрении (например, увеличение желудочков на МРТ, неврологические отклонения), встречаются и при биполярном расстройстве, хотя обычно они не так выражены.

Основной клинической характеристикой биполярного расстройства являются эпизоды мании, депрессии или их сочетание. Маниакальные эпизоды заключаются в повышенном (или иногда раздражённом) фоне настроения, во время которого человек чрезмерно весел, разговорчив, общителен, эмоционален, словообилен, помпезен, энергичен и гиперсексуален, при этом он часто нуждается в небольшом количестве сна. Речь человека может быть быстрой, идеи излагаются быстрее, чем слушатель успевает в них разобраться. Помпезность может перейти в бредовое состояние (например, человек вдруг решает, что является президентом), обычная одежда может смениться в пользу вычурной, а поведение стать рискованным и неуместным (сюда можно отнести неожиданные покупки, опрометчивые инвестиции). Депрессивные эпизоды состоят из грустного (дисфорического) настроения, ощущения безнадёжности, при которых наблюдаются плохой аппетит, нарушения сна (бессонница или чрезмерно длительный сон), потеря интереса к привычной деятельности, сексуального желания, энергии, замедленное мышление, чувство вины или никчёмности, также нередки суицидальные мысли. Чтобы данные состояния соответствовали диагнозу «биполярное расстройство» в соответствии со стандартами DSM-V, маниакальный эпизод должен длиться не менее недели (или требовать госпитализации), а депрессивный эпизод – не менее двух недель.

Хотя в обществе сложился стереотип обладателя биполярного расстройства как человека, который мечется из одной крайности в другую и обратно, – такое встречается крайне редко. У некоторых людей наблюдается серия маниакальных эпизодов, у других – серия депрессивных эпизодов, а у третьих – оба этих проявления во всех мыслимых сочетаниях. Между эпизодами может пройти много месяцев или даже лет, и в это время человек, как правило, чувствует и ведёт себя нормально. Разумеется, существуют все градации перепадов настроения в ту или иную сторону, при этом одни люди обладают большой энергией и жизнерадостностью, другие хронически склонны к самокритике и подавлены. Если человек не достигает в полной мере маниакального состояния, эпизод, который он переживает, называется гипоманиакальным, в таком случае диагностируется биполярное расстройство II типа. Если у человека наблюдаются многочисленные перепады настроения, которые не соответствуют в достаточной степени критериям биполярного расстройства, используется психиатрический диагноз «циклотимическое расстройство». Примерно 15 % людей с биполярным расстройством совершают самоубийство.

Таким образом, в своей классической форме биполярное расстройство легко отличить от шизофрении. Преобладающими клиническими симптомами являются расстройства настроения, а не расстройства мышления. Пациенты с биполярным расстройством могут испытывать бред или галлюцинации, которые сопровождают повышенное или подавленное настроение. Самое важное, что биполярное расстройство протекает отдельными эпизодами, и возвращение к нормальному функционированию между ними является правилом. Шизофрения же редко протекает в таком формате, и остаточная инвалидность является правилом. Благодаря быстрому восстановлению люди с биполярным расстройством часто занимают важные должности в правительстве, промышленности и сфере развлечений, а некоторые черты гипоманиакального состояния (например, высокая энергия, завышенная самооценка, снижение потребности во сне) способствуют большой продуктивности и успеху в этих областях.

В учебниках по психиатрии и психологии обычно написано, что пациенты с психозами имеют либо шизофрению, либо биполярное расстройство и что эти два заболевания можно легко отличить друг от друга. К сожалению, это не всегда так, поскольку большой процент пациентов проявляет симптомы обоих заболеваний. Более того, нередко встречаются пациенты, у которых симптомы меняются с течением времени: сначала их поведение выглядит как типичный случай шизофрении или биполярного расстройства, а через год или два у них явно проявляются симптомы другого заболевания. Есть даже такая шутка: мы либо должны предлагать пациентам читать учебники по психиатрии, чтобы они сами выбирали то заболевание, которое хотят иметь, либо мы как психиатры должны развить более гибкое мышление. Я лично наблюдал пациентов практически со всеми возможными комбинациями симптомов шизофрении и биполярного расстройства.

Для решения проблемы в пользу более точной диагностики было принято выделить промежуточную категорию заболеваний под названием шизоаффективное расстройство. До DSM-III оно было официально определено как подтип шизофрении. DSM-III классифицировал его независимо, отметив, что «в настоящее время нет консенсуса относительно того, как следует определять эту категорию». В DSM-IV шизоаффективное расстройство определяется по наличию симптомов клинической депрессии или мании одновременно с симптомами шизофрении, но при этом должен быть как минимум двухнедельный период, в течение которого симптомы шизофрении присутствовали без депрессии или мании.

Это больше похоже на споры психиатров о том, что было первым – яйцо или курица? Однако пациентов и членов их семей подобные тонкости часто сбивают с толку, поскольку они считают, что шизофрения и шизоаффективное расстройство – это разные диагнозы. На самом деле это два аспекта диагностического спектра. На практике шизоаффективное расстройство подразумевает статистически более благоприятный прогноз, чем классическая шизофрения, хотя для каждого конкретного пациента это может быть не так. В остальном лечение шизоаффективного расстройства и шизофрении практически идентично: в обоих случаях используются одни и те же препараты.

Как же связаны шизоаффективное расстройство и биполярное расстройство с шизофренией? Если коротко, то неизвестно. В последние годы всё чаще высказываются предположения, что, возможно, Крепелин ошибался и шизофрения и биполярное расстройство – это два конца спектра одного заболевания, а не два отдельных заболевания. Возможно, специфические симптомы (например, более похожие на шизофрению или более похожие на биполярное расстройство) определяются генетической предрасположенностью человека, или тем, какие именно области мозга преимущественно поражены у данного человека, или тем, когда в процессе развития произошло первоначальное повреждение мозга.

Серьёзное внимание сегодня привлечено к психотическим симптомам как возможному общему знаменателю, объединяющему данные диагнозы. У всех людей с шизофренией по определению есть психотические симптомы (например, бред, галлюцинации), но только половина людей с биполярным расстройством имеют их. Появляется всё больше доказательств того, что люди с биполярным расстройством, имеющие психотические симптомы, находятся в «тесном родстве» с людьми, страдающими шизофренией, и что их болезни могут даже относиться к одной и той же категории заболеваний. Это в меньшей степени относится к людям с биполярным расстройством, у которых нет психотических симптомов.

В приведённом ниже списке кратко перечислены сходства и различия между шизофренией и биполярным расстройством. Как видно, эти два расстройства имеют много общих предпосылок, включая сезонность рождения и лечения в стационаре, избыток перинатальных осложнений и аномалий развития, некоторые результаты МРТ, некоторые клинические симптомы и реакцию на антипсихотические препараты. С другой стороны, эти два расстройства существенно различаются по своим проявлениям, особенно по нейропсихологическим отклонениям, некоторым результатам МРТ, выраженности аффективных симптомов, клиническому течению и реакции на стабилизаторы настроения, такие как литий.

ШИЗОФРЕНИЯ И БИПОЛЯРНОЕ РАССТРОЙСТВО – ОДНО ЗАБОЛЕВАНИЕ ИЛИ ДВА?

A. Чем они похожи?

• Больные чаще рождаются зимой и весной.

• Больные чаще госпитализируются (в том числе повторно) в летний период.

• Больные имеют перинатальные осложнения и дерматоглифические аномалии, что позволяет предположить внутриутробное происхождение некоторых случаев.

• Гены на сходных хромосомах (например, 10, 13, 18, 22) предположительно вовлечены в оба расстройства.

• При обоих расстройствах у некоторых людей отмечается усиление отклонений в развитии, включая задержку моторного и языкового развития, проблемы с образованием.

• Имеются неврологические признаки, такие как ухудшение координации, хотя они более выражены при шизофрении.

• При МРТ-исследовании у больных наблюдаются увеличенные желудочки головного мозга и аномалии серого вещества, хотя при шизофрении они, как правило, более выражены.

• Оба заболевания могут иметь ярко выраженные психотические симптомы, такие как бред и галлюцинации.

• Оба состояния поддаются лечению антипсихотическими препаратами.

B. Чем они отличаются?

• Биполярные расстройства чаще встречаются в группах с более высоким социальным статусом.

• Шизофрения раньше и сильнее поражает мужчин, в то время как биполярное расстройство имеет наибольшее распространение среди женщин.

• Генетические факторы играют более важную роль при биполярном расстройстве.

• Люди с биполярным расстройством чаще происходят из семей, где есть другие члены с таким же диагнозом, а люди с шизофренией – в семьях, где уже есть больные шизофренией, но есть и исключения из этого правила.

• Географическая и, возможно, генетическая кластеризация случаев более заметна при биполярном расстройстве.

• Шизофрения вызывает более выраженную и более генерализованную нейропсихологическую дисфункцию, особенно в тестах на память и функцию лобных долей.

• Многие люди с биполярным расстройством добились известности в искусстве благодаря своему творчеству.

• На МРТ при шизофрении наблюдается большее уменьшение объёма мозга и специфическое уменьшение структур медиальной височной доли (например, гиппокампа), в то время как при биполярном расстройстве больше гиперинтенсивности белого вещества.

• Хотя считается, что нейротрансмиттеры участвуют в обоих расстройствах, при биполярном расстройстве в большей степени задействован серотонин, а при шизофрении – дофамин.

• С клинической точки зрения биполярное расстройство гораздо чаще имеет рецидивирующее и ремитирующее течение с периодами нормального состояния.

• Аффективные симптомы, то есть расстройства настроения (депрессия, мания), гораздо чаще встречаются при биполярном расстройстве.

• Биполярное расстройство можно успешно лечить стабилизаторами настроения (например, литием), часто без применения других лекарств, но это не относится к шизофрении.

• Электросудорожная терапия (ЭСТ) более эффективна при биполярном расстройстве.

Рекомендуем прочитать

Birur, B., N.V. Kraguljac, et al. “Brain Structure, Function, and Neurochemistry in Schizophrenia and Bipolar Disorder – a Systematic Review of the Magnetic Resonance Neuroimaging Literature.” NZO Schizophrenia 3 (2017). https://dx-doi-org.lrcl.usuhs.edu/10.1038%2Fs41537-017-0013-9

Carpenter, W.T. Jr., D.W. Heinrichs, and A.M.I. Wagman. “Deficit and Nondeficit Forms of Schizophrenia: The Concept.” Аmerican Journal of Psychiatry 145 (1988): 578–83.

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV. 4th ed. Washington, D.C.: American Psychiatric Association, 1994.

Dickey, C.C., R.W. McCarley, M.M. Voglmaier, et al. “Schizotypal Personality Disorder and MRI Abnormalities of Temporal Lobe Gray Matter.” Biological Psychiatry 45 (1999): 1393–1402.

Duke, P., and G. I loch man. A Brilliant Madviss: Living with Manic-Depressive Illness. New York: Bantam Books, 1992.

Jamison, K.R. An Unquiet Mind: A Memoir of Moods and Madness. New York: Vintage Books, 1995.

Ketter, T.A., P W. Wang, O.V. Becker, et al. “Psychotic Bipolar Disorders: Dimensionally Similar to or Categorically Different from Schizophrenia?” Journal of Psychiatric Research 8 (2004): 47–61.

Kirkpatrick, B., R.W. Buchanan, D.E. Ross, et al. “A Separate Disease within the Syndrome of Schizophrenia.” Archives of General Psychiatry 58 (2001): 165–71.

Lieberman, J.A., T.S. Stroup, D.O. Perkins, eds. Essentials of Schizophrenia. Washington: American Psychiatric Publishing, 2012.

Slater, E., and M. Roth. Clinical Psychiatry. Baltimore: Williams and Wilkins, 1969. This is the best textbook description of schizophrenia by a wide margin.

Soares, J.C., and S. Gershon, cd s. Bipolar Disorders: Basic Mechanisms and Therapeutic Implications of the scries Medical Psychiatry. New York: Marcel Dekker, 2000.

Taylor, M.A. “Are Schizophrenia and Affective Disorder Related? A Selected Literature Review’’ American Journal of Psychiatry 149 (1992): 22–32.

Torrey, E. F, and M.B. Knable. “Are Schizophrenia and Bipolar Disorder One Disease or Two? Introduction to the Symposium.” Schizophrenia Research 39 (1999): 93–94. The entire September 1999 issue of Schizophrenia Research (vol. 39, no. 2) is devoted to articles on this subject.

Torrey E. E, and M.B. Enable. Surviving Manic Depression: A Manual on Bipolar Disorder for Patients, Families and Providers. NewYork: BasicBooks, 2002.

Цитируемые источники

M. Coate, Beyond All Reason (Philadelphia: Lippincott, 1965), pp. 1–2.

C. S. Mellor, “First Rank Symptoms of Schizophrenia,” British Journal of Psychiatry 117 (1970): 15–23.

W. T. Carpenter, J.S. Strauss, and S. Muleh, “Are There Pathognomonic Symptoms in Schizophrenia?” Archives of General Psychiatry 28 (1973): 847–52.

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Washington, D.C.: American Psychiatric Association, 1994).

D. L. Rosenhan, “On Being Sane in Insane Places,” Science 179 (1973): 250–58.

R. L. Spitzer, “More on Pseudoscience in Science and the Case for Psychiatric Diagnosis,” Archives of General Psychiatry 33 (1976): 459–70.

S. S. Kety, “From Rationalization to Reason,” American Journal of Psychiatry 131 (1974): 957–63.

W. T. Carpenter Jr., D.W. Heinrichs, and A.M.I. Wagman, “Deficit and Nondeficit Forms of Schizophrenia: The Concept,” American Journal of Psychiatry 145 (1988): 578–83.

I. I. Goffman and T.D. Gould, “The Endophenotype Concept in Psychiatry: Etymology and Strategic Intentions,” American Journal of Psychiatry 160 (2003): 636–45.

J. van Os, R.J. Linscott, I. Myin-Germeys, et al., “A Systematic Review and Meta-Analysis of the Psychosis Continuum: Evidence for a Psychosis Proneness- Persistence- Impairment Model of Psychotic Disorder,” Psychological Medicine 39 (2008): 1–17.

R. Nuevo, S. Chatterji, E. Verdes, et al., “The Continuum of Psychotic Symptoms in the General Population: A Cross- National Study,” Schizophrenia Bulletin 38 (2012): 475–85.

D. B. Smith, “Can You Live with the Voices in Your Head?” New York Times Magazine, March 25, 2007, pp. 49–53.

3. Состояния, которые иногда путают с шизофренией

Меня утешает то, что я начинаю считать безумие такой же болезнью, как и все остальные, и принимаю его как таковое.

Винсент Ван Гог, из письма к брату Тео, 1889 год

Один из способов понять болезнь – описать, что она собой представляет, а это и было задачей предыдущей главы. Альтернативный вариант – описать, чем она не является. В случае с шизофренией это особенно важно сделать, поскольку в прошлом этот термин использовался широко и неточно как в массовой культуре, так и в медицине. Если мы хотим продвинуться в понимании этого заболевания, то прежде всего должны чётко представлять, о чём идёт речь.

Раздвоение личности

Шизофрения не связана с раздвоением личности, хотя многие ошибочно считают, что это именно так. Раздвоение личности, как показано в фильмах «Сибилла» или «Три лица Евы», официально называется диссоциативным расстройством. Оно встречается гораздо реже, чем шизофрения, возникает почти исключительно у женщин, и в большинстве случаев считается реакцией на сексуальное или физическое насилие в детстве.

В последние годы диссоциативное расстройство стало модным диагнозом среди некоторых психиатров и применяется к людям с самыми разнообразными симптомами. Это особенно влияет на людей с высокой внушаемостью. Однако компетентный специалист в области психического здоровья никогда не должен путать диссоциативное расстройство с шизофренией.

Психоз, вызванный наркотиками: может ли употребление марихуаны привести к шизофрении?

Широко известно, что злоупотребление многими наркотиками может вызывать симптомы, схожие с шизофренией. Даже после приёма такого сравнительно лёгкого наркотика, как марихуана, человек может испытывать странные телесные ощущения, терять ощущение границ своего тела и испытывать параноидальные галлюцинации. Некоторые люди отказываются от употребления марихуаны, потому что она вызывает неприятное параноидальное состояние после каждого употребления. Более сильные наркотики, такие как ЛСД и «ангельская пыль», регулярно вызывают галлюцинации (хотя они чаще бывают зрительными, чем слуховыми), бред и нарушения мышления. Иногда эти симптомы становятся настолько сильными, что человека приходится госпитализировать, и если неизвестно, что он употребляет наркотики, ему по ошибке могут поставить диагноз «шизофрения». Амфетамины (спиды), в частности, известны тем, что вызывают проходящие симптомы, которые могут быть идентичны симптомам шизофрении. В последние годы наблюдается всё больше таких случаев, поскольку эпидемия метамфетамина распространилась в сельских районах Америки.

Естественно, возникает вопрос, может ли злоупотребление наркотиками привести к развитию шизофрении, и его часто задают семьи и родственники пациентов с этим заболеванием. В настоящее время существует множество доказательств того, что хроническое и многократное употребление многих психотропных препаратов может повреждать мозг, нарушать интеллектуальные функции и память, а также усугублять симптомы человека, уже страдающего шизофренией.

Однако вопрос о том, могут ли наркотики вызывать шизофрению, остаётся неясным. В последние годы несколько европейских специалистов утверждают, что марихуана способна на это, и ссылаются на результаты нескольких исследований, которые показывают связь между употреблением марихуаны и шизофренией. В 2016 году Гейдж и другие* проанализировали все доказательства (см. «Рекомендуем прочитать») и пришли к выводу, что, хотя эта тема постоянно поднимается, «установить причинно-следственные связи на основе данных наблюдений проблематично». Скептики указывают на широкое распространение марихуаны в 1960-х годах и утверждают, что если её употребление вызывает шизофрению, то по Калифорнии уже должна была пронестись эпидемия. Их оппоненты отвечают, что марихуана, доступная сегодня, в пять раз сильнее той, что была в 1960-х годах. Подобные вопросы особенно актуальны сейчас, когда Соединённые Штаты Америки идут по пути легализации марихуаны. Очевидно, что употребление данного наркотика, особенно в больших количествах, может привести к более раннему развитию шизофрении у людей, предрасположенных к этому заболеванию. Таким образом, у тех, кто употребляет марихуану, заболевание проявляет себя раньше. Также очевидно, что употребление марихуаны больными шизофренией приводит к худшему исходу.

Почему же шизофрения начинает проявлять себя после употребления психотропных препаратов? Ответ состоит из двух частей. Во-первых, и злоупотребление наркотиками, и начало шизофрении приходятся на один и тот же возрастной период – от конца подросткового до двадцати лет, когда очень многие пробуют выкурить первый «косяк». Если предположить, что между злоупотреблением наркотиками и шизофренией нет никакой связи, то всё равно следует ожидать, что значительное число людей, страдающих шизофренией, также пробовали наркотики, изменяющие сознание.

Во-вторых, что более важно, ранние симптомы шизофрении толкают людей к приёму наркотиков, чтобы рационализировать пугающий опыт. Например, человек впервые слышит голоса в голове, что вызывает в нём сильную тревогу. Чтобы справиться с ней, он начинает употреблять гашиш, «ангельскую пыль» или другой подобный наркотик, и это даёт ему убедительную причину, объясняющую голоса. Таким образом, употребление наркотиков может отсрочить неприятную «правду», которая заключается в том, что с разумом что-то идёт не так, что человек в буквальном смысле сходит с ума. Наркотики, а также алкоголь могут частично облегчить симптомы. В этих случаях можно сказать, что человек лечит себя сам, об этом мы поговорим в главе 10.

Лучшее исследование связи употребления наркотиков с началом шизофрении было проведено докторами Хамбрехтом и Хафнером в Германии. Они обследовали 232 человека, переживших первый эпизод шизофрении, и обнаружили, что 14 % из них употребляли наркотики, преимущественно марихуану. Среди них 21 % употреблял наркотики до появления симптомов шизофрении, 35 % начали употреблять в тот же месяц, когда начались симптомы, а 38 % не употребляли по крайней мере в течение месяца после начала заболевания.

Родственники людей, у которых развивается шизофрения, часто не знают о самых ранних симптомах заболевания. Не имея представления об истинной причине, они видят лишь, что близкий человек начинает злоупотреблять всё более тяжёлыми наркотиками. Через три-шесть месяцев человеку ставят диагноз «шизофрения», и семья сразу же делает вывод, что причиной заболевания стало злоупотребление наркотиками. Такие рассуждения также снимают с них бремя вины, поскольку дают понять, что они не имеют к диагнозу никакого отношения. Это особенно «привлекательная» причина для родственников, если специалист в области психического здоровья предполагает, что причиной возникновения болезни стали проблемы в воспитании или недостаток общения в семье. В таких случаях аргумент «наркотики – причина шизофрении» становится попыткой защититься.

Тед был перспективным студентом колледжа, жизнь которого была спланирована наперёд. В середине второго курса у него начались приступы эйфории, странные телесные ощущения и мысли о том, что он послан спасти мир. Его успеваемость резко упала, он начал ходить в церковь каждый день, а затем употреблять ЛСД. До этого он лишь изредка пробовал марихуану на вечеринках. Сосед по комнате, руководство колледжа и, наконец, родители были встревожены его пристрастием к наркотикам. В том же месяце он был помещён в местную больницу с симптомами явной шизофрении. Его родители считают, что это было вызвано употреблением наркотиков, и никто до сих пор не смог убедить их в обратном.

Психоз, вызванный рецептурными препаратами

Наше общество – это общество наркоманов: молодёжь злоупотребляет наркотиками, а пожилые люди – огромным количеством рецептурных препаратов. Достаточно открыть аптечку в любом американском доме, чтобы увидеть изобилие, которое так и тянет принять что-нибудь внутрь.

Многие из этих препаратов способны вызывать психотические симптомы как побочный эффект: от спутанности сознания, депрессии до параноидального бреда или галлюцинаций. В большинстве случаев галлюцинации будут исключительно зрительными, что позволит предположить, что симптомы вызваны наркотиками или другими органическими заболеваниями. Реже – слуховыми, и тогда у пациента может возникнуть впечатление, что у него внезапно началась классическая шизофрения. Поэтому при любом первом эпизоде психоза врач всегда должен задавать вопрос: «Какие лекарства вы принимаете?»

Если симптомы психоза являются побочным действием рецептурных препаратов, то они почти всегда проявят себя сразу, в начале приёма. Проходят они так же быстро – стоит только прекратить принимать препарат. Чаще всего подобные симптомы могут возникнуть у пожилых людей при приёме слишком большой дозы. Лекарства, которые иногда приводят к бреду или галлюцинациям и поэтому могут вызвать клиническую картину, которую можно спутать с шизофренией, перечислены в таблице выше. Несомненно, есть и другие, и, если конкретный препарат не указан в этом списке, это не значит, что он не может вызывать подобные симптомы. Взаимодействие двух или более препаратов также может вызывать подобные симптомы. Этот список взят из журнала Medical Letter (том 50 за 5 декабря 2008 года) и содержит аналоговые лекарственные препараты (дженерики) с указанием торговой марки в скобках. Многие из этих препаратов также имеют дополнительные торговые названия.

Психоз, вызванный другими заболеваниями

Существует несколько заболеваний организма, которые могут вызывать симптомы, схожие с шизофренией. В большинстве случаев двусмысленности не возникает, поскольку болезнь чётко диагностируется; в некоторых случаях, однако, может возникнуть некоторая путаница, особенно на ранних стадиях заболевания.

Существует множество споров о том, как часто другие заболевания имитируют шизофрению и остаются незамеченными. В широко цитируемом исследовании Холл и его коллеги из Техаса обследовали 38 госпитализированных пациентов с шизофренией и обнаружили, что у 9 % из них было заболевание, которое «вызвало или усугубило» шизофрению. С другой стороны, Коран и его коллеги из Калифорнии тщательно изучили 269 пациентов с шизофренией и обнаружили только одного пациента с недиагностированным заболеванием (височная эпилепсия), которое, очевидно, и вызывало симптомы, похожие на шизофрению. В одном британском исследовании из 318 пациентов, поступивших в больницу с диагнозом «шизофрения», 8 % «имели предшествующие органические нарушения головного мозга». В другой британской работе из 268 пациентов, впервые поступивших в больницу с шизофренией, у менее 6 % были обнаружены органические заболевания. Посмертное исследование 200 пациентов с шизофренией «выявило, что органическое заболевание головного мозга, вероятно, являлось причиной в 11 % случаев». Очевидно, что существует небольшая подгруппа пациентов с шизофренией, у которых есть другие медицинские заболевания, вызывающие аналогичные симптомы, и что некоторые из этих заболеваний поддаются лечению. Наиболее существенными из них являются следующие:

Опухоли головного мозга. Опухоли гипофиза особенно часто вызывают симптомы шизофрении, но и другие опухоли (например, менингиома височной доли) также могут это делать. Обычно они обнаруживаются на МРТ и поддаются хирургическому лечению на ранних стадиях.

Вирусный энцефалит. Давно известно, что вирусный энцефалит может вызывать симптомы, похожие на шизофрению. Становится всё более очевидным, что энцефалит иногда имитирует шизофрению на ранних стадиях заболевания, до того как проявятся другие признаки и симптомы энцефалита, но как часто это происходит – неизвестно. Изучение двадцати двух таких случаев выявило целый ряд вирусов, способных на подобное, включая вирус простого герпеса, вирус Эпштейна – Барр, цитомегаловирус, корь, вирус Коксаки и лошадиный энцефалит. Это заболевание в большинстве случаев можно диагностировать с помощью люмбальной пункции и ЭЭГ. Вероятно, вирусный энцефалит также является причиной многих случаев кратковременных психотических расстройств, шизофреноподобных синдромов, которые длятся всего несколько дней. Дополнительное обсуждение возможной связи вирусов с шизофренией можно найти в главе 5.

Височная эпилепсия. Взаимосвязь между эпилепсией и шизофренией остаётся спорным вопросом на протяжении многих лет. Поступали сообщения о том, что эпилепсия и шизофрения имеют общие предрасполагающие гены, а также о том, что частота появления шизофрении повышена среди людей с эпилепсией, и наоборот. Однако существует единое мнение, что один из видов эпилепсии – височная – часто вызывает симптомы, похожие на шизофрению. Одно исследование показало, что 17 % пациентов с височной эпилепсией имели некоторые симптомы шизофрении.

Церебральный сифилис. Хотя сифилис не так распространён, как в прошлом, не следует забывать, что он может вызывать шизофреноподобные симптомы. В 2004 году в одной государственной психиатрической больнице было зафиксировано три таких случая. Обычный анализ крови предупредит о вероятности сифилиса, а люмбальная пункция подтвердит диагноз.

Рассеянный склероз. На ранних стадиях рассеянного склероза обычно наблюдаются депрессия и ухудшение умственных способностей. Иногда могут проявляться и симптомы шизофрении, как в случае с одной женщиной, у которой в течение десяти лет наблюдались симптомы параноидальной шизофрении, прежде чем в полной мере проявился рассеянный склероз.

Болезнь Хантингтона. Шизофрения, как утверждается, является «распространённым первоначальным диагнозом» и «наиболее частым сохраняющимся ошибочным диагнозом» при болезни Хантингтона – генетическом заболевании, начинающемся в середине жизни. Как только у пациента появляются хореиформные движения, правильный диагноз становится очевидным.

СПИД. Это новейшее дополнение к списку заболеваний, которые могут вызывать симптомы, напоминающие шизофрению. Было точно установлено, что проявления СПИДа могут иногда напоминать шизофрению или биполярное расстройство из-за воздействия вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) на мозг. Тест на ВИЧ должен быть включён во все рутинные диагностические обследования при первой госпитализации по поводу серьёзных психических заболеваний.

Другие заболевания. Было зарегистрировано большое количество других заболеваний, которые иногда проявляются симптомами, схожими с шизофренией. Среди них есть те, что перечислены в таблице ниже.

Для тех, кто интересуется заболеваниями, которые могут имитировать шизофрению, см. публикации Коулмана и Гиллберга, Дэвисона и Лишмана, приведённые в конце этой главы.

Психоз, вызванный травмой головы

Вопрос о том, могут ли травмы головы вызывать психоз, горячо обсуждается уже более двухсот лет. В 1800 году Джеймс Хэдфилд, страдавший психозом и стрелявший в короля Георга во время неудачного покушения, был оправдан как невменяемый, поскольку за шесть лет до этого получил тяжёлую травму головы. Присяжным было предложено взглянуть на внешнюю оболочку мозга Хэдфилда, всё ещё видимую через отверстие в его черепе.

Серьёзные изменения личности, включая возникновение психоза, были чётко зафиксированы в исследованиях проникающих травм головы во время франко-прусской и русско-финской войн. Однако до сих пор не решён вопрос о том, как часто травма головы вызывает психоз, насколько тяжёлой должна быть травма, какие участки мозга при этом затрагиваются и насколько длительным может быть период между травмированием и началом психоза.

Есть некоторые свидетельства того, что тяжёлые травмы головы могут способствовать возникновению шизофрении у некоторых людей, однако это крайне маловероятно, если человек не находился без сознания в течение как минимум нескольких часов после получения травмы. Кроме того, большинство травм, которые могут привести к психозу, затрагивают лобные и особенно височные доли. МРТ-исследование трёх человек с шизофреноподобным психозом показало, что у всех троих были обнаружены аномалии в левой височной доле.

Основная проблема возникает при попытке определить, связана ли травма головы с началом психоза. Поскольку и первое, и второе чаще встречаются у молодых людей, время от времени они совпадают. Когда семья ищет объяснение появлению симптомов шизофрении у близкого человека, то может связывать их с травмированием головы. Ещё больше усложняет ситуацию тот факт, что люди, у которых развиваются ранние симптомы шизофрении, могут совершать иррациональные поступки, которые приводят к травме головы. И так как родственники могут не знать о проявившемся психозе достаточно продолжительное время, начало шизофрении прочно связывается в их понимании с травмой. Наконец, самый сложный вопрос: приводит ли травма к психозу в результате прямого повреждения мозга или она действует как сильный стрессовый фактор, последняя капля, переполнившая чашу?

Психоз с умственной отсталостью

Умственная отсталость – это нарушение когнитивных функций, измеряемых коэффициентом интеллекта (IQ). В зависимости от уровня IQ умственная отсталость подразделяется на лёгкую (от 50 до 70), умеренную (от 35 до 49), тяжёлую (от 20 до 34) и глубокую (ниже 20). Она может быть вызвана хромосомными аномалиями (например, синдромом Дауна), метаболическими заболеваниями (например, фенилкетонурией) или повреждением мозга по любой причине как до, так и после рождения. У большинства людей, страдающих шизофренией, наблюдается лёгкое снижение IQ, о чём свидетельствуют тесты на когнитивные навыки, фиксирующие их ухудшение. Также врождённый IQ таких людей не обязательно нарушен, но нарушена способность его демонстрировать (см. главу 12).

У некоторых людей могут присутствовать одновременно и шизофрения, и умственная отсталость, причём они могут возникнуть независимо друг от друга или же быть связаны общей причиной повреждения мозга. В этом случае человек не может получить адекватный уход, поскольку лечебные учреждения организованы для людей либо с психическими заболеваниями, либо с умственной отсталостью. В большинстве штатов таких пациентов передают из одного учреждения в другое, каждое из которых снимает с себя ответственность, а сам человек вынужден чувствовать себя как прокажённый. Родственники таких людей часто совершают настоящий подвиг, ухаживая за ними на дому самостоятельно, при минимальной помощи со стороны специалистов в области психического здоровья или вообще без неё.

Самым известным примером сочетания умственной отсталости и психоза была Розмари Кеннеди, сестра Джона, Роберта и Эдварда Кеннеди. В детстве она была признана слабоумной, но в итоге смогла достичь в развитии уровня пятиклассника. Однако в возрасте двадцати одного года у неё начался психоз, похожий на шизофрению, что встревожило её семью. Поскольку в 1941 году антипсихотические препараты ещё не были доступны, ей была сделана хирургическая лоботомия, результаты которой оказались катастрофическими, потому что вызвали сильную заторможенность и повреждение мозга. До самой смерти Розмари была заключена в частный женский монастырь.

Детский аутизм

Детский аутизм является заболеванием мозга, которое диагностируется в младенческом возрасте. Считается, что оно не связано с шизофренией, проявляется в первые два с половиной года жизни ребёнка, характеризуется сильной социальной замкнутостью (ребёнок сопротивляется, когда его держат на руках или просто касаются), задержкой речевого развития, аномальной реакцией на сенсорные сигналы (звуки могут ошеломлять ребёнка), увлечением неодушевлёнными предметами (кухонным краном, собственной тенью) или повторяющимися действиями (например, кружением). Аутизм встречается примерно у четырех детей на 10 000, то есть в двадцать раз реже, чем шизофрения. Одно время считалось, что аутизм чаще встречается в группах с более высоким социальным статусом, но это было опровергнуто. У мальчиков он диагностируется в четыре раза чаще, чем у девочек, а последние исследования показывают, что заболеваемость аутизмом в США увеличивается.

Аутизм представляет собой совокупность заболеваний, а не одно конкретное. Среди них более мягкие формы – синдром Ретта, встречающийся только у девочек, и синдром Аспергера, при котором сохраняется нормальное развитие речи. Аутизм также может наблюдаться у детей с синдромом ломкой Х-хромосомы, фенилкетонурией, вирусным энцефалитом и другими заболеваниями, также аутизм обычно сопровождается эпилепсией. Примерно половина детей с аутизмом может иметь ту или иную степень умственной отсталости, большой процент также слепнут или глохнут.

Доказательства того, что аутизм, как и шизофрения, имеет биологические причины, в последние годы становятся всё более убедительными. Старая психогенная теория «матери-холодильника» по Каннеру, как и другие, подобные ей, теперь полностью дискредитированы, как и утверждения, что некоторые детские вакцины могут вызывать это расстройство. Определённо существует генетический компонент аутизма: в мозгу таких детей наблюдаются невропатологические аномалии, особенно в мозжечке. Однако в одних исследованиях МРТ показала аномалии, а в других – нет. Также были обнаружены отклонения в эндокринной функции и биохимическом анализе крови. Одно из самых интересных открытий, которое может иметь отношение к причинам возникновения аутизма, заключается в том, что матери, родившие таких детей, сообщают о необычно высокой частоте кровотечений во время беременности по сравнению с контрольной группой.

Для лечения аутизма используются различные лекарственные препараты, но успех пока незначителен. Специализированное обучение, по-видимому, приводит к некоторому улучшению поведения. Известны случаи, когда дети «перерастают» проблему и живут практически полноценной жизнью, но их очень мало. Подобным исключением является Темпл Грандин, которая получила докторскую степень и работала доцентом на кафедре животноводства в Университете штата Колорадо. Она описала свою болезнь в книге «Я думаю картинками»¹³. Большинство же детей, вырастая, приобретают черты взрослой шизофрении с акцентом на негативные симптомы (например, замкнутость, уплощение эмоций, бедность мыслей), а не на позитивные (бред, галлюцинации).

Отличить детский аутизм от детской шизофрении в большинстве случаев несложно. Аутизм почти всегда начинается в возрасте до двух с половиной лет, в то время как шизофрения редко встречается в возрасте до пяти лет и нетипично – в возрасте до десяти лет. У ребёнка с аутизмом будут наблюдаться ярко выраженная замкнутость, отставание в развитии речи и повторяющиеся действия, а у ребёнка с шизофренией – бред, галлюцинации и нарушения мышления. Отсталость в развитии проявится у половины детей с аутизмом, чего не скажешь о детях с шизофренией. У последних в семье скорее всего будут иметься другие случаи заболевания, а вот у детей с аутизмом – нет.

Антисоциальные расстройства личности и сексуальные хищники

Путаницы между антисоциальными расстройствами личности, сексуальными хищниками и шизофренией быть не должно, но она имеет место быть из-за некоторых судебных решений. Лица с антисоциальным расстройством личности проявляют повсеместное пренебрежение к другим людям: они демонстративно лгут, нарушают законы, причиняют вред другим людям и при этом не испытывают угрызений совести за свои действия. Их также называют социопатами, психопатами и обычными преступниками. При этом часть людей с антисоциальными расстройствами личности также имеют сексуальные проблемы, которые толкают их на изнасилования или охоту на детей (педофилию). Их обычно называют сексуальными хищниками.

В 1994 году в штате Канзас был принят закон, разрешающий бессрочное заключение сексуально агрессивных хищников в государственных психиатрических больницах. Этот закон был поддержан Верховным судом США в 1997 году и получил название «решение Хендрикса». Если раньше с сексуально агрессивными хищниками разбирались в системе уголовного правосудия и приговаривали к тюремному заключению, то теперь они отбывают наказание в психиатрических больницах. В то же время многие люди с шизофренией, выписанные из психиатрических больниц, но не получающие лечения, совершают преступления вследствие своего заболевания и попадают в тюрьму. Такой круговорот, то есть когда преступников помещают в психиатрические больницы, а психиатрических пациентов – в тюрьмы, привёл не только нас к выводу, что система психиатрической помощи в США страдает расстройством мышления в большей степени, чем подавляющее число пациентов.

Не существует взаимосвязи между антисоциальным расстройством личности, сексуально агрессивным поведением и шизофренией. В одном из исследований говорится, что частота с которой антисоциальное расстройство личности встречается среди родственников людей, страдающих шизофренией, не выше, чем среди населения в целом. Есть ли у людей с антисоциальным расстройством личности и сексуально агрессивных хищников повреждения в мозгу, ещё предстоит выяснить. Если это так, то они почти наверняка отличаются от повреждений, которые возникают при шизофрении.

Культурно обусловленное психотическое поведение

Иногда возникает путаница между шизофренией и культурно-индуцированными или истерическими психозами. Это изменённое состояние сознания, в которое человек обычно входит добровольно. Находясь в этом изменённом состоянии сознания, он может проявлять симптомы, внешне напоминающие шизофрению. Например, человек может жаловаться на изменённые телесные ощущения и галлюцинации, а также вести себя возбуждённо и иррационально. В Соединённых Штатах эти состояния чаще всего наблюдаются у людей, которые связаны с фундаменталистскими религиозными службами. В других культурных группах и странах эти состояния известны под такими названиями, как мотыльковое безумие (индейцы навахо), психоз вендиго (индейцы кри и оджибва), зар (Ближний Восток), коро (Китай), сусто (Латинская Америка), лата (Юго-Восточная Азия) и а́мок (во всем мире):

Сеселия вела совершенно нормальную жизнь за исключением ежемесячных всенощных богослужений в своей фундаменталистской церкви. Во время богослужения она утверждала, что слышит голоса, обращающиеся к ней, часто говорила на неведомых языках и иногда вела себя дико и неадекватно, так что другим приходилось её сдерживать. Другие члены общины относились к ней со страхом и благоговением, подозревая, что она одержима духами.

Таким людям, как Сеселия, не следует приписывать шизофрению, если нет других симптомов заболевания. Однако иногда люди, страдающие шизофренией, притягиваются к фундаменталистским религиозным группам или религиозным культам, поскольку там часто ценится слышание голосов или говорение на неведомых языках.

Рекомендуем прочитать

Achte, К.A., E. Hillbom, and V. Aalberg. “Psychoses Following War Brain Injuries.” Acta Psychiatrica Scandinavica 45 (1969): 1–18.

Clarke, M.C., A. Tanskanen, M.O. Huttunen, et al. “Evidence for Shared Susceptibility to Epilepsy and Psychosis: A Population-Based Family Study.” Biological Psychiatry 71 (2012): 836–39.

Coleman, M., and C. Gillberg. The Biology of the Autistic Syndromes. New York: Praeger, 1985.

Coleman, M., and C. Gillberg. The Schizophrenias: A Biological Approach to the Schizophrenia Spectrum Disorders. New York: Springer, 1996.

David, A.S., and M. Prince, “Psychosis Following Head Injury: A Critical Review.” Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 76 (2005): 53–60.

Davison, K. “Schizophrenia-like Psychoses Associated with Organic Cerebral Disorders: A Review.” Psychiatric Developments 1 (1983): 1–34. Ранняя версия статьи, на которую ссылаются множество исследователей, была напечатана Davison and C.R. Bagley под названием “Schizophrenia-like Psychoses Associated with Organic Disorders of the Central Nervous System” in Current Problems in Neuropsychiatry, edited by R.N. Herrington. Ashford, England: Headley Brothers, 1969.

De Hert, M., M. Wampers, T. Jendricko, et al. “Effects of Cannabis Use on Age at Onset in Schizophrenia and Bipolar Disorder.” Schizophrenia Research 126 (2011): 270–76.

*Gage, S.H., M. Hickman, and S. Zammit, "Association Between Cannabis and Psychosis: Epidemiologic Evidence.” Biological Psychiatry 79 (2016): 549–556.

Grandin, T. Thinking in Pictures. New York: Vintage Books, 1996.

Hambrecht, M., and H. Hafner. “Substance Abuse and the Onset of Schizophrenia.” Biological Psychiatry 40 (1996): 1155–63.

Lishman, W.A. Organic Psychiatry: The Psychological Consequences of Cerebral Disorder. Oxford: Blackwell Science, 1998.

McGrath, J., J. Welham, J. Scott, et al. “Association Between Cannabis Use and Psychosis-Related Outcomes Using Sibling Pair Analysis in a Cohort of Young Adults.” Archives of General Psychiatry 67 (2010): 440–47.

Molloy, C., R.M. Conroy, D.R. Cotter, et al. “Is Traumatic Brain Injury a Risk Factor for Schizophrenia? A Meta-Analysis of Case-controlled Population-based Studies.” Schizophrenia Bulletin 37 (2011): 1104–10.

Torrey, E.F. “Functional Psychoses and Viral Encephalitis.” Integrative Psychiatry 4 (1986): 224–36.

Цитируемые источники

J. Rewald, Post-Impressionism: From van Gogh to Gauguin (New York: Museum of Modern Art, 1962), p. 320.

J. McGrath, J. Welham, J. Scott, et al., “Association between Cannabis Use and Psychosis-Related Outcomes Using Sibling Pair Analysis in a Cohort of Young Adults,” Archives of General Psychiatry 67 (2010): 440–47

M. De Hert, M. Wampers, T. Jendricko, et al., “Effects of Cannabis Use on Age at Onset in Schizophrenia and Bipolar Disorder,” Schizophrenia Research 126 (2011): 270–76.

M. Harbrecht and H. Häfner, “Substance Abuse and the Onset of Schizophrenia,” Biological Psychiatry 40 (1996): 1155–63.

R. C.W. Hall, E.R. Gardner, S.K. Stickney, et al., “Physical Illness Manifesting as Psychiatric Disease,” Archives of General Psychiatry 37 (1980): 989–95.

L. M. Koran, H.C. Sox, K.I. Marton, et al., “Medical Evaluation of Psychiatric Patients,” Archives of General Psychiatry 46 (1989): 733–40.

K. Davison, “Schizophrenia-like Psychoses Associated with Organic Cerebral Disorders: A Review,” Psychiatric Developments 1 (1983): 1–34.

E. C. Johnstone, J.F. Macmillan, and T.J. Crow, “The Occurrence of Organic Disease of Possible or Probable Aetiological Significance in a Population of 268 Cases of First Episode Schizophrenia,” Psychological Medicine 17 (1987): 371–79.

E. F. Torrey, “Functional Psychoses and Viral Encephalitis,” Integrative Psychiatry 4 (1986): 224–36.

S. Saik, J.E. Kraus, A. McDonald, et al., “Neurosyphilis in Newly Admitted Psychiatric Patients: Three Case Reports,” Journal of Clinical Psychiatry 65 (2004): 919–21.

A. G. Awad, “Schizophrenia and Multiple Sclerosis,” Journal of Nervous and Mental Disease 171 (1983): 323–24.

N. Buhrich, D.A. Cooper, and E. Freed, “HIV Infection Associated with Symptoms Indistinguishable from Functional Psychosis,” British Journal of Psychiatry 152 (1988): 649–53.

A. S. Nielsen, P.B. Mortensen, E. O’Callaghan, et al., “Is Head Injury a Risk Factor for Schizophrenia?” Schizophrenia Research 55 (2002): 93–98.

G. E. Jaskiw and J.F. Kenny, “Limbic Cortical Injury Sustained during Adulthood Leads to Schizophrenia-like Syndrome,” Schizophrenia Research 58 (2002): 205–12.

P. Buckley, J.P. Stack, C. Madigan, et al., “Magnetic Resonance Imaging of Schizophrenia- like Psychoses Associated with Cerebral Trauma: Clinicopathological Correlates.” American Journal of Psychiatry 150 (1993):146–48.

E. F. Torrey, Nowhere to Go (New York: Harper and Row, 1988), pp. 102–6.

J. Rimmer and B. Jacobsen, “Antisocial Personality in the Biological Relatives of Schizophrenics.” Comprehensive Psychiatry 21 (1980): 258–62.

4. Начало, течение и прогноз

Болезнь, которая расстраивает чувства, извращает разум и приводит страсти в дикое смятение, которая поражает человека в его сущностной природе, обрушивает столько страданий на голову своих жертв и порождает столько социального зла, заслуживает исследования по достоинству, как статистическими, так и другими методами… Мы можем обнаружить причины безумия, законы, которые регулируют его течение, обстоятельства, под влиянием которых оно появляется, и либо предотвратить его визиты, либо смягчить их тяжесть; возможно, в будущем избавить человечество от его последствий, а если это невозможно, то, во всяком случае, обеспечить страдальцам своевременное лечение.

Доктор Уильям Фарр, 1841 год

Когда человеку впервые ставят диагноз «шизофрения», у него и его семьи возникает множество вопросов. Можно ли было заметить намёки на болезнь в детстве? Каковы её самые ранние симптомы и не остались ли они без внимания по какой-то причине? Каковы шансы на полное выздоровление? Будет ли человек самостоятельным через десять или тридцать лет? Неужели он проведёт бо́льшую часть своей жизни в психиатрической больнице или доме престарелых? Это важные вопросы, поскольку от ответов на них зависит, как больной шизофренией и его семья будут планировать будущее.

Предвестники из детства

Исследователи давно предположили, что самые ранние проявления шизофрении приходятся на детство. Джон Хокс, выдающийся английский врач, отметил в 1857 году, что «вполне вероятно, топливо для разжигания болезни было заложено задолго до её вспышки». Аналогичным образом Эмиль Крепелин в 1919 году заметил, что «у многих пациентов с детства наблюдаются определённые психические особенности».

Официальные поиски детских предвестников шизофрении относятся к 1930-м годам, однако именно в последние десятилетия на эту тему был получен огромный объём информации. Многие из лучших исследований охватывали большие группы детей, родившихся в определённое время, интенсивно изучали их и тестировали. Сейчас, когда многие из этих испытуемых давно достигли возраста, в котором возможно активное развитие шизофрении, особенно полезно изучить эти ранние записи и сравнить тех, кто страдает заболеванием, и тех, кто этого избежал. Самая большая исследовательская группа в рамках Национального совместного перинатального проекта (англ. National Collaborative Perinatal Project) насчитывает 55 000 детей, родившихся в США в период с 1959 по 1966 год, чуть меньшие группы были аналогично изучены в Великобритании, Швеции, Финляндии, Дании, Новой Зеландии и Израиле.

Эти исследования показывают, что существует подгруппа детей, примерно четверть или треть тех, у кого впоследствии развивается шизофрения, которые в детстве отличаются от других. У таких детей отмечаются:

1. Задержка развития в младенчестве (например, ребёнок поздно начал ходить и говорить).

2. Больше языковых и речевых проблем.

3. Плохая координация (например, ребёнку хуже даётся спорт, чем другим, он получает низкие оценки по физкультуре).

4. Низкая успеваемость.

5. Низкие социальные навыки, отсутствие друзей.

Следует отметить, что это не предикторы конкретных случаев заболевания, а лишь выводы, основанные на статистическом объединении данных, которые показали группы. Большинство людей, у которых развивается шизофрения, не отличаются от других в детстве, и в одном исследовании, проведённом в Финляндии, даже было обнаружено, что непропорционально большое количество больных шизофренией особенно хорошо учились в школе. И наоборот, у многих детей с задержкой развития, проблемами с языком и речью, плохой координацией и оценками, слабыми социальными навыками шизофрения не развивается.

Также исследовались предвестники шизофрении у детей, рождённых от матерей, страдающих шизофренией (так называемые «исследования высокого риска», поскольку известно, что примерно у 13 % таких детей впоследствии разовьётся шизофрения), а также у однояйцевых близнецов. Например, в одном исследовании двадцати семи пар однояйцевых близнецов, в которых один страдал шизофренией, а другой был здоров, семь детей, у которых впоследствии развилась шизофрения, к пяти годам явно отличались от здорового близнеца. В одной паре оба близнеца умели завязывать шнурки в четыре года, но через год один из них потерял эту способность, а также у него развилась странная походка. Хотя на тот момент при обследовании ничего не было обнаружено, именно у этого близнеца в возрасте двадцати шести лет была диагностирована шизофрения.

Начало заболевания и ранние симптомы

Часто семьи спрашивают: «Как выявить ранние симптомы шизофрении?» (которые отличаются от рецидива заболевания, который обсуждается в главе 11). Этим вопросом тяготятся родители, которые воспитывают трудных детей-подростков, а также те семьи, в которых шизофрения диагностирована у старшего ребёнка, и они беспокоятся о младших.

Размышляя на эту тему, стоит помнить, что у начала шизофрении поразительно узкие возрастные границы: в Соединённых Штатах три четверти людей с шизофренией заболевают в возрасте от семнадцати до двадцати пяти лет. Появление ранних признаков до четырнадцати лет или после тридцати – явление необычное. При этом есть некоторые свидетельства, утверждающие, что возраст начала заболевания за последние сто пятьдесят лет сместился в пользу более раннего.

Почему начало шизофрении приходится именно на данную возрастную группу – неизвестно. Однако следует отметить, что и другие хронические заболевания головного мозга, такие как рассеянный склероз и болезнь Альцгеймера, имеют определённые возрастные диапазоны начала, и мы также не понимаем, с чем это связано. Есть предположения, что средний возраст начала шизофрении в США может быть моложе, чем в Европе, что возраст начала параноидной шизофрении старше, чем у других подтипов, и что средний возраст начала заболевания в США сейчас моложе, чем был в XIX веке. Особенно интересно исследование, показавшее, что начало шизофрении происходит раньше в странах, расположенных ближе к экватору, причём разница в среднем возрасте начала заболевания между странами, расположенными ближе (например, Колумбия) и дальше (например, Россия) от экватора, составляет десять лет.

Есть люди, для которых невозможно определить дату начала заболевания. Как отмечалось выше, члены семьи говорят такие вещи, как: «Она всегда отличалась от других детей» или «В детстве его учителя замечали, что он эксцентричен, и посоветовали нам пройти обследование». В таких случаях можно предположить, что процесс заболевания начался в раннем детстве, несмотря на то что полноценное расстройство мышления, бред и галлюцинации появились только в конце подросткового возраста или ближе к двадцати годам.

В связи с этим возникает вопрос: когда семьям, в которых растёт чудаковатый ребёнок, начинать беспокоиться? Известно, что большинство людей, у которых развивается шизофрения, проживают нормальное детство и не поддаются идентификации в раннем возрасте. Известно также, что у подавляющего большинства детей с необычным, странным поведением шизофрения не развивается, более того – многие из них вырастают лидерами. Проблема отделения эксцентричности нормального детства от ранних симптомов шизофрении особенно сложна в подростковом возрасте, примерно с одиннадцати до тринадцати лет, когда нормы поведения в целом приобретают странный характер. Обострение восприятия – распространённый симптом шизофрении, но многие ли подростки не испытывали подобных переживаний? Они становятся угрюмы, замкнуты, убеждены, что окружающие пристально за ними наблюдают, их одолевают апатия, потеря интереса к собственной внешности, озабоченность своим телом, неясность мыслей – всё это может быть как предвестниками надвигающейся шизофрении, так и обычным проявлением ранней взрослости и сопутствующих ей проблем. Поэтому семьям не следует беспокоиться по поводу каждой причуды своих детей, а скорее следует считать их нормальными, пока не будет доказано обратное. Это особенно сложно для родителей, у которых уже есть один ребёнок с диагнозом «шизофрения», но важно сохранять позитивный настрой. Пятнадцатилетнему подростку и так сложно, особенно если ему постоянно говорить: «Не мечтай. Твой брат делал так же и из-за этого заболел и попал в больницу».

Но в какой момент родители должны начать беспокоиться о том, что что-то может быть не так? Когда обычные «психические перипетии» ранней взрослости пересекают черту и переходят в область ранних симптомов шизофрении? Чтобы это выяснить, исследователи из Германии и Канады опросили множество людей, которые находятся на начальных стадиях шизофрении, и их родственников. Полученные результаты, а также данные других исследователей и мой собственный клинический опыт обобщены во врезке ниже. Самое важное слово в этом обобщении – «изменения»: в социальном поведении, режиме сна и питания, самообслуживании, успеваемости в школе или эмоциональных отношениях. Родители могут говорить: «За последние полгода Джон стал другим человеком» или «Никто из друзей Дженнифер больше не приходит, и она, похоже, не хочет ни с кем встречаться». В этой возрастной группе всегда следует рассматривать возможность употребления наркотиков, поэтому следует с осторожностью приписывать изменения такого рода шизофрении.

НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЁННЫЕ РАННИЕ СИМПТОМЫ ШИЗОФРЕНИИ, НАБЛЮДАЕМЫЕ ЧЛЕНАМИ СЕМЬИ

• депрессия;

• изменения в социальном поведении, особенно абстиненция;

• изменения в режиме сна или питания;

• подозрительность или ощущение, что люди говорят о нём;

• изменения в характере самообслуживания;

• изменения в школьной успеваемости;

• выраженная слабость, отсутствие энергии;

• головные боли или странные ощущения в голове;

• изменения в эмоциональных отношениях с семьёй или близкими друзьями;

• путаное, странное или причудливое мышление.

Следует подчеркнуть, что этот список включает ранние симптомы, которые могут наблюдать члены семьи, поскольку часто человек, находящийся на ранних стадиях шизофрении, может скрывать тревогу, беспокойство, трудности с концентрацией внимания и снижение уверенности в себе. Он также может слышать голоса (слуховые галлюцинации) в течение нескольких недель или месяцев, прежде чем члены семьи узнают об этом.