Kitabı oxu: «Psicoanálisis y justicia social»

1920
«LA POSICIÓN DEL MISMO POLICLÍNICO COMO CUARTEL
GENERAL DEL MOVIMIENTO PSICOANALÍTICO»

El 24 de febrero de 1920, Freud envió a su hija Mathilde y a su esposo, Robert Hollitscher, el hombre de negocios vienés, a la ceremonia de apertura del nuevo Poliklinik für Psychoanalytische Behandlung Nervöser Krankheiten de Berlín, el primer centro psicoanalítico ambulatorio designado específicamente como clínica gratuita. La apertura de la clínica fue «lo más gratificante en este momento», le escribió Freud a Ferenczi, y la presencia de Mathilde junto a otros miembros prominentes de la comunidad psicoanalítica agregó una medida de autoridad a la festividad.¹ El Poliklinik, tal como llegó a ser conocido, era el invento de Max Eitingon y Ernst Simmel. Su amigo y benefactor húngaro Anton von Freund había muerto justo un mes antes, el 20 de enero, dejándole a la IPA algún dinero pero, sobre todo, un legado mucho mayor en buenos trabajos inconclusos y el proyecto, ahora pospuesto, para una clínica gratuita en Budapest. «Hay noticias mucho mejores en Berlín que en Budapest —le comentaba Ernest Jones a su colega holandés Jan van Emden—: Tienen el dinero para el Policlínico».² Y en verdad Max Eitingon, adinerado y generoso, se hizo cargo allí donde Von Freund lo dejó, financiando con su propia fortuna la puesta en marcha de la nueva clínica, ahora reubicada en Berlín. Eitingon continuaría suscribiendo los gastos del local del Poliklinik de Berlín en continuo crecimiento, primero en Postdamerstrasse 29, hasta 1928, y luego en Wichtmanstrasse hasta su cierre forzoso en 1933.

La ceremonia de inauguración del Poliklinik el 14 de febrero resultó ser un acto espléndido: hubo música clásica, lectura de poemas, y odas a la investigación psicoanalítica. El Programme de festejos a lo largo del día presentó interpretaciones de los miembros y amigos de la Sociedad Psicoanalítica de Berlín, e incluyó una sonata para piano de Beethoven, algo de Chopin, piezas para piano y canto de Schubert y Schoenberg, y lieders de Hugo Wolf. Ernst Simmel leyó «Presentimiento» y «Locura» del Libro de las horas de Rilke. Abraham concluyó el día con el artículo sobre «El surgimiento del Poliklinik desde el inconsciente». Los temas del programa, simbólicos sobre todo, de la emoción, la realidad y la naturaleza humanas, se reflejaban en la combinación de piezas tradicionales de la cultura germana dominante con el trabajo contemporáneo moderno y subjetivo. Para la música, Schubert y Chopin se mezclaron con Schoenberg, compositor vienés de vanguardia, identificado musicalmente con los expresionistas y políticamente con los socialdemócratas. En la poesía los psicoanalistas compensaron la voz romántica de Rilke con el surrealismo mordaz de la sátira de Christian Morgenstern. Rilke todavía vivía en Europa, era enormemente popular aunque inquieto, y, como Freud, íntimo amigo de la intelectual rusa Lou Andreas-Salomé. Al caer el día, los analistas se habían deleitado con una elegante celebración en completa sintonía con los matices culturales de Weimar.

Siguiendo sus aspiraciones modernistas para el Poliklinik, Eitingon invitó al hijo de Freud, Ernst Ludwig, el arquitecto e ingeniero que se había formado en Viena junto a Adolf Loos, a planear la distribución física y el mobiliario de la clínica. Al cabo de un mes, Ernst se había «hecho merecedor de un duradero reconocimiento. El diseño ha suscitado la admiración general», le escribía Abraham a Freud en marzo.³ Ernst acababa de llegar a Berlín por invitación de su amigo íntimo Richard Neutra, su compañero en el estudio de arquitectura de Loos en la Bauschule de Viena en 1912 y 1913.⁴ Desde 1919 hasta su emigración forzosa a Londres en 1933, los años de Ernst como arquitecto berlinés se llenaron de experimentación siguiendo las líneas de la nueva objetividad y el estilo internacional de la década de 1920. El encargo de diseñar el espacio interior del Poliklinik y restaurar sus rancias estancias tenía un atractivo especial: «Adoro las condiciones que impone un edificio con carácter, ya existente —dijo Ernst años más tarde—, y con frecuencia las habitaciones de los viejos edificios tienen grandes posibilidades».⁵ Este juego de habitaciones en Potsdamerstrasse 29 había sido seleccionado y alquilado como la sede de la clínica por su localización central ideal y la comodidad de su proximidad a las consultas privadas de los analistas. En la cuarta planta de un edificio residencial bastante modesto a medio camino de una calle arbolada, el apartamento de cinco habitaciones interconectadas fue reorganizado para el tratamiento o la consulta. Las puertas dobles de madera en color claro insonorizaban las consultas o las terapias. Un diván de mimbre sin adornos, una mesa y una silla, algunas lámparas y retratos sencillos en las paredes decoraban las habitaciones. Ernst modificó el diván analítico de su padre, lujosamente adornado, quitándole la ornamentación, racionalizando su forma para producir el modelo utilizado con más frecuencia en nuestros días.

«El desafío de esta tarea es ofrecer pisos cómodos con el mínimo de alteración», explicaba Ernst en otro contexto, una tarea que se hizo visible en su estructuración coherente del espacio del Poliklinik.⁶ Para Ernst, así como para su amigo Richard Neutra, el modernismo significaba proporción, respetar los requerimientos del entorno medioambiental y utilizar la luz natural para integrar el interior y el exterior del hogar. Al igual que Neutra, la arquitectura de Ernst Freud estaba impregnada de sensibilidad ecológica y medioambiental. A lo largo de toda su carrera en Austria, Alemania y especialmente en Inglaterra después de 1933, Ernst diseñaría muebles para clientes particulares y se deleitaba con las líneas funcionales sencillas, maderas ligeras y tejidos naturales. Sus proyectos arquitectónicos se extendieron desde fábricas hasta casas privadas, pero su talento particular era remodelar o «reamoldar» casas para adaptarlas a la vida moderna. En 1938, cuando la célebre ceramista Lucie Rie huyó de los nazis llevándose sus muebles diseñados por otro arquitecto modernista, Ernst Plischke, Ernst los adaptó a su nueva casa de Londres. Sus sofisticadas estanterías y armarios empotrados, pequeñas mesas y sillones de nogal, daban lugar a una convivencia apacible y armoniosa. El sentido de Ernst Freud del entorno orgánico, estilo que compartía con Neutra, ya se discernía en sus diseños de 1920 para el Poliklinik. Las consultas matizaban la luz con cortinas gruesas y oscuras mientras que las ventanas de la más amplia sala de reuniones, llamada Sala de Conferencias, dejaban entrar la luz a través de visillos de muselina. La habitación más grande también se utilizaba para conferencias, clases y reuniones. Con una pizarra considerable montada en la pared frontal y una tarima para el orador, esta habitación contaba con unas cuarenta sillas Thonet. El empleo de los muebles comerciales disponibles que hacía Ernst, como esas sillas de madera torneada, reflejaba la visión de Loos de que el diseño arquitectónico no debía influir en la elección del usuario de los productos cotidianos

De manera similar, elementos simples y bien elaborados amueblaban la pequeña sala de espera de la clínica, planificada conscientemente para inspirar un sentido de comunidad. Ernst había aprendido de sus colegas arquitectos de la Bauhaus y del Gemeindebauten de la Viena Roja a diseñar espacios públicos pensando en su efecto terapéutico. Imbuido de las creencias de Alfred Loos en formas sin ornamentos y, siempre que fuera posible, muebles empotrados, Ernst metió la biblioteca dentro de una de las áreas públicas de reunión. De hecho, Eitingon, ante todo un intelectual judío convencido de los poderes curativos del conocimiento, requirió específicamente que Ernst acondicionara una habitación de la clínica como sala de lectura donde se reuniría toda la literatura psicoanalítica para ponerla a disposición tanto del cliente como del clínico.⁷ El ambiente deliberadamente concurrido del Poliklinik contrastaba mucho con el modelo tradicional de la consulta médica con puertas separadoras y acceso estrecho, casi confidencial, al profesional. Los pacientes de la clínica se veían unos a otros regularmente y, confidencialidad aparte, se podían sentir tranquilos al saber que un grupo de sus pares había sido admitido y estaban esperando para entrar a una sesión analítica. Eitingon creía que esa atmósfera de comunidad fomentaba sutilmente la autosuficiencia de los pacientes, de acuerdo con lo que más tarde se llamarían formas de «ambiente terapéutico». Una vez dentro de la sala del analista, sin embargo, prevalecía la intimidad. Efectivamente, Ernst aisló las consultas del sonido con una serie de técnicas nuevas (distintivas en su práctica arquitectónica posterior), incluyendo ventanas de doble cristal y puertas laminadas con alma de madera contrachapada a prueba de sonido. En conjunto, estas medidas estaban destinadas a disipar los aspectos del comienzo del tratamiento que suelen atemorizar. El primer encuentro de los futuros pacientes con el Poliklinik estaba diseñado tan escrupulosamente como la decoración y las estadísticas.

El Poliklinik publicó un anuncio oficial de su apertura:

La Asociación Psicoanalítica de Berlín

inauguró el 16 de febrero de 1920

el Poliklinik para el tratamiento psicoanalítico

de las enfermedades nerviosas

en W. Potsdamer Str[asse] 29, con la supervisión médica

de Dr. Abraham, Dr. Eitingon, Dr. Simmel

Consultas en días laborables de 9 a 11.30 h, excepto miércoles.⁸

Desde el día de su inauguración, Eitington y Simmel coordinaron la afluencia inesperadamente grande de pacientes adultos y niños. Su pequeño equipo de clínicos, todos miembros de la sociedad de Berlín que habían acordado realizar análisis gratuitos, recibió un aluvión de demandas de personas con problemas crónicos o de larga duración —tanto psicológicos como fisiológicos—, y de pacientes que habían ido de un médico o una clínica a otra. Al menos dos horas y media diarias (excepto miércoles y domingos) eran asignadas a esas consultas iniciales, que en principio dirigían los codirectores conjuntamente. Los nuevos pacientes «sufrían con especial intensidad neurosis debidas a la penuria económica —escribía Simmel—, o estaban especialmente abocados a la miseria precisamente como resultado de su inhibición neurótica».⁹ En el primer año del Poliklinik solicitaron tratamiento psicoanalítico gratuito trescientos cincuenta pacientes. Muchos de ellos venían de la calle, atraídos por el nombre en la clásica placa de cobre de la puerta de entrada. Pero progresivamente aumentaba el número de los que acudían por recomendación de antiguos pacientes, de amigos o de su médico personal. Asimismo, algunos pacientes leyeron la inauguración oficial de la clínica en los periódicos. La prensa berlinesa había sido bastante neutral, sin ser tan laudatoria como lo serían las portadas de los periódicos que anunciaron el Ambulatorium en 1922, pero definitivamente más favorable que la recepción de la clínica de Budapest, más tarde en la misma década. Die Neue Rudschau de Berlín, la prestigiosa revista mensual de Fischer Verlag, publicó el largo artículo de Karl Abraham resumiendo los principios del psicoanálisis.¹⁰ En ese momento las comunidades académica y psiquiátrica de la ciudad estaban entusiasmadas con el Poliklinik y deseando derivar pacientes. Aunque, efectivamente, el servicio psicoanalítico era algo nuevo para los psiquiatras de la Charité, el inmenso y magnífico hospital de enseñanza de la Universidad de Berlín, la idea de utilizar un Poliklinik como alternativa al tratamiento médico de los pacientes ingresados se remontaba al menos a cien años atrás. La práctica había comenzado en la Charité al final del siglo XIX y desde entonces se había vuelto estándar en todo el sistema médico de Alemania. En algunos campos, como la ortopedia y el psicoanálisis, los policlínicos de atención intermedia ayudaban a los hospitales proporcionando tanto formación académica como salud pública general. Aun antes de su inauguración, el policlínico psicoanalítico parecía tan promisorio que la Facultad de Medicina en la Charité consideró nombrar a Abraham como profesor en psicoanálisis. Ello nunca se materializó, pero Abraham, no obstante, informó a Freud de que «el policlínico, que se inaugurará indefectiblemente en enero, suscita gran interés en el Ministerio [de Educación]» y de que sus relaciones colegiales con las autoridades de salud pública estaban dando frutos.¹¹ El entusiasta Konrad Haenisch, al frente del Ministerio de Educación de entonces, le había pedido a Abraham que realizara un registro de «las primeras experiencias del policlínico en lo referente a la concurrencia de enfermos y cursos de formación», y de la audiencia que frecuentaba las conferencias de la sociedad.¹² «El policlínico cuenta con bastante concurrencia», decía Abraham con alegría al cabo de un mes de su apertura. Al menos veinte análisis habían comenzado y el flujo de pacientes (de todas las edades, ocupaciones y estamento social) continuaba siendo tan grande que el Poliklinik nunca volvió a anunciarse. Abraham añadía: «Para mucho más adelante existe el proyecto de organizar una sección especial para el tratamiento de niños nerviosos. Hay una colega que está a punto de realizar el examen final y que está bien orientada y ha decidido dedicarse al psicoanálisis con el propósito concreto de tratar niños».¹³ En junio, menos de tres meses después de que Abraham enviara esta nota a Freud, Hermine von Hug-Hellmth presentó el programa de tratamiento infantil del Poliklinik de Berlín.

Hermine von Hug-Hellmuth era «una mujer pequeña morena, siempre pulcra, podría decirse que vestía ascéticamente», recordaba su compañera de las mesas redondas de la sociedad de Viena, Helene Deutsch.¹⁴ Aun antes que Melanie Klein y Anna Freud, Hug-Hellmuth había desarrollado terapias infantiles basadas en juegos y dibujos y, como ellas, es conocida como una de las primeras profesionales del análisis de niños. Sus ideas encontraron su lugar en la educación, la crianza y los centros de asistencia a la infancia, y su práctica de tratamiento con niños en su propio hogar fue adoptada por el trabajo social, una profesión emergente entonces. Sus creencias en el impacto de la familia y el entorno más amplio en el desarrollo humano concordaban con los programas de Tandler para el bienestar social en la salud mental de los niños, y consiguió introducir el psicoanálisis freudiano en la creciente red de servicios sociales a la familia y las escuelas de la ciudad. Afortunadamente, Abraham había previsto la necesidad de tratamientos y formación en el análisis de niños e invitó a Hug-Hellmuth a ocuparse de ellos. Sin embargo, su llegada a Berlín no estuvo exenta de problemas. Aunque el diplomático Eitingon (que habló por todo el equipo en sus informes y cartas a sus colegas) nunca lo explicitó, dominaba la controversia sobre el breve libro escabroso de Hug-Hellmuth, Diario de una chica joven. Publicado justo un año antes, en 1919, como el testimonio auténtico de la sexualidad de una adolescente, y perfectamente acorde con la teoría freudiana, el Diario resultó ser en su mayor parte ficticio. El pequeño libro provocó tal furor entre los analistas que, como Deutsch recordaba, uno de ellos «colocó detectives en todos los hospitales para preguntar si había ingresado un hombre, cuyas características se describían, en la fecha que, en el diario del Tagebuch, constaba que el padre se había puesto enfermo».¹⁵ La búsqueda resultó inútil y solo popularizó más el libro. En 1923, el año en que Hug-Hellmuth volvió a Viena, finalmente reivindicó la obra como su redacción personal del diario de una auténtica adolescente (tal vez el suyo). El relato adolescente, falso o no, contribuyó a la idea doble, cada vez más aceptada, de que los adolescentes, e incluso los niños, sufren neurosis y el psicoanálisis puede tratar tales aflicciones con tanto éxito como con los adultos.

No «podemos decir que el factor de que los pacientes paguen o no sea decisivo en el curso del análisis».¹⁶ Podría decirse que una de las afirmaciones más paradójicas de Max Eitingon, la hipótesis de que el pago en sí tiene poco o ningún efecto significativo en el curso del tratamiento psicoanalítico, era tan intuitiva como controvertida. Utilizaba datos cuantitativos para confirmar la viabilidad de la creencia de Freud en el acceso público al psicoanálisis, datos que hoy refutan las conclusiones de varios análisis clasistas de los casos de Freud.¹⁷ Eitingon creía que los pagos por el tratamiento debían negociarse, a pesar de cierta tensión inevitable, entre el paciente y el administrador o el médico. Eitingon personalmente podía manejar a la vez las preguntas monetarias y clínicas de un individuo, pero las preocupaciones mayores sobre el bienestar social que suscitó finalmente la cuestión del tratamiento gratuito eran notablemente complejas. El Poliklinik funcionaba como una organización privada de caridad, generalmente independiente de la supervisión del Estado y la supervisión regulatoria de Karl Moeli, director de la sección para casos psiquiátricos creada dentro de la división médica del Ministerio de Cultura de Berlín. Sin embargo, los honorarios, inusualmente bajos, generaron desacuerdos tanto dentro de la clínica como fuera de ella, y es de suponer que crearon cierta ansiedad en algunos psicoanalistas acostumbrados al modelo de práctica privada. Melanie Klein, en primer lugar, era plenamente consciente de ello. En sus pequeños diarios personales de la década de 1920, Klein registraba meticulosamente el tiempo de clínica que le debía al Poliklinik minuto a minuto. Con todo, Eitingon tenía confianza en que «el completo desinterés material» reforzaría al final la posición y la autoridad del analista del Poliklinik. Se enfrentó a analistas dubitativos que temían —o decían temer, y es inevitable preguntarse si no temían por el propio interés— que abandonar los honorarios significara renunciar a las oportunidades de presionar al paciente para abordar «complejos de importancia vital». Pero los tres argumentos de Eitingon sugerían que la lógica del «tratamiento gratuito» era total. Primero, el discurso de Freud en Budapest especificaba que «estos tratamientos deben ser gratuitos»; segundo, el Poliklinik no tiene reglas formales para el tratamiento gratuito; y, tercero, la independencia de los analistas respecto al tema de los honorarios tendría efectos favorables sobre su trabajo clínico.

Los análisis gratuitos y los análisis de pago se realizaban en el mismo lugar. Asimismo, los psicoanalistas trataban todos los casos por igual, sin reparar en la capacidad del paciente para pagar: los pacientes que podían pagar no estaban reservados a los analistas veteranos, ni el tratamiento gratuito era una obligación solo para los candidatos. En efecto, una suerte de escala móvil de honorarios a partir de cero y en ascenso eliminaba la línea divisoria entre tratamiento «gratis» y «de pago»». Los analistas veteranos no tenían elección. Incluso Eitingon trató a varios pacientes gratis, aunque no era conocido por su sagacidad clínica. Muchos de sus colegas, desde Sándor Radó hasta Alix Strachey, admitían que Eitingon tenía una formación filosófica excelente, y una vasta y sofisticada cultura, pero era demasiado inhibido personalmente como para desempeñar una práctica clínica con éxito.¹⁸ No obstante, los tres primeros empleados asalariados a tiempo completo fueron Eitingon y Simmel como codirectores, con Anna Smeliansky como su asistente, por una jornada de catorce horas todos los días. Se agregarían nuevos miembros al equipo a medida que cumplieran con tres criterios definidos que Abraham le expuso a Freud: «Nuestras condiciones para trabajar en el policlínico son: primero, suficiente formación neurológica y psiquiátrica; segundo, suficiente conocimiento de la literatura psicoanalítica; tercero, análisis personal del candidato».¹⁹ Hanns Sachs se instalaría pronto en Berlín para conducir muchos de esos análisis didácticos. Los miembros voluntarios de la sociedad sustituían a cada uno de los cargos en caso de enfermedad o durante las vacaciones, y «supervisarán el Poliklinik como representantes de Eitingon durante sus viajes», como Abraham se apresuraba a garantizar a sus colegas internacionales.²⁰

Ante la perspectiva de que Theodor Reik se desplazara a Berlín, Freud le escribió a Abraham que: «El policlínico mismo se vería fortalecido en su posición de central del movimiento psicoanalítico».²¹ Reik era un hombre de letras de pobreza crónica y modelo original del analista sin formación médica. Su práctica desató tal escándalo que impulsó a Freud a publicar Análisis profano. Si Reik se trasladaba a Berlín, pensaba Freud, podría aliviar a Sachs de la carga de conducir todos los análisis didácticos de los candidatos, brindaría a Abraham una sustitución confiable para las series de conferencias y elevaría la estatura del Poliklinik dentro de la IPA y de círculos académicos más amplios. Mientras tanto, su ausencia de Viena mitigaría algunos de los conflictos internos de la sociedad local. Pero ni Abraham ni Eitingon recibieron bien la idea de Freud del traslado de Reik a Berlín. Estaban bastante contentos con las habilidades de Sachs y, más importante quizás, inseguros sobre el compromiso político de Reik. Además, el joven e inspirado analista Otto Fenichel acababa de trasladarse de Viena a Berlín.

Después de un verano lleno de evasivas sobre Reik, la llegada de Otto Fenichel a Berlín marcó la puesta en marcha de una nueva y viva programación en el Instituto. Fenichel organizó y actualizó el sistema de registro de la clínica (su fuerte) y organizó un grupo que finalmente llegó a convertirse en los celebrados Seminarios de Niños (Kinderseminar). El nombre de esta reunión era atractivo, aunque desorientaba porque no era en absoluto un seminario pedagógico sobre análisis de niños. En realidad, los Seminarios de Niños era un curso autónomo especial para los candidatos más jóvenes de Berlín interesados en el aspecto terapéutico y sociopolítico del psicoanálisis. Fenichel le propuso primero la idea a Eitingon, quien acordó apoyarlo reuniendo un grupo de discusión muy similar al que tenía años atrás en la escuela de medicina. Muchos años después, la analista Edith Jacobson recordaba a Otto Fenichel como «uno de los que mantenían su interés por los problemas sociológicos». La misma Edith Jacobson destacaría, al final de la década de 1920, como una de las más radicales psicoanalistas activistas de izquierda, tal vez en segundo lugar respecto al más extravagante Reich, pero ciertamente más sagaz. Jacobson era profunda y bella, una mujer más bien pequeña, con ojos de intensidad profunda y cabello castaño brillante recogido en un moño flojo. Siempre recordó los Seminarios de Niños, sin reservas, como ese «grupo especial que planteaba las relaciones entre sociología y psicoanálisis».²² Desde este círculo, Fenichel desarrolló, en 1931, el círculo interno de psicoanalistas específicamente dedicado a la expansión y circulación del pensamiento marxista freudiano. La esfera más próxima a Fenichel se ha descrito como de izquierda, y es correcto, pero afirmar que representaban la «oposición de izquierda en psicoanálisis» es engañoso porque las afiliaciones individuales eran simplemente una cuestión de grado.

Dejando a un lado las ideologías políticas, Eitingon insistía en que el trabajo de la clínica no pudiera llamarse inequívocamente «terapia de masas» por muchas razones. Primero, y sobre todo, Eitingon tenía la intención de suprimir los obstáculos financieros al tratamiento individual y no hacer del psicoanálisis una causa caritativa. Segundo, el término masas podía ser engañoso conceptualmente. Como Fenichel explicó más tarde en su resuelto esquema de psicología materialista-dialéctica, los psicoanalistas no utilizan la expresión «psicología de masas» para describir un «espíritu de masas». Atribuir un inconsciente universal a la psique individual es tan impreciso, escribía Fenichel, que «C. G. Jung tuvo que inventar la idea de un “inconsciente colectivo” [...] que obsesiona a las psicologías burguesas».²³ En contraste, el psicoanálisis (incluso de muchos individuos) explora cómo un inconsciente individual interactúa con las reales condiciones sociales o ambientales; bajo ningún aspecto debía ser confundido con la imaginería sentimental de Jung. En términos prácticos el Poliklinik apuntaba a proveer de un tratamiento mental a gran escala en los márgenes del sistema médico pero, aun así, dentro de los parámetros de la práctica psiquiátrica.

Eitingon tenía la fortuna de entender el problema de la marginación en todas sus dimensiones. Desaprobaba la idea de que el Poliklinik trabajara por el «principio de tratamiento gratuito», porque temía que este concepto, en un Estado cada vez más empresarial, marginara la función de la clínica, y que los especialistas engreídos de la Charité urdieran alguna forma de apropiarse de este servicio. El Poliklinik se posicionó deliberadamente en contraste con las instituciones de enseñanza de Berlín como la Charité donde, desde el punto de vista de Simmel, el «proletariado» y las personas con seguros precarios se convertían en conejillos de Indias de los estudiantes mientras que los «pacientes con posibilidades de pagar honorarios altos» estaban exentos de semejante abuso. Simmel cuenta la historia de uno de sus primeros pacientes, una pequeña mujer decepcionada que se alejó del Poliklinik refunfuñando: «¿No hay lámparas ultravioletas?». Tímida e incómoda, había respondido sencillamente a las preguntas exploratorias de Simmel: «Sí, me dijeron... que estoy mal de los nervios». Aparentemente, otras clínicas la habían desestimado con indiferencia, como una mera molestia, diciendo que ella pertenecía al grupo etiquetado como «psicopáticos» o «neurasténicos». Como Simmel defendía el «carácter igualitario del psicoanálisis en sí», difícilmente se podía atribuir el acceso al tratamiento solamente a la capacidad del paciente para pagar.²⁴ Las decisiones de tratamiento se basaban exclusivamente en el diagnóstico y la necesidad del paciente, no en la necesidad de los candidatos del Instituto (o de los estudiantes de medicina del Charité) de material para la formación. Y puesto que el grado de urgencia del caso determinaba cómo iba a ser tratado el paciente, del diagnóstico dependía si el tratamiento tendría lugar en el Poliklinik.

No se impedía a los pacientes pagar por su tratamiento. Simplemente no estaban obligados a hacerlo. Se esperaba que los pacientes pagaran lo que estimaran que podían permitirse. Las personas que no podían pagar, como estudiantes, trabajadores en paro u hombres y mujeres indigentes, eran analizados sin cargo. Como cada individuo era admitido a tratamiento en base solo a la necesidad diagnosticada, la mera capacidad para pagar no determinaba el acceso a la terapia. Se creía en los informes que daban los propios pacientes sobre su estatus financiero: que dijeran que podían o no pagar no era un factor importante. La expectativa de que los pacientes pagarían «tanto o tan poco como puedan o crean que pueden» (cursiva en el original) era más importante como tema del practicante clínico que como tema administrativo.²⁵ Los honorarios de la consulta inicial eran aproximadamente de un dólar (en 1926), con sucesivas visitas que oscilaban en una escala de veinticinco céntimos a un dólar. Los honorarios se basaban en una evaluación personalizada de los ingresos del paciente o la familia y de las «responsabilidades», el término utilizado por el psicoanalista americano visitante Clarence Obendorf para describir las obligaciones financieras como el alquiler o la comida. Los informes de Obendorf intentaban ofrecer a sus escépticos colegas de Nueva York una versión realista de cuánto podía obtener el solicitante del tratamiento.²⁶

En función de su estatuto de caridad privada sin ánimo de lucro, los fondos generales de la sociedad de Berlín, los pagos de los pacientes y las donaciones privadas sostenían el Polklinik. Como los doce miembros de la sociedad trataban sin cargo al menos a un solicitante clínico en su consulta privada, la clínica podía llevar al mismo tiempo a doce pacientes sin pagar. Alternativamente, los miembros de la sociedad podían donar el importe equivalente de sus ingresos profesionales anuales para apoyar a la clínica. Pero incluso los miembros que elegían no atender a pacientes sin cargo ni hacer donaciones extra estaban obligados a apoyar al Poliklinik porque se creó un sistema de inscripción dentro de la estructura de cuotas de la sociedad. En su carta del 26 de agosto a Therese Benedek, una joven psiquiatra húngara instalada recientemente en Leipzig, Abraham describía los requerimientos para la admisión en la Sociedad Psicoanalítica y explicaba los honorarios: «Las cuotas de miembro consisten en 8 marcos anuales para el Comité de Dirección de la Asociación Internacional & 200 marcos para el grupo local [Berlín]. La magnitud de esta segunda cuota se explica por la necesidad de apoyo al Poliklinik».²⁷ Los honorarios reales provenientes de los pacientes, es decir, los ingresos, cubrían aproximadamente —y solamente— el 10% del presupuesto operativo del Poliklinik. El presupuesto del Poliklinik sufragaba los salarios, el alquiler, los archivos, el mantenimiento y la gestión del centro. Los miembros del equipo permanente cobraban salarios bajos, los cuales, comentaba Eitingon, «no están en relación con sus servicios o los sacrificios que hacen». Por ejemplo, los ayudantes remunerados recibían cada uno 75 marcos o 18 dólares mensuales, que procedían de los fondos generales de la Sociedad Psicoanalítica de Berlín. Estos pagos salían de la cuenta bancaria de Eitingon, de la cual la IPA también recibió «un nuevo fondo ψ por valor de un millón de coronas (5.000 dólares)». Freud informaba satisfecho de que esto «ha puesto fin a nuestros temores más acuciantes».²⁸ Mientras tanto, en 1920, los gastos de la clínica durante ocho meses ascendieron a 20.000 marcos (5.000 dólares), con solo 2.500 marcos (600 dólares) en ingresos. Entre octubre de 1920 y octubre de 1921 el alquiler fue de 60.000 marcos (14.500 dólares) con 17.500 marcos (4.206 dólares) de ingresos. Históricamente, las clínicas de salud mental con políticas muy abiertas para el acceso al tratamiento pueden verse inundadas de pacientes; en cambio, solo esta política aperturista permite admitir a los pacientes de acuerdo con su necesidad diagnóstica y no precisamente con su capacidad personal para pagar. En consecuencia, reconocía Eitingon, la independencia económica del Poliklinik realmente daba a los practicantes mucho mayor acceso a pacientes que la práctica privada.

Ernest Jones estaba entonces en Londres, mirando con envidia desde lejos cómo el Poliklinik crecía en capacidad y estatura pero resistiéndose a embarcarse en un proyecto como ese. Le mencionó a su amigo Jan van Emden la nueva fundación del Poliklinik y también apuntó la llegada a Berlín de dos psicoanalistas inventivos, «Frau Klein de Budapest analizará a niños [...] Sachs analiza a un número de doctores que desean estudiar Psa y trabajar en la Clínica».²⁹ Hanns Sachs, un miembro de la sociedad de Viena desde 1909 y coeditor con Otto Rank de la revista Imago, iba a quedarse en Berlín como maestro de maestros, formando analistas hasta que se marchó a Boston en 1932. Jones pronto llevaría a Melanie Klein a Londres y finalmente estableció la clínica propia de la sociedad británica en 1926. Pero en 1920 Jones aún pasaba demasiados apuros para sustraerse a sus objeciones a la clínica: «Debemos reflexionar cuidadosamente antes de prestar nuestro prestigio a una institución que puede hacer más daño que bien al psicoanálisis a los ojos del mundo exterior», escribía a sus colegas en Viena y Berlín.³⁰ Consideraba alarmante el auge reciente del «análisis salvaje», a pesar de la campaña de los berlineses para ofrecer formación profesional a todos los nuevos practicantes, y pensaba que «la relación entre terapeutas médicos y profanos era exactamente opuesta a lo que debería ser». Para Jones, los analistas no médicos (o «profanos») jamás habían tenido realmente el mismo nivel de autoridad clínica que los médicos. Aunque Jones invocaba constantemente la autoridad de Freud en asuntos de psicoanálisis, no estaba de acuerdo en que la educación médica no era fundamentalmente beneficiosa (ni en que pudiera incluso dificultar) el psicoanálisis eficaz. Admiraba la posición conservadora y excluyente de Brill en Nueva York. Más tarde, le escribía a Eitingon: «El punto de vista americano sobre el análisis profano no me inspira tanta antipatía como a mucha gente en Europa. Incluso me inclino a pensar que lo compartiría si viviera en América».³¹ A pesar de su fe en Freud y de su desprecio por los americanos, Jones se puso del lado de estos en la batalla para mantener el dominio médico de la profesión. De modo que no es de extrañar que la reiterada oferta de la psicoanalista Barbara Low para investigar la clínica de Berlín en nombre de la sociedad británica fuera aplazada por lo menos un año. Barbara Low era amiga y colega de Alix y James Strachey y su grupo literario de Bloomsbury. A mediados de la década de 1920, Alix y James se convertirían en los traductores expertos de Freud y viajarían entre Londres y Berlín a menudo para sus análisis. Así que Low se sentía cómoda en Berlín, pero su propuesta «de que se realizara un informe sobre la organización, financiera y demás de la Clínica Psicoanalítica de Berlín lo antes posible con vistas a establecer una clínica freudiana en Londres» quedó aplazada.³² Cuatro años más tarde, Low fue finalmente a Berlín, y su informe sobre el Poliklinik se convirtió en el plan que regiría la Clínica Psicoanalítica de Londres. Jones, un médico, se convertiría en su director.

En aquel mes de julio, aunque el Poliklinik de Berlín abrió sin aparentes obstáculos gubernamentales, el proyecto para una clínica en Viena fue recibido con mucha más cautela. Eduard Hitschmann, uno de los héroes anónimos del psicoanálisis y un socialdemócrata convencido, insistía en que los psicoanalistas debían tener una clínica gratuita y con ese propósito combatió al afianzado sistema médico y psiquiátrico de Viena. Durante dos años más, Hitschmann tropezó con obstáculos gubernamentales para abrir el Ambulatorium. Pocos analistas estaban en mejor posición que Hitschmann para actuar en interés de la sociedad de Viena creando una clínica gratuita. Respetado por sus homólogos como un «modelo de orden y exactitud en su trabajo y competencia» y un gran psiquiatra para el diagnóstico, Hitschmann parecía disfrutar del mismo modo al confrontarse con la circunspecta burocracia médica.³³ Competitivo y enérgico, y espoleado en lo personal por las noticias del éxito inmediato de Max Eitingon en el Poliklinik de Berlín, Hitschmann estaba decidido a organizar una clínica ambulatoria similar. La mayoría de los analistas de Viena estaban predispuestos a poner en marcha una clínica gratuita, pues su deontología médica alentaba los servicios gratuitos; sentían que debían incorporarse al nuevo movimiento, y al mismo tiempo intervenían otras motivaciones, como el interés por ganar legitimidad y afianzar su práctica. «Cada rama de la medicina tenía su clínica gratuita. Así que no era raro para los psicoanalistas con inquietudes sociales decidir que también nosotros debíamos tener una», dijo la hija de Martin Pappenheim, Elsa, quien emigró bajo coacción en 1938, cuando aún era una psicoanalista en formación.³⁴

Al fin, el Ambulatorium tomó forma, en gran parte, gracias a las habilidades de Hitschmann, pero también gracias al activo interés socialista en las clases bajas de la sociedad de Paul Federn y de Helene Deutsch.³⁵ Aunque, curiosamente, el comienzo del Ambulatorium de Viena estuvo marcado por la desconfianza desde todos los sectores. Las peticiones de Hitschmann para establecer una clínica psicoanalítica para pacientes externos en nombre de la Sociedad Psicoanalítica de Viena fueron rechazadas tanto por el Departamento Médico del Estado como por el Consejo Municipal del Equipo Médico del Hospital General. Desafortunadamente, incluso el nuevo gobierno socialdemócrata hacía una distinción entre salud física y salud mental y dudaba antes de conceder a la enfermedad psicológica la misma cobertura que a la tuberculosis y a la higiene dental. Sin embargo, la resistencia mortificante con la que tropezó Hitschmann durante dos años mientras preparaba el Ambulatorium se debía menos a la clínica gratuita como una institución que al psicoanálisis como método de tratamiento. Tal como Freud lo había vaticinado en su discurso de Budapest, el apoyo público de la clínica iría a la zaga de la iniciativa benéfica privada de los psicoanalistas. Pero Freud, que se entusiasmaba ante la inauguración del Poliklinik en Berlín solo ocho meses antes, escribió a regañadientes a Ferenczi que «básicamente le harán un favor a la clínica si nunca llega a realizarse. No es apropiada para Viena».³⁶ También le sugirió a Karl Abraham que la solicitud de la sociedad de Viena para una sección psicoanalítica en el Hospital General iba completamente en contra de sus deseos: «Si la conseguimos, será algo muy contrario a lo que deseo —escribía Freud—, porque tendría que estar bajo mi nombre, no puedo dedicarle tiempo alguno y en la Asociación no hay nadie a quien pueda confiarle la dirección».³⁷

La ostensible retractación de Freud desde su manifiesto de Budapest en 1918 siguió una dinámica compleja e interesante. La ideología gobernante de la cultura política vienesa ahora era inequívocamente socialdemócrata, y Freud podía permitirse mostrar una dimensión política más reactiva. A nivel personal se sentía agobiado por la edad avanzada (sesenta y cuatro años) y recelaba de las interferencias que la creciente carga de trabajo y las tareas de dirección producían en su práctica. Se lamentaba de una aparente falta de liderazgo independiente entre los analistas vieneses. La Sociedad Psicoanalítica de Viena carecía de administradores eficientes como Eitingon o incluso Jones, una situación creada quizá debido a la preeminencia de Freud, que no por evidente era menos preocupante. A nivel político, y en contraste con su anterior demanda proactiva para las clínicas psicoanalíticas gratuitas, Freud temía ver al psicoanálisis enteramente secuestrado por la izquierda ahora que se había cumplido el cambio de Viena hacia la izquierda. Difícilmente querría que el gobierno municipal legitimara los cometidos cívicos explotando su trabajo. Freud necesitaba situarse a la izquierda del partido de derecha dado que los socialcristianos eran abiertamente antisemitas, pero también buscaba apartarse del compromiso político manifiesto. Era una posición compleja en la que Freud incurriría periódicamente a lo largo de su vida, puesto que pretendía mantener al psicoanálisis por encima de la esfera política.

Los psicoanalistas vieneses de la década de 1920 representaban por entero el espectro político de la izquierda, desde los socialdemócratas a los comunistas. El hecho de que algunos se fueran muy a la izquierda no significa que otros se situaran muy a la derecha. «Entre la mayoría de los intelectuales, lo que aquí [en Estados Unidos] es un liberal era un socialista, un socialdemócrata en Viena», explicaba Grete Lehner Bibring.³⁸ Wilhelm Reich se fue finalmente a una posición radical de izquierda y se afilió abiertamente al partido comunista. Pero otros analistas, como Paul Federn, pensaban que los comunistas eran peligrosos para el naciente movimiento psicoanalítico no por su ideología, sino porque eran objeto de arresto o supervisión policial y podían ser dados de baja de su afiliación al partido si se los descubría en análisis. Los socialdemócratas, en cambio, eran personas como él mismo. Con una madre que abogó por los derechos de las mujeres, un padre cuya práctica como médico de familia se inclinaba por los pobres, y una hermana, Paula Federn, que fundó la primera agencia privada de asistencia social en Viena, Bienestar Social de Viena, y que era el epítome de la rama socialdemócrata del progresismo. Así que era importante distinguir entre «comunista» como una afiliación política de partido y «socialista» como una ideología política nominalmente marxista alineada con los socialdemócratas.³⁹ Sigmund Freud a menudo repetía su oposición al comunismo per se, pero ese era un partido diferente; y los psicoanalistas, incluidos Freud y Grete Lehner Bibring, siguieron siendo «todos socialdemócratas porque ese era el partido liberal para nosotros».⁴⁰ La generación más joven de analistas vieneses estaba profundamente apegada a los austromarxistas del ayuntamiento, mientras que Freud y los analistas mayores, cuyos valores se basaban en la tradición clásica liberal, sencillamente se identificaban con ellos.

Sin embargo, ambas creencias, que el psicoanálisis tenía una misión política implícita y que el freudismo era progresista, eran ampliamente aceptadas por sus practicantes, por el gobierno socialdemócrata de Viena y por los círculos intelectuales de vanguardia en Europa y América.⁴¹ A Emma Goldman, la anarquista americana, que asistió a las conferencias de Freud en 1909 en la Universidad de Clark, le había «impresionado profundamente la lucidez de su mente y la simplicidad de su alocución». Goldman anotó en su autobiografía, Viviendo mi vida, cómo el discurso de Freud se hacía eco de los temas de sexualidad femenina y liberación de la opresión de los que ella le había oído hablar por primera vez en 1896. Freud y el psicoanálisis aterrizaron oficialmente en América en septiembre de 1909 para la Conferencia del Vigésimo Aniversario de la Universidad de Clark, realizada en Worcester, Massachusetts. Invitado por el psicólogo Stanley Hall para recibir un título honorario, Freud, inicialmente reticente, cruzó el Atlántico en compañía de Carl G. Jung y Sándor Ferenczi. Freud improvisó en alemán, y dio cinco conferencias en cada una de las cuales desarrollaba un descubrimiento psicoanalítico específico. La última conferencia exploraba cómo la «civilización» demanda represión y la aplicación de un código moral particularmente riguroso a las «clases cultivadas». La moral puritana de la ética en América ejemplificaba, para Freud, la represión inherente en los códigos morales de la civilización. Desafiando el estilo somático extendido por entonces en la psiquiatría americana, las ideas de Freud fueron recibidas con ambigüedad. No obstante, las conferencias de 1909 representaron un hito en América para las ciencias sociales y de la conducta. Para el neurólogo James Jackson Putnam, la visita «tuvo una inmensa importancia», mientras que el psicólogo de Harvard William James, el psiquiatra Adolph Meher y el antropólogo Franz Boas eran más ambivalentes.⁴² Los periódicos y revistas lo encumbraron y reprobaron alternativamente, poniendo el acento en una frase, y estas relaciones ambivalentes se han prolongado hasta nuestros días. El resentimiento americano hacia Freud aún perdura de muchas maneras, pero el sentimiento ha sido siempre recíproco. Incluso a mediados de la década de 1920 Freud trató de evitar las preguntas americanas sobre socialismo y otras opiniones controvertidas, diciendo «políticamente, no soy nada» al periodista del Greenwich Village Max Eastman, que antes había publicado un libro sobre Freud y Marx. Al mismo tiempo, Freud le decía a Eastman que Lenin estaba llevando a cabo «un experimento sumamente interesante», bastante racional por su serio aspecto científico, pero bastante anarquista para ser aceptado por algunos brillantes analistas jóvenes como Otto Fenichel y Wilhelm Reich.⁴³ Eastman estaba casi disuadido del progresismo de Freud.

Ciertamente, en 1920 Freud se sentía cómodo con los políticos socialdemócratas del momento. Como le dijo a Ferenczi, estaba encantado de recibir una invitación para incorporarse al comité del alcalde Jakob Reumann, dirigido por Clemens Pirquet y Julius Tandler, reformadores influyentes en la salud pública de la Viena Roja, para supervisar un fondo internacional para el bienestar infantil.⁴⁴ El barón Clemens von Pirquet, que se unió al proyecto de Freud y Tandler para el bienestar infantil, era una de esas figuras extraordinariamente inventivas de début de siècle en Viena. Un pediatra de aspecto distinguido al que describían como «sumamente amable y cortés aunque muy nervioso» quienes financiaban su laboratorio en la Fundación Rockefeller, Pirquet también introdujo el concepto de alergia dentro del lenguaje médico corriente y fue pionero de la nutrición moderna con el sistema de mediciones basado en unidades de leche.⁴⁵ Era afín a muchos psicoanalistas, como Helene Deutsch, quien acababa de terminar su período de psiquiatra de guerra y estaba interesada en la salud mental en la infancia. En algunos aspectos el proyecto se ajustaba claramente al interés primordial de los socialdemócratas por reconstruir Viena alrededor de un núcleo de bienestar público centrado en el niño —y la familia— y a su necesidad de hacer un uso constructivo de los fondos extranjeros. Por otra parte, como Richard Pearce observó con acierto, el antagonismo entre Tandler y Pirquet, «el primero representaba el punto de vista socialista, y el segundo, el aristocrático», dio lugar a enfrentamientos por los recursos en la Universidad de Viena.⁴⁶ En el momento en que Pirquet se integró a la campaña americana de ayuda a los niños austríacos, el Fondo de la Commonwealth había decidido ayudar a su famosa Kinderklinik a ampliar y reparar el hogar de convalecencia para niños tuberculosos. Varias subvenciones especiales ayudaron a reemplazar equipos técnicos desgastados e instrumental quirúrgico utilizado especialmente para operar a niños. En consecuencia, Eli Bernays, el rico y filantrópico cuñado de Freud, que vivía en ese tiempo en Estados Unidos, agregó un millón de coronas a la ayuda de 13 millones de coronas (608.000 dólares) de un grupo de médicos americanos interesados en fomentar la infraestructura médica de Viena, incluidos los hogares de convalecencia para niños.⁴⁷ Como aún estaban frescas las imágenes del daño humano de la guerra, la decisión vienesa de aceptar subvenciones, incluso preferenciales, de los americanos ricos no fue difícil. Los americanos, sin embargo, eran responsables de administrar ese legado moral y equitativamente. Cabe destacar que, entre las fundaciones que orientaban el bienestar moderno del niño y la investigación sobre el desarrollo del niño, el Laura Spelman Rockefeller Memorial (LSRM) respondió con gran entusiasmo a la idea de que cultivar la buena higiene mental en la infancia produciría adultos sanos. Según la mayoría de los desarrollistas, incluido Freud, el carácter humano, la personalidad e incluso la fisiología individual son aspectos sumamente vulnerables a las influencias medioambientales en la infancia. Una sociedad pacífica y productiva de posguerra estaría por ello deseosa de unos servicios sociales atentos y progresistas en la educación temprana, dedicados al bienestar de los niños. En ese momento el LSRM estaba dispuesto a invertir directamente en los servicios sociales prácticos de Julius Tandler.

Freud era bastante más ambivalente respecto a otros doctores vieneses prominentes que no estaban afiliados a los socialdemócratas. Entre ellos, el neurólogo Julius von Wagner-Jauregg era entonces director de la principal clínica psiquiátrica pública de la ciudad y, en 1920, era un psiquiatra tan conocido en Viena como Freud. Delgado y de apariencia adusta, el porte severo de Wagner-Jauregg lo acentuaban el rictus de la boca hacia abajo, el largo bigote engominado y el pelo cortado al cero. La compasión no era su fuerte, pero, no obstante, era un profesor inspirado y un formidable investigador que recibió el Premio Nobel por su descubrimiento en 1927 del tratamiento del paludismo para la parálisis general. Sin embargo, en 1920 la Comisión de Investigación sobre el Abandono del Deber Militar del gobierno de la ciudad acusó a Wagner-Jauregg de haber usado de forma letal la electroterapia en soldados con traumas de guerra. La comisión, constituida por socialdemócratas prominentes, invitó a Freud a testificar como un testigo experto en las audiencias del 14 y el 16 de octubre, donde se investigaban las acusaciones de tortura practicada por psiquiatras militares bajo la competencia de Jauregg. Desde 1918 el Arbeiterzeitung y otros periódicos habían publicado relatos personales espantosos: a algunos soldados que sufrían de neurosis de guerra se los había acusado de fingirse enfermos o de pusilanimidad y torturado en la clínica de Wagner con «faradización» o corriente eléctrica hasta ocasionar la muerte o el suicidio. Aún leal a los Austrias, Wagner-Jauregg unía el deber patriótico con el poder médico y prescribía celdas de aislamiento, camisas de fuerza y quema selectiva como terapias para soldados que él consideraba inútiles para la causa militar. Pero la brutalidad psiquiátrica, aun cuando pasara por deber patriótico, sencillamente indignaba a Freud. Los psiquiatras habían «actuado como ametralladoras detrás de las líneas del frente, forzando a volver a los soldados que huían», dijo Freud en el estrado.⁴⁸ Más aún, el tono de su texto, «Informe sobre la electroterapia de los neuróticos de guerra» no era el de un texto clínico, sino el de una declaración política.

Comenzaba el ensayo como lo haría un colega diplomático, sugiriendo que Wagner-Jauregg era un hombre de principios que había actuado en contra de su mejor juicio psiquiátrico por un compromiso cívico con los intereses del Estado. Si bien ambos hombres estaban de acuerdo en la sintomatología subyacente en la neurosis de guerra, disentían en el tratamiento, pero Freud concluía con una crítica fulminante de la psiquiatría militar tradicional y de guerra. El reclutamiento no era un deber patriótico del Estado, decía, sino lo contrario, la «causa inmediata de todas las neurosis de guerra, que genera rebeldía contra la implacable supresión de la personalidad que los superiores imponen [al soldado]». La disposición de Wagner-Jauregg a actuar en sintonía con el Estado corporativo, al apoyar implícitamente el uso gubernamental de la violencia, deshonraba la preocupación humanitaria del médico por el individuo.⁴⁹ Freud le había dicho a Ferenczi que «trataría naturalmente [a Wagner-Jauregg] con la más clara benevolencia», añadiendo que los hechos «tenían que ver con la neurosis de guerra».⁵⁰ Solo quería mostrar al tribunal cuánto se diferenciaban sus respectivos enfoques teóricos y clínicos sin atacar personalmente a su colega. Precisamente en ese momento la Sociedad Psicoanalítica vienesa estaba ideando los planes para su propia clínica gratuita y Freud sabía que el proyecto requeriría al menos una diplomacia nominal con su conservador rival. Wagner-Jauregg fue finalmente exonerado pero continuó representando para Freud el anticuado sistema médico de Viena y el dominio de una postura punitiva y reaccionaria en psiquiatría.

Muy pronto, sin embargo, Freud halló la cortesía de la psiquiatría institucional de Viena y fue más hábil que Wagner-Jauregg. Los funcionarios hostiles y una burocracia médica aletargada bloquearon una y otra vez durante los dos años siguientes la propuesta de Hitschmann para el Ambulatorium. Dado que la licencia para abrir la clínica estaba en manos de los conservadores opositores al psicoanálisis de la comunidad, Hitschmann se hizo con el respaldo de su colega médico Guido Holzknecht. Muy respetado como eminente radiólogo del momento, asistente en la clínica de Hermann Nothnagel y en contacto con la Sociedad de Médicos que gobernaba el Hospital Allgemeines, Holzknecht también había sido miembro de la Sociedad Psicoanalítica vienesa desde 1910.⁵¹ Holzknecht, Freud y Hitschmann eran amigos y compañeros, convencidos por igual de que la investigación de la mente inconsciente y del interior del cuerpo tenían metas equivalentes. El genio de Holzknecht para descubrir tumores era la contrapartida fisiológica a la detección de Freud de las neurosis. Holzknecht y Freud se hallaron también asociados como doctores y pacientes recíprocos: Holzknecht, antiguo analizante, fue el radiólogo que trató el cáncer de Freud en 1924, y en 1929 Freud visitó a Holzknecht, quien se moría de cáncer por sus propios experimentos, con el brazo derecho ya amputado. Freud le dijo: «Debes ser admirado por la manera en que soportas tu destino», y Holzknecht replicó: «Sabes que solo he de darte las gracias a ti por ello».⁵² Claramente, Hitschmann había encontrado un influyente portavoz y estratega.

Aun así, pasarían dos años enteros de maniobras tácticas planificadas antes de que el Hospital Allgemeines designara y aprobara oficialmente la sección para el Ambulatorium. Al parecer, la primera intervención personal de Holzknecht con la administración fue bien. El 16 de junio apuntó con optimismo la prometedora visita a la dirección del departamento y escribió a Hitschmann que «habrá sitio en los próximos meses para un “Ambulatorium para el tratamiento mental” en el Hospital Garrison N.º 1. Pero ¿cómo comenzar? ¿Con quién comenzar? Pienso en la asociación con una de las secciones en el Hospital General, aunque desafortunadamente en la mía es imposible. (Con todo, ¡nada es realmente imposible!)».⁵³ Hitschmann siguió el consejo optimista de su colega y apenas cinco meses después de que abriera la clínica de Berlín, su petición fechada el 1 de julio estaba en manos del Consejo Superior de Médicos del Hospital Allgemeines, la autoridad de la salud pública local del Departamento Médico del Estado y la Sociedad de Médicos presidida por Wagner-Jauregg. El Ambulatorium psicoanalítico, prometía Hitschmann, no competiría con el departamento de psiquiatría por los pacientes ni disminuiría el uso de terapia médica, sino que aportaría otras formas de tratamiento. Difícilmente podría considerarse al psicoanálisis como rival de otros departamentos del hospital, «dado que la psicoterapia, por no hablar del psicoanálisis, no se practica en ninguno de ellos». Aunque la psicoterapia había sido inaccesible para las «más amplias masas hasta hoy», estaba «preparada para las aplicaciones prácticas en un campo más amplio. El Ambulatorium se limitará a las personas enfermas menos atendidas».⁵⁴

Un edificio impresionante de ladrillos rojos que alojaba el Hospital Militar (Hospital Garrison N.º 1) fue el lugar elegido para situar el Ambulatorium por su adecuada proximidad al Hospital General y porque algunas de sus habitaciones de tratamiento se habían quedado vacías desde el final de la guerra. Estas instalaciones se podían poner en servicio con bastante eficiencia, calculaban los psicoanalistas, pues necesitaban como máximo una sala de espera, otra zona amplia en la cual examinar a los posibles pacientes y algunas pequeñas habitaciones de tratamiento. Requerimientos modestos tal vez, pero la rama del hospital de la Sociedad de Médicos —el órgano de gobierno de la profesión médica austríaca— estaba a cargo de la asignación de instalaciones y no veía la necesidad de incrementar el ritmo lento de su proceso de decisión. Holzknecht, miembro de ese consejo (junto con Wagner-Jauregg), transmitió a Hitschmann, su amigo y «colega más estimado», algunos informes e instrucciones confidenciales para la acción futura: «Nuestra propuesta no fue planteada en la primera reunión del Consejo Médico del hospital. No hice nada al respecto para no ser identificado desde el principio como partidario. Te recomiendo encarecidamente que visites al director Dr. Glaser y, sin insistir demasiado, preguntes sobre el destino de la propuesta presentada repetidamente, para que la misma no se pierda dentro del agujero negro de la burocracia».

Las infructuosas negociaciones prosiguieron. Por razones no aclaradas, la audiencia que había solicitado Hitschmann fue cambiada del Consejo Médico local del hospital a la reunión de octubre de la Junta Médica Estatal. Según lo que los doctores filtraron de aquella sesión no conclusiva, Holzknecht rondaba charlando desenfadadamente cuando de repente el secretario de la junta le avisó de que los doctores Wagner-Jauregg y Jakob Pal estaban preparados para oírle. Holzknecht informaba sobre los actos del 23 de octubre, explicando que mientras «les leía las palabras introductorias de vuestra propuesta», Jakob Pal, un profesor de medicina interna y miembro también de la junta, interrumpió y pidió a Wagner-Jauregg que examinara los planes y emitiera una opinión experta. El consejo al completo estuvo de acuerdo, unánimemente. Era «el método austríaco», le dijo Holzknecht con desaliento a Hitschmann. Esta vez no se pudo hacer nada más que presionar a Wagner.⁵⁵ Así que el aristocrático Wagner von Jauregg, seguramente aún resentido por la aparición de Freud en su juicio, se tomó el año siguiente completo para examinar el documento, ejercer su jurisdicción y, finalmente, llegar a una decisión provisional en julio de 1921.

En contraste con el moroso progreso de la petición de los psicoanalistas para una clínica gratuita, otras ramas del nuevo Departamento de Salud Pública de Viena avanzaban rápidamente. En noviembre de 1920, Julius Tandler fue nombrado consejero a cargo de la Oficina de Bienestar Público vienesa, cargo que mantuvo con energía hasta febrero de 1934. Tandler consideraba que el Estado, junto con un programa de bienestar comunitario, era el remedio más viable y conveniente al deterioro generalizado de posguerra en casi todos los aspectos de la vida humana en Viena. En línea con la evolución cultural de la Viena Roja, se convocó una reorganización completa de la estructura de salud y bienestar, y Tandler, junto con Hugo Breitner, Otto Glöckel, Karl Seitz y otros socialdemócratas, se convirtió en su principal arquitecto.

Las teorías de Tandler sobre los beneficios y el derecho al bienestar social provenían de modelos anteriores, como los programas a gran escala de Bismarck para la salud doméstica, los accidentes y las pensiones a la vejez. En una curiosa contradicción ideológica nada inusual en la política del siglo XIX, los programas progresistas de Bismarck se debían al impulso conservador de apartar a los trabajadores alemanes del movimiento socialista (aunque tuvieron el efecto contrario). Como Bismarck, aunque por diferentes motivos, Tandler se proponía ligar a los trabajadores al Estado, y viceversa. «En Alemania —escribía—, el 10 o el 15% de todos los niños nacidos con vida están contemplados en el sistema de bienestar; en Austria las cifras son del 4 o 5 ‰».⁵⁶ Esto lo escribía admirado, no porque creyera que el Estado debería anular la responsabilidad de los padres en el cuidado de tantos niños sino porque, en caso de ocuparse de ellos, el Estado podría demostrar su capacidad para cuidar de los niños cuyas vidas las habían puesto en peligro condiciones ambientales y sociales más amplias. Se había creado en Viena un ambiente catastrófico después de la guerra, y Tandler respondía centralizando todas las instituciones de bienestar de la ciudad en una única Oficina Pública de Bienestar con controles legales y profesionales. Su primera preocupación —reducir las políticas paternalistas de la caridad para el «cuidado de los pobres» sustituyéndolas por formas modernas y planificadas, mucho más respetables, de asistencia directa— dio lugar a otras reformas administrativas. El interés particular de Tandler en las necesidades y derechos de los niños correspondía, en ese preciso momento, a la emergencia de nuevos estudios científicos sobre el desarrollo infantil y las nuevas técnicas de tratamiento, así como la educación de la primera infancia y el análisis infantil, todo lo cual implicaba la necesidad de servicios de bienestar social. Los psicoanalistas estaban de acuerdo porque creían que el Ambulatorium cambiaría el paradigma estigmatizador de la caridad en el tratamiento gratuito de la salud mental por el de servicio social.

Los servicios sociales de posguerra en Viena ofrecen un mapa virtual de los avances en la práctica del trabajo social moderno desde 1900 —cuando era sobre todo la provincia de la benevolencia de las clases altas que velaban por la moral— hasta la década de 1920, en que se transformó en una profesión instruida. En la Viena Roja algunos de los patrocinadores del trabajo social y el bienestar social internacional, la Fundación Rockefeller y el Fondo de la Commonwealth, colaboraron con los dirigentes de la atención sanitaria de la ciudad, como Julius Tandler, Clemens Pirquet y Guido Holzknecht. Los representantes de la Fundación Rockefeller observaban las políticas de Tandler con cierta ambivalencia, pero en general estaban de acuerdo en los objetivos. Era bien conocida su simpatía por el psicoanálisis, así como lo era la de Holzknecht, e influyeron en todas las grandes campañas de bienestar social de esos años formativos. La unión de los patrocinadores internacionales, los dirigentes de la ciudad y los psicoanalistas locales apoyando las políticas progresistas en el bienestar de los niños, supuso para la nueva profesión del trabajo social su respetada posición dentro del estado del bienestar.

En cada uno de los distritos de Viena una mujer designada como una «agente de bienestar» visitaba los hogares de los niños al cuidado de familias que no eran las de los padres biológicos, o de los niños adoptados y de los nacidos fuera del matrimonio. Esta agente trabajaba en los centros de orientación maternal en zonas residenciales y supervisaba las inspecciones médicas escolares, prestando atención a los problemas familiares y los signos de potencial abuso sexual o físico. Con un dinero extra, podía complementar en pequeña medida las necesidades de una familia, comprando ropa o zapatos para un niño o un equipo nuevo para un padre a punto de perder su trabajo por carecer de herramientas de carpintería. Por supuesto que ella documentaba sus observaciones sobre las condiciones de vida del niño: la naturaleza misma de su trabajo consistía en la alianza fructífera de la asistencia práctica con la metodología más actual de la universidad, la observación directa del comportamiento del niño. El motivo central de una asistente social estaba (y está) sujeto siempre a la interpretación, y autorizarla dentro del hogar familiar significaba renunciar a la jurisdicción sobre sus miembros del supuesto control del Estado. Pero se puede admitir el motivo opuesto: un gobierno puede estar más interesado en garantizar la seguridad y el bienestar de sus niños que en sustentar la falsa dignidad de las estructuras de la familia tradicional. Así es como Tandler refutaría las acusaciones de los socialcristianos respecto a que las asistentes sociales apartaban a los niños de las familias: «Solo puedo decir que estamos haciendo lo que está en nuestra mano para dejar a estos niños con sus familias en todos los casos posibles. Pero [...] lo primero que tenemos que preguntarnos es si los padres son realmente capaces de criar a sus hijos».⁵⁷ En cualquier sociedad que concede gran importancia a la idea de privacidad, las visitas al hogar familiar se experimentan como intrusivas y humillantes, salvo quizá cuando una emergencia requiere un médico junto a la cama del paciente. Pero, aunque la patriarcal y monárquica Austria sustentaba la supremacía de la autoridad parental, las políticas de bienestar de la Viena Roja afirmaban el derecho del Estado a proteger al niño.

Dada la preocupación vienesa por la protección de los niños y la propia creencia de Julius Tandler en el valor de la asistencia familiar específica, el gobierno estandarizó y estrechó los lazos entre los centros de salud pública infantil y los servicios de apoyo en el hogar. Las nuevas oportunidades para enseñar a las madres jóvenes no solamente en sanidad, que ya eran bastante buenas, sino también en la nutrición y la lactancia materna o en el tratamiento de la fiebre y las infecciones culminaron en la creación de una nueva ocupación: la Fürsorgerin. A medio camino entre una enfermera y una asistente social, pero más influyente que la combinación de ambas, el título de Fürsorgerin no tiene una contrapartida real en Estados Unidos. El impresionante prestigio de la Fürsorgerin provenía de un sistema sanitario especialmente centralizado y de un sistema de asistencia social que daba la responsabilidad del cuidado infantil directamente al gobierno, y por ello podía normalizar los abordajes en temas de bienestar infantil como los niños ilegítimos y huérfanos, o el abuso y el descuido de los niños. En tanto que asistente social, esta funcionaria (porque era en gran medida una profesión de mujeres) podía contar con la ley para apoyar sus decisiones, y, en tanto que funcionaria de la salud pública, su juicio era respetado por el peso médico que comportaba. A cada condado se le asignaban las Fürsorgerinnen entrenadas para asistir a los médicos en los dispensarios de salud prenatal o infantil, así como a las familias que vivían en sus áreas geográficas de influencia. Los autores del informe del Fondo de la Commonwealth sobre las viviendas Gemeindebauten declaraban: «¡Se encuentran dispensarios en toda clase de edificios públicos o semipúblicos: hospitales, ayuntamientos, edificios comerciales, casas municipales de vecinos, los cuales están decorados con un estilo moderno exquisito!».⁵⁸ Los niños no estarían privados de atención aunque sus sobrecargadas madres carecieran de tiempo para el pediatra. Las madres veían, en cambio, que la Fürsorgerin en sus rondas de visitas a domicilio, examinaba la salud de los niños, enseñaba algunas medidas de protección y proporcionaba cierto alivio de la deprimente carga del trabajo doméstico cotidiano. De los cien dispensarios de salud infantil con subsidio federal de Austria, los quince centros situados en Viena registraron casi diez mil niños y asistieron a otros cuarenta mil niños. Solo en 1927, las Fürsorgerinnen afiliadas a los dispensarios de salud realizaron cerca de dieciséis mil visitas domiciliarias para inscribir a los niños y párvulos de Viena.⁵⁹ Sin duda, tal como establecía la ley, las Fürsorgerinnen buscaban a los niños sin padres o supervisaban el cuidado de los niños acogidos, pero sobre todo derivaban a los niños que necesitaban atención dental o protésica a las clínicas especializadas, o a los tuberculosos a los dispensarios de salud, o a los que precisaban atención mental al Ambulatorium.