Kitabı oxu: «Psychotherapeutisches Arbeiten mit alten und sehr alten Menschen»
Die Autorin
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Eva-Marie Kessler, Prof. Dr. habil., Professorin für Gerontopsychologie an der MSB Medical School Berlin – Hochschule für Gesundheit und Medizin. Psychologische Psychotherapeutin mit Fachkunde Verhaltenstherapie. Promotion 2006 an der Jacobs University Bremen, ausgezeichnet mit dem Margret-und-Paul-Baltes-Preis der Deutschen Gesellschaft für Psychologie (DGPs). Habilitation 2014 an der Universität Heidelberg, ausgezeichnet mit dem Margret-und-Paul-Baltes-Preis der Deutschen Gesellschaft für Gerontologie und Geriatrie (DGGG). Mitherausgeberin der Zeitschriften »Psychotherapie im Alter« und »GeroPsych – The Journal of Gerontology and Geriatric Psychiatry«. Mitglied des Präsidiums der Deutschen Gesellschaft für Gerontologie und Geriatrie (2016–2020). Seit 2018 Projektleiterin des Innovationsfonds-Projektes »PSY-CARE – Depression bei zuhause lebenden Pflegebedürftigen – Kurzzeitpsychotherapie im Behandlungsteam mit Hausärzten und Pflegenden«.
Eva-Marie Kessler
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1. Auflage 2021
Alle Rechte vorbehalten
© W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart
Gesamtherstellung: W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart
Print:
ISBN 978-3-17-035114-1
E-Book-Formate:
pdf: ISBN 978-3-17-035115-8
epub: ISBN 978-3-17-035116-5
mobi: ISBN 978-3-17-035117-2
Geleitwort zur Reihe
Die Psychotherapie hat sich in den letzten Jahrzehnten deutlich gewandelt: In den anerkannten Psychotherapieverfahren wurde das Spektrum an Behandlungsansätzen und -methoden extrem erweitert. Diese Methoden sind weitgehend auch empirisch abgesichert und evidenzbasiert. Dazu gibt es erkennbare Tendenzen der Integration von psychotherapeutischen Ansätzen, die sich manchmal ohnehin nicht immer eindeutig einem spezifischen Verfahren zuordnen lassen.
Konsequenz dieser Veränderungen ist, dass es kaum noch möglich ist, die Theorie eines psychotherapeutischen Verfahrens und deren Umsetzung in einem exklusiven Lehrbuch darzustellen. Vielmehr wird es auch den Bedürfnissen von Praktikern und Personen in Aus- und Weiterbildung entsprechen, sich spezifisch und komprimiert Informationen über bestimmte Ansätze und Fragestellungen in der Psychotherapie zu beschaffen. Diesen Bedürfnissen soll die Buchreihe »Psychotherapie kompakt« entgegenkommen.
Die von uns herausgegebene neue Buchreihe verfolgt den Anspruch, einen systematisch angelegten und gleichermaßen klinisch wie empirisch ausgerichteten Überblick über die manchmal kaum noch überschaubare Vielzahl aktueller psychotherapeutischer Techniken und Methoden zu geben. Die Reihe orientiert sich an den wissenschaftlich fundierten Verfahren, also der Psychodynamischen Psychotherapie, der Verhaltenstherapie, der Humanistischen und der Systemischen Therapie, wobei auch Methoden dargestellt werden, die weniger durch ihre empirische, sondern durch ihre klinische Evidenz Verbreitung gefunden haben. Die einzelnen Bände werden, soweit möglich, einer vorgegeben inneren Struktur folgen, die als zentrale Merkmale die Geschichte und Entwicklung des Ansatzes, die Verbindung zu anderen Methoden, die empirische und klinische Evidenz, die Kernelemente von Diagnostik und Therapie sowie Fallbeispiele umfasst. Darüber hinaus möchten wir uns mit verfahrensübergreifenden Querschnittsthemen befassen, die u. a. Fragestellungen der Diagnostik, der verschiedenen Rahmenbedingungen, Settings, der Psychotherapieforschung und der Supervision enthalten.
Nina Heinrichs (Bremen)
Rita Rosner (Eichstätt-Ingolstadt)
Günter H. Seidler (Dossenheim/Heidelberg)
Carsten Spitzer (Rostock)
Rolf-Dieter Stieglitz (Basel)
Bernhard Strauß (Jena)
Die Buchreihe wurde begründet von Harald J. Freyberger, Rita Rosner, Ulrich Schweiger, Günter H. Seidler, Rolf-Dieter Stieglitz und Bernhard Strauß.
Inhalt
1 Geleitwort zur Reihe
2 1 Einleitung – Altersbilder im psychotherapeutischen Geschehen
3 2 Historischer Abriss und aktueller Stand des Forschungsfeldes
4 2.1 Die Anfänge: von Freud bis in die 1960er-Jahre
5 2.2 Der Paradigmenwechsel der 1960er-Jahre
6 2.3 Eine eigene Identität des Fachgebiets bildet sich ab den 1980er-Jahren
7 2.4 Aktueller Stand der Psychotherapieforschung
8 3 Gibt es eine spezifische „Alterspsychotherapie“?
9 3.1 Was bedeutet Alter(n)?
10 3.2 Ist Alter ein Kriterium in der Psychotherapie?
11 3.3 Sind alte Patienten »schwierige Patienten« – wie attraktiv ist es, mit alten und sehr alten Patienten psychotherapeutisch zu arbeiten?
12 4 Psychische Erkrankungen im Alter
13 4.1 Interaktion psychischer und körperlicher Erkrankungen
14 4.2 Einige Fakten zu körperlicher Gesundheit und Krankheit
15 4.3 Psychische Erkrankungen – ein Überblick
16 5 Psychotherapeutische Versorgung älterer Menschen
17 5.1 Ambulante Psychotherapie
18 5.2 Psychotherapie in (teil-)stationären Settings
19 5.3 Somatische Behandlungsmöglichkeiten
20 6 Therapeutische Haltung und therapeutischer Stil
21 6.1 Leitprinzip 1: Reflektierter Umgang mit Altersbildern
22 6.2 Leitprinzip 2: Paternalismus vermeiden, Selbstbestimmung fördern
23 6.3 Leitprinzip 3: Wertschätzende Authentizität
24 6.4 Leitprinzip 4: Intergenerationelle Übertragungsdynamiken reflektieren und nutzen
25 6.5 Leitprinzip 5: Entwicklungs- und sozialisationsbezogene Unterschiede berücksichtigen
26 6.5.1 Entwicklungsbezogene Unterschiede
27 6.5.2 Unterschiedliche Sozialisationserfahrungen
28 6.6 Leitprinzip 6: Mit dem System des Patienten arbeiten
29 6.6.1 Bezugspersonen und Pflegekräfte einbeziehen
30 6.6.2 Interprofessionelles Arbeiten
31 7 Günstige Therapiebedingungen schaffen
32 7.1 Über Psychotherapie aufklären
33 7.2 Günstige motivationale Bedingungen
34 7.2.1 Positives Selbsterleben fördern
35 7.2.2 Eine differenzierte Sicht auf das eigene Alter(n) fördern
36 7.3 Günstige körperliche Bedingungen
37 7.3.1 Psychoedukation und körperliche Aktivität fördern
38 7.3.2 Mit körperlichen Grundbedürfnissen und Einschränkungen in der Psychotherapie umgehen
39 7.4 Günstige kognitive Bedingungen
40 7.4.1 Psychoedukation und kognitive Gesundheit fördern
41 7.4.2 Mit kognitiven Ressourcen und Defiziten in der Psychotherapie umgehen
42 7.5 Günstige emotionale Bedingungen
43 7.6 Günstige räumliche Bedingungen
44 8 Evidenzbasierte psychotherapeutische Verfahren und Methoden
45 8.1 Einzel- versus Gruppentherapie
46 8.2 Problemlösetherapie (PST)
47 8.3 Kognitive Verhaltenstherapie (KVT)
48 8.3.1 Positive Aktivitäten aufbauen
49 8.3.2 Probleme beim Aufbau positiver Aktivitäten
50 8.3.3 Soziale Aktivitäten und Kompetenzen fördern
51 8.3.4 Kognitive Umstrukturierung
52 8.3.5 Schlafhygiene/Schlafrestriktion
53 8.4 Expositionsbehandlung im Rahmen von Kognitiver Verhaltenstherapie
54 8.5 Dritte Welle Verfahren der Verhaltenstherapie
55 8.5.1 Akzeptanz- und Commitmenttherapie (ACT)
56 8.5.2 Schematherapie und CBASP
57 8.6 Lebensrückblicktherapie (LRT)
58 8.6.1 Therapierational der LRT
59 8.6.2 Ablauf und Vorgehensweise der LRT
60 8.6.3 Varianten der LRT
61 8.6.4 Exkurs: Stuhltechniken
62 8.7 Psychodynamische Psychotherapie
63 8.7.1 Konfliktbezogene tiefenpsychologische Psychotherapie
64 8.7.2 Strukturbezogene Psychotherapie
65 8.7.3 Mentalisierungsbasierte Therapie (MBT)
66 8.7.4 Supportiv-expressive Therapie
67 8.8 Interpersonelle Psychotherapie (IPT)
68 8.9 Kognitive Stimulationstherapie (KST)
69 8.10 Ansätze für Systemmobilisierung
70 9 Fazit und Ausblick
71 9.1 Kontextuelles Rahmenmodell und besondere Charakteristika des Fachgebietes
72 9.2 Handlungsempfehlungen
73 Literatur
74 Sachwortregister
1 Einleitung – Altersbilder im psychotherapeutischen Geschehen
Trotz öffentlicher Propagierung und medialer Dominanz der »fitten Alten« ist in der gerontologischen Forschung gut belegt, dass die Bilder in den Köpfen der meisten Menschen über das höhere Lebensalter im Vergleich zu denen anderer Altersphasen eher einseitig und negativ ausfallen (Kornadt et al. 2019). Zu dem typischen Stereotyp über ältere Menschen und das Alter(n) gehören nachlassende geistige Fähigkeiten, Rigidität, Einsamkeit, Hilflosigkeit und schlechte Stimmung. Gleichzeitig gehören Weisheit, Gelassenheit und Würde zu den wenigen positiv besetzten Eigenschaften. Altersbilder haben – wahrscheinlich aufgrund ihrer tiefen kulturellen Verankerung in unserer Gesellschaft – eine hohe Zugänglichkeit, das heißt, sie werden bei Vorliegen entsprechender Hinweisreize wie etwa das Geburtsdatum in der Patientenakte, graue Haare, Gesichtsfalten, Gehhilfen etc. schnell und unwillkürlich aus dem Gedächtnis abgerufen (Hess 2006).
Leider sind solche Altersbilder nachweislich auch immer noch in den Köpfen vieler Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten1 verankert, und sie beeinflussen deren therapeutisches Handeln (Bodner et al. 2018). Die negativen Konsequenzen von defizitorientierten Altersbildern zeigen sich eindrücklich in experimentellen Fallstudien. Variiert man in Fallbeschreibungen experimentell das Alter eines hypothetischen Patienten (zum Beispiel 78 versus 52 Jahre) oder entfernt aus diesen entsprechende »Age cues«, explorieren Psychotherapeutinnen im Fall von älteren Patientinnen psychische Symptome wie gedrückte Stimmung, Libidoverlust und Suizidgedanken weniger hinreichend als bei jüngeren Patienten (Barnow et al. 2004; Kessler und Blachetta 2020). Außerdem beurteilen sie ältere Patientinnen als weniger therapiefähig, schätzen die Erfolgsaussichten einer psychotherapeutischen Behandlung schlechter ein, und sie fühlen sich auch weniger behandlungsmotiviert und kompetent. Außerdem rufen Hinweise auf ein höheres Lebensalter tendenziell vorschnelles, advokatorisches Handeln bei Psychotherapeuten sowie eine Tendenz zu einem weniger klärungsorientierten Vorgehen hervor (Kessler und Schneider 2019). Negative Altersbilder gehen damit mit der Gefahr einher, dass Psychotherapeutinnen die Potenziale und Veränderungsmöglichkeiten älterer Patienten unterschätzen, und damit Therapien weniger effektiv ausfallen. Gleichzeitig führt die Unterschätzung perspektivisch dazu, dass Psychotherapeuten sich in den Therapien mit älteren Patientinnen verausgaben und irgendwann erschöpft zurückziehen.
Es besteht allerdings nicht nur die Gefahr einer negativen Form der Voreingenommenheit gegenüber älteren Patienten. Vielmehr gibt es bei Psychotherapeutinnen auch das Phänomen der Bewunderung und Idealisierung alter Patientinnen, ganz im Sinne des positiven Altersstereotyps. So äußern Psychotherapeuten regelmäßig großen Respekt gegenüber der Lebenserfahrung älterer Patienten und verhalten sich besonders freundlich, zugewandt und zuweilen geradezu ehrfürchtig (Boschann et al. under review). Durch eine Tendenz zur übertriebenen Positivbewertung und zur Konfliktvermeidung bleiben sie damit therapeutisch jedoch letztlich eher distanziert und gehen weniger auf die tatsächlichen Probleme der Patientinnen ein. Damit droht auch die spiegelbildliche Gefahr einer Überschätzung von Widerstandsfähigkeit und Veränderungsmöglichkeiten älterer Patienten.
Aus fachlicher und ethischer Sicht, aber auch im Sinne der Selbstfürsorge, ist es daher in der Arbeit mit älteren Patientinnen essenziell, dass sich Psychotherapeutinnen ihre eigenen Altersbilder bewusstmachen und sich mit diesen auseinandersetzen (Kessler und Bowen 2015; Bodner et al. 2018). Dazu gehört die Selbstreflexion sowohl bezüglich Altersfremdbildern, also Vorstellungen von alten Menschen im Allgemeinen, als auch von Altersselbstbildern, also Vorstellungen vom eigenen Altwerden und Altsein. Je weniger es gelingt, eigene Vorurteile und Ängste aus dem Bewusstsein herauszuhalten, desto größer ist das Risiko für abwehrende Haltungen gegenüber älteren Patienten. Dies kann sich im Erleben von negativen Gefühlen wie Unaufmerksamkeit, Langeweile, Ärger, Aversion oder Ekel im Kontakt mit älteren Patientinnen ausdrücken (Agronin 2010).
Das vorliegende Buch soll Psychotherapeuten dabei unterstützen, eine differenzierte Sicht auf das Alter zu entwickeln, welche die Potenziale und Chancen des Alters umfasst, aber auch dessen Herausforderungen, Risiken und Vulnerabilitäten (
Kasten 1.1). Verfügen Psychotherapeutinnen über ein realistisches Altersbild, sind sie in der Lage, die individuellen Ressourcen, Präferenzen und Defizite ihrer Patienten zu erkennen und in den Therapien mit diesen an deren Altersbildern zu arbeiten. Denn auch ältere Menschen haben im Laufe ihres Lebens, von Kindheit an, negative Vorstellungen über das Älterwerden und Altsein internalisiert (Levy, 2009). Diese Altersbilder wirken tendenziell im Alter fort und werden nur unwesentlich differenzierter. Negative Vorstellungen über und Erwartungen an das Alter begünstigen nachweislich auch psychische Erkrankungen (Chang et al. 2020), und sie beeinflussen die Therapie- und Veränderungsmotivation ungünstig: »Ich und Therapie? Dafür bin ich zu alt.« (Kessler et al. 2015)
Kasten 1.1: Übung zur Selbstreflexion eigener Altersbilder
• Was sind typische Annahmen und Vorurteile über alte Menschen im Kontext von Psychotherapie?
• Finden Sie, dass das Leben noch lebenswert ist, wenn man eine begrenzte Zeitperspektive, viele verschiedene Krankheiten und eine eingeschränkte Lebensqualität hat?
• Fällt Ihnen spontan eine Begegnung/Erfahrung mit einem älteren Menschen ein, der Sie in besonderer Weise geprägt hat?
• Welche Assoziationen (Gedanken, Gefühle) haben Sie, wenn Sie sich einmal in der Zukunft als alten Menschen vorstellen? Wie alt sind Sie dann? Wie passt dieses Bild von Ihnen in das Bild eines »typisch alten« Menschen?
• Welche Hoffnungen und Erwartungen, welche Ängste haben Sie in Bezug auf Ihr eigenes Alter(n)?
1 Die Verfasserin verwendet im Folgenden abwechselnd (nur) eine generische Form, wenn sie von Personen spricht: Ist bspw. von Psychotherapeutinnen, Patienten, Ärztinnen oder Psychologen die Rede, stehen diese – sofern nicht ausdrücklich anders erwähnt – stets für alle Geschlechter bzw. Genderformen.
2 Historischer Abriss und aktueller Stand des Forschungsfeldes
2.1 Die Anfänge: von Freud bis in die 1960er-Jahre
Die Begründer der modernen Psychotherapie hatten sicherlich weder alte noch sehr alte Menschen im Sinn, als sie Ende des 19./Anfang des 20. Jahrhunderts eine Behandlungsform für psychisches Leiden durch Hypnose und die Psychoanalyse entwickelten. Entsprechend finden sich bis in die 1930er-Jahre hinein keine Abhandlungen über Patientinnen dieser Altersgruppe. Wenn überhaupt, dann wurde das höhere Lebensalter eher als Kontraindikation für eine Psychotherapie betrachtet. Ein mittlerweile »klassisches« Zitat Sigmund Freuds (1905, S. 21 f) verdeutlicht diesen therapeutischen Nihilismus anschaulich, wobei es sicherlich nur im historischen Kontext einer noch erheblich jüngeren demografischen Bevölkerungsstruktur und eines anderen gesellschaftlichen »Altersklimas« verstehbar ist:
»Das Alter der Kranken spielt bei der Auswahl zur psychoanalytischen Behandlung insofern eine Rolle, als bei Personen nahe an oder über fünfzig Jahre einerseits die Plastizität der seelischen Vorgänge zu fehlen pflegt, auf welche die Therapie rechnet – alte Leute sind nicht mehr erziehbar –, und als andererseits das Material, welches durchzuarbeiten ist, die Behandlungsdauer ins Unabsehbare verlängert.«
Allerdings gab es schon bald vereinzelt andere Stimmen wie die von Karl Abraham (1920), wonach nicht das Alter des Patienten, sondern vielmehr das Alter der Neurose als Indikationskriterium den Ausschlag geben sollte (Kessler und Peters 2017). Erst im Verlauf der 1930er-Jahre wurde das höhere Lebensalter erstmals Gegenstand psychologischer Betrachtung. Auch wenn sie keinen direkten Bezug zur Psychotherapie herstellen, sind aus historischer Sicht die bedeutsamen Arbeiten der deutschen Entwicklungspsychologin Charlotte Bühler (1933) zu nennen: Anhand von Interviewdaten arbeitete diese heraus, in welcher Weise individuelle Alternsverläufe in hohem Maße von der jeweiligen Biografie von Menschen geprägt sind. Der Schweizer Psychiater und Psychoanalytiker C.G. Jung führte bereits Therapien mit älteren Menschen durch. Dabei vertrat er die Annahme, dass es sich beim höheren Lebensalter um die wertvolle Lebensphase der Individuation handelt, in der sich die Persönlichkeit des Menschen vervollständigt.
»Der Mensch würde gewiß keine siebzig und achtzig Jahre alt, wenn diese Langlebigkeit dem Sinn der Spezies nicht entspräche. Deshalb muß auch sein Lebensnachmittag eigenen Sinn und Zweck besitzen und kann nicht bloß ein klägliches Anhängsel des Vormittags sein.« (zitiert nach Alt 1989, S. 159)
Neben C.G. Jung beschäftigte sich auch der heute in Vergessenheit geratene Berliner Mediziner, Psychologe und Philosoph Alexander Herzberg bereits in seinem 1934 veröffentlichten Werk mit der Behandlung älterer Patientinnen auf der Basis von abgestuften Aufgaben und Übungen, die an Vorläufer der Verhaltenstherapie erinnern (Herzberg 1945).
Der Nationalsozialismus hatte für die langsam aufkommende Alternsforschung und die Behandlung älterer Menschen schmerzliche Konsequenzen (Wahl und Heyl 2015). Die Medizin jener Zeit stand dem Alter verachtend gegenüber, wie in diesem Zitat des Arztes und NSDAP-Politikers Walther Schultze zum Ausdruck kommt:
»Gerade auch das Alter hat seine Sünden. Ein weichlicher, aus der Vergreisungsatmosphäre kommender Kult der Alten ist widernational.« (Schultze 1940; zitiert nach Kondratowitz 2000. S. 150)
Im sog. III. Reich herrschte ein offizieller Diskurs vor, der das höhere Lebensalter als »Rückwandlungsjahre« bzw. »Rückbildungsalter« betrachtete, Menschen mit Demenz und Pflegeheimbewohner wurden in Euthanasieaktionen ermordet.
Im Gegensatz dazu war die Gerontologie in den USA in der Zeit um das Ende des Zweiten Weltkriegs herum bereits weit entwickelt und institutionalisiert. Unter anderem lagen dort bereits groß angelegte Längsschnittstudien vor. Allerdings taucht erst Ende der 1940er-Jahre ein zaghaftes wissenschaftliches und klinisches Interesse an psychotherapeutischen Behandlungen älterer Menschen in der Literatur auf.
2.2 Der Paradigmenwechsel der 1960er-Jahre
Wesentlich für die deutlich voranschreitende, positive Entwicklung der Alternsforschung seit Beginn der 1960er-Jahre war ein Paradigmenwechsel, wonach das Alter disziplinenübergreifend nun zunehmend aus der Perspektive seiner Potenziale und Entwicklungschancen betrachtet wurde. Neben einer einsetzenden Institutionalisierung der gerontologischen Grundlagenforschung war dies auch der Beginn der sog. Verhaltensgerontologie, die ebenfalls als Interventionsgerontologie bezeichnet wird. In diese Zeit fällt die Gründung der Boston Society for Gerontologic Psychiatry im Jahr 1962 in den USA (Kessler und Peters 2017). Sie kann als ein erster Schritt einer systematischen Etablierung eines gerontopsychiatrisch-psychotherapeutischen Forschungsfeldes betrachtet werden. Die psychotherapeutischen Behandlungsmöglichkeiten wurden nun grundsätzlich positiver eingeschätzt. Teilweise existierten allerdings weiterhin noch defizitorientierte Konzepte wie das Regressionskonzept (Alter als Rückentwicklung auf frühere Entwicklungsstufen) und »Alter als zweite Kindheit«.
Von einer solchen Auffassung grenzte sich deutlich der Geriater und Gerontologe Robert Butler in seinem 1963 erschienen Artikel »The life review: an interpretation of reminiscence in the aged« ab. Er beschrieb die Lebensrückschau als entwicklungspsychologisch bedeutsamen psychischen Mechanismus im Alter – und nicht, wie bis dahin üblich, als Ausdruck kognitiven Verfalls. Damit gab er den Impuls zur Entwicklung der Lebensrückblicktherapie ( Kap. 8.6). Butler berief sich dabei auf die bereits 1950 erschienenen Arbeiten des Schweizer Psychoanalytikers und Lebenslaufforschers Erik H. Erikson (1986), der den traditionell ausschließlich auf die Kindheitsphase beschränkten psychoanalytischen Entwicklungsansatz in Richtung einer den ganzen Lebenslauf umfassenden Perspektive erweiterte. Danach besteht im höheren Lebensalter die Entwicklungsherausforderung, Ich- Integrität zu finden. Dabei handelt es sich um einen Zustand des »Seins, was man geworden ist«, welcher Selbstakzeptanz in Bezug auf das eigene gelebte Leben ermöglicht. Die Integrität paart sich im höheren Erwachsenenalter mit einer weiteren Entwicklungsaufgabe, welche in der Weitergabe von Kompetenzen, Erfahrungen, Werten und Visionen an die Mitglieder jüngerer Generationen, innerhalb und außerhalb der eigenen Familie, besteht (sog. Generativität).
Mit Beginn der 1970er-Jahren zog, vorangetrieben von der deutschen Psychologin und Gerontologin Ursula Lehr (2013), die Verhaltens- und Interventionsgerontologie auch nach Deutschland ein. Wesentliche Grundlage hierfür waren neben den mittlerweile umfangreichen Ergebnissen aus interdisziplinären, langjährigen Längsschnittsstudien die Lerntheorie, sowie die Anfang der 1960er-Jahren unter anderem von dem US-amerikanischen Gerontopsychologen Havighurst entwickelte »Activity theory« (1963). Danach ist für Lebenszufriedenheit und ein positives Selbstbild im Alter der Grad der sozialen Eingebundenheit und die Aufrechterhaltung früherer Aktivität von entscheidender Bedeutung. Der Fokus der Verhaltens- bzw. Interventionsgerontologie lag primär auf Gedächtnistrainings, sozialer Teilhabe, Gesundheitsförderung, Rehabilitation sowie Angehörigen- und Wohnberatung. Zugleich wurden schon erste verhaltenstherapeutische Ansätze für Depressionsbehandlung für die Gerontopsychiatrie erprobt (Kessler und Peters 2017).
2.3 Eine eigene Identität des Fachgebiets bildet sich ab den 1980er-Jahren
Mit Beginn der 1980er-Jahre stießen in den USA Fragen der Gerontopsychiatrie nach und nach auf ein immer breiteres Forschungsecho. Dies manifestiert sich beispielsweise in dem 1980 in erster Auflage erschienenen »Handbook of Mental Health and Aging« (Sloane und Birren 1980). Auch finden sich ab den frühen 1980er-Jahren ausführliche Abhandlungen über Psychotherapie mit älteren Menschen durch die aufkommende Verhaltenstherapie. Beispielhaft sind hier das 1981 publizierte Behandlungsmanual »Depression in the elderly« von Gallagher Thompson und das 1986 erschiene Lehrbuch von Bob Knight »Psychotherapy with older adults« zu nennen. Auch die interpersonelle Psychotherapie (Hinrichsen 2017) wurde bereits als besonders geeignete Psychotherapieform für das höhere Lebensalter diskutiert, weil sie qua Therapierational auf die Bearbeitung von alterstypischen Themenbereichen hin ausgerichtet ist ( Kap. 8.8).
In Deutschland war es ein Vertreter der Psychoanalyse, der an der Universität Kassel angesiedelte Hartmut Radebold, der 1983 mit seinem Buch »Gruppenpsychotherapie im Alter« den weiteren Anstoß für die wissenschaftliche Beschäftigung mit der psychosomatisch-psychotherapeutischen Behandlung älterer Patienten gab. Dabei ging es zunächst darum, die Kernelemente der klassischen psychodynamischen Therapie auch bei dieser Patientengruppe anzuwenden, d. h. mit Deutung und Einsicht – und damit konfliktzentriert – zu arbeiten. Im Mittelpunkt stand die Generation älterer Menschen mit frühen Traumatisierungen im Zusammenhang mit Kriegserfahrungen, Flucht und Vertreibung. Dieser therapeutische Schwerpunkt wurde seit Anfang der 1990er-Jahre durch Fokaltherapien ergänzt, in denen der Fokus auf den auf Verlusterfahrungen im Alter zurückgehenden Aktualkonflikt gelegt wurde (Heuft 1993). An dieser Stelle sei angemerkt, dass davon auszugehen ist, dass ältere Patientinnen in der heutigen Versorgungspraxis kaum mit psychoanalytischen Langzeittherapien behandelt werden (Peters und Lindner 2019). Sowohl in der Versorgung als auch im wissenschaftlichen Diskurs stehen aktuell vielmehr strukturorientierte Kurzzeittherapien ( Kap. 8.7.2) im Mittelpunkt.
Ein für die Entwicklung der Gerontologie wichtiges Datum stellt das Jahr 1989 dar, in dem das international seit den 1970er-Jahren aktive und gut wahrgenommene deutsche Forscherpaar Margret und Paul Baltes das Modell der »Selektiven Optimierung mit Kompensation« (SOK) vorstellte ( Kasten 2.1). Dieses lebensspannenpsychologische Modell kann bis heute zurecht als die zentrale grundlagenwissenschaftliche Theorie in der Gerontopsychologie bezeichnet werden ( Kap. 8.3.1 für eine Anwendung des SOK-Modells auf die therapeutischen Praxis).
Kasten 2.1: Modell der Selektiven Optimierung mit Kompensation (SOK)
Das SOK-Modell basiert auf der Annahme, dass im Alter eine aktive Anpassung an zunehmende körperliche, kognitive und soziale Verluste möglich ist. Selektion, Optimierung und Kompensation (SOK) sind dabei die drei wesentlichen Komponenten, die ein erfolgreiches Altern (»successful aging«) begünstigen und mit subjektivem Wohlbefinden einhergehen.
• Selektion bedeutet, wichtige – positive und persönlich bedeutsame – Ziele zu verfolgen, anstatt sämtliche Ziele auf einmal erreichen zu wollen. Das kann für eine ältere Person bedeuten, sich auf ihre wichtigen Vorhaben und Potenziale zu fokussieren und nicht mehr erreichbare Vorhaben aufzugeben, oder die eigenen Ansprüche zu senken. Damit schützt Selektion im Alter davor, sich in Anbetracht knapper werdender Ressourcen körperlich und psychisch auszulaugen und Selbstwert schwächende Frustrationserlebnisse zu vermeiden. Selektion ist bedeutsam, wenn Verluste drohen (proaktive Selektion) oder bereits eingetreten sind (reaktive Selektion). Ein Beispiel für Selektion ist ein älter werdender Langstreckenläufer, der mit zunehmendem Alter das Laufen nicht aufgibt, aber mehr kurze Strecke läuft.
• Optimierung bedeutet, bestehende Fähigkeiten zu nutzen oder zu verbessern. Die Umsetzung von Optimierungsprozessen wird durch eine fördernde, unterstützende Umwelt und die Bereitstellung von Möglichkeiten begünstigt. Ein Beispiel für Optimierung ist eine ältere Frau, die ihre bestehenden sozialen Kontakte im Alter weiter intensiviert und ihr Talent zum Texteschreiben durch Teilnahme an Online-Schreibkursen noch verbessert.
• Kompensation ist dann notwendig, wenn Fähigkeiten eingeschränkt sind oder verloren gehen und die bisherigen Strategien nicht ausreichen, um die Verluste auszugleichen. Kompensation kann beinhalten, technische Hilfsmittel wie einen Rollator oder Tablets einzusetzen, oder mehr auf Unterstützung durch andere zurückzugreifen. Kompensation kann sich auch auf das Training und die Nutzung neuer Fertigkeiten beziehen, wie etwa technische Kompetenzen, um Videokonferenzen mit Freunden durchführen zu können, wenn man in seiner Mobilität eingeschränkt ist.
Für das SOK-Modell spricht, dass in Fragebogenuntersuchungen ältere Menschen, die in geringem Umfang SOK-Strategien einsetzen, weniger Zufriedenheit mit ihrem eigenen Altern, mehr emotionale Einsamkeit und weniger positive Gefühle aufweisen (Freund und Baltes 2007).
2.4 Aktueller Stand der Psychotherapieforschung
Die American Psychological Association hat 2003 erstmals »Guidelines for psychological practice with older adults« formuliert (aktualisiert 2014), die auch an vielen Stellen in das vorliegende Buch eingeflossen sind. Die Tatsache, dass ein Grundkonsens unter Experten gefunden wurde, markiert, dass sich das Forschungsfeld seit den 2000er-Jahren klar etabliert hat.
Auf Grundlage der seit den 1990er-Jahren durchgeführten Evaluationsstudien ist die Wirksamkeit von Psychotherapie bei älteren Menschen in der Zwischenzeit zumindest für Depression gut belegt (Mitchell und Pachana 2020). Nach den Ergebnissen von Meta-Analysen und systematischen Reviews sind psychotherapeutische Interventionen zur Behandlung manifester und subklinischer depressiver Symptomatik im höheren Lebensalter effektiv und gegenüber passiven Kontrollgruppen und herkömmlicher Behandlung überlegen (Gühne et al. 2014; Huang et al. 2015). Für Angststörungen liegen mittlerweile auch kontrollierte Studien vor, allerdings fällt die Befundlage gemischter aus.
Insgesamt liegt nach einem Review von Raue (2017) die umfangreichste und positivste Evidenzlage für die psychotherapeutische Behandlung von Depression mittels Problemlösetherapie (PST, Kap. 8.2), Kognitiver Verhaltenstherapie (KVT, Kap. 8.3) sowie Lebensrückblicktherapie (LRT, Kap. 8.6) vor. Außerdem kann die Interpersonelle Psychotherapie (IP, Kap. 8.8) klar als evidenzbasiertes Verfahren im Alter eingestuft werden. Dabei gab es Fortschritte in der Entwicklung psychotherapeutischer Behandlungen von Depression im Zusammenhang mit chronischen und akuten körperlichen Erkrankungen (etwa Schlaganfall, bei Herzinsuffizienz, COPD, Diabetes und Parkinson) und bei Suizidalität. Innerhalb der »dritten Welle« der Verhaltenstherapie liegt die meiste Evidenz für Akzeptanz- und Commitmenttherapie vor (ACT, Kap. 8.5.1). Vereinzelt wurden auch Adaptationen für Schematherapie und Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (CBASP) beschrieben ( Kap. 8.5.2). Insgesamt sind allerdings neuere Psychotherapieansätze einschließlich jener der »Dritten Welle« noch nicht in randomisiert-kontrollierten Studien überprüft worden (Sadavoy 2014). Es liegen vergleichsweise wenige gut kontrollierte Studien für psychodynamische Psychotherapie mit älteren Menschen vor, wobei die bisherige Evidenzlage vielversprechend ausfällt (Gühne et al. 2014).
Allerdings basiert die dargestellte Befundlage primär auf Stichproben mit vergleichsweise »jungen«, selbstständig lebenden älteren Menschen. Sehr alte, pflegebedürftige und gebrechliche Patientinnen mit Multimorbidität und psychischen Komorbiditäten waren bisher noch kaum Gegenstand systematischer psychotherapeutischer Forschung. Wenn multimorbide, immobile, pflegebedürftige bzw. geriatrische Patienten als Patientengruppe berücksichtigt wurden, dann geschah dies innerhalb von Studien, in denen Psychotherapie als Therapiebaustein in ein multimodales Versorgungskonzept integriert war (Tegeler et al. 2020). Dazu gehören Studien auf Grundlage eines kollaborativen bzw. Stepped Care-Ansatzes (z. B. Unützer et al. 2002), außerdem Evaluationen von Gruppentherapien in der stationären Geriatrie z. B. (Hummel et al. 2015) sowie von behavioralen Interventionen in Pflegeheimen (Meeks et al. 2008). Ein weiteres Forschungsdefizit besteht darin, dass bislang lebensspannenpsychologische Erkenntnisse – wie etwa die zum sozioemotionalen Altern ( Kap. 7.5) – noch nicht systemisch in die Therapiekonzeption eingeflossen sind. Eine Ausnahme bildet die in Deutschland laufende randomisiert-kontrollierte Studie PSY-CARE (Gellert et al. 2020), in welcher eine um Elemente der LRT erweiterte kognitiv-verhaltenstherapeutische Behandlung bei zuhause lebenden älteren Patientinnen mit Depression und Pflegebedarf in Bezug auf Implementierbarkeit und Wirksamkeit hin untersucht wird.
International ist Psychotherapie im Alter immer häufiger in Zeitschriften wie »Aging and Mental Health«, »International Psychogeriatrics« und »GeroPsych – The Journal of Geriatric Psychiatry« vertreten. In Deutschland gibt es mehrere Lehrbücher, unter anderem von Maercker (2015), Zank et al. (2009) und Supprian und Hauke (2016). Es gibt eine deutschsprachige Zeitschrift (»Psychotherapie im Alter«), die verfahrensübergreifend und interdisziplinär orientiert ist, und in dieser Ausrichtung den zumindest für Deutschland geltenden Trend unterstreicht, das Thema jenseits von traditionellen »Schulen« und Disziplinen zu betrachten. Neben der Deutschen Gesellschaft für Gerontopsychiatrie und -psychotherapie (DGGPP) haben sich innerhalb von Fachgesellschaften (Deutsche Gesellschaft für Gerontologie und Geriatrie, DGGG; Deutsche Gesellschaft für Psychologie, DGPs; Deutsche Gesellschaft für Geriatrie, DGG) eigene kleine Arbeitskreise zu dem Forschungsfeld formiert. Bei Kongressen finden zunehmend entsprechende Symposien statt. Seit über 25 Jahren wird in Kassel jährlich das Symposium »Psychoanalyse und Alter« organisiert. Allerdings schneidet Deutschland trotz dieser positiven Trends im internationalen Vergleich schlecht in Bezug auf Forschung, Lehre und fachpolitisches Engagement in Klinischer Gerontopsychologie ab. In den USA wurde bereits 1993 die Society of Clinical Geropsychology gegründet. Diese Untersektion der Division 12 (Clinical Psychology) der American Psychological Association (APA) hat unter anderem elaborierte Curricula erarbeitet, die in Master- und PhD-Programmen eine hochwertige akademische Ausbildung von Psychotherapeutinnen ermöglichen.
Eine noch junge Entwicklung betrifft die Erforschung psychologischer Interventionen für Patienten mit Demenz (McDermott et al. 2019). Diese fallen nach den Maßstäben eines traditionellen Psychotherapie-Verständnisses größtenteils eher psychosozial als im engeren Sinne psychotherapeutisch aus (Kessler und Tegeler 2018). Diese Entwicklung im Bereich der Demenz ist insofern interessant, als dass bis vor einigen Jahren lediglich Angehörigeninterventionen im Mittelpunkt psychologischer Interventionen bei Demenz standen. Angehörigentrainings zum Verhaltensmanagement und kognitiv-verhaltenstherapeutische Interventionen, wie etwa das telefonisch oder online durchgeführte Tele.TAnDem in Deutschland (Wilz et al. 2015), haben nachweislich positive Effekte auf pflegende Angehörige, von denen auch Patientinnen profitieren. Erst in jüngerer Zeit wurden systematisch patientenzentrierte psychosoziale Interventionen entwickelt. Dies geschah nicht zuletzt auch aufgrund der Erkenntnis, dass sich psychopharmakologische Interventionen bei Demenz gegenüber anderen aktiven Behandlungen nicht als überlegen erwiesen haben und außerdem häufig mit unerwünschten Arzneinebenwirkungen einhergingen (DGPPN und DGN 2016). Auch Übungen zur Aktivierung einzelner kognitiver Funktionen wie etwa Gedächtnistrainings (kognitive Trainings) und Kognitive Rehabilitation haben sich bisher nicht als wirksam erwiesen. Neben Evidenz für schwach-positive Effekte für Reminiszenzverfahren hat sich die im Gruppenformat angebotene kognitive Stimulationstherapie (KST, Kap. 8.9), eine Weiterentwicklung des Realitätsorientierungstrainings (ROT), konsistent als wirksam für Patientinnen mit leichter und mittelgradiger Demenz erwiesen. Eine Cochrane-Metaanalyse (Woods et al. 2012) kommt zu dem Schluss, dass KST einen positiven Effekt auf kognitive Leistungen hat, der bis zu drei Monate nach Behandlungsende anhält. Positive Effekte zeigten sich auch bezüglich Lebensqualität, Kommunikation und Sozialverhalten. Eine für das Individualsetting adaptierte Version der KST verbesserte die Lebensqualität der Pflegengenden und ihre Beziehung zu den Patienten, hatte aber keinen Effekt auf die Lebensqualität der Betroffenen (Orrell et al. 2017).
Neben der KST liegen in Deutschland zwei neuere kognitiv-verhaltenstherapeutische Manuale zur Behandlung von Menschen mit leichter Alzheimer-Demenz vor (Werheid und Thöne-Otto 2010; Forstmeier und Roth 2018), wobei die Evidenz hierzu noch vorläufig, wenngleich vielversprechend ist. Während die KST primär auf Verbesserung kognitiver und sozialer bzw. funktioneller Funktionen durch kognitive Stimulation abzielt, steht hier die Behandlung der affektiven Symptomatik entlang des klassischen KVT »Dreischritts« (d. h. Aktivitätsaufbau, kognitive Umstrukturierung, Soziales Kompetenztraining) im Mittelpunkt, ergänzt durch Einbezug von Bezugspersonen. Dies geschieht vor dem Hintergrund, dass Depression ein Risikofaktor für das Auftreten sowie die Progression von Demenz darstellt. Eine kognitiv-verhaltenstherapeutische Depressionstherapie wird in diesem Sinne als progressionsverzögernde, symptomatische Form der Demenzbehandlung angesehen. Insgesamt betrachtet haben sich nach bisherigen Befunden im Bereich psychologischer Interventionen bei Demenz Multikomponenten-Ansätze und das Gruppenformat bewährt. Ein Forschungsdefizit besteht noch in Bezug auf Fragen nach langfristigen Wirkeffekten sowie nach verschiedenen Formen und Schweregraden von Demenz und Wirkmechanismen (McDermott et al. 2019).
3 Gibt es eine spezifische »Alterspsychotherapie«?
Wie in Kapitel 2 dargestellt, ist Psychotherapie für ältere Menschen seit etwa vier Jahrzehnten im Begriff, sich nach und nach als eigenes Forschungsfeld zu etablieren. Doch was auf den ersten Blick als ein klar beschriebenes, eng umrissenes wissenschaftliches Gebiet anmutet, erweist sich bei näherer Betrachtung tatsächlich als weit weniger klar definiert. Dies hängt nicht zuletzt damit zusammen, dass Alter(n) ein Konstrukt ist, welches deutlich komplexer als das ist, was stereotype Altersbilder suggerieren.
3.1 Was bedeutet Alter(n)?
In diesem Buch wird der im deutschen Sprachraum häufig verwendete Begriff der »Alterspsychotherapie« vermieden, um die ungewünschte Konnotation zu vermeiden, dass es sich um die Behandlung von Menschen aufgrund ihres Alters handelt (Kessler und Tegeler 2018). Nach einer lebensspannenpsychologischen Definition ist Altern – entgegen einem rein biologischen Verständnis – kein eindimensionaler Abbauprozess nach einer Phase der Entwicklung in der ersten Lebenshälfte (Baltes et al. 2007). Mit anderen Worten, Altern ist nicht das Gegenteil von Entwicklung. Altern ist vielmehr ein biopsychosozialer Prozess, und im höheren Lebensalter treten – wie in jeder Altersphase – in den verschiedenen Funktionsbereichen des Individuums Gewinne und Verluste auf. Anhand des in der Lebensspannenpsychologie beschriebenen, empirisch gut belegten Wohlbefindensparadoxon (z. B. Charles und Carstensen 2010) im Alter lässt sich dieses Verständnis von Altern als multidirektionaler, multidimensionaler Prozess gut beschreiben. So zeigt die empirische Forschung, dass es im Verlauf der zweiten Lebenshälfte normative und alterstypische Entwicklungsverluste im Bereich der körperlichen Vitalität, der fluiden Intelligenz und der sozialen Netzwerke gibt. Gleichzeitig ist der Alternsverlauf für das durchschnittliche subjektive Wohlbefinden über das Erwachsenenalter hinweg wesentlich stabiler, und auch psychische Erkrankungen kommen nach epidemiologischen Befunden – mit Ausnahme der Demenz – bei älteren Menschen seltener vor ( Kap. 4.2). Das Wohlbefindensparadox illustriert damit auch, dass aus psychotherapeutischer Perspektive Alter(n) per se kein behandlungsbedürftiger Zustand ist. Denn auch wenn vor allem im sehr hohen Alter nach Baltes (1997) »Mangelzustände und Grenzerfahrungen« häufig sind, geben beispielsweise nach Befunden der Heidelberger Hundertjährigen-Studie (Jopp et al. 2016) acht von zehn der Hundertjährigen an, mit ihrem Leben zufrieden zu sein.
Nähert man sich weiter der Frage nach der spezifischen Kontur des Forschungsfeldes Psychotherapie im Alter, dann stellt sich die Frage, ob das chronologische Alter nicht möglicherweise dessen definitorisches Kernmerkmal darstellen könnte. Und in der Tat setzt im Versorgungssystem eine soziale Definition des »älteren Patienten«, welche sich am Renteneintrittsalter festmacht, ab dem ca. 65. Lebensjahr an. Eine so definierte Altersgrenze bietet die Chance, dass für im Alter typische Erkrankungsbilder und Lebenslagen spezialisierte Versorgungsangebote gemacht werden können (Holthoff 2015). Aber auch in der gerontopsychiatrischen Versorgungspraxis stellt das chronologische Alter lediglich eine Heuristik dar, und so sind auf gerontopsychiatrischen Stationen mittelalte Patienten mit einer sog. Alzheimer-Erkrankung mit frühem Beginn (Lopera et al. 1997) selten, aber nicht untypisch.
Aus lebensspannenpsychologischer Sicht verwischt aber selbst eine nur heuristisch verwendete Altersgrenze den Umstand, dass die Behandlung älterer Menschen nicht die Behandlung einer homogenen Gruppe ist. Es ist gut belegt, dass die Heterogenität von Individuen im höheren Lebensalter so hoch ist wie in keiner anderen Altersgruppe, weshalb das chronologische Alter für sich genommen ein eher schlechter Indikator für Ressourcenlage, Erleben und Verhalten von Patientinnen ist (Baltes et al. 2007). Das chronologische Alter als Altersgrenze relativiert sich auch dadurch, dass eine Reihe von Studien gezeigt hat, dass für späte Entwicklungsverläufe (z. B. in den Bereichen geistige Leistungsfähigkeit, Wohlbefinden und Pflegebedürftigkeit) der (zeitliche) Abstand vom Tod (»distance to death«) eine bessere Erklärung als das chronologische Alter bietet (Diegelmann et al. 2016). Und schließlich sagt das chronologische Alter relativ wenig über das gefühlte Alter aus. Es ist gut belegt, dass sich Menschen in der zweiten Lebenshälfte subjektiv jünger fühlen (durchschnittlich um 20 %) als sie tatsächlich sind (Rubin und Berntsen 2006). Entsprechend grenzt man in der Gerontologie auch das chronologische Alter vom biologischen, sozialen und psychologischen (einschließlich des subjektiven Alters) ab.
Bezieht man sich dennoch auf 65+ als Definitionskriterium für das höhere Lebensalter, ist in Anlehnung an die in der Gerontologie übliche Unterscheidung zwischen den »jungen« versus den »alten Alten« bzw. den »alten« (ab 65 Jahren) versus »sehr alten« bzw. »hochaltrigen« Patienten (ab 80/85 Jahre) sinnvoll und notwendig. Bei Letzteren handelt es sich im Übrigen um die am stärksten wachsende Alters- und damit Patientengruppe in Deutschland (Motel-Klingebiel et al. 2012). Es ist damit zu rechnen, dass 2060 etwa 13 % der Bevölkerung – das ist etwa jeder Achte – 80 Jahre und älter sein wird, während es aktuell 6 % sind. Außerdem existieren die Populationsbezeichnungen »Centenarians« (100 Jahre und älter) und »Supercentenarians« (110+). Diese sprachlichen Differenzierungen spiegeln die Tatsache, dass die heute 65-Jährigen mittlerweile im Durchschnitt noch 21 bzw. 18 weitere Lebensjahre (Frauen/Männer) erwarten dürfen (Bundesministerium für Arbeit und Soziales 2019). Außerdem verändern sich im Zeitintervall zwischen 65 bis über 100 Jahren die Entwicklungsaufgaben, insbesondere auch im Zuge des steigenden Risikos für vielfältige organische, psychische oder soziale Funktionseinbußen. Über die Lebensphase Alter hinweg finden sich entsprechend deutliche Anstiege der Verbreitung von Multimorbidität, Demenz, Pflegebedürftigkeit sowie ein zunehmender Institutionalisierungsgrad (Motel-Klingebiel et al. 2012). Auch um Stigmatisierung zu vermeiden, sollte nicht von »den Älteren« bzw. »den Alten« gesprochen werden, sondern nach Möglichkeit die inklusivere Sprachwendung »wir, wenn wir älter werden« verwendet werden.
Die hohe Heterogenität innerhalb des höheren Lebensalters, welche das Forschungsgebiet Psychotherapie im Alter durchzieht, ist darüber hinaus das Ergebnis anderer Dimensionen der Diversität. Dies macht das psychotherapeutische Arbeiten mit der Patientengruppe im Übrigen ausgesprochen facettenreich. So umfasst das Spektrum älterer Patientinnen Mitglieder von Kohorten mit sehr unterschiedlichen historischen und kulturellen Prägungen. Dazu gehören derzeit hauptsächlich die sog. Kriegskinder (geboren 1930–1945) und die Nachkriegskinder (1945–1950), während Angehörige der Generation der Vorkriegskinder (vor 1930 geboren), auf die sich vor allem die frühe Forschungsliteratur zu Psychotherapie im Alter bezieht, mittlerweile sehr selten geworden sind. Auch die frühen Babyboomer (ab 1955 geboren), von denen erste inzwischen das Rentenalter erreichen, werden in den nächsten Jahren zu den älteren Patientinnen gehören.
Diversitätsmerkmale innerhalb der älteren Bevölkerung, die von Psychotherapeutinnen berücksichtigt werden müssen, sind mannigfaltig (Alisch und Kümpers 2015). Dazu zählen neben der Zugehörigkeit über die durch ihr chronologisches Alter definierte Kohorte:
• Ost- versus Westsozialisierung und damit verbundene Unterschiede etwa in Bezug auf Werteorientierungen
• wachsende sozioökonomische Unterschiede und das damit einhergehende Phänomen der Altersarmut
• vielfältige soziale Lebensformen, bspw. die wachsende Gruppe alleinlebender alter Menschen
• Migrationserfahrungen, die das Alter diverser werden lassen, etwa ältere Arbeitsmigranten, die in den 1960er- und 1970er-Jahren als junge Menschen nach Deutschland gekommen sind
• ein auch im Alter beobachtbares, größer werdendes Spektrum politischer und weltanschaulicher Haltungen, das z. B. die sog. »68er« umfasst
• Pluralität sexueller Orientierungen und Identitäten
• Diversität als Folge unterschiedlicher Möglichkeiten der sozialen Teilhabe etwa im Zusammenhang mit angeborener oder erworbener Behinderung
3.2 Ist Alter ein Kriterium in der Psychotherapie?
Bedeuten die bisherigen Ausführungen, dass das Alter von Patientinnen gar keine Rolle spielt, oder dass ein hohes Alter für das psychotherapeutische Arbeiten nur einen »Pluspunkt« darstellt? Keineswegs kann und soll die Faktizität des Alters geleugnet werden, solange dieses gleichzeitig nicht vorrangig unter der Überschrift des Abbaus und Verfalls subsummiert wird. Am deutlichsten drückt sich diese Faktizität in der Vielschichtigkeit und dynamischen Komplexität der Lebenssituation im Alter aus (Kessler et al. 2014). Dies betrifft auch die komplexe psychische Symptomatik älterer Patientinnen, wie die nachfolgende Kasuistik ( Fallbeispiel 3.1) verdeutlicht.
Fallbeispiel 3.1: Komplexe psychische Symptomatik im hohen Alter am Beispiel von Frau O. (in Anlehnung an Kessler 2014)
Frau O. (89 Jahre) ist eine Patientin, die im Alter von fünf Jahren gemeinsam mit ihrem jüngeren Bruder in einer Entführungsaktion des Vaters von ihrer Mutter getrennt wurde und in einem streng geführten Klosterinternat in Hamburg aufwuchs. Während des Zweiten Weltkrieges wurde sie während ihrer Schwangerschaft vom Vater des ungeborenen Kindes verlassen, nachdem sich herausgestellt hatte, dass dieser bereits mit einer anderen Frau verheiratet war und parallel ein Kind erwartete. Frau O. zeigte seither wiederkehrende subklinische Angst- und Depressionssymptome. Neben Affären zu verheirateten Männern ging sie als alleinerziehende Mutter keine Beziehung mehr ein. Sie war immer sehr aktiv, hatte einen großen Freundeskreis und wurde als Filialleiterin eines Modehauses von Kunden und Vorgesetzten sehr geschätzt. Zu ihrer Tochter hatte sie ein konkurrenzbetontes, aber vordergründig harmonisches Verhältnis. Vor Beginn der Therapie litt die Patientin nach einem Schlaganfall, zunehmend starker Seh- und Hörbeeinträchtigung und dem Rückzug ihrer Tochter, die im Zuge einer Krebserkrankung den Kontakt zu ihr abgebrochen hatte, bereits ca. zwei Jahre unter einer manifesten depressiven Episode mit hoher innerer Anspannung. Nach einem kognitiven Screening (MMSE= 27) und in Einklang mit der Einschätzung der Pflegekräfte lag keine substanzielle kognitive Beeinträchtigung vor. Seit einem Jahr kam sie dreimal pro Woche in eine Tagespflegeeinrichtung, in der die engagierte Pflegedienstleiterin den Kontakt zu der Therapeutin herstellte. Die Patientin zeigte sich als sehr therapiemotiviert, und eine ambulante Verhaltenstherapie wurde von der gesetzlichen Krankenkasse genehmigt. Als ein zentrales Therapieziel wurde vereinbart, einen versöhnlicheren Umgang mit der Tochter zu finden und sich dabei auch mit der eigenen Lebensgeschichte auseinanderzusetzen. Ein weiteres Therapieziel bestand in der Planung ihrer letzten Lebenszeit vor dem Hintergrund ihrer zunehmenden Unselbständigkeit. Nach der 10. Therapiesitzung kam die Patientin nach einem Sturz für vier Monate in ein Krankenhaus, wo auch der schlecht eingestellte Blutzucker behandelt wurde (Diabetes mellitus Typ 2) und zog danach nicht wieder in ihre Wohnung ein, in der sie seit 1955 gelebt hatte. Sie siedelte mit Unterstützung der dreißig Jahre jüngeren Nichte, die die einzige Bezugsperson war und zu der sie ein vertrauensvolles Verhältnis hatte, in ein Pflegeheim um. Dort traf die Therapeutin auf eine Patientin, die in der Zwischenzeit unter erheblichen Gedächtnisdefiziten litt und zeitlich und örtlich teilweise desorientiert war. Ungünstigerweise war nur ein Zimmer in einer Wohngruppe für Menschen mit weit fortgeschrittenem Stadium von Demenz frei. Die Patientin litt unter Gefühlen der Einsamkeit, des Verlassen-Seins und der Nutzlosigkeit und war froh und erleichtert über jeden Kontakt zur Psychotherapeutin. Sie klagte bei jeder Sitzung über die Tatsache, dass ihre Tochter sie nicht besuchen käme; eine Reflektion der genauen Umstände des Kontaktabbruchs war nicht möglich. Sie entwickelte auch starkes Misstrauen gegenüber ihrer Nichte, die ihren Umzug in Absprache mit ihr im Jahr zuvor vorbereitet hatte. Eine sprachliche Verständigung mit der Therapeutin war aufgrund starker Hörbeeinträchtigung schwierig, zumal die Fähigkeit zum Lippenlesen aufgrund der sehr schlechten Sehfähigkeit stark eingeschränkt war.
An diesem Fallbeispiel zeigt sich exemplarisch etwas, was in der Konsequenz für die psychotherapeutische Diagnostik und Therapie ausgesprochen bedeutsam ist – nämlich, dass die psychische Situation im hohen und besonders im höheren Lebensalter mehr als in allen anderen Altersphasen zuvor in zunehmendem Maße als eine Konfiguration eines hoch komplexen und dynamischen Entwicklungsprozesses zu verstehen ist (Kessler et al. 2014). Dies bedeutet auch, dass psychische Erkrankungen alter und vor allem sehr alter Menschen eine Multiplikation kognitiver, emotionaler, motivationaler wie auch sozialer und räumlich-technologischer Defizite (und Ressourcen) darstellen, die sich über das ganze bisherige Leben hinweg akkumuliert haben. Dies drückt sich folglich in einer beträchtlichen intrapsychischen Komplexität und Variabilität der psychischen Situation aus.
Legt man eine solche Konzeptionalisierung psychischer Erkrankungen im Alter zugrunde, tritt damit die Frage nach der Altersspezifität psychischer Erkrankungen (etwa die Behauptung, dass sich Depression im Alter somatisch ausdrücken würde) zugunsten der Feststellung enormer Einzigartigkeit der psychischen Situation in den Hintergrund. So war die depressive Symptomatik bei Frau O. eine komplexe und letztlich nicht zu entwirrende Interaktion aus lerngeschichtlichen Erfahrungen des Verlassenwerdens und deren Aktualisierung durch den Kontaktabbruch der Tochter, pathologischen neurobiologischen Veränderungen bei Vorliegen multipler Erkrankungen, zunehmender Unselbstständigkeit durch eingeschränkte Mobilität und sensorischer Beeinträchtigung, aber auch dem Einzug ins Pflegeheim und mangelnder sozialer Einbindung vor Ort.
Insgesamt leitet sich aus den Ausführungen ein therapeutischer Ansatz ab, wonach psychotherapeutisches Arbeiten mit älteren Menschen immer einen Balanceakt erfordert, der darin besteht, den älteren Patienten einerseits vor dem Hintergrund seiner biografisch begründeten Individualität einschließlich persönlicher Stärken, Präferenzen und Bedürfnisse und andererseits in Bezug auf normative und alterstypische Entwicklungsverläufe zu betrachten (vgl. Laidlaw et al. 2004). Oder vereinfacht formuliert, den Patienten so zu sehen, wie man jede andere Patientin sehen würde, und ihn gleichzeitig vor dem Hintergrund seines hohen bzw. sehr hohen Alters zu sehen. Dies impliziert auch, dass das hohe Lebensalter von Patienten nur einer von vielen, in der Psychotherapie zu berücksichtigen Faktoren ist, dass es aber dennoch einen groben heuristischen Wert besitzt. Ein alterssensibles therapeutisches Vorgehen kann demnach im Einzelfall Folgendes bedeuten:
• Bei der Therapieplanung für ältere Patientinnen innerhalb eines Pools von existierenden verfahrensspezifischen Methoden diejenigen bevorzugt auszuwählen, die der altersspezifischen Entwicklungsdynamik besonders gerecht werden. So wird beispielsweise in der psychodynamisch orientierten Literatur argumentiert, dass strukturbezogene Psychotherapie ein besonderes Potenzial für die Arbeit mit der Patientengruppe besitze, während konfliktbezogene Methoden tendenziell als weniger förderlich betrachtet werden ( Kap. 2.4). Ebenso wird die Interpersonelle Psychotherapie ( Kap. 8.8) durch ihren Fokus auf interpersonelle Probleme durch Verluste und Übergänge als geeignet für ältere Patienten beschrieben.
• Existierende Therapietechniken an die Ressourcenlage im hohen und sehr hohen Alter zu adaptieren. In der verhaltenstherapeutischen Literatur ( Kap. 8.3) werden beispielsweise folgende Modifikationen genannt: Gesprächsfokussierung; langsameres, vereinfachtes Vorgehen; multimodale Instruktionen und Gedächtnishilfen; Pausen und verkürzte Sitzungen (Forstmeier und Maercker 2009).
• Das therapeutische Vorgehen um Ansätze zu erweitern, die in der Vergangenheit speziell für das höhere Lebensalter entwickelt wurden. Dazu gehört insbesondere die Lebensrückblicktherapie ( Kap. 8.6), die als eigenständiger Ansatz aus der Entwicklungspsychologie und gerontologischen Praxis (und nicht aus einem Psychotherapieverfahren) heraus entwickelt wurde. Außerdem gibt es alterssensible Erweiterungen von Psychotherapie, etwa wenn es um den Einbezug des sozialen Umfeldes ( Kap. 8.10) oder Techniken im Umgang mit alterstypischen Erkrankungen wie Parkinson geht.
Insgesamt besteht damit die Anforderung an Psychotherapeuten, in Anbetracht der Komplexität der psychischen Symptomatik und der gesamten Lebenssituation von Patientinnen über eine große Palette von therapeutischen Vorgehensweisen zu verfügen (vgl. Knight 2003).
3.3 Sind alte Patienten »schwierige Patienten« – wie attraktiv ist es, mit alten und sehr alten Patienten psychotherapeutisch zu arbeiten?
Die bisherigen Ausführungen scheinen den Eindruck nahezulegen, dass es sich beim psychotherapeutischen Arbeiten mit alten und sehr alten Menschen um ein interessantes und abwechslungsreiches Forschungs- und Praxisfeld handelt. Tatsächlich jedoch betrachten viele Psychotherapeutinnen diese in ihrer Arbeit als eine eher schwierige, unattraktive, ja sogar »dubiose« Patientinnengruppe (vgl. Bodner et al. 2018). Ihrer gegenüber jüngeren Personen geringer ausfallenden Behandlungsbereitschaft liegt wahrscheinlich ein Zusammenspiel verschiedener Ursachen zugrunde:
• Kulturell internalisierte, einseitig negative Vorstellungen über das Alter (geistiger Abbau, Unselbstständigkeit, Rigidität…) gehen bei Psychotherapeuten mit negativen Erwartungen und der Antizipation, geringere Therapieerfolge zu erzielen, einher ( Kap. 1)
• Die meisten Psychotherapeutinnen verfügen über eine geringe oder sogar sehr geringe gerontopsychologische Qualifikation in der psychotherapeutischen Aus- und Weiterbildung. Dies führt zu mangelndem Zutrauen in die eigene Behandlungskompetenz der Patientengruppe ( Kap. 5.1).
• Aufgrund fehlender gesellschaftlicher Opportunitätsstrukturen in den Bereichen Arbeit, Bildung und Freizeit haben jüngere Menschen wenig oder keine intergenerationellen Kontakte zu älteren Menschen außerhalb der eigenen Familie (Riley und Riley 1994). Daher haben Therapeuten in der Regel vergleichsweise wenig soziale Erfahrungen mit älteren Menschen. Damit geht eine größere soziale Kontakthemmung und stärkere Orientierung an intergenerationellen Beziehungsnormen einher ( Kap. 6.4).
• Damit verbunden ist häufig ein Unbehagen oder mangelndes Verständnis in Bezug auf unterschiedliche Sozialisationserfahrungen und unterschiedliche Entwicklungsphasen älterer Menschen ( Kap. 6.5).
• Alter löst nach der Mortalitäts-Salienz-Theorie (Martens et al. 2005) aufgrund seiner Assoziation mit Tod und Vergänglichkeit schnell Ängste vor dem eigenen Altern und dem von nahestehenden Menschen aus.
• Äußerlich attraktivere (junge) Patientinnen und/oder Patienten mit innerhalb der eigenen Berufsgruppe »angesagteren« Störungsbildern wie Trauma und Borderline bieten Psychotherapeuten mehr Möglichkeiten der eigenen narzisstischen Aufwertung.
Einschätzungen älterer Patientinnen als »schwierig« liegen demnach maßgeblich auch eigene, durch sowohl individuell-biografische als auch gesellschaftliche Bedingungen geprägte Projektionen von Psychotherapeuten zugrunde. Diesen – keineswegs immer bewusst wahrgenommenen – negativen Einstellungen gegenüber Psychotherapie im Alter stehen folgende Argumente entgegen:
• In einer demografisch stetig wachsenden »Gesellschaft des längeren Lebens« wird der Bedarf an Psychotherapeutinnen, die ältere Patienten behandeln, weiter zunehmen. Die Babyboomer-Generation, die in Kürze das Rentenalter erreicht, wird diesen Trend insofern verstärken, als dass sie aufgrund ihrer besonderen Sozialisation und ihrer eigenen (vielmals positiven) Erfahrungen mit Psychotherapie eine solche auch weiterhin stärker nachfragen wird (Peters und Lindner 2019).
• Psychotherapie im Alter ist ein Forschungs- und Versorgungsfeld, das sich aktuell dynamisch entwickelt und in dem viele neue Erkenntnisse gesammelt werden (Knight 1986) ( Kap. 2.4). Hinzu kommt, dass sich die Lebensphase Alter selbst sehr stark kulturell weiterentwickelt, etwa im Zuge technischer Innovationen (Stichwort »ambient assisted living«) (Wahl et al. 2012).
• In der Entwicklung psychotherapeutischer Ansätze für ältere Menschen hat es beträchtliche Fortschritte gegeben: Es liegen unter anderem mittlerweile gut evaluierte Behandlungsansätze vor, die Psychotherapeuten handlungsleitendes Wissen vermitteln ( Kap. 8).
• Es bieten sich Chancen der interprofessionellen Zusammenarbeit in der Versorgung im Sinne des biopsychosozialen Modells, weil ältere Patienten in der Regel umfassender versorgt werden (müssen) ( Kap. 6.6.2).
• Der berufliche Kontakt zu alten Patientinnen bietet die bereichernde Möglichkeit, zeitgeschichtliches Wissen unmittelbar zu erfahren, da ältere Menschen Zeitzeugen einer Vergangenheit sind, die Psychotherapeuten in der Regel nicht selbst erlebt haben ( Kap. 6.5).
• Psychotherapeutisches Arbeiten mit alten Menschen eröffnet die Chance, sich mit einer Lebensphase zu beschäftigen, die einem in der Zukunft selbst bevorsteht ( Kap. 6.5). Dies kann zu einer aktiven Planung des eigenen Alterns anregen.
• Die Tätigkeit mit sehr alten, multimorbiden Patientinnen ermöglicht häufig sinnstiftende Einblicke in existenzielle Fragen und Grenzsituationen des menschlichen Lebens (Conditio humana) im Zusammenhang mit Leiden, Tod und Vergänglichkeit.
• Ältere Patienten verfügen aufgrund ihrer längeren Lebensdauer im Idealfall über mehr Erfahrungswissen, das in der Therapie nutzbar gemacht werden kann. Dies ist etwa dann der Fall, wenn Bewältigungswissen im Zusammenhang mit früheren Krankheitsphasen für den Umgang mit einer aktuellen Krisensituation genutzt werden kann ( Kap. 7.4.2).
4 Psychische Erkrankungen im Alter
4.1 Interaktion psychischer und körperlicher Erkrankungen
Für den Durchschnitt älterer Menschen lässt sich grob vereinfacht sagen, dass ihre körperliche Gesundheit schlechter ist als ihre psychische Gesundheit. Psychische Erkrankungen und körperliche Erkrankungen können sich unabhängig voneinander manifestieren. Allerdings bestimmt die zunehmende Verletzlichkeit des Körpers auch die Entwicklung der Psyche im Alter. Nach Heuft (2018) wird der Körper in dieser Altersphase zum »Entwicklungsorganisator«. Bei der psychotherapeutischen Behandlung muss berücksichtigt werden, dass eine psychische Störung immer durch eine somatische Erkrankung verursacht sein kann. Psychische Störungen sind aber umgekehrt auch ein erheblicher und oft unterschätzter Risikofaktor für körperliche Erkrankungen ( Abb. 4.1). Bei psychischen Symptomen besteht häufig ein erhöhtes Risiko für (weitere) körperliche Funktionseinschränkungen und den negativen Verlauf körperlicher Erkrankungen. Die Diagnostik psychischer Erkrankungen erfordert daher eine hohe Kenntnis körperlicher Erkrankungen sowie deren Wechselwirkung mit psychischen Erkrankungen (APA 2014).
Ein Beispiel hierfür ist, dass soziale Zurückgezogenheit und geringes Selbstvertrauen Bewegungsmangel und ungesunde Ernährung begünstigen (Häfner 1986). In der Folge kann sich Diabetes mellitus einstellen, der wiederum nach längerem Bestehen die Entwicklung von Depression und zerebralen Gefäßprozessen begünstigt. Depression kann wiederum
Abb. 4.1: Mögliche Zusammenhänge zwischen psychischen und körperlichen Erkrankungen
zu einer fehlenden Compliance in Bezug auf diätische Regeln und Medikamenteneinnahme führen. Die Folge davon kann wiederum ein Hirninfarkt sein, der mit Demenz und Pflegebedürftigkeit einhergeht.
Für ältere Patienten sollte stets zu Beginn der Therapie ein umfangreiches ärztliches Konsil eingeholt werden. Ein Psychotherapeut sollte medizinische Berichte verstehen können und die Prognose des Arztes, die Auswirkung der körperlichen Beschwerden auf den psychischen und funktionellen Zustand der Patientinnen sowie den medizinischen Behandlungsverlauf verstehen. Dazu sollten Psychotherapeutinnen über medizinisches Basiswissen verfügen, und sich regelmäßig in entsprechenden Fachpublikationen informieren (Knight et al. 2003). Dies ist die Voraussetzung dafür, mit dem Patienten und dem behandelnden Arzt auf verständige Weise über körperliche Beschwerden und ihren Zusammenhang mit psychischen Symptomen sprechen zu können. Patientinnen fassen in diesem Fall auch schneller Vertrauen in ihre Behandler (Forstmeier und Maercker 2009).
Psychotherapeuten sollten auch basale Informationen über Wirkungen und Nebenwirkungen häufig verordneter Medikamente einschließlich Psychopharmaka im Alter haben ( Kap. 5.3). Dies ist auch deshalb wichtig, weil bei älteren Menschen leider oft eine exzessive Polypharmazie und zu lange Verordnungsdauern anzutreffen sind. Über 65-Jährige nehmen in der Mehrheit fünf und mehr Medikamente (Eckardt et al. 2014; Gutzmann et al. 2017). Im Bereich der Pharmakotherapie ist dabei neben Übermedikation auch das Phänomen der Untermedikation weit verbreitet. Zu Medikamentenwechselwirkungen kommt es in fast 100 % der Fälle, wenn mehr als sieben Medikamente eingenommen werden. Besonders Patienten mit Frailty sind sehr anfällig gegenüber medikamenteninduzierten Problemen und für die Entwicklung unerwünschter Arzneimittelwirkung (Kok und Reynolds 2017). Es liegt ein Algorithmus zur Reduktion der Anzahl von Arzneimitteln bei geriatrischen Patientinnen vor (PRISCUS-Liste, Poljansky et al. 2015).
4.2 Einige Fakten zu körperlicher Gesundheit und Krankheit
Das Krankheitsspektrum im Alter wird von chronischen Krankheiten dominiert. Nach Ergebnissen des Deutschen Alterssurveys (DEAS, Puth et al. 2017) beträgt der Anteil der multimorbiden Personen, die zwei oder mehr chronische Erkrankungen aufweisen, 62 % in der Gruppe der 64–69-Jährigen, 74 % in der Gruppe der 70–75-Jährigen und 80 % in der Gruppe der 76–81-Jährigen. Dies führt allerdings nicht dazu, dass ältere Menschen ihre körperliche Gesundheit zwangsläufig negativ einschätzen (Wohlbefindensparadoxon, Kap. 3.1). So bewerten beispielsweise in der Altersgruppe der 70–85-Jährigen etwa 45 % die eigene Gesundheit als »sehr gut« oder »gut«.
Zu den häufigsten körperlichen Erkrankungen älterer Menschen zählen Herz-Kreislauferkrankungen, einhergehend mit Brustenge und Schmerzen (Angina Pectoris), Muskelschwäche des Herzens (Herzinsuffizienz), Schlaganfall (Apoplex) oder Verschluss der Herzkranzarterie (Herzinfarkt; Robert Koch Institut 2015; Neubart et al. 2018). Dicht dahinter liegen Erkrankungen des Bewegungsapparates, die mit funktionalen und sozialen Einschränkungen verbunden sind, welche oft die der kardio- und zerebrovaskulären Erkrankungen übersteigen und in Folge auch in Psychotherapien häufiger mehr von Patienten thematisiert werden. Darunter fallen Rückenschmerzen, Knochenschwund (Osteoporose), Verschleißerscheinungen des Knies (Gonarthrose) und des Hüftgelenks (Koxarthrose), weil sie mit Schmerzen und funktionellen Beeinträchtigungen einhergehen. Weitere häufige Erkrankungen im Alter sind chronische Lungenerkrankungen, Diabetes mellitus, Parkinson und Krebserkrankungen (Robert Koch Institut 2015). Bei Menschen über 60 Jahren beträgt das Risiko, innerhalb von fünf Jahren an einer der zehn häufigsten Krebsformen zu erkranken, über 20 %.
Auch normative körperliche Veränderungen im Alter können bereits funktionelle und soziale Einschränkung zur Folge haben. Dazu zählen Abbauerscheinungen im Bereich der Skelettmuskulatur, der Psychomotorik, der Muskelmasse und der Körperflüssigkeit, sowie Beeinträchtigungen des Sehens und Hörens. Über die Lebensphase hinweg steigt entsprechend das Risiko, auf Pflege angewiesen zu sein. Bei den 65–69-Jährigen haben in Deutschland lediglich 3 % Pflegebedarf im Sinne des Pflegeversicherungsgesetzes SGB XI, in der Altersgruppe 90+ sind es bereits etwa 66 % (Statistisches Bundesamt 2019). Dabei werden zwei von drei pflegebedürftigen Menschen ausschließlich durch Angehörige gepflegt. Bei rund einem Drittel kommt ausschließlich oder ergänzend ein Pflegedienst nach Hause.
Charakteristisch für die Geriatrie sind bestimmte Syndrome (Pantel et al. 2014; Neubart et al. 2018), die keinem medizinischen Bereich direkt zugeordnet werden können und ganz unterschiedliche Ursachen haben können. Damit beschreiben diese einen Symptomkomplex, der sehr breite medizinische Kenntnisse, ein kompetentes therapeutisches Team und hohes individuelles Engagement von Behandlern für jeden Patienten erfordert. Zu den geriatrischen Syndromen zählen:
• Gangstörungen und Stürze
• Schmerzen
• Mangel- und Fehlernährung
• Dysphagie
• Dekubitus und chronische Wunden
• Harninkontinenz
• Stuhlinkontinenz
• Chronische Obstipation
• Schlafstörungen
• Kommunikationsstörungen
• Immobilität und Frailty-Syndrom
Kombiniert mit Organ- und Funktionsstörungen kann als Folge des natürlichen Alterungsprozesses das mit hohen pflegerischen und therapeutischen Maßnahmen einhergehende Frailty- Syndrom (Gebrechlichkeit) auftreten (Clegg et al. 2013). Frailty ist ein gesundheitlicher Zustand, in dem die Funktionsreserven des hochbetagten Körpers aufgebraucht sind und ein hohes Risiko für schwere, komplikationsreiche Krankheitsverläufe und weiteren Funktionsverlust besteht. Drei oder mehr der nachfolgend aufgeführten Faktoren müssen vorliegen:
• unfreiwilliger Gewichtsverlust (über 10 % in einem Jahr oder mehr als 5 % in sechs Monaten)
• objektivierte Muskelschwäche (beispielsweise durch Handkraftmessung bestimmt)
• subjektive Erschöpfung (mental, emotional, physisch)
• Immobilität, Instabilität, Gang- und Standunsicherheit mit Sturzneigung
• herabgesetzte körperliche Aktivität (hinsichtlich basaler und/oder instrumenteller Alltagsaktivitäten)
Typischerweise führt Frailty zu Sarkopenie (Muskelabbau), Osteoporose (Knochenschwund), Muskelhypotonie (Muskelschwäche) und Fatigue-Syndrom (Erschöpfungssyndrom). Auf psychologischer Ebene betrachtet handelt es sich für viele ältere Menschen bei Frailty um einen Zustand, der – deutlich mehr als Renteneintritt oder Großelternschaft – dazu führt, dass sie sich »alt« fühlen (Stephan et al. 2015). Der genaue Zusammenhang zwischen Depression und Frailty ist noch unklar. Depression kann jedoch als Komorbidität oder Folge von Frailty betrachtet werden (Buigues et al. 2015). Um eine Depression nicht zu übersehen oder umgekehrt fälschlicherweise zu diagnostizieren, müssen Patientinnen mit Frailty besonders aufmerksam nach depressiven Symptomen befragt und untersucht werden.
Viele ältere Menschen klagen in Psychotherapien über Schmerzen. Die Frage, ob akute oder chronische Schmerzen vorliegen, sollte auf der Grundlage eines ärztlichen Konsils geklärt werden. Glauben Behandler, der Patient habe eigentlich keine oder wenig Schmerzen, obwohl er darüber klagt, liegt meistens eine chronische Schmerzerkrankung vor (Schuler und Oster 2008). Es kann diagnostisch schwierig sein, Schmerzen und depressive Stimmung auseinanderzuhalten. Für Menschen, die Schmerzen haben, besteht ein erhöhtes Risiko für Depression, während Menschen mit Depression auch Schmerzen stärker oder sensibler wahrnehmen können. In dem dargestellten Fallbeispiel 4.1 konzentriert sich die Patientin auf ihren überwältigenden Schmerz und hat Schwierigkeiten zu erkennen, dass sie sich auch depressiv fühlt.
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