Kitabı oxu: «Мы теряем его. Боль, радость и надежда врачей неотложной помощи», səhifə 2

Пока мы делали все, чтобы у нас не закончилось оборудование, и всячески старались обезопасить себя и свои семьи, официальная позиция больниц заключалась в том, что мы впадаем в истерию, а в наших действиях нет необходимости. В заявлениях для СМИ и рекламных кампаниях они неоднократно заявляли, что каждый сотрудник учреждения имеет доступ ко всем необходимым средствам индивидуальной защиты.

Например, когда на первых полосах газет появились фотографии медсестер одной из больниц Нью-Йорка, одетых в пластиковые мешки для мусора вместо медицинских халатов, представитель учреждения призвал не обращать на это внимание: на фото, о котором идет речь, «изображены медсестры, одетые в средства индивидуальной защиты, но под мусорными мешками». Так он сказал нам. Другая больница Нью-Йорка подверглась критике за то, что не обеспечивает сотрудников средствами индивидуальной защиты надлежащего уровня. Представители отвергли все обвинения, назвав их фейком. Они утверждали, что на самом деле всегда придерживались «руководящих принципов Центров по контролю и профилактике заболеваний США».

Хоть последняя часть их заявления правдива, де-факто она была бессмысленна. Центры официально разрешили использовать носовые платки, банданы и шарфы в качестве защитного снаряжения, к которому медицинские работники могли бы прибегать в крайнем случае, несмотря на то, что они признавали, что «их способность защитить [медицинских работников] неизвестна». Поскольку страна столкнулась с критической нехваткой средств защиты, эта рекомендация была продиктована не уверенностью в результатах исследований, а отчаянием из-за ограниченного снабжения. И раз уж рекомендации Центров теперь включали практически все что угодно, больницам вообще не приходилось стараться, чтобы заявить о соответствии предписаниям. Это было так же абсурдно, как если бы Управление по охране труда посчитало бейсболку приемлемой альтернативой каске, а прорабы по всей стране заявляли бы, что их работники имеют доступ к защитным головным уборам, одобренным Управлением. Когда рекомендации по технике безопасности лишены смысла, заявления об их добросовестном соблюдении не вызывают доверия.

Реальность была такова, что больницы столкнулись с острой нехваткой оборудования и уже начали предпринимать сомнительные действия, чтобы решить проблему. У новых стратегий были звучные названия: «План расширенного использования респираторов N95» или новая «Программа переработки ультрафиолетового излучения». Но мы понимали, что это лишь красивые слова для того, чтобы внушить нам ложную уверенность. Все мы, врачи «за тридцать», выросли в эпоху, когда государство извратило английский язык настолько, что слова больше не имели ничего общего с действительностью.

Мы оплатили обучение в колледже студенческими кредитами, которые были предоставлены банками, утверждавшими, что «предлагают инновационные финансовые решения». А потом своими глазами увидели, как эти самые инновации привели к величайшему экономическому кризису со времен Великой депрессии.

Мы слушали, как наши медицинские школы хвастаются своей «глубокой приверженностью инклюзивности и разнообразию», а потом узнавали, что те же самые школы систематически отказывают студентам из неблагополучных семей. Мы выбирали наши программы обучения в ординатуре, поверив в благородную миссию, где подчеркивалось обязательство помогать «ограниченному в ресурсах населению». Каково же было наше удивление, когда мы увидели, что эти учреждения из кожи вон лезут, обслуживая своих финансовых доноров, в то время как пациентов, которые не могли позволить себе лечение рака, направляли в арбитражный суд и лишали права выкупа жилья.

Наше поколение усвоило уроки времени. Поэтому хоть больницы и заверяли нас в своих планах «расширенного использования респираторов N95» или «программах переработки ультрафиолетового излучения», мы подозревали, что все это пустые слова. Мы знали, что наше начальство, как и мы сами, было не в себе и понятия не имело, что делать. Потребовалось немного больше, чем просто здравый смысл, чтобы понять – одноразовые расходные материалы критически важны для личной защиты и не подлежат длительному или повторному использованию.

CA: Они говорят нам не носить маски в коридорах, потому что «мы пугаем пациентов»

SE: Ребят, а вы носите респираторы N95 всегда без исключений? Нам говорят использовать обычные хирургические маски, только если мы не проводим аэрозоль-генерирующие процедуры.

DE: Очевидно, никакого реального плана действий нет…

Как и мы сами, наши больницы переживали трудные времена. Правила менялись каждый час. В начале пандемии многие больницы не разрешали своим сотрудникам надевать маски во время работы. Они хотели, чтобы больницу воспринимали как безопасное место, свободное от коронавируса, будто вид сотрудников в маске скорее напугает пациентов, чем успокоит их. Врачей и медсестер, которые все же носили маски в больнице, обвиняли в неподчинении и иногда даже увольняли. Естественно, в один прекрасный день эта политика превратилась в ту, что, напротив, предписывает носить маски в госпитале.

Протоколы тестирования Covid-19 менялись вместе с политикой. Ранние рекомендации в значительной степени ограничивались пациентами, которые контактировали с кем-либо с положительным результатом теста. В то время тестирование было настолько ограничено, что большинство заболевших не могли утверждать, что контактировали с кем-то «положительным»¹². Пациентам могло быть отказано в тесте на том основании, что человек, от которого они заразились, сам не мог пройти тестирование. По сути мы создали круговое бремя доказывания. Однако довольно скоро протоколы изменились: теперь все пациенты независимо от причины, по которой они поступили в отделение, должны были сдать тест на ковид перед госпитализацией. И вновь правила, жестко ограничивающие тестирование пациентов, в один прекрасный день стали правилами, жестко требующими тестирования, даже если пациент поступил в больницу не более чем со сломанным бедром. О каждом новом плане, насколько бы он ни противоречил предыдущему, трубили с той же уверенностью и ручались за его безопасность.

KB: У нас закончился фентанил¹³.

WS: Я слышал, что в … больнице на прошлой неделе закончился пропофол¹⁴. ES, это правда?

ES: Да, все так

KB: У нас заканчиваются помпы для капельниц¹⁵

ЭС: У нас та же проблема

Азитро¹⁶ на исходе

BX: Весь наш отдел работает на портативных ИВЛ¹⁷

RO: Похоже, в нашем госпитале закончились тесты на ковид. Разве это не безумие? При этом в городе все еще есть бесконтактные центры тестирования. Очень странно пытаться объяснить пациентам, что в нашей больнице тестов не существует.

SE: То же самое в …, RO. Почти закончились тесты, а больница работает на полную мощность.

АТ: … подвергается резкой критике. Меня так злит отсутствие государственного и федерального планирования. Почему нас представляют какие-то клоуны?

WS: Ситуация с тестированием просто комичная

RO: Covid как вирус меня не пугает. Я больше напугана тем, что, похоже, никто в администрации больницы не знает, что происходит

Вместо того, чтобы увеличить запасы оборудования, государство смягчило методические рекомендации в отношении того, когда нужно использовать эти критически важные запасы. Они могли бы сослаться на «Закон об оборонной промышленности», чтобы увеличить производство масок N95 в самом начале кризиса, но наши федеральные органы просто сообщили нам, что в большинстве случаев в масках нет такой уж необходимости.

Уже в феврале 2020 года существовали доказательства, что Covid-19 распространяется воздушно-капельным путем. От этого типа передачи может защитить респиратор N95, но не простая хирургическая маска. 27 стран, да та же Япония, разработали свои протоколы безопасности с учетом этих данных. В начале пандемии США поступили так же: первоначальные рекомендации Центров по контролю и профилактике заболеваний, по сути, советовали использовать респираторы N95 при любом контакте с зараженным пациентом. Однако по мере того, как запасы истощались, рекомендации изменялись. 10 марта 2020 года Центры обновили свои рекомендации, заявив, что «система снабжения не может удовлетворить спрос», а потому использование простых хирургических масок будет «приемлемой альтернативой» для медицинских работников. Представьте, если бы страна столкнулась со смертельным голодом, а правительство отреагировало бы не поддержкой фермеров для производства большего количества продовольствия, а попыталось убедить граждан, что им просто надо поменьше есть.

RO: Только что получил электронное письмо из моей больницы. Этими формулировками они явно прикрывают собственную задницу. Босс поделился информацией, что меры предосторожности против воздушно-капельного распространения инфекции [вместо мер против воздушно-аэрозольного распространения] – это то, что нам нужно. Они просто издеваются!

CA: В … говорят то же самое

КВ: Угу, и здесь тоже

RO: Я реально думаю, что руководство моей больницы цитирует рекомендации Центров относительно воздушно-капельных инфекций, потому что оно не хочет ответственность, если кто-то заболеет или умрет и на него подадут в суд за отсутствие защитных средств.

ES: Это безумие!! Отказ от воздушно-аэрозольных [мер предосторожности] произошел как раз, когда пандемия набрала обороты, а запасы N95 сократились. Мы не можем просто взять и решить, что вирус не передается по воздуху. Тем более теперь мы знаем, что в большей степени это именно так…

Более чем через год после того, как Covid-19 признали пандемией, Центры еще раз обновили свои рекомендации. 7 мая 2021 года было объявлено, что воздушно-аэрозольный путь является «ключевым способом передачи вируса».

К концу первых двенадцати месяцев пандемии более 3600 американских медицинских работников умрут от коронавируса. Расследование Kaiser Health News и The Guardian показало, что многие из этих смертей можно было предотвратить. Журналисты пришли к выводу, что «широко распространенная нехватка масок и других средств индивидуальной защиты, отсутствие ПЦР-тестов, слабое отслеживание контактов, непоследовательные рекомендации политиков по использованию масок, оплошности работодателей и недобросовестное соблюдение правил безопасности на рабочем месте государственными регулирующими органами – все это привело к увеличению риска, которому подвергаются работники здравоохранения».

Когда наша система содрогнулась, я вспомнил немецкого пациента, которого когда-то лечил. Во время отпуска в Нью-Йорке он получил рваную рану на икре, споткнувшись на тротуаре. Он прибыл в мое отделение и был терпелив, мил и представителен. Я осмотрел его икру, обезболил область, промыл рану от грязи и бактерий, которые могли вызвать инфекцию, и наложил несколько швов.

Этот пациент уже готовился к отъезду, и я решил из любопытства узнать его мнение об американской системе здравоохранения. Он продолжал улыбаться, оставался любезным и без всяких обиняков сказал, что этот опыт был «самым неорганизованным и разочаровывающим» опытом пользования медицины в его жизни.

Наслушавшись страшилок о расходах на медицинское обслуживание в США, он рассказал мне, что даже истекая кровью на тротуаре был слишком напуган, чтобы обратиться в отделение неотложной помощи. Вместо этого он вернулся в свой гостиничный номер, чтобы оценить, сможет ли самостоятельно остановить кровотечение. Когда понял, что сам не справляется, он попытался позвонить в различные местные больницы, чтобы узнать стоимость лечения. Несколько часов он провел в режиме ожидания, истекая кровью. В итоге ему порекомендовали обратиться в государственную городскую больницу, где может быть дешевле. Он так и сделал, но сидя в очереди, заметил на полу окровавленную иглу и что в целом обстановка там была «грязная, опасная, сумасшедшая».

– Это, конечно, совсем не было похоже на то, чего я ожидал в стране первого мира, – сказал он.

Решив, что это ему не подходит, и все еще истекая кровью, он отправился попытать счастья в больницу, где в тот день работал я. В моей больнице ему пришлось прождать несколько часов, прежде чем я или любой другой врач закончит прием накопившихся за день пациентов и сможет оказать ему помощь.

– Это же Америка. Я объездил весь мир и могу сказать, что больницы, которые видел в бедных, развивающихся странах, были организованы лучше, чем то, через что я прошел сегодня, – сказал он мне. Он спросил, почему мы, американцы, миримся с такой системой. Я ничего не ответил. Он поблагодарил меня и с искренней улыбкой вышел за дверь. Я глупо улыбнулся в ответ.

Слушая его критику, я списал резкость суждений на физическую боль и разочарование человека, который был вынужден ориентироваться в совершенно незнакомой системе. «Возможно, наша медицина и несовершенна, – подумал я про себя, – но не могу представить, что ситуация действительно хуже, чем в развивающихся странах. Все не может быть так плохо». В разгар пандемии я впервые допустил мысль, что, возможно, так оно и было.

Я как будто впервые по-настоящему увидел наше положение. Мы – американские врачи, которые используют неизученные и несанкционированные методы дезинфекции и хранения одноразовых респираторов, чтобы продлить их срок эксплуатации и использовать многократно. В самой богатой стране, которую когда-либо знал мир, мы получали необходимые средства защиты не от больниц, правительства или официальных инстанций, а от друзей и родственников, которые присылали их нам почтой из Китая и Сингапура – стран, которые мы еще недавно считали бедными. Мы были свидетелями того, как Корея и Вьетнам применяют научно обоснованные меры по сдерживанию распространения вируса, пока наше правительство предпочитает игнорировать те же самые доказательства и дает рекомендации исходя из скудных возможностей – вместо того, чтобы реально предоставлять нам все необходимое. Мы видели лидеров таких стран, как Новая Зеландия, которые делают все возможное для обеспечения медицинских работников, в то время как наш президент обвиняет нас в краже нашего же оборудования.

Только спустя годы после знакомства с моим немецким пациентом я смог сполна оценить его небрежно брошенные замечания. Задолго до того, как доктор Энтони Фаучи заявил, что показатели Америки во время пандемии были «хуже, чем у большинства других стран», мой пациент предупредил меня о нашем отставании. Пожалуй, он не был так уж строг – это мой взгляд на систему был чрезмерно снисходительным, ведь я опирался только на личный опыт. Истина в том, что мы не просто не соответствовали установленным, скажем, в Германии стандартам, но и стандартам всего цивилизованного мира.

WS: В Китае и Пакистане они носят герметичные защитные костюмы, а в проклятой Америке нас просят найти бандану в шкафу? Это сумасшествие

DE: С Эболой поначалу была та же фигня. В ЦКЗ сказали, что нам нужен только полиэтиленовый халат и защитная маска. А потом две медсестры в отделении интенсивной терапии в Техасе заболели Эболой, и рекомендации поменялись.

Наконец я выпотрошил свои карманы и положил ключи и бумажник в ведро у двери. Я протер каждую поверхность телефона антисептиком, готовясь выйти из комнаты, где хранится моя грязная одежда и форма, и войти туда, где находится вся моя жизнь.

Все еще стоя у входа в квартиру, я продолжал бросать медицинскую форму, носки и нижнее белье в пакет для стирки. Жена спросила меня, как прошел день. Я что-то уклончиво ответил, возможно «Все в порядке», – и сменил тему. Сбросив с себя всю одежду, я совершенно голый рванул в ванную. Жену развеселил мой голый забег, и мы оба расхохотались. Я надеялся, что мы просто смеемся над абсурдностью ситуации, но сказать наверняка было невозможно. Когда вытерся, наконец смыв с себя вирус, который перевернул с ног на голову наши жизни, я взял телефон и принялся за то, что стало нашей новой вечерней традицией. Помимо друзей и коллег, у нас были родственники, пострадавшие от коронавируса. Мы обзванивали больницы, где они проходили лечение: проверка пациентов, не находившихся под моим наблюдением.

Эти вечерние обзвоны начались, когда мы узнали, что заболел отец жены, Диего. Нам сообщили, что у Диего остановилось дыхание, к нему приехала скорая, парамедики ввели ему в трахею дыхательную трубку и доставили в ближайшее отделение неотложной помощи. Не зная других подробностей о происходящем, мы позвонили в больницу, куда его доставили.

Дежурная медсестра подняла трубку. Помню, как по одному только звуку ее голоса я понял, что Диего умер. Как только мы назвали его имя, она немедленно понизила голос и смягчила интонацию. Это было знакомое спокойствие, которое работники неотложного отделения позволяют себе только перед лицом смерти. В месте, где на одно экстренное дело всегда приходится несколько еще более экстренных, есть только одна ситуация, приоритетнее которой не существует.

Исследования показали, что в среднем врача неотложной помощи отвлекают более десяти раз в час. Нам могут вручить тревожные результаты ЭКГ во время разговора с пациентом по поводу его сломанной лодыжки. Могут попросить отлучиться от пациента с пневмонией, потому что скорая вот-вот доставит сбитого машиной пешехода. Могут вырвать посреди разговора с пациентом с суицидальными мыслями, чтобы мы немедленно помогли человеку в состоянии припадка.

И только когда пациент умирает, как правило, нас не беспокоят. Коллеги возьмут на себя всю работу и сами будут реагировать на чрезвычайные ситуации, чтобы мы могли выполнить самую деликатную задачу – поговорить с семьей покойного. Они оградят нас от всех раздражителей, чтобы мы могли быть настолько внимательными и сосредоточенными, насколько этого заслуживает момент. Только когда кто-то умирает, нам позволено немного успокоиться.

Так что да, мы разрешаем себе понизить голос и смягчить интонацию, только когда разговариваем с родственниками умерших пациентов.

JJ: Как там отец Вивиан?

FN: Спасибо всем. Он не справился. Мы правда ценим вашу помощь и заботу. Ему было всего 59 лет. Пожалуйста, берегите себя.

KB: Фарз, передай мои соболезнования Вив. Мне очень жаль.

Через несколько часов после небольшой церемонии похорон, организованной с соблюдением социальной дистанции, нам позвонили и сообщили, что сестру Диего, Марию, везут в реанимацию. Она присутствовала на похоронах по видеосвязи и выглядела относительно хорошо. Теперь же она оказалась почти в том же положении, что и ее брат неделей ранее.

FN: Привет, ребят. Тетя Вивиан интубирована и находится в больнице в [Бруклине]. Вы знаете кого-то оттуда?

RO: Черт, это ужасно.

CA: Мне очень жаль, Фарз. Я мысленно с вами.

JJ: Боже, мне очень жаль. Я поспрашиваю.

KB: Фарз, мне жаль, чувак. Я никого не знаю.

WS: Я связался с Фарзоном. У нас есть связи в Нью-Йорке. Да и не только тут. Мы всегда можем прибегнуть к краудсорсингу. Обращайся за помощью, если понадобится. Я могу переписываться и рассылать электронные письма вне дома!!

Мы позвонили в отделение, где она находилась. Ее лечащий врач был другом моего коллеги. Зная, что личные отношения с пациентами лишь затрудняют уход, я понимал, что мы только что сделали его вечер еще сложнее. Он глубоко вздохнул и ввел нас в курс дела. Несмотря на то что дыхание Марии было в три раза чаще, чем обычно, уровень кислорода в крови составлял лишь треть от нормы. Как и брату, ей тоже пришлось вставить дыхательную трубку. Вскоре Мария, подключенная к ИВЛ, должна быть переведена в отделение интенсивной терапии.

Состояние Марии было критическим, мы звонили ее врачам ежедневно. Я и моя жена, единственные врачи в семье, были своего рода связными. Свободно владея медицинским жаргоном, мы узнавали последние новости от лечащих врачей, а затем переводили их и передавали остальным родственникам моей жены. Марии требовалось постоянное вливание двух лекарств в максимальной дозировке, чтобы ее кровяное давление не падало, а также ИВЛ, который дышал за нее. Первые дни пребывания в больнице были насыщенными и требовали множества объяснений. На нас лежала важная миссия – понятно доносить все до мужа, сына и дочери Марии.

Спустя несколько дней состояние Марии оценивалось как тяжелое, но стабильное. Она продолжала висеть на волосок от смерти и дни проходили без каких-либо улучшений или ухудшений. Поэтому наша работа связных заметно упростилась.

– Со вчерашнего дня ничего не поменялось, – сообщили нам сегодня вечером.

– Со вчерашнего дня ничего не поменялось, – передавали мы мужу и детям Марии слово в слово.

Осознавая всю мрачность прогнозов, мы соблюдали грань между нашими надеждами и реалистичным пониманием возможного будущего. За прошедшие годы я на собственном горьком опыте убедился, что каждая фраза должна быть выверена и тщательно подобрана. Когда в ваших словах надежды слишком мало, это может преждевременно разрушить чей-то мир. Но когда ее слишком много, создается ложный оптимизм, который позже может привести к еще более разрушительным последствиям.

– Мы должны верить в лучшее, но сейчас она очень больна, и безусловно, такой исход возможен, – сказали мы детям Марии, когда они спросили нас с женой, думаем ли мы, что их мать умрет.

Когда мы повесили трубку, то услышали приступы кашля, доносящиеся из соседней квартиры. За последние несколько дней стало ясно, что один из наших соседей заболел. Мы попытались точно определить источник звука, но он словно перемещался в течение дня. В определенный момент мне показалось, что это молодая женщина с джек-рассел-терьером, чья квартира была со стороны нашей спальни. Потом – будто кашель доносится сверху, от соседа, чья квартира была прямо над нашей. В остальное время было ощущение, что раскатистый кашель окружает нас и доносится отовсюду одновременно. В некотором смысле это было похоже на правду.

Звуки кашля, надвигающиеся со всех сторон, стали воплощением нашего опыта борьбы с самой болезнью.

Я последний раз заглянул в телефон, прежде чем отложить его.

QS: У кого-нибудь есть хорошие новости о недавно госпитализированных пациентах?

BX: Честно говоря, я перестал следить за этим.

KB: Нет

QS: То же самое. У меня есть один парень лет тридцати, которого ни разу не интубировали. В итоге он почувствовал себя достаточно хорошо, чтобы его выписали с кислородным концентратором.

DE: Это не мой пациент, но из нашей больницы только что выписали 92-летнего старика

ES: Мы выписали некоторых, но похоже, большинство из них просто живут на ИВЛ.

ES: А потом умирают

KB: Да

JJ: Черт возьми, это ужасно

ES: Здесь творится полный бардак

KB: Мы живем в безумное время. Рад, что вы здесь, ребята.

RO: Я тоже. Люблю вас, ребят

WS: Друзья. Правильно ли будет воспользоваться рабочей медицинской страховкой для посещения психиатра или психотерапевта? Мне нужна реальная помощь, чтобы справиться со всем. Я наконец признался себе в этом.

Я выключил телефон. Вируса на сегодня было более чем достаточно.

Занялся приготовлением ужина. В это время ко мне подошла Вивиан, чтобы показать видео Николаса Кристофа, опубликованное в New York Times. Это был взгляд изнутри на переполненное отделение неотложной помощи в Нью-Йорке во время пандемии.

Видео было снято на трясущуюся камеру, но с профессиональным монтажом. Эмоциональная музыка сопровождалась мрачным повествованием. Нам показали тяжелобольных пациентов, столпившихся в коридорах, пока врачи и медсестры разговаривали настойчиво и напряженно. Неизбежная какофония гудящих машин, раздающихся над головой объявлений, звонящих телефонов и человеческих страданий вызвала неприятные ощущения в желудке. Я наблюдал за этим с благоговейным страхом. Я был ошеломлен.

– Боже, это выглядит ненормально, – заметил я.

Только спустя время я понял, что видео было отражением моего собственного жизненного опыта. Я только что вернулся домой с напряженной смены в отделении.

Бывает трудно увидеть картину жизни целиком вместо отдельных кусочков нашей ежедневной рутины. Эта рутина служит камуфляжем: можно не анализировать то, что нам хорошо знакомо. Но порой нужно взглянуть на знакомые вещи под другим углом, чтобы увидеть их такими, какие они есть на самом деле.

Я вспомнил, как однажды во время изучения испанского наткнулся на слово «sombre» – тень по-испански. Я сразу понял, что от него произошло «сомбреро»: шляпа создавала тень, когда ее надевали на голову. Это озарение не имело никакого практического значения. И все же оно будто обогатило меня. Это был тот тип связи, который помог мне оценить глубину и нюансы нового языка. Более того, я обнаружил эту связь благодаря своему незнанию. Носителю языка не приходится делать паузы, проверять каждое слово и сопоставлять факты, как вынужден делать это я. Так я узнал: там, где инсайдеры претендуют на экспертизу, аутсайдеры извлекают выгоду из новых для себя знаний.

Именно поэтому, когда я смотрел видео о собственной жизни с точки зрения стороннего наблюдателя, во мне что-то щелкнуло. За все годы я привык к своей работе. Я привык к звукам и виду хаоса человеческой жизни, к бурным попыткам усмирить его. В одно мгновение я увидел, как это выглядит на самом деле. «Это безумие», – так я описал то, что по сути было моей каждодневной реальностью.