Kitabı oxu: «Этические проблемы в деятельности психолога»

© Южный федеральный университет, 2018

© Сериков Г. В., Шкурко Т. А., 2018

© Оформление. Макет. Издательство Южного федерального университета, 2018

Введение

В учебном пособии представлен анализ возникающих в практической работе психолога этических проблем, рассмотрены различные, в том числе и спорные, точки зрения на эти проблемы. Представленный материал будет полезен для формирования этических установок студентов в их будущей профессиональной деятельности, а также понимания сложности и неоднозначности решения этических проблем. Учебное пособие не дублирует, а дополняет существующие на сегодняшний день известные учебные издания по профессиональной этике психолога: учебное пособие Е. С. Протанской «Профессиональная этика психолога» (СПб.: СПбГУ, 2008); учебное пособие В. А. Цвык «Профессиональная этика: основы общей теории» (М.: РУДН, 2010); учебник О. В. Одинцовой «Профессиональная этика» (М.: Академия, 2012). В вышеназванных изданиях подробно освещены теоретико-методологические аспекты профессиональной этики, история ее становления, этические аспекты различных видов профессиональной деятельности психолога.

Данное пособие состоит из трех глав. Первая глава посвящена истории изучения этических проблем в отечественной психотерапии и психологии. Авторы рассматривают особенности понимания этих вопросов психотерапевтами советского периода в условиях жестких идеологических установок по отношению к западной психотерапии, а также раскрывают соотношение понятий «деонтология», «этика», их связь с экзистенциальными проблемами.

Во второй главе рассмотрены профессионально-этические принципы и нормы деятельности психолога. Значительная ее часть отводится анализу чрезвычайно важной для психологов проблемы границ. Кроме того, авторы обращаются к такому мало обсуждаемому в контексте профессиональной этики психолога виду деятельности, как консультирование клиентов по вопросам нарушений профессиональной этики другими специалистами. Анализируются этические проблемы при работе с клиентами с личностными расстройствами, в работе групповых консультантов и психотерапевтов, этические проблемы, возникающие в деятельности преподавателя психологии. Завершает вторую главу рассмотрение базовых этических принципов психолога, разработанных Российским психологическим обществом.

Третья глава посвящена анализу помогающего поведения как центральной характеристики субъекта помогающих профессий. Помогающее поведение психолога, его стремление контролировать свое окружение, принимать решения и брать на себя ответственность рассматриваются авторами как личностные факторы эмоционального выгорания. В качестве эффективных способов его профилактики и сохранения целостности личности психолога предлагаются танцевально-экспрессивные методы, в частности танцевально-экспрессивный тренинг.

Учебное пособие предназначено для студентов бакалавриата по направлению 37.03.01 – «Психология», изучающих курс «Социальные и этические проблемы психологии», для студентов специалитета 37.05.01 – «Клиническая психология» и 37.05.02 – «Психология служебной деятельности», а также для профессиональных психологов и психотерапевтов.

Глава 1
Из истории постановки этических проблем в отечественной психотерапии и психологии

Этические проблемы в работе психолога, который проводит консультационную, коррекционную, психотерапевтическую или преподавательскую работу, возникают по многим причинам: во-первых, в силу специфики такой работы, ее сложности, интенсивности, приводящей к эмоциональному выгоранию; непредсказуемости ее результатов; невозможности, да и опасности, оставаться исключительно в позиции «рассудочного профессионала» и в то же время сохранять свою профессиональную идентичность; во-вторых, в связи с личностными особенностями самого психолога и его квалификацией, поскольку работа затрагивает, актуализирует собственные «болевые точки» специалиста, что может приводить к негативным переживаниям, разочарованию, профессиональной деформации, соблазнам и т. п.; в-третьих, этические проблемы в работе с клиентом могут быть обусловлены изменением ситуации в обществе, повлекшим за собой изменение отношений клиент – терапевт; в-четвертых, это может быть связано с изменениями в жизни психолога или психотерапевта (развод, смерть близких и т. п.); в-пятых, может повлиять непредвиденное, случайное стечение обстоятельств и т. п.

Все это задает обширное (в том числе историческое и социокультурное) поле рассмотрения этических проблем, в которое неизбежно входят различные, казалось бы, не связанные напрямую с этикой психолога или психотерапевта аспекты его работы и жизни в целом.

1.1. Этические проблемы в интерпретации психотерапевтов советского периода

Этические принципы в работах данного периода часто не формулируются в «чистом виде», как четкие правила или предостережения. Они находятся «внутри ситуаций», т. е. анализируются типичные, часто встречающиеся варианты взаимодействия психотерапевта и больного, при которых могут возникнуть этико-деонтологические проблемы. К примеру, проблема ответственности в работе психотерапевта рассматривается в связи с нежеланием больного «принять психогенную природу своего заболевания», с его представлением о себе как жертве, «пассивном продукте» воздействующих на него факторов, что приводит к уходу от ответственности, связанной с работой по его лечению, уходу от партнерства. В этом случае, по мнению Б. Д. Карвасарского [14], необходимо добиваться, чтобы больной осознал причинные связи между собственным заболеванием и жизненными ситуациями, в которые он попал, свою ответственность, свою роль в том, что с ним произошло, и участвовал в лечебном процессе.

В 80-е гг. прошлого столетия врачи-психотерапевты достаточно хорошо осознавали те социокультурные изменения, которые происходили в нашей стране и которые обусловливали необходимость рефлексии по поводу состояния современной им психотерапии, реалистичной оценки ее потенциала, того, как должен вести себя психотерапевт в новой ситуации, и т. п.

Так, Б. Д. Карвасарский утверждал, что психосоматическая патология, сочетание биологических, психологических и социальных факторов, часто приводит к тому, что многие болезни, особенно хронические, сопровождаются «вторичными невротическими нарушениями». Эти факторы, полагал он, существенно изменили взаимоотношения врача и больного в этико-деонтологическом плане. Выросла осведомленность пациентов, медицинская эрудиция хронических больных («опытный пациент уже почти все знает наперед»). В этой ситуации то, что делает знахарь, его обещание быстрого исцеления привлекают пациента. «Механизм его “целительных” действий больному неизвестен. Он не знает ни методов, ни приемов, которыми тот пользуется, а знает только, что “кому-то помогло”. В этом его преимущество, и молва нередко склоняет чашу весов в его пользу, хотя очевидно, что в “терапии” современного знахаря в качестве основного фактора выступает эффект “вооруженного внушения”» [там же, с. 271–272]. Здесь, по мнению автора, и возникают этико-деонтологические вопросы. В связи с этим он призывает к более ясному осознанию возможностей психотерапии и ее ограничений, с тем чтобы избежать нереалистических ожиданий, приводящих к психологическим травмам. Недопустимо использовать псевдонаучные методики, даже если они и дают временный эффект, поскольку, по убеждению Б. Д. Карвасарского, «это тормозит превращение психотерапии в подлинно научную дисциплину», он приводит слова Т. Кречмера, который писал, что «современному врачу отвратительна роль волшебника» [там же].

Одним из важнейших этических аспектов психотерапевтической работы Б. Д. Карвасарский считал поддержание уровня подготовки психотерапевта, его квалификации, для того чтобы он мог соответствовать уровню развития науки и практики.

Автор также ставил один из вечно актуальных этических вопросов, связанных с принципом «не навреди». С одной стороны, пропагандируемая им в то время личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия предполагала осознание больным в процессе его лечения психологических механизмов болезни. С другой стороны, возникает вопрос: стоит ли посредством такого осознания лишать пациента привычных форм защиты, разрушать их, или же следует сначала дать ему возможность обрести более продуктивные? Б. Д. Карвасарский склоняется к последнему варианту, приводя следующее высказывание B. Stokvis: «Больной по-своему как-то приспособился жить со своим заболеванием, и врачу не следует стремиться к тому, чтоб он отказался от своей формы приспособления, пока он не сумеет дать пациенту лучшую!» (Цит. по: [14, с. 272]).

В центре рассмотрения Б. Д. Карвасарским этических проблем – взаимоотношения больного и терапевта, влияние этих взаимоотношений на диагностику заболевания, ход его лечения, завершение работы. Так, негативное отношение к больному может подтолкнуть врача к постановке диагноза психопатии, а сочувствие к нему, его «эмоциональное принятие» – к диагнозу невроза. Такие отношения Б. Д. Карвасарский называет «неконгруэнтными», и, по его мнению, они могут отрицательно сказаться на результатах терапии. Проблема зависимости пациента от терапевта рассматривается в связи с появившейся возможностью оказывать более качественную психотерапевтическую помощь. Сама эта помощь может приводить к зависимости, подобно лекарственным препаратам (особенно на Западе, замечает автор, где она платная и есть опасность подобной «эксплуатации» больного). В процессе лечения психотерапевт может оказаться в определенной неосознанной зависимости от пациента, поскольку общение с ним может повышать его самооценку, способствовать самоутверждению. Все это может привести к тому, что Б. Д. Карвасарский называет «профессиональной болезнью психотерапевта», к его стремлению выступать в роли волшебника-пророка, желанию сохранить и повысить свой престиж. Последнее приводит к потере самостоятельности, инфантилизации больного, затягиванию лечения и укреплению его зависимости от терапевта, смещению акцента в работе психотерапевта со здоровых сторон личности пациента (которые могли бы послужить основой для лечения) на его болезненные проявления. «Идеал лечения не в предоставлении пациенту механических или психических протезов (Dobias J., 1975), а в обеспечении его к моменту окончания психотерапии средствами для самостоятельной борьбы с трудностями, реализации своих жизненных целей» [14, с. 276].

Приведем более конкретно сформулированное правило из цитируемой работы Б. Д. Карвасарского: «Психотерапевт не должен давать категорических указаний, рекомендаций, советов относительно реальных жизненных проблем своего пациента, так как такое поведение лишь подкрепляет имеющуюся у большинства больных тенденцию ухода от принятия решений и вместо желаемого результата (повышение самостоятельности и активности личности) ставит больного в зависимость от психотерапевта» [там же, с. 66].

Контрольные вопросы

1. К какому выводу склоняется Б. Д. Карвасарский, рассматривая проблему психологических защит пациента в связи с принципом «не навреди»? Какой этический аспект затрагивается в данной ситуации?

2. Какие отношения психотерапевта и больного Б. Д. Карвасарский называет «неконгруэнтными»? Как вы поняли, в чем их опасность?

3. Какой этический аспект психотерапевтической работы Б. Д. Карвасарский считает одним из важнейших?

4. Как Б. Д. Карвасарский объяснял популярность, привлекательность «знахарства» для широкой публики? В какой степени вы согласны с его аргументами?

5. В чем, по вашему мнению, причины расцвета «знахарства» и мистицизма в настоящее время («колдуны», «экстрасенсы», «ясновидящие», «гадалки», «ведьмы» и проч.)?

6. Какие этические проблемы, на ваш взгляд, возникают в связи с этими явлениями?

7. Просмотрите посвященный данной теме документальный фильм «Идущие к черту». В какой степени приведенные автором истории иллюстрируют положение с оказанием психологической помощи в нашей стране на данный момент?

8. Как бы вы охарактеризовали деятельность показанных в фильме организаций и лиц с точки зрения этических норм?

9. Как бы вы отнеслись к тому, если бы вам предложили работу в такой организации в роли «целителя»?

10. Какое этическое правило формулирует Б. Д. Карвасарский?

1.2. Влияние идеологических установок на отношение к западной психотерапии и психологии в советский период

Происходившее в отечественной психотерапии в 1970–1980-е гг. было во многом обусловлено особенностями социокультурной ситуации в стране и являлось следствием мощного идеологического давления. Отсюда понятными становятся звучавшие в то время утверждения, что на Западе не все обстоит благополучно, что там, например, можно столкнуться с «односторонней психологизацией и социологизацией механизмов лечебного действия психотерапии» в результате «недооценки роли взаимодействия биологического и социального в развитии человека – краеугольного камня концепции человека в марксистской философии» [14, с. 66]. Подчеркивалась «зависимость основных принципов и содержания проблемы взаимоотношений врача и больного от общественного сознания, морально-этических норм общества», утверждалось, что «подлинно гуманистический характер они приобретают лишь в условиях социалистического здравоохранения при отсутствии материальной заинтересованности врача и больного» и т. п. [там же, с. 29]. В работах того периода можно было встретить высказывания о качественных отличиях морали и этики медработников капиталистического мира: «Многих из них характеризует бессовестная конкуренция, рекламный ажиотаж, аморальные формы лечения, а порой и недопустимые эксперименты на больных. Конечно, и в капиталистических странах есть врачи-энтузиасты, ревнители своего долга, врачи высокой моральной чистоты. Но как трудна их жизнь, связанная с риском» [32, с. 10].

Когда в январе 1969 г. состоялась I Всесоюзная конференция по проблемам медицинской деонтологии, на ней говорилось лишь об отдельных медиках, нарушающих «законы медицинской этики и деонтологии», и о «нетерпимости таких фактов в среде советских медиков» [там же, с. 8]. Разумеется, в такой ситуации широкой огласки «порочащих образ советского психотерапевта» конкретных примеров недопустимого с точки зрения этики поведения просто не могло быть.

«Идеологически выверенная позиция» требовала от теоретиков и практиков советской психотерапии осторожного отношения к концепциям и методам, существовавшим в западной психотерапии.

Критике, часто стереотипной, поверхностной, вскользь, подвергались работы «буржуазных» психотерапевтов. Они обвинялись в механицизме, субъективизме или, скажем, в отсутствии (в ходе групповой психотерапии) «содержательного анализа взаимоотношений между членами группы» [14, с. 27].

Двойственное отношение было, например, к техникам поведенческой терапии. С одной стороны, в них находили полезное, применимое в практике советских специалистов. С другой – подчеркивался их манипулятивный характер, то, что они якобы направлены на регулирование поведения людей в угоду господствующим классам, и т. п. Иными словами, возможным было использование только лишь отдельных поведенческих техник, отдельных, не противоречащих основам марксистско-ленинского учения теоретических постулатов других подходов.

Не избежала искажений и умалчивания и психодрама. Так, Б. Д. Карвасарский приводит достаточно подробные описания базовых психодраматических техник «обмен ролями» и «дублирование» без какой-либо ссылки на источники. При этом сама психодрама обвинялась в близости к психоанализу (который, кстати сказать, отец психодрамы Я. Л. Морено вовсе не жаловал).

Самой суровой критике, обвинениям в несостоятельности, отсутствии новизны, чуждой идеологической направленности, противоречивости его постулатов и исходных принципов, ошибочности с точки зрения марксизма-ленинизма, диалектического материализма, принципа партийности и т. п. подвергался в советское время психоанализ (во всех его вариантах) и его адепты. Невозможность принять психоанализ, в русле которого именно в это время начали интенсивно исследоваться этические проблемы, озвучивались громкие примеры нарушения врачебной этики, вынужденная ограниченность репертуара советского психотерапевта, политика отгораживания и умалчивания (типа «у нас, в отличие от них, такого не может быть») – все это не давало, на наш взгляд, в полной мере сформулировать и проанализировать причины этических нарушений с тем, чтобы выявлять их и бороться с ними в отечественной психотерапии и психиатрии.

Противоречивое, в основном негативное, отношение к психоанализу выражалось в различных стратегиях его презентации для широкой общественности. Это, на наш взгляд, требует отдельного рассмотрения, поскольку на примере истории с психоанализом наиболее четко прослеживается то, к чему привела односторонняя, идеологически заданная ориентация в науке. Попытка историко-психологического анализа эволюции отношения к психоанализу в нашей стране представлена в статье одного из авторов данного пособия [49].

В целом можно утверждать, что в рассматриваемый нами период времени, в условиях идеологического прессинга, в работах наиболее известных теоретиков и практиков психотерапии обозначались и обсуждались отдельные аспекты взаимоотношений врача и пациента, влияющие на ход лечения и его результаты. Подчеркивались важность осознания врачом своего высокого предназначения, необходимость его профессионального роста, повышения компетентности, анализировалось влияние его личностных особенностей на ход психотерапии, констатировались неразрывная связь, единство врачебной этики и деонтологии. При этом зачастую проявлялись декларативность, неконкретность, морализаторство, звучали призывы следовать высоким образцам, приводились ссылки на высказывания русских писателей и отечественных врачей из прошлого, но отсутствовали четко сформулированные этические правила.

Контрольные вопросы

1. Почему, по мнению ряда исследователей, рассмотрение этических проблем в психотерапии и консультировании в советский период чаще всего ограничивалось лишь морализаторством и призывами?

2. Каково было отношение к теориям и методам западной психологии и психотерапии в 70–80-е гг. прошлого века?

3. Какая из западных теорий вызывала наибольшее неприятие и почему?

4. Как вы понимаете выражение «идеологически выверенная позиция»? Почему она была необходима в советское время? Как вы полагаете, к чему мог привести отход от такой позиции?

5. Какие обвинения звучали в адрес западных психотерапевтов и психиатров в советское время?

1.3. Деонтология, этика и экзистенциальные аспекты в работе с пациентами

В работах психотерапевтов советского периода неоднократно заявлялось о единстве, неразрывной связи этики и деонтологии, о неотделимости проблем медицинской деонтологии от врачебной этики, рассматривались «этико-деонтологические аспекты» [14; 32].

В. Е. Рожнов следующим образом раскрывает понятие «деонтология» и тот круг проблем, который оно охватывает: «Термин “деонтология” (от греческих слов deon – должное и logos – учение) введен в начале XIX века английским философом Бентамом для обозначения науки о профессиональном поведении человека. Частью общей деонтологии является медицинская, или врачебная, деонтология, изучающая принципы поведения медицинского персонала, направленные на максимальное повышение полезности лечения и устранения вредных последствий неполноценной медицинской работы» [32, с. 7].

Как отмечает В. Е. Рожнов, вопросы, связанные с медицинской этикой и деонтологией, нормы поведения человека, занимающегося лечебной практикой, издревле были в поле внимания мыслителей и врачей, начиная с Гиппократа, который призывал последних быть такими же, как мудрецы, т. е. презирать деньги, быть совестливыми, скромными, опрятными, вежливыми, уподоблял врача Богу. Автор приводит схожее по смыслу высказывание А. П. Чехова: «Профессия врача – это подвиг, она требует самоутверждения, чистоты души и помыслов. Надо быть ясным умственно, чистым нравственно и опрятным физически» (цит. по [32, с. 8]), а также цитирует основоположника русской классической медицины М. Я. Мудрова: «Главнейшее же наставление состоит в удалении больного от забот домашних и печалей житейских, кои сами по себе суть болезни. Зная взаимные друг на друга действия души и тела, долгом почитаю заметить, что есть и душевные лекарства, которые врачуют тело. Они почерпаются из науки мудрости, чаще из психологии. Сим искусством печального утешишь, сердитого умягчишь, нетерпеливого успокоишь, бешеного остановишь, резкого испугаешь, робкого сделаешь смелым, скрытого откровенным, отчаянного благонадежным. Сим искусством сообщается та твердость духа, которая побеждает телесные боли, тоску и метание и которая самые болезни, например нервические, покоряет воле больного» [там же, с. 8–9].

В статьях и книгах отечественных терапевтов рассматриваемого нами периода часто звучали призывы следовать высоким образцам, приводились многочисленные ссылки на высказывания русских писателей и отечественных врачей из прошлого, при этом отсутствовали четко сформулированные этические правила, что, на наш взгляд, оказало влияние и на дальнейшее отношение к этическим проблемам.

В этой связи следует отметить, что ряд современных исследователей, в частности С. Ю. Мазур [30], В. Н. Цапкин [51] и др., считают, что понятия «этика» и «деонтология» в настоящее время рассматриваются как синонимы. Деонтология «поглотила» этику, поскольку именно она описывает то, как должен вести себя специалист при выполнении им своих обязанностей.

Так, В. Н. Цапкину принадлежит следующее высказывание: «Какой учебник по психотерапии обходится без главы о психотерапевтической этике? Однако что же рассматривается в этих главах? Ответ однозначен, в первую очередь вопросы, касающиеся того, что психотерапевту не следует делать (разглашать тайну пациентов, вступать с ними в интимные отношения и т. п.), то есть речь идет о психотерапевтической деонтологии, но не об этике. Такое неразличение практически равнозначно отождествлению действия, которое не переступает черту Уголовного кодекса, с этическим, нравственным поступком» [там же, с. 45].

Вполне понятно желание автора развести данные понятия, добиться терминологической чистоты, однако это вряд ли возможно в науках о человеке, особенно в тех сложных случаях, когда происходит оценка чьего-либо поступка на основе существующих в обществе и индивидуальном сознании моральных ценностей (часто требующих глубокого философского осмысления) как принципов, которые задают поведение человека. Отождествление деонтологии и юридического кодекса можно рассматривать как проявление редукционизма – сведения сложного и неоднозначного явления к более простому и упорядоченному. Деонтология и этика в психотерапии – это не указания, не инструктаж по поводу того, что можно и чего нельзя делать. В ней присутствует анализ причин, приводящих к недопустимым поступкам, оценка тяжести того вреда, который они могут принести и клиенту, и психотерапевту, разбор ситуаций, в которых может произойти нарушение этики, и многое другое, чего мы и коснемся далее, и что получило наиболее полное рассмотрение в русле психоанализа.

Возвращаясь к постановке этических проблем в отечественной психотерапии советского периода, можно предположить, что в это время гораздо интереснее было читать работы известных психотерапевтов и психиатров из социалистических стран, в которых было меньше пафоса и можно было найти ценные высказывания, размышления, иногда, впрочем, не очень оптимистичные.

Одним из таких авторитетных ученых-практиков был Антони Кемпиньский [16] – знаменитый польский психиатр, который в 80-е гг. XX в. в своих книгах, пользовавшихся популярностью в СССР, затрагивал этико-деонтологические аспекты работы врача, часто в экзистенциальном плане. «Как в увлекательной повести, во время бесед перед психиатром проходит история жизни пациента. Врач видит его борьбу с судьбой, которая зачастую является не чем иным, как только закрепленным эмоциональным стереотипом, он видит главных актеров на сцене жизни больного и динамику развития эмоциональных связей между ними и больным. Врач наблюдает, как повторяются основные структуры этих связей, что облегчает ему задачу распознавания лейтмотива отношений с окружающими людьми, но не обедняет богатства самой картины, которую невозможно ограничить никакими схемами индивидуальной судьбы человека. Психиатры с психотерапевтическим подходом порой оправдывают свою неспособность проникнуть в мир переживаний больного его низким интеллектуальным уровнем. Это объяснение свидетельствует, скорее всего, о низком интеллектуальном уровне самих психиатров и их нетерпимом отношении к людям, которые пользуются иным языком и способом выражать свои мысли. Такие психиатры не в состоянии понять никакой другой язык, кроме того, которым пользуются сами. Если есть иной язык, попроще и менее изысканный, они относятся к его носителю пренебрежительно, смотрят на больного сверху вниз, что, естественно, прерывает всякий психиатрический контакт. Даже мир имбецила может быть богатым и представлять ценность для самого изощренного ума. <…> Психиатр не должен поддаваться магии слова. Бывает, что больной не умеет выразить того, что в нем происходит и что он чувствует по отношению к значимым в его жизни людям. То, что доходит к психиатру в форме словесных высказываний, – это всего лишь неуклюжие бедные формулировки всего богатства переживаний, которые язык выразить не в состоянии, поскольку служит для того, чтобы выражать общее и понятное всем людям, то, что касается вещей повседневных, обыденных. То, что является наиболее личным, а значит, максимально задействует человека эмоционально, не может быть в достаточной степени выражено словами. В этом смысле человек обречен на вечное молчание… Может быть, одна из самых важных задач психиатра – именно в том, чтобы прервать это молчание, когда речь идет об интимном и очень личном» [16, с. 173–174].

Ставил А. Кемпиньский и вопросы, связанные с автономией больного, с принятием им самостоятельного решения. При этом он рассматривал больного как «живой самоуправляемый организм», сложную систему и был против каких-либо форм принуждения.

Одной из трудноразрешимых проблем взаимоотношений больного и врача А. Кемпиньский [17] считал наличие в каждом человеке стремления давать оценку другим людям. По его мнению, сформулированное еще в Евангелии требование не судить другого, трудно осуществимо, поскольку люди очень часто прибегают к подобного рода оценкам своих «подсудимых»: добрые – злые, умные – глупые, симпатичные – неприятные и т. п. Благодаря этому, констатирует автор, «возможной становится основная ориентация в окружающем мире; по отношению к одним, обозначенным знаком плюс, можно приблизиться, а перед другими, со знаком минус, необходимо перейти на другую сторону при встрече с ними или же вести борьбу» [там же, с. 322].

Обосновывая неизбежность подобного рода оценочных суждений («трудно даже после многих лет психиатрической практики подавить в себе дремлющее глубоко в человеке стремление к осуждению»), А. Кемпиньский все же замечает, что «врач не судья и не его дело судить больного и его способы поведения и переживания и оценивать их как добрые или злые. Он может оценить их вредность для здоровья пациента, что, однако, мало помогает» [там же, с. 323–324]. По мнению автора, если в большой психиатрии врач понимает, что во всем виновата болезнь, и больной в этом случае не несет ответственности, то в работе с невротиками (в малой психиатрии) «с этим настроением надо бороться, не допускать к себе негативных оценок больного, несмотря на то что до некоторой степени он отвечает за появление своих патологических состояний. Эта борьба с поставлением оценки и осуждением, а потому и с негативным отношением к больному и приводит к утомлению, какое появляется при контактах с больными неврозами» [там же]. Автор считает, что уход от позиции судьи возможен лишь тогда, когда врач лучше ознакомится с историей жизни пациента, войдет в мир его переживаний.

А. Кемпиньский рассматривает и другие важные проблемы этико-деонтологического характера. Это, например, проблема оптимального уровня активности специалиста в области психического здоровья (что связано, на наш взгляд, с его возможным профессиональным выгоранием). Автор утверждает, что слишком большая активность врача, его желание быстрее устранить симптомы болезни, изменить структуру личности больного не приводит к немедленным результатам. Чем более активен врач, тем сильнее растет сопротивление пациента, тем менее эффективным становится лечение. В результате специалист прилагает много усилий, а видимого результата не наблюдается, или улучшение может наступить вне зависимости от его стараний. А. Кемпиньский недвусмысленно высказывается о том, что врач должен трезво относиться к своим возможностям, понимать, что он не всесилен и что он не может изменить характер, внутренние переживания или внешнюю ситуацию больного. Единственное, что он может делать, по мнению автора, – это сочувствовать больному, понимать его переживания, пытаться их как-то рационально упорядочить. «Такой отказ от активности труден для каждого человека. Нужна большая внутренняя дисциплина, чтобы удержаться от охоты действия, хотя бы речевого, чтобы не судить больного, не давать ему советов, не осуждать его ни одним жестом нетерпения. Умение слушать – большое искусство. Нужно не только сдерживать охоту действия, но и напрягать внимание, чтобы суметь прочесть, что больной хочет сказать, чтобы все время создавать образ его жизни, видеть его в прошлом и настоящем, а также и будущем времени» [17, с. 321].

Контрольные вопросы

1. Как вы поняли, что такое деонтология? Каким образом она связана с профессиональной этикой врача?

2. Чьи высказывания о профессии врача приводит В. Е. Рожнов?

3. Что утверждает в своей статье В. Н. Цапкин? В какой степени вы согласны с ним?

4. Кем был А. Кемпиньский и какие этико-деонтологические аспекты в работе психиатра он затрагивал?

5. Что писал А. Кемпиньский об извечном стремлении людей судить друг друга, давать оценку другому человеку?

6. Какое отношение это стремление имеет к этическим проблемам?

7. Что утверждал А. Кемпиньский относительно излишней активности психотерапевта/психиатра, его желания быстрее вылечить больного?

8. В чем исследователь усматривал опасность такого рвения?

9. Почему размышления А. Кемпиньского о профессии психиатра, этико-деонтологических аспектах его работы можно охарактеризовать как экзистенциальные?

10. Чем А. Кемпиньский объясняет неспособность врача проникнуть во внутренний мир больного, понять его?

Глава 2
Этические принципы и нормы в профессиональной деятельности психолога

2.1. Этические аспекты в работе специалистов в области психического здоровья

2.1.1. Проблема профессиональных границ и этические нормы

Проблема профессиональных границ и этических норм интенсивно разрабатывалась в русле психоаналитического и психотерапевтического знания, чтобы затем стать объяснительным принципом в любых ситуациях оказания психологической или врачебной помощи. Вот почему далее будет представлен обзор наиболее важных работ, посвященных данной проблематике.

Обращение к психоанализу вполне закономерно, поскольку причины многих этических нарушений, по мнению исследователей, связаны с такими базовыми психоаналитическими понятиями, как «перенос», «контрперенос». Для лучшего понимания дальнейшего материала следует привести хотя бы самые упрощенные определения данных явлений. Перенос (трансфер) проявляется у пациента в работе с психологом или психотерапевтом в искаженной форме восприятия последнего. Он воспринимается не только как психотерапевт, специалист, но и как значимая фигура из прошлого пациента (отец, мать, друг, возлюбленная и т. п.), пробуждая, вновь повторяя существовавшие когда-то фантазии, чувства, ожидания, желания, относящиеся к этому человеку. Терапевт, вступая во взаимодействие с клиентом, также не свободен от подобного переживания, в том числе и от «отклика» на перенос пациента, что и получило название «контрперенос». В норме контрперенос может плохо отслеживаться самим психологом (быть ему недоступен напрямую), поскольку он гораздо слабее, чем перенос пациента.

В русле психоанализа и психоаналитической терапии были наиболее четко и полно сформулированы этические правила, получившие свое закрепление в кодексе Американской психологической ассоциации и Американской психоаналитической ассоциации. Однако путь к осознанию того, что допустимо в работе психолога, психотерапевта, а что является этически неприемлемым, не был таким уж простым и легким. Потребовались годы, чтобы избавиться от ряда неправильных воззрений, осмелиться критиковать выдающихся представителей психоанализа и сформулировать базовые этические принципы. Далее мы подробно остановимся на том, как это происходило, приводя конкретные примеры и их интерпретацию самими же психоаналитиками.

Начнем с того, что этические проблемы в современной психотерапии и психоанализе принято рассматривать в русле более широкой темы – «нарушения границ» [8; 59; 60; 62; 63; 65; 66; 67; 69 и мн. др.].

Наиболее значимый вклад в изучение заявленной проблемы сделали в своей монографии (впервые опубликованной в США в 1995 г.) известные американские психоаналитики Глен Габбард и Эва Лестер [8]. Г. Габбард – наиболее авторитетный исследователь в данной области, постоянно анализирующий процессы, обусловливающие появление новых этических проблем в работе психоаналитика или психотерапевта. Так, в одном из своих интервью [61] Г. Габбард размышляет о том, что мир изменился. С вхождением в нашу жизнь новых средств коммуникации меняется и психоанализ. Пациенты общаются с психоаналитиком по электронной почте, договариваясь о встрече, высылают свои сновидения по электронной почте. Они разыскивают на просторах Интернета информацию о психоаналитике и, когда приходят к нему на прием, знают все о его жизни, написанных им книгах. Киберпространство вместе с тем создает новые вызовы и новые проблемы. «Я» превратилось в «кибер-Я», при этом человеческое общение нарушается, отношения становятся искусственными, поскольку люди ждут от окружающих, чтобы они дали немедленный ответ и удовлетворили их нарциссические потребности. «Широкое использование электронной почты приводит к расщепленному переносу. То, что пациент не смог выразить в сессии, может быть выражено в почтовом сообщении в промежутке между сессиями. Варианты контрпереноса расширяются, но мы обеспокоены вторжением в наше личное пространство. Это беспокойство связано с тем, что пациенты могут найти, где мы живем, сколько мы заплатили за дом, в котором живем, они могут найти наши фото на Фейсбуке, наших детей, родителей, обнаружить события в нашей жизни, которых мы стыдимся. Мы можем чувствовать беспокойство по поводу исчезновения анонимности аналитика» [там же].

В своей книге Г. Габбард и Э. Лестер сначала проанализировали само понятие «граница». Такой подход вполне оправдан, поскольку позволяет увидеть специфику именно психотерапевтических и психоаналитических границ и проследить то, каким образом шло их теоретическое осмысление и практическое использование в психоанализе. Тем же путем позднее пошел в своей работе и Офер Цур [69]. Он отметил, что само понятие «граница» имеет множество значений и применений (границы географические, политические, биологические, юридические, социальные, расовые, межличностные, внутрипсихические, духовные) и поэтому определяется, обсуждается и используется по-разному в разных ситуациях и разными людьми. В зависимости от того, как определяют и очерчивают эти самые границы, они могут разделять или объединять, усиливать или ослаблять, помогать лечить или вредить. По мнению О. Цура, общее в определениях границ – это то, что они передают идею различия между двумя или несколькими физическими или абстрактными сущностями.

Для американского психиатра и специалиста в области этики С. Саркара [67] употребление термина «граница» в профессиональной практике связано с различением профессиональной и личностной идентичности. Границы, их установка, сохранение позволяют профессионалам и их пациентам быть в безопасности в их идентичности и роли. «Поэтому нарушения границ представляют собой нападение на безопасность отношений между пациентом и врачом» [ibid., p. 312].

Т. Гузейл и A. Бродский [64] определяют границу как грань, край подходящего на данный момент поведения в отношениях между пациентом и терапевтом, регулируемых контрактом и контекстом такого взаимодействия. Границу можно также описать посредством пространства (физического, психологического и/или социального), которое занимает пациент в клинических отношениях. То, где проходит эта граница (или то, как это воспринимается), зависит от типа и этапа терапии и может быть предметом рассмотрения и интерпретации. Авторы подчеркивают, что терапевтические границы не являются жесткими, раз и навсегда установленными. Они способны к перемещению, их «местонахождение» зависит от контекста и от множества факторов клинической ситуации. Такие характеристики, как гибкость и жесткость границ, становятся понятными, если обратиться к сущности и значению выражений «пересечение границ» и «нарушение границ» (это различение, уже ставшее традиционным, было предложено Г. Габбардом и Т. Гузейлем в 1993 г.). Пересечение границ – это отход от обычной терапии, т. е. вербальной и физической дистанций, в норме поддерживаемых во время терапевтического взаимодействия. Намеренно или нет, но часто случается так, что клиницист взаимодействует с пациентом в нехарактерной, необычной для стандартной терапии форме. Пересечения границ – это отклонения от стандартной практики, которые безопасны, не предусматривают эксплуатацию терапевтом клиента и могут даже поддержать или продвинуть психотерапию. Что касается нарушения границ, то это такие пересечения, целью которых является не благополучие пациента и его личностный рост, а удовлетворение потребностей терапевта за счет эксплуатации пациента, приводящей к опасным для пациента рискам. В результате происходит выпадение клинициста из профессиональной роли.

Рассмотрение понятия «граница» в русле психоанализа Г. Габбард и Э. Лестер [8] начали с раннего замечания З. Фрейда о непостоянстве границ между Я и внешним миром в случае психической патологии. По мнению же Т. Гузейла и A. Бродского [64], высказывание Фрейда, в котором тот сравнивает беспристрастность, отстраненность и объективность психоаналитика с качествами хирурга, также охватывает одно из измерений проблемы границ. Важны в этом плане и замечания З. Фрейда о том, что любовь в переносе – это не настоящая любовь, а также о том, что терапевт не должен слишком вовлекаться в отношения с пациентом, тем более вступать с ним в сексуальные отношения.

Г. Габбард и Э. Лестер [8] констатируют, что первым, кто ввел понятие «границы Я», был Виктор Тауск в 1918 г. Он связывал их с чувством собственной уникальности и отделенности от других. Авторы отметили также вклад Пауля Федерна в дальнейшую разработку данного понятия в русле структурной теории личности (внутренние границы – границы между Я, Оно и Сверх-Я, а внешние – между Я и внешним миром).

Как отмечают Г. Габбард и Э. Лестер, если в 1950–1960-х гг. актуальной была концепция личностного пространства, защищающего человека от вторжения других людей, то позднее появляются работы, в которых рассматриваются проницаемость или непроницаемость, «текучесть» границ, выделяются такие характеристики субъекта, как плотная или тонкая «Я-кожа» (в разной степени проницаемая психическая граница, которая отделяет субъекта от окружающих его объектов). Все это связывалось с теми или иными психологическими особенностями людей. Так, по мнению Д. Анзье, у нарциссических личностей плотная «Я-кожа», а у мазохистических и пограничных – очень тонкая.

В работах Х. Хартманна (1970), сообщают Г. Габбард и Э. Лестер, утверждалось, что тонкие границы характерны для невротиков, интровертов, но в то же время человек с тонкими границами более чувствителен к другим людям, более социабилен. Слишком плотные границы характерны для тех, у кого в отношении к другим проявляется ригидность, стремление защититься, параноидное отношение. Важно то, что, «по мнению Хартманна, тонкость или прочность границ связана как с конституциональными факторами, так и с ранним опытом. Произошедшая в раннем возрасте эмоциональная травма, как сексуального характера, так и связанная с заброшенностью, насилием, депривацией или ранним хаотичным окружением, может приводить (хотя и не всегда) к формированию тонких границ» [8, с. 38].

Детальное рассмотрение понятия «граница», уточнение его значения в психоанализе позволяет, согласно Г. Габбарду и Э. Лестер, в работе с разными клиентами обращать внимание на разные аспекты лечения, добиваясь его эффективности и избегая вреда. Иными словами, затрагивается этико-деонтологический аспект. Так, при лечении клиентки, обладающей тонкими, проницаемыми внешними и внутренними границами, сформировавшимися в хаотичном окружении под влиянием непредсказуемой, депрессивной, непоследовательной матери, необходимо было поддерживать очень четкие границы, эмоциональную дистанцию, быть осторожным в работе с переносом. В работе же с клиенткой, у которой в силу ее воспитания (конкуренция в семье и школе, зависть к другим людям, консервативные, жесткие родители, постоянное недовольство и обида) были плотные границы, психоаналитик столкнулся с полным отсутствием сновидений, а также с тем, что ей было трудно понять, что такое «свободно ассоциировать», а все ее ассоциации носили рассудочный характер.

Г. Габбард и Э. Лестер попытались не только прояснить разные смысловые аспекты понятия «граница», применение данного понятия в психоаналитическом процессе (внутренние границы, границы в мышлении), но и рассмотреть его с точки зрения межличностного взаимодействия в контексте профессиональных границ между аналитиком и пациентом. Как констатируют авторы, «это понятие оказалось тесно связанным с некоторыми принципиальными разногласиями, существующими в психоанализе, среди которых вопросы абстиненции, нейтральности, оптимального удовлетворения, разыгрывания, самораскрытия аналитика, а также вопрос переноса» [8, с. 63].

Поворот в сторону профессиональных границ был связан, по мнению Г. Габбарда и Э. Лестер, с теми вопиющими нарушениями в работе психоаналитиков, которые получили широкую огласку. Аналитические или профессиональные границы, утверждают они, не сводятся к незыблемому набору правил из этического кодекса, следуя которым аналитик превратился бы в жесткого роботоподобного человека. При установлении границ главной задачей является обеспечение безопасности пациента и аналитика при сохранении возможности быть спонтанными.

Данная установка вовсе не препятствует выражению заботы и теплых чувств по отношению к клиенту, что на протяжении многих лет считалось недопустимым. Авторы убеждают, что «профессиональные границы нужно защищать так, чтобы оба участника свободно могли их психологически пересекать. Другими словами, такие процессы, как эмпатия и проективная идентификация, перемещаются назад и вперед сквозь полупроницаемую мембрану, созданную аналитической парой» [там же, с. 68].

В этой связи такое явление, как самораскрытие, не может толковаться однозначно отрицательно. Здесь Г. Габбард и Э. Лестер соглашаются с И. Хоффманном, который считал, что в некоторой степени самораскрытие неизбежно и даже полезно, поскольку углубляет аналитический процесс. «Например, когда пациент задает аналитику прямой вопрос, для аналитика может быть полезным показать что-то из своего опыта, а также испытать сомнения, связанные с тем, отвечать ли на вопрос. Самораскрытие личных проблем или детских трудностей редко является полезным и должно предупреждать аналитика, что что-то пошло не так» [там же, с. 77].

В свою очередь, Г. Габбард и Э. Лестер категорически предупреждают против самораскрытия эротических чувств, относящихся к пациенту. По их мнению, здесь происходит подмена символического реальным, что крайне опасно для пациента. Роль психоаналитика включает «сдержанность; предотвращение излишнего самораскрытия; регулярность и предсказуемость сессий; стремление понять пациента; в целом безоценочное отношение; признание сложности мотивов, желаний и потребностей; чувство уважения и вежливость по отношению к пациенту, также готовность отложить свои собственные желания в интересах большего понимания пациента» [там же, с. 81].

Контрольные вопросы

1. Как вы поняли, почему именно в русле психоанализа стали интенсивно разрабатываться этические проблемы?

2. Как вы понимаете термин «пересечение границ»?

3. В чем разница между «пересечением границ» и их «нарушением»?

4. Почему необходимо соблюдать границы, защищать их? Что это дает с точки зрения исследователей-теоретиков и практиков?

5. Что именно вызывает беспокойство у Г. Габбарда в связи с расширением «киберпространства»?

6. С какими другими понятиями оказалось связанным, по мнению Г. Габбарда и Э. Лестер, понятие «профессиональные границы»?

7. Как вы думаете, почему самораскрытие может быть полезным? Против какого самораскрытия предупреждают авторы?

8. Как вы понимаете выражение «подмена символического реальным»?

9. Как соотносятся внутриличностные границы клиента с межличностными границами в лечебной работе с ним?

10. В чем разница между личностной и профессиональной идентичностью?

2.1.2. Нарушения границ в истории психоанализа

Представление о профессиональных границах возникло, как отмечают Г. Габбард и Э. Лестер, относительно недавно. Что касается истории психоанализа, то она полна фактов, свидетельствующих о том, что их нарушение случалось неоднократно с самыми выдающимися аналитиками. Это было время проб и ошибок, поисков наиболее эффективной техники, степени эмоциональной вовлеченности аналитика в работе с пациентами, недостаточного теоретического осмысления концепции контрпереноса. З. Фрейд в своих письмах говорил о том, что пациента лечит любовь, имея в виду те чувства, которые возникают у пациента по отношению к аналитику. Он считал, что эта «переносная любовь» не настоящая, фальшивая, хотя позднее признавал, что в ней есть нечто и от истинной любви.

В качестве одного из широко известных нарушений границ авторы упоминают историю романтических отношений между К. Юнгом и его первой пациенткой С. Шпильрейн. Отношения аналитик – пациент достаточно быстро переросли в дружбу. Дело не в том, считают Г. Габбард и Э. Лестер, была или не была у них интимная связь, а в том, что это были серьезные отношения, в которых не было соблюдения границ. Они считали себя «…родственными душами, связанными мистическими и телепатическими связями. К. Юнг, интересовавшийся оккультизмом и парапсихологией, был убежден, что он и С. Шпильрейн могут понимать друг друга без слов» [8, с. 101].

Последовавший разрыв отношений послужил мощной травмой для С. Шпильрейн. Характерно нежелание К. Юнга признать, что это была любовь в переносе. По этому поводу авторы замечают, что «психоаналитическая концепция переноса подразумевает смирение. Аналитику с неохотой приходится признать, что задействуются силы, выходящие за пределы его непреодолимого магнетизма. И если бы в этом кресле сидел другой аналитик, возникали бы сходные чувства. Влюбляющиеся в своих пациентов и вступающие с ними в сексуальную связь аналитики часто верят в исключительность направленных на них чувств пациента и не могут вынести боль осознания того, что такие же сильные чувства могли бы быть направлены на кого-то еще» [там же, с. 102].

Что касается истории отношений З. Фрейда и венгерского психоаналитика Ш. Ференци, продолжают Г. Габбард и Э. Лестер, то в ней также можно найти множество моментов нарушения границ. Это было размывание, смешение ролей друга и клиента, друга и аналитика: взаимный анализ, совместные путешествия, советы Фрейда по поводу того, на ком надо и на ком не надо жениться Ференци. Все это мешало сколько-нибудь полноценному анализу последнего и повлияло на его собственные поиски техник работы с клиентами, вызывавшие недовольство З. Фрейда: взаимный анализ, объятия, поцелуи и т. п. Это были попытки дать пациентам ту любовь, которую не дали им их родители. Одновременно это была реализация собственного желания Ш. Ференци получить то, чего он был лишен в детстве.

По мнению Г. Габбарда и Э. Лестер, то, что происходило в те далекие времена становления психоанализа, надо рассматривать «…как неизбежные боли при родовых схватках, сопровождающие появление на свет новой сферы деятельности. Личная и профессиональная жизнь переплетались всеми мыслимыми способами. Фрейд смешивал дружбу и анализ в лечении Марии Бонапарт (Marie Bonaparte), во время которого он раскрывал много личной информации о себе. Позже Бонапарт была на лечении у Рудольфа Леве и в конце концов стала его любовницей» [там же, с. 113].

Г. Габбард и Э. Лестер все же полагают, что пионеры психоанализа понимали в какой-то степени, что подобные «эпизоды» нежелательны. Может быть, поэтому и З. Фрейд, и М. Кляйн, анализировавшие своих собственных детей, тщательно скрывали это. Все эти нарушения, по мнению авторов, есть не что иное, как «наследство», которое отцы-основатели оставили будущим поколениям аналитиков, отпечаток, повлиявший на дальнейшее развитие психоанализа. «…Нарушения сексуальных и несексуальных границ были распространены среди аналитиков, которые оказали значительное влияние на развитие психоанализа в США. У Маргарет Малер были сексуальные отношения с Августом Айхгорном (August Aichorn), который ее анализировал (Stepansky, 1988). Фрида Фромм-Райхманн (Frieda Fromm-Reichmann, 1989) влюбилась в своего пациента и вышла за него замуж. Утверждают, что у Карен Хорни был роман с молодым кандидатом, которого она анализировала (Quinn, 1987). Стивен Фарбер и Марк Грин (Stephen Farber & Mark Green, 1993) описывают истории ряда “звездных” аналитиков в Южной Калифорнии, проводивших безграничный анализ со своими звездными пациентами. Аналитики выступали в роли технических советников в фильмах, которые ставили их пациенты. Другие участвовали в написании сценариев вместе с ними. Третьи поощряли пожертвования пациентов различным фондам, с которыми был связан аналитик. Во всех случаях было общее размывание границ между аналитическими и социальными отношениями» [8, с. 115].

Т. Гузейл и A. Бродский [64] напоминают своим читателям, что сам З. Фрейд проводил анализ, прогуливаясь со своим анализандом вдоль берега реки, посылал пациентам открытки, давал им книги, дарил подарки, поправлял их, когда они, плохо осведомленные, говорили что-то о членах его семьи, оказывал финансовую помощь, кого-то угощал обедом и т. п. Знаменитый аналитик Д. Винникот анализировал своего близкого друга, неформально общался с пациентами, а один из его пациентов (ребенок) столовался у него дома. Масуд Хан – протеже Д. Винникота, которого авторы характеризуют как поразительную, харизматичную, а возможно, даже психопатическую фигуру в раннем британском психоанализе – сплетничал о своих высокопоставленных клиентах и других пациентах, организовал союз между пациентами (мужчиной и женщиной), сидел за покерным столом вместе с двумя своими клиентами и т. п.

В ранние времена психоанализа, констатируют Г. Габбард и Э. Лестер, реакция на подобные нарушения не была такой, как сейчас, поскольку «смысл слова “этика” в те дни подразумевал защиту своих коллег. Более того, другие аналитики беспокоились о том, что и против них могут выдвинуть обвинения пациенты, и никто не хотел столкнуться с такой перспективой» [8, с. 117].

Контрольные вопросы

1. Как авторы объясняют, почему на ранних этапах развития психоанализа наблюдались такие серьезные нарушения границ?

2. Каково было отношение к подобным эпизодам в то время?

3. Что происходило с личной и профессиональной идентичностью в описанных в истории психоанализа случаях нарушений сексуальных границ?

4. В чем, по-вашему, может быть опасность проведения анализа или психотерапии с собственными детьми? Или же в этом нет особого вреда и это вполне допустимо?

5. Как понять фразу о том, что концепция переноса предполагает «смирение» терапевта/психолога/аналитика?

2.1.3. Нарушение сексуальных границ в работе с пациентами, их причины и последствия

Т. Гузейл и A. Бродский [64] сообщают, что первое сколь-нибудь серьезное осознание пагубности сексуальных отношений между клиентом и терапевтом имело место в работе У. Мастерса и В. Джонсон (William Masters and Virginia Johnson) в 1970 г. Эти исследователи получили информацию о многочисленных случаях сексуальных дисфункций как последствий интимных отношений клиентов с психотерапевтами. Авторы даже предлагали приравнивать такие отношения к изнасилованию. Постепенно, в 1970-е гг., стали одна за другой появляться статьи, посвященные данной, до этого табуированной, теме. Первоначально в подобных работах термин «нарушение границ» использовался просто для обозначения сексуальных отношений между терапевтом и пациентом. Свой вклад, в погоне за сенсационными материалами, внесла пресса, которая взахлеб обсуждала случавшиеся время от времени и становившиеся достоянием общества нарушения границ.

Как указывают Т. Гузейл и A. Бродский, крайне интенсивная обеспокоенность проблемами границ в терапии, носившая почти навязчивый характер, привела к тому, что в 1990-е гг. маятник качнулся в другую сторону. Появились мнения, что профессиональные сообщества и ведущие специалисты при обучении будущих терапевтов слишком сосредоточены на избегании рисков. Они часто указывают на то, чего нельзя делать, вместо того чтобы учить тому, что можно делать. Критики утверждали, что тем самым ограничивается вполне законная вариативность применяемых методов. К тому же госучреждения и суды были не в состоянии учитывать исходящие из конкретного индивидуального случая контекстно-зависимые клинические взгляды. В конце концов, заключают Т. Гузейл и A. Бродский, хорошая психотерапия – это одновременно и хорошее управление рисками.

Г. Габбард и Э. Лестер в своей работе [8] много места уделяют нарушениям сексуальных границ, которые могут случаться между аналитиком и анализандом. Причины подобных нарушений, по мнению авторов, кроются в прошлом аналитика. Если человек, выбравший данную профессию, не получил достаточной любви в детстве, то он будет неосознанно стремиться компенсировать это. Посредством своей любви к пациентам он будет ожидать от них идеализации и ответной любви, чтобы этим повысить свою самооценку. Здесь налицо удовлетворение собственной потребности, замаскированное стремлением удовлетворить потребности клиента. Сексуальные отношения пациента и аналитика являются «символически инцестуозными», поскольку в ходе анализа оба выступают в переносе и контрпереносе в качестве «запретных объектов». Что касается пациентов, утверждают авторы, то многие из них – это как раз те, кто обладает тонкими (по Хартманну) границами (текучесть, недостаточная «спаянность» Я, открытость, социальная уязвимость, полное отсутствие прочных защит, смешение фантазии и реальности). Они могут в своем прошлом иметь инцестуозные связи и, не осознавая того, повторно разыгрывать эти отношения в анализе (хотя обвинять их в этом, конечно, нельзя).

Авторы пытаются понять, как происходит, что психоаналитик вступает на «скользкий путь», приводящий к катастрофическому нарушению. О начале движения аналитика по такому пути свидетельствуют, по их мнению, изменения в его восприятии: «Задолго до того, как произошел первый физический контакт между аналитиком и пациентом, аналитик начинает ощущать особое родство с пациентом. Часто пациент рассматривается как “родная душа”, который удивительным образом похож на аналитика и способен к полному пониманию его» [8, с. 119]. Именно это и произошло в случае с К. Юнгом и С. Шпильрейн, веривших, что они могут телепатически читать мысли друг друга.

Также Г. Габбард и Э. Лестер с сожалением констатируют, что часто реакция на сексуальные отношения клиента и аналитика рассматривается другими аналитиками просто как свидетельство профессиональной неполноценности нарушителя. Психоаналитики, казалось бы понимающие то, насколько сложными являются взаимоотношения людей, вдруг демонстрируют поразительно упрощенный подход, сталкиваясь с подобными случаями. В противовес этому авторы утверждают, что никто не застрахован от подобных нарушений, независимо от того, каким опытом работы он обладает или какой тщательный личный анализ прошел. «Многие из самых известных аналитиков как однократно, так и в течение долгого времени вступали в сексуальные отношения с пациентами, а некоторые заключали брак с этими пациентами. Ни один институт или общество не защищено от подобных трудностей – в большинстве из них хранятся “семейные тайны” о подобных поступках их выдающихся членов. Шкафы наших психоаналитических институтов полны скелетов» [там же, с. 120].

В одной из своих работ Г. Габбард и М. Пельтц [63], будучи членами специальной комиссии по расследованию случаев сексуального нарушения границ, сообщают, что в ходе разговора с коллегами, с которыми они обсуждали их опыт, связанный с такими проблемами, у них сложилось впечатление, что они «открывают хорошо охраняемые семейные секреты», говорят о том, «о чем нельзя говорить» [ibid., p. 659]. По мнению авторов, наиболее тяжелые последствия, в смысле воздействия на психоаналитическое сообщество, оказывают нарушения тренинг-аналитиков, поскольку такие случаи не только побуждают аналитиков и кандидатов сомневаться в правильности выбора профессии, но и отпугивают потенциальных клиентов от тех сообществ, где это произошло.

Г. Габбард и М. Пельтц обращают внимание на долговременные последствия подобных шокирующих событий. Несмотря на все принятые меры, может иметь место так называемая «межпоколенческая передача», когда у кандидатов в психоаналитики, которые проходили тренинг-анализ у нарушителя, позже в их профессиональной карьере возникали те же самые проблемы.

Поразительным показался авторам высокий уровень толерантности в отношении нарушителей границ, отсроченная реакция их коллег, несмотря на то что слухи о таких делах обычно интенсивно курсируют в сообществе.

В одном случае нарушителем был уважаемый, высокостатусный член сообщества, пожилой человек, преподаватель института, основателем которого он являлся, один из первых аналитиков в этом городе, который анализировал и супервизировал многих своих молодых коллег. Для всех было шоком, когда они узнали, что один из анализандов обвинил его в неподобающем сексуальном поведении. Позже всплыла информация о его годами длящихся сексуальных связях с клиентками, которым он говорил, что это необходимый элемент их анализа. Исполнительный комитет психоаналитической организации был фактически парализован. Он не знал, что делать, да и не хотел что-либо делать, поскольку многие из его состава были учениками или анализандами этого человека.

Г. Габбард и Э. Лестер [8] с удивлением пишут о том легкомыслии, с которым психоаналитики, вступающие в сексуальные отношения с пациентами, оправдывают себя тем, что это «настоящая любовь», а вовсе не любовь в переносе или контрпереносе. (Хотя, замечают авторы, эти отличия, по мнению Ч. Бреннера, не столь существенны, за исключением варианта, когда любовь в переносе анализируется.) Это означает, полагают нарушители, что анализ надо завершить и можно начать любовные отношения. При этом у пациента возникает ощущение своей исключительности, необыкновенности – ведь он/она добилась/ся любви своего аналитика. В качестве иллюстрации этой мысли авторы приводят цитату из мемуаров М. Малер: «Взяв меня под свое крыло и пообещав мне вернуть благосклонность Венского психоаналитического общества, Айхгорн укрепил мое представление о себе самой как об “исключении”. Но на этот раз в полностью положительном смысле, по сравнению с негативным смыслом, привитым г-жой Дойч. Находясь под аналитической заботой Айхгорна, я стала кем-то вроде Золушки, объектом любви принца (Айхгорна), завоевавшего благосклонность прекрасной мачехи (г-жи Дойч). В то же время мое аналитическое лечение с ним лишь повторило мою эдипальную ситуацию еще раз» (цит. по [там же, с. 122]).

Для авторов – это пиррова победа пациентки, исполнение ее эдипальных желаний, которое осуществил аналитик, вместо того чтобы проработать их в анализе. Г. Габбард и Э. Лестер утверждают, что нередко пациенты, вступившие в сексуальные отношения со своими аналитиками, чувствуют потом, что их обманули. Они испытывают ярость, которая может привести к самоубийству или к судебному разбирательству. Многие клиенты обвиняют себя в том, что совратили психоаналитика.

По мнению авторов, этические нормы как раз и создаются для того, чтобы избежать нанесения вреда пациенту, которое происходит при нарушении границ. При этом, замечают они, «нарушения сексуальных границ аналитиками могут приобретать различные формы. На одном конце спектра – изнасилование, с применением физической силы, пациента, находящегося либо под воздействием препаратов, либо в полном сознании, а также крайне первертные действия сексуального характера, включающие унижение пациента. На противоположном конце спектра – неправомерное сексуальнее поведение, совершаемое в устной форме. Один терапевт-мужчина сказал своей пациентке, что она настолько сексапильна, что он не может сдерживать свою эрекцию при ней. Другой аналитик во всех подробностях рассказал своей пациентке о собственных мастурбационных фантазиях, связанных с ней. Между этими полюсами находятся разнообразные переходы границ, происходящие при различной степени взаимного согласия и включающие в себя такие проявления, как оральный секс, ласки груди и гениталий, страстные объятия всего тела, разной степени раздевания, а также введение предметов в естественные отверстия тела» [8, с. 123].

Причины нарушения границ по С. Саркару и призывы к бдительности.

Американский специалист в области врачебной этики С. Саркар [67], так же как Г. Габбард, Э. Лестер и другие исследователи, в своей обзорной статье попытался проанализировать причины, по которым происходит нарушение границ, разобраться в том, почему терапевты, допуская множество мелких нарушений, постепенно скатываются по «скользкому пути», разрушая свою профессиональную идентичность. «Как же терапевт вообще допускает нарушения границы? Из литературы ясно, что некоторые пациенты в большей степени подвержены риску эксплуатации, чем другие (Kluft, 1990), особенно если их потребность в зависимости носит хаотический характер. Ключевой особенностью многих расстройств личности является неспособность эффективно искать и получать помощь (Henderson, 1974), а кокетливое и соблазняющее поведение представляет собой разновидность попытки не достигшего взрослости человека отрицать чувство физического и психологического одиночества и бороться с отчаянием при восприятии себя ненужным или не представляющим для себя ценности. Идеализации, может быть, трудно противостоять. Перед лицом личных проблем терапевт может обратиться к пациенту за нарциссическим восстановлением или любовью. Однако привлекательность терапевта для пациента представляет собой токсичный или злокачественный тип “влюбленности”, который не предусматривает сердечной заботы о благосостоянии другого. Поэтому терапевт должен быть готов к этому виду профессиональной опасности, быть постоянно бдительным перед лицом соблазнения, удовлетворения потребностей и риска нарушений границ, как у своих пациентов, так и у самого себя. Это не всегда легко или очевидно. Многие терапевты считают, что они интуитивно знают, что такое границы и как их поддерживать» [67, p. 317].