Kitabı oxu: «Psychosomatische Grundversorgung in der Geriatrie»

2 Psychosomatische Besonderheiten älterer Menschen
2.1 Besonderheiten im Umgang mit älteren Patienten
2.1.1 Der Alterungsprozess als Entwicklungsaufgabe

Im höheren Lebensalter kommt es zu einer engeren Verzahnung der körperlichen, funktionalen, seelischen und sozialen Ebenen von Gesundheit, die bei > 60-Jährigen einen zentralen Stellenwert einnimmt. Bisher wichtige Zentralthemen werden abgelöst: Berufliche Probleme lösen sich bei den meisten älteren Patienten durch den Eintritt der Rente von allein auf; familiäre Sorgen treten durch die inzwischen meist erwachsenen und selbständigen Kinder in den Hintergrund und finanzielle Herausforderungen wie Hausbau und Autokauf haben sich bei vielen älteren Menschen bis zum Rentenalter infolge erfolgter Abbezahlung relativiert. Es kommt zu einer Neuorientierung der Zentralthemen, oft verbunden mit dem Wunsch nach Realisierung langgehegter Wünsche (»wenn ich mal in Rente bin, dann …«). Nicht selten führt diese Neuorientierung jedoch zu einer Diskrepanz zwischen subjektivem Erleben und objektivem Befund, wobei funktionelle Defizite sowohl unter- als auch überschätzt werden können. So kann zum Beispiel eine neurogen bedingte Gangstörung bei diabetischer Polyneuropathie zu einer Überschätzung der Gangstabilität führen und einen Sturz provozieren. Ebenso kann eine unterschätzte Herzinsuffizienz während der Realisierung der langersehnten Nordkaptour am Steuer des Wohnmobils infolge Überanstrengung zu einem akuten Myokardinfarkt führen.

Andererseits aber kann auch ein erlebtes einmaliges Stolper-Sturzereignis ein so starkes Vermeidungsverhalten nach sich ziehen, dass aus Angst vor erneutem Sturz übervorsichtig auf den ersehnten Schwarzwaldurlaub verzichtet wird und sogar der vollständige Rückzug vom sozialen Leben droht.

Durch die neu aufgetretenen eigenen gesundheitlichen Probleme aber auch diejenigen der Partner und Verwandte oder Freunde sehen sich viele ältere Menschen mit der Endlichkeit des eigenen Lebens konfrontiert. Der Tod eines nahestehenden Menschen kann dabei unmittelbar die Angst vor dem eigenen Tod verstärken und zu pathologischen Trauerreaktionen führen. Daneben können auch eine problematische Krankheitsverarbeitung und chronisch seelische Belastungen ebenso wie konflikthafte soziale Situationen Anzeichen für eine problematische Bewältigung der Entwicklungsaufgabe »Altern« sein. In der Kasuistik 3.1 wird diese Problemkonstellation fallbasiert dargestellt: Bei der betreffenden Patientin fließen eine problematische Krankheitsverarbeitung sowie nie aufgearbeitete chronisch seelische Belastungen zusammen und begünstigen die Entwicklung einer pathologischen Trauerreaktion ( Kap. 3.1).

Ein anderer Aspekt der Entwicklungsaufgabe Altern zeigt sich in der Kasuistik 3.7 ( Kap. 3.7). Hier haben die veränderten Lebensumstände mit Tod des Partners, Alleinleben, Wegfall der kontrollierenden Instanzen, Schwiegereltern und Entbindung von sozialen Verpflichtungen dazu geführt, dass sich das Selbstwertgefühl der Patientin im hohen Alter beginnen konnte, zu entwickeln und die Patientin einen Individuationsprozess durchläuft. Dieser eigentlich sehr begrüßenswerte Prozess erfolgte initial jedoch unbewusst und ging mit auffallenden Verhaltensänderungen einher (Liegenlassen von Rechnungen, Reduktion von Kontrollverhalten, Lockerungen des früher sehr streng strukturierten Tagesablaufes), welche innerhalb des sozialen Umfeldes (Kinder, Familie-/Freundeskreis) auf Unverständnis stieß. Die dadurch entstehenden Konflikte haben dazu verholfen, dass die Patientin sich im Rahmen der psychosomatischen Grundversorgung Unterstützung suchte und fand.

Das Schwierige an der Bewältigung dieser Entwicklungsaufgabe ist, dass die meisten Menschen sich mit ihr eher unvorbereitet konfrontiert sehen, da in vielen (westeuropäischen) Gesellschaften Themen wie Alter, Krankheit und Tod einer relativen Tabuisierung unterliegen: Man möchte sich in gesundheitlichem Topzustand und bei beruflichem Karriereschub nicht mit dem eigenen Tod oder dem Älterwerden auseinandersetzen, auch wenn diese unbestritten als Teile des Lebens akzeptiert werden. Das Altern wird damit zu einer Entwicklungsaufgabe.

Neben gesundheitlichen (körperlichen und oder psychischen) Problemen spielen bei der Bewältigung der Entwicklungsaufgabe Altern auch soziale (Fehlen familiärer Bindungen, kein Netzwerk an Freunden und Bekannten) sowie finanzielle Faktoren eine wesentliche Rolle. Auch dürfen gerade in unserer multikulturellen Gesellschaft keineswegs die besonderen Belastungen durch ein kulturfremdes Umfeld infolge Flucht oder Migration übersehen werden (sprachliche Barrieren, unterschiedliche Traditionen), die ebenfalls Einfluss nehmen auf die Bewältigung der Entwicklungsaufgabe Altern. Auch die Anzahl der belasteten Lebensphasen kann offenbar Einfluss darauf nehmen, wie ein älterer Mensch diese Entwicklungsaufgabe bewältigt. Eine Arbeitsgruppe der Universität Münster untersuchte die Lebenszufriedenheit älterer Menschen abhängig von Lebensphasen mit mehr Belastung als Unterstützung. Während einige der Befragten über viele belastende Lebensphasen berichteten, andere dagegen über gar keine, zeigte sich, dass die Gruppe der Befragten, die einmal eine große Belastung erlebt hatten, die größte Lebenszufriedenheit aufwies (Schneider et al. 1999). Die Autoren interpretierten das Ergebnis dahingehend, dass die für die Überwindung der Belastungssituation notwendigen Strategien erlernt und in Erinnerung behalten wurden, um in Folgesituationen vergleichbarer Belastung abgerufen zu werden. Die Ergebnisse unterstreichen die Bedeutung einer stabilen psychischen Gesundheit für die Bewältigung der Entwicklungsaufgabe Altern.

Aufgrund der großen Bedeutung für den Umgang mit älteren Menschen sei hier noch auf einen weiteren wichtigen Faktor verwiesen, der die Bewältigung der Entwicklungsaufgabe negativ beeinträchtigen kann: die Traumareaktivierung im Alter, bei der durch Schlüsselreize ein zurückliegendes Trauma neu erlebt wird. So kann zum Beispiel ein harmloses Silvesterfeuerwerk bei kriegstraumatisierten Patienten die Erinnerung an Bombardierungen hervorrufen, die heftige Panikreaktionen auslösen kann. Im klinischen Alltag kann bei sexuell misshandelten Patientinnen beispielsweise auch ein nächtlicher Katheterwechsel die verdrängte Erinnerung an den Vergewaltigungsakt hervorrufen und zu starken Abwehrreaktionen führen, die von nichtsahnenden und in guter Absicht arbeitenden Pflegemitarbeitern missverstanden werden können. Hier ist eine erklärende Aufarbeitung mit den betreffenden Mitarbeitern ebenso dringend notwendig wie die Vermeidung weiterer potenzieller Konfliktsituationen im Umgang mit der Patientin. Die Vermeidung von Konfliktsituationen ist ganz besonders wichtig bei der Arbeit mit Patienten mit kognitiver Einschränkung, da hier nicht auf eine Reflexionsfähigkeit und eine rationale Erläuterung der Situation gehofft werden kann. Gerade bei kognitiv eingeschränkten Patienten mit beginnender Demenz können Traumareaktivierungen zusätzlich auch zur Entwicklung eines Delirs sowie einer weiteren Verschlechterung der Hirnleistung führen. Fällt bei einem Patienten mit bisher eher »leichter Demenz« eine akute Verschlechterung auf, sollte hier neben organischen Ursachen auch ein mögliches reaktiviertes Psychotrauma in Erwägung gezogen werden. In einigen Fällen kann dabei die Fremdanamnese über Partner oder Kinder weiterhelfen.

Abzugrenzen ist die Traumareaktivierung von der Retraumatisierung, bei welcher eine erneute Traumatisierung auf ein bereits zurückliegendes, abgewehrtes Trauma trifft. Dabei können die früheren Abwehrmechanismen versagen und es kann sich im schlimmsten Fall eine posttraumatische Belastungsstörung entwickeln. Wurde eine ältere Dame als junge Frau einmal überfallen und ausgeraubt, so kann sie dieses Erlebnis mit Hilfe von Abwehrmechanismen ins Unterbewusstsein verbannen. Wird diese junge Frau dann als ältere Dame erneut Opfer eines Raubüberfalls, bei dem ihr die Handtasche oder zu Hause alle Wertsachen gestohlen werden, dann können die damals erfolgreich eingesetzten Abwehrmechanismen versagen und sich eine starke seelische Belastung in Form einer posttraumatischen Belastungsstörung entwickeln, die sich auf den ersten Blick für den nichtwissenden Außenstehenden vermeintlich in keinem Verhältnis zum erlebten (zweiten) Trauma befindet. Hier ist es sinnvoll, eine stabile Arzt-Patienten-Beziehung aufzubauen und der Patientin dann die Möglichkeit einer Traumatherapie in der Hand erfahrener Traumatherapeuten anzubieten.

2.1.2 Einsamkeit im Alter

Einsamkeit entsteht dann, wenn die eigenen Wünsche nach Kontakt nicht durch das verfügbare soziale Netz gedeckt werden können (Elbing 1991; Victor et al. 2009).

Seit dem zweiten Weltkrieg haben sich die familiären Strukturen in Deutschland geändert. Zu Beginn des 20. Jahrhunderts gab es noch die Großfamilie, in welcher mehrere Generationen unter einem Dach lebten und Ältere durch die jüngeren Familienmitglieder im gleichen Haushalt mitversorgt wurden. Nach dem zweiten Weltkrieg vergrößerte sich die Entfernung der Lebensorte zwischen Familienmitgliedern zunehmend (Mahne und Motel-Klingebiel 2012), was dazu führte, dass die Versorgung älterer Menschen nicht mehr durch die Familie sichergestellt werden konnte und die Organisation der Versorgung durch die Senioren selbst oder durch Außenstehende erfolgen musste. Eine Untersuchung der Einsamkeitshäufigkeit unter 40- bis 85-Jährigen zeigte 2013 einen Anteil von rund 7 % (Tesch-Römer et al. 2013). Interessanterweise ging die berichtete Einsamkeit bei den hochaltrigen Personen zwischen 70 und 85 Jahren zurück, während die jüngeren Altersgruppen zwischen 40 und 54 Jahren bzw. zwischen 55 und 69 Jahren im Beobachtungszeitraum eher eine Zunahme an Einsamkeitsempfindung aufwiesen. Ein Grund dafür könnte eine veränderte Partnerschaftssituation der jüngeren Generation sein. Diese jüngeren Altersgruppen haben somit bei einem fragilen sozialen Netzwerk ein größeres Risiko, im höheren Lebensalter an Einsamkeit zu leiden (Tesch-Römer et al. 2013). Die Ursachen für die Entwicklung von Einsamkeit im Alter sind mannigfaltig und reichen von erkrankungsbedingter Immobilisierung mit Unfähigkeit das Haus zu verlassen bis hin zu pathologischen Trauerreaktionen nach dem Verlust des Partners. Einer Metaanalyse aus 2010 zufolge stellen gute soziale Netzwerke einen protektiven Faktor für eine 50 % höhere Überlebenswahrscheinlichkeit dar (Holt-Lunstad et al. 2010). Dabei ist besonders die Pflege der Paarbeziehung wichtig, die auch die Möglichkeit der Bildung neuer Lebenspartnerschaften nach dem Tod des Ehepartners mit einbezieht.

2.1.3 Probleme im Krankenhaus

Die Multimorbidität älterer Menschen kann häufig zu stationären Einweisungen führen. Allerdings spielen auch Einsamkeit, eingeschränkte Alltagsbewältigung sowie fehlende Lebensperspektive eine nicht zu unterschätzende Rolle als Motivation für eine Krankenhauseinweisung. Eine solche psychosoziale Problematik rechtfertigt jedoch aktuell (noch) nicht die stationäre Aufnahme in eine Akutgeriatrie, welche das Vorhandensein eines akutmedizinischen geriatrischen Handlungsbedarfs voraussetzt (z. B. Exsikkose, Elektrolytverschiebung, Demenzverdacht). Eine solche somatisch basierte Diagnose lässt sich nach ICD (Internationale statistische Klassifikation von Erkrankungen) verschlüsseln und kann Indikation für die Durchführung einer geriatrischen Komplexbehandlung nach OPS 8550.- sein. Eine rein psychosomatische oder psychosoziale Problematik reicht dafür nicht aus. Trotz Multidimensionalität wird beim assessmentbasierten akutgeriatrischen Diagnostik- und Therapieansatz im stationären Bereich bis heute der psychosozialen Komorbidität zu wenig Aufmerksamkeit gezollt. Doch auch wenn die Datenlage noch dünn ist, konnte in mehreren Studien gezeigt werden, dass ein zusätzlicher psychosozial orientierter Therapieansatz bei stationär akutgeriatrischen Patienten sehr effektiv sein kann (Slaets et al. 1997; Caplan et al. 2004).

Ältere Patienten, die unter ungelösten seelischen Konflikten leiden und Schwierigkeiten bei der Krankheitsbewältigung haben, sind nicht nur selbst stark belastet, sondern können auch das behandelnde ärztliche und pflegende Personal vor große Herausforderungen stellen. Der Arbeitsgruppe um Reinhard Lindner gelang es, idealtypische Interaktionsmuster psychosomatischer Patienten im stationär geriatrischen Umfeld zu identifizieren und mit ihrer interaktiven Problematik zu beschreiben (Lindner et al. 2013). Diese heterogenen komplexen Interaktionsmuster älterer Patienten können für Mitarbeiter in ärztlichen und pflegenden Berufen eine große Belastung darstellen. So konnte gezeigt werden, dass unter Patienten, die sich gerne auf »Machtkämpfe« mit Ärzten und Pflegepersonal einließen (sogenanntes konflikthaftes Miteinander) als auch bei Patienten, die ihre seelische Belastung verdrängten, besonders viele Kriegstraumatisierungen (Bombardierungen, Vergewaltigung, traumatische Verluste von Nahestehenden) nachzuweisen waren.

Wie sehr in unserer Gesellschaft Kriegstraumatisierungen die Pflegesituation beeinflussen können, zeigt eine nordrhein-westfälische Befragung von ambulant und stationär tätigem Pflegepersonal (Wilhelm und Zank 2014). Die befragten Pflegekräfte berichteten von einer hohen Relevanz solcher Traumatisierungen für den Pflegealltag. Die Ergebnisse der Befragung unterstrichen einerseits die Notwendigkeit einer Sensibilisierung für die individuelle Problematik dieser Patienten andererseits aber auch die Notwendigkeit, die dadurch entstehende Belastung für die ärztlichen und pflegenden Mitarbeiter zu berücksichtigen. Im ärztlichen Bereich kann dabei die Teilnahme an Balintgruppen eine Möglichkeit der persönlichen Aufarbeitung bieten, im Pflegebereich haben sich Team-Supervisionen als vorteilhaft erwiesen.

2.1.4 Der Zeitfaktor

Der ältere psychosomatische Patient blickt auf eine lange Lebensgeschichte zurück, die zu umschreiben ausreichend Zeit erfordert. Im Fall von sensomotorischen Einschränkungen wie z. B. Schwerhörigkeit oder Sprachstörungen kann die Erfassung der Biografie noch länger dauern. Darüber hinaus muss dem älteren Patienten genügend Zeit eingeräumt werden, um über seine geänderten Lebensumstände sowie – mitunter mehrere – Trauererfahrungen sprechen zu können (Radebold 1992a, 1992b). Dafür sind ausreichend große Zeitfenster notwendig, die sich im Bedarfsfall im Rahmen der psychosomatischen Grundversorgung auch durch zeitliche Kopplung mehrerer Termineinheiten ermöglichen und vor dem Kostenträger rechtfertigen lassen. Es gibt bisher keine Daten darüber, die eine Aussage darüber zulassen, in welcher Frequenz die Termineinheiten erfolgen sollten. Da es bei der psychosomatischen Grundversorgung keine Begrenzung der Therapieeinheiten gibt und Beginn, Intervallpausen und Ende individuell mit dem Patienten abgesprochen werden können, bietet es sich an, die Sitzungsfrequenz ebenfalls individuell mit den Patienten abzustimmen.

2.1.5 Arzt-Patient-Interaktion

Eine weitere Besonderheit stellt die Arzt-Patient-Interaktion dar. Bei jüngeren Patienten, die einen älteren oder gleichaltrigen Arzt aufsuchen, kann sich der Arzt mit der Entwicklungsgeschichte des Patienten besser identifizieren. Meist kennt er ähnliche Probleme oder hat sich selbst schon einmal in vergleichbaren Belastungssituationen befunden. Er kann sie nachempfinden und auf eigene Reaktionsmuster zurückgreifen. Der Arzt fühlt sich daher in seinem ärztlichen Selbstverständnis bestätigt, da er mit dieser Rolle des Ratgebenden seine Sendungsfunktion als Berater und Ratgeber erfüllt.

Bei älteren Patienten, die einen (meist) jüngeren Arzt aufsuchen, wird das ärztliche Selbstverständnis jedoch gefährdet. Das liegt zum einen daran, dass der Patient altersbedingt über eine längere Lebenserfahrung verfügt und sich meist in einem Lebensabschnitt befindet, den der jüngere Arzt noch gar nicht erlebt hat und was dazu führen kann, dass Ängste vor dem eigenen Älterwerden hervorgerufen werden (Heuft et al. 2006; Maercker 2015). Zum anderen führt diese Situation oft zu einer Umkehr der klassischen Übertragungssituation: Der jüngere Arzt kann in dem älteren Patienten eine Eltern- oder Großelternfigur erkennen, mit allen assoziierten Ängsten, Wünschen, Befürchtungen und Konflikten.

So kann beispielsweise ein affektkontrollierter, kommunikativ eher zurückhaltender älterer Patient mit ausgeprägter Selbstdisziplin an den strengen und gefürchteten eigenen Großvater erinnern, der nie gelacht hat und vor dem man sich immer am liebsten verstecken wollte. Hier können durch die Rollenübertragung des Großvaters auf den älteren Patienten unbewusste kindliche Ängste hervorgerufen werden, die dazu verleiten, diesen Patienten möglichst (vor-)schnell wieder aus der Sprechstunde zu entlassen. Diese Suche nach Distanz zu dem Patienten könnte dann psychodynamisch dem kindlichen Wunsch entsprechen, davonzulaufen und sich zu verstecken.

Eine hochbetagte, gehbehinderte Patientin kann allerdings auch sehr positive Erinnerungen an die eigene verstorbene Großmutter hervorrufen, die einem sehr fehlt. Durch die Rollenübertragung der Großmutter auf die hochbetagte Patientin können sehr positive Gefühle wie Zuneigung und emotionale Nähe hervorgerufen werden, die es einem erleichtern, wegen der Patientin auch mal eine Überstunde oder einen Hausbesuch mehr zu machen, oder ihr mehr Zeit in der Sprechstunde einzuräumen.

Umgekehrt kann der ältere Patient in einem jüngeren Arzt auch sich selbst, seinen Sohn oder Enkel sehen und fühlt sich unwillkürlich in einer Sendungsfunktion, die auf der längeren Lebenserfahrung beruht. Diese Übertragung kann dazu führen, dass der betagte Patient durch den jüngeren Arzt an seinen »inkompetenten« Enkel erinnert wird, der seine Ausbildung zum Ärger des Großvaters abgebrochen hat. Durch diese Erinnerung kann es dazu kommen, dass der Patient auch die Kompetenz des jungen Arztes in Frage stellt.

Genauso ist es auch möglich, dass eine jüngere Ärztin die betagte Patientin an ihre früh verstorbene Tochter erinnert und sie dieser dadurch ganz besonders viel Zuneigung entgegenbringt.

Übertragungsphänomene sind nicht zwangsläufig ein Problem, sie sollten nur grundsätzlich berücksichtigt werden und spätestens dann auch angesprochen werden, wenn sich abzeichnet, dass sich aus ihnen eine konflikthafte und belastende Situation für eine oder sogar beide Seiten zu entwickeln droht.

2.1.6 Patienten mit Demenz

Obwohl die Effektivität psychotherapeutischer Maßnahmen einschließlich psychosomatischer Grundversorgung bei älteren Menschen heute wissenschaftlich gut belegt ist, gibt es darüber in Bezug auf Patienten mit Demenz nur sehr wenige Untersuchungen. Eine Literaturanalyse aus dem Jahr 2017 hat gezeigt, dass sich sowohl Depressivität als auch Lebensqualität von Demenzpatienten durch psychotherapeutische Maßnahmen günstig beeinflussen lassen (Linnemann und Fellgiebel 2017). Als besonders effektiv erwies sich dabei der Einsatz von Kurzzeittherapien in Gruppen.

Bei der von Naomi Feil entwickelten Methode der Validationstechnik handelt es sich um eine auf Wertschätzung, Empathie und Akzeptanz beruhenden Kommunikationsform mit demenzkranken Menschen (Feil und Klerk-Rubin 2017). Sie geht mit ihren Wurzeln auf die drei Säulen der personenzentrierten Gesprächstherapie von Carl Rogers zurück (Echtheit (= Kongruenz), Wertschätzung und Empathie), mit denen der Therapeut dem Patienten begegnen sollte (Rogers 2013). In ihren Lehrvideos vermittelt Naomi Feil diese Methode in einer sehr eindrucksvollen und lebensnahen Form (Feil 2018). Es geht darum, den Menschen in seiner Welt zu akzeptieren und seine Gefühle zu respektieren, völlig unabhängig davon, ob sie einem in der gegenwärtigen Situation sinnvoll erscheinen. Die meisten Menschen wenden die Validationstechnik im Alltag schon ganz unbewusst an, zum Beispiel im Umgang mit Kindern: Wenn Ihre mit Krönchen auf dem Kopf und in schillernd-pinkfarbenem Kleid kostümierte kleine Tochter Sie fragt: »Schau mal, wer bin ich?«, werden Sie mit großer Wahrscheinlichkeit sagen: »Oh, du bist eine Prinzessin.« und Ihre Tochter ist glücklich, dass Sie sie »erkannt« haben. Sie ist in ihrer Fantasiewelt in die Rolle einer Prinzessin geschlüpft und denkt, fühlt und agiert auch so. Hätten Sie die Kostümierung ignoriert und realitätstreu mit »Du bist meine Tochter.« geantwortet, wäre sie sicher irritiert gewesen. Sie haben aber »validiert« und sie in ihrer Rolle wertgeschätzt und so akzeptiert, wie sie ist. Dadurch, dass Sie sie nicht auslachen, sondern ihr empathisch antworten, reagieren Sie kongruent, also den Empfindungen des Gegenübers entsprechend.

Im Umgang mit demenzkranken Menschen ist das ebenfalls möglich: Treffen Sie auf einen demenzkranken älteren Herrn, der Papiertaschentücher sortiert, und fragen ihn, was er da macht, wird er Ihnen vielleicht antworten, dass er wichtige Akten sortiert. Gehen Sie dann validierend auf ihn ein und fragen Sie ihn, ob Sie ihm beim Sortieren helfen können, dann fühlt er sich verstanden und akzeptiert. Sie haben eine Vertrauensbasis hergestellt. Versuchen Sie hingegen ihn darüber aufzuklären, dass es sich um Papiertaschentücher und keine Akten handelt, wird er sich mit großer Wahrscheinlichkeit stark verunsichert fühlen, da er aufgrund seiner Demenz diese Informationen (Akten – Papiertaschentücher) nicht mehr in Einklang bringen kann. Diese Verunsicherung kann im ungünstigsten Fall große Ängste hervorrufen. Validierung kann daher auch gut dazu beitragen, Ängste zu reduzieren, indem ein Gefühl von Verständnis und Sicherheit vermittelt wird.

Eine demenzkranke und kriegstraumatisierte Dame, die bei einem starken Gewitter glaubt, bombardiert zu werden, kann man damit versuchen zu beruhigen, dass man mit ihr zusammen in den Keller geht, so wie sie es während der Kriegszeit getan hat. Während einem das Validieren im Umgang mit Kindern oft leichter fällt, gibt es einige Menschen, die befürchten, durch Validation einen älteren Menschen respektlos zu behandeln, da man diese ältere, lebenserfahrenere Person ja »belüge«. Eine Lüge setzt jedoch die Absicht voraus, einem anderen Menschen bewusst eine Fehlinformation zu geben. Bei der Validation hingegen handelt man nur entsprechend dem vorgegebenen Verhalten des Patienten, indem man darauf eingeht. Man sagt dem Patienten, der sich für Napoleon hält, nicht, dass er Napoleon ist, sondern dass er ja eine verantwortungsvolle Aufgabe habe. Damit fühlt er sich in seiner angenommenen Rolle bestätigt und verstanden (Feil und Klerk-Rubin 2017). Obwohl die Validationstechnik bisher kaum wissenschaftlich belegt ist und daher noch keinen Eingang in Leitlinien und Handlungsempfehlungen gefunden hat (Neal und Barton Wright 2003), so hat sie im Bereich der Pflege inzwischen einen festen Stellenwert (Bibliomed Pflege 2016; Rabes 2016) und auch viele Ärzte wenden sie oft unbewusst aber erfolgreich an.

2.1.7 Patienten mit Migrationshintergrund

Im Jahr 2019 lebten in Deutschland nach Angaben des Statistischen Bundesamtes 21,2 Millionen Menschen mit Migrationshintergrund, von denen etwas mehr als 2 Millionen mindestens 65 Jahre alt waren. Die Gruppe der Türkeistämmigen machte dabei mit 2,8 Millionen die größte Gruppe aus, gefolgt von Polenstämmigen (2,2 Millionen) und Menschen der russischen Föderation (1,3 Millionen) (Statistisches Bundesamt DESTATIS 2020). In den nächsten Jahren ist mit einer deutlichen Zunahme hochaltriger und pflegebedürftiger Menschen mit Migrationshintergrund zu rechnen, wobei das Durchschnittsalter dieser Gruppe mit 62,1 Jahren unter dem der Gesamtbevölkerung mit 72,2 Jahren liegt (Marquardt et al. 2016; Kohls 2012).

Während die Datenbasis im Forschungsbereich über psychotherapeutisches Arbeiten mit Migranten in den letzten Jahren erfreulich gewachsen ist, bleibt die Datenlage zu gerontopsychosomatischen Problemen betagter Migranten trotz wachsender Population bisher noch dünn. Als Gründe können dabei neben sprachlichen Barrieren auch traditionelle Vorstellungen von Krankheit und Alter vermutet werden, aber auch fehlende Kenntnis über therapeutische Möglichkeiten. Die Kindheit und Jugend der heute betagten ersten Generation türkeistämmiger Migranten der 1950er Jahre war geprägt von sehr traditionellen Vorstellungen in Bezug auf strenge Familienhierarchien und feste, geschlechtsabhängige Rollenzuschreibungen, harte manuelle Arbeit auf dem Land und der Unterordnung individueller Vorstellungen und Lebenskonzepte unter das familiäre Kollektiv zu dessen Wohl (Kizilhan 2015). Diese Vorstellungen waren so internalisiert, dass das Erleben der völlig anders ausgerichteten Kultur des Gastlandes oft wie eine Kollision wirkte und zum Empfinden psychischer Anspannung und Zerrissenheit führte (Kizilhan 2015). Solange während der Zeit körperlicher Gesundheit und Arbeitsfähigkeit eine Fortsetzung der internalisierten Rollenerfüllung möglich blieb und innerhalb der Familie die traditionellen Vorstellungen und Lebenskonzepte weitergelebt wurden, konnten diese seelischen Belastungen meist verdrängt werden. Doch mit Ausstieg aus dem Arbeitsleben und Abnahme der körperlichen Gesundheit wird auch für diese Patienten das Altern zur Entwicklungsaufgabe, allerdings mit besonderen Aspekten: Generationskonflikte mit den in Deutschland aufgewachsenen Kindern, die sich der Kultur des Residenzlandes verbundener fühlen als der des Herkunftslandes, können zu starken intrafamiliären Spannungen führen; körperliche Erkrankungen und die Entwicklung physischer Einschränkungen mit Pflegebedarf stellen das eigene Rollenbild infrage, was besonders bei streng hierarchischen Familienstrukturen enorme Anspannungen bewirken kann; im Fall einer kognitiven Erkrankung kann die psychische Belastung infolge Tabuisierung der Veränderung verstärkt werden. Demenzpatienten mit Migrationshintergrund werden in der Literatur auch als »dreifach fremd« bezeichnet, aufgrund des Alters, der Demenzerkrankung und des Migrationserlebens (Hauser 2018). Manche Autoren fügen als vierte Fremdheit zusätzlich den demenzbedingten Verlust der Zweitsprache Deutsch hinzu (Uzarewicz und Dibelius 2006). Dieser letzte Verlustfaktor hat eine ganz besondere Relevanz für diagnostische und therapeutische Situationen, da viele der im geriatrischen bzw. gerontopsychosomatischen Umfeld eingesetzten Assessmentinstrumente auf die sprachlichen, kulturellen und bildungsbezogenen Fähigkeiten des Residenzlandes ausgerichtet sind. Oft erklären sich Angehörige bereit zu übersetzen, allerdings kann es hier aufgrund fehlender Objektivität, inhaltlicher Missverständnisse und Tabuthemen zu falschen Testinterpretationen und schlimmstenfalls zu Fehldiagnosen kommen. Inzwischen wurden einige etablierte psychometrische Testverfahren auch in der türkischen Fassung hinsichtlich Reliabilität und Validität geprüft, allerdings setzen diese Tests auch eine gute Bildung voraus, weswegen der Aussagewert dieser Tests für Menschen aus ländlichen Gegenden mit geringer Schulbildung nur sehr begrenzt ist (Kizilhan et al. 2013).

Eine häufig gestellte Diagnose bei Patienten mit Migrationshintergrund ist die Somatisierungsstörung (Glier und Erim 2007). Dieser Ausdruck psychischer Belastungen in Form körperlicher Beschwerden kann in unserer primär somatisch ausgerichteten Schulmedizin zu interaktiv schwierigen Situationen führen, wenn die körperlichen Befunde in keinem Verhältnis zu den geschilderten Beschwerden – oft Schmerzen – zu stehen scheinen. Diese Schmerzen können aber als symbolischer Ausdruck für den empfundenen psychischen Leidensdruck gewertet werden, der den Patienten jedoch nicht bewusst ist. Zur Entlastung entwickeln die Patienten dann oft ein sehr regressives und appellatives Verhalten, das die Aufmerksamkeit und Zuwendung der Vertrauenspersonen sicherstellen soll. Diese Zuwendung kann dann als sekundärer Krankheitsgewinn angesehen werden, während der primäre Krankheitsgewinn in der (unbewussten) Abwehr der psychischen Belastung durch die nach außen dargestellten Schmerzen erfolgt. Gerade im stationären Bereich der Akutgeriatrie, in der das Konzept der aktivierenden Pflege den Patienten wieder zu mehr Selbständigkeit verhelfen soll, kann so ein regressives Verhalten zu unerwünschten Spannungen im Stationsalltag führen. Hinsichtlich der zu erwartenden Zunahme geriatrischer und gerontopsychosomatischer Patienten mit Migrationshintergrund ist für alle mit diesen Patienten befassten medizinischen Berufsgruppen der Erwerb transkultureller Kenntnisse wünschenswert.