Yalnız Litres-də oxuyun

Kitab fayl olaraq yüklənə bilməz, yalnız mobil tətbiq və ya onlayn olaraq veb saytımızda oxuna bilər.

Kitabı oxu: «Парадоксы симптома. Системно-аналитический подход в работе с психосоматическим симптомом»

Name: Парадоксы симптома. Системно-аналитический подход в работе с психосоматическим симптомом
Author: Геннадий Малейчук
ISBN: 978-5-904993-69-6

Геннадий Малейчук

Şrift:

Методы психотерапии

Введение: парадоксы симптома

В каждом симптоме содержится
проблема и способ ее решения

На примере психотерапевтической работы с симптомом наиболее ярко проявляется феномен сопротивления у клиента. На сознательном уровне у клиента присутствует страстное желание избавиться от симптома, при этом другая, бессознательная, часть упорно не хочет расставаться с симптомом. Клиент с помощью психотерапии хочет изменить свою жизнь, реально ничего в ней не меняя. Здесь, на мой взгляд, в полной мере мы можем наблюдать такой феномен, как парадоксы симптома.

Вот только некоторые из них:

Симптом является способом нарушить равновесие в системе, призывом к ее изменению и одновременно способом удержать существующее равновесие.

Симптом является выражением витальности – способом поддержать жизнь системы – и одновременно «защитой» против витальности – этот способ инвалидизирует систему.

Симптом является способом, фрустрирующим прямое удовлетворение потребности, и одновременно косвенным, компромиссным способом удовлетворения этой потребности.

Симптом является способом борьбы с тревогой и одновременно способом хронического поддержания тревоги. Появление конкретного симптома трансформирует общую тревогу в тревогу конкретную.

Симптом является отражением какой-либо «проблемы» и одновременно способом ее решения. Каждый симптом является одновременно загадкой, и в нем же заключается разгадка.

Работа с симптомом требует учета знаний о такого рода парадоксах для того, чтобы использовать ту энергию, которая в них содержится.

Как использовать энергию, которая заключена в симптоме? Как использовать ее в мирных целях, чтобы она не разрушала личность, а работала на нее?

Для ответа на эти вопросы уместна ориентация на холистическую установку с идеей о том, что в психике нет ничего лишнего, в противовес установке хирургической. Описанные выше парадоксы возможно разрешить, прибегая к системному подходу.

Предлагаемая книга является результатом осмысления автором своего терапевтического опыта работы с клиентами в области психосоматики с ориентацией на разрабатываемый им системно-аналитический подход.

Теоретические аспекты работы с симптомом

Системно-аналитический подход к диагностике клиента

Диагностика и терапия проблем психосоматического характера предполагает обращение к идее единства психического и соматического, которая находит выражение в современной психологической науке в принципе целостности или холизма. Еще одной важной установкой в диагностике психосоматических проблем является поиск их причин, что предполагает глубокий анализ структуры личности клиента, его жизненного опыта и его истории жизни. Наиболее полно эти идеи отражает авторский системно-аналитический подход в диагностике. Системно-аналитический подход к диагностике клиента основывается на следующих принципах: системности, феноменологии и развития.

Принцип системности (целостности, холизма)

Принцип системности предполагает понимание терапевтом психической реальности клиента как чрезвычайно сложной, открытой, многоуровневой самоорганизующейся системы.

Системный принцип реализуется в следующих установках в диагностике клиента:

– Сложности – данная установка предполагает необходимость отказа от причинно-механистического взгляда на психологические феномены и принятие системной установки при оценке их сущности. Личность при такой установке является результатом влияния многочисленных сложно переплетающихся переменных. Линейная причинность здесь заменяется на причинность круговую.

– Многоуровневости — следование этой установке предполагает отказ от понимания простого причинно-следственного взгляда на суть проблемы (если – то). Проблема клиента может быть рассмотрена на нескольких системных уровнях, не исключающих, а дополняющих друг друга. Такими уровнями могут быть: внутриличностный, межличностный, межпоколенный.

– Открытости – данная установка предполагает понимание личности как открытой системы, пребывающей в постоянном взаимодействии с окружающей средой. Характер этого взаимодействия можно представить как взаимовлияние и взаимообмен.

– Дополнительности – суть данной установки в том, что личность представляет собой системный феномен и ее исследование и описание возможно посредством различных теоретических установок и различных языков. Любое описание при этом является неполным и презентует лишь часть реальности.

Данная установка предполагает полимодальность в исследовании личности клиента. В диагностике это реализуется в использовании различных методов и методик, позволяющих получить более полную информацию о клиенте и его проблеме.

Принцип феноменологии

Цель феноменологически ориентированного исследования – описание феномена в переживаемой, а не абстрактной форме. Основной задачей здесь является достижение точного описания мира повседневных переживаний в их максимальном приближении к тому, как они проживаются и описываются конкретным человеком применительно к конкретной ситуации – здесь и сейчас. Существенное значение для диагностики здесь имеют субъективные переживания и их трактовка самим человеком. Для получения максимально детализированных описаний клиентом его жизненных ситуаций психотерапевтом используются следующие вопросы: «Что Вы при этом чувствовали?», «На что это было похоже?», «Что Вы под этим понимаете?», «Как это происходит?» и др.

Феноменологический принцип реализуется в следующих установках к диагностике клиента:

– Понимания – суть данной установки – в попытке психотерапевта эмпатически понять другого человека путем принятия его позиции, его точки зрения, попытке «взглянуть на мир из его окна» (И. Ялом). Понимание здесь противостоит объяснению и интерпретации.

– Беспристрастности — суть данной установки – в необходимости исключить любые оценочные категории психотерапевта в отношении клиента, избегать анализа и объяснения его проблем на основе теоретических знаний, личного опыта психотерапевта, его морально-нравственных установок и ценностных ориентаций.

– Контекстуальности – суть данной установки состоит в описании наблюдаемого феномена в контексте реального времени и пространства. Наблюдаемый феномен не существует изолированно, а является частью общего восприятия и понимания человеком окружающего мира и самого себя, вплетен в широкий пространственно-временной контекст.

Беспредпосылочности – суть данной установки заключается в требовании исключить предварительные гипотезы в восприятии клиента, основанные лишь на теоретических конструктах психотерапевта.

Принцип развития (генетический принцип)

Данный принцип предполагает понимание психической реальности клиента как динамического процессуального образования, имеющего множество потенциальных направлений для его развития.

Генетический принцип реализуется в следующих установках психотерапевта в диагностике клиента:

– Взаимодействия — развитие личности клиента является результатом межличностного взаимодействия со значимыми для него фигурами. Ведущая роль здесь принадлежит родительским фигурам.

– Глубины функционирования проблемы – в личности клиента присутствуют как структурные (характерологические), так и функциональные (ситуативные) изменения.

– Статичности – динамичности — любая проблема клиента может быть рассмотрена одновременно в статическом (как структура) и динамическом (как процесс) ракурсе. Психотерапевту необходимо удерживать в сознании наличие этих выделенных ракурсов.

Уровни анализа проблемы клиента

Любая психологическая проблема может быть рассмотрена и проанализирована на разных уровнях.

Можно выделить следующие уровни существования проблемы: симптоматический, характерологический, организации личности, нарушений ранних детско-родительских взаимодействий, трансгенерационный.

Симптоматический – характеризует специфику ситуативных (острых) проявлений проблем клиента. Это то, что можно наблюдать реально и в рассказах-жалобах клиента. Симптоматический уровень существования проблемы проявляется как острое реагирование посредством симптома. Симптом здесь выполняет защитную функцию, является способом совладания с проблемой. Защитная функция симптома включается тогда, когда не срабатывает характерологический уровень защиты. Это происходит в ситуации острой травмы (психогении), которая запускает симптоматическую реакцию. Симптоматическая защита срабатывает в том случае, когда ситуация является запредельной для устоявшейся характерологической защиты, подрывает ее, выходит за границы адаптационных возможностей клиента.

Характерологический – характеризует специфику структурных (хронических) проявлений проблем клиента. Характерологический уровень можно обнаружить в повторяющихся эпизодах в жизни клиента, историях его жизни, в стереотипных способах поведения, которые приводят к возникновению у него проблем.

• Организации личности – характеризует специфику глубинных нарушений проблем клиента. Здесь речь идет о наиболее устойчивых чертах личности, которые могут вызывать проблемы психологического плана. Уровень организации личности характеризуется:

• качеством идентичности;

• характером психологической защиты.

Выделяют следующие уровни организации личности (по Н. Мак-Вильямс): невротический, пограничный, психотический.

• Взаимодействия – характеризует специфику ранних детско-родительских взаимодействий клиента со значимыми для него фигурами. Проявляется в негативных установках клиента по отношению к миру, другому человеку, самому себе. Такого рода установки могут быть причиной его психологических проблем.

Наиболее типичные негативные нарушения отношений родителей с ребенком следующие: отвержение, игнорирование, использование, соблазнение. Вследствие этого оказываются фрустрированы базовые потребности ребенка: в безопасности, привязанности, принятии, поддержке, безусловной любви. Результатом таких фрустраций являются следующие установки по отношению к миру у ребенка: обида, настороженность, озлобленность.

• Трансгенерационный – характеризует специфику межпоколенного взаимодействия клиента. Проявляется в виде жизненных сценариев, психологических игр, приводящих к возникновению у клиента психологических проблем.

Специфика анализа симптома

Анализ проблемы клиента осуществляется последовательно по направлению от симптома к характеру и от характера к взаимодействию.

Начальным этапом диагностики является анализ симптомов, с которыми обращается клиент.

Анализ симптомов предполагает выяснение того, посредством каких симптомов проявляется проблема клиента.

Чаще всего встречаются следующие симптомокомплексы: тревожно-фобический, обсессивно-компульсивный, депрессивный, ипохондрический, диссоциативный, соматоформный.

Симптомы:

• панические атаки;

• ощущение пустоты и бессмысленности жизни;

• созависимые отношения;

• фобии;

• навязчивость;

• бессонница;

• депрессия;

• тревога;

• низкая самооценка;

• вина.

Следующим этапом в диагностике клиента является анализ структуры личности или характера.

Анализ характера предполагает исследование типичных черт характера клиента с определением структуры личности, ее типологии. Наиболее часто в психотерапевтической работе встречаются следующие типы личности:

• нарциссический;

• шизоидный;

• зависимый;

• травматический;

• диссоциативный.

Завершающим этапом диагностики является анализ раннего детско-родительского взаимодействия клиента с его значимыми фигурами.

Анализ раннего детско-родительского взаимодействия включает в себя выделение специфики ранних детско-родительских взаимодействий клиента, содержание фрустрированных потребностей ребенка, изучение сформировавшихся установок клиента по отношению к миру, являющихся причиной его проблем во взрослой жизни. Данный этап в диагностической работе необходимо предполагает изучение истории жизни клиента, в первую очередь его детской истории.

Портрет современного клиента

Каждое общество
создает свои характеры.
В. Райх

В настоящее время расхоже то мнение, что клиент – это человек, у которого есть проблемы. Однако здесь не все так просто. Далеко не каждого человека, у которого есть какие-либо трудности, можно отнести к категории клиентов. Даже если признать тот факт, что проблемы есть у каждого человека, то, пожалуй, не все они относятся к проблемам психологического уровня. Есть еще проблемы педагогические, культурологические, материальные и др.

В свою очередь среди людей, имеющих именно психологические сложности, далеко не каждый осознает их как таковые. Таких людей мы можем считать условными или потенциальными клиентами. И даже если такой человек окажется в вашем кабинете, еще не факт, что он автоматически перейдет в разряд ваших клиентов.

Есть еще ряд условий, наличие которых позволит вам определить человека, оказавшегося в вашем кабинете, как клиента. Попробуем выделить эти условия:

1) добровольность;

2) признание авторства своих проблем;

3) признание своих проблем как проблем психологических;

4) признание того факта, что психотерапия помогает (наличие элементов психологической картины мира);

5) признание психолога/психотерапевта как профессионала.

Только наличие всех вышеперечисленных условий дает нам основание определять человека, находящегося на приеме у психотерапевта, как клиента. То, как сложится терапевтический контакт, зависит уже в большей степени от мастерства психолога/психотерапевта.

В реальной психотерапевтической практике далеко не всегда удается встретить идеального клиента. Часто клиенту недостает одного или нескольких из вышеперечисленных условий. Рассмотрим более подробно реальные ситуации и сопутствующие им установки.

Примеры недостаточности (дефицитарности) условий:

1. Недобровольность обращения за психологической помощью. Встречается достаточно часто в практике психотерапевта.

Ситуация: кто-то другой приводит (отправляет) человека (потенциального клиента) к психологу (родители – ребенка; супруг – супруга; педагог – ученика и др.).

Послание: «С ним что-то не так… Сделайте с ним что-нибудь!»

2. Непризнание клиентом авторства своих проблем.

Ситуация: человек добровольно приходит к специалисту, но считает, что в его проблемах виновен кто-то другой (супруг, родитель, ребенок, начальник…).

Послание: «Если бы не он…»

3. Непризнание клиентом своих проблем как проблем психологических.

Ситуация: человек добровольно приходит к специалисту, но считает, что имеющаяся у него проблема вызвана не психологическими причинами, а какими-то другими.

Послание: «Дайте мне совет, рецепт, подскажите как..?»

4. Непризнание клиентом факта, что психотерапия помогает.

Ситуация: человек не обращается за психологической помощью.

Послание: «Знаю я вашу психотерапию…»

5. Непризнание психотерапевта как профессионала.

Ситуация: человек обращается к специалисту из конкурентных побуждений.

Послание: «Я лучше знаю, как это делается…»

И еще одно, на наш взгляд, важное условие: клиент должен сам за себя платить. Опыт показывает, что если клиент не платит сам, то не принимает на себя ответственность за терапию. Кроме того, деньги в терапии выполняют функцию поддержания психологических границ, не позволяя перейти терапевтическим отношениям в отношения созависимые.

Попробуем сейчас дать рабочее определение клиента.

Клиент – это человек, добровольно обратившийся за психологической помощью к специалисту, идентифицирующий свои проблемы как проблемы психологические, признающий свои вклады в их возникновение, а также признающий терапевта как специалиста, который может помочь их решить.

Клиническая картина личности клиента

Клиническая картина личности клиента обусловлена социально (культурально) и индивидуально. Следовательно, процесс формирования проблемы и типа личности клиента необходимо рассматривать как в контексте его индивидуальной жизненной истории, так и в контексте истории развития социума. В конкретной жизненной истории клиента это проявляется в том, что:

1) возникновение его психологической проблемы и стоящего за ней типа личности непосредственно связано с характером его отношений с другими людьми, в первую очередь с людьми для него значимыми;

2) их форма проявления определяется приемлемыми культурными и социальными рамками.

Первый тезис не нуждается в доказательстве. Наиболее основательно он раскрыт в теории объектных отношений. Суть его в том, что структура личности/характера человека определяется характером его отношений со значимыми для него объектами. Следовательно, и его психологические проблемы являются следствием нарушения этих отношений.

Второй тезис касается в большей степени «выбора» формы проявления проблемы. Здесь мы, как правило, имеем дело со сложным переплетением в клинической картине клиента индивидуального и культурального.

Хорошим примером для иллюстрации данного тезиса могут быть те метаморфозы, которые произошли с истерией в течение последних ста лет. Если во времена З. Фрейда истерия проявлялась в форме неврологических (точнее, псевдоневрологических) проявлений (обмороки, припадки, различного рода псевдопараличи: от локальных – кисти рук, до глобальных – астазия-абазия), то в настоящее время вышеописанная форма перестала «пользоваться популярностью» у такого рода клиентов.

Истерия, как утверждают психиатры, сменила маску, соматизировалась и в настоящее время в большей мере проявляется в форме соматических (псевдосоматических, соматоформных расстройств, как их сейчас называют в современных классификаторах психических болезней).

Соматоформные же расстройства – расстройства соматические лишь по форме, а по сути – это та же истерия, так как в основе их образования лежит один и тот же механизм – конверсия.

Вышеприведенный пример иллюстрирует трансформацию одного и того же расстройства во времени. Здесь можно наглядно проследить, как изменяющееся отношение массового сознания к истерии под воздействием информации об этом расстройстве изменило форму самого расстройства.

Если во времена З. Фрейда к истерикам относились терпимо, с должным вниманием (именно то, что как раз и нужно клиентам-истерикам), то сейчас под напором потока медицинской информации в массовом сознании произошло изменение отношения к этому расстройству и типу личности.

Сегодня вряд ли истерик может рассчитывать на позитивное внимание и сочувствие, упади он в обморок, да и сами термины истерия, истерик негативно нагружены в сознании современного человека и воспринимаются как стигма. Другое дело – соматические заболевания! Вряд ли у кого повернется язык упрекнуть или посмеяться над человеком, у которого болит, скажем, желудок или сердце… Кроме того, диагноз «соматоформное расстройство» позволяет «использовать» его не только женщинам, но и мужчинам, в то время как истерия традиционно считалась «женским» заболеванием.

Культуральные перемены оказывают влияние не только на форму психических расстройств, но и на их «рейтинг популярности». Уже в середине ХХ в. А. Лоуэн в своей книге «Предательство тела» пишет, что «типичное» для нашего времени психическое затруднение – не истерия, как во времена Фрейда, а шизоидный тип, человек, который отделен, оторван, утратил связь с реальностью, имеет тенденцию к деперсонализации и выражает свои проблемы интеллектуализациями и техническими формулировками. Типичный современный клиент, по мнению А. Лоуэна, не истерик, как было во времена Фрейда, он диссоциирован или с нарушенной самоидентичностью.

Сейчас мы в полной мере можем утверждать, что на «психическую сцену» взошла нарциссическая личность с ярко выраженными чертами перфекционизма, манипулятивности, самолюбования, патологической потребностью в достижениях, в признании и восхищении и внутренней пустотой, проявляющейся скукой, апатией, неспособностью радоваться и любить. И если во времена Фрейда говорили о «невротической личности нашего времени» (К. Хорни), в середине XX в. – о шизоидной (А. Лоуэн), то в настоящее время все чаще можно услышать о «нарциссической личности нашего времени» (А. Лэнгле, Х. Кохут и др.).

Клиническая характеристика современного клиента

Какие клинические типы личности клиентов чаще всего встречаются в психотерапевтической практике?

Рассмотрим их в рамках существующих диагностических подходов (МКБ‑10 и DSM‑4), в которых данная типология представлена в рубрике «Расстройства зрелой личности». На наш взгляд, они следующие:

• нарциссический;

• тревожный;

• зависимый;

• пограничный;

• инфантильный.

И хотя нарциссическое и инфантильное расстройства личности не входят в рубрику основных личностных расстройств (в DSM‑4 нарциссическое расстройство уже включено), тем не менее таких клиентов все чаще можно встретить на приеме у психотерапевта.

С какими симптомами/проблемами чаще обращаются клиенты к психологу/психотерапевту?

• Панические атаки.

• Ощущение пустоты и бессмысленности жизни.

• Созависимые отношения.

• Фобии.

• Навязчивости.

• Бессонница.

• Депрессии.

• Тревога.

• Психосоматические проблемы.

• Низкая самооценка.

• Вина и др.

Если их проранжировать, то среди основных проблем, с которыми обращаются к психологу/психотерапевту современные клиенты, безусловно, лидирует проблема отношений, на втором месте – страхи, тревожность и различные фобии. Далее по убывающей – проблемы поиска себя и самоопределения, самореализация, психосоматика, депрессия, неуверенность в себе, различные виды зависимости, кризис среднего возраста, стрессы, хроническая усталость, конфликтность, агрессивность и аутоагрессия.

Если говорить о динамике симптомов и проблем, то в последнее время увеличивается число клиентов с депрессивными, тревожными и фобическими расстройствами, а также клиентов с психосоматическими проблемами и нарциссической неудовлетворенностью.

Психологическая характеристика современного клиента

Отдельный интерес может представлять психологическая характеристика современного клиента.

Современный клиент, на наш взгляд:

• Тревожный.

В сознании у большинства людей психолог/психотерапевт пока еще «равен» психиатру, и если человек обращается к психологу, то это вызывает у него чувство собственной неполноценности, стыда и страха. Страх связан с ожиданием оценки, диагноза. Стыд – с необходимостью «обнажаться», раскрывать душу. Соответствующее отношение часто можно увидеть и у окружающих. При этом мужчины более настороженно относятся к психологам/психотерапевтам, чем женщины. Но вместе с этим у них есть и интерес, и любопытство. Больше доверия к психологу/психотерапевту возникает, если обратиться к нему рекомендуют знакомые, врачи, социальные работники. Потенциальный клиент всегда пребывает между полюсами страха и стыда перед психотерапией и надеждой, что все образуется само собой. В том же случае, когда надежды уже нет, человек «прорывается» через страх и стыд и становится клиентом. Клиент также находится между полюсами страха перед изменениями и любопытства.

• Образованный.

Образованные люди с высоким уровнем рефлексии охотнее идут к психологу/психотерапевту. Первыми моими клиентами и клиентами моих коллег были студенты либо выпускники психологических специальностей. И это неудивительно. В процессе профессионального обучения повышается уровень психологической культуры, развивается рефлексия, появляются знания о душе, представления о психологических проблемах и способах их решения – формируется психологическая картина мира.

• Нетерпеливый.

Нетерпеливость клиента проявляется в ожидании им быстрого результата от психологической помощи. Это прежде всего связано с незнанием им психологических механизмов действия психотерапии. В сознании клиентов часто присутствует представление о психотерапии как о некотором чудодейственном рецепте, спасительном совете, волшебной таблетке, эффективном перепрограммировании, гипнозе, перекодировании. Не обнаружив вышеперечисленных средств в арсенале психотерапевта, клиент часто оказывается разочарованным: «Мы будем просто разговаривать, и это все?», «За разговор нужно платить?», «Психотерапия продлится несколько месяцев?», «Может, вы попробуете со мной гипноз?»

• Рациональный.

Современному человеку все сложнее чувствовать, у него доминирует рациональная сфера при блокировании сферы чувственной. Ценность мышления в сознании современного человека значительно выше ценности чувств, переживаний. Душа становится некоторым атавизмом. Технологические установки распространяются и на область организма, тела. От него требуют безупречной работы, а переживания, чувства лишь отвлекают, становятся помехой. О них вспоминают лишь тогда, когда организм/тело дает сбой.

Однако душа начинает «прорываться» в сознание человека в виде тягостных болезненных переживаний, навязчивых мыслей, преследующих страхов. Часто в качестве запроса клиенты просят психотерапевта избавить их от ненужных, мешающих чувств, надеясь, что чувствами, как и мыслями, можно управлять, оставив только приятные, позитивные и «выбросив» чувства неприятные, причиняющие боль.

• Ожидающий чуда.

Клиенты часто идут к психологу/психотерапевту с ожиданиями целительской помощи и надеждой на чудесное исцеление. В сознании современного человека образ психолога часто рисуется как образ целителя, мага, волшебника, гуру… При такой установке неизбежны разочарования либо в психологе/психотерапевте, либо в психологии/психотерапии. В первом случае клиенты не сдаются и продолжают поиски такого кудесника, который «разведет руками их боль», решит волшебным образом все их проблемы. Во втором – обесценивают и психолога/психотерапевта, и психологию/психотерапию.

Вышеперечисленные качества современного клиента с определенными установками на психологическую помощь в основном связаны с пока еще невысокой психологической культурой населения. До сих пор в сознании современного человека – потенциального клиента – присутствует весьма смутное представление о психотерапии как о профессии и о психотерапевте как профессионале.

Тем не менее опыт психологической практики дает право утверждать, что в этом направлении наблюдаются позитивные тенденции. Потребности в психотерапии и психотерапевтах в настоящее время становятся частью реальности для современного человека.

Психосоматический клиент

Опертуарность и соматическая болезнь —
это защита от психоза.
М. Де Мюзан

В современной психотерапии все чаще, говоря о клиентах, склонных к соматизации психологических проблем, используют понятия психосоматический клиент и клиент с психосоматической структурой личности.

Психосоматическая структура личности в большой степени определяется понятием алекситимия (греч. а – отсутствие, lexis – слово, thymos – эмоции). Предполагают, что особенно предрасположены к психосоматическим заболеваниям алекситимические субъекты (Sifheos P. E., 1973). Они отличаются бедным жизненным воображением и недостаточной эмоциональной включенностью в объективную ситуацию, ослаблением сопереживания. Лица с выраженным алекситимическим личностным радикалом обычно не способны описать тонкие нюансы своих чувств и часто вообще не находят слов для самовыражения. Они не осознают своих эмоциональных конфликтов, не могут их вербализировать, так что психосоматические расстройства могут быть результатом накопления эмоционального раздражения, неспособного вербализоваться.

Для психосоматических больных характерны следующие признаки:

• своеобразная ограниченность способности фантазировать;

• типичная неспособность выражать переживаемые чувства;

• высокая приспособленность к товарищеским отношениям, их связи с конкретным партнером характеризуются своеобразной «пустотой отношений», они остаются на уровне конкретного «предметного» использования объектов;

• неспособность к истинным отношениям с объектом и к процессу переноса, при этом происходит тотальное идентифицирование с объектом: психосоматический больной существует с помощью другого человека, поэтому потеря этой «ключевой фигуры» часто обнаруживается как провоцирующая ситуация в начале болезни (феномен потери объекта привязанности).

Исследования людей с различными психосоматическими заболеваниями показали, что для них характерен определенный тип мышления, которое было названо оператуарным.

Оператуарное мышление – это довольно распространенный тип мышления, который характеризуется дефицитом психической продукции: фантазий, мечтаний, сновидений, грез, символизма, метафор. Разговорный язык очень конкретен и лишь дублирует действия, мысли не выходят за рамки материальных фактов, сиюминутных событий. Проблемы не столько описываются, сколько перечисляются приземленным, бытовым языком, без осмысления и фантазии. Это мышление, которое избегает чувств, переживаний. Такое мышление направлено на «стирание» всей психической продукции.

Стирание психической продукции выражается в негативной симптоматике, когда психической продукции все меньше либо ее нет вообще (сновидения, грезы, мечты, фантазии и т. п. отсутствуют). Именно такое стирание психической продукции у психически больного в результате действия лекарств воспринималось психиатрами прежде как выздоровление.

Психосоматические люди очень правильные, вернее, они очень хотят быть правильными. Они живут, делая то, что надо. Они ищут рецепты и правила, которые помогли бы им жить, защищаясь от внутреннего напряжения, которое они постоянно испытывают. Это напряжение связано с внутренним напором неинтегрированных в их психику влечений (не символизированы). Оператуарность – это способ защиты Я таких людей от травматичного детского опыта, который они стремятся выкинуть, стереть из психики. В младенчестве их окружение оказалось неотзывчивым к потребностям ребенка. Однако, как говорил Фрейд, все, что выбрасывается из психики, стремится вернуться в нее извне в виде галлюцинаций. У психосоматических людей нет галлюцинаций, как у психотиков, поскольку они защищены от этого оператуарностью.

Оператуарность и соматическая болезнь – это защита от психоза, полагал Де Мюзан. В социальном плане такой человек очень правильный, но это обходится ему дорогой ценой – «психозом тела» (соматическая болезнь). Эта гипотеза Де Мюзана объясняет внезапные выздоровления психически больных после психического заболевания: психическое безумие перешло в соматическое. Известны и обратные переходы. Например, пациентка, у которой обнаружили серьезную раковую опухоль (врачи не решались оперировать), отправляется в отпуск и там безумно влюбляется. После возвращения рака у нее не находят.

Еще одна отличительная особенность психического функционирования психосоматического пациента – это отсутствие способности к галлюцинаторному удовлетворению желания. И это отражается в первую очередь на сновидениях, которые являются галлюцинаторным исполнением желаний. Их сновидения очень скудны. Способности к галлюцинаторному удовлетворению желания формируется у ребенка в младенчестве. Ведь ребенок способен выдержать фрустрацию своих потребностей благодаря своей способности галлюцинировать мать и то удовольствие, которое она доставляет ему, когда заботится о нем. Представляя (галлюцинируя) себе материнскую грудь, ребенок имеет возможность какое-то время справляться с фрустрацией, связанной с отсутствием матери. У детей, которые впоследствии станут психосоматическими, эта функция изначально отсутствует, а потому они часто плачут на первом году жизни.

Отношения с другими людьми у клиентов с психосоматической структурой личности весьма своеобразны. Другого человека они могут воспринимать лишь как своего двойника. Французские психоаналитики назвали такой тип отношений проективной редубликацией. Особенность таких отношений в том, что в них отсутствует любая инаковость, любые различия. Почему так? Потому что за инаковостью всегда стоят влечения (воспринимаемые как нехватка), от которых психосоматически организованный человек пытается избавиться.

В терапии такие клиенты разговаривают на «языке ощущений». Они охотно рассказывают о своих симптомах, подробно описывают свои телесные ощущения. Однако попытки терапевта обратиться к чувствам и переживаниям натыкаются на эмоциональную нечувствительность, что сильно усложняет процесс терапии. В связи с такой их особенностью более эффективным и продуктивным оказывается не вербальное исследование симптома, а различные творческие, невербальные подходы к его изучению. Это могут быть элементы психодрамы, рисунок, лепка и другие арттерапевтические техники.

Особенности профессионального восприятия симптоматического поведения

Симптом – это фантом,
за которым скрывается
некоторая реальность

Психотерапевту в процессе своего профессионального восприятия необходимо тренировать способность видеть то, что скрывается за внешне проявляемым феноменом у клиента: реакцией, поведением, соматическим или психосоматическим симптомом, а иногда даже и чертой характера. В этом и состоит суть психотерапевтической позиции, отличающей ее от позиции непрофессионала, фиксированной на «буквальном прочтении» феномена. Бытовое непрофессиональное мышление всегда оценочно. В его основе лежат нравственные, нормативные ориентиры, полярные по сути: хорошо – плохо, добро – зло, черное – белое, нормально – ненормально и т. д.

Оценочная позиция не позволяет видеть человека многогранно, она «схватывает» какой-то наиболее выделяющийся, выступающий на первый план признак и сводит всю личность к этому признаку. Оценочная установка может присутствовать и в сфере профессионального сознания. Примером профессиональной оценочной позиции является установка смотреть на клиента через призму диагноза. Диагноз редуцирует личность человека, загоняет его в прокрустово ложе профессионально принятого шаблона. Даже типологический диагноз (не говоря уже о диагнозе симптоматическом) сводит многообразие индивидуальных проявлений человека к стереотипному типажу-образу.

В связи с этим убедительно звучат слова Отто Ранка, утверждавшего, что каждый клиент вынуждает нас по-новому пересмотреть всю психопатологию.

Оценочно-диагностическая позиция в основном апеллирует к мышлению и знанию.

Психотерапевтическая же позиция предполагает безоценочное восприятие клиента. Психотерапевт в своей безоценочной, принимающей позиции идет за уровень морально-нормативного оценочного мышления. Здесь на первый план выступает не оценка, а отношение. Терапевтическая позиция, основанная на отношении, апеллирует не только и не столько к мышлению, сколько к чувствам, интуиции, опыту. Основными профессиональными инструментами здесь являются личность психотерапевта, интуиция, его опыт, чувствительность, эмоциональность. А в качестве метода используется эмпатия (или эмпатическое слушание). Отношение, в отличие от оценки, позволяет видеть личность клиента многогранно. Оценка же редуцирует воспринимаемого человека к конкретному качеству (вспыльчивый, эгоистичный, агрессивный и т. д.). В процессе обучения психотерапии у будущих психотерапевтов развивают чувствительность к клиенту, ориентируют на необходимость поиска нескольких чувств к нему, что позволяет избежать односторонности и пристрастности.

Безоценочная позиция дает возможность увидеть другого человека целостно и глубоко, заглянуть за фасад видимых проявлений, что создает условия для его понимания и принятия.

Ярким примером понимающего, принимающего отношения к Другому является князь Мышкин из романа «Идиот» Ф. М. Достоевского. Трагедия его заключалась в том, что он был психотерапевтом в реальных человеческих отношениях, которые функционируют отнюдь не по психотерапевтическим правилам. С одной стороны, его искренняя, аутентичная, принимающая установка в отношении к людям позволяла ему заглядывать за фасад их стереотипных образов, оголять в них их истинные мотивы, намерения, с другой – делала его уязвимым, беззащитным в отношениях с другими.

Терапевтическая позиция плохо «работает» вне статусных профессиональных рамок. В связи с этим одним из психотерапевтических правил является правило не работать с близкими людьми.

Применение безоценочной терапевтической позиции проблематично в близких отношениях, во‑первых, из-за короткой психологической дистанции, в силу чего интенсивность чувств возрастает и ими становится сложно управлять. В таких отношениях практически невозможно удерживать нейтральную, невключенную, безоценочную позицию.

Во-вторых, психотерапевт не обладает для близких людей необходимым профессиональным авторитетом вне зависимости от его реального статуса и профессионализма.

Психотерапевт же как профессионал (идентифицируемый и принимаемый другими как таковой)«защищен» в своей профессиональной позиции. Эта защищенность обеспечивается его статусом, уважением к нему, профессионализмом, ожиданием клиентов.

Попадающие в психотерапевтическое поле проблемные феномены, проявления, черты клиента профессиональный психотерапевт рассматривает как симптом, но при этом он остается не на уровне поверхностного восприятия симптома, а идет глубже, за симптом, пытается увидеть то, что стоит за ним. Симптом, как говорилось выше, рассматривается в широком значении – как любой феномен, который доставляет самому человеку или его окружению неудобство, напряжение, боль. В этом случае под симптомом можно понимать не только симптомы соматические, психосоматические, психические, но и симптомы поведенческие. Представление о симптоме как о сложном, системном феномене позволяет психотерапевту раскрывать его изначальную суть. Симптом – знак, признак чего-либо. Симптом весь соткан из противоречий, парадоксов. Он что-то скрывает, прячет и одновременно сигнализирует об этом.

С помощью симптома человек защищается – прячется либо нападает. Кто-то «выбирает» для себя тактику прятаться – уходит в болезни, апатию, депрессию, скуку, высокомерие, гордость… Кто-то защищается, нападая – становится агрессивным, раздражительным, делинквентным. Выбор тактики реагирования, как правило, определяется наличием установки интернальности – экстернальности по К. Г. Юнгу. Экстернальные клиенты имеют тенденцию к отреагированию, внешнему проявлению проблемы. Для них будут типичными поведенческие проявления психологической проблемы, в то время как интерналы склонны загонять ее вовнутрь, они чаще прибегают к телесному совладанию либо к переживаниям ее.

Гораздо легче понимать и принимать, как говорилось выше, соматические или даже психические симптомы. В этом случае человеку проще это сделать, так как такие симптомы часто сопровождаются болью (телесной либо душевной), и такому человеку легко посочувствовать, посопереживать. Сложнее обстоит дело с поведенческими симптомами – отреагированием, девиантным, делинквентным поведением. Именно в таких ситуациях бывает сложно удерживать психотерапевтическую позицию и «смотреть за симптом», не перейти в оценивающую, осуждающую, педагогическую позицию.

Какими ресурсами должен обладать психотерапевт, чтобы оставаться в профессиональной позиции?

Здесь самым важным является понимание – понимание терапевтом как сути терапевтического процесса, так и сути тех процессов, которые происходят с личностью клиента в терапии. Точно так же психологически, а не физически взрослые родители могут оставаться во взрослой позиции по отношению к ребенку, не опускаясь до уровня отреагирования, когда он выходит за рамки ожидаемого взрослыми поведения.

Взрослые умные родители понимают, что перед ними ребенок, что он другой – не взрослый, да к тому же у них тоже был такой детский опыт (кстати, сказанное не относится к родителям, которых в детстве самих не принимали и не понимали). Точно так же «бывшие алкоголики», ведущие групп анонимных алкоголиков, способны понять тех зависимых, которые решили избавиться от зависимости – им не надо читать в книгах о душевных переживаниях таких клиентов, они знают все это изнутри, по собственному опыту.

Сказанное вовсе не означает, что психотерапевт должен на собственном опыте пережить все те проблемы и травмы, с которыми придут к нему клиенты, чтобы научиться их понимать. Для этого терапевт в процессе обучения проходит обязательную личную терапию, повышающую его чувствительность к себе и, как следствие, к Другому.

От кого/чего защищается клиент в том случае, когда прибегает к симптоматическому способу реагирования?

Как правило, от близких ему людей, которые не смогли понять, принять, разделить, пожалеть. От боли, отчаяния, ярости, тоски, возникших в силу такой неспособности Другого быть рядом.

Пример: Клиентка рассказывает с большой злостью о ситуации в своей расширенной семье. Ее невестка, которая в настоящий момент находится в отпуске по уходу за ребенком, хочет уехать в другой город, где ей предложили хорошую работу. Клиентка негативно отзывается о решении своей невестки. Обвиняет и упрекает ее в том, что она совсем не думает о своей семье, маленьком ребенке, муже – поступает крайне эгоистично и необдуманно. Клиентка заявляет, что она этого не допустит. На терапевтическую интерпретацию о том, что она пытается вмешиваться в жизнь молодой семьи, у клиентки появляется еще больше возмущения и рационального объяснения, почему она так поступает. Данная терапевтическая реакция направлена непосредственно на демонстрируемый феномен. Результат – усиление защиты.

Терапевт говорит, что видит неравнодушное отношение клиентки к данному вопросу, что что-то очень сильно ее волнует, как будто за этим стоит что-то другое, что делает ее такой неравнодушной. Длинная пауза, в течение которой клиентка прекращает свои злобные речи и начинает плакать. После этого начинает говорить, что ей больно и страшно за маленького ребенка, рассказывает историю о том, как ее в возрасте от одного до четырех лет занятые учебой родители «сплавляли» в деревню к бабушке, с горечью и болью говорит о том, как мать посещала ее только на выходных. Эта терапевтическая реакция направлена «за» внешне проявляемый феномен, на то, что за ним стоит, то, что его подпитывает и дает ему энергию.

На кого и зачем симптом нападает?

Как правило, опять же чаще всего на близких ему людей. Чтобы привлечь внимание, получить заботу, либо дистанцироваться от них. И делает он это все от той же боли, отчаяния, ярости, тоски по людям, которые не замечают, игнорируют, обесценивают, удерживают.

Пример: Вспоминается эпизод из фильма Никиты Михалкова «12». Один из присяжных заседателей (актер Маковецкий), усомнившись в вине подсудимого, рассказывает свою жизненную историю. Он, младший научный сотрудник в одном научно-исследовательском институте, работающий за гроши, сделал открытие, за которое его в институте похвалили, дали премию – целых 50 рублей – и предложили заняться чем-то другим. Он принес домой результат своей четырехлетней работы – 50 рублей. Одна крупная западная фирма предложила ему за его открытие большие деньги, но он, будучи патриотом, отказался. Он ходил по разным инстанциям, все говорили «Да, это здорово!», но при этом отказывали. Он начал пить. Потерял работу, от него ушла жена… Далее его монолог: «…а мне ничего не было важно, только выпивка – с утра до ночи… Однажды я почувствовал, что я скоро умру. И вы знаете, я даже обрадовался этой мысли. Я хотел только одного – поскорее. Я стал искать смерти. Я дрался с милицией, приставал к соседям, меня били, резали, я ночевал в подворотнях, валялся в больницах. Меня избивали в кровь – ничего… Однажды я ехал в электричке безобразно пьяный, грязный, вонючий и приставал к пассажирам, орал, матерился… Я смотрел на себя со стороны и радовался своей мерзости! И мечтал только об одном, чтобы нашелся хотя бы один человек, который взял бы меня и вышвырнул из электрички на полном ходу, да так, чтобы мозги по рельсам вдребезги. А все сидели и молчали, молчали и отводили глаза. Кроме одной женщины, которая ехала с ребенком лет пяти. Я услышал, как девочка сказала: “Мама, дядя сумасшедший, я его боюсь”. А эта женщина ей ответила: “Нет, он не сумасшедший, ему просто очень плохо”.

Я продал свою технологию одной западной фирме, она работает сейчас в каждом втором мобильном телефоне, а я представитель этой компании. Эта женщина сейчас моя жена, девочка – дочь. Я должен был сдохнуть под забором, но я не сдох, потому что один человек, один, отнесся ко мне более внимательно, чем все остальные».

За каждым симптомом можно увидеть тень близкого человека, каждый симптом обозначает факт неудавшейся встречи, неудовлетворенной потребности. Симптом всегда является «пограничным» феноменом, он возникает на «границе отношений», маркирует напряжение контакта с другим. Нельзя не согласиться с Гарри Салливаном, который утверждал, что вся психопатология интерперсональна. И психотерапия, следовательно, интерперсональна и в своих целях, и в своих средствах.

Когда мы предпринимаем работу по раскрытию сути симптома, необходимо в первую очередь актуализировать его влияние на окружающих: Как он ощущается? К кому он обращен? Как он затрагивает Другого? Что он хочет «сказать» Другому? Как он мобилизует ответные действия?

Психотерапевт – одна из немногих профессий, которая предполагает возможность посмотреть на клиента по-иному.

Что мы можем увидеть, заглянув за симптом?

Чувство, которое сложно осознать, принять, пережить в данный момент.

Потребность – неосознаваемую, непринимаемую, отвергаемую.

За апатией может скрываться подавленный интерес, за депрессией – ярость, за яростью – любовь, за тревогой – страх, за высокомерием – страх или желание близости.

За внешне демонстрируемыми симптомами, проявлениями, поведением, чертами психотерапевт, как это ни пафосно звучит, пытается рассмотреть душу человека, ее чаяния, переживания, разочарования, ожидания, надежды… Душу, обращенную к Другому, жаждущую понимания, сочувствия, любви.

Подходы к интерпретации психосоматических симптомов

Психотерапевт – одна из немногих профессий,
которая предполагает возможность
посмотреть на клиента по-иному

Официально научный термин психосоматика возник и закрепился в медицине. Ввел его немецкий врач Иоган Хайрот в 1818 г. с целью подчеркнуть значение психологических переживаний при возникновении некоторых соматических болезней, таких как расстройство сна, туберкулез, рак и др. В настоящее время психосоматика не является чисто медицинским научным направлением, так как ее исследуют физиологи, психологи, психотерапевты, социальные работники и др.

К сожалению, до сих пор не существует единого подхода к пониманию сути психосоматики, есть различные теории, которые описывают те или иные процессы в организме. Термин психосоматика тоже трактуется по-разному.

Психосоматика (от греч. psyche – душа и soma – тело) – направление медицинской психологии, занимающееся изучением влияния психологических факторов на возникновение ряда соматических заболеваний (бронхиальной астмы, гипертонической болезни, стенокардии, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и пр.).

Иногда под термином психосоматика подразумевают ряд феноменов, связанных с взаимовлиянием психического и телесного, в том числе целый ряд патологических нарушений. В этом случае термин психосоматика выступает синонимом нарушений физиологических функций психогенной этиологии.

В литературе очень часто помимо термина психосоматика встречается термин психосоматические расстройства.

Психосоматические расстройства (нарушения физиологических функций психогенной этиологии) – различные соматические симптомы или типы физиологического нарушения функции, вызванные психическими изменениями без повреждения тканей и обычно опосредованные через вегетативную нервную систему.

Также под психосоматикой понимают направление медицины, ставящее своей целью лечение психосоматических нарушений (психосоматическая медицина).

Психосоматическая медицина – метод лечения и наука о взаимоотношениях психических и соматических процессов, которые тесно связывают человека с окружающей средой.

Исходя из данных определений, можно сделать вывод, что термин психосоматика подразумевает научное направление на стыке нескольких наук, где устанавливаются взаимоотношения между психикой и телесными функциями, исследуется процесс влияния психологических переживаний на функции организма, и то, как переживания могут вызывать те или иные ощущения и/или болезни.

Здесь мы специально ввели термин ощущения, так как предполагаем, что у человека могут быть различные неприятные и даже болевые ощущения без реальной опоры на физиологические или функциональные нарушения. Но они могут опираться на мышечные напряжения или на другие естественные ощущения, которые могут приводить при длительной фиксации во времени к явным органическим изменениям. Так, человек может внушить себе какой-нибудь симптом (при симуляции или страхе), который со временем может перерасти в настоящий, например, при самонаказании. Часто бывает, что вначале появляются именно неприятные ощущения, но изменений еще нет (проявление симптомов с истерической природой), которые при определенных условиях могут перерасти в истинные симптомы. Мышечные блоки также необходимо рассматривать как психосоматику. И именно ощущения говорят нам о том, что с телом что-то не так.

Различные теоретические подходы в исследовании причин психосоматики

Природа психосоматических проявлений разнообразна и часто затрагивает сразу несколько сторон жизни человека, например, отношения в семье, травматические события, воспоминания и др. Поэтому нельзя однозначно подходить к интерпретации симптома, лучше рассматривать его с различных сторон, давая возможность клиенту увидеть многоплановость его проблемы.

Рассмотрим различные интерпретации психосоматических симптомов.

1. Симптом как следствие невыраженных чувств.

В гештальттерапии есть теория, которая предполагает наличие симптома как блокирование выражения чувств вовне (ретрофлексия): то, что не сделано словами, делается телом.

Данная теория опирается на конверсионную модель З. Фрейда (психоанализ), где вытесненные из сознания социально неприемлемые инстинкты (агрессивные, сексуальные) прорываются, принимая ту или иную символическую форму. Например, ухудшение зрения можно рассматривать как нежелание кого-то или что-то видеть.

2. Симптом как следствие внутренних конфликтов.

Внутренние конфликты вызывают напряжение, которое может выражаться в виде различных психосоматических симптомов.

3. Симптом как следствие различного рода внушений.

Это может быть случайным внушением со стороны (например, внушение при гадании); это может быть некоторой «традицией» в семье (семейные мифы) делать одно и то же внушение из поколения в поколение (например: «В нашей семье все женщины по материнской линии носят очки, это генетическое» и др.). К внушениям также можно отнести и негативные самовнушения (зароки и обеты), например, при самонаказании «Чтоб у меня…».

4. Симптом как средство коммуникации.

Непрямые коммуникации через симптом, особенно в семейной системной и функциональной психотерапии, изучены хорошо: симптомом можно манипулировать, снимать с себя ответственность и др. Симптом может выступать символически как особенный «член» семьи; он для чего-то нужен в подобных отношениях.

5. Симптом как следствие и наличие вторичных выгод.

Вторичные выгоды – это когда симптом становится выгодным, полезным для чего-то; когда различные потребности реализуются, часто неосознанно, с помощью конкретного симптома, например, болеть, чтобы получать ласку и заботу; можно не ездить на дачу при наличии аллергии или не делать ремонт в доме.

Вторичная выгода может быть первичной (выгода образует симптом: не хочет делать ремонт в квартире и «придумывает» аллергию), а может быть и вторичной (вначале был симптом, потом человек понял, как его можно использовать).

6. Симптом как следствие идентификации или подражания.

Подражание рассматривается как желание быть похожим на значимого человека, у которого был симптом. Например, папа носит очки, и ребенок, подражая, делает все, чтобы носить очки: примеривает их в игре, изображая папу: щурится, как папа; присваивает себе убеждения папы насчет зрения и др.

7. Симптом как следствие психотравмы.

После психотравмы могут образовываться различные симптомы, причем многие из них могут проявиться довольно поздно, например через 3, 6, 9 и даже 12 месяцев. В таких случаях клиент не всегда может провести параллель между причиной и симптомом из-за большого разрыва во времени. Одной из главных причин посттравматических симптомов выступают сильные неотреагированные чувства, фиксация на травматической ситуации и др.

8. Симптом как следствие усталости, перегрузки или длительного стресса.

Различные симптомы могут развиваться на фоне эмоциональных или физических перегрузок или при длительном затяжном стрессе. Симптом иногда может прямо или косвенно «говорить»: отдохни, расслабься или др. Мы знаем, что при синдроме «эмоционального сгорания» появляются различные симптомы, такие как усталость, напряжение, головная боль и др.

В психоанализе есть простое разделение симптомов на две категории:

• симптомы с истерической природой проявления;

• истинно соматические симптомы.

Считается, что если симптом оказался с истерической природой проявления (демонстративный, коммуникативный и др.), то одного осознания его причин и эмоционального отреагирования может быть достаточно для того, чтобы он исчез сразу или в течение короткого срока. Но если симптом оказался из категории истинно соматического симптома, то понадобятся месяцы (в среднем – до 4 месяцев), чтобы его убрать, при этом обязательно используются различные физиологические процедуры и фарматерапия. В этих случаях рекомендуется обязательное сотрудничество с лечащим врачом пациента; работа проводится на двух уровнях сразу: соматическом и психологическом.

Нужно помнить, что не только психические процессы влияют на телесные проявления (психосоматические нарушения), но и телесные проявления влияют на психическую деятельность (соматопсихические нарушения). Например, большинство хронических соматических заболеваний сопровождается психическими симптомами вследствие прямого повреждающего действия биологического патологического процесса на функционирование головного мозга (например, нервозность, возбудимость при гипертиреозе, депрессия, тревога, изменения личности при опухолях головного мозга и др.) либо вследствие психологического реагирования на сам факт заболевания.

Стратегии работы с психосоматическим симптомом

При психологической коррекции и лечении психосоматических расстройств или при психологическом сопровождении различных соматических заболеваний используются различные стратегии, которые подбираются в зависимости от типа личности клиента и от ведущего психотерапевтического направления, которые использует психолог или психотерапевт.

Рассмотрим несколько стратегий работы с психосоматикой:

Стратегия А. Опора на невыраженную потребность (гештальттерапия)

1. Идентификация ощущения.

2. Связь ощущения с эмоциональным переживанием.

3. Определение невыраженной потребности.

4. Поиск объекта, на которого направлены чувства и потребности.

5. Выражение чувств (эмоциональное отреагирование).

6. Ассимиляция полученного опыта.

Стратегия Б. Связь симптома с важными событиями жизни (НЛП)

1. Описание симптома.

2. Когда симптом впервые проявился?

3. Какие события предшествовали появлению симптома?

4. Описание событий.

5. Контакт с чувствами, которые переживались в тех событиях.

6. Проведение различных техник, направленных на отреагирование и изменение восприятия прошедших событий.

7. Обратная связь:

• Изменился ли симптом?

• Изменилось ли восприятие прошлых событий?

• Какое понимание клиентом причинно-следственных связей?

• Объяснение психологом возможных причин симптомов (если в этом есть необходимость) и внушение на выздоровление.

Стратегия В. Утилизация образа симптома (НЛП и эриксоновский гипноз)

1. Описание симптома.

2. Визуализация симптома.

3. Утилизация и/или изменение параметров визуализации по всем репрезентативным системам в сторону здорового образа.

4. Установка на оздоровление.

5. Проверка экологии: изменилась ли визуализация симптома и ощущения?

6. Фиксация позитивного результата.

Стратегия Г. Работа с символами и временной прогрессией (НЛП, эриксоновский гипноз и арт-терапия)

1. Описание симптома.

2. Визуализация симптома или изображение его образа (или символа) на бумаге.

3. Выражение чувств по поводу образа симптома.

4. Описание результата: «Что в итоге я хочу?»

5. Визуализация результата во всех модальностях (визуальной, аудиальной и кинестетической) или изображение его образа на бумаге.

6. Выражение чувств по поводу образа результата.

7. Описание промежуточной стадии между симптомом и результатом – процесса выздоровления, или вначале его изображение, а описание – потом.

8. Визуализация промежуточной стадии или изображение ее образа на бумаге.

9. Выражение чувств по поводу промежуточного образа.

10. Соединение всех трех образов в последовательную стратегию: представить их подряд один за другим или разложить все три рисунка в цепочку перед собой.

11. Выражение чувств по поводу общей стратегии.

12. Внушение, что теперь так и будет, – движение к позитиву.

13. Общая обратная связь.

Полезно осознавать функцию и символику симптома, его причину или причины и знать конкретно, что делать дальше. Если симптом существовал долго, то не нужно спешить избавлять человека от него сразу – симптом необходимо уважать, т. к. это некоторая деятельность, пусть и неосознанная, которая, возможно, нужна была человеку. Если симптомы выступали защитными механизмами, то вначале необходимо человека научить более гибко справляться со своими жизненными ситуациями, а уже потом убирать симптомы, если они не исчезнут сами собой.

Проблемно-ориентированные направления в психотерапии будут работать в «точке трудности», т. е. обязательно будут искать причину симптома и предлагать встречаться с вытесненными переживаниями, помогая преодолевать их. Ресурсно-ориентированные направления, наоборот, в основном будут работать на достижение позитивного результата (выздоровление и поддержание здоровья) и, возможно, не будут сильно разбираться в причинах заболевания, т. к. все силы будут направлены на повышение мотивации клиента на выздоровление.

Психологу всегда необходимо помнить, что физические симптомы являются лишь отправной точкой для исследования и коррекции ментальной (эмоциональной, когнитивной, поведенческой и др.) деятельности человека. Наш предмет – внутренний мир человека, его убеждения, переживания и опыт. Когда меняется ментальность человека, тогда меняется и его физическое состояние. Любой орган прямо или косвенно управляется нашим мозгом, а деятельность мозга, в свою очередь, помимо физиологических процессов, очень сильно зависит от эмоций и настроя человека. Создавая гармонию в душе, мы создаем все предпосылки для гармонизации всех телесных проявлений.

Психосоматический симптом в фокусе гештальттерапии

Симптом – это не патология психики,
а патология контакта

Гештальтподход – одно из направлений в психотерапии, где тело клиента, его телесность попадают в зону самого пристального внимания психотерапевта. И это неудивительно, т. к. одним из основных принципов гештальттерапии является принцип холизма, или целостности, согласно которому организм (т. е. человек) представляет собой единую, взаимосвязанную и взаимодетерминируемую целостность. Это, на наш взгляд, выгодно отличает гештальтподход как от направлений, игнорирующих телесную сущность человека (классический психоанализ), так и от направлений, делающих телесность своим основным терапевтическим объектом внимания (телесно-ориентированная терапия).

Для гештальттерапевта тело является как источником информации о состоянии клиента, так и объектом психотерапевтических воздействий. Это становится особенно актуальным в контексте психосоматических проблем клиента, в которых тело берет на себя функцию выражения внутренних противоречий человека.

Работая с телесным симптомом, гештальттерапевт придерживается следующих идей: холизма, феноменологии, эксперимента.

Идея холизма – идея о целостности и взаимообусловленности:

а) психического и соматического;

б) организма и среды.

Идеи холизма не новы в психотерапии. Уже у древнегреческих философов они звучат достаточно отчетливо. Сократ и Платон утверждали, что нет телесной болезни отдельно от души.

Этих идей придерживаются и современные исследователи психосоматики, опирающиеся на целостное представление о человеке (Ф. Александер, К. Теппервайн, К. Саймонтон, Г. Аммон). В обобщенной форме эти идеи выглядят следующим образом.

Болезнь и страдание – последствия неправильного мышления. Тело само по себе заболеть не может – оно лишь экран, проекция сознания. Поэтому нет смысла латать экран. Истинная причина болезни и страдания – это всегда мысль, мысль ложная. Болезнь – это лишь выражение, форма проблемы. Это только возможность, которой пользуется жизнь, чтобы сказать нам, что где-то неладно, что мы не те, кто мы есть на самом деле…

Отец психосоматической медицины Ф. Александер предложил формулу, отражающую суть целостного подхода к возникновению болезни:

Б (болезнь) = F (функция) от {а, b, с, d, е, g, h, i, j}

а – наследственная предрасположенность;

b – родовые травмы;

с – органические заболевания раннего возраста, вызывающие повышенную чувствительность определенных органов;

d – особенности воспитания в раннем возрасте (особенности отнятия от груди, приучения к туалету, укладывания спать и т. д.);

е – переживание телесно травмирующего опыта в детстве и младенчестве;

g – переживание эмоционально травмирующего опыта в детстве и младенчестве;

h – эмоциональный климат в семье и характерные личностные особенности родителей и сиблингов;

i – недавние телесные повреждения;

j – недавние эмоциональные переживания, связанные с интимными, личными и профессиональными отношениями.

Вышеперечисленные факторы в различной степени имеют значение для этиологии любых заболеваний. Ко всем тем факторам, которым медицина уже давно уделяла внимание, психоаналитический подход добавил факторы d, g, h, j. Лишь учет и анализ всех этих факторов и их взаимодействия может дать полную этиологическую картину заболевания.

Идея феноменологии – идея обращения к миру внутренних феноменов клиента, его субъективных переживаний по поводу своих проблем и затруднений, позволяющая смотреть на них глазами клиента, обращаться к так называемой внутренней, субъективной картине болезни. Суть феноменологии в том, чтобы обнаружить смыслы телесных посланий клиента, а не заниматься их интерпретацией. Гештальттерапевт в процессе психотерапии пытается совместно с клиентом обнаружить индивидуальный смысл симптома или болезни, исследуя личную историю клиента, а не приписывать симптомам общечеловеческую символику.

Идея эксперимента – идея активного исследования и преобразования сложившихся способов взаимодействия клиента со средой с целью получения нового уникального опыта. Симптом в гештальттерапии – это не патология психики, а патология контакта. Симптом – это не некоторое инородное личностное образование, от которого нужно избавиться, – это способ саморегуляции.

Способ саморегуляции невозможно «вылечить», можно лишь помочь клиенту найти другой способ саморегуляции, позволяющий полнее удовлетворить его потребности и интересы.

Лишь экспериментируя с реальностью, можно получить новый опыт, который может изменить симптоматическую ситуацию клиента.

В работе с психосоматическим симптомом гештальттерапевт опирается на следующие аксиомы.

• Тело – это зеркало переживаний.

Телесные проявления – важный признак, сигнализирующий о содержании неосознаваемых клиентом душевных проблем, они являются своеобразным проводником в его бессознательное, как правило, более информативным и достоверным, чем вербальное предъявление клиентом проблемы. Профессиональный гештальттерапевт обращает внимание на телесные сигналы клиента, выводя их на границу контакта и делая предметом осознавания и обсуждения. Чаще всего в зону внимания терапевта попадает поза, осанка, телесные напряжения, зажимы, дыхание, а также несовпадение вербальных и телесных посланий. Таким образом, тело клиента выступает для терапевта важнейшим источником его душевных конфликтов и проблем.

• Тело связано с чувствами.

Любое чувство, как известно, сопровождается телесными реакциями (гнев, грусть, обида, стыд, отвращение, радость и др.). Вспомните хотя бы «смайлики» на мобильных телефонах. Любая эмоция проявляется телесно. Сама этимология слова эмоция говорит об этом: эмоция – от э (из) и movere (движение) – двигаться наружу. Только в движении посредством тела чувство обретает свой смысл и выражение. Здесь тело может быть для терапевта неоценимым источником информации, позволяющим распознавать эмоциональные проявления.

Если же выражение какого-либо чувства становится невозможным, то мышцы блокируют его, напрягаясь, останавливая, подавляя чувство. При этом мы имеем дело с двумя телесными способами остановки эмоций: соматизацией и морфологизацией. В случае соматизации в качестве мишени выражения душевных проблем избирается какой-либо соматический орган или система, в случае же морфологизации психологические проблемы фиксируются на мышечном уровне, проявляясь в мышечных зажимах.

• У тела есть свой язык.

И это язык психосоматических симптомов и заболеваний (аллергия, крапивница, экзема, бронхиальная астма, полиартрит, нейродермит и др.). Иногда ситуация не ограничивается лишь психосоматическим симптомом или заболеванием, а затрагивает структуру личности человека, его характер. В этом случае мы имеем дело с психосоматической организацией личности. Чаще всего такая личностная организация проявляется в истерической либо ипохондрической структуре личности. В современных классификациях психических расстройств (в частности МКБ‑10) даже выделили отдельную рубрику и название для такой структуры личности – соматоформные расстройства.

• У тела есть история.

Телесность человека является продуктом его развития. У тела есть память и своя история. История тела – это прежде всего семейная история человека. Отношение взрослого человека к телу – это проекция отношений матери к ребенку. У шизоида тело представляется как пугающее, чужое, неконтролируемое, у невротика – тревожное, ненадежное, у нарцисса – инструментальное, оценочное. В процессе взаимоотношений ребенка со значимыми другими у него формируется так называемая адаптированная телесная структура. Эмоциональные конфликты, наиболее устойчивые и значимые для человека, становятся структурно очевидными в теле. Телесная структура со временем становится устойчивой и является итогом адаптации человека к условиям его жизни.

Первоначально в жизненной истории человека все симптомы возникали как результат творческого приспособления. Однако социальная ситуация развития человека меняется, а его способы (симптоматические) реагирования остаются, как правило, прежними, автоматическими, стереотипными, что приводит к формированию адаптированной телесной структуры. Адаптированная телесная структура характеризуется определенной осанкой, позами, напряжением, которые:

• последовательно и продолжительно использовались длительное время;

• вмерзли в мускулатуру;

• являются автоматическими и непроизвольными;

• с трудом изменяются.

Задача психотерапии – изменить застывшие автоматические телесные структуры и сделать их активными процессами организма. То, что изначально было процессом, а затем стало структурой в результате психотерапии, должно опять стать процессом (процесс – структура – процесс).

Этапы и механизмы развития мышечного зажима

• Все чувства-переживания выводятся на мышечную систему. Все чувства-переживания в идеале должны проявиться (отреагироваться). Наши предки на все раздражители реагировали действием: появилась добыча – догоняй, напал враг – защищайся, грозит опасность – убегай. В такой ситуации нет оснований для возникновения мышечных зажимов и впоследствии – психосоматических симптомов.

• Культура отчуждает тело и эмоции. Культура накладывает запрет на многие эмоции: гнев, злость, ярость, любовь, нежность, радость. (Хочется ударить – нельзя, сдержался – мышцы сжались.) Кроме того, существует семейная культура обхождения с чувствами, также не лишенная ограничений в этой области. Причем это относится не только к «негативным» чувствам, проявлять нежность в некоторых семьях гораздо сложнее, чем агрессию.

• В результате таких запретов и ограничений чувства удерживаются, а их энергия (чувства, как известно, энергетически заряжены) не отреагируется вовне, разрядки внутреннего напряжения не происходит, и в итоге возникает стойкий мышечный зажим определенной группы мышц, который вскоре человеком перестает ощущаться, осознаваться, переходит в ситуацию хронического напряжения и приводит к возникновению психосоматического симптома.

Таким образом, в случае психосоматических симптомов мы имеем дело с остановленными, неотреагированными эмоциями, энергия которых ретрофлексируется (разворачивается на тело) и проецируется на какой-либо орган.

Психосоматические клиенты «выбирают» для коммуникации с миром не вербальный язык, а язык тела. Для психосоматически организованной личности характерны безэмоциональные способы реагирования как в отношении себя, так и в отношении других. В этом случае сильные и ярко выраженные страдания выпадают на долю тела. В психологии даже закрепился особый термин для феномена отсутствия чувств – алекситимия. Некоторые люди не имеют слов, чтобы описать свои эмоциональные состояния, потому что не осознают их или не способны дифференцировать эмоции. Они не могут отличить тревогу от депрессии, возбуждение от усталости или даже гнев от голода.

Алекситимия зачастую выступает как защитный механизм от невыразимой боли и страхов психотической природы, таких как опасность утраты своей идентичности, страх сойти с ума. В некоторых случаях физические заболевания могут рассматриваться как возможность для человека ощутить, пережить границы своего тела и как подтверждение того, что тело является живым. Через физическое страдание Я укрепляется в противодействии ощущению психологической смерти (Г. Аммон).

Все психологические (и психосоматические) симптомы могут быть поняты как инфантильные попытки справиться с удержанной эмоциональной болью.

Таким образом, тело парадоксальным образом служит как для проявления эмоций, так и для их маскировки.

Психотерапия

Поскольку симптом с точки зрения гештальтподхода – это сплав интроекции, ретрофлексии и соматической проекции, то работа с ним состоит в выводе его на границу контакта с последующей проработкой механизмов прерывания контакта.

Задачей психотерапии в этом случае будет создание возможности для разворачивания ретрофлексии и доведение действия до завершения, хотя бы символически. Здесь мы можем выделит следующие фазы работы.

1. Осознание ощущений (Что это за ощущение, где оно локализовано? Например, задержка дыхания…).

2. Осознание сдерживаемого чувства (Какое чувство содержит данное ощущение? Например: «Задерживая дыхание, я испытываю страх…»).

3. Осознание адресата чувства (К кому направлено это чувство? Например: «Это мое чувство к…», «Я испытываю его, когда…»).

4. Осознание интроекта, запрета (Как именно клиент останавливает себя? Что нарушает спонтанность, насколько осознаваем запрет? Например: «Что произойдет, если ты выразишь это?»).

5. Отреагирование (Первоначально хотя бы мысленное. «Что хотел бы сделать, сказать?»).

6. Осознание себя с этим чувством («Что с тобой произошло, когда ты это произнес?», «Как тебе с этим?»).

Рабочая схема в гештальтподходе («ощущение – чувство – объект чувства – отреагирование») объясняет существуемое в современной медицинской систематике деление всех психогенных расстройств на психосоматические и невротические. Именно в первом случае можно говорить о психосоматической симптоматике, где в качестве мишеней выступают проблемы на телесном уровне. Во втором же случае мы имеем дело с симптоматикой невротического уровня, в большей степени затрагивающей вегетативную и психическую сферу. В частности, для расстройств психосоматического уровня типичным будет прерывание в первом и втором звене рассматриваемой цепочки («ощущение – чувство»). И здесь становится понятным, почему такой феномен, как алекситимия, характерен именно для психосоматических расстройств, но не невротических.

Алекситимия проявляется в неспособности больного находить слова для выражения чувств. И здесь дело не в малом словарном запасе, а именно в слабой дифференцированности эмоций (концепция диференциации Боуэна), что, собственно, и приводит к такого рода нечувствительности. И если для соматоформных расстройств еще возможна чувствительность к ощущениям и в некоторых случаях даже гиперчувствительность к ним (например, для ипохондрического расстройства), то для собственно расстройств психосоматического круга уже характерна недоступность и для этого.

В медицине, да и в жизни, достаточно типичны примеры такой нечувствительности к телесным сигналам, когда у больного до момента попадания в больницу с серьезной проблемой (например, инфаркт или прободная язва) отсутствовали жалобы на свое здоровье. Что касается круга невротических расстройств, то для них не характерна алекситимия. В данном случае сбой происходит на участке «объект чувства – отреагирование». Здесь сложности у клиента возникают не в отсутствии чувств, а в невозможности обнаружить вектор их направленности и адресно их отреагировать.

Алгоритм работы с психосоматическим симптомом

Учитывая вышесказанное о психосоматическом симптоме, можно представить следующий алгоритм работы с ним.

1. Четкое обозначение симптома, чаще всего проявляющегося в жалобах на боли, дисфункции конкретных органов и систем.

2. Осознавание тождества личности и симптома (идея о целостности): «Симптом – это я…». Здесь происходит превращение частичной проекции в проекцию тотальную путем идентификации с симптомом. При этом происходит проявление и переживание клиентом проецируемых качеств, желаний, чувств.

3. Выведение симптома на границу контакта, текст от имени симптома: «Я головная боль…» (идея о феноменологии: «Расскажи, нарисуй, покажи свой симптом…»). Как только симптом выходит на границу контакта, он перестает быть статичным, начинает двигаться.

4. Обнаружение адресата симптома: «К кому он обращен?» (как правило, таковым является кто-то из значимых людей).

5. Анализ симптома как послания:

• Какие потребности и переживания «застыли» в этом симптоме?

• К кому обращены эти слова?

• Зачем этот симптом?

• От чего он удерживает, от каких действий, переживаний спасает?

Симптом в гештальттерапии рассматривается как способ саморегуляции, особая форма контакта. Чаще всего это непрямой, «рэкетный» способ удовлетворения потребности.

6. Поиски другого, прямого, более эффективного способа удовлетворения потребности (идея эксперимента).

7. Ассимиляция, проверка жизнью.

Проблема диагностики

Как определить, что перед нами клиент с психосоматическим симптомом, а не соматическим? Здесь необходимо разграничивать соматическую и психическую патологию. Что касается предположения проблемы соматического уровня, то лучше всего предложить клиенту пройти обследование в медицинском учреждении по профилю своих жалоб. Отсутствие органической патологии со стороны проблемного органа позволит исключить патологию соматического характера, хотя в целом ситуация первичного обращения к психологу, а не к медицинскому работнику представляется нам в настоящее время фантастической.

Прежде чем к вам дойдет психосоматический клиент (если вообще когда-нибудь дойдет), он обойдет большое количество врачей и медицинских заведений. И здесь, на наш взгляд, актуальна проблема низкой психологической культуры и, следовательно, большое поле деятельности для психологического просвещения.

Работа с психосоматическим симптомом в любом случае сводится к работе со всей личностью. Это проникновение в жизнь клиента с «черного хода», так как начинается такая работа первоначально «про симптом», а потом все равно приходится работать «про жизнь». А эта работа никогда не бывает быстрой.

Симптом как феномен психотерапии

Язык используется далеко
не во всех коммуникациях.
Дж. Макдугалл

Страдать легче, чем решать.
Б. Хеллингер

Довольно часто в качестве проблемы клиент «приносит» психотерапевту свой симптом. В целом это распространенная для психотерапии практика. Когда клиент сам приходит к психотерапевту или психологу с симптоматическим запросом, он уже, как правило, подозревает, что его симптом связан с его психологическими особенностями, и готов работать в психологической парадигме формирования симптома.

Симптом в системно-аналитическом подходе принято рассматривать в широком значении – как любой феномен, который доставляет самому клиенту или его близкому окружению неудобство, напряжение, боль. В этом случае под симптомом можно понимать не только симптомы соматические, психосоматические, психические, но также и симптомы поведенческие.

Психотерапевт в силу своей профессиональной компетенции имеет дело с психосоматическими, психическими и поведенческими симптомами. Соматические же симптомы – область профессиональной компетенции врача.

Соматические и психосоматические симптомы схожи по клинической картине, они проявляются жалобами клиента на боли в различных телесных органах и системах. Различие же их в том, что психосоматические симптомы психогенны по своей природе (психологически обусловлены), хоть и проявляются телесно. В связи с этим психосоматические симптомы попадают в поле профессионального интереса как психологов, так и медиков.

Психические симптомы чаще связаны с теми неудобствами, которые они причиняют, например, фобии, навязчивости, тревога, апатия, вина и др.

Поведенческие симптомы проявляются различными отклонениями в поведении клиента и в большей степени мешают не самому клиенту, а другим людям. По этой причине чаще всего к специалисту обращается не сам клиент, а его близкие с просьбой «сделать с ним что-нибудь…». Примеры такого рода симптомов – агрессия, гиперактивность, девиантность, деликвентность. Поведенческие симптомы в силу их антисоциальной направленности предъявляют большие требования к профессиональной и личностной позиции терапевта, «бросают вызов» его ресурсам понимания и принятия клиента.

Симптомы не всегда связаны с болевыми ощущениями. Иногда они даже приятны, например навязчивая мастурбация. Однако сознательное отношение к ним самого клиента и (или) его ближайшего окружения всегда негативно.

Симптом характеризуется следующим:

• сравнительно сильным влиянием на других;

• он непроизволен и не поддается контролю со стороны клиента;

• симптом закрепляется окружением, клиент приобретает благодаря симптому вторичную выгоду;

• симптоматическое поведение часто выгодно другим членам семьи.

Работая с симптомом, нужно помнить ряд правил.

Симптом является системным феноменом (об этом читайте в следующей главе).

Симптом выполняет защитную функцию.

Возникает закономерный вопрос: от чего симптом защищает, обороняет систему? В чем его позитивная функция?

Ответы на эти кажущиеся сложными вопросы легко обнаружить, предложив клиенту исследовать свой симптом, а именно, ответить на вопрос: какие плюсы я получаю от своего симптома? Удивительно, что почти всегда клиенты находят даже не один, а несколько плюсов. Чаще всего они следующие: возможность отдохнуть, получить внимание, заботу, любовь близких людей, избежать ответственности, что-то не решать, не делать что-то в своей жизни. Оказывается, что посредством симптома можно удовлетворить какую-то свою потребность, которую почему-то не удается удовлетворить в отношениях с близкими людьми напрямую. За симптомом всегда скрывается какая-то потребность. И хоть симптом, как уже утверждалось ранее, и является непрямым, окольным способом удовлетворения потребности, тем не менее симптоматический способ удовлетворения потребности часто является единственно возможным в сложившейся для человека ситуации.

Симптом – это фигура, растущая в поле отношений.

Симптом не возникает в «нечеловеческом» пространстве. Он всегда является «пограничным» феноменом. Симптом возникает на «границе отношений», маркирует напряжение контакта со значимым Другим. Нельзя не согласиться с Гарри Салливаном, который утверждал, что вся психопатология интерперсональна. И психотерапия симптома, следовательно, интерперсональна и в своих целях, и в своих средствах.

Когда мы предпринимаем работу по раскрытию сути симптома, необходимо в первую очередь актуализировать суть его влияния на окружающих людей: Как он ощущается? К кому обращен? Как он затрагивает Другого? Каково его послание, что он хочет «сказать» Другому? Как он мобилизует ответные действия? Как он структурирует поле значимых отношений?

За каждым симптомом стоит тень значимого человека.

Таким Другим для клиента является близкий ему человек. Именно к близким людям у нас больше всего потребностей и, соответственно, претензий в случае их фрустраций. Именно с близкими людьми у нас наибольший накал чувств. Посторонний, незначимый человек не вызывает эмоций, претензий, их сила возрастает по мере приближения к человеку. Именно к близкому человеку направлен симптом как способ обратить внимание на какую-то важную неудовлетворенную нужду в нем.

Симптом – это феномен неудавшейся встречи с Другим.

Наши потребности обращены в поле (среду) и большинство из них социальны. Следовательно, поле потребностей является часто полем отношений. Симптом маркирует фрустрированную потребность, которая, как уже отмечалось выше, направлена к значимому человеку. Посредством симптома можно удовлетворить какую-то свою потребность, которую почему-то не удается удовлетворить в отношениях с близкими людьми напрямую. Именно невозможность встречи с Другим, в которой возможно было бы удовлетворить важную для клиента потребность, приводит его к непрямому, симптоматическому способу ее удовлетворения.

Симптом – это не патология психики, а патология контакта.

Эта мысль ярче всего представлена в гештальттерапии, ориентированной не на структуру личности клиента, а на процесс его функционирования.

В гештальттерапии симптом – это не некое инородное образование, от которого нужно избавиться, – это единственно доступный на данном этапе жизни способ контакта со значимым для клиента человеком.

Всякий симптом исторически – это то, что некогда было творческим приспособлением, а затем превратилось в консервативное, ригидное. Это устаревшая, неадекватная на данный момент форма приспособления к действительности. Ситуация, спровоцировавшая симптом, давно уже поменялась, а застывшая форма реагирования осталась, воплотилась в симптом.

Симптом – это способ коммуникации.

«Для меня стало важным открытием, когда я обнаружила у своих пациентов бессознательную потребность сохранять их заболевания», – пишет Джойс Макдугалл в своей книге «Театры тела».

Вышеописанная функция удовлетворения важных межличностных потребностей через симптом была открыта еще Зигмундом Фрейдом и получила название вторичной выгоды от болезни. Человек прибегает к ней тогда, когда по каким-то причинам (стыд оказаться оцененным, страх быть отвергнутым, непонятым и т. д.) пытается сообщить что-либо другому человеку не словами, а посредством симптома или болезни.

Чтобы разобраться в проблеме вторичных выгод болезни, в терапии необходимо решить две основные задачи:

• определение потребностей, которые удовлетворяются благодаря симптоматическому способу;

• поиск путей удовлетворения этих потребностей иным образом (без участия симптома).

Часто симптом:

• «дает разрешение» клиенту уйти от неприятной ситуации или от решения сложной проблемы;

• предоставляет ему возможность получить заботу, любовь, внимание окружающих, не прося напрямую их об этом;

• «дарит» ему условия для того, чтобы переориентировать необходимую для разрешения проблемы психическую энергию или пересмотреть свое понимание ситуации;

• предоставляет клиенту стимул для переоценки себя как личности или изменения привычных стереотипов поведения;

• «убирает» необходимость соответствовать тем требованиям, которые предъявляют к клиенту окружающие и он сам.

Психологическое содержание симптома субъективно.

Попытки интерпретировать смысл симптома однозначно, поиски универсальных у всех людей значений и смыслов симптома являются по меньшей мере непрофессиональными. В симптоме всегда имеет место сочетание универсального и индивидуального. Любой симптом формируется в конкретном жизненном контексте, в определенной жизненной ситуации и требует своей оригинальной интерпретации, учитывающей этот контекст. Контекст появления и жизни симптома определяется ситуацией той системы, в которую включен клиент – носитель симптома. При этом симптом всегда выполняет функцию коммуникации, его значение и смысл всегда являются способом послания, адресованного системе. Например, хронический насморк у ребенка может быть средством привлечения внимания родителей, а у взрослого человека – способом увеличить дистанцию, очертить свои психологические границы.

Симптом – это текст, который невозможно произнести.

Симптом можно рассматривать как коммуникацию, когда один человек пытается сообщить что-либо другому не словами, а болезнью. Например, нет возможности отказаться от чего-либо (неприлично), но если заболел, то все поймут. Таким образом человек снимает с себя ответственность за то, что сообщает другому, и ему практически невозможно отказать.

Симптом – это фантом, за которым прячется некоторая реальность, и одновременно – часть этой реальности, ее маркер. Симптом – это послание, которое одновременно маскирует что-то другое, что в настоящий момент для человека невозможно осознать и пережить. Симптом чудесным образом организует поведение членов всей системы, по-новому ее структурирует.

Таким образом, симптом – это достаточно сильный способ манипулирования Другим, который, однако, в близких отношениях не приносит удовлетворения. Ведь никогда не узнаешь, на самом деле партнер остается с тобой или с симптомом, т. е. он любит тебя или остается с тобой из чувства вины, долга или страха? Кроме того, со временем окружающие привыкают к такому способу контакта и уже не удовлетворяют с готовностью таким образом организованную потребность либо «вычисляют» ее манипулятивную суть.

Симптом – это невербальное послание бессознательного сознанию.

Клиент всегда говорит на двух языках – вербальном и соматическом. Клиенты, прибегающие к симптоматическому способу контакта, избирают для общения невербальный, соматический способ коммуникации. Чаще всего этим способом контакта является язык тела. Такой способ является онтогенетически более ранним, детским. Он является ведущим в довербальный период развития ребенка. В случае определенных проблем в контакте между матерью и ребенком у последнего может сформироваться психосоматическая организация личности.

Общеизвестным феноменом психосоматически организованной личности, как уже писалось выше, является алекситимия как неспособность клиента посредством слов описать свое эмоциональное состояние. Те же клиенты, которые не являются психосоматически организованными, прибегая к симптоматическому способу решения конфликта, как правило, регрессируют на стадию довербального общения.

Симптом – это гонец с неприятной новостью. Убивая его, мы выбираем для себя путь избегания реальности.

Симптом – это всегда послание, это знак для окружающих и для самого клиента. То, что в нас рождается, – это наш ответ на воздействие внешнего мира, попытка восстановить баланс. Так как в каждом симптоме есть проблема и есть решение этой проблемы, то важно не игнорировать эти послания, а принять их и осознать их значение в контексте личной истории клиента.

Фрейд и Брейр обнаружили, что симптомы их пациентов теряли свою иррациональность и непонятность, когда удавалось связать их функцию с биографией и жизненной ситуацией клиента.

Симптом, как уже говорилось выше, выполняет важную защитную функцию. Клиент, прибегающий к симптоматическому способу функционирования, пусть не напрямую, но все же удовлетворяет какую-то значимую для себя потребность. Поэтому ни в коем случае нельзя просто избавляться от симптома, не осознав стоящую за ним фрустрированную потребность и не предложив клиенту в психотерапии другой способ удовлетворения этой потребности.

Терапия не освобождает больного (понимаемого просто как носитель симптома) от этого симптома путем ампутации посредством хирургического или фармакологического вмешательства врача. Терапия становится анализом переживаний и поведения клиента с целью помочь ему осознать неосознаваемые им конфликты и непроизвольные повторения поведения, определяющие его симптоматику.

Как пишет Г. Аммон, простое устранение симптомов ничего не может дать и не может из непрожитой жизни сделать прожитую.

Симптом не дает человеку жить, но позволяет выживать.

Симптом связан с неприятными, часто болезненными ощущениями, дискомфортом, напряжением, тревогой. Практически любой симптом спасает от острой тревоги, но взамен делает ее хронической. Симптом спасает от острой боли, делая ее терпимой, выносимой. Симптом лишает человека радости в жизни, делая жизнь наполненной страданием.

Симптом – это своеобразный способ жизнедеятельности, позволяющий человеку частично разрешать конфликт, не решая самой проблемы и ничего не меняя в своей жизни.

Симптом – это плата за возможность что-то не менять в своей жизни.

Используя симптоматический способ функционирования, клиент избегает важных переживаний в своей жизни, смещает свое сознание в область переживаний по поводу своего симптома. В этом случае вместо вопроса Кто Я? связанного для клиента с экзистенциальным страхом, выступает вопрос Что со мной? на который он постоянно ищет ответ. Как пишет Густав Аммон в своей книге «Психосоматическая терапия», вопрос о собственной идентичности подменяется клиентом вопросом о его симптоме.

Симптом как системный феномен

Система в целом не может быть понята путем изучения отдельных ее элементов…
части могут быть полностью поняты,
только когда ясен смысл целого.
Ф. Александер

Симптом не является изолированным феноменом, он часть системы «личность». Обобщая опыт практической работы и анализ теоретической информации по данной проблеме, предлагаем некоторые ключевые идеи для работы с симптомом как системным феноменом в виде следующих тезисов:

• Симптом является системным феноменом.

Симптом всегда необходимо рассматривать не как отдельный феномен, а как элемент системы. Когда на прием приходит вся семья, тогда данный тезис является само собой разумеющимся. Другое дело, когда мы работаем с отдельным клиентом. Тем не менее необходимо помнить, что клиент является частью некоторой системы, он, безусловно, включен в системные связи, и его проблему, предъявленную в виде симптома, необходимо рассматривать в более широком контексте. При этом, симптом как системный феномен может быть элементом: а) семейной системы, б) системы «личность», в) родовой системы (об этом в следующей теме).

Стремление рассматривать симптом как нечто автономное поддерживается «очевидным» представлением о том, что симптом – это однозначно плохо. Действительно, при поверхностном знакомстве с симптомом сложно увидеть в нем какой-либо позитив, симптом нередко связан со страданием, болью либо каким-то неудобством для человека. Довольно сложно бывает представить нужность симптома для этой системы. И неудивительно, что у психолога вслед за клиентом возникает соблазн побыстрее избавиться от него (в таком ключе работают не только отдельные психологи, но и даже целые терапевтические направления – нейролингвистическое программирование тому яркий пример). И это действительно можно достаточно быстро сделать. Правда, результат оказывается непродолжительным, неустойчивым, либо симптом мимикрирует, изменяет свою форму. Складывается впечатление, что у симптома есть и другие функции, необходимые системе, раз он так упорно держится.

Следовательно, симптом всегда необходимо рассматривать не как отдельный феномен, а как элемент более широкой системы. Симптом никогда не возникает автономно, он закономерно «вплетен» в ткань системы. Симптом оказывается нужен и важен системе в данный период ее существования. Посредством его она решает какую-то важную для себя функцию.

Система обладает витальной мудростью и «выбирает» наименее опасный для ее жизни на данном этапе функционирования симптом. Психотерапевтической ошибкой будет рассматривать симптом как отдельный, автономный феномен и пытаться от него избавиться, не осознав его значение для системы. В связи с этим симптом ни в коем случае не должен атаковаться психотерапевтом напрямую. Такое устранение симптома часто приводит к психотической дезинтеграции клиента, отнятие симптома лишает его жизненно важного защитного механизма.

• Симптом поддерживает гомеостаз в системе.

Существенными свойствами системы являются присущие ей тенденции к изменению и к стабильности. Эти тенденции в теории систем получили названия законов гомеостаза и развития. Закон гомеостаза говорит о том, что всякая система стремится к постоянству, стабильности. Применительно к семейной системе это означает, что семья в каждый момент своего существования старается поддерживать status quo и нарушение этого закона всегда болезненно для семьи. То же самое можно сказать и в отношении системы «организм». Одновременно любая система стремится к изменению, ей необходимо пройти полный цикл развития.

Закон гомеостаза обладает огромной силой, т. к. является условием сохранения системы. Система с идентифицированным пациентом является дисфункциональной, и в ней закон гомеостаза действует сильнее, чем закон развития. Как только система оказывается под угрозой нарушения стабильности, она (система) моментально организует себе симптом, который станет защищать эту стабильность. В случае семейной системы таким системным феноменом становится идентифицированный пациент – самый эмоционально зависимый и неустойчивый элемент системы, в случае системы «личность» (организм) – наиболее неустойчивый орган либо система. И в том и в другом случае система защищается, прибегая к наиболее слабому своему звену.

Наиболее очевидно данный тезис можно проиллюстрировать на примере семейной системы. В том случае, если симптом является частью семейной системы, мы имеем дело с симптоматическим поведением либо болезнью кого-то из членов семьи. Чаще всего, как уже отмечалось выше, это ребенок, т. к. он эмоционально зависим от взрослых.

Наивно было бы предполагать, что только идентифицированный пациент заинтересован в том, чтобы в системе ничего не менялось. В этом неосознанно заинтересованы все члены системы, хотя на сознательном уровне они всячески стремятся избавиться от проблемы – симптома либо симптоматического поведения. Проблемы детей всегда «работают» на семейный гомеостаз. В этом случае заказчиками на психотерапию выступают взрослые люди, чаще родители. Если же это уже «взрослый ребенок», то он может сам обращаться за психологической помощью. В том же случае, если симптом является частью системы «личность», запрос может предъявляться в виде конкретной жалобы на проблемный орган либо функцию организма.

• Симптом проявляет лояльность к системе.

Этот тезис необходимо дополнить: и система, в свою очередь, поддерживает симптом. Это один из самых интересных и сложных в плане психотерапии феноменов симптома, незнание которого часто приводит к терапевтической неудаче.

Как говорилось выше, психотерапевт может легко искуситься желанием избавить клиента от симптома. На первом этапе работы часто возникает соблазн присоединиться к демонстрируемому клиентом желанию избавиться от его симптома. Однако прямое обсуждение и толкование смысла и значения симптома неизбежно вызывает сопротивление у клиента. Обычно психотерапевтический контакт разворачивается по следующему алгоритму:

1. Идентифицированный пациент жалуется на свой симптом.

2. Анализируя причины возникновения симптома, психотерапевт неизбежно обнаруживает его системный характер и пытается показать клиенту механизм его возникновения.

3. В фокусе терапии появляются близкие клиенту люди, к которым у него есть, как правило, много непроговоренных, зачастую неосознанных чувств, часто претензий и упреков.

4. Психотерапевт пытается организовать процесс осознавания, переживания и отреагирования клиентом чувств, при этом психотерапевт присоединяется к клиенту – носителю семейного симптома, всячески поддерживая его в этом процессе, по сути, образуя с ним коалицию, сговор против системы. Однако, как отмечалось выше, симптом выполняет функцию поддержания стабильности системы, а клиент неосознанно лоялен к системе.

5. Психотерапия актуализирует у клиента выбор – собственное благополучие либо благополучие системы.

6. Из-за чувства лояльности к системе клиент отказывается от терапии, организуя это в виде сопротивления терапии, вплоть до ее обесценивания и ухода из нее.

Как мы видим, клиенту при такой психотерапевтической стратегии работы практически невозможно остаться в психотерапии. Прямые обсуждения смысла и значения симптома для системы вызывают у клиента сопротивление и стремление дискредитировать психотерапевта и психотерапию. Особенно, если учесть еще факт активного поддержания симптоматического поведения самой системой. Как только клиент в процессе психотерапии начнет демонстрировать факты выздоровления (а это неизбежно связано с усилением его автономии и дистанцирования от системы), система начнет активно возвращать клиента в его прежнее симптоматическое состояние.

Таким образом, если терапевт окажется в оппозиции у системы, то такая его стратегия неизбежно приведет к потере клиента. Из этого вытекает важный психотерапевтический принцип – ни в коем случае не вступать в оппозицию к системе. Психотерапевтический эффект достигается лишь в том случае, если психотерапевт присоединяется к системе, защищающей свой гомеостаз.

В терапии семейных систем для этого существуют специальные техники, в частности, одна из них – техника позитивной коннотации, разработанная миланской группой семейных психотерапевтов под руководством М. Сельвини Палаццоли (книга «Парадокс и контрпарадокс», написанная ей в соавторстве). Используя эту технику, психотерапевт противопоставляет парадоксу дисфункциональной системы: «Никто из нас не хочет жить так, как мы живем, но мы не можем ничего изменить» свой терапевтический контрпарадокс «Ни в коем случае ничего не меняйте, то, как вы живете, единственно возможный и правильный для вас вариант жизни». Подобную, несколько модифицированную, технику можно применять и в ситуации индивидуальной терапии, адресуя терапевтические контрпарадоксы клиенту – носителю симптома.

• Симптом может быть устранен только путем изменения системных правил.

Данный тезис вытекает из предыдущих рассуждений. Как было показано выше, клиент – носитель симптома находится в сильной зависимости от системы, частью которой он является, причем эта зависимость обоюдная. Система, в свою очередь, не в меньшей степени нуждается в клиенте и его симптоме. Психотерапевту, столкнувшись с такой ситуацией, бывает нелегко определить: у кого больше власти – у системы либо у клиента – идентифицированного пациента.

Однако при более глубоком анализе семейной системной ситуации становится понятно, что власть не принадлежит ни системе, ни клиенту, власть принадлежит сложившимся системным семейным правилам. Симптом как системный феномен соответствует правилам, специфичным для данной системы, которые, в свою очередь, являются результатом коммуникации, принятой в этой системе. Данный факт необходимо учитывать в работе с системным феноменом. Изменить симптоматическую ситуацию возможно, только изменив правила, принятые в этой системе, а, следовательно, изменив коммуникативные отношения между членами системы. Таким образом, в работе с симптомом терапевт неизбежно сталкивается с необходимостью включения его в более широкий контекст – контекст семейной системы.

Вышеописанные свойства симптома не исчерпывают всего многообразия данного феномена, однако даже их рассмотрение дает нам основание однозначно утверждать, что единственно эффективной психотерапевтической стратегией в работе с симптомом является признание его не как автономного психологического феномена, а как феномена, включенного в сложные системные связи. Признание этого факта позволяет психотерапевту избежать многих ошибок в работе с клиентами, предъявляющими в качестве терапевтического запроса симптом либо симптоматическое поведение.

Pulsuz fraqment bitdi.