Kitabı oxu: «Пространство психотерапии. Между терапевтом и клиентом»

Методы психотерапии

© Малейчук Г., 2021

© Оригиналмакет, оформление. Издательская группа «Альма Матер», 2023

© Издательство «Альма Матер», 2023

Введение

Терапия не гарантирует счастье.

Она дает свободу, делает сильнее и увереннее.

И она позволяет не пережидать, а проживать свою жизнь.

И. Ялом

Личностно ориентированная психотерапия – это воплощение в реальной практике достижений психологической науки. Предназначение психотерапии – оказать помощь человеку (клиенту) в сложных жизненных ситуациях, субъективно воспринимаемых им как психологическая проблема. Эта интенсивно развивающаяся область психологической помощи нуждается как в теоретическом и методическом обеспечении, так и в разработке научных основ доказательности ее эффективности.

Личностно ориентированная психотерапия, как никакая другая профессия, постоянно требует внимательного отношения к жизни вообще, но прежде всего к себе самому и к своей профессии. В фокус внимания ищущего психотерапевта попадают основные профессиональные составляющие: он сам как профессионал, его клиент, психотерапия как профессия, психотерапевтический процесс.

Вот лишь некоторые из вопросов, описывающих выделенные разделы.

Психотерапия как профессия.

Как работает психотерапия? В чем ее суть? Психотерапия – наука, ремесло, искусство? Отличие психотерапии от других форм психологической и непсихологической помощи? Каковы условия и критерии успешной психотерапии? Какова цена психотерапии?

Я как профессионал.

Кто такой психотерапевт? Какова специфика его картины мира? Каковы критерии профессионализма? В чем специфика профессионального восприятия психотерапевта? Каково соотношение профессионального и личного? Каковы границы власти в психотерапии? Как распределяется ответственность между терапевтом и клиентом? Какой я психотерапевт? Какие искушения-ловушки в профессии психотерапевта?

Клиент.

Кого можно считать клиентом? Какой он, современный клиент? Какова его картина мира? Что происходит с клиентом в психотерапии? Какова динамика его изменений и в чем ее проявления?

Психотерапевтический процесс.

Какова специфика психотерапевтического взаимодействия? Чем оно отличается от других форм человеческого взаимодействия? В чем суть контакта между терапевтом и клиентом? Что такое Встреча? Благодаря чему возможна Встреча в психотерапии? В чем отличие симптома и феномена? Как работать с симптомом в психотерапии?

На эти и другие вопросы можно найти ответы в этой книге, которая явилась результатом осмысления авторской психотерапевтической практики. Этот текст скорее повод к размышлениям. Эта книга – приглашение читателя в пространство психотерапии, пространство, которое создается совместно психотерапевтом и клиентом.

Кому и чем будет интересна эта книга?

Книга будет интересна следующим категориям читателей:

психотерапевтам: книга позволит еще раз встретиться с важными феноменами в своей работе с клиентами;

клиентам, интересующимся практической психологией и психотерапией: книга позволит увидеть психотерапевтический процесс изнутри, посмотреть на него глазами психотерапевта;

студентам: тем пытливым и вдумчивым молодым людям, которые стремятся к знаниям реальности труда психотерапевта и которым не безразличен мой опыт и мои переживания, изложенные на этих страницах.

Раздел 1
Психотерапия

1.1. Психотерапия как явление современной культуры

Каждому времени требуется

своя психотерапия.

Виктор Франкл

Согласно культурно-исторической теории развития человека психика является продуктом социальных отношений, свойственных определенному историческому этапу развития общества. Современный человек живет в век информационных технологий. Еще несколько лет назад человечеству не были известны вещи и понятия, составляющие сегодня необходимые атрибуты повседневной жизни, например всемирная информационная сеть, мобильная и цифровая связь. Благодаря информационным технологиям, достижениям научно-технического прогресса жизнь современного человека становится все более комфортной, он в меньшей степени, чем его предки, озабочен вопросами выживания, удовлетворения своих базовых витальных потребностей. Современный человек становится более свободным в вопросах добычи средств для существования, у него появляется множество возможностей для самореализации, и, как следствие этого, появляется неопределенность, тревога, рождающая множество психологических проблем.

В настоящее время, одной из наиболее распространенных среди психологических проблем, является проблема тревоги. По данным ВОЗ тревожные расстройства в 50 % случаев являются причиной обращения за психотерапевтической и психологической помощью. Тревога в отличие от страха является комплексным недифференцированным психофизиологическим состоянием и трудно поддается психологической коррекции.

Каковы социокультурные основания возникновения состояния тревоги? Тревога – это состояние внутреннего конфликта между одновременным присутствием возможностей и ограничений «получится или не получится?», «смогу ли я что-то изменить?», «нужно что-то делать?». Например, когда человек находится в юном возрасте, он желает получить хорошее образование, зарабатывать деньги, создать счастливую семью. По мере взросления он сталкивается с определенными социальными ограничениями: сложно поступить в престижный вуз, чтобы получить хорошую профессию (необходимо выдержать конкурс), найти высокооплачиваемую работу (количество мест ограничено), достойного спутника жизни. И все эти ограничения неизбежно приводят человека к состоянию тревоги: «Смогу ли я? Получится ли у меня?»

Не менее значимой, наравне с проблемой тревоги, является проблема тотального одиночества. В век информационных технологий социальные контакты приобретают краткосрочный характер. В поисках высокооплачиваемой работы люди нередко переезжают из города в город, стремятся попасть с периферии в столицу, эмоциональные связи с родственниками вследствие расстояний и занятости нарушаются, новые дружеские отношения с возрастом возникают все реже. На смену межличностным контактам приходят контакты посредством компьютера, Интернета. Сегодня, чтобы общаться с друзьями, можно не выходить за пределы квартиры, достаточно иметь компьютер и доступ в Интернет. Помимо позитивного эффекта – поддержания социальных отношений – общение посредством компьютера отчуждает людей друг от друга. Нарушению эмоциональных отношений способствует и жизнь в конкурентном обществе, ориентированном на достижения и успех.

Чем более высокий социальный статус занимает человек, тем более одиноким он становится, так как достижения неизбежно связаны с конкуренцией за те или иные ресурсы, нередко с конфликтами. Результатом достижений может выступать не только высокий социальный статус, но и сложности в построении эмоционально теплых отношений с другими людьми. Социально успешный человек на каком-то этапе жизни может оказаться в обществе точно таких же, как он, людей либо в обществе тех, кто ему тайно завидует и ненавидит. Социально и финансово успешные люди часто страдают от чувства тотального одиночества, и самая большая роскошь для них – это роскошь человеческого общения. На прием к психотерапевту такие люди приходят для того, чтобы доверить другому человеку свои сокровенные мысли и чувства. Если раньше психоаналитики говорили о невротической личности нашего времени (Э. Фромм, К. Хорни), то теперь скорее уместно говорить о нарциссической личности нашего времени (О. Кернберг, Х. Кохут), страдающей от тотального одиночества и сталкивающейся со сложностями в построении эмоциональных отношений.

В информационном обществе спутником современного человека становится депрессия – комплексное психофизиологическое состояние, характеризующееся снижением эмоционального фона, потерей способности переживать яркие эмоции, нарушением сна и в целом потерей жизненной энергии. Психологическая природа депрессии обусловлена множеством социально-психологических факторов: воспитанием в семье, умением справляться с агрессией в отношениях с окружающими, способностью проявлять негативные и позитивные эмоции. Обилие социальных эмоционально-уплощенных контактов в современном обществе приводит к тому, что человек вынужден игнорировать и подавлять эмоциональную сферу своей жизни. К примеру, на работе, чтобы не испортить отношения с начальством и коллегами, человек не проявляет своих истинных реакций, а надевает «социально приемлемую маску»; в семье, чтобы не обострять отношения, вынужден подавлять свои чувства. Такой стиль жизни приводит к общему недовольству собой и возникновению депрессии, которая нередко проявляется и в соматической форме: в виде нарушений сна, синдрома хронической усталости, лишнего веса и др.

Соматизация, наряду с депрессией, является одной из наиболее распространенных психологических проблем современности. В обществе гораздо более лояльно относятся к соматическим болезням, чем к психологическим проблемам, а тем более к психическим заболеваниям. Если человек болен соматическим заболеванием, то ему больше внимания уделяют его близкие и родные, которым, в свою очередь, сочувствуют их родственники, друзья, коллеги. В то же время, если человек госпитализирован в психиатрическую клинику, этот факт его родственники и близкие стараются тщательно скрывать, даже в общении между собой редко упоминают о случившемся. В результате множество психологических проблем с помощью механизма конверсии (открытого еще З. Фрейдом) преобразуется в соматические заболевания, где мишенью конфликта становится отдельный орган, и образуется соматоформное расстройство. Больной приходит на прием к врачу, который прописывает лекарственные препараты, однако лечение не дает желаемого эффекта.

Психологическая проблема современного человека, которая аккумулирует все вышеобозначенные проблемы, – это проблема «множественной идентичности». Нашим современникам сложно ответить на вопрос «Кто я?». Если 200–300 лет назад можно было однозначно сказать: «Я – воин», «Я – рыцарь», «Я – крестьянин», то сегодня, например, можно быть одновременно практическим психологом, преподавателем вуза, состоять в футбольном клубе, посещать церковь и т. д. Появилось множество возможностей для самоидентификации. В результате человек пытается найти ответ на вопросы: «Кто я?», «Где мое истинное Я?»

Данную проблему психотерапевты определяют как «кризис идентичности». Состояние «кризиса идентичности» проявляется в чувствах и мыслях человека, что жизнь проходит мимо, что он проживает не свою жизнь; как следствие, появляются и другие психологические проблемы – тревога, психосоматика, одиночество, зависимость.

Важно отметить, что кроме психотерапии существуют другие способы решения психологических проблем. Один из широко используемых способов – объединение в группы и сообщества, с помощью которых человек получает эмоциональную и социальную поддержку, избавляющую от тревоги и чувства одиночества. Наиболее часто объединяются в различные сообщества подростки – для них это еще и способ с помощью Другого обрести собственную идентичность.

Еще один способ совладания с психологическими проблемами – занятие различными религиозными практиками. Религия помогает обрести внутренний стержень, построить основания собственной идентичности. Погружение в религиозные практики освобождает человека от состояния тревоги, он признает волю Бога и становится «инструментом в руках Божьих». Данные переживания помогают человеку справиться со многими сложностями современной жизни: неопределенностью перед будущим, угрозой внезапной смерти в результате стихийного бедствия или теракта, поиском смысла жизни.

Существуют и деструктивные способы решения психологических проблем – различные формы аддикции, например алкоголизм и наркомания. В общественном сознании существует устойчивое ошибочное мнение, что алкоголизм, наркомания и различные формы аддиктивного поведения – это причина, а не следствие психологических проблем. На самом деле, если человек болен алкоголизмом или наркоманией, это говорит о том, что он испытывает психологические проблемы и является частью «больного» общества на микросоциальном (семья) и макросоциальном уровне. Например, в странах с развитой экономикой, где люди обеспечены необходимыми жизненными благами, достаточно высокий процент алкоголиков и наркоманов. Возможно, эта закономерность связана с тем, что у человека отсутствует необходимость бороться за существование, каждый день преодолевать трудности. В то же время в странах постсоветского пространства, где сложно самореализоваться, обеспечить достойный уровень жизни, процент людей, страдающих алкоголизмом и различными формами аддикции, также высок. В данном случае вещество выполняет роль своеобразной анестезии от реальности.

Следует отметить, что психотерапия не является панацеей для решения всех психологических проблем, и психотерапевт не является магом и чародеем, хотя определенный «магический» элемент в деятельности психотерапевта и практического психолога присутствует. Например, магия работает только тогда, когда ей веришь, то же самое можно сказать и про психотерапию. Когда человек приходит на прием, то психотерапевт, как правило, объясняет, что такое психотерапия, рассказывает о механизмах ее действия. Некоторые проблемы имеют психологическую природу; когда человек это признает, понимает, то у профессионала появляется возможность для дальнейшей работы. Психотерапия только тогда возможна, когда клиент начинает верить в психологическую картину мира, только тогда, когда у него появляется «психологическая культура», и тогда человек приходит на психотерапевтический сеанс. Либо он приходит, когда другие специалисты не могут ему помочь.

Психологическая наука и практика в отличие от медицинской существует немногим более 100 лет, а психологическая практика в нашей стране – не более трех десятков лет, поэтому образ практического психолога и психотерапевта часто в массовом сознании отождествляется с образом врача, гадателя, экстрасенса. Поэтому и запросы к психологу соответствующие: чтобы он вылечил, избавил от боли, предсказал. Сложность заключается в том, что самому человеку сложно дифференцировать и сформулировать запрос на психологическую помощь. К примеру, если человек обращается к зубному врачу, зубная боль осязаема, и все, что может сделать человек, – это собрать всю свою волю и пойти к специалисту. А психологическая боль часто неосязаема, но последствия психологической боли трагические, так как тело и душа – неотделимы, и, соответственно, человек может страдать от соматических болезней вследствие психологической боли, например от рака, язвы и т. д.

Не каждый человек может стать клиентом психотерапевта. Для того чтобы это произошло, необходимо, во‑первых, обладать определенным уровнем психологической культуры, во‑вторых, поверить тому специалисту, к которому обращается клиент. Психотерапия является сферой социальных услуг, и люди обращаются за психологической помощью, как правило, по рекомендации. Для того чтобы психотерапия работала, важно, чтобы человек проникся доверием и уважением к профессионалу. И в-третьих, условие успешной психотерапии – это признание некоторого авторства тех психологических проблем, которые существуют у человека: «Это мои проблемы, и я вношу в них свой вклад». При соблюдении этих трех условий существует большая вероятность разрешения психологических проблем.

1.2. Психотерапия как профессия

Что такое психотерапия?

Два человека встречаются в одной комнате и разговаривают…

Это кажется настолько простым, что трудно поверить, насколько это сложно.

Уилфред Бион

Неоднозначный статус психотерапии, ее прикладной аспект часто порождают споры о принадлежности психотерапии: наука это или ремесло.

Сам по себе вопрос: «Психотерапия – это наука или ремесло?» – является дихотомичным, поляризующим сознание. Психотерапия одновременно и профессия (ремесло), и наука. Для кого-то это в большей степени первое, для кого-то – второе. Скорее для каждого человека, профессионально связанного с психотерапией, – это вопрос его профессиональной идентичности. Для ученого, разрабатывающего методологические основания психотерапии, – это наука, для практикующего психотерапевта – ремесло. При этом и для того и для другого это может быть искусством без потери своей профессиональной основы.

В. Е. Каган утверждает, что искусству психотерапии невозможно ни научить, ни научиться без овладения ею как ремеслом, и мерилом качества обучения и профессионализма психотерапевта должно быть овладение психотерапевтическим ремеслом не только не привязывающим к уровню просто ремесленничества, но и открывающим путь к искусству терапии. Искусство – это скорее профессиональное качество, мастерство, позволяющее профессионалу виртуозно и креативно заниматься своим ремеслом, профессией, наукой либо практической деятельностью. Не оспариваем же мы тот факт, что художник, пишущий картину (занимающийся искусством), выходит за границы себя как профессионала (ремесленника).

Представляется важным рассмотрение специфики профессиональной деятельности психотерапевта, специфики его профессиональной картины мира, позволяющей более или менее успешно (и искусно) заниматься этой деятельностью.

Особенности психотерапии как профессии

Уникальность психотерапии как профессии состоит в первую очередь в качестве встречной активности ее объекта – клиента, что придает ему статус субъекта. Клиент, как субъект психотерапевтического взаимодействия, не просто подвергается профессиональному воздействию, но и сам активно участвует в этом процессе, причем его участие не просто некая ненужная помеха психотерапевтическому процессу, а как раз необходимость. Такая субъектная активность объекта-клиента проявляется в следующих моментах:

• осознавание клиентом своих проблем как проблем психологических. Для этого клиенту необходимо обладать определенным уровнем психологической культуры и рефлексивностью сознания;

• наличие у него мотивации посещать психотерапевта, готовности к этому. Без такой готовности даже наличие самых серьезных психологических проблем не делает человека, столкнувшегося с ними клиентом;

• принятие на себя части ответственности за психотерапевтический процесс и за его результат. Для того чтобы в психотерапии произошли изменения, недостаточно лишь усилий и стараний психотерапевта, активная и ответственная позиция клиента не менее важна;

• способность клиента самостоятельно оценивать результат работы. Сложно представить что-то подобное в другой профессиональной деятельности: к примеру, что картина или скульптура оценивает сама себя.

Кроме вышеуказанных качеств объекта профессиональной деятельности психотерапевта существует еще ряд важных ее особенностей, делающих ее уникальной. Вот некоторые из них:

• специфичность инструментария, орудия профессионального воздействия – слова. Специфичность слова-орудия заключается в его идеальности. Сложно представить слово как некий реальный инструмент, однако профессиональный психотерапевт не менее искусно и виртуозно владеет словом, чем, скажем, хороший художник кистью или портной – иглой;

• идеальность предмета психотерапии – психологическая реальность, а отсюда и сложность в критериях оценки психотерапевтического вмешательства;

• необходимость постоянной рефлексии своей профессиональной деятельности и параллельно своих душевных переживаний;

• индивидуальный подход. Одна из главных особенностей психотерапии состоит в том, что психотерапевт, так же как врач и адвокат, служит интересам одного человека, обратившегося к нему;

• необходимость бережного отношения к объекту своего профессионального воздействия – сохранение тайны клиента, безоценочное отношение, принятие и др.

Вышеназванные особенности профессиональной деятельности безусловно находят отражение в профессиональной картине мира психотерапевта.

1.3. Различие психологического консультирования и психотерапии

Из всех форм психологической помощи наиболее родственной психотерапии является психологическое консультирование. Отсюда и важность их дифференциации.

Вопрос различения этих двух сфер достаточно сложен, так как у них есть много общих черт:

• используются те же самые профессиональные навыки;

• схожи требования, предъявляемые к личности клиента и психотерапевта;

• процедуры, используемые в консультировании и психотерапии, тоже подобны;

• и в первом, и во втором случаях помощь клиенту основывается на взаимодействии между консультантом (психотерапевтом) и клиентом.

Разграничение этих двух сфер психологической помощи – сложная задача, и профессионалу бывает достаточно сложно сказать, занимается он психологическим консультированием или психотерапией. Из-за трудности разделения этих двух областей некоторые практики используют понятия «психологическое консультирование» и «психотерапия» как синонимы, аргументируя свою точку зрения схожестью деятельности психотерапевта и консультанта-психолога.

Chаrles J. Gelso и Bruke R. Fretz (1992) выделяют специфические черты психологического консультирования, отличающие его от психотерапии:

• консультирование ориентировано на клинически здоровую личность: это люди, имеющие в повседневной жизни психологические трудности и проблемы, жалобы невротического характера, а также люди, чувствующие себя хорошо, однако ставящие перед собой цель дальнейшего развития личности;

• консультирование ориентировано на здоровые стороны личности независимо от степени нарушения; эта ориентация основана на вере, что человек может изменяться, выбирать удовлетворяющую его жизнь, находить способы использования своих задатков;

• консультирование чаще ориентируется на настоящее и будущее клиентов;

• консультирование обычно ориентируется на краткосрочную помощь (до 15 встреч);

• консультирование ориентируется на проблемы, возникающие во взаимодействии личности и среды;

• в консультировании акцентируется ценностное участие консультанта, хотя отклоняется навязывание ценностей клиентам;

• консультирование направлено на изменение поведения и развитие личности клиента.

Схожие критерии отличия психологического консультирования от психотерапии предлагает Ю. Е. Алешина. Вот некоторые из них:

1. Отличия, связанные с характером жалобы клиента. В случае психологического консультирования клиент жалуется на трудности в межличностных отношениях или осуществлении какой-либо деятельности. В случае, ориентированном на психотерапию, клиент жалуется на невозможность контролировать себя.

2. Отличия, связанные со сроками работы. Психологическое консультирование чаще всего является краткосрочным и редко превышает 5–6 встреч с клиентом. Психотерапия зачастую ориентирована на десятки, а то и сотни встреч в течение ряда лет.

3. Отличия, связанные с типом клиентов. Клиентом в психологическом консультировании может быть практически любой человек. Большинство же направлений психотерапии ориентировано на невротиков с высоким уровнем развития склонности к самонаблюдению и самоанализу, способных оплачивать часто дорогой и длительный курс лечения, обладающих для этого достаточным количеством времени и мотивацией.

4. Отличия в требованиях к уровню подготовки специалиста, оказывающего профессиональное воздействие. Так, психологу-консультанту необходим психологический диплом (удостоверяет его знание достижений научной психологии) и некоторая дополнительная специальная подготовка в области теории и практики психологического консультирования, которая может быть не особенно длительной. Практическая подготовка будущего психолога-консультанта, подразумевает наблюдение за работой опытного психолога-консультанта и самостоятельный опыт работы под наблюдением опытного психолога-консультанта с последующим анализом деятельности. Требований к образованию специалистов по психотерапии значительно больше. Они включают в себя наряду с теоретической психологической подготовкой и определенными знаниями в области клинической психологии также долгосрочную подготовку в рамках какого-либо терапевтического направления (психоанализ, гештальттерапия, психодрама и т. д.), а также длительный опыт собственной психотерапии и работы под руководством опытного супервизора.

Вышеперечисленные критерии отличия этих двух форм психологической помощи представляются достаточно условными за исключением требований к подготовке специалиста. Критерии времени, типа клиентов, фокуса работы и т. д. являются по большей части формальными и непринципиальными. Важнейшими же критериями различия психологического консультирования и психотерапии является содержание процесса взаимодействия между клиентом и консультантом/психотерапевтом и уровень проработки проблемы клиента.

Основным отличием консультирования от психотерапии является то, что в консультировании проблема клиента всегда остается в фокусе консультативного процесса. В консультативном процессе есть консультант, клиент и его проблема, а суть консультирования состоит в том, чтобы совместно с клиентом решить его проблему. При этом проблема, как правило, обусловлена ситуацией, то есть можно сказать, что это ситуативно обусловленная проблема. Клиент, столкнувшись с проблемной ситуацией в своей жизни, оказывается дезадаптивным. Проблема при обращении к специалисту часто предъявляется в виде конкретного симптома, и работа в основном ограничивается проработкой проблемы-симптома. Симптом в этом случае чаще является обусловленным ситуацией, а не структурой личности клиента. Решение проблемы связано прежде всего с осознанием вклада клиента и ситуации в проблему и нахождение адекватного решения, что способствует возвращению клиента на прежний уровень адаптации. Для этого достаточно бывает взглянуть на ситуацию по-другому, изменить ее восприятие или отношение к ней.

В психотерапии терапевт идет дальше симптома. В этом случае симптом является следствием не ситуации, а скорее структуры личности клиента, его характера. Психотерапия происходит не на симптоматическом, а на характерологическом уровне (уровне структурных, хронических проявлений проблем клиента) с выходом на уровень взаимодействия – нарушений ранних детско-родительских взаимодействий клиента. В психотерапии первоначально предъявленная клиентом проблема-симптом тоже присутствует в фокусе психотерапевтического контакта, но постепенно она уходит в фон, а на первый план выдвигаются отношения между клиентом и терапевтом, а также особенности структуры личности клиента. Проблема клиента в случае психотерапии, в отличие от проблемы клиента при консультировании, обусловлена не ситуацией, а структурой его личности. То есть не сама ситуация, а черты личности клиента становятся источником его проблем и причиной его дезадаптации. В этом случае недостаточно «сдвига восприятия» ситуации, как при консультировании. Психотерапия будет связана с осознаванием и трансформацией структуры личности, ее установок и в целом с изменением идентичности клиента.

В фокусе взаимодействия «психотерапевт – клиент» оказываются отношения между ними. Речь идет о таких феноменах психотерапевтических отношений, как доверие, сопротивление, перенос, контрперенос. В случае же консультирования эти феномены не включены в консультативный процесс. Появление же их в пространстве профессионального взаимодействия свидетельствует о том, что это уже не консультирование, а психотерапия.

В течение первой встречи с клиентом специалисту, как правило, становится понятно, в каком режиме будет проходить их взаимодействие – в консультативном либо психотерапевтическом. Вполне возможно, что клиенту для решения своей проблемы совсем необязательно будет нужна психотерапия, и тогда вполне закономерно ограничиться консультированием. Иногда первоначально выбранный консультативный режим может перейти в психотерапевтический. Это станет понятным для профессионала по вышеперечисленным критериям, отличающим психотерапию от консультирования. В первую очередь это связано с пониманием психологом того, что проблема клиента лежит глубже изначально предполагаемой обусловленности ситуацией, что она связана со структурой его личности. В некоторых же случаях специалисту сразу становится понятным, что заявленная клиентом проблема имеет глубокие корни и для ее решения необходима психотерапия, и тогда у психолога возникает задача убедить в этом клиента, «соблазнить» его на психотерапию.

1.4. Условия и критерии эффективности психотерапии

Пациенты получают огромную пользу уже просто от того, что их полностью видят и полностью понимают.

Ирвин Ялом

Общие факторы

Общие факторы психотерапии указывают на эффективные аспекты воздействия, которые присущи самым разнообразным формам психотерапии. Некоторые авторы утверждают, что они могут быть более важными, чем те факторы, которые свойственны только каким-либо специфическим методам лечения и которые приверженцы этих методов считают наиболее важным средством достижения изменений. Этот аргумент подкрепляется одним важным обстоятельством, а именно: хотя и было показано, что психотерапия ведет к положительным результатам, ни один ее метод достоверно не превосходит другие по своей эффективности. Следовательно, если множество различных систем может легитимно претендовать на равный успех, то их разнообразие может оказаться иллюзорным, ибо они просто обладают общими постоянными признаками, которые фактически и являются целительными элементами, ответственными за успешность терапии.

Идея существования общих факторов и их воздействия в различных методах терапии не нова. С. Розенцвейг в середине прошлого столетия задался вопросом, действительно ли факторы, которые предположительно участвуют в определенных типах терапии, являются значимыми факторами эффективности. Он указал на то, что в дополнение к этим идентифицированным факторам другие, еще не распознанные, могут иметь решающее значение для терапевтического прогресса. Кроме того, он высказывал предположение, что эти факторы могут быть общими для различных форм терапии.

Работа над изучением общих факторов продолжалась и позже, но велась не систематически. Это изменилось после появления пионерской работы Дж. Франка, который утверждал, что пациент, поступающий для прохождения психотерапии любого типа, находится в деморализованном состоянии. Клиент считает, что терапевт ему поможет, и у него появляется надежда, а она приводит к ожиданию, что положение вещей улучшится. Это ожидание уже само по себе является улучшением и к тому же способствует дальнейшему терапевтическому прогрессу.

Дж. Франк привел много исследовательских данных, подтверждающих этот факт. Он выделил четыре общих фактора, которые, по его мнению, вызывают повышение морального духа клиента, порождая положительные ожидания.

1. Глубокие, доверительные отношения с терапевтом. Ядром этих отношений является способность психотерапевта вызвать у клиента доверие к своей компетентности и сообщить ему свою озабоченность благополучием пациента. Это способствует повышению ожиданий или надежды на успех, что, в свою очередь, улучшает состояние духа. Дж. Франк полагает, что без наличия хороших отношений любой метод потерпит неудачу, тогда как с ними большинство клиентов при применении, возможно, любой процедуры испытают улучшение.

2. Исцеляющая обстановка. Этот фактор относится к характеристикам помещения, в котором проходит психотерапия.

3. Разумное объяснение включает истолкование трудностей клиента и метода их устранения. Дж. Франк называет это разумное объяснение мифом, подчеркивая тем самым, что его объективная реальность менее важна, чем его правдоподобие для клиента. Считается, что объяснения, реализованные в форме мифа, обеспечивают клиента понятийной системой координат, благодаря которой он может лучше понять свое страдание, придавая смысл ранее необъяснимым переживаниям. Эта новая система координат привносит понимание того, что изменение возможно и вероятно. Это, в свою очередь, усиливает надежду.

4. Набор предписанных приемов лечения или ритуалов для облегчения трудностей. Подразумеваются конкретные предписания, выводимые из мифа для облегчения трудностей. Участие в таких ритуалах повышает ожидания облегчения, поскольку клиент в действительности что-то предпринимает относительно своих проблем. По мере того как опыт использования этих технических приемов способствует повышению контроля и переживанию успеха, происходит дальнейшее повышение самооценки и морального духа клиента.

В дальнейшем исследователи общих факторов психотерапии продемонстрировали важность ожиданий для результатов поведенческих и психодинамических методов. П. Шапиро утверждал, что эффекты психотерапии целиком и полностью обусловлены пробуждением надежд.

Вначале основным предметом научных исследований психотерапии были переменные, характеризующие клиента. Акцент делался на сотрудничестве пациента и его реакции на психотерапевтический процесс. Исследователи обнаружили, что взрослые клиенты в относительно молодом возрасте, хорошо владеющие языком, достаточно интеллектуальные и уже добившиеся определенного социального успеха, имеют наилучшие шансы положительного исхода психотерапии. Изучая переменные клиента, исследователи обнаружили, что хороший результат достигается у мотивированных, испытывающих тревогу и желающих добиться изменений клиентов. Клиент должен был также принять предположение о том, что эмоциональные факторы оказывают влияние на поведение. Среди факторов взаимодействия, связанных с вероятностью положительного исхода, оказались доверие, определенная степень открытости и мотивация к вовлеченности в терапевтические отношения.

Позднее интерес исследователей сместился на изучение эффективности методик психотерапии.

По мере того как исследования становились все более детализированными, психотерапевты осознали, что акцент на специфических методиках не является продуктивным. И тогда интерес переключился на переменные, характеризующие психотерапевта. Исследователи обнаружили, что такие переменные, как душевная теплота, эмпатия, терпение, открытость и честность, наиболее важны для достижения успеха психотерапии вне зависимости от специфических методик или психотерапевтической школы.

Гринкэвидж и Норкросс предлагают свой подход к решению проблемы многочисленности общих факторов. Они собрали статьи об общих факторах и подсчитали частоту упоминания каждого из них. Наиболее широко принятыми общностями, в порядке убывания их частоты, оказались следующие:

1. Развитие терапевтического альянса.

2. Возможность катарсиса.

3. Приобретение и отработка новых моделей поведения.

4. Положительные ожидания клиента.

5. Благотворные качества психотерапевта.

6. Обеспечение разумного объяснения проблем клиента.

Терапевтические отношения в форме терапевтического альянса оказались, по данным обзора Джона Норкросса, наиболее часто упоминаемой переменной. Несмотря на некоторые расхождения, все в целом сходятся на том, что это – сотрудничество между терапевтом и клиентом, часто активируемое проявлением со стороны терапевта вариантов триады К. Роджерса: безусловного положительного принятия, точной эмпатии и искренности. Данные обзора литературы подтверждают, что важным для реализации заложенного в этих переменных терапевтического потенциала является их восприятие клиентом, а не терапевтом или объективным наблюдателем. С учетом этой оговорки эмпирические данные подтверждают важность терапевтического альянса.

Прогресс в психотерапии в настоящее время проявляется не только в разработке новых методов, но и в попытке синтеза концепций и технических приемов, поиска более гибкой интегративной психотерапевтической парадигмы. Одной из существенных предпосылок ее развития является изучение общих факторов психотерапии, характерных для ее различных направлений, форм и методов.

Актуальность определения и исследования общих факторов психотерапии признается большинством исследователей и практиков в области психотерапии. Этому способствовал, во‑первых, поиск общих базовых процессов для всех направлений психотерапии; во‑вторых, все большее признание того, что различные методы психотерапии могут иметь больше сходств, чем различий; в‑третьих, констатация примерно равной эффективности психотерапии в отдаленном периоде независимо от формы психотерапии; в‑четвертых, представления об особой значимости взаимоотношений «психотерапевт – клиент» в рамках практически всех психотерапевтических подходов.

Изучение и анализ процесса психотерапии предполагает рассмотрение взаимосвязей между характеристиками клиента, психотерапевта и психотерапевтического метода. Поэтому и поиск общих факторов психотерапии тоже связан с анализом того, что происходит с клиентом при использовании самых разнообразных психотерапевтических подходов, что объединяет поведение психотерапевтов вне зависимости от их теоретической ориентации, а также с анализом этапов, характерных для психотерапевтического процесса.

В качестве общих факторов психотерапии с точки зрения того, что происходит с клиентом, обычно указывают:

1) обращение к сфере эмоциональных отношений;

2) самопонимание, принимаемое клиентом и психотерапевтом;

3) предоставление и получение информации;

4) укрепление веры клиента в выздоровление;

5) накопление положительного опыта;

6) облегчение выхода эмоций.

Перечисленные психотерапевтические факторы, по сути, совпадают с механизмами лечебного действия психотерапии и отражают когнитивные (2, 3), эмоциональные (1, 4, 5, 6) и поведенческие (5) процессы, способствующие успешности психотерапии и в большей или меньшей степени представленные практически во всех психотерапевтических системах.

В качестве общих элементов стиля и стратегии поведения психотерапевта, вне зависимости от их теоретической ориентации, выделяют:

1) целевую ориентацию на достижение позитивных изменений;

2) внимание к взаимоотношениям «клиент – психотерапевт»;

3) сочетание принципов «там и тогда» и «здесь и сейчас» (то есть использование в ходе психотерапии как материала, связанного с историей жизни пациента, так и с актуальным поведением и межличностным взаимодействием клиента в процессе психотерапии).

Общие факторы психотерапии могут также рассматриваться с точки зрения ее этапов. Общий поэтапный характер, или последовательность, процесса психотерапии (по существу, речь идет о последовательном изменении конкретных задач) наиболее отчетливо просматривается в рамках психотерапевтических направлений, ориентированных на личностные изменения, и может быть представлен следующим образом:

1) установление оптимального контакта, вовлечение клиента в сотрудничество, создание мотивации к психотерапии;

2) прояснение (понимание психотерапевтом и в определенной степени клиентом) причин и механизмов формирования симптомов, возникновения эмоциональных и поведенческих нарушений;

3) определение «психотерапевтических мишеней»;

4) применение конкретных методов и техник, направленных на достижение изменений (когнитивных, эмоциональных, поведенческих) и приводящих в дальнейшем к редукции симптоматики;

5) закрепление достигнутых результатов;

6) окончание курса психотерапии (в частности, решение проблем, связанных с возможной зависимостью от психотерапевта).

Критерии эффективности психотерапии

В психотерапии не все зависит от профессионализма самого терапевта. Результат консультативного процесса напрямую завязан на клиенте и особенности его личности. Это важно знать и понимать. Клиент может вынести из психотерапии ровно столько, сколько сможет унести.

В рамках самоэффективности клиента выделяют три независимых аспекта.

А. Способность клиента к самоконституированию.

В последнее время многие психотерапевты начинают признавать, что определенные личностные качества клиента играют существенную роль в формировании терапевтических отношений и влияют на исход терапии (И. Ялом). Х. Страпп проводил серию исследований, в которых два клиента проходили терапию у одного и того же психотерапевта, причем один из клиентов демонстрировал значительный прогресс, а терапия второго была оценена как неудачная.

Среди личностных качеств клиента, влияющих на психотерапию, выделяют:

• организацию и силу эго клиента (под этим понимается способность клиента удерживать в сознании факты, противоречащие собственным представлениям о самом себе);

• зрелось и опыт клиента;

• мотивацию работы клиента;

• способность клиента активно включаться в предлагаемый межличностный процесс, готовность к установлению отношений нового типа.

Х. Страпп подчеркивает, что опыт прошлых межличностных отношений клиента играет важную роль для достижения им значимых изменений в ходе терапевтического взаимодействия.

Другими словами, существует целый ряд личностных качеств клиента, способствующих более высокой результативности терапевтического процесса. Кроме того, за воплощение результатов терапии тоже ответственен сам клиент. Именно он осуществляет деятельность по самоизменению. Причем такая деятельность подчас требует от клиента значительного волевого усилия и психического напряжения (И. Ялом).

В отечественной психологии деятельность по самосозиданию получила название творческой самодеятельности (С. Л. Рубинштейн, В. П. Зинченко). В актах творческой самодеятельности субъект определяет себя и, самое главное, воплощается, объективируется, продолжает себя в своем инобытии (С. Л. Рубинштейн).

Ряд качеств клиента, которые обеспечивают самоизменение, составляют его способность к самоизменению. У каждого клиента такая способность различна. Есть клиенты, для которых деятельность по самосозиданию производится активно, гибко и динамично – у таких клиентов высокая способность к самоизменению. Они быстрее избавляются от своих симптомов. Но бывают и такие клиенты, у которых трансформационные личностные процессы происходят очень медленно; у таких людей ниже способность к самоизменению и хуже прогноз.

Б. Приобретение клиентом способности к самоанализу.

Это один из важнейших результатов любой психотерапевтической помощи.

Механизмом формирования у клиента способности к самоанализу выступает идентификация с фигурой поддерживающего терапевта, которая затем интериоризируется и образует особую психическую инстанцию в структуре личности клиента. Формирование названной инстанции обеспечивает клиента «внутренним психотерапевтом», способным оказать поддержку и дать психотерапевтическое понимание актуальных ситуаций по окончанию процесса психотерапии.

Приобретая фигуру «внутреннего психотерапевта», клиент становится более терпимым по отношению к мыслям и чувствам других людей, он более искушен в межличностных отношениях, у него развивается социальный интеллект, он лучше понимает других людей и т. п. Также у клиента возрастает сила Эго (термин О. Кернберга), он учится лучше осознавать бессознательные аспекты собственного поведения, освобождается от ряда защит, его Суперэго становится терпимее и мягче и т. п.

Все перечисленные новообразования формируются в процессе длительной психотерапии. Они развивают у клиента общую способность к самоанализу.

В. Социальное самовыражение.

Этот сопутствующий эффект психотерапии также может служить показателем ее успешности.

Социальное самовыражение проявляется прежде всего в формировании у клиента чувства перспективы, в умении находить новые стратегии поведения и связано с ощущением своей социальной значимости, собственных успехов и т. п. Наличие такого эффекта в психотерапии, как социальное самовыражение, позволяет в качестве одной из целей терапевтической работы ставить формирование культурно-продуктивной личности клиента.

Самоэффективность клиента проявляется в том, что клиент трансформируется как личность, приобретает новый способ концептуализации и означивания опыта, становится более зрелым, ответственным. Затем, совершая определенные поступки, он начинает утверждать новую субъектность, конституируется в новой, измененной позиции. Изменения касаются не только личности клиента и способа его психического функционирования, но и межличностных взаимоотношений, что, в свою очередь, влечет закрепление новых, сформированных в результате терапевтической работы структур его личности.

Среди методов измерения данного аспекта эффективности можно назвать анализ самоотчетов клиента, личностные тесты, стандартизированные интервью близких клиенту людей, а также выполнение всевозможных домашних заданий.

Кроме перечисленных методов диагностики развития самоэффективности клиента психотерапевт в своей работе может опираться на данные наблюдения за клиентом, а самое главное, на анализ тех отношений, которые клиент начинает выстраивать с психотерапевтом на заключительных этапах работы.

1.5. Психотерапевтические догмы

Догма не означает отсутствие мысли, но означает конец мысли.

Гилберт Честертон

В психотерапии существует ряд аксиоматических положений, являющихся незыблемыми правилами, определяющими и направляющими работу практического психотерапевта. Они переписываются из учебника в учебник, пересказываются преподавателями, некритически усваиваются студентами и становятся устойчивыми и неприкосновенными ориентирами в их будущей профессиональной практической деятельности.

Вот некоторые из них.

1. Психотерапевт не дает советов.

2. Психотерапевт не ставит диагнозов.

3. Психотерапевт должен быть беспристрастным.

Появление аксиоматических положений вполне предсказуемо и объяснимо. Любая новая система на этапе обретения идентичности (ребенок, научная либо практическая отрасль и т. д.) неизбежно проходит этап сепарации. На этом этапе в первую очередь необходимо отдифференцироваться от близких, пограничных систем. Для психотерапии это касается в первую очередь смежных с ней сфер деятельности: педагогики и медицины. Несложно заметить, что первая и третья аксиома направлены на противопоставление психотерапии и педагогики, вторая – психотерапии и медицины.

На этапе сепарации такие действия вполне логичны: для того чтобы новой системе заявить о себе, необходимо показать свои отличия, противопоставить себя (порой гротескно) другим, уже устоявшимся системам. Но когда факт «рождения» принимается публично, некоторые наиболее радикальные положения, безусловно важные для этапа сепарации, необходимо пересматривать, уточнять. Начнем в той последовательности, в которой они уже были озвучены.

Психотерапевт не дает советов

К реанимации советов в психотерапии

Одним из догматических столпов в профессиональной деятельности психотерапевта является табу на советы клиенту. Предположим, что такая установка слишком категорична.

Что же такое совет? Обратимся к словарю. Это многозначное слово, имеющее несколько значений:

• даваемое кому-то указание, как поступить;

• совместное обсуждение чего-либо;

• согласие (устар.);

• официальный коллегиальный орган.

Синонимами слова «совет» являются следующие понятия: указание, рекомендация, напутствие, совещание, обсуждение, согласие, гармония.

Таким образом, в этом слове соединены два значения – помощь другому (рекомендация, указание, напутствие) и совместность (совещание, согласие). Критики совета как психотерапевтического средства делают акцент на его директивности. Многие психотерапевты искренне верят словам Р. Мэя о том, что совет всегда поверхностен; это указания «сверху», одностороннее движение. Сфера действия истинного консультирования намного глубже, и его заключения всегда являются результатом совместной работы двух личностей на одном и том же уровне. Совет нельзя считать адекватной функцией консультирования, поскольку он покушается на автономию личности.

Такое понимание совета является слишком односторонним. В процессе работы с клиентом терапевт внимательно выслушивает его историю, старается сориентироваться: какие тот использует защиты и что именно он защищает, какие повторяющиеся паттерны поведения присутствуют в его рассказе о себе. Любая интервенция психотерапевта базируется как на его профессиональных знаниях и клиническом опыте, так и на учете специфики личности конкретного клиента. Чувствительный терапевт способен к выбору психотерапевтических средств в каждой ситуации взаимодействия с клиентом, и именно осознанный выбор позволяет принять решение в пользу той или иной интервенции. Анна Фрейд утверждала, что аналитик может делать в терапии все, что хочет, пока знает, что делает. Учитывая уникальность каждого клиента и ситуации терапевтического контакта, анахронизмом выглядит универсальная рекомендация «не давать советов». Совет может стать действенным средством в терапии, если использовать его профессионально, грамотно, выбирая адекватную форму, время и учет личностных особенностей клиента и ситуации психотерапевтического взаимодействия. Рассмотрим вышеперечисленные требования к совету: форма, время, адресность.

Что касается формы, то совет вовсе не обязательно использовать лишь в директивном ключе. Это может быть проективный способ – информирование клиента о том, как в такой ситуации поступают другие люди, это может быть элемент селективного самораскрытия психотерапевта – рассказ о своем личном опыте поведения в схожей ситуации и др.

Не менее важным фактором является время «выдачи» совета, то есть его своевременность. Когда клиент внутренне готов к «открытию», небольшой внешний толчок в виде «наводящей подсказки» может запустить процесс его изменения.

Адресность предполагает хорошее знание личностных особенностей клиента. Некоторые клиенты (к примеру, зависимые) воспринимают советы некритично, другие (контрзависимые) в принципе не способны их слышать и принимать. Именно поэтому психотерапевт может выбирать в каждой конкретной ситуации контакта методы и средства психотерапевтической помощи. Если психотерапевт изначально имеет дело не с автономной, а с крайне незрелой личностью, которая не осознает собственных внутренних ресурсов и не может найти выход, оказавшись в сложной жизненной ситуации, совет может оказаться как раз тем внешним ресурсом, который позволит клиенту со временем перейти, как пишут основатели гештальттерапии, с опоры на других к опоре на себя.

На каком этапе психотерапии возможно применять совет? Динамику психотерапевтического процесса можно представить в виде трех последовательных этапов: внешняя помощь, интериоризация, внутренняя помощь. Первоначально, клиент опирается на ресурсы терапевта, обладающего развитыми знаниями, опытом, навыками, которых нет у клиента. Именно на этом этапе советы как терапевтический инструмент наиболее уместны и своевременны. В процессе психотерапевтического взаимодействия посредством диалога в атмосфере эмпатии, поддержки и контролируемой фрустрации клиент присваивает (в терминологии Х. Кохута – интернализует) ресурсы психотерапевта и в последующем получает шанс стать психотерапевтом для самого себя со способностью опираться на собственные «выращенные» или «подращенные» функции, ставшие частью его self.

Психотерапевт не ставит диагнозов

К реанимации диагноза в психотерапии

Не все так однозначно и с этой рассматриваемой установкой в профессиональной деятельности психотерапевта. Если первоначально психологи были категоричны относительно использования термина «диагноз» в психологической диагностике, то в последнее время в области практической психологии (психодиагностика, медицинская психология, психологическое консультирование и др.) понятие психологического диагноза используется все чаще. Сразу же необходимо отметить, что содержание данного понятия недостаточно определено и отдифференцировано от понятия психиатрического диагноза, как и в целом нет единого мнения на предмет применения диагностики.

Сторонники и противники диагностического подхода приводят различные аргументы в подтверждение своей позиции.

Сторонники диагностики (прежде всего представители поведенческого и психоаналитического подхода) чаще всего приводят в пользу диагноза и диагностики следующие аргументы:

• диагноз позволяет предвидеть дальнейшее развитие нарушения;

• диагноз определяет особую стратегию помощи при различных нарушениях;

• диагноз позволяет эффективно сотрудничать профессионалам, поскольку каждая диагностическая категория соответствует определенным характеристикам нарушения.

Радикальные критики диагностического подхода (в первую очередь представители экзистенциально-гуманистического направления) полагают, что диагноз вообще не нужен, а может быть, и вреден, и приводят в пользу этого утверждения следующие аргументы:

• диагноз выражает «взгляд со стороны» на проблемы клиента, не принимая во внимание субъективного значения событий;

• диагноз игнорирует сложность человека, упрощает его поведение и его субъективный мир;

• диагноз ориентирован не на индивидуальность человека, а на сходство между людьми и представляет собой результат типизации и схематизации;

• диагноз сужает поле зрения психолога по отношению к клиенту, навязывает ему ограниченное видение проблемы;

• диагноз навязывает клиенту определенный способ поведения и заставляет других людей оценивать его согласно поставленному диагнозу;

• при диагностике слишком много времени уделяется патологическим состояниям и реакциям клиента и недостаточный интерес к здоровым и творческим аспектам его жизни;

• при постановке диагноза происходит ориентация на статистическую норму, не учитывающую культурного и субкультурного контекста клиента.

Обобщая «за» и «против» диагностики и постановки диагноза в деятельности психотерапевта, можно утверждать, что одинаково неприемлемы обе названные точки зрения. Диагностика является важным аспектом понимания клиента, вопрос заключается лишь в том, какое содержание мы вкладываем в понятие диагностики и диагноза, определяя их качественные характеристики. В связи с этим, в первую очередь, целесообразно разделить диагноз психиатрический и диагноз психологический.

Психологический диагноз необходимо рассматривать не только и не столько как результат, но в большей степени как процесс.

Особую важность при процессуальном отношении к психологическому диагнозу приобретает феноменологический подход. Феноменологически ориентированный психотерапевт фокусируется не только и не столько на внешние проявления психической деятельности клиента, сколько на его внутренние переживания. В фокус внимания феноменологически ориентированного психотерапевта попадают чувства, мысли, желания, фантазии, влечения клиента, особенности его отношения к себе, к другим людям, к миру в целом. Диагноз при феноменологическом подходе – это не ярлык, а описание того, как человек организует свой опыт, это феноменологическое исследование в процессе диалога клиента и психотерапевта. При таком подходе психологический диагноз перестает выступать как конечный результат деятельности психотерапевта, направленной на описание и выяснение сущности индивидуально-психологических особенностей личности с целью оценки их актуального состояния, прогноза дальнейшего развития и разработки рекомендаций, определяемых целью исследования.

Еще один важный аспект психологического диагноза – ориентация на ресурсные, позитивные моменты в личности клиента. Позитивная процессуальная диагностика – диагностика ресурсов клиента, позволяющая выявлять уровень самоподдержки клиента, точки, на которые можно опираться в работе. Этими ресурсами могут быть: способность радоваться, получать удовольствие, любопытство, юмор, риск, азарт, способность к игре, конструктивная агрессия и т. д.

Психотерапевт должен быть бесстрастным

К реанимации страсти в психотерапии

Достаточно часто также можно услышать мнение, что психотерапевт должен быть бесстрастным. Это утверждение также, на наш взгляд, нуждается в ревизии.

Под позицией бесстрастности чаще всего подразумевают идею нейтральности специалиста, его беспристрастности, которая якобы позволяет объективно относиться к клиенту, что, в свою очередь, является критерием профессионализма. Такой подход в целом отражает сциентистскую установку с ее ориентацией на естественно-научный, объективный метод исследования реальности. Однако даже в такой точной науке, как физика, был сделан вывод о том, что «наблюдатель влияет на наблюдаемое», то есть «ты являешься сознанием, наблюдающим Вселенную и создающим ее (и себя как часть Вселенной) самим процессом наблюдения», тем самым опровергнув идею о невключенности, беспристрастности, а следовательно, и объективности исследователя.

Тем не менее достаточно сложно представить «бесстрастного» психотерапевта. Быть страстным в психотерапии – это значит испытывать чувства, быть включенным в психотерапевтический процесс, быть в контакте c клиентом, оставаться с ним человеком, а не автоматом, роботом, быть готовым к встрече с клиентом.

Выражение «в психотерапии основным инструментом является личность» присутствует практически в каждом терапевтическом направлении и удачно отражает идею включенности в терапевтический процесс психотерапевта не только как профессионала, но и как человека. Идея включенности, небезразличия, субъективности, страстности терапевта является основным условием изменения клиента в гуманистически ориентированных направлениях психотерапии. Эта идея «живет» в понятиях контакта в гештальт-подходе, диалога, встречи – в экзистенциально-гуманистических направлениях психотерапии и основательно представлена в работах психотерапевтов-гуманистов – Р. Мэя, В. Франкла, Дж. Бьюдженталя, К. Роджерса.

Чувства терапевта выполняют важную диагностическую функцию. Для психотерапевта быть в контакте со своими чувствами – значит быть чувствительным и к клиенту, и к терапевтическому процессу. Беспристрастный психотерапевт автоматически становится нечувствительным не только к клиенту, но и к процессу, и к самому себе. В итоге он становится не только профессионально неэффективным, но и предрасположенным к эмоциональному выгоранию.

Профессиональный психотерапевт осознает свои чувства и управляет своими страстями. Если вы не осознаете своих чувств, это не значит, что их нет, это скорее означает, что они управляют вами. Неосознаваемые чувства тем или иным способом (преимущественно невербальным) обязательно проявятся в психотерапевтическом процессе. Клиенты же, как правило, очень чувствительны и непременно «считывают» ваши неосознаваемые к ним «послания».

Проблема чувств психотерапевта в психотерапевтическом процессе, начиная с психоанализа, обсуждается в терминах контрпереноса (контрансфера). Под контрпереносом в широком значении этого термина понимается наличие у психотерапевта к клиенту всех эмоциональных реакций. Практически во всех терапевтических направлениях указывается не только на негативные, но и на позитивные моменты контрпереноса. Негативный аспект контрпереносных реакций проявляется в том случае, когда психотерапевт их не осознает. В том же случае, когда они доступны осознаванию психотерапевта, они выполняют важную диагностическую функцию.

Диагностика состояния клиента психотерапевтом, как известно, осуществляется не только на интеллектуальном, но и на эмоциональном уровне. Опытные психотерапевты не игнорируют эмоциональную составляющую восприятия клиента. Так, к примеру, общепризнанными являются идеи, описанные психоаналитически ориентированным автором Н. Мак-Вильямс, о том, что клиенты с разным уровнем организации личности вызывают разные чувства у психотерапевта: клиенты с невротической организацией личности чаще всего вызывают сочувствие, сострадание, клиенты с пограничной организацией – раздражение, агрессию, клиенты с психотической организацией – страх и даже ужас.

В связи с этим не нужно смешивать нейтральность психотерапевта и его нечувствительность. Профессиональный психотерапевт остается нейтральным в своих оценках к клиенту и одновременно чувствительным к нему и его внутреннему миру.

1.6. Базовые иллюзии развития как ресурс психотерапии

Будьте собой. Все остальные места уже заняты.

Оскар Уайльд

Психотерапевт работает с внутренней, субъективной реальностью человека. В процессе психотерапии нередко приходиться вновь создавать психологические опоры – такие состоянии человека, которое он переживает как устойчивость, уверенность, доверие к миру.

Причем это субъективное состояние-переживание далеко не всегда соответствует другой реальности, которую принято называть объективной. И в жизни, и в психотерапии много ярких примеров этого несоответствия.

Нередки случаи, когда реально сильный, красивый, умный человек не может присвоить себе все эти качества и воспринимает себя как слабенького, страшненького, недалекого, недостойного. В общем НЕДО… И тогда при всех своих реально присущих ему качествах-достоинствах он не может на них опереться. Он не может опереться на себя, его образ себя далек от реальности, и его самооценка «ниже плинтуса». Вот некоторые примеры такого несоответствия:

• внешне очень красивая девушка считает себя дурнушкой;

• умный, глубокий молодой человек невысокого мнения о своих интеллектуальных способностях.

И главное, обладая такой недо-идентичностью, они ее активно транслируют в мир, и другие люди часто видят их такими, какими они сами себя считают.

И противоположные примеры этого феномена. Яркая, уверенная в себе девушка считается красавицей. И все верят в это, находясь под этой магией ее красоты. Именно магией, потому что если вдруг удается посмотреть и оценить ее отстраненно, то часто можно с удивлением и не заметить каких-либо выдающихся признаков ее красоты.

Мир как бы подстраивается под таких людей. Всем известно выражение: когда королева хочет сесть, сзади всегда оказывается стул. Мир как будто даже не может допустить, что стул может не оказаться на нужном месте, потому что королева сама не может этого допустить. Эти люди так себя несут, подают миру. И мир их так воспринимает.

Возникает целый ряд вопросов:

Что же это за сила такая, позволяющая подстраивать под себя мир? Как она формируется? Почему одни люди обладают ею, а другим она недоступна? И главное, есть ли шанс ее сформировать?

Это субъективное переживание, идеальное по своей сути, сродни некоторой магии, или волшебству, позволяющей активно влиять на объективный мир.

Вспоминается эпизод из советского фильма «Чародеи». Именно тот момент, когда опытные маги-чародеи учили своего начинающего коллегу проходить сквозь стены. Помните их слова-инструкции?

Для того чтобы проходить сквозь стены, нужны три условия:

1. Видеть цель.

2. Верить в себя.

3. Не замечать препятствия.

Назовем этот феномен субъективной устойчивости психологическим портансом.

Портанс – подъемная сила под крылом самолета, отрывающая его от земли и позволяющая ему взлететь.

Психологический портанс – психологическое новообразование, формирующееся в процессе развития человека посредством значимых для него людей, которое дает человеку ощущение внутренней силы, уверенности, внутренней опоры, позволяющее уверенно «лететь по курсу своей жизни».

Как же происходит формирование этого новообразования?

Сформулируем для начала ряд тезисов.

1. Выделим в его формировании три этапа. Эти этапы выглядят следующим образом:

Волшебный Мир.

Волшебный Другой.

Волшебный Я-сам.

Названия этапы получили от базовых иллюзий, которые ребенок может пережить на этих этапах.

2. Каждый из выделенных этапов представляет собой результат предыдущего опыта отношений с Миром, Другими (значимыми) людьми.

Здесь мы можем выделить три таких вектора отношений, которые будут последовательно представлены на каждом из выше выделенных этапов:

Я – Мир; Я – Другой человек; Я – Я-сам.

3. На каждом из выделенных этапов решаются центральные задачи развития. Так, на первом этапе ведущей является задача безопасности мира, на втором – задача привязанности и близости с другим человеком, на третьем – задача взаимоотношения со своим Я.

4. Переживание базовых иллюзий на каждом из выделенных этапов ведет к формированию установок (новообразований) по отношению к миру, Другому, самому себе. Эти установки могут быть как позитивными («Мир безопасен», «Другой – всемогущий, безусловно любящий, надежный и верный», «Я – самодостаточный, уверенный, потентный»), так и негативными («Мир опасен», «Другой – ненадежный», «Я – неуверенный»). Созидающие базовые иллюзии (позитивные установки к миру, Другому, своему Я) – дают энергию. Разрушающие (негативные установки) приводят к фиксации человека на решении текущей задачи и «отбирают» энергию для решения последующих задач развития.

5. Невозможность пережить базовые иллюзии приводит к неспособности ассимилировать их в опыт своего Я и сформировать позитивные установки. Непрожитые иллюзии так и остаются иллюзиями, на которые невозможно опереться. Важно, чтобы значимые другие на соответствующем этапе развития ребенка поддерживали иллюзии. Тогда эти иллюзии интроецируются и становятся установками на которые реально можно опираться.

6. Формирование каждого последующего этапа базируется на содержании установок-новообразований предыдущего этапа. В том же случае, если релевантная периоду развития задача своевременно не решается, происходит фиксация на данном этапе с навязчивыми попытками все же ее решить. Но при этом происходит накладка нерешенной предыдущей задачи развития на новую задачу, характерную для очередного периода развития.

Рассмотрим подробнее содержание выделенных выше этапов.

Волшебный Мир

На первом этапе развития основным вектором отношений для ребенка становится вектор «Я – Мир». Ведущей здесь является задача безопасности мира. Решение этой задачи для ребенка становится возможным благодаря присутствию внимательного, надежного, чуткого, заботливого, эмпатичного взрослого. Таковым взрослым для ребенка чаще всего является мать. Мать становится посредником между миром и ребенком, а на первых порах и непосредственным представителем для него этого мира. Мать представляет для ребенка весь мир, и ее характеристики составят для него основу образа мира. То, каким окажется этот образ мира – безопасным, принимающим, надежным, дающим либо опасным, отвергающим, ненадежным – будет определяться отношением матери к ребенку.

Если ребенку повезет и его значимый близкий окажется способным достаточно хорошо выполнять свои родительские задачи этого этапа, ребенок почувствует, что его здесь (в этом мире) ждали. У него сложится позитивная базовая иллюзия волшебного мира, в котором ему рады, который весь устроен для него и под него. Это станет основой для формирования у него витальной идентичности и позитивной установки к миру: «Мир не опасен, я здесь нужен».

Вырастая, такой человек будет жить, принимая мир и доверяя ему. Он сможет опираться на это свое ощущение, подобно тому, как самолет опирается крыльями на воздух, не тратя энергию на постоянную проверку мира по поводу его опасности-безопасности. Энергию же своей личности он может расходовать на установление отношений с объектами этого мира – другими людьми.

В том же случае, если по каким-то причинам родитель не справился со своими задачами этого этапа, у ребенка сформируется негативная базовая установка: «Мир небезопасен, ему нельзя доверять, я здесь лишний». При такой установке к миру человек всю свою последующую жизнь будет занят вопросами обеспечения безопасности этого мира. Даже физически перейдя на следующий этап развития – отношений с Другим – такой человек будет использовать Другого для решения своей нерешенной задачи в безопасности.

Это люди с несформировавшейся витальной идентичностью, неуверенные в своей нужности этому миру, для которых постоянным рефреном звучит вопрос: «Тварь я дрожащая или право имею?» Дефицит витальности может проявляться через апатию, депрессию, отсутствие желаний, жизненных целей. Хорошей иллюстрацией описанной фиксации на отношении с миром является образ Настеньки из сказки «Морозко».

Волшебный Другой

На втором этапе ребенком решается задача привязанности и близости с другим человеком,

На этом этапе ребенок занят вопросами выстраивания отношений с реальными значимыми для него людьми – объектами привязанности. Он активно экспериментирует с границами, правилами, мерой воздействия на Другого, рамками допустимого для себя в отношениях, пытаясь понять свою нужность-ценность-значимость для таких людей. Основной задачей близких людей на этом этапе развития ребенка становится способность безусловно любить и принимать своего ребенка.

Если значимый Другой – объект привязанности – окажется способен к безусловному принятию и безусловной любви, то у ребенка сформируется установка Волшебный Другой: «Другой безусловно меня любит и принимает таким, какой я есть».

Установка Волшебного Другого становится основой для формирования у ребенка последующей установки Волшебный Я и его социальной идентичности. Социальная идентичность опирается на витальную идентичность.

В своем дальнейшем развитии ребенок встретится с реальностью условной, заслуженной любви. И эту реальность легче принять, имея базовые установки своей нужности в мире и своей безусловной ценности.

Если же объект привязанности оказывается неспособным к безусловному принятию, у ребенка формируется негативная установка: «Я сам по себе не ценен, меня нельзя просто так любить. Любовь нужно заслужить». Дефицит безусловного принятия проявится в жизни взрослого человека как проблема близости, в сложности установления близких отношений. В последующей своей жизни человек будет пытаться решить для себя эту задачу развития в надежде найти идеального волшебного Другого, способного полюбить его безусловно, вступая с ним в зависимые отношения.

Волшебный Я-сам

На третьем этапе развития человек решает задачу взаимоотношения со своим Я.

На этом этапе впервые в качестве объекта из мира выделяется собственное Я. В силу этого появляется возможность выстраивать отношения со своей личностью, своей жизнью, занимать по отношению к ним определенную позицию. Это, в свою очередь, открывает возможность самостоятельно управлять своей жизнью, быть самому волшебником для себя.

Идея Волшебный Я-сам основывается на установке: «Я сильный и уверенный человек. Я – автор своей жизни, я знаю, чего я хочу, могу и готов сам взять это у жизни!» Красивая иллюстрация этой идеи представлена в монологе Абдуллы из советского боевика «Белое солнце пустыни»:

– Мой отец перед смертью сказал: «Абдулла, я прожил жизнь бедняком и я хочу, чтобы Бог послал тебе дорогой халат и красивую сбрую для коня». Я долго ждал, а потом Бог сказал: «Садись на коня и возьми сам, что хочешь, если ты храбрый и сильный».

Сформировавшаяся таким образом Эго-идентичность включает в себя и опирается на все предыдущие идентичности – витальную и социальную.

В случае, если установка «Волшебный Я-сам» не формируется, человек оказывается неспособным опираться на себя и постоянно ждет «подарков жизни» от мира и от других людей. Установки предыдущих этапов не ассимилируются в опыт Я и так и остаются иллюзиями. Для такого человека неизбежно будет свойственна установка ожидания от мира, других людей с постоянной идеализацией и последующим разочарованием.

Имея дело с проблемными (негативными) установками важно помнить, что для решения проблемы нам необходимо возвращаться на этап, предыдущий тому, на котором «звучит» проблема. Так, к примеру, проблему отношений со своим Я невозможно решить, не проработав проблему отношений с Другим. А проблемы в отношениях с Другим неизбежно переносят нас в плоскость отношений Я – Мир.

Преодоление негативных установок возможно через опыт повторного проживания базовых иллюзий развития. Этот недостающий опыт доверия к миру, другим, себе можно добрать и в жизни, и в психотерапии. Но в жизни этот процесс стихийный, слабоуправляемый и длительный. Длительный настолько, что иногда целой жизни просто не хватает. Продуктивнее делать это на терапии, в присутствии профессионального, опытного, знающего, понимающего и принимающего Другого – психотерапевта.

1.7. Психотерапия как процесс смены идентичности

Когда нет тождества между тем,

что есть на самом деле, и тем,

как это проявляется внешне —

тогда нет и подлинности.

О.Н. Дериси

Кто Я, какой Я? Когда человек задает себе эти вопросы, это говорит о том, что он задумывается над своей идентичностью. В психологии существует целый ряд синонимичных понятий, обозначающих данный феномен – идентичность, Я-концепция, образ Я, самосознание, картина Я, персона и др. В самом общем определении идентичность понимается как совокупность представлений человека о своем Я.

У человека мало инстинктов. Для того чтобы ему жить в этом мире, необходимо приобретать личный опыт. Идентичность или образ Я – это также результат опыта познания самого себя. Человек живет и действует в этом мире согласно представлению о себе, своему образу себя.

Кроме того, идентичность дает возможность переживать человеку непрерывность своего Я. Если представить человека без идентичности, то это был бы человек, который каждое утро как бы рождался заново и не мог бы себя узнавать, глядя в зеркало.

Идентичность находит свое проявление для самого человека и для других. Для себя идентичность проявляется прежде всего в знании того, кто Я и какой Я. Для других идентичность – это тот образ Я, который человек демонстрирует, проявляет.

Обычно про идентичность человек начинается задумываться тогда, когда у него начинаются проблемы с ней. Идентичность не дается человеку раз и навсегда, это, в норме, динамический феномен, постоянно находящийся в уточнении и перестроении. Человек постоянно встречается с миром и другими людьми, которые отзеркаливают, отражают его, поставляют новую информацию о его действиях, поступках: «Ты – такой-то». Эта информация служит источником для корректировки, уточнения человеком образа своего Я. В том же случае, если функция коррекции Я-образа «сломалась», происходит кризис идентичности.

Хорошей метафорой для идентичности является метафора кожи. Представьте себе, что кожа не растет (как у змеи) вслед за ростом всего организма. Кожа одновременно позволяет сохранять форму и удерживает процесс роста. Идет время, и человек вырастает из старой кожи и ее нужно менять. Если этого не делать, то кожа грубеет, становится панцирем, мешает росту.

Так и старая идентичность как панцирь удерживает человека от изменений. Так, человек, который держится за старую идентичность, становится жестким, окаменевшим, теряет способность к гибкости, не в состоянии быть адекватным меняющемуся миру. По утверждению Ф. Перлза, люди с годами становятся похожи на поросшие мхом утесы, которые омывает река жизни.

Психотерапия, являясь проектом по изменению Я, неизбежно затрагивает вопросы идентичности. Человек приходит на психотерапию тогда, когда его образ своего Я, или идентичность, становится неадекватен реальности. Это происходит в силу того, что реальность все время изменяется, а человек иногда не успевает следовать за ней. И тогда человек ощущает это как наличие психологической проблемы.

Как формируется идентичность?

Важнейшим условием формирования идентичности является наличие Другого человека, не-Я. Лишь в контакте с другим Я возможно отражение и осознание собственного Я. Другой есть условие возникновения и существования для Я-идентичности.

Вместе с тем Другой человек становится источником всех проблем с идентичностью. Когда мы сталкиваемся с проблемами идентичности, то, как правило, выходим на самых близких людей – маму, папу, бабушку, дедушку…

Другие строят мою идентичность исходя из своих представлений обо мне. Когда мама запихивает очередную ложку каши в рот сопротивляющегося ребенка, это нарушение его границ и одновременно их построение.

Таких людей, оказавших влияние на формирование Я-идентичности в психотерапии называют значимыми Другими. Образ Я, идентичность создают близкие, значимые люди. Этот образ часто далек от Я, и через этот образ бывает непросто прорваться до себя подлинного. От способности значимых Других быть чувствительными, любящими, отражающими зависит качество формирования идентичности.

Идентичность не остается неизменной во времени. Она трансформируется вместе с меняющейся социокультурной ситуацией, и вслед за этим меняются и цели терапии.

Если человека прошлого века можно было назвать, пользуясь выражением К. Хорни, «невротическая личность нашего времени» (название одной из ее книг), то современный человек глубоко нарциссичен, а следовательно, эгоистичен. Если ведущей ценностью советского человека было чувство «Мы», там не было «Я», индивидуальности, то сейчас Я навязчиво выдвигается на передний план. Если раньше в психической реальности человека был гипертрофированный образ Другого и целью терапии была необходимость стать более независимым, автономным от его влияния, то сейчас Другого в психической реальности современного человека зачастую нет и целью терапии является его появление. Рассмотртим специфику идентичности выделенных типов личности. Назовем их условно «невротик» и «нарцисс».

Невротик

В картине мира невротически организованной личности мы видим гипертрофированно нагруженный образ другого человека. Для него мнение, оценка, отношение, суждения других становятся доминирующими. Его картина мира в целом центрирована на Другом. Он чувствительно присматривается, прислушивается к тому, что скажут, как посмотрят, что подумают другие, как в их зеркалах отразится его Я? Его самооценка напрямую зависит от оценки других людей и в связи с этим является неустойчивой. Он подвержен сильному влиянию других людей, зависит от них. В силу гипертрофированной значимости Другого, его образ сильно инвестирован ожиданиями и, вследствие этого, проективно искажен. Контактируя с Другим, невротик встречается не с реальным Другим, а с его идеализированным образом. Неудивительно, что такие «встречи» часто заканчиваются разочарованиями.

Нарцисс

В психической реальности человека с нарциссической организацией личности мы можем увидеть Другого, как функцию для обслуживания потребностей Я.

Самой яркой особенностью картины мира нарциссической личности является девальвация Другого вплоть до его полного обесценивания, его инструментальность и функциональность. В отличие от невротика, центрированного на Другом, нарциссическая личность эгоцентрирована – есть только Я, другие лишь средства для моего Я.

При всем кажущемся различии двух рассматриваемых типов при внимательном рассмотрении можно заметить одно существенное сходство. Что же общего в невротической и пограничной культуре? Ни там, ни там нет Другого.

При кажущейся важности Другого в психической реальности невротика, его (Другого) как ценности там нет. Другой нужен, но не важен. И в первом, и во втором случае он (Другой) нужен как объект, удовлетворяющий потребности Я, но не важен как человек со своими потребностями, желаниями.

Процессуальные нарушения идентичности

В результате наших теоретических исследований, в последующем апробированных на практике, были выделены следующие варианты нарушения идентичности:

1. Диффузная идентичность. Образ Я при таком варианте нарушения идентичности неструктурированный, размытый. Человек плохо представляет и осознает, кто он такой, какой он. Клиенты с диффузной идентичностью затрудняются говорить о качествах своего Я и качествах других людей, дают им очень размытые характеристики. И в реальных отношениях границы между Я и Другим размыты.

Примером из литературного произведения является Аленушка – персонаж из сказки «Сестрица Аленушка и братец Иванушка». Содержание ее идентичности определяется ситуацией взаимодействия с другим персонажем сказки – Иванушкой. То она выступает как мать, которая должна заботится о маленьком братце, то как жена, уговаривающая своего мужа не пить, то как сестра, спасающая братца-козленка от злой ведьмы.

В клинике примерами диффузной идентичности выступают истерические личности, неустойчивые личности. У лиц с диффузной идентичностью, как правило, в жизни проблемы с личными границами из-за сложности с принятием, выражением агрессии; преобладающей эмоцией у них является обида.

2. Ригидная идентичность. При таком варианте нарушения идентичности происходит нарушение баланса «динамичности_—статичности» в сторону статичности.

Образ Я такого человека является чрезмерно статичным, ригидным. Как правило, такие люди идентифицируют себя с какими-то социальными ролями, которые становятся гипертрофированными, замещают собой все Я. Особенно важным для них является следование неким правилам, принципам, приписываемым избранной роли.

Типичным примером этого варианта идентичности является главный герой фильма «Профессионал», сыгранный Бельмондо. Профессиональный аспект идентичности стал основным для Я главного героя, и он оказался неспособным к творческой адаптации, что в итоге стоило ему жизни. Другим художественным примером является капитан Форестьер, герой одной из новелл С. Моэма, считавший себя джентльменом и организовавшим свою жизнь согласно принципам кодекса джентльмена, что также в итоге привело его к смерти.

В жизни таких людей можно описать как фанатиков. В клинике это параноидные и эпилептоидные личности.

Одним из видов ригидной идентичности является интроективная (преждевременная) идентичность. Люди с интроективной идентичностью преждевременно (неосознанно) сформировали свою идентичность, «наглотавшись» интроектов, не ассимилировав их. При формировании такого варианта идентичности особенно велика роль значимых Других, выступающих авторитетами для человека. Они решают за человека, как ему жить, с кем жить, кем быть, что надевать и т. д. Люди с интроективной идентичностью опутаны долженствованиями. Как правило, человеку необходимо много мужества, для того чтобы прорваться через толщу интроектов к собственному Я.

В клинике примером интроективной идентичности является невроз. Другой, его желания и потребности заменяют желания и потребности Я. Я в данном случае – это другие, не Я. Невозможность отделиться (отдифференцироваться) от Другого становится основной жизненной проблемой такого человека, а ведущими переживаниями для таких людей становятся вина, стыд, предательство в случае нарушения запретов и попыток автономии.

3. Ситуативная идентичность. Такой вариант идентичности представляет собой полярность вышеописанного (ригидного). Для него характерна чрезмерная динамичность и в силу этого нестабильность образа Я. Люди с ситуативной идентичностью отличаются неустойчивостью образа Я, их идентичность определяется ситуацией, людьми, с которыми они встречаются. Другой становится условием определения и существования его идентичности. Такой человек в силу большой зависимости от другого, впадает в слияние с ним, организуя зависимые отношения. Ситуация, среда полностью определяет человека. В патологических случаях мы имеем дело с отсутствием Я как такового.

Художественным примером такого варианта идентичности является чеховская Душечка, чудесным образом менявшаяся в зависимости от тех людей, с которыми она жила. У нее отсутствовали собственные мысли, чувства, желания, потребности, намерения. Она мыслила чужими мыслями, чувствовала чужие чувства, желала чужие желания.

В клинике таких личностей называют созависимыми.

4. Фрагментарная идентичность. При таком варианте нарушения идентичности образ Я оказывается разорванным, расщепленным. В человеке существует набор отдельных идентификаций, несынтегрированных в систему, лишенных целостности. Отдельные идентичности (субличности) живут своей автономной жизнью.

Ярким художественным примером такого варианта идентичности является «двойник» Ф. Достоевского.

Такой вариант идентичности является следствием психической травмы. Клиническим примером такого нарушения идентичности является расстройство множественной личности, диссоциированные расстройства.

Самоидентичность

Для всех вариантов нарушения идентичности характерна потеря творческого приспособления к реальности Мира и к реальности своего Я. На одном полюсе нарушений идентичности человек теряет контакт с Миром, и его идентичность (образ Я) становится ригидной, а его поведение становится стереотипным и сценарным. На другом полюсе он теряет контакт со своим Я, и его идентичность определяется Миром и другими, а его поведение и в целом жизнь становится всецело зависимой от ситуации и других людей.

Следовательно, мы можем предположить, что для варианта здоровой (подлинной) идентичности будет свойственен хороший контакт с реальностью Мира (Другого), как не-Я, и реальностью своего подлинного Я. Умение быть чувствительным к этим двум реальностям, творчески балансировать на грани между Другим и Я, творчески приспосабливаться к этим двум реальностям – есть качества человека со здоровой идентичностью, парадоксально сочетающие в себе динамичность и статичность.

Каждый выбирает свой доступный ему способ построения идентичности. Для одного – это созидание, творчество, для другого – репродукция, воспроизведение, для третьего – разрушение.

Людей со здоровой идентичностью, способных быть в контакте с реальностью внешнего (мира людей) и внутреннего (мира своего Я), определяют как обладающих самоидентичностью.

Самоидентичность – переживание тождественности самому себе. Довольно сложно балансировать на грани двух реальностей, не вдаваясь ни в крайность отчуждения от себя, ни в другую крайность – отчуждения от мира. Невротики и социопаты – примеры таких крайних вариантов фиксации на полюсах.

Давление внешнего мира весьма ощутимо, и часто человек вынужден отказываться от реальности своего Я, предавать его, следуя правилам, нормам, установкам конкретного социума, предавая себя и создавая приемлемый, удобный для других образ своего Я.

Причины не быть собой

Назовем наиболее существенные.

Страх.

Безопаснее привычно предъявлять какую-то свою маску, приемлемый для других образ Я.

Стыд.

Стыд быть самим собой. Проще и безопаснее прятаться за принимаемый, удобный для других, принимаемый другими образ Я.

Страх и стыд не позволяют человеку показать свое подлинное Я, проявиться. Страх и стыд останавливают, парализуют: а вдруг отвергнут, не примут, обесценят? Страх и стыд удерживают человека в прежних ролях, масках, стереотипных, сценарных способах поведения.

Комфорт.

Определенная идентичность удобна. Она дает ощущение уверенности. Определенность создает чувство безопасности – «Я такой-то, удобный для других и другие меня принимают и любят».

Для других раз и навсегда определенная идентичность человека тоже удобна. Когда другой определен, понятен, тогда с ним становится спокойно и безопасно.

Для того чтобы предъявлять себя, выходить из зоны привычного для себя и удобного другим образа Я, необходимо мужество преодолеть страх, стыд и покинуть зону комфорта.

Как встретиться со своим Я?

Идентичность всегда появляется в контакте. Она рождается в контакте с Другим, в том числе психотерапевтом. И в этом плане каждая Встреча с Другим – это возможность рождения идентичности. А для этого нужны мужество, способность к риску. А еще осторожность, неторопливость и внимательность к себе и другому, и тогда есть шанс не проскочить себя и Другого и встретиться «без масок». Встреча с собой возможна через осознавание своих чувств. Чувства – маркер Я. Когда задаешь человеку вопрос о чувствах, есть шанс встретится с ним реальным, а не с его образом. Другим условием для Встречи с собой является осознавание своих желаний и потребностей. Желания ближе всего к сущности Я, это всегда что-то про Я.

Но у человека с проблемами в идентичности с этим сложности. И с чувствами, и с желаниями. И психотерапевту в сотый раз в разных вариациях приходится расспрашивать клиента о его чувствах, докапываться до его желаний. Тогда есть шанс выявить подлинное Я, скрытое под толстым слоем интроектов, правил, требований, ожиданий.

Помощниками в поиске себя могут стать здоровая агрессия и отвращение, способные протестировать и остановить экспансию со стороны других и установить границы и суверенитет своего Я.

Симптомы невстречи со своим Я

Вот наиболее типичные симптомы потери идентичности: депрессия, скука, апатия, переживание бесцельности жизни, отсутствия смысла жизни, ощущение того, что живешь не свою жизнь, хронические болезни.

И в этом плане кризис идентичности, как понимание того, что что-то в твоей жизни не так, при адекватном подходе становится шансом встретится с собой и обрести подлинную идентичность.

Психотерапия – это пространство, где Встреча с собой, своим Я, становится возможной. Благодаря контакту с терапевтом как Другим, обладающим качествами чувствительности, внимательности, зеркальности, клиент может осознанно построить и свою подлинную идентичность.

1.8. Исцеление в психотерапии

Психотерапия не меняет одну

идентичность на другую,

она открывает в ней новые грани

Психотерапевт по роду своей деятельности имеет дело с душой человека, он занимается исцелением души. Исцеление от слова «целый». Исцелить – значит сделать более цельным, целостным.

Целить души – делать их целостными. А это значит – обнаруживать и принимать те части своей души, которые по разным причинам оказались от нее отчужденными.

Психотерапия, которая хочет сделать человека кем угодно, но не собой, – это не психотерапия. Психотерапевт, предлагающий клиенту убрать что-то лишнее, как впрочем, и добавить несуществующее, – кто угодно, но не психотерапевт. Это не что иное, как «хирургия» души. А хирургическая установка в терапии неуместна.

В чем конкретно проявляется эта целостность – нецелостность души? Как ее можно обнаружить?

Ее можно увидеть, исследуя образ Я клиента или его Я-идентичность.

Важнейшими свойствами идентичности или Я-образа, среди прочих, являются их дифференцированность и целостность. Дифференцированность – это количество черт, которые человек способен заметить и выделить в себе и как-то к ним отнестись. Это то, что он знает о себе, отвечая на вопрос: какой Я? Я такой-то человек… Чем больше этих качеств-черт он способен перечислить, тем дифференцированнее образ его Я, тем больше граней в своей Я-идентичности он способен увидеть-осознать.

Но увидеть, заметить, осознать – это одно. Другое дело, что не все черты-грани, выделяемые в себе человеком, одинаково для него привлекательны. Иногда некоторые из них противоречат, противостоят друг другу. Каждая из них описывает человека в какой-то ситуации его жизни. Человек в разных ситуациях может вести себя по-разному: быть добрым и злым, веселым и грустным, щедрым и скупым… Прекрасную иллюстрацию сказанному можно увидеть в стихотворении Е. Евтушенко «Пролог (Я разный)»:

 
Я разный —
я натруженный и праздный.
Я целе —
и нецелесообразный.
Я весь несовместимый,
неудобный,
застенчивый и наглый,
злой и добрый.
Я так люблю,
чтоб все перемежалось!
И столько всякого во мне
перемешалось
от Запада
и до Востока,
от зависти и до восторга!
 

А вот умение-способность принять и увязать все это в единый, целостный, внутренне непротиворечивый образ себя – это уже про целостность образа Я или идентичности. И здесь уже важно согласие и принятие себя разным.

 
Я в самом разном сам собой увиден.
Мне близки
И Есенин,
и Уитмен,
и Мусоргским охваченная сцена,
и девственные линии Гогена.
Мне нравится
и на коньках кататься,
и, черкая пером,
не спать ночей.
Мне нравится
в лицо врагу смеяться
и женщину нести через ручей!
 

Каким образом человек отчуждает от себя разные части своего Я?

Он, как правило, отчуждает то, что не принимается, осуждается его близким окружением.

Очуждает то, что изначально есть в нем, но сначала другие не могут с этим согласиться, а вследствие этого и он сам не может это присвоить себе, сделать частью себя. А значит – и не может на это опираться. Но это еще полбеды. Непринимаемое в себе нужно постоянно маскировать, прятать от себя и от других. А это требует много энергии. То, что могло бы дать энергию для Я, теперь отнимает ее.

Непринятое нечто в себе надежно защищается стыдом и страхом. Страх и стыд стоят на страже отчуждения, не позволяя принять и присвоить себе свое. Чаще всего это страх непринятия и стыд обесценивания. Чем больше их, тем труднее и длиннее путь к себе. Тем сложнее человеку выбрать стратегию «Быть», а не «Казаться». И тогда он привычно будет предавать себя, чтобы не встречаться со страхом отвержения и стыдом оценки.

Еще один страх на пути принятия себя – страх изменения.

Логика этого страха такова: Если я позволю себе быть другим, то я уже буду не я? Допустим, человек считает себя неагрессивным. И это прекрасно до какого-то времени. Но это создает в жизни проблемы в некоторых ситуациях, где агрессия ему просто необходима. Нужно защищать себя, своих близких. Нужно отстаивать свои границы – идеи, ценности, убеждения.

И человек однажды решает измениться – стать более агрессивным, признать и принять свою агрессию как часть образа Я. Но тут он сталкивается со страхом: «Я стану агрессивным и не смогу с собой ничего поделать, и это уже буду не Я!» Эти страхи существенны для человека, хотя и нереальны. Во-первых, имея такой колоссальный опыт неагрессивности, сложно его забыть и перечеркнуть. Во-вторых, речь не идет о замене одного качества на другое, а о возможности интеграции их в Я, что дает человеку возможность выбирать с учетом возникающего контекста, а не реагировать всегда однозначно полярно: либо – либо.

Если выразить сказанное в метафоре, то принятие в себе чего-то нового – это про вооруженность. Если ты имеешь при себе оружие, то это автоматически не означает, что ты становишься преступником. Просто ты становишься вооруженным, то есть более защищенным.

Примеры работы с интеграцией частей Я

Клиент Н., руководствуясь идеей улучшения своей личности, закодировался от алкоголизма, табакокурения и лишнего веса. Но в последнее время стал испытывать немотивированные вспышки агрессии, и как следствие этого – страх, что может сделать что-то плохое со своими близкими. Пришел он ко мне на терапию для того, чтобы избавиться от агрессии. Я отказался делать ему такого рода «обрезание», сказав, что он уже и так обрезал в себе все что можно, если еще избавить его от агрессии, то он будет не мужчиной, а евнухом. И предложил ему поисследовать его агрессию как симптом его актуальной жизни, как некоторое важное послание ему в данный момент его жизни.

Клиентка М. пришла на терапию с идеей непринятия своей сексуальности. Идея сексуальности у нее была негативно окрашена и ассоциировалась с похотью и грязью. Из-за этого в ее отношениях с мужем регулярно возникали конфликты. Исследование и проработка в терапии ее травматичной истории «отношений с сексом» позволили изменить ее взгляды на сексуальность, увидеть в ней энергию жизни и одну из важных граней ее женственности.

В терапевтической практике много таких историй – историй принятия своих отвергаемых граней идентичности. В результате терапии клиент открывает в себе новые грани своего Я, принимает старые, отвергнутые ранее, и становится более целостным, непротиворечивым, гармоничным. В результате такой работы в его жизни становится меньше напряжения, тревоги, появляется больше энергии, спонтанности и радости.

Вот некоторые из утверждений клиентов, позволяющих судить об увеличении их целостности:

– я признала, что я плохая мать, и сразу стало меньше напряжения и тревоги. Перестала обвинять себя и стала более терпима к сыну…

– я перестал изображать из себя интеллигентного человека, и меня отпустило… Жить стало намного свободнее и приятнее…

– я позволил себе не быть «железным человеком», не имеющим право на слабости, и у меня спала гора с плеч…

– я отказалась от образа идеальной хозяйки, сейчас в моей жизни появились легкость и спонтанность…

Признать в себе, разрешить себе, позволить себе – вот волшебные механизмы, исцеляющие человека, делающие его более многогранным, целостным и свободным.

Возникает вопрос: «А как же быть с ложной, фальшивой идентичностью?» С теми случаями, когда человек идентифицируется с придуманным образом своего Я? Это ведь нужно убирать, от этого необходимо избавляться? Отнюдь. Думаю, что само по себе желание быть белее, пушистее, милее и пр. не так уж и плохо. Это то, каким я хочу быть – мой идеальный образ себя. Этот образ задает человеку вектор развития, мотивирует его к изменениям, дает ему дополнительную энергию для жизни, порождает смыслы. Проблемы здесь возникают тогда, когда человек игнорирует другую часть своего Я – базисную, то, каким он является в данный момент своей жизни, полностью сливаясь с фасадом, который и принимается и выдается им за истинное Я.

Эту идею хорошо объясняет закон парадоксальных изменений А. Бейсера, суть которого в следующем: изменение происходит тогда, когда человек становится тем, кто он есть на самом деле, а не тогда, когда он пытается стать тем, кем он не является.

Процесс принятия себя и своих «отчужденных территорий» непростой. Он зачастую связан с разочарованием, на пути интеграции клиента могут поджидать страх, стыд, вина, обида, разочарование. Но это единственный путь, ведущий к гармонии и целостности. А для кого-то и исцеления.

1.9. Цена успешной психотерапии

Каждый получает столько, за сколько готов заплатить

Психотерапия – активный процесс не только со стороны психотерапевта, но и клиента, здесь нужно отдавать, вкладываться, за нее необходимо платить.

Вариант получить что-то, не проявляя личной активности, не проходит, несмотря на частое желание клиента занимать пассивную позицию и ждать чудесного исцеления. Каким бы профессионалом ни был терапевт, как бы ни старался он помочь клиенту в решении его проблемы, без встречного движения последнего все его усилия окажутся бесполезными.

Чем приходится платить клиенту за успешную терапию?

Временем, деньгами, усилиями, переживаниями.

Рассмотрим эти формы «оплаты» более подробно. Начнем с самого очевидного.

Деньги

Деньги в терапии выполняют ряд важных функций.

1. Деньги в целом выполняют функцию оценки и в каком-то смысле ценности чего-либо. Не является исключением здесь и терапия. Необходимость платить за терапию, безусловно, повышает ее ценность для клиента, способствует созданию у него определенной мотивации на работу. Очень важно, чтобы клиент платил сам, а не кто-то другой за него. В противном случае для него терапия не будет иметь цены и ценности.

2. Деньги дают свободу. В терапевтических отношениях оплата клиентом работы психотерапевта способствует поддержке между ними баланса «брать – давать». В противном случае клиенту приходится платить чем-то другим. Если этот баланс не соблюдается на денежном уровне, то приходится расплачиваться на другом уровне, иногда более тонком. Чаще всего такой платой в терапии является эмоциональная зависимость от терапевта.

3. Отношение к деньгам является критерием реалистичности, адекватности человека, возможности принимать этот мир таким, какой он есть, и жить в нем. Современный мир сложно представить без денег, деньги – важная часть этого мира. И пренебрегая деньгами, человек не принимает, игнорирует важную часть этого мира.

4. Деньги задают модус ответственности в терапевтических отношениях. Деньги в терапии служат подтверждением профессионализма терапевта и ответственности клиента. Профессия – это вид деятельности, благодаря которой человек (профессионал) зарабатывает себе на жизнь. Если терапевт не берет денег со своих клиентов – он не является профессионалом. Если же он считает себя профессиональным терапевтом и не берет за свою работу денег, то в этом случае он удовлетворяет какую-то другую свою потребность – отнюдь не профессиональную.

Деньги не являются единственным эквивалентом цены, несмотря на их важность.

Время

Клиенту приходится платить за терапию своим временем, которое является временем его жизни. Нередко психотерапия – достаточно длительный проект. И клиенту придется отдавать за успешный результат терапии десятки и даже сотни часов своей личной жизни.

Усилия

В процессе терапии клиент неизбежно будет вынужден совершать ряд усилий.

Осознавать. С этого процесса начинается терапия. Не всегда результат осознавания является приятным для клиента, а иногда и достаточно болезненным. И здесь необходимо определенное мужество посмотреть на себя и свою проблему другими глазами.

Рисковать. Уже само обращение к терапевту требует определенного риска. Клиенту зачастую приходиться прикладывать усилия для того, чтобы обратиться к специалисту, борясь со страхом быть непонятым и стыдом быть оцененным.

Экспериментировать. Осознание – лишь первый шаг к изменению. Без попыток разорвать привычный стереотип своего поведения, попробовать сделать что-то по-другому, получить новый опыт, терапия так и «застрянет» на этапе осознавания.

Ассимилировать. Полученный в результате экспериментов новый опыт необходимо интегрировать в картину своего Я, в картину Мира. В противном случае этот опыт так и останется на задворках личности ненужным грузом.

Переживания

Процесс терапии для клиента отнюдь не является приятной прогулкой по дороге своей жизни. Как и осознавания, переживания и чувства клиента могут быть для него неприятными и болезненными. Ряд проблем (в первую очередь речь идет о психологических травмах) требуют возвращения клиента в неприятные моменты его прошлого и повторного проживания (ре-переживания) травматичного опыта.

Все это требует от клиента совершать в процессе психотерапии Я-усилия.

Вышерассмотренные «формы оплаты» клиента за успешную терапию неизбежно приводят к его сопротивлению терапевтическому процессу и, как это ни парадоксально, сопротивлению изменениям и, следовательно, решению своих проблем. Действительно, клиент, идя на терапию, искренне хочет решить свою проблему, но в процессе терапии он сталкивается с рядом субъективных препятствий и начинает тормозить этот процесс.

Еще одним источником сопротивления изменениям в терапии, препятствием изменениям является страх изменения.

Страх изменения является иррациональным и слабо поддающимся осознанию и контролю. Он может проявляться как в виде реальных переживаний клиента тревоги, потери опоры, так и в виде сновидений, в которых присутствует тема пути, чего-то нового, манящего, страха и даже ужаса двигаться туда.

Страх изменений может проявляться в виде следующих конкретных страхов.

Страх изменения собственного Я. Я перестану быть Я – это один из самых сильных страхов, сравнимых со страхом физического небытия.

Страх изменения мира. Этот страх является производным от первого. Изменишься сам – и поменяется мир.

Страх встретиться с собой Другим, со своим не-Я, своей тенью, своими неосознаваемыми влечениями, вытесненными желаниями, скрытыми под социальными наслоениями инстинктами.

Страх встретиться с реальным миром. Обнаружить, что мир не совсем такой, каким привык его рисовать, разочароваться в своих иллюзиях, фантазиях, ожиданиях.

Страх встретиться с реальным Другим. Вдруг я увижу, что рядом со мной не тот человек? (Слабый, зависимый мужчина, контролирующая, властная женщина и т. д.)

Человек в детстве строит для себя картину этого мира, а потом всю оставшуюся жизнь, как правило, занимается ее поддержкой. В психологии описана интересная потребность – в когнитивном консонансе – необходимости поддерживать непротиворечивую картину мира. С другой стороны, существует противоположная потребность – в изменении, развитии.

Человек постоянно пребывает в своей жизни между страхом и интересом, любопытством. Страх останавливает, делает неподвижным, ригидным. Но при этом сохраняется иллюзия безопасности и стабильности. Любопытство толкает человека на изменения, риски, разрушает стабильность, повышая при этом уровень неопределенности и тревоги. Если в жизни человека преобладает страх – это ведет к его застою, если же интерес – к изменениям.

По сути, есть альтернативы в жизни.

1. Жить с закрытыми глазами, иллюзиями, ожиданиями, что что-то изменится само по себе.

2. Принять на себя ответственность, рисковать, делать выборы, отвечать за них, самому строить свою жизнь.

Многие хотят решить свои проблемы и при этом не меняться самим. Иногда это получается. В том случае, если проблема была ситуативного свойства, то есть создавалась определенной ситуацией, которая превышала адаптивные возможности человека. В этом случае задача психолога – помочь клиенту справится с ситуацией: показать другую перспективу, вооружить необходимыми знаниями, умениями, в самом общем виде оказать поддержку и произвести научение. Но в терапии мы чаще встречаемся с проблемами, автором которых является не ситуация, а сам человек. Можно сказать, что в этих случаях человек является причиной своих проблем. И в этом случае для того, чтобы решить проблему, необходимо не менять мир, других людей, а измениться самому.

Терапия дает возможность человеку для изменения. Готов ли он воспользоваться этой возможностью – решать ему.

При этом важно честно ответить себе на следующие вопросы:

Какую цену ты готов заплатить за изменения? Готов ли ты рискнуть, выйти из зоны относительного комфорта и встретиться с неизвестностью? Сможешь выдержать тревогу неопределенности и открыться новому опыту?

Хорошей иллюстрацией вышесказанного является притча (автор Юлия Минакова), которая красиво описывает цену человеческих желаний.