Kitabı oxu: «Intervención y cuidado de enfermería a personas con lesiones de piel»

© Universidad Nacional de Colombia, Sede Bogotá

Facultad de Enfermería

Grupo de investigación Cuidado Perioperatorio

© Editorial Universidad Nacional de Colombia

© Dirección de Investigación y Extensión - DIEB

© Renata Virginia González Consuegra

© Autores varios

Gustavo David Matiz Vera

Lizeth Xiomara Guzmán Carrillo

Julián Daniel Hernández Martínez

Lizeth Hasbleidy Mora Carvajal

Jhonatan Sebastián Celis Moreno

Primera edición, 2016

ISBN: 978-958-775-769-9 (e-book)

ISBN: 978-958-775-768-2 (papel)

Edición

Editorial Universidad Nacional de Colombia

direditorial@unal.edu.co www.editorial.unal.edu.co Bogotá, D. C., Colombia, 2016

Coordinación editorial

Andrea Coronado

Diagramación

Henry Ramírez Fajardo

Prohibida la reproducción total o parcial por cualquier medio sin la autorización escrita del titular de los derechos patrimoniales.

Catalogación en la publicación Universidad Nacional de Colombia

González Consuegra, Renata Virginia, 1957-

Intervención y cuidado de enfermería a personas con lesiones de piel: úlceras por presión y dermatitis asociada a incontinencia urinaria, fecal o mixta / Renata Virginia González Consuegra. -- Primera edición. -- Bogotá: Universidad Nacional de Colombia (Sede Bogotá). Facultad de Enfermería. Grupo de investigación Cuidado Perioperatorio, 2016.

126 páginas: ilustraciones a color, fotografías. -- (Cuidado y práctica de enfermería. Cuidado de enfermería en diferentes situaciones de salud y vida)

Incluye referencias bibliográficas e índice temático y onomástico

ISBN 978-958-775-768-2 (rústica). -- ISBN 978-958-775-769-9 (e-book).

1. Enfermería dermatológica 2. Úlcera por presión 3. Dermatitis Asociada a la Incontinencia (DAI) 4. Incontinencia fecal -- Prevención & control 5. Incontinencia urinaria -- Prevención & control 6. Atención de enfermería I. Universidad Nacional de Colombia (Sede Bogotá). Facultad de Enfermería. Grupo de investigación Cuidado Perioperatorio II. Título III. Serie

NLM 3WY154.5 / 2016

Contenido

Lista de tablas

Tabla 1	Clasificación de las recomendaciones en función del nivel de evidencia disponible
Tabla 2	Grados de recomendación
Tabla 3	Herramienta de categorización de UPP y cizalla o la combinación de ambas
Tabla 4	Software MOWA
Tabla 5	Escala PUSH
Tabla 6	Mini Nutritional Assessment
Tabla 7	Diagnósticos relacionados con la actividad y el reposo
Tabla 8	Diagnósticos relacionados con la seguridad y protección
Tabla 9	Diagnóstico relacionado con la eliminación
Tabla 10	Diagnóstico relacionado con la nutrición
Tabla 11	Diagnóstico relacionado con el confort
Tabla 12	Sistema de clasificación GRADE
Tabla 13	Categorización de la DAI
Tabla 15	Plan de atención de enfermería para la DAI

Prólogo

Aplaudo la generosidad de este equipo de trabajo liderado por la profesora Renata Virginia González Consuegra, por poner esta obra al servicio del problema de la prevención de las úlceras por presión y otras heridas crónicas, el cual ha sido invisibilizado a pesar de ser universal y cuya atención, además, es un derecho fundamental.

Generosidad y reto al mismo tiempo; generosidad por la profusión que la ciencia afortunadamente ha brindado al espacio de las heridas en los últimos años y que es necesario seleccionar, jerarquizar y contextualizar, y, por otro lado, reto debido al contagioso bajo interés que despierta en ámbitos profesionales e institucionales un tema considerado de poca trascendencia en términos sanitarios y sociales, debido a su desconocimiento, y que precisamos reivindicar, por sus dimensiones e implicaciones.

Destaco de este fruto que ahora sostiene, el rico ejercicio de fusión, complicidad y buen hacer desde la academia, de alumnos de pregrado de enfermería y su profesora, en un programa de investigación concienzudo volcado sobre estas lesiones de piel y que ya es un trabajo imperecedero.

Agradezco como lector el entusiasmo y el método del equipo investigador y, por ende, autores de este manuscrito y su contribución al avance de la ciencia, y también por no haber regateado esfuerzos para acercar directrices en clave de prevención y tratamiento modernos, eficaces y eficientes, que tienen que penetrar en la guía cotidiana de profesionales e instituciones como un deber con la ciudadanía.

Esta es un herramienta, sin duda de alto valor, para arrebatar al espacio del historicismo, la intuición o solo “mi experiencia”, la hegemonía en la atención de las heridas, que tanto tiempo ha permanecido y tanta variabilidad ha generado en la atención profesional dispensada. Sea bienvenida la práctica basada en la mejor evidencia disponible, que hoy cuenta con otro valioso elemento de ayuda.

Este manual representa un papel determinante de la disciplina enfermera como motor en este cambio ilusionante y propuesta científica de intervenciones preventivas y terapéuticas en relación con las ulceras por presión, lesiones por humedad y otras lesiones relacionadas con la dependencia.

Prof. Dr. J. Javier Soldevilla Agreda

Director GNEAUPP

Introducción

Este libro es un instrumento que busca fortalecer la práctica asistencial en el equipo de salud y unificar criterios en la toma de decisiones del profesional de salud en cuanto a prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación.

El texto se presenta con el objetivo de prevenir la ocurrencia de situaciones que afecten la seguridad del paciente, reducir y, en la medida de lo posible, eliminar la aparición de UPP y DAI, así como contribuir a disminuir su incidencia y complicaciones, enmarcado en los lineamientos para la implementación de la política de seguridad del paciente en la República de Colombia y la guía técnica Buenas Prácticas para la Seguridad del Paciente en la Atención en Salud, liderado por el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud (SOGCS) (1).

Está dirigido a todos los profesionales de la salud que están en contacto con personas con UPP o DAI urinaria, fecal o mixta, o personas en riesgo de padecerlas, en cualquiera de los niveles de atención en salud de Colombia (ambulatoria, ambulatoria especializada, urgencias, consulta externa, hospitalización, Unidad de Cuidados Intensivos o intermedios y atención domiciliaria) (2,3).

Se plantea como una herramienta para reducir la variabilidad en la atención en salud y estandarizar los cuidados, y que se espera que se convierta en un documento de consulta para la gestión adecuada de los cuidados, teniendo como base la evidencia científica de las recomendaciones. Se podrán identificar y caracterizar las medidas preventivas, diagnósticas y de tratamiento para ofrecer una atención segura y eficaz.

Las UPP son un problema que afecta tanto a la persona que las padece, como a su familia y también al sistema de salud (4); muchas veces son subvaloradas o simplemente no consideradas una prioridad de atención en las instituciones de salud (5), lo que provoca sufrimiento para el paciente y dificulta su recuperación. Implican disminución en la Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS) ya que afectan las dimensiones física, psicológica y social y lo relacionado con los síntomas (6), lo que genera pérdida de años potencialmente productivos debido a la incapacidad que producen (4); adicionalmente, el tratamiento conduce a un incremento de los costos para la institución, aumento de la carga de trabajo en el equipo de salud y de la familia (4,7). Aumentan los días de estancia hospitalaria y demandas legales, complicaciones prevenibles en la mayoría de los casos (4).

Las lesiones por incontinencia pueden ser urinaria, fecal o mixta, y se relacionan con inflamación, edema y factores que deterioran la integridad de la piel (hidratación, pH y agentes patógenos de la orina y heces), además existen grupos de personas más vulnerables al deterioro de la integridad cutánea relacionado con la incontinencia, como adultos mayores (con mayor prevalencia en mujeres) y pacientes neurológicos (8).

El cuidado de la piel por enfermería y la articulación con prevención, diagnóstico y tratamiento intervienen fundamentalmente en el análisis del abordaje adecuado en las personas con UPP y DAI urinaria, fecal y mixta. Durante las hospitalizaciones, la piel de las personas con Incontinencia Urinaria se torna más vulnerable y frágil debido a la humedad y la irritación provocada por la orina, las heces y el sudor, lo que perjudica el funcionamiento normal de la piel (9), por la inflamación, alcalinización cutánea, alteración de la capa dermolípidica y fuerzas externas (10).

En las instituciones de salud en las que se presenta DAI suelen confundirse con UPP, la identificación oportuna y adecuada puede mejorar el tratamiento y el manejo de la lesión. Por lo anterior, se hace necesario implementar acciones basadas en la evidencia, que le den importancia a la humedad como factor clave en la génesis de lesiones perianales, clasificadas muchas veces erróneamente lo que conlleva tratamientos inadecuados que empeoran el problema.

La enfermería aborda el ser humano de forma holística en sus esferas física, social y psicológica; brinda cuidado integral que incluye aspectos tan importantes como la integridad de la piel, que puede verse alterada por heridas como las UPP. Así, el cuidado de enfermería dirigido a estas personas debe orientarse a prevención, diagnóstico y tratamiento hasta la rehabilitación, teniendo en cuenta que la presencia de estas lesiones es indicadora de calidad de los servicios sanitarios, asociados a los factores de riesgo de las personas según su condición de salud y los cuidados proporcionados por el profesional de enfermería (4).

Metodología

Este texto fue elaborado por integrantes del Grupo de Investigación en Cuidado Perioperatorio, línea de profundización Cuidado a la persona con alteración en la integridad de los tejidos, grupo perteneciente a la Facultad de Enfermería de la Universidad Nacional de Colombia. El libro se presenta como producto de los proyectos: “Elaboración de una guía de práctica clínica para la intervención y cuidado de personas con UPP o con riesgo de padecerlas” y “Elaboración de una guía práctica clínica para la intervención y cuidado de personas con DAI urinaria, fecal o mixta o con riesgo de padecerla, ambos financiados por la Dirección de Investigación y Extensión de la Sede Bogotá (DIEB).

Búsqueda bibliográfica

Se realizó una revisión sistemática de las siguientes bases de datos: Medline,

Embase, Scielo, Science Direct, Scopus, Ovid Nursing, Biblioteca Virtual en Salud, Pubmed, Ebsco, Cuiden, Jstor, Springer Journal, con especial atención en la producción bibliográfica de los últimos 5 años para las UPP y sin límite de fecha para DAI; se usaron descriptores en inglés y sus correspondientes en español y se aplicaron los operadores booleanos que consideraran los tesauros de las bases de datos (DECS -descriptores en ciencias de la salud- en bases de datos iberoamericanas y MESH -Medical Subject Headings- en las bases de datos en inglés) durante el segundo semestre de 2013. Adicionalmente, se empleó la metodología de bola de nieve para ampliar la búsqueda.

La información se organizó en tablas de datos de Excel 2010, de la siguiente manera: área temática, título del estudio, año de publicación, journal o revista de origen, nombre de los autores y tipo de publicación. Para el análisis de la información se establecieron frecuencias simples y cifras porcentuales calculadas a partir de la revisión y clasificación de la información recopilada.

Finalmente, se realizó una revisión de abstracts y títulos para verificar su pertinencia con el tema de estudio y la posible repetición de artículos entre bases de datos.

Acceso y selección de los documentos

Para tener acceso a los documentos se tuvo en cuenta los recursos bibliográficos del Sistema Nacional de Bibliotecas (SINAB), proporcionados por la Universidad Nacional de Colombia en su portal web.

La selección de estudios se realizó a través del análisis crítico de cada documento, se siguió el esquema PICO (población, intervenciones, comparaciones, resultados y diseño) y se evaluó el tipo de estudio, su diseño y rigor metodológico, la población objeto y el tamaño de la muestra, y que los resultados de los estudios tuvieran relevancia significativa para la práctica clínica.

Criterios de inclusión

• Población: se consideró toda población mayor de 18 años para UPP; mientras que para DAI se delimitó a la etapa de adulto mayor (mayor de 65 años).

• Publicaciones: todos los artículos que registraran intervenciones en cuanto a prevención, diagnóstico y medición del problema, tratamiento y rehabilitación en la aparición de UPP y DAI en la población de adultos mayores durante su cuidado.

• Diseño: se incluyeron publicaciones de revisiones sistemáticas con o sin metaanálisis; ensayos clínicos controlados y aleatorizados; estudios prospectivos controlados; estudios cuasi-experimentales; estudios descriptivos no experimentales y documentos u opiniones de expertos y, además, experiencias clínicas de autoridades.

Resultados:

- Prevención: aparición o no aparición de UPP y DAI durante la duración del estudio y acciones de carácter preventivo.

- Valoración: se incluyeron artículos que contemplaban métodos o técnicas efectivas para realizar la valoración y evaluación de las UPP y DAI.

- Diagnóstico y medición del problema: métodos diagnósticos, instrumentos de valoración.

- Tratamiento y rehabilitación: mejoría de signos y síntomas, resolución completa de UPP y DAI.

Criterios de exclusión

Se excluyeron artículos que no tuvieran abstract, literatura gris, investigaciones con población infantil y diseños de investigación como revisiones de tema, informe consenso, discusiones y resúmenes.

Aspectos éticos

La realización del libro aborda el cuidado de enfermería, que se fundamenta en general en los principios éticos, morales y orientados al respeto de los derechos humanos. Además, el libro se basa en los principios de la Declaración de Helsinki (11) y en la Resolución 8430 de Octubre 4 de 1993 (12), que establecen las normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud.

Adicionalmente, se tiene en cuenta los principios que rigen el Sistema General de Seguridad Social en Salud de Colombia (SGSSS), especialmente el de calidad, que determina que la atención en salud debe brindarse de acuerdo con las condiciones del paciente y la evidencia científica, de forma integral, segura y oportuna, mediante una atención humanizada (13).

Por otra parte, se consideran los objetivos de la Política Institucional de Seguridad del Paciente, los cuales incluyen la disminución de los riesgos y prevención de la ocurrencia de eventos adversos en la atención en salud brindada a los pacientes, a través de metodologías probadas científicamente (1).

Como parte del equipo de salud, el profesional de enfermería se rige bajo los principios éticos de beneficencia, no maleficencia, autonomía, justicia y veracidad que orientan la responsabilidad deontológica, teniendo como pilar el respeto a la vida, la dignidad de los seres humanos y sus derechos (14).

La ley 266 de 1996, que reglamenta la profesión de enfermería en Colombia, tiene en cuenta los principios generales de la práctica profesional en esta materia, como integralidad, individualidad, dialogicidad, calidad y continuidad, que significan brindar cuidado en beneficio de la persona, su familia y la comunidad, con un enfoque integral que considere las características socioculturales e históricas, para que la atención sea humanizada y de calidad (15).

El ejercicio de enfermería se realiza y define para cada persona de cuidado, lo que implica la toma de decisiones, sin tener duda para la corrección, y que debe tener en cuenta principios y valores éticos sin distinguir edad, credo, sexo, raza, nacionalidad, lengua, cultura, condición socioeconómica e ideología política; tales principios orientan el ejercicio de la enfermería (14).

Las profesiones se comprenden desde cuatros ámbitos (práctica profesional, docencia, investigación y gestión), de las cuales derivan implicaciones y responsabilidades éticas para atender personas que presentan o puedan presentar UPP y DAI (16).

1. Ámbito práctico:

a. Consentimiento informado.

b. Informe al individuo antes de la realización de procedimientos.

c. Respeto y protección del derecho a la vida, dignidad, integridad genética, física, espiritual y psíquica.

d. Abogar por el respeto de estos derechos.

e. Garantizar cuidados de calidad.

f. Confidencialidad de la información (16).

2. Ámbito docente:

a. Educación para la prevención, tratamiento y rehabilitación de personas con UPP y DAI.

b. Consentimiento informado para la toma y manejo de imágenes de personas con fines académicos.

c. Se tomarán las medidas necesarias para evitar riesgos y errores que puedan generar los estudiantes en el cuidado de enfermería por falta de pericia (16).

3. Ámbito gestor:

a. Se denunciará y abstendrá de participar en propaganda, promoción, venta y utilización de productos, cuando se dude o conozcan los efectos que cause en los seres humanos o en el ambiente.

b. Las relaciones del profesional de enfermería con sus colegas y otros miembros del recurso humano en salud o del orden administrativo deberán fundamentarse en el respeto mutuo, independiente del nivel jerárquico.

c. Se abstendrá de censurar o descalificar las actuaciones de sus colegas y demás profesionales de la salud en presencia de terceros (16).

4. Ámbito investigador:

a. En los procesos de investigación se deberá salvaguardar la dignidad, la integridad y los derechos de los seres humanos.

b. Solicitud del consentimiento informado.

c. Preparar protocolo para revisión por terceros.

d. Para fines de investigación se podrá utilizar la historia clínica, siempre y cuando mantenga la reserva sobre la identidad del sujeto de cuidado.

e. Consentimiento informado para la toma y manejo de imágenes de personas con fines investigativos.

f. Debe esclarecerse todo tipo de conflicto de interés (16).

La intervenciones propuestas están respaldadas por el código deontológico de enfermería (14) donde se resalta que el acto de cuidado de enfermería es el ser y la esencia del ejercicio de la profesión, fundamentada en sus propias teorías y tecnologías y en conocimientos actualizados de las ciencias biológicas, sociales y humanísticas; además el profesional de enfermería deberá garantizar cuidados de calidad a quienes reciben sus servicios. Tal garantía no debe entenderse en relación con los resultados de la intervención profesional, dado que el ejercicio de la enfermería implica una obligación de medios, pero no de resultados. La valoración ética del cuidado de enfermería deberá tener en cuenta las circunstancias de tiempo, modo y lugar que rodearon los hechos y las precauciones que frente al mismo hubiera aplicado un profesional de enfermería prudente y diligente.

Estructura de la piel

La piel o membrana cutánea cubre la superficie externa del organismo. En los adultos, la piel abarca una superficie de alrededor de 2 m2 y pesa 4,5-5 kg (16 % del peso corporal). La piel consta de dos partes principales: la parte superficial, compuesta por tejido epitelial, es la epidermis. La parte profunda y más gruesa, compuesta por tejido conectivo, es la dermis. Debajo de la dermis, pero sin formar parte de la piel, se encuentra el tejido subcutáneo (hipodermis) y está constituido por tejido areolar y adiposo (17).

La epidermis, por su parte, consta de cuatro tipos principales de células: queratinocitos (producen queratina, que protege la piel del calor, microorganismos y agentes químicos, disminuye la entrada y pérdida de agua e inhibe la entrada de materiales extraños), melanocitos (producen melanina, que otorga color a la piel y absorbe rayos ultravioleta), células de Langerhans (coadyuvantes de la respuesta inmunitaria) y células de Merkel (sensibilidad táctil) (17). Se constituye de cinco capas, de la más profunda a la más superficial: estrato basal, estrato espinoso, estrato granuloso, estrato lúcido y estrato córneo (17).

Funciones de la piel

La piel cumple diferentes funciones como (17):

• Proteger al cuerpo humano ante agresiones: físicas, químicas, mecánicas y biológicas.

• Permitir la relación con el medio a través de las distintas terminaciones nerviosas que proporcionan diversas sensaciones (frío, calor, presión, dolor).

• Mantener el equilibrio interno; regula la temperatura, por medio de la producción de sudor en los momentos de calor y piloerección en momentos de frío.

• Servir como barrera inmunológica que reacciona cuando entra en contacto con agentes patógenos.

• Sintetizar la vitamina D.

Referencias bibliográficas

1. Colombia. Ministerio de Salud y Protección Social. Lineamientos para la implementación de la Política de Seguridad del Paciente. 2008.

2. Colombia. Congreso de la República. Ley 100 de 1993, art. 162, Resolución No. 5261 de 1994. [Internet]. [Citado septiembre de 2014]. Disponible en: http://www.alcaldiabogota.gov.co/sisjur/normas/Norma1.jsp?i=5248

3. Colombia. Ministerio de salud. Ley 2003 de 2014. Manual de Inscripción de Prestadores y Habilitación de servicios de salud. [Internet] [Citado en septiembre de 2014]. Disponible en: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/DIJ/Manual%20habilitacion%2022%20mayo%20para%20publicar%20FINAL.pdf

4. Lago M. Valoración del riesgo de úlceras por presión en una Unidad de geriatría. Gerokomos. 2007; 18(3): 135-9.

5. González-Consuegra RV, Cardona-Mazo DM, Murcia-Trujillo PA, Matiz-Vera GD. Prevalencia de Úlceras por Presión en Colombia: Informe preliminar. Rev Fac Med. 2014; 62(3): 369-77.

6. Gorecki C, Lamping D, Brown J, Madill A, Firth, J and Nixon J. Development of a conceptual framework of health-related quality of life in pressure ulcers: A patient-focused approach. International Journal of Nursing Studies. 2010; 47: 1525-34.

7. Dos Santos C, Olivera M, Pereira A, Suzuki L, Lucena A. Indicador de qualidade assistencial úlcera por pressão: análise de prontuário e de notificação de incidente. Rev Gaúcha Enferm. 2013; 34(1): 111-8.

8. Black JM, Gray M, Bliss DZ, Kennedy – Evans KL, Logan S, Baharestani MM, Colwell JC, Goldberg M, Ratliff CR. MASD part 2: incontinence-associated dermatitis and intertriginous dermatitis. Journal of Wound Ostomy and Continence Nursing. 2011; 38(4): 359-70.

9. Ersser S, Getliffe K, Voegeli D, Regan S. A critical review of the inter-relationship between skin vulnerability and urinary incontinence and related nursing intervention. International Journal of Nursing Studies. 2005; 42(7): 82335.

10. Gray M. Preventing and managing perineal dermatitis: a shared goal for wound and continence care. Journal of Wound Ostomy and Continence Nursing. 2004; 31(1 Suppl): 2-9.

11. Asociación Médica Mundial. Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial: Principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos. 2008. En línea. Disponible en: http://www.wma.net/es/30publications/10policies/b3/17c_es.pdf

12. Ministerio de Salud de Colombia. Resolución 8430 de Octubre 4 de 1993, Por la cual se establecen las normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud.

13. Congreso de la República de Colombia. Ley 1438 de 2011. Por medio de la cual se reforma el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones.

14. Congreso de la República de Colombia. Ley 911 de 2004. Por la cual se dictan disposiciones en materia de responsabilidad deontológica para el ejercicio de la profesión de Enfermería en Colombia; se establece el régimen disciplinario correspondiente y se dictan otras disposiciones. Diario Oficial No. 45.693 de 6 de octubre de 2004.

15. Ministerio de educación de Colombia. Ley 266 de 1996. Por la cual se reglamenta la profesión de enfermería en Colombia y se dictan otras disposiciones. [Internet]. [Citado en septiembre de 2014]. Disponible en: http://www.mineducacion.gov.co/1621/articles-105002_archivo_pdf.pdf

16. Soldevilla JJ, Navarro S. Aspectos legales relacionados con las úlceras por presión. Gerokomos. 2006; 17(4): 203-24.

17. Tortora G y Nielsen M. Principles of Human Anatomy. Estados Unidos. John Wiley and Sons, Inc. 2012.

Primera parte
Úlceras por presión (UPP)
Introducción

Las UPP representan un importante problema de salud pública ya que generan impactos negativos sobre aspectos como la salud, las dimensiones físicas, sociales y psicológicas de las personas que las padecen y de sus cuidadores; también genera cargas importantes de tipo económico y de trabajo en el personal asistencial; este tipo de heridas están relacionadas con Eventos Asociados con el Cuidado de la Salud (EACS) y aparecen generalmente en pacientes de edad avanzada, por una estancia prolongada de hospitalización, de reposo en cama y de inmovilización (1).

Al menos el 98 % de las UPP son prevenibles y son los integrantes del equipo de salud quienes deben enfocar sus intervenciones en la prevención de su aparición, lo que representa un indicador de calidad en la prestación de los servicios de salud (2); de acuerdo con esto, se requiere de una estandarización del conocimiento científico en cuanto a la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación para brindar cuidado con un abordaje integral e interdisciplinar en las personas con UPP.

En Colombia existen en la actualidad dos Guías de Práctica Clínica (GPC) para el cuidado de personas con UPP, la Guía de intervención en enfermería basada en la evidencia: úlceras, desarrollada por la Asociación Colombiana de Facultades de Enfermería (ACOFAEN) en convenio con el Instituto del Seguro Social (ISS) en el año 1998 y la Guía del Ministerio de Salud “Prevenir úlceras por presión” del año 2009. Ambas requieren ser revisadas y puestas de acuerdo con el contexto colombiano.

La evidencia científica permite determinar la efectividad de las actividades e intervenciones basadas en criterios y experiencias investigativas, así como niveles, categorías, calidad de las recomendaciones; de esta forma, se contribuye en la toma de decisiones de los profesionales de salud, siempre acompañada de su juicio clínico en el cuidado de las personas con UPP (3). Estas herramientas orientan las intervenciones, con el fin de que estas sean efectivas y se adapten a las necesidades individuales de la persona, la familia y el colectivo que reciben el cuidado (3).

Estudios realizados en Colombia demuestran que las UPP son más prevalentes en los servicios de medicina interna, ortopedia y Unidades de Cuidado Intensivo (UCI). La población mayor de 60 años es la más afectada (4,5).

En el país existen lineamientos de la política de seguridad del paciente que tienen como objetivos disminuir el riesgo en la atención en salud brindada a personas y prevenir la ocurrencia de eventos adversos en los procesos de atención en salud, mediante metodologías científicamente probadas y la adopción de herramientas que mejoren y brinden un entorno seguro durante la atención en salud (6).

De acuerdo con lo anterior, este libro busca fortalecer la práctica asistencial y unificar los criterios de prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación para disminuir la incidencia y complicaciones de esta problemática de salud; siempre enmarcado en la evidencia científica sobre la intervención y cuidado de personas con UPP o con riesgo de padecerlas.

Epidemiología

Las UPP son consideradas una problemática de salud presente en muchos países, que afecta a pacientes en todos los niveles de atención, aun cuando los adelantos en la tecnología y los conocimientos en las ciencias de la salud han avanzado en los últimos años (1). Cerca del 95 % de tales heridas se da en la parte inferior del cuerpo; el sacro es el principal sitio de aparición (36 %) seguido de los talones (30 %) (7,8).

Diversos estudios muestran información sobre la prevalencia de las UPP en diferentes entornos. Según estos, su mayor incidencia ocurre en el ambiente hospitalario y su mayor prevalencia en las unidades de estancia prolongada como los centros geriátricos y los hogares de los pacientes (1,8).

La aparición de las UPP puede generarse en muy pocas horas y demorar meses en sanarse. La mayoría de estas úlceras aparecen en las primeras dos semanas de la hospitalización más que durante toda la estadía. El progreso de las UPP está asociado más con la lesión inicial, que ejerce la presión y otros factores asociados como la fricción y el cizallamiento sobre los tejidos, que con la estancia prolongada de un paciente en una unidad hospitalaria; la aparición de estas UPP no siempre es un indicador de mala atención profesional de enfermería (8,9).

Este tipo de lesiones causan un impacto negativo en la CVRS de las personas que las padecen y de sus cuidadores; a nivel económico, genera un incremento en los gastos y costos en el tratamiento, recuperación, utilización de insumos y talento humano, tanto para la familia y el paciente como para la institución que presta los servicios de salud (1). La literatura revela que la estadía en los hospitales se incrementa 5 veces, cuando los pacientes presentan una UPP, con lo que aumentan al doble los costos de hospitalización.

Muchas personas con UPP experimentan dolor y solo un tercio de los que lo sufren puede expresarlo; la infección es una complicación que se presenta frecuentemente y está asociada con las UPP; tener una UPP incrementa de 2 a 4 veces el riesgo de fallecer, sobre todo en personas de edad avanzada y que se encuentran en una UCI (10-12).

El hecho de que las UPP sean en su mayoría un problema evitable y asociadas con una mala atención del personal de salud podría traer una serie de implicaciones legales y civiles por este tipo de EACS (este es el caso de los Estados Unidos, donde casi el 75 % de las demandas interpuestas e indemnizaciones solicitadas han sido ganadas por las personas afectadas) (13-16).

En el Cuarto Estudio Nacional de Prevalencia de UPP en España, realizado en el año 2013, se realizó una encuesta epidemiológica dirigida a profesionales de enfermería que trabajan en centros sanitarios y sociosanitarios, públicos o privados. Se recolectaron en total 509 cuestionarios válidos en los cuales se encontró una prevalencia en adultos y niños en hospitales de 7,87 % y 3,36 %, respectivamente. En los centros de atención sociosanitaria la prevalencia fue de 13,41 %, en atención primaria 0,44 % (pacientes mayores de 65 años) y en atención domiciliaria 8,51 %. La prevalencia más alta se encontró en la UCI con el 18 %. El 65,6 % del total de las UPP se presentaron en el ámbito intrahospitalario (17).

En otros países europeos se encontró que la prevalencia de UPP en centros hospitalarios es similar a la de España; en primer lugar se encuentra Italia con una prevalencia del 8,3 %, seguido de Francia con un 8,9 %, Alemania 10,2 % y Portugal con un 12,5 %. En otras regiones como Irlanda y el país de Gales se evidenció una prevalencia mayor: 18,5 % y 26,7 %, respectivamente (18).

En un estudio piloto sobre la prevalencia de UPP en Europa se encontró que Bélgica tiene una prevalencia de 21,1 %, Reino Unido 21,9 %, Dinamarca 22,7 % y Suecia el 23,0 % (19).

El informe del Panel Europeo de las UPP del 2005, sobre el alcance de las guías de prevención de las UPP, mostró que en los Países Bajos la prevalencia es de 23,1 %, mientras que en Islandia es del 8,9 % y en Japón el 5,1 % (20).

El panorama para Canadá no es muy distinto ya que presenta una prevalencia global de UPP del 26 % y Estados Unidos el 15 % en centros de agudos, según el documento borrador de Soluciones para la Seguridad del Paciente en el año 2008 adaptado por la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía (20).

Países como Jordania ya han empezado a implementar los estudios de prevalencia de las UPP para medir el impacto de estas en la salud de su población encontrándose en un 12 % (21). Para el caso de China, dentro de los estudios de prevalencia de las UPP ha registrado las estadísticas más bajas con un valor de 1,8 % en un hospital con 3000 camas (22).

En hospitales de Estados Unidos, la incidencia de las UPP se encuentra en un intervalo de 2,7 % y 29,5 % (23). La incidencia de UPP en hospitales de tercer nivel es de 8,5 %, en los centros médicos de veteranos es de 7,4 % y en las casas de enfermería es de 23,9 %. La prevalencia de UPP en personas en el medio hospitalario puede llegar hasta el 45 % en los pacientes con enfermedad crónica y superior al 9 % en los hospitalizados (24,25).

En Colombia se han realizado diferentes estudios de prevalencia e incidencia y prevalencia de UPP. En un estudio realizado en el año 2009, sobre prevalencia y factores asociados a las UPP en pacientes hospitalizados en los servicios de medicina interna, neurología y cuidados intensivos de una IPS de III nivel de la ciudad de Bogotá, reportó una prevalencia del 18 % de UPP, 31,25 % en UCI y en 17,64 % medicina interna (5). En este mismo año, un estudio, realizado en la ciudad de Medellín, sobre la incidencia y factores de riesgo en relación con las UPP en enfermos críticos, encontró 50,6 % de incidencia en la UCI (26). En 2012, una investigación sobre la incidencia de las UPP durante la estancia en UCI, llevada a cabo en un hospital de la ciudad de Ibagué, evidenció que la aparición de estas heridas se da en mujeres (55,4 %), el grupo de edad que predominó fue el del adulto mayor (55,4 %); la mayor incidencia de UPP se reportó en la UCI adulto (57 %) y en menor proporción en la Unidad de Cuidado Coronario (43 %), con predominio principalmente de la región sacra. La aparición de UPP se dio principalmente en pacientes con estancias hospitalarias de más de 10 días (27).

El estudio más reciente sobre la prevalencia de UPP en Colombia evidenció mayor presencia en el servicio de medicina interna (41 %); seguido del servicio de ortopedia (8 %); la UCI, urgencias y atención domiciliaria (7 % cada uno), de aparición más frecuente en personas de sexo masculino (67 %), con predominio en mayores de 60 años. Las zonas más frecuentes de aparición fueron: zona sacra (24 %), trocánter (19 %), zona glútea (11 %), codo (8 %), maléolos y talones (6 % cada uno). La etiología principal de las UPP se relaciona con la presión (98 %), seguida de la cizalla (37 %), la humedad (26 %) y la incontinencia (24 %) (4).

Clasificación de las recomendaciones en función del nivel de evidencia disponible

Para realizar la clasificación de las recomendaciones con base en el nivel de evidencia disponible, de acuerdo con la información encontrada en la revisión de la literatura científica, se tuvieron en cuenta las recomendaciones de la tabla 1.

Tabla 1. Clasificación de las recomendaciones en función del nivel de evidencia disponible

Evidencia científica	Nivel de evidencia	Grado de recomendación
Metaanálisis de ensayos clínicos controlados y aleatorizado.	Ia	A
Al menos un ensayo clínico controlado y aleatorizado.	Ib
Al menos un estudio prospectivo controlado, bien diseñado y sin aleatorizar.	II a	B
Al menos un estudio casi experimental, bien diseñado.	II b
Estudios descriptivos no experimentales, bien diseñados como estudios comparativos, de correlación o de casos y controles.	III
Documentos u opiniones de expertos y/o experiencias clínicas de autoridades.	IV	C

Fuente: Agency for Healthcare Research and Quality. US Department of Health & Human Services.

Elaboración de las recomendaciones

Las recomendaciones se elaboraron como resultado del proceso de análisis crítico de la literatura científica consultada, teniendo en cuenta los resultados relevantes para la práctica clínica y según la clasificación de las recomendaciones en función del nivel de evidencia disponible, bajo la tutoría de la directora del proyecto (tabla 2).

Tabla 2 Grados de recomendación

Tipos de evidencia	Grados de recomendación
Existe buena evidencia con base en la investigación para apoyar la recomendación.	A
Existe moderada evidencia con base en la investigación para apoyar la recomendación.	B
La recomendación se basa en la opinión de expertos o un panel de consenso.	C

Fuente: Agency for Healthcare Research and Quality. US Department of Health & Human Services.

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5. Bautista I, Bocanegra L. Trabajo de grado: Prevalencia y Factores asociados de UPP en pacientes hospitalizados en los servicios de Medicina interna, neurología y Cuidados intensivos de una IPS de III nivel de la ciudad de Bogotá en año 2009. Pontificia Universidad Javeriana, Facultad de Enfermería, Departamento de Enfermería Clínica.

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