Kitabı oxu: «Población y envejecimiento»

Capítulo 1

Tres décadas de investigación
en envejecimiento y salud

Luis Miguel Gutiérrez Robledo

El envejecimiento poblacional es un fenómeno mundial, con singularidades propias en cada país. Entre el inesperado mini baby-boom observado en el censo 2010 (Narro Robles, 2010), el crecimiento de la población activa y el acelerado envejecimiento, la sociedad mexicana presenta logros y vulnerabilidades específicas. Sin descuidar la experiencia generada en el extranjero, la investigación nacional contribuye a formular una respuesta original al desafío del envejecimiento en el caso de México (Gutiérrez, Arrieta y Ávila, 2014).

Hace 25 años se publicó un mapa de ruta para el desarrollo de la geriatría en México (Gutiérrez-Robledo, 1990). Es muy satisfactorio, al mirar atrás, ponderar el avance significativo ocurrido desde entonces en la investigación en envejecimiento y salud en nuestro país. No se puede decir lo mismo en lo que toca al desarrollo de los servicios. A 10 años de la publicación de una revisión sobre el tema (Gutiérrez, 2004), la frase con la que inicia el texto conserva su vigencia: “Lo esencial de la información epidemiológica relativa a la salud del adulto mayor en México no se ha tomado aún en consideración para la planificación de políticas y servicios específicos”.

El objetivo principal de este texto, es dar al lector una visión actualizada de los retos que enfrentamos en el tema de envejecimiento y salud, partiendo de la perspectiva que nos ofrece la información acumulada en 30 años de trabajo ininterrumpido. La evaluación crítica de la información disponible y una rápida aproximación a las fuentes de información recientemente generadas, y aún poco difundidas en nuestro país, contribuyen a esta tarea.

Antecedentes: una primera reflexión

Tanto a nivel científico como técnico e incluso en los medios de comunicación, el fenómeno del envejecimiento y sus consecuencias impregna nuestra realidad cotidiana. En nuestro país esto no ha significado ni significa que la sociedad en su conjunto haya reaccionado adecuadamente ante las demandas que el envejecimiento plantea. Es más, se puede afirmar que la respuesta ha sido en general tímida, a menudo exenta de una verdadera planificación y evaluación, y muy alejada todavía de los conocimientos científicos que sobre la vejez hemos generado, en particular, desde el campo de la salud.

Faltaría a la verdad si dijera que nada se ha hecho, pero no hay duda de que resta aún mucho por hacer en el quehacer gerontológico y en particular geriátrico. Enfrentamos un desafío, hoy día, ya impostergable, al que hay que dar una respuesta desde muy diversos frentes, y por supuesto desde las ciencias de la salud. ¿Cómo responder al reto del envejecimiento desde la medicina? y ¿cómo la geriatría puede ayudar ante este desafío a otras ciencias y disciplinas? son preguntas absolutamente pertinentes en la actualidad.

Esta reflexión es una aportación frente al reto planteado y quiere en particular profundizar y dar respuesta al cómo contribuir a mejorar la calidad de vida de las personas mayores.

Si repasamos brevemente los modelos de intervención desde los que se ha trabajado en geriatría en los últimos cuarenta años, es clara la transformación de la atención a las personas mayores. Hemos pasado de modelos benéfico-asistenciales (décadas anteriores a los años ochenta) a los modelos paternalistas y de institucionalización que imperaban a principios y mediados de los ochenta, y de estos últimos a un modelo que progresivamente reconoce la importancia de la base comunitaria y los principios de la atención centrada en la persona, y que enfoca su atención hacia la preservación de la funcionalidad y la calidad de vida de la persona mayor y su familia como el objetivo principal en el que se debe fundamentar la atención a la vejez en este siglo xxi. Factores muy diversos, tanto políticos, como económicos, sociales y psicológicos han contribuido a ello.

El conocimiento geriátrico ha colaborado al reconocimiento de la singular diversidad de la vejez, y sus posibles trayectorias a lo largo del curso de la vida. Da cuenta de las amplias diferencias intraindividuales e interindividuales entre las personas mayores. Ha ocurrido, además, un cambio de paradigma en la práctica de la especialidad. La geriatría surge hace 70 años (Warren, 1996) de la necesidad de liberar los espacios asistenciales agudos de la ocupación “indebida” en los hospitales por los enfermos crónicos y discapacitados. Desde la publicación por la “Organización Mundial de la Salud” (oms) en 2002 del marco de referencia sobre envejecimiento sano y activo (Kalache, 2002), el enfoque cambia radicalmente, los geriatras pasamos de meros testigos y acaso profetas del deterioro; a promotores de un enfoque preventivo y proactivo. En este tránsito, dos elementos han sido claves: el concepto de fragilidad y el enfoque “ecológico” que reconoce la complejidad del fenómeno del envejecimiento y la necesidad de una perspectiva de curso de vida para su abordaje (Pickard, 2014).

Desde esta nueva óptica, cobra sentido la tipología de los subgrupos al interior de este colectivo (adultos mayores sanos, adultos mayores frágiles y adultos mayores enfermos y dependientes) para entender sus trayectorias y reconocer sus muy particulares necesidades. También es necesario tomar en cuenta el contexto en el cual viven, mismo que determina la potencial expresión de su capacidad intrínseca, posibilitando o no el óptimo desempeño funcional; lo cual a final de cuentas determina el bienestar. El tamaño de una comunidad y si ésta es urbana, semiurbana o rural, define la posibilidad de acceso a servicios y programas que pueden marcar una diferencia en todos los aspectos de la vida.

Más aún, hemos visto surgir el concepto de resiliencia y su inclusión en los modelos teóricos de la fragilidad; resta aún por demostrarse su valor predictivo (Witham y Sayer, 2015).

La imagen social que infantilizaba a las personas mayores ha quedado atrás, y avanzamos en una dirección que apunta hacia una revalorización de la vejez en todos sus aspectos. Esto nos permite, hoy en día, reconocer cada vez con mayor claridad, el capital social que representa.

La consideración de la calidad de vida es una cuestión importante a lo largo de todo el curso de la existencia, pero en la vejez confluyen una serie de circunstancias que la hacen prioritaria y que son, entre otras: el aumento de las situaciones que generan dependencia en general, como es el caso de las enfermedades crónicas, en particular. Por ello se han venido dejando de lado los planteamientos en los que las intervenciones geriátricas se asemejaban a las intervenciones que se realizaban con cualquier otro grupo etario, en el que el paradigma subyacente a cualquier intervención en salud era siempre la plena curación. No es que ésta no sea un objetivo deseable, sino que el entendimiento de que “lo crónico” necesita un tipo de intervención propia y claramente diferenciada de “lo agudo” ha servido para reconocer a la calidad de vida de las personas mayores como un objetivo fundamental. Así pues, se reconoce cada vez más que en la atención geriátrica, lo importante no es sólo curar, sino también cuidar. Reconocemos más claramente los límites que la existencia humana marca (Gawande, 2014) y no pretendemos hacer de la vejez una segunda juventud, sino prolongar, hasta la “rectangularización” de la curva de supervivencia, la esperanza de vida en salud. El conocimiento más recientemente acumulado nos hace ver cómo más importante que el que una persona de ochenta y cinco años esté objetivamente bien de salud (en cuanto a que no tenga cifras elevadas de colesterol, o de triglicéridos, o de glucosa en sangre), es el que funcione y se sienta bien. La introducción del estudio de la subjetividad, la resiliencia y la capacidad funcional entre las variables relacionadas con la atención e intervenciones terapéuticas con personas mayores ha venido redituando. Todo parece indicar que sea más importante a una determinada edad, y sobre todo entre los más ancianos, la autopercepción del estado de salud, que las medidas objetivas del mismo.

La resiliencia merece mayor comentario. Importado de la ecología, este término se refiere a la capacidad de sobreponerse a la adversidad en términos generales. Baltes, Lindenberger y Staudinger (2007) a partir de sus hallazgos en el estudio longitudinal sobre envejecimiento de Berlín, lo integran en su modelo de selección–optimización–compensación. En el caso de la geriatría, me refiero al nuevo ámbito de la resiliencia como un recurso reconocible y susceptible de potenciación, para sobreponerse a la adversidad de la enfermedad.

El envejecimiento de la población es uno de los mayores logros de la humanidad y México participa ya de esta historia de éxito. Sin embargo, el envejecimiento y las enfermedades relacionadas con la edad suponen también un desafío creciente para las personas, para los sistemas de salud y para las ciencias médicas. Muchos científicos trabajan activamente en México, en el Instituto Nacional de Geriatría y a través de su red colaborativa, para entender mejor el envejecimiento y para hacer frente a los retos que plantea a los individuos y a la sociedad de nuestro tiempo.

Cada vez es más claro que no es posible afrontar este reto desde una perspectiva reduccionista. Para enfrentarlo se requiere un frente unido, activo y coordinado de varias disciplinas, y también una estrategia que, partiendo de la investigación, alcance todos los aspectos del envejecimiento. El enfoque interdisciplinario encuentra su mejor expresión en la investigación transnacional, que traduce sus hallazgos en conocimiento de aplicación práctica, como un requisito esencial, cuyos avances deben fluir rápidamente, por ejemplo: para influir en la promoción de estilos de vida saludables y para propiciar que la atención social y a la salud resuelvan las necesidades de las personas mayores. Podemos ya plantear estrategias con una perspectiva de curso de vida, basadas en la evidencia, adaptadas en su caso a las personas mayores, que permitan a éstas desarrollar la resiliencia necesaria para mantener la capacidad funcional y conservar la calidad de vida, a pesar de la enfermedad y de la eventual adversidad, en la última etapa de la existencia.

Un requisito indispensable para el diseño de nuevos modelos e intervenciones clínicos y de salud pública, que posibiliten la prevención o el diferimiento, y el manejo de las enfermedades y discapacidades relacionadas con el envejecimiento, es una mejor comprensión de los mecanismos biológicos del mismo (Kennedy et al., 2014). Por otra parte, el mayor énfasis puesto en la investigación en salud pública (incluyendo protección y promoción de la salud, prevención de enfermedades, discapacidad y fragilidad, mejoría de la calidad de vida, la calidad de la asistencia, la organización de los sistemas de salud y los aspectos económicos relacionados) hace posible, hoy, una mejor aplicación de los resultados de la investigación básica y clínica a la práctica diaria sumando a la eficacia la efectividad. La vinculación entre la investigación en salud pública y la investigación en otras áreas, permite la transferencia del conocimiento a las políticas sanitarias y los planes estratégicos relativos a las personas mayores y sus familias (Gutiérrez y Lezana, 2012).

La relevancia del tema de la salud del adulto mayor en la actualidad es insoslayable. Ello se desprende de su presencia en los medios de comunicación, en el discurso político y más importante aún, en las estadísticas de los indicadores de salud y de la utilización de servicios. De donde la necesidad de una aproximación sistemática, basada en la evidencia y sólidamente fundamentada para su adecuado análisis y eventual resolución a través de la generación de nuevos programas de acción orientados a necesidades específicas detectadas, y susceptibles de evaluación, a través de la medición de indicadores también específicos y fidedignos.

La temática dominante: el cambio epidemiológico

La rápida transición demográfica hacia el envejecimiento del país a lo largo de 20 años se ha reflejado en profundos cambios epidemiológicos, en particular una creciente prevalencia de las enfermedades crónicas no transmisibles. Ésta es considerable entre los adultos mayores con respecto a otros grupos de edad. Actualmente, las principales causas de muerte en este grupo son las enfermedades del corazón, la diabetes mellitus y los tumores malignos, que en total suponen más de la mitad de los fallecimientos. Se requiere aún un mayor énfasis en la exploración de la mortalidad en distintas cohortes y grupos de desventaja social.

En cuanto a la carga de morbilidad que afecta a esta población, ésta ha aumentado en las últimas décadas y se caracteriza, además de la creciente prevalencia de enfermedades crónico-degenerativas, por una frecuente poli patología y un incremento significativo en la discapacidad resultante. El creciente interés en la multimorbilidad refleja esta constatación. Además de la atención enfocada en la obesidad, la diabetes y el síndrome metabólico, hemos visto crecer el interés en afecciones como la depresión, la enfermedad de Alzheimer y las lesiones no intencionales que resultan de caídas y fracturas relacionadas con la osteoporosis.

Si bien la esperanza de vida de la población es de 75.4 años, la esperanza de vida saludable se ha estimado en promedio en 65.8 años lo cual nos deja con una expectativa de vida con enfermedad y discapacidad de casi 10 años antes de morir. Tal situación tiene como consecuencia actual la expansión de la morbilidad, lo cual lleva aparejado un mayor riesgo de discapacidad y dependencia funcional.

A partir del análisis del comportamiento de la esperanza de vida en salud, es posible aseverar que México se enfrenta a una situación demográfica en que las condiciones de vida que mermaban el desarrollo de la población desde mediados del siglo pasado, han sido superadas en gran medida, lo cual refleja los avances en materia de salud en el país. Sin embargo, existe una dificultad creciente para mejorar esos indicadores, al enfrentarnos a nuevos riesgos para la salud relacionados al aumento en la prevalencia y en los costos del tratamiento de enfermedades crónico-degenerativas que no podemos remediar (como la de Alzheimer) en una población creciente. Ello obliga a un énfasis en la comprensión del proceso de discapacidad y de los determinantes de la dependencia funcional (Prince, Wu, Guo, Gutiérrez-Robledo, et al 2014).

Las características de la información y fuentes disponibles

En los años 90, el estudio epidemiológico del envejecimiento se abordó de una manera más bien convencional, haciendo uso, en primer término de la información de mortalidad y en parte de la información de morbilidad hospitalaria pero con un enfoque limitado a un ámbito de conocimiento muy reducido y que no permitió una idea clara e integral de las necesidades de salud de las personas mayores.

Las limitaciones del enfoque han sido de muy diversa índole, así por ejemplo, el reporte oficial de la ensa 2000 (Sepúlveda, 2000) no se refirió sino colateralmente a la población de mayor edad y con particular énfasis en lo relacionado a las afecciones crónico degenerativas: diabetes, hipertensión arterial e hipercolesterolemia. El sector de la población está presente en el análisis, pero su problemática es vista tan sólo desde la perspectiva de la morbi mortalidad y deja fuera el aspecto de la repercusión funcional de la enfermedad que constituye uno de los elementos clave para la estimación de los costos asistenciales. En la encuesta hubo información acerca del estado funcional pero ésta es limitada y no ha sido hasta la fecha analizada.

Las insuficiencias provenían, de limitaciones en el diseño muestral de las encuestas, por ejemplo; en el caso de la Encuesta Nacional de Salud Mental, donde los datos se limitaron a las personas menores de 65 años de edad; tal fue el caso también de la Encuesta Nacional de Nutrición (ensanut).

Al aproximarse al estudio de los estados de salud del anciano, hoy sabemos que hay que tener presente que éstos se entienden mejor en términos de la repercusión funcional de la enfermedad. Para entender la epidemiología del envejecimiento, y mejor apreciar las consecuencias que para la planificación tiene la transición epidemiológica y el peso de la enfermedad en esta etapa de la vida, no basta ya con enumerar las patologías de las que ha sido víctima la población anciana o aquellas por las cuales sufre una muerte precoz. Se necesita también tener la medida de la repercusión que un cúmulo de afecciones tienen sobre un sujeto en particular, y es necesario saber de qué manera esto influye en la utilización de servicios, y qué costos genera y en qué niveles. Es así que resulta necesario introducir nuevos conceptos para la observación epidemiológica de la población adulta mayor: la observación del estado funcional y del fenómeno de la dependencia y la consideración de las causas de morbilidad actualmente “ocultas” por ser peculiares de éste grupo de edad, y que hasta recién han merecido sólo una modesta e insuficiente consideración.

En los últimos 20 años se ha venido generando en nuestro país un cúmulo de información relativo al tema del envejecimiento. Por razones diversas, estas fuentes de información han permanecido al margen de la corriente principal del análisis estadístico de la epidemiología nacional, en parte quizás por una mala difusión, o bien por insuficiencias metodológicas, en parte también porque algunas no tienen representatividad nacional, pero probablemente sobre todo porque no han sido suficientemente publicitadas para ser explotadas, esto último en buena medida por carencia de recursos suficientes para ese propósito. Ha influido, también, la carencia de epidemiólogos especializados en envejecimiento y la ausencia de un organismo o repositorio para la concentración y análisis de este tipo de información: Un observatorio nacional de la epidemiología del envejecimiento. En fin, por una variedad de razones, esta información no ha sido, aún al día de hoy, plenamente aprovechada para la planificación de los servicios de salud.

En México, como en ningún otro país de América Latina y probablemente en ningún otro país de ingreso medio y bajo, contamos con una riqueza inaudita de información; eso sí, insuficientemente explotada.

Contamos con numerosas fuentes de información asequibles, y susceptibles de un más profundo análisis. Estas fuentes de información que contienen datos acerca de la funcionalidad y la dependencia, sobre la morbilidad específica de los adultos mayores y acerca de la utilización de servicios de salud, brindan acceso a una serie de datos que son esenciales para una adecuada planeación. Su consideración abre una nueva ventana de oportunidad.

A continuación se hace una breve enumeración de algunas de las bases de datos más significativas, sus principales productos y las fuentes donde pueden ser consultadas:

Encuesta Nacional Socio Demográfica sobre el Envejecimiento (ense 94). En 1994 el Consejo Nacional de Población llevó a cabo una primera encuesta nacional sobre el envejecimiento socio demográfico en México. La encuesta comprende una muestra de 5 000 individuos con representatividad nacional. Por primera vez incluye datos, que han sido publicados (Hernández y Menkes, 1998) y que permiten una estimación de la capacidad funcional de la población de adultos mayores (Gutiérrez, 1998). La base de datos ha sido explotada también en cuanto a la información social y demográfica que contiene.

Cross-cultural Research on Nutrition of the Elderly Study Group (cronos). Como parte de un estudio colaborativo multinacional, el departamento de geriatría del Instituto de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán” en 1995, efectuó una encuesta transversal sobre el estado nutricio de personas mayores en comparación con un grupo de individuos de edad media, en tres comunidades: urbana, suburbana y rural. La información se centra en el estado nutricio y sus relaciones con la salud en general, con el estado funcional y con la situación socioeconómica. Los resultados han sido publicados en relación con incidencia de diabetes, obesidad y factores de riesgo coronarios en tres poblaciones diversas (Lerman et al., 1998 y Aguilar-Salinas et al., 2001). El protocolo (Solomons et al., 1997) puede consultarse en el sitio: www.unu.edu/unupress/food/V183e/ch11.htm

Encuesta sobre la salud y el bienestar en el envejecimiento (sabe). La primera etapa de la encuesta sabe fue llevada a cabo por un grupo colaborativo conducido por la Organización Panamericana de la Salud, representó en su momento, el mayor esfuerzo conjunto efectuado en el ámbito de la epidemiología del envejecimiento en la región. Comprende siete zonas urbanas de siete países latinoamericanos. La encuesta sirvió, sobre todo, para la descripción de los estados de salud y la funcionalidad de los ancianos. Comprendió a un total de más de 8 000 individuos y la información puede aún consultarse en el sitio de la Organización Panamericana de la Salud www.paho.org o www.ssc.wisc.edu/sabe/ tiene como objetivos: describir los estados de salud, evaluar los niveles de limitación funcional y evaluar el uso y accesibilidad de los servicios de salud. El reporte nacional fue publicado por nuestro grupo de trabajo en 2004 (Ham y Gutiérrez, 2004). Desde entonces en México, una versión modernizada de la encuesta ha sido levantada hasta la fecha en un total de 15 estados de la República.1 Infortunadamente la explotación de las encuestas se ha limitado a la publicación de un reporte descriptivo de cada estado participante y el acceso a las bases de datos se encuentra reservado por los responsables del programa de salud en el adulto y anciano del Centro Nacional de Programas Preventivos y Control de Enfermedades.

El Estudio Nacional de Salud y Envejecimiento en México (enasem). Es un estudio prospectivo de panel, está financiado por el Instituto Nacional de Envejecimiento y por los institutos nacionales de salud de los Estados Unidos de América. El estudio continúa hasta la fecha con la colaboración de investigadores de las universidades de Texas en Galveston, Wisconsin y Pennsylvania, y de México, del Instituto Nacional de Geriatría, el Instituto Nacional de Salud Pública y el Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática (inegi). La salud en las personas de edades media y avanzada en México se encuentra afectada por una interacción poco usual entre enfermedades crónicas actuales y los efectos residuales de enfermedades infecciosas durante la niñez. La encuesta inicial abarca una muestra a nivel nacional de la población mexicana de 50 y más años y sus cónyuges o compañeros sin importar su edad. Se llevó a cabo una entrevista directa a nivel individual, y se obtuvieron entrevistas por sustituto, por motivos de salud o ausencia temporal que no permitieron una entrevista directa. El enasem es representativo a nivel nacional de los 13 millones de mexicanos nacidos antes de 1951, así como de dos estratos de residencia: urbano y rural. Los informantes enasem fueron identificados a partir de la Encuesta Nacional de Empleo (ene). Se llevaron a cabo entrevistas en persona por entrevistadores de tiempo completo, con duración promedio de 82 minutos. Los cónyuges o compañeros de los informantes elegibles fueron entrevistados también, aun cuando el cónyuge hubiese nacido después de 1951. Se sobre muestrearon seis entidades de las que provienen aproximadamente 40% de los migrantes a Estados Unidos, con una tasa de un poco menos de 2.1. Se llevaron a cabo entrevistas en el año 2003 con los informantes sobrevivientes, así como entrevistas a familiares de los informantes fallecidos.

La tercera ola de evaluación se llevó a cabo en el 2012, enriqueciendo la muestra de manera tal que ahora comprende a 15 000 personas nacidas antes de 1962 con representatividad nacional. En el año 2015 se llevó a cabo la cuarta ola de evaluación, actualmente disponible ya para su análisis en el sitio web.

La encuesta incluye medidas de salud: autoreportes de condiciones, síntomas, estado funcional, comportamientos de salud (por ejemplo, historia de tabaquismo y consumo de alcohol), uso/proveedor/gastos de servicios de salud, depresión, dolor y desempeño de lectura y cognoscitivo; antecedentes: salud y condiciones de vida en la niñez, educación, alfabetismo, historia migratoria, historia marital; familia: listados de todos los hijos (incluyendo los ya fallecidos); para cada uno, sus atributos demográficos, indicadores resumen de salud actual y en la niñez, educación, actividad económica actual y migración. Expe­riencias migratorias de los padres y hermanos; transferencias: ayuda financiera y de tiempo proporcionada a, y recibida por el informante de sus hijos, indexado a cada hijo; ayuda financiera y de tiempo a los padres; económico: fuentes y cantidades de ingreso incluyendo salarios, pensiones, y ayudas del gobierno; tipo y valor de bienes; se usaron preguntas de rescate para reducir la no respuesta en todas las variables sobre cantidades; ambiente de la vivienda: tipo, ubicación, materiales de construcción, otros indicadores de calidad de la vivienda y disponibilidad de bienes de consumo duradero; antropometría: en aproximadamente 20% de la muestra se midieron peso, estatura, circunferencia de cintura, cadera y pantorrilla, altura de la rodilla, y balance sobre una pierna.

Comprende además una submuestra de 2 500 individuos en quienes se han obtenido biomarcadores. Fue el primero de una serie de ocho estudios hermanos del Health and Retirement Survey norteamericano2 que constituyen una riqueza de información inigualable en virtud de que pueden compararse entre sí. La información, en su totalidad, es asequible a través de un sitio web dedicado.3

Envejecimiento poblacional en el Instituto Mexicano del Seguro Social. En 1995 fue efectuada en la Ciudad de México una encuesta en 5 500 individuos derechohabientes del Instituto Mexicano del Seguro Social con una estructura y finalidad semejante a la de la enasem y sabe y cuyos resultados han sido publicados en conjunto con la Fundación Mexicana para la Salud (Reyes, 2001).

Encuesta sobre envejecimiento cognoscitivo en la Ciudad de México (esec 1999). Con un diseño metodológico equiparable al estudio Canadiense de Salud y Envejecimiento en su primera vuelta. Esta encuesta sobre 4 047 individuos en comunidad residentes de la Ciudad de México describe la epidemiología del deterioro cognoscitivo, la depresión y sus implicaciones funcionales (Gutiérrez-Robledo, 2001). Ha sido publicada parcialmente en forma de resúmenes (Gutiérrez-Robledo, 2003). La información que provee es invaluable pues es hasta la fecha la única encuesta mexicana que contiene datos que permiten detallar la categorización diagnóstica de los padecimientos demenciales, sus implicaciones funcionales y su relación con el estado de salud y factores sociodemográficos.

Evaluación de la calidad de vida en las instituciones de albergue para las personas de edad avanzada en el Distrito Federal. En 1995 y bajo el auspicio de la Organización Panamericana de la Salud, se efectuó en la Ciudad de México una primera observación acerca de la calidad de la atención brindada en las instituciones de cuidados prolongados para ancianos (Gutiérrez-Robledo, Reyes, Rocabado y López, 1996). En aquel entonces se puso ya de manifiesto la existencia de importantes carencias en algunas áreas de este importante sector de servicios. Quizás las carencias más agudas fueron manifiestas en algunas instituciones gubernamentales y, muy particularmente en el ámbito de las que prestan sus servicios con fines lucrativos. En general se observó una ausencia de correlación entre los servicios ofertados y las necesidades de los residentes, la oferta por lo regular se quedó por debajo de las necesidades expresadas por el nivel de dependencia de la población albergada. El segundo estudio fue diseñado con base en la experiencia obtenida del previo, y constituye un nuevo esfuerzo por mejorar nuestra comprensión del fenómeno a través de la aportación de información sustantiva, basada en la observación sistemática y objetiva de una muestra aleatoria de las instituciones de albergue para adultos mayores en el D.F. así como de sus moradores. La metodología adoptada para este propósito fue modificada a partir del método propuesto por el grupo de estudio y de investigación sobre la invalidez en la edad avanzada de la Fundación Nacional de Gerontología francesa (Dupont, Hervy y Lyon, 1990). El método permite analizar la política institucional efectiva y los medios y recursos puestos en juego, además de ponderarlos. Identifica las fortalezas y las debilidades y abre vías de investigación para la mejora de las instituciones. Los resultados están disponibles bajo la forma de un reporte para el Gobierno del D.F (Gutiérrez, et al., 2000).

Grupo de investigación en demencias 10/66. Desde hace más de 10 años, el grupo de investigación 10/66 integrado por un colectivo de investigadores dedicados a estudiar la demencia, ha llevado a cabo investigaciones basadas en la comunidad sobre este tema, sobre las enfermedades no transmisibles y la dependencia en el envejecimiento en países de ingreso medio y bajo. La cifra 10/66 se refiere a que los dos tercios (66%) de las personas con demencia viven en países de ingreso medio y bajos y apenas el 10% o menos en países post-industriales. El Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía de México, participa desde el principio en esta iniciativa y el grupo forma parte de la organización Alzheimer’s Disease International y es coordinada desde el Instituto de Psiquiatría, del King’s College de Londres. Las bases de datos pueden ser consultadas por los investigadores interesados.4

Estudio de envejecimiento global y salud del adulto (sage) de la oms. El estudio longitudinal sage es una recopilación de datos sobre los adultos mayores de 50 años, e incluye además una muestra de comparación más pequeña de adultos de edad entre 18-49 años, a partir de muestras representativas a nivel nacional en China, Ghana, India, México, Rusia y Sudáfrica. El estudio comprende además una serie de sub estudios y colaboraciones de investigación que difieren entre cada país participante. sage es apoyado por el Instituto Nacional del Envejecimiento, a través de su División de comportamiento y la investigación Social y los gobiernos nacionales. En el caso de México la iniciativa tiene su sede en el Instituto Nacional de Salud Pública y las bases de datos pueden también ser consultadas en línea.5

Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012 (ensanut 2012). Arroja luz por primera vez respecto al estado de salud de esta población y acerca de los indicadores del Acuerdo para el Fortalecimiento de las Acciones de Salud Pública en los Estados (afaspe) para los adultos mayores.

Actualiza la información que genera el Sistema Nacional de Encuestas de Salud puesto en marcha desde 1986. El sistema ha permitido contar con evidencia para la planeación en el sector salud, y para la evaluación del desempeño del mismo, al documentar la cobertura de los programas y acciones del sector, y las condiciones de salud y nutrición de la población. Ahora es posible también en este grupo específico de la población. La ensanut2012 ofrece información que constituye un diagnóstico actualizado de las condiciones de salud de los adultos mayores mexicanos, así como sobre la respuesta del sistema de salud a estas condiciones, y los resultados alcanzados.6 El contar con este panorama es igualmente un insumo de primera importancia para identificar los retos en materia de salud hacia los próximos años, y formular las estrategias adecuadas para hacerles frente. En un sitio web dedicado, se pone a disposición de todos los interesados la información generada por la ensanut 2012, así como la disponible de las encuestas previas con representatividad estatal (2006 y 2000). Adicional a las bases de datos, se incluyen los instrumentos de recolección de información, y la documentación metodológica necesaria para el uso apropiado de la información.7

La cohorte de Coyoacán. Con el objeto de profundizar en la comprensión de los mecanismos que conducen a la fragilidad, en el año 2005 comenzó la preparación de un estudio de cohorte en la Delegación Coyoacán con un millar de adultos mayores en seguimiento longitudinal (Ruiz-Arregui, et al., 2013). En tres olas de evaluación a lo largo de cinco años ha producido una veintena de publicaciones, en particular, en colaboración con investigadores franceses y norteamericanos. La base de datos puede ser consultada a través del Departamento de geriatría del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”.

BDSocial. Especial mención merece el portal BDSocial. Si bien no está exclusivamente dedicado al envejecimiento, reúne en su acervo las bases de datos y los documentos técnicos de las encuestas gene­radas en el país, financiadas parcial o totalmente con recursos públicos, durante los últimos años. Adicionalmente, muestra proyectos de encuestas generadas desde la academia y la sociedad civil, con el fin de promover su difusión. Tiene una estructura sencilla y homogénea que presenta las diferentes bases de datos de cada encuesta, así como los cuestionarios, las fichas técnicas y la sintaxis para su utilización. No sólo conjunta en un único espacio información dispersa en diferentes sitios, sino que también permite el acceso a un conjunto de bases de datos de encuestas que no se encontraban disponibles públicamente. Usando tanto la colaboración de las instituciones generadoras de encuestas, como las herramientas de la Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública Gubernamental, se han depositado en el portal BDSocial para su acceso irrestricto. Ojala pronto veamos también en este portal a las encuestas sabe estatales.8

Aportes significativos a partir de las fuentes de información enumeradas

La insuficiente explotación de la información conduce a desperdicio de recursos, inadecuación de servicios y en consecuencia a desenlaces desfavorables. El acercamiento a las fuentes de información enumeradas abre una nueva perspectiva respecto a las consecuencias que el envejecimiento poblacional puede tener para la salud de los adultos mayores.

Tanto en los países de ingreso medio y bajo como en los más ricos, las enfermedades crónicas son una costosa e importante causa de discapacidad y de merma de la calidad de vida. Actualmente es muy claro el papel determinante que en particular tienen la diabetes mellitus y la hipertensión arterial para acortar la esperanza de vida en salud. No se discute la necesidad de programas e intervenciones específicas a este respecto. Por otra parte, siguiendo la misma línea de pensamiento, cada vez más atención se ha prestado a otras enfermedades con prevalencia equiparable y repercusión funcional igual o mayor sobre la autonomía.

El deterioro del estado funcional, la salud mental, el estado nutricional, los trastornos de la marcha y las caídas, las alteraciones del afecto y de la cognición, la fragilidad y la accesibilidad y utilización de servicios por los ancianos en México son áreas que sólo recientemente se han convertido en foco de interés y a pesar de ello, aún no reciben la atención que merecen en la planificación. Tal es el caso de la depresión, los padecimientos demenciales, la osteoporosis, las caídas y otros accidentes, las artropatías, la incontinencia urinaria y el deterioro sensorial; afecciones todas que afectan considerablemente la calidad de vida y que tienen en común una repercusión desfavorable sobre la funcionalidad. La totalidad de las fuentes de datos enumeradas aportan información sustantiva a este respecto en cuanto a prevalencia autoreportada de afecciones geriátricas se refiere.

En el caso de la salud mental, por ejemplo, la depresión, de acuerdo a los trabajos del Grupo de Investigación de la Unidad de Envejecimiento del Instituto Mexicano del Seguro Social (Wagner, et al., 2012), es mayor a 20% en los mayores de 65 años y el deterioro cognoscitivo tiene, según la misma fuente de información prevalencias cercanas a 12% en los individuos de la misma edad. La esec confirma y amplía esta información caracterizando además los tipos de demencia más frecuentes. Y la enasem, el grupo 10/66 y la ensanut 2012, permiten citar ya datos de prevalencia e incidencia. A pesar de todo ello y de que se ha producido un Plan de Acción sobre la Enfermedad de Alzheimer,9 no existe aún un programa específico de salud mental del anciano en la actual estructura de la Secretaría de Salud. El primer programa destinado a abordar esta problemática sanitaria, el programa prioritario sobre padecimientos demenciales desapareció al cambiar en marzo del 2004 la estructura de los Servicios de Salud Mental de la Secretaría de Salud. Esa estructura y la titularidad del área permanecen iguales desde aquel entonces.

Es particularmente en razón de la creciente dependencia funcional, que el envejecimiento representa un reto en la actualidad para el Sistema Nacional de Salud pues según los más recientes reportes (Gutiérrez, García-Peña, Jiménez-Bolón, 2014), 21% de los adultos mayores, tiene al menos una discapacidad y de ellos, casi 70%, reconoció tener dificultad para caminar o moverse independientemente. Además 18.5% de la población tiene limitaciones para el diario vivir. La dependencia funcional dificulta la atención y el acceso a los servicios de salud y es particularmente disruptiva cuando se acompaña de deterioro cognitivo. Sabemos que 6% de los mexicanos mayores presentan un cuadro demencial y con mayor probabilidad a mayor edad y más comúnmente a causa de la Enfermedad de Alzheimer (Mejía-Arango y Gutiérrez, 2011).

En el ámbito de la dependencia, es de destacarse la importancia de identificar los determinantes del apoyo informal que reciben los adultos mayores dependientes por parte de familiares, amigos y comu­nidad; y es de lamentarse por otra parte, el magro desarrollo del conocimiento a este respecto.

En el futuro inmediato, es fundamental centrar la atención en este fenómeno y en el impacto funcional de la enfermedad. El deterioro funcional tiene implicaciones para la planeación. La transición a una situación de dependencia funcional implica cambios en las condiciones de salud y funcionalidad de la persona de edad y una redefinición de sus necesidades, que apunta al aumento de sus requerimientos de apoyo cotidiano en las actividades de la vida diaria. El creciente número de personas que en las próximas décadas entrará en esta situación representa un gran reto tanto para el diseño de políticas de seguridad social como para la implantación de programas que permitan prevenir los problemas de salud de este grupo poblacional y brinden apoyo a las familias que tendrán un anciano en casa. La misma información a nivel nacional se ha derivado del análisis de la enasem (Ham, 2003). La puesta en práctica de soluciones efectivas es, sin embargo, difícil dado que a los rezagos acumulados en el Sistema de Salud se suma el decremento en el tamaño medio de las familias que probablemente traerá consigo un debilitamiento de la institución que tradicionalmente, y hasta la fecha, se ha hecho cargo de los adultos mayores en situación de dependencia.

Sin embargo, las discapacidades relacionadas con el envejecimiento pueden prevenirse o retrasarse. Por ejemplo, sabemos que en los últimos 20 años han disminuido de manera significativa las tasas de discapacidad asociadas con el envejecimiento en los Estados Unidos de América, Inglaterra, Suecia y otros países desarrollados. La promoción de la salud y el fortalecimiento de la atención primaria deben en el mediano plazo permitirnos reducir o diferir el deterioro funcional, como ya ocurre en los países post-industriales (Fatthews et al., 2013).

Dado que la población vive más tiempo, se necesitan urgentemente políticas y programas que ayuden a evitar y a reducir la carga de la discapacidad en la vejez en nuestro país; entre tanto, de no ser así, experimentaremos una expansión de la morbilidad y sus consecuencias funcionales.

Hay pues un imperativo inmediato para promover la investigación en este ámbito. Aunado a ello, se hace evidente la necesidad de desarrollar un sistema de vigilancia epidemiológica para el monitoreo de afecciones geriátricas e indicadores funcionales, y de trabajar en el desarrollo de una normatividad y un sistema de información, por ahora inexistentes, respecto a este tema. Una ventana de oportunidad se abriría con la introducción de la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (cif) (oms, 2000), clasificación que permitiría en el mediano plazo adecuar la información relativa a la repercusión funcional de la enfermedad.

Para ello es prioritario aportar evidencia que permita incluir indicadores funcionales en la vigilancia epidemiológica así como de salud mental, estado nutricio y movilidad y generar más información a este respecto a través de la investigación y de la exhaustiva explotación de las fuentes de información antes enumeradas.

Sabemos muy poco respecto a los servicios sociales dirigidos a los adultos mayores, en particular en el ámbito de los cuidados de largo plazo. Desde una primera publicación al respecto (Gutiérrez, Reyes, Rocabado y López, 1996) poco hemos avanzado. Parece que todo está por hacerse en cuanto se refiere a la investigación a este respecto. La escasa información disponible pone en evidencia la pobre calidad de los servicios existentes y la insuficiencia de la normatividad al respecto. Los datos a nuestro alcance permitirían ya el diseño de una estrategia para el desarrollo de este ámbito.

En cuanto a los determinantes económicos y sociales del proceso de envejecimiento, desde la publicación del reporte Marmot (Marmot, 2005), se han multiplicado las publicaciones en torno al tema abordando fenómenos tales como el crecimiento de la economía informal, y la mayor participación de la mujer en el mercado laboral, aunados al crecimiento de la migración interna y la migración internacional, que inciden en la dinámica del envejecimiento. Ello permite comprender mejor cómo se da, o no, el acceso a la seguridad social, y a los servicios de salud en particular para las mujeres y para los ancianos dependientes.

La información acumulada confirma en su conjunto la situación de vulnerabilidad de los adultos mayores como grupo social, que en México, son mayoritariamente pobres. El índice de desarrollo social más bajo de México, entre todos los grupos de edades, corresponde a los adultos mayores. En todos los casos anteriores, la diferencia de género es notable, presentándose datos más desfavorables siempre para las mujeres.

La investigación en servicios de salud brilla por su ausencia a pesar de que la organización prevalente del Sistema Nacional de Salud no responde a las necesidades de los adultos mayores. Sin embargo, comienza a ponerse atención en el costo de su atención, que crece claramente en función de las enfermedades crónicas. Sabemos así que los egresos hospitalarios de adultos mayores de 60 años se han duplicado en los últimos 10 años, que los hogares con personas mayores consumen 50% más recursos en salud que el promedio; y que los adultos mayores tienen una probabilidad de doble a triple de ser hospitalizados, con respecto a las personas en edad media de la vida. Sin duda, la carga de morbilidad crónica acumulada durante varios años es la principal razón del incremento en el costo de la atención, mucho más que la edad en sí misma, pues las personas mayores sanas consumen incluso menos recursos que los adultos de edad media en igual situación de salud (Gonzalez-Gonzalez C, Sanchez-Garcia G, Juárez-Cedillo T, Rosas-Carrasco O, Gutiérrez-Robledo LM and Garcia-Pena C, 2011). La ausencia de un sistema formal de cuidados de largo plazo y la mayor prevalencia de la enfermedad crónica inciden de manera significativa en la ineficiencia y en el incremento de los costos asistenciales en el Sistema Nacional de Salud. Dicho esto, hay que admitir que, en parte en razón de la fragmentación del sistema, hoy en día no se sabe con exactitud a cuánto asciende el gasto en servicios de salud para la población adulta mayor, lo cual es sustantivo si lo que se quiere es tener un parámetro certero para los cálculos de costo-eficiencia y proyecciones en el corto y mediano plazo. Urge desarrollar la investigación en economía de la salud y envejecimiento.

A futuro: la nueva epidemiología del envejecimiento con perspectiva de curso de vida

Necesitamos un acercamiento al fenómeno del envejecimiento que tenga en cuenta el curso de vida, que reconozca que la diversidad individual tiende a aumentar con la edad y que las personas mayores no son un grupo homogéneo. La investigación operativa en torno a intervenciones que creen ambientes que ayudan a las personas y que fomenten la toma de decisiones saludables es necesaria. También necesitamos avanzar en la comprensión de cómo es que las actividades de los primeros años de la vida orientadas a mejorar el crecimiento y el desarrollo, pueden evitar las enfermedades y propiciar el óptimo desarrollo de la capacidad intrínseca. ¿Cómo intervenir eficazmente en la vida adulta, con las medidas que conocemos para estimular un funcionamiento óptimo, prevenir o retrasar el comienzo de la enfermedad? A futuro, las actividades de investigación deben centrarse en la preservación de la autonomía, ¿cómo evitar y retrasar la enfermedad y mejorar la calidad de vida de las personas mayores? Incluso de aquellas que viven ya con algún grado de enfermedad o discapacidad. En los años por venir, nuevas investigaciones que tomen en cuenta los determinantes tempranos del proceso de envejecimiento habrán de desarrollarse, y los determinantes sociales en particular que influyen sobre la calidad de vida y las enfermedades al envejecer. Tal enfoque permitirá un abordaje más racional de la problemática, al diseñar estrategias de intervención temprana para la promoción de la salud en la ancianidad.

Es claro que más allá de la mera descripción del aumento de la población adulta mayor y sus características, sigue ahora el desarrollo de la investigación en intervenciones, por ejemplo, para el desarrollo de nuevos servicios de salud y estrategias de salud pública que contengan la creciente prevalencia de las enfermedades crónico degenerativas, así como sus consecuencias, y en particular el aumento de la discapacidad y consecuente dependencia funcional. Esta información se requiere para el desarrollo de un nuevo modelo asistencial, su adecuación a las nuevas necesidades y la formación de los recursos humanos especializados.

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8 http://bdsocial.inmujeres.gob.mx/

9 http://www.geriatria.salud.gob.mx/descargas/noticias/plan_alzheimer.pdf

Capítulo 2

Estudios poblacionales longitudinales: el potencial del Estudio Nacional de Salud y Envejecimiento en México (enasem)

Rebeca Wong, César González González, Alejandra Michaels-Obregon y Karina Orozco Rocha

En épocas recientes, el envejecimiento poblacional se ha posicionado como una de las líneas más importantes dentro de la investigación sociodemográfica y, el enfoque se ha centrado en entender las características de los adultos que llegan a las edades medias y avanzadas, el impacto de la dinámica poblacional en la sociedad, y las consecuencias del proceso sociodemográfico. Por un lado, interesa conocer y analizar las características y condiciones de los actuales adultos mayores, y a través de su estudio, intentar atender sus necesidades en el futuro. Esto último es posible estudiarlo desde un enfoque de curso de vida, en el que se considera a la etapa de la vejez como resultado de las decisiones, comportamientos, exposiciones, y contexto al que se estuvo expuesto a lo largo de la vida. Sin embargo, analizar el proceso de envejecimiento no es una tarea sencilla pues éste se compone de múltiples dimensiones, como son: salud, funcionalidad, condiciones económicas, apoyo familiar e institucional, entre otras; y abarca diversos contextos, entre ellos el individual, familiar, del ambiente y de la comunidad.

Dadas estas condiciones, el estudio del envejecimiento se estructura entonces con un enfoque multidisciplinario y multidimensional desde una perspectiva de curso de vida. En este capítulo nos centramos en la producción de evidencia usando datos de encuestas para caracterizar los actuales adultos mayores. Se presenta un resumen de la justificación y motivación que originó el Estudio Nacional de Salud y Envejecimiento en México (enasem), se resume la historia del estudio, sus potenciales para alimentar la investigación, sus limitaciones, y los retos que se presentan para poder explotar sus bases de datos. Se concluye con una discusión del futuro de la investigación en el resto del mundo basada en estudios similares al enasem, y las contribuciones que la investigación sobre envejecimiento en México pueden hacer al conocimiento sobre el envejecimiento de la raza humana.

Antecedentes

El envejecimiento de la población mundial es inminente y el fenómeno ha ganado importancia en las agendas de investigación de las comunidades científicas, con mayor fuerza y duración en los países desarrollados que envejecieron antes, pero en la última década ha ganado importancia también en países en desarrollo como México.

En este escenario de necesidades de investigación a nivel mundial, México ofrece una oportunidad única para examinar el fenómeno del envejecimiento por varias razones. Primero, porque como sucede en la mayoría de los países de América Latina, el envejecimiento en México ha ocurrido mucho más rápido que en los países desarrollados que le precedieron (González-González, Samper-Ternent, Wong y Palloni, 2014), en los que la mortalidad y la fecundidad se redujeron de manera gradual; por lo tanto, el envejecimiento también fue más gradual. Segundo, porque las cohortes que alcanzaron la edad de 60 años o más de 1990 en adelante son poco usuales, ya que, a diferencia nuevamente de los países desarrollados que envejecieron antes, su régimen de mortalidad durante la niñez y vida adulta se redujo a través de la tecnología médica que se adoptó a partir de 1930 (Camposortega, 1997), y no a través de un mejor nivel socioeconómico. Tercero, porque el envejecimiento es prematuro, ya que las condiciones socioeconómicas del país y la infraestructura institucional con que cuenta es insuficiente para apoyar un envejecimiento poblacional, aunque éste no haya ocurrido tan rápido como en países desarrollados (Ham-Chande, 2003). Por ello, para grandes grupos de esta población las desventajas que sufrieron durante su curso de vida representaron exposiciones a riesgos ambientales que son críticos para entender su salud y bienestar en la edad avanzada. Cuarto, la población mexicana de adultos mayores ha vivido una historia de alta y constante migración hacia Estados Unidos, lo que implica que el envejecimiento poblacional de México está vinculado estrechamente al envejecimiento de la población de dicho país, ya sea porque los adultos mayores fueron migrantes a Estados Unidos y están de regreso (Wong y González-González, 2010), o porque pertenecen a redes sociales y familiares que fueron o son migrantes en Estados Unidos (Wong y Palloni, 2009). Quinto, se han llevado a cabo reformas sociales y económicas que afectan profundamente el bienestar de las generaciones de adultos que en este momento envejecen en México, como son la reforma a las pensiones de vejez del Instituto Mexicano del Seguro Social (imss) a partir de 1997, los Programas de pensiones 70 y más, primero en el Distrito Federal y ahora en el resto del país, y la reforma de salud que inició con el Seguro Popular alrededor de 2003, la cual busca aumentar la cobertura de seguro de salud entre la población que carecía de seguro médico en México (Knaul, Arreola-Ornelas, Méndez y Martínez, 2005; Wong y Palloni, 2009).

Los argumentos anteriores establecieron la justificación inicial, alrededor de 1999, para comenzar a planear un estudio que pudiera examinar de manera prospectiva la salud y el bienestar de los adultos mayores en México, con un enfoque multidisciplinario y desde una perspectiva de curso de vida. Las múltiples dimensiones de dicho bienestar le confieren gran importancia a diversos aspectos de la salud, así como a los económicos, sociales, y psicológicos, al entorno familiar y social, y por supuesto a las interacciones con los servicios e instituciones de salud y seguridad social.

En el marco anterior se propuso entonces el enasem, un estudio longitudinal, que a diferencia de los estudios transversales permitiera identificar los cambios observados en las múltiples dimensiones del bienestar de los adultos mayores, que representara un avance en la generación de conocimiento científico sobre el envejecimiento en México, y que sus resultados sirvieran de sustento para el diseño de políticas públicas que mejoren las condiciones de este grupo poblacional.

El Estudio Nacional de Salud y Envejecimiento en México (enasem)

Desde sus inicios se propuso que el enasem fuera comparable con el Health and Retirement Study (hrs), un estudio que se había iniciado en Estados Unidos desde 1992, pero adaptado al contexto de México de acuerdo con los puntos arriba mencionados. Para llevar a cabo el enasem, se propuso que fuera un estudio nacional, longitudinal, con una muestra representativa de la población de edad 50 años o más en 2001, es decir, de las cohortes nacidas en 1951 o antes. Se seleccionó la edad de 50 años como límite inferior porque es cuando empiezan a manifestarse diversas condiciones crónicas y degenerativas en la salud y se hacen planes para preparar el fin del ciclo de vida laboral.

El objetivo del enasem es generar conocimiento sobre la población de edades avanzadas en México. Esto se logra a través de tres objetivos fundamentales: la producción, la difusión y el uso de las bases de datos entre la comunidad científica. Para ello, se realizan actividades que facilitan el acceso y uso de los datos, principalmente a través de su sitio internet. Además de las bases de datos, se incluyen los cuestionarios, los manuales de entrevistas, los libros de códigos, las variables construidas que se ofrecen a los usuarios, una lista de las publicaciones que han usado las bases de datos (con un mecanismo de búsqueda por tema o autor por ejemplo), así como un foro para preguntas y respuestas para los usuarios. Las bases de datos de las encuestas, así como la documentación y lista de trabajos publicados con datos de enasem se encuentran en el sitio internet del estudio, www.enasem.org en español y www.mhasweb.org en inglés y están disponibles sin costo para usuarios registrados.

El estudio ha recibido financiamiento del Instituto Nacional del Envejecimiento, de los Institutos Nacionales de Salud (nia/nih) en Estados Unidos y del Instituto Nacional de Estadística y Geografía (inegi) en México, y se ha realizado en colaboración de investigadores de la Universidad de Texas Medical Branch, la Universidad de Wisconsin, y la Universidad de Pennsylvania en Estados Unidos, así como del Instituto Nacional de Estadística y Geografía (inegi), el Instituto Nacional de Geriatría (inger) y el Instituto Nacional de Salud Pública (insp) de México.

Características del enasem

Hasta el momento se han realizado cuatro rondas de levantamiento de información: el estudio basal en 2001 en la que se entrevistaron a 15 186 sujetos; la segunda encuesta, en 2003, dio seguimiento a las mismas personas y se agregaron al estudio a nuevos cónyuges (en caso de que los hubiera) de los sujetos entrevistados en 2001. Se realizó una tercera encuesta en 2012, en la cual se dio seguimiento a los sujetos de estudio de 2001 y 2003 (y nuevos cónyuges si fuera el caso). Para 2012 fue necesario agregar muestra nueva de las cohortes nacidas de 1952 a 1961, con la finalidad de ‘refrescar’ la muestra y mantener la representatividad de la población de edad 50 años y más en México. Finalmente, en 2015 se levantó la cuarta ronda de información. Más detalles del estudio se han presentado en publicaciones anteriores (Wong, Espinoza y Palloni, 2007; Wong, Michaels-Obregon y Palloni, 2015; Wong et al., 2015).

Una de las importantes particularidades del enasem es que se selecciona a una persona de 50 años o más en el hogar y se le aplica la entrevista; adicionalmente, si el sujeto seleccionado tiene cónyuge residiendo en el mismo hogar, automáticamente esta persona también forma parte de la muestra del estudio (independientemente de su edad). Esto es porque se busca conocer la dinámica de salud y bienestar de los adultos mayores y dicha dinámica está altamente influenciada por las condiciones de su pareja. Se entrevista directamente a los sujetos de estudio en su hogar, y se le da seguimiento en el tiempo a los participantes del estudio, aun cuando cambien de domicilio o hayan fallecido. En el caso de fallecimiento se realiza una última entrevista a familiares, para conocer las condiciones hacia el final de la vida con respecto a salud, arreglos familiares y de gastos en salud, sobre todo durante el último año de vida. Cuando los participantes del estudio no pueden completar la entrevista en forma directa por razones de salud o deterioro cognitivo, se realiza una entrevista abreviada por informante sustituto (proxy) para conocer las condiciones del sujeto de estudio; al hacer esto se está incluyendo en el estudio a los adultos mayores que tienen más problemas de salud en el país y se está evitando un sesgo por omisión en la investigación.

Uno de los aspectos importantes de todo estudio poblacional es su validez externa, es decir su capacidad de representar a la población, en este caso, la población de edad 50 años o más en el país; además en un estudio longitudinal la tasa de respuesta y participación en seguimiento que se obtienen son importantes. Como ya se mencionó son tres los componentes importantes en los sujetos de este estudio longitudinal, la muestra de la línea base (2001), la nueva muestra de cónyuges (2003 y 2012) y la nueva muestra de 2012 (población que en 2012 tiene entre 50 y 60 años) con lo que se consigue la representatividad de la población de 50 años o más.

La figura 1 presenta los tamaños de muestra y las tasas de respuesta y seguimiento que se han obtenido de la muestra basal y sus dos seguimientos. De los 15 186 sujetos entrevistados en 2001, se pudo dar seguimiento a 12 336 (84.2%) en 2012. En relación a aquellas personas, entrevistadas en los estudios previos, que hubieran fallecido, se recababa información a través de los familiares, de esta forma, se pudo conseguir una entrevista por un familiar de 3 244 personas del panel (542 falle­cidos entre las dos primeras rondas, y 2 702 entre la segunda y tercera). Este número acumulado de muertes proporciona suficiente poder estadístico para estudiar mortalidad, por lo que es ahora uno de los aspectos importantes del estudio (Saenz y Wong, 2015; González-González, et al., 2014). Las pérdidas por seguimiento también proporcionan información valiosa, ya que cuenta con sus características en al menos un punto en el tiempo y con ello se puede enriquecer la investigación sabiendo a quienes se está perdiendo.

Figura 1. Muestra basal – 2001 y su seguimiento hasta 2012

Fuente: Elaboración propia con datos de enasem.

La figura 2 presenta la tasa de respuesta de la muestra nueva (de nuevos cónyuges) que se agregaron al estudio en 2003 y su seguimiento en 2012.

Figura 2. Conformación de la muestra nueva, 2003

Fuente: Elaboración propia con datos de enasem.

La figura 3 presenta la muestra nueva que se agregó en 2012 (de las cohortes nacidas entre 1952 a 1961, así como los nuevos cónyuges de los sujetos de seguimiento) y su tasa de respuesta. Las tasas de respuesta obtenidas para el enasem son excelentes en comparación con otros estudios similares en países desarrollados.

Figura 3. Conformación de la muestra nueva, 2012

Fuente: Elaboración propia con datos de enasem.

Poner a disposición de los usuarios la información del estudio es una de las prioridades del enasem. En 2012 se hizo la transición de entrevistas con lápiz y papel a entrevistas por computadora capi (Computer Assisted Personal Interview), esto ha permitido que se reduzcan los tiempos en que la encuesta está disponible para los usuarios a seis meses después de completar el levantamiento.

Otra de las características importantes del enasem es su enfoque sobre la migración. Desde su concepción hay un interés en identificar la relación de bienestar de los adultos mayores con su historia migratoria a Estados Unidos, así como a la migración de sus hijos y red familiar. En este sentido el diseño de la muestra incluyó una sobre-muestra (de razón 1.7:1) en seis entidades con alta migración histórica hacia Estados Unidos. Esto aseguraría poder contar con suficiente muestra de individuos en redes de migración familiar o individual.

Cobertura temática del estudio

El enasem se diseñó dentro de un marco conceptual que permitiera estudiar la salud y condiciones de bienestar del adulto mayor. La figura 4, lista las secciones que forman parte del cuestionario, tanto a nivel individual como a nivel hogar.

Figura 4. Estructura del cuestionario

Fuente: Elaboración propia con datos de enasem.

Como se ha mencionado, el enasem cubre una gran variedad de temas que permiten estudiar las condiciones de bienestar de los adultos mayores, entre ellos destacamos:

 Características sociodemográficas de la persona seleccionada. En esta sección se incluyen, por ejemplo, información sobre el lugar y la fecha de nacimiento, escolaridad, estado civil, fecundidad, uniones o matrimonios anteriores, historia migratoria. También se incluye información sobre condiciones de vida y salud en la infancia.

 Características de los residentes del hogar y de los hijos no residentes. A nivel hogar, se establecen los listados de todas las personas que viven con el seleccionado, así como los listados de los hijos no residentes y los fallecidos. A cada una de las personas listadas se pregunta por sus atributos demográficos, indicadores de salud actual y en la niñez, educación, actividad económica actual, entre otros.

 Medidas de salud. Siendo éste uno de los componentes importantes de las condiciones de los adultos mayores se incluye el auto-reporte del estado de salud, de las enfermedades crónicas, síntomas, estado funcional, estilo de vida y factores de riesgo (por ejemplo, historia de tabaquismo, consumo de alcohol y ejercicio), peso y talla, depresión, dolencias, desempeño de lectura y estado cognoscitivo.

 Transferencias. Son preguntas que se refieren a la ayuda en dinero o en especie y el tiempo proporcionado o recibido proveniente de sus hijos, así como la ayuda en dinero o en especie que el informante seleccionado proporciona a sus padres.

 Datos económicos. Se indagan aspectos relacionados con la historia laboral, ocupación, posición en el trabajo y lugar de trabajo actual; además, se incluyen preguntas sobre las cantidades por ingresos laborales y de otras fuentes de ingreso como pensiones y ayudas del gobierno, tipo y valor de bienes inmobiliarios y monetarios.

 Características de la vivienda. Forman parte del componente de bienestar económico, e incluye preguntas sobre el tipo de vivienda, materiales de construcción, indicadores de calidad y propiedad de la vivienda, así como disponibilidad de bienes de consumo duradero.

 Impresiones personales. Autoevaluación de la salud en general, opinión personal del estado económico individual, del nivel de poder en decisiones y del nivel de ayuda familiar recibido.

 Viudez. Para las personas en esta condición, se preguntó sobre los cambios económicos, de trabajo y de residencia ocurridos como resultado del fallecimiento del cónyuge.

 Servicios de salud. Se incluye información sobre derechohabiencia, noches de hospitalización, gastos en salud, uso de servicios de salud y necesidades no cubiertas.

 Medidas subjetivas. Incluye preguntas sobre la percepción de satisfacción con la red social y familiar, la percepción en el apoyo familiar recibido y el poder en la toma de decisiones.

Además de las preguntas del cuestionario se han tomado medidas antropométricas a diferentes sub-muestras; en 2001 y 2003 a una muestra aleatoria se le midió el peso, talla, circunferencia de cintura, circunferencia de la pantorrilla, entre otras. En 2012 se seleccionó otra submuestra (la muestra total en cuatro estados de la República) a la que se le realizaron medidas antropométricas, tomas de sangre, medidas de desempeño y medidas de presión arterial. Los biomarcadores que se obtendrán de las muestras de sangre en la tercera ronda del enasem son proteína C-reactiva, colesterol total y de alta densidad, hormona de la tiroides y vitamina D con sangre intravenosa, además de hemoglobina y HbA1c con sangre capilar (ver figura 5).

Figura 5. Medidas antropométricas y biomarcardores, 2012

Sub-muestra (n=2,089) para medidas antropométricas,

biomarcadores, y medidas de desempeño.

 Biomarcadores: dos tubos para procesar biomarcadores en el laboratorio:

 Análisis genético: un tercer tubo almacenado para uso futuro.

 Medidas de desempeño: velocidad de la marcha, fuerza de agarre, y balance.

 Presión sanguínea.

Fuente: Elaboración propia con datos de enasem.

Investigaciones sobre envejecimiento que han utilizado la información del enasem

La idea de este apartado es señalar las áreas con mayor explotación en el enasem y, por contraparte, lo que no se ha utilizado o se ha utilizado poco pero que es importante en términos de las condiciones de adultos mayores, y que se presenta como oportunidades de investigación que se podrían abordar con información del estudio.

La pertinencia de un estudio se mide a través del conocimiento científico generado y uno de los indicadores para medirlo es el número de publicaciones realizadas con las bases de datos derivadas del estudio. Hasta la fecha se encuentran documentados más de 80 manuscritos publicados en revistas con revisión por pares, 20 capítulos de libro y 20 tesis que utilizan información del enasem, lo cual ilustra la aceptación del estudio entre la comunidad científica y de una variedad de disciplinas.10

Dado el carácter longitudinal del estudio, se espera que conforme se realicen más trabajos, un mayor número de investigaciones incluyan el aspecto dinámico del envejecimiento, ya que hasta ahora la mayoría de los trabajos publicados realizan análisis con datos de corte transversales. Se espera que se estudie en particular la forma en que las trayectorias de bienestar (salud, económica, acceso a servicios, entre otros) se encuentran asociadas con ciertos factores de riesgo a lo largo del curso de vida.

El tema de la salud es uno de los más recurrentes cuando se utiliza la enasem, por ejemplo Saenz y Wong (2015) exploran la asociación de la mortalidad con el estatus socioeconómico en la infancia, la educación, las conductas de salud, el estatus socioeconómico en la edad avanzada y el acceso a la atención médica. Otro estudio aborda la asociación entre pobreza en la infancia y síntomas depresivos en la vejez (Torres y Wong, 2013). Las enfermedades crónicas es otro tema importante en el estudio de la vejez en México, la existencia de un perfil epidemiológico mixto (coexistencia de enfermedades crónicas e infecciosas como principales causas de morbilidad y mortalidad) se ha utilizado para medir el impacto en el autoreporte de salud (Samper-Ternent, Michaels-Obregon, Wong y Palloni, 2012) y en la mortalidad (González-González, Palloni y Wong, 2015). Además, se han realizado investigaciones sobre esperanza de vida libre de diabetes (Andrade, 2009), hipertensión y síntomas depresivos (García-Fabela et al., 2009).

La funcionalidad en los adultos mayores es otro tema de gran interés. En enasem se incluyen preguntas sobre las Actividades Básicas e Instrumentales de la Vida Diaria (abvd, aivd), las cuales han permitido explorar la relación entre las enfermedades crónicas y la capacidad funcional (Barrantes-Monge, García-Mayo, Gutiérrez-Robledo, y Miguel-Jaimes, 2007), el impacto de la actividad física sobre la discapacidad (Gerst, Michaels-Obregon y Wong, 2011), y discapacidad y bienestar entre migrantes de retorno (Wong y González-González, 2010). Con la posibilidad de tener información sobre un individuo en dos o más puntos en el tiempo, algunos investigadores han empezado a realizar investigaciones con técnicas longitudinales, es el caso de Díaz, Reistetter y Wong (2015) que analizan la progresión de la jerarquía de la discapacidad de individuos, es decir si se presentan primero problemas de movilidad y la progresión hacia problemas con actividades de la vida diaria y otras discapacidades funcionales (ver gráfica 1). Es importante señalar un hallazgo universal: la diferencia por género que se ha encontrado en la mayoría de los estudios sobre salud y envejecimiento con el enasem.

De creciente interés es el tema de cognición, enasem incluye varios dominios sobre el estado cognoscitivo de los adultos mayores, entre ellos orientación, atención, aprendizaje verbal, memoria de evocación, habilidades espaciales, memoria visual, función ejecutiva y numerología. Determinar los factores de riesgo del deterioro cognitivo ha sido uno de los temas recurrentes (Mejía-Arango, Miguel-Jaimes, Villa, Ruiz-Arregui y Gutiérrez-Robledo, 2007), entre ellos el consumo de alcohol y consumo de tabaco (Aguilar-Navarro, Reyes-Guerrero y Borgues, 2007) y la diabetes mellitus (Mejia-Arango y Gutierrez, 2011). Sin duda este es uno de los tópicos en los que hay que enfatizar en el tema de la salud y que será relevante en las siguientes décadas, primero porque el número de adultos mayores se incrementará sustancialmente y segundo porque las futuras generaciones vivirán por más tiempo, una combinación que presupone un incremento en la prevalencia de las enfermedades mentales.

Además, el estudio de la enasem permite hacer comparaciones con otros países en las distintas dimensiones de salud y bienestar particularmente con Estados Unidos. Hay gran interés en ligar las condiciones de los adultos mayores con su historia de migración para identificar las consecuencias a largo plazo de la migración de México a Estados Unidos (Beltrán-Sánchez y Andrade, 2013; Palloni y Souza, 2013; Patel, Peek, Wong y Markides, 2006; Wong y González-González, 2010; Zeki Al Hazzouri, Haan, Galea y Aiello, 2011).

El otro gran componente del enasem es el bienestar económico de los adultos mayores, medido a través de los ingresos por trabajo, por transferencias familiares y por bienes. Por ejemplo, las condiciones en la infancia están relacionadas con el bienestar en la vejez (DeGraff y Wong, 2014) y con el estado de salud y el envejecimiento (Grimard, Laszlo y Lim, 2010). La participación en el mercado laboral y la seguridad social de los adultos mayores son dos temas de interés para algunos investigadores que utilizan enasem (Aguila, 2014), así como el efecto de la migración internacional en el bienestar de este grupo de población (Wong y González-González, 2010). Ingreso y posesión de bienes es una combinación que permite entender mejor la situación económica de los adultos mayores en México (Wong y Espinoza, 2003). También se han usado dos rondas de información (2001 y 2012) de enasem para analizar el impacto de la salud sobre el empleo en las edades media y avanzadas (González-González y Wong, 2014). Los bienes con que cuentan los adultos mayores es parte importante de su bienestar económico, la gráfica 2 muestra que 7% de ellos no poseen algún bien como vivienda, negocios, bienes de capital, bienes raíces, vehículos u otros bienes (excluye los bienes de consumo duradero). Con los bienes arriba mencionados se hizo una serie de combinaciones que buscaban una forma más detallada de entender la situación económica de los adultos mayores en México. En la gráfica se puede ver que 45.9% de las personas de 50 años o más tienen vivienda y otra combinación de bienes, 16.6% sólo tienen vivienda y 17.4% vivienda y otros bienes; eso significa que cuatro de cada cinco personas tienen al menos una vivienda. En la posesión de bienes son evidentes las diferencias por edad, sexo, grado de urbanización y la presencia de pareja.

Gráfica 1. Progresión a dos años de la discapacidad en mexicanos. Edad 60 o más con limitaciones en movilidad en el tiempo 1

La probabilidades estimadas asumen cada covarianza en su respectiva medida

Fuente: Adaptado de Díaz-Venegas, C., Reistetter, T. A., y Wong, R. (2016). “Differences in the Progression of Disability: A U.S.–Mexico Comparison. The Journals of Gerontology Series B: Psychological Sciences and Social Sciences”.

Gráfica 2. Distribución porcentual de las personas de 50 años y más por tipo de bienes que poseen y sexo, edad, número de informantes y grado de urbanización, enasem 2001

Fuente: Elaboración propia con datos del enasem 2001

El análisis de la mortalidad con una encuesta poblacional es una característica poco común, pero, como ya se mencionó, enasem, por su carácter longitudinal, representa una oportunidad única para analizar factores predictores de la mortalidad e identificar las diferencias en la mortalidad por estatus socioeconómico (Saenz y Wong, 2015), entre otros.

Si bien es cierto que la información que genera la enasem es ampliamente utilizada, también existe información que ha sido poco analizada y que es relevante para el entendimiento del proceso de envejecimiento de la población mexicana. Por ejemplo, poco se han utilizado las baterías que tienen que ver con los aspectos psicosociales y de bienestar percibido, la tarjeta de registro del hogar que contiene información sobre todos los miembros que residen con el adulto mayor, las características de los hijos no residentes, la mortalidad y las condiciones en el último año de vida. Todos éstos son temas que representan oportunidades de investigación son baterías o preguntas que han funcionado en otros contextos, en otras poblaciones y que son pertinentes para su estudio en México. Por ejemplo, en 2012 se incluyeron una serie de preguntas que indagan sobre el uso del tiempo, un tema que resulta importante por los cuidados que brindan los adultos mayores a sus familiares (ver gráfica 3) y para analizar las actividades que ellos realizan en su tiempo libre (ver gráfica 4), los cuales se pueden relacionar con cuestiones de salud mental, de arreglos residenciales, características sociodemográficas, empleo o cualquier otra variable de interés que se incluye en el enasem.

Gráfico 3. Uso del tiempo en actividades que implican apoyo por parte del Adulto Mayor por sexo y número de veces a la semana que dan ese apoyo, enasem, 2012

Fuente: Elaboración propia con datos del enasem 2012.

Gráfico 4. Uso del tiempo en actividades recreativas por parte del Adulto Mayor por sexo y número de veces a la semana que dan ese apoyo, enasem 2012

Fuente: Elaboración propia con datos del enasem 2012.

Otros estudios como el enasem

Cuando se inició el enasem, en su primera ronda de 2001, era el único estudio similar al Health and Retirement Study (hrs) de Estados Unidos. A partir de entonces, más de 30 países han desarrollado estudios muy similares o comparables al enasem. Algunas de las características que comparten son: representación nacional, diseño longitudinal, de múltiples temáticas que incluyan aspectos de salud y socioeconómicos, y las bases de datos son de acceso abierto a la comunidad científica.

El objetivo de que se realicen estudios similares en diversas partes del mundo es compartir el conocimiento, así como fomentar y apoyar la investigación del envejecimiento en la raza humana. Dichos estudios se llevan a cabo en múltiples contextos socioeconómicos e institucionales, y se suelen nutrir de cohortes que han vivido diversas y cambiantes circunstancias. Entre los países que cuentan con estos estudios se encuentran Inglaterra, Irlanda, Japón, China, Costa Rica, Korea del Sur y 20 países de la Unión Europea. Otros más que empiezan a unirse a este grupo y que se encuentran en proceso de concretar sus primeras encuestas son Brasil e India, entre otros. Todos estos estudios son concertados y a la vez distintos, específicos al contexto o país donde se realizan, pero que sin embargo proporcionan bases para estudios comparativos que serán cada vez más frecuentes (Kearney et al., 2011; Sonnega et al., 2014; Steptoe, Breeze, Banks y Nazroo, 2013; Zhao, Hu, Smith, Strauss y Yang, 2014).

Conclusiones

La investigación sociodemográfica sobre la salud y el bienestar de los adultos mayores sigue la tradición en México de producir evidencia basándose en datos estadísticos derivados de encuestas, censos, o registros administrativos. El Estudio Nacional sobre Envejecimiento y Salud en México (enasem) ha permitido generar conocimiento científico basado en evidencia con énfasis en temas de salud, funcionalidad, apoyo familiar, condiciones económicas, migración y apoyo institucional, entre otros. Las investigaciones que utilizan los datos del enasem se han centrado en entender los efectos que tienen las condiciones en la infancia, las decisiones, comportamientos, y exposiciones de la vida adulta y, con ello, poder estimar la progresión de la salud, la funcionalidad y el bienestar de los adultos mayores durante la vejez.

Si bien es cierto que éste es un estudio amplio en su contenido, también tiene ciertas limitaciones. Primero, con la enasem no se puede hacer análisis a nivel estatal; la muestra expande a nivel nacional y por áreas más urbanas o menos urbanas. Adicionalmente, por su carácter longitudinal la atrición o pérdida por seguimiento es una limitación a tener en cuenta. Otra característica de este tipo de estudios es que aunque es poblacional y con una variedad de contenidos, no puede profundizar en la mayoría de los temas.

Sin embargo, los beneficios o fortalezas son más que las limitaciones. Incluir población de 50 a 59 años permite observar las características económicas y de salud de un grupo que gradualmente estará entrando a la vejez, y que es importante conocer las condiciones en que entra para planear las acciones que se deberán de realizar. Seguir a las personas a través del tiempo, analizar cambios y en algunos casos el orden en que cambian las condiciones de las personas adultas mayores es un atributo que sólo el enasem tiene en México. Ser parte de una familia de estudios que permite hacer comparaciones internacionales y hacer contribuciones al estudio del envejecimiento de la raza humana es otra de las fortalezas. Finalmente, la página electrónica es un complemento importante, ya que la producción de nuevo conocimiento se apoya mucho en la cultura de compartir las ideas y los datos. La difusión del estudio y el facilitar el uso de las bases de datos es una característica importante del estudio; en su página electrónica están disponibles los documentos metodológicos, las bases de datos, los cuestionarios, el listado de las publicaciones que han utilizado la información de la enasem y un foro de discusión en el que se ponen a disposición de los usuarios códigos para crear indicadores.

Estamos ante una etapa de producción de datos poblacionales longitudinales para el estudio del envejecimiento, y lo que necesariamente seguirá es la explotación de dichas bases de datos. Se percibe, sin embargo, que investigadores en países como México necesitarán mayor preparación para el análisis estadístico de datos longitudinales, lo que permitirá avanzar y ahondar en los temas de estudio, así como formular políticas que estén basadas en evidencia empírica.

México continúa el inexorable proceso de envejecimiento. Avanzar en la producción de conocimiento sobre las condiciones económicas, sociales y de salud de la población en edades medias y avanzadas, es una prioridad para mejorar el bienestar de este grupo poblacional del presente y del futuro. El enasem y otros estudios han actuado en ese sentido, falta mucho por realizar pero los pasos que se están dando son sólidos.

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10 Actualizado abril de 2015.

Capítulo 3

Disponibilidad de indicadores para la medición de los entornos sociales y físicos en Argentina y México

Sagrario Garay Villegas, Verónica Montes de Oca Zavala y Nélida Redondo

El envejecimiento demográfico en los países latinoamericanos ha traído consigo diversas implicaciones sociales y económicas, entre las que se encuentran: las transformaciones en la organización y composición familiar, las transferencias intergeneracionales de los recursos, la modificación en los servicios de salud, las redes de apoyo familiares y no familiares, la participación económica de las personas adultas mayores, sus condiciones de vida, vivienda y de salud, entre otros (cepal, 2006; Garay y Montes de Oca, 2011). Todos estos aspectos se relacionan de forma estrecha con la calidad de vida de las personas.

La calidad de vida está compuesta por dimensiones que traducen valores objetivos y subjetivos de las personas. Esto se debe a que en el concepto se incluyen elementos como el estado físico y psicológico individual, las relaciones y creencias personales, las características de su ambiente, sus condiciones económicas, de vivienda y entorno (oms, 1995; Osorio, Torrejón y Vogel, 2008; Flores et al., 2011). El estudio de la calidad de vida en la vejez y su relación con el hábitat ha adquirido relevancia, tanto en su medición como en sus implicaciones. De acuerdo con la cepal (2006:113), los entornos propicios se refieren a las condiciones socioculturales y ambientales que permiten un envejecimiento digno y seguro en la comunidad de origen. Dichos entornos pueden ser analizados en dos dimensiones: sociales y físicos.

El estudio de los entornos, y su importancia en la vejez, ha tenido mayor auge en países europeos, indicándose la importancia del entorno físico y social de las personas adultas mayores y su impacto en la percepción y calidad de vida (Rojo-Pérez y Fernández-Mayoralas, 2011). Por su parte, en los países latinoamericanos el análisis de los entornos para la Población Adulta Mayor (pam) es un aspecto poco analizado (cepal, 2006). Una de las dificultades para llevar a cabo dicha temática es la disponibilidad de información para la medición de los diferentes indicadores. Es por ello que este documento tiene como objetivo principal presentar los indicadores necesarios para la medición de los referidos ambientes y la disponibilidad de datos en dos países latinoamericanos (México y Argentina). Cada uno se encuentra en una etapa de transición demográfica diferente, mientras que Argentina está en una etapa de transición demográfica más avanzada, reflejada en el mayor envejecimiento de su población, México presenta todavía niveles menores de envejecimiento.

Indicadores para la medición de entornos sociales y físicos

La discusión sobre los ambientes físicos, se ha dado desde los ochenta en países más desarrollados y ha considerado la interacción de las personas con su contexto físico y social, admitiendo la importancia de la vivienda, el transporte, los servicios sociales y los arreglos residenciales (familiares o institucionales) (Committee on Aging Society, 1985). El debate ha integrado el envejecimiento demográfico, la discapacidad y la calidad de vida de las personas adultas mayores (Soldo y Longino, 1985; Wachs, 1985; Struyk, 1985; Morgan, 1985).

Los estudios sobre calidad de vida en la vejez han avanzado tanto en su medición, como en el análisis de sus implicaciones. Entre las dimensiones destacadas se señalan el estado de la vivienda, el barrio y los vecinos, por ser aspectos que inciden en el bienestar subjetivo de la pam (Rojo et al., 2001 y 2002).

En los sistemas estadísticos de los países latinoamericanos existe una diversidad de censos y encuestas de hogares que recaban información sobre diferentes características de las unidades domésticas y de los individuos que las conforman. El análisis de los entornos en los que reside la pam es poco frecuente, ya que la escasa información disponible se refiere en general a las características de las viviendas en las que habita la población y en otros casos se analiza el contexto en términos de sus redes de apoyo familiares y no familiares para evaluar su bienestar.11 En cambio, como se ha mencionado, en otros países, principalmente europeos, diversos estudios aportan evidencia empírica acerca de la importancia del entorno residencial en la calidad de vida de las personas mayores (Rojo et al., 2001; Fernández-Mayoralas, Rojo y Pozo, 2002; Fernández-Mayoralas et al., 2004).

Con el propósito de facilitar la evaluación de la calidad de vida de la pam en América Latina, la cepal ha elaborado un manual de indicadores unificados (cepal, 2006). Si bien es cierto que la propuesta no pretende incluir todas las dimensiones requeridas, resulta una aproximación interesante para que en cada país se estudien los indicadores disponibles que se deberían incorporar para captar su situación en particular. En este documento interesa realizar un ejercicio de relevamiento de las fuentes de datos que permitan la elaboración de los indicadores referidos a los entornos sociales y físicos de las personas mayores, puesto que éstos son un factor que incide directamente en la calidad de vida en la vejez. De acuerdo con el manual de cepal, los entornos se subdividen en las siguientes categorías:12

Cuadro 1. Dimensiones e indicadores para la medición de los entornos sociales

Arreglos residenciales	Indicadores
	Porcentaje de hogares con personas mayores
	Tasa de crecimiento promedio anual de hogares con personas mayores
	Tamaño promedio de los hogares con personas mayores
	Porcentaje de hogares con personas mayores según el número de personas en el hogar
	Porcentaje de hogares con personas mayores según tipo de hogar y familia
	Hogares con jefatura adulta mayor:Porcentaje de hogares con jefatura de persona mayorTasa de jefatura de hogar de la pamPorcentaje de jefes mayores que viven solos
Redes de apoyo	Indicadores de las fuentes de apoyo social en la vejez:Porcentaje de personas mayores según fuentes informales de apoyoPorcentaje de personas mayores según tamaño del hogar en que residenPromedio de hijos sobrevivientes
	Indicadores de las características de las redes de apoyo social de las personas mayores:Tamaño de la redNivel de distribución de la red
	Indicadores de funcionalidad de las redes de apoyo social en la vejez:Porcentaje de personas mayores que reciben apoyoPorcentaje de personas mayores que da apoyoPorcentaje de personas mayores que recibe y da apoyoNivel de funcionalidad13
	Otros indicadores de relaciones de apoyo a nivel demográfico:Relación de apoyo potencial14Relación de apoyo a los padres15
Violencia y maltrato	Porcentaje de personas mayores que ha sufrido algún tipo de violencia o abuso
	Porcentaje de personas mayores que ha sufrido violencia o abuso de parte de un familiar
	Proporción de muertes violentas en la vejez por causas específicas
Participación social en la vejez	Porcentaje de personas mayores que participan en organizaciones de la sociedad civil
	Porcentaje de personas mayores que realiza actividades de voluntariado
Imagen social de la vejez	Porcentaje de la población de 15 años y más que asocia la vejez con dependencia y fragilidad
	Porcentaje de personas mayores que percibe discriminación y maltrato en la calle
	Porcentaje de personas que se sienten discriminados según su causa

Cuadro 2. Dimensiones e indicadores para la medición de los entornos físicos

Vivienda	Indicadores
	Indicadores relativos a las condiciones de habitabilidad de las viviendas en personas mayores	Régimen de propiedad:Porcentaje de personas mayores que residen en vivienda propiaPorcentaje de hogares con jefes mayores que residen en vivienda propia
		Materialidad y calidad de las viviendas:Porcentaje de personas mayores residentes en viviendas con materiales deficientes en las paredesPorcentaje de hogares con jefes mayores residentes en viviendas con materiales deficientes en las paredes
		Acceso a servicios básicos:Porcentaje de personas mayores residentes en viviendas sin servicio de agua corriente dentro de la viviendaPorcentaje de hogares con jefes mayores sin servicio de agua corriente dentro de la viviendaPorcentaje de personas mayores residentes en viviendas sin servicio sanitarioPorcentaje de hogares con jefes mayores sin servicio sanitario
		Acceso a servicios de electricidad:Porcentaje de hogares con jefes mayores sin servicio de electricidad
		Hacinamiento de la vivienda:Porcentaje de personas mayores residentes en hogares con hacinamientoPorcentaje de hogares con jefes mayores en los que existe hacinamiento
	Indicadores para medir la demanda de planes habitacionales específicos para personas mayores	Allegamiento:Número de hogares y núcleos familiares encabezados por personas mayores allegadas 16Déficit habitacional de las personas mayores 17Formación anual de hogares liderados por personas mayores18Número y porcentaje de personas que habitan asentamientos precariosNúmero y porcentaje de viviendas con necesidades de adecuación para el alojamiento de personas discapacitadas
	Indicadores de percepción de la calidad de vida residencial de las personas mayores	Porcentaje de personas mayores insatisfechas con el desempeño de actividades que permite su vivienda
Uso del espacio urbano	Indicadores del uso del espacio urbano	Distribución espacial intra-urbana de las personas mayores19
		Distancia del domicilio de la persona mayor a facilidades y equipamiento urbano
		Porcentaje de personas mayores que reportan dificultades para movilizarse en su espacio exterior
		Índice Duncan de segregación espacial de personas mayores20
		Porcentaje de personas mayores que declara sentirse expuesto al delito al circular por el vecindario