Kitabı oxu: «Практики для работы с психологической травмой. 165 инструментов и материалов для эффективной терапии»

Name: Практики для работы с психологической травмой. 165 инструментов и материалов для эффективной терапии
Author: Дженнифер Суитон
ISBN: 978-5-04-192633-5

Дженнифер Суитон

Şrift:

Эта книга посвящается моей дочери Аннелизе. Желаю тебе всегда иметь сильный, цельный и травмоустойчивый мозг!

Jennifer Sweeton

Trauma Treatment Toolbox

165 Brain-Changing Tips, Tools & Handouts to Move Therapy Forward

* * *

Все права защищены. Книга или любая ее часть не может быть скопирована, воспроизведена в электронной или механической форме, в виде фотокопии, записи в память ЭВМ, репродукции или каким-либо иным способом, а также использована в любой информационной системе без получения разрешения от издателя. Копирование, воспроизведение и иное использование книги или ее части без согласия издателя является незаконным и влечет уголовную, административную и гражданскую ответственность.

PESI Publishing & Media, Eau Claire, Wisconsin, USA

Russian translation rights published by arrangement with PESI Publishing

Выражение признательности

В написании и публикации этой книги сыграли важную роль несколько человек. Большое спасибо моему мужу Тиму, моим родителям, Линде Джексон из PESI, всей команде PESI¹ и коллегам-психиатрам, которые читали и помогали редактировать рукопись. Эта книга была бы невозможна без всех вас!

Введение
Как пользоваться этой книгой

Данное пособие предназначено для клинических психологов, стремящихся использовать нейробиологический подход при лечении травмы. Несмотря на то что существует множество книг и практических руководств по лечению травмы, это первый учебник, в котором делается акцент на нейробиологическом подходе путем представления инструментов и методов, определенным образом изменяющих наш мозг. Благодаря последним достижениям в области нейробиологии и недавним психотерапевтическим исследованиям психологи и психотерапевты теперь имеют возможность отдавать предпочтение методам, которые затрагивают работу мозга и тем самым способствуют эффективному восстановлению после травм.

Этот набор инструментов служит связующим звеном между наукой о мозге и ее практическим применением, предоставляя психологам самую свежую и актуальную информацию о пяти ключевых областях мозга, затронутых травмой. Что еще более важно, он показывает, как эффективно помочь клиентам, пережившим травму, исцелить свой мозг путем использования простых и легких в применении методов.

Как пользоваться этой книгой

Хотя человеческий мозг весит всего около полутора килограммов, его компоненты чрезвычайно взаимосвязаны и сложны. Чтобы лучше помочь вам, как клиническому психологу, разобраться в работе мозга и в том, как психотерапия может способствовать восстановлению после травмы, информация в этом практическом руководстве намеренно представлена в определенном порядке. Он отражает мою рекомендацию относительно того, что лечение травмы следует начинать с обучения психологической самопомощи в области нейробиологии травмы, а затем переходить к различным подходам, описанным ниже.

Мой практический опыт помог мне понять, что лучше всего начинать с обучения психологической самопомощи, поскольку это позволяет клиентам получить представление о том, что происходит в мозгу, почему они так себя чувствуют и что это значит для выздоровления. Если клиенты обнаруживают, что их симптомы травмы не являются отражением слабости или недостатком нравственности, а, скорее, представляют собой изменения мозга, которые возможно поправить с помощью терапии, это способно вселить в них надежду и уменьшить самоосуждение.

Часть I, «Основы работы мозга для восстановления после травмы», закладывает фундамент для работы с травмами, описывая ключевые области мозга, способы его изменения и общую схему лечения травмы. Здесь вы узнаете о наиболее важных областях мозга, страдающих от травмы. Часть II, «Восходящие инструменты», представляет множество упражнений, известных как техники «снизу вверх», использующие для изменения мозга тело. Изучив содержимое глав 4–6, вы научитесь использовать инструменты, задействующие тело, дыхание и движение. Часть III, «Нисходящие инструменты», посвящена методам и упражнениям вовлечения рефлексивных способностей мозга для лечения травм. Эти нисходящие подходы оказались очень эффективными, и в главах 7–8 вы познакомитесь с различными инструментами, которые можно использовать с клиентами, от медитаций до когнитивной переоценки.

Это пособие предназначено для практикующих психологов и устроено так, чтобы они могли открыть его на любой странице и сразу же начать применять любой инструмент, без изучения предварительной информации.

Несмотря на то что существует разумное обоснование формата этой книги, совершенно нет необходимости читать ее от корки до корки, чтобы понять, как использовать методы, представленные в каждой части этих методических рекомендаций. Каждая глава и каждый инструмент являются самостоятельными и могут использоваться независимо от предыдущих разделов учебного пособия.

Как пользоваться инструментами и раздаточными материалами

Каждый инструмент в этой книге включает краткий перечень посттравматических симптомов, с которыми он борется, соответствующие результаты исследований, письменное описание инструмента и советы для клинических психологов относительно того, как лучше всего использовать данный инструмент. Имейте в виду, что, хотя большинство раздаточных материалов, включенных в это пособие, было разработано для клиентов, они также могут быть полезны и специалистам в области психического здоровья.

Психотерапевтам рекомендуется по мере необходимости копировать, скачивать или распечатывать эти раздаточные материалы и предоставлять их клиентам с тем, чтобы проиллюстрировать предлагаемую информацию и поощрить обращение к этим инструментам дома. Чтобы сделать раздаточные материалы более удобными, каждый метод, изложенный в этом учебном пособии (дыхание, медитации, когнитивные инструменты и т. д.), сопровождается кратким описанием и визуальным изображением областей мозга, на которые он воздействует, а также информацией о том, насколько он полезен для избавления от посттравматических симптомов.

Разнообразная информация, изложенная на этих страницах, – от раздаточных материалов, рабочих листов и сведений психообразовательного² характера до подробных визуальных изображений различных областей мозга и инструкций по применению каждого инструмента – предоставит в ваше распоряжение новые вдохновляющие стратегии и множество полезных подходов для исцеления травмы и изменения жизней. Я надеюсь, что данное пособие поможет вам обрести уверенность в своей способности помогать клиентам излечиться от травмы, применяя научно обоснованные подходы.

Часть I
Основы работы мозга для восстановления после травмы

1
Нейробиология травмы

Исследования в области нейробиологии помогают нам заглянуть внутрь мозга для того, чтобы понять, как психологическая травма связана с многочисленными произошедшими в мозге переменами, включая изменения уровня активности мозга, объема его структур, взаимосвязи между ключевыми областями, мозговыми волнами и нейроактивными веществами. Кроме того, сделать необходимые выводы об изменениях мозга можно на основании психофизиологических подходов, способных проинформировать исследователей о различных показателях стресса и, косвенно, о некоторых типах мозговой активности. При лечении травмы можно обращаться к исследованиям, изучающим изменения мозга с нескольких различных точек зрения.

Что же на самом деле происходит в мозге, когда человек переживает травму? В этом учебном пособии мы уделяем основное внимание активациям зон мозга, связанных с травмой, опираясь как на нейрофизиологические, так и на психофизиологические исследования. В нашем методическом руководстве мы описываем пять ключевых областей мозга, задетых травмой, а также методы, которые, согласно имеющимся данным, изменяют работу этих областей.

Какое воздействие оказывает травма на ваш мозг

При изучении пяти основных вовлеченных в травму областей мозга, которые кратко описаны ниже, следует иметь в виду, что ни одна из них не является изолированной или не работает в одиночку. Между всеми этими зонами существует взаимосвязь, а восстановление после травмы помогает ее улучшить и создать более интегрированный мозг.

1. Центр страха (миндалевидное тело). Основная функция миндалевидного тела состоит в том, чтобы определить, представляет ли конкретная ситуация, контекст, человек и т. д. угрозу или опасность. Эта область, которую эксперт по травмам доктор Бессел ван дер Колк и его коллеги назвали «дымовой сигнализацией» (1)³. Одна из целей лечения травмы – снизить уровень активности этой области мозга. Деактивация этой зоны способна уменьшить реакцию на триггеры травмы, а также симптомы возбуждения и реактивности посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) (повышенная бдительность, чувство настороженности и т. д.).

2. Центр интероцепции (островок). Островок является основным местом интероцепции и проприоцепции. Проприоцепция включает в себя чувство равновесия и осознание местоположения тела в пространстве. Например, способностью ходить и знать (даже с закрытыми глазами), где находятся наши ноги и тело, мы обладаем благодаря проприоцепции. Без этой способности можно просто упасть. Интероцепция – это способность человека проникать в свой внутренний мир и связываться с внутренними ощущениями. Например, чувство голода, тепла или нервозности – все это примеры интероцепции. При травме регуляция островковой доли часто нарушается, что затрудняет выявление эмоций и неприятных физических ощущений и управление ими. Если функции островка не нарушены, люди могут лучше ощущать собственное тело, определять испытываемые ими эмоции и регулировать их.

3. Центр памяти (гиппокамп). Гиппокамп известен как центр памяти мозга. Его также иногда называют «хранителем времени», поскольку он отвечает за установку метки времени в наших воспоминаниях. Это позволяет нам воспринимать прошлые события как происходившие в прошлом, а не продолжающиеся в настоящем. Часто бывает, что у людей с посттравматическими симптомами эта область мозга менее активна и меньшего объема, чем у тех, кто не пережил травму или не страдает тревожным расстройством. Это приводит к проблемам с памятью и регуляцией стресса. Повышенная активность этой области мозга помогает людям в настоящем моменте чувствовать себя в безопасности и может уменьшить страх при возникновении триггеров травмы.

4. Центр мышления (префронтальная кора). Префронтальная кора (ПФК) состоит из нескольких более мелких структур, которые вместе считаются центром мышления мозга. ПФК участвует в таких функциях, как концентрация внимания, принятие решений, самоосознавание и понимание других людей. Однако в травмированном мозге эта область обычно неактивна, что мешает людям концентрироваться, принимать решения, общаться с окружающими и осознавать себя. Повышение уровня активности ПФК приводит к более ясному мышлению, улучшению концентрации, чувству связи с другими и лучшему самоосмыслению.

5. Центр саморегуляции (поясная извилина). Поясная кора, а точнее, передняя поясная извилина (ППИ), или дорсальная передняя поясная кора (ДППК), участвует в мониторинге конфликтов, обнаружении ошибок и саморегуляции, включая регулирование эмоций и мыслей. Эта область мозга часто недостаточно активна у людей, страдающих от последствий травмы, что может приводить к трудностям с регулированием эмоций, мыслей и принятием решений. Повышение уровня активности этой области мозга может быть чрезвычайно важно, поскольку это улучшает способности человека регулировать нежелательные или болезненные эмоции и управлять тревожными мыслями.

Кроме того, на симптомы и функционирование человека может положительно влиять связь между этими ключевыми областями мозга. Ниже представлена базовая информация о связях внутри мозга:

• Корково-подкорковое взаимодействие. Связи между областями саморегуляции/мышления мозга (префронтальная кора и поясная кора) и центром страха (миндалевидное тело) могут способствовать подавлению активности миндалины, тем самым уменьшая реакцию страха и негативные эмоции. Это можно рассматривать как отключение или приглушение сигнала тревоги «детектора дыма» мозга.

• Взаимодействие с островком. Сильная двунаправленная связь между миндалевидным телом и островком приводит к чрезмерным реакциям страха. Это связано с тем, что островок улавливает неприятные телесные ощущения, а затем сообщает об этом миндалине (центру страха), которая в результате может преувеличить негативную сторону этих ощущений.

Мозг под воздействием травмы

Пять ключевых областей мозга включают миндалевидное тело (центр страха), островок (центр интероцепции), гиппокамп (центр памяти), префронтальную кору (центр мышления) и поясную извилину (центр саморегуляции). Каждая из этих зон и ключевые связи между ними показаны на рисунке.

Инструмент 1–1
Понятие миндалевидного тела

Подкорковая область мозга, в которой расположено миндалевидное тело, является одной из первых структур, обрабатывающих сенсорную информацию. Основная функция миндалины состоит в том, чтобы очень быстро определять, представляет ли определенная ситуация, контекст, человек и т. д. угрозу или опасность. Она всегда на службе, постоянно получает информацию от всех ваших органов чувств – даже от мышц шеи, когда вы поворачиваете голову, чтобы осмотреть свое окружение на предмет безопасности или опасности.

Все, что оценивает миндалевидное тело, рассматривается через призму потенциальной опасности или угрозы. Например, когда ваша кошка входит в гостиную, миндалевидное тело получает сенсорную информацию о ней (посредством зрения и, возможно, звука или прикосновения) и сразу же оценивает, опасна она или нет. Миндалина спрашивает: «Это лев? Тигр? Кошка? Это безопасная кошка?» Неудивительно, что специалисты по травмам ван дер Колк, Макфарлейн и Вайсэт назвали эту область «дымовой пожарной сигнализацией» (2), поскольку основная задача миндалевидного тела – обнаруживать опасность. Если центр страха интерпретирует ситуацию как угрожающую, он активируется, как пожарная сигнализация при возникновении дыма.

Чем опаснее представляется угроза, тем выше уровень активности миндалины. Возбужденное миндалевидное тело начинает подавлять высшие психические функции мозга, необходимые для рационального мышления и регулирования эмоций, и активирует механизм стресса через связь с гипоталамусом. В свою очередь, стрессовая активация (гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось) запускает реакцию организма на стресс (симпатическая нервная система), мобилизующую ресурсы человека и помогающую ему справляться с угрозой путем бегства, борьбы или замирания.

Миндалевидное тело часто гиперактивно у людей с посттравматическими симптомами, а также у тех, кто страдает тревожными (и некоторыми другими) расстройствами. Одна из целей лечения травмы – снизить активацию этой области мозга. Деактивация этой зоны способна ослабить реакцию на стресс, триггеры травмы, а также симптомы возбуждения и реактивности ПТСР, такие как повышенная бдительность, чувство настороженности и т. д.

Основные результаты исследований

• Повышенная активность миндалевидного тела при ПТСР (3)

• Гиперреактивность миндалевидного тела при ПТСР (4)

• Преувеличенная реакция на эмоциональные стимулы, не связанные с травмой, при ПТСР (5)

• Чем выше уровень активности миндалины, тем тяжелее симптомы ПТСР (6)

Раздаточный материал
Миндалевидное тело: центр страха

О центре страха

Эта подкорковая область расположена очень глубоко в головном мозге. Будучи подкорковой структурой, она находится вне сознательного контроля и осознания, но может быть очень мощной. Основная цель миндалины – очень быстро определить, представляет ли ситуация, контекст, человек и т. д. угрозу или опасность. Специалисты по травмам назвали эту область «дымовой сигнализацией», потому что основная функция миндалины – «вынюхивать» или обнаруживать опасность. Если центр страха интерпретирует ситуацию как угрожающую, он активируется.

Чем опаснее представляется угроза, тем выше уровень активности миндалины. Активируясь, миндалевидное тело начинает подавлять высшие психические функции мозга, необходимые для рационального мышления и регулирования эмоций, и запускает механизм стресса (гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось) и реакцию организма на стресс (симпатическая нервная система). В опасных ситуациях это полезно: миндалевидное тело помогает организму и мозгу подготовиться к действиям, чтобы оставаться в безопасности! В результате мы спасаемся бегством, сражаемся или замираем.

Центр страха в травмированном мозге

Миндалевидное тело часто гиперактивно у людей с посттравматическими симптомами, а также у тех, кто страдает тревожными (и некоторыми другими) расстройствами. Если это происходит, человеку становится трудно ясно мыслить, сосредоточивать внимание, не терять самоконтроль и использовать здоровые стратегии выживания. Это также может привести к тому, что некоторые люди будут реагировать на неугрожающие ситуации, людей или другие раздражители, как если бы они были опасными. Например, если на человека в детстве напала собака и после этого у него развились посттравматические симптомы, он может начать бояться всех собак, даже дружелюбных. Это происходит потому, что миндалина начинает воспринимать всех собак как опасных. Одна из целей лечения травмы – снизить уровень активности этой области мозга. Деактивация этой зоны способна ослабить реакцию на стресс, реактивность на триггеры травмы, а также симптомы возбуждения и реактивности посттравматического стрессового расстройства (повышенная бдительность, чувство настороженности и т. д.).

Инструмент 1–2
Понятие гиппокампа

А сейчас попробуем провести эксперимент. Найдите минутку, чтобы воскресить любимое воспоминание, и, сделав это, посмотрите, сможете ли вы также вспомнить, когда это произошло. Ваша способность иметь доступ к тому, где и когда случилось это прошлое событие, связана с гиппокампом, известным как центр памяти мозга. Его также иногда называют «хранителем времени», поскольку он отвечает за установку отметки времени в наших воспоминаниях. Это позволяет нам воспринимать прошлые события как происходившие в прошлом, а не продолжающиеся в настоящем.

Несмотря на то что за память отвечает несколько областей мозга, в целом гиппокамп считается основной структурой, связанной с явными, декларативными и автобиографическими воспоминаниями. Другими словами, эта зона мозга хранит воспоминания, к которым люди могут получить доступ осознанно, к ним относятся важные дни рождения, праздники или тревожные события.

Причина того, почему эта структура мозга имеет такое значение при травмах, заключается в том, что во время сильного стресса или травмы она становится недостаточно активной и со временем может даже сокращаться, вызывая проблемы, связанные с памятью. Именно поэтому показания очевидцев бывают столь противоречивы: воспоминания, сохраненные во время стресса, могут быть искажены или даже не сохраняются вовсе, и это частично связано с недостаточной активностью гиппокампа. Часто бывает, что у людей с посттравматическими симптомами эта область мозга менее активна и меньшего объема, чем у тех, кто не пережил психическую травму или не страдает тревожным расстройством. Это и является основным последствием травмы, приводящим к проблемам с памятью.

В контексте ПТСР гиппокамп часто предоставляет миндалевидному телу неточную информацию. Обрабатывая сенсорную информацию, миндалина задается вопросом: «Это опасно?» Чтобы определить присутствие опасности, она часто консультируется с гиппокампом, спрашивая его: «Была ли эта ситуация (контекст, человек, стимул) когда-либо опасной раньше?» Если гиппокамп не функционирует должным образом, он может отвечать миндалине некорректно, сообщая ей о том, что благоприятная ситуация или раздражитель на самом деле представляют собой опасность.

Например, звук выхлопной системы автомобиля может быть неверно истолкован как звук выстрела из пистолета. В этих случаях именно гиппокамп часто предоставляет миндалевидному телу дезинформацию об опасности различных ситуаций. С другой стороны, повышение уровня активности этого центра памяти может напоминать людям о том, что в настоящий момент они находятся в безопасности, и помогать человеку заглушать приступы страха при возникновении триггеров травмы.

Основные результаты исследований

• Понижение уровня активности гиппокампа (7)

• Уменьшение объема гиппокампа, функциональные и структурные изменения мозга при ПТСР (8)

• Гибель нервных клеток в гиппокампе при ПТСР

Раздаточный материал
Гиппокамп: центр памяти

О центре памяти

Гиппокамп известен как центр памяти мозга. Специалисты по травмам также иногда называют его «хранителем времени». Гиппокамп – это основная структура мозга, хранящая воспоминания, к которым вы можете получить доступ осознанно. Ваша способность вспомнить, когда и где произошло то или иное приятное событие, напрямую связана с гиппокампом.

Однако во время сильного стресса или травмы центр памяти мозга становится недостаточно активным и даже может сокращаться в объеме, вызывая проблемы, связанные с памятью. Это одна из причин, почему показания очевидцев столь противоречивы: воспоминания, сохраненные во время стресса, могут быть искажены или даже не сохраняются вовсе, и это частично связано с недостаточной активностью гиппокампа.

Центр памяти в травмированном мозге

Основным последствием травмы в отношении гиппокампа становится уменьшение его объема и недостаточная активность, что приводит к ухудшению памяти и другим проблемам.

Например, становясь недостаточно активным, гиппокамп может предоставлять миндалевидному телу некорректную информацию. Чтобы определить, опасна ли ситуация, миндалевидное тело задает гиппокампу вопрос: «Была ли эта ситуация когда-либо опасной в прошлом?» Если гиппокамп не функционирует должным образом, он может отвечать миндалине некорректно, сообщая ей о том, что благоприятная ситуация или раздражитель на самом деле представляют собой опасность. Это заставляет человека бояться или нервничать даже в отсутствие опасности. Эти люди могут также воспринимать прошлые воспоминания как имеющие место в настоящем, поскольку недостаточно активный гиппокамп может забыть поставить «отметку времени» в памяти! С другой стороны, повышение уровня активности центра памяти способно напоминать людям о том, что в настоящий момент они находятся в безопасности, и помогать человеку заглушать приступы страха при возникновении триггеров травмы.

Инструмент 1–3
Понятие островковой доли

Островок, или центр интероцепции, является основным местом интероцепции и проприоцепции. Проприоцепция включает в себя чувство равновесия и осознание положения тела в пространстве. Интероцепция – это способность человека проникать во внутренний мир и связываться с внутренними ощущениями. Чувство голода, тепла или нервозности – все это примеры интероцепции.

Эта слишком часто упускаемая из виду область мозга чрезвычайно важна, потому что без надежной и сбалансированной работы островковой доли идентификация и регулирование эмоций становятся крайне затруднительными. Представьте себе, например, клиента, страдающего паническим расстройством. Если он не способен чувствовать свое тело и осознавать физические ощущения, являющиеся частью его паники, вылечить его будет чрезвычайно нелегко! Это происходит потому, что переживание эмоций не является исключительно когнитивным процессом, – эмоции всегда ощущаются телом.

Если человек может чувствовать свое тело и связываться с внутренними ощущениями, они будут предоставлять важную информацию об испытываемых им эмоциях. Эту способность эксперт по травмам Питер Левин часто называет «контактом с переживанием» (9). Однако при травме регуляция островковой доли часто нарушается. Это состояние ограничивает способность людей чувствовать свое тело и работать с физическими ощущениями. Например, в травмированном мозге островок может быть недостаточно активен, гиперактивен или гиперреактивен (чрезмерно чувствителен) к изменениям внутренних ощущений. В случае чрезмерного возбуждения островковой доли возможны эмоциональная реактивность и взрывы чувств (недостаточная модуляция эмоций); если же она гипоактивна, то могут наблюдаться диссоциация и оцепенение. Обе эти крайности часто встречаются при ПТСР.

Одна из задач лечения травмы – и цель восходящих инструментов, описанных в части II, – состоит в налаживании надежного и сбалансированного функционирования островка. С более регулируемым островком у людей улучшается интероцепция и наблюдается меньше эмоциональных всплесков и диссоциативных симптомов (включая оцепенение). Кроме того, с сильным островком люди способны укрепить связь со своим собственным телом, лучше определять переживаемые эмоции и умело их регулировать.

Основные результаты исследований

• Меньшая активность правой передней части островка при ПТСР, чем у здоровых людей в контрольной группе во время «аффективной смены установки», что указывает на когнитивную ригидность (10)

• Гиперактивность островка во время обработки эмоциональной информации у людей, страдающих ПТСР (11)

• Симптомы посттравматического стресса были связаны с более низким объемом островка у ветеранов боевых действий с ПТСР

• Повторное переживание симптомов ПТСР связано с гиперактивностью правой передней части островка (12)

• При ПТСР островковая доля гиперреактивна, или «гиперчувствительна» (13).

Раздаточный материал
Островковая доля: центр интероцепции

О центре интероцепции

Островок, или центр интероцепции, позволяет вам осознавать все свои внутренние ощущения (чувство голода, тепла и пр.) и переживания (нервозность и пр.) и связываться с ними. Эта область мозга чрезвычайно важна, потому что без надежной и сбалансированной работы островковой доли очень сложно идентифицировать не только физические ощущения, но и эмоции. Это происходит потому, что переживание эмоций не является исключительно когнитивным процессом, – эмоции всегда ощущаются всем телом!

Если вы можете чувствовать свое тело и связываться с внутренними ощущениями, они будут предоставлять вам важную информацию об испытываемых эмоциях. Эти чувства очень разнятся в зависимости от ситуации. Например, вы можете заметить, что тело по-разному откликается на ощущение любви к ребенку или на гнев по поводу несправедливости жизни.

Центр интероцепции в травмированном мозге

При травме часто нарушается регуляция островковой доли, что лишает людей способности чувствовать собственное тело и работать с физическими ощущениями. Например, в травмированном мозге островок может быть недостаточно активен, гиперактивен или гипер-реактивен (чрезмерно чувствителен) к изменениям внутренних ощущений. В случае чрезмерного возбуждения островковой доли возможны эмоциональная реактивность и взрывы чувств (недостаточная модуляция эмоций); если же она гипоактивна, то могут наблюдаться диссоциация и оцепенение. Обе эти крайности часто встречаются при ПТСР.

Одна из задач лечения травмы состоит в налаживании надежного и сбалансированного функционирования островка. При более сбалансированной работе островка у людей улучшается интероцепция и наблюдается меньше эмоциональных всплесков и диссоциативных симптомов (включая оцепенение). Кроме того, с сильным островком люди способны укрепить связь со своим собственным телом, лучше определять переживаемые эмоции и умело их регулировать.

Инструмент 1–4
Понятие префронтальной коры

Префронтальная кора (ПФК), или центр мышления, состоит из нескольких более мелких структур, которые вместе считаются центром мышления мозга. Внешние, более латеральные области префронтальной коры (иногда называемые дорсолатеральной ПФК) участвуют в принятии решений, концентрации, понимании других людей, эмпатии, социальном интеллекте и обладают другими исполнительными функциями. Центральные области ПФК (иногда называемые медиальной ПФК или вентромедиальной ПФК) отвечают за самоосознавание, саморегуляцию и другие свойства личности. Хотя выживание без этих областей мозга и возможно, они необходимы для нормального функционирования в мире и установления отношений с окружающими. При травмированном мозге ПФК обычно становится недостаточно активной, что мешает людям концентрироваться, принимать решения, общаться с другими и осознавать себя. Повышение уровня активности ПФК приводит к более ясному мышлению, улучшению внимания и концентрации, чувству связи с другими и лучшему самосознаванию.

Основные результаты исследований

• Недостаточная активность медиальной ПФК при ПТСР (14)

• Меньший объем и меньшая чувствительность медиальной ПФК при ПТСР (15)

• Недостаточная активность вентромедиальной и дорсолатеральной ПФК при ПТСР (16)

• Посттравматический рост⁴ в широком смысле и особенно «в отношении с другими» связан с повышенной активностью дорсолатеральной ПФК и серого вещества (17)

Раздаточный материал
Префронтальная кора: центр мышления

О центре мышления

Префронтальная кора (ПФК) – это часть мозга, связанная с некоторыми из наших уникальных человеческих качеств. Эта область мозга довольно большая и состоит из нескольких более мелких структур. Вместе эти структуры называют центром мышления.

Внешние, более латеральные области ПФК (иногда называемые дорсолатеральной ПФК) участвуют в принятии решений, концентрации, понимании других людей, эмпатии, социальном интеллекте и обладают другими исполнительными функциями. Центральные области ПФК (иногда называемые вентромедиальной ПФК) отвечают за самоосознавание, саморегуляцию и другие свойства личности. Хотя выживание без этих областей мозга и возможно, они необходимы для нормального функционирования в мире и установления близких, здоровых взаимоотношений с другими людьми!

Центр мышления травмированного мозга

В травмированном мозге обычно активность префронтальной коры снижается. Если это происходит, людям бывает трудно сосредоточиться, принимать решения, общаться с другими и осознавать себя. Если ваша ПФК непродуктивна, вам может быть трудно «продумывать» триггерные или стрессовые ситуации; ваше функционирование на работе или в отношениях с другими людьми может быть затруднено. Однако если вы повысите уровень активности ПФК, то получите более ясное мышление, улучшите внимание и концентрацию, почувствуете связь с другими и наладите самоосознавание – все это важные составляющие для ощущения благополучия в повседневной жизни.

Инструмент 1–5
Понятие поясной извилины

Цингулярная кора (поясная извилина), называемая центром саморегуляции, участвует в саморегуляции, включая контроль над эмоциями и мыслями. Она активируется при попытке разобраться с конфликтующими мыслями или эмоциями (процесс, известный как мониторинг конфликта) и при попытке поймать блуждающий ум во время практики осознанности или других упражнений «сфокусированного осознания».

У людей, страдающих от посттравматических последствий или от триггеров травмы, поясная извилина часто неактивна, что может привести к трудностям с регуляцией эмоций и мышления, принятием правильных решений и вынесением суждений. Повышение активности этой области может быть чрезвычайно полезным, поскольку улучшает способности человека контролировать бесполезные или болезненные эмоции и управлять тревожными мыслями. При высоком уровне активности центра саморегуляции у людей также появляется возможность подавлять активность миндалины, что приводит к меньшей эмоциональной реактивности на триггеры травмы.

Основные результаты исследований

• Недостаточная активность передней части поясной извилины при ПТСР (18)

• Меньший объем передней части поясной извилины у лиц с ПТСР, связанным с боевыми действиями (19) или жестоким обращением в раннем возрасте (20)

• Пониженная активность передней части поясной извилины при ПТСР (21)

Раздаточный материал
Поясная извилина: центр саморегуляции

О центре саморегуляции

Цингулярная кора, называемая центром саморегуляции, – это верхняя область коры головного мозга, участвующая в регуляции эмоций и мыслей. Например, очнувшись от неприятного сна и испытывая гнев, вы можете сказать себе: «Это просто сон, он не имеет отношения к реальности, поэтому злиться не имеет смысла». Эта попытка перестать злиться требует активности вашего центра саморегуляции, и, обладая сильной поясной извилиной, вы сможете уменьшить испытываемый вами гнев (который исходит из миндалины), даже если контроль над эмоциями и не происходит так быстро, как вам бы этого хотелось!

Мы можем думать об этой области мозга как о главном центре управления, который пытается успокоить миндалевидное тело (центр страха) «сверху вниз» и сотрудничает с префронтальной корой (центром мышления) для улучшения процесса принятия решений и функционирования. Например, префронтальная кора и цингулярная кора взаимодействуют (и мы надеемся, что они прочно связаны) во время медитации: префронтальная кора позволяет вам сосредоточиться на дыхании, мысли, слове и т. д., а поясная извилина предупреждает префронтальную кору, если ваш разум начинает отвлекаться, с тем, чтобы снова перенаправить внимание на этот стимул.

Эта область активируется при попытке разобраться с конфликтующими мыслями или эмоциями (процесс, известный как мониторинг конфликта) и при попытке поймать блуждающий ум во время практики осознанности или других упражнений «сфокусированного осознания». Например, если вы испытываете противоречивые эмоции в отношении своей матери (возможно, гнев и сострадание), центр саморегуляции поможет вам справиться с ними. Если вы сидите с закрытыми глазами и пытаетесь просто сосредоточиться на дыхании, но вскоре замечаете, что ваш ум отвлекся на какую-то мысль, это осознание блуждания ума является активацией поясной извилины.

Центр саморегуляции травмированного мозга

Цингулярная кора травмированного мозга часто недостаточно активна. Это может привести к трудностям с регулированием эмоций, мышлением и принятием решений. Повышение активности этой области может быть чрезвычайно важным, поскольку улучшает способности человека контролировать бесполезные или болезненные эмоции и управлять тревожными мыслями. При высокой активности центра саморегуляции у человека также может появиться возможность подавлять активность центра страха в головном мозге, что приводит к меньшей эмоциональной реактивности на триггеры травмы.

Инструмент 1–6
Понятие о связях внутри мозга

Важно понимать активность ключевых областей мозга, так как это объясняет, почему люди, пережившие травму, демонстрируют такие сильные и тревожные симптомы. Данное понимание может помочь психотерапевтам выбрать методы, изменяющие мозг таким образом, чтобы уменьшить проявление этих симптомов. Также важна сила связей между некоторыми ключевыми областями, описанными в этой главе, потому что она также способна влиять на симптомы травмированных клиентов. Особенно актуальны два типа связей:

1. Корково-подкорковое взаимодействие. Связи, идущие от центров саморегуляции и мышления мозга (префронтальной коры и поясной извилины) до миндалины (центра страха), могут способствовать подавлению активности миндалевидного тела, тем самым уменьшая реакцию страха и негативные эмоции. Однако, если эти связи недостаточно развиты (как это может иметь место в травмированном мозге), кортикальным областям бывает трудно воздействовать на центр страха, что снижает способность человека управлять триггерами травмы или страхом. Укрепление этих связей уменьшает страх и другие неприятные эмоции, а также помогает человеку справиться с симптомами возбуждения и реактивности при ПТСР. При регулярной практике инструменты, представленные в этом методическом пособии, могут помочь укрепить эти связи.

2. Взаимодействие с островком. В травмированном или тревожном мозге связи между миндалевидным телом (центром страха) и островком (центром интероцепции) часто бывают очень сильны. Это приводит к чрезмерным реакциям страха и гиперчувствительности к физическим ощущениям. Это связано с тем, что островок обнаруживает дискомфортные или болезненные ощущения, нежелательные или ранее испытанные телесные ощущения, а затем передает их центру страха, который впоследствии способен чрезмерно реагировать на эти стимулы, что приводит к катастрофическим результатам.

Если эти области мозга тесно связаны и гиперактивны, это приводит к чрезмерной реакции в ответ на небольшие изменения в теле, заставляя человека интерпретировать физические ощущения как невыносимые или опасные. Ослабление этой связи позволяет людям более точно интерпретировать ощущения и снизить симптомы возбуждения и реактивности при ПТСР.

Основные результаты исследований

• У людей с историей межличностной травмы были обнаружены сильные связи между миндалевидным телом и островком (22)

• При ПТСР связи между префронтальной корой и миндалевидным телом слабы, что может ухудшать способность человека регулировать эмоциональные реакции (23)

2
Интеграция подходов к изменению мозга

Каждый клинический психолог в какой-то момент слышал, как клиенты сетуют на то, что они просто не способны измениться. Думаю, настало подходящее время, чтобы сообщить им о выводах передовой науки о мозге:

Нейропластичность не только возможна – она неизбежна

Фактически каждое переживание, ощущение и взаимодействие с другими людьми или окружающей средой изменяет мозг, даже хотя бы просто в виде укрепления уже существующих сетей. Поскольку человеческий мозг насчитывает около 86 миллиардов нейронов, каждый из которых связан с тысячами других, наша способность к изменению мозга огромна. Это хорошая новость, поскольку цель психотерапии – помочь клиентам сознательно менять свой мозг, чтобы стать здоровее и счастливее.

Мозг создан таким образом, чтобы изменяться на протяжении всей нашей жизни. Наша цель как специалистов в области психического здоровья – помочь клиентам заставить нейропластичность работать на них, а не против них, вызывая изменения в мозге при помощи трех подходов, описанных несколькими исследователями мозга (24): «снизу вверх», «сверху вниз» и «по горизонтали».

Восходящие подходы к изменению мозга

Методы «снизу вверх» изменяют мозг (особенно его глубокие подкорковые структуры, находящиеся за пределами сознательной части разума и сознательного контроля), воздействуя на тело. Например, восходящие подходы могут использоваться для деактивации миндалевидного тела (центра страха) или усиления и регулирования работы островка (центра интероцепции). Несмотря на то что с помощью восходящих инструментов можно также изменять и верхние корковые структуры, например центр мышления, мозга, это гораздо менее распространено. Примеры методов «снизу вверх» включают дыхательные упражнения, сканирование тела, прогрессивную мышечную релаксацию⁵, аутогенную тренировку, йогу, физические упражнения, тай-чи и некоторые виды медитации.

Нисходящие подходы к изменению мозга

В методах «сверху вниз» для изменения мозга мы задействуем разум. Другими словами, мозг, особенно верхние кортикальные его зоны, можно изменять с помощью мыслей. Например, инструменты «сверху вниз» могут использоваться для укрепления префронтальной коры (центра мышления) или поясной извилины (центра регуляции эмоций). С помощью методов «сверху вниз» можно изменять и глубокие структуры мозга, например миндалину, но это часто бывает сложно. Причина в том, что во время стресса миндалевидное тело подавляет работу центров мышления и регуляции эмоций, что снижает активность этих областей и их нисходящее влияние. Примеры нисходящих инструментов включают когнитивную переоценку, или реструктуризацию, терапевтические беседы, некоторые методы терапии принятия и ответственности, вмешательства, ориентированные на травму, делающие акцент на подробном обсуждении травмирующих событий, и некоторые виды медитаций.

Горизонтальные подходы к изменению мозга

Горизонтальные методы изменяют мозг посредством межполушарной или кросс-модальной обработки информации. Описание этих подходов выходит за рамки данного методического пособия, можно лишь упомянуть, что примерами горизонтального подхода являются методы терапии выразительными искусствами, такие как арт-терапия, танцевально-двигательная терапия и музыкальная терапия, а также десенсибилизация и переработка движением глаз (ДПДГ).

Интеграция нескольких подходов к изменению мозга

Как правило, методы и вмешательства, сочетающие в себе несколько подходов к изменению мозга, – например, те, что содержат как восходящие, так и нисходящие элементы, – обычно более эффективны и приводят к более быстрым и радикальным изменениям мозга. Причина состоит в том, что при одновременном использовании нескольких подходов к изменению мозга он получает «тренировку» сразу в нескольких направлениях. Упражнения, как правило, являются сложными (что способствует более значительным изменениям мозга) и при этом одновременно подвергаются воздействию сразу несколько областей мозга.

Несмотря на то что в этом руководстве методы классифицируются в основном как восходящие или нисходящие, обратите внимание, что большинство изучаемых здесь инструментов содержат как восходящие, так и нисходящие, а также иногда и горизонтальные элементы.

Инструмент 2–1
Восходящие подходы к изменению мозга

При лечении травмы рекомендуется начинать с инструментов «снизу вверх», таких как сенсорное осознание или дыхательные упражнения, а не с методов «сверху вниз», таких как когнитивная терапия или техники, ориентированные на травму. Примеры восходящих методов можно найти в главах 4–6 части II настоящего пособия.

Они включают (помимо прочего):

• Техники сенсорного осознания

• Аутогенную тренировку

• Дыхательные упражнения

• Позы

• Некоторые разновидности медитации

• Методы, основанные на движении

Раздаточный материал
Изменение мозга «снизу вверх»

Подходы «снизу вверх» вызывают изменения в мозге через работу с телом. Тело и мозг связаны через спинной мозг, передающий информацию от тела к головному мозгу и наоборот. Мозг можно изменить, посылая ему на обработку сигналы через тело. Инструменты «снизу вверх», основанные на теле, лучше всего работают для изменения глубинных структур мозга (таких как центр страха), находящихся за пределами сознательного осознания и с трудом поддающихся контролю «сверху вниз» (с помощью вашего разума).

Например, если вы когда-нибудь замечали, насколько сложно просто перестать беспокоиться, говоря себе: «Перестань!», то вы знаете, как трудно с помощью мыслей подавить центр страха мозга. Более эффективный способ регулировать глубинные зоны мозга – работать в другом направлении, снизу вверх, а не сверху вниз.

Инструмент 2–2
Ваш мозг под воздействием методов «снизу вверх»

В то время как различные методы изменяют мозг по-разному, восходящие инструменты, как правило, изменяют глубинные области мозга, включая подкорковые структуры. При лечении травмы соответствующие структуры, поддающиеся изменению с помощью методов «снизу вверх», включают гиппокамп (который не является подкорковой структурой, но расположен глубоко в головном мозге рядом с подкорковыми областями), островок и миндалевидное тело. В частности, восходящие упражнения могут изменять эти области мозга следующим образом.

1. Миндалевидное тело (центр страха). Деактивация этой области помогает снизить реактивность при возникновении триггеров травмы, а также снижает реакцию на стресс (возбуждение симпатической нервной системы) и приводит к уменьшению симптомов возбуждения и реактивности, таких как повышенная бдительность, чувство настороженности и т. д.

2. Островковая доля (центр интероцепции). При ПТСР регуляция островковой доли часто нарушена. В случае ее чрезмерного возбуждения возможны эмоциональная реактивность и взрывы чувств (недостаточная модуляция эмоций); если же она гипоактивна, то могут наблюдаться диссоциация и оцепенение. Обе эти крайности часто встречаются при ПТСР. При более сбалансированном функционировании островка у людей улучшается интероцепция и отмечается меньше эмоциональных всплесков и диссоциативных симптомов (включая оцепенение).

3. Гиппокамп (центр памяти). Повышение активности центра памяти может напоминать людям о том, что в настоящий момент они находятся в безопасности, и помогать человеку заглушать приступы страха при возникновении триггеров травмы. Повышенная компетентность человека в управлении негативными воспоминаниями способна ослабить такие симптомы ПТСР, как избегание всего, что напоминает о трагической ситуации.

Раздаточный материал
Ваш мозг под воздействием методов «снизу вверх»

Методы «снизу вверх» могут изменять мозг тремя способами:

1. Меньшая активность центра страха (миндалины) мозга:

• снижает вашу реакцию на триггеры травмы;

• снижает реакцию на стресс и увеличивает реакцию расслабления;

• уменьшает повышенную бдительность и состояние «всегда начеку».

2. Более регулируемая активация центра интероцепции (островка) мозга:

• снижает вашу реакцию на триггеры травмы;

• уменьшает гнев и другие эмоциональные всплески;

• приводит к уменьшению диссоциативных симптомов;

• выводит из оцепенения.

3. Повышение активности центра памяти (гиппокампа) мозга:

• усиливает чувство безопасности;

• снижает страх, особенно при столкновении с триггерами травмы;

• повышает способность справляться с негативными воспоминаниями;

• помогает людям переживать травмирующие события как происходившие в прошлом (другими словами, воспоминания о травмах получают «временную метку»).

Инструмент 2–3
Нисходящие подходы к изменению мозга

Подходы «сверху вниз» включают различные методы, которые задействуют осознанность и мышление для изменения мозга. Исследования показывают, что мысли можно использовать для изменения областей мозга, особенно областей коры, таких как префронтальная кора (центр мышления). Нисходящие подходы имеют решающее значение в лечении травм, поскольку люди с посттравматическими симптомами демонстрируют недостаточную активность мозговых центров регуляции мышления и эмоций.

Рекомендуется, чтобы первая фаза лечения травмы была сосредоточена на обучении методам «снизу вверх», однако лечение не будет полным без последующего упора на инструменты «сверху вниз». Примеры методов «сверху вниз» можно найти в главах 7–8 части III данного методического пособия.

Они включают (помимо прочего):

• Медитации открытого осознания

• Медитации закрытого сосредоточения

• Техники когнитивной реструктуризации

• Когнитивные техники, работающие с воспоминаниями

Раздаточный материал
Изменяем мозг «сверху вниз»

В то время как мозг отвечает за создание мыслей, мысли также вызывают изменения в мозгу. Методы, использующие мысли, или разум, для изменения мозга, называются подходами «сверху вниз». Каждый раз пытаясь сосредоточиться на чем-то, изменить свое мышление или перенаправить наши мысли, мы занимаемся изменением нашего мозга сверху вниз. Терапевтические методы, работающие с мыслями, часто используются для изменения верхних, корковых частей мозга, включая центр мышления и центр управления эмоциями.

Инструмент 2–4
Ваш мо зг под воздействием методов «сверху вниз»

Нисходящие методы, как правило, изменяют верхние отделы мозга, включая корковые структуры. При лечении травмы соответствующие структуры, поддающиеся изменению с помощью методов «сверху вниз», включают префронтальную кору и поясную извилину. В частности, нисходящие методы могут изменить эти области мозга следующим образом.

1. Префронтальная кора (центр мышления). Повышение уровня активности центра мышления. При ПТСР префронтальная кора часто неактивна. Возбуждение этой области помогает улучшить внимание и концентрацию, способность решать проблемы и принимать решения, самоосознание, эмоциональный интеллект и связь с другими людьми.

2. Поясная извилина (центр регуляции эмоций). Повышение уровня активности центра регуляции эмоций. При ПТСР поясная извилина часто неактивна. Возбуждение этой области помогает улучшить мониторинг конфликтов, регулирование эмоций, мышление и, в более широком смысле, саморегуляцию.

Раздаточный материал
Ваш мозг под воздействием методов «сверху вниз»

Методы «сверху вниз» могут изменять мозг двумя способами:

1. Повышение активности центра мышления (префронтальной коры) мозга:

• улучшает вашу способность ясно мыслить во время стресса;

• повышает самоосознание;

• повышает эмоциональный интеллект («EQ») и позволяет лучше настраиваться на других людей;

• улучшает вашу способность решать проблемы и концентрироваться.

2. Повышение активности центра саморегуляции (поясной извилины) мозга:

• улучшает вашу способность регулировать эмоции;

• улучшает вашу способность контролировать или изменять тревожные мысли;

• облегчает обработку эмоциональных конфликтов, помогая обрабатывать противоречивую информацию.

Инструмент 2–5
Дорожная карта лечения травм

Лечение травмы может быть сложным и трудным, и план лечения каждого клиента будет немного отличаться. Тем не менее существует несколько общих рекомендаций по лечению травм, помогающих клиническим психологам определить, с чего начать и как продвигаться в работе с клиентами. Приведенная здесь блок-схема дает общие рекомендации в отношении того, с чего начинать работу с клиентами, пережившими травму, исходя из их текущего уровня самоосознания и навыков на момент начала лечения.

Из блок-схемы следует, что, если человек слабо ощущает связь со своим телом, рекомендуется начинать с упражнений сенсорного осознания (также называемых «воздействием интероцептивных раздражителей»). Это обусловлено тем, что клиентам необходимо научиться чувствовать собственное тело, замечать свои ощущения и описывать свои внутренние переживания, прежде чем они смогут извлекать пользу из других методов «снизу вверх» (например, прогрессивной мышечной релаксации) или методов «сверху вниз» (например, когнитивной реструктуризации). Если бы, к примеру, клиент с паническим расстройством не обладал способностью испытывать физические ощущения паники и связываться с ними, было бы почти невозможно вылечить его панические атаки, поскольку у него не было бы возможности узнавать ранние физические признаки паники и он бы не смог научиться ими управлять.

Обычно у клиентов, переживших травму, возникают трудности с ощущением тела и замечанием внутренних переживаний. Это в значительной степени связано с нарушением регуляции активности островка. Например, если островок недостаточно активен, трудно заметить внутренние переживания и клиенты ощущают оцепенение и отчуждение от своего тела. Чтобы терапия проходила успешно, специалистам в области психического здоровья необходимо сначала помочь клиентам вернуться в тело и обрести самосознание, и это лучше всего сделать с помощью упражнений на сенсорное осознание, описанных в главе 5.

Как только клиенты сообщают, что способны замечать внутренние переживания, такие как ощущение дрожи или жара при стрессе, следующим шагом будет обучение другим упражнениям «снизу вверх», направленным на деактивацию миндалевидного тела. Важно, чтобы эти упражнения предшествовали нисходящим когнитивным методам, поскольку активность миндалины вызывает чувство тревоги и подавляет функционирование корковых областей, таких как префронтальная кора. При этом клиентам становится очень трудно ясно мыслить и заниматься когнитивными задачами, лежащими в основе нисходящих методов. Если, например, миндалевидное тело клиента чрезмерно активно, его мыслящий мозг может быть подавлен так, что он будет работать лишь на 30 % мощности (или 50 %, или 70 %). Это, в свою очередь, очень затрудняет выполнение упражнений «сверху вниз», поскольку клиент может получить доступ только к 30 % своего мыслящего мозга! Основная причина, почему клиенты часто испытывают трудности с когнитивными методами, не связана с их неэффективностью. Дело, скорее, в том, что этим методам часто обучают слишком рано в процессе терапии, еще до того, как бывает решена проблема деактивации миндалины.

После того как клиенты овладеют техниками сенсорного осознания (при необходимости) и упражнениями по деактивации миндалины, следующим шагом будет обучение нисходящим когнитивным методам. Хотя идеального времени для перехода от подходов «снизу вверх» к упражнениям «сверху вниз» не существует, рекомендуется, чтобы клиенты потратили не менее месяца на методы «снизу вверх», практикуясь ежедневно в течение не менее 10–20 минут, прежде чем включать в психотерапию нисходящие методы.

Во время перехода к нисходящим инструментам также рекомендуется продолжать делать упор на восходящие техники на протяжении всего курса терапии, периодически пересматривать эти упражнения, а также практиковать их во время сеансов терапии и в любое свободное время.

3
Пендуляция и титрование

Метод «соматического переживания», разработанный психологом и экспертом по травмам доктором Питером Левином, направлен на то, чтобы помочь клиентам осознать и снять напряжение, возникшее в теле после травмы. Это напряжение в значительной степени отвечает за вегетативную дисрегуляцию (повышенную реакцию на стресс), наблюдаемую у клиентов, переживших травму. Соматическое переживание – это сложный и многогранный подход к лечению травмы, включающий несколько важных понятий, два из которых – пендуляция и титрование (25). Пендуляция и титрование – это методы, которые можно использовать в сочетании с инструментами, изложенными в этой книге, для увеличения потенциала этих упражнений в изменении мозга.

Определение пендуляции

Понятие пендуляция (или «качание маятника») подразумевает сознательное переключение между эмоциональной регуляцией и дисрегуляцией, или деактивацией и активацией миндалины, используемое для того, чтобы научить клиентов вновь начать контролировать и стабилизировать самих себя, если они становятся неуправляемыми. Пендуляцию можно рассматривать как тип тренировки мозга, при котором клинический психолог способствует небольшой активации миндалевидного тела клиента (мозга страха), обычно с помощью упражнения по индукции эмоций, а затем помогает клиенту деактивировать эту область мозга, используя восходящие и нисходящие методы. При активизации миндалевидного тела клиент испытывает физические проявления стрессовой реакции, такие как учащенное дыхание и сердцебиение, мышечное напряжение и другие ощущения.

Психотерапевт помогает клиенту обратить стрессовую реакцию вспять, используя его собственные ресурсы, включающие любые навыки, практики или мысли, которые помогают клиенту восстановить баланс автономной нервной системы и деактивировать миндалевидное тело. Результатом этого тренинга является улучшение регуляции эмоций и стрессоустойчивость.

Определение титрования

Титрование – это «непрерывное измерение и регулировка баланса физиологической функции или дозировки лекарства» (Оксфордский словарь). В данном контексте титрование относится к медленной, постепенной активации миндалины и реакции на стресс с целью научить больного управлять этой активацией и снижать ее. Очень важно включать титрование при пендуляции миндалины клиента, поскольку чрезмерная активность миндалевидного тела приводит к чувству подавленности, недостатку контроля и диссоциации. Это, в свою очередь, часто усиливает поведение избегания, усугубляющее посттравматические симптомы.

Распространенный пример пендуляции без достаточного титрования – это момент, когда врач просит клиента слишком рано погрузиться в детали травмирующего события. Если титрования достаточно, клиенты взаимодействуют с травматическими воспоминаниями или дискомфортными ощущениями в теле постепенно, не перегружаясь. Несмотря на то что воспоминания или ощущения могут быть неприятными, они не являются невыносимыми.

Однако, если титрование не применяется и клиента поощряют слишком рано погружаться в травматические воспоминания (или сопутствующие ощущения, связанные с этими воспоминаниями), его миндалевидное тело может активироваться слишком сильно, в результате он становится неспособен управлять собственной реакцией на стресс. Это связано с тем, что активация миндалины отключает корковый центр мышления (префронтальную кору) мозга. Это пугающее и неконтролируемое чувство, которое напоминает некоторым клиентам ощущение получения травмы, поскольку травма возникает, когда что-то ужасное и избыточное происходит без согласия человека.

Отсутствие чувства контроля над ситуацией способствует ретравматизации, что, в свою очередь, приводит к усиленному избеганию любых напоминаний о травме, потому что мысли и чувства, связанные с ней, кажутся опасными и неуправляемыми. При обучении клиентов методам, описанным в этой книге, рекомендуется использовать пендуляцию в тандеме с титрованием.

Мозг под воздействием методов пендуляции и титрования

Интеграция пендуляции и титрования в подходы к лечению травмы может изменить мозг как минимум четырьмя ключевыми способами, каждый из которых помогает клиентам уменьшить посттравматические симптомы и лучше ими управлять.

Повторная регуляция «снизу вверх» после пендуляции:

1. Центр страха (миндалевидное тело). Небольшое первоначальное повышение активности центра страха во время пендуляции. После пендуляции можно практиковать восходящие техники, чтобы деактивировать миндалевидное тело. В конце концов это может привести к большей регуляции и ощущению контроля над этой областью мозга.

2. Центр интероцепции (островок). Нормализация работы островка. Во время пендуляции клиент прислушивается к телу и замечает физические ощущения. При ПТСР часто нарушается регуляция островковой доли. Если она чрезмерно активна, возникает эмоциональная реактивность и всплески эмоций (недостаточная модуляция эмоций); если же она недостаточно активна, возникает диссоциация и оцепенение. Обе эти крайности часто встречаются при ПТСР. С более регулируемым островком у людей улучшается интероцепция, и они испытывают меньше эмоциональных всплесков и диссоциативных симптомов (включая оцепенение).

Повторная регуляция «сверху вниз» после пендуляции:

3. Центр мышления (префронтальная кора). Небольшое первоначальное снижение активности центра мышления во время пендуляции из-за активации миндалины. После пендуляции можно выполнять нисходящие техники для активации и укрепления префронтальной коры. Повышение уровня активности центра мышления мозга приводит к улучшению внимания и концентрации, самоосознания (вентромедиальная префронтальная кора) и понимания других людей (дорсолатеральная префронтальная кора).

4. Центр саморегуляции (поясная извилина). Небольшое первоначальное снижение активности работы центра саморегуляции во время пендуляции из-за активации миндалевидного тела. После пендуляции можно выполнять нисходящие упражнения, чтобы активировать и укрепить поясную извилину, что приведет к улучшению саморегуляции (включая регулирование как мыслей, так и эмоций) и процесса принятия решений.

Инструмент 3–1
Термометр стресса

Термометр стресса – это инструмент, который часто используется в протоколах по управлению гневом и тревожностью. Он также может быть чрезвычайно полезен при лечении травмы, поскольку дистресс клиентов, переживших травму, может стать настолько сильным, что им становится трудно думать или нормально функционировать.

Рекомендуется заполнять рабочий лист «Термометр стресса» вместе с клиентами перед началом любых упражнений на пендуляцию (вызывание эмоций). Хотя термометр стресса может отображать любую конкретную эмоцию (гнев, печаль, страх и т. д.), в этом методическом пособии они представлены просто как «стресс». При желании клинический психолог может работать с любой конкретной эмоцией.

Термометр стресса похож на иерархию страха, обычно используемую при лечении тревожности, когда клинический психолог помогает клиенту идентифицировать ситуации, места, людей, воспоминания и т. д., вызывающие различные степени стресса. Однако, в отличие от иерархии страха при лечении тревожности, цель заполнения термометра стресса состоит не в том, чтобы клиент выявлял тревожные ситуации и тем самым готовился к последующему столкновению с ними.

Цель термометра стресса, скорее, состоит в том, чтобы помочь клиенту сформировать самосознание, научить его замечать, как он себя чувствует во время стресса, и определять уровни стресса, вызывающие чувство подавленности. Точки, в которых стресс становится непреодолимым, называются точками кипения и замерзания клиентов. Это точки, в которых центр страха (миндалевидное тело) срабатывает настолько интенсивно, что захватывает центр мышления (префронтальную кору) в заложники, заставляя клиента терять связь с собственным телом, сражаться, бежать или замирать.

Чтобы помочь клиентам заполнить рабочий лист «Термометр стресса», психотерапевту рекомендуется сделать следующее:

1. Объясните назначение термометра стресса. При желании используйте нижеприведенный текст в качестве сценария.

«Прежде чем двигаться дальше, мне хотелось бы обсудить с Вами рабочий лист „Термометр стресса“. Цель заполнения этого рабочего листа – определить вещи, людей, ситуации и т. д., которые Вы считаете неприятными, чтобы лучше понять, как стресс проявляется в Вашем теле и разуме. Я не буду пытаться заставить Вас делать что-либо из того, что мы обсуждаем. Это нужно просто для того, чтобы лучше понять, как Вы переживаете стресс. В этом и будет заключаться польза данного упражнения. Как только Вы осознаете даже низкий уровень стресса в своем теле и разуме, Вы сможете вмешиваться раньше и справляться с этой реакцией прежде, чем она сможет Вас захлестнуть!»

2. Затем объясните, как работает термометр стресса.

«Термометр стресса имеет деления от 0 до 100, где 0 означает полное расслабление и полное отсутствие стресса, а 100 – максимально возможный уровень. Вы можете видеть, что числа появляются с шагом 10. Я хочу, чтобы Вы с моей помощью определили ситуации, людей, места или даже воспоминания, которые Вы бы отнесли к категории тревожных на этих разных уровнях. Вы напишете эти примеры справа от термометра. Это нормально, если „полное расслабление“ не является для Вас предпочтительным, – мы не измеряем, что кажется „хорошим“ или „плохим“; скорее, мы идентифицируем то, что кажется „тревожным“, а не „расслабляющим“».

3. Начните с определения фактора стресса, который клиент оценивает на 100. Затем определите ситуацию, место или человека, не вызывающие никакой обеспокоенности (оценка 0 на термометре). Это верхний и нижний пределы клиента.

Имейте в виду, что нижний предел клиента, который представляет собой полное расслабление, может на самом деле не ощущаться им в качестве хорошего или безопасного, поскольку некоторым клиентам не нравится чувство расслабления. Это нормально, и как с этим работать, будет рассказано далее в этой главе.

4. Определив примеры верхнего и нижнего пределов клиента, помогите ему установить ситуацию, которая попадает примерно в диапазон 50, и после этого заполните остальные диапазоны чисел, насколько это возможно. В идеале клиент сможет определять ситуации, попадающие почти на каждые 10 делений термометра.

Раздаточный материал
Рабочий лист «Термометр стресса»

Определите ситуации, людей, места или воспоминания, которые в той или иной степени вызывают у вас тревогу (от 0 до 100), и запишите их рядом с числом, которое лучше всего передает, насколько тревожными вы их ощущаете. В меру своих возможностей постарайтесь привести пример для каждой строки (с шагом в 10 делений).

Инструмент 3–2
Определение точек «кипения» и «замерзания»

Следующий шаг, после заполнения «Термометра стресса», – помочь клиенту определить свои точки «кипения» и «замерзания». Это моменты, в которых человек становится подавленным и теряет контроль. Обычные реакции на достижение точки кипения или замерзания включают диссоциацию, заторможенность, потерю сознания, уход в себя (что может включать отказ говорить или завершение сеанса) или возбуждение. Многие клиенты описывают свои точки кипения и замерзания как момент, при котором они теряют себя или свой разум.

Знать точки кипения и замерзания клиента крайне необходимо. Если он участвует во вмешательстве, ориентированном на травму, которое включает в себя подробное описание травмирующих событий, важно заранее знать точку кипения (дистресса) клиента, чтобы избежать его ретравматизации. Кроме того, понимание точки замерзания важно при выполнении многих восходящих упражнений, направленных на деактивацию (вызывающих расслабление) миндалевидного тела, поскольку некоторые клиенты не будут чувствовать себя в безопасности при сильном расслаблении.

Чтобы лучше помочь клиентам определить их точки замерзания и кипения, рекомендуется познакомить их со следующими концепциями. При желании вы можете использовать приведенную ниже информацию в качестве готового сценария:

1. Объясните точки кипения и замерзания.

«Далее мы собираемся определить на этом термометре Ваши точки кипения и замерзания. Точка кипения – это число, при котором Вы начинаете терять контроль над собой и Вас захлестывают негативные эмоции. Это момент, при котором Вы чувствуете себя неспособным справиться со своей стрессовой реакцией. Температура кипения у всех разная, как и у воды. Вода закипает при разных температурах в зависимости от таких факторов, как, например, высота над уровнем моря; и наши эмоциональные точки кипения также меняются в зависимости от ряда факторов. Для Вас важно знать свою точку кипения – тот уровень, при котором Ваш стресс становится неуправляемым. Кроме того, мы определим Вашу точку замерзания, если она у Вас есть. Это момент, когда ваше расслабление становится настолько неприятно глубоким, что на самом деле вызывает у Вас тревогу. Когда это происходит, вы можете ощущать нарастающее беспокойство или не чувствовать себя в безопасности. Не у всех есть точка замерзания, но если она у вас есть, важно об этом знать!»

2. Помогите клиенту определить его точку кипения.

«На Вашем термометре есть несколько примеров того, что вызывает Ваше беспокойство. В какой момент Вы бы сказали, что Ваш дистресс становится неуправляемым или неконтролируемым? Например, на уровне 50 Вы отметили ____________________. Столкнувшись с этим, чувствуете ли Вы, что способны справиться со своим стрессом, то есть ощущаете ли Вы, что можете успокоиться, приложив определенные усилия? В какой момент на этом термометре сделать это становится труднее?»

3. Помогите клиенту определить его точку замерзания.

«По мере того как Ваше беспокойство на термометре растет, Ваша реакция расслабления уменьшается, и наоборот. В самом низу термометра, на отметке 0, находится пример чего-то, что заставляет Вас чувствовать себя полностью расслабленным. Некоторые люди в состоянии выносить нулевое положение, и им нравится это чувство. Другие могут выдержать отметку 100, не теряя рассудка. Однако этим людям неудобно быть слишком расслабленными, поскольку это может вызывать у них беспокойство или лишать их чувства безопасности. Какой у Вас опыт релаксации? Есть ли момент, когда Вы чувствуете себя слишком расслабленным? Если да, то где это место на термометре?»

Раздаточный материал
Ваши точки кипения и замерзания

Теперь, когда вы заполнили рабочий лист «Термометр стресса», может быть полезно определить ваши точки кипения и замерзания.

Точка кипения – это число, при котором вы начинаете терять контроль над собой и становитесь подавленным стрессом. Это момент, когда вы чувствуете, что не можете справиться со своей реакцией на стресс. Температура кипения у всех разная. Подобно тому, как вода закипает при разных температурах в зависимости от таких факторов, как высота над уровнем моря, эмоциональная точка кипения человека также зависит от различных факторов.

Точка замерзания – это точка, при которой сильное чувство расслабления становится слишком некомфортным. У некоторых людей слишком расслабленное состояние вызывает стресс. Не у всех есть точка замерзания. Но важно знать, есть ли она у вас.

Используя термометр, с помощью вашего психотерапевта попытайтесь определить ваши точки кипения и замерзания. Ознакомившись со своим термометром эмоций, вы сможете лучше определить, когда и в какой степени вы испытываете стресс и что вам нужно делать в этот момент, чтобы себе помочь.

Инструмент 3–3
Определение зоны комфорта

После того как клиент установил свои точки кипения и замерзания, определить его зону комфорта несложно. Пространство между точкой замерзания и точкой кипения называется зоной комфорта. Это идеальный диапазон, в котором вы можете эффективно работать с клиентом, не теряя с ними контакта и не подвергая ретравматизации. Одна из целей лечения травмы – помочь клиентам со временем расширить зону их комфорта, чтобы они могли переносить более широкий спектр чувств и управлять им, включая более высокие уровни стресса и расслабления.

Осознание своей зоны комфорта – важная отправная точка для восстановления после травмы. Чтобы помочь клиентам это понять, клиническому психологу рекомендуется сделать следующее:

1. Объясните концепцию зоны комфорта, пока вы вместе с клиентом проверяете его точки кипения и замерзания в рабочем листе «Термометр стресса». «Вы смогли определить, что Ваша точка кипения находится здесь, на (если она есть) находится здесь, на_______________ (меньшее число, которое он определил). Пространство между этими двумя числами, этот диапазон, называется зоной комфорта, то есть местом, находясь в котором Вы ощущаете, что контролируете ситуацию, способны управлять своими чувствами и находиться „здесь и сейчас“. Это пространство, в котором большинство людей чувствует себя в безопасности. Цель нашей терапии – работать в этом пространстве и постепенно его расширять, чтобы расширять Вашу зону комфорта и укреплять способность переносить более сильные чувства стресса и расслабления и управлять ими. У Вас есть какие-либо вопросы? Что Вы думаете о том, чтобы начать здесь, в этом безопасном и защищенном месте? Некоторые клиенты испытывают облегчение, поняв, что мы не будем продвигаться слишком резко и слишком стремительно».

2. Затем познакомьте клиента с концепцией пендуляции и титрования. «Мы расширяем зону комфорта, выполняя упражнения, которые в динамике вызывают легкое чувство расслабления или стресса. Эти методы могут включать в себя упражнения на осознанность или расслабление или упражнения, направленные на стимуляцию эмоций, – например, я попрошу Вас вспомнить время, когда Вы испытывали определенную эмоцию (гнев, радость и пр.). Когда Вы начнете ощущать расслабление или стресс, какие бы переживания мы ни пытались воссоздать, я буду работать с Вами, чтобы помочь отрегулировать эти ощущения и сделать их более управляемыми. По мере выполнения этих упражнений мы будем часто обращаться к термометру стресса, и я буду постоянно проверять Ваш текущий уровень. Идея здесь в том, чтобы Вы научились навыкам работы с тревожными мыслями, воспоминаниями, эмоциями или ощущениями таким образом, чтобы это казалось терпимым, но в то же время было достаточно сложным».

Раздаточный материал
Ваша зона комфорта

Между точкой кипения и точкой замерзания (если она у вас есть) есть промежуток. Это пространство называется зоной комфорта. Ваша зона комфорта представляет собой место, где вы чувствуете контроль над ситуацией, ощущаете себя в безопасности, способным управлять своими чувствами и оставаться на связи с настоящим моментом.

Одна из целей психотерапии – работать в этом пространстве и с течением времени постепенно его расширять с тем, чтобы укреплять вашу способность переносить более сильные чувства как стресса, так и расслабления и управлять ими.

Расширить зону комфорта человека можно, практикуя методы, которые вызывают легкое чувство расслабления или стресса. Цель состоит не в том, чтобы подавить вас, а в том, чтобы вы, ощущая безопасность и контроль, научились легче переживать эти чувства.

Техники, которые будет использовать психотерапевт, могут включать в себя упражнения на осознанность или расслабление или упражнения на вызывание эмоций, во время которых вас попросят вспомнить момент, когда вы испытывали определенную эмоцию (например, гнев или радость). Если вы начнете чувствовать себя расслабленным или напряженным, психотерапевт будет работать с вами, помогая регулировать эти переживания, чтобы они ощущались как более управляемые.

Инструмент 3–4
Измерение температуры

Для людей, переживших травму, самоосознание может представлять собой проблему. Клиенты могут быть ошеломлены, даже не осознавая этого. По этой причине важно, чтобы они оставались в пределах своей зоны комфорта во время выполнения упражнений, вызывающих чувство стресса или дискомфорта. Однако многим клиентам, пережившим травму, будет трудно понять, когда они выходят за пределы своей зоны комфорта, поскольку травма учит их сосредоточиваться вовне, а не на том, что происходит внутри. Чтобы помочь клиентам контролировать и регулировать свои уровни стресса, психолог должен следить, чтобы они, выполняя различные упражнения, как можно чаще «измеряли свою температуру», быстро оценивая уровень своего дистресса.

Например, если клиента просят выполнить восходящее диафрагмальное дыхательное упражнение, направленное на снижение реакции на стресс, полезно, чтобы он проверял свой уровень стресса примерно каждые 30 секунд, пока приспосабливается к этой технике. Это помогает клиенту избежать точки замерзания, когда уровень расслабления становится небезопасным. Хотя это может показаться чрезмерным и разрушительным для данной практики, для клиента критически важно научиться контролировать внутренние переживания и ощущения, указывающие на стресс, чтобы избежать перегрузки.

Научиться отслеживать уровень стресса и управлять им полезно в более широком смысле, поскольку клиенты, пережившие травму, часто оказываются возбужденными и неспособными управлять мыслями, чувствами и ощущениями, сопровождающими триггеры.

«Измерение температуры» вы можете получить, просто запросив субъективную оценку уровня дистресса, как и при традиционном лечении тревожности. Используя те же числа, что и на термометре (0–100), спросите клиента: «Какая у вас сейчас „температура“?» Может быть полезно иметь под рукой заполненный рабочий лист «Термометр стресса» клиента, чтобы он мог ссылаться на него.

Клиническим психологам рекомендуется запрашивать показания «температуры» до, после и несколько раз во время восходящего, нисходящего или горизонтального метода. Это помогает гарантировать, что клиент не достиг точки кипения или замерзания, и учит его обращать внимание внутрь себя, чтобы проверить свое состояние.

Если во время «измерения температуры» кажется, что клиент приближается к точке кипения (верхний предел на термометре), лучше всего снизить уровень стресса с помощью техники деактивации миндалевидного тела, снижающей стрессовую реакцию. Если же, наоборот, кажется, что клиент приближается к точке замерзания (нижний предел на термометре), рекомендуется прекратить упражнение, направленное на снятие стрессовой реакции, или снизить его интенсивность, чтобы замедлить наступление парасимпатической (релаксационной) реакции.

Раздаточный материал
Измерение вашей температуры

Подобно тому, как надевание подходящей одежды в ненастную погоду обеспечивает вам безопасность и комфорт, пребывание в пределах вашей зоны комфорта обеспечит вам безопасность во время выполнения терапевтических упражнений. Чтобы этого добиться, вы должны замечать, когда начинаете излишне волноваться. Если упустить этот момент, то станет слишком поздно и у вас уже сработают триггеры.

Чтобы контролировать и регулировать уровень дистресса, необходимо часто измерять «температуру». Вам будет предложено определить ваш текущий уровень дистресса по заполненному вами рабочему листу «Термометр стресса». Суть состоит в том, чтобы убедиться, что вы по-прежнему находитесь в пределах своей зоны комфорта. Умение контролировать стресс полезно и в жизни в целом, поскольку этот навык может помочь вам лучше управлять мыслями, чувствами и ощущениями, сопровождающими триггеры.

Чтобы измерить «температуру», ваш психотерапевт попросит вас оценить уровень вашего текущего дистресса (обычно во время выполнения терапевтического упражнения) по шкале термометра от 0 до 100, где 0 – это отсутствие стресса, а 100 – самый большой дистресс, который вы только можете себе представить. Скорее всего, ваш психотерапевт попросит вас измерить «температуру» до, после и во время лечебных упражнений (таких как глубокое дыхание, беседа о тревожных воспоминаниях и т. д.).

Если, измеряя свою «температуру», вы замечаете, что приближаетесь к точке кипения (верхний предел на термометре), лучше отказаться от техники, которой вы только что занимались, и снизить уровень стресса, воспользовавшись инструментом, снижающим реакцию на стресс. Если вместо этого вам кажется, что вы приближаетесь к точке замерзания (нижний предел на термометре), рекомендуется прекратить выполнять упражнение на снижение реакции на стресс или уменьшить его интенсивность, чтобы замедлить наступление реакции релаксации.

Инструмент 3–5
Определение места стресса в теле

Клиентам, пережившим травму, может быть сложно распознавать ранние признаки физического стресса, поскольку травматический опыт стимулирует внешнюю осведомленность (в целях безопасности), а также потому, что травма может изменить отношения человека с собственным телом. Это особенно актуально, если местом травматического события было тело. Люди, чьи тела были травмированы, могут чувствовать себя отчужденными от тела и ощущать угрозу или быть иным образом расстроенными, пребывая в контакте с телом. Это может приводить к недостаточной осведомленности о том, что происходит в теле, включая ощущения или переживания, указывающие на дистресс. Эти ощущения могут включать учащенное сердцебиение, поверхностное дыхание, ощущение бабочек в животе и т. д.

Чтобы излечить травму, клиентам важно восстановить связь с телом и научиться чувствовать, контролировать и изменять внутренние переживания. Питер Левин, разработчик соматического подхода к работе с травмой, называет это «контактом с переживанием» (26). Это улучшенное самоосознание помогает выявлять триггеры травмы, управлять ими и снижать их влияние. Чтобы помочь клиентам восстановить связь с телом и замечать физические признаки дистресса, следуйте инструкциям в раздаточном материале «Стресс в вашем теле», размещенном на следующей странице. Методы сенсорного осознания, предназначенные для того, чтобы еще больше восстановить связь с телом, описаны в главе 6, представляющей инструменты, основанные на телесности.

Раздаточный материал
Стресс в вашем теле

Для того чтобы заметить дистресс в своем теле, вам сначала нужно установить с ним контакт. Задайте себе приведенные ниже вопросы, чтобы связаться с поверхностными и внутренними ощущениями своего тела. Хотя вы можете в любое время испытать описанные ниже поверхностные ощущения, рекомендуется выполнять эти упражнения в то время, когда вы не испытываете стресса, чтобы вы могли начать соединяться с телом в его естественном состоянии и лучше осознавать его ощущения.

Поверхностные ощущения

Воздушный поток: «Есть ли такая поверхность моего тела, которой я могу почувствовать воздух?» На мгновение остановитесь и обратите внимание на любой воздушный поток, который вы можете почувствовать на поверхности своего тела.

Давление: «Могу ли я почувствовать давление на поверхности своего тела?» Начиная с нижней части тела – с ваших стоп, сканируйте вверх, замечая любое давление, которое может присутствовать. Например, можно заметить давление на ноги и ягодицы, если вы сидите.

Ощущения: «Могу ли я почувствовать какие-либо ощущения на поверхности своего тела?» Внешние ощущения могут включать покалывание, зуд или что-то другое.

Температура: «Могу ли я почувствовать температуру своего тела?» Начиная с нижней части тела – с ваших стоп, сканируйте вверх, обращая внимание на температуру различных областей тела и отмечая отличия (например, стопы могут быть холоднее, чем живот).

Внутренние ощущения

Воздушный поток: «Могу ли я почувствовать, как поток воздуха втекает в мое тело через нос или рот?» Вместо того чтобы ощущать воздух на поверхности кожи, теперь обратите внимание на ощущение воздуха, когда он входит в ваше тело через рот или нос. Обратите внимание, где внутри вашего рта или горла ощущение воздуха исчезает, и он стекает в ваши легкие.

Ощущения: «Могу ли я почувствовать какие-либо ощущения внутри своего тела?» Внутренние ощущения могут включать урчание в животе, пульсацию в голове, «бабочек» в животе, ощущение шума в ушах (что может указывать на тревогу) или колотящегося сердца.

Температура: «Могу ли я почувствовать температуру внутри своего тела?» Чтобы определить внутреннюю температуру, сосредоточьте внимание на области живота и внутри рта, ощупывая эти области и замечая ощущение тепла, которое может там присутствовать.

Напряжение: «Могу ли я обнаружить напряжение в своих мышцах?» Некоторые части тела, например шея, спина и челюсть, имеют тенденцию удерживать напряжение.

Затем проверьте свое тело на наличие следующих ощущений, чтобы обнаружить физические признаки стресса. Если вы ответите утвердительно на некоторые из следующих вопросов, вполне вероятно, что вы испытываете дистресс или тревогу, поскольку все следующие ниже сигналы указывают на стресс в организме.

Вопросы о стрессе

1. Чувствую ли я давление в голове?

2. Чувствую ли я пульсацию в голове?

3. Чувствую ли я, как будто у меня на голове тугая повязка?

4. Моя голова горячая?

5. Мое лицо горячее?

6. Напрягаются ли мышцы вокруг глаз?

7. Мои челюсти напряжены или сомкнуты, как будто я стискиваю зубы?

8. Звенит ли у меня в ушах?

9. Сложно ли мне глотать?

10. Ощущается ли скованность или болезненность в шее?

11. Ощущается ли скованность или болезненность в плечах?

12. Присутствует ли скованность или болезненность в спине?

13. Есть ли стесненность в груди?

14. Чувствую ли я давление в груди?

15. Колотится ли мое сердце?

16. Есть ли ощущение, что прямо сейчас мне трудно сделать глубокий вдох?

17. Является ли мое дыхание учащенным и поверхностным?

18. Кажется ли мне, что у меня «сводит» живот?

19. Болит ли у меня живот?

20. Чувствую ли я, как будто мой живот опускается?

21. Мерзнут ли у меня руки или ноги?

22. Дрожат ли мои руки или ноги?

23. Дрожит ли какая-либо часть моего тела?

Выше приведены примеры того, как стресс может повлиять на тело. Если вы испытываете некоторые из этих ощущений, это может означать, что ваше тело испытывает реакцию на стресс. Чем больше у вас подобных ощущений, тем выше будет ваша «температура» на термометре стресса. Один из способов оценить свою температуру стресса – это проверить свое тело и заметить, присутствуют ли у вас эти симптомы.

Если вы находитесь в состоянии стресса, может быть полезно вернуться к этому списку и отметить, что из вышеперечисленного вы испытываете в такие моменты. Хотя эти ощущения могут быть очень неприятными и отталкивающими, важно распознавать и осознавать их, когда они возникают, чтобы научиться управлять ими и уменьшать их!

Инструмент 3–6
Поиски стресса в сознании

Помимо физических ощущений, свидетельствующих о дистрессе, полезно также распознавать указывающие на стресс мысли. Часто мысли, которые приходят клиенту во время стресса, усиливают его тревогу. Они могут быть как причиной стресса, так и его результатом. Однако в большинстве случаев эти мысли остаются незамеченными и человек не осознает, какое влияние это оказывает на уровень его дистресса.

Помогая клиентам настроиться на некоторые из распространенных мыслей, возникающих во время стресса, вы побуждаете их по-другому думать о них. Вместо того чтобы сливаться с этими мыслями и предполагать, что в этот момент они отражают реальность, клиент может начать рассматривать их просто как указание на дистресс и как знак того, что ему необходимо активно управлять этим дистрессом и уменьшать его с помощью техник, способствующих релаксации (активации парасимпатической нервной системы).

Используя следующий раздаточный материал, клиенты получат возможность замечать общие мысли, которые возникают у них в голове, когда они чувствуют себя расстроенными или подавленными.

Раздаточный материал
Ваши тревожные мысли

Дистресс накапливается не только в теле – он также хранится и в нашей голове. Часто бывает так, что в состоянии стресса наш разум порождает мысли, которые мы можем не осознавать. Эти мысли могут усугубить наш дистресс, а он в свою очередь способен вызвать еще более тревожные мысли! Как покажет вам этот раздаточный материал, то, что у вас в голове появилась мысль, еще не делает ее фактом или правдой.

Например, представьте, что у вас есть подруга, страдающая паническими атаками. Каждый раз, когда она начинает испытывать физические ощущения паники, такие как учащенное сердцебиение и сжатие в груди, ее разум принимается интерпретировать то, что происходит с телом. Он может возмутиться: «Боже мой, что происходит? Ты можешь дышать? О, боже мой, ты не можешь дышать!!!» Естественно, любой, кто считает, что не может дышать, будет еще больше взволнован, поэтому, как только у девушки возникает подобная мысль, ее беспокойство резко возрастает.

По мере того как паника подруги усиливается, ее мысли приобретают все более катастрофический характер и начинают выходить из-под контроля. Теперь она не только думает о том, что не может дышать, но и начинает думать, что умирает. Это еще больше усугубляет ее панику (если только это возможно).

Как вы понимаете, мысли играют негативную роль в ее дистрессе, поскольку они могут быть как следствием ее состояния, так и его причиной. Это может стать порочным кругом, о котором девушка даже не подозревает.

Чтобы избежать скатывания в подобную воронку, важно распознавать мысли, которые обычно крутятся у вас в голове, когда вы испытываете стресс. Если вы научитесь это делать, то сможете рассматривать их просто как указатели или предупреждающие сигналы стресса. Вам не нужно сразу верить этим мыслям или сильно на них реагировать. Чтобы начать замечать подобные моменты, прочитайте нижеследующее и попытайтесь заполнить пробелы своими собственными мыслями.

Мои негативные мысли о себе. Находясь в состоянии стресса или подавленности, я обычно думаю о себе следующим образом…

1. ____________________

2. ____________________

3. ____________________

Примеры мыслей о себе, распространенных среди людей в момент стресса:

1. «Я всегда все порчу».

2. «Я никогда не добьюсь успеха (не сделаю это)».

3. «Я такой тупой!»

4. «О чем я только думал?»

5. «Я никогда не смогу с этим справиться (это исправить)».

Мои негативные мысли о других. Находясь в состоянии стресса или подавленности, я склонен думать о других следующим образом…

1. ____________________

2. ____________________

3. ____________________

Примеры мыслей об окружающих, распространенных среди людей в момент стресса:

1. «Я ему (ей) не нравлюсь».

2. «Я с ним (с ней) покончил».

3. «Он (она) считает меня сумасшедшим / идиотом / некомпетентным!»

4. «Я хочу, чтобы они оставили меня в покое».

5. «Я не люблю его (ее)».

Мои негативные мысли о ситуациях. Находясь в состоянии стресса или подавленности, я склонен думать о ситуации, в которой нахожусь, следующим образом…

1. ____________________

2. ____________________

3. ____________________

Примеры мыслей о своей ситуации, распространенных среди людей в момент стресса:

1. «Я не могу справиться с этой ситуацией».

2. «Почему это происходит?»

3. «Я бы хотел, чтобы это закончилось».

4. «Я хочу выйти из этой ситуации».

5. «Это ужасно».

Инструмент 3–7
Стратегии пендуляции («качания маятника»)

Как только клиент укажет свои точки кипения и замерзания и зону комфорта, а также определит признаки дистресса, влияющие на его «температуру», он готов начать практиковать пендуляцию. Как указывалось ранее в этой главе, пендуляция – это намеренное переключение между эмоциональной регуляцией и дисрегуляцией, или деактивацией и активацией миндалины, с целью обучения клиентов тому, как управлять эмоциями и снижать свою «температуру».

Пендуляция достигается с помощью вызывания эмоций и упражнений «сверху вниз», в которых психотерапевт просит клиента: 1) вспомнить то, что произошло в прошлом и вызвало определенную эмоцию (радость, гнев и т. д.), или 2) представить что-то происходящее, что вызовет эту эмоцию. Часто упражнения, задействующие воображение, призывают клиентов сделать второе с тем, чтобы способствовать снижению чувствительности к пугающим ситуациям (в то время как методы обработки травмы могут делать акцент на первом). Инструменты, прибегающие к воображению, являются всего лишь одним из примеров пендуляции.

В зависимости от того, стоит ли цель активировать или деактивировать миндалевидное тело, психотерапевт может решить «раскачивать» клиента к регуляции или дисрегуляции. Если клиенты «раскачиваются» в сторону дисрегуляции, они движутся к своим точкам кипения или замерзания. Другими словами, они начинают бросать вызов своей зоне комфорта.

Если клиент слишком приближается к точке кипения или замерзания, психотерапевт может направить его к центру зоны комфорта, помогая вновь выровнять свою «температуру». Четыре типа эмоций, способные повлиять на клиента, включают страх, гнев, счастье и любовь. Примеры инструкций о том, как их вызвать, представлены в следующих раздаточных материалах. Кроме того, техники, ориентированные на травму, такие как методы длительного воздействия, ориентированная на травму КПТ (когнитивно-поведенческая терапия), десенсибилизация и переработка движением глаз (ДПДГ, англ. EMDR) или терапия когнитивной обработки, являются примерами интенсивных методов пендуляции с высоким уровнем дистресса. Рекомендуется, чтобы клиенты овладели методами пендуляции с низким уровнем дистресса, прежде чем переходить к методам лечения, ориентированным на травму.

Чтобы объединить титрование с пендуляцией, начните с вызывания эмоций, направленного на небольшое повышение или снижение активности миндалины (дистресса). В примерах из нижеследующих раздаточных материалов рекомендуется начинать с вызывания эмоций, дающих «температуру» стресса около 35 градусов. Когда клиенты могут успешно и уверенно снижать такой уровень дистресса, психотерапевт может постепенно вызывать более интенсивный дистресс (титрование), помогая человеку регулировать эти более высокие уровни с помощью методов «снизу вверх».

Раздаточный материал
Вызывание гнева

Чтобы вызвать чувство гнева, следуйте приведенным ниже инструкциям, пытаясь ярко и подробно вообразить ситуацию.

1. Воспроизведите в своей голове нечто произошедшее недавно, что может вызвать у вас умеренное чувство гнева, когда вы об этом думаете. Цель здесь – вспомнить событие, поднимающее «температуру» гнева примерно до 35 градусов. Будьте осторожны, чтобы не выбрать событие, которое слишком злит, поскольку оно может оказаться триггерным и увести вас за пределы точки кипения.

2. Кратко опишите ситуацию. Например, вы можете сказать: «Это было на прошлой неделе, когда я получил штраф за превышение скорости» или «Представитель службы поддержки, который был так груб».

3. Если вы выполняете это упражнение во время сеанса психотерапии, произнесите ваше предложение вслух, чтобы психотерапевт мог взаимодействовать с вами и помочь вам соединиться с этим воспоминанием.

4. Выбрав вызывающее гнев воспоминание, вспомните эту ситуацию с самого начала. Установите:

а) кто там был;

б) где это происходило;

в) что происходило;

г) почему это происходило (если возможно).

5. Затем последовательно опишите свое воспоминание психотерапевту, включая как можно больше деталей.

6. Пока вы рассказываете о своем воспоминании, психотерапевт может обсудить его с вами, попросив у вас дополнительную информацию. Обсуждая воспоминание с психотерапевтом, включите следующее:

а) что вы чувствовали в то время;

б) о чем вы думали в то время;

в) что вы чувствуете сейчас, когда вспоминаете об этом;

г) что вы думаете об этом сейчас.

7. Как только вы подключитесь к воспоминанию, обратите внимание на любые ощущения в своем теле, указывающие на дистресс (учащенное сердцебиение, поверхностное дыхание и т. д.), и опишите их психотерапевту.

8. После того как вы определили, как гнев ощущается в вашем теле, пока вы обсуждаете это воспоминание, измерьте «температуру» вашего текущего гнева.

9. Если ваш гнев меньше 25, вам может потребоваться более тесная связь с воспоминанием или будет необходимо выбрать другое, чтобы более эффективно возбудить это чувство. Если ваш дистресс гнева приближается к точке кипения (или ее переходит), начните отделяться от своего воспоминания, чтобы снизить уровень дистресса.

10. Как только ваш уровень гнева превысит 25, но все еще будет управляемым, вы будете готовы применить методику «снизу вверх», чтобы попрактиковаться в снижении уровня гнева.

11. После некоторой практики с качанием маятника вы можете развить способность постепенно повышать свой уровень дистресса до «температуры» выше 35 и понижать его, используя тот же процесс.

Раздаточный материал
Вызывание страха

Чтобы вызвать чувство страха, следуйте приведенным ниже инструкциям, пытаясь ярко и подробно вообразить ситуацию.

1. Воспроизведите в своей голове нечто произошедшее недавно, что может вызвать у вас умеренное чувство страха, когда вы об этом думаете. Цель здесь – вспомнить событие, поднимающее «температуру» страха примерно до 35 градусов. Будьте осторожны, чтобы не выбрать событие, которое вызывает слишком сильный страх, поскольку оно может оказаться триггерным и увести вас за пределы точки кипения.

2. Кратко опишите ситуацию. Например, вы можете сказать: «В тот раз я увидел паука» или «На прошлой неделе я чуть не попал в аварию».

3. Если вы выполняете это упражнение во время сеанса терапии, произнесите ваше предложение вслух, чтобы психотерапевт мог взаимодействовать с вами и помочь вам соединиться с этим воспоминанием.

4. Определив вызывающее страх воспоминание, вспомните эту ситуацию с самого начала. Установите:

а) кто там был;

б) где это происходило;

в) что происходило;

г) почему это происходило (если возможно).

5. Затем последовательно опишите свое воспоминание психотерапевту, включая как можно больше деталей.

6. Пока вы рассказываете о своем воспоминании, психотерапевт может обсудить его с вами, попросив дополнительную информацию. Обсуждая воспоминание с психотерапевтом, включите следующее:

а) что вы чувствовали в то время;

б) о чем вы думали в то время;

в) что вы чувствуете сейчас, когда вспоминаете об этом;

г) что вы думаете об этом сейчас.

8. После того как вы определили, как страх ощущается в вашем теле, пока вы обсуждаете это воспоминание, измерьте «температуру» вашего текущего страха. Если ваш уровень страха меньше 25, вам может потребоваться более тесная связь с воспоминанием или будет необходимо выбрать другое, чтобы более эффективно воссоздать необходимое чувство. Если ваш уровень страха приближается к точке кипения (или ее переходит), начните отделяться от своего воспоминания, чтобы снизить уровень дистресса.

9. Как только ваш уровень страха превысит 25, но все еще будет управляем, вы будете готовы применить методику «снизу вверх», чтобы попрактиковаться в снижении уровня страха.

10. После некоторой практики с качанием маятника вы можете развить способность постепенно повышать свой уровень дистресса до «температуры» выше 35 и понижать его, используя тот же процесс.

Раздаточный материал
Вызывание любви

Чтобы вызвать чувство любви, следуйте приведенным ниже инструкциям, пытаясь ярко и подробно представить человека или животное.

1. Обратитесь мыслями к человеку или животному, которые могут пробудить в вас чувство любви. Цель здесь – вспомнить того, кто снижает вашу температуру стресса, когда вы о нем думаете.

2. Назовите этого человека или животное. Например, вы можете сказать «моя сестра» или «моя собака».

3. Если вы выполняете это упражнение во время сеанса психотерапии, произнесите это вслух, чтобы психотерапевт мог взаимодействовать с вами и помочь вам соединиться с этим воспоминанием.

4. Определив этого человека или животное, начните его вспоминать, следуя данному плану:

1. Кто он/оно.

2. Его описание.

3. Ваше отношение к нему.

4. Что вам в нем нравится больше всего.

5. Как только вы мысленно соединились с этим человеком (или животным), обратите внимание на любые ощущения в своем теле, которые указывают на уменьшение вашего стресса (замедление сердечного ритма, более глубокое дыхание и т. д.), и расскажите о них психотерапевту.

6. После того как вы определили, как любовь ощущается в вашем теле, пока вы обсуждаете этого человека (животное), измерьте «температуру» вашего текущего стресса. Если ваш уровень стресса выше 25, вам может потребоваться более тесная связь с воспоминанием об этом человеке (животном) или будет необходимо выбрать другой объект, чтобы более эффективно воскресить в себе чувство любви.

Раздаточный материал
Вызывание ощущения счастья

Чтобы вызвать ощущение счастья, следуйте приведенным ниже инструкциям, пытаясь вообразить ситуацию ярко и подробно.

1. Обратитесь мыслями к воспоминанию, способному вызвать у вас ощущение счастья. Цель состоит в том, чтобы вспомнить событие, которое, когда вы о нем думаете, снижает «температуру» вашего стресса.

2. Кратко опишите ситуацию. Например, вы можете сказать: «Когда я окончил школу» или «Мой день рождения в прошлом году».

3. Если вы выполняете это упражнение во время сеанса терапии, произнесите это предложение вслух, чтобы психотерапевт мог взаимодействовать с вами и помочь вам соединиться с этим воспоминанием.

4. Определив вызывающее ощущение счастья воспоминание, вспомните эту ситуацию с самого начала. Установите:

а) кто там был;

б) где это происходило;

в) что происходило;

г) почему это происходило (если возможно).

5. Затем последовательно опишите свое воспоминание психотерапевту, включая как можно больше деталей.

6. Пока вы рассказываете свое воспоминание, психотерапевт может обсудить его с вами, попросив у вас дополнительную информацию. Обсуждая воспоминание с психотерапевтом, включите следующее:

а) что вы чувствовали в то время;

б) о чем вы думали в то время;

в) что вы чувствуете сейчас, когда вспоминаете об этом;

г) что вы думаете об этом сейчас.

7. Как только вы мысленно соединились с этим воспоминанием, обратите внимание на любые ощущения в своем теле, которые указывают на уменьшение вашего стресса (замедление сердечного ритма, более глубокое дыхание и т. д.), и расскажите о них психотерапевту.

8. После того как вы определили, как счастье ощущается в вашем теле, пока вы обсуждаете это воспоминание, измерьте «температуру» вашего текущего стресса. Если уровень вашего стресса выше 25, вам может потребоваться более тесная связь с вашим воспоминанием или будет необходимо выбрать другое, чтобы более эффективно воссоздать ощущение счастья.

Инструмент 3–8
Как интегрировать пендуляцию («качание маятника») и титрование в методику «снизу вверх»

Основная цель восходящих методов – пройти через тело снизу вверх, чтобы изменить мозг, особенно его более глубокие подкорковые области, включая миндалевидное тело. Иногда цель упражнений «снизу вверх» – активировать или отрегулировать определенные области мозга, например островок, с тем, чтобы улучшить способность прислушиваться к внутренним ощущениям.

В других случаях цель может заключаться в том, чтобы деактивировать или снизить активность области мозга (например, снизить активность миндалины, чтобы успокоить стрессовую реакцию).

Чаще всего методы пендуляции («качания маятника») и титрования, которые усиливают дистресс (например, посредством вызывания эмоций гнева или страха), сочетаются с восходящими методами для достижения цели уменьшения дистресса (реакции на стресс) и снижения активности миндалевидного тела.

Хотя может показаться нелогичным вызывать дистресс с помощью маятниковых техник, если конечной целью является его уменьшение, этот процесс может быть более полезным для обучения клиентов эмоциональной регуляции, чем использование одних только методов «снизу вверх».

Во время сеанса психотерапии клиент может чувствовать себя более расслабленным, чем обычно. Хотя его показания «температуры» и могут указывать на дистресс, вполне вероятно, что в присутствии надежного и поддерживающего психотерапевта уровень дистресса будет ниже, чем в иных ситуациях. Однако для того, чтобы методика «снизу вверх» была наиболее эффективной, небольшой стресс может оказаться весьма полезным, поскольку он учит клиента снижать активность миндалины не только тогда, когда она и так низкая, но и тогда, когда ее активность немного повышена. Регуляция миндалевидного тела в сторону снижения его активности во время стресса – это сложный навык, и психотерапевтическая помощь в отработке этого навыка в реальном времени может быть чрезвычайно ценна.

Чтобы интегрировать пендуляцию и титрование в восходящие методы, следуйте инструкциям в раздаточном материале «Использование методики „снизу вверх“ для управления стрессом».

Раздаточный материал
Использование методики «снизу вверх» для управления стрессом

Чтобы интегрировать пендуляцию («качание маятника») и титрование в восходящие методы, следуйте этим инструкциям:

1. Выберите восходящую технику, такую как глубокое дыхание, которая будет использоваться для саморегуляции или деактивации миндалевидного тела с целью уменьшения стресса.

2. Измерьте «температуру», определив уровень вашего дистресса на термометре стресса. Задайте себе вопросы:

а) «Нахожусь ли я сейчас внутри своей зоны комфорта?»

б) «Близок ли я сейчас к точке кипения или замерзания?»

3. Если вы определили, что уже слишком близко подошли к точке кипения, не выполняйте «качание маятника» прямо сейчас, так как вызывание негативных эмоций, скорее всего, вытолкнет вас за пределы вашей зоны комфорта.

4. Если вы определили, что уже слишком близко подошли к точке замерзания, не начинайте немедленно выполнять упражнения «снизу вверх», так как они, скорее всего, вытолкнут вас за пределы вашей зоны комфорта.

5. Если ваша «температура» находится в безопасных пределах вашей зоны комфорта, это означает, что сейчас хорошее время, чтобы попрактиковаться в качании маятника.

6. Чтобы раскачать маятник, следуйте инструкциям по вызыванию гнева или страха, изложенным в раздаточных материалах «Вызывание страха» и «Вызывание гнева».

7. Достигнув целевого уровня дистресса, отпустите мысли о воспоминаниях, которые вы задействовали для вызывания эмоций, и начните сосредоточиваться на выбранном вами восходящем инструменте.

8. По мере того как вы выполняете упражнение «снизу вверх», ваш психотерапевт может время от времени вмешиваться и просить вас измерить «температуру», чтобы убедиться, что вы либо остаетесь в пределах своей зоны комфорта, либо хорошо справляетесь с раздвиганием ее границ.

9. Если вы практикуете качание маятника и технику «снизу вверх» самостоятельно, установите будильник примерно на каждую минуту и быстро измеряйте «температуру» своего дистресса, чтобы убедиться, что ваш уровень стресса по-прежнему остается в пределах выносимости.

Часть II
Восходящие инструменты

4
Инструменты «Cфокусированное дыхание»

Сфокусированное дыхание – один из первых навыков, которому клинические психологи могут научить клиентов, страдающих от стрессовых состояний. Однако причина эффективности этих методов обсуждается не так часто. Дыхание можно использовать в качестве мощного инструмента для изменения как мозга, так и тела, поскольку сфокусированное дыхание работает как снизу вверх, так и сверху вниз. Давайте подробнее рассмотрим этот важный инструмент.

Сфокусированные дыхательные упражнения обычно включают в себя следующие два элемента:

1) диафрагмальное дыхание с акцентом на удлиненные выдохи;

2) сосредоточение на счете, образах, физических ощущениях в теле или на мантре (слове или утверждении) в процессе диафрагмального дыхания. Иногда сфокусированные дыхательные упражнения также включают задержку дыхания на несколько секунд после полного вдоха или выдоха.

Нисходящий компонент сфокусированного дыхания – это описанный выше элемент 2, когда клиенты сосредотачиваются на слове, ощущении или изображении. Этот когнитивный контроль активирует корковые области, изменяя мозг «сверху вниз». Восходящий компонент сфокусированного дыхания – это активация блуждающего нерва, которая является результатом полного дыхания через диафрагму (элемент 1 выше).

Активация блуждающего нерва и связь мозг – тело

Фразы «связь между мозгом и телом» и «связь между разумом и телом» широко используются клиническими психологами, и не без причины, поскольку мозг и тело тесно связаны и влияют друг на друга в двух направлениях. Связь между мозгом и телом дает обоснование использованию техник сфокусированного дыхания, которые помогают обратить вспять стрессовую реакцию и деактивировать подкорковые области мозга, участвующие в возникновении тревоги и стресса, такие как миндалевидное тело.

Блуждающий нерв буквально физически связывает мозг с телом. Он является 10-м и самым большим черепным нервом и проходит от продолговатого мозга (подкорковая область мозга) вниз по позвоночнику, где разветвляется и обвивает несколько внутренних органов в области живота. При активации блуждающий нерв инициирует в организме реакцию расслабления (возбуждение парасимпатической нервной системы) и посылает в мозг сигнал, что пора успокоиться. Обычно этот процесс занимает меньше минуты.

Хотя существует множество методов активировать блуждающий нерв, простой и понятный способ сделать это – диафрагмальное дыхание. Во время глубокого вдоха через диафрагму ее стенка расширяется вниз, наполняясь воздухом. По мере того как стенка опускается вниз, происходит небольшое сдавливание внутренних органов, которые обвивает блуждающий нерв. Сжатие этих органов приводит к активации блуждающего нерва посредством давления на него, что похоже на нажатие кнопки.

При сдавливании блуждающий нерв активируется и посылает сигнал обратно к позвоночнику и в мозг о необходимости расслабиться. Чтобы дыхательные упражнения вызывали реакцию расслабления, клиентам очень важно дышать через диафрагму, в отличие от более поверхностного грудного дыхания.

1.PESI – некоммерческая организация, предоставляющая услуги непрерывного образования для специалистов в области психического здоровья, реабилитации и здравоохранения. – (Прим. пер.)

2.Психообразование – процесс получения знаний в области психиатрии, предоставление информации о психических расстройствах.

3.Ссылки на используемые источники приведены в конце книги.

4.Термин «посттравматический рост» используется для обозначения позитивных изменений, вызванных трансформацией личности вследствие совладания с трудными жизненными ситуациями и кризисами. – (Прим. пер.)

5.Техника прогрессивной мышечной релаксации направлена на снижение физического напряжения и расслабление. – (Прим. пер.)

Pulsuz fraqment bitdi.

Практики для работы с психологической травмой. 165 инструментов и материалов для эффективной терапии

Дженнифер Суитон

4,9

12 qiymət

rəy

Fraqment oxumaq

23,16 ₼

Janr və etiketlər

Neyrobiologiya

Praktik psixologiya

Psixoloji konsultasiya

Psixoloji travma

Psixoloji yardım

Psixoterapiya

Zədələrdən və əməliyyatlardan sonra bərpa

Yaş həddi:

16+

Litresdə buraxılış tarixi:

29 sentyabr 2023

Tərcümə tarixi:

2023

Yazılma tarixi:

2019

Həcm:

325 səh. 43 illustrasiyalar

ISBN:

978-5-04-192633-5

Naşir:

БОМБОРА

Tərcüməçi:

Сергей Богданов

Müəllif hüququ sahibi:

Эксмо

Yükləmə formatı:

epub, fb2, fb3, ios.epub, mobi, pdf, txt, zip

Seriyaya daxildir "Профессия психотерапевт. Мировые бестселлеры"

Seriyanın bütün kitabları

Kitabı oxu: «Практики для работы с психологической травмой. 165 инструментов и материалов для эффективной терапии»

* * *

Выражение признательности

ВведениеКак пользоваться этой книгой

Как пользоваться этой книгой

Как пользоваться инструментами и раздаточными материалами

Часть IОсновы работы мозга для восстановления после травмы

1Нейробиология травмы

Какое воздействие оказывает травма на ваш мозг

Мозг под воздействием травмы

Инструмент 1–1Понятие миндалевидного тела

Основные результаты исследований

Раздаточный материалМиндалевидное тело: центр страха

О центре страха

Центр страха в травмированном мозге

Инструмент 1–2Понятие гиппокампа

Основные результаты исследований

Раздаточный материалГиппокамп: центр памяти

О центре памяти

Центр памяти в травмированном мозге

Инструмент 1–3Понятие островковой доли

Основные результаты исследований

Раздаточный материалОстровковая доля: центр интероцепции

О центре интероцепции

Центр интероцепции в травмированном мозге

Инструмент 1–4Понятие префронтальной коры

Основные результаты исследований

Раздаточный материалПрефронтальная кора: центр мышления

О центре мышления

Центр мышления травмированного мозга

Инструмент 1–5Понятие поясной извилины

Основные результаты исследований

Раздаточный материалПоясная извилина: центр саморегуляции

О центре саморегуляции

Центр саморегуляции травмированного мозга

Инструмент 1–6Понятие о связях внутри мозга

Основные результаты исследований

2Интеграция подходов к изменению мозга

Нейропластичность не только возможна – она неизбежна

Восходящие подходы к изменению мозга

Нисходящие подходы к изменению мозга

Горизонтальные подходы к изменению мозга

Интеграция нескольких подходов к изменению мозга

Инструмент 2–1Восходящие подходы к изменению мозга

Раздаточный материалИзменение мозга «снизу вверх»

Инструмент 2–2Ваш мозг под воздействием методов «снизу вверх»

Раздаточный материалВаш мозг под воздействием методов «снизу вверх»

Инструмент 2–3Нисходящие подходы к изменению мозга

Раздаточный материалИзменяем мозг «сверху вниз»

Инструмент 2–4Ваш мо зг под воздействием методов «сверху вниз»

Раздаточный материалВаш мозг под воздействием методов «сверху вниз»

Инструмент 2–5Дорожная карта лечения травм

3Пендуляция и титрование

Определение пендуляции

Определение титрования

Мозг под воздействием методов пендуляции и титрования

Инструмент 3–1Термометр стресса

Раздаточный материалРабочий лист «Термометр стресса»

Инструмент 3–2Определение точек «кипения» и «замерзания»

Раздаточный материалВаши точки кипения и замерзания

Инструмент 3–3Определение зоны комфорта

Раздаточный материалВаша зона комфорта

Инструмент 3–4Измерение температуры

Раздаточный материалИзмерение вашей температуры

Инструмент 3–5Определение места стресса в теле

Раздаточный материалСтресс в вашем теле

Инструмент 3–6Поиски стресса в сознании

Раздаточный материалВаши тревожные мысли

Инструмент 3–7Стратегии пендуляции («качания маятника»)

Раздаточный материалВызывание гнева

Раздаточный материалВызывание страха

Раздаточный материалВызывание любви

Раздаточный материалВызывание ощущения счастья

Инструмент 3–8Как интегрировать пендуляцию («качание маятника») и титрование в методику «снизу вверх»

Раздаточный материалИспользование методики «снизу вверх» для управления стрессом

Часть IIВосходящие инструменты

4Инструменты «Cфокусированное дыхание»

Активация блуждающего нерва и связь мозг – тело

Janr və etiketlər

Bu kitabla oxuyurlar

Введение
Как пользоваться этой книгой

Часть I
Основы работы мозга для восстановления после травмы

1
Нейробиология травмы

Инструмент 1–1
Понятие миндалевидного тела

Раздаточный материал
Миндалевидное тело: центр страха

Инструмент 1–2
Понятие гиппокампа

Раздаточный материал
Гиппокамп: центр памяти

Инструмент 1–3
Понятие островковой доли

Раздаточный материал
Островковая доля: центр интероцепции

Инструмент 1–4
Понятие префронтальной коры

Раздаточный материал
Префронтальная кора: центр мышления

Инструмент 1–5
Понятие поясной извилины

Раздаточный материал
Поясная извилина: центр саморегуляции

Инструмент 1–6
Понятие о связях внутри мозга

2
Интеграция подходов к изменению мозга

Инструмент 2–1
Восходящие подходы к изменению мозга

Раздаточный материал
Изменение мозга «снизу вверх»

Инструмент 2–2
Ваш мозг под воздействием методов «снизу вверх»

Раздаточный материал
Ваш мозг под воздействием методов «снизу вверх»

Инструмент 2–3
Нисходящие подходы к изменению мозга

Раздаточный материал
Изменяем мозг «сверху вниз»

Инструмент 2–4
Ваш мо зг под воздействием методов «сверху вниз»

Раздаточный материал
Ваш мозг под воздействием методов «сверху вниз»

Инструмент 2–5
Дорожная карта лечения травм

3
Пендуляция и титрование

Инструмент 3–1
Термометр стресса

Раздаточный материал
Рабочий лист «Термометр стресса»

Инструмент 3–2
Определение точек «кипения» и «замерзания»

Раздаточный материал
Ваши точки кипения и замерзания

Инструмент 3–3
Определение зоны комфорта

Раздаточный материал
Ваша зона комфорта

Инструмент 3–4
Измерение температуры

Раздаточный материал
Измерение вашей температуры

Инструмент 3–5
Определение места стресса в теле

Раздаточный материал
Стресс в вашем теле

Инструмент 3–6
Поиски стресса в сознании

Раздаточный материал
Ваши тревожные мысли

Инструмент 3–7
Стратегии пендуляции («качания маятника»)

Раздаточный материал
Вызывание гнева

Раздаточный материал
Вызывание страха

Раздаточный материал
Вызывание любви

Раздаточный материал
Вызывание ощущения счастья

Инструмент 3–8
Как интегрировать пендуляцию («качание маятника») и титрование в методику «снизу вверх»

Раздаточный материал
Использование методики «снизу вверх» для управления стрессом

Часть II
Восходящие инструменты

4
Инструменты «Cфокусированное дыхание»