Kitabı oxu: «Групповая терапия восстановления после травмы: второй этап. Руководство для специалистов»

Name: Групповая терапия восстановления после травмы: второй этап. Руководство для специалистов
ISBN: 978-5-4461-2196-0

Михаэла Мендельсон, Эмили Шатзоу, Дия Калливаялил, Джослин Левитан, Мелисса Коко Джудит Герман və başqaları

Şrift:

* * *

Об авторах

Джудит Герман – врач, профессор психиатрии в Гарвардской медицинской школе. На протяжении 30 лет, вплоть до выхода на пенсию, была директором по обучению программы «Жертвы насилия» Кембриджского альянса здравоохранения. Джудит Герман – автор двух отмеченных наградами книг: Father-Daughter Incest, Harvard University Press, 1981 и Trauma and recovery: The Aftermath of Violence – From Domestic Abuse to Political Terror, BasicBooks, 1997 (Герман Дж. Травма и исцеление. Последствия насилия – от абьюза до политического террора. М.: Бомбора, 2022). Также она соавтор руководства The Trauma Recovery Group: A Guide for Practitioners, Guilford Press, 2011. Доктор Герман удостоена Премии за выдающиеся достижения в профессиональной области Международного общества по изучению травматического стресса (Lifetime Achievement Award from the International Society for Traumatic Stress Studies, ISTSS), награды «Женщина в науке» Американской ассоциации женщин-медиков (Woman in Science Award from the American Medical Women’s Association) и Премии за пожизненный вклад секции психологии травмы Американской психологической ассоциации (The Lifetime Achievement Award from the Trauma Psychology Division of the American Psychological Association). Джудит Герман – заслуженный научный сотрудник Американской психиатрической ассоциации.

Михаэла Мендельсон – доктор философии, психолог c частной практикой в Кембридже и Уэллсли, США. Специализируется в области лечения расстройств, связанных с психической травмой. Кроме того, Михаэла Мендельсон – преподаватель кафедры психиатрии Гарвардской медицинской школы. Окончила постдокторантуру в области оценки и лечения людей, получивших психическую травму, в рамках программы «Жертвы насилия» (Victims of Violence) Кембриджского альянса здравоохранения (Cambridge Health Alliance), где впоследствии занималась клинической и исследовательской работой и продолжает оказывать кураторскую поддержку и консультации. Доктор Мендельсон получила постдипломное образование в области групповой психотерапии в Северо-Восточном обществе групповой психотерапии (Northeastern Society for Group Psychotherapy). Автор публикаций о различных аспектах психической травмы, в том числе о влиянии политического насилия на молодежь, работе с детьми, подвергшимися сексуальному насилию, профилировании и школьном насилии, гендерных особенностях переживания травмы, а также о групповой психотерапии для людей, переживших травму.

Эмили Шатзоу – магистр педагогических наук, психотерапевт с частной практикой в Кембридже, США, преподаватель и старший консультант некоммерческой организации VISIONS, консультирующей государственные и частные компании по вопросам кадрового разнообразия. В качестве лектора по психиатрии в Гарвардской медицинской школе она принимала ключевое участие в организации серии конференций по непрерывному образованию «Учимся у женщин: Теория и практика» (Learning from Women: Theory and Practice), за время существования которой с 1987 года ее участницами стали почти 10 000 человек. С недавнего времени Эмили Шатзоу – внештатный преподаватель в Епископальной школе богословия в Кембридже. Более десяти лет она работала координатором групп в программе «Жертвы насилия» Кембриджского альянса здравоохранения. За это время она создала ряд новых групп для людей, переживших комплексную травму, и стала их куратором. В настоящее время Эмили Шатзоу – научный сотрудник в области психиатрии в рамках программы «Жертвы насилия» Кембриджского альянса здравоохранения при Гарвардской медицинской школе. Вместе с доктором Джудит Герман Эмили Шатзоу регулярно организует групповые консультации для медицинских специалистов в контексте своей частной практики, а также много преподает и оказывает кураторскую поддержку по темам, связанным с психической травмой.

Мелисса Коко – лицензированный независимый клинический социальный работник, старший врач-консультант и куратор программы «Жертвы насилия» и отделения амбулаторной психиатрии Кембриджского альянса здравоохранения, где она также принимает непосредственное участие в подготовке выпускников в области социальной работы. Кроме того, она преподает на кафедре психиатрии Гарвардской медицинской школы, получила широкое постдипломное образование в области лечения комплексной травмы в рамках программы «Жертвы насилия», а также психодинамической психотерапии в рамках «Программы психотерапии» Кембриджского альянса здравоохранения. На протяжении последних 15 лет Мелисса Коко – одна из ведущих и куратор группы преодоления психической травмы (ГППТ). Выступала с лекциями о лечении комплексной травмы, в том числе на темы, связанные с групповой психотерапией для переживших психическую травму.

Дия Калливаялил – доктор философии, штатный психолог отделения амбулаторной психиатрии Кембриджского альянса здравоохранения, преподаватель кафедры психиатрии Гарвардской медицинской школы. Прошла двухлетнюю специализацию в области оценки и лечения психических травм в рамках программы «Жертвы насилия». Помимо клинической практики, доктор Калливаялил публикует работы, посвященные психической травме, феминистской психотерапии, влиянию психической травмы и эмиграции на психическое здоровье меньшинств и мигрантов, нарративной терапии, культурной и гендерной социализации и идентичности меньшинств.

Джослин Левитан – магистр, аспирант программы консультативной, клинической и школьной психологии Калифорнийского университета в Санта-Барбаре. После окончания бакалавриата в течение двух лет работала координатором научной работы ряда грантовых проектов в рамках программы «Жертвы насилия» Кембриджского альянса здравоохранения. В своей докторской диссертации Джослин Левитан провела количественные и качественные исследования, касающиеся работы с детьми и подростками, подвергшимися насилию, а также способов проявления полученной психической травмы и преодоления ее последствий среди беженцев и иммигрантов. В настоящее время Джослин Левитан изучает лечебные факторы групповой психотерапии для детей из Латинской Америки, которые пережили домашнее насилие, и завершает клиническую практику в Центре помощи детям, подвергшимся жестокому обращению (Child Abuse Listening and Mediation Center, CALM) в Санта-Барбаре, где занимается терапией и оценкой детей и семей, переживших травму.

Предисловие

История группы преодоления психической травмы берет начало в конце 1970-х. Первая группа была создана в рамках феминистского проекта, направленного на изменение представлений о женской психологии и привлечение внимания общественности к последствиям гендерного насилия. Джудит Герман и ее коллега Лиза Хиршман на тот момент только опубликовали исследование-опрос жертв инцеста между отцом и дочерью (Herman & Hirschman, 1977). Отклик на эту статью показал, что случаи инцеста действительно происходили гораздо чаще, чем считалось ранее. Поэтому возникла необходимость разработать эффективный метод психотерапии жертв инцеста, который позволил бы преодолеть чувство стыда и атмосферу секретности, из-за которых многие жертвы были вынуждены молчать и изолироваться от общества.

В 1978 году Джудит Герман и Эмили Шатзоу посетили программы лечения, работающие с американскими детьми, подвергшимися сексуальному насилию. Таких программ было несколько, и они сильно отличались друг от друга. Так, одна проводилась уголовно-исполнительной инспекцией, вторая – службой социальной защиты детей, третья – в кризисном центре помощи жертвам изнасилования на базе больницы. Теоретическая часть и практические аспекты работы разных программ имели мало общего, но все три сходились в одном: необходимо объединять жертв в группы. Почерпнув немало полезного из существующих программ помощи, Джудит Герман и Эмили Шатзоу приступили к созданию группы для женщин, переживших инцест. Их коллега и наставник Роберт Зиглер предложил опираться на недавно разработанную модель ограниченной по времени психотерапии (Mann, 1973). Так появилась ГППТ (Группа Преодоления Психической Травмы).

В 1980-х годах авторы совершенствовали модель, обращаясь за консультациями к коллегам-профессионалам и ведущим групп из организации самопомощи Incest Resources. Кроме того, их работу курировала Джанет Яссен, коллега и одна из основательниц Бостонского кризисного центра для жертв изнасилований. Главным источником ценной информации стали сами клиенты, которые участвовали в опросах в течение шести месяцев после завершения программы. Целью опросов была оценка собственного прогресса участниками, а также получение сведений о том, что, по мнению участников, оказалось полезным или не очень в ходе групповой терапии (Herman & Schatzow, 1984).

В скором времени такие группы стали очень востребованы, и Герман с Шатзоу были приглашены для консультирования других организаций, которые оказывали подобную помощь. Вдвоем они обучали клинических специалистов модели групповой терапии, стараясь по возможности использовать видеозаписи или прямые наблюдения. Также Джудит Герман и Эмили Шатзоу начали применять групповую модель в отделении психиатрии Кембриджской больницы – муниципального учреждения здравоохранения в городе Кембридж штата Массачусетс, многие клиенты которого сообщали о пережитом в прошлом насилии (Herman, 1986). С середины 1980-х основным местом реализации ГППТ стала программа «Жертвы насилия» на базе Кембриджского альянса здравоохранения. При этом оригинальная групповая модель подверглась адаптации, чтобы подходить более широкому кругу клиентов. Эмили Шатзоу, которая более десяти лет работала координатором групповой работы в программе «Жертвы насилия», руководила адаптацией модели и курировала большинство групп. С помощью специалистов программы «Жертвы насилия» Филиппа Брауна и Мелиссы Коко модель была адаптирована для применения в смешанных мужских и женских группах.

В последующие годы встречи обеих групп – ГППТ и смешанной группы – проводили разные специалисты программы «Жертвы насилия». Совместное ведение групп сыграло важную роль в обучении многих ординаторов кафедры психиатрии, молодых психологов и социальных работников, которые присоединились к программе «Жертвы насилия» в образовательных целях. Основным мотивом для документирования опыта проведения ГППТ стали неоднократные положительные отзывы клиентов и психотерапевтов о пользе участия в группе, а также все чаще звучащее мнение участников программы о том, что групповая терапия – лучший метод лечения людей, переживших межличностную травму.

Преобразование клинической модели из устной традиции в письменное руководство представляется непосильной задачей. За процессом, результатом которого является это руководство, наблюдала Михаэла Мендельсон, руководившая исследовательской командой программы «Жертвы насилия» с 2004 по 2009 год. Джослин Левитан, Мелисса Коко и Дия Калливаялил обеспечили проекту административную, клиническую и исследовательскую поддержку соответственно (хотя часто их роли пересекались). Работа над этим руководством не была бы завершена без коллективного вклада всех авторов.

Разработка руководства осуществлялась в несколько этапов. Для начала были проведены фокус-группы старшими практикующими психотерапевтами, которые разрабатывали и адаптировали эту групповую модель, чтобы определить ее ключевые особенности. Затем была записана на видео, расшифрована и изучена работа 16-недельной группы, которую совместно вели два практикующих психотерапевта, имеющих опыт работы с этой моделью (Мелисса Коко и Михаэла Мендельсон под руководством Джудит Герман). Это было сделано для того, чтобы включить в руководство достаточно клинических примеров. На основе информации, собранной в фокус-группах и демо-группе, был написан черновой вариант психотерапевтического руководства.

Затем авторы опробовали этот черновой вариант, чтобы выяснить, является ли он достаточным и надежным руководством для психотерапевтов. Двое ведущих (Дия Калливаялил и Авива Голдман под руководством Барбары Хэмм), плохо знакомые с моделью, использовали черновой вариант для ведения пилотной 16-недельной группы, встречи которой также были записаны на видео. Участницы обеих групп заполнили ряд анкет и прошли частично структурированный опрос для оценки психических симптомов и степени восстановления до и после посещения группы. Кроме того, после завершения курса участниц и ведущих группы попросили дать отзыв о группе. Далее Михаэла Мендельсон, Дия Калливаялил и Джослин Левитан собрали, обработали и проанализировали результаты, на основе которых, вкупе с выводами о работе пилотной группы, и было откорректировано это руководство, чтобы стать более понятным и полезным для психотерапевтов.

Для сбора информации о кураторском аспекте группы были организованы дополнительные фокус-группы, в которых принимали участие психотерапевты, имеющие опыт работы с этой моделью, а также были расшифрованы встречи ведущих и кураторов обеих групп. Расшифровки сессий фокус-групп и встреч с кураторами легли в основу главы о курировании группы. Наконец отредактированный черновик руководства раздали специалистам, которые вдвоем вели группу или участвовали в фокус-группе. Их замечания были учтены, и к моменту публикации руководство было дополнено расширенным списком литературы, более подробным разъяснением ключевых компонентов групповой модели, материалами по адаптации модели для других участников, большим количеством клинических примеров и данными о результатах терапии.

В главе 1 этой книги мы кратко рассматриваем распространенность и последствия межличностного насилия, современные психосоциальные методы лечения, включая модели индивидуальной и групповой терапии, и место ГППТ в этом контексте. В главе 2 рассматриваются формат и структура каждой сессии группы в целом. В главе 3 вы найдете подробную информацию о том, что следует учесть при подготовке и отборе участниц. Необходимо убедиться, что модель ГППТ идеально подходит участнице, а она – группе. В главах 4–6 подробно описывается реализация групповой модели на ее начальном, основном и заключительном этапах соответственно. Поскольку важно, чтобы ведущие ГППТ в той или иной форме прибегали к помощи куратора или консультанта, в главе 7 приводится руководство для куратора. В главе 8 изложены рекомендации по адаптации данной групповой модели в других условиях и с другими участницами, а также приведены два примера успешной адаптации. Наконец, в главе 9 представлены предварительные данные о результатах терапии, полученные в ходе количественных и качественных исследований проведения ГППТ. В приложениях содержатся анкеты и другие материалы, предназначенные для отбора участниц, подготовки группы, тестирования, ведения сессий.

Основная цель данного руководства – описать ключевые элементы работы подобной группы. Однако психотерапевту предоставлена достаточная свобода в их реализации, исходя из его предпочтений, клинической ситуации, особенностей участниц. Опыт авторов этой книги в реализации модели групповой терапии в основном включает работу с женщинами, пережившими межличностное насилие. По этой причине руководство составлено с учетом работы в женской группе, и в отношении участниц и ведущих используются местоимения женского рода. Однако в восьмой главе говорится об успешном применении модели смешанной ГППТ. Ее однозначно можно применять для мужчин, переживших насилие. При этом ведущие должны учитывать гендерную разницу в отношении травмирующего опыта и реакции на него.

Клинический материал содержит как реальные случаи и расшифровки сессий, так и вымышленные примеры. В тех случаях, когда использовались примеры реальных участниц, мы изменили демографическую информацию и другие детали для сохранения анонимности. Письменное согласие было получено от всех участниц, которые непосредственно цитируются в настоящем руководстве. Участницы, принявшие участие в отборе, опросах, групповых сессиях, материалы которых были использованы в разработке руководства, дали согласие на ведение видео- и аудиозаписи. Проект и исследование результатов работы группы одобрены Экспертным советом Кембриджского альянса здравоохранения.

Эта книга стала результатом совместной работы, которая началась более 30 лет назад и в которой приняло участие множество человек. Мы благодарны сотрудникам и стажерам программы «Жертвы насилия», которые в разные годы вели ГППТ и делились с нами своими соображениями и опытом. В частности, мы хотели бы поблагодарить специалистов, которые внесли значительный вклад в этот проект, в развитие модели ГППТ, в концепцию групповой терапии для жертв психической травмы. Это Филипп Браун, Лоис Гласс, Авива Голдман, Барбара Хэмм, Мэри Харви, Мэгги Ярмоловски, Ширли Мур, Сара Маззи, Салли О'Лири, Джейм Шорин, Джанет Яссен и Робин Закари. Мы выражаем благодарность Анне Серио, Эстер Рейдлер и Каролине Сильва за расшифровку опросов и помощь в проведении исследований, а также Бернадетт Луис за общую административную поддержку.

Мы чрезвычайно признательны Уоллис Анненберг и Фонду Анненберга за щедрое финансирование проекта, итогом которого стало это руководство для психотерапевтов. Без своевременной поддержки со стороны Уоллис Анненберг мы не смогли бы приступить к этой задаче. Мы благодарны Мемориальному фонду Сары Хейли, который присудил Мелиссе Коко премию, позволившую ей работать над этим проектом.

Мы особенно благодарны всем участницам группы с 1984 года по настоящее время, чья борьба и успехи вдохновили нас на эту работу. Мы глубоко ценим смелость женщин, разрешивших видеозапись и согласившихся пройти опрос для документирования работы группы, чтобы помочь другим жертвам.

Мы надеемся, что эта книга позволит организовать и провести множество новых групп, клинические специалисты найдут ее полезной и, может быть, даже вдохновляющей, а участницы ощутят в себе силы и свободу благодаря вновь обретенному чувству общности и солидарности.

Михаэла Мендельсон, Джудит Герман, Эмили Шатзоу, Мелисса Коко, Дия Калливаялил, Джослин Левитан

Глава 1. Межличностное насилие и восстановление после психической травмы

Для жертв межличностного насилия групповая терапия – это уникальная возможность преодолеть одиночество и изолированность, обрести внутренние силы и уверенность в себе, вернуть способность строить отношения с другими людьми. Настоящее руководство описывает метод ограниченной по времени групповой терапии, разработанный более 25 лет назад для женщин, переживших сексуальное насилие в детстве. С тех пор метод был адаптирован специалистами программы «Жертвы насилия» Кембриджского альянса здравоохранения для лечения других клиентов с психической травмой, в том числе мужчин. Основное направление нашей программы лечения – группа преодоления психической травмы. Мы надеемся, что настоящее руководство позволит психотерапевтам применять этот подход в работе с клиентами со схожими проблемами в других учреждениях.

Женщины и девочки чаще становятся жертвами межличностного насилия, такого как изнасилование, сексуальные домогательства, побои. И агрессорами чаще всего выступают мужчины. В большинстве случаев женщины подвергаются насилию со стороны самых близких им людей – партнеров, членов семьи и других лиц, которым они доверяют, из повседневного окружения. В жизни многих женщин насилие – это повсеместное, длительное и постоянно повторяющееся явление. Насилие происходит по всему миру, его жертвами становятся люди независимо от их расы, этнической принадлежности, национальности, происхождения, класса, религии, возраста и сексуальной ориентации (Marin & Russo, 1999; United Nations Population Fund [UNFPA], 2000).

Модель терапии, которую описывают авторы книги, основывается на феминистском понимании гендерного насилия. Мы рассматриваем изнасилование, сексуальные домогательства, избиение не как случайные акты агрессии со стороны неуравновешенных лиц, но как проявления мужской власти, закрепляющие зависимое положение женщин. Насилие укоренилось в психологии и социальных структурах патриархата, поддерживается обычаями и традициями и часто носит ритуальный характер (как в случае группового изнасилования). Мы считаем, что именно по этой причине акты насилия редко квалифицируются как преступления, их часто скрывают, а насильников оправдывают и даже попустительствуют им. По этой же причине жертвам насилия приходится молчать, их осуждают и винят.

Ввиду того что феминизм часто неправильно толкуется, важно объяснить, что это понятие значит для нас. Феминизм, как мы его понимаем, – это всего лишь распространение демократических и эгалитарных принципов на женщин. Феминистская мысль опирается на традицию, которая утверждает права человека на жизнь, свободу и достоинство. Феминизм бросает вызов авторитарным и иерархическим социальным структурам любого рода, основанным на расовой, религиозной, классовой, кастовой, культурной или гендерной принадлежностях. Феминистское видение не подразумевает враждебности по отношению к мужчинам; напротив, мы признаем, что равенство полов – это хорошо как для женщин, так и для мужчин.

Феминистский взгляд на насилие сосредоточен на вопросах власти, вот почему нам понятен опыт многих мужчин, переживших межличностное насилие, особенно сексуальное насилие или домогательства. В таких случаях преступники чаще всего также мужчины. Мальчики и мужчины, ставшие жертвами насилия, часто воспринимают происходящее как посягательство на их гендерную идентичность, ведь в жестких социальных законах патриархата подвергнуться сексуальному насилию означает потерять мужественность, «феминизироваться». И очень важно в процессе лечения учитывать то смятение (в вопросах гендерной принадлежности) и унижение, которые испытывают жертвы мужского пола.

Применение феминистских принципов к восстановлению после психической травмы

Идея социального равенства мужчин и женщин кажется простой, но ее реализация на практике – сложная задача. Общественным порядком закреплено зависимое положение женщины как в общественной сфере труда и политики, так и в частной сфере секса, продолжения рода и ухода за детьми (Mitchell, 1966, 1971). В результате шаблоны доминирования и подчинения неизбежно глубоко проникли в психологию мужчин и женщин (Miller, 1976). Мысль, что права человека – это права женщин, лишь сравнительно недавно была признана международным принципом (Конвенция ООН о ликвидации всех форм дискриминации в отношении женщин была принята в 1979 году). Еще позже насилие в отношении женщин и девочек было признано формой дискриминации по половому признаку, представляющей серьезную угрозу для осуществления основных свобод и прав человека, как указано в Декларации об искоренении насилия в отношении женщин, провозглашенной ООН в 1992 году (Генеральная ассамблея ООН, 1993 г.).

Некоторое время назад Совет ООН по правам человека назначил следователя для рассмотрения причин и последствий насилия в отношении женщин. Посетив ряд стран для изучения и анализа этой глобальной проблемы, следователь представила свой доклад: она пришла к выводу, что прекращение гендерного насилия не ограничится утверждением законов и их соблюдением, а, скорее, потребует расширения прав и возможностей женщин и борьбу с гендерной дискриминацией во многих сферах жизни. В широком феминистском понимании этого доклада расширение прав и возможностей женщин и борьба с гендерной дискриминацией означают не только доступное образование и экономические ресурсы, такие как жилье, собственность и оплата труда (хотя и они крайне важны), но и способность перешагнуть патриархальные стереотипы о гендерных ролях и сексе, в основе которых лежит идея о том, что мужчина покровительствует женщине, а женщина должна почитать мужчину, и добиться более позитивного отношения к женской сексуальности (Erturk, 2009). Таким образом, феминистская концепция расширения прав и возможностей женщин и борьбы с гендерной дискриминацией, будучи в принципе очень простой, в действительности нацелена на радикальное преобразование социальных отношений во всем мире. Именно на этом феминистском понимании основан наш подход к лечению жертв межличностного насилия, а его применение в ГППТ более подробно рассматривается в главе 2.

Принципы феминизма – это принципы демократии и прав человека. Пусть эти понятия кажутся идеализированными и абстрактными, мы считаем, что они имеют совершенно конкретное значение в повседневной жизни женщин и мужчин, мальчиков и девочек. Мы уверены, что человеческой природе присуще сопротивляться доминированию и произволу власти. Люди живут полноценно, когда уважают их достоинство, когда они имеют возможность активно участвовать в социальной, экономической и политической жизни общества. И, напротив, они испытывают душевные страдания, когда вынуждены подчиняться воле других, когда подвергаются насилию и унижению.

Далее мы даем обзор литературы, посвященной психическим последствиям межличностного насилия и психотерапевтическим средствам, которые имеются в арсенале специалистов на сегодняшний день. В исследованиях практически отсутствует анализ социальной экологии насилия. Так, например, исследователи лишь констатируют, что распространенность посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) среди женщин в США в два раза выше, чем среди мужчин (10,4 % против 5,0 %), не рассматривая социальные причины этого факта (Kessler, Sonnega, Bromet, Hughes, & Nelson, 1995). Социально-политический подход к вопросу в целом не представлен в литературе по психологии, которая стала предметом нашего краткого обзора; тем не менее мы вернемся к нашей базовой феминистской аналитической рамке в конце главы, где представим уникальные особенности нашей модели групповой психотерапии – ГППТ (группы преодоления психической травмы).

Последствия межличностного насилия: масштабы проблемы

Межличностное насилие имеет серьезные и глубокие последствия для человека и общества в целом. Хотя в области психического здоровья были достигнуты значительные успехи в понимании и лечении посттравматических реакций, по-прежнему актуальна задача поиска путей преодоления более распространенных и стойких последствий хронического межличностного насилия.

В этой книге мы рассматриваем межличностное насилие в широком смысле – как физическое и/или сексуальное насилие, домогательства, абьюз, причиненные намеренно одним лицом или несколькими лицами другому человеку. Жертва может столкнуться с насилием в любой момент жизни, один раз или постоянно в течение длительного времени. Агрессором может стать член семьи, друг, знакомый, неизвестный человек. Эти и прочие факторы влияют на переживание межличностного насилия. При этом общей характеристикой различных актов насилия становится то, что оно происходит в контексте человеческих отношений. Среди типичных примеров – физическое или сексуальное насилие в детском возрасте, насилие со стороны близкого партнера, насилие в отношениях во взрослом возрасте.

Другие насильственные события, например автомобильные аварии и стихийные бедствия, содержат некий межличностный компонент, но связь между сторонами, как правило, менее тесная, и насилие обычно причиняется по неосторожности (в случае с авариями), а не намеренно или вообще не зависит от человеческого умысла (в случае со стихийными бедствиями). Существует множество доказательств того, что более тяжелые психические травмы являются реакцией на травмирующие события, произошедшие по воле другого человека (Charuvastra & Cloitre, 2008). Несмотря на то что боевые действия, война и политическое насилие также носят межличностный характер, они являются общественными событиями, которые переживаются коллективно.

В этой книге мы сосредоточили внимание на межличностном насилии в сфере частных отношений. Однако мы осознаем глубину последствий войны и политического насилия как для участниц боевых действий, так и для гражданского населения, оказавшегося в зоне конфликта (Krippner & McIntyre, 2003; Weathers, Litz, & Keane, 1995). В частности, в связи с увеличением жертв среди гражданского населения во время вооруженных конфликтов гендерное насилие становится общей проблемой как военного времени, так и частной жизни. Широко сообщается о массовых изнасилованиях гражданских женщин армией противника или мародерствующими нерегулярными войсками, что было признано Организацией Объединенных Наций военным преступлением (Farley, 2008). Более того, по мере увеличения числа женщин-военнослужащих, они все чаще подвергаются риску сексуального насилия не только со стороны вражеских войск, но и, к сожалению, со стороны сослуживцев и офицеров в своих подразделениях. Это явление стало настолько распространенным, что для его описания был придуман новый термин – военная сексуальная травма (Kimerling, Gima, Smith, Street, & Frayne, 2007). И хотя наш опыт работы с ГППТ ограничивается гражданскими жертвами межличностного насилия, мы считаем, что эту группу можно легко адаптировать для работы с жертвами межличностного насилия в военных и гражданских конфликтах.

Распространенность межличностного насилия

Пугает тот факт, что межличностное насилие широко распространено в нашем обществе. Национальный опрос о насилии в отношении женщин (National Violence Against Women Survey) (Tjaden & Thoennes, 2000), проведенный на основе случайной выборки из 16 тысяч человек (мужчин и женщин), показал, что 17,6 % женщин и 3,0 % мужчин пережили изнасилование или его попытку. Более половины жертв женского пола и почти три четверти жертв мужского пола отметили, что им было менее 18 лет, когда они пережили первое изнасилование или его попытку. О физическом насилии в течение жизни сообщили 51,9 % женщин и 66,4 % мужчин; для мужчин чаще всего нападавшим был незнакомый человек, а для женщин – сексуальный партнер или член семьи. О насилии со стороны партнера сообщают 22,1 % женщин и 7,4 % мужчин.

Другое крупное исследование – исследование неблагоприятного детского опыта (Adverse Childhood Experiences Study) (Edwards, Holden, Felitti, & Anda, 2003) показало, что 21,6 % из обширной выборки взрослых, обращавшихся за первой медицинской помощью, сообщают о сексуальном насилии в детстве (25,1 % женщин и 17,5 % мужчин), 20,6 % – о физическом насилии в детстве (19,7 % женщин и 21,7 % мужчин) и 14,0 % – о том, что в детстве были свидетелями домашнего насилия (15,3 % женщин и 12,3 % мужчин).

Недавнее масштабное исследование, в котором участвовали более 4 миллионов мужчин и примерно 186 тысяч женщин-ветеранов, лечившихся амбулаторно в системе здравоохранения Администрации по охране здоровья ветеранов (Veterans Health Administration), показало, что 22 % женщин и 1 % мужчин получили военную сексуальную травму (ВСТ), то есть подверглись сексуальному домогательству или насилию. Как у женщин, так и у мужчин с выявленной ВСТ существенно выше вероятность наличия военной инвалидности. Кроме того, ВСТ тесно взаимосвязана с рядом серьезных психических заболеваний, включая ПТСР, диссоциативные расстройства, расстройства пищевого поведения, расстройства личности и злоупотребление алкоголем и наркотиками (Kimerling et al., 2007).

Непропорционально высока доля людей, переживших межличностное насилие, среди тех, кто обращается за помощью к специалистам в сфере психического здоровья или алкогольной/наркотической зависимости. В ходе масштабного исследования клиентов с тяжелыми психическими заболеваниями Мюзер и соавторы (Mueser et al., 2004) обнаружили, что 84 % респондентов (86 % мужчин и 82 % женщин) сообщили о физическом насилии и 52 % (40 % мужчин и 68 % женщин) – о сексуальном насилии в течение жизни. О сексуальном насилии в детском возрасте сообщают 53 % женщин, находящихся на стационарном лечении в психиатрических клиниках, и 30–50 % – на амбулаторном (Bryer, Nelson, Miller, & Krol, 1987; Jacobson, 1989; Jacobson & Richardson, 1987). Хиен и Шейер (Hien and Scheier, 1996) обнаружили, что 63 % женщин, проходящих лечение от алкоголизма и наркомании в стационаре, получили психическую травму в детстве (будучи как непосредственной жертвой физического или сексуального насилия, так и свидетелем жестокого поведения родителей), 69,3 % испытали насилие со стороны близкого партнера во взрослом возрасте, а 57,4 % – пережили сексуальное насилие во взрослом возрасте или же обменивали сексуальные услуги на наркотики. По результатам исследования женщин с зависимостью и психическим расстройством 84,9 % сообщили о физическом насилии со стороны знакомого человека, 71,4 % – о преследовании или угрозах, 72,6 % – об изнасиловании и 67,1 % – о других формах сексуального принуждения в течение жизни (McHugo et al., 2005). К другим социальным группам, где уровень межличностного насилия значительно выше, чем в целом по населению, относятся женщины – ветераны войн (Skinner et al., 2000; Zinzow, Grubaugh, Monnier, Suffoletta-Maierle, & Frueh, 2007), заключенные мужчины и женщины (Browne, Miller, & Maguin, 1999; Weeks & Widom, 1998), ВИЧ-инфицированные (Whetten et al., 2006) и бездомные женщины (Browne & Bassuk, 1997; Zugazaga, 2004).

Влияние межличностного насилия

Посттравматическое стрессовое расстройство – наиболее типичное расстройство, обусловленное психической травмой и насилием (Американская психиатрическая ассоциация, 1994). ПТСР возникает после события, сопровождающегося серьезной угрозой телесных повреждений или смерти и вызывающего субъективные чувства страха, бессилия и ужаса. Симптомы ПТСР делятся на три группы: 1) повторное переживание травмы в виде навязчивых мыслей, снов или флешбэков; 2) избегание раздражителей, связанных с травмой, а также общее эмоциональное «онемение» и 3) повышенная возбудимость, проявляющаяся в виде чрезмерной бдительности, повышенного старт-рефлекса, высокой раздражительности. Изначально диагностическая категория была основана на данных ветеранов войн, жертв изнасилования, а также переживших заключение в концлагере. Позже было подтверждено, ПТСР возникает после переживания самых разных экстремальных жизненных событий (Keane, Marshall, & Taft, 2006). Кроме того, такая классификация подходит для определения психических реакций на сильные стрессоры в различных культурных условиях (Osterman & de Jong, 2007).

Признание существования ПТСР стало важным шагом в развитии диагностики и лечения людей, переживших психическую травму. Однако ПТСР в его нынешнем понимании не вполне отвечает диапазону и сложности проблем, о которых часто заявляют жертвы продолжительного и/или неоднократного межличностного насилия (Briere & Jordan, 2004; Ford & Courtois, 2009; Herman, 1992a; van der Kolk, 1996). Эти жертвы, как женщины, так и мужчины, часто испытывают симптомы ряда других диагнозов, помимо ПТСР, включая аффективные расстройства (Koss, Bailey, & Yuan, 2003; Neria et al., 2008), прочие тревожные расстройства (David, Giron, & Mellman, 1995; Zlotnick et al., 2008), расстройства пищевого поведения (de Groot & Rodin, 1999; Wonderlich et al., 2001), зависимость от алкоголя и наркотиков (Dube et al., 2003; Najavits, Weiss, & Shaw, 1997), диссоциацию (Chu & Dill, 1990; Putnam, Guroff, Silberman, Barban, & Post, 1986), соматизацию и конверсионные расстройства (Roelofs, Keijsers, Hoogduin, Naring, & Moene, 2002; Stein et al., 2004), половую дисфункцию (Courtois, 1997; Sarwer & Durlak, 1996), расстройства личности (Herman, Perry, & van der Kolk, 1989; Ogata, Silk, & Goodrich, 1990; Westen, Ludolf, & Misle, 1990).

Продолжительное и неоднократное межличностное насилие, в особенности жестокое обращение с детьми, связано с высоким риском самоповреждения и суицидального поведения (Boudewyn & Liem, 1995; Briere & Runtz, 1993; Dube et al., 2001; van der Kolk, Perry, & Herman, 1991). Кроме того, повышенная вероятность попыток самоубийства существует среди жертв домашнего насилия (McCauley et al., 1995; Thompson et al., 1999). Физическое или сексуальное насилие в детстве – серьезный фактор, предопределяющий повторную виктимность во взрослом возрасте (Classen, Palesh, & Aggarwal, 2005; Coid et al., 2001; Rich, Combs-Lane, Resnick, & Kilpatrick, 2004). Жертвы хронического межличностного насилия также более подвержены различным проблемам с физическим здоровьем (Leserman, 2005; Romans, Belaise, Martin, Morris, & Raffi, 2002; Walker et al., 1999).

Эти данные вкупе с многочисленными клиническими наблюдениями позволили расширить представления о последствиях длительного и неоднократного межличностного насилия в долгосрочной перспективе. Джудит Герман (Herman, 1992) сформулировала понятие комплексного ПТСР для обозначения трех серьезных проявлений, которые часто упоминаются в литературе и которые наблюдаются в клинической практике, но не могут быть выражены простым диагнозом ПТСР. Во-первых, эти люди страдают от комплексных, устойчивых симптомов, чаще всего – соматизации, диссоциации и аффективной дисрегуляции (van der Kolk et al., 1996). Во-вторых, наблюдаются характерные изменения личности, в том числе сложности в отношениях, нарушения самоидентификации. В-третьих, они оказываются менее защищенными от повторного причинения вреда – со стороны других людей или даже самих себя.

Исследователи (van der Kolk, Roth, Pelcovitz, Sunday, and Spinazzola, 2005) предложили ввести понятие «неуточненное психическое расстройство, связанное с экстремельным стрессом» для обобщения разнообразной симптоматики, обусловленной хронической межличностной травмой.

Сюда относятся нарушения в следующих сферах:

1) регуляция аффекта и импульсов (склонность к самоповреждению, самоубийству, рискованное поведение);

2) внимательность и осознанность (так называемая диссоциация);

3) биологическая саморегуляция (так называемая соматизация – хроническая боль, конверсионные расстройства);

4) восприятие себя (чувство неполноценности, стыд);

5) представления об обидчике (идеализация, формирование искаженных убеждений);

6) отношения с окружающими (трудности с доверием, повторная виктимизация);

7) системы смыслов (чувства отчаяния, утрата твердых убеждений).

Опытные исследования, проводившиеся во время подготовки четвертого издания «Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам», подтвердили, что возникновение неуточненных психических расстройств, связанных с экстремальным стрессом сопряжено с ранним переживанием межличностной травмы, малым возрастом жертвы и длительностью воздействия травмирующих событий. Было установлено, что перечисленные симптомы проявляются в дополнение к ПТСР и в большей степени связаны с обращением за профессиональной помощью, чем непосредственно ПТСР (van der Kolk et al., 2005). Исследования с данными о гражданских и военных подтвердили, что неуточненные психические расстройства, связанные с экстремальным стрессом, чаще всего возникают после переживания травмы в раннем детстве (когда у ребенка формируется большое количество собственных способностей) и в результате межличностного насилия (Ford & Courtois, 2009). В «Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам» (Американская психиатрическая ассоциация, 1994) симптомы комплексного ПТСР указаны как признаки, сопутствующие ПТСР. В настоящее время ведутся споры о том, как наилучшим образом определить устойчивые последствия хронической межличностной травмы в пятом издании руководства (2013 год).

В любом случае, как бы ни классифицировались психические последствия, очевидно, что они широко распространены и носят долгосрочный характер. Помимо колоссальных страданий и боли, которые переживают сами жертвы и их близкие, высокий уровень межличностного насилия ассоциируется со значительными социальными и экономическими затратами. Ряд исследований показывает, что травмированные мужчины и женщины часто обращаются за медицинской и психиатрической помощью (Gillock, Zayfert, Hegel, & Ferguson, 2005; Stein, McQuaid, Pedrelli, Lenox, McCahill, 2000; Switzer et al., 1999), тем самым повышая нагрузку на систему здравоохранения. Пережившим травму и столкнувшимся с ПТСР людям трудно сохранять рабочее место и эффективно справляться с трудовыми обязанностями (Izutsu, Shibuya, Tsutsumi, Konishi, & Kawamura, 2008; Kimerling et al., 2009), что также негативно сказывается на экономике. Кроме того, существует множество свидетельств того, что психическая травма влияет на воспитание детей и приводит к передаче психической травмы от одного поколения к другому (Cohen, Hien, & Batchelder, 2008; Lauterbach et al., 2007; Noll, Trickett, Harris, & Putnam, 2009). Вот почему необходимо адекватное лечение, направленное на преодоление долгосрочных последствий межличностного насилия.

Психосоциальные методы лечения последствий межличностного насилия

Индивидуальная психотерапия

На сегодняшний день большинство эмпирических исследований результатов терапии жертв межличностного насилия посвящено симптомам обычного ПТСР без каких-либо осложнений, которые часто наблюдаются у жертв длительного и неоднократного насилия. В этих ограниченных рамках психосоциальные методы лечения ПТСР, получившие наиболее весомые эмпирические подтверждения, – это когнитивно-поведенческая терапия, десенсибилизация и переработка движением глаз или ДПДГ (Bradley, Greene, Russ, Dutra, & Westen, 2005; Resick, Monson, & Gutner, 2007). Согласно мета-анализу 26 исследований, проведенных с 1980 по 2003 год, авторы (Bradley et al., 2005) обнаружили, что 67 % клиентов, которые прошли один из этих краткосрочных психотерапевтических курсов, и 56 % тех, кто начал лечение (независимо от того, было оно завершено или нет), больше не соответствуют критериям ПТСР. Авторы анализа предупреждают, что обобщение результатов этих исследований ограничено исключительно клиентами, проходящими лечение, вследствие строгих критериев отбора и невозможности рассмотрения полисимптомных проявлений. Несмотря на то что другие подходы, такие как психодинамическая психотерапия, часто применяются при лечении жертв травмы, они менее поддаются эмпирическому исследованию, в связи с чем данные о результатах ограничены.

Когнитивно-поведенческая терапия

Существует несколько эффективных когнитивно-поведенческих методов лечения ПТСР, различных по степени применения поведенческих техник, таких как экспозиция, упражнения на расслабление, когнитивная реструктуризация. Три наиболее популярных подхода – это экспозиционная терапия, управление тревогой и когнитивная терапия. Кроме этого, был разработан один очень перспективный протокол КПТ специально для людей, переживших комплексную травму.

Экспозиционная терапия

При лечении ПТСР экспозиционная терапия обычно подразумевает неоднократное столкновение с воспоминаниями о травме (экспозиция в воображении) и с ситуациями, связанными с травмой, которые вызывают нереальные страхи (экспозиция in vivo) (Zoellner, Fitzgibbons, & Foa, 2001). Экспозиция может быть постепенной (например, посредством систематической десенсибилизации) или имплозивной (так называемое погружение) (Solomon & Johnson, 2002). Постоянная экспозиция приводит к привыканию и снижению тревоги, связанной с раздражителями, ассоциирующимися с травмой. Некоторые подходы предполагают получение клиентом новой информации, которая несовместима с существующей в ПТСР конструкцией страха, что помогает изменить иррациональные представления об угрозе. Пример такого подхода – длительная экспозиция (Foa & Rothbaum, 1998). Длительная экспозиция включает две первичные сессии для сбора информации и планирования лечения, затем семь сессий, во время которых участница как можно ярче представляет себе травматические события и неоднократно описывает их вслух в настоящем времени. Делается аудиозапись, и домашнее задание включает ежедневное прослушивание описания, а также плановую экспозицию к вызывающим страх, но объективно безопасным ситуациям, чтобы стимулировать усвоение корректирующей информации.

Имеются обширные свидетельства эффективности длительной экспозиции и прочих подобных техник в снижении симптомов ПТСР (Keane et al., 2006; Nemeroff et al., 2006; Rothbaum, Meadows, Resick, & Foy, 2000), однако в реальных условиях эти методы лечения применяются психотерапевтами сравнительно редко (Cook, Schnurr, & Foa, 2004). Беспокойство вызывает высокий процент участников, прекративших лечение (Schottenbauer, Glass, Arnkoff, Tendick, & Gray, 2008). Более того, специалисты могут вполне обоснованно не хотеть применять экспозицию (которая по крайней мере временно повышает тревожность) в отношении участников с комплексной травмой, не обладающих навыками регуляции импульсов и аффекта, а также склонных к рискованному поведению, такому как злоупотребление алкоголем/наркотиками или самоповреждение.

Техники управления тревогой

Под техниками управления тревогой подразумевается ряд процедур, направленных на снижение тревожности, связанной с травмой, и сопутствующего аффекта, исходя из предпосылки, что патологическая тревожность – результат недостаточной способности справляться с ситуацией. Примеры таких техник включают БОС, упражнения на расслабление, дыхательные упражнения, управляемый внутренний диалог, переключение внимания, обучение социальным навыкам, управление гневом (Keane et al., 2006; Solomon & Johnson, 2002). Стресс-прививочная терапия – это программа управления тревогой, наиболее часто применяемая в лечении ПТСР. Программа, основанная на работе Мейхенбаума, была адаптирована (Kilpatrick, Veronen, Resnick, 1982) для взрослых жертв изнасилования. Она включает в себя ряд компонентов, в том числе обучение, расслабление, контроль дыхания, ролевые игры, когнитивную реструктуризацию, скрытое обусловливание, остановку мыслей. Ряд эмпирических исследований свидетельствует об эффективности стресс-прививочной терапии и других техник управления тревогой для снижения симптомов ПТСР, хотя эффект от них менее выражен и постоянен, чем от методов терапии, основанных на экспозиции (Foa, 1997; Nemeroff et al., 2006; Zoellner et al., 2001).

Когнитивные подходы

Когнитивные модели ПТСР исходят из того, что основная проблема заключается в неспособности жертвы «переработать» травму, вследствие чего возникает дистресс при столкновении с внутренними и внешними раздражителями, и жертва стремится избежать напоминаний о травме. Когнитивная терапия помогает клиентке справиться с травматическими воспоминаниями и сопутствующими негативными мыслями и ожиданиями (Tucker & Trautman, 2000). Когнитивная процессинговая терапия (Resick & Schnicke, 1993), изначально разработанная для женщин с ПТСР, возникшим в результате изнасилования, совмещает элементы экспозиционной терапии, техник управления тревогой и когнитивной терапии. После первичной подготовки участницы сессии экспозиционной терапии включают запись и перечитывание описания травматических событий. Элемент когнитивной терапии заключается в работе с ключевыми когнитивными искажениями, вызванными травматическими событиями. Когнитивная процессинговая терапия затрагивает пять сфер, часто нарушенных в результате травмы: безопасность, доверие, власть и контроль, самооценка, близость. Исследовательская литература не столь обширна, как в отношении поведенческих методов лечения, однако ряд исследований подтверждает эффективность когнитивной терапии ПТСР (Resick, 2001). Одно крупное исследование когнитивной процессинговой терапии показало результаты, сравнимые с результатами длительной экспозиции. При этом были получены более высокие оценки по определенным показателям, связанным с чувством вины (Resick, Nishith, Weaver, Astin, & Feuer, 2002). Предпринимались попытки адаптировать когнитивную процессинговую терапию для других участников, переживших травму, включая жертв сексуального насилия в детском возрасте, и первые исследования показали хороший результат (Chard 2005; House, 2006).

Развитие навыков регуляции аффекта и межличностных отношений посредством модифицированной длительной экспозиции

Развитие навыков регуляции аффекта и межличностных отношений посредством модифицированной длительной экспозиции (Cloitre, Cohen, & Koenen, 2006) представляет собой многообещающий пример индивидуальной когнитивно-поведенческой терапии, специально модифицированной с учетом особенностей жертв хронической межличностной травмы. Метод основывается на идее, что дисрегуляция аффекта и нарушения межличностных отношений часто вызывают у людей, переживших комплексную травму, не меньший дистресс, чем симптомы ПТСР, однако они не поддаются коррекции стандартными методами. Метод представляет собой пошаговую, снабженную руководством КПТ, которая строится на развитии навыков при помощи диалектической поведенческой терапии и успешном применении экспозиционной терапии для облегчения симптомов ПТСР. Во время первого шага проводится восемь сессий, направленных на то, чтобы клиент научился регулировать аффект, справляться с дистрессом и управлять эмоциями в контексте межличностных отношений. Второй шаг состоит из восьми сессий экспозиционной терапии (экспозиция травматических воспоминаний), адаптированной для того, чтобы предотвратить когнитивную или аффективную дисрегуляцию – т. н. нарративное повествование травмы. Было установлено (Cloitre, Koenen, Cohen, and Han, 2002), что женщины, прошедшие курс развития навыков регуляции аффекта и межличностных отношений посредством модифицированной длительной экспозиции, демонстрируют значительный прогресс в преодолении проблем регуляции аффекта, нарушений навыков межличностного общения и симптомов ПТСР по сравнению с контрольной группой из листа ожидания. Прогресс сохранился, и во время наблюдения спустя три и шесть месяцев были отмечены улучшения некоторых результатов. Развитие позитивного терапевтического альянса и повышение навыков регуляции негативного настроения во время первого шага во многом предопределяли снижение симптомов ПТСР во время второго, экспозиционного, шага.

Десенсибилизация и переработка движением глаз, ДПДГ

Метод десенсибилизации и переработки движением глаз, или ДПДГ (Shapiro, 1989), сочетает саккадические движения глаз, экспозицию в воображении и когнитивную обработку. Клиент совершает движения глазами, следя за пальцем психотерапевта, в течение 15–20 секунд, одновременно удерживая в воображении травматическое событие. Клиента просят озвучивать возникающие негативные мысли в отношении себя, эмоции, физические ощущения. Процесс повторяется, пока клиент не отмечает снижение тревожности. На этапе переработки у клиента развиваются более позитивные мысли (Solomon & Johnson, 2002). Метод ДПДГ вызывает противоречия, так как роль саккадических движений глаз подвергается критике как не имеющая теоретической и научной основы (Keane et al., 2006). Существует достаточно литературы, подтверждающей эффективность ДПДГ в снижении симптомов ПТСР, хотя метод не кажется более эффективным, нежели другие экспозиционные методы лечения, и есть основания думать, что движения глаз не неотъемлемая часть терапии (Davidson & Parker, 2001; Zoellner et al., 2001). Имеется ряд реальных случаев применения ДПДГ к клиентам с комплексной травмой (Korn & Leeds, 2002; Twombly, 2000).

Психодинамическая психотерапия

Для лечения ПТСР было предложено несколько моделей кратковременной психодинамической психотерапии, хотя контролируемых исследований эффективности этого метода очень мало. Горовиц (Horowitz, 1997) описывает модель лечения в течение 12 сессий, состоящую из трех стадий: 1) формирование терапевтического альянса, когда клиент озвучивает историю травмы; 2) «проработка», которая включает анализ и разъяснение глубинных убеждений, эмоций, тем и защитных механизмов, которые затрудняют интеграцию травмы; 3) преодоление утраты, связанной с травмой, и завершение терапии. К психодинамическим компонентам модели относятся: намеренное осознание конфликтов, применение терапевтических отношений, анализ защитных механизмов. Кроме того, лечение предусматривает просвещение на тему последствий травмы и ее преодоления; также уделяется внимание внутриличностным и межличностным темам, связанным с травмой. В рандомизированном контролируемом исследовании Брома, Клебера и Дефэра (Brom, Kleber, and Defares, 1989) сравнивались ранняя версия этого подхода, систематическая десенсибилизация, гипнотерапия. Около 60 % клиентов, прошедших лечение, по сравнению с 26 % тех, кто лечение не прошел, продемонстрировали клинически значимые улучшения. Было установлено, что психодинамическая терапия позволила добиться большего снижения отстраненности, в то время как два других метода показали лучшие результаты в борьбе с навязчивыми симптомами. Участницы психодинамической терапии не показали больших улучшений сразу после лечения, однако во время наблюдения через три месяца выяснилось, что их состояние достигло того же уровня, что и у участниц других групп. Эта модель была разработана для людей, переживших одно травматическое событие, и было отмечено, что психодинамическая психотерапия слабо подходит для клиентов с хроническим или сложным ПТСР, которым может потребоваться более длительное или комплексное лечение (Krupnick, 2002). Тем не менее было высказано предположение, что психодинамический подход в целом отлично применим при диффузных последствиях комплексной травмы, которые слабо поддаются эмпирически обоснованным методам лечения, направленным только на уменьшение симптомов ПТСР (Schottenbauer, Glass, Arnkoff, & Gray, 2008).

Среди других подходов к индивидуальной терапии ПТСР, не получивших широкого эмпирического подтверждения: поддерживающая терапия, гипнотерапия, межличностная терапия и эклектическая терапия. В последние годы, отчасти в ответ на неудовлетворенные психотерапевтические потребности пациентов, переживших комплексную травму, специально для них было разработано или адаптировано несколько новых методов лечения. Сюда относятся терапия внутренних семейных систем (Schwartz, 1995), ускоренная экспериментально-динамическая психотерапия (Fosha, 2000) и сенсомоторная психотерапия (Ogden, Minton, & Pain, 2006). Подробно эти и другие новые подходы освещают в своей работе Куртуа и Форд (Courtois and Ford, 2009).

Как было отмечено выше, существует множество клинических описаний и результатов исследований, а также ряд опубликованных руководств по терапии клиентов с простым ПТСР (Benedek, Friedman, Zatzick, & Ursano, 2009; Foa, Keane, & Friedman, 2000). К сожалению, в этих работах, как правило, не рассматриваются расстройства, связанные с экстремальным стрессом, не уточненные иным образом, и симптомы комплексного ПТСР, о которых говорилось ранее. Действительно, многие исследования специально не включают клиентов с тяжелой коморбидной психопатологией, то есть с более сложными проявлениями (Bradley et al., 2005; Spinazzola, Blaustein, & van der Kolk, 2005). Поэтому, несмотря на появление новой литературы, посвященной клиническим мероприятиям при работе с клиентами с комплексной травмой, существует относительно мало эмпирических исследований, и официальные терапевтические руководства для данной популяции отсутствуют. Куртуа, Форд, Клуатр (Courtois, Ford, and Cloitre, 2009) отмечают, что, хотя имеющиеся рекомендации по лечению ПТСР часто можно применить к клиентам с комплексными травматическими стрессовыми расстройствами, их использование не позволит полностью устранить целый ряд проблем саморегуляции, которые возникают как результат неблагоприятной для развития человека межличностной травмы.

Поскольку клиенты, страдающие комплексным ПТСР, обычно испытывают множество сопутствующих проблем, хорошее лечение, скорее всего, должно быть мультимодальным (Briere & Jordan, 2004; Courtois et al., 2009) и предусматривать определенное сочетание психофармакологических препаратов, индивидуальной, семейной и/или групповой психотерапии, а также неклинических или общественных мер (например, защиту интересов жертвы). Важно, чтобы помощь была согласованной между всеми специалистами, участвующими в лечении клиента, чтобы между ними были налажены коммуникация и сотрудничество – это поможет предотвратить дублирование, фрагментацию и разделение. Более того, мы советуем применять известные методы лечения с учетом понимания этапа лечения.

Поэтапное лечение травмы

Поэтапный подход стал чаще применяться в лечении травмы, по мере того как росло осознание сложной специфики и потребностей многих людей, ее переживших (Ford, Courtois, Steele, van der Hart, & Nijenhuis, 2005). Джудит Герман (Herman, 1992b) первой обобщила клинические наблюдения и научные источники, сформулировав процесс преодоления травмы в течение трех последовательных этапов. Эта модель опирается на идею о том, что центральные признаки переживания межличностной травмы – чувство бессилия, бессмысленности и отстраненность от окружающих и самого себя. Поэтому расширение возможностей и создание новых смыслов и связей – ключевые аспекты процесса исцеления.

Первый этап предполагает формирование безопасных условий. Можно начать с физического состояния: наладить сон и питание, научиться управлять навязчивыми симптомами ПТСР и взять под контроль тягу к саморазрушению. Затем перейти к окружению: обеспечить безопасную и стабильную жизненную ситуацию, уделить внимание вопросам трудоустройства и источникам заработка. Только после обретения безопасности можно переходить к следующему этапу, где основная работа направлена на воспоминания, интеграцию травмы в жизненное повествование, проживание горя. На втором этапе происходит постепенное подробное изучение травмирующего опыта – процесс, цель которого – связывание воспоминаний и аффектов и восприятия, а не быстрое достижение катарсиса. Второй этап неизбежно сопряжен с переживанием сильного горя, во время которого клиента поддерживают взаимоотношения с психотерапевтом и товарищами, надежда на создание новых, более гибких связей, а также придание нового смысла травмирующему опыту. Третий этап лечения заключается в возвращении в общество, формировании добровольных и бескорыстных отношений с окружающими. Возможно, жертве придется заново определить границы и рамки устоявшихся отношений, особенно тех, в которых присутствовало насилие (Herman, 1992b; Lebowitz, Harvey, & Herman, 1993). Прохождение этапов восстановления не обязательно линейный процесс; клиент может переходить от одного этапа к другому и обратно (например, в момент кризиса или как реакция на травмирующее напоминание), а вопросы, которые рассматриваются на одном этапе, часто повторяются и прорабатываются и на других этапах (Courtois et al., 2009; Ford et al., 2005).

Этот подход к лечению травмы включает важную предпосылку: чтобы терапия была полезной и эффективной, она должна соответствовать этапу исцеления, на котором находится клиент. На раннем этапе действия психотерапевта направлены на преодоление симптомов, стабилизацию, налаживание режима заботы о себе, а также формирование психотерапевтического альянса, что может быть ожидаемо непросто в случае с клиентом, испытавшим межличностную травму. Переработка и интеграция воспоминаний о травме характерна для второго этапа лечения; Куртуа и соавторы (Courtois et al. 2009, с. 93) описывают эту задачу как «выражение травматических воспоминаний и связанных с ними реакций в форме последовательного и связного автобиографического повествования в безопасных условиях саморефлексии». Третий этап обычно предполагает расширение социальных связей и видов деятельности клиента, а также его восприятие себя не только как человека, пережившего травму, и включает в себя неклинические мероприятия, такие как более активное участие в жизни общества.

Форд и соавторы (Ford et al., 2005) определяют пять основополагающих принципов, которые актуальны для всех поэтапных методов лечения комплексной травмы.

1. Лечение должно помочь клиенту лучше контролировать крайние состояния эмоционального возбуждения.

2. Лечение должно укреплять чувство контроля и веру в собственные силы.

3. Лечение должно помочь клиенту поддерживать свое функционирование на достаточном уровне, соответствующем его или ее прошлому и нынешнему образу и обстоятельствам жизни.

4. Лечение должно помочь клиенту не избегать внутренних состояний и внешних событий, которые вызывают симптомы посттравматического стресса, а разобраться в них и справиться с ними.

5. Психотерапевт должен распознавать и эффективно управлять как реакциями переноса своих клиентов, так и собственным контрпереносом.

Примечательно, что в настоящем исследовании современных методов индивидуальной терапии не учитывается социальный и политический контекст, в котором происходит насилие. Мы считаем это серьезным упущением – не видя всей картины, жертвы межличностного насилия остаются в одиночестве и ловушке своего опыта, не понимая в полной мере, что их страдания разделяют многие другие люди. Клиенты смогут взглянуть на свою проблему шире, если объединить их в группы.

Групповая терапия для жертв межличностной травмы

Главное последствие межличностной травмы – разрушение социальных связей и сопутствующее одиночество жертвы. В особенности жертвы гендерного насилия находятся в изоляции, испытывают стыд и носят стигму – предсказуемые социальные последствия травмы. Эти острые болезненные состояния наблюдались в клинических условиях у переживших изнасилование (Koss & Harvey, 1991), сексуальное насилие в детстве (Herman & Schatzow, 1984) и домашнее насилие (Walker, 2000), а также у ветеранов боевых действий, особенно когда общество порицает их боевую миссию (Lifton, 1973).

Взрослые, пережившие жестокое обращение в детском возрасте, неоднократно сообщали, что им сложно испытывать привязанность и налаживать отношения с людьми (Briere & Rickards, 2007; Cloitre, Miranda, Stovall-McClough, & Han, 2005; van der Kolk et al., 2005). Кроме того, многие симптомы ПТСР: отстраненность, «онемение», раздражительность, вспышки гнева – носят межличностный характер, мешая жертвам налаживать отношения с обществом (Pearlman & Courtois, 2005). Существует множество источников, подтверждающих как смягчающий эффект социальной поддержки, так и негативное значение ее отсутствия после перенесенной травмы (Charuvastra & Cloitre, 2008), однако сама природа межличностной травмы делает этот ценный ресурс недоступным.

Обеспечивая безопасные и четко структурированные условия для восстановления, групповая терапия дарит участницам уникальную возможность восстановить связь с обществом и одновременно изучить разрушительное влияние межличностной травмы на восприятие себя в контексте отношений. Группа становится местом, где участницы испытывают общность, солидарность, а их чувство одиночество и оторванности от окружающих ослабевает (Herman, 1992b). В группе они способны обрести силу духа и испытать ее, а также наполнится гордостью, когда делятся с другими навыками самопомощи и помогают друг другу. У участниц группы формируется чувство самоуважения, они начинают ценить себя, когда находят общий язык со значимыми людьми и ощущают их принятие (Harney & Harvey, 1999). Групповая терапия служит прекрасной средой для восстановления когнитивных схем безопасности и обретения понимания, что такое доверие/зависимость, независимость, власть, самоуважение и близость, которые часто страдают в результате психической травмы (Allen & Bloom, 1994). Групповая терапия, в ходе которой формируется опыт равноправных отношений, пронизанных заботой и сопереживанием, помогает жертвам строить безопасные и позитивные связи вне группы, таким образом становясь «экологическим мостом к новому сообществу» (Mendelsohn, Zachary, & Harney, 2007, с. 227).

За последние 25 лет специалисты в области психического здоровья предлагали и исследовали разнообразные варианты групповой работы для людей, переживших травму, эти методики отличались по таким характеристикам, как продолжительность, структура и направленность. Фой и соавторы (Foy et al., 2001) выделяют три основных направления групповой терапии травмы: поддерживающая, когнитивно-поведенческая и психодинамическая. Поддерживающая групповая терапия представляет «скрывающий» подход, где акцент делается на решении текущих жизненных вопросов, в то время как когнитивно-поведенческая и психодинамическая групповая терапия представляют «раскрывающий» подход, поскольку они направлены на непосредственную работу с травмирующим опытом и воспоминаниями участниц. Несмотря на то что все три подхода отличаются в том, как формулируется этиология и сдерживаются симптомы, их объединяет несколько общих черт: состав участниц относительно однороден; признаются наличие и серьезность травмирующего опыта; травматические реакции принимаются как нормальные; поведение, необходимое, чтобы выжить в момент травмы, не подвергается осуждению. Более того, присутствие в группе участниц с похожим травмирующим опытом заставляет отказаться от мнения, что терапия не может быть полезной, поскольку психотерапевт не пережил то, что пережила жертва.

Исследования результатов касались различных терапевтических групп для людей, переживших травму, многие из них методологически ограничены, то есть имеют небольшую выборку, не содержат контрольных групп или групп сравнения, используют нестандартизированные меры оценки, и в настоящее время нет убедительных доказательств превосходства одной модели над другими (Fritch & Lynch, 2008). На основе комплексного анализа эмпирических исследований групповой психотерапии взрослых людей, переживших травму, Фой и соавторы (Foy et al., 2000) обнаружили, что, независимо от подхода, групповая психотерапия сопровождалась благоприятными результатами по широкому спектру симптомов. Чаще всего отмечалось снижение посттравматического стресса и депрессии, хотя демонстрировалась эффективность и в отношении других симптомов, в том числе повышение самооценки, уменьшение диссоциации, тревоги, страха и общего дистресса.

Положительный эффект был обнаружен в исследованиях, посвященных отдельно жертвам межличностной травмы (в основном взрослым, пережившим сексуальное насилие в детстве) и включающих разнообразные подходы к групповой терапии, в частности решение проблем (Richter, Snider, & Gorey, 1997), управление аффектом (Zlotnick et al., 1997), психообразование (Lubin, Loris, Burt, & Johnson, 1998), телесно-ориентированные практики (Westbury & Tutty, 1999), когнитивно-процессинговая терапия (Chard, 2005), травма-ориентированная терапия (Classen, Koopman, Nevill-Manning, & Speigel, 2001) и процесс-группы (Hazzard, Rogers, & Angert, 1993). В большинстве случаев сообщается о снижении симптомов ПТСР (Lubin et al., 1998), депрессии (например, Morgan & Cummings, 1999) и диссоциации (Bradley & Follingstad, 2003), а также о повышении самооценки и внутреннего локуса контроля (Hazzard et al., 2003).

Применение поэтапного подхода к групповой терапии

В контексте групповой терапии поэтапный подход подразумевает, что разные типы групп подойдут участницам, находящимся на разных этапах исцеления. Характеристики терапевтических групп для всех трех этапов лечения представлены в табл. 1.1.

Группы первого этапа предназначены для клиенток, чьи первоочередные потребности – безопасность, стабильность и умение заботиться о себе.

Таблица 1.1. Три модели групповой терапии

В этих группах процесс сосредоточен вокруг развития поведенческих, когнитивных и психосоциальных навыков для управления симптомами и должного внимания к себе. Также такие группы могут включать дидактический компонент. Работа в них ориентирована на настоящее, и участниц просят не раскрывать подробности травмы, чтобы уберечь группу от эмоциональной перегрузки (Harney & Harvey, 1999). По классификации Фойя и соавторов (Foy et al., 2001), группы такого рода можно считать поддерживающими, или когнитивно-поведенческими.

Когда уровень безопасности и способность заботиться о себе достаточно высоки, симптомы в комфортной степени контролируются, имеется надежная поддержка со стороны окружающих, а жизненные обстоятельства относительно стабильны, люди, пережившие травму, могут присоединиться к группе, ориентированной на травму, то есть такой, где участницы являются «свидетелями» историй друг друга. Основное внимание в этих группах уделяется интеграции травматического прошлого в нынешнюю жизнь клиентов. Согласно классификации (Foy et al. 2001), многие подобные группы используют когнитивно-поведенческие техники, такие как длительная экспозиция; некоторые развились из вариаций психодинамической традиции. Общая черта таких групп – прямая конфронтация с историей травмы. Мы характеризуем их как группы второго этапа.

Группы третьего этапа обычно рассматривают конкретные нерешенные проблемы, например в сексуальных отношениях. В этом случае уместен поведенческий подход. Если речь идет об остаточных проблемах в межличностных отношениях, чаще всего они рассматриваются в группах классической психодинамической психотерапии. В любом случае мы рекомендуем участницам на третьем этапе лечения выбрать относительно неоднородную по составу группу: после интеграции травмы в целостное повествование жизни и избавления от чувства стыда и одиночества люди, пережившие травму, скорее всего, смогут ощутить общность с более широким кругом людей (Herman, 1992b).

Групповые методы лечения комплексного ПТСР с использованием специальных руководств

В настоящее время существуют три модели групповой терапии, снабженные руководством, которые были разработаны для той же группы клиентов, что и ГППТ, то есть для женщин, переживших межличностную травму и имеющих симптомы комплексного ПТСР. Мы имеем в виду следующие модели: модель восстановления после психической травмы и преодоления гендерной дискриминации (Trauma Recovery and Empowerment, TREM) (Harris, 1998), модель, помогающая участникам обрести безопасность (Seeking safety, SS) (Najavits, 2002), групповая психотерапия, ориентированная на травму (Trauma-centered group psychotherapy, TCGP), для женщин (Lubin & Johnson, 2008).

Прежде всего рассмотрим, как все эти подходы вписываются в рамки поэтапного лечения травмы, а затем дадим резюме характеристик ГППТ и обсудим ее сходство с другими моделями и ее уникальность.

Модель восстановления после психической травмы и преодоления гендерной дискриминации

Модель восстановления после психической травмы и преодоления гендерной дискриминации (Trauma Recovery and Empowerment, TREM) (Harris, 1998) была разработана в частной некоммерческой клинике психического здоровья в городе Вашингтоне, США. Эта модель предназначается для помощи бедным и маргинализированным женщинам с опытом физического и сексуального насилия в детстве. Сессии включают базовое обучение о влиянии психической травмы на человека, воспитание феминистского сознания и развитие навыков. Формат группы обусловлен практическими (оптимизация затрат) и терапевтическими соображениями. Модель задумывалась как «исцеляющее сообщество» для женщин, чьи «базовые связи» с семьей, окружающими, самой собой были внезапно оборваны в результате травмы. На еженедельных встречах изучается около 33 тем, каждая из которых сопровождается короткими клиническими фактами, целями, вопросами для участниц, а также эмпирическим упражнением. TREM – типичная группа первого этапа, если следовать нашей поэтапной модели. Эту программу можно адаптировать для мужчин и для других клиентов, например женщин с хроническими психическими заболеваниями, женщин, находящихся в тюремном заключении. Опубликовано одно исследование результатов адаптированной версии TREM, которая применялась в стационарной программе лечения наркомании. Авторы исследования (Toussaint, VanDeMark, Bornemann, and Graeber, 2007) обнаружили, что женщины, участвовавшие в TREM, показали значительно более высокие результаты по симптомам, связанным с психической травмой (но не с употреблением наркотиков и алкоголя), чем те, кто получал обычное лечение.

Модель, помогающая участникам обрести безопасность

Модель, помогающая участникам обрести безопасность (Seeking Safety, SS) (Najavits, 2002), была разработана для лечения участников с одновременным ПТСР и зависимостью от алкоголя/наркотиков. Эта модель основывается на КПТ, но автор также почерпнул «мудрость в психодинамической терапии» и относится «с большим уважением к программам 12 шагов и другим программам самопомощи» (с. viii). Во время терапии рассматриваются 25 тем. По каждой из них участника просят назвать безопасные навыки преодоления проблем, связанных как с ПТСР, так и зависимостью. Модель можно применять и индивидуально, и в группе. Эта модель четко придерживается идеи поэтапного исцеления, по сути, это программа помощи первого этапа. Изначально она была разработана для женщин, но в дальнейшем ее адаптировали и для участников-мужчин. Существует ряд исследований, подтверждающих эффективность этой программы в уменьшении симптомов, связанных с травмой, и в борьбе с зависимостью (Desai, Harpaz-Rotem, Najavits, & Rosenheck, 2008; Hien, Cohen, Miele, Litt, & Capstick, 2004; Najavits, Weiss, Shaw, & Muenz, 1998).

Групповая психотерапия, ориентированная на травму

Групповая психотерапия, ориентированная на травму (Trauma-centered group psychotherapy, TCGP) (Lubin & Johnson, 2008), была разработана специально для преодоления межличностных последствий травмы. Эта группа имеет строгую структуру с явным просветительским компонентом. Курс включает 16 еженедельных сессий, на каждой из которых изучается определенная тема, выдаются раздаточные материалы и домашние задания. В конце курса устраивают «выпускной», на который участники могут пригласить друзей или родных. Групповое обсуждение, которое следует за изучением темы, призвано формировать и затем корректировать «травматические схемы», по мере того как участники делятся своими воспоминаниями о травме. Если рассматривать этот подход с точки зрения поэтапного лечения, травма-ориентированная психотерапия представляет собой гибридную модель, сочетающую дидактическую структуру первого этапа и признаки «экспозиции» второго этапа. Изначально эта модель была разработана для женщин, а затем была адаптирована для мужчин и разных групп клиентов – ветеранов войны, женщин с одновременным ПТСР и зависимостью. Неконтролируемое исследование этого подхода выявило значительное уменьшение симптомов ПТСР и депрессии, которое сохранялось в течение шести месяцев после лечения (Lubin et al., 1998).

Группа преодоления психической травмы

Наконец мы подошли к ГППТ. Эта модель групповой терапии предназначена для людей, пострадавших от межличностного насилия в любой его форме, в том числе для жертв длительного и неоднократного насилия как в детстве, так и во взрослом возрасте. В отличие от большинства других групп, призванных помочь людям, пережившим длительное и неоднократное насилие, ГППТ – травма-ориентированная группа второго этапа. Главная ее задача – «раскрытие» травматических событий, «разоблачение» травмы и всех ее тайн. Однако проговаривание травматических событий необходимо не само по себе, а для того, чтобы укрепить навыки активного преодоления в обществе других людей, также переживших травму. Кроме того, этот процесс служит своеобразной тренировкой в повышении социального и политического сознания. По мере того, как участницы группы обнаруживают общие точки в своем переживании межличностного насилия, они начинают глубже понимать социальный контекст, в котором оно повсеместно процветает. Чувство «обреченного одиночества» (Miller, 1990) сменяется солидарностью, сопереживанием и принятием, а чувство бессильной ярости и парализующего ужаса уступает место праведному гневу – сначала за других и лишь потом за саму себя.

С праведным гневом приходят желание устранить социальную несправедливость и стремление двигаться от вынужденной пассивности к активному расширению прав и возможностей и борьбе с гендерной дискриминацией. Именно поэтому всех участниц просят сформулировать личную цель, имеющую отношение к травме. Достижение этой цели представляется невероятным в одиночку, но вполне возможным при поддержке группы. Такая постановка цели определяет направление работы каждой отдельной участницы.

Встречи ГППТ всегда ограничены по времени, чтобы удержать эмоции в безопасных пределах, работая непосредственно с травмой, и стимулировать у участниц стремление к краткосрочным целям, имеющим значение для преодоления травмы в целом. Длительность курса варьировалась от 10 недель минимум до 32 недель максимум, но чаще всего ГППТ длится 16 недель. Работа начинается со знакомства и объяснения основных правил, затем определяются цели. На сессиях участницы делятся своими историями и работают над осуществлением целей. Курс завершается подведением итогов и предоставлением обратной связи, рассматриваются результаты участниц, отмечаются их достижения. Сессии построены на основе техники распределения времени, чтобы каждая участница в равной степени проявляла себя и участвовала во взаимопомощи. Еще одна ключевая особенность ГППТ– поддержка, причем особое значение придается умению давать и получать эмпатическую обратную связь. На сессиях мы стремимся создать среду, в которой участницы смогут испытать безопасную привязанность, а межличностное взаимодействие станет для них возможностью роста и совершенствования там, где это соответствует их целям лечения. Мы настоятельно рекомендуем совместное ведение группы как по практическим соображениям, так и в связи с открывающимися в этом случае возможностями для формирования между взрослыми участницами заботливых отношений, основанных на взаимопомощи и уважении. Эти характеристики и нюансы их реализации подробно описаны в следующих главах.

Первоначально разработанная в условиях частной практики, ГППТ была адаптирована и успешно используется в амбулаторном психиатрическом отделении крупной государственной больницы, обслуживающей самое разное население, в основном бедное. Предварительные исследования результатов (см. подробнее в главе 9) подтверждают эффективность этой групповой модели как в уменьшении симптомов, связанных с травмой, так и в решении таких вопросов, как самооценка, межличностное взаимодействие, регуляция аффекта.

Другие групповые модели: сходства и отличия

Группа преодоления психической травмы имеет ряд характеристик, схожих с другими вышеперечисленными моделями. Так, ГППТ была разработана для женщин с историей комплексной травмы (чаще всего физическое и/или сексуальное насилие в детстве), затем была адаптирована для других групп населения (см. главу 8). Как и большинство других моделей групповой терапии, ГППТ ограничена по времени и включает еженедельные 90-минутные групповые сессии. В настоящем руководстве мы рекомендуем 16-недельный формат, но в этом вопросе возможна гибкость. Эта длительность характерна и для многих других групп (например, Bradley & Follingstad, 2003; Chard, 2005; Lubin & Johnson, 2008), однако некоторые курсы могут длиться от 10 недель (Alexander, Neimeyer, Mack, & Harter, 1989) до максимум одного года (Harris, 1998). Как и большинство других рассмотренных нами групповых моделей, ГППТ не самостоятельный метод лечения; она призвана дополнить индивидуальную психотерапию и усилить ее эффект.

Группа преодоления психической травмы по ряду важных признаков отличается от большинства существующих моделей групповой терапии межличностной травмы.

1. В отличие от ГППТ, бо́льшая часть других групповых моделей подходит для клиентов на раннем этапе преодоления травмы. Некоторые авторы явно указывают на это: так, модель SS ориентируется на небольшие изменения в настоящем, а зацикливание на прошлом запрещается. Модель TREM предназначена для женщин «маргинальных в социальном, эмоциональном или экономическом смысле» (Harris, 1998, с. xi–xii) и концентрируется на темах, касающихся выживания здесь и сейчас, при этом используется формат вопросов и ответов. Вольфсдорф и Злотник (Wolfsdorf and Zlotnick, 2001) ссылаются на концепцию этапов лечения и утверждают, что в центре внимания их группы находится «стабилизация». Исключение составляют травма-ориентированная групповая психотерапия, которую можно назвать гибридной моделью, и когнитивно-процессинговая терапия для жертв сексуального насилия (Chard, 2005), в которой применяется экспозиция и которая не учитывает поэтапную модель. Таким образом, существует относительно мало групповых программ, для которых были разработаны руководства и которые предназначены для людей, обретших определенную безопасность и стабильность и готовых ко второму этапу работы с травмой.

2. Будучи группой второго этапа, ГППТ отличается от других групп форматом. Прочие групповые модели, для которых существуют терапевтические руководства, являются в большей степени дидактическими, когда психотерапевт выступает в роли преподавателя, а каждую неделю обсуждается новая тема. В некоторых группах психотерапевты проводят лекции (например, Lubin & Johnson, 2008; Wolfsdorf & Zlotnick, 2001), раздаются материалы в формате «вопрос-ответ» (Najavits, 2002), ведутся записи на доске (Harris, 1998), есть домашнее задание (Chard, 2005; Lubin & Johnson, 2008).

В отличие от указанных примеров, формат ГППТ определяется совместно участницами группы и психотерапевтами. Организующий принцип – поставленная перед каждой участницей задача – определить, а затем достичь личную цель, связанную с травмой. Отсутствует какая-либо повестка или тема дня, а содержание сессии определяется тем, что каждой участнице выделяется время, когда он или она озвучивает некую важную информацию о травматических событиях, а затем остальные участницы делятся своим мнением. При этом ведущие выступают в роли хранителей времени – следят, чтобы оно распределялось между участницами поровну и справедливо.

3. Группа преодоления психической травмы отличается от других групповых моделей тем, что в рамках этой модели активно развивается психотерапевтический потенциал группового взаимодействия. В рамках модели ГППТ взаимодействие участниц становится источником исцеления и обретения новых возможностей. Выслушивая истории товарищей, поддерживая друг друга в нелегком процессе определения и достижения целей, участницы обнаруживают, что они способны проявлять и принимать сострадание и заботу. Мы считаем, что жертвы, которым так часто не хватает сопереживания самим себе, сначала должны проявить сочувствие к другим, и лишь затем они решатся открыться группе. Роль ведущих заключается в том, чтобы способствовать развитию эмпатических способностей. Когда происходит обмен мнениями, им следует создать такие условия, при которых участницы ощутят принятие, общность, взаимность. Настоящее руководство предлагает конкретные инструкции: как сдерживать потенциально разрушительную и негативную динамику, как направлять и стимулировать точную эмпатическую обратную связь.

В большинстве других моделей аргументация в пользу группового метода недостаточно убедительна. Так, модель SS может применяться как в индивидуальном, так и групповом порядке. В пользу групповой работы приводится лишь рационализация затрат. Райан, Ницун, Гилберт и Мейсон (Ryan, Nitsun, Gilbert, and Mason, 2005) также предлагают своим клиентам все тот же 12-недельный курс терапии в индивидуальном или групповом форматах. При этом не рассматривается разница и возможные преимущества групповой терапии перед индивидуальной, и неудивительно, что данные вышеназванных авторов не демонстрируют разницу в эффективности двух форматов. Руководство под названием Trauma Recovery and Empowerment предлагает подробные инструкции по материалам и содержанию занятий, однако не включает конкретных указаний, как сформировать безопасную и комфортную атмосферу в группе. Мы считаем, что сугубо дидактическая структура большинства групп для жертв травмы мешает развитию крепких связей между участницами.

В этом смысле наибольшее сходство с ГППТ представляет 16-недельная травма-ориентированная групповая психотерапия. Авторы утверждают, что цель курса – «использовать силу группового взаимодействия для глубокой проработки дезадаптивных паттернов жертв травмы» (Lubin & Johnson, 2008, с. 3). Авторы предлагают некоторые примеры, когда участницы группы высказывают поддержку и поощрение, и их явное стремление состоит в том, чтобы группа стала кругом свидетелей, способным изменить «ошибочные представления» участниц о травме. Тем не менее авторы не дают конкретных советов относительно того, как добиться положительной динамики в группе и как справляться с конфликтами в потенциально опасных ситуациях, например при распределении времени между участницами.

4. Концепция расширения прав и возможностей – ключевая для ГППТ, изначально опирающейся на феминистское понимание социальной основы гендерного насилия и сексуальной эксплуатации. На феминистский взгляд также опирается модель TREM (Harris, 1998), в отличие от остальных моделей групповой терапии, где выбор участниц-женщин объясняется высокой распространенностью сексуального насилия среди населения в целом и возникающими в результате этого психическими нарушениями, из-за которых женщины, пережившие сексуальное насилие, часто обращаются за медицинской помощью. В других программах отсутствие феминистского анализа порой заметно в том, как объясняются вопросы гендерного насилия. Например, пятая сессия группы травма-ориентированной психотерапии называется «Женская сущность: мой союзник или мой враг?». На этой сессии женщинам объясняют, что жертвами сексуального насилия могут стать как женщины, так и мужчины, и «изнасилование и растление никак не связаны с вашим полом», и их следует рассматривать как простое злоупотребление властью со стороны конкретного преступника (Lubin & Johnson, 2008, с. 61).

Напротив, мы считаем, что изнасилование и растление тесно связаны с гендером и для понимания гендерного насилия необходим явно феминистский социальный анализ. Мы рассматриваем насилие в отношении женщин как выражение мужского социального доминирования и как средство его укрепления посредством террора и унижения. Без этого базового убеждения жертвы не в состоянии осознать значение своих сильных эмоциональных реакций на «маленькие изнасилования», привычные унижения и опасности повседневной жизни женщин. Аналогичная динамика власти действует, когда жертвами, чаще всего мужчин, становятся мальчики и другие мужчины. Как и в случае насилия в отношении женщин, преступники стремятся доминировать и унижать своих жертв, однако в этом случае жертвы мужского пола часто приравнивают унижение к феминизации своей гендерной идентичности. Быть поверженным – значит лишиться мужественности, превратиться в «бабу» или «сучку», то есть стать женщиной. Это общественное представление особенно следует учитывать в адаптации ГППТ для мужчин, переживших травму.

Заключение

В этой главе мы объяснили контекст ГППТ, основанной на феминистском анализе межличностного насилия по гендерному признаку, учитывающей поэтапный подход к лечению последствий межличностного насилия. Мы рассмотрели источники, где говорится об индивидуальной и групповой терапии комплексного ПТСР, а также продемонстрировали уникальность ГППТ – по форме и ориентации на работу с жертвами, перешедшими на второй этап восстановления после пережитого межличностного насилия. В следующей главе приводится более подробное описание ключевых характеристик ГППТ, структуры курса, формата сессий, прежде чем мы перейдем к нюансам реализации подхода.

Глава 2. Общая информация о группе преодоления психической травмы

Теоретические предпосылки группы преодоления психической травмы

В первой главе мы отметили, что ГППТ основывается на феминистском понимании межличностного насилия и поэтапной модели преодоления травмы. Что касается теоретической ориентации, эта группа включает различные психотерапевтические подходы, но наиболее сильное влияние на нее оказали психодинамическая и когнитивно-поведенческая традиции. В разработке ГППТ авторы опирались на психоаналитическую модель ограниченного по времени курса психотерапии, предложенную Джеймсом Манном (1973/1996, с. 74) и «предназначенную для того, чтобы с максимальной пользой для клиента конструктивно использовать фактор времени, который ‹…› так упорно игнорируется в психотерапевтической сфере как среди пациентов, так и психотерапевтов». Модель ГППТ ориентирована на выявление причинно-следственных связей, и в ней подчеркивается важность проведения осознанной связи между прошлым опытом (особенно прошлыми травмами) и настоящим поведением. В основе ГППТ лежит психодинамическое понимание себя в контексте взаимоотношений. Группа преодоления психической травмы учитывает детский опыт участницы, ее отношения с родителями/опекунами, влияние этих отношений на развитие личности и формирование ожиданий (как к себе, так и к другим). Полагается, что «человек повторяет эмоциональные и поведенческие паттерны, которые помогли в решении трудностей в прошлом… Во время взаимодействий в межличностном поле группы многие из этих паттернов повторяются, что и составляет суть переноса» (Rutan, Stone, & Shay, 2007, с. 81). Благодаря огромному количеству вариантов взаимодействия групповая психотерапия открывает уникальные возможности для проработки этих межличностных паттернов. Что касается ГППТ, работа направлена на паттерны и поведение, относящиеся к цели, поставленной участницей в лечении травмы.

Кроме того, модель ГППТ включает некоторые аспекты КПТ: конечная цель лечения – изменить поведенческие установки в настоящем времени в той области функционирования, на которую повлияла травма. Еще одна общая черта с КПТ – постановка и реализация конкретных и достижимых целей. Поскольку занятия требуют проговаривания травматического опыта, ГППТ очевидно признает роль экспозиции и привыкания для снижения эмоциональной валентности травматических воспоминаний. Если в процессе пересказа выявляются ошибочные убеждения, обусловленные пережитой травмой, участницы и ведущие стремятся опровергнуть их в уважительной и эмпатической манере. Ведущие группы при необходимости дают информацию о психическом здоровье, то есть занимаются просвещением, что также характерно для подходов КПТ. Используя формулировки Фойя и соавторов (Foy et al., 2001), подробно изложенные в предыдущей главе, ГППТ можно отнести скорее к «раскрывающему», чем «скрывающему» подходу к групповой терапии травмы.

Общие цели

Группа преодоления психической травмы преследует ряд главных целей, соответствующих лечебным факторам групповой терапии (Yalom and Leszcz, 2005), которые особенно важны для клиентов с травмой на втором этапе лечения, при работе с негативным влиянием травмы на восприятие себя и других – эффектом, который часто сохраняется даже после достижения безопасности и стабилизации симптомов. Далее мы поговорим об этом подробнее.

Избавление от стыда

Чувство стыда – одно из наиболее стойких последствий межличностной травмы. Фонаги, Таргет, Гергели, Аллен и Бейтман таким образом описывают чувство стыда ребенка, подвергшегося насилию: «жгучее, деструктивное чувство отвращения к себе, граничащее с ненавистью» (Fonagy, Target, Gergely, Allen, and Bateman, 2003, с. 445). Встречи с товарищами могут стать мощным противоядием против стыда и общественного осуждения, часто сопровождающих такие травмы, как сексуальное и домашнее насилие. Просто сопереживая историям друг друга в безопасной и комфортной обстановке, находя общие проблемы с теми, кто тоже пережил насилие, участницы испытывают колоссальное облегчение – они сбрасывают со своих плеч груз молчания, который несли много лет. А понимание и принятие, с которыми они относятся к историям друг друга, помогают бороться с искаженным восприятием себя. Кроме того, феминистская направленность ГППТ помогает участницам иначе взглянуть на ситуацию насилия как на личную ответственность агрессора и как на более широкую общественную проблему.

Борьба с одиночеством и изолированностью

Многие жертвы, испытав травму, чувствуют невыносимое одиночество и оторванность от общества. Стыд, недоверие, симптомы, связанные с травмой, – все это может усугубить замкнутость и помешать межличностному взаимодействию. Контакт с другими участницами, пережившими аналогичный опыт и трудности, становится действенным средством борьбы с чувством одиночества. Общение в группе также служит фундаментом для выстраивания отношений с надежными, безопасными людьми вне сессий, что в итоге становится одной из целей процесса исцеления.

Лучшее владение ситуацией

Крайнее чувство бессилия зачастую становится центральным элементом переживания травмы. Длительное, неоднократное насилие провоцирует появление глубокого чувства слабости, так называемой выученной беспомощности (Seligman, 1972), которая ассоциируется с депрессией и другими отрицательными последствиями для психического здоровья. Более того, клиенты часто приходят на терапию с низкой самооценкой и с пассивным отношением к жизни. Выбирая, преследуя и достигая определенную цель, они видят, что их намерения и действия в действительности приносят положительные результаты. Они учатся владеть ситуацией и одновременно обретают сильнейшее средство против чувства беспомощности и виктимизации. Вот почему столько сил и времени уделяется постановке правильной цели – такой, которая одновременно имеет важное психологическое значение для участницы и реально достижима. Мы заметили, что, независимо от выбранной цели, ее успешное достижение знаменует фундаментальный сдвиг в сторону контроля и владения собой и своей жизнью. Мы надеемся, что по окончании ГППТ участницы не только испытают гордость за свой успех, но и приобретут достаточные навыки и уверенность для достижения новых целей в других сферах жизни.

Расширение прав и возможностей женщин и борьба с гендерной дискриминацией

Как было отмечено в главе 1, феминистский взгляд на расширение прав и возможностей и борьбу с гендерной дискриминацией – руководящий философский принцип ГППТ. Группа различными путями поддерживает расширение прав и возможностей участниц и борьбу с гендерной дискриминацией:

1. Участницы преодолевают одиночество, налаживая контакт с другими участницами группы.

2. На сессиях ведется борьба с вынужденной пассивностью социального подчинения через проявление инициативы и самостоятельности в достижении цели.

3. Участницы могут принимать решения и контролировать содержание терапии.

4. Взаимодействие в группе выстраивается таким образом, чтобы транслировать идею равенства – все без исключения участницы будут выслушаны.

5. Участницы помогают друг другу в достижении целей и поддерживают в процессе исцеления.

6. Группа обеспечивает социальный и экологический анализ межличностного насилия (Harvey, 1996), тем самым помогая участницам расширить свое понимание произошедшего, что позволяет им испытывать солидарность (и в эмоциональном, и в интеллектуальном планах).

Участницы, принимая решение присоединиться к группе такого рода, одновременно берут инициативу действовать в интересах собственного исцеления.

В ходе курса многие участницы перестают чувствовать себя жертвами и начинают видеть себя выжившими в насилии. Вот что Герман (Herman, 1992b) говорит о работе на втором этапе лечения:

Хотя жертва не несет ответственности за причиненный ей вред, она ответственна за свое исцеление. Парадоксально, но принятие этой очевидно несправедливой правды открывает путь к расширению прав и возможностей и борьбе с гендерной дискриминацией. Только взяв на себя ответственность за свое исцеление, человек, переживший травму, сможет полностью контролировать свое исцеление. И единственный способ обнаружить собственные несокрушимые способности – воспользоваться ими в максимальной степени (с. 192).

Формирование здоровых отношений

В первой главе мы отметили, что проблемы в сфере отношений – яркое последствие хронической межличностной травмы. Как заметили Перльман и Куртуа (Pearlman and Courtois, 2005), многие симптомы ПТСР носят межличностный характер (избегание людей, провоцирующих воспоминания о травме, отстраненность, отчужденность, раздражительность). В то же время эти симптомы не позволяют окружающим проявить понимание по отношению к тому, кто пережил травму; в результате одиночество и отчужденность усиливаются, и человек лишается поддержки общества, которая могла бы смягчить последствия травмы. Эта проблема носит еще более острый характер в случае серьезной кумулятивной травмы и/или пренебрежения и насилия со стороны родителей (опекунов) или главных фигур привязанности. Взрослые, пережившие жестокое обращение в детском возрасте, часто испытывают страх быть брошенными, отвергнутыми, имеют нестабильные и беспорядочные отношения, не умеют доверять другим, а также неоднозначно относятся к интимной близости (Briere & Jordan, 2009). Зачастую их отношения строятся на динамике жертва-обидчик, что проявляется в постоянно повторяющемся абьюзе в отношениях и в высоком риске повторной виктимизации (Cloitre et al., 2006).

Способность налаживать безопасные связи – важный показатель преодоления травмы (Tummala-Narra, Liang, & Harvey, 2007). И четко структурированное взаимодействие с равными участницами группы позволяет строить такие безопасные связи и привязанности, основанные на поддержке и взаимности. Ведущие группы во взаимодействии друг с другом и с участницами подают пример заботливых и уважительных авторитетных фигур, которые работают бок о бок, чтобы обеспечить участницам безопасные условия для роста и развития. Таким образом, работа в группе призвана сформировать альтернативный шаблон, который участницы могут применять для поиска и культивирования безопасных взаимных отношений поддержки за пределами группы.

Связывание прошлого и настоящего: воспоминания и аффект

Куртуа и соавторы (Courtois et al., 2009) называют среди первоочередных результатов второго этапа лечения развитие последовательного, детального и связного автобиографического повествования на основе безопасного, самостоятельного изучения и развертывания травматических воспоминаний и связанных с ними реакций. Харви (Harvey, 1996, с. 12) отмечает, что «в процессе лечения память и аффект становятся единым целым. Вспоминания прошлого сопровождаются чувствами. Когнитивное воспроизведение травматических событий сопровождается воспоминаниями и некоторым повторным переживанием аффектов и телесных состояний, которые изначально возникли во время тех событий». Харви добавляет, что воспоминания переплетаются с вновь возникающими чувствами и эмоциями, спровоцированными в процессе размышления над прошлым. На встречах ГППТ сосредоточенность на цели, имеющей значение в контексте травмы конкретной участницы и связанной с ее нынешней жизнью, определяет условия для выявления связей между прошлым и настоящим. Участницам становится легче найти связь между воспоминанием и аффектом, по мере того как они рассказывают о своей травме. В этом им помогают ведущие и товарищи по группе, отмечая и отделяя чувства, связанные как с воспоминаниями о пережитых событиях, так и с их обсуждением в группе. При необходимости ведущие вмешиваются в процесс, чтобы глубже проникнуть в связь между воспоминанием и аффектом или, напротив, отрегулировать аффект и помочь участницам сохранить способность осмыслить информацию. Ведущие также помогают участницам интегрировать в свою историю отклик товарищей по группе, что часто приводит к резкой перемене в понимании ими своего опыта. Техники, помогающие такой интеграции, описаны и проиллюстрированы в главах 4–6, где рассматривается практическая реализация модели ГППТ.

Ориентированность на будущее

В качестве одного из типичных последствий психической травмы можно назвать неспособность участницы смотреть далеко в будущее. Зачастую люди настолько погружены в события прошлого, что не видят надежды на какие-либо перемены, а планирование и достижение целей очень помогает им вновь увидеть надежду. Кроме того, клиенты приходят в группу с разным уровнем прогресса (даже в рамках второго этапа лечения). Для кого-то группа станет первым или последним шагом к исцелению, таким образом у участниц перед глазами будет пример успешного достижения результата, вселяющий оптимизм и веру в будущее.

Ключевые характеристики группы

Модель ГППТ базируется на шести ключевых характеристиках, определяющих ее структуру и уникальность по сравнению с другими моделями групповой терапии. Группа преодоления психической травмы травма-ориентированная, ограничена по времени и направлена на достижение цели. Сессия строится по методу равного распределения времени между участницами. Отношения в группе основываются на поддержке, особое внимание уделяется тому, как проявлять и принимать сочувствие. В заключение мы настоятельно рекомендуем схему совместного ведения группы, хотя понимаем, что многие обстоятельства могут этому препятствовать. Ниже подробно описаны все основные характеристики ГППТ.

Ориентированность на травму

Будучи группой второго этапа лечения, ГППТ – травма-ориентированная терапия, то есть она предполагает изучение и проработку значимых травматических воспоминаний в ходе реализации участницами целей, направленных на преодоление трудностей в настоящем. Герман (Herman, 1992b) отмечает, что работа на этом этапе требует от клиентки реконструировать свою историю, преобразовать травматические воспоминания и прожить горе и утрату, обусловленные травмой. На первых сессиях участницы рассказывают о пережитых событиях, как бы объясняя контекст своей цели и то, какое отношение она имеет к травме. Помимо этого, травмирующий опыт обретает контекст в жизненном повествовании участниц и в их развитии и становлении. В этот момент они нередко начинают шире смотреть на историю своей травмы и осознают ее связь с трудностями, которые они испытывают в настоящее время. Одна участница, которая пришла в группу из-за физического насилия в отношениях во взрослом возрасте, осознала, что эмоциональное невнимание и словесные оскорбления в ее семье стали причиной того, что в подростковом возрасте она оказалась в отношениях, основанных на насилии. Она впервые поняла, что жаждет внимания и в прошлом не заметила жестокости партнера, поскольку в детстве привыкла к словесным оскорблениям, предшествующим физическому насилию.

Некоторые участницы ставят целью преобразование травматических воспоминаний: например, при воспоминании о пережитом насилии не испытывать первичной реакции стыда и вины. Участница, которая поставила такую цель, не спешила проговаривать травматические события, ей потребовалось время, чтобы развить доверие к группе и увидеть поддержку в ответ на свою историю. Ей потребовалось несколько недель, чтобы почувствовать себя частью группы, решиться рассказать о случившемся и получить в ответ уважение и заботу. Благодаря яркому опыту откровенности в безопасных условиях поддержки и солидарности она смогла преодолеть чувство стыда и ненависти к себе. Для кого-то переосмысление воспоминаний может стать побочной целью, но, тем не менее важным аспектом группового процесса. Участницы способны помочь друг другу справиться с текущими проблемами, если поймут, что случилось в прошлом. Так, одна из них боялась, что агрессор может совершить насилие над младшими членами семьи, и просила посоветовать, как ей поступить. Ее спросили о прошлом опыте насилия. Что произошло? Как ей кажется, кто-нибудь знал об этом? Если она ничего не рассказывала взрослым, то потому, что боялась, что ей никто не поверит, и боится ли она, что то же самое произойдет сейчас с ребенком в семье? Боится ли она, что, рассказав обо всем, причинит еще больший вред этому ребенку, и если да, то какие шаги можно предпринять, чтобы предотвратить это? Оглядываясь в прошлое, будучи взрослой, как она думает: к кому из старших можно было обратиться как к потенциальному союзнику?

Другой аспект совместного обсуждения травматических событий касается участниц, которые рассказали о травме родным, но в группе осознали, что не делились с ними подробностями и не обсуждали влияние травмы, будучи взрослыми (Schatzow & Herman, 1989). Хотя более подробный пересказ травмирующего опыта может вызвать реакцию, схожую с той, которую участница испытала в момент травмы, групповые сессии – это реальная возможность высказать свои переживания и переложить стыд на агрессора и бездействующих свидетелей. Откровенность такого рода наделяет человека, пережившего травму, колоссальной силой – если участница при этом не ждет одобрения, а лишь желает рассказать, ничего не скрывая. Она может выбрать своей целью подготовку к обсуждению травмы: определить наилучшие условия для этого (например, в кабинете психотерапевта, в письме, по телефону и так далее), решить, что именно и как рассказать. Идеально, если это произойдет на встрече группы, но даже если это не представляется возможным, само по себе планирование этого события – важная цель. Такая работа невозможна без прохождения групповой терапии первого этапа (когда участницы ощущают себя недостаточно безопасно и не умеют заботиться о себе), поскольку описанный выше процесс может негативно отразиться на участнице, находящейся на раннем этапе преодоления травмы.

И хотя формально экспозиция не применяется на сессиях ГППТ, экспозиция и привыкание имеют место, когда участницы вновь обращаются к травматическим событиям и пересказывают их – либо для объяснения своей цели, либо во время работы над ее достижением. Ведущие группы следят за тем, чтобы участницы оставались в рамках «терапевтического окна» (Briere, 1996), как описано в следующих главах – в постоянной связи с аффектом, но не позволяя эмоциям взять верх. Вопросы и наблюдения ведущих и других участниц помогают связать мысли и чувства, ассоциирующиеся с травмой. Мы не считаем, что одной экспозиции достаточно, чтобы скорректировать искажения в восприятии себя и других – проблема, с которой сталкиваются люди, пережившие хроническую и длительную межличностную травму. В этом смысле контекст отношений в группе имеет огромное значение для пересказывания травмы (даже их части). Благодаря заботе и сочувствию со стороны коллег по группе, которые становятся свидетелями рассказа, отрицательный взгляд участницы на себя подвергается сомнению, и в итоге она начинает относиться к себе со снисхождением и сочувствием, оценивая себя по достоинству. Ожидание, что окружающие отнесутся к рассказу с осуждением, с насмешкой, развеивается, когда группа проявляет лишь уважение, поддержку и интерес. И когда добрые слова исходят от человека, которого участница считает достойным уважения, с которым невольно сравнивает себя, который поборол страх и поведал свою историю группе, целительный корректирующий эффект гораздо сильнее и значительнее, чем когда поддержку высказывает психотерапевт или ведущий группы. Некоторые участницы с недоверием относятся к доброй реакции личного психотерапевта, как бы подозревая того во лжи, ведь цель психотерапевта – чтобы клиент почувствовал себя лучше. Кроме эмоционального отклика, который участницы получают в ответ на свои истории, они также испытывают сочувствие и сострадание к другим в группе. Зачастую именно личный опыт помогает им поверить в искренность поддержки и сопереживания одногруппниц.

Третья важная задача на втором этапе лечения – прожить то горе и утрату, которые связаны с травмой. Джудит Герман (Herman, 1992b) отмечает, что принятие и переживание этой утраты может стать для участницы чрезвычайно трудным и болезненным процессом. О каких утратах мы говорим? Как о физических, так и о «внутренних психологических установках себя как личности, надежно привязанной к другим людям» (с. 188). Многие участницы оплакивают будущее, которого не случилось, размышляя, какой была бы их жизнь, если бы ее не нарушила травма. В условиях заботы и поддержки группы они неизбежно приходят к проживанию болезненных утрат в результате прошлых событий. Под чутким руководством ведущих, если оно потребуется, участницам предлагается испытать это горе, не препятствуя ему и не подавляя эмоции. Обычно остальные участницы становятся источником поддержки и вдохновения для тех, кто пережил горе: они напоминают, что оно не длится вечно и что принятие и переживание утраты является важным шагом, позволяющим жить дальше. Это очень важный момент, поскольку многие люди, пережившие травму, считают, что работа с горем и утратой означает умение подавить эти чувства, чтобы никогда их не испытывать. Распространенный страх: «Если я позволю себе испытать горе, то не смогу перестать плакать».

Часто важная часть процесса проживания горя – принятие ответственности за поведение и решения, о которых участница жалеет, и поиск способов исправить «ошибки» в настоящем, где это возможно. Например, участница по имени Анна поставила целью подготовиться и прийти на выпускной сына. Она рассказала о напряжении и холоде в их отношениях, поскольку испытывает чувство вины за то, что не защитила его от жестокости отца, и поскольку осознает, что сын злится на нее за недостаток внимания. Эмоционально готовя себя к выпускному, Анна не раз выражала сожаление, что плохо защищала сына. Участницы с сочувствием отнеслись к ее эмоциональному признанию, когда она объясняла, почему считает, что подвела сына. В своей реакции участницы, на собственном опыте знающие, каково это, когда родитель не защищает ребенка от насилия, похвалили Анну за признание ею своей ответственность – поступок, который их родители так и не совершили. Кроме того, участницы отметили, что Анну парализовал страх за свою безопасность. Она решила поговорить с сыном до выпускной церемонии и выразить свои чувства по поводу неспособности уберечь его от домашнего насилия, а также сказать сыну, что с этого момента ей хочется принимать активное участие в его жизни и поддерживать его, если он согласен. На сессиях Анна репетировала свою речь и пыталась представить его возможную реакцию и свои действия. В одну из последних недель Анна поговорила с сыном: хотя тот все еще был обижен и зол на нее, он высказал готовность работать над отношениями. В конце курса участница рассказала, что теперь относится к себе с бо́льшим пониманием и с надеждой смотрит на свои отношения с сыном в будущем.

Ограничение по времени

Группа преодоления психической травмы специально ограничена по времени, чтобы у участниц был определенный срок для достижения цели. Ограничение по времени служит стимулом для участия в эмоционально насыщенной работе, что может быть невозможно в произвольном формате. Кроме того, ограничение по времени помогает сконцентрироваться на цели, а не на межличностном взаимодействии. Хотя мы не утверждаем, что за отведенное на курс время будут реализованы все психотерапевтические задачи, мы учим участниц важным навыкам преодоления: они видят, что в состоянии достичь результатов, если сосредоточатся на конкретной поведенческой цели, и этот подход может применяться для достижения других целей в лечении травмы. Необязательно делать все сразу. Клиентка может повторно участвовать в ГППТ, но теперь поставить другую цель. Однако мы обычно рекомендуем делать перерыв между группами, чтобы закрепить достигнутые результаты и успеть попрактиковать новые навыки в повседневной жизни.

Ориентация на цель

Ключевая особенность ГППТ – то, что каждая участница ставит перед собой значимую цель, имеющую отношение к травме и ее последствиям. Личные цели помогают направленно решать те проблемы, которые кажутся ей особенно тяжелыми в контексте травмы. Учитывая спектр задач, с которыми сталкиваются люди, пережившие травму, на втором этапе лечения имеет смысл применять модель, позволяющую каждой участнице овладеть той областью, которую она считает наиболее значимой. Для одних цель касается остаточных симптомов, связанных с травмой, для других – влияния травмы на их самовосприятие, отношения или способность участвовать в жизни общества. Как уже отмечалось ранее, личная цель необходима, чтобы задать структуру и направление для групповых встреч и стимулировать развитие навыков владения ситуацией и уверенности в себе. Определение цели начинается с первичного собеседования и продолжается на первых сессиях группы. Как только все участницы определились с целью, необходимо отслеживать прогресс и корректировать цель, если необходимо, а в конце отметить успешное достижение – и во всем этом помогают сами участницы. На заключительном этапе они подводят итоги, сверяются с поставленными целями и рассматривают свои дальнейшие психотерапевтические шаги в зависимости от достигнутых результатов.

Цель служит отправной точкой и определяет рамки, в которых участница будет делиться своей историей и прорабатывать острые воспоминания. На первых сессиях, после того как цели были сформулированы, участницы объясняют свой выбор и рассказывают, почему цель имеет для них особое значение. Этот процесс неизбежно требует рассмотрения некоторых аспектов травмы и поиска конкретных воспоминаний, оказавших наибольшее влияние на них. Для кого-то сам пересказ травматических событий уже становится целью, например, если участница стремится контролировать свое состояние, когда говорит о травме. Одна из них хотела рассказать члену семьи или второй половине о том, что была жертвой инцеста, – для этого тоже необходимо научиться говорить о травме. Для кого-то пересказ травматических событий необходим, чтобы отделить страх и убеждения прошлого от настоящего, а цель в данном случае – принимать собственные решения, а не проигрывать снова и снова старые сценарии, обусловленные травмой.

Размышляя о том, как помочь участницам сформулировать полезные цели, ведущие должны помнить о конкретных задачах, которые стоят перед группой. Как решить эти задачи малыми шагами? Какие психологические, социально-экономические и политические препятствия их ждут при достижении этих задач? Некоторые психотерапевты впервые учатся брать масштабные терапевтические проблемы, анализировать их и раскладывать на конкретные, достижимые цели. Ниже подробно изложены рекомендации по формулированию целей, которые будут наиболее полезны в борьбе с последствиями травмы и на пути к исцелению.

• Цель должна быть связана с травмой. Пусть это кажется очевидным, учитывая характер группы, важно, чтобы все участницы работали над целями, которые так или иначе связаны с пережитой травмой. И хотя многие сталкиваются с проблемами, не имеющими прямой связи с травмой, эти проблемы не могут стать целью их работы в группе.

Pulsuz fraqment bitdi.