Kitabı oxu: «¡Haz felices a tus bacterias! 2ª edición»

¡HAZ FELICES A TUS BACTERIAS!

Un relato para el bienestar y una larga vida

¡HAZ FELICES A TUS BACTERIAS!

Un relato para el bienestar y una larga vida

(Basado en hechos reales)

Josep María Subirà i Vallès

1ª Edición: Febrero 2019

2ª Edición: Marzo de 2020

©2019 – Josep Maria Subirà i Vallès

© Imagen Portada: Josep Maria Subirà i Vallès

© Diseño cubierta: Jaume Salinas Ferraz

Maquetación y compaginación: Veronika Plainer

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Depósito legal: B 30780-2018

ISBN formato papel: 978-84-949571-8-5

ISBN formato ebook: 978-84-949571-9-2

Dedico este libro a mi bisabuelo,

Antonio Subirà Marquet, un genio en el olvido,

y a mis alumnos, que tanto me han aportado.

A mis padres,

Antonio y María Asunción (“la Mony”)

Prólogo a la segunda edición

“–¡Ojalá, Toni! ¡Ojalá! Pero siento que esto no ha hecho más que empezar. Nadie sabe aún lo que nos deparará el futuro. Un futuro que se adivina lleno de sorpresas y apasionante.”

Así termina el capítulo 7 de este libro. Y esta frase se ha hecho realidad en muy poco tiempo. En un año, los avances en la investigación sobre la microbiota intestinal no han parado de darnos sorpresas muy agradables. Es por ello que he decidido hacer una segunda edición actualizando la información a fin y efecto de proporcionar aún más herramientas para nuestro bienestar a través del cuidado de nuestras amigas las bacterias.

Escribo estas líneas en febrero del 2020. En este momento la OMS (Organización Mundial de la Salud) acaba de declarar una emergencia sanitaria por un coronavirus en China. Y antes tuvimos emergencias sanitarias por otros virus (ébola, SARS, MERS, ….). Y aunque este libro trate del cuidado de las bacterias, biólogos como Máximo Sandín o Luís P. Vilarreal coinciden en que los virus no son más que agentes de transmisión de información. Y los trillones de bacterias que tenemos, utilizan continuamente estas estructuras proteicas para intercambiarla. Así que, no es ninguna tontería afirmar que si cuidamos de nuestro ecosistema bacteriano, evitaremos alteraciones en la información que transmiten los virus a nuestras células.

De hecho, según parece, el origen del mencionado coronavirus fue un mercado de la ciudad china de Wuhan donde se encontraban acumulados en pésimas condiciones higiénicas tejones, civetas, murciélagos, tortugas, ratas del bambú y otros animales salvajes1. Y es que es una evidencia científica reconocida desde hace muchos años, que la primera medida básica y fundamental para la prevención de enfermedades infecciosas es una adecuada higiene. E insisto en adecuada, que no excesiva, ya que, tal y como vimos en la primera edición de este libro, es también una evidencia científica que, cuando nos obsesionamos con un exceso de limpieza, corremos el riesgo de sufrir enfermedades infecciosas y alérgicas.

Es por ello que mi deseo por hacer comprender que no estamos ante una guerra sin cuartel frente a entidades microscópicas como virus y bacterias, se ve reforzado al ver como los grandes medios de comunicación se empeñan en utilizar el término “lucha en contra de…” cuando lo que deberíamos hacer es aplicar aquello que hace cientos (por no decir miles) de años la humanidad conoce bien para reducir muertes fácilmente evitables. Mediante sencillas medidas preventivas como una higiene adecuada, una nutrición variada, vivir en espacios bien aireados y evitando al máximo las aglomeraciones de seres humanos en las mismas áreas geográficas, amén de procurar una adecuada higiene mental de la población, reduciríamos a la mínima expresión la posibilidad de estas recurrentes epidemias. Y no emperrándonos en intentar buscar “armas de destrucción masiva” de microorganismos, que lo único que hacen es intentar adaptarse al medio en que se encuentran, lo que provoca en el ser humano desagradables consecuencias en forma de diversas enfermedades. Y es que como siempre, el terreno es lo que realmente importa, y no el agente infeccioso.

1 https://www.lavanguardia.com/internacional/20200202/473250184270/virus-coronavirus-china-epidemia-cuarentena.html

Agradecimientos

Un libro es el producto de la colaboración y participación de muchas personas, como ocurre con la evolución de la vida, que es el producto de la colaboración y simbiosis de muchos organismos vivos.

En primer lugar, debo agradecer a mi tía Helena Vallès Casadevall (la Chancho) por la paciencia que tuvo un lejano verano de 1975 enseñándome a leer con grandes letras escritas en pequeños papeles blancos cuadriculados que me han quedado grabadas en la memoria para toda la vida.

A la Srta. Ana, quien con su paciencia y ternura me ayudó en mi aprendizaje de lectura y escritura en primero de EGB en el Colegio Padre Pedro Poveda de Barcelona.

A la Escuela Técnico Professional Xavier, en especial a Rosa Eroles, mi primera tutora, a Rosa María Teresa Atanes Blanco por enseñarme a pensar, y a Dolors Canals, la que fue durante muchos años su directora.

A Jane J. Smith, my “landlady” durante un período de tiempo que viví en el Reino Unido y que me enseñó la importancia del valor de la actitud para vivir con salud.

Al Dr. Lee Kuy Moon, la primera persona que me trató con acupuntura en Barcelona, me enseñó los primeros pasos del Tai Chi y con el que en estos momentos colaboro como profesor en su centro de Barcelona Cielo y Tierra.

Al Cercle d’Amics dels Parcs Naturals, de quien soy miembro voluntario desde hace muchos años y dónde pude aprender los procesos colaborativos de la madre naturaleza.

A la desaparecida China Europa Travels con quienes tuve la oportunidad de hacer un viaje a China en el verano de 2005 dónde conocí a un grupo de seres humanos con quienes aún hoy en día nos vemos a menudo y se convirtieron en parte importante de mi vida. De este grupo, un agradecimiento muy especial a mi buena amiga Pilar Luque, profesora que ya disfruta de una merecida jubilación y que utiliza buena parte de su tiempo ahora para una de sus grandes pasiones, la lectura, quien tuvo la amabilidad de revisarme el texto y detectar faltas de ortografía y errores de estilo.

A mi maestra Yu Yuen por mostrarme el Tai Chi Chuan estilo Yang Tradicional más auténtico y original y a su hijo, el médico chino Binbin Yang por las largas conversaciones sobre la Medicina China y las artes marciales chinas.

A la escuela de terapias naturales ISMET, donde aprendí Medicina Tradicional China, lo que me abrió la mirada a otra manera de entender el cuerpo humano y la salud. Y a su director general en especial, Álex Badrena Massó, por darme la oportunidad de pertenecer a su cuadro de profesores en el área de Ciencias de la Salud, gracias a lo cual, he debido estudiarme con detalle el funcionamiento del cuerpo humano para poder explicarlo a mis alumnos a quienes también les agradezco su paciencia por mis clases a menudo un poco “alternativas” y por lo mucho que me han aportado.

De entre mis alumnos, quiero especialmente agradecer a Ortrund Meinhard y Susana Rosell por la lectura del libro en su primera versión y los acertados comentarios que me hicieron para mejorarlo. Pero es también gracias sobre todo a esta escuela que este libro ha sido escrito: en ella conocí a Ferrán Huertas, quién me instó a la escritura de un libro. A mí no me entusiasmaba la idea, pero ahora debo decir que le estoy muy agradecido a su pesadez y a su insistencia.

A Mireia Vancells, escritora, quien me dio valiosísimos consejos en relación a la escritura de un libro antes de que este fuera una realidad.

A Mar López por sus aportaciones y por unas excelentes y sabrosas comidas en la terraza de su casa.

A mi editor, Jaume Salinas, que conocí gracias a la Dra. Inma Nogués, que confió desde el primer momento en el proyecto y quien me ha hecho abundantes propuestas de mejora que agradezco sobremanera.

Para ir terminando el apartado de agradecimientos, uno dedicado a mi familia más directa: a mis hermanos, por darme su visión personal del texto y a mis padres, Antonio y María Asunción, que siempre han procurado que nunca les faltara de nada a sus hijos y que siempre que lo hemos necesitado nos han ayudado en lo que han podido. A mi sobrino, Toni Subirà Pérez, a quien le pedí unos dibujos de bacterias para la portada de este libro pero que por motivos técnicos no han podido ser incluidos. Y aunque no sea familia directa, quiero dedicar un agradecimiento muy especial a Dolores Martínez, “la Lola”, una mujer que lleva más de un cuarto de siglo entre nuestra familia y que yo la siento como parte de ella, quien en un momento dado de mi vida, sus cuidados y sus mimos, sumados a los de mi madre, consiguieron que superara un período extremadamente difícil de mi vida.

Y sobre todo, un agradecimiento muy especial a alguien que siempre ha creído en mis capacidades como comunicador y que su apoyo en multitud de momentos ha sido y es de gran ayuda: Jordi Feliu Jiménez, que conocí también en ese viaje a China del verano del 2005 y sin quien, seguro, este libro no hubiera sido posible.

Prólogo

Desde muy pequeño, sentí la llamada del mundo de la medicina y el conocimiento del cuerpo humano. Y fue un libro el que marcaría mi vida para siempre: Com treballa el teu cos. Viatge entorn a la màquina corporal (Cómo trabaja tu cuerpo. Un viaje entorno a la máquina corporal2). Tenía 7 años cuando me lo regalaron y aún lo conservo (mientras escribo estas palabras lo tengo a mi derecha, en la estantería donde tengo todos mis libros relacionados con el conocimiento y cuidado del ser humano). En él aprendí cómo funcionaban las partes fundamentales de nuestro cuerpo de una manera clara y sencilla y sus imágenes han quedado grabadas para siempre en mi cerebro ayudándome a comprender cuan maravilloso es el cuerpo humano.

Debido a ese amor hacia el mundo de la medicina que mostré desde niño, a menudo, mis abuelos paternos, Antonio y Montserrat (el “abu Toni” y la “ita Montse” como les solíamos llamar sus nietos) me llamaban “el Dr. Subirà”, en referencia a un antepasado mío, el Dr. Antonio Subirà Marquet, mi bisabuelo. El padre de mi “abu Toni”.

El Dr. Subirá fue un farmacéutico primero y médico después, enamorado de la botánica, rama en que se especializó en 1898.

De carácter tenaz y humilde, desarrolló distintas fórmulas magistrales para diversas y variadas dolencias. Una de dichas fórmulas fue el Cardiodínamo, un tónico cardíaco, que mi abuela, la “ita Montse”, se hacía preparar por una farmacia ya que conservaba la fórmula original y que la ayudó a mantener un corazón fuerte y sano hasta el último día de su vida. Asimismo, desarrolló el “Momificador Subirà”, un preparado para mantener los cadáveres intactos evitando su putrefacción y que le daría fama internacional.

Retrato del Dr. Antonio Subirá Marquet

Pero son dos los productos que hay que destacar de entre los creados por el Dr. Subirà: AGERASIA y la fórmula magistral para poder hacer el yogur de la marca DANONE de manera industrial en Barcelona.

Publicidad de AGERASIA

Efectivamente, el primer producto, AGERASIA, creado en 1915 y pensado para alargar la vida de las personas, proporcionaba al intestino los elementos necesarios para que en él se produjera glucosa y ácido láctico, elementos necesarios para la flora “bienhechora” (según palabras de mi bisabuelo). Pero desgraciadamente, este producto no tuvo el éxito merecido debido a las circunstancias en que estaba sumido el mundo (recordemos que entre 1914 y 1919 estalló la Primera Guerra Mundial).

Por otro lado, el Dr. Subirà era íntimo amigo del Dr. Jaume Ferran i Clúa, conocido como “el Pasteur español” por su contribución a las campañas de vacunación en España, siendo este último quien presentara mi bisabuelo al Sr. Isaac Carasso, industrial español de origen judío, para que le ayudara a crear la famosa marca de yogur antes mencionada.

Por aquel entonces, debido a las propiedades que se le atribuían, dichos yogures eran distribuidos a través de farmacias y recomendados por médicos a sus pacientes (mis abuelos, el “abu Toni” y la “ita Montse”, durante muchos años los recibieron de forma gratuita en su domicilio a modo de agradecimiento, uno de los cuales aún hoy conservo el envase original).

Envase original de yogur de la empresa DANONE

Como anécdota personal, cuando tenía 19 años y era estudiante de Dietética y Nutrición nos llevaron a la fábrica que tiene DANONE en Parets del Vallès, en Barcelona, y cuando nos hablaron del origen de la marca, nos mostraron una foto que yo siempre había visto en casa de mis padres en la que se ven muchas personas sentadas a una mesa presidida por el Dr. Subirà con motivo de la inauguración de la marca. A la izquierda de mi bisabuelo se encuentra de pie el Sr. Isaac Carasso, fundador de la empresa, y sentado en la derecha de la imagen, entre los camareros, el Dr. Ferran. Erróneamente nos explicaron que fue el Dr. Ferran el creador de la fórmula, y yo, por timidez y por no querer hacerme ver, no me atreví a corregir a la persona que estaba haciéndonos la presentación.

Comida de celebración en la inauguración de la empresa de yogures DANONE. Preside la mesa, al fondo de la imagen, el Dr. Antonio Subirá Marquet

AGERASIA y la fórmula del yogur DANONE pudieron ser creadas gracias al conocimiento que tenía mi bisabuelo del descubrimiento entonces recién hecho por un ilustre investigador: Elie Metchnikoff (1845–1916)3.

Elie Metchnikoff, nacido en Ivanovka, Rusia, el 16 de mayo de 1845, Premio Nobel en 1908 por sus descubrimientos sobre la fagocitosis y el sistema inmune, fue un biólogo enamorado de la observación de la naturaleza desde niño. Tras estudiar biología en Alemania, volvió a Rusia como profesor de zoología en la Universidad de Odessa y después en San Petesburgo.

Tras toda una serie de difíciles circunstancias personales, en 1888 fue a trabajar al Pasteur Institute de Francia dónde estudiaría los procesos de inflamación.

En 1892 hubo una epidemia de cólera en ese país, y como buen científico que era, decidió comprobar por sí mismo los efectos del microorganismo responsable de esta enfermedad (el vibrio Cholerae) ingiriendo una cantidad de éste sin que tuviera ningún efecto. No contento con ello, decidió escoger a dos voluntarios más para que hicieran lo mismo y al primero tampoco le pasó nada pero el segundo casi pierde la vida. Al observar después al microscopio las muestras de todos ellos, observó que algunos microbios inhibían el crecimiento del vibrium cholerae mientras que otros lo estimulaban, proponiendo con ello el papel vital de la microbiota intestinal para la prevención de las enfermedades infecciosas.

Interesado por la antropología, esto lo llevó a viajar por las estepas rusas. Durante ese viaje, detectó que determinados grupos humanos eran especialmente longevos. Estudiando el posible motivo, observó que dichas personas bebían leche fermentada de forma habitual como parte de sus costumbres dietéticas. Ello le hizo deducir que la senilidad se debía a un intestino intoxicado que podía ser controlado mediante la dieta y un estilo de vida determinado pronunciando una conferencia sobre este tema en Manchester (Inglaterra) en 1901 titulada “Flora and the human body” (“La flora intestinal y el cuerpo humano”). Además, en ese año ya preconizaba la ingestión de una dieta rica en lactobacilos que tenían la propiedad de acidificar el intestino generando estados de fermentación intestinal disminuyendo así las infecciones producidas mayoritariamente por procesos de putrefacción en dietas ricas en proteínas animales.

Asimismo, ya relacionó la arterioesclerosis (o endurecimiento de las arterias) con problemas de intoxicación intestinal publicando un artículo en 1910 a través de los Anales del Instituto Pasteur que tituló “Poissons intestinaux et sclérose” (“Venenos intestinales y arterioesclerosis”).

Dicho esto, según los últimos datos publicados en 2015 por la OMS (Organización Mundial de la Salud), entre las primeras causas de muerte se citan, y por este orden: cardiopatía isquémica (enfermedades relacionadas con la falta de suficiente irrigación sanguínea, habitualmente debido por arterioesclerosis), accidentes cerebrovasculares (que son en su mayoría debidos a una hipertensión arterial mantenida sobre todo por estrés), infecciones agudas y crónicas de las vías respiratorias y procesos cancerígenos. Por lo tanto, es importante encontrar métodos contrastados que minimicen las primeras causas de muerte así como sus consecuencias físicas, emocionales y económicas.

Por otra parte, en la página web de la citada organización, el 15 de febrero de 2018, advertía de los peligros de las resistencias a los antibióticos4. En esas mismas fechas, muchos otros medios publicarían que en 2050 se prevé que esta sea la primera causa de muerte. Además, el diario La Vanguardia, de Barcelona, publicaba en el mes de mayo de 2018 que ya en ese momento la muerte por resistencias a los antibióticos superaban las producidas por los accidentes de tráfico5.

Hay que añadir que hay otros dos problemas de salud que están viendo aumentadas sus cifras: por un lado la diabetes y por otro las enfermedades relacionadas con ansiedad, estrés y depresión. En relación a la diabetes, la página web de la OMS explica que en 1980 eran 108 millones de personas las afectadas de esta enfermedad metabólica en todo el mundo y en 2012 ya eran 4226. Y estas cifras continúan incrementándose. Y en relación al otro grupo de enfermedades mencionadas, indicar que la ingesta de antidepresivos en España, del año 2000 al 2013 aumentó un doscientos por cien, según el último informe publicado por el Ministerio de Sanidad7 (ingesta que es cada día más elevada).

Por eso, subrayo las palabras que dejó escritas Lina Zeldavich el 23 de abril de 2015 en la web NAUTILUS8, en la que publicaba un artículo dedicado a Elie Metchnikov donde dejaba escrito: “Una adecuada alteración de la flora intestinal podría ayudar a hacer frente a enfermedades que se han convertido en una plaga para la humanidad durante centurias”.

Josep María Subirà i Vallès

2 Hindley, Judy; Com treballa el teu cos.. Barcelona. Plaza & Janés. 1976.

3 https://www.historiadelamedicina.org/metchnikoff.html

4 http://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/resistencia-a-los-antimicrobianos

5 https://www.lavanguardia.com/vida/salud/20180517/443644511990/muertes-bacterias-multirresistentes-antibioticos-espana.html

6 https://www.who.int/diabetes/global-report/es/

7 https://www.aemps.gob.es/medicamentosUsoHumano/observatorio/docs/anti­depresivos-2000-2013.pdf

8 http://nautil.us/issue/23/dominoes/the-man-who-drank-cholera-and-launched-the-yogurt-craze

Introducción

¡Haz felices a tus bacterias! (Un relato para el bienestar y una larga vida), es el producto de una necesidad: comunicar de una manera clara, directa y sencilla cuáles son aquellos aspectos que debemos tener en cuenta si queremos mejorar nuestra salud y calidad de vida.

Utilizando como origen de la historia a Jordi Valls, un hombre agobiado por problemas en casa y en el trabajo que le acabaran provocando que termine en el hospital con un grave problema de salud, haremos un recorrido junto al personaje que nos ayudará a comprender cómo y por qué enfermamos. Para ello, de un modo ágil y divulgativo, empezamos por el origen de la vida, para seguir hablando de cómo funcionamos por dentro y qué podemos hacer para cuidar ese maravilloso mundo interior que todos tenemos (la microbiota). Con especial atención al cuidado que debemos tener de las bacterias con las que convivimos a diario, diminutos seres a los que se les ha acusado injustamente de ser los culpables muchas veces de la pérdida de nuestra salud y a los que les debemos la vida en la Tierra. Este libro quiere ser también pues un alegato en favor de la preservación de la vida, evitando a toda costa la aniquilación injusta de cualquier forma de vida que sirva para el equilibrio de los diferentes ecosistemas que conforman el planeta Tierra.

De hecho, hoy en día es ya una evidencia científica largamente demostrada la asociación que existe entre la microbiota intestinal y la salud9. Enfermedades que se están convirtiendo en una pandemia como la obesidad10 y la depresión11, enfermedades inflamatorias de todo tipo (gastroenteritis, síndrome de colon irritable, artritis, artrosis, arterioesclerosis), metabólicas (como la diabetes12), neurodegenerativa (Alzheimer13, Parkinson14, esclerosis múltiple15) o el cáncer (especialmente el colorectal16) tienen relación con este aspecto.

Asimismo, el lugar que acoge a la mayoría de las bacterias, los intestinos, también son de gran importancia para la prevención de multitud de enfermedades que azotan al mundo occidental como son alergias, enfermedades autoinmunes (especialmente la diabetes tipo 1 y la intolerancia al gluten), todo tipo de intolerancias alimentarias o, como en el caso anteriormente citado en relación a la microbiota intestinal, enfermedades neurodegenerativas y aquellas relacionadas con estados inflamatorios: ello es debido a lo que se conoce como Síndrome de Permeabilidad Intestinal (SPI). Este es un estado en el que, debido a un fallo en las estructuras celulares del intestino delgado, se generan espacios entre los enterocitos, las células que forman el intestino delgado, a través de los cuales, pasan sustancias que no deberían pasar al torrente sanguíneo como microorganismos, gluten, toxinas o el azúcar de la leche, la lactosa. Con la lectura de este relato, veremos pues, por qué puede ocurrir esto y qué acciones son las más adecuadas para evitar e incluso sanar el SPI.

Por otro lado, todas y cada una de las cosas que se explican en este libro se basan en hechos reales. En cada capítulo se encuentran las referencias en qué se basa ese hecho por si se tuviera interés en ir a buscar las fuentes de origen. Además, se incluye un glosario de las palabras más importantes y una bibliografía al final del libro con lecturas, vídeos y páginas web muy recomendables por si se quiere profundizar en alguno de los temas en este libro descritos.

En especial, recomiendo la visita de la página web www.labacteriafeliz.com de la que soy cocreador y que puede ser una herramienta excelente para completar esta obra pudiendo profundizar, entre otras cosas, en el conocimiento de los probióticos y alimentos prebióticos, encontrar recetas, descubrir cómo funcionan los diferentes órganos y sistemas del cuerpo humano y cómo cuidarlos así como mucha y variada información relacionada con la prevención de la salud.

Así que, querido lector, sólo me queda desearte que la lectura de este libro te sea de utilidad y se convierta en una fuente de inspiración que te ayude a sumergirte un poco más en lo que representa ser un Ser Humano y cómo cuidar de él para poder disfrutar al máximo de lo que la vida nos pueda ofrecer.

9 Álvarez-Calatayud G, Guarner F, RequenaT, Marcos A. Dieta y microbiota. Impacto en la salud. Nutr Hosp. 2018 Sep 7;35(Spec No6):11-15. doi: 10.20960/nh.2280.

10 Guo B, Liu B, Wei H, Cheng KW, Chen F. Extract of the Microalga Nitzschia laevis Prevents High-Fat-Diet Induced Obesity in Mice by Modulating the Composition of Gut Microbiota. Mol Nutr Food Res. 2018 Nov 26:e1800808. doi: 10.1002/mnfr.201800808.

11 Li N, Wang Q, Wang Y, et al. Oral Probiotics Ameliorate the Behavioral Deficits Induced by Chronic Mild Stress in Mice via the Gut Microbiota-Inflammation Axis. Front Behav Neurosci. 2018;12:266. Published 2018 Nov 6. doi:10.3389/fnbeh.2018.00266

12 Wei S, Han R, Zhao J, et al. Intermittent administration of a fasting-mimicking diet intervenes in diabetes progression, restores β cells and reconstructs gut microbiota in mice. Nutr Metab (Lond). 2018;15:80. Published 2018 Nov 20. doi:10.1186/s12986-018-0318-3

13 Jiang C, Li G, Huang P, Liu Z, Zhao B. The Gut Microbiota and Alzheimer’s Disease. J Alzheimers Dis. 2017;58(1):1-15. doi: 10.3233/JAD-161141.

14 Troncoso-Escudero P, Parra A, Nassif M, Vidal RL. Outside in: Unraveling the Role of Neuroinflammation in the Progression of Parkinson’s Disease. Front Neurol. 2018;9:860. Published 2018 Oct 15. doi:10.3389/fneur.2018.00860

15 Ghareghani M, Reiter RJ, Zibara K, Farhadi N. Latitude, Vitamin D, Melatonin, and Gut Microbiota Act in Concert to Initiate Multiple Sclerosis: A New Mechanistic Pathway. Front Immunol. 2018;9:2484. Published 2018 Oct 30. doi:10.3389/fimmu.2018.02484

16 Coker OO, Nakatsu G, Dai RZ, Wu WKK, Wong SH, Ng SC, Chan FKL, Sung JJY, Yu J. Enteric fungal microbiota dysbiosis and ecological alterations in colorectal cancer. Gut. 2018 Nov 24. pii: gutjnl-2018-317178. doi: 10.1136/gutjnl-2018-317178.