Kitabı oxu: «Vom Anfang und Ende der Schizophrenie»

2 Die Symptome und Verläufe der Schizophrenie
2.1 Schizophrenie in der Lebenswirklichkeit

Was ist die Schizophrenie in unserer Welt? Medizinische Begriffe haben in der alltäglichen Lebenswelt oft vielfältige Bedeutungen, die über den Kern der wissenschaftlichen Definition weit hinausreichen. Aber für kaum einen medizinischen Begriff gilt dies so sehr wie für den Schizophrenie-Begriff. Was bedeutet es in der alltäglichen Lebenswirklichkeit, eine Schizophreniediagnose zu bekommen?

Zunächst einmal ist eine Schizophrenie für viele Menschen eine große Angst. Denn hinter der bangen Frage »Bin ich verrückt?« verbirgt sich nicht nur eine Verunsicherung dem eigenen Körper gegenüber, die nicht wenige Leserinnen und Leser aus eigener Erfahrung kennen werden.¹ Die Verunsicherung über das Symptom reicht viel weiter als wenn ein Mensch mit übergroßem Durst sich sorgenvoll fragt: »Habe ich einen Diabetes?«. Denn auch wenn die Psyche im wissenschaftlichen und populären Denken der Postmoderne meist als körperliches Phänomen begriffen wird, so ist doch unbestreitbar, dass psychiatrische Diagnosen das Selbstbild, die eigene Identität, das Selbstwertgefühl und die Stellung des Betroffenen in der Gesellschaft viel weitreichender beeinflussen als somatische Diagnosen. Und so zielt die sorgenvolle Frage »Bin ich verrückt?« eben nicht nur auf das Symptom an sich, sondern auf das Unheil in der Gesellschaft, welches mit der offiziellen Diagnose einer Schizophrenie von vielen befürchtet wird – teilweise sicher zu Recht.

Darüber hinaus ist mit der Schizophreniediagnose auch eine Drohung verbunden. Denn es schwingt auch die Zuordnung mit: »Du bist verrückt!« Die Schizophreniediagnose steht wie kein anderer Begriff für das Verrückt-Sein in der gesellschaftlichen Wirklichkeit unserer Zeit. Die Epochen, in denen Menschen, die Stimmen hören, sich unter Umständen auch als auserwählt und begnadet begreifen durften – zumindest solange die übrigen kognitiven Funktionen intakt blieben –, sind lange vorbei. Die meisten Betroffenen haben den »Verrückheits-Begriff« selbst oft in alltäglichen Auseinandersetzungen als Vorwurf und Schimpfwort benutzt, nicht ahnend, dass er eines Tages auf sie zurückfallen würde.

Schließlich ist die Schizophrenie ein Stigma, ein Mal: »Der da, die da, ist verrückt! Von dem kann man nichts erwarten!« Menschen, die in den Gesellschaften unserer Zeit als schizophren markiert wurden, wird mit Misstrauen und Vorsicht begegnet. »Kann ich diesem Mann trauen?« »Muss ich vorsichtig sein?« »Kann ich dieser Frau meine Kinder anvertrauen, wenn sie doch eine Schizophrenie-Diagnose hat?« Solche Fragen beschäftigen Menschen, wenn sie anderen begegnen, von denen sie wissen, dass sie an einer Schizophrenie leiden.

Weitreichendere Folgen als die Stigmatisierung durch die Gesellschaft hat die Selbst-Stigmatisierung (Rüsch 2021), denn sie greift in das Binnen-Verhältnis, den Selbst-Bezug betroffener Menschen ein. Sie betrifft nicht die Beziehung zwischen Außenstehenden und der eigenen Person, sondern die Beziehung der Betroffenen zu sich selbst. »Kann ich mir trauen?« »Kann es sein, dass ich die Kontrolle über mein Leben, mein Denken, mein Handeln verliere?« »Bin ich noch in hinreichendem Ausmaß frei und zurechnungsfähig?« All diese Fragen könnten viele nicht-schizophrene Menschen sich mit guter Begründung stellen, denen es nie in den Sinn käme. Zu nennen sind hier etwa Menschen, die regelmäßig Alkohol trinken – und gelegentlich auch deutlich zu viel – Menschen, die einen Diabetes haben, ein hohes Herzinfarkt- oder Schlaganfallrisiko, Menschen, die Drogen nehmen usw. Keine dieser medizinischen Konstellationen ist aber auch nur im entferntesten Sinne in einem vergleichbaren Ausmaß mit dem Problem der Selbststigmatisierung behaftet, wie dies bei den Schizophrenien der Fall ist.

Ein Großteil dieser Stigmatisierung speist sich aus dem alltäglichen Gebrauch des Schizophrenie-Begriffs als Schimpfwort: »Diese Politik ist schizophren!« Mit Schlagzeilen dieser Art werden wir leider nicht nur in der Boulevard-Presse, sondern auch in Medien konfrontiert, von denen man das eigentlich nicht erwarten würde.

Und Hand aufs Herz, verehrte Leserin, verehrter Leser, haben Sie nicht auch selbst das Schimpfwort so oder in ähnlicher Form (»Du bist ja verrückt!«) schon häufiger benutzt. Wer ahnt schon, dass dieser nachlässige Sprachgebrauch und vor allem die damit verbundenen Assoziationen einmal auf Freunde, Angehörige oder gar die eigene Person zurückfallen könnte? Wenn es dann aber so weit ist, d. h., wenn eine Schizophreniediagnose im Raum steht, so fällt dieser Sprachgebrauch, der im Kern darin besteht, den anderen auszugrenzen, anstatt sich inhaltlich mit seinen Problemen und seinem Erleben auseinanderzusetzen, auf den als schizophren markierten Menschen und sein Umfeld zurück.

Schließlich kann der Schizophrenie-Begriff auch als Angstabwehr verstanden werden. Etwa wenn schwer nachvollziehbare Straftaten oft mit ausgeprägter Brutalität unter der Überschrift »Schizophrener Patient beging ein Massaker« berichtet werden. Dann mag die Ausgrenzung des Unfassbaren, aber Geschehenen, in eine »andere Welt«, die von der »der Gesunden« in Form des Begriffs Schizophrenie abtgetrennt ist, auch dabei helfen, die Angst vor der Unbegreiflichkeit und Zufälligkeit des Schicksals – mit der wir alle immer wieder konfrontiert werden – einzudämmen.

Die Aufzählung illustriert, dass der Schizophrenie-Begriff und das Gemeinte dieses Begriffs, das Schizophrenie-Konzept, viele sehr unterschiedliche Bedeutungen in unserer alltäglichen, gesellschaftlichen Wirklichkeit haben, die den Rahmen der Medizin weit überschreiten. Aber davon abgesehen ist er eben auch ein medizinischer Fachbegriff, mit dessen Hilfe Wissenschaftler und Ärzte versuchen, die komplexe psychobiologische Wirklichkeit fassbar zu machen, welche sich in Form der schizophrenen Symptome und Verläufe hinter diesem Begriff verbergen.

Die Schizophrenie bzw. das mit diesem Begriff gemeinte ist also mehr als der Name für eine Gruppe von Krankheiten. Sie ist eine Angst, ein Vorwurf, ein Stigma, ein politischer Kampfbegriff, ein soziologisches Regulativ, eine juristisch relevante Kategorie – aber eben auch ein Krankheitsbegriff, ein Name, für eine Gruppe im Detail sehr unterschiedlicher psychobiologischer Phänomene und Verläufe.

Die Schizophrenie ist mehr: sie ist eine Angst, ein Vorwurf, ein Stigma, ein Kampfbegriff, ein Ausgrenzungsprinzip usw. Aber sie ist eben auch ein medizinischer Fachbegriff.

Was ist nun aber eine Schizophrenie in der Medizin? Die Schizophrenie wird im Französischen auch als die große Ungreifbare, »la grande insaissisable« beschrieben (Peters 2014, S. 7).² Diese Beschreibung erscheint mir nicht ganz unangemessen. Denn auf die simple Frage des Laien »Was ist denn überhaupt eine Schizophrenie?« geraten die Experten nicht selten ins Zaudern und kämpfen damit, diesen Begriff, der doch in aller Munde ist, klar und anschaulich zu erklären. Meist wird dann der Weg gewählt, die Krankheit Schizophrenie über die Symptome zu erklären. Erste Näherungsversuche an eine Antwort lauten dann etwa: »Schizophrenie ist, wenn man Halluzinationen hat und Stimmen hört, die in Wirklichkeit gar nicht da sind.« oder: »Schizophrenie ist, wenn Menschen an Wahnvorstellungen leiden, das Gefühl haben, verfolgt zu werden, abgehört zu werden, manipuliert zu werden, beobachtet zu werden, obwohl dies gar nicht stimmt.«

Dieser Weg soll auch in diesem Buch gewählt werden. D. h., dass die erste Annäherung an den Schizophrenie-Begriff unserer Zeit so erfolgen soll, dass all die Symptome, die eine Schizophrenie nach heutigem Verständnis ausmachen, vorgestellt werden sollen.

2.2 Die Symptome der Schizophrenie

Nach den Kriterien der neuesten Ausgabe des »Diagnostischen und Statistischen Manuals Psychischer Störungen (Diagnostic and statistical manual of mental disorders, DSM-5; American Psychiatric Association 2013; APA 2013) können fünf Domänen schizophrener oder psychotischer Symptome definiert werden:

• Wahnsymptome

• Halluzinationen

• desorganisiertes Denken (Sprache)

• deutlich desorganisiertes oder abnormales motorisches Verhalten (inklusive Katatonie)

• sogenannte negative Symptome.

Tab. 2.1: Diagnostische Kriterien der Schizophrenie nach DSM-5 (APA 2018, S 133) (Abdruck erfolgt mit Genehmigung vom Hogrefe Verlag Göttingen aus dem Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, © 2013 American Psychiatric Association, dt. Version © 2018 Hogrefe Verlag.)

Schizophrenie. Diagnostische Kriterien gemäß DSM-5 295.90 (F20.9)

Nach der noch vorläufigen ICD-11-Konzeption, ist eine Schizophrenie folgendermaßen definiert:

»Die Schizophrenie ist charakterisiert durch Störungen in multiplen mentalen Modalitäten einschließlich des Denkens (z. B. Wahn, Desorganisation im formalen Denken), der Wahrnehmung (z. B. Halluzinationen), des Selbst-Erlebens (z. B. das Gefühl, dass eigene Gefühle, Impulse, Gedanken, oder das Verhalten unter Kontrolle einer äußeren Macht stehen), der Kognition (z. B. beeinträchtigte Aufmerksamkeit, verbales Gedächtnis und soziale Kognition), des Willens (z. B. Motivationsverlust), des Affekts (z. B. verflachter emotionaler Ausdruck), und Verhaltens (z. B. Verhalten, das bizarr oder zwecklos erscheint, unvorhersehbare oder unangemessene emotionale Reaktionen, die die Organisation des Verhaltens stören). Psychomotorische Störungen, einschließlich Katatonie, können vorhanden sein. Anhaltender Wahn, anhaltende Halluzinationen, Denkstörung und Beeinflussungserleben, Passivitätsgefühle oder Kontrollgefühle werden als Kernsymptome begriffen. Die Symptome müssen wenigstens einen Montat andauern, um die Diagnose einer Schizophrenie zu stellen.« (WHO 2021)³

Auch wenn die Überschriften der verschiedenen Symptombereiche nicht völlig deckungsgleich sind im Vergleich zu DSM-5, so ergebnen sich inhaltlich doch keine wesentlichen Unterschiede im Hinblick auf die für eine Schizophrenie kritischen Symptombereiche. Die obige Tabelle ( Tab. 2.1) illustriert, wie die konkrete Schizophreniediagnose gemäß DSM-5 operationalisiert ist.

Im Folgenden sollen die im ICD-11⁴ genannten Symptombereiche nacheinander in ihrer Bedeutung im Hinblick auf das mentale Funktionieren von Menschen vorgestellt und illustriert werden.

2.2.1 Auffälligkeiten des Denkens (z. B. Wahn, Desorganisation im formalen Denken)

Dieses ICD-11 Kriterium entspricht den DSM-5 Kriterien A.1 (Wahn) und A.3 (desorganisierte Sprechweisen) wie in Tabelle 2.1 ( Tab. 2.1) aufgeführt.

Wenn im Folgenden Auffälligkeiten des Denkens beschrieben und charakterisiert werden sollen, so sollte zunächst Klarheit darüber geschaffen werden, was der Begriff Denken überhaupt bedeuten soll.

Auf den ersten Blick scheint jeder Mensch intuitiv zu wissen, was denken bedeutet. Betrachtet man die berühmte Skulptur von Rodin, der Denker ( Abb. 2.1), so scheint Denken ein Geisteszustand zu sein, bei dem eine Person in sich gekehrt ist, mit seiner Aufmerksamkeit nicht in die Welt gerichtet ist, sondern auf seine eigenen mentalen Prozesse. Ist Denken also ein Zustand der nach innen gekehrten Selbstreflexion?

Das würde bedeuten, dass ein Schachspieler, der sich strategische Zugkombinationen überlegt, um eine Partie zu gewinnen, nicht denkt, weil er mit seiner strategisch ausgerichteten mentalen Tätigkeit auf die Außenwelt gerichtet ist. So scheint der Begriff also zu eng gefasst zu sein, um das alltagssprachlich Gemeinte zu fassen.

Ein Blick in die psychopathologische Fachliteratur zeigt, dass der in der Alltagssprache gut verständliche Begriff bei genauer Analyse in seiner Abgrenzung rasch verschwimmt. So hält etwa Scharfetter in der 6. Auflage seiner Allgemeinen Psychopathologie fest:

»Denken – der Ausdruck bedeutet Vieles: Auffassen, Vernehmen, Vergegenwärtigung, Verknüpfen nach Sinn, Bedeutung, zeitlichen, kausalen, konditionalen Gesichtspunkten (Logik), nach emotional-affektiven Gehalten, sinngebendes, Bedeutungen verstehendes, auch ursächlich erklärendes Verbinden und handlungsvorbereitendes Überlegen, Entscheiden, Urteilen – kurz, das Ordnen der (materiellen und immateriellen) Gegebenheiten unser selbst und unserer Welt.« (Scharfetter 2010)

Diese Definition illustriert, dass der scheinbar so klare Begriff Denken nicht eine neurokognitive Teilleistung beschreibt, sondern eine Vielzahl, im Detail unterschiedlicher, kognitiver Leistungen.

Zieht man nun die Fachliteratur der Kognitionspsychologie zu Rate, so findet man häufig gar keine expliziten Verweise auf den Begriff Denken (Crawford et al. 1994; Eysenck und Keame 2010). Stattdessen wird der Begriff kognitive Funktionen oder kognitive Prozesse verwendet als Oberbegriff für Teilleistungen wie Wahrnehmung, Gedächtnis, Aufmerksamkeit, Planen, Sprache, Motivation, Emotionen usw. Im deutschen Standardwerk der biologischen Psychologie wird der Begriff Denken synonym zum Begriff kognitive Prozesse verwendet. Diese werden folgendermaßen beschrieben:

»Unter kognitiven Funktionen verstehen wir alle bewussten und nicht bewussten Vorgänge, die bei der Verarbeitung von organismusexterner und -interner Information ablaufen, z. B. Entschlüsselung (Enkodierung), Vergleich mit gespeicherter Information, Verteilung der Information und sprachlich-begriffliche Äußerung. Als psychische Funktionen grenzen wir Denken, Gedächtnis und Wahrnehmung von den Trieben und Gefühlen als psychische Kräfte ab.« (Birbaumer und Schmidt 2010, S. 750)

Bei der Konkretisierung dessen, was mit Denken oder kognitiven Prozessen genau gemeint sein soll, wird in erster Linie die psychobiologische Organisation der Sprache und des Sprechens vorgestellt. Diese Definition zeigt aber darüber hinaus, dass der Begriff Denken auch in der modernen Kognitionspsychologie immer noch ein sehr weites, insgesamt wenig abgegrenztes und kaum klar operationalisiertes Konzept repräsentiert, in das viele unterschiedliche Funktionen höherer Geistestätigkeit einfließen wie Vorstellungsbildung, Fantasie, Zieleentwicklung, Strategiesuche, Handlungsplanung und vor allem Sprache. Klar abgegrenzt werden nur die Bereiche Wahrnehmung und Gedächtnis sowie Triebe und Emotionen, die als psychische Kräfte verstanden werden. Es zeigt sich also, dass der im ICD für die Definition der Schizophrenie zentrale Begriff der Denkstörung bei genauer Betrachtung auch in der wissenschaftlichen und ärztlichen Praxis nur wenig scharf abgegrenzt ist. Das öffnet einen großen Spielraum für Interpretationen, was im Einzelfall genau mit dem Begriff gemeint sein soll.

Der Begriff der Denkstörung repräsentiert ein wenig abgegrenztes Konzept, welches vor allem sprachnahe, höhere mentale Prozesse wie Vorstellungsgenerierung, Zieleformulierung, Planung, Sprache und Kommunikation beinhaltet.

Abb. 2.1: Den Denker von Rodin repräsentiert einen in sich gekehrten, selbstreflexiv anmutenden Geisteszustand

Wenn nun im Folgenden das inhaltlich Gemeinte von solchen Denkstörungen kurz veranschaulicht werden soll, so kann dazu auf die psychiatrische Standardliteratur zurückgegriffen werden (Ebert 2016; Berger 2015; Scharfetter 2010). Demnach werden der klassischen psychiatrischen Tradition folgend meist formale und inhaltliche Denkstörungen unterschieden (Ebert 2016; Berger 2015). In neueren Ansätzen wird diese Unterscheidung jedoch nicht weiterverfolgt und der Begriff der inhaltlichen Denkstörung fallen gelassen (Scharfetter 2010).

Formale Denkstörungen (DSM-5 Kriterium A.3: desorganisierte Sprechweise)

Mit dem Begriff formale Denkstörungen werden Auffälligkeiten des Denkablaufs beschrieben, die unabhängig von den Denkinhalten beobachtet und beschrieben werden können. Die folgende Tabelle ( Tab. 2.2) fasst die gängigen diesbezüglichen Begriffe und ihre Bedeutungen zusammen und veranschaulicht diese durch Beispiele. Das formale Denken kann in der Fremdbeobachtung fast ausschließlich durch die Analyse und Beschreibung der Sprache und des Sprechens erfasst werden. Zwar kann auch die genaue Verhaltensbeobachtung indirekte Rückschlüsse auf die Gedanken erlauben, die einem Menschen durch den Kopf gehen mögen. Etwa wenn das Verhalten komplett desorganisiert ist und ein Haarkamm wie ein Löffel benutzt wird, so kann mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit auf eine Verwirrung des Denkens geschlossen werden. Der Königsweg der Analyse des formalen Denkens bleibt aber die dialogische Befragung und die Beobachtung des spontanen Sprech- und Sprachverhaltens.

Tab. 2.2: Zusammenfassung der gängigsten Begriffe zur Beschreibung formaler Denkstörungen (modifiziert nach Ebert 2016 und Scharfetter 2010).

Psychopathologischer FachbegriffSpezifizierung des GemeintenBeispiel

Inhaltliche Denkstörungen (DSM-5 Kriterium A.1: Wahn)

In der klassischen psychopathologischen Tradition werden bei den inhaltlichen Denkstörungen nicht-wahnhafte und wahnhafte Denkstörungen unterschieden.

Zu den nicht-wahnhaften Denkstörungen gehören Zwang, Hypochondrie, Phobien und überwertige Ideen ( Tab. 2.3, Stieglitz und Freyberger 2015; Ebert 2016; Scharfetter 2010).

Tab. 2.3: Nicht-wahnhafte inhaltliche Denkstörungen (modifiziert nach Ebert 2016; Stieglitz und Feyberger 2015; Scharfetter 2010).

Psychopathologischer FachbegriffSpezifizierung des GemeintenBeispiel

Nicht-wahnhafte inhaltliche Denkstörungen können sowohl im Rahmen von psychischen Störungen wie Angst- oder Zwangserkrankungen auftauchen als auch Teilaspekt der normalen Varianz (Streubreite) psychischen Erlebens sein. So sind etwa überwertige Ideen vor allem in Konfliktkonstellationen sehr häufig zu beobachten. Zum Beispiel im Rahmen von Nachbarschaftskonflikten, aber auch in politischen Konflikten, kommt es immer wieder dazu, dass einzelne Konfliktteilnehmer von der anderen Seite in einem geradezu dämonischen Licht wahrgenommen und beschrieben werden, und das Denken so weitgehend auf die Konfliktthematik einengt, dass von überwertigen Ideen, auch bei ansonsten psychisch völlig unauffälligen Menschen, gesprochen werden kann.

Anders stellt sich die Situation beim sogenannten »Wahn« dar. Der Wahn ist gerade dadurch definiert, dass inhaltliche Überzeugungen bestehen, die einer vernünftigen objektiven Prüfung der Sachlage nicht standhalten. Wenn etwa ein Mensch der Überzeugung ist, ein Arzt, der ihn vor längerer Zeit operiert hatte, befände sich nun in seinem Gehörgang und würde ihm von dort ständig Kommentare im Hinblick auf sein Alltagsverhalten einflüstern, so kann bei nicht-betroffenen Personen schnell Einigkeit darüber erzielt werden, dass dieser Sachverhalt aus objektiver Perspektive nicht wirklich so sein kann. Die Überzeugung, dass der eigene Computer und alle eigenen Tätigkeiten von der amerikanischen NSA überwacht werden, ist dagegen für einen Außenstehenden erkennbar schwerer zu bewerten. Handelt es sich um einen Wahn oder könnte der Sachverhalt tatsächlich zutreffen?

Ein wichtiges analytisches Kriterium zur Beurteilung wahnhafter Phänomene ist die Frage nach dem Bezugspunkt des möglicherweise wahnhaften Denkens: handelt es sich um ein Gefühl oder ein Urteil? Etwa bei depressiven Menschen kann schnell das Gefühl aufkommen, an einer unheilbaren Krankheit zu leiden oder zu verarmen. Es kann in solchen Konstellationen ein subjektives Gewissheitsgefühl bestehen. Aber dennoch sind sich die Betroffenen darüber im Klaren, dass es sich um ein Gefühl und nicht um ein Urteil über einen objektiven Sachverhalt handelt. Anders würde sich die Situation dann darstellen, wenn ein Betroffener sich sicher wäre, dass Befunde über seinen unmittelbar bevorstehenden Tod vorlägen, die aber in einem Komplott von Ärzten, Angehörigen und Freunden vor ihm verheimlicht würden. Insofern, als dass sich diese Kognitionen auf einen unterstellten faktischen Sachverhalt beziehen, liegt in einer solchen Konstellation ein Wahn vor. Die folgende Tabelle ( Tab. 2.4) fasst die psychopathologischen Kriterien eines Wahns zusammen.

Tab. 2.4: Kriterien des Wahns (modifiziert nach Ebert 2008)

Was ist Wahn?Bemerkung

Aus theoretischer Perspektive kann der Wahn also auch als ein systematisches und starres Fehlurteil über einen einfachen oder komplexen Sachverhalt verstanden werden. Das charakteristische des Wahns ist dabei, dass es sich aus psychobiologischer Perspektive nicht um freies Verhalten handelt (Tebartz van Elst 2015, S. 135 ff.). Sämtliche Stigmata der Unfreiheit können identifiziert werden. D. h., dass im Wahn das urteilende Denken nicht mehr situativ an die wechselnden Rand- und Rahmenbedingungen der individuellen Lebenssituation angepasst werden, sondern an einer Überzeugung, unabhängig von solchen Randbedingungen, stereotypisch festgehalten wird. Gerade diese Unangepasstheit des urteilenden Denkens macht das Wesen des Wahns im Kern aus.

In den Extremformen kann wahnhaftes Denken dabei auch von Laien gut von nicht-wahnhaftem Denken unterschieden werden. Dies ist vor allem bei bizarren Wahninhalten der Fall, etwa wenn ein Mensch wie oben angedeutet glaubt, ein ehemals behandelnder Arzt sei in sein Ohr eingedrungen, lebe dort nun und spreche mit ihm. Bei anderen klassischen Wahnthemen wie einem Verfolgungswahn, einem Verarmungswahn oder einem Eifersuchtswahn kann es aber für Ärzte und andere Außenstehende im Einzelfall auch sehr schwer sein zu bewerten, ob das urteilende Denken anderer Menschen als angemessen oder im Sinne eines Wahns begriffen werden sollte. Hier ist es wieder das situationsunabhängige und überdauernd starre, rigide und unangepasste Denken ganz im Sinne der in Tabelle 2.4 ( Tab. 2.4) festgehaltenen Kriterien, welches für einen Wahn spricht. Die anschließende Tabelle ( Tab. 2.5) fasst die klassischen Wahnthemen zusammen und illustriert sie an Beispielen.

Tab. 2.5: Zusammenfassung und Illustration klassischer Wahnthemen (vgl. auch Scharfetter 2010)

WahnVerstärkende RandbedingungenBeispiel

Die o. g. Beispiele illustrieren auf der einen Seite, wie abstrus und abwegig die Wahninhalte im Einzelfall sein können. Auf der anderen Seite zeigen sie aber auch, dass die Inhalte des wahnhaften Denkens in die bunte Vielfalt und Dynamik des sich entfaltenden Lebens so komplex eingewoben sind, dass es im Einzelfall immer wieder auch schwer ist, wahnhaftes von nicht-wahnhaftem Denken zu trennen.

Auch kann gerade bei klassischen Wahnthemen, wie dem Verfolgungs- und Beeinträchtigungswahn, aber auch beim hypochondrischen Wahn, eine klare Grenze zwischen wahnhaftem, d. h. nicht situationsangepasstem Denken, und nicht-wahnhaftem, d. h. situationsangepasstem Denken, nicht immer überzeugend gezogen werden. Gerade die Charakterisierung des urteilenden Denkens von Menschen zwischen einem paranoid-misstrauischem Pol auf der einen Seite und einem naiv-vertrauensseligem Pol auf der anderen Seite kann in seinen vielfältigen alltäglichen Variationen durchaus als dimensional organisiert gedacht werden. Die Verortung des eigenen urteilenden Denkens an irgendeinem dimensionalen Punkt, zwischen den extremen Polen misstrauisch-paranoidem Urteilens auf der einen und naiv-vertrauensseligem Denkens auf der anderen Seite, ist dabei wahrscheinlich, wie viele andere Persönlichkeitseigenschaften auch, wesentlich durch multigenetische Komponenten begründet. D. h., dass die Organisation dieser dann als Eigenschaft des Körpers gesehenen Variable wie bei der körperlichen Eigenschaft Größe oder der geistig-seelischen Eigenschaft des autistisch-versus-holistisch-strukturiert-Seins Folge des Einflusses zahlreicher – wahrscheinlich mehrerer Hundert – Gene mit jeweils kleiner Effektstärke auf das sich entwickelnde Gehirn ist. Ein solcher, sehr wahrscheinlicher, multigenetischer Einfluss auf die Disposition des eigenen urteilenden Denkens darf dabei aber nicht verwechselt werden mit den Phänomenen und Mechanismen einer monogenetischen Mendel’schen Vererbung, wie sie bei den klassischen Erbkrankheiten gesehen wird ( Kap. 7.6; Tebartz van Elst 2018, S. 115 ff.).

Diese familiäre, genetische Disposition zu einem bestimmten kognitiven Stil kann in Analogie zur familiären Disposition zu einer bestimmten Körpergröße als vergleichsweise starre und in einer gegebenen Situation wenig modulierbaren Einflussgröße auf den Stil des eigenen urteilenden Denkens gedacht werden. Aber natürlich spielen auch andere Einflussfaktoren wie etwa biografische Erfahrungen und auch die Rand- und Rahmenbedingungen der spezifischen Situationen des Denkens eine jeweils wichtige Rolle. So entwickeln Menschen, die immer wieder Missbrauchs- und Verfolgungserfahrungen in ihrem Leben machen mussten in Reaktion auf solche Erfahrungen sicher einen misstrauischeren Denk- und Urteilsstil. Und auch die situativen Bedingungen des Denkens sind offensichtlich von zentraler Bedeutung. So ist es gut belegt und auch gut nachvollziehbar, dass Immigranten in einem Land eher zu einem misstrauisch-paranoidem Urteilsstil gelangen, weil sie die kommunikativen Feinheiten des Gastlandes nur begrenzt erfassen und verstehen können und nicht zuletzt, weil sie mit Wahrscheinlichkeit immer wieder mit Ablehnung, Feindschaft und Verfolgung konfrontiert werden. Die folgende Abbildung ( Abb. 2.2) fasst diese verschiedenen Einflussfaktoren auf die psychobiologische Dynamik des urteilenden Denkens grafisch zusammen.

Sie ( Abb. 2.2) illustriert nun aber nur die individuell unterschiedliche Disposition eines Denkstils zwischen einem misstrauisch-paranoidem und einem naiv-vertrauensseligem Pol. All diese unterschiedlichen Denkstile an sich sind – obwohl sie im Einzelfall als vergleichsweise starre Persönlichkeitseigenschaft eines Menschen gut erkannt werden können – noch kein Merkmal eines Wahns. Sowohl ein naiv-vertrauensseliger Mensch als auch ein misstrauisch-paranoid strukturierter Mensch kann in seinem urteilenden Denken frei oder wahnhaft gefangen sein (vgl. Tebartz van Elst 2015, S. 47 ff.). Entscheidend im Hinblick auf die Bewertung der Wahnhaftigkeit des Denkens ist nicht so sehr die gegebene Veranlagung oder Disposition eines Menschen (Denkstil), sondern vielmehr, wie sehr das konkrete Denken und Urteilen in einer Situation an die individuell vorhandenen Erfahrungen, Zukunftsabschätzungen und vor allem die situativen Rahmen- und Randbedingungen angepasst ist. Das Spezifische des wahnhaften Denkens bzw. Urteilens kann dabei gerade darin gesehen werden, dass im wahnhaften Denken die situative Anpassung des Denkens in der konkreten Situation sich löst von den situativen Faktizitäten und Wirklichkeiten.

Abb. 2.2: Illustration der Einflussfaktoren auf die Verortung des individuellen Denkstils zwischen einem angenommenen misstrauisch-paranoidem und naiv-vertrauensseligem Pol.

Wahnhaftes Denken und Urteilen ist gekennzeichnet durch eine Entkoppelung des individuellen Urteils von situativen, faktischen Wirklichkeiten und Wahrscheinlichkeiten. Es kann als situativ unangepasstes Denken verstanden werden.

2.2.2 Auffälligkeiten der Wahrnehmung (z. B. Halluzinationen)

Dieses ICD-11 Kriterium entspricht dem DSM-5 Kriterium A.2 (Halluzinationen).

Zu den markantesten und auch für Laien am leichtesten zu verstehenden Symptomen der Schizophrenie gehören die Wahrnehmungsstörungen bzw. die Halluzinationen. Im Rahmen von schizophrenen Syndromen kommt es häufig vor, dass betroffene Menschen Stimmen hören, obwohl de facto niemand in der Nähe ist, der spricht. Das Hören der Stimmen wird im wahrsten Sinne des Wortes »ein-gebildet«. Typischerweise sind dies dialogisierende oder kommentierende Stimmen. Die Stimmen werden insbesondere bei Neuauftreten der Symptome meist räumlich gehört. D. h., Betroffene können die Richtung, aus der sie die Stimmen hören, ebenso wie Lautstärke, Stimmklang und manchmal auch die Identität der Sprecher (Mutter, Vater, Freund, Zombi, Hexe etc.) genau benennen. Inhaltlich werden oft beschimpfend oder abwertend sprechende Stimmen gehört, die auch beleidigende Sätze sagen wie etwa: »Du bist ein Nichtsnutz!«, »Du Versager, Du elender Versager!«, »Du bist schuld am Elend Deiner Freundin!«, »Nun setz Dich schon an den Tisch und schreibe eine Anzeige!«. Auch Aufforderungen zum Suizid sind vor allem dann nicht ungewöhnlich, wenn zusätzlich zur halluzinatorischen Symptomatik eine Depression besteht. Solche Zustände stellen eine erhebliche Gefahr für die Betroffenen dar, da sie sich zwar meistens, aber nicht immer der Befehle der halluzinierten Stimmen erwehren können.

Gerade zu Beginn solch einer halluzinatorischen Symptomatik sind Betroffene oft erheblich belastet. Sie verstehen nicht, wieso sie diese Stimmen hören, die Sprecher aber nicht sehen. Nicht selten kommt es in der Folge zu einer Wahnbildung in einem Versuch, sich die Symptome zu erklären. So wird etwa geschlossen, in der Wand seien Lautsprecher versteckt, die Stimmen würden von einem Geheimdienst oder anderen Verfolgern gezielt gesendet, um dem Betroffenen zu schaden etc. Erst im Verlauf der Symptomatik kommt es dann oft zu einer gewissen Distanzbildung, d. h., die Betroffenen erkennen, dass die Stimmen, die sie wie echt hören, de facto Halluzinationen sind. Aber auch eine solche Phase der Selbstdistanzierung von den Fehlwahrnehmungen kann gefolgt werden von späteren Phasen höherer Akuität der Halluzinationen, in denen diese wieder als völlig authentisch und echt im realen Sinne erlebt werden.

Typisch für schizophrene Störungen sind die akustischen Halluzinationen in Form kommentierender und dialogisierender Stimmen. Im letzteren Fall werden etwa Sätze folgender Natur gehört: Männerstimme: »Da sitzt er nun und schreibt seinen Text am Computer.« Gemeine Frauenstimme: »Ach, das ist doch ein Versager. Der wird seine Hausarbeit nie und nimmer schaffen! Er sitzt da nur rum und hört uns zu.« Andere Männerstimme: »Am besten würde er sein Studium aufgeben. Nüchtern betrachtet, wird er es ohnehin nie im Leben schaffen.« Gemeine Frauenstimme: »Am besten würde er von der Brücke springen. Dann hätten wir Ruhe und er wäre keine Last für seine Familie!«

Akustische Halluzinationen als im Raum gehörte Stimmen, die über den Betroffenen sprechen oder ihm Befehle geben, gehören zu den klassischen und markantesten Symptomen einer Schizophrenie.

Es kann aber auch zu optischen, olfaktorischen oder sensorischen Halluzinationen kommen. Im ersteren Fall werden z. B. Figuren, Gesichter, Menschen oder Tiere gesehen. Bei den olfaktorischen Halluzinationen werden starke Gerüche wahrgenommen, die oft eine hohe affektive Tönung haben wie etwa ekelige Ausdünstungen oder sehr gut riechende Aromen. Bei den taktilen Halluzinationen kommt es zu Fehlwahrnehmungen im eigenen Körper. So fühlt es sich für Betroffene etwa so an, als würden Tiere durch die Haut krabbeln, Spinnen über den Rücken laufen, ein Metalldraht durch den Körper gezogen werden. Bei den komplexeren sogenannten zoenästhetischen Halluzinationen besteht etwa das als Tatsache erlebte Gefühl, der Körper werde verformt, glühende Hände würden die Leber kneten oder Ameisen hätten sich ein Nest in der Schulter gebaut. Wenn keinerlei innere Distanz zu diesen Wahrnehmungen besteht, können sie vor allem für Betroffene extrem quälend und belastend sein.

Häufig werden die verschiedenen Halluzinationen in ein Wahnsystem eingebunden. So wird etwa angenommen, eine fremde göttliche oder auch bedrohliche Macht habe die Gerüche produziert, um damit ein Zeichen zu setzen, oder ein Arzt oder Magier habe die Drähte in den Körper manipuliert, um durch Stromstöße bestimmte Verhaltensweisen zu belohnen oder zu bestrafen. Gerade in solchen komplexen Konstellationen können die Übergänge von halluzinatorischen Fehlwahrnehmungen zu wahnhaften Erklärungsversuchen sehr vielgestaltig sein und fließend ineinander übergehen. Die folgende Kasuistik ( Kasuistik 1) illustriert dies an einem klinischen Beispiel.

Kasuistik 1: Das Drama schizophrener Symptome

Eine 24-jährige Musikstudentin stellt sich in der psychiatrischen Ambulanz vor, weil sie sich nach einer gescheiterten Prüfung völlig hilflos und ausgeliefert fühlt. Die Prüfung habe vor zwei Wochen stattgefunden. Die Nächte vorher habe sie nicht schlafen können. Zur Beruhigung habe sie nach langer Zeit wieder einmal einen Joint gekifft. Das habe aber alles nur noch schlimmer gemacht. Sie habe plötzlich die Stimme ihres Ex-Freundes gehört, mit dem sie das erste Mal gekifft habe. Der habe ihr gedroht, habe sie beschimpft und beleidigt. Er habe Sätze gesagt wie: »Na, du Schlampe, nun kiffst du also wieder? Mit mir wolltest du nicht mehr kiffen!« oder drohend: »Und jetzt machst du es doch! Aber das wird dir nicht helfen!«, »Alles wird den Bach runter gehen!« Später seien auch noch andere Stimmen von früheren Freunden und Fremden dazu gekommen, die sie überwiegend beschimpft hätten. Es seien aber auch nettere Stimmen dabei gewesen. Es seinen Männer- und später auch Frauenstimmen gewesen. Manche habe sie anhand des Stimmklangs benennen können, andere nicht. Es habe sich für sie wirklich und echt angefühlt. Die Stimmen habe sie im Raum gehört.

Sie berichtet, sie spiele Querflöte und sei eigentlich eine sehr talentierte Musikerin. Sie habe schon zahlreiche Preise gewonnen, den Studienplatz ohne Probleme erhalten und in den ersten Semestern auch keinerlei Beeinträchtigungen gehabt. Erste Probleme hätten sich vor zwei Jahren ergeben. Damals habe sie einen Freund gehabt, mit dem sie eine wilde Zeit durchlebt habe. Sie sei mit ihm viel auf Partys gegangen, habe deutlich mehr Alkohol getrunken als in den Jahren zuvor und immer wieder auch einen Joint geraucht. Einmal habe sie auch auf einer Party eine Tablette eingenommen, von der sie aber nicht wisse, was das gewesen sei. Eigentlich sei sie ein eher misstrauischer Typ, aber an dem Abend habe sie schon zu viel getrunken gehabt und sei leichtsinnig gewesen. Diese Nacht habe sie komplett durchgetanzt und gefeiert. Sie sei anfangs »super drauf« gewesen. Gegen Morgen sei sie dann aber reizbar und aggressiv geworden. Damals habe sie erstmalig in ihrem Leben eine Stimme halluziniert. Es sei eine Frauenstimme gewesen, die laut zu ihr gesprochen habe: »Rege Dich nicht auf, es wird alles gut!« Die Stimme habe ihr vielleicht zwei Stunden gut zugeredet. Sie habe sich gewundert, dass die anderen sie nicht gehört hätten. In der Situation habe sie das aber nicht geschockt. Dass sie halluziniere, sei ihr da nicht wirklich in den Sinn gekommen. Vielmehr habe sie sich über den Zuspruch gefreut und sei, wie die Stimme es ihr gesagt habe, dann auch ins Bett gegangen. Später habe sie sich von dem damaligen Freund getrennt. Die Frauenstimme habe ihr dazu geraten. Sie habe mit dem Alkohol und mit dem Kiffen aufgehört und habe bald auch wieder Ruhe vor den Stimmen gehabt. Das sei nun etwa vier Jahre her.

Ihre Mutter sei Lehrerin und ihr Vater Kunsthistoriker. Sie habe noch zwei Geschwister. Zu allen habe sie guten Kontakt. Bislang sei sie noch nie bei einem Psychiater oder Psychologen gewesen. Schwangerschaft und Geburt mit ihr seien normal gewesen. Epileptische Anfälle, Fieberkrämpfe, Hirnhaut- oder Hirnentzündungen habe sie nie gehabt. Allerdings habe sie die Masern durchlitten, weil sie nicht geimpft worden sei. Damals als Kind habe sie lange sehr hohes Fieber gehabt und sei wohl auch für drei Wochen im Krankenhaus gewesen. Es sei damals auch eine Gehirnwasseruntersuchung durchgeführt worden. An die Lumbalpunktion könne sie sich noch erinnern. An Anfälle oder ähnliche Symptome könne sie sich aus der Zeit aber nicht erinnern. Ansonsten habe sie keine Krankheiten oder Operationen gehabt. Sie lebe nun mit ihrem jetzigen Freund, einem Mediziner, in einer 4er WG. Besondere Probleme habe sie eigentlich nicht. Sie habe sich aber wahnsinnig viel Stress wegen der anstehenden Prüfung gemacht. Und nun sei noch alles viel schlimmer geworden. Anfangs habe sie geglaubt, die Stimmen seien wirklich. Früher habe sie gemeint, ein Engel würde zu ihr sprechen. Dieses Mal seien es aber wohl eher Teufel. Sie habe Angst, verrückt zu werden und wisse gar nicht wie es weitergehen solle. Sie habe schon überlegt, sich vom Balkon zu stürzen. Wenn sie eine »Schizo« sei, würde sie sich lieber gleich umbringen. Eine Tante väterlicherseits habe eine manisch-depressive Erkrankung. Die sei in der Familie isoliert. So wolle sie auf alle Fälle nicht enden.

2.2.3 Auffälligkeiten des Selbst-Erlebens (z. B. das Gefühl, dass eigene Gefühle, Impulse, Gedanken oder das Verhalten unter Kontrolle einer äußeren Macht stehen)

Dieses ICD-11 Kriterium ist im DSM-5 Kriterium A.1 (Wahn) enthalten.

Die mentalen Symptome, die im ICD-11 mit dieser Überschrift angesprochen sind, werden in der Tradition der deutschen Psychopathologie meist Ich-Störungen genannt (Ebert 2016; Berger 2015; Scharfetter 2010). Im klinischen Alltag werden die dahinterliegenden Erfahrungen im eigenen Erleben meist mit folgenden Formulierungen erfragt:

• »Haben Sie manchmal das Gefühl, dass das, was Sie denken, von anderen Menschen oder Kräften gemacht und Ihnen eingegeben wurde?«

• »Kennen Sie das Gefühl, dass sie über etwas nachdenken und plötzlich wird der Gedanke entzogen, so als würde er von außen manipuliert?«

• »Haben Sie schon einmal eine Situation erlebt, in der Sie an etwas dachten, und plötzlich stellen Sie fest, dass das, was Sie denken, sich auf andere ausbreitet, sodass später die anderen das Gleiche denken wie Sie?«

• »Kennen Sie das Gefühl, dass andere Menschen oder Kräfte Ihnen Ihre eigenen Gefühle eingegeben oder manipuliert haben?«

• »Kennen Sie das Gefühl, dass andere steuern können, was Sie denken und tun?«

• »Kennen Sie das Gefühl, dass Sie abgehört werden oder dass Ihr Kopf wie verwanzt ist und irgendwie ihr Denken für andere lesbar ist?«

Offensichtlich zielen all diese Fragen darauf ab, wie ein Mensch sein eigenes geistiges Funktionieren erlebt. Nun kann offensichtlich nicht beobachtet werden, wie ein anderer Mensch sein eigenes geistiges Funktionieren erlebt. Dieses Erleben der eigenen Wahrnehmung, des eigenen Denkens und des eigenen Fühlens kann prinzipiell nicht objektiv von außen gemessen oder in irgendeiner objektiven Form quantifiziert werden. Es ist zwingend nur der eigenen Perspektive zugänglich. In der Philosophie spricht man auch von der »First-Person-Perspective« (Vierkant 2008). Das ist der Grund dafür, dass diese Phänomene des Selbsterlebens nur im Dialog erfragt und erschlossen werden können. Die Psychopathologie ist dabei die phänomenologische Disziplin, die versucht, die so gewonnenen Erkenntnisse über das geistige Funktionieren von Menschen zu systematisieren. Das Gemeinte soll anhand einer weiteren Kasuistik ( Kasustik 2) illustriert werden.

Kasuistik 2: Wahn und Wirklichkeit

Ein 20-jähriger Medizinstudent berichtet, er könne auf der Straße den Leuten nicht in die Augen schauen. Zum einen fühle sich dies für ihn so aggressiv an. Wenn er anderen in die Augen schaue, habe er Angst, sie könnten ihm etwas antun. Zum anderen liege es aber vor allem daran, dass sobald Blickkontakt hergestellt sei, die anderen sofort wüssten, was er gerade denke.

Neulich habe er z. B. in der Straßenbahn gesessen. Ihm schräg gegenüber habe ein Mann mit Bart und roter Sonnenbrille gesessen. Das habe er seltsam gefunden. Die Brille sei nur leicht getönt gewesen. Auch habe der Mann nach Cannabis und Alkohol gerochen und sei sehr unruhig gewesen und auf seinem Sitz hin und her gerutscht. Er habe sich noch überlegt, was das wohl für ein seltsamer Vogel sei. In diesem Augenblick hätten sich ihre Blicke getroffen. Ihm sei sofort klar geworden, dass der andere seine Gedanken mitbekommen habe. Mit dem Blick hätten sich die Gedanken geändert. Das habe er an der Art ablesen können, wie der andere geschaut habe. Er habe schnell weggeblickt, damit der andere nicht noch mehr seiner Gedanken mitbekommen könne und am Ende noch wütend werde. An der nächsten Haltestelle sei er dann rasch ausgestiegen, obwohl er noch nicht an seinem Ziel angekommen gewesen sei. So etwas passiere ihm immer wieder, vor allem, wenn er müde und deprimiert sei. Einmal sei es auch passiert, als er eine hübsche junge Frau angeschaut und sich ihre Blicke getroffen habe. In dem Moment habe er nichts mehr denken können. Ihm seien alle Gedanken entzogen worden. Er habe auch nicht wegschauen können, weil er wie gelähmt gewesen sei. Dann sei die Frau plötzlich aufgestanden und habe sich weggesetzt. Solche Erlebnisse seien schon seltsam.

Das Subjekt dieses Erlebens des eigenen geistigen Funktionierens wird dabei »Ich« oder auch »Selbst« genannt. Im Falle des Medizinstudenten ist es also der 20-jährige junge Mann bzw. sein Körper. Weiter kann beschreibend festgehalten werden, dass es sich bei den Erfahrungen, um die es hier geht, um bewusste Erfahrungen handelt. Die betroffenen Menschen können über diese Erfahrungen berichten, weil sie sie bewusst erleben und erinnern können (Tebartz van Elst 2015, S. 103 ff.).

Der deutschen psychopathologischen Tradition folgend wird für die Bezeichnung des Subjekts dieses Erlebens dabei der Begriff des »Ich« favorisiert. Auffälligkeiten im Erleben der Integrität des eigenen Wahrnehmens, Fühlens und Denkens werden dann als »Ich-Störung« beschrieben. In der angelsächsischen Tradition wurde dieser Begriff anders als das Schizophrenie-Konzept nicht aufgegriffen. Das Gemeinte der Ich-Störungen wird dabei unter den Kategorien des Wahns oder wie nun im ICD-11 und der Überschrift der Auffälligkeit des Selbst-Erlebens subsummiert. Der folgende Kasten ( Kasten 2.1) stellt einen Überblick über die verschiedenen Konzeptionen der Begriffe »Selbst« und »Ich« vor.

Kasten 2.1: Zur Begriffsdefinition der Konzepte »Selbst« und »Ich«.

Das Ich und sein Selbst: Was bedeuten die Begriffe?

Wenn in diesem Kapitel die Auffälligkeiten des Selbst-Erlebens veranschaulicht werden sollen, muss geklärt werden, was das überhaupt sein soll, das Selbst und in welchem Bezug dieser Begriff zu einem weiteren eng verwandten Begriff, dem Ich, steht.

In der Tradition der deutschen Psychopathologie bedeutet »Ich« all das, was dem eigenen psychischen Raum als zugehörig zugeordnet wird (Peters 2011a). Beispiele wären die Wahrnehmungen, die als eigene Wahrnehmungen erlebt werden, die Gedanken, die als eigene Gedanken erlebt werden, und die Gefühle, die als eigene Gefühle erlebt werden. Davon abgegrenzt gibt es natürlich auch Wahrnehmungen, Gefühle und Gedanken anderer. Diese werden aber von den meisten Menschen als fremd und nicht der eigenen Person zugehörig bewertet. In der Tradition dieses Denkens ist auch der oben aufgeführte Begriff der Ich-Störungen zu verstehen, bei denen es etwa zu dem Gefühl kommt, das eigene Wahrnehmen, Fühlen und Denken werde von außen manipuliert.

Im psychoanalytischen Strukturmodell der Psyche nach Freud steht das Ich für das Realitätsprinzip des Alltagsbewusstseins. Es wird abgegrenzt gegen das Es, welches den Trieb- und Lustbereich repräsentiert, und das Über-Ich, welches als verinnerlichte moralische Instanz gedacht wird, die Wert- und Normvorstellungen repräsentiert und damit oft in einen Konflikt zum Es gerät. Das Ich muss diese widerstrebenden Impulse in einem alltäglichen situativen Prozess an die Wirklichkeiten der Gegenwart anpassen, austarieren und ökologisch angepasste Kognitionen, Emotionen und Verhaltensweisen generieren. Auch im psychoanalytischen Denken repräsentiert das Ich einen komplexen psychobiologischen Apparat, der am ehesten mit dem psychobiologischen Bewusstseinssystem gleichgesetzt werden kann. Hier müssen die situativen Wahrnehmungen und Emotionen, die triebhaften Impulse, die internalisierten Wert- und Normvorstellungen und die innere Homöostase (Hormonhaushalt, Stoffwechsellage etc.) so verarbeitet werden, dass situationsgerechte Ziele definiert, Verhaltensstrategien entwickelt und schlussendlich konkretes motorisches Verhalten organisiert werden kann. Eine genauere Differenzierung der verschiedenen psychobiologischen Teilleistungen dieses komplexen psychobiologischen Apparates, Ich, wurde dabei in der psychoanalytischen Tradition noch nicht entwickelt, was aus dem Stand der Wissenschaft der Zeit gut nachvollzogen werden kann.

Der Begriff Selbst repräsentiert verschiedene zum Teil recht unterschiedliche Bedeutungen je nach Autor. So beschreibt er bei Jung die Gesamtheit aller psychischen Eigenschaften eines Menschen (Peters 2011b). Andere Autoren wie Karen Horney meinen damit die Persönlichkeit eines Menschen. Autoren wie Otto Kernberg betrachten das Selbst als eine intrapsychische Struktur, die einen Teil des Ichs darstellt (Peters 2011b). In diesem Denken ist also das Selbst eine psychobiologische Struktur bzw. eine Erkenntnis (Tebartz van Elst 2003, S. 56), welche vom Ich hervorgebracht wird. Diese, in meinen Augen, überzeugende Konzeption passt auch gut zu der Art und Weise, wie in der Alltagssprache Begriffe wie Selbsterfahrung, Selbstbewusstsein, Selbstwertgefühl etc. gebraucht werden. Denn all diese Begriffe verweisen auf eine Erkenntnisbildung im Hinblick auf den eigenen Körper. Das Ich kann dann verstanden werden als der psychobiologische Apparat, mit dem Erkenntnisse überhaupt gebildet werden, insbesondere in Form der bewussten Informationsverarbeitung.⁵ Insofern als dass sich diese Erkenntnisbildung nicht auf die Außenwelt, sondern auf das Funktionieren des eigenen Körpers bezieht, entstehen Selbsterfahrungen, die dann Grundlage für ein sich darauf aufbauendes Selbst-Bewusstsein und eines Selbstwertgefühls sind.

In dieser Konzeption der Begriffe beschreibt das Ich also den weitgehend neurobiologisch determinierten Apparat der bewussten Erkenntnisbildung, während das Selbst das inhaltliche Ergebnis dieser Erkenntnisbildung im Hinblick auf Eigenschaften, Stärken, Schwächen und die Werthaftigkeit des eigenen Körpers repräsentiert.

Im Folgenden soll, wie oben ( Kasten 2.1) entwickelt, der Begriff Ich für den weitgehend neurobiologisch bestimmten Apparat der bewussten Erkenntnisbildung stehen. Die psychobiologische Erkenntnisbildung ist aber keine Teilleistung, sondern eine neurokognitive Komplexleistung, die auf verschiedene andere Teilleistungen aufbaut. Um im Beispiel der oben beschriebenen Kasuistik ( Kasuistik 2) zu bleiben, braucht man viele neurokognitive Teilfähigkeiten, um die Situation mit dem Mann mit der Sonnenbrille angemessen zu bewerten. Eine kurze Analyse führt zu folgenden Teilleistungen:

• Vigilanz: Der Student muss wach genug sein, um die Situation richtig zu erfassen.

• Wahrnehmung: Der Student muss sehen, hören und riechen können, um die Situation adäquat zu beurteilen. Würde er etwa nicht riechen, dass der Sonnenbrillenträger stark nach Cannabis oder Alkohol riecht, würde ihm eine wichtige Information fehlen.

• Soziale Wahrnehmung: Der Student muss erkennen, wie der andere gestimmt ist. Würde er tottraurig ausschauen und noch Tränen in den Augen haben, so würde das die Sonnenbrille schon erklären.

• Aufmerksamkeit: Für alle geordneten bewussten kognitiven Prozesse braucht es Aufmerksamkeit, um die verschiedenen Quellen der Informationsverarbeitung angemessen zusammen zu führen und irrelevante Informationen wegzufiltern.

• Wissen: Der Student sollte wissen, ob die Tram gerade an einem Messe-Gelände vorbeifährt, wo ein Reggae-Konzert stattfindet, da dieses Wissen die Bewertung der Situation beeinflusst.

• Erinnerung: Der Student muss die verschiedenen relevanten Erinnerungen mit ähnlichen Konstellationen abrufen können, um überhaupt eine Orientierung im Umgang mit solchen Situationen zu haben. Erinnert er zig ähnliche Situationen ohne jede Auffälligkeit, so ist diese Erinnerung für die Einstufung der Situation als harmlos wichtig.

• Kognitive Emapthie/Theory of Mind: Der Student muss erkennen, was sein Gegenüber im Sinn hat. Hat er ein Tabakpäckchen in der Hand aus dem ein Joint herauslugt und er wippelt unruhig mit den Beinen, so kann er es vielleicht nicht abwarten, seinen nächsten Joint zu rauchen, was eine gewisse Unruhe erklären würde. Wird dies nicht erkannt, so kann er die psychomotorische Unruhe des anderen leicht auf sich beziehen und sich bedroht fühlen.

• Assoziationsfähigkeit/Urteilsfähigkeit/Pragmatik: Schließlich braucht unser Student die Fähigkeit der Assoziation. Das bedeutet, er muss die verschiedenen Informationsquellen situationsangemessen miteinander verknüpfen können und zu naheliegenden Urteilen kommen, um in solchen Situationen angemessen bestehen zu können.

All diese genannten neurokognitiven Teilleistungen werden von dem Begriff des Ichs zusammengefasst. Diese Analyse soll illustrieren, dass das Ich bei genauer Betrachtung nicht etwas Einheitliches, sondern ein Sammelbegriff für verschiedene psychobiologische Leistungen eines Menschen ist, die allesamt mehr oder weniger gut und leistungsstark ausgeprägt sein können. Der Begriff der Ich-Störungen beschreibt Auffälligkeiten im Ergebnis des komplexen Gesamtprozesses, der das Ich hervorbringt.

Diese Analyse zeigt, dass die genaue Neurophysiologie, die sich hinter den sogenannten Ich-Störungen verbirgt, sehr vielgestaltig sein könnte. Bislang ist die genaue Pathophysiologie von Ich-Störungen unklar. In den Kognitionswissenschaften beschäftigen sich aber zahlreiche Wissenschaftler weltweit damit, diese Hirnfunktionen und Leistungen besser zu verstehen. Die Analyse veranschaulicht auch, dass dabei die genauen Funktionsstörungen durchaus nicht einheitlich sein müssen, sondern auf verschiedenen Ebenen der zentralnervösen Informationsverarbeitung liegen könnten. Zwar liegt es aus rein theoretischer Perspektive nahe, dass es vor allem die Psychobiologie der Assoziations- und Urteilsfähigkeit sein könnte, die bei den Ich-Störungen beeinträchtigt ist. Aber zum einen ist noch völlig unklar, was das aus der Perspektive des Gehirns genau ist. Und zum anderen ist es durchaus denkbar, dass auch frühere Prozesse der Informationsverarbeitung etwa auf Wahrnehmungsebene oder im Kontext der sozialen Intelligenz eine wichtige Rolle bei der Entstehung von Ich-Störungen spielen könnten.

Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass, wenn im ICD-11 von Auffälligkeiten des Selbst-Erlebens die Rede ist (z. B. das Gefühl, dass eigene Gefühle, Impulse, Gedanken, oder das Verhalten unter Kontrolle einer äußeren Macht stehen), damit inhaltlich das gemeint ist, was in der deutschen Tradition Ich-Störung genannt wird. Damit wird das komplexe Zusammenspiel verschiedener zentralnervöser Informationsverarbeitungsprozesse angesprochen, welches dazu führt, das Wahrnehmungen, Gedanken und Gefühle als die eigenen erlebt werden und eben nicht als fremde Gedanken oder die von anderen Menschen oder Wesen.

Mit den Auffälligkeiten des Selbst-Erlebens, auch Ich-Störungen genannt, ist das Gefühl gemeint, dass das eigene Wahrnehmen, Fühlen oder Denken von außen manipuliert wird.

2.2.4 Auffälligkeiten der Kognition (z. B. beeinträchtigte Aufmerksamkeit, verbales Gedächtnis und soziale Kognition)

Dieses ICD-11 Kriterium ist konzeptionell am ehesten in der DSM-5 Kategorie A.5 (Negativsymptome) enthalten.

Bereits oben wurde bei der Analyse dessen, was Selbst-Erleben oder Ich-Erleben im Alltag eines Menschen genau meint, darauf hingewiesen, dass die Ich-Funktionen auf eine Reihe weiterer neurokognitiver psychischer Leistungen zurückgreifen. Probleme in diesen Bereichen werden im ICD-11 unter der o. g. Überschrift angesprochen. Als Bespiele für solche kognitiven Symptome der Schizophrenie werden eine beeinträchtigte Aufmerksamkeit, schlechtere Gedächtnisfunktionen und eine reduzierte soziale Kognition angegeben. Insbesondere das sogenannte Arbeitsgedächtnis scheint dabei eine große Rolle zu spielen (Birbaumer und Schmidt 2010). Mit dem Begriff Arbeitsgedächtnis ist dabei eine neurokognitive Teilleistung gemeint, die Menschen im Rahmen ihrer Denkprozesse Informationen aus verschiedenen Quellen zur Verfügung stellt, die dann zu einem neuen Urteil in einer spezifischen Situation verarbeitet werden müssen.

Wenn wir etwa wieder die vorherige Kasuistik ( Kasuistik 2) betrachten, so muss unser Student sowohl visuelle Informationen als auch Geruchswahrnehmungen, Wissen über die Situation und Wissen über die Person zusammenbringen, um zu einer angemessenen Beurteilung der Situation zu gelangen. Der Begriff Arbeitsgedächtnis hebt dabei vor allem auf die Bereitstellung der verschiedenen informativen Teilaspekte ab. Der Begriff des Urteilens hebt mehr auf die wertende und gewichtende Verknüpfung oder Assoziation der verschiedenen Teilinformationen zu einem Urteil ab. Darüber hinaus werden die elementaren kognitiven Leistungen Konzentration und Aufmerksamkeit benötigt, um die eigenen psychischen Prozesse überhaupt auf ein Thema fokussieren zu können. All diese mentalen Teilleistungen sind unter der Überschrift der kognitiven Beeinträchtigungen zusammengefasst.

Im klinischen Alltag sind kognitive Beeinträchtigungen ein sehr unspezifischer Befund. D. h., sie treten bei fast allen Menschen sehr häufig irgendwann auf. Etwa bei Übermüdung, bei Alkohol- oder Drogenkonsum oder aber auch in Stresssituationen können die basalen kognitiven Leistungen Konzentration und Aufmerksamkeit z. T. erheblich beeinträchtigt sein. Und da höhere kognitive Leistungen wie z. B. die Gedächtniseinspeicherung und der Gedächtnisabruf, aber auch die Kritik- und Urteilsfähigkeit kritisch von Konzentration und Aufmerksamkeit abhängen, sind diese in der Folge auch beeinträchtigt. Allerdings normalisieren sie sich in der Regel rasch wieder, wenn die Stresssituation vorbei ist, der Schlafmangel behoben ist oder der Rausch ausgestanden ist. Im Kontext von schizophrenen Störungsbildern können sie dagegen überdauernd vorhanden sein.

Kognitive Beeinträchtigungen sind gleichzeitig sehr unspezifisch und beeinträchtigend. D. h., sie kommen sehr häufig auch unabhängig von schizophrenen Störungen vor, können aber gleichzeitig das Alltagsleben und die Leistungsfähigkeit von betroffenen Menschen sehr stark beeinträchtigen.

2.2.5 Auffälligkeiten des Willens (z. B. Motivationsverlust) und des Affekts (z. B. verflachter emotionaler Ausdruck)

Diese ICD-11 Krterien entsprechen weitgehend der DSM-5 Kategorie A.5 (Negativsymptome; verminderter emotionaler Ausdruck oder reduzierte Willenskraft) wie in Tabelle 2.1 ( Tab. 2.1) aufgeführt.

Unter dieser Überschrift werden Auffälligkeiten zusammengefasst, die in der Literatur häufig auch als sogenannte Negativsymptome angesprochen werden. Dieser Begriff hebt darauf ab, dass motivationale und emotionale Eigenschaften, die eine Person früher ausgemacht haben, nach Beginn der schizophrenen Symptomatik verflachen und verschwinden können. So können betroffene Personen ursprünglich lebensfroh, interessenreich, aktiv, sozial interagierend mit lebendiger Emotionalität und Schwingungsfähigkeit ausgestattet gewesen sein. Wenn sich solche Persönlichkeitseigenschaften meist schleichend über Monate langsam, aber stetig zurückbilden und der betroffene Mensch sich mehr und mehr sozial zurückzieht, aufhört sich für die Welt und die anderen Menschen zu interessieren, überhaupt alle Hobbies und Interessen mehr und mehr aufgibt und auch emotional immer weniger Auslenkungen zeigt, so wäre dies ein typisches Beispiel für die Entwicklung von Negativsymptomen. Damit ist meist eine Anhedonie verbunden, sprich die verminderte Fähigkeit, Freude und Lust an den verschiedenen kleinen und großen Dingen des Lebens zu empfinden.

All diese Symptome sind vor allem anfangs meist schwer zu erkennen, weil sie bei vielen Menschen in Phasen von Stress, Überlastung und Depression entstehen können, sich meist aber rasch wieder zurückbilden. Bei bestimmten Formen der Schizophrenie bilden sie sich dagegen nicht zurück, sondern es kommt über Monate bis Jahre zu einer Persönlichkeitsänderung insofern, als dass diese Negativsymptome prägend für das Erleben und Verhalten der betroffenen Personen werden. Negativsymptome sind vor allem initial schwerer zu erkennen wegen ihrer Unspezifität und ihres schleichenden Beginns, können aber langfristig für die soziale Prognose von Menschen mit schizophrenen Syndromen von viel weitreichenderer Bedeutung sein als die deutlich markanteren Positivsymptome (Wahn, Halluzinationen und katatone Symptome s. u.).

Symptome wie eine Verflachung der Emotionalität, eine zunehmende Initiativlosigkeit, Apathie, Freudlosigkeit und ein Interessenverlust verbunden mit sozialem Rückzug werden als Negativsymptome bezeichnet, weil zuvor markante Eigenschaften einer Person wegfallen. Im Gegensatz dazu werden die neu auftretenden und meist markanteren Symptome, wie Halluzinationen, Wahn und Katatonie, als Positivsymptome bezeichnet, weil sie zusätzlich neu auftreten.

2.2.6 Auffälligkeiten des Verhaltens

Dieser Punkt entspricht am ehesten den DSM-5 Kriterien A.2 und A.3.

In psychotischen Episoden kann das Verhalten Betroffener ausgesprochen bizarr oder desorganisiert erscheinen. Im Gegensatz zu den weiter unten thematisierten katatonen Symptomen fallen die bizarren Verhaltensweisen nicht so sehr durch muskulär-motorische Besonderheiten, sondern vielmehr durch ihre Desorganisation auf. So wird z. B. mit imaginären Personen gesprochen oder Patienten verstecken sich, kriechen unter Tische oder Stühle oder schirmen ihre Wohnung mit Pappkartons gegen Strahlen ab, ohne dass aus objektiver Beobachterperspektive nachvollzogen werden kann, wieso sich die Betroffenen so verhalten. Oft sind solche Verhaltensweisen dann getrieben von den weiter oben beschriebenen imperativen Stimmen oder aber sie erklären sich aus dem Wahnerleben. Vor dem Hintergrund eines wahnhaften Verfolgungserlebens kann es auch zu plötzlich impulsiv einschießenden verbalen oder auch handgreiflichen, aggressiven Verhaltensweisen kommen, die für Außenstehende dann völlig unerwartet erscheinen. Solche desorganisierten Verhaltensweisen sind also dadurch gekennzeichnet, dass sie für Außenstehende nicht mehr als situationsadäquate, rationale, zielgeleitete Verhaltensmuster verstehbar sind, was sich regelhaft aus dem subjektiven Halluzinieren oder dem Wahn erklärt.

2.2.7 Auffälligkeiten der Psychomotorik einschließlich katatoner Symptome

Schließlich kommt es im Kontext von schizophrenen Syndromen auch immer wieder zu auffälligen motorischen Besonderheiten. Die folgende Tabelle ( Tab. 2.6) fasst die entsprechenden Auffälligkeiten zusammen. Diese können sowohl die Sprache und das Sprechen (Manierismen, Echophänomene) als auch den klassischen Bewegungsapparat betreffen. Besonders markant sind dabei die klassischen katatonen Symptome. Etwa beim katatonen Stupor verharren die betroffenen Menschen in starren manchmal seltsam anmutenden Körperpositionen, reagieren nicht auf Ansprache und folgen keinen Aufforderungen, obwohl sie offensichtlich wach sind und den Anschein erwecken, als könnten sie adäquat wahrnehmen.

Der Zustand imponiert wie ein inneres Eingefroren-Sein und wird von Betroffenen oft als extrem belastend erlebt. Im Selbsterleben herrscht oft eine extreme Unruhe und panische Angst vor, die von außen aber nicht erkannt werden kann. In solchen Konstellationen ist große Vorsicht geboten. So kann ein Anfassen der Patienten etwa dazu führen, dass sich die Betroffenen in ihrer wahnhaften Todesangst bedroht fühlen und die eingefrorene Erstarrung kann raptusartig (urplötzlich) in einen motorischen Bewegungsexzess durchaus auch mit fremdaggressiven Verhaltensweisen umschlagen. Die folgende Kasuistik ( Kasuistik 3) illustriert einen Fall mit katatonen Symptomen aus der eigenen Klinik.

Tab. 2.6: Katatone Symptome (modifiziert nach Leucht et al. 2015 und Peters 2011a)

Hypokinetische PhänomeneHyperkinetische Phänomene

Kasuistik 3 (Endres et al. 2015): Katatone Schizophrenie oder NMDA-Rezeptor-Enzephalitis

Die bei Erstvorstellung 31-jährige Patientin hatte jahrelang erfolgreich als Chefsekretärin gearbeitet. Etwa zwei Jahre vor Aufnahme kam es über Wochen einschleichend zu Persönlichkeitsänderungen derart, dass sie sehr emotional instabil und impulsiv wurde und zwanghafte Verhaltensweisen entwickelte. Zwei Monate später kam es zu einem ersten epileptischen Anfall. Auch schritt die emotionale Instabilität fort und die Patientin verhielt sich immer wieder aggressiv, was nicht ihrer Grundpersönlichkeit vor Entwicklung der Krankheit entsprach. Damit begann eine lange Leidensgeschichte, die über fast 1,5 Jahre ging und die Patientin in die verschiedensten neurologischen und psychiatrischen Kliniken führte. Immer wieder kam es zu Stimmungseinbrüchen, aber auch agitierten und desorganisierten Verhaltensweisen. Auch gab es Phasen mit Verwirrtheitszuständen und wahnhaften Symptomen. Bei Aufnahme in die Freiburger Klinik fanden sich u. a. klassische katatone Phänomene. Dabei war die Patientin z. B. wach, grinste permanent, ohne dass ein angemessener Grund für die Heiterkeit erkannt werden konnte. Auf Aufforderung, etwa den Arm zu heben, reagierte sie verlangsamt und verzögert, aber teilweise angemessen, ohne aber dabei aufzuhören zu grinsen. Gleichzeitig war sie mutistisch und konnte nicht sprechen. Hob sie den Arm etwa, um sich an der Nase zu kratzen, so konnte sie den Arm vor der Nase minutenlang in einer unnatürlichen Position belassen, ohne die Bewegung weiter zu führen. In den ersten Wochen des stationären Aufenthaltes kam es immer wieder mehrfach täglich zu solchen katatonen Phasen. Im Rahmen zahlreicher stationärer Voraufenthalte war u. a. die Diagnose einer katatonen Schizophrenie gestellt worden. Im weiteren Verlauf wurde nach ausführlichen immunologischen Untersuchungen die Diagnose einer antikörpervermittelten NMDA-Rezeptor-Enzephalitis gestellt, die mit immunologischen Therapien erfolgreich behandelt werden konnte. Nachdem die Patientin fast 1,5 Jahre mit dieser schwersten neuropsychiatrischen Symptomatik in vielen verschiedenen neurologischen und v. a. psychiatrischen Krankenhäusern verbracht hatte, konnte sie weitestgehend geheilt entlassen werden und ihr normales Leben wieder aufgreifen.

Konzeptuell konnte so nach der erfolgreichen Immuntherapie der geschilderten Symptome mit verschiedenen immuntherapeutischen Interventionen die Diagnose einer katatonen Schizophrenie zurückgewiesen werden und die korrekte Diagnose einer NMDA-Rezeptor-Enzephalitis gestellt werden ( Kap. 8.3). Dies wäre 15 Jahre früher angesichts des damaligen Stands der Forschung noch nicht möglich gewesen.

2.2.8 Sonstige Auffälligkeiten

Menschen mit schizophrenen Syndromen können über die genannten Symptome hinaus weitere Auffälligkeiten aufweisen, die aber noch nicht in den klassischen Klassifizierungssystemen berücksichtigt sind. Hier wären z. B. Besonderheiten der Wahrnehmung im Sinne einer Reizfilterstörung zu nennen.

Damit ist gemeint, dass Menschen mit schizophrenen Syndromen häufig Probleme haben, in reizreichen, lauten Umgebungen zurechtzukommen. Oder sie fühlen sich nicht dazu in der Lage, Situationen zu beherrschen, in denen viele unterschiedliche vor allem auch soziale Reize auf sie einströmen. Typische Beispiele wären belebte Fußgängerzonen, volle Straßen- oder U-Bahnen oder auch große Kaufhäuser zu Stoßzeiten. Betroffenen fällt es dann schwer, die unterschiedlichen Reizqualitäten analytisch zu trennen (filtern) und die meist komplexen und sich rasch ändernden sozialen Situationen angemessen zu deuten. Im Selbsterleben wird dies oft als ausgesprochene Empfindlichkeit für Reizüberflutung erlebt.

Verbunden damit finden sich bei entsprechenden Patienten häufig auch Probleme mit der kognitiven Empathie bzw. Theory of Mind. Das bedeutet, dass es betroffenen Patienten aufgrund der Analyse von Gestik, Mimik, Verhalten und Sprache schwer fällt zu erkennen bzw. zu erschließen, was andere Menschen wollen bzw. im Sinn haben. Die genaue Bedeutung dieser Begriffe ist in dem folgenden Kasten ( Kasten 2.2) ausführlich beschrieben. Im Gegensatz zu Autismus-Spektrum-Störungen, bei denen Probleme der Theory of Mind seit früher Kindheit und qualitativ weitgehend stabil vorhanden sind und bleiben, entwickeln sich diese bei Menschen mit schizophrenen Syndromen erst im Kontext der Schizophrenie und verschwinden auch wieder, wenn diese ausheilt.

Kasten 2.2: Zur Begriffsklärung der Begriffe Theory of Mind, kognitive Empathie, Mentalisierung und Mitleid⁶.

Was bedeuten die Begriffe Theory of Mind, Mentalisierung, kognitive Empathie, soziale Empathie und Mitleid?

Diese Begriffe spielen nicht nur im Zusammenhang mit schizophrenen Syndromen eine große Rolle, sondern sie gehören auch zu den Kernsymptomen eines autistischen Syndroms. Im Unterschied zu den Autismus-Spektrum-Störungen bestehen aber im Zusammenhang mit schizophrenen Störungen Probleme mit der kognitiven Empathie zwar häufig, aber nicht immer. Ein weiterer wichtiger Unterschied besteht darin, dass sie beim Autismus seit der frühen Kindheit kontinuierlich vorhanden sind, während sie sich bei schizophrenen Syndromen erst später im Leben entwickeln und auch dann nur so lange vorhanden sind, so lange auch die übrige schizophrene Symptomatik besteht. Was aber bedeuten nun die verschiedenen Begriffe genau?

Theory of Mind: Das Konzept der Theory of Mind Fähigkeit geht auf die Autoren Premack und Woodruff (1978) zurück. Es beschreibt die Fähigkeit von Menschen, aber auch von Tieren, plausible Theorien über die mentalen Zustände anderer Lebewesen zu entwickeln. Dazu müssen durch Verhaltensbeobachtungen und mithilfe von Wissen und Analogieschlüssen Annahmen darüber entwickelt werden, was der andere Mensch denkt und will. Diese Fähigkeit entwickelt sich bei Menschen meist im vierten oder fünften Lebensjahr und beinhaltet notwendig die Fähigkeit, zwischen dem eigenen Denken und dem anderer Lebewesen zu unterscheiden. Gelegentlich wird in diesem Zusammenhang auch der Begriff »Perspektivübernahme« benutzt.

Mentalisierung: Dieser Begriff wurde wesentlich von dem britischen Wissenschaftler Fonagy geprägt und meint inhaltlich die fast identische Fähigkeit von Menschen, die kognitiven und intentionalen (zielgerichteten) Zustände anderer Menschen, aber auch von sich selbst, durch Zuschreibung bestimmter mentaler Eigenschaften zu interpretieren (Fonagy et al. 2002). Der Begriff bewegt sich aber mehr in einer psychoanalytischen Denktradition. Es wird nicht so sehr davon ausgegangen, dass sich diese Fähigkeit als natürlicher Prozess der Hirnreifung von alleine etwa im Alter von vier bis fünf Jahren herausbildet, sondern dass er ganz wesentlich in der sozialen Interaktion von Kindern mit ihren Bezugspersonen erlernt wird. Die theoretische Einbettung des Begriffs ist also wesentlich weiter und im Kontext der psychoanalytischen Tradition der Entwicklung des »Selbst« zu sehen, während der Theory of Mind-Begriff deskriptiver und theorieärmer konstruiert wurde.

Kognitive Empathie: Der Begriff Empathie leitet sich von dem griechischen Wort »empatheia«: Leidenschaft (»en« = ein, »patheia« = Gefühl) ab und wird auch in der Populärwissenschaft und den Medien sehr breit und mit unterschiedlichen Bedeutungen gebraucht. Entscheidend für die heutige Bedeutung des Empathie-Begriffs waren die Arbeiten des Psychologen und Philosophen Theodor Lipps (1851–1914) (Montag et al. 2008). Lipps verstand unter Empathie die Fähigkeit von Menschen, die mentalen Zustände anderer zu verstehen (Einfühlung). Er vertrat die Theorie einer »inneren Imitation«, um Erkenntnisse über die mentalen Zustände anderer zu erklären (Lipps 1903).

Der heutige Begriff »kognitive Empathie« meint im Wesentlichen dasselbe wie der Begriff Theory of Mind, also die Fähigkeit, aufgrund einer komplexen Informationsverarbeitung spontan die Wahrnehmung, das Denken, Fühlen und Wollen anderer Menschen zu erschließen. Der Begriff emotionale oder affektive Empathie bezeichnet dagegen das, was in der Alltagssprache als Mitleid verstanden wird. Kognitive und emotionale Empathie sollten nicht verwechselt werden. Zwar muss man zum Beispiel dazu in der Lage sein, ein trauriges Gesicht als traurig zu erkennen (kognitive Empathie), um dann in einem zweiten Schritt Mitleid für diesen Menschen zu entwickeln (emotionale Empathie). Beide Teilleistungen sind aber nicht identisch. So haben etwa autistische Menschen typischerweise Probleme mit der kognitiven Empathie oder der Theory of Mind, sprich sie erkennen z. B. emotionale Gesichtsausdrücke nicht adäquat als traurig oder gequält. In der Folge kann es geschehen, dass sie kein Mitleid für solche Menschen entwickeln, weil sie den Affekt erst gar nicht erkannt haben. Wenn sie ihn aber erkennen, dann entwickeln sie auch Mitleid (Dziobek et al. 2008). Inwieweit dies bei Menschen mit schizophrenen Syndromen ähnlich gelagert ist, ist bislang noch nicht abschließend erforscht. Menschen mit soziopathischer Persönlichkeitsstörung dagegen erkennen zwar die emotionalen Gesichtsausdrücke (kognitive Empathie intakt), entwickeln jedoch kein Mitleid (emotionale Empathie gestört).

Zum Verhältnis von innerer Imitation nach Lipps und einer gestörten kognitiven Empathie

Nun mag es sein, dass für die Fähigkeit der kognitiven Empathie in der Tat – so wie es Lipps schon vor über 100 Jahren gedacht hat – eine innere Imitation von kritischer Bedeutung ist. So sind etwa die sensorischen Grunderfahrungen autistischer Menschen oft deutlich anders geprägt als die nicht-autistischer Menschen (Tebartz van Elst 2018). Bei vielen schizophrenen Menschen sieht es sehr ähnlich aus, so lange sie sich in der psychotischen Phase befinden.

Und so könnte es sein, dass die unterschiedlichen sensorischen Grunderfahrungen bei psychischen Störungen von viel weitreichenderer Bedeutung für die darauf basierende Fähigkeit zur kognitiven Empathie sind als gedacht. Dies könnte die Beobachtung erklären, dass etwa autistische Menschen sich untereinander deutlich besser verstehen als mit nicht-autistischen Menschen. So ziehen sich autistische Menschen etwa bei Stress typischerweise zurück und wollen allein gelassen werden, während nicht-autistische Menschen Trost und die Nähe anderer suchen. Ein autistischer Mensch würde typischerweise den Versuch, ihn nach einem Streit durch Körperkontakt zu trösten, schroff ablehnen, was dann von nicht-autistischen Menschen oft als feindliche Ablehnung fehlinterpretiert wird. Als Reaktion darauf kommt es nicht selten zu Vorhaltungen, Unterstellungen und weiterem Streit. Autistische Menschen unter sich lassen sich dagegen bei Stress in Ruhe, ziehen sich in eine ruhige Ecke zurück und schaukeln, wenn sie es sich erlauben. Nicht-autistische Menschen unter sich nehmen sich in den Arm und streicheln sich, wenn sie es sich erlauben. Die Missverständnisse kommen vor allem zwischen den unterschiedlich strukturierten Menschen zustande, aufgrund ihrer jeweils unterschiedlichen Art und Weise, die Welt zu erleben. Viele Missverständnisse zwischen psychotischen und nicht-psychotischen Menschen könnten sehr ähnlich gelagert sein.

Wie bei autistischen Menschen stellt sich auch bei Menschen mit schizophrenen Symptomen die Frage, ob eine beeinträchtigte kognitive Empathie ganz im Sinne von Lipps Grundverständnis der inneren Imitation nicht wesentlich Folge von veränderten Wahrnehmungsfunktionen sein könnte (Tebartz van Elst 2018).

2.3 Die Verläufe der Schizophrenie

Ebenso vielgestaltig wie die Symptome der Schizophrenie sehen auch die Verläufe aus. Eine besondere Schwierigkeit ist es, den Beginn einer Symptomatik sicher zu bestimmen. Oft entwickeln sich Wochen, Monate oder auch Jahre vor dem Beginn einer offensichtlichen Positivsymptomatik mit klar erkennbarem Wahn, Halluzinationen oder einer Desorganisation im Verhalten, diskrete Auffälligkeiten mit einem zunehmenden psychosozialen Rückzug, einem Leistungsknick oder auch schwer zu fassenden Änderungen unterschiedlichster Persönlichkeitseigenschaften. Diese Vorphase vor dem Beginn klarer psychotischer Symptome wird in der Fachliteratur auch Prodromalphase genannt. Nach Häfner et al. beginnt nur bei 18 % der an einer Schizophrenie Erkrankten die Symptomatik akut innerhalb eines Zeitraums von einem Monat. Bei 15 % entwickelt sich die Symptomatik subakut über ein Jahr während sich in bis zu 80 % der Fälle ein schleichender oder primär chronischer Verlauf mit einer Prodomalphase von über einem Jahr entwickelt (Häfner 2005; Häfner et al. 2013, 2013a). Auch die initialen Symptome sind nur in einer Minderheit von 27 % auch durch die leichter erkennbaren Positivsymptome charakterisiert. Bei 73 % der Betroffenen fanden sich anfänglich depressive, negative oder unspezifische Symptome, nur bei 7 % reine positive psychotische Symptome und in immerhin 20 % der Fälle fanden sich sowohl negative bzw. kognitive als auch positive Symptome (Häfner 2005).

Auch der weitere Verlauf nach Beginn der ersten psychotischen Episode ist durch eine ausgeprägte Vielgestaltigkeit charakterisiert. Die folgende Abbildung ( Abb. 2.3) illustriert die verschiedenen Verlaufsformen und ihre Häufigkeiten nach Shepherd (1989). Demnach kommt es bei etwa einem Fünftel der Menschen nur einmalig zu einer akuten schizophrenen Episode, ohne dass sich nach Ausheilung weitere Defizite fänden bzw. dass es zu erneuten schizophrenen Episoden kommt.

Bei etwa einem Drittel der Betroffenen kommt es im weiteren Verlauf auch zu weiteren symptomatischen Episoden, wobei in dieser Gruppe nach Ausheilung keine relevante Restsymptomatik bestehen bleibt. Bei etwa der Hälfte der Betroffenen kommt es dagegen zur Ausbildung von chronischen Beeinträchtigungen, die stabil sein können (bei ~ 8 %) oder auch im Verlauf zunehmen können (bei ~ 35 %). In diesem Zusammenhang ist es wichtig darauf hinzuweisen, dass die Zahlen zur Prognose je nach Forschungshintergrund erheblich variieren können. Folgen entsprechende Studien etwa der amerikanischen DSM-5-Klassifikation, so sind die positiven Verläufe schon deshalb weitgehend ausgeschlossen, weil die Schizophrenie dort so definiert wurde, dass positive Verläufe aufgrund von Zeitkriterien von vorneherein ausgeschlossen wurden. In diesem Falle ist es klar, dass die Zahlen zur Prognose deutlich schlechter aussehen müssen.

Das Alter bei Ersterkrankung an schizophrenen Syndromen zeigt ein typisches Muster wie in der folgenden Abbildung ( Abb. 2.4) illustriert. Dabei sind in der zweiten und dritten Dekade Männer überrepräsentiert, während in der fünften Dekade, zur Zeit der Menopause, Frauen häufiger an einer schizophrenen Störung ersterkranken. Der Grund dafür liegt wahrscheinlich in einer Dopamin modulierenden Wirkung des weiblichen Hormons Östrogen, welches die Sensitivität der

Abb. 2.3: Verlaufstypen der Schizophrenie nach Shepherd et al. (1989).

Dopaminrezeptoren abschwächt. Damit wirkt Östrogen vergleichbar einem antidopaminergen Antipsychotikum. Aus dieser psychophamakologischen Perspektive kann der perimenopausale Östrogenabfall bei Frauen auch als Entzug einer antipsychotischen Substanz interpretiert werden. Unter Wegfall dieses »antipsychotischen Schutzes« und verbunden mit dem in dieser Phase häufigen psychosozialen Stress, kommt dann möglicherweise eine konstitutionell bedingte Veranlagung für psychotische Reaktionsweisen in diesem Alter stärker zum Tragen. Das könnte aus neurobiologischer Sicht den Ersterkrankungsgipfel bei Frauen in der fünften Lebensdekade erklären ( Kap. 7.4).

Abb. 2.4: Alter bei Ersterkrankung an einer Schizophrenie (aus Häfner et al. 2005) (*p<0.05).

2.4 Was sind psychotische Symptome?

Im ersten inhaltlichen Kapitel dieses Buches sollten die Symptome und Verläufe beschrieben und veranschaulicht werden, unter denen Menschen häufig leiden, die aktuell eine Schizophreniediagnose bekommen. Zum Abschluss dieses Kapitels muss noch der in der medizinischen Wissenschaft ebenso wie in der Laienpresse gängige Begriff der Psychose bzw. adjektivisch ausgedrückt, der psychotischen Symptome geklärt werden.

Der Begriff »Psychose« bzw. »psychotisches Symptom« ist ebenso populär wie häufig vage und unscharf definiert. Lange Zeit wurde er als Gegenbegriff zum Konzept der Neurose gewählt. In dieser Polarität meinte eine Psychose ein hirnorganisch verursachtes, psychisches Syndrom, während der Begriff Neurose aus der psychoanalytischen Tradition stammend für ein erlebnisreaktiv verursachtes Symptom oder Syndrom stand. Dies verdeutlicht, dass es sich bei den Begriffen Psychose und Neurose – so verstanden – um ätiologische Begriffe handelt, d. h. um Begriffe, die auf die erkannten oder angenommenen Ursachen psychischer Symptome Bezug nehmen.

Es existieren daneben und vermischt mit diesem kausalen Definitionsprinzip des Psychosebegriffs, aber auch noch nominale, dimensionale und funktionale Definitionen ( Tab. 2.7).

Nach der dimensionalen Definition von Psychosen handelt es sich dabei um besonders schwer ausgeprägte psychische Symptome. Dieses Konzept ist verknüpft mit der funktionalen Psychosedefinition, nach der bei einer Psychose der Wirklichkeitsbezug in Form der Einsichts-, Kritik- und Urteilsfähigkeit sowie die Steuerungsfähigkeit betroffen sind. Nach der nominalen Definition sind psychotische Symptome weitgehend gleichzusetzen mit den produktiven Symptomen (Positivsymptomen) einer schizophrenen Störung.

All diese verschiedenen Definitionsansätze des Psychosebegriffs sind praktisch in der klinischen Wirklichkeit auch insofern miteinander verbunden, als dass die klar oder zumindest sehr wahrscheinlich hirnorganisch bedingten psychischen Störungen oft mit produktiven Symptomen einhergehen, oft schwer ausgeprägt sind und oft mit einer eingeschränkten Kritik- und Steuerungsfähigkeit verbunden sind. Im Einzelfall sind die entsprechenden Definitionsversuche aber alle nicht trennscharf. So können Halluzinationen auch leicht ausgeprägt sein. Die Urteils- und Kritikfähigkeit der Betroffenen kann dann kaum oder gar nicht beeinträchtigt sein. Sie können auch abhängig von psychoreaktiven Stresserleben auftreten wie z. B. nicht selten bei autistischen Menschen und wären dann nach den hier aufgeführten inhaltlichen Kriterien am ehesten als neurotisch zu begreifen.

Im Hinblick auf den Neurosebegriff ist an dieser Stelle aber zu betonen, dass er praktisch sehr eng mit psychoanalytischen Denktraditionen und Erklärungsmodellen verknüpft ist. In der psychoanalytischen Tradition wird das neurotische Symptom als Ausdruck einer nicht gelungenen, innerpsychischen Konfliktlösung zwischen den drei Instanzen des analytischen Strukturmodells der Persönlichkeit (Ich, Es, Über-Ich) gesehen bzw. als Reaktivierung nicht gelöster kindlicher Konflikte (Hoffmann und Holzapfel 1991). Im Zuge der schwindenden Bedeutung psychoanalytischen Denkens in der modernen Psychiatrie und Psychotherapie wird der Neurosebegriff im klinischen Alltag daher kaum noch gebraucht.

Tab. 2.7: Die verschiedenen Bedeutungen der Begriffe Psychose und Neurose

DefinitionsprinzipNeurosePsychose

Anders verhält es sich mit dem Psychosebegriff, der trotz seiner Bedeutungsvielfalt, unscharfen Abgrenzung und mangelnden Operationalisierung weit verbreitet ist und viel genutzt wird. Historisch wurde im DSM-3 der noch im DSM-2 zentral verwendete Psychosebegriff zugunsten des Störungsbegriffs aufgegeben (Peters 2011a). Dies war Folge der Grundsatzentscheidung bei der Klassifikation psychischer Störungen auf kausal-ätiologische Aspekte zugunsten rein deskriptiver Einteilungsprinzipien zu verzichten (Zurückweisung des kausal-ätiologischen Definitionsprinzips des Psychosebegriffs). Gleichzeitig wurde der adjektivische Gebrauch des Begriffs deutlich ausgeweitet (z. B. Depression mit psychotischen Symptomen), ohne dass jedoch eine klare begrifflich konzeptionelle Klärung des Psychosebegriffs vorgenommen worden wäre. Die Analyse des Sprachgebrauchs zeigt aber, dass die ab DSM-III gemeinte Definition des Psychotischen vor allem auf die dimensionale, nominale und funktionale Bedeutung abhebt. Das heißt, mit psychotischen Symptomen sind vor allem Halluzinationen, Wahn, Denkzerfahrenheit und katatone Symptome gemeint, die schwer und dazu angetan sind, die Kritik- und Steuerungsfähigkeit der Betroffenen zu beeinträchtigen.

Der Begriff Psychose hat verschiedene Bedeutungen. In seiner im Alltag am häufigsten gemeinten Form bezeichnet er Halluzinationen, Wahn, Ich-Störungen und Denkzerfahrenheit, die oft mit einer Verminderung der Kritik- und Steuerungsfähigkeit einhergehen.

1 Wenn im Folgenden von Lesern, Patienten, Ärzten o. ä. die Rede ist, sind immer Leserinnen und Leser, Patientinnen und Patienten usw. gemeint. Um den Lesefluss des Textes aber nicht zu stören, wird der Einfachheit halber nur der Begriff Leser, Patient usw. gewählt werden.

2 http://www.psy-luxeuil.fr/article-schizophrenie-la-grande-insaisissable-116865765.html

3 https://icd.who.int/browse11/l-m/en#/http%3a%2f%2fid.who.int%2ficd%2fentity%2f1683919430; Zugriff am 28.05.2021. (Übersetzung durch den Autor)

4 In deutschen und europäischen Sprachraum wird meist die ICD und nicht das DSM als Referenzsystem genutzt.

5 Diese Konzeption vom Ich entspricht weitgehend der Begriffsdefinition des »Subjekt« in früheren Textes (Tebartz van Elst 2003, S. 155). Hier soll aber beim Begriff des Ichs geblieben werden, um den Gedankengang nicht zu verkomplizieren.

6 Dieser Kasten wurde weitgehend einer anderen Buchpublikation des Autors entnommen (Tebartz van Elst 2018)

3 Vom Anfang der Schizophrenie – die Geschichte des Schizophrenie-Konzepts

Einige Autoren vertreten die Ansicht, dass es sich bei der Schizophrenie um eine Zivilisationskrankheit handele, die sich erst mit der Entwicklung der industriellen Revolution herausgebildet habe (Jeste et al. 1985; Hare 1988 a, b; Torrey 1981). Eine genauere Analyse zeigt aber, dass die oben aufgelisteten und beschriebenen Symptome der Schizophrenie so alt sind wie die Menschheit selbst. Bereits in den frühesten prähistorischen Schriften finden sich Beschreibungen von entsprechenden wahnhaften oder halluzinatorischen Auffälligkeiten oder bizarren Verhaltensweisen von Menschen, die sich ihre Mitmenschen nicht erklären konnten.

So finden sich schizophren anmutende Verhaltensbeschreibungen etwa schon in den Veden, den alten Schriften der Hindus (ca. 1.400 v. Chr.) z. B. in einem medizinischen Traktat namens »Charaka Samhita«, einer ayurvedischen Abhandlung über Medizin aus dem ersten Jahrhundert (Haldipur 1984). Aber auch in frühen mesopotanischen Inschriften, den sogenannten »cuneiformen Schriften« von vor etwa 5.000 Jahren (Wilson 1967; Jeste 1985) oder aber auch in biblischen Beschreibungen des Babylonischen Königs Nebukadnezar ( Abb. 3.1; Bark 1988; Jelliffe 1910) finden sich Schilderungen von Erlebens- und Verhaltensweisen von Menschen, die heute am ehesten als schizophren klassifiziert werden würden.

In diesen prähistorischen Schilderungen, aber auch im Verständnis der meisten Kulturen der folgenden Jahrtausende bis hin ins europäische Mittelalter, werden Symptome wie Wahn, Halluzinationen, motorische, emotionale und behaviorale Desorganisation fast ausschließlich magisch mystisch ausgedeutet. Das bedeutet, dass entsprechende psychische Störungen als Strafe Gottes oder der Götter gesehen werden für ein Fehlverhalten der gestraften Individuen auf Erden. Nicht selten, wie im Falle von Nebukadnezar, sollen die Gestraften von Gott dazu bewegt werden, wieder auf den rechten Pfad im diesseitigen Leben zurückzukehren. Wird dies erkannt und umgesetzt, so konnte im Denken der Zeit mit der Korrektur, Reue und Buße des Fehlverhaltens auch wieder eine Heilung der psychischen Störung eintreten.

In den letzten zwei Jahrtausenden waren Beschreibungen von Verrücktheit, Irrsinn, Wahnsinn, Raserei o. ä. Verhaltensweisen immer wieder Gegenstand von Kunst, Literatur und Wissenschaft. Sie wurden intensiv von Philosophen, Theologen, Priestern, Ärzten und Schriftstellern bearbeitet (vgl.: Adityanjee et al. 1999; Bark 1985, Cranefield 1961; Hare 1988b; Jablensky 1986; Torrey 1981; Cooper und Sartorius 1977).

Eine genuin wissenschaftliche Auseinandersetzung mit dem Thema Wahn, Halluzinationen oder Verrückt- bzw. im damaligen Sprachgebrauch in Deutschland Irre-Sein, die das Ziel verfolgte, diese Verhaltens- und Erlebensauffälligkeiten nicht-magisch oder religiös zu deuten, begann aber erst im späten 18. und frühen 19. Jahrhundert. In den frühen Schriften dieser Zeit sind die verschiedenen Formen der Krankheiten und Störungen der menschlichen Seele allerdings noch wenig differenziert (von Schubert 1845; von Feuchtersleben 1845; Flemming 1859).

Abb. 3.1: Darstellung des babylonischen Königs Nebukadnezar, der nach heutigem Verständnis am ehesten an einer Schizophrenie gelitten hätte, von William Blake.

Dafür steht eine Reihe berühmter Namen wie etwa Philippe Pinel (1745–1826), der dafür bekannt wurde, dass er die psychisch kranken Menschen in den berühmten Pariser Krankenhäusern Bicêtre und La Salpetrière von ihren Ketten befreite. Er war gleichzeitig der erste, der eine umfassende Beschreibung schizophrener Zustandsbilder verfasste (vgl. Hare 1979, 1983; Torrey 1981). Gemäß zeitgenössischer französischer Terminologie benutzte er dabei den Begriff »démence«, um den Abbau neurokognitiver Fähigkeiten und Fertigkeiten von hospitalisierter Menschen mit chronischen psychischen Störungen zu beschreiben (Berrios 1987 a/b). Andere Autoren des 19. Jahrhunderts wie John Haslam (1764–1844) und George Man Burrows (1771–1846) beschrieben schizophrene Zuständen und hoben dabei weniger die Symptomatik im Querschnitt, sondern die Verläufe im Längsschnitt hervor (Haslam 1809; Burrows 1828; zitiert nach Adityanjee 1999). Die Beiträge dieser frühen Autoren zur Entwicklung eines medizinisch-wissenschaftlichen Verständnisses von schizophrenen Phänomenen wird in zahlreichen neueren Publikationen kaum gewürdigt (Wender 1963).

Bekannter dagegen sind die Veröffentlichungen von Wilhelm Griesinger (1817–1868), der den Begriff »dementia paralytica « einführte, um damit schizophrene Zustandsbilder zu beschreiben (Griesinger 1867). Er unterschied dabei zwischen Patienten mit einer guten Prognose und solchen mit einem schlechteren Verlauf. Dabei vertrat er moderne pathophysiologische Vorstellungen dahingehend, dass er glaubte, dass strukturelle Hirnalterationen für die Symptomatik verantwortlich seien.

Benedict Augustin Morel (1809–1873) führte den Begriff »démence précoce « für ein klinisches Bild ein, welches weitgehend dem modernen Konzept einer paranoiden Schizophrenie entspricht, wobei Historiker darüber debattieren, ob er damit, wie später Emil Kraepelin, den frühen Beginn oder alternativ die rasche Progredienz der Symptomatik ansprechen wollte (Jelliffe 1910; Adityanjee 1999).

Karl Ludwig Kahlbaum (1828–1899) und Ewald Hecker (1843–1909) beschrieben ein klinisches Bild, bei dem es vor allem bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen zu einer Verflachung der Affekte, einem sozialen Rückzug, seltsamen manieristischen Verhalten und Bewegungen und einem Interesse- und Willensverlust kommt (Hecker 1871). Bei dem Zustand handelte es sich um eine primär chronische Änderung der zuvor unauffälligen Persönlichkeit der Betroffenen. Wegen des häufigen Beginns dieser Symptomatik im Jugendalter benannten sie das klinische Muster nach der griechischen Göttin der Jugend, Hebe, Hebephrenie (Sedler 1985).

Karl Kahlbaum war es auch, der einen weiteren wichtigen Begriff in diesem Zusammenhang prägte, nämlich den der Katatonie. Dabei handelt es sich im Gegensatz zur Hebephrenie nicht um einen primär chronischen Zustand, sondern um eine phasische Störung, bei der motorische Auffälligkeiten im Vordergrund stehen. Wie in Tabelle 2.6 ( Tab. 2.6) beschrieben, kommt es zu Stupor (Starre des ganzen Leibes), Mutismus (beharrliches Schweigen), bizarren Haltungsstereotypien, Flexibilitas cerea (wachsartiger Widerstand der Muskulatur bei passiver Bewegung) und Katalepsie (Beibehaltung der Körperstellung nach passiver Bewegung), wobei die hypomotorischen (gehemmten) Phänomene auch plötzlich in hypermotorische, gelegentlich auch aggressive Verhaltensweisen übergehen können ( Tab. 2.6). Im Hinblick auf die angenommene Ursächlichkeit gingen sowohl Kahlbaum als auch Hecker davon aus, dass die beschriebenen Zustandsbilder durch degenerative Prozesse des Gehirns erklärt werden können.

Von entscheidender Bedeutung für die Entwicklung des heutigen Schizophrenie-Konzepts sind die Arbeiten von Emil Kraepelin (1856–1926). Kraepelins Konzept einer einheitlichen Krankheit, die später Schizophrenie genannt werden sollte, entwickelte sich über Dekaden und kann in den verschiedenen Auflagen seines viel gelesenen Lehrbuchs zur Psychiatrie nachvollzogen werden. In der 7. Auflage präsentiert er schließlich seine Systematik, wobei er sich bei seinen Überlegungen zu den möglichen Ursachen psychischer Störungen auf den Verlauf der Symptome konzentrierte (Kraepelin 1913). Er schlussfolgerte, dass Krankheiten, die einen primär chronischen Verlauf nehmen und mit einem allgemeinen Abbau neurokognitiver Fähigkeiten verbunden sind, nicht die gleiche Ursache haben könnten, wie andere Krankheitsbilder, die episodisch auftreten, aber weitgehend wieder ausheilen. Von der Grundüberzeugung ausgehend, dass psychische Symptome Hirnfunktionsstörungen repräsentieren, folgerte er, dass beim ersteren, also primär chronischen Verlauf entsprechende Hirnfunktionen irreversibel geschädigt sind, während es im zweiten Falle zu einem reversiblen Schädigungsmechanismus kommt. Die folgerichtige Erkenntnis Kraepelins war es, auf der einen Seite psychische Störungen mit primär chronischem Verlauf und nachhaltig beeinträchtigten neurokognitiven Fähigkeiten zu einer Einheit zusammenzufassen. Die Gruppe von Störungen nannte er wegen des frühen Beginns des Abbaus neurokognitiver Fähigkeiten »dementia praecox «. Dabei fasste er Zustandsbilder zusammen, die von den verschiedenen Autoren des 19. Jahrhunderts unter Bezeichnungen wie Hebephrenie, Katatonie oder Dementia paralytica geführt wurden.

Während die Überlegungen im Hinblick auf die Bedeutung des Krankheitsverlaufs für die angenommenen Ursachen der psychischen Symptome auch aus heutiger Perspektive noch überzeugen, kann das Gleiche nicht für die Zusammenfassung der drei klinischen Bilder Katatonie, Hebephrenie und Dementia paralytica zum vereinheitlichenden Konzept der Dementia praecox gesagt werden. Was bewegte Kraepelin, diese im Detail doch recht unterschiedlichen Syndrome zu einer Kategorie zusammenzufassen? Und wieso folgten seine Zeitgenossen ihm in diesem Ansatz so weitgehend? Eine überzeugende Antwort auf diese Frage ist interessanterweise in der Geschichte der Neurosyphilis zu sehen, die als zeitgenössische Modellerkrankung für die Dementia praecox hergehalten hat (Szasz 1976). Wie dieses interessante Detail der psychiatrisch-neurokognitiven Wissenschaftsgeschichte zu verstehen ist, ist in dem folgenden Kasten ( Kasten 3.1) zusammengefasst.

Kasten 3.1: Die Neurosyphilis als Modellerkrankung für die Schizophrenie.

Was hat die Schizophrenie mit der Syphilis zu tun?

Was die Schizophrenie mit der Geschlechtskrankheit Syphilis zu tun hat, wird von dem ungarischen Psychiater Thomas Szasz in einem Fachartikel im British Journal of Psychiatry von 1976 überzeugend herausgearbeitet (Szasz 1976, Abb. 3.2).

Abb. 3.2: Fachartikel von Thomas Szasz im British Journal of Psychiatry.

Aus der heutigen Perspektive erscheint es zunächst unverständlich, wieso die Geschlechtskrankheit Syphilis überhaupt etwas mit der Schizophrenie zu tun haben sollte. Dies ist aber bei genauerer Analyse ganz und gar nicht der Fall.

Vielmehr arbeitet Thomas Szasz in seinem Fachartikel von 1976 überzeugend heraus, dass Patienten mit Syphilis, genauer gesagt Patienten mit einer progressiven Paralyse, dem Spätstadium der Syphilis, die klinische Wirklichkeit der Psychiater des späten 18. und frühen 19. Jahrhundert stark geprägt haben.

Bei der Syphilis handelt es sich um eine Infektionserkrankung, die durch das Bakterium Treponema pallidum verursacht wird. Die Krankheit wird im deutschen Sprachraum auch Lues genannt. Im Primärstadium kommt es dabei zu Hautgeschwüren an den äußeren Geschlechtsorganen. Im Sekundärstadium kommt es etwa acht Wochen nach Ansteckung zu einer grippalen Erkrankung verbunden mit geschwollenen Lymphknoten. Nach etwa zehn Wochen kommt es typischerweise zu einem Hautausschlag und später zu weiteren Hautsymptomen wie Papeln oder warzenartigen Hautveränderungen. Im weiteren Verlauf entwickelt sich nicht selten eine Latenzphase, in der keine besonderen Symptome bestehen. Die Erreger verbreiten sich aber innerhalb von einigen Jahren im ganzen Körper, und verursachen dann im Tertiärstadium in allen Organen Knoten, die gummiartig verhärtet sein können (Gummen) und Geschwüre. Im vierten Stadium kommt es dann zu einem Befall des Gehirns, der Neurolues. In dieser Phase können zunächst alle möglichen psychischen Symptome die Folge sein, wie etwa Abgeschlagenheit und Interessenverlust, aber auch Euphorie, eine gesteigerte Libido oder hypomane bis manische Symptome. Im weiteren Verlauf kommt es aber zu einem zunehmenden demenziellen Abbau, der schlussendlich zum Tode führt. Diese Patienten im Stadion IV der Syphilis prägten nun im späten 19. und frühen 20. Jahrhundert den klinischen Alltag in den Psychiatrien ganz wesentlich. Szasz zeigt auf, dass weltweit 20–30 % der Patienten in den damaligen psychiatrischen Kliniken sowohl in Berlin, Tokyo oder Indiana in den USA von dieser Patientengruppe repräsentiert wurde.

Vor diesem Hintergrund ist es verständlich wie faszinierend für die Ärzte der damaligen Zeit die Entdeckung der Krankheitseinheit Syphilis gewesen sein muss. Denn was früher als ein buntes Bild unterschiedlichster Symptome, Syndrome und Verläufe gesehen wurde (Hautsymptome, Geschwüre, Warzen, Hornhautgeschwüre und andere Augensymptome, Muskel- und Gelenkbeschwerden, die unterschiedlichsten Befunde an Niere, Leber und Herz sowie ein buntes Bild an unterschiedlichsten neurologischen und psychischen Symptomen und Syndromen) konnte nun plötzlich der neuen Erkenntnis folgend als Ausdruck einer einheitlichen und kausal erklärbaren Krankheit – nämlich einer Infektion mit dem Bakterium Treponema pallidum – schlüssig erklärt und verstanden werden. Aufbauend auf dieser Erkenntnis konnten dann erfolgreiche Maßnahmen im Sinne einer Primärprophylaxe (Verhinderung von Ansteckungen) und später nach Entdeckung der Wirkung des Penicillins auch im Sinne einer kausalen Therapie in die Wege geleitet werden.

Szasz arbeitet in seinem Artikel überzeugend heraus, dass diese Erfahrungen mit der komplexen und vielgestaltigen Symptomatik der Syphilis, die sich schlussendlich als eine einheitliche und kausal behandelbare Erkrankung im klassischen Sinne entpuppte, das konzeptuelle Rollenmodell für die Formulierung der Krankheitskonzepte der Dementia praecox oder später der Schizophrenie darstellten. Die damalige »Idee der Schizophrenie« als einheitliche Krankheit trotz der offensichtlichen syndromalen Vielfalt ist vor dem Hintergrund der Erfahrungen mit der Syphilis aus dem historischen Kontext heraus sehr gut nachvollziehbar. Sie war getragen von der Hoffnung, dass sich hinter dem bunten Bild der verschiedenen schizophrenen Symptome und Verläufe ein einheitliches Krankheitsbild verberge, dass, sobald die Ursache nur richtig erkannt werde, schlussendlich kausal behandelbar und vielleicht sogar heilbar sei.

Dass diese Interpretation nicht nur im Nachhinein von Szasz erdacht wurde, zeigt ein Blick in die psychiatrische Standardliteratur der damaligen Zeit. So ist etwa in der 4. Auflage des Lehrbuchs der Psychiatrie von Binswanger und Siemerling von 1915 zu lesen:

»…Das beste Beispiel dafür welches von jeher zur Nachahmung angeregt und auch bei der Aufstellung der Dementia praecox als Vorbild vorgeschwebt hat, ist der Entwicklungsgang der Lehre von der progressiven Paralyse gewesen. Wir wissen jetzt, daß es kaum irgendeine Äußerungsform geistiger Störung gibt, die nicht im Verlauf eines Falles dieser Krankheit vorkommen könnte. […] Körperlich nervöse Symptome und auf psychischem Gebiete, die Entwicklung einer fortschreitenden Demenz stellen die Diagnose sicher und lassen die genannten Zustandsbilder als Verlaufseigentümlichkeiten erscheinen, die nicht gesetzmäßig und für das Wesen der Krankheit nicht von Bedeutung sind. Unsere Annahme, dass es sich um eine in sich geschlossene Krankheitsform handelt, wird dann schließlich bestätigt durch den in allen Fällen gemeinsamen tödlichen Ausgang und durch immer wiederkehrende pathologisch-anatomische Befunde. …« (Binswanger und Semmerling 1915).

Nach dieser hervorragenden und sehr überzeugenden Argumentation zur Rolle der Syphilis als Modellerkrankung für die Schizophrenie entwickelt Szasz dann im weiteren Verlauf des Textes eine Argumentationslinie, die sich insbesondere gegen Zwangsmaßnahmen in der Psychiatrie richtet, weswegen ihm später das Etikett eines Antipsychiaters angeheftet wurde, gegen das er sich aber zeitlebens gewehrt hat. Seinen Ruf als vehementer Gegner der Zwangspsychiatrie begründete Szasz vor allem mit seinem Hauptwerk »The Myth of Mental Illness«, in dem er 1961 die Theorie aufstellte, dass Konzepte wie psychische Normalität und Verrücktheit willkürliche Definitionen seien. Anders als echte Krankheiten, die auf körperlichen Ursachen basierten, ließen sich für die meisten psychiatrisch definierten Erkrankungen keine eindeutigen Ursachen finden. Die Diagnose einer psychischen Störung erfolge aufgrund subjektiver Bewertungen anstatt objektiver, empirisch überprüfbarer Kriterien. Die Abgrenzung von Normalität und Verrücktsein diene lediglich dazu, gesellschaftliche Konformität zu erzwingen, und trage die Gefahr in sich, als Machtmittel zur Ausgrenzung Andersdenkender missbraucht zu werden. Ähnliche Überlegungen wurden zuvor von Philosophen wie Michel Foucault formuliert (1961) und auch in jüngeren Publikationen angesichts einer diskutierten zunehmenden »Psychiatrisierung der Gesellschaft« an prominenter Stelle wieder aufgegriffen (Frances 2013).

Da diese Thematik für keinen Bereich der Psychiatrie und Psychotherapie brennender ist als für den der Schizophrenie, sollen diese Fragen in den folgenden Kapiteln aus heutiger Perspektive separat aufgegriffen werden.

Der nächste Meilenstein in der Geschichte der Schizophrenie ist mit dem Namen des Schweizer Psychiaters Eugen Bleuler (1857–1939) verbunden. Dieser übernahm das konzeptionelle Grundgerüst der Dementia praecox von Kraepelin, erweiterte das Konzept aber, beeinflusst von anderen Autoren wie Max Wundt (1879–1963), Sigmund Freud (1856–1939) und Carl Gustav Jung (1875–1961), um psychodynamische Aspekte. Gleichzeitig führte er eine Form der Operationalisierung der Symptomatik ein, indem er Grundsymptome und akzessorische Symptome unterschied ( Tab. 3.1; Bleuler 1911). Dieses Vorgehen wurde später in Form der differenzierteren Operationalisierung im ICD und DSM aufgegriffen.

Tab. 3.1: Grund- und akzessorische Symptome nach Bleuler und Symptome 1. und 2. Ranges nach Schneider (modifiziert nach Ebert 2016)

Qualitativ findet sich die Unterscheidung in Grundsymptomen und akzessorischen Symptomen. Den Kraepelin’schen Begriff der Dementia praecox lehnte Bleuler aber ab, weil er betonen wollte, dass die Symptomatik nicht immer in der Adoleszenz oder dem jungen Erwachsenenalter beginne. Als neuen Namen schlug Bleuler dann den Begriff Schizophrenie vor (von griechisch: σχίζειν oder s’chizein = spalten, zerspalten, zersplittern und griechisch: φρήν oder phren = Geist, Seele, Gemüt), der sich im weiteren Verlauf international durchsetzte. Damit wollte er betonen, dass es im Rahmen der Schizophrenien zu einer Desintegration der Persönlichkeitsfunktionen käme (daher: Schizo = Spaltung ≈ Desintegration; und phren = Geist, Seele). Bemerkenswert ist in diesem Zusammenhang, dass Bleuler in seinem berühmten Buch bereits von der Gruppe der Schizophrenien spricht und damit schon damals zum Ausdruck brachte, dass ihm bewusst war, dass es sich bei den Schizophrenien nicht um eine einheitliche Krankheit handelte, sondern um eine Gruppe heterogener Störungen (Adityanjee Aderibigbe et al. 1999; Heckers 2011).

Kurt Schneider (1887–1967) führte dann eine überarbeitete Operationalisierung des Schizophrenie-Konzepts ein, indem er Symptome 1. und 2. Ranges unterschied (Schneider 1958; Hönig 1983; Tab. 3.1). Damit formulierte er ein rein deskriptives Konzept der Schizophrenie, welches keinen unmittelbaren Bezug nimmt auf die angenommenen Ursachen des Störungsbildes. Diese Herangehensweise erwies sich in weiteren Verlauf als sehr einflussreich, sodass es sowohl im amerikanischen Klassifikationssystem DSM als auch im internationalen Klassifikationssystem der WHO, ICD, im wesentlichen übernommen wurde und mit kleineren Modifikationen auch heute noch prägend ist für den derzeitigen Schizophrenie-Begriff in DSM-5 (APA 2013), ICD-10 (WHO 1991) bzw. bald ICD-11 (WHO 2021). Die damit nachgezeichnete konzeptuelle Begriffsgeschichte der Schizophrenie wird in der folgenden Abbildung ( Abb. 3.3) veranschaulicht.

Abgesehen von der dort skizzierten Entwicklungslinie der Begriffsentwicklung, die sich international durchgesetzt hat, gibt es aber auch noch andere Beschreibungs- und Klassifikationssysteme. Das wahrscheinlich differenzierteste und aus rein klinisch-psychopathologischer Perspektive wohl auch valideste diesbezügliche Konzept baut auf Arbeiten des Autors Carl Wernicke (1848–1905) (Wernicke 1900) auf. Es wurde später von Karl Kleist (1879–1960) (Kleist 1947) und vor allem Karl Leonhard (1904–1988) wesentlich weiterentwickelt.

Wernicke ging dabei aufbauend auf seine Studien zu den Aphasien von unterschiedlichen psychobiologischen zerebralen Funktionssystemen aus. Er identifizierte dabei zunächst ein psychomotorisches System, welches insbesondere die Assoziationscortices des Hirnmantels beinhalte und mit der bewussten Wahrnehmung der Körperfunktionen verknüpft sei. Davon unterschied er ein weiteres psychosensorisches System, welches vor allem Grundlage der bewussten Wahrnehmung und Verarbeitung der Außenwelt sei. Als drittes relevantes System postulierte er ein innerpsychisches System, welches mit der Wahrnehmung und Verarbeitung eigener psychischer und Persönlichkeitsfunktionen beschäftigt sei. Er nahm an, dass Funktionsstörungen in diesen drei zerebralen Netzwerken jeweils spezifische psychotische Symptome hervorrufen könnten, nämlich Somatopsychosen, Allopsychosen und Autopsychosen (Wernicke 1900). Dieser Grundgedanke wurde im Weiteren von Kleist (Kleist 1947) und schließlich von Leonhard zu einer sehr umfassenden Theorie psychotischer Erkrankungen weiterentwickelt (Leonhard 1995).

Abb. 3.3: »Ahnengallerie der Schizophrenie«: Vom 19. Jahrhundert bis zum ICD-11. Illustration der begrifflichen Entwicklungsgeschichte der Schizophrenie. Die Abbildung veranschaulicht, dass sich der Umfang dessen, was unter dem Begriff Schizophrenie (initial Dementia praecox) subsummiert werden kann, in den letzten 100 Jahren permanent erweitert hat.

Während die aktuell herrschende Konzeptionalisierung der Schizophrenien in ICD und DSM vollkommen auf jedes ursächliche Denken bei der Diagnose und Klassifikation verzichtet – und damit den klassisch naturwissenschaftlichen Diskurs im Hinblick auf Krankheiten weitgehend verlassen hat (vgl. Tebartz van Elst 2018, S. 43 f.) – war es das erklärte Ziel der Wernicke-Kleist-Leonhard Traditionslinie, eine ursächliche (ätiologische) Klassifikation der psychotischen oder schizophrenen Störungen zu erarbeiten. Der Schizophrenie-Begriff Leonhards lehnt sich dabei an Gedanken von Kraepelin insofern an, als dass er nur solche schweren psychischen Störungen Schizophrenien nennt, bei denen es zu einer residualen Symptomatik kommt, d. h., dass nicht alle psychotischen Symptome komplett verschwinden, sondern – wie es der Dementia praecox Begriff impliziert – eine neurokognitive Restsymptomatik erkennbar bestehen bleibt.

Inhaltlich ist das Ursachen-/Ätiologie-orientierte Denken viel anschlussfähiger an die moderne neuropsychiatrische Kognitionswissenschaft als die rein beschreibende (deskritive) Klassifikation in ICD und DSM. Auch wenn die Detailkenntnisse zur funktionellen Neuroanatomie und Neurochemie natürlich bei Leonhard im Vergleich zu heute weniger differenziert vorhanden waren, so entspricht das Denken in zerebralen Funktionssystemen doch weitgehend den konzeptionellen Grundideen der zeitgenössischen Kognitionswissenschaften und der Hirnforschung. Da weder Wernicke noch Kleist oder Leonhard aber bei der Klassifikation der ihnen vorstellig werdenen psychischen Störungen auf differenzierte Untersuchungsbefunde zur Pathophysiologie der Hirnfunktionen wie Magnetresonanztomographie (MRT), Positronenemissionstomografie (PET), Elektroenzephalografie (EEG), Liquorstudien oder differenzierte Laboruntersuchungen zurückgreifen konnten, mussten sie ihre Ursachen-orientierte Klassifikation auf einer genauen Analyse der Daten aufbauen, die ihnen zur Verfügung standen. Dies waren zum einen eine sehr differenzierte und genaue Beschreibung und Analyse der symptomatischen (psychopathologischen) Besonderheiten der Erkrankten. Darüber hinaus berücksichtigten sie aber auch Besonderheiten des Beginns der Symptomatik (akut oder einschleichend), des Verlaufs (bilden sich Defektzustände heraus oder nicht) und der Familienanamnese bei ihren klassifikatorischen Bemühungen. Die folgende Tabelle ( Tab. 3.2) fasst Krankheitsbilder gemäß der Wernicke-Kleist-Leonhard Klassifikation zusammen, die nach heutigen ICD und DSM Kriterien überwiegend als Schizophrenie oder schizoaffektive Störung klassifiziert würden.

Zusammenfassend kann zur Geschichte der Schizophrenie festgehalten werden, dass es die psychischen Symptome, die heute zur Diagnose einer Schizophrenie führen, nach Wissensstand gegeben hat, seit es die Menschheit gibt. Zumindest sind in den frühesten Texten der Menschheitsgeschichte psychische Zustände beschrieben, die heutzutage mit höchster Wahrscheinlichkeit zu einer Schizophreniediagnose führen würden. Und dies ist nicht nur der Fall im Hinblick auf ausgegrenzte und gesellschaftlich randständige Personen, sondern gerade auch auf herausgehobene Personen des öffentlichen Lebens.

Das Konzept einer einheitlichen Krankheit mit dem Namen Schizophrenie bildete sich vor allem im späten 19. Jahrhundert aus in einem wissenschaftlichen Diskurs, der ganz wesentlich getragen wurde von französischen und deutschsprachigen Klinikern. Herrschte konzeptionell noch bis Kraepelin eine Ätiologie, also Ursachen-orientierte Denkweise vor, so wurde im Laufe des 20. Jahrhunderts davon zunehmend Abstand genommen. Alternative Konzepte wie die der Wernicke-Kleist-Leonhard Denklinie konnten sich international nicht durchsetzen. Im Ergebnis besteht heute im DSM-5 und ICD-11 ein extrem breiter und weiter Schizophrenie-Begriff, der keinen wesentlichen inhaltlichen Bezug nimmt auf die Ursachen der als auffällig etikettierten psychischen Leistungen.

Symptome der Schizophrenie hat es immer gegeben. Sie sind so alt wie die Menschheit. Das Krankheitskonzept der Schizophrenie und der Name haben sich im späten 19. und frühen 20. Jahrhundert herausgebildet und im Laufe des 20. Jahrhunderts international durchgesetzt. Dass sie weitere 100 Jahre Bestand haben werden, ist unwahrscheinlich.

Tab. 3.2: Klassifikation der zykloiden und schizophrenen Psychosen nach Leonhard. Unter Einbeziehung einer detaillierten Analyse spezifischer psychopathologischer Symptome, von Verlaufskriterien und der Familienanamnese versuchte Leonhard eine Ätiologie-basierte Einteilung der psychotischen Störungen zu kreieren (vgl. Leonhard 1995).

KategorieBeginnFAVerlauf & PrognoseKrankheitSpezifische SymptomeNeuroleptika

FA = Familienanamnese

* Schizophrenie = Psychose, die zu einem Defektzustand führt