Kitabı oxu: «Hipertensión»

A mis pacientes,

compañeros en la mayor parte

de las horas de mi vida.

Prólogo

En 1986, en la primera edición de ¿Por qué enfermamos?, comenzaba diciendo: “Todo médico necesita y debe hablar de lo que ve en sus enfermos. Es algo que duele no decir... y es además una deuda... pero ‘cómo decir’ ha sido siempre el principal problema de toda convivencia, y cada nuevo intento no es más, ni es menos, que una nueva esperanza...”. Hoy, veinticinco años después, sigo sintiendo esa necesidad, ese deber, y esa esperanza de encontrar “la forma”; y este libro sobre la hipertensión es también un producto de ese compromiso. Fue escrito para los colegas cuya vocación los inclina hacia el ejercicio de una actividad médica, independientemente de que su formación provenga de una escuela de medicina o de psicología. Pero también para las personas que, sin ninguna formación en esas disciplinas, sienten la curiosidad y el deseo de comprender cuáles son los avatares de la vida que conducen a la enfermedad. La consiguiente obligación de escribir de un modo que sea claro (facilitada sin lugar a dudas por la decisión editorial de incluir un glosario) me condujo a la necesidad de exponer y fundamentar conceptos generales que trascienden el caso particular de la hipertensión arterial y pueden aplicarse a la comprensión de otras enfermedades.

Es comprensible que las investigaciones realizadas sobre el significado inconsciente de los trastornos que afectan a la estructura y al funcionamiento del cuerpo, atrapadas por su interés principal, no siempre dediquen suficiente espacio a la exposición y discusión de los conceptos, muchas veces polémicos, que fundamentan los hallazgos de la patología y de la clínica médicas. Esto suele conducir a que, vistas desde afuera de la disciplina psicoanalítica, se tienda a contemplar sus conclusiones como un punto de vista parcial e incompleto, entre tantos posibles, acerca de la enfermedad que se investiga. Por este motivo, he dedicado los primeros cinco capítulos de este libro, que incluye entre sus destinatarios a lectores que no son médicos ni psicoterapeutas, a “llenar el hueco” dejado por esa omisión frecuente. No he pretendido realizar una exposición completa, que quedaría fuera del ámbito de mi competencia y del propósito de este libro, de los conocimientos y la experiencia acumulados por la patología y la clínica médicas acerca de la hipertensión arterial. Esos cinco capítulos obedecen a la necesidad de subrayar, tanto en los fundamentos como en las conclusiones actuales, algunos puntos claros y algunos puntos oscuros.

No es difícil comprender que el intento de curar una enfermedad del cuerpo (o de cambiar los rasgos del carácter) durante el tiempo en que se tarda en leer un libro que expone sus significados inconscientes, tiene posibilidades de éxito parecidas a las de pretender tocar el violín limitándose a la lectura de un manual de instrucciones. No podemos dejar de recordar aquí las palabras de Hamlet: “Tapa estos agujeros con los dedos y el pulgar, dale aliento con la boca y emitirá una música muy elocuente […] Vaya, mira en qué poco me tienes […] quieres arrancarme el corazón de mi secreto […] y, habiendo tanta música y tan buen sonido en este corto instrumento, no sabes hacerle hablar […] ¿Crees que yo soy más fácil de tocar que esta flauta?”. Este libro no fue escrito, por lo tanto, con el propósito ingenuo de que constituya una ayuda suficiente para “superar” la hipertensión. Freud, sin embargo, se ocupó de señalar que “a la larga”, lo intelectual también es un poder, queriendo subrayar con esto que, desde una convicción del intelecto, puede surgir la determinación que conduce a recorrer el pedregoso camino de una transformación profunda. Podemos decir entonces que, en íntimo acuerdo con esas palabras de Freud, las páginas que siguen se proponen contribuir a que la hipertensión arterial pueda ser contemplada en un panorama más amplio que ofrece posibilidades distintas.

El hábito psicoanalítico que conduce a prestar atención a las sutilezas del lenguaje verbal es una fuente inagotable que enriquece permanentemente la comprensión del significado que asignamos a las experiencias que vivimos. Vale la pena reparar en las expresiones lingüísticas que los médicos utilizamos de un modo habitual cuando hablamos de los acontecimientos patológicos. Solemos decir, por ejemplo, que un enfermo “hizo” una complicación, un forúnculo o una tuberculosis, pero es más difícil que digamos que hizo una dificultad respiratoria o una varicela. En esas expresiones habituales se esconde una implícita “teoría” acerca del origen de la enfermedad que se menciona. También decimos de algunos pacientes, gracias a una sutileza del idioma castellano de la cual carecen otras lenguas, que “son” diabéticos, y de otros que “están” con una insuficiencia cardíaca, o simplemente resfriados, y allí lo que se afirma es la diferencia entre un estado que se considera permanente y otro transitorio. Dado que el diagnóstico de hipertensión en un paciente conduce con frecuencia a que se afirme que “es” hipertenso, la pregunta “¿soy o estoy hipertenso?”, que constituye el subtítulo de este libro, sugiere examinar la idea de que el diagnóstico de hipertensión descubre, en todos los casos, un modo de “ser” que durará toda la vida.

Luis Chiozza

Abril de 2011

Capítulo I

La enfermedad silenciosa

Una ingrata noticia

Pedro está sentado en la mesa del bar y, malhumorado, piensa que cuando termine de tomar el café cruzará la calle y comprará el remedio que le recetó Palombo. Acaba de cumplir cincuenta y siete años y ha visitado a su oculista para ajustar sus anteojos, porque, otra vez, cuando la letra es chica, tiene que alejar el libro para poder leer. Hace ya unos años tuvo que comenzar a usarlos para ver bien de cerca, por la presbicia que, según le han dicho, ocurre normalmente con la edad, y que, hasta que se estabilice, suele acrecentarse con los años. Son cosas de la edad, y hay que aceptarlas, pero no es lo mismo que sentirse enfermo. Siempre se ha sentido sano. Viviendo, comiendo y durmiendo bien, sin achaques ni trastornos que lo obligaran a tomar medicamentos. Es cierto que últimamente ha dejado casi por completo los deportes que siempre ha practicado y ha engordado algunos kilos, pero ese sobrepeso no alcanza para que haya dejado de sentirse en forma.

García es un buen oftalmólogo, y además de cambiarle la graduación de los lentes, durante la consulta le examinó los ojos. Fue entonces, cuando ya se despedían, que le preguntó si hacía mucho que no se tomaba la presión sanguínea. García no podía estar seguro, porque lo que observaba en el fondo de ojo era muy leve y tal vez no fuera un indicio de hipertensión arterial, pero era conveniente que lo consultara con su clínico. Tres días más tarde, cuando salió de la consulta con Palombo, todo había cambiado. Tenía (sin duda, porque se la midió tres veces) 15,6 de máxima y 9,5 de mínima. Una hipertensión leve –le había dicho Palombo–, pero debía evitar la vida sedentaria, moverse un poco más, disminuir la ingesta de sal en lo posible y tomar todos los días un comprimido que lo ayudaría a bajar su presión sanguínea, porque la hipertensión, aunque no se traduzca en síntomas (insistió especialmente en ese punto) es un enemigo solapado que aumenta mucho el riesgo de sufrir enfermedades graves.

Palombo le había dicho que necesitaba emprender un tratamiento y controlarse periódicamente la presión sanguínea, pero ahora, mientras piensa que cruzará la calle y entrará en la farmacia, Pedro siente que también necesita saber cómo es la enfermedad que le han diagnosticado. Su mente se llenó de preguntas. ¿Qué podía esperar de su futuro? ¿Es una enfermedad que se cura? ¿Le sucedería tal vez como a su madre, que después de un ataque empezó a arrastrar la pierna y ya no fue la misma de antes? ¿O como a su tío, que empezó a sufrir de los riñones y le subió la urea? La hipertensión que le habían encontrado… ¿era una herencia de familia? ¿Qué le había dicho Palombo? Que “agarrándola a tiempo” no había peligro. Pero tal vez no había querido que se quedara intranquilo. Además le había dicho que era importante que se controlara, que se cuidara, que llevara una vida sana… ¡Y que no dejara de tomar las pastillas! Pero entonces la vida que llevaba no era “sana”… ¿Podría alguna vez volver a estar como antes? ¿O debería resignarse a tener que luchar, siempre, por el resto de su vida, con esa enfermedad?

¿Qué es la hipertensión?

El aumento de la presión de la sangre en las arterias más allá de los límites y de las variaciones que se consideran normales es lo que se denomina hipertensión. Si bien la hipertensión puede ser una consecuencia “secundaria” de otra alteración del organismo, como, por ejemplo, una enfermedad renal o un trastorno endócrino, esto ocurre sólo en el 5 o en el 10% de los casos. La inmensa mayoría (el 90 o el 95%) de los pacientes en los cuales se registra una elevación habitual de la presión sanguínea recibe, como ocurrió con Pedro, el diagnóstico de hipertensión “primaria” o “esencial”. La medicina usa palabras como “esencial” o “idiopático” para referirse a procesos patológicos que se manifiestan como alteraciones “típicas”, que ha aprendido a identificar por la forma en que frecuentemente evolucionan, y acerca de los que dispone de algunas posibilidades en cuanto al tratamiento, pero cuyo origen (su etiología) ignora.

La hipertensión esencial es extraordinariamente frecuente. Hart y Bakris1 consignan que afecta a más del 29% de los adultos americanos (lo cual implica no menos de setenta millones de personas) y que es el motivo de la mayoría de las consultas médicas en los EE.UU. Kaplan y Victor2 afirman que el porcentaje de personas con hipertensión esencial aumenta significativamente con la edad y se ha incrementado en los últimos diez años. Claudio Majul3 consigna que entre las personas mayores de sesenta y cinco años la cantidad de hipertensos alcanza al 70%. Samuel Mann4 señala que, de acuerdo con los hallazgos del National Health and Nutritional Examination Survey, sólo el 69% de las personas a las cuales se les encuentra una hipertensión arterial, era previamente consciente de su condición, y que sólo el 27% de los casos tratados logra normalizar su tensión.

El médico, durante su examen clínico, o a través de medios auxiliares como radiografías o análisis de laboratorio, percibe signos que, gracias a sus conocimientos, puede interpretar como indicadores de una alteración en la función o en la estructura del organismo que examina. A veces esos signos son suficientes para diagnosticar una particular enfermedad, pero lo más frecuente es que, para completar el diagnóstico, necesite interrogar al paciente acerca de sus síntomas. Las enfermedades suelen producir síntomas. Los síntomas no son algo que el médico puede percibir examinando al enfermo. A lo sumo, puede suponerlos; sea mediante los signos que percibe, o sea porque sabe que es frecuente que acompañen a la alteración que diagnostica. Los síntomas son molestias o trastornos que el paciente “siente” (a través de sensaciones propioceptivas o interoceptivas) y que el médico sólo puede conocer cuando escucha su relato.

El aumento de la presión sanguínea es un signo que el médico de antaño percibía de un modo aproximado en el pulso del enfermo y que hoy se registra mediante el aparato que se denomina esfigmomanómetro. Como le ha sucedido a Pedro, el paciente con el cual iniciamos este capítulo para exponer una de las formas típicas en que se descubre (es decir, como “enfermedad silenciosa”) la hipertensión arterial, especialmente en sus fases iniciales, no suele acompañarse de síntomas, y cuando sí aparecen, como sucede por ejemplo con los dolores de cabeza (y también con las hemorragias nasales, los zumbidos en los oídos, o los mareos) que a veces la acompañan, cabe señalar que, tal como ha sido subrayado por diversos autores, no son más frecuentes entre los hipertensos, de modo que no puede asegurarse (y en rigor de verdad nada induce a suponer) que sean una consecuencia de la hipertensión arterial.

El diagnóstico de la mayoría de las enfermedades se realiza mediante el reconocimiento de un conjunto de signos y síntomas que “marchan juntos” constituyendo lo que la medicina denomina un síndrome. El diagnóstico de la hipertensión esencial en sus fases iniciales, en cambio, se basa en la constatación de un solo signo, el aumento de la tensión arterial, unido a la ausencia de los elementos que permitirían afirmar que se trata de una hipertensión secundaria. El hecho de que el diagnóstico de hipertensión arterial dependa del registro de un único signo, es lo que ha conducido al gran clínico alemán Franz Volhard5 a calificar al esfigmomanómetro como un invento diabólico. La medición de la tensión arterial en distintas personas, o en distintos momentos (se trate de diferentes días, horas, estaciones, o durante el sueño, el ejercicio físico, el trabajo mental o distintos estados emocionales) muestra, como es natural, variaciones que pueden considerarse normales, y no ha sido fácil llegar a un acuerdo acerca de cuál es la cifra que permite afirmar que estamos en presencia de un paciente hipertenso. Cuestión especialmente importante ya que, ante la ausencia de lesiones agregadas que puedan atribuirse al trastorno hipertensivo, será el único signo en que se basará el diagnóstico. Es muy significativo el hecho de que los tratados de mayor prestigio, entre los que se han escrito sobre la hipertensión, dedican un espacio importante al tema de cómo debe medirse, detallando condiciones que no siempre son tenidas en cuenta. Kaplan y Victor, por ejemplo, le dedican un capítulo con 163 referencias bibliográficas.

Se ha discutido durante mucho tiempo acerca de cuáles son las cifras de una tensión normal. Comencemos por decir que, si bien la media estadística oscila entre 12 y 14 de máxima (120 y 140 mm) y 7 y 9 de mínima (70 y 90 mm), cada sujeto, como sostiene con buen criterio Jiménez Díaz,6 tiene “su normal”, y algunos que están ligeramente fuera de esas cifras no son por eso menos normales que los que coinciden con las cifras del promedio. Los valores numéricos de la tensión arterial aumentan con la edad, sobre todo después de los cuarenta años; son un poco más bajos entre los chinos que entre los occidentales, y también menores entre las personas de constitución asténica. También se constatan hipertensiones lábiles, muy influenciables por los agentes exteriores, y otras que se han descripto como paroxísticas en sujetos que experimentan grandes variaciones tensionales. Por último, hay quienes consideran que en algunos casos, y especialmente en los pacientes seniles, la hipertensión no sólo se ha vuelto permanente, sino que además, debido a las alteraciones estructurales que la acompañan, se ha trasformado en necesaria. Se ha sostenido, por ejemplo, que cuando el corazón se contrae y las grandes arterias no se dilatan como antes debido a la pérdida de su elasticidad, que acontece habitualmente con la edad, un cierto aumento de la presión correspondiente (la que se denomina “máxima”) debe considerarse normal. Y de hecho, durante años se sostuvo que la máxima era normal cuando su segundo número coincidía con el primero de la edad del paciente, de modo que a una persona de setenta años le correspondía una máxima de 17.

Los conceptos que acabamos de mencionar se conocen desde hace mucho tiempo. En cuanto a la situación actual, Majul señala que “el valor numérico de la presión arterial se asocia en forma lineal y continua con el riesgo cardiovascular”, y que “el umbral con el cual se hace el diagnóstico y se establece la terapéutica es arbitrario y está basado en una relación costo beneficio que varía según las poblaciones consideradas.” En esa misma línea, Rose7 afirma que “la definición operacional de la hipertensión es el nivel en el cual el beneficio […] de la acción excede al de la inacción.” A despecho de todas estas consideraciones, la necesidad de poder intercambiar experiencias y criterios de acción terapéutica condujo a establecer una cifra definitoria de lo que debe catalogarse como hipertensión arterial. De acuerdo con lo que consignan Kaplan y Weber,8 “la hipertensión se define por una presión sanguínea máxima (sistólica) igual o mayor de 140 mm Hg, o una mínima (diastólica) igual o mayor de 90 mm Hg, basadas sobre el promedio de dos o más lecturas tomadas en dos o más visitas después de la consulta inicial.” La presión máxima se alcanza cuando la contracción del corazón (sístole) rellena las arterias, y la mínima cuando el corazón se relaja (diástole) entre latido y latido. Es importante señalar que, debido al reconocimiento de la influencia de los factores psíquicos (que han llevado a caracterizar una hipertensión de “bata blanca” que sólo se registra frente a la presencia del médico) cuando la presión arterial se mide en condiciones que se han denominado “ambulatorias”, es decir, fuera de la situación creada por la consulta, las cifras que definen la hipertensión se reducen a 135 / 85 mm Hg.

De acuerdo con algunos estudios estadísticos que todavía no son concluyentes,9 no más de un 43% de los pacientes que evidencian una hipertensión de “bata blanca” llegarán a manifestarse hipertensos en un plazo de diez años. También se ha descripto una hipertensión enmascarada10 para referirse a un 10% de pacientes que “inversamente” a la hipertensión de “bata blanca”, muestran cifras menores a 140 / 90 en el consultorio del médico y mayores de 135 / 85 en mediciones ambulatorias. El Fifth Joint National Committee Report on the Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure ha clasificado a la hipertensión en tres estadios y establecido su porcentaje dentro de la población de hipertensos: leve, 21% (140-159 / 90-99); moderada, 35% (160-179 / 100-109); y severa, 44% (más de 180 / más de 110). Cabe agregar además un hecho digno de ser tenido en cuenta: de acuerdo con lo que Samuel Mann consigna, existe lo que denomina una “epidemia de sobrediagnóstico”, ya que por lo menos un 25% de las personas a las cuales se les ha diagnosticado una hipertensión no requiere tratamiento y no son hipertensos.

¿Cuáles son las consecuencias de la enfermedad hipertensiva?

De acuerdo con lo que señala Díaz Martínez, la hipertensión arterial es hoy, por diversas razones, la causa principal de enfermedad y muerte en todo el mundo.11 Se considera que es el primer factor responsable de los accidentes cerebrovasculares, el segundo factor responsable de los infartos cardíacos, y el tercer factor responsable de la enfermedad ateroesclerótica obliterante de las extremidades. Se sostiene que hay una correlación entre la presión arterial y el riesgo de padecer un accidente isquémico vascular (sea cerebral, cardíaco o renal), y que dicha correlación es positiva y continua para todos los valores de presión arterial, es decir que no existe un “nivel de tensión” específico a partir del cual “comienza” la posibilidad de sufrir el episodio isquémico.

Kaplan y Victor señalan que hay un acuerdo general en afirmar que la persistencia prolongada de la hipertensión arterial produce daños en las arterias, en órganos nobles como la retina, el riñón, el corazón o el cerebro, y sobrecarga al corazón con un trabajo excesivo. Si bien el conocimiento de los mecanismos funcionales que vinculan la circulación de la sangre con las tareas que se realizan en los distintos órganos permite comprender que un aumento de la tensión sanguínea puede finalizar dañándolos en su estructura, es necesario establecer en este punto algunas precisiones importantes. Aunque, por ejemplo, se acepta que existe una influencia perjudicial recíproca entre la hipertensión y la arterioesclerosis, no siempre se puede establecer, frente a un caso concreto, a cuál de las dos alteraciones cabe atribuirle un valor preponderante como “causa inicial”.12 Si reparamos en que los factores que intervienen en la producción y la evolución de los fenómenos patológicos son múltiples y muy diferentes en sus categorías, se comprende que no es fácil establecer “hasta qué punto llega” y “desde dónde parte” la hipertensión para producir los daños que la acompañan y que frecuentemente se le atribuyen. Jiménez Díaz, en sus memorables Lecciones de Patología Médica, señala que los cuidadosos experimentos realizados por Boehme, en autopsias de enfermos que han muerto como consecuencia de un derrame cerebral, han demostrado que sus arterias cerebrales sanas resistían sin romperse una tensión arterial de ocho a diez veces mayor a la que en vida presentaba el enfermo. Lo cual permite sostener que la hipertensión por sí sola, sin la enfermedad arterial, no puede ser la causa del accidente cerebrovascular. Dado que en la enfermedad de los vasos cerebrales influye el estado de nutrición de las zonas adyacentes, Jiménez Díaz también señala que es necesario ser cauto y evitar en esos enfermos las disminuciones drásticas de la tensión arterial.

¿La hipertensión se cura?

Dejaremos abierta esta cuestión, a la cual dedicaremos, en este libro, ulteriores reflexiones. Pero comenzaremos por consignar que, de acuerdo con lo que afirman Kaplan y Victor, en la décima edición –publicada en el año 2010– de uno de los textos de referencia más prestigiosos que se han escrito acerca del tema,13 la hipertensión habitualmente no se cura. Algunos hipertensos que logran perder un exceso considerable de su peso corporal, reducir la ingesta de sodio (o alcohol), y aliviar su estrés, logran que las cifras de su presión arterial vuelvan a los valores normales, y se liberan de este modo de la necesidad de recurrir a fármacos.

Capítulo II

La historia natural de la enfermedad

El nacimiento de la hipertensión esencial como entidad nosológica

Tal como señala Jiménez Díaz, el descubrimiento del esfigmomanómetro condujo, poco a poco, a una cierta idea de lo que debía considerarse una presión arterial normal, cuáles podían ser sus normales variaciones, y a constatar estados de evidente hipertensión “puramente sintomáticos”, como sucedía en las nefritis, pero también a encontrarse con otro tipo de enfermos, la mayoría entre los hipertensos, en los cuales la presión arterial elevada se acompañaba con alteraciones renales crónicas, otras veces con hipertrofia cardíaca o, por fin, con manifestaciones de arterioesclerosis. Lentamente, va tomando cuerpo la idea de que la hipertensión, en lugar de ser la consecuencia de la lesión renal, de la arterioesclerosis, o de la hipertrofia cardíaca, es la condición previa que inicia un círculo vicioso generando una hipertrofia cardíaca compensadora, y que produce en los grandes vasos una arterioesclerosis (llamada arterioesclerosis hipertensiva) y en los vasos pequeños una arterioloesclerosis, una fibrosis arteriocapilar que, localizándose en diferentes órganos, da lugar a lesiones de la retina, a una cardioesclerosis, a fenómenos cerebrales o a trastornos renales. Así nace el concepto de la hipertensión como una enfermedad funcional, una alteración “primaria” de la regulación (disregulación), capaz de producir con los años, en su evolución, numerosas alteraciones estructurales en diferentes órganos. Diferentes investigadores denominan a esta nueva entidad nosológica de diversos modos: enfermedad hipertensiva, hipertensión esencial, hipertonía habitual o hipertensión arterial solitaria.

Acerca de los factores que condicionan su desarrollo

Ya desde las primeras observaciones se subrayó la importancia de dos tipos de factores en la hipertensión esencial, los constitucionales y los que pasaron a denominarse exteriores. No cabe duda de la influencia que ejerce el factor constitucional, no sólo porque se constata que hay familias en las cuales la enfermedad hipertensiva se repite con una frecuencia mucho mayor que en otras, sino también porque en el cuadro clínico de los enfermos con hipertensión esencial (o en ciertos sujetos que todavía no son hipertensos pero que la experiencia permite suponer que muy probablemente llegarán a serlo), suele presentarse una constelación de características típicas que no son una consecuencia de la hipertensión y que forman parte de aquello que desde antiguo se ha reconocido como “hábito”, o “tipo”, constitucional heredado.

El Joint National Committee on the Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure, en su séptimo informe (2003), califica como prehipertensivos a los pacientes cuyas cifras tensionales oscilan entre 120-139 / 80-89, las mismas magnitudes que en su sexto informe (1997) había dividido en dos categorías, normal y normal alta. Volveremos más adelante sobre lo que lleva implícito el establecer una categoría denominada “prehipertensión”, pero importa señalar ahora que los antiguos criterios para referirse a un “estado prehipertensivo” no se basaban en las cifras de la tensión arterial, sino en la identificación de ciertas características que definían, especialmente durante la edad juvenil, el “tipo” constitucional heredado. Entre esas características se destacaron un estado de hipotonía generalizado que se manifiesta en una cierta “debilidad” vascular con tendencia a frecuentes jaquecas, con cambios “fáciles” en el color de la cara, o en la circulación capilar (reconocibles en los labios, en las mucosas, en el borde de las uñas o, inclusive, en el fenómeno que se denomina dermografismo), extremidades frías, manos a menudo húmedas y sudorosas (acrocianosis), y tendencia a las presiones arteriales bajas, formando parte de un cuadro bien conocido que recibió distintos nombres (labilidad vegetativa, astenia neurocirculatoria, diátesis angioneurótica, neurodistonía vegetativa). Es frecuente encontrar, en estos pacientes, extrasístoles, tendencia a la percepción consciente del latido cardíaco (palpitaciones), al aumento de su frecuencia (taquicardia) y a sensaciones penosas de angustia, de opresión y de dificultad respiratoria, un conjunto de trastornos que, años atrás, daba lugar al diagnóstico de “un corazón irritable”.