Kitabı oxu: «Autismos y aislamientos»

Autismos y aislamientos. La función de la familia y la institución en la pandemia

Marcela Fernández Amado; Mercedes Salinas; María Lucila De Picciotto

ISBN: 978-987-48327-3-3

Primera Edición Editorial Entreideas, enero 2022

1ª edición libro digital, marzo de 2022

Versión: 1.0

Digitalización: Proyecto 451

Dirección editorial: Marcela Pereira

Diseño tapa e interior: Adriana Llano

Corrección de estilo: Nicolás Bocles

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Agradecimientos

En primer lugar, queremos agradecer al Centro Alter por alentar, propiciar y financiar la investigación, en una apuesta decidida a sostener y optimizar la práctica institucional, siempre ajustándola al dinamismo de cada época, pero apuntando al particular trabajo con los concurrentes y las familias que asistimos.

A Jimena Cosentino, Cintia Giusti, Melisa Guardia y Wanda Rubiños, que colaboraron con compromiso en la transmisión de lecturas clínicas y aportes centrales para el trabajo de investigación.

A los concurrentes por dejarnos intervenir desde nuestros saberes e interrogaciones para mejorar sus vidas y aprendizajes.

A las familias que prestaron su colaboración para las entrevistas.

Al Dr. Moty Benyakar, quien en reuniones compartidas con Marcela Fernández Amado impulsó la pregunta de nuestra investigación, lo que produjo el entusiasmo de las autoras en tiempos complejos.

Al Dr. Santiago Juan, quien amablemente prologó nuestra publicación.

A Milagros Azpiolea y Belén Acevedo, que colaboraron en el trabajo de campo.

En los inicios de la pandemia, a pesar de la incertidumbre y del desconocimiento de lo que vendría, surgió la idea de esta investigación. Todos y cada uno de los que ayudaron, colaboraron y aportaron lo suyo estaban igualmente atravesados por la situación: por el respeto a nuestro trabajo que ello implicó, nuestro agradecimiento tiene un plus.

Prólogo

Históricamente, el campo psicoanalítico ha privilegiado la producción de teoría como camino para generar conocimiento clínico. A más de 125 años del surgimiento del psicoanálisis, diversos exponentes y grupos de trabajo de la escena psicoanalítica internacional vienen enfatizando la necesidad de complementar la producción de teoría con los resultados de la investigación empírica sistemática. Al mismo tiempo, los investigadores en psicología clínica reconocen el desafío vigente de vincular a los clínicos con preguntas y procesos de investigación, en virtud de lo cual las indagaciones empíricas puedan orientarse hacia la práctica clínica. Se trata, en definitiva, de generar evidencia que sea relevante y significativa para todos aquellos abocados a la tarea de mejorar la calidad de vida de los pacientes.

En este contexto, me resulta especialmente grato haber sido invitado a prologar el presente libro. Es que el trabajo de Marcela Fernández Amado, Mercedes Salinas y María Lucila De Picciotto configura un aporte realmente original en nuestro contexto latinoamericano. Gestado por un grupo de clínicas interesadas en la investigación empírica, este libro describe un estudio sistemático enfocado hacia una problemática tan actual como relevante: los efectos psíquicos que ha producido la pandemia sobre aquellos pacientes especialmente vulnerables a las dinámicas del aislamiento social preventivo y obligatorio (ASPO), como lo son los afectados por trastornos del espectro autista (TEA).

De carácter cualitativa, la investigación efectuada enfoca el problema desde el rol del dispositivo Centro Educativo Terapéutico (CET) y la familia del concurrente en el contexto del ASPO, durante el periodo 2020-2021 en la ciudad de Quilmes, provincia de Buenos Aires, Argentina. Utilizando una institución CET de caso testigo, las autoras plantean la premisa de que el CET y la familia funcionan como factores co-metabolizadores del impacto disruptivo generado por el aislamiento social en pandemia. A tales fines, dan cuenta a lo largo de esta obra de un auténtico dispositivo de investigación orientado a la práctica clínica.

Siguiendo la lógica de un proceso de investigación empírica, los sucesivos capítulos del libro presentan la introducción y el planteo del problema, el marco teórico, las hipótesis y los objetivos, los aspectos metodológicos, los resultados y las conclusiones. El centro de la indagación empírica es ubicado por las autoras en las consecuencias en el concurrente de diversos factores vinculados con el ASPO, a saber: (a) cambios conductuales, (b) cambios en rutinas y vínculos familiares, (c) cambios en la comunicación, (d) la receptividad institucional, y (e) las demandas familiares. Asimismo, la investigación explora la relación entre el CET y las familias en función de los sujetos concurrentes con autismo. Cabe destacar que, en esta tarea, las autoras involucran como fuentes de información tanto a las profesionales tratantes del CET como a las familias de los concurrentes. También es destacable cómo la información es analizada mediante procedimientos estandarizados que le otorgan al estudio rigurosidad metodológica.

Los resultados ofrecen evidencia sobre el importante papel del CET y el entorno familiar en la metabolización del ASPO para aquellos concurrentes con autismo. De especial implicancia clínica son los indicadores observados como críticos para el procesamiento psíquico del ASPO: la transferencia con la institución y la dinámica familiar. En este sentido, la preeminencia de cualidad obstructiva o facilitadora del impacto disruptivo por ASPO parece estar dada por la potencia co-metabolizadora de la familia y el CET.

En suma, el presente volumen constituye un aporte relevante no solo a la temática específica, sino como ejemplo del valor que implica complementar los desarrollos teóricos con resultados de la investigación empírica. Las autoras ponen en acto la importancia de que los clínicos se vinculen con preguntas de investigación, orientando todo su trabajo de campo hacia los desafíos que el ASPO imprimió a la práctica clínica en el dispositivo CET para personas con autismo. En este sentido, es altamente recomendable para todos aquellos profesionales de la salud vinculados con el campo del espectro autista y el dispositivo CET de atención. Funciona, además, como un ejemplo alentador para todos aquellos clínicos que quieran aventurarse hacia el territorio de la investigación sistemática y sus posibilidades para nuestra disciplina.

Dr. Santiago Juan

Equipo de Investigación en Psicología Clínica (EIPSI)

Universidad de Buenos Aires

Introducción

La respuesta posible, si queremos situar al psicoanálisis con respecto a la consideración científica, es volverlo enseñable. […] Hacerlo enseñable es transmitir lo que la experiencia enseña, pero también implica algo del orden del bien decir, de poder decir bien lo que la experiencia enseña. […] Podemos decir que si la teoría marcha sola se transforma en dogma y si la práctica marcha sola se vuelve inefable y se emparenta con la iniciación: ya no hace falta dar cuenta de lo que se hace.

Cancina, P. H. (2008, p. 82-83)

En el contexto de la celebración de los 30 años de la fundación del Centro Alter, el Departamento de Docencia e Investigación se propone una tarea de investigación situada en torno a la problemática que nos impactó durante el bienio 2020-2021.

Desde hace tres décadas, el Centro Alter brinda, a través de distintos dispositivos, asistencia a niños y jóvenes que presentan trastornos en el desarrollo y discapacidad intelectual. Dichos dispositivos son producto del devenir del trabajo y de la detección de nuevas necesidades asistenciales. Son intentos de respuesta y también producto de la lectura de transformaciones en la clínica que nos ocupa. Por ello consideramos que no podemos dejar de interrogarnos acerca del impacto en nuestra población del aislamiento social preventivo y obligatorio (ASPO) que atravesamos como comunidad global durante el bienio 2020-2021.

Nos encontramos frente a un paradigma que nos impulsa constantemente a poner en interrogación aquellas verdades absolutas producto del pensamiento lineal y dicotómico, residuo de una orientación positivista en el conocimiento. Frente a este nuevo paradigma, nos vemos impulsados a asumir lo que la realidad nos muestra: contradicciones, paradojas, incertidumbre, el azar y lo contingente en la vida de cada uno de nosotros.

Estamos hablando del paradigma de la complejidad y de un pensamiento que no se reduce a binarismos o determinaciones lineales, sino que propone el diálogo entre las recurrencias, divergencias y convergencias de un mismo fenómeno y en consonancia con otros. Desde este marco epistemológico, comprendemos los sistemas como complejos, es decir, interrelacionados, enlazados, con una perspectiva pluralista y comunicativa entre las diferentes disciplinas.

Enfatizamos la mirada desde la complejidad para interrogarnos acerca del efecto en nuestra clínica de la pandemia por COVID-19. Pandemia que, tanto a nivel mundial como en nuestro país, llevó a implementar medidas de distanciamiento y aislamiento social.

Se considera importante remarcar la situación y sus características particulares. Como se evidenció a lo largo de esta investigación, la pandemia por COVID-19 se presentó al mundo de manera impactante y disruptiva. Desde la perspectiva teórica del Dr. Benyakar (2015) se podría pensar que nos encontramos frente a un impacto disruptivo por entorno.

Durante dos años, nuestra vida cotidiana quedó condicionada por el aislamiento y distanciamiento social que nos refugió de este enemigo invisible, pero también nos expuso a los efectos subjetivos sociales, políticos y económicos que esa medida generó.

Fue precisamente en una reunión de trabajo a distancia mantenida con el Dr. Benyakar que en el mes de abril del año 2020 emergió la pregunta que nos ocupa en esta investigación: ¿cuáles serían los efectos del impacto por entorno que suponía el ASPO por COVID-19 en la clínica con niños y jóvenes que presentan autismo?

A partir de entonces, este equipo de trabajo comenzó a desplegar diferentes interrogantes vinculados con aquella pregunta inicial, situándola en el contexto del dispositivo asistencial Centro Educativo Terapéutico (CET)(1): ¿cómo reaccionaron los concurrentes del CET que presentan autismo frente al aislamiento social obligatorio?; ¿cuáles son las diferentes reacciones en sus familias?; ¿qué variaciones en el dispositivo se deben considerar para su adecuada atención educativa y terapéutica?

Estos interrogantes desplegaron múltiples dimensiones y finalmente nos permitieron arribar a la construcción de la pregunta problema de la presente investigación: ¿qué función cumplen el Centro Educativo Terapéutico y la familia de los concurrentes con autismo frente al impacto por aislamiento social preventivo y obligatorio (ASPO) por COVID-19?

La investigación y el presente libro que reúne aspectos centrales de la misma fueron también una forma de afrontar el impacto disruptivo a partir de un proyecto colectivo y a modo de inmunidad psíquica. Fueron desarrollados y escritos en y durante la pandemia. Se constituyó para nosotros en un entramado creativo de intercambio que habla del objeto de investigación, pero también da cuenta de lo que estamos viviendo.

1. El Centro Alter es una institución que aloja cuatro dispositivos asistenciales: Escuela de Educación Especial, Consultorios de Rehabilitación, Servicio de acompañantes para la inclusión escolar y Centro Educativo Terapéutico. La investigación se realizó en el Centro Educativo Terapéutico, dispositivo que tiene por objetivo la incorporación de conocimientos y aprendizajes de carácter educativo a través de enfoques, metodología y técnicas de carácter terapéutico (Resolución 1328, 2006).

Marco teórico

La presente investigación quedó planteada desde la actualidad de un fenómeno a indagar que nos atravesó en las diferentes esferas de la vida personal, laboral, familiar y social: el aislamiento social preventivo y obligatorio producto de la pandemia de COVID-19.

Para abordar la pregunta problema de la investigación, se construyó un marco teórico a partir de los aportes del psicoanálisis tanto de la escuela francesa, como de la escuela rioplatense representada por Benyakar (2015) –especialmente el modelo de lo disruptivo desarrollado por dicho autor que es un modelo procesual y transformacional enfocado en el procesamiento psíquico–.

La problemática central está referida a las características que deben asumir el dispositivo Centro Educativo Terapéutico y la familia de las personas con autismo frente al impacto del ASPO para constituirse en factores co-metabolizadores y el marco teórico se elaboró en torno a los conceptos de funcionamiento psíquico en el autismo, impacto disruptivo, dispositivo Centro Educativo Terapéutico, transferencia, transferencia e institución, transferencia y familia, clínica del autismo, autismo y aislamiento, y un tratamiento posible.

Funcionamiento psíquico en el autismo

La metapsicología freudiana como modelo para pensar el funcionamiento psíquico

Para pensar el funcionamiento psíquico partimos de la posición del psicoanálisis. Consideramos que esta disciplina ofrece un particular saber acerca del funcionamiento de la psique humana y sus avatares, lo cual permite establecer las coordenadas para la construcción de dispositivos clínicos e institucionales adecuados para su abordaje.

Desde la perspectiva metapsicológica de Freud (1915) se propone el concepto de aparato psíquico. En una primera época, hasta 1920, el autor diferencia tres sistemas: inconsciente, preconsciente y consciente, especificando las características de funcionamiento para cada espacio de lo que se denominó primera tópica (Freud, 1915). A partir de 1920, conceptualiza la segunda tópica y distingue tres instancias: el ello, el yo y el superyó (Freud, 1923). Para el presente trabajo nos centramos en el desarrollo de la primera tópica.

La primera teoría del aparato psíquico ofrece un modelo espacial compuesto por los sistemas inconsciente, preconsciente y consciente, derivados de las huellas mnémicas. En Proyecto de psicología (1895), Freud plantea que, en los primeros tiempos de la vida, el infans es asistido por el semejante materno (asistencia ajena). Es así que se produce la vivencia de satisfacción, lo cual altera profundamente su realidad biológica.

El semejante en función maternante aporta un plus que es consecuencia de ese encuentro con el objeto sexual que es el objeto-pecho. De esta manera, se da origen a un incipiente aparato psíquico que se pone en marcha tratando de repetir la primera vivencia de satisfacción, huella de una originaria experiencia placentera que alivió la tensión.

Cuando sobreviene la necesidad, apremio de la vida, el aparato psíquico en ciernes busca la huella de ese primer objeto para repetir la experiencia placentera primera. A la tensión producida dentro del aparato, que arranca del displacer y apunta al placer, la denomina deseo.

Tenemos así, por una parte, que el aparato psíquico se funda a partir de la intervención del semejante en función maternante. Y, por otra parte, ubicamos al deseo como motor del aparato psíquico, pulsando la búsqueda del encuentro con una percepción idéntica a la del objeto que produjo la satisfacción.

De este modo, la pura necesidad biológica queda subvertida y transformada por mediación del semejante materno en demanda de algo, más allá de la pura necesidad. Se pierde el objeto predeterminado genéticamente y se inicia la búsqueda de por vida de objetos sustitutivos, en el intento infructuoso de llenar el vacío dejado por aquel otro objeto originario perdido para siempre. En términos de Jean Laplanche (1987), de este modo se implanta la pulsión.

En este proceso queda un remanente excitatorio que inaugura el trabajo psíquico. Estas excitaciones se evacuan de modo directo o se ligan por vías de facilitación conexas (Freud, 1895).

Ahora bien, podríamos pensar: ¿cómo se propician esas vías de derivación colaterales? Bleichmar (1993) explica que esto se da en la crianza, cuando quien ejerce la función materna actúa como un doble conmutador: pulsa con su sexualidad inconsciente –desde lo que podría denominarse su función sexualizante– a la vez que provee vías de ligazón que inhiben el decurso de la energía pulsada –a partir de su función narcisizante–. Desde esa doble función, propicia cantidades sexuales no ligadas a la vez que lo calmará acariciándolo, acunándolo, hablándole con particular cadencia y arropándolo, entre otras acciones. Acciones del narcisismo trasvasante, en palabras de Silvia Bleichmar (1993), que organizará una red de representaciones, un entramado de base sobre el que operará la represión originaria. En un mismo movimiento, se funda el inconsciente y se constituye el yo, representación producto de ese acto único (Freud, 1914) que opera el pasaje del autoerotismo al narcisismo, el pasaje estructural de las parcialidades a la unificación del narcisismo bajo operatoria del mecanismo de contrainvestimiento.

La función narcisizante es ejercida por la función materna a través de pautas que promueven en el infans el rehusamiento de la satisfacción pulsional directa y, a su vez, derivan la satisfacción por vías más complejas. Esto requiere de un auxiliar maternante que opere bajo adecuadas condiciones yoico-narcisistas. Si así no ocurriese, el infans quedará a expensas de la implantación de representaciones sexualizantes, pero no será apaciguado a través de la facilitación de ligazones.

Entonces, podríamos decir que, desde los desarrollos de Freud sobre la primera tópica, el yo no se constituye en el vacío, sino sobre la base de las ligazones previas entre sistemas de representaciones preexistentes, y que estas ligazones consisten, de inicio, en investiduras colaterales.

Asimismo, en los tiempos fundacionales del psiquismo, el yo que produce inhibiciones y propicia ligazones no está en el incipiente sujeto, sino en el semejante humano, en el “yo auxiliar materno” que no solo provee recursos concretos para la vida (alimento, abrigo, entre otros), sino que también inscribe recursos simbólicos ofreciendo un ordenamiento ligador y propiciatorio de una articulación de la tendencia regulada a la descarga (Bleichmar, 1997).

Respecto de la pulsión, Laplanche (1981) sostiene que, cuando la energía se encuentra ligada y regulada por el principio de constancia, su meta es la síntesis, la conservación y la constitución de unidades o enlaces conformes al yo. Su objeto fuente es un objeto total regulador. En este caso, habla de pulsión de vida.

Por otra parte, las “pulsiones sexuales de muerte”, tal como las denomina Laplanche (2012), funcionan según el principio de energía libre, bajo el principio de nirvana: su meta es la descarga pulsional total, tienden a la aniquilación del objeto, son hostiles al yo y propenden a su desestabilización. Su objeto-fuente es un indicio de objeto. El autor afirma que entre el proceso primario y libre y el proceso secundario y ligado existen formas intermedias y pasajes posibles (Laplanche, 1987).

Antes de abandonar este punto, consideramos muy importante el concepto de metábola (Laplanche, 1987) según el cual el discurso materno no se inscribe en el infans sin modificaciones, sino que se produce una descomposición y recomposición. Lo que ingresa desde el exterior no se conserva tal cual, sino que es recompuesto por ciertas líneas que lo articulan como un producto distinto del producto de la realidad. La metabolización estará en relación con los objetos catectizados.

Bleichmar (1986) señala que, en ocasiones, lo descripto se produce bajo ciertas alteraciones relativas a la implantación de la pulsión, por lo cual, o bien el aparato no es obligado al trabajo psíquico que genera las condiciones para la constitución del yo, o bien, ante fallas en la represión originaria, el sujeto queda adherido a un goce que no posibilita el desplazamiento de los objetos originarios. Esta modalidad de funcionamiento psíquico deriva en problemáticas que denomina trastornos y que contrapone al síntoma neurótico. El autismo y la psicosis infantil se encuadran en problemáticas del trastorno.

De esta manera, si no se funda el inconsciente diferenciado del sistema preconsciente/consciente, queda imposibilitada la instauración de la lógica secundaria y el reordenamiento de lo pulsional. Entendemos, entonces, que es la represión originaria/primaria la que tiene a su cargo la escisión del aparato psíquico en los dos espacios, inconsciente y preconsciente/consciente, cada uno con funcionamiento muy disímil. Cada uno de estos sistemas psíquicos se corresponden con diferentes elementos constitutivos: representación-cosa y representación-palabra (Freud, 1915). La diferenciación entre ambos tipos de representaciones es establecida por Freud por su materialidad específica. No es el hecho de que la representación-cosa sea proveniente del mundo de los objetos reales, sino su cualidad de operar en el inconsciente como cosas. Es decir, representación cerrada a toda circulación significante, que ha perdido relación con el referente exterior y que solo puede cobrar una significación para el yo si es reensamblada en el orden del lenguaje (Freud, 1915).

Esto conlleva la idea de que las representaciones-palabras, cuya sede es el preconsciente, no son tales solo por provenir del lenguaje sino por poner en acto la función de este, es decir, que están abiertas a la comunicación y ensambladas en el interior del código. Si las cargas circulan ligadas entre ellas es porque sus ligazones están definidas por el carácter gramatical de una lengua que no permite su circulación irrefrenable. Su carácter referencial está dado por el hecho de que se constituyen en un intercambio entre sujetos que comunican acerca de un tercer elemento.

Hasta aquí el recorrido sucinto por la primera tópica freudiana. Ahora, la propuesta es servirnos de este modelo para pensar el funcionamiento psíquico en el autismo.

Propuesta de Bleichmar para pensar el funcionamiento psíquico en el autismo

En el caso del funcionamiento psíquico a dominancia neurótica, la tópica está definida por dos sistemas diferenciados por tipo de representaciones (cosa-palabra), tipo de circulación de energía psíquica (no ligada-ligada) y principios de funcionamiento (principio de placer/displacer y principio de realidad).

Bajo estas condiciones, entendemos que el comercio psíquico es intersistémico y el conflicto puede ser intrapsíquico siendo la interpretación, en sentido estricto, una intervención terapéutica posible. El padecimiento psíquico está en condiciones de constituir un síntoma.

Tal como se dijo antes, Bleichmar plantea que, en el caso del autismo, la presentación clínica es como trastorno, en tanto obedece a un funcionamiento psíquico diferente al aquí presentado. Para situarlo, debemos analizar la operación de la represión primaria, el tipo de representaciones sobre las que opera y los prerrequisitos para su instalación.

En los trastornos se asiste a la imposibilidad para traducir al sistema preconsciente/consciente los signos de percepción activados. Frente a lo que en términos extensos denominaremos fallas narcisísticas (por ausencia, en el caso del autismo, o alteración, en el caso de las psicosis en la infancia), el Yo no liga, no tramita las excitaciones.

Por principio de inercia (Freud, 1895), el aparato psíquico tiende a la descarga, por lo cual, frente a la imposibilidad de ligar representaciones psíquicas o signos de percepción activados, se producen fenómenos subjetivos signados por la tendencia a descarga directa e inmediata; a saber: conductas autoeróticas –como pueden ser el chupeteo, la pica, la estimulación de la zonas erógenas, etc.–, rabietas e impulsiones, angustia primaria de aniquilamiento, ruptura con lo real externo derivada de una interpretación idiosincrática, manifestaciones defensivas masivas y arcaicas, relación al objeto primitiva por la vía de la identidad de percepción, desorganización conductual y verbal producto de la ausencia o falla de categorías de restructuración que aporta el Yo (espacio y tiempo), entre otros.

El ser y el atributo son intercambiables; las categorías de tiempo y espacio no se construyen en sentido estricto, y en las manifestaciones verbales y conductuales prevalece el sincretismo y la yuxtaposición. No se trata de déficits, sino de formas particulares de funcionamiento psíquico. Modalidades de evacuación ante sobrantes energéticos, pero que, de no ser abordados terapéuticamente, generan condiciones poco propicias para el lazo social y, en algunos casos, atentan contra las condiciones de autoconservación del ser viviente.

En torno a estas coordenadas encontramos descripto desde la perspectiva metapsicológica al trastorno autista en su amplio espectro.

Piera Aulagnier y Moty Benyakar: metabolización y co-metabolización

Respecto de los conceptos de metabolización y co-metabolización se recurrirá a los desarrollos de Piera Aulagnier y Moty Benyakar (2015).

Piera Aulagnier (1977) propone pensar el funcionamiento psíquico en tres espacios: originario, primario y secundario; cada uno tiene su propio postulado y tipo de representación psíquica. A las representaciones originadas en el espacio originario las denomina pictogramas; a las del espacio primario, fantasías; y a las del espacio secundario, enunciados.

A su vez, define un postulado para cada espacio que expresa la ley según la cual cada uno funciona: el espacio originario regido por el postulado del autoengendramiento, según el cual todo lo existente es autoengendrado por la actividad del sistema que lo representa; el espacio primario regido por el postulado que concibe a todo existente como efecto del poder omnímodo del deseo del Otro; y el espacio secundario, que sigue el postulado según el cual todo lo existente tiene una causa inteligible que el discurso puede conocer (Aulagnier, 1977).

Benyakar desarrolla, a su vez, un modelo de procesamiento psíquico integrativo que denomina procesamiento psíquico de lo disruptivo (Benyakar, 2015), en el cual confluyen diferentes aportes teóricos. A partir de la propuesta de Aulagnier (1977), conceptualiza la especificidad del afecto y de la representación en los diferentes espacios de procesamiento psíquico: en el espacio originario nomina al afecto “sensaciones” y a la representación “figura”; en el espacio primario al afecto como “emoción” y a la representación como “contacto”; y en el espacio secundario al afecto como “sentimiento” y a la representación como “palabra”.