Kitabı oxu: «Psychotherapie und Psychosomatik»

2 Erleben und Entwicklung aus psychoanalytischer Sicht

2.1 Psychodynamik und die Verarbeitung von Erfahrungen

2.1.1 Repräsentanzen

2.1.2 Konflikt

2.1.3 Struktur

2.2 Entwicklungspsychologische Grundlagen

2.2.1 Entwicklung und Reifung

2.2.2 Psychoanalytische Entwicklungstheorie

2.3 Marksteine der Entwicklung

2.3.1 Die frühe intentionale Entwicklung

2.3.2 Die frühe Individuationsentwicklung

2.3.3 Die Autonomieentwicklung

2.3.4 Die präödipale Entwicklung

2.3.5 Die ödipale Entwicklung

2.3.6 Entwicklungsaufgaben im weiteren Lebensverlauf

2.1 Psychodynamik und die Verarbeitung von Erfahrungen

Psychodynamik²⁹ beschreibt das Zusammenwirken zwischen bewussten und unbewussten seelischen Prozessen als Hintergrund des gesunden und gestörten Erlebens und Verhaltens. Sie betrachtet seelische Vorgänge als Reaktionen auf innere Erfahrungen und äußere Ereignisse. Diese werden im Wesentlichen aus der Sicht der Persönlichkeits- und Krankheitslehre der Psychoanalyse beschrieben.

Traditionell stand anfangs die intrapsychische Perspektive im Vordergrund, die den »psychischen Apparat« (die Dynamik zwischen den psychischen Instanzen) in das Zentrum der Betrachtung rückte. Neuere Entwicklungen zentrieren auf Beziehungserfahrungen mit anderen und deren Verarbeitung als Beziehungsmuster und Persönlichkeitsorganisation.

2.1.1 Repräsentanzen

Im Zentrum des psychodynamischen Ansatzes stehen Wahrnehmungen im Innern und Erfahrungen in zwischenmenschlichen Beziehungen. Mit Erfahrungen ist ein komplexes kybernetisches Geschehen gemeint: Motivationen, Erwartungen, Gestimmtheit, Erinnerung usw. Sie enthalten die Prozesse, die zusammenwirken, wenn ein Mensch sich mit anderen in Beziehung setzt. Sie werden Bestandteil der Persönlichkeit.

Erfahrungen werden verinnerlicht und bilden psychische Repräsentanzen. Das sind komplexe innere Arbeitsmodelle, die bewusste und unbewusste Vorstellungen von der eigenen Person und von anderen als Leitbilder für das Verhalten³⁰ enthalten:

• Selbstrepräsentanzen sind Vorstellungen von der eigenen Person, dem Selbst. Sie umfassen alles, das wir als zu uns gehörig betrachten. Sie schließen Ziele, Stimmungen, Fähigkeiten und die Körperlichkeit mit ein.

• Objektrepräsentanzen sind Vorstellungen von anderen Menschen, d. h. von den Objekten und allem, was wir zu ihnen gehörig annehmen.

• Beziehungsrepräsentanzen enthalten die Vorstellungen darüber, was uns mit anderen verbindet: Triebwünsche, Affekte, Handlungen und alles, was das Selbst und die Objekte verbindet.

Der Aufbau von Repräsentanzen ist eine spezielle Art der Informationsverarbeitung³¹. Ihr Ergebnis ist stark von konstitutionellen und entwicklungsmäßigen Faktoren abhängig. Eine zentrale Bedeutung hat dabei der neuropsychologische Entwicklungs- und Funktionszustand ( Kap. 2.2.1). Wir unterscheiden

• den implizit-prozeduralen Modus: Er ist der entwicklungsmäßig frühe, vorsprachliche Modus der Informationsverarbeitung und führt zu affektiven und sensorisch-somatischen Erinnerungsspuren im impliziten Gedächtnis,

• den explizit-deklarativen Modus: Er ist mit Bildvorstellungen verbunden, die in sprachlichen Begriffen und in bildhaften Symbolen gefasst sind und episodische, d. h. beschreibbare Repräsentanzen im expliziten Gedächtnis bilden.

Die Gestalt der Repräsentanzen ist von der Reife basaler Funktionen wie Wahrnehmung, Denken, Abwehr usw. abhängig. Sie wird von Umgebungsfaktoren beeinflusst, z. B. von der Art und der Qualität der Beziehungen und Bindungen, in denen man aufwächst. Auch wenn sie in den prägenden Frühphasen der Entwicklung angelegt werden, so werden sie doch das ganze Leben lang umgestaltet. Dabei bilden die ursprünglichen Verinnerlichungen den Kern, während die Umgestaltungen dadurch zustande kommen, dass sie in ähnlichen Situationen zwar aktiviert, jetzt aber mit neuen Erfahrungen verbunden und in veränderter Form wieder »gespeichert« werden.

Im Zentrum der Beziehungserfahrungen stehen Grundbedürfnisse. Dazu gehören das Streben nach Sicherheit, Bindung und Autonomie, narzisstische Geltung und Bestätigung, die Befriedigung von Triebbedürfnissen, das Streben nach Lust und Entspannung und die Abwendung von Angst, Überreizung und Frustration. Die Art und Weise der Verarbeitung dieser Grundbedürfnisse und die Unterstützung, welche die Umgebung dabei bereitstellt, formen die Persönlichkeit. Sie wird in einem lebenslangen Prozess in der Begegnung mit andern fortwährend weiterentwickelt und umgestaltet.

Neuere psychoanalytische Konzepte orientieren sich an der Säuglings- und Bindungsforschung und betrachten die Entwicklung des Selbst und der Repräsentanzen als einen intersubjektiven Prozess.³² Dabei beachten sie nicht nur den Einfluss der Erziehungspersonen auf die Entwicklung, sondern ebenso die Einflussnahme des Säuglings bzw. des Kindes auf die Eltern und Erzieher. Sie beschreiben die Interaktionszirkel und die dabei entstehenden Erfahrungen. Das Selbst, also der Kern einer Person, entsteht danach aus der Bezogenheit zwischen den Beteiligten und wird in jeder Begegnung neu gestaltet. So kann auch eine Psychotherapie neue Beziehungserfahrungen vermitteln und die Person verändern.

2.1.2 Konflikt³³

Konflikte (confligere [lat.] zusammenstoßen) bezeichnen unlösbare Gegensätze, die als Widerstreit zwischen gegenläufigen Motivationen und Strebungen erlebt werden. Paradigmatisch dafür sind Triebkonflikte auf der reifen (neurotischen) Entwicklungsstufe, z. B. Konflikte zwischen Begehren und Versagung. Misslungene Konfliktlösungen bilden die Disposition für die Entstehung einer Konfliktpathologie.

In einem weiteren Sinne wird auch das Antinomieerleben (im Sinne von Widersprüchlichkeit) in frühen Entwicklungspositionen unter dem Paradigma einer Konfliktpsychologie betrachtet. Hier handelt es sich aber nicht um eigentliche motivationale Konflikte, sondern um Entwicklungspositionen, die durch phasenspezifische Grundbedürfnisse gekennzeichnet sind, z. B. durch Bedürfnisse nach Sicherheit, Bindung oder Anerkennung. Die Zurückweisung solcher Bedürfnisse im Verlauf der Entwicklung und eine misslungene Kompensation bilden die Disposition für die Entwicklungspathologie.

Konflikte und ihre Verarbeitung bei der Konfliktpathologie

Konflikte und ihre Verarbeitung bilden traditionell den Kern jeder psychoanalytischen Betrachtungsweise. Dabei werden das aktuelle Erleben, Persönlichkeitszüge, die Beziehungsgestaltung und die Symptomatik psychogener Störungen unter der Perspektive der Konfliktbewältigung betrachtet. Die Verdrängung spielt dabei eine besondere Rolle.

Der Ausgangspunkt der psychoanalytischen Konfliktlehre waren die Triebkonflikte, die als intrapsychische Prozesse beschrieben wurden. Die Inhalte können sehr unterschiedlich sein. Es handelt sich z. B.

• um nicht verarbeitete Gegensätze zwischen Bedürfnissen (Triebwünschen) und ihrer Versagung,

• um gegensätzliche Triebregungen oder Gefühle (zerstören versus bewahren; hassen versus lieben),

• um Konflikte zwischen Impulsen einerseits und Geboten, Werten, Idealen oder Verboten andererseits (Inzestwunsch versus Inzestverbot; Mordimpuls versus Tötungstabu).

In dieser Betrachtungsweise schlagen sich Triebschicksale (gemeint ist das Ergebnis der Verarbeitung von Triebkonflikten) als neurotische Reaktionsbereitschaft in der Persönlichkeit nieder. Der dynamisch wirksame Affekt ist dabei die Konfliktangst. Sie wird durch Konfliktabwehr vermindert und letztlich durch Verdrängung unbewusst und bildet die Disposition für die Entstehung von Konfliktstörungen im späteren Leben ( Kap. 3.2).

Bei dieser intrapsychischen Konzeptualisierung werden Konflikte den Kategorien des psychoanalytischen Persönlichkeitsmodells zugeordnet und als Konflikte zwischen Es und Überich oder zwischen innen und außen beschrieben. Sie können durch Entbehrungen, Stimulierung, Verzichtsforderung, Strafandrohung, Kränkung, Vernachlässigung, unrealistische Werte und Erwartungen, durch Enttäuschungen und Ablehnung u. v. a. hervorgerufen werden, die als solche im Ich bewusst oder unbewusst wahrgenommen und als Konflikte erlebt werden.

Aus traditioneller Sicht betrachtet man Konflikte also vorrangig in der intrapsychischen Dimension, d. h. man untersucht z. B. die Beziehung zwischen dem Ich und dem Überich als Repräsentation eines zwischenmenschlichen Konfliktes. Die neueren Konzepte betonen dagegen die zwischenmenschliche Dimension des Konflikterlebens. Sie beschreiben Konflikte als Beziehungserleben, z. B. die Spannung in frühen Interaktionen, die sich in einer aktuellen Partnerschaft zwischen Autonomie- und Abhängigkeitsstreben wieder abbilden können.

Zentrale Entwicklungsthemen und die dem Leben innewohnende Antinomie werden dann als Grundkonflikte beschrieben. Hier handelt es sich um das Zusammentreffen von exstenziellen Grundbedürfnissen mit problematischen interpersonellen Konstellationen³⁴ ( Übersicht).

Grundbedürfnisse und Grundkonflikte

• Grundbedürfnis in Beziehung zu sein

→ Grundkonflikt der Nähe

Wunsch nach Nähe versus Angst vor Überwältigung

• Grundbedürfnis nach Geborgenheit beim anderen

→ Grundkonflikt der Bindung (Depressiver Grundkonflikt)

Verlangen nach einem haltgewährenden, idealen Objekt versus Objektenttäuschung, -entwertung, -vermeidung

• Grundbedürfnis autonom zu sein

→ Grundkonflikt der Autonomie

Autonomiewunsch versus Objektverlustangst

• Grundbedürfnis identisch zu sein

→ Grundkonflikt der Identität

Bedürfnis, eigene Identität zu leben versus Anpassung an Erwartungen und Verbote anderer

Konflikte sind eine Gegebenheit des Lebens und der menschlichen Entwicklung. Sie stellen eine Chance für Wachstum und Reifung dar. Der Umgebung kommt dabei eine wichtige Funktion zu: Die einer hilfreichen Umwelt, welche Entwicklungen ermöglicht³⁵. Wenn sie allerdings unlösbar sind bzw. wenn ihre Lösung durch ungünstige Einflüsse, z. B. durch eine uneinfühlsame Erziehung, behindert wird, dann werden sie verdrängt und stellen eine ernsthafte Gefahr für das innere Gleichgewicht und die weitere Entwicklung dar. Verdrängte ungelöste Konflikte bilden ein Risiko für die Entstehung einer Konfliktstörung.

Das Konzept von Krankheiten als Konfliktfolge³⁶ setzt allerdings ein reifes oder zumindest mittleres Strukturniveau und ein konsolidiertes Ich und Überich voraus. Wenn diese Entwicklungsstufe nicht erreicht ist, können Konflikte als solche im Ich nicht wahrgenommen und weiterverarbeitet werden. Insofern gilt dieses Konzept nur für Konfliktstörungen im Sinne klassischer Neurosen, also für die Konfliktpathologie.

Konflikte bei der Entwicklungspathologie

In den Frühphasen der Entwicklung ist ein konsolidiertes Ich noch nicht vorhanden. Hier fehlen die strukturellen Voraussetzungen für ein Konflikterleben im eigentlichen psychoanalytischen Sinne, d. h. als intrapsychischer Prozess zwischen psychischen Instanzen. Psychische Spannungszustände werden am Anfang des Lebens nicht begrifflich als Konflikte gefasst, die sich in die psychische Struktur einprägen, sondern bilden Spuren im vorsprachlichen Gedächtnis. Für ein eigentliches Konflikterleben fehlen insbesondere Mentalisierung und Symbolisierung. Die Betrachtung richtet sich deshalb auf den erlittenen Mangel, auf Entbehrungen, auf die unzureichende Förderung der Entwicklung, auf ungenügende Entwicklungsbedingungen und auf traumatische Erfahrungen. Ungünstige Entwicklungsbedingungen wirken nachhaltig auf die Persönlichkeitsentwicklung ein und hinterlassen Defekte in der Persönlichkeitsorganisation. Wir sprechen daher von einer Entwicklungspathologie.

Diese Konstellationen werden bisweilen aus der Sicht einer Konfliktpsychologie betrachtet. Es handelt sich jedoch nicht um motivationale Konflikte, sondern um kritische Entwicklungspositionen, die ihre Spuren hinterlassen. Man kann die Störungen der Entwicklung auf präverbale Konfliktäquivalente³⁷ zurückführen. Dabei schlägt sich das Misslingen der frühen Bewältigung in der Persönlichkeitsorganisation als Schwäche der Integration von Selbst- und Objektrepräsentanzen und als Dysfunktion von Ichfunktionen nieder. Es bestimmt darüber, welches Strukturniveau für das Erleben und Verhalten eines Menschen maßgeblich wird. Wenn Grundbedürfnisse nicht angemessen beantwortet werden, resultieren psychosoziale Beeinträchtigungen. Sie sind danach sekundäre Folgekonflikte struktureller Störungen und nicht Folge von primären aktualisierten Konflikten.

Abwehr und Abwehrmechanismen

Die Prozesse, die eingesetzt werden, um überwältigende Erfahrungen aus dem Feld bewusster und subliminaler Wahrnehmungen auszuklammern, bilden die Abwehr. Sie laufen im Wesentlichen automatisch ab, werden nicht bewusst erlebt und nicht willentlich eingesetzt und gesteuert. Abwehr dient der Bewältigung des konflikthaften, defizitären oder traumatisierenden Beziehungserlebens. Erinnerungen, Phantasien, Bedürfnisse und Impulse, Affekte und Konflikte werden auf diese Weise der Reflexion entzogen; man muss und kann unter dem Einfluss der Abwehr nicht länger darüber nachdenken.

Abwehrmechanismen ( Übersicht) sind wichtige Ichfunktionen. Sie unterliegen im Rahmen der Persönlichkeitsentwicklung einem Entwicklungsprozess. Daher unterscheidet man zwischen einer »frühen« Spaltungsabwehr und einer später entstehenden »reifen« Verdrängungsabwehr.

Abwehrmechanismen: Formen der Erlebnisverarbeitung

Ubiquitäre Abwehr (alle Ebenen der strukturellen Entwicklung)

• Internalisierung

Internalisierung ist ein Grundmechanismus der Entwicklung, der für die Aneignung von Eigenschaften notwendig ist. Sie tritt je nach Strukturniveau in verschiedenen Reifegraden auf und kann als Affektabwehr eingesetzt werden.

– Introjektion: Sich den Anderen als Ganzes aneignen und sich mit ihm verschmolzen fühlen.

– Imitation: So sein wie der Andere; Eigenschaften getrennt erlebter Objekte werden verinnerlicht.

– Reife Identifikation: Sich einzelne Eigenschaften des Anderen zu eigen machen. Sie beruht auf Einfühlung in andere und ist ein bedeutender Bestandteil in der Gestaltung reifer Beziehungen. Identifizierung mit den Vorstellungen anderer ist identitätsstiftend und eine Grundlage für Lernprozesse.

Als Abwehr kommt Identifizierung besonders häufig bei hysterischen, depressiven und narzisstischen Pathologien vor. Sie zeigt sich in der Anklammerung an andere, die vor einem Verlust schützen soll. Besondere Formen der Identifizierung sind:

– Die Identifizierung mit den Erwartungen anderer, die man auch als Unterwerfung bezeichnen kann; häufig bei narzisstischen Störungen zur Sicherung der Zuwendung von anderen.

– Die Identifizierung mit dem Aggressor, bei der man Aggressionen anderer gegen sich selbst wendet. Sie kommt bei der Verarbeitung intensiver destruktiver Erlebnisse vor, z. B. bei der Verarbeitung traumatischer Erlebnisse.

• Regression

Zur Vermeidung von Konflikten und Erfahrungen, die nicht verarbeitet werden können (Traumatisierungen), wird das aktuelle Strukturniveau zu Gunsten früherer Erlebnisweisen aufgegeben. Ein Erwachsener beginnt, sich unbewusst wie ein Kind zu fühlen und zu verhalten. Man unterscheidet Regression des Ich (Fühlen, Denken, kognitive und körperlicher Funktionen³⁸), der Bedürfnisse, der Bedürfnisbefriedigung und der Objektbeziehungen und Objektverwendung.

– Eine besondere Form ist die strukturelle Regression. Es werden reife Funktionsweisen des Ich zu Gunsten unreiferer aufgegeben. So wird z. B. die Verdrängungsabwehr als relativ reife Ichleistung durch Spaltungsabwehr ersetzt oder es werden bereits »desomatisierte« Affekte wieder »resomatisiert«. Strukturelle Regression kann auch zum Realitätsverlust und zum Verlust des Selbstgefühls führen. Sie ist typisch für die Entwicklungs- und Traumapathologie und für psychosomatische Symptombildungen, kann im Prinzip aber auch bei allen anderen Störungen vorkommen.

• Verleugnung

Die Realität wird zwar kognitiv wahrgenommen, aber nicht anerkannt. Je nach Ausmaß der Verleugnung spricht man von partieller und von totaler Verleugnung. Verleugnung ist ein unspezifischer, ubiquitärer Abwehrmechanismus, der auch als Copingmechanismus bei der Bewältigung von Belastungen vorkommt ( Kap. 1.2.1). Totale (»primitive«) Verleugnung ist ein Ausdruck einer starken Regression oder eines niederen Strukturniveaus.

Verdrängungsabwehr (reife, höher strukturierte Abwehr)

• Verdrängung

Zur Konfliktabwehr wird eine Absicht, eine Vorstellung, ein Impuls oder eine Wahrnehmung vergessen, d. h. unbewusst »gemacht«. Häufiger Mechanismus bei allen höher strukturierten neurotischen Störungen. Sie bildet den Kern der hysterischen Dissoziation.

• Verschiebung vom Bedeutenden auf Unbedeutendes

Die Wut, die sich gegen den Rivalen richtet, wird gegen Unterlegene gelenkt. Verschiebung ist der typische Abwehrmechanismus bei der Phobie.

• Reaktionsbildung

Ein verpönter Impuls (z. B. ausnutzen) wird durch das Gegenteil (helfen) ersetzt. Reaktionsbildung ist ein häufiger Mechanismus bei zwanghaften und depressiven Persönlichkeiten.

• Gefühlsverdrängung

Die Gefühlsreaktionen, die mit Erlebnissen verbunden sind, werden durch Intellektualisierung, Rationalisierung (unbewusstes nachträgliches Umdeuten oder Hinzufügen von Motiven) oder Affektisolierung (Trennung von Erlebnis und Affekt) unbewusst gemacht. Häufig bei zwanghaften und schizoiden Persönlichkeiten.

Spaltungsabwehr (»frühe«, niederstrukturierte Abwehr)

• Spaltung

• Widersprüchliche Wahrnehmungen, Bewertungen und Einstellungen wechseln einander ab und bilden polare Erlebnis- und Reaktionsmuster (»nur-gut/nur-schlecht«). Dadurch entstehen gespaltene Repräsentanzen. So gibt es im Erleben z. B. eine Polarität zwischen »nur guten« und »nur schlechten« Beziehungen. Beide Pole können im Erleben miteinander abwechseln. An der Umschlagstelle steht in der Regel ein starkes affektives Erlebnis, z. B. eine Enttäuschung.

– Primäre Spaltung beruht auf einer entwicklungsbedingten Ichschwäche.

– Sekundäre Spaltung ist eine regressive, defensive Wiederbelebung unzureichend entwickelter Integrationsfähigkeit.

Spaltung ist der zentrale Mechanismus des niederen Strukturniveaus ( Kap. 4.2.2), zumeist verbunden mit »primitiver« Verleugnung, Projektion und projektiver Identifizierung. Ähnlich sind die Idealisierung und Entwertung, die aber vornehmlich auf mittlerem Strukturniveau vorkommen. Spaltung steht auch in Beziehung zum pathogenetischen Mechanismus der posttraumatischen und zur hysterischen Dissoziation.

• Idealisierung/ Entwertung

Ähnlicher Mechanismus wie die Spaltung; er führt jedoch zu einer bei Weitem geringeren Polarisierung des ursprünglichen ganzheitlichen Erlebens und damit zu einer viel geringeren Verzerrung der Realitätswahrnehmung. Typisch für narzisstische Patienten des mittleren Strukturniveaus.

• Projektion

Unerwünschte eigene Erlebnisse werden unbewusst einem anderen zugeschrieben, um das Selbstgefühl zu stabilisieren. Dadurch wird die Wahrnehmung von anderen verzerrt. Häufig bei schizoiden, hysterischen und Borderline-Persönlichkeiten.

• Projektive Identifizierung

Andere Personen werden durch Manipulation dazu gebracht, so zu fühlen, wie man sich selbst fühlt. Auf diese Weise kann man sich damit von Anteilen in sich selbst distanzieren, die man nicht wahrhaben will, und sie beim anderen bekämpfen. Die Manipulation ist im Allgemeinen bewusst, nicht aber der damit verbundene defensive Zweck. Es handelt sich um einen typischen Borderline-Mechanismus.

In der normalen Entwicklung ist die projektive Identifizierung der Mutter mit dem Säugling ein wichtiger Vorgang der nonverbalen Kommunikation. Durch bestimmte Signale, z. B. Mimik oder Schreien, aktiviert der Säugling intuitive Kräfte in der Mutter und veranlasst sie, sein Befinden zu erspüren.

Posttraumatische Abwehr

• Posttraumatische Dissoziation

Zentraler Mechanismus bei der Traumabewältigung. Sie beruht auf einem partiellen Ichzerfall, durch den verschiedene, nicht miteinander verbundene Selbstzustände entstehen (sekundäre Spaltung). Diese wechseln einander ab. Dabei wird der jeweils vorangegangene Selbstzustand verdrängt oder verleugnet. Er ist dann dem Bewusstsein des jeweils aktuellen Selbstzustandes nicht mehr zugänglich. Die Betroffenen leben wie in verschiedenen Welten. Auf diese Weise können Traumatisierte sich gegen das Wiedererleben einer Traumaerinnerung schützen: Sie verlassen den von Erinnerungen bedrohten Selbstzustand und treten in einen anderen ein. Es handelt sich um einen komplexen pathogenetischen Prozess, der Abwehr- und Bewältigungsfunktion hat, vergleichbar dem der Konversion ( Kap. 10.2).

Spaltungsabwehr

In der frühen Entwicklung und auf dem niederen Strukturniveau dominieren Mechanismen, die eine Veränderung des äußeren Realitätserlebens bewirken. Dabei gibt es zwei Möglichkeiten:

• Die Realitätswahrnehmung wird durch Spaltung verändert; durch die Trennung von positiven und negativen Erlebnisaspekten (Spaltung in »nur-gut/nur-böse«, Kap. 2.1.2) entstehen drastische Formen der Realitätsverzerrung. Die Mechanismen dieser intrapsychischen Abwehr werden unter dem Begriff der Spaltungsabwehr zusammengefasst.

• Die reale äußere Welt wird durch manipulative Einflussnahme auf die Bezugspersonen verändert. Bei dieser interpersonellen Abwehr spielt der Mechanismus der projektiven Identifizierung und manipulativen Kontrolle von anderen eine bedeutende Rolle.

Verdrängungsabwehr

Auf der Stufe der reifen Entwicklung bzw. beim höheren Strukturniveau bestehen Möglichkeiten, Spannungen weitgehend durch intrapsychische Verarbeitung abzubauen. Dabei werden insbesondere die spannungserzeugenden Wahrnehmungen, z. B. Affekte und Konflikte, verdrängt. Diese Form der reiferen Abwehr bezeichnet man deshalb auch als Verdrängungsabwehr.

Wie bei allen Vorgängen, die einer Entwicklung unterliegen, ist eine strikte Trennung zwischen früher und reifer Abwehr willkürlich. Beide Formen können nebeneinander bestehen. Das geschieht vor allem beim mittleren Strukturniveau. Unter Druck kann eine reifere Abwehr außerdem im Rahmen einer strukturellen Rregression aufgegeben werden und eine bereits zurückgetretene frühere Abwehrformation wieder wirksam werden.

Abwehr und Bewältigung (Coping)

Unter Bezugnahme auf das lerntheoretisch fundierte Konzept des Copings ( Kap. 1.2) grenzt man Abwehr von Mechanismen ab, mit denen Probleme mehr oder weniger bewusst angegangen und Anpassungen ermöglicht werden. Diese werden als Coping- oder Bewältigungsmechanismen bezeichnet. Die Unterscheidung ist nicht einfach, zumal sich in einer Strategie die defensive und die adaptive Funktion vermischen können.

• Abwehr ist ein überwiegend unbewusster Prozess, der einsetzt, wenn der Betroffene vor einer unlösbaren Aufgabe steht. Sie führt nicht zu einer Lösung des Problems, sondern dazu, dass es aus der bewussten Wahrnehmung und Reflexion ausgeschlossen wird.

• Bewältigung (Coping) ist ein mehr oder weniger bewusster Vorgang, mit dem der Betroffene versucht, sein inneres Gleichgewicht durch Veränderung seiner Emotionen, Kognitionen oder seines Verhaltens trotz weiter bestehender Belastungen aufrechtzuerhalten oder wieder herzustellen und dadurch den Problemdruck zu mäßigen.

Abwehr und Bewältigung sind an sich lebenswichtige und förderliche Prozesse. Zum Problem können aber ein Übermaß an Abwehr oder eine ausgeprägte Rigidität der Abwehr werden. Sie würden auf stark wirksame unbewusste Einschränkungen und Konflikte hinweisen.

Störend können auch die Folgen der Abwehr sein: Fehlhandlungen aufgrund einer Verdrängung, Symptombildungen aufgrund einer Regression oder neurotische Charakterzüge bei dauernd eingesetzten Abwehrmechanismen. Ebenso kann Bewältigung maladaptiv werden, indem z. B. durch übergroße Aktivitäten ein angeschlagener Gesundheitszustand, um dessen Bewältigung es ginge, weiter geschwächt wird.

2.1.3 Struktur³⁹

Struktur bezeichnet die überdauernden Muster, mit denen der Mensch sich zu sich selbst und seinen Objekten in Beziehung setzt. Sie äußert sich in basalen Fähigkeiten, insbesondere in den Fähigkeiten zur Regulation von Beziehungen, Affekten, Impulsen und im Selbstwertgefühl. Diese Fähigkeiten charakterisieren das Strukturniveau der Persönlichkeit. Bei defizitären Entwicklungen der psychischen Struktur entstehen Regulationsstörungen. Sie werden in diesem Buch als Entwicklungspathologie bezeichnet und der Konfliktpathologie gegenübergestellt.

Struktur ist ein zentraler Begriff der Persönlichkeitslehre. Er bezeichnet im psychodynamischen Denken ein System von Prozessen. Darin gehen Motivationen (Grundbedürfnisse und spezifische Triebe), Befindlichkeiten (Affekte und Emotionen) und Ichleistungen (Abwehr, Bewältigung, basale Fähigkeiten) ein und bilden überdauernde Muster. Sie entstehen aus frühen Beziehungserfahrungen, in denen der Mensch im Spiegel der anderen ein Bild von sich erwirbt und sich mit Vorbildern identifiziert.

Als klassisches Konzept entwickelte Freud das psychoanalytische Strukturmodell der menschlichen Psyche ( Abb. 2.1), wonach das triebgesteuerte Individuum sich mit seinen Objekten unter Vorgabe verinnerlichter Normen und Werte vom Ich gesteuert in Beziehung setzt. Unter triebpsychologischen Aspekten wurden später, darauf aufbauend, verschiedene Formen von neurotischen Persönlichkeitsstrukturen ( Kap. 3.2.3) konzipiert. Heute befasst das psychodynamische Strukturkonzept sich weniger mit psychischen Inhalten (Vorstellungen, Erleben usw.) als mit der Funktion (den seelischen Abläufen). Dieser Ansatz ist insbesondere für die Gegenüberstellung von Struktur- und Konfliktstörungen bzw. von Entwicklungs- und Konfliktpathologie ( Kap. 3.2.5) bedeutungsvoll.

Das psychoanalytische Strukturmodell⁴⁰

Freuds klassisches Strukturmodell der Psychoanalyse unterscheidet zwischen Ich, Es und Überich.

• Das Ich ist die beobachtende, vermittelnde und integrierende, das innere Gleichgewicht und die Funktionsfähigkeit wahrende Steuerungsinstanz. Ihre Inhalte und Funktionen sind teils bewusst, teils unbewusst. Sie vermittelt zwischen dem Lustprinzip des Es und den Werten und Normen des Überichs und, aus anderer Perspektive, zwischen der inneren und der äußeren Realität bzw. zwischen dem Selbst und seinen Objekten. Das Ich wird vom Realitätsprinzip und vom Bedürfnis nach Integration, Kontinuität und Sicherheit geleitet. Für diese Aufgaben werden eine Vielzahl von Ichfunktionen aufgebaut, darunter die Abwehrmechanismen.

• Der Mensch bildet sich Vorstellungen über sich selbst und seine Beziehungen zu Menschen und Dingen der Welt. Diese Vorstellungen bilden einen Komplex im Ich, der als Selbst⁴¹ bezeichnet wird. Die Fähigkeit, zwischen dem Selbst und den Erwartungen und Rollenzuweisungen der Umgebung eine Balance zu halten, ist der Kern der Identität⁴².

• Das Es repräsentiert die Triebe und Bedürfnisse. Es wird durch das Lustprinzip motiviert und strebt nach Triebbefriedigung. Man kann es als die Instanz der von innen kommenden, biologisch-genetisch fundierten Motivationen betrachten.

• Das Überich verkörpert die verinnerlichten Normen und Verbote, die Vorbilder, Ideale und Gebote. Man kann die Verbotsseite als Überich im engeren Sinne von der Gebotsseite abgrenzen und diese als Ichideal bezeichnen. Das Überich enthält als Gegenpol zum Es die sozialen Motivationen, die durch Identifikationen mit den Bezugspersonen, mit sozialen Werten und kulturellen Normen erworben werden.

Nach diesem Modell werden Konflikte, z. B. zwischen dem Es und dem Überich, durch das Ich geschlichtet und zwar z. B. durch Verdrängung des unverträglichen Triebwunsches (Triebabwehr), des gesamten Konfliktes (Konfliktabwehr) oder der konfliktbedingten Angst (Angstabwehr). In gleicher Weise können auch Konflikte zwischen dem Ich und dem Es bzw. zwischen dem Ich und dem Überich durch Verdrängung ins Unbewusste gelangen.

Im Prinzip ist das Freudsche Modell für das Verständnis der Konfliktstörungen, d. h. der »klassischen Neurosen« noch immer gültig. In der Systematik dieses Buches findet es für das Verständnis der Konfliktpathologie auf höherem Strukturniveau Anwendung. Dabei stehen heute allerdings weniger die Triebkonflikte im Fokus. Beziehungskonflikte sind an ihre Stelle getreten.

Abb. 2.1: Das Strukturmodell der Psychoanalyse

Neuere Auffassungen betonen mehr den Aspekt der zwischenmenschlichen Erfahrung als die Dynamik zwischen intrapsychischen Instanzen. Danach werden zwischenmenschliche Interessenkonflikte als konflikthafte Repräsentanzen ( Kap. 2.2.1) verinnerlicht und verdrängt. Sie behalten aber ihren Einfluss auf das Erleben und Verhalten.

Man kann sich die innere Repräsentanzenwelt als eine Bühne vorstellen, auf der die Themen der unbewussten Konflikte als unbewusste Phantasien mit Hilfe »innerer Objekte« und des Selbst dargestellt werden. So wie der Zuschauer durch eine Inszenierung im Theater in seinem Fühlen und Denken bis hin zu seinem Verhalten (Applaus, Hinausgehen usw.) beeinflusst wird, so wird das bewusst handelnde und fühlende Ich durch die Konfliktinszenierungen in seinem Innern beeinflusst.

Struktur als Regulationssystem

Mit der vermehrten Behandlung von Patienten mit einer Entwicklungspathologie, die einen bedeutenden Anteil der Psychotherapie-Patienten ausmachen, erwiesen sich Freuds Instanzenmodell und – damit verbunden – das Konzept der Neurosen als Folge verdrängter (Trieb-)Konflikte als unzureichend. Es zeigte sich, dass Entwicklungspathologie auf unzureichend entwickelten basalen Funktionen und Fähigkeiten und weniger auf Konflikten beruht.⁴³

Heute verstehen wir Struktur als Verfügbarkeit von Fähigkeiten und Funktionen für die Regulation der Beziehung zwischen dem Selbst und den anderen. Ein Mangel in Bezug auf strukturelle Fähigkeiten bewirkt, dass das Selbsterleben und das Erleben von Beziehungen unklar, labil und widersprüchlich bleibt und Belastungen nicht standhält. Dadurch entstehen Erlebnisdefizite, Wahrnehmungsverzerrungen, Fehlbewertungen und Verhaltensstörungen. In ihrer Folge verstricken die Betroffenen sich auch immer wieder sekundär in Konflikte.

Struktur erweist sich vor diesem Hintergrund als ein dynamisches Regulationssystem.⁴⁴ Es bezieht sich auf das Selbstgefühl und die Beziehungsgestaltungen, auf das innere Gleichgewicht und die Balance zwischen Gegensätzen, auf die Bewältigung der Entwicklungsaufgaben und andere interpersonale, psychische und psychosoziale Prozesse.

Die folgenden Merkmale ermöglichen die Einschätzung der strukturellen Funktionen und damit der strukturellen Leistungsfähigkeit und setzen Schwerpunkte für die Behandlung von strukturellen Störungen ( Übersicht).

Basale strukturelle Fähigkeiten nach OPD-2⁴⁵

• Selbstwahrnehmung und Objektwahrnehmung

– Sich selbstreflexiv wahrnehmen

– Andere realistisch und ganzheitlich wahrnehmen

• Steuerung des Selbst und der Beziehungen

– Eigene Impulse, Affekte und den Selbstwert regulieren

– Den Bezug zu anderen regulieren

• Emotionale Kommunikation nach innen und außen

– Fähigkeit zur inneren Kommunikation mittels Affekten und Phantasien

– Fähigkeit zur inneren Kommunikation mit anderen

• Innere Bindung und äußere Beziehung

– Gute innere Objekte zur Selbstregulierung nutzen

– Sich binden und sich lösen

2.2 Entwicklungspsychologische Grundlagen

Psychische Entwicklung und biologische Reifung gehen Hand in Hand. Auf der einen Seite ergeben sich aus der körperlichen Reifung und den damit verbundenen psychischen und sozialen Prozessen umfangreiche Bewältigungsaufgaben, auf der anderen entsteht mit der Reifung der Hirnstrukturen und der kognitiven und emotionalen Fähigkeiten ein zunehmendes Bewältigungspotenzial.

2.2.1 Entwicklung und Reifung
Neurobiologische Grundlagen⁴⁶

Psychische und mentale Prozesse gründen auf biologisch-neuronalen Vorgängen. So beruht die neurophysiologische Basis der psychischen Entwicklung darauf, dass sich im Gehirn Strukturen entwickeln, welche psychische Aktivitäten und die Umsetzung und Verarbeitung von physiologischen Funktionen und Umwelterfahrungen ermöglichen. Diese Strukturen bestehen aus Netzen von Nervenzellen, deren Verästelungen an peripheren Schaltstellen, den Synapsen, miteinander in Kontakt treten. Dabei werden durch elektrisch aktive Botenstoffe, die Neurotransmitter, dynamische Verbindungen hergestellt. Sie bilden Funktionseinheiten, wobei verschiedene Hirnareale unterschiedliche Funktionen haben. So werden im Hirnstamm, der sich zuerst entwickelt, vitale Grundfunktionen geregelt, z. B. der Schlaf-Wach-Rhythmus, während im limbischen System die Affektwahrnehmung und bestimmte Gedächtnisleistungen lokalisiert sind. Wahrnehmungs- und Handlungsfunktionen sind dagegen in der Hirnrinde lokalisiert, deren Funktion im dritten und vierten Lebensjahr beginnt und im frühen Erwachsenenalter abgeschlossen ist.

Psychische Aktivitäten haben ihr neurophysiologisches Korrelat in neuronalen Aktivitäten. Man kann sie als elektrophysiologische Leistung der Botenstoffe in den Synapsen eines neuronalen Netzes beschreiben. Diese Aktivitäten können durch bildgebende Verfahren sichtbar gemacht werden, sodass es möglich ist, psychische Funktionen, z. B. die Traumtätigkeit, zu lokalisieren.

Der Zuwachs an Hirnfunktionen beruht auf genetisch festgelegten Plänen. Er ist aber nicht autonom, sondern wird durch die Verarbeitung von Reizen und Informationen gebahnt, die aus der Umwelt stammen. So beeinflussen z. B. Trennungserfahrungen die neurophysiologische Aktivität bestimmter Hirnareale. Ebenso kann man Lernprozesse als Veränderungen des Hirnstoffwechsels und der neuronalen Kapazität beschreiben. Ein synaptisches Potenzial, das in einer bestimmten Entwicklungsperiode nicht genutzt wird, geht für die weitere Entwicklung verloren.

Für das psychodynamische Verständnis der Entwicklung ist das Zusammenpassen von biologischer Reifung und modulierenden Erfahrungen besonders wichtig. Dadurch erhalten die Erfahrung und die Beziehung zu den Pflegepersonen eine zentrale Bedeutung für den Entwicklungsprozess. Man kann die Umsetzung der Erfahrung in neuronale Struktur und Funktion auch unter dem Aspekt des Gedächtnisses betrachten: Was der Mensch erinnert, war einmal Erfahrung, welche in neuronale Aktivität umgesetzt worden ist.

Gedächtnis⁴⁷

Auch das Gedächtnis unterliegt einem Reifungsprozess; dem entspricht ein Entwicklungsprozess der Erinnerungsfähigkeit. Das frühe Gedächtnis beruht auf der Wahrnehmung von affektiven, sensomotorischen und vegetativen Erregungen. Sie stammen aus Erfahrungen, für die es aufgrund der relativen Unreife des Gehirns noch keine Begriffe und keine Sprache gibt. Sie verbleiben als Körpererinnerung (Embodiment) im Körperlichen. Sie bilden den Inhalt des implizit-prozeduralen Gedächtnisses. Da ihnen Begriffe und Symbole fehlen, können sie nicht bewusst erinnert werden. Sie treten stattdessen als Enactment in Handlungen und Stimmungen in Erscheinung und vermitteln sich über die Gegenübertragung.

Später – wahrscheinlich schon im Verlauf des ersten Lebensjahres – kommt das explizit-deklarative, episodische Gedächtnis hinzu. Es zeichnet sich dadurch aus, dass Erinnerungen als explizites Wissen abrufbar sind und berichtet (»deklariert«) werden können. Dabei unterscheidet man wiederum zwischen einem Tatsachenwissen (»Berlin ist die Hauptstadt Deutschlands«) und einem Episodenwissen (»Im Zoo habe ich Affen und Bären gesehen«). Die höchst entwickelte Stufe bildet später das autobiografische Gedächtnis, in dem die Erinnerungen an die eigene Person einer bestimmten Zeit zugeordnet werden (»Damals, als ich zur Schule ging …«). Es entsteht ab dem dritten Lebensjahr.

Entwicklungspsychologie

Die moderne Entwicklungsforschung hat ihren Vorläufer in der psychoanalytischen Entwicklungspsychologie, für die Freuds Drei Abhandlungen zur Sexualtheorie aus dem Jahre 1905⁴⁸ als Ausgangspunkt gelten können (s. unten). Dieses Entwicklungskonzept war damals innovativ und hat die Entwicklung der Psychoanalyse geprägt und vorangebracht. Es hatte aber den Nachteil, dass es nicht aus empirisch belegten Forschungsbefunden abgeleitet war, sondern im Wesentlichen aus Alltagsbeobachtungen und Rekonstruktionen in Patientenbehandlungen stammte. Außerdem war es ganz auf intrapsychische Prozesse begrenzt und ließ den Umweltbezug außer Acht.

Daran änderte sich selbst nach der Einführung der Kinderanalyse ab 1920 wenig. Sie erlaubte es zwar, die Rückschlüsse aus der Behandlung von Erwachsenen durch direkte Beobachtungen von Kindern zu ersetzen. Sie war aber mehr einer Fundierung klinischer Konzepte als einer objektivierenden Forschung gewidmet. So verwundert es nicht, dass die klassische Entwicklungslehre nur noch geringe Bedeutung für das Verständnis der komplexen menschlichen Entwicklung und der therapeutischen Prozesse hat. Dies umso mehr, als die Psychoanalyse sich ab 1940 immer mehr den sogenannten frühen Störungen zuwandte. Dafür gab diese Entwicklungspsychologie mit ihrem Schwerpunkt bei den Trieben und der ödipalen Entwicklung keinen angemessenen Bezugsrahmen ab. Mit der Hinwendung zu den Frühphasen der Entwicklung rückte die Beziehung zur »realen frühen Mutter« und ihrem Kind immer stärker in den Blickpunkt.

Säuglingsforschung

Die empirische Säuglingsforschung⁴⁹ beschreibt, wie der junge Säugling am Anfang des Lebens und bereits intrauterin mit der Verarbeitung von Wahrnehmungen aus dem Körperinneren und den diffusen Reizen von außen beschäftigt ist. Dafür stehen ihm eine Reihe von Fähigkeiten zur Verfügung, mit denen er Spannungen reguliert und Resonanz, Unterstützung und Reizschutz durch die Pflegepersonen induziert ( Übersicht).

Fähigkeiten von Neugeborenen und Säuglingen⁵⁰

• Überraschend gutes Vermögen, gut zu sehen und zu hören, schon von Geburt an

• Unterscheidung der Stimme der Mutter von anderen Stimmen

• Koordination von Wahrnehmungen aus verschiedenen Sinnesbereichen, z. B. Sehen, Hören, Riechen, Fühlen

• Mimischer Ausdruck von mindestens sieben unterschiedlichen Primäraffekten ( Kap. 2.2.2)

• Unterscheidung der dynamischen Struktur von Affekten, z. B. plötzlich auftauchender/langsam anschwellender Affekt

• Einflussnahme auf das Verhalten der Bezugspersonen durch Mimik, Laute und Gesten

Die früheren Vorstellungen eines nur passiv ausgelieferten Neugeborenen sind durch diese Befunde überholt. Sie beschreiben den Neugeborenen als »kompetenten Säugling «⁵¹, der seine Entwicklung aktiv mitgestaltet. Er beschäftigt sich lustvoll mit seiner Umgebung und initiiert Interaktionen und Reaktionen durch die kommunikative Funktion, die seinen körperlichen und affektiven Äußerungen innewohnt.

Er erkennt visuell, reagiert auf Berührungen, auf Stimmmelodien und Stimmqualitäten, unterscheidet die Stimme der Mutter von anderen, erkennt ihren Geruch oder den ihrer Milch. Bald lernt er zwischen eigenen Lauten und Tönen von außen, zwischen Selbstberührung und Berührtwerden zu unterscheiden. Bald lernt er auch Abläufe kennen und schaut z. B. auf den Mund der Pflegeperson, wenn er eine Stimme hört. Er verfügt über ein überraschend differenziertes Gefühlsleben, das er seiner Umgebung mitteilt. Damit stiftet er Beziehung und nimmt Einfluss auf seine Bezugspersonen, ebenso wie er selbst von ihnen beeinflusst wird.

Trotzt der Autonomie dieser Prozesse sind Säuglinge bei der Entwicklung ihres Selbstgefühls auf Reizschutz, Resonanz und Betätigung angewiesen. Es gibt schon in den Frühphasen des Lebens erstaunliche Grundformen der Kommunikation und Beziehungsregulation⁵². Sie werden wirksam, um eine psychophysiologische Homöostase herzustellen und aufrechtzuerhalten. Dazu senden sie von Anfang des Lebens an Signale aus (Blickkontakt, Lallen, Schreien usw.), mit denen sie passende Antworten auf ihre Wahrnehmungen und Bedürfnisse induzieren. Säuglinge und Pflegepersonen bilden auf diese Weise eine kommunikative Symbiose, die durch Kontingenz, d. h. ein Zusammenpassen von Bedürfnis und Bedürfnisbeantwortung, geprägt ist.

Diese Befunde verändern die landläufige Vorstellung von der Kindheit als einen paradiesischen Zustand der Passivität. An ihre Stelle tritt die Vorstellung eines reziproken Prozesses zwischen Mutter und Kind, die im Austausch mit einander stehen. Die Basis dafür sind die angeborenen Programme des Säuglings und der Eltern. Das Zusammenspiel der Programme garantiert die zutreffende Beantwortung der Bedürfnisse des Kindes. Dieses Zusammenpassen (matching) vermittelt Erfahrungen von Kontingenz und Wirksamkeit. Sie sind maßgeblich dafür, dass die Entwicklung des Selbst gelingt.

Mit Konzepten wie primäre Mütterlichkeit, intuitive Elternschaft oder Feinfühligkeit wird die große Bedeutung der elterlichen Intuition für die Selbstfindung betont. Sie beruht auf Resonanzphänomenen⁵³, die durch Spiegelneurone⁵⁴ vermittelt werden. Sie bewirken, dass Menschen auf Stimmungen, Handlungen oder auch nur Absichten ihres Gegenübers in ihrem Gehirn die gleichen Nervenzellen aktivieren wie die Handelnden selbst. Durch diese Art der präverbalen Kommunikation entsteht in den Eltern eine intuitive Gewissheit über die Befindlichkeiten ihres Kindes. Ausgelöst durch kindliche Signale setzen sie sich mit einfachen, gut abgrenzbaren Antworten zu ihm in Beziehung – durch Anlächeln, Ansprechen, Kopfnicken, Mundbewegungen oder auch durch Berührungen. Passende Reaktionen können Spannungen lösen. Dadurch können im Kind basale prozedurale Erfahrungen entstehen und verinnerlicht werden.

Bindungsforschung

Die Bindungsforschung wurde in den 1940er und 1950er Jahren von John Bowlby⁵⁵ initiiert. Wegen ihrer Hinwendung zur realen Erfahrung als Gegenpol zur Phantasiewelt blieb sie lange von der vorherrschenden Psychoanalyse isoliert. Heute gehört sie zu den maßgeblichen Basiswissenschaften, auf die sich auch die Psychoanalyse stützt.

Im Zentrum der Bindungstheorie steht die Annahme, dass der Mensch mit einem angeborenen Grundbedürfnis zur Welt kommt, die Nähe anderer zu suchen und Bindungen zu anderen herzustellen und aufrechtzuerhalten. Es ist mit dem Bedürfnis nach Schutz und Sicherheit verbunden und dient dem Überleben. Danach ist das Bindungssystem ein eigenständiges Motivationssystem neben anderen wie Aggression oder Sexualität. Es wird in Gefahrsituationen aktiviert und ruft spezielle, konstitutionell mitgebrachte Verhaltensweisen hervor, das sogenannte Bindungsverhalten. Es umfasst instinkthaft vorgegebene Kommunikationsmuster wie Blickkontakt, Mimik, Zappeln oder Schreien, mit denen Aufmerksamkeit, Zuwendung und Nähe zu anderen hergestellt wird und ein Gefühl der Sicherheit erzeugt werden soll. Je nach den Erfahrungen, die der Säugling dabei mit seinen Bezugspersonen macht, entstehen spezifische Bindungsstile ( Kap. 2.2.2). Diese bilden intersubjektive emotionale Organisationsprinzipien in der Entwicklung des Selbst.

Neben der Funktion der Bezugspersonen als sichere Basis ist ihre Feinfühligkeit maßgeblich für die Entwicklung des Bindungsverhaltens.⁵⁶ Entscheidend ist, dass die Person, zu der Nähe gesucht wird, sich rasch in das Kind hineinversetzen und seine Lage erfassen kann, zügig und zutreffend reagiert und das rechte Maß zwischen Versagung und Überversorgung findet. Daneben dürften aber auch konstitutionelle Faktoren auf Seiten der Kinder, z. B. ihre psychische Dünnhäutigkeit, eine Rolle spielen.

Bindung lässt sich als Reaktion darauf verstehen, wie die Bezugspersonen auf das kindliche Bindungsbedürfnis antworten. Damit untermauert die Bindungsforschung die Erkenntnis, dass das Selbsterleben zwischen zwei Menschen intersubjektiv ausgehandelt wird. Es ist als ein Produkt ihrer wechselseitigen Bezogenheit zu verstehen. Diese Erkenntnis steht im Einklang mit den Befunden der Säuglingsforschung und betont die große Bedeutung der realen Beziehung für die Entwicklung des Selbst.

Risiko- und protektive Faktoren

Die frühe Beziehungsregulation ist sensibel für Störungen auf Seiten des Säuglings und der Pflegepersonen ( Übersicht): Angeborene sensorische Schwäche, Reizintoleranz, frühe Erkrankungen, Hypermotorik u. v. a. sind Faktoren, die das Zusammenpassen von Seiten des Kindes beeinträchtigen und die Integration von Erfahrung stören. Von Seiten der Eltern sind es Vernachlässigung und Schuldgefühle, Sorgen und Probleme, Konflikte oder Krankheit.

Erlebnisse, welche die Verarbeitung von Erfahrungen und die Kommunikation beeinträchtigen, wirken in den frühen Entwicklungsphasen traumatisierend. Sie stellen neben negativen belastenden sozioökonomischen Einflüssen Risikofaktoren in Hinblick auf spätere neurotische Erkrankungen dar. Die Verwundbarkeit durch belastende Einflüsse ist in den ersten drei Lebensjahren am größten.⁵⁷ Besonders sensibel ist die intentionale Entwicklung in den ersten eineinhalb Lebensjahren, in denen die Grundstruktur der Persönlichkeit (das »Ich«), das Grundvertrauen zum Leben und zur Welt und die basale Bindungs- und Beziehungsfähigkeit als Kern des Selbst- und Identitätsgefühls heranreifen. Beeinträchtigungen in dieser Zeit disponieren zur Entwicklungspathologie, d. h. zu Strukturstörungen bis hin zu schweren Persönlichkeitsstörungen. Aber auch in späteren Entwicklungsphasen sind konfliktbeladene Beziehungen und eine uneinfühlsame bzw. autoritäre Erziehung überfordernd und schaffen Konfliktsituationen, die nicht verarbeitet werden können. Sie stellen eine Disposition für Konfliktstörungen bzw. eine Konfliktpathologie dar.

Risiko- und protektive Faktoren für die Entstehung psychogener Störungen⁵⁸

• Belastend wirken

– Zugehörigkeit zur unteren sozialen Schicht, schlechte sozioökonomische Verhältnisse, große Familien mit unzureichenden personellen und materiellen Ressourcen, Bedrohung der materiellen Sicherheit und materielle Not, räumliche Enge

– Familiäre Probleme: Chronische Disharmonie, brüchige Beziehungsgestaltung, häufige oder langdauernde Trennungen, familiäre Gewalt und Missbrauch, Krankheit und psychische Störungen in der Familie (Depressionen, Alkoholismus), Verwahrlosung und Kriminalität

– Ungünstige Lebenskonstellationen: Alleinerziehende Mutter, uneheliche Geburt, geringer Altersabstand zum nachgeborenen Geschwister

– Belastende und traumatische Lebensereignisse: Mutterverlust, wechselnde Beziehungen, Missbrauch und Misshandlung

• Schützend wirken

– Persönlichkeit: Robuste Konstitution (Temperament), gute Intelligenz und Begabungen, sichere Bindung

– Familiärer Zusammenhalt und Zugewandtheit, stabile und intakte Großfamilien als Ersatzmilieu nach Mutterverlust

– Vertrauenspersonen: Kompensatorische, dauerhafte gute Beziehung zu verständnisvoller Vertrauensperson, insbesondere nach Belastungen

– Soziale Integration der Familie, soziale Förderung, z. B. in der Schule

In der frühen Kindheit werden die Grundlagen für die spätere Lebensbewältigung gelegt. Die Verknüpfung von Kindheitsbelastung und späterer Störung ist nicht nur nach umfangreicher klinischer Erfahrung evident, es gibt dafür inzwischen auch eine beträchtliche Zahl von empirischen Belegen.

Entscheidend für das Krankheitsrisiko sind neben den frühkindlichen Belastungen auf der Risikoseite spätere kompensatorische Einflüsse, die selbst erhebliche Frühbelastungen ausgleichen können und vor Erkrankungen schützen.⁵⁹ Kompensatorisch wirken eine annehmende Grundeinstellung gegenüber dem Kind, Empathie und Spiegelung, Anerkennung und Bestätigung, konstante und ausgeglichene Primärbeziehungen und sichere Bindungen sowie ein sicherheitgebendes familiäres Umfeld. Fördernd ist eine haltgebende Erziehung mit angemessenen Belastungen und Entwicklungsanreizen.

Frühe Reifungs- und Entwicklungsschäden sind also in einem bestimmten Ausmaß reversibel, wenn ihnen durch fördernde Beziehungen begegnet wird. Die Plastizität der Persönlichkeit bleibt jedenfalls über weite Strecken des Lebens erhalten. Sie ist nicht auf die frühe Kindheit begrenzt. Man kann als Grundorientierung sagen, dass frühe Belastungen sich fixieren und definitiv pathogen wirken, wenn sie durch die spätere Entwicklung bestätigt und verstärkt werden. Spätere protektive und supportive Erfahrungen können hingegen korrigierend wirken.

2.2.2 Psychoanalytische Entwicklungstheorie

Die Psychoanalyse hat sich schon lange in Behandlungen erwachsener Kranker mit der lebensgeschichtlichen Rekonstruktion von hemmenden Entwicklungseinflüssen in der Kindheit befasst und daraus eine Entwicklungstheorie abgeleitet. Eine weitere Quelle dafür waren Behandlungen von Kindern, die einen direkten Einblick in die kindliche Seele boten. Sie sind vor allem mit den Namen von Anna Freud und Melanie Klein verbunden, die als Begründerinnen der Kinderanalyse gelten. Auch die Pädagogik und die Beobachtung des Spiels von Kindern in psychoanalytisch inspirierten Kindergärten brachten weitere Einsichten.⁶⁰

Heute stützen sich unsere Vorstellungen über die menschliche Entwicklung auf eine Fülle von klinischen und empirischen Erkenntnissen. Besondere Bedeutung kommt dabei der Direktbeobachtung von Kindern in der empirischen Säuglingsforschung zu ( Kap. 2.2.1). Sie hat das Wissen der ursprünglichen Entwicklungstheorie erheblich erweitert, manche Vorstellungen auch als überholt erkannt und Teile auf einen empirischen Boden gestellt, der neue Bewertungen ermöglicht.

Ichentwicklung⁶¹

Das Ich ist die zentrale Schaltstelle der seelischen Prozesse und Funktionen. Es stellt die Koordination der verschiedenen Interessen und Strebungen dar. Es steuert die motivationalen Prozesse der Triebabfuhr und der Affektregulation und vermittelt zwischen den verschiedenen psychischen Bereichen (Instanzen, Kap. 2.1.3) sowie zwischen innen und außen. Seine regulierenden Kräfte sind die Affekte, z. B. Angst und Schuldgefühle, Lust und Unlust. Das Ich ist in der psychoanalytischen Persönlichkeitslehre die zentrale Instanz, welche die psychische Homöostase durch eine Reihe von Funktionen und Fähigkeiten aufrechterhält. Dazu gehören

• Ichfunktionen wie Wahrnehmung, Denken, Abwehr. Sie beruhen auf einer konstitutionellen Grundlage und werden durch biologische Reifung und interaktionelle Erfahrungen (Lernen) ausdifferenziert. Für das Denken besteht eine interessante Theorie, welche die Aktivierung der Denkfunktion als einen interaktionellen Prozess beschreibt (s. unten).

• Basale strukturelle Fähigkeiten der Selbst- und Beziehungsregulation ( Kap. 2.1.3). Sie haben eine Basis in den konstitutionell angelegten Grundbedürfnissen, z. B. denen nach Sicherheit und Bindung, und werden in den ersten Lebensmonaten durch fördernde Beziehungserfahrungen ausgeformt. Dabei spielen Identifikationen eine bedeutende Rolle. Negative Erfahrungen beeinträchtigen ihre Entwicklung, sodass strukturelle Defizite zurückbleiben.

Die entscheidenden Phasen der Ichentwicklung sind bereits mit eineinhalb bis zwei Jahren abgeschlossen, wenn mit dem Ausklingen der frühen intentionalen Phase das explizit-deklarative, episodische Gedächtnis entsteht und die Basis für das begriffliche Denken angelegt wird.⁶² Dieser Zeitpunkt ist durch die Anerkennung der Getrenntheit des Selbst von den anderen und die Fähigkeit einer reifen Realitätserfassung mit der Integration von widersprüchlichen Wahrnehmungen verbunden, die in der davor liegenden Frühentwicklung noch durch Spaltung auseinandergehalten wurden. In dieser Zeit vollzieht sich auch ein allmählicher Wechsel von der Spaltungs- zur Verdrängungsabwehr ( Kap. 2.1.2).

Allerdings erfährt ein spezieller Ichanteil, das Überich, seine überdauernde Funktion mit realistischen Verbots- und Idealvorstellungen erst mit der Lösung des sog. Ödipuskomplexes. Damit wird die Entwicklungskrise im vierten bis sechsten Lebensjahr bezeichnet, mit der das Kind den ersten Zyklus seiner Entwicklung abschließt und in die sog. Latenzzeit eintritt ( Kap. 2.3.5).

Triebentwicklung

Triebe sind Motivationssysteme, die das Erleben und Verhalten steuern. Sie beruhen auf Bedürfnissen, die nach Entlastung und Befriedigung drängen. Sie sind mit Vorstellungen (z. B. von entlastenden Handlungen) und Empfindungen (z. B. Lustgefühlen) verbunden. Letztlich geht es dabei um den Abbau von Spannungen. Ursprünglich stand die biologische Auffassung im Vordergrund. Freud⁶³ definierte »Trieb« als Drang zur Abfuhr somatischer Erregung mit den Kategorien Quelle, Ziel, Objekt und Drang. An anderer Stelle betonte er die psychologische Dimension. Danach ist der Trieb die psychische Repräsentanz einer somatischen Reizquelle. Der Begriff »Repräsentanz« umfasst eine Vorstellung und den dazugehörigen Affekt, z. B. die Vorstellung von Nahrung und den Affekt von Gier oder Ekel. Bei den Sexualtrieben stehen die libidinösen Lust-Unlust-Affekte ganz im Vordergrund. Dagegen sind die aggressiven und Selbstbehauptungstriebe von aggressiven Affekten geprägt. Der Gegensatz von Libido und Destrudo prägt die psychoanalytische Triebpsychologie.

Die infantil-sexuelle Triebentwicklung

• Autoerotisches Stadium

Eine polymorph-perverse Phase, in der der Körper als Ganzes erogen besetzt ist und die Reizung der Haut zur Befriedigung führt, eröffnet die infantile Sexualentwicklung.

• Orale Phase

Diese Phase orientiert sich am oralen Verlangen. Sie ist geprägt durch die Lust, etwas in sich aufzunehmen und zu besitzen, und steht zugleich für Fürsorge und Zuwendung durch die Pflegeperson. Sie beherrscht die ersten eineinhalb Lebensjahre.

• Anale Phase

Das anale Bedürfnis prägt die Entwicklung im zweiten bis vierten Lebensjahr. Es beruht auf der Lust am Ausstoßen, am Kontrollieren und an der Verweigerung. Analität steht für Selbstbehauptungsbedürfnisse und Machtinteressen.

• Phallische (ödipale) Phase

Im dritten Lebensjahr wird der Geschlechtsunterschied bewusst. Es entsteht Befriedigung in der Selbstdarstellung (Erregung im Sich-Zeigen), in der Neugier (Erregung im Schauen) und in der Unabhängigkeit. Diese Phase dauert bis zum sechsten Lebensjahr.

• Latenzphase

In der psychosozialen Übungsphase, die bis zur Pubertät andauert, werden keine neuen Triebziele gewählt. Die infantile Sexualität äußert sich in Sublimierungen der Libido.

• Genitale Phase

Mit der Pubertät geht die infantile in die Erwachsenensexualität über. Mit der Dominanz der Genitalien als erogene Zone wird die Masturbation zur Befriedigungsmöglichkeit. Sexualität erhält nun eine Fortpflanzungsfunktion.

Die psychoanalytische Entwicklungslehre beschrieb die kindliche Entwicklung zunächst als infantile Entwicklung des Sexualtriebes. Sie verläuft in einem phasenhaften Prozess von der Geburt bis ins Erwachsenenalter. Sie orientiert sich an den entwicklungsmäßig vorherrschenden körperlichen Funktionen und psychischen Bedürfnissen. Diese sind an bestimmte erogene Zonen angelehnt, d. h. an leicht erregbare Körperbereiche wie der Mund. Diese Entwicklung wird in der späten Kindheit von einer Periode der Latenz unterbrochen und geht in der Pubertät in die Erwachsenensexualität über ( Übersicht).

Heute betrachten wir die Freudschen »Phasen« als Entwicklungsstufen der psychosexuellen Organisation und betonen dabei stärker als in den Anfängen der Psychoanalyse die Verknüpfung mit der Entwicklung der Ichstruktur, des Selbst und der Objektbeziehungen.

Parallel dazu verläuft die Entwicklung der Libidobesetzung. Darunter versteht man die Ausrichtung der psychosexuellen Interessen. Sie richten sich nach Freud anfangs autoerotisch auf die eigene Person, gelangen dann in der fragilen Phase des Narzissmus in das Spannungsfeld zwischen Selbst und andere und reifen später zur Objektliebe, d. h. zum tiefergehenden Interesse an anderen als Liebesobjekte.

Während die psychoanalytische Triebtheorie anfangs eine reine Libidotheorie (d. h. Theorie der sexuellen Triebentwicklung) war, wurde sie später durch den Dualismus von libidinös-lebenserhaltenden und aggressiv-zerstörerischen Trieben erweitert. Den zweiten Pol des Trieblebens neben dem Sexuellen bilden demnach die aggressiven Triebe, die sich parallel zum libidinösen Erleben entwickeln. Sie basieren nach Freud auf dem Todestrieb⁶⁴, ein Konzept, das umstritten ist.

Neben den eng mit psychophysiologischen Funktionen verbundenen libidinösen Trieben wird auch den bindungs- und beziehungsorientierten intentionalen und den narzisstischen Grundbedürfnissen nach Sicherheit, Anerkennung und Bestätigung eine triebhafte Qualität zugeschrieben; man spricht dabei von Ichtrieben.

Entwicklung der Affekte

Ein wichtiger Aspekt der Ichentwicklung ist die Entwicklung der Affekte wie z. B. Angst oder Trauer. Sie sind interne Motivationen, denen die Funktion zukommt, basale Bedürfnisse wie die nach Unverletztheit, Distanz, Beachtung und Verbundenheit zu sichern. Sie werden durch körperinnere Erregungen und Reize von außen aktiviert. Sie haben einen kommunikativen (expressiven), motivationalen und selbstbefindlichen Aspekt.

Bereits beim Neugeborenen zeigen sich primäre Affekte. Ihre Bedeutung stützt sich auf das phylogenetisch erworbene Menschheitswissen. Das bedeutet, dass sie in allen Kulturen auftreten. Sie dienen der Kommunikation und Beziehungsregulation. Im Laufe der weiteren Entwicklung kommen die sog. strukturellen Affekte hinzu, deren Bedeutung sich aus persönlichen Erfahrungen verstehen lässt ( Übersicht).

Häufige Affekte

Affekte sind in ihrer Grundstruktur schon bei der Geburt vorhanden und bilden den Kern der Beziehungsrepräsentanzen, die das Selbst mit den anderen verbinden. Sie werden in der Interaktion mit den Pflegepersonen zu kommunikativen Systemen weiterentwickelt.⁶⁶ Sie sind eng mit körperlichen Reaktionen (z. B. Erröten und Blutdruckanstieg bei Ärger) verbunden und mit dem Erleben von Bedürfnissen und Beziehungen verknüpft. Sie können durch entsprechende Auslösereize aktiviert werden. So entstehen Schmerz und Sehnsucht nach Trennungen, während Verletzungen Hass und Wut hervorrufen.

Affekte dienen der Kommunikation und der Beziehungsregulation. Zu den positiven Affekten gehören Freude, Zuneigung und Leidenschaft. Ekel und Abneigung stellen eine aversive Reaktion dar. Diese Reaktionen entstehen spontan und werden zur Beziehungsregulation eingesetzt. Unter dem Eindruck der Beziehungserfahrungen werden sie modifiziert und weiterentwickelt, so dass Menschen später über ein breites Spektrum verfügen, in denen sich Beziehungserfahrungen abbilden.

Zunächst ist ein Affekt ein körperliches Erleben (»embodied emotion«). Es drückt sich averbal durch sprachloses Empfinden aus. Dieses geht als Körpererinnerung in die frühe Entwicklung des Selbst mit ein. Erst im Verlaufe einer gelingenden Entwicklung werden die »verkörperten« Wahrnehmungen mentalisiert, d. h. es werden Begriffe und Sprachsymbole für das affektive Empfinden gebildet. Diese Entwicklung wird durch Spiegelerfahrungen in den Primärbeziehungen gefördert, indem die Bezugspersonen kontingent (passend) auf die Affektäußerungen antworten. So kann ein Schmerzempfinden durch Berührung (Streicheln) oder tröstende Worte beantwortet werden. Dabei haben die Inhalte weniger Bedeutung als der Stimmklang, die Gestik und der begleitende tröstende Blick.

Auf diese Weise bilden sich Erinnerungen an die vorsprachlichen Interaktionen. Sie werden als affektiv-sensorische Beziehungsrepräsentanzen verinnerlicht, als prozedurale Erfahrungen codiert und bilden Elemente im verkörperten Selbst und der Körpererinnerung (Embodiment). Wenn diese Prozesse sich wiederholen und die kognitiven Strukturen im Gehirn ausreifen, bilden sich im Psychischen äquivalente Begriffe für die Affekte, die Affektrepräsentanzen. Die Affekte werden »symbolisiert«. Sie können »gelesen« oder »begriffen« und sprachlich mitgeteilt werden. Defizite in dieser Entwicklung führen zur Alexithymie. Der Begriff beschreibt die Beeinträchtigung oder Unfähigkeit, die eigenen Affekte (und die anderer) zu »lesen«, und in die Emotionsregulation einzubeziehen. Sie wurde zuerst von der französichen psychoaomatischen Schule bei Psychosomatosen beschrieben⁶⁷ ( Kap. 12).

Ein bedeutender Entwicklungsschritt ist die Verknüpfung zunächst unverbundener gegensätzlicher Affekte zu einem realitätsnahen Gesamterleben. So ist die innere Welt in der intentionalen Entwicklungsphase, der schizoid-paranoiden Position⁶⁸ der Frühentwicklung durch die Aufteilung in »nur-gute« und »nur-böse« Beziehungsrepräsentanzen geprägt. Die Überwindung dieser Spaltung ist mit der Entwicklung der Fähigkeit verbunden, ambivalente Gefühle gegenüber sich selbst und anderen zu ertragen und ein realistisches Bild von ihnen zu entwickeln.

Für das Verständnis der psychogenen Störungen ist die Angstentwicklung besonders wichtig, die mit den typischen Entwicklungskrisen entsteht:

• Die basalen, d .h. entwicklungsdynamisch »frühen«, »unreifen« Ängste sind Verlassenheits-, Verschmelzungs- und Verfolgungsängste sowie die Angst um das Selbst (Desintegrations- und Fragmentierungsangst). Man kann sie als paranoide Ängste zusammenfassen.

• In den mittleren Phasen der Kindheitsentwicklung dominieren Ängste vor Trennungen und Objektverlust, d. h. die depressiven Ängste .

• Die späten Phasen der Kindheitsentwicklung werden von Angst vor Liebesverlust, Straf- und Gewissensangst begleitet, den typischen neurotischen Ängsten der psychoanalytischen Krankheitslehre.

Entwicklung des Denkens

Das Denken ist eine der zentralen Ichfunktionen. Aus psychoanalytischer Sicht ist es das Ergebnis interaktioneller Prozesse auf der Basis der neurophysiologischen Reifung. Die psychoanalytische Theorie des Denkens, die auf Wilfried Bion⁶⁹ zurückgeht, beschreibt die Entwicklung des Denkens als einen intersubjektiven Prozess in den frühen Beziehungen. Die bis dahin ruhende Denkfunktion wird durch interaktionelle Erfahrungen aktiviert.

Danach wird das Kind am Anfang des Lebens von ungeformten mentalen Inhalten und Phantasien bedrängt. Um sie zu bewältigen, werden diese »in« die Mutter projiziert, die sie im Rahmen einer projektiven Identifizierung ( Kap. 2.1.2) in sich aufnimmt und wirken lässt. Sie »verträumt« das ungestaltete psychische Material, d. h. sie verarbeitet es, indem sie es mit eigenen Vorstellungen und Gefühlen verknüpft, und gibt ihm eine erträgliche Gestalt. Aus dem Unerträglichen werden dadurch erträgliche Erfahrungen, die sie dem Kind zurückgibt.

Dieser Vorgang wird als Alphafunktion der Mutter oder als Transformation des rohen psychischen Materials bezeichnet. Die Mutter fungiert dabei als Container für unbearbeitete Inhalte (Beta-Elemente) ihres Kindes. In dem Maße, wie sie die Spannungen des Kindes ertragen und sich auf die Gefühlszustände einlassen kann, ohne sich davon überwältigen zu lassen, kann sie die gesunde Entwicklung des Kindes fördern. Dabei ist die zutreffende Einfühlung der zentrale Faktor. Das Kind kann sich auf Dauer mit der Alphafunktion der Mutter identifizieren und beginnen, die Transformationen selbst zu leisten. Auf diese Weise entsteht als Brücke zwischen dem Selbst und der abwesenden Mutter das Denken.

Es versteht sich nahezu von selbst, dass diese Prozesse an eine sichere Bindung zwischen dem Kind und seiner Mutter gebunden sind. Das gilt auch für die psychotherapeutische Behandlungssituation, in der ein Therapeut eine ähnliche Funktion erfüllt. Er kann ein Verständnis für die innere Situation des Patienten entwickeln und ihm dazu verhelfen, sie auch selbst anzunehmen und zu ertragen. Dazu muss er allerdings das Unerträgliche in sich aufnehmen und verarbeiten.

Entwicklung des Bindungsverhaltens

Bindung gehört zu den menschlichen Grundbedürfnissen. Im Zentrum der Bindungstheorie steht die Annahme, dass der Mensch mit einer angeborenen Tendenz zur Welt kommt, die Nähe anderer zu suchen und Bindungen zu anderen herzustellen. Danach ist das Bindungssystem ein eigenständiges Motivationssystem neben anderen wie Aggression, Sexualität oder Affekt. Es wird in Gefahrsituationen aktiviert und ruft spezielle, konstitutionell mitgebrachte Verhaltensweisen hervor, das Bindungsverhalten.

Die Bindungstheorie stellt mit der Annahme, dass viele Störungen im Erwachsenenalter auf realen traumatischen Verlust- und Trennungserfahrungen in der vulnerablen frühen Kindheit beruhen, einen Gegenpol zur traditionellen Psychoanalyse dar. Diese war lange fast ausschließlich auf das innerseelische Phantasieleben ausgerichtet. Zu den Grundannahmen gehört, dass die Bezugspersonen, im Prinzip also die Mutter, für die Stabilität und Entwicklung unverzichtbar sind und aufgesucht werden, um Spannungen wie Angst und Schmerz zu bewältigen. Traumatische Störungen des Bindungsbedürfnisses führen zu einem unsicheren Bindungsverhalten. Sie geben die Basis für neurotische Entwicklungen ab, insbesondere für Strukturstörungen.

Das Bindungsverhalten umfasst instinkthaft vorgegebene Kommunikationsmuster wie Blickkontakt, Mimik, Zappeln oder Schreien, mit denen Aufmerksamkeit, Zuwendung und Nähe zu anderen hergestellt und Sicherheit erzeugt werden sollen. Je nach den Erfahrungen, die der Säugling dabei mit seinen Bezugspersonen macht, entstehen spezifische Bindungsstile ( Übersicht).⁷⁰

Stile des Bindungsverhaltens im Kindesalter⁷¹

• Sichere Bindung

Kinder, die hinreichende Feinfühligkeit erfahren haben, vermissen bei Trennungen die Mutter, suchen sie und zeigen ihren Schmerz bei ihrer Rückkehr.

• Unsicher-vermeidende Bindung

Kinder, die wenig Einfühlung und Fürsorge kennen, scheinen Trennungen wenig zu beachten. Sie reagieren bei Rückkehr der Mutter mit Ablehnung.

• Unsicher-ambivalente Bindung

Kinder, deren Bindungspersonen wenig vorhersehbar reagieren, sind während der Trennung hoch erregt. Wenn die Mutter zurückkommt, zeigen sie heftig ablehnendes Verhalten, in dem man ihr Unglück spüren kann.

• Desorientiert-desorganisierte Bindung

Als Folge von traumatischen Interaktionserfahrungen mit Bindungspersonen bildet sich kein durchgängiges Muster im Umgang mit Bindungsangst heraus. Auf Trennungen reagieren die Kinder mit Verwirrung.

Das Bindungsverhalten durchläuft in der intentionalen Entwicklung der ersten zwölf Lebensmonate eine besonders sensible Phase. In dieser Phase ist der Säugling darauf angewiesen, dass die Pflegepersonen mit Feinfühligkeit auf seine intentionalen Bindungsbedürfnisse reagieren, um einen sicheren Bindungsstil zu entwickeln. Wenn die Entwicklung in dieser Zeit grobe Störungen erfährt, weil die Pflegepersonen z. B. krank, abwesend, sehr depressiv, ängstlich oder selbst unsicher gebunden sind, dann entwickeln sich unsichere Bindungsstile. Darin zeigen sich paranoide Ängste, die nicht verarbeitet werden können. Bei groben Beeinträchtigungen bildet sich die Disposition für eine schizoide Persönlichkeitsentwicklung mit überdauerndem Misstrauen und Nähe-Distanz-Problemen in den späteren Lebensjahren⁷².

Nach der störanfälligen Frühentwicklung bleibt das Bindungsverhalten bei normaler Entwicklung in den folgenden Jahren relativ stabil. Es ist anfangs noch recht diffus und richtet sich im Verlauf der ersten drei Lebensjahre mehr und mehr auf bestimmte Personen aus, bis einige wenige feste Bindungen bestehen. Im weiteren Verlauf der Entwicklung treten zielgerichtete, regelrechte Partnerschaften in Erscheinung.

Entwicklung der Mentalisierung

Unter Mentalisierung versteht man die Fähigkeit, über sich und andere nachzusinnen und sich ein Bild über innere Prozesse und Motivationen zu machen. Dabei werden Erfahrungen aus Beziehungen so organisiert, dass man sich in sich selbst und den anderen hineinversetzen kann, sich ein Bild von den inneren Erlebnisweisen machen, sich Befindlichkeit erklären und Verhalten voraussehen kann. Voraussetzung ist, dass die Erfahrungen mit den Bindungspersonen eine sichere Bindung ermöglicht haben.

Das relativ neue Konzept der Mentalisierung ist eng mit dem der Symbolisierung verwand, das in der traditionellen Psychoanalyse im Zusammenhang mit der Begriffs- und Sprachentwicklung entstand. Symbolisierung beschreibt eine Ichfunktion aus intrapsychischer Sicht, während Mentalisierung einen intersubjektiven Prozess beschreibt, der zur Etablierung von Vorstellungen und Repräsentanzen führt. Man kann die Umwandlung früher archaischer Körpererfahrungen in Begrifflichkeit und selbstreflektives Erleben im Rahmen beider Konzepte beschreiben: als Symbolisierung von Affekten oder als Mentalisierung innerer Zustände.

Die Mentalisierung spielt bei der Entstehung von Repräsentanzen eine bedeutende Rolle. Im Alltag ist sie unentbehrlich. Unter Belastungen ist sie beeinträchtigt. Für das Verständnis und die Behandlung psychischer Störungen bietet sie ein hilfreiches Konzept: Heute werden schwere Persönlichkeitsstörungen als Folge von Mentalisierungsdefiziten verstanden und behandelt ( Kap. 17.2.3.5).

Ursprünglich stammt das Konzept aus der französischen Psychosomatik⁷³. Dort wurde das konkretistische »operative« Denken schwer gestörter psychosomatischer Patienten von Pierre Marty als Mentalisierungsdefizit gedeutet ( Kap. 12.2.3). Man sprach von Alexithymie. In der aktuellen Form wurde es von der englischen Forschergruppe um Peter Fonagy eingeführt und überraschend rasch rezipiert. Mentalisierungsfähigkeit ist eng mit sicherer Bindung verknüpft, die wiederum von der Fähigkeit der Bezugspersonen, zu mentalisieren und sich einzufühlen, abhängig ist.

Der zentrale Prozess dieser Entwicklung ist der transformierende Austausch von Affekten zwischen dem Kind und der Bezugsperson, was der oben beschriebenen Alphafunktion bei der Entwicklung des Denkens entspricht. Dabei nimmt die Pflegeperson die Affekte des Kindes zunächst auf und »markiert« sie: Sie verknüpft die Affekte des Kindes spontan mit eigenen. So kann z. B. Wut des Kindes mit beruhigenden Gefühlsanteilen der Mutter verknüpft werden, was sich im Sprachklang niederschlagen kann. Man kann sagen, die Mutter gibt dem Kind seinen Affekt verändert zurück. Das Kind macht die Erfahrung, dass zwischen ihm und seiner Mutter Unterschiede bestehen. Es lernt, dass das Selbst und die Andere verschiedene Personen sind und dass es selbst in ihr etwas bewirken kann. In diesem Prozess bildet sich nach und nach im Kind die Vorstellung von der psychischen Innenwelt. Vergangene, gegenwärtige und zu erwartende Erfahrungen werden als Theory of Mind⁷⁴ verinnerlicht.

Die Entwicklung der Mentalisierung im Kindesalter⁷⁵

• Teleologischer Modus

Am Ende des ersten Lebensjahres beginnen Kinder, sich als Urheber von Aktionen zu erleben und rationale Reaktionen darauf zu erwarten. Das ist das Ergebnis der gelungenen Affektspiegelung in den frühen Interaktionen. Sie haben aber noch keine Vorstellung von Wünschen und Motiven der anderen.

• Dualer Modus

Mit etwa anderthalb Jahren beginnen Kinder, ihre Innenwelt im Spiel auszudrücken. Dabei setzen sie innere Erfahrungen auf zwei Weisen mit der äußeren Situation in Beziehung:

– Im Äquivalenzmodus setzen sie innere Welt und äußere Realität gleich. Es gibt noch kein Bewusstsein für den Unterschied zwischen Vorstellung und äußerer Wirklichkeit. Die Vorstellungswelt erscheint daher konkretistisch: Der gemalte Tiger ist real gefährlich, man muss sich tatsächlich vor ihm schützen.

– Im Als-ob-Modus weiß das Kind im Spiel, dass seine Phantasien nicht »real« sind. Es weiß, dass der Tiger nicht »wirklich« gefährlich ist, und muss sich nicht schützen. Innen und außen werden voneinander dissoziiert.

• Reflexionsmodus

Im vierten bis fünften Lebensjahr werden die beiden Modi integriert. Dabei spielt die vermittelnde Reaktion anderer Personen beim Mitspielen oder in Kommentaren eine fördernde Rolle. Damit erreichen die Kinder die Stufe der Mentalisierung. Jetzt werden innere und äußere Realität als miteinander verbunden erlebt und die Gemeinsamkeiten und Unterschiede zwischen beiden Perspektiven anerkannt.

Die Mentalisierungsfähigkeit wird in der ungestörten Entwicklung im vierten bis fünften Lebensjahr erreicht. Das Kind tritt dann in den Reflexionsmodus, in dem Zusammenhänge und Unterschiede zwischen innerer und äußerer Realität, zwischen dem Selbst und den anderen wahrgenommen und anerkannt werden. Es entwickelt ein komplexes Arbeitsmodell für die Bewältigung psychosozialer Situationen.

Diesem Modus gehen zwei duale Modi des Erlebens voraus: ein konkretistischer Äquivalenzmodus und ein dissoziativer Als-ob-Modus. ( Übersicht). Sie bestehen nebeneinander. Um den Reflexionsmodus zu erreichen, ist die Integration dieser beiden Erlebnisformen erforderlich. Störungen bewirken hingegen eine Einschränkung der Mentalisierungsfähigkeit und bilden die Grundlage für die Borderline-Pathologie.

Entwicklung des Selbst und der Identität⁷⁶

Das Selbst umfasst das Wissen, wer man ist. Es enthält das Empfinden, ein kohärentes (einheitliches, integriertes), denkendes und handelndes Wesen zu sein. Aus der Perspektive des Selbst nimmt man sich als Person mit einer bestimmten Persönlichkeit wahr. Das Selbst enthält Vorstellungen, die auf Repräsentanzen von Erfahrungen beruhen. Damit unterscheidet es sich vom psychoanalytischen Konzept des Ichs als Träger von Funktionen.

Heinz Hartmann⁷⁷ beschrieb das Selbst als übergreifendes psychisches System, vergleichbar dem Es und dem Überich. Es entsteht aus dem Ich und beruht im Wesentlichen auf Identifikationen, d. h. auf Erfahrungen. Lange Zeit wurde es relativ statisch als psychische Struktur betrachtet.

Heute wird dem Selbst eine eigenständige Entwicklung zugeschrieben. Selbst- und Selbstwertgefühl sind danach Produkte intersubjektiver Prozesse. Sie sind das Ergebnis von Spiegelungsprozessen in den frühen Interaktionen. Danach ist das Selbst kontextabhängig und eine Neuschöpfung in der jeweils aktuellen Beziehung.

Schon bald nach der Geburt gibt es einen präverbalen Keim des Selbstempfindens, der die Grundlage für die weitere Entwicklung darstellt. Daraus entwickelt sich in den ersten beiden Lebensjahren durch prozedurale Erfahrungen mit anderen wie Gehaltenwerden, Gelesenwerden, Versorgtwerden eine differenzierte Vorstellung von der eigenen Person. Heute versteht man das Selbst als einen interaktiven Komplex, der sich in lebenslanger Entwicklung befindet. Das Selbstgefühl ergibt sich daraus, wie man mit anderen in Kontakt kommt, was man in ihnen bewirkt, welche Reaktionen man erfährt und welche Erfahrungen man mit sich selbst macht, z. B. wenn man Aufgaben bewältigt.

Nach den Befunden der Säuglingsforschung unterscheidet man mehrere Stufen des Selbstempfindens ( Übersicht), die mit Stufen der Bezogenheit korrespondieren. Sie entwickeln sich nacheinander, bauen auf der jeweils vorangehenden Stude auf und bleiben lebenslang nebeneinander bestehen. Allerdings treten die jeweils vorangehenden in den Hintergrund der subjektiven Aufmerksamkeit.

Wirklich neu an dieser intersubjektiven Sicht ist, wie sich das Selbsterleben auf allen Stufen der Entwicklung am Anderen konstituiert: Danach bestimmen die wichtigen »ersten Anderen« mit ihren Erwartungen, Hoffnungen, Enttäuschungen usw., aber auch der gesamte psychosoziale Kontext darüber, mit welchen Erwartungen ein Mensch empfangen und gesehen und in diese Welt aufgenommen wird. Diese Erfahrung vermittelt sich prozedural, d. h. über Mimik, Gestik, Reaktionsbereitschaft und vieles andere. Das schafft ein Selbstempfinden, das zunächst präverbal erfahren wird und als Körpererinnerung in das implizit-prozedurale Gedächtnis eingeht. Das Selbst ist also am Anfang ein körperliches und wird erst mit der Sprachentwicklung »gedacht«. Dennoch wirken auch die präverbalen ungedachten Botschaften auf den Anderen zurück: Als Stimmungen, Zuwendung oder Abwendung und andere Gesten, als Gefühl des Wohlbehagens oder als Anspannung und Angst. Diese Interaktionen verdichten sich zu Beziehungskonstellationen, an denen jeder der Akteure teilhat. Diese Prozesse werden als intersubjektive Ko-Konstruktion des Selbst bezeichnet.

Die Entwicklung des Selbst⁷⁸

• Auftauchendes Selbst und Bezogenheit (ab Geburt)

Bereits kurz nach der Geburt lassen sich Anzeichen für ein auftauchendes Selbst daran ablesen, dass der Säugling von sich aus in Kontakt zu seinen Pflegepersonen tritt und dabei zu erkennen gibt, dass er bereits zwischen Selbst und Nicht-Selbst unterscheidet.

• Kernselbst und Selbst mit dem Anderen (ab dem dritten Lebensmonat)

Ab drei Monaten zeigt sich ein Kernselbst, das bereits Erwartungen erkennen lässt und Vertrautheit gegenüber gewohnten Personen zeigt. Es gibt auf dieser Stufe schon persönliche assoziative Verknüpfungen zwischen Gefühlen und Erlebnissen, die Geschehnissen eine persönliche Bedeutung verleihen.

• Subjektives Selbst und intersubjektive Bezogenheit (ab dem siebten Lebensmonat)

Im zweiten Lebenshalbjahr entwickelt sich das subjektive Selbst. Jetzt wird deutlicher zwischen Selbst und Nicht-Selbst unterschieden. Es entsteht eine intensive Abstimmung der Bedürfnisse, Gefühlsreaktionen, der Wahrnehmung und Aufmerksamkeit zwischen dem Säugling und der Mutter.

• Verbales Selbst und verbale Bezogenheit (ab dem 15. Lebensmonat)

Mit der Sprachentwicklung entwickelt sich das verbale Selbst. Es ist durch die Entwicklung von Begriffen für Eigenes und Fremdes gekennzeichnet, die das Denken und die Erinnerungsprozesse verändern. Das Erleben wird jetzt sprachlich symbolisiert. Damit entsteht die Fähigkeit, sich über Menschen und Beziehungen eine Vorstellung zu machen, über sich und die anderen nachzudenken und Erkenntnisse zu gewinnen und darüber begriffliche Erinnerungen zu bilden.

• Narratives Selbst (ab dem dritten Lebensjahr)

Es stellt eine Weiterentwicklung und Differenzierung des verbalen Selbst dar, wobei das Selbstgefühl sich verstärkt aus dem Erzählen ableitet. Es ist bedeutsam, dass Narrative stets intersubjektiv geprägt sind, d. h., sie werden zwischen beiden Beteiligten ausgehandelt und sind insofern eine Ko-Konstruktion.

Die Erfahrung, die man mit sich im Spiegel des Anderen macht, bildet den Kern des Selbst. Der Andere erfüllt mithin eine strukturbildende Funktion. Dieser Prozess ist kontextabhängig. Er wird immer wieder neu gestaltet. Er ist auf die Realpräsenz des Anderen und das Zusammenpassen in der Beziehung angewiesen. Wenn diese Prozesse in der prägenden Zeit der Kindheit misslingen oder in Trennungssituationen unterbrochen werden, entstehen dysphorische affektive und dysfunktionale vegetative Selbstzustände. Sie zeigen das Misslingen der Interaktionen an. Sie werden als implizit-prozedurale Erfahrungen gespeichert, die nicht mit Begriffen verbunden sind. In der Regression können sie als Körpererinnerung wiederbelebt werden. Sie bilden die Basis für die prozedurale Übertragung, die sich in affektiven Zuständen, Inszenierungen (Enactments) oder auch in psychosomatischen Dysfunktionen zeigen.

Der soziale Aspekt des Selbstgefühls ist das Identitätsgefühl⁷⁹. Es entspringt aus der Fähigkeit, die Vorstellungen über sich selbst mit den Erwartungen der Umgebung in Balance zu halten und Eigenes und Fremdes in sich zu integrieren. So entwickelt der Mensch Identität in seinen verschiedenen sozialen Funktionen, z. B. als Mutter, als Arzt, als Angehöriger einer Nation.

Früher galt Identität unter der Voraussetzung einer relativ stabilen sozialen und kulturellen Entwicklung als ein psychisches Merkmal, das mit dem Erreichen des Erwachsenenalters ausgeformt ist und überdauert. Unter den Bedingungen einer sich rasch verändernden Welt ist Identität heute, ebenso wie das Selbst, in ständiger Entwicklung begriffen. Sie wird daher mehr in Hinblick auf die Art der Abstimmung zwischen innen und außen als in Hinblick auf die Inhalte betrachtet.

Vom Selbstgefühl wird in diesem Buch das Selbstwertgefühl unterschieden. Damit ist die emotionale Beziehung zum eigenen Selbst gemeint. Sie schwankt um einen Mittelbereich, den man als Selbstachtung (oder populär als »gesundes Selbstbewusstsein«) beschreiben kann. Ein negatives Selbstwertgefühl bezeichnet man als Minderwertigkeitsgefühl, ein überzogenes als Selbstüberschätzung, wobei im psychoanalytischen Zusammenhang häufig der Begriff »Größenselbst« auftaucht. Im Verlauf der Autonomieentwicklung stabilisiert sich das Selbstwertgefühl, das zunächst von der Zufuhr durch andere und ihrer Bestätigung abhängig ist.

Entwicklung der Beziehungen

In neuerer Zeit werden die drei Entwicklungsstränge unter dem Aspekt der Objektbeziehungen⁸⁰ integrativ betrachtet: Sie betreffen

• das Subjekt: Vorstellungen von sich, dem Selbst,

• die Objekte: Menschen, mit denen es Erfahrungen macht,

• die Beziehungsrepräsentanzen: das Erleben, welches das Subjekt unter dem Einfluss seiner Affekte und seiner Triebbedürfnisse in seinen prägenden Beziehungen erfährt.

Selbst und Objekte werden im seelischen Innenraum durch Affekte als angeborene und erfahrungsbedingte Gefühle miteinander verbunden. Anfangs handelt es sich um diffuse psycho-physische Gefühlszustände aus dem prozeduralen Erlebnismodus. Erst mit der Trennung zwischen Selbst und Nicht-Selbst und mit dem begrifflichen Denken und der Mentalisierung entstehen komplexe Vorstellungen. In ihnen schlagen sich Beziehungsepisoden nieder, die Selbst-, Objekt- und Beziehungsrepräsentanzen.⁸¹ Diese Vorgänge sind unbewusst und bilden aus dem Unbewussten heraus die stärksten Motivationen für das Erleben und Handeln.

Die Struktur der Objektbeziehungen und der Vorstellungen, die im Inneren gebildet werden, nimmt eine Entwicklung ( Abb. 2.2):

• Ganz am Anfang des Lebens ist die Bezogenheit wie eine Monade strukturiert. In dieser intentionalen Entwicklung sind Beziehungen zu anderen unbewusst. Das Selbst wird nur rudimentär erlebt. Erst nach und nach entwickelt sich mit dem auftauchenden Selbst auch eine sehr diffuse Wahrnehmung für das Auftauchen des Objektes. Dann spricht man von einer (frühen) Symbiose.

• Im ersten Lebensjahr wird die Bezogenheit von Erregungen bestimmt, die an bestimmte Funktionen geknüpft sind, welche die Pflegepersonen für den Säugling haben; jede Funktion entspricht einem Aspekt des Anderen, der aber von der Person losgelöst erlebt wird. Dabei werden die verschiedenen Aspekte noch nicht als Ganzes gesehen. Dieses Stadium wird als Stadium der Teilobjektbeziehungen (Beziehung zu Teilobjekten) beschrieben. In dieser Entwicklungsphase gibt es ein Kern-Selbst. Es steht in enger Bezogenheit zum Objekt. Diese enge Bezogenheit wird als Symbiose bezeichnet. Sie wird als selbstverständlich wahrgenommen. Die Grenzen zwischen dem Selbst und den anderen werden noch nicht reflektiert.

• Im zweiten Lebensjahr wird das symbiotische Erleben aufgegeben. Es macht einem dyadischen Ich-Du-Erleben Platz, in dem die Abgegrenztheit und Eigenständigkeit des Anderen mehr und mehr anerkannt wird. Damit entsteht auch das subjektive Selbst, das in einer Dyade mit dem Objekt verbunden ist. In der Folge werden die Teilobjektbeziehungen integriert, d. h. es entstehen realistische ganzheitliche Objektrepräsentanzen.

• Ab etwa 18 Monaten erlangen Objektrepräsentanzen eine ausreichende Stabilität, sodass sie über zunehmend lange Zeit in der Erinnerung lebendig bleiben, wenn die Bezugspersonen nicht real anwesend sind. Damit wird Objektkonstanz erreicht.

• Mit dem Spracherwerb entsteht das verbale Selbst. Nun werden die Repräsentanzen begrifflich erfasst (»symbolisiert«) und im explizit-deklarativen Gedächtnis gespeichert. Sie können nun auch erinnert werden.

• Im dritten Lebensjahr wird das dyadische Erleben erweitert. Zunächst werden mehrere Dyaden, z. B. Selbst – Mutter, Selbst – Vater, getrennt voneinander wichtig und als Alternativen zueinander erlebt. Es entstehen Triaden.

• Im vierten Lebensjahr wird diese triadische Beziehungsform zum Dreieck ausdifferenziert. Nun wird anerkannt, dass auch andere Menschen Beziehungen zueinander haben. Es entsteht die Vorstellung »Ich in der Beziehung zu Mutter und Vater, die miteinander in Beziehung stehen«. Das ist die Urform des sozialen Erlebens, die auch mit dem Prozess der Mentalisierung verknüpft ist.

• Mit dem Schulalter entstehen Beziehungsnetze, in denen sich der Mensch als Teil eines sozialen Gefüges erlebt und beginnt, über eine wachsende soziale Kompetenz zu verfügen.

Entwicklung der Geschlechtsidentität⁸²

Aus psychodynamischer Sicht betrachtet man die Entwicklung der Geschlechtsidentität als einen stufenweisen Entwicklungsprozess⁸³. Dabei unterscheidet die Sexualforschung zwischen der biologischen Kategorie Sex(ualität) und der psychosozialen Kategorie Gender.⁸⁴ Damit wird insbesondere anerkannt, dass die Geschlechtsidentität starken sozialen und kulturellen Einflüssen unterliegt. Was weiblich ist und was männlich, befindet sich – unabhängig von den biologischen Gegebenheiten – im Wandel. Dieser Prozess hat im Verlauf des letzten Jahrhunderts zu einer Diversifizierung des sexuellen Erlebens, Verhaltens und der sexuellen Lebensweisen geführt, so dass immer häufiger von »Sexualitäten« gesprochen wird.

Abb. 2.2: Entwicklung der Objektbeziehungen

Am Anfang der sexuellen Entwicklung steht eine unbestimmte Ahnung der Geschlechtlichkeit, die schon von Geburt an besteht. Das Ergebnis ist die reife Geschlechtlichkeit, die mit der Adoleszenz erreicht wird. Die geschlechtliche Identität entwickelt sich von da an entlang der Linie der Altersprozesse weiter und tritt in altersspezifischen Formen in Erscheinung. So gibt es spezifische Varianten im frühen und späteren Erwachsenenalter, in der Lebensmitte und im Alter.

Der Mensch wird mit einem Grundempfinden geboren, ein sexuelles Wesen zu sein. Dieses Empfinden kann man als sexuelle Protoidentität bezeichnen. Freud nahm eine bisexuelle psychische Konstitution als normal an⁸⁵. Danach hat das Kind anfangs keine Vorstellung von unterschiedlichen Geschlechtern. Doch von Anfang an spielt das biologische Geschlecht eine wichtige Rolle für die Entwicklung. Prägend sind dabei die Interaktionen mit den Eltern, in denen sie die gesellschaftlichen und kulturellen Vorstellungen vermitteln, unter denen sie sich selbst entwickelt haben. Sie reagieren auf das biologische Geschlecht und die Ähnlichkeit oder Andersartigkeit im Vergleich mit ihnen selbst. Sie kommentieren das Verhalten des Kindes im Kontext mit seinem biologischen Geschlecht und bestärken geschlechtskonformes Verhalten, während sie Abweichungen ablehnen.

Diese Vorgänge vermitteln sich anfangs prozedural durch den Umgang mit dem Kind und haben noch keine Begriffe. So entsteht im Laufe der Zeit ein basales Gefühl dafür, ein Junge oder ein Mädchen zu sein. Mit der Entwicklung der Sprache, etwa mit 18 Monaten, findet dieses Gefühl erstmals in Begriffen und Vorstellungen Ausdruck. Damit entsteht ein sehr basales Konzept für das eigene Geschlecht, die sexuelle Kernidentität. Durch Erfahrungen, die man nun »als Junge« oder »als Mädchen« macht, werden Vorstellung über das gewünschte Verhalten verinnerlicht. Es entsteht eine Vorstellung über eigenes weibliches oder männliches Verhalten und über dazugehörige Rollenerwartungen. Durch diese Mentalisierung wird dabei eine Geschlechtsrollenidentität ausgeformt. Sie wird zum Bestandteil des Selbstbildes, d. h. der Selbstrepräsentanz als Junge oder Mädchen, des sexuellen Selbst.

In der ödipalen Entwicklung wird sie durch Identifizierungen mit dem gleichgeschlechtlichen Elternteil und dessen Partnerwahl zu einem dauerhaften Bestandteil des Identitätsgefühls. Der Junge stellt sich vor, als Mann eine Frau zu lieben wie der Vater die Mutter, während das Mädchen wünscht, als Frau einen Mann zu lieben wie die Mutter den Vater. Dieses Ergebnis der ödipalen Identifizierung ist die psychologische Wurzel sexueller Orientierung. Bei einer heterosexuellen Entwicklung wird sie auf das andere Geschlecht ausgerichtet, indem gleichgeschlechtliche Inhalte verdrängt werden. Mit der Pubertät erhält diese Orientierung ihre endgültige Gestalt.

Entwicklung der sexuellen Identität⁸⁶

• Sexuelle Protoidentität (Proto-Geschlechtsidentität)

• Sexuelle Kernidentität (core gender identity)

• Geschlechterrollen-Identität (gender role identity)

• Sexuelle Orientierung (Geschlechtspartnerorientierung, Objektwahl-Identität, sexual partner orientiation)

• Reife Geschlechtsidentität

Bei der homosexuellen Entwicklung⁸⁷, bei der beim Jungen ebenfalls eine typisch männliche und beim Mädchen eine typisch weibliche Kernidentität besteht, sind die angeborenen Präferenzschemata für erotisches Begehren und sexuelle Erregung auf das gleiche Geschlecht ausgerichtet. Dadurch entsteht ein Identitätsdilemma, das die gesamte Entwicklung beeinflusst. Es besteht darin, dass Entwürfe und Erwartungen der Umgebung nicht zu der mehr oder weniger bewusst gespürten homosexuellen Konstitution passen. Daraus entwickelt sich eine zumeist konflikthafte Geschlechtsrollenidentität, die erst im späteren Leben mit einem gelungenen Coming-out normalisiert werden kann.

Der homosexuelle Ödipuskomplex führt zu einer Objektwahlidentität, bei welcher der homosexuell konstituierte Junge sich mit der Objektwahl der Mutter identifiziert und den Vater zum bevorzugten kindlichen Liebesobjekt wählt. Das Mädchen entwickelt sich analog. Homosexuelle Männer fühlen sich also als Mann, der einen Mann begehrt, homosexuelle Frauen als Frau mit Vorliebe für Frauen. Aber die Männer neigen dazu, sich in ihrem Werben um ihr männliches Liebesobjekt mit ihrer Mutter zu identifizieren, was eine typische Anhänglichkeit an sie begründen kann. Homosexuelle Frauen entwickeln in ihrer Objektwahl entsprechend neben explizit weiblichen auch männliche Interessen.

2.3 Marksteine der Entwicklung

Jede Lebensphase hat typische Entwicklungsaufgaben, -krisen und -konflikte ( Tab. 2.1). Sie werden, je nach Entwicklungsstand, verschieden verarbeitet.

2.3.1 Die frühe intentionale Entwicklung

Im ersten Lebenshalbjahr ist die psychische Entwicklung des Menschen von intentionalen Grundbedürfnissen nach Bezogenheit, Sicherheit und Geborgenheit geprägt. In der engen psychischen Verbundenheit mit der Pflegeperson drängen sie zur Befriedigung. Es besteht die Entwicklungsaufgabe, Nähe und Distanz zu regulieren und Beziehung herzustellen. Diese Zeit ist vom Grundkonflikt zwischen Nähewunsch und Fragmentierungs- bzw. Verschmelzungsangst geprägt.⁸⁸ Für dieses frühe dyadische Erleben wird traditionell die Bezeichnung Symbiose⁸⁹ verwendet, als könne nicht zwischen dem auftauchenden Selbst und den anderen unterschieden werden.

Aus der Säuglingsforschung⁹⁰ ( Kap. 2.2.1) weiß man aber, dass Säuglinge »kompetent« geboren werden und schon sehr früh zwischen sich selbst und dem Anderen unterscheiden. Es besteht aber sicher ein nur sehr rudimentäres Bewusstsein für die eigene Person und eine selbstverständliche Verbundenheit mit der Bezugsperson als Objekt, das die Bedürfnisse stillt und das Selbst vor Reizen schützt.

Tab. 2.1: Positionen der prägenden Kindheitsentwicklung

Den intentionalen Bedürfnissen nach Sicherheit durch Nähe, Fürsorge, Kommunikation und Geborgenheit wird eine triebhafte Qualität zuerkannt, d. h. sie beruhen auf einer konstitutionellen Grundlage. Die passende Beantwortung und Befriedigung ist der Kern der selbstreflexiven Funktion, die für die Entwicklung des Selbst bzw. der Strukturierung der Persönlichkeit unerlässlich ist. Sie erweckt ein Gefühl basaler Sicherheit und bestätigt früheste Bindungsbedürfnisse, sodass ein »Urvertrauen« als Basis für das Kontaktverhalten und das aufkeimende Selbstgefühl entstehen kann. Störungen der Beziehungsregulation rufen Selbstzustände der Leere, Lähmung oder Erregung hervor, die auf Fragmentierungsangst, d. h. existenzielle Ängste vor dem Selbst- und Strukturverlust, als spezifische Ängste dieser Entwicklungsstufe schließen lassen.

Das innere Erleben hat in dieser Zeit noch wenig Kontur und kaum Kontinuität. Es ist noch weitgehend instinktgesteuert, lässt aber erste gezielte Reaktionen erkennen, die auf ein beginnendes Selbstbewusstsein und erste Unterscheidungen zwischen dem auftauchenden Selbst und dem Anderen schließen lassen. Die Beziehung ist ganz auf die zentrale Pflegeperson ausgerichtet, in der Regel auf die Mutter. Sie wird von wechselnden affektiven Zuständen und Bedürfnissen und der zugehörigen Verwendung des mütterlichen Objektes⁹¹ zur Bedürfnisregulation beherrscht: Bei Hunger in der Selbstwahrnehmung »bedeutet« die Pflegeperson »fütterndes Objekt«, bei Angstspannung »schützendes Objekt« usw. Diese funktionsbezogenen Arten des Beziehungserlebens haben noch keinen inneren Zusammenhang. Die Pflegepersonen werden erlebt und verwendet, als handele es sich um vielfältige Teilobjekte mit verschiedenen Funktionen, die mit den entsprechenden Bedürfnissen in Verbindung gebracht werden.

In dieser Entwicklungsphase des Erlebens von Teilobjektbeziehungen bestehen zwar bereits Grundmuster der sensorischen Beziehungsregulation: Über instinktive Grundmuster der Verarbeitung von optischen, akustischen, Berührungs- und Geruchsreizen werden Kommunikation und Beziehungen zu der Pflegeperson hergestellt. Es gibt aber noch keine Repräsentanzen, d. h. keine erinnerbare Vorstellung von Beziehungserfahrungen. Die Beziehungsregulation ist darauf angewiesen, dass konkrete Personen real anwesend sind und sofort und genau passend auf die Bedürfnisse reagieren.

Störungen durch emotionale Mangelerlebnisse, z. B. durch schwere psychische Störungen der Bezugspersonen, die nicht angemessen reagieren, durch Vernachlässigung oder durch überwältigende Verlust- und Verlassenheitserlebnisse, führen zu schwerwiegenden Entwicklungsschäden. Sie manifestieren sich in Defiziten von strukturellen Fähigkeiten und Störungen des Selbst- und Körpergefühls, des Gefühls der Daseinsberechtigung, des Interesses am Leben und der Welt, des Realitätsbezuges, der Kontaktfähigkeit (Näheregulation), des Nähe-Distanz-Konflikts und der Bindungssicherheit. Daraus resultieren später Strukturstörungen, insbesondere schizoide Persönlichkeitsstörungen und Erlebnismodi. Es wird angenommen, dass solche Störungen in der frühen Entwicklung auch den psychischen Anteil bei der Entstehung von Psychosen ausmachen.

2.3.2 Die frühe Individuationsentwicklung⁹²
Differenzierung und Integration ab dem zweiten Lebenshalbjahr

Mit sechs bis neun Monaten beginnt mit der Ablösung aus der engen symbiotischen Verschränkung die Individuationsentwicklung. In der Differenzierungsphase vollzieht der heranwachsende Säugling nun schrittweise emotional nach, was er bis dahin nur mehr oder weniger rudimentär erfassen konnte: Dass er ein von seiner Umgebung getrenntes, »gesondertes«, »besonderes« Wesen ist. Nun wird er gewahr, dass die Pflegepersonen, auf die er angewiesen ist, vom eigenen Selbst getrennte Personen mit eigener Existenz und eigenem Willen sind. Das Erleben von oralen und emotionalen Entbehrungen führt nun zum Bewusstwerden der Getrenntheit. Damit entwickelt sich der Bindungskonflikt als depressiver Grundkonflikt zwischen Sehnsucht nach einem idealen Objekt und Objektenttäuschung. Der Säugling muss und kann erkennen, dass Objekte nicht selbstverständlich zur Verfügung stehen und er die eigenen Bedürfnisse regulieren muss.

Diese Wahrnehmungen verstärken die Verlassenheitsangst, die sich durch Wut, oral getönte Aggressivität und zerstörerische Impulse gegen die Pflegeperson äußert. Diese Gefühle werden durch Projektion auf die Pflegepersonen bewältigt, d. h. statt eigene Wut zu erleben, wird der andere feindselig erlebt. Indem die feindselig erlebten anderen zu Verfolgern werden, wird die Verlassenheitsangst in Verfolgungsangst umgewandelt. Nach und nach entstehen durch Spaltung zwei polare Vorstellungen: die von einer »nur-guten« Beziehung bzw. einem »nur-guten« Objekt für Lust- und Geborgenheitserleben und die von einer »nur-schlechten« Beziehung bzw. einem »nur-schlechten« Objekt für Frustrations- und Verfolgungserleben.

Die Welt und das innere Erleben werden dadurch in »nur-gut« für Sicherheit und Geborgenheit, Befriedigung, Verfügbarkeit und Anwesenheit und in »nur-schlecht« für Hilflosigkeit, Frustration, Hoffnungslosigkeit und Verlassenheit polarisiert. Es entsteht eine gespaltene Welt.⁹³ Das ist die schizoid-paranoide Position ⁹⁴ nach Melanie Klein. Sie ist für die frühe Individuationsentwicklung prägend. Durch die Polarisierung entsteht der Wechsel zwischen dem Gewahrwerden der Getrenntheit und ihrer Verleugnung durch Verschmelzungswünsche, der das beginnende zweite Lebensjahr beherrscht.

Wiederannäherung

Die Verarbeitung dieser Erlebnisposition ist die Aufgabe der Übungs- und Wiederannäherungsphase im zweiten Teil der Individuationsentwicklung, die im zweiten Lebensjahr stattfindet. Sie wird durch eine gleichbleibende, »haltende« Zuwendung der Pflegepersonen, also durch einfühlsame und geduldige Zuwendung gefördert und führt in der normalen Entwicklung dazu, dass die physische und psychische Getrenntheit von der Mutter anerkannt und sie als Person außerhalb des eigenen Selbst erlebt werden kann. Damit konsolidiert sich auch das subjektive Selbst.

Am Ende des ersten Lebensjahres sind die Pflegepersonen zwar schon unverwechselbar geworden, aber erst ab etwa 18 Monaten gibt es konstante Vorstellungen von der eigenen Person und von den Pflegepersonen, die auch erhalten bleiben, wenn diese nicht real anwesend sind. Das hängt auch damit zusammen, dass um diese Zeit die Sprachentwicklung beginnt und das Kind in die Lage kommt, Begriffe als sprachliche Symbole für Beziehungen zu bilden. Die Erfahrungen werden nun im episodischen, explizit-deklarativen Gedächtnis abgelegt und können als Erinnerung abgerufen werden.

Nun wird die Verlassenheits- und Verfolgungsangst geringer. Die Spaltung in »gute« und »schlechte« Beziehungen wird vermindert. Die eigene Person und die Menschen der Umwelt werden jetzt ganzheitlicher und realistischer wahrgenommen, d. h. die befriedigenden und frustrierenden Aspekte des Selbst und der Objekte werden stärker zusammengefügt und als Eigenschaften erlebt, die in einer Person vereint sind. Dadurch entstehen umfassende, realistische Selbst- und Objektvorstellungen. Mit der Fähigkeit zur Ambivalenz gegenüber den Bezugspersonen werden Gut und Schlecht zunehmend integriert und die Spaltungswelt überwunden. Zugleich wird die Verfolgungsangst in Sorge um den anderen und Angst, ihn zu verlieren, umgewandelt. Damit wird die depressive Position⁹⁵ erreicht. Diese ist mit dem Konflikt verbunden, den verfolgend erlebten, frustrierenden »Teil« der Objekte angreifen und zugleich den befriedigenden erhalten und vor dem Angriff schützen zu wollen. Damit entsteht eine Besorgnis um die Bezugsperson. Sie fördert die weitere Integration von Gut und Schlecht.

Wenn die Bewältigung der Individuationskrise scheitert, bleiben Verlassenheits- und Verfolgungsängste bestehen und die psychischen Funktionen und das Selbstgefühl bleiben an die reale Anwesenheit konkreter Personen gebunden. Damit wird der depressive Grundkonflikt fixiert. Es entsteht die für das niedere Strukturniveau typische Objektangewiesenheit, die sich darin äußert, dass die Betroffenen von Fragmentierungsängsten bedroht werden, wenn der schützende Andere nicht anwesend ist. Das Erleben des anderen, des Du, wird durch erneute Regression in die gespaltene innere Welt wieder in »nur-gute« und »nur-schlechte« Teilobjekt-Funktionen aufgespalten: Das ganzheitliche Erleben, das Bewusstsein der Widersprüchlichkeit der eigenen Person und der äußeren Objekte, das anfangs noch sehr unsicher ist, geht wieder verloren. Damit entsteht die Disposition für Persönlichkeitsstörungen auf dem niederen Strukturniveau, insbesondere für die Borderline-Persönlichkeitsstörung ( Kap. 4.2).

2.3.3 Die Autonomieentwicklung

War das Kind in der Wiederannäherungsphase im zweiten Lebensjahr noch auf die Möglichkeit der Rückkehr der Pflegeperson angewiesen, um seine Getrenntheit ertragen zu können, so entwickelt es ab dem Ende des zweiten Lebensjahres äußere Unabhängigkeit. Marksteine dafür sind die Reifung der Motorik, die nun mit dem Laufenlernen auch erlaubt, sich räumlich zu trennen. Gleichzeitig beginnt die Beherrschung der Ausscheidungsfunktionen, also die Sphinkterkontrolle. Wenn die Pflegepersonen nicht erreichbar sind, können nun Erinnerungen an sie tröstend wirken: Die Objekt- und Beziehungsrepräsentanzen werden stabiler. Sie werden inzwischen im Zusammenhang mit dem Spracherwerb auch sicherer in Begriffen symbolisiert.

Der Autonomiekomplex

Der Grundkonflikt dieser Entwicklungsphase ist der Autonomiekomplext⁹⁶. Er wird auch als Autonomie-Abhängigkeits-Konflikt beschrieben. Er ist durch die unauflösbare Widersprüchlichkeit (Antinomie) zwischen Unabhängigkeit und Kontinuität in den Primärbeziehungen gekennzeichnet. Er bestimmt das dritte Lebensjahr und entsteht mit dem Zuwachs an Funktionsreifung. Die Objektabhängigkeit der vorangehenden Entwicklung beginnt sich zu überleben und wird dem heranwachsenden Kleinkind immer weniger gerecht. In dieser Zeit vollzieht sich die Reifung motorischer und kognitiver Funktionen. Das Kind lernt planend zu denken, zu handeln und zu begreifen, was im anderen vorgeht, und sich eine Theory of Mind zu bilden. Es vollzieht sich ein Wechsel von der Dominanz der passiven Versorgungswünsche hin zu selbstbehauptend-expansiven oral-aggressiven und anal-aggressiven Bedürfnissen.⁹⁷ Der Wille zur Abgrenzung und Selbstbehauptung manifestiert sich nun als Trotz (Stuhlverhaltung) und räumliches Distanzschaffen (Weglaufen).

Dem Trennungs- und Autonomiewunsch stehen aber Trennungs- und Verlustängste entgegen. Daraus entsteht das Konflikthafte des Autonomiestrebens. Es ist mit der Phantasie verbunden, von der Bezugsperson entweder festgehalten oder fallengelassen zu werden, auf jeden Fall aber in der noch unsicheren Autonomie bedroht zu sein. Auf diese Weise entsteht ein Konflikt zwischen dem Impuls, sich zu trennen, um Autonomie zu erringen und sie zu verteidigen, und der Angst, damit endgültig Versorgung und Unterstützung zu verlieren oder das versorgende Objekt durch Trennung zu vernichten.

Die Aufgabe des Kleinkindes im dritten Lebensjahr besteht vor allem in der Überwindung dieser Trennungs- und Selbstbehauptungsambivalenz, in der Stabilisierung der Regulation des Selbstwertgefühls und in der Überwindung der passiven Versorgungswünsche der frühen Entwicklung. Diese Aufgabe ist mit der Entwicklung der Fähigkeit verbunden, während des Alleinseins die Erinnerung an den abwesenden Anderen aufrechtzuerhalten. Sie setzt eine Erziehung voraus, in der die Familie Toleranz für die Ambivalenz der Verselbstständigungsprozesse aufbringt.

Wenn der Autonomiekomplex gut verarbeitet wird, entsteht die Fähigkeit zum Alleinsein. Sie beruht darauf, dass das heranwachsende Kind nun eine innere Beziehung zur Bezugsperson bewahren kann, wenn es verlassen worden ist. Pathologische Lösungen führen dagegen zu einer Regression und Fixierung des Abhängigkeitserlebens und zur selbstverleugnenden Anpassung an die Bedürfnisse der anderen. Die Identität wird dabei nicht genügend entwickelt. Es entsteht die für narzisstische und depressive Patienten typische Objektabhängigkeit und ein falsches Selbst⁹⁸.

Die Objektabhängigkeit zeigt sich darin, dass die Betroffenen sich nicht mehr geliebt oder in ihrem Selbst bedroht fühlen, wenn der Andere nicht da ist. Das falsche Selbst äußert sich in dem vorbewussten Gefühl, gar nicht das eigene Leben, sondern das eines anderen zu leben. Aber statt einen eigenen Weg zu wagen, wählen Menschen mit gescheiterter Autonomieentwicklung immer wieder Partner, die sie nach dem Vorbild der bevormundend erlebten Mutter der Autonomieentwicklung für ihre Stabilität einsetzen können. Diese Konfigurationen bilden die Basis für die präödipale Pathologie auf dem mittleren Strukturniveau ( Kap. 4.3).

2.3.4 Die präödipale Entwicklung

Aus der Dynamik der Autonomieentwicklung ergibt sich eine differenziertere Beziehung zu den wichtigen Personen der Kindheit. Sie werden immer deutlicher in ihrer unterschiedlichen Identität erlebt und sind immer weniger austauschbar. Eigenarten an ihnen werden differenzierter wahrgenommen und geschätzt. Im Trieberleben entfalten sich neben analen Regungen nun auch phallisch-narzisstische, exhibitionistische und Geltungsbedürfnisse. Dabei handelt es sich um Vorformen des kindlichen sexuellen Begehrens und des Machtstrebens. Beide werden von Angst vor Liebesverlust, einer Variante der Strafangst, und phallischem Neid (sog. Gebär- bzw. Penisneid) begleitet. Nun werden auch der Geschlechtsunterschied und die eigene Geschlechtsidentität stärker wahrgenommen. Damit polarisiert sich die Beziehung zu Frauen und Männern. Die Selbst- und Objektvorstellungen werden dadurch weiter gefestigt.

Die Triangulierung

Die (sog. »frühe«) Triangulierung⁹⁹ entwickelt sich im dritten Lebensjahr aus der Autonomieentwicklung. Jetzt erlebt das Kind, dass man sich verschiedenen Zweierbeziehungen zur gleichen Zeit zuwenden kann. Es handelt sich zunächst um eine triadische Beziehungsstruktur. Maßgeblich dafür ist die Abwendung von der Mutter und der Zuwendung zum Vater, der jetzt als Dritter attraktiver erscheint als die Mutter und eine immer stärkere Bedeutung erhält. Die präödipale Vatersehnsucht¹⁰⁰ wird aber aus Angst, die Mutter mit der Abwendung zu verletzen, nicht realisiert. Daraus entsteht ein Loyalitätskonflikt. Er bewirkt heftige Ressentiments gegenüber der Mutter, die verdrängt werden, und einen verleugneten Hass gegenüber der festhaltenden Beziehung zu ihr. In dieser Konstellation entsteht, verbunden mit Angst vor Liebesverlust, die Neigung, Bedürfnisse nach Selbstständigkeit mit Schuldgefühlen zu beantworten.

Wenn das Kind erlebt, dass die Beziehung zwischen den Eltern durch die Hinwendung zu einem Elternteil nicht zerstört und der verlassene Elternteil durch die Liebe zwischen den Eltern geschützt wird, dann kann es trianguläre Beziehungen zulassen. Das bedeutet einen Entwicklungsfortschritt, denn die Beziehung zwischen den Eltern kann dann anerkannt werden und das Kind selbst kann beginnen, eigene Wege zu gehen und seine eigene Identität zu verwirklichen. Insofern ist die Triangulierung mit dem Grundkonflikt der Identität verknüpft.

Mit der Triangulierung entwickelt die Beziehungsstruktur sich von der Triade zur Triangularität. Das Kind erwirbt nun die Fähigkeit, mit Alternativen zu leben, und entwickelt die Vorstellung, eine Beziehung durch eine andere ersetzen zu können. Zunehmend erlebt es sich nun auch in die trianguläre Beziehung zwischen den Eltern einbezogen. Damit wird die Beziehung zur Mutter gelockert und die Dyade aufgelöst. Diese Entwicklung zu fördern, ist die wichtige Funktion des Vaters für die Entwicklung der Kinder in diesem Entwicklungsabschnitt. Er wird zum Katalysator im Prozess der Triangulierung und der Festigung der Autonomie. Damit wird die Grundlage für das Leben im Dreieck als Urform der sozialen Beziehungen geschaffen.

Das Scheitern der Triangulierung führt zur Fixierung von Trennungsängsten und Loyalitätskonflikten. Damit stehen auch die späteren Beziehungen des Erwachsenenlebens unter dem Vorzeichen einer unerfüllten Sehnsucht nach alternativen Beziehungen. Sie rühren meistens auch an das Selbstgefühl. Das ist die Disposition für die Entstehung von präödipalen Störungen auf mittlerem und höherem Strukturniveau ( Kap. 4.4), insbesondere zu präödipalen narzisstischen, depressiven und somatoformen Störungen.

2.3.5 Die ödipale Entwicklung
Stabilisierung der Identität im vierten bis sechsten Lebensjahr

Wenn die Autonomieentwicklung und die Triangulierung gelingen, richtet sich das triebhafte Begehren nach und nach auf andere Personen und gibt der Sexualität ihr phallisch-genitales Gepräge. Zugleich erhält die Beziehung zwischen anderen eine stärkere Bedeutung. Indem das Kind sich nun gewahr wird, dass es nicht im Mittelpunkt aller Beziehungen steht, gerät es in Rivalität mit seinen Bezugspersonen. Gleichzeitig werden die Beziehungen mit dem kindlich-sexuellen Begehren und entsprechenden Phantasien besetzt.

Auf diese Weise entstehen Konflikte zwischen hetero- und homoerotischen Strebungen, zwischen sexuellem Begehren und Angst vor Strafen, zwischen aggressiver Rivalität und sexueller Zärtlichkeit. Diese Konflikte sind in mehrpersonale Beziehungen, z. B. Mutter-Vater-Kind(-Geschwister), eingebunden. Es entsteht ein konflikthafter Mikrokosmos, in dessen Zentrum das Ringen um die eigene psychosexuelle Identität steht. In ihm herrscht Strafangst, die in psychoanalytischer Sicht in der unbewussten Angst vor Kastration gipfelt. Sie wird zusehends verinnerlicht, von der Vorstellung konkreter strafender Beziehungen abgelöst und damit in Gewissensangst umgewandelt. Auf diese Weise entsteht das Überich.

Der Ödipuskomplex

Der konflikthafte Mikrokosmos wurde von Freud¹⁰¹ zuerst als phallische Rivalität des Buben mit dem Vater um die Mutter beschrieben und nach dem Vorbild der griechischen Sage als Ödipuskomplex bezeichnet. Er stellte ursprünglich den Angelpunkt der psychoanalytischen Theorie dar.

Das ödipale Erleben hat mehrere Aspekte:

• Es ist ein triangulärer Konflikt zwischen dem Selbst und zwei Liebesobjekten; diese Liebesobjekte sind verschiedengeschlechtlich, zumeist Vater und Mutter, und zwischen beiden wird eine genital-sexuelle Liebe vorausgesetzt und unbewusst vorgestellt.

• Es ist ein libidinöser Triebkonflikt, d. h. ein Konflikt zwischen Liebe und Hass: Das eine Objekt wird begehrt, dem Anderen wird Vernichtung gewünscht. Intrapsychisch handelt es sich um einen Trieb-Überich-Konflikt, der ödipale Schuldgefühle erzeugt.

• Der Triebkonflikt vollzieht sich im Bereich der kindlichen Phantasie, d. h. es besteht eine realistische Einschätzung darüber, dass weder das Liebesbegehren noch die Vernichtungswünsche verwirklicht werden. Eine Realisierung, d. h. eine Umsetzung innerer Phantasien in äußere Wirklichkeit, kommt einer Zerstörung dieser fragilen Entwicklungsposition gleich und bedeutet eine psychische Katastrophe. Hier liegt die Wurzel für die lebenslang zerstörerisch wirkende Kraft von sexuellen und aggressiven Missbrauchserfahrungen in der Kindheit.

• Der vollständige Ödipuskomplex hat zwei Seiten: Im »positiven« Ödipuskomplex wird der gegengeschlechtliche Elternpart begehrt, der gleichgeschlechtliche bekämpft; im »negativen« ist es umgekehrt. So besteht der positive Ödipuskomplex des Mädchens aus der Rivalität mit der Mutter um den Vater, der negative aus der Liebe zur Mutter und dem Ausschluss des Vaters.

Der Ödipuskomplex entfaltet sich gegen Ende des fünften Lebensjahrs zu seiner vollen Blüte. Wenn das Kind begreift, dass es von der genitalen Liebe zwischen beiden Eltern ausgeschlossen ist und seine ödipalen Triebbedürfnisse nicht verwirklichen kann, beginnt es zu verzichten und seine ödipale Erlebnisweise durch seine Hinwendung zum gleichgeschlechtlichen Elternteil und in Identifikation mit ihm zu überwinden.

Beim Jungen wird dabei der Wunsch, den Vater als Rivalen zu beseitigen, durch den Wunsch ersetzt, so sein zu wollen wie er. Nun kann der Bub sich im Begehren nach der Frau mit seinem Vater identifizieren, kann die Objektwahl von ihm übernehmen und braucht ihn nicht mehr zu bekämpfen und zu fürchten. Entsprechendes gilt für das Mädchen. Es fühlt sich nun wie die Mutter als kleine Frau, die fähig ist, einen Mann – den Vater – zu lieben.

In der homosexuellen Entwicklung, d. h. bei homosexueller Geschlechtsidentität, wird der Ödipuskomplex durch eine Identifizierung mit dem gegengeschlechtlichen Elternteil im Verlangen nach dem gleichgeschlechtlichen gelöst. Diese Theorie, welche Homosexualität als psychosexuelle Inversion betrachtet, gilt allerdings als umstritten ( Kap. 10.5.4).

Der Ödipuskomplex wird also durch Liebe und Identifizierung gelöst. Freud sprach vom »Untergang des Ödipuskomplexes« und sah darin den Abschluss der infantilen (Sexual-)Entwicklung. Auf diese Weise entsteht eine Absicherung der Geschlechtsidentität und die Fähigkeit zum Leben in sozialen Gruppen.

Fixierungen der ödipalen Entwicklung führen dagegen zu einer schuldhaften Verarbeitung der sexuellen Identität oder werden durch Regression oder Reaktionsbildungen abgewehrt. Sie bilden die Disposition zur Entstehung von Konfliktstörungen auf höherem Strukturniveau ( Kap. 4.4).

2.3.6 Entwicklungsaufgaben im weiteren Lebensverlauf

Eine angemessene Verarbeitung der so weit durchlebten Entwicklungsphasen mit ihren Krisen und Konflikten bewirkt, dass die Persönlichkeit nun über umfassende Möglichkeiten verfügt, die anstehenden Lebensaufgaben zu bewältigen. Damit ist das reife Strukturniveau der Persönlichkeitsentwicklung erreicht, das nicht von neurotischen Persönlichkeitsmustern geprägt ist.

Mit der Lösung des Ödipuskonfliktes ist also der erste Zyklus der Entwicklung abgeschlossen. Die psychische und psychosoziale Entwicklung ist damit aber selbstverständlich nicht beendet. Denn nur scheinbar ist die Persönlichkeit ein Bündel von überdauernden Eigenschaften; tatsächlich befindet sie sich in einem ständigen Entwicklungsprozess, einem Prozess des Ausgleichs zwischen äußeren Anforderungen und inneren Möglichkeiten. Dabei bilden die ersten Konfliktlösungen die Basis, auf die im späteren Leben immer wieder zurückgegriffen wird und deren Spuren im späteren bewussten Verhalten und vor allem im unbewussten Erleben immer wieder in mehr oder weniger offensichtlicher Form in Erscheinung treten.

Auf jeder Stufe der weiteren Entwicklung werden die frühen Konfliktlösungen angesichts neuer Entwicklungs- und Bewältigungsaufgaben einer Revision unterzogen und lebenslang umgestaltet. Um die Herausforderungen zu bestehen und einen Entwicklungszuwachs erreichen und halten zu können, braucht der Heranwachsende eine altersangemessene Unterstützung. Dabei können frühere Mängel ausgeglichen und Entwicklungsrückstände aufgeholt werden. Behinderungen und mangelnde Unterstützung können hingegen Überforderung und Scheitern bahnen, Fixierungen verstärken und Regressionen einleiten.

Latenz und Adoleszenz

Mit dem Ausklingen der frühen Kindheit gleitet der Entwicklungsprozess in eine Periode der relativen Ruhe über, die als Latenz bezeichnet wird. Es ist eine Epoche der Übung und der Bewährung im Umgang mit Aufgaben, Belastungen und Krisen. In dieser Zeit geht es weniger um Neuerwerb als um die Festigung und Erweiterung des Bestehenden. Es ist die Schulzeit, in der mit der Ausdifferenzierung von sozialen Fertigkeiten, Wissen und Kenntnissen, mit der Entwicklung von Geschicklichkeiten und Begabungen die Weichen für spätere Lebensformen gestellt werden.

Sie mündet mit dem sexuellen Reifungsschub der Pubertät in die Adoleszenz¹⁰²: Jetzt geht es um die verstärkte Wahrnehmung von sexuellen Triebbedürfnissen, die Veränderung des Körperbildes und eine endgültige Ausformung der Geschlechtsidentität. Parallel entstehen die Suche nach der persönlichen sozialen Rolle und die zunehmende Übernahme der Verantwortung für das eigene Leben in Übereinstimmung mit oder in Abgrenzung von familiären und sozialen Erwartungen. Die Stabilisierung der Identität ist die wichtigste Aufgabe dieses Entwicklungsabschnitts. In der Wahrnehmung der eigenen Person, der anderen Menschen, des Lebens, stellen sich neue Perspektiven ein. Die Bedeutung der Familie tritt gegenüber der von Gleichaltrigen zurück. Die Gegenwartsorientierung der Kindheit weicht der Zukunftsorientierung der Jugendzeit.

In der Spätadoleszenz und dem frühen Erwachsenenalter folgt die Lösung vom Elternhaus und aus den Primärbeziehungen. An die Stelle des Bedürfnisses, in Gruppen zu sein, tritt nun zusehends das Bedürfnis, die eigene Individualität zu entwickeln. Dieses Alter ist mit Neubindungen an Personen, Ziele und Werte verbunden, mit Partnerwahl und Berufswahl.

Entwicklungspsychologisch sind die Adoleszenz und das junge Erwachsenenalter eine kritische Phase. Die Änderungen im Selbsterleben und in den Beziehungen, Lösung und Neubindung greifen tief in das Gefüge der Persönlichkeit ein und führen zu einer alterstypischen Labilisierung mit Erschütterungen und Krisen. Deshalb gilt diese Lebensphase auch als »normative Identitätskrise«¹⁰³. Dabei brechen oft alte Wunden der Kindheitsentwicklung wieder auf und bewirken eine dauerhafte Destabilisierung und neurotische Dekompensation. Nicht nur Essstörungen, allen voran die Anorexia nervosa (»Pubertätsmagersucht«), können die Folge sein, auch Zwangsstörungen, schizoide Störungen, Depressionen oder organische Erkrankungen wie die Neurodermitis treten in diesem Alter oft erstmals in Erscheinung. Fatale Entwicklungen treten ein, wenn die Entwicklung sich nicht im angemessenen Schutzraum der Familie vollzieht, besonders wenn Gewalt und sexueller Missbrauch in die sensiblen Prozesse dieses Alters eingreifen. Dann kann es zu dauerhaften posttraumatischen Veränderungen der Persönlichkeit kommen. Viele neurotische Störungen auf niederem Strukturniveau kommen durch das Zusammenspiel frühkindlicher Entwicklungsstörungen mit traumatischen Erlebnissen in Kindheit und Jugend zustande.

Das Leben als Erwachsener

Im mittleren Erwachsenenalter ist es die wichtigste Aufgabe, die individuelle Balance zwischen verschiedensten Ansprüchen von innen und von außen zu finden und zu bewahren. Wichtige Aufgaben sind, ein passendes Verhältnis zwischen Weiterführung und Ausbau der Entwicklung, Aufbau und Vorwärtsstreben einerseits und Verzicht und Beharren andererseits zu finden, einen Standort zwischen Fremdbezogenheit und Selbstbezug zu erlangen, einen Ausgleich zwischen Bedürfnis und Verpflichtung, zwischen Anstrengung und Entspannung. Die Art und Weise der tatsächlich gelebten Balance gibt dem Leben seine Individualität; in ihr äußert sich das innere unbewusste Gefühl der persönlichen Identität.

Es wird in diesem Buch immer wieder von den Konflikten des Alltags die Rede sein, die zum Anlass für neurotische Störungen werden. Es sind damit vorwiegend die Konflikte im mittleren Erwachsenenalter im dritten und vierten Lebensjahrzehnt gemeint, die mit den vielfältigen Bewältigungsaufgaben in Beziehungen und im Beruf verbunden sind. Dieses Alter ist die Lebensphase, in welcher der überwiegende Teil der neurotischen Störungen erstmals auftritt.

Mit der Lebensmitte ist meistens auch der Zenit des Aufbaus überschritten. Jetzt geht es um Bewahren und Neubestimmung. Der Abschied der eigenen Kinder erfordert eine Neudefinition der Partnerschaft. Mit der Rücknahme von Plänen und bis dahin scheinbar selbstverständlichen Zielen stellt sich verstärkt die Frage nach der Zukunft und dem Lebenssinn. Die Krise der Lebensmitte kann zu kreativen Lösungen und Wandlungen der bisherigen Lebensform führen. Menschen, die in ihrem Selbstwertgefühl an Aufstieg und Erfolg, Bewunderung und Beweise ihrer Größe gebunden sind, geraten aber in Gefahr, in narzisstische Krisen zu geraten und zu scheitern.

Mit dem Ruhestand beginnt die Periode des Verzichtes, die Wahrnehmung und Anerkennung von Grenzen an Kraft, Zeit und Perspektive. Rückzug aus sozial verantwortlichen Positionen, Abschied von der täglichen Arbeit, verblassende körperliche Attraktivität, nachlassende sexuelle Bedürfnisse, das ist die eine Seite des Erlebens. Ihr steht gegenüber, dass der Ruhestand für viele eine Periode des Lebens ist, in der sie ohne Zeitdruck und wirtschaftliche Sorgen Interessen nachgehen können, vielleicht erstmals »zu sich selbst kommen«. Zugleich werden die Generationengrenze gegenüber den Berufstätigen und eine relative soziale Isolierung spürbarer. Verluste von Eltern und Menschen auch der eigenen Generation leiten zu einer Besinnung auf die Endlichkeit des Lebens, in die Auseinandersetzung mit dem Altern und dem Sterben über. Rückblick und Bilanz stehen auf der einen Seite, Nutzung der verbleibenden Zeit auf der anderen. Das macht eine Neubestimmung der eigenen Identität erforderlich. Diese Schwellensituation stellt vor allem das Selbstwertgefühl auf die Probe. Sie kann zur Krise werden, wenn der Rückblick in Resignation und Verzweiflung endet. Darin haben depressive Störungen, Somatisierungssyndrome (Schlafstörungen), aber oft auch sekundäre psychogene Störungen ihren Ursprung. Sie können von einer neurotischen Verarbeitung nun gehäuft auftretender körperlicher Leiden ihren Ausgang nehmen.

Das Alter

Mit dem Alter¹⁰⁴ rückt das Erleben der Begrenzungen in den Vordergrund. Abschiede und Schmerz, oft Einsamkeit und Resignation lassen den Blick in die Vergangenheit zurückgehen, die nun oft idealisiert und zurückersehnt wird. Dem kann – bei erhaltener körperlicher und geistiger Rüstigkeit – eine von Gelassenheit, Lebenserfahrung, Weisheit und Dankbarkeit getragene Haltung gegenüber dem Leben entgegenwirken, mit der es gelingt, Interesse am Gegenwartsprozess zu bewahren und daran teilzuhaben.

Die Häufung von Verlust-, Trennungs- und Verlassenheitserlebnissen, aber auch die Verletzung des Selbstwertgefühls, die mit der oft zunehmenden Isolierung verbunden sein kann, können spezifische alte Konflikte wiederbeleben und vor allem depressive Störungen in psychischer oder somatisierter Form herbeiführen. Oft tritt als Reaktion auf die Konflikte des Alterns auch eine Verstärkung der Charakterpathologie mit zunehmendem Geiz, Neid oder anderen Charaktersymptomen zu Tage. Bisweilen ist die Beurteilung auch schwierig, weil psychodynamische und hirnorganische Prozesse zusammenwirken. Häufig treten solche Störungen im Alter erstmals auf, bisweilen handelt es sich aber auch um eine erneute Manifestation einer bereits früher einmal vorhandenen Störung.

In allen Stufen des Lebens kommt es darauf an, Lösungen im Bewältigungsprozess zu finden, die mit dem eigenen Identitätsgefühl verträglich sind. Im Idealfall wächst man an den Aufgaben des Lebens. Die Voraussetzung dazu ist allerdings nicht nur eine einigermaßen geglückte prägende Frühentwicklung, sondern auch eine förderliche Umwelt und Beziehungen, die einen stützen.

Zur Vertiefung empfohlene Literatur

Entwicklungspsychologische Befunde: Fonagy P (2001), Stern D (1985), Dornes M (1993, 2006)

Erlebnisverarbeitung: Mentzos S (1982, 2009), Riemann F (1961), Rudolf (2004)

Psychoanalytische Entwicklungstheorie: Blanck G u. Blanck R (1979), Ermann M (2019), Fonagy P u. Target M (2003), Mertens W (1992), Seiffge-Krencke I (2004), Tyson P u. Tyson RL (1990)

Entwicklung und Lebenszyklus: Blos P (1962), Erikson EH (1950, 1959), Radebold H (1992)

29 Vgl. Mentzos (2009)

30 Kernberg (1976)

31 Edelman (1989)

32 Stern (1979), Köhler (1990)

33 Ermann (2016)

34 Rudolf (2004), Rudolf u. Henningsen (2013); vgl. auch die »überdauernden Konflikte« nach OPD-2, Kap. 5.3.2

35 Winnicott (1965)

36 Mitscherlich A (1969)

37 Ermann (2016)

38 Ein Beispiel für die Regression im Körperlichen ist das Bettnässen: Die Regression betrifft hier die Sphinkterkontrolle, sodass ein Erwachsener »wie ein kleines Kind« einnässt.

39 Rudoff (2013), Kruse (2017)

40 Freud (1923)

41 Hartmann (1964)

42 Erikson (1959), Bohleber (1992)

43 Freud A (1974)

44 Rudolf (2002)

45 Arbeitskreis OPD (2006)

46 Es gibt eine Fülle von Publikationen zum Thema Psychotherapie und Neurobiologie. Zur Einführung wird auf die Folgenden verwiesen: Roth (2001), Schiepek (2016), Kandel (2008).

47 Köhler (1998)

48 Freud (1905)

49 Lichtenberg (1987), Stern (1985), Dornes (1993)

50 nach Dornes (2000)

51 Dornes (1983, 2000). Der Begriff stammt ursprünglich von Stone u. a. (1973).

52 Papousek (1989), Köhler (1990)

53 Bauer (2005)

54 Rizzolatti u. Sinigaglia (2008)

55 Bowlby (1975, 1976)

56 Die »Baltimore-Studie« von Ainsworth u. a. (1978)

57 Pechstein, s. Tress (1986)

58 Modifiziert nach Egle u. a. (1997a)

59 Tress (1986)

60 Zur frühen Säuglingsforschung vgl. Freud A (1952), Bick (1964), Spitz (1965), Mahler (1968)

61 Hartmann H (1964)

62 Piaget (1954)

63 Freud (1905, 1915)

64 Freud (1920)

65 Ekmann (1992), Krause u. Merten (1996)

66 Stern (1985), Krause (1983), Lichtenberg (1987)

67 Marty (1958), Marty u. de M‘uzan (1963)

68 Klein (1962), Segal (1973)

69 Bion (1962)

70 Einen guten Überblick gibt Köhler (1992).

71 Ainsworth u. a. (1978)

72 Schultz-Hencke (1940), Fairbairn (1954), Riemann (1961)

73 Marty u. a. (1963)

74 Leslie (2000)

75 Fonagy u. a. (2002)

76 Stern (1985), Lichtenberg (1987), Bohleber (1992), Ludwig-Körner (1992), Fonagy u. a. (2002), Ermann (2014)

77 Hartmann (1964)

78 Stern (1979)

79 Erikson (1950, 1959), Bohleber (1992)

80 In der philosophischen und psychologischen Terminologie spricht man von der Beziehung des Subjektes zu seinen Objekten.

81 Jacobson (1973)

82 Mitscherlich-Nielsen (1980), Tyson (1986); vgl. auch meine ausführliche Darstellung in Ermann (2019)

83 Mertens (1992)

84 Stoller (1968)

85 Freud (1905)

86 modifiziert nach Stoller (1968) und Reiche (1997); Übersicht bei Mertens (1992)

87 Dannecker (2000), Ermann (2009, 2019)

88 Grundkonflikt der Nähe nach Rudolf (2004); Kap. 2.1.2

89 Mahler (1968); die neuere Entwicklungspsychologie und Babybeobachtung lässt es allerdings als zweifelhaft erscheinen, ob diese Bezeichnung tatsächlich zutrifft.

90 Stern (1985), Dornes (1993)

91 Objekt im Sinne der Entwicklungspsychologie ist der »Andere«, das Gegenüber im Erleben des Subjektes, in der frühen Entwicklung im Allgemeinen also die Pflegeperson, die Mutter.

92 Mahler u. a. (1978)

93 Vgl. Segal (1973). In neuerer Zeit wird auch diskutiert, ob die Spaltungsprozesse in der Kleinstkindentwicklung bereits auf dem Einfluss pathogener Entwicklungsbedingungen beruhen und nicht zur normalen Entwicklung gehören.

94 Klein (1962), Segal (1973)

95 Klein (1962). Die Bezeichnung »depressive Position« leitet sich vom Schulderleben des Kindes ab. Sie hat jedoch keinen unmittelbaren Bezug zur klinischen Depression, wie sie in diesem Buch ( Kap. 9.2) dargestellt wird, sondern bezeichnet eine Entwicklungsstufe.

96 Mentzos (1982), Rudolf (1993)

97 Heimann (1962)

98 Winnicott (1954)

99 Abelin (1986)

100 Abelin (1986), Schon (2000)

101 Freud (1910a)

102 Blos (1962)

103 Erikson (1968)

104 Radebold (1992)

3 Die Entstehung von psychogenen Störungen

3.1 Ätiopathogenetische Grundlagen

3.2 Grundformen der psychogenen Pathologie (»Allgemeine Neurosenlehre«)

3.2.1 Die Entstehung psychogener Pathologien

3.2.2 Psychogene Pathologie und Persönlichkeit

3.2.3 Persönlichkeitstypen

3.2.4 Auslösesituation und Krankheitsmanifestation

3.2.5 Synopsis

Die Entstehung von psychogenen Erkrankungen ist ein komplexes Geschehen, an dem verschiedene Faktoren mitwirken. Als Pathogenese bezeichnet man die Entstehungsweise, also das Wie der Krankheitsentstehung. Die Ätiologie beschreibt die Krankheitsursachen, also das Warum. Wenn man dem komplexen Zusammenwirken der einzelnen Faktoren Rechnung tragen will, spricht man von Ätiopathogenese.

Man unterscheidet zum Beispiel beim Zustandekommen psychogener Herzbeschwerden den pathogenetischen Mechanismus der Somatisierung affektiver Zustände von den ätiologisch zugrunde liegenden unbewussten Konflikten.

Für das Verständnis der psychogenen Störungen sind ätiologische, disponierende, auslösende, modulierende und chronifizierende Faktoren aus dem innerseelischen, psychosozialen und biologischen Bereich bedeutsam.

3.1 Ätiopathogenetische Grundlagen

Die Ätiologie psychogener Störungen liegt, ganz allgemein betrachtet, in ungünstigen Umwelteinflüssen, die nicht bewältigt werden können. Diese beziehen sich auf verschiedene Lebensbereiche ( Übersicht).

Je nach der spezifischen Ätiologie unterscheidet man vier Gruppen von psychogenen Störungen (s. unten): reaktive Störungen, posttraumatische Störungen, neurotische Störungen und Psychosomatosen.

In Hinsicht auf die Disposition gibt es Unterschiede zwischen den Gruppen:

• Neurotische Störungen (Konfliktstörungen, Strukturstörungen und gemischte präödipale Störungen) haben eine Disposition in Form einer neurotischen Fehlentwicklung, die bis in die Kindheit zurückreicht. Das gilt auch für den psychodynamischen Anteil bei den Psychosomatosen.

Ätiopathogenetische Faktoren bei psychogenen Störungen

• Reaktive Störungen beruhen dagegen auf aktuellen Faktoren und haben keine regelhafte psychische Disposition in der Vergangenheit.

• Posttraumatische Störungen haben eine Zwischenstellung:

– Traumafolgestörungen mit der typischen posttraumatischen Symptomatik beruhen auf Schocktraumatisierungen im Jugend- und Erwachsenenalter ohne weitere Disposition.

– Sie können aber auch auf Entwicklungstraumata in der Kindheit zurückgehen, welche häufig nicht erinnert werden, die Persönlichkeitsentwicklung jedoch nachhaltig beeinträchtigen und eine Disposition für später auftretende posttraumatische Störungen darstellen.

Bei allen Arten von psychogenen Störungen sind aktuelle Auslösefaktoren an der Symptomentstehung beteiligt. Bei entsprechend disponierenden Vorerfahrungen bewirken aktuelle Konflikte und Belastungen eine Labilisierung der psychischen Abwehr und der Struktur und führen zur Dekompensation und Symptomentstehung. Bei posttraumatischen Störungen im Erwachsenenalter und bei reaktiven Störungen sind die aktuellen Belastungen sogar der maßgebliche Krankheitsfaktor.

Ist aufgrund einer Auslösesituation erst einmal eine Störung entstanden, kann das Krankheitsgeschehen durch chronifizierende Einflüsse fixiert oder durch günstige, unterstützende Bedingungen abgeschwächt werden.

Auch die Veranlagung als genetische Grundausstattung im Sinne von Vulnerabilität und konstitutioneller Resilienz und als biologische Basis der Trieb-, Affekt-, kognitiven und Bindungsentwicklung spielt in der Ätiologie eine wesentliche Rolle. Durch Zwillingsuntersuchungen¹⁰⁵ ist außerdem eine genetische Disposition für einzelne psychogene Störungen nachgewiesen worden. Sie ist bei den verschiedenen Störungen unterschiedlich stark ausgeprägt: Bei Persönlichkeitsstörungen ist sie am stärksten, bei somatoformen Störungen am geringsten, während die psychischen Störungen eine Mittelstellung einnehmen.

Zunehmend finden unter der Perspektive der Salutogenese¹⁰⁶ auch die psychosozialen Schutzfaktoren bei der Betrachtung psychogener Störungen Beachtung ( Kap. 2.2.1). Sie erklären, wieso einige Menschen trotz ungünstiger Voraussetzungen gesund bleiben. Die Befunde dazu verweisen einhellig auf die protektive Funktion konstanter Bindungen und ausgeglichener Beziehungen und betonen die Bedeutung der Frühkindheit für die spätere seelische Gesundheit. Sie lassen erkennen, dass Unterstützung und Förderung lebenslang Erkrankungsrisiken entgegenwirken können.

Ätiopathogenetische Gruppen

Wie schon erwähnt, lassen sich die psychogenen Störungen unter dem Gesichtspunkt der Ätiopathogenese in vier Hauptgruppen unterteilen ( Übersicht). Alle Störungen sind das Ergebnis einer Dekompensation der Persönlichkeitsorganisation, wobei die Bewältigung psychosozialer Belastungen versagt. Wie im vorigen Abschnitt gezeigt, sind die Art der Belastung, die Beteiligung einer neurotischen Entwicklung als disponierendes Krankheitsrisiko und die eines organischen Krankheitsfaktors bei der Krankheitsentstehung unterschiedlich.

Hauptgruppen der psychogenen Störungen

• Reaktive Störungen (Nicht-neurotische Pathologie)

– Belastungsstörungen

– einschl. leichtere posttraumatische Störungen

– Psychosiziale und somatopsychische Anpassungsstörungen

• Posttraumatische Störungen (Traumapathologie)

– durch Entwicklungstraumatisierung im Kindesalter mit Dekompensation im späteren Alter

– durch Schocktraumatisierung im Entwicklungsalter oder nach Abschluss der Entwicklung

• Neurotische Störungen ( Neurosenpathologie)

– Strukturstörungen bei Entwicklungspathologie

– Konfliktstörungen bei Konfliktpathologie

– Gemischte Störungen bei präödipaler neurotischer Pathologie

• Psychosomatosen

Reaktive Störungen (Belastungsreaktionen und Anpassungsstörungen) ( Kap. 6)

Reaktive Störungen sind psychische und psychosomatische Reaktionen auf übermäßigen Stress. Sie entstehen ohne besondere Disposition. Es handelt sich um Reaktionen auf andauernde oder schwerwiegende seelische und psychosoziale Belastungen. Ihre Ursache ist eine Überforderung der Verarbeitungskapazität. Weitere Dispositionen, insbesondere neurotische Persönlichkeitsentwicklungen, können die Bereitschaft zu reaktiven Störungen fördern und den Verlauf mitbestimmen. Sie sind aber nicht maßgeblich für die Krankheitsentstehung und haben, wenn überhaupt, nur eine nachrangige Bedeutung.

• Bei akuten Belastungen durch Überforderung, Stress und belastende Ereignisse spricht man von einer Belastungsreaktion. Hier ist die Abgrenzung zu posttraumatischen Belastungsstörungen als Folge von Schocktraumata bisweilen schwierig. Der Unterschied liegt in der Intensität der Belastungen. Entscheidend ist, ob typische posttraumatische Symptome ( Kap. 7.4.2) vorhanden sind oder nicht.

• Reaktionen auf anhaltende oder mehrfache Belastungen werden als Anpassungsstörungen bezeichnet. Hierzu gehören psychosoziale Anpassungsstörungen bei chronischen psychosozialen Problemen, z. B. im Zusammenhang mit Arbeitslosigkeit oder Migration, und somatopsychische Anpassungsstörungen, die durch Belastungen infolge körperlicher Krankheiten und Behinderungen entstehen. Die Abgrenzung zwischen Anpassungsstörungen und neurotischen Störungen ist nicht immer einfach. In der Praxis zeigt sich, dass Anpassungsstörungen zur Chronifizierung neigen und ihrerseits als Auslöser für neurotische Störungen wirksam werden können.

Posttraumatische Störungen ( Kap. 7)

Posttraumatische Störungen finden immer stärkere Beachtung. Sie beruhen auf Lebensereignissen, die einen Zustand extremer Hilflosigkeit und Verzweiflung hervorrufen und die Bewältigungsmöglichkeiten völlig überfordern. Traumatisierungen kommen in verschiedenen Abschnitten des Lebens vor. Man unterscheidet zwischen Schocktraumata und Entwicklungstraumata.

Die »typischen« posttraumatischen Störungen beruhen auf Schocktraumatisierungen nach Abschluss der psychischen Entwicklung und zeigen die in Kapitel 7 beschriebenen Merkmale. Es gibt sehr unterschiedliche Arten von Schocktraumata: von Naturkatastrophen über Kriegserlebnisse bis hin zu Gewalterfahrungen u. v. m.

Posttraumatische Störungen im Überblick

• Akute Traumareaktion

• Anhaltende Traumafolgen

– Posttraumatische Belastungsstörung (PTSD)

– Posttraumnatische Persönlichkeitsstörung

– Komplexe posttraumatische Belastungsstörungen (K-PTSD)

Klinisch ( Übersicht) unterscheidet man zwischen akuten Traumareaktionen und chronischen Traumafolgen. Zu letzteren gehören die typischen posttraumatischen Belastungsstörungen (PTSD) und posttraumatische Persönlichkeitsstörungen. Letztere sind, ebenso wie entwicklungsbedingte Persönlichkeitsstörungen, häufig mit anderen Störungen verbunden, insbesondere mit Verhaltensstörungen. Dann spricht man von komplexen posttraumatischen Belastungsstörungen (K-PTSD).

Die zunehmende Beachtung posttraumatischer Störungen hat bewirkt, dass anhaltende und wiederholte schwere Beeinträchtigungen in den prägenden Entwicklungsphasen der Kindheit als traumatische Einwirkungen auf die Persönlichkeitsbildung stärker berücksichtigt werden. Dem trägt das Konzept der Entwicklungstraumatisierung Rechnung. Es beschreibt eine Entwicklungstraumastörung (ETS)¹⁰⁷ im Kindes- und Jugendalter, verweist aber auch darauf, dass viele Persönlichkeitsstörungen im Erwachsenenalter bei genauerer Analyse auf Entwicklungstraumatisierungen wie anhaltende Vernachlässigung, Gewalterfahrung oder sexuellen Missbrauch in der Kindheit zurückzuführen sind.

Neurotische Störungen ( Kap. 8, Kap. 9, Kap. 10, Kap. 11)

Neurotische Störungen beruhen auf einer beeinträchtigten Kindheitsentwicklung, die gemeinhin als neurotische Entwicklung bezeichnet wird. Die neurotische Entwicklung ist die Disposition und das gemeinsame Merkmal der neurotischen Störungen. Daraus erwachsen später die manifesten Störungen im Befinden, Erleben und Verhalten. Sie treten in zwei Formen in Erscheinung:

• Konfliktstörungen entstehen durch fixierte unbewusste Konflikte, die in der Kindheitsentwicklung wurzeln. Sie bilden die Basis der Konfliktpathologie. Traditionell werden sie auch einfach als »Neurosen« bezeichnet oder weiter spezifiziert, z. B. als Angstneurosen oder Konversionsneurosen.

• Strukturstörungen beruhen auf einer Entwicklungspathologie, die durch Mangelerfahrungen in vulnerablen Phasen der Kindheitsentwicklung angelegt ist und strukturelle Defizite in der Persönlichkeit hinterlässt.

Neurosen entstehen durch äußere auslösende Belastungen, die sich destabilisierend auf die seelische Struktur auswirken und dazu führen, dass eine in der Latenz vorhandene, also unbewusste Psychodynamik aktualisiert oder ein kompensiertes Ichfunktionsdefizit offengelegt wird. Beides führt in einer psychosozialen Belastungssituation, der sog. Auslösesituation, dazu, dass Bewältigungsaufgaben nicht gemeistert oder Konflikte nicht gelöst werden können.

Aus ätiologischer Sicht ( Übersicht) umfassen die neurotischen Störungen die Konfliktstörungen und die Strukturstörungen. Unter klinischen Gesichtspunkten kommen als dritte Gruppe die präödipalen Störungen hinzu, bei denen Entwicklungs- und Konfliktpathologie zusammenwirken. Das ist typisch für das mittlere Strukturniveau.

Konfliktstörungen und Strukturstörungen werden als neurotische Störungen zusammengefasst, um auf die Verwurzelung in der Kindheit als gemeinsames Merkmal zu verweisen. In diesem Sinne wird auch in diesem Buch der Begriff der Neurose verwendet.

Neurotische Störungen (»Neurosen«) im Überblick

Ätiologie

• Konfliktstörungen auf der Basis einer Konfliktpathologie

• Strukturstörungen auf der Basis einer Entwicklungspathologie

• Präödipale Störungen als Zusammenwirken von Konflikt- und Strukturpathologie

Phänomenologie

• Symptomneurosen mit umschriebenen klinischen Symptomen wie Zwänge oder Depressionen

• Persönlichkeitsstörungen mit komplexen, diffusen und wechselnden Befindensstörungen und maladaptiver Lebensbewältigung und Beziehungsregulation

• Komorbide Störungen mit verschiedenen Störungsarten nebeneinander (Mehrfacherkrankungen), z. B. eine Angstneurose neben einer Essstörung

• Sekundäre neurotische Störungen als Weiterverarbeitung primär nicht-neurotischer Erkrankungen, z. B. depressive Verarbeitung eines primär somatischen Schmerzgeschehens.

Davon ist die phänomenologische Systematik zu unterscheiden ( Übersicht). Danach gehören zu den neurotischen Störungen die Symptomneurosen, die Persönlichkeitsstörungen und die komorbiden neurotischen Störungen ( Kap. 4.2.4 und Kap. 8.1.1).

Auch körperliche Erkrankungen und Behandlungsmaßnahmen, z. B. ein Bandscheibenvorfall mit operativer Reposition, können die Persönlichkeit destabilisieren und eine neurotische Dekompensation bewirken. Das geschieht bei Erkrankungen oder Behandlungen, die unbewusst eine Bedeutung erlangen, welche die psychische Bewältigung und die Abwehr schwächen. Dadurch entstehen Störungen, die als sekundäre neurotische Störungen bezeichnet werden z. B. ein somatoformes Schmerzsyndrom. Man spricht auch von einer neurotischen Überlagerung des Verlaufes körperlicher Krankheiten. Ähnlich geschieht die neurotische Überlagerung primär reaktiver Störungen. Sie dient der Abwehr unbewusster Affekte und Phantasien.

Psychosomatosen ( Kap. 12)

Während es sich bei den bisher genannten um »reine« psychogene Störungen handelt, sind die Zusammenhänge bei Psychosomatosen komplizierter. Hier führt das Zusammenwirken zwischen chronisch neurotischer Entwicklung, somatischer Krankheitsdisposition, körperlichen Krankheitsfaktoren und einer auslösenden psychosozialen Belastung zu körperlichen Krankheitsprozessen mit Organläsionen, z. B. mit Ulzerationen, Entzündungen oder degenerativen Veränderungen. Die Einzelheiten des Zusammenwirkens sind noch nicht völlig aufgeklärt.

Die klinischen Syndrome können als psychosomatische Organerkrankungen bezeichnet werden, um sie von den somatoformen Störungen ( Kap. 10) abzugrenzen, die zu den funktionellen Störungen gehören und keine Organläsionen aufweisen.

Der seelisch begründete Teil der Symptombildung bei Psychosomatosen besteht in einer Persönlichkeitsstörung oder einer neurotischen Entwicklung. Das Besondere ist, dass es für die disponierenden psychischen Erfahrungen keinen mentalen Ausdruck gibt, sodass diese im Körperlichen verbleiben. Jedenfalls entstehen unter aktuellen Belastungen Spannungen, die nicht mentalisiert und psychisch weiterverarbeitet werden. Diese können eine Regression ins Körperliche hervorrufen und die Symptombildung bewirken. Dabei ist die zeitliche Abfolge häufig so, dass neurotische Entwicklungen zunächst in Persönlichkeitsstörungen münden, bei denen unter zusätzlichen Belastungen Psychosomatosen als komorbide Störungen hinzukommen.

3.2 Grundformen der psychogenen Pathologie (»Allgemeine Neurosenlehre«)

Im Zentrum der psychodynamischen Krankheitslehre stehen die Grundformen der Pathologie auf der Basis neurotischer Entwicklungen. Sie beschreibt die Struktur und die Dynamik der Persönlichkeit, aus der heraus psychogene Störungen entstehen. Sie sind in der Biografie verwurzelt und haben ihre Basis in der Kindheitsentwicklung. Das Ergebnis der Entwicklung ist die jeweilige Persönlichkeitsorganisation, in der sich strukturelle Defizite und konflikthafte und traumatische Erfahrungen niederschlagen. Sie hat einen Bezug zum unbewussten Erleben und zur unbewussten Erlebnisverarbeitung.

Aus psychoanalytischer Perspektive spielen in der Ätiopathogenese der psychogenen Störungen Bedürfnisse, Entbehrungen, Mangelerlebnisse, Konflikte, Kränkungen, traumatische Erfahrungen und die damit verbundenen Phantasien und Gefühle die entscheidende Rolle. In der psychischen Innenwelt schlagen sie sich als innere Bilder, Gefühlszustände und Erinnerungen nieder. Sie schaffen eine Welt von Selbst-, Objekt- und Beziehungsrepräsentanzen ( Kap. 2.1), die teilweise bewusst, großenteils aber unbewusst sind.

Gerade die unbewussten Erfahrungen sind es, die ein Risiko darstellen, dass sich Störungen entwickeln. Je nachdem, ob sie im implizit-prozeduralen oder im explizit-deklarativen Gedächtnis abgelegt sind, können sie ins Bewusstsein gelangen oder nicht.

3.2.1 Die Entstehung psychogener Pathologien

Erfahrungen können durch alloplastische oder autoplastische Anpassung bewältigt werden. Alloplastisch bedeutet: Veränderung im Außen. Eine Gefahr kann z. B. durch Flucht gemildert werden. Autoplastisch ist dagegen die Veränderung durch innere Prozesse: So kann man auf frustrierte Wünsche verzichten und dadurch seine Spannung abbauen. Diese Art der Bewältigung setzt voraus, dass das Ich der Betroffenen damit nicht überfordert ist. Diese Voraussetzung hängt von vielen Faktoren ab, u. a. von äußeren Gegebenheiten, von der Unterstützung durch andere oder von kreativen Fähigkeiten und Ressourcen in einem selbst, von der Fähigkeit, sich selbst zu trösten.

Wenn die Bewältigung auf diese Weise nicht gelingt, bleibt der Weg hin zur neurotischen Erlebnisverarbeitung. Je nach Art, Zeitpunkt und Anlass entstehen dabei verschiedene Verarbeitungsmuster, die im Folgenden als Grundformen der psychogenen Pathologie erläutert werden.

Entwicklungspathologie

Sehr frühe und intensiv belastende, beängstigende und überfordernde Erfahrungen werden nicht bewältigt. Sie führen zur Fixierung einer chaotischen, zerstückelten inneren Welt mit diffusen Ahnungen über sich und andere. Es kommt zur Ausbildung von Leerstellen in der Persönlichkeitsorganisation, die sich später als strukturelle Ichstörungen und Unklarheiten über sich selbst und andere zeigen. Sie sind in das Erleben von Mangelzuständen, Vernachlässigung und Verletzung des Nähe-, Bindungs- und Sicherheitsbedürfnisses in der vulnerablen Frühentwicklung eingebettet.

Diese Erfahrungen treffen ein unreifes Ich, das sich noch in der frühen, subjektiv »gespaltenen« Welt bewegt, die von »unbegreiflichen« emotionalen und sensorischen Wahrnehmungen geprägt ist. In diesem Zustand des prozeduralen Selbst- und Beziehungserlebens gibt es noch keine Begriffe. Er kann später auch nicht bildhaft-begrifflich erinnert werden. Die Erfahrungen werden stattdessen als affektive, sensorische und körperlich empfundene Zustände im implizit-prozeduralen Gedächtnis aufgehoben.

Der unreife, unerfahrene kleine Säugling ist auf seine Pflegepersonen angewiesen, um sich Orientierung zu verschaffen und sein fragiles Selbst stabil zu halten. Wenn er nun z. B. durch eine Krankheit eine lange Trennung erfährt, kann diese noch labile Fähigkeit verloren gehen. Wenn es sich um intensive oder anhaltende Entbehrungen handelt, können daraus Störungen der inneren Entwicklungsprozesse entstehen. Sie bewirken, dass die Bewältigung phasenspezifischer Entwicklungsaufgaben scheitert, z. B. die Überwindung des »gespaltenen« Erlebens der sog. schizoid-paranoiden Position oder die Stabilisierung der Bindungsfähigkeit in der intentionalen Entwicklung. Schwerwiegende Trennungserfahrungen bewirken auf diese Weise eine Fixierung der Spaltungsabwehr, ein brüchiges Selbstgefühl und ein unsicheres Bindungs- und Beziehungsverhalten.

So entstehen Entwicklungsdefizite, die als Störung basaler struktureller Fähigkeiten und gering integrierte Selbst- und Objektrepräsentanzen in der Persönlichkeit verankert werden. Sie betreffen vor allem die Wahrnehmung, die Trieb- und Affektregulation, das Selbstgefühl und die Bindungsfähigkeit, die Entwicklung reifer Objektbeziehungen und die Bildung des Gewissens und der Ideale. Sie können durch kompensatorische Erfahrungen ausgeglichen und aufgeholt werden. Wenn das nicht geschieht, bleibt eine dauerhafte Verformung der Persönlichkeit mit einer spezifischen Schwäche der basalen Selbst- und Beziehungsregulation bestehen. Diese Persönlichkeitsorganisation wird als Entwicklungspathologie¹⁰⁸ beschrieben. Sie bildet die Disposition für Strukturstörungen auf niederem Strukturniveau ( Kap. 4.2).

Die Entwicklungspathologie hat demnach eine beziehungsorientierte und eine strukturelle Dimension. Darauf beziehen sich die später zu behandelnden Behandlungsansätze: Sie umfassen eine wachstumsfördernde Haltung (beziehungsorientierter Ansatz) oder die Substitution und Übung (strukturorientierter Ansatz) oder eine Kombination von beiden ( Kap. 17).

Konfliktpathologie

Eine deutlich reifere, im Entwicklungsverlauf spätere Form der neurotischen Erlebnisverarbeitung ist die Verdrängung von unlösbaren und ungelösten Konflikten. Sie betrifft Menschen, deren Erziehung nicht angemessen auf die kindlichen Bedürfnisse und Möglichkeiten ausgerichtet ist. Sie werden vor Aufgaben und Konflikte gestellt, die sie nicht lösen können. Sie geraten dadurch immer wieder in Konfliktsituationen, in denen sie überfordert sind. Es entwickelt sich eine habituelle Abwehr dagegen, welche die Persönlichkeit prägt.

Die Voraussetzung ist, dass der innere Zwiespalt als Konflikt wahrgenommen und erlebt werden kann. Diese Fähigkeit ist mit der Entwicklung des explizit-deklarativen Erlebnis- und Gedächtnismodus verbunden. Sie entsteht am Ende des ersten Lebensjahres und ist im Alter von eineinhalb bis zwei Jahren fest etabliert. In dieser Zeit sind verdrängte neurotische Konflikte in der Innenwelt wirksam. Sie müssen fortwährend durch eine habituelle Abwehr vom Bewusstsein ferngehalten werden. Diese Aufgabe überformt mehr und mehr die Persönlichkeit. Es bildet sich ein Locus minoris resistentiae, d. h. die Betroffenen können auch später ähnliche Konflikte nicht bewältigen. Sie dekompensieren in vergleichbaren Situationen.

Auf diese Weise entstehen unter dem Einfluss einer andauernden Abwehrarbeit Bereiche verminderter Konfliktfähigkeit und unzureichender Lösungsmöglichkeiten. Es besteht die Gefahr, in ähnlichen konflikthaften Auslösesituationen zu entgleisen. Diese psychische Situation wird mit dem Begriff Konfliktpathologie¹⁰⁹ beschrieben. Auf der Grundlage dieser Persönlichkeitsorganisation entstehen Konfliktstörungen, d. h. neurotische Störungen auf höherem Strukturniveau ( Kap. 4.4).

Präödipale Pathologie

Die Gegenüberstellung von frühen Störungen und reiferen Störungen, von Entwicklungspathologie und Konfliktpathologie betont die beiden Pole, welche die Ergebnisse einer neurotischen Erlebnisverarbeitung abbilden. Dazwischen liegt ein breites Spektrum von Möglichkeiten, in dem sich die Verschiedenheit und Vielfalt individueller Entwicklungen niederschlägt. Hier mischen sich Entwicklungs- und Konfliktpathologie. Dieser Bereich ist maßgeblich für die präödipale Pathologie und die daraus entstehenden Störungen.

Um die Entwicklungsdynamik dahinter zu verstehen, muss man sich vergegenwärtigen, dass die Entwicklung sich als Kontinuum vollzieht, in dem Fortschritte langsam erzielt und überholte Positionen nach und nach überwunden werden. Bei jedem dieser Schritte kann es zu Störungen kommen. Ein bedeutender Teil der neurotischen Störungen ist deshalb zwischen den Polen angesiedelt und enthält Merkmale beider Störungsformen. Diese Konstellation wird in diesem Buch als mittleres Strukturniveau beschrieben ( Kap. 4.3).

Entwicklungstraumatisierung und Traumapathologie

Ein dritter Weg der Erlebnisverarbeitung wird eingeschlagen, wenn Kinder und Jugendliche, deren Persönlichkeit sich in der Entwicklung befindet, traumatischen Erlebnissen ausgesetzt sind. In Abgrenzung von Traumaerfahrungen im Erwachsenenalter trifft dafür die Bezeichnung frühe oder Entwicklungstraumatisierung zu. Dabei handelt es sich um Erlebnisse, die den heranreifenden Menschen in einen Zustand verzweifelter Hilflosigkeit stürzen.

Sie bewirken ein inneres Chaos und den Zusammenbruch der psychischen Abwehrfunktionen. Sie zerstören die Fähigkeit, die Erfahrungen zu integrieren und kognitiv und emotional zu verarbeiten. Beispiele dafür sind makrotraumatische Erfahrungen von sexueller oder aggressiver Gewalt in Kindheit und Jugend. Ebenso wirken Bindungs- und Beziehungstraumatisierungen, womit anhaltende Mikrotraumatisierungen durch Vernachlässigung und Verwahrlosung bezeichnet werden.

Frühe Traumaerfahrungen führen zu einer Unfähigkeit, emotionale Erregung zu verarbeiten. Sie werden nicht mentalisiert und bilden eine Schwachstelle in der späteren Persönlichkeit. Sie bewirkt, dass das frühe traumatische Erleben selbst dissoziiert und wie in einer Kapsel von der übrigen Persönlichkeit getrennt gehalten wird. Es nimmt an der weiteren Entwicklung nicht teil. Auf diese Weise wird eine Überflutung der Persönlichkeit durch Erinnerungen verhindert.

Die frühe traumatische Erfahrung bildet in der Gegenwart eine Insel einer unbewussten Vergangenheit, ein dissoziiertes Introjekt¹¹⁰. Damit ist allerdings die Gefahr verbunden, dass diese Erfahrungen durch emotionale Erlebnisse, die an die ursprüngliche Traumatisierung erinnern, wieder aktiv (»getriggert«) werden. Es besteht also eine Vulnerabilität in Bezug auf emotionale Belastungen und Erregung. Wenn Traumaerinnerungen hervorbrechen, können sie die Persönlichkeit überschwemmen.

Diese labile psychische Organisation wird hier in Abgrenzung von der Entwicklungs- und Konfliktpathologie, als Traumapathologie bezeichnen. Allerdings besteht eine strukturelle Ähnlichkeit mit der Entwicklungspathologie. Sie tritt in ähnlicher Weise auch bei Extremtraumatisierungen im Erwachsenenalter auf ( Kap. 7.4.3).

Nicht-neurotische Entwiklung, reaktive Pathologie und Schocktraumatisierung

Durch stabile Beziehungen, günstige Umgebungsbedingungen und angemessene Hilfen nimmt die Entwicklung einen ungestörten Verlauf. Sie durchläuft bei allen Menschen typische Krisen, die auch mit Ängsten und Konflikten verbunden sind. Diese stellen unausweichliche Entwicklungsaufgaben dar. Wenn sie bewältigt werden, ist der heranwachsende Mensch den Anforderungen des psychischen und sozialen Lebens gewachsen. Er entwickelt eine reife Persönlichkeit, die mit den Herausforderungen des Lebens zurechtkommt.

Allerdings schützt eine nicht-neurotische »gesunde« Entwicklung nicht davor, dass übermäßiger Stress und Belastungen reaktive Störungen hervorrufen. Insofern kann auch auf der Basis einer reifen Persönlichkeit eine reaktive Pathologie entstehen ( Kap. 6).

Eine Sondersituation entsteht, wenn nach Abschluss der Entwicklungsjahre ein Schocktrauma in das Leben einbricht und die Persönlichkeit unter der Wucht der Erfahrungen zusammenbricht. Dann können schwerwiegende posttraumatische Syndrome entstehen, die aber nach einer überschaubaren Zeit wieder abklingen können. Es bleibt eine Verletzlichkeit und eine Tendenz erhalten, der Traumaerinnerung auszuweichen. Im Übrigen bleibt das Ereignis auf das Ausmaß einer reaktiven Störung bei traumatischer Belastung begrenzt.

Anhaltende Persönlichkeitsveränderungen als Traumafolgen entstehen bei Extremtraumatisierungen im Erwachsenenalter. Sie sind in ihrer Struktur der Entwicklungspathologie sehr ähnlich. Sie sind vor allem durch Strukturdefizite aufgrund des traumatischen psychischen Zusammenbruchs geprägt und gehen oft in komplexe posttraumatische Störungen über ( Kap. 7).

3.2.2 Psychogene Pathologie und Persönlichkeit

Entwicklungs-, präödipale, Konflikt-, Trauma- sowie die reaktive Pathologie sind die hervorgehobenen Eckpunkte im Kontinuum der neurotischen Erlebnisverarbeitung ( Abb. 3.1). Gemeinsam haben sie, dass in den pathogenen Kernen Ängste und Spannungen gebunden sind. Alle stellen Beeinträchtigungen im Umgang mit Entwicklungsaufgaben und aktuellen psychosozialen Belastungen dar. Letztlich sind sie Lösungsformen unbewusst gewordener unbewältigter Erfahrungen, die in Erlebnis- und Beziehungsrepräsentanzen einen Niederschlag gefunden haben.

Neurotische Persönlichkeitszüge und die neurotische Persönlichkeit

Entscheidend für das Verständnis der Neurosenentstehung ist die Tatsache, dass die Neurosenpathologie ständig kompensiert und der neurotische Kern andauernd unbewusst gehalten werden müssen. Auf Dauer wird die gesamte Persönlichkeitsorganisation in die Kompensations- und Abwehrprozesse einbezogen. Auf diese Weise entsteht aus einer zunächst unauffälligen Persönlichkeit eine neurotische (bzw. posttraumatische) Persönlichkeit, die sich zur Persönlichkeitsstörung weiterentwickeln kann.

Die Entwicklung einer neurotischen Persönlichkeit ist durch Erlebnis- und Reaktionsweisen geprägt, welche die Funktion haben, ein Gegengewicht zu den unbewussten Kernkonflikten, traumatischen Erinnerungen oder strukturellen Defiziten zu bilden. Die daraus entstehenden typischen Erlebnis- und Verhaltensmuster werden als neurotische Persönlichkeitszüge bezeichnet.

Die neurotische Persönlichkeit ist als solche aber keine Störung, sondern lediglich die psychodynamische Basis für eine potenzielle spätere Störung, d. h. ein Erkrankungsrisiko. Erst unter spezifischer Belastung kann die Abwehrfunktion der Persönlichkeit versagen und eine Störung manifest werden.

Je nach Art der zugrunde liegenden Pathologie haben die neurotischen Persönlichkeitszüge verschiedene Funktionen:

• Defensive (abwehrbedingte) Persönlichkeitszüge: Es handelt sich um chronische Abwehroperationen, mit denen verdrängte Konflikte unbewusst gehalten werden. Das gilt vor allem für Persönlichkeitsstörungen auf der Basis einer Konfliktpathologie bzw. auf höherem Strukturniveau. Beispiele sind eine hysterische Planlosigkeit aufgrund der Verdrängung zielgerichteter Triebwünsche oder eine zwanghafte Pedanterie, mit der anale Willkürimpulse abgewehrt werden.

• Defizitäre Persönlichkeitszüge, z. B. die Neigung zu wiederholten Impulsdurchbrüchen und Kontrollverlusten. Hier zeigt sich in unverhüllter Weise die strukturelle Störung des Ich. Die Persönlichkeitszüge sind eine unmittelbare Folge einer Ichschwäche. Sie sind Anzeichen einer Entwicklungspathologie bzw. einer Persönlichkeitsstörung auf niederem Strukturniveau.

Abb. 3.1: Psychogene Pathologie: Von der Persönlichkeitsmatrix zur klinischen Störung

• Kompensatorische Persönlichkeitszüge: Maßnahmen zum Ausgleich von strukturellen Funktionsdefiziten. Sie sind für die Entwicklungspathologie typisch und kommen vor allem bei Persönlichkeitsstörungen auf niederem Strukturniveau vor. Beispiele sind misstrauische Haltungen, mit denen Situationen vermieden werden, die eine bei diesen Patienten nicht genügend entwickelte soziale Kompetenz erfordern würden.

Kompensatorische und defizitäre Persönlichkeitszüge stehen in einem inneren Bezug zueinander. Man kann sagen, dass die Funktion der kompensatorischen Züge darin besteht, Strukturdefizite auszugleichen.

Bei Traumapatienten finden wir je nach struktureller Organisation der Traumaerfahrung Persönlichkeitszüge, die entweder mehr dem Abwehrtyp oder mehr dem Defizit-Kompensations-Typ entsprechen ( Kap. 7.3.2).

Die Persönlichkeit bei der Entwicklungspathologie

Bei Menschen mit einer Entwicklungspathologie bestehen defizitäre Persönlichkeitszüge, z. B. die Neigung zu Impulsdurchbrüchen, die unmittelbar die zugrunde liegende Ichschwäche erkennen lassen. Daneben werden kompensatorische Mechanismen aufgebaut, um die Defizite der Ichorganisation auszugleichen. Primäre Spaltungsprozesse werden durch supportive Beziehungen ausgeglichen. Mängel in Hinblick auf die Wahrnehmung, realitätsgerechte Einstellungen, planendes Handeln usw. können durch äußere Strukturen und Verhaltensweisen, z. B. durch einen strikten Tagesplan, kontinuierliche Arbeit oder zwanghafte Beschäftigungen substituiert werden.

Ein Ausgleich ist aber nur solange erfolgreich, wie solche Arrangements verfügbar sind. Verluste von haltgebenden Personen (Lehrer als Vorbilder), äußeren Strukturen (sicherer Arbeitsplatz) oder strukturgebenden Tätigkeiten (geregelter Arbeitsalltag) bedrohen deshalb das labile innere Gleichgewicht. Daraus resultiert die für solche Patienten typische Objektangewiesenheit. Die Abwehrorganisation in Form der Spaltungsabwehr und projektiver Mechanismen ( Kap. 2.1.2) ist vorrangig darauf ausgerichtet, den Verlust von supportiven Strukturen zu verhindern. Darin liegt das zentrale Beziehungsthema, welches das anklammernde Verhalten und die Objektverlustangst bei der Persönlichkeitsorganisation auf niederem Strukturniveau verständlich macht.

Die Persönlichkeit bei der Konflikt- und präödipalen Pathologie

Menschen mit einer Konfliktpathologie entwickeln Mechanismen, die darauf ausgerichtet sind, die verdrängten Konflikte unbewusst zu halten. Intrapsychisch werden dazu Abwehrmechanismen vom Verdrängungstyp ( Kap. 2.1.2) eingesetzt. Zur Stabilisierung entwickeln sich neurotische Persönlichkeitszüge als Barrieren gegen das Andrängen der verdrängten Konflikte aus dem Unbewussten. So wird z. B. einem unbewussten Neidkonflikt ein besonders altruistisches Verhalten entgegengesetzt; Aggressionskonflikten wird mit Unterwerfungshaltungen begegnet; unbewusste Schuldkonflikte werden in masochistischen Partnerschaftsbeziehungen ausagiert. Der Kampf um die Aufrechterhaltung der Verdrängung ist das Thema der Persönlichkeit auf höherem Strukturniveau.

Bei der präödipalen Pathologie mischen sich die Merkmale der Struktur- und Konfliktstörungen. Im Allgemeinen erscheinen die Patienten auf den ersten Blick »reifer« und stabiler, als es sich in der Behandlung erweist. Das Pendeln zwischen Konflikt- und Entwicklungspathologie ist das Merkmal dieser Persönlichkeitsorganisation.

Die Persönlichkeit bei der Traumapathologie

Nach Traumatisierungen ist die Persönlichkeitsentwicklung vor allem darauf ausgerichtet, Erinnerungen an die traumatischen Erfahrungen oder Retraumatisierungen zu vermeiden und damit die Traumaerfahrung unbewusst zu halten. Das Thema der posttraumatischen Persönlichkeit ist daher Vermeidung und Verleugnung. Daraus entstehen Persönlichkeitszüge wie Kontaktscheu, misstrauisches Verhalten, Ängstlichkeit und Irritierbarkeit sowie eine Verdrängung von Binnenwahrnehmungen. Ob es sich dabei um kompensatorische oder defensive Mechanismen handelt, ist oft schwer zu entscheiden, solange man nicht genauer in Erfahrung gebracht hat, ob die Traumaerfahrung als Defekt im Ich oder als verdrängtes, abgekapseltes Introjekt verarbeitet worden ist.

Das Leben mit der Traumaerfahrung verändert jedenfalls die Persönlichkeit und beeinträchtigt die Bewältigung von Entwicklungsaufgaben, die mit der Traumatisierung an sich gar nichts zu tun haben. Je nachdem, wann die posttraumatische Entwicklung einsetzt, verschränkt sie sich mit einer neurotischen Entwicklungs- oder Konfliktpathologie. Besonders bei früher Traumatisierung kann diese die posttraumatische Persönlichkeitsentwicklung auch ganz überdecken und ihr, je nach der vorherrschenden verdeckenden Pathologie, das Gepräge einer typischen Konflikt- oder Entwicklungspathologie geben. Von außen betrachtet handelt es sich dann um eine Persönlichkeitsorganisation, die von einer neurotischen nicht zu unterscheiden ist. Das bedeutet, dass die Spuren einer frühen Traumatisierung unter dem Mantel einer neurotischen Entwicklung verborgen bleiben, bis eine Traumaerinnerung die posttraumatische Störung freilegt. Das geschieht insbesondere bei Retraumatisierungen, in Entwicklungskrisen und im Rahmen regressionsfördernder Behandlungen.

Die reife Persönlichkeit

Von der neurotischen bzw. posttraumatischen Entwicklung sind jene zu unterscheiden, die zu einer reifen Persönlichkeit führen. Im klinischen Bereich findet man solche Persönlichkeiten bei den reaktiven Störungen und nach Traumatisierungen im Erwachsenenalter, wenn die posttraumatische Störung abgeklungen ist.

Persönlichkeitsstörungen

Es wurde bereits betont, dass die neurotische bzw. posttraumatische Persönlichkeit keine Störung im klinischen Sinne darstellt, sondern lediglich ein Erkrankungsrisiko. Sie werden auch als »Persönlichkeitsakzentuierung« beschrieben. Die Auffälligkeiten und Einschränkungen, die damit verbunden sind, können sich jedoch ausweiten. Sie können so umfangreich werden, dass die Betroffenen sich in ihrer Erlebnisfähigkeit eingeengt fühlen, ihren Alltag nicht mehr bestreiten können und an den Folgen in ihren zwischenmenschlichen Beziehungen leiden. Beispiele für starre neurotische Persönlichkeitszüge und Verhaltensmuster sind überzogener Ehrgeiz, Ängstlichkeit, Kränkbarkeit, Altruismus, Neid, Eifersucht, Misstrauen, Unselbstständigkeit, Selbstunsicherheit, mangelndes Einfühlungsvermögen, Überheblichkeit, Unstetigkeit, Affektlabilität und Impulsivität. Sie geben zu vielfältigen zwischenmenschlichen Spannungen und Konflikten Anlass. Dabei kann es sich, wie oben erläutert, um defizitäre, kompensatorische oder defensive Phänomene handeln.

Bei Menschen, die vorrangig unter Deformierungen ihrer Persönlichkeit leiden und in zwischenmenschlichen Beziehungen, in der Berufs- und Arbeitswelt scheitern, spricht man von Persönlichkeitsstörungen. Dabei handelt es sich um ausgeprägte Varianten neurotischer Persönlichkeiten. Sie unterscheiden sich aber nicht in ihrer Struktur und Dynamik.

Varianten der Persönlichkeit

• Persönlichkeit

Allgemeinpsychologischer Begriff. Er bezeichnet die überdauernden Eigenschaften eines Menschen, seine Grundhaltungen gegenüber dem Leben, sich selbst und seinen Beziehungen.

• Neurotische Persönlichkeit

Synonym: Neurotische Persönlichkeitsstruktur, Neurosenstruktur. Ein persönlichkeitsdiagnostischer Begriff. Er beschreibt die Tatsache, dass die Persönlichkeit eines Menschen durch eine habituelle Auseinandersetzung mit Konflikten, Traumatisierungen und Entwicklungsdefiziten geprägt ist und besondere Bewältigungsmuster, sog. Persönlichkeitsakzentuierungen, entwickelt hat ( Kap. 3.2.3). Die neurotische Persönlichkeit(-sstruktur) ist ein Krankheitsrisiko und bildet die Basis für die Krankheitsentstehung (Disposition). Sie erzeugt als solche aber keinen Leidensdruck und hat keinen Krankheitswert.

• Persönlichkeitsstörung

Früher: Charakterneurose. Ein klinischer diagnostischer Begriff. Er bezeichnet Syndrome, die durch verfestigte dysfunktionale Erlebnis-, Verarbeitungs- und Verhaltensmuster und ein subjektives Krankheitsgefühl gekennzeichnet sind. Es sind graduell stärker ausgeprägte Varianten der neurotischen bzw. posttraumatischen Persönlichkeit mit starker Tendenz zur Ausbildung von komplexen Störungsbildern (Komorbidität).

Der Begriff stammt aus dem Amerikanischen (»personality disorder«) und wurde nach und nach immer mehr ausgeweitet. Ursprünglich standen dabei die unangepassten Eigenschaften und Verhaltensweisen sowie Beziehungs- und Identitätsprobleme im Vordergrund und nicht eine klinische Symptomatik. Man sprach in der Tradition der deutschsprachigen Psychiatrie auch von Charakterneurosen oder, bei Extremvarianten, von Psycho- und Soziopathie. Heute bezeichnet man als Persönlichkeitsstörungen auch komplexe Krankheitsbilder mit klinischer Symptomatik. Sie beruhen auf einer Komorbidität, die zumeist auf eine umfassende strukturelle Störung der Persönlichkeitsentwicklung zurückzuführen sind ( Kap. 8).

Folgende Übersicht mag die schwierige Orientierung in der Terminologie des Persönlichkeitsbegriffs erleichtern ( Übersicht).

3.2.3 Persönlichkeitstypen

Das unbegrenzte Spektrum von Einflüssen und Lebensbedingungen bewirkt, dass Menschen ganz verschiedene Muster der Lebensbewältigung entwickeln. Dennoch gibt es einige typische Grundmuster von Persönlichkeiten, in denen die individuellen Beziehungserfahrungen Niederschlag gefunden haben. Man hat sie früher unter dem Begriff neurotische Persönlichkeitsstrukturen¹¹¹ oder Neurosenstruktur beschrieben ( Übersicht).

Muster neurotischer Persönlichkeiten (»Persönlichkeitsstrukturen«)

Die neurotische Persönlichkeitsorganisation (Persönlichkeiten auf höherem Strukturniveau)

• Die hysterische Persönlichkeit, auch histrionisch genannt, mit neurotischer Ziellosigkeit und Unbeständigkeit, Dramatisierung und Exaltiertheit, leichter Beeinflussbarkeit und naiver Unbefangenheit. Sie beruht nach psychoanalytischer Auffassung vornehmlich auf der Abwehr von ödipalen Phantasien durch Verdrängung. Sie wurzelt in einem widersprüchlichen Erziehungsstil, der keine hinreichende Orientierung vermitteln konnte. ( Kap. 8.2).

• Die zwanghafte Persönlichkeit, synonym: anankastische Persönlichkeit, mit neurotischer Überkontrolliertheit, Aggressionsgehemmtheit, Unflexibilität und Pedanterie. Sie steht im Dienst der Abwehr aggressiver und sexueller Trieb- und Beziehungskonflikte und der dazugehörigen Strafängste als Verarbeitung einer triebfeindlichen Erziehung ( Kap. 9.4.2).

Die präödipale Persönlichkeitsorganisation (Persönlichkeiten auf mittlerem Strukturniveau)

• Die depressive Persönlichkeit mit der Tendenz, sich abhängig zu machen, eigene (orale) Bedürfnisse schuldhaft zu erleben und zu verdrängen und sich anzupassen. Es bestehen Altruismus und Bescheidenheitsideologien. Im Zentrum steht die Abwehr von Konflikten zwischen expansiven und autonomen Tendenzen und Angst vor Liebesverlust ( Kap. 4.3.4 und Kap. 9.2.2) als Folge eines wenig annehmenden Erziehungsstils. Man unterscheidet einen abhängigen und einen ängstlich-vermeidenden depressiven Persönlichkeitstyp.

• Die narzisstische Persönlichkeit, synonym: selbstunsichere Persönlichkeit, mit labiler Selbstwertregulation, Minderwertigkeitskomplexen und Größenphantasien. Die Betroffenen sind durch unsichere Bindung und mangelnde Spiegelerfahrung abhängig von Anerkennung und Bestätigung durch andere geblieben und deshalb leicht kränkbar und bereit zum Rückzug. Es liegen Selbstwertkonflikte und Verlustängste aus der gescheiterten Autonomieentwicklung zugrunde, die durch Identifizierung mit den Erwartungen anderer, Idealisierung und Entwertung abgewehrt werden. Es wird zwischen offen abhängiger und vermeidender (pseudounabhängiger) narzisstischer Persönlichkeit unterschieden ( Kap. 4.3.3 und Kap. 8.3).

Die Borderline- Persönlichkeitsorganisation (Persönlichkeiten auf niederem Strukturniveau)

• Die Borderline- Persönlichkeit (emotional-instabile Persönlichkeit) ist durch eine gravierende Unsicherheit des Selbstgefühls mit geringer Frustrationstoleranz, Affektlabilität und Impulsivität (Ichschwäche) gekennzeichnet. Sie beruht auf einer basalen Störung der Ichentwicklung mit Ichschwäche, Spaltungen und Identitätsdiffusion. Prägend sind schwer belastende Erfahrungen (Instabilität, Gewalt, Bindungsstörungen) in der frühesten Kindheit, die bisweilen das Ausmaß einer Entwicklungstraumatisierung haben. Im Hintergrund stehen paranoide, Fragmentierungs- und Verlassenheitsängste. Sie werden durch die Spaltungsabwehr bewältigt ( Kap. 4.2 und Kap. 8.4).

– Wenn Störungen des basalen Selbstgefühls und die Identitätsdiffusion dominieren, handelt es sich um eine narzisstische Borderline-Persönlichkeit (Narzissmus auf niederem Strukturniveau) ( Kap. 4.2.2).

– Wenn Agieren und Sexualisierung von Beziehungen vorherrschen, spricht man von einer hysteriformen Borderline-Persönlichkeit ( Kap. 4.2.3).

• Die schizoide Persönlichkeit ist eine Variante der Borderline-Persönlichkeitsorganisation mit neurotischer Kontaktstörung, Verleugnung von Gefühlen und Misstrauen. Im Hintergrund stehen Probleme der Nähe-Distanz-Regulierung und Verfolgungsängste aus der ganz frühen Individuationsentwicklung, die vor allem durch Spaltung, Projektionen und Gefühlsverdrängung abgewehrt werden ( Kap. 8.5).

3.2.4 Auslösesituation und Krankheitsmanifestation
Symptomentstehung bei der Entwicklungspathologie

Im Zentrum der Auslösesituation steht bei den Symptombildungen auf der Basis der Entwicklungspathologie der Verlust supportiver Beziehungen und Strukturen. Wenn die stützenden Funktionen wegfallen, kann ein Zustand von Orientierungslosigkeit, Hilflosigkeit, Hoffnungslosigkeit und Verzweiflung entstehen. Der Betroffene stürzt ab.

Häufig sind es aber nicht äußere, sondern innere Herausforderungen, welche eine Dekompensation einleiten. So werden strukturelle Defizite offensichtlich, wenn übliche entwicklungsspezifische Schwellensituationen und Entwicklungsaufgaben bewältigt werden müssen, z. B. im Zusammenhang mit Beziehungsaufnahmen, Ausbildung oder Berufswahl. Das erklärt die Häufung von Dekompensationen in der Adoleszenz und im frühen Erwachsenenalter.

Bisweilen kann man aber auch gar keine Auslösesituation ausmachen. Es besteht ein chronisches Missempfinden, eine Fremdheit gegenüber sich selbst, Plan- und Initiativlosigkeit verbunden mit Schwierigkeiten, Beziehungen einzugehen und auszuhalten und mit sich selbst »etwas anzufangen«. Diese Patienten sind aufgrund ihrer Ichschwäche und der unklaren Vorstellungen von sich selbst und anderen dem Leben und den Anforderungen des Alltags wie Prüfungen oder Partnerwahl nicht gewachsen.

In Symptomen wie Kontrollverlust, Depressionen, Panik und Ängsten und in körperlichen Störungen manifestieren sich Ichschwäche und Defizite von Ichfunktionen. Um den Symptomen und der dahinterstehenden Fragmentierungsangst zu begegnen und letztlich nicht den Kontakt zu sich selbst zu verlieren, greifen die Betroffenen auf Hilfsmittel wie Alkohol oder Drogen zurück, mit denen sie sich betäuben, um ihre Verlorenheit nicht zu empfinden. Ebenso können Verhaltensweisen entwickelt werden, mit denen sie versuchen, einem Selbstverlust entgegenzuwirken. Das geschieht z. B. durch selbstverletzendes Verhalten. Der Schmerz verstärkt das Körpergefühl und lässt die Haut als Grenze erleben. Das stärkt die Selbstkohäsion, d. h. das Empfinden von Abgegrenztheit.

Auf diese Weise entstehen komorbide neurotische Störungen ( Kap. 4.2.4 und Kap. 8.1.1), in denen sich Persönlichkeitsstörungen insbesondere mit Verhaltensstörungen verbinden.

Symptomentstehung bei der Konfliktpathologie

Bei der Konfliktpathologie bewirkt das Zusammentreffen eines aktuellen Konfliktes mit einem gleichartigen unbewussten Konflikt ein Versagen der Konfliktabwehr. Um das seelische Gleichgewicht aufrechtzuerhalten, wird eine defensive Notreaktion eingeleitet. Diese besteht in einer pathologischen Konfliktlösung: Der Konflikt bleibt unbewusst, aber um den Preis von Symptomen, d. h. auf Kosten des Wohlbefindens. Symptome dienen also der Konfliktabwehr. Sie haben die gleiche defensive Funktion wie defensive Persönlichkeitszüge (Geiz, Starrsinn usw.). In beiden Fällen geht es darum, Verdrängtes unbewusst zu halten.

Diese Prozesse sind typisch für die Symptomentstehung bei Konfliktstörungen auf dem höheren und mittleren Strukturniveau. Für ihr Verständnis hat die Auslösesituation eine zentrale Bedeutung: In alltäglichen Erlebnissen zeigt sich, welche Art von Inhalten eine Destabilisierung der Abwehrorganisation bewirkt. Daraus kann man auf dahinterliegende unbewusste Inhalte schließen. Es sind zumeist zwischenmenschliche Probleme, die in ihrer Konflikthaftigkeit von den Betroffenen selbst nicht erkannt werden. So kann der Auszug aus dem Elternhaus, an sich ja ein durchaus erfreulicher Entwicklungsschritt, eine Angststörung auslösen, wenn er mit der unbewussten Phantasie verbunden ist, der zurückbleibenden Mutter Leid zuzufügen.

Symptomentstehung bei der Traumapathologie

Die Symptombildung bei posttraumatischen Belastungsstörungen wird im Kapitel 7.3.2 beschrieben ( Kap. 7.3.2). Hier wird die Symptomentstehung bei der Traumapathologie dargestellt, die aus frühen Entwicklungstraumatisierungen oder als posttraumatische Persönlichkeitsstörung nach Extremtraumatisierung im Erwachsenenalter entsteht.

Bei dieser Pathologie wird in Situationen, die in irgendeiner Weise an die verdrängten oder auch an bewusste Traumaerfahrungen erinnern, das erlittene Trauma reaktiviert. In diesem Zustand erleben die Betroffenen die Traumatisierung als gegenwärtig wieder. Es besteht kein Bewusstsein dafür, dass es sich um eine Erinnerung handelt. Die Traumaerfahrung ist mit allen emotionalen, kognitiven und vegetativen Begleiterscheinungen präsent. Dabei tauchen Bilder (Intrusionen) und psychische und körperlich-vegetative Angst- und Schreckreaktionen (Hyperarousal) auf. Bei diesen Symptomen handelt es sich um die Aufhebung der Dissoziation, welche die Traumaerinnerung bis zu diesem Zeitpunkt verhindert hat. Durch erneute Dissoziation im Sinne einer defensiven Notreaktion entstehen erneut posttraumatische Symptome.

Tab. 3.1: Grundformen der psychogenen Pathologie

Ähnlich wie bei der Entwicklungspathologie können sekundär auch bei der Traumapathologie durch Komorbidität komplexe Störungen auftreten ( Kap. 7.4.3). Sie haben hier den Sinn, durch starke Sinneseindrücke einen Schutz vor Dissoziationen und vor dem Auftauchen traumatischer Erinnerungen zu erzeugen. Dazu dienen, ebenso wie bei der Entwicklungspathologie, vornehmlich kompensatorische und defensive Verhaltensstörungen, z. B. selbstverletzendes Verhalten oder Vermeidungsverhalten und Rückzug. Wenn in solchen Fällen die Traumaerfahrung wirksam abgespalten wird und keine Erinnerung daran bestehen bleibt, ist die Unterscheidung von komorbiden neurotischen Störungen oft außerordentlich schwierig.

Symptomentstehung bei der reaktiven Pathologie

Es ist bereits mehrfach angeklungen, dass eine nicht-neurotische Entwicklung bzw. eine reife Persönlichkeit keinen völligen Schutz gegen psychogene Erkrankungen darstellt, wenngleich das Krankheitsrisiko bei einer »gesunden« Entwicklung gering ist. Bei belastenden und traumatischen Lebensereignissen können die Bewältigungsmöglichkeiten jedoch überfordert werden. Die Folge der Dekompensation sind reaktive und posttraumatische Symptombildungen. Sie kommen ohne besondere Disposition zustande und dauern an, solange die Belastungen anhalten und nicht durch Anpassung oder äußere Veränderung bewältigt werden können.

3.2.5 Synopsis

Abschließend werden die Grundtypen der psychogenen Pathologie einander in einer Übersicht gegenüber gestellt ( Tab. 3.1).

Zur Vertiefung empfohlene Literatur

Zur psychoanalytischen Neurosenlehre: Balint M (1968), Dührssen A (1969), Loch W (1971), Hoffmann SO (1979), Mentzos S (1982), Rudolf G (2004)

105 Heigl-Evers u. Schepank (1980/81), Schepank (1994)

106 Antonovsky (1987)

107 v. d. Kolck u. a. (2009)

108 Heigl-Evers u. Heigl (1988)

109 Heigl-Evers u. Heigl (1988)

110 Kernberg (1976)

111 Schultz-Hencke (1951). Dieser Terminus wird wegen der Überschneidung mit dem entwicklungsdiagnostischen Strukturbegriff in diesem Buch vermieden.

Diagnostik

4 Psychoanalytische Entwicklungs- und Strukturdiagnostik

4.1 Entwicklung und Struktur

4.2 Das niedere Strukturniveau (Borderline-Persönlichkeitsorganisation)

4.2.1 Ätiologie und Disposition

4.2.2 Das Ich bei der Borderline-Persönlichkeitsorganisation

4.2.3 Selbstrepräsentanz und Objektbeziehungen

4.2.4 Symptomentstehung

4.2.5 Abgrenzung von Psychosen

4.3 Das mittlere Strukturniveau (Präödipale Persönlichkeitsorganisation)

4.3.1 Ätiologie und Disposition

4.3.2 Ichorganisation und Objektbeziehungen

4.3.3 Die präödipale narzisstische Pathologie

4.3.4 Die depressive präödipale Pathologie

4.4 Das höhere Strukturniveau (Neurotische Persönlichkeitsorganisation)

4.4.1 Ätiologie und Disposition

4.4.2 Aufbau und Funktion der neurotischen Persönlichkeitsorganisation

4.4.3 Auslösesituationen und Symptomentstehung

4.5 Anmerkungen zur reifen Persönlichkeitsorganisation

Die psychoanalytische Entwicklungs- und Strukturdiagnostik befasst sich mit dem Zusammenhang zwischen der entwicklungsdynamischen, der strukturellen und der funktionalen Dimension der Persönlichkeitsorganisation. Dabei gelangt sie zu einem entwicklungsdynamischen Kontinuum von Organisationsmustern, die als strukturelles Entwicklungsniveau oder – kurz – Strukturniveau beschrieben werden. In diesem Buch wird zwischen dem niederen, mittleren, höheren und einem reifen Strukturniveau unterschieden.

Die Terminologie in diesem Bereich ist unübersichtlich. Daher wird hier zunächst ein Überblick über die Begriffe gegeben ( Übersicht).

Begriffe zur Entwicklungsdiagnostik

• Niederes Strukturniveau

– Synonym: Niederes strukturelles Entwicklungsniveau

– OPD: gering integriertes Niveau

– Äquivalent: Entwicklungspathologie, Strukturpathologie

– Wenn man die strukturellen Defizite betonen will: Strukturstörung, strukturelle Störung, strukturelle Ichstörung

– Systematik von Kernberg: Borderline-Persönlichkeitsorganisation, niederes Niveau

– Klinische Manifestationen: Borderline-Störung, schwere Persönlichkeitsstörung

– Traditioneller psychoanalytischer Begriff: frühe Störung

• Mittleres Strukturniveau

– Synonym: Mittleres strukturelles Entwicklungsniveau

– OPD: mäßig integriertes Niveau

– Äquivalent: präödipale Pathologie oder Persönlichkeitsorganisation

– Systematik von Kernberg: Borderline-Persönlichkeitsorganisation, höheres Niveau

– Klinische Manifestationen: präödipale Störung (z. B. depressive Störung, narzisstische Störung auf mittlerem Strukturniveau)

– Traditioneller psychoanalytischer Begriff: narzisstische Neurose, depressive Neurose (wenn die entsprechende Pathologie überwiegt)

• Höheres Strukturniveau

– Synonym: höheres strukturelles Entwicklungsniveau

– OPD: gut integriertes Niveau

– Äquivalent: Konfliktpathologie, neurotische Persönlichkeitsorganisation

– Klinische Manifestationen: Konfliktstörung oder Störung auf höherem Strukturniveau

– Traditioneller psychoanalytischer Begriff: neurotische oder klassische neurotische Störung, bisweilen auch einfach »Neurose«

4.1 Entwicklung und Struktur

Bei der Beschreibung der typischen Entwicklung und der psychogenen Pathologien wurde ausführlich dargestellt, dass eine einigermaßen ungestörte Kindheit und Jugend die Voraussetzung für seelische Gesundheit im Erwachsenenalter ist. Umgekehrt bilden Beeinträchtigungen der Entwicklung ein beträchtliches Risiko für die spätere Gesundheit und prädisponieren zu neurotischen Erkrankungen. Für das Verständnis dieser Zusammenhänge sind drei Aspekte bedeutungsvoll:

• Die einzelnen Phasen im Entwicklungsprozess sind mit phasenspezifischen Bewältigungsaufgaben verknüpft.

Die seelische Entwicklung, d. h. die Entfaltung und Ausdifferenzierung der Persönlichkeit, wird von seelischen, körperlichen und sozialen Reifungsprozessen getragen, die einen phasenhaften Verlauf haben. In Kapitel 2.3 ( Kap. 2.3) wurden einzelne Stränge der Entwicklung beschrieben. Dabei wurde erkennbar, dass die seelische Entwicklung zum großen Teil auf einer voranschreitenden Entfaltung und Ausformung von zunächst nur im Keim vorhandenen Anlagen beruht, die man als Funktionsreifung bezeichnen kann. In Kapitel 2.2 wurden das Zusammenspiel der Teilentwicklungen und die daraus resultierenden Entwicklungspositionen und Bewältigungsaufgaben aus der Verlaufsperspektive dargestellt.

• Jede Entwicklungsphase ist durch charakteristische Bewältigungsstrategien und Ergebnisse ausgezeichnet.

Entwicklung und Reifung stehen in einer Wechselwirkung zueinander. Einerseits fordert der Entwicklungsprozess zur Bewältigung phasenspezifischer Aufgaben heraus, andererseits bestimmen der biologische Reifegrad und der Entwicklungsstand der Persönlichkeit darüber, mit welchen psychischen Mitteln und in welchen Modi die Herausforderungen gemeistert werden können. Es ist zum Beispiel ein großer Unterschied, ob ein Konflikt mit Hilfe der Spaltungsabwehr oder der Verdrängungsabwehr bewältigt wird oder ob Erinnerungen prozedural oder deklarativ verarbeitet und im impliziten oder im expliziten Gedächtnis aufbewahrt werden.

• Im Aufbau einer psychogenen Störung, d. h. in ihrer Struktur und Funktion, spiegelt sich der Reifegrad und Entwicklungsstand der Persönlichkeit, d. h. das Organisationsniveau, das zum Zeitpunkt der zentralen Entwicklungsstörung erreicht worden war.

Störungen der Entwicklung beruhen darauf, dass bestimmte Erlebnisse, Erfahrungen und Konflikte in einem bestimmten Stadium der Entwicklung nicht bewältigt und gelöst werden können. Das führt dazu, dass die nicht verarbeiteten Erfahrungen in chiffrierter Form als pathogener Kern erhalten bleiben – als ein Entwicklungsdefizit, ein verdrängter Konflikt oder als ein abgekapseltes Introjekt ( Kap. 2.2.2). Außerdem werden die Ichfunktionen, die damit verbunden sind, fixiert. Das äußert sich in der Art der späteren Bewältigungs- und Abwehrstrategien sowie im Integrations- und Differenzierungsvermögen des Ich und im Ausmaß der Integration der Persönlichkeit. Zusammen bilden diese Elemente eine Pathologie, die durch habituelle Verhaltensmuster überformt und zur neurotischen Persönlichkeit weiterentwickelt wird.

Die Art der Bewältigung der zentralen Entwicklungspositionen, von frühen Traumatisierungen, Entwicklungskrisen und Konflikten formt die Struktur der Persönlichkeit und der darauf aufbauenden psychogenen Störungen. Sie prägt die gesamte seelische Organisation. Die frühen Erfahrungen beeinflussen auf diese Weise die Ausgestaltung des Bedürfnis-, Gefühls- und Beziehungserlebens und damit die Perspektive, aus der heraus das Leben erlebt und bewältigt wird.

Dieser Zusammenhang zwischen der entwicklungsdynamischen, der strukturellen und der funktionalen Dimension der Persönlichkeitsorganisation ist gemeint, wenn im Folgenden von Strukturniveau gesprochen wird. Es wird in der Strukturdiagnostik erfasst ( Tab. 4.1). Die Begriffe Strukturniveau, strukturelles Entwicklungsniveau und Persönlichkeitsorganisation werden dabei synonym verwendet.

Dieser Ansatz wurde systematisch zuerst von Otto F. Kernberg vertreten. Er beschrieb ein neurotisches, ein höheres borderlinehaftes, ein niederes borderlinehaftes sowie ein psychotisches Organisationsniveau der Persönlichkeit.¹¹²

Dieses Buch stützt sich auf seinen Ansatz und geht von den Polen einer höher strukturierten neurotischen und einer niederstrukturierten Borderline-Persönlichkeitsorganisation aus. Sie werden hier als höheres und niederes Strukturniveau bezeichnet. Es beschreibt im Übergangsbereich dazwischen ein mittleres Strukturniveau. Es ist durch das gemeinsame Auftreten und Zusammenwirken von frühen und reifen Organisationsmustern gekennzeichnet und charakterisiert die präödipale Persönlichkeitsorganisation. Diese Kategorie erscheint geeignet, die Vielzahl von Störungen zwischen Konflikt- und Entwicklungspathologie zu erfassen, die den größten Teil der Behandlungsaufgaben in der psychotherapeutischen Praxis ausmachen. Daneben wird kurz auch eine reife, nicht-neurotische Persönlichkeitsorganisation beschrieben.

Tab. 4.1: Übersicht über die Strukturdiagnostik

Das Strukturniveau als Kontinuum

Anfangs beschäftigte die Psychoanalyse sich ausschließlich mit Fixierungen im Ödipuskomplex als Kern der neurotischen Entwicklungen und Störungen. Diese Pathologie auf der Basis dieser entwicklungsgeschichtlich relativ späten Zeit (drittes bis fünftes Lebensjahr) ist das Feld der klassischen Neurosen – »klassisch«, weil zuerst, nämlich in der frühen Zeit der Psychoanalyse erforscht. Dagegen fand das Konzept der »frühen« Störungen, das bis auf Otto Rank in den 1920er Jahren zurückgeht, über sehr lange Zeit wenig Widerhall. Mit früh ist gemeint aus der Entwicklungsperiode vor dem Ödipuskomplex.

Erst um 1950 entstand ein breiteres Interesse an den Entwicklungsprozessen vor dem Ödipuskomplex und den damit verknüpften Störungen. In der Folge entwickelte sich eine Polarität zwischen entwicklungspsychologisch »später« und »früher« Pathologie. Sie besteht in der Gegenüberstellung von Konflikt- und Entwicklungspathologie ( Kap. 3.2.5) bis heute weiter und hat Folgen für die psychoanalytische und psychotherapeutische Behandlungstechnik. Es war Anna Freud¹¹³, die darauf hinwies, dass »Entwicklungsstörungen« eine ganz andere, nämlich nicht um Deutungen zentrierte Behandlungstechnik brauchen als Konfliktstörungen.

• Die Konfliktpathologie, die mit dem Studium der klassischen Neurosen von der Psychoanalyse zuerst konzipiert worden war, entspricht dem höheren Strukturniveau. Sie ist durch die Fixierung konflikthafter Beziehungsepisoden und intrapsychischer Konflikte gekennzeichnet. Sie äußert sich in umgrenzten Einschränkungen der Fähigkeit, bestimmte Konflikte aus dem Affekt-, Trieb- und Beziehungserleben zu lösen. Sie ist durch ein hohes Integrations- und Differenzierungsvermögen des Ich und eine gute Integration der Persönlichkeit geprägt.

• Die Entwicklungspathologie steht in Beziehung zum niederen Strukturniveau und ist durch Entwicklungsdefizite gekennzeichnet. Sie äußert sich in unzureichend entwickelten basalen Fähigkeiten, strukturellen Funktionsdefiziten des Ich und in einer ungenügenden Integration der Persönlichkeitsorganisation, insbesondere der Selbst-, Objekt- und Beziehungsrepräsentanzen. Sie manifestiert sich vor allem als Begrenzung der Fähigkeit, unter Belastungen die psychische Stabilität, d. h. die Selbst- und Beziehungsregulation aufrechtzuerhalten.

Diese beiden Arten der Persönlichkeitsorganisation stellen nur die Pole der neurotischen Pathologie dar. Dazwischen liegt ein Kontinuum von Möglichkeiten der Mischung von strukturellen und konfliktpathologischen Aspekten der Persönlichkeitsorganisation. Der bei Weitem größte Teil der Patienten in der Praxis kommt mit gemischten präödipalen Störungen zur Behandlung. Für diesen Zwischenbereich verwenden wir die Bezeichnung mittleres Strukturniveau bzw. präödipale Persönlichkeitsorganisation¹¹⁴.

• Die präödipale Persönlichkeitsorganisation ist kennzeichnend für das mittlere Strukturniveau. Sie zeigt eine fortgeschrittene, allerdings in Krisen labile Integration der Selbst-Objekt-Repräsentanzen und eine Mischung von Verdrängungs- und Spaltungsabwehr. Strukturelle Schwächen zeigen sich in der Selbstregulation.

Die relative Stabilität der Strukturniveaus

Ein Strukturniveau ist kein dauerhafter Zustand, sondern verändert sich in kontextabhängigen, langsam verlaufenden Prozessen. Unter Belastungen kann es zur Regression, d. h. zur Offenlegung von Fixierungen kommen, die ein früheres Entwicklungsstadium bzw. ein unreiferes Strukturniveau repräsentieren, als es der prämorbiden Struktur entspricht. Im Verlauf einer effizienten Therapie gibt es meistens eine Progredienz des Strukturniveaus.

Diagnostisch wird im Allgemeinen das länger überdauernde Strukturniveau erfasst. Es manifestiert sich in Mustern des Erlebens und Verhaltens, die über einen längeren Zeitraum bestehen, und ergibt sich aus der direkten Beobachtung sowie aus den Schilderungen der Betroffenen über ihr Leben in den letzten ein bis zwei Jahren.

Das länger überdauernde Strukturniveau bildet den Hintergrund für das psychodynamische Verständnis und die Diagnostik der neurotischen Persönlichkeiten und Persönlichkeitsstörungen, der Symptomneurosen und der Psychosomatosen. Eine Sonderstellung haben die posttraumatischen Störungen mit ihren komplizierten entwicklungsdynamischen und strukturdiagnostischen Gegebenheiten, die in Kapitel 7 abgehandelt werden.

Das aktuelle Strukturniveau ist nicht unbedingt das länger bestehende. Es kann durch Belastungen und Krisen bestimmt sein, die zum Zeitpunkt der Symptommanifestation bestanden haben oder bestehen, und ein niedrigeres Strukturniveau aktivieren als das aktuelle. Das kann auch im Rahmen der therapeutischen Regression unter einer Psychotherapie geschehen. Andererseits werden eine Stabilisierung und eine Nachreifung der Persönlichkeit in einer Behandlung daran sichtbar, dass strukturelle Defizite aufgefüllt und Fixierungen gelöst werden und das Strukturniveau höher (reifer) wird.

4.2 Das niedere Strukturniveau (Borderline-Persönlichkeitsorganisation)

Das niedere Strukturniveau beruht auf einer Entwicklungspathologie. Gleichbedeutend ist die Bezeichnung Borderline-Persönlichkeitsorganisation. Merkmale sind ein Integrationsmangel von Selbst-, Objekt- und Beziehungsrepräsentanzen und defizitär entwickelte Ichfunktionen. Im Zentrum steht der Mangel an Selbst- und Beziehungsregulation. Dieser Mangel ist mit projektiven und Spaltungsprozessen und nicht integrierten Repräsentanzen verbunden. Die Folge sind wechselnde Selbstzustände, ein labiler Realitätsbezug sowie eine geringe Belastbarkeit durch Affekte, Impulse und zwischenmenschliche Spannungen. Klinisch wird dieses Strukturniveau von maßloser Aggression und Destruktion beherrscht.

Die Matrix von Störungen auf niederem Strukturniveau ist die Borderline-Persönlichkeit. Der Prototyp sind die Borderline-Persönlichkeitsstörung und das Borderline-Syndrom.

Das niedere Strukturniveau kennzeichnet die entwicklungspsychologisch unreifste Grundform der neurotischen Pathologie. Der Begriff »nieder« soll dabei auf die Fixierungen der frühesten Stufen der Persönlichkeitsentwicklung hinweisen. Unter klinischen Aspekten sprechen wir von Störungen auf einem niederen Strukturniveau. Wenn man die strukturellen Defizite betonen will, spricht man von Strukturstörungen oder strukturellen Ichstörungen¹¹⁵. Die zugehörige Persönlichkeitsorganisation auf niederem Strukturniveau wird auch als Borderline-Persönlichkeitsorganisation oder Borderline-Persönlichkeit bezeichnet.

Die nachfolgende Tabelle ( Tab. 4.2) gibt zunächst einen Überblick über die wichtigsten strukturdiagnostischen Merkmale des niederen Strukturniveaus.

4.2.1 Ätiologie und Disposition

Die Grundlage der Entstehung der Störungen auf niederem Strukturniveau sind schwerwiegende emotionale Entbehrungen und Beeinträchtigungen während der frühesten Persönlichkeitsentwicklung, d. h. während der frühen intentionalen und Individuationsentwicklung. Das Ergebnis ist eine Störung der komplexen Prozesse der Ichentwicklung während der sensiblen Phase, die unter normalen Bedingungen spätestens mit 18 Monaten abgeschlossen ist.

Tab. 4.2: Diagnostik der Persönlichkeitsorganisation auf niederem Struk turniveau

In dieser Zeit, aber auch noch danach müssen Einflüsse angenommen werden, die zu Störungen auf niederem Strukturniveau und einer Struktur führen können, die der Borderline-Persönlichkeitsorganisation vergleichbar ist. Bei diesen Einflüssen handelt es sich vorwiegend um schwere und anhaltende Entwicklungstraumatisierungen, die häufig durch Dissoziation abgespalten und nicht bewusst sind oder als prozedurales, vorsprachliches Wissen nicht erinnert werden können. Zumeist geht es dabei um körperliche Gewalt und sexuellen Missbrauch. Die Abgrenzung zwischen Entwicklungspathologie und Traumapathologie ist bei der Borderline-Persönlichkeitsorganisation demnach unscharf.

Drei Wurzeln der Borderline-Persönlichkeitsorganisation

Unter ätiologischen Gesichtspunkten lassen sich je nach Zeitpunkt und Ausmaß pathogener und traumatischer Einflüsse auf die Entwicklung drei Arten von Borderline-Störungen beschreiben:

• Die Borderline-Persönlichkeitsorganisation als Entwicklungsstörung: Frühe emotionale Mangelerlebnisse und Mikrotraumata wie z. B. Störungen des Bindungs- und Sicherheitsbedürfnisses durch Verwahrlosung, Vernachlässigung, Rücksichtslosigkeit und frühe Trennungen, Armut, mangelnde Hilfen bei der Bewältigung der Krisen der Individuationsentwicklung usw. wirken sich als kumulative Traumatisierungen hemmend auf die Entwicklung aus. Sie betreffen die basale Identität und das basale Selbstgefühl, die Beziehungen zu anderen und basale Ichfunktionen wie z. B. die Mentalisierung. Sie bewirken, dass sich eine Borderline-Persönlichkeitsorganisation entwickelt. Diese Störung ist der Prototyp der Entwicklungspathologie.

• Die Borderline-Persönlichkeitsorganisation als Folge früher Traumatisierung: Frühe Makrotraumata in Form von Gewalt- und Missbrauchserfahrungen stellen Extremformen solcher Einflüsse dar. Sie können die Entwicklung einer Borderline-Persönlichkeitsorganisation nachhaltig fördern und verfestigen. Da die Unterschiede zwischen Mangelerlebnissen und Traumaerfahrungen gradueller und nicht grundsätzlicher Natur sind, erweist sich eine strikte Abgrenzung und Unterscheidung oft als schwierig. Bei vielen Patienten mit einer Borderline-Persönlichkeitsorganisation zeigt der Verlauf psychotherapeutischer Behandlungen aber, dass es für das Verständnis der Zustände tiefer Regression nützlich ist, neben einer Entwicklungsstörung die Möglichkeit einer Traumafolge in Erwägung zu ziehen.¹¹⁶ Vieles an »unverständlicher« Psychopathologie lässt sich dann als Reaktualisierung früher Traumaerfahrungen verstehen.

• Die Borderline-Persönlichkeitsorganisation als Folge später Traumatisierung: Es gibt eine Borderline-Persönlichkeitsorganisation, die erst im späteren Lebensalter nach Abschluss der basalen Entwicklung entsteht. Hier kommt es unter dem Einfluss von anhaltenden oder extremen Traumaerfahrungen in der Jugend und Adoleszenz, aber auch durch Extremtraumatisierung im späteren Leben, zur strukturellen Regression. Diese bewirkt mit der Einschränkung von Ichfunktionen eine Strukturveränderung. Bei dieser Art ist die späte Traumaerfahrung der maßgebliche Faktor, während vorbestehende Dispositionen, z. B. durch Entwicklungsdefizite, keine oder eine nur modulierende Rolle spielen.

In diesem Buch wird die Borderline-Persönlichkeitsorganisation als Entwicklungsstörung unter dem Begriff Borderline-Persönlichkeitsstörungen abgehandelt ( Kap. 8.4), während die Traumafolgen unter dem Begriff der posttraumatischen (Persönlichkeits-)Störungen gesondert dargestellt werden ( Kap. 7.4.3).

4.2.2 Das Ich bei der Borderline-Persönlichkeitsorganisation

Das Ich gewinnt erst im Laufe der Entwicklung an Stabilität. Seine Funktion ist in der Frühzeit davon abhängig, dass es gefördert und nicht überfordert wird. Der Schutz des Säuglings vor übermäßigen Reizen und die Bereitstellung einer wachstumsfördernden Umwelt ist daher eine besondere Aufgabe der Pflegepersonen und der Familie während der frühen Erziehung. Sie hat die Funktion eines »sozialen Mutterschoßes«.¹¹⁷ Trotz günstiger Bedingungen werden die Ichfunktionen erst nach und nach ausgebildet und bleiben in der Frühzeit labil. Daraus und aus der Dominanz der phasenspezifischen Spaltungsabwehr bei der Bewältigung der frühen Reifungsaufgaben resultiert eine für diesen Lebensabschnitt typische Ichschwäche, die als mangelnde Integration des Ich und als Defizit in Hinblick auf die Funktionalität und Stabilität von Ichfunktionen in Erscheinung tritt.

Spaltung und Spaltungsabwehr

Am Anfang der Entwicklung verfügt das unreife Ich über geringe Fähigkeiten zur Integration verschiedener Teilaspekte des Erlebens und der Wahrnehmung. Man kann von einer phasenspezifischen Integrationsschwäche oder auch von einem Zustand der primären Spaltungen sprechen. Er ist eine Funktion der entwicklungsgemäßen Unreife und keine eigentliche Abwehroperation.

Darüber hinaus gehört die Spaltung zu den frühesten Bewältigungsformen der menschlichen Psyche und stellt einen Versuch dar, die innere Welt zu strukturieren. In dieser Form wird sie zur Bewältigung von Desorientierung, Spannungen und Belastungen, z. B. bei »unlösbaren« Herausforderungen, und besonders auch zur Traumaverarbeitung eingesetzt. Widersprüchliches wird dabei einfach auseinandergehalten und danach bewertet und eingeordnet, ob die einzelnen Teile sich gut oder schlecht »anfühlen«. Wenn gut und schlecht konsequent auseinandergehalten werden, entsteht eine Polarisierung. Sie führt dazu, dass ein Teil der Wahrnehmungen als »nur-gut« eingestuft wird, der andere als »nur-schlecht« (oder »nur-böse«).

Dieser Mechanismus kann später wiederbelebt und zur Abwehr eingesetzt werden. Dann spricht man von defensiver Spaltung. Zusammen mit anderen Abwehrmechanismen wie Projektion, Introjektion, projektive Identifizierung und Verleugnung bildet sie eine komplexe Formation, die Spaltungsabwehr ( Kap. 2.1.2).

Menschen, die auf niederem Strukturniveau organisiert sind, neigen dazu, ihr Leben vornehmlich durch Spaltung zu bewältigen – teils weil sie noch im Stadium des desintegrierten Erlebens verhaftet sind, teils weil sie Spaltungsprozesse zur Bewältigung und Abwehr einsetzen.

Die Spaltungsabwehr ist ein kognitiver Bewältigungsprozess. Sie verändert die Wahrnehmungen so, dass Gegensätze und Widersprüche, die nicht ertragen werden können, aufgelöst werden. Das betrifft z. B. den Gegensatz zwischen Liebe und Hass: Statt eine Wut auf einen an sich geliebten Menschen zu erleben, spalten die Betroffenen die Objektvorstellung in einen wütenden und einen liebenden Anteil. Entweder wird dann der eine Teil auf einen anderen Menschen projiziert, sodass die beiden polaren Beziehungen gleichzeitig, aber getrennt voneinander bestehen. Oder einer der beiden Gefühlsanteile wird gegenüber ein und demselben Menschen zunächst verleugnet, sodass dieser als »nur gut« erlebt wird. Erst später wird das Schlechte in der Wahrnehmung zugelassen und das Gute verleugnet, sodass die Person »nur schlecht« gesehen wird.

Wie das Beispiel zeigt, haben Spaltungsprozesse die Funktion, instabile Beziehungen vor dem Zerbrechen zu schützen oder, innerseelisch betrachtet, das Gute vor dem Schlechten zu bewahren. Wenn dieser Prozess misslingt, entstehen unerträgliche Borderline-Zustände, d. h. maligne Selbstzustände. Sie sind durch Dysphorie, Erregung, Angst, Entfremdung, Verlorenheit oder andere vegetative oder affektive Empfindungen gekennzeichnet und werden häufig in mehr oder weniger selbstschädigender Weise abreagiert.

Im Gegensatz zur höher strukturierten, reiferen Verdrängungsabwehr werden Wut, aggressive Impulse und destruktive Phantasien aber nicht ins Unbewusste verdrängt, sondern von den eigentlich gemeinten Personen abgelenkt. Auf diese Weise erhält die Welt der Beziehungen und unbewussten Vorstellungen von sich selbst und den anderen ein archaisches Gepräge mit schwerwiegenden Folgen. Darüber hinaus werden andere über die projektiv-identifikatorische Abwehr kontrolliert und manipuliert, sodass die äußere Welt verändert wird. Die Borderline-Abwehr ist daher sehr häufig auch eine interpersonelle Abwehr.

Ichschwäche, strukturelle Ichstörung und Identitätsdiffusion

Man versteht unter Ichschwäche die Einschränkung der Fähigkeit, sich selbst und die Beziehung zu anderen hinreichend zu steuern und z. B. Triebspannungen und Affekte auszuhalten und zu verarbeiten. Für das Verständnis ist die Spaltung als zentraler Aspekt der Ichschwäche leitend. Sie bewirkt, dass die Komplexität des Erlebens der eigenen Person und der anderen nicht wahrgenommen und unter Belastungen nicht aufrechterhalten werden kann. Dadurch entsteht eine Ferne oder sogar Fremdheit zu sich selbst, zu anderen und zur sozialen Realität. Die unrealistischen Vorstellungen, die sich daraus ergeben, treten als Identitätsdiffusion und als strukturelle Ichstörung in allen möglichen Bereichen der Lebensbewältigung und der Beziehungsgestaltung in Erscheinung.

• Identitätsdiffusion ¹¹⁸ bedeutet Zerfließen des Selbstgefühlts (der Identität): Wer bin ich, woher komme ich, wohin werde ich mich entwickeln? Sie äußert sich in Orientierungslosigkeit in Bezug auf die eigene Person und ihre Ziele und bewirkt eine tiefe Unsicherheit in Entscheidungen und Zwiespalt gegenüber den eigenen Gefühlen, Motivationen und Handlungen. Eine kontinuierliche Sicht und Bewertung der eigenen Person kann nicht hergestellt werden. Es entstehen oft bizarre Größenphantasien oder Selbstunwertgefühle.

• Störungen in der Selbstregulation: Die geringe Integration der inneren Welt bewirkt, dass das Erleben sich rasch verändert und unterschiedliche und oft widersprüchliche Erlebniszustände abwechseln. Je nachdem, ob man mehr auf die Ichfunktionen achtet, die dabei zum Tragen kommen, oder auf die emotionale Befindlichkeit und die Selbstbewertung, kann man von wechselnden Ich- oder Selbstzuständen sprechen.

• Mentalisierungsstörung: In einem erweiterten Sinne schließt die Identitätsdiffusion auch die Vorstellung von anderen mit ein. Diese können nicht »erspürt« und deutlich beschrieben werden. Die Reaktionen auf andere sind oft durch Fehleinschätzungen von Absichten und Empfindungen gekennzeichnet. Es besteht ein Mangel an Vorstellungen über das Befinden und die Motive der anderen.

• Störungen der Affektverarbeitung: Der Zugang zu den eigenen Gefühlen und denen anderer bleibt versperrt. Sie werden entweder gar nicht erkannt, werden nicht differenziert wahrgenommen und klar voneinander unterschieden oder in ihrer Bedeutung unzutreffend bewertet. Wenn die eigenen Affekte betroffen sind, spricht man von Alexithymie; bei den Affekten anderer von Empathiestörung. Affekte erscheinen unerträglich und werden durch affektgesteuerte Handlungen (z. B. Selbstverletzungen) oder andere Formen der Entlastung abreagiert.

• Störungen der Impulsverarbeitung: Ebenso ist der Bezug zur Bedürfnis- und Triebwelt gelockert. Die Impulssteuerung ist eingeschränkt, sodass die Integration in konstruktive Verhaltensweisen misslingt.

• Störungen der Beziehungsregulation: Gegenüber anderen besteht eine eingeschränkte Selbst-Objekt-Abgrenzung. Sie begründet die Neigung, Affekte und Impulse auf andere zu projizieren und dann auf sich selbst zu beziehen. So entsteht eine Neigung, affektive und impulsive Spannungen, die aus den Spaltungsprozessen entstehen, gegen sich selbst abzureagieren.

• Störungen des Realitätsbezuges: Die Verzerrung der Realitätswahrnehmung bezieht sich nicht nur auf Personen, sondern auch auf soziale Situationen, Aufgaben und Leistungen. Dadurch können Realitätsanforderungen nicht angemessen erkannt und bewältigt werden. Auf diese Weise entstehen auf Dauer umfangreiche Leistungsdefizite. Sie bewirken, dass Anforderungen und Belastungen zu Irritationen führen und Impuls- und Affektdurchbrüche herbeiführen, die zu einer weiteren Destabilisierung beitragen.

• Objektangewiesenheit: Aufgrund ihrer Ichschwäche sind Persönlichkeiten des niederen Strukturniveaus auf andere Menschen angewiesen, die ihre Defizite ausgleichen. Andere übernehmen für sie die Funktion als Hilfsich und helfen ihnen z. B. differenziert wahrzunehmen und sich einzufühlen, vorauszuschauen und vorauszuplanen. Sie brauchen andere in der Funktion als substitutive Objekte, um zu überleben. Das ist einer der Gründe für die Objektangewiesenheit, welche die Beziehungen von Persönlichkeiten des niederen Strukturniveaus prägen; ein anderer ist die Tatsache, dass andere ihnen existenzielle Sicherheit geben, die sie aus sich heraus nicht entwickeln können.

Weiterentwicklungen

Wie entwickeln sich Menschen weiter, die bereits in ihrer frühen Entwicklung ausgeprägte Defizite in ihrer Ich- und Selbstorganisation erworben haben? Sie entwickeln sich zu unruhigen, nervösen, trennungslabilen und bindungsunsicheren Kindern, die zu affektiven und zu Impulsdurchbrüchen neigen, aggressiv und unangepasst sind und nicht flexibel mit Herausforderungen und Schwellensituationen umgehen können. Als Jugendliche erscheinen sie eigenbrötlerisch und isoliert, gesellen sich mit ebenfalls strukturschwachen anderen Jugendlichen, schließen sich Randgruppen an und entwickeln Suchtverhalten oder auch asoziales Verhalten. Diese Beschreibung zeigt, dass es sich hier um Risikoentwicklungen handelt.

Es gibt aber auch eine autoplastische Anpassung, wenn spätere supportive Erfahrungen und Beziehungen zum Tragen kommen. Dann kann eine neurotische Persönlichkeitsentwicklung entstehen, welche die Borderline-Pathologie überbaut und verbirgt. Sie stabilisiert das Selbst und gestattet eine soziale Entwicklung, die über weite Strecken ein angepasstes und erträgliches Leben ermöglicht.

Unter Belastungen in Schwellen- und Entscheidungssituationen kann die darunterliegende Borderline-Pathologie aufbrechen. Das geschieht insbesondere in der Pubertät und beim Übergang ins Erwachsenenalter – aber auch bei starken regressiven Entwicklungen im Verlauf einer psychotherapeutischen Behandlung.

4.2.3 Selbstrepräsentanz und Objektbeziehungen
Unreife und Aggressivität: Borderline-Beziehungen

Die Beziehungen von Menschen, deren Persönlichkeit auf einem niederen Strukturniveau organisiert ist, sind vor allem durch panische Angst gekennzeichnet, verlassen zu werden. Die Objektangewiesenheit begründet sich in der lebenswichtigen Selbstobjekt-Funktion des Anderen und in der mangelnden Objektkonstanz, d. h. darin, dass eine stabile Objektrepräsentanz fehlt. Ohne reale physische Anwesenheit geht der Andere auch innerlich verloren. Darin spiegelt sich auch der unsichere Bindungsstil dieser Patienten ( Kap. 2.2.2).

Solange andere Menschen die Funktionen als Hilfsich und Selbstobjekt erfüllen, werden sie »nur-gut« empfunden und idealisiert. Wenn sie sich entziehen und dieser Funktion nicht mehr genügen, erscheinen sie »nur-schlecht«. Dieser Wechsel der Wahrnehmung ist mit einem Wechsel der Gefühle verbunden: Idealisierende Verehrung schlägt dann um in dramatische Entwertung und vernichtenden Hass. Daraus wird die maßlose Aggression der Borderline-Persönlichkeitsorganisation verständlich.

Aus solchen drastischen, unvermittelten und oft unerwarteten Einstellungsänderungen ergeben sich weitreichende Probleme für die Beziehungsgestaltungen im Alltag. Weil es kaum möglich ist, sich in diese Welt hineinzufinden, ist ein solcher Wechsel der Selbstzustände schwer nachvollziehbar und stellt Beziehungen im Alltag und in der Psychotherapie auf harte Proben. Der Wechsel zwischen Bezogenheit und Rückzug, krasser Idealisierung und Entwertung und die unberechenbare Beziehungsgestaltung belasten die Beziehungen in Partnerschaft und Beruf.

Grundstörung des Selbst¹¹⁹: Die narzisstische Borderline-Persönlichkeit

Durch die geringe Integration von Gegensätzen entwickelt sich im Selbstgefühl beim niederen Strukturniveau keine Grundstabilität. Indessen bleiben verschiedene Selbstvorstellungen und begleitende emotionale und körperlich-vegetative Selbstzustände nebeneinander bestehen. Sie können nicht zu einem kohärenten Selbstgefühl bzw. einem einheitlichen Selbstbild integriert werden. Die Selbstspaltung begründet die oben beschriebene Identitätsdiffusion und führt zu Depersonalisation, d. h. zu Fremdheitserlebnissen und zu wechselnden Selbstzuständen: Im Zustand der Selbstentfremdung können die Betroffenen sich absichtlich verletzen, als beschädigten sie einen fremden Körper. Sie versuchen, auf »einschneidende« Weise einen Kontakt zu sich (ihrem entfremdeten Selbst) herzustellen oder aufrechtzuerhalten, wenn ein Selbstverlust droht. Erst in einem späteren Selbstzustand können sie diese Handlung als autoaggressiv wahrnehmen.

Das Sicherheitsgefühl bleibt daran gebunden, dass andere Personen anwesend sind. Insofern haben andere für die Betroffenen eine selbststützende Funktion. Ihre Anwesenheit schützt vor dem Absturz in das Nichts, in die verzweifelte Hoffnungslosigkeit und Haltlosigkeit. In dieser Funktion sind sie als schützendes Selbstobjekt unentbehrlich. Das ist ein weiterer Grund für oben bereits erwähnte Objektangewiesenheit.

Persönlichkeiten des niederen Strukturniveaus können ihre Vorstellung von anderen schwer aufrechterhalten, wenn sie von ihnen getrennt sind. Das liegt daran, dass die Beziehungen nicht mentalisiert sind, d. h. dass es an den Anderen keine Erinnerungen im explizit-deklarativen, episodischen Gedächtnis gibt, die trösten oder beschützen und Zuversicht begründen, die man sich bewusst machen könnte.

Die Abwesenheit des Anderen ruft Verzweiflung, Hilflosigkeit und feindselige Gefühle hervor; er wird auf eine schwer fassbare Weise zum bösen, verfolgenden (Teil-)Objekt, gegen das sich destruktive Phantasien richten. Deshalb tun die Betroffenen alles, um sich gegen Verlassenheit und Selbstverlust zu schützen. Sie manipulieren die Gefühle anderer durch projektive Identifizierung, indem sie ihnen z. B. Schuldgefühle machen. Sie bringen sie durch provozierendes Verhalten dazu, sich ihnen zuzuwenden, und verschaffen sich damit Sicherheit. Dieses Verhalten ist bewusst, das dahinterstehende Sicherheitsbedürfnis allerdings nicht. Wenn solche Mechanismen versagen, dann wird die Beziehung verleugnet, d. h. die Patienten erleben so, als seien die anderen für sie völlig belanglos.

Wenn Störungen des Selbstgefühls und ihre Folgen die Dynamik der Persönlichkeit auf niederem Strukturniveau dominieren, kann man von einer narzisstischen Borderline-Persönlichkeit (Narzissmus auf niederem Strukturniveau, maligner bzw. destruktiver Narzissmus) sprechen.¹²⁰

Die psychosomatische Grundstörung: Die Borderline-Persönlichkeit bei hypochondrischen und somatoformen Störungen und Psychosomatosen

Die beschriebene Grundstörung stellt eine Disposition zur strukturellen Regression dar, die unabhängig vom prämorbiden Strukturniveau auftreten kann. Dabei kommt es zu einer Einschränkung oder Einbuße der Fähigkeit, selbstreflexiv Gefühle und Phantasien in sich zu erfassen und die eigenen Emotionen zu erkennen und zu beschreiben. Dieser Mangel ist eine strukturelle Ichstörung, die als Alexithymie bezeichnet wird. Sie ist ein zentrales Merkmal der hypochondrischen und somatoformen Störungen und lässt sich bei vielen Patienten mit Psychosomatosen beobachten ( Kap. 9.3.3, Kap. 10.1, Kap. 12).

Mit der Einschränkung der Symbolisierungsfähigkeit wird der vorsprachliche Entwicklungszustand mit der Dominanz der Körpersprache wieder lebendig und beherrscht die Kommunikation. In diesem Zustand wird alle Aufmerksamkeit auf den Körper und seine Funktionen ausgerichtet und die Körpersprache als Ausdrucksmittel eingesetzt. Diesen Funktionszustand nennen wir psychosomatische Grundstörung¹²¹.

Die psychosomatische Grundstörung ist gekennzeichnet durch die Spannungsabfuhr über den Körper. Man spricht auch von Somatisierung von Affekten und Phantasien.¹²² Sie stellt eine strukturelle Ichstörung dar. Diese betrifft die Symbolisierungsfunktion, nämlich die Versprachlichung und Bildung sog. Narrative, und ist darauf begrenzt. Sie beruht auf misslungenen Transformations- und Symbolisierungsprozessen in den frühen Interaktionen (Entwicklung des Denkens, Kap. 2.2.2). Das Ergebnis sind symbiotisch-körperliche Kommunikationsformen, die auf die internalisierten misslungenen kindlichen Interaktionen zurückverweisen

Sexualisierung von Beziehungen: Die hysteriforme Borderline-Persönlichkeit

Persönlichkeiten des niederen Strukturniveaus neigen dazu, ihre fragilen Beziehungen dadurch zu stabilisieren, dass sie diese weiter aufspalten und sexualisieren. Das bedeutet, dass sie aus Zweierbeziehungen ausbrechen und dritte oder weitere Personen in das Beziehungsgefüge mit einbeziehen. Durch intensive sexuelle Aktivität, verbunden oft mit geringen Scham- und Tabugrenzen, wird die Attraktivität solcher Beziehungen gesteigert und die Bindung verstärkt. Solche Arrangements dienen letztlich dazu, die Gefühle der anderen zu kontrollieren und ihre Anwesenheit und ihre Funktion als Hilfsich und Selbstobjekt zu sichern. Durch Spaltung und Sexualisierung wirken die Beziehungen von Persönlichkeiten des niederen Strukturniveaus oft wie ödipale Dreiecksbeziehungen ( Kap. 2.3.5). In Wirklichkeit aber dienen sie primär nicht der sexuellen Bedürfnisbefriedigung, sondern der Bindung des anderen bzw. an andere. Es handelt sich um einen sog. strategischen oder Pseudo- Ödipuskomplex¹²³.

Sexualisierung und Agieren geben der Persönlichkeit dieser Borderline-Patienten ein hysterisch erscheinendes Gepräge. So entstehen hysteriforme Borderline-Persönlichkeiten. Sie sind auf Grund ihrer nieder strukturierten Persönlichkeitsorganisation von der hysterischen Persönlichkeit auf höherem Strukturniveau ( Kap. 8.2) zu unterscheiden.

Kontaktstörung: Die schizoide Persönlichkeit

Die Ichschwäche kann auch um das Problem der Nähe-Distanz-Regulation herum organisiert sein. In der Folge kann eine schizoide Abwehr aufgebaut werden. Sie besteht aus Spaltung der Beziehungsrepräsentanzen und Projektion von Nähewünschen, die den Anderen zum bedrohlichen Verfolger machen. Verfolgungsängste sind zumeist eine Abwehr gegen Nähewünsche und Beziehungssehnsucht. Sie bewirken einen Rückzug aus Kontakten zu anderen. Die Distanzierung stellt einen Selbstschutz dar und darf nicht mit einer primären Unfähigkeit zu lieben verwechselt werden.¹²⁴

An die Stelle des direkten Kontaktes zu anderen tritt die indirekte Beschäftigung mit »dem« Menschen, mit Philosophie und theoretischen Interessen an Beziehungen, z. B. durch eine Berufswahl im psychosozialen Feld, mit Zuwendung auf dem Wege der Ästhetik u. v. a.

Wenn diese Abwehr das Persönlichkeitsbild prägt, handelt es sich um schizoide Persönlichkeiten ( Kap. 8.5). Sie unterscheiden sich von der Borderline-Persönlichkeit durch die Beständigkeit und die Stabilität des Erlebens und Verhaltens. Im Fokus steht hier die Nähe-Distanz-Regulierung, während bei der typischen Borderline-Persönlichkeit die Impulsivität und Abhängigkeit prägend sind.

4.2.4 Symptomentstehung

Aus der geschilderten Pathologie ergibt sich, dass die Ichschwäche und Ichstrukturstörung, die Identitätsdiffusion und gering integrierten Selbst- und Objektvorstellungen, die Aggression und die Verwendung anderer als Hilfsich und Selbstobjekt eine labile psychosoziale Situation schaffen. Die Borderline-Persönlichkeitsorganisation stellt damit ein erhebliches Krankheitsrisiko dar.

Oft gehen stabilisierende und substitutive Beziehungen und Strukturen verloren. Es entstehen Desorientierung und Verzweiflung. In deren Folge wird die innere Welt von aggressiven und destruktiven Phantasien und von Vernichtungsangst überschwemmt. Eine Vielzahl von aktuellen Problemen, Konflikten und Belastungen erhält subjektiv die Bedeutung von Angriffen auf das Sicherheits- und Selbstgefühl. Die anstehenden Herausforderungen können nicht mehr bewältigt werden. Indessen entstehen Versuche, solche Angriffe durch Spaltung zu beherrschen. Wenn diese Versuche misslingen, kommt es zur Desintegration.

Die Desintegrationszustände selbst sind mit panischer Fragmentierungsangst (Selbstverlustangst), Vernichtungs- und Verfolgungsangst verbunden. Insgesamt entsteht das Bild einer chaotischen, krisenhaften Dekompensation. Die Folge sind vielfältige Symptome und Beeinträchtigungen ( Übersicht). Dabei hat die Symptombildung verschiedene Wurzeln bzw. sie erfüllt verschiedene Funktionen:

• Defizitäre Symptombildung: Impuls- und Affektdurchbrüche legen unmittelbar die Ichdefizite offen. Angst, Panik und somatoforme Störungen sind Begleitreaktionen der Desintegration. Psychotische Realitätsverkennungen, Beziehungsabbrüche und Verfolgungserlebnisse verweisen auf den regressiven Ichzerfall.

• Kompensatorische Symptombildung: Dissoziation und Entfremdung sind Notreaktionen gegen unerträgliche Wahrnehmungen der Desintegration. Selbstbeschädigung und Suchtverhalten, perverses und aggressives Agieren sind Versuche, Leerstellen im Selbsterleben aufzufüllen und den Kontakt zu sich zurückzugewinnen. Das Agieren hat außerdem die Funktion, den verlorenen Anderen zurückzugewinnen und wieder unter Kontrolle zu bringen.

Je stärker die Desintegration, umso vielfältiger werden die klinischen Bilder, d. h. umso umfassender ist die Komorbidität. Sie können von einem Syndrom, das mehr oder weniger auf ein Symptom begrenzt ist (z. B. einem Zwangssyndrom, der Selbstbeschädigung oder einer Depersonalisation) bis hin zu komplexen und vielgestaltigen Krankheitsbildern reichen. Letztere sind typisch für die Borderline-Persönlichkeitsorganisation und werden als Borderline-Syndrom ( Kap. 8.4) bezeichnet.

Als weitere Folge der Desintegration werden körperliche Prozesse in den Desintegrationsprozess einbezogen. Wie das im Einzelnen geschieht, ist noch nicht genau geklärt. Entscheidend sind wahrscheinlich körperliche Dispositionen, z. B. eine ererbte Bereitschaft zu maladaptiven psychoimmunologischen Reaktionen. Auf diese Weise wird die Desintegration des niederen Strukturniveaus zum bevorzugten psychischen Kofaktor bei der Entstehung von Psychosomatosen. Die Dekompensation wird zumeist durch Verlust- und Trennungserlebnisse ausgelöst, die Verlassenheitsgefühle, Hilflosigkeit und Hoffnungslosigkeit hervorrufen und das Sicherheitsgefühl und die Funktionsfähigkeit des Ich bedrohen ( Kap. 12.2.3).

Ähnlich kann man sich den Einfluss psychischer Krankheitsfaktoren auf die Entstehung von Psychosen vorstellen, die als vornehmlich körperlich begründet betrachtet werden ( Kap. 13).

Klinische Manifestationen der Borderline-Persönlichkeitsorganisation

• Persönlichkeitsstörungen

– Borderline-Persönlichkeitsstörung ( Kap. 8.4)

– Narzisstische Borderline-Persönlichkeitsstörung ( Kap. 8.3 und Kap. 8.4)

– Hysteriforme Borderline-Persönlichkeitsstörung ( Kap. 8.2 und Kap. 8.4)

– Schizoide Persönlichkeitsstörung ( Kap. 8.5)

– Schizotypische Persönlichkeitsstörung ( Kap. 8.6)

• Komplexe Störungen durch Komorbidität mit anderen Störungen

– Borderline-Syndrom ( Kap. 8.4)

– Persönlichkeitsstörungen mit komorbiden Symptomneurosen

– Perversionen ( Kap. 11.4)

– Psychosomatosen ( Kap. 12)

• Verhaltensstörungen, die häufig auf dem niederen Strukturniveau vorkommen

– Autoaggressives Verhalten ( Kap. 11.3)

– Essstörungen ( Kap. 11.1)

– Abhängigkeitsverhalten ( Kap. 11.2)

• Symptomneurosen, die auch auf niederem Strukturniveau vorkommen können

– Angststörungen ( Kap. 9.3)

– Dissoziative Störungen ( Kap. 9.5)

– Depressive Störungen ( Kap. 9.2)

– Entfremdungsstörungen ( Kap. 9.6)

– Konversionsstörungen ( Kap. 10.2)

– Somatoforme Schmerzstörungen ( Kap. 10.4)

– Zwangsstörungen ( Kap. 9.4)

4.2.5 Abgrenzung von Psychosen

Zwischen psychodynamischer und biologischer Psychiatrie besteht Dissens über die Bedeutung psychogener Faktoren und ihre Beteiligung am Zustandekommen von Psychosen ( Kap. 13.2). Diese Thematik geht über den Rahmen dieses Lehrbuchs hinaus. Hier kann lediglich die phänomenologische Abgrenzung zwischen dem Borderline-Syndrom und schizophrenen Erkrankungen erwähnt werden:

• Maßgeblich für die Unterscheidung ist die Beurteilung der Fähigkeit zur Realitätsprüfung¹²⁵. Damit bezeichnet man die Fähigkeit, zwischen Phantasie und äußerer Wirklichkeit mit Hilfe von differenzieller Wahrnehmung, Überzeugung und logischem Denken zu unterscheiden und diese Unterscheidung in Krisen aufrechtzuerhalten. Besonders hervorzuheben ist dabei die Unterscheidung zwischen der eigenen Person und den anderen (Selbst-Objekt-Differenzierung) und die Unterscheidung zwischen Binnen- und Außenwahrnehmungen. Bei Borderline-Störungen ist der Realitätsbezug, wenn überhaupt, nur in Krisen vorübergehend beeinträchtigt, aber nicht dauerhaft gestört. Bei psychotischen Patienten bestehen dagegen anamnestisch und in der aktuellen Untersuchungssituation Ausfälle der Realitätsprüfung, im Extremfall in Gestalt von Verkennungen und Wahnvorstellungen.

• Eine Besonderheit ist in diesem Zusammenhang das Phänomen der Übertragungspsychose, das bei Borderline-Störungen auftreten kann. Es handelt sich dabei um wahnartige Vorstellungen von mäßiger Intensität, die sich im Verlauf einer psychotherapeutischen Behandlung entwickeln können, wenn die Regression besonders stark wird. Sie äußern sich in einem besonders intensiven Beziehungserleben gegenüber dem Behandler. Es bestehen Ideen, ihn zu beeinflussen oder von ihm kontrolliert, beeinflusst oder sogar verfolgt zu werden. Diese Ideen bleiben im Gegensatz zu psychotischen Wahnvorstellungen aber auf den Behandler bezogen und auf die Behandlungssituation begrenzt und betreffen nicht die Erlebnisse im Alltag.

• Ein weiteres Kriterium ist die Beurteilung der Abwehr¹²⁶: Die Borderline-Abwehr, insbesondere Spaltung, projektive Identifizierung und Verleugnung, schützt die »guten«, d. h. die liebevollen Beziehungen vor dem Hass der »schlechten« Beziehungsanteile. Bei Psychotikern wird dieselbe Abwehr zu einem anderen Zweck eingesetzt: Sie schützt sie vor Verschmelzungserlebnissen in der Beziehung zu anderen und vor dem dadurch drohenden Selbstverlust. Auf Deutungen dieser Abwehr reagieren Borderline-Patienten mit einer Stabilisierung, Psychotiker mit einer Labilisierung ihrer Befindlichkeit in der Untersuchung.

• Weitere differenzialdiagnostische Möglichkeiten bieten testpsychologische Untersuchungen, insbesondere das Rorschach-Verfahren (ein sog. projektiver Test), und natürlich die Verlaufsbeobachtung.

4.3 Das mittlere Strukturniveau (Präödipale Persönlichkeitsorganisation)

Das mittlere Strukturniveau stellt eine Persönlichkeitsorganisation dar, die am Übergang zwischen Entwicklungs- und Konfliktpathologie steht. Sie repräsentiert die Fixierung am Angelpunkt der Entwicklung¹²⁷ zwischen früher und reiferer Entwicklungsstufe und wird durch das Ringen um Autonomie und den regressiven Sog in die Abhängigkeit beherrscht. Dieses Ringen wird in diesem Buch als Autonomiekomplex bezeichnet.

Kennzeichnend sind relativ reife Objektbeziehungen und eine Abwehrorganisation, die zwischen der Verdrängungsabwehr und der Spaltungsabwehr steht. Es besteht eine mäßige Integration der Selbst- und Objektrepräsentanzen, eine noch unsichere Selbstregulation und ein auf Zufuhr von anderen angewiesenes Selbstwertgefühl. Bedürfnisse zentrieren auf das orale, oral-aggressive und expansive Erleben. Man kann übergreifend von einer präödipalen Persönlichkeitsorganisation sprechen.

Störungen auf dem mittleren Strukturniveau sind außerordentlich häufig. Persönlichkeitsdiagnostisch bestehen verschiedene Varianten. Am häufigsten sind die präödipale narzisstische und die depressive Pathologie.

Mittleres Strukturniveau und präödipale Persönlichkeitsorganisation sind entwicklungsdiagnostische Begriffe. In der Systematik von Kernberg¹²⁸ entspechen sie dem »hohen Niveau der Borderline-Persönlichkeitsorganisation«.

4.3.1 Ätiologie und Disposition

Das mittlere Strukturniveau umfasst die Varianten der neurotischen Pathologie, die vornehmlich im Zusammenhang mit der Autonomie- und Selbstwertentwicklung stehen. Sie umfassen überwiegend reifere Strukturmerkmale, neigen aber zur Ich-Regression mit strukturellen Einbußen und zeigen daher ein »gemischtes« Gesamtbild. ( Tab. 4.3). Die Disposition ist eine Fixierung der Abhängigkeits-Antinomie¹²⁹ einer nicht bewältigten Autonomieentwicklung. Diese Entwicklungsposition¹³⁰ kann man als Autonomiekomplex bezeichnen. Er beherrscht das zweite und dritte Lebensjahr.

Die entwicklungspsychologische Voraussetzung ist eine ausreichende Bewältigung der frühen intentionalen und Individuationsentwicklung im ersten Lebensjahr. Auch nach Abschluss der frühen Entwicklung braucht das Kind hinreichende Unterstützung. Es ist insbesondere auf Spiegelung¹³¹ angewiesen. Es benötigt Empathie, Ermutigung und Anerkennung seiner Bedürfnisse, um seine Persönlichkeit weiter zu differenzieren und zu stabilisieren. Um ausreichende Selbstliebe und ein gesundes Selbstwertgefühl zu entwickeln, bedarf es einer fördernden Umgebung. Ohne Verständnis kann man den Weg in die Unabhängigkeit nicht wagen.¹³² Diese Phase ist von Trennungs- und Verlustängsten und von der Sorge um das Selbst geprägt. Selbstbehauptung wird zum zentralen Thema. Angemessene Befriedigung der phasenspezifischen oralen, expansiven und narzisstischen Bedürfnisse erhält die Bedeutung einer Bestätigung ihrer Berechtigung. Expansive Tendenzen und Regungen führen zu Schuldgefühlen. Wenn sie überwunden werden und die Selbstsicherheit stabiler wird, kann das Kind selbstbewusst Schritte in die Autonomie wagen. Dazu braucht es die Sicherheit, dass die Pflegeperson keinen Schaden nimmt, wenn man sie verlässt und wenn man eigenen Bedürfnissen folgt.

Tab. 4.3: Diagnostik des mittleren Strukturniveaus

Wenn diese Voraussetzungen erfüllt sind, kann die Loslösung bewältigt und das Selbstgefühl stabilisiert werden. Wenn Anerkennung und Bestätigung in dieser Altersphase ausbleiben, werden Schuld- und Unsicherheitsgefühle, Minderwertigkeitsgefühle und kompensatorische Größenphantasien fixiert und der Schritt in die Autonomie schlägt fehl.

4.3.2 Ichorganisation und Objektbeziehungen

Auf der Basis einer gelungenen Individuationsentwicklung entsteht die für das mittlere Strukturniveau typische präödipale Persönlichkeitsorganisation. Die Struktur und die Repräsentanzen sind mäßig integriert. Dieser Status kann unter Belastungen verloren gehen (strukturelle Regression).

• Differenzierung: Selbst und Objekt, also die Vorstellung von der eigenen und von anderen Personen, werden sicher voneinander abgegrenzt und unterschieden.

• Integration: In den Selbst- und Objektrepräsentanzen werden gegensätzliche, insbesondere die »nur-guten« und »nur-schlechten« Aspekte, miteinander verbunden. Es bestehen relativ gut integrierte Selbst- und Objektrepräsentanzen und eine – allerdings noch unsichere – Fähigkeit, in Beziehungen Ambivalenz zu erleben.

• Selbstkohärenz: Es besteht ein weitgehend kohärentes Selbstgefühl¹³³, d. h. die verschiedenen Aspekte des Selbsterlebens sind miteinander so stabil verbunden, dass sie Belastungen standhalten und nicht mehr ernstlich durch Fragmentierung gefährdet sind. Durch die Integration von verschiedenen Selbstaspekten entsteht nach und nach ein realistisches Selbstbild.

Objektbeziehungen auf mittlerem Strukturniveau

Die Objektbeziehungen werden von ausgeprägter Ambivalenz zwischen Gebundenheit und Objektsehnsucht einerseits und Loslösung und Selbständigkeit andererseits beherrscht. Diese Konstellation bildet den Autonomiekomplex. Er wird zumeist als Autonomie-Abhängigkeits-Konflikt beschrieben. Es handelt sich um das zentrale Entwicklungsthema der präödipalen neurotischen Entwicklung. Es stellt keinen eigentlichen motivationalen Konflikt dar, sondern eine ubiquitäre Entwicklungsposition, in der sich die Antinomie der Loslösung aus der dyadischen Beziehung niederschlägt. Diese wird durch strukturelle Einschränkungen verstärkt, insbesondere durch die in dieser Zeit noch gering entwickelten Fähigkeiten, Ambivalenz zu ertragen, die Selbstregulation aufrechtzuerhalten und der Regression in die Abhängigkeit standzuhalten.

In der beginnenden Ablösung besteht noch eine sehr starke Abhängigkeit von anderen, und zwar sowohl in Hinblick auf Sicherheit und Versorgung als auch in Hinblick auf Bestätigung und Anerkennung. Hingegen richtet sich Aggression gegen die Wahrnehmung der eigenen Bedürftigkeit und dagegen, dass der Andere vermeintlich oder real den autonomen Tendenzen im Wege steht.

• Andere werden als Versorgungsobjekt gebraucht, das Fürsorge und Sicherheit gewährt, sowie als Hilfsobjekt bei der Loslösung verwendet. Die Ermöglichung von Autonomie ist eine Anerkennung ihrer Berechtigung. Sie bestärkt die Selbstbehauptung und stabilisiert das Selbst und Selbstwertgefühl. Die Behinderung stellt eine negative Erfahrung dar, auf die das Kind mit Wut reagiert. Die Ambitendenz von Versorgung und Unabhängigkeit, Geborgenheit und Autonomie ist das zentrale Thema des depressiven Modus des sog. Autonomiekomplexes.

• Objekte werden aber auch als Selbstobjekt gebraucht, um die phasenspezifischen Bedürfnisse nach Anerkennung, Bestätigung und Bewunderung zu befriedigen. Sie stützen die noch labile Regulation des Selbstwertgefühls und schützen das Selbst vor Minderwertigkeitsgefühlen und Absturz. Die narzisstische Bedürftigkeit steht im Widerspruch zum Autonomiebedürfnis. Dieser Widerspruch ist der Kern des narzisstischen Modus des Autonomiekomplexes.

Im Gegensatz zur Objektangewiesenheit beim niederen Strukturniveau reicht für die Objekt-Abhängigkeit beim mittleren Strukturniveau bereits die Erinnerung an andere, um sich stabil und sicher zu fühlen und die Beziehung innerlich nicht abzubrechen. Mit dem Spracherwerb und der Etablierung des explizit-deklarativen Gedächtnisses entstehen Erinnerungen, die Beruhigung und Entspannung vermitteln. Sie können auch über längere Zeit aufrechterhalten werden, wenn der andere nicht anwesend ist. Erst bei längerer Abwesenheit verblasst die Erinnerung und muss durch Wiederannäherung¹³⁴ ( Kap. 2.3.2) »aufgefrischt« werden.

Die Fixierung des Autonomiekomplexes bewirkt, dass die Abhängigkeit von anderen bis ins Erwachsenenalter hinein bestehen bleibt. Darin manifestiert sich die Bindung an die Mutterrepräsentanz als Selbst- bzw. als Loslösungsobjekt. Diese Bindung ist aber außerordentlich ambivalent. Der Anklammerungs- und Idealisierungsseite stehen Abwertung und Entwertung gegenüber. Die Bindung erzeugt Liebe und Sehnsucht, aber auch Wut und Hass.

Dieses Muster wird auf die wichtigen Beziehungen des späteren Lebens übertragen. Das führt dazu, dass diese zwischen den Polen hin und her schwanken und wechselnden Gefühlen ausgesetzt sind. In Partnerschaften werden Frauen von den Männern und ebenso Männer von den Frauen wie die bemutternde Pflegeperson der Autonomieentwicklung verwendet. Sie werden gebraucht und zugleich wegen der damit verknüpften Abhängigkeit bekämpft. Daraus erklären sich die starke Ambivalenz, die solche Partnerschaften häufig belasten.

Angst und Abwehr bei mittlerem Strukturniveau

Die zentrale Angst dieses Strukturniveaus ist die Objektverlustangst. In reiferer Form tritt sie als Trennungsangst in Erscheinung. Dabei repräsentiert die Objektverlustangst die beginnende, die Trennungsangst die spätere Autonomieentwicklung. Erstere bezieht sich auf das Verlassenwerden oder Verlassensein und enthält die Sorge um die eigene Person, letztere auf das Verlassen des Anderen und die Sorge um die verlassene Person.

Typische klinische Manifestationen des mittleren Strukturniveaus

• Persönlichkeitsstörungen

– Narzisstische Persönlichkeitsstörung ( Kap. 8.3)

– Depressive Persönlichkeitsstörung ( Kap. 9.2), synonym: ängstliche und abhängige Persönlichkeitsstörung nach ICD-10, dependente nach DSM-IV

• Komorbide Störungen

– Komorbidität von narzisstischen Persönlichkeitsstörungen und Symptomneurosen (sog. narzisstische Neurosen) ( Kap. 8.3) oder anderen Persönlichkeits- oder Verhaltensstörungen (kombinierte Persönlichkeitsstörungen)

• Verhaltensstörungen, die häufig auf mittlerem Strukturniveau vorkommen

– Essstörungen ( Kap. 11.1)

– Abhängigkeitsverhalten ( Kap. 11.2)

• Symptomneurosen, die meistens auf mittlerem Strukturniveau vorkommen

– Angststörungen ( Kap. 9.3)

– Depressive Störungen ( Kap. 9.2)

– Somatoforme Störungen ( Kap. 10.3), insbesondere: Somatisierungsstörungen

Zur Angstauslösung reicht bereits die Vorstellung einer Trennung. Dabei macht es keinen Unterschied, ob sich der Andere trennt oder der Betroffene selbst. Auch eigene zerstörerische Phantasien infolge von Kränkungen und Enttäuschungen werden wie ein Verlust des Anderen erlebt. Wenn die zentralen Ängste nicht hinreichend abgewehrt werden können droht die Dekompensation mit der Manifestation klinischer Syndrome ( Übersicht). Dabei ergeben sich je nach narzisstischem oder depressivem Modus der Angstverarbeitung unterschiedliche konkrete Auslösesituationen (s. unten: Symptomentstehung bei der narzisstischen bzw. depressiven Pathologie).

Zur Angstabwehr werden zwei verschiedene, miteinander verwandte Bewältigungsstrategien eingesetzt, die zugleich auch vor drohendem Objektverlust schützen: Die depressive und die narzisstische Verarbeitung.

• Die depressive (dependente) Angstabwehr umfasst Strategien, die sich dem Abwehrmechanismus der Identifizierung zuordnen lassen: Sie reichen vom Verzicht auf Selbstbehauptung über Anklammerung, Unterwerfung und Unterordnung bis hin zur Übernahme von Verhaltensweisen, Verleugnung von Gefühlen und Bedürfnissen und zu einem selbstverleugnenden, altruistischen Verhalten. Durch Anpassung wird die Distanz zu den anderen so gering gehalten wie möglich. Spannungen, die zu Trennungen führen könnten, werden vermieden.

• Die narzisstische Angstabwehr umfasst die Abwehrformation Idealisierung und Entwertung. Die Verlust- und Trennungsangst wird hierbei durch Verdrängung von trennenden Wahrnehmungen verleugnet. Daraus entwickelt sich ein unbewusst manipulatives Verhalten, mit dem die anderen unter Kontrolle gehalten und Situationen gesteuert werden.

Bei der Idealisierung und Entwertung handelt es sich um eine milde Form der Spaltungsabwehr des niederen Strukturniveaus. Der Unterschied besteht darin, dass der Andere bei der Spaltung interpersonell durch projektive Identifizierung in das Abwehrgeschehen einbezogen wird; er erlebt dann Veränderungen in sich. Der Modus Idealisierung und Entwertung beim mittleren Strukturniveau bleibt auf innerseelische Prozesse begrenzt, d. h. im Allgemeinen erlebt man die Manipulation, ohne in stärkerem Ausmaß davon betroffen zu sein.

Die Weiterverarbeitung des Autonomiekomplexes

Der Autonomiekomplex stellt das Rohmaterial für die Entwicklung des mittleren Strukturniveaus dar. Je nachdem, ob in der Weiterverarbeitung mehr die Sorge um die Stabilität des Selbst oder ob Bedürfnisse und Selbstbehauptung im Vordergrund stehen, ergeben sich für die weitere Verarbeitung zwei Entwicklungslinien: die narzisstische und die depressive ( Abb. 4.1). Trotz der Verschränkung von Befriedigung und Selbstbehauptung einerseits und narzisstischer Anerkennung und Bestätigung andererseits und trotz der Gemeinsamkeit in der Grundstruktur der Persönlichkeitsorganisation können beide klinisch gut voneinander unterschieden werden.

Demnach ergibt sich auf dem mittleren Strukturniveau eine narzisstische und eine depressive Pathologie. Dabei zeigen sich jeweils zwei Verarbeitungsmodi: der aktiv bzw. ängstlich vermeidende und der passiv-abhängige Typ ( Tab. 4.4).

In den deskriptiven Klassifikationen nach ICD-10 werden der aktiv-vermeidende und der passiv-abhängige Verarbeitungstyp eigenständig dokumentiert, und zwar als ängstlich-vermeidende (ICD-10: F60.6) und abhängige (F60.7) Persönlichkeitsstörung dokumentiert ( Kap. 8.6.5). Letztere wird nach DSM auch dependent genannt.

Abb. 4.1: Die Verarbeitung des Autonomiekomplexes

Tab. 4.4: Narzisstische versus depressive Verarbeitung des Autonomiekomplexes

4.3.3 Die präödipale narzisstische Pathologie

Bei der präödipalen narzisstischen Pathologie besteht die Weiterverarbeitung des Autonomiekomplexes in der Hinwendung des Interesses zur eigenen Person. Dabei kann man einen abhängigen von einem vermeidenden Typ unterscheiden.

Der passiv-abhängige Typ

Der abhängige Typ wird gelegentlich auch als vulnerabler Typ bezeichnet. Die Betroffenen geben sich angepasst und fügsam. Ihr Verhalten ist durch Selbstunsicherheit, Zurückhaltung und Schüchternheit geprägt. Es bestehen Selbstzweifel und Minderwertigkeitsphantasien sowie Gefühle der Unterlegenheit und Unvollkommenheit. Sie repräsentieren den negativen, »nur-schlechten« Pol des Selbst und der inneren Welt und die aggressiv besetzten Beziehungsrepräsentanzen nach dem Konzept: »Ich bin nichts wert, weil niemand mich für wertvoll hält«. Darin äußern sich die Spiegelungsdefizite der frühen Entwicklung und der Mangel an positiven Beziehungserfahrungen in unmittelbarer Weise. Sie bewirken Leeregefühle, dysphorische Zustände und Selbstentwertung und stehen in Beziehung zu einem unermesslichen unbewussten Hass.

Die Betroffenen geben sich vordergründig unterwürfig, aggressionsgehemmt und schaffen durch Idealisierung anderer Bindungen. Durch unbewusste Kontrolle über deren Erleben und Verhalten werden Verlustängste vermieden. So schaffen sie durch Idealisierung Schuldgefühle und Beschämung, wenn der idealisierte andere nicht ihren Ansprüchen und Erwartungen entspricht. Auch durch eine beständige Enttäuschungsbereitschaft und untergründige Feindseligkeit verbreiten sie Furcht vor Entwertung, der sich ein Partner nur schwer entziehen kann. Wenn der Andere nicht mehr den Erwartungen entspricht, wird er entwertet und fallengelassen.

Zur Abwehr von depressiver Leere können andere idealisiert werden, aber auch, um sie vor untergründigem Hass zu schützen. Die Idealisierung und Überschätzung der anderen ermöglicht es, an deren Größe teilzuhaben und das eigene Selbst aufzufüllen. Die Betroffenen begeben sich in Abhängigkeit, um sich durch die Anwesenheit ihrer Selbstobjekte zu stabilisieren. Die Idealisierung steht auf tönernen Füßen. Sie kann bei schon geringen Enttäuschungen in eine vernichtende Entwertung umschlagen und einer unbändigen narzisstischen Wut Platz machen.

Der aktiv-vermeidende Typ

»Typische« Narzissten gehören zum vermeidenden Typ, den man auch als pseudo-unabhängigen oder grandiosen Typ bezeichnen kann. Sie verbergen ihre Abhängigkeit von Anerkennung und Bestätigung hinter Größenphantasien und entwickeln anderen gegenüber ein selbstbezogenes, bisweilen rücksichtsloses, manipulatives und herablassendes Verhalten. Mit den Größenphantasien wird die Abhängigkeit verleugnet. Sie beruhen auf einer übermäßigen Ausrichtung des Interesses auf die eigene Person: Selbstbezogenheit und Egoismus, Neigung zur Selbstdarstellung und ein demonstrativ selbstsicheres Auftreten.

Die Betroffenen verschaffen sich mit Engagement, Ehrgeiz, selbstversonnenem Charme und strahlenden Leistungen Erfolg und Anerkennung. Sie fordern ständig Aufmerksamkeit, sind aber selbst wenig an anderen interessiert und sind unfähig, sich in andere einzufühlen. Sie idealisieren sich selbst und ziehen Aufmerksamkeit auf sich. Sie erzeugen damit die Bewunderung, die sie unbedingt brauchen, um ihr fragiles Selbst zu schützen. Auf diese Weise können sie indirekt ihrer Objektabhängigkeit nachkommen und sie zugleich unbewusst halten.

Meistens gelingt es ihnen bewundert zu werden. In bestimmten Lebensbereichen haben sie mit ihrem narzisstischen Auftreten Erfolg, etwa in Führungspositionen und in der Politik. Dadurch können fehlende Freundschaften, Isolation und Langeweile mit sich selbst oft lange kompensiert werden. Wenn der Erfolg ausbleibt, brechen die Größenphantasien zusammen und lassen unermessliche destruktive Phantasien zum Vorschein kommen. Sie schlagen sich in narzisstischer Wut nieder und geben massiven Minderwertigkeitsphantasien und Gefühlen der Wertlosigkeit Raum.

Symptomentstehung

Kränkungen sowie Verluste der Bewunderung von Menschen, die für den eigenen Narzissmus wichtig sind (bestätigende Selbstobjekte), führen zu narzisstischen Krisen mit Wut und Impulsen, den Anderen zu vernichten. Tatsächlicher Verlust bedroht das Selbstwertgefühl; im Extremfall kommt es zur Regression und zur Fragmentierung, d. h. das Selbstgefühl kann nicht mehr aufrechterhalten werden. Dieser Zustand der akuten narzisstischen Dekompensation ist von heftigen Affekten begleitet: von Angst, Wut, sexueller Erregung und von körperlichen Begleitreaktionen. Unter Umständen entwickelt sich im Rahmen der Regression sogar vorübergehend eine diskrete psychotische Symptomatik mit Verfolgungsideen und paranoiden Ängsten.

Als Gegenbewegung gegen die Dekompensation werden alle verfügbaren Abwehrmechanismen aufgeboten:

• Entwertung: Das verletzende oder abwesende Selbstobjekt wird aufgegeben. Es kommt zum Kontaktabbruch und es entstehen Zustände von psychischer Leere. Narzisstischer Rückzug in die Welt der Größenphantasien führt zur Verleugnung des Verlustes und des Schmerzes durch ein kühles oder herablassendes Verhalten.

• Narzisstische Wut: Die Kränkung erweckt destruktive und auch sexuelle Impulse, die aus Wut und Erregung herrühren. Sie führen zu psychischen Symptomen (Depressionen, Angstsymptome) oder werden als Verhaltensstörungen (bulimische Attacken, perverse Akte) abreagiert.

Damit sind auch bereits die Symptome der narzisstischen Krise ( Kap. 8.3) erkennbar. Im Übrigen entstehen beim Zusammenbruch der narzisstischen Abwehr depressive Störungen, Angststörungen und Somatisierungssyndrome. Diese Störungen auf mittlerem Strukturniveau im Rahmen einer narzisstischen Pathologie werden auch als narzisstische Neurosen bezeichnet. Sie bilden die größte Gruppe von Störungen in der Versorgung.

Zur Abgrenzung vom Narzissmus auf niederem Strukturniveau

Wie im vorangegangenen Kapitel dargestellt ( Kap. 4.2), kommt eine narzisstische Pathologie auch auf dem niederen Strukturniveau vor ( Tab. 4.5). Bei diesem sog. pathologischen, malignen oder destruktiven Narzissmus handelt es sich jedoch um eine sehr viel breiter angelegte, grundsätzlichere Pathologie als bei den präödipalen narzisstischen Störungen auf mittlerem Niveau. Er ist mit weniger stabilen und weniger gut integrierten Objektbeziehungen verbunden.

Tab. 4.5: Narzissmus auf niederem und mittlerem Strukturniveau

Das wird am Beispiel der typischen Abwehr deutlich:

• Spaltung auf niederem Strukturniveau bewirkt, dass anderen projektiv Eigenschaften zugeschrieben werden, die mit ihrem realen Verhalten überhaupt nichts zu tun haben. Sie werden aber von den Patienten als »wirklich« erlebt. Es handelt sich um eine recht unreife Form der Abwehr. Sie wird durch eine Schwäche der Fähigkeit, andere differenziert wahrzunehmen und zwischen sich und anderen zu unterscheiden, gefördert.

• Dem steht auf mittlerem Strukturniveau die Abwehrformation Idealisierung und Entwertung gegenüber. Sie ist stärker an der Realität orientiert. So muss es für Entwertungen einer bis dahin idealisierten Person einen Anlass durch reales äußeres Verhalten geben. Zur Idealisierung oder Entwertung muss sich das Objekt eignen.

Ähnlich ist der Unterschied in Hinblick auf die Bedeutung von Trennungen: Das niedere Strukturniveau setzt reale und phantasierte Trennungen gleich. Auf mittlerem Strukturniveau werden Trennungen unter der Voraussetzung aktuell, dass tatsächlich etwas Trennendes – eine Missstimmung, eine Absicht, eine Kränkung usw. – vorhanden ist.

4.3.4 Die depressive präödipale Pathologie¹³⁵

Die Weiterverarbeitung des präödipalen Autonomiekomplexes konzentriert sich bei Menschen, die durch Entbehrungen oder Verwöhnung oral abhängig geblieben sind, auf die Bedürfnisbefriedigung und die Funktion der Anderen als Versorgungsobjekt und bei der Loslösung. Durch Identifizierungsprozesse und Verleugnung ihrer Selbstbehauptung sowie durch Reaktionsbildungen verschaffen sie sich Befriedigung ihrer Bedürfnisse und Beschwichtigung ihrer Schuldgefühle im realen Erleben und in der Phantasie. Zur Stabilisierung entwickeln sich verschiedene Formen der Charakterabwehr ( Übersicht).

Charakterabwehr bei depressiver präödipaler Pathologie

• Verleugnung eigener Bedürfnisse und Frustrationen, Bescheidenheitsideologie

• Anpassung an die Bedürfnisse anderer, Unterwerfung, Selbstaufgabe

• Altruismus, Bedürfnisbefriedigung am anderen

• Selbstvorwürfe, Schuldgefühle über eigene Ansprüche

• Wiedergutmachungswünsche, Opferhaltungen, Helferideologie

Bei der Betrachtung depressiver Persönlichkeiten fallen, ähnlich wie bei den narzisstischen, zwei Modi der Verarbeitung auf: der passive Modus führt zur abhängigen depressiven Persönlichkeit, der aktive zum vermeidenden Typ. Diese werden in der psychiatrischen Klassifikation als eigenständige Störungen genannt, nämlich als abhängige (dependente) Persönlichkeitsstörung (F60.7 nach ICD-10) (ICD-60.7) und als ängstlich-vermeidende (F60.6). DSM-IV spricht von dependenter Persönlichkeit.

Der passiv-abhängige Typ (ICD-10: 60.7)

Der passive, auch resignativ oder dependent genannte Modus ist von einer versteckten Vorwurfshaltung geprägt. Sie beruht auf der Vorstellung, ständig zu kurz zu kommen. Im merkwürdigen Widerspruch zu dieser Haltung steht die offen gezeigte Bescheidenheitsideologie. Sie besagt, man habe sich mit allem abzufinden, brauche nichts, habe »sowieso« nichts Besseres verdient. Dabei werden Versorgungswünsche und oral-aggressive (besitzergreifende) Ansprüche unterdrückt und verleugnet. Sie äußern sich jedoch in mehr oder weniger bewussten Neidgefühlen und in Schamgefühlen über die eigene Bedürftigkeit. Aus unterdrückter Frustrationswut entsteht die erwähnte Vorwurfshaltung, die den Betroffenen selbst nicht bewusst ist. Schuldgefühle über unbefriedigte Wünsche werden externalisiert, sodass man sich solchen Menschen gegenüber verpflichtet und schuldig fühlt. Dabei nehmen sie Angebote aus eigenem Schuldgefühl schwer an, lassen sich nur schwer helfen und auch nicht dazu bewegen, selbst für sich initiativ zu werden.

Der aktive, ängstlich-vermeidende Typ (ICD-10: 60.6)

Beim aktiven, ängstlich vermeidenden Modus, auch als altruistisch bezeichnet, steht die Reaktionsbildung gegen oral-expansive Versorgungsbedürfnisse im Vordergrund. Sich etwas zu gönnen oder offen für sich zu beanspruchen und zu erkämpfen, erzeugt Schuldgefühle. Zur Abwehr kümmern sich diese Menschen übermäßig viel um die Bedürfnisse anderer, übernehmen Pflichten und überfordern sich oft selbst mit Verantwortung. Das geschieht z. B. bei der Berufswahl, indem helfende und womöglich schlecht bezahlte Berufe gewählt werden. Diese altruistische Bedürfnisbefriedigung erhält eine bevormundende Note, der man sich schwer entziehen kann. Sie wird durch Helferideologien abgesichert. Der andere wird gebraucht, um an ihm die Schuld für die eigene unbewusste Gier wiedergutzumachen. Insofern ist diese Art der depressiven Charakterabwehr stark interaktionell ausgerichtet.

Symptomentstehung

Grundsätzlich sind Menschen mit einer depressiven Pathologie gefährdet, wenn sie von oralen und oral-expansiven Themen betroffen sind. Dazu gehört die Teilhabe an Verlust und Gewinn, das Loslassen oder Teilen von Besitz und Dingen. Bevorzugung anderer bringen sie in Gefahr, neurotische Störungen zu entwickeln. Allerdings ist die Charakterabwehr der depressiven Persönlichkeit relativ stabil.

• Beim passiv-abhängigen Typ können Versorgungskonflikte krankheitsauslösend werden: Erbschaftskonflikte, Rivalität, Situationen, die Neid hervorrufen oder Verzicht fordern. In solchen Situationen entstehen depressive und Angststörungen, die auch somatisiert werden können. Das größere Risiko besteht darin, dass sich auf der Grundlage des untergründigen subjektiven Empfindens andauernder Entbehrungen Abhängigkeitsstörungen und Suchterkrankungen entwickeln.

• Der ängstlich-vermeidende Typ zeigt mit seinen Ideologien eine besonders große Beständigkeit. Dennoch kann die Charakterabwehr versagen, wenn die Menschen, die in die Abwehr einbezogen werden, sich der Bevormundung und Überfürsorge entziehen. Persönlichkeitsspezifische oral-aggressive Auslösesituationen sind nicht so häufig. Typisch ist hingegen eine langsame Erschöpfung der Abwehr, vor allem wenn die körperlichen Kräfte nachlassen oder Gesundheitsschäden eintreten, z. B. in Pflegeberufen. Typische Syndrome auf der Basis solcher Dekompensationen sind depressive Störungen, Schmerzsyndrome und andere Somatisierungsstörungen.

4.4 Das höhere Strukturniveau (Neurotische Persönlichkeitsorganisation)

Das höhere Strukturniveau ist die reifste Form der neurotischen Persönlichkeitsorganisation. Die Disposition besteht in einer Störung der Konfliktbewältigung in der relativ späten kindlichen Entwicklung. Sie ist durch eine gute Ichintegration, stabile und effiziente Ichfunktionen und die Dominanz der Verdrängungsabwehr geprägt. Selbst- und Objektvorstellungen sind gut integriert und stabil.

Die neurotische Konfliktpathologie ist durch eine habituelle Verdrängung von ungelösten Konflikten nach dem Vorbild der klassischen Neurosen gekennzeichnet. Im Zentrum steht die Abwehr von Konflikten, die aufgrund verinnerlichter Werte und Normen (Idealvorstellungen und Verbote) nicht verarbeitet werden können und deshalb verdrängt werden. Während man früher vor allem die libidinöse und aggressive Triebdynamik neurotischer Konflikte betrachtet hat, stehen heute Beziehungskonflikte der ödipalen und späten präödipalen Entwicklung im Zentrum. Das sind vor allem Rivalitäts-, Liebe-Hass- und Schuldkonflikte aus dem Ödipuskomplex, aber auch aggressive und Loyalitätskonflikte aus der Triangulierungsdynamik der späten präödipalen Entwicklng.

Am Anfang der Entwicklung der Psychoanalyse stand die Erforschung der entwicklungsgeschichtlich relativ späten Konflikte, die den Konversionsneurosen, der Hysterie, der Zwangsneurose und der Phobie zugrunde liegen. Sie führte zur Entdeckung der Verdrängung und des Ödipuskomplexes als Kern dieser Störungen. Sie wurde als intrapsychische Konfliktpathologie zwischen den Instanzen Ich, Es und Überich konzipiert. Das bewirkte, dass der verdrängte Ödipuskomplex für lange Zeit der einzige Bezugspunkt für das Verständnis aller neurotischen Störungen und, darüber hinaus, der zentrale Bezugspunkt der psychoanalytischen Theorie und Praxis wurde. Die Entwicklungspathologie mit den darauf aufbauenden Strukturstörungen erfuhr erst in den 1950er Jahren eine stärkere Beachtung.

Der Begriff höher strukturiert bezieht sich einerseits auf den Vergleich mit dem zuvor abgehandelten niederen und mittleren Strukturniveau. Andererseits markiert er die Abgrenzung vom reifen Strukturniveau ( Kap. 4.5), das als Ziel einer idealerweise ungestörten Entwicklung angenommen wird.

4.4.1 Ätiologie und Disposition

Das höhere Strukturniveau wird erst in relativ späten Phasen der Kindheitsentwicklung erreicht, nämlich nachdem die frühe Individuationsentwicklung angemessen bewältigt worden ist und die Autonomieentwicklung voranschreitet. Voraussetzung ist ein Konflikterleben in integrierten Objektbeziehungen, die auch begrifflich, d. h. in komplexen Vorstellungen, erfasst werden können. Es wird im deklarativen Funktionsmodus kodiert und als explizit-deklarative Erinnerungen gespeichert. Es bildet das autobiografische Gedächtnis, in dem die Erinnerungen auf das Selbst bezogen erlebt werden und eine deutliche Beziehung zur Zeitdimension besteht ( Kap. 2.2.1). Dieser Zustand beginnt mit der Sprachentwicklung im zweiten Lebensjahr. Er ist am Ende des dritten Lebensjahres so weit ausgereift, dass pathogene Einflüsse auf dem höheren Strukturniveau, d. h. als Konfliktpathologie, organisiert werden.

Den wichtigsten Einfluss hat in diesem Stadium die Verarbeitung der familiären Erziehung. Zu Fixierungen kommt es, wenn bei der Bewältigung und Integration der expansiven, aggressiven und libidinös-sinnlichen Bedürfnisse und der Beziehungskonflikte dieser Entwicklungsperiode keine angemessene Orientierung und Unterstützung gegeben wird. Das bedeutet zumeist, dass die Erziehung kein ausgewogenes Verhältnis zwischen Gewähren und Begrenzen gibt. Übermäßige Verwöhnung oder Versagungen oder ein nicht vorhersehbarer willkürlicher Wechsel zwischen beiden gelten in dieser Entwicklungsphase als Ausgangspunkt für eine neurotische Entwicklung.¹³⁶ Sie führen dazu, dass die Lösung der phasenspezifischen motorisch-aggressiven, phallisch-narzisstischen und libidinösen Konflikte erschwert wird. Es werden konflikthafte Selbst-Objekt-Repräsentanzen verinnerlicht. Erziehungspersonen stehen dabei nicht ausreichend als Hilfe bei Konfliktlösungen und bei der Bewältigung von Spannungen zur Verfügung. Die Folge ist, dass die Konflikte verdrängt werden. Sie nehmen später, in der Adoleszenz oder im Erwachsenenalter aus dem Unbewussten heraus auf das aktuelle Erleben und Verhalten Einfluss.

4.4.2 Aufbau und Funktion der neurotischen Persönlichkeitsorganisation
Das Ich und die Objektbeziehungen

Beginnend mit etwa zweieinhalb bis drei Jahren erreicht das Ich einen Entwicklungsstand, der für das weitere Leben bestimmend bleibt. Es ist nun in der Lage, widersprüchliche Wahrnehmungen auszuhalten und Beziehungen relativ unabhängig von der realen Anwesenheit des anderen aufrechtzuerhalten. Diese Ichentwicklung ist die Basis für integrierte (gut und schlecht vereinende) reife Objektbeziehungen. Der Heranwachsende verfügt jetzt über ein breites Spektrum von Ichfunktionen, um die immer komplexer werdenden Aufgaben des Lebens zu bewältigen. Zum Beispiel beginnt er jetzt, vorausschauend und planend zu denken und zu handeln. Er verfügt nun über Bewältigungsstrategien und eine Verdrängungsabwehr, die sich weitgehend auf innerseelische Vorgänge und die Veränderung des Erlebens beschränken und nicht mehr manipulativ die äußere Wirklichkeit verändern.

Die Ichreife des höheren Strukturniveaus ist anfangs noch labil und bedarf der Stützung durch eine phasengerechte Erziehung. Speziell unter dem Druck des Ödipuskomplexes kann es zur Regression anstatt zur anstehenden Weiterentwicklung kommen. Sie besteht in einer Rückwärtsentwicklung mit Verlust der erreichten Ichreife. Auch im späteren Leben können schwere Belastungen, z. B. durch Traumatisierungen, einen regressiven Verlust von Ichfunktionen bewirken.

Höher strukturierte Konfliktdynamik

Die häufigsten Konflikte dieser Lebensphase betreffen vor allem die phasenspezifischen Entwicklungskonflikte im Zusammenhang mit der ödipalen Beziehungsambivalenz gegenüber den Eltern. Sie umfassen Affekte, Triebe und Bedürfnisse, Beziehungen, das Selbst- und Identitätserleben, Ideale und Verbote – ja das gesamte Erleben. Hinzu kommen Konflikte um die sexuelle Identität. Durch Regressionwird auch das bereits früher entwickelte Trieb- und Beziehungserleben des Autonomiekomplexes mit in die Konfliktpathologie einbezogen. Die Abgrenzung zum mittleren Strukturniveau mit der präödipalen Triangulierung als dynamischem Zentrum ist daher fließend.

Diese Konflikte wurden in der traditionellen Psychoanalyse anschaulich im Strukturmodell der Psychoanalyse¹³⁷ ( Kap. 2.1.4) als ein unbewusster Prozess zwischen den psychischen Instanzen Ich, Überich und Es beschrieben. Heute betrachtet man diese Dynamik unter dem Aspekt der zwischenmenschlichen Erfahrung. Sie bewirkt, dass das Konflikterleben in konflikthafte Beziehungsrepräsentanzen umgeformt und verinnerlicht wird ( Kap. 2.1.1). Sie sind zwar unbewusst, behalten aber ihren Einfluss auf das Erleben und Verhalten. Die Offenlegung der Beziehungsrepräsentanzen und des darin enthaltenen Konfliktpotenzials gilt als Kern der Behandlung höherstrukturierter Störungen.

Die Verdrängungsabwehr¹³⁸

Der typische Modus der Konfliktverarbeitung auf höherem Strukturniveau ist die Verdrängungsabwehr. Dabei kommen neben der eigentlichen Verdrängung auch andere Abwehrmechanismen zum Tragen, die dazu führen, dass bewusstes Erleben in unbewusste Vorstellungen transformiert wird und unbewusst bleibt. Dazu gehören z. B. die Verschiebung, die Reaktionsbildung und die verschiedenen Formen von Gefühlsverdrängung ( Kap. 2.1.2). Die Verdrängungsabwehr setzt stabile Selbst- und Objektrepräsentanzen voraus, die parallel mit der Sprachentwicklung und dem explizit-deklarativen Gedächtnismodus entstehen. Dieser Modus wird mit zweieinhalb Jahren etabliert, wenn das höhere Strukturniveau sich zu etablieren beginnt.

4.4.3 Auslösesituationen und Symptomentstehung

Wenn durch psychosoziale Konflikte und Belastungen im aktuellen Leben verdrängte Konfliktthemen berührt werden, wird die Verdrängungsabwehr geschwächt. Geschehnisse, welche die verdrängten Konflikte wiederbeleben, können deshalb zur psychosozialen Auslösesituation für die Manifestation neurotischer Symptome werden. Auslösend wirken Versuchungen und Versagungen, die das gleiche Muster haben wie die verdrängten ungelösten Konflikte der früheren Entwicklung. Man kann für das höhere Strukturniveau deshalb von einer Wiederholung und Aktualisierung verdrängter Konflikte und insofern von einer individuellen Spezifität der Auslösesituation sprechen.

Für die Auslösesituation ist es kennzeichnend, dass die verdrängte Bedeutung des auslösenden Ereignisses, d. h. die unbewusste Versagung, die darin steckt, und das Aufbegehren dagegen, den Betroffenen nicht bewusst sind. Sie erkennen nicht, dass der äußere aktuelle Konflikt eine Wiederholung eines verinnerlichten, unbewusst gewordenen Konfliktes darstellt. Diese Wahrnehmung unterliegt der Abwehr. Bisweilen wird aber auch die gesamte Erinnerung an die aktuelle Auslösesituation verdrängt.

Die Symptomentstehung selbst ist dabei als eine Art Hilfsabwehr zu verstehen ( Übersicht). Sie hat den Sinn, das abgewehrte Erleben – Konflikt und begleitende Angst – von der bewussten Wahrnehmung fernzuhalten. So kann z. B. anstelle des unterdrückten Impulses, jemanden zu schlagen, durch Konversion eine Armlähmung auftreten. Durch Affektisolierung kann auch an die Stelle des Impulses eine Zwangshandlung oder durch Reaktionsbildung ein quälender Kontrollzwang oder durch Verschiebung und Verkehrung eine Phobie treten. Mit der Symptomentstehung wird der dahinterstehende aktuelle Impuls, Affekt oder Konflikt verdrängt.

Klinische Manifestationen der neurotischen Persönlichkeitsorganisation

• Psychische Störungen

– Zwangsstörungen bei zwanghafter (oder hysterischer) Persönlichkeit ( Kap. 9.4)

– Dissoziative Störungen bei hysterischer Persönlichkeit ( Kap. 9.5)

– Angststörungen und Phobien bei hysterischer Persönlichkeit ( Kap. 9.3.2)

– Depressive Störungen bei zwanghafter Persönlichkeit ( Kap. 9.2)

• Somatoforme Störungen

– Vornehmlich: »Klassische Konversionsneurosen« ( Kap. 10.2)

• Persönlichkeitsstörungen

– Hysterische Persönlichkeitsstörungen ( Kap. 8.2)

– Zwangsneurotische Persönlichkeitsstörungen ( Kap. 9.4)

Die Symptombildung ist das Ergebnis einer nicht optimalen Konfliktlösung¹³⁹ ( Kap. 2.1.2), wenn eine Lösung im Außen oder eine optimale Lösung durch intrapsychische Veränderung nicht gefunden werden kann. Die übliche Verdrängung ist ausgeschlossen, weil die Kapazität der Abwehr durch das Zusammentreffen gleichartiger verdrängter und aktueller Konflikte ausgeschöpft ist. Deshalb wird ein anderer, allerdings ein ungünstiger Weg der Konfliktlösung gewählt: die »autoplastische« Anpassung unter Einbuße des Wohlbefindens, d. h. durch Bildung von Symptomen. Es handelt sich bei den klassischen neurotischen Symptomen also um eine Konfliktlösung mit einem nicht optimalen Ergebnis: Zwar kann das psychische Gleichgewicht gewahrt und die Verdrängung aufrechterhalten werden – der Preis aber ist die Beeinträchtigung des Wohlbefindens.

Präödipale und ödipale Störungen

Neurotische Störungen auf höherem Strukturniveau haben ihre Wurzel zumeist in der ödipalen Entwicklung. Aber auch Triangulierungskonflikte, die sich aus dem Übergang vom Autonomie- zum Ödipuskomplex herleiten, können durch regressive Prozesse in die Dynamik des höheren Strukturniveaus mit einbezogen werden. Demnach ist eine strikte Abgrenzung zwischen präödipalen und ödipalen Störungen bzw. zwischen dem höheren und dem mittleren Strukturniveau ( Tab. 4.6) bisweilen schwierig oder willkürlich.

• Präödipale Störungen beruhen auf Triangulierungskonflikten ( Kap. 2.3.4), die aus Loslösungsaggressionen gegenüber der zentralen Bezugsperson (Mutter) und der Hinwendung zu einem dritten Objekt (Vater) entstehen.¹⁴⁰ Die Triangulierungsprozesse prägen den Autonomiekomplex, der diese Entwicklung begleitet.¹⁴¹ Seine Themen sind Loslösung und Wiederbindung, Expansion und Selbstbehauptung. Sie entstammen der oral-aggressiven, analen und phallischen Triebentwicklung und sind mit Strebungen nach Geltung und Bewunderung verbunden. Sie werden von Schuldgefühlen und Angst vor Liebesverlust begleitet.

• Ödipale Störungen beruhen auf sinnlich-libidinösen Konflikten der phallisch-narzisstischen Entwicklung und auf Fixierungen der hoch ambivalenten Beziehungsdynamik im Ödipuskomplex ( Kap. 2.3.5). Daneben spielen auch hier phallisch-narzisstische Geltungs- und Rivalitätskonflikte eine Rolle. Die zentrale Angst ist die Gewissensangst oder, wie Freud es provokativ nannte, die Kastrationsangst.

Tab. 4.6: Abgrenzung zwischen präödipalen und ödipalen Störungen

4.5 Anmerkungen zur reifen Persönlichkeitsorganisation

Die Persönlichkeit auf reifem Strukturniveau zeichnet sich durch die Fähigkeit zum Wohlbefinden und zum befriedigenden Leben mit anderen aus. Sie ist den Anforderungen des Lebens und den üblichen Belastungen, die der Alltag mit sich bringt, gewachsen. Menschen mit einer reifen Persönlichkeit sind also nicht dazu disponiert, unter Belastungen eine neurotische Störung zu entwickeln.

Strukturelle Merkmale der reifen Persönlichkeit sind eine hinreichende Ichstärke, ein integriertes Selbst, integrierte Objekt- und Beziehungsrepräsentanzen und eine gut entwickelte Identität mit dem Gefühl der Kohäsion des Selbst.

Aber auch reife Persönlichkeiten haben natürlich ihre Eigenarten. Diese prägen die Individualität und machen Menschen erst voneinander unterscheidbar. Dabei sind Persönlichkeitszüge und Grundeinstellungen gegenüber dem Leben und anderen Menschen das Ergebnis vielfältiger Einflüsse. Hier spielen Anlagefaktoren eine besondere Rolle.

Doch erst die Überformung des ererbten Temperaments durch die Erziehung und andere Erfahrungen macht die spätere Persönlichkeit aus. Die überdauernden Eigenschaften eines Menschen, d. h. seine Persönlichkeit, sind letztlich Spuren seiner Entwicklung, die sich mit ihren Krisen und Konflikten in seine Konstitution eingegraben haben. Es sind dieselben Krisen und Konflikte, die auch die Entwicklung neurotischer Menschen prägen, und es sind dieselben Prozesse, z. B. Spaltung und Verdrängung, mit denen sie bewältigt werden.

Der Unterschied besteht darin, dass Menschen mit reifen Persönlichkeiten bessere Bedingungen und Hilfen bei der Bewältigung dieser Krisen und Konflikte gehabt haben, sodass diese keine Wunden und viel geringere Spuren in der Persönlichkeit hinterlassen haben.

Auch reife Persönlichkeiten wehren ab und tragen in ihrem Unbewussten verdrängte Erfahrungen und Konflikte mit sich. So ist der Unterschied zwischen neurotischer Persönlichkeit und nicht-neurotischer reifer Persönlichkeit kein grundsätzlicher, sondern ein gradueller.

Man kann daher auch für reife Persönlichkeiten eine Typologie begründen, die sich an den Typen der neurotischen Persönlichkeiten ( Kap. 3.2.3) orientiert. So kann man bei einem gesunden, durchaus kreativen Menschen z. B. eine hysterisch oder zwanghaft akzentuierte Persönlichkeit konstatieren. Der Gesunde ist aber in seiner Stabilität nicht gefährdet, selbst wenn er Erfahrungen macht, in denen sich seine frühen persönlichkeitsprägenden Erfahrungen wiederholen. Er ist auch nicht auf einige wenige konflikthafte Erfahrungen fixiert und verfügt über ein breites Spektrum flexibel einsetzbarer Bewältigungs- und Abwehrmechanismen. Diese erlauben es ihm, selbst schwierige Situationen ohne seelische Einbrüche zu meistern.

Allerdings hat auch die Belastbarkeit einer reifen Persönlichkeit ihre Grenzen. Chronische Belastungen, akute Krisen und insbesondere schwerwiegende Traumatisierungen können auch von Gesunden nicht unbegrenzt verarbeitet werden. Es kommt daher auch bei Gesunden zu seelischen und körperlichen Reaktionen, wenn ihre Belastbarkeit überschritten wird. Diese reaktiven und im Extremfall auch posttraumatischen Störungen können wie neurotische Störungen mit seelischen und körperlichen Symptomen aussehen ( Kap. 6 und Kap. 7). Es fehlt bei ihnen aber die neurotische Disposition in Form von Entwicklungsdefiziten und ungelösten unbewussten Kindheitskonflikten, die für neurotische Störungen maßgeblich sind. Neurotische Merkmale können allerdings die Bewältigung von Belastungen und Traumatisierungen behindern und dadurch den Krankheitsverlauf entscheidend beeinflussen.

Zur Vertiefung empfohlene Literatur

Entwicklungsdiagnostik, Strukturniveau allgemein: Fonagy P u. Target M (2003), Rudolf G (2004)

Niederes Strukturniveau: Blanck G u. Blanck R (1974), Kernberg O (1975, 2000b), Rohde-Dachser C (1979), Rudolf G (2004)

Mittleres Strukturniveau: Kernberg O (1975), Kohut H (1971), Altmeyer M (2000)

Höheres Strukturniveau: Freud S (1915, 1923, 1926), Loch W (1971), Mentzos S (1982, 2009)

112 Kernberg (1970, 1976, 2000a)

113 Freud A (1974)

114 In der 6. Auflage wurde stattdessen von einer depressiv-narzisstischen Persönlichkeitsorganisation gesprochen. Diese Bezeichnung führte zu Mißverständnissen wegen der Nähe zu den Bezeichnungen der klinischen Syndrome und wurde deshalb fallen gelassen.

115 Fürstenau (1977)

116 Sachsse (1995)

117 Portmann (1944)

118 Kernberg (1975)

119 Balint (1968)

120 Kernberg (1975)

121 in Anlehnung an Balints Konzept der Grundstörung

122 Schur (1955)

123 Rhode-Dachser (1990)

124 Kohut (1971)

125 Frosch (1964), s. Rohde-Dachser (1979)

126 Kernberg (1975)

127 Blanck u. Blanck (1974, 1979)

128 Kernberg (2000a, 2000b)

129 Antinomie verweist auf die Widersprüchlichkeit, die dieser Entwicklungsposition innewohnt.

130 Vergleichbar dem Individuationsstadium und dem Ödipuskomplex als den beiden anderen zentralen Entwicklungspositionen

131 Lacan (1973), Winnicott (1967)

132 Kohut (1977)

133 Kohut (1971)

134 Mahler (1968)

135 Vgl. auch Kap. 9.2.2

136 Schultz-Hencke (1940, 1951)

137 Freud (1926)

138 Im Gegensatz zur Spaltungsabwehr beim niederen Strukturniveau, Kap. 4.2

139 Vgl. Konfliktverarbeitung, Kap. 3

140 Schon (2000)

141 Abelin (1986)

5 Klinische Diagnostik

5.1 Psychosomatische Diagnostik im Vorfeld der Fachpsychotherapie

5.1.1 Die Untersuchung von Patienten mit psychogenen Störungen

5.1.2 Das Untersuchungsgespräch

5.1.3 Die Überweisung zur Fachdiagnostik

5.2 Psychotherapeutische Fachdiagnostik

5.2.1 Das psychodiagnostische Interview

5.2.2 Die Methode des psychodiagnostischen Interviews

5.2.3 Die Auswertung des psychodiagnostischen Interviews

5.3 Psychotherapeutische Diagnosen

5.3.1 Syndromdiagnosen

5.3.2 Psychodynamische Diagnosen

5.3.3 Vollständige psychodynamische Diagnosen

5.3.4 Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik

Die Diagnostik psychogener Störungen ist von besonderer Wichtigkeit, weil diese Erkrankungen trotz zunehmender Beachtung immer noch zu selten und zu spät richtig erkannt werden. Zu ihrer Diagnostik gehört auch die Behandlungsplanung und die Motivierung zur psychotherapeutischen Behandlung. Die Aufgaben der allgemeinen psychosomatischen Diagnostik liegen vorrangig in der Hand der Hausärzte, während sich Psychotherapeuten auf die Fachdiagnostik, Differenzialindikation und die Vorbereitung zur Behandlung konzentrieren.

Zur Geschichte der psychotherapeutischen Diagnostik

Die psychotherapeutische Diagnostik galt über lange Zeit als eine Kunst, für die es keine festen Regeln gab. Besonders die Psychoanalyse wehrte sich dagegen, überhaupt Diagnosen zu stellen. Es reichte für die psychoanalytische Behandlung aus, die Persönlichkeit der Patienten zu ergründen und aus den Erkenntnissen über verdrängte Konflikte und unbewusste Phantasien einen Ansatz für die Einflussnahme auf die Persönlichkeit und für deren Veränderung zu entwickeln. Die notwendigen biografischen Daten und andere wichtige Informationen wurden im Verlauf der Behandlung gesammelt. Gegenüber einem medizinisch-diagnostischen Ansatz bestand erhebliche Skepsis.

Erst nach und nach entwickelte sich unter dem Einfluss einer zunehmenden Institutionalisierung und Medizinalisierung eine psychotherapeutische Fachdiagnostik ( Kap. 5.2.2), welche Regeln für die Befunderfassung sowie für die Indikations- und Prognosestellung aufstellte. Soweit sie auf Konzepte der Psychoanalyse bezogen war, blieb dabei die Erfassung des psychodynamischen Hintergrundes, vornehmlich die Verarbeitung und die Folgen unbewusster Konflikte und ihre Einbettung in den psychosozialen Kontext, das Zentrum der Untersuchungen. Die Systematisierung von klinischen Syndromen und ihre Klassifikation fanden nur am Rande Aufmerksamkeit.

Das änderte sich mit der Etablierung der Psychoanalyse in Institutionen und Polikliniken. Hier war der Untersucher nicht mehr zwangsläufig auch der zukünftige Behandler. Das Untersuchungsgespräch war damit nicht mehr unmittelbar Teil der Behandlung. Um die für die Diagnose und Indikationsstellung notwendigen Informationen zu erlangen, führte Harald Schultz-Hencke¹⁴² um 1950 im Berliner Institut für Psychogene Erkrankungen, einer psychoanalytischen Poliklinik, das Konzept der tiefenpsychologischen Anamnese ein ( Kap. 5.2.1). Es wurde später zur Grundlage für die Berichte an Kostenträger im Rahmen der Psychotherapierichtlinie.

In der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts entwickelte sich vor allem von Seiten der Psychiatrie das Interesse, psychische Störungen systematisch zu erfassen und damit wissenschaftlichen Studien zugänglich zu machen. Dahinter standen Forderungen nach Prozess- und Wirksamkeitsuntersuchungen in der Psychotherapie. Sie wurden vor allem mit der Finanzierung von Psychotherapien durch Krankenkassen und Versicherungen begründet. Damit gewannen Klassifikationssysteme¹⁴³ an Bedeutung, für welche die individuelle Dynamik sowie biografische und psychosoziale Hintergründe wenig Belang hatten. Sie waren (und sind) vorrangig darauf ausgerichtet, Syndrome und Symptome zu kategorisieren und zu klassifizieren. Komplexe Zusammenhänge bilden sich darin meistens nicht ab. Stattdessen werden Mehrfachdiagnosen vergeben und eine Koexistenz von Phänomenen im Sinne einer Komorbidität angenommen.

In den 1990er Jahren wurde die »Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik« (OPD) entwickelt, die ein sehr umfassendes Instrument für die Befunderhebung und deren Dokumentation darstellt. Es trägt der Tatsache Rechnung, dass psychogene Störungen nicht mehr ausschließlich als Folge ungelöster intrapsychischer Konflikte zu betrachten sind (Konfliktpathologie), die sich in der Übertragung abbilden. Stattdessen werden zunehmend Störungen der Persönlichkeitsentwicklung aufgrund dysfunktionaler Beziehungen in der Kindheit in Betracht gezogen. Sie manifestieren sich in defizitären Funktionen der psychischen Struktur (Entwicklungspathologie) mit nachhaltigen Folgen für die Selbstregulation und Beziehungsgestaltung. Diese werden verständlicherweise in der Untersuchungssituation und in der Beziehung zum Untersucher deutlich, auch wenn sie nicht als »Übertragungen« im ursprünglichen Sinne betrachtet werden können.

Bevorzugt wird in der psychodynamischen Diagnostik ein mehrdimensionales Vorgehen, in dem die deskriptive Klassifikation nach ICD mit explizit psychodynamischen Kategorien wie Dynamik, Struktur, Beziehung u. a. verbunden wird ( Kap. 5.3.4). Um dem Dualismus von Konflikt- und Entwicklungspathologie diagnostisch gerecht zu werden, stellt die OPD die diagnostischen Dimensionen Konflikt und Struktur in das Zentrum. Daraus werden je unterschiedliche therapeutische Ziele und Strategien entwickelt.

Trotz dieser Entwicklungen halten sich viele dynamische Psychotherapeuten nach wie vor an die »Kunst« des Diagnostizierens, indem sie die Manifestation von unbewussten Konflikten und strukturellen Defiziten im szenischen Interview beobachten und die Klärung in der gezielten biografischen Anamnese vertiefen. Diagnostik wird dabei als interaktioneller Prozess aufgefasst, in dem wesentliche Beziehungsmuster und diagnostische Fokusse sich abbilden.

5.1 Psychodynamische Diagnostik im Vorfeld der Fachpsychotherapie

Die Diagnostik im Vorfeld der Fachpsychotherapie hat mehrere Aufgaben und Ziele:

• die Erkennung von Störungen: Erfassung, Beschreibung, Systematisierung und Zuordnung von Symptomen und Begleitumständen,

• die Erkennung von Ursachen: hier insbesondere die Klärung, ob und in welchem Maße seelische Faktoren an der Entstehung einer Krankheit beteiligt sind. Dabei sind differenzialdiagnostische Abklärungen möglicher körperlicher und psychiatrischer Ursachen eine Selbstverständlichkeit;

• die Erkennung von Krankheitsfolgen: hier des Krankheitsverhaltens (z. B. Compliance) und der Krankheitsbewältigung,

• die Erkennung von Ressourcen: Beurteilung konstruktiver persönlicher Fähigkeiten im Umgang mit einer Erkrankung und sozialer Hilfen bei der Krankheitsbewältigung,

• die Indikationsstellung und Behandlungsplanung: hier insbesondere Klärung der Möglichkeiten und Grenzen von Psychotherapie (Indikation und Prognose),

• die Beratung der Patienten: hier insbesondere bezüglich der Einleitung einer psychotherapeutischen Behandlung, aber auch bezüglich Krankheitsverhalten und Krankheitsbewältigung.

Daneben dient die Diagnostik dazu, durch einen sachgerechten Umgang, eine kenntnisreiche Beurteilung und eine verständnisvolle Haltung in den Untersuchungsgesprächen das Vertrauen der Patienten zu gewinnen und eine tragfähige therapeutische Beziehung aufzubauen. Sie ist die Basis für eine verantwortungsvolle Führung und vertrauensvolle Begleitung bei den erforderlichen Untersuchungs- und Behandlungsschritten.

5.1.1 Die Untersuchung von Patienten mit psychogenen Störungen

Im Zentrum der allgemeinen Diagnostik steht das Untersuchungsgespräch. Es hat die Aufgabe, die körperliche, seelische und soziale Gesamtsituation des Kranken zu erfassen, um das Gewicht möglicher Krankheitsfaktoren abzuschätzen. Die kompetente Diagnostik in allen medizinischen Fachgebieten enthält also auch psychosomatisch-psychotherapeutische Aspekte, d. h. sie berücksichtigt auch Aspekte des Erlebens und Verhaltens, der seelischen und der sozialen Situation.

Jede ätiologische Klärung schließt auch die Möglichkeit mit ein,

• dass jede Krankheit durch seelische Faktoren bedingt oder mitbedingt sein kann

• dass es sich um eine überwiegend seelisch bedingte Erkrankung handeln kann (psychogene Störung),

• dass eine körperliche Erkrankung neurotisch verarbeitet werden kann (neurotische Überlagerung einer primär somatischen Erkrankung),

• dass eine körperliche Erkrankung zum Auslösefaktor für eine neurotische Dekompensation werden kann (sekundäre psychogene Störung),

• dass Belastungen, die im Zusammenhang mit einer Erkrankung entstehen, nicht verarbeitet werden können (somatopsychische Anpassungsstörungen).

Angesichts der großen Bedeutung seelischer Krankheitsfaktoren besteht die Kunst der Diagnostik darin, seelische Leiden nicht durch eine einseitig somatische Abklärung zu chronifizieren und körperliche Erkrankungen nicht zu psychologisieren. Man muss bedenken:

30 Prozent der Patienten in der Sprechstunde des Hausarztes leiden unter psychogenen Störungen!

Die Frühdiagnose ist entscheidend für eine rechtzeitige Einleitung adäquater Behandlungen und oft auch entscheidend für den Behandlungserfolg. Wenn am Krankheitsbeginn eine psychosoziale Auslösesituation steht, die übermäßig belastend ist oder wegen spezifischer Vorerfahrungen nicht verarbeitet werden kann, dann ist der Verdacht berechtigt, dass psychische Faktoren an der Entstehung der Krankheit beteiligt sind. Dagegen reicht es nicht aus, dass keine symptomerklärenden körperlichen Befunde vorliegen.

• Relativ leicht zu erkennen sind reaktive und posttraumatische Störungen. Bei diesen kann die Ätiologie unmittelbar aus den Mitteilungen der Patienten erschlossen werden. Sie besteht in akuten oder chronischen psychosozialen Belastungen, z. B. im Rahmen von chronischen oder bedrohlichen Erkrankungen, oder in Traumaerfahrungen. Dabei sind die Dauer, Intensität und das Ausmaß der Belastung und die Begleitumstände für die Pathogenität maßgeblich. So rufen unverarbeitete Katastrophenereignisse, Unfallerlebnisse, unerwartete Trennungen oder chronische berufliche und Partnerschaftskonflikte reaktive funktionelle und vegetative Störungen, Schmerzzustände oder ängstlich-depressive Verstimmungen hervor.

• Bei neurotischen Störungen, Psychosomatosen und bei den Folgen von frühen Traumatisierungen, an die keine Erinnerung besteht, kann die Krankheitsentstehung schwerer zu durchschauen sein. Hier spielen neurotische Dispositionen mit aktuellen Auslösefaktoren zusammen. Anlass der Krankheitsmanifestation sind meistens lebensübliche Ereignisse, die verdrängte Konflikte oder Traumaerinnerungen wachrufen oder latente strukturelle Defizite der Persönlichkeitsorganisation offenlegen.

Oft genug werden solche Auslöser in ihrer Bedeutung von den Patienten nicht erkannt oder nicht bemerkt. Man kann sie erschließen, wenn man sich einen Eindruck davon verschafft, welche Art von Belastungen sie aufgrund ihrer Entwicklung nicht bewältigen können. Dazu betrachtet man die lebensgeschichtliche Entwicklung und die Lebensereignisse, die zeitparallel zur Krankheitsentstehung aufgetreten sind (Auslösesituation). Entscheidend für die pathogene Wirksamkeit von Belastungssituationen ist das Kriterium, ob sie von den Betroffenen bewältigt werden können – und nicht, ob sie im Allgemeinen häufig oder selten vorkommen und insofern »normal« oder »nicht normal« sind.

5.1.2 Das Untersuchungsgespräch

Die Patientenuntersuchung ist eine Begegnung, in der Weichen für eine angemessene Behandlung gestellt werden. Sie erfordert Aufmerksamkeit, Geschick, Takt und Erfahrung. Es ist schwer, allgemeingültige Regeln für eine Untersuchung aufzustellen. Für die Gestaltung der Untersuchung sind besonders die Phänomene und Prozesse zu beachten, die unter dem Thema therapeutische Beziehung dargestellt wurden ( Kap. 1.3).

Die untenstehenden Punkte ( Übersicht) können nur einige Hinweise für das Untersuchungsgespräch geben und dazu anregen, die psychologische Wirkung der Situation, der Begegnung und der zwischenmenschlichen und professionellen Haltung sowie der Gesprächsführung zu beachten und den eigenen Umgang mit Patienten im Untersuchungsgespräch zu reflektieren.

Anregungen für Untersuchungsgespräche

• Herstellung einer ungestörten, gesprächsfördernden Situation (Zeit, Raum, Ruhe und Geduld)

• Gleichrangige Beachtung der somatischen, psychischen und sozialen Aspekte der Störung, bis der Verdacht in Richtung einer bestimmten Ätiologie sich verdichtet (bio-psycho-sozialer Ansatz, Simultandiagnostik)

• Berücksichtigung der Krankheitsfolgen und -verarbeitung im persönlichen, familiären und beruflichen Bereich

• Beachtung der persönlichen Ressourcen und der Unterstützungsmöglichkeiten im sozialen Netz

• Verwendung offener Fragen und Anweisungen: »Wie fühlten Sie sich bei der Vorsorgeuntersuchung?«, statt: »Hatten Sie bei der Vorsorgeuntersuchung Angst?«

• Beachtung der Dynamik der therapeutischen Beziehung ( Kap. 1.3), insbesondere der Kommunikation unter der Wirkung von Regression, Übertragung und Kollusion

5.1.3 Die Überweisung zur Fachdiagnostik

Wenn die Krankheitsentstehung zeitlich mit einer psychosozialen Belastungssituation zusammentrifft, entsteht der Verdacht, dass seelische Krankheitsfaktoren an einer Störung beteiligt sind. Dann wird eine fachpsychotherapeutische Diagnostik angezeigt. Allerdings kann ein psychotherapeutisches diagnostisches Gespräch nur zum Ziele führen, wenn der Patient die Einstellung mitbringt, dass es notwendig ist und hilfreich für ihn sein kann. Ängste, Fehlerwartungen und Vorurteile stehen dem oft im Wege. Manche Patienten fühlen sich durch eine Überweisung abgeschoben, andere diskriminiert.

Es kommt hinzu, dass Patienten mit psychogenen Störungen die Verknüpfung der Symptomatik mit seelischen Faktoren häufig nicht nachvollziehen können, weil der Zusammenhang dem bewussten Erleben, krankheitsbedingt, nicht zugänglich ist: Da die Symptombildung auf der Basis einer Konfliktpathologie der Konfliktabwehr dient, wird die Konflikthaftigkeit der Auslösesituation nicht bewusst.

Ein erster Zugang zu einem psychosomatischen Krankheitsverständnis kann sich ergeben, wenn es im Gespräch gelingt, zusammen mit den Patienten Problembereiche ausfindig zu machen, die ihnen selbst einleuchten. Das gelingt umso leichter, je früher man während der Untersuchung die seelische, körperliche und soziale Untersuchungsebene im Sinne einer Simultandiagnostik¹⁴⁴ miteinander verbindet. Das erfordert eine unvoreingenommene Haltung, bei der man auf Lebensprobleme behutsam eingeht.

Dieses Vorgehen erfordert Geduld, Takt und Einfühlung. Es bewährt sich nicht, gleichsam nach seelischen Hintergründen der Symptomatik zu fahnden oder eine solche frühzeitig anzusprechen. Es geht in diesen Gesprächen nicht darum, den Patienten möglichst rasch von der »Psychogenese« seiner Krankheit zu überzeugen. Viel wichtiger ist es, zunächst eine Vertrauensbasis herzustellen und erst auf dieser Basis auf ein Problembewusstsein hinzuarbeiten. Wenn das gelingt, ergibt es sich ganz natürlich, dass fachliche Grenzen des Hausarztes erreicht oder überschritten werden und eine Überweisung zum Psychotherapeuten nützlich und notwendig ist.

Die Fachdiagnostik dient der gezielten diagnostischen und differenzialdiagnostischen Klärung und stellt gegebenenfalls den ersten Schritt zur Behandlungseinleitung dar. Insofern ist sie bereits ein Bestandteil der Behandlung. Sie vermittelt einen ersten Kontakt und einen Eindruck, wie ein Psychotherapeut arbeitet, und kann im positiven Fall dazu motivieren, eine Behandlung in Anspruch zu nehmen.

Die Methode der Fachdiagnostik richtet sich nach der psychotherapeutischen Grundorientierung des Psychotherapeuten. Der methodische Ansatz kann psychoanalytisch begründet oder verhaltenstheoretisch orientiert sein.

5.2 Psychotherapeutische Fachdiagnostik

Die Fachdiagnostik wird hier unter dem Aspekt der psychoanalytisch orientierten Diagnostik behandelt. Sie betreibt die Klärung einer Erkrankung, indem sie die aktuelle Störung vor dem Hintergrund der Lebensgeschichte, der maßgeblichen Beziehungen und der Auslösesituation betrachtet und daraus Annahmen über die Psychodynamik und psychische Struktur ableitet. Dabei berücksichtigt sie auch die aktuelle Beziehungsgestaltung in der Untersuchungssituation (die sog. Szene) unter dem Aspekt von Ängsten, Erwartungen und Übertragungen.

Das Ergebnis ist eine deskriptive und eine psychodynamisch-ätiologische Diagnose sowie ein Behandlungsplan mit Zielsetzung und prognostischer Einschätzung.

5.2.1 Das psychodiagnostische Interview

Die wichtigste Methode der psychodynamischen Diagnostik ist das psychodiagnostische Interview, das sich in verschiedenen Varianten in der psychoanalytischen Praxis entwickelt hat.¹⁴⁵ Neben den eingangs erwähnten allgemeinen Aufgaben und Zielen einer jeden Diagnostik hat es die folgenden Aufgaben:

• Klärung des Syndroms: Welches Krankheitsbild besteht aus der deskriptiven Sicht? Handelt es sich um eine einfache oder um eine komplexe Störung im Sinne einer Komorbidität? Besteht eine akute Störung oder eine chronifizierte? Wie lässt sie sich auf der deskriptiven Ebene einordnen (Klassifikation z. B. nach ICD-10)?

• Klärung der Ätiologie: Sind überhaupt psychische Faktoren an der Entstehung einer Störung beteiligt? Wenn ja: Welche pathogenen Faktoren – ungelöste intrapsychische Konflikte, strukturelle Defizite, Traumaerfahrungen – kommen in der Störung zum Tragen?

• Klärung der Psychodynamik: Welche psychodynamischen Prozesse sind wirksam? Insbesondere: Welche Konflikte, Traumatisierungen oder dysfunktionalen Erfahrungen werden als Hintergrund der Störung erkennbar? Wie sind sie entstanden? Wie wirken sie sich aus? Besonders bedeutungsvoll für diese Beurteilung ist die psychodynamische Auswertung der Auslösesituation in Verbindung mit den psychogenetischen Daten der Biografie.

• Klärung der psychischen Struktur: Auf welchem Strukturniveau ist die Störung organisiert? Insbesondere: Handelt es sich vorrangig um eine Konflikt- oder um eine Entwicklungspathologie? Wenn eine Entwicklungspathologie angenommen wird: Welche strukturellen Defizite werden in den auslösenden und symptomverstärkenden Situationen deutlich? Wie äußern sie sich im Leben der Patienten? Welche Ursachen und welche Folgen haben sie z. B. in der Selbstregulation, in Partnerschaften, im beruflichen Kontext?

Das psychodiagnostische Interview schafft damit die Basis für eine psychodynamische Behandlung, in der man versucht, die Hintergründe einer Erkrankung zu verstehen. Darüber hinaus gehört zur psychotherapeutischen Fachdiagnostik die Klärung von Behandlungszielen und der generellen Behandlungsmotivation, die Indikationsstellung für ein geeignetes Behandlungsverfahren und die Prognosestellung.

Das psychodiagnostische Interview geht über die objektive Befund- und Datenerhebung und über die systematische Exploration hinaus und verwendet zwei Beobachtungsebenen als Informationsquelle: die Inhaltsebene und die Beziehungsebene .

• Die Inhaltsebene enthält die objektiven und subjektiven Informationen über Symptome, über den aktuellen Befund, die Vorgeschichte und die Folgen, über die persönliche, die aktuelle familiäre und die soziale Situation, über Lebensereignisse und die Lebensgeschichte, über Beziehungen und Erfahrungen. Sie schließt auch die präverbale Informationen mit ein, die sich als Befund aus dem Erscheinen und den beobachtbaren Eigenschaften ergeben.

• Die Beziehungsebene enthält szenische Informationen, die den Patienten meistens gar nicht bewusst sind. Als »szenisches Verstehen« ¹⁴⁶ bezeichnet man die Betrachtung, wie eine Person den anderen in die Interaktion mit einbindet. Das geschieht z. B., wenn ein Patient einer Untersucherin so begegnet, als wäre sie seine Mutter. Solche Szenen entstehen unbewusst und eröffnen den Zugang zu Interaktionsmustern, die in der Psychodynamik eine zentrale Funktion haben.

Das szenische Verstehen ergibt sich aus dem Auftreten und insbesondere aus den Reaktionen, die das Auftreten in der Gegenübertragung auslöst. Darin zeigen sich unbewusste Selbstaspekte und Beziehungsrepräsentanzen. Sie sind ein Schlüssel für die Psychodynamik. Sie lassen sich zumeist auf die Frage zentrieren: Mit welcher Einstellung, mit welchen Hoffnungen, Erwartungen und Ängsten kommt ein Patient in die Untersuchung und wie erlebt er die Situation und den Untersucher? Was sagt sein Auftreten und die Art der Beziehungsmuster, nach denen er die Begegnung gestaltet? Was kann man daraus über seine innere Situation und speziell über die Psychodynamik und seine leitenden Repräsentanzen folgern? Mit welchem impliziten Anliegen kommt er?

Häufig enthält schon die Initialszene einer Begegnung wichtige Hinweise: Verschiebungen von Terminen, Zuspät- oder Zufrühkommen, betonte Sachlichkeit der Begrüßung u. v. a. können auf Ambivalenzen, Befürchtungen oder Hoffnungen hinweisen. Wie solche Szenen zu verstehen sind, erhellt sich dann oft aus der Lebensgeschichte oder dem aktuellen Lebenshintergrund. Auch im Verhalten eines Patienten, aus der Art seines Sprechens und aus dem assoziativen Verlauf des Gespräches können unbewusste Einstellungen erkennbar werden, im Falle des Vergessens z. B. die Ambivalenz gegenüber der Untersuchung.

Eindrucksvoll sind oft Inszenierungen in der Gesprächssituation. Sie können z. B. in der Auslassung einer bedeutsamen Beziehungserfahrung bestehen (»jemand draußen lassen«). Der Patient kann eine zunächst unbewusste, dazu passende Gegenübertragung erzeugen. Der Untersucher kann darin einerseits den im Hier und Jetzt wirksamen Konflikt des Patienten erkennen, andererseits Rückschlüsse auf die früheren Beziehungserfahrungen ziehen, die in solchen Inszenierungen dargestellt werden.

5.2.2 Die Methode des psychodiagnostischen Interviews

Das psychodiagnostische Interview ist ein halbstrukturiertes Untersuchungsgespräch, in dem zwei Techniken miteinander verbunden werden, um Informationen sowohl auf der Inhaltsebene als auch auf der Beziehungsebene zu sammeln: die Technik der biografischen Anamnese und die Technik des szenischen Interviews.

• Bei der biografischen Anamnese¹⁴⁷ steht die systematische Befunderhebung im Vordergrund. Dabei greift der Untersucher mit gezielten, zumeist offenen Fragen in den Gesprächsverlauf ein. Er steuert das Gespräch so, dass er die wesentlichen Informationen erhält, die erforderlich sind, um die Erkrankung von der biologischen und psychologischen Seite her beurteilen zu können. Im Zentrum steht dabei die Ätiologie der Störung, d. h. die Frage, ob eine Störung seelisch bedingt ist, welche Konflikte und strukturellen Faktoren in der Auslösesituation in Erscheinung treten und ob als Disposition dafür eine spezifisch neurotische oder defiziente Fehlentwicklung erkennbar wird.

• Im szenischen Interview¹⁴⁸ lässt der Untersucher dem Patienten möglichst viel Raum, um seine Situation darzustellen und der Inszenierung unbewusster Beziehungserfahrungen Platz zu geben. Er greift so wenig wie möglich mit strukturierenden Fragen in den Gesprächsverlauf ein und lässt es zu, dass die Situation sich spontan entwickelt. Im Zentrum steht hier die Psychodynamik, d. h. die Frage, welche unbewussten Erfahrungen im Patienten wirksam sind und in der aktuellen Gesprächssituation zum Tragen kommen.

In der Praxis beginnt die psychodiagnostische Untersuchung im Allgemeinen als szenisches Interview. Wenn sich eine relevant erscheinende Inszenierung eingestellt hat, rückt die gezieltere Klärung biografischer Zusammenhänge mehr und mehr in den Vordergrund. Oft werden ein oder zwei szenische Interviews durchgeführt, bevor in einem weiteren Gespräch eine biografische Anamnese erhoben wird. Bei der Auswertung werden die Daten und Befunde zusammengefügt. Daraus werden die Diagnose, die Indikation für das weitere Vorgehen und eine Behandlungsprognose abgeleitet. Mit zunehmender Erfahrung kann man das diagnostische Interview immer freier gestalten und sich vom Patienten zu seinen Themen hinführen lassen, ohne den Faden zu verlieren.

Das Ergebnis kann man im Protokollschema für die Untersuchung ( Übersicht) niederlegen. Es ist nicht als Leitfaden für die Gesprächsführung konzipiert, sondern als Orientierungsrahmen, der die wesentlichen Aspekte berücksichtigt, und als Gliederungsvorschlag für das Protokoll.

Protokollschema der psychodiagnostischen Interviews

• Vorgeschichte des Interviews

Zuweisung, Kontaktaufnahme, Vorinformationen

• Erscheinung und Auftreten

Konstitution und Selbstpräsentation, Mimik und Gestik, soziales Verhalten, Stimmungen, Affekte, Gehemmtheiten

• Untersuchungsanlass

Klagen, Beschwerden, bisheriger Verlauf, vorangegangene Untersuchungen und Behandlungen, bisherige Befunde

• Auslösesituation und aktuelle Lebenssituation

Unmittelbare Umstände und Rahmenbedingungen der Krankheitsentstehung, psycho-somato-soziale Gegebenheiten des bisherigen Verlaufs und der jetzigen persönlichen, familiären, beruflichen und wirtschaftlichen Situation

• Selbsterleben und Persönlichkeit

Selbstbild, Idealbild, Schwächen und Fähigkeiten, Erleben in Beziehungen, Aufgaben- und Problembewältigung, Liebes- und Leistungsfähigkeit, Belastbarkeit und Kränkbarkeit, Anerkennung und Geltung

• Psychische, körperliche und soziale Entwicklung

Prägende Beziehungen und Erfahrungen, Familienhintergrund, Entwicklung von Fähigkeiten und Fertigkeiten im körperlichen, geistigen, seelischen, sexuellen, schulischen und Beziehungsbereich, traumatische Erlebnisse, Krankheiten, Bewältigung von Entwicklungskonflikten

• Auswertung

Psychodynamische Hypothese, klinische und psychodynamische Diagnose, Behandlungsmotivation und Erwartungen, Indikation und Differenzialindikation, Zielsetzung und Prognose

Unabhängig davon, auf welcher der Untersuchungsmethoden der Schwerpunkt liegt, sollte eine psychotherapeutische Fachdiagnostik die nachfolgenden Punkte berücksichtigen. Diese liegen auch den Berichten zugrunde, die von Psychotherapeuten als Begründung für Kostenübernahmeanträge im Rahmen des Gutachterverfahrens verfasst werden.

• Beschreibung des Krankheitsbildes und der subjektiven Schilderung der Beschwerden aus der Sicht der Patienten,

• Erfassung der symptomauslösenden oder symptomverstärkenden Situation und des aktuellen Lebenshintergrundes, aktuelle Belastungen und Ressourcen,

• Angaben zur bisherigen Behandlung der Erkrankung und zum Verlauf,

• Lebensgeschichtlich relevante Beziehungen und Erfahrungen, psychische, körperliche und soziale Entwicklung,

• Psychopathologische und körperliche Befunde,

• Überlegungen zur Psychodynamik der Störung und zur Persönlichkeitsstruktur im Bezug zur Lebensgeschichte und zur Auslösesituation der Erkrankung,

• Klinische und psychodynamische Diagnosen einschließlich Angabe des Strukturniveaus,

• Behandlungsziele, Indikationsstellung mit Differenzialindikation sowie Indikationsbegründung,

• Prognose in Bezug auf die Zielsetzung.

5.2.3 Die Auswertung des psychodiagnostischen Interviews

Der Zweck der psychodynamischen Diagnostik ist die Klärung des Krankheitsbildes aus psychodynamischer und strukturdiagnostischer Perspektive. Dazu wird das Material unter drei Aspekten ausgewertet: der deskriptiven Klassifikation, der psychodynamischen Hypothese und dem der entwicklungspsychologischen Zuordnung. Zusammen ergeben sie eine unverzichtbare Basis, auf der ein patientenspezifischer Behandlungsplan entworfen werden kann.

Wenn man das Interview halbstrukturiert im Sinne des oben angegebenen Schemas führt, wird man anders als bei einer systematischen Exploration vorgehen. Man wird Grundkonflikte, strukturelle Defizite, Ressourcen und Fähigkeiten nicht direkt erfragen, sondern aus dem Interview erschließen. Man wird diese identifizieren, indem man sich das Interview unter gezielten Fragen vergegenwärtigt und diese aus der Erinnerung und seinen Aufzeichnungen heraus beantwortet. Was kann der Patient nicht? Was fehlt ihm? Welche Muster, an denen er scheitert, kehren immer wieder? Dabei handelt es sich um eine sehr subjektive Auswertung. Sie entspricht aber der Praxis und berücksichtigt den subjektiven Faktor als ein konstruktives Element in einer psychodynamischen Behandlung, sofern der Untersucher sich der Subjektivität bewusst ist.

Die deskriptive Klassifikation

Die deskriptive Charakterisierung eines Syndroms ist in der Medizin selbstverständlich und gilt auch für die Psychotherapie und Psychosomatik. Im deutschsprachigen Bereich verwendet die deskriptive Diagnostik psychischer Störungen das internationale Klassifikationssystem ICD ( Kap. 5.3.1). Gegenwärtig gilt die 10. Revision (ICD-10)¹⁴⁹, die kontinuierlich weiterentwickelt wird. Die ICD-11 wurde im Juni 2018 veröffentlicht und soll 2022 in Kraft treten¹⁵⁰.

In der traditionellen psychoanalytischen Neurosenlehre wurden die deskriptiv-phänomenale und die psychodynamische Ebene der Diagnostik miteinander vermischt. Der Grund war die damals vorherrschende Auffassung, dass hinter einzelnen Krankheitsbildern stets die gleichen psychodynamischen Muster stünden. Man sprach deshalb von Angstneurose, Hysterie usw. und fasste dabei Syndrom und Psychodynamik wie selbstverständlich zusammen. So galt z. B. eine Zwangsneurose grundsätzlich als Folge der Fixierung anal-aggressiver Konflikte. Die Bedeutung des Strukturniveaus war damals noch nicht bekannt, eine Klärung war daher nicht Bestandteil des klinischen Denkens.

Diese Auffassung gilt seit Langem als überholt. Wir wissen, dass Syndrome wie z. B. depressive Störungen vor sehr unterschiedlichen psychodynamischen Hintergründen und auf verschiedenen Strukturniveaus vorkommen, sodass die Phänomenologie zunächst unabhängig von Dynamik und Struktur beschrieben werden muss.

Der Begriff »Neurose « der traditionellen Neurosenlehre wurde international durch »Störung« ersetzt, um theoretische (vor allem psychodynamische) Implikationen zu umgehen. Damit wurde die Orientierung an psychodynamischen ätiologischen Konzepten eingeschränkt und mehr und mehr zu Gunsten biologisch-deskriptiver Konzepte aufgegeben.¹⁵¹ In diesen kommt die individuelle Dimension neurotischer Erkrankungen nicht zum Ausdruck. Der »alte« Neurosebegriff zentrierte auf die traditionelle Konfliktpathologie und ist als solcher mit der Erweiterung des Behandlungsspektrums auf die Entwicklungspathologie nicht mehr aufrechtzuerhalten.

Unter deskriptiven Gesichtspunkten ist bei den psychogenen Störungen zwischen Störungen psychischer bzw. psychosomatischer Funktionen (sog. Symptomneurosen), Persönlichkeitsstörungen und komorbiden Störungen zu unterscheiden.

• Bei Störungen psychischer bzw. psychosomatischer Funktionen handelt es sich um mehr oder weniger umschriebene klinische Syndrome, die durch ein einziges oder einen Komplex von Symptomen gekennzeichnet sind. Daher spricht man auch von Symptomneurosen, obwohl diese Störungen auch reaktiv oder posttraumatisch sein können. Mit »Symptom« sind dabei Funktionsstörungen im affektiven Bereich (z. B. Ängste), im Handlungsbereich (z. B. Zwänge), im körperlichen Bereich (z. B. Herzrasen) oder im Bereich des Verhaltens (Verhaltensstörungen) gemeint.

– Von psychischen Störungen¹⁵² spricht man bei vorherrschend seelischen Beschwerden ( Kap. 9),

– von somatoformen Störungen bei überwiegend körperlicher Symptomatik ( Kap. 10),

– von Verhaltensstörungen, wenn Störungen des Verhaltens im Vordergrund stehen ( Kap. 11).

• Persönlichkeitsstörungen (»Charakterneurosen«) sind durch wenig flexible neurotische Persönlichkeitszüge (z. B. Verletzlichkeit, Misstrauen), Einstellungen (z. B. eine Helferideologie) und Verhaltensmuster (z. B. Beziehungsabbrüche) geprägt, die die Beziehungen, die soziale Lebensbewältigung und den Lebensgenuss beeinträchtigen ( Kap. 8). Sie spielen in der Psychotherapie und Psychosomatik eine immer größere Rolle.

• Komorbide Störungen treten bei Persönlichkeitsstörungen unter besonderen Belastungen auf, die mit zusätzlichen Symptombildungen verbunden sind. Auf diese Weise entstehen vielfältige und einprägsame Krankheitsbilder. Sie kommen durch eine Komorbidität von Persönlichkeitsstörungen und Symptomneurosen zustande. Für diese Störungen gibt es noch keine einheitliche Bezeichnung.

Die psychodynamische Hypothese

Nachdem man im Interview den Anlass und die Umstände geklärt hat, die einen Patienten in die Behandlung führen, wendet man sich seiner Entwicklung zu. Dabei werden die belastenden Erfahrungen sichtbar, die das Leben geprägt haben, und wie sie verarbeitet worden sind. In diesem Zusammenhang interessieren besonders die Schwellensituationen und deren Bewältigung. Sie geben Auskunft über die Art und Effizienz der Bewältigung.

Bei der psychodynamischen Auswertung werden die Daten in Hinblick auf die intrapsychische und interpersonelle Verarbeitung interpretiert. Diese umfasst die verschiedenen Grade von Bewusstheit. Für die Beurteilung spielen die unbewussten Prozesse eine besondere Rolle, zum Beispiel: Identifikationen und Reaktionsbildungen, Aneignung von Haltungen und Werten oder die Entwicklung von Beziehungsstilen.

Bei »frühen Störungen« werden die bedeutsamen Erfahrungen und Belastungen nur erschlossen werden können, weil sie vorsprachlich sind und nicht erinnert werden können. Schlüsse ergeben sich aus groben Daten (neun Kinder, Geburt als das vorangegangene Geschwister kaum ein Jahr alt war …), aus familiären Konstellationen (Vater während der Schwangerschaft verschwunden …) oder aus psychosozialen Fakten (Zeugung kurz nach der Migration der Eltern, denen die mitteleuropäische Kultur und Sprache unbekannt waren …).

Besondere Bedeutung hat die Auslösesituation ( Kap. 3.2.4), in der eine Symptomatik in Erscheinung getreten oder exazerbiert ist. Sie ist ein bedeutender Markstein in der Entwicklung einer psychogenen Störung. Bei der Auswertung untersucht man, welche unbewussten Erfahrungen sich in der Auslösesituation niederschlagen. Dabei wird auch bedacht, ob persönlichkeitsspezifische inhaltliche Probleme und Konflikte nicht bewältigt werden können oder ob eine Belastung nicht bewältigt werden kann, weil dazu basale Fähigkeiten oder bestimmte Ichfunktionen nicht hinreichend verfügbar sind. Daraus ergeben sich Hinweise für die Unterscheidung zwischen reaktiver, posttraumatischer oder neurotischer Pathologie und zwischen Konflikt- und Entwicklungspathologie.

Die Interpretation der verschiedenen Daten unter neurosenpsychologischen Aspekten wird als psychodynamische Hypothese bezeichnet. Sie kann anfangs nicht mehr sein als eine Vermutung. Allerdings sollte sie so überzeugend sein, dass sie als Basis für die Behandlungseinleitung verwendet werden kann. Sie muss in der Behandlung überprüft und ggf. revidiert werden. Besonders überzeugend ist eine psychodynamische Hypothese, wenn sie auch die Übertragung und Gegenübertragung aus dem »szenischen Verstehen« des Interviews ( Kap. 5.2.1) mit einschließt.

Dazu ein Beispiel: Herr A dekompensiert nach der Geburt seines Sohnes mit einer Herzneurose. In seiner Biografie finden wir im Alter von 18 Monaten die Geburt seines Bruders, der wegen einer Behinderung alle Aufmerksamkeit der Mutter auf sich zog. Der Vater entzog sich der Familie durch Affären. Man kann annehmen, dass eine unverarbeitete Neid- und Aggressionsproblematik durch die Geburt des Sohnes aktiviert wurde. Es besteht ein Konflikt zwischen infantilen Bedürfnissen und Affekten, die zur Manifestation der Herzneurose beigetragen hatten. Dazu passt auch die ambivalente Haltung zwischen Idealisierung (eine Stunde zu früh erscheinen) und Entwertung (den Folgetermin vergessen), die gegenüber dem Untersucher sichtbar wird.

Die Ätiologie und die Klärung des Strukturniveans

Die Auswertung des Interviews hat nach der Klärung der Psychodynamik die Aufgabe, die ätiologische Zuordnung zu klären und die Störung in das Spektrum der Psychopathologie einzuordnen. Diese Zuordnung ist an den ätiopathogenetischen Gruppen der psychogenen Störungen ( Kap. 3.1) orientiert und geschieht anhand der Identifikation des Strukturniveaus. Daran entscheidet sich das Verständnis, das sich in der Behandlungsstrategie niederschlägt ( Kap. 16.3).

Bei den posttraumatischen und reaktiven Störungen sind der Anlass der Dekompensation in der Auslösesituation und damit die Klassifikation direkt erkennbar und müssen nicht psychodynamisch erschlossen werden. Bei der neurotischen Pathologie ergeben sich verschiedene Möglichkeiten ( Übersicht).

Hinweise für die Diagnostik des Strukturniveaus

Reaktive und posttraumatische Pathologie

• Bei den posttraumatischen und reaktiven Störungen ist der Anlass der Dekompensation in der Auslösesituation direkt erkennbar.

• Sie müssen nicht psychodynamisch aus den Daten erschlossen werden.

Neurotische Konfliktpathologie (Höheres Strukturniveau)

• Der Patient kann sich und die anderen als getrennte Wesen und ganzheitlich erleben.

• In seiner Lebensbewältigung scheitert er immer wieder an repetitiven Beziehungs- und Verarbeitungsmustern, in denen unbewusste Motive und Bedürfnisse unterdrückt werden.

• Diese beruhen auf infantilen konflikthaften Beziehungserfahrungen, die in seiner Biografie erkennbar sind.

• Dabei greift er vornehmlich auf infantile Überzeugungen sowie auf Mechanismen der Verdrängungsabwehr zurück.

• In der Gegenübertragung spürt man »falsche Verknüpfungen« zwischen dem Beziehungsangebot des Patienten (Übertragung) und sich als realer Person.

Präödipale Neurosenpathologie (Mittleres Strukturniveau)

• Der Patient kann sich und die anderen zwar getrennt und ganzheitlich erleben, verwendet den Anderen aber vornehmlich zur Stabilisierung seines Selbst und Selbstwerts.

• In seiner Lebensbewältigung scheitert er immer wieder, wenn die Selbstobjekt-Funktion des Anderen versagt.

• Das Defizit in der Selbststeuerung beruht auf infantilen Beziehungserfahrungen, die in seiner Biografie fassbar und als unzureichende Unterstützung, Spiegelung und Bestätigung erkennbar sind.

• Dabei greift er vornehmlich auf die Mechanismen der Idealisierung und Entwertung zurück, die auch in der Gegenübertragung spürbar werden (der Therapeut als »letzte Hoffnung« …).

Entwicklungspathologie (Niederes Strukturniveau)

• In der Auslösesituation erkennt man strukturelle Einschränkungen, welche auf Defizite basaler Fähigkeiten und Ichfunktionen hinweisen.

• Sie verweisen auf eine unzureichende Selbst-Objekt-Differenzierung und die defizitäre Integration von Selbst- und Objektrepräsentanzen (Spaltungsabwehr).

• Sie bewirken, dass die Selbst- und Beziehungsregulation in der Auslösesituation nicht aufrechterhalten werden kann.

• In der Gegenübertragung fühlt der Therapeut sich als »Container« für unverarbeitete Affekte des Patienten (Angst, Aggression).

5.3 Psychotherapeutische Diagnosen

Die Formulierung von psychotherapeutischen Diagnosen ist uneinheitlich und manchmal auch unübersichtlich, weil sich darin lange Traditionen niedergeschlagen haben, in denen verschiedene diagnostische und nosologische Ansätze vermischt sind. Die psychoanalytisch orientierte Diagnostik konzentriert sich traditionell vornehmlich auf die Psychodynamik und das Strukturniveau der Persönlichkeitsorganisation. Durch die Verknüpfung mit der deskriptiven Ebene gelangt sie zu einem mehrdimensionalen Diagnoseschema. Es enthält

• auf der deskriptiven Ebene die Benennung des klinischen Syndroms,

• auf der ätiologischen Ebene die Diagnose der Persönlichkeit, ggf. ergänzt durch Angaben zum Anlass einer Störung, zum aktualisierten Konflikt und zu störungsrelevanten Strukturdefiziten,

• auf der strukturellen Ebene die Angabe des aktuellen Strukturniveaus.

5.3.1 Syndromdiagnosen

Die deskriptive Diagnose folgt der ICD. Sie beschreibt das klinische Syndrom unter Hervorhebung der Leitsymptomatik ( Übersicht). Dabei sind Mehrfachdiagnosen möglich und üblich, um gegebenenfalls ein breiteres Spektrum von Störungen abzudecken.

Klassifikation psychogener Störungen nach ICD-10

Reaktive und posttraumatische Störungen

• F43.0 Akute Belastungsreaktion

• F43.1 Posttraumatische Belastungsstörung

• F43.2 Anpassungsstörung

Psychische Störungen

• F32 Depressive Episode

• F33 Rezidivierende depressive Störung

• F34.1 Dysthymie

• F40 Phobische Störung

• F40.0 Agoraphobie

• F40.1 Soziale Phobie

• F40.2 Spezifische (isolierte) Phobie

• F41 Sonstige Angststörung

• F41.0 Panikstörung

• F41.1 Generalisierte Angststörung

• F41.2 Angst und depressive Störung, gemischt

• F42 Zwangsstörung

Psychosomatische Störungen

• F44 Dissoziative Störung (Konversionsstörung)

• F44.4 Dissoziative Bewegungsstörung

• F44.5 Dissoziative Krampfanfälle

• F44.6 Dissoziative Sensibilitäts- und Empfindungsstörung

• F45 Somatoforme Störung

• F45.0 Somatisierungsstörung

• F45.1 Undifferenzierte Somatisierungsstörung

• F45.2 Hypochondrische Störung

• F45.3 Somatoforme autonome Funktionsstörung

• F48.0 Neurasthenie

• F48.1 Depersonalisations-, Derealisationssyndrom

• F51 Nichtorganische Schlafstörung

• F52 Sexuelle Funktionsstörung

• F54 Psychische Faktoren bei anderen Erkrankungen (gilt als Zusatz bei Psychosomatosen)

Verhaltensstörungen

• F50 Essstörung

• F55 Missbrauch von nicht abhängigmachenden Substanzen

Persönlichkeitsstörungen

• F60.0 Paranoide Persönlichkeitsstörung

• F60.1 Schizoide Persönlichkeitsstörung

• F60.2 Dissoziale Persönlichkeitsstörung

• F60.3 Emotional instabile Persönlichkeitsstörung

• F60.4 Histrionische Persönlichkeitsstörung

• F60.5 Anankastische Persönlichkeitsstörung

• F60.6 Ängstliche (vermeidende) Persönlichkeitsstörung

• F60.7 Abhängige Persönlichkeitsstörung

• F60.8 Sonstige (narzisstische)

5.3.2 Psychodynamische Diagnosen
Ätiologie: Diagnostik der Persönlichkeit

Die zweite diagnostische Dimension ist die der Persönlichkeitsorganisation, aus der eine Störung hervorgeht ( Kap. 3.2.3 und Kap. 8.1.2). Sie wird in Anschluss an die deskriptive Diagnose genannt. Diagnostiziert wird die (neurotische) Persönlichkeit oder Persönlichkeitsstörung.

Diese Angabe kann durch Benennung zentraler Konflkikte, maßgeblicher Struktursdefizite, belastender psychosozialer oder medizinischer Probleme usw. ergänzt und spezifiziert werden.

• Zu beachten ist, dass der Übergang zwischen neurotischer Persönlichkeit (Persönlichkeitsstruktur) und Persönlichkeitsstörung fließend ist. ( Kap. 3.2.3). Die neurotische Persönlichkeit bildet die Matrix für Symptomneurosen, während die Persönlichkeitsstörung als solche bereits Krankheitswert hat. Das bedeutet: Wenn man bei der deskriptiven Diagnose eine Persönlichkeitsstörung festgestellt hat, wird diese auch dort dokumentiert; damit erübrigt sich eine Persönlichkeitsdiagnose, weil diese in diesem Falle in der deskriptiven Diagnose enthalten ist.

• In diesem Buch werden sechs Persönlichkeitsmuster beschrieben ( Übersicht; Kap. 3.2.3).

Diagnose der Persönlichkeit

In diesem Buch werden die folgenden Persönlichkeitsdiagnosen zugrunde gelegt:

• Schizoide Persönlichkeit

• Borderline-Persönlichkeit

• (Präödipale) narzisstische Persönlichkeit

• (Präödipale) depressive Persönlichkeit einschließlich ängstliche und die abhängige Persönlichkeit

• Hysterische (histrionische) Persönlichkeit

• Zwanghafte Persönlichkeit

• Bei reaktiven und posttraumatischen Störungen wird naturgenäß keine neurotische Persönlichkeit diagnostiziert. Stattdessen kann die Belastung oder Traumatisierung hinzugefügt werden, z. B. »Depressive Reaktion nach Verlust der Partnerin«, »Anpassungsstörung bei Partnerschaftskonflikt«, »Somatiopsychische Störung nach Arbeitsunfall«.

• Bei einer Konfliktstörung wird häufig der zentrale Konflikt angegeben, der für das Verständnis der Störung und die anstehende Behandlung maßgebliche ist. Dieser lässt sich zumeist aus der auslösenden oder aus symptomverstärkenden Situationen erschließen.

Es bürgert sich immer mehr ein, hier einen »überdauernden Konflikt« nach Achse III der OPD ( Kap. 5.3.4) zu benennen ( Übersicht). Dabei muss man sich aber vergegenwärtigen, dass diese Kategorisierung sich am bewusstseinsnahen deskriptiven Verhalten orientiert und nicht am entwicklungspsychologischen unbewussten Hintergrund, der für die psychodynamische Bearbeitung maßgeblich ist.

Zeitlich überdauernde Konflikte nach OPD-2

• Individuation versus Abhängigkeit

• Unterwerfung versus Kontrolle

• Versorgung versus Autarkie

• Selbstwertkonflikt

• Schuldkonflikt

• Ödipaler Konflikt

• Identitätskonflikt (Identität versus Dissonanz)

• Bei einer Entwicklungspathologie können die psychosozialen Folgen beschrieben werden. Die Strukturdefizite in Hinblick auf Ichfunktionen und basale strukturelle Fähigkeiten werden immer häufiger in Anlehnung an OPD-2 in der Diagnose benannt ( Kap. 2.1.3). Sie sollten in jedem Fall im Befund und im Zusammenhang mit den psychodynamischen Überlegungen und der Behandlungsplanung beschrieben werden.

Häufig erübrigt sich die explizite Benennung der Persönlichkeitsorganisation, wenn sie in der klinischen Diagnose enthalten ist. So braucht man bei einem Borderline-Syndrom nicht ausdrücklich darauf hinzuweisen, dass es sich um eine Borderline-Persönlichkeitsorganisation handelt. Ähnliches gilt für reaktive Störungen und die posttraumatische Belastungsstörung (PTSD).

Diagnose des Strukturniveaus

Als dritter Schritt wird das Strukturniveau angegeben. Es umfasst integrativ den Zusammenhang der zeitlichen, strukturellen und funktionellen Dimension der Persönlichkeitsorganisation ( Kap. 4.1). Dabei unterscheiden wir, wie bereits wiederholt dargestellt, zwischen dem reifen, höheren, mittleren und niederen Strukturniveau.

• Das reife Strukturniveau kommt bei reaktiven Störungen vor und bedarf dort keiner besonderen Diagnose. Prämorbid wird auch bei posttraumatischen Störungen zumeist ein reifes (nicht belastendes) Strukturniveau angenommen, das dann nicht weiter dokumentiert wird.

• Das höhere Strukturniveau ist die Persönlichkeitsorganisation der »klassischen« Konfliktstörungen mit umschriebener Konfliktpathologie.

• Das mittlere Strukturniveau ist wahrscheinlich das der meisten Patienten in der psychotherapeutischen Praxis. Es bildet den Hintergrund vieler depressiver, somatoformer, narzisstischer und Angststörungen, bei denen eine Konfliktpathologie mit umgrenzten strukturellen Störungen zusammenwirkt. Dieses betrifft vor allem die Regulation des Selbst- und Selbstwertgefühls und der Affektregulation.

• Das niedere Strukturniveau ist die am geringsten ausgereifte Persönlichkeitsorganisation. Es ist typisch für schwere Persönlichkeitsstörungen.

Maßgeblich für die Diagnostik ist das aktuelle Strukturniveau, d. h. der Funktionszustand der letzten zwei Jahre. Kurzfristige Regressionen, die durch akute Belastungen und Krisen entstanden sind und diesen Zustand überformen, werden dabei nicht berücksichtigt.

5.3.3 Vollständige psychodynamische Diagnosen

Abschließend wird für jede ätiologische Gruppe als Beispiel eine vollständige Diagnose nach dem zuvor dargestellten Muster wiedergegeben ( Übersicht).

5.3.4 Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik

Mit der Operationalisierten Psychodynamischen Diagnostik (OPD)¹⁵³, die in den 1990er Jahren entstand, liegt ein standardisiertes Manual für die psychoanalytisch orientierte Diagnostik vor. Es erfasst die störungsrelevanten psychodynamischen Merkmale auf fünf Ebenen, den sog. diagnostischen Achsen. Ursprünglich wurde sie als reines diagnostisches Instrument für die Forschung entwickelt. Inzwischen ist sie zu einem Instrument der Therapieplanung und Veränderungsmessung weiterentwickelt worden und wird vor allem als Grundlage für die strukturbezogene Psychotherapie ( Kap. 17.3.4) verwendet.

Die aktuelle Version OPD-2 hält dazu an, auf das gegenwärtige Problem des Patienten als Therapiefokus zu zentrieren und die Behandlung daran zu orientieren. Dabei wird der Unterschied zwischen Konflikt- und Entwicklungs- und Traumapathologie betont und mit der darauf aufbauenden strukturbezogenen Psychotherapie ein spezifischer Ansatz für die Behandlung grundgelegt.¹⁵⁴ Indem Veränderungen in den diagnostischen Kategorien messbar werden, können außerdem Behandlungseffekte überprüft werden.

Beispiele für vollständige psychodynamische Diagnosen aus der Praxis

• Beispiel 1: Reaktive Störung
Syndrom:	Angststörung (ICD-10: F43.22 Angst und depressive Reaktion gemischt), multiforme Somatisierungsstörung (ICD-10: F45.0)
Ätiologisch:	Somatopsychische Belastungsreaktion bei Kolonkarzinom
Strukturell:	Höheres bis reifes Strukturniveau
• Beispiel 2: Posttraumatische Störung
Syndrom:	Posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10: F43.1), dissoziative Störung (ICD-10: F44.0, F44.5), depressive Störung (ICD-10: F32.2 schwere Episode), Zustand nach Suizidversuch (ICD-10: X60)
Ätiologisch:	Komplexe posttraumatische Störung nach langdauernder sexueller Missbrauchserfahrung
Strukturell:	Niederes Strukturniveau
• Beispiel 3: Strukturstörung
Syndrom:	Anorexia nervosa (ICD-10: F50.0), Angststörung (ICD-10: F40.1 soziale Phobie), Borderline-Persönlichkeitsstörung (ICD-10: F60.31). DD V. a. posttraumatische Störung
Strukturell:	Niederes bis mittleres Strukturniveau
• Beispiel 4: Präödipale Störung
Syndrom:	Depressive Störung (ICD-10: F33.1 rezidivierende depressive Störung)
Ätiologisch:	Depressiv-narzisstische Persönlichkeit, Versorgungs-Autarkie- und Autonomie-Abhägigkeits-Konflikt
Strukturell:	Mittleres Strukturniveau
• Beispiel 5: Konfliktstörung
Syndrom:	Alibidinie (ICD-10: F52.0 Mangel an sexuellem Verlangen), depressive Störung (ICD-10: F 32.0: leichte depressive Episode)
Ätiologisch:	Zwanghafte Persönlichkeit, Schuldkonflikt bei Lösung aus dem Elternhaus
Strukturell:	Mittleres bis höheres Strukturniveau
• Beispiel 6: Psychosomatose
Syndrom:	Asthma bronchiale (ICD-10: F54, J45), depressive Störung (ICD-10: F34.1 Dysthymie), narzisstische Persönlichkeitsstörung (ICD-10: F60.8)
Ätiologisch:	Chronische familiäre Belastungssituation
Strukturell:	Niederes Strukturniveau

Der Vorteil dieses Konzeptes besteht darin, dass die Veränderungsmessung sich tatsächlich auf die störungsrelevanten Aspekte bezieht, die den Behandlungsfokus bilden und verändert werden sollen, und nicht auf beliebige Merkmale.

Die Diagnostik der Ausgangssituation und des Prozesses bzw. des Ergebnisses fußt auf einem klinischen OPD-Interview. In der systematischen Auswertung der Befunde werden die individuellen Merkmale – Symptome, Probleme, Beziehungsmuster, Konflikte, strukturelle Gegebenheiten usw. – den einzelnen Achsen zugewiesen ( Übersicht) und mit statistischen Normwerten verglichen. Dadurch wird das Besondere des Einzelfalls im Vergleich mit dem Durchschnitt erkennbar. Außerdem kann man aufgrund des Vergleichs zwischen Behandlungsbeginn und -ergebnis den therapeutischen Effekt beurteilen. Als Orientierungshilfe enthält das Manual Ankerbeispiele sowie eine genaue Beschreibung der Variablen und Anleitungen für ihre Einschätzung.

Fünf diagnostische Achsen der OPD

• Achse I – Krankheitserleben und Behandlungsvoraussetzungen

Auf einer Skala von 0 (nicht vorhanden) bis 3 (hoch) wird die Ausprägung von 19 Variablen für den Einzelfall beurteilt. Dazu gehören Schweregrad der Symptomatik, Leidensdruck, Einsichtsfähigkeit in psychodynamische Zusammenhänge, persönliche Ressourcen u. a.

• Achse II – Beziehung

Zur Diagnostik des Beziehungsverhaltens werden das habituelle Beziehungsverhalten und insbesondere die konflikthaften und dysfunktionalen, immer wiederkehrenden Beziehungsmuster beurteilt. Dabei werden konkrete Beziehungsepisoden, das Selbsterleben und das Objekterleben erfasst.

• Achse III –Konflikte

Die OPD beschreibt sieben zeitlich überdauernde Konfliktbereiche ( Kap. 5.3.2), die wiederum wie in Achse I auf Skalen beurteilt werden. Bei der Definition werden entwicklungspsychologische Annahmen vermieden, ohne dass diese damit als irrelevant gelten müssten. Außerdem gibt sie für reaktive Störungen die Möglichkeit vor, die Störung auf konflikthafte äußere Lebensbelastungen zurückzuführen. Schließlich wird zwischen einem aktiven und einem passiven Modus der Konfliktverarbeitung unterschieden und dieser dokumentiert.

• Achse IV –Struktur

Die Struktur wird für die Dimensionen Selbstwahrnehmung, Selbststeuerung, Abwehr, Objektwahrnehmung, Kommunikation und Bindung beurteilt. Dabei wird jeweils der Integrationsgrad von 1 (gut integriert) bis 4 (desintegriert) eingestuft.

• Achse V – Syndrom

Sie enthält im Wesentlichen die Einschätzung des klinischen Syndroms nach ICD-10.

Die OPD geht über das traditionelle (auch in diesem Buch vertretene) diagnostische Konzept hinaus. Bei diesem traditionellen Vorgehen werden die subjektive Befindensschilderung des Patienten mit empathischer Einschätzung durch den Untersucher und szenischen Informationen verknüpft und auf der Basis von Expertenwissen zu einem diagnostischen Gesamteindruck integriert. Dabei gehen freilich theoriegeleitete Konzepte mit ein. Das erscheint aber nicht als Nachteil, denn sie werden auch in der anschließenden Behandlung leitend, sofern diese vom Untersucher durchgeführt wird.

Anders ist das Verfahren der OPD. Hier erfolgt die Evaluation in Hinblick auf Achse I bis IV nach standardisierten Vorgaben (Checklisten und Modellsätzen). Achse V übernimmt die Klassifizierung nach ICD-10.

Dieser Ansatz, der ursprünglich für wissenschaftliche Zwecke entwickelt wurde, eignet sich auch für die psychotherapeutische Praxis. Er strukturiert das diagnostische Denken und macht Ergebnisse unabhängig von Theorien kommunizierbar. Die Kurzversionen der einzelnen Achsen tragen den Erfordernissen der Praxis Rechnung, wo man nicht jeden Einzelfall so aufwendig dokumentieren kann, wie das Manual es ursprünglich für Forschungszwecke verlangte. Inzwischen liegt auch für die Verwendung im Psychotherapie-Gutachtenverfahren ein Anwendungsmanual vor.¹⁵⁵

Die OPD bedeutet zweifellos einen deutlichen Fortschritt auf dem Weg zu einer Objektivierung von Diagnostik, Therapieplanung und Effizienznachweis in der psychodynamischen Psychotherapie. Ihr Nutzen ergibt sich allerdings nur bei sachgerechter Anwendung. Die Voraussetzung ist eine vertiefte verstehende Erfassung des Einzelfalles, seiner Dynamik und Struktur. Es reicht nicht aus, Befunde (Konflikte und Strukturdefizite) anzunehmen und zu klassifizieren, wenn nicht dargestellt wird und nachvollzogen werden kann, wie diese individuell verankert sind. Es ist erforderlich, dass verstanden wird, wie sie an der Entstehung einer Störung beteiligt sind und welche Folgen sie in Hinblick auf Befinden, Verhalten, Beziehungen und andere Bereiche der Lebensgestaltung haben. Erst auf dieser Grundlage führt die Verständigung über den Einzelfall zu einer Bereicherung. Die bloße Benennung von Konfliktkategorien, Strukturdefiziten und Beziehungsmustern hat als solche für das klinisch-praktische Verständnis wenig Wert, solange diese nicht durch die Darstellung der individuellen Erlebnisinhalte und Funktionsabläufe belegt werden.