Kitabı oxu: «Правда и мифы о психосоматике. Как тело и психика влияют друг на друга»

В книге упоминаются социальные сети Instagram и/или Facebook, принадлежащие компании Meta Platforms Inc., деятельность которой по реализации соответствующих продуктов на территории Российской Федерации запрещена.

Редактор Ольга Хардина

Главный редактор С. Турко

Руководитель проекта Е. Кунина

Корректоры Е. Чудинова, А. Кондратова

Компьютерная верстка К. Свищёв

Дизайн обложки Д. Изотов

Арт-директор Ю. Буга

© Наталья Фомичева, 2023

© ООО «Альпина Паблишер», 2023

Все права защищены. Данная электронная книга предназначена исключительно для частного использования в личных (некоммерческих) целях. Электронная книга, ее части, фрагменты и элементы, включая текст, изображения и иное, не подлежат копированию и любому другому использованию без разрешения правообладателя. В частности, запрещено такое использование, в результате которого электронная книга, ее часть, фрагмент или элемент станут доступными ограниченному или неопределенному кругу лиц, в том числе посредством сети интернет, независимо от того, будет предоставляться доступ за плату или безвозмездно.

Копирование, воспроизведение и иное использование электронной книги, ее частей, фрагментов и элементов, выходящее за пределы частного использования в личных (некоммерческих) целях, без согласия правообладателя является незаконным и влечет уголовную, административную и гражданскую ответственность.

* * *

Рекомендуем книги по теме

Помирись с едой: Как забыть о диетах и перейти на интуитивное питание

Елизавета Гильман

Второй мозг: Как микробы в кишечнике управляют нашим настроением, решениями и здоровьем

Эмеран Майер

С ума сойти! Путеводитель по психическим расстройствам для жителя большого города

Дарья Варламова, Антон Зайниев

Фокус на жизнь: Научный подход к продлению молодости и сохранению здоровья

Андрей Фоменко

Предисловие

Как психолог, специализирующийся на психосоматических расстройствах, я каждый день сталкиваюсь с самыми разными интерпретациями взаимосвязей между телом и психикой. Одни люди пытаются лечить тяжелые заболевания путем аффирмаций и прощения обид – и это становится поистине разрушительным. Другие клиенты, наоборот, полностью отрицают связь между психикой и физическим здоровьем. На самом деле связь есть, и, хотя ее законы не до конца исследованы, многое хорошо известно уже сейчас. По образованию я психолог, и моя специализация (сексология, расстройства пищевого поведения, психосоматика, психотерапия людей с разнообразными соматическими заболеваниями) требует углубленного изучения медицинской литературы, внимания к новым исследованиям, нюансам диагностики и способам лечения. Мне случалось облегчать страдания клиентов, нащупывая «начало нитки» в запутанном клубке их телесных и психических симптомов и направляя их к врачу нужной специальности. В этой книге я использую свои знания, чтобы показать многогранность взаимосвязей телесного и психического. Надеюсь, после ее прочтения вы лучше поймете:

● что такое психосоматика;

● когда «первым начинает» тело, а когда – психика;

● как связаны физические и психические заболевания;

● могут ли черты характера, детские травмы и другие факторы обусловить физическую болезнь;

● что делать, если проблема есть, а врачи ничего не находят;

● может ли рак возникнуть от тревоги, обиды, после сильного стресса или в результате депрессии;

● какие симптомы можно облегчить с помощью психотерапии;

● как, помимо прямого воздействия, могут повлиять на нас врачи и медикаменты;

● правда ли, что если очень стараться, то можно жить долго и оставаться здоровым.

А также после прочтения вы найдете ответы на многие другие важные вопросы, касающиеся телесного и душевного здоровья.

Чем больше мы знаем о том, как работает наше тело и психика, тем бережнее относимся не только к себе, но и к близким. В этом смысле моя книга может принести вам вполне ощутимую практическую пользу.

Часть I
Кто первый начал

Глава 1
Мифы о психосоматике

Одна из целей этой книги – развеять мифы, связанные со словом «психосоматика». Они многочисленны, обширны и приходят с разных сторон: одни поддерживаются недобросовестными учеными и врачами, другие возникают в среде людей, по каким-то причинам не способных мыслить рационально. Например, онкологическое заболевание может вызвать сильную тревогу и депрессию, и в таком состоянии некоторые пациенты склонны верить в мистическую природу болезни или хвататься за обещания «чудотворцев». Кроме того, в наше перенасыщенное информацией время очень трудно отделить достоверные знания от недостоверных, медицину – от шарлатанства и в точности определить, что именно наука понимает и может. Перечислю самые распространенные мифы, связанные со словами «психосоматика» и «психосоматический».

Миф 1

Психика отдельно, тело отдельно. На наше здоровье влияют только биологические факторы.

На деле взаимодействия между психикой и телом очень разнообразны.

Во-первых, болезнь влияет на качество жизни, сказывается на настроении, субъективном благополучии. Это влияние может быть разным. Оно зависит не только от того, чем и насколько сильно болен человек, но и от его характера, от внешних, социальных условий, в которых он находится. Онкологическое заболевание может вызвать или не вызвать депрессию. Человек с диабетом может относиться к назначению колоть инсулин как к простой необходимости или как к трагедии. Одни более чувствительны к соматическому дискомфорту, другие – к социальным стигмам и стыду. Человек может стесняться видимых признаков нездоровья, например отказываться носить очки или слуховой аппарат, скрывать акне под слоем тонального крема. И это тоже скажется на течении заболевания.

Во-вторых, люди с разными изначальными установками и в разном психическом состоянии могут по-разному ощущать одни и те же симптомы. Вернее, эти симптомы с самого начала субъективны. Мы не можем сказать, сильнее ли боль у А, чем у В, или он только «сильнее ее ощущает». При схожей клинической картине ощущения у разных людей могут отличаться, и соматические причины этого факта сложно переплетены с психологическими.

В-третьих, депрессия, тревожное расстройство и другие психические и психологические проблемы могут проявлять себя телесными симптомами. Существует несколько кластеров подобных расстройств, от небольших соматоформных (телесных) проявлений при хроническом стрессе до ипохондрического бреда при тяжелой депрессии или шизофрении (мы поговорим об этом в главах 11, 12 и 14). Они разнятся по степени интенсивности и по устойчивости к критике, но испытываемые ощущения всегда вполне реальны. Иногда требуется множество исследований, чтобы исключить симптомы телесного заболевания и поставить верный диагноз. Дифференциальная диагностика становится еще труднее, если у человека есть и психологическая, и соматическая проблемы. Такие пациенты долго и безуспешно лечат безобидную в ином случае грыжу позвоночных дисков, удаляют доброкачественные кисты яичников – а боль не уходит. Ведь основной вклад в нее вносит депрессия.

В-четвертых, тревога и депрессия могут ухудшать течение некоторых заболеваний. Что еще важнее, они меняют поведение пациента, а значит, и возможности лечения. Например, человек с болью в правом боку считает, что болен раком, не обследуется («что толку, все равно скоро умру») и в итоге оказывается в больнице с острым панкреатитом, которого можно было бы избежать.

И это далеко не все способы взаимовлияния и взаимопроникновения психических и соматических факторов. Я пока даже не говорю о восприятии лечения, о коморбидности (частой сочетаемости) некоторых соматических и психических расстройств, о влиянии воспитания на возникновение и обострение хронических заболеваний и т. д. и т. п. В разных главах книги мы будем терпеливо разбирать и прояснять взаимосвязь психики с соматикой.

Миф 2

Соматические заболевания всегда имеют психические предпосылки. Рак возникает от подавленной обиды, боль в горле – от невысказанных слов.

Эти мифы можно найти, например, в книгах популярных психологов Луизы Хей и Лиз Бурбо. Согласно им, негативные переживания (страх, обида, неудовлетворенность, гнев) приводят к болезням, причем разные виды эмоций или разные характеры провоцируют различные заболевания. Например, широко распространены идеи, что рак бывает «от обиды», а «несказанные слова» приводят к частым ангинам. Подобными объяснениями грешат не только адепты позитивной психологии. Некоторые течения психоанализа и гештальт-терапии также склонны объяснять соматические патологии психологическими причинами. В интернете даже можно найти таблицы: какая эмоция какую болезнь провоцирует. Но эта информация не является научной. Нет исследований, которые показали бы, что обида или тревожный характер ассоциированы с большей частотой рака (я более подробно пишу об этом в главе 7).

У этого мифа два источника. Первый – старые учения о темпераментах и телесных конституциях. Издавна врачи наблюдали частую сочетаемость некоторых состояний и симптомов с определенными человеческими типажами. Например, что коренастые краснолицые гипертоники не способны сдерживать гнев, а ехидный, брезгливый и высокомерный человек «желчен» и имеет дурное пищеварение. Из этого делались далекоидущие выводы. И сегодня любой опытный врач имеет подобную коллекцию наблюдений и в некоторых случаях может с долей вероятности делать предположения о склонности человека к развитию той или иной болезни. Но частая сочетаемость еще не означает прямой зависимости. В общей популяции мы увидим намного больше брезгливых людей с нормальным пищеварением и гипертоников без гневливости, чем тех, у кого можно наблюдать оба признака. Доказательная медицина не выявляет ни «гипертонического» характера, ни болезней «от высокомерия».

Нет исследований, которые показали бы, что обида или тревожный характер ассоциированы с большей частотой рака.

Другой источник мифа об исключительно психологических причинах заболеваний – позитивная психология. Нам не нравится, что мы болеем «незаслуженно», что «божья кара» поражает нас ни за что, просто так, случайно. Человеку свойственно искать понятные причины. Если они неясны, в ход идут личностные объяснения. Мы словно индивидуализируем болезнь, чтобы было легче ее понять и примириться с судьбой. Нам хочется думать, что «ангина оттого, что я не сказал правильных слов», а «рак от обиды». Значит, если мы не будем обижаться, то можно не проходить медицинские проверки – рака точно не будет. Но это не так.

Мы часто произносим фразы вроде «я не могу переварить ситуацию», «меня тошнит от работы». Это вполне работающие метафоры. Человек действительно может развить телесный симптом как реакцию на происходящее на работе или дома. Однако законы, по которым это происходит, относятся скорее к сфере психики, чем соматики, и обратное умозаключение («если вас тошнит, это от работы») – скорее всего, неверно. Об этом мы поговорим в главах 11 и 15.

Миф 3

От соматического заболевания можно излечиться, если осознать эмоцию, простить человека, проработать травму, закрыть гештальт и т. п. «Осознанные» и «проработанные» люди меньше болеют.

Этот миф – логическое продолжение предыдущего. Действительно, если причина всех наших болезней в психологических проблемах, то счастливый человек болеть не будет.

Миф основан на иллюзии контроля над болезнью. Да, существуют такие психологические состояния, при которых телесные симптомы облегчаются с помощью психотерапии или даже самостоятельной работы, направленной на их устранение. Но это возможно, только если первопричиной симптомов было психологическое состояние. Излечиться таким способом от болезни, имеющей значимый соматический компонент, невозможно, как себя ни настраивай. Точно так же невозможно уберечься от болезней путем осознанности или работы с психотерапевтом. Как и другие мифы, этот указывает лишь на часть реальности: человек, работающий со своими внутренними конфликтами, имеет меньшую вероятность попадания в ситуацию хронического стресса, с меньшей вероятностью «застрянет» в проживании горя и, возможно, не будет соматизировать депрессию или тревогу (а осознает их напрямую и будет работать с ними). Но осознанность не убережет ни от генетически повышенной вероятности тех или иных заболеваний, ни от «поломок» организма в ходе старения и взаимодействия с окружающей средой. В главе 2 мы поговорим о биопсихосоциальной модели возникновения заболеваний, которая позволяет учесть все эти факторы.

Невозможно уберечься от болезней путем осознанности или работы с психотерапевтом.

Миф 4

Ребенок – отражение родителей. Например, диабет возникает у детей, чьи родители не прожили свои обиды.

Этот миф также следствие иллюзии контроля. Родители боятся за здоровье детей и хотят думать, что могут на него повлиять. Играет роль и чувство вины: если ребенок болеет, взрослый может считать, что он сделал что-то не так, и ребенок страдает «в наказание». Очень токсичный миф, не имеющий никакой связи с реальностью. Вместе с тем состояние здоровья ребенка, безусловно, связано с психологическим состоянием родителя, – но через поступки и действия взрослого. Например, мать с отцом могут так или иначе влиять на то, как ребенок ест, спит, гуляет, а через это – и на его состояние. Мать в послеродовой депрессии может не заметить вовремя проявления заболевания малыша или, наоборот, непрерывно подозревать у него все возможные проблемы. Можно предположить, что, если у ребенка есть генетическая предрасположенность к диабету, он скорее разовьется в том случае, если в семье принято «заедать стресс» пирожными и сладкими напитками.

Миф 5

Здоровье и болезни – это самовнушение. Если долго убеждать себя, что ты болен, то будешь болеть. Если настроиться правильно, можно жить без болезней больше 100 лет.

Мы действительно можем многим управлять, особенно если тренировать соответствующие способности. Через самовнушение можно работать с болью и другими неприятными симптомами, ускорять и замедлять сердцебиение, регулировать дыхание, засыпать и т. д. Что еще более очевидно, человек способен влиять на здоровье и тело путем прямых волевых усилий, поступков: изменения питания или образа жизни. Но управлению поддается не все. Невозможно за счет силы воли избавиться ни от гипертонии, ни от камней в почках, ни даже от слабенького насморка. Да и с самовнушением не все так просто. Некоторые люди обладают повышенной способностью к нему, но не могут управлять этим навыком во благо (об этом – в главах 15 и 16). Пользоваться самовнушением можно и нужно. Стремиться вести здоровый образ жизни – тоже. Но считать, что это застрахует от смерти или старения – нелепо. Как и считать заболевших людей неудачниками или недотепами. Исповедующие подобную точку зрения люди, заболев сами, часто начинают винить себя, что где-то недосмотрели. Эта мысль ничем не помогает, не ведет к активным действиям, а лишь заставляет чувствовать себя плохим.

Миф 6

Психосоматических заболеваний не существует. Есть лишь здоровые люди, которые симулируют «болячки», чтобы добиться внимания и сочувствия.

Этот миф основан на «объективации» человеческого страдания. Нет клинических признаков заболевания – значит, ничего у вас болеть не может, не выдумывайте. Точка зрения неверная сразу по нескольким причинам.

Во-первых, страдание важно как субъективный феномен, и не стоит его обесценивать. Мы все страдаем и болеем по-разному, и причина не в том, что кто-то «молодец, терпит», а кто-то «неженка и плакса». Об этом я более подробно поговорю в главе 5.

Во-вторых, психосоматическими заболеваниями болеют отнюдь не по собственному желанию. Они появляются не потому, что людям «нравится болеть». Эти заболевания так же, как и другие, приводят к боли, дискомфорту, резкому снижению качества жизни.

В-третьих, отношения тела и психики сложны и разнообразны. Мы подробно поговорим о том, как они переплетаются, и станет понятно, что психосоматические болезни могут возникнуть как на фоне существующей телесной патологии, так и на фоне психического неблагополучия. Они тесно связаны, сочетаются, усиливают друг друга – и решать эти проблемы во многих случаях нужно одновременно.

Я упомянула лишь самые распространенные мифы о психосоматике, и можно набрать еще несколько. Но даже этих шести достаточно, чтобы слово «психосоматика» вызывало у одних неудержимое желание делиться самыми фантастическими историями, а у других – скептическую улыбку. В этой книге мы пройдем между Сциллой безосновательного скепсиса и Харибдой веры в чудеса. Мы будем пошагово и аккуратно, с отсылками к доказательной медицине, разбираться, как на самом деле взаимодействуют психика и тело, как мы ощущаем наше здоровье и болезнь, какие взаимные влияния и отношения есть в этой сфере.

Глава 2
Биопсихосоциальная модель

Врач и философ Уолфорд Фессел писал:

«В большинстве случаев болезнь не является неизбежным следствием одного события, происходящего одномоментно. Как правило, она является вероятностным результатом многих факторов, каждый из которых оказывает негативное влияние на организм в разное время и запускает собственную последовательность биологических реакций. Общая сумма этих событий приводит к существенному дискомфорту для человека, который признается больным…

Хотя конечная, клинически определяемая реакция ткани может быть одинаковой у разных пациентов, что подразумевает наличие конкретной болезни и, в общем смысле, заболевания как самостоятельного субъекта, у каждого человека, похоже, имеется свое отдельное уникальное заболевание в силу вероятности того, что никто другой не имеет такой же комбинации и последовательности предшествующих недугу факторов и их соотношения во времени. В этом смысле каждая болезнь состоит из множества заболеваний; то есть болезней не существует, а есть больные люди».

Сегодня под этими словами подпишутся многие вдумчивые врачи. Болезнь конкретного человека индивидуальна. Не только в узком смысле (клиническое и генетическое многообразие вариантов, к примеру, рака молочной железы поражает воображение), но и в широком: с болезнью соседствуют особенности конкретного организма, предрасположенности, идиосинкразии¹, коморбидные (сочетающиеся с болезнью) факторы. Когда человек приходит на психотерапию и говорит о переживаниях, связанных с телесными симптомами или медицинским диагнозом, психотерапевт дополнительно рассматривает множество немедицинских, но важных черт: реакция человека на болезнь или симптом, его отношение к своей боли как таковой и в контексте его жизни, его настрой, ценности и многое другое. Все это сильнейшим образом влияет на лечение – как медицинское, так и психотерапевтическое. Наряду с болезнью поведение людей формируют их черты характера, особенности психики, прошлый опыт, образ жизни. От всего этого зависит проявление симптомов, степень страдания. Вот лишь несколько примеров.

Женщина, чья старшая сестра умерла от рака, каждую весну ощущает боль в правой груди, отдающую в руку, что заставляет ее проверяться у маммолога. У пациентки действительно есть доброкачественная киста молочной железы, но она проявляет себя только весной: боль возникает примерно за месяц до дня рождения покойной сестры. Если бы не личная история, не было бы тревоги, которая мешает жить. С другой стороны, тревога заставляет женщину делать профилактические проверки, что является положительным фактором: если у нее, как у сестры, действительно разовьется рак, то он будет обнаружен вовремя, что улучшит прогноз лечения.

У юноши псориаз. Из-за частых обострений его тело выглядит иначе, чем у сверстников. Он испытывает такое сильное смущение и стыд, что перестает выходить из дома. В результате у него нет друзей, кроме того, он сильно заикается при разговоре.

Мужчина принципиально не ходит к врачам и не сдает анализы, потому что он вырос и живет в среде, где это не принято: «Мужик должен терпеть до последнего». Он чувствует боль в ноге, но «перемогается» до тех пор, пока тромб не перекрывает бедренную артерию. Ногу приходится ампутировать.

Мы видим в этих примерах тесное сплетение социального, психологического и биологического. Связи этих факторов обоюдные. Киста в груди у женщины не болит до весны. Биологический фактор налицо, однако может быть и так, что она чаще обращает внимание на боль и сильнее чувствует ее из-за появляющегося весной подспудного чувства тревоги или вины перед покойной сестрой. В случае с псориазом стресс или тревога могут быть триггерами обострения аутоиммунного заболевания, а социальные проблемы (отсутствие круга общения) запускаются и усиливаются биологическими (псориазом) и психологическими (заиканием). Социальные факторы играют громадную роль в третьем случае. Мужская гендерная социализация в среде, где профилактические осмотры считаются недостойными «настоящего мужика», приводит к психологическому дискомфорту («залечат, не хочу быть мнительным») и, как результат, к катастрофе со здоровьем.

Конечно, многих медиков прежде всего интересует, «есть ли что лечить» у пациента. Они похожи на сыщиков, разыскивающих болезнь по малейшим признакам, даже когда субъективно все в порядке. Из числа блестящих достижений современной медицины – возможность распознания бессимптомных случаев смертельных заболеваний, когда есть шансы спасти человека, который еще ничего не успел почувствовать. Примеры – скрининг на рак шейки матки, ежегодная профилактическая маммография или МРТ для групп риска по раку груди, возможность «увидеть» с помощью исследования аневризму и вовремя ее прооперировать и т. д.

Напротив, психотерапевт рассматривает именно субъективное самочувствие, субъективное отношение человека к своему телу, здоровью, симптому. Недостаток воздуха, проистекающий из психического симптома (тревоги, депрессии), для психолога так же реален, как и одышка вследствие кардиологического заболевания или бронхиальной астмы. Психолог не оценивает самочувствие или восприятие болезни как правильное или неправильное. Для него важнее исследовать реальность эмоций и мыслей человека в отношении его симптомов.

Говоря о здоровье и болезни, современная психотерапия опирается на биопсихосоциальную модель. Согласно ей, факторы, приводящие к заболеванию, по своим источникам делятся на биологические, психологические и социальные, а по значению – на предрасполагающие, запускающие и усиливающие. Вот матрица, наглядно изображающая эту совокупность факторов.

Предрасполагающие факторы – те, что могут повышать вероятность возникновения болезни. Запускающие – те, которые являются непосредственным триггером. Усиливающие факторы утяжеляют симптомы или течение уже появившейся болезни.

У пациентки диагноз «бесплодие неясного генеза». У нее есть биологические предрасполагающие факторы бесплодия: недостаточность выработки прогестерона во второй фазе цикла. Это легко корректируется гормонами. Многие женщины с такой недостаточностью успешно беременеют в ходе лечения, а она – нет. Есть социальные предрасполагающие факторы: женщине 37 лет. Само по себе это не может приводить к бесплодию, но, по статистике, вероятность наступления беременности снижается с возрастом. Запускающие факторы неизвестны, именно это и обусловливает диагноз – «бесплодие неясного генеза». Психологический усиливающий фактор: проблемные отношения с мужем, который устал от борьбы за ребенка и отказывается заниматься сексом «по графику».

Мужчина 67-ми лет вынужден принимать лекарства от гипертонии. Внезапно он узнаёт, что препарат обладает побочным эффектом – вызывает проблемы с потенцией. До этого он был доволен сексом, но после получения новой информации его эрекция действительно ухудшается. Здесь можно спорить о том, каким был запускающий фактор – психологическим или биологическим. Возможно, эрекция стала менее стойкой из-за таблеток (биологический запускающий фактор), но, несмотря на это, мужчина продолжал получать удовольствие от секса. Однако узнав о побочном эффекте, испугался и обратил на проблему более пристальное внимание, что стало психологическим усиливающим фактором.

Мы не всегда можем знать, какую роль сыграл тот или иной фактор, а иногда не знаем и самих этих факторов. Тем не менее они важны даже тогда, когда заболевание, в строгом смысле, не относится к психосоматическим. Что же говорить о случаях, когда психические и телесные симптомы проявляются вместе или в разной последовательности так, что и не распутать, где причина, а где следствие, и «кто первый начал». Биопсихосоциальная модель – то, на что мы можем опираться, чтобы не делать поспешных умозаключений и не путать причину со следствием.

Глава 3
Спектр психосоматики

В этой главе я кратко перечислю все возможные сочетания взаимной обусловленности соматических и психических симптомов, а также причинно-следственные связи между ними. Мы будем двигаться от «чистой соматики» к «чистой психике» через весь многообразный спектр вариантов. С каждым пунктом значение психологических факторов будет расти. В последующих главах каждый «оттенок спектра» будет разобран более подробно.

Сначала перечислим все варианты, при которых соматическая болезнь первична или соматическая и психическая болезнь возникают одновременно.

1. Соматогенное психическое расстройство

Есть соматическое заболевание, которое напрямую и в чистом виде обусловливает психические симптомы. Психологические и социальные факторы совсем или почти совсем ни при чем.

Пример: галлюцинации при тяжелом гриппе.

2. Психическая реакция на соматические симптомы

Есть соматический симптом, на который у человека формируется психическая реакция в зависимости от его характера, психического состояния, социальных факторов и т. д.

Пример: депрессия из-за хронической боли, застенчивость из-за тяжелого акне.

3. Психическая реакция на заболевание

Есть соматическое заболевание, которое человек, в зависимости от своего характера, психического состояния, социальных факторов воспринимает так или иначе.

Пример: во время ремиссии рака возникает тревожное расстройство со страхом рецидива.

4. Соматическое заболевание на фоне психического расстройства

Есть соматическое заболевание и есть психическое расстройство. Они возникают независимо друг от друга и определенным образом взаимодействуют.

Пример: у человека с шизофренией развивается диабет, и ему трудно контролировать уровень сахара из-за когнитивной недостаточности. В результате диабет декомпенсируется и работа внутренних органов серьезно нарушается.

5. Коморбидность психического и соматического заболевания

Есть соматическое заболевание, и есть коморбидное ему (часто сочетающееся с ним) психическое расстройство. Они возникают по одной и той же известной (или неизвестной) науке причине.

Пример: в результате поломки одного и того же участка гена человек болен биполярным аффективным расстройством первого типа и ревматоидным артритом.

Теперь – ситуации, в которых психический феномен (болезнь, расстройство или психологическая проблема) первичен, а соматическое заболевание усиливается или возникает как следствие.

6. Психосоматозы

Есть психологическая проблема – патологическая реакция на стресс, из-за которой существующее соматическое заболевание усиливается или обостряется.

Пример: на фоне гипертонической болезни при проблемах на работе возникает гипертонический криз.

7. Соматические осложнения при психических расстройствах

Есть психическое расстройство, из-за которого возникает соматическое заболевание.

Пример: у женщины, которая долго болеет нервной булимией, возникает рак пищевода из-за постоянного вызывания рвоты.

И, наконец, ситуации, когда психическое расстройство или психологические проблемы вызывают появление симптомов, которые не укладываются в рамки какого-либо существующего соматического заболевания (см. уточнения № 1 и № 2 ниже). Тем не менее эти симптомы мучают человека и сильно осложняют жизнь.

8. Соматоформное психическое расстройство

Есть психические проблемы и/или расстройства (например, тревога), которые вызывают определенный симптом или целый букет симптомов.

Пример: панические атаки с головокружением и тахикардией.

9. Соматизированная депрессия

Есть психическое расстройство – депрессия, которая не провоцирует заметного спада настроения, но проявляется в виде телесных симптомов.

Пример: хроническая боль в спине, причина которой остается неизвестной после исключения соматических диагнозов (см. уточнение № 1 ниже).

10. Тревожное расстройство с соматическими фобиями

Есть тревожное расстройство, которое вызывает у человека повышенное внимание к телесным проявлениям. Он может трактовать их как серьезное заболевание.

Пример: постоянный страх заболеть раком, походы к врачу и обследования при небольших болях и дискомфорте.

11. Бредовое расстройство

Есть психические проблемы, которые вызывают у человека убежденность в том, что он болен.

Пример: бред Котара в рамках депрессии.

12. Соматоформная реакция

Есть психологическая проблема, которая вызывает у человека мучительный симптом при столкновении с конкретным раздражителем.

Пример: диарея на важном заседании.

13. Конверсионное (диссоциативное) расстройство

Есть акцентуация² характера, которая вызывает специфическую реакцию на некоторые виды стресса. Возникают внезапные симптомы, похожие на признаки неврологических заболеваний.

Пример: у женщины отнимаются руки, когда нужно подписать бумаги о разводе.

Уточнение № 1. Когда я говорю о соматическом диагнозе, я имею в виду диагноз, присутствующий в мировой практике доказательной медицины. В России есть целый ряд соматических диагнозов, которые никогда не ставят врачи других стран. Очень часто как раз эти диагнозы маскируют варианты, которые мы перечислили под пунктами 8, 12 и иногда 9 (соматоформное расстройство, соматоформная реакция и соматизированная депрессия). Что это за диагнозы? Вот самые частые из них.

● Остеохондроз. В мире это слово означает тяжелое заболевание, при котором происходит дегенерация костной ткани у детей. В России «остеохондроз» имеет совсем другое значение: этот «диагноз» часто ставят тем, у кого есть какие-либо возрастные изменения в позвоночнике (а они рано или поздно возникают практически у всех). Между тем хроническая боль в спине в подавляющем большинстве случаев связана не с позвоночником, а со связками и мышцами. Разумеется, есть и другие, чисто соматические причины (последствия травмы, метастазы при раке, иррадиирующие боли при заболеваниях внутренних органов, аутоиммунные заболевания и т. д.), но их можно исключить путем обследования. Это очень частая ситуация – когда хроническая боль в спине, которую не снимают даже нестероидные противовоспалительные средства, маскирует психические и психологические проблемы, например депрессию.

Если вы честно прошли все круги обследований, сделали МРТ, сдали анализы, получили второе и, возможно, третье мнение, и вам не поставили никакого соматического диагноза, – надо продолжать искать в области факторов психологических.

● Вегетососудистая дистония (ВСД). Этот «диагноз» часто получают пациенты с соматоформным расстройством и иногда с соматоформными реакциями. Если у человека кружится голова, бегают мурашки, бешено бьется сердце; если он страдает диареей, тошнотой, ему кажется, что он вот-вот потеряет сознание; если он ощущает ком в горле, сдавление в грудной клетке и т. д., – и при этом обследования не показывают ни эндокринологической, ни кардиологической, ни какой-либо иной патологии, скорее всего, речь о соматоформном расстройстве или иной номинации, обозначенной в нашем спектре под номерами 8–13.

Уточнение № 2. Но, позвольте, – скажет иной читатель, – мы же все знаем, что медицина не всесильна, а конкретные врачи – тем более. Всегда есть риск, что пациент просто плохо обследован. И такие случаи нам известны: ходил-ходил по врачам, никто не понимал, в чем дело, пока не стало слишком поздно (или пока, на счастье, не нашелся хороший диагност). Что значит – «соматическое заболевание не выявлено», «симптомы не укладываются в рамки существующих диагнозов»? А может, мне просто не попадался хороший врач, или у меня редкий случай?

Вопрос закономерный. Но все-таки будем помнить врачебную мудрость: «То, что встречается редко, встречается очень редко. А то, что бывает очень редко, не бывает никогда». Если вы честно прошли все круги обследований, сделали МРТ, сдали анализы крови, получили второе и, возможно, третье мнение, и после этого вам не поставили никакого соматического диагноза, который объяснял бы ваше состояние, – возможно, это означает, что биологические факторы в вашем случае не являются решающими, и надо продолжать искать в области факторов психологических и социальных. Впрочем, их стоит учитывать и тогда, когда соматический диагноз есть (пункты 2–7).

Теперь я поговорю более подробно обо всех «полосках» спектра психосоматики, посвящая каждой из них по главе.

Глава 4
Когда психика страдает из-за тела: соматогенные психические расстройства

Они возникают как результат сердечно-сосудистых, желудочно-кишечных, эндокринных, инфекционных и других заболеваний. Расстройства эти могут быть очень разными, от астенических³ и депрессивных состояний до психозов, острых и хронических. Вкратце рассмотрим некоторые из них.

1. Психические расстройства при эндокринных заболеваниях

Гормональные заболевания особенно часто становятся причиной психических расстройств. Они подчиняются строгим закономерностям и неплохо дифференцируются от тех расстройств, которыми занимается психиатрия. Здесь я не буду приводить конкретных симптомов различных эндокринных нарушений, так как они весьма многообразны. Ограничимся общей информацией о них.

На ранней стадии эндокринных заболеваний возникает так называемый психоэндокринный синдром. По симптомам он напоминает некоторые психические расстройства. Может развиваться лабильность (изменчивость) настроения, эйфория или депрессия, обидчивость и плаксивость, тревога и страх, апатия, вялость, повышение или понижение аппетита, потребности в сне, тепле. Но есть и отличия. Так, для психоэндокринного синдрома не характерны изменения мышления и моторной активности. Например, пациентка с гиперфункцией щитовидной железы может быть в приподнятом настроении или в тревоге, много говорить, но у нее не будет скачки мыслей или двигательного возбуждения, характерного для маниакальной фазы биполярного расстройства. Более того, при психоэндокринном синдроме часто возникает «рассинхронизация» симптомов, когда на фоне апатии возникает злость, раздражительность или эйфория, либо наоборот – тревога и депрессивные мысли при подъеме энергии.

На поздней стадии эндокринных заболеваний, при тяжелом течении, может наблюдаться органический амнестический синдром. Это серьезное психическое нарушение: личность человека меняется, снижается память, уровень интеллекта, замедляется мышление, стираются эмоции.

Эндокринные расстройства могут спровоцировать и острый психоз. Он характерен при гипертоническом кризе у пациентов с болезнью Иценко – Кушинга, при Аддисоновых кризах и некоторых других заболеваниях.

Врачи-эндокринологи и психиатры умеют отличать психические нарушения, которые возникают в результате нарушения гормональной функции, от реакций на психологические проблемы, акцентуаций характера и психиатрических заболеваний. Если вы не понимаете, чем вызвано ваше состояние или состояние близкого человека, можно посетить этих двух специалистов, и они назначат необходимые обследования. Кроме изменений в анализах, на эндокринную природу психических расстройств может указывать астения, которая очень часто сопровождает гормональные нарушения.

2. Психические расстройства при сосудистых заболеваниях головного мозга

Гипертония, церебральный атеросклероз и другие заболевания сосудов играют большую роль в возникновении психических нарушений. У пациентов с разными особенностями тяжесть этих нарушений при прочих равных будет различной. Играют роль и образ жизни, и перенесенные инфекции, и другие соматические заболевания, нарушения обмена веществ и многое другое.

При инсультах характер психических нарушений зависит от того, какие именно участки мозга пострадали, а выраженность проблем – от тяжести инсульта. Часто такие психические нарушения обратимы, особенно если инсульт не был крайне тяжелым, а реабилитация ведется активно. Если речь не об инсульте, а о гипертонический болезни и связанной с ней хронической ишемии (снижении кровоснабжения), то, как правило, первыми начинают страдать сосуды, обеспечивающие кислородом глубинные отделы белого вещества головного мозга и подкорковые базальные ядра. Эти отделы мозга «заведуют» связью между передними и задними отделами коры, поэтому, когда они испытывают нехватку кислорода, у человека ухудшается функционирование лобных долей головного мозга. Замедляется мышление, становится сложнее концентрироваться и переключаться. При этом человек то «увязает», придавая какой-то детали большое значение и тратя много времени на мелочи, то постоянно отвлекается. Снижается способность к аналитическому мышлению, например обобщению понятий или логическим умозаключениям. Лобные доли также играют огромную роль в эмоциях и поведении, поэтому при сосудистой недостаточности мозга может отмечаться легкая депрессия. Чаще всего пациент не ощущает ее как снижение настроения, а жалуется на тяжесть в голове и постоянную усталость.

При более значительной сосудистой недостаточности эмоции человека становятся очень лабильными (изменчивыми). Вы наверняка сталкивались с пожилыми людьми, которые могут легко прослезиться и тут же снова улыбаться или гневаться. Иногда при сосудистой деменции характер человека как бы заостряется: любитель порядка озабочен теперь только тем, чтобы все лежало по местам; недоверчивый принимается подозревать близких в самом плохом; добрый и веселый тратит все деньги на ненужные подарки и т. д. У некоторых развиваются такие неудобные для общения черты, как обидчивость, раздражительность, требовательность.

При выраженной сосудистой деменции когнитивные способности постепенно угасают, человек все хуже соотносится с реальностью. Слабеет память, особенно на недавние события. Нарушается ориентация во времени – пациент перестает различать, что было десять лет назад, а что позавчера. Ему становится необходима помощь – сначала в таких сложных делах, как лечение или заполнение документов, а затем и в повседневном быту.

Существует множество органических причин, вызывающих деменцию у пожилых людей, и эти причины нередко сочетаются между собой. При болезни Альцгеймера в мозге находят не только амилоидные бляшки, но и атеросклероз сосудов, а при церебральной ишемии – изменения, характерные для болезни Альцгеймера, и т. д. Очень разнообразны и проявления старческого угасания – от умеренного когнитивного дефицита до психозов с галлюцинациями или полной деградации эмоциональной и волевой сферы. Это целый кластер крайне распространенных психических нарушений, причины которого лежат в соматической плоскости.

При сосудистой недостаточности мозга может отмечаться легкая депрессия. Чаще всего пациент не ощущает ее как снижение настроения, а жалуется на тяжесть в голове и постоянную усталость.

3. Психические расстройства при инфаркте

Инфаркт миокарда принято считать чисто соматической патологией. Но, как хорошо известно врачам-кардиологам, он практически всегда влечет обратимые психические расстройства.

В продромальном периоде (перед самым инфарктом), иногда еще до появления боли, люди часто испытывают сильнейший страх смерти, надвигающейся гибели. Это чувство сохраняется и усиливается при появлении боли. В некоторых случаях оно сопровождается желанием застыть и не двигаться, в других – вызывает двигательное беспокойство, суетливость и разговорчивость. Даже если пациент понимает, что ему необходимо лежать, его трудно удержать в постели. Иногда возбуждение сочетается со спутанностью сознания. Важно отметить, что все эти чувства, ощущения и реакции не зависят от характера больного и особенностей его личности: они полностью предопределены соматическим компонентом болезни. При других острых заболеваниях, которые сопровождаются сильной болью, этого специфического страха-предчувствия не возникает. Опытные кардиологи по тому, какие именно эмоциональные реакции демонстрирует пациент, могут сделать предположения о конкретном варианте диагноза (инфаркт обширный или мелкоочаговый, передней или задней стенки миокарда). Это связано в том числе и с тем, насколько сильный дефицит кислорода человек испытывает.

Для пациентов после инфаркта (спустя несколько дней или неделю) характерна резкая гиперчувствительность к свету и звуку, болезненная раздражительность, изменчивость настроения, иногда – слезливость, тревожность, подавленность. Другие, наоборот, впадают в беспечность, эйфорию, проявляют анозогнозию (отрицание диагноза): сомневаются в тяжести своего состояния, стремятся встать и пойти на работу, строят планы. При этом у них нет психоза, в остальном они ориентированы в реальности. Эти психические симптомы опять-таки не зависят от характера пациента. По наблюдениям кардиологов, эйфория свидетельствует о более тяжелом протекании процесса и присоединившихся нарушениях мозгового кровообращения. При резком кислородном голодании пациент может даже впасть в делирий – помрачение сознания с нарушениями восприятия реальности, например галлюцинациями. Когда функции сердца восстанавливаются, недостаток кислорода уменьшается, и эйфория спадает. Вот почему тревога, слезливость и депрессивные настроения свидетельствуют о том, что человеку, перенесшему инфаркт, становится лучше.

Перед самым инфарктом, иногда еще до появления боли, люди испытывают сильнейший страх смерти.

4. Болезни почек и печени

При серьезных заболеваниях этих органов в организме накапливаются продукты обмена веществ, которые могут воздействовать на мозг и провоцировать определенные психические нарушения. Для почечной недостаточности характерны астения, слабость и, прежде всего, постоянные нарушения сна: кошмарные сновидения и гипнагогические галлюцинации (при засыпании и пробуждении).

При серьезных поражениях печени (цирроз, метастазы в печень при раке) выражена не только слабость, но и рассеянность внимания, ослабление кратковременной памяти, часты такие эмоциональные реакции, как подозрительность и обидчивость (напоминаем, что в подобных случаях они не зависят от особенностей личности человека: их происхождение – чисто органическое). Характерна ночная бессонница при неудержимой сонливости днем, причем больной может внезапно засыпать в любом положении. При усилении интоксикации наступают помрачение сознания, затем оглушение и кома.

5. Инфекционные психозы

Острые психозы при инфекционных заболеваниях обусловлены сильной интоксикацией или нарушением мозгового кровообращения. Обычно инфекционные психозы возникают на фоне высокой температуры и выражаются в состоянии делирия: пациент видит фантастические галлюцинации, нередко настоящие «кошмары наяву», он возбужден, не понимает, где находится, может пытаться встать или метаться по кровати. Инфекционный психоз длится до нескольких дней, иногда возвращается «волнами» в течение 1–2 недель. После болезни психоз проходит без последствий, как правило, выздоровевший пациент почти ничего не помнит. Этот «лихорадочный бред», как его называли в старину, особенно характерен для гриппа, причем есть и специфические гриппозные сюжеты бреда, связанные с водой: больному может казаться, что он тонет, пьет, купается в фонтане, что из его тела или головы течет вода, что он облит или вымазан каким-то раствором. Пациент может просить поставить его под душ или положить в ванну. Такие галлюцинации называются гигрическими. Другой типичный гриппозный бред – утолщение и утончение предметов: они кажутся больному то разбухшими, то, наоборот, тонкими как нитка. Обычно психозы развиваются на фоне сильной головной боли, головокружения, бессонницы, им может предшествовать острая тревога или пониженное настроение.

Сейчас появляется много исследований о нейротоксичности ковида. Косвенно об этом говорит такой симптом, как исчезновение обоняния. Постковидный синдром часто включает в себя такие психические проблемы, как депрессия, апатия, снижение когнитивных функций. Эти изменения не обязательно напрямую связаны с тяжелым течением болезни. Пока неизвестно, по каким законам они возникают, но уже понятно, что чаще всего постковидные психические нарушения обратимы. Разные штаммы ковида с разной вероятностью дают подобные симптомы. Ученые продолжают исследовать проблему, чтобы сделать больше практических выводов.

Глава 5
Злой, потому что болит: психологическая реакция на телесные симптомы

В предыдущей главе речь шла о ситуациях, когда психика страдает по прямым «соматическим» причинам: закупорка сосуда, нарушение гормональной регуляции и т. д. Но есть и другой путь, которым болезненный симптом может менять наше восприятие мира и эмоциональные реакции: когда нам плохо, мы иначе мыслим, иначе чувствуем. И наоборот: от того, что мы думаем и какие эмоции испытываем, зависит восприятие боли и других неприятных симптомов. Здесь-то и начинается самое интересное – взаимопроникновение телесного и психического.

Возьмем для примера одно из самых неприятных ощущений – боль. Люди давно заметили, что мы переносим ее по-разному. Есть два понятия:

● болевой порог – сила раздражителя, вызывающего боль как минимум в 50 % случаев;

● порог переносимости – наиболее сильная боль, которую я готов(а) терпеть здесь и сейчас.

Например, у меня низкий болевой порог, но высокий порог переносимости. Поэтому я ощущаю даже слабые раздражители как болезненные, но могу терпеть достаточно долгую и сильную боль. У других бывает наоборот: болевой порог высокий, а переносимость низкая. Такие люди могут неожиданно потерять сознание от боли, хотя до этого казалось, что они спокойно переносят страдание.

Низкий болевой порог плюс низкий порог переносимости – это гиперчувствительный человек, который многое воспринимает как боль, причем терпеть ему труднее, чем другим. В культурах, где умение терпеть боль считается достоинством, люди могут стыдиться своей «слабости». На самом деле эта черта во многом определяется физиологией.

Высокий болевой порог плюс высокий порог переносимости дает возможность выдерживать вскрытие нарывов без обезболивания и удивляться, почему другие так не могут. Естественно, у людей с разными порогами боли и переносимости в силу опыта будет разное отношение к одинаковым раздражителям.

На практике отделение чистой ноцицепции (физиологической болевой чувствительности как таковой) от субъективного восприятия боли не имеет значения. Во всем мире боль принято оценивать по субъективной шкале – от единицы (боли нет) до десятки (невыносимая боль, сильнее не было никогда). Не так важно, «кажется» пациенту, потому что «он себя так настроил», или он испытывает боль «в реальности»: его реальность такова, что боль есть, и ее надо снимать. Фраза советских и постсоветских медиков «не выдумывай, у тебя не может болеть» имеет мало отношения к современной медицинской этике.

Точно так же обстоит дело с другими симптомами. Клинические исследования могут выявить отсутствие каких бы то ни было предпосылок к тошноте, но невозможно сказать пациенту, что его не тошнит, если он это ощущает. Невролог констатирует отсутствие нарушений, а пациент утверждает, что чувствует слабость в левой ноге. Действительно ли есть слабость, настолько незначительная, что наблюдатель не может ее зафиксировать? Или пациенту только кажется, что она есть? Исследования нервной проводимости мышц могут ответить на этот вопрос точнее, но для прекращения страданий исследований недостаточно, ведь «не наблюдаемые» симптомы не выдуманы – пациент ощущает их как реальные.

Не так важно, «кажется» боль пациенту, потому что «он себя так настроил», или он испытывает ее «в реальности»: его реальность такова, что боль есть, и ее надо снимать.

Наши мысли могут влиять на восприятие симптомов. Если человек по каким-то причинам насторожен в отношении сигналов своего тела, он концентрирует на них внимание, и его порог чувствительности становится ниже. Например, пациент перенес операцию по поводу онкологического заболевания и знает, что боль в спине может быть признаком метастазов в позвоночник. Он воспринимает даже слабую боль как угрожающую и ощущает ее чаще и сильнее, чем если бы у него не было этой настороженности. Другой пример: многие люди с сердечно-сосудистыми заболеваниями развивают «вторичную тревогу», которая возникает при любых неприятных ощущениях в области сердца.

На восприятие симптомов заболевания влияют не только мысли, но и настроение. Астения, подозрительность, тревожность, страх, апатия или меланхолия усиливают восприятие неприятных ощущений. Наоборот, ярость и другие стенические (т. е. связанные с активностью) реакции повышают и болевой порог, и порог переносимости. Многие, спасая человека, не замечали собственных ранений, обморожений, ожогов и падали без сознания, только когда все оказывалось позади. Люди с биполярным расстройством в тяжелом маниакальном состоянии подчас не ощущают боли даже при переломах.

Одна из загадок психологического восприятия сигналов нашего тела – субъективный опыт переживания женщиной родов. Невозможно объективно ответить на вопрос, какими по степени болезненности могут быть «нормальные» роды. Мы знаем, что настроение женщины, ее готовность к процессу, знание о нем играют важную роль и влияют на поведение. Слушать сигналы тела, правильно дышать, принимать позы, облегчающие схватки, – всё это весьма существенно сказывается на восприятии боли в родах. Вместе с тем часть женщин, у которых роды прошли безболезненно, возможно, обладают более высокими порогами чувствительности и переносимости боли. А в случаях, когда непереносимая боль в родах свидетельствует об индивидуальных особенностях тела или процесса, даже самое правильное поведение не сможет ее облегчить, и обезболивание обязательно.

Одна из загадок психологического восприятия сигналов нашего тела – субъективный опыт переживания женщиной родов.

Таким образом, в нашем восприятии телесных симптомов отражается много внутренних, относящихся к психике, факторов. Хронические симптомы (боль, зуд, дискомфорт, снижение способностей) могут сказываться на качестве жизни, снижать настроение, изменять характер. Степень такого влияния зависит не только от интенсивности выраженности симптомов, но и от характера человека до болезни, и от сопутствующих обстоятельств, прежде всего – от прогноза заболевания. Психологически легче переносить неприятные симптомы, если известно, что они не являются признаком угрожающего жизни заболевания и в дальнейшем не будут усиливаться. И здесь мы плавно переходим к теме следующей главы.