Kitabı oxu: «Биомедицинская этика»

© ООО Издательство «Питер», 2014

Тема 1. Теоретические основы биоэтики

В современном мире в результате развития новых технологий в медицине и широкого внедрения их в практику возник целый ряд этико-правовых проблем биологии и медицины, которые получили название «биоэтика». Термин bioethics образован от bios (греч.) – «жизнь» и ethica (греч.) – «этика».

Биоэтика введена как обязательный предмет для изучения в медицинских вузах в 2000 году. Это дисциплина новая, но она основана на многовековых теоретических исканиях, а именно на этике и ее учениях. Поэтому сначала разберемся в том, что такое этика.

Термин «этика» происходит от древнегреческого слова ethos, которое первоначально (в частности, в «Илиаде» Гомера) означало «место пребывания, совместное жилище». Впоследствии оно приобрело новое значение – «обычай, характер». Отталкиваясь от этого значения термина ethos, Аристотель образовал прилагательное ethicos – «этический». Им он обозначил особый класс человеческих добродетелей, отличных от разума: мужество, умеренность, порядочность и т. д. Для обозначения науки, изучающей этические добродетели, Аристотель создал новое существительное ethica. Так в IV веке до н. э. этическая наука получила свое наименование, которое сохраняет до сих пор.

Латинским аналогом термина ethos является слово mos, которое переводится как «нрав, обычай, характер». Цицерон образовал от слова mos прилагательное moralis, а от него в IV веке н. э. возник термин moralitas – «мораль». Следовательно, по значению греческий термин ethica и латинский moralitas совпадают.

В русском языке есть собственный термин с тем же значением – «нравственность». Однако общеевропейское распространение получили лишь термины «этика» и «мораль». В современном языке термин «этика» сохраняет первоначальный смысл и обозначает науку. Под моралью понимают явление, которое эта наука изучает. Вычленение этических норм проходило параллельно со становлением этики и последующим оформлением ее в науку.

Концепции морали

Существует несколько концепций, объясняющих происхождение морали и ее основы. Религиозные и биологические направления сосредоточены на личности, а социологические – на обществе.

Остановимся на характеристике натуралистического направления. Оно выводит мораль из природы человека и предшествующей эволюции животного мира.

Довольно четкое оформление натуралистическая теория получила в трудах Ч. Дарвина, Г. Спенсера и П. А. Кропоткина. В частности, Ч. Дарвин отмечал, что целый ряд чувств и способностей, которыми так гордится человек (память, внимание, любопытство, любовь), нетрудно обнаружить у животных не только в зачатке, но и даже в довольно хорошо развитом состоянии. Он считал, что у собаки есть нечто вроде чувства почтения к своему хозяину. Сторонники этого направления приводят многочисленные факты взаимопомощи у животных, говорят о сильно развитом родительском инстинкте, даже о проявлениях самопожертвования ради спасения молодых особей или стада в целом. П. А. Кропоткин, известный русский мыслитель и общественный деятель, пришел к выводу, что «нравственное начало в человеке есть не что иное, как развитие инстинкта общительности, свойственного почти всем живым существам». По его мнению, нравственный процесс, «начавшись уже в животном мире, перешел к человеку и здесь развивается». В. Соловьев признавал наличие чувства жалости, сострадания в зачаточном виде у многих животных. Он отмечал, что животные также ищут своеобразной полноты бытия, удовлетворения своих не только физиологических, но и психических потребностей (радости существования) в играх, пении и т. д.

Подобная точка зрения находит свое развитие в трудах современных биологов. Например, такие выдающиеся ученые, как Ч. Шеррингтон, Д. Мак-Фарленд, П. В. Симонов, говорят о том, что в жизни животных в процессе их эволюции все большую роль играет альтруизм, который способствует сохранению и развитию вида в целом.

Особенно активно в отечественной науке идею о наследственной природе альтруизма, доброты, скромности и других нравственных качеств отстаивал известный генетик В. П. Эфроимсон. В целом ряде своих публикаций он писал о том, что уже в генотипе человека заложена способность различать добро и зло. Но этический код доброты, альтруизма может быть заглушен средой, воспитанием. «В природе человека заложено много звериного, а в зверях заложено много человеческого», – писал В. Эфроимсон¹.

Натуралистическое направление располагает рядом серьезных аргументов. Оно отмечает биологические предпосылки морали. Процесс эволюции человека не мог бы начаться, если бы его предки не имели довольно сложного поведения, хорошо развитых исследовательских, стадных, родительских рефлексов, если бы у них не было способности к подражанию и научению (многие животные учат своих детенышей азам охоты, поведению в опасных ситуациях и т. д.). На первых этапах своего развития человек многое унаследовал от своего животного предка.

Роль биологического фактора – инстинкта – в повседневном поведении человека и развитии человеческой культуры подчеркивали З. Фрейд и его последователи. Например, К. Г. Юнг отмечал, что в природе человека имеются самые различные инстинкты – инстинкт продолжения рода, инстинкт самосохранения, моральный инстинкт. Мораль есть «инстинктивное регулирующее начало действия, начало, которое позволяет упорядочить совместную жизнь животного стада»².

Социологическое направление, представленное теориями общественного договора и разумного эгоизма, подчеркивало социальную природу морали. Идея договорной природы законов и норм морали зарождалась в античную эпоху (софисты, Аристотель). Широкое распространение она получила в новое время (Гоббс, Руссо). Здесь мораль выступает в качестве условия совместного социального бытия, благодаря ей становится возможным человеческое общежитие.

Этические идеи разумного эгоизма получили обоснование в теориях французских просветителей XVIII века и русских революционеров-демократов XIX века. Особенно активно эти идеи отстаивали марксисты. Смысл теорий состоял в том, чтобы человек научился сочетать личные интересы с общественными.

Подобный подход имеет свои достоинства. Сторонники этого направления опирались на конкретные данные – определенные исторические события, факты, обычаи, традиции, нравы. Они пытались выявить общественные интересы, осмыслить общество как целое, подчеркивали тесную взаимосвязь личности и общества, признавая приоритет последнего.

Однако это направление имеет и недостатки. Его представители подчеркивали роль общественных отношений в жизни общества и умаляли значимость отдельной человеческой личности. С. Н. Булгаков по этому поводу писал: «…личности погашаются социальными категориями подобно тому, как личность солдата погашается полком или ротой». В результате значимость отдельной человеческой личности сводилась на нет, а сложная структура и сущность морали подменялась либо политикой (марксизм), либо социологией (Э. Дюркгейм).

В социологических теориях морали нравственные ценности подменяются интересами общества в целом (в лучшем случае), а чаще интересами различных социальных групп, которые, конечно же, меняются в различные периоды и у разных народов.

Практическая реализация приоритетности интересов общества над личными интересами была продемонстрирована тоталитарными режимами ХХ века Здесь задачи развития общества считались основными, а человек рассматривался как средство для реализации этих задач. Его собственные интересы и потребности обществом не учитывались.

В социологических теориях нравственные ценности рассматриваются в определенном историческом периоде, относительно конкретного народа. Часто цитируется мысль Ф. Энгельса о том, что представления о добре и зле «так сильно менялись от народа к народу, от века к веку, что часто прямо противоречили друг другу». Французский социолог Э. Дюркгейм утверждал, что моральные правила могут отставать от изменившихся социальных условий и превращаться в пережиток.

С этими утверждениями нельзя согласиться. Да, от века к веку, от народа к народу меняются нравы, обычаи, стереотипы поведения. Но в основе нравственного поведения лежат устойчивые принципы, постулаты морального сознания, которые остаются неизменными.

Моральные принципы своими корнями уходят в глубочайшую древность, в сами основы человеческого бытия. Исходным среди них следует считать признание человеческой жизни высшей ценностью – то, что А. Швейцер назвал благоговением перед жизнью. Этот принцип формировался еще в животном мире. Представители одного и того же вида, как правило, не уничтожают друг друга («ворон ворону глаз не выклюет», «волк волка не съест»). На ранних этапах развития человека жизнь родича, соплеменника считалась неприкосновенной.

Нравы же в конечном счете представляют собой конкретизацию постулатов морали применительно к условиям жизни в данную историческую эпоху данного народа, государства. Так, одним из базовых нравственных принципов является уважительное отношение к старшим. Но сколь различно он реализуется у различных народов и в разные эпохи (например, у народов Кавказа и Центральной России). Точно так же по-разному реализуется принцип уважительного отношения к гостю, женщине.

Любовь как высшая нравственная ценность выражается в отношениях между полами, между родителями и детьми, в семейно-брачных отношениях. Сейчас эти отношения подвергаются наиболее заметным изменениям (сожительство, однополые браки и т. д.). Изменившиеся нравы свидетельствуют не о коренном изменении нравственности, не о том, что данный моральный принцип перестал представлять ценность, а о том, что в новых условиях он реализуется иначе.

Еще 2000 лет назад Сенека писал: «Добродетель от обстоятельств не меняется, она всегда одинакова». Сама жизнь, любовь, благородство, честность всегда, во все времена и у всех народов будут представлять ценность.

Мы рассмотрели две наиболее значимые концепции морали. Каждая из них имеет определенную рациональность и в то же время не лишена недостатков. В идеале они должны дополнять друг друга, составляя новую концепцию.

Натуралистическая концепция акцентирует внимание на человеке и его интересах, забывая о том, что человек – существо биосоциальное, он не может жить вне общества, зависит от общества, живет, взаимодействуя с другими людьми, и, следовательно, должен учитывать не только свои интересы, но и интересы других людей, общества в целом. Социологическая концепция, напротив, человека рассматривает как средство, необходимое для существования общества. При этом не учитывается, что природный инстинкт первичен. Для того чтобы человек мог жить и работать, необходимо, чтобы он мог удовлетворить свои биологические и психические потребности. Иначе говоря, в норме должно быть соблюдено разумное соотношение интересов личности и общества (отдельного человека и всех людей).

Концепции морали представляют собой начальную теоретическую основу биоэтики, являются ее базисом. Биоэтика основывается на морали как на системе человеческих ценностей. Поэтому далее мы выясним, что такое мораль.

Сущность морали

Мораль – совокупность внутренних установок, которыми люди руководствуются в своей жизни. При этом суть моральных отношений составляет оценка человеческого поведения с точки зрения основных нравственных ценностей: ценности жизни, любви, добра и зла, справедливости и несправедливости.

Что есть добро, человечность, в чем смысл жизни, что делает жизнь человека счастливой, что есть любовь? В зависимости от того, как решаются эти важнейшие вопросы бытия, люди строят свою жизнь, причем во всех ее сферах: политике, экономике, быту.

Мораль необходима для того, чтобы совместное существование людей было возможно. Она регулирует общественную жизнь.

Уровень морали современного общества следует оценивать как довольно низкий, тем не менее общество существует. Это становится возможным, так как та часть отношений, которые не регулируются моралью, регулируются правом. Право дополняет мораль.

Сравним действие в обществе морали и права. Что является более эффективным? На развитие чего, морали или права, должно ориентироваться современное общество?

Мораль универсальна. Она действует везде и всегда. Для того чтобы она действовала, не нужен внешний контроль. Действие права зависит от доказательств и наличия соответствующей статьи, прописанной в законе. Преступивший закон понесет наказание только в том случае, если в законе существует статья, которой предусматривается наказание за это нарушение, и если преступление будет доказано.

С этой позиции мораль является более эффективной. Например, при наличии морали человек не берет чужой вещи, руководствуясь следующим внутренним убеждением (установкой): вещь не моя, поэтому не беру. Видит его кто-то в этот момент или нет, значения не имеет, так как при наличии совести внешний контроль не нужен.

При отсутствии морали вступает в действие право. При этом человек тоже может не брать чужого (хотя хочет взять), но лишь потому, что его видят или могут увидеть (то есть обязательным условием соблюдения норм является внешний контроль), либо потому, что могут наказать.

В праве предусмотрено наказание за проступок. Присутствует ли наказание в морали? Если да, то какое более действенно?

В морали наказанием служат угрызения совести, переживания человека. То есть наказание будет, и, возможно, даже более сильное, чем по закону, если есть совесть (если мораль присутствует), и наказание будет отсутствовать, если совести нет.

Например, врач совершил ошибку, в результате которой пациенту нанесен вред. По закону он будет отвечать только в том случае, если вина будет доказана. Но если врач человек совестливый, то личные переживания его могут мучить всю жизнь, то есть быть сильнее, чем наказание по закону. И напротив, при отсутствии совести (морали), даже совершив ошибку, повлекшую за собой летальный исход для пациента, врач легко забудет о ней, то есть наказание будет отсутствовать вовсе.

Для реализации права нужны определенные государственные структуры (закон, органы контроля его исполнения, органы исполнения наказания). Для реализации морали никаких дополнительных структур не нужно. С этой позиции, глядя поверхностно, мы могли бы сказать, что право государству обходится гораздо дороже, подразумевая содержание всех перечисленных структур.

С позиции свободы личности большая действенность в обществе морали и ограничение действия права предпочтительнее, так как мораль – это внутреннее ограничение, право – внешнее. Внутреннее ограничение всегда менее болезненно. В этом случае человек ограничивает себя сам, а не кто-то регламентирует его действия.

Структура морали

Для определения сути любого явления необходимо выяснить его структуру, то есть выявить основные компоненты и характер взаимоотношений между ними. Говоря о составляющих морали, прежде всего выделяют моральное сознание и нравственную практику.

Моральное сознание представляет собой совокупность представлений, определяющих отношения индивида с другими людьми, обществом, миром в целом, где определяющими являются понятия добра и зла, справедливости, совести, достоинства и др. В зависимости от носителя моральное сознание подразделяется на индивидуальное и общественное.

Рассмотрим формирование морального сознания на примере индивида. Со времен античности в человеческой душе выделяли три части: разумную, волевую, чувствующую. В соответствии с этим можем выделить три базовых компонента индивидуального морального сознания.

Первый компонент – понятия, представления о высших нравственных ценностях: добре, зле, жизни, любви, совести, долге, то есть разумная часть индивидуального морального сознания. Важно подчеркнуть роль разума в нравственной жизни человека. Именно разум предназначен контролировать страсти. «Блажен, когда все страсти у разума во власти», – гласит пословица.

В жизни, в своих поступках человек руководствуется не только разумом, но и чувствами. Чувства (совесть, чувство долга, справедливости и т. д.) – второй компонент индивидуального морального сознания. Именно чувства могут являться мощным стимулятором действий, способствовать переводу намерений в конкретные поступки. Например, в одной и той же ситуации человек скорее поможет тому человеку, к которому испытывает добрые чувства (любовь, уважение), и не поможет (будет бездействовать) человеку, к которому испытывает негативные чувства (ненависть, неприязнь, страх). Разум и чувства взаимодействуют и вместе образуют моральные убеждения личности.

Нередко у человека имеются вполне достойные убеждения, но они практически не реализуются. Здесь нужно вспомнить о третьем компоненте морального сознания – воле. Воля проявляется в готовности к конкретным поступкам. Именно поступок, действие является завершающим в структуре морали. Если поступок не совершается, то значение моральных убеждений сводится к нулю. Например, человек понимает, что нужно помочь другу, испытывает к нему добрые чувства (сочувствует ему), но помощи не оказывает (действия не происходит). В результате для друга моральные убеждения товарища ценности не представляют.

Таким образом, каждый из трех компонентов морального сознания – разум, чувства, воля – имеет равную значимость и является обязательной составляющей его структуры.

Генезис морального «Я»

В формировании индивидуального морального сознания можно выделить три уровня.

1. Доморальный – страх.

2. Конгениальности морали – стыд.

3. Автономной морали (ориентация на устойчивую систему моральных принципов – совесть, чувство вины).

Л. Колберг выделяет следующие ступени эволюции морального сознания в процессе формирования человека.

1. Ребенок слушается, чтобы избежать наказания.

Он руководствуется эгоистическими соображениями взаимной выгоды (послушаюсь в обмен на что-то).

2. Ребенок движим желанием одобрения со стороны значимых людей и стыдом перед их осуждением.

Действует установка на поддержание определенного порядка и фиксированных правил (хорошо то, что соответствует правилам).

Подросток осознает относительность и условность нравственных правил и требует их логического обоснования, усматривая его в принципе полезности.

Индивидуум признает закон соответствия интересам большинства.

3. Формируются устойчивые моральные принципы, соблюдение которых обеспечивается совестью безотносительно к внешним обстоятельствам.

Моральные ценности выводят из более общих философских постулатов.

Человек не может существовать и формировать свою нравственность вне общества. Об этом убедительно свидетельствуют случаи воспитания маленьких детей дикими животными. Индивидуальное моральное сознание формируется во взаимодействии с общественным моральным сознанием, носителем которого является общество в целом. Общественное моральное сознание нельзя сводить к простой арифметической сумме морального сознания всех индивидов общества, так как различные социальные группы вносят разный вклад в его развитие.

Общественное моральное сознание в значительно большей мере, чем индивидуальное, использует опыт нравственных исканий предшествующих поколений. В индивидуальном моральном сознании явно не может закрепляться весь сложный мир нравственных ценностей. Оно формируется на протяжении жизни лишь конкретного индивида. Опыт предшествующих поколений им используется менее, чем общественным моральным сознанием, где он отражается в традициях и обычаях, переходящих из одной эпохи в другую.

Общественное моральное сознание имеет свою структуру и включает в себя обыденное и теоретическое моральное сознание. Первое возникает уже в первобытном обществе и представляет собой суждения по различным проблемам морали. Теоретическое моральное сознание решает проблемы смысла человеческого бытия. Его выделение связано с отделением умственного труда от физического, появлением профессий, представители которых рассматривали различные аспекты нравственной жизни. В теоретическом моральном сознании главную роль грает нравственная философия (этика).

В нравственной жизни важны также чувства, вера, которые пронизывают все уровни морального сознания.

Отметим специфику и значимость нравственных отношений для общества.

1. Жизнь индивида соотносится с высшими ценностями.

2. Нравственные отношения не могут возникнуть спонтанно, стихийно. Они могут быть только результатом осмысления. Например, можно без особых раздумий включаться в хозяйственные отношения, покупать товары, но нельзя быть стихийно добрым. Последнее потребует соотношения конкретных поступков с нравственными высшими ценностями.

3. Нравственные отношения не существуют сами по себе. Они включены в хозяйственные, политические, религиозные и иные отношения.

Нравственные отношения являются реализацией нравственного сознания. Например, добро реализуется в виде конкретных действий (помощь, совет, поддержка), а не в виде умозаключений.

Функции морали

В понимании сущности морали важную роль играет выявление ее функций.

• Мораль регулирует все сферы жизнедеятельности человека (чего нельзя сказать о праве или политике).

• Мораль предъявляет к человеку максимальные требования, требует от него равнения на нравственный идеал, который сам по себе недостижим.

Тема 2. Сущность биоэтики

Понятие биоэтики

Термин bioethics образован от bios (греч.) – «жизнь» и ethica (греч.) – «этика», то есть дословно обозначает «этика жизни».

Попытаемся разобраться в сущности этого понятия. По сути, оно означает жизнь и мораль или жизнь в морали, жизнь в рамках морали. И в этом смысле можно было бы ограничиться сугубо или чисто философским пониманием жизни. Но термин «биоэтика» ввел американский онколог Ван Ренселлер Поттер.

В 1971 году выходит его книга «Биоэтика: мост в будущее». В ней биоэтика рассматривается автором как наука, объединяющая биологию и этику для решения проблемы выживания человека как биологического вида при обеспечении достойного качества жизни. Дословно – это наука, выполняющая роль моста между биологией и этикой. Причем этот мост рассматривался как мост в будущее в том смысле, что изучаемые биоэтикой проблемы являются перспективными.

Вводя данное понятие, Поттер подчеркивал, что биоэтика должна стать «новой дисциплиной, соединяющей в себе биологические знания и познание системы человеческих ценностей. «Я выбрал, – писал он, – корень bio для символизации биологического знания, науки о живых системах, и ethica для символизации познания системы человеческих ценностей».

Научно-технический прогресс, по мнению Поттера, приводит к разрыву между двумя областями знаний – естественно-научной и гуманитарной. Разрыв между этическими ценностями и биологическими основами угрожает человечеству и самому существованию жизни на Земле. Инстинкта выживания самого по себе оказалось недостаточно, именно поэтому потребовалась биоэтика, которую он назвал наукой выживания.

Развитие нового знания, новой науки должно было выработать новую методологию, с помощью которой можно было бы разумно использовать научно-технические знания для улучшения жизни будущих поколений. Биоэтика должна была сыграть роль моста между практикой внедрения естественно-научных знаний и этическими ценностями. Это междисциплинарное направление, в центре которого находятся проблемы защиты прав и свобод человека от возможного негативного воздействия со стороны медицины.

В понимании Поттера, биоэтика сосредотачивается не только на человеке, она распространяется на всю биосферу, животный и растительный мир, а именно на всякое научное вмешательство человека в жизнь как таковую. Это концепция «глобальной биоэтики», охватывающая как биосферу, так и человека и их взаимодействие друг с другом в ближайшей и отдаленной перспективе.

Наряду с концепцией Поттера получает развитие концепция голландского акушера Андре Хеллегерса. Он занимался исследованиями в области демографии, являлся основателем Института этики им. Кеннеди. Он рассматривал биоэтику как науку, объединяющую медицину, философию и этику.

Именно Хеллегерс первым в университетском мире вводит биоэтику в область биомедицинских наук. Именно его концепция биоэтики стала преобладающей. Биоэтику большинство ученых начали рассматривать как особую дисциплину, объединяющую медицинские и этические познания. Таким образом, новый термин «биоэтика» подменил собой понятие «врачебная мораль». Точнее сказать, биоэтика включила в себя врачебную мораль, но это была этика взаимоотношений между врачом и пациентом на новом историческом этапе.

С 80-х годов XX века на Западе выносят на публичное обсуждение проблемы, которые характеризуются как биоэтические. Это проблемы, вызванные развитием биомедицинских технологий (генетические, репродуктивные, трансплантологические). Наиболее активно обсуждают эвтаназию, аборт, контрацепцию и стерилизацию, новые технологии зачатия и вынашивания ребенка (суррогатное материнство), трансплантацию. Обсуждение этих проблем было связано с новыми подходами к вопросам зарождения жизни человека и его смерти. По сути, биоэтика занимается этическими проблемами в медицине, связанными с жизнью и смертью.

Задачи, принципы и нормы биоэтики

Задачи биоэтики следующие.

• Гуманизация воспитания и образования. Это не что иное, как развенчание антропоцентрической и утверждение биоцентрической концепции. Антропоцентрическая концепция ставит человека в центр мироздания, биоцентрическая концепция отводит человеку место как равному среди равных элементов живого мира.

• Сохранение здоровых экосистем. Действительно, живое вещество биосферы и его компоненты нуждаются в сохранении и поддержании условий для постоянного воспроизводства как непременные части великого биологического круговорота, создающего и поддерживающего жизнь на планете Земля.

• Воспитание и укрепление у медицинского работника таких нравственных принципов, которые будут способствовать наиболее быстрому и эффективному выздоровлению больного.

• Этическое регулирование научных исследований. Речь идет прежде всего об исследованиях, проводимых на людях. Широкий размах этих исследований требует их регламентации для минимизации риска для испытуемых и защиты их прав, здоровья и достоинства.

• Повышение уровня требований к медицине и здравоохранению.

• Совершенствование законодательства по биоэтическим проблемам.

Причины выделения биоэтики в самостоятельную дисциплину

Биоэтика как самостоятельная наука находится на стыке этики, медицины и права, где медицинский, правовой и этический аспекты имеют равную значимость.

Развитие медицины послужило причиной возникновения новых сложнейших проблем. Например, более широкие возможности медицины по продлению жизни умирающего человека стали причиной проблемы эвтаназии, которая включает в себя этический аспект: поддерживая умирающего, медики борются за жизнь или проводят эксперимент (скажем, изучают действие медикаментов), продлевая при этом страдания умирающего. Нельзя исключить здесь и правовую сферу: необходимо обеспечить защищенность самих медиков от обвинений в убийстве, исключить преступное применение эвтаназии при отсутствии медицинских показаний для этого и т. д. Важную роль будет играть и психология, требующая индивидуального подхода к каждому конкретному случаю.

Высшая цель медицинской науки – дать людям знания. Высшая цель медицинской практики – опираясь на знания, добытые наукой, удовлетворить потребности человека и общества в сохранении и поддержании здоровья и самой жизни. Высшая цель биоэтики – разрешать противоречия между интересами личности и общества, возникающие в ходе прогресса науки и медицинской практики. Таким образом, этика является мерой и критерием разрешения конфликта интересов, возникающих в процессе прогресса науки.

Биоэтика основывается на уважении к жизни вообще и уважении достоинства каждого конкретного человека. Интересы человека в любом случае должны быть поставлены выше интересов науки и общества. Формирование биоэтики связано с осознанием опасности технократического мышления в медицине, поскольку возникла опасность использования человека в качестве объекта наблюдения, экспериментирования и манипулирования.

Прежде всего следует отметить бурное развитие во второй половине XX века фундаментальных медико-биологических наук. Практически закончено изучение структуры генома человека, что само по себе является крупным научным событием. Возникли новые направления генетики. Огромное развитие получила клеточная биология. Идут исследования в области молекулярной иммунологии, расшифрованы механизмы клеточной кооперации. Расшифровано множество механизмов нейроэндокринной регуляции физиологических функций организма.

На стыке иммунологии и генетики в 60-х годах XX столетия появилась трансплантология. В последние годы быстро развивались реаниматология и анестезиология, что явилось условием возникновения новых направлений в современной хирургии: сердечной, сосудистой, пластической и др. Появились иммунофармакология, эффективные методы очистки или замены жидких сред организма – гемокоррекция и т. д.

Сделаны решительные шаги на пути использования эмбриональных клеток для выращивания тканей и отдельных органов для трансплантации. Начато клиническое применение клеток костного мозга для лечения болезней крови, особенно с использованием стволовых клеток, полученных из пуповинной крови новорожденных.

Огромный прогресс достигнут в области фармакологии, компьютерных методов синтеза лекарственных препаратов. Появилась генная фармакология, успешно разрабатываются искусственные вакцины.

Отличительной чертой современной теоретической науки является ее активное, нередко агрессивное внедрение в клиническую медицину. Одной из отличительных особенностей многих новых технологий является неопределенность последствий их применения, а порой явная опасность их внедрения в практику. Наиболее угрожающим с социальной точки зрения является основанное на современной генетике развитие евгеники – искусственного выращивания людей с заданными или желательными свойствами.

Не менее сложной по своим морально-этическим, социальным и экономическим последствиям представляется реальность значительного продления жизни людей (до 150 лет в XXI веке). Предпосылками успешного решения проблемы долголетия являются не только новые возможности профилактики и лечения большинства болезней человека, но и открытия молекулярной биологии (например, «бессмертие» раковых клеток). Особую тревогу вызывает быстрый прогресс генной фармакологии, направленной на регулирование функций генов. Быстрое и недостаточно контролируемое внедрение таких препаратов в клиническую практику может привести к трагическим последствиям для человечества.

Надежно ли защищено человечество от ошибок и просчетов медико-биологической науки, от возможности применения достижений науки во вред человеку? Проблема незащищенности человека стоит довольно остро. Истории известно немало примеров этого.

Нюрнбергский процесс 1947 года над 23 немецкими учеными-медиками показал, что морально-этическая преграда, отделяющая добро от зла, и клятва Гиппократа не явились препятствием для немецких врачей, проводивших опыты над военнопленными. Одним из важнейших положений Нюрнбергского кодекса явился запрет на проведение опытов на человеке без его добровольного согласия.

Одна из важнейших причин выделения биоэтики в самостоятельную дисциплину и формирования биоэтической проблематики – это новое понимание взаимоотношений между врачом и пациентом. В 50–60-х годах ХХ века входят в употребление термин informed consent и соответствующая ему практика признания обязанности врача сообщать пациенту полную и достоверную медицинскую информацию. Речь идет о гораздо более широкой, чем ранее, трактовке прав пациента. Это право на уважение автономии человеческой личности, право на получение информации о диагнозе и прогнозе состояния, право участвовать в принятии решений о выборе лечения вплоть до отказа от лечения вообще. Многие из этих прав носят не гражданский, а этический характер.

Проблемы российского общества, связанные с биоэтикой

В настоящее время следует выделить несколько характерных для российского общества крупных проблем, требующих решения. Биоэтика имеет непосредственное отношение к этому.

В России все еще не приостановлена депопуляция: уровень смертности населения превышает уровень рождаемости. При всей сложности этой проблемы, связанной с социальными и экономическими проблемами, следует заметить, что сегодня в стране не обеспечено в полной мере одно из коренных требований Конвенции³ о предоставлении «равной доступности медицинской помощи надлежащего качества» (далее – Конвенция) (гл. 1, ст. 3 Конвенции).

Приобретает остроту противоречие между современными возможностями медицины и их применением на практике. Спасительные операции по шунтированию коронарных сосудов, гемодиализ, лекарственная терапия лейкозов и т. п. стали доступными лишь незначительному количеству пациентов. Эффективная профилактика атеросклероза с помощью приема препаратов из группы статинов практически недоступна из-за крайне высокой стоимости этих лекарств. Вряд ли этично ориентировать людей на помощь, ограниченную обязательным минимумом, а не «в соответствии с существующими профессиональными требованиями и стандартами» (гл. 1, ст. 4 Конвенции).

Наше общество, видимо, еще не готово полностью принять правила информированного согласия, особенно в письменной форме. Сложно представить себе ситуацию, при которой умирающий больной дает письменное согласие на изъятие у него того или иного органа для целей трансплантации.

Вряд ли возможно преодолеть патерналистский тип взаимоотношений врача и пациента в нашем обществе. Нам пока чужды договорные отношения врача и пациента по типу купли-продажи или даже принятие совместно с больным плана лечения после детального обсуждения существа заболевания. Очень сложен вопрос о врачебной тайне. С одной стороны, недопустимо разглашение врачом тайны заболевания пациента, с другой – недопустимо сокрытие от компетентных органов наличия у пациента опасных для окружающих заболеваний, например СПИДа, сифилиса и т. п. Не исключается возможность использования данных генетического анализа в дискриминационных целях (при найме на работу, страховании и т. п.).

Лекарственная терапия, лежащая в основе лечения большинства заболеваний, требует особого внимания современного общества. Свободная продажа лекарств в аптеках, бесконтрольный прием препаратов или ошибки в прописях привели к тому, что около четверти всех заболеваний в мире так или иначе связаны с приемом лекарств. Около 60 % лекарств оказываются бесполезными. Особую опасность представляют препараты, прямо направленные на супрессию или стимулирование генетических механизмов. Беспокойство вызывают огромное финансовые возможности фармацевтических компаний, которые умело используют рекламу, а также дешевый испытательный полигон в виде населения бедных стран. Большой вред населению приносят расплодившиеся в последние годы знахари, парапсихологи, шарлатаны и просто недобросовестные врачи, применяющие сомнительные, вредные или бесполезные препараты или методы лечения. Поэтому необходимо проводить тщательную этическую экспертизу с использованием методов доказательной медицины (метаанализ) всех новых способов лечения, прежде чем допускать их в клиническую практику.

С учетом накопленного собственного опыта, а также опыта других стран представляется целесообразным решить ряд организационных вопросов. Назрела необходимость создания центрального органа по координации работы региональных комитетов. Такой центральный комитет при правительстве или президенте должен решать стратегические проблемы биоэтики, в первую очередь связанные с прогрессом генетики, геномики, фармакологии, трансплантологии, биотехнологии, клонирования и т. д. Безусловно, необходимо создавать комитеты по биоэтике во всех регионах страны, а также в крупных больницах и научно-исследовательских институтах. Необходимо также организовать постоянно действующий семинар или школу по биоэтике для повышения квалификации преподавателей вузов и руководителей комитетов по биоэтике.

Внедрение практической биоэтики

Можно обозначить пять направлений внедрения в нашей стране биоэтики как социального института.

1. Широкое обсуждение проблем биоэтики в средствах массовой информации.

2. Образование биоэтических комитетов.

3. Законодательное регулирование биоэтич. проблем.

4. Биоэтическое образование.

5. Научно-исследовательское направление.

Обсуждаются такие темы, как новые медицинские открытия и биотехнологии, формирование политики и распределения ресурсов в области здравоохранения, судебные разбирательства по медицинским вопросам и т. д.

Принятие целого ряда законов РФ, направленных на защиту основных прав граждан в области здравоохранения. Основным является Закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», принятый Государственной Думой 1 ноября 2011 года и заменивший аналогичный закон 1993 года.

Принятие Закона «О транс плантации органов и (или) тканей человека» (1992) с дополнениями, внесенными в 1999 году: «О донорстве крови и ее компонентов», «О медицинском страховании», «О психиатрической помощи», «О лекарственных средствах», «Об иммунопрофилактике» и др. В настоящее время рассматриваются законы о клонировании человека и о генетике.

Было бы глубочайшим заблуждением сводить все проблемы взаимоотношений врача, пациента и общества к своду законов, административному и уголовному праву. Как заметил философ В. Ильин: «Право не должно быть оторвано от духовной жизни общества, оно должно опираться на нормы морали и справедливости». Вот почему так важно этическое воспитание общества, разумное соотношение морали, совести, справедливости, то есть этики, и законодательства, то есть права.

В 1996 году Парламентская Ассамблея Совета Европы приняла Конвенцию по защите прав и достоинств человека в связи с применением биологии и медицины, к которой в настоящее время присоединилось большинство стран Европы. Современный список международных рекомендаций, деклараций, кодексов, резолюций и других документов, отражающих эволюцию реакции правительственных и неправительственных организаций и ассоциаций по биоэтике, насчитывает более 250 изданий.

Число нормативных актов по вопросу этики и соблюдения прав человека в биомедицинских исследованиях, принятых на уровне отдельных государств, не поддается исчислению и в последние десятилетия имеет выраженную тенденцию к росту. Однако центральное место среди множества документов принадлежит Хельсинкской декларации, принятой Всемирной медицинской ассоциацией (ВМА) в 1964 году, пересмотренной и дополненной в 1975 году (Япония), 1983 году (Италия), 1989 году (Гонконг), 1996 году (Южная Африка).

Хельсинкская декларация, вобравшая в себя весь мировой опыт этического содержания биомедицинской практики, завоевала авторитет и признание всей медицинской общественности, став каноном этичности любого исследования в области медицины. Эта декларация является всеобъемлющим международным документом о нормах поведения при исследованиях, в которых принимает участие человек, устанавливает этические принципы для врачей, проводящих исследования, определяет первостепенную значимость этической защиты участника исследования путем независимой этической экспертизы и информированного согласия субъектов исследования.

Современная концепция этики биомедицинских исследований с позиций морального регулирования отношений прав человека и человечества в целом на получение всех преимуществ от успеха научных разработок и одновременно гарантий от ущерба и риска их внедрения сформировалась только в середине XX века, однако международное признание имеют и ряд документов XIX века и начала XX века. Среди документов XIX века выделяют этические кодексы.

Важное место занимает также проблематика, связанная с этическим и правовым регулированием научных исследований. Эту роль должны выполнять биоэтические комитеты разных уровней. Практика создания биоэтических комитетов берет свое начало на Западе. Здесь биомедицинские комитеты формируются при больницах, в их функции входит рассмотрение и принятие решений по каждому конкретному случаю. Организуются биоэтические комитеты также при медицинских факультетах университетов, они контролируют исследовательскую деятельность. При всех биомедицинских исследовательских учреждениях США, финансируемых государством, существуют комиссии, осуществляющие этическое регулирование исследований. Без одобрения этих комиссий невозможно финансирование исследовательского проекта. В состав биоэтических комитетов входят врачи, средний медицинский персонал, юристы, священники, философы, биоэтики, представители населения той территории, где находится больница.

В 90-х годах XX века в нашей стране были созданы пять центральных комитетов по биоэтике. Первым в 1993 году был сформирован Национальный комитет по биоэтике Российской академии наук. Затем были организованы комитеты при Президиуме Российской академии медицинских наук, Российской медицинской ассоциации, Ассоциации врачей и Министерстве здравоохранения Российской Федерации. В некоторых НИИ и больницах созданы местные комитеты (в Российском центре хирургии, НИИ акушерства и гинекологии, Институте скорой помощи и др.).

В 2000 году «Биоэтика» включена в перечень обязательных дисциплин для студентов медицинских вузов.

Биоэтика стала широкой междисциплинарной исследовательской областью, в которой сотрудничают философы-этики, педагоги, теологи, юристы, медики, биологи. Наиболее известные биоэтические центры – Растингский центр близ Нью-Йорка, Институт этики им. Кеннеди при Джорджтаунском университете в Вашингтоне.

Тема 3. Этико-правовое регулирование медико-биологических экспериментов на животных

Сегодня самые элементарные представления о физиологических функциях человека и животных, которые имеет даже школьник, получены на основе данных, добытых в экспериментах на животных.

Гиппократ (около 460–377 годы до н. э.) считал, что артерии несут воздух, отсюда их название, образованное от латинских слов aer – «воздух», tereo – «несу». Так же считал и Эразистрат (350–300 годы до н. э.), полагая, что кровь течет только по венам. Это заблуждение продержалось почти 500 лет, до гениальных биомедицинских экспериментов Клавдия Галена (около 130–200 года) Используя живых собак и обезьян, он наложил две лигатуры на участок артерии. Затем вскрыл этот участок и обнаружил в нем не воздух, а кровь. Таким образом, Клавдий Гален явился основоположником экспериментальной медицины.

Безраздельное господство церкви в эпоху раннего феодализма тормозило прогресс в странах Европы. Расцвет науки начался в эпоху Возрождения. Известный ученый и философ Рене Декарт (1536–1650), опираясь на положения механистической философии, считал, что реакции животных на боль не сопровождаются страданиями. Так было получено нравственное обоснование болезненных экспериментов без наркоза на живых животных. Сейчас трудно сказать, скольким людям спасло жизнь знание того, что нарушение целостности грудной клетки приводит к спадению легкого (пневмотораксу) и смерти. Именно этот факт установил А. Везалий, проводивший опыты на живых собаках, свиньях и других животных. Немногие знают, что У. Гарвей, доказавший, что кровь движется по замкнутому кругу, установил это в экспериментах на животных. Опубликованный им в 1628 году труд так и называется: «Анатомические исследования о движении сердца и крови у животных». К. Бернар (1813–1878), ставя опыты на собаках, кроликах и голубях, установил механизмы развития гипертермии.

Многие из этих экспериментов, особенно те, которые проведены в донаркозную эпоху, сегодня иногда расценивают как неоправданно жестокие. Общественность с готовностью подняла голос против проявления жестокости по отношению к животным. В Великобритании уже в 1824 году было создано Королевское общество по предупреждению жестокого обращения с животными, тогда как Национальное общество по предупреждению жестокого обращения с детьми – только через 60 лет.

Борьба против жестокого обращения с экспериментальными животными нередко принимает экстремистские формы. В 80-х годах прошлого столетия в США группы защитников животных осуществили 29 налетов на исследовательские учреждения. Они выкрали 2000 животных, нанесли материальный ущерб на сумму 7 000 000 долларов. Пропали результаты многих лет научных исследований. В странах Западной Европы, Канаде, Австралии группы борцов за права животных взрывали машины, учреждения, частные дома исследователей. Такой экстремизм нельзя оправдать ни с этических позиций, ни с точки зрения закона⁴.

Необходимо сказать и о терминологии, используемой защитниками прав животных. До сих пор по отношению к опытам на животных они применяют термин «вивисекция». Действительно, 500 лет назад он был правомочен, так как означает «живосечение», то есть операцию без анестезии. Сейчас в научной терминологии применяется термин «биомедицинский (медико-биологический) эксперимент». Здесь хотелось бы провести аналогию с термином «лейкемия», предложенным Р. Вирховом в середине XIX века и применяющимся в XXI веке средствами массовой информации. Любой врач знает, что такого термина в медицинском научном языке нет, а есть термин «лейкоз». Конечно, термин «живосечение» несет большую эмоциональную нагрузку, но он слишком далек от научного подхода к проблемам медико-биологического эксперимента.

Отношение общества к животным в западном мире формировалось под воздействием философии Древней Греции. Миропонимание в Древней Греции развивалось от равноправного, справедливого отношения к животным в учениях орфиков и пифагорейцев до антропоцентризма Аристотеля (384–322 годы до н. э.). В течение многих веков философские идеи антропоцентризма являлись ведущими, дававшими философскую основу для проведения экспериментов на ненаркотизированных животных. Однако уже И. Кант (1724–1804) считал, что, хотя человек ни в чем не ответственен перед животными, он обязан соблюдать нравственные принципы, присущие человеку.

Его современник И. Бентам (1748–1832) разрабатывал идеи философии утилитаризма. Согласно его взглядам, все действия должны оцениваться с точки зрения их последствий для людей. Если человек намеревается совершить действие, он должен оценить сумму полезного и плохого от этого действия. Если полезные последствия перевешивают плохие, то такое действие будет правильным. Признавая, что животное может чувствовать боль и способно к отрицательным эмоциям, И. Бентам призывал не совершать действий, вызывающих страдания животных, а если это невозможно, то стремиться к уменьшению этих страданий.

Величайший гуманист XX века А. Швейцер обосновал новую универсальную этику – этику «благоговения перед жизнью»⁵. Стремление жить заслуживает глубокого уважения независимо от того, человек это или одноклеточное существо.

На смену антропоцентризму приходит философская идея А. Швейцера биоцентризм. Согласно биоцентрическому мировоззрению считаются неэтичными пагубные или разрушительные действия со стороны моральной личности, то есть человека. Предположим, волк напал на зайца – ничего аморального не случилось. Хотя поведение волка и можно рассматривать как преднамеренное действие, но он не является моральной личностью⁶.

Наиболее крайняя позиция защитников прав животных изложена в работах T. Regan⁷. По его мнению, почти все взаимоотношения человека с животными носят эксплуататорский характер. Самоценность живого существа определяется не его полезностью, а способностью к субъективному восприятию своей индивидуальной жизни и степени ее благополучия. Коротко концепцию прав животных можно описать так: каждое животное имеет право на жизнь, свободу и избавление от страданий.

Теория прав животных принимается далеко не всеми. В связи с этим T. Regan отмечает, что «истина никогда не совпадает с мнением большинства».

Одно из основных положений, выдвигаемых защитниками прав животных: не ешьте мясо, поскольку это не необходимо. Это пример того, как любую хорошую идею можно довести до абсурда. Достаточно вспомнить биологию человека, который является всеядным существом. Мясо, как и растительная пища, является для него необходимым компонентом роста, развития и нормальной жизнедеятельности.

Предлагаемая нами концепция анализа действий человека в биологии с точки зрения принципов морали и нравственности предполагает условное разделение животных на две группы. В первую входят дикие, домашние, бездомные и сельскохозяйственные животные. Во вторую – лабораторные животные.

В настоящее время нет общепризнанного базисного подхода для выработки единого мнения по отношению к экспериментам на животных.

В 1959 году английские исследователи W. M. S. Russel и L. R. Burch⁸ предложили биоэтические принципы трех Rs: replacement – замена, reduction – сокращение и refinement – усовершенствование.

Замена (replacement). Исходя из соображений гуманности, экспериментатор должен, насколько это возможно, заменить позвоночных животных более низкоорганизованными – беспозвоночными. К альтернативным методам можно отнести использование органов, культур клеток, наконец, микроорганизмов и растительных объектов. Большие успехи достигнуты исследователями при применении альтернативных методов для определения общей токсичности химических соединений, нефротоксичности, нейротоксичности, канцерогенности. Также альтернативным методом является создание математических и компьютерных моделей. Сюда можно отнести и широкий обмен информацией об экспериментах на животных путем создания банков данных, дабы избежать их неоправданного дублирования.

Аргументом против этого принципа можно считать мнение Г. Селье⁹. Небезосновательно он полагает, что реакция мышцы в пробирке будет иной, нежели в естественном состоянии, где она испытывает постоянные нервные и гуморальные влияния, приходящие из других частей тела. В другом случае¹⁰ сообщается об ошибке математической модели снабжения кислородом нейрона из капиллярной сети. Контрольные опыты на животных показали, что из капилляров нейрон получает лишь 50–60 % кислорода от расчетных величин. Оказалось, что остальной кислород поступает к нейрону через стенку артериол. Это коренным образом изменило представление о транспорте кислорода вообще из крови в ткани.

Сокращение (reduction). В соответствии с этим принципом необходимо использовать минимальные количества экспериментальных животных. Если необходимость проведения опытов на живых животных очевидна и необходима, то со стороны экспериментатора будет этичным получение воспроизводимых результатов с использованием минимального количества животных. Это достигается путем правильного планирования эксперимента, широкого использования методов математической статистики, а в эксперимент берутся стандартные (линейные) животные с заданными свойствами. Так, например, работа на генетически однородных животных позволяет сократить их использование в токсикологическом эксперименте до 2–5 особей. В связи с этим интенсивно развивается специальная область животноводства по выращиванию лабораторных животных. Однако и этот принцип не лишен противоречий. Он не решает принципиального вопроса уменьшения страданий животного от боли: уменьшение количества экспериментальных животных не снижает, естественно, степени индивидуальной болевой чувствительности.

Усовершенствование (refinement). Этот принцип включает большую группу мероприятий по улучшению содержания экспериментальных животных. Транспортировка, пищевой рацион, температура среды, световые и звуковые раздражители должны максимально соответствовать биологии вида подопытных животных. Еще одна группа мероприятий связана собственно с экспериментом и включает применение высококачественной хирургической техники, местной или общей анестезии, высококачественный послеоперационный уход.

Конечно, проведение экспериментов на живых животных само по себе негуманно. Однако надо четко отделить боль и страдания животного, возникающие в ходе научного эксперимента, от негуманности, вызванной неквалифицированным или безответственным обращением экспериментатора с подопытными. Необходимо избавить их от неоправданных страданий и боли.

Однако в ряде случаев проведения медико-биологических экспериментов применение этого принципа является проблематичным. Так, например, в лаборатории К. П. Иванова¹¹ установлено, что даже легкий наркоз снижает число чувствительных к температуре нейронов центра терморегуляции в гипоталамусе у кролика почти на 50 %. В конце концов задача была решена путем укрепления миниатюрного стереотаксического аппарата на голове кролика, а не укрепления головы животного в стереотаксическом аппарате.

Анализ принципов трех Rs лишний раз показывает, что в биоэтике больше вопросов, чем ответов на них. Разумное совмещение принципов биоэтики и интересов развития науки предотвратит возврат медико-биологических наук в раннее Средневековье.

В течение многих столетий наиболее просвещенная часть общества боролась против жестокого обращения с животными. Наконец в 1822 году в Великобритании, впервые в мире, был принят закон, защищающий животных от жестокости. Хотя он и касался только домашних животных, это был важный шаг в преобразовании этических норм в юридические законы. Закон дал толчок появлению подобных законов в странах Европы и Америки.

Через 54 года парламентарии Великобритании, опять первыми в мире, сделали следующий шаг. В 1876 году был принят закон о защите экспериментальных животных. В мае 1986 года Британский парламент утвердил Акт о научных процедурах на животных – Animal (Scientific Procedures) Act, 1986. По многим позициям он является одним из лучших из подобных документов. Закон настолько полно определяет условия работы с экспериментальными животными, что здесь придется упомянуть только его основные положения.

Закон включает статьи об условиях содержания животных как в питомниках, так и в научных учреждениях. Представлена система снабжения животными исследовательских учреждений. Запрещается использование в экспериментах бродячих животных. Им определяется то, что крупные животные (кошки, собаки, обезьяны) и крупные птицы должны иметь индивидуальную регистрационную карту, которая сохраняется в течение 5 лет после использования животного. Закон требует информационного поиска возможностей применения альтернативных методов исследований. Важнейшим новшеством является внедрение лицензий:

• лицензии на вид деятельности и помещение;

• лицензии на проект работ;

• персональной лицензии (сертификат компетентности).

В Российской Федерации сейчас отсутствует закон об экспериментальных животных. Частично этот пробел восполняет приказ министра здравоохранения СССР от 12 августа 1977 года № 755 «О мерах по дальнейшему совершенствованию организационных форм работы с использованием экспериментальных животных». В нем регламентированы порядок работы и все виды использования экспериментальных животных в медико-биологической практике: для научного эксперимента, учебного процесса, биологического тестирования и т. п. В приказе № 755 оговариваются и этические принципы использования животных.

К сожалению, медико-биологические эксперименты нередко заканчиваются умерщвлением животного. Применявшийся ранее термин «забой животных» уходит в прошлое, уступая место термину «эвтаназия». Главными критериями эвтаназии животного являются следующие:

• безболезненность, то есть животное должно находиться в состоянии, когда оно не будет чувствовать боли при умерщвлении;

• сведение к минимуму беспокойства и стресса, что достигается гуманными правилами переноски и фиксации животных;

• скорость и эффективность метода, что достигается быстрым выполнением процедуры и надежным наступлением смерти животного;

• простота применения, которая обеспечивается общедоступными и мобильными орудиями;

• безопасность для оператора, связанная с использованием препаратов и аппаратуры, не вызывающих нарушения его собственного здоровья;

• эстетичность. Трудно себе представить ее при убийстве животного, но тем не менее даже в этом случае есть альтернативы.

Согласно рекомендациям Рабочей группы Федерации Европейского сообщества методы эвтаназии экспериментальных животных делятся на три категории¹²:

• категория А – методы, приемлемые для животных, находящихся в сознании или после легкого седативного воздействия;

• категория Б – методы, приемлемые только для животных, находящихся в бессознательном состоянии;

• категория В – неприемлемые методы эвтаназии.

Рекомендации по эвтаназии экспериментальных животных являются довольно обширными. Они предоставляют экспериментатору широкую возможность выбора метода эвтаназии в зависимости от целей и задач эксперимента.

В 1985 году Совет международных медицинских научных организаций (СММНО) опубликовал итог трехлетней работы – Международные рекомендации по проведению медико-биологических исследований с использованием животных. Они не дублировали законы или кодексы отдельных стран. Перед советом стояла цель: сформулировать теоретические принципы и этические правила деятельности международной научной общественности и групп защиты животных. Они могли бы лечь в основу разработки любых регламентирующих документов по использованию животных в научных экспериментах, которые пожелает принять любая страна. Рекомендации имеют следующие положения.

1. В принципе использование животных для научных целей нежелательно.

2. По возможности следует применять методы, не требующие использования животных.

3. При существующем уровне знаний использование животных является неизбежным.

4. Моральный долг ученых – гуманно относиться к подопытным животным, по возможности не причинять им боли и неудобства и постоянно стремиться изыскивать способы получения того же результата без привлечения живых животных.

Представляется бесспорным, что работа с экспериментальными животными должна быть построена в соответствии с принципами Международных рекомендаций по проведению медико-биологических исследований с использованием животных СММНО. Проблемы получения инбредных линий животных, улучшения содержания животных в виварии, повышения техники проведения эксперимента, внедрения и использования альтернативных методов требуют принятия законов, регламентирующих проведение экспериментов на животных, на уровне правительственных и парламентских органов. Однако следует помнить, что в соответствии с этическим кодексом проведения экспериментальных исследований на людях, равно как и в соответствии с национальным законодательством, испытывать новые лекарственные вещества или приспособления на людях нельзя до исчерпывающей проверки их безопасности на животных.

Тема 4. Этика взаимоотношений врача и больного

Значение этики для врача

Профессия врача как ни одна другая требует гуманного отношения к человеку и тесного контакта с ним. Больной человек доверяет врачу не только здоровье и жизнь, но и свои чувства и мысли. Вот почему обязательным условием является их полное взаимопонимание. Огромная вера больного человека в своего «спасителя» возлагает на врача колоссальную ответственность, и не только как на специалиста-медика, но и как на тонкого психолога, порядочного, интеллигентного человека. Врач – особенная профессия. Она требует от человека, посвятившего ей свою жизнь, полной отдачи сил, знаний, энергии во имя больного. Характер врача, все его личностные качества должны быть воплощением гуманности по отношению к больному.

Гиппократ в труде «Закон» утверждал: тому, кто хочет посвятить себя медицине, «необходимо иметь природное расположение» [3], если его нет, все напрасно. «Природное расположение» важно для любой профессии, ибо профессия – дело всей жизни человека. В любой области из человека не получится хорошего профессионала, если он по своей природе не склонен к данной деятельности, не любит заниматься ею. Избранная профессия для такого человека является не делом всей жизни, а насилием над собой всю жизнь. Во врачебной профессии в силу ее сложности и многогранности предрасположенность человека имеет большее значение, чем в какой-либо другой. Общение со студентами показывает, что многие из них уже в процессе обучения изменяют свое решение стать врачом. Поэтому не удивляют данные, приведенные в работах профессора Н. В. Эльштейна, где он отмечает, в частности, что во Франции пригодность к врачебной деятельности проверяют уже на первом курсе медицинского факультета. По результатам тестирования отсеивают почти половину студентов¹³.

Поэтому очень важно, чтобы абитуриент, поступающий в медицинский вуз, правильно оценил свои стремления и естественные возможности. Получать специальность врача «на всякий случай» (может быть, когда-нибудь пригодится) нет никакого смысла. Врачом в истинном смысле слова такой студент все равно не станет. Как отмечал Гиппократ в труде «Закон», «по званию их (врачей. – Примеч. авторов) много, на деле же – как нельзя менее». Со времен Гиппократа многое изменилось, но и сегодня очевидно, что далеко не каждого получившего диплом и надевшего белый халат можно назвать врачом. И дело не только в том, что он не сможет оказать пациенту должной помощи, но в том, что велика опасность вреда, который он может причинить. «Врач посредственный более вреден, чем полезен»¹⁴ – с этим утверждением известного врача, профессора М. Я. Мудрова, нельзя не согласиться.

Не случайно врачи древности со времен Гиппократа на первое место ставили выполнение этических требований. В этическом кодексе древних тибетских врачей, изложенном в трактате «Жуд-ши» (его перевел на русский язык в конце XX столетия врач П. Бадмаев), отмечено: «Традиции врачебного сословия требуют соблюдения шести условий: 1) быть способным к врачебной деятельности; 2) быть гуманным; 3) понимать свои обязанности; 4) быть приятным для больных и не отталкивать их своим обхождением; 5) быть старательным; 6) быть ознакомленным с науками»¹⁵. За тысячелетия эти требования к врачу не устарели.

По средневековому кодексу китайских врачей, изложенному в книге «Тысяча золотых лекарств», считалось обязательным, чтобы врач был справедливым и неалчным. «Он должен испытывать чувство сострадания к больным и торжественно обещать облегчить страдания больных независимо от их состояния. Аристократ или простой человек, бедняк или богач, пожилой или молодой, красивый или уродливый, враг или друг, уроженец этих мест или чужеземец, образованный или необразованный – всех следует лечить одинаково. Он должен относиться к страданиям пациента как к своим собственным и стремиться облегчить его страдания, невзирая на собственные неудобства, например ночные вызовы, плохую погоду, голод, усталость.

Тот, кто следует этим правилам, – великий врач, в противном случае – он великий негодяй»¹⁶.

Сегодня в реальной жизни все чаще наблюдается явное разделение пациентов: во-первых, на богатых и бедных; во-вторых, на имеющих определенный статус, положение и не имеющих; в-третьих, на знакомых, приятных врачу, и незнакомых. Такие отношения сложились не сегодня. Ярко проявлялись они и в советское время. Не случайно появились работы, посвященные особым правилам лечения и обслуживания VIP-больных¹⁷.

Сегодня коммерциализация в медицине приводит к тому, что пациенты разного материального и социального уровня получают медицинскую помощь разного качества. Еще более удручает тот факт, что врач и медицинский персонал в целом к ним по-разному относится (а вот это уже ничего не стоит, это вопрос общей культуры врача).

Выбирающий профессию врача должен сознавать, что его деятельность будет протекать в такой области, где полная оплата совершенно невозможна. Нельзя оценить моральные качества в денежном эквиваленте.

История сохранила для нас имена врачей, которые своей жизнью утвердили законы медицинской этики: бескорыстие, справедливость, высокий профессионализм, сочетающиеся с добротой и любовью к людям. Это Ф. П. Гааз, А. Швейцер, М. Я. Мудров и многие другие. Известный офтальмолог профессор Л. Л. Гришман работал под девизом: «У меня нет последнего часа работы, а есть последний больной, ожидающий приема».

Хотелось бы напомнить это правило современным врачам и медицинским администраторам, увлекающимся талонной системой. Ведь нередко больной нуждается в немедленном осмотре, а ему предлагают попытаться получить талон, который выдается один раз в неделю.

Поведение врача во время обследования больного

Очень важной является первая встреча больного с врачом. Здесь нет мелочей, все имеет значение: внешний вид врача, его общая культура.

Беседа врача с пациентом – это целая наука. Будущему врачу должны быть известны слова психиатра В. М. Бехтерева, ставшие афоризмом: «Если больному после беседы с врачом не становится легче – это не врач». Поэтому студенту медицинского вуза необходимо учиться вести беседу, знать определенные правила и им следовать.

1. Нужно хорошо владеть литературным языком (обладать культурой речи). Для этого в процессе обучения в школе и вузе необходимо читать много классической литературы.

2. Нужно уметь формулировать свои мысли и излагать их литературным языком, то есть обладать хорошо развитым логическим мышлением. Подчеркнем, что это обязательное условие для всех студентов, а не отличительная особенность хороших студентов. Поэтому странно слышать от студента фразу: «Я знаю, но сказать не могу». Высшее образование предполагает в том числе и умение внятно выражать свои мысли. Логике мышления надо учиться. Не случайно в медицинском вузе введен как электив предмет «Логика».

3. Следует заранее продумывать беседу с больным. Основная задача врача – оградить пациента от лишних и порой напрасных волнений. Не нужно в беседе затрагивать вопросы, которые еще не решены, например: «…возможно, вам придется делать операцию». Следует решать проблемы по мере их поступления. Когда необходимость операции специалистами будет точно определена, тогда и возможно обсуждение с пациентом. Не стоит пугать его заранее.

4. Нужно уметь слушать больного. Известные врачи посвятили этому умению, которое они называют искусством, целые исследования. Это книги Б. Лоуна «Утерянное искусство врачевания», первая глава которой называется «Искусство постановки диагноза, или Как слушать пациента», М. Я. Мудрова «Избранные произведения», Г. А. Захарьина «Клинические лекции». Есть латинская поговорка: «Сказал и облегчил свою душу» (Dixi et salvavi animam meam). Способность врача услышать все, что сказал ему пациент, – это тоже лечение. Поэтому недопустимы такие ситуации, когда во время беседы с пациентом постоянно звонит телефон, кто-то заходит, врач постоянно отвлекается и пациенту непонятно, зачем он рассказывает о своей болезни и слышит ли его врач вообще.

5. Беседовать с пациентом нужно один на один. Недопустимо делать это в общей палате в присутствии других пациентов, в ординаторской – в присутствии других врачей и т. д.

6. Нельзя поручать сбор анамнеза кому-либо (другому врачу, ассистенту, ординатору, студенту и т. д.). Во-первых, скорее всего, пациент не захочет посвящать в подробности своей жизни и заболевания всех и каждого, во-вторых, у него наверняка возникнет недоумение: «Зачем я буду говорить одному, когда лечить будет другой?» Когда впоследствии лечащий врач уточняет то, о чем пациента уже спрашивали, больному становится ясно, что с собранной информацией он не знакомился. Поэтому даже с точки зрения психологии очевидно: анамнез должен собирать лечащий врач.

7. Необходимо помнить один из законов этики: норма всегда среднее. Напомним изречения древнегреческих мудрецов: «Соблюдай меру» (Фалес), «Ничего слишком» (Солон), «Мера – это лучшее» (Клеобул). Фамильярность при общении с больным неуместна. Такие обращения, как «ты», «мать», «отец», «бабушка» и т. д., недопустимы и могут отдалить пациента от врача.

8. Необходимо избегать высокомерия. Выстраивать отношения с пациентом нужно на основе уважения.

Следование перечисленным правилам будет способствовать улучшению результатов лечения.

Этические особенности поведения врача на основных этапах лечебного процесса

Первый этап лечебного процесса – лабораторные и диагностические исследования. Основные этические правила, которые необходимо соблюдать в ходе них, следующие.

1. Никогда инструментальное исследование не должно быть опаснее болезни. То есть надо помнить о законе адекватности и по возможности пользоваться более простыми, неопасными методами исследования.

2. Нужно проводить только те исследования, которые необходимы для установления диагноза. Все дополнительные исследования (например, для научных целей) могут производиться только по согласованию с пациентом в рамках информированного согласия.

3. Между врачом и пациентом должен быть установлен психологический контакт. Необходимое условие этого контакта – доверие пациента к медицинскому работнику. Пациент должен быть уверен в том, что ему не навредят. Все манипуляции, выполняемые средним медицинским персоналом, врач обязан уметь делать на более профессиональном уровне и при необходимости заменить медицинскую сестру, если она неквалифицированно выполняет свою работу. (Самый распространенный случай – выполнение внутривенной инъекции. Иногда неумелая медицинская сестра делает больше десяти неудачных попыток, превращая медицинскую помощь в медицинскую пытку.)

Второй этап лечебного процесса – установление диагноза.

Греческое слово diagnosis означает «распознавание, определение», то есть установление причин страдания. Методологии установления диагноза обучают на пропедевтических кафедрах. С этических позиций важно лишь подчеркнуть, что ввиду высокой действенности современной терапии риск причинения вреда пациенту при неправильном диагнозе очень высок. Поэтому диагностика должна быть максимально ранней и точной.

Лечащий врач не должен препятствовать желанию пациента уточнить диагноз у другого врача, а напротив, сам должен этому способствовать (консультироваться сам, устраивать консультации больного у других специалистов). Наконец, ему не следует воспринимать дополнительные консультации пациента у других врачей как личное оскорбление или недоверие.

Третий этап лечебного процесса – собственно лечение пациента.

Лечить быстро, безопасно и приятно призывал коллег древнеримский врач Асклепиад (128–56 годы до н. э.). Лечение должно быть своевременным, максимально ранним и максимально скорым. Врач должен ценить каждый день, каждый час и каждую минуту. Однако в реальной жизни пациент часто сталкивается с медлительностью.

Для эффективного лечения больного важно правильно определить, какая форма лечения: в условиях стационара или амбулаторная – для него является наилучшей. В современных условиях акцент делается на амбулаторном лечении, в стационарах все шире распространяется форма дневного пребывания пациента, а основное внимание уделяется обследованию, а не лечению, тогда как именно лечение – главная задача и смысл врачебной деятельности. Часто для сокращения времени пребывания в стационаре пациента обследуют, назначают лечение и готовят к выписке, а лечиться или долечиваться он должен амбулаторно или вообще без контроля врача. Именно наблюдение врача-специалиста за динамикой состояния пациента, изменение схемы лечения важны для выздоровления. Для пациента очень важно чувствовать заинтересованность врача в его выздоровлении.

Лечить больного, а не болезнь – важнейшее правило. Его соблюдение очень важно потому, что пациент, как правило, страдает от нескольких недугов. В стационаре его лечат лишь от той болезни, которая относится к профилю данного отделения (лег в гастроэнтерологическое отделение – лечи желудок, а то, что есть еще и кардиологическое заболевание, нас не волнует – не наш профиль). В результате лечение получается некомплексным, а пациент нередко покидает лечебное учреждение, не чувствуя облегчения.

В условиях стремительного развития медицины, медицинских технологий необходимо строго соблюдать принцип информационного согласия. Пациент должен быть уверен, что все назначенные ему препараты и процедуры необходимы для его лечения. Если врач назначает что-то сверх необходимого (с исследовательской целью, для уточнения действия каких-то препаратов, чтобы впоследствии назначать их другим пациентам), он обязан проинформировать больного об этом. Разъяснить ему все возможные последствия и получить не просто согласие, то есть расписку, а согласие на основе полной и достоверной информации, или так называемое информированное согласие. Пациент вправе такого согласия не давать.

В рамках информированного согласия и расширения прав пациента больной может корректировать лечение вплоть до отказа от него. Врач обязан с этим считаться. Но при этом он должен выполнить свою профессиональную обязанность – вылечить пациента или хотя бы улучшить его состояние. Поэтому такая позиция, как «Не хотите лечиться – не надо», «Мы вас сюда не звали» для хорошего врача недопустима. Хороший врач всегда найдет нужные слова для убеждения пациента, обратится за помощью к коллегам.

В заключение напомним слова известного психотерапевта М. Балинта: «Врач – это лучшее лекарство». Необходимо добавить: если это хороший врач.

«Быть приятным для больных» – одно из обязательных требований, предъявляемых к врачу Древнего Тибета. И сегодня оно не утратило своего значения. Обаяние врача – не искусственно созданный образ, а внешнее проявление его моральной сущности. Культура – основное, что необходимо врачу, ибо знания – это только часть культуры.

Для врача способность к восприятию искусства важна как одно из средств формирования клинического мышления. Развивая воображение, интуицию, фантазию, художественное восприятие, он вырабатывает навыки мыслить ассоциативно. Это помогает более точно и быстро воссоздать по отдельным симптомам целостную картину болезни. Искусство вносит гармонию в жизнь самого врача, успокаивает, разрешает душевные конфликты. Оно не позволяет превратить его жизнь в однообразную суету повседневных дел. Русский врач Н. В. Даль успешно использовал свои способности виолончелиста как метод психотерапии. Врач А. Швейцер (1875–1965) был известен как органист. Известный хирург С. С. Юдин поражал всех не только своим профессиональным мастерством, но и уровнем культуры. Перед сложной операцией он читал партитуру Шестой симфонии П. И. Чайковского. В своих книгах он неоднократно подчеркивал, что «монотонная работа без живительных встрясок искусства и путешествий вырабатывает постепенно не интерес к жизни, а заинтересованность в ее призраках: деньгах, чинах, орденах и сплетнях. Мы видели столько раз, – отмечал он, – как угасали даже яркие таланты, как гибли они не от алкоголя, а от скуки и однообразия».

Если врача перестают интересовать поэзия, живопись, гуманитарные науки, то можно не сомневаться в том, что угасает его интерес к окружающему миру и, в частности, к больному человеку.

Тема 5. Эксперименты на людях

Этика проведения эксперимента на человеке

В медицине и биологии невозможно проводить фундаментальные научные исследования и применять их результаты на практике без проведения эксперимента на человеке. Однако возникает проблема защищенности человека, причем острота этой проблемы возрастает с развитием медицины и усложнением медицинского эксперимента. Эти действия получили название клинических испытаний или опытов на человеке. Они необходимы на заключительном этапе конкретного исследования.

Общие требования к экспериментам, проводимым на человеке, были сформулированы в Нюрнбергской декларации 1947 года: «Проводить на человеке какие-либо эксперименты можно лишь при условии полной осведомленности человека об эксперименте и при наличии его согласия на эксперимент, полученного в условиях свободного волеизъявления».

Сегодня особенно остра проблема соблюдения этических норм при апробации новых лекарственных препаратов. Широко известно, что фармацевтические компании часто ставят свои эксперименты в других странах. При этом они пользуются тем, что законодательство этих стран не запрещает проведение тех экспериментов, которые запрещены их собственным законодательством. Так, при апробации противозачаточных вакцин «Антибэби» исследования на людях проводились в Индии, так как в США это было невозможно.

При экспериментах допускаются и другие серьезные нарушения. Например, в группы испытуемых могут включать беременных, в результате возможен риск появления у их детей врожденных дефектов. Если в эксперименте участвуют аллергические больные, возникает опасность развития у них анафилактического шока. Этично ли включать их в испытания?

Часть больных не может дать сознательного согласия на участие в испытании. В эту группу входят лица с психическими расстройствами, несовершеннолетние.

Этично ли предлагать льготы лицам, давшим согласие на участие в экспериментах? Как считают ученые, в этом случае на результат испытаний оказывает влияние предубеждение, особенно в случае привлечения добровольцев из числа заключенных. Например, заключенные могут пойти на эксперимент в обмен на улучшение условий содержания.

Этично ли использовать двойной слепой метод, когда ни врач, ни больной не знают о применении нового лекарства? Часть ученых считает, что по методическим соображениям для гарантии объективности результатов необходимы исследования именно на вдвойне неосведомленных. Так, например, в США одно время в 75 % случаев согласия пациентов, подвергавшихся эксперименту, никто не спрашивал.

Этика исследований на людях получила дальнейшее развитие в Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации, принятой в 1964 году. Согласно этому документу научно обоснованный эксперимент должен проводить квалифицированный специалист. В декларации есть важное положение, определяющее права человека, участвующего в медицинском эксперименте: «Интересы испытуемого всегда должны превалировать над интересами науки и общества». Весьма существенным является и положение, касающееся недееспособной группы населения, под которой понимаются дети и психически больные. Предусматривается возможность участия членов этой группы в медицинских экспериментах при условии получения согласия у их законных представителей, родителей или ближайших родственников. Хельсинкской декларацией разрешается проведение экспериментов на военнослужащих и заключенных, хотя ясно, что трудно гарантировать подлинную добровольность согласия этого контингента испытуемых.

Одним из последних документов в области этики экспериментов на человеке является конвенция «О правах человека и биомедицине», принятая в 1996 году Парламентской ассамблеей Совета Европы. Главнейшее требование конвенции состоит в том, чтобы фундаментальные проблемы прогресса биологии и медицины, а также практическое использование достижений науки были подвергнуты широкому общественному обсуждению и надлежащим консультациям. В 1997 году был принят Дополнительный протокол к этой конвенции, запрещающий клонирование человека.

Сегодня задача состоит не в том, чтобы остановить научные исследования – это невозможно, а в осуществлении контроля над экспериментальными методами. И делать это нужно до того, как они станут предметом коммерции.

Использование органов и тканей человека

Вследствие широкого внедрения метода искусственного оплодотворения появился довольно легкий доступ к живым человеческим эмбрионам. Это немедленно стимулировало у ученых, работающих в этой области, желание использовать для опытов и исследовательской работы лишние эмбрионы, полученные методом искусственного оплодотворения, которые не предназначались для имплантации. Дальнейшее развитие исследований по культивированию клеток и тканей породило этико-юридические проблемы, касающиеся собственности на клетки и ткани, культивируемые in vitro. Являются они собственностью донора или тех, кто участвовал в их культивировании?

Усложненный вариант этого вопроса является особенно спорным, если ткань принадлежит плоду или если новорожденный ребенок служит донором кровяных клеток, жизненно необходимых другому индивиду.

В комитетах и комиссиях, занимающихся вопросами биоэтики, разгорались горячие споры по данному поводу. В Великобритании было разрешено свободно использовать для научных исследований живые эмбрионы не старше 14 дней со дня зачатия. Во Франции и США это запрещено.

В то же время большое количество искусственных абортов здоровых зародышей, которые сегодня делают по всему миру, также утвердило ученых в мысли о возможности использования тканей и органов извлеченных зародышей. Ткани человеческого зародыша можно использовать при лечении ряда тяжелых заболеваний: некоторых типов иммунодефицита, болезней Паркинсона и Альцгеймера. С этической точки зрения это было бы приемлемым, если бы зародыш умер до исследования и если бы не существовало связи между спросом на аборт и просьбами о получении зародышевых тканей.

Как видно, проблемы собственности тесно связаны с вопросом о законности или незаконности торговли человеческими органами и тканями. Так, например, в Великобритании человеческие почки покупают в больницах по цене от 2500 до 3000 фунтов стерлингов за один орган. В настоящее время имеется тенденция к тому, чтобы ввести запрет на продажу и покупку человеческих органов и тканей. Однако альтернативных путей обеспечения человеческим материалом тех, кто в них нуждается, пока не разработано.

При заборе одного из парных органов врач обязан проинформировать донора о возможном риске и получить его информированное согласие, которое заключается в предоставлении донору полной и достоверной информации о предстоящих манипуляциях и их последствиях. Донор почки остается с единственной почкой после того, как операция пересадки состоится. Врач должен считать своей морально-юридической обязанностью проинформировать добровольца о возможном риске, связанном с трансплантацией органа, независимо от того, был ли он привлечен денежным вознаграждением или хотел спасти своего родственника. Так, девушка, которая спасла жизнь сестре, отдав ей свою почку, должна считаться с возможными последствиями для себя, например вероятностью тяжелого токсикоза при беременности. Информированное согласие оформляется документально.

При трансплантации жизненно важных органов, не являющихся парными, также возникают серьезные биоэтические проблемы.

• Пациент, включенный в лист ожидания для пересадки органа, фактически ждет чьей-то смерти.

• Можно ли считать тело человека, деятельность мозга которого не может быть восстановлена, своеобразным банком органов, необходимых для пересадки другому человеку?

Еще более остро встают биоэтические вопросы в связи с возможностью использования методов генетической инженерии. Речь идет о технике рекомбинантной ДНК, которая позволяет «пересаживать» ДНК одного вида другому. Возникает проблема ограничений этих исследований по этическим соображениям. Следует ли сначала осуществить идею создания гибрида человека и обезьяны, а потом уже беспокоиться по поводу этичности этого?

Некоторые исследователи пытаются обосновать создание такого гибрида потребностью в получении «банка органов», необходимых для трансплантации. Вероятный контроль над подобными экспериментами должны осуществлять специальные комиссии, в состав которых следует включать не только биологов и врачей, но и специалистов в области права, теологии.

Проблема использования человеческих органов и тканей может быть частично решена за счет применения искусственных органов. Действительно, эта сфера прошла колоссальный путь развития от создания искусственной почки до искусственного легкого и сердца, проводятся исследования возможности получения искусственных органов зрения, слуха, печени, поджелудочной железы.

Стоимость этих аппаратов постоянно снижается. Так, искусственная почка стала одной из обязательных принадлежностей нефрологических отделений, где она более или менее доступна всем. В целом же искусственные органы все еще на стадии разработки и экспериментального применения, а стоимость их клинического использования остается очень высокой.

Требуют решения следующие этико-правовые вопросы, возникающие при трансплантации искусственных органов.

1. Должны быть четко разработаны критерии отбора больных для клинической апробации искусственного органа.

2. Требует уточнения, какое влияние на человека оказывают материалы, из которых изготовлен искусственный орган, при длительном нахождении в организме.

3. Следует получать согласие потенциального донора не в виде расписки, а в виде информированного согласия.

Таким образом, как только в результате научных исследований появляются новые возможности использования достижений медицины, они быстро внедряются в практику без каких-либо раздумий об этической стороне дела. Эффективным барьером, препятствующим этому, кроме стоимости и выгоды, должны быть нравственность и закон.

Тема 6. Этико-правовые проблемы репродуктивных технологий и аборта

Демографическая проблема в России

К числу наиболее остро обсуждаемых тем современной биоэтики относятся новые медицинские технологии, связанные с рождением человека.

В настоящее время Россия находится в состоянии глубокого демографического кризиса, что угрожает как ее территориальной целостности, так и сохранению ее государственности. С 1992 года до настоящего времени смертность в стране превышает рождаемость. Убыль составляет 1,5 млн человек в год. По данным переписи 2010 года, население России составляет 142,9 млн человек. Надо учитывать, что в это количество входят не только россияне, но и мигранты, число которых огромно. Еще Д. И. Менделеев рассчитал, что для освоения российской территории необходимо 1,5 млрд человек.

Суммарный коэффициент рождаемости ниже 2,15 свидетельствует о сокращении населения¹⁸. По данным переписи 2010 года, в России средний суммарный демографический показатель – 1,5 ребенка на женщину (в Центральной России еще меньше). В Ивановской области, по данным последней переписи, смертность в 1,8 раза превышает рождаемость. Число потенциальных родителей все время сокращается. В связи с этим анализ реализации репродуктивной функции женщинами России имеет большое значение, в том числе с позиций этики.

Беременность и рождение ребенка – важнейшее биологическое и социальное явление, поэтому общество и медицинские работники должны обеспечить выполнение этой социальной функции.

В последние годы в России от 10 до 15 % супружеских пар (каждая седьмая) являются бесплодными. Бездетность стала не только медицинской, но и большой социальной проблемой, отрицательно воздействующей на институт современной семьи. Появление новых методов лечения бесплодия в браке стало возможным благодаря стремительному научно-техническому прогрессу последних десятилетий XX столетия, прежде всего появлению высокотехнологичного оборудования: ультразвуковой аппаратуры, СО₂-инкубаторов, культуральных сред и других средств, позволяющих получать и поддерживать вне организма жизнедеятельность половых клеток и эмбрионов. Нетрадиционный характер способов преодоления бесплодия с позиций веками сложившихся представлений о «таинстве зачатия», невмешательстве человека в «божьи дела» вызвал большое число дискуссий среди специалистов по юриспруденции, теологии, этике, врачей и ученых, что привело к необходимости нового осмысления целого ряда прежних этических, моральных и правовых представлений об отношениях между пациентом, обществом и врачом, а также всеми лицами, вовлекаемыми в сложные процессы вспомогательной репродукции (доноры половых клеток и эмбрионов, биологические и юридические родители, суррогатные матери, дети, родившиеся в результате использования методов новых репродуктивных технологий, и др.).

К новым репродуктивным технологиям относят:

• искусственную инсеминацию спермой мужа или донора;

• оплодотворение вне организма (экстракорпоральное, in vitro) с последующей имплантацией эмбриона в матку женщины;

• суррогатное материнство.

Метод искусственной инсеминации

Этот метод заключается во введении сперматозоидов в матку при отсутствии полового контакта, то есть с помощью технических средств. Искусственное осеменение в биологии и медицине имеет давнюю историю. Впервые в 1780 году итальянский аббат Спаланцани провел искусственное оплодотворение собаки, а в 1799 году англичанин У. Хантер применил искусственное оплодотворение к женщине.

Искусственная инсеминация может быть гомологичной – с использованием спермы мужа (ИОМ) и гетерологичной – с использованием спермы донора (ИОД). Это же различие проводят и в том случае, когда речь идет о яйцеклетке. При успешном применении ИОМ биологические и социальные родители ребенка – одни и те же лица, и поэтому такой метод вызывает сравнительно мало этических возражений и, как правило, не противоречит устоявшимся правовым нормам семейно-брачных отношений. Рождение же ребенка с помощью ИОД сопряжено со многими противоречиями морального порядка и, как показал опыт последних десятилетий, требует специальных юридических норм, регулирующих такую практику. Строго говоря, ИОД лишь весьма условно может быть названо методом терапии.

В России интерес к искусственному оплодотворению врачи проявляли еще в начале XX века, однако более или менее широкое применение искусственной инсеминации началось в 1980-е годы. В 1987 году Минздрав СССР разрешил применение искусственной инсеминации одиннадцати ведущим акушерско-гинекологическим учреждениям, а в 1989-м существенно расширил эту практику: вплоть до 1993 года применение этого метода лечения бесплодия имело в СССР, а затем в России юридический статус расширенного эксперимента, важными задачами которого были решение правовых вопросов и создание службы донорства спермы.

В первой половине 90-х годов XX века ИОД уже применялось на половине территорий РФ. Согласно инструкции Минздрава РФ донорами спермы могут быть здоровые мужчины в возрасте 20–40 лет, не имевшие урологических, венерических, андрологических и наследственных заболеваний, прошедшие полное обследование и имеющие фертильную сперму.

Следует обратить внимание на понятие «активный донор». Активным называется донор, согласившийся регулярно сдавать сперму. Активным донором можно быть не более 5 лет, ежемесячно ему разрешается сдавать не более пяти образцов спермы.

В узкомедицинском плане институт активных доноров спермы, конечно, удобен хотя бы потому, что упрощается медико-клиническое обследование доноров, становится возможным довольно эффективное диспансерное наблюдение за состоянием их здоровья. В то же время возникает вопрос: насколько реальна опасность того, что современные методы искусственного оплодотворения могут стать причиной инцеста? Теоретически возможное число детей у некоторых активных доноров приближается к 100. Данный аспект ИОД совсем не обсуждается в нашей стране, хотя это может стать основой серьезной моральной проблемы.

В России донорами спермы могут быть как холостые, так и состоящие в браке мужчины. Однако отношение жены донора к данному явлению у нас не принимается во внимание. Это может стать причиной конфликтов и всевозможных недоразумений.

Другой современной репродуктивной технологией является оплодотворение «в пробирке» (in vitro fertilisation (IVF)), иначе называемое экстракорпоральным оплодотворением и переносом эмбриона (ЭКО и ПЭ). Идея оплодотворения вне тела женщины возникла еще в прошлом веке, практически к ее осуществлению приступили в 40-х годах XX столетия, когда американские ученые осуществили «зачатие в пробирке». Однако сохранить зародившуюся жизнь удалось лишь в течение нескольких часов. Честь создания метода IVF принадлежит английским ученым – эмбриологу Р. Эдвардсу и акушеру-гинекологу П. Стептоу.

Сложные философские, моральные и иные вопросы, сопровождающие применение этой новейшей технологии размножения человека, бурно обсуждались уже на стадии экспериментальной разработки метода. В 1971 году Британский комитет по медицинским исследованиям отказался финансировать программу Р. Эдвардса и П. Стептоу, сочтя их исследования противоречащими этическим нормам. В 1978 году в клинике Кембриджского университета родился первый ребенок «из пробирки» – Луиза Браун.

В России исследования в рассматриваемой области начинают целенаправленно вести с 1965 года. Первый «пробирочный» ребенок появился в нашей стране в 1986 году. В России 12 репродуктивных центров (данные на апрель 2010 года), в мире же их около 300. Динамика в цифрах такова: в 1982 году в мире было всего 74 ребенка «из пробирки», в 1990 году их насчитывалось около 20 тыс., а с 2005 по 2010 год только в Московском перинатальном центре родилось 13 тыс. детей. Оценка эффективности этого метода у разных специалистов в разных странах различная. Наши специалисты сходятся на цифре 10–18 %.

Метод ЭКО не только дорогой, но и небезопасный. Риск многоплодной беременности при его применении в 20 раз превышает вероятность ее возникновения при традиционном способе зачатия. Специалисты относят к допустимым осложнениям (употребляется именно такая терминология) при использовании этого метода преждевременные роды, малую массу детей, отклонения детей в развитии и даже возможную смерть новорожденных и рожениц. С моральных позиций с этим нельзя согласиться.

Сравнение естественного зачатия и применения указанных методов показывает, что в последнем случае количество выкидышей возрастает в 2–3 раза, внематочных беременностей – в 2–5 раз, многоплодных беременностей – в 20–27 раз. В более чем половине случаев дети, зачатые in vitro, появляются на свет с помощью кесарева сечения, риск недоношенности у них увеличен в 3 раза, врожденных дефектов – в 2 раза.

Применение новых репродуктивных технологий сопряжено со многими философскими, религиозными, правовыми и моральными проблемами, которые не имеют однозначного решения. Морально-этические проблемы применения репродуктивных технологий концентрируются в основном вокруг следующего.

• Каков статус эмбриона человека?

• Правомочно ли проводить манипуляции на половых клетках человека и эмбрионе как с медицинскими, так и с исследовательскими целями?

• Правомочно ли замораживание (криоконсервация) эмбрионов человека и использование их для реципиентов?

• Каковы этические аспекты донорства половых клеток?

• Каковы права доноров и детей, рожденных с помощью новых репродуктивных технологий?

• Правомочно ли использование суррогатной матери?

• Этично ли родителям выбирать пол ребенка без медицинских показаний?

Этические аспекты, связанные с определением статуса эмбриона и возможностью исследовательских манипуляций с ним

Проблема определения статуса эмбриона связана с проблемами сущности жизни и ее начала и относится к самым трудноразрешимым. Здесь существует множество философских, религиозных, психологических подходов.

Медицинской наукой разработан ряд методов лечения бесплодия, в том числе экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбриона (ЭКО и ПЭ). Применение техники ЭКО и ПЭ предполагает неизбежность манипуляций с половыми клетками и эмбрионами человека. Этические проблемы применения данной технологии требуют решения.

Четкой регламентации по поводу допустимых пределов манипуляций с половыми клетками и эмбрионами на сегодняшний день не существует. Выделим два противоположных подхода к решению проблемы.

Первый основан отчасти на религиозных принципах, согласно которым нарушается «таинство» рождения. Любые манипуляции с клетками и эмбрионами считаются недопустимыми, так как за начало жизни принимается момент зачатия. То есть первый уровень, на котором идентифицируется начало человека, есть уровень клетки. В результате успешного оплодотворения яйцеклетка приобретает полный набор генов, то есть возникает достаточное условие для существования биологического индивида. Сторонники этой точки зрения считают момент оплодотворения началом собственно человеческой жизни.

Сторонники противоположной позиции допускают широкое внедрение искусственного оплодотворения, то есть манипуляций с эмбрионами, и рассматривают такое оплодотворение как один из способов размножения людей. Понятия «эмбрион» и «человек» не отождествляются. На эмбрион не распространяются права индивида. Таким образом, отрицательное или положительное отношение к методам репродуктивной технологии и манипулирования с гаметами и эмбрионами зависит от того, в какой срок развития эмбрион человека можно рассматривать как личность, обладающую правами и защищаемую законодательством.

Необходимо определить критерий, отделяющий «человека в потенции» от непосредственно человека. В качестве такого критерия предложено считать чувствительность плода, его реакцию на раздражение. Ведущие эмбриологи мира отмечают принципиальное различие между ранним эмбрионом (до 14-го дня развития) и собственно эмбрионом. Указанный срок совпадает с моментом образования у эмбриона «первичной полоски». В период до 14-го дня развития манипуляции с эмбрионом считают допустимыми.

Эта точка зрения вызывает некоторые возражения: нечувствительность к боли в сущности не может служить основанием для отказа в защите прав личности. На любой стадии своего развития эмбрион является носителем человеческого достоинства. И потому любые действия по отношению к нему подлежат моральной оценке. Плод оказывается включенным в моральные отношения, которые возникают в момент выбора, сделанного матерью, когда она проявляет (или не проявляет) фундаментальные моральные качества, такие как любовь, милосердие, долг, ответственность.

Криоконсервация

Не менее противоречивы мнения ученых по проблеме глубокого замораживания и хранения эмбрионов.

Один из первых этапов процедуры экстракорпорального оплодотворения с последующим переносом эмбрионов – гормональная стимуляция овуляции, в результате которой у пациентки может образоваться десять и более ооцитов. Их все отбирают и оплодотворяют, но трансплантируют в дальнейшем 3–4 эмбриона. Оставшиеся эмбрионы должны быть криоконсервированы. Это необходимо для возможного использования эмбрионов для этой же пациентки в следующем цикле оплодотворения, если первая попытка не увенчалась успехом.

Судьба замороженных эмбрионов оказывается неопределенной. Не решены вопросы о том, что делать с неиспользованными эмбрионами: уничтожить, трансплантировать другой женщине, использовать в экспериментах? Как долго их сохранять? Кто должен решать их судьбу?

Те, кто началом жизни признает момент оплодотворения, считают криоконсервацию недопустимой процедурой. Значит, недопустимым будет и оплодотворение in vitro, так как оно, безусловно, связано с криоконсервацией.

Суррогатное материнство

В п. 1 ст. 55 Закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (см. с. 147) «Применение вспомогательных репродуктивных технологий» суррогатное материнство определено как метод лечения бесплодия. Закон определяет, что «суррогатное материнство представляет собой вынашивание и рождение ребенка (в том числе преждевременные роды) по договору, заключаемому между суррогатной матерью (женщиной, вынашивающей плод после переноса донорского эмбриона) и потенциальными родителями, чьи половые клетки использовались для оплодотворения, либо одинокой женщиной, для которых вынашивание и рождение ребенка невозможно по медицинским показаниям (ст. 55, п. 9).

Суррогатной матерью может быть женщина в возрасте от двадцати до тридцати пяти лет, имеющая не менее одного здорового собственного ребенка, получившая медицинское заключение об удовлетворительном состоянии здоровья, давшая письменное информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. Женщина, состоящая в браке, зарегистрированном в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, может быть суррогатной матерью только с письменного согласия супруга. Суррогатная мать не может быть одновременно донором яйцеклетки (ст. 55, п. 10)».

Таким образом, суррогатной матерью называют женщину, которая вынашивает, рожает и передает ребенка на воспитание другой женщине, а сам процесс рассматривается как вид помощи пациентам, страдающим бесплодием.

Оценивая проблему с моральных позиций, можно выделить три основных аспекта:

• правомочность использования суррогатной матери;

• целесообразность суррогатного материнства в качестве новой репродуктивной технологии;

• проблемы ребенка, рожденного таким способом (его моральное самосознание, социальный статус).

Моральная проблема, на наш взгляд, состоит в том, что женщина, которой природой предначертано быть матерью, а не вынашивающей машиной, изначально не собирается ею быть. Она берет на себя обязательство родить ребенка, но не предполагает возлагать на себя ответственность за него, тогда как согласно принципам морали способность женщины давать жизнь (определенная природой) и ответственность за эту жизнь неразделимы. Появление новой жизни как бы утрачивает свою значимость и подменяется выполнением определенных функций, в данном случае вынашиванием ребенка. Можно соблюдать определенный режим, диету и т. д. и расценивать это как работу. Работу по производству себе подобного.

Смысл суррогатного материнства – дать ребенка бездетной паре или женщине. Но какой ценой? Ценой товарных отношений?

Вернемся к закону. Он предусматривает заключение договора между суррогатной матерью и потенциальными родителями, но конкретизация условий договора в законе отсутствует (ст. 55, п. 9). Для сравнения отметим, что в законодательной практике ряда зарубежных стран суррогатное материнство запрещено либо строго запрещена оплата этой услуги.

Если допустить, что суррогатное материнство возможно как способ решения репродуктивных проблем, то моральный ущерб от такого способа будет очень велик. Женщина до рождения ребенка и после его рождения – это две разные женщины с разным уровнем индивидуальной морали. Мать настоящая (не суррогатная) вынашивает ребенка, личность, а не плод, и вместе с ним она вынашивает, формирует в себе иную мораль или формирует себя с новой моралью. Это иное отношение к жизни, однозначное признание ее ценности.

Общество, разрешая суррогатное материнство законодательно либо просто считая его приемлемым в современной жизни, по сути дает добро на безответственность матери. Ситуацию можно сравнить с нарастающим снежным комом. Женщина продает новорожденного, далее общество допускает продажу детей старшего возраста, до года и т. д. Следующий этап – торговля взрослыми людьми. Однако этап работорговли человечество уже проходило и отвергло его.

Решая проблему конкретной женщины или отдельной семьи, не создадим ли мы проблему для общества в целом, когда вынашивание и рождение ребенка отдельным слоем женщин будет рассматриваться как источник дохода? Можно провести аналогию с проституцией: когда общественная мораль осуждала этот промысел, он существовал не так открыто и не в таких масштабах, как сегодня.

Другая серьезная проблема, которую следует выделить, – это проблема ребенка. Две женщины договариваются между собой: одна не хочет или не может выносить ребенка, другая, делая это, желает получить материальное вознаграждение. Рождается ребенок. Интересы обеих женщин соблюдены, а интересы ребенка? В реальной жизни ребенку, вероятно, станет известно, что его родила другая женщина. Это создаст для него сложную моральную проблему. Последующее поведение ребенка и выстраивание отношений в данной семье невозможно спрогнозировать. Получается, что две женщины, решая свои проблемы, создают проблемы для третьего лица – ребенка. Может ли общество дать им такое право?

Недавно появилась возможность определять пол будущего ребенка на стадии доимплантированного эмбриона либо на ранних сроках беременности. Эта практика широко распространилась и вызывает беспокойство и возражения. Решение вопроса о желательности или нежелательности ребенка, исходя из результатов определения пола, вызывает множество проблем и, по мнению многих специалистов, должно быть запрещено. Необоснованный выбор может нарушить естественное соотношение полов с трудно предсказуемыми последствиями – биологическими, демографическими, социальными.

Методы новых репродуктивных технологий вторглись и в сущность семьи. Действительно, генетические и биологические родители, доноры, суррогатные матери – все это изменяет веками сложившиеся представления о семье. В одну семью теоретически могут входить сразу пять родителей: юридические отец и мать, донор спермы (биологический отец), донор яйцеклетки (биологическая мать), суррогатная мать. При криоконсервации нескольких эмбрионов и постепенном их использовании близнецы могут быть разного возраста. Возможны ситуации (при беременности у пожилых женщин), когда внуки будут старше детей и т. д. Все это позволяет говорить, что использование методов вспомогательной репродукции может изменить природу семьи, а внесение чужого генетического материала – породить сложности юридического характера.

Семья должна быть в поле внимания и опеки государства. Все члены семьи должны быть уверены: государство поддержит их и детей, которые могут родиться. Разрыв между новейшими научными достижениями, сложнейшими и дорогостоящими технологиями и реальной жизнью, реальными затратами государства на поддержку семьи, в частности детей и беременных женщин, должен не увеличиваться, а сокращаться, ибо он и так уже очень велик. Обществу необходимо повернуться к семье, которая сама сейчас переживает кризис. Внебрачные отношения, сожительство – то, что не так давно обществом осуждалось, сейчас воспринимается как должное. Поддержка семьи и конкретно детей со стороны государства привела бы к увеличению рождаемости традиционным способом, а это, в свою очередь, сняло бы множество моральных проблем.

Еще один аспект проблемы – здоровье детей, рожденных с использованием новых методов искусственного оплодотворения. По данным исследования В. О. Бахтиаровой «Состояние здоровья детей, родившихся в результате экстракорпорального оплодотворения (ЭО) и искусственного осеменения (ИО)», 44 из 82 детей «из пробирки» имели неврологическую симптоматику. Наиболее часто встречающиеся расстройства: задержка внутриутробного развития – 29,3 % от общего числа обследованных детей, зачатых методом ЭО, и 28,3 % от общего числа обследованных детей, зачатых методом ИО; асфиксия при рождении – 89,4 % (ЭО), 90,5 % (ИО), неврологические изменения – 53,6 % (ЭО), 38,3 % (ИО)¹⁹. Такие данные вызывают беспокойство за здоровье «пробирочных» детей и заставляют задуматься о том, в какой степени из-за их рождения ухудшается генетическая основа популяции.