Kitabı oxu: «Psychotherapie von Persönlichkeitsstörungen»
Der Autor
Prof. Dr. phil. Rainer Sachse, Psychologischer Psychotherapeut, Supervisor und Dozent, ist Leiter des Instituts für Psychologische Psychotherapie (IPP) in Bochum.
Rainer Sachse
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1. Auflage 2022
Alle Rechte vorbehalten
© W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart
Gesamtherstellung: W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart
Print:
ISBN 978-3-17-039762-0
E-Book-Formate:
pdf: ISBN 978-3-17-039763-7
epub: ISBN 978-3-17-039764-4
Geleitwort zur Buchreihe
Wer in die Vergangenheit blickt, stellt fest: Psychotherapie ist immer im Wandel.
Nach einer Phase der methodenspezifischen Diversifizierung spielen in der heutigen ambulanten und stationären Versorgung von Patientinnen und Patienten mit psychischen Erkrankungen störungsspezifische Behandlungsansätze eine zunehmende Rolle. In vielen Fällen sind diese verhaltenstherapeutisch geprägt und multimodal aufgebaut. Dabei werden nicht nur schulenübergreifend wirksame Behandlungskomponenten, sondern auch Erkenntnisse zu Basisvariablen der psychotherapeutischen Arbeit verwendet und integriert.
Die Reihe »Störungsspezifische Psychotherapie« hat die störungsspezifische Entwicklung bereits im Jahr 2004 aufgegriffen und bietet mittlerweile für über 20 Störungsbilder evidenzbasierte Manuale an. Klassische Themen wie die Therapie von Angst- oder Essstörungen, Suchterkrankungen oder Psychosen wurden um störungsspezifische Anleitungen für die Behandlung von Symptomen, Syndromen oder speziellen Fragestellungen (Tourettesyndrom, Adipositasbehandlung, Insomnie, stationäre Behandlungsbesonderheiten u. v. m.) ergänzt und durch einzelne Manuale zu Techniken und verwandten Methoden in der Psychotherapie (Achtsamkeitstraining, Hypnotherapie, Interpersonelle Therapie) erweitert.
Die Reihe »Störungsspezifische Psychotherapie« wurde 2004 begründet von Anil Batra und Gerhard Buchkremer, in der Folge weitergeführt von Anil Batra und Fritz Hohagen und mittlerweile herausgeben von Anil Batra und Alexandra Philippsen. Die Buchreihe wird fortlaufend erweitert und aktualisiert, wobei neue Techniken, alternative Vorgehensweisen und die aktuelle Studienlage berücksichtigt werden. Damit sollen die Bände psychotherapeutisch arbeitenden Ärztinnen und Ärzten, Psychologinnen und Psychologen in der praktischen Arbeit neben einer Einführung in die besondere Problematik verschiedener Erkrankungen auch konkrete Anleitungen, online abrufbare praxisnahe Tools sowie Techniken und Vorgehensweisen auch in therapeutisch herausfordernden Situationen zur Verfügung stellen.
Wir hoffen, Ihnen mit dieser Reihe hilfreiche Anregungen für die klinische Praxis geben zu können.
Anil Batra, Tübingen
Alexandra Philipsen, Bonn
Inhalt
1 Geleitwort zur Buchreihe
2 1 Einleitung: Worum es geht
3 1.1 Prinzipielles Vorgehen
4 1.2 Zentrale Themen
5 2 Theorie der Persönlichkeitsstörungen
6 2.1 Einleitung
7 2.2 Theoretisches Rahmenmodell: das Modell der doppelten Handlungsregulation
8 2.3 Beziehungsmotive
9 2.4 Problemrelevante Schemata
10 2.4.1 Einleitung
11 2.4.2 Was sind und was tun Schemata?
12 2.4.3 Charakteristika
13 2.4.4 Netzwerk-Struktur
14 2.4.5 Arten
15 2.4.6 Schemata und Beziehungsmotive: die Schema-Matrix
16 2.5 Manipulatives Handeln
17 2.5.1 Einleitung
18 2.5.2 Was ist manipulatives Handeln?
19 2.5.3 Zum Begriff der Manipulation
20 2.6 Images und Appelle
21 2.7 Manipulationen im Therapieprozess
22 2.8 Interaktionstests
23 2.9 Vertrauen
24 2.10 Ich-Syntonie
25 2.11 Änderungsmotivation
26 2.12 Kurzer Überblick über die Persönlichkeitsstörungen
27 3 Therapie von Persönlichkeitsstörungen
28 3.1 Grundsätzliche Aspekte
29 3.2 Therapie-Phasen
30 3.2.1 Phase 1: Beziehungsgestaltung
31 3.2.2 Phase 2: Entwicklung eines Arbeitsauftrages
32 3.2.3 Phasen 3, 4 und 5
33 4 Modellbildung durch den Therapeuten
34 4.1 Was ist Modellbildung?
35 4.2 Analyse nach der Schema-Matrix
36 4.3 Analyse von Images und Appellen
37 4.3.1 Vorgehen bei der Analyse von Images und Appellen
38 4.3.2 Manipulative Strategien
39 4.4 Hinweise zur Diagnose von Nähe- und Distanzstörungen
40 5 Therapie: prinzipielle therapeutische Vorgehensweisen
41 5.1 Therapeutische Prinzipien
42 5.2 Eröffnung der Therapie
43 5.2.1 Der erste Kontakt
44 5.2.2 Sitzposition
45 6 Beziehungsgestaltung durch den Therapeuten
46 6.1 Sinn einer Beziehungsgestaltung
47 6.2 Allgemeine Beziehungsgestaltung
48 6.3 Komplementäre Beziehungsgestaltung
49 6.3.1 Komplementarität zu Beziehungsmotiven im Therapieprozess
50 6.3.2 Komplementäres Handeln zu den zentralen Beziehungsmotiven
51 7 Umgang mit Manipulation
52 7.1 Manipulationen zu Therapiebeginn
53 7.2 Der Umgang mit Manipulation
54 7.2.1 Therapeutische Strategien sind erforderlich
55 7.2.2 Konfrontative Interventionen
56 7.2.3 Konfrontationen und Beziehungskredit
57 7.3 Konfrontative Interventionen
58 7.4 Regeln
59 7.4.1 Wirkung von Regeln
60 7.4.2 Konfrontative Wirkungen von Regel-Konfrontationen
61 7.4.3 Erkennen von Rechtfertigungen und Tarnstrategien
62 7.4.4 Konfrontation mit Rechtfertigung
63 8 Therapeutischer Umgang mit Tests
64 8.1 Was sind Tests?
65 8.2 Arten von Tests
66 8.3 Umgang mit Tests
67 9 Therapeutischer Aufbau von Änderungsmotivation
68 9.1 Änderungsmotivation
69 9.2 Ambivalenz
70 9.3 Steigerung der Änderungsmotivation
71 9.3.1 Arbeit mit Kosten
72 9.3.2 Gewinne einer Veränderung deutlich machen
73 9.4 Senkung der Beharrungstendenz
74 9.4.1 Kosten der Veränderung senken
75 9.4.2 Gewinne der Beharrung bearbeiten
76 10 Komorbiditäten
77 10.1 Begriff
78 10.2 Art der Komorbidität
79 10.3 Kompatible und konflikthafte Komorbiditäten
80 10.4 Komorbidität mit Achse-I-Störungen
81 10.5 Komorbidität von Persönlichkeitsstörungen
82 11 Die Phasen 3, 4 und 5: weitgehend »normale« Therapie
83 11.1 Wann kann ein Therapeut mit Phase 3 beginnen?
84 11.1.1 Vertrauen
85 11.1.2 Images und Appelle
86 11.1.3 Manipulation
87 11.1.4 Vermeidung
88 11.1.5 Folgen von Interventionen
89 11.2 Realistische Therapie-Ziele
90 12 Für fortgeschrittene Therapeuten: Die Beachtung nonverbaler und paraverbaler Signale im Therapieprozess
91 12.1 Einleitung: Was sind und wie wirken paraverbale und nonverbale Signale?
92 12.1.1 Begriffsbestimmung
93 12.1.2 Kommunikationskanäle und Signalkongruenz
94 12.1.3 Validität der Information
95 12.1.4 Dekodierbarkeit der Information
96 12.1.5 Nonverbale Signale
97 12.1.6 Paraverbale Signale
98 12.1.7 Phasen-Übergänge
99 12.2 Wie Klienten mit non- oder paraverbalen Mitteln Interaktionsziele verfolgen
100 12.2.1 Einleitung
101 12.2.2 Interaktionelles Ziel: Aufmerksamkeit bekommen
102 12.2.3 Interaktionelles Ziel: Distanz aufbauen und Distanz halten
103 12.2.4 Interaktionelles Ziel: Kommunikationskontrolle
104 12.2.5 Interaktionsziel: direkte Kontrolle
105 12.2.6 Interaktionsziel: Kümmern, Verantwortung übernehmen, Entlasten u. a.
106 12.2.7 Interaktionsziel: Dominanz
107 12.2.8 Expansives Verhalten
108 12.3 Steuerung des Klienten-Prozesses durch den Therapeuten mit Hilfe para- und nonverbaler Signale
109 12.3.1 Prozesssteuerung
110 12.3.2 Ein wesentlicher Grund für Steuerung: Verarbeitung von Informationen
111 12.3.3 Paraverbale Steuerung
112 12.3.4 Pausen
113 13 Schlussbemerkung
114 Literatur
115 Sachwortregister
1 Einleitung: Worum es geht
In diesem Buch soll es um die Therapie von Persönlichkeitsstörungen gehen und vor allem: Um die praktischen Aspekte einer solchen Therapie.
Dabei wird deutlich, dass die Therapie von Persönlichkeitsstörungen eine sehr spezielle Art von Therapie ist, die besondere Anforderungen an Therapeuten stellt. So weisen Klienten mit Persönlichkeitsstörungen z. B. eine hohe Beziehungsorientierung auf, zeigen nur wenig Änderungsmotivation, erzeugen im Prozess viele Interaktionsprobleme usw.
Das Buch dient dazu, Therapeuten in die Lage zu versetzen, solchen Anforderungen gut gewachsen zu sein.
Relevant sind dabei Fragen danach, was ein Therapeut wie verstehen kann, auf welche Probleme er gefasst sein sollte, wie er mit diesen Problemen umgehen kann, welche besonderen therapeutischen Strategien er anwenden sollte usw.
1.1 Prinzipielles Vorgehen
Das Buch soll sich dabei auf bestimmte Aspekte einer Therapie von Persönlichkeitsstörungen (PD für »personality disorder«) konzentrieren. Das bedeutet auch, dass dazu andere Aspekte nicht behandelt werden sollen und können: Der Inhalt des Buches soll sich tatsächlich auf grundlegende Probleme konzentrieren, da diese schon komplex genug sind.
Daher möchte ich mich an folgende Prinzipien halten:
• Ich möchte nicht auf alle Aspekte und Facetten einer Therapie von Persönlichkeitsstörungen (PD) eingehen.
• Ich möchte hier auch nicht auf differentielle und störungsspezifische Konzepte eingehen (auf weiterführende Literatur wird verwiesen).
• Vielmehr will ich auf einige, wesentliche Essentials einer Therapie von Persönlichkeitsstörungen eingehen.
• Ich möchte darauf eingehen, welche Probleme PD-Klienten prinzipiell im Therapieprozess zeigen und wie man als Therapeut damit konsruktiv umgehen kann.
• Dazu möchte ich nur so viel theoretischen Hintergrund liefern, wie zum Verständnis des Vorgehens erforderlich ist.
• Konzentrieren möchte ich mich vielmehr auf das praktische therapeutische Vorgehen.
1.2 Zentrale Themen
Es soll deutlich werden, was genau die therapierelevanten Besonderheiten sind, die Klienten mit Persönlichkeitsstörungen in die Therapie einbringen und die besondere Probleme für Therapeuten mit sich bringen.
Persönlichkeitsstörungen können aufgefasst werden als Probleme mit sehr hoher Komplexität: Viele psychologische Variablen sind beteiligt und es gibt sehr viele Wechselwirkungen zwischen diesen Variablen.
Zu diesen besonderen Charakteristika sollen dann therapeutische Strategien und Interventionen angegeben werden.
Solche zentralen Themen sind z. B.:
• Die hohe Beziehungsmotivation von PD-Klienten.
• Das hohe interaktionelle Misstrauen.
• Die hohe Ich-Syntonie und damit geringe Änderungsmotivation.
• Das hohe Ausmaß an Manipulation.
• Die Durchführung sogenannter »Interaktionstests«.
• Das zunächst geringe Ausmaß an Selbstöffnung und Mitarbeit.
Auf alle diese Aspekte soll ausführlich eingegangen werden. Besonders im Fokus steht dabei die Bedeutung der paraverbalen und nonverbalen Kommunikation zum Verstehen des Klienten und auch für die Steuerung des Therapieprozesses durch den Therapeuten.
2 Theorie der Persönlichkeitsstörungen
2.1 Einleitung
Für Therapeuten ist es wichtig, ein psychologisches Rahmenmodell für PD zu haben, an dem sie sich auch in der praktischen Arbeit orientieren können: Daher ist die Theorie keine »akademische Spielerei«, sondern eine wichtige Heuristik, die ein Therapeut sehr gut für seine Informationsverarbeitung, Diagnostik und Indikationsentscheidungen verwenden kann.
2.2 Theoretisches Rahmenmodell: das Modell der doppelten Handlungsregulation
Das Modell der doppelten Handlungsregulation stellt ein übersichtliches theoretisches Modell über die psychologische Funktionsweise von PD dar.
Es gibt einen theoretischen Rahmen vor, den Therapeuten beim Verstehen der PD, bei der Diagnostik und bei der Ableitung therapeutischer Strategien praktisch benutzen können.
Für ein besseres Verständnis von PD werden im Folgenden die wesentlichen Komponenten des Modells kurz dargestellt. Zur vertieften Lektüre siehe Sachse (1999, 2001, 2002, 2004a, 2004b, 2004c, 2006a, 2006b, 2008, 2013b, 2014a, 2014b, 2018, 2019a, 2019b, 2019c).
2.3 Beziehungsmotive
Zur Analyse des Interaktionsverhaltens von Klienten mit Persönlichkeitsstörungen wurde das Konzept der Beziehungsmotive, das auch gerade bei der Behandlung von Klienten mit Persönlichkeitsstörungen relevant ist, entwickelt (vgl. Sachse et al., 2010, 2011, 2014; Sachse & Schirm, 2015).
Dabei wird angenommen, dass Personen im Hinblick auf die Beziehung zu anderen Personen bestimmte Motive haben, die sie in der Interaktion mit relevanten Partnern befriedigen möchten. Dabei möchten sie, dass andere durch ihr Beziehungsverhalten ihnen motivrelevantes Feedback geben.
Hat eine Person z. B. ein hohes »Anerkennungsmotiv«, dann will sie positives Feedback über sich selbst bekommen: Sie will beispielsweise hören, dass sie erfolgreich ist, leistungsfähig, intelligent, ausdauernd u.ä. Sie will dieses Feedback vor allem von Personen, die das auch beurteilen können, jedoch, in geringerem Ausmaß, eigentlich von jedem.
Und: Sie will nicht das Gegenteil hören, also dass sie unintelligent, erfolglos, leistungsschwach u.ä. ist.
Für die Therapie ist wesentlich, dass die PD-Klienten solche Handlungen von Interaktionspartnern und damit auch von Therapeuten erwarten: Sie gehen in eine Therapie, um vom Therapeuten eine bestimmte Art von Beziehung angeboten zu bekommen. Und darauf muss ein Therapeut reagieren, wenn er eine therapeutische Beziehung zu einem Klienten aufbauen will.
Man kann sechs zentrale Beziehungsmotive unterscheiden:
• Anerkennung
• Wichtigkeit
• Verlässlichkeit
• Solidarität
• Autonomie
• Grenzen/Territorialität
Klienten, die ein bestimmtes Beziehungsmotiv hoch in der Motivhierarchie aufweisen, wollen vom Interaktionspartner Handlungen, die das Motiv befriedigen: Das bedeutet, sie wollen eine bestimmte Art von Feedback bekommen. Motivationstheoretisch gesehen bilden Motive eine »Hierarchie« ihrer Bedeutung: Motive, die hoch in der Hierarchie sind, will eine Person vorrangig befriedigen, sie »determinieren die Exekutive« in hohem Ausmaß, d. h. sie beeinflussen das Handeln der Person sehr stark. Motive, die niedriger liegen, dominieren weniger, trotzdem ist es für eine Person wichtig, auch diese Motive zu befriedigen.
Motive, die unbefriedigt bleiben, bleiben hoch in der Hierarchie oder werden sogar immer bedeutsamer (so wie Hunger stärker wird, je länger man nichts isst): Das bedeutet, befriedigt man ein Motiv nicht, nimmt es an Bedeutung zu!
Befriedigte Motive sinken in der Hierarchie ab, sie werden weniger relevant. Die Befriedigung wesentlicher Motive (sogenannter »impliziter« Motive) führt zu Zufriedenheit: Die Person kommt in einen angenehmen, positiven, affektiven Zustand, der sich auch positiv auf ihr gesamtes Wohlbefinden auswirkt (Brunstein, 1993, 1995, 2001, 2006).
Wird ein Motiv nicht befriedigt, dann führt das zu Unzufriedenheit, also zu einem negativen und beeinträchtigenden Zustand.
Ist ein Motiv extrem dominant, dann ermöglicht es anderen Motiven nicht mehr, befriedigt zu werden, das heißt: Dominante Motive verstärken Unzufriedenheit.
Alle diese Aspekte spielen bei PD eine Rolle.
Dabei ist das Feedback, das mein Anerkennungsmotiv befriedigt, anders als das Feedback, das mein Wichtigkeitsmotiv befriedigt usw. Die Personen wollen damit von Interaktionspartnern motiv-spezifisches Feedback.
Die Personen wollen vom Interaktionspartner bestimmte Inhalte explizit (verbal) oder implizit (nonverbal) mitgeteilt bekommen, aber eigentlich sind diese Informationen aus motivationstheoretischer Sicht nicht nur »Informationen«, sondern »Futter«. Es geht daher nur am Rande darum, die Person »zu informieren«, also ihr etwas zu sagen, was neu für sie ist. Es geht zentral darum, ein Motiv zu befriedigen, also der Person etwas zu geben, was sie braucht.
Daher genügt es auch nicht, einer Person mit einem Motiv ein Feedback einmal oder »ab und zu« zu geben: Sie will es so oft wie möglich hören und so intensiv wie möglich! Und das gilt in umso höherem Ausmaß, je stärker das Motiv ausgeprägt ist.
Würde es sich um reine Informationen handeln, dann hätte eine ständige Wiederholung der Inhalte durch den Partner bald keinen Informationswert mehr und wäre überflüssig und würde irrelevant. Aus motivationstheoretischer Sicht bedeutet die Mitteilung relevanten Feedbacks aber eine Motivbefriedigung und wird damit weder redundant noch irrelevant: Ähnlich wie man heute auch wieder Nahrung braucht, obwohl man gestern schon gegessen hat und auch lägst weiß, wie die Lebensmittel schmecken, so ist auch der Inhalt einer »Anerkennungsbotschaft« heute wieder gut zu hören, obwohl man sie gestern schon bekommen hat und obwohl man ihre Inhalte im Prinzip längst kennt.
Klienten mit PD sind aufgrund ihrer stark ausgeprägten Beziehungsmotive hochgradig beziehungsorientiert: Das bedeutet, sie wollen in allen Beziehungen und vor allem in den für sie wichtigen, dass ein Interaktionspartner ihre Motive füttert und zwar so stark wie möglich: Das ist eines ihrer primären Anliegen in Beziehungen.
Außerdem bringen Klienten ihre Beziehungsmotive in die therapeutische Beziehung ein: Das heißt, sie wollen auch vom Therapeuten eine Befriedigung ihrer Motive. Und das ist das Erste und Stärkste, was sie zu Therapiebeginn wollen: Sie wollen, dass ein Therapeut ihre Motive füttert.
Nun weisen aber Klienten in aller Regel nicht alle Motive hoch in der Motivhierarchie auf: Ein Klient mit einer PD weist meist ein, zwei der drei Motive auf und das auch in unterschiedlicher Stärke. So weist z. B. ein Klient mit narzisstischer Persönlichkeitsstörung das Motiv Anerkennung in hohem Maße auf (es ist das zentrale Motiv in der Hierarchie); daneben kann er, schwächer ausgeprägt, noch die Motive Wichtigkeit oder Solidarität oder Autonomie aufweisen.
Die Dominanz dieser Motive führt dazu, dass die Person vorrangig versucht, diese Motive zu befriedigen, also ihre Handlung weitgehend danach auszurichten. Das hat aber fast immer zur Folge, dass andere Motive »auf der Strecke bleiben«, und das erhöht meist die allgemeine Unzufriedenheit.
Im Einzelnen kann man die Motive folgendermaßen definieren (vgl. Sachse, 2006a):
