Kitabı oxu: «Актуальные вопросы медицины спорта. Выпуск № 1»

Авторы-составители:

Г. А. Макарова, доктор медицинских наук, профессор

Б. А. Поляев, доктор медицинских наук профессор

М.: Спорт, 2022

* * *

Авторский коллектив:

Макарова Галина Александровна – главный научный сотрудник НИИ проблем физической культуры и спорта Кубанского государственного университета физической культуры, спорта и туризма (ФГБОУ ВО КГУФКСТ), доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ.

Поляев Борис Александрович – доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой реабилитации, спортивной медицины и физической культуры ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова Минздрава РФ», главный специалист Минздрава РФ по спортивной медицине, президент РАСМИРБИ, член Исполкомов FIMS и EFSMA.

Лагода Сергей Олегович – заведующий отделением восстановительного лечения № 1 поликлиники специализированного курсового амбулаторного лечения, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Краевая клиническая больница № 2» министерства здравоохранения Краснодарского края, г. Краснодар.

Ефименко Владимир Николаевич – доктор медицинских наук, профессор.

Лызарь Олег Григорьевич – кандидат педагогических наук, доцент, заведующий кафедрой дополнительного профессионального образования и развития квалификаций Кубанского государственного университета физической культуры, спорта и туризма (ФГБОУ ВО КГУФКСТ)

Костюкова Ольга Николаевна – кандидат педагогических наук, доцент, декан факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки кадров Кубанского государственного университета физической культуры, спорта и туризма (ФГБОУ ВО КГУФКСТ)

Наугольная Елена Ивановна – сотрудник научно-исследовательской лаборатории информационного обеспечения и функциональной диагностики НИИ проблем физической культуры и спорта Кубанского государственного университета физической культуры, спорта и туризма (ФГБОУ ВО КГУФКСТ)

Предисловие

Глубокоуважаемые коллеги!

У вас в руках первый номер ежеквартального информационного библиографического бюллетеня «Актуальные вопросы медицины спорта».

В связи с колоссальными профессиональными и повседневными нагрузками специалистам в области спортивной медицины далеко не всегда удается систематически анализировать большой поток публикаций отечественных и зарубежных авторов по узкоспециальным вопросам избранной профессии и смежным областям знаний, которые в той или иной мере затрагивают работу со спортсменами.

В этом издании мы планируем освещать наиболее актуальные разделы дифференциальной диагностики, структуру заболеваний и патологических состояний в зависимости от специфики вида спорта, вопросы, касающиеся степени информативности параметров текущего контроля за представителями разных спортивных специализаций, новые акценты допинг-контроля и многие другие представляющие интерес темы.

В виде таблиц, схем и рисунков будут представлены также лекции ведущих специалистов в области спортивной медицины и, в качестве отдельной рубрики, – разборы интересных клинических случаев.

Надеемся, что новое издание будет интересно и полезно не только спортивным врачам и специалистам других медицинских направлений, но и тренерскому корпусу.

Дифференциальная диагностика

Головная боль

Основная работа-источник:

Brukner P, Khan K. Clinical Sports Medicine.

3Ed (2006), McGraw-Hill Professional.

Chapter 14. Headache (With Paul McCrory), pp. 207–215

Спортсмены могут страдать от тех же источников головной боли, что и представители неспортивных слоев общества. Кроме того, существует несколько причин головной боли, связанных непосредственно с физическими нагрузками.

Источники головной боли

Источники головной боли могут быть разделены на семь групп, из которых первые четыре широко распространены, в то время как следующие три группы встречаются менее часто:

1. Головная боль, причиной которой служит вирусное заболевание, например, инфекции верхних дыхательных путей, синусит, грипп.

2. Сосудистая головная боль, например, мигрень, кластерная головная боль.

3. Шейная головная боль, например, связанная с нарушениями функционирования суставов, мышц и фасций в области шеи.

4. Головная боль напряжения или головная боль, обусловленная сокращением мышц.

5. Головная боль, источники которой находятся внутри черепа, например, опухоль, кровоизлияние, субдуральная гематома, менингит.

6. Головная боль, связанная с физической нагрузкой, например, слабая головная боль от напряжения, «футбольная мигрень».

7. Головная боль, вызванная другими причинами, например, применением лекарственных или наркотических средств; головная боль психогенного происхождения, постспинальная и посттравматическая головная боль.

Симптомы, которые могут указывать на присутствие более серьезных аномалий

К этим симптомам относятся:

• новая или непривычная головная боль;

• атипичная головная боль;

• ригидность затылочных мышц или признаки менингита;

• системные симптомы, например, жар, потеря веса, недомогание;

• невротические симптомы, например, сонливость, слабость, онемение конечностей;

• местные симптомы во внечерепной области, например, боли в ушах, носовых пазухах, зубах;

• изменение характера головной боли;

• усиление головной боли в течение нескольких дней;

• внезапный приступ сильной головной боли;

• головная боль, от которой пациент просыпается в ночное время или ранним утром;

• хроническая головная боль с локализованной болью.

Клинический подход, применяемый по отношению к жалующемуся на головную боль

Практикующий врач должен:

1. Исключить внутричерепные источники происхождения головной боли. К ним относятся кровоизлияние, опухоль, инфекция и субдуральная гематома. Если при проведении полного неврологического исследования возникает подозрение на присутствие внутричерепной аномалии, необходимо получить диагностическое изображение мозга с помощью компьютерной томографии (КТ) или методами магнитно-резонансной визуализации (МРВ).

2. Исключить головную боль, связанную с вирусным заболеванием. При этом следует убедиться в отсутствии распространенных заболеваний, которые могут провоцировать головную боль. К ним относятся инфекции дыхательных путей, синусит и грипп (рис. 1).

3. Исключить головные боли, вызываемые потреблением лекарственных или наркотических средств. Многие широко распространенные наркотические средства и лекарственные препараты могут провоцировать головную боль.

Список этих средств включает: аналгетики, например, аспирин (ацетилсалициловая кислота), кодеин; антибиотики и противогрибковые средства; гипотензивные средства, например, метилдофа; кофеин; кортикостероиды; циклоспорин; дипиридамол; индометацин; ингибиторы моноаминоксидазы; никотин; нитразепам; закись азота; оральные контрацептивы; симпатомиметики; теофиллин; вазолидаторы.

4. Исключить головную боль, связанную с физической нагрузкой.

5. Определить отличия между причинами, вызывающими сосудистую и шейную головные боли и головную боль напряжения.

После исключения трех первых источников головной боли следует иметь в виду, что большинство оставшихся причин связано с нарушениями функционирования сосудов, например, при мигрени, или суставов и/или мышц шеи. Классические типы сосудистой и шейной головной боли имеют характерные для каждого из них признаки, хотя часто могут присутствовать симптомы обоих этих типов.

Головные боли напряжения могут возникать независимо от повреждения или нарушения функционирования вышеупомянутых органов в области шеи и проявляются в виде ежедневных головных болей низкой интенсивности. В некоторых случаях как на происхождение, так и на продолжительность головных болей оказывает важное влияние состояние стресса, возникающее в результате воздействия внешних стимулов.

История болезни представляет собой важнейший компонент обследования

Внезапное наступление сильной головной боли может указывать на внутримозговое кровоизлияние или мигрень, в то время как шейные головные боли обычно характеризуются более постепенным началом приступа.

Шейные головные боли обычно имеют более легкую форму.

Мигреневые головные боли проявляются эпизодически. Необходимо обращать внимание на частоту проявления данных приступов.

Мигрени обычно имеют более ограниченную продолжительность (измеряемую часами), в то время как шейная головная боль может длиться несколько дней.

Необходимо также обращать внимание на легкость возбуждения головной боли, например, при движении шеи. Это особенно важно учитывать при применении мануальной терапии.

Приступам мигреневых головных болей могут предшествовать визуальные или сенсорные симптомы (мигрень с аурой). Эпизоды головной боли по типу мигрени также часто завершаются тошнотой и рвотой.

Головная боль, проявляющаяся вместе с другими признаками заболеваний верхних или нижних дыхательных путей, синусита, заболеваний височно-нижнечелюстного сустава или гриппа, может выступать в роли одного из симптомов какого-либо из данных заболеваний.

Неврологическое обследование

У всех пациентов, обращающихся к врачу с жалобами на головные боли, необходимо провести полное неврологическое обследование с особым акцентом на исследование области черепа и шейного отдела позвоночника.

Данное обследование должно включать все или некоторые из перечисленных ниже компонентов в зависимости от присутствия или отсутствия специфических симптомов в истории болезни:

• общий внешний вид;

• психическое состояние;

• речь;

• обследование черепа;

• обследование шейного отдела позвоночника;

• походка и осанка;

• зрачки и глазное дно;

• специальные чувства (например, обоняние, зрение, слух);

• другие черепно-мозговые нервы;

• моторная система;

• сенсорная система;

• общее обследование.

Рис. 1. Головная боль

Сосудистые головные боли

К сосудистым головным болям относятся: мигрень, кластерная головная боль, головные боли от отравления и перенапряжения и некоторые типы посттравматической головной боли.

Мигрень

Критерии диагностики мигрени без ауры Международного общества головной боли (IHS 1.1)

A. Минимум пять приступов болезни соответствуют перечисленным ниже критериям B – D.

B. Приступы головной боли продолжаются 4–72 часа.

C. Головная боль имеет минимум два из следующих характерных признаков:

1. Односторонняя локализация.

2. Пульсирующий характер.

3. Умеренная или сильная интенсивность (тормозит или препятствует повседневной деятельности).

4. Усиление при ходьбе по лестнице или других постоянно выполняемых видах физической деятельности.

D. Головная боль сопровождается, по крайней мере, одним из следующих симптомов:

1. Тошнота и/или рвота.

2. Фотофобия и фонофобия.

Предрасполагающие факторы

Обычно с мигреневыми головными болями связывают целый ряд предрасполагающих факторов. К ним относятся:

• эндокринные изменения (например, во время предменструального и менструального периодов, при применении оральных контрацептивов, во время беременности, полового созревания, менопаузы, гипертиреоза);

• метаболические изменения (например, жар, анемия);

• ринит;

• изменения температуры окружающей среды или высоты над уровнем моря;

• смена деятельности;

• алкоголь, особенно красное вино;

• пищевые продукты (например, шоколад, сыр, орехи, «хот-доги»);

• лекарственные средства (например, глицерилтринитрат [нитроглицерин], нитраты, индометацин);

• изменения артериального давления;

• сон – чрезмерный или недостаточный.

К распространенным симптомам, которые могут присутствовать во время или после приступа мигрени, относятся тошнота, рвота и головокружение. По окончании приступа у пациентов часто наблюдаются диурез, диарея, эйфория или прилив энергии. Типичными характерными признаками мигрени являются:

– присутствие предрасполагающих факторов, таких как усталость, стресс или избавление от стресса (например, «мигрень выходного дня»);

– характер и локализация головной боли;

– периодичность;

– присутствие сопутствующих симптомов (например, визуальных или желудочно-кишечных);

– облегчение при применении противомигреневых средств (например, суматриптана).

Мигрень при физическом напряжении

Мигрень при физическом напряжении отличается типичным характером проявления с физической нагрузкой в качестве предрасполагающего фактора. Большинство пациентов сообщают, что данная мигрень развивается непосредственно после физической нагрузки и проявляется тем чаще, чем сильнее вызвавшая ее нагрузка. Мигрень при физическом напряжении часто сопровождается жестокими болями и может усугубляться жаркими погодными условиями. В основе ее лечения лежат стандартные терапевтические методы, применяемые по отношению ко всем мигреневым головным болям.

Кластерная головная боль

Кластерная головная боль известна также как гистаминовая головная боль, мигреневая невралгия и болезнь хортона. Эту форму головной боли можно отличить от других сосудистых головных болей по характерной для нее истории протекания болезни.

Обычно она проявляется приступами и сопровождается интенсивным ощущением жжения или «сверления». Приступы этого вида головной боли обычно начинаются в среднем возрасте и могут усугубляться потреблением алкоголя. Они могут сопровождаться ринореей, закупоркой носовых ходов, потоотделением и конъюнктивальной инъекцией, развивающимися на стороне локализации головной боли. При этом часто наблюдается частичное проявление синдрома Бернара-Горнера. Это патологическое состояние встречается у мужчин в пять раз чаще, чем у женщин. Оно обычно не зависит от семейного анамнеза. Кластерная головная боль чаще всего приводит к лишению трудоспособности пациентов.

Пациенты, страдающие от кластерной головной боли, обычно отличаются крайней степенью чувствительности к действию сосудорасширяющих средств. Поэтому при диагностике данного заболевания в качестве провокационного теста применяется оральный глицерилтринитрат (нитроглицирин).

Головная боль, связанная с физической нагрузкой

Слабая головная боль напряжения

Слабая головная боль напряжения (СГБН) была зарегистрирована у тяжелоатлетов, бегунов и других спортсменов. Международное общество головной боли разработало следующие критерии, согласно которым данная головная боль:

– вызывается физической нагрузкой;

– является двусторонней, отличается пульсирующим характером при наступлении и может вызывать характерные признаки мигреневой головной боли у чувствительных к мигрени пациентов;

– продолжается от 5 минут до 24 часов;

– предотвращается путем избегания избыточного физического напряжения;

– не связана с системными или внутричерепными аномалиями.

В начале проявления головной боли могут помочь упражнения на ослабление напряжения и маневры Вальсавы, применяемые в тяжелой атлетике и спортивном плавании.

Было высказано предположение, что головная боль напряжения возникает по причине расширения чувствительных к боли венозных синусов у основания головного мозга, которое возникает в результате вызываемого напряжением повышения артериального давления. Исследования тяжелоатлетов продемонстрировали, что при поднятии ими максимального веса их систолическое артериальное давление может достигать более 400 мм рт. ст., а диастолическое давление – менее 300 мм рт. ст.

Лечение слабой головной боли напряжения предполагает либо избегание провоцирующих ее видов активности, либо применение лекарственной терапии, например, прием индометацина (25 мг три раза в день). На практике данные головные боли рецидивируют на протяжении нескольких недель или даже месяцев, а затем постепенно проходят, хотя в некоторых случаях они могут сохраняться в течение всей жизни.

Основным патологическим состоянием, обладающим сходными с СГБН симптомами и выявляемым при проведении дифференциальной диагностики, является субарахноидальное кровоизлияние, которое необходимо исключить с помощью соответствующих исследований.

Посттравматические головные боли

Подвиды посттравматических головных болей:

Посттравматическая мигрень.

Внечерепная сосудистая головная боль.

Вегетативно-дистоническая головная боль.

Головная боль от внешнего сдавливания.

Высотная головная боль.

Гиперкапническая головная боль.

Острая посттравматическая головная боль

Критерии диагностики острой посттравматической головной боли

Международного общества головной боли (IHS 5.1–5.2)

A. Присутствие достоверной травмы головы со следующими характерными признаками:

1. Потеря сознания.

2. Посттравматическая амнезия > 10 минут.

3. Выявление аномалий при проведении как минимум двух следующих исследований: клиническое обследование, краниография, нейровизуализация, вызванный потенциал, исследование спинномозговой жидкости, проверка функций вестибулярного аппарата, нейрофизиологическое тестирование.

B. Наступление головной боли < 14 дней после травмы.

C. Головная боль проходит в течение 8 недель после травмы.

Шейная головная боль

«Шейная головная боль» – это термин, применяемый при описании головной боли, вызываемой аномалиями функционирования суставов, мышц, фасций и нервных структур в области шеи. Существует целый ряд классификаций шейной головной боли на основе различных критериев связанных с ней физических дисфункций.

Механизм. Существуют различные механизмы развития головной боли, связанной с аномалиями в области шеи. В первую очередь следует упомянуть головную боль, вызываемую раздражением корешков верхних шейных спинномозговых нервов. Ее причиной может служить повреждение атлантоаксиального сочленения или компрессия нервов в области их прохождения через мышцы. Головная боль, возникающая в результате дисфункции нижних сегментов шеи, вероятно, вызывается раздражением первичных задних ответвлений нервных корешков, которые передают болевое ощущение в спинальное ядро тройничного нерва.

Обычно боль сообщается голове из активных триггерных точек (рис. 2). Головные боли в области лба связаны с триггерными точками в подзатылочных мышцах, в то время как головные боли в височных областях ассоциируются с триггерными точками в верхней трапециевидной мышце (trapezius), ременных мышцах головы (splenius capitis) и шеи и грудино-ключично-сосцевидной мышце (sternocleidomastoid).

Рис. 2. Местонахождение триггерных точек, вызывающих шейную головную боль

Анамнез при шейной головной боли

Шейная головная боль обычно характеризуется как постоянная, непрерывная, тупая боль, которая часто носит односторонний, но иногда и двусторонний характер. У пациентов возникает ощущение стягивания или сжатия, как будто от тугой повязки или обруча. Головная боль обычно зарождается в подзатылочной области и может распространяться на лобную, заднеглазничную и височную области.

Приступ шейной головной боли обычно начинается постепенно. Часто пациент просыпается с головной болью, которая может ослабевать в течение дня. Шейные головные боли могут длиться в течение нескольких дней, недель и даже месяцев. Этим головным болям может предшествовать история получения острой травмы, например, хлыстовой травмы при автомобильной аварии или повторной травмы, связанной с работой или спортивной деятельностью.

Шейная головная боль часто ассоциируется с болью или ригидностью в области шеи и может усугубляться при движениях головы или шеи, например, во время повторной тряски при поездке в автомобиле или автобусе. Она часто сопровождается головокружением и звоном в ушах. При этом может присутствовать тошнота, но случаи рвоты встречаются редко. Пациент часто жалуется на нарушение концентрации, отсутствие нормальной работоспособности и депрессию. Шейную головную боль часто связывают с неправильной осанкой, которая может выступать в роли либо способствующего фактора, либо эффекта головной боли. Неправильная осанка, наблюдаемая при шейной головной боли, характеризуется округлыми плечами, вытянутой шеей и выступающим вперед подбородком. Это приводит к ригидности верхних шейных мышц-разгибателей и слабости шейных сгибателей.

Шейные головные боли часто сопровождаются состоянием стресса. Стресс может выступать в роли важного фактора, способствующего развитию аномалий мягкой ткани, которые вызывают головную боль или усиливают уже существующие нарушения. Поэтому в истории болезни необходимо указывать на присутствие источников стресса.

Обследование при шейной головной боли

Обследование пациента с подозрением на шейную головную боль предусматривает систематическое исследование суставов, мышц и нервных структур в области шеи, а также оценку осанки, и прежде всего положения шеи. Как в случае любого обследования опорно-двигательного аппарата, его целью является воспроизведение симптомов пациента. При этом важно помнить, что на испытываемую пациентом боль могут оказывать влияние нарушения нормального функционирования целого ряда различных структур.

К распространенным аномалиям суставов, обнаруживаемым при осмотре пациента с шейной головной болью, относятся тугоподвижность и болезненность в верхних шейных суставах (C1–2, C2–3). Максимальная болезненность может наблюдаться в центральной части шеи, особенно в случае двусторонней боли, или над апофизарными суставами с одной из сторон при наличии односторонней боли. Кроме того, достаточно часто встречаются также аномалии в нижних шейных суставах.

При обследовании мышц в области шеи можно часто обнаружить ригидность подзатылочных мышц и выпрямляющих мышц спины. Она часто сопутствует слабости шейных сгибателей. При этом чаще всего присутствуют активные триггерные точки, особенно в затылочных, грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышцах.

У пациентов с шейной головной болью была зарегистрирована недостаточная сила шейных мышц-сгибателей и разгибателей. Джалл (Jull) и соавторы разработали тест на сгибание мышц в области черепно-шейного сочленения (C–CFT) в целях оценки степени выносливости глубоких мышц-сгибателей.

Участие нервных структур в инициации шейной головной боли следует подозревать в тех случаях, когда движения, увеличивающие натяжение нервов, вызывают усиление испытываемой пациентом боли. Натяжение нервов может увеличиваться при дополнительном сгибании шеи во время выполнения тестов на натяжение нервов верхних конечностей и комплексного теста на натяжение нервов.

Клиническая дифференциальная диагностика сосудистой и шейной головных болей

Другие виды головной боли

Головная боль при гипертонической болезни

Головные боли чаще локализуются в затылочной области, возникают ночью и утром, причем, при вставании с постели боли уменьшаются; иногда появляются во второй половине дня после сильных профессиональных напряжений и особенно после психического возбуждения. Усиленный верхушечный толчок, акцент II тона над аортой, иногда трехчленный ритм над верхушкой и аортой, нередко систолический шум. Гипертрофия левого желудочка, изменения глазного дна, в моче возможен белок. Облегчение наступает после приема гипотензивных средств. Артериальное давление (особенно диастолическое) повышено.

Головная боль при гипотонической болезни

Головные боли различной интенсивности и продолжительности чаще локализуются в лобной и височной областях, усиливаются под влиянием физических и нервно-психических перенапряжений, отрицательных эмоций, перемены погоды, ослабевают после приема анальгетиков, в состав которых входит кофеин. Характерны головокружения при быстрой перемене положения тела, волнении, переутомлении, как правило, плохо переносятся поездки в транспорте, ходьба по мосту, переход широких улиц.

Периодически возникают обморочные состояния, могут беспокоить нарушение сна, повышенная раздражительность, плаксивость, эпизодические сердцебиения и боли в области сердца, повышенная утомляемость. Артериальное давление понижено.

При подобной клинической картине должны быть исключены и различные формы анемии.

Головная боль при глазных болезнях и нарушениях зрения

Неврит зрительного нерва. Боль ощущается глубоко в орбите, усиливается при движении соответствующего глаза в сторону, наблюдается быстрое ослабление зрения.

Аномалии рефракции (астигматизм). Стреляющая боль в области лба и передней части лица.

Дальнозоркость. Стреляющая боль в бровях, явная зависимость от чтения и работы, требующей напряжения зрения.

Головная боль при болезнях уха и носа

Головные боли, обусловленные болезнями уха и носа, в отношении их исходного места дифференциально-диагностических трудностей не представляют. Однако придаточные пазухи носа в качестве источника головных болей нередко просматриваются, так как гнойно-слизистые выделения и характерная чувствительность при надавливании в области придаточных пазух носа иногда отсутствуют.

Головная боль идиопатическая

Боль может быть продолжительной или периодической, локализация ее изменчива, по характеру описывается как колющая, буравящая, тянущая, стучащая, тупая, давящая, нередко наиболее интенсивна по утрам. Сюда же относятся головные боли при изменениях погоды (фенная головная боль) и после больших физических напряжений, которые, по Moench, связаны с уменьшением объема циркулирующей крови и повышением ее вязкости.

Для спортсменов особые проблемы возникают при головной боли, связанной с физической нагрузкой, или посттравматической головной болью. И хотя во многих случаях головная боль может быть дифференцирована согласно вышеуказанной классификации, достаточно часто встречаются также головные боли смешанного типа.

Аневризмы и другие аномалии церебральных сосудов, которые могут быть причиной мозговых катастроф у молодых

Ефименко В. Н., д.м.н., профессор

ВНИМАНИЕ: НЕДИАГНОСТИРОВАННЫЕ АНЕВРИЗМЫ СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Среди причин внезапной смерти у молодых лиц первое место занимает патология сердца (гипертрофическая кардиомиопатия, фатальные нарушения сердечного ритма и др.). Однако в последнее время причинами тяжелых неврологических расстройств и даже смерти у молодых лиц стали называть аномалии церебральных сосудов [1, 2, 4]. Среди причин внутримозговых кровоизлияний в молодом возрасте одно из первых мест занимают аневризмы сосудов мозга. Реже могут встречаться артериовенозные мальформации (АВМ), артериовенозное соустье и др. [1, 7]. Среди причин нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу у молодых могут быть и другие аномалии сосудов, такие как патологическая извитость пре- и церебральных сосудов, недоразвитие отдельных сосудов мозга (гипоплазия, аплазия), разорванный Виллизиев круг, диссекция сосуда и др. Роль некоторых из них среди причин острых нарушений мозгового кровообращения изучается.

1. Артериальные аневризмы. Аневризмы артерий головного мозга представляют собой локальные выпячивания сосудистой стенки, часто имеющие вид мешочка, в связи с чем их называют мешотчатыми аневризмами. Наиболее типичная локализация аневризм (рис. 3): мозговая часть внутренней сонной в месте отхождения от нее задней соединительной или глазной артерий; передние мозговые артерии на уровне расположения передней соединительной артерии; область бифуркации средней мозговой артерии; базиллярная артерия в месте деления ее на задние мозговые. В 20 % случаев аневризмы бывают множественными [1, 3]. Большинство аневризм сравнительно небольших размеров – до 1 см. Редко они достигают и больших размеров (2–3 см в диаметре и больше). Аневризмы, диаметр которых превышает 2,5 см, называют гигантскими. Изредка могут встречаться так называемые фузиформные (веретенообразные) аневризмы, представляющие диффузное расширение значительного по протяженности сегмента артерии.

Рис. 3. На диаграмме Виллизиева круга показаны основные места расположения мешотчатых аневризм. Приблизительно 90 % аневризм располагается на передней половине круга [6]

В основе возникновения аневризм лежит врожденная неполноценность стенки артерии. По мере развития возрастных изменений в стенке аневризмы возникают дистрофические изменения. Она начинает истончаться, аневризма увеличивается в размере. Результатом этих изменений может явиться разрыв аневризмы с развитием опасного для жизни больного интракраниального кровоизлияния. Разрыв аневризмы в некоторых случаях происходит при значительной физической нагрузке, подъеме тяжести или, например, в период полового акта [6]. Часто аневризмы могут сочетаться с проявлениями дисплазии соединительной ткани (синдром Марфана, синдром Эллерса-Данлоса, недифференцированная соединительнотканная дисплазия) [5].

Клинические проявления. Существует несколько клинических вариантов течения артериальной аневризмы сосудов головного мозга [4].

А. «Большой разрыв» – классическое течение разрыва аневризмы. В 100 % случаев сопровождается массивным субарахноидальным кровоизлиянием.

Также возможны паренхиматозное кровоизлияние (20–40 %), внутрижелудочковое кровоизлияние (15–25 %), субдуральная гематома (2–5 %). Больной часто находится в крайне тяжелом состоянии. Это требует проведения интенсивной терапии уже на дооперационном этапе лечения. Больные в сознании часто сообщают о внезапной «пронзающей» головной боли («худшая головная боль в жизни»).

Объективные признаки – менингеальный синдром, артериальная гипертензия, нарушения сознания вплоть до комы, кровоизлияния в глазное яблоко (преретинальное, ретинальное) и кровоизлияние в стекловидное тело – синдром Терсона.

Б. Масс-эффект (напоминает картину опухоли мозга) – локальный неврологический дефицит за счет сдавления прилежащих структур (например, поражение III пары черепных нервов при аневризме задней соединительной артерии, выпадение полей зрения при параклиноидной аневризме и т. д.).

В. Малые неспецифические признаки – часто бывают предвестниками «большого разрыва», поэтому требуют внимания и определенной «подозрительности» со стороны врача, к которому пациент обратился с жалобами на головные боли, эпилептические припадки, транзиторные ишемические атаки. Особенно тщательно следует обследовать пациентов с упорной односторонней головной болью.

Г. Асимптоматическое течение: по мере развития нейровизуализирующих исследований и особенно внедрения неинвазивных методов ангиографии (МР-ангиография) увеличивается число людей с выявленными асимптомными аневризмами сосудов головного мозга. Часто эти скрытые аневризмы выявляют при исследовании по другому поводу.

Диагностика. Основной целью диагностики является выявление скрытых (асимптомных) аневризм на этапе первичного медицинского отбора или выявления их у лиц с малыми неспецифическими симптомами. Так как имеются указания на семейные случаи выявления аневризм [1, 6], целесообразно в анамнез ввести вопрос о возможных аневризмах сосудов головного мозга у ближайших родственников, а также о наличии в семейном анамнезе случаев кровоизлияния в мозг в молодом возрасте. Косвенно об аневризме позволяет судить транскраниальная ультразвуковая допплерография. Однако достоверно подтверждает наличие или отсутствие аневризм магнитно-резонансная ангиография и селективная рентгенконтрастная ангиография по Селингеру. Последняя в настоящее время считается «золотым стандартом» в окончательной диагностике аневризм и принятии решения об их оперативном лечении.