Kitabı oxu: «Aktivierend-therapeutische Pflege in der Geriatrie»

1 Die Dokumentation der Aktivierend-therapeutischen Pflege in der Geriatrie (ATP-G)
Andrea Kuphal

Dokumentation ist aus dem pflegerischen Beruf nicht mehr wegzudenken – im Gegenteil! Die Dokumentationsanforderungen erhöhen sich – gefühlt – ständig. Pflegende beklagen, dass sich die Zeit für die Patientenversorgung deshalb verringert. Das hört man sowohl aus dem akutstationären Bereich als auch aus dem Rehabilitationsbereich. In beiden benannten Sektoren ist geriatrische Versorgung zu finden. Folgerichtig ist auch in beiden Bereichen Aktivierend-therapeutische Pflege zu dokumentieren. Diese Veröffentlichung soll etwas mehr Klarheit in die Thematik Dokumentationsanforderungen bringen.

Dazu werden

• gesetzlich fixierte Grundlagen beleuchtet,

• der Frage nachgegangen, wie zu dokumentieren ist und

• die Besonderheiten der Dokumentation der Aktivierend-therapeutischen Pflege in der Geriatrie (ATP-G) anhand von Beispielen dargestellt.

Insgesamt soll die Veröffentlichung dazu beitragen, das »Schreckgespenst« Dokumentation zu enttarnen und der Leserin die Entscheidung, was wann wie festzuhalten ist bezüglich des pflegerischen Handelns zu erleichtern. Die Begrifflichkeit »Patient« beinhaltet sowohl Menschen, die (akut)stationär versorgt werden, als auch Personen, die sich in der rehabilitativen Versorgung befinden. Insofern findet der Begriff »Rehabilitand« keine explizite Verwendung, ist aber immer mit gemeint. Da der Pflegeberuf ein überwiegend von Frauen ausgeübter Beruf ist, verwendet die Autorin im Text die weibliche Form bezüglich der Berufsangehörigen. Alle anderen Kollegen fühlen sich bitte inhaltlich selbstverständlich ebenso angesprochen.

1.1 Gesetzlich fixierte Grundlagen der Dokumentation

In deutschen Gesetzen und Verordnungen finden sich mehrere Ausführungen zur Thematik Dokumentation. Hierbei ist zwischen Patientendokumentation und Pflegedokumentation zu unterscheiden. In der Patientendokumentation werden sämtliche Papiere bzw. elektronischen Abschnitte eines Behandlungsfalls zusammengefasst, darunter auch die Pflegedokumentation. Letztere ist der Teil, in dem Pflegende alle pflegerischen Aspekte des Behandlungsfalls dokumentieren. Selbstverständlich sollten alle Teile der Patientendokumentation im Rahmen datenschutzrechtlicher Bestimmungen geschützt und mindestens einsehbar zur Verfügung stehen für alle an der Behandlung beteiligten Personen.

1.1.1 Grundlagen für die Patientendokumentation

Die Dokumentation der Behandlung wird in § 630 f (1) BGB geregelt: »Der Behandelnde ist verpflichtet, zum Zweck der Dokumentation in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung eine Patientenakte in Papierform oder elektronisch zu führen.« Hier ist also bereits festgelegt, wann und wo zu dokumentieren ist.

Der weitere Wortlaut des Absatz 1 bezieht sich auf die Nachvollziehbarkeit der Eintragungen. Selbstverständlich müssen fehlerhafte oder unvollständige Eintragungen ergänzt bzw. korrigiert werden, allerdings muss der ursprüngliche Text erhalten bleiben: »Berichtigungen und Änderungen von Eintragungen in der Patientenakte sind nur zulässig, wenn neben dem ursprünglichen Inhalt erkennbar bleibt, wann sie vorgenommen worden sind. Dies ist auch für elektronisch geführte Patientenakten sicherzustellen.« (a. a. O.)

In Absatz 2 werden die aufzuzeichnenden Inhalte benannt: »Der Behandelnde ist verpflichtet, in der Patientenakte sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse aufzuzeichnen, insbesondere die Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen.« (§ 630 f (2) BGB)

Als »Behandelnder« ist hier nicht nur der ärztliche Dienst anzusehen, sondern alle an der Behandlung beteiligten, professionell tätigen Personen. Das heißt also, dass auch Pflegende wesentliche Maßnahmen und Ergebnisse der pflegerischen Arbeit dokumentieren müssen. Die Herausforderung ist dabei, Wesentliches von Unwesentlichem zu unterscheiden und Rahmenbedingungen zu schaffen, die eine notwendige Dokumentation effizient ermöglichen.

Schließlich äußert sich der Gesetzgeber noch zu Aufbewahrungsfristen für die Patientenakte. In Absatz 3 § 630 f BGB wird ein Zeitraum von 10 Jahren als angemessen ausgewiesen »soweit nicht nach anderen Vorschriften andere Aufbewahrungsfristen bestehen.« Hieraus ergeben sich für die Dokumentation die Anforderungen, dass das Behandlungsende aus den Unterlagen konkret hervorgehen muss und die Eintragungen so vorzunehmen sind, dass diese mindestens noch 10 Jahre lesbar sind. Für die Akten in Papierform ergeben sich damit Schlussfolgerungen bezüglich des verwendeten Papiers und der Stifte, aber auch der geeigneten Archivierung. Diese muss auch für die papierlose Patientenakte für diesen Zeitraum sichergestellt sein. Für beide Arten der Archivierung gilt, dass nachweisbar sein muss, wer welche Eintragung vorgenommen hat. Wenn in der Dokumentation also mit Namenskürzeln o. ä. gearbeitet wird, sind die entsprechenden Listen, aus denen die vollständigen Namen ablesbar sind, ebenso zu archivieren. Dies muss auch 10 Jahre rückwirkend nachvollziehbar sein.

Ein weiterer Grund für die Dokumentation der Behandlung ergibt sich aus dem Behandlungsvertrag. Dieser wird zwischen Patient und Krankenhaus bzw. Rehabilitand und Rehabilitationseinrichtung abgeschlossen. Inhalte sind die grundlegende Verständigung zur Behandlung sowie die Übereinkunft zu Unterbringung und Verpflegung. Sämtliche medizinische, pflegerische, diagnostische und therapeutische Maßnahmen sind im Einzelnen zwischen Patient und Behandler abzustimmen. Der Patient muss in jede dieser Maßnahmen einzeln einwilligen. Die Einwilligung kann schriftlich, mündlich oder konkludent, d. h. durch entsprechendes, eindeutiges Verhalten, erfolgen. Dabei gilt der Grundsatz: Je gefährlicher die Maßnahme für Leib und Leben ist, umso höher sind die Anforderungen an die Einwilligung zu stellen. Beispielsweise ist für einen operativen Eingriff in jedem Fall nach ärztlicher Aufklärung die schriftliche Einwilligung des Patienten erforderlich. Dagegen genügt für eine wirksame Einwilligung in eine s. c.-Injektion eines Insulins das Freimachen der üblichen Injektionsstelle durch den Patienten. Hierbei ist ein Wortwechsel nicht zwingend notwendig. Teil der Behandlung ist die Dokumentation derselben. Diese Forderung ergibt sich als Nebenpflicht aus dem Behandlungsvertrag.

1.1.2 Grundlagen der Pflegedokumentation

Da in geriatrischen Abteilungen in Krankenhäusern oder Rehabilitationseinrichtungen aktuell neben Gesundheits- und Krankenpflegerinnen auch Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen ebenso wie Altenpflegerinnen als Fachkräfte eingesetzt sind, werden im folgenden Abschnitt die Ausbildungsgrundlagen aller drei Berufe beleuchtet. Das neue Berufsbild der generalistischen Pflegeausbildung wird ab 2023 erste Absolventen hervorbringen. Auch die Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner (Im Übrigen eine Berufsbezeichnung, die bei richtiger Betonung auf der jeweils zweiten Silbe beider Begriffe meiner Meinung nach einen guten Klang hat!) werden in o. g. Einrichtungen tätig sein. Weil die vier Berufe zu den Gesundheitsfachberufen gehören, unterliegen diese bundesländerübergreifenden Berufsgesetzen. Von Bundesland zu Bundesland unterschiedlich gestaltet sind die darauf aufgebauten Curricula der Ausbildungsgänge. Exemplarisch werden hier dazu die Curricula des Landes Sachsen herangezogen.

Im Krankenpflegegesetz, das bis 2019 in Kraft war, findet sich kein direkter Bezug zum Thema Dokumentation. In der bundesweit geltenden Ausbildungs- und Prüfungsverordnung zum Krankenpflegegesetz, Grundlage für die Ausbildungsrichtungen Gesundheits- und Krankenpflege sowie Gesundheits- und Kinderkrankenpflege, heißt es bezüglich der Aufgaben im praktischen Teil der abschließenden Prüfung »Der Prüfling übernimmt … zur Zeit der Prüfung … alle anfallenden Aufgaben einer prozessorientierten Pflege einschließlich der Dokumentation« (§§ 15 (1) und 18 (1) KrPflAPrV).

Eine weitere Konkretisierung erfährt diese Aussage in den entsprechenden landesrechtlichen Regelungen der Berufsausbildungen. »Abgeleitet aus den Anforderungen an die Pflege ist die Ausprägung der beruflichen Handlungskompetenz auf folgende Qualifikationen gerichtet: […] den Pflegebedarf und die Bedürfnisse erkennen und entsprechende pflegerische Maßnahmen planen, durchführen, dokumentieren und reflektieren.« (Lehrplan für die Berufsfachschule, Gesundheits- und Krankenpflege, Gesundheits- und Kinderkrankenpflege, S. 5). Im ersten Ausbildungsjahr »werden die Schülerinnen und Schüler insbesondere befähigt, […] mit Dokumentationssystemen umzugehen.« (a. a. O., S. 63 f.) Dokumentation wird also als elementarer Bestandteil pflegerischer Arbeit benannt und gewertet. »Die Schülerinnen und Schüler analysieren die Bedeutung der Pflegedokumentation als Instrument des pflegerischen Handelns und gehen damit sicher um.« (a. a. O., S. 11) sowie »Bei der Dokumentation und Weitergabe der Informationen zu Veränderungen wenden die Schülerinnen und Schülern medizinische Fachtermini an.« (ebenda) Bereits während der Ausbildung werden dementsprechend spezifische Begriffe erklärt. Jedoch können während der dreijährigen Ausbildungszeit niemals alle Fachtermini vermittelt werden. Hier ist es Aufgabe jedes einzelnen pflegerischen Berufsangehörigen auch nach Abschluss der Ausbildung den eigenen Wissensstand fachspezifisch zu erweitern. Die Aktivierend-therapeutische Pflege in der Geriatrie (ATP-G) kennt solche Fachtermini. Pflegende in der Geriatrie verwenden diese Begriffe fachspezifisch korrekt und unterstreichen nicht zuletzt damit ihre Expertise bezüglich Aktivierend-therapeutischer Pflege und somit der Besonderheiten geriatrischer Pflege.

Des Weiteren wird im sächsischen Lehrplan als Ziel formuliert: »Die Schülerinnen und Schüler beherrschen die exakte Pflegedokumentation und kooperieren interdisziplinär mit anderen Berufsgruppen.« (a. a. O., S. 21) Hier wird deutlich, dass Dokumentation keinem Selbstzweck dient, sondern u. a. als ein Instrument verstanden werden muss, dass die Kommunikation zwischen Angehörigen verschiedener Professionen ermöglicht. In diesem Sinne heißt es weiter im Lernfeld »Patienten aufnehmen, verlegen und entlassen«: »Die Schülerinnen und Schüler nehmen die erhobenen Daten in die entsprechenden Dokumentationssysteme korrekt auf und nutzen diese als Basis für die Pflegeplanung.« (a. a. O., S. 25)

Eine weitere Eigenschaft der Dokumentation wird in einer Zielformulierung aus dem Themenbereich »Pflegehandeln an Qualitätskriterien, rechtlichen Rahmenbestimmungen sowie wirtschaftlichen und ökologischen Prinzipien ausrichten« deutlich: »Die Schülerinnen und Schüler dokumentieren korrekt ihre Pflegeleistungen und ermöglichen damit eine sachgerechte Abrechnung.« (a. a. O., S. 37) Nur anhand der Dokumentation kann die Rechnung für die Behandlung erstellt und begründet werden. Was nicht dokumentiert ist, gilt als nicht erbrachte Leistung und umgekehrt.

Der dritte deutsche Pflegeberuf, die Altenpflege, unterliegt einer eigenen Gesetzgebung. In der ebenso bundesweit geltenden Ausbildungs- und Prüfungsverordnung zum Altenpflegegesetz findet sich »Die Prüfungsaufgabe besteht aus der schriftlichen Ausarbeitung der Pflegeplanung, aus der Durchführung der Pflege einschließlich Beratung, Betreuung und Begleitung eines alten Menschen und aus einer abschließenden Reflexion.« (§ 12 (2) AltPflAPrV).

Laut sächsischem Altenpflegelehrplan sollen die Schüler »die Bedeutung von Pflegeplanung und Dokumentation als Voraussetzung für professionelles Arbeiten« (Lehrplan für die Berufsfachschule, Altenpfleger/Altenpflegerin, S. 53) erlernen. Auch in diesem Berufsbild ist die Dokumentation ein Teil der täglichen Arbeit.

Noch mehr als in den beiden anderen Pflegeberufen wird in der Altenpflege betont, dass »die Pflegedokumentation ein Mittel zur Nachweisbarkeit und Abrechenbarkeit von Pflegequalität und -leistung ist.« (a. a. O., S. 57) Die Dokumentation soll die Qualität der geleisteten Arbeit widerspiegeln und ist gleichzeitig die Voraussetzung für die Abrechnung von Leistungen. Diese Abrechnung spielt in der Altenpflege eine andere Rolle als in der Gesundheits- und Krankenpflege bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpflege. Da der Versorgungsprozess in der Altenpflege überwiegend pflegerische Aufgaben beinhaltet, sind diese Leistungen für die Abrechnung federführend. Demgegenüber ist der Versorgungsprozess im Krankenhaus oder in der Rehabilitationseinrichtung von medizinischen, pflegerischen und therapeutischen Leistungen geprägt. Die Addition dieser Leistungen bestimmt die Abrechnung. Pflegerische Leistungen sind ein Teil davon, teilweise mit entscheidender Bedeutung.

»Im Rahmen der praktischen Ausbildung sind die Schülerinnen und Schüler zu befähigen […] Fertigkeiten bei der Planung, Vorbereitung, Durchführung, Nachbereitung und Dokumentation der Tätigkeiten der Grund- und Behandlungspflege zu erwerben.« (Empfehlungen zur Gestaltung der praktischen Ausbildung, Altenpflegerin/Altenpfleger, S. 5 f.) Im Folgenden wird konkretisiert: »1. Ausbildungsjahr: Fähigkeiten zur Dokumentation ausgeführter Leistungen […] 2. Ausbildungsjahr: Fertigkeiten zur Dokumentation ausgeführter Leistungen, Mitwirken bei der Pflegedokumentation und Evaluation des Pflegeprozesses […] 3. Ausbildungsjahr: Selbstständiges Führen der Pflegedokumentation und Evaluieren des Pflegeprozesses« (a. a. O., S. 8) In der Altenpflege wird die Dokumentation entsprechend des Ausbildungsfortgangs thematisiert.

Die gesetzlichen Grundlagen der bis hierher beschriebenen drei pflegerischen Berufe wurden zum 31.12.2019 außer Kraft gesetzt. Seit 01.01.2020 wird in Deutschland ein neuer pflegerischer Beruf mit generalistischem Ansatz ausgebildet. Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner werden auf Grundlage des Pflegeberufegesetzes und der zugehörigen Verordnungen ausgebildet.

Im genannten Gesetz sind allgemeine Grundlagen und Berufsziele geregelt. In § 5 PflBG wird das Ausbildungsziel definiert. »Die Ausbildung soll insbesondere dazu befähigen 1. die folgenden Aufgaben selbstständig auszuführen: […] c) Durchführung der Pflege und Dokumentation der angewendeten Maßnahmen« (§ 5 Absatz 3 PflBG).

In der Ausbildungs- und Prüfungsverordnung (PflAPrV) für die Pflegeberufe wird zur Thematik Dokumentation im Rahmen der Kompetenzbeschreibungen ausgeführt:

in Anlage 1 (zu § 7 Satz 2) Kompetenzen für die Zwischenprüfung nach § 7 unter I. 1. f)

»I. Pflegeprozesse und Pflegediagnostik in akuten und dauerhaften Pflegesituationen verantwortlich planen, organisieren, gestalten, durchführen, steuern und evaluieren.

1. Die Pflege von Menschen aller Altersstufen verantwortlich planen, organisieren, gestalten, durchführen, steuern und evaluieren.

Die Auszubildenden …

f) dokumentieren durchgeführte Pflegemaßnahmen und Beobachtungen in der Pflegedokumentation auch unter Zuhilfenahme digitaler Dokumentationssysteme und beteiligen sich auf dieser Grundlage an der Evaluation des Pflegeprozesses,«

in Anlage 2 (zu § 9 Absatz 1 Satz 2) Kompetenzen für die staatliche Prüfung nach § 9 zur Pflegefachfrau oder zum Pflegefachmann unter I. 1. f)

»I. Pflegeprozesse und Pflegediagnostik in akuten und dauerhaften Pflegesituationen verantwortlich planen, organisieren, gestalten, durchführen, steuern und evaluieren.

1. Die Pflege von Menschen aller Altersstufen verantwortlich planen, organisieren, gestalten, durchführen, steuern und evaluieren.

Die Absolventinnen und Absolventen …

f) nutzen analoge und digitale Pflegedokumentationssysteme, um ihre Pflegeprozessentscheidungen in der Pflege von Menschen aller Altersstufen selbständig und im Pflegeteam zu evaluieren,«