Kitabı oxu: «Aktivierend-therapeutische Pflege in der Geriatrie»

Vorwort

Zur Ausführung von Aktivierend-therapeutischer Pflege (ATP) benötigen Pflegende aktuelle, umfassende fachliche Kenntnisse und praktisches Know-how zur Anwendung der vielfachen Interventionen.

Bereits in Band 1: Grundlagen und Formulierungshilfen (vgl. Bartels et al. 2019) und in Band 2: Praktische Umsetzung (vgl. Bartels 2019) sind die Voraussetzungen für weitere Bände zur Aktivierend-therapeutischen Pflege geschaffen. In diesem Band 4 werden von Frau Hartmann die aktuellen Versorgungsstrukturen inkl. der Ausgliederung der Pflegepersonalkosten aus den DRG mit den Folgen für die Geriatrie aufgegriffen ( Kap. 1). Frau Kappes beschäftigt sich in Kapitel 2 mit den augenblicklich stattfindenden Diskussionen zu den zukünftigen Strukturprüfungen des MDs ( Kap. 2).

Immer wieder tauchen Begriffe wie Behandlungspflege, allgemeine Pflege usw. im Kontext auf. Woher kommen sie und was sagen sie aus? Herr Leßmann hat die theoretischen und praktischen Anwendungen analysiert und ein Fazit gezogen ( Kap. 3).

Frau Schumann, Präsidentin der Deutschen Fachgesellschaft für Aktivierend-therapeutische Pflege e. V. (DGATP), beschreibt die Entwicklung von ATP und deren Teilaspekten, wie z. B. die »Pflegerische Befundung«, in der Theorie ( Kap. 4) und wird mittels eines Erhebungsbogens als praktisches Instrument von Herrn Gerdelmann ( Kap. 5) unterstützt. Frau Schumann thematisiert in den nächsten Kapiteln die Arten der Zielfindung ( Kap. 6) sowie die Gestaltung einer Einordnung im Qualitätsdiskurs der Pflege ( Kap. 7). Der Beitrag von Kirsten Lieps »Von der Wiege bis zur Bahre« greift dies auf, indem Einblick in ein Projekt der Robert Bosch Stiftung gegeben wird, das sich mit einem Beispiel der praktischen Umsetzung eines Qualifizierungsmixes in der Pflege befasst hat ( Kap. 9).

Die DGATP hat es sich u. a. zur Aufgabe gemacht, eine einheitliche Sprache zu sprechen. Einige der Beschreibungen im Glossar werden uns dabei helfen.

In der heutigen Zeit der Einheimischen und Mehrheimischen ist eine ATP mit fachlichen Kenntnissen der verschiedenen Kulturen und einem Bewusstsein für deren jeweilige Bedürfnisse genesungsrelevant anzuwenden. Einige sehr praktisch anzuwendende Tipps gibt Johanna Grünhagen in ihrem Beitrag ( Kap. 8).

Karin Schroeder-Hartwig, ehem. stellvertretende Pflegedirektorin, beschreibt in der Rolle als Patientin ihre Erlebnisse bei sehr vielen Klinikaufenthalten, bei denen u. a. auch ATP zur Anwendung kam. Ihre Erlebnisse spiegeln die Ganzheitlichkeit inkl. der existenziellen Ereignisse, Erfahrungen und Herausforderungen wider. Dabei wird deutlich, dass der Wirkfaktor Beziehung nicht zu unterschätzen ist. ( Kap. 12).

Danken möchte ich allen Autor*innen¹ für ihr Engagement. Sie schreiben von der Praxis für die Praxis, auch wenn der Anteil an Theorie für die Anwendungen vonnöten ist! Ein besonderer Dank gilt Frau Annika Plate, eine Gymnasiastin mit einem großen Mal- und Zeichentalent. Sie hat bei der Bebilderung des Buches geholfen und dabei pflegerische Szenen geschaffen, die auf das Wesentliche konzentriert für die Praxis übertragbar sein sollen. Nun wünsche ich allen viel Erfolg beim Lesen und Durcharbeiten des Bandes und hoffe, dass er Ihnen eine Hilfe für die Praxis sein wird!

1 In diesem Herausgeberband wird hinsichtlich der Pluralformen der »Gender-Stern« oder die neutrale Form genutzt, um alle Geschlechter anzusprechen. Wenn bei bestimmten Begriffen, die sich auf Personengruppen beziehen, nur die männliche Form gewählt wurde, so ist dies nicht geschlechtsspezifisch gemeint, sondern geschah ausschließlich aus Gründen der besseren Lesbarkeit.

Inhalt

1  Vorwort

2  Abkürzungsverzeichnis

3  1 Die geriatrischen Versorgungsstrukturen und die Ausgliederung des Pflegepersonalbudgets

4 Agnes Hartmann

5  1.1 Einführung

6  1.2 DRG-Kalkulation – Report Browser

7  1.3 Logik der DRG-Eingruppierung

8  1.4 aDRG 2020 ohne Pflegepersonalkosten

9  1.5 Pflegeerlös 2020

10  1.6 MDK-Reformgesetz

11  1.7 Struktur und Prozess der geriatrischen Behandlung

12  1.8 Intensivpflege- und Rehabilitationsstärkungsgesetz mit Auswirkung auf die geriatrische Rehabilitation

13  1.9 Nachtrag

14  1.10 Fazit

15  Literatur

16  2 Krankenhausabrechnungsprüfung: Aktivierend-therapeutische Pflege im Kontext des Prüfregimes der Strukturprüfungen

17 Bundesverband Geriatrie e. V., vertreten durch Jessica Kappes

18  2.1 Einführung

19  2.2 Rechtliche Grundlagen

20  2.3 Praktische Umsetzung

21  2.4 Strukturprüfungen als Instrument zur Umsetzung qualitativer Vorgaben an die Aktivierend-therapeutische Pflege

22  Literatur

23  3 Herkömmliche Grundpflege (allgemeine Pflege) und Aktivierend-therapeutische Pflege

24 Mark Leßmann

25  3.1 Einführung

26  3.1.1 Grund- und Behandlungspflege

27  3.1.2 Allgemeine und spezielle Pflege

28  3.2 Neue Verantwortungsbereiche für die Pflege

29  3.3 Das ATP-Konzept

30  3.4 Das Verhältnis von ATP-G zur Grund- und Behandlungspflege und zu den Vorbehaltstätigkeiten in der Pflege

31  3.4.1 Herangehensweise

32  3.4.2 Kompetenzen, Ressourcen, Zielvereinbarung

33  3.4.3 Dokumentation

34  3.5 Multiprofessionelles Team

35  3.5.1 Teilhabe

36  3.5.2 Die ganzheitliche pflegerische und therapeutische Sichtweise

37  3.6 Pflegequalität/Nachhaltigkeit der Aktivierend-therapeutischen Pflege – dargestellt anhand von Beispielen der Bewegung

38  3.6.1 Aufstehbeispiele einer allgemeinen unspezifischen Pflegehandlung ( Abb. 3.1)

39  3.6.2 Ein Beispiel zum Handlungs- und Pflegeschwerpunkt Bewegung ( Abb. 3.2, Abb. 3.3, Abb. 3.4)

40  3.6.3 Eigenaktivität der Patient*innen

41  3.7 Die ganzheitliche Sichtweise

42  3.8 Versorgungsansatz der Aktivierend-therapeutischen Pflege

43  3.8.1 ATP-G: Selbstentdeckung, »Ausprobieren«, Neufindung

44  3.8.2 Die »Ich-Erkenntnis« der betroffenen Person stärken

45  3.9 Schlussfolgerung

46  Literatur

47  4 Das Denk- und Handlungskonzept der Aktivierend-therapeutischen Pflege

48 Susette Schumann

49  4.1 Inhaltliche und konzeptionelle Grundprinzipien der Aktivierend-therapeutischen Pflege

50  4.2 Inhaltliche Ebene: Definition und Kommentierung

51  4.3 Konzeptionelle Ebene: Grundprinzipien für die praktische Anwendung

52  4.3.1 Gegenüberstellung eines defizitorientierten und ressourcenorientierten Pflegekonzepts

53  4.3.2 Defizitorientierter Pflegeprozess

54  4.3.3 Ressourcenorientierter Pflegeprozess

55  4.3.4 Maßnahmenplan und Evaluation der Zielerreichung

56  4.4 Zusammenfassung: Die Grundprinzipien des Konzepts der Aktivierend-therapeutischen Pflege

57  Literatur

58  5 Pflegerische Befundung als Ausgangslage für Aktivierend-therapeutische Pflege

59 Nikolaus Gerdelmann

60  5.1 Gestaltung

61  5.2 Entwicklung und Evaluation der pflegerischen Befundung

62  5.3 »Gekonnte« Informationssammlung führt zur pflegerischen Befundung

63  5.4 Ein Beispiel: Die Alltagsaktivität »sich auf die Seite drehen«

64  5.5 Zusammenfassung

65  Literatur

66  6 Die Bedeutung von Zielen im Rahmen der Aktivierend-therapeutischen Pflege

67 Susette Schumann

68  6.1 Zielfindung

69  6.1.1 Verschiedene Arten von Zielen

70  6.1.2 Individuelle Erwartungen und persönliche Ziele

71  6.1.3 Persönliche Ziele und ihre Funktion

72  6.1.4 Unbewusste Zielprozesse

73  6.2 Die Relevanz individueller Zielsetzungen

74  6.3 Die Relevanz individueller Zielsetzungen bei der Aktivierend-therapeutischen Pflege

75  6.3.1 Identitätsstiftende Relevanz

76  6.3.2 Motivationsstiftende Relevanz

77  6.3.3 Benennung eines Ziels gestaltet einen professionellen Arbeitsauftrag

78  6.3.4 Genanntes Ziel führt zur Strukturierung der Pflege

79  6.3.5 Ziele können zur angestrebten Ergebnisqualität führen

80  Literatur

81  7 Aktivierend-therapeutische Pflege – Standortbestimmung im aktuellen Qualitätsdiskurs

82 Susette Schumann

83  7.1 Einführung

84  7.2 Gesamtschau auf ressourcenorientierte pflegerische Ansätze

85  7.2.1 Rehabilitative Pflege

86  7.2.2 Aktivierende Pflege

87  7.2.3 Therapeutische Pflege

88  7.2.4 Aktivierend-therapeutische Pflege

89  7.3 Einordnung der Aktivierend-therapeutischen Pflege in den aktuellen Qualitätsdiskurs: externe und lokale Evidenz

90  7.3.1 Externe Evidenz

91  7.3.2 Qualitätsindikatoren als Instrumente einer Qualitätsentwicklung

92  7.3.3 Lokale oder praxisbasierte Evidenz

93  7.4 Aktivierend-therapeutische Pflege und ihre externe Evidenz

94  7.4.1 Hochwertiges Forschungsdesign

95  7.4.2 »Expert*innen in eigener Sache« treffen auf wissende Pflegende

96  7.5 Aktivierend-therapeutische Pflege und ihre lokale Evidenz

97  7.6 Die Rolle der betroffenen Personen in der Aktivierend-therapeutischen Pflege

98  7.6.1 Prozesse, die Zielsetzungen auslösen können

99  7.7 Die Rolle der Pflegenden in der Aktivierend-therapeutischen Pflege

100  7.8 Methodisches Vorgehen in der Aktivierend-therapeutischen Pflege

101  7.9 Die Angebote der Aktivierend-therapeutischen Pflege als lebensweltliches und zugehendes Angebot

102  7.10 Übergeordnete Qualitätsziele der Aktivierend-therapeutischen Pflege: selbstbestimmtes Handeln zur Vermeidung von Pflegebedürftigkeit fördern

103  7.11 Fazit

104  Literatur

105  8 Aktivierend-therapeutische Pflege von Menschen aus anderen Kulturen – was sollte man beachten?

106 Johanna Grünhagen

107  8.1 Von wem sprechen wir?

108  8.2 Verständnis von Kultur und das Menschenbild von ATP

109  8.3 Grundlegende Faktoren für eine erfolgreiche Beziehungsarbeit mit mehrheimischen Patient*innen

110  8.3.1 Haltung

111  8.3.2 Einfühlungsvermögen

112  8.3.3 Bewusstsein für Vorurteile

113  8.3.4 Fachwissen

114  8.4 Verständnis von Krankheit und Pflege

115  8.5 Von der Pflegekraft zum Familienmitglied

116  8.6 Die Bedeutung der Rolle von Mann und Frau

117  8.7 Krankheit als Prüfung, Strafe oder organische Fehlfunktion

118  8.8 Verständnis von Hygiene

119  8.9 Umgang mit Schmerz

120  8.10 Die größte Herausforderung: Sprachprobleme

121  8.11 Was können wir voneinander lernen?

122  Literatur

123  9 Von der Wiege bis zur Bahre – Die AG Rehabilitationspflege im Projekt »360° Pflege – Qualifikationsmix für den Patienten« der Robert Bosch Stiftung

124 Kirsten Lieps

125  9.1 Einführung oder Projektbeschreibung

126  9.2 Auftrag an die Projektteilnehmer*innen

127  9.3 Kernarbeitsgruppe

128  9.3.1 Arbeitsgruppe Rehabilitation

129  9.3.2 Leitgedanken der AG Rehabilitationspflege

130  9.4 Der Qualifikationsmix in der Rehabilitationspflege

131  9.5 Komplexe Matrix der qualifikatorischen Erfordernisse

132  9.6 Organisationale Rahmenbedingungen, Kooperationen und Karrieren

133  9.6.1 Besonderheiten der Rehabilitationspflege

134  9.6.2 Karrierewege

135  9.7 Was nach dem Projekt folgte

136  Literatur

137  10 Qualifizierungsmix mal ganz praktisch gedacht

138 Friedhilde Bartels

139  10.1 Einleitung

140  10.2 Qualifikationsmix der Zukunft

141  10.2.1 Verantwortungsstufen

142  10.2.2 Organigramm und Legende eines Qualifikationsmixes

143  10.3 Aktualisierung: Konzept der Pflegefachleitungen

144  10.3.1 Aufgabenbeschreibung der Funktionen in Anlehnung an Bartels 2019b

145  10.3.2 Die Pflegefachleitungen/M. A. sind struktureinheitsinterne Pflegefachexpert*innen

146  10.3.3 Bachelor-Absolvent*innen, Gesundheits- und Krankenpflege sowie Altenpflege sind Pflegeexpert*innen, Pflegefachfrau/-mann

147  10.3.4 Krankenpflegehilfe und Gesundheits- und Pflegeassistenz (Qualifizierungen durch ein Audit) (Bartels 2019c, S. 161 ff.)

148  10.3.5 Stabstellen Pflegefachspezialist*innen für ATP: Praxisbegleitung (P-ATP)

149  10.3.6 Sonstige

150  10.4 Stellenplan (Voraussetzung für eine Qualitätssicherung und für eine Ressourcengestaltung in der Pflege)

151  Literatur

152  11 Recherche und Übersicht pflegerischer Fachliteratur

153 Susette Schumann

154  11.1 Wo und wie finde ich Fachliteratur?

155  11.2 Literatur suchen und finden

156  11.3 Literatur lesen

157  11.4 Standards und Leitlinien

158  11.5 Expertenstandards

159  11.6 Leitlinien

160  Literatur

161  12 Exkurs: »Mit 66 Jahren fängt das Leben an« – mein existentieller Erfahrungsbericht mit ATP-G

162 Karin Schroeder-Hartwig

163  12.1 »…, dass was Patienten erleben, erlebe nun ich!«

164  12.1.1 Stimmungsbarometer

165  12.2 Patientin mit und ohne Selbstbestimmung

166  12.2.1 »Meine grüne Hölle« inkl. des Schämens

167  12.3 Beziehungs- und Pflegeprozess

168  12.3.1 Der Leib als Wahrnehmungsorgan

169  12.3.2 »Alles wirkliche Leben ist Begegnung« (vgl. Buber 2020)

170  12.4 Aktivierend-therapeutische Pflege in der Geriatrie (ATP-G)

171  12.4.1 Meine drei Aufenthalte in der Geriatrie

172  12.4.2 Was ist ein professionelles Pflegekonzept?

173  12.4.3 Können die Kolleg*innen wirklich pflegen?

174  12.4.4 Krisensituation

175  12.5 Räumlichkeiten sind auch Schutzräume

176  12.5.1 Sturzgefahr durch mangelnde Ausstattung

177  12.6 Eine Beschreibung der existenziellen Pflege

178  12.7 Wöchentliche Erfolgskontrolle

179  12.8 Leiblichkeit

180  12.9 Das Projekt der Familialen Pflege: Überleitung in die Häuslichkeit

181  12.10 Resümee

182  Literatur

183  Glossar

184  Literatur

185  Die Autorinnen, die Autoren

186  Anhang

187  Anlage 1: Darstellung ATP versus passive Bewegung ( Kap. 3.6.3)

188  Anlage 2: Matrixausschnitt zu den Aufgaben, Kompetenzen und Qualifikationen der Rehabilitationspflege ( Kap. 9.5)

189  Anlage 3: Beispiel-Organigramm der (Früh-)Rehabilitation ( Kap. 10.2.2)

190  Anlage 4: Legende/Erklärungen Organigramm ( Kap. 10.2.2)

191  Anlage 5: Besondere Qualifikationsmatrix für Pflegefachspezialist*innen/-expert*innen – Praxisanleiter*innen ( Kap. 10.3.5)

192  Stichwortverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

A-Bereich	allgemeiner Pflegebereich
AEDL	Aktivitäten und existenzielle Erfahrungen des täglichen Lebens (nach Krohwinkel)
AG	Arbeitsgruppe(n)
APN	Advanced Practice Nurse
ATL	Aktivitäten des täglichen Lebens
ATP	Aktivierend-therapeutische Pflege
ATP-G	Aktivierend-therapeutische Pflege in der Geriatrie
AWMF	Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V.
ÄZQ	Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin
B. A.	Bachelor of Arts
BIKA®	Bobath Initiative der Kranken- und Altenpflege e. V.
BfArM	Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte
BfD	Bundesfreiwilligendienst
BMG	Bundesministerium für Gesundheit
BVG	Bundesverband Geriatrie e. V.
DGATP	Deutsche Fachgesellschaft für Aktivierend-therapeutische Pflege e. V.
DKG	Deutsche Krankenhausgesellschaft
DKI	Deutsches Krankenhausinstitut
DPR	Deutscher Pflegerat
DQR	Deutscher Qualifikationsrahmen
DRG	Diagnosis Related Groups
ePA-AC©	ergebnisorientierte PflegeAssessment AcuteCare©
FSJ	Freiwilliges soziales Jahr
G-DRG	German Diagnosis Related Groups
GFK	Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung
GKP	Gesundheits- und Krankenpfleger*in; ehem. Krankenschwester/Krankenpfleger; jetzt Pflegefachmann/Pflegefachfrau
GPA	Gesundheits- und Pflegeassistent*in (mit 1- oder 2-jähriger Ausbildung)
ICF	International Classification of Functioning, Disability and Health
IDT	Interdiziplinäres Team
IVA	Integrative Validation nach Richard®
KHEntgG	Krankenhausentgeltgesetz
KHG	Krankenhausfinanzierungsgesetz
KPH	Krankenpflegehelfer*in
M. A.	Master of Arts
MD	Medizinischer Dienst
MDK	Medizinischer Dienst der Krankenversicherung
MNS	Master of Nursing Science
MPT	Multiprofessionelles Team
MRT	Magnetresonanztomographie
MS	Multiple Sklerose
M. Sc.	Master of Science
MTD	Medizinisch-Technischer Dienst
o. D.	ohne Datum
OPS	Operationen- und Prozendurenschlüssel
P-ATP	Praxisanleiter*in Aktivierend-therapeutische Pflege
P-ATP-L	Praxisanleiter*in Aktivierend-therapeutische Pflege (leitende)
PD	Pflegedirektion
PFL	Pflegefachleitung/Pflegeexpert*innen
PflBG	Pflegeberufegesetz
PflBRefG	Pflegeberufereformgesetz
POP®	Praxisorientierte Pflegediagnosen
PPR	Pflegepersonalregelung
S-Bereich	spezieller Pflegebereich
SE	Struktureinheit
SEL	Leitung einer Struktureinheit
SGB	Sozialgesetzbuch
SGB V	Sozialgesetzbuch 5 (Gesetzliche Krankenversicherung)
SGB IX	Sozialgesetzbuch 9 (Rehabilitation und Teilhabe von Menschen mit Behinderungen)
StrOPS-RL	Regelmäßige Begutachtungen zur Einhaltung von Strukturmerkmalen von OPS-Kodes nach § 275d SGB V
TaP	Therapeutisch-aktivierende Pflege
WHO	Weltgesundheitsorganisation (World Health Organization)
ZNS	Zentrales Nervensystem

1 Die geriatrischen Versorgungsstrukturen und die Ausgliederung des Pflegepersonalbudgets
Agnes Hartmann
1.1 Einführung

Die mit der GKV-Gesundheitsreform 2000 gelegte gesetzliche Grundlage zur Einführung eines »durchgängigen, leistungsorientierten und pauschalierten Vergütungssystems« (§ 17b Abs. 1 Satz 1 Krankenhausfinanzierungsgesetz, KHG) zielte in erster Linie auf eine »Verbesserung der Wirtschaftlichkeit der Krankenhausversorgung« ab. Seit dieser Reform gilt für die Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen ein durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem. Es bildet Komplexitäten und Komorbiditäten bundeseinheitlich ab und hat einen praktikablen Differenzierungsgrad, mit dem die allgemeinen voll- und teilstationären Krankenhausleistungen für einen Behandlungsfall vergütet werden.

Die bundeseinheitliche Kalkulation der Fallpauschalen (G-DRG²) erfolgte auf Grundlage von Echtkosten der an der Kalkulationsstichprobe teilnehmenden Krankenhäuser. Diese verpflichteten sich, die Erhebung der Kosten auf Grundlage eines eigens dafür erstellten Kalkulationshandbuchs durchzuführen, welches die Betriebskosten von den investiven Kosten getrennt darstellt. Hieraus entstand der Fallpauschalen-Katalog, der – vereinfacht dargestellt – über Bewertungsrelationen multipliziert mit dem Landesbasisfallwert die Erlöse der Krankenhausbehandlung aufzeigt.

Gesetzlich ist dies in § 17b KHG geregelt. 2020 wurde erstmals die Ausgliederung der Pflegepersonalkosten von dieser pauschalen Vergütung eingeführt. Die Kostenerhebung der Kalkulationsteilnehmer folgt, wie bereits seit 2001, den Vorgaben des Kalkulationshandbuchs mit einer Kostenträgerrechnung, die auf Fallebene dem 100-%-Ansatz folgt (siehe Vereinbarung von Grundsätzen der Systementwicklung 2020 gem. § 4 Absatz 4 Pflegepersonalkostenabgrenzungsvereinbarung). Ziel war es, die Pflegepersonalkosten für die unmittelbare Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen auszugliedern. Aus dem bisher gültigen G-DRG-System wurde das künftige aG-DRG-System³. Der bislang bekannte Fallpauschalen-Katalog wurde um eine zusätzliche Spalte, in der die tagesbezogenen Bewertungsrelationen des Pflegeerlöskataloges ausgewiesen werden, ergänzt. Erstmals berechnet sich somit der Gesamterlös einer symptombezogenen Behandlung zum einen aus dem verweildauerabhängigen Relativgewicht einer Fallpauschale multipliziert mit dem Landesbasisfallwert und zum anderen aus dem Produkt der Anzahl der Behandlungstage, dem Pflegeerlös Bewertungsrelation/Tag (erstellt vom InEK⁴) und dem hausindividuellen Pflegeentgeltwert. Das hausindividuelle Pflegeentgelt ist ein Ergebnis der jährlichen Budgetverhandlungen zwischen Klinik und Kassen. Um die Liquidität bei fehlender Budgetverhandlung auf Ortsebene zu sichern, wurde im KHEntgG § 15 Abs. 1 Satz 2a folgende Regelung getroffen: »Kann der krankenhausindividuelle Pflegeentgeltwert nach § 6a Absatz 4 aufgrund einer fehlenden Vereinbarung des Pflegebudgets für das Jahr 2020 noch nicht berechnet werden, sind für die Abrechnung der tagesbezogenen Pflegeentgelte nach § 7 Absatz 1 Satz 1 Nummer 6a die Bewertungsrelationen aus dem Pflegeerlöskatalog nach § 17b Absatz 4 Satz 5 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes mit 146,55 Euro zu multiplizieren.«

1.2 DRG-Kalkulation – Report Browser

Der DRG-Browser zeigt, welche mittleren Kosten (Summe der Kosten dividiert durch die Anzahl der Inlier⁵) je Kostenmodul herangezogen wurden. Die Kosten werden getrennt nach Personalkosten, Sachkosten und Infrastrukturkosten ausgewiesen (InEK GmbH 2018). Tab. 1.1 zeigt am Beispiel der B44A⁶, dass für diese DRG für die Pflege insgesamt Kosten in Höhe von 3.363,88 € ausgewiesen werden ( Tab. 1.1, Abb. 1.1). Dies entspricht 50 % der gesamten Personalkosten für die Berufsgruppen Pflege, Ärztlicher Dienst und Medizinisch-Technischer Dienst (MTD). Auf den Ärztlichen Dienst entfallen über alle Kostenstellen (Normalstation, Intensivstation, OP …) 31 % und auf den MTD 19 %. Von den Gesamtpflegekosten entstehen auf der Kostenstelle Normalstation 2.254,27 €, was wiederum einem Anteil von 67 % der Gesamtpflegepersonalkosten entspricht (InEK GmbH 2018).

Es zeigt sich also, dass die Kosten der geriatrischen DRG – hier am Beispiel der B44A – in ihrer Höhe sehr durch die Pflegekosten getriggert werden. Schaut man sich die B44A–D im Jahr 2019 über die Schweregradsplits A–D an, so werden die Kostenunterschiede, die durch den Anteil der Pflege entstehen, sehr schnell deutlich. Die Pflegekosten waren somit bis 2019 der Hauptkostentrenner der B44A–D (InEK GmbH 2018). Durch die Ausgliederung der Pflegepersonalkosten wurden die Kostenunterschiede minimiert und die Fälle werden im Jahr 2020 in die DRG B44A bis B44C gruppiert (InEK GmbH 2019).

Gliedert man zur besseren Darstellung die Pflegepersonalkosten komplett aus und setzt diese auf 0 €, finden sich zwei weitere Kostenunterschiede. Es wird deutlich, dass sich in den Sachkosten des medizinischen Bedarfs (ohne Arzneimittel, Implantate und Transplantate) in der Rubrik 6a ein Unterschied abbildet sowie im Medizinisch-Technischen Dienst, worunter im Großteil die therapeutischen Verfahren fallen. Hier wird zwischen der B44A und der B44D im Jahr 2019 ein Kostenunterschied von rund 600 € ausgewiesen ( Abb. 1.2, InEK GmbH 2018).

Tab. 1.1: Kostenmodule am Beispiel der B44A (InEK GmbH (2018) G-DRG-Report-Browser 2019, hier B44A, modifizierte Darstellung)

PersonalkostenSachkostenInfrastrukturkostenÄDPDMTD 1234a4b56a6b6c78

Abb. 1.1: Kostenvergleich B44A, B44B, B44C und B44D⁷ im Jahr 2019 (eigene Darstellung, basierend auf InEK GmbH (2018) G-DRG-Report-Browser 2019)

Abb. 1.2: Kostenvergleich B44A, B44B, B44C und B44D im Jahr 2019, ohne Pflegepersonalkosten (eigene Darstellung, basierend auf InEK GmbH (2018) G-DRG-Report-Browser 2019)

Bei genauerer Betrachtung der Kosten der therapeutischen Verfahren, welche die Therapieeinheiten gem. OPS 8-550 abbilden, stellt man fest, dass der Kostentrenner zwischen den DRG B44A mit einem Anteil von 55,2 % sowie B44B mit einem Anteil von 56,3 % und der B44C mit einem Anteil von 72,3 % sowie der B44D mit einem Anteil von 72,0 % jeweils nur gering ist ( Abb. 1.3, InEK GmbH 2018).

Abb. 1.3: Kostenvergleich B44A, B44B, B44C und B44D im Jahr 2019, Personalkosten MTD und Anteil der therapeutischen Verfahren (eigene Darstellung, basierend auf InEK GmbH (2018) G-DRG-Report-Browser 2019)

Es gilt also abzuwarten, wie sich der Umbau des DRG-Systems in den nächsten Jahren entwickelt. Die Ausgliederung der Pflegepersonalkosten im Jahr 2020 war sicherlich erst der Beginn einer zukünftigen starken Veränderung der DRG-Kataloge.

1.3 Logik der DRG-Eingruppierung

Die Eingruppierung in die jeweiligen DRG erfolgt über eine Abfrage-Reihenfolge, gestuft nach den mittleren Kosten der Inlier. Hierbei sind die DRG, die auf A enden, z. B. B44A, höher bewertet als eine B44B. Bisher waren in den Gesamtkosten die Pflegekosten enthalten und die Reihenfolge wurde unter Berücksichtigung der Gesamtkosten festgelegt.

Da aus den DRG mit der Umstellung nun verschieden hohe Pflegeentgelte herausgerechnet wurden, erfolgt – dieser Logik folgend – eine Umsortierung der DRG im System, wordurch sich mitunter die Abfrage-Reihenfolge veränderte und verschiedene DRG, die in den mittleren Kosten keinen Kostentrenner mehr aufwiesen, in anderen DRG aufgingen.

Abb. 1.4: Auswirkungen auf die DRG-Klassifikation. Beispiel zur Umsortierung. Unterschiedliche Anteile der »Pflege am Bett« in den einzelnen DRGs mit ggf. entsprechend veränderter Abfragereihenfolge (Heimig (2019) Entgeltsystem im Krankenhaus 2020. »Entwicklung des G-DRG-Katalogs für das Jahr 2020«. Hrsg. von der InEK GmbH, S. 53)

Abb. 1.5: Auswirkungen auf die DRG-Klassifikation. Beispiel zur Umsortierung. Im aG-DRG-System Abfragereihenfolge orientiert an den mittleren Kosten der Inlier ohne Pflege am Bett (Heimig (2019) Entgeltsystem im Krankenhaus 2020. »Entwicklung des G-DRG-Katalogs für das Jahr 2020«. Hrsg. von der InEK GmbH, S. 54)

1.4 aDRG 2020 ohne Pflegepersonalkosten

Die DRG 2020 folgen, in Bezug auf die Pflegepersonalkosten 2020, dem Selbstkostendeckungsprinzip. Hierbei gibt es keine Deckelung der Vergütung, solange sich die zugrunde gelegten Pflegepersonalkosten innerhalb der tariflichen Grenzen bewegen. Die Vergütung der sonstigen Betriebskosten (sog. Rumpf-DRG) erfolgt weiterhin als Pauschale, die wie bisher auch über die Budgetverhandlung in der Menge gesteuert wird. Die Preise werden wie in der Vergangenheit über den Landesbasisfallwert gesteuert. Neu ist, dass für den krankenhausindividuellen Pflegeentgeltwert die Pflegepersonalkosten, die am Patientenbett entstehen, in der Budgetverhandlung nachgewiesen werden müssen. Die Anteile liegen bei den DRG-Erlösen der Rumpf-DRG bei ca. 70 %, der Pflegeerlös bei ca. 30 %.

Abb. 1.6: DRG 2020 ohne Pflegepersonalkosten – hier geriatriespezifische DRG (eigene Darstellung, basierend auf InEK GmbH (2019) G-DRG-Report-Browser 2020)

Betrachtet man die geriatrischen DRG, wird deutlich, dass lediglich bei den DRG G14Z und I34Z der Anteil der Pflegekosten an den Gesamtkosten deutlich unter 30 % liegt. Dies liegt an den hohen Gesamtkosten in diesen DRG, die in anderen Bereichen ausgewiesen werden (InEK GmbH 2019). Anmerkung: Der Pflegeentgeltwert nach § 15 Abs. 2a KHEntgG wurde durch das Covid-19- Krankenhaus-Entlastungsgesetz zum 01.04.2020 von 146,55 € auf 185 € erhöht. Die folgende Berechnung basiert auf 146,44 € pro Tag, da die Besonderheit des Covid-19-Zuschlags nicht berücksichtigt wurde.

Abb. 1.7: DRG 2020 Kostenanteile – hier geriatriespezifische DRG (eigene Darstellung, basierend auf InEK GmbH (2019) G-DRG-Report-Browser 2020)

1.5 Pflegeerlös 2020

Der Fallpauschalen-Katalog weist wie schon in der Vergangenheit ab 2020 neben den Bewertungsrelationen, den Verweildauern und Ab- und Zuschlägen der einzelnen DRG nun neu auch die Pflegeerlösbewertungsrelationen pro Tag in Spalte 14 aus. Diese Bewertungsrelationen werden ab 2020 mit dem krankenhausindividuellen Pflegeentgeltwert und der Anzahl der Verweildauertage multipliziert. Liegt noch kein krankenhausindividueller Pflegeentgeltwert vor, wird ersatzweise ein Pflegeentgeltwert in Höhe von 146,55 € pro Tag herangezogen (InEK GmbH 2021).

Tab. 1.2: Vereinfachtes Rechenbeispiel: B44A 2020 (eigene Darstellung, basierend auf InEK GmbH (2021) Fallpauschalen-Katalog 2020)

DatengrundlageBerechnung

Merke

Der Pflegeerlös ist somit zukünftig abhängig von der tatsächlichen Verweildauer der Patient*innen während die Fallpauschale auf die vom MD (Medizinischen Dienst) begutachtete Verweildauer abstellt.

Das Gesamtentgelt pro Fall ergibt sich also aus dem Entgelt für die Rumpf-DRG und dem Entgelt der Pflege.

Abb. 1.8: Zusammensetzung Gesamtentgelt pro Fall (eigene Darstellung)

1.6 MDK-Reformgesetz

Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) ist ein Beratungsdienst der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherungen. Um dessen Unabhängigkeit zu gewährleisten und die Wahrnehmung seiner Aufgaben verbindlich und einheitlich zu regeln, trat am 01.01.2020 das MDK-Reformgesetz, geregelt im Sozialgesetzbuch 5 (SGB V), in Kraft. Dieses Gesetz soll dafür Sorge tragen, dass der zukünftige MD unabhängiger wird und die Effizienz, Effektivität und Transparenz der Krankenhausabrechnungsprüfung gesteigert wird. Ebenfalls sollen hierdurch die Prüfquoten in den Krankenhäusern nicht mehr, wie in der Vergangenheit geschehen, kontinuierlich ansteigen ( Kap. 2).

Der Umfang der zu prüfenden Krankenhausabrechnungen wird zukünftig von dem Anteil der unbeanstandeten Abrechnungen des Vorquartals beeinflusst. Ein hoher Anteil unbeanstandeter Abrechnungen führt zu einer niedrigeren Prüfquote. Liegt der Anteil der unbeanstandeten Abrechnungen z. B. bei weniger als 40 %, so können von den Krankenkassen bis zu 15 % der Fälle eines Krankenhauses zur Prüfung beauftragt werden. Ebenfalls muss in diesem Fall das Krankenhaus zusätzlich einen Aufschlag auf die Differenz der Abrechnungsbeträge in Höhe von 50 % zahlen.

Es wird also für ein Krankenhaus zukünftig sehr teuer, wenn die Dokumentation unvollständig, fehlerhaft oder nicht fachgerecht ist und der Prüfung somit nicht Stand hält. Auch wird die Vollständigkeit und Nachverfolgbarkeit der Handzeichen und deren persönliche Verwendung nicht nur in der Pflege erheblich an Bedeutung gewinnen.

Die Falldialoge, die bisher zwischen dem Krankenhaus und der Krankenkasse zur Reduzierung des Prüfaufwandes üblich waren, sind jedoch nicht in die Prüfquoten mit einzubeziehen.

Merke

Das Ziel der Krankenhäuser muss also zukünftig sein, die korrekte, vollständige Abrechnung und lückenlose Dokumentation der Fälle zeitnah zu organisieren. Hierdurch werden weitere Strafzahlungen bei zu hohen Fehlerquoten vermieden und die Liquidität des Krankenhauses wird durch schnellere Abrechnung der Fälle gestärkt.

1.7 Struktur und Prozess der geriatrischen Behandlung

Neben der Prüfung von strukturellen Voraussetzungen in einer gebündelten Strukturprüfung werden zukünftig die prozessbezogenen Voraussetzungen separat geprüft. Als Beispiel sei im Bereich der Geriatrie die Teambesprechung genannt. Die Durchführung einer Teambesprechung pro Kalenderwoche unter Beteiligung der fachärztlichen Behandlungsleitung und der weiteren Teilnehmer*innen stellt hier ein Strukturmerkmal dar. Die Teambesprechung, die im Verlauf von sieben Tagen bei jedem*jeder Patienten*Patientin dokumentiert werden muss, stellt hingegen –neben weiteren Merkmalen – ein Prozessmerkmal dar, welches im Rahmen von Einzelfallprüfungen kontrolliert wird. Es ist also in Zukunft noch wichtiger, diese beiden Dokumentationsformen kritisch zu hinterfragen. Gibt es einen Standard zur Durchführung der Teambesprechung? Ist die patientenindividuelle Dokumentation vollständig und hält die Dokumentation defizitbezogen allen Vorgaben einer Prüfung durch den MD stand? Sind die Teilnehmer*innen identifizierbar und halten sie auch Kreuzprüfungen stand, z. B. mit einem Dienstplan? ( Kap. 2)

Abb. 1.9: Struktur und Prozess der geriatrischen Behandlung gem. OPS 8-550 (eigene Darstellung)

Strukturmerkmale müssen zukünftig vor der Leistungserbringung durch den Medizinischen Dienst begutachtet werden. Die erforderlichen personen- und einrichtungsbezogenen Daten sind unaufgefordert durch das Krankenhaus an den Medizinischen Dienst zu übermitteln. Die Ergebnisse dieser Strukturprüfungen beinhalten auch einen begrenzten Zulassungszeitraum. Spätestens am 31.12. müssen die Krankenhäuser die Bescheinigung, die die Strukturen feststellen, für das Folgejahr an die Landesverbände der Krankenkassen übermitteln.

Merke

Die Vollständigkeit der Dokumentation ist ebenfalls von erheblicher Bedeutung, da nach Übermittlung der Abrechnung an die Krankenkasse eine Korrektur dieser Abrechnung durch das Krankenhaus ausgeschlossen ist.

Nur noch zum Zweck der Korrektur zur Umsetzung eines Prüfergebnisses des Medizinischen Dienstes oder eines rechtskräftigen Urteils darf die Abrechnung bei Erforderlichkeit korrigiert werden.

Merke

Auch die Prüfung der Einhaltung der Pflegepersonaluntergrenzen vom 26.03.2019 hat weiterhin Bestand und wird bei Verstoß mit Sanktionen belangt (vgl. SGB V § 137i Abs. 1a).

Die Prüfung der Abrechnung der tagesbezogenen Pflegeentgelte ist derzeit nicht zulässig. Hier kann es also zukünftig vorkommen, dass in der Abrechnung zwei verschiedene Verweildauern berücksichtigt werden müssen: zum einen die mögliche Kürzung unter die untere Verweildauer der DRG, um die Abschläge zu beziffern, und zum anderen die tatsächliche Verweildauer, um das Pflegeentgelt zu berechnen.

Beachte

Beachte die Auslegungshinweise des Bundesverbandes Geriatrie zum OPS 8-550 Version 2021.¹⁰

1.8 Intensivpflege- und Rehabilitationsstärkungsgesetz mit Auswirkung auf die geriatrische Rehabilitation

Der Kabinettsbeschluss vom Bundesministerium für Gesundheit hat im August 2019 einen ersten Referentenentwurf zum Intensivpflege- und Rehabilitationsstärkungsgesetz (GKV-IPReG) veröffentlicht, welcher am 06.12.2019 in veränderter Form dem Kabinett zur Verabschiedung am 12.02.2020 vorgelegt wurde. Der Entwurf sieht – neben vielen anderen Regelungen zur außerklinischen Intensivpflege, die nicht Bestandteil dieser Arbeit sind – vor, dass im Bereich der Rehabilitation Ärzt*innen auch ohne vorherige Prüfung der medizinischen Notwendigkeit durch die Krankenkasse eine geriatrische Rehabilitation verordnen dürfen. Auch dass die Leistungen der geriatrischen Rehabilitation in der Regel ambulant für 20 Behandlungstage oder stationär für drei Wochen erbracht werden, ist im Entwurfstext noch geregelt (vgl. Referentenentwurf zum Intensivpflege- und Rehabilitationsstärkungsgesetz (GKV-IPReG) § 40 SGB V)

1.9 Nachtrag

»Am 2. Juli [2020] hat der Deutsche Bundestag das Intensivpflege- und Rehabilitationsstärkungsgesetz (GKV-IPReG) beraten und verabschiedet. Knapp ein Jahr nach Veröffentlichung eines ersten Referentenentwurfs des Gesetzes (damals noch unter dem Titel: Reha- und Intensivpflege-Stärkungsgesetz – RISG) hat der Gesetzgeber damit wesentliche Neuerungen unter anderem für die geriatrische Rehabilitation […] beschlossen. Aus Sicht der Geriatrie sind mehrere Neuregelungen relevant: […]

Die Grundlohnsummenbindung nach § 71 SGB V wird für Vergütungsverhandlungen aufgehoben […]. Bisher durfte bei der Vergütungsverhandlung nicht über die jährlich festgelegte Steigerungsrate der Grundlohnsumme – auch jährliche Veränderungsrate genannt – hinausgegangen werden. Die Entscheidung des Gesetzgebers eröffnet jetzt neue Vergütungsspielräume, da die Krankenkassen sich nicht mehr pauschal auf die Obergrenze der Grundlohnsumme berufen können. […]

Niedergelassene Ärzte können die Notwendigkeit einer geriatrischen Rehabilitation feststellen und diese verordnen. Die Krankenkassen sind an diese Feststellung gebunden. Die Überprüfung der geriatrischen Indikation mittels geeigneter Abschätzungsinstrumente durch einen Vertragsarzt ist laut Gesetz ausreichend. […]

Außerdem soll der G-BA in Richtlinien Fälle festlegen, in denen Anschlussrehabilitationen nach einem Krankenhausaufenthalt ohne vorherige Überprüfung der Krankenkasse erbracht werden können. Dies bezieht sich nicht ausschließlich auf die Geriatrie […], kann aber insbesondere für die Geriatrie von großer Bedeutung sein. […]

Die Regeldauer der geriatrischen Rehabilitation wird auf 20 Behandlungstage (ambulant) beziehungsweise drei Wochen (stationär) festgelegt. Eine Verlängerung dieser Leistungen ist möglich, wenn dies aus medizinischen Gründen dringend erforderlich ist.«

(Bundesverband Geriatrie e. V. 2020, o. S.)

1.10 Fazit

Der Wille des Gesetzgebers, den Pflegeberuf in Zukunft zu stärken, ist deutlich erkennbar. Die Finanzierung ist mit dem zukünftigen Selbstkostendeckungsprinzip ein Schritt in die richtige Richtung. Nun muss für eine weitere gerechte Finanzierung der Personalkosten im Krankenhaus weitergekämpft werden. Es ist nicht hinzunehmen, dass z. B. ein Museum oder Sportstätten gefördert werden, während das Gut Gesundheit sich dem harten Wettbewerb um Personal und deren Finanzierung stellen muss. Weiter gilt es zu bedenken, dass auch der Medizinische Dienst mit dem neuen MDK-Reformgesetz weitreichende Prüfmöglichkeiten erhalten hat. Durch die Prüfquotenbegrenzung könnte es in Zukunft die Strategie des MD sein, gezieltere Prüfungen zu veranlassen, um durch sie einen höheren durchschnittlichen Rückzahlungsbetrag je Fall zu erreichen. Bis zum 30.06.2023 werden die Auswirkungen dieser Weiterentwicklungen der Krankenhausabrechnungsprüfung in einem Bericht dem Bundesministerium für Gesundheit vorgelegt. Es bleibt abzuwarten, welche Auswirkungen diese umfassenden Gesetzesänderungen haben werden und wie die Zukunft der Krankenhausabrechnung sich daraufhin entwickelt. Sicher ist, dass der Anteil der ambulanten Operationen, Eingriffe und Behandlungen und deren Maßnahmen, die nicht stationär erbracht werden müssen, sich nach der ersten Analyse eines nach Schweregraden gestuften Kataloges erhöhen werden. Diese unterliegen jedoch nicht der Prüfung durch den MD.

Wie sich die Gesundheitsversorgung in Deutschland in Zukunft darstellt, ist noch nicht abschließend zu beurteilen. Bei Erscheinen dieses Buches war das Gesundheitswesen weltweit dem Stresstest einer Pandemie durch Corona ausgesetzt. Eine noch im Juli 2019 laut Bertelsmann-Studie geforderte Konzentration (vgl. Böcken 2019) der Krankenhausstandorte auf deutlich unter 600 statt heute knapp 1.400 Kliniken hätte in diesen Zeiten, in denen sogar Messehallen mit Krankenhausbetten ausgestattet werden, eine deutliche Verschlechterung der Versorgung bedeutet. Erst im Rückblick wird deutlich werden, welche Konsequenzen aus der Corona-Pandemie für die (Neu-)Ausrichtung der Versorgungslandschaft, ambulant wie stationär, zu ziehen sind. Eines steht jedenfalls fest: Das Gesundheitswesen ist weiterhin stürmischen Zeiten ausgesetzt. Die Recherche für dieses Kapitel fand Ende 2020 statt, spätere Gesetzesänderungen oder Neuinterpretationen konnten daher nicht berücksichtigt werden.

Literatur

Böcken J (2019) Eine bessere Versorgung ist nur mit halb so vielen Kliniken möglich. Bertelsmann Stiftung (Hrsg.) (https://www.bertelsmann-stiftung.de/de/themen/aktuelle-meldungen/2019/juli/eine-bessere-versorgung-ist-nur-mit-halb-so-vielen-kliniken-moeglich/#c161737, Zugriff am: 14.04.2021)

Bundesverband Geriatrie e. V. (Hrsg.) (2020) Verabschiedung des GKV-IPReG (https://bv-geriatrie.de/aktuelles/meldungen/589-verabschiedung-des-gkv-ipreg.html, Zugriff am: 15.06.2021)

Heimig F (2019) Entgeltsystem im Krankenhaus 2020. »Entwicklung des G-DRG-Katalogs für das Jahr 2020«. Vortrag im Rahmen der DKG-Infoveranstaltung, Düsseldorf, 18.11.2019. Hrsg. von der InEK GmbH (http://www.deutscher-krankenhaustag.de/images/pdf/2019/Krankenhaustag_2020_heimig.pdf, Zugriff am: 29.11.2019)

InEK GmbH (Hrsg.) (2018) G-DRG-Report-Browser 2019 (https://www.g-drg.de/Datenbrowser_und_Begleitforschung/G-DRG-Report-Browser/G-DRG-Report-Browser_2019, letzter Zugriff am 14.04.2021)

InEK GmbH (Hrsg.) (2019) G-DRG-Report-Browser 2020 (https://www.g-drg.de/Datenbrowser_und_Begleitforschung/G-DRG-Report-Browser/aG-DRG-Report-Browser_2020, letzter Zugriff am 11.10.2021)

InEK GmbH (Hrsg.) (2021) Veröffentlichung der Entgeltkataloge gem. § 21 Abs. 10 Satz 5 KHG (https://www.g-drg.de/Entgeltkataloge_gem._21_Abs._10_KHG/Veroeffentlichung_der_Entgeltkataloge_gem._21_Abs._10_Satz_5_KHG, letzter Zugriff am 14.04.2021)

2 G-DRG (German Diagnosis Related Groups) = Pauschale Krankenhausabrechnungsziffern des Fallpauschalen-Katalogs für verschiedene Krankheitsbilder, die automatisch über die durchgeführten patient*innenbezogenen Diagnosen und Prozeduren (Leistungen) ermittelt werden.

3 aG-DRG (»a« für »ausgegliedert«)

4 InEK – Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus

5 Inlier sind die Patient*innen, die zwischen dem 01.01.XX und 31.12.XX aufgenommen und entlassen wurden.

6 Pauschale Krankenhaus Abrechnungsziffer lt. Fallpauschalen-Katalog 2020 für eine geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen des Nervensystems mit neurologischer Komplexbehandlung oder anderer neurologischer Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls bei schwerer motorischer Funktionseinschränkung (InEK GmbH 2021).

7 B44A –B44D = Die Endungen A–D stellen die verschiedenen Schweregrade der Behandlung dar.

8 Bewertungsrelation

9 Verweildauer

10 https://www.bv-geriatrie.de/images/INHALTE/Verbandsarbeit/DRG-Projektgruppe/Auslegungshinweise_2021/2021-Auslegungshinweise_OPS_8-550_BV_Geriatrie_Finaler_Entwurf.pdf

2 Krankenhausabrechnungsprüfung: Aktivierend-therapeutische Pflege im Kontext des Prüfregimes der Strukturprüfungen
Bundesverband Geriatrie e. V., vertreten durch Jessica Kappes
2.1 Einführung

Die in den letzten Jahren kontinuierlich angestiegenen Mindestanforderungen an die Leistungserbringung sind Anlass für eine Vielzahl von Streitigkeiten innerhalb der durchgeführten Krankenhausabrechnungsprüfungen. Ursächlich dafür sind differente Auffassungen der Krankenkassen und Krankenhäuser über die regelkonforme Anwendung sowie Auslegung der hochkomplexen Abrechnungsbestimmungen und Kodier-Regeln innerhalb des aG-DRG-Systems¹¹ einschließlich der verbindlichen weiteren Klassifikationssysteme der ICD-10-GM¹² sowie der Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS)¹³.

Im Mittelpunkt der Streitigkeiten stehen die sogenannten Komplexbehandlungen, die besonders aufwändige, spezielle und ergänzende Therapien im aG-DRG-System abbilden. Die im Bereich der Komplexbehandlungen durchgeführten Operationen- und Prozedurenschlüssel dürfen dabei nur abgerechnet werden, wenn die dazugehörigen struktur- sowie behandlungsbezogenen Mindestvoraussetzungen erfüllt sind.

Die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung gemäß OPS 8-550 sowie die teilstationäre geriatrische Komplexbehandlung gemäß OPS 8-98a gehen über den organzentrierten Behandlungsansatz hinaus und bieten im Sinne eines therapeutisch-rehabilitativen Gesamtkonzeptes zusätzlich die Behandlung in einem Multiprofessionellen Team, weshalb diese spezielle gesundheitliche Versorgung hochbetagter Patientinnen und Patienten als Komplexbehandlung im aG-DRG-System ausgewiesen ist. Die Auslegung der in den OPS definierten Mindestanforderungen an die patientenbezogene Prozessqualität sowie an die krankenhausbezogene Strukturqualität birgt aufgrund der Vielfältigkeit in der Praxis jedoch ein erhebliches Konfliktpotential. Dies gilt insbesondere für die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung, die wiederholt Gegenstand sozialgerichtlicher Verfahren und Entscheidungen ist. In der Abrechnungsprüfung zur geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung wird u. a. immer wieder die Frage behandelt, ob die im Rahmen des OPS 8-550 zu erbringende Aktivierend-therapeutische Pflege erfolgt ist und ob diese hinreichend dokumentiert wurde (vgl. u. a. Urteil des Sozialgerichtes Osnabrück vom 13.06.2018 – S 34 KR 554/16). Nach dem Ergebnis einer Abfrage des GKV-Spitzenverbandes bei seinen Mitgliedskrankenkassen wurden für die Jahre 2014, 2015 und 2016 bundesweit über 47.000 Klagen zu Fragen der geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung und der neurologischen Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls erhoben. Da die Krankenkassen vielfach Sammelklagen einreichten, waren über 170.000 Fälle mit strittigen Abrechnungsbeträgen von insgesamt 417 Mio. Euro betroffen (vgl. Bundesrechnungshof 2019, S. 25).

In den Krankenhäusern wird mit dem damit einhergehenden Zeit- und Personalaufwand Personal gebunden, dass bei einer ineffizienten Ausgestaltung der Krankenhausabrechnung sowie deren Prüfung bei der Versorgung von Patientinnen und Patienten fehlt. Die in den letzten Jahren kontinuierlich angestiegenen Abrechnungsstreitigkeiten führen daher zu einem erheblichen administrativen Aufwand und resultieren in einer »Behandlung am Schreibtisch«. Dieser Fehlentwicklung gilt es durch geeignete Maßnahmen zielgerichtet entgegenzuwirken.

2.2 Rechtliche Grundlagen

Zur Steigerung der Effektivität und Effizienz der Krankenhausabrechnungsprüfung hat der Deutsche Bundestag am 7. November 2019 das MDK-Reformgesetz (»Gesetz für bessere und unabhängigere Prüfungen«) beschlossen, welches in weiten Teilen zum 1. Januar 2020 in Kraft getreten ist ( Kap. 1). Zum Ausgleich COVID-19 bedingter Belastungen für Krankenhäuser wurden mit dem COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetz vom 27. März 2020 sowie mit dem Zweiten Gesetz zum Schutz der Bevölkerung bei einer epidemischen Lage von nationaler Tragweite vom 19. Mai 2020 die mit dem MDK-Reformgesetz neu eingeführten Regelungen zum Teil jedoch für das Jahr 2020 außer Kraft gesetzt bzw. zeitlich auf das Jahr 2021 verschoben.

Mit den Neuregelungen des MDK-Reformgesetzes soll u. a. eine systematische Reduktion strittiger Kodier- und Abrechnungsfragen erzielt werden. Ein Baustein zur Weiterentwicklung der Krankenhausabrechnungsprüfung bildet die Einführung eines zweistufigen Prüfregimes, bestehend aus einer vorgelagerten Prüfung von krankenhausbezogenen Strukturmerkmalen gemäß § 275d des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) und der Prüfung von patientenbezogenen Mindestmerkmalen im Einzelfall gemäß § 275c SGB V. Dieser zweistufige Prüfansatz stellt einen Paradigmenwechsel in der Krankenhausabrechnungsprüfung dar. Erstmals werden damit rechtsverbindliche Regelungen für Strukturprüfungen geschaffen. Die Einhaltung dieser wird dabei auf abstrakt-struktureller Ebene und losgelöst vom patientenindividuellen Einzelfall geprüft ( Kap. 1). Statt einer Prüfung in einer Vielzahl von Einzelfällen wird die Erfüllung von strukturellen Voraussetzungen in einer jährlichen Strukturprüfung gebündelt. Im Ergebnis sollen die Aufwendungen im Rahmen der Krankenhausabrechnungsprüfung reduziert und die Planungssicherheit der Krankenhäuser sowie Krankenkassen hinsichtlich der Abrechnungsbefugnis gestärkt werden (vgl. Bundesministerium für Gesundheit 2019, S. 87 ff.).

Der in diesem Zusammenhang neu geschaffene § 275d SGB V verpflichtet Krankenhäuser, die Einhaltung von Strukturmerkmalen durch den Medizinischen Dienst (MD)¹⁴ begutachten zu lassen, bevor Leistungen mit den Krankenkassen vereinbart und abgerechnet werden können.

Merke

Grundsätzlich ist im Rahmen dieser Strukturprüfung die Einhaltung der im OPS definierten Strukturmerkmale vorzuweisen.

Grundlage für die Strukturprüfungen bildet daher der vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM)¹⁵ herausgegebene amtliche Operationen- und Prozedurenschlüssel.

Merke

Zu den strukturellen Voraussetzungen gehören hierbei insbesondere Anforderungen an das vorzuhaltende Personal, Anwesenheitszeiten, Verfahren, Geräte sowie Zugänge zu externen Versorgungsstrukturen. So ist in diesem Zusammenhang auch die Aktivierend-therapeutische Pflege in der Geriatrie seit der OPS-Version 2021 als Strukturmerkmal ausgewiesen ( Kap. 1).

Sofern Krankenhäuser die Einhaltung der Strukturvoraussetzungen des jeweiligen Operationen- und Prozedurenschlüssels innerhalb der hausinternen Organisationsstruktur nachweisen können, erhalten sie gemäß § 275d Absatz 2 SGB V eine Bescheinigung über das Ergebnis der Prüfung zur Vorlage bei den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen. Diese Bescheinigung enthält neben dem Prüfergebnis insbesondere auch Angaben darüber, für welchen Zeitraum die Einhaltung der jeweiligen Strukturmerkmale als erfüllt angesehen wird. Für die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung bzw. die teilstationäre geriatrische Komplexbehandlung beträgt die Gültigkeit der Bescheinigung in der Regel ein Jahr. Im Rahmen dieser vorgelagerten Strukturprüfung erhalten die Krankenhäuser damit eine generelle Abrechnungsbefugnis für zukünftige Behandlungsfälle. In der Vergangenheit erfolgte diese Prüfung retrospektiv nach Abschluss des jeweiligen Behandlungsfalls¹⁶, weshalb Krankenhäuser häufig Rechnungskürzungen für bereits erbrachte Leistungen zu verbuchen hatten. Aufgrund einer Vielzahl unbestimmter Rechtsbegriffe und definitorischer Unklarheiten innerhalb der Klassifikationssysteme des aG-DRG-Systems führte dieser retrospektive Prüfansatz aus betriebswirtschaftlicher Sicht in der Vergangenheit zu einer hohen Planungsunsicherheit auf Seiten der Krankenhäuser und Krankenkassen. Diese Planungsunsicherheit wurde insbesondere durch das Fehlen rechtsverbindlicher Regelungen zur Durchführung von Strukturprüfungen sowie einheitlicher Definitionen der Struktur- und Prozessmerkmale hervorgerufen. Vor diesem Hintergrund wurde der klassifikatorische Aufbau der Komplexbehandlungen mit Einführung der Strukturprüfungen gemäß § 275d SGB V grundlegend durch das BfArM restrukturiert. Im Zusammenhang mit den Neuregelungen des § 275d SGB V ist innerhalb des Klassifikationssystems des Operationen- und Prozedurenschlüssels für die Version 2021 eine Aufteilung der in den Kapiteln 1, 8 und 9 bei einer Vielzahl von Kodes bisher genannten Mindestmerkmale in krankenhausbezogene Strukturmerkmale und patientenbezogene Mindestmerkmale erfolgt (vgl. Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte 2020, S. 5). Eine derartige Aufteilung der Mindestmerkmale ist ebenfalls für die geriatriespezifische frührehabilitative Komplexbehandlung sowie die teilstationäre geriatrische Komplexbehandlung erfolgt.

Grundsätzlich gilt, dass Krankenhäuser, die die strukturellen Voraussetzungen nicht erfüllen, die Leistungen gemäß § 275d Absatz 4 SGB V ab dem Jahr 2022 nicht vereinbaren und nicht abrechnen dürfen. Fehlende oder negative Struktur-Bescheinigungen reduzieren daher das Leistungsspektrum des Krankenhauses, weshalb neben den verantwortlichen kaufmännischen Professionen auch alle an der Behandlung beteiligten medizinischen, pflegerischen und therapeutischen Professionen des Multiprofessionellen Teams in den Gesamtprozess der Strukturprüfungen einzubinden sind. Die nachfolgende Abbildung ( Abb. 2.1) gibt einen Überblick der rechtlichen Grundlagen zur formalen Umsetzung der Strukturprüfungen gemäß § 275d SGB V.

Abb. 2.1: Rechtliche Grundlagen zur formalen Umsetzung der Strukturprüfungen (eigene Darstellung, basierend auf § 275d SGB V)

2.3 Praktische Umsetzung

Der Medizinische Dienst Bund¹⁷ hat gemäß § 283 Absatz 2 Satz 1 Nummer 3 SGB V eine Richtlinie über die regelmäßigen Begutachtungen zur Einhaltung von Strukturmerkmalen zu erlassen (StrOPS-RL). Diese Richtlinie wurde am 20. Mai 2021 durch das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) genehmigt und legt die Einzelheiten zur Antragsstellung durch die Krankenhäuser und die Begutachtung durch die Medizinischen Dienste fest. Im Folgenden wird das Antragsverfahren vorgestellt und darauf aufbauend der Begutachtungsablauf gemäß der StrOPS-RL in der Version 2021 skizziert.

Antragsverfahren

Die Antragsstellung erfolgt grundsätzlich auf Initiative des Krankenhauses. Der Zeitpunkt der Beantragung der Strukturprüfung ist abhängig davon, ob die Leistung in der Vergangenheit bereits erbracht wurde oder erst künftig erbracht werden soll. Für Krankenhäuser, die den betreffenden OPS-Kode bereits im Jahr der Antragstellung erbracht und abgerechnet haben, gilt, dass der Antrag auf Prüfung der Strukturmerkmale bis spätestens zum 30. Juni eines Jahres beim Medizinischen Dienst vorliegen muss. Für Krankenhäuser, die den betreffenden OPS-Kode im Jahr der Antragstellung nicht vereinbart und abgerechnet haben und für das Folgejahr der Prüfung erstmals oder erneut mit den Krankenkassen vereinbaren möchten, gilt, dass der Antrag auf Prüfung der Strukturmerkmale bis spätestens zum 30. September eines Jahres beim Medizinischen Dienst vorliegen muss. Bei Eingang eines Prüfantrages nach den genannten Fristen kann die Prüfung ggf. nicht zeitgerecht erledigt werden. Eine formlose Antragsstellung ist unzulässig (vgl. Medizinischer Dienst Bund 2021, S. 7).

Merke

Die Nichteinhaltung der Formvorgaben führt grundsätzlich zu einer Negativ-Bescheinigung und resultiert in einem Wegfall des generellen Vergütungsanspruchs. Formfehler und Fristversäumnisse können damit das Leistungsspektrum des Krankenhauses reduzieren und bürgen damit ein erhebliches Risiko, weshalb Verfahrensabläufe krankenhausintern zu standardisieren und Zuständigkeiten zu definieren sind.

Für die Beantragung ist ausschließlich das vom Medizinischen Dienst Bund veröffentlichte offizielle Antragsformular zu verwenden. Die Beantragung erfolgt je Standort des Krankenhauses. Es gelten diesbezüglich die Kriterien der Vereinbarung gemäß § 2a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) in Verbindung mit den in dem Verzeichnis nach § 293 Absatz 6 SGB V aufgeführten Standorten. Zu beachten ist, dass bei den speziell gekennzeichneten Operationen- und Prozedurenschlüsseln bei der Beantragung alle Stationen bzw. Einheiten anzugeben sind, auf denen die jeweilige Leistung erbracht wird. Für die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung sind gemäß dem Wortlaut des OPS 8-550 alle geriatrischen Einheiten bei der Antragsstellung anzugeben. In Abgrenzung dazu müssen für die teilstationäre geriatrische Komplexbehandlung gemäß OPS 8-98a weder die Stationen noch die Einheiten angeben werden (vgl. Medizinischer Dienst Bund 2021, S. 7).

Merke

Das Krankenhaus ist grundsätzlich verantwortlich dafür, dass die in dem jeweiligen Operationen- und Prozedurenschlüssel genannten Unterlagen vollständig, lesbar und in einer sinnvollen Ordnungsstruktur eingereicht werden.

Perspektivisch ist ein vollständig elektronischer Datenaustausch geplant. Eine postalische Übermittlung von Unterlagen ist ausschließlich in der Übergangsphase zulässig (vgl. Medizinischer Dienst Bund 2021, S. 4).

Merke

Relevante Nachweise und Unterlagen sind gemäß der StrOPS-RL in der Version 2021 insbesondere Nachweise über die Anzahl und Qualifikation des zur Erbringung des jeweiligen OPS-Kodes vorgehaltenen Personals, der Nachweis einer eigenen Personalstruktur, der Dienstpläne der betreffenden Abteilung für die Erbringung der betreffenden Leistung sowie der sachlich-apparativen Vorhaltungen.

Die nachfolgende Tabelle ( Tab. 2.1) gibt einen Überblick über die Strukturmerkmale der geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung gemäß OPS 8-550 bzw. der teilstationären geriatrischen Komplexbehandlung gemäß OPS 8-98a einschließlich der erforderlichen Nachweise und Unterlagen in der Version 2021. Grundsätzlich gilt, dass die StrOPS-RL bei Bedarf bzw. bei Änderungen des Operationen- und Prozedurenschlüssels zu aktualisieren ist, weshalb für die Vorbereitung des Antragsverfahrens stets die StrOPS-RL in der jeweils aktuellen Fassung heranzuziehen ist (vgl. Medizinischer Dienst Bund 2021, S. 12).

Tab. 2.1: Strukturmerkmale und Nachweise der geriatriespezifischen OPS-Kodes (eigene Darstellung, basierend auf der Richtlinie des Medizinischen Dienstes Bund (MD) nach § 283 Absatz 2 Satz 1 Nr. 3 SGB V Version 2021)

OPSStrukturmerkmale (gemäß OPS)Nachweise (gemäß StrOPS-RL)

Konkrete Anforderungen an die Nachweise und Unterlagen sind weder der StrOPS-RL noch den geriatriespezifischen Operationen- und Prozedurenschlüsseln in der Version 2021 zu entnehmen. Grundsätzlich ist daher darauf hinzuweisen, dass der Medizinische Dienst Bund die notwendigen Nachweise und Unterlagen in ihrer Gesamtheit auf Bundesebene zwar benannt, die konkrete Ausgestaltung jedoch offengelassen hat. Gleichzeitig ist zu beachten, dass die StrOPS-RL im Rahmen der Nachweise und Unterlagen vielfache Auswahlmöglichkeiten und Beispiele vorgibt, weshalb das Nachweisverfahren formal einrichtungsindividuelle Gestaltungsmöglichkeiten zulässt.

Problematisch ist in diesem Zusammenhang jedoch die Tatsache, dass im Rahmen der Strukturprüfungen eine Vielzahl unbestimmter Rechtsbegriffe verwendet wird. Beispielhaft sind hier die Begrifflichkeiten »besonders geschultes Pflegepersonal«, »Vorhandensein«, »überwiegend« oder »Einheit« zu nennen. Grundsätzlich ist in diesem Zusammenhang zu beachten, dass in Bezug auf diese unbestimmten Rechtsbegriffe die Auslegungsgrundsätze des Bundessozialgerichtes gelten, die sich auf drei Leitsätze konkretisiert haben. Zum ersten unterliegen Abrechnungsvorschriften als normenvertragliche Regelungen allgemeinen rechtswissenschaftlichen Auslegungsmethoden, die sich zweitens eng am Wortlaut orientieren, da sie eine Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems einnehmen. Drittens sind Bewertungen und Bewertungsrelationen sowie entstehungsgeschichtliche Erwägungen außer Betracht zu lassen. Folgend dieser Auslegungsgrundsätze werden die Strukturmerkmale und Nachweise für den Operationen- und Prozedurenschlüssel in der Version 2021 nachfolgend um Begriffsbestimmungen und Handlungsempfehlungen ergänzt, welche für ein gemeinsames Verständnis herangezogen werden sollten.

Allgemeine Hinweise des Bundesverbandes Geriatrie e. V. zur praktischen Umsetzung der Strukturprüfungen

1. Personalstruktur/Kooperationen

Bei der Vereinbarung entsprechender Kooperationen ist darauf zu achten, dass der externe Vertreter des Therapiebereichs an den wöchentlichen Teamsitzungen teilnimmt. Ferner ist zu beachten, dass nicht nur die Übernahme der Diagnostik vereinbart wird, sondern bei Bedarf auch die Durchführung der Therapieeinheiten sichergestellt ist.

2. Datenschutz

Aus datenschutzrechtlichen Gründen sind einfache Arbeitszeugnisse mit Angaben zu Art und Dauer der Tätigkeit gemäß § 109 Gewerbeordnung zur Nachweisführung ausreichend. Personenbezogene Angaben zu Leistung und Verhalten (qualifiziertes Zeugnis) sollten unkenntlich gemacht werden. Gleiches gilt für Arbeitsverträge. Angaben zur Vergütung sollten unkenntlich gemacht werden.

3. »Vorhandensein«, »Verfügbarkeit« oder »Vorhaltung von«

»Vorhandensein«, »Verfügbarkeit« oder »Vorhaltung von« bedeutet, dass ein Zugriff auf bestimmte Geräte, Verfahren oder Personal grundsätzlich möglich sein muss. Hieran sind keine Vorgaben, z. B. zu Anzahl, Menge, Beschäftigungsverhältnis oder Anwesenheiten, geknüpft, es sei denn, diese werden kodespezifisch vorgegeben.

4. Geriatrische Einheit

Unter einer »geriatrischen Einheit« sind eine geriatrische Klinik, geriatrische Fachabteilung oder Kombinationen von verschiedenen stationären geriatrischen Einrichtungen einer Klinik zu verstehen, für deren Leitung ein Chefarzt bzw. ein fachlich weisungsungebundener Facharzt – jeweils mit der Zusatz- oder Schwerpunktbezeichnung Geriatrie bzw. Facharzt für Innere Medizin und Geriatrie – zuständig ist.

(basierend auf der Richtlinie des Medizinischen Dienstes Bund (MD) nach § 283 Absatz 2 Satz 1 Nr. 3 SGB V Version 2021)

Tab. 2.2: Spezifische Hinweise des Bundesverbandes Geriatrie e. V. zur praktischen Umsetzung der Strukturprüfungen (eigene Darstellung, basierend auf der Richtlinie des Medizinischen Dienstes Bund (MD) nach § 283 Absatz 2 Satz 1 Nr. 3 SGB V Version 2021)

OPSStrukturmerkmale (gemäß OPS)Spezifische Hinweise des Bundesverbandes Geriatrie e. V.

Begutachtungsablauf

Die Prüfung kann als Dokumentenprüfung, als Dokumentenprüfung mit ergänzender Vor-Ort-Prüfung oder als Vor-Ort-Prüfung durchgeführt werden. Die Entscheidung über die Erledigungsart trifft der zuständige Medizinische Dienst (vgl. Medizinischer Dienst Bund 2021, S. 8).

Gemäß § 275d Absatz 2 SGB V erhalten die Krankenhäuser vom Medizinischen Dienst einen Bescheid über die Erteilung oder Nichterteilung der Bescheinigung. Der Medizinische Dienst erstellt zudem je beantragtem OPS-Kode ein Gutachten über die durchgeführte Prüfung der Strukturmerkmale. Das Gutachten enthält Feststellungen zu den geprüften Strukturmerkmalen und zum Ergebnis der Prüfung im Hinblick darauf, ob die Strukturmerkmale erfüllt sind oder nicht (vgl. Medizinischer Dienst Bund 2021, S. 10).

Nach § 275d Absatz 2 SGB V erhalten die Krankenhäuser pro Standort und OPS, ggf. differenziert nach Stationen oder Einheiten, für die Leistungen, die mit den Krankenkassen vereinbart und abgerechnet werden sollen, bei Einhaltung der Strukturmerkmale eine Bescheinigung. Ergibt die Prüfung der Strukturmerkmale durch den Medizinischen Dienst, dass ein Krankenhaus die Strukturmerkmale nicht erfüllt und das Krankenhaus daher keine Bescheinigung erhält, kann das Krankenhaus aus dem vom Medizinischen Dienst übermittelten Gutachten die Gründe hierfür entnehmen. Gegen Negativ-Bescheinigungen (Verwaltungsakt) sind Widerspruch und Klage grundsätzlich möglich. Dabei richten sich Widerspruch und Klage an den jeweiligen Medizinischen Dienst und nicht etwa an die Krankenkassen. Die Medizinischen Dienste haben für die Strukturprüfungen gemäß § 275d SGB V daher ein Verwaltungsverfahren einzurichten, das den gesetzlichen Anforderungen entspricht (vgl. Medizinischer Dienst Bund 2021, S. 11 ff.).

Der Widerspruch hat grundsätzlich eine aufschiebende Wirkung. Liegt ein Widerspruch des Krankenhauses gegen die Entscheidung des Medizinischen Dienstes vor, so erfolgt eine erneute Begutachtung durch den Medizinischen Dienst. Diese Begutachtung kann nach Aktenlage oder vor Ort erfolgen. Es können ergänzende Unterlagen beim Krankenhaus angefordert werden. Folgt der Erstgutachter dem Vorbringen im Widerspruch nicht, wird der Sachverhalt durch einen Zweitgutachter geprüft.

Die Klagemöglichkeiten gegen das Prüfergebnis sind trotz gravierender Folgen (Vereinbarungs- und Abrechnungsverbot) gesetzlich nicht eindeutig geregelt. Aus der Gesetzesbegründung zum MDK-Reformgesetz geht jedoch eindeutig eine Klagemöglichkeit mit aufschiebender Wirkung hervor:

»Sofern ein Krankenhaus gegen das Prüfergebnis des Medizinischen Dienstes klagt, kann es auf Grund der aufschiebenden Wirkung der Klage die entsprechenden Leistungen weiter vereinbaren und abrechnen; der Ausschluss […] gilt insofern erst ab dem Zeitpunkt der Rechtskraft der Endscheidung, die die Nichterfüllung der Strukturvoraussetzungen ausweist.«

(Bundesministerium für Gesundheit 2019, S. 107)

Anstelle von Widerspruch und Klage hat das Krankenhaus auch die Möglichkeit, Maßnahmen zur Einhaltung der Strukturmerkmale umzusetzen und anschließend die Begutachtung der Einhaltung der Strukturmerkmale im Jahr der ursprünglichen Antragstellung in Form einer Wiederholungsprüfung erneut beim zuständigen Medizinischen Dienst zu beantragen.

Merke

Halten Krankenhäuser eines oder mehrere der im Rahmen einer Strukturprüfung nachgewiesenen Strukturmerkmale eines OPS-Kodes über einen Zeitraum von mehr als einem Monat nicht mehr ein, so haben sie dies gemäß § 275d Absatz 3 Satz 3 SGB V den Landesverbänden der Krankenkassen, den Ersatzkassen und dem zuständigen Medizinischen Dienst unverzüglich mitzuteilen. Ab 1. Januar 2022 gilt, dass als Folge dieser Mitteilung die Leistung nach Ablauf dieses Monats nicht mehr vereinbart und nicht mehr abgerechnet werden darf.

Nach der Mitteilung eines Krankenhauses über die Nichteinhaltung von Strukturmerkmalen gemäß § 275d Absatz 3 Satz 3 SGB V ist eine Wiederholungsprüfung möglich (vgl. Medizinischer Dienst Bund 2021, S. 12).

2.4 Strukturprüfungen als Instrument zur Umsetzung qualitativer Vorgaben an die Aktivierend-therapeutische Pflege

Krankenhäuser haben im Rahmen ihrer Leistungserbringung u. a. das Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsgebot zu beachten. Das Wirtschaftlichkeitsgebot ist in § 12 Absatz 1 SGB V verankert und besagt, dass eine Leistung ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein muss. Zudem darf sie das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Das Qualitätsgebot ist in § 2 Absatz 1 Satz 3 SGB V verankert und sieht vor, dass die Qualität und Wirksamkeit der Leistungen dem allgemeinen anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen und den medizinischen Fortschritt berücksichtigen müssen. Folgend dieser Grundsätze ist die Krankenhausabrechnungsprüfung nicht nur ein Instrument zur Sicherung der Wirtschaftlichkeit,sondern dient gleichzeitig der Qualitätssicherung. Im Sinne einer qualitätsgesicherten Patientenversorgung werden im Rahmen der Strukturprüfungen auf abstrakt-struktureller Ebene daher die Mindestanforderungen an die Leistungserbringung sichergestellt.

Merke

Hierbei kommt der Aktivierend-therapeutischen Pflege in der Geriatrie eine besondere Bedeutung zu, da diese das zentrale Kernelement des geriatrischen Behandlungskonzeptes darstellt. Ziel der Aktivierend-therapeutischen Pflege ist es, die individuell optimal erreichbare Mobilität des Menschen, die Selbstständigkeit und Teilhabe in der Form, wie diese vor der aktuellen Verschlechterung bestanden haben, wieder zu erreichen. Die Besonderheit der Aktivierend-therapeutischen Pflege in der Geriatrie ergibt sich im Kontext der Krankenhausabrechnungsprüfung daraus, dass sie von den geriatriespezifischen Operationen- und Prozedurenschlüsseln OPS 8-550 und OPS 8-98a als ein Mindestmerkmal genannt wird.

Eine allgemeine Krankenhausleistung bedürfte keiner gesonderten Erwähnung in den Mindestmerkmalen eines Operationen- und Prozedurenschlüssels, weil sie ohnehin Bestandteil jeder Krankenhausleistung ist.

Merke

Im Rahmen einer qualitätsgesicherten Patientenversorgung sind auf struktureller Ebene für alle Handlungs- und Pflegeschwerpunkte daher innerhalb der krankenhausinternen Organisationsstruktur Pflegestandards zu hinterlegen.

Darauf aufbauend sollten Einarbeitungs- sowie Fortbildungskonzepte definiert werden, um die praktische Umsetzung der Pflegestandards sicherzustellen und die abstrakt-strukturellen Anforderungen qualitätsgesichert auf den patientenindividuellen Behandlungsfall anwenden zu können. Hierbei können die Pflegefachkräfte mit strukturierter curricularer geriatriespezifischer Zusatzqualifikation als Multiplikator innerhalb des Multiprofessionellen Teams fungieren. Mit Einführung der regelmäßigen Strukturprüfungen ist die Überprüfung von Strukturmerkmalen im Einzelfall gemäß § 275c Absatz 6 Nr. 2 SGB V grundsätzlich ausgeschlossen.

Merke

Die Dokumentation von Details oder Selbstverständlichkeiten bzw. an anderer Stelle bereits dokumentierten Umständen ist nicht erforderlich. Dies würde lediglich den Blick auf das Wesentliche verstellen und unverhältnismäßige bürokratische Aufwendungen verursachen, die den Patientinnen und Patienten nicht zugutekommen.

Diese Tatsache lässt sich ebenfalls aus den formulierten Zielen des am 1. Januar 2019 in Kraft getretenen Pflegepersonal-Stärkungsgesetzes (PpSG) ableiten. Erklärtes Ziel der Gesetzesinitiative ist es u. a., die Personalausstattung und die Arbeitsbedingungen in der Kranken- und Altenpflege zu verbessern und damit auf eine spürbare Entlastung im Alltag der Pflegekräfte hinzuwirken (vgl. Bundesministerium für Gesundheit 2018, S. 2). Folgend dieser Gesetzesinitiative ist mit Beginn des Jahres 2021 u. a. eine ersatzlose Streichung der OPS-Kodes für die hochaufwendige Pflege (OPS 9–20 ff.) sowie des Anhangs »Pflegekomplexmaßnahmen-Scores (PKMS)« zur Berechnung der Aufwandspunkte erfolgt, um den verzichtbaren Dokumentationsaufwand von Pflegeleistungen abzuschaffen und hierdurch die Pflege zu entlasten (vgl. Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte 2020, S. 5). Vor diesem Hintergrund ist die Aktivierend-therapeutische Pflege innerhalb des geriatrischen Behandlungskonzeptes im Rahmen der Krankenhausabrechnungsprüfung auf der strukturellen Ebene sachgerecht verortet, da hierdurch die Umsetzung eines qualitativen Pflegekonzeptes sichergestellt werden kann und gleichzeitig verzichtbare Dokumentationsaufwände im Einzelfall vermieden werden können. Perspektivisch könnte die Verankerung der Aktivierend-therapeutischen Pflege auf der strukturellen Ebene zu einer Reduktion von Abrechnungsstreitigkeiten beitragen.

Literatur

Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (Hrsg.) (2020) Operationen- und Prozedurenschlüssel Version 2021 – Internationale Klassifikation der Prozeduren in der Medizin (OPS) – Systematisches Verzeichnis (https://www.dimdi.de/dynamic/de/klassifikationen/downloads/?dir=ops, Zugriff am: 04.06.2021)

Bundesministerium für Gesundheit (Hrsg.) (2018) Entwurf eines Gesetzes zur Stärkung des Pflegepersonals. Pflegepersonal-Stärkungsgesetz – PpSG. Beschlussempfehlung und Bericht. BT-Drucksache 19/5593 (https://dserver.bundestag.de/btd/19/055/1905593.pdf, Zugriff am: 08.06.2021)

Bundesministerium für Gesundheit (Hrsg.) (2019) Entwurf eines Gesetzes für bessere und unabhängigere Prüfungen – MDK-Reformgesetz. Beschlussempfehlung und Bericht. BT-Drucksache 19/14871 (https://dserver.bundestag.de/btd/19/148/1914871.pdf, Zugriff am: 10.06.2021)

Bundesrechnungshof (Hrsg.) (2019) Bericht an den Rechnungsprüfungsausschuss des Haushaltsausschusses des Deutschen Bundestages nach § 88 Abs. 2 BHO über die Prüfung der Krankenhausabrechnungen durch die Krankenkassen der gesetzlichen Krankenversicherung (https://www.bundesrechnungshof.de/de/veroeffentlichungen/produkte/beratungsberichte/langfassungen/langfassungen-2019/2019-bericht-krankenhausabrechnungen-durch-die-krankenkassen-der-gesetzlichen-krankenversicherung-pdf/view, Zugriff am: 04.06.2021)

Medizinischer Dienst Bund (Hrsg.) (2021) Richtlinie des Medizinischen Dienstes Bund (MD) nach § 283 Absatz 2 Satz 1 Nr. 3 SGB V – Regelmäßige Begutachtungen zur Einhaltung von Strukturmerkmalen von OPS-Kodes nach § 275d SGB V (https://www.mds-ev.de/fileadmin/dokumente/Pressemitteilungen/2021/2021_05_27/21_05_27_GESAMTSTROPS_RL_mit_Anlagen.pdf, Zugriff am: 04.06.2021)

11 aG-DRG-System: Abrechnungssystem zwischen den Krankenhäusern und den Krankenkassen in Deutschland

12 ICD-10-GM: amtliche Klassifikation zur Verschlüsselung von Diagnosen in der ambulanten und stationären Versorgung in Deutschland

13 OPS: amtliche Klassifikation zum Verschlüsseln von Operationen, Prozeduren und allgemein medizinischen Maßnahmen

14 Ehemals Medizinischer Dienst der Krankenkassen (MDK): Mit dem MDK-Reformgesetz werden alle MDK ab dem Jahr 2021 unabhängig von den Krankenkassen organisiert und einheitlich in Körperschaften öffentlichen Rechts umgewandelt.

15 Ehemals Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI): Das BfArM und wesentliche Funktionseinheiten des DIMDI wurden am 26. Mai 2020 unter dem Dach des BfArM zu einer Behörde zusammengeführt.

16 Der Behandlungsfall bezeichnet einen Behandlungsaufenthalt im Krankenhaus im Entgeltbereich DRG.

17 Ehemals Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund (MDS): Mit dem MDK-Reformgesetz wurde der MDS ab dem Jahr 2021 unabhängig von den Krankenkassen organisiert und in eine Körperschaft öffentlichen Rechts umgewandelt.

3 Herkömmliche Grundpflege (allgemeine Pflege) und Aktivierend-therapeutische Pflege
Mark Leßmann
3.1 Einführung
3.1.1 Grund- und Behandlungspflege

Während sich die Pflege an den Hochschulen etabliert hat und pflegewissenschaftliche Erkenntnisse mehr und mehr veröffentlicht werden, gestaltet sich die Pflegepraxis vor Ort immer noch häufig in traditionellen Wissens- und Organisationsstrukturen. Darin sind auch die Begriffe der Grund- und Behandlungspflege wie auch die allgemeine und spezielle Pflege verhaftet. Viele versuchte Definitionen grenzen sich dabei nicht eindeutig voneinander ab und werfen die Frage auf, ob eine Abgrenzung notwendig ist.

Die Namensgebung und die Unterscheidung in Grund- und Behandlungspflege wurden wahrscheinlich durch eine englische Arbeitsstudie eingeführt. Beide Begriffe wurden übersetzt und 1954 vom Deutschen Krankenhausinstitut (DKI) weiterverwendet. Das DKI führte bis ca. 1967 verschiedene Studien durch, bei denen pflegerische Tätigkeiten den Kategorien der Grund- und Behandlungspflege zugeordnet wurden. Ziel der Zuordnung war die Berechnung von benötigten personellen Ressourcen in beiden Bereichen, um daraus Anhaltszahlen für die Berechnung des pflegerischen Personalbedarfs zu entwickeln. Gefestigt wurden das Denk- und Handlungsmodell der Grund- und Behandlungspflege durch das Standardwerk »Krankenhausbetriebslehre« von Siegfried Eichhorn. Dies führte auch dazu, dass die Trennung in der Sozialgesetzgebung vorgenommen wurde: Behandlungspflege ist eine ärztlich delegierte Aufgabe, die in der Folge durch die Krankenversicherung getragen wird. Grundpflege umreißt pflegerische Anforderungen im Zusammenhang mit den Aktivitäten des täglichen Lebens und ist in ihrer Finanzierung für die Patient*innen überwiegend in der Pflegeversicherung verankert.

In der Krankenhauspraxis scheint es eine Hierarchisierung der Grund- und Behandlungspflege zu geben. Pflegerische Tätigkeiten der Grundpflege scheinen zugunsten von Tätigkeiten der Behandlungspflege in den Hintergrund zu treten. Dieser Effekt tritt dann ein, wenn sich Pflegende aus Zeitgründen für oder gegen die Ausführung von pflegerischen Tätigkeiten entscheiden müssen. Ebenso hatte die Grundpflege einen geringeren Stellenwert in der Ausbildung und in weiteren Qualifikationen:

»Diese Wertung spiegele sich auch in pflegerischen Ausbildungsprogrammen und Lehrbüchern wider, wo Inhalte der Grundpflege, quasi als Vorbereitung auf die vermeintlich anspruchsvollere Behandlungspflege vermittelt würden. Als Folge resultiere hieraus eine Wahrnehmung von Pflege als einfacher, schnell erlernbarer Tätigkeit, die die Komplexität pflegerischer Situationen ausklammere.« (Schwarzmann 1999, S. 120)

Und auch heute kann in manchen Fachbereichen durchaus der Eindruck entstehen, dass auch Pflegende die Behandlungspflege attraktiver finden, als die Grundpflege.

3.1.2 Allgemeine und spezielle Pflege

Als Synonym für die Grund- und Behandlungspflege wurden mit der Einführung der Pflegepersonalregelung (PPR) 1993 die allgemeine und spezielle Pflege definiert und pflegerische Tätigkeiten entsprechend zugeordnet. Bekannt unter den Pflegenden sind noch die tägliche Eingruppierung in die A- und S-Bereiche. Auch die PPR mit ihren Pflegekategorien und damit verbundenen Minutenwerten als Ausdruck pflegerischen Ressourcenverbrauchs diente als Grundlage für die Ermittlung eines Personalbedarfs auf sog. Normalstationen.

Der A-Bereich definiert die allgemeine Pflege, orientiert sich dabei an den Aktivitäten des täglichen Lebens und hat eine inhaltliche Nähe zur Grundpflege. Die übergeordnete Botschaft für die Ausführung der allgemeinen Pflege lautete, dass sie aktivierend durchgeführt werden soll. Im S-Bereich, also der speziellen Pflege, sind pflegerische Tätigkeiten definiert, die aus der Behandlungspflege bekannt ist. Da auch die PPR schon immer ein Personalbemessungsinstrument war und ist, fehlt auch hier die ganzheitliche Sichtweise auf den Menschen, auf die kranke Person.

Das Bundesgesundheits-, das Bundesfamilien- und das Bundesarbeitsministerium haben im Juli 2018 die »Konzertierte Aktion Pflege« mit insgesamt fünf Arbeitsgruppen (AG) ins Leben gerufen. Im Rahmen der Arbeitsgruppe zwei (Personalmanagement, Arbeitsschutz und Gesundheitsförderung) haben sich die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG), Verdi und der Deutsche Pflegerat (DPR) gemeinsam darauf geeinigt, bis zum 31.12.2019 einen Interimsvorschlag des Pflegepersonalbemessungsverfahrens zu präsentieren (vgl. Deutsche Krankenhausgesellschaft e. V. 2020) Als Zwischenlösung wurde die PPR zur PPR 2.0 mit den bekannten Begrifflichkeiten (allgemeine und spezielle Pflege) weiterentwickelt. Wohin führt uns das? Ist/war es eine politische Aktion? Ja, denn zu einer zielführenden Umsetzung ist es nicht gekommen.

3.2 Neue Verantwortungsbereiche für die Pflege

Seit Beginn des Jahres 2020 ist das neue Pflegeberufereformgesetz (PflBRefG) inkl. Pflegeberufegesetz (PflBG) gültig. Es regelt zum einem die Ausbildung zur generalistisch ausgebildeten Pflegefachfrau bzw. zum Pflegefachmann und zum anderen werden dadurch sog. pflegerische Vorbehaltstätigkeiten definiert. Diese Begriffe werden sich durch die neuen Gesetze hoffentlich ändern und in die pflegerische Praxis Eingang finden. Es wird unterschieden zwischen dem Verantwortungs- und Aufgabenbereich Pflege, hier hängen dann die Vorbehaltstätigkeiten dran, und den eigenständig ausgeführten ärztlichen Anordnungen.

§ 4 PflBG: Vorbehaltene Tätigkeiten

»(1) Pflegerische Aufgaben nach Absatz 2 dürfen beruflich nur von Personen mit einer Erlaubnis nach § 1 Absatz 1 durchgeführt werden. Ruht die Erlaubnis nach § 3 Absatz 3 Satz 1, dürfen pflegerische Aufgaben nach Absatz 2 nicht durchgeführt werden.

2) Die pflegerischen Aufgaben im Sinne des Absatzes 1 umfassen

1. die Erhebung und Feststellung des individuellen Pflegebedarfs nach § 5 Absatz 3 Nummer 1 Buchstabe a,

2. die Organisation, Gestaltung und Steuerung des Pflegeprozesses nach § 5 Absatz 3 Nummer 1 Buchstabe b sowie

3. die Analyse, Evaluation, Sicherung und Entwicklung der Qualität der Pflege nach § 5 Absatz 3 Nummer 1 Buchstabe d.

(3) Wer als Arbeitgeber Personen ohne eine Erlaubnis nach § 1 Absatz 1 oder Personen, deren Erlaubnis nach § 3 Absatz 3 Satz 1 ruht, in der Pflege beschäftigt, darf diesen Personen Aufgaben nach Absatz 2 weder übertragen noch die Durchführung von Aufgaben nach Absatz 2 durch diese Personen dulden.«

In § 5 Abs. 3 PflBG werden diese Vorbehaltsaufgaben als Ausbildungsziel aufgegriffen. Die Vorbehaltstätigkeiten unterscheiden nicht mehr in verschiedene Aufgabenbereiche wie Grund- und Behandlungspflege oder in allgemeine und spezielle Pflege, sondern legen den Verantwortungsbereich für Pflegende mit einer dreijährigen Ausbildung fest. Um die ihnen übertragene Verantwortung zu übernehmen, müssen sie die fachlichen Kompetenzen besitzen, pflegerische Tätigkeiten in Absprache mit den Patient*innen und mit einer fundierten pflegefachlichen Begründung vorzunehmen. Diese Kompetenzen benötigen sie für die Befähigung, Patient*innen zur selbstständigen und selbstbestimmten Lebensführung und zur Erlangung der größtmöglichen Teilhabe zu führen.

Beachte

Im Pflegeberufegesetz werden die alten Begrifflichkeiten nicht mehr verwendet. Definiert werden durch § 4 PflBG ein eigener Verantwortungsbereich bzw. Vorbehaltsaufgaben, die die Initiierung und Steuerung des gesamten Pflegeprozesses umfassen. Dazu kann ggf. auch die Ausführung ärztlicher Anordnungen gehören.

3.3 Das ATP-Konzept

Definition Aktivierend-therapeutische Pflege (ATP)

»Aktivierend-therapeutische Pflege (ATP) ist ein sektorenübergreifendes, altersunabhängiges, pflegerisches Angebot von dazu qualifizierten Pflegenden. ATP fördert ressourcenorientiert die Selbstständigkeit, die Selbstbestimmung und die Teilhabe einer Person und ist an deren Lebenssituation und Lebensumfeld angepasst.« (DGATP 2018, o. S.)

Beispielsweise können die Aktivitäten des täglichen Lebens (ATL) oder Aktivitäten und existenzielle Erfahrungen des täglichen Lebens (AEDL) auch in den drei Handlungs- und Pflegeschwerpunkten erkannt bzw. zugeordnet werden:

• Aspekte der Beziehungsarbeit

• Bewegung

• Selbstversorgung

Dabei sind die beiden ersten Handlungs- und Pflegeschwerpunkte essentiell für alle Interventionen der Selbstversorgung.