Kitabı oxu: «Facetten tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie»

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Die ersten Begegnungen in der Psychotherapie
Kerstin Neuthe

Eine junge Patientin sprach erstmals über dramatische Erinnerungen und wollte sich ihrer endlich entledigen, indem sie versuchte, alles zu erzählen und sich nicht mehr stoppen konnte. – Eine Frau hielt ihrem stattlichen Mann im Wartezimmer die Hand mit den Worten »Damit er auch wirklich mit reingeht« und er stand zögernd auf. – Eine ältere Patientin gab mir gleich nach der Begrüßung ihren Klinikbericht in die Hand.

Aus diesen einzelnen Szenen meiner ambulanten psychotherapeutischen Praxis lässt sich erahnen, wie lebendig die Begegnung zwischen Patient*in und Therapeut*in in den ersten Psychotherapiestunden sein kann. Die ersten Kontakte in der Psychotherapie sind außergewöhnlich und intensiv: Zwei Unbekannte treffen aufeinander und eine*r spricht über sich.

Für Psychotherapeut*innen hingegen nimmt mit jeder der vielen ersten Begegnungen die Erfahrung zu und es sinkt die Unsicherheit gegenüber dieser besonderen menschlichen Situation. Über die Berufsjahre hinweg ertappe ich mich immer wieder dabei, die Brisanz – vor allem der allerersten Begegnung – für die Patient*innen zu unterschätzen.

Doch was genau passiert in den ersten Begegnungen in der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie? Was gibt den Anstoß für einen inneren Entwicklungsprozess und lässt unsere Patient*innen irgendwann sagen: »Dieses Gefühl quält mich nicht mehr.« »Jetzt verstehe ich, was ich da tue.« »Die Therapie ist wie eine zweite Geburt.«

Es ist schwierig, in Worte zu fassen, was genau heilsam ist. Heilsam ist nicht allein die Intervention – Heilung oder Entwicklung hängt vorrangig mit der therapeutischen Beziehung zusammen, dem wichtigsten Wirkfaktor der Psychotherapie. Wie Forschungsergebnisse belegen und in diversen Psychotherapielehrbüchern (Boessmann & Remmers, 2018; Körner, 2018) herausgearbeitet ist, hat die Qualität der Therapiebeziehung – aus Patient*innensicht – den höchsten Einfluss auf das Ergebnis der Behandlung. Die hilfreiche therapeutische Beziehung ist wie ein unsichtbares Fundament, es wird in den ersten Begegnungen gelegt und trägt über die gesamte Zeit der Behandlung.

In den folgenden Ausführungen verdeutliche ich die Bedeutung der ersten psychotherapeutischen Begegnungen und beschreibe weniger theoretische Inhalte, sondern mehr den praktischen Umgang.

Anfangs spanne ich den therapeutischen Beziehungsraum auf, veranschauliche den auftauchenden Konflikt zwischen Versuchung und Versagung und die besondere therapeutische Haltung. Im Mittelteil charakterisiere ich – ohne Anspruch auf Vollständigkeit – wesentliche Bestandteile der ersten Begegnungen, die einen Zugang zur unbewussten Psychodynamik begünstigen: das Verstehen von Szenen, von Übertragungs- und Gegenübertragungsdynamiken sowie die Anwendung der Probetherapie. Schließlich geht es im letzten Teil um das Zeichnen eines Bildes.

2.1 Aufspannen des therapeutischen Beziehungsraums
2.1.1 Versuchung und Versagung

Der Beginn einer Psychotherapie ist eine regelrechte Zumutung für Patient*innen. Einesteils kann es für sie eine offensichtliche Kränkung und Beschämung bedeuten, etwas nicht alleine bewältigen zu können und auf Hilfe angewiesen zu sein. Doch damit nicht genug: Die Hilfesuchenden werden bereits bei Aufnahme des therapeutischen Kontakts in einen elementaren, unvermeidbaren Konflikt zwischen dem Wunsch nach Beziehung und einer möglichen Frustration hineingestoßen. Die therapeutische Begegnung stellt sowohl eine Versuchungssituation als auch eine Versagungssituation dar.

Die treffenden Begriffe Versuchung und Versagung wurden von Harald Schultz-Hencke (1892–1953) geprägt. Die bewusste Versuchung (Anziehung, Anreiz) in der Psychotherapie ist die Hoffnung, psychisch gesund zu werden. Die unbewusste Versuchung ist oft mit Beziehungswünschen verknüpft, wie etwa endlich verstanden, akzeptiert und geborgen zu sein. In jeder möglichen Versuchung oder in jedem Beziehungswunsch steckt gleichzeitig eine Angst vor dessen Versagung (Absage, Ablehnung). Die Versagung ist unvermeidbar: Die durch den gesetzlich-formalen Rahmen der Psychotherapie-Richtlinien geregelte therapeutische Beziehung ist immer nur ein begrenztes Angebot.

Schon Hermann Hesse (1877–1962) ermutigt in seinem Gedicht »Stufen«, sich immer wieder auf diese Versuchung der Begegnung einzulassen, da jedem Anfang ein Zauber innewohne und er betont, gleichzeitig zum Abschied bereit sein zu müssen, also Versagungen anzunehmen. Dieses kulturübergreifende, menschliche Thema machen sich Tiefenpsycholog*innen zunutze.

Nachfolgend das Beispiel einer Patientin mit emotional instabiler Neurosendisposition und ihrem Umgang mit dieser Konflikthaftigkeit in der therapeutischen Beziehung.

Eine Patientin brach immer wieder die Therapie mit der Begründung ab, ich sei »zu sachlich«, beende die Sitzung immer »überpünktlich« – sie könne sich deshalb »nicht einlassen«. Nach jedem Abbruch meldete sie sich einige Tage später wieder und wollte die Therapie unbedingt fortführen – nur ich könne ihr helfen.

Hier ist sichtbar, wie sehr sie zwischen der Versuchung einer idealen Therapiebeziehung und der Versagung, der Begrenztheit der emotionalen Beziehung hin- und hergerissen war. Intrapsychisch sind Versuchung und Versagung nicht integriert, sondern voneinander abgespalten. Versagungen erlebte sie als vollständige Ablehnung. Um das Gefühl des Abgelehnt-Seins abzuwehren, projizierte sie es auf mich und spaltete Beziehungswünsche aus ihrem Erleben; solange, bis ihre starken Wünsche nach emotionaler Beziehung wieder in ihr Bewusstsein drängten. Allein das Angebot einer Therapiebeziehung traf bei dieser Patientin auf so starke innerpsychische Ambivalenzen bzw. Unvereinbarkeiten, dass sie das Zustandekommen einer stabilen Therapiebeziehung boykottierte.

Psychodynamisch arbeitende Behandler*innen eröffnen von Beginn an freie Situationen der Begegnung. Sie lassen sich mit allen Sinnen auf die Interaktion mit ihren Patient*innen ein. Sie vergessen zunächst alle Theorien und sind offen für alles, was innerlich wie äußerlich passiert oder eben auch nicht. Gerade dann kann sich die jeweils eigene Beziehungsdynamik in dem unvermeidbaren Konfliktpotential zwischen Versuchung und Versagung entfalten.

Im Erkennen der im therapeutischen Kontakt auftauchenden Beziehungsdynamik liegt eine große therapeutische Chance. Ähnlich wie aus einem unter dem Mikroskop betrachteten Tropfen Blut direkt Rückschlüsse auf den Zustand des ganzen Körpers gezogen werden können, so können aus einzelnen therapeutischen Begegnungen Rückschlüsse auf innere Vorstellungen der Patient*innen von Beziehungen und die darin manifestierte Psychopathologie gezogen werden.

2.1.2 Die therapeutische Haltung

Vor einem Jahr sammelte meine damals dreijährige Tochter täglich Gegenstände wie Blätter oder Stöcke und gab sie mir. Ich sollte alles in meiner Hand halten. Einige Teile legte sie dann in eine Schatzkiste. Besonders zufrieden war sie, wenn ich mich auch für ihre Schätze interessierte. Einmal zeigte sie mir zwei Papierschnipsel und einen Mandarinenkern; ich habe es zwar bestaunt, dann aber gewohnheitsmäßig in den danebenstehenden Papiereimer fallen lassen. Sie rief empört: »Mama!«. Ich entschuldigte mich und angelte alles wieder aus dem Papierkorb. Heute, ein Jahr später, sammelt sie Schätze in ihren eigenen Jackentaschen.

Dieses Halten oder Aufbewahren von Gesammeltem muss zunächst von den Bezugspersonen übernommen werden, bevor Kinder es selbst können. Zudem ist es ein Äquivalent für das spätere Wahrnehmen und Bewahren von eigenen Gedanken und Gefühlen. Ähnlich wie Eltern die Funde ihrer Kinder aufbewahren, gemeinsam betrachten und benennen, ist gerade in den ersten Begegnungen der Behandlung eine ähnliche therapeutische Haltung förderlich. Durch dieses Aufbewahren entsteht ein Raum für die in der Therapie zentrale Selbsterfahrung.

Tiefenpsychologisch fundiert arbeitende Psychotherapeut*innen sammeln und bewahren aber nicht nur das offensichtlich Präsentierte. Sie sind darauf spezialisiert, die verborgenen unbewussten Schätze und Potentiale, aber auch das Unerträgliche zu entdecken und innerlich zu bewahren. Es ist das Abgewehrte – den Patient*innen ist es nicht möglich, es als Teil ihrer selbst wahr- oder anzunehmen.

Der von Wilfred Bion geprägte Fachbegriff dazu lautet Containing und bedeutet, zunächst die Äußerungen und Projektionen der Patient*innen in sich zu bewahren. Anschließend geht es darum, das für die Patient*innen Unerträgliche innerlich in etwas Erträgliches zu verwandeln. Im Therapeutenjargon heißt das auch: »Das muss ich jetzt erst mal verdauen.« Dieser Schritt kann gar nicht hoch genug eingeschätzt werden. Abschließend wird der Teil, von welchem die Patient*innen therapeutischen Nutzen haben könnten, zurückgegeben. Dieses Prozedere ist eine grundlegende therapeutische Haltung und bildet gleichzeitig eine wichtige Grundlage für das Durcharbeiten der Konflikte in der Therapiebeziehung.

Das Durcharbeiten in der Therapiebeziehung gestaltete sich mit der oben genannten Patientin mit immer wieder auftauchenden Abbruchwünschen folgendermaßen:

Mein pünktliches Beenden der Sitzung aktivierte bei ihr das Gefühl des Abgelehnt-Seins. Dieses Gefühl war für sie das Unerträgliche, sie versuchte sich dem Gefühl des Abgelehnt-Seins zu entledigen, indem sie es auf mich projizierte. So drehte sie den Spieß um und lehnte mich als ihre Therapeutin wütend ab.

Aufgrund der dramatischen Emotionalität kann es an dieser Stelle leicht zur projektiven Identifikation kommen: Der*die Therapeut*in identifiziert sich mit der Projektion,er*sie wird also aus dem Gefühl des Abgelehnt-Seins selbst zum*zur Ablehner*in. Wenn der*die Psychotherapeut*in dann im Alltagserleben haften bleibt, wird er*sie die Ablehnung gekränkt zurückgeben und die Therapie ebenso spontan abbrechen.

Aus diesem Dilemma versuchte ich herauszufinden: Ihr Gefühl des Abgelehnt-Werdens in unserem Kontakt sah ich als einen Tropfen Blut, in welchem sich ihr innerer, zentraler Konflikt abbildete. Demzufolge erlebte ich, stellvertretend für sie, Gefühle des Abgelehnt-Werdens, die sich mit Versagensgefühlen mischten und sah mich einem rigorosen Ablehner als Gegenüber. In diesem partiellen Zulassen der Verwicklung konnte ich erleben, welche Objektbeziehung oder Rollen zwischen uns aktualisiert waren. Für den Therapieerfolg war es entscheidend, für gewisse Zeit in den Schuhen der Patientin zu laufen, sodass ich empathisch bleiben und sie als das unerwünschte Kind ihrer als ablehnend erlebten Eltern wahrnehmen konnte. So konnte ich ihr destruktives Kontaktangebot verdauen und in etwas Konstruktives verwandeln. Ich validierte ihr Gefühl des Abgelehnt-Seins mir gegenüber und brachte es in einen biografischen Zusammenhang: »Sich so abgelehnt zu fühlen ist ja auch schlimm. Ich kann mir vorstellen, dass Sie ärgerlich auf mich sind.« Mein inneres Entgiften ihres Gefühls entschärfte ihr Gefühl im Kontakt zu mir.

Über 40 Therapiestunden war es wichtig, ihr Erleben sowie den Sinn ihres Erlebens zu validieren bzw. anzuerkennen. Mithilfe meiner für ihr Erleben stellvertretenden Beobachtung konnte sie so langsam selbst einen beobachtenden Standpunkt finden und ihn später immer wieder einnehmen. Erst dadurch entstand eine tragfähige Arbeitsbeziehung. Im weiteren Verlauf arbeiteten wir mehrmals ihre Reinszenierungen im therapeutischen Beziehungsraum durch. Nach und nach konnte sie mir mitteilen, was genau ihr das Gefühl der Ablehnung zwischen uns vermittelt und wie viel von diesem Gefühl auf die in ihrer Vergangenheit erlebte Ablehnung zurückzuführen war. Im letzten Drittel der Psychotherapie bemerkte sie immer öfter selbst, wenn sie Ablehnung auf mich oder andere projizierte. Sie wagte, sich auf erste lose Beziehungen außerhalb der therapeutischen Beziehung einzulassen, trotz befürchteter und allgegenwärtiger Versagungen. Meine Aufgabe war es, auftauchende Konflikte im Sinne ihres Beziehungsmusters zu deuten und ihr immer wieder Hoffnung zu machen, dass Beziehungen mit Begrenzungen nicht mehr nur weiß oder schwarz sind, sondern zum Beispiel hellgrün mit karminroten Flecken.

Bei dieser Patientin ist es, wie bei anderen Patient*innen mit umfassenden strukturellen Defiziten (z. B. in der Selbstwahrnehmung, Gefühlsregulation und Beziehungsgestaltung) auch, in den ersten Begegnungen eine besondere Herausforderung, ein tragfähiges Arbeitsbündnis herzustellen und im Verlauf zu erhalten (Boessmann & Remmers, 2017).

Daneben ist gut vorstellbar, wie wichtig die persönliche Passung oder Chemie zwischen Hilfesuchenden und Therapeut*innen ist. Diesem persönlichen Empfinden sollte in den ersten Begegnungen eine hohe Beachtung geschenkt werden. So wichtig wie für Patient*innen das Vertrauen den Therapeut*innen und dem empfohlenen Therapieweg gegenüber ist, ist es für die Therapeut*innen wesentlich, ob sie trotz offensichtlicher dysfunktionaler Einstellungen der Patient*innen ein positives Beziehungsangebot aufrechterhalten können (Rudolf, 2019). Wenn es den Behandelnden nicht gelingt, die hinter dem dysfunktionalen Beziehungsangebot liegende Bedürftigkeit oder etwas Sympathisches zu sehen, ist es besser, die Patient*innen an andere Therapeut*innen zu vermitteln.

Eine die aufbewahrende Haltung ergänzende Haltung beschreibt Ralf Zwiebel in seinem Buch »Was macht einen guten Psychoanalytiker aus?« (2013). Gute Behandler*innen können die Balance zwischen der Anwesenheit eines*r erlebenden Therapeut*in und eines*r denkenden Therapeut*in halten. Bildlich ausgedrückt verwickeln sich gute Behandler*innen immer wieder mit den Patient*innen wie ein Wollknäuel, um sich dann wieder zu entwirren und zu entwickeln.

Besonders in den ersten Begegnungen, aber auch während des Therapieverlaufs, entstehen viele unbehagliche Situationen der Verwicklung oder des Nicht-Verstehens, die eine hohe Affektregulierung auf Seiten der Therapeut*innen erfordern. Das direkte Erleben der gegenseitigen Verwicklung ermöglicht jedoch oft erst ein Verstehen der Beziehungsdynamik. Eine beständige Unsicherheit begleitet die therapeutische Arbeit, und es kann leicht passieren, einerseits im identifizierten Erleben oder andererseits im distanzierten Denken gefangen zu bleiben. Ein kontinuierliches Pendeln ist also unerlässlich.

Im Folgenden erläutere ich einige Bestandteile erster Begegnungen, die einen Zugang zum Verstehen der unbewussten Psychodynamik ermöglichen: das szenische Verstehen mit der damit verbundenen Übertragungs- und Gegenübertragungsdynamik sowie die Probetherapie.

2.2 Zugänge zur unbewussten Psychodynamik
2.2.1 Das Szenische Verstehen und das Vorfeld-Phänomen

Hermann Argelander übernahm erstmals das Konzept des szenischen Verstehens für seine Erstinterviews (Argelander, 2014). Als Kind gehörloser Eltern war er früh auf visuelle Informationen angewiesen. Er schien erkannt zu haben, dass viele Einsichten allein durch die visuell erlebbare Szene erzielt werden können. Laut Argelander gibt es neben objektiven Informationen (die nachprüfbaren Fakten) und subjektiven Informationen (die Bedeutung der Fakten aus Patient*innensicht) noch die entscheidenden szenischen Informationen, d. h. das Erlebnis der Situation. Vor allem die szenischen Informationen geben wichtige Hinweise und eine Zentrierung zum Verstehen der zu Behandelnden.

Der Objektbeziehungstheorie zufolge bilden sich die in der Kindheit erworbenen Vorstellungen eines Kindes über sich und seine primären Bezugspersonen dauerhaft innerpsychisch ab. Diese Vorstellungen werden dann unbewusst immer wieder in den unterschiedlichen Beziehungen, also auch im therapeutischen Beziehungsraum, reinszeniert. Der*Die Patient*in formt demnach unbewusst den Kontakt zum*zur Therapeut*in entsprechend seiner*ihrer inneren Vorstellungen von Beziehungen. Dieses innere Bild des Kindes über sich und seine Bezugspersonen prägen nicht nur lebenslange Beziehungsdynamiken, sondern auch mögliche darin verwobene Psychopathologien.

Darüber hinaus scheint es einen unbewussten Antrieb zu geben, speziell die unverarbeiteten konflikthaften Beziehungserfahrungen in den aktuellen äußeren Beziehungen abzubilden. Mit anderen Worten, Patient*innen »infizieren« die therapeutische Beziehung mit ihrer psychischen Problematik. Das verwenden Psychotherapeut*innen zur Erforschung: Sie lassen die entstehende Handlung in dem Beziehungsraum zwischen Hilfesuchendem*r und Therapeut*in sich entfalten und bedeutsame Szenen der therapeutischen Begegnung können konzentriert – wie ein Tropfen Blut unter dem Mikroskop – untersucht werden.

Hierzu zwei Szenen aus ersten Begegnungen im Eingangsbereich meiner Praxis:

Ein Patient zögerte, in die Nähe des Therapieraums zu kommen und wartete auf mein Hereinbitten. – Eine Patientin wartete nicht auf das Begrüßungsritual, sondern ging vor mir in den Therapieraum hinein und setzte sich in einen Sessel. – Diese Szenen ließ ich über einige Therapiestunden sich entfalten und in mir wirken. Im Gleichgewicht zwischen der Anwesenheit als erlebende und auch als denkende Therapeutin (Zwiebel, 2013) reflektierte ich immer wieder die in diesen Szenen aktualisierte, konflikthafte Objektbeziehung. Beide Personen stellten in diesen Szenen ihrem Gegenüber die Frage des Willkommen-Seins: der Patient aus einer passiven Position heraus und die Patientin aus einer aktiven.

Besonders konzentrierte szenische Informationen enthält das Vorfeld. Das Vorfeld-Phänomen (Argelander, 2014) ist noch vor dem ersten direkten Kontakt, nämlich bei der Kontaktanbahnung, zu finden. Die Kontaktaufnahme erfolgt in meiner Praxis oft über das Telefon. Beim ersten Anruf achte ich aufmerksam auf die sich ausbreitende Szene. In den wenigen Informationen ist die aktuelle zentrale Psychodynamik häufig bereits zu erkennen:

Ein Patient bat mich im ersten kurzen Telefonat um eine ausführliche Anleitung, wie er denn in meine Praxis gelange. Ich beschrieb ihm detailliert den Weg. Hier stellte ich die Hypothese auf, dass er zögert, sich auf Beziehungen einzulassen und eine Vorleistung seines Gegenübers benötigt. Dieses Thema zog sich wie ein roter Faden durch die Behandlung; durch das Bewusstmachen in der therapeutischen Beziehung sah er sein Beziehungsmuster und wir konnten seine damit verbundenen unbewussten Ängste vor Beschämung immer wieder durcharbeiten. Dieses Beziehungsmuster trug entscheidend zur Aufrechterhaltung der depressiven Symptomatik bei. Später wagte er, sich ohne vorherige Absicherung emotional zu öffnen – erst in der Therapiebeziehung und dann gegenüber den Menschen seines Umfelds.

Nach dem alten psychoanalytischen Lehrsatz »Unbewusstes erkennt Unbewusstes irrtumslos« sehen wir im direkten Kontakt im therapeutischen Beziehungsraum mehr, als wir zunächst bewusst erfassen und ausdrücken können. Genauso wie psychodynamische Behandler*innen anhand der Szene versuchen, die unbewusste Bedeutung der entstehenden Handlung zu erschließen, versuchen sie beim Verstehen der Übertragungs- und Gegenübertragungsdynamik die unbewusste Bedeutung der entstehenden inneren Prozesse (wie Emotionen oder Erinnerungen) zu erschließen.

2.2.2 Die Übertragungs- und Gegenübertragungsdynamik

In der Begegnung von Patient*in und Psychotherapeut*in übertragen beide vergangene Erfahrungen mit wichtigen Bezugspersonen unbewusst aufeinander. Es kann ein wechselseitiges Erleben entstehen, welches im Zusammenhang mit früheren Beziehungserfahrungen steht. Bereits in den ersten Begegnungen können Übertragung und Gegenübertragung sehr deutlich werden.

Die Übertragung des*der Patient*in ist einerseits eine Wiederholung der Vergangenheit: Jede therapeutische Begegnung wird durch unbewusste Objektbeziehungen geformt. Pathogene Beziehungserfahrungen können so in ihrer Wirkung auf die Gegenwart wahrgenommen werden. Gleichermaßen ist die Übertragung ein Resultat der gegenwärtigen therapeutischen Situation und eine implizite Reaktion auf die reale Person des*der Therapeut*in.

Behandler*innen versuchen das eine vom anderen zu trennen, um die Wiederherstellung von infantilen Beziehungen bei den Patient*innen zu erkennen. Hier ist es natürlich für die Arbeit als Psychotherapeut*in wichtig, die eigenen Übertragungsbereitschaften zu kennen. In der Ausbildung von Psychotherapeut*innen wird in der Supervision und Selbsterfahrung ein Bewusstsein für Übertragungsprozesse geschaffen. In der Alltagspraxis können mithilfe von Supervision und kollegialer Intervision die komplizierten Beziehungsdynamiken reflektiert werden.

Die Gegenübertragung der Psychotherapeut*innen umfasst aus heutiger Sicht alle Gefühle, innere Wahrnehmungen, Impulse und Handlungstendenzen, die Therapeut*innen ihren Patient*innen gegenüber empfinden. Im klassischen Sinne ist die Gegenübertragung eine Reaktion der Therapeut*innen auf die Übertragung der Hilfesuchenden. Eigentlich ist es unmöglich, genau zu unterscheiden, welche Reaktionen der Therapeut*innen sich einzig auf die Übertragung der Patient*innen beziehen, da diese Reaktionen immer auch durch unbewusste Konflikte der Psychotherapeut*innen verzerrt sind. Mithilfe gegenseitiger Verwicklung in der direkten therapeutischen Begegnung und deren Reflexion ist es möglich, das Gegenübertragungserleben in seine interpersonellen Anteile aufzuschlüsseln und Hypothesen zur aktivierten Objektbeziehung zu bilden. Die Gegenübertragung ist ein steter Begleiter tiefenpsychologisch fundiert arbeitender Psychotherapeut*innen, und es lohnt sich, den eigenen Resonanzkörper gut zu kennen und zu schärfen.

Eine Gefahr der gegenseitigen Verwicklung in der Begegnung ist das unbewusste handelnde Ausagieren der Gegenübertragung (Wöller & Kruse, 2018). Besonders Menschen mit strukturellen Störungen lösen starke emotionale Gegenübertragungsreaktionen aus, es entsteht ein regelrechter Gegenübertragungssog. Dann kann es schnell zur Bestätigung der pathogenen Überzeugungen der Patient*innen kommen. Das sollte vor allem in den ersten Begegnungen vermieden werden. Erst, wenn mir als denkende Therapeutin (Zwiebel, 2013) klar geworden ist, welcher Teil meiner Gegenübertragung für den*die Patient*in im aktuellen Therapieprozess hilfreich ist, gebe ich ihn in den Kontakt.

Im Folgenden ein Beispiel für eine Übertragungs- und Gegenübertragungsdynamik und wie sie therapeutisch nutzbar wird:

Eine Patientin brachte mich nach langen, anstrengenden Dialogen durch einen Witz zum Lachen. Automatisch ließ ich mich von ihr anstecken und war etwas erleichtert. Das Lachen fühlte sich wenig später aufgezwungen an, ich hatte den Impuls mich wegzudrehen; dann ging ich vor meinem inneren Auge alles durch, was ich heute Nachmittag noch erledigen muss.

Dieses ungewöhnliche Erleben bewahrte ich in mir, ließ es sich innerlich entfalten; dann fragte ich mich, was es für unsere Beziehung und den Therapieprozess bedeuten könnte.

Um dann diese Beziehungssituation wie einen Tropfen Blut unter dem Mikroskop zu betrachten, fragte ich die Patientin, wie sie gerade den Kontakt mit mir erlebt habe. Darauf antwortete sie, wenn sie einen Witz mache, sei es gut, wenn ich lache, aber sie selbst lache nicht so richtig mit. Die Bedeutung meiner Gegenübertragung wurde mir bewusster und ich brachte sie in die gemeinsame Untersuchung ein: »Das Lachen war erfrischend, aber ich frage mich, warum Sie hier, in Ihrer Therapiestunde, für mich sorgen wollen.«

So war ihr pathologisches Beziehungsmuster im direkten Kontakt erlebbar und emotional bearbeitbar. Wir kamen in einen Austausch darüber, wann sie in unserem Kontakt für mich sorgen und mich nicht belasten wolle, nämlich immer, wenn sie glaube, keine ausreichend gute Patientin zu sein. Ich solle Freude an der Therapie behalten, damit ich sie nicht fallen lasse. In der Suche nach der biografischen Entsprechung erzählte sie, dass sie schon als Kind für ihre chronisch kranke Mutter sorgen musste, damit für sie selbst gesorgt war.

Darüber hinaus war es in der Behandlung entscheidend, nicht nur ihren passiven, sondern vor allem ihren heutigen aktiven Anteil am dysfunktionalen Beziehungsgeschehen durchzuarbeiten. Mit anderen Worten: Was macht sie in der therapeutischen Beziehung, sodass ihre Angst, das Gegenüber wird sich abwenden, in meiner Gegenübertragung wahr werden konnte? Genauso wie das Fürden-anderen-Sorgen damals ein konstruktiver Umgang mit schwierigen Bedingungen war, manipuliert und kontrolliert sie heute damit das Gegenüber, wie auch mich. Die emotionale Einsicht, dass sie mit diesem unbewussten Relikt ihren bewussten Wunsch nach Kontakt boykottiert, konnte so wachsen.

Auf der Grundlage einer wertschätzenden, stabilen Arbeitsbeziehung kann es enorm hilfreich sein, diesen, von Patient*innen aktiv in den Kontakt gebrachten unbewussten Teil, der in der Gegenübertragung erlebbar ist, bewusst zu machen.

Als eine weitere zentrale Säule zur Entfaltung der Psychodynamik und als wertvolles Diagnoseinstrument in den ersten Begegnungen hat sich die Probetherapie bewährt.

2.2.3 Die Probetherapie

Um einen Eindruck von einem möglichen gemeinsamen Therapieweg zu bekommen, ist es am besten, Therapie zu erleben. Eigentlich umfassen die gesamten ersten Begegnungen eine Art Probetherapie. Doch durch Anwendung einer geeigneten tiefenpsychologisch fundierten Intervention kann die daraus entstehende Beziehungsdynamik konzentrierter untersucht werden. Konkret formulieren Psychotherapeut*innen eine erste psychodynamische Hypothese in Form einer Frage. Mithilfe der Frageform werden Abwehrvorgänge nicht verstärkt, sondern autonome Suchprozesse angeregt.

Die Art der Intervention der Probetherapie ist abhängig von der psychischen Stabilität sowie vom augenscheinlichen Strukturniveau. Bei Patient*innen mit guten strukturellen Fähigkeiten ist die klassische Probedeutung geeignet. Durch Deutung soll die Bedeutung von unbewusstem Material erschlossen werden. Hier stelle ich einen sinnvollen Zusammenhang her zwischen einer auffälligen Szene in der Begegnung und etwas Passendem aus der vergangenen oder aktuellen Lebenssituation.

Beispielsweise: »Ich habe den Eindruck, dass Sie sich immer wieder bei mir entschuldigen wollen … es scheint, dass Sie hier ähnliche Schuldgefühle haben, wie Ihrer Frau gegenüber?«

Bei Patient*innen mit auffälligen strukturellen Defiziten oder hoher Symptombelastung versuche ich einen Zusammenhang zwischen den Symptomen und einem geeigneten Umstand in der Biografie herzustellen. Aus meiner Erfahrung ist es hier weniger ängstigend, wenn der Fokus zunächst nicht in der therapeutischen Beziehung liegt. Zusätzlich fühlen sich Patient*innen meist durch den erkannten Sinnzusammenhang des Symptoms entlastet.

Beispielsweise: »Könnte es sein, dass Ihre Antriebslosigkeit schon immer gut dafür war, die strenge Leistungstradition Ihrer Familie zu umgehen?«

Menschen mit umfassenden strukturellen Defiziten oder unter äußerster Symptombelastung können Deutungen als intrusiv erleben. Hier stelle ich meist eine mögliche positive Funktion des Symptoms in den Raum. Eine wertschätzende Anerkennung bewirkt in jedem Falle eine Entlastung der Patient*innen.

Zum Beispiel: »Könnte es sein, dass Ihre Antriebslosigkeit auch eine Fähigkeit ist, Nein zu sagen?«

Die spezifische Reaktion der Patient*innen auf die Probedeutung eröffnet viele Türen bei der Einschätzung einer ganzen Reihe von Patient*innenvariablen sowie der Prognose des Behandlungsprozesses. Die Probedeutung provoziert regelrecht die Introspektions- und Reflexionsfähigkeit; Therapeut*innen können Hinweise zu strukturellen Fähigkeiten sowie Defiziten, zur Therapiemotivation und zur Veränderungsmotivation und vielleicht eine Ahnung vom impliziten Therapieauftrag bekommen.

Den Patient*innen demonstriert diese Probetherapie einen Teil des Behandlungsprozesses und sie können leichter eine Therapieentscheidung treffen. Trotzdem bleibt es für die Hilfesuchenden in den ersten Begegnungen schwierig einzuschätzen, wie Psychotherapie ihnen helfen kann. Einige erwarten ausschließlich Verhaltenstipps, und es dauert, bis sie erlebt und verstanden haben, welchen Wert das Reden über sich selbst und welchen Wert Worte für sie haben können. Die Probetherapie gibt einen Eindruck davon, und die Aufklärung über konkrete Wirkungsweisen und Grenzen der Psychotherapie kann dabei unterstützen. Ich kläre zu Beginn dieser Reise gern bildhaft, dass es sich um eine Art Rucksackreise in den eigenen psychischen Innenraum handelt.

Es kommt gelegentlich vor, dass die Indikation einer ambulanten tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie vorliegt und Patient*innen an deren Wirksamkeit zweifeln, Angst davor haben oder Hinderungsgründe der praktischen Machbarkeit vorgeben. Wenn die geäußerten Zweifel der Patient*innen dann – beispielsweise als unbewusste Ängste vor Abhängigkeit beim Einlassen auf Beziehungen – gedeutet werden, kann sich der Handlungsspielraum dadurch erweitern. Es macht jedoch wenig Sinn, Patient*innen von dem Einlassen auf eine Therapie zu überzeugen, sondern vielmehr vorhandene Zweifel aufzugreifen und zu thematisieren: Eine Therapie ist eine Zumutung. Wenn Patient*innen sich dann trotz anfänglicher Zweifel für eine Psychotherapie entscheiden, ist die Wahrscheinlichkeit für eine nachhaltige Selbsterfahrung und eine psychische Entwicklung hoch.

Wie in den letzten drei Abschnitten beschrieben, bekommen Psychotherapeut*innen durch die Teilhabe an der szenischen Gestaltung, durch das Erleben der Übertragungs- und Gegenübertragungsdynamik und das Erleben der Probetherapie – in der direkten therapeutischen Begegnung – einen Zugang zu den noch heute wirksamen, unbewussten Vorstellungen der Patient*innen über Beziehungen, zu zentralen Konflikten und damit auch zum Verständnis ihrer psychischen Störung.

2.3 Ein Bild zeichnen

Die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie umfasst viele verschiedene Behandlungstechniken mit der Möglichkeit, sich auf die Bedürfnisse der Hilfesuchenden einzustellen. Gleichzeitig fußt sie auf einer gemeinsamen, bewährten Grundlage: dem Erleben und Verstehen der unbewussten Psychodynamik, der strukturellen Defizite und auch der verborgenen Potentiale im gemeinsamen therapeutischen Beziehungsraum.

An den Behandlungsbeispielen aus meiner ambulanten Praxis wurde vielleicht spürbar, dass vor allem die besondere Qualität des therapeutischen Kontakts in der Anwendung der Behandlungstechnik den Anstoß für eine Entwicklung und Heilung gibt. Daran knüpft die grundlegende tiefenpsychologisch fundierte Intervention an, die jeweilige Entsprechung der psychischen Störung im Hier-und-jetzt-Erleben der therapeutischen Beziehung zu finden und somit einer Bearbeitung zugängig zu machen. Die Hilfesuchenden »infizieren« mehr oder weniger schnell die therapeutische Beziehung mit ihrer Beziehungspathologie oder der mit ihrer psychischen Störung verbundenen Art, in Beziehung zu sein und die Behandelnden greifen sie ihrerseits im Beziehungsgeschehen auf. Genauso wie psychische Störungen immer mit Beziehung verflochten sind, können sie sich auch in Beziehung verändern.

Diese zentrale Intervention ist hocheffizient, aber die tägliche Arbeit ist mit Unsicherheit verbunden. Die der jeweiligen psychischen Störung zugrundeliegende Beziehungsdynamik muss gehalten, verstanden, konstruktiv verdaut und so in den Kontakt gebracht werden, dass eine effektive Therapie entwickelt werden kann, mit allen Irrtümern, die auch dazugehören, bei jedem*jeder Patient*in, in jeder Therapiestunde neu. Wie Michael B. Buchholz (Buchholz, 2007) herausarbeitet, umfasst die psychotherapeutische Kompetenz vor allem intuitive Kompetenz, nämlich implizites (Beziehungs-)Wissen und personales Können. Psychotherapeut*innen entwickeln sich, stellen sich immer wieder in Frage, kommen immer wieder an eigene Grenzen und machen sich immer wieder verletzbar.

Keinesfalls darf hier vergessen werden, wie viel Mut zur Veränderung die Patienten*innen haben!

Ähnlich wie psychische Störungen für Therapeut*innen in der therapeutischen Beziehung erlebbar werden, kann die psychische Störung für Patient*innen durch ein Bild erlebbarer werden. Viele Therapeut*innen stimmen darin überein, dass die Bildersprache eine gute Möglichkeit ist, weg vom einschränkenden Alltagsdenken hin zum kreativen Erleben zu kommen. Für C. G. Jung (1875–1961) konnten Bilder eine Quelle tiefer Einsichten und heilsamer Kräfte sein. Die Bildersprache in Form von Metaphern oder Geschichten kann bereits in den ersten Begegnungen förderlich sein, psychische Probleme oder auch Beziehungsdynamiken ins Erleben zu bringen.

Ein junger, musikalischer Patient mit sozialer Phobie erlebte nach dem Prinzip »Aus den Augen, aus dem Sinn« eine Abschwächung von Bindungen,wenn er den aktuellen Kontakt zu einem Menschen vorübergehend unterbrach. Ich gab ihm das musikalische Bild eines »Fade out«, wie es das Ende eines Liedes markiert. Endeten Begegnungen, war es für ihn nun so, als verstummte allmählich ein Lied. Durch dieses Bild konnte er sein Problem erleben und beginnen zu verstehen.

Eine Patientin mit umfassenden strukturellen Defiziten hatte Schwierigkeiten bei der Aufrechterhaltung des eigenen inneren Raumes und demzufolge in der grundlegenden Fähigkeit, sich selbst wahrzunehmen. Zur bildlichen Darstellung verwendete ich gern die Metapher der Murmelbox, aus welcher die Murmeln (ihre Gefühle und ihr Erleben) immer wieder herausrollen und in welche die Murmeln immer wieder einzeln eingesammelt, betrachtet und sortiert werden können.

Nach den ersten Begegnungen erstelle ich praktischerweise für jede*n einzelne*n Patient*in eine Übersicht oder ein Fokusblatt mit allem Wichtigen, um es auf einen Blick wiederzufinden. Dazu gehören eine Liste zum Abhaken für alle Formalien und wesentliche psychodynamische Puzzleteile wie der Auslöser, eine eindrückliche Szene, die Übertragungs- und Gegenübertragungsdynamik, Bedeutsames der Biografie, alle diagnostischen Informationen und der mit dem*der Patient*in zur Bearbeitung abgestimmte zentrale Konflikt bzw. Fokus. Alles weitere Auffällige beschreibe ich wahlweise, wie die Medikation, den Zuweisungskontext, den impliziten Auftrag, die Neigung zu Suchtverhalten oder Selbstverletzungen.

Mithilfe des Fokusblattes ordne ich die Fülle an Eindrücken in den ersten Begegnungen und kann mich so besser auf den auslösenden Konflikt und den Behandlungsfokus konzentrieren. Schon die ersten Begegnungen ermöglichen tiefe Einsichten, sodass das Fokusblatt meistens über die gesamte Therapie hinweg erstaunlich aktuell bleibt. Da der eigentliche zentrale Konflikt den Patient*innen nicht bewusst ist und erst mithilfe der Psychotherapie bewusster werden kann, ist es ein gutes Zeichen, wenn sich der Behandlungsfokus im Laufe der Psychotherapie verändert.

Natürlich kann dieses Übersichtsblatt auch wie ein Tropfen Blut unter dem Mikroskop betrachtet werden: Schreibe ich zum Beispiel konfus oder entstehen viele weiße Flächen? Dann scheinen mir und höchstwahrscheinlich auch dem*der Patient*in viele Regionen seiner*ihrer inneren psychischen Landschaft noch unklar oder unentdeckt zu sein.

Auf der Grundlage des in den ersten therapeutischen Begegnungen Erlebten und Verstandenen wird der*die Patient*in einschließlich seines*ihres komplexen psychischen Krankheitszustandes als Ganzes sichtbar und der*die Behandler*in kann ein stimmiges Gesamtbild zeichnen.

Die ersten Begegnungen sind wie der Beginn einer Reise. Es ist aber kein Reisebeginn mit der Fahrt auf einer Autobahn oder in ein All-inklusive-Hotel; es handelt sich vielmehr um Rucksacktouristik. Was muss eingepackt werden? Welche Ziele können erreicht werden und welche nicht? Auf welchen Wegabschnitten gibt es Gefahren? Mit diesen Bildern im Gepäck kann die Reise starten oder besser gesagt weiter gehen.

Wie in diesem Artikel ausgeführt, hat die Reise bei der Kontaktanbahnung längst begonnen. Schon die ersten Begegnungen – und in manchen Fällen sogar das Vorfeld – können in vielerlei Hinsicht Hinweise auf den gesamten Therapieverlauf geben.